ETAPAS DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL Anamnesis: general y dietética Evaluación nutricional Estimación requerimientos nutricionales prescripción dietética y desarrollo Plan de alimentación Educación oral y escrita Evaluación de atención nutricional
ESTIMACIÓN DE PESO Y TALLA POR ALTURA DE RODILLA 1. 2. 3. 4. 5.
Desinfectar el cáliper de rodilla con algodón y alcohol Pierna en 90° AR = Altura de Rodilla (en Centímetros) PB = Perímetro Braquial (en Centímetros) E = Edad (en Años) Ecuación de Ross Hombres 6 a 18 años Mujeres
PESO (AR cm x 0.68) + (PB cm x 2.64) - 50.08
Hombres
(AR cm x 1.19) + (PB cm x 3.21) - 86.82
Mujeres
(AR cm x 1.01) + (PB cm x 2.81) - 66.04
Hombres
(AR cm x 1.10) + (PB cm x 3.07) - 75.81
Mujeres
(AR cm x 1.09) + (PB cm x 2.68) - 65.51
19 a 59 años 60 a 80 años
Ecuación de Ross 6 a 18 años 19 a 59 años 60 a 80 años
(AR cm x 0.77) + (PB cm x 2.47) - 50.16
TALLA
Hombres
(AR cm x 2.22) + 40.54
Mujeres
(AR cm x 2.15) + 43.21
Hombres
(AR cm x 1.88) + 71.85
Mujeres
(AR cm x 1.86) - (E años x 0.05) + 70.25
Hombres
(AR cm x 2.22) + 59.01
Mujeres
(AR cm x 1.91) - (E años x 0.17) + 75.00
1
METROPOLITAN LIFE INSURANCE COMPANY, 1959 90%
Hombres (Kg) 100%
110%
44.2 47.2 47.6 48.2 48.6 49.1 49.3 50.0 50.5 51.0 51.5 52.1 52.7 53.4 53.9 54.5 55.0 55.5 56.1 56.6 57.2 57.6 58.1 58.7 59.3 59.9 60.6 61.2 61.8 62.5 63.1 63.7 64.4 65.2 66.0 66.8 67.5 68.2 68.9 69.6 70.3 71.0
49.1 52.4 52.9 53.5 54.0 54.5 55.0 55.6 56.1 56.6 57.2 57.9 58.9 59.3 59.9 60.5 61.1 61.7 62.3 62.9 63.5 64.0 64.6 65.2 65.9 66.6 67.3 68.0 68.7 69.4 70.1 70.8 71.6 72.4 73.3 74.2 75.0 75.8 76.5 77.3 78.1 78.9
54.0 57.6 58.2 58.9 59.0 60.0 60.5 61.2 61.7 62.3 63.0 63.7 64.5 65.2 65.9 66.6 67.2 67.9 68.5 69.2 69.9 70.4 71.1 71.7 72.5 73.3 74.0 74.8 75.6 76.3 77.1 77.9 78.8 79.6 80.6 81.6 82.5 83.4 84.2 85.0 85.9 86.8
Estatura cm 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186
90% 40.4 40.9 41.3 41.8 42.3 42.8 43.2 43.7 44.3 44.8 45.4 45.9 46.4 46.8 47.3 47.8 48.3 48.9 49.4 50.0 50.6 51.2 51.8 52.5 53.0 53.6 54.1 54.6 55.3 55.9 56.5 57.2 57.8 58.4 59.1 59.8
Mujeres (Kg) 100% 44.9 45.4 45.9 46.4 47.0 47.5 48.0 48.6 49.2 49.8 50.7 51.0 51.5 52.0 52.5 53.1 53.7 54.3 54.9 55.5 56.2 56.9 57.9 58.3 58.9 59.5 60.1 60.7 61.4 62.1 62.8 63.5 64.2 64.9 65.7 66.4
110% 49.4 49.9 50.5 51.0 51.7 52.3 52.8 53.5 54.1 54.8 55.4 56.1 56.7 57.2 57.8 58.4 59.0 59.7 60.4 61.0 61.8 62.6 63.4 64.1 64.8 65.5 66.1 66.8 67.5 68.3 69.1 69.9 70.6 71.4 72.3 73.0
2
TABLAS DE RANGO ACEPTABLE DE PESO DE ACUERDO A ESTATURA Y COMPLEXIÓN Metropolitan Life Insurance Company, New York, 1983. HOMBRES: Estatura (cm) 157.5 160 162.5 165 167.5 170 173 175 178 180 183 185.5 188 190.5 193
Complexión pequeña (Kg) 58.2 – 60.9 59.1 – 61.8 60.0 – 62.7 60.9 – 63.7 61.8 – 64.5 62.7 – 65.9 63.6 – 67.3 64.5 – 68.6 65.4 – 70.0 66.4 – 71.4 67.7 – 72.7 69.1 – 74.5 70.5 – 76.4 71.8 – 78.2 73.6 – 80.0
Complexión mediana (Kg) 59.4 – 64.1 60.5 – 65.0 61.4 – 65.9 62.3 – 67.3 63.2 – 68.6 64.5 – 70.0 65.9 – 71.4 67.3 – 72.7 68.6 – 74.1 70.0 – 75.5 71.4 – 77.3 72.7 – 79.1 74.5 – 80.9 75.9 – 82.7 77.7 – 85.0
Complexión grande (Kg) 62.7 – 68.2 63.6 – 69.5 64.5 – 70.9 65.5 – 72.7 66.4 – 74.5 67.7 – 76.4 69.1 – 78.2 70.5 – 80.0 71.8 – 81.8 73.2 – 83.6 74.5 – 85.6 76.4 – 87.3 78.2 – 89.5 80.0 – 91.8 82.3 – 94.1
MUJERES: Estatura (cm) Complexión pequeña (Kg) Complexión mediana (Kg) Complexión grande (Kg) 147.5 46.4 – 50.5 49.5 – 55.0 53.6 – 59.5 150 46.8 – 51.4 50.5 – 55.9 54.5 – 60.9 152.5 47.3 – 52.3 51.4 – 57.3 55.5 – 62.3 155 48.2 – 53.6 52.3 – 58.6 56.8 – 63.6 157.5 49.1 – 55.0 53.6 – 60. 58.2 – 65.0 160 50.5 – 56.4 55.0 – 61.4 59.5 – 66.8 162.5 51.8 – 57.7 56.4 – 62.7 60.9 – 68.6 165 53.2 – 59.1 57.7 – 64.1 62.3 – 70.5 167.5 54.5 – 60.5 59.1 – 65.5 63.6 – 72.3 170 55.9 – 61.8 60.5 – 66.8 65.0 – 74.1 173 57.3 – 63.2 61.8 – 68.2 66.4 – 75.9 175 58.6 – 64.5 63.2 – 69.5 67.7 – 77.3 178 60.0 – 65.9 64.5 – 70.9 69.1 – 78.6 180 61.4 – 67.3 65.9 – 72.3 70.5 – 80.0 183 62.3 – 68.6 67.3 – 73.6 71.8 – 81.4 * Registros de peso de sujetos entre 25 y 59 años, con ropa ligera y calzado con taco de 2.5 cm. de altura en promedio. ** se mide el perímetro de la muñeca justo distal a la apófisis estiloides en el pliegue de la muñeca del brazo derecho utilizando una cinta métrica Hombres r > 10,4 pequeño r = 9,6 – 10,4 mediana r < 9,6 grande
Mujeres r > 11,0 pequeñas r = 10,1 – 11,0 mediana r < 10,1 grande 3
PROMEDIO Y MÁRGENES DE PESO POR TALLA APROPIADOS EN HOMBRES ADULTOS Talla sin calzado (m)
Peso sin ropa (kg) Promedio apropiado Margen de peso apropiado
Obesas
4
PROMEDIO Y MÁRGENES DE PESO POR TALLA APROPIADOS EN MUJERES ADULTAS Talla sin calzado (m) 1,45 1,48 1,50 1,52 1,54 1,56 1,58 1,60 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72 1,74 1,76 1,78
Peso sin ropa (kg) Promedio apropiado Margen de peso apropiado Obesas 46,0 42-53 64 46,5 42-54 65 47,0 43-55 66 48,5 44-57 68 49,5 44-58 70 50,4 45-58 70 51,3 46-59 71 52,6 48-61 73 54,0 49-62 74 55,4 50-64 77 56,8 51-65 78 58,1 52-66 79 60,0 53-67 80 61,3 55-69 83 62,6 56-70 84 64,0 58-72 86 65,3 59-74 89 Bray, G.A., ed., Obesity in America. 1979.
Peso ajustado para individuos con amputaciones Porcentaje del peso correspondiente a zonas del cuerpo Tronco 50,7% 2 extremidades inferiores 32,2% 1 extremidad inferior
2 extremidades superiores
9.8%
Cabeza
7.3%
1 extremidad superior
16 % 5%
Muslo Pierna Pie Brazo Antebrazo Mano
10.1% 4.4% 1.5% 2.7% 1.6% 0.7%
Fuente: Kautz L: “Current perspective on assessment of human body proportios of revelance to amputes” J. Am.Diet. Ass 1995; 2(95): 217
Peso ajustado= peso habitual (previo) – peso correspondiente a la parte amputada
5
PESO PARA LA TALLA EN MAYORES DE 65 AÑOS SOCIEDAD AMERICANA DE NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL (ASPEN), 1985
HOMBRES TALLA 155,0 157,0 160,0 162,0 165,0 167,6 170,0 172,7 175,0 177,8 180,0 182,8 185,0
65-69 63,9 64,8 65,7 67,0 67,9 69,3 70,2 71,5 73,3 75,1 77,4 79,6 81,6
70-74 62,5 63,4 64,3 65,7 67,0 68,4 69,7 71,1 72,9 74,2 76,0 77,8 80,1
EDAD 75-79 63,9 62,5 63,4 64,3 65,2 66,6 67,9 69,3 71,1 72,9 74,7 76,9 78,7
80-84 60,7 61,2 62,1 63,4 64,8 66,1 67,5 69,3 71,5 73,8 76,5 -
85-89 59,8 60,7 62,5 63,9 65,2 66,6 68,4 70,2 72,0 74,2 -
90-94 58,5 59,0 61,2 63,0 64,8 67,0 69,3 -
80-84 52,2 53,1 54,4 55,8 57,6 59,1 61,2 64,3 64,8 -
85-89 49,5 50,8 52,2 54,0 55,8 57,6 59,8 63,0 63,9 -
90-94 53,5 53,5 54,0 55,8 62,1 -
MUJERES TALLA 147,0 149,8 152,0 155,0 157,5 160,0 162,0 165,0 167,5 170,0 172,7 175,0
65-69 59,8 60,3 60,7 61,6 62,5 63,4 64,8 66,1 67,9 69,7 71,5 73,8
70-74 56,2 57,1 58,0 58,9 60,3 61,6 63,0 64,8 66,1 67,9 69,7 72,0
EDAD 75-79 55,3 55,8 56,7 57,6 58,9 60,3 61,6 63,0 66,8 65,7 -
6
EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA (ENS) Considera datos anamnésicos y del examen físico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición. En la Anamnesis, consignar los siguientes 5 puntos: 1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3 meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes 2) Síntomas digestivos: preguntar por náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si están presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria 3) Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos variados (Lácteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razón 4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales 5) Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está postrado En el Examen Físico, evaluar dirigidamente: 1) Peso e Indice de Masa Corporal (IMC) 2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral 3) Tejido adiposo subcutáneo: en el pliegue tricipital 4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y además dificulta la interpretación del IMC 5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clínica y el examen físico tiene una orientación dirigida a esa patología Con estos elementos, se puede hacer un diagnóstico nutricional, según la ENS: a) Obeso b) Bien nutrido c) Desnutrido d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición
7
8
FORMULAS EVALUACION NUTRICIONAL OBJETIVA IMC - 20 – 64 años IMC DIAGNOSTICO < 18.5 Enflaquecido 18.5 - 24.9 Normal 25 -29.9 Sobrepeso 30 -34.9 Obesidad I 35 -40 Obesidad II +40 Obesidad mórbida
RIESGO MORBI-MORTALIDAD Moderado Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy alto
- > 65 años (grados son de 5 en 5) ≤ 23 Enflaquecido 23.1 – 27.9 Normal 28 – 29.9 Sobrepeso ≥ 30 Obeso
1 LIBRA 454 GR.
PPA = talla2 * 21,7 (adulto) 21 adulto normal adulto normal 22,5 adultos con sobrepeso y obesos 25,5 (AM)
Promedio de IMC
Composición corporal: PMB: PB-(3.14*PCT) AMB: (PMB)² / 4π ABT: (PB) ² / 4π AGB: ABT - AMB
Evaluación pliegues cutáneos: - Durnin: Rango deseable de tejido adiposo: Mujer: 20 – 25% Hombre: 15 – 20%
- Jellife: Promedio perímetro Braquial: Mujer: 28,5 cm (25,6-31,3) Hombre: 24,3 cm (26,4 – 32,2)
Circunferencia de pantorrilla: Evaluación nutrición proteica < 31 cm: desnutrición proteica en el anciano Riesgo de Obesidad asociado con enfermedades metabólicas (contorno cintura) Riesgo Normal Aumentado Alto Hombres <94 cm 94 cm. A 101,9 cm > 102 cm. Mujeres <80 cm 88 cm. A 107,9 cm > 108 cm. 9
Evaluación según exámenes bioquímicos: Protoporfirina-leucoeritrocitaria: PLE: FE PPLE 7 /// N: 3 mg/g de Hb * invalidado en intoxicación por plomo, infecciones e inflamaciones Transferrina (25-30%/ <15-16%: déficit Fe): transporte de Fe, en enf. Hepática y proc. Inflamatorio; en desnutrición proteica (excepto en deficiencia de hierro) Concentraciones esperables de transferrina sérica: a) concentración normal: 300-250 mg/dl Desnutrición proteica leve: 200-150mg/dl Desnutrición proteica moderada: 150100mg/dl Desnutrición proteica grave: <100mg/dl
b) concentración normal: 200mg/100ml Déficit leve: 200-150mg/100ml Déficit moderado: 150-100mg/100ml Déficit grave: <100mg/100ml
Índice de excreción de creatinina: Índice Creatinina/Talla = (Excreción de creatinina real / Excreción de creatinina aceptable) * 100 Valoración según Jelliffe Normalidad: 90- 110% Déficit masa Muscular: ↓ 90% Déficit moderado de masa muscular: 60 – 80% Déficit grave de masa muscular: ↓ 60% Excreción de creatinina aceptable según Jelliffe H: 23mg/KG. // M: 18mg/Kg * disminuye en desnutrición. Por cada gramo de creatinina excretada, se pierden 20 Kg de masa muscular Valoración de albúmina sérica Normal: 3.5- 4,5 g/100 ml Déficit leve: 3.5 – 3g/100 ml Déficit moderado: 3 – 2.5 g/ 100 ml Déficit grave: ↓ 2.5 g/100 ml * invalidan concentraciones de albúmina como indicador de nutrición proteica. - compromiso síntesis hepática de albúmina < sustrato. - LEC - patología hepática - patología renal - stres quirúrgico degradación proteica hepática y muscular - traumatismo - sepsis
10
Estado de metabolismo Proteico según excreción de N (BN) Estado metabólico g/N en orina Pérdidas de proteína Catabolismo fisiológico 0-5g/dr/24 hr 31,25 g Hipercatabolismo leve 5-9,9 g/dr/24 hr 31,25 – 69,87g Hipercatabolismo moderado 10-14,9 g/dr/24 hr 62,5 – 93,1g Hipercatabolismo grave ↑ 15 y + g/dr/24 hr 13,7 y + g Balance Nitrogenado B.N = N ingerido – N eliminado (en 24 hrs) + pérdidas insensibles Pérdidas insensibles 4 g = alimentación oral 3 g = alimentación enteral 2 g = nutrición parenteral B.N ↑ +2 = Anabolismo B.N -2 y +2 = Equilibrio B.N -2 y -5 = Catabolismo Leve B.N -5 y -10 = Catabolismo Moderado B.N ↑ -10 = Catabolismo Severo Grs de proteína: g/N * 6,25 /// Grs de nitrógeno: g/P / 6,26 Ingesta proteica: (g N consumido + g N necesidad) * 6,25 necesidad proteica
11
ESTIMACION CALÓRICA TMB Edad 18 - 29 30 -60 ↑ 60
Hombre 15.3* PPA + 679 11.6 * PPA + 879 13.5 * PPA + 487
Mujer 14.5 * PPA + 649 8.7 * PPA + 829 10.5 * PPA + 596
Requerimientos de Energía según actividad Edad Actividad Sexo Masc. / Fem. 18.1 – 65 Sedentaria 1.40 1.40 Ligera o Liviana 1.55 1.55 Moderada 1.80 1.65 Intensa 2.10 1.80 ↑ 65 Sedentaria y Ligera 1.40 1.40 Moderada e Intensa 1.90 1.90
AM 1,3 1,5
Categorías de actividad ocupacional Trabajo ligero 75% sentado o de pie 25% de pie o moviéndose Ejemplo: oficinistas, estudiantes, vendedores de kioscos. Trabajo moderado 25% sentado o de pie 75% de pie y moviéndose Ejemplo: trabajadores agrícolas, de la construcción Trabajo pesado 40% sentado o de pie 60% en actividad pesada Ejemplo: cargadores, deportistas con entrenamiento físico intensivo Estimación sin FA individualizado Hombre Sedentaria 31 X PPA Actividad liviana 35 X PPA Actividad moderada 45 X PPA Actividad intensa
Desayuno Almuerzo Once Comida * En adultos normales
Distribución calórica* 25% 35% 25% 35%
Mujer 30 X PPA 30 X PPA 40 X PPA 50 X PPA Distribución proteica* 1/6 2/6 1/6 2/6 12
Individuos hospitalizados GEB: Se estima a través de fórmula de Harris Benedict en pacientes críticos - Hombre 66+ (13.7*peso real)+(5*talla (cm.))-(6.8*edad (años)) - Mujer 655+ (9.6*peso real)+(1.7*talla (cm.))-(4.7*edad(años)) GET = GEB* PPA* FR* FT * Se utilizan promedios de 23 y 25 Kcal por kilo de PPA para mujer y hombre respectivamente (Normal); 20 kcal * PPA (sobrepeso); 35 Kcal * PPA (desnutrición) y 18 Kcal * PPA (obesidad mórbida y hospitalizados) ** GEB con PR. GET con PPA en pacientes normales y con sobrepeso u obesidad. Peso real en enflaquecidos ***Pacientes críticos: Insuficiencia cardiaca congestiva (etapa final), EPOC, gran quemado, pancreatitis aguda grave, etapa sida, TBC, sepsis generalizada, politraumatizados, Ca metástasico y Ca gástrico (cirugía mayor)
FACTOR PATOLÓGICO O TRAUMA: Patología Ca pulmonar + enflaquecido Cáncer Cirugía electiva no complicada (cirugías pequeñas) Cirugía Mediana Cirugías Mayores Colecistitis preoper. Colecistitis post. Colostomía Corticoterapia Desnutrición Calórica Esguince severo Fiebre tifoidea Fracturas Complicadas Fractura de mandíbula y fracturas expuestas de tibia Fracturas Simples Guillian - Barré Hepatitis Hidatidosis Infección Moderada Infecciones controladas o pequeñas Infección moderada Insuficiencia Cardiaca Congestiva Lupus Pancreatitis aguda grave Politraumatismos Quemaduras graves Quemaduras leves Sepsis Ventilación Mecánica VIH
Coeficiente 1,4 1.3-1.8 1 – 1.1 1.2 1.35 1-1,1 1,2 1,2 1,3-1,35 1.1 – 1.3 1 1.2 – 1.3 1.35 1,2 1 – 1.3 1.1 – 1.5 1.2 1,2 - 1.4 1.2 1.1 1,2 1.15 – 1.25 1.1 – 1.2 1,4 1,4 -1.6 1,8 – 2 1,6 1.3 – 1.6 1.25 1.3 – 1.8
FACTOR REPOSO: Absoluto 1,2 y Relativo 1,3 13
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES PROTEINAS o 15% - 20% de calorías totales 2/3 de origen o 0.8-1.0 g por Kg de PPA en 24 hrs. animal o Corrección por Balance Nitrogenado o Por gramo de Nitrógeno: - Para mantención en situaciones estables: 1 g de Nitrógeno cada 200 calorías - En stress moderado con compromiso de proteínas viscerales (para anabolizar y/o mejorar el B.N): 1 g de Nitrógeno cada 150 calorías (paciente tolera mejor) - En stress grave: 1 g de Nitrógeno cada 100 calorías. * pérdidas nitrogenadas 0,3g diarios sobre requerimientos: infecciones, quemaduras, inmovilizados, hipercatabolismo, otros. HIDRATOS DE CARBONO: 50 - 60% de las calorías totales 5 - 6 gr. por Kg de peso aceptable LIPIDOS: 0.8-1.0 gr. por Kg de peso aceptable 25-35% de las calorías totales AGUA: 25 – 55 Años: 35 ml/Kg/día 56 – 65 Años: 30 ml/Kg/día > 65 Años: 25 ml/Kg/día MICRONUTRIENTES (mg): Ca: 1200 He: M: 18/ H: 10 Z: 15 Na: 2 K:2-3 * en fiebre 105% TMB por cada grado de tº sobre lo normal ** Con dietas de 1200cal/día en ♂ y 1000cal/día en ♀ se cubren necesidades de vit. Y minerales Biodisponibilidad del hierro Hierro Fe hem % absorción Fe no hem % absorción 3 23 Baja biodisponibilidad < 30 gr. de carne O < 25 mg. Ac. ascórbico 5 23 Mediana biodisponibilidad 30-90 gr. de carne 20-75 mg. de as. ascórbico 8 23 Alta biodisponibilidad > o = 90 gr. de carne O > 75 mg. Ac. ascórbico O 30-90 gr. de carne + 25 –75 mg. Ac. ascórbico * En vegetales se estima Fe no hem según biodisponibilidad de la comida. En carnes, se calcula 40% Fe hem + biodisponibilidad y 60% Fe no hem. Hierro absorbible es la suma de Fe no hem de vegetales y hierro hem y no hem de carnes 14
Pirámide calculadora ALIMENTOS Cereales Verduras en general Verduras libre consumo Frutas Lácteos altos en grasas Lácteos medios en grasas Lácteos bajos en grasas Carnes altas en grasas Carnes bajas en grasas Legumbres secas Aceites y grasas Alimentos ricos lípidos Azúcares y otros Azúcares 1° grupo Azúcares 2° grupo
KCAL 140 30 10 65 110 85 70 120 65 170 180 175 20 130 180
CHO 30 5 2,5 15 9 9 10 1 1 30 0 0 5 20 20
LIP. 1 0 0 0 6 3 0 8 2 1 20 5 0 5 10
PROT. 3 2 0 1 5 5 7 11 11 11 0 5 0 2 2
Elección de porciones para distintas necesidades calóricas Aporte energía Kcal. Grupo alimento 1000 1500 1800 2000 2200 2500 Cereal 3 4.5 6 6.5 7 8 Verdura 2 4 5 4 4 6 Frutas 2 3 3 4 4 4 Lácteos 2 2 2 3 3 4 Carnes 1 1 1.5 1.5 2 2.5 Grasas y aceites 1 1.5 2 2 2 2 ARL* 0.5 0.5 Calorías 1025 1538 1813 2003 2193 2543 P% 16 14 14 14 14 16 Cho% 57 57 59 59 58 57 G% 27 29 27 26 28 25 * Alimentos ricos en lípidos Se consideraron los lácteos medios en grasa y las carnes bajas en grasa
2800 9 5 5 4 3 2.5
3000 10 6 4 4 3 3.5
2808 15 57 27
3003 15 56 29
15
16
REGIMENES BASICOS RÉGIMEN HÍDRICO Su objetivo es hidratar. Fraccionado Aporte casi nulo Molécula: 60G/15P/25L Indicaciones: Post operatorio inmediato Estados infecciosos agudos Cuadros diarreicos agudos RÉGIMEN PAPILLA SIN RESIDUO Indicaciones: Reposo absoluto del tracto gastrointestinal Colostomía en su 1 etapa Cuadros diarreicos Cáncer de colon
RÉGIMEN SIN RESIDUO: Restricción máxima de celulosa, tejido conectivo y lactosa. Fraccionado Aporte insuficiente Molécula: 70C/15P/15L
RÉGIMEN LIQUIDO SIN RESIDUO Indicaciones: Post operatorio mediato Cuadros diarreicos agudos Estados infecciosos agudos
RÉGIMEN BLANDO RÉGIMEN LIVIANO: SIN RESIDUO Restricción máxima de Horario habitual ácidos grasos saturados, alimentos meteorizantes e Indicaciones: irritantes Reposo tracto GI. Pre operatorio del TGI. Restricción parcial celulosa y Fístula de colon y recto tejido conectivo Cuadros diarreicos en Fraccionado recuperación Molécula: 70C/15P/15L Cuadro infeccioso * no se modifica agudo necesariamente la consistencia Preparación pielografía Fiebre tifoidea RÉGIMEN LIQUIDO RÉGIMEN PAPILLA RÉGIMEN BLANDO LIVIANO LIVIANO LIVIANO Horario normal Horario habitual Indicaciones: Estomatosis Aporte normal Aporte normal Hernia hiatal en etapa Indicaciones: Indicaciones: aguda Alteraciones de la Patologías que requieren Cáncer avanzado de deglución o estenosis reposo funcional del aparato estomago asociado a patologías digestivo Gastrectomía gástricas, hepáticas o vías Patología vía biliar biliares RÉGIMEN COMPLETO: RÉGIMEN CORONARIO Cuando hay trastornos de la Se utiliza con éste nombre sólo en el HHHA; deriva del deglución o cierto grado de hipoglucídico, por lo que presenta selección de estenosis a nivel del tubo carbohidratos y lípidos, es alto en fibra y puede ser digestivo. hiposódico o no. Se prescribe en recuperación de cuadros coronarios. 17
SELECCIÓN Y FORMAS DE USO DE ALIMENTOS EN LOS DIFERENTES REGIMENES HIDRICO LECHE
No
LIQUIDO PAPILLA BLANDO S/R S/R S/R No No No
YOGURT
No
No
QUESILLO
No
CARNES
No
Lic. en En postres postres con o guisos gelatina para gratinar Magras, lic. =
HUEVO
FARINACEOS
Solo clara en agua albuminosa No
AZUCAR GELATINA
[] 5%
Solo clara en sopas o postres Refinados 2 al 3%, en sopas o postres lic. [] Hasta 8%, licuada =
AROMATIZANTES Anís, canela, vainilla, orégano, etc No No VERDURAS
No
No
=
LIQUIDO LIVIANO Fluida o en polvo descremada Líquido descremado Licuado en postres con gelatina
En postres, guisos para gratinar o en el pan Magras Magras, lic. molidas, picadas o desmenuzadas = =
PAPILLA LIVIANO = Batido descremado En postres o guisos para gratinar =
BLANDO LIVIANO =
=
En postres, guisos para gratinar o en el pan Magras, molidas, picadas o desmenuzadas
=
Solo clara en sopas, postres o guisos. Parcialmente Refinados a [] normal.
No
=
Zanahoria, Zapallo, = Porotos verdes, Betarraga, Zapallo italiano, Apio Preparaciones Sopas, souflés o Preparaciones: Sopas licuadas guisos licuados
=
Descremado
Solo clara en sopas, postres o guisos licuados. Refinados 4 Refinados a [] Parcialmente Parcialmente al 5%, en normal, en Refinados 2 al 3%, Refinados 4 al sopas o diferentes en sopas o postres 5%, en sopas o postres lic. preparaciones lic. postres Lic. [] [] [] [] [] normal y [] normal Hasta 8%, lic. [] normal y licuada licuada = = = =
No
LIVIANO
[] [] normal =
Magras
=
=
[] = =
=. Crudas según tolerancia Verduras: Todos (Tomate pelado cocidos, pasados y sin pepa, por cedazo, acelgas, picadas finas. espinacas, espárragos Según 18
NO meteorizantes
NO meteorizantes
Tolerancia: Tomate (pelado y sin pepa), acelgas, espinacas, espárragos
Preparaciones Sopas, Ensaladas, souflés o guisos
NO meteorizantes Preparaciones: Sopas, Ensaladas, souflés o guisos
FRUTAS
No
No
No
No
Manzana, Durazno, Membrillo, damasco Todos cocidos y licuados
=
LEGUMINOSAS
No
No
No
No
Licuados según tolerancia. Pasados por cedazo. En sopas.
