BAUMGART-a-Lecciones-Introductorias-de-Psicopatologia.pdf

É ü B l L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s

DE PsiCOPATOLOGÍ A

m a l ia

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u m g a r t

Y COLABORADORES

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s

DE PsiCOPATOLOGÍA

Am A m alia Baumgart y colaborado res

Eudeba Facultad de Psicología Universidad de Buenos Aires I a edición: junio de 1999 2 - ed ición: mayo de 200 0 2a edición, 2a reimpresión: reimpresión: mayo de 2003

©2000

Editorial Universitaria de Buenos Aires Sociedad de Econom ía Mixta Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires Tel: 4383-8025 Fax: 4383-2202 www.eudeba.com.ar Diseño de tapa: ] tapa: ]uu a n C r u z Goneíla Corr ección y composición composición general: Eudeba Eudeba

ISBN 950-23-1099-3 Impreso en Argentina Hecho el depósito que establece la ley 11.723 m i m t i c o m MATAAL'LIBRO LIBRO YtSUNMUttl

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo del editor.

A Luis, mi marido A Juan, mi hijo A la memoria del Dr. Enrique L. Bérard, discípulo de Henri Ey, quien me enseñó psiquiatría

Agradecimiento Quiero agradecer la inestimable colaboración de Natalia Crespo en la corrección de ¡os manuscritos y en el ordenamiento de los capítulos que conforman este libro.

In d i c e

Prólogo a la segunda edición .................................- ...... ........... .................. 11 .............. .............. ............... ................ ............... ............... .............. .............— ......— - .............................. 2 1 A los lectores lectores ...... In tro tr o d u c c ió n ....... .......... ....... ........ ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ....... ...... ....... ........ ....... ....... -........... ........... - ......... ....................23 ..

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Ca

pít u l o

I

El campo de la Psicopatología como problema.™ ............. . .....................25 II La Psiquiatría y el Psicoanálisis en el campo de la Psicopatología ..................... — ........................................ ............................37 C

apítulo

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III Las Psicosis. El Saber psiquiátrico ................................... ................... *......... 4 7 Ca

pít u l o

IV Semiología psiquiátrica................................ C

a pít u l o

........................................77

......... ..

V .............. .............. .............. .............. .............. ............... ............ .... 1 0 5 Nosografía ¡psiquiátrica.......................... .......

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a pít u l o

..

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pít u l o

VI

Conceprualizaciones freudianas de las psicosis

133

V II La neurosis. Campo clínico. Nosología freudiana. Series Complementarias.................................................................................173

C a pít u l o

VIH H iste is te ria ri a ............. ................... ............ ............. ............. ............ ............. ............. ............. .............. ............. ............ ............. ............. ............. ............. ...........1 .....193 93

C a pít u l o

IX Teorías de la angustia. Fobias........................................................................211 C a pít u l o

X ............ ............ ............. .............. ............. ............ ......22 2 9 Neurosis obsesiva................................................. ...... C a pít u l o

XI Perversiones ...... ..................................................... ............................................247

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a pít u l o

A modo de cierre..............................................................................................259 Anexo. Temas especiales en Psicopatología por Jo rg e S e r v in .................................................................................................. 2 6 1 B ib l

io g r a f í a g e n e r a l

........................................................................................325

P r ó l o g o a l a s e g u n d a e d ic ió n

Debo señalar de entrada un mérito destacado de este libro, el que se pe rtin inen ente. te. Pertinente al campo desde el cual fue escrito trata de un libro pert y al cual está destinado: la enseñanza universitaria de la psicopatología en el marco de una carrera de psicología. per tinenc encia ia tiene un valor destacado en la práctica clínica, El término pertin en tanto alude a considerar con atención las características del proyecto principal del campo sobre el que se opera. Para el caso, una cátedra universitaria. En este sentido Lecciones introductorias de psicopatología resulta ser una herramienta eficaz, a disposición de quienes están dando los pasos iniciales en la adquisición de esta disciplina. También encuadra dentro de la idea de pertinencia, el nombre asig nado al texto, dado que “lecciones” remite a leer, a favorecer la lectura, una lectura introductoria. De lectura deriva además lectivo -período lectivo- señalando la escasa oportunidad de tiempo conque suele contarse en la docencia universitaria, para impartir la enseñanza que se pretende. Recuerdo que en mis épocas de docente, en esta misma carre ra, solía decir que “en un cuatrimestre solamente se puede enseñar lo que se puede enseñar en un cuatrimestre”. Disponer de una herramienta docente como lo es este libro universitario, es recurso de efectos perdu rables para compensar esas limitaciones temporales.

L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

Interesa destacar que Amalia Baumgart reconoce en su presenta ción, la valiosa colaboración de Cristina Siemsen, principalmente en los capítulos introductorios en cuanto a discusión y aportes; reconocimien to extendido a Jorge Servín a cargo de los temas especiales que com prenden la historia clínica, la psicofarmacología, la demencia, y la dro ga-dependencia. Si nos referimos a lecciones universitarias, estamos aludiendo además a educar, una tarea a la que Freud caracteriza como imposible, junto con el gobernar y el psicoanalizar. Imposibles en tanto pretendida perfección, pero no como intención, pues dejan de serlo en el intento de hacerlo. Esto es lo que hace a la diferencia: la intención como medida de lo posible. Por otra otr a parte, educar -y esto vale para los otros dos dos “imposibl “imposibles” es”-en cuanto función de la cultura, pone en juego algo esencial en cual quier acuerdo social: no es lo mismo que alguien sea hechura y además hacedor de la cultura, o que sólo sea hechura. En el primer caso habrá de funcionar el freudiano y fecundo malestar de la cultura cultura producto de la tensión entre hechura y hacedor. Cuando sólo se es hechura se troca el mutante malestar de la cultura, sin duda producción vital, en malestar hecho cultura, no ya vital sino mortecina producción. Desde la perspectiva anterior, puede considerarse que un buen libro universitario admite sucesiva reediciones, merced a ese juego esencial de la cultura en que la dialéctica hacedora/hechura, se articula en cada sujeto y entre los distintos estamentos de un campo cultural. Bienveni das entonces, serán indicadores del pertinente funcionamiento de un libro que por no pretender hablar “ex-cátedra” puede hacer cátedra. Me interesa señalar que el proceso de capacitación en una disciplina puede reconocer diferentes etapas: al comienzo el noviciado, luego los amo res teóricos, y apuntando a futuro, aquella donde una profesión hace oficio. En el noviciado, es posible el beneficio, para un aprendiz, de poder identificarse con maestros encamados, modelos vivos para sostenerse en los inicios de un quehacer que lo encuentra nuevo, sobre todo cuando se trata de disciplinas profundamente ligadas a la subjetividad. Este tramo del noviciado se corresponde, en términos de identidad, a algo que po dría expresarse así: en los comienzos uno es lo que le hicieron. hicieron. Esto sin descartar que un aprendiz, si bien aprende, también resulta hacedor. Vendrá a su tiempo un segundo largo período, al que encuentro bien denominar de los amores teóricos. Es que superado el andamiaje de las 12

A m a l i a B a u m g a r t

identificaciones primeras, empieza a gravitar la universalidad de otras lecturas y experiencias ya no tan ajustadas a las de inicio obligadas, sino a las propias inclinaciones personales, abriendo universo. Así se irán forjando las herramientas “personales y domesticas” so bre todo cuando se trata del quehacer psicoanalítico. Personales porque lo son, pero además con la dignidad del “domus” como domicilio con ceptual e ideológico desde donde afirmar la práctica. Este período po dría ser caracterizado, también en términos de identidad, diciendo que en él uno es lo que hace. hace. Posiblemente durante largo tiempo. También, en el juego de hechura y hacedor, es posible advenir a un tercer período con destino de oficio. Será consecuencia de una franca asunción de lo propio, cuando se ha logrado ir más allá del carácter “profesional” del noviciado y su asentamiento metodológico y ético, luego de bastantes horas de vuelo. Quizá suene extraño, pero es en el período del noviciado, aquel donde se profesa “a la manera de”, el momento donde se van a echar los fundamentos y procederes de una profesión como pasaporte necesario para arribar a oficio. oficio. Un oficio es una manera de vivir. Por él pasa la vida desmintiendo el humorístico y amargo decir, cada vez más amargo, “que la vida es aquello que acontece mientras uno hace otra cosa...”. Si en términos de identidad, el noviciado se ajusta a lo que se reci bió bi ó y en los amores amor es teórico teó ricoss se es —quizá quizá por toda la vida— lo que uno. hace, en el oficio uno hace lo que es; o al menos lo intenta. Como en el noviciado, también aquí, juega la hechura como efecto de la cultura, algo que aparece opuesto a la sartreana sentencia de “el hombre es una pasión inútil...” y más afín a la vocación como pasión por uno mismo; pasión contextuada en la tensión del malestar cultural. Todo esto es en función de una idea que Amalia Baumgart señala en los primeros capítulos de su libro, y en diferentes momentos. Me refiero al concepto freudiano de la Durcharbeitung Durcharbeitung en su acepción de “...abrirse paso a través de...” las resistencias que se van presentado. Idea que alude directamente a la perelaboración. La perelaboración -propuesta freudiana no muy desarrollada por él—encierra un significado que viene al caso para lo que estoy comen tando. El prefijo “per” significa, en el diccionario de la Real Academia española, y también en otras lenguas, intensidad en el tiempo, tiempo, precisamen te intensidad perdurable. 13


Entonces no resulta pretensión excesiva que este pueda ser un libro perelaborativo con efectos perdurables en quienes se adentran en el ar duo camino de la psicopatología, cualquiera sea el sendero posterior que en la práctica sigan. Digo arduo aludiendo a una idea que la autora presenta condensadamente como: “...una heterogeneidad propia de lo plural..., resultado de la multiplicidad de discursos provenientes de prácticas teó ricas y clínicas de la psiquiatría, de la psicología, del psicoanálisis, y de las neurociencias. Como si esto fuera poco, en las concepciones de la psicopatología también se introduce ...la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la vida...” o, dicho con palabras de Lipovetsky, “la enfermedad de vivir... en la era del vacío...”. No es tarea fácil la que se propone la autora en su intento de operar sobre esta multiplicidad discursiva, teórica y nomenclatural, propia de la psicopatología como campo. Es sobre esta multiplicidad existencial que habrá de avanzar la perelaboración para programar, con acierto, un texto no vacío. No sé si realmente estamos en la era del vacío, pero sí en las fronteras, y por momentos en pleno territorio, de una época amena zada por lo que ya apunté como cultura de la mortificación. Uno de los elementos fundamentales de la misma es la patología del devenir, donde pareciera que hay una vacío de presencia, de pres pr esen ente te,, desde el que sea posible resignificar el pasado y conjeturar el futuro. Un devenir -como diría Deleuze- que resulta extensión hacia ayer y hacia mañana, desde un hoy. Presente necesario para sostener una subjetividad no mortecina. Utilicé antes el término programar, como término clave, aun enten diendo que es un vocablo alejado de la práctica psicoanalítica, pero no alejado de sus efectos. En todo caso no se trata, desde el punto de vista del psicoanálisis, de programar la vida de nadie sino de hacer posible que el sujeto recupere o asuma (quizá debería decir historice) su pasado desde donde conjeturar futuro. Historización que remite a algo central en la psicopatología clínica: los diagnósticos se leen, es decir suceden a un pasado, los pronósticos se construyen, acontecen abriendo futuro. El suceder es propio del pensamiento lógico de la ciencia, aquel que se afirma legítimamente en premisas previas. Por eso los diagnósticos se leen a partir de supuestos. En el acontecer juegan más los efectos poste riores, y esto es propio del pensamiento crítico que construye pronósti cos. Mi insistencia de que este es un libro programado -ajustado a un 14


programa de enseñanza- no es poco mérito cuando se trata de la univer sitaria. Si algo tiene como eje central la enseñanza universitaria es preci samente cierta condición de universalidad a la manera de lo que he presentado como devenir. Muchos ejemplos se pueden dar de esa uni versalidad como soporte no vacío, pero cabe insistir en algunas cuestio nes: ¿Cómo se enfrenta en esta era del vacío, la heterogeneidad propia de lo plural, sin duda caótica? ¿Cómo se enfrenta tanta cultura de la mortificación, donde el fecundo malestar de la cultura cultura freudiano, tiende a trocarse en malestar hecho cultura? Retomo el punto en el que la autora se interroga acerca de cómo superar la heterogeneidad de esa multiplicidad discursiva. Personalmen te, a esa heterogeneidad indiferenciada y saturante, suelo reconocerla, en mi quehacer psicoanalítico en el campo social, como el síndrome S1C (Saturación-Indiferenciación-Canibalismo) Un canibalismo que puede responder a la saturación inherente a “la multiplicidad discursiva”, y con mayor frecuencia a una indiferenciación originada en la falta de indis pensables pautas normativas. Pecado grave en la transmisión universita ria, capaz de generar efectos devoradores de la inteligencia y sobre todo del saber curioso como motor afectivo del aprender. El canibalismo, por saturación (en un cuatrimestre solamente se puede hace lo que se puede hacer en un cuatrimestre) o por indiferenciación, más que saber curioso genera saber cruel, aquel que excluye, odia, y cuando puede elimina, lo que por presentarse como distinto, amenaza la postura fundamentalista. Aquí lo dilemático será tumba de la superación dialéctica. En la introducción al campo de la “psicopatología como problema”, un texto breve y eficaz del libro, puede evocarse en términos del síndro me SIC, la mítica Torre de Babel y sus sabidas consecuencias: empresa utópica, confusión de lenguas, dispersión de gentes. El caos babilónico resulta indiferenciación paradojal: un exceso de diferenciación por la coexistencia de múltiples dialectos, anulando el diálogo. Se trata de pres tar atención a esta confusión de lenguas, resultante de la “diversidad divergente” recurriendo a la normatividad necesaria, sin descartar una escucha inteligente, a la manera de la asociación libre, como un intentó de convocar no sólo a personas, sino a los conceptos dispersos. Aquí la buena clínica supone una conducción ambigua, ambigua, que eluda el habitual desprestigio del término ambigüedad, por cierto muchas veces merecido. La conducción ambigua ambigua constituye un momento importante 15


del proceder crítico desde su significado etimológico: “conducir lo qué está en cuestión desde afuera”. El afuera se aclara porque dé ámbito proviene am-bigüedad. Una conducción expectante que no resulte ar bitraria intrusión ni desesperanzada retirada. P o t otra parte lá fluctua ción ambigua resulta exploración pendular entre el fragmento y el texto, o entre el texto y el contexto. Una herramienta esencial sobre todo para la lectura crítica dé Un escrito. En la construcción de este prólogo, esta herramienta fluctúánte no ha estado ausente. Hablando de construcción psicopatológica cabe recordar el valor ins trumental qúe éñ psicoanálisis tienen las construcciones como sostén de la interpretación. Incluso la conceptual. No se trata de construir una torre de marfil -algo impropio del psicoanálisis- pero sí de inventar un recinto de perelaboración, que perelaboración, que garantice los efectos dé una transmisión, que a la par que suceda forjando memoria, acontezca en efectos “memoriosos” sobre cada sujeto, poniendo en juego “su saber ño sabido". Lo anterior es acorde a lo que la autora propone como lectura desde las coordenadas trazadas por la teoría freudiána, donde juega en él aprender la perelaboración. Dos palabras sobré recinto de perelaboración. Las paredes de un recinto, por ejemplo aquel qué enmarca físicamente la transmisión, es tán dadas más qué por las paredes reales, por lo qúe no se dice, por lo qúe queda afuera, aunque ese afuera muchas veces remite al adentro (ése saber no sabido) del sujeto. El libro qué estamos comentando no constituye estrictamente üñ libró psicoanalítico en el sentido totalizador qué este término suele te ner, ner, pero en ningún momento está desmentida desmentida lá condición psicoánalítica dé la aurora y sús colaboradores, legítimamente ajustado á la enseñanza dé la psicopatología en un curso universitario. Mucho se podría decir acerca de está relación entre psicoanálisis y otras disciplinas, en él marco de la enseñanza propuesta éñ Lecciones introductorias de psicopatología. psicopatología. Me limitaré á señalar dos ‘cuestiones: Désípíiés dé ;úñ siglo yá no tiene tanto sentido aquel trabajo de Freud “Del ^últíplé interés ’dét psicoanálisis por -¿frías disciplíñás”, algo fústitftcádo 'en su época en cuánto a la presentación dé un ñovédósó saber ácércá dél iiícórísciénté. Hoy más ‘bien cabe pénsáír >én él múltiple intérés del 'psi coanálisis ¡por otras disciplinas. Esto para nada significa Üñ Tééhiccioriismó ■áéi iw ó n & ’iérí iéríté té-, -, ;án’iíl án’iílañ añ
A m a l l a B a u m g a r t

Otra perspectiva de esta relación entre psicoanálisis y disciplinas afines al campo de la psicopatología, se desprende de la interrogación que la autora se hace: ¿Cuál es el campo de la psicopatología a partir de tanta dispersión babilónica? Ella afirma que no se trata de hacer “maridajes” entre las distintas disciplinas en juego. Dice: “Superando el riesgo de maridajes... mostrar que hay coexistencia de discursos y de prácticas que confluyen y constituyen el campo de la psicopatología que nos remite a la complejidad teórica fenoménica de la patología mental. Interesa resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos: neurosis, per versión y psicosis.” No cabe duda que esta tríada psicopátológica, procedente de la clí nica médica, psiquiatría mediante, que fue considerando el psicoanálisis én su desarrollo clínico y teórico, apunta a una meta-psicopatología ajus tada también a otra tríada: los clásicos vectores, tópico, dinámico, y económico, conque Freud pensó su meta-psicología. Claro que la movi lidad propia de una producción meta-psicopatológica resiente el valor de código comunicacional generalizado, propia de la clásica psicopatología, con el beneficio de convertirse en un dialecto dialecto afín a la singularidad local de cada proceso psicoanalítico. Pienso que puede pro ponerse üñá “meta-psicopatología “meta-psicopatología clínica psicoanalítico." psicoanalítico." como algo perti nente ál momento del accionar clínico en la neurosis de transferencia. Una instancia apoyada en los dos clásicos pilares de lá asociación libre y la tensión libremente flotante. No obstante, la psicopatología mantiene su lugar en el intercambio para los psicoanalistas, ya sea entre sí o con otras disciplinas próximas como la psiquiatría, en la medida que aporta un código que, como ya lo dije, garantice cierto recaudo de cientificidad. En el Capítulo I, la autora dá una definición de la psicopatología en los siguientes términos: “La psicopatología puede ser pensada entonces como una enunciación consecuente que comunica él saber de Una ciencia que corresponde a ;un determiríádo ámbito o -a ten determinado campo: “el del ác&ntécér psíquico i'p'atóldgicó"-. •De este párrafo subrayo dos 'expréîóíiés: “enunciación consecuente que comunica él saber de una ciencia.-.-.” y “acontecer psíquico patológi co” qúé allüde precisamente ¡á -te cfué entétadémos ipór psicopátólogía. En la pririiérá expresión, 'él término consecuente consecuente que etimológicamente incluye sécúéncia y súcédér, es propio -del pensamiento deductivo, él que sucede a premisas previas 'dando cuenta-, con. intención -dé ciéntificidad,


por ejemplo de un diagnóstico. En este sentido es que los diagnósticos en clínica se leen como algo deducido de lo ya existente. En la segunda expresión, el término destacado es acontecer como surgimiento de un nuevo acontecimiento, tal vez conjeturado pero no preestablecido con certeza. Es precisamente en esta ruptura de lo establecido como rup tura eventual, que eventualmente (valga la redundancia) acontecerá y que permite proponer que en clínica los pronósticos se construyen. Insisto que esta eventualidad pronostica puede ser conjeturada pero no medida previamente, entre otras cosas porque los procesos mutables no resultan de fácil medida, y un pronóstico en psicoanáli sis es un proceso de mutación. Sintéticamente diré que suceder (consecuente) es más propio de la psicopatología y su aspiración a ciéntificidad; y acontecer es afín, sobre todo en la clínica psicoanalítica, a la idea de una metapsicopatología como bosquejo con efectos futuros. He empleado la palabra bosquejo entendiendo que él mismo anuncia, pero no sobredetermina un final, una meta. En el fragmento extraído la autora logra articular lo propio de la psicopatología, con el lugar que la misma ocupa en la clínica psicoanalítica y que vengo denominando meta-psicopatología. En el comienzo del libro Amalia Baumgart, en nota para los lecto res, señala: “la manera en que fue transmitido el conocimiento, la forma como acto de habla, ju stifica que en el libro estén esté n las huellas de la oralidad” oralidad”.. habla, justifica Pienso que esto destaca que cuando se transmite psicoanálisis psicoanalíticamente, aun mediando el énfasis académico de la transmi sión en claustro universitario, en esas huellas de oralidad y habladurías se juegan, al azar de la memoria y sus vicisitudes, las temporalidades del inconsciente: la represión, el retorno a lo reprimido, y aun el acto falli do, por lo que se va constituyendo un campo transferencial. Si recorda mos que Freud presentó a la transferencia desde el clásico aforismo “re petir para no recordar”, es claro que en esa oralidad transmisora, no sólo se forja memoria académica, sino que se conmueve en quien lo escucha, lo ya sabido, atravesando por momentos, ese repetir para no recordar. Acá el concepto de perelaboración se hace presente de una forma que suelo presentar como “me doy cuenta que siempre supe lo que acabo de saber... quizá para volver a olvidarlo”. El destino de este reolvido es inte resante aunque no es esta la oportunidad para extenderme al respecto. 18


Pero sí diré que lo reprimido, por efectos de la atemporalidad del incons ciente, mantiene cierta condición de “eterno” factor sintomático. Desde el momento que entra en la temporalidad consciente, allí donde el tiem po fluye como fluye el pensamiento, aun fugazmente recordado y vuelto a olvidar, pierde “eternidad” y empieza a envejecer. Así se rompe ese repetir “eternamente” para no recordar, dando paso a lo ya sabido. Es desde lo anterior que existe la posibilidad de transmisión psicoanalítica aun en ámbitos académicos, sobre todo se juega la oralidad. Entonces no solo se forja memoria académica sino que desde la repeti ción resistencial, habrá oportunidad para acceder al saber reprimido. Estas consideraciones, relacionadas con el lugar de la clínica psicoanalítica, en una transmisión enmarcada académicamente, remite directamente al breve apartado del abordaje clínico conque la autora ilumina sus “Lecciones introductorias...” como herramienta de transmi sión teórica. Aquí la clínica está presente como lectura de esa heteroge neidad propia de la pluralidad psicopatológica, observada panorámica e históricamente. Es que la clínica puede ser aplicada incluso a una lectura teórica como manera de registrar, administrar, y procesar los datos de un campo, no solamente en un paciente sino en un texto. Este libro toma los méritos narradores de Esquirol, como represen tante paradigmático de la escuela francesa, que aconsejaba vivir entre los pacientes. Toma también los de Kraepelin, representante de la escue la alemana que además de narrar -dirá Jaspers- pensaba acerca de lo que narraba. Disiento en cuanto al término narrador, pues encuentro que Esquirol era preferentemente un relator; narrador era Kraepelin. Claro que esto supone una personal manera de considerar el valor de estos términos. Pienso que la historia, esa que minuciosamente advertía Es quirol en su convivencia cotidiana con los locos, necesita de un relator, hace un relator necesario para un registro fiel de lo sucedido. Si recordamos que narración proviene del antiquísimo, prerromano e ibérico término narria, narria, que condensa trineo y trajín, el de empujarlo, podemos pensar que quien despliega una narración, hace historia. Lo hace teorizando los hechos advertidos. Cuando el registro es la escritura, y no sólo transmisión oral, esta escritura puede resultar un momento privilegiado .de la narración teóri ca, sobre todo si se juega la propia grav gr aved edad ad del narrador. Una gravedad que va más allá del habitual sentido patológico del término, en tanto 19


despliega su diversidad de significados: gravita gra vitació ciónn como fuerza, la nece saria para sostener y someter lo escrito, al beneficio de la confrontación crítica. También para sostenerse frente a los encontrados vientos de la transferencia cuando lo demanda el accionar psicoanalítico. Gravamen como costo que asegure, desde lo que no se puede hacer, eticidad a la actitud y al lugar sostenido. Gravidez como oportunidad de la clínica desde donde fecundar la posterior escritura teórica. Agra Ag ravi vio, o, el de adver tir las propias fallas desnudadas sobre la marcha. Esto es lo que más aproxi ma el habitual significado de gravedad en términos de patología. Una oportunidad ante la que no habrá que retroceder si de ella se quiere extraer el beneficio de un propio análisis. Así entiendo, desde una perspectiva psicoanalítica, no ajena a este libro, la historia que requiere momentos ajustados a relato, y la narra ción articuladora de la propia gravedad (esa hechura de todo psicoana lista) haciendo historia. Claro que no son procesos aislados, procesos puros, se trata sólo de énfasis y momentos. Sería injusto asignarle a Es quirol o a Kraepelin lugares fijos. Pero Jaspers señala con razón el lugar del pensamiento, para que lo que sucede acontezca. Dr. Fernando O. Ulloa Buenos Aires, abril de 2000

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A LOS LECTORES

M En el presente libro les ofre ofrezco zco a los los lectores algun algunas as leccion es introductorias de psicopatología. Elegí como colaboradores a la Lic. Cristina Siemsen y al Dr. Jorge Servin, quienes participaron activamente en hoc cada uno de los temas. este trabajo, conversando ad hoc Trabajamos a partir de las clases teóricas que se dictaron para la Cáte dra de Psicopatología I de la Universidad de Buenos Aires. Intenté dar cuenta de lo que allí se transmitió, tanto del contenido como de la manera en que fue transmitido el conocimiento: la forma. He ido dejando a lo largo del libro las huellas de la oralidad, inevitables en el momento del acto de habla habla e intencionadas en el momento de la escritura. Estos resabios del habla tienen una pretensión didáctica: ya que hay rasgos estilísticos, formas de citar autores, léxico y usos verbales, propios de lo presencial, que poseen una familiaridad e informalidad inherentes a ellos. Esta familiaridad y esta informalidad no sólo hacen más accesible el len guaje guaje sino que que evocan - o al menos, menos, busco busco que que evoque evo quenn- la clase clase como el momento privilegiado de transmisión del conocimiento, como una ins tancia de mayor conexión entre los agentes de la comunicación. El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo y crítico a la Psicopatología. No pretendo dar cuenta exhaustivamente del campo de esta disciplina, heterogéneo casi por definición; sino, por el con trario, dejar abiertos algunos caminos hacia el estudio más específico de ciertos temas.

Le c c

i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

El libro se divide en once capítulos y un anexo. En los primeros cinco han sido muy valiosos los aportes de la Lic. Cristina Siemsen, cuyo trabajo minucioso enriqueció la elaboración y producción. Los “Temas especiales en Psicopatología” fueron elaborados por el Dr. Jorge Servin, sobre la base de los Seminarios dictados en nuestra materia en el período lectivo de 1998. El libro busca organizar los lincamientos fundamentales de la Psicopatología, para que ella deje de mostrarse ante el lector iniciático como un todo caótico, como una ciudad laberíntica. Deseamos fervientemente ofrecerle a quien recorra este campo una cartogra fía posible entre varias resaltando la infinidad de intersticios, auto res, personajes y teorías que se entrecruzan, tejiendo un entramado tan complejo como interesante. Amalia Baumgart Buenos Aires, 8 de marzo de 1999

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In t r o d u c c ió n

. ^Karl Jasp Jasper erss tuvo tuvo la ambición de de delimitar delimitar una una Psicopatología como Ciencia. Ciencia. Le otorgó el dominio de los conceptos y las reglas generales del acontecer psíquico patológico. Las cuestiones relativas a la patología mental se han ido constituyendo en una colección heterogénea de ‘especialismos’. En sus intentos por esclarecer la problemática del hombre mentalmente enfermo, se multiplicaron y pluralizaron universos de dis cursos muchas veces divergentes. Estas cuestiones están presentes tam bién cuando se estudia el estado del saber en nuestro tiempo. Este está caracterizado por el reconocimiento de sus límites, por la ausencia de fundamentos y fines absolutos y por la puesta en suspenso de los interro gantes sobre el sentido de la existencia. Esta conmoción de los sistemas centrados fue definida por algunos pensadores como la ‘condición posmoderna’. Aspiramos a que el ‘derrumbe de los sistemas centrados’ no nos deje inmersos en la nueva barbarie bautizada por Lipovetsky como ‘la era del vacío’. Dichas consideraciones permiten introducirnos en las relaciones entre Psicopatología y Pensamiento contemporáneo que enmarcan el campo de esta disciplina hoy. Al confeccionar este texto partimos de considerar a la Psicopatología como un campo heterogéneo de discursos y/o prácticas. Allí coexisten, se gún las diferentes pertinencias que sus desarrollos teóricos les otorgan, psico logías, psiquiatrías, cuerpos teóricos psicoanalíticos y aportes de las neurociencias, entre otros. Hacemos hincapié en el género plural de los términos. 23


Hemos trabajado esta heterogeneidad desde las coordenadas trazadas por la teoría freudiana, destacando también la importancia de los aportes de la psiquiatría clásica y sus vínculos polémicos con el psicoanálisis. Se trata de una propuesta que permita orientar al lector en el ámbito de los procesamientos teóricos. Coexisten una multiplicidad de ‘psicopatologías’ correspondientes a distintos momentos histórico-sociales que remiten a diversas conceptualizaciones y prácticas. No desconocemos los límites y obstáculos de este emprendimiento. Nuestra intención es que el lector pueda hacer un recorrido que despierte su interés, reconociendo la diversidad de los andamiajes conceptua les, como así también sus criterios de validación. No pretendemos brin dar respuestas acabadas. Al modo de la Durcharbeitung' freudiana, Durcharbeitung' freudiana, “abrimos paso a través de”, tratando de vencer los obstáculos. No está de más traer a colación algunas referencias filosóficas de Jürge Jür genn Haberm Ha bermas, as, uno de los teórico teó ricoss más import imp ortant antes es de la actualidad. actual idad. El destaca la exis e xisten tencia cia de una plura pluralid lidad ad de “juegos “juegos del lenguaje” lenguaje ” sin coer ción uniformadora que avanza hacia una imposibilidad. Así, invita a un diálogo intrarracional, a una ética dialógica. Aspira a una universalidad procedimental: la interacción entre los diversos modos de hablar de la realidad, entre las diversas familias de proposiciones. Este libro intenta tener rasgos de ese espíritu.

1. Durcharbeitung: traducida por “per-elaboración”.

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C

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P s ic

a p ít u l o

I

o pa t o l o g ía c o m o pr o b l e m a

"Las diversas diversas esferas de la actividad humana están e stán todas relacionadas con el e l uso de la lengua. lengua. Por eso está claro que el carácter y las formas forma s de su uso son tan multiformes multiformes como las esferas de la actividad huma hu mana na... ... El uso de la l a lengua lengua se lleva a cabo cab o en forma form a de enunciados enunciados (orales y escritos) concretos concretos y singulares singulares que pertenecen pert enecen a los participantes de una u otra esfera de la praxis humana”. huma na”. M. M. Bajtín. El problema de los géneros discursivos. mm El término psic ps icop opaa tolo to logg ía fue empleado por Emminghaus, un médico de Leipzig predecesor de Kraepelin, desde 1878, como sinónimo de “psiquiatría clín ica ic a ”. Emminghaus no fue muy muy conocido, cono cido, pero el tér mino adquiere su significación actual por la obra de Karl Jaspers (18831969) y por el uso que de dicho término hace Théodule Ribot (18391916) en Francia. Karl íaspers publica en 1913 un libro conocido como “Psicopatología General” (en alemán el nombre es A llgemeine Psychopathologie). Como el título lo indica, el autor aspira a construir una Psicopatología general, lo cual quiere decir que delimita a la Psicopatología como una ciencia a la que se le otorga el dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psíquico patológico. Jaspers realiza un emprendimiento teórico totalizante, construye una teoría general de las cuestiones relativas a la enfermedad psíquica, a la patología mental, una Psicopatología^ que aspira a lo universal. Para'dar una primera definición de Psicopatobgía (a la cual volvere mos en otros capítulos), podemos decir que es una disciplina que se refiere a los conocimientos relativos a las anormalidades y desórdenes de la vida mental. Etimológicamente, el término está formado por tres palabras que provienen del griego: Psyché: alma, Pathos: afección, dolencia, sufrimien to, y Logos: tratado, razón, definición de... (se refiere a la enunciación 25


consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un cam po determinado). “Psicopatología” puede pensarse, entonces, como una enunciación consecuente que comunica el saber de una ciencia que co rresponde a un determinado ámbito, a un determinado campo: “el del acontecer psíquico patológico”. En el ámbito de los procesamientos teóricos, nos encontramos ac tualmente con universos múltiples y plurales de discursos que marchan hacia la divergencia, y con la imposibilidad de generar cohesión a nivel teórico. Esto tiene que ver también con la condición del saber en nues tro tiempo, definida por algunos autores como “la condición posmoderna”: el reconocimiento de los límites del saber, la ausencia de fundamen tos y fines absolutos, la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la existencia, en fin, la conmoción de los sistemas centrados. El emprendimiento emprendim iento totalizante tota lizante ha mostrado mostrado ser difícil difícil de sostener sosten er v se ha ha confrontado con sus límites. En nuestro tiempo, y ya lejos de las aspiraciones de Jaspers, nos encontramos con que las cuestiones relativas a las conceptualizaciones del sufrimiento de la Psyché, del alma, se han constituido en una colec ción heterogénea de “especialismos”, algunas veces dogmáticos, que a modo de pequeñas colonizaciones, silencian las tensiones y conflictos nocionales presentes en nuestro campo. Constatamos que coexisten en cada servicio, en cada unidad hospi talaria, discursos heterogéneos que tienen que ver con la conceptualización y la praxis relativas a la patología mental. Cuando uno se acerca a un hospital o a cualquier institución asistencial encuentra, en una espe cie de corte transversal, transversal, teorías y prácticas que hacen hac en a las las Psicologías, a las las Psiquiatrías, al Psicoanálisis, cada una de ellas en connivencias no siempre muy muy pacíficas. ; Cuál es el campo de la Psicopatología? Psicopatología ? Nos encontramos con campos heterogéneos de discursos y/o prác ticas que coexisten con las diferentes pertinencias que sus desarrollos teóricos les otorgan: psicológicos, psiquiátricos, cuerpos teóricos psicoanalíticos. No es nuestra ambición forjar “maridajes” entre discipli nas sino mostrar que hay coexistencia de discursos y de prácticas que confluyen y constituyen el campo de la Psicopatología que nos remite a la complejidad teórico-fenoménica de la patología mental. Interesa resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos de neurosis, perversio nes y psicosis. 26


La noción de enfermedad enfermedad mental. Criterios Crite rios de salu salud d y enfermedad enfermedad Lo psíquicamente anormal depende de la concepción imperante en cada sociedad y es relativo a un orden etnográfico e histórico. Así como las personas adquieren los estilos de expresión, las creencias, sus supersticiones, sus modos de vínculo social, también se adquieren los modos culturales en los que se manifiestan las anormalidades de la vida psíquica. Por ejemplo: un analfabeto delirante puede quejarse de que un ojo maligno lo persigue; un señor más refinado, que ya tiene su ordenador, su computadora, puede que jarse jars e de que la máquina máqu ina le contro con trola la su mente; ment e; un indígena africano afric ano puede quejarse de que es perseguido por un leopardo; un neoyorquino actualizado puede quejarse de que es perseguido por la FBI. En todos estos ejemplos podemos detectar ideas persecutorias, pero cada una de ellas es relativa a una determinada sociedad, a un orden etnográfico y a un orden histórico. Otro ejemplo: los indios navajos vivían en Arizona. Creían en lo que se llamaba “la mariposa de la luz”. El relato cuenta que si un indio transgredía un tabú, y sobre todo el del incesto, una “mariposa de la luz” se le deslizaba sobre su cabeza produciéndole ceguera. Al estar ciego, el indio tenía la tendencia a acercarse a lugares donde hubiera fuego y también el impulso de arrojarse a las llamas. Esto era un modo de expia ción suicida por la transgresión de dicho tabú. En otras sociedades más moralizantes puede ocurrir que una persona elija como modo de suicidio para expiar sus pecados la inmersión, una manera en la que “queda purificada”. Antiguamente se llamaba “lunáticos” a los locos porque se pensaba que la locura estaba íntimamente relacionada con las fases y las transfor maciones de la luna. Esta expresión es milenaria y sigue hasta nuestros días, aunque hay otras más actuales, como por ejemplo: “estar fl “estar flas ashe head ado" o".. A partir de todos estos ejemplos se ve cómo la patología asume formas fenoménicas diversas de acuerdo a una determinada sociedad, determinados órdenes etnográfico e histórico. Es difícil delimitar estrictamente el concepto de enfermedad men tal, dada la complejidad teórico-fenoménica de la patología psíquica. Los “fenómenos patológicos” se presentan, en general, como modificaciones regulares de los fenómenos normales. Pero, ¿cuál es el criterio para determinar que algo es normal o no lo es? 27


¿Qué es la enfermedad mental? Existe una diversidad de criterios para definir qué se entiende por anormalidad psíquica: Criterios ideológicos: son los que expresan juicios de valor. Se con sidera anormalidad aquello que no se adecúa a una norma que se define momentáneamente como normal. Por ejemplo, cuando se de fine a la eficacia en el funcionamiento psíquico como lo que consti tuye una norma, todo sujeto integrado psíquicamente estará dentro de dicha norma. Por el contrario, aquello que no se adecúa a esa norma, por ejemplo alguien que presentara un funcionamiento psí quico desintegrado, formaría parte de lo que para esa norma es la patología mental. Criterios estadísticos: se define lo normal de acuerdo a una determina da frecuencia de aparición de los fenómenos a estudiar respecto de la población total, según raza, edad, sexo, condición social, etcétera. Los criterios estadísticos son aquellos que toman como norma lo que es el promedio, lo que se ha estudiado como media de funcionamiento. Criterios teleológicos: en este caso, lo normal y anormal se definen , según según aquello que se aproxim a a lo lo óptimo. Lo ó ptimo puede estar descripto en términos religiosos, filosóficos y/o políticos. A partir de aquí, cuando se habla de patología psíquica, de normalanormal, se tiene que pensar con qué criterio se está definiendo eso que se llama anormalidad, es decir, qué criterios (ideológicos, estadísticos, teleológicos) están en juego. Se puede constatar que la ansiedad, el recelo, la pena, los senti mientos de hostilidad, de ira, el afecto tierno, el altruismo, la alegría o la amistad, son vivenciado viven ciadoss tanto ta nto por personas mental m ental me mente nte sanas sanas como por personas mentalmente enfermas. Pero cada c..>o depende de las condiciones en las que se presenta este vivenciar, de la acepta ción o el rechazo social frente a esa manifestación, frente a las cir cunstancias y condiciones en que ella surge. Dichas condiciones cuen tan con indicadores tales como: duración, tiempo, lugar y modo de expresión, entre otros. Puede ser que un afecto penoso, que es total mente normal, si tiene una duración exacerbada o un modo de dura ción espectacular, pase a la categoría de una manifestación de afecto anormal. El Psicoanálisis diferencia, por ejemplo, entre afecto de an gustia y desarrollo de angustia, tema al que nos dedicaremos en el capítulo respectivo. 28


Las concepciones de salud y enfermedad han ido variando a lo largo de la historia. Delimitar el paso de las reacciones normales a las formas mórbidas necesita de un análisis minucioso de los procesos. Una “reacción catastrófica” ante determinado hecho que implica la conmoción y la puesta en peligro de la existencia de un sujeto puede con siderarse “anormal” por incapacidad o imposibilidad de responder a una norma. También están la perspectiva subjetiva del "estar enfermo psíquico”, la toma de posición del enfermo, su sentimiento de enfermedad, su con ciencia o completa ausencia de la misma. Ante todo, se debe tener en cuenta que siempre nuestro punto de partida es el sufrimiento. Desde esta perspectiva, la Psicopatología es, entonces, en principio, el estudio del sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental, temática que es abordada por distintas disciplinas.

El concepto concep to de insania insania La noción de insania es un concepto legal, una noción jurídica, que se introduce en aquellos casos en los que se plantean excepciones respecto a los fundamentos de las leyes criminales. El concepto de insania nace en 1843 en Inglaterra y queda acuña do como las reglas M’Naghtan. Justamente se trataba de Daniel M’Naghtan, un hombre que fue juzgado por un homicidio respecto del cual luego se descubre que era inocente. Fue absuelto del cargo de asesinato, a pesar de haber cometido un homicidio. M’Naghtan se sen tía perseguido por el Partido Conservador inglés y había decidido que, para terminar con esta persecución, tenía que matar al primer minis tro. Cometió un error y mató al secretario. El estudio de este caso hace que la Corte de los Lores eleve a la Justicia el pedido de excepción. Se considera que si una persona no tiene discernimiento de lo que es el bien y lo que es el mal, no puede hacerse responsable de sus actos y, por lo tanto, el castigo no tiene sentido. El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo y crítico a la psicopatología, constatando que se hacen presentes en su 29

ic o p a t o l o g í a L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic

campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las más relevantes en con tram os las psico logías, las las psiquiatrías y los cuerpos teóricos psicoanalíticos.1

Las Psicologías Psicologías Las “Psicologías” aparecen en el campo psicopatológico de modos di versos la Psicología Clínica que está dedicada al diagnóstico y estudio de la personalidad pero que no excluye a la Psicología General^bJ) la Psicología General aporta sus nociones con relación a la subjetividad, la intencionali dad, la representación, los actos voluntarios, a todas las manifestaciones llamadas conductales. Otros desarrollos están adheridos a las ortodoxias metodológicas de las ciencias naturales y de las ciencias físicas en particular, implementando métodos estadísticos y análisis factoriales.^^JTambién nos sorprende re cubierta con el lenguaje de la física moderna y la neurociencia, junto a las tradiciones de la sabiduría hindú. Las psicologías también quedan ligadas de modos conflictivos con otros campos del saber, como Biología, Sociología, Filosofía. A su vez, en el ámbito de la Psicología, sobre todo en lo que hace a la asistencia, existe una diversidad de fenómenos que son difíciles de soslayar. Entre las problemáticas, que se rehúsan a morir en nuestro tiempo, podemos nombrar: la problemática de la conciencia.2 Así se constata que muchas personas buscan como asistencia terapéutica lo que podría llamarse “consumo de conciencia”, por ejemplo, los entrenamientos al estilo de Silva Mind, asistencias ligadas a grupos gestálticos, hipnotismos,

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1. Hay gran divers diversidad idad de de cuerpos teóricos psicoa nalíticos a partir del nacim iento ien to del Psicoaná P sicoaná lisis, con la obra de Sigmund Freud. 2. U no cree que a partir de Freud Freud y con co n el descubrimiento descubrimiento del incon sciente la concienc con ciencia ia perdió perdió fuerza fuerza,, pero no es así y esto es atribuible a las característic as de nuestro mundo contem poráneo, porán eo, en el c ual uno de los vectores que traza traza la individuación es la ganan cia de autonomía.

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etcétera. Esto es, se pone sobre el tapete como eje terapéutico el auto dominio consciente. Por otro lado, pueden encontrarse técnicas que hacen al “autodominio de la imaginación”, referentes al deseo de obtener bienestar. En ellas se apela a considerar el pensamiento como una especie de energía3 y se usa la imaginación para obtener lo que se “desea” en la vida: visualización creativa para el desarrollo personal, bioenergía, técnicas transpersonales. Se apela a los cambios considerando que todas las formas de energía están interrelacionadas y pueden influirse recíprocamente. No faltan a la cita las teorías del condicionamiento de Pavlov, con su nueva forma, que se apoya tanto en la Psicología experimental como en las Teorías del aprendizaje y Procesamiento de la Información, ante cedentes de tas terapias cognitivo-conductuales. Estas teorías de condicionamiento se ocupan del pensamiento como esquema mental que or ganiza percepciones y sensaciones, las cuales determinan conductas y, por lo tanto, buscan modificar el pensamiento que, por ser considerado negativo, genera patología.

Las Psiquiatrías Las Psiquiatrías, desde sus comienzos hasta nuestros días, se han en cargado de construir “nomenclaturas”. Esta palabra remite a un arcaico verbo latino, nomenclare: llamar, proclamar, convocar un nombre. Nomenclare tenía especial vigencia en ámbitos religiosos y jurídicos, donde había alguien que oficiaba de “nomenclador” y que estaba dedicado a proclamar el nombre de los dioses: ésa era su función. ¿En qué consiste para nosotros la nomenclatura, cuyo origen es ar caico? Es un sistema de nominación. Se nombra, se convoca, se llama a

3. Esto ya lo lo pensaba hace ha ce más de un siglo siglo Franz Franz Mesmer (1 73 4- 18 15 ), alemán, precursor precursor de la práctica prácti ca hipnó h ipnó tica, influido por Paracelsu Paracelsus. s. Creí a e n las influencias astrológicas sobre la salud salud humana como el resultado de fuerzas planetarias transmitidas a través de un fluido sutil e invisible. S e suscitó una polém ica alrededor de su su práctica, práct ica, llamada “mesmerismo ”.

L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o o í a

la enfermedad mental. Lo nombrado es ubicado con relación a otros componentes, lo que supone un orden determinado de los mismos. Las nomenclaturas se esfuerzan en nombrar las cosas del modo más preciso, acertado y correcto ya que esta posibilidad apunta a formular la esencia de lo nombrado y a distinguirlo del resto de lo existente. Lo nombrado ingresa a un orden constituido. iJara nosotros es importante saber que todo nombre es una convención y proviene del resultado simbólico del haberse puesto de acuerdo unos con otros. En el campo psiquiátrico, la nomenclatura introduce un orden, ubica una afección respecto de otra y permite su conocimiento y desarrollo conceptual. Como dicen algunos autores, así la locura adquiere positividad cognoscitiva, se la nombra. A par tir de dicha positividad se pueden desarrollar teorías y definiciones. Otra de las nociones que introduce la Psiquiatría es la noción de “síntoma”. Esta palabra proviene del latín symptoma: indicio de que algo está ocurriendo o va a ocurrir; término que revela la existencia de una enfermedad. El criterio clínico, que está privilegiado en la fundamentación de la Psiquiatría clásica, se caracteriza por un estilo descriptivo. Se basa en observaciones del comportamiento del paciente y en el relato de sus dificultades para traducirlo en síntomas y en signos. Para la medicina, síntoma y signo no son muy diferentes: se suele considerar síntoma aquello que el paciente transmite como su padecer; y signo, aquello que el médico reconoce. Por ejemplo, el paciente puede hablar de un determinado sufrimiento y el médico observar que tiene paralizada la mano. Lo que toma valor para nosotros es la diferencia entre “síntoma para la Psiquiatría” y “síntoma para el Psicoanálisis”. Para la Psiquiatría, los síntomas son entendidos como signos de una categoría diagnóstica de terminada, esto es, a un síntoma, o grupo de ellos, corresponde una cla sificación, una categoría diagnóstica, be desarrolla así un sistema de no menclatura y clasificación, basado en el modelo médico de la enfermedad. Entonces, los trastornos mentales se constituirán en entidades4 4 . Entidad: lat. ser, ente. L o que constituy cons tituyee la esencia Entidad: lat. entitas, d entitas, dee ens, entis (pl. entis (pl. pte. sgda. pers.): ser, o la forma de un individuo o de una cosa, considerado como un ser dotado de unidad material. material. patológicas for for Entidad mórbida: [en medicina] Agrupamiento con stante de man ifestaciones patológicas mando un todo, una unidad.

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nosoíógicas, tendrán una “identidad”’ mórbida, la mutua pertenencia del estado de enfermedad desde la consideración de un estado de cosas ya nombrado. Estas entidades nosoíógicas son análogas- a las enfermedades físicas, y definida una identidad pueden definirse subtipos.6 Es así como las psiquiatrías ofrecen ordenamientos nosológicos y nosográficos de la enfermedad mental, con sus distintas variantes res pecto al diagnóstico y al pronóstico. Entre los ordenamientos actuales, los más conocidos son el llamado DSM-IV v el CIE 10. El DSM-IV es el Man M anua uall de Diagnósti Diag nóstico co estadís est adístic ticoo de las enfermedades mentales mentales que se derivó del CIE (Clasificación Interna cional de Enfermedades). El DSM corresponde a la Aso A socia ciació ciónn A m eric er ican anaa de Psiquiatría Psiquiatría (APA) y nace alrededor de 1958 a raíz de que el CIE, la clasificación europea, que corresponde a la Organización Mundial de la Salud Salud (OMS), incluye en su sexta edición por primera vez un capítulo dedicado a enfermedades mentales (Capítulo V). En éste se realiza, por primera vez, una clasificación internacional de las enfermedades mentales dentro de las enfermedades generales. Entonces, la Sociedad Americana toma esa edición del capítulo V del CIE y empieza a trabajar ese apartado hasta producir su propia clasificación, DSM-1. La clasificación más usada en nuestro país, en los servicios y en las instituciones asistenciales es la cuarta versión, el DSM-IV. Lamen tablemente, la terminología psiquiátrica actual e internacional ha que dado lejos de la tradición lexicológica de la psiquiatría clásica, que intentaremos recuperar. La primera psiquiatría clínica nace marcada por la presencia del Iluminismo racionalista. Comienza a pensarse la “locura” como una enfer medad, disputando la hegemonía de su tratamiento a las prácticas mági co-religiosas. Hay tres representantes importantes en la promoción de tratamientos humanitarios de la enfermedad mental: Müller en Alemania, Chiaguri en Italia y Pinel, el más conocido y líder del movimiento, en Francia.

5 y 6. Identidad: lat. identitas: el mismo. Carácter de aquello que es idéntico, que es uno. Comunidad. Unidad. Aquello que permanece idéntico a sí mismo. Permanencia. Prescinde de la esencia. U n sujeto s ujeto puede puede ten er una identidad identidad (un nom bre), saber saber quién es pero no saber saber su su esencia.

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Le c c


Las Psiquiatrí Psiquiatrías as también ofrecen con cepciones cepc iones fenomen ológicas existenciales de la enfermedad mental, intentos de construir una psiquia tría más sensible a los dinamismos inconscientes. Aportes de las llamadas psiquiatrías de posguerra señalan entrelazamientos de la problemática psíquica con la problemática social y aportes de la neurobioloeía. la química y de los estudios endocrinos y metabólicos, renuevan la esperanza de descubrir causas naturales de la enfermedad mental. Estos aportes abren tam bién el camino a la utilización de la Psicofarmacología.7

Teorias psicoanalíticas

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Nos encontramos encontramo s finalm ente con los cuerpos cuerpos teóricos psicoanalíticos psicoan alíticos que parten de la obra de Sigmund Freud, su fundador. Hacemos referen cia a los desarrollos de M. Klein, Bion, Winnicott, Fairbaim, Kohut, Lacan, y a los aportes de la escuela argentina: Pichón Riviére, Bléger, Liberman, entre los más relevantes. Nosotros privilegiaremos para estas lecciones introductorias la teoría y práctica del psicoanálisis freudiano. El Psicoanálisis, desde su nacimiento, se hace presente en el campo de la enfermedad mental, nerviosa o psíquica. Freud tenía un público diverso que lo escuchaba en sus conferencias, formado por: médicos, psicólogos, neurólogos, filósofos. A partir de estos encuentros se fundan instituciones y clínicas psicoanálíticas: Bleuler y Abraham en Zurich, Simmel en Berlín, Alexander junto a Frida Fromm-Reichman en Chicago y Rago en Budapest, entre otros. La teoría freudiana, si bien constituye una manera inédita de pensar lo psíquico, construye una nosología que utiliza la terminología psiquiátrica clásica. Muchas veces prolonga sus observaciones a favor de una cohe rencia clínica que se apoya, en este caso, en el desarrollo metapsicológico. Esto es parte de la originalidad freudiana. Dicho desarrollo conceptualiza

7. Volveremos sobre este tema en capítulos siguientes. La Psicofarmacología, que tiene una historia relativamente breve comparada con la historia de la Psiquiatría, porque nace recién alrededor de 19 52, 52 , eje rce una enorme influencia en e l tratam iento de los pacientes graves. graves.

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lo psíquico según, sistemas, procesos y legalidades diferentes. Freud pone en cuestión las concepciones de la subjetividad para su tiempo. Las ideas d e inconsciente y represión marcan el desconocimiento radical que es constitutivo para el sujetó. De esto trata el Psicoanálisis. No hay identidad para Freud entre psíquico y conciencia; no hay diferencia tajante entre normal y anormal. Como ejemplo de esto se verá más adelante, siguiendo el mo delo del sueño, sueño, la formación de síntoma síntom a y las las formaciones formaciones delirantes. El concepto de inconsciente inconsciente funda la idea de una nueva determina ción, lo que Lacan llama “la instancia de la letra en el inconsciente”, que pone nuevamente de relieve la excentricidad radical que había quedado opacada por la vulgarización de los conceptos freudianos. Solamente a partir de este descubrimiento puede entenderse la fina lidad del análisis freudiano acuñado en la fórmula “Wo Es u/ar, solí Ich iverden". Se funda entonces una Psicopatología marcada por el toncepto de lo inconsciente. inconsciente. Cuando hablo de mí: ¿soy el mismo que aquél de quien hablo? Como dice Lacan: “de ese ‘Es’ que hace mi ser, doy tanto más testimonio en mis caprichos, en mis aberraciones, en mis fobias, en mis fetiches que en mi personaje vagamente vigilado". Lo cura, ¡ya no eres objeto! Para admitir un síntoma en la perspectiva de la Psicopatología Psicoanalítica, Freud exige un mínimo de sobredeterminación. sobredeterminación. El síntoma para el Psicoanálisis tiene un sentido, un motivo y un propósito y es sustituto de un “con flicto infantil” que parte de un “conflicto presente” que se tomó patológi co. El campo privilegiado del descubrimiento freudiano son los síntomas, las inhibiciones y la angustia en la economía constituyente de las diversas patologías (Neurosis, Psicosis y Perversiones). Nos dedicaremos a estudiar la construcción de algunos conceptos y a recorrer su casuística.8

8. Veremos la construcción de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.

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Conclusiones En síntesis, definimos a la Psicopatología como un campo heterogé neo de prácticas que requiere de distintas instancias para su transmisión que articulen los espacios reflexivos y críticos de la formación teórica, con la propia formación clínica, esto es, con el análisis personal y la supervisión de los casos, con la posibilidad de participación en los ámbi tos asistenciales, tanto públicos como privados. Claro que la cultura de nuestro tiempo, de apariencia y espectáculo, la extrema personalización, la cordialidad impuesta por el marketing, la “existencia a la carta”, hacen que se produzca una atomización de este potencial terapéutico y crítico del Psicoanálisis. Es importante que las teorías psicoanalíticas no sean instrumento de esta maquinaria narcisística que evoluciona hacia la con solidación de dogmatismos que no son sino modos de aniquilación de la misma teoría psicoanalítica. En el horizonte se perfil perfilaa una patología que que oscila entre en tre la excitabilidad y la depresión, una u na especie e specie de “enfermedad “enfermedad del vivir”: preservar preservar lo material, desprenderse del pasado, desasirse de toda pasión duradera no son sino mani festaciones del sin sentido del hombre contemporáneo, que avanza exacer bando el horror y los ataques de pánico. En los últimos años, los desórdenes de tipo narcisístico constituyen la mayor parte de los problemas psíquicos por los que la gente consulta. Tratemos de recuperar productivamente la heterogeneidad de nuestro campo, abriéndonos paso a través de los obstácu los, tanto teóricos como aquellos que hacen al malestar de nuestra cultura. Para sortearlos y elaborarlos, propongo la “Durcharbeitung ” freudiana, lo que se traduce como per-elaboración: el trabajar a través de los obstáculos y resis tencias, no solamente solame nte en e n el plano de de la teoría sino sino también tam bién en el e l plano de de la actividad práctica. Freud Freud decía en 1914 19 14:: “Dieses Durcharbeiten der Widerstande m ag in der Praxis Praxis zu einer beschwerlichen beschwerlichen aufgabe aufg abe ”.9 “En la práct pr áctica ica esta 'per'perelaboració elabo ración' n' de las las resistencias puede convertirse en una ardua ardua tarea”. Ha de dejarse tiempo tiemp o para ahondar en la resistencia resisten cia y para elaborarla, es un proceso que no puede ser eludido ni apresurado.

9. Freud, S: “Erinnern Wiederholen und Durcharbeiten”, en Schriften zur Behandlungstechnik, Studiemusgabe, Frankfurt am Main, Ergánzungsband Fischerverlag, 1982. I

C a pít u l o

II

L a P s i q u i a t r ía í a y e l P s i c o a n á l i s is is EN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGÍA

El concepto conc epto de enferme enfermedad dad mental mental ... Es difícil delimitar el concepto de enfermedad mental, mental, sin soslayar la complejidad teárico-fenoménica de la misma. misma. Me refiero a la complejidad respecto de las formulaciones teóricas: cómo se piensan las cuestiones de “la locura”, de “la insania”, de “la enfermedad mental"; como así tam bién a cuáles son sus modos de aparición como suceder, acontecimiento, fenómeno. El concepto de enfermedad mental siempre tiene relaciones combleias con el concepto de salud, salud, pues se define con relación a aquello que se conside raa ra psíquicamente normal, pero esto implica también una pluralidad de definiciones que dependen de las condiciones imperantes en cada socie dad, en cada momento histórico y en cada orden etnográfico determina do. Por lo tanto, las definiciones de enfermedad mental con las que nos encontramos sólo pueden remitirnos a los avatares históricos-culturales de sus formulaciones y dichas formulaciones, a su vez, están ligadas al desarrollo de distintas disciplinas.

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Etiologías Etiol ogías:: psicogénesis, psicogénesis, organogénesis, organogénesis, sociogénesis sociogénesis Una de las polémicas relativas a la cuestión de la enfermedad mental surge surge alrededor de la noció noc iónn de etiología.1 Entre las principales ramas de inves tigación encontramos: las psicogenéticas, las organogenéticas y las sociogenéticas. sociogenéticas. Los autores o disciplinas que están a favor de la-psicogénesis propo nen el análisis de la causalidad psíquica a partir del estudio dé las perturbaciones mentales que no tienen fundamento orgánico. Entonces, se bus ca detectar cuál es la causalidad psíquica de estas“perturbaciones “perturbac iones.. Los es tados patológicos, así, se refieren a las perturbaciones de la memoria, de la inteligencia, de la atención, del campo de conciencia, de la represen tación, del pensamiento, etcétera. Este modo de pensar lo patológico y el origen de lo patológico es solidario con los tiempos en que nace la psicología experimental con W. Wundt, quien funda el primer laborato rio de psicología en 1879 en Leipzig. Los estados patológicos se recono cen siguiendo el estudio de las perturbaciones de las distintas funciones que se basan .,enlos aportes de la psicología experimental. LafórganogénésisJ'se basa en concepciones que se apoyan en la bús queda queda de teetioiogía teetioiog ía orgánica de la enfermedad mental, o bien en la de tección de lesión o desequilibrio orgánico. La insuficiencia, la lesión o el desequilibrio orgánico son las causas de lo que se manifiesta como enfer medad mental. La enfermedad propiamente dicha no existe para estos autores, sino en lo somático y lo psíquicamente anormal, lo psíquica mente enfermo será el resultado de procesos orgánicos morbosos. Hay gran varieda variedad d entre los los organogenéticos. Algunos han hecho hech o énfasis en la teoría de la localización cerebral, por lo tanto, ponen ¿1 acento en las cuestiones relativas a las lesiones, en detectar lesiones en el cerebro. Otros hacen hincapié en la teoría bioquímica, privilegian las alteraciones metabólicas. Por otro lado, los representantes de la reflexología priorizan las debilidades funcional funci onales. es. Los representan repres entantes tes de de la lla lla  mada mada “psiquiatría biológ bio lógica” ica” enfatizan las las anormalidades genéticas. genéti cas.

1. El término términ o “etiología” “etiolog ía” proviene del griego griego âítí âítía: a: causa, “aitiología”: “aitiolog ía”: tratado sobre las causas). En nuestro nue stro caso, nos ocuparemos del tratam iento de las causas de la enfermedad mental. men tal.

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Por último, 1^ -s.ociogéngsis¡ps la tercera orientación etiológica. Propo ne distintas formufecterrCíTácerca de las relaciones adecuadas o no, d e l hombre con la sociedad. Para estas corrientes, toda definición de salud o enfermedad se refiere al marco social que constituye al hombre en un momento histórico determinado. La “salud” reside en la posibilidad de ajustarse o superar ciertas normas que definen momentáneamente lo nor mal, y la patología mental, por lo tanto, es el resultado de acciones eficaces que la sociedad ejerce sobre los individuos, a través de sus instituciones, de sus normas, de sus valores, haciendo que ocurran fracasos adaptativos. Así se 'puede encontrar, por ejemplo, que se habla de sociedades excesivamen te represoras o excesivamente anárquicas que enferman. Y como la defi nición de la patología está vinculada a lo que se establece como “nor mal”, el loco queda momentáneamente arrojado a la marginalidad. La sociogénesis atribuye el valor etiológico, la causa de la enfermedad mental, a las variables sociales. Esto sienta las bases de la Antipsiquiatría y de álgunas concepciones riesgosas que se podrían denominar “sociologismos de la enfermedad mental”: reducen la cuestión de la enfermedad mental a la variable social. ^ fe n óm enos en os patol pa tológ ógico icos, s, ento en tonc nces es,, p ara ar a todas las orie o rient ntaci acion ones es se s e pre p rese senn L os fen in en general com o modificaciones m odificaciones regulares regulares de los fenóme fenó menos nos norm nor m ales . j

E

Pueden diferenciarse de lo que se llama “reacción catastrófica”, qffeimplica la conmoción y puesta en peligro de la existencia. En la reacción catastrófica lo anormal no se define por ausencia de norma sino por incapacidad~cle ser normativo. ^ Michel Foucault, en su libro "Enfermedad Mental y Personalidad", nos permite recuperar una serie de preguntas, entre las cuales considero rele vantes las siguientes: ¿Qué es la enfermedad mental? ¿Es una variación de la salud?GEs una nueva dimensión de la vida?^¿En qué condiciones podemos hablar de patología mental en el campo psicológico? ¿Qué re laciones se pueden establecer entre patología mental y patología orgáni ca? ¿Se le da el mismo sentido a la noción de enfermedad, de síntoma, de etiología si se trata de la patología mental o si se trata de la patología orgánica? Deseo que estas preguntas y cuestiones acompañen la lectura de este libro. Todas estas preguntas quedan atravesadas por el modo en que aparece la condición del saber en nuestro tiempo. En la Antigüedad el concepto de enfermedad aplicado a lo psíquico füe asociado a los demonios, a las culpas, a los exorcismos, a procesos no 39

w L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a me lancólicos. El desarrollo de la Psiquiatría comienza a atribuirle una valora ción objetiva al problema, por eso es que nosotros vamos a estudiar los distintos momentos de constitución del saber psiquiátrico, los tiempos en que la enfermedad es arrancada de los ámbitos mágico-religiosos. Si nos remontáramos, porêjémploTS^QS modos en que se concebía a la enfermedad mental en l^H)remodernidad]Encontraríamos que el modo de pensar la locura es es m ític ít ic a Dadirta^címcepción Dadirta^cím cepción del sujeto de ese ese momomento, la solución de los problemas era buscada fuera del propio mundo y las salidas propuestas estaban enlazadas a las ideas de divinidad-y-taagia. Si nos manejáramos con el proyecto científico de \a.\modemidadj/\os modos de pensar la locura han estado atravesados pordóS ideas muy importa imp ortantes ntes para su época: épo ca: la fuerza fuerza de la razón y la idea de progreso.(En (E n la modernidad prevalece la- concepción de sujeto autónomo cuyas cues tiones se resuelven por el poder de la razón y la aspiración al progreso histórico, considerando los caminos hacia la esencia de las cosas y su transfor tran sforma mación ción supe supera rado dor< r

alguna manera, aunque sea descriptivamente, de cuáles son los nuevos modos de subjetividad contemporánea. Retomemo Retom emoss a Foucault: Fouc ault: este este autor pone en juego cuestiones intere santes. No adhiere al paralelismo abstracto que se produce en el terreno teórico entre los fenómenos de la~patoIogía mental y los fenómenos de la patología orgánica. No acuerda con que se piensen las cosas de la misma manera, con transportar de un ámbito a otro los sistemas de abstraccio nes, los criterios de normalidad o anormalidad ni la definición de indivi duo enfermo. Propone dar crédito al hombre mismo y no a las abstrac ciones sobre la enfermedad mental. Foucault es un escritor que en su obra nos invita a analizar la especificidad de la enfermedad mental, a encontrar sus formas concretas, a determinar las condiciones en que se han hecho posibles dichas formas concretas y revisar los sistemas causa les. Busca responder a las dimensiones psicológicas y a las condiciones reales de la enfermedad mental: cómo se dan éstas concretamente, no ya sólo como abstracción. _Fou _Foucau cault lt denu de nunc ncia ia que se han ha n asentado, asent ado, a lo largo de nuestra nues tra histor his toria, ia, Jos prejuicioS> prejuicioS>que que debemos comba com batir tir y que jus j ustam tamen ente te provi p rovien enen en de d e aplicar ap licar los los mismos mismos métodos conceptuales concep tuales para pensar la enferme enfermedad dad mental men tal tal como com o primer prej prejuic uicio io es postu postular lar que la enfer-fé^ enfe r-fé^ ) se piensa la enfermedad orgánica {E l primer meS^tZTSixiaesexiciajEsto quiere decir que es una entidad específica señalable sólo por los síntomas, entonces cuanto más precisamente describamos y analicemos los síntomas, tanto más cerca estaremos de dicha esencia. Algunas corrientes psiquiátricas han tomado esta metodología. En este postulado, la enfermedad es anterior a los síntomas y, en cierta medida, independiente de ellos. Por ejemplo, uno podría~3etectar por debáfo diT síntomas síntom as obsesivos una psicosis psicosis esquizofrénica.2 La enfermedad puede puede manifestarsejie^-una~fflaner-£M¿4a~esenua~£prni-ra n1^1" ■—----——! .«•""El seeundo breiuicios consiste en considerar a la enfermedad mental con una especie natural, 3 ¿Qué quiere decir esto? La enfermedad entendida como una especie definida por ciertos caracteres permanentes que, a su vez, se divide en subgrupos. Tenemos, por ejemplo, la clase de la Psicosis y en -

2. Volveremos sobre estos temas en los capítulos siguientes. 3. Veremos que hay distintas escuelas que han desarrollad desarrolladoo esta idea de de considerar a la enferm e dad dad mental c omo una especie natural.

p LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGÍA

ella pueden aparecer distintos grupos: manías, melancolías, hipocondrías, demencias. Esta idea está emparentada con la noción de W. Griesinger de Einheitspsychose Einheitspsychose o Psicosis única. La especie Psicosis evoluciona en distiiv tos estadios y, de acuerdo al momento de la evolución, nos ofrece una fenomenología diferencial. Por ejemplo, se podría considerar que la de mencia precoz, la también llamada esquizofrenia, corresponde a las últi mas formas de la evolución de esta especie natural que se caracteriza por una gran desagregación psíquica. La enfermedad evoluciona, según estas ideas, en distintos estadios y a cada estadio corresponde una aparición fenoménica a la que se le pone un determinado nombre. Escribe Foucault: “si definimos la enfermedad mental con los mismos métodos conceptuales de la enfermedad orgánica, si aislamos y reunimos los síntomas psicológicos del mismo modo que los síntomas fisiológicos, es ante todo porque consideramos la enfermedad mental u orgánica, como una esencia natural que se manifiesta en síntomas específicos”. Lo normal y lo patológico, entonces, tienen enormes complejidades y no solamente las tiene el campo de la Psicología con relación a la Psicopatología sino sino también tambié n el campo de la Medicina Me dicina con co n relación a la Psiquiatría. En Medicina, los cuadros clínicos no son una colección de hechos anormales sino que están constituidos por mecanismos normales y por reacciones adaptativas del organismo, que funciona según una norma. La normalidad y la enfermedad se pueden medir a partir de la respuesta fisiológica del organismo. Hay una idea de solidaridad orgáni ca que permite distinguir una respuesta adaptada de una respuesta mor bosa. En el campo de la Psiquiatría, por el contrario, se hace difícil dis tinguir lo normal de lo patológico porque si nos centramos en la noción de personalidad, personalid ad, por ejem plo: plo : ¿de ¿de qué se trata cuando hablam os de de enfermedad? ¿De una ruptura del contacto de la persona con el mundo exterior? ¿De una exageración de sus sentimientos o de su vida afectiva? ¿De una distorsión de su actividad cognitiva? Nos encontramos, enton ces, con cuestiones a las que no resulta sencillo responder. Como el concepto de enfermedad no es unitario, ya que hay diver sidad de nociones, al respecto es interesante recoger ejemplos del em pleo de dicho concepto. Uno puede constatar que ante la enfermedad psíquica, algunos consultan al medico, unos van al confesionario, otros a que le tiren las cartas. Esto quiere decir: hay órdenes sociales que quedan implicados con relación a las cuestiones de la enfermedad menta¿_ 42

L A m a l l a B a u m u a k t

La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológi cas imperantes: “enfermo” a veces se entiende como sinónimo de “deeec*— ~~' ” ' nerado” nerado ” (teor (te oría ía de la degeneració dege neraciónn V>,Pern mientras algunos habla ha blann de degenerados, otros pueden hablar de “insanos”. En su mayoría estas pa labras expresan juicios de valor y muchas veces “lo enfermo” está unido a aquello que es nocivo, indeseado o inferior. Como contrapartida, se ofrece lo sano como concepto término medio, aquello adecuado a la mayoría, lo óptimo. Lo que se aparta, entonces, es lo enfermo. Esto re mite a lo que podríamos llamar un “conflicto conceptual”. Supongamos la siguiente paradoja, un ejemplo muy sencillo: las caries. Las caries son un proceso mórbido pero aparecen con mucha frecuencia en la pobla ción. Este caso rompe con la idea de lo mórbido como lo infrecuente, lo más alejado de lo mayoritario. Es interesante también señalar que muchas veces la enfermedad ha sido sobrevalorada, esto es: hay infinidad de libros sobre personajes fa mosos y locos. Así como muchas veces la enfermedad fue asociada a lo que destru ye, a lo que corrompe, a lo inferior; otras ha aparecido como aquello que marca un rendimiento extraordinario, muy especial. La locura ha provo cado entonces tanto espanto^ como veneración. ---

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El abordaje abordaje clínico

Otra singularidad de la concepción de enfermedad psíquica implica señalar cuál es la posición del enfermo, cuál es su sentimiento de enfer medad y su conciencia o no de tal padecimiento. Para el enfermo el punto de partida es siempre el sufrimiento psíquico, y éste creó que también tiene que ser'éT'punto de partida para nosotros. Tan sólo desde hace dos siglos ha sido captada en su gravedad la realidad de las enfermedades mentales. En los siglos anteriores los enfer mos mentales eran solamente aquellos sujetos graves, peligrosos, vaga bundos, furiosos, internados con delincuentes y marginados. Entre los siglos XVIII y XIX nace la Psiquiatría y con ella la posibilidad de objetivar las cuestiones relativas a la enfermedad mental. 43


El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufri miento, lo prince pr inceps ps para un abordaje clínico. El término “clínico” proviene de Kliné, palabra griega que significa “lecho". Por lo tanto, originalmente se consideraba consideraba clín c línico ico a todo aquello aquello que que implicaba la asistencia del pacien pacien  te en su lecho. Otras acepciones de clínico provienen del vocablo latino clinicus (el conjunto de datos obtenidos por la observación de enfermos). También se habla de “enseñanza clínica”: es una enseñanza médica que se realiz realizaa en e n presencia pre sencia del enfermo. El abordaje abord aje clínico clínico permitió establecer a la rama de la Psiquiatría como ciencia y promover así su progreso. La clínica en el sentido moderno nace entre los siglos XVIII y XIX y posibilita, parafraseando a Foucault, que los médicos libres de teorías y quimeras acepten abordar por sí mis mo, y con la pureza de una mirada no prevenida, al objeto de su experiencia. El abordaje clínico es observación del enfermo, observación desprovista de todo supuesto teórico. El padre del abordaje clínico en Psiquiatría es Esquirol, que era dis cípulo de Pinel. Esquirol proponía en 1838 observar los síntomas de la locura, estudiar sus costumbres, los hábitos y necesidades de los alienados en medio de quienes pasó su vida. Limitándose a los hechos, los reunió por sus afinidades, habló de ellos tal como lós vio y siempre se detuvo ante los sistemas que le parecieron más seductores por sl j s brillo que útiles por sus aplicaciones. Esquirol propone que uno conviva con el enfermo, se instale en el hospicio, aprenda sus costumbres, sus hábitos, aprenda a mirarlos. Para ,1a escuela psiquiátrica francesa, la teoría quedará subordinada a la observación.4 Como contraste con la escuela francesa, entre los siglos XVIII y XIX nace la escuela alemana. Éstas son las dos grandes escuelas de la Psiquia tría. La psiquiatría alemana proveniente de un pueblo de filósofos, osados en teorías y reflexivos, se distingue de la francesa, cuyo estandarte es su buen sentido práctico. Jaspers caracteriza a los franceses como muy buenos “narradores” y a lqs alemane alemanes^ s^ como com o “analista “anali stas”. s”. Él prefiere a"ios

4. Esto, hoy en día, tiene sus sus consecuencias: la confección con fección del Manual de Diagnóstico Estadís Estadís tico de la Enfermedade Enfermedadess Mentales Men tales en su cuarta revisión revisión D SM -IV al que haremos referenci referencias as en otros capítulos.

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alemanes “porque no sólo miran sino que piensan lo que miran". miran". De todos modos, tanto Jaspers como aquellos autores que se han ocupado de la historia histo ria de la Psiquiatría Psiqu iatría muestran que no hay en Alem ania an ia una. obra comparable a la de Esquirol en Francia, así como no habrá en Francia un sujeto comparable~aKraepelin en Alemania. C. Esquirol y Kraepelin serán, entre otros, los representantes más signi ficativos en la historia de la constitución del saber psiquiátrico. Sin em"Sargo, han hecho aportes tan interesantes como diferentes. El método o el abordaje clínico se complejiza cuando se introduce lo que se llama p llama p l^fneiodo anát an átom om o< lm i&aÊste perfila una nueva vía regia para el estudio octos onfetffledades^rríetales que consiste en acompañar la observación que se realiza del paciente iunto al lecho con el correlato de las lesiones-giip se pueden encontrar en las autopsias, (cuyo término médico correcto en realidad es “necropsia”). 1 Entonces, por un lado se observa al enfermo y sus síntomas y, por otro lado, se busca correlacionar esas observaciones con lo que se encuentra cue ntra en las necropsias. El descubrimiento descubrimien to de Bayle de la Parálisis Parálisis Genera Ge nerall Progresi Progresiva,5 va,5 (P. (P. G. P.) P.) alienta alien ta este enfoque enfoque.. Los datos de la clínica, por lo tanto, provienen de niveles y puntos

de vista de observación diferentes: también aquí nos encontramos con lo que podríamos llamar un “eclecticismo práctico” y, en medio de estas confusiones, aparecen los manuales en los que están contenidas las clasi ficaciones. El primer manual que propone la actual organización europea (O. M. S.) es el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Alrede dor de mitad de nuestro siglo, la CIE incorpora el famoso capítulo quin to, donde por primera vez se produce una clasificación internacional de las enfermedades mentales. Sobre este modelo se funda el DSM (Manual de Diagnóstico Estadístico de las Enfermedades Mentales), correspon diente a la Aso A socia ciació ciónn de Psiquiatría Amer Am erica icana na.. Actualmente las revisiones CU- < ^le¿ ^le¿ fe ~ £á £átta- .

cti ctio rnL * A £ Í3 Y l* i.

5. La Parálisis General Progresiva se origina en lesiones que produce la infección sifilítica. La sífilis acarrea una un a mening men ingo-en o-encefa cefalitis litis que deviene P. G . P. Es la primera primera vez vez en que determinada manifestación man ifestación fenom énica puede correlacionarse correlacionarse co n una localización. Cuando Bayle reali realiza za semejante descubrimiento descubrimiento alien ta las investigaciones investigaciones en esta línea. línea.

^5

? L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

llegan hasta la décima, entonces lo que se usa hoy como clasificación internacional es el capítulo quinto en su décima revisión y se lo conoce vulgarmente como el CIE-10. Hoy en día las clasificaciones están hegemonizadas en Europa por el CIE-10 y en la comunidad norteamericana, por el DSM en su versión cuarta (DSM-IV).6

6. Sugerimos remitirse a las fuentes.

46

C

a p ít u l o

III

L a s P s i c o s is i s . E l s a b e r p s i q u i á t r ic ic o

_ Los funda fu ndame ment ntos os epist ep istem emoló ológic gicos os nos perm pe rmite itenn cara ca ract cteri eriza zarr la con co n s titución de los distintos universos epistémicos, es decir, los distintos universos que tienen que ver con el conocimiento, en nuestro caso, con el conocimiento psiquiátrico. Nos referiremos al texto "Los funda mentos de la clínica” clínica ” de P. Berch Be rch erie .1 Su autor trama una exposición exposició n con consideraciones epistemológicas y metodológicas caracterizando íos modos en qué~se~há icio constituyendo el saber psiquiátrico. Com'plementaremos estos aportes con los de Ackernecht, sobre la base de su libro "Historia "Historia de la Psiquiatr Psiquiatría ía " (*) El estudio de las contribuciones de las Psiquiatrías es árido en cuanto a nombres y a fechas pero permite ubicarse históricamente para saber cuáles son las filiaciones de las actuales corrientes en Psiquiatría y recorrer los modos modos en que la const co nstrucc rucción ión de los fundamentos de la “Psiquiatría “Psiquiatría Clásica Clá sica”” impactan en la constitución del Psicoanálisis como ciencia en general y, en particular, con relación a la noción de Psicosis.

1. E n este texto - su tesis tesis de de doctorado en M edicin ed icin a- el autor nos nos presenta una historia historia de de la evolución de los conoc imientos imie ntos clínico-psiquiátricos desde desde la primera primera psiquiat psiquiatría ría clínica clín ica de Pinel Pin el hasta la Escuela Escuela de H. Claude (siglos (siglos X IX y X X ), quien introdujo al psicoanali psicoanalista sta Laforgu Laforguee en el servicio de la la clínica de Sa int A nne. nne .

47

Le c c io n

e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

A) Antecedentes de la constitución del campo del saber psiquiátrico. Aproximación histórica histórica

En los pueblos primitivos, las dolencias mentales se atribuían a cau sas sobrenaturales y divinas, a los malos espíritus, a las decisiones de los dioses. La terapéutica que se ponía en juego por aquellos tiempos era . mágico-religiosa, como ser: la confesión, la sugestión, los rituales. ■— Es interesante constatar consta tar que así como se piensa la enferm enfermeda edad d men tal, así es como se opera sobre ella. Si nos basamos en una concepción de la enfermedad referida a causas sobrenaturales, la terapéutica es mágicoreligiosa, si tenemos una caracterización somatista, la terapéutica es organicista, etcétera. Esto no vale solamente para las distintas conceptualizaciones psiquiátricas sino también para los distintos modelos psico analíticos que nacen a partir de la obra de Sigmund Freud. Los modos de pensar la relación salud/enfermedad tienen consecuencias en la elección y dirección de un camino terapéutico. Los comienzos de la Psiquiatría pueden situarse en lo que se conoce eL Góctigcf tigcf H am muraB raBTf aproximadamente 1.950 años antes de Cris como eLGóc to, es decir, casi 4.000 años atrás. El código lleva el nombre de Hammurabi, rey de Babilonia. Babilonia, en esos tiempos, era una ciudad del Asia Menor, situada entre el Tigris y el Eufrates. Su poderío cultural se había polarizado y se había irradiado hacia todo el Occidente asiático. Actualmente está en ruinas. En este código Hammurabi se recomenda ban el opio y el aceite de oliva para las curas de los desórdenes psiquiá tricos. Se suponía que la enfermedad había sido producida por posesio nes demoníacas, por lo tanto se requerían de determinados influjos para purificar el organismo de esta posesión. Las formas primitivas de concepción de la alienación mental giran alrededor de la idea de la posesión demoníaca, de la transformación del hombre en un otro distinto a él mismo. Dicha transformación era llamada por los griegos “el energóumenos” y por los latinos, “el mente-captus". Signo visible de lo oculto, presencia encarnada del demonio, hombre aprisiona do entre lo divino y lo satánico. Se consideraba, entonces, que una fuerza sobrenatural que no se sabía de dónde venía actuaba sobre el individuo. La^tradíción cristian^varios siglos después, recoge estas ideas y denun cia al “deínonio" que habita en el hombre. Se propone ahuyentar a este

Amal

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umgart

demonio a través de la palabra, haciendo que el espíritu impuro se aleje del cuerpo poseído. Estas prácticas son conocidas con el nombre de “exorcismos”. Entre las formas de concepción de la alienación mental en los tiem pos primitivos y las concepciones del cristianismo pasan alrededor de 2.000 años, sin embargo hay un impacto de la idea de posesión demoníaca en las primeras doctrinas cristianas. La teoría de la posesión tiene diversos matices: algunos considera ban que lo que estab^poseído era el cuerpo.)En este caso el destino era trágico: el fuego era eF que liberaba ai espíritu del cuerpo poseído, el modo de expiar a ese ser era la hoguera. Se quemaba al insano para su liberación. Otras concepciones consideraban que la que estaba poseída era el alma, por otro espíritu maligno. Es decir, (el alma pura se encontraba poseída feor un espíritu impuro. La práctica con la cual se aliviaba este sufrimiento era el exorcismo. Hacia los años 460 a 357 a.C. aparece ujn dejos médicos más fa mosos de la Antigüedad, el griego llamad(j| Hipócrates^ Es considerado el padre de la medicina y es el primero que desarrolla una teoría de la personalidad basada en los humores corporales, ofrece “una teoría natu r a l ^ Una breve ejemplificación. Los humores básicos eran cuatro: San gre, Bilis amarilla, Bilis negra, Flema. Existía una variedad de fluidos y, de acuerdo acuerdo a la predominancia predom inancia de dichos fluid fluidos, os, se se constitu con stituía ía un tipo de personalidad. Si predominaba la sangre, la personalidad era sanguí nea; si predominaba la bilis amarilla, la personalidad era colérica; si pre dominaba la bilis negra, había una personalidad biliosa -lo que actual mente se conoce como melancolía-:-v..si. lo que predominaba era la fle ma, se trata trataba ba de un fle fl e m á t^ 7Hipócrat 7Hipó crat ^ ^ n sid siderab raba que los desórd sórdeenes psiquiátricos se debían a causas^n'áturales y no a causas demoníacas-. & bntr bn tree las las actividades activi dades más destacadas de Hipócrates Hipócr ates se encu en cuent entra ra la la de realizar un estudio científico del cuerpo humano. Es él quien funda la noción de “organismo”, el cuerpo como un conjunto de órganos. Así, les da una nueva dirección a la Anatomía y a la Fisiología. Es quien establece el juramento profesional para los médicos, conocido como “juramento hipocrático”. L^m.pérsaRa|g¿^]30 L^m .pérsaRa|g¿^]30 rtan te en estos tiempos anteriores a la l a era cristia crist ia na C la u dio Galeno^(;201-13 Galeno ^(;201-1311 a.C .). Nació en Pérg Pérgam amo, o, otra peque pequeña ña ciudad ciudad "del'SM "de l'SM rivfer riv ferrar rar.. Fue físico y médico. médico. Basándose Basándose en las las teorías de Hipócrates, desarrolló una teoría humoral de la Psicopatología. (Hipócrates 49

Lecc


funda una teoría humoral de la personalidad, mientras que Galeno crea una teoría humoral de la Psicopatología). Galeno fue considerado como una de las figuras más importantes de la medicina después de Hipócrates, e impulsor de la Anatomía como disciplina científica. Es el que crea la Filosofía médica y la base materialista y racional de la medicina. Dentro de la cultura árabe encontramos aportes interesantes prove n ientes ien tes de un curador llamadoyAvicenal) vicenal) Físico Físic o y autor au tor del Canon de la Medi M edicin cina, a, su nombre original era Abdallah ibn Sina. Avicena hacía curas maravillosas y construyó un modelo paradigmático de las ciencia anató mica, que tuvo validez hasta el siglo XV. Fue médico, filósofo árabe, conocedor de la teología musulmana, de la filosofía griega y trabajó en lógica y en medicina. Es uno de los primeros que considera una teoría psicopatológica basada en los desórdenes cerebrales.2 Todos estos aportes tan interesantes, que se remontan a cuatro mil años atrás~5é nuestra era, quedan sepultados en la Edad Media. Media. Desde la caída del Imperio Romano de Occidente, en el año 450, hasta la toma de Constantinopla, en 1453, se produce un retroceso de mil años en la conceptúalízáclón de los órdenes mentales. ,Se vuelve a la teoría de la posesión: laifclolencias mentales son atribuidas a sortilegios, a encantamientos, a posesiones demoníacas, supersticiones y la terapéutica consistía en exor cismos, purgas u hoguera. Estamos entre los siglos XII y XIII de la época de la Inquisición, movimiento que ha hecho retroceder 1.000 años el conocimiento científico. Con elyRenacimierito^-entre los siglos XV y XVIII- nace en Italia, y se propaga por tócfirEuropa, un movimiento humanista intelectual que desarrolla el pensamiento crítico y vuelve a tomar los postulados de la Antigüedad grecolatina clásica. El Renacimiento es una reacción contra la mentalidad oscurantista y teológica de la Edad Media e implica un auge del individualismo. Se retoma a una piadosa comprensión hacia el enfermo mental, y vuelven a indagarseTuerzas y causas naturales de la enfermedad me mental ntal.. Entre los_r los_repre epresen sentan tantes tes m.l m.l conocido cono cidoss de nuestra especialidad encontramos Êrasmo de Rotterdam^ Erasmo fue un des tacado humanista que escribió en el ano ibU9 un libro que se conoce

2. Se debe tener en cuenta que por aquellos tiempos el cerebro no se conocía como tal, sólo había apreciaciones groseras y genéricas.


con el título de El elogio a la locura. locura. Por esta época comienzan a fundarse los primeros asilos psiquiátricos: el primero que se conoce, por lo menos en Occidente, es el que se funda en el siglo XV en Valencia, España, y datarle HIoT Otro movimiento cultural importante, que sentará las bases a nue vas definiciones y a nu^vas-eeusideraciones de las problemáticas de la alienación mental, es 1^ Ilustración) Ilustración) en el siglo XVIII. Siglo de las Luces, donde predomina el discernimiento científico, la fe en la razón v en la " sistematización. La Ilustración es un movimiento que nace coetánea mente con la Revolución Francesa. Le restituye a la enfermedad mental su sentido humano pero aleja al enfermo mental, para su tratamien to, del mundo de los hombres. La locura ya no es algo sobrenatural, demoníaco, que viene a perturbar la obra de Dios, el enfermo mental no es ya un poseído sino más bien un “desposeído” porque entra en la marginalidad, pues se considera que la enfermedad mental implica la des aparición de las funciones superiores del hombre en un tiempo en el cual el valor de la razón es predominante. En esta época podemos situar el nacimiento de la Psiquiatría.

volución de los conocimientos en e n Psiquiatría Psiquiatría En el libro ya mencionado de Paul Bercherie, Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber Psiquiátrico. Psiquiátrico. el autor nos presenta una evolución de los conceptos psiquiátricospaftieftdajle la primera Psi quiatría rlínica. que nace con la obra d e Phillip Pinel. Pinel. t rabajaremos rabajaremos los los aspectos más importantes de este texto. Bercherie privilegia los aportes de las escuelas de la psiquiatría fran cesa y alemana, ya que estas,prestan sus raíces al nacimiento del Psicoafiatisis7 y realiza un análisis histórico y epistemológico de la Psiquiatría. Nos ofrece un esquema orientador dividido en cuatro períodos:3

3. Caracterizaremos Caracterizaremo s cada uno de estos períodos períodos y luego luego pondremos pondremos énfasis en los autores más más importantes de las escuelas psiquiátricas francesa y alemana.

