10
Format 1
PAKTA INTEGRITAS Saya/Kami 1) yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3.
Nama/NIP Jabatan Nama/NIP Jabatan Nama/NIP Jabatan
: : : : : :
Isikan Nama dan NIP PPHP Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) (Ketua/Sekretaris/Anggota) Isikan Nama dan NIP PPHP Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) (Ketua/Sekretaris/Anggota) Isikan Nama dan NIP PPHP Isik Isikan an Jaba Jabata tan n dala dalam m PPHP PPHP (Ket (Ketua ua/S /Sekr ekret etar aris is/A /Ang nggo gota ta)) catatan
……. …….
Sesu Sesuai ai Kepu Keputu tusa san n Pengguna Pengguna Anggaran/ Anggaran/Kuas Kuasa a Pengguna Pengguna Anggaran Anggaran pa pada isikan isikan nama nama SKPD/agian SKPD/agian Nomor Nomor SK Peneta!an Peneta!an PPHP angga! angga! SK Peneta!an Peneta!an PPHP entang entang sesuaikan 1) dengan SK Peneta!an PPHP " ditun#u$ ditun#u$ sebagai sebagai Pe#abat/ Pe#abat/Pani Panitia tia Penerima %asi! Pe$er#aan &PP% &PP%P) P) untu untu$ $ pa$e pa$ett pe$e pe$er# r#aa aan/ n/$e $egia giata tan n !ing !ing$u $up p 2) isik isikan an nama nama !ake !akett !eke !eker" r"aa aan/ n/ 1) SKPD/agian " dengan ini menyata$an : 1. 2.
ida$ a$an me!a$u$an pra$te$ KKN ' ($an ($an me!a me!apo por$ r$an an $ep $epad ada a piha$ piha$ yan yang g berwa berwa#i #ib/ b/be berw rwen enan ang g apabi apabi!a !a ada ada indi indi$a $asi si KKN KKN dida!am proses pengadaan barang/#asa ini ' 3. a!am proses pengadaan ini ber#an#i a$an me!a$sana$an tugas sebagai Pe#abat/Panitia1) Penerima Penerima %asi! %asi! Pe$er#aa Pe$er#aan n se*ara se*ara bersih" bersih" transpa transparan" ran" dan pro+esiona pro+esiona!! da!am da!am arti a$an mengerah$ mengerah$an an sega!a sega!a $emampuan $emampuan dan sumber sumber daya daya se*ara se*ara optima! optima! untu$ memberi$an hasi! $er#a terbai$ sesuai tugas dan $ewenangan yang diberi$an ' ,. (pabi!a Saya/Kami 1) me!anggar ha!-ha! yang te!ah Saya/Kami1) nyata$an da!am Pa$ta Integritas ini" Saya/Kami 1) bersedia di$ena$an san$si mora!" san$si administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan $etentuan peraturan perundang-undangan yang ber!a$u.
(muntai" .. .. ang menyata$an : 1.
. ... .... .... .... .... Nama "elas
.tanda .tanda tangan
2.
. ... .... .... .... .... Nama "elas
.tanda .tanda tangan
3.
. ... .... .... .... .... Nama "elas
.tanda .tanda tangan
#atatan $ 1)
Pili% sala% satu Pakta Integritas ini dibuat sebelum PPHP melaksanakan kegiatan/!eker"aann&a dan da!at dibuat satu kali untuk semua kegiatan &ang dilaksanakan atau setia! kali !aket !eker"aan (!eker"aan &ang ditugaskan ke!ada PPHP dicantumkan dalam SK !enun"ukan &ang bersangkutan sebagai PPHP). Pakta Integritas ini di!egang ole% PA/KPA' PPK dan PPHP &ang bersangkutan.
2)
11
Format 2
Ko! surat SKPD Nomor 0ampiran Periha!
: nomor surat PPK : isikan "umla% lam!iran : Permintaan Pemeriksaan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
(muntai"
Kepada th .
Pe#abat/Paniti itia1) Penerima %asi! Pe$er#aan pada isikan nama SKPD/agian di (N(I
Sehubungan Sehubungan dengan surat surat isikan nama Pen&edia arang/Jasa Nomor isikan nomor surat tangga! isikan tanggal periha! periha! isikan !eri%al surat tentang !ermintaan !en&era%an !eker"aan" !eker"aan " dengan dengan ini dimint diminta$a a$an n untu$ untu$ $iran $iranya ya 3) dapa dapatt di!a di!a$u $u$a $an n pros proses es peni peni!a !aia ian/ n/pem pemer eri$ i$sa saan an/p /pen engu gu#i #i*o *oba baan an dan penerimaan terhadap hasi! pe$er#aan isikan nama !eker"aann&a. Sebagai bahan pertimbangan" beri$ut ter!ampir : 1. anda anda ukti !er"an"ian !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' Surat Perinta% Perinta% Ker"a' Ker"a' Surat Per"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrak "ika ada. . Kelengka!an Kelengka!an sesuai sesuai bidang bidang !engad !engadaan' aan' sekuran sekurang*kur g*kurangn angn&a &a $ Peker" Peker"aan aan Konstr Konstruks uksii $ +oto +oto ,isual ,isual kema"u kema"uan an !eker" !eker"aan aan (sekur (sekurang ang** kurangn&a -' -' dan 0--)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as' la!oran !elaksanaan !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll. Pengad Pengadaan aan aran arang g $ +oto +oto ,isual ,isual barang barang'' bukti bukti ke!emi ke!emilika likan' n' garans garansi/ i/ "aminan' la!oran*la!oran (misal "ika ada training !enggunaan dan o!erasional)' dll. Jasa Konsultansi $ la!oran ak%ir' la!oran*la!oran (misal berita acara !emba%asan la!oran &ang &ang dilengka!i +oto)' dll. Jasa 2ainn&a $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -' -' dan 0--)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as ("ika !akai konsultan !enga1as)' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan* "aminan' dll. Se!an# Se!a n#ut utn nya hasi hasi!! pe$e pe$er# r#aa aan n Sa Saud udar ara a ters terseb ebut ut $ira $irany nya a dituang$an da!am bentu$ 4erita (*ara Serah erima erima %asi! Pe$er#aan.
dapa dapatt
emi$ian emi$ian disampai$ disampai$an an atas perhatian perhatian dan $er#asama $er#asamanya nya diu*ap$an diu*ap$an terima $asih.
