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Fundamentos de la clínica

Demencia precoz, o el grupo de las esquiz ofrenias (Fragmentos seleccionados por la c átedra)

Prefacio Nuestro

del

autor

conocimiento del grupo de enfermedades que estableció Kraepelin bajo el nombre de Dementia Praecox es demasiado reciente reciente para autorizar una descripción completa. En su con junto, junto , es todavía todaví a demasiado fluido, incompleto y provisorio. Dado que sería bastante tedioso mencionar todas las reservas que implica este hecho, espero estar justificado al suponer que el lector lo tendrá presente. Una dificultad adicional se suscita respecto a los capítulos sobre psicopatología, y ella es el estado embrionario de la psicología contemporánea. Ni siquiera poseemos la terminología necesaria para los nuevos conceptos psicológicos. Todos los términos que empleamos pueden tener diversos significados. Quien no se tome el trabajo de seguir con atención el pensamiento del autor, llegará pronto a entender un término determinado en un sentido distinto del que el autor le dio, y obtendrá así una imagen errónea del tema. Si a pesar de estas dificultades intento aclarar algunas relaciones y conceptos psicológicos, no lo hago meramente porque cada hecho nuevo sea de valor en sí mismo, sino principalmente porque parece que, en la presente situación de nuestro conocimiento, puede conseguirse de este modo una nueva comprensión de la naturaleza de las psicosis. Por consiguiente, los diversos aspectos de esta enfermedad recibirán una consideración bastante desigual. Los principios que todo psiquiatra entiende claramente serán simplemente enunciados, mientras que los puntos menos familiares tendrán su introducción, discusión y ejemplificación. Por tanto, en esta obra tuve que sacrificar los fines estéticos a los prácticos. Asimismo, difícilmente podrán evitarse las repeticiones, repeticiones, puesto que,

dada la complejidad de la psique humana, procesos semejantes se presentan en los contextos más diversos. La idea de la dementia praecox deriva en su totalidad de Kraepelin. A él le debemos también, casi exclusivamente, el agrupamiento y descripción de los distintos síntomas. Sería demasiado fatigoso reconocer nuestra deuda deuda hacia él en cada uno de los casos, de modo que espero que esta observación suplirá todas las omisiones subsiguientes. Un aspecto importante del intento de perfeccionar y ampliar los conceptos de la psicopatología es precisamente la aplicación de las ideas de Freud a la dementia praecox. Estoy seguro de que todo lector se lector se da cuenta de cuán grande es nuestra deuda respecto a este autor, sin necesidad de que yo mencione su nombre en todos los puntos apropiados de la exposición. Deseo agradecer tam- bién a mis compañeros de trabajo de Burgh Burghol olzl zli,i, de quienes mencionaré mencionaré solamente a Riklin, Abraham, y en especial a Jung. Sería imposible establecer con precisión quién proporcionó tal o cual idea u observación. Me pareció de escaso valor pasar revista a toda la literatura, dado que ello sería casi imposible, pues tendría que incluirse prácticamente a toda la literatura psiquiátrica; en alguna medida, casi todas las obras sistemáticas sobre psiquiatría han tocado lo que hemos llegado a considerar como considerar como el problema de la dementia praecox. Sólo las publicaciones más recientes tienen algún valor; muchas de ellas son interesantes solamente en cuanto revelan cuán erróneamente puede ser interpretado un concepto excelente. En mi opinión, sería una desconsideración hacia el lector citar las prioridades para cada uno

de los puntos de menor importancia; he procedido de acuerdo con ella. Esta obra se completó en el verano de 1908, pero publicaciones posteriores ofrecieron oportu-

nidades para efectuar correcciones y agregados. Los números entre paréntesis se refieren a la bibliografía bibliografía que proporcionamos proporcionamos en en el apéndice.

Introducción general ANTECEDENTES

HISTÓRICOS

La observación de que una enfermedad aguda puede tener por resultado un daño permanen- te del órgano afectado ha tenido en la psiquiatría una importancia mucho mayor que en cualquier otro campo de la medicina. Nuestras instituciones de salud mental han estado siempre llenas con las víctimas de las denominadas enfermedades “secundarias”. De modo que se ha convertido en una cuestión vital la de saber cuáles de las formas agudas de la enfermedad culminan en estados incurables y cuáles no. Hasta el presente, todas las formas agudas descritas de las “psicosis simples” podían terminar en la recuperación o bien conducir a formas ‘secundarias’. Kraepelin consiguió, finalmente, aislar un cierto número de síntomas presentes en afecciones con prognosis muy pobres, y ausentes en otros grupos de enfermedades. Las psicosis caracterizadas por la presencia de esos síntomas fueron reunidas bajo el término Dementia Praecox. Sin embargo, siempre hubo algunos casos que aunque exhibían estos síntomas parecían llegar a la recuperación. No obstante, se ha adquirido el conocimiento de que cierto grupo de síntomas indica una tendencia al deterioro (demencia). Por otro lado, otras afecciones agudas donde faltaban estos síntomas no parecían culminar nunca en daños secundarios. Éstas fueron reunidas bajo el término de psicosis maníaco depresivas. Desde un punto de vista práctico y teórico, esta clasificación ofreció una gran ventaja, dado que proporcionó una base para hacer predicciones, en un gran número de casos, respecto a los ataques agudos y al estado terminal. Por la presencia del complejo de síntomas así seleccionado y definido, se caracteriza como una unidad al amplio grupo de la dementia praecox. Muchos se oponen todavía a la concepción de Kraepelin; algunos son desconcertados por las múltiples

manifestaciones clínicas externas que presenta esta enfermedad, otros no pueden contentarse con el concepto de una afección que parecía estar definida originariamente por el curso que le es peculiar, pero que incluye casos con desenlaces tanto buenos como malos. Sin embargo, un examen más atento demuestra que, en realidad, todos estos casos tienen mucho en común, que ellos son claramente distinguibles de otros otros tipos tipos de enferenfer- medad medad mental. mental. Esto constituye ciertamente un gran ran prog progre reso so en relación a los anteriores ant eriores intentos de definir este grupo patológico. Aunque no siempre esta afección tiene por resultado un completo deterioro, cada uno de los casos revela empero, ante una indagación más acuciosa, algunos importantes síntomas residuales que son comunes a todos. De modo que, además de una idéntica sintomatología, encontramos también los mismos resultados finafina- les, les, no cuan cuantitita tatitiva va sino sino cualitativamente, es decir, en términos de la dire direcc cció ión n en que se desarrolla la enfermedad. Otras psicosis no muestran ni la mismis- ma sintomatología ni el mismo desenlace. A la inversa, todas las psicosis a las que se consideró hasta ahora como secundarias exhiben el mismo complejo general de síntomas. Por lo tanto, en el presente estado de nuestro conocimiento, la delimitación de este grupo patológico, no sólo es permisible, sino que se impone como obligatoria. Además, se ha establecido que todas aque- llas formas de deterioración que comienzan lenta lenta e insidiosamente, sin ninguna fase aguda ostensible, tienen los mismos síntomas, y no pueden ser distinguidas en ningún momento de los llamados tipos “secundarios”. De modo que debemos incluir en esta enfermedad a todos aquellos tipos conocidos por una amplia variedad de nombres, tales como ”deterioración primaria”, “paranoia deteriorante”, etc.

Hasta ahora, han fracasado completamente todos los intentos de clasificar a estos casos en subdivisiones o grupos según sus cuadros clínicos externos. Bajo el término demencia precoz o esquizofrenia incluimos incluimos entonces a un grupo de enfermedades que pueden distinguirse claramente de todos los otros tipos patológicos en el sistema de Kraepelin. Aquéllas tienen muchos síntomas comunes y prognosis semejantes. Sin embargo, sus cuadros clínicos pueden ser extraordinariamente diversos. Quizás este concepto tenga meramente un valor temporario, en la medida en que más adelante tenga que ser reducido (en el mismo sentido en que los descubrimientos de la bacteriología hicieron necesaria la subdivisión de las neumonías en términos de los diversos agentes etiológicos). No obstante, creemos que se ha obtenido un progreso aún mayor que el efectuado con el descubrimiento de la etiología de la paresia general. También este último síndrome fue oscurecido durante mucho tiempo por muchos otros conjuntos de síntomas. Pensamos que el problema de la demencia precoz afecta profundamente a todo el cuerpo de la mucho más profundamente sistemática de todas las psicosis, que en su época el problema de la paresia general. Aquellos hechos, que todavía siguen siendo oscuros, no involucran ya a la parte principal de los casos de demencia precoz, sino a los excepcionales y difíciles, como la psicosis febril, que hasta ahora ha resistido al estudio más atento. Por primera vez, tenemos definiciones que nos permiten conseguir alguna comprensión común. Además, sabemos en qué sectores nuestro conocimiento y medios de investigación actuales no nos permiten trazar líneas claras. El desarrollo del concepto de la demencia precoz constituye una parte considerable de toda la evolución de la psiquiatría teórica. Ésta puede difícilmente ser descrita sin aquél. Por lo tanto, no es posible intentar una exposición completa de la génesis del concepto de la demencia precoz. La cuna de la idea fue la quinta edición de la Psiquiatría de Kraepelin (1896). Por supuesto, se sabía desde hace largo tiempo que algunas psicosis agudas experimentan mejorías, mientras que otras tienden a convertirse en crónicas. También se había observado y conocido durante mucho tiempo que los más simples

casos de deterioración pueden llegar a tal estado estado sin exhibir exhibir síntomas agudos. Ya Esquirol había separado la idiotez “adquirida o accidental” de la hereditaria o congénita. Él notó el comportamiento estereotipado de algunos de sus pacientes. Ade- más, desde hace tiempo se sabe que tales procesos de deterioración afectan principalmente a personas jóvenes. Fue por esta razón que Morel acu- ñó el nombre de démence précoce (demencia (demencia precoz). Sin embargo, no pudo descubrirse nin- gún denominador único en el caso de los abigarrados cuadros clínicos de los procesos deteriorantes. Un gran obstáculo para este fin fue la ingenua creencia (muy extendida hacia la mitad del último siglo) de que las psicosis, o más bien la psicosis, debe tener un curso muy definido, que según se suponía ordinariamente, comienza con un estado melancólico. Esta noción vició también a las teorías de Kahlbaum, que en otros aspectos significaron significaron un progreso esencial. Naturalmente, varias mentes sagaces, aun antes que él, sabían ya que los viejos nombres, tales como melancolía, insania, manía, delirios, designaban meramente a cuadros de sín- tomas. Sin embargo, no se podía aislar a verdaderos procesos patológicos; por trataba a las entidades cons consig igui uien ente te,, se trasintomatológicas como si e- llas correspondieran a enfermedades reales. KahlKahl- baum fue el primero que realizó un esfuerzo conciente por clasificar procesos patológicos a partir de este conjunto de síntomas. En 1863, en su Agrupamiento de las enfermeda medades des psíqui psíquicas cas,, llamó la atención sobre el complejo de síntomas catatónicos, pero recién en el año siguiente describió la enfermedad con mayor precisión, bajo este nombre, y por fin la estableci estableció ó definitivamen definitivamente te en su monografía monografía de 1871. Según él, la catatonia atraviesa los estados de melancolía, manía, estupor, confusión y, finalmente, demencia (análoga a lo que él denominó vesania típica). CualCual- quiera quiera de estas diversas etapas puede faltar, y la curación puede conseguirse en cualquiera de ellas menos la última. El autor caracterizó a la enfermedad (correspondiente a la paresia general) mediante un grupo de síntomas corporales que ahora consideramos como manifestaciones catatónicas. Desde ese período, la catatonia, en cuanto proceso patológico, nunca desapareció de la literatura

aunque a menudo se la atacó vigorosamente. Sólo unos pocos autores aceptaron el concepto de catatonia como un “proceso patológico”; la mayoría de los psiquiatras alemanes lo rechazaron, principalmente debido a la muy obvia razón de que el curso típico, tal como fuera postulado por Kahlbaum, era la excepción y no la regla, y además porque el concepto no parecía estar suficientemente delimitado en ninguna dirección. En 1871, Hecker, siguiendo una sugestión de Kahlbaum, describió a la hebefrenia, que éste incluyó entonces en su grupo catatónico, y luego amplió a todo el grupo para incluir al heboide, que no es más que una forma moderada de la hebefrenia que se manifiesta principalmente en cambios de carácter. En una fecha temprana, Schule pudo describir a la catatonia como “una hebefrenia en conjunción con neurosis de tensión”. En contraste con Kahlbaum, muchos autores pusieron a las psicosis deteriorantes (demenciales) en una relación más estrecha con las degeneraciones, tanto familiares como individuales. Con anterioridad, Morel había planteado el problema de la importancia causal de la herencia. Se creyó entonces que un cerebro defectuoso estaba especialmente predispuesto a esta enfermedad (catatonia). Algo después que la catatonia y la hebefrenia, la deterioración simple (que a menudo había sido diagnosticada en la práctica, pero rara vez descrita) fue estudiada más cuidadosamente por Pick (573) en 1891, y especialmente por Sommer (725). Fue este último quien, tres años después, ofreció una excelente descripción, no sólo del síndrome clínico catatónico sino también de las diversas demencias primarias, en las que incluyó a la hebefrenia. De tal modo amplió el concepto adecuadamente, puesto que incluyó a los síndromes paranoides deteriorantes en el concepto de “demencia primaria”. Sin embargo, en su clasificación final todavía separa a la catatonia de estos tipos de deterioración. Las ideas y la clasificación de Kahlbaum encontraron escaso apoyo fuera de Alemania. Aun Ségas y ChasIin, quienes habían sido los primeros en interesarse profundamente por el problema de la catatonia, llegaron a la conclusión de que era un complejo de síntomas, y no una enfermedad

propiamente dicha. En Inglaterra sólo más tarde se concedió atención al tema. En 1896, Kraepelin incluyó a las “psicosis deteriorantes” en un grupo de enfermedades que, según creyó, eran esencialmente trastornos metabólicos. Al principio, aplicó el término demencia precoz (que adoptó nuevamente) solamente a las hebefrenias, y a los que otros autores habían de- nominado los síndromes “demenciales” (deteriorantes) primarios. Llamó catatonia primaria a todas las formas con síntomas catatónicos predominan- tes, mientras que bajo el nombre de dementia paranoides describió a una forma no muy frecuente, con una rápida erupción de alucinaciones e ideas delirantes confusas, comportamiento exterior relativamente intacto, y una temprana detención de todo el proceso. Tres años más tarde incluyó a todo el grupo deteriorante bajo el término de demencia precoz. La catatonia retuvo su significado usual; aquello a lo que se denominó anteriormente demencia precoz fue ahora incluido, principalmente, en la hebefrenia, mientras que –y éste fue el paso más importante– incluyó, en cuanto forma paranoide de la demencia precoz, a la anteriormente denominada paranoia alucinante o fantástica. Desde ese momento, el alcance del concepto de demencia precoz ha seguido siendo esencialmente el mismo. Se registró un solo desarrollo ulterior. Kraepelin se retiró un tanto de su anterior posi- ción, en la que había acentuado muy fuertemente que el curso de la enfermedad siempre termina en dete- rioración. Ahora consideró que también pertenecen al grupo de la demencia precoz los muchos casos que, por lo menos para todos los fines prácticos, pueden ser curados permanentemente o detenidos durante períodos muy largos1. Durante un largo tiempo, la discusión psiquiátrica giró en torno a síntomas más bien que alrededor del concepto de Kraepelin; en la actualidad, empero, parece existir una tendencia a des- cuidar estos síntomas catatónicos en favor del estudio y discusión de los trastornos de la asocia- ción y de la afectividad. Paralelamente a la elaboración del concepto de demencia precoz, fueron definidas otras entidades patológicas, en particular la psicosis manía- co-depresiva. De este modo, se otorgó a la demencia precoz un relieve nítido; y sus