51


1. 2. 3. 4.

La primera Psiquiatría Clínica*/’ Los Fundamentos de la Nosología Clásica./ La Psiquiatría Clásica: la clínica de las enfermedades mentales. La Psiquiatría Moderna: la Era Psicodinámica.

pr p r im e r a P siq si q u iatr ia tría ía C lín lí n ica ic a Tiene como representante más significativos en Francia a su fundador: PJhillip Pinel, a su discípulo Esquirol y a la descendencia de éste, al belga Guislain y, en Alemania, a W. Griesinger. El punto de partida de la “Psiquiatría Clínica” es la caracterización de las distintas especies del género locura. La locura es considerada un fenó meno homogéneo en el seno del cual se recortan especies, donde cada una de las especies se reúnen de acuerdo a las manifestaciones más salientes: 1. Estados de Excitación: Excitación: conocidos como manía. 2. Estados de Depresión: co co  nocidos como lipemanía. 3. Estados Delirantes: Delirantes: conocidos como monoma nía. ní a. 4- Estados Estados Es tum tumoro orosos: sos: cono co nocid cidos os como com o los lo s cuadros de estupidez. estupidez. 5. 5. Estados de Incoherencia: Incoherencia: conocido como estados demenciales. 6. Actos Impulsivos: Impulsivos: referidos a los cuadros de locura instintiva. La lT lTitio it iolo logg ía” ía ” no es específica, no se puede puede dar una precisión preci sión acerc a cercaa de las causas, pero el gran avance de esta primera Psiquiatría Clínica consiste en que las enfermedades mentales se inauguran como enfermedades “psicoí í cerebrales”. La enfermedad es considerada como el resultado de alteracio| nes fisiológicas del sistema nerviosos y, por lo tanto, susceptible de recibir un ------- ~ | tratamiento tratamiento médic médicaa En Psiquiatría Psiqu iatría han ha n existidnf existidnf dos dos grandes)modelos de pensam iento nosográfico: el que agrupa el conjuntó de síntomas y signos en síndromes, poniendo énfasis en eí grupo sindrómico sindrómico y el que habla de enfermedades, para lo cual, siguiendo el modelo médico, tiene que dar cuenta o especi ficar: etiología, patogenia, descripción del cuadro clínico, su evolución y su pronósticorMás adelante desarrollaremos la caracterización délas Escuelas francesa y Alemana.


/^2))Los Fun dam entos de la N osología Clcís Clcísic icaa

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Como fundadores de la Nosología Clásica seS agrupa a representan tes de distintas escuelas. El término nosología nosología prbviene de las palabras nosos y logos. Nosos Nosos en griego quiere decir enfermedad y logos, logos, tratado. Hay una multiplicidad de nosologías psiquiátricas que tratan de la “ra zón de las enfermedades mentales” (nos referimos al discernimiento del saber de las enfermedades mentalagU Lanosologíafentonces, nos remite al conocimiento, a la descripción, al estudio de las causas y a lo que hace a la presentación de La enfermedad mental en cuanto a frecuencia, ca racterísticas de la población, etcétera. Cada Ca da una de las las escuelas, francesa y alemana, tiene distintas nosologías y ellas no se recubren recíproca r ecíprocamente mente.. S egún egún como se piense piense la enfermeda enfermedad, d, esto es, de acuerdo a cuál sea la nosología en juego, jueg o, se clasificará de un modo particular dicha enfermedad. enfermedad. Esto se se conoce cono ce con el nombre nombre (íe (íe nosografía En otras palabras, con relación a qué cuerpo teórico y en función de qué crite rios se tomen como referencia para nombrar los distintos cuadros de la enfer medad medad mental, me ntal, habrá hab rá una un a diversid diversidad ad de nosografías. Si la nosología nos ología es lo que da la razón, el conocimientQ._de,1a enfermedad mental, las nosografías escriîránTp or^îrloasí, or^îrloasí, .el .el En esta articulación articu lación nosología-nosog nosología-nosografía rafía se juega juega la identi identidad dad de de un , cuadró de enfermedad mental, es decir, de acuerdo al modo de nombrarlo se está adjudicando una identidad a una determinada patología. Por ejemplo, para los famosos cuadros de bulimia y anorexia, que todos co nocemos por los medios y las revistas, hay un modo de nombrarlos que hace pensar que tienen una nueva identidad, que se trata de un nuevo cuadro. Es así com co m o vale la pregunta: ¿los ¿los cuadros cuadros de “bu “bulimia limia”” y “ano “ano  rexia” son una entidad nueva o es un modo nuevo de nombrar algo ya conocido? Esto muestra la importancia de la articulación entre nosología y nosografía, la cual permitirá interrogamos respecto de una infinidad de cuadros. Actualmente, también están en boga los famosos “ataques de pánico”. Por lo tanto, hay modos de pensar las condiciones, puntos de vista acerca de la enfermedad que a veces derivan en una nosografía en un nuevo cuadro. Es muy interesante revisar si ese nuevo cuadro real mente es un nuevo cuadro o está contenido de otra manera en clasifica ciones anteriores. Haciendo ruptura con la Psiquiatría, Freud mismo funda su nosología y su nosografía. Si bien la terminología que usa hreud para 53

/ e .e .a .

y

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L e c c i o n e s i n t r o i x ic i c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

referirse a las enfermedades mentales está en filiación directa con los tiempos de fundación del saber psiquiátrico, él crea una nueva nosología, una nueva manera\de pensar el acontecer psíquico patológico. Su nosología se basa en stfjMetapsicologfa^fie stfjMetapsicologfa^fie acuerdo a determinadas condicio nes metapsicol metapsicológ'k^ óg'k^ l pE opítgsf^ op ítgsf^ on ÓDaicas y dinámicas diferenciales) diferenciales) producirá producirá un ordenam iento de la "enfer "enfermeda medad d mental. Com o resultante de la concepción metapsicológica, Freud nos ofrece diferentes cuadros: Neurosis, Psicosis y Perversiones. Hay una nosología freudiana fundada en la metapsicología y en la noción de transferencia. Volviendo a los Fundamentos de la Nosobgía Clásica, a los fundamentos del saber de las enfermedades mentales, entre los representantes más signifi cativos se encuentran: Bayle, Falret, More! y Kahlbaum. Los tres primeros corresponden a la escueta francesa y Kahlbaum, a la escuela alemana. En los tiempos en los que se opera opera la fundame fund amentación ntación de la nosología nosología clásic clá sicaa es releva re levante nte el descubrim des cubrimiento iento de (Bayle (Bayle}) }) que en e n realidad es una prolongación de los estudios de Falret sóbrela P. G. P. (la famosa Pará lisis General Progresiva). Falret (padre) no hizo mucho para que su nombre quedara ligado a este descubrimiento y, como Bayle hace su tesis de doctorado siguiendo los primeros descubrimientos de Falret, aporta en su tesis su originalidad, queda acuñado el nombre de este cuadro al de Bayle. En 1822, Bayle publica su tesis sobre la Parálisis General Progresiva, mostrando que puede dividirse la enfermedad en distintos estadios e identificando su etiologíacomo secuela de la meningo-encefalitis crónica. Estudia también la anátoma-patología de Ia~ P. G. P. y considera que las lesiones intelectuales y motrices dependen de un mismo proceso mórbido. Bayle considera que todos los síntomas de lesiones intelectuales y motrices provienen de un mismo proceso mórbido: la meningo-encefalitis tis produ produci cida da por lau la u nfec nf ecció ciónn .sifilítica} Se perfila perfila entonces enton ces lo que se co c o noce no ce como com o el e l “métoao~anátorn “métoao~anátorn n rlíñ rlíñTr Trrf rft’ t’ que hará har á el cam c amino ino de investi inves ti gación privileg privilegiada: iada: la observación"] unto al lecho lec ho del enfermo y la la loca loc a lización de las lesiones a posteriori, posteriori, en las necropsias o autopsias. Falret se ocupa del estudio del conjunto de los “estados delirantes”. Investiga también el “delirio de persecución”, en particular, y lo que se conoce como la “locura circular”. Luego, su hijo se dedicará al estudio del cuadro de la “locura de duda”, que es un antecedente de lo que actualm actu almente ente conocemo conoc emoss como “Neurosis Neurosis Obsesiva”. Obse siva”.

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Falret (padre) consideraba que el alienista debía observar tanto los sintomas positivos y como los negativos. Esto es, tanto los síntomas que se dan como aquellos que están ausentes. Proponía que debían encontrarse sínto mas de orden físico y moral, debía observarse la marcha de la enfermedad, las diversas fases por las que la enfermedad atraviesa, las oscilaciones y las alteraciones que presenta. Falret aspira a encontrar “entidades naturales”. Luego está(Morel^)el representante más importante de la teoría de la degeneración. degeneración. Morel sostiene la degeneración hereditaria como origen de la enferaiedad mental. Para él ésta es la causa más importante y es siguiendo dicha causa que se orientará el estudio de las enfermedades. En la mism mismaa época, época, en Alemania, encont encontramos ramos ^ fcM baun ba un í^.q uie n no solamente se ocupará de las clasificaciones de los síntomas, sino que introducirá introducirá un criterio criter io “clínico “clíni co evolutivo” que se refi refiere ere al proceso total de la enfermedad. A sí se puede puede ver cómo los franceses parecían enfatizar más “el pe ríodo de estado” mientras que la escuela alemana empieza a hacer hinca pié en la noción de “proceso evolutivo”.

(^ 3 ^ L a Psiqui Psiquiat atrí ríaa Clásica Clásica Existe Exi stenn autores significativos que corresponden a lo que que se cono co noce ce como la Psiquiatría Clásica Clá sica.. Aque A quellos llos que más interesan interes an para para nuestros nuestros estudios estudios son Krafft-Ebing, Schule, Magnan, Kraepelin y Seglas. En esta época épo ca hay una un a teoría psicológica que domina los desar desarrollo rolloss de los psiquiatras y que considera que la actividad psíquica se concibe según el “esquema del arco refle re flejo”.4 jo”.4 Por un lado lado se piensa la actividad psíquica según el modelo gteTarco reflejo)y, por otro, se estudia la actividad psíquica como una actividad actividad ^ o c ia ti v a , en el sentido de de la asociación de de ideas.5 ideas.5

4. Piénsese Piénsese que estas influencias llegan hasta Freud, Freud, quien en e n su Proyecto de una psicología para neurólogos comienza neurólogos comienza concibiendo al aparato psíquico atrapado en esa época en concepciones neurológicas y neuroanatómicas, según el modelo del arco reflejo. La “primera tópica psíquica” delineada delineada en La interpretación de los sueños propiamente sueños propiamente psicoan alítica sigu siguee también, aunque de un modo caprichoso, este modelo: delimita un espacio psíquico psíquico entre percepción y motric motricidad. idad. 5. Esto también impactará en la obra de Freud.


Se perfila lo que se conoce como la “teoría fisiológica del inconscíente”. Esta considera a ciertos procesos fisiológicos en el límite de la concie co ncie ncia.6 ——" — -— Aportes Apo rtes importantes corresponden Krafft-Ebin Krafft -Ebingg y Schulep quienes pertene per tenecen cen a la Escuela Escuela de Illenau, Illenau, situa situada da en Aleman Ale mania ia en la localidad localidad de Badén. Estos autores, imbuidos de ideas psicológicas, son los representantes más importantes de este tiempo. Fundan nuevas clasificaciones, partiendo por primera vez del término Psychose (Psicosis). Mientras los franceses ha blaban de “alienación mental”, los alemanes empiezan a crear clasificacio nes alrededor del término Psychose, que fue inventado por un médico llama do Feuchtersleben y que se volvió de uso corriente en Alemania. Krafft-Ebing y Schule diferencian la “Psicosis con lesiones anatómicas” de Tas llamadas llamadas “Psicosis “Psicosis funcionale funcio nales", s", es decir: psico ps icosis sisHó Hóñd ñdes esee constatan const atan lésioñesanátomo-fisiológicas de psicosis funcionales, donde no se detecta lesión. etiopatoge ogenia nia y en las formas form as sindrómicas. Consideran que existen_ Se basan en 1a etiopat cuatro formas de clasificación: anatómica, etíolópica. clínica v funcional. Se dedican ded ican OD ODn énfasis al estudio de de las desviacione desvi acioness sexuales, Krafft Kra fft-Ebi -Ebing ng trabaja trab aja en las cuestiones relativas a las perversiones. El término “etiopatogenia” es una especie de neologismo médico que oscila entre “etiología” y “patogenia”. Si la etiología se refiere al estudio de las causas, la patogenia patog enia se refiere al modo en que se engendra la enfermedad. Por supuesto que para dar cuenta de los modos en que se engendra una enfermedad se recurre a cierta noción de causa o de origen. Entre los modos en que se engendra la enfermedad podemos encontrar una variedad de ex plicaciones. La patogenia nos remite a los modos explicativos de cómo se generan las enfermedades. Tenemos una multiplicidad de modos explicativos psico lógicos, psicodinámicos, orgánicos, neurofisiológicos, etcétera. Por otro lado, están las formas sindrómica de una enfermedad. Se en tiende por “síndrome” el conjunto de signos y de síntomas que se corresponden con un agrupamiento particular. Hay síndromes que dan cuenta de

6. Esto también será retomado por Freud. En el Proyecto de una psicología para neurólogos, diferencia el aparato en tres sistemas cp, \|(, ü). Aquél donde se opera el registro de la actividad psíquica: la memoria; ubica a la percepción y le otorga un lugar a la concie con cienc ncia ia y percatación percatació n de ciertos cierto s procesos psíquicos, que requieren de una una determinada propagación de cantidad (Q ) en un determinado ritmo para que'esto ocurra. ocurra.


distintas patologías o de distintos cuadros. Por ejemplo, puede haber un ^síndrome delirante” que corresponda a la “Psicosis Esquizofrénica”, o un '‘'síndrome delirante” que corresponda a una “Demencia arterioesclerótica”. En un caso se trata de una psicosis y en el otro de una enfermedad orgánicocerebral. Se podrían describir un grupo de síntomas y signos particulares, agrupables bajo el nombre de “síndrome delirante” y constatar así que este síndrome está presente tanto en algunos cuadros psicóticos como en algu nos cuadros orgánicos. Entonces, no siempre hay una correspondencia puntual entre el cuadro nosográfico y el síndrome. Esto es interesante porque no siempre siempre se pueden hacer hac er coincidir coinci dir determinados cuadros cuadros con co n determinadas descripciones. Hay una imposibilidad de correspondencia unívoca.

M oderna: la E r a Psi (^4}jL (^4}jL a P siqu siquiatrí iatrí a Moderna: P si codinám codinámii ca

La Psiquiatría Moderna nace como respuesta a la Psiquiatría Clásica Se trata de un período de constitución del saber psiquiátrico, de puesta en de los acontecimientos en acontecimientos en el origen de la patología evidencia de la importancia de mental, menta l, es d e cir, ci r,la la importancia importan cia de las(¿ítx las(¿ítxiacio iaciones nes vital vitales es^y ^y de las las reaccion reac ciones" es" a dichas situaciones^que pueden desencadenar patología. También se pone el énfasis en l^predísposición j l^predísposición j que sería el preámbulo para determinadas reacciones enfermizas. Se hace hincapié en lo acontecido, en lo vivido y en la reacción del individuo frentp a iQ-yiyidt). Para dar un ejemplo, el modelo que marca el punto de partida de esta concepción ,es .eL.estudio de la “Psicosis sis de los prisioneros”: prisioneros”: es un modelo & psicología reaccion rea ccional al j ufcau fcausa sa del encierro. Con la Psiquiatría Moderna comienza el contrapunto entre enfer medad mental adquirida y enfermedad mental hereditaria o constitucional. Entre los autores más importantes de este tiempo se encuentran: Sérieux y Capgras, Babinski, Janet, Dupré, Moebius, Bleuler, Kretschmer, ^K raepelin,7 Jaspers, B lond el, Giraud, D ide, Ba llet, M inkowski, de de C1 pramKan ramKanlili-,-, Hen H enri ri Ey, Ey, C hasl ha slin in y Claude. Clau de. Bleuler Bleu ler Jponstit Jponstituye uye un movimiento movim iento muy importante en Zurich e in  troduce en el seno de la arquitectura del saber psiquiátrico la noción de

7. La obra de Kraepelin tiene distintas ediciones y en cada edición hay modificaciones a su propia nosología y nosografía. nosografía.

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i c o i v \t o u x ; ía L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s r e P s ic

“complejo ideo-emocional”, que proviene del psicoanálisis. Bleuler es un personaje muy interesante porque toma algunas ideas freudianas y las aplica al edificio de la psiquiatría clásica kraepeliniana. Kraepelin había ofrecido su clasificación corregida en varias ediciones y Bleuler se ocupa de hacer compatible esta nosolografía clásica con algunas ideas que él toma del Psicoanálisis freudiano nacido hacía unos cuantos años. Las aplica al estudio de la Paranoia y luego a la Demencia Precoz. Se consi dera que las enfermedades mentales no pueden asimilarse a una especifi cidad absoluta, pues parecen derivar de etiologías muy diversas.

aracterización de la Escuela Francesa Fran cesa y de la Escuela Escue la Alemana A lo largo de la constitución del campo del saber psiquiátrico, las dos escuelas de mayor relevancia y que a su vez impactaron a pos p oste teri rior orii en la construcción de la teoría psicoanalítica fueron la Escuela Francesa y la Escuela Alemana. Asimismo, ellas albergan en su seno una diversidad de corrientes. __________ __________ En Francia, desde^PTnéíy Esquiroj)se impuso el criterio sindrómico y éste domínala primera mitad del siglo XIX. Pero, hacia final del siglo, se impone para el estudio de la enfermedad mental el paradig ma de considerarla una enfermedad, es decir, dar cuenta de su etiolo gía, de su patogenia, de las características del cuadro clínico en su evolución y en su pronóstico. Esta modalidad, caracterizable como el par p arad adig igm m a de la en fer fe r m e d ad , encuentra sus desarrollos en la Psiquiatría alemana. Uno de los máximos exponentes de este modelo de pensa miento es Kraepelin. La escuela francesa, a diferencia, pone el énfasis en los criterios sindrómicos. Uno de los exponentes más significativos es Esquirol. El padre de la Psiquiatría es el francés Phillip Pinel. Nace en 1745 y muere en 1826. Es el verdadero fundador de la clínica y de sus bases metodológicas. Era físico y Jete del Hospital Bicétre de París. Entre sus obras más más importantes se encuentran encuen tran el Tratado médico-filosófico méd ico-filosófico sobre la alienación alienación mental o la manía manía (1801) y Nosografía Filosófica o el Método de análisis aplicado a la Medicina. 58

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B a u m u a r t

(, Pinel/introduce la cuestión de la alienación mental en el circuito médico, libera lib era a los los locos loco s de las cadenas (1 ( 1 7 9 2 ) y participa de los ideaideales de la Revolución Francesa. Funda a la Psiquiatría como rama de la medicina, sitúa a la enfermedad mental dentro del campo de las ciencias médicas, constituye la clínica médica, médica, es decir, la observación y el análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. Perteneció a lo que se llamaba el grupo de los “Ideólogos”, una corriente de pensa miento renovador y radicalizante que marcó el siglo XVIII. Los Ideólogos consideraban que el conocimiento es un proceso cuya base es la obser vación vac ión empírica empírica de los fenómenos, enton ces, se se basan basan en la observación observ ación empírica de los fenómenos que constituyen la realidad. Los datos obtenidos de esta observación se agrupan y se clasifican según analogías y diferencias. Así se constituyen clases, géneros y especies. Se evita intro ducir la subjetividadsin poner en jueg ju egoo la subj su bjeti etivi vida dad d deTo de ToEs Eser erva vado doñ8 ñ8^ ^ Pinel es el primero en realizar, un contacto personaron el enfermo y gesta lo que se conoce con el nombre de “tratamiento moral". Pone fin a la creencia de la posesión demoníaca y al tratamiento inhumano y brutal que recibían los enfermos mentales hasta ese tiempo. Considera nue el amhi£nl£-iuega un rol importante, por eso mismo considera que hay qué retirar al enfermo de dicho ambiente para curarlo y poder, de esta manera, controlar sus condiciones de vida, sometiéndolo a una dis ciplina ciplin a severa y paternal paterna l regula regulada da por por la ley médica. Escribía Pinel: Pin el: “...Sub “...S ub yugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que por sus cualidades psíquicas y morales sea adecuado para ejercer poder sobre él y poder cambiar así el círculo vicioso de sus ideas...” Esto es lo que se conoce en nuestra época como “transferencia paterna”. Pinel buscaba con lo irreductible de la locura crear condiciones para que el enfermo mental fuera pasible de ser influido. Encontraba que uno de los modos modos en que esta persona podía podía ser influida influida era estableciendo una estrecha e strecha relación de dependencia con alguien autorizado: el médico. Instalaba al en fermo en e n el e l orden de la ley médica. médica . Hoy puede parecer una barbaridad barbaridad lo que decía Pinel en esa época, pero los resultados y estudios con relación a la Psicosis eran importantes. Pinel buscaba intuitivamente instalar una “otra ley” en personas que parecían parecía n no tenerla, ten erla, de este modo modo.. Antes del nacimiento del psicoanálisis, comienza a gestar la idea de transferencia paterna. Consideraba las afecciones mentales como una 59

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Le c c i o n e s

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i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

perturbación de las funciones intelectuales superiores del sistema nervioso, sin lesión alguna alguna ni infec in fecció ciónn ni fiebre. Su concepción es organicista pero él era uno de los orgánicos no puros ya que consideraba a la locura como una enfermedad cerebral, poniendo más énfasis en lo funcional que en lo anátomo-clínico.8 Consideró a las causas morales de gran importancia. Aisló las gran des clases sintomáticas. Dividió las afecciones mentales en comatosas y vesanías (demencia, furia). Separó las afecciones mentales -conocidas en esa esa época época con el nombre nombre de de “vesan “vesanía” ía”-- en cuatro especies espe ciesfl))M fl))M anía. an ía. ^2?)Melancolís(^3^ Demencia o abolición del pensamient^T^)l3iotismo.

Agrupó a cada enfermedad siguiendo este criterio sindrómico, según el comportamiento más notorio. Por ejemplo: lo más notorio de la Manía es la presencia de estados de excitación pero, a su vez, se pueden encontrar estados de excitación en distintos cuadros. Sería posible que existiera, por ejemplo, el comienzo de un cuadro esquizofrénico que tu viera una faz maníaca, esto es, que presentara excitación.9 del abordaje clínico de la psiquiatría francesa, Jean-Etiénne \JX Esquirol qs discípulo de Pinel e iniciador del abordaje clínico. El abor daje clínico permitió establecer a la psiquiatría como una rama de la medicina. Esquirol se basa en la clasificación de Pinel pero separa por primera vez lo adquirido de lo congénito. Tenía una compresión proíun-" da”de las causas morales de la locura. En la enfermedad se desgarran los nexos interhumanos, se convierten en sus opuestos. Esquirol destacó el pa pel de las conmociones sociales y el aislamiento en la génesis de la enferme dad mental. No por casualidad, la expresión que se usó en francés para designar la enfermedad mental fue alienation, es decir “enajenación”. P o l . primera vez vez se piensa que un acto criminal, crimi nal, un acto ac to impulsivo impulsivo puede ser una enfermed enfermedad; ad; A sí nace nac e en e n Francia la medicina psiquiátrica psiquiátrica legal. legal. Sus influjo influjoss llegan hasta J. J. Moreau deTours (1804-1884) estudioso de la anatomía patológica y hasta J. Baillarger (1809-1890) quien inició los estudios sobre el automatismo mental.

8. Ver Ve r el apartado apartado “El “El abordaje abo rdaje clín ico ” del capítulo II. 9. A quí qu í sigue sigue presente la idea de lo sindrómico y lo nosográfico pues pues lo sindrómico agrupa agrupa a la enfermedad según el rasgo rasgo más notorio not orio pero esto puede puede presentarse en e n una un a diversidad diversidad de cuadros. cuadros.

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Entre sus discípulos más destacados encontramos a: *Jean Georget, dedicado a la psiquiatría legal, *E Leuret, al tratamiento moral, *Jean P. Falret, quien comienza a trabajar sobre el tema del suicidio y a A. L. Bayle, consagrado por su tesis de doctorado sobre la P. G. P. La psiquiatría francesa está a favor de subordinar la teoría a la obser vación en el abordaje clínico. Esto permite establecer a la psiquiatría como rama independiente de la medicina y plantea que ella consiste en la observación del enfermo desprovista de todo supuesto teórico. En contraste con los aportes y las propuestas de la psiquiatría francesa, la psiquiatría alemana, desde mediados del siglo XIX hasta 1920, busca una confrontación de valor ejemplar: el intento de instalar el “abordaje teórico”, versus el “abordaje clínico” de los franceses. Esto es, los alema; nes se esfuerzan por producir un marco teórico global. En la psiquiatría psiquiatría alemana aleman a hay dos dos corrientes de pensamiento importantes importantes “los psíquicos” y “los somáticos”. Paradójicamente, los somáticos son más réligiosos en sus concepciones ya que piensan que el alma como creación divina no puede puede enfermar enferm ar más más que al cuerpo. cuerpo. Pero adquieren mayor mayor relevancia relevan cia los desarrollos de los llamados “psíquicos” ( Psychiker). Estos consideraban a la enferme enfermedad dad mental men tal como com o pura pura afecció afe cciónn del alma incorpórea. incorpórea. Se S e debatían de batían con co n algunos algunos representantes de la escuela somatista quienes, quienes, por el contrario, c ontrario, consideraban que la enfermed enfermedad ad mental m ental correspondía correspondía,, en última ú ltima instancia, instanc ia, a lo corporal. Entre los representantes más significativos de los “psíquicos” están Heinroth e Ideler. En Heinroth prevalecen ideas religiosas y en Ideler, ideas éticas. Aunque es una Psiquiatría marcada por el romanticismo con toda su fraseología fraseología especulativa especu lativa y moralizante, tiene tien e alguna algunass ideas ideas fructíferas. fructíferas. Por ejemplo, para Heinroth la enfermedad mental era puramente una enfermedad del alma y consistía en una especie de pérdida de la libertad (Unfreiheit) . Algunas de estas concepciones respecto del complejo de representaciones llamado “Yo” están en Griesinger. Para Griesinger el “Yo” está representado representado por por un conjun con junto to complejo comp lejo de ideas, que juzgan a las otras ideas que se hacen presentes en el campo de c on cien ci en cia p_ p_ara_darle vía libre l ibre o no n o al a l acto a cto motor. Es en esta posibilidad de reflexión sobre las ideas que aparecen en conflicto en el campo de la con ciencia donde reside la libertad. Formula la idea de que la enfermedad mental es una pérdida de la liber.tad.pero, en lugar de adjudicar dicha pérdida a ideas religiosas (limitaciones del almaKpor decirlo así) lo explica en términos. 5e~conflictos entre ideas y a partir dél modo en que participa lo emocional 61

Le c c io n


en este conflicto. J^Heinroth^qîen acuña la expresión “Medicina Psícósom^tica”, vigenteTTas’ta nuestros días. /Ideler también forma parte de los psíquicos pero en él prevalecen no ya las iHeas religiosas sino las éticas. Ideler produce, respecto a ciertas concep ciones de algunos franceses, la corrección de un concepto: tomar a la enfer medad mental como un defecto psíquico y no como un error moral. moral. Así, despoja a la idea de enfermedad mental del componente de defecto moral. Aquello ue jos-alemanes llaman “psíquico", los franceses lo llaman “moral”. S¿nger pr S¿nger prod oduc ucee una un a revolu rev olució ciónn en la Psiquiatr Psiq uiatría ía a lem le m ana an a introduc intr oducien ien-do las ideas de Pinel y Esquirol. Esquirol. Nace en 1817 y muere en 1869. En esa época, en Alem Ale m ania había mucho apoyo apoyo universitario y gubernamental gubername ntal para el desarrollo de la Psiquiatría, en otras palabras, predominaba la Psiquiatría Universitaria. Mientras que en Francia predominaba la Psi quiatría “de asilo”, la Psiquiatría Asilar. En Alemania el estudio organicista de las enfermedades mentales es creado por Griesinger y se puede considerar que la psiquiatría alemana anterior a Griesinger es pre-pineliana. El libro de Griesinger se titula Patología y terapéutica de las enfermedades psíquicas psíquicas y fue escrito en 1845. Allí Griesingerîene la aspiración de localizar las enfermedades menta les y sus síntomas, considera al cerebro como la sede de dichas afeccio nes y a la locura como un complejo de síntomas de diversos estados anómalos del cerebro. Es el autor del verdadero primer Tratado de Psi quiatría. Si bien Pinel y Esquirol habían hecho una colección de artícu los el que escribe por primera vp? nn Tratado de Psiquiatría es Griesinger Su libro será será de consulta corriente corrien te para para Freud Freud.. Las hipótesis principales de Griesinger se basan e^HerbartV^Toma de Herbart las ideas de “Yo” y de “represión", que anticipanTirTmovimiento representado posteriormente en Alemania por Jaspers, y en Francia por Blondel.10 jriesin jrie singe gerr dife di feren rencia cia las actividades activid ades psíquicas psíq uicas superiores superi ores de las activicSdesTíéíIrológicas inferiores, caracterizando una especie de esfera

10. Tanto Griesinger como Herbart influyen influyen de un modo decisivo decisivo en la conce pción freudian freudianaa de la Psicosis, sobre todo e n las con cepcio cep cione ness referidas referidas al al Yo y a la transfo rmación del Yo en las producciones delirantes.

A m a li li a B a u m g a r t

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intermedia entre la sensación y los impulsos motrices, a la que llama “la esfera de la inteligencia”. La “sensación”, una especie de impresión que/ se produce en el alma a través de los sentidos, implica la presencia de una respuesta subjetiva. Las representaciones, y por su intermedio las tendencias que estas representaciones presentan, tienden a ocupar el campo de la conciencia y a transformarse en actos. Dichas representaciones son portadoras de las sensaciones que provienen de nuestro orga nismo, como ser el hambre y el instinto sexual; producen movimientos oscuros en la con cien ci enci ciaa llamados “sen “sentimie timientos ntos”.1 ”.11 ^ P a r aGrie aGriesi singg ngg^, ^, quien quien toma toma sus nociones de la Psicología de Herbart, las ideas üon muy importantes, es decir, las representaciones, y se trans forman cada vez más en “voluntad” formando grandes complejos de ideas que están sólidamente encadenadas entre sí. Estos complejos dominan tes constituyen el “Yo”. La fuerza de dichos complejos puede abolir aquella de otros más debilitados: los llamados “complejos reprimidos”. Enton ces, esta dinámica de representación y afecto como así también el modo en que se excluyen de la conciencia ciertos complejos de ideas a favor de otros complejos dominantes, son ideas presentes en esta época. El yo puede modificarse en el curso de la vida, ya que no es sino una unidad de numerosos conflictos entre representaciones y tendencias. (^Jriesingerjüstingue diversos estados del desarrollo del yo y pone énfasis en lo que ocurre en la pubertad. Destaca la importancia de la pubertad por todo el trastrocamiento que ella suscita. En la pubertad, en tanto ciclo cic lo biológico determinado, para para Griesinger Griesinger se producen producen modificaciones orgánicas que conllevan un cúmulo de nuevas sensaciones y que penetran poco a poco en la conciencia y compiten con las representaciones más antiguas. Esto desencadena transformaciones radicales y muy profundas, tanto en la renovación del sentimiento de sí como en la transformación de la persona. Este modelo, en el que algo irrumpe en la conciencia y debe TT V C « ) A í * “S t O Z A C t o k ^ ( ^ e D B eS f iM TT

- i c .r o

11. Aq uí se encuentra toda la diferenciación entre representación y afecto que ey á presente en los modos de pensar pensa r el aparato apara to psíquico desde los primeros trabajos trab ajos freudianos. Freud es h ijo de su tiempo y usa usa estas herrami herr amienta entass para pensar las vicisitudes vicisitude s de la vida vida psíquica. Es imp ortante ortan te con ocer oce r sus sus anteceden tes conce ptuales a partir de de los cuales cuales revoluciona revoluciona la conceptualización ----- de la vida psíquica.


ser procesado, proviene del cuerpo real y exige transformaciones en el sentimiento de sí, será el modelo para pensar la enfermedad mental y la idea de “Psicosis única” ( Einheitpsychose ), tomada de su maestro ale mán Zeller. Escribe^riesinger))u...la locura comienza a menudo con estados de angustia o estadoT esta doT "depr "depresi esivo vos, s, en e n la locura locu ra el yo, la personalida pe rsonalidad d se altera alt era y es una reacción anormal fundada en causas internas...”. Propone una dimensión muy interesante: para estudiar las causas internas que producen esta modificación, “...es necesario recurrir a la historia física y psíquica del individuo—”. Así se introduce la cuestión de la variable histórica para dar cuenta de las causas de la locura. Considera que en Los afectos, esos oscu ros y enigmáticos productos que provienen de las sensaciones, existe la llave lla ve He He la la r o mpí mpí icaria génesis de la enfermedad enfermed ad men m ental tal.. GriesingeAmaliza los trastornos de: la afectividad, el pensamiento, la voluñtacfr'ta sensibilidad sensibilidad y la motricidad. Su obra tien e una doble filiación: se forma con Zeller e introduce las ideas de Pinel y Esquirol en Alemania. Conceptualiza la idea de “Psicosis única”. Concibe a la locura como un gran ciclo e intenta situar en cada estadio alguna de las especies que había discriminado Pinel y, entonces, a cada estadio corres pondería una especie pineliana. Estudia etapas en la degradación pro gresiva del espíritu y propias de 1¿ alienación mental. Uriesinger es sustituido luego en Berlín por Westphal, quien se intere sa por la clínica y los estudios anátomos fisiológicos. Distintos representan tes de la escuela alemana ha tenido sus filiaciones en la escuela francesa. Pinel y Esquirol entran a Alemania a través de Griesinger. Griesinger influ ye sobre un autor muy importante: Kahlbaum. A su vez, Kahlbaum fue :ípulo deJEalret-r deJEalrety que_gra discípulo que^gra uno uno de de los los ali alumnos de Esquirol. Piííel. Esquirol v Falret^teran aquellos autores que ponían más énfasis eí tratamiento en eT tratamiento yy en en las las causas causas moral< morales de la enfermedad mental, lo que los alemanes llamaBan “psíquico”. Mientras que Moreau, Baillarger, Georget, Báyle y ILeurei; son autores somátistas. El prótetip'o sería, Bayle, quien busca la localización anátomo patológica de Ja enferipedad men tal cuando estudia la famosa parálisis general progresiva (P. G. P.). Estos autores impactan en dos personajes en Alemania, uno es Meynert y el otro otro W em emicke. icke. ? Meynert y Wemicke crean una especie de mitología cerebral para dar cuenta cue nta de la enfermedad enfermedad mental. men tal. Meynert Mey nert profundiz profundizaa los estudios estudios anátomos 64

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fisiológicos y^Vemickeâ.quien se lo conoce mucho por el trabajo de las afasia afasias, s, toma t oma todos "los "los aportes que Bayle había esclarecido en e n su tesis acerca de la P. G. P. También impactan en los desarrollos de Wernicke las teoría defBroca^) ¿uando éste descubre y localiza el centro del lenguaje en el cerebro. Entonces, sobre el modelo de la afasia crea urTmodelo de'líts’ péríwEacioríes psíquicas. Tanto Wernicke como Meynert construyen una mitología jaerebral para para d arcu ar cu en ta de las las enferm enfermed edade adess mentales. Otro representante importante de la escuela alemana es Kahlbaum, que también tiene una doble filiación: por un lado, las ideas de Griesinger frente a quien se opone y, por otro, recibe las enseñanzas de Falret (pa dre), que es un discípulo de Esquirol. Kahlbaum se opone a Greisinger en tanto no acepta la idea de la “Psico sis única”, reacciona ante esta teoría. El es el propagador de toda una serie de nuevas y minuciosas clasificaciones al estilo del trabajo de los franceses sobre la base de la observación del curso total de la enfermedad. Kahlbaum introduce la idea de evolución. evolución. Propone: “A idéntica evolución, debe corres ponder una comunidad etiológica”, esto es, a la misma evolución debe corresponder la misma causa y, por lo tanto, a una unidad nosológica le corres ponde el mismo cuadro de la enfermedad. Es él quien confecciona la noción de identidad mórbida. mórbida. No solamente considera y observa la evolución de la enfermedad sino que hace énfasis en dar cuenta de su estado terminal, ya que plantea que hay enfermedades cuyo estado terminal es de deterioro y otras en donde no se verifica esto, por lo tanto, no se puede considerar que estas últimas formen una “Psicosis Única”.yCahlbaum propone una nueva clasificación de las enfermedades mentales y elabora la noción de síndrome, i. que sigue hasta nuestros días, como complejo de síntomas. jj Estos aportes de los autores mencionados hasta ahora fundarán y darán las bases a la clínica kraepeliniana. Kraepelin era discípulo de Wundt, quien fundó la moderna Psicología Experimental. Su obra se inscribe en la tradición de Kahlbaum por un lado, y en la de Bayle y Falret, por otro. Los tres autores que más impactan en la construcción del edificio nosológico de Kraepelin son: Bayle, Falret y Kahlbaum. Estos entrecruzamientos permite ver que no se trata de escuelas pu ras sino que cada autor va tomando distintas ideas y va desarrollando en su país su propia conceptualización. Kraepelin se atiene a la semiología médica y a la palabra del pacien te, pretende que para aislar cada enfermedad hay que basarse también -----

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en el estudio de la evolución. Aquí está el impacto de Kahlbaum: a cada evolución idéntica corresponderá entonces una causa idéntica. Usa la técnica de Wundt para estudiar los erectos de las drogas, el alcohol y la fatiga en/él comportamiento psíquico. Cora Kraepelin se’ inicia una nueva etapa en la1 evolución de la Psiquiatría. )WL¿e-det)en la clasificacLórL.y.ia-desr.r.iprinn .de..l^s pnfermedaa g r ^ S e s , . . que que son J^..ha.se J^..h a.se-J^jM -J^jM.i.ieesi;r i;ra-ac -acf.i.i .i.iaal-j-f j-flTO lTOnpniía, ía, de nuest nuestra ra actual clasificación. El ha corregido sus clasificaciones en muchas edi ciones. Estudia la Psicosis Maníaco-Depresiva, la “Demencia Precoz” (Bleuler las llama “Esquizofrenia”), las Parafrenias y las Paranoias. Aun que la mayoría de los conceptos que usa Kraepelin no fueron creados por él, es el primero en sistematizarlos. Divide a las enfermedades mentales jen exóg ex ógen enas as y endógenos Las endógenas son de origen biológico y, por lo tanto, incurables. Las exógenas son las psicosis producidas como reac ciones a situaciones o a acontecimientos traumáticos, como puede ser la psicosis carcelar. Cuando se empiezan a estudiar las primeras psicosis psico sis r e ac ac  cionares cionares a partir de lo que pasa en las cárceles, comienza a vislumbrarse la psicosis reaccional, distinta a la psicosis endógena. Kraepelin extiende su obra no solamente a la parte teórica sino a la organización de instituciones psiquiátricas. Funda el Instituto de Psiquia tría de Munich, que será el modelo de las instituciones contemporáneas. El edificio teórico de Kraepelin impacta en la escuela francesa. Entre todas las discusiones acerca de las clasificaciones, serán recibidas por Sérieux y Capgras aquellas que están más ligadas a las problemáticas de las producciones delirantes. Sérieux y Capgras son franceses y bajo la influencia de Kraepelin inauguran una serie de trabajos sobre “los deli rios de interpretación”, que se opondrán a la teorías de la degeneración de Morel y Magnan, lo que ellos llamaban “delirios crónicos”. Para Sérieux y Capgras estos delirios de interpretación, si bien son manifestaciones de una constitución patológica, muestran también con secuencias intelectuales de estados afectivos prolongados, como pue den ser estados pasionales. Introducen las consecuencias de los estados pasionales, o de lo que se llaman “shocks “shocks emocionales”. Estos estados pasionales comprometen al yo. Debido al shock shock emocional, el yo puede quedar hipertrofiado o hipersensibilizado y subordinado a complejos ideo-afectivos. Por lo tanto, se deformará transformándose en un yo delirante. Es decir, si bien Sérieux y Capgras se basan en la constitución ^*~i n l l l fl fl k— k— r * —

H l l i f i n m I»l l f

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patológica, introducen los postulados reaccionales para entender así la problemática de las Psicosis. Se puede pensar a la etiología desde lo psíquico o bien desde lo orgá nico, nico , pero lo que se llama “crón ico1 ico 11 se refiere refiere a un trastorno persistente. Lo crónico se define con relación a lo agudo, no se define con relación a si la causa es orgánica o es psíquica. Entonces, cuando se llegue a las clasifi caciones que ofrece HenriEy se verá que hay cuadros agudos, es decir, episódicos, que remiten y que cursan por crisis mientras hay otros que son persistentes. Por ejemplo, una neurosis se puede pensar en términos de una etiología psíquica, del mecanismo psíquico y, sin embargo, desembo ca en un cuadro crónico, porque es la persistencia de un ser en conflicto agudo. Lo versus versus lo que puede ser una crisis de angustia, que es un cuadro agudo. agudo y lo crónico no tienen que ver con la etiología que está en juego. Sino que agudo y crónico es una división que tiene que ver con el tiempo en que cursa una enfermedad. Puede haber un acceso delirante agudo o alucinatorio delirante, por ejemplo, por un cuadro febril que desaparece cuando se va la fiebre. O puede haber un cuadro delirante crónico, que persiste a lo largo del tiempo y va transformando la relación del yo con el mundo. Es importante, en consecuencia, que lo crónico no está ligado a lo orgánico sino que tiene que ver con la persistencia. Otro representante importante de la psiquiatría francesa es de Clérambault. Fue un verdadero genio de la observación clínica, consi derado por Lacan el único maestro en psiquiatría. De Clérambault era un somatista duro. Cuando estudiaba lo que él denominaba “Psicosis” quería buscar cuál era el mecanismo genético del delirio. En tanto con sideraba que los delirios podían ser un conjunto de temas ideicos y de sentim sen timien ientos tos adecuados, no podía confundirse confund irse —según según él—el delirio d elirio con co n el tono mórbido que lo soporta ¿Cuál es el soporte, la apoyatura mate rial del delirio? delirio? Esto, el fo n d ojn oj n % ?lês lo que de Clérambault llamó “Psicosis”. La Psicosis parafae Clérambaul? es el fondo material necesa-, rio para que se produzcan y se desarrollen los delirios. El tema y las ideas del deíiriB’sonêcuñcIánás, pueden ser: místicas, persecutorias, megalomaníacas, erotónomas, es decir, el contenido de la idea deliran te ijuede ser cualquiera. Lo que a de Clérambault. le importa en este momento mom ento es detectar dete ctar el fondo fondo material. material. Apoyándos Apoyándosee en lo que habían hab ían sido los trabajos de 'Üáillarger, recupera y afirma la noción de automatisautomatis mo mentalAEl mentalAEl automatismo mental es, para él, el síndrome nuclear de

y,

Lecc


la Psicosis. Esto es, la aparición automática de una actividad involuntaria, pe p e rfec rf ecta tam m en te n eutr eu traa y a -te -t e m á tica ti ca.. Esto sirve de base para el desarrollo de los diversos sistemas sistema s del delir de lirio io.1 .122 El edificio nosológico y nosográfico clásico, luego de armado, alcan za cierta estabilidad. Sin embargo, empieza a ser cuestionado por distin tas corrientes corrien tes y autores. Entre* dichos autores aparecen Claude, Henri He nri Ey y Chaslin, algunos de los pertenecientes a ‘|a Era PsicoHinámica’N /CiaüHeûno de los representantes, seoponé "a las teorías de de ClérarfTbSult del automatismo mental y desarrolla una teoría del “síndrome de acción exterior”. Los fenómenos de la psicosis se inscriben en el interior \le un sentimiento delirante que surgió por disolución de la conciencia o por disociación de la personalidad. Los fenómenos psicóticos, alucinatorios y delirantes surgen o de un estado de disolución de la conciencia o por disociación de la personalidad, bajo el influjo de determinados com plejos afectivos. Es decir, hay determinados complejos afectivos que pue den producir o una disolución de la conciencia o una disociación de la persona y, entonces, estas "son la¡> condiciones que pelüúieu qutí'aíloien los fe n ó m e n os a lu ci n a to ri o s v d elu aiíL es. ' '

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Ch aslin es otro representante representante significativo de este período, período, corres 1 Chaslin pondiente al psicodinamismo. Para él, la enfermedad mental parece esen cialmente constituida por el desarrollo del subconsciente del enfermo de una especie de “neoplasma psicológico”, de lo cual lo esencial es un “estado afectivo mórbido”, esto es, un estado afectivo enfe rmo, que pe netra en la conciencia bajo diversas modalidades y se presenta como un complejo instintivo afectivo. Estos autores se contraponen a la estrictez somática y automática que plantea de Clérambault, mostrando que la base de la enfermedad es un estado emocional mórbido, que penetra en la conciencia y que, así, apare cen diversas producciones con distintas modalidades. Pueden aparecer ilu siones, certezas delirantes, alucinaciones. La Psiquiatría Clásica empieza a sufrir una de las mutaciones alrededor del impacto de estos autores del psicodinamismo. Otra mutación se da cuando surge el estudio de las neurosis, en el siglo XIX. Entre los representantes más importantes están Pierre Janet y * 12. Volveremos sobre este tema cuando trabajemos P aranoia.

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C h a rc o s a quienes Freud Freud cita innumerables innumerables veces. veces. Estos Estos estudios1 estudios13 de las las neurosis ponen en un papel preponderante a las representaciones. Tanto Charcot como Janet y Freud, a pesar de las diferencias en sus izaciones, ponen énfasis en ia dinámica de las reoresentacio nesTEl estudio de las neurosis que viene de la neurología empieza a impactar en el cuerpo teórico de las psiquiatrías. En Alemania aparecen tres representantes que ponen en jaque este edificio, Uno es Moebius, quien tenía ciertas relaciones con un francés llamado Babinski, también vinculado a las teorías de las neu rosis. El otro es Bleuler, el fundador de la escuela de Zurich. El tercer reprgseníajite es Jaspers. í Bleuler^fundador Bleuler^fu ndador de la Escuela de de Zurich, dirige dirige el hospital hosp ital más imimportanté de esa época entre los años 1899 y 1939.14 Es el primero que toma las ideas de Freud para ponerlas a trabajar dentro del edificio de la Psiquiatría Clásica. Bleuler hace hincapié en el problema de la asocia ción de ideas y el papel que desempeña el complejo ideo-emocional en el desencadenamiento de la Psicosis. Forja con estos aportes la ,jev.olu-. cionaria idea de cjue incluso los trastornos más_grayes podrían curarse o 'frenarse. Esto es absolutamente innovador para esa época y muestra la importancia de la relación personal con el paciente. Se desarrolla un eje de corriente intelectual entre Viena y Zurich, como representantes más importantes de ese intercambio están Karl Jung y Binswanger. Un personaje muy interejjaníeên la puesta en juego del edificio clínico clásico psiquiátrico esj&ri-jasp^rs. Jaspers nació en 1883 y murió en 1969. Primero se recibió de médico y luego se fue interesando cada vez más por ra^noso ra^n osoffa',“ ffa',“Io Io''q ''q'u 'ué* é*'T 'Too "llevo” "llevo ” á la'^ l a'^reg regiin iinta^ ta^p6? p6?*el *el ser, ser, á la pregunta pregu nta po p o ^ Ia^éxisten Ia ^éxistencia cia.. Cons Co nside idera ra que fa~ p” eguma"lm eguma"lmm"ana m"ana es por. por. eTser yjjor la existencia. Jaspers' se pondrá en contra de la excesiva objetividad con la que la psiquiatría francesa plantea ePaEíordaje de la enfermedad mental. Para él, una entidad nosológica es fundamentalmente existencia del hombreTEl hombre mismo es la base de la enfermedad,

13. Culminar Culm inar en e n interesantes in teresantes discusiones discusiones con la teoría freudiana freudiana de las las histerias y de de los fenóme nos de la histero-epilepsia. 1414- S e trata del "Burghólzi", un hospital universitario universitario modelo.

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i c ü i ’a t o l o ü í a L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic

dadas su imperfección, su franqueza, su libertad y su posibilidad ilimitable. Los animales, por el contrario, no tienen fenómenos de locura, sino que tienen fenómenos de problemas cerebrales, es decir: en los animales existen enfermedades del cerebro, mientras que en el hom bre existen la locura y la enfermedad mental. Jaspers propone: “...lo objetivo, a lo sumo, es un momento de esa existencia. Cuando este mundo es contemplado desde afuera, entonces aparece la objetividad”. La Psicopatología fundada en la agudeza de la observación no resuelve los problemas. Jaspers pone en crisis la fe con la que Pinel había pensa do y fundado, la observación de los fenómenos. Si bien Jaspers, que era un hombre bastante abierto a sus ideas, incorpora las enseñanzas de la escuela francesa, defiende con energía los sistemas teóricos especulati vos de la escuela alemana. Los alemanes pudieron crear sus obras gra cias al cuidado en que formularon sus conceptos. El libro L a Psicopatología general aparece en 1913 y es la primera obrajcomo^l rata Ho':':;:r:'qüe^gpefa una crítica conceptual del es la enorme importancia que tiene^rfasperyen la constitución de núes»■»■» . m rriiuTTuíiiiir |i tr ir -*^ l~l‘n tro campo, campo , extra ex traee conceptos conce ptos a e l a tuoso tuosotv tvaa dé dé, riusserl y toma tom a Las idea ideass de “comprensión” y de “sentido” dd[jDilthew¿» Dilthey diferenciaba las ciencias dePespíritu, en las que se comprende..^de»last-eiencáas:4e^la,-iiadore2a. en las que se explica. Se crea así una osipión entre el comprender y el explican Las ciencias del espíritu van más allá all á de la obse7vacio obse 7vacion'’ n'’^ ‘é“ lS's lS's féñc5fneno féñc5fnenos, s, com c ompre prende ndenn las acc a ccion iones es de los hombres, sus pensamientos, sus sentimientos y sus deseos. De Dilthey toma dos concepciones: la de comprensión estática y la de comprensión gené ge néti tica ca.. La comprensión estática se trata de una fenomenología en la que se caracteriza una vivencia particular de un enfermo tal como ella se presenta en un momento dado. La comprensión genética explica cómo se engendran los hechos psíquicos, es decir, recurre a explicaciones cau sales y considera que en muchos casos comprendemos lo psíquico porque lo psíquico ps íquico surge con co n toda tod a eviden evi dencia cia de lo psíqui psí quico. co. Por ejemplo: un ser atacado puede volverse colérico; entonces, si alguien es atacado se transforma en un ser colérico. Lo psíquico genera lo psíquico. Otro ejemplo: el amante engañado se vuelve celoso. El comprender genético implica también una “empatia” a partir de la cual uno puede ponerse en el lugar del otro y hacer inteligible la respuesta psíquica de ese otro, por ejemplo, de ese determinado amante. En el terreno de esta comprensión desarrolla la ----

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mayoría de los fenómenos psíquicos. Pero cuando lo psíquico aparece como algo nuevo, totalmente incomprensible para nosotros, entonces ya no debe ser comprendido sino que debe ser explicado: explicado: Jaspers Jaspers llama a esto proc pr oces eso. o. La La noción de proceso está ligada a la noción de psicosis. El estudio de las psicosis hace presente una dimensión de lo psíquico que no puede comprenderse a partir de lo psíquico sino que requiere ser “explicada”. Esto implica un corte en la comprensión de los desarrollos de desarrollos de los procesos psíqui cos. Entonces, por un lado está el desarrollo (cuando Jaspers muestra cómo de lo psíquico nace na ce lo psíquico, podemos podemos comprenderlo empátic emp áticam ament ente) e) y, y, por otro lado, hay una serie de fenómenos en los cuales se produce un corte de ese comprender, aparece algo nuevo (lo que él llama “proceso”). Está emparentado con la patología de la Psicosis. El proceso no puede ser comprendido sino que debe tratar de ser explicado. Lo ajeno que ha penetrado en el desarrollo desarrollo hasta entonce ento ncess inteligible de la persona personalid lidad ad debe ser expli cado. En su trabajo Psicopatología Psicopatolog ía general considera general considera que la psicopatología es el dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psíquico patológico. Su objeto de estudio es el acontecer psíquico consciente, para él la psicopatología es un recorte de la psicología. Aquí Aq uí concluimos conc luimos con las principale principaless referencias de la historia de la Psi quiatría. Presentamos a continuación algunos autores relevantes de la Psi quiatría argentina, para ofrecer un pequeño recorrido histórico.

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e R s i c o p a t o l o g i a

Psiquiatría argentina Diego Alcorta (1801-1842) El Precursor. (Médico-psiquiatra y filósofo). La primera tesis que se presentó en la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires sobre un tema de psiquiatría fue realizada por Diego Alcorta (1827) “Disertación sobre la manía aguda”. Sus postulados se inspiraron en la obra de Pinel. Fue practicante y médico interno del Hospital de Hombres. En el mismo año Martín García presenta la suya, “Epilepsia, su naturaleza y curación”. Diego Alcorta, Martín García y Cosme Argerich fueron los interesados en este campo antes de la época de Rosas. Ventura Bosch (1814-1871), José M. Ramos Mejía (1842-1914), José Jo sé Inge In geni nier eros os ( 1 8 7 7 - 1 9 2 5 ) , Fran Fr anci cisc scoo de Veyga Veyg a ( 1 8 8 6 - 1 9 4 8 ), A leja le ja n  dro Korn (1860-1936). A partir de 1852, Ventura Bosch, José María Ramos Mejía, Samuel Gaché y Eduardo Wilde se dedicaron a dicha especialidad. Ventura Bosch es el arquetipo del médico filántropo, contribuyó a la creación de dos establecimientos públicos. Formó el Asilo de Demen tes de la Convalecencia y fue director del Hospital de Alienadas. Lo sucedió Osvaldo Eguía (1826-1897). En 1852, al caer la tiranía, muchas instituciones revivieron y otras fueron formadas por primera vez. Buenos Aires no tuvo hasta 1854 un asilo especial para recoger a las mujeres que padecían enfermedades men tales. Luego de la tiranía se crean obras de Beneficencia Social. Bosch fue creador de los Hospitales psiquiátricos y Tomasa Vélez Sársfield par ticipó activamente en la Sociedad de Beneficencia, que se hace cargo del Hospital de Mujeres desde 1852. Y se constituye la Sociedad Filantrópica. José Jo sé M. Ramo Ra moss M e jía jí a fue el cre creado adorr de la “clín “clí n ica ic a hist hi stóó ric ri c a ”: diag nóstico retrospectivo de desequilibrios y anormalidades. Se conoce su obra La locura en la historia. historia. Escribió también sobre Las Neurosis, Neurosis, su defi nición y división. Fue discípulo de Taine y de Gustavo Le Bon. Fue maes tro de Ingenieros en el Hospital San Sa n Roque. \ 72

A m a l i a B a u m c a r t

Francisco Veyga: profesor de medicina legal y criminología. Fue maestro de Ingenieros en esta especialidad. Sus principales estudios fue ron médico-legales y creó la Sala de Observación de la Policía Federal. José Jo sé Ingen In genier ieros os:: psiquiat psiq uiatra, ra, cri crimi mina nalis lista ta,, historiad histo riador, or, filóso filó sofo, fo, soci so ció ó logo y definitivamente escritor. Sus principales libros: La simulación de la locura, Criminología, Psicopatología en el arte. Funda el Instituto de Criminología y de Archivos de Psiquiatría y Criminología. Alejandro Korn: alienista y filósofo. Se doctoró con una tesis sobre “Locura y Crimen”. Ejerce durante veinte años la dirección del Hospital Melchor Romero de La Plata.

É po ca clínica clínica y docente En 1886, se inaugura en Medicina la enseñanza de “patología mental” a cargo del Dr. Lucio Meléndez (1844-1901), primer profesor de clínica psi quiátrica en el país. Tomaba de Esquirol la idea de amar a los alienados para poder servirlos. Profesa una adhesión a la escuela somática: dio importancia a la teoría de la degeneración de Morel, en boga por aquella época, pero admitió la intervención de otros procesos en la génesis de la locura. Lo sucedieron: *Domingo Cabred (1859-1929) quien tenía dos ob sesiones: la enseñanza y la asistencia, e inaugura en nuestro medio la asistencia hospitalaria abierta. *José T. Borda (1869-1936) fue el tercer profesor de Clínica Psi quiátrica. Vivió toda la vida en el hospicio. Intenta una clasificación de las enfermedades mentales inspirada por Magnan, Regis y Kraepelin. Es una clasificación esencialmente clínica que fue adoptada en 1922 por la mayoría de los países sudamericanos. *Arturo Ameghino (1869-1949) estudia con Dupré y Grasset en París y luego en Montpellier. Fue médico del Hospital de las Mercedes,

Le c c io n

e s in t r o d u c t o r i a s iie

P s i c o

p a t o l o g ía

adscripto a la Cátedra de Psiquiatría (1917-21). Realiza aportes en los temas de la Demencia Precoz Precoz y resalta los aportes de la Psicología experi mental para la Psiquiatría forense. Es uno de los psiquiatras que más se ha ocupado del tema de la Higiene Mental. *Gonzalo Bosch (1885-1965). Asume la titularidad de la cátedra y ejerce el cargo de Director del Hospicio de las Mercedes y de la Colonia de Alienados Domingo Cabred. Fundó la Liga de Higiene Mental. Entre sus discípulos más destacados se encuentra Carlos Pereyra, autor de li bros sobre la Demencia Precoz, las Parafrenias y la Semiología. Han sido luego destacados los Profesores: Benjamín Solari, Amable Jone Jo nes, s, Jav Ja v ier ie r Brandan, Bran dan, A nto nt o n io Martines, Marti nes, Osvaldo Osvald o Loudet, Loude t, A lber lb erto to Rossi y posteriormente: Luis Estévez Balado, Alberto Bonhour, René Arditi Rocha, Luis Martínez Dalke, Braulio Moyano, Eduardo Krapf. Tuvieron más más tarde su sus reconocim recono cimiento ientoss Luciano Lu ciano Allend A llendee Lezama Lezama y Carlos R. R . Perey Pereyra ra.. Lanfranco Ciampi (1884-1968) y Telina Reca (1904-1979) fueron precursores de la Psiquiatría Infantil. Tuvieron rango de psiquiatras distinguidos: Carlos R. Pereyra, Juan Betta, Mauricio Goldenberg, Vicente Cabello y Luciano Allende Lezama, todos ellos de prolongada labor en la Cátedra de Clínica Psiquiátrica de Buenos Aires. Y entre otros especialistas reconocidos cabe mencionar a los doctores: Raúl H. Etchegoyen, Jorge García Badaracco, Carlos Márquez, Guillermo Osman y Antonio Duarte. En los ámbitos universi tarios privados a Enrique L. Bérard.

N eurobiología y anatom ía patológi patológica ca Cristofredo Jakob (1866-1956). Fundador de los Laboratorios del Hospicio de las Mercedes y del Hospital de Alienados. Su obra hizo escuela y tuvo prestigio mundial. Directores de Hospitales Psiquiátricos: Antonio F. Piñero (18591921), alienista, higienista, sociólogo y político. Director del Hospital 74


de Alienadas. Manuel T. Podestá (1853-1920), médico psiquiatra y Di rector del Hospital de Alienadas. José Estévez (1863-1927), clínico y neurólogo, realizó su obra en el Hospital de Alienados.

D e la psiquiatría al psicoanálisis psicoanálisis En 1919 191 9 se funda funda una sección de la Asociación Asoc iación Médica Argentina: la Sociedad Argentina de Psiquiatría y Neurología. Esta Sociedad, pro mueve el debate sobre temas tales como Psicoterapia e Higiene Mental que años más más tarde tarde derivará derivará en un crecien te interés por por el Psicoanálisis. En 1940 194 0 se establece la Sociedad de de Psicología Médica Méd ica y Psicoaná Psico aná lisis cuyo presidente fue Juan Ramón Beltrán. Participan de la misma: Celes Cárcamo y Ángel Garma, futuros fundadores de la Sociedad Psicoana Psico analítica lítica A rgentina rgen tina (A.P.A (A .P.A .) en 1942 , que que forma parte de la Asociación Internacional de Psicoanálisis (I.P.A.) que fundara en su momento Sigmund Freud (Nuremberg, 1910). Recordemos que recién a partir de la renuncia de Jacques Lacan a la Internacional en 1953, será posible considerarse “freudiano” por fuera de dicha organización. El 21 de Julio de 1964 Lacan funda la Escuela Freudiana de París: lo siguen P. Aulagnier, S. Leclaire, J. Clavreul, F. Perrier y G. Rosolato en tre otros. Le debemos a Oscar Masotta la introducción en nuestro medio porteño, de las referencias teóricas que han modificado radicalmente las concepciones psicoanalíticas clásicas. Entre los promotores del Psicoanálisis en nuestro país a partir de la década del ’50 y en adelante, cabe destacar a: Gregorio Bermann, Jorge Thénon, Amaldo Rascovsky y Enrique Pichón Riviére. Los dos últimos desempeñaron, junto a sus esposas, un importante papel en la formalización de la carrera psicoanalítica en la Argentina. Sin agotar la lista de personas que han participado con creciente prestigio quiero "m encion en cionar ar a: Andrée And rée Cuisard, W illy Baranger, Marie Langer, Emilio Rodrigué, León Grinberg, José Bleger, DavicT Liberman, Fernando Ulloa y Santiago Dubcovsky.1 1. Quiero Q uiero expresar mi gratitud hacia Fema ndo Ulloa, Ull oa, mi supervisor supervisor clínico clín ico y Santia San tiago go Dubcovsky Dubcovsky quien fue mi psicoanalista.

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Cabe Cab e destacar a Gonzalo Bosch quien siendo siendo director director del Hospicio T.Borda) incorpora a Enrique Pichón Pich ón de las Mercedes (hoy Hospital José T.Borda) Riviére Riv iére,, el que promociona prom ociona las primeras primeras experiencias experie ncias del psicoanálisis en el mundo hospitalario argentino. Problemas políticos y sindicales po nen fin a esta labor en 1949. A partir de de entonc ent onces, es, la Psiquiatría Psiquiatría y el Psicoanálisis comienzan a sufrir un distanciamiento que se agudizará en las décadas siguientes y actualmente.

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C

a pít u l o

IV

S e m i o l o g í a p s i q u i á t r ic ic a

_ La palab pal abra ra “semiol “sem iolog ogía” ía” prov pr ovien ienee del griego sémeion sémeion (signo) y logos (tratado). En la antigüedad se usaba el vocablo “semiótica” para desig nar la parte de la medicina que se ocupa de interpretar los signos de las enfermedades y que abarca tanto la diagnosis como la prognosis, es decir, tanto el diagnóstico como el pronóstico. Posteriormente, ese tér mino se generalizó y actualmente se entiende por semiótica a la ciencia que estudia los sistemas de signos: sea que se trate de lenguajes, de códi gos, de señalizaciones o de síntomas. Nos dedicaremos en particular a la semiología que ofrece la clínica -psiquiátrica: psiquiátrica: a la descripción yiasxy.ütasawfrjsr^.^9t al análisis de -los síntomas de y de los signos^de-Jas, enfermedades mentales, basándonos en el Tratado de Psiquiatría Psiquiatría efe Henry Ey^y en Semiología y psicopatología Seôs procesos "de la esfera irífetetrEwtriê Carlos Pereyra. Luego trabaja remos la nosografía. Tal como se vio en el capítulo dedicado a la constitución del saber psi quiát qu iátric rico, o, los grandes clásic cl ásicos os —los fundadores de escuelas—fue escuelas—fueron ron avanzando sobre el análisis minucioso de los síntomas y fueron agrupando estos sínto mas mas enY síndromes i entendiendo por síndrome un conjunto de síntomas. Por -

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1. Edit. Toray-Masson. 2. Edit. Salemo.

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ejemplo, de Clérambault Cléram bault creó “el Síndrome del del Automatismo Autom atismo Menta Me ntal” l”.. Este síndrome reúne una variedad de fenómenos alucinatorios, de sensa ciones e imágenes que se le imponen a la conciencia del enfermo, en los que predomina el “parasitismo mecánico”. En el análisis semiológico importa tener presente la caracterización de los signos y HeTos síntomas para el diagnóstico. Para presumir un diagnós tic ti c o —porque en realidad realidad todo diagnosticó diag nosticóles les presuntivo, pre suntivo, es una hipótesis— se [orna en cuenta el conjunto de síntomas y de signos que sirven para determi nar el carácter de de una enfermedad. enfermedad. Para el pronóstico, se trata de esbozar un juic ju icio io acer ac erca ca de la importa imp ortancia ncia de la duración y de la forma form a de termina term ina ción del cuadro de la enfermedad mental. Por ejemplo, puede haber una confusión mental que corresponda a un cuadro tóxico, resultado de la incorporación de una cantidad importante de psicofármacos pero tam bién se puede presentar un cuadro de confusión mental a posteriori posteriori de un shock shock emocional violento. Entonces, para hacer el diagnóstico es impor tante indagar cómo aparece esa fenomenología que se nos presenta cuan do nos acercamos a un paciente puesto que son distintos la terapéutica y el modo de actuar frente a una persona en la que presuponemos que el cuadro cuadro proviene de una intoxica into xicació ción, n, que frente frent e a otra en quien pres presum umi i mos que el cuadro es consecutivo a un shock shock emocional. Es muy importan te, por lo tanto, tan to, que la fenomenolo fenom enología, gía, la descripción que se va realizand realizandoo de los síntomas y de los signos, se vaya hilvanando con otros datos como para producir, producir, así, así, una presunción diagnóstica, diag nóstica, la cual siempre implica un diagnóstico diferencial, esto es, diferenciar cuadros. Esto nos permite una primera orientación respecto a la estrategia terapéutica. j-Car j-C arlos los Pereyra|define la semiologí semi ologíaa plante pla ntean ando do que ésta consiste en la valorización de los síntomas, es una fenomenología que pretende compren der el proceso desde sus raíces en la personalidad, diferenciando lo universal de lo particular, lo genérico de lo individual. ~ [-Henry Ey jbonsí jbonsídera dera que que üi~semiología semiolo gía es la nota n otació ciónn prec p recisa isa de los sigsignos y cíe los síntomas que componen com ponen los los cuadros clíni clínicos cos de las las enfermedades ' mentales, y que permiten su diagnóstico y su pronóstico. ErHlagñóstico no se da de una vez y para siempre, debe ser revisado, pues quizás varía en el curso del contacto que tenemos con un paciente. Por eso se habla de “proceso diagnóstico”. Entre los instrumentos que nos permiten formular un diagnóstico encontramos:

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V I -Entrevistas libres. jA n a m n e s is (la (l a redac red acció ciónn de la historia hist oria clín cl ínic ica) a).. -La descripción clínica del estado mental del paciente y de sus síntomas. 1 1 -rv»nraiiroariPrw roariPrwafcgcgfc afcgcgfcta. ta. a»->? abordaje clínico para el cual es indispensable tener una formación básica. -El diagnóstico diferencial (implica tomar una decisión terapéutica). -El Pronóstico. \ta del estado mental de un paciente partimos de la mitomatología^gSncval, es decir, de los síntomas y signos, sean trasmitidos el r^cientîrybietivados por el terapeuta. Así evolucionamos hacia pnosolonfflTSwbre aquello que sabemos de p^n&rmedad mental. La recapitulateq^nde esta información y el cotejo^Kltis datos que nos ofre ce el pac p acie ient ntee nosi nosiT T'pefmTten''pe 'pefmTt en''pens9r ns9r^crfu ^crfuna na nosografíajc s decir, en la ubi cación en un cuadro. En general, se evoTuSlüffifêMe la sintomatología del paciente, remitida a nuestros conocimientos nosológicos. A partir de la caracterización o la recuperación de esos conocimientos, presumimos la compatibilidad entre los signos y síntomas que presenta un paciente con la caracterización de un determinado cuadro. Henry Ev¡) en el Tratado de Psiquiatría, dedica un capítulo al estudio de la descripción y análisis de los síntomas, y propone un análisis que comj)orta tres planos semiológicos: La semiología del comportamiento y de las conductas sociales. s2JLa semiología de la actividad psíquica basal actual 3 A L a semiología semio logía del sistema perma pe rmanente nente de~ de~la"~ la"~pe pers rson onal alid idad ad.. Iremos hacien ha ciendo do caracterizacion caracter izaciones es sucesiv sucesivas as hasta llegar llegar a un desa rrollo más complejo de estos planos. M J L a semiología del comportamiento y de las conductas socialesi se limi ta a describir la sintomatología que .presenta el paciente sin entrar en la estructura profunda de los trastornos. Se trata de una semiología de la urgencia que comprende el estudio cuidadoso de los siguientes items: -Presentación del paciente. «•Las reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador. -El comportamiento cotidiano. ’~ Ta"présencia o no de reacciones antisociales. 2. L a semiología semiología de la actividad actividad psíquica bflsd bflsdíí actual: realiza una especie de corte transversal, del aquí y ahora, de la experiencia morbosa. Trata de

L e c c i o n e s i n t r o i x j c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

dar cuenta de la organización de la vida psíquica actual, que corresponde a la vivencia vivida en el presente. Se refiere al campo de conciencia en cada instante de la existencia. Esta semiología está constituida por el estudio de un conjunto de fenómeno psíquicos: 1-Conciencia 1 -Atención 3 -Memoria -Pensamiento 5 -Lenguaje y Juicio £ -Sentimientos/Afectividad £ -Imaginación t -Percepción 9 -Actividad motriz 10 -Inteligencia ’ Desarrollaremos Desarrollarem os en e n cada una de estas estas funciones funci ones cuáles son las per per-turbaciones más frecuentes y características a las que hay que atender. Se trata de hacer un análisis más profundo del estado psíquico del paciente. Este análisis dejará de lado transitoriamente las alteraciones permanentes de la personalidad, que es de lo que se ocupa el tercer plano semiológico. (°3^)La semiología de la estructura permanente de la personalidad: en el primer plano (semiología del comportamiento y las conductas sociales) encontramos la descripción más superficial; en el segundo plano (semiolo gía de la actividad psíquica basal actual) tenemos un corte transversal de la experiencia vivida en el presente y la posibilidad del análisis de las dis tintas funciones; y en el tercer plano (semiología de la estructura permanente de la personalidad) se produce una especie de corte longitudinal que dará cuenta dgLjnodo de organización permanente de la personalidad. En general, el . Aplano dos~corrtíasta con el plano tres. En un corte longitudinal se puede poner en evidencm syse~trata'desun syse~trata'desun cuadro de alienación crónica (lo que Henry Ey llama el psicóticoy,\u psicó ticoy,\unn modo de organizació organizaciónn permanente de la personalidad, si se~trata"clel¿.ríoáo se~trata"clel¿.ríoáo persistente de existencia de con flictos neuróticos (es decir, de un í‘yo neurótira’^trsKse trataafeâ patolo gía del sistema racional racio nal de la personal personal ide idefcfT fcfTee1 ryo demencial dem encial”)y ”)y Los grandes problemas del diagnóstico y prohóstico-psiqtfíatrico, exi gen estas perspectivas. Por ejemplo, si nosotros estamos frente a un 80

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paciente que padece una crisis de angustia, esta crisis: ¿corresponde a un cuadro de “neurosis de angustia” o es un episodio en una alteración esquizofrénica de la personalidad? La semiología basal actual nos permitirá estudiar esa perturbación en el plano emocional, la presencia de angustia. El diagnóstico es la resultante de poner en relación la semiología de la actividad psíquica basal actual (corte transversal), con el estudio del sistema dinámico de la organización permanente del Yo (coTte longitu dinal): ¿se trata de un paciente que está estructurado de un modo psicótico y nos encontramos con una crisis en el período de comienzo, o se trata de una persona estructurada de un modo neurótico que presenta los síntomas de una neurosis actual? Se necesitan dos elementos para llegar a un diagnóstico: el estado en que se encuentra el paciente en el momento del examen y ePconocimiento de los antecedentes del enfermo. Esta información se toma de las fuentes que el entrevistador tiene a su alcance: paciente y/o acompañantes. Debemos averiguar los antece dentes hereditarios, familiares, personales, ambientales y los de la enfer medad actual. Los métodos de exploración del enfermo pueden acom pañarse, cuando es necesario, de pruebas complementarias clínicas, neurológicas y de laboratorio. La experiencia clínica permite al profesional entrenado recoger rá pidamente una serie de observaciones e impresiones significativas. En breves minutos de de una entrevista, se puede puede hacer una descripción descripc ión bas tante precisa del modo en que se presenta el paciente. A los fines didácticos, hacemos una separación en una diversidad de items items que en la práctica real se dan simultáneamente simultáneamente.. r ¿n~AjQ En La semiología del comportamiento y délas conductas sociales se sociales se obser va sucesiva y minuciosamente el tipo tipo físico , la mímica, mím ica, la disposición afectiva afect iva y la mirada, el porte, el lenguaje y la relación Que se establece con el entrevis tador. tador. EPsemblante expresa las disposiciones afectivas de la persona, así como la jrúrada. Las (facies) trasuntan su vida vida psíquica. U n sujeto puede puede estar conges tionado, teríso, con mímica variable o la cabeza inclinada hacia delante, la mirada fija en el piso con preocupación y ensimismamiento, con arru gas en el entrecejo que indican profunda tristeza. Otros pacientes deno tan un absoluto desinterés por lo que los rodea, sus facies son impasibles, sin color afectivo. Otros presentan signos físicos de intoxicación: piel 81


sudorosa, tonalidad ocre, ojeras, ojos hundidos, mirada extraviada con embotamiento u obnubilación de las funciones psíquicas. Entre los síntomas síntomas g n f" y rf"imirrm m m vnlo vn vftlor inr T.rni T.r sf.n f.nninln nlnpir pirnn muy muy importante importante encontramos: LA M íM icA l A-sem bteKC élíscá' des ^Hipermímica: ^Hipermímica: cuando^^lr-senibfaHEélistá desencajado, muestra excita ción y hay una exageración de la mímica (esta exageración es caracterís tica de los cuadros de excitación y dentro de los cuadros de excitación que se pueden deber a distintas causas, están los cuadros maníacos). La gesticulación y la mímica sobreactuada pueden rápidamente observarse cuando se está frente al paciente. Pueden presentarse pacientes justamente con otra característíc enorme pobreza de la mímica, lo que se conoce con el nombre delAmimtfl (ausencia de mímica). Esto corresponde muchas veces al semblante del melancólico, a la cara insulsa del paciente confuso o del demente. Tam bién pueden presentarse expresiones paradójicas de la mímica, contra dictorias: esto se conoce con el nombre dej ParamimiaJ una ParamimiaJ una mímica dis dis cordante, bastante frecuente en los cuadros esquizofrénicos. ~ Pueden Pu eden aparecer movim ientos anormales anormales de la muscula musculatura tura bucofacial, por ejemplo: tics, muecas, temblores temblores (es importante diferenciar o reconocer alguno de ellos porque pueden responder a cuadros orgáni cos). Hay pacientes que presentan temblores porque están mal medicados por ejemplo, o porque están en una crisis de agitación y excitación, o bien porqua-pestrenÛn'cuacfrS^Bpgánico: una epilepsia, 1 1E L P o s t e por ejemplo. Es importante también>..otaserVaf el porte po rte aei ae i paci pa cien ente te:: cómo está vestido, su aseo personal, su peinado, lo que hace a su coquetería. El aspec'tcTctel-resró deTcuerpo corrobora en ocasiones las facies. Esto puede estar alterado en el sentido del desorden, propio de estados confusionales, demenciales y esquizofrénicos. Se pueden encontrar pacientes con un refinamiento amanerado, con una excesiva puntillosidad (típico de personas perseverantes, obsesivas, rígidas) o puede encontrarse una persona "de indumentaria, excéntrica (propio de los cuadros de manía o de mega lomanía ). Tvíu Tvíuch chos os pacientes, p acientes, entoncesT ento ncesT^rese ^resentán ntán cíesc cíescui uido do en su jjra u mentaría y en su aseo personal, otros un atildamiento excesi-vcTo extra vagancia extrema respecto de los colores o de los adornos que exhiben. Se saca provecho de las peculiaridades del porte, ya que éste proporcio na elementos de juicio para una orientación diagnóstica. 82


Este recorrido es una presentación de la semiología en general útil a los fines de estudiar luego cada uno de los cuadros. La presencia de hipermimia, por ejemplo, junto a una vestimenta extravagante y a una excitación en el tono de voz, nos ofrece elementos orientadores como para pensar en un cuadro maníaco. Para construir una hipótesis diagnóstica se puede establecer cierta concordancia entre el porte, la mímica y el modo en que la persona se manifiesta. Estamos exigidos a tomar una decisión en breve tiempo. Esto ocu rre en las emergencias, que pueden presentarse tanto en las guardias institucionales como en un consultorio privado. Es necesario tomar decisiones rápidamente en cuanto a la asistencia de la persona que consulta y a las recomendaciones que se les deban dar a la familia cuando es necesario, para lo cual es indispensable el entrenamiento personal para todos aquellos que deseen trabajar con pacientes. Es muy impor tante la resolución, la medidE^we-se“tS'r medidE^we-se“tS'rfT^ fT^ consu lta en un tiempo muy breve. O tro tr o de los element elem entos os básicos es" es" el' lengu lenguaje aje,, fcn fcn el primer con c onta tact ctoo con el Dgcieate. se observa su manera de hablar, su voz y su conversa ción. ción . L Í ¡ogoTrea)nue ¡ogoTrea)nuestra stra la la presencia de un flujo rápido e inco in coercible ercible de i a s ^ a i a t e a s D r o p i o d e i o s c u a d ro ro s m a n i a c o s , r u e d e n a p ar a r ec ec ej e j ^ g ri ri t o ^ y vori/eracionesposibles de presentarse en cuadros de agitación y que están acompañados con el empobrecimiento y el desorden general de la acti vidad psíquica//míîtarioneWpalabras proferidas en voz baja que no aly •monólogos o ciertos i-. e impulsio . diálogos alucinatorios canzan a escucharse); -1 nes verbales. Es importante t^mB^rTûcTdar si Kay^trastornos fon fo n étic ét icos os,, es decir, en la pronunciación de las palabras, en la sintaxis y en la semán tica, en cómo se componen las frases y en el contenido. Podemos, entonces, caracterizar rápidamente al paciente: si está ordenado, triste, deprimido o agitado; si hay posibilidad de contacto (esto no es posiWg.îaeP^^^^^^^Lmuy ausente o si su expresión es muy vacíaJ^Poft^to^^^^^ê^presentan pacientes estuporosos que están W_u»aelpecie ae inep^r’y de vacío emocional, es muy difícil o cas^MapCfSfHste^tahhseer^tHiÔTitacto. Interesa constatar si el su jeto je to esría sría orientado en tiempo y espacio\ i tiene la capacidad de recono cer los/lugares’y’el orden cronologico: fechas, calendarios, horas; si está orientado alopsíquicamente, es decir, si puede identificar a los otros; si tier/e orientación autopsíquica: es decir si se identifica a sí mismo. En los 83

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i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic ic o p a t o l o g í a

estados confusionales y en los estados demenciales estos trastornos son particularmente notables. En los casos en que se puede establecer un contacto: ¿cuál es el tipo de contacto que el paciente establece con guíen lo., entrevista? entrevista? ¿De confianza, de cooperación, de oposición, de negativismo o de indiferencia? A ve ces el paciente pacien te no tiene tien e el menor inter interés és en establecer con tacto (y no porque esté estuporoso). A veces hay un umbral tan elevado de acceso a los estímulos que es imposible el contacto: el paciente manifiesta abso luta indiferencia para para relacionarse con, co n, el'en el 'en tre tr e vista vistador dor.. Así como encontramos pacientes íogorreícos.que tienen una exage ración en sussus-mo modo doss de expresión y en su lenguaje, tam bién podemos podemos enco en con n tramos con mutismo: el mutismo: el sujeto no habla. El mutismo puede deberse a distin tas causas: a una inhibición neurótica, a ausencia, o bien a un momento de introversió intro versión, n, propio de cuadros cuadros esquizofrénicos esquizofrénicos.. Es interesante recoger no solamente la información que el paciente puede brindar sobre sí de su biografía sino también la información que es ofrecida" ofrecida" por aqu aq u ellos el los q ue_ acom ac om paña pa ñann aI paTfeñTerTamTriares, paTfeñTerTamTriares, amigosamig os-, vecinos que nos avudan a evaluarêl comportamiento en la vida cotidiana¡ Los (Cuiaaaos corporales Jr J r r t u a n t o a La hmpiezaâ la disciplina eshnteriana con frecuencia están perturbados en los táístomos mentales. Es impor tante diferenciar si se trata o no de un^trastorno neurológico. En otras palabras, se deben tener en cuenta l^Bûidadgsj^jrporales,..los modos en que se desenvuelven la¿fictividad la ¿fictividad fisiológ fisiológica^ ica^ del de l .dorm .do rmir ir ; ^' J ^ c t i v i d ^ o n m c a ) Es fundamental diferenciarla función hípnica -el estado de dormir- (es frecuente en los pacientes1qon trastornos mentales una perturbación la función hípnica) dél producto que pueden ser el sueño o las pesadillas.

% i Entre las perturbaciones más usuales encontramos: el insomnio, la somnoiencia,”estados de letargía. letargía. Asimismo es importante la actividad 'onírica: si hay ensueños, pesadillas pesadillas o filtración onírica de experiencia vigil, como también cuáles son las conductas que tiene esta persona con relación al dormitorio: claustromanía o clinofilia clinofilia (algunos enfermos se en cierran en su dormitorio o pasan todo el día en la cama. Estos son los lugares privilegiados de la vida secreta). Se intentará, con todo el tacto y la comprensión deseables, conocer la vida sexual■del paciente: paciente: masturbación, impotencia, eyaculación precoz, frigidez y presencia o no de perturbaciones sexuales perversas. Los trastor nos del comportamiento sexual no se limitan a la conducta erótica, por el

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contrario, puede haber presencia de fenómenos de donjuanismo o de incesto, impotencia o rechazo de las relaciones amorosas, o búsqueda renovada de las conquistas, como así también sublimaciones de la con ducta amorosa y/o agresiva. Vnm Vnm n jf , rJl'" nrr nrrPr PrTi Ti Las conductas alimentarias alimentarias son comportamientos rápidamente alterables, pues son muy sensibles a La presencia de enrermedad mental, es útil, enton"íSsTél"estüdío^é'1^condúctW"dé“alimeñtaaon:',píMlé'5haber rechazo de la alimentación (como en los cuadros de melancolía o en las llamadas “anorexias”); rexias”); capricho cap richos. s.alimenta alim entariosjeJdgaS.delirantes: riosjeJdgaS.delirantes: perso persona nass que rechazan rechazan el alimento porque tienen la idea de que los van a envenenar. También existe la insaciabilidad alimentaria, como en el caso de las bulimias, tanto en el comer como en el beber: un desenfreno en la comida y en la bebida. Otro rendimiento a tener en cuenta resi reside de en la caracter caracteriza izació ciónn d e ja cuál es la relación del paciente con el grupo familiar (si vida familiar: familiar: I .. j ii —wi.in ii.i .imih r m ■■ n ' '"fv*i '"fv*iii iiw wiin< iin<»»y ir» W »«~T »«~T-n -n~» ~»-t -t-» -»nrr nrr «'~*1 * ' 'II i.«rtTiT.y -nri-i— r—-riT-riT-n«i n«il. l. ■■i*’1 i*’1» *» existe):-|~ dependencia, oposición, celos, hostilidad, odio, actitudes con _ | li li ~ |-|~ I M i l» l» , , flictivas con sus padres T-. 1 . 1 Ir , son sus Finalmente, interesa layictwidaa profesional y laboral:jeomo laboral:jeomo conductas en el orden profesron'áryTáÉoraí, ya que la adaptación a las condiciones de trabajo es uno de los comportamientos más precozmente afectados en los inicios de la enfermedad. Importa constatar el rendirnIento'pro?esTorSro laboral pues muchas veces el comienzo de cuadros graves viene acompañado de una disminución en el rendimiento labo ral, irregularidades, cambios de trabajo con mucha frecuencia, ausencia, la sensación de sentirse impotentemente angustiados frente a las obliga ciones que le imprime la tarea. Muchas veces, la familia comienza a ver esto como vagancia (no se trata de vagancia sino de perturbaciones que están anunciando la instalación de un desorden que puede ser grave). También el paciente puede presentar pereza, apatía o indolencia pero no por vagancia. Muchas veces, lo que comúnmente la familia llama vago nos remite a un chico que ya se encuentra instalado en un cuadro depre sivo grave. Pasa mucho tiempo en la cama, no tiene intereses, duerme mucho, no queda conectado a ninguna actividad. La familia decide que es un vago y lo trata como tal, pero la mayoría de los casos con este tipo de fenómenos muestra el comienzo o la instalación de una patología grave. Ciertos trastornos del comportamiento se presentan como[conductas como [conductas antisociales |lo cual cua l puede puede introducir introd ucir a veces vec es cuestiones cu estiones médico-legales, méd ico-legales, istos actos pueden presentar la siguiente semiología: impulsiones suicidas -----

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(pueden ser inconscientes), como el resultado de un delirio o de una obsesión (el suicidio es la reacción más frmignte de la patología mental, co lía)) Qiom icidjosj( icidjosj( impuls impulsio iones nes homici homicidas das sobre todo en las crisis de m ela n colía inconscientes y amnésicas, homicidios delirantes, intentos en dementes

Conductas de vagabundeo, de fuga , de deambulación son frecuentes, sobre todo en los casos de pacientes graves o sometidos a una conflictiva familiar insoportable. Puede ocurrir que un paciente, en un momento de brote, se tome un micro en Retiro y vaya a parar a Córdoba. No es una acción voluntaria y direccional, sino que se subió al primer ómnibus que encontró y luego ya no se sabe a dónde fue. Otros caminan cuadras y cuadras sin rumbo, y aparecen perdidos en algún lugar de la ciudad. Esto no solamente pasa con adultos, también pasa con niños, que salen de la casa y desaparecen, deambulan sin rumbo preciso y a veces los encuen tran alguna institución o algún vecino y los restituyen a sus familias. Todas estas caracterizaciones hacen a este primer eje semiológico: el que corresponde a la semiología del comportamiento y las conductas so ciales. Es un eje que resalta la descripción primera y superficial del modo en que se hace presente un paciente. Esta primera impresión tiene que empezar a compararse con los otros dos ejes semiológicos que da Henry E^~El segundo plano\es importante: consiste consis te en el estudio estudio de la “actividad psíquica basal actual” en un corte transversales decir, en el estudio del aquí y ahora de laTfunciones psíquicas. Se examinan el estado de concien cia, la atención, la memoria, pensámiento-lenguaje-juicio, sentimiento, imaginación, percepción, actividad motriz e inteligencia. Caracterizaremos cada una de estas funciones.