=
PAN
No
No
No
Blanco, No batido, molde Galletas de agua o chuño
No
NO meteorizantes Manzana, Durazno, Membrillo, damasco Frutas: crudas según tolerancia o cocidas, ralladas, en puré, etc
Licuados según tolerancia. Pasados por cedazo. En Sopas o puré. Blanco, batido, molde Galletas de agua o chuño
Manzana, Durazno, Membrillo, damasco, Uvas cerezas, chirimoya, papaya (todas sin pepa y peladas) Frutas: crudas según tolerancia o cocidas, ralladas, en puré, compotas, jugos, etc =
Blanco, batido, molde Galletas de agua o chuño o dulces sin crema. 19
MIEL
No
No
MERMELADAS
No
No
CONDIMENTOS ACEITE
No No
BEBIDAS
No
NERVINOS Formulas Modulares
Té Módulos calóricos o proteicos
Sólo sal Crudo (al final). Aguas minerales sin gas, jarabes, té de hierbas, agua de farináceos, etc = =
Pequeñas cantidades pero NO en cuadros diarreicos, para agregar a un postre No No
=
= =
= =
=
=
= =
= =
No
Pequeñas cantidades, para agregar a un postre
Pequeñas cantidades, para agregar a un postre o al pan y galletas
No
Pasadas por cedazo para agregar a un postre
Pasadas por cedazo para agregar a un postre o al pan o galletas. = =
= = Jugos de frutas, Aguas minerales sin gas, jarabes, infusiones de hierbas, agua de farináceos, etc
= =
= =
=
=
= =
=
=
=
= =
= =
= =
20
-
En la práctica… En el HHHA, el régimen hídrico se utiliza por 6 horas en operaciones con laparoscopia, y 12 hrs. en operaciones con laparotomía. Se utiliza sólo un tipo de líquido No todos pasan por papillas, excepto cuando tienen problemas al deglutir Régimen líquido y papilla son siempre fraccionados Se utiliza régimen líquido en preoperatorio según tipo de operación, anestesia y estado nutricional, desde 12 a 48 horas Régimen líquido puede aumentar riesgo de padecer vómitos explosivos en personas que presentan vómitos En cuadros diarreicos se utiliza manzana y zanahoria rallada y plátano molido por sus propiedades astringentes (fibra) Piñón disminuye absorción del sodio
* Soufflé lleva leche, guiso lleva pan y tortilla sólo huevos Patología hipermetabólica aumenta requerimientos basales Patología hipercatabólica depleta reservas
21
REGIMENES DE PRUEBA DEPOSICIONES Prepara al paciente para pruebas de detección cualitativa de sangre en heces (falencias: falsos positivos y origen no precisado), mediante reacción qca entre Hg humana y peroxidada, tiñendo las heces azules. Examen no invasivo, bajo costo y en pac. Ambulatorios y hospitalizados Test de Guayaco, weber o Test de Van de hemoccult Kammer o Rég. Para balance graso 3 días previos a recolección con rég. Normal en aporte y digestibilidad, desprovisto de fuentes exógenas de peroxidada; se suprimen carnes rojas (visceras) y pescados (salmón), verduras y frutas crudas (naranja plátano, uva, peras, cerezas, rábanos, acelgas, betarragas, nabos, etc.). Tiene una duración de 6 días y es + frecuente en forma ambulatoria
Prepara al paciente para relaizar ex. de detección de esteatorrea. Se administran 70gr. de lípidos por 6 días y se cuantifican las grasas en heces recolectadas en 24 hrs., durante 3 días (4to, 5to y 6to día). Excreción de grasas en heces >10% del total ingerido es dg de esteatorrea (>7gr). La El exámen EZ Detect o colocare, es consistencia y un exámen desechable c/reactivo digestibilidad del rég. es para sangre oculta. No necesita reg. normal De preparación y es de alto costo Resultados Resultados falsos + falsos Carne cruda o Vit. C en dosis poco cocida > a 250 mg Rabanos y Almacenamie nabos nto de la muestra Sulfato ferroso de 4 días Tomates Reactivos Cerezas caducados frescas Indicaciones: Sangramiento de tipo no precisado, Ca del tubo digestivo, Ca colorrectal, parasitosis intestinal, enteritis, colitis
ORINA
Balance Cálcico
Test de D-xilosa
Preparación para ex. K detecta alteración del metabolismo de Ca y para realizar pruebas de funcionamiento paratiroideo. Tiene una duración de 3 días y se entrega un aporte de calcio de 150-220mg/día, midiéndose al 4to día las [] de Ca, detectando hipercalciuria. Es un rég. de consistencia y digestibilidad normal
Se utiliza D-xilosa (pentosa), ya que es qbsorvido x el duodeno y yeyuno proximal, y es eliminada x el riñón. Esta prueba sa un dg diferencial del SMA. Se administra una solución oral de 25gr de D-xilosa disuelta en 250cc de agua (al 10%). Se administra tb abundante agua para vol urinario y se cuantifica la cantidad excretada en orina en 24 hrs Valor normal: 20% dosis ingerida (se eliminan 5gr de Dxilosa. * En caso que el test sea normal, se planteará como causa de la mala absorción una alteración luminal mala digestión intestinal como causa de la mala absorción.
Indicaciones: Alteraciones metabólicas de Ca, Raquitismo, Hiperparatiroidismo, IR, HiperHipocalcemia, tetania
22
SANGRE
PTGO
Sobrecarga caroteno Detecta presencia de esteatorrea o SMA a través de la medición de niveles sericos de caroteno (x k se absorve en intestino). Se administran 100cc de jugo de zanahoria x 3-5 días y se toma una muestra basal y otra post carga de caroteno
Mide la elevación y ritmo de normalización de la glicemia luego de ingerir cierta cantidad de glucosa Metabolización de la Glucosa Durante 3 días reg. Normal de 300gr de CHO, el día de la prueba Rég. 0 10-16 hrs y se toma una muestra basal previa a la ingesta de 75gr de glucosa en 250300cc de agua. 1 a 2 hrs luego se toma una Valor Normal: muestra poscarga 50-300g/100ml valor en Valor normal: poscarga: depleción Ayunas 60-110mg/dl de ingesta 1 hr < 200 mg/dl valor en 2hrs < 140mg/dl postcarga: mala entre140-200mg/dl absorción deterioro en tolerancia a la glucosa niveles >200mg/dl = DM
PRUEBAS RADIOLÓGICAS Pielografía de eliminación Prepara al paciente para ex de visualización vías urinarias y detectar cálculos. Es un rég. Blando S/R 2 días antes del ex. 12 hrs antes del ex se elimina agua en la ingesta Colangiografía Colangiografía de endovenosa impregnación Rég. S/R el día antes a la Para detectar exploración radiológica anormalidades en el en vía endovenosa como contenido de la vesícula ½ de contraste biliar, incluyendo cálculos biliares y tumores, así como defectos en la pared Indicación: Sintomatología de la vesícula y postcolecistectomia, anormalidades en el visualizar conductos trayecto del colédoco hepáticos, colédoco y (canal de la vesícula al cístico duodeno) El rég. es Blando S/R el día antes de la R(x) de vesícula y vías biliares, para evitar vómitos, diarrea y meteorismo (mantiene vías biliares en reposo)
Rectosigmoidoscopia 3 días antes régimen líquido o blando sin residuo. Fleet evacuante (1 frasco) el día anterior (18:00 y las 20:00 horas) y otro frasco3 horas antes del examen (2 a 3 litros de agua diario durante la preparación) Rectoscopia 2 días antes con rég. blando sin residuo. Fleet evacuante (1 frasco) el día anterior (18:00 y las 20:00 horas) y otro frasco3 horas antes del examen. EDA Antes del examen debe permanecer sin comer por ocho horas como mínimo para los alimentos sólidos, y seis horas para los líquidos. Puede comer después de una hora de terminada la endoscopía, los mismos alimentos que consumía antes, a menos que se le indique lo contrario. 23
ADULTO MAYOR Cambios que afectan la alimentación y nutrición en AM: - sentido del gusto y olfato predomina sabor dulce - Atrofia mucosa oral, xerostomía fisiológica - Pérdida piezas dentarias dificultad en la masticación disfagia - Alteración vaciamiento gástrico, hipoclorídria, gastritis atrófica abs. Vit. B12 - motilidad del tubo digestivo constipación - producción lkactasa diarreas osmóticas - receptores de vit. D - Interacción medicamentos k afectan absorción y metabolismo de nutrientes - gasto metabólico basal, masa grasa - GET x Act. Física - Intolerancia a glucosa asociada a variaciones de composición corporal, etc, grasa visceral asociada a hiperinsulinemia Se utilizan 3 test de screening nutricional: Nutrition Screening Initiative (NSI) = ancianos sanos Valoración Global Subjetiva (VSG) Mini-Nutrition Assesment (MNA) Se debe aplicar el MNA a todo adulto > 60 años - Variaciones de peso > al 10% producen cambios funcionales o Pérdida de peso significativa: 5% en 1 mes, 7,5% en 3 meses y 10% en 10 meses o Pérdida de peso grave: >5% en 1 mes, > 7,5% en 3 meses y >10% en 10 meses
- Proteínas: 1-1,2 gr/Kg PA // 12-14% VCT (sedentario 14-16% VCT) - CHO: 4 gr/Kg // 55-60% VCT - Lípidos: 25-30% VCT - Ác. Grasos sat. < 7% - Vit. A: 900 mg en ♂ y 700 en ♀ - Vit. B12: 3.3-3.5 gr/día - Vit. C: 60-100 mg - Vit. D: 10-12 mg - Vit. E: 10-15 mg de tocoferol - Ácido fólico: 400 g/día - Calcio: 1200 mg/dL
- Cobre: 1-1.3 mg/día (según FAO) - Folato: 400 /día - Fósforo: 800mg/día - Hierro: 10mg - Niacina: 14-16 mg/día - Riboflavina: 1,1 – 1,3 mg/día - Selenio: 70g - Tiamina: 1,1-1,2 mg - Zinc: 0,5-10 mg (buena biodisponibilidad) // 15-20 mg (baja biodisponibilidad)
- PACAM es un complemento alimentario para > de 70 años con examen de salud al día, >65 años en tratamiento de tuberculosis, >65 años que pertenezcan al hogar de Cristo y > 60 años que estén en el programa Chile Solidario. 24
Pirámide alimentaria para el adulto mayor GRUPOS DE ALIMENTOS
1500 Kcal 1800 Kcal 2200 Kcal
Cereales, papas y legum. frescas.
4
5
6
Verduras
3
4
4
Frutas
2
3
3
Lácteos medios en grasa
4
4
5
Pescados, carnes o leguminosas
1
2
2
Aceites
1
1
1
Alimentos ricos en lípidos
0.25
1
Azúcares* Calorías Totales
MODERE SU CONSUMO 1485 1829 2205
P%
14
15
14
G%
23
22
23
CHO%
62
62
62
25
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO (AVE) AVE Isquémico: necrosis isquémica cerebral causada por la obstrucción de una arteria cerebral principal o profunda AVE Hemorrágico: hemorragia en la parte profunda del cerebro causada por laceración de la pared de una arteria cerebral Factores de riesgo Modificables: Hábito de fumar Consumo de alcohol Sedentarismo Adiposidad central Obesidad Hipercolesterolemia Hipertensión Diabetes Mellitus 2 Sígnos y síntomas Dolor de cabeza Hemiparesia Hemiplejia colateral Dificultad al habla Fotosensibilidad Visión borrosa Pérdida visión Confusión Alteración de la conciencia
No Modificables: Edad avanzada Sexo masculino Antecedentes familiares
Disfagia Nausea Vómitos Mareos Adormecimiento de extremidades Crisis convulsiva Estupor Coma
Tratamiento médico Endarterectomía Dietoterapia GEB: 23 o 25 * PPA GET: GEB * FR *FT (FT: 1.1)
Prescripción alimentaria Cero Régimen Hídrico Líquido liviano Fraccionado Papilla liviana Régimen Coronario * Si existen problemas de deglución (disfagia orofaringea) y hemiparesia del lado izquierdo, el paciente puede requerir de sonda nasogástrica al principio 26
ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA Formulas enterales - Fórmulas modulares contienen sólo un macro, se utilizan para enriquecer aporte calórico y de macronutrientes de una preparación o suplemento. Módulo calórico nessucar – Braun No se planifican solas Módulo proteico Caseinato de calcio – proteinex – promod Módulo lipídico MCT oil - fórmulas especiales son a las k se les ha modificado cantidad y tipo de un macronutriente (Glucalbot) - Fórmulas completas contienen todos los macros No se mezclan con preparaciones, sólo con Fórmula comercial ADN – ensure – hipalen agua tibia. Se dan hasta 22% vía enteral y hasta Fórmula artesanal con o sin lactosa
20% vía oral (con + causa diarrea, vómito e hiperosmolaridad.
Formulas modulares
Fórmulas Completas
Aporte fórmulas enterales por 100 gr/cc Producto Calorías Proteínas Lípidos Carbohidratos PREPARACION ADN ADN fibra ADN HNHIPERPROT ADN 1.5 Cal/ml (aporte en 100 ml) ADN 1.0 Cal/ml (aporte en 100 ml) HIPALEN ENSURE ENSURE PLUS OSMOLITE OSMOLITE H.N. ENTEREX PPTAMEN JEVITY FOS PERATIVE ALITRAQ Inmun-Aid Nessucar MC Polycose Cc Proteinex Promod MCT oil
466 435 446
16,2 15.5 23.3
18 17.1 14.0
59,8 54.8 56.7
10-26% 10-26% 10-23%
150
5.1
5.7
19.2
Listo para usar
100
3.43
3.86
12.83
Listo para usar
444 454 1500 1060 1060 250 250 1048 1300 1000 1000 379 379 400 377 380 425 770
15,5 15,9 54.9 37.2 44.3 9 10 40 67 52.5 37 2 0,3 91,2 92 75,8 -
17,1 15,9 53.3 38.5 34.7 9 9.8 34.7 37 15.5 22 1 1,2 9,0 93
57 61,8 200 145 143.9 34 31.8 141 177 165 120 94 94,4 100 0,3 10,2 -
10-26% 10-22% Listo para usar Listo para usar Listo para usar Listo para usar Listo para usar Listo para usar Listo para usar Listo para usar Listo para usar hasta 10% hasta 10% hasta 10% 5-10% hasta 10% hasta 10% 1 a 4 cdas/preparación
27
- Las fórmulas poliméricas contienen la proteína intacta (ADN, ENSURE, HIPALEN, etc), oligoméricas contienen péptidos (NUTRICOMP; ALITRAQ) y elementales contienen aa, oligopéptidos, dipéptidos y monopéptidos (LCT y MCT). - antes de iniciar alimentación enteral probar tolerancia digestiva con 5% de suero glucosado por 12-24 hrs - SNY hasta ángulo de Treitz (curva pronunciada que forma la unión del duodeno y el yeyuno) - cc se da en concentración del 5 al 10% (desde 5% ya modifica consistencia). - temperatura vía enteral 36 ºC, máximo 2 lt/día y ayuno fisiológico necesario por 8 hrs mín. Bomba de infusión: comienza con 25 cc/hr, aumentando cada 4 hrs según tolerancia hasta llegar a los 100 ml/hr (nunca más de 100ml). Al 2do día el aporte nutricional es completo y al 4to día se cubren los requerimientos. Goteo: ½ hora cada 3-4 hrs, 120 ml/hr o 20 gotas/min. 75 ml/hr, 100ml/hr, hasta 125 ml/hr (máx. tolerado) Bolos: 6 a 10 días 150 a 250 ml Durante 20 minutos mín. 8 a 10 días 250 a 400 ml Fórmulas enterales artesanales: Con lactosa = leche 200 cc huevo ½ U azúcar 5% Aceite 2% Nessucar 5% Maicena 2% Formulas parenterales NP Días aa 4 kcal/gr
NPPP < 7
3,5% 8% 8,5%
NPTP 7-10
3,5% 8% 8,5%
NPTC > 10
8% 8,5% 10% 12%
- Sin lactosa =Huevo ½ U Nessucar 5% Azúcar 5% Chuño 2% Aceite % Agua 200 cc
s. gluc. e. lípidos Dihidra: 3,4 kcal/kg 11 kcal/gr Monohidra: 3,6 kcal/gr Anhidra: 4 kcal/gr 5% 10% (elect. y o medicamentos) 5% 10% 10%
20% 30% 50% 60%
Indicaciones
sólo gluc.: ENN sin hipercat. AO en – 7 días nec. nutrición completa riesgo de catéter central AO o NE en pocos días se agregan elect., minerales y vitaminas
10%
28
Vías nutrición parenteral: Periférica en antebrazo (cubital y radial) y brazo (basílica y cefálica) Central en subclavia, yugular interna y femoral Inicio de NPTC DIA 1. aa glucosa lípidos 2.aa glucosa lípidos 3. aa glucosa lípidos 4.aa glucosa lípidos
8% 30% 10% 8% 30% 10% 8% 30% 10% 8% 50% 10%
500 500 500 1000 1000 500 1500 1500 500 1500 1000 500
APORTE 1220 calorías 40 g de proteínas (191 CALS/N) 1890 calorías 80 g de proteínas (188 CALS/N) 2400 calorías 80 g de proteínas (188 CALS/N) 2730 calorías 120 g de proteínas (120 CALS/N)
- Temperatura templada es ideal (25 a 30ºC) - En flexibag primero se mezclan glucosa y aa, y luego los lípidos
-
Área de una central de alimentación Área de almacenamiento o bodega (área sucia) Área de limpieza Área de pesaje (cálculo de ingredientes) Área de preparación Área de porcionamiento Área de conservación Área de lavado de material (área sucia)
Manipulación y preparación de fórmulas para nutrición enteral: No colocar volumen > al necesario para 8 a 12hrs No trasvasijar fórmulas de un recipiente a otro Fórmulas envasadas por el fabricante deben dejarse hasta 24 hrs Técnicas asépticas al manipular fórmulas y equipos No diluir fórmulas, especialmente las isotónicas; es mejor ajustar volumen para controlar densidad No adicionar fórmulas a una ya utilizada Fórmulas en polvo: reconstituir con técnicas asépticas, y no administrar por más de 6 a 8hrs Fórmulas preparadas deben refrigerarse si no se usan inmediatamente Reemplace el sistema completo cada 24 hrs 29
Indicaciones: Suplementación oral Nutrición enteral - Anorexia - Desnutrido o en riesgo de desnutrir que no puede cubrir - Enf. Crónicas como TBC sus requerimientos vía oral y pulmonar con un sistema digestivo viable - Neoplasias - Pacientes quemados - Desnutrición leve - Resección intestino delgado, sólo hasta 90% - Fístulas enterocutáneas con débito bajo (<500ml/día) - Paciente con trastorno neurológico - Pacientes con trastornos orofaríngeos o esofágicos
COMPLICACIONES NP Metabólicas: * Hiperglicemia / hipoglicemia * Hígado graso * Déficit de lípidos o Hiperlipemia * Déficit de AGE * Déficit de vitaminas * Encefalopatía portosistemica * BUN aumentado Vía de ingreso: * Trombosis o flebitis, por mala ubicación, o soluciones muy concentradas. * Sepsis del catéter. * Punción arterial. Gastrointestinal: * Atrofia por reposo intestinal, trastorno degenerativo en la mucosa del intestino delgado.
Nutrición parenteral Incapacidad de utilizar el tubo digestivo: - Resección intestinal o cirugía digestiva mayor - íleo intestinal - Síndromes obstructivos - Trauma abdominal - Malabsorción severa - Intolerancia a la N.E. - Malformaciones congénitas Necesidad de reposo del tubo digestivo: - Fístula - Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada - Pancreatitis Aguda Grave Necesidades nutricionales aumentadas: - Gran quemado - Politraumatizado - Traumatismo craneoencefálico - Fracaso Renal y Hepático
COMPLICACIONES NE Mayores: * Aspiración bronquial * Diarrea y deshidratación * Desequilibrio hidroelectrolitico * Hiperglicemia y glucosuria * Hígado graso * Insuficiencia cardiaca * Insuficiencia respiratoria Menores: * Erosiones nasales o faríngeas * Constipación Riesgos de un aporte excesivo Insuficiencia Cardíaca: por aumento del gasto energético y sobrecarga de volumen Arritmias Cardíacas: desequilibrio hidroelectrolítico Hiperglicemias Hiperlipemias Esteatosis hepática o Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Insuficiencia respiratoria
30
ANOREXIA NERVIOSA Trastorno de la alimentación, caracterizado por un intenso miedo a engordar. Restrictiva: se refiere a pacientes que restringen ingesta de alimentos para lograr la disminución del peso corporal. Purgativa: realizan atracones de comida seguidos de vómitos provocados, uso de laxantes y diuréticos. Etiología Familia controladora y sobreprotectora Madre ambivalente Apariencia “familia perfecta” Apariencia Intelectuales, dependientes, obsesivas, rígidas, inseguras, autocontroladoras, excelente en todo, necesitad de aprobación, antecedentes de sobrepeso Inicio Ingesta de comida hipercalorica, luego dejan de ingerir. Ejercicio físico intenso, purgas, diuréticos y laxantes Complicaciones médicas: - Corazón: edema periférico, tamaño del corazón, adelgazamiento pared ventricular - Signos vitales: bradicardia, hipotensión, hipotermia - SNC: retraso en reacción, transtornos visuales, derrame pericardio - función renal - Sistema inmunológico: Anemia, leucopenia, función medular - Sistema digestivo: inapetencia, estreñimiento, pesadez postprandial, disfagia, náuseas, vómitos - Sistema metábolico: hipercolesterolemia, hipoglicemia, enzimas hepáticas - Sistema endocrino: amenorrea Factores de riesgo - Factores sociales. SER DELGADO = ÉXITO (delgadez es triunfo y autocontrol) - Factores psicológicos. - Genéticos. - Factores Metabólicos. Signos y síntomas - Distorsión de la imagen corporal. - Sentimiento de ineficiencia personal. - Hábitos alimentarios particulares y rígidos. - Beben mucha agua y evitan aumento de peso de varias formas. - Realizan actividad física exagerada.
A nivel psicológico: - Depresión. - Cambios de carácter. - Negación del problema. - Gran insatisfacción con su cuerpo e imagen. 31
Criterios diagnósticos - Inicio antes de los 25 años. - Perdida de a lo menos 25% del peso corporal original. - Distorsión en la actitud acerca de la comida, alimentos o el peso. - Que no exista enfermedad secundaria que explique la perdida de peso. - Sin trastorno psiquiátrico conocido. - Presencia de 2 de las siguientes manifestaciones: Amenorrea Lanugo Bradicardia Hiperactividad Periodos de bulimia Dietoterapia - Nutrición parenteral en caso extremo. - Realimentación lenta. - Planes que incluyan preferencias del paciente. - Suplementos vitamínicos y minerales. - Alimentación fraccionada. - Usar suplemetación oral en caso necesario. - Utilizar alimentos de preferencia a temperatura ambiente o fríos para disminuir la sensación de plenitud. - Ingesta calorica aumentada para lograr incremento adecuado y mantención Atención nutricional: - equipo nutricional - normalizar peso y evitar fluctuaciones - apoyo nutricional constante - ingesta calórica - realimentación lenta y progresiva - alimentación fraccionada (pequeñas y frecuentes) - Suplementos - Incremento progresivo de calorías 30kcal/día Inicio: 30cal/kg/día Aumento entre 5 – 10 cal/kg/día Cada 3-5 días Hasta 50 cal/kg/día Al alcanzar meta ponderal se mantienen 30 cal/kg/día
32
BULIMIA Episodios recurrentes de variación de peso, seguido por conductas de eliminación (purgas) Etiología Familia destructurada, madre lejana Desamparo familiar Asocia delgadez con autocontrol Apariencia Personalidad borderline (inestabilidad afectiva, impulsividad, ansiedad) Inseguridad Autocríticas Antecedentes de sobrepeso y anorexia nerviosa Inicio Depresión, soledad, aburrimiento y rabia Criterios diagnósticos - Presencia de atracanos recurrentes: Ingesta en poco tiempo Sensación de pérdida de control sobre el alimento - Conductas compensatorias: Vómitos, laxantes, enemas, ayuno y ejercicio excesivo (a veces) - Frecuencia: 2 veces x semana x 3 meses - Autoevaluación Complicaciones médicas - Vómitos repetidos: hernias, úlceras esofágicas, deterioro esmalte dental - Regurgitación: neumonía x aspiración - Digestivas: esofagitis, perforación esofágica, dilatación gástrica, estreñamiento - Cardiovascular: hipopotasemia, hipotensión artostática Atención nutricional: - control de estímulos - control de peso en forma programada - Registro de consumo de alimentos - Ingreso calórico adecuado - Cantidad adecuada de grasas y fibra - Evitar conducta de dieta - Controlar ingesta de líquidos - Evitar restricciones
33
CANCER, NUTRICION Y DIETA Objetivos nutricionales: a) prevenir o corregir la perdida de nutrientes. b) Minimizar la perdida de peso. Las estrategias para modificar la ingesta de nutrientes dependen del problema alimentario específico y de la gravedad de la depleción. La vía de alimentación preferida es siempre, en primer término, la oral, aunque los pacientes que presentan nauseas, vómitos o alteraciones en el sentido del gusto pueden rechazarla. Se debe alentar la ingesta a través de la modificación de los alimentos y su presentación. Las alteraciones del gusto pueden corregirse condimentados durante su preparación. La aversión a las carnes requiere eliminar las carnes rojas, que son las de sabor más fuerte y sugerir el consumo de otras fuentes de proteínas como lácteos, clara de huevo. En caso de que exista daño intestinal se necesita modificar la dieta, generalmente se evita la lactosa y la fibra y se corrige el contenido graso y la textura general de los alimentos. En síntesis, se puede decir que no existe una entidad dietética específica sino que la dietoterapia de estos pacientes se constituye de una serie de adecuaciones a su situación general. Otro aspecto importante es el fraccionamiento de las comidas y el momento del servicio. Los pacientes oncológicos demuestran una disminución progresiva de su capacidad de alimentarse a lo largo del día. Esto es debido al enlentecimiento de la digestión, al retardo del vaciamiento gástrico como resultado de la disminución de las secreciones digestivas y a la atrofia de la mucosa gastrointestinal. Por lo anterior se sugiere indicar varias comidas frecuentes y poner el énfasis en las primeras comidas del día. Requerimientos: -Calorías 35 a 55 Kcal. x kg de peso. -proteínas 1.2 a 2.0g x kg de peso. Recomendaciones generales en caso de problemas alimentarios: En caso de no tener apetito: -Fraccionar las comidas, comer porciones pequeñas. -Comer pequeños bocadillos antes de acostarse. -Variar el color de las comidas. -Cocinar cuando se sienta bien y conservar la comida. -Utilizar el factor psicológico, adornar con flores la mesa, comer con amigos, escuchar música mientras come. -Seleccionar alimentos de fácil digestibilidad. En caso de no tolerar las carnes rojas: -Usar sustitutos como pavo, pescado, pollo, huevo. -Tomar mucho líquido para quitar el sabor metálico. -condimentar bien las comidas. 34
En caso de sentirse satisfecho aunque haya comido poco -Masticar bien y comer despacio. -Evitar las comidas con alta densidad de grasas. -tomar líquidos enriquecidos (ADN, Proteinex, etc.) -Limitar la cantidad total de líquido durante las comidas. Para prevenir las nauseas y vómitos: -Tomar la medicación indicada 1 ½ de cada comida. -Fraccionar las comidas. -Evitar las comidas muy saladas o muy dulces. -Evitar comer lo que le gusta en esos momentos, pues luego lo asociara con síntomas de malestar. -Evitar tomar líquidos entre comidas, tomarlos 30 a 60 min. Antes de la comida. En caso de que el olor de la comida le produzca nauseas: -Tratar de que otra persona cocine. -No comer frituras. Prescripción según las consecuencias que tienen los diferentes tratamientos en el paciente oncológico: • Anorexia: – Alimentación fraccionada – Hipercalórico e hiperprotéico. – Ingerir suplementos líquidos en sopas, leche, jugos o batidos de frutas, cuando el consumo de alimentos sólidos sea un problema. Régimen común hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana • Xerostomía (sequedad bucal): – Selección de alimentos blandos y húmedos, pueden ser licuados, cremas frías, gelatinas. – Aumentar la ingesta de líquidos para disminuir la sensación de boca seca. Régimen blando común hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana • – – –
Mucositis (inflamación de la mucosa oral): Dieta blanda y fraccionada. Aumento en el consumo de líquidos. Servir comidas frías o templadas. Régimen blando común fraccionado hipercalórico con baja carga bacteriana
• Disfagia y odinofagia (dificultad y dolor para tragar): – Modificar consistencia y fraccionar la dieta. – Espesar líquidos. Régimen blando común hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana
35
• – – –
Disgeusias (alteración del gusto): Condimentar preparaciones. Evitar las temperaturas elevadas en las comidas. Evitar las carnes rojas, pues dejan un sabor metálico. Régimen común hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana
• – – –
Nausea y vómitos: Fraccionar alimentación. Evitar el consumo de grasas y comidas con olores fuertes. Comer o beber despacio. Régimen liviano fraccionado hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana
• Diarrea: – Evitar alimentos con alto contenido de fibra. – Aumentos en el consumo de líquidos. Régimen sin residuo hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana • Estreñimiento: – Aumentar ingesta de fibra y líquido. Régimen común hipercalórico hiperprotéico con selección de Hidratos de carbono complejos con baja carga bacteriana • Bajo recuento de glóbulos blancos: – Alimentos estrictamente cocidos. – Lavarse las manos frecuentemente, para evitar la diseminación de bacterias. Régimen común hipercalórico hiperprotéico con baja carga bacteriana.
