UN MODELO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL RETARDO MENTAL DESDE LA PRODUCCIÓN COGNITIVA SIMBÓLICA La evaluación psicológica Es una función esencial para el psicólogo, se sustenta en la clínica y desde allí utiliza determinadas técnicas e instrumentos que arrojan indicadores que permitirán arribar a un diagnóstico. Aquí se trata de buscar un modelo de abordaje posible de evaluación psicológica del sujeto con retraso mental. Por esto es que se seleccionó un conjunto de técnicas clásicas, pero que su análisis se centra en la producción cognitivo- simbólica del sujeto. Para esta evaluación se parte del postulado teórico-clínico, según el cual, el aprendizaje está determinado por una disponibilidad psíquica del sujeto, ligada a su historia libidinal, y no tanto a su capacidad intelectual. Aquí es importante considerar dos aspectos esenciales: por un lado, el peso que lo biológico impone en la mayoría de los casos y por otro, el impacto que la discapacidad produce en los padres, ligado a su propia historia libidinal, lo cual incidirá en los aspectos constitutivos del hijo. hijo. Desde aquí aquí es que se conside considera ra importan importante te el cruce de los aspec aspectos tos biológi biológico coss y psicológicos. Concepción teórica de producción cognitivo-simbólica La producción cognitiva hace referencia al desarrollo de los procesos de conocimiento, ligados a la aparición del pensamiento. pensamiento. Antes de que aparezca en el sujeto el pensamiento, ya existe un universo simbólico que lo precede, una red simbólica conformada por el campo del lenguaje. Es por esto que existe una relación entre pensamiento y lenguaje que se inscriben en un orden simbólico preexistente. El orden simbólico supone un conjunto de signos que se organizan en estructuras discursivas lógicas al servicio de la comunicación social. El sujeto humano accede a este orden simbólico por medio de un proceso de organización y complejización complejización de las representaciones representaciones de su estructura psíquica, se da un pasaje desde las primeras representaciones o inscripciones pictográficas a las representaciones representaciones fantaseadas, hasta llegar a la constitución del pensamiento. pensamiento. Ésta supone la posibilidad de nominar y significar a los objetos de acuerdo con la estructuración subjetiva y con los enunciados del discurso conjunto. El sujeto interpreta la realidad “objetiva” de acuerdo con su propia síntesis histórica libidinal. Accediendo a un tipo de producción representativa, característica del proceso secundario, la producción simbólica , por medio de la cual el sujeto interpreta el mundo de acuerdo con sus propias relaciones de sentido, que conforman la trama de significaciones significaciones con las que expresa su singularidad psíquica históricamente construida. Pensando desde esta óptica podemos decir que la construcción del conocimiento tiene que ver con la existencia de inscripciones y anudamientos psíquicos que condicionan las formas de apropiación del conocimiento, yendo así más allá de lo genéticamente adquirido. La produc producció ciónn cogni cognitiv tivaa refier refieree entonc entonces, es, a los modos modos partic particula ulares res de aprop apropiac iación ión del del conocimiento que tiene un sujeto y que se expresa a través de su producción simbólica. La simbol simboliza izació ciónn refier refieree la const construc rucció ciónn de objeti objetivid vidade adess (inves (investim timent entos os de objeto objetos), s), actividad humana que está mediatizada por la actividad del pensamiento que se exterioriza a través de las producciones discursivas, gráficas, etc. de un sujeto, o sea, de su producción simbólica. En los sujetos con retraso mental, la posibilidad de simbolizar está limitada, pero su análisis permite rescatar al sujeto sujeto en su expresión. expresión. Técnicas de evaluación psicológica y análisis Pensando en el diagnóstico del sujeto con retraso mental, se seleccionaron determinadas técnicas de la batería diagnóstica clásica. A través de ellas se busca comprender la trama 1
histórico libidinal en que se inscribe el sujeto y cómo esto se evidencia en su producción gráfico- cognitiva y en su capacidad adaptativa. Las técnicas de evaluación utilizadas son: 1) Entrevista psicológica a padres (semidirigida) 2) Técnica psicológicas a niños y adolescentes: a) Dibujo de la Figura Humana (DFH). b) Test Gestáltico Visomotor (Bender). c) Escala de Inteligencia Weschler para niños y adolescentes (WISC-III) La administración de estas técnicas psicológicas se realiza en forma individual y en distintas sesiones, de acuerdo con el tiempo requerido por cada sujeto.
