SMA NEGERI 5 BANDUNG Jalan Belitung no. 8 Bandung 40113 Telepon (022) 4206921 Fax (022)4216385 Website www.sman5bdg.sch.id Email
[email protected]
BIODATA SISWA
Nama Siswa
: Zahrahaq Muhammad
Nomor Induk Siswa (NIS) Nomor Indu nduk Sisw iswa Nasio asion nal (NIS (NISN N)
: NA130170 : 999162 1620947
Sekolah
: SMA Negeri 5 Bandung
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1.
Nama Siswa a. Nama Lengkap
:
Zahrahaq Muhammad
b. Nama Panggilan
:
Rara
2.
Jenis Kelamin
:
P
3.
Tempat/Tanggal Lahir
:
Bandung, 16 April 1999
4.
Agama
:
Is Islam
5.
Kewarganegaraan
:
Indonesia
6.
Anak ke-
:
1
7.
Jumlah Saudara Kandung
:
2
8.
Jumlah Saudara Tiri
:
9.
Jumlah Saudara Angkat
:
10.
Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
:
11.
Bahasa Sehari-hari di Rumah
:
Indonesia
B. KETERANGAN KETERANGAN TEMPAT TEMPAT TINGGAL TINGGAL
12.
Alama amat di di Ban Band dung/ ng/Jaw Jawa Ba Barat rat
:
Komplek Antap tapani Resid esideence No No. C6 C6 Ja Jalan lan Ma Malan langbon bong Ray Rayaa
13.
Nomor Telp.Rumah /HP.
:
08176573832
14.
Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/di Asrama/Kost
:
Orang Tua
15.
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah :
5 Km
C. KETERANGAN KESEHATAN
16.
Golongan Darah
:
B
17.
Penyakit yang Pernah Diderita (TBC, Cacar, Malaria, dll)
:
Asma
18.
Kelainan Jasmani
:
19.
Tinggi Badan
:
156
20.
Berat Badan
:
40
a. Lulus dari SMP/MTs
:
SMPN 6 Surabaya
b. Alamat SMP
:
Jln. Jawa no 24, Surabaya
c. Tanggal dan No. STTB
:
DN-05 DI 0003820
d. Tanggal dan No. SKHUN
:
422.3/232/436.4.9.6.106/2013
e. Lamanya Belajar
:
2 tahun
a. Di Kelas
:
8
b. Jurusan
:
c. Tanggal
:
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
21.
22.
Pendidikan Sebelumnya
Diterima di Sekolah ini
2011-07-11
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23.
Nama Lengkap
:
Mohamad Saptari
24.
Tempat/Tanggal Lahir
:
Cianjur, 10 Mei 1969
25.
Agama
:
Islam
26.
Kewarganegaraan
:
Indonesia
27.
Pendidikan Terakhir
:
S1
28.
Pekerjaan
:
PNS
29.
Penghasilan per Bulan
:
Rp. 12.000.000,00
30.
Alamat Rumah
:
Komplek Antapani Residence No. C6 Jalan Malangbong Raya
31.
No. Telp.Rumah /HP.
:
087877503699
32.
Masih Hidup/Meninggal Dunia
:
1
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
33.
Nama Lengkap
:
Sumarni
34.
Tempat/Tanggal Lahir
:
Bandung, 5 Agustus 1970
35.
Agama
:
Islam
36.
Kewarganegaraan
:
Indonesia
37.
Pendidikan Terakhir
:
S2
38.
Pekerjaan
:
Ibu Rumah tangga
39.
Penghasilan per Bulan
:
40.
Alamat Rumah
:
Komplek Antapani Residence No. C6 Jalan Malangbong Raya
41.
No. Telp.Rumah/HP.
:
08176573832
42.
Masih Hidup/Meninggal Dunia
:
1
G. KETERANGAN TENTANG WALI (BILA SISWA TIDAK IKUT DENGAN ORANG TUA)
43.
Nama Lengkap
:
44.
Tempat/Tanggal Lahir
:
45.
Agama
:
46.
Kewarganegaraan
:
47.
Pendidikan Terakhir
:
48.
Pekerjaan
:
49.
Penghasilan per bulan
:
50.
Alamat Rumah
:
51.
No. Telp.Rumah /HP.
:
52.
Hubungan Keluarga dengan Siswa :
H. KEGEMARAN SISWA
53.
Kesenian
:
Melukis
54.
Olahraga
:
Berenang
55.
Kemasyarakatan/Organisasi
:
PMR
56.
Lain-Lain
:
Mengetahui
Bandung, Juni 2013
Orang Tua/Wali Siswa,
Siswa yang bersangkutan,
___________________________
Zahrahaq Muhammad
SMA NEGERI 5 BANDUNG Jalan Belitung no. 8 Bandung 40113 Telepon (022) 4206921 Fax (022)4216385 Website www.sman5bdg.sch.id Email
[email protected]
SURAT PERNYATAAN SISWA
Saya yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap
: Zahrahaq Muhammad
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 16 April 1999 3. Jenis Kelamin
:P
4. Agama
: Islam
5. Nama Orang Tua
: Mohamad Saptari
6. Pekerjaan Orang Tua
: PNS
7. Alamat
:
8. No Telp/ HP
: 08176573832
Komplek Antapani Residence No. C6 Jalan Malangbong Raya
dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 5 Bandung 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat. 2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah. 3. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib yang berlaku di sekolah, baik yang tertulis maupun tidak tertulis. 4. Akan mengikuti pendidikan agama Islam 5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, saya bersedia menerima sanksi: a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, b. Dikembalikan kepada Orang Tua/Wali saya. 6. Mengikuti/ikut serta maksimal dua kegiatan ektrakurikuler yang dilaksanakan oleh pihak sekolah. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan penuh tanggungjawab, serta diketahui oleh Orang Tua/Wali saya.
Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,
Bandung, 11 Juli 2013 Yang membuat penyataan
Materai 6000,-
Mohamad Saptari
Zahrahaq Muhammad