36
CIRROSIS (Insuficiencia Hepática) Destrucción del parenquima hepático, es reemplazada por tejido fibroso el cual retrae y comprime la vena porta, ésta busca una circulación colateral entre la vena esplénica y las venas esofágicas produciendo las várices esofágicas. Diagnostico: Ex. Fisico: hepatomegalia Amoniaco: aumentado Bilirrubina: aumentado Transaminasa: aumentado Leucocitos: disminuidos Colesterol HDL: disminuido
Hcto y Hb: disminuido Triglicéridos: aumentados Colesterol LDL: aumentado Rx simple de abdomen, TAC, eco abdominal, biopsia hepática.
Síntomas: Anorexia, nauseas, bradilalia, letargia, Signos: - Ictericia (acumulación de bilirrubina) - Palmas rojas, telagestacia (arañas vasculares). - Flapping (recogimiento de la mano, se presenta cuando hay encefalopatía) - Equimosis (moretones) Complicaciones: Incapacidad del hígado de ejercer funciones de detoxicación del organismo. Causas: - Alcohol en alto %. - Infección por virus (hepatitis), fibrosis quística, ↑ de absorción de hierro o cobre depositado en el hígado. Alteraciones digestivas: Nauseas, anorexia, vómitos y esteatorrea (síndrome de mala absorción) Alteraciones metabólicas: Encefalopatía: ↑ amonio circulante debido a que el hígado es incapaz de transformarlo en urea. Es una alteración del cerebro, con somnolencia y desorientación debido a la circulación de amonio. Hipoglicemia: Se produce por 3 alteraciones: - 1) Déficit de Glicogénesis (formación y almacenamiento de glucógeno) - 2) Formación de glucosa a partir de fructosa y galactosa; - 3) Déficit de Gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de residuos aminoacídicos). Hiperglicemia: Se da en < número, esta asociado a Intolerancia a la glucosa con secreción exagerada de insulina, pero en contraposición con un ↑ de glucagón y hormona del crecimiento.
37
Hiperlipemia: Se manifiestan por: - ↓ HDL cuya función es captar el colesterol libre de las membranas hepáticas. - ↑ del colesterol libre a nivel plasmático por ↓ de enzimas esterificadoras de colesterol. - ↑ TG circulantes debido a > síntesis hepática de ellos. También se debe a la ↓ de catabolización de VLDL. Ascitis: Acumulación de líquido en cavidad abdominal. Por: - ↑ la presión de vena porta, que causa la ascitis (acumulación de líquido en el abdomen) y dilatación de venas esofágicas ( várices que pueden ocasionar un asevera hemorragia) - Balance positivo de Na: se debe a ↑ de la absorción tubular renal, cono consecuencia del ↓ flujo renal sanguíneo. - Balance negativo de K: Debido al ↑ de las pérdidas urinarias causadas por el uso de diuréticos, diarreas, vómitos y la baja ingesta. - Balance positivo de agua: Es secundaria a la retención de Na y al ↑de la hormona antidiurética. Origen: Alcoholica, biliar, cardiaca, metabolica. Etapas: COMPENSADA: No hay complicaciones secundarias, no hay ascitis, este es el momento de buscar regeneración del hepatocito. Objetivos nutricionales: -Mantener o mejorar el estado nutricional mediante un adecuado aporte de energía y macronutrientes. -Suprimir el alcohol. -Evitar progresión de la enfermedad y promover la regeneración de los tejidos. Calculo de requerimientos: -Calorías 35-45 x PPA o PR. -Proteínas 1-1.5g x PPA o PR. -H de C debe ser alta en complejos 300 a 400g/día. Factores que contribuyen a la desnutrición del alcohólico: -El alcohol en reemplazo de los alimentos. -Inflamación del estomago, páncreas e intestino, produce mal absorción de tiamina, ácido folico,B12 y ac. Ascórbico. INSUFICIENCIA HEPÁTICA: La función del hígado esta disminuida en un 30% o menos, suele aparecer ascitis, varices esofágicas, hemorragia, precoma y coma hepático. Dietoterapia Insuficiencia hepática: Existe hipertensión portal con pasaje de albúmina hacia el peritoneo, disminuye la albúmina en sangre ya que el hígado enfermo tiene menos capacidad de producirla. 38
El riñón disminuye su actividad, hay retención de sodio por hiperaldosteronismo y por lo tanto retención de líquido. Existe desnutrición, edema y ascitis, si no se trata bien en esta etapa se puede pasar a encefalopatía. Recomendaciones: -Disminuir la ingesta de sodio. -Limitar la ingesta de grasa al 25% del -Suministrar diuréticos. volumen calórico total. -Se aconseja reducir las proteínas a 0.8g x -De acuerdo a esto se utiliza molécula 60-15PPA. 25. -H de C 60% del volumen calórico total. Prescripción dietética: Reg. Blando Liviano Hipercalórico Normoproteico hiposódico fraccionado. Alimentos permitidos: -Leche en poca cantidad. -Quesillo. -Carnes blancas. -Clara de huevo.
-Verduras altas en Fibra. -Frutas. -Cereales y derivados. -aceite sin modificar por calor.
ENCEFALOPATÍA HEPATICA: Los altos niveles de aminoácidos aromáticos, normalmente metabolizados en el hígado en presencia de bajos niveles de aas ramificados pueden producir falsos neurotransmisores y precipitar la encefalopatía. Medicamentos: - Laxur: cuando se da se adiciona Show K. - Espironolactona - Lactulosa: laxante disminuye amonio
- Konakion: - Vitamina B. - Furosemida: diurético
Dietoterapia Encefalopatía hepática: los altos niveles de aas aromáticos normalmente matabolizados en el hígado en presencia de bajos niveles de aas ramificados, pueden producir falsos neurotransmisores y precipitar la encefalopatía. Objetivos: -Evitar la formación de amonio. -Reducir la hiperamonemia. - Restablecer función hepática. En esta etapa es necesario reducir o suspender la ingesta proteica y administración de calorías en base a h de carbono para evitar el catabolismo proteico. Se suministran enemas evacuantes para disminuir la actividad de la flora intestinal. En casi todos se le debe suministrar vitaminas y minerales, esto debe ser perfectamente monitoreado ya que el hígado pierde su capacidad detoxificadora. 39
Evolución del régimen: Reg. 0 / liquido liviano Hipercalórico hipoproteico fraccionado hasta superar esta etapa. Signos y síntomas: -Ascitis. -Edema de extremidades. -HDA. -Confusión. -Ictericia.
-Telagestacia. -Debilidad. -Perdida de peso. -Nauseas y vómitos.
Exámenes: -Amonemia. -Creatinemia, Uremia, BUN que miden función renal. -Endoscopia: varices esofágicas y gástricas.
-Hematocrito y hemoglobina. -Fosfatasas alcalinas, GOT y GPT, bilirrubina total, función hepática.
Prescripción Requerimientos y/o evolución
Cirrosis compensada
Cirrosis descompensada Encefalopatía hepática
35 kcal./PA 25-35 kcal./PA Proteínas: 1,2 o 1,5 g/kg Prot.: 0,8 g/kg CHO: 55-65%/Lip: 25-40% (normoproteico) H de C: 70%/ Líp: 30% Na: 200-500 mg/dia (hiposodico estricto) Blando liviano Hipercalórico Hiperproteico hs
Blando liviano Hipercalórico hs
25-35 kcal./PA Prot: 0,4 o 0,6 g/kg restricción 30g min. H de C: 70%/Lip: 30% Papilla o Blando liviano Hiporproteico hs fraccionado Seleccionar AA aromáticos
Preferir proteínas de origen vegetal (menos amoniogénicos) RAMIFICADOS
40
COLESTASIS GRAVÍDICA La colestasia dravídica o colestasia intrahepática del embarazo (CIE) refleja una insuficiencia secretora biliar. Existe acumulación de constituyentes biliares hacia la circulación sistémica. La retención de bilirrubina produce una hiperbilirrubinemia mixta. Generalmente se presenta acolia y prurito intenso. Este fenómeno se podría originar porque las hormonas placentarias dañarían el hepatocito. Exámenes: Físicos: - Prurito típico sin erupciones ni lesiones en la piel. - Palpación de órgano blanco (hígado) Bioquímicos: - Enzimas hepáticas (transaminasas sanguíneas y fosfatasas alcalinas). - Bilirrubinemia total y directa. - Ácidos biliares séricos. Dietoterapia: Debe ser una dieta con las siguientes características: - Fibra aumentada. - Consumo aumentado de agua. - Disminución y selección de lípidos. Calculo de requerimientos: Calorías: (30 – 40) x PPA + Cal. adicional Proteínas: 0.8 -1.0 g x kg + 10g adicional Lípidos: No más del 30% del VCT. CHO: Por completación Hierro: 30 – 60 mg. Calcio: 1200 – 1400 mg. Acido fólico: 600 ug. Prescripción: Régimen común con selección de lípidos, alto en fibra
41
COLITIS ULCEROSA Es una colonopatía profunda que produce inflamación y ulceración de la mucosa del intestino grueso distal. Signos y síntomas: -Hemorragia rectal o rectorragia. -Diarrea con dolor y espasmos.
Exámenes de diagnostico: -Hemograma. -Colonoscopia. Medicamentos: Estos diminuyen la inflamación - Prednizona. -Cefasolina (antibiotico) -Ácido fólico.
-Fiebre, deshidratación, disbalance electrolítico. -Anorexia y deterioro del estado nutricional.
-Biopsia de colon. -Enema opaco.
-Asulfidine. -Viadil.
En la primera etapa el Régimen debe ser sin residuos hiposódico (cuando esta con los síntomas.) Superada la crisis el régimen debe ser Liviano Hipercalórico-Hiperproteico hiposódico (mientras este con Prednizona sobre 10mg.) fraccionado. Requerimientos Calorías 35 x PPA o PR. Proteínas 2 a 2.5g x Kg de peso ( según estado nutricional) Debe existir suplementación vitamínica de: Ca, Fe, Mg, Zinc. Debe ser un régimen libre de sustancias agresoras, como la lactosa. La comida debe ser altamente fraccionada e indicarse en pequeños volúmenes. Alimentos permitidos: Leche sin lactosa y en etapas evolucionadas de la enfermedad o paciente estable se puede incluir yogurt, quesillo, leche cultivada. Carnes bien cocidas y picada en trozaos, probar tolerancia con blancas y luego rojas. Verduras al principio no se emplea de ningún tipo, luego pueden ser cocidas y picadas. Las más recomendadas son plátano sin pepa, manzana rallada cruda o cocida. Huevo se recomienda la clara en preparaciones bien cocida, sin freír.
Pan solo blando. Arroz es bien tolerado. Legumbres no incorporar. Gelatina, miel, si. Azúcar en poca cantidad. Grasas sin modificar por calor. Condimentos, hierbas, sal, limón, vinagre. No consumir ajo, cebolla, ají, puerros, alcohol, gaseosas, soda.
42
CONSTIPACIÓN Más de tres días sin expulsión de heces. El peso de las heces en un día es < de 35 gramos. C. Atónica Se debe a una disminución en la capacidad motora del colon, es muy habitual y puede tener una o varias de las causas mencionadas
Aumentar líquidos fríos en ayunas Alimentación fraccionada
C. Espástica Se debe a cambios anatómicos en el intestino, disminuye el tono de la musculatura del colon, se produce estrechamiento de la contracción colonica y hay un enlenteciminento del transito con cólicos, causado por ansiedad estrés u obstrucción. Es un proceso doloroso. Consumir líquidos templados Alimentación fraccionada
Consumir 25 – 30 g.de fibra dietaria/día Estimación de requerimientos: Valor calórico total (VCT): Según las necesidades del paciente. Molecula Calorica Hidratos de carbono 50-55%. proteínas 15-20%. grasas 30% del VCT. Se prescribe fibra soluble y la cantidad suficiente de acuerdo al paciente
Consumir menos de 15 g de fibra/día Estimación de requerimientos: Valor calórico total (VCT): Según las necesidades del paciente. Molécula Calórica Hidratos de carbono 50-55%. proteínas 15-20%. grasas 30% del VCT. Se prescribe fibra insoluble modificada por cocción y la cantidad e de agua suficiente para el paciente
Se estimula el intestino de forma brusca Se estimula el intestino de forma progresiva, paulatinamente y de acuerdo a la evolución del paciente. Dietoterapia Estreñimiento atónico: dieta con alto contenido de fibra vegetal (25 grs./d), fraccionada, ingestión de líquidos fríos en ayuna o antes de comidas (estimula reflejo gastrocólico) Régimen común más líquidos Estreñimiento espástico: Dieta con limitación de fibra y suministrarla modificada por la cocción (obj: heces blandas, no duras ni secas). Evitar oclusión de la luz intestinal por el espasmo. No utilizar estimulantes químicos ni terminados (líq. Fríos y ac. Orgánicos) Requerimientos Calorías: 25 o 23 kcal x PPA x FR x FT Molécula Calórica: - Estado Nutricional Normal: 60-15-25 - Obesidad: 60-20-20 43
DIABETES MELLITUS Estado de hiperglicemia crónica debido a factores genéticos (endógenos) o ambientales (exógenos) que actúan conjuntamente. Entre ellas: DM 1: - Daño de la célula Beta del páncreas, falla de la secreción de insulina y tendencia a cétosis. - DM juvenil: < de 30 años, delgados, de rápida evolución. Son Insulinodependientes.
DM 2: - DM del adulto > de 30 años (80 – 95% de DM) - Presentan resistencia a la insulina asociada a déficit real o relativo de insulina. - Evolución lenta. Alto % de obesos. - Se presenta sin asociar a otras enfermedades metabólicas, en mujeres enflaquecidas y con ovario poliquístico
DM Gestacional: Ocurre en mujeres sin DM previa. - Presentan mayor riesgo de desarrollar DM2. - Usualmente obesas. - Aparece luego de la 26 semanas y desaparece luego del parto. ↑ riesgo Macrosomía e hipoglicemia de neonato.
Diabetes insípida: - Aumentan las pérdidas de agua por que no se sintetiza la Hormona diurética
Pesquisa DM II: - > de 45 años: glicemia cada tres años si es < de 110mg/dl. - < de 45 años: con factores de riesgo como obesidad, familiares diabéticos en 1ª grado, hijos macrosómicos, HTA, HDL < 35 mg/dl y TG > 250 mg/dl. Diagnóstico: - Síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, baja de peso y una glicemia a cualquier hora >200 mg/dl. - Glicemia en ayunas > 126 mg/dl (8 horas sin ingesta) - Glicemia > 200 mg/dl a las dos horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO). - Hemoglobina glicosilada: mejor indicador, duración de 3 meses, independiente de la alimentación y del ejercicio. > de 7,5 = DM. - Tratamiento: fármacos, dieta y ejercicios. HOMA -IR (indicador de resistencia insulínica- Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance): cuantifica disfunción de células beta según glucosa e insulina sanguíneas en ayunas. HOMA: Insulina ayuno x Glicemia ayuno > 2.5 es diagnóstico de IR 405 Complicaciones: - Agudas del tratamiento: Coma hipoglicémico. - Agudas de la enfermedad: Cetoacidosis, coma hiperosmolar. - Crónicas de microangiopatía: retinopatía (ceguera), nefropatia (I. Renal), neuropatia (impotencia, hipotensión, gastroenteropatía). - Crónicas de macroangiopatía: cardopatía coronaria, compromiso vascular arteriopatía de los miembros (isquemias e infecciones). Relacionadas con factores de riesgo cardiovascular.
44
Requerimientos (por peso aceptable): E. Nutricional Liviana Media Intensa Obeso 25 30 35 Normal 30 35 40 Enflaquecido 35 40 45-50
Molécula calórica: E. Nutricional Enflaquecido y en ins respiratoria Normal Obeso
CHO Prot. Líp. 50 12 35 55-60 12-15 25-30 55 20 25
Atención DM I: Primera consulta: anamnesis general y alimentaria (por recordatorio y registro diario); Breve explicación conteo de CHO; Entrega de planilla de registro de alimentación; Entrega de folleto conteo de CHO Segunda consulta (15 a 21 días luego de la primera): comprobación y corrección de anamnesis según registro; Corrección de registros con el paciente: Ajuste de distribución y selección de CHO; Calcular punto clave (relación insulina/CHO); Determinación metas semanales/quincenales. Consultas sucesivas: Corrección de planillas de registro de alimentos y automonitoreo; Comprobación de metas; Introducción de nuevos alimentos al plan de alimentación Esquema de alimentación en DM I o en insulino-resistentes: Dieta 4 comidas isoglucídicas. Dieta + HGO 4 comidas isoglucídicas + 1 colación. (metformina) Dieta + Insulina 4 comidas isoglucídicas + 2-3 colaciones, Según esquema de insulina 1 U DE INSULINA PUEDE METABOLIZAR 10 a 15 GR DE CHO Normopeso 1 U cada 15 // Obesidad 1 U cada 10 // IRC 1 U cada 30
Inicio Efecto máximo Duración total Horario comida
TIPOS DE INSULINA Y TIEMPO DE ACCIÓN Ultra-Rápida Rápida Intermedia o Acción prolongada (Glargina (Lispro, Aspartato) (Cristalina) Lenta (NPH) (Lantus®) y Detemir) 5-15 minutos 15-40 min. 1-2 horas 30 minutos 1-2 horas 2-4 horas 5-7 horas Sin peack 5 horas
6-8 horas
18-24 horas
Buen control: 5 minutos 20 minutos De inmediato Mal control: 15-30 min
18-24 hrs. De inmediato
Esquema de atención: - Evaluación nutricional, determinación de actividad física y anamnesis general - Diagnóstico nutricional integral: IMC, Hb, Hcto, albúmina, linfocitos NUU, creatinina. - Prescripción dietética - Desarrollo de la prescripción: Distribución de los H de C durante el día, según esquema. - Indicaciones y educación: que es la DM, control de glicemias, Selección de los alimentos (↓IG). Proporcionar ejemplos de menú. 45
Tratamiento DM II: - Cambio de hábitos de alimentación. - Normalizar el peso. - Aumentar actividad física. - Drogas insulina-secretoras: Sulfonilureas – Meglitinidas cierran canal de potasio en la célula, liberando insulina (como resultado adverso los pacientes aumentan de peso). GLIBENCLAMIDA PRODUCE HIPOGLICEMIAS. - Drogas insulino-sensibilizadoras: Metformina (permite traducción de la señal de insulina. No se recomienda en isquemia, IRCt e insuficiencia hepática grave) y Glitazonas (se une a receptores en núcleo de células blanco (PPAR). No se recomienda en insuficiencia hepática) - Drogas inhibidoras de la –glucosidasa: Acarbosa (inhibe absorción intestinal de monosacáridos. Acción poco patente en general) - Insulina. Índice glicémico de los alimentos (sólo para DM II): Los alimentos que contienen CHO se digieren en distintos ritmos; los azúcares simples difieren su efecto sobre los niveles de glicemia, la glucosa tiene un mayor efecto que la fructosa y la sacarosa en la elevación de la glicemia Alimentos con < absorción tienen < Ig - Entre los factores que influyen en la digestibilidad están la naturaleza de la fécula, el tamaño de las partículas. - Su forma de preparación, usualmente se ha comprobado que los alimentos entre menos preparación menos IG. - La interacción con otros componentes, se ha comprobado que la interacción entre glucosa y fibra hace disminuir el IG. Alto IG (>70) Medio IG (56-69) Bajo IG (0-55) Papas cocidas y fritas Kiwi Habas Puré instantáneo Fideos Manzanas y Tomate Pan Blanco Arroz blanco Arándano Miel Choclos Legumbres Galletas soda Melón Verduras verdes Harina Avena Leche Plátano maduro Damasco Maní Zanahoria cocida Uvas Pera La carga glicémica es la relación entre la cantidad de CHO ingeridos y la combinación entre ellos. Se obtiene al determinar el porcentaje del aporte de glúcidos del alimento según el servicio correspondiente, multiplicado por su respectivo índice glicémico (carga de glucosa). La suma para cada servicio es la carga glicémica (SE DETERMINA POR SERVICIO) CG = IG x contenido neto de hidratos de carbono por porción en g/100 < 10: baja carga de glucosa // 10-19: media carga de glucosa // > 20: alta carga de glucosa Carga Glicémica diaria: > 165: alta carga glicémica // 143-164: media carga glicémica // < 143: baja carga glicémica 46
DM y dislipidemias: - ↓ consumo de ac. Grasos saturados 1/3. VCL. - Consumo de ác. Grasos poliinsaturados 1/3. - Consumo de ac. Grasos monoinsaturados 1/3. - ↑ consumo de fibra y actividad física (disminuye la resistencia a la insulina en un 40%). Aeróbica por 30 minutos. Tratamiento cetoacidosis Crisis: tratamiento factor desencadenante, Rég. 0 o Rég. Hidrico durante la hospitalización, vía venosa permeable, hidratación, insulina, potasio, sodio y bicarbonato Recuperación: Rég. Líquido 1500cc en 4 comidas, con 100 a 150gr de CHO e insulinoterapia Consejos: - Suplementación en diabéticos enflaquecidos diaben - Se recomiendan fideos más gruesos en DM II por ser de más lenta absorción (< Ig) - Papa vieja tiene menor Ig (papa de agosto con cáscara) - Cocción al agua y con cáscara (no microondas ni horno muy fuerte) - Puré de manzana tiene mayor Ig (por grado de gelatinización) - Mientras más fibra, menor Ig - Comidas con mayor cantidad de proteínas y lípidos lentifican absorción de CHO - Pectinas, fitatos, taninos y ácidos en ensaladas son sustancias naturales que endentecen la digestión de CHO - Arroz pregraneado e integral tienen < Ig - Preferir avena corriente que la instantánea, porque instantánea es modificada - Preferir arroz graneado y no cocido - Atún San José tiene menos sodio - Preferir alcohol destilado por menor grado alcohólico (nunca en ayuno porque provoca hipoglicemia) - Poliole es un endulzante para pastelería; altas dosis producen diarrea y meteorismo Glicemia según HGT en DM Ayuno 90-130 mg/dl Post prandial < 180 mg/dl
47
48
DIARREA Evacuación frecuente de heces acuosas, sin formar, lo que provoca una escasa absorción de agua y electrolitos (Na, K) Clasificación clínica de diarrea Aguda: Diarrea de inicio resiente que por lo general dura 1 semana. Crónica: Suele durar mas de 4 semanas. Alta: Es procedente del intestino delgado, generalmente es crónica con heces vultuosas, abundantes, fétidas, espumosas, que flotan en el agua, sin sangre, sin mucosidad, sin pujo y tenesmo. Tiene aspecto de esteatorrea y se presenta en SMA Baja: Procedente del intestino grueso, generalmente aguda, se presenta con pujo, tenesmo, sangre y mucosidad. Presente mayormente en procesos infecciosos e inflamatorios. Diarrea osmótica: Presencia de solutos no absorbibles en luz intestinal, que movilizan agua hacia el lumen por osmosis, aumentando el volumen fecal. Generalmente debida a Deficiencias de disacaridasas (intolerancia a la lactosa), Terapia con lactulosa, Consumos de antiácidos, Enemas o Enfermedades malabsortivas. Las heces se presentan Acuosas, Abundantes, Claras sin sangre ni exudado, pH bajo: 4-5 Diarrea secretora: Es el resultado hiperactividad de los enterositos que aumentan la secreción de electrolitos y agua al lumen intestinal; la diarrea no cesa con el ayuno. Se presenta Deshidratación, Hipovolemia, Hiponatremia, Acidosis metabólica. Se debe a causas: Infecciosas por enterotoxinas (V.Cholerae, E. Coli, Clostriduim perfringes), Infecciosas por afección viral del epitelio superficial (Rota virus y adenovirus), Productos tumorales (Serotoninas) y/o Abuso de laxantes. Las heces se presentan muy abundantes > 1 l/día, Acuosas, Claras sin exudados y de pH neutro Diarrea inflamatoria o exudativa: Ocurre por la lesión del epitelio colonito, lo que produce un derrame de mucosidad, sangre y proteínas plasmáticas, con la acumulación neta de electrolitos y agua en el intestino. Se presenta como disentería, heces que persisten durante el ayuno y deshidratación. Sus causas son: Enfermedad inflamatoria intestinal, Infecciones (shiguella, Salmonella, Campylobacter). Las heces se presentan Acuosas o pastosas, Con exudados, moco, sangre y pus. Diarrea motora: La diarrea motora es debida a una alteración de la motilidad del intestino delgado o grueso. Cuando existe una hipermovilidad disminuye el tiempo de contacto del contenido intestinal con la mucosa, dificultando la absorción de agua y electrólitos, y por el contrario cuando hay hipomotilidad: la disminución de la motilidad del intestino delgado es causa de estasis del quimo, ocasionando aumento de la proliferación bacteriana. Fármacos: Antidiarreicos Inhibidores de la motilidad intestinal Loperamida Colestiramina
49
Dietoterapia: Dieta astringente o antidiarreica (Régimen blando sin residuo) Fraccionar comidas de 6 a 8 diarias Evitar fibra vegetal Volumen disminuido Suprimir leche Limitación de grasas Suprimir estimulantes del reflejo gastrocólico y de peristaltismo(café, zumo de frutas azucarados) T° templada Fases de Evolución: FASE I: Regimen Hidrico, dura 12 hrs aprox. FASE II: Régimen líquido s/residuo, consumo mayor a 2 lt diarios. FASE III: Régimen Blando s/residuo, consumo mayor a 1,5lt diarios. FASE IV: Régimen Liviano de transición a dieta normal. Requerimientos Calorías: 25 o 23 kcal x PPA x FR x FT Molécula Calórica: 70-15-15
50
DISLIPIDEMIAS Aumento de la concentración de una, varias o todas las fracciones lipídicas del plasma, componentes de lipoproteínas a nivel riesgoso para la salud. Diagnóstico: Se basa en los niveles séricos de colesterol LDL – HDL y TG y evaluar la presencia de otros factores de riesgo. Esto se denomina Riesgo Cardiovascular Global Factores de riesgo. Evaluación de RCG. 1 – Hombre mayor de 45 años. 2 – Mujer post-menopausica sin terapia de reemplazo estrogénico. 3 – Antecedentes de arteroesclerosis en familiares de primer grado. 4 – Tabaquismo. 5 – Hipertensión arterial. 6 – Diabetes mellitas. 7 – Colesterol HDL < de 35 mg/dl. *Un colesterol HDL> 60 mg/dl es factor protector, resta 1 F. riesgo. *La disminución en obesos de 5-10% de peso disminuye la resistencia insulínica, presión arterial y niveles de lípidos. Tratamiento dietético de dislipidemias Hipercolesterolemia Colesterol se forma 70% en hígado y 30 % alimentos o Objetivo: reducir la ingesta de ác grasos saturados, colesterol y baja de peso en pacientes con sobrepeso. Obj. primario: reducir Col-LDL. Enfermedad coronaria o equivalente < 100mg/dl 2 o + factores de riesgo < 130 mg/dl 1 o ningún factor de riesgo < a 160 Obj. Secundario: Niveles deseables de COL- HDL y TG. Cambios en el estilo de vida (dieta, reducción de peso y fomento de actividad física). o Prescripción: Régimen coronario (selección de lípidos) o Requerimientos: 25-23 x PPA o PR x FR x FT o PR x FA o Recomendaciones: - G. saturada: <7% CT - G. poliinsaturada: hasta 10% CT - G. monoinsaturada: hasta 20% CT - Lípidos: 25-35% CT - CHO: 50-60% CT. - Fibra: 20-30 g/día.
- Prot.: 15% CT. - Colesterol: < 200 mg/día - Calorías: Mantención de PAA. - Estanol-esteroles vegetales: disminuyen colesterol LDL
2g/día
51
Fármacos: Si después de 2 controles (c/6 semanas) no existe descenso de colesterol, se utilizan las estatinas. - Estatinas: disminuyen el C-LDL (lovastatina, provastatina, simvastatina, atorvastatina) - Fibratos: disminuyen triglicéridos (fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato) Hipertrigliceridemia Objetivos: similar al anterior, pero con énfasis en: - Corrección del sobrepeso u obesidad. - Evitar el consumo de azúcares simples (dulces, mermeladas, fructosa y sacarosa) - Suprimir el consumo de alcohol. - Aumentar el consumo de fibra dietética. - Aumentar el consumo de ác. Grasos insaturados, omega 3 (salmóm, aún, etc) - Estimular la actividad física. - Eliminar el cigarrillo. Dislipidemia mixta En este caso la elevación del colesterol y los TG obliga a asociar las medidas de ambos, dando prioridad al control del COL-LDL, con las mismas metas que para la hipercolesterolemia aislada. Actividad física: - Reduce la mortalidad por ECV. - < C-LDL y los TG; > C-HDL. - < ó PAA beneficia las lipoproteínas. - Se recomiendan actividades aeróbicas. Clasificación de dislipidemias Se distinguen 4 dislipidemias, según tipo de lípido alterado: - Hipercolesterolemia aislada. - Hipertrigliceridemia aislada. - Dislipidemia mixta - COL-HDL bajo. Según origen: - Primarias: de causa genética. - Secundarias: por estilos de vida inadecuado o por enfermedades como Hipotiroidismo. Insuficiencia renal crónica. Enfermedad hepática obstructiva. Farmacoterapia (aco, corticoides, antiinflamatorios, inmunosupresores) - Mixtas: existe predisposición genética más una patología o factor ambiental.