1) Entrevista Psicológica: análisis discursivo La entrevista es una técnica de exploración psicológica cuyo objetivo es tener una aproximación a la realidad psíquica a partir de los enunciados del sujeto. La entrevista diagnóstica adquiere una modalidad semidirigida, es decir, compuesta por preguntas abiertas y cerradas, a partir de las cuales se elaboran hipótesis para dar cuenta de los avatares por lo que atraviesa el sujeto en su estructuración psíquica. Se trata de profundizar en la historia de vida del sujeto. En el relato que realizan los padres acerca de la historia vital de su hijo surgen a la conciencia recuerdos encubridores ligados a sus propios fantasmas, a sus propias inscripciones inconscientes. Desde la escucha psicoanalítica, el material clínico aportado por la entrevista es un indicio que brinda pistas sobre el proceso del inconsciente. Al escuchar el discurso de los padres se sigue la línea de significación y asociación en aquello que dicen, lo que callan, las reiteraciones temáticas, las analogías y contradicciones del discurso, las formaciones del inconsciente (lapsus, olvidos, etc.). El análisis de las entrevistas se sustenta en una metodología cualitativa. Esto permite la elaboración de hipótesis acerca de la trama libidinal y narcisística del niño/adolescente con retraso mental y su singular constitución psíquica con relación al Otro. Las entrevistas también brindan información sobre la conducta adaptativa, esto es, sus respuestas a las demandas ambientales, las pautas y adquisiciones del desarrollo y las habilidades adaptativas. Estos son los aspectos básicos a indagar en la entrevista: ✎ Pautas y adquisiciones del desarrollo 1) Alimentación. Lactancia a. Natural
Restringida: hasta 3 meses. Media: de 3 a 12 meses. Prolongada: 12 meses o mas. b. Artificial 2) Control esfinteriano a. Anticipado: 9 a 15 meses Normal:15 a 30 meses b. c. Tardío:31 meses en adelante 3) Marcha a. Anticipada: antes del año Normal: 12 a 18 meses b. c. Tardía: 18 meses en adelante 4) Lenguaje a. Anticipado: anterior a los 24 meses. Normal: 24 a 36 meses. b. c. Tardío: 36 meses en adelante. ✎
Habilidades adaptativas
1) Comunicación
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2) Cuidado personal. 3) Habilidades de vida en el hogar. 4) Habilidades sociales. 5) Utilización de la comunidad. 6) Autorregulación. 7) Salud y seguridad. 8) Habilidades académicas funcionales. 9) Ocio. 10) Trabajo.