Podemos definir la conciencia libremente: es, sobre todo, lo que se refiere a la función del conocer. Antiguamente se la identificaba con la palabra “alma”.

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0i i A m a l i a B a I j m g a r t

Los fenómenos de conciencia soii, antes que nada, el conocimiento que se ejerce sobre el mundo y sobre la propia persona. Es decir, la cues tión del conocer es lo que permite diferenciar la conciencia como activi dad. Cuando la conciencia se halla alterada en un sentido global los primeros datos que se le imponen al observador son la torpeza o la imt>osibilidad de orientarse en tiempo y espacio, la elevación del umbral de exci ex cita ta-- /yni /ynik» ción ció n para para los los estímulos estímulos externos, la dificultad dificultad en la captación cap tación de los los estí- —----- “ mulos mulos y la mayor mayor o me menor nor adecuac ade cuación ión en las resp respues uestas tas y actos. actos . Se acostumbra hacer ha cer una una distinción clásica clá sica en la psiquiatría psiquiatría clínica clín ica entre paciente lúcidos y no lúcidos. La lucidezjse lucidezjse refiere a la claridad y a la nitidez de la conciencia. En generaTse suele encontrar en los manuales ae psiquiatría, que la conciencia se representa como un campo virtual con un centro iluminado por un foco, el foco foco nos remite a la nitidez de la conciencia, todo lo que hace a las distintas gradaciones de la luz, hasta llegar a la oscuridad. Es lo que nos permite representar el campo campo de la conciencia, es decir, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona para ser conocidas. Luego, tenemos un límite entre aquello asequible al conocimiento y lo inconsciente. Entonces: el foco es lo nítido, el camno es lo asequible al conocimiento y el umbral umbral es lo que diferencia y permite la demarcación entre conciencia e inconsciente. Las perturbaciones de la conciencia varían en intensidad y en gra dos. La mayor perturbación es el coma, coma, la abolición; luego tenemos esta dos de confusión, estados crepusculares, embotamiento, obnubilación, obnubilación, ensue ño y somnolencia. Estas palabras, embotamiento y obnubilación, obnubilación, guardan gran interés. En el lenguaje coloquial, “embotar” quiere decir “engrosar el filo de un ob jeto je to cort co rtan ante te”” y, como com o la con co n cien ci enci ciaa se define defin e por su nitidez, nitid ez, cuando está embotada decimos que está engrosada en su nitidez. La “obnubilación” se refiere a “la visión de los objetos a través de las nubes”, una especie de oscurecimiento. Entonces, los trastornos pasan por una cuestión de gra dos, dos, desde el menor, que sería una especie de-5£ujmolencia, hasta un estado de abolición de conciencia profundat el cornal Entre los trastornos globales de conciencí?r*fTráSunportantes están: confusión mental: j j supone siempre opacidad y turbidez del foco fo co y del campo de conciencia. Aquí también hay gradaciones ya que puede tratarse de una ligera obnubilación por fatiga; por ejemplo, cuando uno está muy atontado ésta es una ligera obnubilación sin consecuencias, es

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frecuente, es normal; o puede tratarse de la incapacidad absoluta, como ocurre en un coma, coma, pasando por estado de estupor. estupor. La pejsona en estado de confusión siempre se halla con un entorpecimiento general y con dificultad para recibir estímulos internos. En general, todas las operacio nes intelectuales están dificultadas y, de acuerdo al grado de abolición, de desestructuracíón de la conciencia, esto puede ir acompañado de gran desorientación y perplejidad. Las posibles causas son múltiples: un shock shock emocional, una conmoción mecánica (por ejemplo, alguien que recibió un golpe en la cabeza puede mostrarse confuso), un cuadro febril infecciosos, intoxicaciones, tumores cerebrales, etcétera. \-Ómrismo:l es un estado de ensueño en el que las imágenes desfilan cinematográficamente, la fantasía y la ilusión tienen el mismo valor que la realidad objetiva. Hay muchas variantes del onirismo. En los cuadros en los que esto llega a ser patológico, como es el caso del cuadro alcohó lico, el paciente puede actuar y, por ejemplo, destruir una vidriera o a veces daño a sLmismo o a otra persona,> o bien matarse. -■ ■ • r Yp_minfligirse ^ Estados crepuscularesconsisten crepusculares consisten en un estrechamiento del campo de concienc con ciencia. ia. Es" frecuente tanto en pacientes hipnotizados hipnotizados,, como com o en histé h isté ricos o en pacíentes‘~epíIepticos. Es decir, estos sujetos alternan entre la vigilia y el sueño. También puede observarse entre pacientes delirantes místicos, ya que en el momento productivo del delirio místico, están entre un estado de vigilia y uno de sueño. Muchas de estas perturbacio nes van acompañadas de amnesia amnesia y así, a veces, el paciente no recuerda lo que pasó en un momento de confusión o de onirismo o en un estado crepuscular. Ocurre algo semejante a lo que describe Charcot en sus famosos casos: en el momento de trance, le daba una orden al paciente y éste la cumplía sin saber por qué. Luego despertaba y no recordaba nada. ........

Memoria

En los primeros años de la vida es predominantemente automática y, a medida que avanza la madurez del pensamiento, se suprime el auto matismo, esto es, aparecen nuevos vínculos lógicos con los recuerdos. Se distinguen cuatro procesos u operaciones: * 88


v^ r ija ij a cion: consiste co nsiste en la incorporacion. ^Conservacionice lo incorporado. (^ôcacjórêl modo en que se recupera lo que ha sido incorporado, la forma de actualizar el recuerdo. -Localización del recuerdo: es la posibilidad de articularlo con algún momento de la historia personal. Dentro de los trastornos de la memoria que pueden aparecer, están los cuantitativos-\^-k>s--eaghmt>wes-.^ ^,,,, \j--os trastornos trastornos cuantítati^s: se refiererTasla cantidad, entre los más importante imp ortantess se enc e ncue uent ntra ra lo que se llamgf llamgf.. Hiperm Hipermnes nesiaj iaj Todos sabemos que, en general, una buena memoria distingue a una persona como un ser con ciertas cualidades, pero la hipérmnesia hipérmnesia no se refiere al halago de tener una buena memoria sino que,/dentro de un modo patológico, hace alusión a una abundancia asociativa y a una aceleración del ritmo psí quico, lo cual quiere decir que lds recuerdos se aparecen sin parar. Esto es característico de cuadros maníacos y de excitación. Como contrapar tida de la hipermnesia, tenemos lá hipomnesia: la disminución de la ca pacidad mnémica^qtíé puede corresponder tanto a la fija fi jaci ción ón en los re cuerdos como a'la evocación evocación de éstos. En ciertos pacientes hay un déficit en la fijación/en algunos un déficit en la evocación y, en otros casos, hay un déficit en ambas, es decir, en la fija fi jaci cióó n y en la evoc ev ocac ació iónn . También existe laâmnesia, que es la ausencia de la memoria. Hay una váriedad de cuadros que pueden presentar hipomnesia: hipomnesia: cua dros melancólicos, de demencias seniles, débiles mentales o cuadros de inhibición (neuróticos graves, como ser un paciente que, por determina dos modos en que obradla represión, no tiene a su disposición la posibili dad de comercio asociatiVo^ con sus recuerdos, no se acuerda de nada. Así llega a la amnesia). — — -™ — Se conoce con el nombre déj amnesia retrógradala retrógradala aquella que afecta a los recuerdos anteriores a la eclosión de la enfermedad, es decir que afecta a la evocación. Es regresiva. En este caso, el paciente no recuerda nada respecto de su vida anterior antes de enfermarse. Hay una amnesia que corresponde a la fijación: la persona no incor pora recuerdos. Cuando hay una perturbación en la fijación... cuando queda afectado el recuerdo allí donde debiera existir, hablamos de amnesia anterógrada. anterógrada. La amnesia anterógrada implica una afectación a la fijación del recuerdo, allí donde debe haber un recuerdo no está. Hay una ley ------

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que se conoce con el nombre de “La Ley de Ribot”, que muestra que sobretodo en pacientes orgánicos, los últimos recuerdos fijados son los primeros en desaparecer. Es frecuente encontrarse con pacientes seniles que quizás tienen recuerdos de su infancia o de su adolescencia y no saben con quién están hablando en ese momento, a pesar de que esa persona persona sea un u n familiar c e r c a no. fa lsea eam m ien ie n to de los recuer jjLos trastornos cualitativos^ nos remiten al fals dos. dos. Muchas Muc has veces,’ veces,’ allí all í donde hay ausencia au sencia 3cT recuerdo, el pac p acien iente te lo cubre con ilusiones o fabulaciones. Una primera perturbación cualitativa que puede ^ser interesante o frecuente es el fenómeno del falso recuerdo (nos pasa a todos): se llama déja vu, “lo ya visto”. En múltiples ocasiones se tiene la sensación, ante un objeto nuevo o desconocido, de que el mismo ya ha sido visto. También hay perturbaciones que hacen a la psi copatología de la vida cotidiana. Otra perturbación cualitativa es la llamada reminiscencia o criptorrmesia. Consiste en que algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria como si fuera nuevo. Muchas veces, el falseamiento del recuerdo se hace a expensas de lo vivido, esto es, el recuerdo queda ocupado por imagi naciones, o bien por vivencias alucinatorias del paciente que reempla zan lo vivido. El episodio alucinatorio muchas veces queda recordado como una experiencia real, realmente vivida en el mundo exterior. Otras deformaciones del recuerdo, como puede ser la simple ilusión, no tienen significancia patológica. La simple ilusión solamente puede tomar significado patológico cuando se trata de delirios: es interesante ver de qué manera la ilusión participa en la producción delirante. p aram amnn esia es ia redup red uplica licativ tiva, a, que consiste en la confusión, Finalmente la par la mezcla de pasado y presente, también de real-imaginario. Esto es fre cuente en cuadros delirantes, orgánicos y demenciales. La diferencia entre paramnesia reduplicativa y criptomnesia es que la primera es una reminiscencia del pasado que aparece como nueva pero que no está mezclada, sino que aparece con la frescura y la vividez de lo actual. Cuando el clínico intenta penetrar en la estructura actual del pa ciente, en el funcionamiento de la actividad psíquica basal actual, busca aprehender aquello que está perturbado en el dinamismo de las opera ciones intelectuales; pretende evaluar cuál es el estado del juicio que 90


está integrado al sistema de la personalidad. Para ello, considera opera ciones intelectuales fundamentales, tales como: -Atención -Pensamiento -Capacidad de abstracción -Esquemas ideo-verbales -Lenguaje -Imaginación -Percepción -Motricidad -Afectividad -Inteligencia Caracterizaremos cada una de estas funciones. Lo llamada actividad sintética de base está compuesta fundamental mente por: atención, pensamiento v lenguajq. es decir, por esa tríada que tiene mucha importancia psicológica.

Atención Podemos definir la atención como la actividad compleja de la con ciencia aplicada a la captación de distintos objetos. La atención se divi de en: 1. Atención espontánea. 2. Atención voluntaria. La atención espontánea es aquella que se conduce sin esfuerzo, ya sea por una natural inclinación, por simpatía, por afinidad. Mientras que la atención voluntaria se da cuando, por propia decisión, independiente mente del sabor agradable o desagradable de la situación, se dirige la atención hacia un objeto o actividad. Muchas veces los dos tipos de atención aten ción están pert perturb urbad ados, os, tanto tan to la voluntaria como la espontánea. espontánea. Otras veces se encuentra el predominio de una sobre otra, es decir, de la espontánea sobre la voluntaria o viceversa. A este fenómeno se lo conoce como disprosexia. 91

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L e c c io n


Entre los trastornos cuantitativos de la atención, hay tres funda mentales: 1. Apr A pros osex exia ia:: consiste en la ausencia total de atención. Esto ocurre cuando están suspendidas las funciones psíquicas, por ejemplo, en esta dos comatosos o en el sueño. Es frecuente én cuadros deficitarios como las demencias, la confusión mental o el estupor. 2. Hipoprosexia: Hipoprosexia: es la disminución de la atención en todos sus aspec tos. Puede presentarse tanto en neuróticos inhibidos, en pacientes me lancólicos o bien en pacientes esquizofrénicos francamente perturbados. 3. Hiperprosexia: Hiperprosexia: a diferencia de la “hipo”, que es una disminución, la “híper” consiste en un exceso de atención que obra desequilibrios temporarios. Es frecuente en la manía y en los cuadros de excitación.

n Pensam Pen samien iento to i ¿í;

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El material del pensamiento son las ideas. La ideas. La función del pensar es con siderada como aquella actividad que establece una superioridad del ser humano sobre los demás seres vivos, como así también respecto a otro ser humano. El pens pe nsar ar es es un vasto fenómeno psíquico que puede consistir en una vivencia, más o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conoci miento hasta la formulación de un concepto claro y preciso. Los trastornos de la construcción del pensamiento consisten en la incapacidad de construir esquemas ideo-verbales, y esto es inseparable del rol del len guaje. Podemos diferenciar: “pensamiento lógico” -en tanto que los modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona pues obedecen a los principios que rigen el razonamiento humano en gene ral—de “pensamiento mágico”, que es pre-lógico: se basa en juicios por analogía y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la experiencia sensorial e inmediata. En el priíner contacto con el enfermo, como ya se explicó, se pueden detectar rápidamente ciertas anomalías en la conversación, es decir, si el paciente presenta monólogos, mutismo o diálogos alucinatorios. Pero hay otras perturbaciones del lenguaje que son muy importantes, tales como:

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Disartria: trastornos en la articulación. Trastornos en el curso verbal. Tras tornos sintácticos. Manifestación del paciente de un modo telegráfico, esto es, con pequeños monosílabos, sin abundar en detalles acerca de lo que le pasa. (Es interesante constatar también, si aparecen frases incompletas o interrumpi das.) Trastornos semánticos: presencia de “neologismos”. Inversión o fusión de los fonemas. Verborrea: personas que se sienten aceleradas y expresan sus ideas a gran velocidad. Bradilalia: una disminución en la velocidad asociativa. Ecolalia: repetición, como si fuera un eco, de la última palabra del interlocu tor. Estereotipias verbales: repetición automática de palabras o gestos._D isfasúx pérdida de distintos modos de asociación verbal. Esta perturbación forma parte del grupo de las afasias. Pequeñas perturbaciones tales como: afonías, gutur gu turofo ofonía nías, s, tar tartam tamud udeos eos,, balbu bal buce ceos os,, etcétera. ' El pensamiento estrictamente estrictam ente coherente cohe rente y constructivo es, es, ante todo, todo, intencional. Hay un complejo orientador del pensamiento que se cono ce con el nombre de idea-directriz. Es importante constatar si este com plejo orientador se halla o no perturbado. Estas anomalías se refieren a lo trasto storno rnoss d e l curso del pensamiento. pensamiento. que se conoce como tra Hay otro trastorno del curso del pensamiento: la interceptación, barraje o clausura. Este fenómeno es “patognomónico” de un grupo de cuadros agrupados bajo el nombre de “síndrome esquizofrénico”. Consiste en que, en un momento dado y sin causa aparente que lo justifique, el enfermo que está hablando o desempeñando alguna actividad, suspende brusca mente men te la acción acc ión.. A veces pued puedee continuarla continua rla y a veces no: puede puede prod produ u cirse una suspensión brusca, prolongada o breve, y luego un retorno a cualquier idea o actividad. Una interceptación siempre marca una dis continuidad. continu idad. Cuando Cu ando ésta es es breve, el pacient pac ientee pued puedee retomar reto mar su enun enu n ciación desde cualquier otro lado, sin establecer una relación de conti nuidad con lo que venía diciendo. Muchas veces el fenómeno de interceptación está asociado a la presencia de de alucinaciones que corresponden a los trastornos de la senso-percepción. Esta característica del pensamiento puede acompañarse también de rigidez: una falta total de elasticidad en el curso de las ideas, una incapa cidad de adaptación a cambios. Otro tipo de perturbación es la viscosidad o adherencia, característica de los pacientes epilépticos: se le agrega a la lentitud una especie de perseverancia fatigosa, sobre todo para el que escucha, donde se nivelan lo fundamental y lo accesorio. La rigidez genera un pensamiento chato 93

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donde no hay jerarquías, es como si todo tomara el mismo valor: una reiteración pegajosa. Esta adherencia, junto con la perseverancia se ve por la repetición de frases que a veces no tienen relación con lo que se está diciendo, el paciente se queda pegado a una frase y la repite, o a imágenes que refuerzan su estado actual. Por ejemplo, si se le pregunta cómo se llama, el paciente responde: ¿yo? A veces repite en eco la última frase que se le ha dicho. Hay un fenómeno, emparentado con esto, que se conoce con el nombre de estereotipia : se presentan actos automatizados e inmóviles a lo largo de todo el discurso del paciente. Por ejemplo, la reiteración de la frase: “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué barbaridad, Dios mío”. Cuando el pensamiento pierde su idea directriz, cuando pierde la dirección, encontramos fenómenos de pensamiento en los que el curso está fragmentado y cuya manifestación es anárquica. A este fenómeno se lo conoce con el nombre de disgregación del pensamiento que es típico típ ico de las psicosis esquizofrénicas.3 El curso también contiene cualidades de ritmo, aceleración o disminu ción y cohesión o no del conjunto de las ideas (cada una de ellas, si está subordinada o no a una idea directriz). Entre los trastornos del ritmo del pensamiento encontramos la acelera ción. El pensamiento se acompaña, en estos casos, de una imperiosa ne cesidad de expresión (el enfermo habla incesantemente). Dicha acelera ción en el ritmo del pensamiento puede conducir a lo que se conoce con el nombre dejuga de ideas: ella muestra que, cuando las ideas directrices se encuentran ausentes o Qebilitadas, aparece una especie de constela ción cambiante y saltona del pensamiento, se pasa de una idea a otra. Esto es frecuente en pacientes excitados maníacos. Es importante diferenciar la fuga de ideas de otro fenómeno que se conoce con el nombre de mentismo. Una de las diferencias es que el estado de excitación presenta esa constelación cambiante y salto na de' ideas pero con un humor placentero. En el caso -de pacientes

3. Cuando terminemos la semiología trabajaremos la nosografía: caracterizaremos cada cuadro y veremos cómo cóm o se manifiestan man ifiestan en e n cada uno de ellos las perturbaciones que estamos estudiando, estudiando, ya que que puede puede resultarl resultarlee difícil al lector lecto r reconocer recono cer cada perturbación perturbación sin articularla articularla co n el material material clínico. clín ico.

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excitados maníacos, se da esta actividad automática con cierta sen sación de exa ltación . Mientras tanto, en el mentismo mentismo la persona pa dece de esa aceleración pero revela cierta perplejidad y abatimiento, si bien también hay predominio~3el füncionamierfCo~aPTgmaTico so-" bre el voluntario, el paciente lo que transmite es displacer ante este predominio. Este tipo de fenómenos se presenta en estados psíquicos de fatiga, por ejemplo; de agotamiento intelectual y también en esta dos tóxicos y febriles. En ambos casos hay un predominio automático del pensamiento. Por un lado lado tenemos aceleración acele ración en el ritmo y, y, por por otro, encontramos encontram os el fenómeno de lentitud en el ritmo. Esto ritmo. Esto puede producirse porque el paciente está inhibido o porque está en estado estado de estup estupor or.. Se dice frecuentem ente que la inhibición del pensamiento que presenta un paciente melancólico es la contrapartida de la aceleración que presenta un paciente maníaco. En el melancólico, melan cólico, el curso curso es lento y entorpecido y manifiesta también una inca inc a pacidad para hacer una dirección voluntaria del curso de su pensamiento. Esto puede llevar a la parálisis y a la suspensión del pensamiento. Lo^tazstomos del contenido del pensamiento.^, pensamiento.^,nn todo todo pensamiento coexis coexis  ten contenidos conte nidos talsos o verdade verdaderos ros,, reflexivos o intuitivos, intuitivos, sentimentales, sentim entales, y esto de por por sí no tiene ti ene ninguna significación significació n patológica. patológica. Es importante mar car que lo anormal no tiene que ver con la falsedad de las ideas, ya que la misma se puede puede deber a la falta de informació infor mación, n, o a la falta de educación educ ación,, por ejemplo, pero no necesariamente implican patología mental. Es interesante evaluar el modo en que la falsedad de las ideas influye y participa en el psiquismo total. Toda idea involucra úna compleja elaboración mental, un “capital cap ital ideativo” ideativo ” que está representado representado por el conju co njunto nto de ideas ideas y conceptos concept os que fue adquir adquiridos idos a lo largo de la existe ex istenc ncia ia de una persona persona determinada. La calidad de las ideas ideas tamb t ambién ién depende de la estructura de la persona en cues tión y del grado de evolución de su formación conceptual. Podemos diferen- . ciar ideas ideas concretas, concre tas, (aquellas (aquella s que se originan origin an a partir del sensorio y que son¿ son¿__ características en e n los niños, niños , o en adulto adultoss con escasa escasa simbolización simbolización que que pre sentan una “concretización del pensamiento”).4 de las ideas símbolo símbolo (és tas ya implican un grado de generalización, esto es, forman una imagen

4- Algunos autores las consid eran tamb ta mbién ién características caracte rísticas de los primitivos.

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genérica) e ideas abstractas (trascienden el plano concreto y se elaboran acorde a un razonamiento hipotético-deductivo). Entre las ideas patológicas lencontramos lencontra mos una varieda variedad d de manifestaciones. Las mas importantes son las siguientes: *ldeas obsesivas obsesivas (son aque llas que se le imponen al enfermo, pero que el enfermo las reconoce como patológicas. Es decir, el paciente, puede tener la idea de matar a su hijo pero esto es vivenciado como algo extraño, raro). *Obsesiones fóbicas (el paciente manifiesta un miedo incoercible que cohibe su desempeño: miedo a la enfermedad, miedo a la muerte, miedo al contagio). *ldeas (las “fijas” son ideas parásitas que nacen a partir fijas fija s e ideas idea s sobr so brev evalo alora radas das (las de un shock shock emocional). Las “ideas sobrevaloradas” parten de creencias, concepciones filosóficas, políticas o religiosas. Son sentimientos propios de cualquier persona. Estas ideas se evalúan acorde al medio en que se producen. Una idea religiosa sobrevalorada en un medio religioso pasa desapercibida (pero no pasa desapercibida en un medio libertino, por ejemplo). *Ideas delirantes delirantes (Aquí es muy importante destacar que para que una idea sea considerada delirante debe evaluarse con relación no solamente al contenido contenido de la idea sino también a las condiciones y situadones de la persona que sustenta dicha idea. idea. Esto tiene también una relativi dad social. Por ejemplo, Galileo basándose en las ideas de Copémico fue considerado un hereje en su tiempo, sin embargo su teoría era muy revolu cionaria para para la época). La condición fundamental para que una idea sea considerada deli rante es detectar una falla judicativa, es aecírTen el juicio. Es importante * T diferenciar una “falla judicativa” 3 e un “error”. Un error puede estar determinado por falta de formación, o de información, por un momento de aprendizaje y entonces no es necesariamente un error patológico por que esas fallas pueden ser corregidas. Lo que caracteriza a la idea delirante o patológica es que no puede ser rectificada. Vamos a dar una peque*na definición de idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con la realidad pero que está dotada de una fuerza y de una convicción irreducti bles. Es lo que se conoce con el nombre de “certera delirante”. delirante”. Diferenciare mos la certidumbre normal de la certeza delirante. Todos tenemos cier tas certidumbres que hacen a nuestra identidad, localización, modos de pen sar. Hay ciertas certidumbres respecto a los modos de aprehender el mundo, distintas de aquellas convicciones irreductibles a la crítica y que implican un falseamiento de la realidad que no puede ser rectificado. 96

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Solamente en este caso estamos frente á lo que se llama idea delirante. Por ejemplo, la idea delirante d^Schreber: ser la mujer de Dios y generar una nueva progenie en el mundo. Allí no hay posibilidad de rectificación, toda convicción invade la totalidad de la vida psíquica de la persona y significa una transformación de la relación del yo con el mundo. La idea delirante que no acepta rectificación no implica desconocer que siempre la noción de locura es relativa a un orden socio-cultural en un momento histórico determina do. Muchas veces, a los revolucionarios se los ha catalogado de deliran tes. La diferencia es que estas personas han armado escuelas, tienen se guidores, han producido un hito en la transformación tanto de ideas religiosas como políticas o científicas. Por eso, es muy importante ver cuál es la persona, la condición, el producto porque a veces también puede pasar lo contrario, lo que se conoce con el nombre de “ideas delirantes verosímiles”. Por ejemplo, alguien puede decir: “me quieren echar del trabajo”. Este enunciado, que parece una comunicación normal y verosímil, a lo mejor es una idea delirante. Depende de las patologías y es importante no eludir para su recono cimiento, la experiencia clínica. Si un profesional se maneja sólo en el orden de las abstracciones y descripciones, le faltará una dimensión experiencial que es ineludible en un diagnóstico clínico. Nadie que no esté familiarizado con la clínica puede hacer un diagnóstico acertado e inclu so siempre todo diagnóstico es presuntivo. Entonces, se estudian cosas que en el plano de la enunciación abstracta parecen ser muy fáciles de confundir, pero si si se las las acompaña acom paña de la frecuen frec uencia cia en el estudio estudio y obser vación de casos, es posible hacer hipótesis diagnósticas más fiables. Hay una variedad de manifestaciones clínicas que es interesante reconocer y que son inseparables inseparables de la caracterización. El trabajo en la clínica es arduo y artesanal. Cada uno irá construyen do sus esquemas para elaborar diagnósticos, por un lado estudiando, que es un modo de apropiarse de una terminología, de una caracterización descriptiva, pero, por otro lado, teniendo que hacer experiencia en el reconocimiento de lo que son los fenómenos de la enfermedad mental. El estudio, la experiencia, la supervisión de los casos clínicos y el análisis personal son instancias insustituibles en la formación ciinica. Son temas que implican distintas instancias de transmisión y que, en la trayectoria de cada uno, en determinado momento que se irán enriqueciendo entre sí. 97

1 L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

Imaginación

La actividad imaginativa imaginativa consiste en pensar con imágenes. Existe tan to una actividad imaginativa “reproductora” (la reproducción de imáge nes) como “creadora” (la invención de nuevas imágenes). Interesa al clínico si la imaginación imaginación desempeña en el paciente un papel falseador o perturbador de la realidad. ¿Cómo juega la imaginación en la patología? Se debe tener en cuen ta que la imaginación es una actividad creativa y genérica de la vida humana. Se acostumbra considerar en la producción delirante distintos mecanismos que que hacen ha cen referencia referencia a lo que que la la person personaa invoca como cau sa de su conocimiento. Algunos delirios se construyen partiendo de ima ginaciones como, por ejemplo, ciertos cuadros de parafrenias.5 Los trastornos cuantitativos de la imaginación son: las causas excitantes (que acrecientan la imaginación, la exaltan, al mismo tiempo que merma la crítica), la inhibición (que afecta a la producción de las imágenes) y la monotonía, opacidad o pobreza imaginativa. Los trastornos cualitativos incluyen: la prevalencia imaginaria, la falsificación del acto mnésico y la hipertrofia imaginativa.

Percepción &ÚJAÁK; La pe La perc es el acto primero primero de de repetición de un material de con oci oc i rcep epci ción ón es miento mediante el cual la conciencia capta una realidad cuyo objeto reconoce como fuera y distinto de ella. Sin entrar en lo patológico, hay distintos productos normales que consisten en pequeñas alteraciones de la percepción:

5. En algunos manuales de Psiquiatría se suele encontrar el modo en que se diferencian los delirios de de acuerdo a los mecanismos que se usan para su constru con strucción cción : alucinato aluc inatorio, rio, imaginati imagina ti vo, interpretativo, etcétera.

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-Imagen onírica: se produce con suspensión de la conciencia en el esta do del dormir. -Alucinación hipnagógica: hipnagógica: este fenómeno ocurre antes de dormirse o en el momento de despertar: a veces se puede tener la sensación de haber escuchado que alguien llegó, una voz, haber visto una figura, algún brillo, e inmediatamente cuando se recupera la vigilia la persona se da cuenta de que fue una sensación. Estos son fenómenos normales que nos ocurren a todos y que tienen que ver con el tránsito entre el sueño y la vigilia. -Pareidolias: -Pareidolias: son alteraciones perceptivas que todos podemos realizar, por ejemplo, cuando fijamos la vista sobre una mancha de la pared en la que se pueden reconocer formas varias o cuando se mira la luna a la noche o las nubes. Son fenómenos de alteración perceptiva con conciencia. Por lo tanto, la persona reconoce el carácter ilusorio de esta percepción. -Postimagen sensorial: sensorial: si se mira fijamente un objeto y luego se lo retira dél alcance de la vista, se tiene la sensación de que el objeto está ahí todavía. Es una pregnancia en la persistencia de la imagen consecu tiva a una percepción real. -Imágenes eidéticas: eidéticas: esta alteración de la percepción también es una modalidad propia del pensamiento de los niños, donde pensamiento y deseo se confunden. Consiste en que luego de haber fijado largamente la mirada en un objeto, uno cierra los ojos y, sin embargo, parece que se lo está viendo. No tiene la claridad sensorial de una alucinación. Los “aumentos cuantitativos” de la percepción generalmente son patológicos: por ejemplo, la presencia de ruidos, de rayos luminosos, de olores, que implican la existencia de una gran irritabilidad sensorial. Los diferenciamos de los “trastornos cualitativos” de la senso-percepción. Entre los más importantes encontramos: Ilusiones Ilusiones (consisten en. una percepción deformada de un objeto real pero no es patológica) y aluci naciones. naciones. Estas últimas son las perturbaciones de la percepción que en tran netamente en el terreno patológico. Se las define como una percep ción sin objeto real. Una persona está alucinada si tiene la íntima convicción de una sensación actualmente percibida cuando ningún objeto exterior excita esa sensación. sensación. La persona lo acepta porque tiene una enorme claridad sensorial, a pesar de que pueda vivirla como extraña. La alucinación se diferencia de las pseudo pse udo-cduc cducinac inaciones iones o alucinaciones psíquicas, psíquicas, que resultan de la proyección de imágenes o de representaciones vivas que están en 99

1 La:UOMES INTROD UCTOR IAS LIE LIE PSICOPATOLO GÍA

el acerbo del paciente y que corresponden a un estado subjetivo. Las alucinaciones presentan claridad sensorial, las pseudo-alucinaciones co rresponden a procesos intrapsíquicos: el paciente puede referir voces que aparecen dentro de su cabeza porque otros se las transmiten. Las diversas variedades de la alucinación constituyen una amplia gama de los trastornos psicosensoriales y corresponden a los distintos sentidos. Podemos encontrar alucinaciones: Visuales (pueden ser fugaces y parciales como unas llamaradas o bien referir una figura o una escena A udit itiv ivas as:: aquí se encuentran los silbidos, zumbidos, ciertos completa). Aud rozamientos verbales, hasta llegar a las alucinaciones acústico-verbales en las que el enfermo oye voces que le hablan. De la sensibilidad general: esta alucinación implica la sensación de tener el cuerpo poseído por otro. A veces son parciales y segmentarias, pueden aparecer sensaciones de manoseo o de violación que se refieren a una parte del cuerpo. Cenestésicas: consisten en la falsa percepción de un movimiento, esto puede afectar cualquier parte del cuerpo y/o el aparato fonador: la lengua, los labios, las cuerdas vocales. El paciente puede referir que se ve obligado a hablar, que alguien le mueve las cuerdas vocales y le hace decir algo determinado. Olfativas y Gustativas: son malos olores o determinadas sen saciones de gusto que no corresponden a ninguna estimulación real. Extracampiles: son curiosas porque son alucinaciones en las que el pa ciente prescinde de las fuentes sensoriales: puede decir que ve algo de trás de la pared, por ejemplo. Está por fuera de su campo sensorial, el sujeto cree ver aquello que escapa a su campo sensorial. Toda esta variedad de fenómenos alucinatorios fue reunida por de Clérambault (1910-1920) en un síndrome que ya mencionamos y que se conoce con el nombre de “Síndrome del Automatismo Mental”. De Cléram Clér ambau bault lt subr subraya aya en este agrupamiento agrupamiento el predominio del parasitis parasitis mo mecánico ideo-verbal, sensorial y motriz. Para él, las psicosis alucinatorias crónicas tienen, al inicio, inicio, un carácter neutro, atenuado atenuado y abstracto. Se puede ubicar un núcleo: los fenómenos de automatismo separados de toda actividad psíquica; y una superestructura: los delirios que son de aparición tardía. Este núcleo es neutro y anideico. Estos fenó menos comprometen las esferas mental, motora y sensorial. De Clérambault rechaza toda ideogénesis. Se trata de la producción espontánea, involuntaria y mecánica de impresiones, ideas y recuerdos que se imponen a la conciencia del enfermo.

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umuart

Psicomotricidad Hay determinadas patologías que implican perturbación y/o desin tegración de las funciones psicomotoras. Entre éstas se encuentran: A pr a x ia : es una incapacidad total para cualquier iniciativa motriz. con sistee en imitar imita r movimi m ovimientos entos de otros. |Acces ccesoos catatónicos^ afi Ecopraxia: consist nes a los cuadros esquizofrénicos, en los que se presenta una inercia y una pérdida total de la iniciativa motriz. Flexibilidad cérea: frecuente en pacientes esquizofrénicos cuya musculatura aparece dispuesta como si estuviera mol deada con co n cera, al estilo de una escultura. escultura. Manier Ma nierismo ismo:: amaneramiento en los gestos y expresiones. Aumento exagerado de la expresión de gestos y mímica. Extravagancias: posturas extravagantes. Un paciente puede quedar se horas en alguna posición. Esto puede verse en algunas películas acerca de la vida de los enfermos. Negativismo: la negativa total a realizar cualquier acción que sea solicitada. Obediencia automática: el paciente realiza inmedia tamente lo que se le sugiere. Es típico de cuadros graves.

Afectividad^ Tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone “el sentir” de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en los sentimientos o en las pasiones.^La emoción £s la fenomenología afectiva más primitiva como respuesta psíquica y corporal: palpitaciones, sudoraciones, trastornos cardiovasculares de la aceleración del ritmo cardía co, trastornos gastrointestinales, musculares. La emoción puede generar determinados gestos o actos. | Trastor Trastornos nos del sentimiento^ son los modos de expresar nuestro tono afectivo. Podemos encontrar entre ellos: timidez, miedo, venganza, cólera, tristeza, excitación, etcétera. \Trastomos de las pasiones: son estados emocionales permanentes referidos tanto al odio como al amor. Encontramos pacientes en los cuales la afectividad puede estar hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, como en el caso de

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los maníacos o ansiosos, o también casos en que está disminuida, debili tada: hablamos entonces de hipoafectividad.

Inteligencia Es la capacidad de abstraer, de obrar consiguiendo lo que uno se propone, de combinar de un modo acorde y exacto los estímulos nue vos. Esta evalua ción es significativa sign ificativa tan to en el campo pedagógico pedagógico como en el psicopatológico y ha sido encarada desde el advenimien to de los test con la evaluación del cociente intelectual. (C. I.). Los tests colaboran mucho con los diagnósticos: prestan sus conclusiones a la elaboración de los diagnósticos diferenciales, ya que permiten diferenciar cuadros de debilidad mental, por ejemplo, cuadros de deterioro por demencia, o paciente que presentan una demencia se nil y empiezan a tener una decaimiento de su capacidad mental, como así también permiten distinguir un deterioro de los cuadros de las psicosis crónicas. Esto tiene un enorme valor para la clínica, digno de mencionar: me he encontrado en servicios supervisando Careas con el disparate de que alguien quiere analizar a un paciente psicótico dete riorado, habiendo mejores indicaciones para hacer: terapia ocupacional, por ejemplo. Estas evaluaciones son muy importantes porque situar al paciente con un deterioro importante en un tipo de relación terapéutica que no es compatible con su estado mental lleva a circui tos de frustración y fracasos muy importantes, ya que el paciente siente que está instalado en un dispositivo que se supone que lo está asis tiendo, pero no produce ningún avance, ninguna modificación. Y no lo produce porque el dispositivo no es acorde con las necesidades de esa persona. De esta manera, es muy importante que sea evaluada la capacidad intelectual no como algo fundamental en el diagnóstico sino como un elemento más. En los casos de tratamientos de niños co n fracasos escolares ocurre ocurre que que se se los instala en un análisis análisis sin sin evaluar la dimensión pedagógica. Si el niño tiene un rendimiento notablemente inferior a la exigencia que se le requiere para aprobar el grado en el que está, es importante aclarar los motivos y evaluar


cuál es el tratamiento más adecuado en función de su singularidad. De lo contrario, se crean circuitos que producen mucho daño, tanto al paciente como a la familia y a la posible relación terapéutica. En una indicación terapéutica siempre se hace una apuesta, pero es im portante que en esa apuesta haya ciertas posibilidades de aprovecha miento para no involucrar a los paciente en situaciones que sólo pro ducen frustración e impedimento.

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pít u l o

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o s o g r a f ía p s iq u iá t r ic a

mm Caracterizar la variedad de los trastornos que pueden encontrarse en el campo de la psicopatología interesa a modo de cuadro orientador. Traba jaremo jare moss con co n más detall det alles: es: Parano Par anoia, ia, Parafren Par afrenia, ia, Esquizofrenia y Psicosis Maníaco-depresiva, describiendo cada cuadro y sus variedades clínicas. La variedad de cuadros que corresponden a la patología mental pue den ordenarse de diversos modos. Para los temas de psiquiatría seguiremos el Tratado... Tratado... dé’’Henrilry) El autor realiza una agrupación según un criterio muy sencillo: 13^diferencia 13^diferencia entre cuadros agudos y crónicos. crónicos. Dicha diferencia nos permite perm ite poner pone r en relación relaci ón la semiología de de la la actividad psíquica basal actual” con los modos “permanentes de organización de la perso nalidad”. Así, podemos esclarecer si un cuadro que presenta un paciente en un momento determinado corresponde a una crisis o episodio agudo, y por lo tanto tiene una tendencia a la curación muchas veces espontá nea o si se trata de una forma patológica de la existencia. Los cuadros agudos se caracterizan por su carácter súbito y transito rio, lo que no implica que alguno de ellos no pueda evolucionar hacia formas crónicas. Entre los cuadros agudos encontramos: *reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales: son cuadros neuróticos secundarios a shocks shocks emocionales, como por ejemplo, las neurosis de pánico de combate o las neurosis que aparecen a posterior posteriorii de situaciones ■ catastróficas, tanto de orden familiar como de orden colectivo. Presentan

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crisis de ansiedad, crisis confuso-ansiosas, hiperexpresividad emocio nal. El pronóstico generalmente es favorable. Es importante diferen ciarlo de la persistencia de conflictos neuróticos, es decir, una “neuro sis” como cuadro crónico o permanente: trastornos neuróticos debidos a conflictos intrapsíquicos que persisten a lo largo del tiempo, verda deras estructuraciones neuróticas con sus distintas variedades: histeria, neurosis obsesiva y fobias. También lo diferenciaremos de las Reaccio nes perversas agudas: conductas perversas transitorias que no corres ponden a un cuadro de perversión. Puede darse un episodio en un cua dro neurótico o en momentos de evolución de un cuadro psicótico y se debe diferenciar estas reacciones de *las perversiones como modos de organización permanente, como forma de existencia. Enfermedades mentales agudas: crisis, accesos o episodios más o menos largos con tendencia natural a la remisión y, también, con posibilidad de evolucionar hacia un estado crónico. • reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales • crisis de manía 'ff . melancolí colíaa y estados estados depre depresivo sivoss Y • crisis de melan • psicosis periódicas maníaco-depresivas^* • psicosis delirantes agudas y ' • psicosis confesionales o confusiones mentales o psicosis confuso-oníricas (Síndrome de Korsakoff, delirio agudo) • trastornos mentales de la epilepsia. Enfermedades mentale ment aless crónic cró nicas: as: form formas de de organización organización permanente de la perso perso nalidad morbosa, trastornos trastornos mentales mentales durable urables,’ s,’ estables y a veces veces progresivos, progresivos, modi ficando ficando más o menos el sistema de la personalidad personalidad.. • desequilibrio psíquico*^ • perversiones sexuales (homosexualidad, sadismo-masoquismo,, fetichismo, otras) • toxicomanías • alcoholmanía . • neurosis • delirios crónicos o psicosis delirantes crónicas A N O lA • esquizofrenia esquizofrenia o demencia precoz K* • demencias • retraso mental mental u oligofrenia.

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En las *crisis de manía se observa una hiperexcitabilidad de las funciones psíquicas con exaltación de humor y accesos de excitación motriz, fuga de ideas y taquipsiquia. Liberación desordenada y exce siva de la energía. La persona gesticula, estalla en carcajadas, canta, etcétera. El estado orgánico está trastornado. Presenta adelgazamien to, trastornos del sueño, del hambre y de la sed. La melancolía es el descenso del humor. Se opone casi punto por punto a la manía, aunque ____________ ________ ________ ____ también el estado orgánico puede estar trastornado. ________ En las *crisis de melancolía'se observa un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral, enlentecimiento de las funciones psíquicas y de las funciones psicomotoras. Hacemos una ca----------racterización genérica y luego estudiaremos separad?mpnrp El término “psicosis maníaco-depresiva” fue acuñado por Kraepelin poniendo de manifiesto la alternancia entre crisis de manía y crisis de melancolía en un mismo cuadro. Las crisis de manía, las crisis de melan nr-colía y la alternancia maníaco-depresiva pueden evolucionar b aria fnr mas crónicas.l Tam bién encontramos *la *l a psicosi psicosiss delirante aguda aguda:: cono co no cida con el nombre de “bouffée delirante”. Los alemanes la llaman “para noia aguda”: corresponde a violentos estados afectivos o de agotamien to llamados surmenage, que desencadenan un delirio agudo. Se presenta en estados extremos de fatigabilidad o en estados tóxicos y/o infecciosos y se caracteriza por la eclosión súbita de un delirio polimorfo con ideas delirantes que permanecen aisladas entre sí y cuyo contenido distinto puede coexistir simultáneamente: de grandeza, persecutorio, hipocondríaco, etcétera. Son episodios benignos que remiten en breve tiempo. En ocasiones, pueden -prolongarse indefinidamente, pasando al ________ ______ ____ _ estado de cronicidad de *los delirios polimorfos crónicos. _____ O tro tipo de cuadro agudo agudo está con formad o por *las^psicosis ; confesionales, llamadas también “psicosis confuso-oníricas” correspon den a un cuadro de delirio agudo secundario a ciertas encefalitis, en las pirexias o in toxi to xica cacio cione nes. s. El más más conocido conoc ido es el “síndrome “síndrome de KorsakofF’ que corresponde al alcoholismo crónico. Es un delirio onírico, dominan las alu cinaciones visuales, sobre todo las zoopsias, oue desfilan cinematográfica mente. El.enfermo presenta perplejida perplejidad d y obnubilación. For otro lado, están •"los cuadros que tiene una etíopatogenia ceré - } bral: las epilepsias;? epilepsias;? Se caracterizan caracter izan por la presencia pres encia de signos motores o gr andd m al o neurológicos, fundamentalmente el de la crisis convulsiva, gran

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ataque epiléptico, que corresponde a ritmos cerebrales paroxísticos ge neralizados. En aquellos cuadros donde se alternan ritmos rápidos y len tos, se identifica el complejo patognomónico del petit pe tit ma mal.l. La electroencefalografía es un elemento auxiliar para el diagnóstico y permite la dife renciación entre las epilepsias y los ataques histéricos, ya que constata la labilidad bioeléctrica cortical. Respecto de las enfermedades mentales crónicas se debe diferenciar si la presencia de trastornos mentales es debida o no a *procesos orgáni cos. Estos pueden ser: los que acompañan a las enfermedades endocrinas (hipotiroidismo (hipotiroidismo o hipertiroidismo,1 hipertiroidismo,1 por ejemplo), ejem plo), a la infección infecc ión sifilítica (la P. G. P.) o a las encefalitis, los trastornos mentales que aparecen a pos p oste teri rior orii de traumatismos cráneo-cerebrales, los trastornos mentales de los tumores cerebrales, del puerperio (posparto), de la senilidad. Es muy importante precisar un diagnóstico diferencial cuando se recibe a un paciente en consulta. Existe Exis te una serie de de fenómenos agru agrupa pado doss bajo el nombre nomb re de * “enferenfermedades psicosomáticas”. Por “psicosomática” se entienden diversas cosas: una patología funcional, ciertos hábitos patológicos referidos al estilo de expresión de algunas personalidades (los cardíacos, los asmáticos, los hipertensos, aquellos que tienen trastornos respiratorios, los que tie nen trastornos en la epidermis tales como: eccemas, pruritos, psoriasis) y, por último, las neurosis de órgano. Algunos autores consideran que la persisten pers istencia cia de de un conf co nflic licto to que se se asiente asien te en un órgano —como, por ejemplo, el aparato digestivo- se trasforma en un cuadro persistente que afecta realmente realmente al órgano. Son apreciaciones sin demasiada teorización. Cabe mencionar también los “trastornos borderline”. borderline”. Son un proble ma diagnóstico, se los llama justamente “borderline”: “línea límite” o “fenómenos de borde” y precisan de un diagnóstico diferencial entre psi cosis y neurosis. El trastorno borderline borderline es crónico desde esta terminología pero exige una diferenciación de orden metapsicológico del funcionamiento psí quico porque estas personas parecen estructuradas al estilo neurótico

1. Co n frecuencia frecuen cia se observa que estos se confunden confun den con c on cuadros cuadros depresivos depresivos y se originan e n un mal funcionam funcio nam iento de la tiroides. tiroides. Su sintoma tología muestra astenia, fatigabilidad fatigabilidad y desinterés pero pero remite co n una u na medicación m edicación adecua adecuada. da.

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w~ A v l a l i a B a u m g a r t

pero con dimensiones del funcionamiento psíquico más emparentado con la desestructuración y la inestabilidad que ofrecen los cuadros psicóticos. Los borderline borderline plantean cuestiones muy interesantes para la clínica que han ha n quedado en desuso en nuestro nues tro tiempo ya que hay una manía de simplificar la clínica en estructuras “puras”: Psicosis/Neurosis/l’erversión, soslayando problemas teórico-clínicos difíciles de precisar. Bajo la expresión\“delirios crónicos’j se agrupa una variedad de fenómenos. Así como en la época de Pinel se identificaba a la “locu ra” o la enfermedad mental con el nombre de “melancolía”, desde las primeras décadas del siglo pasado todo lo que hace a las perturbacio nes del razonamiento y de los juicios entra en el centro de la escena psiquiátrica: las llamadas “ideas delirantes”. Lo que queda de la me lancolía se transforma con el nombre de “locura circular”, “locura de doble forma” y a posteriori, con Kraepelin, recibe el nombre de “psi cosis maníaco-depresiva”. Durante casi todo el siglo pasado “roba cámara”, “la paranoia” (nombre con el que se empieza a agrupar toda una serie de trastornos del razonamiento y del juicio). Para la deno minación del grupo se usa este término, de origen griego y empleado primero en Alemania por uno de los “psíquicos”, llamado Heinroth. Separa los trastornos que lesionan la afectividad: afectividad: la melancolía, la ma nía y a posteriori posteriori la psicosis maníaco-depresiva de los trastornos que alteran el juicio y el razonamiento. razonamiento. Hay diferentes aportes tanto de la escuela de de lengua lengua alemana aleman a como de de la escuela francesa entre los que no hay correspondencia unívoca. A principios de nuestro siglo, la orientación se invierte a favor de la “demencia precoz” de Kraepelin o “esquizofrenia” de Bleuler: formas psicóticas del desgarramiento de la identidad. Apo A porte rtess de la escu es cuel elaa fran fr ance cesa sa:: a pesar de que Pinel había defendido el uso de término “alienación” para referirse a la “locura” proliferan los de foli fo liee y delire. delire. Los clásicos franceses, entre los cuales se encuentra Laségue, describían lo que se conocía con el nombre de “delirio de persecución”. Este concepto reunía los delirios según la problemática persecutoria. Este tipo de agrupamiento fue criticado por Valentín Magnan quien postula “el delirio alucinatorio crónico de evolución sistemática”. Luego Seglas los agrupa por el carácter de sistematicidad, propio del deliro. Ya más próximos a nuestra época, Sérieux y Capgras estudiaron los “delirios de interpretación”. 109 10 9


Entre otros autores que han investigado el campo de los delirios, encontramos a G. Ballet, quien trabajó “las psicosis alucinatorias cróni cas”, Dupré “los delirios de imaginación”, de Clérambault, “los delirios pasionales y la paranoia” y el último aporte a esta variedad de trabajos es el de Lacan cuando escribe su tesis de doctorado titulada “De la psicosis paranoica en su relación con la personalidad”, de 1932. Apo A port rtes es de la escu es cuel elaa alem al em ana: an a: A partir de Heinroth, hay una ampli tud de modos de tratamiento de este vasto campo de los delirios: W. Griesinger articula con ciertas coherencia, distintas vertientes de los tras tornos mentales, (recuérdese que Griesinger aspiraba a caracterizar una “psicosis única”). Según su esquema, el cuadro comienza con trastornos afectivos, manía y melancolía y se continúa con trastornos ideativos (en este lugar situaría a la paranoia). Luego estos trastornos evolucionan hacia otros deficitarios, emparentados con la demencia precoz. Snell, en contra de Griesinger, sostiene la aparición primitiva de ideas delirantes acompañadas de alucinaciones. Dichas ideas coexisten con un sentimien to hipertrofiado de la personalidad (autofilia). Sander identificó cuadros con conductas extravagantes, desconfianza, ilusiones y alucinaciones al que denominó “paranoia originaria”. Westphal la amplió agregando una forma aguda. Krafft-Ebing diferenció una forma “primitiva” y una forma “secundaria”. Neisser pone de relieve “el síntoma de significación perso nal”: una forma defectuosa de interpretar las representaciones que tie nen que ver con la propia persona. Nos encontramos así con un amplio espectro nosográfico'que inclu ye todo tipo de ideas delirantes, de evolución variable; con alucinacio nes o sin ellas; ideas delirantes primarias o secundarias a estados afecti vos; con deterioro o sin deterioro, hasta que Kraepelin produce una re ducción del campo que se va dando en las sucesivas publicaciones de su “Tratado”, de su Manual de Psiquiatría, definiendo así a la paranoia como una enfermedad de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causa internas • f según una evolu evolu ^ n continua continua de un sistema sistema delir delirant antee duradero, duradero, imposible de sacudir, que se instaura con conservación compTeta7d^laclaridad de la conciencia y ~¡el orden del pensamiento. Kraepelin diferencia los delirios "formados por un núcleo núc leo TñorBoso, TñorBoso, vigoroso y único ún ico,, que el pacien paci ente te describe con lógica y fortaleza judicativa, constituyendo un sistema: “de lirios sistematizados” que evolucionan sin déficit. Los agrupa bajo el nombre 11 0


de “paranoias”. No todos los de la escuela alemana acuerdan con esta agrupación, pero es Kraepelin quien produce una discriminación de la diversidad de formas delirantes. Al quedar distinguidas las paranoias, éstas éstas serán un referente diferencia difer enciall respecto respecto de de otras formas formas delirantes (como, por ejemplo, las “parafrenias” y las formas delirantes de la de mencia precoz). Las formas delirantes de la demencia precoz toman auge en las primeras décadas de nuestro siglo. Es importante el aporte psicológico de Robert Gaupp, quien resal tó la disposición caracterial paranoica y la actitud, propia de estos en fermos, de relacionar todo cuanto ocurre con ellos mismos. Sus ideas fueron difundidas por Kretschmer, su discípulo, a propósito del “delirio sensitivo de relación”. Es interesante también lo que aporta la escuela de Zurich: Bleuler pone de manifiesto que la paranoia es una reacción pasional que rechaza lo insoportable responsabilizando y, C¡í C¡í\$i \$ih'cA(j A(jtQA) d é L 0 S ¿ eIn lÍ0¿ Í0 ¿ S j(bsd& (b sd& ^ ( 5 ^ \ _________ _ [ a los otros. ________ _ Según Kraepelin,! los cuadro cuadross delirantes pueden diferenciarse diferenciarse en fun- ¡ ción ció n de la gradación de su sistematización: sistematización: j vigo rosa sistematizcîó sistem atizcîóru ru con !3TosTcIe“vigorosa co n sólido núcleo, núcl eo, que se desarrollan j en uñl uñlT T persona cuya constitu con stitució ciónn previa previa está caracterizada caracterizada por: orgullo, orgullo, • desconfianza y susceptibilidad producidos producidos por interpretac interp retacion iones es delirandelira n- I tes, que no actúan sobre la claridad de la conciencia ni perturban el \ pensamiento. pensam iento. Se denom inan “paranoias” “paranoias”.. La presencia de alucinaci aluc inacione oness j no debe tener valor patogénico. £ ^•Los delirios mal sistematizados ,j acompañados de alucinacion alucin aciones es e interprétacíories terprétacíories delirantes, deliran tes, con co n contenido conte nido persecutor persecutorio io y a veces megalómegaló- f mano, que evoíucio evo íucionan nan hacia ha cia una relajació relaj aciónn del vigor vigor psíquico sin que que f |«n |« n ieg ie g u e a un proceso proceso demencial. Estos Estos son denomi denominado nadoss por Kraepelin í Ic ó n el nombre de “parafreni parafrenias” as”.. s I ^Deliri ^D elirioos^pobr po bres es,, . sin ninguna sistematización^ que manifiestan mani fiestan una pro- | í fundafunda- desestructuración de la personalidad personalidad y que conducen cond ucen a una decaIdencia mental (demencia). Su forma es reñida con la realidad y se preísentan en personas cuyo trastorno fundamental no es el delirio sino la |disgregación de la personalidad. Á estos cuadros Kraepelin los incorpora a~rtIiTclemencia IiTclemenc ia precoz prec oz”. ”. El delirio parece ser el testim tes timoni onioo de una expe- | riencia desintegrativa. _ __

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"Esto es~simplemente un modo de ordenar las producciones delirantes en función de su organización y del mecanismo que las produce. Es un 111


modo de caracterización de la variedad de fenómenos delirantes de acuer do a su grado de sistematización y de acuerdo al mecanismo productor. Los delirios también pueden estudiarse según su mecanismo: interpretativo, imaginativo o alucinatorio. Se los puede diferenciar de acuerdo a su contenido: persecutorio, místico, erotómano, megalóma no. Resumiendo, son posibles deâgrupar, entonces, de acuerdo al meca nismo, al contenido o el grado de organización. Cada uno de estos modos Be agolpamiento compone la heterogenei dad del campo de estas locuras que afectan el raciocinio y el juicio. Pode mos mos encontrar, por ejemplo, ejemplo, un cuadro cuadro delirante sistema sistematiz tizado ado con conte co nte nido persecutorio con vigor y fuerza judicativa, en cuyo caso presumimos que se trata de una de las variedades variedades clí clínic nicas as de la paranoia; paran oia; o podemos podemos encontrar ideas delirantes que son testimonio de una desestructuración de la personalidad y de la conciencia y que no tienen ningún orden, ninguna sistematización, cuyo contenido es persecutorio. En este caso nos remiti mos a la forma-paranoide de la demenciajDrecoz. Entonces, hay que tener cuidado en no confundir el contenido con el cuadro. Para seguir con el ejemplo, se puede presentar un delirio de contenido..persecutorio, mal sistematizado, con presencia de alucinaciones, en el que el vigor psíquico decrece pero sin desintegración de la personalidad: se trata entonces de una parafrenia. Estas cuestiones subrayan la dificultad en los diagnósticos, 'Bastante frecuente en la práctica clínica. Cabe aclarar que las psicosis son tanto las que afectan a la afectivi dad y el humor como las que afectan al juicio y el razonamiento. Noso tros estamos estudiando aquellas que afectan al juicio y al razonamiento, y dentro de ellas las paranoias, que tienen un modo de organización, de sistematización y de evolución, que las diferencia de las parafrenias y de los delirios de las esquizofrenias.

Paranoias

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El paranoico parano ico es una una especie de ser inocen ino cente te sometido a la voluntad de un otro que lo ama o lo persigue. El delirio da testimonio razonado de

A

malia

B a

umgart

dicha captura. Lamentablemente en la clínica psiquiátrica actual, como son los manuales CIE-10 y el DSM-IV, ha perdido vigor y se ha desmere cido el estudio de la paranoia. En el CIE-10 están clasificados como “Trastornos de ideas delirantes persistentes” y en el DSM como “Trastorno delirante”, con varios tipos clínicos: erotomaníaco, grandioso, persecuto rio, celotípico, somático y otros sin especificar. Es interesante estudiar a los clásicos porque son los que han dado la verdadera materia prima al estu dio de la enfermedad mental. La paranoia parano ia es es una psicosis que se manifiesta manifies ta en sujetos con c on predis posición previa, “personalidad paranoica”. Hay un desarrollo exagerado de su autofilia y cierto día comienzan a tener interpretaciones de carácter delirante de inicio brusco. Basta un gesto, un ademán, la presencia de una puerta abierta, etcétera, para que la persona infiera juicios sobre la significación de esos detalles triviales. El delirio en la paranoia es producido por el mecanismo de la interpreinterpre tación delirante delirante y y el con c onjun junto to de interpretaciones edifica un sistema sistema naralógico naralógico fijo e irreductible. El sistema permanece inmutable durante el tiempo. Ante un insulto dado en la calle, la persona cree que se le dirige, si el empleado demora en atenderlo es porque lo desprecia, si la esposa se asoma a la ventana es porque está esperando a su amante. Estos son modos de interpretación delirante. La edad de aparición es entre los 35 y 40 años. Son pacientes lúcidos con capacidad de atención, percepción y memoria, si bien la atención está más orientada a los temas del delirio. Las ideas delirantes adquieren tal fuerza e irreductibilidad, que arrastran la personalidad, esto es se produce una transformación de la relación del sujeto con el mundo a través del sistema delirante. Algunos autores constatan que el desencadenante es un fenómeno de índole afectiva, el paranoico se transforma en un “interpretador” de la realidad. Su afectividad y su voluntad se adecúan a la conveniencia de la idea delirante; si la idea delirante que predomina es megalómana, la voluntad y la afectividad mostrarán una cierta exaltación. Si la idea delirante es persecutoria, la respuesta podrá ser la huida, si se siente inju riado, agrede. Son personas que pueden tomarse peligrosas porque nun ca se sabe cuál es la interpretación delirante que s e producirá. Continuando con el delirio como trastorno crónico, de acuerdo a su contenido temático, se pueden establecer variedades clínicas:


'^Delirios interpretativos de contenido fierseajj&rw.j predominan ideas de perjuicio y dejjersecución. El sujeto puede referir que una o varias per sonas le quieren hacer daño, que lo molestan, que se organizan para perjudicarlo, que están formando un complot contra él. Estas ideas deli rantes van acompañadas de demostraciones interpretativas. Delirios Delirios de interpretación de contenido místico) m ístico) el delirio forma form a una un a matri matrizz religiosa, los enfermos se atribuyen funciones proféticas o mesiánicas a partir de un mandato de Dios, del Demonio o de los Extraterrestres. Puede haber presencia de alucinaciones visuales y de voces impera tivas que provienen de aquello que está identificado como el poder su premo. La sumisión de los sujetos a estas voces presenta extrema peli grosidad, porque la voz puede ordenarle que se mate o que rompa algo.

|Delirios interpretativos de contenido celosoj. son una variedad del deli pa rten enair airee rio persecutorio. Las ideas de perjuicio están localizadas en el part amoroso. También suelen tornarse peligrosos. |Delirios de interpretación cíe contenido erótico:] aquí el proceso de in terp retació reta ciónn ¿‘¿"refie ¿ "r efiere re a alguna dama o cab allero alle ro que exte rioriza rioriz a el interés por la persona en cuestión a través de un gesto, del cruce de una mirada o cualquier detalle insignificante. En general, la persona pertenece a una clase social elevada y desarrolla un sistema de interpreíacioñes. Este amor que “ve” desarrollarse ante sí ocasiona declara ciones,' vigilancia y/o persecución del objeto de su amor, con el fin de la unión matrimonial. Entonces, lo que es importante como elemento diferencial para el diagnóstico de paranoia es su carácter evolutivo. Son delirios crónicos pero sin decadencia mental. No hay debilitamiento_3e"las funciones psí quicas, éstas son vigorosas, se desarrollan, se organizan y no evolucionan hacia un deterioro.

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Parafrenias La Parafrenia es uno de los cuadros delirantes crónicos. Hay ciertas dificultades para diferenciar la nosografía de estos cuadros pero ellas es tán implícitas en la misma nosografía. Esta dificultad reside en que si se compara la terminología de la escuela alemana con la terminología de la escuela francesa hay diferencias. Cada una pone el acento en algún as pecto diferencial y eso permite agrupamientos diversos. Las Parafrenias son cuadros que presentan delirios mal sistematizados, con alucinaciones e interpretaciones delirantes que, muchas veces, comienzan con un contenido persecutorio y evolucionan a un contenido _ ii - i - i irr i iii»« iii»« ni mu n ,u n >i hi impin ii n inm 1■iwrnT 1■iwrnT i n i.Lu i.Lu i» 'i m . 1 n i.i. i i'i' i h t t - r n ~i ~i — n ir i ' i n< 11 ih_lm megalomaníaco. Se han reconocido en las nosografías cuatro variedades clínicas. Es tas tienen distintos nombres en la escuela alemana y en la escuela france sa. Lo que se conoce como “delirio sistematizado crónico de Magnan” es lo que que los los alemanes llaman llaman ^Par ^Paraf afr^ rîa ia ^ s te m á ti c a ’j. A veces es difícil diferenciarla de la Paranoia, porque también ella forma un sistema deli rante aunque l3asa3o*^^álúcmácron^y"TS^rTÎnterpretaciones. El con tenido puede ser de distinta índole: persecutorio, erótico, hipocondríaco, de grandeza o místico. Aunque se trate de fenómenos delirantes distin tos, el contenido del delirio a veces se parece. Otra forma clínica es el “delirio alucinatorio crónico de forma megalom aníaca o de grande grandeza” za”.. Los alemanes lo llaman llaman^ ^ P ar afre af re n ia êxpansLvalÜSe constata la presencia de alucinaciones cuyo contenido es sobrevalorado por los pacientes. Pueden ser voces que les dicen, por ejem plo, que son “enviados dé Dios”, “elegidos del mundo”, “emparentados con personajes importantes y encumbrados”. Son delirios acompañados de ligera éuforia. Los pacientes relatan comunicarse con Dios, poseen po deres ocultos, etcétera. Conjuntamente con estas producciones deliran tes, los pacientes conservan la personalidad anterior a la explosión del "delirio, con la cual conviven. También está la forma clínica del “delirio alucinatorio crónico de f 1" 1"* 1 y » t i i i u !' O u .r n i T ~ > i ' i forma fantástica”, llamado por los alemanes “Parafrenia fantástica’). Aquí predominan las alucinaciones e ilusiones de la memoria. Son aglirips muy frondosos, los pacientes “hablan con el sol, la luna, los animales”, 'inventan maquinarias complicadas, usan neologismos^ Esto puede traer ----------

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una apariencia más incoherente pero no por ello evolucionan hacia un deterioro, deterio ro, (esto (est o es es lo que que diferenci dife renciaa dicho dich o delirio de los cuadros cuadros deliran deliran  tes de las esquizofrenias). La última variedad clínica es el “delirio de imaginación de Dupré y Logre”, Lo gre”, para los alemane alem anes: s: |1Parafrenfá Parafren fá confabulatorig^. confabula torig^. S e ident ide ntifi ifica ca una personalidad mitómana prevTár~Sé consmiyenverdaderas fábulas. Los pacientes formulan “ser dueños de países inexistentes”, o “relacionarse con personajes.de la Edad Media”, “han vivido en épocas prehistóricas”. Estas ideas van perdiendo su sistematicidad y los pacientes no desarrollan fá b u las. Aquí reside la ninguna argumentación que justifique todas estas fáb diferencia con las Paranoias, es decir, en la a-sistematicidad, la presencia de alucinacio ne s, el_predominio el_predominio jie m ecanis ecanismos mos alucinatorios e interpretativos en la construcción del delirio. La Paranoia “vera” es una construcción delirante sistemática, donde el mecanismo de la construc ción del delirio es la “interpretación”, que arma un sistema con su desa rrollo y argumentación. Es importantes atender al contenido y a la forma de producción del delirio cuando se observan distintos pacientes. Hay una gran heterogeneidad en el campo de los delirios crónicos. Históricamente comienzan a identificarse otros cuadros, donde la apatía y la desintegración subjetiva, la disgregación, conducen a un delirio pá lido y descolorido. Este grupo de síntomas preludian lo que será llama do, a posteriori, el grupo de la Demencia Precoz.

Demencia Precoz

La Demencia Precoz ofrece un polimorfismo sintomático con el que se han hecho históricamente distintas agrupaciones, poniendo el énfasis en diversos fenómenos. Alrededor de 1672, un médico inglés llamado Willis hace un agolpa miento de los cuadros de Demencia Precoz con el nombre de “Estupidez”, J2¿n J2 ¿nel elhh abla ab labb a de “Idiot “Idiotismo ismo adquirido” para diferen dif erenciar ciarlo lo del congén con génito ito,, Morelylo llama “Demencia de la Juventud o Demencia Precoz”. Es Morel en realidad quien acuña el término “D"emencia Precoz”, luego retomado por Kraepelin. Kahlbaum intenta diferenciar su desarrollo a lo largo del

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ir A m a l i a B a u m g a r t

tiempo y pone énfasis en la “Catatonía”: (trastornos en los que predomi nan síntomas motores). La “Catatonía” consiste en una “tiesura de los músculos”.$KahÍÍ3aum) hace, entonces, una primera identificación de este cuadro, poniendo énfasis en el estudio de las perturbaciones motoras. retschmer muestra cuál es la constitucionalidad caracteriológica de estos pacientes que evolucionan hacia una desintegración de las funciones psí quicas e introduce el término “esquizoidía”. Es así como se considera que hay una personalidad previa, de “carácter esquizoide”, caracterizada por 'xiérta insensibilidad: seres fríos y cortantes que, al mismo tiempo, tienen una sensibilidad refinada respecto a las repercusiones de los hechos de la “vicia"cotidiana para con eÍTo^:'Imrovertidosryan desligándose de las rela-í ciones con el mundb exteriorY[van evolucionando hacia una"ihsoaaEfl> "353 grosera. Kraepelin pone el énfasis en el modo en que erTe^toTcLia3ros ' 'Inmovilizando, de un modo súbito, todas las facultades psíquicas, produciendo un límite al desarrollo intelectual y desembocando en un “cuadro deficitario”, que él llama “Demencia”. En este punto es importan te marcar la diferencia con las “demencias orgánicas”. En estas últimas hay un deterioro más progresivo de las funciones intelectuales. El caso de la “demencia senil”, por ejemplo, es un cuadro de decrepitud mental que va acompañado de la senectud física: la persona va involucionando físicamente y, al mismo tiempo, aparecen síntomas de decrepitud mental, una especie de desgaste de la vida. Es importante diferenciar un cuadro que evoluciona hacia una desorganización, hacia una demenciación; de aque llos cuadros que son verdaderas demencias. Otros autores han puesto énfasis en un “déficit afectivo” y consideraban a la Demencia Precoz como una “demencia emocional”. Esta idea, a medida que fueron pasando los años, fue sustituida por otra que considera a la “per turbación en el pensamiento” como síntoma predominante. Esta caracteri zación corresponde a la obra de Bleuler.^raepdJru^Jg,más,énfasis sobre el proceso de demenciación, en el debi li tami tami ento i ntele ntelectua ctual,l, glob global al y progre progr esi vo. Bleuler, en la disgregación, en la disociación (lo que se conoce en alemán con el. nombre„d&.Sfial£ung|u predominan reacciones incoherentes asistematizadas, chocantes con, la lógicá| Va operándose un relajamiento de las asociaciones psíquicas, se vuelven incoherentes y se produce una ruptura de las relaciones normales, con el mundo real. EnJa-mecHda en que esa ruptura es más progresivgu.y-másr'rrtíetisa, se habla Afe “aurí aur í smo”J Otro síntoma importante es ¡fl ambivalencia. X a ambivalencia~"se expresa por la

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coexistencia simultánea de amor y odio pero a diferencia de lo que ocurre wiartiir i i , - ' con pacientes neuróticos, en la esquizofrenia se constata que no hay lucha, no hay conflicto eñtre'el amor y odtosino presencia simultánea de ambos. Si “loTpádres aparecen por momentos como seres indispensables para la vida del paciente, al mismo tiempo son profundamente odiados. Pero esto no es transmitido como un conflicto sino que está todo puesto al mismo nivel. j* j * L a disgregació disgre gaciónn o disoc dis ociac iación ión,, *.eLaut *.eL autismo ismo,, -y,* -y ,*la la,, amb am b ivale iv alenn cia son los tres pilares pilares en los que Bleuler B leuler basa el diagnóstico ? e “Esquiz “Esquizofreni ofrenia” a” "términoTcon el que él reemplaza el de “Demencia precoz” ya que pone el énfasis en la disociación. “Esquizofrenia” quiere decir “mente dividida”. Kraepelin acentuaba la demenciación; el deterioro plnhal v proprnsivo y—. por eso, recoge el nombre acuñado por Morel de “Demencia Precoz”. ' T i n tá"Ueme tá"Ue mencia ncia Precoz o Esqui Esquizo zofr freni eniaa la desintegración desintegración de la perso perso nalidad evoluciona hacia un pensamiento enmarañado, desordenado, impertétrableT~Se-eqnocen, o se reconocen, cuatro formas clínicas. { Form For m a simpl simple: e: j s-renta e insidiosa insidiosa en su instalación. instalació n. Es irreversible, irreversible, va va procfnéílndose un déficit simple de la personalidad. Se trata de personas que se van aislando progresivamente, van mostrando conductas de rare za y de rigidez psíquica, acompañadas cada vez más por una profunda intrc Forma hebefrénica\es hebefrénica\es la demencia precoz de los jóvenes. Se la llamó “heDeiretti§~-ya-que-ííHebe” es el nombre de la diosa griega de la juven tud. La forma hebefrénica empieza la mayor parte de las veces con difi cultades escolares, pérdida del rendimiento, fatiga creciente, quejas hipocondríacas, apatías progresivas y comportamientos pueriles. ■^Forma catatóniccr% catatóniccr% Aquí predominan los trastornos motores, la tiesu ra d e l oiTnT oiTnTús úsca cafa fass. Forma paranoidejjestá paranoidejjestá definida así por la importancia que tienen las ideasÍíeírfa'níes_con contenido persecutorio, pero dichas ideas no evolu cionan hacia la formación de un sistema. Hay un síndrome fundam ental, “l a j /ivencia /ivencia de de extrañeza”, extrañeza ”, que se se acompaña acompañ a de [¡¡"dis [¡¡"disgregac gregación ión d é la vida vida psíquica, psíquica, que va creando creando una sensación de vacío v acío y que tiende tiend e a juna form fo rm ació ac iónn delirant deli rantee autísti aut ística. ca. Se la conoce como “vivencia delirante primaria": el paciente experimenta de un modo bastante súbito un profundo camHío^léTa^xperiencia sensible inarticulable con sus modos anteriores del ser, con sus sistemas de referen cia. cia.’’ Lá viven viv encia cia de extrañeza pued puedee ser vivida vivida de modo predominante predominan te en —

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el cuerpo y en el pensamiento: se la denomina “vivencia de despersonalización”. Los pacientes se quejan de ser metamorfoseados, transformados. U n elemeñtxTcIí eleme ñtxTcIínicoT nicoTmp mpooante ooante"" para para eí diagnóstico es es el “signo “signo del espe espe jo ”: al haber hab er perdido perdido sus sus sistemas de referencias, al sentirse tan desarraiga desarraiga dos de su manera de ser. Esta transformación, que es vivida de modo alucinatoria, los conduce a mirarse en el espejo para tratar de reconocerse, pueden pasar horas delante del espejo. Estas vivencias son catastróficas desde el punto de vista emocional, producen mucho sufrimiento. Esto puede ir acompañado de “vivencias de influencia”: hay fluidos raros que transitan su cuerpo u ondas raras que los captan, los limitan. Estos fenóme nos están siempre acompañados de alucinaciones. El pensamiento es en marañado, desordenado, las asociaciones se encadenan de un modo con taminado, producen sustituciones absurdas, interferencias, los sujetos mues tran un conjunta de ideas mal producidas, trastornos del curso del pensa miento, interceptaciones, uso de neologismos. Este tipo de construcción delirante va acompañada de exbresiones para pa radó dójic jicas as d e la m ím ica: ic a: los sujetos hacen muecas que no se correspon den conla~résonancIa afectiva. Los gestos están lentificados, aparecen sonrisas discordantes (por ejemplo, muchas veces el paciente hace el gesto de estar riéndose pero esto no va acompañado de una sensación de alegría, sino de una mueca, de una caricatura). También se acompaña de a m a n e r a m i e n t o s , gesticulaciones exageradas y de la presencia de impulsiones, a causa del desorden mental y emocional. La presencia de impulsiones requiere tomar recaudos porque puede traer consecuencias muy graves. A veces dichas impulsiones no se pueden anticipar, porque justa ju stame ment ntee tien ti en en un acce ac ceso so brusco (pueden (pued en asesinar o destruirse). destruir se). Otro Ot ro rasgo presente es el negativismo (por ejempla^l rechazo a dar la mano), es la oposición a todo contactc^JEstereotipias:)■conductas repetitivas de gestos o palabras que a veces son cojno^^queños rituales (a veces repi ten alguna idea del delirio). ¿Trastornos catatónicosppérdida absoluta de la iniciativa motriz, rigidez. ProdurciorTSErKetirio autístico que algunos auto res consideran como una elaboración secundaria de la vivencia deliran te primaria en la que hay despersonalización. Con respecto a la edad, el sexo y la frecuencia, la Esquizofrenia o De mencia Precoz aparece en adolescentes y adultos jóvenes. No hay un predo mino respecto del sexo, afecta tanto a hombres como a mujeres. La edad de comienzo es entre los 15 y 35 años.

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Aspectos Clínicos fundamentales son: discordancia afectiva, incoherencia verbal, ambivalencia, presencia de ideas delirantes y alu cinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas: des apego, extrañeza. Estos aspectos van evolucionando hacia la construcción de un deli rio autístico y un déficit de la personalidad. En el diagnóstico diferencial, es importante reconocer las form fo rm a s de comienzo, comienzo, que son muy variadas. Puede ser un cuadro agudo que se prolonga de una manera rara, por ejemplo una depresión atípica, es decir, que no evoluciona como debiera. Una crisis de originalidad juvenil, rara y prolongada. Apa A parec recen en una serie de síntomaFqutTKay íntomaF qutTKay""que Tiene Tiener en cuenta: cuen ta: un brusco debilitamiento intelectual en una persona que hasta ese mo mento había tenido buen rendimiento. El comienzo de un profundo desinterés hacia todo lo circundante..Callejeos y deambulaciones sin motivo." Abandonos de trabajo o, a veces, comienzan con frecuentes cambios de empleo (sobre todo en las formas paranoides). Esos cambios pueden ser originados por los modos en que esa persona intenta huir de aquellos a quienes empieza a considerar sus perseguidores, o de aquellos complots que están haciendo en contra de su persona. Los primeros intentos de un paciente que comienza a transformarse en función de este proceso mórbi do, al no reconocer de dónde viene el cambio o la transformación y em pieza a tener alucinaciones, consisten en irse de un lado al otro. Otros elementos de las formas de comienzo son: retraimiento, falta de atención, falta de respuesta tanto frente a las penas como frente a las alegrías, súbitos intereses excéntricos (por el teatro, la política, la filoso fía o la religión), que implican verdaderos cortes abruptos con la moda lidad de la persona tal como venía relacionándose con el mundo. En general, hay ausencia de práctica sexual e inhibición, tendencia al aislaf r u n un »— ■ Y T i r i i ^ , Los

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miento y a la ensoñación. Muchas veces esto está acompañado de afirmacion de La agresividad, presencia dm automatismo mentaQ mentaQ instalación de fen óm en os a lu cin ato rio s tales c o m o : a m l e n t o , robo del pensamiento. Aparecen también temas hipocondríacos, de influencia, de envenenamiento o de posesiones diabólicas y eróticas. Buscando un alivio a toda esta maraña de sufrimiento, recorren círculos esotéricos, religiosos o se embarcan en investigaciones misteriosas. Entre los fenómenos del automatismo aparecen entonces: eco del pensa miento, eco de enunciación de actos como si alguien le anunciara lo que

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F" A m a l i a B a u m g a r t

tiene que hacer, diálogos interiores, no hay idea directriz, predominio de alucinaciones auditivas y psicomotoras, intuiciones, fenómenos de sin senti do, vacío del pensamiento y juegos verbales caprichosos. En el lenguaje lenguaje falta la intencionalidad unificadora, aparecen neologismos y, cuando la desorga nización se toma muy importante, hay una gran incoherencia sintáctica. Este fenómenos se conoce con .el nombre de “ensalada de palabras”. Describiremos fd Período de de estaSo^redominan la ambivalencia, la extravagancia, el desapego y la creación de un mundo impenetrable. Hay una disgregación de la vida psíquica, un predominio del síndrome de disociaHonTCosTenómenos psíquicos van perdiendo coherencia interna, se van mostrando dislocados, surgen trastornos del curso del pensamiento y de la estructuración verbal, paradojas e incoherencias verbales, desorganización de la vida afectiva, tendencias contradictorias, bruscos cambios de humor. Las relaciones con los demás están generalmente cortadas. El esquizofrénico se encierra en un círculo de creencias, sentimientos irreales y relaciones ambiguas (que son frágiles e inestables si lo comparamos con el sistema que arma el paranoico, más vigoroso y estable). Puede pasar de la amistad tiránica a la enemistad absoluta. Sus sonrisas y sus lágrimas escapan a nuestro enten dimiento, hay.un fondo de inHifereñcia, desinterés y apatía. Esto puede estar acompañado por discordancia psicomotora: los músculos de la cara se con traen y dibujan expresiones que no van acompañados deí matiz emocional. También suele Kabér amaneramiento éñ tos gestos y en las posiciones. Caracterizaremos lalf lal f Idea Ideass Delirantesârecen Delirantes ârecen brotar sin razón y sin motivo. El síndrome denOTomSPígfffS^mental se instala con todos sus - - - ramiiu ramiiu........ . . . . . r * renomenos: eco e co del pensamiento, pensam iento, robo del pensamiento pensam iento y temas temas de de in fluencia. Robo del pensamiento hace alusión a que el sujeto siente que le hacen pensar de acuerdo al contenido alucinatorio del momento deli rante. Siente, por ejemplo, que los extraterrestres le roban el pensamien to y le hacen pensar lo que ellos quieren o lo que Dios quiere, o lo que el Otro perseguidor quiere. A veces el paciente no puede pensar porque tiene una sensación que, desde el punto de vista emocional, se llama “embotamiento”. Así queda inmovilizado. No es común que refiera esa transformación a estar enfermo sino a que le han robado el pensamiento y le impiden pensar, todas son vivencias alucinatorias y delirantes. Las ideas delirantes comienzan en el brote y persisten en el período de estado. A veces pueden desaparecer. Pero toda la construcción del delirio autístico, que es propia del período de estado, se da con la 121

Lecc


coexistencia de las alucinaciones y de lis ideas delirantes que, a su vez, provienen de las alucinaciones. Lo que suscita el brote es la aparición estrepitosa de fenómenos tales que la persona siente un disloque de su personalidad, una transformación. Pero esto puede ir evolucionando y remitir o transformarse en un estado. En esta enfermeda enfermedad, d, hay que que pensar en una evolución evolució n a 10 1 0 o 20 años, va cursando por brotes. Se puede estabilizar con medicación y psicoterapia, con co n terapias terapias complementarias complementaria s (como (co mo pueden pueden ser labor terapia, hospital hosp ital de día, día, talleres). S e aspira aspira a que un paciente psicótico esté internado internado el menor tiempo posible y que sea insertado nuevamente en su medio social, lo antes posible. Este es el criterio con el que se trabaja en la psicosis, pero depende de cada paciente en particular, es decir, de las posibilidades de recuperación que tenga cada uno. Muchos padecen un brote, se estabilizan, hacen una inserción nuevamente en lo laboral y lo familiar y, al cabo de cinco, dos o tres años, aparece otro brote y otra vez se produce el mismo trabajo o bate ría terapéutica. Pero cuando se sigue a un paciente cuya enfermedad tiene muchos años se ve la evolución hacia hac ia la demenciación. dem enciación. A veces pasan pasan veinte años, otras veces no. Son cuadros estrepitosos y bruscos, pero siem pre hay que apostar a la reinserción del paciente. Cuando se trabaja con este tipo de casos, se trata de lograr que el paciente transite por la vida del modo más digno posible, en las mejores condiciones humanas. Puede tratarse de un cuadro de muy larga evolución que comienza a edad temprana. Otros casos se cronifican, muchas veces a causa de la patología, muchas veces a causa del tratamiento. Se busca que esta gente esté internada sólo el tiempo que necesita pero suele pasar que la familia se desentiende del paciente y lo abandona en un hospicio y entonces no se puede contar con apoyo familiar de ningún tipo como para ayudar a la reinserción. Así, hay gente que queda depositada en los hospicios psiquiátricos. Esto es parte de una realidad que lamentablemente hay que conocer. Pero, en los casos en los cuales se puede trabajar, pues hay recursos de orden familiar o vecinal, se busca que la perso na evolucione hacia la extemación. Por ejemplo, si estuvo internado tres meses, intentamos que pueda asistir a hospital de día (éste es un modo de asistencia en el cual la persona tiene organizada su actividad desde las nueve de la mañana hasta las cinco de la tarde, todos los días) pues eso va permi tiendo la reinserción social y familiar. El delirio predominante es lo que se conoce con el nombre de “de lirio autístico”. Es una elaboración impenetrable de la experiencia 122 12 2


delirante. Se construye un mundo hermético -muy diferente del sistema razonador de los paranoicos-, el lenguaje se va volviendo incoherente, caótico, fragmentado y deshilvanado. No hay progreso discursivo, como sí lo hay en el paranoico que va desarrollando su sistema. El delirio autístico se diferencia del delirio de los parafrénicos en la medida en que, si bien los parafrénicos están mal sistematizados y pre sentan alucinaciones, sus desarrollos delirantes, de acuerdo inclusive con la variedad de contenidos que puedan tener, son una especie de novela. Una novela que, si bien tiene un guión flojo, permite desarrollar de un modo literario las ideas delirantes. Así, los parafrénicos conservan, junto con sus desarrollos asistemáticos delirantes, la personalidad previa. Es común que un parafrénico mantenga su lugar familiar y su trabajo, al mismo tiempo que sostiene sus ideas delirantes. Las terminologías de las escuelas alemana y francesa son equivalen tes relativamente, pues siempre se encuentran diferencias en las descrip ciones. A grandes rasgos, el campo de los delirios ofrece una variación de fenómenos pero, en la medida en que se puedan identificar este grupo de ideas delirantes (que van evolucionando hacia la disgregación, que tienen asociaciones laxas y conducen hacia un delirio autístico) se sabrá que ellas constituyen un fenómeno del cuadro de la Demencia Precoz o Esquizofrenia.

