I I I n ó i c c e S
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Pólipos colorrectales y poliposis intestinal M. Andreu García y A. Ferrández Arenas
345 PÓLIPOS COLORRECTALES Definición Es una terminología clínica o una descripción macroscópica para denominar un tumor o crecimiento localizado que protruye desde la pared hacia la luz intestinal. Se trata de una definición independiente de las características histológicas. Según la superficie de fijación pueden ser pediculados o sésiles. El número puede ser muy variable, cuando la presencia de pólipos es reducida suelen ser esporádicos y si el número es muy elevado se habla de poliposis intestinal. Se clasifican según su histología en neoplásicos y no neoplásicos (tabla 30-1).
Pólipos adenomatosos Los pólipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas con potencial maligno. En la población occidental tienen una prevalencia del 40% en series endoscópicas y del 25% en series autópsicas. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se acepta que más del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son escasos. Es una proliferación no invasiva de células epiteliales. La OMS clasifica los adenomas en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos. Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el 5% vellosos. Todos los adenomas tienen algún grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad capacid ad para diseminarse, mientras que los pólipos malignos representan un adenoma con áreas de transformación carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y tienen capacidad de diseminación diseminación..
Pólipos hiperplásicos Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autópsicos y del 30 al 70% en revisiones endoscópicas. Habitualmente son pequeños (2-5 mm), en escaso número y distribuidos en el recto-sigma y su aspecto es indistinguible del de los adenomas, se consideran como no neoplásicos y no se consideran lesiones premalignas. No obstante, en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de estos pólipos, y se sabe pueden tener
III. Intestino
Tabla 30-1
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Clasificación de los pólipos colorrectales
Pólipos neoplásicos: – Adenomas Tubulares Tubulovellosos Vellosos – Displasia en los adenomas Bajo grado Alto grado (carcinoma in situ) Carcinoma invasor – Pólipos aserrados Pólipos hiperplásicos Tipo células de Goblet Tipo microvesicular Adenoma sésil aserrado Adenomas aserrados Pólipos mixtos aserrados Pólipos no neoplásicos: – Pólipos hamartomatosos – Agregados linfoides – Pólipos inflamatorios
características histológicas y moleculares distintas que han obligado a describir una nueva clasificación (tabla 30-1).
Pólipos aserrados En la última década se han descrito los pólipos aserrados que mantienen una histología similar a la de los pólipos hiperplásicos pero con incremento en la concentración de células epiteliales de aspecto aserrado o dentado, puede identificarse presencia de displasia, susceptibilidad a la metilación del ADN (hMLH1) y presencia de mutaciones BRAF. Podrían ser responsables de los adenocarcinomas esporádicos con inestabilidad de microsatélites asociada a hipermetilación del promotor del gen MLH1 . Se clasifican según sus características histológicas e incluyen a los pólipos mixtos que contienen componente hiperplásico y adenomatoso, tienen potencial de malignización, se identifican mutaciones somáticas en el gen KRAS , contienen displasia y pueden tener focos de adenocarcinoma (tabla 30-1).
Pólipos inflamatorios Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden identificarse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crónica, la colitis amebiana o la disentería bacilar.
Pólipos colorrectales y poliposis intestinal
Pólipos hamartomatosos Son la proliferación de células maduras de la mucosa. Las dos entidades mejor conocidas son la póliposis juvenil y el pólipo de Peutz-Jeghers.
DIAGNÓSTICO La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico de los pólipos colorrectales. Es el patrón oro en la detección, localización, descripción del número y tamaño de los pólipos colorrectales. Además permite la exéresis o la realización de una biopsia en aquellos casos en que la exéresis no es posible. Tiene una sensibilidad superior a la del enema opaco. Tan importante es la colonoscopia como el estudio histológico del pólipo que permite clasificarlo y decidir el tratamiento y seguimiento que se debe recomendar.
