Bradiaritmia

Bradiaritmia Bradiaritmia atau bradikardi secara umum didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana frekuensi denyut jantung dibawah 60x/menit. Terdapat 2 etiologi utama terjadinya  bradiaritmia, yaitu gangguan pembentukan impuls dan gangguan konduksi impuls. 1. Gang Ganggua guan n Pemben Pembentu tukan kan Impul Impulss  Sinus Bradikardi Sinus bradikardia adalah frekuensi denyut jantung yang lambat sebagai akibat sinyal sinyal dari dari nodus nodus sinoat sinoatri rial al yang yang melamba melambat, t, yaitu yaitu dibawa dibawah h 60x/men 60x/menit it 2,3,4. Sinus  bradikardi pada saat istirahat, tidur, atau pada atlet adalah normal ditemukan2,3 . Oleh karena karena itu, itu, klinis klinisii perlu perlu menent menentuka ukan n apakah apakah keadaan keadaan sinus sinus bradik bradikard ardii ini adalah adalah normal atau patologis , dan apakah penatalaksanaan diperlukan. Hal tersebut dapat ditentukan berdasarkan umur pasien, ada tidaknya penyakit jantung, jenis aktivitas fisik, fisik, gejala gejala klinis, klinis, dan apakah frekuensi frekuensi denyut bertambah dengan olahraga olahraga2 . Atlet yang yang terl terlat atih ih memp mempun unya yaii tonu tonuss vagal vagal yang yang meni mening ngkat kat,, yang yang meng mengaki akiba batk tkan an terjadinya sinus bradikardi yang fisiologis. Sinu Sinuss bradi bradika kard rdia ia yang yang ring ringan an umum umumny nyaa asim asimto toma mati tik k dan dan tida tidak k meme memerl rluka ukan n   penat penatala alaksa ksanaan naan.. Namun, Namun, penuru penurunan nan frekue frekuensi nsi denyut denyut nadi nadi dapat dapat menyeb menyebabka abkan n  berkurangnya output , sehi sehing ngga ga dapa dapatt meny menyeb ebabk abkan an kele kelela lahan han,, pusi pusing, ng, bahka bahkan n   pings pingsan. an. Pada Pada keadaan keadaan demiki demikian, an, faktor faktor-fa -fakto ktorr ekstri ekstrinsi nsik k yang yang menyeb menyebabka abkan n  bradikardi harus dikoreksi. Penyebab Bradikardia1 Faktor Intrinsik Degenerasi Idiopatik (proses penuaan) Infark / iskemia Penyakit Infiltratif  Sarkoidosis Amiloidosis Hemokromatosis Penyakit Kolagen-Vaskular SLE Reumatoid Artritis Skleroderma Distropi otot miotonik Trauma Bedah Penggantian Katup Koreksi penyakit kongenital Transplantasi jantung Penyakit Keturunan Penyakit Infeksi Chagas’ Disease Endokarditis

Faktor Ekstrinsik   Sindroma Gangguan Autonomik  Sinkop Neurokardial Sinus karotid Hipersensitif  Gangguan Situasional Batuk   Defekasi BAK   Muntah Obat Beta Blocker   Calcium-channel Blocker   Clonidine Digoxin Obat antiaritmia Hipothyroid Hipotermia Gangguan Neurologis Gangguan Elektrolit Hipokalemi Hiperkalemi



Sick Sinus Syndrome Sick sinus syndrome adalah sekumpulan gejala yang disebabkan oleh abnormalitas dari SA node , yaitu termasuk : (1) sinus bradikardi spontan yang menetap, yang tidak disebabkan oleh obat dan tidak sesuai dengan keadaan fisiologis; (2) Sinus arrest  atau exit block ; (3) kombinasi gangguan konduksi SA dan  AV ; (4) bradycardia-tachycardia syndrome 3.



 Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome Hipersensitivitas cabang afferen atau efferen dari reflex lengkung sinus karotid menyebabkan aktivasi vagal dan atau inhibisi simpatis, sehingga menyebabkan  bradikardi dan vasodilatasi 6. 2. Gangguan Penghantaran Impuls  Atrioventricular Conduction Block   AV Block didefinisikan sebagai hambatan atau gangguan pada peenjalaran impuls dari atrium ke ventrikel yang disebabkan oleh gangguan anatomis maupun gangguan fungsional dari sistem konduksi 7,8 . Gangguan konduksi ini dapat bersifat sementara atau permanen; konduksi dapat hanya diperlambat, hanya sesekali, atau terhambat. Gangguan konduksi diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan derajat keparahan, yaitu derajat 1, 2, dan 3. AV Block derajat 1 o Pada AV block derajat 1, tiap impuls dari atrium berkonduksi ke ventrikel, menghasilkan suatu irama sinus, namun dengan interval PR >0,2 detik  2,7,9. Gangguan konduksi biasanya berasal dari nodus AV, dan dapat disebabkan oleh gangguan transien atau karena defek struktural. Penyebab reversibel yaitu  peningkatan tonus vagal, iskemik transien nodus AV, dan obat-obatan yang dapat mengganggu impuls di nodus AV. Penyebab struktural yaitu infark miokard, dan  penyakit degeneratif pada sistem konduksi, yang sering terlihat pada orang tua. Umumnya blok AV derajat 1 adalah kondisi yang jinak dan asimtomatis yang tidak memerlukan penatalaksanaan khusus seperti pacu jantung 14. Namun, bila faktor pencetus atau pemberatnya tidak ditatalaksana, blok derajat satu dapat meningkat menjadi blok derajat 2 tipe 1(Wenkebach Block )7,9.

