bedah-behapal.doc

Bedah Bahapal

www.doktermudaliar.wordpress.com

0

Bedah Bahapal


Niat di awal pengennya bikin catatan bedah yang lengkap per stasenya… kenyataannya, hingga minggu ke 9 nggak kebikin-bikin. Akhirnya bikin seada-adanya aja, yang perlu-perlu aja buat jaga IGD. Itupun sebagian memanfaatkan tenaga junior yang baru masuk… Mumpung jadi chief… Mestinya isi di buku ini adalah kompetensi dan pengetahuan yang paling minimal dimiliki dm bedah di luar kepala. Jadi bila masih buka-buka buku catatan ini….. ckk.. ckk… ckkk.. memalukan……

1

Bedah Bahapal


DAFTAR ISI

Nomor-nomor penting Administrasi di IGD Penanganan luka kontaminasi Penanganan trauma thorax Pemasangan WSD Penanganan gigitan ular berbisa Penanganan rabies Hernia Appendisitis Alvarado score Ileus Hemoroid Persiapan operasi bedah digestif Protap dr Tjahyo Luka bakar Resusitasi jantung paru Syok Status orthopedi Gawat darurat orthopaedi Pembuatan diagnosis fraktur Open fraktur Kompartemen sindrom Dislokasi Persiapan operasi orthopedi Metode reduksi Penyembuhan fraktur Cedera tulang belakang Osteomyelitis Tetanus Pemasangan kateter Sistostomi Rectal toucher Retensio urine Cedera kepala Protap penanganan cedera kepala GCS Membaca CT scan Persiapan operasi bedah saraf Standar therapy bedah saraf RSUD Ulin Kegawatdaruratan bedah anak

3 4 6 7 8 10 12 13 14 15 16 18 19 20 22 27 29 32 33 33 34 35 36 37 38 39 40 41 43 45 47 49 50 52 54 56 58 59 61 62

2

Bedah Bahapal


NOMOR-NOMOR PENTING Dokter bedah Dr. Rubiyanto Sp. KBD Dr. Heru Prasetya Sp.BU Dr. Budianto T Sp. BO Dr. Hery Poerwosusanto Sp. BA Dr. Dharma Putra M Sp.BP Dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS Dr. Tjahyo K.U. Sp.B Dr. Deddy R Yulizar Sp. BU Dr. Hendra Sutapa Sp. BU Dr. Zairin Noor H Sp. OT K Spine Dr. Izaak Zoelkarnain A Sp.OT Dr. Andreas MH Siagian Sp.OT Residen Ortopedi Residen Bedah Syaraf

0811502163 0811504272/ 7534272 08122022272 / 7462484/ 08125128628 0811518002 / 7463848 08125133152 / 7515167 7480854 0811509906 /7565411 0811306407 08123100826 / 9048385 0811511130 08125050005 08125131177 7518753 6164904

Residen Obsgyn Dr Jaga Anestesi Forensik

7560646 7537675 081348843065

Line telp Ulin OK Sentral OK IGD RSUD Ulin Sekre Bedah IGD RS Ulin Sekre Orthopedi

5215 5207 3257472 3264965 3264663 3252555

Nomor-nomor Asisten Bedah Kang Yudi (Ortopedi) Ka Edo (Bedah anak/ onkologi) Ka Ipul (Bedah Saraf) Mas Untung (Bedah Plastik) Pa Boy (Bedah Digestif) Ka Awi (Bedah Digestif) Ka Rudi (Bedah Urologi) Ka Zairi (Bedah Urologi)

08125045727 / 05116249791 081351803499 05117168695 08125017264 7086621 05116377741 05117235131 05117329663

Sekretaris Mbak Ulfa Mbak Nurul Mbak Irma Mbak Iin

081349714912 081351702781 081348342994/ 7702664 085959961808

Pa Haji Ijul (BNO IVP)

7546664

3

Bedah Bahapal


ADMINISTRASI DI IGD A. 1. 2. 3. 4. 5.

PASIEN MASUK Suruh Keluarga Mendaftar di loket pendaftaran Ambil status IGD  isi lembaran depan dan belakang. Isi status lokalis buat resep catat ke buku aplusan catat ke buku register

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

PASIEN PULANG Buat BAKHP  minta isian perawat  serahkan ke keluarga buat resep pulang bila ada bila APS suruh tanda tangan di status dan buku aplusan surat kontrol bila perlu lengkapi status IGD. Catat jam keluar lengkapi dan coret buku aplusan

C. 1. 2. 3. 4. 5.

PASIEN MASUK RUANGAN telpon ruangan. Tanya bed kosong buat surat masuk  ttd dr IGD buat status DM buat BAKHP  ttd perawat suruh keluarga serahkan: - BAKHP  loket - Surat masuk  TPO 6. Telp TPO, konfirmasi: nama, RMK, Ruangan. 7. Lengkapi status kuning 8. cari loper

4

Bedah Bahapal


D. 1. 2. 3. 4.

PASIEN OPERASI buat surat masuk  ttd dr IGD buat status DM buat BAKHP  ttd perawat suruh keluarga serahkan: a. BAKHP  loket b. Surat masuk  TPO 5. Telp TPO, konfirmasi: nama, RMK, Ruangan. 6. Lengkapi status kuning 7. SIA-SIO 8. pastikan lab terprint 9. foto thorax  radiologi IGD 10. EKG  minta perawat IGD (>40 thn) 11. buat lembar konsul IPD (>40 th) 12. buat lembar konsul anestesi 13. minta dr IGD konsul IPD dan anestesi (kecuali jam kerja, konsul naik ke atas) 14. hubungi penata anestesi 15. pesan OK 16. buat resep operasi 17. buat resep trepanasi set (khusus BS)  suruh tebus ke RS Siaga 18. Cukur (bila perlu) 19. hubungi asisten operator (khusus BS) 20. Cek kelengkapan resep 21. pastikan pasien puasa dan siap operasi 22. telpon OK, minta loper menjemput

5

Bedah Bahapal


PENANGANAN LUKA KONTAMINASI        

letakkan kasa steril diatas luka kulit dicuci dengan : air sabun  dibilas air zat anti septik : jodium/betadin  dibilas alkohol 70% kasa diambil  luka disiram dengan air steril NACL membasuh bekas darah / kotoran kotoran yang tak hanyut  diambil dengan pincet steril tutup luka dengan sofratulle, luka ditutup dengan kassa agak tebal dibalut dengan balutan yang menekan

6

Bedah Bahapal


PENANGANAN TRAUMA THORAX Gejala/Tanda:  Jejas pd dinding thorax  Hypotensi  Nyeri tekan, krepitasi  Empisema subcutan  Tekanan V. Jugularis meningkat  Percusi : redup / hypersonor  Auscultasi : vesicular menurun Pengelolaan dasar : 1. Atasi ABC 2. Hilangkan nyeri. 3. Monitor KU pasien 4. Bila luka tusuk & pisau masih menancap, jangan dicabut. 5. Bila tensionpneumothorax  DECOMPRESI dgn jarum suntik / Abocath. 6. Lakukan serial Thorax foto (setengah duduk) 7. Bila sucking chest wound, tutup dng plastik bersih & plester 3 sisi Pneumothorak  Terdapat udara pada rongga interpleuralis Closed Pneumothorak : Dinding rongga dada terbuka, kmdn tertutup  udara masuk rongga interpleura Open Pneumothorak : Terjadi hub langsung udara luar dgn cav pleura Tension Pneumothorak : Mekanisme ventil/klep, udara dpt masuk tp tdk dpt keluar Hematothorak  Terdapatnya darah dalam rongga pleura  Ringan (mild) : s.d. 300 cc  Sedang (moderate) : 300 – 800 cc  Berat (massive) : lebih dari 800 cc darah yg terdapat pada cavum thorak. Hematothorak masif  Dipasang WSD apabila produk drain 800 cc perdarahan inisial atau 200 cc/jam Flail Chest  Bergeraknya satu segmen rongga dada berlawanan dengan gerakan nafas.  Et causa fraktur costae multipel (lebih dari 2 costa) dan segmental  Saat inspirasi : cekung  Saat ekspirasi : menonjol keluar  gerakan paradoksal, “Mediastinal Flutter”  respirasi tak efektif  kematian DIAGNOSTIK SINGKAT  Keadaan mendadak pd thorak sering ditandai dengan SESAK NAFAS.  Suatu trauma tajam  hematothorak disamping pneumothorak  Trauma tumpul dengan sesak nafas  closed pneumothorak  Sesak hebat pada setiap penambahan nafas  tension pneumothorak 7

Bedah Bahapal


PEMASANGAN WSD Perlengkapan: Bahan dan antiseptik : 1. Poviodone Iodone 10 % 2. Kasa steril 3. Sarung tangan steril 4. Duk lubang steril Obat anestesi lokal : 1. Lidocain 1% 10 cc 2. Disposable 10 cc 1 buah Alat-alat dan material : 1. Tangkai pisau + pisau No. 18 2. Klem bengkok 18 cm 1 buah 3. Klem bengkok 16 cm 1 buah 4. Needle Holder + jarum kulit 5. Pinset Chirurgis 2 buah 6. Gunting benang 7. Benang silk 2- 0,50 cm 8. NaCl 10% 1 kolf 9. Plester 10.NGT No. 18 (u/ slang WSD dewasa) 1 buah 11.NGT No. 14 (u/slang WSD anak)1 buah. Posisi: ½ duduk sedikit miring ke arah sehat, tangan sisi yang sakit diangkat di atas kepala. Persiapan: Botol WSD 1. Botol cairan NaCl 0,9% dibuatkan lubang memakai gunting (cukup dapat dilewati pangkal NGT) 2. Isinya dibuang dan disisakan 200 cc 3. Masukkan Poviodone Iodone 10% 20 cc 4. Buatkan agar dapat digantung pada bed pasien Slang WSD Slang WSD diberi tanda dengan mengikatkan benang 3-5 cm dari lubang terakhir (tergantung tebal tipisnya dinding toraks penderita) Teknik: 1. Operator memakai sarung tangan 2. Tindakan a dan antiseptik daerah operasi, thoraks/dada bagian lateral dari linea axillaris anterior ke arah posterior. Dari kranial ke kaudal/ mulai axilla sampai ke angulus kostarum 3. Observasi sela iga 6-7 linea axillaris media 4. Daerah operasi ditutup duk lubang 5. Lakukan infiltrasi anestesi daerah tersebut dengan radius + 3 cm 6. Insisi sejajar kosta 6 atau 7 sampai memotong fascia 7. Membuat saluran dengan klem menelusuri permukaan kosta sampai tepi atasnya, seterusnya tusukan ujung klem tadi untuk menembus m. Interkostalis dan pleura 8

