Dunia Paru (www.doktermudaliar (www.doktermudaliar.wordpress.com) .wordpress.com)
0
Dunia Paru (www.doktermudaliar (www.doktermudaliar.wordpress.com) .wordpress.com) DAFTAR ISI
TB Paru
2
Asma Bronkial
11
Pneumonia
14
PPOK
18
Kanker Paru
21
Edema Paru
23
Bronkiektasis
24
Gagal Nafas
25
Bronkitis Akut
2
Em!iema
2"
A#ses Paru
28
As!irasi $airan Pleura
2%
Pleurodesis
31
$ATATAN& Buku ini 'an(a !en(eder'anaan dan !engga#ungan dari #uku Pedoman Paru (ang dikeluarkan P)P*+ Prota! Paru ,-.) .lin dan !edoman !ed oman dari Glo#al *nitiati/e for Ast'ma
1
Dunia Paru (www.doktermudaliar (www.doktermudaliar.wordpress.com) .wordpress.com) DAFTAR ISI
TB Paru
2
Asma Bronkial
11
Pneumonia
14
PPOK
18
Kanker Paru
21
Edema Paru
23
Bronkiektasis
24
Gagal Nafas
25
Bronkitis Akut
2
Em!iema
2"
A#ses Paru
28
As!irasi $airan Pleura
2%
Pleurodesis
31
$ATATAN& Buku ini 'an(a !en(eder'anaan dan !engga#ungan dari #uku Pedoman Paru (ang dikeluarkan P)P*+ Prota! Paru ,-.) .lin dan !edoman !ed oman dari Glo#al *nitiati/e for Ast'ma
1
Dunia Paru (www.doktermudaliar (www.doktermudaliar.wordpress.com) .wordpress.com)
TB PARU A. Patogenesis 1. Tuberkulosis Primer Kuman Kuman TB saluran na!as #ersarang di 0aringan !aru meme#entuk sarang !rimer afek !rimer !eradangan !eradangan saluran saluran geta' geta' #ening menu0u menu0u 'ilus 'ilus *imfa *imfangiti ngitiss lokal !em#esaran kelen0er geta' #ening di 'ilus *imfadenitis regional
Afek !rimer *imfangitis regional dikenal se#agai kom!leks !rimer Kom!leks !rimer ini akan mengalami sala' satu nasi# se#agai #erikut & 1 -em#u' -em#u' dengan dengan tidak tidak meningga meninggalka lkan n aat sama sama sekali sekali 2 -em# -em#u' u' denga dengan n meni mening nggal galka kan n sedi sediki kitt #ekas #ekas sar saran ang g G'on+ G'on+ gari gariss fi#r fi#rot otik ik++ sara sarang ng !erka!uran di 'ilus 3 men( men(e# e#ar ar den denga gan n ara ara & a Perkont Perkontinu inuit itatu atum m men(e men(e#ar #ar ke sekit sekitarn( arn(a a # Pen(e#aran seara #ronkogen+ #aik di !aru #ersangkutan mau!un ke !aru se#ela'n(a Tertelann(a da'ak #ersama luda' Pen(e#aran 0uga ter0adi ke dalam usus Pen(e#ar Pen(e#aran an seara seara 'emato 'ematogen gen dan *imfogen *imfogen -angat -angat #ersangk #ersangkuta utan n dengan dengan da(a ta'an tu#u'+ 0umla' dan /irulensi #asil -arang (ang ditim#ulkan da!at sem#u' s!ontan+ akan teta!i #ila tidak terda!at imuniti (ang adekuat+ !en(e#aran ini akan meni menim# m#ul ulkan kan keada keadan n uku uku! ! ga6at ga6at se!er se!erti ti tu#e tu#erk rkul ulos osis is mili milier er++ meni mening ngit itis is tu#erkulosa tu#erkulosa Pen(e#aran Pen(e#aran ini 0uga da!at menim#ulkan menim#ulkan tu#erkulos tu#erkulosis is !ada alat tu#u' lainn(a+ misaln(a tulang+ gin0al+ anak gin0al+ genitalia dan se#again(a 2. Tuberkulosis post-primer )ari tu#erkulosis !rimer akan munul #erta'un7ta'un kemudian tu#erkulosis !ost7!rimer Tu#er Tu#erkul kulosi osiss !ost !ost !rimer !rimer mem!un( mem!un(ai ai maam7m maam7maa aam m nama+ nama+ tu#erk tu#erkulo ulosis sis #entuk #entuk de6asa de6asa++ loalied loalied tu#erulosi tu#erulosis+ s+ tu#erkulosi tu#erkulosiss mena'un+ mena'un+ dan se#again(a se#again(a Bentuk tu#erkulosi tu#erkulosiss inila' inila' (ang terutama men0adi !ro#lem kese'atan rak(at+ karena da!at menulari sekitarn(a Tu#erkulosis !ost7!rimer dimulai dengan sarang dini+ (ang umun(a terletak di segmen a!ikal dari lo#us su!erior mau!un lo#us inferior Nasi# sarang !neumonik ini akan mengikuti sala' satu 0alan& 1 )iresor!si )iresor!si kem#ali+ kem#ali+ dan sem#u' sem#u' kem#ali kem#ali dengan dengan tidak tidak meninggalka meninggalkan n aat 2 -ara -arang ng tadi tadi mula mula7m 7mul ulaa melu meluas as++ ta!i ta!i sege segera ra ter0 ter0ad adii !ros !roses es !en( !en(em em#u #u'a 'an n deng dengan an !en(e#ukan 0aringan fi#rosis -elan0utn(a akan mem#ungkus diri men0adi le#i' keras+ ter0adi !erka!uran+ dan akan sem#u' dalam #entuk !erka!uran -e#alikn(a da!at 0uga sarang terse#ut men0adi aktif kem#ali+ mem#entuk 0aringan ke0u dan menim#ulkan ka/iti+ #ila 0aringan ke0u di#atukkan keluar 3 -arang -arang !neumoni !neumonik k meluas meluas++ mem#ent mem#entuk uk 0aring 0aringan an ke0u ke0u 0ari 0aringan ngan kaseosa kaseosa Ka/iti Ka/iti akan munul dengan di#atukkann(a 0aringan ke0u tadi keluar Ka/iti a6aln(a #erdinding ti!is+ kemudian dindingn(a akan men0adi te#al ka/iti sklerotik Nasi# ka/iti ini & a 9ungk 9ungkin in melu meluas as kem# kem#al alii dan dan meni menim# m#ul ulka kan n sara sarang ng !neu !neumo moni nik k #aru #aru -ara -arang ng !neumonik ini akan mengikuti !ola !er0alanan se!erti (ang se#utkan diatas 2
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) # )a!at !ula memadat dan mem#ungkus diri dan dise#ut tu#erkuloma Tu#erkuloma da!at menga!ur dan men(em#u'+ ta!i mungkin !ula aktif kem#ali+ menair lagi dan men0adi ka/iti lagi Ka/iti #isa !ula men0adi #ersi' dan men(em#u' (ang dise#ut o!en 'ealed a/it(+ atau ka/iti men(em#u' dengan mem#ungkus diri+ ak'irn(a mengeil Kemungkinan #erak'ir se#agai ka/iti (ang ter#ungkus+ dan meniut se'ingga keli'atan se#agai #intang stellate s'a!ed B. Klasiikasi 1. TB Paru tu#erkulosis (ang men(erang 0aringan !aru+ tidak termasuk !leura sela!ut !aru 1 Berdasarkan 'asil !emeriksaan da'ak BTA+ TB !aru di#agi dalam & a Tu#erkulosis !aru BTA • 2 dari 3 s!esimen da'ak !ositif • -atu s!esimen da'ak !ositif radiologi tu#erkulosis aktif • -atu s!esimen da'ak !ositif #iakan !ositif # Tu#erkulosis !aru BTA 7 • da'ak 3 kali negati/e gam#aran klinik dan kelainan radiologik menun0ukkan tu#erkulosis aktif tidak res!ons anti#iotik s!ektrum luas • da'ak negatif #iakan negatif gam#aran radiologik !ositif 2 Berdasarkan ti!e !enderita a Kasus #aru #elum !erna' menda!at OAT atau menelan OAT kurang dari satu #ulan # Kasus kem#u' rela!s !erna' menda!at OAT dan tela' din(atakan sem#u' atau !engo#atan lengka!+ kemudian kem#ali lagi #ero#at dengan 'asil !emeriksaan da'ak BTA !ositif atau #iakan !ositif Kasus !inda'an transfer sedang !engo#atan di ka#u!aten lain !inda' #ero#at ke ka#u!aten ini d Kasus lalai #ero#at !aling kurang 1 #ulan+ dan #er'enti 2 minggu atau le#i'+ kemudian datang kem#ali #ero#at e Kasus gagal • !enderita BTA !ositif (ang masi' teta! !ositif atau kem#ali men0adi !ositif !ada satu #ulan se#elum ak'ir !engo#atan atau le#i' • !enderita BTA negatif gam#aran radiologik !ositif men0adi BTA !ositif !ada ak'ir #ulan ke72 !engo#atan dan atau gam#aran radiologik ulang 'asiln(a !er#urukan f Kasus kronik Adala' !enderita dengan 'asil !emeriksaan da'ak BTA masi' !ositif setela' selesai !engo#atan ulang kategoti 2 dengan !enga6asan (ang #aik g Kasus #ekas TB • mikrosko!ik negatif • Ge0ala klinik tidak ada • ,adiologik lesi TB inaktif 3
