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ESCUELA POLITÉCNICA NACIONAL DIRECCIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL Y SOCIAL VD-DBEYSO-NG-001
Quito, (dd) de (mes) de 2017
Señor Ingeniero Tarquino Sánchez A. Vicerrector de Docencia – Escuela Politécnica Nacional Presente.
De mi consideración: Yo, (Nombres Completos) con CI: ______________, representante del estudiante (Nombres Completos) de la carrera de ______________ de la EPN, informo a usted muy respetuosamente que los ingresos de los miembros del grupo familiar(1) que conviven en mi domicilio son: Miembros
Ingresos Mensuales (USD)
Estudiante Padre del solicitante. Madre del solicitante Hermanos Cónyuge, unión de hecho, unión libre Parientes Otros TOTAL INGRESOS MENSUALES Declaro bajo juramento y en honor a la verdad que la información que consta en este documento corresponde a todos los ingresos mensuales del grupo familiar. Además declaro conocer la penalidad al proporcionar información fraudulenta, y me someto a las sanciones que correspondan de ser el caso. Atentamente,
________________________ Nombre del Representante: CI: Teléfono: Correo:
NOTA: (1) Grupo familiar: Familia, formada por los miembros de una pareja, sus hijos, abuelos, tíos y cualquier miembro que tenga un vínculo de parentesco estrecho y que vivan en la misma casa.
