Blm 5.1.4 EP 7 Hasil Evaluasi Dan Tindak Lanjut Dan Komunikasi Lintas Program Dan Lintas Sektoral

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP GEMARANG Jln. TGP No. 17 Mundu Kec. Gemarang Puskesmas Gemarang

BUKTI PELAKSANAAN PELAKSANAAN PEMBINAAN PEMBINAAN PROGRAM GIZI

No 1

Tanggal

Materi Sosialisasi Sosialisas i

04 Januari 2016

-

Laporan gizi yang  baru PMT balita dan  bumil MP ASI Kegiatan pokok dan  pengembangan  program gizi Vitamin A

Lintas Program

Format laporan gizi yang  berubah

Lintas Program

-

2

-

04 Pebruari 2016

3

07 Maret 2016

Sasaran

Mengetahui Kepala Puskesmas Gemarang

dr. Edy Sutikno NIP. 19791128 201001 1 012

-

Keterangan

Lintas sektoral Lintas Program

Pelaksana Program GIZI

Muryaningsih NIP. 19841208 201001 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP GEMARANG Jln. TGP No. 17 Mundu Kec. Gemarang Puskesmas Gemarang

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN SOSIALISASI

 NO

NAMA

JABATAN

ALAMAT

1 2 3 4 5 6 7 8

Muryaningsih Sri Yuliani Yuni Astutik Probo Suhartatik Indah Lestari Siska Ary Ria Aristya mega Yekti utami yulia

Petugas Gizi Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa

Mundu Batok Durenan Gemarang Nampu Sebayi Tawangrejo Winong

Mengetahui Kepala Puskesmas Gemarang

dr. Edy Sutikno NIP. 19791128 201001 1 012

TANDATANGAN

Pelaksana Program Gizi

Muryaningsih NIP. 19841208 201001 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP GEMARANG Jln. TGP No. 17 Mundu Kec. Gemarang Puskesmas Gemarang

 NOTULEN PEMBINAAN

 Notulen Pertemuan

PEMBINAAN PROGRAM

Tanggal:

Pukul:

Susunan Acara  Notulen Sebelumnya Pembahasan

Kesimpulan Rekomendasi Daftar Hadir  No

……………………. Pimpinan Pertemuan

Nama

Tanda- tangan.

…………………………… Notulen

......................................

..............................

 NIP

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP GEMARANG Jln. TGP No. 10 Mundu Kec. Gemarang Puskesmas Gemarang

PELAKSANAAN EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

No

Tanggal

Informasi yang disampaikan

Mengetahui Kepala Puskesmas Gemarang

dr. Edy Sutikno NIP. 19791128 201001 1 012

Bukti Hasil

Keterangan

Pelaksana Program KIA/KB

Sri Soewarni NIP. 19720102 199203 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP GEMARANG Jln. TGP No. 10 Mundu Kec. Gemarang Puskesmas Gemarang

TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS PROGRAM  No

Tanggal

Kegiatan

Pelaksana

Hasil kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP GEMARANG Jln. TGP No. 10 Mundu Kec. Gemarang Puskesmas Gemarang