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) •
,i6a(at !engo#atan OAT (ang adekuat
2. TB !kstra Paru a TB ekstra !aru ringan 9isaln(a & TB kelen0er limfe+ !leuritis eksudati/a unilateral+ tulang keuali tulang #elakang+ sendi dan kelen0er adrenal # TB ekstra !aru #erat & 9isaln(a & meningitis+ millier+ !arikarditis+ !eritonitis+ !leuritis eksudati/a #ilateral+ TB tulang #elakang+ TB usus+ TB saluran kening dan alat kelamin ". Anamnesis
1 Ge0ala res!iratorik Batuk : 3 minggu d Batuk dara' e -esak na!as f N(eri dada TB ekstra !aru tergantung dari organ (ang terli#at+ misaln(a !ada limfadentis tu#erkulosis akan ter0adi !em#esaran KGB (ang lam#at dan tidak n(eri 2 Ge0ala sistemik a )emam # Ge0ala sistemik lain & malaise+ keringat malam+ anoreksia+ #erat #adan menurun D. Pemeriksaan Fisik Kelainan !aru !ada umumn(a terletak di daera' lo#us su!erior terutama daera' a!e; dan segmen !osterior+ serta daera' a!e; lo#us inferior 7 suara na!as #ronkial+ amforik+ 7 suara na!as melema'+ ronki #asa' 7 tanda7tanda !enerikan !aru+ diafragma < mediastinum
Pada !leuritis tu#erkulosis+ kelainan !emeriksaan fisik tergantung dari #an(ak airan di rongga !leura 7 !erkusi !ekak 7 suara na!as (ang melema' tidak terdengar !ada sisi (ang terda!at airan Pada *imfadenitis tu#erkulosis+ terli'at !em#esaran KGB tersering di daera' le'er !ikirkan kemungkinan metastasis tumor+ kadang7kadang didaera' ketiak Pemeriksaan kelen0er terse#ut da!at men0adi = old a#sess> !. Pemeriksaan Penun#ang - Pemeriksaan spesimen 1 Ba'an !emeriksaan& da'ak+ airan !leura+ liquor cerebrospinal + #ilasan #ronkus+ #ilasan lam#ung+ kurasan #ronkoal/eolar #ron'oal/eolar la/ege?Ba@+ urin+ faees dan 0aringan #io!si termasuk #io!si 0arum 'alus?B 2 $ara !engum!ulan dan !engiriman #a'an $ara !engam#ilan da'ak 3 kali+ setia! !agi 3 'ari #erturut7turut atau dengan ara & 4
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) A -e6aktu ? s!ot da'ak se6aktu saat kun0ungan B )a'ak !agi keesokan 'arin(a $ -e6aktu ? s!ot !ada saat mengantarkan da'ak !agi Ba'an !emeriksaan ? s!esimen (ang #er#entuk airan dikum!ulkan ? ditam!ung dalam !ot (ang #ermulut le#ar+ #er!enam!ung m atau le#i' dengan tutu! #erulir+ tidak muda' !ea' dan tidak #oor - Pemeriksaan Ra$iologik foto toraks PA dengan atau tan!a foto lateral Pemeriksaan lain atas indikasi & foto toraks a!iko7lordotik+ a#lik+ $T7-an 1 TB aktif & a #a(angan #era6an ? nodular di segmen a!ikal dan !osterior lo#us atau dan segmen su!erior lo#us #a6a' !aru # Ka/iti+ terutama le#i' dari satu+ dikelilingi ole' #a(angan o!ak #era6an atau nodular Ba(angan #erak milier d Efusi !leura unilateral
2 TB inaktif a Ci#rotik+ terutama !ada segmen a!ikal dan atau !osterior lo#us atas dan segmen su!erior #a6a' !aru # Kalsifikasi Pene#alan !leura @uas !roses (ang tam!ak !ada foto toraks& 1 %esi minimal + #ila !roses mengenai se#agian dari satu atau dua !aru dengan luas tidak le#i' dari /olume !aru (ang terletak diatas chondrostemal junction dari iga kedua dan !rosesus s!inosus dari /erte#rata torakalis *D atau kor!us /erte#ra torakalis D sela iga 11 dan tidak di0um!ai ka/iti 2. %esi luas Bila !roses le#i' luas dari lesi minimal Pemeriksaan Dara& 1 @a0u enda! dara' @E) 2 Pemeriksaan serologi& a Enzym linked immunosorbent assay E@*-A b. Mycodot .0i !eroksidase anti !eroksidase PAP Pemeriksaan lain a analisis airan !leura < u0i ,i/alta !ada !enderita efusi !leura ,i/alta !ositif dan kesan airan eksudat # Polymerase chain reastion P$, U#i tuberkulin F. Pengobatan Tuberkulosis
ter#agi men0adi 2 fase& 5
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) 7 7
fase intensif 273 #ulan fase lan0utan 4 atau " #ulan
'bat Anti Tuberkulosis 1 enis o#at utama (ang digunakan adala' & a ,ifam!isin # *N Pirainamid d -tre!tomisin e Etam#utol 2 Kom#inasi dosis teta! Ci;ed dose om#ination Kom#inasi dosis teta! ini terdiri dari 4 o#at antitu#erkulosis+ (aitu rifamsinin+ *N+ !irainamid dan etam#utol dan 3 o#at antitu#erkulosis+ (aitu rifam!isin+ *N dan !irainamid 3 enis o#at tam#a'an lainn(a a Kanamisin # Kuinolon O#at lain masi' dalam !enelitian & makrolid+ amaksilin asam kla/ulanat d )eri/at rifam!isin dan *N Dosis 'AT 1 ,ifam!isin 1 mg?kg BB+ maksimal mg 273 ; ? minggu atau BB F kg & mg BB 47 kg & 45 mg BB 4 kg & 3 mg )osis intermiten mg? kali 2 *N 5 mg?kg BB+ maksimal 3 mg+ 7 1 mg?kg BB 3 ; seminggu+ 7 15 mg?kg BB 2 ; seminggu 7 3 mg?'ari untuk de6asa 7 *ntermiten & mg ? kali 3 Pirainamid & fase intensif 25 mg?kg BB+ 35 mg?kg BB 3 ; seminggu+ 5 mg?kg BB 2 ; seminggu atau & BB F Kg & 15 mg BB 47 kg & 1 mg BB 4 kg & "5 mg 4 Etam#utol & fase intensif 2 mg?kg BB+ fase lan0utkan 15 mg?kg BB+ 3 mg?kg BB 3 ; seminggu+ 45 mg?kg BB 2 ; seminggu atau& BB F kg & 15 mg BB 47 kg & 1 mg BB 4 kg & "5 mg )osis intermiten 4 mg?kg BB ?kali 5 -tre!tomisin & 15 mg?kg BB?kali BB F kg & 1 mg BB 47 kg & "5 mg BB 4 kg & sesuai BB KonHm#inasi dosis teta! 6
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) !ek samping 'AT & 1 *soniaid *N 7 Efek sam!ing ringan& tanda7tanda keraunan !ada s(arat te!i+ kesemutan+ rasa ter#akar di kaki dan n(eri otot Efek ini da!at dikurangi dengan !em#erian !iridoksin dengan dosis 1 mg !er'ari atau dengan /itamin B kom!leks Pada keadaan terse#ut !engo#atan da!at diteruskan Kelainan lain iala' men(eru!ai defisiensi !iridoksin s(ndrom !ellagra 7 Efek sam!ing #erat & 'e!atitis entikan OAT dan !engo#atan sesuai dengan !edoman TB !ada keadaan k'usus