347 Clasificación según su gravedad Tan sólo el 5% de los adenomas tienen riesgo de malignizar. La probabilidad de displasia de alto grado y de transformación carcinomatosa aumenta con el tamaño del pólipo, especialmente cuando son de más de 1 cm, si tienen componente velloso, cuando los pólipos son múltiples y si la edad en el momento del diagnosticado es superior a 60 años. Los pólipos mixtos precisan de seguimiento al igual que la poliposis hiperplásica (PH).
Tratamiento endoscópico Todos los pólipos de colon deben tratarse mediante la polipectomía endoscópica completa, ya que su aspecto macroscópico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a su análisis histológico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o no de malignidad y en el caso en que exista definir la profundidad de la invasión de los tejidos, el grado de diferenciación celular, la afectación vascular y linfática y la existencia o no de invasión del margen de resección. En los pólipos planos la mucosectomía es la técnica de elección. La polipectomía endoscópica de los adenomas colorrectales se ha demostrado que disminuye la incidencia de cáncer colorrectal (CCR) y es el tratamiento definitivo cuando se efectúa una resección completa.
Indicación quirúrgica La indicación quirúrgica es necesaria en un porcentaje reducido de casos. Debe ser el tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia, en los que un endoscopista experimentado no logra resecar. Igualmente deberá recomendarse tratamiento quirúrgico cuando el análisis histológico de un pólipo muestra invasión de la submucosa y además existen criterios de mal pronóstico como son: resección parcial del pólipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasión vascular o lesión a menos de 2 mm del margen de resección.
Complicaciones La perforación y el sangrado son las dos complicaciones más frecuentes descritas en las colonoscopias. Con la polipectomía se aumenta el riesgo de las complicaciones, que son del 0,3% y el 1%, respectivamente.
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Prevención Profilaxis primaria La mayoría de carcinomas colorrectales proceden de un adenoma, por lo tanto es razonable hacer las mismas recomendaciones que en la prevención del CCR. Se recomienda: a) moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy hecha o en contacto directo con el fuego; b) practicar una dieta baja en grasas y rica en frutas, vegetales, fibra, leche y productos lácteos; c) realizar ejercicio físico moderado; d) evitar el sobrepeso, y e) no consumir tabaco y alcohol.
Profilaxis secundaria o cribado
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El cribado debe dirigirse a la población asintomática, sin factores de riesgo adicionales, a partir de los 50 años. El método de cribado depende de varios factores, especialmente de la aceptabilidad y disponibilidad de recursos. Los métodos que se han demostrado eficaces son la detección de sangre oculta en heces anual o bienal, la sigmoidoscopia cada 5 años y la colonoscopia cada 10 años. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son más sensibles para la identificación de pólipos.
Profilaxis terciaria o vigilancia La vigilancia correcta de los pacientes tras una polipectomía debe realizarse mediante colonoscopia, que deberá ser siempre completa y con una preparación eficaz. Va dirigida a identificar lesiones sincrónicas que pasaron desapercibidas en la primera exploración, así como lesiones metacrónicas. Los pacientes que desarrollan adenomas tienen una mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuando la lesión inicial es múltiple, tiene un tamaño mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia de alto grado. La periodicidad de la colonoscopia depende de los hallazgos iniciales y durante el seguimiento (fig. 30-1). También habrá que considerar los antecedentes familiares.
SÍNDROMES POLIPÓSICOS Los síndromes polipósicos comprenden un grupo de condiciones en las que se desar rollan numerosos pólipos gastrointestinales (tabla 30-2). La mayor parte de estas condiciones son hereditarias y presentan un riesgo elevado de CCR. Así mismo, es frecuente la coexistencia de manifestaciones extraintestinales y una mayor incidencia de cánceres en otros órganos (tabla 30-3). La irrupción de las pruebas genéticas no sólo ha modificado sustancialmente la clasificación de estos síndromes, clásicamente categorizados según el tipo histológico de los pólipos, sino también su enfoque diagnóstico y el establecimiento de unas correctas estrategias preventivas que disminuyan el riesgo de cáncer que conllevan (tabla 30-4).
Síndromes polipósicos adenomatosos Los síndromes hereditarios cuya expresión fenotípica son los pólipos adenomatosos incluyen la poliposis adenomatosa familiar (PAF), clásica y atenuada, y la poliposis asociada a mutaciones en el gen MYH (PAM).
