Blangko Pws Kia Puskesmas

REKAPITULASI PWS KIA Mem.u(y)i buku KIA

SASARAN No

DESA

BUMIL Proyeksi

BULIN

Riil

Proyeksi

### MEKARJADI ### SUKAJADI

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### MANKUBUMI

BAYI

Riil

Proyeksi Proyeksi

BALITA Riil

Proyeksi

Riil

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### SADANANYA

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TANJUNSARI

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### UNUNSARI

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Tem.)4 .ers)li()( &)sili4)s

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6AKUPAN KUNJUNAN NE5NATAL N5

DESA

N1 0 ,  ' 8r 3

De4eksi Risiko

N 0 $  9 8r 3

N' 0 -  - 8r 3

NAKES

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BUMIL = BULIN = BU&AS = NE5 N5

DESA

1 Mek)r7) :i  Suk)7):i ' M)(ku bumi $ Be (:)s)ri / !er)s)ri * S) :)()( y) 9 T)(7u(s)ri - u (u( s) ri Juml)8

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Jml

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DT

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BBLR

Jml B)li4) PELAYANAN BAYI 6)ku.)( Pel)y)()( 0 B 1 3 A()k B)li4)

?IT K INJ No

DESA Abs

Kum

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Kum

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6)ku.)( A()k .r) Sekol)8 0, 0 *,  91 Bl( 3 /< 3 y :il)y)(i mem.u(y)i buku Abs %

Ru7uk

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M)4i

Slm4

1 Mek)r7):i  Suk)7):i ' M)(kubumi $ Be(:)s)ri / !er)s)ri * S):)()(y) 9 T)(7u(s)ri - u(u(s)ri Juml)8

KPSP 0 KUESI5NER PRA SKRININ PERKEMBANAN ' Bul)( No

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DESA Jml :i.eriks)


DS

DM

DP

Jml :i.eriks)

DS

DM

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DS

DM

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Jml :i.eriks)

DS

DM

DP

S&IKSIA 7uk

Di4)()(i M)4i

Slm4

M)4i

REKAPITULASI KEMATIAN BAYI (1 - 12 BULAN) No

Puskesm)s

DESA

1

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REKAPITULASI KEMATIAN BALITA (1 - 59 BULAN) No

Puskesm)s

DESA

1

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N)m) B)yi = 5r4u

Umur L=P 0Bul)(3

Al)m)4

Peker7))( Ay)8

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Pe(:i:ik)( Ibu Seb)b Kem)4i)( Tem.)4 Kem)4i)( SD SMP SMA PT ISPA Di)re P(eu PD'I L)i( Rm8 B: Pkm RS

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REKAPITULASI KEMATIAN IBU No

DESA

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N)m) Ibu

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REKAPITULASI PELAYANAN KB

No

DESA

Jml PUS

Jml PUS Miski(

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1 Mek)r7):i  Suk)7):i ' M)(kubumi $ Be(:)s)ri / !er)s)ri * S):)()(y)

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9 T)(7u(s)ri - u(u(s)ri T5TAL

PELAYANAN KELUARA BEREN6ANA No

DESA

Akse.4or Ak4i2 Abs

1 Mek)r7):i  Suk)7):i ' M)(kubumi $ Be(:)s)ri / !er)s)ri * S):)()(y) 9 T)(7u(s)ri - u(u(s)ri T5TAL

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Kom.lik)si Abs

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PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT K5NTR PUS Miski( ber KB Abs

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DESA

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Kum

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Kum

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Kum

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No

DESA

Jml Abor4us Abs


Kum

Juml)8 KTD Abs

Kum

Jml B)yi L" Abs

Kum

6)ku.)( Ku(7u()( Ni2)s

Jml ASI Ekslusi2 Abs

Kum

K& 1 Abs

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Abs

Kum

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Kum

6)k+ 5bs Abs

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Pe()()()( Kom.lik)si 4e4ri Kum

Neo()4)l Abs

Kum

REKAPITULASI KEMATIAN NEONATAL ( 0 - 28 Hr ) No

Puskesm)s

DESA

1

Mek)r7):i



Suk)7):i

'

M)(kubumi

$

Be(:)s)ri

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!er)s)ri

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9

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N)m) B)yi = 5r4u

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Al)m)4

Peker7))( Ay)8

Tl Kem)4i)(

Pe(:i:ik)( Ibu Seb)b Kem)4i)( Tem.)4 Kem)4i SD SMP SMA PT ISPA Di)re P(eu PD'I L)i( Rm8 B: Pkm

( RS


Blangko Pws Kia Puskesmas

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