Melancolía. Manía. Man ía. Psicosis Maníaco-depresiva Maníaco-depresiva Desde la época de los griegos, con la tradición filosófica de la Anti güed güedad ad,, se relacionaba relacio naba el “humor “humor m elancólic elan cólico” o” con el tale nto para las las artes y las ciencias. Esta idea estaba basada en la teoría de Hipócrates de los cuatro humores o sustancias fluidas que eran determinantes del tem peramento del hombre.2 Si no se templaba adecuadamente la “bilis ne gra", humor correspondiente al temperamento melancólico, ésta podía

2. Esto h a sido men cionado cionad o en el capítulo II, respecto de la historia de la Psiquiatría. Psiquiatría.

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ocasionar depresiones y locuras: el espíritu permanecía constantemente triste y abatido. Durante el siglo XVIII, con Pinel, la Manía y la Melancolía constitu yen el modelo nosográfico de la locura. La Manía representaba el cuadro de un “delirio general”, en contraposición con la Melancolía, considera da un “deliro parcial”. A comienzos del siglo XIX, alrededor de 1820, Esquirol intenta dar le un estatuto diferencial a la Melancolía separándola de los delirios par ciales. Denomina a los delirios parciales monomanías: -éstos pueden ser delirios tristes o delirios alegres- y a la melancolía, lipemanía. Alrededor de 1852, el psiquiatra belga Guislain acuña el término “frenopa fren opatía” tía” para referirse a la locura. La palabra palabra proviene provie ne de la articu articu  lación del phre ph renn (“diafragma” en griego) -se pensaba que el espíritu esta ba asentado en el diafragma- y patho pa thos, s, que significa sufrimiento. Enton ces, frenopatía es, etimológicamente, “sufrimiento del espíritu”. Guislain sustituye el término común de locura por el de “frenopatía” y estu dia los cuadros de melancolía caracterizándolos como “reacciones psico lógicas a un estado de dolor moral”. Llama al dolor moral “frenalgia” o “dolor del espíritu”. La frenalgia, el dolor moral -estamos en 1852- es la característica principal de la melancolía que corresponde a los disturbios afectivos; puede ser de tipo maníaco o depresivo. Será diferenciada por Guislain de la psicosis delirante al estilo de la paranoia. Ideas que impac tan en la obra de Freud. En el caso de la melancolía, se trata de la exal tación de los sentimiento^ de tristeza y, la exaltación, de la euforia moral. ÉrTT854, Baillarger presenta un trabajo en la “Academia de Medi cina” sobre un cuadro al que llama “Locura con forma doble” y que se caracteriza por la sucesión de las formas maníacas y melancólicas en un sólo cuadro. En el mismo año, y reclamando la paternidad de este cua dro, Falret presenta un trabajo sobre esta patología a la que denomina “Locura Circular”. Falret une en una misma entidad mórbida la fase de excitación maníaca y la fase de depresión de la melancolía. La diferen cia entre Falret y Baillarger, es que el primero no mantiene la autono mía de la melancolía mientras que el otro la sostiene. Tanto Falret como Baillarger encuentran cuadros en donde, manteniendo una mis ma identidad, se alternan fases maníacas y depresivas. Pero Falret con sidera que la melancolía forma parte de estos cuadros y Baillarger

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piensa que no, que hay cuadros puros melancólicos que no forman parte de esta~altemáncia. ^ Se le debe debe también a Falre F alrett el reem reempl plaz azoo del térmi término no “melancolía” “melancolía” por el de “depresión”. “Depresión” proviene del latín de-primere: la partí cula “de” es un prefijo de relación (denota una relación) y prime pri mere re quiere decir: agobiar, prensar, reducir, detener. Las concepciones de Falret sien tan las bases para la posterior posteri or caracteriza carac terización ción de Kraepelin. En 1865, Griesinger retoma las ideas de Guislain. Griesinger, el fun dador de la psiquiatría alemana dice: “el doliente está cada vez más do minado por un estado de dolor moral que persiste. Puede ir desde una vaga opresión hasta su transformación en ideas que giran alrededor de un tema penoso y que pueden llegar a constituir un delirio. El enfermo se siente incapaz de actuar, con sus fuerzas desvanecidas, triste y abatido. El humor se toma negativo, el paciente se interroga por la causa y cuando se interroga por la causa pueden aparecer ideas delirantes. Todo tipo de pensamiento lúgubre, presentimiento y aprehensiones y con el delirio el paciente intenta explicar el estado en el .que .está”. Apoyado en las ideas ideas de Falret,(^ ja e p e lin regmp regmplaz lazaa más tarde tarde el nombre de “Psicosis Periódica”, el utilizado én~AÍemania y el de “Locura circular” o “Locura con forma doble”, que correspondía a la Escuela Fran cesa, por el de “iLAC.U.rgUOig.TTÍBrl.Q:.d&prftsiya-” e introduce el término “endógeno”, para referirse a estos estados que nacen de causas internas sin circunstancias circunst ancias externas exte rnas considerables. considerables. Kraepelin hizo varias varias reedi reed i ciones de su Tratado... En la sexta edición comienza a producirse una tripartición en el campo de la Psicosis entre la Paranoia, la Demencia Precoz y la Psicosis Maníaco-Depresiva, vigente hasta nuestros días. Afirma”Kraepelin “ía descripción de las formas clínicas particula res bajo las que se presenta la locura maníaco-depresiva, debe partir de la oposición evidente entre los accesos maníacos y los accesos depresi vos. Vienen luego como tercera forma los estados mixtos compuestos por elementos de estos tipos clínicos, que son en apariencia opuestos”. Estos estados “en apariencia opuestos” forman una única entidad: la Locura Maníaco-Depresiva. Agrega: “La observación no sólo nos mues tra la aparición de transiciones insensibles entre estos diferentes esta dos sino que revela también que en muy poco tiempo el enfermo pue de sufrir sucesivamente los cambios más variados” (es decir: puede pasar de un estado a otro).

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Las ideas que acompañan a este tipo de sufrimiento psíquico pueden evolucionar hacia una formación delirante. J. Cotard estudia este tipo de delirios que^^recen erTrH^hos cuadros y que se conocen con el nombre d¿^‘Síndrome de Cotard’\)Comienza considerando un delirio muy particular^Sîipo~hípoecnidfTaco y melancólico, al que llama “deli rio de negación” y que presenta tres características notorias: *el paciente puede hacer referencia a la negación de los órganos, (por ejemplo, pue de decir que su corazón ya no le funciona o que ya no tiene estómago); *e l sentimiento sen timiento de inmortali inmortalidad dad y *la *l a negación de la existencia existenc ia del mund mundoo y la familia, pues la atención del paciente melancólico está totalmente volcada a su dolor psíquico. Los franceses han estudiado la variedad de “fenómenos elementales” que aparecen en este tipo de perturbaciones diferenciándolos de los fe nómenos elementales del automatismo mental que pueden presentificarse en aquellos cuadros en donde lo que está perturbado es el juicio y el raciocinio.3 ------- En estos cuadros aparece otro tipo de fenómenos elementales: la existencia del dolor moral y de disturbios en la cenestesia. En lo intelec tual, se constata una suspensión psíquica. Entre los disturbios en la ce nestesia se encuentran: dolores vagos, pérdida de apetito, constipación, insomnio o somnolencia. El estado general del enfermo es penoso. Se observa que la depresión depresión psíquica está acompañada de una depresión depresión física. El paciente presenta dificultad en fijar la atención, apatía, habla de un modo monótono, tiene dificultad para comprender lo que se le pregunta, dificultad para evocar y recordar. — Es importante señaliza señalizarr este campo y diferenciar entre la “melanco mela nco lía” como entidad clínica de la “tristeza” como afecto humano normal. Generalmente, en el lenguaje cotidiano a todo se lo denomina “depre sión”, pero la tristeza es un afecto normal y la depresión es una enfermedad. Entonces, es esencial detectar si una persona está triste o está deprimiSa, ya que son cosas distintas. Asimismo, hay que ver si esa caracteri zación es melancólica o no. También es importante diferenciar la melan colía de los estados depresivos que pueden acompañar distintos cuadros clínicos sean éstos psiquiátricos o no. En otras palabras, hay estados

3. Ver el automatismo m ental de de Clérambault. Clérambault.

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patológicos, como por ejemplo una enfermedad orgánica, que pueden estar acompañados de un estado depresivo y también puede haber cua dros psiquátricos, por ejemplo la esquizofrenia, acompañados de varia ciones cion es del humor, o estados estados depresivos depresivos,, que no son lo carac ca racter teríst ístico ico de la afección. Existe una variedad desformas clínicas^ *la depresión psiconeurótica, que acompaña a cuadros neuróticos; *la depresión involutiva, relacio nada con la decadencia de las funciones físicas;. *la depresión reactiva a situaciones traumaticas exteriores (se llama reactiva por ser un fenóme no de variabilidad del humor que parte de una reacción a una situación traumática externa); *la depresión en la enfermedad orgánica, la *depresión en la demencia, etcétera. Las depresiones neuróticas se diferencian de las maníaco-depresivas porque se les supone una etiología psicológica y están más más vinculadas a circunstancias de vida comprensi comprensibl bles es en funció fu nciónn de'la^perMnalTdMêl pácientérEl descubrimiento por azar en 1957 de la función antidepresiva de algunos medicamentos impuso la idea de una perturbación biológica en las las otras otras.. _ _ Los estudios sobre depresión depresión son mayores mayores que los existentes existen tes sobre manía ma nía i y han puesto de manifiesto manifi esto las bases bases anormales de neurotransmisores neurotransmisores durante estos accesos. Esto retoma los primeros planteos, que se basaban en presu puest puestos os genéticos. gené ticos.44 En la nomenclatura actual de los manuales de la “Asociación Psi quiátrica Americana”, que tuvo varias revisiones y reediciones, en la tercera edición (DSM III), la “depresión” prácticamente ocupa casi todo el espectro clasificatorio y desplaza a la “esquizofrenia”. En el DSM-IV se vuelve a restringir y aparece el nombre de “Trastorno del estado de áni mo”. Desaparece el nombre de “depresión” y la melancolía figura como una variedad del “Trastorno depresivo mayor”. También se encuentran como items clasificatorios: “Trastornos distímicos” y “Trastornos depresi vos no especificados”. Cada uno de estos nombres tiene su razón de ser: la palabra “distimia” en griego quiere decir malhumorado. Se denomina muchas veces “tras torno distímico” a la depresión neurótica, esto es, a un estado depresivo leve (leve comparado con la melancolía o con el trastorno depresivo

4. Este tema está trabajado en detalle en el capítulo “Psicofarmacología” “Psicofarmacología” del anexo.

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mayor). Es muy difícil el diagnóstico de la distimia tal como la presenta el DSM-IV justamente porque es una depresión de grado leve y, por lo tanto, pasa desapercibida, pero provoca problemas sociales significati vos. Para identificar la distimia, piénsese en personas en las que predo minan, sin otra sintomatología, ideas negativas, pesimismo, baja autoestima. Esto va generando una incapacidad en el orden laboral, como así también aislamiento social, siendo frecuentes los fracasos matrimoniales. La distimia o depresión neurótica puede acompañarse de proble mas somáticos: digestivos y hepatobiliares. Estas personas parecen más o i menos malhumoradas pero si se sigue la evoluc evo lución ión se empieza em pieza áT áTdetecta det ectarr un deterioro en lo social so cial^lp ^lp laboral v lo. lo. familiar. El cuadro de la^Psicosis Man M anía íacó có-D -Dep epre resiva^ siva^ss e instala en enfermos que tienen tien en una base base constituc con stitucion ional al llamada llamada’’ “cic cicloti lotim m ia” que se caracteriza caracteriza por una labilidad afectiva: tienen una emotividad fácil y grandes varia ciones del humor. Esta psicosis puede adoptar una sintomatología me lancólica lanc ólica o maníaca, m aníaca, sucesiva sucesiva o. simultánea simultáneamgnre mgnre y se produce produce e n s e r i o dos variables separados por los llamados “intervalos lúcidos”. Es una psi cosis relativamente benigna si se la atiende a tiempo y es frecuente su remisión luego de algunos meses. De lo contrario, es muy resistente. Tie ne gran importancia la herencia. Aparece alrededor de los cuarenta años. TZoT"in TZoT"interv tervalos alos lúcidos" Kacen Ka cen pensar que q ue la persona perso na está e stá recuperada recupe rada y no es así, hasta que aparece el nuevo ciclo, por eso es que se la ha descripto como una psicosis circular y periódica. Las caracterizaciones descriptivas son elocuentes: en la melancolía predominan la autoacusación del sujeto y el riesgo, suicida. El paranoico se transforma en un acusador y probablemente en un homicida si evolu ciona hacia un pasaje al acto. En las Psicosis Esquizofrénica predomina, por el contrario, la desintegración psíquica. Estas variedades descriptivas remiten a conceptos diferenciales rela tivos a la constitución del aparato psíquico y a la metapsicología freudiana (a la que nos dedicaremos más adelante). Freud toma estas característi cas descriptivas e indaga cuál es el mecanismo psíquico productor de esta fenomenología: ¿qué es lo que transforma al paranoico en “acusa dor”? También, para dar cuenta del carácter “autoacusador” del melan cólico, Freud nos remite a una complejidad de su teoría. La fenomenología importa para la descripción de cuadros pero, además, importa para su conceptualización psicoanalítica. El interés y la revolución freudiana es

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conceptualizar la producción de la diversidad de cada cuadro desde las vicisitudes pulsionales y los mecanismos psíquicos productores. Retomemos la caracterización de los accesos de manía y los accesos de melancolía. melancolía. A partir de Pinel y Esquirol, la manía empieza a ser entendida como una crisis cuya forma es integrada posteriormente a las psicosis periódicas o psicosis maníaco-depresivas en los trabajos de Falret, Baillarger y Kraepelin. Kraepe lin. Se denomin deno mina^1 a^1manía)’, manía)’,a un estado de hiperexc hipe rexcitaitación de las funciones psíquicas con exaltación del numor y exaltación psicomotriz. La manía presenta inicio progresivo o súBito, aparece entre lóTveinte y íos cincuenta años. Puede comenzar con una fase depresiva, con los siguientes síntomas: astenia, fatiga, desinterés, cefaleas, insom nio, o directamente con una gran exaltación emocional que en horas o en días invade la vida del paciente. Este se siente, entonces, invadido por un sentimiento eufórico de bienestar y con la necesidad incoercible de movimiento y actividad. Las palabras son abundantes y rápidas. El sujeto se encuentra listo para realizar cualquier proyecto, por descabe llado que sea. Está alborotado, se irrita con facilidad, se vuelve grosero, puede fumar y beber en exceso y manifestar una excesiva excitación sexual. Su porte, su apariencia es extravagante: declama, grita o vocife ra y la excitac exc itación ión , puede alcanzar alcanzar un estado estado extremo, extremo, conoc co nocido ido con el nombre nom bre d^ “furor maníaco man íaco*) *) Así, As í, el pac p acien iente te llega l lega a ser peligroso,_ peligros o,__pues pues en estado de furor es capaz capaz de romper todo lo que que tie ti e n eja ej a su alreded alrededor. or. Hay aceleración del ritmo del pensamiento y las asociaciones de ideas se vuelven rápidas y superficiales , llegando a lo que se conoce con el nom bre de “fuga de ideas”. La atención espontánea es dispersa y la atención voluntaria es imposible de controlar ya que el paciente no puede dete nerse a reflexionar. En algunos casos, cuando el cuadro dura demasiado y no es controlable, se observa una desestructuración de la conciencia acompañada de ilusiones, esto es, deformaciones perceptivas por falsos reconocimientos, por seudoalucinaciones. La memoria está excitada (hipermnesia) y la imaginación está exaltada: hay logorrea y graforrea. Son característicos el desenfreno y la exuberancia en todas sus manílestaciones (esto se denomina “volatilidad maníaca”). Pasan de una activi dad a otra con mucha rapidez y poca detención. Esta imperiosa necesi dad de acción llega a trastornar el estado orgánico del paciente, hay cambios en el metabolismo, un rápido adelgazamiento, insomnio, ham bre y sed aumentadas, junto con una enorme resistencia al frío y a la

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fatiga, el pulso acelerado y, en el caso de la mujer, amenorrea (cese de la menstruación). Este cuadro puede durar desde algunas semanas hasta cuatro o cinco meses. De lo contrario, evoluciona hacia un comportamiento maníaco erónico en el que se plantea la existencia de una hipomanía constitucional. Dependiendo del grado de exaltación, estos cuadros requieren de internación o de una situación de contención domiciliaria, si se puede. Encontramos dentro de las crisis de manías varias formas. Forma sim Forma sim ple: es la forma más leve de la manía, sin delirio y sin trastornos del entendimiento. La percepción y la memoria están poco afectadas. No corresponde a un cuadro de alienación mental. Form For m a delirante alucinatori alucinatoria: a: puede llegar a la confusión, donde hay exacerbaciorTHeTossíntomas, gran variabilidad emotiva e hiperactividad. Alucinaciones e ilusiones. Diálogo con personajes invisibles. El humor es cambiante. Forma sobreaguda: sobreaguda: se conoce con el nombre de “furor maníaco” y se caracteriza por un grado mayor de excitación. A veces puede acompañar a la psico sis alcohólica o a la psicosis epiléptica. Veremos la caracterización de Igs crisis de melancolíaÂ melancolía^ A fines del siglo XIX surge un interés por los aspectos mológico y hereditario. En esa época comienza una investigación, aún vigente, que demuestra la existencia, en algunos casos, de ciertos trastornos orgánicos, sobre todo a nivel de intercambio molecular en el cerebro, conocidos con el nombre de “serotonina”. Dados estos descubrimientos, esta enfer medad comienza a ser el prototipo de la psicosis endógena o consti tucional. La crisisjlejnelancolía_franca puede surgir en todas.las eda des pero hay más riesgo de aparición cuando comienzan los períodos invólútivos. Algunos autores postulaban que es más frecuentes en mujeres que en hombre, actualmente esta consideración no tiene mu cho valor diagnóstico. La crisis de melancolía puede estar precedida por circunstancias que deElTTtaron al sujeto, como por ejemplo una intervención quirúrgica, el período de puerperio, una enfermedad infecciosa, un período de extre ma fatigabilidad. Es un cuadro que se establece lentamente: el enfermo comienza^ a^ sentir astenia, desgano, dolores de cabeza, dificultades para soste so stener ner sus sus activid acti vidade ades, s, faT faTtgT tgTcfe”g fe”güsto üsto por "todoj des1nte’ nte ’r e s ^ ^ n ”espe”esp ecial, insomnio que se va agravando progresivamente. Todo esto se acom paña de un humor preocupado y sombrío.

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Es un cuadro en el cual son característicos el insomnio y el hipersomnio. Algunos paciente en los que comienza a instalarse el cua dro melancólico duermen todo el día y hay otros que no pueden dor mir, es decir que se da una perturbación importante de la función jiíp ji íp n ic a , la func fu nció iónn del dormir. La pres pr esen enta taci ción ón ^ p o r t e ^ s cara ca racc terí te ríst sti i co: el enfermo permanece sentado, el cuerpo doFIegado y la cabeza hacia delante, pálido y triste, con rasgos caídos, con la mirada fija y el entrecejo fruncido, que es lo que se conoce con el nombre de “Omega melancólica”. Puede gemir o llorar en silencio. La mayoría de ellos son muy resistentes a hablar. La persona se siente incapaz de querer, no tiene fuerzas para moverse ni vestirse, hay una reducción global de todas las fuerzas, se vuelve lenta, asocia con dificultad y su atención está solamente concentrada sobre los- temas melancólicos, por lo cual la pgEegpciortvexterior. está oscurecida. ( E l lengua lenguaje_¿ je_¿ss monosiláb mon osilábico ico y muchas veces se llega al mutismo comple-.. to. bRentimiento depresivo está acompañado de embotamiento, el enfermo expresa expresa que el futuro futuro no tiene tien e horizonte y el sentimiento sentim iento de menosprecio se dirige dirige hacia ha cia sí mismo. mismo. Este menosprecio se va convirtiendo paulatinamente pau latinamente en autoacusación, por ejemplo: “no sirvo para nada, soy una ruina, no vale la pena de que se ocupen de mí, yo les arruiné la vida a todos”. Se siente indigno, se autoacusa de faltas insignificantes y muchas veces a estos senti mientos se integran el temor y el deseo de enfermarse, esto es, aparecen manifestaciones hipocondríacas hipocond ríacas que tien en que ver con co n el deseo y la búsq búsque ue da de la muerte, como com o factores-constantes. Rechaza Rech aza los alimentos, la idea de suicidio se puede hacen obsesiva,)casi permanente, lo que sitúa al paciente en un peligro real de muéfOeTLa tentativa puede ocurrir en cualquier mo*mentoy esto está acompaña3o de trastornos físicos, digestivos y hepatobiliares. S on cuadr cuadros os que evolucionan evoluc ionan entre en tre seis seis a siete meses meses.. Los intervalos intervalos lúcidos (así se los llama a los intervalos en donde aparentemente el cua dro remite) son momentos propicios para el suicidio. Tanto en la crisis de manía como en la de melancolía puede haber abuso de alcohol u otras sustancias en las que la acción es la misma ñero no su sentido. También aquí hay varias formas:A/Íeiancoiía SimpíeMaparición de una inhibición psíquica simple, sin trastornos sensoriales y sin ideas delirantes. Humor abatido, autorreproches y autocastigosj'Mmncoíía Estuporo-'V i , ,i . i j i i sa: es un cuadro melancólico donde lo predominante es la presencia de un máximo de inhibición motriz, es decir, hay inmovilidad, el paciente

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1 Le c c io n


no habla, no se mueve, no se alimenta. Muchas veces hay que internar lo, no por psiquiatría sino porque necesita de alimentación vía sonda para para no morir morir de inanic ina nición ión.. Me M e lan la n colí co líaa An A n sios si osa: a: predomina predomina un desasosiego que se toma constante. M e lan la n c o lía lí a D elir el iran ante te:: aparecen ideas de culpa, de ruina, de desgracia, autorreproche, hipocondría que puede llegar al fa moso moso “Síndrome de Cotard”. Cotard ”.

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C a pít u l o V I

CONC CO NCEPTU EPTUALE ALEACIO ACIONES NES FREUD FREUDIAN IANAS AS DE LAS LAS PSICOSIS

del tubo, tu bo, que debe ser rojo escarlata A consecuencia del como la naturaleza, como la sangre, pueden ellos vaciar todo nuestro nuestro sexo y ponerlo después. Cuando Cuand o lo borran con goma dura cien años. añ os. No quiero más que mi casa. Quieren quitarme manos y pies. Emil Kraepelin, “Introducción a la clínica psiquiátrica”.

Formaciones delirantes

H Consideramos importante importan te la transmisión transmisión del trabajo teórico de Freu Freud d en la medida en que dicha transmisión ilumina la articulación de los conceptos entre sí, deja ver cómo Freud va manteniendo “saberes” de modo provisorio, los va revisando y reformulando, hasta construir una serie de apreciaciones conceptuales sobre las Psicosis. Freud no era Psiquiatra sino médico neurólogo y, por lo tanto, el primer campo de trabajo sistemático con el que se encuentra es el de las Neurosis y no el de las Psicosis. El campo de la Psicosis, en general, en la obra freudiana es siempre un lugar donde se ponen en juego conceptos que fueron consolidados en otros terrenos teóricos, como el de las neurosis, el de los sueños, el de la psicopatología de la vida cotidiana. En Freud hay ciertas vacilaciones nosoíógicas: sus ordenamientos no se corresponden puntualmente con los cuadros tal como son descriptos por la psiquiatría. Esto~se debé, por un lado a su formación, que no es psiquiátrica sistemática y, por otro lado, a que su pensamiento impregnado por las ideas de distintos autores lo conduce a determinadas precisiones conceptuales presentes en su obra, y no a otras. Un antecedente teórico importante para la concepción freudiana de la Psicosis es Griesinger con su teoría de la transformación 133


del yo. Otro autor significativo es Krafft-Ebing, de la escuela de lllenau, (quien a su vez toma algunas ideas de la escuela francesa como la del “estado neurótico basal”). El término rneuropsicosis}” qu^-aparece en los trabajos de la primera época freudiana/eFacuñado porV^rafft-Epin^y se refiere a trastornos caracteriales y bsíquicos bermanentes. También impacta a Freud el modo en que se conciben en esa época, “las fórmulas etiológicas”: combinando factores hereditarios con factores desencadenantes. Esto es desarrollado a posteriori en su fórmula de causación de las neuro sis: “las series complementarias”. La definición de Paranoia que usa Freud es pre-kraepeliniana, la toma de Krafft-Ebing: es un concepto amplio que abarca “el conjunto de estados delirantes agudos o crónicos, alucinatorios o no, que pueden manifestar una predisposición y evolucionar tanto a estados disociativos como aquellos que no evolucionan y dejan intacta la personalidad”. Freud se maneja con una concepción amplia de Paranoia. Las ideas de Kraepelin entran en la obra freudiana recién cuando toma contacto con la escuela de Zurich, a partir de 1906, momento en que se relaciona con Abraham, Bleuler y Jung, autores influidos por las concepciones de Kraepelin. Al rededor de esta época Freud comienza a modificar algunas concepciones sobre las Psicosis. Entre los cambios que realiza, desglosa la Demencia Precoz de la Paranoia, usa el término “Paranoia" en el sentido más res tringido y empieza a interesarse por la psicogénesis de la Esquizofrenia. En los primeros trabajos freudianos el interés se centra en las “forma ciones deliran delirantes'1 tes'1 ( Wahnbildungen) de la Paranoia y sus diferencias respec tó a los síntomas histéricos. las las idea ideass obsesiv obsesivas, as, J a amentia alucinatoria y las psicosis histéricas. Respecto de la Psicosis maníaco-depresiva y de los vín culos intrínsecos entre la “depresión melancólica” y “los estados manía cos”, estudia con más detalle y atención el problema de la Melancolía. En la primera época, en la cual Freud le dirige cartas a su amigo Fliess -tiempos de nacimiento del psicoanálisis- sus consideraciones teórico-clínicas, se inscriben en el estudio de las causas, el origen, la significa ción y el mecanismo de las producciones psicóticas: está más orientado a la investigación de los síntomas que al estudio de la enfermedad. Muestra interés por la “formación delirante” y su relación con “la formación de ideas obsesivas” o con la de “síntomas histéricos”. El estudio de las Psicosis le exige crear nuevos conceptos, por ejem plo el de Narcisismo, que incluidos en el seno de la primera tópica,


propician otros desarrollos que culminarán en la formulación de la se gunda tópica. El primero de los numerosos estudios que Freud dedica a la Para noia se encuentra en un anexo„a una-carta a Fliess, de 1895, conocido en las las publicaciones como e lf“Manu lf“Manuscrito scrito n \ Es interesante interesante el contra punto diferencial entre las representaciones delirantes/Wa/mvorsteiíung y las representaciones obsesivas (Zwangsvorstellungen): (Z wangsvorstellungen): también se las puede traducir como “ideas delirantes” e “ideas obsesivas”. (Lo que en castellano se traduce por “obsesivo” corresponde a la palabra alemana “Zujang" “Zujang" que tiene un matiz imperativo que indica coerción, violencia, presión). Freud estudia la representación delirante según el modelo de construcción de una representación obsesiva. Considei-t que el origen* i. n ui uim T Tííf -i-i— r T r * " ' " * * * ' ' ’ " " de la representación delirante es consecuencia de perturbaciones afectivas y debe su’ su’ intensidad intensidad a un proceso proce so psicológico. psicológico. Busca esclarecer el mecanismo psíquico de los productos psicoticos. A pesar de que la psiq psiquia uiatr tría ía sustenta sustenta una una órnru ó rnruon on*com *com raníTre ran íTreud ud”s ”seewF a s ?e n T a opinión opinión profana que atribuye a la locura ciertas«-I.fuerzas psíquicas trastornantes — I .. I ’ il "T . .11 .11., . _^Z.n. ■L-T. 11L buscando incurs.iop.ar en el tejido más íntimos dé los procesos anímicos y«rtl1 diferenciándose de la psiquiatría. ^ ^ ^ Jg Jg an an gT gT wu wu i.i.w ri riii M Ln Ln ■ , u —. i Hay distintos artículos en los que Freud hace mención a la relación Psicoanálisis/Psiquiatría. En las “Conferencias de Introducción al Psicoa nálisis” encontramos justamente una que se titula: ^‘Psicoanálisis y Psi quiatría”! donde afirma que la Psiquiatría se ocupa de las “formas” mientras que el Psicoanálisis se interesa por la precisión del funcionamiento de la vida anímica. Considera que el hombre enfermo es un ser complejo y que no se puede desatender el estudio de las funciones psíquicas o anímicas. Para él son “los psiquiatras” y no la Psiquiatría los gue_ se opo nen al Psicoanálisis. Compara alPsicoanálisis con la Psiquiatría, toman do la analogía de la relación que se da en medicina entre la Anatomía y la Histología. La Anatomía estudia la forma de los órganos y la Histología, su constitución a partir de tejidos y de células. Así muestra que no hay una oposiciójEXíSino-ínás bien una relación de complementariedad. En el ^Manuscrito H H Freud sostiene que la Psiquiatría no se ocupa del mecan me canismo ismo^sT ^sTqtito qtitod'pr d'produ oductor: ctor: coñsI5e coñsI5era~a~Ta”’I3ea" deliran del irante, te, como co mo así ta m b ié n a la la idea obsesiva obsesiva como trastorn trastornos os “purame “puramente nte intelectuales” intelectu ales” y '^~la "paranoia, "paranoia, ^Tpa ^T partíc rtícula ular, r, cómo una psicosis psicosis intelectual. intelectu al. Freud Freud,, por el ’ 5cKcrani5r ^ ^ i 3 ^ r a T a “<*íariSSÍa *íariSSÍa afónica^ e n -su‘ su ‘forma'clás forma'clásica ica como un .....

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mndn patnlnmcn de defensa. Se pregunta en qué consiste la disposición a ' esta enfermedad y cuál es su característica psíquica. No cualquiera pue de volverse paranoico: si bien una persona se vuelve paranoica por cosas que no tolera, hay una predisposición psíquica peculiar para que aquello que no es tolerado produzca, como resultado, este cuadro y no otros. De esta manera, Freud precisará en qué consiste dicha predisposi ción. Nos estamos refiriendo a la época de su obra en la que estudia el origen, el mecanismo y la significación de los síntomas. En su nosología diferencia las “Neuropsicosis de defensa” de las “Neurosis Actuales” (Neu rosis de angustia y Neurastenia). El énfasis está puesto en el esclareci miento de la defensa, del mecanismo productor. Las “Neuropsicosis de defensa” comprenden: las ideas obsesivas, los trastomoslilstéricos, las amentia producciones de -la paranoia ____ ___ _ j* ....delirantes : ,i.- - y y- el . ;cuadro . . ' de _ __ la ____ j-jr^ âlucinarrrmi toria o confusión confusión ajucinatp ria.1 En este este Primer ordenamiento nosológico distingue dos grandes campos: -Aquel donde se puede identificar la defensa como un mecanismo psíquico productor: las Neuropsicosis de Defensa. -Aquel en que no hay mecanismo psíquico: las Neurosis Actuales (neurosis de angustia y la neurastenia). Profundizando en la^ teoría de la defensa^ encuentra encu entra que cada uno de los productos que quiere explicar proviene de un funcionamiento dife ji renc re ncia iall de ta “defensa def ensa”” articul arti culada ada a una determ det ermina inada da predisp pred isposic osición ión (un ¡i'peculiar vivenciar infantil que crea las condiciones clínicas determinan■í tes) tes ) y esto est o con c onstit stituy uyee las variedades de de formas clín clí n ica ic a s manifiestas.. La ;j defensa opera separando la represen repr esentació taciónn del afec a fecto. to. S i Ta""re Ta""repre presen sentata| ción ci ón desaparece de la conc co ncien iencia cia,, es repnif repnifuc!a uc!a yl^Ta"fe yl^Ta"fecto cto es es transformatransforma| do en una inervación inerv ación somática, som ática, el resulta resultado do serán serán síntomas síntomas histéricos de 5 conversión. Si hay desplazamiento del afecto hacia otra representación, el producto puede ser una idea obsesiva o una fobia. ¿Cuál es el camino por el que se produce una idea delirante paranoi ca? Freud relata el caso de una joven mujer, de unos treinta años, que vivía con su hermano y su hermana. Ocasionalmente habían hospedado ---

1. Se sugiere la consulta de los textos: Las neuropsicosis de defensa (1894), defensa (1894), Sobre la justifica justificación ción de extraer de k neurastenia un determinado complejo de síntomas com o neurosis de angustia angustia (1895) (1895) y Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896). defensa (1896).

Amal

ia

B a

umgart

en la casa a un conocido que era viajante. Esta mujer soltera un día entra a arreglar la habitación del huésped, mientras éste aún permanecía en la cama. Se sorprende cuando el viajante le pide que se acerque y le pone el pene en sus manos. Al cabo de un tiempo, y lamentando su ausencia, ella le refiere a su hermana mayor el episodio del atentado sexual que, en su momento, no había tenido consecuencias. En el curso de los próximos años la mucha cha cae enferma, se siente mal y desarrolla un delirio de observación y de persecución (Beachtungs und Verfolgungswahn). Verfolgungswahn). El contenido del deli rio era el siguiente: las vecinas la compadecen como a una solterona a la que “dejaron plantada”, le hacen insinuaciones y le dicen toda una serie de cosas sobre ese hombre. Asimismo, la hermana mayor nota con asom bro que su hermana desmiente o desconoce ( leugnet) leugnet ) la escena esce na de la seducción cada vez que la conversación las conduce a ella. Hacemos hincapié en que en algunas traducciones dice “niega” pero la traducción más correcta es “desconoce” o “desmiente”. Nos parece interesante acla rarlo porque la palabra “negación" puede llevar a equívocos. Subrayamos que cuando la escena ocurre ocurre ella se la relata a la hermana pero se la desmiente cuando se intenta que la recuerde. Breuer recibe el caso y se lo deriva a Freud quien intenta “restituir los derechos del recuerdo”, pero fracasa. Al querer restituir los derechos al recuerdo de , dicha escena, no tiene 1resultados va aue la * '*Daciente no ................. M| ,| i ,.,. —i -----------------------------r -r--> ii L |i i ' 1 ' » ■' " I IM. 11 * 1 **t J 1" " ' ' * quería que se le recordara aquello, de modo que optó por reprimirlo desconociéndolo. Si bien la “defensa” era indudaMe, podría haber pro ducido un síntoma obsesivo o un síntoma histérico ¿En qué radica la índole de la defensa paranoica? Es probable que, conmovida por la escena y por el recuerdo de aquel episodio, evitara el reproche reproche de ser una un a ‘m ala mujer muje r (üh'rép'roche (üh'rép'roche Tñíenio) Tñíenio) transformándolo transform ándolo en una un a insinuación exterior. El Contenido queda inalterado, pero cambia la localización, hay un cambio en la posición de las cosas: aquello que era un reproche interno por haberse prestado prestado a ese juego sexual queda ahora ahor a puesto puesto afuera. afuera. Se trans forma en una insinuación que viene de afuera: son los otros, sus vecinos los que empiezan a decir que ella es una mala mujer. Con este mecanis mo logra logra man tener al reproche interno interno Je jo s del Yo: Yo: sej^trasladaafuera Aporque así se lo puede desautorizar. La Paranoia tiene corno propósito defenderse de una representación ción^ ^ o a e un con junto de ellas ellas,, inco nciliable para para el Yo i(dem Ich .

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unvertraglich Vorstellung), Vorstellung ), proyectando ese estado al mundo exterior (Aussenwelt). senwelt). Está traducido como inconciliable o intolerable. El argumento sumariado queda puesto afuera. Se trata del mal empleo2 (Mifibrauch) (Mifibrauch) del mecanismo de la proyec' 11. 11 . 1 ini .... clon, clo n, a los fines de la defensa. — Freud considera que el “mecanismo de proyección” es común en la vida psíquica normal: consiste en que, cuando ocurre una modificación interna, podemos atribuirla a una causa externa. Por ejemplo: “No es que yo esté nerviosa sino que el otro me hizo sentir mal”. Si algo nos impide el reconocimiento interno recurrimos a la proyección. En efecto, esto es normal mientras permanezcamos conscientes de nuestra altera ción interior. Esta sensación de ser notado, de ser tomado en atención también es normal. Si la “olvidamos” sólo queda una de las proposicio nes del silogismo que lleva hacia afuera y entonces tenemos la Paranoia, que exagera todo lo que los demás saben de nosotros. Se opera una sobreestimación de lo que de nosotros saben los demás y nosotros no podemos admitirlo. Freud pone este ejemplo, entre otros: el funcionario relegado en lo ascensos imagina un complot de persecución y cree ser espiado en su oficina; de lo contrario, debería confesarse su fracaso. No siempre se genera un “delirio de persecución”, también puede producirse un^Tefirkfde grandeza”: TáêgalomamVes ótroTñoclo eficaz de mant m antene enerr lo l o penoso pen oso apartado del Yo. La T‘icf ‘icfea ea delira del irante nte”” es sustenta sustenta  da con la misma energía con la que el Yo se defiende de la idea insopor; table, por consiguiente estos enfermos “aman al delirio como a sí mismos (...) y éste es el secreto”. / ............... ~ El contenido y el afecto de la representación penosa insoportable se conservan pero son proyectados al mundo exterior; las “alucinaciones”, que se generan en variadas formas, son hostiles al Yo pero sostienen la defensa. Hay en este manuscrito un pequeño cuadro general donde Freud compara, según el destino del afecto, el contenido ideacional, la presen cia o no de alucinaciones y el resultado a las histerias, las representacio nes obsesivas, la confusión alucinatoria, la paranoia y la psicosis histéri ca. En este cuadro comparativo hay tres modelos distintos para com prender los estados psicóticos. .

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2. En E n algunas traduccione tradu ccioness se habla de “abuso” en vez de “mal empleo” empleo ” o “uso “uso impropio”.

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(âranoia: ;el afecto y el contenido de las ideas se conservan y se pro yectan afuera. Las alucinaciones son hostiles al Yo y apoyan la defensa. (Conf (Confusi usión ón a luc ina torio el afecto y el contenido de la idea son aparta dos del Yo^yT^nreste higar, aparecen las alucinaciones gratas al Yo que, si bien apoyan la defensa, lo hacen a costa de un desprendimiento del mundo exterior. Por ejemplo: el caso de la muchacha que espera a su novio que no llega y, en el momento en que está en la estación de tren, alucina que lo ve, que está ahí. i'Psicosis histéricab Cobran tanto poder las representaciones que caye ron baJ5~Ia~defensa que terminan subyugando al Yo, al estilo de lo que puede ocurrir en el sueño pero esto ocurre durante la vigilia. En este sencillo esquema puede verse cómo Freud va articulando los distintos destinos de la representación y el afecto, mostrando la apari ción de fenómenos diferenciales desde el punto de vista clínico. Sintetizando, podemos afirmar que en el “Manuscrito H” Freud se centra en esclarecer el mecanismo productor de los distintos cuadros y en comparar varios de ellos. En la primera época es habitual que Freud llame “represión” a todo lo que es defensa, ya que se usan como sinónimos. La represión, es decir la defensa, funciona de manera distinta de acuerdo^ al cuadro deljjue se trate. Estas son las “yan^ntes^cjínicas” de la represión. Subyacen en estas concepciones la “teoría traumática de la séxualidad -y el con co n cep ce p to de defensa de fensa pato p atológic lógica. a. ILa teorí t eoríaa tra.um tra.umat atic ic.a .a-- de la sexualidad jes el primer prim er diseño d iseño de la l a expl ex plica icació ciónn freu freudi dian ana^ a^ de la fonn fonna¿ a¿-•'S S n ^^sT ^^ sTnip nipm m a.;A llí resuelve resuelve los enigmas enigmas de la histeria y de la neurosis neurosis obsesiva haciendo referencia a las fórmulas deFshocíc sexüaky del placer sexual infantil, respectivamente. Estos hechos ocíifrSnên una época an terior a la pubertad y los sucesos discernidos sólo entran a actuar como recuerdos. Esto ya está presente en “El proyecto de una psicología para neurólogos” (1895). En otras palabras, el terreno en el que opera la defensa ocurrieron vivencias sexuales infantiles cuyos recuerdos, a posteriori de la pubertad, suscitan ulteriormente un displacer “actual” (en el momento del recuerc ^ rE s ^ H ís p ia ce r actu al prod produc ucee una una acción más más pode podero rosa sa que la la vi vencia real que le corresponde. El mecanismo psíquico no parece estar preparado para tramitar esta circunstancia excepcional y el displacer así *creSd^convoca' aTardifeHsaTrepresión yTormacióiTBe síntomá.~NoêTla

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s l ie P s i c o p a t o l o g í a

escena sexual, cuando fue “vivencia”, la que ocasiona la enfermedad, sino su recuerdo. Entonces, lo curioso y revolucionario de la teoría traumática freudiana es que un epíso epísoHi Hio”no o”no tiene tie ne efica e ficacia cia como co mo episodio episodio sino com^ com^ T gc^rclo'. Esto lo lleva a Freud a suponer que hubo una primera o un conjunto de escenas primitivas que fueron reprimidas y luego, en un segundo tiempo (Nachtraglichkeit), pasada la pubertad, otra escena o conjunto de ellas evocó retroactivamente las primeras escenas. Para Freud, entonces, esto produce una intensificación psíquica que toma al aparato psíquico des prevenido y lo obliga a poner en marcha una defensa patológica va que es normal que el aparato, psíquipo, funcione., defendiéndosa_del,displacer, evitándolo según regla el “Principio, del placer” (evitación del displa cer). Se puede constatar que Freud está pensando al mismo tiempo en la patología, en el funcionamiento de los procesos normales. Existe una tendencia defensiva normal, ligada a las condiciones más fundamentales del funcionamiento psíquico (ley de constancia), que es inocua si se trata de representaciones que, si bien han sido alguna vez acompañadas de displacer, no son susceptibles de despertar un displacer actual. En el caso del displacer recordado, la tendencia defensiva se tor na patógena. La evocación de un recuerdo introduce en el psiquismo un exceso de sexualidad sexualidad que hace necesaria Jajay Ja jay ud a de la defensa. defensa. Dicho D icho excesó es el factor determinante de la neurosis. Ahora bien, hay ocasiones en las cuales el displacer sorprende al funcionamiento del aparato psíquico porque es de tal magnitud que di cho aparato no lo puede tramitar más que recurriendo a una defensa patológica y, de esta manera, a la formación de síntoma. La condición determinante de la defensa patológica (de la represión) es. por lo tanto. la índole TexuaTclel suceso y su ocurrencia en . una .fase.,anteá.Qr. La defen sa se dirige contra los rastros mnémicos de la fase anterior. listas consideraciones lo llevan a Freud a esbozar en elC!Maiíuscri£a curso clírúco de una “neurosis de defensa", (en el original se lee: “neu rosis de represión”, Verdrangungsneurosen). En esta época, “neurosis de defensa” incluye tanto la producción de ideas delirantes, de ideas obsesi vas, como de síntomas histéricos. Considera que el curso clínico pasa por :las'^ la s'^gm gm ente en tes. s.11fases: ^Primer Tie mp o:.)ocurren :.)ocurren c ia de la experie exp eriencia ncia sexual (o de una serie que es prematura prematu ra y traumática traum ática y que, porTo po rTo~ta ~tanto nto77 cleb clebe" e" ser ser

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A m a l ia B a u m g a r t

reprimida. Para la Paranoia, la vivencia primaria parece ser de índole similar a Tílle la neurosis obsesiva (una vivencia activa acompañada ^JéTpíacer). ^JéTpíacer). ^ e g j m ^ , T i £ m p 0 represión (cuando alguna ocasión ulterior despierta el recuerdo de aquélla o aquellas escenas). Las fuerzas represoras son el pudor y la moralidad. Ocurren la rememoración y la formación de un síntoma primario (Bildung eines Primarsymptoms). Primarsymptoms). Si se trata el displacer se atribuye al prójimo de acuerdo a la.fórmula psíquica de la proyección, creándose como síntoma primario la “desconfianza” y la “susceptibilidad” respecto de los otros. Así, el autorreproche queda privado privado de todo, créd ito. CTeríodo de salud aparente^ fase de defensa eficaz que se parece al estado estado de salud salud normal norm al excep ex cepto to por la existe e xistenc ncia ia del síntoma síntom a primario, y Dor la aparición y ¿í retorno de ío reprimido, que produce la formación de"Tintorña de"Tintorñas nuevos prov p roven enien ientes tes de J a laucha entre aquello aque llo que quiere

ser reprim reprimid ido^ o^ .e L Y o ^ ^Período de la enfermedad propiamente propiamente d¡cíiaT)Retorno de las ideas re primidas y formación de síntomasInuévos. Pueden aparecer voces a modo Z- ■■ , . ---- ii ............ ........... ........... ........... ........... ........i■ ..i■ iinw i-rT n^ "i ........

de retorno del autorreproche en forma de un.síntom~a~trañsa^cIohair'El To lo considera ajeno j es incitadora explicarlo.

n el Man M anuu scri sc rito to K , Freud se basa en estos desarrollos y considera que los distintos cuadros son aberraciones^p^^^cgs..^stestqdosêc,tivos, n órm a la la Paranoia próvTene'cfcfla mortificación, la Amentia alucinatoria del duelo; la Histeria del conflicto y la Neurosis obsesiva del autorreproche. Estos cuadros se diferencian dejus estados normalesJyojg^ llevan a un daño permanente del Yo. Yo. Son de índole sexual. Las escena que ocurrieron en un período anterior a la madurez sexual retornan después de la pubertad. Freud da un lugar importante a la herencia herencia como factor adicional, la herencia no es decisiva en la definición de los cuadros pero es un elemento más, predisponente. Entonces, cuando las representaciones convertidas en recuerdo, pue den desprender un displacer nuevo, dicho displacer es intenso. El meca nismo psíquico no está preparado para esta intensificación. En la Para noia, la vivencia primaria tambiénês sexual (aunque Freud no termina de acíarar acía rar cu ále T son so n sus sus car acter ac terístic ísticas as)) y el recuerdo que produce produce TtepiaceTeTreprimid'cTpor el mecanismo de proyección, atribuyéndole el Teprochea los demás. Así, se rehúsa o rechaza la creencia en el reproche

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(Es ist dabei einem Vonvurf der Glaube versagt uiorden). Lo que está tradu cido como “una denegación de la creencia en el reproche” tiene otro matiz en la lengua alemana porque Freud usa el término versagt,3 que señala un fracaso, una falla, algo que no funciona. Es decir, “no funcio na la creencia en. el reproche” y de tal manera, esto es trasladado al mundo exterior por proyección. El contenido de la vivencia retorna jo j o m o pen pe n sam sa m ien ie n to e n form fo rmaa de o curr cu rren enci ciaa o S ie n com co m o a luc lu c ina in a c ión ió n visual visu al o sens se nsor oria ial.l. “ ” ~ " un caso de Paranoia crónica, Freud relata cómo a partir de cier tas vicisitudes familiares aparece el recuerdo de los juegos sexuales que esa muchachita había tenido con su hermano. El retorno de esos recuer dos aparece como alucinación de desnudos, como cierta presión en la zona genital. Así retornan dichos recuerdos bajo la forma alucinatoria. El delirio marca el comienzo de una alteración del Yo, de una expre sión de avasallamiento. Puede tratarse de un delirio de grandeza en el que el yo queda remodelado por completo. Observamos, por lo tanto, la siguiente variedad de fenómenos: síntomas defensivos primarios por pro yección (la desconfianza y la susceptibilidad hacia los otros); síntomas de retorno, donde el afecto penoso retorna como alucinación de voces y el contenido de la vivencia retoma como ocurrencia o bien como aluci naciones visuales o sensoriales. < El afecto y el contenido de la vivencia tienen procesamientos distin tos: el afecto retoma como voces y el contenido puede retornar como ►alucinaciones visuales o sensoriales. Por ejemplo: “dicen que soy una imala persona”. La defensa fracasa apenas se cumple el retomo de lo re primido y, como expresión de que el Yo está siendo dominado, aparece I el delirio de asimilación: comienza la modificación del Yo. Puede llegar a í la formación de “delirios de protección” (megalomanía) hasta que el Yo í queda remodelado por completo. Lo determinante en la paranoia es la proyección y el hecho de que no fu f u n c w n e l a ^ r é e ñ a a ^ ^ e t y e p f d c h T r ’

3. Al respecto, la Lic. Cristina Siemsen ha escrito un texto titulado “La dirección de la cura: Versagungno es frustración”, en el cual se trabajan algunos textos de Freud esclareciendo los las Jom ad as de la E. F. A , Tiempo problemas problemas de traducción. E l artículo se encuentra e n Actas Actas de las y realidad del Inconsciente, Primavera 1990, Buenos Aires.

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Los síntomas defensivos secundarios residen en que el contenido de as primeras primeras escenas escena s es desfigur desfigurado ado de modo simple simple por por sustituc sus titución ión temte m)oral: imágenes análogas de lo actual, y no por formación de sustitutos. ,ueg ,uegoo vien vi enen en los síntomas síntom as de avasallam avasa llamient ientoo del yo, yo, la profunda trans- . ormación del yo que aparece en las Psicosis. Estamos en los momentos de nacimiento del psicoanálisis. En estas prime primeras ras consideraciones considera ciones aún no hay una tópica tópic a psíquica psíquica delimitada Freud Freud se maneja tratando de entender los síntomas, su mecanismos, su origen, sus motivos, sus causas, y este modo de entenderlos está articulado con relación a dos referencias conceptuales: los modos de defensa y las esceñas sexuales. También el modo en que estas escenas sexuales gravitan en la formación de síntomas. No tiene aún el concepto de inconsciente. Lo que Freud comienza a formular en esta época son los diques represivos de la moral y el pudor, que serán aquello con lo que cuenta la represión, a posteriori posteriori de la pubertad, para operar. En el historial de Schreber (1911), Freud ya tiene otras herramien tas, se maneja con efconceptoae inconsciente, la primera tópica^psíquica, e í desarrolIíT desarrolIíT'de 'de algunas ideas sobre la causa cau sació ciónn de las neurosis, neurosi s, de la sexualidad infantil en términos de pulsiones v destinos pulsionales. Es importante situar los problemas y los desarrollos según el tiempo de construcción de cada uno y establecer con qué herramientas contaba Freud para explicar cada uno de estos problemas.

Las “Parafrenias”: Paranoia. Esquizofrenia

Jung Ju ng,, pert pe rten enec ecie ient ntee a la escuela esc uela de Zurich, estaba esta ba empeña emp eñado do en uti ut i lizar algunos conceptos del psicoanálisis para esclarecer la problemática de la demencia precoz. Freud, tentado por esto, emprende la compren sión del historial patológico de Schreber,4 el cual estaba editado de modo autobiográfico. Busca descubrir los complejos y las fuerzas pulsionales de

4 . “Psychoanalycische Bemerkungen iiber ein aucobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia" (1911). B III. Scudienausgabe, Frankfurt am Main, Fischer Verlag. (1982).

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la vida anímica, partiendo de las manifestaciones delirantes y dedicán dose al estudio de los motivos de la enfermedad. Recuérdese que cuafv do comenzamos a desarrollar el tema basándonos en los manuscritos, planteamos que Freud, en aquella época, se centraba en los síntomas: no se adentraba en los motivos y en las temáticas de la subjetividad en juego ju ego.. En cam ca m bio, bio , cuando cua ndo emprend emp rendee el estudio estu dio del h isto is toria riall pato pa toló lógi gico co de Schrebjer se~aboca~a estúSTar los motivos .de la enfermedad», Daniel Paul Schreber presenta al comienzo de su enfermedad un ataq ue d^fh lp o c o nHT?a^'gravev gravev que ev olu cio n a h a cia una m anía persecutoria, hasta que el enfermo, años más tarde, se reconcilia con la* idea de su transformación en mujer, que responde según su testimonio “a la obediencia de las normas del orden universal”; y las persecuciones se tornan, entonces, más tolerables. Freud señala como antecedente de la" enfermedad la adhesión cariñosa a Flechsig (transferencia de investidura de la relación padre/hermano), inclinación cariñosa que, intensificada, se elevaba a la categoría de inclinación erótica. La “fantasía de ser mu jer je r ” ocurre en un (momen (mo mento to de ’dueTmevela'^nt ’dueTmevela'^ntre re la primera y la segunda segunda enfermedad. Al principio surge una indignada repulsa hacia esta fantasía femenina, que es impersonal en el momento de su formulación y que se impone en el desarrollo de la psicosis. En un comienzo, el enfermo temía ser objeto de abusos sexuales por parte de su médico (Flechsig). Esta idea tiene sus antecedentes en una carta de las que él dirigía a Fliess, fechada en 1899, denominada en las publicaciones “Carta 125”. Es muy breve, pero en ella por primera vez se considera a Ia~paranoia como una enfermedad vinculada al asalto de ^la- - .corriente autoerótica. [Este autoerótica. ii ir»n n w r - ~ ~ * y '“ ‘ L' - - ‘ ' es el primer esbozo conceptuad—— Diez años a ños másm ásmtard tarde,..e e,..ennêA êA caso cas o Schr Sc hreb eber er,, formu fo rmula la una gene g enera raliz lizaci ación ón mostrando el nexo entre la paranoia y la homosexualidad pasiva, repri mida. Analiza los procesos inconscientes que operan en la paranoia. Luego, en 1915 publica otro trabajo titulado Un caso de paranoia contrario a la teoría psicoanalítica, psicoanalítica, donde continúa afirmando su hipótesis. En la misma línea escribe en 1922 Una neurosis demoníaca... demoníaca... y otro artí culo titulado Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad. En su estudio sobre el. historial autobiográfico de Schreber, Freud identifica como motivación de la paranoia el avance de la, libido homosexual y laTitila "éñ laTitila "éñ el terreno fam fa m iliar ili ar del de l com co m p lejo le jo p a tern te rn o, o, poniendo de manifiesto ----- ni , 11 ir i n -•- T-TTrmnw ri- fr- v w-ni-rm -ni-rm urm -------------------imn -imn - ir

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cómo el material infantil es utilizado por la enfermedad paranoica para repre sentar un un C O T ^ c t o ^ ^ T ^ ^ e ^ ^ s u E ^ a ' ^ u e ' ^ r r r m e n S T n S i u r m p t í c a ' do es la nostalgia eróticamente intensificada del vínculo con el padre. Más tarde, Dios mismo ocupa este lugar.3 lugar.3 Formula como teoría general el hecho de que el hombre oscila durante toda su vida entre sentimientos heterosexuales y homosexuales y la privación o desencanto en uno Se tales polcís lo impulsa hacia el otroTÉn ScíireDer, entonces, el desarroLf, itiT i fT r* f T * rr r r ri ri — Uo de su enfermedad proviene de la^bnwcajigarLción del deseo homosexual a raíz de la privación en la vida real de ser padre y Ta incidencia ■dél fáctor somático, ya, que tenía_50 años.. Esta es una edad crítica para la vída sexual del hombre y puede ocasionar una regresión de la función sexual. La defensa eligió la forma de un delirio persecutorio: el hombre añorado se transforma en perseguidor y el contenido amoroso cambia I III -------

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para transformarse en persecutorio, tra imposible que ochreber se reconcíTíara con “la idea de convertirse en mujer y prostituirse al médico,” pero en el desarrollo de su enfermedad la misión de ofrecer a Dios su voluptuosidad no tropieza con la misma resistencia del Yo. La emasculación deja de ser insultante y responde al “orden del universo”, bl Yo es compensado por la manía de grandeza, el delirio de persecución . — ~ ~ < h i i m i i i i i > « i i i i ii ~ ~ n i i

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sexual se transforma a postenon postenon en el delirio religioso. La alteración del YTenTlTque aesemBócan las formación^'’íélirañ.tes ( Wahnbildungen) Wahnbildungen) pone de relieve el aspecto narcisista y autoerótico de la regresión psicótica. Si la psiquiatría constata la transformación del delirio persecutorio 'en*delirio de grandeza debido a una “racionalización”, el psicoanálisis considera que Flechsig y Dios se hallan en una misma serie psíquica e implican el retorno de una persona amada: el padre. La raíz de la fantasía femenina es la nostalgia eróticamente intensificada de su padre y de su hermano, muertos ya. La ambivalencia respecto de estas figuras nos sitúa en el terreno familiar del complejo paterno: el conflicto con Flechsig y ------ — -■----- *— con Dios corresponden a conflictos con el padre amado, relación a la que retorna por una (Versagung), (Versagung), una falla: (“ser padre”) en contraste con su nombramiento como Presidente del Tribunal Superior. Esto pone de relieve la complejidad de la investidura paterna que implica su --

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5. Freud estudia extensamente dicha relación. Se recomienda consultar el historial.

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nombramiento. Los perseguidores se dividen en personalidades diversas, ya que la paranoia disocia las las condensaciones conden saciones e identificac iones ione s em prendidas en la fantasía inconsciente, es la reacción paranoica a una iden tificación previa de estos personajes o su pertenencia a la misma serie. El perseguidor es aquella persona que o bien antes de la enfermedad tenía ten ía gran importancia importa ncia sentime s entimental ntal para para la j/ida psíguica psíguica del enfermo o bien bie n es urT urT sustituto. sustituto . La importancia impo rtancia emo e mocion cional al es proyectada como com o poHer exterior y el tono sentimental queda transformado en su contrario (amor-á odio). La persona odiada y temida fue -según Freud- una per sona amada. En el caso de Schreber, la base de la enfermedad se relacio na con la brusca aparición de un deseo homosexual en el intervalo entre su nombramiento para Dresden y su traslado allí. En la evolución poste rior del delirio, la sustitución de Flechsig por Dios prepara la segunda transformación y'la solución delirante del conflicto. Estudiando un gran número de casos, con Jung en Zurich y con Ferenczi en Budapest, se constata que el punto central del conflicto patoló gico es la defe de fenn sa cont co ntra ra el dese de seoo hom ho m ose osexu xual al incons inc onscie cient ntem ement entee intensi inte nsifica ficado. do. Algunas traducciones reemplazan el término “Wunschphantasie” “Wunschphantasie” por “fan tasía optativa del deseo”, pero allí debe leerse “deseo homosexual” o “fantasía homosexual” (homosexuellen Wunsche). Para conceptualizar el papel del deseo homosexual de la paranoia, Freud se refiere a las investigaciones que~había emprendido, por aquella época, sobre un estadio intermedio de evolución de la libido entre el autoe rotism o y cT cT árnó árnórr ob jetál, estadio que denom ina narcisismo (Nartiffmiis). ... (El narcisismo es un estadio de síntesis pulsional donde el individuo toma a su su pro p ropio pio û erp o^ om o "ob "obTeto Teto amoroso amoroso antes de pasar pasar a una elección elec ción de objeto ob jeto en una persona persona ajena. (Así (A sí lo lo expresa expresa el original original en alemá alemán' n',, e n ’ castellan cast ellanoo está traducido: traducido: “antes de elegir una tercera perso na”). Existen varias versiones, pero la idea es que hay un tiempo de síntesis pulsional donde el individuo toma a su propio cuerpo como ob je to amor am oroso oso ante an tess de pasar a una e lec le c c ió n de o b jeto je to en una un a perso per sona na ajena ajen a al yo. yo. Este tiempo está influido influido por la vigenc vigencia ia de la teoría sexual sexual infantil según la cual todos los sexos poseen el mismo órgano genital y en la que los genitales genital es son lyríe le me n t o p i^ iînc incipál. TEsto se"co se "cono noce ce en la teoría con co n el nombre nom bre de “premisa “premisa TáTica ica’^ l a cüal corresponde correspond e a la teoría teo ría sexual infantil de la ncr^ÍVersidad--anatomica. No hay todavía eficacia

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en la construcción de la subjetividad de los efectos de la diferencia sexual anatómica, “informada” por el Edipo. Freud recurre a la noción de fija fi jaci ción ón ( Fixierung) y con ella a la temá pr edisp isposi osició ciónn para la enfermedad, solidaria con el desarrollo de tica de la pred la psicosexualidad en estadios. La fijación consiste en que la pulsión, o una parte pulsional, no sigue la evolución prevista y permanece en un estado infantil, queda reprimida y es inconsciente. La fijación al narcisismo actúa en calidad■IiWiH de disposición a la enfermedad. Freud escribe que ■IiWiH ■■i '- y n t g,i |I I |u |u ij j. ij I ||J> i I II in~|—II in~|—II - ■ II . “el punto débil de su evolución evolu ción (schwach Stelle ihrer Entwicklung) ha de buscarse en el tramo que se extien ext iende de del autoerotismo al narcisismo narcisism o y la homosexualidad donde se halla localizada la disposición a la enferme dad (Krankheitsdisposition)".6 Considera que la Versagung (está traducida muchas veces como privación, frustración, pero en realidad se refiere al “fracaso” en el modo de satisfacción) produce una intensificación por regresión de la libido libid o y guedenânulars guedenânularsee las represi represion ones^ es^ y sublimacion subl imaciones es "logradas sexualizando los vínculos sociales. Dado que para Freud existen vínculris estrechos entre/paranoia])y^3emencia preco|í (Kraepelin) o esquizofr esquizofrenia enia (Bleu (Bl euler) ler),, laíH laí H ífe íf e e n cia ci a por sus dive divers rsas as localizaciones pre disponentes y los distintos mecanismos deretomo de lo reprimido. En la "e s ^ ^ fr ^ ff ií t l a" regresión' regresión'no no llega hasta hasta el narci narcisi sism smoo sino hasta la liqui liqui dación -------------------del amor de. - - objeto y ei retomo al„ autoerotismo, - imientras que el . - - - J - y r intento de restitución se da por la vía alucinatoria. Freud reemplaza es tos términos por el de “parafrenia” en principio, pero luego le otorga una acepción más amplia abarcando demencia precoz y paranoia y denomi nando a la primera “parafrenia propiamente dicha”. Retomemos el papel de la fantasía homosexual (amar al hombre), en la paranoia: es núcleo del conflicto y todas las formas principales de la paranoia pueden ser consideradas como contradicciones a una única afir mación que es “yo (un hombre) lo amo (a un hombre)”, mostrando cómo el amor se transforma en odio. Desarrolla del siguiente modo las contradicciones posibles: Formulaciones posibles de la contradicción: yo (un hombre) amo (a un hombre): ----

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6. Op. át.: p. 186.

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1) Delirio De lirio de persecuc pers ecución: ión: Yo Yo no lo amo, pues lo odio. Por proyec ción, él me odia (me persigue). 2 ) Erotoman Eroto manía: ía: Yo Yo no lo amo, la amo. Por proyección, noto que ella me ama. 3) A) Delirio de celos (hombre): Yo no amo (a un hombre) es ella quien lo ama. Aquí falta la proyección, se produce un cambio del sujeto para su expulsión del Yo. B) Delirio de celos (mujer): Yo no amo (a las mujeres) él las ama. 4 ) La cuarta cua rta varied variedad ad de la contr co ntradic adicción ción que desau desautori toriza za la frase frase entera da como resultado el delirio de grandeza: Yo no lo amo en absoluto, no amo a nadie. Me amo sólo a mí. El delirio de celos contradice al sujeto; la erotomanía, al comple mento y el delirio persecutorio contradice el verbo. También puede dar se una repulsa general de la frase: “no amo en absoluto a nadie... sólo a mí”, que caracteriza al delirio de grandeza. En la producción de síntomas de la paranoia, resalta en primer tér mino el proceso de la proyección (Projektion). Este trabajo sobre Schreber confirma, a pesar de ser posterior, su relación con los manuscritos, en los que Freud considera, siguiendo el mecanismo de la proyección, que la represión es el mecanismo productor de síntomas. Una percepción inter na era reprimida y en su lugar surgía en la conciencia este mismo conte nido pero deformado y en calidad de percepción exterior. Es una versión sumaria de lo que vimos en los manuscritos. Luego que Freud encuentra en Schreber la inesperada significación del deseo homosexual, quiere situar la especificidad de la paranoia con relación al mecanismo de for mación de síntoma o el de la represión. Retoma la idea de que en la formación de síntoma es llamativa la Proyección (Proyektion) y dice: “eine innere Wahmehmung wird unterdrückt". Aquí cabe también una acla ración terminológica: en la traducción de López Ballesteros dice “es re primida una percepción interna”, en la de Etcheverry, en cambio, se lee: “es sofocada una percepción interna”. Freud usa la palabra unterdrückt, que en alemán tiene varias acepciones pues quiere decir: suprimir, pero también es sinónimo de “reprimir” y posible de ser traducida como “opri mir”. Cuando Freud usa unterdrückt en lugar de la palabra “represión”, que es Verdrangung, probablemente quiera marcar algo diferencial, pero téngase en cuenta que dentro de las acepciones de la lengua alemana esta palabra puede ser equivalente a “represión”. Lo que sucede es que

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Etcheverry quiere marcar la diferencia con la represión y López Balleste ros no, es más fiel al alemán coloquial. Conceptualmente, más allá de los términos, Freud se está refirien do a las afirmaciones de los manuscritos, mostrando que aquello que internamente era reprimido, sofocado, suprimido aparece como per cepción exterior para la conciencia, siguiendo el camino de la proyec ción. En el texto de Schreber, está a punto de considerar también a la proyección como el rasgo más importante de esta afección pero se en cuentra con que dicha proyección plantea una serie de problemas ya que no desempeña el mismo rol en todas las paranoias y además está presente de modo regular en nuestra posición frente al mundo exterior. Por lo tanto, Freud diferencia el mecanismo de producción de de síntomas del mecanismo de la represión. represión. Ocuparse sólo del mecanismo de produc----------ción de síntomas le ofrece problemas que no termina de dilucidar y, entonces, quiere atenerse primero a estudiar el mecanismo de la repre sión pues la modalidad del proceso de la represión se relaciona más íntimamente con la evolución de la libido y con la disposición que se crea para la producción de síntomas. Se pregunta: ¿Cómo nos repre sentamos el mecanismo de la represión (M echanismus der Verdrangung) que haga posible la formación de la paranoia? Examina más de cerca el mecanismo de la represión y lo divide en tres fases: (^Fi (^Fija jaci ción) ón) (Fixierung), paso previo previo a cada cad a "repres "represión ión”. ”. En las fijaciones pulsionales reside la disposición a la enfermedad y se determina el desen lace lac e de la^ la^ tercera terc era fase de la represión represió n que identifica. Represión propiamente aicKab (eigentliche Verdrangung) Verdrangung) parte de los sis temas de conciencia del yo más desarrollados. Sucumben a la represión propiamente dicha las ramificaciones psíquicas de las pulsiones prima rias rias cuando su intensif inte nsificaci icación ón provoca un conflicto confl icto con el Yo (se descri be como Nachdríingen)^ Fracaso de la represión (M ifllingen der Verdrangung) y retomo de lo rere prirmdo prir mdo ^(W ^(Wie3 ie3er!< er!<£Í £Ín' n' des V erdr er dran angt gten en):): el modo en que irrumpe esto que retorna, es donde Freud sitúa el mecanismo de producción de síntomas. El modo en que retorna lo reprimido tiene su punto de partida en el lugar en que ocurrió la fijación y su contenido es una regresión de la libido a dicho lugar. Hay diversidad de fijaciones en los mecanismos de la represión propiamente dicha y en el retomo (formación de síntoma) que hacen a las diferencias de cada cuadro.

^ i m ^ i i n n U i i i r T - l i T ir - r r r n ' r m i " —

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Lecc


Estudia en Schreber “la vivencia de fin del mundo” (Weltuntergang) (Weltuntergang) , para obtener datos de este tiempo de la represión propiamente dicha en la paranoia y dice: “...la persona ha retraído” en la traducción de López Ballesteros. Etcheverry lo traduce como “ha sustraído”. En alemán dice: “der Kranke hat den Personen seiner Umgebung und der Aussenwelt die Libidobesetzung Libidobesetzung entzogen”. entzogen”. “Entzogen” significa retirar “...ha retirado de las personas que lo rodean la carga de libido del mundo exterior”. El fin de mundo es la proyección de esa catástrofe interior. Su mundo subjeti vo es el que se ha hundido desde que él ha retirado del mundo su amor, tal proceso se desarrolla en silencio. Lo que se advierte ruidosamente es la reconstrucción (Rekonstruktion) a trav tr av esee es ee [arTaEo [arTaEoTSe-; TSe-;u u "deli "delirio rio como un proceso cíe curación ffíei’ ffíei ’Jun^sw ~ -■»•* »» > — Jun ^swrga rgan^ n^JT JT EÍ proceso de represión propiamente dicho consiste en un desasi miento de la libido ( A ( Abló blósu sung ng)) de las personas y cosas que eran amadas antes. Esto es mudo. Lo estruendoso es el proceso por el cual se realiza un intento de curación, que deshace el proceso de la represión (“ist der de r Heilungsvorgang, der die Verdrangung rückgangig macht”) macht”) y reconduce a la libido hacia las personas y las cosas que fueron abandonadas. Este proce so se cumple por el camino de la proyección. La represión propiamente dicha retira las cargas, el deliro anula esta retirada intentando volver a conectarse con las personas y las cosas. Otra referencia terminológica: en el original dice “...die Verdrangung rückgangig macht...” macht...” (la represión se deshace, vuelve para atrás, retroce de). La labor del delirio hace que se produzca un movimiento de retro ceso que anula o deshace el proceso.represivo. Es en el seno de este desarrollo donde aparece la famosa frase “no era exacto decir que la sensación interiormente reprimid^'éS^proyectada al exterior, vemos más bien, bie n, que lo interi in teriorm orm ente ent e cancela can celado do —traduce Etcheverry, mientras López López B aIlH aIl H E eros er osâ ânt ntíen íen e’T e’TTó interiormente reprimi reprimido” do”-- retom a des desde de el ex terior”. En alemán no dice ñP^cañcelado” ni “reprimido”, sino “no era exacto decir que la sensación interiormente reprimida es proyectada al exterior, vemos más bien, que lo interiormente abolido -suspendido, levan tado tado (das innerlich aufgehobene), mantenido en en suspenso—retoma desde el exterior (von Aussen wiederkehrt). wiederkehrt). Lo que es abolido, “suspendido”, “le vantado”, tiene un empleo particular: el delirio de grandeza. La libido retirada de los objetos recibe un empleo especial: se acumulá en el yo y es usada para engrandecerlo. Con ello queda alcanzado

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nuevamente el estadio de narcisismo. Retroceso de la homosexualidad ^sublimâ"arnarcisismo (regresión psicótica característica de la paranoia).

Recapitulemos: la represión que se presenta en la Paranoia mues tra que el enfermo ha retirado de las personas que lo rodean y del mundo la carga de libido, (también en otros párrafos Freud plantea que se “ha desligado”, se “ha desatado”). Desató su libido de las cosas y de las personas, el fin de mundo es la proyección de esta catástrofe interior, del mundo subjetivo desde que él retira sus lazos de amor (es interesante mostrar que es retirada tanto de la carga libidinosa como del interés). El paranoico vuelve a construir el mundo subjetivo con el trabajo de su delirio. El delirio en el cual vemos su enfermedad es, en realidad, un intento de curación, un intento de reconstrucción y esta producción del delirio sigue el mecanismo de la proyección. El enfermo intenta recuperar su relación conn'i el mundo, que había sido•-ii>n, amoror , „ u, m « ir * nir—Kiiuniii nir—Kiiuniiinii nii iTnt iTnt i,iii*nrfifT íTir n —r-inT3—r-inT3- i-*n~i r «•-ii>n,|i, |i, ijm n .1 i. i 'sa, a través de la reconstrucciónjêro en dicho intentojsl signo afectivo cambia y el mundo externo se transforma en hostil. A través de esta relación hostil con el mundo exterior intenta recuperar aquel vínculo de amor que se perdió. La retracción de la libido no puede constituir por sí misma un elemento patógeno, sino que es necesario agregar un carácte car ácterr diferencial diferenc ial para para la paranoia, de tal manera manera que se se la la distinga distinga de otros casos. Es así como no es solamente la retracción de la libido el elemento patogeno patogeno smo su cuMmu^ a o p ^ e a -jsl -j sl -Xo¿g el modo en que esa acumulación es utilizada para engrandecerlo. Freud muestra que tanto la paranoia como la demencia precoz de Kraepelin, o la esquizofrenia de Bleuler, comparten la retracción de la libido y el retorno al Yo, a diferencia de lo que ocurre en las neurosis de transferencia donde, tam bién se produce un retiro libidinal pero dicha libido termina en la fan tasía, (hay introversión, hay sustitución en la fantasía). ____

arcisismo. Nue N uevo vo ordenamiento nosológic nosológicoo Freud utiliza el término “Narcisismo” en una primera mención pú blica de 1910 en una nota que hace a Los Tres Ensayos... Ensayos... cuando trata de esclarecer el origen de la inversión sexual destaca la vigencia de la

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1 L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

“elección narcisista de objeto” (narzifítische Objekvwahl),7 Plantea Objekvwahl),7 Plantea que en los primeros años infantiles atraviesa una extensa fase de fijación a la mujer (madre), luego se identifica con ella y se toma a sí mismo como objeto sexual. Busca hombres jóvenes parecidos a él mismo, a su propia persona, para amarlos como la madre lo amó a él. Esto es, el amor homo sexual entre los hombres no es, psíquicamente hablando, un amor entre dos hombres, sino que es el modo en que retorna la relación madre-hijo narcisista de la época en la que no rige la diversidad anatómica. Se ama al otro de manera semejante a como se fue amado por la madre, se pone al otro en ese lugar, que era el propio. Es muy interesante para la clínica el hecho de que no se trata de un interés al hombre tal como se piensa en la neurosis en su diferenciación anatómica, sino que ese otro es el propio yo ubicado como elección narcisista. La meta de la elección narcisista de objeto es ser amado más que amar, porque el amar implica sacrificar un fragmento del narcisismo. El mismo año aparece el trabajo V n re cuerdo infantil de Leonardo Da Vinci una referencia referen cia más más Vinci en el que hay una extensa a este tema. Leonardo limita su vida sexual a la homosexuali dad ideal (sublimada). Freud esclarece la génesis psíquica de la homo sexualidad en varones. Cuando Leonardo es niño, se intensifica en él un intenso placer en “ver” y la atracción erótica por la madre culmina con la añoranza de sus genitales. Luego del imperio del Complejo de Castración, la fijación al objeto anhelado, el pene de la mujer deja secuelas imborrables. Los varones homosexuales han tenido una una ligazón ligazón erótica intensa in tensa con c on la madre, generalmente favorecida por ella y por el relegamiento de la figura paterna. patern a. En el desarrollo desarrollo ulterior esto se reprim reprimee poniéndose él mismo mismo en el lugar de ella, identificán identi ficándose dose y tomando a su sus nuevos objeto ob jetoss a semejanza semeja nza de de su propia persona. Los elige por la vía del narcisismo. Este término fue usado originalmente por Havelock Ellis como Narcissus like like y por Nácke describiendo una perversión. Evoca la saga griega del joven Narciso. Freud lo incorpora cuando necesita incluir bajo la premisa de la teoría de la libido el cuadro de la demencia precoz o

7. Por oposición al Anleh An lehnu nung ngsty stypu pus, s, al tipo anaclítico: para la libido de objeto las personas encargadas en principio de la nutrición y cuidado del niño devienen sus primeros objetos sexuales. sexuales. A esta elecció n de obje to se la llama llama de “tipo “tipo an aclítico acl ítico”” o de “apuntalamiento”.

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esquizofrenia ya que dicho cuadro muestra dos rasgos fundamentales: el delirio de grandeza y el extrañamiento del interés por el mundo exterior (por las personas y las cosas). Cabe aclarar que el término “narcisismo” tiene varias referencias: algunas están en el historial de Schreber, otras, en Tótem y Tabú. En este último texto, Freud estudia la omnipotencia del pensamiento y la sobreestimación de los procesos psíquicos en detrimento de la realidad objetiva e intercala, entre el autoerotismo y la elección de objeto, el narcisismo. Las pulsiones sexuales se conjugan en una unidad y el Yo es investido como objeto. En estas afirmaciones subyacen dos conceptos importantes: Freud afirma que al autoerotismo debe agregarse un nue vo “acto psíquico” para que el Yo se constituya. Este acto psíquico consiste en que las pulsiones se conjugan en una unidad y el Yo es tomado como objeto. A partir de estos conceptos Freud diferencia, “libido del y o ” de “libido objetal”: es decir, la libido que toma como objeto al yo y la libido que toma como objeto a un objeto “distinto del Yo”. Su valor proviene del procesamiento de los caracteres diferenciales del suceder psicótico y neurótico. U na parte parte del análisis de Sch reber reb er fue fue escrita escrita al mismo tiempo tiempo que otro artículo, titulado Formulaciones sobre los dos principios del suce der psíquico, de 1911. Estas teorizaciones son la base de los futuros tra bajos metapsicológicos, tales como “Introducción al narcisismo”, L a Represión (1915) y “La pulsión y sus destinos...” (1915), etcétera. O sea que el escrito sobre el narcisismo es un pivote que dará lugar a distintos distin tos desarrollos que desembocarán desemb ocarán en 1923 19 2388 en la l a ^seg ^segun unda da tópicaT tópicaT esto es, la estructuración del aparato psíquico en Ello-Yo-Superyó. Del estudio del narcisismo también parten otros trabajos como Duelo y Melancolía, Psicología de las masas y análisis del Yo y la “Conferencia N2 26” de Introducción al Psicoanálisis. El concepto de narcisismo le permite también a Freud producir su propio ordenamiento nosológico: reúne bajo el nombre de “parafrenias" a las paranoias y. esquizofrenias (“Psiconeurosis narcisísticas”), y las opone a las “Psiconeurosis de Transferencia”: histeria, neurosis obsesiva y fobia.

8. Ver El Yo y el Ello, de 1923.

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L e c c i o n e s ¡n t c o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

Tal como usa Freud el término “parafrenia”, éste no es sinónimo a como se ha desarrollado en la semiología clásica. Los parafrénicos han retirado su libido de las personas y de las cosas del mundo exterior pero sin susti tuirla en sus fantasías, se da un modo diverso de sustitución. Lo que aparece es un sustituto secundario que corresponde a un intento de cu ración por la cual el enfermo intenta reconducir la libido a ios objetos. El destino de la libido sustraída al mundo exterior fue conducida al yo pro duciéndose así el deliro de grandeza propio de estos estados. Surgió una conducta que podemos llamar “narcisista”, el delirio de grandeza no es, entonces, una creación nueva sino la amplificación de un estado que ya antes había existido. Freud lo llama “narcisismo secundario”. La principal vía de acceso al estudio del narcisismo es el análisis de las parafrenias (demencia precoz y paranoia) pues ellas nos permiten ir escla reciendo el funcionamiento del Yo, ya que la alteración del Yo en la que desembocan las formaciones delirantes pone de relieve el aspecto narcisis ta y/o autoerótico de la regresión psicótica. Alrededor de la problemática del retiro, del desligamiento de la libido de los objetos y personas del mun do exterior y los distintos procesamientos, Freud estudia la “hipocondría”, que se exterioriza en sensaciones penosas. Cuando se retira la libido de los objetos y de las cosas, se concentra en un órgano. Este órgano es el que atarea al enfermo hipocondríaco. Se diferencia de las enfermedades orgá nicas pues en éstas las sensaciones se fundamentan en alteraciones orgáni cas que pueden comprobarse. Freud considera a la hipocondría como una tercera neurosis actual, junto con la neurastenia y la neurosis de angustia. ■—{►E —{► En jlr jlriiitroducción del NarclsismcTj'reud estudia la hipocondría con rela ción a esta estasis de libido yoica, estasis que se produce en el Yo y que acarrea una serie de síntomas. Diferencia las neurosis de transferencia, en las que la libido ha resignado su vínculo con la realidad pero se con serva en la fantasía, de las psicosis. En la introversión en la fantasía se mantiene la ligadura con el objeto, se refiere a la carga del objeto exte rior pero se lo sustituye por un objeto fantaseado y se produce una satis facción en la fantasía. El pasaje de la introversión a la regresión en las psiconeurosis de transferencia^^haêrelactónarse con la estasis de la libido de objet ob jeto. o. Esto no ocurre en e n la psicosis, el destino de stino de.l d e.laa ..Ubi ..Ubido doje jess disti distinto,. nto,. esto es no"Vá'^'Jiáfáf'á'lá^ fantasía, .hay retracción al Yo. Freud propone la idea de una estasis de la libido yoica vinculada a los fenómenos de la hipocondría y de la parafrenia. Así el ser humano tiene que empezar amar

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para no caer enfermo y cuando la investidura del Yo sobrepasa cierta medida el aparato psíquico que tiene por encargo dominar las excitacio nes recurre en las parafrenias, al delirio de grandeza que permite este tipo de procesamiento de la libido que fue devuelta al yo, o sea el deliro de grandeza es un intento de que Yo quede recompuesto pero esto se frustra, este tiempo queda frustrado y ahí se produce un estasis libidinal que se vuelve patógena. El delirio de grandeza procura el domino psíqui co y equivale a la introversión en la fantasía de las neurosis de transfe rencia, de su frustración nace la “hipocondría de la parafrenia" parafrenia" y establece así una equivalencia con las “neurosis actuales”, homologa a las “neuro sis de angustia” de las “neurosis de transferencia”. Freud diferencia las neurosis actuales de las neurosis de transferen cia. Las neurosis actuales son aquellas que se producen por ausencia de un procesamiento psíquico de la energía sexual somática. Estas neurosis actuales se producen por una acumulación de tensión sexual somática. Es el caso de la neurastenia y de las neurosis de angustia. Las neurosis de transferencia o psiconeurosis de transferencia tienen procesamiento psí quico. Por eso es que Freud establece esta equivalencia y está tentado de ubicar a la hipocondría como una nueva neurosis actual. Freud sostiene que la neurosis actual es constitutiva de otras neuro sis y que la hipocondría es equivalente, en las parafrenias, a las neurosis actuales actuale s respecto de de las psiconeurosis de de transferencia. transferenc ia. La angustia en las las neurosis neurosis de de transferencia transferen cia puede puede relevar relevarse se mediante una ulterior ela boración psíquica: conversión, formación reactiva, formación protecto ra (fobia). La angustia hipocondríaca en las parafrenias da cuenta de la “frustración del delirio de grandeza", la estasis libidinal se toma patológi ca en el interior del Yo y provoca intentos de restitución, de curación, a los que debemos las manifestaciones patológicas más llamativas (el pro ceso de curación que se nos aparece como enfermedad). La angustia neurótica (neurosis actual) es, del lado de la libido de objeto, objeto , el equivalente equiv alente a la angus angustia tia hipocondríaca del lado lado de la la libido libido yoica. La hipocondría es a la parafrenia lo que otras neurosis actuales son a la histeria, neurosis obsesiva (psiconeurosis de transferencia). Así Freud plantea que la parafrenia trae a menudo un desasimiento parcial de la libido respecto de los objetos. Se pueden identificar tres tipos de mani festaciones: 1) manifestaciones residuales de la normalidad conservada; 2) las del proceso patológico (en las que hay desasimiento libidinal de

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Le c c


los objetos, delirio de grandeza, hipocondría, perturbación afectiva y todas las regresiones); 3) las de restitución. La restitución al modo de la histeria nos ofrece como cuadro una demencia precoz, si se restituye al modo de la neurosis obsesiva, la paranoia. Esto quiere decir que la esquizofrenia tratará de restituir siguiendo el mecanismo alucinatorio (mecanismo frecuente en las histerias); mientras que la paranoia se resti tuye siguiendo un procesamiento intelectual. Esta nueva investidura se produce desde un nivel diverso, distinto al nivel de la investidura prima ria. Esto le permite a Freud caracterizar un funcionamiento diferencial para la psicosis en el capítulo VII de “Lo inconsciente” (1915). También estudia la relación del Ideal del Yo con el erotismo en la parafrenia. Allí se ve que para la constitución del Ideal del Yo se requie ren grandes montos de libido homosexual, los cuales fueron convocados para la formación del ideal narcisista del yo. La instancia psíquica que lo vela es la “conciencia moral” que se edifica sobre la observación de sí mismo. El “delirio de ser observado” consiste en una transformación re gresiva de esta constitución del Ideal del Yoi Esto es, en el delirio de ser observado vuelve a aparecer ese enjambre, usando palabras de Freud, indeterminado de personas, entre ellas los padres, que criticaron en su momento realmente al hijo: “...la frecuente causación de la paranoia por un agravio al Yo, por una sustracción de una satisfacción en el ámbito del Ideal del Yo es constatable, la insatisfacción que por el incumpli miento del Ideal libera libido homosexual y se muda en conciencia de culpa que originalmente fue angustia frente al castigo de los padres, involucionando así las sublimaciones y modelando eventualmente los idea les”. Por ejemplo Schreber, injuriado en su ideal respecto de la paterni dad, modela dicho ideal constituyéndose en la “mujer de Dios”. Esto es, compensa la frustración en el orden del ideal de un modo delirante.

Mélancolía. Manía

El concepto de Narcisismo nos permite, por un lado, esclarecer la problemática de las parafrenias y, desde otra perspectiva, nos hace inteligible la melancolía. En el artículo “Duelo y Melancolía” (1917). Lo

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A m a l i a B a u m u a r t

que le permite a Freud abrir este tema es la introducción de los concep tos de “narcisismo”, Ideal del Yo y el de “instancia crítica” (que, a poste riori, conduce a las hipótesis sobre el Superyó). Por otra parte, revisa la naturaleza de las identificaciones. Freud aplica a las melancolías lo que averigua sobre el duelo (pérdi da de un objeto amado o ideal), circunstancia que revela que si la elec ción de objeto se ha cumplido sobre la base del narcisismo, la identifica ción narcisista con el objeto se constituirá en sustitución. La melancolía se caracteriza, en su manifestación, por: dolida desazón, cancelación del interés por el mundo exterior, pérdida por la capacidad de amar e inhibi ción de toda productividad, como así también por una rebaja del senti miento de sí que se exterioriza en autorreproches. El examen de la realidad muestra que el objeto no existe más y se debe quitar la libido de ese objeto. A esto se opone una comprensible renuencia, pero esto puede alcanzar una intensidad tal que produzca un extrañamiento de la realidad y una retención del objeto por vía alucinatoria (en ese caso tenemos la “Amentia”). Esto es, el objeto no se perdió, pues fue reconstruido alucinatoriamente. Puede que el objeto no esté muerto pero que se halle perdido como objeto de amor. El sujeto sabe qué perdió pero no sabe lo que con él perdió. En la melancolía se da una pérdida de objeto que queda sustraída a la conciencia, y esto es lo que comienza a marcar la diferencia con el trabajo de duelo normal. Esto nos permite echar una mirada a la constitución última del yo y se nos da a conocer la instancia llamada conciencia moral. Ésta, junto con la cen sura y el examen de realidad, conforman una de las grandes instituciones del yo. La melancolía destaca el desagrado moral por el propio yo. Los autorreproches son revertidos, encontramos pérdida de objeto, ambivalencia y regresión de la libido al yo. Hubo una elección de objeto y por obra de un desengaño, de una privación real, se ha sacudido el vínculo con el objeto. En el caso normal, el trabajo de duelo va produciendo un quite sucesivo de la energía ligada a ese objeto. Por ejemplo, cuando una per sona pasa por una confitería donde solía tomar el cafecito con X piensa: “ya no está más”, o cuando está esperando un llamado que no llega, dice: “ya no me llama más”, o bien cuando pasó las vacaciones con la persona amada (no es necesario que sea la pareja) dice: “¡qué lástima que ya no está más!”. Es así como se va produciendo, en cada escena,

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una verificación de que el objeto no está. Eso abre el camino a la sustitu ción, cuando el objeto va perdiendo valor psíquico. Sin embargo, esto no pasa en la melancolía: cuando hay una identificación narcisística con el objeto, esta identificación narcisista se constituye en el sustituto de la investidura de objeto. De este modo, no se resigna la investidura de amor, sino que queda refugiada en la identificación narcisística. Si el sujeto se identifica narcisísticamente con lo que se perdió, el vínculo de amor queda refugiado en esta identificación. La melancolía muestra la regre sión desde la elección narcisista de objeto al narcisismo primario, si el amor se refugia por regresión en una identificación narcisista, al modo de elección narcisista, el odio se ensaña con el objeto denigrándolo. El automartirio gozoso de la melancolía tiene una satisfacción sádica en donde el odio dirigido al objeto, en realidad, por identificación narcisista, se dirige al propio yo. Para redondear: el odio y las tendencias sádicas se satisfacen experi mentando una vuelta contra la propia persona, quien se entrega a la autopunición por no manifestar su hostilidad. La investidura de amor ha experimentado un destino doble: una parte regresa a la identificación y, otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, se traslada a la etapa del sadismo (lo cual nos revela la tendencia al suicidio). En lugar de ir dirigido al otro, el odio va dirigido al Yo, que es instado a desaparecer (además, en la medida en que no pudo conservar el objeto, es considerado insignificante). En este caso, el suicidio sería el grado máximo de conservación del objeto: para no desprenderse, se mata. Se opone al enamoramiento, que es otro modo de sojuzgamiento del Yo por el objeto. (En el caso del enamoramiento, toda la energía pasa al objeto y el yo se queda empobrecido). Para Freud, el complejo melancólico se comporta como una “herida abierta” y atrae hacia sí toda la energía y vacía al Yo hasta el empobrecimiento. Se diferencia del duelo en tanto la representación inconsciente del objeto es abandonada paso a paso por el trabajo de duelo, se cumple lentamente y en batallas parciales. Este camino está bloqueado en el melancólico, la investidura abandona fi nalmente al objeto pero se dirige al Yo y se presenta a la conciencia como un conflicto entre la parte del yo y su instancia crítica, esto es, el melancólico siente permanentemente que es una porquería, que no sir ve para nada. Todo el autorreproche, que en realidad está dirigido al otro, pasa al propio yo. La teoría infiere que la predisposición para

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contraer melancolía depende del predominio narcisista de la elección de objeto y la regresión desde la investidura del objeto hasta la fase oral de la libido, que corresponde al narcisismo. La identificación narcisista es más originaria y le abre a Freud la comprensión de la identificación his térica, en la cual persiste la investidura de objeto y que participa en la formación de síntoma de la neurosis. Las premisas más características de la melancolía son: pérdida del objeto ob jeto,, ambiva am bivalencia lencia y regresión regresión de la libido al. Yo. Yo. Su peculiaridad peculiaridad más más sobresaliente: puede volverse al revés en la manía que, como ya se desa rrolló, presenta los síntomas opuestos. Sabemos que a veces se da una alternancia regular entre fases. Estas dos afecciones luchan con el mismo "complejo”, al que el Yo sucumbe en el caso de la melancolía lo domina “triunfando” sobre él en el de la manía. Freud considera que en la manía el Yo triunfa sobre la pérdida del objeto, pero en él queda oculto qué es lo que el Yo ha vencido. Ambas se diferencian del duelo normal, en el cual se verifica el tra bajo ba jo de duelo duelo a través del cual cual se consuma la la tarea de desprendimiento del objeto.