Bedah Bahapal


8. Setelah pleura tembus, klem dibuka untuk melebarkan lubang. 9. Klem dicabut, masukkan jari kelingking (untuk menilai apakah lubang tadi cukup besar agar NGT dapat masuk) (Prosedur ini tidak dianjurkan pada bayi dan anak) 10. NGT ujungnya dipegang dengan klem bengkok kemudian dimasukkan melalui lubang tadi hingga masuk rongga pleura 11. Klem dibuka slang WSD didorong sampai batas yang sudah diberi tanda (jangan ada lubang slang WSD berada di luar rongga pleura) 12. Kemudian klem dicabut 13. Fiksasi slang WSD dengan menjahitkan benang yang diikatkan sebaai tanda tadi dengan kulit sekaligus menjahit luka insisi. 14. Pada pneumothoraks, segera masukkan ujung slang ke dalam cairan botol WSD 15. Pada kasus hidro/hemato/pyo-thoraks, keluarkan dulu cairan tersebut sebanyak mungkin (jangan lupa cairan yang dikeluarkan harus ditampung dan diukur) baru kemudian ujung slang WSD dimasukkan ke dalam cairan botol WSD 16. Selanjutnya slang WSD difiksasi dengan botol WSD. 17. Sekitar luka dibersihkan, lukanya diberi salep antiseptik baru ditutup kasa steril selanjutnya difiksasi dengan plester 18. WSD dikatakan patent bila undulasi + CARA MENGGANTI BOTOL WSD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5.

Menyiapkan botol baru Ambil cairan NaCl 0,9% atau RL isi 500cc Buatlah lubang pada salah satu sudut botol yang ada gelang penggantungnya Ukuran lubang secukupnya agar slang WSD dapat dimasukkan Arah irisan: dari sudut/pojok botol miring ke arah tengah Keluarkan isi/cairan dalam botol sebanyak 300cc (cairan yang tersisa: 200 cc) Tambahkan ke dalam botol antiseptik (Betadine atau Savlon) sebanyak 15cc. Bagian gelang botol diikatkan verband panjang Digantung disamping botol WSD yang lama dan harus betul-betul terikat dengan baik PROSES PEMINDAHAN SLANG WSD Sebelum slang WSD dipindahkan ke botol yang baru, slang WSD diklem dulu dengan klem Kocher atau klem apa saja yang ada. Kemudian slang WSD dikeluarkan/diangkat dari botol yang lama dan dimasukkan ke dalam botol yang baru yang sudah disiapkan. Setelah ujung slang WSD betul-betul terendam ke dalam cairan di botol (± 1cm dari dasar botol) baru klem dilemas/dibuka. Slang difiksasi dengan baik menggunakan plester rangkap 2 terhadap botol agar slang WSD tidak terlepas. Perhatikan bahwa ujung slang WSD betul-betul terendam dalam cairan di botol.

9

Bedah Bahapal


PENANGANAN GIGITAN ULAR BERBISA Lokal: perdarahan di bekas gigitan. rasa sakit yang menyengat. ekhimosis, edem masif. vesikula, bulla sampai gangren. Sistemik: lesu, berkeringat. haus, mual sampai muntah. kadang2 diare. rasa gatal dan bebas sekitar mulut dan kulit kepala. febris, hipotensi. Manifestasi hemorragis: Klinis: hemoptisis dan perdarahan gusi. gross hematuria, hematemesis, melena, dan perdarahan vagina. Laboratoris: bleeding time & clothing time memanjang. kadar fibrinogen menurun. Klasifikasi Parrish DERAJAT 0  tidak terdapat keracunan.  bekas taring/gigi (+)  rasa sakit minimal  edema, eritem kurang 2,5 cm- 15 cm dalam 12 jam pertama.  gejala sistemik (-) DERAJAT I  tanda keracunan minimal  bekas taring/gigi (+)  nyeri hebat  edema, eritem antara 2,5cm-15 cm dalam 12 jam pertama.  gejala sistemik belum jelas. DERAJAT II  keracunan sedang  bekas taring (+)  nyeri hebat  edem, eritem antara 15–30 cm dalam 12 jam pertama  gejala sistemik (+) DERAJAT III  Keracunan berat  Bekas taring (+)  Edem eritem lebih dari 30 cm dalam 12 jam pertama  Gejala sistemik hebat sampai syok DERAJAT IV  Keracunan berat  Bekas taring (+)  Edem eritem lebih melewati ekstremitas yang terkena  Gejala sistemik hebat renal failure sampai koma

10

Bedah Bahapal


Pertolongan Pertama 1. Menghambat dan menghalangi bisa ular masuk ke sistemik 2. menetralisir dengan anti bias ular (SABU) 3. mengatasi efek local dan sistemik Tindakan Berupa 1. proximal gigitan dibalut dengan tekanan 60 mmHg 2. istirahat total bagian yang digigit 3. dinginkan lokasi gigitan dengan suhu 15°C 4. mencegah nyeri dan shock Tindakan Pengobatan 1. kalau dapat identifikasi jenis ular 2. insisi Full Thickness sepanjang 5-7 cm sebanyak 2-3 buah melalui bekas gigitan. Lakukan pengisapan secara mekanik. Hati-hati jenis bisa ular hematotoksin (KI) 3. pemberian SABU 4. pemberian KST 5. analgetik, sedative, transqulizer 6. fasiotomi bila ada kompartemen sindrom 7. resusitasi pernafasan 8. neostigmin sulfat 50–100 Ugt tiap 30 min sampai 5 kali pemberian kemudian tap off 9. pasang infuse 10. anti koagulan 11. hemodialisis bila terjadi gagal ginjal 12. transfuse 13. antibiotic 14. ATS dan toksoid Indikasi Pemberian SABU Gejala awal keracunan sistemik (+) Segera setelah gigitan terjadi pembengkakan hebat Cara pemberian : Sabu + Dext 5% at Nacl 0,9 % 1 : 10 at 1 : 50 Dosis awal 20 cc diulang tiap 4 jam Cara infiltrasi Berhasil : Edema tidak meluas Menurut Parrish: derajat 0  tidak diberikan derajat I  10 cc derajat II  30–40 cc derajat III– IV >50cc

11

Bedah Bahapal


PENANGANAN RABIES 1. Harus ditangani secepat mungkin 2. Cuci dengan air mengalir dan sabun atau detergent selama 10-15 menit, walaupun sebelum dirujuk sudah dicuci. 3. Beri antiseptic alcohol 70% atau betadin atau obat merah dll. 4. Luka gigitan tidak dibenarkan untuk dijahit, kecuali jahitan situasi 5. Berikan vaksin Anti Rabies (VAR) sesuai dengan dosis, yang disuntikkan secara IM. Untuk pasien dewasa di daerah deltoideus, anak di daerah paha. 6. Pertimbangkan untuk pemberian serum/vaksin anti tetanus 7. Berikan AB untuk mencegah infeksi serta analgetik untuk penahan sakit

VAKSINASI Dasar (VERORAB)

ANAK 0.5 ml

DOSIS DEWASA

WAKTU PEMBERIAN 4 x pemberian , hari ke-0, 2x pemberian sekaligus (deltoid kanan&kiri), hari ke 7 dan 21

0.5 ml

12

Bedah Bahapal


HERNIA 1. Adanya riwayat benjolan dapat hilang timbul pada posisi berdiri dan berbaring (reponibilis) 2. Benjolan tidak dapat masuk ruang disertai gejala obstruksi = Inkarserata 3. Bila ada gejala gangguan vaskularisasi = Strangulata No 1 2 3 4

Sifat-sifat Penyebab Umur (sex) Bentuk Letak Benjolan

5

Rangsangan Batuk/mengejan

6

Anatomis

HIL Kongenital + Acquired Anak2, dewasa, tua Laki2>> Lonjong (botol) -Di atas lig inguinal - sampai scrotum/ labia mayora - Benjolan keluar dr lat ke med sampai scrotum - Keluar lambat Lateral vasa epigastric superior

HIM Acquired Dewasa, tua Laki-laki Oval/bulat - Di atas Lig Inguinal - (-)/jarang masuk scrotum - Langsung ke medial - Keluar cepat

H. Femoralis Acquired Dewasa tua Wanita >> Oval/bulat - Di bawah lig inguinal - ke fossa ovalis, tdk ke scrotum or labia mayora Bawah lig ing pd fossa ovalis Keluar lambat Medial vasa epigastric Medial vasa femoralis superior

1. Ziemen test : Penderita dalam keadaan berdiri atau telentang bila kantong hernia berisi. Kita masukkan dalam cavum peritonei , memeriksa bagian kanan dengan tangan kanan dan sebaliknya Dengan jari 2 tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus internus (1,5 cm diatas pertengahan SIAS-TV-tuberculum pubicum) Dengan jari 3 diletakkan di atas annulus axternus dan Dengan jari 4 pada fossa ovalis Bilamana ada dorongan pada : Jari 2 : H.I.L, Jari 3: H.I.M, Jari 4: Hernia femoralis 2. Finger test : Dengan menggunakan jari telunjuk atau kelingking scrotum di invaginasi menyelusuri annulus externus sampai dapat mencapai canalis inguinalis kemudian penderita disuruh mengejan atau batuk - Bilamana ada dorongan atau tekanan pada ujung jari maka penderita tersebut didapatkan H.I.L - Bilamana dorongan atau tekanan timbul dari sisi lateral jari → H.I.M 3. Thumb tests : Posisi penderita tidur terlentang atau berdiri setelah benjolan dimasukkan ke dalam rongga perut - Ibu jari kita tekan kan pada annulus internus penderita, disuruh mengejan atau meniup dengan hidung dan mulut tertutup. - Bila benjolan keluar pada waktu mengejan → H.I.M - Bila tak keluar → H.I.L