2) Análisis de la producción cognitivo- simbólica del niño/adolescente con retraso mental Para este tipo de análisis se han de considerar las siguientes técnicas de evaluación psicológica. Técnicas Dibujo de la Figura Humana. (DFH)
Indicadores 1)Item evolutivos (Koppitz) 2)Aspectos Proyectivos Esquema corporal Imagen corporal Capacidad de simbolización gráfica Intento de teorización sobre la representación 1)Madurez visomotora 2)Indicadores emocionales 3) Indicadores de posible organicidad 1)Cociente intelectual 2)Características de la dispersión y la elaboración de un perfil • • • •
Test Gestaltico Visomotor (Bender) WISC-III
a) El dibujo de la figura humana (D.F.H) El dibujo de la figura humana es un test gráfico que aporta datos acerca de la capacidad intelectual y de los aspectos proyectivos vinculados a la imagen del propio cuerpo. El grafismo es para el niño un vehículo de expresión, como la palabra lo es para un adulto. En la consigna se le solicita al niño que dibuje una persona entera. Para esto se parte de la hipótesis “La estructura del dibujo de un niño está determinada por su edad y su nivel de maduración, mientras que el estilo del dibujo refleja sus actitudes y aquellas preocupaciones que son más importantes para él en ese momento.” El análisis del D.F.H incluye dos tipos de indicadores * Ítems evolutivos Según la hipótesis de Koppitz, se relacionan con la edad y la maduración del niño y con su aptitud artística de o aprendizaje escolar. Se trata de 30 ítems en los D.F.H de varones y niñas de entre 5 y 12 años. Aunque no se incluyeron niños con retraso mental ni serios “defectos físicos”, en la evaluación del retraso mental se pondrá énfasis en el análisis de los ítems evolutivos porque brindan una aproximación a la maduración del sujeto. Los ítems se ordenan en cuatro categorías de frecuencia: 1) ítems esperados; 2) ítems comunes; 3) ítems bastante comunes; 4) ítems excepcionales. * Ítems emocionales. Aspectos proyectivos -Esquema corporal e imagen del cuerpo
En el análisis de los aspectos subjetivos del retraso mental se han de profundizar los conceptos de esquema e imagen corporal. Las producciones graficas (dibujo), plásticas (moldeado), representan fantasmas de origen inconsciente, descifrables, a partir de las verbalizaciones del sujeto. La imagen del cuerpo no es la imagen dibujada o representada en el modelado; ha de ser revelada por el dialogo analítico con el niño. 3
La imagen del cuerpo no pertenece solo al registro de lo imaginario, sino también al registro simbólico, signo de una estructura libidinal puesta en escena a partir de la palabra del niño. El esquema corporal no debe confundirse con la imagen del cuerpo. Un niño con una paraplejia, cuyo esquema corporal se ve dañado, puede poseer una imagen sana del cuerpo, simbolizada mediante la palabra y las representaciones gráficas. Ello depende de la relación emocional y libidinal con sus padres, que deben dar palabras e información verídica con respecto a su estado físico. Estas consideraciones llevaron a Dolto a plantear la hipótesis sobre posibles alteraciones en la estructuración de la imagen corporal del sujeto con discapacidad, debido a que las figuras parentales, desorientadas por el déficit, no responden del modo esperado, sino que se comunican con el sujeto cuerpo a cuerpo, mediante la satisfacción de sus necesidades, pero abandonando su humanización. El esquema corporal refiere al cuerpo actual, es evolutivo en el tiempo y el espacio. Es intérprete activo o pasivo de la imagen del cuerpo en cuanto permite la objetivación de la relación libidinal intersubjetiva, fundada en el lenguaje. La imagen corporal, en cambio, es propia en cada sujeto y está ligada a su historia, a sus experiencias emocionales, libidinales, arcaicas o actuales. Se funda en la relación de orden lingüístico con el otro, por ello la falta de palabras no permite la estructuración de la imagen corporal. En la debilidad mental de apariencia clínica, la potencialidad de simbolizar la imagen del cuerpo se encuentra adormecida; existiría una interrupción por razones a descifrar en cada historia. - Retraso en la construcción del Esquema Corporal.
El descubrimiento del propio cuerpo es la primera etapa en el proceso de representación del yo. Tal representación implica la conciencia reflexiva a través de la cual el sujeto puede tomar distancia de sí mismo y considerarse como “objeto” para poder juzgarse y definirse. Antes de separarse de sí mismo, el sujeto necesita separarse del medio. La conciencia del propio cuerpo permite la ubicación en el espacio y además, la ubicación de los puntos de referencia que ordenan la acción. Dichos puntos de referencia se oponen en pares: alto-bajo, delante-detrás, derecha-izquierda (de este modo, el alto es la cabeza, bajo son los pies: delante la cara, detrás la espalda, etc.). Los objetos del mundo se construyen según el esquema corporal. El deficiente mental no posee este sistema de coordenadas porque no lo ha establecido en su esquema corporal y por lo tanto, no puede aplicarlo a los objetos externos. Tal cuestión se observa en dos casos: 1. El niño que siente su cuerpo como un todo, pero no puede situar con exactitud sus partes. 2. El niño que puede reconocer los puntos de referencia, pero no puede servirse de ellos para estructurar los objetos. En ambos supuestos, el problema del deficiente mental no radica en la disociación del cuerpo (como en las psicosis), sino en la desestructuración de la imagen del cuerpo. El deficiente mental que no consigue una elaboración suficiente del esquema corporal y, por lo tanto, la comprensión de los términos que simbolizan las relaciones espaciales, está condenado a vivir al margen de una parte importante de la vida social, al no poder captar los sistemas convencionales que la regulan.