Metapsicología El reconocimiento de la existencia de procesos psíquicos incons cientes desempeñaba un papel importante en la obra de ]. F. Herbart (1776-1841). Sus hipótesis están presentes en las investigaciones psicopatológicas de Freud. Sabemos que Freud insistió sin pausa en la defensa de dicha existencia. Desde luego, el concepto de inconsciente (das Unberwusste) Unberwusste) es fundamental en la teoría psicoanalítica. Para Freud, nunca tuvo una naturaleza filosófica, pues era imposible explicar toda una diversidad de fenómenos psicopatológicos sin dicho concepto. Sus “análisis psicológicos” sólo podían describirse en el lenguaje de los pro cesos inconscientes. E n La interpretación de los sueños, sueños, el inconsciente quedó establecido para siempre (1900). En los trabajos metapsicológicos se ocupa de per feccionarlo cuidadosamente diferenciando con toda claridad el uso

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L e c c i o n e s in t r o d u c t o r i a s d e P s ic o pa t o l o g ía

en los sentidos “descriptivo”, “dinámico” y “sistemático”. La importan cia de lo sistemático se advierte también en la grafía con la que se nom bran los sistemas (Ce), (Pee), (lee) (en alemán: Bw, Vbvv, Ubw, respec tivamente). Freud propone que se llame “metapsicología” a la descrip ción de un proceso psíquico en términos dinámicos, tópicos y económi cos. Vamos a continuar desarrollando algunas de las ideas más importan tes de Freud en varios textos que nos remiten a la problemática de las psicosis. Hasta la serie de los estudios metapsicológicos, lo estudiado sobre el inconsciente toma como fuente exclusiva el conocimiento-de la vida onírica y de las psiconeurosis de transferencia. En^Lo inconscientej.1915), capítulo VII,9 el análisis de las psiconeurosis narcisistas promete nuevas perspectivas. El reconocimiento de proceso inconscientes desempeña un papel esencial en la teoría psicoanalítica y, por lo tanto, esto debe cons tatarse para las psicosis aunque su elucidación sea diferente y se presen ten algunas complicaciones. Corresponde a la teorización metapsicológica poner de manifiesto las diferencias neurosis/psicosis ¿Cuál es el sello dis tintivo de la presencia del inconsciente en la esquizofrenia, por ejemplo, a diferencia de la histeria? Freud relata que desde el trabajo de Abraham de 1908 procuró sin gularizar a la demencia precoz de Kraepelin (esquizofrenia de Bleuler) a partir de caracterizar su conducta por la oposición entre yo y objeto. Se sabía que la Versagimg del objeto (traducida al castellano como “frustra ción”) generaba el estallido de la neurosis pero en las neurosis de transfe rencia nada había que empujase a primer plano dicha oposición. Los estallidos de la neurosis, tales como: histeria de conversión, histeria de angustia y neurosis obsesiva, traían aparejada la renuncia al objeto real y la libido, sustraída de dicho objeto real, se aplicaba a un objeto fantaseado y, desde ahí, a uno reprimido (introversión).10 Pero la investidura del objeto (Objektbesetzung) (Objektbesetzung) es retenida en estas neurosis con gran energía. La indagación del proceso represivo llevó a Freud a suponer que la investidura persiste en el interior del sistema lee

AgnoszierungdesUnhewusstenn Band III, Studiena Studienausga usgabe, be, 9. Das Unbewusste ( Unbewusste ( 19 15 ) V II: Die AgnoszierungdesUnhewusste Fischer Fisch er Verlag. Verlag. 10. Ver: Sobre los cipos de contracción de neurosis (1912).

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(inconsciente) a causa de la represión. La capacidad para la transferen cia en estas afecciones presupone que la investidura de objeto se mantie ne firme. En la esquizofrenia, en cambio, se impone el supuesto de que tras el proceso de la represión la libido quitada no busca un nuevo obje to, sino que se recoge en el yo {ins Ich zurücktrete). Se renuncia a las investiduras de objeto (die Objektbesetzungen aufgegeben werden ) y se re produce un estado de narcisismo primitivo, carente de objeto ( Objekdoser Zustand). Se asocia con esto: la incapacidad para la transferencia (al menos hasta donde llega el proceso patológico), la inaccesibilidad tera péutica que de ahí sigue, la repulsa hacia el mundo exterior, el surgi miento de signos de una sobreinvestidura del yo propio y la apatía total en la que desemboca el proceso. En cuanto al vínculo entre los dos sistemas psíquicos lee/ Pcc-Cc Pcc-C c en la esquizofrenia, Freud Freud pone de manifiesto que se exterioriza exterioriza como como conc co ncien iente te lo que en las neurosis de transferencia sólo puede demostrarse por medio del psicoanálisis en el inconsciente. No logra establecer un enlace claro del vínculo entre el Yo y las cargas de objeto, por una parte, con las relaciones de conciencia, por la otra. Dicho enlace parece conseguirse por un insospechado camino: estu diando el empleo de la la lengua en estos cuadros. cuadros. Se observa, sobre todo en los estados iniciales, una serie de alteraciones del lenguaje (Veranderungen der Sprache): el modo de expresarse es rebuscado y amanerado. Las frases sufren una peculiar desorganización en su construcción sintáctica que las vuelve incomprensibles para nosotros. En el contenido de sus enunciaciones enuncia ciones,, muchas veces pasa pasa a primer primer plano una una “referencia “referencia a ór ganos” o a las “inervaciones del cuerpo”. La relación entre el producto sintomático sustituto de la esquizofrenia y lo reprimido exhibe peculiari dade dadess sorprendentes comparada con lo que ocurre en la histeria hist eria y en la neurosis obsesiva (neurosis de transferencia) a las cuales este tipo de síntomas les son completamente extraños. Para realizar este estudio Freud se refiere a los dichos de una pacien te de Tausk (de Viena). Ella misma quiso esclarecer su discurso (Rede), y fo r m a  nos aporta aclaraciones importantes sobre el significado y sobre la for ción léxica esquizofrénica. Tiene prevalencia aquel elemento cuyo contenido es una inervación corporal (más bien la sensación de ésta). La relación con el órgano se ha constituido en la subrogación de todo el contenido de sus pensamientos:

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a esto lo llamamos “lenguaje de órgano” (Organsprache). (Organsprache). El lenguaje es quizofrénico señala una peculiar relación con el cuerpo y una posición excéntrica respecto de la represión y de los sistemas lee y Pee. La enferma se queja: “Los ojos no están derechos, están torcidos” (die Augen sind nicht richtig, sie sind verdreht). verdreht). Ella misma lo aclara expo niendo una serie de reproches contra su amado: él es un torcedor de ojos, un simulador (Heuchler, Augenverdreher). Augenverdreher). (En alemán, Heuchler es “simulador”, y puede usarse la palabra Au pon er de A u g env en v erd er d reh re h er para poner manifie ma nifiesto sto el hech he choo de de torcer, tergiver tergiversar, sar, falsear la vista: Augen). El le le ha torcido los ojos y ahora esos no son más sus ojos, ella ve el mundo con otros ojos. Lo que entra en juego para la paciente es la significación de “simulador” y la materialidad misma de la palabra usada. La sustitución se produce por la similitud de las palabras. A diferencia de lo que ocurre en el sueño y en la histeria, donde se tiene en cuenta una similitud signi ficante motivada por una representación inconsciente y una representa ción cosa, las palabras son tratadas por el proceso primario luego de una regresión tópica. Esto no ocurre en la esquizofrenia, donde la regresión tópica está bloqueada. Esta relación al órgano de la visión (Auge), (Auge) , este rasgo hipocondríaco, sustituye todo el contenido de su pensamiento. Ha llegado a ser lenguaje de órgano (Organsprache). (Organsprache). Otra ejemplo: ella está en la iglesia. De repente le da un sacudón, tiene que ponerse de otro modo (sich (sich anders stellen) stellen ) como si alguien la pusiera, como si fuera puesta (Sie steht in der Kirche..., sie mufi sich anders stellen...") y aclara luego, mediante una nueva serie de reproches contra el amado, que él es or dinario y que ella era fina desde su cuna, ahora es ordinaria; él le ha cambiado la posición (verstellen). (verstellen). Una histérica hubiera torcido los ojos en el primer caso y hubiera ejecutado el sacudón en el segundo, en lugar de sentir la sensación del impulso a hacerlo. En ninguno de los dos casos hubiera poseído un pensamiento consciente sobre esto. Tausk nos indica que el movimiento “ponerse de otro modo” (sich anders stellen) stellen) es la representación (en el sentido de puesta en escena: Darstellung) de la palabra verstellen verstellen que significa “cambiar de sitio” (un mueble, por ejemplo) y de la identificación con el amado. Estas observaciones testimonian que en la esquizofrenia las palabras son sometidas al proceso psíquico primario: son condensadas y, por des plazamiento, se transfieren unas a otras sus investiduras completamente, hasta el punto que una sola palabra puede tomar sobre sí la subrogación 162

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de una cadena caden a íntegra de pens p ensam amient ientos.1 os.111 Los dos dos eiemplo¿Lesclarece eiemplo¿Lesclarecen) n) lo que se llama “lenguaje de órgano” y “lenguaje hipocondríaco”. Freud relata también el caso de un paciente suyo que se sustrae de todos los intereses de la vida a causa del deterioro de la piel de su rostro. Tenía Ten ía profundos profundos hoyos ( tiefe tiefe Gruben) Gruben ) en la cara y creía creí a que que todo el mundo m undo se se daba daba cuenta. Según Segú n el análisis, Freud Freud interpreta que el paciente pacient e juega en su piel el Complejo de Castración. Los hoyos eran el cumplimiento de la castración (apretarse el contenido del comedón era para él un sustituto del onanismo y castigo). castigo ). Los hoyos eran también los genitales genitales femeninos. Otro O tro pacien pac iente te de Tausk: cuando se ponía pon ía las medias medias lo perturbaba perturbaba y le preocupaba tener que estirar los agujeros, que para él también eran un símbolo de la abertura genital genita l femenin fem enina. a. En un caso se trata del del parecido parecido entre en tre los los poros poros de de la piel y la vagina; en el otro, el paciente pacie nte decía: “Un agujero agujero es un agujero”. agujero”. La sustitución se hacía h acía por el parecido parecido de la expresión lingüística y no por la cosa misma. El carácter extraño se debe al pred pr edom omini inioo de la refe re fere renn cia ci a a la pala pa labr braa sob s obre re la ref r efer eren enci ciaa a la cosa co sa,, y en esto se diferencia completamente la formación de sustitutos en la esquizofrenia respecto de las neurosis de trans ferencia. feren cia. En la esquizofrenia, esquizofrenia, son resignada resignadass las investidura investidurass de de obje o bjeto to forma das por: representación palabra + representación cosa. Freud expone la ca racterización de cada sistema: *la representación consciente de objeto (Objektvorstellung) (C e) abarca la la representación palabra palabra ( Wortvorstellung) + la representación cosa ( Sachvorstellung); Sachvorstellung); * la representación inconsciente (lee) (le e) abarca la la representación cosa cosa (Sachvorstellung) sola; (Sachvorstellung) sola; *la representación preconscien precon sciente te (Pee (P ee)) nace nac e cuando la representación cosa es es sobre sobre investida investida por el enlace con las representaciones palabra ( Wortvorstellung) Wortvorstellung) que le co rresponde. Es la que produce una organización psíquica más alta y permiten el relevo del proceso primario por el secundario que gobierna en el interior del Pee. *La represión en las neurosis de transferencia rehúsa, deniega de la representación rechazada, la traducción en palabras (die Übersetzung im im Worte) que debieran permanecer enlazadas con el objeto, queda en el interior del Ice como algo algo reprimido. reprimido. C on respecto a la esquizofr esquizofreni eniaa (una (u na de las neuro neuro sis sis narcisí na rcisístic sticas) as),, Freud Freud se pregunta pregunta si el proceso que ha llamado “represión” tiene algo que ver con la represión de las neurosis de transferencia que, según su fórmula, ocurren entre Icc/Pcc-Cc con el resultado exitoso de

11. Ver Co mplem ento m etapsicológi etapsicológico co a la doctrina doctrina de de los sueños, sueños, (1917).

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que algo es mantenido lejos de la conciencia. Esto tiene que ser modifi cado para la esquizofrenia y para las otras afecciones narcisistas. Es común el intento de huida emprendido por el Yo que se exterioriza en el quite (abziehen) (abziehen) de la investidura consciente, pero la huida de parte del Yo se pone en obra en las neurosis narcisistas de modo mucho más fundamental y profundo ( gründlicher ( gründlicher und tiefgreifend tiefgr eifender). er). Consiste en “arriar”, “recoger” (entziehen) (entziehen) la investidura pulsional de los lugares que represen tan (reprcisentieren) ( reprcisentieren) a la representación-objeto inconsciente mientras que la parte de esta representación objeto que pertenece al sistema Pee, que son las representaciones palabra experimentan una investidura más inten sa. Esta huida fundamental (pues hace al fundamento) y profunda será teorizada por Freud, según el concepto de “rechazo” ( Verwerfung). Verwerfung). Así, se entiende la diferencia con la represión (Verdrangung ( Verdrangung)) porque la investidu ra de la representación-palabra constituye el primero de los intentos de restablecimiento o de curación: se busca emprender el camino hacia el objeto, pasando por su componente palabra y debiendo conformarse con las palabras en lugar de las cosas. Nuestra actividad anímica se mueve siguiendo dos direcciones con trapuestos: avanza desde las pulsiones a través del sistema lee hasta el trabajo del pensamiento consciente o bien una incitación desde afuera le hace atravesar el sistema Ce y Pee, hasta alcanzar las investiduras Ice del Yo y de los objetos. A pesar de la represión, debe quedar transitable este segundo camino, lo que nos muestra el esfuerzo que hace la neurosis por reconquistar sus objetos a pesar de la represión sobrevenida. La esquizofre nia descuida el vínculo de las palabras con las representaciones cosas in conscientes. Trata cosas concretas como si fueran abstractas. Nuestro pen samiento abstracto tiene ese peligro, por eso nuestro filosofar gana a veces una indeseada semejanza con este modo de trabajo de la esquizofrenia. E n Ad A d ició ic iónn m eta et a p sic si c o lóg ló g ica ic a ... .. . (1917) aplica el esquema teórico que formulamos a las hipótesis sobre el inconsciente de La interpretación de los sueños, sueños, averiguando los efectos que se producen por el estado de dormir entre los sistemas psíquicos Icc/Pcc-Cc y cómo se diferencian fantasía fant asía y realidad. Estudia las regresiones temporales en e n las psiconeurosis. Distingue dos tipos: en el desarrollo del Yo y en el desarrollo de la libido. En el estado de dormir, el primer tipo llega a reproducir el narcisismo primitivo (narcisismo onírico) y, el segundo llega a la etapa de la satis facción alucinatoria de deseos. Freud se ocupa de la alucinación y del

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modo en que en nuestra vida vigil podemos diferenciar fantasía de reali dad; como así también de cómo los procesos psíquicos primarios son sustituidos por los procesos secundarios. Su interés creciente por la psi cología del Yo hace que se ocupe de las relaciones entre el yo y el mundo exterior detallando nuevos modos de defensa para dicha relación Cuan do el mundo se le toma insoportable al Yo, ocurre parte de lo que pasa en el estado de dormir, una regresión en el yo, y una regresión de la libido. El narcisismo del estado de dormir supone el retiro de la investidura de todas las representaciones-objeto, tanto en su parte consciente como en su parte preconsciente. La censura entre Icc/Pcc está aminorada, pero el sector reprimido del sistema lee no obedece al deseo de dormir. Este sector parte del yo y retiene total o parcialmente su investidura ya que, a consecuencia de la represión, se ha procurado cierto grado de independencia del yo. El Pee conserva parte de su investidura. Hasta donde alcanza el imperio del yo todos los sistemas son vaciados de su investidura. Cuanto más fuerte es la investidura lee, más lábil es el dormir (a veces el Yo resigna dormir porque teme a sus sueños). Freud llama a esto: “carácter refractario de las las emociones emocio nes reprimidas” y pone de relieve el e l valor diagnóstico diagn óstico del sueño. Los restos diurnos también tienen su resistencia y pueden ponerse con relación a lo lee para la formación del sueño. El proceso urdido en el Pee, y reforzado por el lee, toma un camino regresivo hasta llegar a la percepción que se impone en la conciencia: los pensamientos se traspo nen en imágenes predominantemente visuales (figurabilidad del sueño) y las representaciones palabra son reconducidas a la representación cosa (proceso psíquico primario). Así se forma el sueño: realización alucinatoria de deseos reprimidos. El sueño sustituye el texto del pensamiento abstracto por uno más concreto enlazado por simbolismo, y sólo así re emplaza uno por otro. Saca partido de las ambigüedades para poner en relación circuitos materiales diferentes, pero esto es a los fines de prepa rar la regresión de la palabra a la cosa. El trabajo del sueño mantiene una relación poco firme con las representaciones de palabra, más bien las intercambia intercamb ia rápidamente, rápidamente, hasta encontra en contrarr la más más apta apta para para que se pres pres te a la figurabilidad. La diferencia con la esquizofrenia es que en ella las palabras mismas pasan pasan a ser objeto ob jeto por parte de la elaboración elabora ción del proceso proceso primario. primario. En el trabajo del sueño, no se trata de las palabras sino las representaciones

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r !a s d e P s i c o p a t o l o g í a

de cosa a que las palabras fueron reconducidas. El sueño conoce una regresión tópica, la esquizofrenia no. En el sueño hay comercio entre investidura de palabra Pee e investidura de cosa lee; en la esquizofrenia el vínculo está roto. Lo característico de ¡a esquizofrenia es que este comercio per p erm m anec an ecee bloq bl oquu ead ea d o. En el original se lee abgesperrt, término que se usa para decir que algo está cerrado con llave, como así también para referir se al corte de agua. La fase alucinatoria de la esquizofrenia respondería a un intento de restitución que pretende devolver a las representaciones de objeto su investidura libidinosa produciendo una sobreinvestidura de la represen tación-palabra. Freud compara esta fase con la amentia alucinatoria, en la que se dan una formación de la fantasía de deseo y su marcha regresiva hasta llegar a la alucinación rechazando la realidad. Se la llama también “psicosis alucinatoria de deseo”. En ambos casos la alucinación es ani mación regresiva, pero acompañada de la cancelación del examen de realidad (Realitatsprüfung). Tempranamente nuestra vida psíquica resigna la satisfacción alucinatoria de deseo e instaura una suerte de prueba de realidad que permite distinguir percepción de representación. La “psicosis onírica” (el producto alucinatorio del sueño) y la amentia pareciera que logran cancelar dicho examen. Freud sitúa, junto con la censura establecida entre los sistemas psíquicos, el examen de realidad como una de las gran des instituciones del Yo. En la patología, el examen de realidad puede cancelarse. En la amentia, en cambio, este examen es la reacción frente a una pérdida que la reali dad afirma pero que debe ser desmentida (Verleugnung) por el Yo porque es algo insoportable A raíz de ello, el Yo rompe el vínculo con la reali dad, sustrae la investidura al sistema Ce de las percepciones y, así, las fantasías de deseo son admitidas como una realidad mejor, en cuanto a que son soportables. El sueño es diferente, pues quita las investiduras para responder al deseo de dormir, y la sustracción de la investidura libido-interés recae sobre todos los sistemas en igual medida. El sueño quita la investidura del sistema Ce se imposibilita el examen de la reali dad. Respecto a la psicosis alucinatoria de la esquizofrenia, el enfermo se ha desintegrado (zerfallen) al punto que el examen de la realidad no evita la alucinación. Si estudiamos la tópica de estos procesos reconoce remos que en las neurosis de transferencia es retirada la investidura (Pee),

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en la esquizofrenia, la del lee y en la amentia, la del Ce. La metapsicología nos permite diagnosticar la diferencia según la tópica, dinámica y economía psíquicas en juego en cada cuadro. En otros artículos Freud aplica las hipótesis que había formulado en El yo y el ello ello (1923) a la problemática de la diferencia entre neurosis y psicosis. Uno de estos artículos es “Neurosis y Psicosis”12 (1923) y el otro, donde con tinú a su sus argumentaciones, argumentacion es, se titula titula “La “La pérdid pérdidaa de realidad realidad en las neurosis y en las psicosis”.1 psicosis”.133 (1 9 2 4 ). En éste último, últim o, es tudia la diferencia genética entre psicosis y neurosis. En el primero de estos artículos, parte de las ideas referidas a los múltiples vasallajes o dependencias del Yo respecto del Mundo exterior, del Ello y del Superyó (problemática expuesta anteriormente en El Yo y el Ello). Escribe, pen sando en la génesis y prevención de la psicosis: “...me acudió una fór mula simple sobre lo que quizás es la diferencia genética más impor tante entre neurosis y psicosis (...) La neurosis es el resultado de un con flicto flic to entre en tre el Yo y su E llo, ll o, en tanto tan to que qu e la psic p sicosis osis es el d esen es enla lace ce anál an álog ogoo de una similar perturbación en los vínculos entre el Yo y el Mundo exterior”. Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere recibir ni ejecutar ni resolver, por vía motora, una exigencia pulsional pode rosa del Ello, o bien porque le impugna el objeto al que considera su fin, su meta. En tales casos el Yo se defiende por el mecanismo de la represión, lo reprimido se vuelve contra ese destino y, siguiendo cami nos sobre los que el Yo no tiene poder alguno, se procura una subroga ción sustitutiva que se le impone por la vía del compromiso: el sínto ma. El síntoma es un “intruso” (Eindringling) (Eindringling) que amenaza y menoscaba la unicidad del Yo y éste continúa su lucha contra él poniéndose del lado de los poderes del Superyó, cuyos reclamos poseen en él más fuer za que las exigencias pulsionales del Ello. El Yo entra en conflicto con el ello al servicio del Superyó y de la realidad (pues el Superyó ha asumido la subrogación del reclamo de la realidad) y ejecuta la repre sión, afianzándola mediante la contrainvestidura de la resistencia. Esto vale para todas las neurosis de transferencia.

12. Neurose un dPsychose, dPsychose, (1923-1924), Band III. 13. Der Realitatsverlusc bei Neurose und Psychose. (1924), Band III.

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De sus estudios sobre el mecanismo de las psicosis Freud toma ejem plos referidos a la perturbación del nexo entre el Yo y el mundo exterior. La represión llegó a ser la piedra angular de las neurosis y, por lo tanto, quedaba por establecer cuál era el mecanismo análogo, pero “más radi cal” que la represión, para las psicosis tal como lo esbozara en los artícu los dedicados a las “Neuropsicosis de defensa” en 1896. En la amentia de Mey M eyne nert, rt, la confusión alucinatoria aguda, acaso la forma más extrema e impresionante de psicosis, el mundo exterior o bien no es percibido, o bien su percepción carece de toda eficacia. El Yo se comporta como si la idea y el afecto nunca le hubieran llegado. No admite nuevas percepciones así como le resta valor psíquico al mundo interior. El Yo se crea un nuevo mundo exterior e interior, que está a favor de lo que manda el Ello ya que el motivo de la ruptura con el mundo exterior fue un grave fracaso en la realización del deseo por parte de la realidad, considerada insoportable. Por ejemplo, el caso de la madre cuyo hijo murió y acuna un trozo de madera. En otras formas de psicosis, como en las esquizofrenias, esquizofrenias, los pacientes tienden a desembocar en la apatía afectiva, la pérdida de toda participa ción en el mundo exterior. En la génesis de las form fo rmac acio ione ness deliran del irantes tes,, el análisis nos ha enseñado que el “delirio” se presenta como un “parche” colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura (Einrifi), (Einrifi), una grieta en el vínculo del Yo con el mundo exterior. En los cuadros clínicos de las psicosis, los fenómenos del proceso patógeno a menudo están ocultos por los del intento de curación o de reconstrucción. De todos modos la etiología común para el estallido de una psiconeurosis o una psicosis sigue siendo la Versagung Versagung y el modo en que Freud la sitúa en las Series complementarias. El efecto patógeno de pende de lo que haga el Yo en semejante tensión conflictiva: si perma nece fiel a su dependencia con el mundo exterior y procura sujetar al Ello o si es avasallado por el ello y se deja arrancar de la realidad. Esta situación se complica por la existencia del Superyó quien reúne en sí tanto las influencias del Ello como las del mundo exterior. Es, por así decir, un arquetipo ideal de aquello que es la meta frente a todo “que rer alcanzar del Yo”, él busca la reconciliación entre sus múltiples vasallajes o dependencias.

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En toda enfermedad psíquica debería tomarse en cuenta la conduc ta del Superyó. Empero podemos postular afecciones en cuya base se encuentra el conflicto entre el Yo y el Superyó. Como la melancolía es un paradigma de este grupo, reclama para éste el nombre de psico ps icone neur uroosis narcisistas (narzifitische Psychoneurosen). Psychoneurosen). Freud separa, según estas hi pótesis, a la mela nc ncolía olía de las las psicosis y completa com pleta su su simple fórmula genética del siguiente modo: Las neurosis neurosis de transferencia transfere ncia Las neurosi neurosiss narcisistas Las psicosis psicosis

conflicto con flicto entre el Yo y el Ello. conflict con flictoo entre el Yo y el Superyó. Superyó.

conflict con flictoo entre el Yo y el Mundo exterior.

Así se afirma que neurosis y psicosis son el resultado de conflictos del Yo con las diversas instancias que lo gobiernan. El desenlace de tales situaciones dependerá de constelaciones económicas. Además, el Yo ten drá la posibilidad de evitar la ruptura hacia cualquiera de los lados defor mándose a sí mismo, consintiendo en menoscabar su unicidad y, even tualmente, quebrarse (zerklüftet) (zerklüftet) y partirse (zerteilt).H Para concluir, Freud se pregunta cuál será el mecanismo análogo a la represión, por intermedio del cual el Yo se deshace del mundo exterior ...cuyo contenido debería ser como el de la represión, un débito de la investidura enviada envia da por el Yo. Y o.113 Freud relaciona la Verleugnung Verleugnung (término traducido generalmente como “renegación”, “desmentida”) con el caso específico de las psicosis. También se refiere de modo menos frecuente a la Verwerfung Verwerfung (traducida como “rechazo”). La Verleugnung Verleugnung adquiere su importancia cuando Freud reconsidera la sexualidad infantil y teoriza la primacía del “falo” y las reacciones de los dos sexos frente al descubrimiento de la diferencia sexual anatómica especie de percepción ignorada de la castración. Este proceso

14- Véanse los textos: Temprana alusión a Fetichismo (1927), L a escisión del yo (1940) y Esquema... (1940), Capítulo VIII. 15. A ntece den tes de este tema pueden encontrarse en el artículo sobre sobre la organizaci organización ón genital infantil, de 1923.

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es habitual y sin peligro en la vida infantil, pero en el adulto puede signi ficar el comienzo de una psicosis. (Estas teorizaciones se continúan en el artículo “El fetichismo”). La Verwerfung aparece en discusiones respecto de la defensa y de la represión (Verdrangung) y en especial en el estudio del historial del “hombre de los lobos”, mostrando así una heterogenei dad de corrientes de la vida psíquica respecto del juicio concerniente a la castració castr ación. n. Estos términos a veces se superponen pero introducen introd ucen un nuevo concepto con relación al procesamiento de las psicosis, que dará lugar a las teorizaciones de J. Lacan sobre la “forclusión”. Su estudio más profundo conduciría a trabajar conceptualmente los momentos fundan tes de la vida psíquica, tema que excede los propósitos de este libro. En el artículo titulado “Pérdida de realidad en las neurosis y las psi cosis”16 (1924) continúa argumentando sobre los rasgos diferenciales de neurosis y psicosis. En la neurosis, el Yo al servicio de la realidad reprime un trozo del Ello, mientras que en la psicosis el servicio del Ello, se retira de un fragmento de la realidad. La pérdida de realidad (objetividad) estaría dada de antemano en la psicosis; en cambio, se creería que la neurosis la evita. Sin embargo, esto no se verifica en la experiencia: cada neurosis perturba, de algún modo, el nexo del enfermo con la realidad. La situa ción inicial de la neurosis, cuando el Yo al servicio de la realidad em prende la represión de la pulsión, no es aún la neurosis misma. Ella con siste más bien en la reacción contra la represión y en el fracaso (miflgliickten Verdrangung) de ésta. El aflojamiento del vínculo con la realidad es la consecuencia del segundo paso en la formación de la neu rosis y la pérdida de realidad atañe justamente a un fragmento de la misma a causa de cuyos reclamos se produjo la represión de la pulsión. Freud recuerda el caso de una neurosis cuyo ocasionamiento (es cena traumática) era notorio y se podía ver cómo la persona se extrañó de una vivencia de esa índole y la abandonó a la amnesia. Se refiere a una muchacha enamorada de su cuñado quien estuvo conmovida frente al lecho de muerte de su hermana por la idea: “ahora él queda libre y puede casarse conmigo”. Olvidó la escena en el acto y se inició el pro ceso que llevó a los dolores histéricos: desvalorizacióri de la alteración

16. Der Realitatsverlust bei Neurose und Psychose, Psychose, Band 111.

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A m a l l a B a

umgart

objetiva reprimiendo la exigencia pulsional: pulsional: amor por su cuñado. La neu rosis “no quiere saber nada de la realidad” en el sentido de la represión (olvidándola). La reacción psicótica habría sido "desmentir"''renegar'' (Verleugnen) el hecho de la muerte de la hermana. Este sería el primer paso: arrancar al Yo de la realidad. realidad. En cuan cu anto to el segundo segundo paso, paso, debería reparar1 rep arar177 (ivieder gut g utm m ache ac hen) n) los perjuicios y restablecer el vínculo con la realidad a ex pensas del ello. Pero si así fuese, no compensaría la pérdida de realidad a expensas de una limitación del Ello, sino por otro camino más sobe rano: por la creación de una realidad nueva. En la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la realidad; mientras que en la psicosis se lo reconstruye. La neurosis no desmiente la realidad, se limi ta a no querer saber nada de ella. La psicosis la desmiente e intenta sustituirla. Se le plantea, además, la tarea de procurarse percepciones tales que correspondan a la realidad nueva, lo que logra de una manera más radical por el camino de la alucinación. En numerosos casos y formas de psicosis los espejismos del recuerdo, las formaciones deliran tes y alucinaciones presentan un carácter penosísimo y van unidas a un desarrollo de angustia: ese es el cabal indicio de que todo el proceso de transformación del Yo (Umbildungsprozejl), (Umbildungsprozejl), su remodelación, se consu ma contrariando poderosas fuerzas. En la neurosis el proceso patológi co recae en el fracaso de la represión; en la psicosis, en el primer paso, que es arrancar al Yo de la realidad. La neurosis toma del mundo de las fantasías el material para las nue vas formaciones del deseo, siguiendo un camino regresivo, al modo de una “reserva”. En la psicosis, la fantasía constituye la cámara del tesoro de donde se recoge el material o el modelo para edificar la nueva reali dad, será ésta la que reemplace a la realidad exterior. En cambio, la neurosis se apoya, como el juego de los niños, en un fragmento de la realidad al que le presta un significado particular que Freud denomina “simbólico”. El ámbito de la fantasía en su momento fue segregado del mundo exterior real por la instauración del principio de la realidad, quedando

17. Está presente en la obra de Freud Freud la noció no ciónn de “reparación” repara ción” desarrollada desarrollada por Mela nie K lein

aposteriarri.

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s o h P s i c o p a t o l o g í a

liberado a la manera de una “reserva” de las exigencias de la vida, man teniendo una dependencia laxa respecto del Yo. Es interés de Freud elucidar los diversos mecanismos destinados a llevar a cabo el extrañamiento de la realidad y la reedificación de una nueva, así como el grado de éxito que se pueda alcanzarse con estos intentos (paranoia-parafrenia). Jun Ju n to con co n el proble pro blema ma de la pérdida de realidad reali dad ( Realitatsverlustes) debemos tener en cuenta el de la creación de un sustituto de la realidad ( Realitatsersatzt) tanto para la neurosis como para la psicosis.

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C a pít u l o V II La N

o s o l o g ía

s n e u r o s is .

C

f r e u d ia n a

. S

a m po c l ín ic o

.

e r i e s c o m pl pl e m e n t a r i a s

Fenómenos nerviosos nerviosos H El con c oncep cepto to de neuro neurosis sis es una herenc her encia ia que proviene proviene de de los prim primero eross estudios en los que la ciencia se ha interesado por trastornos difusos, insólitos y extraños que no podían ser agrupados ni definidos. Asimismo, constituye el suelo en el que se basan los desarrollos freudianos desper tando, en los tiempos del nacimiento del psicoanálisis, un renovado in terés hacia la sintomatología de diversos cuadros clínicos. Desde Hipócrates, la medicina se encuentra con una multitud de fenómenos tales como: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos urina rios, insomnio, perturbaciones de carácter, que aproximan los cuadros de la histeria y los de la hipocondría diferenciándolos de la alienación .mental e insinuando la relación a un “cuerpo extraño”. El nombre de “histeria” proviene del griego hysteron: útero, considerándose que su sin tomatología, presente en las mujeres, provenía de las migraciones y ca prichos del útero. La “hipocondría” se manifestaba en los hombres y estaba ligada al ex travío de los hipocondrios u órganos abdominales (bazo, estómago, hígado). En el siglo XVI se intentan caracterizar, según una especie de “imagi nario nar io sustancia sust ancialista”, lista”, estos trastornos siguiendo siguiendo las las ideas ideas de “vapores” “vapores” y

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de “nervios”. Los vapores son una especie de emanaciones que cuando llegaban al cerebro causaban locura, furor y manifestaciones histéricas e inducían en los pacientes escandalosas conductas sexuales. Es muy inte resante subrayar subrayar que ya en este siglo se señalaba la preferencia preferen cia sexual de de los síntomas que dependían de los vapores. En el siglo XVII estas ideas producían insatisfacción en los científi cos anatomistas que querían explicar las manifestaciones de trastornos tan desoríentadores. Thomas Willis (1621-1673), apoyándose en los de sarrollos que dilucidaban la arquitectura del cerebro, retoma las concep ciones que sostenían que estos cuadros provenían de una enfermedad cerebral primitiva. Si bien en esta época el cerebro, la médula y las prolongaciones nerviosas ya estaban descubiertas, Willis las concibe como un sistema y busca caracterizar una sustancia móvil que al desplazarse llegue a los órgano órganoss que actúan actú an sobre sobre las las sensaciones y los movimientos. (Record (Re corde e mos que las afecciones en cuestión presentan trastornos de la sensibili dad y de la motilidad). Los “nervios” difundirían dicha sustancia móvil por el cuerpo. Se concluye, entonces, que tanto la histeria como la hipo condría son enfermedades nerviosas. Entre los siglos XVII y XVIII, las idea de “fluidos magnéticos”, desarrollada luego por Mesmer, se erigirá como principio fisiológico de explicación para estos trastornos. Un célebre médico escocés llamado William Cullen (1777) realiza un aporte nosográfico: considera que la histeria y la hipocondría son enfermedades nerviosas y las agrupa bajo el nombre de neurosis: “enfer medad sin fiebre ni lesión local verificada”. La neurosis se concibe como una enfermedad de la sensibilidad y de la motricidad en la que no se verifica fiebre, su afección primitiva no depende de las alteraciones lo cales y es atribuida a las alteraciones del sistema nervioso. En el contexto puritano de las islas británicas entusiasma poder conceptualizar fenómenos insólitos y extravagantes según el orden de la naturaleza. Nace Nac e así el término términ o “neurosis”, especie de maridaje entre un término de circu lación habitual neurhon (nervios) y una terminación griega osis que le da el matiz científico cuyo significado es “especie mórbida”. Aparece la especie mórbida de los nervios como abstracción nosológica. Histeria e hipocondría son enfermedades ner viosas comunes a los dos sexos. Esta posición doctrinaria permite continuar estudiándolas.

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Este término acuñado por aquellos tiempos sigue hasta nuestros días pero con vacilaciones. Si se consultan los nuevos formatos clasificatorios: el DSMDSM - IV y el CIE CI E -10, se constata que, prácticamente, prácticamente, el té muño “neur neuros osis” is” ha desaparecido. Interesa recuperar su constitución y su valor para apoyar en este suelo el nacimiento de la concepción psicoanalítica de las neurosis. En octubre de 1885, Freud viaja a París para empezar su carrera científica. Era neurólogo y se había orientado hacia la neuropatología. Se había formado en investigación biológica con Brücke, en la escuela de Helmholz (donde predominaba la concep con cepción ción matemática matem ática y fisico química de la fisiología) y había trabajado en el servicio de Meynert. Tiene una formación sólida en los postulados clínicos de la escuela ale mana, para la cual los conceptos de “entidad mórbida” y de localización son importantes. Llega a París y se encuentra con Charcot, representante de la escuela francesa, la cual privilegia la observación morfológica y relega el uso del método anátomo-clínico ganando autonomía respecto de las consideraciones fisiológicas. Freud queda muy impactado por las enseñanzas de Charcot y, al mismo tiempo, tironeado entre la presentación sintomatológica de la histeria que aprende en La Salpétriére y el hecho de ser partícipe de la escuela psicofisiológica alemana. Se producen fuertes intercambios de opiniones entre Freud y Charcot para dar cuenta de las parálisis motrices histéricas que, según Charcot, se debían a una especie de “lesión dinámi ca”. Freud escribe el artículo “Estudio comparativo de las parálisis mo trices orgánicas e histéricas” en el que desarrolla una idea muy interesan te, “princeps” para la futura concepción psicoanalítica de los fenómenos neuróticos. Las parálisis orgánicas encuentran su explicación en un deta lle de la estructura cerebral: anatomía cerebral verdadera. Respecto de las parálisis motrices histéricas, Freud opone a la idea de Charcot de “lesión dinámica” la de “lesión de la representación”. A Freud le resulta ba insoportable esa vaguedad francesa, ya que para su formación no se podía hablar de una lesión que no se encontrara en el cadáver. Se dedica a estudiar la sintomatología histérica que inerva una zona del cuerpo formando como síntoma permanente una parálisis y descubre que se comporta “como si la anatomía no existiera alterándose la concepción de la idea de una función o un órgano tomándolas en su sentido vulgar”. Entonces ya no se trata de una lesión dinámica mal definida. El aporte freudiano formula que la diversidad de los efectos somáticos conversivos

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Le c c

io n e s in t k o i o

. .t

o k i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

proviene de una lesión en la representación. La parálisis de un brazo, por ejemplo, consiste en que la concepción del brazo queda imposibilitada de entrar en asociación con las demás ideas que constituyen el Yo pues quedó vinculada a una asociación de gran valor afectivo. Se adopta la idea de “neurosis adquirida”. En un artículo sobre histeria dedicado a la enciclopedia Villaret, afirma apoyándose en la concepción de Cullen que: “...la histeria es una neurosis en el más estricto sentido: no sólo no pueden descubrirse cam bios perceptibles en el sistema nervioso, sino que no debe esperarse que el refinamiento de la técnica anatómica revele tales cambios.” Estos cuadros neuróticos corresponden a un trastorno en la circula ción y/o asociación de ideas que puede corresponder a una inhibición por parte de la actividad voluntaria, a una exageración o a una supre sión de orden emocional que emanan de una actividad inconsciente El mecanismo que preside la formación de síntoma es la represión de un grupo de representaciones incompatibles con el Yo (defensa). Freud marca la influencia de los procesos psíquicos en los procesos físicos al subrayar que estos procesos psíquicos donde se lesiona la representa ción influyen sobre los procesos orgánicos, según la idea de la “compla cencia somática”. El cuerpo se torna propicio para que el destino del afecto de una representación reprimida venga a alojarse allí. Supone como soporte fenómenos mentales inconscientes y se basa en una concepción económica: la histeria se debe a un exceso de excita ción imposible de tramitar, ya sea por reacción o mediante la elabora ción asociativa. Esta especie de “exceso” en el circuito de las asociacio nes de ideas dará lugar, en los futuros desarrollos freudianos, a la teoría pulsional de la sexualidad. Resulta comprensible que el método terapéutico que Freud expone, en colaboración con Breuer, se dirija a anular la eficacia de la represen tación no descargada aplicando la hipnosis, técnica que usa en la prime ra época en el tratamiento de pacientes histéricos. Si la enfermedad se produce por un exceso de excitación, la técnica conduce al paciente bajo hipnosis a retirar esos excesos: la catarsis. La idea de constancia regula el funcionamiento psíquico y cualquier exceso produce una espe cie de irrupción que, si no puede tramitarse, provoca síntomas. El mecanismo de la histeria psíquicamente adquirida supone la pro ducción de una disociación entre grupos de representaciones: se instala

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una escisión en la vida psíquica, el grupo de representaciones implicadas que resultan insoportables para el Yo por acción de la defensa constituye un grupo psíquico separado. Otros autores coinciden con la idea de la disociación pero no com parten la explicación de cómo ésta se origina. Por ejemplo, *Janet con sidera que los síntomas se producen en personalidades que tienen una predisposición constitucional a disociarse: especie de astenia psíquica proveniente de una insuficiencia física que favorece los estados hipnoides y cuya naturaleza le impide toda reacción al sujeto. Para él, la hipnosis misma misma se basa en modificaciones mo dificaciones fisiológicas del sistema sistema nervioso, m ien tras que Bernheim, por el contrario, considera que la hipnosis es obra de la “sugestión”: una influencia externa -provocada por el hipnotizadorque introduce una idea en la personalidad de los sujetos de tal manera que puede provocar o suprimir síntomas motores. Las manifestaciones hipnóticas son fenómenos psíquicos. Mientras tanto, *Breuer piensa que la disociación de la conciencia es secundaria, siendo su base y condi ción la existencia de “estados hipnoides” que son determinantes de los síntomas histéricos. Freud, tratando de comprender el sentido de los síntomas, empieza a pensar que los pacientes realizan un esfuerzo de voluntad para separar se de ideas displacientes. Así nace la idea de defensa defensa como mecanismo psíquico fundamental. Nos vamos a encontrar con grupos psíq ps íqui uico coss sep se p arados, grupos de representaciones separadas por acción de la defensa. Hay modos específicos de defensa que se dedican a rechazar, de modo relevante tanto aquellas ideas vinculadas al impulso sexual como aque llas cuestiones referidas a una realidad penosa como, por ejemplo, el caso de la locura alucinatoria donde la defensa “rechaza” una realidad penosa. La defensa tiene como premisa producir destinos diferentes de la relación representación/afecto: se trata de lograr debilitar la representa ción de que se trate, despojándola de su afecto, de la magnitud de estí mulo que trae; para hacer inofensivo su carácter penoso para el Yo. Los mecanismos que Freud identifica son: la “conversión” para la histeria, el “desplazamiento” para la neurosis obsesiva y la “transposición del afecto” para las fobias. En la histeria, la representación insoportable se toma inofensiva por la transformación del afecto en una inervación somática: conversión. La representación o serie de ellas forma parte de un grupo psíquico separado.

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En las representaciones obsesivas, el afecto que deviene libre por ser separado de la representación intolerable se adhiere a otras representa ciones no intolerables en sí, la representación así debilitada queda apar tada de toda asociación en la conciencia, pero el afecto libre se adhiere a otras representaciones que, a través del “falso enlace”, se convierten en representaciones obsesivas. Para las representaciones fóbicas, el afecto de angustia inexplicab inexp licable le para para el paciente se se enlaza a distintas represen represen taciones comunes a la humanidad, que enuncian miedos: se liga la an gustia en una fobia, es decir, cualquier idea que exprese un temor, tales como el temor a la muerte, a la locura, a los accidentes, etcétera. Freud identi ide ntifica fica un mecanismo mecanism o psíquico en estos estos cuadros cuadros y trata de de dar cuenta de la significación psicológica de los síntomas, esto es, plan tea que los síntomas tienen un sentido. Formula las primeras diferenciaciones etiológicas entre aquellos cua dros que tienen mecanismo psíquico, las “neuropsicosis de defensa”: his teria, representaciones obsesivas y fóbicas, amentia alucinatoria, para noia, y los que no lo tienen: las “neurosis actuales” neurosis de angustia y neurastenia. Esto corresponde a la primera nosología freudiana entre los años 1884-96. Histeria Representaciones obsesivas y fobias Amentia alucinatoria, a posteriori incorpora la Paranoia.

Neuropsicosis de Defensa

Neurosis Actuales

-Neurosis de angustia 'Neurastenia

La neurastenia neurastenia se debe a una inadecuada satisfacción satisfacción sexual y produce síntomas tales como: agotamiento, inhibición, cansancio, pérdida de peso, constipación, una especie de empobrecimiento libidinal que, en algunos casos, puede llegar a la melancolía. L a neurosis de angustia angustia se debe a una satisfacción insuficiente insuficiente de la energía sexual y se manifiesta sintomáticamente con cuadros de excita bilidad general, insomnio, espera angustiosa, hipocondría, perturbación de la función circulatoria, respiratoria y vasomotora, temblores, vértigos y mareos.

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Esta diferencia etiológica es muy importante para la clínica y, sobre todo, para los desarrollos de la teoría de la angustia, ya que la angustia puede provenir de una neurosis actual y, por lo tanto, se trata de la no tramitación psíquica de la energía sexual somática. Hay diversas teorías en Freud acerca del origen de la angustia, esta es una de ellas. Por otro lado, entonces, nos encontramos con cuadros psiconeuróticos en los que se se identific ident ifican an mecanismos psíquicos psíquicos de producción producci ón y significa signific a ción psicológica de los síntomas. Freud enuncia su teoría psicológica: con sidera a la “defensa” como el nodulo del mecanismo psíquico y los sínto mas se hacen comprensibles cuando se refieren a experiencias traumáticas o traumas psíquicos de carácter sexual. Afirma el parentesco de los sínto mas histéricos con las neurosis traumáticas, ya que la causa de los primeros corresponde a “traumas psíquicos”, pero diferencia su modo de conceptualizarlos, ya que los remite a las vicisitudes del recuerdo. En estas expli caciones se articulan la teoría de la seducción y la del trauma. Hay una diferencia importante entre la idea de “trauma”, correspondiente a las neu rosis traumáticas, y la “teoría traumática de las neurosis”. Las neurosis traumáticas aparecen a posteriori posteriori de un accidente y re velan la fijación de la persona a dicho momento. Con relación a la con cepción económica, muestran dos características: un exceso de estímulo y un fracaso de tramitación. Cuando Freud comienza a esbozar su teoría traumática de las neurosis, si bien equipara a las neurosis con una enfer medad traumática, renueva y produce una concepción original que nos habilitaría a denominarla “la concepción de lo traumático en Freud”. En la teoría traumática de la neurosis se constata que, tanto en la histeria histe ria como en las representaciones represen taciones obsesivas obsesivas y fóbicas, hay una una per durabilid durabilidad ad de impresiones y vivencias, vivencias , hay aconte aco ntecim cimient ientos os conserva dos, esto es preludio de la noción de inconsciente, idea que está acuñada en la famosa frase “la histérica sufre de reminiscencias”. En los casos que analiza, Freud encuentra que los traumas son siem pre de carácter sexual y han ocurrido en la temprana infancia de los sujetos que luego padecen de histeria. Resulta siempre cumplida la con dición específica de la histeria: pasividad sexual en tiempos presexuales, es decir, anteriores a la pubertad. El trabajo con sus pacientes le revela que en estos casos de histeria ha habido experiencias tempranas de se ducción ejercida por adultos, las cuales fueron vividas con displacer por estos sujetos posteriormente histéricos.

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Lecc

i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic ic o p a t o l o g í a

Los casos de las representaciones obsesivas tienen también como premisa una experiencia sexual infantil de un orden distinto a las descu biertas en los histéricos: no se trata de pasividad sexual sino de agresio nes sexuales llevadas a cabo con placer, o bien de una gozosa participa ción en actos sexuales. Se trata de actividad sexual, aunque esta siempre suponga una experiencia pasiva anterior, ya que los sucesos que contie nen el germen de la posterior neurosis se desarrollan en la más temprana infancia, donde tienen efecto las experiencias pasivas que luego hacen posible la represión. Freud en esta época le atribuye demasiada importancia al seductor porque aún no distingue entre los recuerdos reales del sujeto y sus “fan tasías”, correspondientes a las manifestaciones de la sexualidad infantil. Los recuerdos relativos a la sexualidad infantil nos remiten a una expe riencia precoz con irritación real de los genitales y su ocurrencia antes de la madurez sexual. Porque se trata de un sujeto infantil, la irritación no produce efecto alguno pero la huella psíquica perdura. A pos p oste teri rioo ri ri de la pubertad, cuando estos sujetos cuentan con su maduración sexual, hay ocasión de que el recuerdo recuerdo de estas escenas se despliegue. Dicho recuerdo introduce en el psiquismo una potencia que no tenía cuando fue vivencia. Se comporta como “un cuerpo extraño”, como un “infiltrado” constituyéndose en una organización patógena. Frente a estas condiciones, el aparato psíquico pone en marcha lo que se llama la “defensa patológica” y, de acuerdo al mecanismo en juego, apa recen distintos tipos de productos neuróticos. Para dar cuenta de la perdurabilidad de ciertos acontecimientos que conducen a la formación de síntomas hay dos vetas conceptuales muy interesante. Una es la teoría de la seducción, el prolegómeno del descu brimiento de la sexualidad infantil: hay escenas reales de seducción en un tiempo presexual, anterior anterio r a la pubertad, pubertad, que no producen ningún efecto, pero si llega la ocasión de ser evocadas a posteriori posteriori de la pubertad, producen un efecto mayor al momento en que fueron vivencia. Enton ces, la articulación de esta escena en dos tiempos y el efecto que produ ce su recuerdo a posteriori posteriori es lo que se conoce con el nombre de “teoría traumática de la neurosis”. Para el curso típico de una “neurosis de defensa”, una “neurosis de represión”, Freud identifica un período infantil donde ocurren aconteci mientos que potencialmente, en el futuro, pueden ser traumáticos:

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“período de inmoralidad infantil”, una segunda fase cuya condición ne cesaria es que se alcance la madurez sexual, que sea posterior a la puber tad y donde el recuerdo de alguna de estas escenas que puede ser susci tado produce un monto de displacer que no puede elaborarse por vía asociativa. Esta incapacidad de elaboración hace que se convoque a la defensa y así este grupo de representaciones, que se toma intolerable para el Yo, se desaloja desa loja de la conc co ncien iencia cia formando formando un grupo grupo psíquico separado por la defensa. Luego sigue un período de salud aparente, donde puede haber cier tos síntomas primarios de defensa, sobre todo en el caso de las neurosis obsesivas, y un momento de retorno de lo reprimido, esto es, la defensa por mantener fuera de la conciencia ese grupo de representaciones que provoca displacer, fracasa. Se reactiva el conflicto. Como resultado de este conflicto, es necesario crear un producto sustituto: el síntoma. Este producto es sustituto de aquello que fue interceptado en su satisfacción porque resulta intolerable y resulta, asimismo, de la transac ción entre las fuerzas que pugnan por aparecer en la conciencia y aque llas llas que pugnan por desaparición desaparición en la conc co ncien iencia. cia. Es importante subra subra yar que no es el acontecimiento el que produce la formación de síntoma sino su recuerdo.

Teorías Generales para la Formación de Síntoma

Según la teoría general de las neurosis, las representaciones devienen patógenas por acción de la defensa. En la primera época freudiana la noción de defensa es equiparable a la de represión. *La idea de defensa permite una nueva conceptualización de la noción de “trauma", “trauma", ya no como trauma físico -un episodio real de accidénte se inaugura la concepción psíquica del trauma. trauma. Para que algo devenga traumático -temática solidaria con la noción de defensa- un grupo de representaciones debe ser “olvidado” (eliminado del comercio asociativo conscie con sciente nte)) y debe faltar la abreacc abre acción ión del afecto afec to ligad ligadaa a estas estas represen taciones. Digo “olvidado” en tanto es alrededor de la teoría de la defensa y la represión que Freud articula la problemática de la perdurabilidad de

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lo psíquico. psíquico. Lo reprimido reprimido no está a disposición de la con cien cia pero pero perdura y por eso podrá ser actualizado en otro tiempo. Esto inaugura el modelo freudiano de la causalidad en dos tiempos. Entre esos dos tiem pos se sitúa la pubertad. En esta causalidad particular toma relevancia la noción de efecto retroactivo o a posteriori (Nachtráglichkeit: temporali dad que no es cronológica). Entonces, por un lado hay modos de perdurabilidad por acción de la defensa: un grupo de representaciones queda “olvidado” y nos remite a un olvido que perdura, ya que lo olvidado en el sentido corriente del término es, justamente, lo opuesto a la perdurabilidad. Estar “olvidado” es estar separado de la conciencia por acción de un mecanismo psíquico. En condiciones sobredeterminadas, lo olvidado se actualiza y se toma p o r la signif sig nifica icaci ción ón intra in traps psíqu íquica ica q u e tom to m a su r e t o m o c o m o r e traumático po cuerdo que despierta un conflicto, es decir, por la significación que toma para el sujeto el retomo de una escena recordada del pasado. *No podríamos concluir afirmando la originalidad freudiana si no articuláramos a estas instancias conceptuales: mecanismo psíquico/defen sa/formación de síntoma, el hecho de que Freud reconoce en los factores de la vida sexual la categoría de causas patógenas. Freud plantea que en la conciencia vulgar, en la gente “común”, pare ce haber existido siempre el oscuro conocimiento de la relación entre fenómenos neuróticos y función sexual. Como dicen actualmente los camioneros de una mujer problemática “es una mal querida”. Hubo en el vulgo un oscuro conocimiento de que determinados síntomas provienen de una pobre satisfacción en la vida sexual. Imagínese el lector en 1896 a Freud revelando el origen sexual de los síntomas. El conocimiento del origen sexual de los síntomas despierta un nuevo interés hacia la sintoma tología de los distintos cuadros neuróticos. La primera nosología freudiana pone énfasis en la etiología y diferencia aquellos cuadros en los que se privi legia los factores de actualidad y no tienen mecanismo psíquico: las Neu A ctuale aless -Neurastenia y Neurosis de angustia- que responden a la no rosis Actu tramitación psíquica de la energía sexual somática a partir de la madurez sexual, de las Neuropsicosis de defensa que tienen mecanismo psíquico y en las las que los factores se remontan remon tan a las las épocas épocas pretéritas pretéritas -a - a la primera primera infan infan  cia— cia —, mostr mo strand andoo que qu e a posteriori de esas escenas, que ocurren en la primera infancia y que han sucumbido al olvido, retoman después de la pubertad a raíz de un episodio que las evoca.

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Esto nos lleva a afirmar que nuestros enfermos neuróticos no son víctimas ni de la civilización ni de la herencia, lo cual no quiere decir que estos factores no tengan su participación en la formación de sínto ma, sino que los neuróticos son “inválidos de la sexualidad". sexualidad". Considera también que entre las Neurosis Actuales y las Neuropsicosis de defensa pueden producirse formaciones mixtas: una misma persona puede pre sentar síntomas de ambas. El término Neuropsicosis evoluciona hacia el de “Psiconeurosis de defensa” o “Neurosis de defensa”. A partir de la introducción del concepto de “narcisismo”, se diferenciará las “Psico neurosis de Transferencia” de las “Psiconeurosis Narcisísticas” hacien do hincapié en la tópica y dinámica en juego en los caminos de forma ción de los diversos cuadros. Podríamos Podríamos llamar a esto una nosología intermedia (hasta 1 91 5): 5) : neurosis actuales: actuales: neurastenia y neurosis de angustia y psicon psi coneur eurosi osiss de de de  fe n s a psiconeurosis narcisísticas y psiconeurosis de transferencia. El modelo energético de la formación de síntoma, da paso a otra elaboración freudiana: la func fu nció iónn sim bóli bó lica ca del de l sínto sín toma ma.. En las Conferen cias de Introducción al Psicoanálisis. Psicoanálisis. Freud recurre a las concepciones que él había desarrollado en la Interpretación de los Sueños: Sueños: la formación de síntoma será equiparable a la formación del sueño. De esta manera, mostrará que hay un modo de trabajo elaborativo, de transformación, de procesamiento, análogo a lo que ocurre en el trabajo del sueño. Se ponen en juego las nociones de fijación y regresión. Para trabajar las Psiconeurosis se privilegia lo que ocurre a partir de la Versagung/Entbehrung: Versagung/Entbehrung: fracaso, falla, privación o sustracción de una satisfacción de deseo que despierta conflictos, esto conduce a la intro versión de la libido, a la fantasía, a la regresión. Cuando, por regresión se activ ac tivan an modos de satisfac sat isfacción ción que son vetados y no soportados por el Yo, el conflicto se toma patógeno. patógeno. Es importante ver que la característica de la vida psíquica humana es conflictiva por su constitución y no todo conflicto es en sí mismo patógeno, sino que se toma patógeno cuando se erige como modo de satisfacción algo que resulta intolerable y es vetado por el Yo. Por lo tanto, es necesario crear alguna otra forma de satisfac ción, que sea conciliable con los intereses del Yo. Es allí donde opera la defensa, el retorno de lo reprimido y la formación de sustitutos y/o la formación transaccional: sustituto de una satisfacción pulsional vetada que es transaccional entre los sistemas que están en juego y en conflicto. En esa

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satisfacción sustitutiva los sistemas en conflicto quedan reconciliados y representados. Esto es, por un lado el deseo que busca su satisfacción y, por otro, la renuencia del Yo que veta esa satisfacción. Todo síntoma es una formación sustitutiva, por lo tanto es una for mación de sustituto de un modo de satisfacción que es vetado por el Yo. Por otro lado, para llegar a este producto, a la satisfacción sustitutiva, es necesario que se produzca una transacción entre las instancias en con flicto. En esa transacción por condensación y desplazamiento surgen al teraciones en la modalidad de presentar la satisfacción que se tornan aceptables para el Yo. Esta forma sustitutiva de satisfacción queda emanci' pa p a d a del de l princi pri ncipio pio de reali re alida dadd y qued qu edaa gobe go bern rnad adaa p o r el princ pr incipi ipioo de plac pl acer. er. El punto de partida para la formación de síntoma, así como el punto de fo rm ació ac iónn de sueñ su eños os,, se encu en cuen entr traa en las fantasías de deseo partida para la form (en el texto alemán el término es Wunschphantasie, en la traducción figu ra como fantasía optativa). ¿Cómo llega Freud al concepto de fantasía? Buscando las situacio nes patógenas, se ve conducido a la primera infancia, en la cual habrían sobrevenido escenas de seducción. El estudio de la sexualidad infantil revela que no necesariamente ocurren escenas sexuales de seducción, aunque estas participan en la formación de síntoma. Pero Freud identifi ca en la infancia el nacimiento de la sexualidad y esto produce un pasaje fa ntas asía íass como fuente de la neu de las escenas reales de seducción a las fant rosis posterior. Entonces, los síntomas no sólo se anudan a vivencias rea les sino también a fantasías de deseo y para la neurosis vale más la reali' dad psíquica que la realidad material. La sexualidad nace desde el co mienzo apuntalada en la autoconservación y que se exterioriza como la actividad de toda una serie de componentes, las pulsiones parciales, que se satisfacen en las zonas erógenas del cuerpo. Cada una procura una ganancia de placer a través de un objeto en el propio cuerpo. La proble mática del cachorro humano es cómo pasar del autoerotismo al hallazgo del objeto, esto es al amor objetivado. Freud considera a la pubertad como un período importante entre la latencia y la reactivación de la sexualidad, por eso es que considera que la sexualidad nace en dos tiem pos, ya que en la pubertad se reactivan las aspiraciones e investiduras de objeto de la temprana infancia. La introducción de la sexualidad infantil produce otra nueva revolu ción, que implica desasir la concepción de la sexualidad de la genitalidad.

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Esto es en su nuevo logos, por decirlo así: se piensa a la sexualidad humana rompiendo su solidaridad con la genitalidad, ya que todos los órganos del cuerpo pueden desempeñar una función sexual erógena. Para Freud la genitalidad, o la primacía genital, recién se organiza de un modo sólido a partir de la pubertad. Así como no existe solidaridad entre sexualidad y genitalidad, tam poco existe solidaridad entre sexualidad y procreación. En la pubertad existe la posibilidad -tendencia ideal teórica que .Freud muestra en la cons titución sexual de la vida humana- de que la primacía genital que se orga niza más sólidamente se vincule a la función reproductora. Pero no nece sariamente sexualidad y reproducción son solidarias y una de las proble máticas que muestra esta ausencia de solidaridad es la existencia de las perversiones. Esto es, la perversión busca un placer independiente, una exclusiva forma de placer que no se subordina necesariamente a la acción sexual llamada normal. Las perversiones, o el estudio de las perversiones, ofrece interesantes aportes al estudio de la sexualidad, mostrando la ajenidad del objeto y la de la meta sexual. Esto es, que aquello que pareciera que viene dado por la naturaleza en la vida humana y en la constitución sexual humana se nos revela como producto de un proceso complejo relaciona do con la subjetivación y la sexuación humana. Nadie, por venir al mun do anatómicamente macho o hembra, debe coincidir en la realidad psí quicamente con esto. No siempre el sexo psíquico coincide con la sexua lidad anatómica. Entonces, para Freud, lo que tendería al ideal normal sería el hecho de que, a posteriori posteriori de la pubertad, se organice la primacía genital y se articule a la función reproductora. Ya veremos cómo en las neurosis este tipo de articulación fracasa. Pero esta primacía genital se prepara en la infancia, en la infancia anterior a la latencia, donde aparecen organizaciones más laxas, lo que Freud llama las organizaciones pregenitales de la libido, incluida la genital infantil que desde el punto de vista de la pubertad, es pregenital. Esto quiere decir que no entra a jugar la proble mática de la diferencia sexual anatómica sino la preeminencia de la pre misa de la no diversidad anatómica que, por acción de la castración, reve la una modalidad de diferencia sexual psíquica en términos de fálico-castrado. De esta manera, no se piensa que la diferencia anatómica corres ponda a una diversidad sino a la “falta de algo”. Los procesos que se prepararon durante la infancia terminan en la elección de un objeto de amor. Las tendencias anímicas pasan a primer

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plano y las sexuales son reprimidas. El complejo de Edipo y el complejo de la Castración constituyen una ampliación teórica del primer esquema de la sexualidad infantil y Freud los considera el nodulo de las neurosis. La gran labor del ser humano, según Freud, es desligarse de sus objetos primarios: desligarse de los padres, dejar de ser un niño, abandonar la satisfacción autoerótica y convertirse en miembro de una comunidad social. “Los neuróticos fracasan por completo en esta labor sólo en muy raros casos se consigue alcanzar un término ideal”. Esta frase de Freud nos revela que la sexualidad humana pasa por un largo desarrollo hasta llegar a la fase considerada normal. Esto tiene una enorme significación para la etiología de las neurosis, ya que entraña dos peligros: el de la fijac fi jació iónn y el de la regresión. Para las Psiconeurosis de transferencia, la Histeria y la Neurosis Obsesiva se identifican dos modalidades distintas de regresión. En el caso de la Histeria, la libido regresa a los primeros objetos que había investido. En el caso de la Neurosis Obsesiva se produce una regresión de toda la organización sexual a la fase anal-sádica. Dentro de las Psiconeurosis de transferencia que muestran esta modalidad de regre sión hay, a su vez, otra diferenciación respecto de las Psiconeurosis narcisísticas, donde hay nuevas especies regresivas (las que estudiamos en las psicosis psicosis y en la me melan lancolía colía), ), pues pues se produce produce una una regresión regresión de la libido al Yo. Los modos de regresión para las Psiconeurosis narcisísticas y para las Psicosis revelan una mayor participación del Yo en la producción del cuadro. cuadro. Por ejemplo: ejemp lo: si nos situamos en las las Series Serie s Complem Comp lementa entarias, rias, Freud Freud ubica ubic a el punto de fijac fi jación ión al que regresa regresa la esquiz esquizofre ofrenia nia en el e l autoerotismo, que es anterior al narcisismo. Esto le permite teorizar la fantasmagoría de despedazamiento corporal. Ocurre la regresión a un punto de constitu ción del aparato anterior a la constitución del Yo. Por otro lado, nos encontramos con las vicisitudes pulsionales y su organización en fases: oral, sádico-anal, fálica o genital infantil. En los síntomas se subrayan dos tipos de problemáticas: la de los síntomas neuróticos individuales, individuales, cuya exploración analítica conduce a determinados momentos constitutivos históricos de la persona que los padece, y la de los síntomas típicos. típicos. Es habitual que un cuadro histérico presente síntomas de conversión o de vómito, como también que un cuadro agorafóbico presente síntomas donde hay temor y dificultad para

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desplazarse en espacios abiertos. Estos son síntomas típicos, pero la parti cularidad de cada síntoma depende de la historia. Por ejemplo, si tomá ramos cuatro pacientes histéricas que vomitan, por un lado tendríamos la caracterización de un síntoma típico y, por otro, la particularidad, es decir, cuál es el sentido por el cual cada una vomita. Dichos sentidos serían, seguramente, distintos. Freud muestra que la interpretación histórica histórica es aquella que remite a la propia historia del sujeto pero es insuficiente cuando se quiere esclare cer en su totalidad del significado de los síntomas. La particularidad nos remite a las fantasías propias de cada sujeto, relacionadas con su historia. Para dar cuenta de lo típico, Freud se ve obligado a introducir otro con cepto: el de fantasías originarias (Urphantasie). (Urphantasie). Hay determinadas esce nas (las de seducción, castración y presencia del comercio sexual entre los padres) por las que todos atravesamos y que determinan una cierta tipicidad en la constitución de las variantes clínicas. El modo de conocer el significado particular tiene que ser abrochado con la historia indivi dual de cada sujeto. Los enfermos desconocen e ignoran el sentido de sus síntomas. La presencia de dichos síntomas nos remite a la existencia de pr p r o c e s o s anímicos inconscientes. inconscientes. Entre la formación de síntomas y la existencia de procesos procesos aním icos inco nscien tes hay una relación de exclu sión recíproca. Si el proceso accediera a la conciencia, no necesitaría pro ducir un síntoma. Por lo tanto, la condición de una neurosis es la la exis tencia de procesos psíquicos inconscientes. En En tanto el síntoma es el re sultado de un conflicto y de ciertos procesamientos, como condensa ción y desplazamiento, se presenta de un modo irreconocible para el sujeto, ya que es un sustituto de satisfacciones sexuales que no son admitidas por el Yo. Así, es importante reconocer en el conflicto opo sición de deseos que despiertan un veto del Yo, exigiendo al aparato psíquico buscar otros caminos para encontrar un sustituto y una for mación transaccional que conforme a las tendencias del Yo y a las de la sexualidad. A partir de ahí, se inicia la formación de síntoma (Symptombildung) (Symptombildung) y ésta encuentra una satisfacción nueva o sustituta aceptando determinadas modificaciones y atenuaciones, que reúne a las dos fuerzas en conflicto. Freud Freud llega a la siguiente siguiente definición definició n del síntoma: es un producto producto de formado de una realización de deseos libidinosos inconscientes. Sitúa la

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L e c c io n e s in t r o d u c t o r i a s d e P s iq d v a t o l o g í a

fórmula de causación, causación, de las neurosis neurosis en las series complementa complem entarias,1 rias,1 dife renciando la disposición heredada de la adquirida en la primera infancia. Causa de la neurosis = disposición por fijación + Vivenciar accidental y traumático de la libido del adulto

constitución constitu ción sexual sexual (vivenciar preh pr ehist istór órico ico))

Vivenciar infantil

El viven vi venciar ciar prehistórico primero es pensado pensado filogenética filogen éticame mente nte y luego luego producirá producirá la noción noc ión de “Fantasía “Fantasía Originaria”. Este parece un esquemita muy sencillo pero no lo es tanto. De acuerdo a cómo se estudie, puede presentar distintos grados de complejidad. A medida que se complejizan las lógicas de las formulaciones freudianas acerca de la sexualidad, se complejiza el esquema. Si se estudia la predis pre dispos posició iciónn p or fijaci fija ción ón de la libido libido por ejemplo, po demos demos remitim rem itimos os a distintas conceptualizaciones conceptualizac iones de Freud Freud acerca de la la sexualidad, esto quiere decir no solamente a la que Freud comienza a esbozar en los “Tres Ensayos”, donde teoriza cómo la sexualidad humana nace en apoyo de la función de autoconservación, se vuelve autoerótica y se organiza en distintas fases. Cuando introduce la lógica del Narcisis mo, la problemática de la sexualidad en términos de Complejo de Edipo y Complejo de Castración, está ampliando su teoría sexual y complejizando fórmulas de fijación libidinal. En los historiales se encuen tra, que la fijación libidinal puede referirse, por ejemplo, a una modali dad autoerótica de satisfacción, como puede ser el “chupeteo” en Dora. Otra dimensión de la problemática de la fijación sexual puede remitir nos al apego amoroso, incestuoso hacia su padre. En este caso hablamos de fijación pero en el seno de la problemática edípica y/o la ambivalen cia en el plano de la actividad o pasividad sexual.

series complementarias dan cuenta de la causación de la neurosis. En ellas se trata de l.Las series diferencia difere nciarr la disposición dispo sición heredada (ererbt (ererbtee Anlfl Anlflge) ge) de la disposición adquirida adquirida en la primera ispositio tionn in der frühen Kindheic). infancia (erworben e D isposi

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A m a l i a B a u m i ;.\r t

Estas temáticas nos conducen al vivenciar infantil, a los modos en que el cachorrito humano se subjetiviza y constituye su sexuación. No faltan a la cita las “fantasías originarias", prefiguradas en el “vivenciar prehistórico”: determinadas escenas que trascienden la historia indivi dual. Esto es, la constitución sexual humana no solamente remite a la base base hereditaria -bas -b asee de condición condici ón de posibilidad- sino sino a dicho vivenciar. El vivenciar actual traumático traumático del adulto, de acuerdo a los distintos mode los fireudianos, actualiza lo que fue constituido.. Cuando estudiamos el vivenciar prehistórico, nos referimos a la exis tencia de escenas en algún sentido universales respecto de las cuales cada sujeto tuvo que posicionarse en su constitución: la de intercambio sexual de los padres, la de seducción y la de castración. El niño que nace, el cachorrito humano tiene ser biológico y sexo anatómico pero no tiene ser ni sexo constituido psíquicamente. Necesita atravesar por una larga evolución para subjetivarse y sexuarse, a diferencia de lo que ocurre con otros mamíferos. Por ejemplo, cuando nace una vaquita muy rápidamente puede levantarse y mamar, es decir, hay algo de su estructura hereditaria que le permite una organización de su cuerpo y una motilidad adecuada respecto a una acción específica. Nada de esto pasa con el cachorro humano. Esa unidad debe construirse y también debe constituirse su sexuación. Por eso muchas veces no coinciden sexualidad anatómica con sexualidad psíquica. El modo en que ese cachorrito humano se constituye depende de la estructura parental, eso es prehistórico (prehistórico respecto a la historia individual de ese ser). De acuerdo a cómo cada uno de los padres atravesó por su subjetivación y sexuación, se determinará el lugar que podrá darle al hijo/a. Si tenemos una mujer con un resultado en su constitución psíqui ca predominantemente narcisista, es muy probable que a su hijo le cues te ser otro y que quede muy apegado a ser objeto de su madre Eso, por ejemplo, es parte de la prehistoria. Cuando se habla de vivenciar prehis tórico justamente se hace referencia a que cuando uno nace queda ins talado, en una estructura de sexuación subjetivación que lo preexiste. Con ideas importadas de la lingüística y de un modo más contempo ráneo, esto es tematizado por Lacan con relación a la problemática del Otro (A) y a las distintas vicisitudes. Entonces, nos subjetivamos y sexuamos en el seno de la estructura a la que arribamos. El estudio de la formación de síntoma que sigue el modelo de la formación de sueño pone el énfasis en la función simbólica del síntoma: no

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o u i a

sólo tiene “un sentido" para la vida psíquica de quien lo padece, es decir, cumple una función, sino que también da cuenta de ciertas dimensiones de verdad para el sujeto acerca de su sexualidad. Freud estudia el sentido de los sueños y luego estudiará el sentido de los síntomas, (el “Sinn” “Sinn” en alemán). El sentido de los síntomas, de los sueños o de los actos fallidos, nos remite a las siguientes consideraciones: a) la formación de síntoma cumple una función en la economía psíquica de cada sujeto, de ahí que sea riesgoso forzar el levantamiento del sínto ma si no hay un trabajo elaborativo previo, b) que el síntoma tenga un sentido nos remite a la posibilidad de significarlo. Para esclarecer el sentido de los síntomas, Freud introduce inme diatamente la cuestión de la interpretación interpretación y la reconducción del pro ducto sintomático a una vivencia o serie de vivencias eficaces, que corresponden tanto a la propia historia del sujeto como al vivenciar típico. El “sentido" nos muestra que hay una relación importante con el vivenciar del enfermo. El síntoma puesto a trabajar en el análisis nos permite acceder a una significación ( Bedeutung), Bedeutung), a través de la interpretación (Deutung). La lengua alemana en su estructura mues tra lo que en castellano es imposible de decir porque esas palabras (significación e interpretación) no tienen la misma composición. La Bedeutung Bedeutung (significación) es gracias a una Deutung Deutung (interpretación). No hay significación del síntoma sin interpretación, sin trabajo inter pretativo y en esto Freud sigue fiel a su Traumdeutung, Traumdeutung, a la interpre tación de los sueños. De esta manera, la neurosis nacería de la incapacidad de tramitar el vivenciar infantil. Toda neurosis para Freud contiene una fijación, aun que Freud mismo aclara que no toda fijación conduce a la neurosis. Es cribe: “toda vez que tropezamos con un síntoma tenemos el derecho a inferir que existen procesos psíquicos inconscientes que dan cuenta del sentido”. La Deutung Deutung (interpretación) es solidaria del concepto de inconsincons dente: dente: el sentido es inconsciente para quien lo padece. Sin procesos in conscientes no se forman síntomas, la formación de síntoma es sustituto de algo diverso que quedó interceptado. La dinámica de la formación de síntoma nos permite reconocer que los síntomas arrancan de determinadas impresiones o vivencias, el. ¿des de dónde? (uioher?) ( uioher?) y y ¿hacia dónde? (wohin?), o (wohin?), o ¿para qué? (u>ozu?). (u >ozu?). Frente a todo síntoma o formación de síntoma, Freud se pregunta de dónde

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A sí,, iden id enti tififica ca c o m o arranca y para qué, esto es, a qué propósito sirve. Así pro p roce ceso so p atóg at ógen en o a la repr re pres esió ión, n, que se nos revela como resistencia en el trabajo analítico. ¿Cuáles son las mociones anímicas que sucumben a la represión? Todos los casos que Freud somete al análisis le enseñan que los enfermos lo introducen siempre en vivencias y deseos sexuales. El síntoma sirve para la satisfacción de los deseos sexuales, son un sustituto de dicha sa tisfacción. tisfacció n. La satisfacción satisfa cción sexual regr regresa esa hacia ha cia .caminos de satisfacción satisfa cción perversa que tuvieron vigencia en la infancia. La importancia del estudio de la perversiones muestra la ajenidad del objeto y de la meta, ajenidad respecto de la fórmula de la génitalidad. La evolución de la sexualidad hacia la adultez consistirá en un pasaje desde la anarquía autoerótica (disposición perversa polimorfa) hasta la elecc ele cción ión de un objeto ob jeto heterosexual he terosexual y un fin sexual sexual nuevo, subordinán dose las zonas erógenas a la primacía genital. Freud considera que el niño es un perverso polimorfo. Uno de los Tres Ensayos lo dedica a las “Abirrungen”, a los extravíos, los caminos erróneos, extraviados de lo que se postula como normal. Tanto la per versión como la neurosis provienen de la sexualidad infantil, polimorfa y perversa. Después complejiza la lógica y la estructuración de la perver sión pero, en su primera época, lo que diferencia a la neurosis de la perversión es la ausencia de represión, de defensa. Partiendo del vínculo de las pulsiones parciales con su objeto, “objeto pulsional" que están al comienzo anudadas a determinadas zonas del cuerpo y se apuntalan en las funciones de autoconservación, esto es, en funciones no sexuales y se tornan torn an autoeróticas, autoerótica s, se se constitu con stituirán irán dos dos objetos objet os sexua sexuales les originarios: originarios: el Yo y el otro. El primer objeto de amor es la madre. En esta unificación pasan a primer plano las aspiraciones tiernas y, a un segundo plano, los requerimientos pulsionales. A esta elección de objeto donde aparece la madre como objeto de amor se enlazan los desarrollos que Freud realiza conceptualmente con relación al Complejo de Edipo y al Complejo de Castración y sus vicisitudes. Nos muestra que en la saga griega del Rey Edipo, de la tragedia de Sófocles hay dos deseos prohibidos: el incesto y el parricidio. La prohibición inexorable ante la ley y las costumbres mues tra la verdad de la elección incestuosa de objeto en la primera infancia. Es decir, los crímenes de Edipo son los mismos que los del totemismo -prime ra institución social y.religiosa-. Freud considera que cada neurótico ha

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sido un Edipo. Esto es muy interesante, porque el complejo de Edipo y el complejo de Castración y también la ley que instauran, revelan la natu raleza de la sexualidad humana: la vigencia en la infancia de deseos per versos, incestuosos y asesinos. Entonces la existencia de la ley revela el desorden y la complejidad de la sexualidad humana en su constitución. El ser humano hum ano debería debe ría desasir desasirse se de de los deseos deseos edípicos a fin de em plearlos en la elección de un objeto heterosexual y exogámico: un obje to ajeno a los padres y real. El camino del autoerotismo hacia la elección de objeto también supone la interrupción de la satisfacción autoerótica o, por lo menos, su limitación. Basándose en estas consideraciones, Freud sitúa al Complejo de Edipo como el complejo nodular de las neurosis.

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C

a pít u l o

VIII

H i s t e r ia ia

“La existencia ordinaria ordinaria sólo aparecí apa recíaa a lo lejos lejos y abajo, abajo , en la sombra, entre los interv intervalo aloss de aquellas aquellas alturas.. alturas.... Ella misma tomábase como parte part e verdadera ve rdadera de aquellas imaginacion imaginaciones es y realizaba reali zaba el largo largo ensueño de su juventud, juventud, al considerarse considerarse perteneciente a aquel aque l tipo de enamorada que tanto había envidiado". Gustave Flaubert. Madame Bovary. M El nombre nom bre “histeria” proviene prov iene de los prim primero eross tiempos de la medicina med icina y expresa la idea de que esta afección está unida a los desórdenes del apara to génico femenino, al útero (hysteron (hysteron).). En la Edad Media, esta enferme dad tuvo un papel significativo y penoso, ya que se la consideraba produc to de una especie de “infecci “infe cción ón”” psíquica, psíquica, una epidem epidemia. ia. Se la vinculaba a la historia de posesiones y demonios, motivo por el cual muchos de estos pacientes tuvieron un destino trágico: la muerte en la hoguera. Hasta comienzos del siglo XVII no se han producido nuevos esclarecimientos. Recién en 1618 Lepois considera por primera vez a la histeria como una enfermedad cerebral primitiva, cercana a la epilepsia y común a los dos sexos, formulación que fundará la concepción moder na de esta enfermedad. La sintomatología de la histeria era muy diversa pero los cuadros presentaban en su mayoría el fenómeno de la “gran crisis” (ataque histérico) lo que hacía pensar en un parentesco con la epilepsia. Lepois individualiza también un cúmulo de síntomas tales como: *Trastomos sensoriales (cegueras y sorderas); *Trastomos sensiti vos vos (anestesia (anestesiass cutáneas, dolor de cabeza cabeza y dolor dolores es divers diversos) os);; t r a s t o r  nos motores (afonías, parálisis, contracturas y temblores); *Trastornos vegetativos (palpitaciones, angustia precordial, disnea). Estas ideas no tienen mucho eco en la época en que Lepois las for mula y, recién medio siglo más tarde, los estudios de Willis y Sydenham 193


retoman los aportes de Lepois y comienzan a consolidar esta nueva no ción de histeria. Willis era un estudioso de la anatomía del cerebro y de los los centros nerviosos. nerviosos. Apoya la la concep ción de la histeria como una enfermedad cerebral. Sydenham, llamado “el Hipócrates inglés”, reúne la problemática de la histeria y de la hipocondría poniendo énfasis en la variedad de los pequeños síntomas nerviosos: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos digestivos y urinarios, sensaciones de frío calor. Las separa de la alienación mental. Estos enfermos que manifiestan su padecimiento en el cuerpo produ cen una enorme desorientación al saber médico, a tal punto que se los comienza a considerar personas personas imitadora imitadoras, s, mentirosas, mentirosas, falaces. En la me dida en que jaquean el orden médico, son desprestigiados como pacientes. Más tarde se diferencia diferen cia la histeria de de la hipocondría. hipocond ría. La histeria será será definida como una “neurosis” y la hipocondría como una especie de de lirio parcial triste referido a la salud. En 1859, Briquet escribe el Tratado sobre la histeria histeria y comienza a pensarla como una patología de la emotividad. Estas ideas influyen pos teriormente en Charcot, Breuer y Freud. Se acentúa el carácter psicoló gico en detrimento del carácter nervioso. Charcot, en la última parte de su vida, alrededor de 1870, se ocupa de la histeria cuando asume la dirección de la sala de Convulsivos de la Salpétriere (sala de histéricos y epilépticos). Establece E stablece a la histeria como un cuadro separado de la epilepsia y discierne dos grandes grupos: la gran gr ande de hysterie hyste rie y la petit pe tit hysterie. hyste rie. “Dora”, la paciente de Freud, está diag nosticada como una petit pe tit hyster hys terie. ie. La gran gr ande de hyster hys terie ie también es llamada “histero-epilepsia”. El ataque propiamente dicho muestra varias fases: a) Fase Epileptoide:1 semeja un ataque epiléptico; b) Fase de Contorsión: Contorsión: el cuer po sufre arqueos y movimientos, flexiones que van acompañadas por contracturas, crisis emotivas y pérdida parcial de la conciencia.; c) Fase de las actitudes pasionales: pasionales: es una fase alucinatoria en la que predomina el onirismo y ciertos fenómenos alucinatorios. d) Fase de Delirio terminal: muchas veces todo este ataque termina en una pequeña formulación

1. Todo lo que termina en oide quiere d ecir “parecido “parecido a”.

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A m a u a B a u m c j a r t

delirante, breve que siempre está relacionada con algún aspecto de la vida del paciente. Entonces, Charcot diferencia entre histeria y epilepsia y las caracte rísticas de sus ataques. Pone también de relieve ciertos fenómenos, refe rido ridoss a aspectos singulares de estos enfermos hacia ciertas cierta s partes del cuerpo llamadas “zonas histerógenas”. Las zonas histerógenas tienen tien en una sensibilidad particular y cualquier estimulación o contacto con la misma puede desencadenar el ataque. Tie nen la propiedad de constituir el asiento de una sensibilidad permanente. Breuer y Freud incorporan este concepto de zonas histerógenas y muestran que al tocar estas zonas se despierta, en realidad, un recuerdo que puede provocar un ataque de convulsiones: son zonas de “inscrip ciones”. Esta idea prestará nuevos frutos al desarrollo del psicoanálisis porque prefigura la noción de las zonas erógenas. Breuer, un médico vienés con quien Freud trabaja en la primera época, se dedica a la práctica de la hipnosis y del procedimiento catárti co, realizando interesantes aportes a la inteligencia de esta enfermedad. Publica sus resultados en la “Comunicación preliminar”. Breuer conside ra que los síntomas histéricos aparecen como residuos, restos o precipi tados de sucesos que están saturados de afecto: la histeria sufre de remi niscencias. niscen cias. Freu Freud d lo lo elogia diciendo diciendo que nadie había penetrado de de un un modo tan profundo en la inteligencia de la motivación de un síntoma histérico. En la “histeria traumática” descripta por Charcot, es el acci dente el que ha provocado el síndrome. Toda histeria revela poseer una estructura idéntica a la histeria traumática, pero los síntomas remiten a recuerdos de sucesos capaces de provocar afectos penosos de miedo, angustia, vergüenza o dolor psíquico y, así, actúan en calidad de “trau mas psíquicos”. Los traumas psíquicos son causas patógenas permanen tes: cesa la causa pero no cesa el efecto. En los ataques los histéricos viven de nuevo por alucinación aquel proceso que provocó el primero que padecieron. Se resalta que la “disociación de la conciencia” o “do ble conciencia” es el fenómeno fundamental de toda histeria. En los trabajos de la primera época freudiana aparece una variedad de “histerias", que se debe a la concepción diferencial de los factores etiológicos: -Histeria Hipnoide: el origen de los síntomas está determinado por ciertos estados hipnoides (de anonadamiento psíquico) que son la causa

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de los fenómenos patológicos, porque paralizan toda abreacción posi ble. Las representaciones surgen en una circunstancia que las hace per manecer fuera del Yo. Su mejor ejemplo es el caso de Ana O. investi gado por Breuer. -Histeria de retención: los afectos no pueden ser descargados por re acció ac ciónn ni por elabo ración ració n asociativa y por eso determ inan síntomas. síntomas. Situaciones en las que el sujeto no quiso o no pudo reaccionar. Por ejem plo, una pérdida por razones sociales o irreparable. una represen represen -Histeria de defensa: la histeria nace por la represión de una tación intolerable o de un grupo de ellas, realizada por los motivos de la defensa. Freud considera que la represión es el mecanismo de la histeria psíquicamente adquirida. -Histeria de angustia: terminología acuñada por Steckel, se refiere a ciertos casos en los cuales la carga emocional es liberada en forma de angustia, a diferencia de lo que ocurre en la histeria de conversión. 'Histeria 'Histeria de conversión: se produce cuando la carga emocional se trans forma en síntomas corporales por conversión del afecto en una inervación somática. Freud diferencia entre “histerias dé conversión” e histerias poco conversivas con síntomas psíquicos. El campo clínico de la histeria es más vasto que el fenómeno conversivo, pero es muy interesante estudiar cómo éste se produce. Freud estudia las motivaciones de una gran variedad de “dolores histéricos” en los historia les de la primera época, considerando que el fundamento de la conversión es la incompatibilidad de una idea, o un grupo de ellas, con el acervo de representaciones dominantes en el Yo, es decir en conflicto. Dicho con flicto ocasiona un displacer, un dolor psíquico que trae consigo la exclu sión de un grupo de representaciones. Estas forman, entonces, un grupo psíquico separado. El recuerdo de dichas impresiones obliga al Yo a la defensa, para reestablecer el estado anterior. Los dolores histéricos surgen simultáneamente a la constitución del grupo psíquico separado transfor mándose la magnitud del afecto por el mecanismo de la conversión: en lugar del dolor anímico aparece un dolor físico, una sensación dolorosa. En la histeria de conversión, el conflicto psíquico se simboliza en síntomas corporales. El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos revela que el afecto es convertido en un fenómeno somático. Este fenó meno somático proviene de una dinámica de las representaciones: la conversión es la producción ideógena de fenómenos somáticos.