límites ya

no fueron trazados unilateralmente desde aden- de que todo el concepto de demencia precoz tro, sino también sólidamente desde el exterior. debe ser falso, puesto que hay muchos catatónicos y otros tipos que, desde el punto NOMBRE DE LA EL de vista de los síntomas, deberían ser incluidos ENFERMEDAD en la demencia precoz de Kraepelin, y que no llegan a una dete- rioración completa. Desgraciadamente, no podemos eludir el in Asimismo, parecería que se pone fin a toda la cómodo deber de acuñar un nuevo nombre para cuestión con la demostración de que en un caso esta enfermedad. Pues el actual es demasiado inparticular el deterioro no aparece apropiado. Sólo designa a la enfermedad, y no al precozmente, sino más tarde. También se enfermo; además, es imposible derivar de éI un identifica a menudo al concepto de la demencia adjetivo que denote las características de la afec- precoz con el de una determinada forma de psición, aunque un colega exasperado ha utilizado cosis de las personas jóvenes; y dado que puede “síntoma precoz”. Sin un término nuevo, una obra demostrarse muy fácilmente que hay muchas otras concienzuda sobre diagnóstico diferencial sería enfermedades características de la pubertad, se dificil de escribir, y aún más difícil de leer. considera incorrecta la inclusión de todas ellas Pero hay una razón mucho más importante y en un solo concepto. Esta situación se encuentra práctica por la que me parece inevitable proponer en su peor forma en Inglaterra, donde (en la una nueva designación al lado de la antigua. Esta medida en que estoy familiarizado con las última es producto de una época en la cual, no discusiones del problema allí) la gran mayoría sólo el concepto de demencia, sino también el de de los psiquiatras parece haberse aferrado al precocidad, eran aplicados a todos los casos que sentido literal del término, demencia precoz, se tenían a mano. Pero se adecua difícilmente a y haber ig- norado, o no comprendido, el nuestras ideas contemporáneas sobre el alcance concepto básico de esta entidad patológica. de esta entidad patológica. Actualmente incluimos De modo que no nos queda ninguna alternaa pacientes a los que no llamaríamos “dementes” tiva excepto la de dar un nuevo nombre a la enni tampoco víctimas de una deterioración tempra- fermedad, menos apto para ser malentendido. na, exclusivamente. Tengo plena conciencia de las desventajas del Teniendo en cuenta el hecho de que Kraenombre propuesto, pero no conozco ninguno pelin describió de un modo clásico exactamen- mejor. Es realmente casi imposible encontrar un te lo que quería decir con el término, podría- nombre perfecto para un concepto que todavía mos considerar irrelevante al significado origi- se está desarrollando y alterando. Llamo a la nal de dementia praecox. Después de todo, ha- demen- cia precoz “esquizofrenia” porque blamos actualmente de “melancolía” sin que nos (como espero demostrarlo) el desdoblamiento perturben las antiguas ideas sobre la “bilis ne- de las distintas funciones psíquicas es una de gra”. No hay que atribuir a la ciencia de la psi- sus características más importantes. Por razones quiatría el que no sea éste el caso. Por su mis- de conveniencia uti- lizo la palabra en el singular, mo nombre, la “psicosis periódica” de Kraepe- aunque es evidente que el grupo incluye a varias lin ha cerrado muchas puertas que estaban abier- enfermedades. tas al término “locura maníaco-depresiva”, pues Ideas semejantes pueden haber conducido a hubo psiquiatras que bajo ninguna circunstan- las sugestiones que hicieran Zweig y Gross cia podían ser inducidos a designar como “pe- (278). Zweig llamó a la enfermedad dementia riódica” a una enfermedad que en ciertas condi- dessecans ; Gross la denominó dementia ciones sólo se manifiesta con unos pocos ata- sejunctiva. Pero como ya hemos dicho, el térques, o quizás inclusive con sólo un ataque aismino “demencia” es totalmente inapropiado. 2 lado, en el curso de toda una vida. En cuanto al término dementia sejunctiva, debe En cuanto a la designación “demencia precoz”, observarse que el concepto de sejunción, tal las cosas están todavía peor. Difícilmente haya un como lo utilizó Wernicke, no está definido con solo psiquiatra que no haya escuchado el argumento la suficiente precisión como para caracterizar adecuadamente a la enfermedad. Además, otros

autores3 definen a la sejunción en términos todavía más vagos, de modo que su adopción sólo tendría por resultado discusiones estériles. Paris ha propuesto el término psychose catatonique dégénérative. No podemos aceptar tal designación, pues, a este respecto, rechazamos la idea de degeneración, y no consideramos esenciales a los síntomas catatónicos. Términos tales como “demencia paratónica progresiva”, “paratonia progresiva” (Bernstein), o amblythymia, amblynoia simplex et catatonica. [Evensen (211)], son completamente unilaterales. La designación de “locura adolescente” (Conaghey) es inadecuada desde todo punto de vista. Wolff ha propuesto recientemente “disfrenia”. Pero este término ya ha sido empleado en otro sentido; tiene además un significado tan amplio, que la tentación de interpretarlo mal es demasiado grande. LA

DEFINICIÓN ENFERMEDAD

DE

LA

Con el término “demencia precoz” o “esquizofrenia” designarnos a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, y la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular. En todos los casos nos vemos frente a un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. Si la enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad; en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. La integración de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente, o inclusive falta por completo. Los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado, como sucede en la persona sana; antes bien, un conjunto de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros grupos de ideas e impulsos son “segregados” y parecen parcial o totalmente impotentes. A menudo, las ideas son elaboradas sólo parcialmente, y se pone en relación de una manera ilógica a fragmentos de ideas

para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser completos, parecen prescindir de uno o más de sus componentes esenciales; en realidad, en algunos casos sólo están representados por unas pocas nociones truncadas. De ese modo, el proceso de asociación opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. Esto tiene por resultado asociaciones que individuos normales considerarán incorrectas, extrañas y totalmente imprevisibles. Con frecuencia el proceso del pensar se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de pasar a otra idea, cesa súbitamente por completo, al menos en cuanto es conciente (obstrucción). En lugar de continuar el pensamiento, afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar de ningún modo con la anterior corriente de pensamiento. No se pueden demostrar trastornos primarios de la percepción, la orientación, o la memoria. En los casos más graves, parecen faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. En los casos más leves, podemos notar solamente que el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporción con los diversos acontecimientos que han provocado esas reacciones. De hecho, la intensidad de las reacciones afectivas puede variar desde una completa carencia de ex- presión emocional hasta respuestas afectivas extraordinariamente exageradas en relación con diferentes complejos de pensamientos. La afectividad también puede manifestarse como cualitativamente anormal; esto es, como inadecuada respecta a los procesos intelectuales involucrados. Además de los frecuentemente expuestos signos de “deterioración”, en la mayoría de los casos hospitalizados están presentes muchos otros síntomas. Descubrimos alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor, manía y fluctuaciones afectivas melancólicas, y síntomas catatónicos. Muchos de estos síntomas y conjuntos de síntomas accesorios, exhiben un carácter esquizofrénico específico, de modo que su presencia puede ser de utilidad para diagnosticar la enfermedad. Fuera del hospital, hay esquizofrénicos en quienes los síntomas accesorios son menos evidentes, o faltan por completo. En la actualidad, dividimos a la demencia precoz, provisoriamente, en cuatro subgrupos:

1. Paranoide. Las alucinaciones o ideas deliran- aferrarse a una idea a la que el paciente retorna tes ocupan continuamente el primer plano del una y otra vez. Generalmente, hay una marcada cuadro clínico. escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo. 2. Catatonia. Los síntomas catatónicos dominan Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de continuamente, o durante períodos de tiempo pensamientos bajo la forma de obstrucción, “ponien- do nombres” (naming) o ecopraxia. En muy largos. los diversos tipos de esquizofrenia, la 3. Hebefrenia. Aparecen síntomas accesorios, pero propensión a dis- traerse no se presenta de una no dominan el cuadro clínico continuamente. manera uniforme. Un alto grado de trastornos 4. Esquizofrenia simple. A través de todo su curso asociativos tienen por resultado, generalmente, sólo pueden descubrirse los síntomas básicos estados de confusión. específicos. En cuanto al elemento tiempo en las asociaciones, tenemos conocimiento de dos perturbaciones peculiares de la esquizofrenia, la prisa en Capítulo I el pensar, esto es, un flujo de ideas incrementado LOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES patológicamente, y la especialmente característica obstrucción (blocking = obstrucción, inhibición). Los síntomas fundamentales consisten en En este punto, podemos resumir la expositrastornos de la asociación y la afectividad, la ción como sigue: predilección por la fantasía en oposición a la En el proceso normal del pensar, las numerosas realidad, y la inclinación a divorciarse de la reaimágenes presentes y latentes se combinan para lidad (autismo). asociación. En la esquizofrenia, Además, podemos añadir la ausencia de esos determinar cada síntomas que juegan un papel tan grande en otras en cambio, pueden volverse ineficaces imágenes afecciones, tales como los trastornos primarios de aisladas o combinaciones enteras, de una manera aparentemente fortuita. En lugar de ellas, el penla percepción, la orientación, la memoria, etc. samiento opera con ideas y conceptos que no tienen relación, o tienen una relación insuficiente, A. Las funciones simples con la idea principal, y que por lo tanto deberían 1. Las funciones simples alteradas quedar excluidos del proceso mental. El resultado es que el pensar se vuelve confuso, extravagante, a) Asociación incorrecto, quebrado. Algunas veces, faltan todos En esta enfermedad, las asociaciones pierden su los hilos asociativos, y la cadena de pensamientos continuidad. De los miles de hilos asociativos que se interrumpe totalmente; después de una tal guían nuestro pensamiento, esta afección parece “obs- trucción” pueden aparecer ideas que no interrumpir, muy fortuitamente, a veces alguno tienen ninguna relación reconocible con las aislado, a veces todo un grupo, y algunas veces precedentes. inclusive largos segmentos de ellos. De tal Sin embargo, sólo en los estados de estupor modo, el pensamiento se hace ilógico y a menu- encontramos un cese completo del pensar. Es do extravagante. Además las asociaciones tien- más común que las nuevas ideas surjan de den a efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las inmediato o después de un corto intervalo, aun cuales conocemos hasta ahora éstas: dos ideas, si los hilos asociativos se han roto. que se encuentran casualmente, se combinan en El surgimiento de una idea sin relación alun pensamiento, cuya forma lógica es determi- guna con la anterior cadena de pensamientos, o nada por circunstancias incidentales. Tienen im- sin ningún estímulo externo, es tan extraño a la portancia desusada las asociaciones por el soni- psicología normal (pese a lo que dice do, así como las asociaciones indirectas. Dos o Swoboda), que nos vemos obligados a buscar aun más ideas son condensadas en una sola. La ten- en las ideas del paciente que en apariencia dencia al estereotipo produce la inclinación a están traídas por los cabellos, una senda originada en un concep- to anterior o en un estímulo exterior. De esta manera, en algunos casos, si bien no en todos,

puede ser posible demostrar los eslabones relacionantes. E inclusive conseguiremos señalar, en un número suficiente de casos, varias de las principales direcciones a lo largo de las cuales se produce el descarrilamiento de los pensamientos. Aún cuando sólo se interrumpe una parte de los hilos asociativos, comienzan a operar en lugar de las indicaciones lógicas otras influencias, que en circunstancias normales no son perceptibles. En cuanto sabemos, ellas son en su mayor parte las mismas que determinan la aparición de nuevas conexiones después de una ruptura total en el curso de los pensamientos; relaciones con ideas que han surgido accidentaImente, condensaciones, asociaciones por el sonido, asociaciones intermedias, y persistencia de ideas (estereotipia). Todas estas conexiones mentales no son extrañas tampoco a la psique normal. Pero en ésta se presentan sólo de modo excepcional e incidental, mientras que en la esquizofrenia están exageradas hasta parecer una caricatura, y a menudo dominan realmente el proceso del pensamiento. Con mayor frecuencia, podemos observar cómo dos ideas que no tienen entre sí ninguna relación intrínseca, y que preocupan al paciente simultáneamente, son simplemente asociadas. La forma lógica de la conexión dependerá de las circunstancias concomitantes. Si se le hace al paciente una pregunta, responde con cualquier idea que pueda tener en ese momento. Si busca una razón, las ideas son relacionadas causalmente. Si tiene una autoconciencia exagerada patológicamente, o si se siente menospreciado, referirá las nuevas ideas directamente a sí mismo, de acuerdo con la valencia afectiva de esos complejos. Además, las asociaciones por el sonido son muy frecuentes. Head - bed (cabeza - cama); frog - bog (rana - pantano) sad - mad - bad (triste loco - malo) beaten - betrayed- beloved - bedecked (golpeado - traicionado - amado - adornado). Tales conexiones asociativas son comparables ciertamente a las asociaciones por el sonido de la fuga de ideas. Sin embargo, asociaciones como head bed serían muy extrañas en un maníaco; mientras que betrayed - beloved o diamond - dynamo (diamante - dínamo) serían muy raras. La semejanza sonora no sería suficiente. Encontramos muchas

asociaciones todavía más desusadas, como: woman - room - boom (mujer - cuarto - estampido); sea sow (mar - marrana) ; read - violin (leer - violín) ; needle - nose (aguja - nariz) . En read - violin, la persona sana difícilmente encontrará un sonido común. El sonido “i” de read es muy distinto del de “violín”, que es más corto. Conexiones asociativas como buy a pair of shoes (compra un par de zapatos), y beat the war drums (toca los tambores de guerra) difícilmente sean atribuidas, por quien esté familiarizado sólo con las asociaciones de la persona normal y del maníaco, a la mera asonancia entre buy y beat. Pese a ello, centenares de esas combinaciones asociativas han demostrado sin dejar lugar a dudas que la identidad o aun la semejanza de un solo sonido, basta para fijar la dirección de la asociación. De tal modo, la asociación por el sonido ostenta con frecuencia el sello esquizofrénico de lo extravagante. Una catatónica escucha algo que se dice acerca de un mercado de pescado. Comienza a repetir, “Sí, yo también soy un tiburón (sharkfish). De modo que emplea una asociación por el sonido totalmente peculiar o imposible; imposible, al menos, para todo ser humano en estado de vigilia, excepto un esquizofrénico. Se utiliza la asociación fish - market - shark-fish para expresar la idea de que ella es una persona muy mala; ella ignora, empero, que su identificación es completamente imposible. Otros ejemplos de asociación por el sonido en los libremente fluyentes procesos mentales de los pacientes, son: una paciente hebefrénica que es capaz de trabajar y se desempeña bastante bien, inclusive fuera del hospital, fue regañada por su médico a raíz del desorden de su habitación. Res- pondió: “No quiero dinero italiano”. Cuando se le preguntó qué quería decir, expresó: “Un sou es una moneda italiana o francesa. Yo no soy Suberli (un empleado del hospital, que difícilmente podía ser asociado con la idea de ‘conservar el orden’), y además, Madame Suter ha muerto”. De una importancia casi igual a la de las asociaciones por el sonido, son las simples continuaciones y complementaciones de frases cotidianas, que el esquizofrénico puede usar de una manera totalmente inadecuada. Una paciente que estaba hablando de un paseo con su familia, comenzó

enumerando los miembros de ésta, “Padre, Hijo”, agregando “y el Espíritu Santo”. Luego añadió “la Santa Virgen”, manifestando así que sus pensamientos se habían desviado más aún en dirección de la frase bíblica. Las condensaciones, es decir, las contracciones de muchas ideas en una, no son en principio diferentes de las vinculaciones asociativas accidentales. Vemos a este proceso en acción en otro ejemplo ya mencionado de “el Señor es la Nave del Desierto”. Allí, dos conceptos completamente diferentes, correspondientes a dos complejos de ideas distintos, se fundieron en un pensamiento. Un catatónico asocia a la palabra “vela”, “vela a vapor”, combinando las dos ideas de “buque a vapor” y “buque de vela”. En la construcción de ideas delirantes y símbolos, la condensación es un componente primordial, la causa de muchas palabras-percha (portemanteau words): sadsome por sad (triste) y lonesome (solitario), o, para usar un ejemplo alemán, trauram por traurig (triste) y grausam (cruel). Con no poca frecuencia, la tendencia a la estereotipia es una causa ulterior del descarrilamiento de la actividad asociativa del paciente. Los pacientes son aprisionados por un círculo de ideas al cual quedan fijados, por determinadas palabras, determinadas estructuras de la oración, o en todo caso, retornan a ellas una y otra vez sin necesidad lógica alguna. En el curso de experimentos sobre la comprensión, Busch descubrió que en algunos casos, numerosas aserciones falsas evocaban la repetición de los estímulos anteriores. Las estereotipias pueden fijarse durante largos períodos. En unos pocos casos, observamos que se daba la misma respuesta proporcionada en una primera ocasión, a un 40 % de las palabras estímulo, después de cuatro semanas. Una paciente reaccionó ante la palabra “así” con la incomprensible afirmación: “es un canal”; se descubrió después que en un día anterior había dado la misma frase como respuesta a “mar”. La misma paciente asoció: count (contar) - “quiere decir comer”, y luego country (país) - “quiere decir comer mucho”. Tenemos nuevamente aquí la misma fijación en la asonancia de las palabras.