Pólipos colorrectales y poliposis intestinal
Paciente con adenoma colorrectal
Polipectomía endoscópica
Sí
No
Cirugía
¿Criterios buen pronóstico (A)?
No
¿Carcinoma invasivo? Sí
No
¿Sésil y de gran tamaño (B)?
Colonoscopia + biopsias a los 3 meses
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Colonoscopia + biopsias a los 3-6 meses
No
Repetir colonoscopia
Sí
¿Exploración completa y bien preparada? Sí
No
¿3 o más adenomas o adenoma avanzado (C), o familiar 1º grado con CCR?
Colonoscopia a los 5 años
Sí
Colonoscopia a los 3 años
(A) Criterios de buen pronóstico: margen de resección libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, y ausencia de invasión linfática y vascular. (B) Fundamentalmente aquellos que requieren una resección fragmentada. (C) Adenoma avanzado: ≥ 10 mm con componente velloso, o con displasia de alto grado.
Figura 30-1. Estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales.
Poliposis adenomatosa familiar clásica y atenuada Es una condición heredada de forma autosómica dominante con penetrancia casi completa en la que característicamente aparecen de cientos a miles de pólipos adenomatosos en el colon. Su prevalencia es de 2,3-3,2 casos por 100.000 personas y su frecuencia es
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Tabla 30-2
Principales síndromes polipósicos
Poliposis adenomatosas: – Poliposis adenomatosa familiar Forma clásica o síndrome de Gardner Forma atenuada – Síndrome de Turcot (2/3 del mismo) – Poliposis asociada al gen MYH
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Poliposis hamartomatomatosas: – Síndrome de Peutz–Jeghers – Poliposis juvenil – Síndrome de Cowden (incluye síndrome de Bannayan–Riley–Ruvalcaba) – Síndrome de poliposis mixta hereditaria – Síndrome de Gorlin Síndromes con pólipos con contenido neural: – Neurofibromatosis tipo I – Neoplasia endocrina múltiple tipo II Síndromes de etiología incierta: – Síndrome de Cronkhite–Canada – Poliposis hiperplásica Condiciones con pólipos inflamatorios: – Enfermedad inflamatoria intestinal – Poliposis de Devon – Cap poliposis Poliposis de tejido linfoide: – Hiperplasia nodular linfoide – Poliposis linfomatosa múltiple – Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado Otras condiciones no hereditarias: – Leiomiomatosis – Poliposis lipomatosa – Linfangiomas múltiples (incluye neumatosis cistoide intestinal)
muy constante en los diferentes países. Aunque históricamente el 0,5-1% de los casos de CCR surgen en pacientes con PAF gracias a las estrategias de cribado, la cifra hoy día podría estar cercana al 0,7%.
Diagnóstico clínico Se establece mediante colonoscopia, cuando un paciente presenta 100 o más pólipos adenomatosos o en personas con menor número de pólipos y un familiar de primer grado con PAF. El número medio de adenomas en pacientes con PAF es de 1.000 en la forma clásica, mientras que en la atenuada es de 20-30 (habitualmente menos de 100). Pueden existir manifestaciones extraintestinales, entre las que destacan los osteomas y la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. Su presencia sugiere que estamos frente a un caso de PAF clásica (o síndrome de Gardner).
