BRONKIOLITIS
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSD Dr.Soebandi Jember
DEFINISI BRONKIOLITIS Penyakit IRA bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus Umumnya Umumny a disebabkan virus Klinis ditandai episode pertama wheezing pada bayi yang didahului dengan gejala IRA
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS Insiden : Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) ♂ > ♀ Berkaitan perubahan musim
Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung Jumlah Pasien ( Tahun 2004)
RS Dr. Soetomo Surabaya
> 50% : usia dibawah 6 bulan
♂ > ♀
50 40
n e i s a 30 p h a 20 l m u J 10
0
Banyak pada bulan Januari-Mei
Jan
Apr
Jul
Bulan
Okt
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS 60 – 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya:
parainfluenza types 1,2 and 3 influenza B adenovirus types 1,2 and 5 mycoplasma ( anak besar )
Epidemiologi Bronkiolitis
Faktor Resiko Bronkilitis: Bayi Berat Lahir Rendah Prematuritas Sosioekonomi rendah Crowded living conditions Parental smoking Tidak mendapat ASI
PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI Infeksi RSV Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag
Edema submukosa
Kongesti
Plugging (debris & mukus)
Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru
Bronkiolitis Berkaitan dengan Asma? 30 % - 50 % berkembang menjadi asma Ada persamaan: - patogenesis - patologi
BRONKIOLITIS - ASMA Reccurent wheezing & asma pada masa kanak
Bronkiolitis pada bayi
Mekanisme ?
Sering disebabkan karena infeksi RSV
RSV menyebabkan asma ? RSV predisposisi asma? RSV akselerasi onset asma?
• • •
Patogenesis- patofisiologi … 1 yr
birth
RSV infection
RSV infection
Exaggerated Maturational defisit In Th1 function
3 yr
2 yr
Th1-polarised immunity
Th2-polarised immunity
4 yr
RSV infection
resolution
Spread To lower Resp. tract
Re-infection Th1-memory reactifation
resolution
More Airways Re-infection severe Th2-memory Inflam. reactifation Airways inflammation
Intermittent wheeze
SYNERGI SM
Th2-polarised immunity
Aeroallergen exposure
6 yr
5 yr
Re-exposure Th2-memory reactifation
Re-exposure Th2-memory reactifation
Mild-mod. Airways inflammation
persistent Wheeze (ASTHMA)
Intermittent wheeze
Th1-polarised Immunity (low level)
Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)
MANIFESTASI KLINIS
Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar
Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)
Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi)
Terdapat wheezing , ekspirasi memanjang, crackles
Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma
Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis
DIAGNOSIS BRONKIOLITIS
Kriteria bronkiolitis
Wheezing pertama kali
Umur 24 bulan atau kurang
Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus
Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi
Tes laboratorium rutin : tidak spesifik
Gambaran radiologi
Hiperaerated
Patchy infiltrates
Patchy atelectasis
Normal (kasus ringan)
Tes serologi : antigen RSV
Simple Clinical Signs Fast breathing (tachypnea) Respiratory thresholds Age Breaths/minute < 2 months 60 2 - 12 months 50 1 - 5 years 40
Chest Indrawing (subcostal retraction)
Radiologi Bronkiolitis :
Hiperinflasi Diafragma datar, diameter AP > subcostal > retrosternal space >
Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %)
Hyperaerated, Patchy infiltrates
Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax
Asma vs Bronkiolitis
Asma Umur > 2 tahun Demam : biasanya – ISPA : + / Atopi keluarga : + Riwayat Alergi : + Respon terhadap bronkodilator: cepat
Bronkiolitis Umur < 2 tahun Demam : + ISPA : + Atopi keluarga: -/+ Riwayat Alergi : -/+ Respon terhadap bronkodilator: lambat
Pneumonia vs Bronkiolitis Pneumonia
Bronkiolitis
Umur
Semua umur
< 2 tahun
Penyebab
Bakteri / virus
Virus
Onset
Lebih lama
cepat
Pemeriksaan fisis Foto thoraks
Inspiratory effort Infiltrat
Expiratory effort Hiperaerasi
Tes RSV
Negatif
Positif
TATA LAKSANA BRONKIOLITIS
Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)
Bronkiolitis ringan ; rawat jalan
Bronkiolitis sedang-berat : MRS Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan
Usia < 3 bulan
Dehidrasi
Distres napas
Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik
Kelainan jantung
Defisiensi imun
Tata laksana …
TERAPI OKSIGEN Untuk kasus-kasus yang sedang-berat Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik TERAPI CAIRAN Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa
Tata laksana …
ANTIBIOTIKA
Diberikan sesuai keadaan penderita
Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita
ANTIVIRUS
synthetic nucleoside analogue virus
Efektifitas masih kontroversi
menghambat
aktifitas
Tata laksana …
BRONKODILATOR
Telah lama diperdebatkan Agonis β2 memiliki keuntungan: Efek bronkodilatasi Mengurangi pelepasan mediator Mengurangi sembab mukosa Menurunkan tonus kolinergik Meningkatkan efektifitas mukosilier
Tata laksana …
Racemic epinephrin nebulisasi: Perbaikan skor klinik dan SaO 2 Menurunkan efek epinefrin pada jantung Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan
Tata laksana …
KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inap
Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)
Diberikan pada bronkiolitis berat
Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus , dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – 4 dosis.
PENCEGAHAN BRONKIOLITIS
Membatasi penularan
Cuci tangan
Penggunaan sarung tangan dan masker
Isolasi penderita
Pemberian ASI
Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa
Imunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam) Palivizumab
Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak adekuat
ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma. Usia : < 2 tahun Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea) Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI
Ringan: RDAI <3 Makan/minum normal Dehidrasi – Retraksi –
Rawat Jalan Suportif Pastikan: - pengetahuan orang tua - transportasi ke RS
Infeksi Non – Infeksi
Sedang : RDAI 3-15 Retraksi +, Takipnea +, Wheezing + Sianosis – Resiko tinggi +
Rumah Sakit Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikan Suportif
Berat: RDAI > 15 Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum -
ICU/ UPI Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi Albuterol, Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV, Antibiotika spektrum luas Suportif
Diagnosa Banding Bronkiolitis : Bronkopneumonia, Pertussis : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis
Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) POINTS
Wheezing -Expiration -Inspiration -Location
Max points
0
1
2
3
4
None None None
End Part 2 of 4 lung fields
½ All 3 of 4 lungs field
¾
All
None None none
Mild Mild Mild
Moderate Moderate Moderate
Marked Marked Marked
4 2 2
Retraction -Supraclavicular
-Intercostal -Subcostal
3 3 3 17
Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118):807-811