PPK"
Nama Je!as NIP embusan : - Pengguna (nggaran isikan nama SKPD di (muntai 3)
!ada !rinsi!n&a tugas Panitia/Pe"abat Penerima Hasil Peker"aan (PPHP) dalam menerima %asil !eker"aan adala% terlebi% da%ulu %arus melakukan !emeriksaan dan !enilaian' namun "ika di!andang !erlu untuk lebi% memastikan dan menguatkan dalam !engambilan ke!utusan' PPHP da!at melakukan !engu"icobaan ter%ada! %asil !engadaan barang/"asa sesuai ketentuan &ang diatur dalam kontrak/SPK.
12
Format 3
Ko! Surat SKPD Perhatian $ 3ormat ini k%usus untuk !engadaan barang $
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN N556 : isikan nomor berita acara PPHP
4erdasar$an surat Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) pe$er#aan isikan nama !aket !engadaann&a Nomor . tangga! periha! .. ' ma$a pada hari ini tangga! .. bu!an tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3.
Nama/NIP Jabatan Nama/NIP Jabatan Nama/NIP Jabatan
: : : : : :
Isikan Nama dan NIP PPHP Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) Isikan Nama dan NIP PPHP Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) Isikan Nama dan NIP PPHP Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) 4) ang berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran isikan nama SKPD Nomor .. tangga! . tentang isikan tentang sesuai SK !enun"ukkan PPHP " ditun#u$ sebagai Pe#abat/Panitia Penerima %asi! Pe$er#aan" se!an#utnya disebut PI%(K K7S(.
bahwa sehubungan pe$er#aan pengadaan barang isikan nama !aket !engadaann&a sesuai isikan bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian) nomor . tangga! . dan sete!ah di!a$u$an pemeri$saan/peni!aian/pengu#i*obaan 3) o!eh PI%(K K7S(" dengan ini menyata$an sebagai beri$ut : 0.
Semua barang hasi! pengadaan tersebut yang diperi$sa/dini!ai/diu#i *oba o!eh PI%(K K7S( ada!ah berupa : N5 1 2 3
.
N(( 4(6(N8
76K
P7
SP7SI9IK(SI 7KNIS
J0(% 4(6(N8
K7.
st %asi! pemeri$saan/peni!aian/pengu#i*obaan 3) ada!ah sebagai beri$ut :
jika dapat diterima isikan : 4arang-barang tersebut te!ah sesuai dengan spesi+i$asi" #um!ah dan da!am $ondisi bai$" !eng$ap serta dapat dioperasi$an dengan sebagaimana mestinya dengan disertai $e!eng$apan-$e!eng$apannya berupa isikan antara lain serti+ikat garansi' bukti ke!emilikan (SNK/PK)' dll . Selan"utn&a diteruskan ke butir 5 dan 4 diba1a%. Jika tidak dapat diterima isikan : 4arang-barang tersebut diantaranya/se!uruhnya 1) masih terdapat $e$urangan/$erusa$an 1)" yaitu : isikan/"elaskan kekurangan* kekurangan/kerusakan' dll &ang men&ebabkan barang tersebut tidak bisa diterima. utir 5 dan 4 diba1a% tidak !erlu dicantumkan' dan tamba%kan kalimat $ Se!an#utnya $epada PPK dapat dire$omendasi$an untu$ meminta $epada piha$ Penyedia 4arang untu$ isikan misaln&a mencuku!i kekurangan*kekurangan' mem!erbaiki kerusakan sesuai %asil !emeriksaan dimaksud. 5.
Se!an#utnya $epada PPK dapat dire$omendasi$an untu$ me!an#ut$an $e proses serah terima barang atas pe$er#aan tersebut.
4.
erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan !ayanan purna #ua!" tetap menga*u pada $etentuan da!am SPK/$ontra$ dan/atau #aminan !ain yang mengi$uti atas barang tersebut dari PI%(K K7( (misal $ ser,ice gratis dalam "angka 1aktu tertentu' ganti s!are!art gratis dalam "angka 1aktu tertentu' dll) .
13
emi$ian 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
Pe#abat/Panitia Penerima %asi! Pe$er#aan :
,)
1.
...........Nama "elas
.tanda tangan
2.
...........Nama "elas
.tanda tangan
3.
...........Nama "elas
.tanda tangan
4)
Jika PPHP berbentuk Pe"abat &ang ber"umla% 0 orang' maka cuku! 0 orang PPHP &ang bersangkutan' "ika berbentuk !anitia dengan "umla% gasal sekurang*kurangn&a 5 orang maka dicantumkan semuan&a. Catatan penting : 0.
6ntuk semua !engadaan barang/"asa' setela% !en&edia barang mem!erbaiki kerusakan atau mencuku!i kekurangan atau %al*%al lain &ang dimintakan ole% PPK' maka !en&edia barang kembali meminta ke!ada PPK untuk !roses sera% terima' selan"utn&a PPK kembali memerinta%kan ke!ada PPHP untuk melakukan !emeriksaan/!enilaian/ !engu"icobaan dan berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan dibuat kembali. Jika selama !roses !erbaikan/!emenu%an ole% !en&edia barang tern&ata mele1ati masa kontrak/SPK maka ke!ada !en&edia barang dikenakan sanksi sesuai ketentuan &ang berlaku' antara lain denda' dll.
.
6ntuk semua !engadaan barang/"asa' segala dokumen dan data dukung lain (antara lain garansi' bukti ke!emilikan' serti+ikat kela&akan' "aminan !urna "ual' dll) &ang termasuk dalam kelengka!an dan ditun"ukkan !ada !roses !emeriksaan/!enilaian/!engu"icobaan ole% PPHP' %arus meru!akan kelengka!an dokumen dan data dukung lain yang sama !ada saat dilakukan sera% terima antara !en&edia barang/"asa dengan PPK serta %al ini disesuaikan dengan ketentuan kontrak/SPK dan ketentuan !eraturan &ang berlaku).
14
Format 4
Ko! Surat SKPD Perhatian $ 3ormat ini k%usus untuk !eker"aan konstruksi/"asa lainn&a/"asa konsultansi $
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN N556 : isikan nomor berita acara PPHP 4erdasar$an surat Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) pe$er#aan isikan nama !aket !engadaann&a Nomor . tangga! periha! .. ' ma$a pada hari ini tangga! .. bu!an tahun dua ribu .." Saya/Kami 1) yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3.