52
Atención nutricional 1ra visita: iniciar modificaciones de estilos de vida Énfasis en la reducción de grasa saturada y colesterol Iniciar actividad física Citar para 6 semanas más 2da visita: evaluar respuesta a la modificación del perfil lipidico Intensificar baja de colesterol si no existieron resultados Reforzar reducción de grasa saturada y colesterol Considerar ingesta de estanoles y esteroles (2g/dia) Incrementar fibra soluble (10 – 25g dia) Citar para 6 semanas más 3ra visita: Evaluar respuesta a la reducción del colesterol Continuar cambios de estilos de vida Considerar drogas que disminuyan C-LDL si no se logra meta
53
ENFERMEDAD DE CROHN Trastorno inflamatorio del intestino, que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Es más frecuente en el ileon distal en adultos jóvenes. Signos y síntomas - Diarrea crónica con dolor abdominal. - Fiebre. - Anorexia. - Pérdida de peso. Examenes - Albúmina. - Hemograma. - Proteínas séricas. - Fosfatasas alcalinas. Tratamiento médico - Antiespasmódicos. - Corticoesteroides.
- Sensación de plenitud en el cuadrante inferior derecho del abdomen. - Anemia.
- Biopsia. - Endoscopía. - Cultivo de heces. - PCR.
- Inmunomoduladores.
Dietoterapia Prescripción Dietética: Régimen Blando sin residuos. Requerimientos: Calorías: 25 o 23 kcal x PPA x FR x FT (1.3 – 1.4) Molécula Calórica: 70 – 15 - 15
54
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Lupus eritematoso sistemico (LES) Trastorno autoinmune inflamatorio y crónico que puede afectar muchos sistemas incluyendo piel, articulaciones y órganos internos. Exámenes - Anticuerpos antinucleares: Son anticuerpos para el núcleo de la célula.(95%) - Células LE: Se buscan en sangre. - Niveles sanguíneos de complemento (C3, C4, CH50) - Cuadro hemático: muestra anemia hemolítica y sedimentación globular - Examen de orina (hematuria , proteinuria , leucocituria , cilindros) - Pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno ureico) Tratamiento médico - Inmunosupresión. - Plásmaferesis. - Medidas Preventivas. Dietoterapia - No existe un régimen específico para esta patología. - La Dietoterapia se debe adecuar según los órganos afectados por el LES. - Se debe disminuir el aporte de sodio debido al tratamiento con corticoides. Calculo requerimientos Calorías: 25 o 23 kcal x PPA x FR x FT (FT: 1.2 – 1.4) Molécula Calórica: - Estado Nutricional Normal: 60-15-25 - Obesidad: 60-20-20
55
Síndrome gullian barré Polineuritis idiopática aguda, inflamatoria aguda o infecciosa. Enfermedad autoinmune que ataca parte del SNP, destruyendo la mielina pues aumenta la permeabilidad de la barrera con ingreso de los anticuerpos antimielina. Los síntomas aparecen luego de 3 a 4 semanas. Factores de riesgo Desconocida + común 30-50años Agentes potenciales: - Campylobacter jejuni - Virus de Varicella-zoster - Micoplasma Pneumoniae - Epstein Barr
- Herpes Virus - Inmunizaciones - Infecciones virales bacterianas
Leucemia con autoinmunidad involucrada y
Criterios diagnósticos Requisitos para el diagnóstico - Debilidad motora progresiva en más de un miembro - Arreflexia Requisitos que soportan - Debilidad motora - Simetría infrecuentemente absoluta - Debilidad facial frecuente bilateral - Afección a otros nervios craneales
- Recuperación entre 2-4 semanas - Alteraciones en la presión sanguínea, taquicardia sinusal y otras arritmias
- Ausencia de fiebre al inicio de los trastornos neurológicos - Aumento proteínas LCR - Enlentecimiento de la conducción nerviosa
Complicaciones - Dificultad respiratoria. -Bronco-aspiración de alimentos.
- Neumonía. - Infecciones. - TVP.
-Contracturas articulaciones.
Signos y síntomas - Debilidad muscular. - Cosquilleos. - Calambres. - Fatiga. - Hormigueo. - Parálisis ascendente desde las extremidades inferiores a la superiores.
- Entumecimiento. - Disminución sensibilidad. - Falta coordinación. - Hipertensión hipotensión ortostática. - Arritmia. - Mareos. - Incontinencia urinaria.
- Dificultar inicio micción. - Estreñimiento. - Íleo para lítico. - Visión borrosa. - Sudoración. - Disfagia. -Disnea.
56
Exámenes - Niveles séricos aumento IL6, IL2, TNF-alfa y presencia de GM1 Tratamiento médico - IG. - Plasmaferesis.
- ECG. - Liquido cefalorraquídeo. - Biopsia músculo y nervio.
- Corticoesteoides. - AINES.
- Velocidad de conducción nerviosa. - Electrodiagnósticos.
- Nortriptilinan (dolor neoropético) - Fisioterapia
Dietoterapia Prescripción dietética: Régimen liviano hipercalórico con selección de lípidos Hipercalórico e Hiperproteico: para restablecer balance energético + Selección de lípidos: preferir ácidos grasos esenciales Variaciones en consistencia según condiciones del paciente * En pacientes con parálisis de los músculos orofaríngeos, se utiliza alimentación enteral. * En pacientes con íleoparalítico, se debe administrar alimentación parenteral. Requerimientos: Calorías: 20-25 cal x PPA x FT x FR (FT: 1.1-1.5) Proteínas por gr de Nitrógeno CHO y Lípidos por completación Nutrientes críticos: Vitaminas del complejo B Vitamina A y E Mg, Cu y Zn -3 y -6: ayudan a mantener la integtridad de la vaina de mielina Alimentos Prohibidos: Estimulan adrenalina, agotan vitalidad. Alcohol - Cafeína (té, café y bebidas carbonatadas) - Pasteles, bizcochos, dulces. Aumentan inflamación: presentan prostaglandinas. - Carnes - Lácteos - Margarinas - Grasas saturadas - Alimentos fritos
57
Esclerosis múltiple Enfermedad del SNC, en el que la mielina se pierde en múltiples áreas dejando en ocasiones, cicatrices o esclerosis. Esto impide la transmisión de los impulsos nerviosos. Existen varias formas de evolución de la esclerosis múltiple: a) Forma remitente – recurrente (EMRR). En fases iniciales puede no haber síntomas. sin embargo, se presentan lesiones inflamatorias en el SNC b) Forma progresiva secundaria (EMSP). Puede aparecer posterior a la forma descrita anteriormente. Se considera una forma avanzada de EM. Se da tras un período de tiempo que depende de la edad de inicio y que suele ocurrir entre los 35 y los 45 años. c) Forma progresiva primaria (EMPP). Es menos frecuente que las formas anteriores. Se caracteriza por un comienzo lento y un empeoramiento constante de los síntomas. No hay período de remisión ni episodios de tipo recidiva, solo fases de estabilidad ocasionales y mejorías pasajeras. d) Forma progresiva recidivante (EMPR): forma atípica, en la que hay progresión desde el comienzo, pero a diferencia de los pacientes con EMPP, éstos muestran brotes agudos claros con o sin recuperación completa. *: Esclerosis Múltiple Benigna: se caracteriza por tener una recidiva inicial y solo un brote adicional y una recuperación completa. Pueden transcurrir hasta 20 años hasta que se produzca una segunda recidiva. Síntomas: Debilidad Hormigueo Poca coordinación Pérdida del equilibrio, temblores, ataxia, vértigos y mareos, torpeza en una de las extremidades, falta de coordinación, debilidad que puede afectar a las piernas y el caminar. Fatiga Las personas con EM suelen manifestar un tipo de fatiga general y debilitante que no se puede prever y/ o es excesiva con respecto a la actividad Problemas de equilibrio Alteraciones visuales Visión borrosa, visión doble, neuritis óptica, movimientos oculares rápidos o involuntarios, pérdida total de visión (infrecuente). Temblor Espasticidad o rigidez muscular Contracciones involuntarias y rigidez Trastornos del habla Habla lenta, palabras “arrastradas” y cambios en el ritmo del habla. Problemas intestinales o urinarios Micciones frecuentes y/o urgentes, vaciamiento incompleto o en momentos inadecuados, estreñimiento, falta de control de esfínteres (poco frecuentes). Andar inestable (ataxia) Problemas en la función sexual Impotencia, disminución de la excitación y pérdida de la sensación. 58
Alteraciones de sensibilidad Cosquilleo, entumecimiento (parestesia), sensación de quemazón en zonas corporales, dolor muscular como el dolor facial, sensibilidad al calor (ante un incremento de la temperatura, se produce un empeoramiento pasajero de los síntomas). Problemas de memoria Problemas de memoria a corto plazo Trastornos cognitivos Trastornos de concentración, discernimiento y/o razonamiento *Los síntomas que están remarcados son aquellos más frecuentes. Dietoterapia: según la situación de cada paciente No hay evidencia directa de que la nutrición esté relacionada con la aparición de esclerosis múltiple. Actualmente se considera que el mejor régimen para una persona con Esclerosis Múltiple consiste en una alimentación variada y equilibrada, la misma que para una persona no afectada. En Sobrepeso y obesidad: Revisión de sus hábitos dietéticos para detectar errores alimentarios importantes y establecer los principios de una alimentación saludable, reforzando el cambio de 2-3 elementos clave para reducir la ingesta energética Régimen: Régimen hipocalórico, hipolipidíco Bajo peso y desnutrición: uso de productos diarios ricos en grasa saturada puede ser necesario para incrementar el aporte energético en casos de malnutrición severa. Tomar comidas pequeñas y frecuentes, consumir colaciones entre comidas. Incrementar el uso de margarinas acompañados de pan y utilizar abundante aceite vegetal para cocinar. Incrementar el consumo de productos para picotear ricos en aceite vegetal, como frutos secos y snack fritos con aceite vegetal, etc. Uso de productos lácteos altos en grasa como leche entera, queso graso, Yoghurt entero, etc. Recomendar el uso de leche en polvo para enriquecer las comidas. Régimen: Hipercalórico, hiperlipidídico, fraccionado. Disfagia: Dependiendo del grado de dificultad al tragar se puede usar una dieta con líquidos espesos (consistencia papilla) o modificar la consistencia de los alimentos naturales a semisólida blanda y en purés. Alimentos recomendados - Alimentos ricos en Ácidos grasos esenciales - Alimentos ricos en vitamina C (efecto antioxidante) - Alimentos ricos en vitamina E (efecto antioxidante) - Alimentos ricos en vitamina B12: los pacientes con EM tienen niveles de cobalamina bastantes bajos. Alimentos bajos en grasas saturadas
59
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Proceso caracterizado por la presencia de bronquitis crónica y enfisema, los que conducen al desarrollo de una obstrucción progresiva e irreversible de las vías aéreas bronquial, disminuyendo el flujo aéreo. El cigarrillo es el principal factor de riesgo. Bronquitis Crónica: tos productiva por más de tres meses. Enfisema Pulmonar: enfermedad caracterizada por el agrandamiento anormal y permanente del alveolo pulmonar, acompañada por destrucción progresiva e irreversible de sus paredes. Fisiopatología - Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y disfunción ciliar (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio) - Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya consecuencia principal es la hiperinflación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria. La hiperinflación pulmonar es la principal responsable de la disnea y limitación de la actividad física en los pacientes con EPOC, ya que produce disfunción de la musculatura respiratoria, con compromiso del intercambio gaseoso y aumento del trabajo respiratorio. El proceso patológico, que se produce, principalmente de manera dinámica, ocurre cuando el paciente comienza a inspirar antes de que termine de espirar completamente, con lo que va atrapando aire con cada sucesivo ciclo respiratorio. - Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación/perfusión alterada. - Hipertensión pulmonar: vasoconstricción (de origen hipóxico principalmente), difusión endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar. - Efectos sistémicos: inflamación sistémica y emaciación (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética. Los pacientes afectados muestran una depleción nutricional que se caracteriza por la perdida de peso. Esto se relaciona con un estado hipermetabólico ante la obstrucción del flujo respiratorio y de la capacidad de difusión, la retención de anhídrido carbónico y la disminución de la fuerza del músculo respiratorio. Cuidados nutricionales: El enfoque del cuidado se basa en mantener una relación peso/talla aceptable, en cuidar el balance de líquidos y la interacción de los medicamentos utilizados en la terapéutica con los nutrientes. Los requerimientos nutricionales pueden verse aumentados en un 50%, considerando además que la hipoxemia provoca un incremento de las concentraciones circulantes de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), lo que ocasiona pérdida de peso (caquexia) La reducción de la ingesta se debe a la restricción de líquidos, respiración entrecortada, disminución de la saturación de oxigeno con la comida, anorexia debida a la enfermedad crónica, disturbios gastrointestinales y vómitos. A todo esto se suman otras limitaciones, dificultad en la preparación de alimentos debido a la fatiga, perdida de recursos financieros, técnicas inapropiadas de alimentación y metabolismo alterado. 60
Exámenes para el diagnostico TAC tórax: diagnóstico y evaluación de pacientes con EPOC. Permite definir el tipo de enfisema Flujometría: magnitud de la obstrucción y de su variabilidad Distancia recorrida en 6 minutos: determina capacidad física global Curva flujo-volumen: diagnóstico de la obstrucción de vía aérea superior. Medición de volúmenes y capacidades pulmonares: determinar magnitud de la hiperinsuflación pulmonar Medición de la capacidad de difusión de monóxido de carbono: evaluar el grado de enfisema y para diferenciarlo del asma Medición de la fuerza muscular respiratoria: fuerza global de la musculatura Evaluación de alteraciones del sueño: en pacientes que presentan períodos de apnea obstructiva de sueño Tratamiento medico - Terapia farmacológica: A) Drogas broncodilatadoras: alivio sintomático B) Medicamentos antinflamatorios: Corticoesteroides C) Antibióticos: infecciones agudas sobreagregadas D) Agentes farmacológicos complementarios. - Oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo: Mejora la calidad de vida y la sobrevida de pacientes hipoxémicos con EPOC - Rehabilitación respiratoria: Constituida por una serie de acciones terapéuticas multidisciplinarias, con el objetivo de disminuir la disnea, aumentar la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, disminuir los síntomas depresivos y mejorar la autoestima. Dietoterapia Estimación de requerimientos nutricionales: Energía hipercalórica (FT: 1,3 – 1,5) Proteínas Se recomienda estimar proteínas según el aporte de gr de nitrógeno/cal. CHO y Lípidos por completación (restringir CHO sólo en pacientes muy comprometidos por alta producción de CO2 en su digestión (coeficiente respiratorio 1) Micronutrientes: Vitamina C necesaria para la síntesis colágena. Sodio restricción en pacientes que utilizan corticoides (>10mg.) y para evitar core pulmonare ( presión vena pulmonar) Potasio, fósforo y magnesio déficit provoca una importante disminución de la capacidad de la musculatura respiratoria. Hipomagnesemia favorece la hiperreactividad bronquial Vitaminas C y E y el betacaroteno efecto antioxidante; desempeñan un papel importante en la mejoría clínica y funcional de estos pacientes Selenio induce mejoría de la función respiratoria, sobre todo en los fumadores
61
Prescripción dietética: Modificación en consistencia: Blando o Papilla Producto de la disfagia y disnea presentes en el cuadro clínico de pacientes que padecen esta patología. Además, se disminuye el trabajo cardiaco y se evita un aumento en los requerimientos de O2. Liviano: para disminuir el trabajo cardíaco, disminuyendo los requerimientos de O2; evita además la distensión abdominal, favoreciendo el trabajo respiratorio. Hipercalórico: producto del gasto metabólico aumentando en pacientes que presentan disnea (patología Hipermetabólica). Hiperproteico: para reestablecer la fuerza pulmonar y muscular, y promover la función inmunitaria. Selección de Carbohidratos: prefiriendo aquellos complejos sobre simples, debido a la menor producción de CO2 en su metabolismo. Los carbohidratos complejos producen menor cantidad de CO2 al degradarse más lentamente. Pulmocare: Nutrición enteral en el paciente con enfermedad pulmonar: crónica, enfisematosos, bronquíticos crónicos. Fibrosis quística. Vía oral o sonda. Dieta única o suplemento. Diseñada para reducir la producción de CO2 Contiene 62,5 g de proteína por litro (relación Kcal/Nitrógeno 150:1) Hipercalórica (1,5 Kcal/ml) 10,6 grs. de carbohidratos en 100 ml (maltodextrina) Sugerencias para aumentar la ingesta de energía. -Hacer la comida principal en las primeras horas del día. -Incluir alimentos de alta densidad calórica. -Incluir pequeñas comidas en horarios regulares. -Tener alimentos listos y accesibles para las colaciones. -Ingerir alimentos blandos y líquidos, en especial cuando hay dificulta resp. -Si la falta de apetito es el problema recordar que los alimentos pobres en grasa y fríos se evacuan más rápidamente. -Identificar alimentos más accesibles desde el punto de vista económico. -Ingerir las comidas en compañía.
62
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) El apoyo nutricional tiene un papel muy importante en la recuperación del paciente sometido a ventilación mecánica, pues el estado nutricional se relaciona íntimamente con la fuerza y resistencia del músculo respiratorio. Cuidados nutricionales: El objetivo del apoyo nutricional en la IRA es cubrir las necesidades de nutrición, preservar la pérdida de peso en masa magra y mantener el balance de líquido sin exceder la capacidad del sistema respiratorio para eliminar el CO2. La composición de la dieta debe ser planeada teniendo en cuenta que la necesidades de Proteínas y energía deben cubrirse minimizando la producción de CO2. Los hidratos de carbono se consideran tradicionalemte como la fuente de energía más eficiente en las enfermedades agudas. Sin embargo ciertos pacientes presentan una disminución marcada en su utilización, por esta causa se prefieren las grasas como fuente energética en pacientes criticos. Cuando se consume energía en exceso, se almacena como grasa, esta lipogenesis se acompaña de un CR de 8 y como consecuencia, de mayor producción de CO2 y esto puede provocar hipercapnia. Se promueven dietas pobres en hidratos de carbono ricas en grasa para suprimir la asociación carbohidratos-lipogenesis. Las grasas de la dieta se asocian con una disminución del cociente respiratorio y son beneficiosas para disminuir la cantidad de CO2 que debe eliminarse por los pulmones. La indicación más razonable seria que unas ves cubiertas las proteínas de la dieta, las restantes calorías no proteicas se cubrieran en igual proporción por hidratos de carbono y grasas. **Molécula para alimentación enteral en IRA: Hidratos de carbono: 30-40% Proteínas: 20% Grasas: 40-50% **Molécula para alimentación oral en IRA H.de C: 35% Proteínas: 20% Lípidos: 45%
Coeficiente de enfermedad (DC) Función pulmonar normal = 0,0 (VEF1 80% del previsto) Neumopatía moderada = 0,2 (VEF1 40-79% del previsto) Neumopatía grave = 0,3 (VEF1 <40% del previsto) Neumopatía muy grave = 0,4 – 0,5 (VEF1 <40% del previsto) Si no se dispone de pruebas de funcionamiento pulmonar (PFTs), se valora clínicamente la gravedad de la neuropatía) Dietoterapia de Krausse, Enf. Pulmonares
63
Tuberculosis (TBC) Enfermedad infectocontagiosa que compromete principalmente a los pulmones y a otros órganos, ocasionando alteraciones morfofuncionales. Se diagnostica comúnmente en grupos de población con desventajas económicas (como inmigrantes o vagabundos) o en quienes viven en espacios cerrados (como prisioneros o refugiados), pero también se ha visto como una patología asociada en personas con VIH/SIDA. Los bacilos de la tuberculosis son transmitidos por el esputo, bien en gotitas suspendidas en el aire o por partículas de polvo y rara vez por excrementos o alimentos. La tuberculosis no tiene un periodo de incubación específico. Un episodio único no confiere inmunidad duradera. El bacilo puede permanecer latente en el organismo durante un periodo largo, hasta que una disminución de las defensas le da la oportunidad de multiplicarse y producir los síntomas de la enfermedad. Vías de transmisión: Vía aérea (mecanismo de transmisión más importante) Vía orodigestiva Vía urogenital
Vía cutáneo mucosa Inoculación directa Vía transplacentaria
Etapas de la TBC: 1-Exposición: no hay signos ni síntomas de la enfermedad, pruebas negativas. 2-Infección tuberculosa: Presencia de signos y síntomas de infeccion, pruebas de piel positivas. Signos y síntomas generales Signos y síntomas respiratorios. -Síndrome febril. - Tos. -Sudoración nocturna. - Esputos con sangre -Astenia. - Expectoración: serosa, mucosa, purulenta. -Anorexia. - Hemoptisis. -Baja de peso. - Dolor Toráxico. - Malestar - Disnea. - Debilidad Exámenes diagnósticos Bacteriología de expectoración: diagnostico etiológico. Bajo costo, alta especificidad y buena sensibilidad. Baciloscopía: sencilla, rápida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente está en sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. Cultivo de Koch: método más sensible y específico y se considera el método diagnóstico de referencia. Las herramientas de apoyo al diagnóstico de Tuberculosis son: Prueba tuberculínica (PPD): se inyecta derivado proteico purificado del bacilo y se mide la respuesta de hipersensibilidad celular del organismo a la inyección intradérmica en 48 a 72 hrs. si la piel se hincha o se torna roja la prueba será positiva. Puede arrojar falsos negativos. 64
Radiografía de tórax: mayor sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Medición de Adenosindeaminasa (ADA) en líquidos orgánicos: enzima elevada en el líquido pleural, pericárdio, peritoneo y en el líquido céfalo-raquídeo en casos de tuberculosis. Detección de ADN de Mycobacterium tuberculosis mediante técnica de Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR): técnica rápida, altamente sensible, de alto costo y que tiene limitaciones en su interpretación, en especial en pacientes con baciloscopía negativa. Tratamiento medico - Drogas de primera línea * Isoniacida: quimioprofilaxis y tratamiento de tuberculosis pulmonar y diseminada. * Rifampicina: reacciones adversas gastointestinales en el 1-2% de los pacientes * Pirazinamida: grado elevado de hepatotoxicidad - Drogas agregadas al tratamiento según PCT * Etambutol: eficaz, relativamente poco tóxico y con buena aceptación por el paciente. Desarrollo de neuritis óptica como reacción adversa * Estreptomicina: acción antibiótica. Lesión cócleovestivular e insuficiencia renal como reacciones adversas. Dietoterapia Enfermedad hipercatabólica. Por lo general son pacientes que se encuentran inmunodeprimidos, con desnutrición mixta, que pueden contribuir a deficiencias nutritivas que a su vez pueden tardar la recuperación deprimiendo la función inmune Estimación de requerimientos nutricionales: GET FT 1,3 – 1,5 Hierro pérdidas sanguíneas aumentadas (hemoptisis) Calcio y fósforo izoniacida produce depleción de piridoxina lo k interfiere en el metabolismo de la vitamina D. Esto a su vez, disminuye la absorción de estos Prescripción dietética: Régimen Liviano (en etapa crítica) Régimen hipercalórico hiperproteico (en etapa de recuperación) Régimen Liviano: se debe a las consecuencias del tratamiento farmacológico que se prescribe en estos pacientes; En los pacientes que ingieren drogas antifímicas se ha demostrado que éstas actúan provocando trastornos gastrointestinales que alteran la absorción de nutrimentos y micronutrimentos, además de ocasionar sintomatología como náuseas, vómitos y alteraciones en los sentidos del gusto y del olfato, lo que tiene como consecuencia la disminución en el consumo de alimentos por el paciente y, por ende, el deterioro del estado nutricional Régimen Hipercalórico Hiperproteico: se produce un aumento en el gasto energético y una depleción de las reservas proteicas, por lo que este tipo de régimen favorece la síntesis proteica y repleta el déficit de tejido muscular. Es importante seleccionar y priorizar aquellas de alto valor biológico. 65
ENFERMEDADES TIROIDEAS Las principales funciones de las hormonas tiroideas son: crecimiento y desarrollo (estimula el crecimiento y maduración de los huesos), efecto metabólico (aumenta el consumo de oxigeno, estimula lipolisis, disminuye el colesterol y aumenta la velocidad de metabolización de hidratos, proteínas y lípidos), efecto termorregulador (aumenta la producción de calor) y actúa en el sistema nervioso central (aumenta sensibilidad en adrenalina y noradrenalina, aumenta la frecuencia y fuerza de contracción del corazón y aumenta la presión sistólica disminuyendo la diastólica). Hipertiroidismo Etiología -hipertiroidismo primario: aumento persistente de la hormonas tiroideas debido a una disminución de la hormona tiroestimulante. Se produce por patologías como la enfermedad de graves, exceso de yodo, nódulos tóxicos, bocio Multinodular toxico y la enfermedad de tiroiditis de Hashimoto. -hipertiroidismo subclinico: bajo nivel de TSH asociado a niveles normales de las hormonas tiroideas. -hipertiroidismo secundario: aumento de la TSH, por un tumor pituitario productor de TSH, anticuerpos antiperoxidasa. Signos Síntomas -bocio, pulso irregular, exoftalmos, desnutrición, -ansiedad, temblor, polidipsia, poliuria, Arritmia, Rubor facial, Diarrea, Aumento insomnio, apatía, nerviosismo, del metabolismo, Desordenes del metabolismo: fatiga, sensibilidad al calor, hipercatabolismo proteico, metabolismo de las grasas aumento del apetito. aumentado (producción y degradación), resorción ósea. Diagnostico Examen físico Examen plasmático de TSH plasmático, T4 libre y T3: Generalmente en el Hipotiroidismo, la TSH se encuentra disminuida y las T3 y T4 elevadas. Captación de yodo en 24 horas: Examen para medir la función tiroidea, a través de la capacidad de absorción de yodo radioactivo de la glándula tiroides en un periodo de tiempo. Cintigrama tiroideo: Examen que permite ver la homogeneidad con la cual se distribuye el yodo en la glándula tiroidea. Se reserva para los casos de hipertiroidismo asociado a bocio nodular. Anticuerpos antirreceptor de TSH: Examen que mide los anticuerpos existentes que actúan en contra de una proteína llamada tiroglobulina, que se encuentra en las células de la tiroides.
66
Tratamiento 1. Quirúrgico: Tiroidectomía, 2. Fármacos o Antitiroídeos, bloquean la producción de hormonas tiroideas a nivel de la glándula tiroides, (metimazol y propiltiouracilo). o Beta bloqueadores, para combatir los efectos de las hormonas tiroideas, debido a la activación de la acción adrenérgica. o Hormonoterápicos (Levotiroxina). Hormona artificial. o Yodo Radioactivo, se irradia directamente al tejido tiroídeo destruyéndolo. Tras este tratamiento, se recupera la función tiroidea entre 8 a 12 semanas después. Dietoterapia Mantener un adecuado estado nutricional y evitar complicaciones metabólicas - Paciente ambulatorio: TMB y macro según proteínas 0,8 a 1.2g/kg PA (ante hipercatabolismo proteico). CHO y lípidos por completación. - Paciente hospitalizado: GEB o GET con FT 1,2 a 1,4 por el aumento del metabolismo y el hipercatabolismo proteico. Proteínas por gr de nitrógeno por cada 150 Kcal; CHO y lípidos por completación. Prescripción dietética Régimen Común Hipercalórico Hiperproteico Hiposódico Hipsódico: por el aumento de la presión sanguínea Hipercalórico e hiperproteico: por el aumento del metabolismo basal y catabolismo proteico Sin residuo en caso de diarrea Recomendaciones nutricionales -Legumbres, piñones y mijo contribuyen a la inhibición de la producción de T4. -Limitar el consumo de alimentos ricos en yodo. -Consumir alimentos ricos en calcio (lácteos y frutos secos), a causa de la desmineralización de los huesos. -Consumir alimentos que contribuyan a la disminución de la producción de T4: alimentos ricos en acido cafeico (repollo, legumbres, maní, naranja, limón, zapallo, lechuga y apio), acido clorogenico (pimientos, pepinos, zanahoria, durazno, trigo, palta, ciruela), acido elagico (uvas, nueces, castañas, granadas), y ricos en litio (cebolla, melón, perejil, uvas, espárragos, endivias, papa). -Consumir alimentos ricos en hierro, tales como: carnes rojas, hígado, verduras de hoja verde, cereales enriquecidos con hierro, mariscos, legumbres, etc; en caso de pacientes con hipertiroidismo que presenten anemia. -Aumento de fibra, para aumentar el poder de saciedad. -Aumento del consumo de agua (mínimo 2 litros), debido a la pérdida de agua en diarreas y sudoración excesiva; se contraindica en caso de problemas cardíacos o renales.
