BORANG KELUAR KUARTERS

LAMPIRAN 5 SIJIL AKUAN KELUAR RUMAH ( P.A.’E’30 ) Tarikh Keluar Rumah

No. Rujukan

: ________________________ 

 _____________  _________________ ____

No. Rumah

: _____________ ___________________ ___________  _____ 

Tempat

: ________________________  : ________________________ 

Dengan ini diakui bahawa rumah di atas berserta dengan semua alat perabut di dalamnya seperti yang disebutkan dalam Buku Daftar Barang-Barang dan kawasan rumah telah diambilalih daripada penghuni seperti nama di bawah. Semuanya di adapati dalam keadaan yang baik kecuali * Perkara yang disebutkan di bawah ini.

* Perkara

Corak Kehilangan / Kerosakan

Untuk Kegunaan Pejabat Nilai kehilangan atau Belanja membaiki  Atau membaharui membaharui

 _____________  ____________________ ______________ _____________ __________  ____   _____________  ____________________ ______________ _____________ __________  ____   _____________  ____________________ ______________ _____________ __________  ____ 

Catatan Pegawai Perumahan Tandatangan Pegawai

: …………………………………..

Nama Penuh

: …………………………………..

Jawatan

: …………………………………..

Jabatan / Sekolah

: …………………………………..

Tarikh

: …………………………………..

Kehilangan atau kerosakan diakui oleh saya Tandatangan Pegawai

: …………………………………..

Nama Penuh

: …………………………………..

Jawatan

: …………………………………..

Jabatan / Sekolah

: …………………………………..

Tarikh

: …………………………………..

* Jika semua teratur tulis “TIADA” di ruang kehilangan / kerosakan di atas ( Dalam 3 salinan)