En la seudo fuga de ideas del esquizofrénico confuso agudo, el constante retorno a lo que se ha dicho antes es un hecho común. La tendencia a la estereotipia, combinada con la carencia de propósito del pensamiento, conduce, por una parte, al “Klabedenken” (pensamiento adhesivo, pegajoso), a cierto tipo de persistencia, y por otra parte, a un empobrecimiento general del pensar. En tal caso los pacientes hablan siempre del mismo tema (mo- noideísmo), y son incapaces de interesarse por ninguna otra cosa 4. Puede deberse a la carencia de propósito y a la estereotipia de las ideas el que el paciente sea realmente incapaz de proseguir un pensamiento hasta su conclusión; una insensata compulsión a asociar puede reemplazar el pensamiento propiamente dicho. Así, un hebefrénico no podía apartarse de los conceptos de “amor” y “tenor”; y durante un largo tiempo perseveró espontá- neamente en la asociación de cadenas como las siguientes: “amor, robo, regalo, dama, tener, amor, robo, regalo, dama, amor, robo, retirado, retirado, retirado, tener...”. De esta manera los pacientes se embrollan en largas enumeraciones que manifiestan claramente el carácter esquizofrénico de sus trastornos asociativos. EL

CURSO ASOCIACIONES

DE

LAS

No sabemos casi nada acerca de las relaciones temporales de los procesos asociativos esquizofrénicos. Es posible que no haya en ellos nada característico. Naturalmente, en los estados maníacos ocasionales comprobamos un flujo “acelerado” en el sentido de una fuga de ideas, y en los estados depresivos, un retardamiento. Debemos suponer, además, que las asociaciones son amino- radas en ciertos estados de estupor que pueden ser considerados manifestaciones de una exacerbación de los procesos cerebrales esquizofrénicos. En todos esos casos no se trata de estados permanentes sino de episodios o complicaciones. La simple “premura en el pensar” puede durar años, aunque apenas se la puede observar en los casos completamente deteriorados. Muchos pacientes se quejan de que tienen que pensar demasiado, de que las ideas se persiguen en sus cabezas.

Ellos mismos hablan de un “desbordamiento de los pensamientos” (porque no pueden retener nada en sus mentes), de “urgencia en el pensar”, de “acumulación de pensamientos”, porque parecen ocurrírseles demasiadas cosas a un mismo tiempo. Muchas veces, la información acerca de este “pensar demasiado” le produce al observador la impresión de que el paciente está pensando menos, y no más, en contraste con la sensación subjetiva descrita por el paciente. Sin embargo, es cierto que en muchos pacientes hay un ímpetu ideacional patológico. Entonces los pacientes tienen la sensación de verse forzados a pensar. Con mucha frecuencia dirán que alguien los está obligando a pensar de esa manera Se quejan de una sensación de agotamiento subsiguiente. Cuando los sentimientos de compulsión están ausentes, el paciente cree estar cumpliendo una gran tarea. Superficialmente, esta premura del pensar parece contrastar abiertamente con la “obstrucción” 9 o el detenimiento del pensar. Podemos observar con frecuencia que ambos fenómenos aparecen juntos. Uno de nuestros pacientes instruidos dibujó una línea, en uno de cuyos lados había una “presión compulsiva” de muchas ideas, y en el otro “simplemente nada”. El contenido de esos pensamientos apremiantes es esencialmente el mismo que en cualquier otro tipo de pensar esquizofrénico. Un teólogo pasó toda una noche riéndose suavemente para su coleto a raíz de los juegos de palabras que se Ie ocurrían constantemente mientras pensaba: “Soy un ingenioso , un ondino, un Nietzsche” (em Witz-ein Nix-ein Nietzsche). Debemos una de las mejores descripciones de este fenómeno a un inteligente paciente de Ford (229). En la exposición del mismo paciente, podemos observar también cómo lo impresionó el retorno constante de las mismas ideas anteriores. “En mi mente se sucedía como el interminable movimiento de un reloj, una compulsiva, torturante e ininterrumpida secuencia de ideas. Naturalmente, no estaban nítidamente definidas ni claramente desarrolladas. Las ideas se unían en una notable y extravagante serie de asociaciones, aunque siempre había cierta vinculación inherente entre eslabón y eslabón. En conjunto había suficiente coherencia o sistema,

de modo que siempre podía distinguir el lado luminoso y el sombrío de las cosas, personas, acciones, o palabras escuchadas que despertaban mi interés. ¡Que ideas, qué imágenes no habrán dado vueltas en mi cabeza! Qué divertidas ¡ asociaciones de ideas obtenía!¡Siempre parecía volver una y otra vez a ciertos conceptos, a ciertas imágenes, que ahora, sin embargo, apenas puedo recordar, por ejemplo, el Derecho Divi- no de Francia, Barbera, Rohan. Me parecían constituir escalones en esa vertiginosa sucesión de pensamientos; y profería en alta voz, rápidamen- te, como una contraseña, la idea que mi infati- gable pensamiento acababa de alcanzar. Tam- bién usaba este artificio para no perder la ila- ción, y para conservar un cierto control sobre el abrumador, enloquecedor e impetuoso flujo de pensamientos. Esto era particularmente necesario en ciertos momentos de mi vida cotidiana, como al entrar en una habitación, o cuando se abría la puerta, o al ir a comer, cuando encontraba a alguien en el salón, etc.” El elemento formal más extraordinario de los procesos de pensamiento esquizofrénicos es la denominada “obstrucción” (bIocking = obstrucción, bloqueo). A menudo, parece que la actividad asociativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando se la reanuda nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con las que antes se habían presentado. Conversando con un paciente, no se nota nada anormal en el aspecto temporal de su secuencia de ideas. Proposición y contra-proposición, pregunta y respuesta, se suceden como en cualquier conversación normal. Pero repentinamente, en la mitad de una frase, o al pasar a una nueva idea, el paciente se detiene y no puede continuar. A menudo puede superar el obstáculo repitiendo el intento. Otras veces, sólo lo consigue desviando sus pensamientos en una nueva dirección. Frecuente- mente, no puede superarse la obstrucción durante un largo intervalo; en tales casos puede extender- se sobre toda la psique, y el paciente se queda en silencio sin moverse, y casi sin pensamientos. El concepto de la obstrucción se lo debemos a Kraepelin. Es de importancia fundamental en la sintomatología y diagnóstico de la esquizofrenia. Lo encontramos asimismo en la esfera motriz, en

acciones, en los recuerdos, e inclusive en el campo de las percepciones. La obstrucción es esencialmente diferente de la inhibición, que es un síntoma concomitante habitual de las depresiones afectivas pronunciadas de todo tipo. El pensar y actuar inhibidos proceden lentamente y con dificultad, acompañados por un anormal dispendio de energía psiquíca. Esta energía psíquica parece comportarse como un fluido viscoso en un sistema de tubos, que empero son siempre manifiestos. Pero en la “obstrucción”, el libre flu jo del fluido se detiene bruscamente porque en alguna parte se cerró una llave de paso. Podemos también comparar el mecanismo psíquico a un reloj. Entonces, la inhibición corresponde a un grado de fricción en los movimientos muy aumentado, mientras que la obstrucción corresponde a una súbita detención de todo el mecanismo del reloj. Con frecuencia se puede demostrar fácilmente esta diferencia en la esfera motriz. A un paciente que hasta el momento ha efectuado pocos movimientos, y éstos muy lenta y débilmente, y que apenas ha dicho una palabra espontáneamente, se Ie ordena que haga girar rápidamente las manos una en torno de la otra, o que cuente rápido de uno a diez. El paciente inhibido, a pesar de los mayores esfuerzos, moverá las manos o contará lentamente; el paciente “obstruido” comenzará repentinamente a contar tan bien como una persona normal, y a mover sus manos, una vez superada la obstrucción. Los mismos pacientes perciben la “obstrucción” de la secuencia de pensamientos, y suelen describirla bajo diversos nombres. En su mayoría, pero no siempre, encuentran que es un estado muy desagradable. Una inteligente catatónica tenía que permanecer sentada y quieta durante horas “para volver a encontrar sus pensamientos”. Otro paciente no podía decir nada de ello, excepto: “A veces hablar y otras no”. Otro paciente siente como si “desapareciera” (Abraham). Otro se queja de “obstáculos para pensar”, o de “una tensión en su cabeza, como si se la tiraran”. Otro describe la obstrucción “como si alguien le arrojara encima un saco de goma”. Una campesina la expresa como “si empujaran algo contra su cara y pecho, es como si apretaran mi boca con fuerza, como si alguien dijera ¡cierra la boca!”, En las

este último ejemplo, hay también una obstrucción de la función motriz de hablar, que un paciente de Rust describió con las palabras “como si sus poderes de hablar le fueran retirados”. Es muy común que se atribuya la obstrucción a una influencia extraña. Así, cuando se le pidió a uno de nuestros pacientes que cantara, repentinamente no pudo continuar. Las “voces” le dijeron: “ves, de nuevo te olvidaste”. Pero estas “voces” eran los mismos agentes que, según el paciente, provocaban la pérdida de su memoria. b) Afectividad En las formas francas de la esquizofrenia, la “deterioración emocional” ocupa el primer plano del cuadro clínico. Se sabe desde los primeros años de la psiquiatría moderna que una psicosis “aguda curable” se convierte en crónica cuando comienzan a desaparecer las emociones. En las últimas etapas, muchos esquizofrénicos dejan de manifestar afecto alguno durante años y aun decenios enteros. Se sientan por ahí, en las instituciones donde están confinados, con rostros inexpresivos, encorvados, la imagen de la indiferencia. Permi- ten que se los vista y se los desvista como si fueran autómatas, que se los lleve desde su lugar habitual de inactividad hasta el salón comedor, y luego de vuelta nuevamente, sin manifestar signo alguno de satisfacción o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar ante los daños que les infligen otros pacientes. Aun en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferencia parece ser el signo exterior de su condición; una indiferencia ante todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la voca- ción y los esparcimientos, los deberes y los dere- chos, la buena y la mala fortuna. “No me importa lo más mínimo, sea de un modo o de otro”, dijo un paciente de Binswanger. Generalmente este defecto se manifiesta del modo más sorprenden- te en relación con los intereses más vitales del paciente, requiera o no su comprensión un proceso mental complicado. Ya al comienzo de su enfermedad, una madre puede mostrarse indiferente ante el bienestar y el infortunio de sus hijos; sin embargo, no sólo puede emplear las palabras que usaría una madre con sentimientos

normales, sino comprender realmente lo qué es bueno o malo para un niño. Cuando la ocasión lo exige (por ejemplo, cuando necesita un pretexto para pedir que se Ie permita salir del hospital), puede discutir sobre el tema con mucha competencia. Para tal paciente es indiferente que él mismo o su familia vayan a la destrucción o a la ruina. A menudo el instinto de conservación está reducido a cero. Los pacientes ya no se preocupan, sea que estén muriendo de inanición o no, que yazgan sobre un montón de nieve o sobre un horno al rojo vivo. Durante un incendio en el hospital, cierto número de pacientes tuvo que ser sacado de la sala amenazada; ellos mismos no se hubieran movido de sus Iugares; se hubieran dejado quemar o asfixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva. Ni las enfermedades ni las amenazas de algún mal posible perturbarán la paz de muchos esquizofrénicos. Por supuesto, lo que les sucede a los demás no les interesa en modo alguno. En una sala, un paciente mata a otro; sus compañeros de sala no creen necesario Ilamar al asistente. Un estudiante casi estranguló a su madre; luego, no puede comprender por qué se hace tanta bulla por “unas pocas palabras ásperas”. Un paciente escribe a su hogar por primera vez después de un mes y medio en la institución; pero aparte de algunas frases irrelevantes e insignificantes, sólo pregunta cómo está el gato. En los casos más leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada. Al comienzo de la enfermedad, comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan conciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida. Los esquizofrénicos latentes pueden parecer casi demasiado lábiles en su afectividad, casi sanguíneos. Pero sus emociones carecen de profundidad. Además, en una observación más atenta de tales casos se verifica que hay una indiferencia parcial respecto a intereses que anteriormente inquietaban al paciente. Sin embargo, yo no diría que esta descripción se aplica también a los numerosos esquizofrénicos que nunca son examinados por un psiquiatra. Además, hay muchos esquizofrénicos que, el menos en ciertos

aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos están los escritores activos, los reformadores del mundo, los fanáticos de la salud, los fundadores de nuevas religiones. Estas personas son unilaterales en su pensamiento, y desconsideradas en su conducta. Es muy difícil comprobar si sus emociones en cuanto tales son también patológicamente unilaterales. A menudo observarnos “estados de ánimo básicos” significativos, de modo que no puede hablarse realmente de una indiferencia omnipresente en estos pacientes. Ese estado puede ser de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las transiciones desde un estado de euforia a la indiferencia o a una mezcla de ambas, en los muy frecuentes estados emocionales de los hebefrénicos que manifiestan lo que se denomina una “indiferencia caIlosa”, o lo que los franceses Ilaman je-m’en-fichisme y los ingleses I don’t give a damn! En tales casos los pacientes, si no son felices, están por lo menos muy satisfechos con ellos mismos y con el mundo. Las incidencias desagradables no son consideradas como tales. En esas ocasiones sus respuestas se hacen muy insolentes. Esta reacción se ve facilitada por el hecho de que sus asociaciones incorrectas les proporcionan un material muy adecuado. También otros estados de ánimo se expresan de una manera semejante. Durante veinte años una de nuestras pacientes fue conocida como “la loca de buen carácter”, porque presentaba sus absurdas quejas con risas y una gran bonhomía. En los estados agudos, puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva, aun sin que haya un humor básico continuo, dentro de un breve período de tiempo, por ejemplo, durante un examen clínico. Debido a cualquier asociación fortuita, accidental, el paciente pasará en un segundo de una agitación colérica exageradamonte intensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado de ánimo exageradamente erótico, dichoso, para volver a ponerse triste y lacrimosa minutos des- pués. En estos casos, parece transformarse, junto con la emoción, la entera personalidad. En contraste con la ya expuesta fijación de ciertos componentes de una expresión afectiva anterior, encontramos aquí que las emociones anteriores no

