BAB 1 CAUSE OF DEATH
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jl. Tegal Binangun RT 08/03 No. 369 Plaju Darat Kota Palembang
Tanggal masuk
: 10 Desember 2017 (00.00 WIB)
Tanggal meninggal
: 11 Desember 2017 (09.00 WIB)
Lama Rawatan
: 1 hari 9 jam 0 menit
ANAMNESIS Keluhan Utama
Mual dan muntah sejak ±3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit
Muntah berisi apa yang dimakan dan air. Os juga mengeluh badan lemas dan nafsu makan menurun dalam 3 hari ini. Selama ini os mengeluh sering lapar dan sering haus. Badan mudah lelah dijumpai. Berat badan menurun dalam setahun ini dijumpai. Kedua tangan dan kaki sering terasa kesemutan dijumpai. Demam dijumpai sejak ±3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit. Demam sifatnya naik pada malam hari dan turun pada pagi hari. Os sudah minum obat penurun panas namun panas
badan tidak turun ke suhu normal. Batuk dan pilek tidak dijumpai. BAB dijumpai frekuensi 5x per hari dengan konsistensi cair dimana air >> ampas tanpa dijumpai darah dan lendir. BAK terasa anyang-anyangan dijumpai. Dalam ±1 tahun terakhir os pernah melakukan pemeriksaan gula darah dan dinyatakan menderita kencing manis namun os tidak mau minum obat dan hanya berobat herbal saja.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol Riwayat Pemakaian Obat
Obat herbal Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Jelas Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK Status Generalisata
Keadaan umum
: Sakit Berat
Kesadaran
: GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah
: 90/70 mmHg
Nadi
: 120 kali/menit, reguler, t/v kurang
Nafas
: 28 kali/menit bau khas keton (+)
Suhu
: 39,7oC (axilla)
SpO2
: 90%
Keadaan Gizi : RBW =
BB TB−
TB : 160 cm
× 100%
BB : 60 kg
RBW = 100 %
IMT =
BB (TB)2
= 23,43 kg/m2
Kesan : Overweight
Status Lokalisata
KEPALA Mata
: Konjungtiva palp. inf. pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor ki=ka, diameter ±3 mm, reflex cahaya direk (+/+), indirek(+/+), kesan = anemis
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Mulut
: Bau khas keton (+)
LEHER Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-) Posisi trakea: medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)
THORAX Paru Inspeksi Bentuk
: Simetris fusiformis
Pergerakan
: Dalam batas normal
Nyeri tekan
:-
Fremitus suara
: stem fremitus kanan = kiri
Palpasi
Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan paru (+/+)
Batas paru-hati R/A
: R: ICS V; A: ICS VI
Peranjakan
: 1 cm
Auskultasi Suara Pernapasan
: Vesikular (+/+)
Suara Tambahan
: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi
:-
Palpasi Iktus
: tidak terlihat, iktus teraba (+) di ICS V 1cm medial LMCS
Perkusi Batas atas jantung
: ICS III LMCS
Batas kiri jantung
: 1 cm medial LMCS, ICS V
Batas kanan jantung
: Linea Parasternalis dekstra
Auskultasi M1>M2,P2>P1,T1>T2,A2>A1, desah sistolis(-), desah diastolis(-), HR : 120 x/i, regular, murmur (-), Gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi Bentuk
: Simetris
Gerakan lambung/usus
: tidak terlihat
Vena kolateral
: (-)
Caput medusae
: (-)
Dinding Abdomen
: soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba, Nyeri tekan
Palpasi
region epigastrium (+) HATI Pembesaran
: (-)
Permukaan
: (-)
Pinggir
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
LIMFA Pembesaran
: (-)
GINJAL Ballotement
: (-)
UTERUS/OVARIUM
: (-)
TUMOR
: (-)
Perkusi Pekak hati
: (+) Normal
Pekak beralih
: (-)
Auskultasi Peristaltik usus
: Normoperistaltik
Lain-lain
:-
PINGGANG Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-) INGUINAL
: Tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA LUAR
: Tidak dilakukan pemeriksaan
ANGGOTA GERAK BAWAH
ANGGOTA GERAK ATAS
Kiri
Kanan
Deformitas Sendi
:-
Edema
: -
-
Lokasi
:-
Arteri Femoralis
: +
+
Jari tabuh
:-
Arteri Tibialis Posterior
: +
+
Tremor Ujung Jari
:-
Arteri Dorsalis Pedis
: +
+
Telapak Tangan Sembab
:-
Refleks KPR
: +
+
Sianosis
:-
Refleks APR
: +
+
Eritema Palmaris
:-
Refleks Fisiologis
: +
+
Lain-lain
:-
Refleks Patologis
: -