67
Hipotiroidismo Etiología Hipotiroidismo primario: el origen se encuentra en la glándula pudiendo ser: mixedema espontáneo en adulto (atrofia tiroidea autoinmune en donde se acumula liquido en pies, manos y cara), por la administración de yodo radiactivo en un paciente hipertiroideo, tiroidectomía total con bastante perdida de tejido funcional, ingesta de sustancias bociogenicas como tiocinatos, litio utilizado en tratamiento de depresión (bloquea la liberación de hormonas tiroideas). Hipotiroidismo secundario: se debe a Hipopituitarismo causado por cirugías, tumores, irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, traumatismos y déficit congénito de hormonas hipofisarias o bien por Déficit o inactividad aislada de TSH. Hipotiroidismo terciario: se debe a la presencia de tumores, granulomas o necrosis hipotalámicas, donde existe un déficit de TRH hipotalámica. También puede ser causado por una tiroiditis de Hashimoto (trastorno inflamatorio provocado por una destrucción autoinmune progresiva del tiroides) Signos Palidez, Bradicardia, Sudoración, Uñas quebradizas y débiles , Debilitamiento del cabello, Dificultad para hablar, Piel escamosa y seca , Engrosamiento de la piel , Hinchazón de la cara, las manos y los pies, Ronquera , Períodos menstruales anormales, Inflamación general , estreñimiento.
síntomas somnolencia, fatiga, intolerancia al frio, depresión, dolor muscular o articular, Disminución del sentido del gusto y el olfato Pérdida del apetito.
Diagnostico Examen Físico Examen Bioquímicos Medición T4 Medición T3 Tratamiento Hormonoterápicos (Levotiroxina) terapia de reemplazo o sustitución de la función tiroidea Dietoterapia - paciente ambulatorio: ídem al anterior pero considerando la disminución del metabolismo basal y el aumento de peso involuntario. El cálculo de macronutrientes es con molécula normal. - paciente hospitalizado: FT 1.1 a 1.2. Por disminución del metabolismo basal y el aumento de peso involuntario. Prescripción dietética: Régimen común con selección de lípidos e hidratos de carbono (debido a alteraciones en el metabolismo) 68
Recomendaciones nutricionales: -Aumentar el consumo de alimentos ricos en yodo: almejas, huevos, ajo, acelgas, porotos verdes, piña, cebolla, champiñón, ostras, lechuga escarola, rábanos, sardinas, maní, habas, zanahoria, tomate, hígado, frambuesas, atún, ciruelas secas, cerdo. -Evitar el consumo alimentos que contribuyen o inhiben la producción de Tirosina (T4) (Legumbres, piñones y mijo contribuyen a la inhibición de la producción de T4). -Aumento de fibra, para mantener una buena digestión, debido a que muchos cursan con periodos de estreñimiento. -Aumento del consumo de agua (mínimo 2 litros). -Selección de lípidos, por posible elevación de los niveles de colesterol. -Suplementar la dieta con vitaminas A, C, complejo B, especialmente B1, B2, B6 y B12. -Fraccionar la alimentación debido a la perdida de apetito.
69
Bocio Agrandamiento del tiroides de forma difusa o localizada principalmente. La glándula es normofuncionante por una proliferación de los folículos tiroideos en respuesta a la carencia de yodo. La dificultad para la síntesis determina aumento de TSH que induce hiperplasia glandular, que en los casos no tratados puede llegar a generar bocios de gran tamaño. Clasificación: Secreción Normales: eutiroideo (con secreción hormonal normal Aumentada: hipertiroideo (toxico) Disminuida: hipotiroideo (atoxico)
Anatómico Difuso: glándula lisa con crecimiento hacia los lados. Nodular: encapsulamiento de los folículos formando protuberancias. - Uninodular - Multinodular
Etiología -déficit de yodo en la dieta: provoca dificultad para producir T4 y T3, determinando un ascenso compensatorio de TSH, aumentando la captación de yodo por parte de la glándula para así mantener la producción hormonal y conservar el eutiroidismo. La mantención de un aumento persistente de TSH determina una hiperplasia de la glándula la cual inicialmente es difusa para posteriormente transformarse en multinodular. Es el llamado Bocio simple, forma más frecuente en donde la glándula actúa de forma normal y no existe aumento en el metabolismo Este a su vez puede ser clasificado según su frecuencia de presentación como bocio endémico o esporádico. El primero además de la falta de yodo puede ser producido por compuestos competidores del yodo en reacciones metabólicas como compuestos de sulfuro, calcio y flúor presentes en el agua o bien alto consumo de sustancias bociogenicas; mientras que el segundo puede ser por defectos enzimáticos-hereditarios (déficit en el transporte de yodo o bien deficiencias de tiroglobulinas y peroxidasas proteínas esenciales para la formación de las hormonas) y finalmente sustancias químicas en medicamentos (antitiroideos). -tumores e hiperplasias -uso de medicamentos: antitiroideos, ya que bloquean la producción de hormonas tiroideas a nivel de la glándula tiroides (metimazol y propiltiouracilo). -enfermedades autoinmunes: como la enfermedad de graves y la tiroiditis de Hashimoto Signos síntomas Tos, Enrojecimiento en la cara, venas cuello Anorexia, Asfixia, Disnea en decúbito, Mareos inflamado, Disfonía, Respiración ruidosa, o con y dificultad para tragar sonido agudo, Disfagia.
70
Diagnostico -Examen físico: Palpación del cuello -Ecotomografía cervical: es para ver la estructura, el tamaño y la consistencia de la glándula (medición y conteo nódulos). -Cintigrafía tiroídea: La forma en que la glándula capta y utiliza el yodo radiactivo. -Exámenes bioquímicos: aumento, disminución ó niveles normales de TSH. -Biopsia: Diferenciar grado benignidad o malignidad en los nódulos Tratamiento -Cirugía (Tiroidectomía) -Tratamiento con suplementos de hormona tiroidea si el bocio se debe a una tiroides hipoactiva (levotiroxina o tiroxina exógena), con la finalidad de inhibir la producción de TSH. -Suplemento con yodo en caso que exista un déficit del mismo (yoduro de potasio o lugol yodado). Dietoterapia - paciente ambulatorio: ídem al anterior pero considerando que en este caso no existe alteración del metabolismo. El cálculo de macronutrientes es con molécula normal. - paciente hospitalizado: FT 1.1 principalmente por la dificultad respiratoria y la dificultad de deglutir alimentos. Prescripción dietética: régimen común Modificaciones según: Consistencia (por problemas de deglución) y Horario (para facilitar la ingesta de alimentos frente a dificultad respiratoria). Recomendaciones: -Evitar consumir alimentos que contengan sustancias bociogenicas (Bloquean la captación de yodo por parte de las células tiroideas; pero se inactivan mediante el calor por lo que con la cocción de estos alimentos se evita su acción). Los alimentos ricos en tiocianatos son los piñones, soja y las crucíferas (coliflor, brócoli, repollo).
71
ESOFAGITIS POR REFLUJO Objetivos del tratamiento dietético El tratamiento dietético pretende reducir al mínimo los síntomas asociados al reflujo, como la pirosis, y reducir el riesgo de esofagitis y sus secuelas. Otras recomendaciones importantes antirreflujo incluyen la elevación de la cabecera de la cama, evitar prendas de vestir ceñidas y cinturones apretados y evitar el tabaquismo. Prescripción médica de dieta La prescripción dietética debe indicar: dieta antirreflujo esofágico o dieta para hernia Hiatal. El Nutricionista modifica la dieta según las directrices previamente identificadas y la tolerancia del paciente.
Operaciones de amigdalitis, apendicitis, hernia, requerirán un ayuno previo sólo de un día para otro y solo enemas el día anterior
72
ESTEATOSIS HEPATICA NO OH Depósitos lipídicos en los hepatocitos (predominantemente triglicéridos) * Esteatohepatitis no OH (EHNA) esteatosis+inflamación+fibrosis Factores asociados: Sind. Metabólico, obesidad, DM II, dislipidemia, NPT, kwashiorkor, bypass yeyunoileal para obesidad extrema, déficit de vitaminas y minerales esenciales. Manifestaciones clínicas: La mayoría son asintomáticos, pero también presentan fatigabilidad, disconfor en HD, hepatomegalia, estigmas de DHcr, edmea, ictericia y ascitis Los exámenes de laboratorio son en su mayoría normal, pero tb existe un leve aumento de transaminasas (ALT); AST/ALT (GOT/GPT) < 1; fos. Alcalinas aumentadas x 2 veces; ferritina ; alteración bilirrubina, albúmina, IPT en fases tardías. Frecuentemente es diagnosticada por ecografía o ecotomografía que muestra el hígado brillante. Patogenia: - Hiperglicemia e insulinoresistencia sd. Metabólico - Citoqueinas inflamatorias - Peroxidación de las grasas obesidad lipólisis - Receptores carotenoides - FNT Tratamiento: - actividad física - Evitar o corregir factores de riesgo (DM, DLP, evitar tóxicos y fármacos asociados) - Dietoterapia: 40-45% CHO, preferentemente complejos - 35-40% Ac. Grasos mono o poliinsaturados - 15-20% proteínas Reducción 10% del peso corporal (evitar variaciones rápidas de peso)
73
FIEBRE TIFOIDEA Es una fiebre aguda provocada por una bacteria del género Salmonella. Trasmisión: Consumo de bebidas y alimentos contaminados (leche, queso, carnes, helados, mariscos, verduras, entre otros) expuestos a materias fecales. Síntomas: - Malestar general, debilidad, pérdida de apetito, cefalea y estreñimiento que perduran por 5 días. - Aparición de periodo febril con alrededor de 40ª. - Estupor (deterioro de la conciencia). - Aparición de manchas rojo (permanecen 14 días) Diagnóstico: - Coprocultivo: Aislamiento del germen en heces. - Hemocultivo: Aislamiento del germen en la sangre. Revela leucopenia, anemia. Efectividad del 90%. - Urocultivo: Aislamiento del germen en la orina Tratamiento: - Reposo en cama - Antibióticos: Cloranfenicol, Ciprofloxacilina, Clotrimazol, Ampicilina, Amoxicilina (utilizado en embarazadas)
- Lavar ropa y vajillas utilizadas por el enfermo con solución clorada y a 80ª de temperatura.
Requerimientos: 23 ó 25 x PR o PAA x 1,1 x FA (1.2 ó 1.3). Molécula: 70% – 15% -15%. Prescripción: Condicionada por el estado febril del paciente. Primeras 2º semanas, 3º declina. - La fiebre altera las funciones secretoras de - 1º etapas se presentan lesiones en el I los órganos digestivos. delgado. (reg modificado en consistencia, - Altera la digestión gástrica e intestinal. horario y digestibilidad, para permitir una función normal) - El apetito se halla disminuido. Evolución Etapa inicial
Etapa recuperación Alta
Duración 1 semana 2 semana 3 semana 4 semana
Prescripción Liquido S/R fraccionado Blando S/R fraccionado Blando S/R fraccionado Blando liviano Liviano
Estado Con fiebre Con fiebre
FT 1,3 1,3 1,3 1,2 1,2
74
Prevención: - Lavarse las manos antes de comer. - No consumir alimentos preparados en puestos callejeros. - Consumir lácteos exclusivamente pasteurizados. - Consumir verduras y hortalizas cocidas o crudas (desinfectadas en agua potable clorada por 5 minutos) - Lavar la fruta antes de pelarla. - No consumir pescados y mariscos crudos. Hervirlos por al menos 10 minutos. - Eliminación correcta de excretas. - Vacunación de personas expuestas (manipuladores).
75
GASTRECTOMÍA PARCIAL Deja capacidad del estómago en 20% Evolución: • Operación • Régimen cero, con S. Glucosado 2000 cc (o NP según días de ayuno) • Régimen Progresivo de Cirugía Gástrica, observar primero: – Características del Líquido de aspiración Gástrico – RHA (+), BCG, VOR Realimentación oral comienza a los 6-7 días luego de la intervención con régimen progresivo de cirugía gástrica Volumen máx. de 350 cc por vez Se pueden incorporar alimentos crudos y cocidos Luego del ayuno el cirujano verifica: RHA +, aspiraciones < 300 CC, BEG Etapa o Volumen día Total 500 (continúa 1º hidratación parenteral) 1000 2º 1500 3º
4º
2000
5º
2500
6º
3000
Volumen Consistencia servicio 50 Hídrico
50 - 100 100
Incluye Infusión (azúcar 3%)
Líquido S/R Líquido S/R
Féculas finas 2-3% Caseínas, albúmina, dextrina (clara de huevo, quesillo, farináceos a la sopa, por lo que cubre levemente requerimientos proteicos) 100 - 120 Papilla Liv Carnes, almidones triturados (leche frac. de úlcera descremada, carnes raspadas, puré de papa y zapallo, huevo a la copa. Tendría k cubrir requerimientos) 150 Blando Liv Fibras vegetales trituradas (frutas y verduras Frac de úlcera cocidas como puré con carne raspada y con selección molida, compota de frutas. Se incorpora el de lípidos pescado) 200 - 350 Blando Frac Control de AC. Grasos saturados, tej de úlcera conectivo, condimentos, meteorizantes. Se incluyen legumbres pasadas por cedazo, como crema)
76
TOTAL (esofagoyeyunostomía) Evolución: es mas lenta y en mas etapas que gastrectomía parcial - Etapa 1º (día 2-3 luego de operación) Hidratación parenteral (12 – 24 horas) o 2000 cc de suero glucosado - Etapa 2º (día 4 luego de operación y por dos semanas). Primero se debe comprobar anastomosis con azul de metileno, RHA +, aspiraciones < 300 CC, BCG y VOR; luego incorporar nutrición enteral por vía nasoyeyunal volumen y concentración progresivos La aspiración de HCl es por el edema de anastomosis gástrico-yeyunal (no debe ser hemática) - Régimen progresivo de cirugía gástrica (a los 20 días de la cirugía) Molécula: 70% - 15% - 15%. Requerimientos: 23 – 25 x PAA o PR x FR x FT (1.4) // Proteínas: 150 Kcal/g Nitrógeno. Evolución enteral: por 2 semanas - Ensure 500cc a10% - Ensure 1000cc a 10% - Ensure 1500cc a 15% - Ensure 1500 al 20% Ensure 2000 al 20% - Ensure 20% + CC 2% + MC 4% en 2000cc. Para comenzar realimentación por vía oral (sin extraer sonda aún): Control en Rx anastomosis (azul de metileno) / RHA + / BCG / VOR Evolución a Régimen progresivo gástrico (ver recuadro) Antes de pasar a una dieta adecuada, deben tenerse ciertos cuidados en la alimentación. Esta debe ser gradual partiendo con alimentos: - Sin residuos. La fibra insoluble condiciona mas tiempo de permanencia sin lograr estado liquido - Con tejido conectivo modificado con calor y subdivisión. - Sin lactosa. - Sin exceso de gluten. - Sin ácidos ni irritantes intestinales. - Sin ácidos grasos de cadena media. - Temperatura templada nunca extrema: temperaturas frías aceleran vaciamiento gástrico y los muy calientes congestionan las mucosas e irritan las lesiones - Luego de la 6ta etapa se incorporan alimentos según tolerancia. - A los seis meses se logra formar reservorio - Todo debe ser cocido, porque no hay capacidad para esterilizar - Considerar características químicas de la alimentación: purinas tienen mayor estimulo secretor por lo que debe ser considerado en restricciones masivas, los hidratos no estimulan ni inhiben salvo que sean muy complejos o hipertonicos y las grasas disminuyen la secreción y movilidad; el alcohol (5-10%) estimula la secreción y aumenta la motilidad y la cafeína y nicotina producen hipersecreción.
77
Etapa Volumen Total o día 500 + 1500 por vía 1º enteral 1000 + 1000 por 2º vía enteral 1500 + 500 por vía 3º enteral
Volumen Consistencia servicio 50 Hídrico
Incluye
100
Líquido S/R
Féculas finas 2-3%
100
Líquido S/R
Infusión (azúcar 3%)
Caseínas, albúmina, dextrina (clara de huevo, quesillo, farináceos a la sopa, por lo que cubre levemente requerimientos proteicos) 2000 150 Papilla Liv Carnes, almidones triturados (leche 4º frac. de úlcera descremada, carnes raspadas, puré de papa y zapallo, huevo a la copa. Tendría k cubrir requerimientos) 2500 150 Blando Frac Fibras vegetales trituradas (frutas y 5º de úlcera verduras cocidas como puré con carne raspada y molida, compota de frutas. Se incorpora el pescado) 3000 200 Blando Frac Control de AC. Grasos saturados, tej 6º de úlcera conectivo, condimentos, meteorizantes. Se incluyen legumbres pasadas por cedazo, como crema) Complicaciones: El tratamiento es exclusivamente con medidas dietéticas - Dumping precoz (15 a 30 minutos): síntomas gastrointestinales como plenitud gástrica, nausea, diarrea, síntomas vasomotores, hipotensión postural - Dumping tardío (24 hrs): se atribuye a hipoglucemia; sudoraciones mas raro de ver - Falta vit del complejo b, folato y hierro. Suplementar con He y Ca por falta de factor intrínsico - Deben controlarse además los niveles de albúmina Recomendaciones dietéticas en dumping - Comidas frecuentes y con poco volumen - Exclusión o disminución de monosacáridos por producción de contenidos hiperosmolares - Leche a tolerancia por intolerancia a la lactosa, puesto que la lactosa reduce los disacáridos a mono y pueden producir dumping - Evitar líquidos con las comidas Etapas secreción gástrica: Etapa cefálica: produce el 30% de la secreción total. Las proteínas las que tienen más acción en esta etapa Etapa gástrica: distensión abdominal.
Etapa intestinal: aporta el 10% del volumen total de la secreción. Actúan las soluciones hipertónicas de CHO estimulándola y las grasas inhibiéndola 78
* En gastrectomía molécula siempre es normal Normalmente el Estómago tiene una capacidad de 500 cc. Estómago tiene osmolaridad de 600 mOsm, Duodeno tolera una Osmolaridad de 600 e intestino tiene osmolaridad de 300 mOsm a < osmolaridad < cantidad de agua • Alimento pesado es aquel hiperosmolar, hiperlipídico e hipercalórico Régimen blando de ulcera consiste en un régimen fraccionado, sin irritantes y de volúmenes pequeño. Dieta antirreflujo o dieta para hernia hiatal: Sin aliños ni condimentos (evitar pimienta, salsa de tomate y chocolate), evitar alimentos grasos (> permanencia en estómago), consumir en volúmenes pequeños (Rég. Fraccionado con molécula del liviano), y consumir la última comida 2 hrs. antes de acostarse, además de evitar prendas ceñidas, elevar la cabecera y dejar de fumar En gastrectomizados se administra neurobionta para evitar anemia megaloblástica. Para su tratamiento se utiliza sulfato ferroso y vit. C Los procedimientos quirúrgicos suponen un estrés adicional en las personas hiponutridas, por lo que en caso de requerir una cirugía se debe considerar el Indice Nutricional Pronóstico, un modelo predictivo lineal del aumento de morbididad y mortalidad tras los procedimientos quirúrgicos, y en los que se han empleado indicadores de malnutrición para su elaboración. La fórmula para el INP utiliza la albúmina sérica (A) en g/dl, el PCT en mm, la transferrina sérica (TFN) en mg/dl y la respuesta de hipersensibilidad retardada (DH) (0 a 2) medida por pruebas de inhibición de la migración, transformación y citotoxicidad de los leucocitos. INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TNF) - 5,8 (DH) Score: > 50 alto; 40-49 medio; < 40 bajo * Exámenes previos a cualquier cirugía: albúmina, HUGO, PTT y ECG
79
HEPATITIS Es una inflamación viral que produce la inflamación del hígado, como consecuencia: - Se bloquea el paso de la bilis que produce el hígado al descomponer las grasas. - Se altera la función de eliminar toxinas de la sangre. - Deja de almacenar y distribuir glucosa, vitaminas y minerales. Depende del virus el tipo de hepatitis: - A: infecciosa, de contagio oral y fecal (alimentos contaminados) - B: contagio por sangre contaminada, sudor, semen, saliva y secreciones vaginales, heridas y mucosas. Tb se trasmite por medio de la placenta al feto. - La C y D: son parecidas a la B Síntomas: - Fiebre, pérdida del apetito, nauseas y dolor abdominal y estomacal. - Malestar general con cansancio. - Ictericia (piel y ojos) - Los síntomas duran 1 a 6 semanas, mientras la ictecia dura 3 semanas. Complicaciones: - Cirrosis de hígado, cáncer en algunos casos. - Se confirma el diagnóstico con análisis de sangre que confirma elevación de enzimas hepáticas. (transaminasas) Prevención: - El más efectivo es la vacuna Engerix B. Tres dosis con 95% de protección. - Se inicio la vacunación de lactantes (2-4-6 meses) - Extremar medidas higiénicas con alimentos. Tratamiento: reposo y alimentación hasta < transaminasas. Requerimientos: 35 x PPA Molécula: 70% – 15% -15%. Evolución: Líquido sin residuo Líquido Liviano Blando liviano fraccionado Común con selección de lípidos (para reestablecer función hepática) fraccionado
80
Prescripción: Régimen Liviano fraccionado. - En un comienzo se administra una dieta líquida (jugo de frutas o puré, té, caldos de verduras, hasta probar tolerancia. - Calorías aumentadas para recuperar estado nutricional (disminuido por diarreas e inapetencia). - Se reducen las grasas en las primeras semanas debido a la menor secreción biliar. Pasada la icteria con bien toleradas. - Las proteínas deben aportar 1g/kg para recuperar el daño del hepatocito. - Hay que tener cuidado con alimentos alérgenos, dado que el hígado tiene < capacidad detoxificadora. Alimentos prohibidos: - Carnes con alto contenido de grasas (cerdo, cordero, pato, ganso, pescados grasos, fiambres y embutidos. - Mariscos y chocolates (son alérgenos) - Bebidas alcohólicas. - Condimentos picantes o mezclas. - Amasados de pastelería: tortas y masas (tienen muchos ingredientes y alta cantidad de grasas modificadas).
81
HIDATIDOSIS Es una enfermedad rural parasitaria producida por el estado larval del céstodo Echinococcus (gusano que se aloja en el intestino del perro luego de consumir vísceras de corderos). Contagio se produce por el consumo de agua o alimentos contaminados por fecas de perro o por contacto directo con el perro contaminado (Moscas y otros insectos son vectores de ella). Se localiza en un 72% en el Hígado y 28% en el pulmón Síntomas: Generalmente es asintomático. - Hígado: Cólico biliar, sensación de peso, intolerancia a alimentos grasos con algún grado de ictericia, colangitis (escalofríos, sudoración y fiebre). Pueden ocurrir cuadros alérgicos. Exámenes: - Hemograma: eosinofilia > 600. - Inmunoligía.
- Test de Elisa.
Tratamiento: - La cirugía es la principal terapia (quistectomía) Ceftriaxona y Metronidazol Paracetamol Famotidina NZB Salbutamol
- Pulmón: Dolores vagos, tos con expectoración y disnea (dificultad para respirar) - Los síntomas se complican cuando crece el tamaño del quiste. De muy lento crecimiento.
- Quimioterapia como coayudante a la cirugía.
Antibióticos Analgésico, antipirético Antiulceroso, antiácido Hipotensor, antagonista Beta adrenérgico
Dietoterapia: - Depende de las características de cada paciente. y su estado general.
- Generalmente presentan hipercatabolismo y anemia.
bajo
peso,
Requerimientos: 23 ó 25 x PR o PAA x 1,2 a 1,5) x FA (1.2 ó 1.3) =. Molécula: 60% - 15% - 25%.
Prescripción: Régimen Hipercalórico Hiperproteico (quiste pulmón) Régimen Liviano (quiste higado)
Educación: - Características de la patología. - Mecanismos de contagio. - Profilaxis. Prevención: - Evitar infección del perro: no dar vísceras, controlar la población de vagos y antiparasitarios. - Evitar faenamiento clandestino y cocción adecuada de las viseras. - Extremar medidas higiénicas: lavarse bien las manos luego de tocar un perro, cortar las uñas, no permitir el ingreso de perros a huertos.
- Lavar y clorar las verduras que se consumen crudas. - Cocer todo tipo de alimentos, sobre toda las carnes. - No comprar carnes clandestinas.
82
HIPERURICEMIA Y GOTA Alteración del metabolismo del ác. Úrico que aumenta en la sangre, con retención y deposito en las articulaciones, mucosas y riñones. Exámenes: Ac. Úrico > 6,4 mg/dl. - Producido por predisposición genética y exceso de alimentos altos en purinas. - El 1% de los pacientes tienen exceso de producción de ácido, mientras el 99% un déficit de la eliminación renal. - El exceso de ác. Úrico en la sangre y sus efectos se denomina hiperuricemia. - La gota se produce por la cristalización del ácido úrico en las articulaciones. Requerimientos: 23 ó 25 x PAA x FR x FT (normocalórico) Molécula: CHO 60% - 15% - 25%. Efectos: - Deformaciones articulares crónicas. - Riñón artrítico por depósitos de ácido (ocasiona una elevación de la Pa) - Cólicos nefritos, por cálculos renales. Objetivos Dietoterapia: - Mantener el peso corporal. - Evitar alimentos ricos en ác. Úrico. - Limitar el consumo de alcohol (produce retención renal de ác úrico). Régimen hipopurínico estricto (100 – 150 mg ac. úrico/día): Es consumido durante los periodos críticos de Gota (ataques agudos) 3 – 7 días Alimentos prohibidos: - Carne, vísceras y embutidos de todo tipo. - Pescados y mariscos. - Quesos picantes o maduros. - Setas o callampas (champiñones, trufas) - Verduras como: Espárragos, espinacas, coliflor, acelgas y repollo. - Leguminosas. - Condimentos y bebidas alcohólicas. - Jugos y extractos de carne.
Alimentos permitidos: - Leche, hasta dos tazas. - Queso fresco o quesillo (1-2 trozos) - Huevos (sólo 1 al día) - Todo tipo de frutas. - Verduras todas, excepto las prohibidas. - Pan, farináceos y cereales moderadamente. - Mermeladas y azúcar moderadamente. - Jugos de frutas. - Aceites vegetales moderadamente.
Régimen hipopurínico moderado (<300 mg ac. Úrico)
83
Régimen hipopurínico amplio (600 – 1000 mg/día): Es consumido de manera permanente, como prevención luego de comprobar una hiperuricemia e historia familiar de Gota (crónicos). Alimentos prohibidos: - Carnes de ganso, pato o chancho. - Pescados y mariscos en conservas. - Quesos picantes o maduros. - Setas o callampas (champiñones, trufas) Alimentos permitidos: - Leche, yogurt según tolerancia. - Queso fresco o quesillo. (1-2 trozos) - Huevos (sólo 1 al día) - Todo tipo de frutas. - Verduras todas, excepto las prohibidas. - Pan, farináceos y cereales moderadamente. - Mermeladas y azúcar moderadamente.
- Verduras como: Espárragos, espinacas, coliflor, acelgas y repollo. - Condimentos y salsas. - Bebidas alcohólicas en general. - Jugos y extractos de carne.
-
Jugos de frutas y bebidas sin alcohol. Aceites vegetales moderadamente. Té, café moderadamente. Carne de vacuno joven, pescado fresco, pollo - Leguminosas excepto lentejas
Tablas del aporte de alimentos purínicos Grupo Nº1 Bajo contenido de purinas (0 mg- 15 mg / 100 g alimento) Leche Grasas Panes blancos, galletas Azúcar Aceite Frutas Margarinas o manteca Cereales Verduras Huevos Quesos frescos Hierbas Vinagre Condimentos Fideos Cereales integrales Tomate Grupo Nº 2 Medio contenido de purinas (50 mg- 100 mg / 100 g alimento) Pescados Crustáceos Arvejas secas Espinacas Pollo corral Pavo corral Habas Porotos frescos Carne de vacuno Espárragos Coliflor Mariscos Grupo Nº 3 Alto contenido de purinas (150 mg- 1000 mg / 100 g alimento) Anchoas Cordero Salsas de carne Caldos concentrados Sardinas Viseras (Hígado, riñones y sesos) Ganso/pollo de campo Hongos Bebidas carbonatadas (Bicarbonato de sodio) Carne molida Animales viejos Animales de caza ( que brinquen y salten) Leguminosas viejas
Lentejas Caballa Guatitas Levaduras
84
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (IAM) Necrosis isquémica del miocardio que generalmente es consecuencia de la brusca reducción de la perfusión coronaria a un segmento miocárdico. Síntomas: - El primer síntoma de IM agudo suele ser un dolor visceral, sub-esternal, profundo, descrito como fijo y continuo o de presión, con irradiación a la espalda, mandíbula o brazo izquierdo. Duración de días a semanas antes del episodio, como angina en aumento, disnea o fatiga. Signos: - A la exploración, se presenta dolor intenso, piel pálida, fría y diaforética con cianosis periférica o central. - El pulso puede ser filiforme y la PA variable, con cierto grado de hipertensión. Los ruidos cardíacos suelen ser algo distantes; la presencia de un cuarto ruido es casi universal. Exámenes de diagnostico: Enzimas cardiacas. - CPK o fosfocreatin kinasa. - CK-MB: mayor especificidad ( 6 hrs).
- SGOT: transaminasa glutamica oxalacetica. - DLH1: deshidrogenasa láctica.
Requerimientos: 25 Kcal x Kg PAA.