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A m a u a B a u m g a r t

La histeria ha tenido distintas acepciones en función de los contex tos teóricos en los que aparece. Freud, en colaboración con el trabajo de Breuer, hace inteligible el mecanismo psíquico de los fenómenos histéri cos. Se esclarece que en los síntomas histéricos la sexualidad está en jueg ju ego. o. Breu Br euer er h abla ab labb a de los “secre “sec reto toss de a lcob lc ob a ”, C h a rco rc o t de la chose genita gen itall y otro médico, más conocido por su fórmula que por su apellido, Chroback, recetaba penis pen is norma nor malis lis dosim dos im:: se trata de una sexualidad equi parada a la genitalidad. El procedimiento terapéutico va volviendo comprensible el sínto ma histérico. En principio a través de la hipnosis y luego recurriendo a la presión sobre la frente, la psicoterapia de la histeria investiga la etiología de los síntomas hallando que éstos síntomas desaparecían cuando se con seguía evocar el recuerdo del suceso provocador y se le daba expresión verbal al afecto concomitante (catarsis). Los recuerdos patógenos son los que faltan en la memoria del pacien te en su estado psíquico habitual. Si B es igual a una representación o grupo grupo de representaciones represent aciones inconcil in conciliables iables e insoportable insoportabless para el Yo, en la conciencia en el lugar de B aparece A. El análisis muestra que hubo alguna vivencia en la que estas dos representaciones o grupo de representaciones quedaron asociadas, pero para su reproducción en el recuerdo: A reem plazó a B. A deviene sustituto y símbolo de B y B queda reprimida. Es muy sencillo dar cuenta del síntoma como formación de sustituto. Lo que dife rencia la defensa normal de la defensa patológica es la producción de un sustituto. El síntoma es un sustituto de algo que fue sustraído de la con cienc cie ncia ia por acció ac ciónn de la defens defensa, a, fue fue reprimi reprimido do e impuls impulsad adoo al incons inc onscien cien te. Es un símbolo mnémico. El motivo de la represión es una sensación displaciente de carácter sexual incompatible con el acervo de representa ciones dominantes en el Yo. Los dolores histéricos surgen simultáneamen te a la constitución del grupo psíquico separado (disociación de la con ciencia). Si A es un dolor histérico, se ha utilizado el mecanismo de con versión encaminado a la defensa. Se ha sustituido un dolor anímico por un dolor corporal, en ocasión del “recuerdo” de impresiones penosas. Denominamos “conversión” a la transformación de la excitación psíquica en síntomas somáticos permanentes. Nos encontramos con una especie de “cuerpo parlante”, parlan te”, a través través de los los síntoma el sujeto “habla”. Para Freud el aparato psíquico es un aparato que regula energía y representaciones, tendiendo a que la energía se mantenga en un nivel

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óptimo para su funcionamiento. Hay una regulación energética del apa rato psíquico. En dicha regulación energética, el aparato recurre a una defensa normal norma l según según el principio del placer que impone la “evitació “evita ciónn del displacer”. El aparato psíquico funciona regulando el displacer. No necesaria mente el modo de tramitar o de apartarse del displacer conduce a la formación de síntoma. Ocurre la formación de síntoma cuando el ele mento de displacer se transforma en un conflicto que el Yo ya no puede tramitar. Por eso, no toda representación sexual en sí misma suscita un placer intolerable, sino sólo en la medida en que compromete ciertos intereses éticos y estéticos del Yo. Freud nos remite al grupo de representaciones dominantes en el Yo. Se constata en la clínica la ocurrencia de experiencias sexuales infantiles entre hermanos, primos y/o amiguitos. Los niños saben de su prohibición pero cuando son pequeños no tienen la comprensión acabada de la ex periencia en la que participan. Por ejemplo, si una niña tuvo juegos sexuales con su hermano con penetración, solamente en la pubertad evocando dicho recuerdo puede llegar a la conclusión de que ya no es virgen. Esto no necesariamente ocasiona un conflicto patógeno. Si resulta una vivencia intolerable, tan insoportable que la tiene que “olvidar”, la tiene que excluir de su comer cio asociativo, entonces en su lugar puede aparecer un síntoma “X” que está determinado siempre por la historia de cada persona. Quien padece síntomas encuentra ese modo de evocar lo anímico insoportable sin sa ber de qué se trata. Esto no quiere decir que no haya síntomas en la infancia. En una de las conferencia sobre formación de síntoma, hay una parte dedicada a la formación de síntoma en los niños. En general, el niño sintomatiza la actualidad del vivenciar sexual, es casi una transformación de la actuali dad del vivenciar porque aún el aparato psíquico está en vías de consti tución. Lo mismo ocurre con las manifestaciones de la angustia. Por ejem plo: la angustia en un niño de dos años, no tiene el mismo procesamien to por el estatuto es tatuto del aparato psíquico que la angustia angustia de un niño niñ o de ocho. Podríamos decir que a los dos años la angustia puede estar referida a la situación de indefensión, a su inmadurez yoica. A los ocho años ya tiene que ver con el temor al castigo que puede recibir por un acto que cometió o cree que cometió. Esto es, están implicados estatutos

I >*8


madurativos distintos en la constitución del aparato psíquico y, por lo tanto, metapsicologías diferenciales. Freud muestra en los historiales que llega a la “neurosis infantil” a partir del adulto, pero esto es un producto del trabajo analítico. Los síntomas histéricos son efecto y resto de vivencias que han ac tuado en calidad de traumas. En algunos casos la conversión afecta a todo el cuadro pero, en otros casos, la conversión solamente afecta a una parte del cuadro. Entonces, junto con “síntomas conversivos” apa rece lo que Freud llama “síntomas psíquicos”: angustia, abulia, estados depresivos, sobresaltos, etcétera. Por eso vale subrayar que la histeria no se reduce al fenómeno conversivo. El fenómeno conversivo es un fenó meno muy importante para estudiar y ha producido conceptualizaciones interesantes interesa ntes para la clín cl ínic icaa de de las neurosis. neurosis. Los síntomas somáticos siempre tienen una apoyatura orgánica real que luego es objet ob jetoo de una elabora elab oració ciónn adaptable adaptable a los fines de de la neu neu  rosis. En este sentido, se constituyen en un “símbolo mnémico”. El meca nismo de conversión elude un estado psíquico insoportable transformán dolo en un padecimiento físico. Freud considera que la conversión es la ocasión en la que aparecen como recuerdo una serie de impresiones displacientes y, a partir de allí, la economía psíquica exige producir un sustituto: un dolor físico representa un dolor psíquico, para eso se sirve muchas veces de una dolencia real qué se constituye en símbolo mnémico de un grupo de recuerdos. Esto también se llama “facilitación somática”. El símbolo mnémico representa el contenido de la representación repri mida. La idea de símbolo -en la obra de Freud- alude a que en dicho símbolo, que es sustituto de otra cosa, hay un ser/cuerpo hablante. El dolor somático no siempre es creado por la neurosis, a veces es simplemente utilizado por la neurosis, intensificado y conservado por ella. El ataque de dolores en las piernas padecido por Isabel de R., origi nalmente reumático, se convirtió en símbolo de sus dolorosas excitacio nes psíquicas: no poder dar un solo paso respecto al amor que sentía por su cuñado. La conversión se basaba en una simultaneidad de excitaciones que produjo una conexión asociativa. El caso de Cecilia M. ofrece otro ejemplo del mecanismo de simbolización. Ella padecía de una neuralgia facial. La investigación ana lítica revela que en una época de gran excitación anímica contra su marido, éste le hizo una observación gravemente ofensiva: “fue como si

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e PsicorATOLOciíA

me hubiera dado una bofetada” dijo Cecilia M. Esa sensación de ser “abofeteada” se exteriorizó en una neuralgia. Esta es la génesis de un síntoma conversivo por simbolización. Se crea, por simbolización, una expresión somática para un pensamiento saturado de afecto, que toma las expresiones metafóricas. A veces la sensación despierta la representación y otras, la represen tación crea la sensación. Se toman las metáforas que cada lengua es ca paz de permitiendo, que son de uso corriente y que funcionan como “elementos puente”, permitiendo esa transferencia. El síntoma tiene un mensaje men saje y puede ser interpretable interpre table para para cada idioma. idioma. Por ejemplo, ejemplo , si uno siente que alguien lo miró de modo penetrante, “que le quema la cabe za”, esa sensación puede crear un dolor de cabeza. Entonces, la sensación puede despertar el símbolo o el símbolo puede despertar la sensación. Es por esta razón que es tan difícil de analizar en otra lengua que no sea la materna, excepto que uno realmente transite por ese idioma con tanta familiaridad como por el propio. No se espera hallar un único recuerdo traumático ni una sola represen tación patógena sino, por el contrario, una serie de ellos. El material psíqui co presenta una triple estratificación: un nodulo de recuerdos en los que se ha desarrollado la idea patógena. Se impone primero una ordenación crono lógica lineal, inventarios o archivos de recuerdos que surgen en orden cro nológico noló gico inverso, una especie de temario. temario. Los temas temas muestran otra ordena ción: capas concéntricas en derredor del núcleo patógeno las cuales, a medi da que se profundiza profundizan, n, son más irreconocibles irreconocib les para los los pacientes. U na terce terce  ra, conforme al contenido de las ideas: los enlaces lógicos que presentan focos en los que pueden reunirse dos o más temas. Cada Cad a síntoma síntom a aparece así sobredeterminado. sobredeterminado. Cada Cad a análisis análisis transita trans ita por por la complejidad de esta organización. Freud consideraba, en una primera época, que este grupo grupo de ideas ideas o de representaciones representacio nes reprimidas reprimidas se comportab comp ortaban an como com o un “cuerpo “cuerpo extraño extra ño”” en el aparato psíquico. psíquico. Pero cuando detec d etecta ta esta multipli cidad de relaciones plantea que, más que un cuerpo extraño, se trata de “un infiltrado”. Esto es, las representaciones patógenas se infiltran de distintos modos por los estratos estrat os de recuerdos. De esta manera, lo que uno estudia es el síntoma como relación simbólica respecto de una satisfacción pulsional, como sustituto de una satisfacción pulsional que no tiene cabida en el aparato psíquico más que de un modo irreconocible. El síntoma es símbolo de un conflicto y, 200 20 0


de alguna manera, aloja un mensaje. Cuando Freud incursiona más en la temática de la satisfacción pulsional que el síntoma sustituye, descubre que las fan fa n tasí ta sías as desempeñan un papel importante en la producción de síntomas histéricos. Estas son productos psíquicos en los que reconoce mos la causa de los síntomas. Son satisfacciones de deseo nacidas de la privación y del anhelo. Su prototipo normal son los “sueños diurnos”. La fantasía inconsciente es premisa psíquica de una serie de síntomas histé ricos y echa luz sobre la sexualidad de los psiconeuróticos. Las fantasías nos remiten a un peculiar “vivenciar infantil”, produc to de las vicisitudes pulsionales. Son escenas que participan de una com posición pos ición mixta, mixt a, pues por por un lado lado figuran lo lo real y, y, por por otro lado, son una figuración imaginativa de la sexualidad. Freud muestra, en “Fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad” (1908), que por lo regular un síntoma histérico no corres ponde a una sola fantasía sino a varias, conforme a ciertas normas de composición. El síntoma histérico, la mayor parte de las veces, es: - El símbolo símbolo mnémico de ciertas impresi impresione oness de experiencias experiencias efica efica  ces que resultan traumáticas para el sujeto. - La sustitución creada creada por por conversión para para el retomo asociativo de experiencias traumáticas. - La expresión expresió n de una realización de de deseo deseos. s. - La realización realización de fantasías inconscientes incons cientes al servicio del del deseo. deseo. El síntoma histérico tiene significación bisexual: es expresión, por un lado, de una fantasía masculina y, por el otro, de una femenina. Freud relata el caso de de una enferma que, en su ataque, sujeta con una mano sus sus vesti ves ti dos (mujer-objeto-agredida) y c-on la otra trata de despojarse de ellos (agresor-violador). -Sirve para la satisfacción sexual. Corresponde al retomo de una satisfacción sexual perteneciente a la vida infantil y reprimida. -Resulta del conflicto. -Puede integrar distintas significaciones pero que no puede carecer de una significación sexual. -Resulta de la transacción de un impulso libidinal y otro represor. A partir de los Estudios sobre la histeria histeria (1895) Freud se ve obligado a revisar la hipótesis de que la seducción real ejercida sobre el niño engendra la neurosis y descubre que independientemente de cualquier 201

Le c c io n


episodio real existe un fantasma de seducción. Esto lo conduce a las manifestaciones del Complejo de Edipo, tan importantes para la vida del niño como para el inconsciente del adulto. Las psiconeurosis son extraordinariamente ricas en contenido y en forma, ya que abarcan todos los vínculos posibles entre el Yo y el objeto. Nos remiten a las configuraciones primarias de las relaciones libidinosas. El síntoma como expresión de un conflicto inconsciente y realización de un fantasma inconsciente que sirve al cumplimiento del deseo, es situa do teóricamente con relación a las vicisitudes del Narcisismo respecto del Complejo de Edipo y del Complejo de Castración. Al término de la maduración de la pubertad, pueden coincidir la polaridad sexual y la polaridad masculino-femenino, pero esto viene pre parado durante la infancia anterior a la latencia. La primacía genital, para Freud, se organiza sólidamente a partir de la pubertad. Así diferen cia “organización genital” de la primacía de lo “genital infantil", corres pondiente a la fase fálica. La fase fálica, que es la misma del Complejo de Edipo y que es segui da por el período de latencia, se designa a lo largo de la obra freudiana cada vez más claramente como el fenómeno central del período sexual infantil. Su alternativa característica para los dos sexos es “tener o no tener el falo”. La latencia separa el primer empuje de la sexualidad hu mana del segundo, que comienza en la pubertad y que toma su forma definitiva en la vida adulta. El Complejo de Edipo, nodulo de las neurosis, nos muestra las vicisi tudes de la libido de objeto, todas las variaciones de las distintas tenden cias y relaciones amorosas y hostiles que tiene el niño con cada uno de sus padres. La situación inicial de la neurosis es la defensa frente a las exigen cias del Complejo de Edipo, punto culminante de la sexualidad infantil desde el cual parten todos los desarrollos ulteriores. Para Freud, interviene la “bisexualidad” que multiplica el número de tendencias dadas. Ju n to con co n el reco re conn o c im ien ie n to de la “organ “org aniza izació ciónn g enit en ital al infa in fann til”, ti l”, adición adici ón a la teoría sexual de 1923, 19 23, aparecen otros otros artículos que que se unen a esta problemática: “El final del Complejo de Edipo” (1924), “Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia sexual anatómica” (1925), “So bre la sexualidad femenina” (1931). Freud se plantea las consecuencias de la normalización edípica y la asimetría entre el Complejo de Edipo del varón y el de la niña. Este 202 20 2


proceso debe conducir a la desaparición de los investimientos primarios y a su reemplazo por identificaciones secundarias que constituirán el núcleo del Superyó. Se privilegia el estudio de la “fase preedípica de vinculación mater na”, mostrando que guarda una estrecha relación con la eventual etiolo gía de la histeria y también con la de la paranoia. En la fase fase fálica hay un predominio del “falo”, “falo”, de de la premisa premisa fálica fálic a de la no diversidad anatómica. El onanismo es la actividad sexual infantil privilegiada. Junto con las sensaciones de voluptuosidad de su órgano sexual -la actividad masturbatoria- se despliegan las distintas actitudes amorosas y hostiles respecto a cada uno de los padres. El sujeto infantil de sexo masculino ha concentrado su interés en los genitales pero no tarda en advertir la disconformidad de los mayores por su actividad mas turbatoria. Más o menos precisa, más o menos vital, surge la amenaza de privarlo de esa parte tan estimada del cuerpo que tiene un valor narcisis ta, esto es “la amenaza de castración”. La organización genital infantil sucumbe a la amenaza de castración. La actividad masturbatoria, cuya función es la descarga de la excitación sexual correspondiente al Com plejo de Edipo, comienza a entrar en conflicto. El Complejo de Edipo ofrece al niño de sexo masculino anatómico, dos posibilidades de satisfa cerse: una manera activa, que es situarse en el lugar del padre con res pecto a la madre, con lo cual el padre se constituye en un estorbo; y otra manera pasiva que es querer sustituir a la madre y ser amado por el padre. La vigencia de “la amenaza de castración” hace que estas posicio nes deban ser abandonadas porque ambas implican la pérdida del pene, una como castigo por rivalidad y otra como premisa al identificarse al objeto de amor del padre. Entonces, el conflicto entre el interés narcisis ta por el propio genital y las exigencias libidinales del Complejo de Edi po, conduce en el varón al naufragio del complejo. Las cargas de objeto son abandonadas, se transforman por identificación constituyendo el Superyó. El Superyó perpetúa la prohibición y garantiza que no retomen las cargas libidinales de los objetos primarios. Algunas de esas cargas se abandon aban donan an y son transformadas transformadas por identi ide ntifica ficación ción,, parte es reprimida y parte es sublimada. Estos son los distintos destinos de las cargas libidina les. les. Este proceso proceso debe desembocar como efecto efe cto en la la pubertad en el posicionamiento sexual y en una actitud social adulta: rechazar las fan tasías incestuosas y emanciparse de la autoridad parental.

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic ic o p a t o l o g í a

Para el varón, el primer objeto de amor es la madre, y lo seguirá siendo en las transformaciones que sufre en el Edipo. A la salida del Edipo se supone que dicho objeto será sustituido. Para la mujer, la madre es el primer objeto de amor pero al final del desarrollo, se nece sita que el “hombre-padre” se haya constituido en objeto amoroso, por eso Freud dice que a medida que cambia de sexo, la mujer cambia el sexo de su objeto. Sólo en el varón aparece una fatal conjunción entre amor por la madre y odio al padre. Por rivalidad y miedo a la castra ción, aparece la posibilidad de la transformación del Complejo de Edipo y de la constitución del Superyó. Si impera el peligro de perder el pene, el Complejo de Edipo es abandonado y reprimido, en el mejor de los casos es destruido. Es importante señalar que el Complejo de Castración posibilita la transformación de las relaciones edípicas en ambos sexos. En el caso del varón la angustia de castración permite la salida salida del Comple Com plejo jo de Edipo; Edipo; en el caso de la niña la envidia del pene (Penisneid significa: “envidia” y “ganas”), es el elemento constitutivo para la sexualidad femenina. El Complejo de Castración crea el Complejo de Edipo positivo. Entonces, podemos designar al Complejo de la Castración como el lugar específi co, teóricamente hablando, donde las diferencias anatómicas se mani fiestan en diferencias psíquicas: cada uno tendrá manifestaciones psíqui cas diferenciales de acuerdo su sexo anatómico. ¿Qué pasa con la niña? El proceso que lleva al Complejo de Edipo es más largo y complicado. Comienza cuando comprueba su inferiori dad y se considera “castrada”. El Complejo de Castración despierta el efecto psíquico de “la envidia fálica" y, por ofensa narcisística, renun cia a toda comparación con el varón, esto permitiría que el padre se constituya en objeto amoroso y que aparezca una expresión de celos hacia la madre» En la histeria se subraya la articulación del conflicto situado en la fase fálica, con lo cual el sujeto histérico que tiene dificul tades en su sexuación simbólica persiste en la problemática de la etapa fálica, que es la oposición fálico-castrado. La organización genital in fantil en la niña se organiza alrededor de la excitación clitoridiana, pero el clítoris debe ceder su sensibilidad y significación a la vagina, siendo éste un efecto del Edipo. La vida sexual de la niña se divide en dos partes: la primera es de carácter masculino y solamente si se produce cierta transformación, puede

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incursionar en la fase específicamente femenina. La perdurabilidad en esta problemática muestra la ausencia de un lugar simbólico para la iden tificación femenina. Freud se pregunta cómo se desarrolla la mujer, cómo se adviene a la posición femenina a partir de un niño con disposición bisexual. Estos estudios destacan las construcciones teóricas para el acceso a la masculinidad y a la femineidad. En el caso del varón, la prehistoria del complejo incluye una iden tificación primaria y ambivalente con el padre tomado como ideal y un investimiento libidinal primario de la madre.Estas relaciones, en un comienzo, son independientes pero confluyen en la configuración del Complejo de Edipo, se despliega una doble polaridad debida a la bisexualidad. El Complejo de Castración revela que ninguna de las posiciones edípicas es sostenible contribuyendo, en el mejor de los ca sos, al sepultamiento del Complejo de Edipo. La constelación en la niña muestra que también la madre es el pri mer objeto. La zona erógena rectora en la fase fálica es el clítoris, equipa rable a un pene rudimentario que “debe ceder” su sensibilidad y su signi ficación a la vagina.El padre debe devenir objeto de amor. La fase preedípica de ligazón a la madre por un camino más sinuoso desemboca en el Comple Com plejo jo de Edipo Edipo positivo, pero pero debe trocar la zona zona y el objeto. objeto . Esto posibilitaría el pasaje de la fase masculina a la fase femenina. Sola mente a la salida del Edipo “la mujer” puede constituirse. El posicionamiento sexual masculino y/o femenino está determina do por los avatares del Edipo. ¿Cómo se desprende la niña del objeto materno, tan intensa y exclu sivamente amado? En general, comienzan los reproches: la niña la repro cha, la cela porque aparecen hermanos, exige exclusividad y se siente defraudada. Bajo la influencia de la “envidia del pene”, le reprocha su inferioridad anatómica y luego la desprecia por ser la madre misma “castrada” y la rechaza rechaza porque participa particip a en la prohibici proh ibición ón de la mastur mastur bación. El resentimiento se activa después de la pubertad, cuando la madre asume el deber de proteger la castidad de su hija. Entonces, la niña se dirige al padre para conseguir lo que la madre le ha negado. Así se configura el Complejo de Edipo positivo. Resumiendo, en el varón la amenaza de castración pone fin al Complejo de Edipo. En el caso de la niña, le permite la entrada al Edipo positivo.

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El varón también tiene hostilidad frente a la madre, pero la resuelve transfiriéndola al padre: el amor de la fase preedípica sucumbe a la hos tilidad y, según palabras de Freud, cuanto más se ama más sensible se es ante los desengaños. desengaños. La niña debe desligarse del atractivo materno. Son frecuentes en la adolescencia las relaciones conflictivas entre madre e hija. Lo que revelan las peleas es el tiempo de desligadura. En la etapa fálica rige la polaridad “fálico-castrado”, cuando la niña descubre la diferencia no tiene aún un posicionamiento simbólico que permita identificarla iden tificarla como una diferencia y no como com o algo faltante. faltante . Puede compensarse a través del “ser amada por sus atractivos”, ya que no tiene falo todo el cuerpo se constituye en un emblema fálico, se propone como objeto de amor. Es una compensación a lo que se vive como inferioridad. La angustia de castración en la mujer no aparece formulada como angustia por la pérdida del pene sino que aparece formulada como an gustia frente a la pérdida del amor del objeto, vía por la que la mujer puede recuperar su integridad narcisista. Cuando comprueba su “inferioridad” respecto del varón, se abren tres caminos posibles: desviarse de la sexualidad, no desistir de la masculinidad o elegir una tercera vía que desemboca en la actitud femenina normal. El posicionamiento fálico, uno de los conflictos que aparece en la histeria y lugar donde se incentivan los conflictos con relación a la ma dre implica que, muchas veces, una muchachita considera que la madre puede todo y entonces se remite a una madre fálica. Por ende, esta ma dre no le dio a ella lo que ella se merecía, esto es, a veces hay también una renuencia a admitir la castración materna. Estas son distintas pro blemáticas que aparecen en la clínica. Recapitulando: el sentimiento de inferioridad le abre a la mujer tres caminos: 1. Suspensión de toda la actividad sexual por comparar su clítoris con el pene del varón y sentir insatisfacción por esa comparación. Re nuncia a la actividad fálica y con ello también a la sexualidad. 2. La sobreacentuación de la posición masculina: conserva la espe ranza ranza de recibir recib ir un pene. El comp co mplejo lejo de mase ulinidad puede puede desembocar en una elección de objeto manifiestamente homosexual. Se niega a ad vertir la realidad de la percepción y se identifica con la madre fálica.

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3. La femineidad definitiva. En este caso toma al padr padree como objeto obje to de amor. Al padre se le dirige primero el deseo de pene y luego el deseo de un hijo. Por una ecuación simbólica, la “envidia del pene” encuentra un sustituto en el deseo de tener un hijo. El deseo de un hijo supone la construcción de una ecuación simbólica: pene=niño. La histeria muestra que pueden darse perturbaciones en cualquiera de estos pasajes. Freud revela que en las neurosis histéricas hay un vínculo intenso con la fase fálica, con esta fase de organización libidinal que, al actualizarse a posteriori de la pubertad, produce dificultades en la consoli dación de la genitalidad y en la articulación de la genitalidad con la fun ción reproductora. La pubertad puede traer aparejada una represión desti nada a desactivar la sexualidad masculina y dar nacimiento a la mujer. En el varón también pueden presentarse dificultades respecto a su posicionamiento heterosexual: si hay una intensa posición homosexual latente e injerencia de un impulso agresivo contra el padre intenso, la oleada de virilidad que viene aparejada con la pubertad, intensificará el odio a dicho padre; esto puede producir una inhibición del varón, por que el deseo de muerte del padre quizás se sintomatiza como castigo y esto puede dar lugar a la impotencia o a cualquier síntoma histérico. La problemática de la neurosis histérica pone de manifiesto la per durabilidad del sujeto en la oposición fálico-castrado. No logra sexuarse y, por lo tanto, tampoco logra definir su objeto sexual. Padece por no poder fundarse simbólicamente como “hombre” o como “mujer”. Es interesante volver sobre el papel de la castración, si no se lo toma solamente como “un relato” sino como un operador conceptual. La cas tración es un operador muy importante porque resignifica las pérdidas anteriores, pero específicamente porque introduce los cortes necesarios que tiene que hacer cada sujeto para advenir a su posicionamiento sexual. En otras palabras, si hay excesivo apego a uno u otro de los objetos prima rios, no se produce el corte necesario para elegir alguno por fuera de los objetos edípicos. Esta red de articulaciones de diferencias, que se tematiza en términos de complejo de Edipo-Complejo de Castración, es el modo en que el orden simbólico engendra carencia para que el cachorrito hu mano pueda sustituir los objetos primarios. La histeria, que presenta permanentemente dificultad en la definición de su sexo y por lo tanto en la definición de su objeto, persevera en las cuestiones relativas a su ser y tiene dificultades en definir el tener. Con relación a esta problemática, son

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Lecc


las identificaciones las que nos permiten recorrer el circuito de los extra víos y los modos en que se caracteriza el deseo en este tipo de neurosis. La identificación con relación al síntoma neurótico puede ser la misma del Complejo de Edipo, esto es, la histérica puede identificarse con la madre y así expresar la inclinación erótica al padre. Al identificarse con la madre, puede producir el mismo síntoma que ella. Esto es un modo de decir: "quiero estar en este lugar”. Claro que, como todo síntoma, conlleva al gún tipo de sufrimiento. Muestra también la veta de culpa que supone la identificación con ese lugar edípico, que implica querer ser la mujer del padre. El síntoma puede ser también el mismo de la persona amada: el del padre. En este caso, Freud plantea que la identificación ocupa regresiva mente el lugar de la elección de objeto. Expresa en una fórmula muy sen cilla esta diferencia: en el primer caso es lo que se quiere “ser”, en el segun do lo que se quiere “tener”. Esto es posible porque la identificación, que aspira a configura!; al propio yo de modo análogo al otro tomado como modelo, es posible antes de toda elección de objeto. En la formación de síntomas también puede participar la identifica ción, que se manifiesta independientemente al vínculo libidinal con un objeto; esto es lo que se llama “identificación histérica”. No es simple imitación, sino que corresponde a un silogismo inconsciente que mues tra el deseo de ocupar una misma posición. Uno de los yoes advierte en el otro una notable analogía, la identificación con el síntoma señála el punto de encuentro entre estos dos yoes. Muchas veces la identidad his térica ha sido considerada como un fenómeno de “infección psíquica” pero, en realidad, está referida a una motivación inconsciente. En la histeria se puede acceder imaginariamente al posicionamiento sexual, o a la designación del objeto sexual al que el deseo va dirigido, siguiendo ese recorrido imaginario de las identificaciones. No se logra la sexuación simbólica. Otro modo de acceder al deseo por el rodeo de la identificación es crearse un “deseo insatisfecho”. En la histeria hay una variedad de modos de acceder al deseo a través de la identificación, de acceder a un posicionamiento del ser y designar el objeto del tener. Cada uno de estos caminitos puede ser vislumbrado o esclarecido a partir de las identificaciones. En la identificación histérica, en la identificación al rasgo, persiste el vínculo coñ el objeto, a diferencia de lo que ocurre en la identificación melancólica. Freud las diferencia planteando que en la melancolía “el

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objeto se vuelve yo”, esto es, se resigna la investidura de objeto, la som bra del objeto cae sobre el yo. La melancolía es el prototipo de la psiconeurosis narcisística porque el destino del objeto distinto del Yo, vuelve regresivamente a transformarse en yo. Importa resaltar que, bajo la aparente misma denominación "identificación”, se refiere a modalida des que conviene distinguir: el procesamiento es diferencial y la conse cuencia clínica también. Hay identificaciones constitutivas, edípicas y posedípicas que permiten el posicionamiento sexual y la constitución del Superyó. Su funcionamiento en la histeria puede ejemplificarse con el caso de Dora quien a veces se identifica con el objeto que le suscita su hostilidad y a veces con él que es objeto de su inclinación erótica (por ejemplo, a un rasgo del padre, caso en el cual el objeto queda refugiado en la identificación). Otras identificaciones funcionan de un modo progresivo estimulan do el posicionamiento sexual. En el “Esquema del Psicoanálisis” de 1940, Freud se refiere a identificaciones maternas y paternas que estimulan y favorecen el posicionamiento sexual. Estas no son regresivas. El posicionamiento sexual supone la manera en que cada uno arti cula en su singularidad y con su historia qué es ser hombre o mujer. Si eso está definido en términos imaginarios el posicionamiento es muy endeble. Por ejemplo, algunas mujeres hacen pasar ese posicionamiento por la peluquería, otras por la cirugía estética, etcétera. Es importante aclarar qué es lo que quiere una persona que, por ejemplo, se somete a una cirugía estética. Si quiere entrar al quirófano para lograr un posicio namiento sexual qué no logró por vía simbólica, al salir estará en la misma situación. El posicionamiento sexual simbólico implica ciertas certidumbres que cada persona va construyendo como respuesta a los enigmas de la femineidad o masculinidad. También en el hombre hay definiciones ima ginarias, por ejemplo, si no juega al fútbol es un maricón. En las poblaciones adolescentes hay distintos “estigmas” que locali zan imaginariamente los sexos. Las pequeñas decisiones singulares im plican también un replanteo de los ideales. Si para una muchachita la garantía de femineidad pasa por la virginidad y por algún motivo ésta no -es conservada, se pueden producir catástrofes psíquicas, pues se trata de una persona que accede intempestivamente a la vida sexual sin estar en


condiciones para hacerlo. Pierde aquello que considera soporte de su identidad sexual. Por eso, Freud considera al Complejo de Edipo como el nodulo de las neurosis, porque supone el atravesamiento y el desligamiento de vínculos y expectativas, una apuesta singular.

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C a pít u l o

IX

T e o r í a s d e l a a n g u s t i a . F o b ia ia s

“Es el amor. Tendré que ocultarme o huir... huir. .. L a hermosa h ermosa mcís mcísca cara ra ha cambiado, pero como com o siempre siempre es la l a única ¿De ¿De qué me servirán mis talismanes? Es, ya lo sé. El amor: la ansiedad y el alivio alivio de oír tu voz, la espera y la memoria, memor ia, el horror de vivir vivir en lo sucesivo”. J. J . L. Borge Borgess "Elamenazado". H La pal palaabra bra “ fob fo b ia” ia ” proviene del griego “phobos” y “phobos” y se refiere a una especie de aversión apasionada hacia algo. Comúnmente se entiende por fo por fobb ia la evitación de situaciones, de objetos, de entendimientos y/o de percepcio nes porque éstas están ligadas a la angustia, angustia, despiertan angustia. En las “Primeras aportaciones a la teoría de la neurosis”, Freud escla rece el mecanismo y la etiología de las “representaciones fóbicas”. Esta es una época en la cual la fobia no está aún constituida en un cuadro. Haciendo una primera caracterización, podemos afirmar que se denomi na “fobia” a la evitación de situaciones, percepciones, objetos y senti mientos cuyo estado emotivo es siempre la angustia. La pregunta por la angustia angustia está presente de un modo constante en todos los trabajos freudianos: ¿de qué tiene miedo la persona angustia da?, Freud va produciendo una ubicación progresiva de la angustia en la teoría de las neurosis que se perfila cada vez más nítidamente como un tema de gran relevancia para el estudio de las mismas. En una primera delimitación nosográfica de la angustia establece que la “neurosis de angustia” forma parte de las “neurosis actuales” y se debe a un desorden contemporáneo presente de la vida sexual, prove niente de una interferencia de la descarga de la tensión sexual somática: la tensión sexual acumulada se transforma en angustia. angustia. En estos casos, Freud plantea lo siguiente: “es posible descubrir un estado emotivo de angustia 211 21 1


que por una especie de elección ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles de llegar a ser 'objeto' de una fobia". Del lado de la etiología etiología encontramos: acumulación de tensión sexual somática provocada por la abstinencia o por la excitación frustrada, con dición dic ión en e n la cual desarrolla la “neurosis neurosis de angustia”. En el estado emo tivo de angustia ésta puede ligarse a una representación que alude a un “temor”, a la “fobia”. Dicha fobia es una manifestación psíquica pues produce una ligadura de los estados de angustia con representaciones o ideas que son susceptibles de despertar temor. La sintomatología de la “neurosis de angustia” presenta: excitabili dad general, hipersensibilidad auditiva, insomnio, espera angustiosa y un quantum quantum de excitación siempre dispuesto a enlazarse a cualquier idea que sea adecuada o apropiada para explicar el fenómeno de la angustia. Las representaciones fóbicas son monótonas y típicas, se refieren a cuestiones relativas a las funciones fisiológicas y/o de la locomoción. Podemos distinguir dos grupos: a) las fobias comunes, en las que se ob serva miedo exagerado a todas aquellas cosas temidas por todo el mun do, tales como: la noche, la locura, la oscuridad, la enfermedad, la ser piente, la soledad, la muerte, etcétera; y b) las fobias ocasionales, en las que la angustia emerge en circunstancias especiales que no ocasionan temor al hombre sano. El examen de los síntomas permite establecer un adecuado diagnós tico diferencial entre “neurosis actual” y “psiconeurosis”. En la génesis de la neurosis de angustia Freud encuentra, con regularidad, factores sexua les cuyo carácter común es la continencia o la satisfacción incompleta. La etiología de dicha neurosis plantea la labor de promover en el enfer mo el abandono de las formas perjudiciales de comercio sexual. Esta etiología, a su vez, implica una disminución del placer psíquico, ya que la excitación sexual somática se desvía de lo psíquico tomando el cami no de descargas subcorticales que se exteriorizan en forma de angustia. Entonces, la angustia está vinculada, por un lado, a la actualidad: un estado emotivo que no se deriva de ningún recuerdo pero que puede enlazarse a una idea susceptible de referir un temor, como por ejemplo: la representación de la serpiente, de la locura, de la enfermedad, etcéte ra. En este caso la “fobia” es la manifestación psíquica de la neurosis de angustia. Por otro lado, las psiconeurosis nos remiten a las experiencias sexuales de la infancia que han de tener, luego de la pubertad, un efecto 212 21 2


patógeno. La acción de dichas experiencias en la época en que aconte cen es insignificante, se toma intensa a posteriori: posteriori: nos remite a la acción ulterior (nachtraglich) de (nachtraglich) de las huellas psíquicas dejadas por los suceso sexuales infantiles. Por esta vía se abre otro camino teórico para conceptualizar la angustia, que se aproxima aprox ima a los los estudios estudios sobre sobre la histeria hist eria en los cuales se pone de relieve cómo una impresión primitiva experimenta una elabo ración secundaria. Cuando en una persona no existe la aptitud para la conversión y emprende, a raíz de un conflicto, .el camino de la defensa que separa la representación intolerable para el Yo del afecto, el afecto devenido libre se transforma en angustia. Nos encontramos así con el cuadro de la “histeria de angustia”: otra vertiente somática de la histe ria distinta a la conversión. La explosión de la histeria es atribuida a un conflicto en el que una representación intolerable provoca la defensa del Yo e induce a la la represión. Esta conceptualización concep tualización liga las las nociones nocion es de afecto-libido-angustia. Sabemos que la pulsión sexual puede mani festarse por medio de un afecto, como ser la angustia. El quantum de afecto experimenta distintos destinos: puede ser transformado, supri mido o inhibido. El estudio de la angustia nos muestra: muestra: a) un nexo entre la retención de la excitación sexual somática y el estado de angustia, cuando la excitación sexual no deviene afecto psí quico, no despierta libido y se transforma automáticamente automáticamente en angustia, b) su imbricación con el destino de la investidura pulsional, la angustia como efecto de las relaciones entre el yo y la libido. La “libido insatisfecha” puede transformarse también por obra de la represión, de modo automático, en angustia, es decir debido a un rehusamiento psíquico. Freud privilegia la explicación económica: en un caso se trata de una estasis, de una acumulación no tramitada de energía sexual somática: estado de angustia neurótica. neurótica. En el otro caso, de cierto funcionamiento del aparato psíquico por el cual la libido es desviada de sus fines y es rehusada su satisfacción. A causa del conflicto que compromete a las instancias psíquicas, el impulso psíquico normal es interceptado y apare ce el fenómeno de la angustia: estado de angustia histérica, histérica, o lo que se conoce como “histeria de angustia”. El afecto que acompaña a la repre sentación pudo haber sido cualquiera: enojo, vergüenza, agresión, exci tación, turbación, ira, etcétera, pero se transforma en angustia. Freud

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afirma, partiendo de estas consideraciones, en una de las conferencias dedicadas al tema de la angustia, que la angustia es la “moneda co rriente” por la cual se cambia o pueden cambiarse todas las mociones afectivas cuando el contenido de representación que le corresponde ha sido sometido a la represión. En la “Conferencia 25” se dedica al problema de la angustia en los neuróticos. neuróticos . Define a la angustia angustia como un estado afectivo y presenta su problemática como un un enigma enigma cuy cuyaa solución solución conceptual -pro -p ro m ete arrojaría muchos esclarecimientos sobre la vida psíquica. Señala que el psicoanálisis toma un camino diverso al de la medicina académica, ya que la medicina académica estudia los caminos anatómicos a través de los cuales se produce el estado de angustia (como, por ejemplo, la mé dula oblongata y las vías nerviosas por las que transitan estas excitacio nes).1 ne s).1 Freud Freud quiere quiere arribar arribar a una una comprensión psicológica del problema de la angustia, estudia este fenómeno en el seno de la economía libidinal y sus vicisitudes. Diferencia angustia realista de angustia neurótica. La angustia realista aparece como algo racional y comprensible, es la reacción frente a la percepción de un peligro exterior unida al reflejo de huida, manifesta ción de la autoconservación. También depende del estado del saber de la persona que la padece y del sentimiento de poder que se despierte frente a la amenaza del mundo exterior. La angustia neurótica se caracte riza por la vivencia de un peligro del que no tenemos noticia, es decir, no sabemos a qué peligro se refiere dicha vivencia pero siempre se trata de un peligro pulsional. La situación de angustia se descompone en un “apronte angustiado” que aumenta la tensión sensorial y la tensión mo triz, triz, y el “desarrollo “desarrollo de la angustia”. angustia”. Diferen Dife rencia cia a la angustia del miedo miedo y del terror. La angustia en un estado que prescinde del objeto, justamen te se trata de un peligro al que no se le puede dar un nombre. El miedo dirige la atención hacia el objeto y el terror es ya un efecto de peligro en el que no hay apronte, no hay preparación, por eso Freud propone que la angustia protege del horror. La afirmación de que “el estado de angustia es un estado afectivo ” nos conduce a la pregunta: ¿qué es un afecto? Un afecto es un proceso de

1. Esto se estudia actualm actu alm ente en e n Neurofisiología. Neurofisiología.

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descarga cuyas manifestaciones finales son sentidas como sensaciones. Se distinguen determinadas inervaciones motrices de descarga y ciertas sensaciones: las percepciones de las acciones motrices ocurridas y las sensaciones de placer y displacer, las cuales le prestan al afecto su tono dominante. Partiendo de esta caracterización, Freud elabora “la teoría traumática de la angustia”. ¿Cómo se origina la angustia en la vida anímica? Considera que la angustia es la repetición de una vivencia sig nificativa: nificativ a: el acto de nacim nac imiento iento,, factor facto r histórico histó rico que que liga liga entre entr e si las las sensaciones con las inervaciones, y que pertenece a la prehistoria de la especie. El primer escodo de angustia corresponde al momento en que el nue vo ser es separado del cuerpo de su madre. Las sensaciones más frecuentes de carácter displaciente sobrevienen en los órganos de la respiración y del corazón, en el que participan inervaciones motrices o procesos de descarga, la angustia está ligada con alteraciones en la respiración y con alteraciones en el ritmo cardíaco. El nombre “angustia” proviene del A ngst st,, términos ambos que subrayan “un latín angustiae, en alemán es Ang angostamiento” y que ponen de manifiesto el carácter de angostamiento de la respiración. En el momento del nacimiento, en el cual el ser humano tiene que iniciar la respiración pulmonar, se produce este ensamble entre inervaciones de descarga y sensaciones en la serie placer displacer. Esto es algo que trastoca la homeostasis del cachorrito humano, es el prototi po de una vivencia de peligro que carece de contenido psíquico. Solamen te cuando se constituye el “objeto-madre”, que implica un progreso en el desarrollo del aparato psíquico del niño, la angustia se presenta como la reacción frente a la pérdida de un objeto. La situación traumática de la ausencia de la madre diverge en un punto muy importante respecto a la situación traumática del nacimiento: en el nacimiento no hubo obje to, mientras que cuando se construye el objeto madre, la pérdida de la percepción del objeto se equipara a la pérdida del objeto. gé nesis sis de la angu an gust stia ia e n los niños ofrece resultados El estudio de la géne interesantes, ya que, en principio, pareciera que los niños se aterrorizan frente al extraño porque esperaban ver a la persona amada y familiar. Son su desengaño y añoranza los que se transforman en angustia. La angustia de los niños proviene de la libido no aplicada, el niño añora a su objeto protector y, al no verlo, no se satisface esa añoranza, entonces ese desen gaño, ese anhelo insatisfecho se transforma en angustia. El temor a la

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oscuridad, aparente angustia realista, en realidad, proviene de una año angu stiafrente a ¡a oscuridad. oscuridad. ranza: la añoranza en la oscuridad se transforma en angustiafrente El miedo miedo a la oscuridad oscuridad transporta transporta a la angustia hacia ha cia un peligro exterior. En otras palabras: lo que aparece como angustia realista en los niños, surge de la transferencia de un peligro interior a un peligro exterior. En el adulto se observa la regresión a estos estados de las fobias infantiles. Resumiendo: la temática de la angustia nos remite a la vertiente de “actualidad”, que caracteriza a las neurosis de angustia, en las cuales aparece una transformación automática de energía sexual somática en angustia. También nos remite a la “actualidad” en la infancia, a los tiem pos de la constitución subjetiva, momento en que los efectos de la insa tisfacció tisfa cciónn libidinal libidin al vividos vividos por por el Yo Yo como peligro peligro se se transforma transformann en angustia, (cuando la libido insatisfecha se transformase en angustia ya no se puede volver a transformar en libido). En ambos casos está presente el factor económico. El historial de Juanito confirma la tesis freudiana acerca de la angustia y la sexualidad infantil, a la vez que abre nuevas conceptualizaciones. Cuando Juanito sale con la niñera, quiere volver a su casa para que su madre lo mime. Es una época en la cual se intenta deshabituarlo de la masturbación. En este contexto, aparece el comienzo de la angustia y de la fobia. El fenómeno básico del estado patológico es la intensificación de la ternura hacia la madre, que luego se convierte en angustia. Corresponde a un deseo erótico reprimido, es aún angustia y no miedo. Más adelante, el análisis girará en tomo a los vínculos asociativos entre padre y caballo. La situación de las fobias, hasta esta época, es indeterminada, aparece caracterizada por síntomas que son comunes a diferentes cuadros. Freud pondrá en coincidencia el mecanismo psíquico de esta fobia con el de la histeria, salvo en un punto decisivo: la libido desligada del material patógeno no es convertido en una inervación somática sino que queda libre en calidad de angustia. Se trata de la histeria de angustia, la neurosis de la época infantil. Es la enfermedad neurótica más frecuente y de aparición más temprana. Su carácter esencial es que evoluciona hacia una “fobia". Se intenta impedir el desarrollo de angustia por medio de precauciones e inhibiciones y estas defensas se nos muestran como fobias. El estudio de historial clínico per mite profundizar la relación entre la angustia y sus objetos. En el caso de Juanito, la transformación de la libido en angustia llega a proyectarse sobre el “caballo”, objeto principal de la fobia articulado a

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sus espacios y a su historia: los caballos le interesan mucho, le ocasio naron placer y forman parte de las impresiones cotidianas que ocurren frente a su casa. Retomemos nuestro desarrollo: ¿cómo aparece la angustia en el ser humano? Freud propone como modelo y origen un hecho traumático: el peligro del nacimiento, momento en el que no hay representación psí quica. La primera angustia es una angustia tóxica, se debe al exceso de excitación en el momento lie tránsito de la respiración placentaria a la pulmonar. El ensamble que se produce crea las vías de manifestación de la angusti angustia. a. Freud Freud compara esta construcc con strucción ión con co n la de un ataque histé hi sté rico ya que se trata del retorno de una vivencia, expresión de una “histe ria genérica” que ha llegado a ser hereditaria. La angustia puede manifestarse como *un ataque, puede consistir solo en *la sensación de angustia o puede presentarse también como alguno de *sus equivalentes: equivalentes: temblor, vértigo, ahogo, diarrea, palpitaciones, etcétera. Con respecto a la relación entre la neurosis actual y la histeria de angustia, aparecen apar ecen formaciones form aciones mixtas, combinadas debido a que tie  nen etiologías distintas. Es frecuente la aparición conjunta de síntomas _d _de neurosis neuro sis de angustia angu stia y otros de histe hi steria ria,, m elanc ela ncolí olíaa o neurosis neurosi s obsesi va. Se trata de una neurosis mixta: puede descubrirse la existencia de varias etiologías. En un caso, la manifestación es puramente somática y, en el otro, provocada por un conflicto. Según Freud, la angustia puede nacer por la transformación directa de libido en angustia.. Ésta es una idea un poco oscura, porque puede ser que sea la libido la que se transforme en angustia, o que la energía sexual somática que no llega a despertar libido también se transforme directa mente en angustia. Con esta expresión Freud está jugando con las dos posibles lecturas. Cuando un grupo de representaciones es reprimido, la carga afectiva en muchos casos se transforma en angustia. Para esta época la represión consiste en una representación que debe ser excluida. Su carga afectiva se transforme en angustia. Entonces, en contramos la angustia articulada con relación al Yo, a la libido y a la repre sión. Tal como Freud estudia la constitución de esta “vivencia traumática”, de esta “vivencia significativa” según él la llama, se ve que la primera angustia es una angustia tóxica. El acto de nacer se constituye en el modelo de este estado de angustia, porque es un estado en el que hay un gran incremento de la excitación. Cada vez que se repite un estado de

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angustia, se repite esta vivencia primera, es decir, se trata de una situación donde hay un gran incremento de excitación psíquica o somática. Podemos observar la angustia neurótica a través de tres manifestacio nes: 1) como angustia libremente flotante, lo típico es el estado de espera angustiosa de las neurosis de angustia; 2) unida a determinadas represen taciones, (en este caso tenemos fobias) y 3) en los cuadros de las neurosis graves ya que puede ser que un síntoma esté acompañado de angustia. El “apronte angustiado” (según está traducido) o la preparación al estado de angustia y el desarrollo de angustia tienen dos salidas: o bien se repite esta vivencia significativa como señal señal o bien, al repetirse, no se puede acotar y entonces aparece el desarrollo de angustia. angustia. Con esto quie ro diferenciar la angustia “señal” del “desarrollo de angustia”. A partir de tomar como modelo el acto de nacimiento, la angustia siempre quedará ligada a un fa un fact ctoo r tra traum umáti ático. co. La idea de que el afecto de angustia proviene de la imposibilidad de resolver una tensión, estará presen te tanto en la primera tópica freudiana como en la segunda. Si bien en las dos tópicas la angustia está ligada a un factor traumático, un exceso de tensión, tensión , en la primera aparece aparece muy muy claramente cómo la angustia desencade na la huida del Yo de las exigencias libidinales, que son sentidas como peli grosas, transformando un peligro interior en un miedo exterior. La segunda tópica tópic a permitirá perm itirá estudiar la la angustia angustia señal, que se limita a un desprendimien desprend imien to pequeño de displacer que convoca a la defensa y cuya sede es el yo: considerará consid erará las diversas diversas situaciones situac iones de peligro peligro que mueven al yo a la repre sión. La exigencia pulsional se convierte en un peligro interno porque su satisfacción conllevaría a un peligro externo, la castración. Estas son las articulaciones articula ciones de la segunda segunda tópica. La cuestión de la angustia plantea dificultades especiales. Por ser “la angustia” el fenómeno fundamental y principal del problema de la neurosis exige revisar a fondo la noción de “angustia realista”. En las Conferencias de introducción al psicoanálisis2 Freud aborda el tema de la angustia en los neuróticos y parece desechar la noción de angustia realista como algo racional y comprensible. Había definido a la angustia realista como una reacción frente a la percepción de un peligro exterior, de un daño esperado y previsto, unida al reflejo de huida y a la

2. Conferencias NH25, “La angustia” (1917) y “La angustia y la vida instintiva” (1933).

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pulsión de autoconservación. Luego considera que la única conducta adecuada frente a un peligro es la evaluación racional de la amenaza, cuyo desenlace puede ser: huida, ataque o defensa. Desde el punto de vista de una amenaza real, no habría lugar para el desarrollo de angustia por lo tanto concluye que el desarrollo de angustia (Angstentmcklung) nunca es adecuado, sí la señal (Angstsignal) caracterizada por un aumen to de la tensión sensorial y motriz que prepara para una acción adecua da. Es importante diferenciar desarrollo de angustia de señal de angustia. El “afecto de angustia”, entonces, parte de la reproducción de una im presión temprana en calidad de repetición: el acto ac to de nacer, nacer, fuente y modelo de la angustia. angustia. Esta primera angustia angustia es tóxica, tóxica , cumple cumple con c on un fin biológico y no tiene tie ne representación psíquica. psíquica. Como Co mo estado estado afectivo, está incorporado incorporado en la vida anímica al modo de sedimentaciones de antiquísimas vivencias traumáticas y se despierta como símbolo mnémico. El peligro exterior, si es que se se vuelve significativo, encuentra encu entra una interiorización para para el Yo bajo la forma de una u na señal seña l de displacer displacer.. Recapitulando: la angustia neurótica se nos puede presentar como: *angustia libremente flotante, tal como aparece en las “neurosis de an gustia” gustia” (neurosis actu a ctual) al);; * angustia ligada ligada psíquicamente, la angustia de las fobias; *angustia como variante somática de la histeria: “la histeria de angustia” y *la angustia que puede acompañar cualquiera de los cuadros psicopatológicos graves. Luego Freud diferencia los modos de transformación directa de proce sos energéticos en angustia, por un lado, de aquella angustia creada por obra de la represión, por otro. -La transformación directa ocurre: a) con relación a determinados procesos de la esfera sexual (cuando no se despierta la excitación libidinal correspondiente y en su lugar aparece la angustia). En este caso, la neu rosis de angustia desaparece cuando se elimina un mal hábito sexual, b) en el caso de la angustia infantil cuando la libido insatisfecha se transfor ma en angustia. La angustia infantil, conforma un tiempo de la constitu ción subjetiva y aparece en la infancia como algo necesario en el desa rrollo infantil ligado a la constitución del objeto. Se hace inutilizable un montante de libido por inmadurez del Yo, por debilidad infantil del Yo. La transformación por obra de la represión tiene lugar cuando cier tas instancias psíquicas se rehúsan a una satisfacción libidinal y el curso psíquico normal queda interceptado. El afecto que corresponde a la

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representación o al grupo de las representaciones interceptadas puede transformarse en angustia. En este caso es la represión la que crea la angustia y esto puede ceder, dar paso a la formación de síntoma (como, por ejem plo, la constitución de una fobia). Freud sostiene la diferencia entre neurosis actual y psiconeurosis. Puede ocurrir que la neurosis actual preste su material de excitación como com o núcleo nú cleo de un futuro síntoma síntom a psiconeurótico, psicon eurótico, nos propone la me táfora del “grano de arena en el centro de la perla”. En las “Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis, en la Na 32 Freud sitúa el problema de la angustia con relación a las conceptualizaciones de la segunda tópica, lo que abre una nueva interpreta ción. Esta segunda tópica nos presenta otra composición del aparato psíqui co en: Ello/ Yo /Superyó, lo cual permite dilucidar nuevas cuestiones clínicas tales como la reacción terapéutica negativa, la compulsión repetitiva y el sentimiento inconsciente de culpa que desempeñan un papel económico decisivo en gran número de cuadros. Más allá del principio del placer existe la pulsión la pulsión de muerte. Freud estudia la génesis del Yo a partir de su separación mue rte. Freud del Ello y su incidencia mortal. Es una parte del aparato psíquico que tiene atributos y funciones especiales: una instancia. Se esclarecen también los nexos entre el Yo y la conciencia y la instauración del principio de la reali dad, que releva al del placer. El Yo rige los accesos a la motilidad una vez que se ha interpolado la labor mental del pensamiento. Debe cuidarse del poder exterior y del peligro de los estímulos internos para lo cual precisa un alto grado de organización que optimice su rendimiento. A su vez, es vigilado por el Superyó, heredero del Complejo de Edipo. En sentido dinámico el Yo es débil, pues responde a distintas depen dencias. Cuando tiene que reconocer su debilidad “se anega en angustia”. Angus An gustia tia real: real : ante el mundo exterior; angustia de la conciencia conciencia ante el Su peryó y angustia angustia neurótica neur ótica frente frente a la fuerza de las pasiones en el Ello. Así se produce un nuevo ordenamiento de la angustia que en el contexto de estos desarrollos teóricos, se enfatizan algunos aspectos a considerar: 1. O frece fre ce una' una',, referencia tópica tópica de la angustia, ya que el “Yo el es único almácigo de la angustia”. Este nuevo ordenamiento afirma la tesis de que el Yo es la única sede de la angustia y que sólo esta instancia puede sentir angustia. Por lo tanto, las variedades de angustia correspon den a las distintas relaciones del Yo con las otras instancias, las tres de pendencias del Yo. 220 22 0


2. Pasa a primer plano plan o el estudio de la función func ión de la angustia señal (Angstsignal) , señal que anuncia una situación de peligro peligr o aprovechándose del pensar como un obrar tentativo que anticipa una satisfacción peli grosa. Si esto no ocurre, se desarrolla el ataque de angustia. Freud investiga cómo nace la angustia en las fobias que adscribe a la histeria de angustia y se pregunta ¿qué clase de angustia es? Para respon der a esto recurre a los aportes de Otto Rank, quien resalta la importan cia del nacimiento y de la separación de la madre en la génesis de la neurosis (trauma de nacimiento), pero de este factor deduce toda su teoría de la neurosis. Freud reconoce la condición de prototipo de la vivencia angustiosa del nacimiento para las situaciones ulteriores de peligro pero considera que cada época del desarrollo tiene cierta condición de angustia, o sea, pelig ro que qu e conl co nlle leva va el nacim na cimien iento to produce la cierta situación de peligro. El peligro angustia “tóxica” que cumple una función biológica y carece de conte nido psíquico. Una vez que se constituye el “objeto-madre” psíquico, la pérdida de peli gro a la percepción es equiparada a la pérdida del objeto, entonces el peligro la pérdida de la madre corresponde a la temprana inmadurez del Yo, que se siente desvalido cuando desaparece el objeto que abastece sus necesida des. Ello remite al desamparo psíquico del lactante (Hilflosigkeit) cuando peli gro a la pérd pé rdid idaa de am or del es separado de la madre. Luego aparece el peligro objeto amado, que corresponde a la época de dependencia del niño res pecto a los mayores, a la heteronomía: la falta de independencia del niño. El peligro a la pérdida del amor del objeto amado es algo así como el peligro de que el objeto “se vuelva malo”. Más adelante estudia el pel igroo a la peligro que se establece en la fase fálica, correspondiente al peligr castración, que conlleva el temor de la pérdida del pene. Hay otro tiem pel igroo es a po que es el que corresponde al período de latencia, donde el peligr la amenaza del Superyó, esto es, a la pérdida del amor del Superyó y a la culpa que esto puede generar. Nos detendremos en las elaboraciones freudianas sobre lo que ocu rre en la etapa fálica. Según las hipótesis anteriores, Freud debiera haber encontrado que la carga libidinosa del objeto materno se transforma en angustia a consecuencia de la represión, pero ocurre que en el tiempo de tramitación de las pulsiones provenientes del complejo de Edipo, la an gustia aparece con anterioridad a la represión. Esto le crea problemas y se 221 22 1

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pregunta pregunt a de qué qué angustia puede puede tratarse. tratarse. Es correc cor recto to afirmar que que el niño siente angustia frente a las exigencias de su libido: se trata realmente de un caso de angustia neurótica, pero el niño debe abandonar su enamora miento porque provoca un peligro exterior y solamente por ello dicho enamoramiento se constituye en peligro interior. El pelig pe ligro ro rea re a l al que teme es el castigo de la castración castración cuyos indicios son frecuentes en esta etapa: época del onanismo temprano. El miedo a la castración aparece como uno de los motores más frecuentes de la represión que conduce a la producción de neurosis. En Inhibición, Síntoma y Angustia, Angustia, Freud retoma el estudio de varios historiales, entre ellos el de Juanito, para precisar la constitución de la fobia del pequeño Hans. El estudio de la angustia en las fobias nos con duce a los deseos provenientes del Complejo de Edipo. Profundiza y reformula las relaciones entre angustia y represión: ocurre que la investi dura libidinosa del objeto madre hace que el varoncito sienta angustia por una exigencia libidinal, (recordemos que estamos en la etapa fálica, época en que el onanismo temprano florece y frente al cual es probable que el niño haya recibido alguna amenaza en términos de castigo: “la amenaza de castración”). El enamoramiento de la madre no es un peli gro en sí, sino en tanto y en cuanto convoca un peligro externo. Piénsese que hay varios ingredientes en juego: una investidura intensa con rela ción a la madre, un período donde florece el onanismo y donde el niño recibe amenazas de ser castigado por su actividad sexual infantil. De esta manera, se produce una ligazón entre el enamoramiento y el castigo que éste puede conllevar. Ap A p a rece re ce ento en tonc nces es la tesis de que qu e la “angustia ang ustia de cast ca stra raci ción ón’’’ es uno un o de los motores m ás /recuentes ás /recuentes de la represión y, con ello, de la formación de síntoma. Esto nos invita a un estudio minucioso del complejo de castración. Con el curso del desarrollo deberían abandonarse las condiciones de angustia anteriores porque dejan de significar para el Yo una situación peligrosa. Por ejemplo, el adulto sabe que la castración no es empleada como castigo pero puede permanecer “infantil” en su conducta frente al peligro: Freud llama neuróticos a estos individuos. Cuando Freud estudia las vicisitudes libidinales en la etapa fálica, las del Complejo de Edipo, expresa que la amenaza de castración tiene eficacia porque el niño le da credibilidad al hecho de que pueda perder el órgano que le ofrece un modo de satisfacción importante y que tiene valor narcisístico. 222 22 2


La angustia de castración castrac ión es decisiva, decisiva, no obstante, no es desde desde luego luego el único motivo de la represión, ya que la angustia de castración no tiene vigencia en las mujeres, quienes pueden tener un complejo de la castra ción ció n pero en su lugar aparece apare ce angustia frente frent e a la pérdida pérdida del amor. amor. Esta angustia frente a la pérdida del amor prolonga, es la continuación de la angustia que ha sentido el lactante cuando echaba de menos a su madre. En el capítulo IV de Inhibición, Síntoma y Angustia Angustia se lee: “y ahora la inesperada conclusión, que el motor de la represión es la angustia frente a la castración y los contenidos angustiantes son sustitutos desfigurados del contenido ser castrado por el padre". Dos capítulos más adelante: “es seguro que la angustia de castración constituye el único motor de la represión (der einzige Motor der Verdrangung), Verdrangung), pero si se piensa en la neu rosis de las mujeres, no se puede menos que dudar de esto. Si bien se comprueba en ellas la presencia del Complejo de Castración (Kastratio' nskomplex) nskomplex) no puede hablarse en este caso, en que la castración ya está constituida en una angustia de castración en el sentido propio” (von einer Kastrationsangst im richtige Sinne). Considerando la zoofobia histérica del caso Juanito, la fobia a los caballos, la angustia frente al caballo, según Freud, ya es el síntoma. Que haya un síntoma implica, para el psicoanálisis, que ya hubo una formación sustitutiva,. Esa dificultad para andar por la calle es una inhibición en el yo. Es importante diferenciar síntoma de inhibición. El análisis del pequeño Hans revela una actitud edípica de celos y de rivalidad hacia el padre a quien a su vez ama pero lo ama mientras la madre no entre a ser causa de desavenencias. Hay ambivalencia, esto es hay rivalidad y amor, el amor se torna hostil en cuanto se transforma en lo contrario mientras que la madre se constituye en un polo de desavenencia entre el padre y el niño. Cuando la madre se constituye en causa de desavenencias, aparece el deseo que anhela la eliminación del padre. Esto corresponde a la mo ción asesina del complejo de Edipo. Hay dos prohibiciones que instaura el Edipo son el incesto y el parricidio. Este conflicto de ambivalencia, en tanto amor y deseo de eliminación a la vez, se tramita desviando uno de sus aspectos hacia un sustituto que los desfigura. Este sustituto será el síntoma. La aspiración tierna hacia el padre, la aspiración tierna hacia la madre, la aspiración hostil hacia el padre, la aspiración hostil hacia la ma dre, son exigencias pulsionales no peligrosas en sí mismas sino peligrosas en

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la medida en que conllevan la amenaza de castración. Las mociones del Comp Co mplejo lejo de Edipo completo se estrellan estrellan contra co ntra la castración del Yo y esto esto es lo que produce produce una inesperada inesperada conclusión: el motor mo tor para para la represión es es la angustia de de castración cas tración.. Ahora Ah ora se trata de la pérdid pérdidaa de de un objet ob jetoo parcial que que lleva al abandono del deseo a cambio de un objeto total, para preservar la integridad narcisística. “Ser mordido por el caballo” es un sustituto sustituto de “ser castrado por el padre” y lo que convierte a estas distintas transformaciones en neurosi neurosiss es justamente justamen te la sustituc sustitución ión de padre por po r caballo. caba llo. La fonnación de sustituto evita la ambivalencia y permite al yo suspen der el desarrollo desarrollo de angustia. angustia. A la formación formació n de sustituto se agregan agregan determi nadas proyeccione proye ccioness que el yo comienza comien za a reali realizar zar,, empieza a digitar su su organi zación: es lo que se conoce como la inhibición. La formación de sustitutos evita ev ita la am bivalenc biva lencia ia y le permite al a l Yo Yo suspe suspend nder er el desarrollo desarrollo de de angustia. angustia. Por preservar un objeto parcial, el falo es que abandona el amor a un objeto total, la madre. La castración es un modo de teorizar cuáles son los cortes necesarios para que una persona se desapegue de los objetos primarios y pueda sustituirlos por otros, definiendo así su identidad sexual psíquica. Haremos una breve síntesis de los desarrollos que se encuentran en el caso caso de Juanito Jua nito.. En la primera parte del historial histo rial Freud Freud muestra cómo se opera en el niño que anhela a su mamá en una edad temprana, una transformación de libido insatisfecha en angustia. Esta libido insatisfecha transformada en angustia luego puede quedar aferrada a alguna representa ción más o menos arbitraria en función de las representaciones vigentes según la historia de cada sujeto. El hecho de que esta transformación de libido en angustia quede quede aferrada aferrada a alguna alguna representación no hac h acee otra cosa más más que racionalizar la angustia, localizarla localizarla en un peligro peligro exterior. Entonces, Ento nces, se encuent encu entra ra en e n el historial his torial una parte en la que que Freud Freud muestra muestra que el “miedo “miedo a los caballos” puede ser una transposición del amor por la madre, también es una sustitución del miedo al padre. La hostilidad hacia ha cia el caballo, lejos de ser la transposición de la hosti host i lidad de un padre que aterroriza, más bien se halla en la posición inversa al padre padre real. real. Suple un elem ento estructurante: la hostilidad ha cia el caballo es directamente proporcional a la agresividad que Juanito tiene por su padre, más más que la hostilidad que el padr padree tiene hacia ha cia Juanito. Juanito . Esto es importante para evalua evaluar, r, con co n mucha prudencia, pasajes pasajes lineales en los que se les les atribu yen a los niños determinadas problemáticas a raíz de un padre agresivo. A

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veces un u n padre padre brutal puede tener sus sus efectos perturbad perturbadore oress en e n la vida psíqui ca del hijo, pero es mucho más interesante pensar cuánto de la hostilidad del niño niñ o en realidad está tramitada en ese temor al padre padre y cuanto de la función de ese padre es proporcional, en su ineficacia, a la hostilidad del niño. El estudio de esta fobia, por lo novedoso, produce nuevas conceptualizaciones acerca de las relaciones entre “angustia” y “represión”. Esto vale, como dice Freud, para la época de las represiones tardías en las que el Yo, que anticipa el peligro de la satisfacción pulsional, pone en juego jueg o una señal, señ al, siguiendo sigu iendo el autom aut omati atism smoo placer-displa placer- displacer, cer, que lleva lle va a cabo la represión. La angustia señal supone un estatuto organizado del aparato psíquico afín a los procesamientos procesam ientos que ocurren en la fase fálica y en la latencia. Esto es, no hay angustia señal en un lactante. De esta mane ra, Freud contrapone las épocas tardías de la represión, que tienen que ver con el final del Edipo a las épocas tempranas de la represión, esto es, a las represiones primordiales: las primeras y originarias, en las que la angustia nace a raíz del encuentro del yo, incipiente, con una exigencia libidinal excesiva. En estos casos la angustia nace como consecuencia directa de lo que Freud llama el factor traumático. El encuentro de un Yo incipiente con una exigencia libidinal excesiva se constituye en un factor traumático. Como consecuencia de ese encuentro se desarrolla lo que se conoce con el nom bre de “angustia automática”. En las represiones más tardías la angustia puede aparecer como señal de que amenaza la repetición de un factor traumá tico. Esto ocurre gracias al nacimiento del pensamiento, por el cual el apa rato psíquico tiende a restringir el desanolb del afecto por el trabajo del pensa miento y, entonces, el desarrollo del afecto se puede reducir a un mínimo utilizable como puede ser la señal. Freud concluye que existe un doble origen de la angustia: uno corresponde al factor traumático y otro a la señal de amenaza de repetición de un factor traumático. f a c tor to r traumá trau mático tico está presente De todos modos, él considera que este fa en las diversas manifestaciones de la angustia, sea que aparezca como una estasis energética libidinal o no. Si esta estasis energética no logra satisfacerse ahí está presente el factor traumático. Esta es una hipótesis económica que Freud sostiene hasta el final de su obra. Ya sea porque el Yo vivencia un dolor que no cesa, ya sea por los diversos peligros especí ficos capaces de precipitar una situación situació n traumática t raumática en distintas épocas de la vida (como se vieron la pérdida del objeto madre, la pérdida del amor del objeto, la amenaza de castración y la amenaza del Superyó).

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El síntoma sigue siendo formulado como un sustituto de una satis facción libidinal no lograda pero esta vez en el seno de un estatuto complejo y diferencial de organización de la vida psíquica en la que el miedo a la castración se puede constituir en el motivo de la represión. En este caso podríamos decir que la angustia es causa de la represión y no la represión causa de la angustia. Los síntomas son creados entonces para evitar el desarrollo de angustia (volveremos a esto cuando trate mos la neurosis obsesiva). Por ejemplo, el síntoma obsesivo es un modo de proteger al sujeto de la angustia, de ahí que si uno a veces se empe ña en querer que un obsesivo ritualizado deje de hacer sus rituales no los puede dejar de hacer, porque el síntoma protege frente el desarrollo de angustia. Freud hace inteligible la problemática de la angustia de castración cuando incursiona en el Complejo de Edipo y en las transformaciones pulsionales del mismo. Si una persona accede a ese tiempo de constitución, la angustia de castración puede resignificar, desde otro estatuto organizativo, las distintas pérdidas pérdidas que un sujeto tuvo. Desde un estatuto estatu to de mayor organi zación del aparato psíquico se resignifican pérdidas anteriores, pero el tema de la angustia de castración es específico de la etapa fálica y tiene que ver con el temor a la pérdida de un objeto parcial. Porque es un etapa donde la libido tiene una especificidad de satisfacción, pues entran en conflictos los deseos ambivalentes hacia cada uno de los padres y, por preservación narcisística, el niño niñ o abandona aband ona las las alternativas de de satisfacción edípicas. edípicas. Justa' mente porque es equívoca la lectura es necesario remitirse a los textos. Sobre este tema de la angustia de castración y el Edipo, Lacan ha hecho elaboraciones muy interesante. Piensa al Edipo en términos de una sustitución metafórica: el “deseo de la madre” será sustituido por el “Nombre del Padre”. Se concibe la sustitución en términos de una lógica de significantes. La cuestión de la sustitución, por un lado, la cuestión de la sexuación, por el otro, y la cuestión de cómo un ser humano, en el mejor de los casos, a la salida del Edipo tiene un patrón de medida de su goce: el goce fálico. Lacan muestra que esta posibili dad de sustitución del “deseo de la madre”, que sería lo inconmensura ble, por decir así, por significantes que acotan esta expansión deseante. El “Nombre del Padre” funciona como ordenador del goce. La castra ción es aquello que simboliza la falta. El sujeto humano no tiene ni ser ni sexo cuando nace, tiene ser y sexo biológicos pero no tiene sexuación

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psíquica, ya que ésta es la consecuencia del atravesamiento por distin tos momentos de constitución del ser y el tener, del ser y el sexo. Esto es formulado por Lacan de una manera escandalosa pues dice: “no hay relación sexual”, esto significa que no hay significante que nos garanti ce una armoniosa relación entre los sexos. Esta falta de significantes que nos garanticen un posicionamiento sexual y una armonía entre los sexos, es lo que Lacan llama “castración”. Entonces, lo que opera la castración no es más que el enunciado de que no hay significantes para la diferencia de los sexos, y esto es efecto del Edipo. Para Lacan es efecto también de la metáfora paterna, singular para cada uno. Es desde esta reformulación de la teoría freudiana que, en la teoría de Lacan, la castración está articulada a la noción del “no-todo”. Castra ción del significante implica que la castración aparece desde el comien zo, pero Lacan y Freud tienen formulaciones muy distintas. Otra manera de decir lo mismo es: el Otro (A) de los significantes está tachado, A no es completo (A) . A veces se producen casamientos teóricos prematuros donde se confunden las formulaciones freudianas con algunas formula ciones lacanianas. Lacan introduce la problemática del objeto a, nodular para esclarecer la temática de la angustia. Esta es su nueva elaboración que es muy importante para la clínica. Pero cuanto más se estudia a Lacan, más se nota el apoyo que tuvo en Freud.3

3. Consultar Con sultar el Sem inario dedicado a la angusti angustiaa de ]. Lacan.

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C

a pít u l o

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N e u r o s i s o b se s e si s iv a

“D ía tras tras día Drogo retrasa retr asaba ba la decisión; por p or lo demá de máss se s e sen s entía tía aún a ún jove jo ven, n, apenas veinticinco años. Sin embargo, aquella ansia ans ia sutil sutil lo perseguía perse guía sin tregua. ” Dino Buzzati. El desierto de los tártaros

M Con los los Estudios sobre la Histeria comenzó a construirse el Psicoaná lisis. La Neurosis Obsesiva Obsesiva no ha sido tan popular como la histeria por que no es tan estridente en sus manifestaciones. Se comporta más bien como un asunto privado y renuncia a manifestarse en el cuerpo, apare ciendo sus ideas y síntomas “en el ámbito del alma”. Los pacientes neuróticos obsesivos se muestran reticentes a reconocer, y a dar a co nocer su enfermedad. La sintomatología principal se exterioriza de la siguiente manera: los enfermos son ocupados por pensamientos que no les interesan, sienten impulsos que les son extraños y son movidos a realizar acciones que no pueden evitar. Queda de manifiesto una esforzada actividad del pensa miento miento en contra de la voluntad del sujeto y la especulación especulación se constituye en una tarea vital. Freud aísla a la “neurosis “neurosis obsesiva” como com o cuadro neurót neu rótico ico entre entr e los los años 1894 y 1896. Hasta entonces se estudiaban las “representaciones obsesivas” y las “compulsiones” más ligadas a la alienación mental. Freud usa el término que es Ziuangsneurose. Ziuangsneurose. Zwang wang proviene del ver bo zivingen zivingen que en alemán quiere decir: obligar, forzar, constreñir, domi nar, avasallar. El Zwang, Zwang, tiene varias connotaciones: violencia, fuerza, premura, presión, obligación e imperativo. Podríamos decir que se trata de una especie de “neurosis de obligaciones”. A nosotros nos llega en su versión latina como neurosis obsesiva: obsesiva: obsesivo viene de obsidere obsidere que en

Le c c

i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic i c o i 'a t o l o g í a

latín significa "sitiar”: estas personas padecen de imágenes y palabras que se les imponen en sus mentes a pesar de ellas; quedan “sitiadas” por este tipo de representaciones. A lo largo de la producción del conocimientos psiquiátrico, Pinel se refirió a estos cuadros con el nombre de “manía sin delirio” porque en ellos se pone de manifiesto un pequeño gmpo de fenómenos que fijan al enfermo de un modo parcial. Es una especie de locura con conciencia, de “locura de duda”, en la que el acento está puesto en la lucha mental. Griesinger ponía énfasis en la “alteración intelectual” y Janet en un “dé ficit en la función de lo real”, ya que es un tipo de padecimiento en el que la duda y la falta de resolución son sus características predominan tes. En general los neuróticos obsesivos son incapaces de llevar a la prác tica tic a determinadas determinadas acciones accion es ya que predomina la ensoña ens oñación ción mental m ental y la astenia por lo que se ha denominado también a esta enfermedad “neu rastenia periódica”. Se manifiestan con ciertas características de ascetis mo y de escrúpulos, tanto morales como religiosos. Las ideas e impulsos impulsos que dominan al enfermo se viven como extraños, las personas que los padecen quedan horrorizadas por su misma produc ción y esto las conduce a protegerse mediante prohibiciones y renuncias: las acciones obsesivas. La mayor parte de las veces estas consisten en floreos ceremoniosos de la vida cotidiana referidos a los distintos rituales que todos tenemos, por ejemplo, al ir a acostarnos, al salir, al vestirnos, al ir de paseo, al lavarnos, etcétera. Esto es descripto como un “penar estrafalario”. El paciente no puede hacer otra cosa que “lo que se siente obligado a hacer”, por más que alguien lo invite a abandonar su actividad. Freud pone de manifiesto que lo único que puede hacer en esos casos el pa ciente es “desplazar” la obligación de una idea tonta a otra idea tonta, pero no puede dejar de hacer lo que se siente obligado a hacer o de pensar lo que se ve obligado a pensar. Los pensamientos que le producen horror serían, por ejemplo, ideas obscenas, injuriosas e incluso criminales. En Obsesiones y fobias fobias (1894) Freud relata una serie de observaciones: una muchacha que se reprocha haber robado, un joven que se reprocha múltiples actos criminales, una mujer que se queja de la obsesión de tirarse por la ventana, entre otros. También pueden espantarse por “la idea” de haber realizado actos sin darse cuenta.


Así, lo que se pone de manifiesto es que la obsesión puede desplazar se pero no puede ser suprimida. La capacidad de desplazamiento de los síntomas, desde su forma primitiva a otra más alejada, es uno de los principales caracteres de esta neurosis. Junto a la obsesión aparece en el terreno intelectual, la “duda” que se extiende sobre las cosas más ciertas y segu segura rass provocando una cre crecien cien te indecisión, una una cre crecie cient ntee restric ción de la libertad y del obrar. Estas personas tienen en general un carácter enérgico, son testaru das, con dotes intelectuales superiores, generalmente alabadas en el plano moral y ético por una extrema corrección. Freud ha trabajado admirablemente estas cuestiones dando cuenta de la dificultad para orientarnos en este contradictorio conjunto de rasgos de carácter y síntomas patológicos. A diferencia de la Psiquiatría, el Psicoanálisis muestra que los sín tomas y acciones obsesivos son ricos en sentido. Pueden ser una figura ción o una repetición deformada de escenas que han sido significativas para el sujeto. En la Conferencia de introducción al psicoanálisis N" i 7 se analiza el singular acto obsesivo de una dama de 30 años que corría de una habita ción a otra, se colocaba en un lugar determinado delante de la mesa, que estaba en una de las las habita ha bitacion ciones es próxima a su dormitorio, cubierta cub ierta por un mantel que tenía una mancha. La mujer llamaba a la doncella y se volvía después a su habitación. Cuando el análisis de esta mujer logra vencer sus escrúpulos, se encuentra la explicación buscada: hacía diez años se habí ha bíaa casado y en la noche noc he de bodas su marido marido había ha bía mostrado una total impotencia. A pesar de varias tentativas el marido no tiene éxito, entonces al día siguiente expresa vergüenza por la idea de que cuando la mucama acomodara el cuarto podría adivinar lo sucedido y tira un frasco de tinta roja sobre las sábanas, para “enmendarlo”. La mu jer je r se iden id entif tific icaa con co n su marido y reproduce dich di chaa cond co nduc ucta ta im imitán itándo dolo, lo, pero el hecho de hacer venir a su doncella y atraerle la atención sobre “la mancha” corrige el acto, como si dijera: mi marido no tiene de qué avergonzarse. El acto ac to obsesivo, obsesivo, así como com o el sueño, figu figura ra un deseo reali zado ado en una acció ac ciónn presente. presente. La tarea que nos plantean estos casos es poder trabajar la sintomatología para que una idea aparentemente sin sentido y una ac ción aparentemente carente de fin nos remitan a las situaciones del pasado

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L e c c io n e s in t r o d u c t o r i a s d e P s ic o pa t o l o g ía

en que la idea queda justificada y la acción responde a un fin, para posi bilitar una interpretación histórica del síntoma. Freud postula en los comienzos una etiología traumática para las neurosis, tiene la seguridad de haber resuelto el enigma de la histeria y de la neurosis obsesiva con la siguiente fórmula: la histeria es la consecuen cia de un “shock" sexual presexual vivido pasivamente, mientras que la neuro sis obsesiva es la consecuencia de un placer presexual activo que más tarde se transforma en autorreproche. En la carta 38 dirigida a Fliess sostiene que las ideas obsesivas son autorreproches. En el “Manuscrito K” esclarece que la viven viv encia cia primaria reprimida reprimida que que fue acompaña acom pañada da de placer al ser ser recordada, convoca displacer y se transforma en autorreproche. El r e  cuerdo activado y el reproche forman en la conciencia un síntoma antitéti co o reactivo con cualquier matiz de escrupulosidad. Puede haber ideas de reparación, ideales de moralidad o sentimientos de culpabilidad. En la fase de retorno, el recuerdo aparece deformado deformado en el tiempo y en el tema y el afecto del autorreproche puede ser transformado en otros afectos: en forma de angustia, de hipocondría, de persecución o de ver güenza. Luego sigue el curso clínico de una neurosis defensiva tal como la hemos estudiado: a) una experiencia sexual prematura y traumática; b) la represión de dicha experiencia cuya rememoración a posteriori sus cita un síntoma primario; c) una fase de defensa eficaz y d) una fase de retorno de lo reprimido. La diferencia principal entre las neurosis se ex pres pr esaa en la fo r m a de r e tom to m o de lo reprimi repr imido. do. En la neurosis obsesiva la fase de la enfermedad es ocupada por la lucha del Yo con la idea obsesiva que, a su vez, produce nuevos síntomas: los de la defensa secundaria. Entonces, nos encontramos con tres clases de síntomas: 1) los síntomas primarios de defensa; 2) los síntomas transaccionales de la enfermedad: ideas y/o afectos obsesivos y 3) los síntomas de la defensa secundaria, como pueden ser ciertos ceremoniales protectores. En la histeria la de fensa y la formación de síntomas parecen formar un solo movimiento, mientras que la neurosis neurosis obsesiva obsesiva nos ofrece un modelo más más complejo, es decir, nos muestra un proceso con una pluralidad de transformaciones que a Freud le h an abierto abie rto el camin ca minoo para para el estudio de las Psicosis. Psicosis. Si bien Freud considera a la herencia como uno de los elementos intervinientes, no ve en ella algo esencial, excepto que esto quede arti culado con determinados recuerdos, vinculados a las escenas recordadas que actúan a posteriori con “eficacia actual” y que nos remiten a la vida

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sexual infantil. Sexualidad insatisfecha para la histeria y actividad sexual placentera para la neurosis obsesiva: una especie de goce anticipado del que nace un exceso de satisfacción que, cuando retoma, aparece como un síntoma en el forzamiento de las ideas y de los actos. Las ideas obsesi vas corresponden a un reproche desfigurado por un trabajo inconsciente (de la represión) y la clave de su comprensión también está en la defensa y el desplazamiento. La esencia se expresa en la siguiente fórmula: las representaciones obsesi vas son reproches transformados por la represión de un acto de la niñez ejecu tado con plac pl acer. er. Hay diferencias en los modos en que ocurre la represión y en los tiempos de retorno. Freud muestra que los sucesos que contienen el germen de la neuro sis se desarrollan en el período de la inmoralidad infantil. A este período le pone fin la madurez sexual y, entonces, al recuerdo de los actos pla centeros se enlaza el reproche. Los recuerdos y el reproche no pasan a la conciencia sin ser alterados, aparecen en la conciencia como representa ciones y afectos obsesivos que sustituyen al recuerdo recuerdo patógeno. Existen teó ricamente tres formas en las que el complejo psíquico recuerdo + repro che puede retornar como síntomas transaccionales: Si lo que pasa a la conciencia es el contenido del recuerdo que se reprimió, se pondrán de relieve en el cuadro las ideas obsesivas. Doble mente deformadas porque se sustituye el pasado por lo actual y lo sexual por algo no sexual. Se trata de las representaciones obsesivas típicas. Cuando lo que alcanza representación en la vida psíquica conscien te no es el recuerdo sino el reproche, el afecto correspondiente al repro che puede transformarse en cualquier otro: formaciones reactivas, vergüen za, miedos hipocondríacos, miedos religiosos, miedo social. Pero junto a los síntomas de compromiso aparecen otros de origen distinto: Si el Yo que intenta defenderse de las ramificaciones del recuer do, lucha contra ellas, crea “síntomas de defensa secundaria”: “las medi das preventivas”, que prestan muchos servicios cuando el retorno de lo reprimido se traslada a las medidas preventivas y produce una tercera forma de la neurosis obsesiva: los actos obsesivos, en los cuales parece ocurrir una especie de transferencia de las obsesiones a los ceremoniales. Si se trata de controlar el retorno por medio de un proceso mental lógi co, la conducta característica se conformará por: la duda obsesiva, una acción mental y la compulsión a pensar y examinar.

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En Ac A c cio ci o n e s obse ob sesi sivv as y prác pr ácti tica cass relig re ligios iosaa (1907), Freud asemeja el ceremonial neurótico a las acciones sagradas de los ceremoniales reli giosos. Las diferencia en tanto el ceremonial neurótico es individual mientras que las acciones religiosas son comunitarias. El ceremonial neurótico tiene un carácter privado y un sentido para el que lo ejecu ta, mientras que un ceremonial religioso tiene un significado y un sen tido públicos. Esta comparación nos permite avanzar si pensamos que en nuestra tradición judeo-cristiana la religión está basada en el amor al Padre Padre y en el rechazo rechazo de de la la hostilidad hostilidad hacia ha cia él: desdicha típica del obsesivo, ya que su ansia de liberación del padre no logra consumarse. El obsesivo se niega a crecer, a terminar sus estudios, a curarse por el riesgo de igualarse con su ideal y destruirlo. A causa de la regresión, deuda que queda sometido al imperativo paterno que trata de eliminar, deuda asedia su pensamiento.1 El análisis muestra que estas personas se comportan bajo el imperio del sentimiento inconsciente de culpa culpa del que, no obstante, no tienen noticias. Esto abre un problema para la clínica: la “conciencia-inconsciente de cul pa”. Nos revela que la culpa es un sentimi sent imient entoo propio, tiene tie ne su raíz raíz en la vida vida pulsional, en procesos anímicos tempranos que por su actualización y por influjo de la pulsión reprimida, pueden generar expectativa de desgracia y temor a un castigo. Esto muestra la vinculación entre la raíz pulsional y la aparición de la culpa, es por eso que el ceremonial comienza generalmentecomo una medida protectora, como una acción de defensa. También la reli gión, a nivel niv el universal, busca sofocar lo pulsional y renuncia renu nciarr a la la satisfac satisf ac ción ci ón egoísta, a la que no les falta falt a su aporte sexual. Freud Freud concibe conc ibe a la la neurosis obsesiva como el correspondiente patológico de la formación reli giosa, ya que busca promover una sucesiva renuncia de lo pulsional y esta renuncia es base de la cultura, desde el totemismo en adelante. Así que también Freud establece diferencias pues la religión reprime no solamente los componentes sexuales sino también los egoístas e induce a las personas a sacrificar su placer a la divinidad: éste es un modo de liberación de lo que el ser humano vive como maligno, como problemático. El neurótico obsesivo se sacrifica a su culpa.