Nama/NIP Jabatan Nama/NIP Jabatan Nama/NIP Jabatan
: : : : : :
Isikan Isikan Isikan Isikan Isikan Isikan
Nama dan NIP Jabatan dalam Nama dan NIP Jabatan dalam Nama dan NIP Jabatan dalam
PPHP PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) PPHP PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) PPHP PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) …….
,)
te!ah me!a$u$an peni!aian" pemeri$saan" pengu#ian3) se*ara !angsung terhadap hasi! pe$er#aan isikan !aket !eker"aan !engadaan barang/"asan&a yang di!a$sana$an o!eh isikan nama !en&edia barang/"asa" dan dengan memperhati$an : 0.
anda ukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' Surat Perinta% Ker"a' Surat Per"an"ian/kontrak) Nomor …………….. tanggal ………….' isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrak "ika ada. . Kelengka!an sesuai bidang !engadaan' sekurang*kurangn&a $ Peker"aan Konstruksi $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -' -' dan 0--)' as build dra1ing' I7' la!oran konsultan !enga1as' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll. Jasa Konsultansi $ la!oran ak%ir' la!oran*la!oran (misal berita acara !emba%asan la!oran &ang dilengka!i +oto)' dll. Jasa 2ainn&a $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -' -' dan 0--)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as ("ika !akai konsultan !enga1as)' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll. ntu$ itu Saya/Kami 1) menyata$an menerima/menolak1) hasi! pe$er#aan tersebut dengan pen#e!asan sebagai beri$ut : 6ntuk Peker"aan Konstruksi/Jasa 2ainn&a$ Jika menerima' misal keterangann&a berbun&i $ tela% sesuai dengan s!esi+ikasi dan kontrak' dll. uliskan !ula disini ,olume !eler"aann&a misaln&a untuk bangunan gedung disebutkan luas bangunan' "umla% lantai' dll. Jika menolak karena !ada %asil !emeriksaan/!enilaian/!engu"ian ditemukan kekurangan/ cacat/kerusakan maka %arus dicantumkan disini data*data kekurangan/ cacat/kerusakan &ang dilam!iri +oto ,isual dan diisikan rekomendasi ba%1a PPK meminta !en&edia %arus mem!erbaiki bagian*bagian &ang disebutkan dengan sebagaimana mestin&a sesuai ketentuan kontrak/SPK. PPK kemudian memerinta%kan !en&edia untuk menindaklan"uti dengan sebagaimana mestin&a. Selan"utn&a setela% !en&edia melakukan !erbaikan dengan sebagaimana mestin&a sesuai ketentuan dalam kontrak/SPK' !en&edia meminta (dengan surat) ke!ada PPK untuk !roses !en&era%an !ertama dan PPK setela% menerima surat dari !en&edia selan"utn&a memerinta%kan PPHP kembali melakukan !emeriksaan/ !enilaian/!engu"ian5) untuk memutuskan menerima atau menolak %asil !erbaikan &ang dilakukan !en&edia tersebut. 6ntuk Jasa Konsultansi $ Jika menerima' misal keterangann&a berbun&i $ tela% sesuai dengan s!esi+ikasi dan kontrak' dll. Jika menolak karena !ada %asil !emeriksaan/!enilaian ditemukan kekurangan maka disini %arus dicantumkan data*data kekurangann&a dan diisikan rekomendasi ba%1a !en&edia %arus melengka!i dengan sebagaimana mestin&a sesuai ketentuan kontrak/SPK. PPK kemudian memerinta%kan !en&edia untuk menindaklan"uti dengan sebagaimana mestin&a. Setela% !en&edia melakukan !erbaikan dengan sebagaimana mestin&a sesuai ketentuan dalam kontrak/SPK' !en&edia meminta (dengan surat) ke!ada PPK untuk !roses !en&era%an !eker"aan dan PPK setela% menerima surat dari !en&edia selan"utn&a memerinta%kan PPHP kembali melakukan !emeriksaan/ !enilaian untuk memutuskan menerima atau menolak %asil !erbaikan &ang dilakukan !en&edia tersebut.
15
6ntuk !eker"aan konstruksi dan "asa lainn&a &ang memerlukan masa !emeli%araan lainn&a "ika diterima $ Se!an#utnya $epada PPK dapat dire$omendasi$an untu$ menerima hasi! pe$er#aan penyedia dima$sud yang $emudian dituang$an da!am 4erita (*ara Serah erima Pertama. 6ntuk !eker"aan konstruksi dan "asa lainn&a "ika tidak diterima $ maka langsung ke Demikian erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan ini dibuat dengan sebenarn&a guna ba%an selan"utn&a. 6ntuk !eker"aan "asa konsultansi "ika diterima $ Se!an#utnya $epada PPK dapat menerima hasi! pe$er#aan penyedia dima$sud yang $emudian dituang$an da!am 4erita (*ara Serah erima 0aporan ($hir. 6ntuk !eker"aan "asa konsultansi "ika tidak diterima $ maka langsung ke Demikian erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan ini dibuat dengan sebenarn&a guna ba%an selan"utn&a 6ntuk !eker"aan "asa lainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan "ika diterima $ Se!an#utnya $epada PPK dapat menerima hasi! pe$er#aan penyedia dima$sud yang $emudian dituang$an da!am 4erita (*ara Serah erima %asi! Pe$er#aan & untuk !eker"aan "asa lainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan). 6ntuk !eker"aan "asa lainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan "ika tidak diterima $ maka langsung ke $ emi$ian 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang menyata$an : Pe#abat/Panitia Penerima %asi! Pe$er#aan,) : 1.
..........Nama "elas
.tanda tangan
2.
..........Nama "elas
.tanda tangan
3.
..........Nama "elas
.tanda tangan
#atatan $ Ke1a"iban !en&edia mem!erbaiki cacat/kurang %asil !eker"aan tersebut' sebagaimana dis&aratkan !ada Pasal 58 a&at (5) Per!res Nomor 4 a%un -0-. Jika di!erlukan' catatan cacat/kurang da!at dibuat ter!isa% dari berita acara ini dengan +ormat &ang disesuaikan ke!erluan namun meru!akan bagian &ang tidak tidak ter!isa%kan dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini di"elaskan ba%1a catatan cacat/kekurangan terlam!ir.
