Generalidades Definición de caquexia tumoral La caquexia tumoral se presenta como el grado más avanzado y grave de desnutrición en los pacientes con cáncer, definiéndose como un síndrome metabólico multicausal con efecto hipercatabólico (con intensidad variable según el tipo y agresividad del cáncer) que se caracteriza por un exceso de pérdida de masa muscular en el músculo esquelético y cardíaco que puede presentarse o no con una pérdida mínima de masa grasa.
Epidemiología La caquexia tumoral se presenta cerca del 80% de los pacientes pacientes con cáncer en fase avanzada o estado terminal presentan Caquexia tumoral7, resultando la causante de muerte en en aproximadamente aproximadamente el 22% de los pacientes. Esta puede ser producida en todo tipo de cáncer, sin embargo se encuentra mayormente asociada a tumores presentes en el tracto gastrointestinal, páncreas, tórax y en áreas asociadas a oído, nariz y laringe7, y presentándose en menor severidad y frecuencia en el cáncer de mamá, neoplasias hematológicas y sarcomas.3
CAUSAS TUMOR:
Existen diversas causas que desencadenan la caquexia tumoral, clasificadas en las causadas por el tumor, estado del paciente y con el tratamiento. t ratamiento.2
PRESENCIA
DEL
A lteraciones lteraci ones mecánic mecáni c as o funci fun ci onales pres pr es entes en el aparato aparato dig di g es tivo. tiv o.
El crecimiento de tumores en cualquier nivel del tracto gastrointestinal o en pulmones pueden afectar en la funcionalidad de estos causando malestares o síntomas que afectan el proceso de alimentación de los pacientes con cáncer, impactando en el estado nutricional. 2 Entre ellos se se encuentran encuentran la presencia de tumores en el área de oído, nariz y laringe pueden provocar problemas en la masticación, salivación o dolor al ingerir alimentos; los tumores esofágicos causan disfagia (dificultad o imposibilidad para tragar); los tumores estomacales pueden ocasionar anorexia, sensación de saciedad y obstrucción; la presencia de tumores en el tracto digestivo distal favorecen la oclusión u obstrucción intestinal, la aparición de fístulas y hemorragia entre otros.2
A lteraciones lteraci ones metabólic metabólic as 2
Fisiopatología
POR
Aumento de la proteólisis y disminución significativa de la síntesis de proteínas la cual provoca la pérdida de masa muscular.2 Aumento de la lipolisis con la liberación de ácidos grasos y una mayor presencia de triacilglicéridos, acompañada con una disminución de la lipogénesis y de la LPL provocando disminución de masa grasa.2
Situación de resistencia a la insulina con aumento de la gluconeogénesis, disminución de los niveles de glucógeno y mayor consumo de glucosa, contribuyendo a tener un mayor gasto energético.2 Producción y liberación de sustancias como citoquinas, (TNF) factor de necrosis tumoral, interleucina 1 y 6, y el interferón-γ, desencadenantes de la anorexia, disminución de peso, reducción de grasa subcutánea y masa muscular.2
CAUSAS POR PACIENTE:
EL
ESTADO
ayuno posquirúrgico, en caso de la reducción de la superficie absortiva de nutrientes como en la resección de intestino se presenta una mala absorción de nutrientes, problemas de masticación y deglución en cirugías realizadas en cabeza y cuello; de igual forma esta puede inducir a tener un mayor gasto energético y nutrimental debido al proceso de recuperación.2
La afectación causada por dicho tratamiento varía según el lugar donde se encuentra ubicado el tumor, su tamaño y la dosis de radioterapia; obteniendo efectos que afectan la alimentación después de dos semanas de inicio como, modificación en la percepción del gusto y el olfato, además de afectaciones específicas como: mucosistis orofaríngea, boca seca con mal aliento, toxicidad, caries, úlceras y esofagitis con odinofagia secundaria (radioterapia en cabeza y cuello); puede desencadenar inflamaciones como colitis y enteritis, problemas de mala absorción, diarrea, (radioterapia cistitis y úlceras,
DEL
Estas causas son derivadas de los hábitos del paciente como son:
La ingesta de bebidas alcohólicas y el acto de fumar, siendo causantes de la aparición de anorexia, problemas de absorción de nutrientes o pérdida de apetito.2
Problemas psicológicos desencadenados por la presencia de cáncer como depresión, miedo, angustia, estrés y ansiedad, que impactan directamente en la manera en que se alimenta el paciente pudiendo derivar en problemas de desnutrición.2
pélvica).2
CAUSAS POR LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER.