Pólipos colorrectales y poliposis intestinal
Tabla 30-3
Principales síndromes polipósicos y su clínica
Síndrome
Riesgo de CCR
Otros cánceres (riesgo)
Hallazgos no neoplásicos
Poliposis adenomatosa familiar
100% en forma clásica
Duodeno (4-12%) a
Osteomas
60 % en forma atenuada
Estómago (0,5%)
Quistes epidermoides
Hepatoblastoma (1,6% en niños < 5 años) Tiroides (2%)a Páncreas (2%) SNC: Turcot (< 1%) Estómago (30%)
Tumores desmoides
Síndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
40%
40%
Síndrome de Cowden
Poliposis asociada > 50% al gen MYH
Intestino delgado (13%) Mama (54%) Páncreas (36%) Endometrio (9%) Cérvix (< 0,5%) Ovario (21%) Testículo (< 1%) Estómago (< 0,5%) Duodeno (< 0,5%) Mama (25-50%) Tiroides (3-10%)
Anomalías dentales CHRPEb Hiperpigmentación en labios y mucosas
Macrocefalia Hipertelorismo Lesiones cutáneas Lesiones mucosas Papilomas Bocio Alteraciones mamarias Tumores benignos viscerales y de tejidos blandos Retraso mental Anomalías congénitas
Duodeno (4%)
CCR: cáncer colorrectal; SNC: sistema nervioso central; CHRPE: hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. aEste riesgo es similar en la forma atenuada. bIncluyen: dientes supernumerarios, odontomas, lesiones óseas escleróticas.
Los pólipos suelen aparecer en la segunda o tercera década de la vida y dejado a su evolución natural presentan clínica a una edad media de 35,8 años. La histopatología es indistinguible de los pólipos adenomatosos esporádicos, aunque existe una característica especial que es la presencia de células displásicas o adenomatosas en las criptas colónicas. Se les denomina microadenomas y se observan frecuentemente en biopsias de mucosa de apariencia normal. El adenocarcinoma colorrectal es la consecuencia inevitable si no se tratan estos pacientes. La edad media de diagnóstico es 39 años; un 7% desarrollan CCR a los 21 años, un 87% de los pacientes a los 45 años y un 95% a los 50. Son frecuentes los cánceres sincrónicos (41%) y metacrónicos (7%), y más del 80% son de localización en colon izquierdo. La forma atenuada es más difícil de identificar ya que su expresión fenotípica es menos intensa. Debe
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Tabla 30-4
Genes responsables de los principales síndromes polipósicos
Síndrome
Tipo de herencia
Poliposis adenomatosa familiar Poliposis juvenil Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome de Cowden Poliposis asociada al gen MYH
AD AD AD AD AR
Genes responsables APC SMAD4 (DPC4); BMPR1A STK11 (LKB1) PTEN MYH
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva.
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sospecharse en pacientes con edades mayores de 40 años que presenten un número de adenomas entre 10-100, con una media de 30, lo que en ocasiones la hace indistinguible de una PAF clásica o una PAM. El riesgo de CCR es menor que en la forma clásica (65-70%) y se localizan en el colon derecho con mayor frecuencia que en la forma clásica. Aunque el mayor riesgo neoplásico en pacientes con PAF es el colorrectal, también está aumentado el riesgo de otros tipos de cáncer como se expone en la tabla 30-3.
Diagnóstico genético La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC , situado en el cromosoma 5, aunque aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF no tienen antecedentes familiares y representarían mutaciones de novo. El descubrimiento del defecto genético asociado a la PAF ha permitido englobar dentro de una misma condición genética a síndromes antes considerados como entidades independientes. Así, hoy día se conoce que el síndrome de Gardner y dos tercios de los pacientes con síndrome de Turcot presentan anomalías genéticas en el gen APC . La prueba genética permite identificar un alto porcentaje de casos. Si se identifica la mutación patogénica se puede evaluar los familiares de riesgo, con un 100% de seguridad (diagnóstico presintomático). Sin embargo, el no encontrar un defecto genético en un paciente con fenotipo compatible no descarta la enfermedad. Las manifestaciones clínicas de la PAF e incluso el riesgo de cáncer están relacionadas con el sitio de localización de la mutación (relación fenotipo-genotipo). Si la mutación se localiza en los extremos UTR (del inglés untranslated region) del gen o en ciertas zonas del exón 9, el paciente desarrolla una forma atenuada.