16
Format 5
Ko! surat SKPD 476I( ((6( S76(% 76I( 4(6(N8 N556 : isikan nomor berita acara PPK Pada hari ini . tangga! .. bu!an .. tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan
: : :
(!amat
:
Isikan Nama PPK Isikan NIP PPK Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran 1) Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PPK. Isikan alamat kantor PPK ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(
2.
Nama Jabatan (!amat
: : :
Isikan nama !en&edia Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan Isikan alamat !en&edia ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7(
4ahwa sehungan dengan se!esainya pe!a$sanaan pe$er#aan : Nama pe$er#aan Nomor Kontra$/SPK angga! Kontra$/SPK 0ama/angga! Pe!a$sanaan
: : : :
0ama/angga! Peme!iharaan
:
isikan nama !eker"aan !engadaan barang isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a. isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a.
engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! sesuai +ormat 5" ma$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut : 1. PI%(K K7( me!a$u$an penyerahan barang sebagaimana dima$sud $epada PI%(K K7S(. 2. PI%(K K7S( menerima penyerahan barang yang diserah$an o!eh PI%(K K7(. 3. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan pas*a serah terima pertama hasi! pe$er#aan ini tetap menga*u pada $etentuan isikan bukti !er"an"ian (kontrak/SPK) nomor .. tangga! . dan $etentuan peraturan yang ber!a$u. emi$ian 4erita (*ara Serah erima 4arang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang enyerah$an : PI%(K K7( Nama Pen&edia'
ang enerima : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama "abatan
Nama NIP
#atatan $ erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom Pen&edia. Perhatian : 3ormat ini untuk Peker"aan Pengadaan arang.
17
Format 6
Ko! surat SKPD 476I( ((6( S76(% 76I( P76(( N556 : isikan nomor berita acara PPK Pada hari ini . tangga! .. bu!an .. tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan
: : :
(!amat
:
Isikan Nama PPK Isikan NIP PPK Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran 1) Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PPK. Isikan alamat kantor PPK ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(
2.
Nama Jabatan (!amat
: : :
Isikan nama !en&edia Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan Isikan alamat !en&edia ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7(
4ahwa sehungan dengan se!esainya pe!a$sanaan pe$er#aan : Nama pe$er#aan Nomor Kontra$/SPK angga! Kontra$/SPK 0ama/angga! Pe!a$sanaan
: : : :
0ama/angga! Peme!iharaan
:
isikan nama !eker"aan isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a. isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a.
engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! sesuai +ormat 4" ma$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut : 1. PI%(K K7( me!a$u$an penyerahan pertama hasi! pe$er#aan sebagaimana dima$sud $epada PI%(K K7S(. 2. PI%(K K7S( menerima penyerahan pertama hasi! pengadaan barang/#asa yang diserah$an o!eh PI%(K K7(. 3. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan pas*a serah terima pertama hasi! pe$er#aan ini tetap menga*u pada $etentuan isikan bukti !er"an"ian (kontrak/SPK) nomor .. tangga! . dan $etentuan peraturan yang ber!a$u. emi$ian 4erita (*ara Serah erima Pertama ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang enyerah$an : PI%(K K7( Nama Pen&edia'
ang enerima : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama "abatan
Nama NIP
#atatan $ erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom Pen&edia. Perhatian : 3ormat ini untuk Peker"aan Konstruksi dan Jasa 2ainn&a &ang memerlukan masa !emeli%araan.
18
Format 7
Ko! surat SKPD BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPRAN AKHIR N556 : isikan nomor berita acara PPK Pada hari ini . tangga! .. bu!an .. tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan
: : :
(!amat
:
Isikan Nama PPK Isikan NIP PPK Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran1) Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PPK. Isikan alamat unit ker"a PPK ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(
2.
Nama Jabatan (!amat
: : :
Isikan Nama Pen&edia Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan. Isikan alamat !en&edia ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7(
ntu$ pe$er#aan : Nama pe$er#aan Nomor Kontra$/SPK angga! Kontra$/SPK 0ama/angga! Pe!a$sanaan
: : : :
isikan nama !eker"aan isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a.
engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! beserta data du$ungnya (+ormat 4)" ma$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut : 1. 2. 3.
PI%(K K7( me!a$u$an penyerahan !aporan a$hir terhadap hasi! pengadaan #asa $onsu!tansi dima$sud diatas $epada PI%(K K7S(. PI%(K K7S( menerima penyerahan !aporan a$hir hasi! pengadaan #asa $onsu!tansi dima$sud diatas dari PI%(K K7(. %a!-ha! !ain yang ber$enaan dengan pas*a serah terima !aporan a$hir ini tetap menga*u $epada $etentuan da!am $ontra$/SPK dima$sud dan $etentuan peraturan yang ber!a$u.
emi$ian 4erita (*ara Serah erima 0aporan ($hir ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang enyerah$an : PI%(K K7( Nama Pen&edia'
ang enerima : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama "abatan
Nama NIP
#atatan $ erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom Pen&edia.
Perhatian : 3ormat ini untuk !eker"aan Jasa Konsultansi.
1
Format 8
Ko! surat SKPD 476I( ((6( S76(% 76I( %(SI0 P7K76J((N N556 : isikan nomor berita acara PPK Pada hari ini . tangga! .. bu!an .. tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan
: : :
(!amat
:
Isikan Nama PPK Isikan NIP PPK Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran 1) Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PPK. Isikan alamat kantor PPK ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(
2.
Nama Jabatan (!amat
: : :
Isikan nama !en&edia Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan Isikan alamat !en&edia ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7(
4ahwa sehungan dengan se!esainya pe!a$sanaan pe$er#aan : Nama pe$er#aan Nomor Kontra$/SPK angga! Kontra$/SPK 0ama/angga! Pe!a$sanaan
: : : :
0ama/angga! Peme!iharaan
:
isikan nama !eker"aan isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a. isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a.
engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! sesuai +ormat 4" ma$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut : 1. PI%(K K7( me!a$u$an penyerahan hasi! pe$er#aan sebagaimana dima$sud $epada PI%(K K7S(. 2. PI%(K K7S( menerima penyerahan hasi! pengadaan barang/#asa yang diserah$an o!eh PI%(K K7(. 3. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan pas*a serah terima ini tetap menga*u pada $etentuan isikan bukti !er"an"ian nomor .. tangga! . emi$ian 4erita (*ara Serah erima %asi! Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang enyerah$an : PI%(K K7( Nama Pen&edia'
ang enerima : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama "abatan
Nama NIP
#atatan $ erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom Pen&edia.