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Lab Tgl 10/12/17 Pukul 00.15 WIB (UGD) KGDs stik = 476 mg/dL
Diagnosis Kerja
Stress Hiperglikemia + Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol + Hiperpireksia
Diagnosis Banding
Suspek Ketoasidosis Diabetikum + Hiperpireksia
Suspek Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) + Hiperpireksia
Tatalaksana di IGD
O2 2-3 lpm via Nasal kanul
Loading IVFD NaCl 0.9% 500 cc selama 1 jam pertama
Paracetamol 500 mg
Inj. Ranitidine 1 amp
Konsul dr. Edi S., SpPD (pukul 00.15 WIB) dengan saran terapi: o
Loading NaCl 0,9% 500 cc di cor selama 1 jam
dilanjutkan
NaCl 0,9% 500 cc 40 gtt/i makro o
Inj. Lantus 12 IU/ 24 jam via subkutan malam ini
besok pagi
cek ulang BSS (Inj. Lantus tidak dapat karena barang kosong) o
Magtral syr 3 x CII
o
Paracetamol 3 x 500 mg
o
Cek laboratorium Darah Rutin, Urin Rutin, dan Tes Widal
Penanganan dan Penilaian Ulang IGD (01.00 WIB) -
KGDs = 449 mg/dL
-
Suhu = 39o C (Aksila)
Follow Up
Tanggal 10-12-17
Pukul 10.40
Hasil S O
A
P
14.50 S O
Penurunan Kesadaran (+) Demam (+) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (+) Kesadaran : Delirium GCS 11 (E2V4M5) TD : 110/80 mmHg HR : 133 x/menit RR : 22 x/menit T : 38,9oC SpO2 : 98% GDS : 361 mg/dL (GDS pukul 06.00 WIB = 342 mg/dL) 1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia 2. Diabetes Mellitus tipe 2 tidak terkontrol 3. Hiperpireksia Konsul dr. Edi, SpPD saran: O2 8 lpm via NRM Inj. Novorapid 16 IU via subkutan ekstra (sebelumnya disuntik pukul 06.00 WIB) Menunggu hasil Lab Observasi Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital Penurunan Kesadaran (+) Demam (+) Muntah 2 kali, isi campur makanan Keadaan Umum : Tampak sakit berat (+) Kesadaran : Somnolen GCS 7 (E2V2M3) TD : 80/60 mmHg HR : 130 x/menit RR : 22 x/menit T : 38,5oC SpO2 : 95% dengan NRM 8 lpm GDS : 145 mg/dL pukul 13.00 WIB Pemeriksaan Fisik Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik Mulut : Lidah jatuh (+) Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial Thorax : S1-S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-), SP: Vesikular (+/+), ST: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : simetris, soepel, H/R/L tidak teraba, peristaltik (+) normal Ekstremitas: Akral ekstremitas superior et inferior pucat (+/+) Refleks Fisiologis (+/+) Refleks Patologis (-/-)
Kaku kuduk (-) Hasil Lab Tgl 10/12/17 Pukul 11.00 WIB (Hasil keluar pukul 13.30 WIB) Pemeriksaan Darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin Asam Urat Na K
Hasil
Reference Range
12,0 – 16,0 10,4 g/dL 35 – 48 29 % 6.480/mm3 4000 – 10000 0% 0 – 1 1% 2 – 4 50 – 70 88% 9% 25 – 40 2% 2 – 8 148.000/mm3 150.000 – 450.000 <120 mg/dL 259 mg/dL 8 – 50 1 mg/dL 0,5 – 1,3 2,8 mg/dL 2,0 – 6,0 10,6 mg/dL 135 – 153 131 mmol.L 3,6 mmol/L 3,5 – 5,3
Widal
(+) 1/160
S. paratyphi AH
(+) 1/80
Negatif
S. tyhypi O
(+) 1/160
Negatif
S. paratyphi AO
(+) 1/80
Negatif
Kuning 1.020 5,5 3+ 1+ (+) (-) (-)
Kuning 1.010 – 1.030 4,6 – 8,0 Negatif Negatif Positif Negatif Negatif
±100/LPB ±25/LPB (+) (-) (-)
0 – 5 0 – 2 Positif Negatif Negatif
Urin Rutin Warna Berat Jenis pH Albumin Reduksi Urobilin Keton (Aseton) Bilirubin Sedimen Leukosit Eritrosit Sel Epitel Silinder Kristal
A
P
Negatif
S. Typhi H
1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia dd/ CVD Hemoragik 2. DM Tipe 2 Uncontrolled 3. Anemia penyakit kronis 4. Urosepsis 5. Acute Kidney Injury O2 8 lpm via NRM IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i makro Konsul dr. Edi, SpPD via telepon, saran:
17.25
S
O
A
P
