CALCULO DE DOSIS ANGEL ROMERO IRENE ISABEL, BELEÑO MARTINEZ KATY MACIEL, REDRIGUEZ BALDOVINO MANUEL JOSE. Universidad de sucre. Facultad ciencias de la Salud, Medicina. Sincelejo Sucre. 2009 1. Define y esquematiza la tabla o nomograma de Dubois y ¿cuál es su
utilidad? El nomograma de Dubois es una tabla de metabolismos basales a diferentes edades expresados en kilocalorías por metro cuadrado de superficie corporal.
El valor del metabolismo basal previsible de un hombre sano es el +/- 5%, por tanto se trata de una constante fisiológica, al igual que la temperatura basal y la temperatura rectal. Tal como se indica en la figura el metabolismo basal decrece
lentamente con la edad: es algo más elevado en el hombre que en la mujer. El metabolismo basal es muy sensible a las enfermedades e la nutrición y a las alteraciones endocrinas (suprarrenales, tiroideas) su determinación es indispensable cuando hay que identificar una afección tiroidea. El valor del metabolismo basal varía según determinadas condiciones fisiológicas; crece en la sobrealimentación y disminuye con la subalimentación, aumenta en climas fríos y disminuye en clima cálido. Oscila según la actividad física de las personas. Se incrementa después de una emoción y disminuye con el sueño; en el embarazo se aprecia un incremento sensible hacia el sexto y séptimo mes. 2. Compara las dosis en prematuros con relación a los niños a término y explique cómo deben ser las dosis en prematuros y porque En los prematuros muchos de los órganos se encuentran inmaduros, lo cual hace sumamente difícil la suministración de medicamento por su estado, las cantidades que se pueden suministrar deben tener una dosificación mínima para no alterarlos. Entre esos órganos, los mas afectados son el riñón y el hígado donde su aceleración en los recién nacidos y los prematuros esta disminuido, por estas razones, hay que tener presente si el fármaco a suministrar tiene como via de eliminación, la vía renal y es necesario aumentar los momentos de suministración de las dosis pero con mas precaución y en menores dosis los fármacos que no tiene esta vía como eliminación y que son metabolizados y conjugados en el hígado. Tras el nacimiento se pone de manifiesto esta inmadurez, tanto más cuanto más prematuro sea el neonato, con un elevado riesgo de que los fármacos se acumulen y produzcan efectos tóxicos. De forma muy rápida en el recién nacido a término y más lenta mente en el prematuro se produce la maduración de los mecanismos de excreción renal y hepática. En el niño de un año, el aclaramiento hepático puede ser mayor que en el adulto, lo que determina que la dosis/kg del adulto, que podía provocar altos niveles y toxicidad en el neonato, pueda ser insuficiente en el niño. Finalmente, los parámetros farmacocinéticos evolucionan hasta alcanzar los valores del adulto. Existe un rango de toxicidad de muchos fármacos, que resultan inofensivos en dosis normales en adultos, pero en niños pueden ser más que tóxicos, por esa razón hay que tener claro que los pequeños pacientes necesitan de cuidados mas especiales y de dosis adecuadas, considerando el alto riesgo que pueden correr y sus beneficios que pueden obtener con un buen control de la medicación. 3. Existen factores como la temperatura, obesidad, edema, que pueden variar las dosis. Explique de qué manera se puede afectar la dosis en cada caso. La obesidad influye en la distribución de los fármacos dependiendo de su liposolubilidad. El volumen de distribución de los fármacos muy liposolubles está aumentado, por lo que debe calcularse la dosis de choque de acuerdo con el peso total. El volumen de distribución de fármacos menos liposolubles es intermedio entre el que corresponde al peso total y al peso ideal, por lo que la dosis de choque debería ser menor que la sugerida por el peso total, pero mayor de la que
correspondería al peso ideal; en la práctica, la dosis se calcula de acuerdo con el peso total, sabiendo que los niveles serán tanto más altos cuanto mayor sea la proporción de grasa. El volumen de distribución de cimetidina, digoxina, prednisolona o procainamida es prácticamente igual en los pacientes obesos que en los no obesos, por lo que la dosis de choque debe calcularse basándose en el peso ideal. La excreción renal de aminoglucósidos, prednisolona y procainamida está aumentada, mientras que la de cimetidina o digoxina no lo está. El metabolismo mediante glucuronidación (paracetamol, lorazepam y oxazepam) y el metabolismo oxidativo del ibuprofeno y de la prednisolona están aumentados, por lo que pueden requerirse dosis de mantenimiento mayores. Por el contrario, el metabolismo oxidativo de otros fármacos (diazepam, alprazolam, teofilina, antipirina o cafeína), la acetilación (procainamida) y el metabolismo dependiente del flujo sanguíneo hepático (lidocaína, midazolam o verapamilo) no están alterados. El edema se define como un aumento del