13

Bedah Bahapal


APPENDISITIS Klasifikasi : 1. Appendisitis akut (kurang dari 3 hari) 2. Appendikular infiltrat ( lebih dari 3 hari) 3. Appendisitis dengan komplikasi -Appendiks gangrenosa -Appendik perforata : Peritonitis lokal Perotinitis umum -Appendikular abses. 4. Appendisitis kronis. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Tak tampak kelainan, kadang tampak gerakan perut kanan bawah tertinggal pada saat bernafas Palpasi - Nyeri tekan pada titik Mc.Bourney yang jika dibandingkan dengan regio abdomen lain dirasakan lebih nyata - Kadang didapatkan rigiditas pada dinding abdomen - Sering didapatkan defans muskuler Perkusi Rasa sakit yang sama seperti pada penekanan Auskultasi Bising usus (+) kecuali perforasi  bising usus melemah sampai menghilang RT Menekan/merangsang peritoneum bagian dorsal (pada daerah jam 9-11  jika ujung apendis terletak di daerah pelvinal) Pemeriksaan Fisik Tambahan  Rebound phenomenon Tekan perut kiri bawah  lepas mendadak  akan nyeri di perut kanan bawah  Rovsing sign Tekan kolon desenden/transversum  udara terkumpul di sekum  basis apendiks teregang  nyeri  Tenhorn sign Testis kanan ditarik  nyeri di perut kanan bawah (jika ujung apendis terletak di daerah pelvinal)  Psoas sign Ekstensi tungkai kanan (sudut > 15o)  diangkat  nyeri perut kanan bawah (jika letak apendiks postsekal (retrosekal))  Obturator sign Fleksi dan endorotasi sendi panggul kanan  nyeri perut kanan bawah (karena iritasi m. ileopsoas) (jika letak apendiks retrosekal) Pemeriksaan Penunjang : Leukositosis Foto polos abdomen tidak banyak membantu kecuali untuk menyingkirkan adanya batu traktus urinarius kanan 14

Bedah Bahapal


ALVARADO SCORE        

Nyeri perut Mual muntah Demam Nyeri tekan Nyeri lepas Anoreksia Shift to the left Leukositosis

:1 :1 :1 :2 :1 :1 :1 :2

Interpretasi 1-4 : bukan 5-6 : ragu (observasi 6 jam tanpa analgetik) 7-8 : appendisitis >8 : appendisitis: cito operasi

15

Bedah Bahapal


ILEUS Sindrom ileus  Muntah-muntah  Meteorismus (kembung)  Tidak bisa defekasi dan flatus 1. Ileus dinamik - Dilatasi segmen proksimal, otot-otot memanjang - Hiperperistaltik - Subjektif : dirasakan sebagai kolik - Bising usus meninggi, setidaknya mengeras - Rectal toucer  ampula kosong/kolaps - Tampak gambaran gerakan usus yang menaikkan dinding abdomen  dikenal sebagai kejang usus (+)  Dump Stay fung 2. Ileus paralitik - Dilatasi usus sampai ke distal - Perasaan kolik tidak ada - Bising usus melemah sampai menghilang - Perutnya tenang, kelihatan membuncit - Rectal toucer  ampula menggembung karena terisi udara Gambaran foto 1. Ileus dinamik - Air-fluid level  batas antara udara dan cairan - Dinding usus melebar di bagian proksimal - Peritoneal pet menipis - Gambaran Herring’s bone (+) 2. Ileus paralitik - Udara ada sampai ke rektum - Dinding usus melebar sampai ke dinding distal - Gambaran Herring’s bone (-) Penyebab 1. Ileus obstruktif a. Obstruksi fungsional Misal : Hirschprung’s disease b. Obstruksi mekanis 1) Obstruksi strangulasi Obstruksi usus yang disertai obstruksi sirkulasi sejak awal/permulaan, bersamaan dengan obstruksinya, misal : Volvulus, Invaginasi, Hernia inkarserata. Mendahului obstruksinya, misal (Trombosis mesenterika) 2) Obstruksi biasa 16

Bedah Bahapal


Gangguan sirkulasi bersifat sekunder, gangguan timbul kemudian Didapatkan pada : Bollus ascaris, Hematom intramural dinding usus, Atresia usus, Tekanan dari luar (obstruksi ekstrinsik), mis: tumor-tumor kandung kemih, Sumbatan dari dalam (obstruksi intrinsik), mis: keganasan saluran cerna 2. Ileus paralitik a. Peradangan, misalnya peritonitis b. Obat-obatan c. Hipokalemia, misalnya pada orang yang muntah-muntah hebat d. Hiperkalsemia, misalnya pada penderita hiperparatiroid e. Uremia f. Ileus dinamik yang berlanjut Obstruksi tinggi - Dimulai dari jejunum ke proksimal - Muntah lebih cepat terjadi - Perut tidak begitu distensi Obstruksi rendah - Dimulai dari ileum ke distal - Muntah lebih lambat terjadi - Perut sangat distensi Penanganan kasus obstruksi saluran cerna Secara umum prinsipnya : 1. Pasang sonde lambung 2. Pasang infus  resusitasi cairan dan elektrolit 3. Pasang dauer catheter (kateter dimasukkan ke dalam saluran kemih dan ditinggalkan, lamanya sesuai keperluan) 4. Koreksi asidosis  tergantung alat dan lab

17

Bedah Bahapal


HEMOROID  Pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis Gejala:

-

darah di anus prolaps perasaan tak nyaman di anus pengeluaran lendir anemia sekunder

Derajat Hemoroid Interna Derajat I II III IV

Berdarah + + + +

Menonjol + + menetap

18

Reposisi Spontan Manual Tidak dapat

Bedah Bahapal


PERSIAPAN OPERASI BEDAH DIGESTIF RESEP OPERASI HERNIA V V I I

RL NaCl Surflo No. 18 Bloodset DC 16 (dws) 10/12 (Anak) Urine Bag Spuit 10 cc 5 cc 3 cc Ceftriaxone Metronidazole Antrain Ulcumet Aquadest 25 cc Hypafix NGT 18 NGT 16 WIDA HES Spongstan Darah Pronalges

APP V V I I

LAPAROTOMI X X I II

I I I II II II I I I I (R/ luar) I I (R/ luar) I II I II (R/ luar) 4 kolf I

PROTAP BENANG App/Hernia Polysorb 2-0 tapp Polysorb 3-0 tapp Surgipro 3-0 cutting Surgipro 2-0 cutting Polysorb I tapp Biosin 4-0 tapp

II II II II I I

Laparotomi Eksplorasi R/ Polysorb I taper II Polysorb 2-0 taper II Polysorb 3-0 taper II Surgipro 2-0 cutting III Surgipro 3-0 cutting II Biosyn 3-0 ` I Biosin 4-0 I Polisorb 4-0 taper

19

I

Bedah Bahapal


PROTAP DR TJAHYO RL: D5: Tutofusin: Fimafusin Starxon/ Ceftriaxon Gastridin/ Ranitidin Revolan/ Piracetam Cedantron/ Ondancentron/ Invomit Ketorolac Fleet enema (bila ileus obstruktif)

Pemeriksaan Penunjang BNO 3 Posisi (ileus, peritonitis) USG Abdomen (ileus, peritonitis, appendisitis, massa) Darah lengkap Urinalisis

20

Bedah Bahapal


TERAPI TRAUMA TEMBUS ABDOMEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

IVFD RL 40 tetes/menit Taxegram 1 gr/hari atau Ampicillin 2 gr/hr Explorasi  tembus/tidak (kecuali abdomen post op tidak boleh) Pasang DC urin inisial, berapa cc? Cek Hb serial Cross check darah RT: Nilai darah di rektum Nilai floating prostat 8. Cito Operasi trauma tembus abdomen:  Prolaps  Isi GIT/makanan/feses keluar  Bau feses  Hb serial menurun 9. Metronidazol 3x500 mg Catatan: - Pasien appendiktomi tidak perlu pasang NGT DC - Pasien <30 tahun tidak perlu periksa ureum, kretainin, SGOT,SGPT - Pasien ileus dan peritonitis - NGT, DC infus 2 jalur - Rehidrasi cairan 2 L s/d urine >1 cc/kgBB/jam - Pasien dengan trauma abdomen tembusNGT pasang

21

Bedah Bahapal


LUKA BAKAR 1. Luka Bakar Derajat I - Yang rusak hanya epidermis - Kulit tampak kering - Gelembung/bula (-) - Sakit (+)  karena ujung saraf tidak terganggu - Sembuh dalam 5-10 hari 2. Luka Bakar Derajat II - Yang rusak epidermis dan dermis bagian luar - Gelembung/bula (+) - Hiperemis bila bula pecah, pucat bila lebih dalam - Sakit (+) - Penyembuhan ~ sisa-sisa papila dermis - II A : dangkal  sembuh dalam 10-14 hari - II B : dalam  sembuh dalam 1 bulan atau lebih 3. Luka Bakar Derajat III - Yang rusak seluruh lapisan kulit sampai jaringan di bawahnya - Gelembung/bula (-) - Sakit (-)  ujung saraf sudah rusak - Dasar luka putih, pucat  kering dalam 5-10 hari  Eschar (+) karena koagulasi protein - Dalam 10-14 hari Eschar akan terlepas Perhitungan luas luka bakar: Rule of nine = kelipatan 9  



Dinyatakan dalam % Dewasa : rule of nine - Kepala, muka, leher 9% - Dada 9% - Perut 9% - Pinggang 9% - Bokong 9% - Lengan + tangan kanan 9% - Lengan + tangan kiri 9% - Paha kanan 9% - Paha kiri 9% - Betis kanan 9% - Betis kiri 9% - Kemaluan 1% 11 x 9 % + 1 % = 100 % Bayi dan anak-anak 1 Tahun Kepala 18 % Badan 36 % Tangan 9%–9% Kaki 14 % – 14 % Telapak tangan seluas 1 %

22

5 Tahun 14 % 36 % 9%–9% 16 % – 16 %

Bedah Bahapal


Pembagian luka bakar: Luka Bakar Berat (kritis) 1. LB derajat II lebih 25 %. 2. LB derajat III pada muka, tangan, dan kaki atau lebih dari 10 % di bagian tubuh yang lain. 3. LB yang disertai trauma jalan nafas, trauma luas jaringan lunak dan fraktur. 4. LB akibat listrik. Luka Bakar Sedang 1. LB derajat II 15-25 %. 2. LB derajat III < 10 % kecuali lengan, muka, dan kaki. Luka Bakar Ringan 1. LB derajat II < 15 %. 2. LB derajat III < 2 % Prinsip-prinsip penanganan pertama luka bakar: 1. Bersihkan dengan air mengalir. 2. Mengurangi rasa sakit. 3. Menjaga jalan nafas. 4. Mencegah infeksi. 5. Mencegah syok. Penanganan :  Bila tanpa penyulit : - Luka bakar derajat I : tanpa obat  7 hari - Luka bakar derajat II dangkal : 14 hari - Luka bakar derajat II dalam, derajat III : harus tandur kulit  21-30 hari  Penyulit : - Infeksi : kultur dan tes resistensi - Sepsis : kuman 105/gram jaringan