2 ,ifam!isin a Efek sam!ing ringan (ang da!at ter0adi dan 'an(a memerlukan !engo#atan simtomatik iala' & • -indrom flu #eru!a demam+ menggigil dan n(eri tulang • -indrom !erut • -indrom kulit se!erti gatal7gatal kemera'an # Efek sam!ing (ang #erat ta!i 0arang& • e!atitis • Pur!ura+ anemia 'emolitik (ang akut+ s(ok dan gagal gin0al • -indrom res!irasi (ang ditandai dengan sesak na!as ,ifam!isin da!at men(e#a#kan 6arna mera' !ada air seni+ keringat Air mata+ air liur karena !roses meta#olisme o#at 3 Pirainamid Efek sam!ing utama& 'e!atitis+ N(eri sendi 0uga da!at ter0adi #eri as!irin dan kadang7 kadang da!at men(e#a#kan sarangan art'ritis Gout+ 'al ini kemungkinan sise#a#kan #erkurangn(a ekskresi dan !enim#u'an asam urat Kadang7kadang ter0adi reaksi demam+ mual+ kemera'an dan reaksi kulit (ang lain 4 Etam#utol Gangguan !engli'atan #eru!a #erkurangn(a keta0aman+ #uta 6arna untuk 6arna mera' dan 'i0au Gangguan !engli'atan akan kem#ali normal dalam #e#era!a minggu setela' o#at di'entikan -e#aikn(a etam#utol tidak di#erikan !ada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5 -tre!tomisin Efek sam!ing utama& kerusakan s(araf kedela!an (ang #erkaitan dengan keseim#angan dan !endengaran Ge0ala efek(a sam!ing (ang terli#at iala' telinga mendenging tinitus+ !using dan ke'ilangan keseim#angan ,eaksi 'i!ersensiti/iti kadang ter0adi #eru!a demam (ang tim#ul ti#a7ti#a disertai sakit ke!ala+ munta' dan eritema !ada kulit Efek sam!ing sementara dan ringan 0arang ter0adi se!erti kesemutan sekitar mulut dan telinga (ang mendenging da!at ter0adi segera setela' suntikan -tre!tomisin da!at menem#us #arrier !lasenta se'ingga tidak #ole' di#erikan !ada 6anita 'amil se#a# da!at merusak s(araf !endengaran 0anin
Pan$uan 'bat Anti Tuberkulosis 7
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) 7
Kategori * 2 (R)!*+(,R, atau 2 (R)!*+(R atau 2 (R)!*(! I Penderita #aru TB$ Paru BTA I Penderita TB$ Paru BTA 7 ,ontgen (ang =sakit #erat> dan I Penderita TB$ Ekstra Paru #erat 7 Kategori ** 2 (R)!S*(R)!*/(,R,!, atau 2 (R)!S*(R)!*/(R! I Penderita kam#u' rela!s I Penderita gagal failure I Penderita dengan !engo#atan setela' lalai after default 7 Kategori *** 2(R)*+ (,R, atau 2(R)*+(R atau 2(R)*(! I Penderita #aru BTA 7 dan ,ontgen sakit ringan I Penderita Ekstra Paru ringan 7 Kategori *D -esuai .0i ,esistensi atau *N seumur 'idu! I Penderita TB Paru kasus kronik KETE,ANGAN J , ,ifam!isin+ L Pirainamid+ *N+ E Etam#utol - -tre!tomisin J Pada kasus dengan resistensi kuman+ !ili'an o#at ditentukan sesuai 'asil u0i resistensi
Dosis obat ber$asarkan berat ba$an 0 enis o#at
BB 3 kg
BB 3 M 5 kg
BB F 5 kg
, L E
3 mg 3 mg "5 mg 5 mg 5 mg
45 mg 3 mg 1 mg "5 mg "5 mg
mg 4 mg 15 mg "5 mg 1 mg
Pengobatan Suporti * Simtomatik a 9akan7makanan (ang #ergii+ #ila diangga! !erlu da!at di#erikan /itamin tam#a'an tidak ada larangan makanan untuk !enderita tu#erkulosis # Bila demam o#at !enurunan !anas?demam Bila !erlu o#at untuk mengatasi ge0ala #atuk+ sesak na!as atau kelu'an lain In$ikasi raat inap & • Batuk dara' !rofus • Keadaan umum #uruk • Pneumotoraks • Em!iema • Efusi !leura masif ? #ilateral • -esak na!as #erat #ukan karena efusi !leura
• •
TB ekstra !aru (ang menganam 0i6a & TB !aru milier 9eningitis TB
. !3aluasi Penderita TB (ang tela' din(atakan sem#u' teta! die/aluasi minimal 2 ta'un setela' sem#u' untuk mengeta'ui ter0adin(a kekam#u'an ang die/aluasi adala' mikrosko!i BTA da'ak dan foto toraks
8
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) 9ikrosko!i BTA da'ak 3++12 dan 24 #ulan setela' din(atakan sem#u' E/aluasi foto toraks +12+24 #ulan setela' din(atakan sem#u'
(. Pengobatan tuberkulosis pa$a kea$aan k&usus TB milier 1 ,a6at ina! 2 Paduan o#at & 2 ,LE ? 4 , 3 Pada keadaan k'usus sakit #erat+ tergantung keadaan klinik+ radiologik dan e/aluasi !engo#atan+ maka !engo#atan lan0utan da!at di!er!an0ang sama!i dengan " #ulan 2,LE ? " , 4 Pem#erian kortikosteroid tidak rutin+ 'an(a di#erikan !ada keadaan a tanda ? ge0ala meningitis # sesak na!as Tanda ? ge0ala toksik d )emam tinggi 5 Kortikosteroid & !rednison 374 mg?'ari+ dosis diturunkan 571 mg setia! 57"+ lama !em#erian 47 minggu
Pleuritis !ksu$ati3a Tb !usi Pleura Tb Paduan obat : 2 RHZE !RH E/akuasi airan+ dikeluarkan seo!timal mungkin+ sesuai keadaan !enderita .langan e/akuasi airan #ila di!erlukan dan #erikan kortikosteroid TB !kstra Paru Paduan obat 2 RHZE "# RH TB Paru 4 Diabetes 5elitus 1 Paduan o#at & 2 ,L E7- ? 4 , dengan regulasi #aik ? gula dara' terkontrol 2 Bila gula dara' tidak terkontrol+ fase lan0utan " #ulan & 2 ,L E7- ? " , 3 )9 'arus dikontrol 4 ati7'ati dengan !enggunaan etam#utol+ karena efek sam!ing etam#utol ke mata & sedangkan !enderita )9 sering mengalami kom!likasi kelainan !ada mata 5 Perlu di!erli'atkan !enggunaan rifam!isin akan mengurangi efekti/iti o#at oral anti dia#etes sulfonil urea+ se'inggga dosisn(a !erlu ditingkatkan Perlu kontrol ? !enga6asan sesuda' !engo#atan selesai+ untuk mengontrol ? mendeteksi dini #ila ter0adi kekam#u'an TB paru $engan (I6 * AIDS
1 Paduan o#at (ang di#erikan #erdasarkan rekomondasi AT- (aitu & 2 ,LE ? , di#erikan sam!ai 7% #ulan setela' kon/ersi da'ak 2 9enurut O !aduam o#at dan lama !engo#atan sama dengan TB !aru tan!a *D ? A*)3 angan #erikan T'iaetaon karena da!at menim#ulkan toksik (ang 'e#at !ada kulit 4 O#at suntik kalau da!at di'indari keuali 0ika sterilisasin(a ter0amin 5 angan lakukan desensitisasi OAT !ada !enderita *D ? A*)- mis *N+ rifam!isin karena mengaki#atkan toksik (ang serius !ada 'ati *N di#erikan terus menerus seumur 'idu! " Bila ter0adi 9),+ !engo#atan sesuai u0i resistensi TB pa$a ke&amilan $an men7usui