Subaguda
Aguda
Prescripción: Es una dieta de progresión: Fase Duración de 1 – 3 días. El objetivo es establecer el reposo cardiaco, para ello se ↓ aporte calórico, volumen y se modifica digestibilidad. Es fraccionado para reducir los riesgos de arritmias, nauseas y vómitos producto de la sobrecarga digestiva. FT: 1,1 Tiene una duración de 3 a 7 días. El objetivo es proveer suficientes calorías para cubrir el gasto basal, a través de alimentos que provean nutrientes esenciales, de fácil digestión para evitar esfuerzos digestivos y ↑ de gasto cardiaco, por ello se fracciona en pequeñas porciones. Es indispensable evitar la flatulencia, constipación y todo tipo de alimentos Irritantes. Se permiten todos los procedimientos de preparación excepto frituras, salteados y gratinados. SIN F/T
Molécula 70%-15%15%
Régimen Líquido Liviano Fraccionado
70%-15%- Blando Liviano 15% Fraccionado
Alimentos Ml Agua, leche 1000 descremada, caldos + de fruta, caldos de 500 verdura y de carnes desgrasadas, té, infusiones de hierbas, gelatina. Lácteos descremados, huevos, carnes blancas, hortalizas, pastas, cereales, etc.
Kcal 500 800
1500 1000 1200
85
Recuperación
Se inicia al final de la hospitalización y continúa con el alta. El objetivo es la corrección dietoterápica de los factores de riesgo y entregar educación para cambios de hábitos. Se promueve el ajuste de energía necesaria, peso aceptable, selección de H de C y lípidos para bajar los triglicéridos y el colesterol. La restricción de Na se realiza sólo si es necesario. Se reincorpora al paciente a la actividad física moderada y aeróbica. SIN F/T
60%-15%25%
Coronario (Hiposódico y/o Hipocalórico)
HIPERTENSION Categoría PAS (mmHg) Optima <120 Normal <130 preHTA o Normal130-139 alta HTA I o leve 140-159 HTA II o moderada 160-179 HTA III o severa 180 Sistólica aislada 140
25 kcal/P AA
PAD (mmHg) <80 <85 85-89 90-99 110-109 110 <90 American Heart Association
TIPOS DE DIETAS HIPOSODICAS - Hiposódica estricta: 500-1000mg de Na = 1-2.5gr NaCl - Hiposódica moderada: 1000-1500mg de Na =2.5-3.5gr NaCl - Hiposódico Leve: 1500-2000mg de Na = 3.5-5 gr NaCl - Hiposódica Amplia: 3000mg de Na = 7.5 gr NaCl 1 gr. NaCl 390 mg. Na
86
ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva) Incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para cubrir las demandas de los tejidos, estando la persona en reposo o actividad normal. Complicaciones: - Baja de la función contráctil del corazón. - Descenso del rendimiento cardiaco. - Baja de la circulación renal > del volumen y VFG
- Aumento de reabsorción tubular de agua y Na (hipervolemia) - Aumento de la circulación venosa. - Aumento de la presión venosa (retorno sangre)
Tratamiento: - Reposo absoluto. - Uso de digitálicos o vasodilatador coronário (nitroglicerina, isosorbide y digoxina) - Dietoterapia. Prescripción: - Reg. Blando Liviano Hipercalórico Hiposódico Fraccionado. Blando: Mejora la deglución y absorción. Liviano: Mejor digestibilidad. Hipercalórico: Aumenta el gasto cardiaco, y por la disnea. Hiposódico: Disminuye la retención de Na. Fraccionado: Disminuye el persitaltismo por sobrecarga de alimentos. Requerimientos: 25 Kcal x Kg PAA (FT 1,3-1,5) Molécula: - H de C: 70%: Aumenta los depósitos de glucógeno. Corazón lo requiere para fortalecer contracción y porque actúa como diurético - Proteínas 15%: Aumenta síntesis de proteínas plasmáticas, que salieron del LEC, produciendo el edema y su pérdida por la orina. Absorción intestinal defectuosa - Lípidos 15%: selección de cadena corta debido a su < capacidad de secreción, motilidad, absorción intestinal. Sugerencias nutricionales: - Balance Hídrico: Controlar agua y Na. - Suplementos: B1 (déficit produce apatía y depresión, actúa en el metabolismo de H de C), B2, ác. Nicotínico (actúa en el metabolismo de los H de C) - Volumen reducido: 15 minutos postcarga provoca una distención del abdomen, se eleva el diafragma y baja la función cardiopulmonar, durante 3 horas.
87
Programa CardioVascular Objetivo General: Prevenir morbilidad y mortalidad en sujetos en riesgo cardiovascular. Objetivos Específicos - Reducir riesgo CV de individuos en control. - Lograr que los fumadores dejen el hábito. - Lograr niveles de presión arterial óptimos. - Mejorar control metabólico de pacientes diabéticos. - Reducir el nivel de colesterol en pacientes dislipidémicos. - Lograr una baja de peso significativa en los individuos con sobrepeso y obesidad. - Mejorar la capacidad física de los pacientes en control. o paciente con evento cardiovascular (Riesgo máximo especialista) o Paciente con HTA, hipercolesterolemia o diabético PSCV del consultorio o Fumadores sin otros factores de riesgo modificables consejería según orientación técnica de unidad del tabáco (MINSAL) Métodos para Evaluar Riesgo Cardiovascular 1.Factores de Riesgo Mayores a)No Modificables: - Edad y sexo: hombre 45 años o más // mujer post-menopáusica - Antecedentes personales de E.C.V - Antecedentes familiares de E.C.V. (antes de 55 años en varones y 65 a en mujeres) b)Modificables - TABAQUISMO : fuma 1 o más cigarros día. - HTA : PA : 140/90 mmHg en tres controles - DM : glicemia en ayunas 200mg/dl asociada a síntomas. - DISLIPIDEMIA: Col. Total 200mg/dl ó Col. LDL 100 mg/dl ó HDL menor 40mg/dl y TGC mayor 150mg/dl
Framingham
2. Factores de Riesgo Condicionantes: Favorecen aparición de FR mayores o empeoran su pronóstico - Obesidad: IMC: 30 o más - Obesidad abdominal: CC = 80cm o más en mujeres. // 90 cm o más en hombres. - Hábito sedentario - Col. HDL 40mg/dl o menos - TGC 150mg/dl o más
88
Metas: - En riesgo moderado < 140/90 o <140/90: dieta y ejercicio, control periódico o 140/80: Dieta y ejercicio por 6 meses (3 meses en R. alto). Si logra < 140/90 control periodico o 140-180/90-110: agregar fármaco hasta dosis máxima según control mensual. Si persiste >140/90 agregar fármaco o >180/110: dieta y ejercicio + fármaco hasta dosis máx. según control mensual - En riesgo alto: <140/90 mmHg - en riesgo máx.: < 130/85 mmHg o <130/85: dieta y ejercicio. Control periódico o 130-139/85-89: Dieta y ejercicios. Control mensual; si persiste 130/85 asociar con fármaco o 140/90: dieta y ejercicio + fármaco hasta dosis máx. según control mensual. Si continúa 120/85 asociar tratamiento con fármacos
89
INSUFICIENCIA RENAL LA IRA comienza con oliguria (diuresis <400cc/día durante 2 a 3 días), y continua con poliuria en la cual la diuresis varia entre 2 a 6lt/día. Esto puede derivar en IRC Se puede presentar un síndrome urémico con el BUN mayor a 90 y por lo tanto acidosis metabólica. En la IRC, a < VFG aumenta CREA en sangre y urea. Síndrome uremico: Se caracteriza no solo por la acumulación de diversas sustancias en la sangre (urea, creatinina, ácido úrico) que originan una acidosis metabólica, sino Tb. por diversas manifestaciones clínicas, gastrointestinales (anorexia, nauseas, vómitos), neuromusculares (hiperexitbilidad, calambres), cardiopulmonares (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar), hematológicas, óseas (osteomalacia). Síntomas urémicos: -Anorexia, nauseas, vómitos, fatiga, debilidad, prurito, letargia, edema periférico, nicturia, disnea, tos, alteraciones de la conciencia y endocrinas (anemia por falta de eritropoyetina e hipocalcemia por que riñón no sintetiza vitamina D) -En caso de existir síndrome urémico es necesario modificar horario, consistencia, digestibilidad y volumen. Estimación de requerimientos en prediálisis: -Calorías: 35 Kcal. x PPA o PR (Cuando los pacientes uremicos no consumen una adecuada cantidad de hidratos de carbono y grasas para cubrir sus requerimientos calóricos diarios el catabolismo tisular endógeno es estimulado en un esfuerzo compensatorio para suplir las calorías faltantes.) -Proteínas: 0.8g x PPA o PR, lo que puede disminuir si VFG es < de 25ml/Hr (los productos finales del metabolismo de las proteínas son urea, ácido úrico, creatinina y ácidos orgánicos). El 70% debe ser de AVB para evitar alzas de los niveles de urea VFG CREA PROTEINAS < 35 1,7 0,5-0,7 < 20 0,4 <1 o IRCt >5 Diálisis o transplante En IR moderada = VFG 50-80ml/min Prot. 0,6g/Kg/día (origen vegetal) En IR importante = VFG 30-50ml/min Prot. 0,6g/Kg/día (origen vegetal) En IR severa = VFG 5-30ml/min Prot. 0,3g/Kg/día (origen vegetal) En IR terminal = VFG <5ml/min 35 ó + Kcal/Kg // Prot. 1 gr/kg (origen vegetal) -H de C: 60% de calorías restantes. -Lípidos por completación. Tratamiento dietético Objetivos básicos: 1- Mejorar las complicaciones sistémicas ocasionadas por la perdida progresiva de los riñones. 2- Mantener un estado nutricional óptimo. 3- Aliviar el trabajo del riñón enfermo. 4- Repones las perdidas y corregir las deficiencias. Esto con tal de minimizar la toxicidad urémica, prevenir el catabolismo proteico neto, propender al bienestar del paciente, retardar la progresión de la enfermedad renal y posponer el comienzo de la diálisis. * En IRCt y en fase oligúrica de IRA la ingesta de líquidos es mín (en hiponatremia hay retención de líquidos y en hipernatremia hay deshidratación) 90
Principios generales: 1-regulación precisa de la ingesta proteica. 2-Regulación de la ingesta de líquidos de acuerdo con la diuresis y las pérdidas insensibles de agua. 3-Regulación de balance de sodio (prevenir la retención de Na en el cuerpo y consecuentemente edema generalizado. 4-Restricción de fósforo y de potasio (la Hipercalemia debe ser controlada ya que puede provocar arritmias y paros cardiacos) 5-Cumplimiento de la ingesta calórico adecuada. En estos pacientes se pueden producir: -Hiperfosfemia, con los consiguientes dolores articulares, deformación ósea, especialmente en piernas y columna vertebral. -Hipercalemia lo que provoca adormecimiento de la lengua, debilidad muscular, palpitaciones y sensación de ahogo. Alimentos permitidos diariamente: Leche 200cc Huevo 1 un. Arroz cocido 150g.
Hortalizas tipo A y B 200100g respectivamente. Frutas 200g
Aceites, dulces, azúcar, etc. Carnes en reemplazo de leche y huevo.
Alimentos prohibidos: Harinas comunes y derivados. Carnes, excepto como reemplazo.
Leche chocolatada, dulce y caramelos de leche. Legumbres. Frutas secas.
Chocolate.
Hemodiálisis y Peritoneodialisis -En hemodiálisis se requiere de un acceso permanente al sistema circulatorio. Se hace 3 veces/semana, durante 4 a 6 horas/día -Existe una disminución de la ingesta alimentaria por las siguientes causas: -Alteraciones gustativas. -Alteraciones en el -Perdida de nutrientes por -Anorexia. metabolismo renal de diálisis. -Regimenes Hipoproteicos. nutrientes y hormonas. -Aumento del catabolismo. - Líquido de diálisis contiene calcio y bicarbonato. Se administra por fístula, injerto o catéter * Paciente no puede aumentar más de 2 a 3Kg entre diálisis Requerimientos: -Energía: 30-35kcal x PPA o PR (peso seco o postdialisis). -Proteínas 1-1.2g x PPA o PR.
-H de C: 55 a 60% de las calorías restantes. -Lípidos por completación. -Sodio: 2 a 3g/dia.
-Potasio: menos de 2g/dia. -fósforo: hasta 1.2g /dia. -Agua: 500-800ml + diuresis.
Prescripción: Régimen Hipercalórico hiperproteico hiposódico bajo en fósforo y potasio. 91
Peritoneodiálisis: El aporte calórico es mayor ya que se administra una sustancia glucosada a la sangre que aporta calorías. Es importante señalar que a las calorías diarias es necesario restar las calorías aportadas por el líquido de Peritoneodiálisis, del que se absorbe el 80%: 600 Calorías aprox. (se absorven 480 kcal) y 150 g. de CHO (se absorven 120 gr) Requerimientos: -Calorías: 25-30 x PPA o PR. -Proteínas: 1.5 x PPA. -H de C: 60% calorías restantes. -Lípidos: 40% de las Calorías restantes.
-Sodio: 2-3g/día. -Potasio: Menos de 2g al día. -Fósforo: Hasta 1.2 g /día. -Agua: 500-800+ diuresis.
Prescripción: Régimen normocalorico hiperproteico hiposódico bajo en fósforo y potasio. Consejos alimentarios prácticos: **Controlar la sed. -Dieta con bajo aporte de sodio (Evite los alimentos en conserva y congelados) -Utilizar potenciadores del sabor.
-Congelar limonada y beber como helado. -Medir la cantidad de agua durante el día y dividirla.
Dializar alimentos para disminuir el potasio: El potasio es una sustancia necesaria para un correcto funcionamiento del sistema nervioso y muscular, cuando no se puede eliminar puede causar daño a este nivel. -Pele frutas y verduras y luego píquelas en trozos pequeños -Remoje los alimentos picados en abundante agua y cámbiela en varias oportunidades antes de cocinar (3 veces) - Al momento de someter a cocción frutas y verduras, se debe botar la mitad del agua de cocción y completar el volumen con agua hervida (no tomar el agua de cocción). -Legumbres bote el agua de remojo y cocine en nueva agua. -Papas cocidas en agua, evite comerlas en guisos. * * No utilice levadura. Fuentes alimentarias de potasio: *Sobre 250mg -Apio. -Carnes de -cacao, vacuno chocolates. -salsa de tomate
-Pescado. -uvas. -Champiñón. -Espinaca.
-Leches en polvo. -Kiwi. -Leguminosas.
-Palta. -Papa. -Plátano. -pasas.
*Bajo 250mg. -Acelga. -Chuño. -Pepino dulce.
-Pera. -Jugo de limón. -Sandia.
-Naranja. -Arroz. -Ciruela
-Quesillo.
-Betarraga. -Manzana. -Clara de huevo
92
Alimentos Bajos En Potasio Se pueden consumir 1 ó 2 porciones de ensalada y 1 ó 2 porciones de fruta en todo el día. - Lechuga - Manzana - Acelga - Pepino dulce - Achicoria - Pera - Alcachofa - Sandía Alimentos Medianos En Potasio Se puede consumir diariamente 1 porción de ensalada y 1 porción de fruta. - Repollo - Kiwi - Zapallito italiano - Ciruelas - Zanahoria - Durazno - Rabanito - Membrillo - Apio cocido - Cerezas Alimentos Altos En Potasio Se puede consumir 1 porción de ensalada o 1 porción de fruta en todo el día, idealmente el mismo día que le corresponde diálisis. - Espárragos - Plátano - Choclo - Pomelo - Tomates - Papa - Coliflor - Naranja - Puerros - Uvas Control de la fosfemia: -Evitar consumo excesivo de lácteos, carnes y legumbres. -Consumir los quelantes de fósforo junto con las comidas. (Carbonato de calcio, hidróxido de aluminio, acetato de calcio. Fuentes alimentarias de fósforo: Leche y sus derivados: leche de cualquier tipo, yogurt, helados, manjar, quesos, quesillo. Cereales integrales y sus derivados: pan integral, pan negro, pan centeno, arroz integral, fideos integrales, harina integral. Legumbres: habas, choclo, mote, arvejas, porotos granados. Leguminosas: porotos, lentejas, garbanzos, arvejas, chuchoca. Algunos pescados. yema de huevo. pan integral. chocolate. Frutos secos. Para evitar el aumento de fósforo: - Limite el consumo de productos lácteos a lo indicado en su pauta de alimentación. - Consuma yoghurt, queso y quesillo sólo en reemplazo de la leche. - Limite el consumo de legumbres y leguminosas como máximo a una vez a la semana. Las leguminosas son: porotos viejos y porotos granados, lentejas, garbanzos, arvejas, habas y choclo. Hiperaldosteronismo 2º a IR orina Na
vol. Ext. HTA e ICC
93
Requerimientos en IR: Calorías Proteínas Lípidos CHO Sodio Potasio
Fósforo Líquidos Fibra
IRC 30- 35 *PA 0,6 a 0,8 g/kg 20–30%CT 50-60% CT 1 – 3 g/día 4 g/día 1 – 2 g/día -1 g/día 1.0 – 1.8 g/d VO + 500 cc 25 g/día
HD 30- 35*PA 1,2 g/Kg 20–30%CT 50-60% CT 1 – 3 g/día 2 g/día
PD 25- 30*PA 1,3 a 1,5 g/Kg 20–30%CT 50-60% CT 2 – 3 g/día 4 g/día
-1.2 g/día VO + 1 Lt. 25 g/día
-1.2 g/día Sin límite 25 g/día
Balance hídrico: Si las ENTRADAS son superiores a las SALIDAS, el balance será positivo (RETENCION) y si las SALIDAS son superiores a las ENTRADAS, el balance será negativo (DESHIDRATACION). Cuando hay un déficit se presentan por ejemplo trastornos circulatorios y disminución de la función renal, por el contrario, cuando se presenta un exceso se produce edema y eventualmente problemas cardiacos como por ejemplo una insuficiencia cardiaca. Ingresos: EXOGENO Oral y/o Parenteral ENDOGENO Agua Metabólica
1 gr P = 0.4 ml agua 1gr L = 1,0 ml agua 1 gr ENN = 0.6 ml agua
Egresos: Pérdidas
Normal
Ejercicio intenso y moderado
Insensibles (cutáneas)
350
350
Insensibles (pulmonares)
350
650
Sudor
100
5000
Heces
100
100
Orina
1400
500
Pérdidas totales
2300
6600
Se pierde 1ml. por hora por cada respiración por sobre 20 respiraciones por minuto. Fiebre: Se pierde 6ml. por hora por grado de temperatura por sobre 37 grados por hora. Sudoración: Abundante 20 ml por hora. Profusa 40 ml por hora. OTRAS PERDIDAS VARIABLES (es importante medir estas perdidas). Vómitos. Drenajes. Eliminación gástrica. Fístulas. Diarrea. Quemaduras. 94
LINFOMA HODGKIH Trastorno que afecta primariamente al tejido linfoide que se localiza en los ganglios linfáticos, bazo, hígado y médula ósea. Se puede diseminar a los pulmones Etiología: • Causa desconocida • Personas entre 15-35 y 50-70 años • Proviene de las cel B T
• Afecta sólo una cadena ganglionar • Con diseminación ordenada localizada y contigua
Complicaciones: • Otros cáncer • Problemas pulmonares • Insuficiencia hepática
• Efectos de la radio y quimioterapia • Esterilidad
Signos y síntomas • Inflamación indolora • Cuello, axilas, zona inguinal • Fatiga • Fiebre • Calofríos • Sudoración nocturna • Pérdida de peso
• • • • • • •
Pérdida apetito Prurito generalizado Piel enrojecida Dolor cervical Pérdida de cabello Esplenomegalia Anemia metástasis
Exámenes: • Biopsia ganglio linfático y medula ósea • Detección células reed-sternberg (linfoma de hodgkin) • Tac tórax, abdomen pelvis • Pruebas bioquímicas • Dis rcto leucocitos
• • • • • •
Citología liq pleural Aspiración Médula ósea Linfoangiografía Rx tórax Biopsia médula ósea Ecografía hígado bazo
Tratamiento médico: Etapa I: indica alteración de una única cadena ganglionar u órgano o localización extralinfática Etapa II: indica alteración de 2 regiones ganglionares ubicados al mismo lado del diafragma Radioterapia localizada en I Y II Etapa III: indica compromiso de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma Etapa IV: indica diseminación de uno o más órganos QUIMIOTERAPIA EN III y IV Trasplante médula ósea
95
NO HODGKIH (Linfoma linfocítico, histocítico, linfoblástico o Ca no hodgkin) Cáncer que comienza en el tejido linfoide que compromete ganglios linfáticos, bazo y otros órganos del sistema linfático. Etiología: • Causa desconocida • Mayor en hombre >65años • Frecuente compromiso de múltiples nódulos periféricos • Con diseminación no contigua Complicaciones: • Infección • Anemia hemolítica autoinmunitaria Signos y síntomas • Inflamación ganglios linfáticos de cuello, axilas, zona inguinal • Fiebre • Sudoración nocturna • Pérdida de peso • Picazón excesiva Exámenes: Biopsia ganglio linfático y medula ósea Tac torax, abdomen pelvis
• • • • •
Hinchazón Pérdida apetito Estreñimiento Nauseas vómitos Dolor de cabeza
Tomografía por emisión de positrones Pruebas bioquímicas
Tratamiento médico: Radioterapia QUIMIOTERAPIA Trasplante células madre
96
LITIASIS RENAL, UROLITIASIS O NEFROLITIASIS Síntomas: -dolor intermitente. -nauseas y vómitos. -Sudoración.
-sensación de motorismo abdominal. -hematuria. -infecciones urinarias.
Diagnostico: En base a sintomatilogia, el uroanalisis y algunos exámenes básicos de laboratorio, como calcio sérico, ácido úrico, radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal, TAC. Tratamiento medico: -Litiotripsia: ondas de ultrasonido. -Nefrolitotomia: Intervención quirúrgica. -Farmacos: Antiespasmodicos, solo para evitar el dolor y malestar general. -Conservador: 3lt de líquidos + analgésicos Dietoterapia: dependiendo del tipo de calculo es necesario corregir el exceso de aporte de: -Calcio. -Dietas no mayor a 2000 kcal. -Fosfato. -hiposódica. -Oxalato. -Hipoproteica en caso de cálculos por exceso -Purinas. de purinas. -Incrementar la ingesta de agua. -Disminuir los azucares y el alcohol. * No considerar F.T. en GET y con molécula normal ** Prescripción: Liviano si hay náuseas, vómitos y distensión abdominal Común si no hay distensión abdominal Cálculos calcicos: Dieta restringida en calcio, menos de 400mg/dia. Líquidos de 2.0 a 2.5 lit al día. Limitar ingesta de -leche, hasta 2 porciones al día. - cereales. -yogurt, queso. -hortalizas de hojas verdes. -café, te. -Máximo aporte de proteínas 150g día. -yema de huevo. Cálculos de oxalato: es necesario restringir las fuentes de oxalato a 50mg/dia. Limitar consumo: -Espárragos. -Frutos secos. -Vísceras, mariscos, cacao, -Pepino. -Manzana. chocolate. -Lechuga. -Naranja. - té -Tomate. -Piña. - coca-cola (cuando ingesta -Brócoli. -Sopas instantáneas. es excesiva) -Pimiento. Cálculos de ácido úrico: Debido a dieta rica en purinas. Limitar la ingesta de: Vísceras, carnes, espinaca, acelga, espárragos, coliflor. Recomendaciones de consumo: frutas, verduras salvo las recomendadas, cereales, huevo, lácteos con poca grasa. 97
Cálculos de cistina. -Reducir la mationina de la dieta. -Consumir líquidos de 3.0 a 4.0 lit.
Cálculos Cálcicos
-Dieta baja en proteínas (queso, carne, frutos secos, leguminosas, huevo) -limitar la cantidad de sal de la dieta.
Tipo Fosfato Cálcico Oxalato Cálcico
no Cálcicos
Ácido Úrico
Cistina
Oxalato Acelga, Espinaca Berenjena, Pepino Tomate, lechuga, Frutilla Maní, Nueces Almendras Castañas Porotos Chocolate Té
Agentes favorecedores Hipercalciuria y/o Hipercalcemia Aumento del Ácido oxálico y calcio en orina Mayor degradación de purinas y pH urinario ácido pH urinario ácido, donde precipita este aa
Purinas Vísceras Carnes magras Sardinas Mariscos
Mec. Dietético favorecedor No es determinante Dieta baja calcio aumenta abs. oxalato. Dieta rica en oxalato Dieta hiperproteica Rica en purinas No es determinante
Metionina Leche Queso Huevo Carne Frutos secos Legumbres
Pielografía: - Régimen Blando S/Residuo durante 2 días antes - 12 Hrs. antes, Rég. Sin líquidos. La dieta debe ser rica en cereales por < humedad
98
MIASTENIA GRAVIS Enfermedad autoinmune que se caracteriza por daño de las uniones sinapticas que se caracteriza por debilidad muscular Signos y síntomas • Debilidad muscular • Fatiga • Fiebre • Crisis respiratoria Exámenes: • Electromiografía • Acra anti contra recep acetilcolina • Estudos radiológicos Tratamiento médico: • Fármacos anticolinesterásicos • Corticoesteroides • Plasmaferesis • Inmunoglobulina • Inmunosupresores • Timectomía • Ventilación mecánica en crisis miasténica
99
NEFROPATÍA DIABÉTICA Ocurre por un mal control metabólico y se manifiestan las siguientes características: *Etapa I -Engrosamiento de la membrana basal. -HTA. *Etapa II -Engrosamiento glomerular. -Proteinuria.
de
la
membrana
-Microalbuminuria.
basal
*Etapa III -Lesiones renales. -Menor función renal. -Retinopatía.
-Mayor volumen de filtración glomerular. -Aumenta la HTA.
-Neuropatía, que es una perdida de la capacidad motora sensitiva que afecta frecuentemente las extremidades.
Factores de riesgo: - Pacientes con DMNID mayores de 40 años y mal control metabólico Síntomas y signos: • Engrosamiento membrana basal glomerular • Proteinuria • Disminuye filtración gromerular • Aumento presión arterial Tratamiento a seguir *: -Control de la glicemia. -Control de la HTA. -Restricción moderada de proteínas: 0.8g x kg de peso. -Control de las dislipidemias.
-Corregir obesidad. -Evitar la malnutrición. -Cuando el paciente presenta creatinina de 5 a 8 pasa a diálisis
*En síndrome nefrótico seguir las mismas indicaciones.
100
OBESIDAD Proporción de grasa corporal no compatible con el estado de salud. Edad (años) 18 – 65
Tipo de obesidad Grado I Grado II Grado II
IMC 30-34,9 Kg/mt² 35-39,9 Kg/mt² > 40 Kg/mt²
Hombre 22 Kcal. x PPA 18 Kcal. x PPA 18 Kcal. x PPA
Mujer 20 Kcal. x PPA 18,5 Kcal. x PPA 16,5 Kcal. x PPA
Molécula Calórica: 60-20-20 Factor de riesgo para desarrollar: - Enfermedades cardiovasculares y respiratorias. - Complicaciones hepato - biliar. Cáncer.
- Trastornos psicosociales y sociales. - > riesgo en operación x k anestesia es lipogénica
Predictor de ganancia de peso: - Padres obesos. - Bajo nivel socioeconómico (> de H de C ) - Obesidad infantil.
- Macrosomía fetal. - Embarazos múltiples. - Matrimonio reciente.
Antecedentes morbidos personales: - HTA, intolerancia a la glucosa y DM 2. - Dislipidemia. - Cardiopatía coronaria. - Hipotiroidismo. Requerimientos: - Energía: 20 – 25 kcal/PAA. - Proteínas: 1g / kg (20% VCT)
- Apnea del sueño. - Asma bronquial. - Reflujo gastroesofágico, entre otras
- Lípidos: 20% VCT. - Fibra 20-25 g/día.