Perhatian : 3ormat ini untuk !eker"aan Jasa 2ainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan
20
Format
Ko! surat SKPD 476I( ((6( S76(% 76I( N556 : isikan nomor berita acara PPK Pada hari ini . tangga! .. bu!an .. tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan
: : :
Isikan Nama PPK Isikan NIP PPK Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran 1) Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PPK. ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(
2.
Nama NIP Jabatan
: : :
Isikan Nama PA/KPA Isikan NIP PA/KPA Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran 1) berdasar$an Keputusan 4upati %u!u Sungai tara Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PA/KPA. ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7(
engan memperhati$an : #antumkan semua berita acara &ang dibuat sebelumn&a dan &ang terkait dengan !en&era%an ini. ma$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut : 1. PI%(K K7S( menyerah$an hasi! pengadaan barang/#asa $epada PI%(K K7( untu$ pe$er#aan-pe$er#aan sebagaimana ter*antum da!am a+tar Pengadaan 4arang/Jasa pada !ampiran berita a*ara ini. 2. PI%(K K7( menerima hasi! pengadaan barang/#asa yang diserah$an o!eh PI%(K K7S( untu$ pe$er#aan-pe$er#aan sebagaimana ter*antum da!am a+tar Pengadaan 4arang/Jasa pada !ampiran berita a*ara ini. 3. 0ampiran-!ampiran dan data du$ung dari proses serah terima ini ada!ah sebagaimana ter!ampir dan di#e!as$an da!am !ampiran berita a*ara ini. ,. 0ampiran berita a*ara dan data du$ung sebagaimana dima$sud da!am ang$a 1" 2 dan 3 diatas merupa$an bagian yang tida$ terpisah$an dari berita a*ara ini. ;. Ji$a terdapat $e$urangan atau $etida$sesuaian atas hasi! pengadaan barang/#asa yang diserah$an o!eh PI%(K K7S( $epada PI%(K K7(" ma$a PI%(K K7S( diharus$an me!a$u$an penyesuaian-penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung #awabnya berada pada PI%(K K7S(. e$i$ian 4erita (*ara Serah erima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang enerima PI%(K K7( Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
ang enyerah$an : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama NIP
Nama NIP
#atatan $ erita acara beserta lam!irann&a dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an PA/KPA dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai dan ca! !ada kolom PA/KPA.
21
Format 10 4erita (*ara Serah erima Nomor : isikan nomor berita acara PPK angga! : isikan tanggaln&a
0ampiran :
!A"TAR PENGA!AAN BARANG/JASA #ANG !ISERAHTERIMAKAN JENIS PEKERJAAN $ PENGA!AAN BARANG/PEKERJAAN KNSTR%KSI/JASA LAINN#A
N
A
PAKET PEKERJAAN
K!E REK& ANGGARAN
B
C
NILAI 'R() PAG%
KNTRAK
!
E
*L%ME
NAMA PEN#E!IA
MERK/ SPESI"IKASI
"
G
H
LKASI
N& !AN TGL BA PEMERIKSAAN PPHP
N& !AN TGL BA SERAH TERIMA PPK !GN PEN#E!IA
!ATA !%K%NG
N& dan TGL B%KTI PERJANJIAN
KET
I
J
K
L
M
N
J%MLAH
ang enerima PI%(K K7( Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
ang enyerah$an : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama NIP
Nama NIP
#atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom #
$
Diisi nomor kode rekening anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
22
Kolom D
$
Diisi besar nilai !agu anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom ;
$
Diisi besarn&a nilai kontrak/SPK/kuitansi/bukti !embelian/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom 3
$
Diisi ,olume !engadaan (dengan satuan meter' unit' bua%' kubik' dll)
Kolom <
$
Diisi nama !en&edia barang/"asa (#=' P' toko' outlet !en"ualan' dll)
Kolom H
$
Kolom I
$
Kolom J
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan &ang dibuat ole% Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan (PPHP) +ormat 5 dan 4
Kolom K
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara PPK dengan Pen&edia.
Kolom 2
$
Diisi "enis*"enis data dukung &ang dilam!irkan' sekurang*kurangn&a $ Peker"aan Konstruksi $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -' -' 0--)' as build dra1ing' I7' la!oran konsultan !enga1as' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll. Pengadaan arang $ +oto ,isual barang' bukti ke!emilikan' garansi/ "aminan' la!oran*la!oran (misal "ika ada training !enggunaan dan o!erasional)' dll. Jasa 2ainn&a $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -' -' 0--)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as ("ika !akai konsultan !enga1as)' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll. ermasuk "uga semua berita acara &ang tela% dibuat.
Kolom 7
$
Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrak "ika ada
Kolom N
$
Diisi merk dan s!esi+ikasi teknis sesuai &ang tercantum dalam kontrak/SPK. 6ntuk !eker"aan konstruksi/Jasa 2ainn&a' kolom ini da!at dikosongkan dan !en"elasan s!esi+ikasi dibuatkan lembaran k%usus sebagaimana !ormat 11" Diisi lokasi !elaksanaan !eker"aan !engadaan barang/"asa (agar diisi dengan "elas dan detil)
Diisi keterangan lain &ang ingin ditamba%kan.
2am!irkan "uga data dukung sebagaimana dimaksud/disebutkan dalam kolom K dan 2.
23
0ampiran :
Format 11 4erita (*ara Serah erima Nomor : isikan nomor berita acara PPK angga! : isikan tanggaln&a
PENJELASAN SPESI"IKASI TEKNIS PEKERJAAN KNSTR%KSI/JASA LAINN#A +) N A
N& %R%T !ALAM !A"TAR PENGA!AAN B
PAKET PEKERJAAN
%RAIAN SPESI"IKASI TEKNIS
C
!
ang enerima PI%(K K7( Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
ang enyerah$an : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama NIP
Nama NIP
#atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nomor urut !aket !eker"aan sebagaimana tercantum dalam da+tar !engadaan barang/"asa sebagaimana !ormat 10
Kolom #
$
Diisi nama !aket !eker"aan
Kolom D
$
Diisi uraian s!esi+ikasi teknis sesuai &ang tercantum dalam kontrak/SPK/bukti !er"an"ian dan !eruba%ann&a.