parecen obrar como lo harían normalmente. Muy repentinamente, aparecerá un tono emocional completamente nuevo. Est e tipo de rápida alt eración y de rigidez emocional distingue fácilmente a estos casos de los orgánicos. Por eso es comprensible que Masselon (pág. 83) cuente entre las peculiaridades emocionales de la esquizofrenia no sólo a la displicencia, la indiferencia y la irritabilidad, sino también a una gran “labilidad afectiva” (movilidad del humor, versatilidad, etc.). Aun su irritabilidad parece contrastar de algún modo con la indiferencia, y mucho más su labilidad, que presupone una sensibilidad exacerbada de una manera anormal. De todo esto debemos extraer la conclusión (en oposición a Masselon) de que la labilidad del esquizofrénico no es un fenómeno esencial. Mucho más notable que los rápidos cambios afectivos (por lo menos exteriores) son las variaciones y desplazamientos no provocados de los estados de ánimo; la aparición caprichosa de emociones. Hoy un paciente puede aparecer muv indiferente, mañana puede estar irritable o ser accesible a sentimientos muv diferentes. Pfersdorff (562, pág. 18) observó acerca de sus pacientes: “Su estado afectivo básico era manifiesto sólo cuando hablaban, cosa que rara vez hacían espontáneamente”. Como sucede tan a menudo, las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se ven obIigados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante él. Pero con mayor frecuencia los pacientes se excitan afectivamente sólo cuando se los hace pensar en determinadas ideas que, antes de la aparición, durante las primeras etapas de su enfermedad, los preocuparon en sumo grado (complejos). Así, una paciente hebefrénica se quedaba sentada en una muda euforia erótica, para mostrar emociones normales solamente cuando se discutían sus relaciones con el esposo. Hasta décadas después es posible evocar en estos pacientes el dolor o el gozo de una aventura amorosa pretérita, en toda su intensidad, cuando conseguimos superar la obstrucción siempre presente en relación con estos temas. Las emociones aparecen como si hubieran sido resguardadas. Todos las matices del placer sexual, de la turbación, el dolor o los celos, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que

nunca encontramos en las personas sanas cuando se trata de recordar el pasado. Con frecuencia se expresan estos recuerdos de tal modo, que manifiestan el carácter de las experiencias de tiempos idos, en notable contraste con la madura edad actual del paciente. Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. De modo que no puede causar asombro encontrar que tal o cual afecto se conserve bien, inclusive en los casos más graves. Pero el carácter específico de la emo- ción que encontramos está determinado en gran parte por “accidente”. Hay, además, mayor proba- bilidad de descubrir ciertas emociones que otras. Como ya vimos, con frecuencia pudimos descubrir impulsos eróticos (en un sentido amplio). Muy a menudo, cuando podemos seguir los sueños diurnos del paciente, encontramos los sentimientos más delicados en el mismo paciente que sólo manifiesta violencia y procacidad ante el mundo. Inclusive en los casos avanzados, encontramos, en lugar de interés, su equivalente, curiosidad. Los pacientes que aparentemente no se interesaban por nada de lo que sucedía alrededor de ellos, siempre se las arreglaban para espiar o escuchar una conversación a través de una puerta abierta, o echar un vistazo a un libro abierto. Ha- cen esto aunque parezcan demasiado aletargados como para tocar inclusive lo que consideran peculiar. En los casos hospitalizados durante un largo tiempo observamos un cierto apego a la insti- tución. Los esquizofrénicos que han trabajado en un hospital muchos años, sienten por él una especie de afecto. Se interesan por la administración de la granja y eventualmente hacen alguna contri- bución espontánea en ese sentido. Pueden manifestar nostalgia por la institución después de haber sido dados de baja. Con la misma frecuencia, sin embargo, encontramos que estos laboriosos pacientes ejecutan su tarea diaria como verdaderos autómatas, sin que los moleste la Iluvia ni la nieve, el calor ni la helada. Es en la esfera de la irritabilidad, cólera, y aún furia, donde encontramos con mayor frecuencia que se conservan las emociones. Muchos pacientes hospitalizados sólo reaccionan de este modo. El personal que los asiste corre siempre eI

riesgo de ser insultado o atacado mientras les prestan los cuidados ordinarios y de rutina, inclusive cuando les Ilevan sus alimentos. Entre tales casos extremos, y actualmente raros, y los de irritabilidad común, existen todos los grados de variación. Con gran frecuencia se encuentra que el único elemento afectivo que se ha conservado, además de la irritabilidad del paciente, es el amor paternal o maternal. Las madres, en particular, a menudo se siguen interesando verdaderamente por el bienestar de sus hijos; mientras que pueden no preocuparse por ninguna otra cosa, ni siquiera por su propia salud física. Tales pacientes manifestarán una real alegría cuando sus hijos las visitan o cuando reciben buenas noticias de ellos. Una paciente, enferma durante unos treinta años, y que durante un largo tiempo permaneció en un estado alucinatorio avanzado, intentó convencer a su médico, a quien creía su yerno, que la enfermedad que la afectaba no había sido heredada por su hija. Tampoco el sentimiento de simpatía hacia los demás está siempre extinguido. A menudo los pacientes pueden simpatizar mucho con la situación a condición de otros, especialmente en los hospitales, donde la mayoría se conocen unos a otros bastante bien. Un hebefrénico, cuyo mismo lenguaje era pura confusión, sostenía la boquilla en la boca de otro paciente, que sufría de atrofia muscular y ya no podía sostener el cigarro entre sus labios. Hacía esto con una paciencia y una infatigabilidad de la que ninguna persona normal sería capaz. Sucede en ocasiones que tales samaritanos esquizofrénicos consiguen dar alimento a un paciente resistente, a quien ninguna otra persona podía alimentar. Pocos pacientes muestran inclinación al humorismo; podría decirse que son más propensos a producir ellos mismos algún rasgo de humorismo que a apreciar los de los demás; no obstante, las bromas groseras son a menudo apreciadas en cierta medida. Es verdaderamcnte notable cuán pronto se embotan los sentimientos que regulan el intercambio social entre las personas. El paciente casi no ve diferencia entre dirigirse a alguna persona con autoridad o a alguna de posición más humilde, a un hombre o a una mujer. Con frecuencia no queda

la menor huella de modestia, aun en pacientes que en otros aspectos no están muy afectados. Confiesan o relatan toda clase de fechorías, que ellos mismos roconocen como tales. Hablan de sus experiencias sexuales en los términos más bajos. Se masturban abiertamente. Un paciente, un inteligente estudiante que concurría a la escuela superior, Ie escribe a su madre lo siguiente: “Querida madre, ven a verme tan pronto como sea posible. Debo saber qué edad tenías la noche en que me engendró mi padre”. Vemos que el carácter del esquizofrénico es tan variado como el de la persona normal. No obstante, la indiferencia, la tendencia al apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad, todas estas peculiaridades son características recurrentes que indudablemente dotan a todos los casos avanzados de una apariencia externa común. Pese a todas las dificultades, algunos pueden conservar su carácter agradable, e inclusive amable, hasta muy avanzado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en monstruos vengativos, crueles y mendaces, inclinados a toda clase de excesos. La enfermedad puede transformar a una persona congénitamente mala en inofensiva por la pérdida de energía y actividad, pero aparentemente no puede mejorarla. Los impulsos inferiores, y en relación con ellos, el énfasis emotivo en los procesos corporales, parecen sufrir menos que los afectos “superiores”, pero la diferencia no es suficiente como para permitir la demostración de tal relación en todos los casos. Kraepelin describe con cuánta frecuencia los pacientes reciben las visitas de sus parientes sin una palabra de agradecimiento ni signo alguno de participación emocional, pero en cambio arrebatan sus bolsos y cestas para buscar alimentos que devoran inmediatamente, con voracidad y hasta la última migaja. En contraste, hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, la falta de sueño o los malos tratamientos de todo tipo. A menudo una extrema acumulación de excrementos en el recto o la vejiga, o bien posiciones incómodas, no son acompañadas por sentimientos desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acústicas más fuertes y agudas, ni el efecto de una Iuz cegadara, parecen perturbarlos. He visto a muchos

pacientes mirar continuamente al sol deslumbrante con aparente placer. Por qué no se destruyen sus retinas, no lo sé. No he observado pupilas especialmente pequeñas en ninguno de estos pacientes; sin embargo, no pude examinarlos en momentos críticos. Los pacientes esquizofrénicos reaccionan de maneras diferentes ante sus trastornos afectivos. La mayoría no es conciente de ellos, y considera su reacción como normal. Los más inteligentes, empero, pueden razonar acerca de ellos con gran corrección. Al principio perciben la variedad emocional como algo penoso, de modo que con facilidad se los puede confundir con melancólicos. Uno de nuestros catatónicos se consideraba “insensibilizado”; uno de los pacientes de Jung no podía rezar más debido al “endurecimiento de sus sentimientos”. Más tarde, tienden a desplazar los cambios que se han efectuado en ellos mismos al mundo exterior, que debido a tales cambios afectivos se convierte en algo vacío, huero, extraño. A menudo el elemento de extrañeza tiene un matiz de pavoroso y hostil. c) Ambivalencia La tendencia de la psique esquizofrénica a otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y otro negativo al mismo tiempo, no siempre es muy explícita. No obstante, luego de una observación lo suficientemente larga, siempre se la encontrará presente, inclusive en los casos leves. Es una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su completa ausencia parece ser altamente improbable. Es por esa razón que la incluimos entre los síntomas fundamentales. El mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a la madre la “deseada” muerte del hijo a manos del esposo no querido. Estalla en interminables sollozos y lamentos. Sufre la más intensa ansiedad porque cree que van a pegarle un tiro, y sin embargo pide constantemente a la asistente que lo haga. Pretende que afuera de su habitación hay un hombre negro. Entonces cae en una espantosa confusión

de lacrimosos pedidos, quejas y violencia, rogando que se la retenga en el hospital y se le permita reunirse con el hombre negro. Dice: “Tú, demonio, tú, ángel, tú, demonio, tú, ángel” (se refiere aquí a su amante). En la ambivalencia de la voluntad (“AmbiTendenz”), el paciente quiere y no quiere comer. Comienza a llevar la cuchara a su boca docenas de veces, pero nunca completa el acto, o hace algún movimiento inútil. Clama que se lo deje en libertad y luego se resiste con abundantes denuestos cuando se le informa que será dado de baja de la institución. Solicita trabajo, pero se pone furioso cuando se le da algo para hacer, y no puede decidirse a ejecutar su tarea. Un paciente, durante uno de los primeros ataques de su enfermedad, tenía fuertes remordimientos de conciencia porque, en su juventud, había incurrido en fellatio con un muchachito. Sin embargo, en los años posteriores, intenta persistentemente y con cruda violencia cometer el mismo hecho con otros pacientes. Las “voces” le indican que se ahogue, e inmediatamente, para su sorpresa, lo regañan con desprecio por querer ahogarse. Se trata de ambivalencia intelectual cuando un paciente dice sin transición: “Soy el Dr. H.; no soy el Dr. H.”; a bien, “Soy un ser humano como usted, porque no soy un ser humano” (Foersterling). Con mucha frecuencia escuchamos tales afirmaciones, y muy a menudo sin que se les dé a las mismas palabras, en la segunda frase, un significado distinto del que tienen en la primera. (Posible- mente sea este tipo de oscuridad intelectual la que presentaba el paciente de Foersterling). Un catatónico con educación filosófica hizo la siguiente observación: “Cuando uno expresa un pensamiento, siempre ve el pensamiento opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan rápi- do que uno no sabe realmente cuál fue el primero”. Un paciente menos sofisticado, a quien Ie hice notar que en respuesta a una carta muy cordial de su esposa él había escrito una carta de adiós, dijo: “Hubiera podido perfectamente escribir otra carta; decir buen día o decir adiós (“good day..., good bye”); es lo mismo”. Puede demostrarse fácilmente que los pacientes no notan las contradicciones cuando toman sus respuestas negativas por positivas. Le

pregunté a un paciente: “¿Escucha voces?” Lo negó rotundamente. Yo continué: “¿Qué Ie dicen esas voces?” “Oh, toda clase de cosas”. Puede inclusive ofrecer un ejemplo de lo que Ie dicen. Más a menudo se hace evidente en el lenguaje y comportamiento de los pacientes que piensan simultáneamente una cosa y su inversa, aunque no siempre aparece con tal claridad como en esta proposición: “Ella no tenía pañuelo; lo estranguló con su pañuelo”. A la misma categoría pertenece la expresión de una idea por su opuesta: un paciente se queja de que se le ha quitado la llave maestra de las salas, mientras que realmente quiere que se le dé la llave. En su “lengua especial” de Schreber, “recompensa” significa “castigo”, y “veneno” significa “alimento”, etc. Las tres formas de la ambivalencia no se distinguen fácilmente entre sí como lo ilustran estos ejemplos. La afectividad y la voluntad son sólo distintas facetas de una misma función; aun las contradicciones intelectuales, a menudo no pueden separarse de las afectivas. Una mezcla de megalomanía con delirios de persecución e inferioridad puede derivar de deseos y temores, o de la afirmación y negación de la propia estatura. El paciente es especialmente poderoso, y al mismo tiempo impotente; la persona amada o protectora se convierte fácilmente en perseguidora sin abandonar su papel anterior. Es más excepcional que el enemigo se convierta en amigo y aliado. Un paciente paranoide católico, se unió a la secta de los Viejos Católicos. Pretendía ser perseguido por el Papa, quien no obstante le deseaba regalar millones de dólares. De un modo semejante, muchos pacientes se quejan acerca de persecuciones, pero creen realmente que ellas contribuyen a su educación, a su progreso, y son un paso preliminar para su exaltación a un rango o posición social superiores. Los siguientes ejemplos muestran una ambivalencia mixta, en una forma algo diferente. Una paciente alaba y critica a su esposo, sus posesiones y riquezas, y dice muchas otras cosas de una manera negativa y positiva a la vez. Es enteramente imposible decir en qué sentido las entiende realmente. Un hebefrénico explica en tono de enojo, y con marcada emoción, que el tiempo que pasó en el hospital no fue muy

largo, sino más bien demasiado breve. En esto tampoco se equivoca, pues poco antes había asociado “tiempo” a la palabra “largo”. Es muy conocido que pacientes que creen que el médico los está envenenando siguen aferrándose a éI, y que aquéllos que se muestran muy hostiles tanto hacia los médicos como hacia los asistentes, repentinamente, casi inmediatamente después de sus denuestos, vuelcan sus corazones agradecidos con la mayor efusividad. La ambivalencia manifiesta todas las gradaciones hasta llegar al negativismo, particularmente en la forma de “Ambitendenz”. Veremos más adelante que esto tiene importancia en la estructura de las ideas delirantes. 2. Las funciones simples intactas En contraste con las psicosis orgánicas, comprobamos en la esquizofrenia, al menos con nuestros métodos de investigación actuales, que la sen- sación, la memoria, la conciencia y la movilidad no están afectadas directamente. Un proceso pa- tológico muy avanzado puede quizás alterar inclusive esas funciones; pero en los pacientes en quienes aparecen tales perturbaciones no podemos distinguirlas de las alteraciones secundarias que a veces se presentan. Las anomalías que veri- ficamos en esas esferas son todas secundarias, y por ello, fenómenos meramente accidentales. Aun- que a veces pueden dominar todo el cuadro clí- nico (como, por ejemplo, las alucinaciones), debemos clasificarlos como síntomas “accesorios”. B. Las funciones compuestas Las funciones complejas que resultan de las operaciones coordinadas de las funciones discutidas anteriormente, tales como la atención, la inteligencia, la voluntad y la acción, están perturbadas, por supuesto, en la medida en que lo estén las funciones elementales (simples) de las que dependen. Sólo debemos considerar aquí a la aso- ciación y la afectividad. Sin embargo, la esquizofrenia se caracteriza por una peculiar alteración de la relación entre la vida interior del paciente y el mundo exterior. La vida interior asume una preponderancia patológica (autismo).