Cirugía. En los casos donde se recurre a cirugía se pueden presentar afectaciones en el proceso de alimentación debido a la presencia de dolor, falta de ingesta de alimentos, anorexia y modificaciones digestivas,
Tratamiento con radioterapia.
Tratamiento con quimioterapia. Los malestares causantes de las afectaciones que derivan en desnutrición varían según la combinación, dosis y tipo de fármaco que le es administrado al paciente por la quimioterapia, la duración o posible administración paralela de otro tratamiento oncológico; entre los malestares se encuentran las náuseas y vómito, anorexia, mala absorción y
diarrea (en ocasiones con sangre), causantes de deshidratación, dolor, pérdida de apetito debido a las molestias y malestares. La administración de dichos fármacos resulta toxica para los órganos no afectados sobretodo huesos y tracto digestivo.2
Clasificación o estadios de la caquexia. 2
Manifestaciones clínicas A lteraciones fis iológ ic as La caquexia tumoral se caracteriza por que el paciente presenta síntomas como debilidad, pérdida evidente y progresiva de peso corporal (por el estado
hipercatalítico), con una disminución significativa de masa muscular del músculo esquelético y cardíaco (activación de la proteólisis y disminución de la síntesis de proteínas); pérdida de masa grasa (activación de la lipolisis); Anorexia con sensación de pronta saciedad, con una veloz afectación general en cara con presencia de emaciación, palidez, rugosidad y perdida de elasticidad tegumentaria con una pérdida visible de vello; alteraciones en el metabolismo como estado de anemia, presencia de edemas, deficiencia visible de vitaminas, alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico y susceptibilidad a padecer infecciones a causa de un déficit en la respuesta inmunológica. 8
Soporte Nutricional Debido a la presencia del cáncer surgen una serie de repercusiones que varían según su agresividad, lugar de alojamiento, tamaño, tratamientos y complicaciones las cuales afectan grandemente la salud de los pacientes que lo padecen causando un desgaste tanto físico como psicológico se ven afectados varios constituyentes esenciales del ser humano, incluyendo el bienestar físico, social, funcional y emocional Hay que considerar el extenso número de causas que pueden desencadenar un estado de desnutrición en el paciente oncológico, con una posible complicación y desarrollo de caquexia tumoral, la cual provoca un deterioro de calidad de vida significativo así como un aumento de probabilidades de fallecer debido a este problema; por ello es importante tener en cuenta que una adecuada intervención nutricional puede mejorar hasta cierto punto la calidad de vida del paciente disminuyendo algunos de los síntomas más Varios estudios señalan que si bien la intervención e implementación de soporte nutricional no puede garantizar el éxito de la desaparición del cáncer en un paciente, si puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes por medio de la disminución o control de varios síntomas como en el caso de los pacientes en estados avanzados de la enfermedad , y que si por el contrario no se sigue un tratamiento nutricional adecuado a las circunstancias específicas del paciente como el tipo, localización y agresividad del cáncer, se puede ver afectada la efectividad de los tratamientos oncológicos, así como la recuperación
post operatoria, aumentando las probabilidades de que estos no logren su propósito y el cáncer continúe desarrollándose y deteriorando la salud del enfermo. 1, 2,4, 8, Por lo cual si se busca otorgar un tratamiento integral al paciente se debe de tener una aplicación paralela del tratamiento oncológico (cirugía, radioterapia, quimioterapia) y la intervención nutricional apropiada y adecuada al paciente y sus necesidades calóricas y nutrimentales (micro y macro nutrimentos como proteínas, vitaminas, minerales, electrolitos, elementos traza).8
Efectos del soporte nutricional como tratamiento conjunto de los pacientes con cáncer y caquexia tumoral. EFECTOS DEL TRATAMIENTO O SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Y CON PADECIMIENTO DE CAQUEXIA TUMORAL 2 Disminuir la prevalencia y probabilidad de fallecer a consecuencia caquexia tumoral. Reducir la aparición de otras complicaciones Causar una mejora en los síntomas y afectaciones propias de la enfermedad en beneficio a la calidad de vida del paciente. Aumentar las probabilidades de eficiencia del tratamiento con una mejor respuesta del tumor a las terapias. Aumentar el tiempo de vida del paciente.
Dentro del encuentran:
1. 2. 3. 4.
soporte
nutricional
R ecomendaciones dietéticas La s uplementación nutric ional Nutrici ón parenteral Nutrición enteral
se
La aplicación de recomendaciones dietéticas deben de ser muy específicas y constar con una adecuada adaptación calórica y nutrimental con el fin de lograr un equilibrio relativo, entre el deterioro y el mantenimiento de la calidad de vida siendo usadas como tratamiento conjunto y método preventivo para la aparición de malnutrición en pacientes oncológicos; debido a lo plasmado en varios estudios se encuentra demostrado que los pacientes con cáncer que llevan aunado a su tratamiento el uso de las recomendaciones dietéticas pudieron mejorar su calidad de vida obteniendo incluso mejores resultados que aquellos que únicamente recibieron una suplementación oral sin la aplicación de las recomendaciones.
