BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kelahiran prematur merupakan tantangan utama dalam perawatan kesehatan perinatal. Sebagian besar kematian perinatal terjadi pada bayi prematur, dan kelahiran prematur merupakan faktor risiko yang penting bagi kerusakan neurologis dan terjadinya kecacatan. Kelahiran prematur adalah kelahiran bayi sebelum 37 minggu kehamilan. Kebanyakan mortalitas dan morbiditas mengenai bayi "very "very prematur " (bayi yang lahir sebelum 32 minggu kehamilan), dan terutama "extremely " extremely prematur " bayi (bayi yang lahir sebelum 28 minggu kehamilan)
1,2
.
Di Amerika Serikat, tingkat kelahiran prematur mencapai 12-13%; di Eropa dan negara-negara maju lain, melaporkan tingkat kelahiran prematur umumnya 5-9%. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kejadian ini telah sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir, tetapi tingkat kelahiran sebelum 32 minggu kehamilan hampir tidak berubah, yakni 1-2%. Di Amerika Serikat kelahiran prematur meningkat dari 9,5% pada tahun 1981 1
menjadi 12,7% pada tahun 2005 . Kelahiran prematur merupakan penyebab 75% dari mortalitas perinatal dan lebih dari dari separuh morbiditas jangka panjang. panjang.
Sebagian besar bayi bayi
prematur yang bertahan hidup, berisiko tinggi mengalami gangguan perkembangan saraf dan pernapasan serta komplikasi gastrointestinal. Oleh karenanya dibutuhkan penilaian secara tepat mengenai maturitas neonatus agar dapat segera menentukan tatalaksana yang tepat sesuai dengan tingkat maturitasnya. Tujuan penilaian adalah membandingkan bayi menurut nilai standar pertumbuhan neonatus berdasar usia kehamilan (dianggap akurat dengan kisaran ±2 mgg), verifikasi perkiraan obstetrik untuk usia kehamilan, identifikasi bayi kurang bulan, lebih bulan, besar/ kecil untuk usia kehamilan, 2
amati dan rawat terha dap kemungkinan komplikasi komplikasi . Salah satu penilaian maturitas yang sering digunakan adalah dengan menggunakan skor The New Ballard . Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir
melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, window , arm recoil , sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver . Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, lanugo , permukaan 3
plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia .
B. Tujuan 1. Mengetahui epidemiologi kelahiran prematur. 2. Mengetahui penyebab dan faktor risiko r isiko kelahiran prematur. 3. Mengetahui outcome kelahiran prematur. 4. Mengetahui tentang anatomi dan fisiologi bayi prematur. 5. Mengetahui mengenai pencegahan kelahiran prematur. 6. Mengetahui penilaian usia gestasi gestasi pada neonatus. 7. Mengetahui mengenai cara penggunaan sistem skor The New Ballard Score pada Score pada bayi prematur .
C. Manfaat Manfaat penulisan referat ini adalah: 1. Bagi penulis: a. Sebagai salah satu syarat mengikuti ujian akhir Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Margono Soekarjo. b. Menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak. 2. Bagi pembaca: a. Sebagai bahan bacaan untuk menambah pengetahuan mengenai penggunaan skor The skor The New Ballard dalam menilai usia kehamilan bayi prematur.
BAB II PEMBAHASAN
A. Epidemiologi Kelahiran Prematur Kelahiran prematur adalah kelahiran dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Di Amerika Serikat insindensi kelahiran preterm sekitar 1213%. Berbeda halnya dengan Eropa dan negara-negara maju lainnya yakni sekitar 5-9%. Kelahiran prematur meningkat terutama di negara-negara industri. Di Amerika Serikat insidensinya meningkat dari 9,5% pada tahun 1981 menjadi 12,7% pada tahun 2005 (Diagram II.1)
1,2
.