Tanda-tanda : - kesadaran menurun - febris - tensi menurun - nadi meningkat

- RR > 32 kali/menit - diuresis menurun - kulit coklat/hijau - nanah hijau Pseudomonas

Penanganan : 1. Pertolongan Pertama - Lakukan :  Jauhkan dari sumber trauma  Siram dengan cairan dingin  Tutup luka dengan kain bersih  Beri analgetik  Bebaskan jalan napas  Cegah infeksi  Bula jangan dipecahkan 23

Bedah Bahapal

-


 Beri antitetanus  Cegah syok Luka bakar luas  syok Luka bakar derajat II/III 40 %  4 jam kemudian  syok Luka bakar derajat II/III luas :  Fungsi usus terganggu  diberi minum  kembung  sulit bernapas  That’s why jangan diberi minum !!! Luka bakar derajat II/III < 30 % :  Boleh minum  Beri elektrolit Infus NaCl 0,9 % atau RL

2. Indikasi Rawat - Luka bakar derajat II > 15 % - Luka bakar mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia, perineum, dan kulit yang menutupi persendian - Luka bakar derajat III > 2 % - Ada komplikasi lain - Luka bakar derajat II > 10 % pada usia < 10 tahun dan > 50 tahun - Luka bakar listrik, petir, bahan kimia - Luka bakar akibat inhalasi panas 3. Tindakan a. Pastikan airway/ventilasi baik b. Pasang infus  resusitasi cairan c. Pasang kateter  monitor diuresis (perjam) d. Ukur T.N.R.S. kesadaran e. Beri ATS/toxoid f. Beri analgetik g. Lakukan perawatan luka h. Beri ATB i. Pasang NGT j. Luka kotor : - bersihkan luka - lakukan debridement - cuci dengan NaCl / savlon / deterjen - escharectomy k. Luka bersih : - silver sulfa diazin (SSD) - garamycin zalf - sofratul - betadin encer - obat merah Terapi cairan pada luka bakar : 1. Formula Evans - H1 : (1 cc plasma + 1 cc isotonik kristaloid) x % luas LB x kgBB + 2000 cc D5 - H2 : setengahnya 2. Formula Brooke 24

Bedah Bahapal

-

H1

-

H2


: (0,5 cc koloid + 1,5 cc isotonik kristaloid) x % luas LB x kgBB + 2000 cc D5 : setengahnya

3. Formula Bexter - H1 : 3 cc x % luas LB x kgBB - H2 : 0,5 cc plasma x % luas LB x kgBB + 1,5 maintenance D5 Cara Pemberian  ½ nya diberikan dalam 8 jam pertama  ½ sisanya diberikan dalam 16 berikutnya Resusitasi cairan pada luka bakar :  Kebutuhan cairan = 3 ml/kgBB/% luas LB  Cara pemberian : - 8 jam pertama diberikan ½ jumlah kebutuhan cairan - 16 jam selanjutnya diberikan ½ sisanya  Cairan diberikan dari saat terjadi kebakaran  Cairan RL atau Asering  Contoh : BB = 50 kg, luas LB = 40 % Kebutuhan cairan = 3 cc x 40 % x 50 kg = 6000 cc o 8 jam pertama (sejak kejadian) = 3000 cc x 15 gtt/8 x 60 menit = 3000 cc/32 menit = 95–96 gtt/menit (makro drip) o 16 jam berikutnya = 3000 cc x 15 gtt/16 x 60 menit = 3000 cc/64 menit = 46–47 gtt/menit (makro drip) PERAWATAN LUKA - Derajat Satu Þ - Derajat Dua Þ Cuci NaCl + Savlon 500 cc 5 cc Sofratul  Kassa Steril (Biarkan Satu Minggu) - Derajat Tiga Þ Cuci NaCl 500 cc + Savlon 5 cc Debridement tiap hari Dermazin® / Burnazin® (Silver Sulfadiazin) tiap hari K/P Escharectomy + Skin Graft

25

Bedah Bahapal


LUKA BAKAR LISTRIK   

 

   

Luka masuk dan luka keluar Kerusakan dapat lebih dalam  kulit, otot, tulang Jaringan penghantar arus listrik yang baik : - Saraf  paling kecil hambatannya - Pembuluh darah - Otot - Lemak - Tulang  paling besar hambatannya Makin besar hambatannya, makin tinggi panas yang ditimbulkan dan makin besar kerusakannya Trauma listrik ditentukan oleh : - Besarnya voltase - Amper - Tahanan setempat - Tahanan di tempat aliran keluar - Lamanya kontak - Jalannya aliran - Kerentanan penderita Kerusakan yang berat pada tempat arus masuk dan keluar  karena temperatur dapat mencapai 2500o-3000oC Tempat masuk  bintik kehitaman Tempat keluar  dikelilingi kulit yang pucat (putih), abu-abu, cekung, kering (karena koagulasi terjadi di daerah ini) Kontak lama  kerusakan pembuluh darah, jantung (aritmia)  kematian

26

Bedah Bahapal


RESUSITASI JANTUNG PARU

AIRWAY 1. Menilai jalan nafas Look: o Gerak dada & perut o Tanda distres nafas o Warna mukosa, kulit o Kesadaran Listen  Gerak udara nafas dengan telinga Feel  Gerak udara nafas dengan pipi Penyebab sumbatan jalan nafas Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasme laring. Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi. Tanda sumbatan / obstruksi – mendengkur : pangkal lidah (snoring) – suara berkumur : cairan (gargling) – stridor : kejang / edema pita suara (crowing) Tanda lebih lanjut – gelisah (karena hipoksia) – gerak otot nafas tambahan – (tracheal tug, retraksi sela iga) – gerak dada & perut paradoksal – sianosis (tanda lambat) 2. Bersihkan jalan nafas  Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa.  Gerak jari menyilang  Gerak jari dibelakang gigi  Gerak angkat mandibula lidah 1. Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral) 2. Membebaskan jalan nafas - Head tilt (hati-hati pasien trauma) - Chin lift (hati-hati pasien trauma) - jaw-thrust 3. Bersihkan cairan  suction 4. pasang oro/ naso-pharyngeal tube 5. pertimbangkan intubasi

BREATHING o berikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml) o beri sela ekshalasi o beri oksigen 100% lebih dini 27

Bedah Bahapal


CIRCULATION o Lakukan raba nadi carotis o 30 pijat - 2 nafas Jika trachea sudah intubasi o tak usah sinkronisasi o pijat 100x/ menit + nafas 12 / menit

DEFIBRILLATION

o DC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit) o 360 Joules Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit, > 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali RJP berhasil • Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan • Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin) • Tetap di infus untuk jalan obat cepat • Terapi aritmia • Koreksi elektrolit, cairan dsb • Awasi di ICU • awas: cardiac arrest sering terulang lagi ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola (pada semuanya, nadi carotis tidak ada) • VF / VT pulseless = ada gelombang khas – shockable, harus segera DC-shock – (ada VT yang nadi carotis (+) ® tak perlu DC-shock) • Asystole = tak ada gelombang (ECG flat) – UN-shockable • PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal – UN-shockable Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan: 1. Hipoksia 2. Hipovolemia 3. Hiperkalemia 4. Hipotermia 5. Tamponade jantung 6. Tension pneumothorax 7. Thromboemboli paru 8. Toxic overdose 9. Beta-blocker, Ca-blocker 10. Digitalis, Tricyclic AD 11. Massive MI 12. Asidosis 28

Bedah Bahapal


SYOK Klasifikasi Klinik Syok Patofisiologi

Manifestasi klinis

RINGAN Penurunan perfusi perifer pada organ Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, (kehilangan darah yang dapat bertahan lama terhadap takikardi, kulit pucat dan dingin, vena <20%) iskemia (kulit, lemak, otot, tulang) leher kolaps, urin pekat SEDANG Penurunan perfusi sentral pada organ Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, (kehilangan darah yang bertoleransi hanya terhadap oliguria, anuria. 20-40%) iskemia singkat (hati, usus, ginjal) BERAT Penurunan perfusi jantung dan otak (kehilangan darah >40%)

jenis syok Hipovolemik Kardiogenik Distributive Obstruktive : - Tamponade - Emboli Paru

curah jantung/ cardiac output ¯ ¯ Atau Normal atau ¯

Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

tahanan pembuluh drh sistemik

¯

¯ ¯

Penanganan secara umum : 1. Posisi : telentang, tungkai diangkat 30 derajat 2. Oksigenasi : bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit 3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi 4. Kateter i.v : no. 16-20 / tergantung usia 5. Cairan : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok 6. Koreksi Asidosis Metabolik 7. Pantau Irama Jantung 8. kateter urin : untuk hitung produksi urin 9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik Mencari sebab syok : 1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis 2. Riwayat Non Trauma : a. syok hipovolemik hemoragik - perdarahan saluran cerna - ruptur aneurisma aorta abdominalis - kehamilan ektopik b. syok hipovolemik non hemoragik - kehilangan cairan dan elektrolit 29

Bedah Bahapal


c. syok kardiogenik - aritmia - kegagalan pompa - disfungsi katub akut - tamponade jantung d. syok septik - demam/hipotermi - leukositosis - petekhiae e. syok anafilaktik - sengatan serangga - obat/makanan - urtikaria, edema laring, spasme bronkus f. syok obstruktif - distensi vena leher - hipoksia refrakter Penanganan A. Syok Hipovolemik  Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.  Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION  O2 5-10 L/menit masker  Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral  Cairan parenteral : - kristaloid : RL, NaCl - koloid : plasma ekspander, albumin - darah B. Syok Kardiogenik Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif 1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET 2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat. 3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan. 4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung) 5. EKG 12 lead 6. Kateter urin (cek tiap jam) 7. Pengobatan non-miokardial : - Asidosis .pH<7,1 BIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit - Aritmia  kardioversi, SA - Hipovolemia  infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya perbaikan/perburukan - Tamponade  kardiosentesis 8. Bila respon terhadap cairan (-) à Dopamin 4-5ug/kgBB/menit 9. Pindah ICU  perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat C. Syok Distributive ® Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung ¯ ® Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif 30

Bedah Bahapal


D. Syok Obstructive ® Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan. Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak. Tanda Keberhasilan pengelolaan  berfungsinya organ tubuh secara optimal : - Kesadaran membaik - Akral yg hangat - Respirasi yg cukup (status gas darah baik) - Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung) - Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam) - Kadar as.laktat dlm darah menurun

31

Bedah Bahapal


STATUS ORTHOPEDI Primary Survey: A : clear? B : RR: C : TD: D : GCS:

N:

Secondary Survey a.r………………………  Look 1. Warna dan perfusi 2. Luka 3. Deformitas (angulasi, pemendekan) 4. Bengkak, perubahan warna dan baret-baret  Feel 1. Sensasi 2. Nyeri tekan 3. Krepitasi (raba secara hati-hati hindarkan manipulasi secara kasar) 4. Capillary filling 5. Kehangatan 6. Denyut nadi  Move 1. Aktif: gerakan volunter menunjukkan fungsu unit otot-tendon. Jarang normal bila sendi tercedera. Walaupun adanya gerakan aktifbelum merupakan jaminan sendi normal. 2. Pasif: gerakan yang dilakukan oleh pemeriksa untuk mengindentifikasikan gerakan yang sebelumnya tidak ada, seperti misalnya pada cedera atau kestabilan ligamen atau pada fraktur yang tidak jelas. Bila cedera jelas ada pemeriksaan gerakan pasif tidak diperlukan, karena akan mengakibatkan nyeri dan dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada jaringan lunak. STATUS GENERALIS (seperti biasa)

32

Bedah Bahapal


GAWAT DARURAT ORTHOPAEDI 1. 2. 3. 4. 5.