 First Degree AV Block with Sinus Rythm

 First Degree AV Block with Left Bundle Branch Block 

 First Degree AV Block with Infranodal Conduction Delay

AV Block derajat 2 Pada block derajat 2, beberapa impuls atrium gagal mencapai ventrikel10. Wenkebach mendeskripsikan adanya perlambatan progresif antara kontraksi atrium dan ventrikel, dan akhirnya kegagalan dari impuls atrium mencapai ventrikel menggunakan  polygraph. Mobitz membagi block AV derajat 2  berdasarkan gambaran pada EKG menjadi 2 2,10; yaitu : Block derajat 2 Tipe I Merupakan fenomena yang dideskripsikan oleh Wenkebach, namun dalam gambaran EKG; yaitu adanya peningkatan progresiif pada interval PR diikuti P tanpa konduksi. Block tipe I umumnya terjadi pada nodus AV, dimana terjadi kelelahan/ fatigue dengan tiap impuls, yang terlihat dengan  pemanjangan interval PR, dan akhirnya terjadi block sehingga pada gambaran o

•

EKG terlihat adanya gelombang P tanpa diikuti oleh QRS. Setelah fase istirahat ini, siklus berulang lagi dengan PR interval seperti semula. Terdapat 2 tipe dari block  Wenkebach, yaitu tipe klasik dan atipikal. Tipe klasik mempunyai karakteristik : Input konstan dari sinus SA o Interval PR yang terus memanjang sampai terdapat gelombang P yang o tidak berkonduksi o Penurunan bertahap pada rasio interval PR  Penurunan bertahap interval RR  o Interval RR yang berada pada irama ter-block tidak lebih dari 2 kali o interval RR irama yang tidak ter-block.

Tipe atipikal terjadi bila rasio konduksi mencapai diatas 6:5 atau 7:6, dimana   penurunan rasio interval PR menjadi tidak tetap dan interval PR tetap memanjang namun konstan.

•

Block tipe I biasanya jinak, sering terlihat pada anak anak, atlet terlatih, dan orang orang dengan tonus vagal yang tinggi, khususnya saat tidur. Penatalaksanaan umumnya tidak diperlukan, namun bila terjadi kasus simtomatis, dapat diberikan atropin intravena atau isoprotenol yang dapat meningkatkan konduksi AV untuk sementara. Pemasangan pacu jantung   permanen diperlukan untuk block simtomatis yang tidak kembali ke ritme sinus walau faktor pemicu sudah dikoreksi 2. Block derajat 2 tipe II Block tipe II mempunyai karakter kehilangan tiba-tiba konduksi AV, tanpa adanya pemanjangan interval PR 2,13. Block tipe II umumnya berasal dari blok 

konduksi pada jalur di bawah nodus AV (   Bundle of His, atau lebih distal sampai ke sistem purkinje) 2,11,13. Block tipe II adalah permanen dan biasanya  berkembang ke derajat tinggi, bahkan samapai block total. Penatalaksanaan   pertama yaitu mencari dan mengkoreksi faktor pencetus reversibel, seperti iskemia miokardial, peningkatan tonus vagal, dan penggunaan obat obatan. Bila tidak ada penyebab reversibel yang ditemukan, maka disarankan untuk  tidak menggunakan obbat obatan yang dapat mengganggu konduksi nodus AV dan pemasangan pacu jantung permanen11.

AV block derajat 3 ( Total AV block ) Pada block derajat 3, tidak ada impuls atrium yang mencapai ventrikel (gelombang P tidak diikuti oleh QRS) 2,12. Pada block derajat 3, secara kelistrikan atrium tidak berhubungan dengan ventrikel, dimana atrium terdepolarisasi sebagai respon terhadap nodus SA , dan ventrikel berkontraksi berdasarkan escape rhythm dibawah block. Hal ini berakibat gambaran EKG memperlihatkan gelombang P dengan frekuensi yang tidak berhubungan dengan interval munculnya gelombang QRS. Tergantung dari tempat munculnya escape rhythm, gelombang QRS dapat sempit dengan frekuensi 40 – 60x/ menit (irama AV) ataupun bila lebih ke arah  bawah dari sistem dapat menjadi lebih pelan (His atau Purkinje) 2,12. Sebagai akibat tidak sinkronnya kontraksi, dapat terjadi penurunan cardiac output ; pasien dapat mengalami pusing, presinkop, atau bahkan sinkop. Block derajat 3 juga dapat mengakibatkan terjadinya VT ataupun VF12. Penatalaksanaan block derajat 3seperti   pada block derajat 2, yaitu dimulai dengan mengkoreksi penyebab reversibel, dan  bila tidak membaik dapat dilakukan pemasangan pacu jantung. Pada total AV block ,  biasanya dilakukan pemasangan dual chamber pace maker 12. o