Kolom ;
$
Diisi lama dan tanggal mulai sam!ai dengan berak%irn&a masa !emeli%araan
MASA PEMELIHARAAN E
24
0ampiran :
Format 12 4erita (*ara Serah erima Nomor : isikan nomor berita acara PPK angga! : isikan tanggaln&a
!A"TAR PEKERJAAN JASA KNS%LTANSI #ANG !ISERAHTERIMAKAN
N
P AKET P EKE RJ AA N
A
K!E REK& ANGGARAN
B
C
NILAI 'R() PAG%
KNTRAK
!
E
NAMA PEN#E!IA
LKASI
NMR dan TGL BA PEN#& LAP& AKHIR
NMR !AN TGL BA PEMERIKSAAN PPHP
!ATA !%K%NG
N& dan TGL B%KTI PERJANJIAN
KET
"
G
H
I
J
K
L
J%MLAH
ang enerima PI%(K K7( Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
ang enyerah$an : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama NIP
Nama NIP
#atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom #
$
Diisi nomor kode rekening anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom D
$
Diisi besar nilai !agu anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
25
Kolom ;
$
Kolom 3
$
Diisi besarn&a nilai kontrak/SPK/kuitansi/bukti !embelian/!eruba%an kontrak "ika ada. Diisi nama !en&edia barang/"asa
Kolom <
$
Diisi lokasi kegiatan !engadaan barang/"asa (agar diisi dengan "elas dan detil)
Kolom H
$
Diisi Nomor dan tanggal berita acara !en&era%an la!oran ak%ir !ada +ormat >.
Kolom I
$
Diisi nomor berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan &ang dibuat ole% Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan (PPHP) +ormat 4.
Kolom J
$
Diisi Diisi "enis*"enis data dukung &ang dilam!irkan' sekurang*kurangn&a $ la!oran ak%ir' la!oran*la!oran (misal berita acara !emba%asan la!oran &ang dilengka!i +oto)' semua berita acara &ang tela% dibuat' dll.
Kolom K
$
Ko lo m 2
$
Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrak "ika ada Di isi ke te rangan lai n & ang in gi n di tamba% kan .
2am!irkan "uga data dukung sebagaimana dimaksud/disebutkan dalam kolom K dan 2.
26
Format 13
Ko! surat SKPD Nomor 0ampiran Periha!
: nomor surat KPA : isikan "umla% lam!iran : La(oran Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
(muntai"
Kepada th.
Pengguna (nggaran pada isikan nama SKPD/agian di (N(I
engan ini di!apor$an bahwa proses pengadaan barang/#asa yang te!ah di!a$sana$an ada!ah sebagai beri$ut : 1. 2. 3. ,.
isikan nama !aket !eker"aan &ang dilaksanakan. isikan nama !aket !eker"aan &ang dilaksanakan. isikan nama !aket !eker"aan &ang dilaksanakan. dan seterusnya.
(dapun ber$enaan re$apitu!asi da+tar pengadaan barang/#asa yang te!ah di!a$sana$an beserta data du$ungnya ada!ah sebagaimana ter!ampir. emi$ian disampai$an guna bahan se!an#utnya.
Kuasa Pengguna (nggaran"
Nama NIP
#atatan $ 2a!oran !elaksanaan !engadaan barang/"asa ini da!at dibuat untuk tia! kali !aket !engadaan barang/"asa atau dibuat secara gabungan bebera!a !aket !engadaan barang/"asa &ang men"adi tanggung "a1ab KPA &ang bersangkutan.
27
Format 14 0ampiran Surat Kuasa Pengguna (nggaran Nomor isikan nomor surat KPA angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN BARANG/JASA #ANG TELAH !ILAKSANAKAN JENIS PEKERJAAN $ PEKERJAAN KNSTR%KSI/PENGA!AAN BARANG/JASA LAINN#A
N
P AK ET PE KE RJ AA N
A
B
N& !AN TGL BA PEMERIKSAAN PPHP
N& !AN TGL BA PEN#E!IA !ENGAN PPK
N& !AN TANGGAL BA PPK !ENGAN KPA
N !AN TGL B%KTI PERJANJIAN
PAG%
KNTRAK
PERENC
PENG-SN
A!M
C
!
E
"
G
H
I
J
K
NILAI PERLEHAN 'R()
KET
J%MLAH
N& !AN TGL SP,!/B%KTI PEMBA#ARAN
L
M
N
J%MLAH
Kuasa Pengguna (nggaran"
Nama NIP #atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom #
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan
Kolom D
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara Pen&edia dengan PPK (+ormat ' : dan ?).
Kolom ;
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara PPK dengan KPA
Kolom 3
$
Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal!eruba%an kontrak "ika ada
Ko lo m <
$
Di isi ni lai !agu an ggar an !ake t !e ke r" aan
Kolom H
$
Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I
$
Diisi nilai !erencanaan' "ika !erencanaan &ang sama untuk lebi% dari satu !eker"aan konstruksi namun masi% se"enis' maka !encantuman nilai !erencanaan
28
adala% dengan memasukkan sesuai nilai bobotn&a. 7isal $ satu bua% !erencanaan dengan bia&a sebesar 9!. 0- "uta (meru!akan nilai !erole%an) untuk !eker"aan !embangunan sekola% A dengan nilai kontrak 9!. 5-- "uta' sekola% dengan nila kontrak 9!. -- "uta' sekola% # dengan nilai kontrak 9!. -- "uta' maka nilai !erencanaann&a $ untuk sekola% A adala% sebesar @ 5-- "t / (5-- "t -- "t -- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. 5 "t untuk sekola% adala% sebesar @ -- "t / (5-- "t -- "t -- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. "t untuk sekola% # adala% sebesar @ -- "t / (5-- "t -- "t -- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. "t Selan"utn&a !ada kolom N (keterangan) baris &ang sama' %arus di"elaskan asal*usul kegiatan !erencanaan dan !enga1asann&a &aitu dengan mencantumkan nomor urut sebagaimana !ormat 15 ' misaln&a !erencanaan !ada kegiatan sekola% A tersebut ada !ada nomor urut dan !enga1asann&a ada !ada nomor urut 0-' maka !ada kolom N diisi P'C0-. 6ntuk !engadaan barang da!at dicantumkan "uga "ika sebelumn&a dibuat dokumen !erencanaann&a' namun "ika tidak ada da!at dikosongkan sa"a. Kolom J
$
Diisi nilai !enga1asan dengan cara !engisian se!erti !er%itungan bobot sebagaimana conto% !ada kolom I diatas.