Open fraktur Dislokasi Compartemen sindrom Infeksi (ganggrenasi) Fat emboli

PEMBUATAN DIAGNOSIS FRAKTUR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Open / Close Nama tulang Sebelah mana (kanan/kiri) Bagian tulang sebelah mana (1/3 medial, anterior, dll...) Jenis (comminited, dll...) Displaced / undisplaced Grade (I, II, III A, B, C)

33

Bedah Bahapal


KLASIFIKASI OPEN FRAKTUR (GUSTILLO/ANDERSON} Grade I

Patah tulang terbuka dengan luka < 1 cm, relatif bersih, kerusakan jaringan lunak minimal, bentuk patahan simpel/transversal/oblik. Grade II Patah tulang terbuka dengan luka > 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, bentuk patahan simpel. Grade III Patah tulang terbuka dengan luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak yang luas, kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan saraf. IIIA. III B III C

Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan luas, tapi masih bisa menutupi patahan tulang waktu dilakukan perbaikan. Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang (soft tissue loss) sehingga tampak tulang (bone-exposs) Patah tulang terbuka dengan kerusakan pembuluh darah dan atau saraf yang hebat

PENANGANAN OPEN FRAKTUR Pembersihan luka Luka kotor, bekuan darah dan material benda asing harsu dibuang dan dicuci dengan air steril, dan lebih ideal dengan garam fisiologis. Debridemen/pembuangan jaringan avital a. Membuang benda asing b. Membuang jaringan avital Tujuan debridemen : a. Mengurangi derajat terkontaminasi b. Menciptakan luka yang bersih Reposisi dan stabilisasi tulang Reposisi dilakukan secara anatomis dan optimal untuk menghilangkan terjadinya dead space dan penekanan tulang pada kulit, sehingga penutupan luka tidak menjadi trgang. Fiksasi/stabilisasi dilakukan setelah reposisi untuk mempertahankan kedudukan patahan tulang. Penutupan luka - Penutupan luka untuk patah tulang teruka tipe 1 dapat dilakukan dengan penutupan secara primer - Penutupan luka untuk patah tulang teruka tipe 2 dan 3 sebaiknya dibiarkan terbuka dan memerlukan debridemen ulang bila ada tanda-tanda infeksi. Pemberian antibiotika - Pemberian antibiotiotika pada patah tulang bukanlah tindakan profilaksis, tapi merupakan tindakan terapeutik - Cephalosorin merupakan broad spectrum yang diberikan secara parenteral, penambahan dengan aminoglikosida diindikasikan bila luka hebat (patah tulang tipe 3) Pencegahan tetanus

34

Bedah Bahapal


KOMPARTEMEN SINDROM  kondisi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan kompartemen osteofasial yang tertutup  mengganggu sirkulasi dan fungsi jaringan  menekan pembuluh darah dan saraf tepi  Perfusi kurang, serat saraf rusak  iskemia  nekrosis otot. Dapat terjadi di ekstremitas atas, ekstremitas bawah, tangan, kaki, mata, dan abdomen. Penyebab: 1. Penurunan volume kompartemen : - Penutupan defek fascia yang ketat - Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas - Casts, dressing atau splint - Pakaian militer antishock - Kompresi eksternal dalam waktu lama pada anggota tubuh Posisi litotomi yang lama 2. Peningkatan tekanan struktur kompartemen: - Pendarahan atau pembentukan hematoma akibat trauma vaskuler atau koagulopati - Peningkatan permeabilitas kapiler - Trauma akibat fraktur atau kerusakan jaringan - Penggunaan otot berlebihan akibat olahraga intensif, kejang, tetanus, eklampsi - Luka bakar - Operasi ortopaedi - Gigitan ular - Penurunan osmolaritas plasma akibat sindrom nefrotik - Injeksi obat intraarteri - Hipertrofi otot Gejala klinisnya (5P): 1. Pain (nyeri) 2. Pallor 3. Pulselesness 4. Parestesia 5. Paralisis Terapi 1. Terapi Medikal/non operatif - Menempatkan kaki setinggi jantung. - gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas. - gigitan ular berbisa, beri anti racun  sindroma kompartemen berkurang. - koreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah - Hidrasi intravena - Pada peningkatan isi kompartemen,  diuretik + manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. 2. Terapi pembedahan / operatif (apabila tekanan intrakompartemen > 30 mmHg)  fasciotomi

35

Bedah Bahapal


DISLOKASI Diagnosa umum dislokasi: - Mirip dengan tanda-tanda fraktur - Anamnesis:  Persendiannya lepas/keluar dari tempatnya  Nyeri  Spasme otot  Gangguan fungsi - Pemeriksaan Fisik:  Swelling/pembengkakan  Deformitas: angulasi, rotasi, kehilangan bentuk yang normal, pemendekan  Gerakan yang abnormal  Nyeri setempat Dislokasi Sendi Panggul  Dislokasi ke Posterior (sering) Penderita berbaring, panggul yang terkena dalam posisi fleksi, adduksi dan rotasi Interna  Dislokasi ke Anterior (jarang) Penderita berbaring posisi panggul dalam keadaan ekstensi, abduksi dan rotasi eksterna  Dislokasi ke Sentral (selalu disertai Fraktur dari Acetabulum) Dislokasi Sendi Bahu  Anterior (paling sering)  Posterior  lengan terkunci dalam posisi adduksi dan rotasi interna  Inferior dimana caput humerus terperangkap dibawah cavitas glenoidales dikenal sebagai Luxatio Erecta Dislokasi Sendi siku 2 tipe:  Flexi  Extensi Dislokasi ke arah posterior:  Trauma pada sendi siku dalam keadaan sedikit fleksi/truma yang menyebabkan hiper ekstensi siku  Sering disertai fraktur dari proc coronoideus, capitullum humerus atau caput radii Sendi bengkak dalam posisi semi flexi dan olecranon teraba di bagian posterior

36

Bedah Bahapal


PERSIAPAN OPERASI ORTHOPEDI OPEN FRAKTUR  Cefotaxim 1 g (jika umum : Taxegram )  NaCl 0,9% No. V  RL No. X  Spuit 3 cc No. III  Spuit 5 cc No. III  Spuit 1 cc No. I  Spuit 10 cc No. II  Kateter dan urin bag No. I  Gentamisin amp No. II  Elastic bandage 6” (kaki) / 4“ (tangan) No. I - II  Soft bandage 6” (kaki) / 4“ (tangan) No. I - II  Prolene 5-0 No. II  Prolene 2-0, 3-0 No. IV  Sufratulle No. II – IV  Polysorb 3,0 taper No. I  Surgipro 3,0 cutting No. I  Daryan tule (ORIF tangan) No. I  Arm sling (K/P) RESEP SLAB ANTERIOR / POSTERIOR  Gypsona 4” (tangan) / 6” (kaki)  Elastic bandage 4” (tangan) / 6” (kaki)  Soft bandage 6” (kaki) / 4“ (tangan)

Tergantung kebutuhan

No. III - IV No. I - II No. I - II

RESEP BENANG  RUPTUR TENDON & ARTERI → prolene 4,0 ; 6,0 ; cutting No. I  JAHIT OTOT → polisorb 2.0 round  JAHIT KULIT → surgipro 2.0 cutting, surgipro 3.0 cutting (untuk tangan dan kaki) RESEP DEBRIDEMENT  DALAM → POLISORB 2,0 TAPER No. III POLISORB 1,0 TAPER No. I  LUAR Surgipro 2,0 ; 4,0 ; 6,0 No. II Soft bandage dan elastic bandage 6” No. I Gipsa 6” No. VI NaCl 0,9% No. VI Sufratule No. II UNTUK ANAK → upper 2.0 No. I Lomer 2.0 No. I PERSIAPAN AMPUTASI  Kantong plastic subkutan extrimitas yang diamputasi  Elastic bandage / FM crepe 4” atau 6”  Benang jahit OTOT → PLAIN CUT GUT 3,0 No. I FASCIA → POLISORB 2,0 No. I KULIT → MONOSORB 3,0 No. I - II  Antibiotic dan analgetik HYPOBACH (netilmisin sulfat) 2 X 100 mg DOLSIC (tramadol 50 mg) 3 X 1 amp 37

Bedah Bahapal


METODE REDUKSI REDUKSI TERTUTUP DENGAN TRAKSI Indikasi Skin Traksi: 1. Terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa fraktur suprakondiler humeri anak-anak. 2. Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan imobilisasi tidak dapat dilakukan 3. Pengobatan sementara pada fraktur 4. Fraktur-fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak 5. Untuk traksi pada spasme otot / kontraktur sendi misalnya sendi lutut dan panggul 6. Untuk traksi pada kelainan-kelainan tulang belakang seperti HNP atau spasme otot-otot tulang belakang. Skeletal traksi dengan kawat K (Kirschner) –wire dan pin Steinmann dimasukkan ke dalam tulang dan traksi dengan berat beban bantuan bidai Thomas dan bidai brown Bohler. Tempat memasukkan pin pada bagian proksimal tibia di bawah tuberositas tibia, bagian distal tibia, trokanter mayor, bagian distal femur pada kondilus femur, prosesus olekranon, distal metacarpal Indikasi Skeletal Traksi  Beban > 5 kg  Traksi pada anak-anak yang lebih besar  Fraktur yang bersifat tidak stabil, oblik atau komunitif  Fraktur-fraktur tertentu daerah sendi  Fraktur terbuka dengan luka yang sangat jelek dimana fiksasi eksterna tidak dapat dilakukan  Traksi langsung yang sangat berat misalnya dislokasi panggul yang lama sebagai persiapan terapi definitif