a) Relación con la realidad: Autismo Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio. Se han encerrado en sus deseos y anhelos (que consideran cumplidos), o se ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han apartado en todo lo posible de todo contacto con el mundo exterior. A este desapego de la realidad, junto con la predominancia, relativa y absoluta, de la vida interior, lo denominamos autismo19. En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está solo algo deteriorada. Los pacientes son todavía capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lógica tienen influencia alguna sobre sus esperanzas e ideas delirantes. Lo que está en contradicción con sus complejos, simplemente no existe para su pensamiento o sus sentimientos. Los anhelos y deseos de muchos pacientes giran en torno a su liberación del hospital. Sin embargo, permanecen indiferentes cuando ella se produce realmente. Uno de nuestros pacientes, que tenía un marcado complejo acerca de los niños, hizo un intento de asesinar a su esposa porque ésta sólo Ie había dado cuatro en diez años. Sin embargo se muestra totalmente indiferente respecto de los mismos niños. Otros pacientes están enamorados de alguien. Si esa persona está presente, no les causa impresión alguna; si se muere, no les importa. Un paciente pide constantemente que se Ie dé la llave de la puerta de la sala. Cuando finalmente se le entrega, no sabe qué hacer con ella y la devuelve casi en seguida. Cada día intenta abrir la puerta mil veces. Si se la deja sin cerrar, se turba y no sabe qué hacer. En cada una de las visitas del médico lo persigue continuamente con las palabras: “¡Por favor, doctor!” Al preguntársele qué desea, manifiesta sorpresa y no tiene nada que decir. Una paciente pidió ver al médico. Cuando se la citó para la entrevista, pudo al menos, después de algunos minutos de perplejidad, hacer conocer sus deseos señalando el anillo matrimonial de aquél. Durante semanas, una madre apela a todos los medios que hay a su disposición para ver a su hijo. Cuando se Ie concede el permiso, prefiere

pedir un vaso de vino. Durante años una mujer quiere divorciarse de su esposo. Cuando a la larga obtiene el divorcio, se niega a creerlo, y se pone furiosa si no se dirigen a ella con el nombre de casada. Muchos pacientes se consumen de ansiedad por su muerte inminente, pero no toman la menor precaución para su autoconservación y quedan totalmente imperturbables frente a un peligro real contra su vida. No siempre se percibe al autismo con la primera observación. Inicialmente, la conducta de muchos pacientes no exhibe nada notable. Sólo en una observación prolongada se comprueba en qué medida buscan siempre su propia senda, y cuán poco permiten a su medio ambiente influirlos. Aun los pacientes crónicos graves mantienen un buen contacto con su contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los días. Con- versan, participan en los juegos, buscan estímulo, pero son siempre selectivos. Se guardan sus complejos para sí mismos, no dicen nunca una sola palabra acerca de ellos y no quieren que se los toque de ningún modo desde el exterior. Así se hace comprensible la indiferencia de los pacientes respecto a lo que podría considerarse sus más caros intereses. Otros casos tienen mucha mayor importancia para ellos. Ya no reaccionan ante las influencias del exterior. Parecen estar “atontados” aunque ninguna otra perturba- ción inhiba su voluntad o sus acciones. El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiende a molestarlos en sus fan- tasías. No obstante, hay también casos en que el aislamiento del mundo exterior es causado por razones distintas. Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes re- huyen concientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emociones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. La apatía frente al mundo externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada. Muchos pacientes manifiestan también el autismo exterior. (Naturalmente, por lo general esto no es intencional.) No sólo no se interesan por nada de lo que los rodea, sino que se sientan con el rostro continuamente desviado, mirando hacia una pared desprovista de adornos; o aíslan

sus

conductos sensoriales tapándose con la pollera o con la ropa de cama. En realidad, anteriormente, cuando en general se abandonaba a los pacientes a su propia iniciativa, se los encontraba a menudo en posiciones encorvadas o agachadas, indicando que intentaban restringir todo lo posible el área sensorial de su piel. La realidad del mundo autista puede también parecer más válida que la del mundo real; entonces los pacientes toman a su mundo fantástico por real, y a la realidad por una ilusión. Ya no creen en la evidencia de sus propios sentidos. Schreber describió a sus asistentes como “individuos milagrosos, cambiantes”. El paciente se puede dar cuenta muy bien de que otras personas juzgan las cosas de un modo diferente. También sabe que él mismo las ve en esa forma, pero para él no es real. “Dicen que usted es el doctor, pero yo no lo sé”. O bien “pero usted es en realidad el ministro N.”. La realidad es transformada en una medida considerable por las ilusiones, y en gran parte reemplazada por alucinaciones (estados crepusculares, Dämmerzustände). En los estados alucinatorios habituales, se atribuye una mayor validez, por lo general, a las ilusiones; no obstante, los pacientes siguen actuando y orientándose de acuerdo con la realidad. Muchos de ellos, empero, ya no actúan de ningún modo, ni siquiera de acuerdo con su pensamiento autista. Esto puede suceder en el estado de estupor, o bien el mismo autismo puede llegar a tan alto grado de intensidad que las acciones de los pacientes pierden toda relación con la realidad excluida. La persona enferma se ocupa del mundo real tan poco como la persona normal de sus sueños. Con frecuencia se presentan simultáneamente ambos trastornos, la inmovilidad del estupor y la exclusión de la realidad.

b) Atención En cuanto fenómeno parcial de la afectividad (74), la atención se ve afectada junto con ella por la deterioración. En la medida en que existe interés –en los casos leves esto sucede ante la mayoría de los hechos, en las casos graves por lo menos en la actividad teñida emocionalmente (por ejemplo, en la elaboración de planes para la fuga)– la atención parece ser normal, al menos

según nuestros actuales métodos de investigacion. En cambio, donde falta la disposición afectiva, también estará ausente el impulso a seguir los procesos externos e internos, a dirigir la marcha de las sensaciones y los pensamientos; esto es, no habrá una atención activa.

c) Voluntad La voluntad, en cuanto resultante de los diversos procesos afectivos y asociativos es alterada por supuesto de varios modos, pero sobre todo por la postración emocional. Aun los casos Ieves entran en colisión frecuentemente con su ambiente, en razón de su abulia. Los pacientes parecen ser perezosos y negligentes, porque ya no se sienten impulsados a hacer nada, sea por iniciativa propia o por indicación de otros. Pueden pasar años en la cama. En los casos modera- dos, donde todavía existen deseos y anhelos, no se hará nada dirigido a la realización de tales deseos. Sin embargo, comprobamos también la forma opuesta de debilidad volitiva, que consiste en la incapacidad del paciente para resistir a los impulsos que provienen desde su interior o desde el exterior. Muchos de ellos Ilevan a la práctica inmediatamente cualquier deseo, cualquier noción que atrae su fantasía. Algunos hacen esto porque no consideran las posibles consecuencias; otros las ven perfectamente pero no pueden resistir a sus impulsos, o ellas los dejan indiferentes. En un estado emocional son por lo tanto capaces de cualquier cosa, aun de cometer graves crímenes. Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede verse lo que podríamos llamar hiperbulia. Hay pacientes que ejecutan con la mayor energía lo que se les ha metido en la cabeza, trátese de algo razonable o absurdo. Pueden mostrarse enteramente implacables aun hacia ellos mismos, esforzarse al máximo, soportar dolores y penalidades de toda clase, y no permitirán que nada los distraiga de su propósito. En tales casos pueden manifestar una perseverancia que puede durar años, bajo ciertas condiciones. Por otra parte, vemos a menudo la combinación, que se encuentra con frecuencia en las personas normales, de debilidad de la voluntad con terquedad, en la cual prevalece una u otra, según

las circunstancias21 . En general, la mayoría de los pacientes evidencian displicencia, volubilidad y vacilación. Hacen toda clase de promesas, sin cumplir ninguna. Los pacientes hospitalizados, por ejemplo, pueden solicitar que se les asigne una tarea, pero Iuego se muestran incapaces de llevarla a cabo. Del mismo modo, habitualmente no cumplen sus amenazas. En la esfera de la volición, la obstrucción es particularmente notable. Con frecuencia un paciente quiere realmente hacer algo, pero no lo puede realizar porque falla su aparato psicomotriz. Las obstrucciones persistentes de la volición constituyen una forma de estupor catatónico. Bajo circunstancias diferentes, pueden darse actos compulsivos o automáticos y las diversas formas de obediencia automática. Estos asuntos serán tratados en el capítulo sobre los síntomas catatónicos.

con los términos de “demencia” e “imbecilidad”, que en la esquizofrenia. En esta enfermedad no vemos absolutamente nada de una “pérdida definida de las imágenes de la memoria”, o de otros trastornos de la memoria que pertenecen verdaderamente al concepto de demencia. Así, algunos psiquiatras pueden sostener que ni siquiera los más graves esquizofrénicos son dementes; otros, en su mayoría autorizados franceses, encuentran necesario separar de los otros tipos a este trastorno intelectual con el término de “seudodemencia”. La demencia, en el sentido de las psicosis orgánicas, es algo fundamentalmente diferente. Igualmente distintas son las múltiples formas de idiotez congénita, si bien los defectuosos logros intelectuales en estos diversos tipos de perturbación pueden dar en última instancia un resultado externamente similar, conduciendo a reacciones inadecuadas ante el mundo exterior. d) La persona En otras palabras, el concepto de demencia es casi tan amplio como el de enfermedad mental La orientación autopsíquica es habitualmente muy en general, y contiene casi tantas subdivisiones normal. Los pacientes saben quiénes son, en la como éste. medida en que las ideas delirantes no falsifiquen la personalidad. Pero el ego nunca está totalmente Actividad y comportamiento intacto. Se manifiestan regularmente ciertas modificaciones, especialmente la tendencia al “desdobla- La franca conducta esquizofrénica se caracteriza miento”. Sin embargo, en los casos más simples por la falta de interés, de iniciativa y de una estas perturbaciones no son lo suficientemente evi- meta definida, por la adaptación inadecuada al dentes como para prestarse bien a la descripción. medio ambiente, esto es, por la no Por lo tanto, las describiremos con mayor detalle consideración de muchos factores de la realidad, al tratar los complejos de síntomas accesorios. por la confu- sión, y por repentinas fantasías y peculiaridades. e) “Demencia” esquizofrénica Los casos leves latentes viven en lo esencial como las demás personas, y se los considera norEl trastorno esquizofrénico de la inteligencia está males. Lo notable en ellos es principalmente su caracterizado con la mayor claridad por el sensibilidad, y ocasionalmente alguna peculiariestado de las asociaciones y de la afectividad. dad. Son capaces de trabajar tanto dentro como Ninguna descripción de los productos de estas fun- fuera del hospital, algunos con gran diligencia, ciones puede hacer justicia a su infinita variedad. otros de una manera más caprichosa e irregular. Por lo tanto, sólo podemos esperar ilustrar los ras- Actúan en todas las profesiones más simples, a gos más importantes que asume esta perturba- veces tam- bién en actividades artísticas o ción, mediante ejemplos tomados al azar. Aquí académicas. A menudo hacen las cosas bien, a nos proponemos tratar solamente la verdadera veces muy bien. Sin embargo, esto último se demencia esquizofrénica, no los matices espe- encuentra sólo en tareas claramente definidas, ciales que adquiere por los síntomas accesorios. como las de ayudantes de granja o doncellas de En ninguna otra afección se designa más inade- servicio. Con mucha mayor frecuencia ellos cuadamente a la perturbación de la inteligencia “son diferentes”. Son propensos a cambiar de trabajo y ocupación con frecuencia. Pueden inclusive abandonar su trabajo sin esperar siquiera que se les pague. Un joven escultor, que

se desempeñaba bastante bien en su profesión, estuvo vagando durante casi todo un año con un fonógrafo. La mayoría de estas personas limitan sus contactos con el mundo externo en un grado más o menos importante; algunas lo hacen en general, otras sólo en determinados aspectos. A veces los pacientes se apartan más y más de lo normal en su comportamiento, y se vuelven progresivamente más “extravagantes”. Esto puede llegar tan lejos que tres de nuestros pacientes, de buenas famiIias, mientras todavía eran considerados normales, adquirieron el hábito de envolver sus excrementos en pedazos de papel y esconderlos luego en armarios. Uno de nuestros pacientes, que trabajaba bien en el hospital, iba a su casa de visita todas los domingos, y allí, entre las 13:45 y las 17:30, se sentaba en una silla determinada mirando siempre hacia el mismo rincón, sin decir una sola palabra a ninguna de las personas de la casa. Los casos más avanzados muestran el hábito de coleccionar toda clase de objetos, útiles e inútiles, con los cuales llenan sus habitaciones hasta que apenas queda espacio para moverse. Finalmente esta manía de coleccionar se vuelve tan absurda que atestan sus bolsillos con guijarros, pedazos de madera, trapos y toda suerte de desperdicios. La tendencia a la bufonería puede hacerse también tan arrolladora, que produce una impresión exterior de crónicas y monótonas payasadas. En ocasiones, pacientes que exhiben la conducta más incomprensible vuelven a parecer más o menos normales. Pueden volver a retomar sus trabajos o cumplir sus períodos de servicio militar muy satisfactoriamente. A la inversa, un súbito estallido de excitación, provocado o no, puede trastornar un cuadro clínico hasta entonces sosegado. Un paciente “mejorado” quiso matar un gato, pero su padre lo retó. De inmediato se excitó mucho, exclamó “Ahora todo ha terminado”, se zambulló en el río, volvió a nadar hasta la orilla, y reinició el trabajo que estaba haciendo.

como para ocasionar la internación del paciente en un hospital para enfermos mentales. Son primordialmente los fenómenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar, o los que ponen de manifiesto la psicosis e inducen a requerir el auxilio de la Psiquiatría. Estos síntomas accesorios pueden presentarse durante todo el curso de la enfermedad, o solamente en períodos enteramente arbitrarios de ellas. Son ellos los que proporcionan el sello exterior al cuadro patológico, de modo que antes de Kraepelin se creía que se podía definir y delimitar enfermedad es separadas, exclusivamente de acuerdo con estos síntomas y sus agrupamientos. Los mejor conocidos de ellos son las alucinaciones e ideas delirantes. Aparte de éstos, las perturbaciones de la función de la memoria y los cambios de la personalidad han recibido una atención relativamente mucho menor. El habla, la escritura, y varias funciones físicas, se alteran a menudo de una manera irregular pero típica. Siguiendo a Kahlbaum, se ha reunido a un grupo especial de fenómenos bajo el nombre de síntomas catatónicos. Todos estos trastornos pueden ser transitorios o de larga duración. Además de ellos, empero, existen definidos complejos de síntomas agudos que incluyen a los ya mencionados y a otros fenómenos, y que han producido la im- presión de ser psicosis agudas independientes. Para nosotros, sólo son episodios o exacerba- ciones que se presentan en el prolongado desarrollo de la enfermedad. a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones

En los esquizofrénicos hospitalizados son principalmente las ideas delirantes, y en particular las alucinaciones, las que ocupan el primer plano del cuadro clínico 1. Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta, su agitación y aislamiento, sus éxtasis, desespeCapítulo raciones y estallidos de cólera, todos estos fenóII menos se relacionan habitualmente con las ideas SÍNTOMAS LOS delirantes y alucinaciones, cuando no son sus ACCESORIOS directas consecuencias. No sucede con frecuencia que los síntomas Una característica de las alucinaciones esquizofrénicas es su preferencia por la esfera fundamentales se manifiesten tan marcadamente

auditiva y por la de las sensaciones corporales. Casi todos los esquizofrénicos hospitalizados escuchan “voces”, ocasional o continuamente. Casi con la misma frecuencia se presentan ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con los diferentes órganos del cuerpo. Las alucinaciones táctiles son relativamente raras, aunque eventualmente los pacientes se quejan de sentir sobre su piel animales, especialmente víboras. Pueden tener un elemento táctil las alucinaciones de ser maltratados, golpeados, quemados, o de que pasan por sus cuerpos corrientes eléctricas. Si tenemos en cuenta el número de pacientes que se quejan de ellas, parecería que las alucinaciones del olfato y del gusto son la tercera clase por su importancia. Las alucinaciones e ilusiones visuales no son frecuentes en los pacientes lúcidos, pero aparecen en los estados de obnubilación y de excitación alucinatoria aguda. En lo que respecta a los otros sentidos, las ilusiones ocupan un lugar decididamente secundario en relación con las alucinaciones. En lo que atañe al gusto, es muy difícil estimar si se trata de ilusiones o de alucinaciones, dado que se producen en su mayoría mientras se está comiendo. En el presente estado de nuestro conocimiento carece asimismo de importancia decidir, si las comunes malas interpretaciones de los sentidos kinestésicos deben ser consideradas ilusiones o alucinaciones. El contenido de las alucinaciones esquizofrénicas puede ser provisto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal, y a esto debe añadirse todas las sensaciones que es capaz de inventar la psique enferma. Los pacientes escuchan soplidos, crujidos, zumbidos, ruidos de matracas, tiros, truenos, música, gritos, risas, susurros, charlas. Pueden ver objetos individuales, paisajes, animales, seres humanos, y toda otra figura posible. Huelen y gustan cosas agradables y desagradables, todo lo que puede afectar a estos sentidos. Sienten cosas, animales y personas, gotas de lluvia, fuego y palos. Experimentan todas las torturas, así como todas las sensaciones placenteras que los órganos sensoriales pueden transmitir. En realidad, sin embargo, la mayor parte de las alucinaciones que podemos observar se limita a una selección muy reducida. Es muy excepcional que en sus alucinaciones un esquizofrénico

escuche todo un sermón o un drama, o que encuen- tre en su café un pedazo de pan, o que vea paisajes comunes, cotidianos. Rara vez escuchan mú- sica2. Tampoco figuran con frecuencia en las alucinaciones de nuestros pacientes hechos muy comunes o muy complicados. Los complicados no se presentan porque muy pocos de los pacientes son capaces de grandes logros intelectuales, dado que la peculiar condición de sus procesos asociativos restringe sus aptitudes. Los sucesos sencillos de todos los días no son alucinados porque no tienen gran significación para la psique alucinada, que otorga realidad principalmente a imágenes con fuerte carga afectiva. Lo habitual es que las “voces” amenacen, insulten, critiquen y consuelen en frases breves o palabras bruscas; que se presenten en las alucinaciones el perseguidor, figuras celestiales, ciertas especies de animales, fuego, agua, o alguna situación deseada o esperada; que se vea el paraíso, el infierno, un castillo, la cueva de un salteador; que se guste en la comida a la ambrosía, algún veneno frecuentemente mencionado o alguna sustancia vil; que rodee al paciente un vapor ponzoñoso o algún maravilloso perfume. Experimentan Ias pasiones del amor y todos los tipos de tortura que puedan afectar por medios físicos a sus cuerpos maltratados. Es de este modo como expresan siempre los mismos deseos, temores y esperanzas. El ambicioso escucha que se le va a ofrecer poder y dinero, pero ciertos signos le revelan también las maniobras de sus enemigos. El paciente internado oye voces que le prometen una inminente liberación, y otras que describen a su “encarcelamiento” como eterno. Las alucinaciones de los sentidos individuales manifiestan muchas peculiaridades interesantes. Las alucinaciones auditivas elementales son relativamente raras. Sin embargo, también ellas tienen relación con el paciente; los ruidos crujientes significan peligro, los tiros se efectúan para su salvación o su perjuicio. Hay algunos casos, no obstante, en que tales cosas no tienen más significación que el zumbido de los oídos para una persona normal. Es dudoso, empero, que esos fenómenos merezcan realmente el nombre de alucinaciones.

La alucinación auditiva más común es la del habla. Las “voces” de nuestros pacientes formulan todos sus impulsos y temores, y su relación alterada con el mundo exterior. Las “voces” son el medio por el cual el megalómano realiza sus deseos, el que tiene preocupaciones religiosas consigue comunicarse con Dios y los ángeles; el deprimido es amenazado con todo tipo de catástrofes, y el perseguido es insultado noche y día. Para el paciente y para su asistente, las voces se convierten, sobre todo, en representantes de los poderes patológicos y hostiles. No sólo hablan al paciente, sino que hacen pasar electricidad por su cuerpo, lo golpean, lo paralizan, lo despojan de sus pensamientos. A menudo se les concede existencia propia, sea en cuanto personas o en otras formas extrañas. Por ejemplo, un paciente pretende que en cada una de sus orejas se ha posado una “voz”. Una de ellas es un poco más grande que la otra, pero ambas tienen el tamaño aproximado de una nuez, y no consisten de otra cosa que de una horrible boca. Las amenazas y los insultos son el contenido principal y más común de estas “voces”. Día y noche surgen de todas partes, de las paredes, desde abajo y desde arriba, del sótano y de la azotea, del cielo y del infierno, desde cerca y de lejos. Los pacientes también pueden escuchar la llegada de sus parientes y liberadores, y cómo los médicos les impiden la entrada, o los toman prisioneros y los torturan. Mientras el paciente come, oye una voz que le dice: “Cada bocado es robado”. Si deja caer algo, oye: “Si por lo menos se te hubieran cortado los pies”. Las voces son contradictorias muy a menudo. Pueden oponerse al paciente (cuando éste piensa en Dios, ellas niegan su existencia) y luego se contradicen. (Un paciente tiene un absceso; escucha voces que dicen: “Envenenamiento de la sangre”, y luego “Una buena mejoría”. Durante la menstruación, una solterona de edad madura escucha: “El período, ¡pero ya debiera haber un cambio!”, y luego: “Cambio primave ral”. ) A menudo diferentes voces asumen los papeles de afirmación y negación. La voz de su hija le dice a un paciente: “Lo están por quemar vivo”, mientras que la de su madre dice: “No lo van a quemar”. Aparte de sus perseguidores, los pacientes

suelen escuchar a algún protector. Otras veces la misma voz se divertirá conduciendo al paciente a una completa desesperación al aprobar sus intenciones, o indicarle que compre alguna cosa, y luego regañarlo por hacer eso. Las voces le orde- nan ir a bañarse, y luego se burlan de éI por haber obedecido. Los asistentes, los doctores, los poli- cías, las “voces”, en general, gustan de criticar sus pensamientos, su comportamiento y sus acciones. Mientras se arregla durante la mañana, una paciente escucha: “Ahora se está peinando”, “Ahora se viste”; a veces en tono de reproche, a veces despectivamente, o con comentarios críticos. La voz puede asimismo prohibir al paciente que haga precisarnente lo que estaba pensando hacer. A las critican veces, voces alucinatorias correctamente sus pensamientos delirantes y sus impulsos patoló- gicos. Para este tipo de voces el paciente encuentra términos especiales, tales como “voces de la conciencia” o “demonio regañón”, para indicar su aspecto negativo. Las voces de la conciencia pueden criticar una intención aún antes de que el paciente se haya dado cuenta de ella. Un paranoide inteligente que provenía del cantón suizo de Thurgau, abrigaba sentimientos hostiles hacia su asistente personal. Encontrándose este último en la habitación, la voz le dijo al paciente con tono de reproche: “¡Eso es, un hombre de Thurgau golpea a un asistente privado perfectamente decente!”. Las percepciones también pueden transformarse en voces sin que el paciente se dé cuenta de ello. En tal caso las voces se vuelven proféticas: un paciente escucha “Ahora alguien está bajando del salón con un balde de agua”, luego la puerta se abre y se cumple la profecía. Otras profecías no son más que los propios deseos y temores del paciente: la voz de Dios le dice que mañana serán destruidos por una gran catástrofe el hospital y todos los médicos, y que él mismo será elevado a un alto rango. A veces las voces se limitan a enunciar lo que el paciente hace y piensa, de modo análogo al síntoma llamado “nombrar”. En éste, la idea de un obje- to percibido es convertida en palabras-acción; aquí, en representaciones acústicas. También vemos que un paciente mira una ilustración y escucha a la voz diciendo: “Esta es una ceremonia nupcial”. Las voces “nombran” literalmente al objeto visto.

Con frecuencia comprobamos en la demencia precoz el fenómeno de que los pensamientos del paciente se hacen audibles. (Es erróneo algunas veces Ilamar a esto “doble pensamiento”.) Los pacientes escuchan sus propios pensamientos expresados en un suave susurro o en un tono intolerablemente fuerte. “Las lineas teIefónicas recogen todos mis pensamientos”. Las ilusiones pueden formular también un pensamiento momentáneo. “Todo lo que pienso, las campanas lo repican, las ruedas lo rechinan, los perros lo ladran, los pájaros lo cantan; tal cosa nunca ha sucedido antes en este mundo.” Cuando un paciente habla, puede producirse un eco alucinatorio: “Cuando digo algo, me parece escucharlo repetido en la distancia” (666, pág. 260). “Cuando dejo de hablar, las voces repiten Io que acabo de decir.” Este fenómeno aparece con especial frecuencia, aunque no exclusivamente, cuando los pacientes leen o escriben. Por lo general, otras alucinaciones se mezclan con este “eco de los pensamientos”. Un paciente hebefrénico se queja de que todo lo que dice es repetido a medida que lo va diciendo; una vieja hace comentarios; un hombre lee en voz alta lo que el paciente escribe; otro discute acerca de él con una mujer. Las voces pueden también dar información respecto a ellas mismas. Dicen quiénes son, qué aspecto tienen, dónde están, etc., pero esto no sucede con frecuencia. Habitualmente los pacientes conocen ya todo eso, o no parecen interesarse mucho por averiguarlo. Uno de nuestros pacientes escuchó primero la voz, y luego se le dijo de quién provenía. La propia confusión del paciente se expresa a menudo en las voces. A veces hablan al mismo tiempo varias voces, de modo que el paciente no puede comprender lo que dicen. Con bastante frecuencia lo que dicen es una mezcla tal que el paciente no puede entenderlo. Frecuentemente oye proposiciones confusas o incomprerisibles. Por lo general, sin embargo, los pacientes escuchan frases breves o palabras aisladas, que no siempre tienen sentido. Es el paciente el que suele atribuir algún significacio a las palabras o frases. Salvo como una complicación alcohólica, los pacientes oyen rara vez discursos coherentes o

largos. Mucho más frecuentes son los diálogos sea con Dios, con un protector o un perseguidor. A menudo las voces muestran alguna peculiaridad especial. Hablan extraordinariamente despacio, rítmicamente, métricamente, o rimando; o bien en lenguas extranjeras, etc. Además de ser localizadas cerca o lejos, también se localiza a las voces dentro del cuerpo, en general por razones obvias. La madre habla en el corazón o en los oídos del paciente; las voces familiares se localizan preferentemente en el cora- zón o en el pecho. Muchas veces, sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que habla, diciendo: “Tú, bellaco”, “Tú, ramera”. Un pólipo puede dar ocasión a que se localicen las voces en la nariz. Un trastorno intestinal las relaciona con el abdomen; una respiración pesada o eructos establecen una vinculación con los órganos correspondienies. En los casos de complejos sexuales, el pene, la orina dentro de la vejiga, o la nariz, profieren palabras obscenas. Una paciente grávida, real o imaginaria- mente, oirá a su hijo hablarle desde sus entrañas. Uno de nuestros pacientes tenía en su mano izquierda (con la cual se masturbaba) una muchacha que le hablaba cuando se llevaba la mano al oído. No siempre se puede descubrir el fundamento de la localización. Así sucede cuando el paciente sólo oye hablar a su pierna, o cuando las voces vienen de diversos lugares debajo de la piel, y gritan constantemente: “No me dejes salir”, “No cortes ahí para abrir”. Debe ser una sensación extraordinaria la que induce al paciente a hacer esta descripción: “Particularmente la última palabra dio vueltas en torno a mi cabeza, por decirlo así, durante varios minutos” (Kraepelin). O bien “Escucho muchas voces, y de tal modo que parece que Iloviera dentro mío”, o “Las voces del corazón han crecido en mi cuerpo en forma de anillo”. Una paciente descubre una cierta categoría de sus voces “como si una chocara contra un sonido, o recibiera un golpe en los nervios”. Otra clase de voz, amonestadora, es descrita como “particularmente aviesa, pero no rugiente, y hace aparecer en la cara de uno un dibujo de líneas negras; esto es, líneas negras como decoraciones”. Ocasionalmente, no se localiza a las voces en el cuerpo sino en la ropa. Una de nuestras hebefrénicas se estaba sacudiendo continuamente

de su falda “pequeños trasgos”. En otra paciente, las voces parecían encontrarse de través sobre sus hombros. También los objetos inanimados pueden hablar. Así lo hace la limonada; y el paciente escucha su nombre pronunciado desde un vaso de leche. Los muebles Ie hablan. Qué poco difieren las alucinaciones de las ilusiones, lo ilustra el hecho que cuando hay silencio, los pacientes escuchan voces que provienen de cualquier rincón extraño pero cuando se producen ruidos reales, localizan de inmediato su fuente. Magnan encontró que, cuando se distingue entre voces buenas y malas, las primeras vienen de arriba y las segundas de abajo. Esta constelación no es de ningún modo rara, y corresponde a nuestros conceptos religiosos. Sin embargo, no podemos establecerla como regla, porque hay demasiadas excepciones. El mismo significado puede atribuirse a lo que nos dijo un paciente: que en las salas silenciosas escucha las voces como viniendo desde arriba, y en las salas ruidosas las oye proviniendo de abajo. Él teme particularmente a las voces que vienen de abajo. Con frecuencia, los otros sectores que se relacionan con el paciente se dividen según los dos lados del cuerpo del paciente. En particular, las alucinaciones auditivas son agradables en un oído y desagradables en el otro. Sin embargo, no siempre pude descubrir una preferencia definida de las buenas voces por el lado derecho, como la establecen algunos autores. No obstante uno de nuestros pacientes hablaba , simbólicamente del Espiritu Santo, en su oreja derecha, y de la serpiente, en la izquierda. A veces, las voces se localizan de un solo lado. A menudo, pero no siempre, este fenóme- no se origina en una condición patológica del oído, de modo que puede tratarse de una interpretación ilusoria de un zumbido interno. Las alucinaciones de las sensaciones corporales presentan una multitud tan caleidoscópica, que ninguna descripción podría hacerle justicia. Cualquier órgano puede ser la sede del dolor más intenso. El cuero cabelludo puede volverse tan sensible que el menor roce del cabello produce un terrible dolor 3. Todos los huesos del cuerpo pueden doler. Los pacientes sienten que los golpean o los queman; los atraviesan con agujas