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) 1 Tidak ada infeksi !engguguran !ad !enderita TB dengan ke'amilan 2 OAT teta! da!at di#erikan keuali stre!tomisin karena efek sam!ing stre!tomisin !ada gangguan !endengaran 0anin 3 Pada !enderita TB dengan men(usui+ OAT < A-* teta! da!at di#erikan+ 6alu!un #e#era!a OAT da!at masuk ke dalam A-*+ akan teta!i konsentrasin(s keil dan tidak men(e#a#kan toksik !ada #a(i 4 anita men(usui (ang menda!at !engo#atan OAT dan #a(in(a 0uga menda!at !engo#atan OAT dian0urkan tidak men(usui #a(in(a+ agar #a(i tidak menda!at dosis #erle#i'an 5 Pada 6anita usia !roduktif (ang menda!at !engo#atan TB dengan rifam!isin dian0urkan untuk tidak menggunakan kontrase!si 'ormonal+ karena da!at ter0adi interaksi o#at (ang men(e#a#kan efekti/iti o#at kontrase!si 'ormonal #erkurang TB paru gagal gin#al 1 angan menggunakan OAT stre!tomisin+ kanamisin dan a!reom(in 2 -e#aikn(a 'indari !enggunaan etam#utol karena 6aktu !aru'n(a meman0ang dan ter0adi akumulasi etam#utol )alam keadaan sangat di!erlukan+ etam#utol da!at di#erikan dengan !enga6asan kreatinin 3 -eda!at mungkin dosis disesuikan dengan faal gin0al $$T+ .reum+ Kreum+ Kreatnin 4 ,u0uk ke a'li Paru TB paru $engan kelainan &ati 1 Bila ada keurigaan gangguan fungsi 'ati+ dian0urkan !emeriksaan faal 'ati se#elum !engo#atan 2 Pada kelainan 'ati+ !irainamid tidak #ole' digunakan 3 Paduan o#at (ang dian0urkan ? rekomendasi O & 2 -,E ? , atau 2 -E ? 1 E 4 !ada !enderita 'e!atitis akut dan atau klinik ikterik+ se#aikn(a OAT ditunda sam!ai 'e!atitis akutn(a mengalami !en(em#u'an Pada keadaan sangat di!erlukan da!at di#erikan - dan E maksimal 3 #ulan sam!ai 'e!atitisn(a men(em#u' dan dilan0utkan dengan , 5 -e#aikn(a ru0uk ke a'li !aru (epatitis Imbas 'bat 1 )ikenal se#agai kelainan 'ati aki#at !enggunaan o#at7o#at 'e!atotoksik drug indued 'e!atitis 2 Penatalaksanaan a. Bila klinik *kterik Q+ ge0ala ? mual+ munta' Q R 'AT Stop b. Bila klinis 7+ @a#oratorium terda!at kelainan & 8. Biliru#in F 2 R OAT sto! -GOT+ -GPT : 5 S & OAT -to! -GOT+ -GPT : 3 S+ ge0ala & OAT sto! -GOT+ -GPT : 3 S+ ge0ala 7R teruskan !engo#atan dengan !enga6asan Paduan OAT (ang dian0urkan &
1 -to! OAT (ang #ersifat 'e!atotoksik ,L 2 -etela' itu+ monitor klinik dan la#oratorium Bila klinik dan la#oratorium normal kem#ali #iliru#in+ -GOT+ -GPT+ maka tam#a'kan *N desensitisasi sam!ai dengan dosis !enu' 3 mg sela ma itu !er'atikan klinik dan !eriksa la#oratorium normal tam#a'kan rifam!isin+ desensitisasi sama!i dengan dosis !enu' sesuai #erat #adan -e'ingga !aduan o#at men0adi ,E-
10
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
AS5A BR'9KIA% A. 5ekanisme $asar ter#a$in7a asma bronkial
#%+* *'!+
!"#$%&%'!
!P*'P+"'!# ,%$%" "%P%'
+-'*/'! ,%$%" "%P%'
P"/' ,%$% *nflamasi Akut 1 ,eaksi Asma Ti!e $e!at& Alergen terikat !ada *gE (ang menem!el !ada sel mast degranulasi sel mast mengeluarkan pre$ormed mediator 'istamin+ !rotease+ leukotrin+ !rostaglandidn dan PAC kontraksi otot !olos #ronkus sekresi mukus dan /asodilatasi 2 ,eaksi Case @am#at& tim#ul antara M % 0am setela' !ro/okasi alergen dan meli#atkan !engera'an serta akti/asi eosinofil+ sel T $)4+ neutrofil dan makrofag
*nflamasi Kronik Ber#agai sel terli#at dan terakti/asi& limfosit T+ eosinofil+ makrofag+ sel mast+ sel e!itel+ fi#ro#last dan otot !olos #ronkus B. Faktor risiko ter#a$in7a asma • Pe0anan lingkungan 'an(a meningkatkan risiko asma !ada indi/idu dengan genetik asma+ • Baik lingkungan mau!un genetik masing7masing meningkatkan risiko !en(akit asma
-akat an diturunkan
Penaru: linkunan
%sma
%leren
%topi %lerik !n;eksi pernapasan %simptomatik atau %sma ipereaktiisi %sap rokok polusi dini romkus udara 11 &ani;estasi linis asma #aktor an Diet memodi9kasi (Perua:an ireersiel pada 'tatus sosioekonomi struktur dan ;unsi
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) Caktor ,isiko Pada Asma Faktor Pe#amu Predi!osisi genetik Ato!i i!eres!onsif 0alan na!as enis Kelamin ,as ? etnik Faktor %ingkungan Alergen di dalam ruangan • 9ite domestik • Alergen #inatang • Alergen keoa • amur fungi+ molds+ (easts Alergen di luar ruangan • Te!ung sari #unga • amur fungi+ molds+ (easts Asa! rokok Polusi udara *nfeksi !erna!asan *nfeksi !arasit -tatus sosioekonomi Besar keluarga )iet dan o#at E%ercise dan 'i!er/entilasi Peru#a'an uaa -ulfur dioksida 9akanan+ aditif !enga6et+ !en(eda!+ !e6arna makanan+ o#at7o#atan Eks!resi emosi (ang #erle#i'an *ritan !arfum+ #au7#auan merangsang+ household spray ". Anamnesis • Ge0ala #eru!a #atuk+ sesak na!as+ rasa #erat di dada dan #erda'ak • Bersifat e!isodik+ sering kali re/ersi#el dengan atau tan!a !engo#atan • Ge0ala tim#ul ? mem#uruk terutama malam ? dini 'ari • )ia6ali ole' faktor !enetus (ang #ersifat indi/idu • ,es!ons ter'ada! !em#erian #ronkodilator
al lain (ang !erlu di!ertim#angkan dalam ri6a(at !en(akit & • ,i6a(at keluarga ato!i • ,i6a(at alergi ? ato!i • Pen(akit lain (ang mem#eratkan • Perkem#angan !en(akit dan !engo#atan D. Pemeriksaan Fisik 7 'eeing mengi !ada auskultasi 7 sesak na!as 7 'i!erinflasi 7 !ada sarangan (ang sangat #erat disertai ge0ala lain& sianosis+ gelisa'+ sukar #iara+ takikardi+ 'i!erinflasi dan !enggunaan otot #antu na!as
12
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) !. Pemeriksaan Penun#ang -!irometri Pengukuran /olume eks!irasi !aksa detik !ertama DEP 1 dan ka!asiti /ital !aksa KDP dilakukan dengan manu/er eks!irasi !aksa melalui !rosedur (ang standar Pemeriksaan itu sangat #ergantung ke!ada kemam!uan !enderita se'ingga di#utu'kan instruksi o!erator (ang 0elas dan koo!erasi !enderita .ntuk menda!atkan nilai (ang akurat+ diam#il nilai tertinggi dari 2 7 3 nilai (ang reproducible dan acceptable O#struksi 0alan na!as diketa'ui dari nilai rasio DEP 1 ? KDP "5 atau DEP1 8 nilai !rediksi .0i Pro/okasi Bronkus Pada !enderita dengan ge0ala asma dan faal !aru normal se#aikn(a dilakukan u0i !ro/okasi #ronkus Pemeriksaan u0i !ro/okasi #ronkus mem!un(ai sensiti/iti (ang tinggi teta!i s!esifisiti renda'+ artin(a 'asil negatif da!at men(ingkirkan diagnosis asma !ersisten+ teta!i 'asil !ositif tidak selalu #erarti #a'6a !enderita terse#ut asma asil !ositif da!at ter0adi !ada !en(akit lain se!erti rinitis alergik+ #er#agai gangguan dengan !en(em!itan 0alan na!as se!erti PPOK+ #ronkiektasis dan fi#rosis kistik Pengukuran -tatus Alergi Kom!onen alergi !ada asma da!at diindentifikasi melalui !emeriksaan u0i kulit atau !engukuran *gE
F. Diagnosis Ban$ing )e6asa • Pen(akit !aru O#struksi Kronik • Bronkitis kronik • Gagal antung Kongestif • Batuk kronik aki#at lain7lain • )isfungsi larings • O#struksi mekanis misal tumor • Em#oli Paru . Klasiikasi )era0at -te! 1 *ntermittent -te! 2 9ild !ersistent