REDUKSI TERBUKA Indikasi ORIF: - fraktur intra artikuler - reduksi tertutup yang mengalami kegagalan - bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen - bila diperlukan fiksasi rigid - fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi - fraktur terbuka grade 1 - fraktur multiple - eksisi fragmen kecil - fraktur avulse Indikasi FE (Fiksasi Eksterna) - Fraktur terbuka gradeII dan III - Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat - Fraktur dengan infeksi - Fraktur yang miskin jaringan ikat - Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita DM

38

Bedah Bahapal


PENYEMBUHAN FRAKTUR Proses penyembuhan: 1. fase hematom 2. fase proliferasi sel 3. fase kalus 4. fase konsolidasi 5. fase remodeling Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur: • Umur penderita • Letak dan konfigurasi fraktur • Besarnya pergeseran fragmen fraktur • Suplai darah ke daerah fraktur Kriteria Union Secara Klinis • tidak ada pergerakan antara kedua fragmen • tidak ada nyeri tekan • tidak merasa nyeri jika diberi stres angulasi Perkiraan Penyembuhan Fraktur Pada Orang Dewasa (dalam minggu) Falang/metakarpal/metatarsal/kosta 3-6 Distal radius 6 Diafisis ulna dan radius 12 Humerus 10 - 12 Klavikula 6 Panggul 10 - 12 Femur 12 - 16 Kondilus femur/tibia 8 - 10 Tibia/fibula 12 - 16 Vertebra 12 Penyembuhan Abnormal Fraktur 1. Malunion • fraktur sembuh dalam waktu yang normal tapi pada posisi yang jelek dengan deformitas residual (angulasi, rotasi, shortening, lengthening) • Penyebab: a. fraktur yang tidak ditindaki b. pengobatan yang tidak adekuat c. reposisi / imobilisasi tidak adekuat d. osifikasi prematur lempeng epifisis 2. delayed union fraktur dapat sembuh tetapi proses penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama dari penyembuhan normal (tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk ekst atas dan 5 bulan untuk ekst bawah) 3. non union (pseudoartrosis) kegagalan penyembuhan fraktur setelah waktu yang lebih lama dari waktu yang diperlukan untuk penyembuhan normal (tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis) 39

Bedah Bahapal


CEDERA TULANG BELAKANG Spondilolisis  defek pseudoartrosis mengenai lamina atau arkus neuralis vertebra Spondilolistesis  pergerakan ke depan suau vertebra terhadap vertebra lain di atasnya Spondilosis, spondilo artritis, spondilo artrosis  penyakit degeneratif pada tulang belakang FRANKEL GRADING A B C D E

= fungsi motorik dan sensorik tidak ada = fungsi sensorik ada. Motorik tidak ada = fungsi sensorik ada. Fungsi motorik ada tapi tidak dapat berfungsi = fungsi sensorik dan motorik dan dapat berfungsi tapi tidak sempurna (nilai motorik 4 atau 5) = fungsi motorik dan sensorik normal. Terdapat refleks abnormal

Penatalaksanaan: 1. Pertolongan pertama - sadar/tidak? - Minimalisir gerakan tak perlu - Perhatikan airway - Awasi tanda vital - Kemungkinan perdarahan interna? - Cairan/ obat analgetik segera - Setiap pergeseran penderita harus teap lurus 2. pemeriksaan klinik secara teliti 3. Pengelolaan fraktur - resusitasi - pertahankan cairan dan nutrisi - perawatan kandung kemih dan usus - cegah dekubitus - cegah kontraktur - servikal  traksi tulang kepala, pasang kolar servikal selama 5 minggu  brace servikal/plaster minerva 6 minggu - torakolumbal  konservaif dengan reduksi postural - operatif bila indikasi 4. Pengelolaan penderita dengan paralisis 5. rehabilitasi paraplegi

40

Bedah Bahapal


OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT Gambaran Klinis - Tergantung stadium patogenesis penyakit. - Dapat ditemukan infeksi bakterial kulit dan saluran nafas. - Gejala umum: - Panas tinggi. - Malaise. - Nafsu makan berkurang. - Gejala Lokal: - Nyeri tekan. - Gangguan pergerakan sendi - Laboratorium. - Darah : Sel darah putih > 30.000. LED é. Titer antibodi anti stapilokokus. Kultur (50 %) sentivitas antibiotik. - Feses : Kultur  curiga infeksi bakteri salmonella. - Biopsi: Proses infeksi atau keganasan - Radiologis. Foto polos : 10 hari pertama  Terlihat normal/ Pembengkakan jaringan lunak. 2 minggu.= Rarefaksi tulang Terapi. - Istirahat + pemberian analgesik. - Cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah. - Istirahat lokal dengan bidai atau traksi. - Antibiotik sesuai penyebab utama, selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum atau LED. - Drainage bedah, apabila 24 jam pengobatan gagal

41

Bedah Bahapal


OSTEOMYELITIS KRONIS -

Umumnya merupakan kelanjutan dari Osteomylitis Akut. Dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi tulang. Penyebab : Stafilakokus Aureus (75 %).

Gambaran Klinis: - Demam dan nyeri lokal ringan yang hilang timbul. - Cairan keluar dari luka / sinus Radiologis. Foto polos : - Tanda-tanda porosis. - Sklerosis tulang. - Penebalan periosteum. - Elevasi periosteum. - Squester Terapi 1. Antibiotik : - Mencegah penyebaran infeksi. - Mengontrol eksaserbasi akut. 2. Operatif : - Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik. - Drainage. - Dekompresi

42

Bedah Bahapal


TETANUS Gambaran Klinis - gejala awal nyeri pada tempat masuknya organisme  kekakuan otot sekitar - kenaikan tonus  klonus  spasme  tenanik - epistotonus, trismus, rhisus sardonikus - disfagia dan iritabilitas Komplikasi - obstruksi jalan nafas - retensio urine - konstipasi - respiratory arrest - cardiac failure Grade I : - inkubasi > 14 hari - trismus ± setelah 6 hari Grade II : - inkubasi 10-14 hari - gejala timbul 3-6 hari → moderat trismus, moderat disfagia, rigidity dan spasme Grade III : - inkubasi < 10 hari - symptom timbul 3 hari - prognosa buruk TERAPI: - perawaan luka (eksplorasi, pembersihan, debridement) - diet TKTP - isolasi - O2, pernafasan buatan/ trakeostomi - IVFD RL + drip neurobat 2 ampul (pagi sore) - Inj Starxon/ Ceftriaxon 2x1 g - Inj Gastridin/Ranitidin 3x1 amp - Inj Revolan/ Piracetam 3x1 g - Inj Invomit 3x1 amp - ATS 100.000 IU i.m selama 5 hari Per hari 20.000 IU (14 ampul) atau tetagam 3000 IU  12 ampul (now) - Antrain 1x1 ampul - Hipobach/ gentamicin 2 x 300 mg/ iv - Infus Trichodazol 3 x 500 mg - Kejang  valium 1 ampul / iv - Maintenance valium 4 ampul drip dalam RL Catatan :

harga total pemberian ATS  7 jutaan Harga tetagam (now) 2,5 jutaan

43

Bedah Bahapal


PEMBERIAN ANTI TETANUS PROFILAKSIS Indikasi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Luka lebih dari 1 cm luka tembak frost bite luka bakar luka kontaminasi luka yang sudah lebih dari 6 jam belum tertangani crush injury terdapat jaingan nekrotik luka dengan tepi ireguler

Pemberian: ATS 1500 IU  skin test dulu Tetagam  tanpa skin test

44

Bedah Bahapal


PEMASANGAN KATETER Indikasi 1. retensi urin 2. monitoring produksi urine 3. drenase pada neurogenic bladder 4. pengambilan sample urine Kontra indikasi 1. indikasi akut pada uretra atau prostate 2. rupture uretra akibat trauma Perlengkapan 1. kateter folley no.16-no.18 dewasa 2. kateter folley no.8-no.12 anak 3. duk lubang 4. kasa steril 5. plester 6. cream antibiotic 7. pinset anatomis 1 buah 8. urinal bag 1 buah 9. lubricant/ jelly 10. povidone iodine solution 11. disposable spuit 10 cc 12. aquabidest 5 cc 13. sarung tangan 14. pada katerisasi sulit perlu tambahan (khusus): mandryn, busi uretra, klem bengkok Posisi laki-laki : telentang wanita : telentang “ frog leg” Tehnik pemasangan Persiapan : 1. pasang sarung tangan 2. tindakan a & antiseptic daerah genitalia eksterna 3. tutup dengan duk lubang 4. isi disposable dengan aquabidest : 5 cc untuk folley no.16-no.18 3 cc untuk folley no.8-no.12 5. hubungkan kateter dengan urinal bag 6. oleskan pelumas pada + 1/3 ujung kateter 7. pegang kateter sedemikian rupa dengan satu tangan sedangkan tangan yang lain : Pada laki-laki : 1. memegang penis bagian dorsal distal gland penis 2. diposisikan untuk tegak agar meatus uretra nampak jelas 3. masukkan ujung kateter melalui meatus 4. perlahan-lahan didorong hingga kateter masuk maksimal (sampai pangkal) 5. dorongan secara konstan dan gentle 6. isi balon kateter (sesuai kapasitas kateter) 45

Bedah Bahapal


7. perlahan-lahan kateter ditarik hingga balon sampai pada dinding leher buli-buli/ bladder neck 8. olesi cream antibiotic daerah meatus 9. kateter difiksasi dengan plester pada daerah SIAS Pada Wanita: 1. Eksposure meatus urethrae 2. Membuka labia dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri 3. Masukkan kateter melalui meatus eksternus + 10 cc ke dalam buli-buli. 4. Isi balon kateter (sesuai kapasitas kateter) 5. Kateter ditarik perlahan-lahan hingga balon sampai dinding leher buli-buli/bladder neck. 6. Olesi cream AB di daerah meatus 7. Fiksasi kateter dengan plester pada bagian medial

46

Bedah Bahapal


SISTOSTOMI Indikasi 1. Retensi urine dimana kateter gagal dipasang 2. Diversi urine karena ruptur urethra akibat trauma dan infeksi pada prostat atau urethra Perlengkapan - Bahan a dan antiseptik 1. Poliodone iodone 10% 2. Sarung tangan 3. Duk lubang 4. Kasa steril - Obat anestesi 1. Lidocaine 1% 1 cc 2. Disposable 10 cc 1 buah - Peralatan Sistostomi 1. Tangkai pisau + pisau No 10 dan No. 11 2. Pinset chirurgis 2 buah 3. Klem hemostalik 4 buah 4. Hak 1 pasang 5. Gunting diseksi 1 buah 6. Gunting benang 1 buah 7. Needle Holder 1 buah 8. Jarum tapper dan cutting masing-2 1 buah - Lain-lain 1. Benang jahit : Chronik 2 – 0,50 cm Silk 2 – 0,30 cm 2. Folley kateter : No 18 – 20 (untuk dewasa) No 14 – 16 (untuk anak) 3. Cream antibiotik 4. Plester 5. Aquabidest 6. Alat cukur Pelaksanaan: 1. Rambut pubes dicukur. 2. Tindakan a dan antiseptik daerah simfisis- pusat. 3. Infiltrasi anestesi lokal 4 cm diatas pubis pada linea mediana ke distal, proximal dan lateral 3 cm. 4. Sayatan pada linea mediana sepanjang 4 cm sampai fascia. 5. Kalau ada perdarahan, lakukan tindakan hemostatik. 6. Fascia dibelah secara tajam. 7. m. Rektus kanan dan kiri dibelah secara tumpul. 8. Medan operasi di exposure dengan hak dari sisi kanan dan kiri. 9. Prevesical fal disisihkan secara tumpul ke proximal. 10. Buli-buli dikenali (banyak vascularisasi). 11. Dibuatkan penggantung/ tegel pada 2 tempat. 12. Buli-buli ditembus dengan pisau No.11 47

Bedah Bahapal

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.