- MRS ICU - Konsul dr. SpS - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV) skin test dulu - Inj. Metronidazole 2 x 1 amp (IV) - Inj. Dexamethasone 2 x 1 amp (IV) - Pasang OPA, kateter urin, dan NGT Konsul dr Ardhe, SpS via telepon, saran: - MRS ICU - IVFD NaCl 0,9 % - O2 via NRM Penurunan Kesadaran (+) Mual (+) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (+) Kesadaran : Delirium GCS 11 (E3V2M6) TD : 50/20 mmHg HR : 147 x/menit RR : 19 x/menit T : 40oC SpO2 : 95% dengan NRM 8 lpm KGD : 234 mg/dL (pukul 17.05 WIB) Pemeriksaan Fisik Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik Mulut : Lidah jatuh (+) Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial Thorax : S1-S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-), SP: Vesikular (+/+), ST: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : simetris, soepel, H/R/L tidak teraba, peristaltik (+) normal Ekstremitas: Akral ekstremitas superior et inferior pucat (+/+) Refleks Fisiologis (+/+) Refleks Patologis (-/-) Kaku kuduk (-)
1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia dd/ CVD Hemoragik 2. DM Tipe 2 Uncontrolled 3. Urosepsis 4. Acute Kidney Injury 5. Anemia penyakit kronis - Loading IVFD NaCl 0,9% 500 cc lanjutkan IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i makro - Drip Dobutamine mulai dari 5 cc/ jam via syringe pump (titrasi) - Drip norephineprin mulai dari 5 cc/ jam via syringe pump (jika TD masih <<<) - Drip PCT 1 fls 30 gtt/i makro - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)
22.00
11-12-17
08.00
- Inj. Metronidazole 2 x 1 amp (IV) - Inj. Dexamethasone 2 x 1 amp (IV) - Diet cair 1900 kkal Penurunan Kesadaran (+) S Keluar cairan coklat kemerahan dari selang makan (+) Keadaan umum : Tampak sakit berat (+) Kesadaran umum : Delirium GCS 11 (E3V3M5) TD : 99/47 mmHg : 167 x/i O HR RR : 10 x/i T : 38,7 NGT : cairan warna coklat kemerahan (+) 1. Obs. Penurunan Kesadaran ec Stress Hiperglikemia dd/ susp. CVD Hemoragik 2. DM Tipe 2 Uncontrolled 3. Urosepsis A 4. Acute Kidney Injury 5. Anemia penyakit kronis 6. Hematemesis ec susp. Stress Ulcer dd/ susp. Gastritis Erosiva - IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i makro - Drip Dobutamine 15 cc/ jam via syringe pump (dosis titrasi) - Drip Norepinefrin 20 cc/ jam via syringe pump P - Inj. Ondansetron 1 amp / 8 jam (IV) Konsul dr. Edi, SpPD via telepon, saran terapi: Inj. Asam Traneksamat 500 mg (IV) - Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam (IV) Penurunan kesadaran (+) S Keadaan Umum : Tampak sakit berat (+) Kesadaran : GCS 11 (E3V2M6) TD : 109/47 mmHg HR : 97 x/menit RR : 32 x/menit T : 37,8oC SpO2 : 95% dengan NRM 8 lpm KGD : 474 mg/dL O Pemeriksaan Fisik Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial Thorax : S1-S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-), SP: Vesikular (+/+), ST: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : simetris, soepel, H/R/L tidak teraba, peristaltik (+) normal Ekstremitas: Akral ekstremitas superior et inferior pucat (+/+) Urin output: 40 cc / jam 1. Obs. Penurunan Kesadaran ec susp. Ketoasidosis Diabetikum A dd/ susp. CVD Hemoragik
Urosepsis 3. Acute Kidney Injury 4. Anemia penyakit kronis 5. Hematemesis ec susp. Stress Ulcer dd/ susp. Gastritis Erosiva Loading IVFD NaCl 0,9% 500cc dalam 1 jam Drip Novorapid 50 IU + 50 cc NS mulai 6 cc/jam s/d BSS < 250 mg/dl — > stop Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam (IV) Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam (IV) Inj. Metronidazole 1 fls / 8 jam (IV) R/Cek BSS tiap jam R/Cek Hb dan WB (Cito) Apneu (+) Keadaan Umum : Tampak sakit berat (+) Kesadaran : Koma GCS 3 (E1V1M1) TD : 79/42 mmHg via monitor HR : 53 x/menit via monitor RR : 5 x/menit via monitor T : 40 C SpO : 56% dengan NRM 8 lpm Pemeriksaan fisik Mata : pupil mid dilatasi (+/+), RC (-/-) Leher : Nadi Karotis tidak teraba Thorax : Auskultasi Suara nafas dan jantung (-/-) Ekstremitas : Akral suprerior et inferior dingin dan pucat(+/+) Nadi tidak teraba (+/+) Henti Nafas + Henti Jantung Pukul 09.05 WIB RJPO 30 : 2 5 siklus Cek Nadi Karotis (-) TD tidak terukur (+) SpO2 26% Inj. Epinefrin amp (IV) Pukul 09.10 WIB RJPO 30 : 2 5 siklus Cek Nadi Karotis (-) TD tidak terukur (+) SpO2 sulit dinilai Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), EKG Flat Pukul 09.15 WIB RJPO dihentikan Pasien dinyatakan meninggal pukul 09.15 WIB didepan dokter, keluarga dan perawat ICU 2.
P
09.00
S
o
O
A
P
2
COD : 1. Ketoasidosis diabetikum 2. Urosepsis 3. Stress Ulcer dd/ Gastritis Erosiva