al rojo vivo, con puñales o con lanzas; les retuercen los brazos; les doblan hacia atrás la cabeza; les achican las piernas; les arrancan los ojos, de modo que al mirarse en el espejo les parece tenerlos totalmente fuera de sus órbitas; les prensan la cabeza; sus cuerpos se han vuelto como acordeones, se los estiran y luego vuelven a comprimirlos. Tienen hielo dentro de la cabeza; se los ha puesto dentro de una heladera. Sienten dentro de su cuerpo aceite hirviendo; sienten guijarros en toda su piel. Sus ojos y sus cerebros llamean. Les están dando tirones, como cuando se arrancan las crines de un colchón. Una bala gira en espiral dentro de su cráneo, desde la base hasta la parte superior. Sienten en el estó- mago una sensación como si no retuvieran el alimento: se sienten hinchados. Se les estiran los pulmones, como si se estuviera introduciendo a un hombre corpulento a través del abdomen, desde los genitales hacia el pecho. Sienten latidos de corazón en el ombligo. Los latidos del corazón son lentos a veces, y otras veces se aceIeran. Su respiración es estorbada, se les extrae o bloquea la orina. Cualquier órgano puede ser quitado, cortado, despedazado, invertido. Un testículo se hincha. Se les aprieta los nervios, los músculos o diversos órganos. También aparecen en gran número sensaciones desconocidas para la persona normal. Cuando alguien es amable con uno de nuestros paranoides, éste se siente “tocado delicadamente”. Si alguien es perverso con él, “siente que lo golpean”. No lo siente en su piel, sino más bien en su cabeza; luega se difunde por todo el cuerpo, alterando la posición del paciente. Las ilusiones y alucinaciones de los sentidos kinestésicos y de los órganos vestibulares están generalmente en un segundo plano del cuadro clínico. Sin embargo, los pacientes pueden creer firmemente que están ejecutando determinadas acciones, cuando en realidad yacen quietos en la cama o se apoyan inmóviles contra la pared. Evidentemente, en tal caso esos órganos deben participar en la actividad alucinatoria. En los estados de ensueño observamos que los pacientes hacen movimientos sin coordinación, casi como epilépticos, mientras ellos mismos creen estar lu- chando para defender sus vidas o tomando parte

en alguna escena amorosa. En ciertas condiciones, creen que se los traslada de un lugar a otro; que se los arroja al aire o que están parados sobre la cabeza. Puede suceder también que los pacientes crean que uno de sus miembros se mueve, mientras que nada de eso se observa objetivamente. Un paranoide siente que se mueven su cabeza y sus hombros, pero piensa que pertenecen a una persona alucinada. De un modo semejante, un paciente dice (526): “Cuando las voces mueven sus lenguas, lo siento en mi propia boca”. Más raramente el paciente siente las palabras como movimientos de escritura, en o sobre sus manos (38, p. 153). Las ideas delirantes relativas a los órganos del habla son las más comunes. Los pacientes creen que están hablando mientras que en realidad no lo hacen4. Por supuesto, no se puede relacionar de inmediato a las alucinaciones auditivas con las alucinaciones de los músculos de los órganos del habla. Sin embargo, las alucinaciones kinestésicas merecen verdaderamente un estudio más concienzudo 5. Entre las alucinaciones corporales esquizofrénicas, las sexuales son con mucho las más frecuentes y las más importantes. Estos pacientes experimentan todos los goces y arrobamientos de las gratificaciones sexuales normales y anormales, pero más frecuentemente aún, toda práctica obscena y repugnante que pueda concebir la fantasía más extravagante. Los pacientes varones sienten que se les extrae el semen, y que se les provoca erecciones dolorosas. También se los vuelve impotentes. Las rnujeres son violadas y ultrajadas del modo más diabólico; se las obliga a copular con animales, etc., etc. A los varones se les corta, quema y retuerce los órganos genitales internos y externos. A menudo las sensaciones sexuales se ocultan, no sólo al observador sino al mismo paciente. Las mujeres desplazan con frecuencia, principalmente al pecho, dolores punzantes, calambres, o sensaciones similares, mientras que puede establecerse mediante un prudente interrogatorio, o mejor aún, de jando a la paciente hablar con libertad, que tales fenómenos están localizados realmente en los órganos genitales. No es raro comprobar que no se trata aquí meramente de un eufemismo, sino de un real desplazamiento de sensaciones genitales hacia otras partes dei cuerpo, especialmente al corazón; en los hombres, a veces, a la nariz; en

las mujeres, a la boca. En verdad, aun las “voces” genitales sufren esas migraciones. Un hebefrénico con un poderoso complejo de masturbación escuchó mucho tiempo a su pene, diciéndole: “Canto de pájaro, canto de pájaro”. Luego se escuchó a la voz inocuamente ubicada en la oreja derecha. Muy a menudo las alucinaciones sexuales disimulan su contenido. El sentirse electrolizada o quemada tiene habitualmente un sentido sexual. Una de nuestras pacientes se que jaba de que sentía en su cama los movimientos de caballitos de madera meciéndose. Un examen cuidadoso reveló que se trataba en realidad de sensaciones de coito, metamorfoseadas, inclusive para la misma paciente, en caballos de madera. En realidad, pese al significado simbólico de muchas de esas alucinaciones, la mayoría de ellas corresponde a verdaderas sensaciones y no son sólo simuladas por las expresiones metafóricas de los pacientes. Por cierto, el sentido figurado de algunas palabras se aplica con mucha mayor frecuencia en relación con las alucinaciones corporales que en las descripciones de alucinaciones de los otros sentidos. En algunos casos, la sensación de ser quemado no tiene ningún significado sexual. Cuando una paciente dice que se siente “sofocada” hasta que pronuncia ciertas palabras, una indagación más atenta puede establecer que ésa es la expresión figurada de la compulsión a decir esas mismas palabras. Las alucinaciones corporales tienen una tendencia especial a aparecer como alucinaciones reflejas. A menudo aparecen en la forma de abiertos ataques. Entonces dan la impresión de ser ataques catatónicos abortados. “Comienza en los pies como un entumecimiento, pasa por el cuerpo hasta los brazos, y pica; pasa al vientre y retumba; luego va al corazón, desgarra, tira, y luego sube a la cabeza, y entonces estoy completamente perdido6.” Muy a menudo esos ataques son de carácter sexual. Unos pocos pacientes admiten espontáneamente que los acompañan sensaciones sexuales, que pueden ser de naturaleza agradable o desagradable, según la oca- sión. En otros casos podemos concluir que se trata de eso a partir de sugestiones disimuladas en las afirmaciones de los pacientes, o por otros indicios. Son comparativamente raras las alucinaciones visuales en un estado de conciencia

lúcida. Cuando ocurren en tal estado, pueden asumir el carácter de seudo-alucinaciones, en cuanto son reconocidas como alucinaciones. Con más frecuencia se le aparecen al paciente como “pinturas” o “imágenes”, pero no como objetos reales. Aparte de los estados crepusculares agudos, rara vez se presentan en las alucinaciones escenas completas. Pero en esos estados son muy comunes, y las refuerzan alucinaciones de los otros sentidos. Un hebefrénico deprimido vio, en plena luz del día, a un rebaño de ovejas, sin su pastor, en un paisaje desconocido. Tres cadáveres yacían allí en ciertas posiciones, y al mismo tiempo se presentó en escena la madre del paciente para protegerlo. Se ven sábanas en la azotea de un vecino; la casa del vecino se incendia; una serpiente se enrolla en la lámpara; un hombre es decapitado continuamente; personas –hombres y mujeres– se sientan en torno al fuego. Una joven catatónica ve cómo sus primos se pegan entre sí, para gran deleite de la paciente; luego se paran sobre sus cabezas. Sobre la cabeza del médico hay un grupo de gente; en la primera hilera están los buenos, en la fila de atrás los malos, entre ellos sus padres (a quienes la paciente tenía buenos motivos para temer). Los cielos se abren; los ángeles, los santos, y el mismo Dios, se comunican con el paciente. Es muy común la aparición de terribles figuras infernales. Salteadores amenazan al paciente. A menudo se ven palabras, en todo tipo de inscripciones, y aun frases enteras. A veces la escritura aparece súbitamente, formulando alguna noción extravagante. Así, un paranoide ve de repente la palabra “veneno” en el aire, en el mismo momento en que su asistente le hace tomar la medicina. También pueden verse escritos pensamientos concientes o el sermón que se está escuchando: “Pensamientos hechos visibles” (Halbey). Las alucinaciones táctiles son raras, y cuando aparecen son bastante vagas, especialmente si se las compara con las que acompañan al delirium tremens. Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuerpo de los pacientes a pequeños animales, particularmente serpientes. Una paciente yace “en una cama de hormigas o víboras”. También se toman o se arrojan objetos alucinatorios.

En los esquizofrénicos, las cuatro característi- cas principales de las alucinaciones, la intensidad, la claridad, la proyección y el valor de realidad, son enteramente independientes entre sí. Cada una de ellas puede variar dentro de límites máximos sin afectar a las demás. Intensidad. Casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoriamente, y la intensidad puede variar desde el más leve murmullo a la voz atronadora más espantosa; desde sensaciones corporales ligeramente anormales a la más intolerable sensación de ser cortado en pedazos, quemado o electrocutado; desde la bruma más delicada hasta una luz cegadora. La intensidad no tiene necesariamente relación con la atención obsesiva que prestan los pacientes a las alucinaciones, aunque cuando éstas son intensas, ceteris paribus, atraerán la atención más fácilmente. Sin embargo, a veces el susurro más suave e incomprensible, preocupará más al paciente que el más fuerte grito alucinatorio. En todo caso, la intensidad, la atención obsesiva, la claridad y la proyección al exterior, tienen la característica común de au- mentar o decrecer con frecuencia según las osci- laciones de la enfermedad. Claridad. A veces todas las percepciones son de una claridad y viveza imponentes También sucede que los pacientes oigan sólo un crujido o un murmullo confuso; o verán algo nebuloso, formas vagas, que ellos designarán, más o menos inconcientemente, como figuras específicas. Una paciente no podía comprender una sola palabra de las que proferían las voces, pero de ese sonido confuso entendió que se la iba a matar. Dos pacientes de Pfersdorff (560, pág. 742) oían insultos en francés, aunque no entendían ese idioma. “No se comprende claramente a las mismas palabras, pero sí el sentido” (ibid., pág. 743). Así, con frecuencia los pacientes no nos dicen literalmente lo que han escuchado, sino que se expresan más bien por medio de frases generales. “Los vecinos están llenos de odio y envidia hacia mí.” “Hubo mofas y burlas públicas.” El paciente percibe “un repugnante olor a víboras”. Ante la objeción de que no sabía siquiera cuál era el olor de una víbora, con- testa: “También podría decirse morfina”. Tal vaguedad no perturba en absoluto al efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria. Los pacientes

creen en sus interpretaciones, que ellos toman por percepciones. La situación, en lo que atañe a la proyección, es muy notable. Muchas alucinaciones son proyectadas al exterior exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente de ellas. Las alucinaciones de las sensaciones orgánicas ocupan aparentemente una posición muy especial. Para estas alucinaciones, el cuerpo se convierte en el mundo exterior. Por lo general, es posible distinguirlas con bastante facilidad de las simples parestesias que aparecen en otras enfermedades, porque son paralelas en todos los aspectos a las alucinaciones de los demás sentidos. Las alucinaciones no son consideradas como sensaciones que indican alguna anormalidad en el cuerpo. El paciente alucinado no siente un dolor punzante o quemante, sino que lo están apuñalando o quemando. De modo que por lo menos el factor causal es proyectado totalmente al exterior. En el caso de las alucinaciones sensoriales combinadas, estas sensaciones constituyen un elemento equivalente a todos los otros componentes de la alucinación. Por otra parte, muchos pacientes distinguen entre lo que realmente ven y escuchan y lo que se les “impone”. No obstante, aun ellos se inclinan a atribuir realidad, con frecuencia, al contenido de sus alucinaciones. Es muy común que estos pacientes, aunque hagan tal distinción, consideren a muchos otros tipos de alucinaciones como percepciones sensoriales reales. Además, se registra toda la variedad posible de transiciones entre las imágenes normales y las alucinaciones sensoriales de la mayor claridad. Aunque las alucinaciones auditivas son motivo de gran preocupación, aun los pacientes inteligentes no están siempre seguros de escuchar realmente voces o de verse simplemente obligados a pensarlas. Son “esos vívidos pensamientos” los que son llamados “voces” por los pacientes. Otras veces se trata de “pensamientos audibles” o de “voces sin sonido”. Estas dos expresiones quizá quieran decir lo mismo, y aluden ciertamente a fenómenos estrechamente relacionados. Uno de nuestros esquizofrénicos sostenía que no oía realmente palabras, sino que sentía como si su propia voz las pronunciara (transición a las alucinaciones de

las sensaciones musculares de los órganos del lenguaje) , y sin embargo las voces le parecían “más fuertes” cuando efectuaba algún esfuerzo corporal. Otro paciente ya no sentía verdaderas voces, sino “sólo ciertos objetos peculiares en los labios”. Otro las escuchaba a veces “en su memoria”, y otras veces “detrás de las orejas”. El paciente de Koeppe acentuó muy enfáticamente la independencia de las sensaciones reales: “Po- dría ser sordo como una piedra, y sin embargo escucharía las voces”. A veces les parece a los pacientes como si escucharan algo, lo que no les impide abrir la ventana un centenar de veces por día o hacer un viaje especial para arrojarse en el Rhin, obedeciendo a tales indicaciones. Este últi- mo paciente describía sus sensaciones: “Era como si alguien me apuntara con el dedo y me dijera, ¡Vé y ahógate! Es como si nos estuviéramos hablando mutuamente. No lo escucho en mis oídos, siento la sensación en el pecho. Sin embargo, me parece escuchar algún sonido.” A veces tropezamos con alguna expresión muy notable: las voces “se me aparecían como si mis oídos las exhalaran”, o como si “alguien hablara dentro de mis oídos”. Parecería que tales pacientes tienen la sensación de que las voces vienen desde aden- tro de ellos. Un paciente manifestó que se le ha- bía hablado desde “afuera” al oído. Para escuchar eso, “había tenido que adoptar una posición especial en relación con el oído”. El mismo paciente “también sentía una contracción en sus piernas”. Durante el examen clínico, la pierna le decía: “quédate caIlado, o algo por el estilo”. De modo que parecería aquí que la sacudida en la pierna provocaba el pensamiento (¿o lo expresaba?) de que sería mejor callarse. El paciente creía escucharlo en la pierna. Sin embargo, el contenido acústico era tan vago, que el paciente no po- día decir cuáles eran las palabras que expresa- ban esa idea. Los fonemas pueden acercarse más a las percepciones reales en la medida en que “no son voces reales, sino sólo reproducciones de las voces de parientes muertos”. Estos ejemplos están lejos de agotar los posibles matices de la proyección de las alucinaciones auditivas. En general, los pacientes distinguen dos clases principales: las voces que llegan desde el exterior, como las ordinarias, y las que