Kolom K
$
Kolom 2
$
Diisi "umla% nilai kolom H I J K
Kolom 7
$
Diisi nomor dan tanggal SPD atau dokumen*dokumen !endukung se!erti +aktur' kuitansi dan bukti !emba&aran lainn&a untuk memastikan "umla% !emba&aran atas bia&a !engadaan barang/"asa &ang dikeluarkan .
Kolom N
$
Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa %onorarium PPHP bia&a !er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) !enggandaan bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan.
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a..
Format 15
2
0ampiran Surat Kuasa Pengguna (nggaran Nomor isikan nomor surat KPA angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN JASA KNS%LTANSI #ANG TELAH !ILAKSANAKAN
N A
PAKET PEKERJAAN
N& !AN TGL BA SERAH TERIMA PPHP
B
C
N !AN TGL BA SERAH TERIMA LAP& AKHIR !
N !AN TGL BA SERAH TERIMA PPK !ENGAN KPA E
N !AN TANGGAL B%KTI PERJANJIAN "
NILAI PERLEHAN 'R() PAG%
KNTRAK
A!M&
J%MLAH
G
H
I
J
N& !AN TGL SP,!/B%KTI PEMBA#ARAN
KET
K
L
J%MLAH
Kuasa Pengguna (nggaran"
Nama NIP #atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom #
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan
Kolom D
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara !en&era%an la!oran ak%ir +ormat >.
Kolom ;
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima !eker"aan antara PPK dengan KPA (+ormat 8)
Kolom 3
$
Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak)' isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrakn&a "ika ada
Ko lo m <
$
Di isi ni lai !agu an ggar an !ake t !e ke r" aan
Kolom H
$
Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I
$
Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa %onorarium PPHP bia&a !er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) !enggandaan
30
bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan. Kolom J
$
Diisi "umla% nilai kolom H I
Kolom K
$
Diisi nomor dan tanggal SPD atau dokumen*dokumen !endukung se!erti +aktur' kuitansi dan bukti !emba&aran lainn&a untuk memastikan "umla% !emba&aran atas bia&a !engadaan "asa konsultansi &ang dikeluarkan .
Kolom 2
$
Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a..
31
Format 16
Ko! surat SKPD Nomor 0ampiran Periha!
: nomor surat PA : isikan "umla% lam!iran : La(oran Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
(muntai"
Kepada th.
B%PATI H%L% S%NGAI %TARA di (N(I
engan ini di!apor$an bahwa proses pengadaan barang/#asa yang te!ah di!a$sana$an pada isikan nama SKPD' se$a!igus diusu!$an nama SKP yang bertinda$ sebagai pengguna hasi! pengadaan barang/#asa dima$sud" yaitu sebagai beri$ut : N
%RAIAN PAKET PEKERJAAN
%S%LAN SKP! PENGG%NA
KET
(dapun ber$enaan dengan rin*ian dan re$apitu!asi da+tar pengadaan barang/#asa yang te!ah di!a$sana$an beserta data du$ungnya ada!ah sebagaimana ter!ampir. emi$ian disampai$an guna bahan se!an#utnya.
Pengguna (nggaran"
Nama NIP
Catatan : Disera%kan ke!ada u!ati Hulu Sungai 6tara melalui #agian Penge$o$aan %set &aerah Setda Kab. HS6.
32
Format 17 0ampiran Surat Pengguna (nggaran Nomor isikan nomor surat PA angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN BARANG/JASA #ANG TELAH !ILAKSANAKAN JENIS PEKERJAAN $ PEKERJAAN KNSTR%KSI/PENGA!AAN BARANG/JASA LAINN#A
N
P AK ET P EK ER JAA N
A
B
N& !AN TGL BA PEMERIKSAAN PPHP
N& !AN TGL BA PEN#E!IA !ENGAN PPK
N& !AN TANGGAL BA PPK !ENGAN KPA
N !AN TGL B%KTI PERJANJIAN
PAG%
KNTRAK
PERENC
PENG-SN
A!M
C
!
E
"
G
H
I
J
K
NILAI PERLEHAN 'R()
KET
J%MLAH
N& !AN TGL SP,!/B%KTI PEMBA#ARAN
L
M
N
J%MLAH
Pengguna (nggaran"
Nama NIP #atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom #
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan
Kolom D
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara Pen&edia dengan PPK (+ormat ' : dan ?).
Kolom ;
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara PPK dengan KPA
Kolom 3
$
Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal!eruba%an kontrak "ika ada
Ko lo m <
$
Di isi ni lai !agu an ggar an !ake t !e ke r" aan
Kolom H
$
Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I
$
Diisi nilai !erencanaan' "ika !erencanaan &ang sama untuk lebi% dari satu !eker"aan konstruksi namun masi% se"enis' maka !encantuman nilai !erencanaan
33
adala% dengan memasukkan sesuai nilai bobotn&a. 7isal $ satu bua% !erencanaan dengan bia&a sebesar 9!. 0- "uta (meru!akan nilai !erole%an) untuk !eker"aan !embangunan sekola% A dengan nilai kontrak 9!. 5-- "uta' sekola% dengan nila kontrak 9!. -- "uta' sekola% # dengan nilai kontrak 9!. -- "uta' maka nilai !erencanaann&a $ untuk sekola% A adala% sebesar @ 5-- "t / (5-- "t -- "t -- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. 5 "t untuk sekola% adala% sebesar @ -- "t / (5-- "t -- "t -- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. "t untuk sekola% # adala% sebesar @ -- "t / (5-- "t -- "t -- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. "t Selan"utn&a !ada kolom N (keterangan) baris &ang sama' %arus di"elaskan asal*usul kegiatan !erencanaan dan !enga1asann&a &aitu dengan mencantumkan nomor urut sebagaimana !ormat 18 ' misaln&a !erencanaan !ada kegiatan sekola% A tersebut ada !ada normor urut dan !enga1asann&a ada !ada nomor urut 0-' maka !ada kolom N diisi P'C0-. 6ntuk !engadaan barang da!at dicantumkan "uga "ika sebelumn&a dibuat dokumen !erencanaann&a' namun "ika tidak ada da!at dikosongkan sa"a. Kolom J
$
Diisi nilai !enga1asan dengan cara !engisian se!erti !er%itungan bobot sebagaimana conto% !ada kolom I diatas.