Anak • Benda asing di saluran na!as • @aringotrakeomalasia • Pem#esaran kelen0ar limfe • Tumor • -tenosis trakea • Bronkiolitis
Kekam#u'an?serangan Kurang dari 1 kali dalam seminggu Asim!tomatis dan PEC normal di antara serangan -atu kali atau le#i' dalam 1 minggu
-te! 3 9oderate !ersistent
-etia! 'ari 9enggunakan B2 agonis setia! 'ari -erangan mem!engaru'i akti/itas
-te! 4 -e/ere !ersistent
Terus menerus Akti/itas fisik ter#atas
Tera!i O#at relie/er& Beta agonis in'aler O#at Kontroller& = 9edikasi 1;?'ari = Bisa ditam#a'kan #ronkodilator long ating O#at relie/er& Beta agonis in'aler O#at Kontroller& = Kortikosteroid in'aler 'arian = #ronkodilator long ating 'arian O#at relie/er& Beta agonis in'aler O#at Kontroller& = Kortikosteroid in'aler 'arian = #ronkodilator long ating 'arian = Kortikosteroid oral O#at relie/er& Beta agonis in'aler
(. Terapi O#at7o#atan !ada asma #ronkial seara garis #esar di#agi men0adi dua kelom!ok+ (aitu
13
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) Reliver medication termasuk golongan ini adala' #ronkodilator #aik agonis β2 6aktu ker0a !endek mau!un teofilin dan garamn(a Controller medication termasuk golongan ini adala' o#at7o#at antiinflamasi antara lain& kortikosteroid+ kromolin+ ketotifen+ sodium nedoromil+ agonis β2 masa ker0a !an0ang dan antileukotrien O#at Kontroller = Kortikosteroid in'aler = Kortikosteroid sistemik = -odium kromoglikat = Nedokromil sodium = Teofilin sustained release = Beta 2 agonis long ating = Ketotifen
O#at ,elie/er = Beta 2 agonis s'ort ating in'aler = Kortikosteroid sistemik = Antikolinergik = Beta 2 agonis s'ort ating oral = Teofilin s'ort ating
Kortikosteroi$ - in&alasi Belomet'asone Budesonide Clutiasone -odium $romogl(ate -odium Nedoromil Antileukotrien Salmeterol mem#erikan !roteksi ter'ada! #er#agai maam stimulus (ang mengaki#atkan #ronkokonstriksi -almeterol mem!un(ai mula ker0a (ang lam#at se'ingga tidak ook unutk asma (ang akut :enis-#enis In&aler !9)* !ressurised metered dose in'aler !9)* !lus s!aer )P* dr( !o6der in'aler
14
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
P9!U5'9IA
!eradangan !aru (ang dise#a#kan ole' mikroorganisme #akteri+ /irus+ 0amur+ !arasit
Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk -edangkan !eradangan !aru (ang dise#a#kan ole' nonmikroorganisme #a'an kimia+ as!irasi #a'an toksik+ o#at7o#atan dan lain7laindise#ut !neumonitis A. !tiologi di ruma' sakit #an(ak dise#a#kan #akteri Gram negatif sedangkan !neumonia as!irasi #an(ak dise#a#kan ole' #akteri anaero# B. Klasiikasi 1 Berdasar klinis dan e!idemiologis & a Pneumonia komuniti # Pneumonia nosokomial Pneumonia as!irasi d Pneumonia !ada !enderita immunocompromised.
2 Berdasar #akteri !en(e#a# a Pneumonia #akterial ? ti!ikal # Pneumonia ati!ikal+ dise#e#kan 9(o!lasma+ @egionella dan $'lam(dia Pneumonia /irus d Pneumonia 0amur Pada !enderita dengan da(a ta'an lema' immunoom!romised 3 Berdasar !redileksi infeksi a Pneumonia lo#aris -ering !ada !neumonia #akterial+ 0arang !ada #a(i dan orang tua Pneumonia (ang ter0adi !ada satu lo#us atau segmen kemungkinan sekunder dise#a#kan ole' o#struksi #ronkus misal & Pada as!irasi #enda asing+ atau !roses keganasan # Bronko!neumonia )itandai dengan #erak7#erak infiltrat !ada la!angan !aru )a!at dise#a#kan ole' #akteria mau!un /irus -ering !ada #a(i dan orang tua+ arang di'u#ungkan dengan o#struksi #ronkus Pneumonia interstisial ". Anamnesis 7 demam+ menggigil+ su'u tu#u' meningkat da!at mele#i'i 4 U$ 7 #atuk dengan da'ak mukoid atau !urulen kadang7kadang disertai dara' 7 sesak na!as 7 n(eri dada D. Pemeriksaan isis 7 tergantung dari luas lesi di !aru 7 * & #agian (ang sakit tertinggal 6aktu #erna!as+ 7 P & fremitus da!at mengeras 7 P & redu! 7 A & suara na!as #ronko/esikuler sam!ai #ronkial (ang mungkin disertai ronki #asa' kasar !ada stadium resolusi 15
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) !. Pemeriksaan Penun#ang a ,adiologis Coto toraks PA ? lateral & infiltrat sam!ai konsolidasi dengan = air #ron'ogram =+ !en(e#aran #ronkogenik dan interstisial serta gam#aran ka/iti 7 Gam#aran !neumonia lo#aris &itreptococcus pneumonia 7 infiltrat #ilateral atau gam#aran #ronko!neumonia Pseudomonas aeru'inosa 7 konsolidasi (ang ter0adi !ada lo#us atas kanan (lebsiela pneumoniae
# @a#oratorium 7 @eukositosis 7 -'ift to t'e left 7 !eningkatan @E) 7 diagnosis etiologi& !emeriksaan da'ak+ kultur dara' dan serologi 7 Analisis gas dara' 'i!oksemia dan 'i!okar#ia+ !ada stadium lan0ut da!at ter0adi asidosis res!iratorik Perbe$aan gambaran klinik pneumonia atipik $an tipik
Tan$a $an ge#ala
• • • • •
Onset -u'u Batuk )a'ak Ge0ala lain
• •
Ge0ala diluar !aru Pe6arnaan Gram 7 ,adiologis @a#oratorium Gangguan fungsi 'ati
• • •
P.atipik
P.tipik
gradual kurang tinggi non !roduktif mukoid n(eri ke!ala+ mialgia -akit tenggorokan+ suara !arau+ N(eri telinga sering flora normal atau s!esifik
akut tinggi+ menggigil !roduktif !urulen arang
le#i' 0arang kokus Gram atau
= !at'(> atau normal leukosit normal kadang renda' sering
konsolidasi lo#ar le#i' tinggi 0arang
F. Pengobatan a Penderita ra6at 0alan Pengo#atan su!ortif ? sim!tomatik 7 *stira'at di tem!at tidur 7 9inum seuku!n(a untuk mengatasi de'idrasi 7 Bila !anas tinggi !erlu dikom!res atau minum o#at !enurun !anas 7 Bila !erlu da!at di#erikan mukolitik dan eks!ektoran 16
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
Pengo#atan anti#iotik 'arus di#erikan sesuai #agan kurang dari 8 0am # Penderita ra6at ina! diruang ra6at #iasa Pengo#atan su!ortif ? sim!tomatik 7 Pem#erian tera!i oksigen 7 Pemasangan infus untuk re'idrasi dan koreksi kalori dan elektrolit 7 Pem#erian o#at sim!tomatik antara lain anti!iretik+ mukolitik Pengo#atan anti#iotik 'arus di#erikan sesuai #agan kurang dari 8 0am Penderita ra6at ina! di ,uang ,a6at *ntensif Pengo#atan su!ortif ? sim!tomatik 7 Pem#erian tera!i oksigen 7 Pemasangan infus untuk re'idrasi dan koreksi kalori dan elektrolit 7 Pem#erian o#at sim!tomatik antara lain anti!iretik+ mukolitik Pengo#atan anti#iotik sesuai #agan kurang dari 8 0am Bila ada indikasi !enderita di!asang /entilator mekanik Penderita !neumonia #erat (ang datang ke .G) dio#ser/asi tingkat kega6atann(a+ #ila da!at dista#ilkan maka !enderita dira6at ina! ruang ra6at #iasa V #ila ter0adi respiratory distress maka !enderita dira6at di ,uang ,a6at *ntensif