1. Consultar Tótem y Tabú (1913).

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En los ceremoniales retorna la fragilidad de la defensa. La defensa puede quedar transformada del modo en que se presenta, el contenido de la idea, la representación o el afecto. Cuando en el retorno de esto reprimido aparecen desplazamientos y que no alcanzan para mantener a raya lo reprimido, empiezan a desarrollarse acciones, conocidas como “actos obsesivos”. Si una persona predispuesta a la neurosis no tiene la capacidad de defenderse mediante conversión de las representaciones que le resultan conflictivas e insoportables, se operará, como en todos los casos, un divorcio entre representación y afecto. Sin embargo, esto per p erm m a n ece ec e en el ámbito mental mental adhiriéndose a otras representaciones, a través de un “falso enlace”. Estas aproximaciones van constituyendo la teoría psicológica y traumática de las representaciones obsesivas. Ante toda idea obsesiva se le impone al enfermo un estado emotivo que persiste inalterado. Como la idea primaria debe reemplazarse, ésta es sustituida por otra idea que parece ser el motivo de la obsesión. Freud pone de manifiesto en Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896) la prevalencia de actividad sexual y de agresiones ejecutadas por placer, esto es, con una participación gozosa. Esta constelación psicológica más ligada a la actividad actividad es afín a la idea de que este tipo de neurosis aparece con preferencia en sujetos de sexo masculino. Por un lado está la transformación de la representación, del repro che, estos serían los síntomas de compromiso. A esto se le puede agregar, por otro lado, los síntomas de la defensa secundaria, que mantienen la lucha luch a con lo reprimido. reprimido. En la tercera plasmación de la la neurosis neurosis obsesi obsesi va, en las acciones obsesivas, la compulsión se transfiere a las medidas protectoras que pueden se expiatorias, preventivas e incluso pueden cons tituirse en fobias, y que también quedan atravesadas por una compul sión a dudar. Los neuróticos obsesivos son personas que dedican mucho tiempo a meditar sobre cosas suprasensibles, se enseñorean con el traba jo lógico lóg ico y con co n la manía ma nía de duda. duda. E n La disposición a la neurosis obsesiva obsesiva (1913) Freud se preocupa por el problema de la elección de neurosis: la naturaleza y el origen de las predisposiciones para que una persona contraiga una neurosis y no otra. En el examen de dicha cuestión nos remite, por un lado, a una etiología traumática y, por otro, pone énfasis en los factores cronológicos, es decir,

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en la época de la vida en que han ocurrido las experiencias traumáticas y en la época en que ha comenzado la acción defensiva. El estudio de los distintos tiempos en los que se crea esta disposición le permite a Freud vislumbrar el nexo con su teoría sexual. Explícita los lugares lugares de fija fi jaci cióó n en los que un proceso puede quedar detenido: detenid o: puntos de fijación a los que es posible regresar. La nueva versión de la teoría cronológica a partir de los “Tres Ensayos”, pone de manifiesto “lugares de fijación”. En este artículo se dedica al nexo entre “fijación” y “elec ción de neurosis”. Esto lo lleva a examinar nuevamente las organizacio nes de la libido, las pregenitales y a discernir una nueva fase llamada “anal-sádica”, a partir de la observación del caso de “una penosa com pulsión de limpieza”. Dicho estudio revela que se trata de formaciones reactivas contra impulsos anaUeróticos y sádicos. Considera que su esquema del desarrollo libidinal requiere la crea ción de un nuevo fragmento teórico: se trata de una fase en la que las pulsiones parciales se han reunido en la elección de un objeto ajeno a la propia persona pero donde todavía no está instituido el primado de los genitales. Dominan dicha fase las pulsiones anal-eróticas y sádicas y la oposición entre masculino/femenino no está presente. Resalta el hecho de que muchos autores han observado que el odio y el erotismo anal desempeñan un papel papel preponderante preponderante en los síntomas síntomas de las neurosis obsesivas. Los síntomas defensivos primarios presentan ideas de escrupulosidad, reparación, tormento ético. Esta diversidad res pecto de la histeria exige una nueva respuesta, pues se trata de otras vicisitudes. Freud había concluido tiempo atrás en un artículo que se llama Carácter y erotismo anal anal (1908) que el erotismo anal era uno de los componentes de la pulsión y que la educación cultural actual instauraba el aseo, el orden y la escrupulosidad como formaciones reactivas, ya que el interés por la defecación está destinado a extinguirse y es conducido a nuevas metas. La sublimación de estos componentes puede aparecer bajo la forma de cualidades de carácter tales como: orden, ahorratividad y tenacidad. Los rasgos de carácter pueden ser continuaciones de lo pul sional, sublimaciones o formaciones reactivas. Luego del análisis de E l hombre de las ratas ratas Freud vislumbra el particular nexo entre erotismo anal y neurosis obsesiva. De esta manera, revisa el tema de las organizaciones pregenitales de la libido y discierne una nueva fase: la anal-sádica. Busca el origen de la

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predisposición predispo sición en las series series de causación causac ión de las neurosis en las cuales se conjugan causas constitucionales y accidentales (Series complementarias). En la neurosis obsesiva, las pulsiones erótico-anales y sádicas asu men la subrogación de las pulsiones genitales. Para buscar el origen de esta predisposición se repara en las funciones psíquicas que entran en juego: jue go: 1) func fu nció iónn sexual sexu al y 2) funcio fun ciones nes yoicas. Estas personas siempre escrupulosas, ordenadas, ahon'ativas, metódi cas no manifiestan nada del orden de la sexualidad fálica, que es puro brillo y seducción. Por un lado, Freud postula la fijación a la fase analsádica y, por otro lado, sostiene que la predisposición histórico genética queda completa cuando se toma en cuenta el desarrollo del Yo en eí que sobreviene la fijación. De acuerdo a sus pistas, sostiene un apresuramiento en el desarrollo del Yo respecto al desarrollo libidinal. En general, estos pacientes se presentan en su infancia como niños prodigio, muy ordenaditos y obedientes obedien tes Es Es así que hay fijac fij ació iónn a la satisfacción pulsional domina da por la analidad y el sadismo; y apresuramiento en el tiempo del desarro llo del Yo, que obliga a la elección de objeto desde las pulsiones yoicas. El apresuramiento del desarrollo yoico respecto del libidinal da como resul tado el desarrollo de una “hipermoral”. Estos sujetos se vuelven excesiva mente morales y buenos porque tienen que defender el amor del sadismo, del odio, esto es: la hipermoralidad es efecto de un odio intenso. Escribe Freud: “Desarrollan una hipermoral para defender su amor de objeto de la hostilidad que tras el amor acecha”. La histeria nos mostró el vínculo ínti mo con la última fase del desarrollo libidinal en la cual se establece un nexo nex o entre la primacía genital y la introducción de la función reproducto ra en la pubertad. Esta articulación sucumbe a la represión en la histeria y se reactiva la problemática de la sexualidad masculina reprimida. En la neurosis obsesiva se agrega además una regresión a la fase pregenjtal analsádica que había sido precursora de la genital infantil, donde el odio y el erotismo anal desempeñan un extraordinario papel. Esta regresión hace que las pulsiones parciales anales y sádicas subroguen a las genitales que, por algún motivo, han experimentado una desvalorización. En la fase pregenital anal-sádica se privilegia la oposición entre las aspiraciones de meta activa que provienen del sadismo, y las de meta pasiva, que corresponden al erotismo anal. Esta fijación, de acuerdo a los casos, crea una p r e d i s p o s i r ción a la homosexualidad. Que las pulsiones parciales anales y sádicas subroguen a las genitales se muestra en numerosos ejemplos de la vida

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cotidiana cuando se resigna la vida genital apareciendo, por ejemplo, la “vieja bruja” en la que se convierte la “esposa-amante”, tomándose pelea dora, martirizadora y mezquina. Respecto a la elección de neurosis y a la diferencia entre histeria y neurosis obsesiva, Freud señala que la histeria presenta un vínculo con la últim últi m a fase libidina libid inall que sucumbe sucumbe a la represión, represión, pero no hay regresión a una fase pregenital. pregen ital. Se observa en la histeria la reactualización reactua lización de la problemática de la fase fálica. Mientras que en la neurosis obsesiva ocu rre una regresión a la fase pregenital, pregen ital, lo que le permite a la investigaci inves tigación ón psicoanalítica estudiar nuevos problemas. El pensar obsesivo puede tener el valor de los más diversos actos psíquicos: deseos, tentaciones, dudas, mandamientos, prohibiciones. Nunca ingresa de un modo inalterado a la conciencia sino que al llegar ya ha sufrido una transformación, pues la vivencia placentera que al ser recordada más tarde provoca displacer, se reprime y en su lugar se forma en la conciencia un síntoma antitético antitético con un matiz cualquiera de escrupulosidad. Las representaciones obsesivas están siempre desfiguradas respecto del texto original, llevan las huellas de la defensa primaria. primaria. El paciente no tiene noticias de el texto de sus representaciones obsesivas, pues ha que dado eliminado por obra de la represión. El pensar obsesivo puede aparecer vinculado a la superstición, ya que es contradictorio y vacilante. Se caracteriza por la presencia de la incertidumbre y de la duda. Freud expresa que estos productos provie nen ne n de una especie de “querella entre los sentim ientos”, iento s”, y pueden ma nifestarse en acciones de proeza que muestran al individuó provisto de una gran magnanimidad, especie de ser excepcional. Esto lo defiende de su hostilidad. Si profundizamos en el estudio psicoanalítico de la formación de estos síntomas se pone de manifiesto su vínculo con lo infantil, que se articula específicamente en una suerte de querella “contra la voluntad del padre”. Las características ceremoniales y expiatorias que tienen estas mani festaciones psicopatológicas lo llevan a Freud a estudiar la analogía entre estos neuróticos y la vida de ciertos pueblos primitivos. En Tótem y Tabú Tabú (1913), trabajo en el que Freud realiza una contri bución a la antropología social, se desarrolla la hipótesis de la horda

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primordial y el asesinato del padre como mito de origen de las posteriores instituciones sociales y culturales. El pasaje de la horda primordial paterna al sistema totemista marca el nacimiento de la cultura, de la “Ley” que funda la prohibición en la culpabilidad de los hijos después de la muerte del padre con poder ilimitado. Las dos prohibiciones tabú más antiguas aparecen en las leyes fundamentales del totemismo: 1) respetar y no matar al tótem y 2) evitar las relaciones sexuales con individuos del sexo contrario que pertenezcan al mismo tótem. Estos tabúes son prohi biciones frente a las apetencias más antiguas y más intensas del ser hu mano: el parricidio y el incesto. Freud se refiere a las tribus de los pobladores primordiales de Aus tralia mostrando que estos pobres caníbales desnudos tenían, en lugar de las posteriores instituciones religiosas y sociales, el sistema del totemis mo. El “tótem” puede ser una planta, un animal, una fuerza natural que mantiene una peculiar relación con toda la estirpe. Es una especie de sistema clasificatorio de los pequeños clanes. Cada clan lleva el nombre de su tótem. Es un antepasado de la estirpe, ya sea el padre primordial o su espíritu guardián y auxiliador. Freud se permite una breve reflexión acerca de las prohibiciones que establecen los salvajes y de los fenómenos que presentan los neuróticos: el neurótico en su vida inconsciente queda fijado a los de seos incestuosos del Edipo y proclama al vínculo con los padres goberna do por las apetencias incestuosas como el complejo nuclear de las neuro sis. Así, los dos deseos primordiales del niño, cuya represión insuficiente o cuyo despertar constituyen el núcleo de toda psiconeurosis, tienen que ver con estas mismas prohibiciones del totemismo. La palabra “tabú” es una palabra polinesia que tiene las siguientes significaciones: lo sagrado o consagrado; lo inquietante, peligroso, si niestro e impuro. El tabú se manifiesta esencialmente en restricciones y prohibiciones. Las prohibiciones tabú tienen un origen desconocido e incompresible. Es el más antiguo de los códigos no escritos de la Huma nidad. El estudio de los tabúes desde la perspectiva psicoanalítica enton ces emparenta a la producción de dichos tabúes con las características de los enfermos obsesivos. Se considera muy adecuado el nombre de enfermedad del tabú tabú para caracterizar estos estados. Las analogías entre la neurosis obsesivas y las prohibiciones tabúes tabúes son: 1) ambos carecen de toda motivación y hay un enigma sobre sus orígenes.

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L h j u o n e s i n t r o d u c t o r i a s h e P s ic ic o p a t o l o g í a

Surgen repentinamente y el individuo se ve obligado a observarlas bajo la coerción de una angustia irrefrenable. 2) los individuos poseen la con vicción interior de que violar la prohibición traería consigo una terrible desgracia, pero son incapaces de precisar la naturaleza de esa desgracia. El “temor al contacto” con aquello sobre lo que recae el tabú es su carác ter distintivo. Queda prohibido no solamente el contacto físico sino to dos aquellos actos que implican ponerse en contacto mental o abstracto con aquella cosas consideradas impuras, esto recibe el nombre de délire de toucher. toucher. Se trata de una “producción deliriosa” que puede obligarlos, por ejemplo, a lavarse las manos innumerables veces o a impedirles pen sar en determinadas cosas para no quedar impuros y, si lo hacen, luego deben realizar actos expiatorios para contrarrestarlo. Esto constituye una tercera coincidencia entre neurosis obsesiva y prohibiciones tabú. 3) Su fa cultad de desplazamiento. desplazamiento. A cada nuevo avance de la libido reprimida res ponde la prohibición con una nueva exigencia. Las prohibiciones obsesivas se'empiezan se'empiezan a extender exten der de un objeto obje to a otro tomándolos tomá ndolos imposibles. 4) imposibles. 4) Causan actos ceremoniales y prescripciones que emanan de las prohibiciones mismas. Por eso se habla de desplazamiento: los objetos se toman imposibles porque resultan progresivamente intocables, imposibles de mirar, impensables. Eso es lo que después lleva a Lacan a plantear la fórmula del deseo obsesivo como un “deseo “deseo imposible”. imp osible”. Todos esos esos penosos penosos escrú escrúpul pulos os de la conc co ncien iencia cia moral son síntomas reactivos reactivos frente a las tentaciones inconscientes y se desarrollan, a partir de dichos escrúpulos, grados máximos de conciencia de culpa que tam bién se basan en los intensos y frecuentes deseos y sentimientos de muer te que albergan hacia sus prójimos. El carácter principal de la constela ción psíquica es la ambivalencia. ambivalencia. Ahora bien, todo esto no tendría dema siada vigencia si estas personas no estuvieran dominadas por la omnipo tencia del pensamiento. pensamiento. Freud la considera como “la técnica del pensa miento animista" cuyo principio es la magia. Si una persona le desea la muerte a alguien, dicha muerte solamente le puede parecer realizable a través través de la aplica apl icación ción del principio de de la magia, magia, el cual le atribuye atribuye al al pensamiento máxima eficacia. Esta misma técnica puede emplearse para lograr fines benéficos o piadosos. Estas consideraciones constituyen el nodulo primitivo del sistema animista. El animismo es un sistema intelectual, los investigadores lo conside ran como la primera concepción humana del universo. Subsiste en la

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vida actual bajo la forma de supersticiones. Si hacemos un paralelo entre el desarrollo de la concepción humana y el del individuo, la fase animista corresponde al narcisismo y los efectos psíquicos son los mismos: sobre carga libidinosa del pensamiento: no se diferencia “el pensar” del “ac tuar”. En la infancia se atraviesa por un período animista en el que no se tienen en cuenta los hechos reales sino las intenciones inconscientes. Tal organización no desaparece nunca por completo y puede dar cuenta de ciertas fijaciones patológicas. Nuestros neuróticos obsesivos se encuen tran obligados a pensar en ciertas fórmulas mágicas, a llevar a cabo cier tas acciones porque, de lo contrario, un infortunio les ocurriría. Estas convicciones son vividas como superstición y no pueden ser refrendadas por el pensamiento racional, porque justamente la neurosis obsesiva constituye una recaída de la vida mental en ese estadio del desa rrollo en el que el desear es equivalente al actuar: domina la omnipotencia del pensamiento, el pensamiento y la palabra toman poderes mágicos. El niño atraviesa un período animista en la aprehensión de la reali dad: todo objeto tiene vida, en todo objeto puede encontrar sus propios órganos y sus propias actividades. Construye el mundo según las imáge nes de su corporalidad. Freud también muestra que en la vida mental de los pueblos primitivos se halla este carácter mágico y omnipotente, que no es otro que la sobreestimación de los procesos psíquicos sobre la rea lidad objetiva y que tiene mucha eficacia en el mundo neurótico. Enton ces, esta vigencia hace que siempre que el sujeto piensa algo del orden de su deseo, surge el temor a que “algo" terrible suceda. suceda. El “algo” subraya la inde terminación. Este sentimiento de poder omnipotente es la vigencia y la sobreestimación de los propios procesos psíquicos. Lo ejemplifico en las siguientes afirmaciones, frecuentes en estos pacientes: “...si deseo ver a una mujer muje r desnuda, mi padre padre morirá” o “...si goz gozoo en el mome mo mento nto del coito, no tendré hijos”. Muchas veces esto no llega a ser formulado, pero es un mal presagio. Se puede manifestar también como angustia hipocondríaca, por ejemplo: “...si gozo puedo padecer Sida”. Esto está ligado al sentimiento de culpa. Se pone de relieve el modo en que está privilegiado el sentimiento de culpa, culpa, que atormenta al sujeto y está justifi cado pero es inconsciente, o sea, el sujeto siente la culpa pero no sabe a qué lo remite la culpa. Estas consideraciones permiten reformular las primeras formulaciones freudianas que afirman que “las ideas obsesivas son siempre auton'eproches”,

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explicándolas con relación a la transgresión de las leyes morales más ínti mas de la humanidad. Freud cree que las representaciones obsesivas son reproches que vienen, por obra de la represión, a partir de actos cometi dos con placer. Los reproches quedan ahora referidos a los deseos edípicos: el incesto y el parricidio. A partir de la pubertad, pubertad, los impuls impulsos os libidinosos libidino sos despertados despertados e into in to lerables pueden emprender los caminos trazados por la regresión, surgi rán en forma de intenciones agresivas y destructoras indeterminadas o desplazadas, produciendo enérgicas reacciones del Yo. La gran magnani midad del Yo o los excesivos escrúpulos morales son sus subrogados. Un amor intenso y exagerado es el modo en que se trata de eludir el odio inconsciente. Las ideas hostiles se pueden hacer conscientes como man datos punitivos, como castigos. Tanto en el Complejo de Edipo como en el de Castración, el padre desempeña un papel importante: es el adversario temido frente a los intereses sexuales del niño que lo amenaza con un castigo, y el carácter principal de esta constelación psicológica es la ambivalencia. Son estas tentaciones las que causan acciones ceremoniales que expresan esen cialmente prohibiciones y limitaciones. Como ya se planteó, las neurosis obsesivas son llamadas “enfermedad de los tabúes”. El psicoanálisis nos ha revelado que la hostilidad hacia el padre, aquella que impulsó a su asesinato, cede su puesto al amor en el pasaje de la horda primitiva al sistema totémico. Estas primeras consolida ciones de la organización social humana marcan las restricciones que los hombres deben imponerse para consolidar sus alianzas. Freud reconoce al amor como uno de los fundamentos de la. cultura. cultura. Se imponen los sentimien tos cariñosos, surge.el remordimiento y nace la conciencia de culpa: espe cie de “obediencia retrospectiva” al padre, que garantiza la perdurabilidad de las prohibiciones tabúes. La conciencia de culpa es la repulsa a la per cepción de determinados deseos y su condena, su carácter inconsciente, determina lo angustioso de la conciencia moral. En Inhibiáón Síntoma y Angustia (192 (1 925) 5) Freu Freud d retoma el tema tema de las las neurosis obsesivas. Desea averiguar algo más sobre la formación de sínto ma. En general, estas neurosis son de dos géneros: proh pr ohib ibic icio ione nes, s, p o r un “sín n lado, y medidas punitivas y de penitencia, por otro. A éstas se las llama “sí tomas negativos" o “satisfacciones sustitutivas disfrazadas”. disfrazadas”. “...En las neurosis obsesivas la formación de síntoma alcanza su triunfo cuando se consigue

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amalgamar la prohibición con la satisfacción de modo tal que el manda miento defensivo adquiera también la significación de una satisfacción”. En este artículo Freud estudia la formación de síntomas desde las hipótesis de la segunda tópica: un aparato dividido en Ello/Yo-Superyó. Esta segunda tópica reordena algunos problemas y aclara otros. El resul tado de la formación de síntoma en la neurosis obsesiva testimonia la tendencia del Yo a la síntesis y su lucha constante con lo reprimido. Por otra parte, el Yo y el Superyó desempeñan un.papel importantísimo. A diferencia de la histeria de conversión, que no permite vislumbrar gran cosa respecto de la lucha del Yo con el síntoma, ya que permanece indi ferente, lo que sobresale en los síntomas obsesivos es que la prohibición, la expiación, pasa a primer plano. E l Yo es, mucho más que en la histeria, escena de la formación de síntoma. El afecto aparece en un lugar distinto: el Superyó se comporta como si le fuera conocido el verdadero sentido de los impulsos: los síntomas significan, al mismo tiempo, satisfacciones de impulsos masoquistas. Pro curan cada vez mayor amplitud a la satisfacción sustitutiva a costa del renunciamiento. El tremendo conflicto entre el Ello y el Superyó puede extenderse a todas las operaciones del Yo paralizándolo. En casos extremos -según Freud- estos pacientes consiguen que sus síntomas acumulen el poderío de la ambivalencia cuyo papel es extraor dinariamente importante. También se observan síntomas de dos tiem pos: al acto que ejecuta cierto mandato le sigue otro que debe suprimir lo. Freud concluye que en las neurosis obsesivas siempre se mantiene una lucha constante contra lo reprimido que se hace cada vez más desfa vorable para las fuerzas represoras. La situación inicial de la neurosis obsesiva no es distinta de la de la histeria, ya que se trata de la defensa contra las exigencias libidinales, contra con tra el Comple Com plejo jo de Edipo. Edipo. Si bien en toda neu neuros rosis is obsesiva el motor inicial de la defensa es “el temor a la castración”, actúa contra las ten dencias del Complejo de Edipo. No obstante la forma y la configuración de la enfermedad, ésta es diversa a la histeria. Freud introduce lo que se llama un “factor constitu cional”: considera que en las personas pasibles de evolucionar hacia esta enfermedad, hay una “debilidad” de la organización genital correspon diente a la fase fálica que se acompaña de una regresión a la fase sádicoanal. Esta regresión determina el curso del proceso.

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“La observación parece demostrar que en el punto en que un proce so patológico se orienta hacia la neurosis obsesiva ya ha ocurrido una desvalorización de la vida genital y se produce entonces una regresión a la organización sádico-anal”. Se acostumbra pensar la represión según el modelo de la histeria, pero, como plantea Freud, hay diversas variantes clínicas de la represión. Con respecto a la regresión, en la histeria sucumbe a la represión la articulación de la última fase de la organización de la libido y su ulte rior articulación con la función reproductora. En la neurosis obsesiva hay una distinta regresión: la organización fálica regresa a la organiza ción sádico-anal. La regresión es el primer triunfo del Yo en la lucha defensiva y produce una disociación de los instintos de vida y de muer te. El Superyó, que se muestra especialmente sádico, no se sustrae a dicha regresión ni a la disociación de los instintos. En calidad de pri meros rendimientos aparecen los caracteres de una afección grave: la tendencia a la repetición y a la subordinación de las acciones obsesivas de aquellos actos que habrían de realizarse automáticamente como acostarse, lavarse, vestirse, etcétera. La pubertad es un estadio decisivo en el desarrollo de la neurosis obsesiva. Los impulsos libidinosos emprenden los caminos trazados por la regresión y surgen en forma de intenciones agresivas y destructoras. Es muy importante subrayar que los impulsos libidinosos aparecen como agresivos y destructivos. El Yo intenta defenderse de los impulsos agresi vos sin darse cuenta de que en realidad se está defendiendo de sus deseos eróticos. Se lucha contra la propia hostilidad sin percatarse de que, en realidad, se está luchando contra el deseo libidinal, contra el erotismo. Entonces, este disfraz de los impulsos eróticos y las enérgicas reacciones del Yo hacen que la lucha contra lo sexual aparezca como una lucha en el nombre de la ética. ética. El verdadero sentido del impulso agresivo es ignora do por el Yo, siendo necesaria una considerable labor analítica para ha cerlo consciente. Lo que penetra en la conciencia, como en todos los casos, es un sustituto deformado, que aparece indeterminado, así como puede ocurrir con el fragmento de un sueño. La agresión no se le muestra al Yo como un impulso, sino como una “idea”. El paciente no dice “tengo el impulso de matar a alguien”, sino “me viene la idea de...”. La repre sión ha suprimido el carácter afectivo concomitante para el Yo, pero el afecto aparece en otro lugar: en el Superyó que se comporta como si

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esto le fuese conocido y, por lo tanto, trata al Yo según este saber. Difícil mente estas personas puedan sustraerse de las penosas críticas del Superyó, muchas veces aparece una nueva serie de síntomas, restricciones, enca minadas al autocastigo, que significan satisfacciones masoquistas. La constitución del Superyó está indisolublemente ligada al proce samiento de la pulsión de muerte. El modo en que el Superyó, en su nacimiento, domina la pulsión de muerte es a través de un destino pul sional: “la vuelta contra sí mismo”, tiempo de constitución subjetiva que nos remite al masoquismo originario. A la patología de las neurosis obsesivas no le sirve el modelo de la histeria, pues entran en juego las dimensiones inconscientes del Yo. Ya no es tan fácil pensar el conflicto entre inconsciente y Yo. El estudio de este tipo de patología, del masoquismo y de la melancolía, le revelan que no sólo rige la vida psíquica la pulsión de vida regulada por el prin cipio de placer sino que aparece el “más allá del principio de placer” representado por la pulsión de muerte. La vida psíquica revela un modo de goce que nada tiene que ver con el del placer, como puede ser el goce de las adicciones, el goce del suicidio o el goce de la reacción terapéuti ca negativa. ¿Quién se satisface por no curar? Son problemas de la clíni ca que aparecen permanentemente. La neurosis obsesiva es una vía regia para mostramos de un modo am plificado cómo el Yo inconsciente, el Superyó, la pulsión de muerte partici pan en la formación de síntoma, como así también la vigencia del senti miento de culpa. Cada patología es capaz de traer a luz diferentes proble mas. La neurosis obsesiva se presta bien para mostrar como en el síntoma se privilegian las relaciones y conflictos del Ello con el Yo y el Superyó. La tendencia general de la formación de síntoma en la neurosis ob sesiva es la de procurar cada vez una mayor satisfacción sustitutiva a costa de la renuncia, renuncia, por lo que se aproxima más al fracaso de la defensa, por que cada vez se renuncia más y a la vez se pide más renuncia hasta llegar a la paralización de la voluntad y al dominio del pensamiento por la duda. Durante este tiempo de lucha, plantea Freud, podemos observar dos actividades dedicadas a la formación de síntoma: el aislamiento y la anulación, variantes clínicas de la represión. Freud pone nuevamente en primer lugar el concepto de defensa, defensa, que abarca estos nuevos procesos. *E1 aislamiento (Isolierung) es (Isolierung) es peculiar de la neurosis obsesiva y se refie re a la esfera motora. Consiste en que luego de un suceso desagradable o 245 24 5


un acto importante desde el punto de vista de la neurosis, se interpola una pausa. Es el equivalente a la amnesia en la histeria y a la “concentración” en el pensamiento normal. El suceso no es olvidada en si, sino que es despojado de su afecto y quedan suprimidas las relaciones asociativas. Que da así separado lo que debería unirse por asociación, queda alejado de lo incongruente o contradictorio. Esto es un enorme obstáculo para la cura. *La anulación (Ungeschehenmachen) (Ungeschehenmachen) es una especie de magia negati va que tiende a suprimir por medio del simbolismo motor el suceso mis mo. Esto no ocurre sólo en la neurosis, sino también en los ritos mágicos y en las supersticiones populares. El ceremonial consiste en una evita ción de que algo suceda o se repita y en suprimir o evitar lo acontecido. El obsesivo multiplica así las barreras contra la percepción de un deseo inaceptable. El primer acto es un impulso y el segundo, una prohibición. En la histeria, la representación y el afecto quedan divorciados, la representación es reprimida y el afecto pasa, por una inervación somática, a transformarse en un síntoma conversivo. En la histeria “se olvida” el suceso patógeno y se excluye de la memoria. En la neurosis obsesiva, no es olvidado pero es “aislado”, no tiene eficacia. La experiencia vivida es despojada de su afecto o de sus asociaciones. El modo en que la neurosis obsesiva rechaza lo pulsional no es el mismo que en la histeria. Lo que produce contacto con los pensamientos de deseo “indeseados” es suprimido, se cortan los vínculos asociativos. Entonces, en la clínica se requiere otro tipo de estrategia terapéutica. terapéu tica. Por eso, un neurótico neu rótico obsesivo puede hablar infinitamente y no llegar a ninguna conclusión, a los fines del efecto terapéutico. Es interesante subrayar el beneficio narcisista del síntoma: estos pa cientes pueden ser los más buenos, los más escrupulosos, los más educa dos, los más puntillosos.

C a pít u l o

XI

Perversiones

pe rver ertio tio,, formado _ La palabra pala bra perver per versió siónn prov pr ovien ienee del término térm ino latino lat ino perv pe r, que en algunas acepciones indica por una preposición inseparable, per, salvedad o infracción (por ejemplo, “perjuro”) y el sustantivo vertió, -onis. Su origen se refiere a un estado de error o de perturbación de ciertas costumbres referidas a un orden. El psicoanálisis hereda los aportes de la medicina positivista, de la clínica psiquiátrica del siglo XIX y de la psicología experimental. En sus primeras caracterizaciones, “las perversiones” se referían a anomalías del instinto sexual. En 1879, Krafft-Ebing, y Havelock Ellis unos años más tarde (1890), se ocupan de establecer una clasificación de las perversio nes afín a la nosografía psiquiátrica, para despejar ciertas cuestiones de orden médico-legal. Las separan de las neurosis. Las primeras concepcio nes están muy arraigadas a la “teoría de la degeneración”. Se caracterizan como “perversiones” los rasgos de la sexualidad que no están al servicio de la reproducción, tales como: onanismo, pedofilia, incesto, homosexualidad, zoofilia, fetichismo, necrofilia, travestismo, transexualismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadismo, masoquismo. La me dicina comienza a hacer un tratamiento asilar de las perversiones porque se inicia ini cia una polémica polém ica creciente crecie nte respecto de de los caso casoss de homosexuali homo sexuali dad masculina y se tiene el objetivo de flexibilizar la legislación, excesi vamente represora hasta ese entonces.

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Esquirol estudia las perversiones que forman parte de la “alienación mental”, tales como: erotomanía, ninfomanía, satirismo. Magnan habla de “perversiones perversi ones sexuales” y ese nombre nombr e se impone en la psiquiatría psiquiatrí a francesa. Los ingleses se refieren a abenation y los alemanes lo hacen de dos maneras: “anomalías de la pulsión sexual” (Anomalien der Geschlechtstrieb) y a través de la expresión “sexuellen Abirrungen” (“extravíos de la sexualidad”), que es la que usará Freud. En un caso se habla de anomalías de la pulsión sexual, y en otro caso la expresión Abirrungen contiene el “irre”, que se refiere a extra vío, demencia, desorden. Esto pone de manifiesto el carácter extraviado, aberrante de ciertas manifestaciones vinculadas a la sexualidad humana. Westphal también hace su aporte: es uno de los primeros que estu dia la homosexualidad femenina. En uno de los “Tres Ensayos” de 1905, Freud trata las Abirr Ab irrun ungen gen,, los extravíos de la sexualidad. Es interesante lo que el término muestra: hay un “recorrido” que tiene las connotaciones de “algo inseguro”, de “per turbación del alma”, como así también de lo que está en una relación “liviana” con la norma. En general, se caracterizan a “las perversiones”, como aquellos actos que sustituyen con predilección o de foraia exclusiva al acto sexual. Se refieren tanto a las condiciones normales del orgasmo como a las con ductas relacionadas con él. Mayormente, las clasificaciones se agrupan según: a) lo que se sustituye a la elección de objeto respecto a lo que se aspira como elección de objeto normal; y b) lo que se sustituye en cuan to al fin, al acto, a la meta sexual, también en comparación a lo que se define como normalidad. Respecto al objeto sexual, a la elección de objeto sexual, se clasifi can en: autoerotismo, onanismo, pedofilia, gerontofilia, incesto, homo sexualidad, zoofilia, fetichismo. En cuanto a la sustitución del acto, la deformación sustitutiva puede recaer en la erotización del dolor, tanto en sus formas sádicas como masoquistas. En el sadismo se privilegian las flagelaciones, los azotes, mientras que en el masoquismo se privilegia la sumisión. Por otra parte el acto puede quedar sustituido por el goce de la mirada o de la exhibición. En este caso tenemos tanto el voyeurismo como el exhibicionismo. Puede tratarse también de la erotización de las funciones excretoras, como en la coprofilia, o de las fu n c io n e s u r inar in aria ias: s: el ondinismo. Estas son caracterizaciones descriptivas que se encuentran con frecuencia en cualquier manual de psiquiatría.

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Entre los años 1897-1905, época de la teoría de la seducción, Freud sitúa al perverso del lado de la “causa” de la neurosis, ya que lo identifica como el padre de la histérica o su sustituto. En esta época Freud comien za a estudiar la perversión pervers ión preocupado preocupado por la causa y no por la subjeti sub jetivi vi dad. Son las primeras incursiones. El padre que traumatiza la histeria, que causa la neurosis, es el perverso. Esto lo pueden encontrar en la Carta Carta N" 70, donde Freud remarca la etiología paterna y realiza un aná lisis de una muchacha que revela que entre los 8 y 16 años el padre practicaba con ella la eyaculación externa. Sus deducciones parten de los casos que tiene en sus consultas y que revelan escenas de seducción de parte de los adultos comunicadas por sus pacientes. A pesar de que la teoría de la seducción y la teoría del trauma des pués quedan reformuladas en la teoría de la fantasía, Freud nunca aban dona la idea de que pueden existir escenas reales. Entonces, en esta épo ca podemos decir que la cuestión de la perversión nombra el goce de un adulto, el cual irrumpe en la etiología de la neurosis. Son innumerables las consideraciones pero puntualizaremos los desarrollos más relevantes. En 1905 Freud escribe sus Tres Ensayos... Ensayos... Allí comienza a examinar las conductas perversas, y plantea una distinción entre la tendencia parcializante de la pulsión y la tendencia totalizante del amor. Se reconoce en la sexualidad humana esta complejidad de fenómenos, es decir, la co existencia de tendencias parcializantes y totalizantes. A partir de 1920 esta problemática se formula en términos de “pulsiones de vida” y “pulsio nes de muerte”, la pulsión de vida (Eros) se presenta como unificante mientras que la pulsión de muerte (Tánatos), es desintegradora. E n Tres Ensayos... Ensayos... Freud comienza a pensar a las perversiones como conductas que tienen una especie de goce errático. Considera que la dispO' siríón perversa es la disposición originaria y universal de la pulsión sexual de los seres humanos. humanos. Esta disposición perversa, que se transforma en un poder inconsciente, participa en la formación de síntoma de las psiconeurosis ya que las pulsiones parciales desempeñan un papel sobresaliente. Acuña la fórmula: “las neurosis son el negativo de las perversiones”. perversiones”. Esto hace de la perversión la manifestación no reprimida reprimida de la sexualidad infantil. El psicoanálisis comienza a caracterizar la sexualidad humana mos trando su carácter compuesto e introduciendo el concepto de “pulsión parcial”. Se designa con este término a los elementos a los cuales se llega en el análisis de la sexualidad, poniendo de manifiesto que sü objeto no

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s ic i c o p a t o l c x j ía ía

está predeterminado biológicamente, sus modalidades de satisfacción son variables y están ligadas al funcionamiento de determinadas zonas del cuerpo, las “zonas erógenas”. En su inicio, la sexualidad está fragmenta da en pulsiones parciales y en una serie de objetos parciales: objetos de la pulsión. El análisis de las organizaciones sexuales revela los modos en que ellas se integran y contribuyen a la elección del “objeto sexual defi nitivo” ya que el acceso a la elección de objeto objeto está condicionado por las vicisitudes de los objetos parciales que imponen determinadas condicio nes a la vida amorosa, las “Liebesbedingiingen “Liebesbedingiingen”. ”. No hay, entonces, un ob je t o orig or igina inario rio prede pre dete term rmina inado do por la espe es pecie cie n i tam ta m poco po co hay ha y madura ción instintual que garantice la satisfacción. Solamente al final de una evolución tan compleja como azarosa, se organiza la sexualidad bajo la primacía genital. El establecimiento de la organización genital instaura “la normalidad” en la medida en que unifica la sexualidad y subordina las actividades sexuales parciales al acto genital. Esto supone la supera ción del Complejo de Edipo, la asunción de la castración y de la prohibi ción del incesto. El psicoanálisis aporta así una novedosa transformación a la idea de “instinto sexual”. La acción de las pulsiones parciales en el niño puede constatarse en la observación de actividades sexuales parcelarias que se deben a su con dición perverso polimorfa. Las excitaciones que devienen patógenas pro vienen de las pulsiones parciales de la sexualidad. Freud enuncia, a tra vés de todas estas ideas, que hay malestar en el goce sexual humano en su constitución. Esto quedará finalmente teorizado en El Malestar en la Cultura, Cultura, pero para ello pasan muchos años. Desde un comienzo se detec ta que la vida sexual humana tiene un malestar constitutivo que, desde el “trauma” hasta la “pulsión de muerte”, será nombrado y conceptualizado de distintas maneras. En los Ensayos Ensayos estudia las conductas perversas que describe la psicopatología clásica. Se dedica especialmente a las desviaciones res pecto al objeto sexual (persona de la cual parte la atracción) y a las desviaciones respecto al fin sexual. En esta época Freud considera que la sexualidad normal recibe una confluencia de la corriente de ternura con la corriente corrie nte sexual hacia hac ia el objeto, objet o, siendo la meta sexual la unión de de los genitales en coito. Pero al mismo tiempo muestra que el llamado “acto sexual normal”, integra elementos cuyo desarrollo exclusivo podría conducondu cir a las pe las perv rvers ersion iones es.. La perversión adulta aparece como la persistencia o

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reaparición de un componente parcial de la sexualidad. Existe “perver sión” cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales, o cuando se obtiene por medio de otras zonas corporales o bien cuando se subordi na a ciertas condiciones que incluso pueden proporcionar por su propia cuenta el placer sexual. Respecto a las variaciones del objeto, objeto, Freud se detiene en los invertí' dos, dos, plantea que puede haber invertidos absolutos o invertidos ocasionales: se refiere aquí tanto a la sexualidad femenina como a la masculina, cuyo objeto sexual es la persona del mismo sexo. Esto puede datar de una primera época de la infancia o aparecer en momentos anteriores o poste riores a la pubertad. En el caso de los absolutos, absolutos, este tipo de elección de objeto se conserva toda la vida. Para dar cuenta de este tipo de elección de objeto, se apoya en la hipótesis de la disposición bisexual originaria, originaria, especie de hermafroditis mo psíquico. Discute contra las teorías de la degeneración y del innatismo, que consideran que esto son cosas dadas ya desde el comienzo. Considerando entonces que la disposición originaria es bisexual, bisexual, afirma que la misma misma se orienta orie nta en e n el curs cursoo del desarrollo desarrollo hacia hac ia la monosexualidad. La elección de impúberes y animales como objeto sexual tam bién es perversa: estas elecciones constituyen el modo exclusivo y sus tituyen la satisfacción sexual normal. Por otro lado, aquellas desvia ciones acordes al fin, como puede ser el coito per p er anu an u m , la masturba ción, en la actividad sexual normal quedan como parte del “placer sexual preliminar”: la contemplación, el tocamiento, el beso, el em pleo de las mucosas bucales y labiales, el orificio anal. Es muy intere sante señalar que el asiento de las conductas que forman parte del pla cer preliminar se refieren a objetos inexistentes, en realidad son bordes del cuerpo, son aberturas y probablemente, de esta manera, Freud re afirma sus primeras ideas acerca de que el objeto que se re-encuentra en la elección de objeto ocupa el lugar de una pérdida, de una ausen cia, esto es, una ausencia que es originaria en la constitución de la vida sexual. También observa que en algunos casos se sustituye un objeto sexual por un objeto inanimado, como ocurre en el fetichismo. En el sadismo queda como modo de satisfacción exclusiva el componente agresivo que se independiza del instinto sexual y que consiste en cau sar dolor al objeto sexual, mientras que su par, el masoquismo, consiste en ser maltratado por el objeto sexual.

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Entre 1905-1920, hay numerosos artículos en los que Freud elabora distintos fragmentos conceptuales para esclarecer otras cuestiones relati vas a las perversiones. A raíz del análisis de Un recuerdo infantil de Leo nardo Da Vinci (1 9 1 0 ), comienza a estudia estudiarr un nuevo eje teórico teó rico a partir partir de uno de los tipos de homosexualidad (la homosexualidad sublimada) y desarrolla el concepto de narcisismo. Ya no pone tanto énfasis en las conductas perversas como en aquellas cuestiones con relación a la cons titución subjetiva que puede devenir perversa. Perfila la idea de que las condiciones de amor y la elección de objeto dependen de la posición del sujeto con relación al narcisismo y al Edipo. El estudio sobre Leonardo le pa rten enai aire re ofrece el modelo de la homosexualidad masculina que elige al part a imagen del propio yo libidinizado, poniendo de manifiesto que se ob serva una elección narcisista de objeto. Se dedica a la génesis psíquica de la homosexualidad y de sus investigaciones se desprende que en todos los homosexuales sometidos al análisis, se descubre un fortísimo enlace in fantil a un objeto femenino que generalmente es la madre, favorecido por la excesiva ternura que esta desarrolla para con el niño y se apoya también en el aislamiento del padre en esta relación. Se reprime el amor a la madre sustituyéndose a ella, identificándose con ella y tomando como En  modelo a su propia persona, a cuya semejanza elige los objetos eróticos. En tonces, produce una teoría psicógena del devenir homosexual, la homo sexualidad en esos casos no es un dato dado por la naturaleza. Una per sona puede transformarse en el curso de su constitución, en homosexual siguiendo el camino de la identificación a la madre y encontrando su p arte tenn aire ai re como la objeto erótico por la vía del narcisismo: amará a su par madre lo amó a él en los primeros años y, de ese modo, retornará un fin sexual que se satisface en sí mismo, porque el otro es él. Se trata siempre de la madre fálica. Diez años más tarde,, Freud escribe La génesis de un caso de homose xualida xualidadd femenina, femenin a, trabajo bautizado por Lacan “El caso de la joven ho mosexual”. Esta jovencita también se transforma en homosexual a partir de los deseos amorosos emanados del Complejo de Edipo que, en los años de la pubertad, fueron defraudados. Eso la obliga a refugiarse en la homosexualidad. Es frecuente en ambos sexos que en los años que le siguen a la puber tad ciertas inclinacione inclina cioness homosexuales homosexuales se exteriorice exte rioricenn como amis amista tade dess íntimas. Estas amistades intensas son formas de tramitar la homosexualidad

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Amal

ia

B a u m g a r t

pero no son homosexualidades manifiestas. El caso de la joven homo sexual se caracteriza porque pone de manifiesto que hubo un proceso que condujo la corriente heterosexual incipiente a la homosexual manifiesmanifies ta. ta. Esta joven integraba en sus años infantiles un “complejo de masculinidad” acentuado. Nuevamente aparece por otra vía, estudiándola por la de los deseos edípicos y sus transformaciones, una intensa fijación a la madre madre que la desatiende, la abandona, celos hacia celos hacia su hermano y una intensa envidia al pene. pene. Estos son elementos predisponentes para la futu ra evolución. Entre el trabajo de Leonardo y el del análisis de un caso de homose xualidad femenina la Freud escribe el ensayo Pegan a un niño niño (1919), al que subtitula A subtitula Apo porta rtacio cione ness a la génesis de las pervers per versiones iones sexuales sexu ales.. Aquí pone de manifiesto que la fantasía “pegan a un niño” articula las fantasías per versas y las fantasías inconscientes en la neurosis. Ya no se trata claramente de una conducta sino de una posic po sición ión que se construye en el seno de la estructura del Edipo. Las fantasías perversas no son aún perversión, Freud las denomina “signos primarios de perversión” y, de este modo, quedan relacionadas con los objetos de amor incestuosos del niño en el Complejo de Edipo. La posición subjetiva que se afianza se constituye en esta dialé ctica: se trata de la fijación de la pulsión al amor al padre que se articula por el tránsito del Edipo con la conciencia de culpabilidad. La culpabilidad. La fantasía de flagelación, “ser pegado”, expresa regresivamente la satisfacción genital en el sentido sádico anal, es considerada por el psicoanálisis como un signo primario de perversión y como residuo del Complejo de Edipo. Una tal perversión infantil, según Freud, no necesariamente se ve obligada a persistir puede sucumbir a la represión, puede ser sustituida por fonnaciones reactivas, o bien transformada por sublimación. Cuando ninguno de estos procesos se desarrolla, la perversión persiste en la vida adulta. Entonces, la hipótesis de este trabajo es que la perversión queda articulada, vinculada al amor objetivado incestuoso del niño en su Complejo de Edipo y surge, por pri mera vez, basada en el Complejo de Edipo. Una fantasía originaria de carácter sádico, que aparece formulada de un modo indeterminado como “el padre pega a un niño”, cumple con la satisfacción de los celos y se convierte en masoquista por el predominio de la conciencia de culpa que colabora con la regresión del amor al padre. En otras palabras, en su origen la formulación es indeterminada “el padre pega a un niño”. En esta fase, el sujeto productor de la fantasía

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está ausente en la formulación y tiene un carácter sádico, esa formula ción satisface los celos. El significado que toma es que si el padre pega a un niño, entonces el niño es odiado por el padre, lo cual significa que el sujeto que produce la fantasía es amado: es un modo de expresar el odio al niño rival y la exclusividad del amor. Esta formulación puede comple tarse así: “el padre pega al niño odiado por mí”. mí”. Esta es transformada en el curso de la estructu estr ucturació raciónn edípica en la siguiente: “soy “soy golpeado por mi padre”. Esta versión masoquista se puede esclarecer sólo a partir del aná lisis. Por lo general, la fórmula que está en la conciencia es la indetermi nada. Tiene una significación genital, ya que hay represión y regresión del deseo deseo incestuoso incestuo so para para con co n el pad padre re y predomina la co n cien cie n cia de culpa que colabora con la represión al amor al padre. Esto es interesante de articular con la teoría general acerca de la elección de objeto en la vida sexual humana y las condiciones de amor por las cuales un indivi duo ama a un objeto. Estas están determinadas por rasgos simbólicos organizados por el Complejo de Edipo y el Complejo de la Castración, y de este modo sitúan la sexualidad del sujeto. En el amor, al cual Freud considera un vínculo total, siempre funcio na algo del orden de lo parcial, tiene “rasgos perversos”, lo que no quiere decir que sean perversión. Se trata de las condiciones de amor por las cuales a algunos les gustan más los ojos verdes que los marrones, pelo largo o pelo corto, alguien gordito o flaquito, o bien se maravilla con la voz o con las manos. Estos rasgos provienen de la tramitación de las pulsiones parciales y son los que crean las condiciones del amor, pero están integrados al amor. ¿Cuáles son las condiciones por las cuales una persona se vuelve atractiva para otra? La teorización freudiana pasa de referirse a las conductas perversas a poner el acento en la estructuración psíquica de la subjetividad que se procesa en el seno de las relaciones “Complejo de Edipo-Complejo de castraci cast ración ón””, ya no por una especie de accidente accid ente o cuestión ocasional. ocasiona l. La vida sexual humana de todos integra rasgos de perversión que tienen que ver justamente con los destinos y vicisitudes de la pulsión. Freud había estudiado los destinos pulsionales con más detalle en la Met M etap apsic sicol olog ogía ía (1915), postulando la inversión en lo contrario, la vuelta contra con tra sí mismo mismo y la inversión de contenido conten ido en el pasaje pasaje del amor al al odio. Las vicisitudes vicisitudes pulsional pulsionales es pueden pueden estud estudiar iarse se en la consti co nstituc tución ión de

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cada aparato psíquico, cuando hay un fin que domina a todo el circuito puls pu lsio ionn al y a la p osic os ició iónn d el suje su jeto to con co n rela re laci ción ón a su c o m p a ñ ero er o , p odem od em os entender que dichas vicisitudes estructuran la elección de objeto. Esto nos conduce al estudio de las disposiciones pulsionales con relación a la cons titución perversa. Es importante destacar la consecuencia de las concep ciones freudianas de las teorías de las pulsiones en la temática de las perversiones ya que los pares antitéticos “sadismo-masoquismo” no sólo nos remiten a las perversiones sino que designan dos posiciones funda mentales y opuestas en la constitución de la vida sexual humana: ejerci cio de la pulsión de dominio y vuelta contra sí mismo, transformación de actividad en pasividad, aparición, de la dimensión intersubjetiva y de la fantasía. Con la introducción de la pulsión de muerte, Freud plantea la existencia del masoquismo primario. Su articulación con la fantasía se desarrolló en el trabajo Pegan a un niño. En 1922 retoma la etiología psíquica de la homosexualidad, en un artículo titulado “Algunos mecanismo neuróticos de los celos, la para noia y la homosexualidad”. Pone de relieve las tesis que ya había desa rrollado junto con algunas consideraciones nuevas. La etiología psíquica de la homosexualidad está integrada por: 1) la fijació fija ciónn a la madre madre fálica, cuando la representación de de la “mujer “mujer provis provis ta de de pene” llega a quedar fijada en el niño y determina todas todas las elec ele c ciones posteriores de objeto; 2) la identificación a la madre fálica; 3) la inclinación a la elección narcisista de objeto con una alta valoración del órgano viril: es una persistencia en la conservación de de la condició con diciónn fálica del objeto; 4) cierto horror y desprecio a la mujer que carece de pene y; 5) se pone de manifiesto también que se elude la competencia con el padre o con las personas que lo representan. Estos ingredientes -adhe rencia a la madre, elección narcisista y temor a la castración- pueden determinar el curso ulterior de la homosexualidad. En este artículo inte celos. Si la madre alabó en exceso a otro niño, gra un nuevo factor: los celos. como resultado de la fijación al complejo materno puede ser que el ob jeto je to se e lija li ja en func fu nció iónn del rival. En este es te caso, cas o, “el niño ni ño odiado” odia do” porque fue alabado por la madre pasa a ser el amado. En “El problema económico del masoquismo” (1924), Freud realiza nuevas apreciaciones conceptuales. Nos limitaremos a subrayar algunas observaciones. La aparición del masoquismo en la vida sexual humana plantea nuevos enigmas, ya que la profundización en el estudio del 2 55

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masoquismo se muestra incomprensible si nos atenemos a la vigencia del “principio de placer”, que consiste en evitar el displacer. El estudio del masoquismo, una de las vías que abre al nuevo dualismo pulsional, nos muestra que en la vida humana se ofrece según tres formas: el masoquis mo erógeno, el masoquismo femenino y el masoquismo moral. La per versión sexual masoquista tiene como condición base la existencia del masoquismo erógeno, eróge no, tam bién del masoquismo masoquismo moral, mo ral, que supone la ligazón del placer sexual al dolor. El masoquismo femenino denomina una posición subjetiva, una posibilidad en todo ser humano, y se articula con la bisexualidad. Un concepto clásico es el de “masoquismo originario” (también se lo llama “primario”) ya que cuando Freud necesita integrar la pulsión de muerte muestra que en los confines de la vida psíquica, el instinto de muerte para que el aparato se constituye debe hacerse inofensivo. En tonces, el masoquismo originario se constituye para hacer inofensiva la pulsión de muerte, produciendo una primera amalgama entre Eros y Tánatos. De esta articulación derivan después el estudio del sentimiento de culpa inconsciente, la reacción terapéutica negativa y la necesidad de castigo, que son problemas en la clínica. El masoquismo perverso (cuya condición es ser erógeno) se trata de una perversión perversión sexual en la cual el placer placer se liga al dolor y a la humilla hum illa ción consiguiente, ya que se constituye en fin exclusivo. Pero tenemos también una posición masoquista originada en la constitución de la vida psíquica humana. El masoquismo femenino, articulado por Freud con la posició po siciónn fem enina eni na —ser castrada, castrada, soportar el coito co ito,, parir—tien parir— tienee que ver con una nueva reformulación de la pasividad de la posición femenina pero no necesariamente atañe a mujeres. El masoquismo moral pone de relieve el comportamiento de ciertos sujetos dominados por el senti miento mien to incon in conscie sciente nte de culpa y explica exp lica las las conductas autopunitivas por una relación entre Superyó y Yo. Recae en el masoquismo del Yo que reclama el castigo y puede observarse en distintos cuadros. Hacia 1927, un nuevo artículo innova la tesis freudiana de la perver sión: Fetichismo. Fetichismo. Este es el artículo artícu lo más acabado de de Freud Freud donde se inves tiga el tema de las perversiones. Es sumamente interesante que alrededor del tema del fetichismo, Freud identifica la coexistencia de las posiciones sub jetivas en cuanto cuan to a la creenc cre encia ia de la madre mad re fálic fá licaa y esto abre, según sus propias palabras, la posibilidad de entender la posición perversa propiamente dicha

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Amaua Baumgart

con relación a la castración materna. Estudia un caso de fetichismo que le funcionará como modelo para aclarar la problemática perversa en el seno ' de las experiencias primordiales del niño, cuando el niño se enfrenta con la cuestión de la diferencia sexual. Esta percepción resulta traumática y el sujeto requiere, según Freud, apegarse a un objeto inanimado para que vele la visión traumática. La posición-perversa articula, frente a la castra ción, el descubrimiento de la castración por un lado, y su desmentida o renegación (de dicha realidad), por otro, lo que se conoce en alemán como Verleugnung. Para mantener estas dos posiciones contrarias es necesario que se produzca una escisión en el Yo, la Ichspaltung. Este estudio señala la complejidad de los mecanismos en juego, que parecen emparentarse con los de las psicosis. Se produce una desgarradura en el Yo, por la cual coexisten estas dos posiciones. A partir de este momento, es importante que la posición perversa queda articulada tanto a la desmentida como al reconocimiento de la castración. A diferencia del neurótico, para quien la falta suscita el deseo, en el perverso el fetiche que tapa la falta, provee la garantía de goce. El fetiche sustituye el pene faltante de la madre por un pie, un cabello, unos botines y es una parte sobrestimada de un obje to inanimado desubjetivizado. Esto empieza a esclarecer que una de las condiciones de la organización perversa en el momento que se realiza es la desubjetivación. El perverso pone en juego la variedad de gamas de los objetos, como la voz, la mirada, el seno, las heces, buscando la fijación exclusiva del deseo al objeto. En la vida sexual normal aparecen rasgos distintivos del objeto que lo hacen deseable. En el caso de la perversión, es como si por esta transformación el sujeto necesitara asegurar el deseo a un objeto y todo lo que hace a la subjetividad en juego, se opaca. Lo que toma rele vancia en la escena es la condición fetichista del objeto. Estas ideas son trabajadas por múltiples escuelas, maestros y autores del psicoanálisis. Son las más importantes y las que tienen los ingredientes fundamentales. Como resultado de todas estas operaciones, cuando en una conste lación infantil hay un predominio materno y no hay una intervención que permita procesar la diferencia, el riesgo es quedar fijado a la madre fálica. El apego a la fijación materna, no solamente está determinado por el apego que un niño puede tener hacia su madre sino por lo que su madre pueda hacer para que su niño quede apegado. No hay que pensar la castración en términos de un “cuentito” sino en función de las

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operaciones necesarias para que cada sujeto produzca cortes con sus objetos sexuales originarios. En “Pegan a un niño” hay un apego de la pulsión al amor al padre y su transformación regresiva, lo cual no permi te la sustitución, tampoco se produce un corte. Hay miles de condicio nes que se pueden estudiar y reconocer en los análisis. Nosotros nos constituimos en el horizonte de una pérdida de objeto, ya que no tene mos un objeto dado por la especie, y este agujero es ocupado por objetos prohibidos, es decir, la pérdida de objeto es relevada por objetos prohi bidos. El posicionamiento sexual humano se constituye reprimiendo y desligándose de los objetos prohibidos. Todo lo que es fijación a los ob jeto je toss primario prim arioss en sus sus distin dis tintas tas formas puede o b ien ie n evol ev olu u cion ci onar ar hacia ha cia una perversión o bien constituir rasgos perversos de una neurosis. Para Freud la tendencia a la “normalidad” es el desligamiento de los objetos primarios y la destitución de los padres como autoridad. Eso es autonomía psíquica. Es decir, hay un tiempo de constitución y luego es necesario un tiempo de autonomía que es difícil de conseguir. La sexualidad humana se define por coordenadas simbólicas. Todo este aparataje muestra que no hay sexualidad instintual garantizada, lo cual no quiere decir que no haya ciertas condiciones biológicas por las cuales algunas personas son más apasionadas que otras, pero esa base no produce ni “ser” ni “sexuación”. Necesitamos recurrir a las series com plementarias, en las que Freud plantea la predisposición por fijación de la libido. En Tres Ensayos... muestra cómo se parte del autoerotismo al amor objetivado y cómo se instalan en la pubertad ciertos diques de repugnancia y rechazo que permiten la elección exogámica. Pero esta teoría sexual se complejiza, recibe como aportes el narcisismo, la temá tica del Edipo y la castración. Entonces, cuando Freud trabaja predispo sición por fijación de la libido, está tácitamente refiriéndose a las vicisi tudes del organismo en el Complejo de Edipo y en el Complejo de Cas tración. También está “la disposición sexual heredada”, que es lo que preexiste a la llegada de un nuevo ser, es decir, tanto lo que preexiste por herencia como lo que preexiste a la historia de cada uno de esos padres, la historia personal. Para Freud no hay una sola causa sino series causales. Dentro de ellas, en su versión más perfeccionada, sitúa al Complejo de Edipo como nodulo.

A MODO DE CIERRE

fe sí'¿

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_ Erv este e ste libro lib ro se h a n ido transm tran smitie itiend ndoo tramos de concep con ceptua tualizac lizacione ioness que permiten abordajes clínicos. Es útil un tiempo para la apropiación conceptual que requerirá otro tiempo de verificación clínica. En ese otro tiempo en la experiencia clínica, no se trata de someter al paciente a las formulaciones teóricas. Es importante constatar que distintas formulaciones teóricas representan s"-. | momentos momen tos de producción produ cción conceptual, conce ptual, de racionalidad o esclarecim escla recimiento iento de de ciertas problemáticas. La primera parte de la obra freudiana y el estudio del síntoma como relación simbólica de la satisfacción pulsional corresponden al modelo de la primera tópica. La clínica de la histeria es una clínica cuya mor fología es homologa a la teoría de Freud de La Interpretación de los Sueños y a la primera tópica. En este tiempo de concepción de la teoría también hay una modalidad de concebir a la angustia como transformación de la libido, basándose en este mismo modelo. Se estudian los síntomas siguiendo la idea de que el aparato psíquico está regulado por el principio de placer, es decir, evitación del displacer. La clínica de Freud no agota los problemas psicopatológicos ni sus tratamientos posibles. Freud mismo se dio cuenta de esto y, por lo tanto, formula las nociones de narcisismo, pulsión de muerte, más allá del principio del placer, un Yo dividido en instancias, una dimen sión inconsciente del Yo, etc., son conceptos que construyó para dar cuenta de otra clínica: la que esclarece el masoquismo, el sentimiento inconsciente de culpa, la neurosis obsesiva, las psiconeurosis psiconeurosis narcisistas, las psicosis. psicosis.

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Entonces, tanto en la primera tópica como en la segunda, Freud considera al “síntoma como sustituto de...”, pero en la primera no se encuentra ni con la resistencia del Ello, ni con la compulsión repetitiva, ni con la participación del goce del Superyó para señalizar los caminos de formación de síntoma. La patología que está más presente en nuestra época es mucho más afín a los problemas que esclarece la segunda tópi ca que a los que esclarece la primera. Sin embargo, es necesario conocer la primera para preguntarse por la segunda. Es importante tomar contacto con estas cuestiones teóricas y clíni cas, lo cual no implica que dedicarse a la clínica sea acostar a una histé rica para que asocie y revelar el maravilloso sentido del síntoma. Porque también la patología histérica, la llamadas “histerias graves” que plan tean enormes problemas de diagnóstico diferencial pueden esclarecerse desde las consideraciones que desembocan en la segunda tópica. Aparecen cuadros histéricos melancolizados, donde se hacen pre sentes modos de satisfacción narcisista que no están presentes en el mo delo de la primera tópica. Hay modelos distintos de abordajes a las for mulaciones de la formación de síntoma y Freud tuvo que dar lugar a la formulación de nuevos conceptos lo cual derivó en una nueva tópica. Lacan, con otra batería conceptual, tiene un tránsito equivalente. Su retomo a la obra freudiana se inicia con la "teoría del significante” que es isomorfa con los estudios de la Interpretación Interpretación de los sueños, sueños, mostrando sus articulaciones con lo imaginario. Luego introduce la noción de “ob jeto je to a” y las complej com plejidad idades es de la funci fun ción ón de lo real para el escla esc larec recim imien ien to de lo psicopatológico. Estos registros también, a lo largo de su obra, tienen encadenamientos diferenciales. La clínica no es isomorfa con la teoría. La teoría nos permite encontrar una ruta, pero cada ca da camin ca minoo es singul singular. ar. N o sirven los traslad traslados os fundamentalistas fundamentalistas de modelos teóricos a la clínica En este libro hemos tratado de transmitir un poco esta complejidad que a veces queda desdibujada. Un terapeuta joven se acerca a un servicio o institución asistencial y se empieza a angustiar porque no encuentra a Dora ni al señor Schreber. Entonces, hay un tiempo de elaboración conceptual que consiste, por ejemplo, en saber cómo pensar un síntoma conversivo o cómo pensar la producción de un delirio. Para despedimos, deseamos que los lectores se dejen interrogar. ¡Dejen que la clínica los sorprenda! Amalia Baumgart

ANEXO T e m a s e s pe p e c i a l e s e n P s ic ic o p a t o l o g í a J o r g e S e r v i n

T

e m a r io d e l

A

nexo

La historia clínica en Psicopatología..........................................................265 Introducción a la Psicofarmacología..........................................................279 Demencias. Trastornos mentales orgánicos..............................................305 Introducción a la clínica de la drogadependencia ................................317 Guía para un estudio psicoanalítico de la drogadependencia..........321 Bibliografía del anexo......................................................................................325

L a h is t o r ia c l ín ic a e n P s ic o pa t o l o g ía

_ La complej com plejida idad d del campo camp o de la psico ps icopa patol tologí ogíaa determina la necesidad de revisar el interés de la historia clínica clínica desde diversas perspectivas. Así, esta herramienta terapéutica originaria de la medicina tomará relevan cia para cada practicante de las disciplinas que en este campo confluyen en tanto y en cuanto contribuya al ordenamiento del saber surgido de la observación y estudio de casos clínicos. La psiquiatría, en tanto rama médica abierta a discursos como el filosófico y el psicoanalítico, aportará la posibilidad de inclusión de la dimensión subjetiva además de la objetiva, propia de la medicina organicista clásica. En una primera distinción, diremos que la Historia Clínica Clínica es un ins trumento terapéutico terapéutico y a la vez un importante documento. La manera en que está confeccionada una historia clínica puede definirse según su grado de estructuración: -Estructuradas -Semi-estructuradas -No estructuradas Esto, a su vez, está en función de las aplicaciones o utilizaciones. Como instrumento terapéutico, será utilizada por el médico, el psicólo go, y demás profesionales del campo de la salud. Consideraremos su im portancia legal, docente y para la investigación, así como también su utilización en sentido estadístico y administrativo. 265

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Sentido docente: la aplicación docente tiene que ver con la enseñan za, con lo que se aplica en un ateneo donde se trabaja un historial, el caso de un paciente. Es decir, la historia de una patología se trasmite, se trabaja fundamentalmente a través de este documento, de este instru mento de transmisión: la historia clínica. Si uno hurga en las historias clínicas encuentra información muy valiosa para entender aspectos de la psicopatología. Desde el punto de vista de la investigación, conviene destacar que hay otra clasificación de las historias clínicas que las divide en específi cas o no específicas. Esto significa que si se quiere investigar determina do tema, o determinado aspecto de un tema, se puede diseñar una histo ria clínica al efecto de destacar, profundizar, detallar el estudio de una determinada patología o aspecto de ella. A su vez, esta especificidad está relacionada con la estructuración de una historia clínica. En gene ral, la historia destinada a la investigación tiene que tener una estructu ración mayor. La cuestión de la estructuración tiene que ver también con la actitud del entrevistador: si dirige la entrevista más activamente, buscando más precisión, ésta será dirigida y la historia, más estructurada. Lo administrativo tiene que ver con el aspecto sanitario, con los re cursos de salud. Los sanitaristas, los funcionarios que se ocupan de plani ficar y decidir sobre la distribución de recursos de salud, por ejemplo, personal profesional que se asigna a determinado hospital, nombramien to de profesionales, lo hacen sobre la base de cuestiones que son estadís ticas. Eso no quiere decir que en general tengan la racionalidad suficien te, pero cuando se trata de políticas sanitarias y de administración de los recursos de salud, el criterio es predominantemente estadístico. Estos son aspectos que tiene que controlar tanto un funcionario de un ministe rio como el de un hospital, el jefe de un servicio o el de un sector. Hay personal administrativo que accede a la historia clínica, de hecho en los hospitales y en los sanatorios privados es así. Eso tiene que ver con que los sistemas de salud están relacionados con otras estructuras de poder, oficiales o no oficiales, gubernamentales o no, pero que exigen una ob servación administrativa. Entonces, lo administrativo está relacionado con el punto de vista sanitario o con la administración de recursos. Conviene tener presente que la historia clínica es un instrumento al que pueden recurrir, además de los psicólogos y médicos, el personal de enfermería; el juez desde el punto de vista legal; el forense, el asistente

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social, el acompañante terapéutico. La historia clínica puede ser una fuente de documentación importante también para el sociólogo, para el historiador, para el que quiere hacer historia de las patologías. Haremos una breve consideración de los aspectos legales antes de centrar nuestra atención en la utilización terapéutica. Hay un valor legal de la historia clínica y una consideración ética que se merece el tema. En la primera parte de toda historia clínica, luego de los datos de filiación o datos personales del paciente, va lo relacionado con los as pectos legales. Los aspectos legales están íntimamente ligados a los datos de filiación. Para empezar, hay una necesaria e imprescindible definición de la identidad del titular de la historia clínica. Así, cuando ponemos Datos Personales Personales tenemos que aclarar: 1. Nombre Nomb re y Apellido 2. Edad 3. Dirección 4. Teléfono 5. Número de documento 6 . Refere Re ferenc ncia ia de su cobertura social o sistema de salu salud d (números de de afiliado y de historia clínica). Esto es precisamente lo que hace a la identificación y, con relación a eso, el apartado legal: *Certificados *Cédulas judiciales: son aquellas notas emitidas por un juzgado en las cuales se solicita información acerca de un paciente, o bien se consig nan dictámenes judiciales respecto de él. Tendremos en cuenta que hay una ley 22.914 del año 1983 (se escribe: Ley 22.914/83), que reglamenta las internaciones. Uno de los artículos de esta ley, el séptimo, obliga a todo establecimiento de salud a la confección de la historia clínica. Esto seguramente nos hace inte rrogar sobre la obligatoriedad de la confección de la historia en los tratamientos ambulatorios. En ellos, la historia clínica no es obligato ria de ser confeccionada salvo ante la solicitud de un juez: en tal caso, el profesional puede ampararse en la ley del secreto médico (artículo 153 del Código Penal) y esto es una cuestión ética. La ley 22.914/83 es civil, por lo tanto, son fueros diferentes para la Justicia. El artículo 153 del Código Penal establece que el profesional puede amparase en el secreto médico, así y todo, el juez puede relevarlo de ese amparo al

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Lecc


fundamentar razones de mayor peso que hagan que el profesional ten ga que resignar su actitud. Respecto a las internaciones, lo que hace a la cuestión legal es que para internar a un paciente tienen que existir dos certificados de psiquia tras. En ellos debe constar la fundamentación de la indicación de inter nación para el paciente y, a su vez, estos certificados deben atenerse a determinada fórmula legal relativa a la consideración de peligrosidad. Esta peligrosidad es tal si puede ser ejercida hacia terceros o hacia sí mismo; a veces se usan los términos “auto-” o “heteroagresivo”, pero lo que la ley solicita es que se hable de peligrosidad, que se establezca en el certificado que el psiquiatra solicita la internación de un paciente, por ser considerado peligroso para sí o para terceros. La fórmula incluye: “para su adecuada asistencia y cuidado”. La ley establece un término que tiene un sentido para la justicia y otro sentido para la psicopatología y la psiquiatría: el término “demencia”. El sentido de demente para la just ju stic icia ia es sumam sum amente ente amplio amp lio y no tiene tie ne que ver ve r con co n la especific esp ecificida idad d que se le da en psicopatología ni en psiquiatría, sino con un criterio jurídico de alienación mental. Entonces, la fórmula tiene que incluir: “Se solicita la internación para X por ser considerado peligroso para sí y para terce ros en función de lograr su adecuado cuidado y asistencia, porque es considerado alienado mental, demente en el sentido jurídico” (debe es pecificarse “demente en sentido jurídico”). Lo que establece la ley es lo que debería suceder, en la práctica los certificados de internación son dos pero muy raras veces se ajustan es trictamente a esa fórmula. Se pueden encontrar certificados que dicen, por ejemplo: “Indico internación para X, que padece ideas de suicidio”, es decir, un texto que no tiene nada que ver con lo establecido, pero el psiquiatra de guardia de un hospital que recibe a un paciente con un certificado así entiende que tiene que hacer, por lo menos, una evalua ción de riesgos, de peligrosidad. Entonces, realiza esa evaluación y si confirma la indicación emite otro certificado, con lo cual, entre ambos certificados el paciente se puede internar. El certificado no sólo es del psiquiatra. Hay otras formas a partir de las cuales se puede determinar la internación de un paciente: un ejemplo es a través de una indicación del juez. El certificado tiene que ser de médico-psiquiatra. El psicólogo puede solicitar la interna ción al juez, aunque no cuente con un certificado de un psiquiatra.

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Lo que importa es que esto lo puede implementar, solicitar al juez la internación de un paciente es un derecho. Para indicar una interna ción y realizarla mediante la aplicación de la fuerza pública, el juez tiene que contar con la evaluación de un forense. Esto es importante y hace al sentido de esta legislación del año '83, muy fuertemente marcada por la historia de nuestro país en el sentido de que se ha puesto mucho cuidado en la protección contra la detención ilegal de personas, la privación ilegal de la libertad. Una de las cuestiones éti cas de imprescindible consideración es que cuando se pide la interna ción a un paciente, se lo priva de su libertad. Entonces, el sentido de la ley es dar fundamentación a esa medida y proveer los resguardos suficientes para que esa medida de privación de la libertad quede fundamentada por el acto terapéutico y no sea desviada a otro senti do y, a su vez, que existan otros resguardos que promuevan la inme diata remisión de la medida acorde a la evolución del tratamiento que se implementa. Este certificado en un principio no tiene implicancia sobre otros dere chos civiles del sujeto como, por ejemplo: contratar, vender, comprar. La aplicación legal de la historia clínica tiene implicancia sobre otros dere chos: puede tener muchísima injerencia desde el punto de vista de la posi bilidad de dar lugar a un juicio de insania. La aplicación legal puede estar relacionada a cuestiones judiciales, laborales o familiares. Juic Ju icio io de insa in sani niaa quier qu ieree deci de cirr que para que una person per sonaa pierda pie rda su capacidad de decidir sobre su patrimonio tiene que haber un veredicto de insania, tiene que ser declarado “insano” por el juez mediante un proceso judicial. Esta es otra de las cuestiones relativas a las cédulas: el uso de juicios de insania. Debe haber alguien que lo demande: pueden ser familiares inmediatos o no, o bien el juez si no hay familiares que se hagan cargo. Puede ser el juez mismo quien determine lo que se llama cúratela: hacerse cargo del patrimonio de un paciente que se considera que no está en sus facultades para decidir sobre su patrimonio. La insania también tiene sus aspectos civiles y penales. Civiles en el sentido del patrimonio y penales en el sentido de que se pueda dar lugar a la consideración de inimputabilidad, es decir, alguien que comete un grave delito puede ser absuelto por declarárselo no responsable de sus actos, y para ello hay que basarse en el contenido de la historia clínica, por ejemplo, durante la pericia psiquiátrica o psicológica.

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s nn P s i c o p a t o l o g í a

La ley también establece que el paciente que ingresa tiene que ser acompañado por algún familiar, ese familiar es quien debe hacerse res ponsable de la internación y los datos de dicho familiar tienen que ser consignados en la historia clínica. Todo ingreso de un paciente interna do a un establecimiento debe ser informado al juez en un plazo de 48 horas y, a la vez, junto con esa información se adjunta la del familiar responsable. El familiar, si está, tiene que autorizar la internación. Si no está pero la situación implica riesgo inminente se realiza la internación. En la prác tica la autorización del familiar se puede hacer a posteriori, posteriori, porque la internación la puede realizar el psiquiatra, el juez o la policía (se supone que tiene que ser a través de un médico policial). El caso de la policía es el único en que se puede internar al paciente con un solo certificado, así que la cuestión de los resguardos de la ley tiene sus vueltas. Si hay dos psiquiatras, o un policía, o un juez que determinan la internación y los familiares se oponen tiene que constar en la historia clínica que se está solicitando lo que se llama “alta contra opinión médi ca”. En ese caso, el paciente es externado pero en un área discutible, siempre en función de otras pautas, relacionadas con posibilidades de resguardo del paciente fuera de la internación, gravedad, peligro inmi nente. Ahí hay una franja relativa porque, de alguna manera, el profe sional por ambigüedades de la ley no está lo suficientemente cubierto legalmente. Hay lugar para una externación en esas condiciones. La ex posición del profesional tiene que ver con la actitud ambivalente de los familiares. Ellos pueden decir: “nos da mucha culpa internarlo, nos da mucha pena encerrarlo” pero una vez que está externado, cuando se concreta una situación de riesgo, pueden invertir la actitud y acusar a los profesionales legalmente. Eso es algo cada vez más frecuente: los juicios por mala praxis. La ley tiene sus zonas opinables, depende con qué ase sor legal uno cuente tendrá versiones cambiantes, variables. Por otra parte, la “internación compulsiva”, tiene una sola forma de procedimiento legal: se solicita al juez la internación, o sea, cuando el psiquiatra quiere internar al paciente y ese paciente no se quiere internar o la familia no quiere, el psiquiatra tiene que dirigir su pedido de internación al juez. El juez manda a un forense y si el forense da la aprobación, se realiza la internación compulsiva mediante fuerza pú blica, lo cual sigue dejando una zona de grises porque hasta tanto se

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produce todo eso queda muy a criterio y a voluntad de los profesiona les que lo asisten. Estudiaremos el ejemplo de la secretaría de un juzgado que solicita al director de una clínica psiquiátrica la internación de un paciente luego de la evaluación del forense y de la fúndamentación de su internación. “Señor Director de la clínica Z: Tengo el agrado de dirigirme a usted, los autos caratulados, (nom bre del paciente) sobre insania. (Consideración de insania porque es un paciente que se reinterna luego de una larga evolución), que trami tan ante este juzgado nacional, primera instancia en lo civil y comer cial, a cargo de H, secretario L sede del juzgado, (fecha) atento a lo resuelto en el informe médico decreto la internación de la persona X, en la clínica M por medio de la fuerza pública a cuyo fin librase de oficio la policía federal y el director de nosocomio. El director del esta blecimiento deberá informar, cada tres meses, la evolución del inter nado, si el internado recibe visitas”, esto también es algo que debe constar en la cédulas, en la primera parte de la historia clínica. No se le puede negar al internado la visita de su representante legal, “en caso de que la internación deje de ser conveniente para su recuperación el director del establecimiento deberá informar al juez y expedirse sobre eso, en el caso que no se comunique ninguna objeción en el plazo de 48 horas el director deberá otorgar la extemación y hacerlo saber den tro de las 24 horas siguientes a que se llevó a cabo la medida. En este informe deben también indicarse en el caso de ser posible el lugar de residencia futura así como individualizarse la persona que se hará car go del externado y en su caso manifestar lo innecesario de esta última precisión. Comuniqúese ál director para autorizar las salidas periódicas del internado con individualización de la persona que resulte respon sable de su cuidado fuera del establecimiento”. Volviendo a la confección de la historia clínica, consideremos un aspecto clave que es el Motivo de Consulta. El motivo de consulta es interrogado de distinta manera, se consigna según cómo piense la con sulta el entrevistador. Esta es la parte de la historia en la que debe cons tar qué es lo que lo trae, qué es lo que causa que ese paciente esté en ese lugar (consultorio, hospital, centro asistencial). En función de la actitud,

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la posición teórica o el sentido que se le dará a la historia clínica es que tendrá su influencia. Encontramos desde la entrevista totalmente libre que puede realizar el psicoanalista (quizás dice: “buenas tardes” y espera a que el paciente hable porque quiere anotar literalmente lo qüe éste dice) hasta corrientes según las cuales los profesionales preguntarán: “¿qué lo trae?, ¿por qué consulta?”. Hay diferencias muy contrastantes entre la actitud de transcribir como motivo de consulta literalmente el discurso del paciente y la actitud del psiquiatra que quiere hacer el diagnóstico según el DSM o la OMS (esta persona, antes de registrar literalmente lo que diga el paciente, registrará exclusivamente lo que sea mención de síntomas o signos). De todo lo que diga el paciente, en esta versión, el profesional anotará: angustia, miedos, insomnios o términos más especí ficos de la semiología como hipertimia displacentera, delirio, en fin, una enumeración de signos y síntomas. Entonces, el motivo de consulta tie ne que dar cuenta de qué es lo que trae al paciente a la consulta, esa es la cuestión más importante porque es lo que desde el punto de vista del tratamiento, tomará sentido con relación a todo lo demás o dará sentido al contenido de la historia. Luego importa lo que se llama clásicamente Antece An teceden dentes. tes. Proviene de la historia clínica médica y se denomina “antecedentes de la enfermedad actual”. Uno puede poner antecedentes del motivo de consulta y esto hace a la historia del padecimiento. Cuestiones como, por ejemplo, cuándo ocu rrió aquello por lo que consulta, desde cuándo le pasa, si hubo consultas anteriores por algún motivo parecido o distinto, si pensó en consultar o si no lo hizo; en este último caso, a qué se debió la negativa, etcétera. Los interrogatorios pueden ser muy minuciosos si uno quiere y puede. En cuanto a la estructuración de la historia, es más clara si uno man tiene un orden. En lo que hace al motivo de consulta, es bastante más práctico hacer un seguimiento de los acontecimientos y luego interrogar por los antecedentes familiares. En un principio uno pregunta por esos antecedentes. En el caso de considerarlo necesario puede intentar recobrar esa historia anterior. Lo puede hacer elevando una nota al establecimiento donde estuvo. En ese caso, se envía en un sobre cerrado con un sello que dice “secreto médi co”, firmado por el médico que lo emitió y el art. 153 del código penal. Esto marca que la violación de ese secreto está penada por la ley.

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A modo de aclaración, cabe señalar que, aunque muera la persona, las historias tienen que ser archivadas 10 años. Son documentos de peso real, pueden determinar decisiones de sucesiones, tenencias, etcétera. Volveremos a la historia que tomamos como ejemplo. El psiquiatra escribió: “Paciente argentino de 40 años que ingresa a la institución acompa ñado de custodia policial de la comisaría X con indicación de interna ción psiquiátrica psiquiátrica emitida por el juzgado paciente que hasta el día de la fecha se desconocía su paradero. El mismo porta un trastorno psi p sicó cóti tico co cró cr ó n ico ic o e n p r o ceso ce so de reha re habi bililita taci cióó n , pres pr esen enta ta un cuad cu adro ro delirante escasamente sistematizado con contenido persecutorio de contenido inverosímil siendo el objeto persecutorio su hermano, la pa p a reja re ja de éste és te y su m adre ad re.. Esta Es tass pers pe rson onas as con co n fabu fa bula larí ríaa n cont co ntra ra el paci pa cien ente te con co n la fina fi nalilida dadd de apro ap ropia piars rsee de sus bienes bi enes,, unos uno s depa de part rta a mentos, iniciándole un juicio de insania...’’. Esta es una de las consecuencias del juicio de insania: puede ser integrado como contenido en el delirio. En dicha confabulación se ha bían integrado profesionales médicos, el juez interviniente y asesores le gales. Una de las razones que hacen al interés de la historia clínica: ser psicólogo de un servicio hospitalario puede significar que la admisión le derive un paciente psicótico que esté en un delirio y que, de pronto, por esas circunstancias el psicólogo tenga que ir a un juzgado a declarar por alguna consecuencia de los actos del paciente. Continuando con el texto del psiquiatra: “El paciente acusa a su madre de matar a su padre por envenena miento con la finalidad de apropiarse a una cifra cercana al millón y medio de dólares, solicita la presencia de los medios masivos de comu nicación para dar a conocer al público sobre esta injusticia de la que es objeto (...) Cuando cuestiono su credibilidad, el paciente argu menta que el país está de su parte, que es muy conocido en los me dios periodísticos y que mantiene estrecha amistad con el presidente 'de la nación".

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El psiquiatra le pregunta al paciente si realmente cree todo eso que dice. (El lector podría pensar en este punto que el psiquiatra es muy ingenuo o no sabe lo que implica un delirio, pero el psiquiatra no está haciendo más que verificar una sospecha). Más abajo, la indagación acerca de los An A n tece te cede denn tes te s Fami Fa milia liare ress (esto quiere decir: se interroga si en la familia hubo antecedentes en personas que hayan sufrido lo mismo que el paciente trae a la consulta). Esto sobre todo tiene aplicación a investigación o al conocimiento del pro blema, ya sea desde el punto de vista del psicoanalista -si le interesa pensar pensar la ident ide ntifi ifica cació ció n- o des desde de el psiquiat psiquiatra ra - a quien le interesa pensar pensar la herencia-. Los antecedentes familiares deben ser tomados en cuenta para la consideración del caso. Luego viene lo que se conoce clásicamente en la historia de la clínica médica con el nombre de “estado actual”, (en la historia psi quiátrica se puede poner Examen Semiológico). Semiológico). Por cómo es confeccio nada la historia, diagramada o encarada, el motivo de consulta puede influir directamente en cuestiones relativas al examen semiológico. De pendiendo de cómo uno piense el sentido de la historia clínica, se pue de omitir el contenido del delirio o no. Si se trata de un psicólogo clínico, seguramente estará más interesado en trasmitir el sentido del delirio. Al psiquiatra le interesa clasificar, por ejemplo, si el contenido del delirio es megalómano, persecutorio, de ruina. El psiquiatra apunta “semiología psiquiátrica” y empieza dando cuenta de datos que se ex traen con la mirada: “Paciente de contextura delgada, aseado, pulcro, vestido de manera informal, jeans y camisa, bien rasurado, sin cicatrices ni hematomas visibles. Presenta un lente de sus gafas roto argumentando que se le rompió cuando se le cayeron el día de las elecciones. El paciente habla espontáneamente, profusa logorrea incontenible, emplea len guaje gua je p o c o elab el abor orad ado. o. L a actitud acti tud del de l pacie pa cient ntee duran du rante te la entre en trevis vista ta es activa, medianamente colaboradora y comunicat comunicativa. iva. Función mnésica prim pr imar aria ia m edia ed iana nam m ente en te cons co nser erva vada da,, orie or ient ntad adoo en su prop pr opia ia pers pe rson onaa en tiempo y espacio; lúcido, vigil. Sin estrechamiento del campo de conciencia, sin conciencia de enfermedad psicológica, insight ni con ciencia de situación”.

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A

maua

B a

umgart

Acá se puede ver el término insight, es del psicoanálisis, de la Escuela Anglosajona, y aparece como parte de la descripción psiquiátrica, lo cual algo nos dice acerca de la orientación del psiquiatra. “...Aparentemente no presenta perturbaciones alucinatorios o ilusorias del sensorio" (evaluar más sistemáticamente)..."

El paréntesis indica que se trata de cosas que muchas veces en la primera entrevista no se pueden detectar. Continúa: “...curso del pensamiento notoriamente disgregado, pérdida de la idea directriz, y capacidad de síntesis que compromete la comunicación (se hace dificultoso entrevistar al paciente, ritmo globalmente acele rado y tendencia a la perseverancia temática con contenido paranoide y de perjuicio, pobremente sistematizado, escasa jerarquía intelectual e inver osímil..

Este otro paréntesis deja ver el punto de vista psiquiátrico, es decir, es un criterio psiquiátrico si una idea es creíble o no. “...El paciente nos trasmite el deliro con ligera expansividad afectiva, responde con irritabilidad a la confrontación (...) Certeza delirante, juic ju icio io d esv es v iad ia d o, afec af ecti tivv ida id a d imp im p orta or tann te, te , m egal eg alom om anía an ía,, expa ex pann sivid siv idad ad del yo en consonancia con la producción temática delirante, serio déficit de autocrítica... ”

Este es un ejemplo del estado actual como resumen semiológico. Luego de los antecedentes puede seguir la parte relativa a Exámenes Complementarios que aporta a la clarificación del diagnóstico. Puede con sistir de una batería de tests, una selección de tests psicodiagnósticos. En la historia clásica se adjuntan exámenes complementarios, de diagnósti co. Importa resaltar lo de “complementario”. “Complementario” signifi ca, como se dice clásicamente, que “la clínica es soberana”. Uno puede recurrir a un psicodiagnóstico, a exámenes de laboratorio, a exámenes tecnológicos (es decir: resonancia magnética, tomografía computada, exá menes de laboratorio específicos) pero, en definitiva, serán recursos de


orientación o referencia con relación al criterio clínico. En este apar tado irán psicodiagnósticos, exámenes de laboratorio, neurológicos, un electroencefalograma, un mapeo cerebral, evaluación de enfermedades como el SIDA, en fin, los exámenes de laboratorio de rutina que pueden determinar, por ejemplo, si un paciente es anémico. Quizás, a eso se cebe que el paciente diga viene porque no tiene ganas de nada y que le falta energía (con un simple hallazgo así pensaremos mejor antes de su poner una depresión). Hay cosas muy básicas, pero que ayudan a discri minar bastante. Una vez que uno tiene reunidos todos estos elementos es posible hacer la operación que se consigna en su propio apartado en la historia: establecer un Diagnóstico que, en un principio, será presuntivo. Esto sig nifica que en una primera entrevista no se puede pretender que el diag nóstico sea aceptado lo suficiente para ser considerado definitivo. Ade más, quiere decir que los diagnósticos pueden ser más de uno, es decir, pueden variar con el tiempo, pues el paciente puede consultar hoy por una cosa y haber consultado en otro momento por otra. El diagnóstico Presuntivo es un concepto relacionado con otro que orienta a una mayor precisión: el Diagnóstico Diferencial. De esta manera, uno supone que es tal cosa porque no es otra, que tal sintomatología puede responder a varios cuadros y elige uno, porque presume que es el más probable, probab le, supone eso eso pero, a la vez, vez, acepta acep ta que es probable que se se trate de otros diagnósticos. En el mejor de los casos, el psiquiatra hace un buen diagnóstico diferencial y así deja más claramente sentado por qué pensó que era una cosa y no las otras, o por qué en ese momento pensó eso. Este diagnóstico diferencial da lugar a que el que vaya luego a continuar con la historia clínica reconsidere esta evaluación. El diagnóstico puede ser, además, el Dinámico: es la consideración del caso dentro de la nosografía psicoanalítica y donde se contemplen supuestas causas desencadenantes, definición del conflicto, mecanismos de defensa predominantes, organización estable de la personalidad o diag nóstico de personalidad, modalidades de relación objetal, etcétera. La historia clínica es un instrumento de fundamental importancia, sobre todo cuando se trata de un tratamiento seguido en un marco institucional o por un paciente que tiene un padecimiento de larga dura ción y que puede ser atendido por distintos profesionales.