Kolom K
$
Kolom 2
$
Diisi "umla% nilai kolom H I J K
Kolom 7
$
Diisi nomor dan tanggal SPD atau dokumen*dokumen !endukung se!erti +aktur' kuitansi dan bukti !emba&aran lainn&a untuk memastikan "umla% !emba&aran atas bia&a !engadaan barang/"asa &ang dikeluarkan .
Kolom N
$
Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa %onorarium PPHP bia&a !er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) !enggandaan bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan.
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a. 3ormat 0: dibuat ole% PA untuk mela!orkan semua kegiatan &ang ada dalam SKPD tersebut ke!ada Ke!ala Daera%.
Format 18
34
0ampiran Surat Pengguna (nggaran Nomor isikan nomor surat KPA angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN JASA KNS%LTANSI #ANG TELAH !ILAKSANAKAN
N
A
PAKET PEKERJAAN
N& !AN TGL BA SERAH TERIMA PPHP
N !AN TGL BA SERAH TERIMA LAP& AKHIR
B
C
!
N !AN TGL BA SERAH TERIMA PPK !ENGAN PA/KPA E
N !AN TANGGAL B%KTI PERJANJIAN
PAG%
KNTRAK
A!M&
"
G
H
I
NILAI PERLEHAN 'R()
KET
J%MLAH
N !AN TANGGAL SP,!
J
K
L
J%MLAH
Pengguna (nggaran"
Nama NIP #atatan Pengisian $ Kolom A
$
Kolom
$
Diisi nomor urut Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom #
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan +ormat 4
Kolom D
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara !en&era%an la!oran ak%ir antara PPK dengan !en&edia +ormat >
Kolom ;
$
Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima !eker"aan antara PPK dengan PA/KPA (+ormat 8)
Kolom 3
$
Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak)' isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrakn&a "ika ada
Ko lo m <
$
Di isi ni lai !agu an ggar an !ake t !e ke r" aan
Kolom H
$
Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I
$
Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa %onorarium PPHP bia&a
35
!er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) !enggandaan bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan. Kolom J
$
Diisi "umla% nilai kolom H I
Kolom K
$
Diisi nomor dan tanggal SPD
Kolom 2
$
Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a. 3ormat 0? dibuat ole% PA untuk mela!orkan semua kegiatan &ang ada dalam SKPD tersebut ke!ada u!ati Hulu Sungai 6tara.
36
Format 1
Ko! surat SKPD BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN N556 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini . tangga! .. bu!an .. tahun dua ribu .." $ami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan
: : :
(!amat
:
Isikan Nama PPK Isikan NIP PPK Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran1) Nomor .. tangga! tentang ………SK Penun"ukkan PPK. Isikan alamat unit ker"a PPK ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(
2.
Nama Jabatan (!amat
: : :
Isikan Nama Pen&edia Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan. Isikan alamat !en&edia ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7(
ntu$ pe$er#aan : Nama pe$er#aan Nomor Kontra$/SPK angga! Kontra$/SPK 0ama/angga! Pe!a$sanaan
: : : :
0ama/angga! Peme!iharaan
:
isikan nama !eker"aan isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a. isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai dengan isikan tanggal berak%irn&a.
engan memperhati$an : 1.
Surat permintaan serah terima a$hir pe$er#aan dari isikan nama !en&edia Nomor .. tangga! periha! isikan !eri%al surat. 2. Isikan nomor dan tanggal berita acara sera% terima &ang terkait dengan !eker"aan ini (PPHP' !en&edia dengan PPK !en&era%an !ertama). 3. 9oto
PI%(K K7( me!a$u$an penyerahan a$hir terhadap hasi! pengadaan barang/#asa dima$sud diatas $epada PI%(K K7S(. . PI%(K K7S( menerima penyerahan a$hir hasi! pengadaan barang/#asa dima$sud diatas dari PI%(K K7(. 5. Sete!ah ditandatanganinya berita a*ara ini" PI%(K K7S( mengembalikan "aminan !emeli%araan atau melakukan !emba&aran sisa nilai kontrak/retensi $epada PI%(K K7( yang dituang$an da!am bentu$ 4erita (*ara;). 4. %a!-ha! !ain yang ber$enaan dengan pas*a serah terima a$hir ini tetap menga*u $epada $etentuan da!am $ontra$/SPK dima$sud dan $etentuan peraturan yang ber!a$u. emi$ian 4erita (*ara Serah erima ($hir Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
ang enyerah$an : PI%(K K7( Nama Pen&edia'
ang enerima : PI%(K K7S( Pe#abat Pembuat Komitmen"
andatangan dan ca!
anda tangan
Nama "abatan
Nama NIP
37
#atatan $ )
bentuk +ormat berita acara !engembalian "aminan !emeli%araan atau !emba&aran retensi disesuaikan dengan ke!erluan atau ketentuan &ang berlaku. Pemeriksaan ak%ir dilakukan ole% PPHP &ang ditugaskan ole% PPK setela% menerima surat !ermintaan !en&era%an ak%ir dari !en&edia. erita acara sera% terima ak%ir !eker"aan beserta lam!irann&a dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai dan ca! !ada kolom Pen&edia. Setela% dilakukan !roses !en&era%an ak%ir' PPK mela!orkan segala !rosesn&a ke!ada PA/KPA' KPA ke!ada PA dan selan"utn&a PA mela!orkan ke!ada u!ati Hulu Sungai 6tara melalui agian Pengelolaan Aset Daera% Kab. HS6 dengan dilam!iri +otoco!& berita acara ini dan berita acara !engembalian "aminan !emeli%araan atau !emba&aran retensi. entuk +ormat la!oran ke!ada Ke!ala Daera% disesuaikan dengan ke!erluan' namun la!oran tersebut sekurang*kurangn&a men"elaskan ba%1a !roses !en&era%an ak%ir tela% dilaksanakan dan tela% dilakukan !emeriksaan ak%ir' retensi atau "aminan !emeli%araan tela% dikembalikan ke!ada !en&edia atau digunakan untuk bia&a !emeli%araan. 2am!iran la!oran tersebut sekurang*kurangn&a +oto ,isual' berita acara !emeriksaan ak%ir !eker"aan' berita acara !engembalian "aminan !emeli%araan atau bukti !emba&aran retensi' dll sesuai ke!erluan.
B%PATI H%L% S%NGAI %TARA.
H& M& A%N%L HA!I