. Komplikasi Efusi !leura Em!iema A#ses !aru Pneumotoraks Gagal na!as -e!sis (. Pneumonia Berat 9enurut AT- kriteria !neumonia #erat #ila di0um!ai W sala& satu atau lebi& X kriteria di #a6a' ini 7 Kriteria minor & • Crekuensi na!as F 3?menit • PaO2?CiO2 kurang dari 25 mmg • Coto toraks !aru menun0ukkan kelainan #ilateral • Coto toraks !aru meli#atkan F 2 lo#us • Tekanan sistolik % mmg • Tekanan diastolik mmg
7 Kriteria ma(or& • 9em#utu'kan /entilasi mekanik • *nfiltrat #ertam#a' F 5 • 9em#utu'kan /aso!resor F 4 0am se!tik s(ok • Kreatinin serum : 2 mg?dl atau !eningkatan : 2 mg?dl+ !ada !enderita ri6a(at !en(akit gin0al atau gagal gin0al (ang mem#utu'kan dialisis 17
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
P P ' K Pen7akit Paru 'bstrukti Kronik ;
!en(akit !aru kronik (ang ditandai dengan 'am#atan aliran udara di saluran na!as (ang tidak se!enu'un(a re/ersi#el #ersifat !rogresif dan #er'u#ungan d engan res!ons inflamasi !aru ter'ada! !artikel atau gas (ang #eraun ? #er#a'a(a Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK karena & 7 Emfisema meru!akan diagnosis !atologis 7 Bronkitis kronik meru!akan diagnosis klinis -elain itu kedun(a tidak selalu menerminkan 'am#atan aliran udara dalam saluran na!as A. Faktor Risiko • Asap rokok • Polusi udara • *nfeksi saluran na!as #a6a' #ertulang B. Anamnesis
7 7 7 7
#atuk !roduksi s!utum sesak na!as akti/iti ter#atas
Ge0ala eksaser#asi akut 7 #atuk #ertam#a' 7 !roduksi s!utum #ertam#a' 7 s!utum #eru#a' 6arna 7 sesak na!as #ertam#a' 7 keter#atasan akti/iti #ertam#a' 7 terda!at gagal na!as akut !ada gagal na!as kronik 7 !enurunan kesadaran ". Pemeriksaan isik 7 #arrel 'est 7 Penggunaan otot #antu na!as 7 i!ertro!i otot #antu na!as 7 Cremitus melema'+ sela iga mele#ar 7 i!ersonor 7 -uara na!as /esikuler melema' atau normal 7 Eks!irasi meman0ang 7 9engi D. ambaran Ra$iologi 7 i!erinflasi 7 i!erlusen 7 )iafragma mendatar 18
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) 7 Pele#aran sela iga 7 $orakan #ronko/askuler meningkat 7 Bulla 7 antung !endulum !. Diagnosis Ban$ing
Onset
PPOK usia !ertenga'an
Asma usia dini
,i6a(at
lama merokok
Kelu'an
-esak saat akti/iti Ge0ala !rogresif lam#at
Pemeriksaan Cisik
i!ersonor
alergi+ rintis dan atau eksim ,i(a6at asma dalam keluarga Ge0ala #er/ariasi dari 'ari ke 'ari Ge0ala !ada 6aktu malam?dini 'ari 'eeing
,adiologi
i!erinflasi+ i!erlusen+ )iafragma mendatar umumn(a ire/ersi#el
am#atan aliran udara
Ke#an(akan normal
$C .sia tua atau !ertenga'an ,i6a(at 'i!ertensi
sesak
,onki #asa' 'alus di #asal !aru !em#esaran 0antung dan edema !aru
umumn(a re/ersi#el
F. Penatalaksanaan 4 kom!onem !rogram tatalaksana & 1 E/aluasi dan monitor !en(akit 2 9enurunkan faktor risiko #er'enti merokok 3 Tatalaksana PPOK sta#il 4 Tatalaksana PPOK eksaser#asi
Prinsi! !enatalaksanaan eksaser#asi PPOK 1 O!timalisasi !enggunaan o#at7o#atan # Bronkodilator • Agonis #eta 72 ker0a e!at kom#inasi dengan antikolinergik !erin'alasi ne#uliser • Santin intra/ena #olus dan dri! Kortikosteroid sistemik d Anti#iotik • Gol 9akrolid #aru • Gol Kuinolon res!irasi • -efalos!orin generasi ***?*D e mukolitik f eks!ektoran 2 Tera!i oksigen 1
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) 3 4 5
Tera!i nutrisi ,e'a#ilitasi fisik dan res!irasi E/aluasi !rogresfiti !en(akit Edukasi
*ndikasi ra6at *$. 7 -esak #erat setela' !enanganan adekuat di ruang ga6at darurat atau ruang ra6at 7 Kesedaran menurun+ letargi+ atau kelama'an otot7otot res!irasi 7 -etela' !em#erian oksigen teta!i ter0adi 'i!oksemia atau !er#urukan /entilasi mekanik in/asif atau nonin/asif
20
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
KA9K!R PARU A. e#ala Klinis • Batuk7#atuk dengan?tan!a da'ak da'ak !uti'+ da!at 0uga !urulen • Batuk dara' • -esak na!as • -uara serak • -akit dada • -ulit ? sakit menelan • Ben0olan di !angkal le'er • -em#a# muka dan le'er+ kadang7kadang disertai sem#a# lengan dengan rasa n(eri (ang 'e#at Tidak 0arang (ang !ertama terli'at adala' ge0ala atau kelu'an aki#at metastasis di luar !aru+ se!erti kelainan (ang tim#ul karena kom!resi 'e#at di otak+ !em#esaran 'e!ar atau !ata' tulang Ge0ala dan kelu'an (ang tidak k'as se!erti & • Berat #adan #erkurang • Nafsu makan 'ilang • )emam 'ilang tim#ul • -indrom !araneo!lastik+ se!erti Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy+ trom#osis /ena !erifer dan neuro!atia
B. Pemeriksaan Penun#ang a Coto toraks PA?lateral& kelainan da!at dili'at #ila masa tumor dengan ukuran tumor le#i' dari 1 m 9endukung keganasan& te!i iregular+ identasi !leura+ tumor satelit+ in/asi ke dinding dada+ efusi !leura+ efusi !erikard dan metastasis intra!ulmoner # $T7-an toraks )a!at mendeteksi tumor dengan ukuran le#i' keil dari 1 m seara le#i' te!at Tanda7 tanda !roses keganasan 0uga tergam#ar seara le#i' #aik Pemeriksaan radiologik lain Kekurangan foto toraks mau!un $T7san toraks adala' tidak mam!u mendeteksi tela' ter0adin(a metastasis di luar rongga toraks metastasis 0au' .ntuk maksud itu di#utu'kan !emeriksaan radiologik lain+ misaln(a #rain7$T+ #one sur/e(+ .-G a#domen
Pemeriksaan k'usus a Bronkosko!i # Bio!si as!irasi 0arum Trans#ron'ial Needle As!iration TBNA d Trans#ron'ial @ung Bio!s( TB@B e Bio!si Transtorakal Transt'ora;i Bio!s(+ TTB f Torakosko!i medik g -itologi s!utum 21
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) ". Pengobatan