Es relevante situar que en esta construcción de la imagen y el esquema corporal, se pone de manifiesto aquel lugar que se le ha asignado al sujeto desde la estructura familiar y el modo en que fue “aceptada” su discapacidad. b) El Test Guestáltico Visomotor (Bender) En primera instancia vale aclarar que el objetivo de esta prueba es medir la adecuación perceptivo-motriz de un sujeto y las posibles perturbaciones en la reproducción gráfica. Koppitz ha brindado varios elementos para su análisis e interpretación:
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El Sistema de puntaje error brinda datos sobre la madurez visomotora del niño de acuerdo con el número de errores presentes en la copia de las figuras (distorsión de la forma, rotación, etc.). Los Indicadores emocionales aparecen con frecuencia en las producciones gráficas, y clínicamente, dan cuenta de perturbaciones emocionales secundarias a la maduración visomotriz. Koppitz propuso además, una serie de Indicadores de posible compromiso neurológico que aportan datos significativos y altamente significativos sobre posible daño cerebral o disfunción cerebral mínima (DCM). c) El WISC III y la evaluación de la inteligencia Evalúa capacidad intelectual en niños desde 6 años a 16 años y 11 meses, que se administra individualmente y consta de varios subtest divididos en dos escalas: ejecución y verbal. La diferencia de valores obtenidos por un sujeto entre las diferentes pruebas arroja datos acerca de la modalidad o el estilo cognitivo; permite identificar aspectos débiles y fuertes. En cuanto a la evaluación de procesos cognitivos de niños y adolescentes con retardo mental, brinda elementos sobre la producción cognitivo-simbólica. En cuanto a procesos cognitivos, observar no sólo los aspectos intelectuales sino también los adaptativos. No quedarse sólo con el CI, sino examinar el proceso de resolución de cada subtest. No debe olvidarse que el WISC fue diseñado para evaluar sujetos con un CI “normal”, por lo cual sus consignas se formulan en términos abstractos, y la comprensión de éstas forma parte del test. Una de las características del retraso mental es la imposibilidad de acceder al pensamiento abstracto formal, por eso es importante registrar en la toma si el sujeto comprendió las consignas (lo cual arroja datos sobre su capacidad intelectual) y el tipo de respuestas (que informa sobre el nivel de pensamiento y la lógica reinante). Por ejemplo, dos niños con retardo mental pueden dar respuestas de tipo concreto en el test, pero hay una gran diferencia entre el que responde con seguridad y el que dice todo el tiempo “no sé” y luego responde, aunque la respuesta sea la misma. El análisis de estos tres test en diagnóstico del retardo mental apunta a considerar la capacidad de simbolización, vinculándola con el aspecto intelectual, pero también con la historia libidinal. Aquí quienes ejercen la función materna y paterna son muy importantes, ya que muchas veces las respuestas ofrecidas al hijo no son las mismas que ofrecerían a un hijo sin discapacidad. Esto también puede trasladarse a los educadores, que toman muchas veces la misma actitud que los padres. La apuesta en el diagnóstico es rescatar al sujeto que se esconde tras el déficit, avanzar más allá de la limitación intelectual, del CI y de las capacidades adaptativas, descubriendo al sujeto con sus particularidades y diferencias.
Bibliografía: Hormigo, Ana María y otros (2006) “Retraso mental en niños y adolescentes” Cap. 5. Ediciones Novedades Educativas. Buenos Aires.
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