Folley kateter ujungnya dipegang dengan klem kemudian dimasukkan ke dalam buli-buli dan klem ditarik keluar. Balon diisi dengan 5 cc aquadest Perdarahan dikontrol. Fascia dijahit dengan chromic 2-0 Kulit dijahit dengan silk 2-0 Pangkal kateter dihubungkan dengan urinal bag. Luka operasi dibersihkan, diolesi cream antibiotik kemudian ditutup kasa steril selanjutnya difiksasi dengan plester.

catatan: melakukan sistostomi sebaiknya ditunggu buli-buli sudah penuh.

MINI SISTOSTOMI Indikasi: 1. Retensio urine akut yang gagal dipasang kateter. 2. Diversi urine temporer (sementara). Persiapan: Bahan a dan antiseptik: 1. Kasa steril 2. Poviodone iodone 1 % 3. Cream antibiotik 4. Duk lubang steril Perlengkapan: 1. Surflo No.14 2. Blood set/ infuse set 1 buah 3. Sarung tangan steril 4. Plester Tehnik: 1. Posisi telentang. 2. Operator pasang sarung tangan. 3. Tindakan a dan antiseptik daerah suprasimfisis. 4. Daerah steril di tutup duk lubang. 5. Orientasi tempat tusukan +3 cm tepi atas simfisis pada garis tengah (linea madiana). 6. Tusukkan surflo pada tempat tersebut dengan sudut 60 o terhadap dinding abdomen ke arah simfisis. 7. Tusukan diteruskan sampai menembus buli-buli. 8. Ujung surflo berada intra buli-buli bila terdapat aliran urine pada tube/ cannula. 9. Mandryn dilepas dan surflo didorong sampai pangkal. 10. Hubungkan Blood set/infuse set dengan surflo. 11. Ujung yang bebas dimasukkan ke dalam kanung penampungan 12. Olesi cream antibiotik sekitar pangkal surflo kemudian ditutup kasa steril dan difiksasi pakai plester. Kontra indikasi: buli-buli kosong Komplikasi: perdarahan

48

Bedah Bahapal


RECTAL TOUCHER     

massa ada/tidak  bentuk ireguler/tidak  curiga keganasan? Hemoroid? spinchter ani menjepit kuat/ lemah mukosa recti (licin/tidak) ampulla recti (kolaps/tidak) prostat pembesaran .................... cm sulcus mediana (teraba/tidak) pole atas teraba/tidak teraba licin atau berdungkul  BCR (+/-)  Nyeri tekan arah jam 3, 6, 9, 12  Handscoen apakah terdapat feses, darah, pus, dll

49

Bedah Bahapal


RETENSIO URINE ANAMNESIS  Tidak bisa kencing  Hematuria ??  Urin menetes  Nyeri perut bawah/ada benjolan PEMERIKSAAN FISIK  Massa suprasimfisis dengan balotemen (+)  Nyeri dan rasa ingin kencing bila ditekan  Perkusi : redup PENYEBAB 1. BPH  Usia > 50 tahun  Kronis : ada riwayat prostatismus Gejala Prostatismus :  Kencing tidak tuntas  Kencing menetes  Sering kencing malam  Keluarnya urin tidak langsung  Mengedan  RT : prostat membesar 2. Striktur uretra  Usia dewasa muda  Riwayat : - Trauma uretra -

Instrumentasi uretra

-

Uretritis

-

Pass of stone

- Pancaran sebelumnya kecil, jauh (penurunan kaliber (kemampuan, mutu) pancaran)  Pemeriksaan fisik : normal/teraba jaringan fibrotik pada daerah uretra anterior  Uretrografi : penyempitan uretra (+) 3. Batu ureter  Usia sembarang, biasanya dewasa muda  Riwayat : - Nyeri pinggang - Keluar batu - Disuria - Hematuria  Mendadak  Bisa teraba batu pada uretra anterior (batunya kecil, saat kencing turun ke uretra lalu menyumbat uretra)  BNO : bisa tampak batu 4. Bekuan darah 50

Bedah Bahapal


 Riwayat hematuria  mendadak retensi 5. Meatal stenosis  Terjadi pada semua usia, namun jarang pada anak-anak  Kronik 6. Neurogenik  Riwayat: DM, Trauma vertebra, Stroke, Postpartum 7. Ruptur uretra  Riwayat trauma  Klinis : ada jejas/hematom di daerah perineum dan skrotum  Bloody discharge  RT : floating prostate RETENSI URIN

bloody discharge (+)

bloody discharge (-)

suspect ruptur uretra

tidak curiga ruptur uretra

jangan lakukan pemasangan DC (K.I.) langsung sistostomi

lakukan pemasangan DC gagal

berhasil

lakukan sistostomi catat  urin & warna urin yang keluar

51

Bedah Bahapal


CEDERA KEPALA

GCS

PENURUNAN KESADARAN

AMNESIA

DEFISIT NEUROLOGIK

Simple/Minimal Head Injury

15

(-)

(-)

(-)

Cedera Kepala Ringan (CKR)

13-15

(+) < 10’

(+)

(-)

Cedera Kepala Sedang (CKS)

9-12

(+) 10’-6 jam

(+)

(+)

<8

(+) > 6 jam

(+)

(+)

JENIS CEDERA KEPALA

Cedera Kepala Berat (CKB) Cedera primer lokal Cedera primer difus Cedera sekunder lokal Cedera sekunder difus

: Kontusio serebri, laserasio serebri, perdarahan intraserebral, dan hematom subdural akut. : Komosio serebri, diffuse axonal injury, perdarahan subarakhnoid. : hematom epidural, hematom subdural subakut atau kronik, infeksi, infark batang otak. : iskemia, hipoksia, edema, brain swelling, diffuse vascular injury, TIk meninggi.

Lesi intra kranial : 1. Diffuse Brain Injury (Kerusakan Otak Menyeluruh)  pasien mengalami koma sejak peristiwa cedera terjadi namun tidak ada gambaran lesi desak ruang pada CT scan - dibagi menjadi diffuse axonal injury dan diffuse vascular injury. Pada diffuse vascular injury biasanya pasien langsung meninggal beberapa menit setelah benturan 2. Fokal : a. EDH (berhubungan dengan benturan fokal)  Mungkin dapat dijumpai cedera kepala luar.  Bervariasi : sadar, kehilangan kesadaran singkat, kehilangan kesadaran yang berkepanjangan.  20-50 % mengalami lucid interval.  Pemeriksaan tanda-tanda lateralisasi.  CT Scan: Hematom memiliki bentuk bikonveks. Ini terjadi karena ekspansi hematom terbatas. Tepi menunjukkan batas yang tegas. Terdapat sedikit pergeseran struktur mediana. b. SDH (berhubungan dengan cedera kepala akselerasi-deselerasi)  Pengumpulan darah yang terletak di ruang antara dura dan araknoid.  Klasifikasi Akut < 72 jam ® hiperdens Sub akut : 3-20 hari ® isodens Kronis > 20 hari ® hipodens  Klinis SDH akut : 52

Bedah Bahapal




- Penurunan tingkat kesadaran - Dilatasi pupil dan penurunan reaksi terhadap cahaya ipsilateral dari hematom - Hemiparese kontra lateral dari hematom. SDH kronis :  Penurunan tingkat kesadaran, disfungsi kognitif dan kehilangan memori, defisit motorik, headache, afasia. CT Scan: gambaran bulan sabit dan batas dalam yang irregular. Lebih menggeser struktur mediana

c. ICH (Intra serebral hematom) - akibat laserasi atau kontusio jaringan otak  pecahnya pembuluh darah di jaringan otak tersebut - > 5 cc = ICH. <5cc = petekial intraserebri (kontusio serebri) - Bisa terdapat lucid interval yang lama - Gambaran klinis: perdarahan ortak akibat HT: koma, hemiplegi, dilatasi pupil, Babinsky + bilateral, pernafasan iregular - CT scan: bayangan hiperdens homogen batas tegas dan terdapat edema perifokal di sekitarnya d. SAH (berhubungan dengan cedera kepala berat) - akibat ruptur bridging vein pd ruang subarakhnoid - perdarahan masuk ke dalam sistem LCS - umumnya lesi disertai kontusio atau laserasi serebri - gejala terdapat gejala iritasi meningeal: nyeri kepala, demam, kaku kuduk, iritabilitas, fotofobia, penurunan kesadaran, gangguan pernafasan Chayne Stokes - dapat terjadi hidrosefalus - CT Scan: lesi hiperdens mengikuti pola sulkus pada permukaan otak. e. IVH - biasanya menyertai trauma kepala dengan SAH - Sakit kepala. Disfungsi neurologis (-), hidrosefalus - CT scan = gambaran hiperdens di ruang ventrikel f. Higroma subdural  timbunan cairan antara duramater dan araknoidea. Lapisan araknoid robek  LCS masuk ruang subdural  Paling sering di frontal dan temporal  Simpleks  tidak disertai cedera yang berat (sub akut/ kronik). Kompleks  disertai kerusakan yang berat (akut  <24 jam)  Gejala: tidak ada  penurunan kesadaran, nyeri kepala kronik semakin berat bila batuk atau mengejan, mual muntah, gangguan kognitif, tidak dapat konsentrasi, abnormalitas pupil, hemiparase, kejang  CT scan: gambaran bulan sabit di ruang subdural dengan densitas mendekati LCS