Pengo#atan kanker !aru adala' combined modality therapy 1 Pem#eda'an *ndikasi !em#eda'an !ada kanker !aru adala' untuk stage * dan ** Pada !enderita (ang ino!era#el maka radiotera!i dan?atau kemotera!i da!at di#erikan Peme#eda'an 0uga meru!akan #agian dari combined modality therapy+ misaln(a dida'ului kemotera!i neoad0u/an untuk stage ***A *ndikasi lain adala' #ila ada kega6atan (ang memerlukan inter/asi #eda'+ se!erti kanker !aru dengan sindrom /ena su!erior #erat Prinsi! !em#eda'an adala' seda!at mungkin tumor direseksi lengka! #erikut 0aringan KGB intra!ulmoner+ dengan lo#ektomi atau!un !neumonektomi 2 ,adiotera!i ,adiotera!i da!at #ersifat tera!i kuratif atau !aliatif Pada tera!i kuratif+ men0adi #agian dari kemoradiotera!i neoad0u/an untuk stage ***A Pada kondisi tertentu+ radiotera!i sa0a tidak 0arang men0adi alternatif tera!i kuratif )osis radiasi (ang di#erikan seara umum adala' 5 M G(+ dengan ara !em#erian 2 G(?;+ 5 'ari !erminggu -(arat standar se#elum !enderita diradiasi adala' & a # F 1 g # Trom#osit F 1 ?mm3 @eukosit F 3 ? dl 3 Kemotera!i Kemotera!i da!at di#erikan !ada semua kasus kanker !aru -(arat utama 'arus ditentukan 0enis 'istologis tumor dan tam!ilan per$ormance status 'arus le#i' dari menurut skala karnosfk( atau 2 menurut skala O Kemotera!i dilakukan dengan menggunakan #e#era!a o#at antikanker dalam kom#inasi regimen kemotera!i Pada keadaan tertentu+ !enggunaan 1 0enis o#at antikanker da!at dilakukan .mumn(a kemotera!i di#erikan sam!ai siklus?sekuen+ #ila !enderita menun0ukkan res!ons (ang memadai E/aluasi res!ons tera!i dilakukan dengan meli'at !eru#a'an ukuran tumor !ada foto toraks PA setela' !em#erian siklus kemotera!i ke72 dan kalau memungkinkan menggunakan $T7-an toraks setela' 4 kali !em#erian E/aluasi dilakukan ter'ada! & 7 ,es!ons su#(ektif (aitu !enurunan kelu'an a6al 7 ,es!ons semisu#(ektif (aitu !er#aikan tam!ilan+ #ertam#a'n(a #erat #adan 7 ,es!ons o#(ektif 7 Efek sam!ing o#at 4 *munotera!i 5 ormonotera!i Tera!i gen
22
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
!D!5A PARU* ARDS -eara anatomi ter#agi 2& M Edema interstisial M Edema al/eolar A. Patogenesis Y Ter#agi 2 !eristi6a& M $airan dari rongga /askuler insterstisium M 9asukn(a airan ke rongga al/eolar Y Kekuatan mela6an transudasi airan Z+ migrasi airan keluar dari rongga /askuler le#i' sensitif ter'ada! !eru#a'an tekanan 'idrostatik ka!iler Y Peru#a'an intraseluler kadar kalsium+ radikal oksigen #e#as < eikosanoid !eru#a'an sel endotel mem#uka 0untion interseluler airan keluar dari rongga /askuler Y Kee!atan edema interstisial F ka!asitas normal #er#agai mekanisme klirens !aru se!erti aliran limfe edema interstisial edema al/eolar Y Pem#engkakan interstisial #arrier e!itel rusak al/eolar flooding B.
!tiologi Y -e!sis?sindroma se!sis Y Trauma #erat transfusi masif+ fraktur multi!el < kontusio !aru Y Pneumonia #erat Y As!irasi isi lam#ung Y Pankreatitis 'emoragik akut Y *n'alasi asa! atau gas toksik+ dll
".
e#ala Klinis Y A,)- da!at ter0adi selama 12748 0am sam!ai #e#era!a 'ari+ #eru!a M dis!nea M 'i!oksemia dengan !ernafasan e!at dan dangkal Y .mumn(a !enderita mem#utu'kan intu#asi < /entilator
D. %aboratorium Y Analisa gas dara' a#normal& M CiO2 2 M Alkalosis res!irasi asidosis res!iratorik karena eliminasi $O2 Z Y @eukositosis?leuko!enia+ anemia+ trom#osito!enia Y arang ter0adi )*$ aki#at se!sis+ trauma #erat atau trauma ke!ala Y 9O)- gangguan faal 'ati !. Foto t&oraks infiltrat difus #ulateral ringan atau te#al sesuai gam#aran edema !aru+ interstisial atau al/eolar+ #erak7 #erak atau konfluens F. Terapi 1 Pemasangan intu#asi dan /entilator 2 O#at7o#at tidak s!esifik& kortikosteroid+ NO in'alasi 3 Perfluokar#on+ !enggunaan surfaktan aerosol+ PGE1+ Almitrin untuk stimulasi !ernafasan 4 Ketokonasol o#at 0amur (ang da!at meng'am#at #e#era!a 0alur !roinflamatori 5 Pengaturan airan dengan mereduksi /olume intra/askuler menggunakan diuretika Posisi Prone+ telentang telungku! da!at mem!er#aiki oksigenasi
23
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
BR'9KI!KTASIS !ele#aran #ronkus (ang meneta! )a!at dise#a#kan kel kongenital+ infeksi kronik+ faktor mekanis
D. e#ala Klinis
7 7 7 7
Batuk7#atuk dengan #an(ak s!utum s!utum-ering #er#au #usuk Batuk terutama tim#ul !ada !eru#a'an !osisi Bisa dida!atkan #atuk dara' #erulang
!. Foto rontgen toraks PA honeycomb appearance F. Diagnosis Ban$ing 7 Bronkitis kronis 7 Ci#rosis kistik 7 Tu#erkulosis . Terapi
7 7 7 7
Anti#iotik 9ukolitik asetil sistein+ /itamin A+ /itamin E+ dan /itamin $ Cisiotera!i !ostural drainage+ #ila tak menolong lakukan #ronkosko!i Pem#eda'an #ila& #erulang atau massif atau Batuk dengan s!utum (ang terus mengganggu
(. Komplikasi 7 -e!sis 7 Gagal na!as
24
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
AA% 9AFAS A e#ala Klinis Y Non s!esifik dan mungkin minimal 6alau!un ter0adi 'i!oksemia+ 'i!erkar#ia dan asidemia #erat Y Tanda utama kea!aian !ernafasan& M !enggunaan otot #antu nafas+ gerakan a#domen !aradoksal M taki!nea+ takikardia+ M tidal /olume Z+ M !ola nafas ireguler atau gas!ing M gerakan a#domen !aradoksal Y i!oksemia akut aritmia 0antung < koma Y i!erka!nia asidemia !eningkatan dri/e /entilasi ka!asitas #uffer di otak [ !enurunan rangsangan ! di otak dri/e Z Y Asidemia 'e#at ! "+3 /asokontriksi arteriolar !aru+ dilatasi /askuler sistemik+ kontraktilitas miokard menurun+ 'i!erkalemia+ 'i!otensi < ke!ekaan 0antung [ aritmia B. Pemeriksaan Penun#ang Y Analisa gas dara' Y E/aluasi fungsi neuromuskular !ola !ernafasan dan u0i fungsi !aru Y Per'itungan fraksi dead s!ae dan !roduksi $O2 ". Terapi Y Pem#erian O2 M Peningkatan fraksi O2 mem!er#aiki PaO2 sam!ai 78 mmg uku! untuk oksigenasi 0aringan dan menega' 'i!ertensi !ulmonal M Pem#erian O2 #erle#i' mem!er#erat 'i!erka!nia Y 9enurunkan ke#utu'an oksigen dengan mem!er#aiki < mengo#ati fe#ris+ agitasi+ infeksi+ se!sis+ dll .sa'akan # 1712 g?dl Y Tekanan !ositif se!erti $PAP+ BiPAP dan PEEP Y Per#aiki elektrolit+ #alans !+ #arotrauma+ infeksi dan kom!likasi iatrogenik Y Atasi atau ega' ter0adin(a atelektasis+ o/erload airan+ #ronkos!asme+ !eningkatan sekret trakeo#ronkial+ dan infeksi Y Kortikosteroid 0arang di#erikan seara rutin Y Peru#a'an !osisi tiduran meningkatkan /olume !aru 5712 m 2O PEEP Y Posisi Prone #aik untuk !enderita A,)- Y )rainase sekret trakeo#ronkial (g kental & mukolitik+ 'idrasi uku!+ 'umidifikasi udara (g di'iru!+ !erkusi+ /i#rasi dada < lati'an #atuk efektif Y Pem#erian anti#iotika untuk mengatasi infeksi Y Bronkodilator 0ika tim#ul #ronkos!asme Y *ntu#asi dan /entilator 0ika ter0adi asidemia+ 'i!oksemia < disfungsi sirkulasi !rogresif
25
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