En la suplementación nutricional administrada por la vía oral Se menciona en varias ocasiones que los beneficios de la suplementación de nutrientes pueden aumentar si esta se aplica de manera temprana al momento de conocer que se tiene cáncer y de acuerdo a las necesidades específicas del paciente. Con esta se busca aumentar la ingesta de calorías para su uso como energía logrando la disminución de la pérdida de masa magra, así como la obtención de un suministro de micro y macro nutrientes como el contenido de proteínas. 4 Existe cierta controversia entre los efectos que puede tener la aplicación única de la suplementación nutricional por vía oral, ya que en algunos estudios se ha podido demostrar que esta posee cierta funcionalidad en la mejora física y el aumento de peso 8; en comparación con
otros estudios en donde si bien se reconoce que ayuda al aumento de peso, esta se da por aumento de masa grasa, cuestionándose acerca de su efecto sobre la recuperación de masa muscular magra o en la disminución de la toxicidad causada por los tratamientos y en la mejora de la supervivencia 7, por lo que se demostró que los efectos de la suplementación oral son variables según el paciente y el estado en el que se encuentra.4 En la actualidad se encuentran en la búsqueda de alternativas más viables para el tratamiento de la caquexia tumoral a base del uso de suplementos enriquecidos como:
E l us o del ácido eicos apentaenoico (EPA) el cual siendo un ácido graso omega-3 permite la normalización de algunas de las alteraciones metabólicas observadas en la caquexia actuando como agente contraregulador de mediadores caquécticos como el TNF-alfa, IL-1 y 6, factor inductor de la proteólisis y movilizadores de grasas; de igual forma se cree que promueve una mejor respuesta por parte del sistema inmune. En algunos estudios en donde fueron suministradas dosis elevadas (18 g/día) de EPA, esta provoco la aparición de efectos secundarios, estableciéndose cambios significativos en la ganancia de peso y mejora de la calidad de vida únicamente en los pacientes que toleraron dichas dosis. Por otro lado investigaciones realizadas en España sostienen que el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 promueve el aumento del peso y apetito disminuyendo la morbi-mortalidad post cirugía.
A minoáci dos ramificados . Según los estudios de Eubanks el suministro por 24 días de la combinación de 3 g/día de HMB, 14 g/día de arginina y 14 g/día de leucina, permite a los pacientes oncológicos, promueve un incremento en la masa muscular libre de grasa (debido al HMB) y la disminución de la tasa de destrucción de proteínas (bebido a la arginina y glutamina).2
En la nutrición aplicada por vía enteral. Se opta por aplicar nutrición enteral en los casos en el que el paciente no cubre sus requerimientos calóricos y nutritivos por medio de la alimentación vía oral, ingiriendo una cantidad < al 50% de su ingesta diaria recomendada por un lapso de más de cinco días; o bien se evalúan las posibilidades de colocar este tipo de nutrición si el paciente se encuentra en una situación de desnutrición moderadagrave.2, 4 Esta puede ser realizada por medio de una sonda colocada por vía nasogástrica, nasoduodenal o bien por un tipo de ostomía (operación quirúrgica en donde se realiza un estoma o apertura en el área abdominal) principalmente realizada en estómago, sobre todo si la duración de este procedimiento se da en un período de 3 a 4 semanas. En estos casos el paciente recibe las dosis de nutrientes que su cuerpo realmente necesita, teniendo cierto nivel de recuperación establecido en medio de varios estudios realizados a pacientes oncológicos donde estos obtienen mejorías en cuanto al aumento de apetito con la consecuente elevación del peso corporal o como mínimo un mantenimiento
de este, respuestas más favorables al tratamiento como en la aplicación de la radioterapia y una mejor calidad de vida en el período pre operatorio debido a la disminución de algunos síntomas, sin embargo aún no se han obtenido datos o resultados significativos en cuanto a su efecto en el período post operatorio del paciente, quedando sujeta la respuesta o efectos de la nutrición enteral en este conforme a las características propias y naturaleza de su paciente oncológico. Está comprobado que la aplicación de NP por medio de gastrostomía le permite al paciente tener una mayor agilidad y facilidad de movimiento, así como la colocación de la sonda gastrotomía endoscópica percutánea previa al tratamiento disminuye las pérdidas de peso y de nutrientes, así como la deshidratación y el número de ingresos a la clínica.