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Respecto de los sectores de la historia más relevantes, queda por destacar el referente a Evolución: es la columna vertebral de la historia en cuanto a saber acerca del curso de la enfermedad en el sentido longi tudinal. Es donde deben constar todas las novedades, cambios en la sin tomatología, mejoría o complicaciones, cambios de indicaciones en lo farmacológico o psicoterapéutico. Por ejemplo: inicio de un tratamiento familiar, derivaciones, cambios de profesional, pasaje a hospital de día, inicio de acompañamiento terapéutico, interrupciones en la continui dad del tratamiento, sus motivos, abandono del mismo o Alta y su fimdamentación. La correcta evolución requiere de una periodicidad ade cuada acorde a la velocidad de los cambios que se producen: un pacien te durante una internación en agudo como el del ejemplo, requerirá una evolución diaria y constituida por el aporte de varios profesionales. Si se tratara de un paciente estabilizado y durante una internación como cró nico, podría ser suficiente con que se evolucionara mensualmente. En un tratamiento ambulatorio, podrá ser semanal o acorde a las novedades que se presenten. En las las historias institucionales institucion ales hay un apartado apartado para para Enfermería, donde muchas veces se encuentra información de interés ya que además de la que debe incluirse formalmente respecto al estado físico del paciente (signos vitales, aseo, medicación clínica, etcétera). Puede haber referen cias acerca del modo de estar y de relacionarse del paciente provenien tes de este personal que es, quizás, en estas circunstancias, el que más tiempo convive con él. En la historia pueden destacarse en sectores, por ejemplo: Indicado nes (para que se logre localizarlas separadamente de la evolución) donde consta el plan psicofarmacológico y psicoterapéutico, o Consignas, que son las autorizaciones de visitas, salidas, condiciones para las mismas, llamadas, etcétera. Puede reservarse un sector para dejar constancia de A tenn eos eo s clínicos clín icos realizados en interés del esclarecimiento del caso. los Ate La ultima parte de la historia clínica se llama Epicrisis, quiere decir: “por encima de la crisis” y es el resumen final con las consideraciones del caso. Es frecuente en la práctica que se solicite la Epicrisis por motivos de diversa índole, tan variados como las aplicaciones de la historia.

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In

t r o d u c c ió n a l a

P s ic

o f a r m a c o l o g ía

_ Este Est e text te xtoo tien ti enee la inte in tenn c ión ió n de que el lect le ctor or se famili fam iliari arice ce con co n lo más frecuente en la clínica y tenga orientación cuando se encuentre con un paciente medicado, o bien cuando en la historia clínica lea el tratamien to psicofarmacológico que está recibiendo dicho paciente. La Psicofarmacología es una rama de la Psiquiatría, es la aplicación de la farmacología a la terapéutica de las enfermedades mentales. Es, a su vez, la aplicación del uso de sustancias químicas a los tratamientos teniendo dichas sustancias la característica de poder influir específicamente sobre determi nadas zonas del sistema nervioso central y, así, sobre el psiquismo. La droga es, por definición, una sustancia química que, aplicada en mínimas cantida des, es capaz de producir efectos sobre la fisiología del organismo. Respecto de la clasificación, hay muchos modos de agrupar a los psicofármacos. Sin embargo, actualmente se tiende a relativizar mucho, just ju stam amen ente te porque no hay ningú nin gúnn crite cr iterio rio de clasif cla sifica icaci ción ón que dé cuen cu enta ta de todos los aspecto en juego. Se pueden clasificar, y de hecho se siguen clasificando, a partir de los efectos clínicos. Haremos la salvedad de que hoy en día se tiende a estudiar fármaco por fármaco ya que cada uno tiene, a su vez, distintos usos clínicos. Antid An tidep epre resiv sivos os:: son los medicamentos aplicados a las depresiones que tienen un compromiso biológico. A ntirrecurrenciales: son aquellos aplicados al tratamiento de lo que clásicamente se ha llamado “Psicosis maníacodepresiva”. La psiquiatría

Le c c io n


moderna los llama “trastornos bipolares”. Los antirrecurrenciales son tam bién Anticonvulsivantes. A nticonvulsivantes. Tranquilizantes: -Mayores: son los que clínicamente se denominan “antipsicóticos”. -Menores: se los llama “ansiolíticos”. Antiparkinsonianos Estimulantes: Estimulantes: son fármacos cuyo efecto es incrementar los niveles de actividad o alerta del sistema nervioso central. Administrados a niños producen una acción de tipo paradojal (por ser contraria a la esperada). En tales casos, el efecto es comparable al de los tranquilizantes. Este es el motivo por el cual se indican como tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Los más usados son: Metilfenidato (el nombre registrado es Ritalina) y Pemolina de Magnesio (Tamilán, NR). La clasificación desde el punto de vista clínico es bastante relativa, es un modo entre otros, por ejemplo, el criterio químico. Así, a los tran quilizantes menores se los llama “ansiolíticos” o “benzodiacepinas”, algu nos antidepresivos se llaman “tricíclicos”, eso se debe a la estructura química. A veces se nombra a los psicofármacos por el mecanismo de acción que tienen.

Neurotransmisión sináptica

Para entender el modo de acción de los psicofármacos es necesario hacer un repaso de la neurotransmisión sináptica y situar allí, en algunos pasos claves, los lugares en los cuales harán efectos los medicamentos. Esto dará la posibilidad de comprender cómo funcionan. Describiremos lo más claramente posible la neurotransmisión sináptica para que se entienda luego cómo actúan los medicamentos. La neurona consta de un cuerpo neuronal que incluye un núcleo. Asimismo, tiene una prolongación que se llama axón y una extensión denominada terminal pre-sináptico. Otra zona es la dendrita, que es re ceptora.


La sinapsis es la zona de interrelación entre neuronas. El Sistema Nervioso (SN) funciona basado en la acción química de sustancias: neumotransmisores. El neurotransmisor es un mensajero de un código. A su vez, dicho código determina una instrucción específica a seguir por la célula. Estos neurotransmisores producen un efecto eléctrico que en la célula es un efecto de despolarización. Hay una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula, dado por cargas iónicas. neurotransmi neurotransmisor sor (N T)

Figura 2 281

L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o c í a

El efecto del impacto de un neurotransmisor en una dendrita, una zona receptora, produce un efecto de despolarización, o sea, una estabi lidad determinada en la célula se alterará a partir de este impacto. Po dríamos figurarnos que a partir del contacto con el neurotransmisor lo que era positivo adentro y negativo afuera se invierte. Cambian la pola ridad y la diferencia de potencial.

Figura 3. Despolarización por contacto con co n el neurotransmisor neurotransmisor

Daremos cuenta del sistema de sustancias sobre las cuales hacen efectos los neurotransmisores: Receptor

E>

Terminal pre-sináptico

Zona receptora

Figura 4

El neurotransmisor es liberado de la membrana del axón, atraviesa esa membrana y hace impacto sobre el receptor de la célula a modo de encaje de cerradura. Este conjunto a su vez impacta sobre una enzima, la cual tiene determinados efectos: fabrica neurotransmisores nuevos o di suelve neurotransmisores usados.

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Enzima: Fabrica neurotransmisores

Estos son los pasos más importantes de la neurotransmisión, inclu yendo a la recaptación. La recaptación implica que en la zona pre-sináptica hay un sistema de transporte hacia el interior de la célula que recoge los neurotransmisores no utilizados y los conduce hacia dentro de la neuro na para hacer un mecanismo semejante al anterior: ser influido por las enzimas en tanto sustancias que fabrican o desarman neurotransmisores. Recaptación

Figura 6

En todos los casos se trata, sobre todo, de conjuntos de proteínas. Las zonas de recepción, los receptores, las enzimas, los canales iónicos

g

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son conjuntos de proteínas. Los canales iónicos son los lugares por don de los los iones iones —como: Sodio (N (Na+ a+), ), Potasio Potasio (K+) (K +),, C alcio (C a+ + ) básica mente, pero también Fósforo (Ph) y Magnesio (Mg++)—ingresan a la célula y producen esta modificación de cargas. A su vez, la Lpertura y cierre de los canales iónicos será inducida por efecto de las transforma ciones cione s de los los receptores recep tores en sustancias, que pueden ser con jun tos de aminoácidos o proteínas. Por lo menos y para simplificar, se describen cinco pasos conocidos, pero hay muchos más. Esto implica un sistema denominado “de mensajeros”. Se ubica el neurotransmisor como primer mensajero, luego del efecto del receptor, influiría otro mensajero, el se gundo. Este segundo mensajero lleva un código (las proteínas son ami noácidos ordenados según determinada secuencia y eso constituye un código) que se traslada al interior del núcleo de la célula donde está el ADN (ácido desoxirribonucleico), es decir, donde está el “cerebro” de la célula, la ingeniería, donde se determina el movimiento de fabrica ción, destrucción (todo lo que se metaboliza en esa célula). Entonces, a través de ese ese mecanismo mecan ismo de mensajeros se pueden fabrica fab ricarr nuevas zon zonas as de receptores, nuevas proteínas que serán receptores nuevos. Se trata de intercambios dinámicos, están permanentemente modificándose. Puede modificarse la cantidad de receptores, pueden cerrarse o abrirse los canales, pueden inhibirse o estimularse las enzimas: todo esto constituye los lugares de acción de los psicofármacos. El neurotransmisor vuelve a ser captado por la neurona, puede ser disuelto y ese sustrato se puede utilizar nuevamente para fabricar otro neurotransmisor, o el mismo. Este sistema de transporte es un sistema de proteínas que requiere de energía proveniente de otro sistema de neuropéptidos, que se llama “Adenosin tri-fosfato” (ATP), es como una bomba que libera energía a partir de la acción de una combinación so bre el fósforo, lo cual hace que sea un sistema de bomba aspirante. Algo semejante sucede para la liberación del neurotransmisor: bombas que, a partir de la liberación de energía, pueden liberar los neurotransmisores al espacio sináptico.

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Figura 7

Entonces, podemos decir que hay variables químicas, eléctricas y temporales. Cada uno de estos pasos requiere de su tiempo, hay tiempos muy rápidos y hay otros más lentos y eso da diversas características a los distintos tipos de neurotransmisores. Actualmente se detectan más de treinta neurotransmisores. Los clásicamente conocidos son: •Adrenalina -Noradrenalina -Acetilcolina -Dopamina -Serotonina -Histamina •GABA

-Glutamato -Acetilcolina A su vez, vez, cada uno tiene tien e varios subtipos. subtipos. A medida que transcurre la investigación, se va ampliando la cantidad de neurotransmisores porque son cuestiones que están muy activamente estudiadas a partir de la in fluencia de la biología molecular. Cada año se agrega un gran caudal de conocimientos. Básicamente tenemos que ubicarnos en que, a nivel del sistema nervioso central, actúan todas estas sustancias, sobre todo en lo que se denominan los “núcleos grises del cerebro”. Los lugares donde actúan los psicofármacos son: Recaptación: lo más común es la inhibición de la recaptación, que hace aumentar la concentración de neurotransmisores en el espacio sináptico. Esto predispone a un mayor impacto sobre los receptores de la

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neurona siguiente. siguiente. Inhibir In hibir la recaptación recap tación tiene un efecto estimulante sobr sobree el impacto de los neurotransmisores, porque aumenta la concentración de éstos. Al no haber recaptación, aumenta la cantidad de moléculas de neurotransmisores libres en el espacio sináptico y, por lo tanto, pueden hacer efecto sobre más cantidad de receptores. En la medida en que haya muchos receptores disponibles, habrá mucho más impactos de neurotransmisores en receptores. Inhibición enzimática: enzimática: al inhibir las enzimas, (depende de qué enzimas se trate) se está inhibiendo la fabricación de nuevos neurotransmisores o la disolución de los neurotransmisores. Como las enzimas pueden fabricar o desarmar, al inhibir enzimas se está estimulando o inhibiendo un efecto. Ap A p ertu er tu ra d e can ca n ales al es ión ió n icos ic os:: muchas veces se relaciona con efectos sobre segundos mensajeros. Incluso los efectos sobre las enzimas pueden tener repercusión sobre la apertura de los canales iónicos. Bloqueo de receptores: receptores: se realiza con fármacos que tienen forma seme jan ja n te a la de los neurotr neu rotrans ansmis misores ores y, por lo tant ta nto, o, tien ti enen en capacid cap acidad ad de ocupar estos lugares pero con la intención de bloquearlos, sustituyendo así al neurotransmisor por una sustancia que no es eficaz como neurotransmisor. El sistema nervioso es dinámico: está en permanente cambio y en constante equilibrio (si es que hay realmente equilibrio). Muchas veces, los estados patológicos se tratan de estudiar, a partir de estos mecanis mos, como disfunciones de la regulación, lo cual sirve para entender los efectos del psicofármaco y, también, las posibles causas biológicas de problemas psíquicos. Así, cualquier alteración de ese equilibrio puede implicar una patología y, de esta manera, la influencia sobre ese equili brio dinámico puede llevar a corregir el problema. Si el bloqueo se sitúa en la recaptación, aumenta los neurotransmisores libres en la sinapsis. Si, por el contrario, se sitúa en el receptor postsináptico, en la célula a ser estimulada, produce un efecto inhibitorio. Los neurotransmisores pueden ser también estimulantes o inhibitorios, depende de qué receptor se trate. A veces la función del medicamento es aumentar la excitabilidad y, otras veces, es disminuirla, depende del tipo de problema y del equilibrio que se busque. Inhibir una neurona inhibitoria produce excitación, en cambio, estimular una neurona inhi bitoria produce inhibición. Es así como se pueden definir los mecanis mos de los psicofármacos.

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Antidepresivos Los antidepresivos antidepresivos (ATD) se comenzaron a utilizar en la década del 50' y se descubrieron por dos caminos separados: uno más casual, quizás, que el otro. La casualidad fue que se notó un efecto euforizante en una droga que era un antibiótico, “Iproniazida”, aplicado al tratamiento de la tuberculosis. Se S e descubrió que los pacientes, paciente s, tratados tratados con estas dro droga gass presentaban reacciones eufóricas y, a partir de eso, se comenzó a estudiar como antidepresivo. Se descubrió que el mecanismo de acción era la inhibición de una enzima llamada “mono-amino-oxidasa” (MAO). Por esa acción se los llamó “IMAO”: inhibidores de la mono-amino-oxidasa: -Fenelzina -Tranilcipromina: es el IMAO que más se sigue usando y su nombre comercial (NR) es “Pamate”. Se utiliza mucho en una combinación que se denomina “Stelapar”, combinación de este antidepresivo con un tran quilizante mayor en baja dosis. Entonces, el primer efecto que se descubrió es que al inhibir la enzi ma mono-amino-oxidasa, encargada de disolver los neurotransmisores que ingresan a la neurona, neurona , se producía un aumento aume nto de de la cantidad cantid ad de de neurotransmisores disponibles. Las mono-aminas son también neurotransmisores. Los antidepresivos IMAO son de mínima selectivi dad, esto quiere decir que actúan casi indiscriminadamente sobre todos los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina. Producían, muy inespecíficamente, un aumento de la disponibilidad de neurotransmisores. Esto tiene la desventaja de implicar un espectro muy amplio de efectos adversos. E l efecto antidepresivo antidepresivo es la reversión del estado de ánimo intensa mente displacentero, de desgano, de incapacidad de disfrutar, de al teraciones del sueño y de la alimentación, de la energía corporal, de la imagen de sí mismo, de la pérdida de vitalidad que implica un estado afectivo muy adverso al Yo que, muchas veces, se pone de manifiesto en un extremo con la ideación de suicidio. Estos fármacos, como todo antidepresivo eficaz, son capaces de revertir este cuadro. La eficacia depende, entre otras variables, de la dosis, de la elección del fármaco, pues hay distintos tipos de depresión desde el punto de vista biológico.

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Le c c i o n e s

i n t r o d u c t o r i a s d e P s i c o p a t o l o g í a

También influye el tiempo que se le dé a la acción de medicamen tos. Hay un período a respetar para que el psicofármaco haga su efecto clínico. Eso es algo todavía bastante enigmático porque, en realidad, se puede saber, por ejemplo, que la inhibición de la MAO es bastante rápi da, que se produce en horas, en cambio, los efectos clínicos antidepresivos son siempre de dos o tres semanas en adelante. A su vez, eso es indepen diente del antidepresivo en cuestión. Por más moderno y específico que sea el antidepresivo, sigue requiriendo de un tiempo de latencia. Dicho tiempo de latencia es muy importante clínicamente, tanto para el médi co como para el psicólogo que está trabajando con un paciente medicado, porque hace a las expectativas, a los resultados o frustraciones. Generalmente, antes de los efectos clínicos, se pueden producir efec tos adversos. Si ocurre, (no es una regla general que haya efectos adver sos), éstos son previos al efecto terapéutico. Es muy importante tener paciencia y esperar, ya que en un estado depresivo, cuando el displacer es muy intenso, la expectativa puede ser muy ansiosa. Los antidepresivos se deben tomar por lo menos seis meses una vez que han producido efecto, el cual se mantiene durante un tiempo similar al tiempo de latencia una vez que se interrumpe su administración. Se supone que la tardanza tiene que ver con ese mecanismo de síntesis de proteínas, necesario para generar nuevos receptores y nuevos transmisores. Los efectos clínicos, clínicos, terapéuticos, constituyen la reversión del estado depresivo. Los efectos adversos: adversos: tienen que ver con el impacto sobre la neurotransmisión de sistemas no relacionados con el estado de ánimo comprometido en la depresión como, por ejemplo, lo referente a la mus culatura, al sistema neurovegetativo o bien al sistema cardiovascular. Los efectos adversos, desde el punto de vista clínico, pueden ser: Mareos: relacionados con hipotensión. Se llama “hipotensión ortostática” (ortostática se refiere a la postura de pie) a la hipotensión producida por la inhibición o lentificación de la respuesta automática del sistema circulatorio a los cambios de posición. Normalmente, sin que nos demos cuenta, nuestra presión arterial se ajusta a nuestros cam bios de posición (un ejemplo sencillo es cuando, al estar acostados, nos levantamos rápidamente). Uno de los efectos de estos medicamentos, sobre todo a nivel de la acetilcolina, puede ser el enlentecimiento de los ajustes automáticos de la circulación que, en algunos casos, es muy in tenso y molesto.

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Con los IMAO es posible que haya un efecto adverso, el cual ha justific jus tificad adoo la rest re stric ricció ciónn del uso por un tiempo: tiem po: la hipert hip erten ensió siónn asociada a algunos alimentos. Esto implica que cuando se toma IMAO deba res petarse una restricción dietaria: no se pueden ingerir alimentos fermen tados ni algunos vinos ni quesos. Genera una reacción de aceleración de producción de un neurotransmisor lo cual, a su vez, produce hipertensión y, quizás, crisis hipertensivas severas. Por eso fue que con el tiempo se ha ido limitando mucho el uso y ha quedado solamente restringido a algu nos tipos de depresión con características muy particulares. Dichas de presiones se llaman “atípicas” clínicamente porque tienen manifestacio nes que no son las clásicas de la depresión. No está afectado el estado de ánimo como algo predominante pero sí pued pu edee haber muchísimas mani festaciones de tipo somático. Se trata de pacientes que pueden levantar se con náuseas, tener mareos, dolores abdominales, palpitaciones. Se mejoran mucho más con IMAO que con otros antidepresivos. También se usan en los llamados “Estados de Pánico”, como una instancia última, cuando otros antidepresivos más benignos, en sentido de los efectos adversos, no han dado resultado. Efectos secundarios: 1. Arritmias desde el punto de vista cardiológico. 2. Visión borrosa. 3. Impotencia sexual. 4. Constipación. 5. Aumento de peso: éste es más frecuente con los IMAO y con otro grupo de antidepresivos. Que se llaman “tricíclicos”. 6. Disminución de peso: con antidepresivos más modernos. 7. Reacciones alérgicas cutáneas. 8. Intolerancias digestivas: gastritis, náuseas (son lo más frecuente con los antidepresivos). 9. Insomnio: es un ejemplo de lo difícil que puede resultar diferenciar a veces los efectos secundarios de los mismos síntomas de la depresión. A medida que se van sintetizando fármacos más modernos, se va buscando que sean más selectivos, que tengan efectos sobre determina dos neurotransmisores y no sobre otros. Así, los efectos adversos resultan más benignos, más restringidos y menos frecuentes.

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efectos adversos y los secundarios pueden ser lo mismo, con la salvedad de que los efectos secundarios no siempre son adversos. Por ejem plo, un antidepresivo que tiene un efecto inicial sedativo, lo cual sucede muchas veces, puede ser conveniente si se lo aplica a un estado depresivo que transcurre con insomnio, incluso si el paciente lo toma de noche, ese efecto sedativo lo ayuda a dormir y le evita recurrir a otro fármaco. En este caso estamos ante un efecto secundario que no es adverso. El rango terapéutico es el margen que existe entre la dosis máxima clínicamente válida y el efecto tóxico del medicamento. Cualquier me dicamento llevado a una dosis descomunal puede ser tóxico. El concep to de “Rango Terapéutico” indica que cuanto mayor es éste, más seguro es el medicamento, quiere decir que hay mayor distancia entre la dosis administrada en la clínica y la dosis tóxica. Por el contrario, un medica mento de bajo rango terapéutico es aquel que, no sobrepasando dema siado las dosis usuales, puede ser tóxico, como es el caso de los barbitúricos. Hoy en día es muy raro escuchar intentos de suicidio con barbitúricos, justamente porque se han dejado de usar a raíz de que sus efectos han sido sustituidos por otro tipo de medicamentos de mejor rango tera péutico. De esta manera, han quedado muy restringidos en el uso y muy controlados. El otro grupo de antidepresivos más usados se conoce genéricamen te como tricíclicos. Son tres ciclos benzénicos, tienen una especie de armazón común. El antidepresivo patrón de los tricíclicos es la “imipramina”: se ló usa como modelo de comparación para todos los antidepresivos que se van generando luego. La imipramina tiene un amplio espectro respecto del efecto sobre los neurotransmisores y también un amplio espectro de efectos adversos. La gran diferencia con los IMAO es que su mecanismo de acción no es tan inespecífico, lo cual hace que los efectos adversos sean menos serios (no ocurre ese problema de la dieta o de las crisis hipertensivas que pueden ser tan graves). De cualquier manera, salvo las crisis hipertensi vas, el listado de efectos adversos que describimos para los IMAO vale pare la imipramina, considerándose en general más benignos, es decir, son menos frecuentes los efectos adversos con la imipramina. El nombre comercial es “Tofranil” (NR: nombre registrado). Es un antidepresivo de rivado químicamente de los tranquilizantes mayores, que fueron los pri meros psicofármacos que se empezaron a sintetizar, los que se aplicaron Los

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al tratamiento de síntomas psicóticos y que en el tiempo fueron paralela mente descubiertos e investigados con los IMAO. Pero la práctica los ha ido imponiendo como los únicos eficaces y confiables, con mejor rango terapéutico. De este antidepresivo patrón se desprenden otros de los que sólo mencionaremos los más frecuentes: Amitr Am itryp ypdl dlin inaa (Try (T rypt ptan anol ol N R ): se diferencia de la imipramina en que es mucho más sedativo. Un efecto secundario puede ser beneficioso. Cuando hay depresiones que tienen un componente de ansiedad muy importante, es ventajoso el efecto ansiolítico de la amitryptilina. Ese mismo efecto sedativo puede tener que ver con efectos molestos de pro pensión a mareos, cuestiones que hay que equilibrar con las dosis. Clcnimipramina (Anafranil NR): tiene un perfil más selectivo, es decir, no actúa sobre tantos neurotransmisores, sino que su efecto es básicamen te sobre Serotonina y Nomdrenalina y entonces es mejor tolerado. El antidepresivo se usa para problemas relacionados con ansiedad o depresión, como los llamados “Trastornos de Pánico” o los “Trastornos Obsesivos Compulsivos” (TOC). Hay veces que las obsesiones o com pulsiones graves se benefician clínicamente con la medicación de este tipo de antidepresivos. Actúan sobre el eje de la Serotonina, porque está estudiado que en este tipos de trastornos hay una alteración en el funcio namiento de la Serotonina. Hay un conjunto de antidepresivos modernos y famosos que se lla man “Inhibidores de Recaptación de Serotonina” (IRS). Esto habla del mecanismo de acción: se inhibe la recaptación y se aumenta la cantidad de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. Como la Serotonina es el neurotransmisor que más frecuentemente se encuentra afectado en estados depresivos, resulta eficaz en gran cantidad de casos y de mínimos efectos secundarios. AI sólo actuar sobre la Serotonina, es tos antidepresivos no comprometen en nada los otros sistemas orgánicos relacionados con otros neurotransmisores. No afectan ni la conducción cardíaca ni la presión arterial. Por el contrario, afectan lo relativo a la Serotonina como, por ejemplo, la alimentación. Producen un efecto in hibitorio del apetito, por eso se aplican también a los trastornos alimen tarios, a las bulimias. El nombre químico del antidepresivo más conocido es: IRS es Fluoxetina (Prozac NR). Tiene un perfil de efectos adversos muy benignos: puede producir náuseas, transpiración, ansiedad, insomnio, impotencia,

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L e c c i o n e s i n t r o d u c t o r i a s l ie P s i c o p a t o l o g í a

disminución del apetito. Ocupa el lugar que le tocaría a la Serotonina en el sistema de recaptación, es decir, desplaza a la Serotonina de ese lugar, impide que sea recaptada y aumenta la concentración de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. La Serotonina interviene en la regulación del estado de ánimo, del apetito, del sueño, del aparato genital, del sistema de la regulación de la temperatura corporal. Puede producir también escalofríos. El medicamento la libera para que haga impacto en la sinapsis de los receptores de esa sinapsis, para que aumen te la estimulación de la neurona siguiente de la cadena de neurotransmi sión. En otras palabras, lo que hace el Prozac es inhibir esa recaptación, impedir que se desarme. A su vez, aumenta la disponibilidad, hace que haya más estimulación. Con la investigación se han desarrollado gran cantidad de fármacos de esta familia y hay algunos que tienen efectos secundarios más benignos porque pueden producir menos ansiedad e insomnio. Los más usuales son: . Sertralina (Zoloft NR) . Paroxetina (Aropax NR) En realidad, los efectos secundarios más comunes son las náuseas (pueden ser muy molestas pero suelen ser pasajeras y disminuyen con las dosis más bajas o con cierto tiempo para la asimilación). Hay muchísi mos más, se están sintetizando gran cantidad por año y hay varias marcas de cada uno.

Antirrecurrenciales Los antirrecurrenciales antirrecurrenciales son medicamentos que se aplican a los llama dos “trastornos del estado de ánimo”, por eso están relacionados con la depresión y con los antidepresivos. También se los llama “anti-maníacos”, debido a los efectos clínicos. El efecto clínico, globalmente, es la reducción de la sintomatología del episodio maníaco o crisis de excita ción psicomotriz. El episodio se llama “maníaco" porque está relaciona do con lo que clásicamente se ha llamado “psicosis maníacodepresiva”. Actualmente, la nomenclatura más moderna la llama “trastorno bipolar”

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(bipolar porque consiste en una oscilación del estado de ánimo de un polo a otro, en el sentido de lo que se conoce semiológicamente como “polo displacentero-polo placentero”). El polo displacentero es lo que se da en la depresión; desde el punto de vista de la semiología se llama a eso una “hipertimia” pues hay una exaltación anímica hacia el polo displacentero: eso es lo que pasa con el estado de ánimo en el estado depresivo. En la manía ocurre una “hipertimia placentera”. Estas oscilaciones suceden a través del tiempo y el patrón temporal puede ser muy variable. A veces es regular, hay perso nas que tienen “ciclos” (cierta regularidad) y hay otras que no. Los aminogramas son estudios de dosaje de metabolitos en orina. Metabolitos son las sustancias de descomposición de los neurotransmi sores. Mediante esos dosajes se puede tener una orientación diagnóstica respecto de si se trata de cuadros de este tipo o no. Pero la orientación diagnóstica es bastante poco precisa por ahora. El hecho de que sean dosajes en orina los hace inespecíficos porque los metabolitos llegan a la orina desde distintos lugares, no solamente desde el sistema nervioso. Experimentalmente se hacen dosajes de líquido cefalorraquídeo en ani males, cuando se estudian los efectos de las drogas. Se reconoce experimentalmente pero no clínicamente porque para hacer un diagnóstico la evolución y la clínica son soberanas. Los exámenes de laboratorio son complementarios del diagnóstico, aportan orientación cuando existen dudas, confirman una presunción. Una de las funciones de estos medicamentos es evitar que se produz can ciclos, por eso se llaman “antirrecurrenciales”: porque evitan la recurrencia de ciclos. Se denominan “antimaníacos” porque producen un efecto directo sobre la sintomatología del cuadro maníaco. Manía es el cuadro que se describe como esencialmente constituido por la exaltación del estado de ánimo y de la actividad, la excitación psicomotriz con ideación delirante megalómana o paranoide, con aceleración del ritmo del pen samiento, de la iniciativa, atención dispersa, desinhibición, disminu ción de la necesidad de sueño y apetito. Es una situación que, en la medida en que es severa, compromete la salud física del paciente o la relación social, ya que éste está conducido por su modo de pensar me galómano: puede llegar a tomar compromisos que luego no sostiene, por ejemplo. Son muy comunes los gastos desmedidos, las decisiones

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inadecuadas del patrimonio, de las inversiones, etcétera. El episodio maníaco no sólo se constituye por la exaltación del estado de ánimo sino también por ideación delirante de contenido persecutorio, mega lómano, erótico o místico. El término “antirrecurrencial” pone el acento en el carácter profilác tico y preventivo de la medicación. Estos medicamentos tienden a evi tar con el tiempo la recurrencia, quizás no absolutamente, pero se logra una reducción del tiempo en la duración de los ciclos y de la intensidad de la sintomatología de cada ciclo. Eje del estado de ánimo

Figura 8 (gráfico) Tomamos un ejemplo en meses para dar una idea de lo que puede ser la evolución en un año. Cada marca es un mes, podemos ejemplificar la evolución de un paciente que al fin del primer mes del año tiene un episo dio depresivo que dura tres meses. Al salir de ese episodio, no tiende a un estado de ánimo estable sino a uno de exaltación. Este estado de exalta ción compone el síndrome de excitación psicomotriz más específicamente maníaco como: hiperactividad, aceleración del pensamiento, exacerba ción de la iniciativa y de la voluntad, atención dispersa, desinhibición. La mayoría de los casos no se controla suficientemente con antirrecurrenciales, sino que muchas veces se requiere también de antidepresivos en la etapa depresiva o de medicación antipsicótica si es que hay síntomas psicóticos, lo cual no ocurre siempre, sino algunas ve ces. En algunos casos, el episodio maníaco no se constituye especialmen te por la exaltación del estado de ánimo sino por la ideación delirante de contenido persecutorio, megalómano, erótico o místico.

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En lo que hace al tratamiento con antirrecurrenciales, si comenza mos a dar un antirrecurrencial cuando comienza la fase maníaca, pode mos esperar que la sintomatología decrezca en intensidad y que la dura ción de la fase se reduzca. Esto, a través del tiempo, va tendiendo a una estabilización, la curva se va acercando cada vez más a la horizontal, a la estabilidad. Por eso a estos medicamentos se los llaman también “estabi lizadores del estado de ánimo”. Esto es lo fundamental para comprender el efecto clínico. Este modelo de doce meses es simplemente para que la explicación sea más clara, pero la variación en el tiempo puede ser mu chísimo más acelerada. Hay pacientes a los cuales se los llama “cicladores rápidos” porque en el mismo día pueden tener momentos depresivos (con todas las características de un episodio depresivo mayor) y mo mentos maníacos. La variación puede ser de horas, días, semanas, meses. Muchas veces no se presentan síntomas psicóticos a lo largo de toda su evolución. Por eso la clasificación moderna divide a los trastornos bipolares en “trastornos bipolares con síntomas psicóticos” y “sin sínto mas psicóticos”. Una de las cosas de mayor valor para el cambio de nomenclatura es justamente que se le haya sacado el rótulo de psicosis a gran cantidad de cuadros. Cuando se dan estos patrones de evolución a través del tiempo lo más probable es que los pacientes requieran medicación durante mu chos años y, en realidad, el criterio es de por vida. Se pueden, según el criterio del profesional tratante, intentar prescindir de la medicación durante lapsos que se consideren criteriosos. Estos lapsos pueden aplicar se a, por ejemplo: pacientes jóvenes, mujeres que quieren tener hijos y que es inconveniente que usen esta medicación por los riesgos para el embarazo, etcétera. Mientras el paciente haya tenido períodos de estabi lización que ofrezcan cierta tranquilidad, se puede validar la suspensión de la medicación y observar la evolución. Importa saber respecto de los efectos de los antirrecurrenciales que requieren un tiempo bastante prolongado para ser evaluados en su efica cia. Por eso tomamos el ejemplo de un año, porque son medicamentos que no permiten una evaluación a corto plazo, pues en la mayoría de los casos son ciclos bastante prolongados y los efectos de los medicamentos, por lo general, no son evidentes a corto plazo. El más conocido y tradicional de estos fármacos es el llamado “LITIO”, carbonato o sales de litio. El nombre comercial en Argentina

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es “Ceglutión (NR)”. Las sales de litio tienen bajo rango terapéutico, quiere decir que hay muy poca diferencia entre la dosis máxima útil clínicamente y la dosis tóxica. Tienen que ser controlados de una mane ra muy rigurosa para que puedan producir su efecto sin ningún riesgo. Esto hace que se haya preferido utilizarlos no en función de la dosifica ción si no en función del dosaje, de la concentración plasmática de las sales. Las dosis pueden ser variables porque dependen de la absorción, que es variable de una persona a otra. Son medicamentos que se absor ben por el aparato digestivo y se eliminan a nivel renal muy fácilmente. Entonces, cualquier disbalance a nivel renal puede aumentar la con centración plasmática y con eso, el riesgo de toxicidad. Por eso se hacen litemias. La litemia es un dosaje de la concentración plasmática, o sea, en la sangre. El plasma es la sangre sin los glóbulos rojos y blancos. El dosaje plasmático más seguro y eficaz ronda entre 0,60 - 1,20 meq/L, que es una medida de concentración. Dentro de este rango, entonces, el medica mento es eficaz y no produce ninguna toxicidad. Por debajo de 0,60 aumenta la ineficacia y, por encima de 1,20, es mucho más probable que produzca efectos adversos. Los efectos adversos son, en general, de tipo neurológico. Los más co munes son: temblor, contracturas musculares y depresión del sistema ner vioso. En un grado extremo pueden llevar a un estado de coma. De cual quier manera, este rango de hasta 1,20 es sumamente seguro. Puede pro ducirse una disminución de la función renal (se llama “nefrotoxicidad”) que implica que la función renal (depurar sustancias tóxicas normales) no se produce, con lo cual genera una intoxicación metabólica. Estas son las alteraciones más serias que puede acarrear la toxicidad. Luego hay otras cuestiones relativas a la tolerancia, como diarreas (que pueden compro meter la continuidad del tratamiento en la medida en que sean intolera bles para el paciente) o intolerancias digestivas, como gastritis o náuseas. Otro efecto adverso importante es la disminución de la función tiroidea. Es una contraindicación cuando hay hipotiroidismo, por lo tan to, hay que verificar que no haya una disminución de la función tiroidea. Otro de los efectos adversos es la retención de líquidos que pueden pro ducir, cuando existe insuficiencia cardíaca, aumento de peso y compli caciones. El litio tiene por sí mismo una función retentiva de líquidos. Respecto a la eficacia del tratamiento con litio, estadísticamente se dice que un 20% de los trastornos bipolares son controlados solamente


con sales de litio. El resto, para la estadística, requiere muchas veces del uso de antidepresivos, de ansiolíticos o tranquilizantes y, cuando hay síntomas psicóticos, medicación específica. Hay otros dos medicamentos que pertenecen al grupo de los anticonvulsivantes. Antes se usaban exclusivamente para el tratamiento de las epilepsias. Estos medicamentos se llaman: -Carbamazepina , comercialmente conocida como Tegretol (NR) -Valproato o Acido Valproico, comercialmente se llama Logical (NR).

L a Carbamazepina es un derivado de la imipramina, que es un antidepresivo. Tiene un efecto antidepresivo leve, no tan importante como la imipramina. Además comparte la mayoría de los efectos adver sos de la imipramina. La carbamazepina produce efectos de sedación, somnolencia, visión borrosa, temblores, constipación, afección del equilibrio, de la marcha, de los reflejos. Es un medicamento que muchas veces desencadena reacciones alérgicas. Puede producir un descenso de glóbulos blancos, con lo cual hay un riesgo de disminución de las defensas. De todas formas, no es una complicación frecuente pero es importante tenerla en cuenta por lo riesgosa que puede ser. Por eso es útil pedir un hemograma previo a dar la medica ción y un hemograma posterior, para saber si hubo modificación. Se usa también como anti-impulsivo. Es un medicamento que se uti liza muchas veces en las patologías en las cuales puede haber dificultad de cont co ntrol rol de impulsos impulsos:: adiccion adic ciones, es, conductas condu ctas antisociales antiso ciales,, agresivida agresividad. d. . Valproato tiene un perfil de efectos secundarios, en algunos casos de mejor tolerabilidad por parte de los pacientes. Muchas veces se hace necesario aplicar cuando no es posible usar sales de litio. Lo que sucede con el valproato es que hay muchos menos años de experiencia en el uso clínico, pero todo indica que se va imponiendo como el medicamento con menos efectos secundarios que va siendo preferible, con el tiempo, a la carbamazepina y muchas veces, al litio. Los efectos adversos son de intolerancia digestiva (náuseas, diarreas, vómitos) que es, generalmente, lo que aparece en primer plano. Tam bién produce efectos neurológicos como: temblores, contracturas o ataxias (incoordinación de los movimientos). Sin embargo, se considera que

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este tipo de trastornos secundarios neurológicos van siendo de menor frecuencia de aparición. En todos ios casos se trata de medicamentos que hay que suministrar gradualmente. No se da la dosis terapéutica desde el inicio. Como un común denominador, se da el 25% de la dosis y, en la medida en que es bien tolerado, se puede aumentar un 25% semanalmente. Las dosis usua les son entre 800 mg y 1.200 mg. En psiquiatría se utilizan dosis más altas para trastornos bipolares que las dosis que se usan en neurología para las convulsiones. La dosificación es muy flexible en función del criterio del médico y de la tolerancia del paciente. Muchas veces es conveniente es perar para que el medicamento sea bien aceptado y no produzca rechazo.

Tranquilizantes

Como se mencionó anteriormente, los tranquilizantes se clasifican clínicamente en: -Menores: se los llama muchas veces por su estructura química benzodiazepinas o ansiolíticos, por su efecto clínico. -Mayores: se los llama antipsicóticos o neurolépticos. Los antipsicóticos son medicamentos que tienen un uso corriente en la clínica desde la década del ”50. En 1952 se sintetizó la CLORPROMAZINA -el nombre comercial es Ampliactil (NR)-. Con esto comienza una revolución en la clínica psiquiátrica: se inicia la posibilidad- de tratar a los pacientes graves en forma ambulatoria, como así también comienza el proceso de desmanicomialización, la existencia de hospitales de día, casas de medio camino, redes de acompañamiento terapéutico. En la actualidad se sigue con ese proceso de desmanicomialización pues no es algo concluido. Se descubrió que la clorpromazina es un medicamento que puede tener efectos clínicos tales como: -Disminuir la intensidad y aparición de las alucinaciones. -Disminuir la intensidad y aparición de los trastornos delirantes. -Disminuir la agresividad. -Producir sedación (por eso es un tranquilizante). -Inducir el sueño.


En lo que hace al tratamiento de la psicosis, estos efectos fundamen tales fueron novedosos ya que, hasta entonces, no había ninguna sustan cia capaz de producir modificaciones en este sentido y que, además, per mitiera un estado de vigilia, o sea, medicamentos que lograran la reduc ción de la sintomatología sin que la inducción del sueño fuera algo tan rotundo, sin que la sedación imposibilitara el desempeño del paciente en una actividad determinada. Todos estos efectos clínicos son posibles en estado de vigilia, sin deprimir el sensorio. Hay un modelo de depre sión del sensorio que lo provocan sustancias como, por ejemplo, el alco hol. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central. El efecto desinhibidor que produce el alcohol es porque deprime determinadas zonas del sistema nervioso que tienen funciones inhibitorias de la ac ción. Al continuar la ingesta alcohólica, se produce un embotamiento del sensorio, hasta llegar a un estado de coma en el extremo de la intoxi cación. Esto es un ejemplo del modelo de depresión inespecífica: es un efecto global de depresión sobre el psiquismo. Lo que existía antes de la clorpromazina y de los barbitúricos (que históricamente fueron los pri meros tranquilizantes), eran depresores inespecíficos. Se usaban sustan cias bastante semejantes al alcohol pues sus efectos eran deprimir globalmente. No había ninguna especificidad. A partir de la clorpromazina se empiezan a detectar clínicamente efectos muy útiles. Se detectó, específicamente, la posibilidad de aumentar la indife rencia afectiva con relación a los contenidos ideativos. El neuroléptico (así se lo llama) consigue disminuir la carga afectiva de la idea delirante (se dice que el delirio condiciona la conducta del paciente a través de la afectividad). Muchas veces lo que se nota es que la idea delirante persis te pero con indiferencia. La clorproma clorpromazina, zina, como m edicamento edicam ento patrón del grupo grupo de los los neurolépticos, conserva esta característica de amplio espectro respecto de los efectos clínicos y de los-efectos adversos. Esto último pueden ser: -El sueño y la sedación (si no son deseables). -Los efectos extrapiramidales, como el Parkinsonismo medicamentoso (diferente de la Enfermedad de Parkinson).1

1. Existe una regla mnemotécnica, ARTE, que es lo que recuerda la tríada sintomática del Parkinson: Parkinson: A (Amim ia: inexpresivi inexpresividad), dad), R (Rigidez), (Rigidez), T E (Temblor).

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Las discinensias son disfunciones neurológicas, perturbaciones del mo vimiento, como tics o movimientos gestuales involuntarios. Es un extrapiramidalismo pero no es parkinsonismo. A su vez, es importante diferenciar discinensias tardía y temprana. El extrapiramidalismo es la afección del siste ma extrapiramidal, el sistema motor involuntario, que regula la postura cor poral, la tonicidad muscular, etcétera. (Todo lo que hace a los reflejos mus culares, todo lo que tiene que ver con la motricidad pero desde el punto de vista involuntario). Eso está regulado desde centros cerebrales que son nú cleos llamados grises, que están regulados por la sustancia neurotransmisora dopamina. Al ser la acción de los neurolépticos a nivel de los receptores de dopamina, se explica gran parte de los efectos antipsicóticos. Las hipótesis de la alteración neuroquímica de la esquizofrenia eran sobre la base de pen sar que se trataba de una afección a nivel de receptores de dopamina. Con el tiempo, se descubrió que hay otros receptores en juego, pero los neurolépti cos ejercen su acción bloqueando receptores para dopamina. La hipótesis de dopamina era que había un exceso de producción de receptores dopaminérgicos y, entonces, una hipersensibilidad dopaminérgica. La acción de los neurolépticos es bloquear esos receptores. Pero, al bloquear los receptores dopaminérgicos, que tienen que ver con las alucinaciones y el delirio, tam bién se bloquean los receptores dopaminérgicos que regulan el sistema ex trapiramidal, por eso producen este parkinsonismo medicamentoso. La en fermedad de Parkinson es una disminución de la actividad dopaminérgica a nivel extrapiramidal. Importa de las discinensias tardía y temprana que, para evitar los efectos de extrapiramidalismo, se utiliza medicación antiparkinsoniana. El más conocido es el Trihexifenidilo, Artane (NR), pero se utiliza mucho ( N R )—. Son antiparmás el B iperideno -el nombre comercial es A kineton (N kinsonianos que se usan en psiquiatría para este efecto secundario y no para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. En realidad, todos estos son medicamentos que se prefiere no usar por dos motivos: por un lado, porque en altas dosis pueden producir alucina ciones y eso lleva muchas veces a lo? adictos a recurrir a ellos; por otro lado, si son usados innecesariamente y por largos períodos de tiempo, pueden producir discinensias tardías. El problema con las discinensias tardías es que son muchas veces irreversibles. Las discinensias son movi mientos involuntarios que pueden tener las características de tics, gestos

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o movimientos de caminata, de inquietud. Esto tiene que ver con que se llegó a usar indiscriminada o preventivamente los antiparkinsonianos. En la medida en que hay neurolépticos que no actúan sólo sobre la dopamina, se producen también menos efectos extrapiramidales y es menos necesario recurrir a los antiparkinsonianos y, por lo tanto, también es menor la posi bilidad de producir discinensias tardías. Con relación a los efectos adversos, hay que mencionar que los neurolépticos producen muchas veces alteraciones endocrinas como: amenorrea (supresión del ciclo menstrual), galactorrea, constipación, visión borrosa, arritmias o cardiopatías. Otros neurolépticos clásicos frecuentem frecu entemente ente usad usados os son : -Haloperidol: Halopidol (NR) -Levomepromazina: Nozinan (NR) -Tioridazina ~ Meleril (NR) La Levomepromazina Levomepromazina es un neuroléptico sedativo que se indica en estados de gran ansiedad, gran exaltación. Tiene efectos principal' mente tranquilizantes. El Halopidol Halopidol tiene, desde el punto de vista clí nico, un perfil que se llama “incisivo” porque no tiene efectos sedati vos, no produce inducción del sueño. Sus efectos son mucho más selectivos sobre las alucinaciones, el delirio y la agresividad. La tioridazina posee un espectro intermedio, de bajos efectos extrapira midales y es, muchas veces, bastante mejor tolerado. Se indica en niños o en gerontes. Estos medicamentos, en la medida en que tienen efectos más incisi vos, tienen mayor posibilidad de producir extrapiramidalismos porque actúan más sobre la dopamina. Los que son más sedativos actúan sobre otros neurotransmisores, los cuales son responsables del efecto sedativo. No generan tanto efecto extrapiramidal. Hay medicamentos “neurolépticos atípicos”. Se los llama así porque se suponía, incorrectamente, que lo típico era la acción sobre la dopamina. En la actualidad se puede pensar que los neurotransmisores en juego son otros, además de la dopamina, como por ejemplo, un subtipo de serotonina y un subtipo de glutamato (otro neurotransmisor). Esta es la teoría más moderna. Los nombres de estos fármacos son:

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-Clotiapina ~ Lapenax (NR): es muy eficaz como alucinolítico y como antidelirante. Puede traer sedación o hipotensión. Produce mínimos efec tos secundarios, entre ellos hay uno importante: un potencial efecto de disminución de los glóbulos blancos y la consiguiente producción de un síndrome de inmuno- deficiencia. Esto obliga a que el tratamiento sea monitoreado desde el punto vista hematológico, simplemente con hemogramas comunes. Actúa, además de sobre dopamina, sobre serotonina, glutamato y GABA. -Risperidona ~ Risperdal (NR): posee características parecidas al Lapenax pero tiene la ventaja de que no produce efectos sobre la san gre. Sin embargo, puede producir efectos secundarios, como temblores o acatisia. -Olanzapina ~ M idax (NR): es de uso reciente. Hay un estudio estadís tico en el país que revela que aparentemente la Olanzapina tiene las ca racterísticas del antipsicótico ideal. No tiene efectos secundarios de ries gos ni efectos extrapiramidales. El único inconveniente es que, por ahora, posee un precio muy alto y esto resulta todavía un factor restrictivo.

Tranquilizantes Menores

Son medicamentos que derivan, en general, de la familia química de las benzodiazepinas. La droga patrón es el D iazepam, el famoso Válium (NR). Dentro de los efectos clínicos debemos considerar que es: - An siolítico. -Miorre -M iorrelajante lajante (relaja la musculatur musculatura). a). -Inductor del sueño. -Anticonvulsivante. Estos efectos clínicos, en el Diazepam se dan de una forma bastante proporcionada. Con relación a los efectos adversos, si lo que se busca es el ansiolítico puro, todos lo demás efectos pueden ser adversos. Si se busca un miorrelajante, la inducción del sueño resultaría un efecto ad verso. Como anticonvulsivante se usa para controlar las crisis. Respecto

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de los efectos adversos que hay que considerar más seriamente están: posible afectación de la memoria (sobre todo en el uso a largo plazo); dependencia o adicción, aumento de la ingesta. El uso debe ser acotado pues, de esta manera, se evita la dependencia a través del recambio, de la sustitución de un medicamento por otro. De esta serie de medicamentos ansiolíticos los más conocidos son: -L orazepam ~ Trapax (NR) -B r omazepan ~ Lexotanil (NR) 'Alprazolam ~ Alp A lpla lax. x. (N R ) Con el tiempo, se ha intentado un ansiolítico puro, capaz de dismi nuir la ansiedad y también ía angustia. Se buscan tranquilizantes que ten gan un efecto más puramente ansiolítico y menos efectos secundarios. Hay una subfamilia de este grupo que se llama tranquilizantes hipnóticos o hipnoinductores cuyo efecto puro es la inducción del sueño: -Flunitrazepam ~ Rohypnol (NR) -M idazolam ~ Dormicum (NR) -Z olpidem ~ Somit (NR): como rasgo ventajoso, se ha distanciado, en alguna medida, químicamente de esta familia y es bastante específi co sobre el sueño. No tiene la mayoría de los efectos más serios de las benzodiazepinas. Con relación a la interrelación psiquiatría-psicoanálisis, hay momen tos críticos de niveles de angustia en los que no hay posibilidades de elaboración y, muchas veces, bajar el nivel de angustia con medicación le permite al paciente asociar y reflexionar, lo cual es necesario para un análisis. El criterio no es pensar a la angustia como un síntoma, sino tomar el recurso psicofarmacológico como un posibilitador. De esta ma nera, el criterio es el de articular disciplinas. El punto de vista del psicoanálisis depende mucho de la lectura que se haga. En la obra de Freud hay pasajes en los que se puede encontrar una expectativa de que en el futuro la ciencia dé cuenta, a nivel biológi co y bioquímico, de las causas de las enfermedades mentales graves. Freud propone llamar “psiquiatría científica” a la psiquiatría atravesada por el psicoanálisis. Las investigaciones modernas se basan en este tipo de planteos. Mi opinión es que existen tanto causas biológicas para algunas

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de las enfermedades como situaciones psíquicas que producen modifica ciones en la biología del sistema nervioso. El caso más difundido es el del estrés. Es un ejemplo de que las circunstancias vitales pueden desenca denar efectos biológicos.

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D e me n T

c ia s .

r a s t o r n o s m e n t a l e s o r g á n ic o s

H Tomemos como punto de partida partida la la definición clásica de de demencia según Pereyra: Déficit definitivo, de causa orgánica, absolutamente irreversible y progre sivo, que afecta al psiquismo de una manera global pero que incide particular mente sobre los procesos intelectuales provocando una decadencia y una mer ma manifiesta de los grados anteriormente alcanzados. Al contrastar esta definición con otras más recientes, se puede veri ficar que, con relación a los recursos diagnósticos y terapéuticos actua les, es posible considerar de modo diferente tanto el aspecto de reversi bilidad como el de lo progresivo. Por ejemplo, en el libro de Kaplan, el tratado de psiquiatría americano más actualizado, se lee: La demencia es un síndrome de deterioro intelectual adquirido con alteración de la memoria reciente y remota, rem ota, deterioro deterioross asociados del pensamiento abstracto abstracto y juicio, juicio, cambio de la personalidad y otros trastornos corticales. corticales. A diferencia de Pereyra, Ka plan no aclara que este síndrome sea irreversible ni progresivo. El modo de clasificar las demencias ha variado con el tiempo y fun damentalmente a partir de las distintas posibilidades respecto a los trata mientos. Antiguamente se clasificaba a las demencias como seniles y pres pr esen enile iles, s, entendiendo por preseniles las que tenían aparición entre los 60 y los 65 años (éstas eran especialmente la demencia de Alhzeimer y la de Pick) La demencia de Alzheimer fue descripta en 1907 y en homenaje


a su descubridor es que Kraepelin propuso que lleve ese nombre. La primera descripción de Alzheimer fue en una paciente de 51 años que padecía un deterioro demencial. Este médico pudo estudiar su evolu ción, luego hacer estudios anátomo-patológicos, macro y microscópicos y detectar así algunas degeneraciones de carácter típico que se siguen considerando específicas de esa alteración. En realidad, las llamadas preseniles son demencias que, si bien tie nen posibilidad de comenzar precozmente, pueden acontecer también unos años más tarde, incluso la demencia de Alzheimer es más frecuente a mayor edad. Es por esto que se ha abandonado este criterio de clasificación, re emplazándolo por otro que se refiere también a las etiologías y a las posibilidades terapéuticas o preventivas. Nos referimos a la clasificación moderna, que divide a las demencias en corticales corticales (aquellas que afectan anatómicamente la corteza cerebral) y subcorticales subcorticales (aquellas que afec tan las zonas cerebrales constituidas por los núcleos grises y por la sustan cia subcortical). Hay que tener en cuenta que demencia es un concepto de síndrome, no de enfermedad, es decir, se trata de un conjunto de signos y síntomas clínicos que responde a diversas causas. La diferencia entre cortical y subcortical es clínica: son las características clínicas las que dan la posibilidad de suponer carácter cortical o subcortical. La sintomatología del síndrome demencial es bastante polimorfa y exige hacer diferenciación con la mayoría de los cuadros clínicos de la psicopatología. Podemos afirmar que en toda demencia, a mayor edad, mayor ries go. Las demencias que no están asociadas con la edad son solamente las ligadas a causas como las infecciosas de HIV o encefalitis o alguna enfer medad neurológica, muy rara pero rápidamente progresiva y de causa muy oscura.

Demencias cortic c orticales: ales: la Demencia de de tipo tipo Alzheimer La demencia más frecuente es la de Alzheimer. Abarca un 47% de los casos de demencia, en Estados Unidos se calculan entre cinco y ocho

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millones de casos. La variabilidad tiene que ver con la gravedad ya que los casos menos graves son más tardíos de evaluar y eso hace que haya variabilidad desde el punto de vista epidemiológico. La enfermedad de Alzheimer puede comenzar a los cincuenta años, en cambio, las demencias de causa vascular son más frecuentes a partir de los 65 años. La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer respecto de la edad es entre los 65 y los 74 años, el 3% de la población. Entre toda la gente de 65 a 74 años hay un 5% que tiene esta patología. A su vez, de 75 a 84 años hay un 19% de prevalencia, y en la población mayor de 85 años la prevalencia ya es de un 74% de la población. Ahora bien, considerando las demencias en su totalidad, la de Alhzeimer abarca casi la mitad. Es una demencia típicamente cortical. Afecta de manera global y simétrica la corteza cerebral y, por lo tanto, también se ven afectadas las funciones cognitivas relativas al pensamiento y al conocimiento que le son propias. La afección cortical se puede constatar con métodos tales como tomografía computada o resonancia magnética. Este último recurso es de gran valor para el diagnóstico diferencial de las demencias. Clínic Clí nicam am ente, en te, la característ caract erística ica de toda demencia demen cia cortica co rticall —no sólo sólo la de Alzheimer- se centra en los síntomas de *amnesia, pérdida de memoria memo ria para adquirir adquirir y para evocar evoc ar recuerdos, recuerdos, lo que se llama semiológicame lógica mente nte * “apraxia”, es decir, decir, la imposibilidad imposibilidad de efectuar acciones accion es motrices de cierta precisión, de cierta planificación, a pesar de encon trarse conservada la salud de las áreas motrices; por la afección exclu sivamente cortical del centro emisor del habla se produce la *afasia, (la imposibilidad de nombrar elementos, de encontrar las palabras ade cuadas para nombrar las cosas o el hecho de no saber cómo se llaman, desconocer). En la demencia de Alzheimer se dan las características más frecuen tes y generales de los cuadros demenciales que podemos encontrar, es por eso que dicha demencia se puede tomar como modelo paradigmáti co. Los cuadros cuadros demenciales son de comienzo insid insidios ioso, o, lento, lent o, silencio sile ncio so al principio y con la particularidad de que el paciente, al poco tiempo de iniciada la enfermedad, pierde la capacidad de introspección, o sea, es muy breve el tiempo en el cual el paciente se da cuenta de que empie za a tener fallas mnémicas. El diagnóstico es, la mayoría de las veces,

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retrospectivo, es decir, cuando ya hay una falla bastante evidente. Ini cialmente desarrolla recursos compensatorios para disimular, pero éstos son superados por el deterioro y así el sujeto comete olvidos, repeticio nes, se pierde, no reconoce lugares familiares. Es característica la des orientación témporo-espacial. Progresivamente, deja de tener referenc ias de tiempo y espacio, entonces, si está desempeñándose en activida des laborales empieza a cometer errores, falta a la citas de compromiso, trastoca la información, repite pagos o bien los olvida (lo mismo puede pasar con medicamentos indicados: puede repetir una medicación por que se olvida de que la tomó). En los casos de evolución más profunda empieza a notarse: abandono del aseo, imposibilidad de realizar tareas cotidianas simples (los manejos más elementales, como hacer las compras o vestirse), actitudes estereotipa das y repetitivas (en el sentido de deambulación de un lado al otro o verifi cación de si las puertas están cerradas de modo permanente, repetitivo: un enfermo de este tipo puede abrir y cerrar cajones, sacar y guardar ropa cons tantemente). Esto coexiste con alteración de la personalidad, carácter irrita ble, agresividad. Esta última está relacionada con la falta de conciencia de las propias limitaciones, pues quizás se trata de una persona acostumbrada a ser autoválida que de repente se encuentra con que los demás le marcan sus imprecisiones. Entonces, esta persona debe atravesar el proceso de ir situán dose como desválida, pero al no tener conciencia de eso se resiste ante los ofrecimientos de los demás o ante los consejos con intención de protegerlo, como por ejemplo: tratar de que no maneje un auto, de que no haga viajes solo porque se puede perder. Esto puede ser vivido por el enfermo como un ataque, una injuria a su autonomía. De esta manera, reacciona con irritabi lidad, agresividad y muchas veces se desarrolla un delirio persecutorio o celotípico, lo cual es bastante frecuente. Es bastante llamativo ver que en personas de muy avanzada edad empiezan a surgir situaciones de celos, fal sos reconocimientos o desconocimiento de familiares, alucinaciones respec to de las áreas deficitarias (por ejemplo, ante la desorientación témporoespacial se fábula estar en otro lugar, o bien el paciente les habla a los fami liares como si estuviera en un lugar de vacaciones). Las personas que padecen Alzheimer se van haciendo cada vez más rígidas, más rutinarias, menos creativas, menos innovadoras. En etapas tardías, empiezan a predominar conductas muy primitivas de desinhibición del lenguaje o respecto de la sexualidad. Se evidencian

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Amal

ia

B a

umgart

reflejos neurológicos antiguos. En el extremo terminal la tendencia es a la inhibición, a la pérdida de movimiento, a permanecer fijos en cama, lo cual promueve mayor riesgo de contraer enfermedades sobre-agrega das, por ejemplo, infecciosas.

Demencias subcorticales subcorticales Como se planteó al principio, además de las demencias corticales existen las llamadas subcorticales. Las subcorticales. Las demencias por causa vascular, ejem plo típico de demencias subcorticales, son, dentro de la totalidad, las segundas en frecuencia (las primeras son las de Alzheimer). Luego se ubican las de otras causas. Ejemplos de causas vasculares vasculares son: la arteresclerosis, los infartos cere brales, las embolias o anoxias (o sea, falta de oxigenación cerebral debi do a causas circulatorias, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares). En realidad, la causa más frecuente de demencia vascular son los acci dentes cerebro-vasculares. También hay un tipo de demencia vascular que se llama “multiinfarto” porque se producen pequeños infartos por embolias múltiples. Las embolias son taponamientos arteriales por pe queños coágulos sanguíneos. Van deteriorando los núcleos grises de la base y la sustancia blanca. De esta manera, son las características clínicas las que diferencian a las demencias corticales de las subcorticales, porque en estas últimas lo que se nota es un retraso o una lentificación en el pensamiento y en los movimientos, una afección del estado anímico mucho más evidente que en las demencias corticales. Es mucho más frecuente la depresión, muy semejante al episodio depresivo mayor. Las características clínicas clínicas de las demencias subcorticales son: *alteración de la atención, del nivel de vigilancia (hay más tendencia a la pasi vidad o al sueño), *problemas de memoria (esta es una característica en común con las corticales). So n más eviden evidentes tes la las lim li m itacio ita cio n es de la la abstracc abstracción, ión, el pensamient pensamientoo se va haciendo mucho más concreto, afecta más al área de la afectivi dad, los pacientes se presentan más apáticos, más deprimidos.

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Otra característica de la demencia vascular (modelo de demencia subcortical) es que en la evolución contrasta con la insidiosa caracterís tica de la cortical pues en general son de irrupción brusca, de agrava miento repentino o de evolución irregular. Además son demencias que pueden tener períodos de mejoría y desmejoramiento, el curso es muy irregular porque tiene que ver con los cambios en la irrigación. Hace a la evolución si la causa es un accidente cerebrovascular, pues al haber una evolución espontánea favorable del accidente cerebrovascular habrá una mejoría también del cuadro demencial. Si la causa vascular es por embolias o por infartos, la mejoría es más difícil. La arteroesclerosis produce un estrechamiento de las arterias por causa de depósito de lípidos que va endureciendo y obturando la luz de las arte rias; es por eso que disminuye la irrigación cerebral. Se trata de un pro ceso más continuo y progresivo, lo cual la hace más difícil de detectar como demencia vascular. En frecuencia del total de las demencias está cercano al 20%. La resonancia nuclear por emisión de protones permite localizar las áreas que están bien irrigadas y detectar claramente las que no es tán irrigadas. Eso hace que la imagen típica de la demencia vascular sea asimétrica. Las demencias de causa vascular son de frecuencia a partir de los 65 años. Siempre a mayor edad, mayor es el riesgo. Respecto de las demen cias vasculares habría posibilidades de recuperación. Es por esto que la definición ha cambiado con el tiempo, los recursos de diagnóstico y te rapéuticos permiten considerar reversibles muchas demencias, por ejem plo, las vasculares. Hay aspectos preventivos que también hay que tener en cuenta: todos los asociados a hipertensión arterial, hipercolesterolemia, lípidos en sangre, triglicéridos, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes fami liares, alcoholismo, tóxicos (ya sea por abuso de sustancias o cuestiones ligadas a algunos oficios que exigen estar en medios de alto contenido en tóxicos, como, por ejemplo, personas que trabajan con materiales que pueden resultar tóxicos). Además de las de causa vascular, hay otros tipos de demencias subcorticales importantes. Uno de ellos es la enfermedad de Parkinson, muy frecuente. Es la degeneración de las neuronas de un núcleo gris, que está mediado por dopamina. Tiene las características clínicas de


la demencia subcortical pero asociadas al cuadro clínico de Parkinson, el cual se caracteriza por afecciones extrapiramidales, o sea rigidez, tem blor y amimia (lentitud de los movimientos o falta de expresividad). Se asocia un 50% de los los casos casos de de Parkinson con depresión depresión indistinguible indistinguible de la depresión mayor. Una segunda causa, también muy frecuente dentro de las demen cias subcorticales, es la demencia asociada al HIV o lo que se llama “complejo demencial asociado al Sida”. Tiene características más co múnmente subcorticales pero también puede haber de tipo cortical. Es importante saber que muchas veces la forma clínica de comienzo del Sida es un cuadro psiquiátrico, frecuentemente demencial o bien en forma de trastorno afectivo, como depresión mayor o trastorno bipolar. A veces pueden producirse cuadros psicóticos muy semejantes a esquizofrenia, también trastornos de ansiedad (donde lo que predomi na es el síntoma de ansiedad). Hay muchos tipos más de demencias asociadas a enfermedades neurológicas, como corea, o relacionadas al alcoholismo. En las demencias de causa alcohólica, se deteriora fundamentalmente la corteza frontal y lo que se llama “vainas de mielina”, la sustancia que recubre los nervios periféricos y la que permite el aislamiento de los nervios como si fueran cables. Las demencias subcorticales generadas por el alcoholismo abar can un 7% del total de las demencias. En realidad, para la clasificación del DSM IV se ubican entre las “causadas por abuso de sustancias”, pero dentro de todas ellas, las mediadas por el alcohol son, por mucho, las más frecuentes. Además de las mencionadas anteriormente, dentro de las causas de demencia están las traumáticas o tumorales, entre otras. Estas pue den detectarse a partir de antecedentes o información que aportan el paciente o allegados. Las causas causas traum trau m áticas ática s se asoc as ocian ian a las vasculares: se se producen prod ucen hematomas que se llaman “subdurales” (están por debajo de la duramadre, una de las capas de las meninges). En otro tipo de lesiones traumáticas, la causa tiene más relación con lesiones indirectas, como en el caso de los accidentes de tránsito, o heridas de guerra. Un traumatismo pasible de ser considerado localizado, en realidad, puede crear, por un efecto traumático indirecto, lesiones en pequeños vasos por efectos de inercia. Estos pequeños vasos hacen que los cuadros demenciales sean mucho

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más significativos que lo que se puede suponer por el tamaño de la le sión, o sea, el neurólogo puede tratar un cuadro traumático desde el punto de vista de una lesión localizada, pero la evolución puede ser una demencia, debido a los microtraumatismos que se generan por vibracio nes o bien por el solo efecto del movimiento de la masa encefálica. Los cuadros tumorales, por lo general, tienen la característica de asociarse con síndromes neurológicos evidentes, con cefaleas importan tes o bien bie n con co n afecciones afecc iones de la visión o de la motricidad, lo que se se llama neurológicamente “signos de foco".

Diagnóstico diferencial Una depresión depresión y una demencia demencia son semiológicamente diferenciables. Lo que permite diferenciarlas es la presencia de síntomas orientadores de demencia. El problema surge cuando las depresiones cursan con proble mas cognitivos, lo cual sucede muchas veces: dichas depresiones están frecuentemente acompañadas por falta de memoria pero tienen la ca racterística clínica de venir directamente relacionadas con la falla de atención y, a la vez, la falla de atención está determinada por el área anímica. En otras palabras, la persona que está desinteresada del entorno sufre de falta de atención, y es por eso que no se acuerda. Por el contra rio, el demente no se acuerda, por más que haya puesto atención. La demencia vascular conserva mucho más su recurso de lenguaje y su posibilidad de atención que la demencia cortical. Si está afectada el área mnésica, por más atención que se ponga, no se puede recordar. En general, en la depresión está presente lo que se llama “hipertimia displa centera”, es decir, una exacerbación del ánimo en el sentido displacentero, un ánimo intensamente displacentero que puede diferenciarse de la apatía de la demencia, sobre todo en las de tipo Alzheimer, pues el aspecto anímico es diferente. Uno de los recursos para el diagnóstico diferencial lo constituyen los estudios por imágenes. Ellos dan muestras evidentes de atrofia cortical y agrandamiento ventricular. Si hay fallas de irrigación, se trata de demen cias, dichas fallas no se encuentran en las depresiones.


Otro recurso diagnóstico diferencial es el estudio de la arquitec tura del sueño. Esta tiene en la depresión algunos estigmas que son orientadores, llamados “polisomnografías” (son electroencefalogra mas continuados a lo largo de una cantidad de horas de sueño, por ejemplo, de seis u ocho horas). El sueño tiene una arquitectura nor mal que, cuando se perturba, permite detectar estigmas orientadores. De esta manera, determinadas distorsiones de la arquitectura normal son orientadoras de depresiones mayores. Lo interesante a nivel de diagnóstico diferencial es que estas perturbaciones no existen en las demencias. La historia clínica y la anamnesis (la recopilación de elementos que orientan a reconstruir la evolución de un caso) también permiten un diagnóstico diferencial. Luego están los trastornos del estado de ánimo, como el trastorno bipolar, que deben ser tenidos en cuenta. En la demencia puede haber cuadros que hagan pensar en síndromes maníacos, por ejemplo, cuan do aparecen fabulaciones de tipo megalómano. En general, las fabulaciones son como un intento de rellenar un vacío. Cuando estas fabulaciones toman carácter megalómano, cuando se alternan con fa ses depresivas, deben ser diferenciadas del trastorno bipolar. Cuando hay delirio, éste debe diferenciarse de todos los delirios crónicos y de la esquizofrenia. Un dato a tener en cuenta es que las esquizofrenias son siempre de comienzo temprano. Las demencias tienen aspecto confusional, de hecho se las ha lla mado, en una clasificación clásica de síndromes, “síndrome confusional”, por su característica de desorientación témporo-espa cial. El cuadro clínico más frecuente del síndrome confusional es la demencia. Así, la confusión es, junto con las causas tóxicas, una de las características de las demencias más orientadoras en el diagnósti co diferencial. Para distinguir un delirio crónico de una demencia, es importante considerar la coherencia, la coexistencia o la lógica interna de la cons trucción, de la sistematización, pues éste es el aspecto diferenciador más claro, rasgo propio de los delirios y ausente en las demencias.


Evaluación y Terapéutica Terapéutica Desde el punto de vista del síndrome demencial, demencial, el deterioro de la memoria tiene que ser cotejado con el deterioro normal y con un cuadro que contempla, con cierto valor clínico, una franja intermedia entre la involución normal y las demencias. Dicha franja intermedia se llama “deterioro cognitivo asociado a la edad” y se define como “problemas de memoria sin desorientación témpora-espacial, sin afección del juicio ni de la personalidad que sucede en personas mayores de 50 años y que no tiene más que la característica de una afección de la memoria de un grado significativamente mayor que el considerado normal”. Esto se cal cula en función de una medida estadística que se evalúa por tests. Para evaluar clínicamente a las demencias hay una gran variedad de tests, pero el más usado es el llamado “mini-mental”, basado en una secuencia de preguntas muy simples. Se le pide al paciente que recuerde ciertas palabras que el entrevistador va diciendo. Luego se le muestran tres objetos para que los nombre, por ejemplo: un reloj, una lapicera, un teléfono. Al rato se le pregunta nuevamente por las tres palabras ante riores para ver si las recuerda. Otra consigna característica de este tipo de tests suele ser: “dibuje un reloj en la hora seis y cinco”. Todas estas son preguntas respecto de la orientación témporo-espacial básica. También se le puede pedir que aclare en qué día está. Estas interrogaciones pue den ser cada vez más precisas, por ejemplo: “¿es de día o de noche?", “¿qué fecha es hoy?” o “¿qué día de la semana es?”, o bien alguna pregun ta de actualidad. El mini-mental específico, con preguntas bien estipula das, incluye uno de los pasos del test de Bender (la consigna es copiar un dibujo y el resultado da un puntaje que permite evaluar si hay un cuadro demencial o deterioro de algún tipo). Hay tests para diferenciar demencias corticales y subcorticales (por ejemplo, distinguir entre las Alzheimer y las vasculares). Se realizan priorizaciones calculadas en función de un sistema de puntaje, basado en frecuencias según las cuales se pueden establecer las medidas terapéuti cas que permiten la recuperación de muchos casos, o bien se puede decir que un tercio del total de demencias son pasibles de mejoría, de recupe ración o de detección del nivel de la afección. Es por eso que se ha investigado mucho acerca de un neurotrasmisor, la acetilcolina, que se

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asocia con las funciones de la memoria. Se aplican tratamientos con una sustancia que se llama “rivostigmina”, cuya función es dividir una enzi ma que degrada a la acetilcolina, es decir, aumenta la cantidad disponi ble. Con eso se producen mejorías clínicas respecto de la memoria y de la orientación, lo cual es evidenciable. Desde ya que, desde el punto de vista terapéutico, se apunta a tratar los síntomas y mejorar las condiciones relativas a las causas, sobre todo en el caso de las vasculares o de las infecciosas, que se pueden controlar. Habría cierto lugar para la psicoterapia cuando se trata de etapas inicia les de demencia, especialmente en las de tipo vascular, porque son las que mantienen durante más tiempo la posibilidad de introspección. Los pacientes con demencias por causa vascular son los que peor se presen tan porque se dan cuenta del deterioro que sufren, pero son también quienes pueden obtener mayores beneficios. Desde otro ángulo, el enfoque psicoterapéutico tiene que apuntar a la continencia de los allegados, de los familiares, debe orientarlos res pecto de lo que es posible hacer o crear en un paciente de esta naturale za. Es allí donde se debe centrar el mayor esfuerzo, es decir, respecto del entorno, porque es lo que permite una mejor calidad de vida para el que padece de esta patología. Es muy común que los familiares se resistan a admitir el deterioro, que presenten una muy cerrada negación ante esta situación, lo cual es totalmente contraproducente porque hace que el enfermo no siga el tratamiento con continuidad, e incluso es común que algunos familiares le exijan al paciente con todas estas limitaciones que actúe como si estuviera normal, acrecentando así su malestar. Para terminar, reiteremos que un tercio de los casos de demencia pueden ser reversibles o detenerse su evolución. Muchos tipos de de mencias que no afectan a la introspección son pasibles de un abordaje psicoterapéutico.

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In t r o d u c c ió n a l a c l ín ic a

DE LA DROGADEPENDENCIA

H Consideraremos Consideraremos in icialm ente algun algunas as definiciones definiciones básicas básicas desd desdee lo lo descriptivo. La O. M. S. define a la drogadependencia drogadependencia como un patrón de conducta según el cual se otorga mayor prioridad al consumo de una droga psicoactiva dada en detrimento de otros comportamientos, los cuales en otro momen to han tenido mayor valor; es decir, el predominio del abuso de sustancias como algo que pasa a primer plano relegando otros intereses del sujeto. Se describen dos grandes categorías de trastornos relacionados con s u s t a n c i a s las relativas al consumo, consumo, donde se consideran especialmente abuso y dependencia, dependencia, y por otra parte, cuadros clínicos inducidos por sustan cias, cias, ya sea por la intoxicación o por la abstinencia. abstinencia. Estos cuadros tienen características clínicas que convocan a un diagnóstico diferencial, lo cual quiere decir que su sintomatología puede estar constituida por: trastor nos amnésicos, de ansiedad, del sueño, perceptivos, disfunciones sexua les, delirios. Son cuadros clínicos semejantes a psicosis o a demencias, ya a trastornos del estado de ánimo (depresiones o manías), o trastornos de ansiedad. Deben ser diferenciados de los cuadros clínicamente semejan tes, que no tienen su causación en el efecto de sustancias.

1. Ba jo este título se nombra al capítulo sobre las drogadependencias drogadependencias en los manuales psiquiátri psiquiátri cos, acorde acorde a los los criterios criterios de la OM S y DSM -IV.


Dependencia Dependencia es un conjunto de síntomas cognoscitivos conductuales y fisiológicos que se relacionan con el consumo repetitivo de sustancias, a pesar del conocimiento del daño que producen. Para el DSM-IV los criterios de diagnóstico son estadísticos y temporales, es decir, según la frecuencia de aparición de síntomas y su duración, respectivamente. Tres de los siguientes fenómenos clínicos relacionados con una sustancia que persisten un año o más permiten establecer diagnóstico. - Tolerancia: Tolerancia: necesidad de aumentar el consumo, o bien la disminu ción del efecto a igual dosis. - Abs A bsti tinn enci en ciaa : síndrome producido por la falta de administración de una sustancia, el cual se calma con la administración de la misma. Cabe destacar el cambio conductual desadaptativo y daño de la actividad so cial o laboral. Tolerancia y abstinencia son los dos principales para definir la depen dencia fi dencia fisio sioló lógi gica ca.. Si hay dependencia física el tratamiento adecuado de berá ser indicado por el toxicólogo. -Compulsión: Compulsión: deseo persistente o esfuerzo infructuoso de controlar o interrumpir el consumo a pesar de proponérselo voluntariamente. -Empleo de mucho tiempo en la actividad de conseguir la sustancia. -Abandono o limitación de actividades sociales, laborales, o recrea tivas a causa de la adicción. -Consumo continuado, a pesar de conocer los daños que produce. La intoxicación, se define como el conjunto de efectos fisiológicos o psicológicos causado causadoss en forma directa dire cta por sustancias. sustancias. Desarrollo D esarrollo de un síndrome específico reversible, debido al consumo reciente de una sus tancia y la presencia de alteraciones conductuales debidas al efecto de la sustancia en el sistema nervioso central. Considerar Consid erar la histpria de de las las adicciones importa para destacar que que hay patologías condicionadas por lo cultural. Los pactos sociales que ordenan la convivencia de las comunidades humanas determinan su propia legali dad. Esto permite distinguir en la adicciones determinadas características según su relación con la ley. El alcohol, por ejemplo, es legal en nuestra cultura, cuando se trata de su abuso o dependencia se lo llama “alcoholis mo”. Esto no lo exime de tener consecuencias semejantes a las de las mas graves adicciones a drogas ilegales. De esta manera, el término “drogadependencia” se aplica por el uso a las patologías en que la droga en cuestión es ilegal. Alude a cierta relación con la ley en el sentido de la transgresión.

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Hace 3.500 años se usaba el el opio en medicina como sedante y analgé sico. Los chinos también usaban la la marihuana como curativo. El uso de las hojas de de coca es originario de las civilizaciones precolombinas ,así como el tabaco. L a cocaína se sintetizó por primera vez en 1855 en Alemania. La morfina es un derivado del opio (alcaloide de la amapola) amapola) se sintetizó en 1806 y se empezó a usar en forma inyectable unos treinta años más tarde. L a heroína es el derivado más potente pote nte del opio, surgi surgióó de transform ar quí micamente la morfina. La aceptación cultural del uso de drogas estuvo siempre mediada por su utilidad terapéutica, sus aplicaciones religiosas y su uso recreati vo. A su vez, el orden médico está marcado por la cultura a la que perte nece. Las legislaciones cambian, así como las culturas que les dan origen. Respecto de las drogas hubo épocas más restrictivas o más permisivas. Los enfoques terapéuticos han sido influidos por este tipo de cambios en la valoración; hubo épocas en las cuales los médicos rechazaban a los opiómanos o a los cocainómanos de los hospitales actuando en conse cuencia con políticas emanadas de ministerios de salud, tendientes a restringir la creación de centros de asistencia para este tipo de pacientes. Hubo muchos vaivenes con relación a las legislaciones y a los cambios culturales y ésta es una cuestión abierta que tiene mucha importancia en tanto determina aspectos de la clínica, de la presentación de los cuadros y de los recursos posibles. La existencia de legislación específica sobre el tema evidencia que la drogadependencia tiene una especial relación con la ley. Se dan situa ciones particulares en el sentido de que está legislada, por ejemplo, la obligatoriedad del tratamiento como una modalidad sustitutiva de un criterio penalista. En vez de castigar, la ley obliga a tratar al adicto... pero obliga. Eso quiere decir que la fuerza pública puede ir a buscar a un adicto a su casa con una orden judicial para llevarlo a la fuerza a un lugar de internación. La institución donde se realiza el tratamiento debe tener al tanto al juez mediante los asistentes sociales y cédulas que tienen que responder los profesionales con informes de la evolución del caso. Se crea toda una situación muy especial: el sentido de la legislación se articula conflictivamente con la particular posición subjetiva de estos pacientes. Esta articulación conflictiva ofrece dificultades en el abor daje clínico: por efecto de esta situación, el paciente ingresa obligado

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Le c c


al centro asistencial y esto no redunda en beneficio de su interés por el tratamiento. Es un paciente que no se aviene a ser paciente, que no está ni mínimamente interesado en tratarse.

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G u ía p a r a u n e s t u d io p s ic o a n a l ít ic o

D E L A D R O G A D E P E N D E N C IA IA

“El adicto ad icto se s e sostiene mientras sus piernas drogadas le permiten permiten avanzar derechamente derechame nte hacia haci a el rayo luminoso luminoso de droga para relapsar (.. (. . . ) Usted Usted está dispuest dispuestoo a ment mentir, ir, trampear, denunciar a los amigos, amigos, robar, hacer cualqu cualquier ier cosa para satisfacer satisfacer la necesidad total". William Wil liamS. S. Burrou Burroughs ghs.. “El almuerzo desnudo"1 desnudo"1 M Para abordar un estudio de las causa causass y los mecanismos de produc ción de estas patologías, es decir, su etiología y su patogenia, nos orien taremos en referencia a algunos conceptos freudianos fundamentales. Nos guiará el conocimiento de las distintas teorías de la angustia y su articulación con las teorías sobre las pulsiones, los diferentes modelos de aparato psíquico, en especial las instancias del Yo y su función de examen de realidad, con relación, a su vez, al principio de placer-displacer y el concepto de narcisismo. Los complejos de Edipo y de Castración, los modos de formación de síntomas en las neurosis, la transferencia, las series complementarias y los mecanismos de defensa permitirán orientar un modo de dar cuenta teóricamente de los fenómenos que caracterizan a las adicciones. Freud propone pensar estas patologías según el modelo de la mastur bación, modo de satisfacción autoerótica, búsqueda de placer en el pro pio cuerpo, aunque mediatizado por una sustancia química. Encontra mos aquí una peculiaridad que invita a la interrogación acerca del esta tuto de la sustancia por esa ubicación en un lugar supuesto de objeto. El carácter compulsivo de las adicciones, uno de sus rasgos clínicos distintivos, podrá aclararse considerando la tendencia de la pulsión a

1. El título or iginal es Naked. lunch, el lunch, el cual cu al tamb ién fue traducido traducido como “Festín Fes tín desnudo”. desnudo”.

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Le c c


satisfacerse en la zona erógena, más allá del ordenamiento que tienden a aportar las representaciones. Si bien el síntoma neurótico tiene capacidad de condicionar la con ducta, la condición de compulsión de la drogadependencia no se ordena según el mecanismo de la represión, como sucede en el síntoma neuróti co. Así, no es fácil hallar un sentido para la compulsión en el paciente drogadependiente. El trabajo asociativo es pobre o inexistente. Esto recuerda a las neurosis actuales, temática freudiana que permi tirá establecer hipótesis de interés, especialmente en relación al proble ma del dolor, la melancolía y el compromiso corporal. De todos modos un mecanismo defensivo predominante aporta otra orientación: la rene gación es evidente, “no pero aún así”, como partícula constante en la lógica del discurso que caracteriza al adicto, una especial manera de posicionarse ante los límites que impone la realidad. Se trata de la lógica de las perversiones y, en particular, del fetichismo. Así y todo, cabe con siderar que la renegación como mecanismo de la escisión del Yo condi ciona el examen de realidad sin que por eso pueda homologarse la con dición del toxicómano a la del perverso. Desde la primera teoría de las pulsiones, las de autoconservación son responsables de los atributos del Yo de examen de realidad y deci sión de conductas motrices. En el marco del modelo de aparato psíquico de La Interpretación de ios sueños, el camino a la realización de movimientos está condicionado al fracaso de la satisfacción alucinatoria del deseo. Las sustancias psicoactivas, al estimular la percepción, conducen a un predominio de la tendencia a la satisfacción alucinatoria. Se produ ce así progresivamente un deterioro. Este se debe a la desinvestidura de representaciones ligadas a los recursos dedicados a la búsqueda de modificación de la realidad, en pos de la satisfacción sexual o sublimatoria de deseos. Esto conduce progresivamente del uso al abuso com pulsivo y de allí a la dependencia de la sustancia como único recurso para la satisfacción. Las instancias yoicas encargadas de la relación con el mundo exte rior van dejando cada vez más lugar a la droga que se instala así como ideal de satisfacción. El Yo se vacía, como en un particular enamora miento, de contenidos, sosteniéndose en la ilusoria completitud narcisista que mediatiza la sustancia (omnipotencia-autosuficiencia).

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Cada vez más la angustia sólo puede ligarse exclusivamente a las representaciones relativas a la sustancia (proceso de sobreinvestidura). En ausencia de esta última se presenta la amenaza de irrupción masiva de angustia. El abordaje terapéutico es sumamente difícil dado que la transferen cia se dirige a la droga que así ocupa el lugar de Ideal del Yo como objeto de satisfacción. Algún modo de fracaso relacionado a la satisfacción con la droga es necesario para que se posibilite el acceso al tratamiento. La dependencia condiciona conductas de transgresión y mentiras. La ley se desafía, se invoca de ese modo: en actos de transgresión, de riesgo. El concepto de masoquismo -segundo modelo pulsional- da cuenta de un modo de satisfacción consistente en un goce libidinal en la autodestrucción. La regresión, en tanto mecanismo consistente en la desfúsión de las pulsiones de vida y de muerte, permite comprender cómo se presentan en la clínica con aspecto de perversión fenómenos que, cuando resulta posible encaminar un proceso terapéutico en forma favorable, se reordenan de modo semejante a neurosis. El modo de presentación en la clínica está determinado por estas características que ofrecen especiales dificultades al abordaje. Se impo ne, ante la necesidad de situar un articulador clave para un tratamiento posible de la drogadependencia, considerar las particularidades de la cons telación edípica en la conformación familiar.

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psicología

Este libro busca organizar, a través de las clases teóricas que se dictaron para la Cátedra de Psicopatología I de la Universidad de Buenos Aires, los los lineamientos fundamentales fundamentales de la Psicopatología, Psicopat ología, una especie de cartografía posible, resaltando los tópicos, los autores y las teorías. Se aborda el campo de las enfermedades mentales como problema, las psicosis, las neurosis, la histeria, las teorías de la angustia, las fobias, las perversiones, y se adjunta un apéndice sobre temas especiales de psicopatología como los trastornos orgánicos y la drogadependencia. La obra aborda todas estas temáticas desde la semiología psiquiátrica, la nosografía y las conceptualizaciones freudianas clásicas.

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