son proyectadas dentro de sus propios cuerpos, que casi no tienen ningún componente sensorial, y son designadas por lo común como voces interiores (Baillarger: alucinaciones psíquicas). Por consiguiente, éstas últimas son menos alucinaciones de percepciones que alucinaciones de ideas. El proceso patológico de estos fenómenos fronterizos está relacionado más estrechamente con la ideación que con la percepción. En su mayoría el valor de realidad de las alucinaciones es tan grande como el de las percepciones reales o aun mayor. Cada vez que la realidad y las alucinaciones entran en conflicto, son habitualmente las últimas las consideradas reales. Si se pone en duda la realidad de las alucinaciones del paciente, obtenemos por lo general la siguiente respuesta: “Si ésa no es una voz real, también podría decir que tampoco usted me está hablando realmente ahora”. Cuando los pacientes distinguen a las voces de lo que la persona sana llama realidad, es habitualmente por medio de características que no tienen nada que ver con la proyección normal: un cierto tipo de contenido, un lugar de origen desusado, la invisibilidad del que emite las voces, y puntos semejantes, indican al paciente que está frente a algo fuera de lo común. Tampoco se reconoce como tales, por lo general, a las alucinaciones del gusto y del olfato; mientras que las alucinaciones visuales, que chocan constantemente con las imágenes visuales reales, son fácilmente apreciadas como algo extraordinario. Esto no significa, empero, que se las reconozca como alucinaciones sensoriales. Un fotógrafo parece mostrar al paciente “imágenes que no están, propiamente hablando, en el aquí y ahora”, tales como ángeles, Dios, etc. No obstante, insistirá en que realmente ha visto al Cielo a través de un vidrio. Ésta es la situación corriente. Las voces son conversaciones de otras personas, aunque se originen en los propios oídos. Un paciente explicaba el origen de los fonemas como análogo al del sonido que escuchamos cuando ponemos un caracol sobre el oído; sin embargo, creía en la realidad de lo que escuchaba. En los estados crepusculares o de agitación, sólo raramente se aprecian las más crudas contradicciones con la realidad. Aun las alucinaciones visuales son adaptadas interpretativamente a la ilusión, o bien

los pacientes viven en dos mundos visuales distintos, sin ponerlos en relación mutua. En la esfera visual, están entre las más frecuentes las “verdaderas” seudo-alucinaciones de Kandinsky. Éstas son visiones claras, y proyectadas completamente al exterior, pero que el paciente reconoce como alucinaciones. Se las distingue de las ordinarias alucinaciones por la actitud crítica del paciente hacia ellas, más bien que por alguna propiedad especial de la experiencia sensorial. Parecen ocurrir con menor frecuencia, en los esquizofrénicos, que los otros tipos de alucinación 12. En este lugar podemos mencionar también a las alucinaciones negativas (la “anestesia sistemática” de Löwenfeld). Parecen ser raras, salvo que se incluya al factor mencionado como “obstrucción”, a saber, al fenómeno en el cual el paciente repentinamente deja de ser o de escuchar lo que sucede en torno suyo, trátese de incidentes definidos o de todo lo que acontece a su alrededor. La concepción subjetiva de las alucinaciones es muy variable. Por lo común, los pacientes atribuyen las voces a personas que hablan o a aparatos; las visiones, a personas reales o a “imágenes proyectadas”; las alucinaciones del gusto y del olfato a la contaminación del aire o de los alimentos; y las alucinaciones corporales a influencias físicas o químicas. En algunos casos los pacientes reconocen el carácter patológico de sus alucinaciones; en particular, muchos pacientes se dan cuenta, más o menos, de la relación que ellas tienen con (o de su derivación de) los propios pensamientos. Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben la mayor variabilidad. Muchos pacientes, en particular durante las fases agudas, reaccionan ante ellas como si fueran reales, y en consecuencia parecen estar, exteriormente, totalmente “locos”. En el otro extremo, hay algunos pacientes que no parecen interesarse por ellas, sea por astuto dominio de sí mismos o por mera indiferencia. A menudo el paciente lucha, no sólo contra el contenido de las alucinaciones, sino contra sus irrupciones dentro de su personalidad. Los pacientes pueden descubrir y emplear defensas que varían desde medidas aparentemente razonables (como taparse los oídos) hasta algunas que apenas pueden

ser comprendidas por las personas normales, incluyendo las más absurdas bufonadas y exorcismos cabalísticos. Otros se abandonan a sus alucinaciones, en parte como desahogo de su hostilidad, y en parte porque ellas son evidentemente placenteras (“¡Doctor, he tenido sueños tan lindos!”). A menudo el parcial desdoblamiento de la psique le permite al paciente disfrutar, durante el período de alucinación, de un contacto centrípeto y centrífugo normal con el mundo exterior (inclusive en los exactos experimentos de Bostroem sobre la percepción). b) Ideas delirantes En las ideas delirantes puede encontrar expresión todo lo que se desea y teme; y en cuanto puede juzgarse a partir del estado actual de nuestro conocimiento, muchas otras cosas también, quizás inclusive todo lo que puede ser experimentado o concebido. Sin embargo, aún aquí ciertos tipos de ideas delirantes y ciertos rasgos menores se presentan en todos los pacientes con una notable regularidad. El delirio de persecución es el que se encuentra con mayor frecuencia entre todos los bien conocidos tipos de contenidos delirantes. “No hay especie alguna de corrupción humana por la cual no se haya pecado contra mí”, decía uno de nuestros paranoides. A estos pacientes se los echa del trabajo por calumnias, y en particular, mediante toda clase de sórdidas trapacerías. Se les asignan tareas especialmente duras; se les arruina sus elementos, se hace contra ellos todo tipo de insinuaciones difamatorias o injuriosas. Antes de que un paciente entre a una aldea, se pregona su visita, y entonces recibe los denuestos de toda la población. Lo quieren enviar a Siberia, esclavizarlo. Dos rameras viven enfrente suyo; y cada vez que se sienta a comer, le gritan cosas tan repugnantes que no puede probar un bocado. Se le ha robado. Los asistentes y otros pacientes visten sus ropas. Los esquizofrénicos en un estado más lúcido, se consideran víctimas de una determinada “banda de asesinos”, con quienes los pacientes relacionan todas las dificultades que encuentran. Los francmasones, los jesuitas, los “judíos negros”, sus compañeros de trabajo, los lector es

del pensamiento, los “espiritualistas”, o enemigos inventados ad hoc, agotan todos los medios para aniquilar, o por lo menos torturar y aterrorizar a los pacientes. Dondequiera se hallen los pacientes, están expuestos a estas fuerzas hostiles, sea que enemigos en persona los persigan por todas partes y se escondan en las paredes, en la habitación contigua, en el sótano, en el mismo aire; sea que estas fuerzas hostiles observen y tomen nota de cada acción y pensamiento del paciente por medio de “espejos de montaña”, o por instrumentos eléctricos, e influyan sobre él mediante la magia y con misteriosos aparatos. Ellos producen las voces, y ocasionan todas las sensaciones intolerables que sea posible concebir. Le provocan entumecimientos al paciente, lo despojan de sus pensamientos o le hacen pensar ciertas cosas. Una paciente no podía ir más al lavatorio porque allí se la vigila, no sólo a través de las paredes sino también desde el fondo de la palangana. Su última internación fue observada por toda la vecindad. Un esquizofrénico rara vez intenta hacerse una idea clara de cómo realizan todo eso sus enemigos, y ni siquiera muestra deseos de saberlo. “Es así, simplemente”, y con esto parece quedar muy satisfecho. A menudo la necesidad de una explicación causal se cubre con meras palabras. Se le habla al paciente por medio de “signos secretos” o mediante “los ensalmos del bandolero”. También puede pensar en términos de magia: cuando se pronuncia su nombre, se lo despoja de su fuerza. Antes que interesarse por la técnica de las torturas, el paciente se preocupa más a menudo por encontrar alguna razón por la cual se intente hacerle todo eso. Hay personas que están celosas de él, que temen su competencia comercial o sexual, o que por mera vileza, por el placer de torturar, por curiosidad o por otros motivos privados, lo utilizan para sus experimentos. La “influencia” corporal constituye una tortura especialmente insoportable para estos pacientes. El médico apuñala sus ojos con una “voz de cuchillo”. Se los diseca, golpea y electrocuta; su cerebro es aserrado en pedazos y sus músculos entumecidos. Se ha instalado en sus cabezas una máquina que funciona constantemente. Alguien ha inyectado algo en sus conductos lacrimales. Sus ojos han sido

cambiados por los de mujeres viejas. Se los hace dormir. A una paciente se le dice que se convertirá en deliciosas chuletas de ternera, las que serán devoradas por los lobos. Se les arrancan los órganos sexuales y se los exhibe en una ciudad vecina. Se han retorcido sus intestinos. Elefantes y toda clase de animales habitan sus cuerpos. Una paciente tiene en sus dedos seres humanos que quieren matarla y beberse su sangre. La paciente ha sido despojada, en beneficio de otra persona, de su salud y de su belleza. Es también muy común la idea delirante de ser envenenado. Se ha puesto veneno en los alimentos del paciente, en el aire, en el agua, en la jofaina y en las ropas. Se le inyecta desde lejos, por la boca y a través de otros orificios corporales. Se le dio al paciente “ácido clorhídrico de primera clase, pan de pelos y orina para comer”. Además del veneno, se mezclan a sus comidas toda clase de ingredientes repugnantes. La sopa fue hecha con agua proveniente del lavado de pies; se bombea dentro del estómago del paciente estiércol líquido. La noción de ser envenenado se generaliza a menudo. El paciente es “maldecido”. Si uno puede hablar por medio de pensamientos audibles, entonces a uno se lo maldice; la maldición es algo que se clava en una persona, algo enteramente inexplicable. Se ha pensado que es un veneno compuesto de esqueletos humanos y animales, pero por supuesto, es un gran secreto del Vaticano. Una cosa es cierta, por medio de eso se puede torturar terriblemente a un cuerpo. Ellos hablan el “lenguaje-pensado” sin mover los labios. Mediante la maldición, uno puede escuchar subrepticiamente. Es la poderosa maldición interrogativa, la maldición del gangster. Las ideas delirantes de persecución son ampliadas a menudo para incluir a otras personas, en particular a los parientes del paciente. Éstos son encarcelados en el hospital, torturados en todas formas, inclusive asesinados. Si el paciente permanece aquí “más de un año y 87 semanas” se le cortará una pierna a su padre. El delirio de grandeza es muy poco afectado por los hechos, por la posibilidad o concebibilidad del cumplimiento de los deseos humanos.

Habitualmente el delirio de grandeza se combina con el delirio de persecución. A menudo esto se manifiesta ya en el hecho de que se interesan por el paciente dos facciones o poderes, uno en su favor y otro en contra suyo. Con mayor frecuencia el gran hombre se ha quedado solo porque cierta pandilla utiliza todos los recursos posibles para impedirle obtener el reconocimiento y fama que le corresponden por derecho. Durante el sueño se le roban, directamente de la cabeza, sus más valiosos inventos. Un asistente del hospital le roba una invención de su cuerpo, tocándolo. Se lo irrita constantemente, y aun se lo echa a la calle, para estorbar la realiza- ción de sus ideas. El paciente tiene una importancia tan inmensa, que al retenerlo en el hospital se extingue la misma fuente de la vida; los “organismos rutilantes” que tiene en sus ojos, están siendo aniquilados. Las aspiraciones eróticas se expresan en innumerables ideas delirantes de ser amados o violados. Los delirios eróticos consisten en su mayoría de una mezcla de ideas grandiosas y de persecución. Cuando una paciente esquizofrénica tiene una idea delirante, rara vez está ausente el componente sexual. En realidad, por lo general es prominente, aunque se encuentra a menudo disimulado u oculto bajo lo que parece ser un contenido delirante religioso o hiponcondríaco. En las mujeres se trata generalmente, no de amor en sí mismo, sino de elevación a una esfera social superior mediante el matrimonio. En los hombres, son con frecuencia otros impulsos los que ocupan el primer plano. Sin embargo, también aquí encontramos, por lo general, factores eróti- cos cada vez que se pueden analizar las ideas delirantes del paciente. Otra forma de idea delirante erótica expresa- da negativamente es la de los celos, que sin embargo no es tan frecuente en los esquizofrénicos, a menos que haya una complicación alcohólica, y que puede tener también otras raíces. En los casos crónicos graves y durante los estados de obnubilación transitorios, los deseos sexuales de los pacientes son satisfechos más o menos completamente. Están unidos con su amado, han tenido tal número de hijos de él, etc.

Las ideas hipocondríacas son de una importancia mucho mayor en estos pacientes. En muchos casos, particularmente en los leves, dominan por completo el cuadro clínico. Una paciente, postrada en la cama durante muchos años, se queja de terribles dolores, causados principalmente por influencias externas. Había sufrido una recaída por haberse quedado fuera de la cama veinte minutos, en lugar de los cinco minutos habituales, o porque la descarga de papas causó un gran estrépito. El uso de una pizca de ungüento de yodo provoca un gran número de lamentos persistentes. El paciente tiene “calambres sanguíneos”. Otros se sienten débiles, se les escapa su espíritu, no sobrevivirán a ese día. Hay una excrecencia en sus cabezas. Sus huesos se han licuado; sus corazones se han vuelto de piedra (cambio del sentido simbólico por el literal). No se pueden ahogar, puesto que sólo sus cabezas están vivas, y todo el resto del cuerpo está muerto. La esposa del paciente no debe usar huevos para cocinar, pues si lo hace le crecerán plumas. Les está creciendo pelo en la espalda. El paciente ya no tiene nariz; o se ha convertido en una bola de goma. Ha perdido los órganos genitales; fueron destruidos por el fuego. La médula espinal se escurre junto con el esperma. La duración de las ideas delirantes. En cuanto “nociones morbosas”, las ideas delirantes pueden durar unos pocos segundos; en cuanto “ideas fijas”, pueden permanecer durante toda la vida. En las formas crónicas con sólo leves trastornos de la inteligencia, la larga duración es la regla, mientras que las ideas elaboradas durante los ataque agudos se desvanecen a menudo junto con el ataque. Una paciente moderadamente enferma que había podido permanecer fuera del hospital hasta pasado su climaterio, había tenido una revelación, a los veinte años, en el sentido de que si seguía siendo virgen otros treinta años, recibiría 20.000 francos. Cuando se cumplieron esos

treinta años, fue a un banco a buscar el dinero. Muchas ideas delirantes retroceden a un segundo plano al perder su valencia emocional por haber sido monótonamente repetidas. Entonces dejan gradualmente de influir sobre la conducta del paciente. Retroceden del mismo modo cuando los pacientes pierden interés en ellas. Los pacientes no corrigen sus ideas, sino que simplemente no piensan más en ellas. Este proceso es a menudo el comienzo del “olvido” de las ideas delirantes. Sin embargo, en situaciones especiales, estas ideas pueden retornar a la conciencia mediante una aso- ciación apropiada. A veces pueden ser tan claras y completas como siempre. Otras veces, aparecen tan vagas como un recuerdo borroso de una persona sana. A veces, esta oscuridad de la antigua idea delirante es el modo en que tales ideas caen gradualmente en el olvido. Es muy dudoso que alguna vez se corrijan las ideas delirantes esquizofrénicas, en contraste con los errores de una psique normal o con los delirios de la psicosis maníaco-depresiva. Hasta ahora no he visto a ningún esquizofrénico que después de su “curación” fuera completamente objetivo respecto a sus ideas delirantes. O bien los pacientes las descartan a la ligera, sin asociaciones reales, o bien ellas conservan todavía su carga emocional; a veces, inclusive, los pacientes conciben pensamientos que son comprensibles sólo si se piensa que las ideas delirantes conservan algo de su vigencia para aquéllos, aunque concientemente las rechacen. Así, el paciente de Riklin (612), Karl B., insistía en que su novia imaginaria ya no significaba nada para él, pero consideraba “ultrajante” que ahora se le apareciera como una simple sirvienta. A veces, la manera en que se declara que la idea delirante es absurda revela que en cierto modo ella todavía está viva, como cuando, según sucede a menudo, se hace esta corrección a la manera de una lección aprendida de memoria.

Bleuler

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