BR'9KITIS AKUT !roses radang akut (ang !ada umumn(a dise#a#kan ole' /irus Ak'ir M ak'ir ini tern(ata #an(ak 0uga dise#a#kan ole' Mycoplasma dan )hlamydia. A. e#ala Klinis 7 7 7 7 7 7
Batuk7#atuk #iasan(a da'ak 0erni' sakit tenggorok n(eri dada #iasa disertai tanda #ronkos!asme )emam tidak terlalu tinggi
B Pemeriksaan Penun#ang 7 Coto rontgen toraks+ untuk men(ingkirkan kemungkinan !neumonia atau tu#erulosis Pada #ron'itis akut tidak terli'at kelainan di foto t'ora; 7 Pemeriksaan serologi untuk meli'at infeksi Mycoplasma atau )hlamydia ". Diagnosis Ban$ing0 Pneumonia+ Tu#erkulosis D. Terapi 7 -imtomatis #ila dise#a#kan /irus 7 Bila infeksi karena Mycoplasma atau )hlamydia da!at di#eri & Tetrasiklin 4 ; 5 mg atau )oksisiklin 2 ; 1 mg atau Eritromisin 4 ; 5 mg
26
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
!5PI!5A infeksi (ang disertai !enggum!alan nana' di dalam rongga !leura
A. Anamnesis
7 7 7
Batuk7#atuk demam sesak na!as
B Pemeriksaan Fisik 7 -isi (ang sakit le#i' em#ung+ tertinggal !ada !erna!asan 7 !erkusi !ekak 7 mediastinum terdorong ke sisi (ang se'at 7 suara na!as melema' 7 Pada em!iema (ang kronis 'emitoraks (ang sakit mungkin suda' mengeil karena ter#entukn(a s'6arte ". Pemeriksaan Penun#ang 7 Coto toraks 7 Pungsi !leura untuk menentukan !en(e#a#n(a+ a!aka' kuman+ !arasit atau 0amur D. Diagnosis Ban$ing 7 Pleuritis eksudati/a 7 A#ses 7 Tumor !. Terapi
7 7
7 7
)rainase nana' dengan -) (ang uku! #esar agar nana' keluar dengan lanar Bila nana' kental dilakukan !enuian rongga !leura dengan larutan Na$@ % 5 ml ditam#a' dengan 25 ml larutan !o/idon iodine #etadine solution setia! 'ari sam!ai rongga !leura #ersi' Anti#iotik sesuai kuman !en(e#a#n(a Bila dalam 2 minggu tidak mem#aik !erlu dilakukan tindakan o!erasi
27
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
ABS!S PARU !eradangan di 0aringan !aru (ang disertai !em#entukan rongga (ang #erisi nana'
A. e#ala Klinis 7 )emam tinggi 7 Batuk mula7mula sedikit da'akn(a+ suatu saat da'ak da!at #an(ak sekali karena rongga a#ses #er'u#ungan dengan #ronkus (ang agak #esar dan isi a#ses di#atukkan keluar -eringkali da'ak #er#au #usuk atau #eram!ur dara' 7 N(eri dada 7 sesak na!as 7 Biasan(a di0um!ai ronki #asa' B. Pemeriksaan Penun#ang 7 Coto rontgen toraks PA dan lateral 7 @a#oratorium & leukositosis+ @E) meninggi 7 Pemeriksaan s!utum + !e6arnaan Gram+ Kultur dan !emeriksaan resistensi ter'ada! anti#iotik ". Diagnosis Ban$ing0 Em!iema+ Bulla (ang terinfeksi D. Terapi 7 Penisillin 2 ; 12 0uta sam!ai rongga a#ses menutu! 7 Kloramfenikol 4 ; 5 mg selama 2 minggu 7 Bila da'ak #er#au #usuk (ang umumn(a dise#a#kan infeksi kuman anaero# ditam#a'kan metronidaol 3 ; 5 mg 7 O#at !ili'an lain amoksillin asam kla/ulanat 3 ; 1 g selama 375 'ari+ dilan0utkan 3 ; 5 mg sam!ai rongga a#ses menutu!+ $lindam(in 2 ; 5 mg !. Pen7ulit0 emo!tisis massif+ se!sis
28
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com)
ASPIRASI "AIRA9 P%!URA & A. Tu#uan 1 )iagnostik 7 mem#uktikan ada tidakn(a airan atau udara di rongga !leura 7 9engam#il #a'an !emeriksaan mikroorganisme dan sitologi 2 Tera!eutik 7 9engeluarkan airan ? udara untuk mengatasi kelu'an 7 Tindakan a6al !unksi !ero#aanse#elum !emasangan -) B. In$ikasi
& 7 Efusi !leura 7 Pneumotoraks 7 idro!neumotoraks
". Kontrain$ikasi \ Absolut 0 Tidak ada \ Relati 0 7 Keadaan umum #uruk+ keuali !unksi !leura dengan tu0uan tera!eutik 7 *nfeksi kulit (ang luas di daera' !unksi 7 Kelainan 'emostasis D. Prose$ur 0 Ba&an $an alat 0 7 -tetosko! 7 -arung tangan steril 7 -!uit 5 dan 5 7 Kateter /ena No 14 7 Blood set 7 @idoain 2 7 Alko'ol "
7 7 7 7
7 7
7 7 7 7
Plester T'ree 6a( sto!ok kasa steril Betadin
Pasien di!ersia!kan dengan !osisi duduk atau setenga' duduk+ sisi (ang sakit meng'ada! dokter (ang akan melakukan !unksi Beri tanda dengan s!idol atau !ul!en daera' (ang akan di !unksi Pada linea aksilaris anterior atau linea midaksilaris )esinfeksi !asang duk steril Anestesi lidokain 2 dimulai dari su#kutis+ lalu tegak lurus ke ara' !leura lakukan te!at di daera' sela iga+ keluarkan lidokain !erla'an 'ingga terasa 0arum menem#us !leura Pastikan tidak ada !erdara'an ika 0arum tela' menem#us ke rongga !leura+ kemudian dilakukan as!irasi #e#era!a airan !leura Bila 0umla' airan (ang di#utu'kan untuk diagnostik tela' uku!+ tarik 0arum dengan e!at dengan ara' tegak lurus !ada saat eks!irasi dan #ekas lukatusukan segera ditutu! dengan 2
Dunia Paru (www.doktermudaliar.wordpress.com) kasa #etadin+ teta!i 0ika #ertu0uan tera!eutik maka !ada lokasi (ang sama da!at segera dilakukan !engeluaran airan ? udara dengan teknik as!irasi se#agai #erikut & Dengan menggunakan kateter 3ena 9o. 1+ Tusukkan kateter /ena No 14 !ada tem!at (ang tela' disia!kan dan a!a#ila tela' menem#us !leura+ !iston 0arum di tarik lalu disam#ung dengan 7 #loodset )ilakukan sam!ai dengan 0umla' airan dida!atkan 1 + indikasi lain untuk !eng'entian as!irasi adala' tim#ul #atuk M #atuk Dengan bantuan tree way stopcock * #arum pipa $engan stopkran. Pasang 0arum ukuran 18 !ada sisi 1 dari sto!kran+ selang infus set !ada sisi 2 untuk !em#uangan dan s!uit 5 !ada sisi 3 untuk as!irasi Teknik 0 a Tusukkan 0arum melalui ruang interkosta dengan !osisi kran meng'u#ungkan rongga !leura dan s!uit+ sedangkan 'u#ungan dengan selang !em#uangan ter!utus -etela' 0arum mena!ai rongga !leura dilakukan as!irasi sam!ai s!uit terisi !enu' # Kemudian !osisi kran diu#a' se'ingga ara' ke rongga !leura tertutu! dan ter0adi 'u#ungan antara s!uit dengan selang !em#uangan airan !leura Kran kem#ali di!utar ke !osisi a+ dilakukan as!irasi sam!ai s!uit terisi !enu'+ kran di!utar ke !osisi # dan airan !leura di#uang Prosedur ini dilakukan #erulang sam!ai as!irasi selesai dan selan0utn(a 0arum da!at dia#ut !. Interpretasi & 7 9akrosko!is airan & santokrom+ serosantokrom+ sero'emoragis+ 'emoragis+ !us 7 enis airan & • Transudat & u0i ,i/alta 7+ analisis &!rotein 3 gr?dl+ leukosit 1 sel?ml+ glukosa 7 glukosa serum+ @) sama atau sedikit le#i' tinggi di#anding @) serum • Eksudat & u0i ,i/alta + analisis & ,asio kandungan airan !leura di#anding serum untuk !rotein F +5 dan @) F + serta !er#andingan antara @) airan !leura dengan #atas angka normal adala' F 2?3
30