componente extravascular del volumen de fluido extracelular. Puede ser localizado o generalizado, según cuál sea la lesión primaria. Existen dos fuerzas que tienden a movilizar fluido desde el espacio vascular al extravascular. Son las siguientes a) la presión hidrostática en el interior del sistema vascular b) la presión osmótica de los coloides del fluido intersticial. Dos fuerzas diferentes tienden a movilizar fluido desde el compartimiento extravascular al vascular que son las siguientes: a) presión osmótica de los coloides, a la que contribuyen las proteínas plasmáticas, y b) la presión hidrostática en el interior del fluido intersticial, llamada trambien tisular. Estas fuerzas están equilibradas, de forma que se produce considerable movimiento de agua y solutos difusibles desde el espacio vascular en las terminaciones arteriola res de la micro circulación y retorno al compartimiento vascular de las terminaciones venosas esto conlleva a una reducción de las concentraciones plasmáticas del medicamento, debido fundamentalmente a un incremento en el volumen de distribución. Temperatura: la elevación de la temperatura origina un aumento en el ritmo cardiaco, mientras que el descenso de la temperatura produce un efecto contrario. Estos efectos de la temperatura probablemente provienen de un aumento de la permeabilidad de la membrana muscular de varios iones, de modo que un aumento de temperatura produce una aceleración del proceso e autoexcitación. La velocidad del metabolismo de muchos medicamentos esta, con toda probabilidad, limitada por la velocidad del paso de la sangre por el hígado. La velocidad del flujo sanguíneo hepático puede afectar notablemente la velocidad del metabolismo de otros medicamentos aun sin llegar a ser su factor limitativo. Aparte sus funciones metabólicas, el hígado es un órgano de gran tamaño y capta intensamente muchos medicamentos, incluso aquellos que no metaboliza en lo absoluto. Por consiguiente, el hígado es también importante en la distribución de los medicamentos. La velocidad del flujo sanguíneo que llega al hígado puede disminuir por enfermedades cardiovasculares. 4. Compare la función de la barrera hematoencefalica en niños y adultos
¿Qué importancia tiene esto?
La barrera hematoencefálica es una barrera entre los vasos sanguíneos y el encéfalo. La barrera impide que muchas sustancias tóxicas la atraviesen, permitiendo el paso de nutrientes y oxígeno. Pero no sólo hay barreras de proteínas bien desarrolladas en el cerebro fetal, entre la sangre y el cerebro, y la sangre y líquido cefalorraquídeo —barreras que están presenten en adulto— sino que también hay otras barreras que están presentes en el cerebro fetal pero ausentes en el cerebro adulto. Estas barreras están constituidas por el neuroepitelio que forma el sistema ventricular (barrera interna líquido cefalorraquídeo-cerebro) y la superficie del cerebro. El líquido cefalorraquídeo fetal contiene una alta concentración de proteínas indistinguibles inmunológicamente de las proteínas del plasma sanguíneo, pero en proporciones diferentes de las encontradas en el plasma. En cambio, el líquido cefalorraquídeo adulto se caracteriza por una concentración proteica muy baja. La permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) es mayor en el neonato, observándose un mayor efecto de ansiolíticos y opioides (que deberían evitarse), anestésicos generales, barbitúricos y salicilatos. Estos efectos son mayores si hay acidosis, hipoxia e hipotermia. Está aumentada la permeabilidad de la BHE para el cloranfenicol y el cotrimoxazol y —en presencia de meningitis— para las penicilinas, las cefalosporinas, la rifampicina y la vancomicina. Sin embargo, en las meningitis no deberían emplearse los aminoglucósidos sistémicos (no acceden al SNC) ni los corticoides (no son útiles y disminuyen la permeabilidad de la BHE). 5. El metabolismo de un niño es más acelerado que el de un adulto ¿Qué
importancia tiene esto en la dosificación de un medicamento? El niño puede tener una capacidad metabólica mayor que el adulto ya que el volumen del hígado en proporción al peso del niño de un año es el doble que en el niño de 14 años. Esta mayor capacidad metabólica del niño se observa con fármacos que dependen de la capacidad metabólica hepática (antiepilépticos, diazepam y teofilina) o del flujo sanguíneo hepático (propranolol y dextropropoxifeno). 6. ¿Qué aspectos ha de tener en cuenta para calcular la dosis en ancianos? La mayor frecuencia de reacciones adversas en el anciano se debe a la utilización de muchos medicamentos, al incumplimiento y las interacciones, a la tendencia a alcanzar niveles más altos y a la menor capacidad de compensar los efectos indeseables de los fármacos. Por ello, la prescripción en el anciano debe reducir el número de fármacos, evitar los que sean peligrosos y las interacciones ajustar las dosis y vigilar los efectos secundarios que se producen con mayor frecuencia en el anciano. antearse si la medicación es necesaria: hay enfermedades del anciano que no requieren tratamiento y otras para las que no existe un tratamiento eficaz. Con frecuencia, los ancianos mejoran cuando se les retiran los medicamentos que están tomando. Esto no significa que deba privarse al anciano de los fármacos que realmente mejoran su calidad de vida, sino evitar todo medicamento que no