Tratamiento de la poliposis adenomatosa familiar No existe un tratamiento específico de la PAF. Es imprescindible un correcto seguimiento de los pacientes con la finalidad de planificar las estrategias terapéuticas en el momento adecuado, para reducir el riesgo de aparición de cáncer e incluso de algunas de las manifestaciones no neoplásicas. La colectomía sigue siendo el tratamiento de elección para evitar el desarrollo de CCR en pacientes con PAF. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 años) en pacientes con PAF clásica y podría retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Las dos opciones quirúrgicas habituales son la colectomía total con anastomosis ileorrectal y la proctocolectomía total con reservorio y anastomosis ileoanal, siendo esta última la preferida en casos de PAF clásica al eliminar el riesgo de recidiva en el muñón rectal.
Pólipos colorrectales y poliposis intestinal
Los pólipos de glándulas fúndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas gástricos tienen potencial de malignidad y debe ser extirpados. El tratamiento de los adenomas duodenales, particularmente a nivel papilar, incluye la ablación y/o polipectomía endoscópica, la papilectomía y, en ocasiones, la duodenopancreatectomía cefálica. La polipectomía se recomienda en casos de pólipos de gran tamaño (> 1-2 cm), vellosos o con displasia de alto grado. La papilectomía se realiza en adenomas sintomáticos (principalmente colestasis), vellosos o con displasia de alto grado situados sobre la papila de Vater, aunque la tasa de recurrencias es alta y el seguimiento obligado. La duodenopancreatectomía cefálica, con preservación pilórica o mediante la técnica de Whipple, se recomienda en casos de poliposis difusa en las que el control endoscópico es difícil. El tratamiento de los tumores desmoides se realiza por motivos estéticos, cuando dan síntomas o cuando provocan alteraciones en las estructuras adyacentes o en la vascularización. El tratamiento de los desmoides extrabdominales o de la pared abdominal es preferiblemente quirúrgico aunque casi la mitad de ellos recidivan. En casos de desmoides intrabdominales la cirugía puede ser compleja. En estos casos se recomienda un tratamiento inicial con sulindaco o con tamoxifeno. Ambos tratamientos tienen una respuesta de 30-50%. En ocasiones es necesario quimioterapia (dacarbazina-doxorrubicina).
Profilaxis primaria o quimioprevención Los AINE, especialmente sulindaco y celecoxib, inducen disminución del número y del tamaño de los adenomas en la PAF, pero no anulan el riesgo de transformación neoplásica. Celecoxib ha sido aprobado por la FDA y EMEA para la quimioprevención de la PAF. Los estudios disponibles sugieren que su efecto es menor que el de sulindaco, aunque tiene menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. El tratamiento con AINE en la PAF se acepta como terapia adyuvante a la cirugía en pacientes con pólipos residuales y nunca como alternativa.
Profilaxis secundaria o cribado Debe ofrecerse cribado endoscópico a los individuos con riesgo de PAF, ya sean portadores de la mutación en el gen APC o pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha identificado la mutación. Debe realizarse una sigmoidoscopia anual a par tir de la pubertad y hasta los 30-35 años, y cada 5 años hasta los 50-60 años. En la PAF atenuada la colonoscopia se recomienda a partir de los 15-25 años, en función de la edad de presentación de la enfermedad en los familiares afectados. Hay que tener en cuenta que deberá realizarse cribado de los cánceres de otras localizaciones diferentes al colon.
Profilaxis terciaria o vigilancia Los pacientes con PAF tratados mediante colectomía total requieren un seguimiento mediante rectoscopia cada 6-12 meses. En los casos tratados con proctocolectomía total deberán realizarse revisiones endoscópicas del reservorio ileal cada 3-5 años.