IMC Prescripción 25 – 29,0 Reg. Hipocalórico Moderado. 30 – 39,9 Reg. Hipocalórico Estricto + manejo psicológico. Características: - Volumen aumentado. - Fibra aumentada. - Temperatura templada a caliente. - Consistencia sólida, facilita la aparición precoz de saciedad. - Respetar horarios de comida. - Considerar gustos y preferencias. - Fácil preparación y económica 101
Nutrientes en obesidad: - Alcohol: aporta 7 cal/g. - Proteínas: tienen limitada capacidad de almacenamiento. Autorregulación metabólica (> oxidación a > consumo). Poder de saciedad, preservan la masa grasa. - H de C: Baja densidad energética, capacidad limitada de almacenamiento. Exceso es convertido en grasa, regular capacidad de saciedad. - Lípidos: >capacidad de almacenimiento. - Fibra: > la ingesta calórica, arrastra otros nutrientes, facilita la digestión. Modelo transteórico de las etapas del cambio de conducta de Prochasca Modelo PRECEDE = Predisposing (Predisponentes), Reinforcing (Reforzadores), Enabling (Facilitadores), Causes (Causas), Educational (Educacional), Diagnosis (Diagnóstico) y Evaluation (Evaluación). Considera 3 tipos de factores - Predisponentes: Aspectos internos del sujeto k inciden en su motivación - Facilitadores: Facilidades para que la persona realice el cambio, una vez motivado para ello - Reforzantes: premios o sanciones de una persona significativa - Precontemplación no quiere cambiar - Contemplación quiere cambiar, pero no esta seguro de poder; comienza interés - Preparación para la acción conciente y decidido de que necesita cambio. Antepone Beneficios sobre costos
PREDISPONENTES e identificar FACILITADORES
PREDISPONENTES y potenciar FACILITADORES
- Acción ejecución del plan de acción. CAMBIA HABITOS, QUE NO SE DESANIME REFORZANTES - Mantención adopta acción como estilo de vida. NO HAY RETROCESO EN ETAPAS Proceso consejería en vida sana - Diagnóstico Definir etapa del cambio - Definición de meta común sensibilización y toma de conciencia (preparación o contemplación). Se define la acción, plazo, recursos y personas, y se estimula la autoconfianza - Seguimiento, Acción y Mantención Seguimiento: evaluación del proceso Acción: destacar logros según meta, valorar esfuerzos, Identificar motivación y factores de riesgo de recaída, Evaluar el estado Mantención: Resalta logros respecto a avance, identifica Riesgos de recaídas para idear estrategias, conducta Adoptada se convierte en estilo de vida, evaluación y Consejería por si retrocede
102
OSTOMIAS Definición: Es una cirugía con la cual se crea una abertura a través de la pared del abdomen, que permite extraer una porción de las vías digestivas o urinarias. Causas: debido a colitis ulcerosa severa, enfermedad de Crohn, cáncer de colon o trauma intestinal. COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA Colón: Juega un papel muy importante en la reabsorción de agua y electrolitos y en casos de sobrecarga puede aumentar su capacidad de absorción. La colostomía corresponde a la extirpación del recto y el ano. Su materia fecal es de cierta consistencia. Aquellos alimentos que producen gases antes de la operación pueden seguir haciéndolo, se digieren antes de alcanzar el colon. La Ileostomía corresponde a la extirpación del colon, recto y ano. Las deposiciones son líquidas. En este caso se producen cambios metabólicos pudiéndose producir diarrea, esteatorrea y anemia. También un transito intestinal acelerado y déficit en la absorción de ciertos electrolitos. Vit B, S biliares. Prescripción y/o evolución: - 1º Blando S/R - 2º Hídrico - 3º Régimen 0 con fleet enemas (evacuantes) - OPERACION - 1º Líquido s/residuo - 2º Papilla s/residuo. - 3º Blando s/residuo - 4º Blando Liviano fraccionado. - Liviano - Común con selección de alimentos irritantes del estoma. Siempre probar tolerancia a nuevos alimentos. Molécula: 70% - 15% - 15%. Requerimientos: 23 – 25 x PAA x FR x FT (1,4) Cuidados para ostomías: - Evitar alimentos que producen olor: ajo, cebolla, pescado, huevo, espárragos. - Evitar alimentos que producen gas: legumbres, coliflor, col de brucelas, repollo, espárragos. - Consumir aquellos que reducen los olores: leches cultivadas, yogurt, frutas secas. - Vigilar alimentos de digestión incompleta: apio, champiñones, aceitunas, choclos, legumbres) - Evitar pepas, que puedan obstruir la boca de la ostomia, como uvas, tomate, kiwi.
103
Sugerencias generales: - Maximizar medidas higiénicas de la anastómosis - Asignar a las comidas un horario regular 3-4/día. Esto establece una función intestinal más regular. - Masticar muy bien los alimentos (ayuda al proceso digestivo y evita obstrucción del estoma). - Beber abundante líquido 8-10 vasos (>2 litros, para prevenir deshidratación y estreñimiento) - Controlar el peso corporal. El sobrepeso puede afectar la función del estoma. - Reducir el volumen de la cena. (reduce la excreción nocturna) - Probar los alimentos nuevos de a uno. Ayuda a ver tolerancia. * En caso de gases y malos olores: Mantequilla, yogurt y perejil. Evitar los frutos secos, cebolla, guisantes, col y legumbres con piel. * En caso de diarrea: Pan blanco, agua, papas, pasta, salvado, zanahorias, pescado a la plancha, plátano, manzana rallada o zumo de limón. * En caso de estreñimiento: Ensaladas, zumos de frutas, carnes, pescado, pan integral o salvado. ¿Cada cuanto tiempo debe cambiar el dispositivo? - Dispositivo de 1 pieza y cerrado: se cambiará cuando esté por la mitad. - Dispositivo de 1 pieza y abierto: se cambiará cada 24-48 hrs. y se vaciará cuando esté por la mitad. - Dispositivos de 2 piezas y cerrado: se cambiará cuando esté por la mitad, y el disco se cambiará cada 3 a 4 días. Vida diaria - Higiene: se puede duchar o bañar con o sin bolsa (tapar el filtro). - Vida laboral: con la excepción de trabajos muy pesados, no debe interferir con el trabajo. - Deporte: se debe evitar los que involucren algún tipo de violencia y que puedan dañar la zona del estoma, como karate, boxeo, etc. - Vestimenta: puede usar todo tipo de ropa, evitando aquellas muy ajustadas.
104
PANCREATITIS El páncreas tiene dos funciones: - Endocrina: secreción de insulina. - Exocrina: segrega enzimas que participan en la digestión de H de C, proteínas y grasas. PANCREATITIS AGUDA Inflamación del parénquina glandular, debido a la liberación de las enzimas en su interior. Provoca hemorragias y necrosis masivas. La obstrucción y la estimulación de la secreción originan la inflamación. Causas: Las enfermedades del tracto biliar y el alcoholismo explican el 80%. El 20% se atribuye a fármacos (p.ej. furosemida, estrógenos asociado con hiperlipidemia, infección), hipertrigliceridemia, estenosis o cáncer de páncreas. Síntomas: - Dolor abdominal intenso - PA puede estar pasajeramente alta o baja - Aumento de Tº de 37,7 a 38,3 oC en pocas horas - Sentidos hasta el punto de semicoma. Diagnóstico: - Recuento de leucocitos aumentado (12.000 a 20.000/ml). - Aumento de Hto a cifras como 50 a 55%, que indican inflamación grave. - Hiperglucemia > 120 mg/dl, Por déficit en secreción de insulina. - Concentración sérica de Ca disminuida por formación de "jabones" de Ca (secundaria al exceso de ácidos grasos libres, especialmente por la acción de la lipasa pancreática) - La bilirrubina sérica aumenta en un 15 a 25%. - Las concentraciones de amilasa y lipasa séricas aumentan el primer día de P aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 días. Requerimientos: 23-25 x PR (desnutrición) o PAA (N/ Ob) x FR x FT (1.4) Prescripción - Ayuno terapéutico total (inhibición de secreción pancreática). - APT hasta bajar amilasas < 500 (balance hidroelectrolíticoelectrolítico) aguda necrótizante - La glucosa en pequeña cantidad y lentamente tiene poco efecto de secreción pancreática. - Nutrición enteral por SNY hasta llegar a < 200 aguda grave - Realimentación oral en pequeño volumen cuando amilasa disminuye a la normalidad, lipasa cerca de la normalidad, sin dolor ni vómitos y con PCR baja. Luego continua con régimen de Pancreatitis crónica (Molécula 70% - 15% - 15%) Rég. Hidrico por 1 o 2 días, Líq. S/R por 2 días y Liviano a tolerancia por 1mes en laparotomía y 2 meses en laparoscopía.
105
PANCREATITIS CRÓNICA Es irreversible y tiende a progresar, produciendo una grave pérdida de la función pancreática exocrina y endocrina y un deterioro de la estructura pancreática. Por idem causas. Objetivos Nutricionales: - Mejorar el estado nutricional. - Disminuir la esteatorrea. - Facilitar la digestión de todos los alimentos.
- Favorecer la absorción intestinal. - Reducir estimulación de páncreas disminuyendo los volúmenes de los alimentos.
Complicaciones: - Nula actividad digestiva por déficit enzimático, ocasiona atrofia intestinal. - Desequilibrios endocrinos. - Problemas metabólicos: como Hiperglicemia, glucosuria, hígado graso, anemia por déficit. - Por catéter: ruptura estructuras cercanas a la punción, émbolos de aire, trombosis, etc. Prescripción y/o evolución: - 1º Líquido s/residuo - 2º Papilla s/residuo. - 3º Blando s/resíduo Hipopurínico fraccionado. - Luego se prueba tolerancia a nuevos alimentos antes de incluirlos. Recomendaciones generales: - Consistencia blanda para facilitar el trabajo digestivo. - Volumen fraccionado para no estimular la secreción pancreática. - Residuos disminuidos, especialmente celulosa que estimula el peristaltismo. - Temperatura templada, el frío estimula el peristaltismo. - Sin purinas, estas estimulan la secreción estomacal, esta acidez luego activa al páncreas. - Sabor suave y agradable para evitar la secreción. - Selección de alimentos: - Leche en comienzo sin lactosa, luego se incorporan descremadas, también yogurt. - Quesos blandos hipograsos. - Clara debido a su alto valor biológico. - Carnes, luego de largo tiempo se prueba tolerancia con carnes blancas (50g), rojas en poca cantidad, Provocan peristaltismo y dolor de páncreas. - Hortalizas, sólo las de bajo contenido de celulosa y poca acción meteórica (Legumbres nunca) - Frutas, es hemicelulosa pura sin la cáscara y pepas. De libre consumo. - Cereales, con precaución por el almidón. - Sólo aceites vegetales. - Azúcar sin problemas. Fármacos: - Ciprofloxacino: Antibacteriano - Nefersil: Analgésico
- Paracetamol: Analgésico, antipirético - Metronidazol: Antibiótico 106
QUEMADURAS Lesión producida en los tejidos por el calor en sus diferentes formas. Etiología: Por accidentes (incendios) Contacto con objetos calientes. Clasificación: Primer grado: afecta solo la epidermis, aspecto enriquecido y seco, descamación en la piel. Se curan por si solas. Como tratamiento se dan compresas frías, lociones o ungüentos. Tx. Compresas frías. Segundo grado: afectan epidermis y parte de la dermis. Se ampollan hay dolor y tumefacción. El proceso de cicatrización dura aproximadamente 3 semanas. Afectan al 10% de la piel. Como tratamiento se usan antibióticos, limpieza diaria de la piel. Tx. Ungüentos antibióticos. Tercer grado: afecta epidermis y dermis, la piel esta seca y curtida, presenta un color blanco, marrón o amarillento, hay tumefacción, existe ausencia de dolor. La piel no se regenera. Aquí el tratamiento es quitar la piel muerta, líquidos y electrolitos, ungüentos y cremas antibióticas, crear un medio cálido, analgésicos, reconstrucción funcional o estética. Tx. Limpieza y debridamiento inmediato.
Tratamiento Nutricional: Energía: 24kcal/kg + 40kcal x % TBSA (% superficie corporal quemada) quemado no mas del 50% de TBSA (patología hipercatabólica) Hidratos de carbono: no se deben de dar en exceso por la causa de hiperglucemia, diuresis, deshidratación y dificultad para respirar. Lípidos: del 15-20%. Origina menos neumonía, mejor función respiratoria, recuperación más rápida en el estado nutricional. Proteínas: 20-25% que sean de alto valor biológico, mejora la inmunidad. Mejor cicatrización de las heridas. Vigilar nitrógeno ureico y creatinina en suero (no más de 2.5gr/kg) Vitamina C= 1000mg al día. Vitamina A= 5000ui por cada 1000kcal. Las primeras 24-48 horas se restituyen líquidos y electrólitos, para esto se toma en cuenta peso, edad, y magnitud de las quemaduras. Cuidados: o Vigilar el nitrógeno de urea sanguínea, creatinina en suero y la hidratación.
107
SINDROME NEFRÓTICO Aumento anormal de proteínas en orina (>150 mg) debido al aumento de permeabilidad. Cursa con proteinuria, hipoproteinemia, dislipidemia y edema. Por lo general su origen es la diabetes (95%). Aunque la albúmina se pierde mayormente, ésta también se utiliza como indicador nutricional. Dietoterapia: Aumentar la ingesta oral proteica sirve para reponer las pérdidas plasmáticas. La recomendación calórica se realiza según la patología de base FT 1,1- 1,3 (sólo con PPA) - Proteínas: 0,8 – 1 gr/Kg - CHO: 60% VCR - Lípidos: 40% VCR - Colesterol: < 200 mg./día - Sal: <3 gr (restricción moderada) en presencia de Hta, el régimen es hiposódico estricto Régimen: Liviano Hiposódico con selección de lípidos
108
TRASPLANTE TRANSPLANTE RENAL Realizado con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal terminal. Exámenes: - Balance nitrogenado - Albumina - Transferrrina
Diminuídas en Insuficiencia renal
Dietoterapia Dieta baja en proteínas, sodio, potasio y fósforo Nutriente Cal Prot Na K Ca Colesterol Grasas HC simples Fibra Alcohol
Postransplante inmediato HB+30% basado en peso seco 1,3-1,5g / kg/d 90-135 meq/d s/restricción (70meq/d si hay hiperkalemia) 1200mg/dia < 200 mg 30% VCT Limitar Aumentar Evitar
Postransplante tardío HB basal+10-20% 1g kg/d s/sal añadida (90meq si hay HTA) s/restricción (70meq/d si hay hiperkalemia) 1200mg/dia < 200 mg 30% VCT Limitar Aumentar Evitar
TRANSPLANTE DE PANCREAS Y PANCREATORENAL Tratamiento que ofrece al diabético control a largo plazo de la glucosa, mejor calidad de vida e impide el avance de la neuropatía, retinopatía y neuropatía. Dietoterapia DBCB durante 21 días, junto con solución DISO. En postrasplante tardío con la dieta se debe evitar hiperlipidemia y aumento excesivo de peso por el consumo de esteroides. Nutriente Cal
Pretrasplante Basal + 20 %
Prot
Restringir si es necesario si no 1g/kg s/sal añadida 60 meq si es indicado 800-1200 mg/día < 200 mg 30% VCT (limitar GS) Aumentar según toleran. No
Na K Ca Col Grasas Fibra DBCB
Postransplante inmediato Postransplante tardío Basal + 30 % basal + 20% evitar aumento de peso excesivo 1,2-1,5g/ kg/d 1g kg/d s/sal añadida 60 meq si es indicado 800-1200 mg/día < 200 mg 30% VCT Aumentar 21 días
s/sal añadida 60 meq si es indicado 1200-1500 mg/dia < 200 mg 30% VCT Aumentar Según indicación 109
TRASNPLANTE HEPATICO Tratamiento para pacientes con hepatopatía crónica terminal Dietoterapia Se inicia con una DBCB mientras el paciente aguarda la intervención y se le administra una solución DISO En postrasplante tardío con la dieta se debe evitar: Incremento peso, HTA, hiperlipidemia, osteoporosis, DM Nutriente Cal Prot
CHO Grasas Na Líquido Ca Vit. otros minerales DBCB
Pretrasplante Basal + 20 % 1g/kg/d (reducir necesidad de restricción) A demanda A demanda 2mg o menos 1.000-1.500 ml 800-1200 mg/día Hasta satisfacer ADR. Forma hidrosoluble de vit A, D y E Durante la activación
Postransplante inmediato Basal + 15 - 20 % 1,2-1,75g/ kg/d
Postransplante tardío basal + 10-20% para mantener peso deseable 1g kg/d
50 - 60% VCT 30% VCT 2 a 4 mg A demanda 800-1200 mg/día Hasta satisfacer ADR.
Reducir ingesta azucares simples 30% VCT baja en GS 2 a 3 mg A demanda 1200-1500 mg/dia Hasta satisfacer ADR.
Durante un mínimo de 21 días
Según indicación
TRASPLANTE DE ORGANOS TORÁCICOS (corazón y pulmón) Tratamiento eficaz en pacientes que presentan neuma y cardiopatías terminales, los que reflejan importantes problemas nutricionales Dietoterapia Dieta hipolipemiante: Para prevenir hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, HTA Nutriente Cal
Postrasplante inmediato Basal + 20 %
Postrasplante tardío Basal + 20-30 % suficiente para mantener u obtener PA
Prot
Pretrasplante Basal + 20-30 % suficiente para mantener u obtener PA 0,8 – 1, 2g/kg/d
1,2-1,5g/ kg/d
CHO
Según demanda
Según demanda
Grasas
<30% VCT, limitar GS (flexibilidad en caso necesario) 1,5 - 2 mg/d 800-1200 mg/día 1 – 3 lt/d Restringir en caso de arritmia No se emplea
30% VCT, limitar GS
0,8-1,5g kg/d según nivel proteico y función renal 50 - 60% VCT, desaconsejar H de C simples 30% VCT limitar GS
2 a 3 mg/d 800-1200 mg/día 1 – 3 lt/d Restringir en caso de arritmia
2 a 3 mg/d 1200-1500 mg/día No restringir salvo oligoanuria Restringir en caso de arritmia
90 días postrasplante
Sólo c/ indicación
Na Ca Líquido Cafeína DBCB
110
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA (TMO) Constituye el tto de algunas enfermedades hematológicas como: - Anemia aplásica - Leucemia aguda y algunas formas de linfoma - Cáncer de mama Dietoterapia: Dieta de baja carga bacteriana Nutrientes Pretrasplante Cal Basal + 10-20 % Prot 1g/kg/d CHO Según demanda Grasas Según demanda Na Según demanda Ca 800-1200 mg/día Líquido Según demanda Vit. otros Hasta satisfacer minerales ADR DBCB Durante fase de preparación
Postrasplante inmediato Basal + 20 % 1,2-1,5g/ kg/d Según demanda Según demanda Según demanda 800-1200 mg/día Según demanda Hasta satisfacer ADR
Postrasplante tardío Basal + 10-15 % 1g/kg/d Según demanda Según demanda Según demanda 800-1200 mg/día Según demanda Hasta satisfacer ADR
En caso de neutropenia
En caso de neutropenia
111
VIH (avanzado) Afecta la función de los Linfocitos T, reconoce la molécula CD4 y la capta como receptor afectando la inmunidad célula. Susceptible a infecciones, encefalopatías, etc. Desnutrición en VIH por: - Disminución del apetito. (debido a infecciones respiratorias, estado febril, por medicamentos, gastroenteropatías, estrés emocional, etc. - Dolor oral-esofágico. Debido a candidiasis (llagas e infección en la boca), demencia, incapacidad motriz, disfagia (dificultad para tragar), etc. - Diarreas y mala absorción. Por salmonellas, gardias, enteropatías, resistencia al tratamiento. - Desordenes neurológicos: desde disturbios sicomotores hasta demencia severa. - Vigilar ingesta y deglución (prevenir posible aspiración) Objetivos nutricionales: - Preservar el balance de proteínas. - Prevenir la deficiencia o exceso de nutrientes que bloquean la respuesta inmune (Vits) - Minimizar las complicaciones de digestión y absorción de nutrientes. - Favorecer el estado de bienestar y mejorar la calidad de vida - Asegurar la calidad sanitaria de alimentos y la higiene para prevenir las salmonellas, etc. Requerimientos: 23 ó 25 x PR o PAA x 1,3 (mantención) ó 1,5 (aumento de peso) x FA Hospitalizado 30 - 35 x PR Ambulatorio asintomático 35 - 40 x PR Ambulatorio sintomático Molécula: - Proteínas: Gr de Nitrógeno Sin infección aguda o para mantención: 1 – 1.5gr/Kg Estrés infección moderada o para repletar: 1.5 – 2gr/Kg Estrés infección severa: 2 – 3gr/Kg - CHO y lípidos por completación (25% ác. Grasos no saturados)
Solo se restringen en enfermedad renal o hepática.
Recomendaciones nutricionales en: - Reg. Papilla s/residuo + ADN (diarrea y síndrome de mala absorción) - Suspender alimentos irritantes y estimulantes: fibra, lactosa, colágeno, meteorizantes. - Utilizar suplementos de vitaminas y minerales: B12, B6, C, A, D, Ca, K, ác.Fólico, Zn, Fe. - Fatiga extrema: comer alimentos preparados con anterioridad, tener siempre comida lista. - Nauseas y vómitos: disminuir cantidad y volumen, baja en grasa, no irritantes y saladas. Evitar líquidos en las comidas, eliminar alimentos sospechosos. No acostarse antes de 2 horas de última comida y descansar sentado. - Diarreas: disminuir la cantidad de fibra, aumentar el consumo de potasio (bananas) para evitar decaimiento. Masticar con la boca cerrada para no ingerir aire (evita los gases). - Herpes en boca y esófago: licuar los alimentos, no utilizar irritantes, cocerlos al vapor, nunca saltados y a temperatura fría. 112
VALOR EXAMENES Exámenes de Sangre Hematología Recuento de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina: HCM [HCM] VCM Leucocitos Neutrófilos Bandas Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos Plaquetas PT PTT Ig A Ig D Ig E Ig M Ig G Bilirrubina Total Bilirrubina Directa Bilirrubina Indirecta Enzimas: Aldolasa - Amilasa GOT GPT Fosfatasa alcalina - Fosfatasa ácida (FAC) - Fracción prostática - Lacticodeshidrogenasa (LDH) Equilibrio ácido base : Base Bicarbonato pH pCO2
Rango referencia H: 4.3 – 5.9 *106 /mm 3 M: 3.5 – 5.5 *106 / mm 3 H: 41 – 53% M: 36-46% H: 13.5 – 17.5 g/dL M: 12 – 16 g/dL 25.4 – 34.6 pg/cel 31 – 36 % 80 – 100 um3 4500 -11000 / mm3 54 – 62 % 3–5% 1 – 3% 0 – 0.75 % 25 – 33 % 3 – 7% 15000 – 400000 / mm3 70 – 120% 28 – 40 seg. 140 – 290 mg/dL 0.3 – 40 mg/dL 0.01 – 0.3 mg/dL 70 – 250 mg/dL 780 – 1500 mg/dL 0.4 – 1.2 mg/dL Hasta 0.4 mg/dL Hasta 0.5 mg/dL 1.3 – 2.2 mU/ml 4 – 25 mU/ml 11 – 47 10 – 40 64 – 300 u/l ↓ 11 mU/ml ↓ 4 mU/ml 130 – 500 mU/ml 145 – 160 mEq/l 21 – 27 mEq/l 7.35 – 7.45 35- 45 mmHg
Observación
Anemia
Inflamación
Resp. Inmunológica
Coagulación
Presencia de ictericia
Perfil hepático
113
pO2 Saturación arterial de O2 Ferremia Ferritina Fibrinógeno Fosfolípidos Glucemia BUN Osmolalidad del Plasma Potasio Sodio Cloro CO2 Total Calcio P Transferrina Urea Ac. Úrico NUU Proteínas Totales - Albúmina - Globulinas Lípidos Totales Colesterol Total deseable - Límite - Elevado Colesterol LDL deseable - Límite - Elevado Colesterol HDL Triglicéridos Hormonas de la Sangre ACTH ADH Adrenalina Aldosterona Angiotensina II Calcitonina
75 – 100 mmHg 96 – 100% H: 80 – 150 mg/dL M: 60 – 140 mg/dL 15 – 300 mg/dL 200 – 400 mg/dL 150 – 250 mg/dL 75 – 115 mg/dl 10 – 20 mg/dL 280 – 300 mOsml/l 3.5- 5 mEq/l 135 – 142 mEq/l 97 – 108 meq/l 23 – 30 meq/l 8,5 – 10,5 meq/l 2,3 – 6,0 meq/l 200 – 400 mg/dL 20 – 40 mg/dL > 6,4 mg/dl 7 – 20 6 – 8 g/dL (100ml) 3.5 – 5.5 g/dL(100 ml). < a 3: morbilidad y muerte 2 – 3 g/dL – 1,5-3,5g/100ml 450 – 1000 mg/dL ↓ 200 mg/dL 200 – 239 mg/dL ↑ 240 mg/dL ↓ 130 mg/dL 130 – 160 mg/dL ↓ 160 mg/dL H: ↓ 45 mg/dL M: ↓ 55 mg/dL 40 – 170 mg/dL (↓150)
Hiperglicemia
Electrolitos
Función renal Gota, hiperuricemia Catabolismo proteico Depleción proteica visceral
15 -70 pg/ml 2 + - 0.9 ng/l 97+ - 93 pg/ml 10.5 + - 5.4 ng/dL Basal ↓ 25 pg/ml 0 – 28 pg/ml 114
Corticosterona Cortisol DHEA DHT Glucagón FSH H y M Fase folicular Ovulación Fase Luteínica Posmenopáusia Insulina Noradrenalina Parathormona PRL Progesterona H y M Fase folicular Ovulación Fase Luteínica Posmenopausia Renina T3 total T4 Testosterona TSH Examenes de Orina Acetona Acido urico Adrenalina Albúmina Aldosterona Amilasa Amoniaco Androsterona Bilirrubina Cloro ClNa
0.13 – 2.3 mg/dL Mañana: 7 – 8 h 9- 25 mg/dL Tarde: 4 – 7 h 3 – 12 mg/dL H: 0.5 – 5.5 ng/ml M: 1.4 – 8 ng/ml H: 0.4 – 0.8 ng/ml M: 0.03 – 0.17 ng/ml 150 – 250 pg/ml 3 – 18 mU/ml 1.5 – 11 mU/ml 1.6 – 18 mU/ml 1.5 – 100 mU/ml 50 – 100 mU/ml 6 – 26 mU/ml 253 + - 114 pg/ml ↓ 25 pg/ml 10.2+ - 4.8 ng/ml 0.15 – 0.40 ng/ml 0.2 -0.6 ng/ml 0.5 – 3 ng/ml 6.5 – 32 ng/ml 0.15 – 0.40 ng/ml 1.1 + - 0.9 ng/ml/h 75 – 195 ng/dL 4 – 11 mg/dL H: 4 – 11 ng/ml M: 0.3 – 1.1 ng/ml 0.5 – 7.5 mU/l
Negativo 0.5 -1 g/24 hrs. 0.8 – 7.5 mg/24 hrs ↓ 150 mg/24 hrs 5 -20 mg/24 hrs 24 – 76 mU/ml 0.5g/24 hrs H: 0.9 – 6.1 mg/24 hrs M: 0 – 3.1 mg/24 hrs Negativo 110 – 250 mEq/24 hrs 5 – 20 g /24 hrs 115
Cortisol Creatina Creatinina Cuerpos Cetónicos Estrógenos Totales Fósforo Glucosa N amínico N uréico Potasio Pregnadiol F. Folicular Ovulación Fase Luteínica Posmenopausia Sodio Urea Micción normal
20 – 100 mg/24 hrs H: ↓ 40 mg/24 hrs M: ↓ 100 mg/24 hrs 1 – 1.6 g/24 hrs Negativo H: 4 – 25 mg/h M: 5 – 100 mg/h 0.- 1.2 g/24 hrs Negativo 64 – 199 mg/ 24 hrs 3 – 18 g/ 24 hrs 25 – 100 mEq/24 hrs 0.5 – 1.5 mg/24 hrs 0.4 – 3.8 mg/24 hrs 1.5 -5.5 mg/24 hrs 0.2 – 0.8 mg/24 hrs 85 – 260 mEq/24 hrs 20 – 25 g/24 hrs 1000-1500cc/día (10-20x kg)
116
SIGLAS Generales BCG: buenas condiciones generales CEG: compromiso del estado general CF (I al IV): capacidad funcional CSV: control de signos vitales DLN: dentro de los limites normales DPN: disnea paroxística nocturna EEII: extremidades inferiores ELP: electrolitos plasmáticos EPI: epilepsia EQZ: Esquizofrenia FII: fosa iliaca izquierda HTD/I: hipocondrio derecho/izquierdo KTM: kinesioterapia motora M/C: medio de contraste NC: neurocirujano PS: Penisilina Sódica SAM: sin antecedentes morbidos SD: síndrome SOS: en caso de dolor SUA: servicio urgencia adulto UPC: Unidad Paciente Crítico VOR: vigil, orientado, reactivo
QHH: RHH; SNY: VBH: VE:
Digestivas AAA: Aneurisma Aorta Abdominal ABD; BD: abdomen blando depresible APT; NPT: alimentación parenteral BDI: blando depresible indoloro (abdomen) BIC: bomba de infusión continúa DM IR: Diabetes mellitus insulina requirente DHC: Daño Hepático Crónico DH X OH: Daño Hepático por Alcohol EDA: endoscopia digestiva alta HDA: hemorragia digestiva alta HDB: Hemorragia digestiva baja HGT: hemoglucotest IC: insulina cristalina NPH: insulina lenta
Cardíacas/ Arteriales AC x FA: arritmia cardiaca por fibrilación auricular AC: arritmia cardíaca ACE: arteria carótida externa ACI: arteria carótida interna ACV: Accidente cardiovascular CC: cardiopatía coronaria CK; CK-MB: enzimas cardiacas (diag. infarto) CVC: cirugía cardiovascular FAV: fístula arteriovenosa HDE: hemodinamicamente estable HSA: hemorragia sub-aracnoidea HTA cr: hipertensión arterial crónico IC: insuficiencia cardíaca ICC: insuficiencia cardíaca congestiva
quiste hidatídico hepático RHA; RH: ruidos hidroaéreos sonda nasoyeyunal vía biliar extra – hepática varices esofagica
Pulmonares EPA: edema pulmonar agudo EPOC: enf. Pulmonar obstructiva crónica IRC: insuficiencia respiratoria aguda KTR: kinesioterapia respiratoria LCFA: limitación crónica de los flujos aéreos MP: murmullos/ movimientos pulmonares MPSRA: mov. Pulmonares sin ruidos aéreos NBZ: nebulizador/ nebulizacion NM: neumonía QHP: quiste hidatídico pulmonar SRA: Síndrome Respiratorio Agudo TEP: Trombo Embolismo Pulmonar
117
MAV: malformación arteriovenosa PTI: Púrpura Trombocitopenia SCA: síndrome coronario agudo TIA: Accidente isquemico transitorio. TPSV: taquicardia paroxística supraventricular TVP: trombosis venosa profunda EAO: Estenosis Aórtica Renales DHC: daño hepático crónico IR cr: insuficiencia renal crónica IRCT: insuf. Renal crónica temporal ITU: infección tracto urinario Medicamentos/ Tratamientos AAS; ASA; ASS: ácido acetilsalicílico (aspirina) AINES: antiinflamatorios NO esteroidales ATB: antibiótico BP: biopsia IMR: factor de pro-trombina INR: relación entre PT y PTT LDH: lactato deshidrogenasa LMIU: laparotomía media infraumbilical I o D LMSUD. Laparotomía Media Supraumbilical Derecha PcR/PER: proteina C reactiva PCT: paracetamol PT: tiempo de protrombina PTT: tiempo parcial de tromboplastina RNM: resonancia nuclear magnetica TAC: tomografía axial computarizada TAC: tratamiento anticoagulante TACO: tratamiento anticoagulante oral TNT: trinitina TTO: tratamiento VE: Vía Endovenosa VO: Vía Oral
Otros 2006060: Diabético (Hipoglucídico) 200 cho/ 60 prot./ 60 lip. APT; NPT: alimentación parenteral Cc: caseinato de calcio CEA; NEO: cáncer EEII: extremidades inferiores FID: fosa iliaca derecha FII: fosa iliaca izquierda FO: ficha/fórmula obstetricia FUR: fecha de última regla HDB: hiperplasia prostática beninga Hs: hiposódico NC: neurocirujano Pap: Papilla PSA: antígeno prostático específico PTI: purpura trombocitopenia REC: Régimen especial Cocido TU: tumor
118
TERMINOS CLINICOS Respiración: - Apnea: cese de resp. - Bradicardia: ↓ frec cardiaca. - Bradipnea: ↓ FREC resp. - Disnea: dificultad para respirar. - Eupnea: Respiración normal. - Hipercapnea: ↑ concentración de CO2 en la sangre. - Hipernea: ↑ profundidad y FREC resp. - Hipoxemia: ↓ oxigeno en la sangre. - Hipoxia: ↓ de oxigeno en los tejidos. - Ortopnea: dificultad al respirar al estar acostado (posición de reposo o de espalda) - Taquicardia: ↑ frec cardiaca. - Taquipnea: ↑ FREC resp. Orina: - Anuria: - Azoemia: - Cistitis: - Coluria: - Disuria: - Diuresis: - Enuresis: - Glucosuria: - Hematuria: - Hicturia: - Nicturia: - Oliguria: - Piuria: - Poliuria: - Proteinuria: - Tenesmo:
ausencia de orina. Síndrome urémico sin síntomas ni signos inflamación de la orina. color anaranjado de la orina. dolor al orinar. eliminación normal de orina. incontinencia de orina durante la noche. glucosa en la orina. sangre en la orina. alteración a la próstata. ↑ orina nocturna. disminución vol. Urinario < 500cc/24 hrs. pus en la orina. aumento de orina > 2000cc/24 hrs. proteína en la orina. dificultad y dolor al orinar.