aporte un beneficio real. Deben elegirse los fármacos mejor tolerados y cómodos de tomar y evitar los que tienen un riesgo elevado. Valoración de posibles interacciones. Cuando el tratamiento es complejo o el paciente recibe ya otras terapéuticas, debe valorarse la posibilidad de interacciones. Las más frecuentes son: a) Digitálicos con diuréticos perdedores de potasio o con propranolol. b) Hipoglucemiantes orales con tiazidas. g) Antiácidos con fenotiazinas y tetraciclinas. d) Sumación de efectos depresores del SNC entre benzodiazepinas, antidepresivos, antieméticos o antihistamínicos. e) Sumación de efectos anticolinérgicos. Pauta de administración. Hay que diseñar una pauta sencilla con el menor número de medicamentos, de tomas y de número de pastillas y dar las instrucciones por escrito para evitar errores en la toma de la medicación. El anciano puede tener dificultad para oír y recordar las instrucciones, leer etiquetas pequeñas o distinguir entre pastillas semejantes. En algunos casos es conveniente que alguien supervise la toma de la medicación. Los envases deben ser fáciles de abrir y la forma, el tamaño y el color de los medicamentos debe facilitar su identificación. El anciano puede tener dificultad para tragar tabletas grandes, siendo necesario utilizar en ocasiones soluciones o suspensiones e, incluso, supositorios. En general se requieren dosis menores, por lo que es conveniente empezar con dosis bajas y aumentarlas sólo si es necesario, siempre que sea posible en una o dos tomas diarias. Control del tratamiento. Es importante controlar la posible aparición de efectos secundarios, retirar o cambiar los fármacos que no sean eficaces y evitar que los medicamentos se tomen más tiempo del necesario. 7. ¿cómo modifican las dosis los niveles de proteínas plasmáticas? Los fármacos que se unen en una proporción elevada a las proteínas plasmáticas, por encima del 90 por ciento, pueden presentar modificaciones farmacocinéticas en casos de hipoalbuminemia. Los fármacos se unen a proteínas cuando necesitan ser transportados en el plasma. La albúmina es la principal proteína transportadora de fármacos. Únicamente la fracción libre, no unida a proteínas, es la que presenta actividad, puesto que es capaz de distribuirse hasta el lugar de acción y unirse al receptor sobre el que tiene que actuar. La fracción unida actúa como un reservorio, que va dejando libre al fármaco en función de la disminución de las concentraciones de la fracción no unida en plasma. En casos de hipoalbuminemia (enfermedad hepática, desnutrición, síndrome nefrótico), el porcentaje de fármaco no unido se incrementa. Este aumento no siempre tiene repercusiones clínicas. La fracción libre distribuye más y también se elimina a mayor velocidad, salvo que existan problemas de eliminación o que el volumen de distribución del fármaco sea pequeño. Entonces un incremento de la fracción libre puede traducirse en un efecto farmacológico superior al esperado.
8. ¿Qué consecuencias tiene la dosificación subterapéutica de un antimicrobiano? El principal problema que surge al utilizar dosis subterapéuticas es la posibilidad de aumentar la resistencia bacteriana de patógenos comunes o distintos en el hombre y animales parece más fácil en el uso prolongado de dosis subterapéuticas como ocurre cuando los antibióticos se incorporan en la ración con fines diferentes a los terapéuticos como se observa en porcinos o aves y que ha originado recomendaciones de la OMS en el sentido de utilizar antibióticos diferentes a los empleados en medicina humana, situación que se ha considerado en algunos casos, como ha sido mencionado para el cloranfenicol. Otro hecho que conlleva el uso de dosis subterapéuticases la ineficacia del tratamiento que no va a cumplir su objetivo, el cual es la resolución de la enfermedad. 9. ¿En qué casos utilizaría la medición de niveles plasmáticos de una droga para calcular la dosis? En medicamentos como el paracetamol, en donde el análisis plasmático de este sirve para medir su concentración después de 4 horas o más, estas pruebas se utilizan como una medida específica para diagnosticar y predecir la extensión de toxicidad potencial y para conducir el tratamiento especifico. BIBLIOGRAFÍA •
GUÍA BÁSICA FÁRMACO TERAPÉUTICA. 50 ED. 2002.
•
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE GOODMAN AND GILMAN.
•
FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA DE KATZUNG.
•
FARMACOLOGÍA CLÍNICA. J.M. MOSQUERA,,P. GALDOS.