53

Bedah Bahapal


PROTAP PENANGANAN CEDERA KEPALA Riwayat Trauma Kepala ↓ Penanganan ABC (Primary Survey, Secondary Survey) ↓ Pemeriksaan Diagnostik (Sesuai Indikasi) (Pemeriksaan Darah Rutin, Skull X-Ray, CT-Scan)

CKR

Dipulangkan dengan pesan  bila tidak perlu observasi atau tidak ada indikasi rawat

CKS

CKB

Tindakan operasi atas indikasi

Dirawat di ICU

Dirawat bila perlu observasi atau ada indikasi rawat Operasi

Treatment rawat jalan: Terapi peroral sesuai standar terapi Bedah Saraf Pesan untuk keluarga saat pulang Penderita harus segera kembali bila: Kesadaran menurun/gelisah Sakit kepala bertambah hebat Muntah-muntah Kejang Kelumpuhan anggota gerak

Dirawat di Ruang Bedah

Pulang dan kontrol ke Poliklinik Bedah

54

Bedah Bahapal


Indikasi CT-scan: 1. GCS 3-14 2. GCS 15 dengan: Nyeri kepala sedang-berat Muntah-muntah Amnesia Riwayat pingsan > 15 menit Hemiparese, anisokor Otoragi, rinoragi Indikasi rawat: Penurunan kesadaran Tanda fraktur pada skull X-ray Fraktur basis kranii Sakit kepala sedang-berat Muntah-muntah Ada riwayat pingsan > 15 menit Ada riwayat kejang Amnesia > 30 menit Rujukan atau tempat tinggal jauh Tidak ada keluarga di rumah atau tempat tinggal jauh Luka-luka serius Pengaruh alkohol/narkoba Treatment di IGD/Ruangan/ICU: Head up 30o O2 lembab 5-8 liter/menit (KP) Infuse NaCl 0,9%  30 tetes/menit Pasang kateter/NGT (KP) Terapi: Injeksi sesuai standar terapi Bedah Saraf

55

Bedah Bahapal


GCS GCS DEWASA

(Eye, E) 4 = spontan 3 = dengan perintah 2 = dengan rangsang nyeri 1 = tidak ada reaksi

(Motoric, M) 6 = mengikuti perintah 5 = melokalisir nyeri 4 = menghindar nyeri 3 = fleksi abnormal 2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada gerakan

(Verbal, V) 5 = orientasi baik dan sesuai 4 = diorientasi tempat dan waktu 3 = bicara kacau 2 = mengerang 1 = tidak ada suara Skor 14-15 : compos mentis Skor 12-13 : apatis Skor 11-12 : somnolent Skor 8-10 : stupor Skor < 5 : koma

56

Bedah Bahapal


PEDIATRIC GCS (Eye, E) 4 = spontan 3 = dengan perintah 2 = dengan rangsang nyeri 1 = tidak ada reaksi

(Motoric, M) 6 = mengikuti perintah 5 = melokalisir nyeri 4 = menghindar nyeri 3 = fleksi abnormal 2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada gerakan

(Verbal, V) 5 = senyum, orientasi terhadap suara, mengikuti obyek 4 = menangis namun tidak jelas 3 = bicara dengan suara yang tidak dapat dimengerti 2 = mengerang 1 = tidak ada suara

57

Bedah Bahapal


MEMBACA CT SCAN 1. Midline shift (ada/tidak ada? Membaca pada potongan axial yang berisi ventrikel lateral dan ventrikel III. Bila ada berapa mm? bila lebih dari 5 mm  indikasi operasi) 2. Sulcus gyrus (mengabur/tidak?) 3. Sisterna Ambiens (mengabur/tidak?) 4. Sistem ventrikel (apakah ada penyempitan/ pergeseran) 5. Massa hiperdens / hipodens (bila ada pada region mana? Berapa cc? cari potongan axial yang massa hiperdens paling besar, panjang x lebar bagi 2 kalikan dengan jumlah slice yang ada massa) 6. Bone defect (ada/tidak ada? Fraktur linear/depressed, diastase, kommunitif) 7. Soft Tissue edema/subgaleal hematom (ada/tidak? Pada regio mana?)

58

Bedah Bahapal


PERSIAPAN OPERASI BEDAH SARAF Persiapan umum 1. Bereskan status kuning pasien 2. Surat izin operasi dan anestesi 3. Lab darah rutin (+PT, APTT) 4. Sedia Darah 5. Resepkan Alat BHP (Bahan Habis Pakai) dan Cairan 6. Cukur gundul 7. Pesan OK 8. EKG dan Foto Thorax (bila umur >40 tahun) 9. Konsul anak atau Penyakit dalam (bila umur >40 tahun), kecuali CITO 10. Konsul anestesi 11. Hubungi asisten dan penata anestesi 12. Hubungi operator

59

Bedah Bahapal


Daftar Resep Alat BHP dan Cairan Macam Operasi

Alat BHP Yang digunakan

External Drainase ICP monitoring VP-Shunt

External Drain set Silicon drain VP-Shunt Set I (biasa) VP-Shunt Set II (bagus) VP-Shunt Set III ( bagus) Untuk anak Trepanasi Set IV Trepanasi set IV

Reseksi ME Cranioplasty

Craniotomi: Trauma Trauma bilateral Stroke Abses serebri

Trepanasi set IV No I Trepanasi set V No I Trepanasi set V No I Trepanasi set V No I

Craniotomi: Brain tumor

Trepanasi set VI No I

Tulang Belakang

Laminektomi set No I

tracheostomi

Tracheostomi Set No I

N/B : u/ LA craniotomy EVD

Persiapan Darah 250 cc WB

1000 cc WB

2500 cc WB 1000 cc WB

-

Jumlah Cairan yang diperlukan Nacl 0.9 % No III RL No V Spet 10 cc No III Spet 5 cc No III Spet 3 cc No III Surflo (no. disesuaikan umur) No I Transfusi set No I Daryatul No I Hypafix No I Trixon/Ceftriaxon injeksi No I Hypobach/Gentamicin 80 mg injeksi No i Pehacain No IV Cepezet injeksi ampul No I (khusus untuk external drainase) Three-way No I (khusus untuk ICP monitoring) NaCl 0.9% No IV RL No VI Transfusi set No III Surflo (no. sesuaikan umur) No. II Cateter (no.sesuaikan umur ) No. I Urine bag No I Spet 10 cc No V Spet V cc No V Spet 3 cc No V Pehacain injeksi No V Trixon/Ceftriaxon injeksi No I Hypobach/ Gentamicin 80 mg injeksi No I Daryatul No I Hypafix No I NaCl 0.9% No V RL No XV Transfusi set No III Surflo (no. sesuaikan umur) No. II Cateter (no.sesuaikan umur) No. I Urine bag No I Spet 10 cc No VI Spet 5 cc No VI Spet 3 cc No VI Pehacain injeksi No V Trixon/ceftriaxon injeksi No I Hypobach/Gentamicin 80 mg injeksi No I Daryatul No I Hypafix No I -

inj pehacain 10 amp Cepezet inj 2 amp, Ketorolac inj 2 amp, Inj Pehacain 5 amp, urine bag I

60

Bedah Bahapal


STANDAR THERAPY BEDAH SARAF RSUD ULIN Umur Oral 0-2 tahun 2-5 tahun 5-10 tahun 10-14 tahun 14-18 tahun >18 tahun Injeksi 0-2 tahun 2-5 tahun 5-10 tahun 10-14 tahun 14-18 tahun >18 tahun

Generik

Paten

Amoxycilin syrup 3x125 mg Paracetamol syrup 3x60-125 mg Amoxycilin syrup 4x125 mg Paracetamol syrup 4 x 125 mg Amoxycilin syrup 4x250 mg Paracetamol syrup 4x250 mg Amoxycilin syrup 4x250 mg Paracetamol syrup 4x250 mg Ciprofloxacin 2x250 mg As. Mefenamat 3x250 mg Ciprofloxacin 2x500 mg As. Mefenamat 3x 500 mg

Comsporin syrup 2x1/2 cth Sanmol syrup 3x60-125 mg

Ceftriaxone 2x250-500 mg Ketorolac 3x2,5 mg Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x5 mg Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x10 mg Ranitidin 2x1/2 ampul Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x15 mg Ranitidin 3x1/2 ampul Ceftriaxone 1x1000 mg Ketorolac 3x15 mg Ranitidin 2x1 ampul Ceftriaxone 1x1000 mg Ketorolac 3x30 mg Ranitidin 3x1 ampul

Trixon 2x250-500 mg Ketorolac 3x2.5 mg Trixon 2x500 mg Ketorolac 3x5 mg Trixon 2x500 mg Ketorolac 3x10 mg acran Trixon 2x500 mg Lactor 3x15 mg Acran 3x1/2 ampul Trixon 1x1000 mg Lactor 3x15 mg Acran 2x1 ampul Trixon 1x1000 mg Lactor 3x30 mg Acran 3x1 ampul

Obat tambahan K/P

Comsporin syrup 2x1 cth Ribunal syrup 3x1/2 cth Comsporin syrup 3x1 cth Ribunal syrup 3x1 cth Comsporin syrup 3x1 cth Ribunal syrup 3x1 cth Comsporin tablet 2x100 mg Atrilox tablet 2x7.5 mg Comsporin tablet 3x100 mg Artrilox tablet 3x7.5 mg

61

Invomit 3x 2mg Ikaphen 3x1/2 amp Invomit 3x 2mg Ikaphen 3x1/2 amp Corsona 3x1 ampul Invomit 3x 4mg Ikaphen 3x1/2 amp Corsona 3x1 ampul Invomit 3x 4mg Ikaphen 3x1 amp Corsona 3x1 ampul Invomit 3x8mg Ikaphen 3x1 amp Corsona 3x1 ampul

Bedah Bahapal


KEGAWATDARURATAN BEDAH ANAK ► ► ► ► ►

perdarahan obstruksi infeksi strangulasi kombinasi

RUMUS DARROW BB (kg) 0-3 3-10 10-15 15-25 >25

Cairan (ml) 95 105 85 65 50

Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96 Makro: BB x darrow/24

62

Bedah Bahapal


Available in www.doktermudaliar.wordpress.com Nantkan kehadiran serial jurus-jurus sesat lainnya

63

bedah-behapal.doc

Recommend Documents