Poliposis adenomatosa asociada a mutaciones en el gen
MYH
La PAM es una condición de herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la presencia de poliposis adenomatosa en colon y un riesgo de CCR aumentado. El defecto
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III. Intestino
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genético que caracteriza a esta entidad consiste en mutaciones bialélicas en el gen MYH. El fenotipo es similar al de la PAF atenuada, incluyendo una mayor incidencia de pólipos en colon derecho respecto a la población general. Habitualmente la enfermedad se inicia a partir de la edad de 40 años, aunque tanto los adenomas como el CCR pueden aparecer a edades más tempranas. También es frecuente que el fenotipo sea similar al de la PH (véase más adelante). Al igual que en la PAF, es frecuente la aparición de adenomas en duodeno y estómago con un incremento del riesgo de cánceres localizados a dichos niveles así como de ovario, vejiga, tumores de glándulas sebáceas y, probablemente, cáncer de mama. La colonoscopia es el método más adecuado de cribado y seguimiento en pacientes con PAM, y debe iniciarse a los 20-30 años. Debería recomendarse tratamiento quirúrgico (colectomía total) cuando en los pólipos aparece displasia de alto grado, o si por el número o tamaño de los pólipos el seguimiento endoscópico resulte problemático. Así mismo, debe hacerse cribado de los tumores de localización extracólica de forma similar a lo propuesto en pacientes con PAF hasta que no se disponga de más datos que avalen una modificación en este sentido. El diagnóstico definitivo de esta entidad es genético con la demostración de mutaciones bialélicas en el gen MYH. Dado el carácter recesivo de la PAM, los hermanos tienen un 25% de posibilidades de estar afectados y es poco frecuente que los padres o los hijos de un paciente con PAM presenten esta entidad.
Síndromes polipósicos hamartomatosos Síndrome de Peutz-Jeghers El síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una condición autosómica dominante que se caracteriza por la presencia de numerosos pólipos hamartomatosos distribuidos por todo el tracto gastrointestinal y de una hiperpigmentación mucocutánea muy característica, que está presente en el 95% de los pacientes y que se localiza principalmente en el área perioral y bucal, aunque pueden hallarse en muy diversos sitios como cara, codos, dedos, plantas de los pies, periné y, raramente, en la mucosa gastrointestinal. El SPJ surge como consecuencia de mutaciones en el gen STK11 (también denominado LKB1), situado en el cromosoma 19. En un 50% de los casos se trata de mutaciones de novo. Los pólipos gastrointestinales se encuentran en el 88-100% de los pacientes, aunque el porcentaje varía dependiendo de las localizaciones. Son muy frecuentes en intestino delgado (96%) y algo menos en estómago (24%), colon (27%) y recto (24%) con tamaños entre 1 y 30 mm. Las manifestaciones clínicas de este síndrome son más frecuentes en la tercera década de la vida, aunque en un 30% aparecen en la primera década y entre un 50 y un 60% antes de los 20 años. Los síntomas se deben fundamentalmente al crecimiento de los pólipos ocasionando ulceración, hemorragia, obstrucción intestinal e intususcepción, lo que conlleva que una gran parte de los pacientes precisen cirugía. Existe un alto riesgo de cáncer tanto digestivo como extradigestivo (tabla 30-3). En conjunto, el diagnóstico de cáncer se establece a una edad media de unos 43 años y a los 65 años la frecuencia combinada de todos los tumores es del 95 %.
Tratamiento El tratamiento del SPJ incluye la polipectomía endoscópica de todos los pólipos mayores de 5 mm para prevenir las complicaciones benignas y malignas derivadas de éstos. En ocasiones, la colectomía es necesaria para el control de los pólipos (obligatoria si aparece
Pólipos colorrectales y poliposis intestinal
cáncer). Si se requiere cirugía porque los pólipos del intestino delgado son grandes o sintomáticos debería realizarse endoscopia intraoperatoria con la finalidad de eliminar todos los pólipos clínicamente significativos.
Poliposis juvenil Se trata de una condición autosómica dominante en la que aparecen pólipos, fundamentalmente en el colon, aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del tracto digestivo. Se define por tres criterios clínicos: a) 5 o más pólipos juveniles en la mucosa colorrectal; b) pólipos juveniles en cualquier parte del tracto digestivo, y c) cualquier número de pólipos juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil. En un 50% de los pacientes se encuentran mutaciones en el gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18, o en el gen BMPR1A, situado en el cromosoma 10. Los pólipos aparecen en la primera década de la vida y en las formas completas se encuentran de decenas a cientos de pólipos, originando síntomas por lo general en la segunda década de la vida (la edad media de diagnóstico es de 18,5 años). La forma más frecuente de presentación clínica es la rectorragia, el dolor abdominal y la intususcepción. El riesgo de CCR se estima del 50%, aunque también se encuentra aumentado el riesgo de cáncer gástrico y duodenal (tabla 30-3). Existe la posibilidad de realizar análisis genéticos en estos pacientes para diagnóstico y cribado de los familiares.