Deposiciones: - Acolia: deposiciones sin color - Estectorrea: deposición con grasa. Blanquecina. - Melena: deposición con sangre digerida (oscura). - Rectorragia: deposiciones con sangre (roja) - Rectorropia: hemorragia rectal.
119
Términos comunes: - Afacia: inexpresión de la cara. - Afagia: incapacidad para deglutir - Alopecia: falta de pelo. - Anasarca: inflamación generalizada. - Anisocoria: pupilas distintas. - Ascitis: aumento de volumen y perímetro abdominal debido a la presencia de liquido en la cavidad peritoneal. - Astenia: Cansancio - Ataxia: inestabilidad al caminar - Cianosis: Piel azulada. - Coprolalia: Hablar garabatos. - Diplopía: Visión doble - Disartria: Dificultad para hablar. - Disfagia: Dificultad para deglutir, debido a problemas motores (tumor benigno o debilidad de la contracción peristáltica). - Dismenorrea: dolor en la menstruación. - Diverticulosis esofágica: dilatación de las mucosas, forman divertículos, se da generalmente en pacientes mayores de 60 años. - Ecolalia: Frases repetitivas. - Edema: Acumulación de líquido en el LEC. - Ematemesis: Vómitos con sangre. - Emesis: Vómitos. - Enema: Líquido que se inyecta por el recto. - Enfisema: Ruptura de alvéolos pulmonares. - Epistaxis: Hemorragia nasal. - Equimosis: Coloración morada por golpe. - Eritema: Piel enrojecida - Estoma: Abertura orificio en el abdomen para exteriorizar una porción del tracto intestinal hacia la superficie del cuerpo permitiendo la defecación. - Estomatitis: Inflamación de la boca. - Favismo: patología hepática genética, produce ictericia, se tiene alergia a las habas. - Fístula: Unión entre una zona y otra. - Flebitis: Inflamación de la vena. - Flictena: Ampollas. - Gastroenteritis: inflamación del estómago e intestinos. - Glositis: inflamación de la lengua. - Hematoma: sangre machucada - Hemoptisis: esputo (escupo) con sangre - Hemostasis: conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos. - Hirsutismo: aumento de bello en la mujer. - Ictericia: piel amarilla. 120
-
Íleo paralítico: obstrucción de intestino por inhibición de motilidad del tubo. Isocoria: pupilas iguales: Midriasis: ↑ del tamaño de la pupila. Miosis: ↓ del tamaño de la pupila. Necrosis: muerte celular, color negro. Odinofagia: dolor para deglutir, por procesos virales, amigdalitis o tumor. Paraparesia: parálisis de las extremidades inferiores Polidipsia: sed excesiva. Polifagia: hambre excesiva. Queilosis: inflamación de los labios. Síncope: pérdida brusca de la conciencia. Tetania: espasmo de los músculos. Xantoma: Acumulación de lípidos bajo la piel
121
FARMACOS Fármaco
Acción
Vía de administración
Usos terapéuticos
Acantex Aciclovir
Antibiótico Antiviral selectivo, (aerovirus)
Ácido Acetilsalicílico
Analgésico Antiinflamatorio Antipirético Antitrombotico Antiagregante plaquetario
Aldol
Ansiolítico
Alprazolam- n Aminodarona
vo
Ansiedad, insomnio, irritabilidad Arritmias supraventricular y ventricular.
Amolex Amoxicilina
Ansiolitico Antiarrítmico antianginoso antimicrobiano Antibiotico
vo
Ampicilina
Antibiotico
im
Atenolol
Antiarrítmico Hipotensor
vo
Otitis media aguda; sinusitis aguda; cistitis bacteriana aguda y otras infecciones urinarias; infecciones de la piel y tejidos blandos; gonorrea no complicada.Bronquitis aguda y crónica. Faringoamigdalitis, Septicemia Bronconeumonía, bronquitis aguda y crónica. ITU. Infecciones respiratorias. gonorrea no complicada, vaginitis, meningitis, epiglotis, neumonía Antianginoso, antiarrítmico, antihipertensivo, profilaxis 2aria IAM, coadyuvante tratamiento tirotoxicosis, de feocromocitoma,
vo
Virus herpes simples y varicela zoster; encefalitis por virus en recién nacido y adulto; herpes mucocutaneo; infecciones oculares; herpes genital Analgésico y antipirético en Ttos de corta duración (dolores musculares y articular, neuralgias y cefaleas de origen vascular). Tto sintomático de artritis reumatoidea y osteoartritis. Antiagregante plaquetario en Profilaxis y tratamiento de Enf. tromboembólicas. Antiinflamatorio en fiebre reumática
122
Atorvastatina Atropina Sulfato Bencilpenicilina
Berodual
Hipocolesterolemiante (estatina) Anestésico ev Antibiótico De im Acción Sistémica
Antiasmático (b2 adrenérgico + anticolinérgicos), Broncodilatador Antianginoso, Hipotensor (inhibidor de ECA) Anticonvulsivo antineurálgico Antibiótico
Inhalacion
Cefazolina
Antibiotico Antimicrobiano
iv o im
Cefoperazona
Antibiótico.
Cefotaxima
Antibiótico
Captopril
Carbamazepina Cefadroxilo
vo
profiláctico dolor de cabeza de origen vascular, coadyuvante tratamiento con ansiolíticos. Hipercolesterolemias; Dislipidemias; Hipercolesterolemia familiar Premedicación anestésica Piodermitis, neumonía neumococica, meningitis meningococica, infecciones gonocócicas, faringitis, profilaxis de la fiebre reumática y tratamiento de sífilis Asma aguda, Broncoespasmo
HTA, ICC refractaria al tratamiento clásico con diuréticos y digitalicos. Epilepsia; neuralgia del trigémino. Infecciones de tractos respiratorio y genitourinario; Infecciones de piel y tejidos blandos. Bactericida en Infecciones por gram (+), profilaxia preoperatorio (CV, GI, ortopédicas, gastrointestinal, ginecoobstetricas, cabeza y tórax). Infecciones de tractos respiratorio y genitourinario; otorrinolaringológicas; de piel y tejidos blandos, osteoarticulares, peritonitis; septicemias bacterianas, enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis, infecciones enterocócicas. Infecciones graves por gérmenes sensibles a la cefotaxima. Infecciones de vías respiratorias; riñones y vías urinarias; de piel y tejidos de partes blandas, huesos y articulaciones; de órganos genitales; sepsis, endocarditis, meningitis. 123
Ceftazidima
Antibiótico
Ceftriaxona Cefuroxima
Antibiotico Antibiótico cefalosporínico
Cetina
Vasodilatador
Ciprofloxacino-a Antibiotico Antimicrobiano
Clindamicina
Antibiótico
Clorfenamina
Antihistaminico Antialergico
Clotrimazol
Antimicótico y fungicida local
im
vo
vo
Infecciones tractos respiratorio, genitourinario, otorrinolaringológicas, de piel y tejidos blandos, osteoarticulares. Peritonitis y otras infecciones intraabdominales. Septicemias bacterianas. Enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis. Infecciones enterocócicas. Infecciones del SNC. Meningistis, Nm, Pielonefritis aguda Bronquitis agudas y cr., bronquiectasia infectada, neumonía bacteriana, abscesos pulmonares. Infecciones de oído, nariz y garganta. Erisipela e infecciones de heridas. Osteomielitis y artritis séptica. Septicemia, meningitis, peritonitis
Bronconeumonía y neumonía lobar. Bronquitis aguda, bronquiectasias, empiema. Tto de Prostatitis, Uretritis complicadas, pielonefritis, prostatitis, gonorrea. Osteomielitis, artritis séptica. Diarrea infecciosa, fiebre entérica. Septicemias, bacteriemias, infecciones cutáneas, de vías biliares, pélvicas y otorrinolaringológicas. Infecciones del tracto respiratorio, piel, tejido blando y huesos; intraabdominales y pélvicas. Rinitis alérgica, perenne y estacional o rinitis vasomotora. Conjuntivitis alérgica. Prurito asociado con reacciones alérgicas. Rinorrea asociada con el resfrío común. tiña del cuero cabelludo, tiña corporis, tiña de las uñas y candidiasis, candidiasis vulvovaginal 124
Cloxacilina sodica
Antibiótico
iv
Infecciones de la piel, genitourinarias, tejidos blandos u oseos. Infecciones por Staphilococcus sensibles
Colirio
Anti infeccioso (oftálmico) Ansiolítico
vo
vo
tto ansiedad a corto plazo, crisis y ataque de pánico. Angustia y Tensión emocional IC cr; arritmias, IC x FA, aleteo auricular. Cuadros febriles principalmente
vo
HTA, ICC
Diazepan
Digoxina
Antiarritmico Cardiotónico Analgésico Antiinflamatorio Antipirético Hipotensor Antianginoso antihipertensivo Antibiótico
vo
Espironolactona
Diurético (Retiene K+)
vo
Etambutol clorhidrato Famotidina
Antimicrobiano (antituberculoso) Antiulceroso
vo
Fenitoina
Anticonvulsinante Antiarrítmico Analgésico morfínico Antidepresivo de 2ª generación
vo
Dipirona
Enalapril Enalten Ertapenem
Fentanyl Fluoxetina
Fragmin
Anticoagulante, Antitrombótico
Furazolidona
antibacteriano, antiprotozoario Diurético Hipotensor
Furosemida
vo
vo
vo
ITU, Infecc microb, de la piel, intraabd Tratamiento de HTA y Trastornos edematosos tratada con tiazidas y cualquier proceso primario o secundario que evoluciones con pérdidas de K+. Tuberculosis (en forma conjunta con isoniazida y rifampicina). Ulcera peptica, duodenal activa, estados hipersecretorios gástricos, síndrome de Zollinger-Ellison Epilepsias Analgésico pre y postoperatorio Depresión, (especialmente ambulatorios), Sd. Obsesivocompulsivo, depresión de cuadros esquizofrénicos. Tratamiento de TVP y Embolia Pulmonar, Tromboprofilaxis durante cirugia
Sd edematosos. de edema cardiaco, 125
Gentamicina
Antibiotico
im, ev
Glibenclamida
Hipoglicemiante a nivel de Pancreas Hiperglicemiante neuroléptico, tranquilizante mayor. Anticoagulante, Antitrombotico
vo
Glucobay Haldol Heparina
ev y sc
Hidroclorotiazida Diuretico tiazídico
vo
Hidrocortizona
im, ev
Hidrolazina
Corticoesteroide, inmunosupresor, aintiiflamatorio Antihipertensivo
Imipenem
Antibiótico
Insulina Cristalina Insulina NPH
Hipoglicemiante de acción rápida Hipoglicemiante de accion lenta Antimicrobiano (Antituberculoso)
Isoniazida
Isosorbide Dinitrato
Antianginoso, Vasodilatador Coronario
renal, hepático y en el refractario a otros diuréticos. Edema agudo de pulmón, IC, IRA, IRC, HTA y manejo de hipercalcemia. Infecciones Urinarias y gastrointestinales, bacterianas, respiratorias bajas, intraabdominales, etc. Pielonefritis aguda. Infecciones del tracto respiratorio DM II
Profilaxis y tratamiento de TVP y Embolismo Pulmonar. IAM. Oclusión de arterias periféricas HTA, Tto de Edema 2ª (cardiaco, renal y hepático) cirrosis hepática con ascitis, síndrome nefrótico, glomerulonefritis aguda e IRC, HTA. Corticoterapia de urgencia, en shock, reacciones anafilácticas y crisis asmática. HTA, crisis hipertensivas del embarazo Infecciones intraabdominales, respiratorias, ginecológicas, genitourinarias, de huesos y articulaciones, endocarditis, bacteriemias, septicemias
sc
DM I
vo
Tuberculosis (combinada con etambutol, rifampicina o estreptomicina). Tratamiento y prevención de crisis anginosa y en IAM.
vo o sublingual
126
Ketoconazol
Antifungico
Ketoprofeno
Analgésico Antiinflamatorio Antirreumático Vit K inyectable Diurético Hepatoprotector Laxante
konakion Lactulosa
Lamibudina Levotiroxina
Lovastatina Meropenem Metamizol sodico (Dipirona) Metformina Metildopa Metronidazol
vo
Antiviral Hormona tiroidea. Agente de diagnóstico de la función tiroidea Hipolipemiante vo Hipocolesterolemiante Antibiótico Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Hipoglicemiante a nivel de receptores Hipotensor Antibiótico
Mupirosina Nefersil
Antibiótico en crema Analgésico Antipirético Antiinflamatorio
Neosintron Nifedipino
Anticoagulante Hipotensor, Antianginoso
Nitroglicerina
Antianginoso Vasodilatador coronário Antiacido,
Omeprazol
Blastomicosis, candidiasis diseminada o localizada. Cromomicosis. Coccidioidomicosis. Histoplasmosis Tineas. Paracoccidioidomicosis
vo
Profilaxis y Tto de Encefalopatía Hepática Tto constipación VIH; Hepatitis TTO hipotiroidismo, Estudios de función tiroidea Hipercolesterolemia tipo IIa y IIb
Cefaleas, neuralgias, dolores reumáticos, postoperatorio. Antipirético en pacientes con contraindicación de AAS. DM II, RI
vo ev
tto HTA severa Infecciones graves causadas por bacterias anaerobias
vo
Analgésico en cefaleas, dolores musculares, articulares, dolor crónico del cáncer, postoperatorio, antipirético.
vo
vo, ev
Crisis de angina de pecho secundaria a enferm. coronaria cr. Angina inestable. HTA, ICC IC, IAM, ICC, Angina
vo
Ulcera duodenal y gástrica activas, 127
Paracetamol
Antiulceroso Analgésico Antipirético Antiinflamatorio
Penicilina
Antibiótico de acción sistémica
Piroxicam
Antiinflamatório Antireumatico antiartritico antiagregante plaquetario selectivo, antitrombótico Corticoesteroide, Aintiinflamatorio
Plaquetil
Prednisona
Propanolol
Ranitidina
hipotensor, bloqueador beta adrenergico Antiulceroso
Rifampicina
Antimicrobiano (antituberculoso)
Salbutamol Sucralfato
Broncodilatador Antiulceroso
Timolol maleato
Bloqueador Badrenergico no selectivo hipoglicemiante Antiemético Antivertiginoso
Tolbutamida Torecan
vo
esofagitis por reflujo gastroesofágico Analgésico en cefaleas, dolores musculares, articulares, dolor crónico del cáncer, postoperatorio, antipirético. tto faringitis (estreptococos del grupo A), profilaxis en el largo plazo de la fiebre reumática y tto de sífilis primaria, secundaria, latente, terciaria y congénita.
LES y Artritis reumatoide Procesos inflamatorios cr, enfermedades del colágeno, inmunodepresor.
vo
vo
Ulcera gastrica y duodenal, esofagitis por reflujo. Sd. de Zollinger-Ellison y ulcera de stress. Tuberculosis (en forma conjunta con isoniazida o etambutol, y estreptomicina). TTO asmático Úlcera duodenal activa, úlcera gástrica, gastritis hemorrágica, esofagitis por reflujo y diarrea inducida por radiación. tto hiperfosfatemia, estomatitis y prevención de las úlceras por estrés. Glaucoma; HT ocular
vo Náuseas y vómitos, intolerancias medicamentosas, traumatismos 128
cerebrales y presión intracraneana aumentada IAM
Trinitrina Unasyna (sultamicilina) Uren
Vasodilatador Antibiótico Diurético
vo
Vancomicina
Antibiotico
ev
Viadil
Antiespasmódico
Tto de edema secundario(cardíaco, renal, hepático), HTA. Tto de infecciones graves por Staphylococcus Resistente Tto de espasmos gastrointestinales, vías biliares, y urinarias
FARMACOS PARA ALGUNAS ENFERMEDADES ABSCESO PERIAMIGDALIANO Dipirona Analgésico, antipirético PNC sódica Antibiótico Piroxicam AINE (COX selectivo) Amoxicilina Antibiótico COLEDOCOLITIASIS Ranitidina Antiulceroso, antagonista de los receptores apriétales H2 de la histamina, inhibiendo la secreción gástrica Viadil Antiespasmódico anticolinérgico Ceftriaxona Antibiótico Metronidazol Antibiótico TU YEYUNO Famotidina Heparina Espironolactona
Antiulceroso, antiácido Anticoagulante Diurético, retenedor de K
129
INTERACCIÓN FÁRMACO NUTRIENTE FÁRMACO EFECTO SOBRE NUTRICIÓN Alcohol Aumento excreción de Mg, Zn: deteriora la utilización de folatos Todos Diminuye la absorción de Fe causada por aumento Antiácidos del pH gástrico Hidróxido de Disminuye la absorción de fosfatos aluminio Anfotericina B Hipocaliemia; aumento en la excreción urinaria de Mg. Cefalosporinas Glucosuria positiva falsa Cloramfenicol Diminuye síntesis de Hgb (interfiere con respuesta a Fe, folatos o terapéutica con B12) Antibióticos/ Cicloserina Disminuye los niveles séricos de las vitaminas B12 y Antifúngicos/ B6, folatos Tuberculostáticos Gentamicina Aumenta la excreción urinaria de Mg, K+ y Ca (>10g dosis acumulativa) Isoniacida Depleción de la vitamina B6; deben administrarse suplementos Neomicina Diarrea y lesión mucosa; disminución de la absorción de grasas, lactosa, proteínas, vitamina A, D, K, B12, Fe y K+ Ácido Disminuye absorción de grasas, folacina, vit. B12 paraminosalicílico Anticonvulsionantes Fenitoína Disminuye la absorción de Ca Fenobarbital Primidona Antidiarreicos Sulfasalacina Disminuye la absorción de folatos; anemia megaloblástica Antihipertensivos Diazóxido Hiperglicemia Hidralacina Aumento en la excreción de vitamina B6 Nitroprusino Disminución sérica de vitamina B12 Antiinflamatorios Aspirina Aumento de la eliminación urinaria de vitamina C; déficit de Fe causado por pérdidas hemáticas gastrointestinales Colchicina Disminución en la absorción de vitamina B12, grasas, carotenos, lactosa, proteínas, Na, K+ Indometacina Aumento en la eliminación urinaria de vitamina C; déficit de Fe causado por pérdidas hemáticas gastrointestinales Inhibidores anhidrasa Todos Hiperglicemia; aumento excreción de K+ 130
carbónica Cardiotónicos Quelantes Corticoides
Digital, dogoxina, digitoxina Penicilamina Todos
Diarrea; malabsorción de nutrientes
Disminuye la absorción de Cu, Zn, Fe Aumento catabolismo proteínico; disminución en la síntesis de proteínas, hiperglicemias, aumento de triglicéridos y colesterol séricos; disminución en la absorción de Ca, P, K+; aumento en los requerimientos de vitaminas C, B6, D, folatos, Zn; osteopenia Diuréticos Todos Aumento en la excreción urinaria de Mg, Zn, K+ Ácido etacrínico Hipomagnesemia, hipocalcemia; aumento pérdida urinaria de Ca Furosemida Disminución de la tolerancia a la glucosa; hiperglicemia; aumento pérdida urinaria de Ca Tiazidas Disminución de la tolerancia a la glucosa; hiperglicemia; hipocalcemia Antagonistas Todos (cimetidina, Disminución en la absorción de Fe y Ca causada por receptores H2 famotidina,nizatidina, aumento de pH gástrico ranitidina) Hipocolesterolemiantes Colestiramina Disminución de la absorción de grasa y vitamina A, E, D, K, B12, Fe Clofibrato Disminuye la absorción de carotenos, Fe, vitamina B12 y grasas Colestipol Disminuye la absorción de grasas, vitaminas A, D, E, K Laxantes Catárticos Aumento pérdidas fecales de Ca y K+ Lavodopa Aumento en los requerimientos de vitamina B6 Emulsiones lipídicas Aumento en los requerimientos de vitamina E Opiáceos Heroína Disminuye la tolerancia a la glucosa, K+ Anticonceptivos orales Disminución en niveles séricos de vitamina C; posible disminución de vitaminas B12, B6, y B2, folatos, Mg, Zn en plasma; aumento Hct, Hgb, Fe, Cu, y vitaminas A y E Vagolíticos Atropina Disminuye absorción de Fe causada por pH gástrico Suplementos de Disminución en absorción de vitamina B12 potasio Hipnótico-sedantes Glutetimida Disminución en absorción de Ca Uricosúricos Aumento en excreción de Ca, Mg, Na, K+, P, Cl, vitamina B12, aminoácidos Antisépticos urinarios Nitrofurantoina Disminución folatos séricos; anemia megaloblástica 131
AFECTAN EL APETITO DEPRESORES DEL APETITO ESTIMULANTES DEL APETITO Anfetaminas y compuestos afines Antidepresivos Antibióticos Antihistamínicos Inhibidores de la anhidrasa carbónica Tranquilizantes Preparados digitálicos Esteroides (incluye inhalador con corticoides) AFECTAN LA SENSIBILIDAD GUSTATIVA Anfetaminas Insulina Ampicilina Lincomicina Anfotericina B Litio Aspirina Meprobamato Captopril Meticilina Clorfeniramina Metronidazol Clindamicina Oxifedrina Clofibrato Penicilamina Diazóxido Fenindiona Dinitrofecol Fenitoína Propantelina Estreptomicina Tetraciclinas Zidovudina FÁRMACOS CUYA ABSORCIÓN SE ALTERA POR EL ALIMENTO ABSORCIÓN AUMENTADA ABSORCIÓN DISMINUIDA Carbamacepina Amoxicilina Griseofulvina Ampicilina Hidralazina Aspirina Metoprolol Astenizol Nitrofurantoina Demeclociclina Propoxifeno Dirpividamol Propranolol Levodopa Espironolactona Metotrexato Oxitetraciclina Penicilina Fenobarbital Fenitoina Propantelina Tetraciclina * Querapina induce ganancia de peso 132
RECOMENDACIÓN DE VITAMINA K PARA PERSONAS CON ANTICOAGUALNTES ORALES ♂ 80mcg ♀ 65 mcg Los anticoagulantes orales actúan como inhibidores competitivos de la vitamina K, ya que reducen los niveles de ciertos factores de la coagulación que se fabrican en el hígado a partir de la vitamina K. La sangre desprovista parcialmente de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K tiene una menor capacidad para fabricar coágulos (trombos) anormales en el interior de los vasos sanguíneos, tiene mayor dificultad para aumentar el tamaño de los coágulos existentes y reduce la posibilidad de desprendimiento de los mismos y su desplazamiento (émbolo) a otros órganos vitales. La vitamina K puede disminuir la eficacia de la warfarina. Alimentos con contenido ALTO de Vitamina K. VERDURAS Alimento Porción Té Verde Repollo de Bruselas cocido ½ taza (100 gr) Brócoli cocido 1 taza (100 gr) Espinaca cruda 1 taza (50 gr) Chalota 2/3 tazas picadas Endivia 1 taza picada (50 gr) Lechuga Escarola 1 taza picada (50 gr) Alimentos con contenido MEDIO en Vitamina K VERDURAS Alimento Porción Repollo Verde 1 taza (50 gr) Arvejas verdes cocidas 1 ½ taza (190 gr) Coliflor cocida 1 taza (110 gr) Porotos verdes ¾ taza (70 gr) Pickle 3 unidades regulares (120 gr) Perejil crudo 1 cda (5 gr) Repollo Morado 1 taza (50 gr) Lechuga costina 2 hojas Alcachofa 1 unidad pequeña (100 gr) Zapallo cocido ½ taza (70 gr) Morrón crudo ½ taza (60 gr) FRUTAS Y ACEITES Alimento Porción Kiwis 2 unidades pequeñas (100 gr) Palta 3 cdas (90 gr) Mayonesa 1 cda (30 gr) Aceite de oliva 4 cdtas (20 gr)
Contenido Vitamina K 1428 (100 gr) 308 mcg 270 mcg 200 mcg 190 mcg (100 gr) 115 mcg 105 mcg
Contenido Vitamina K 72.5 mcg 68.4 mcg 62.7 mcg 32.9 mcg 31.2 mcg 27 mcg 22 mcg 20.6 mcg 14 mcg 11.2 mcg 10.2 mcg Contenido Vitamina K 25 mcg 36 mcg 22.6 mcg 9.8 mcg 133
Alimentos con contenido BAJO de Vitamina K VERDURAS Alimento Porción Contenido Vitamina K Apio crudo 1 taza picado (70 gr) 8.4 mcg Tomate sin cáscara 1 mediano (100 gr) 6 mcg Papa 1 unidad pequeña (100 gr) 3.2 mcg Betarraga cocida ½ taza (90 gr) 2.7 mcg Zanahoria cruda ½ taza (50 gr) 2.5 mcg Pepino de ensalada 1 taza (100 gr) 2 mcg Cebolla blanca cruda ¾ taza (60 gr) 1.2 mcg Berenjenas cocidas ½ taza (100 gr) 0.5 mcg Rabanitos 5 unidades (50 gr) 0.05 mcg Hongos crudos 1 ½ taza (100 gr) 0.02 mcg FRUTAS Alimento Porción Contenido Vitamina K Melón 1 taza (180 gr) 1.8 mcg Manzana sin cáscara 1 unidad regular (100 gr) 0.4 mcg Plátano ½ unidad (60 gr) 0.3 mcg Naranja 1 unidad regular (100 gr) 0.1 mcg Pomelo 1 unidad regular (100 gr) 0.02 mcg ACEITES Y AZÚCARES Alimento Porción Contenido Vitamina K Aceite de girasol 4 cdtas (20 gr) 1.8 mcg Mantequilla 4 cdtas (24 gr) 1.6 mcg Miel 1 cdta (6 gr) -
134