Tratamiento Se basa en la polipectomía endoscópica y, en casos avanzados, en cirugía (colectomía total). En ocasiones puede requerirse la gastrectomía.
Poliposis hiperplásica La PH es una condición poco frecuente de etiología desconocida en la que se encuentran múltiples o grandes pólipos hiperplásicos. Los criterios diagnósticos de la OMS incluyen: a) más de 20 pólipos hierplásicos a lo largo del colon, o b) 5 pólipos hiperplásicos proximales al sigma con al menos 2 de ellos ≥ 10 mm, o c) un pólipo hiperplásico ≥ 10 mm en un familiar de primer grado de un paciente con PH. Hoy día también se incluyen los pólipos aserrados dentro de la definición del síndrome. La mayoría de los casos parecen ser esporádicos, y aunque se han descrito formas familiares de PH se desconoce el patrón de herencia. Los pacientes con PH presentan un riesgo aumentado de CCR (37-69% según las series) siendo la edad media de presentación entre los 50 y 60 años, aunque hay casos descritos de diagnóstico en edades muy tempranas. Son frecuentes los tumores en colon proximal, así como la presencia de tumores sincrónicos y metacrónicos. El diagnóstico de adenomas serrados en pacientes con HP parece ser uno de los principales factores de riesgo de CCR en esta condición.
Cribado y tratamiento No existen pautas bien establecidas de cribado y seguimiento en estos pacientes aunque parece razonable la realización de colonoscopia cada 1-2 años. Dado que se han descrito cánceres en pólipos ≤ 5 mm la polipectomía no debe limitarse a pólipos de gran tamaño. Debería considerarse la colectomía total en los casos en los que no es posible extirpar todos los pólipos o existe evidencia de displasia de alto grado en las biopsias. Respecto a los familiares de primer grado de pacientes con PH no se conoce cuál es la estrategia de cribado más adecuada, aunque se ha propuesto la realización de colonoscopia comenzando a los 40 años con seguimiento periódico cada 5 años.
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III. Intestino
Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR)
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Recomendaciones terapéuticas
EC
GR
La mayoría de cánceres colorrectales se inicia a partir de un adenoma. Se ha demostrado que la polipectomía endoscópica de los adenomas colorrectales disminuye la incidencia de cáncer colorrectal y que es el tratamiento definitivo cuando se efectúa una resección completa
1c
A
La vigilancia pospolipectomía debe realizarse mediante colonoscopia. Las características de los pólipos y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal condicionarán el seguimiento
1b
A
Los pólipos aserrados deben ser seguidos, ya que también tienen un componente premaligno
1c
A
La poliposis adenomatosa familiar es la forma más frecuente y mejor caracterizada de los síndromes polipósicos, con un patrón de herencia autosómico y dominante. Actualmente puede establecerse el diagnóstico presintomático mediante la identificación de la mutación APC causante de la enfermedad
1c
A
El cribado endoscópico de la poliposis adenomatosa familiar debe ofrecerse a los individuos en riesgo de poliposis adenomatosa familiar (portadores de mutaciones del APC y a aquellos que pertenecen a familias que cumplen los criterios clínicos en las que no se ha identificado la mutación causal)
2b
B
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Pólipos colorrectales y poliposis intestinal
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE – No se conoce con exactitud el potencial de malignización de los pólipos aserrados. Estos podrían ser responsables de los adenocarcinomas esporádicos con inestabilidad de microsatélites por hipermetilación del promotor del gen MLH1. – La poliposis hiperplásica sigue siendo una entidad poco conocida. Se han descrito formas familiares, pero se desconoce el patrón de herencia (se han sugerido formas dominantes y recesivas). – No existen pautas bien establecidas de cribado de la poliposis hiperplásica.
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