2
Diagram II.1. Proporsi Kelahiran Pr ematur
Kelahiran premature menyumbang sekitar 75% dari mortalitas perinatal dan lebih dari separuh penyebab morbiditas jangka panjang. Meskipun, kebanyakan bayi bertahan hidup tetapi kemungkinan terjadinya komplikasi berupa gangguan perkembangan saraf, komplikasi respirasi, dan 2
gastrointestinal lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang lahir matur . Terdapat tiga prediktor kelahiran prematur (Diagram II.2), yakni kelahiran atas indikasi fetal atau maternal dimana kelahiran diinduksi atau dilakukan dengan premature cae sarean, arean, kelahiran prematur spontan dengan
membrane amnion yang intak, dan kelahiran prematur dengan rupture membrane prematur. Sekitar 30-35% kelahiran prematur merupakan kelahiran atas indikasi, 25-30% merupakan kelahiran prematur dengan rupture membrane prematur, dan sekitar 40-45% merupakan kelahiran prematur spontan. Masing-masing prematur tersebut berbeda pada masingmasing ras
1,2
.
Diagram II.2. Prekursor Obstetrik Kelahiran Prem atur 2
Berdasarkan usia kehamilannya kelahiran prematur dapat dibedakan menjadi extreme prematurity yakni kelahiran dengan usia kurang dari 28 minggu dan merupakan 5% dari semua kelahiran prematur;
Severe
prematurity yakni kelahiran prematur dengan usia 32-33 minggu dan merupakan 15% dari semua kelahiran prematur; moderate prematurity yakni kelahiran prematur dengan usia antara 34-36 minggu dan merupakan 20% dari seluruh kelahiran prematur; serta near term yakni kelahiran dengan usia gestasi antara 34-36 minggu dfan merupakan 60-70% dari seluruh kelahiran prematur (grafik II.3) 1,4 .
Grafik II.3. Pembagian Bayi Prematur 1
B. Penyebab dan Faktor Risiko Kelahiran Prematur Patogenesis kelahiran prematur masih belum diketahui secara pasti. Peranan fetus dalam kelahiran prematur pernah diteliti pada kambing hasilnya kortisol memegang peranan dalam memulai proses kelahiran. Pada janin kambing yang telah dilakukan ablasi hipofisis dan adrenal atau keduanya ternyata proses kelahiran tidak terinisiasi. Beberapa teori menjelaskan tentang proses inisiasi kelahiran yakni, disebabkan oleh penurunan kadar progesteron, inisiasi oleh oksitosin, dan akt ivasi desidua
1,4
.
Ketika mendekati masa kelahiran aksis fetal-adrenal menjadi lebih sensitif
terhadap
hormon
adrenokortikotropik
dan
menyebabkan
meningkatnya sekresi kortisol pada fetus. Kortisol fetus menstimulasi aktivitas 17-hidroksilase plasenta yang menyebabkan menurunnya produksi
progesteron
dan
meningkatkan
produksei
esterogen.
Rasio
esterogen/progesteron yang berbalik meningkatkan produksi prostaglandin dan pada akhirnya menginisiasi proses kelahiran 1,5 . Oksitosin terbukti meningkatkan kontraksi uterus tetapi tidak terbukti menginisiasi terjadinya kelahiran. Pada saat menjelang inisiasi kelahiran kadar oksitosin dan klirens oksitosin dari dalam tubuh tidak terbukti meningkat.
Proses lain yang penting dalam inisiasi kelahiran adalah aktivasi desidual. Pada bayi matur aktivasi desidual terjadi akibat dari aktivitas sistem parakrin fetal-desidual akibat penurunan secara lokal kadar progesteron. Aktivasi desidual pada kelahiran prematur biasanya terjadi akibat adanya 1
inflamasi atau perdarahan intrauterin . 2
Penyebab kelahiran prematur : 1. Kelahiran Prematur Spontan dan da n Ruptur Membran Amnion Kebanyakan kelahiran prematur terjadi dengan kelahiran spontan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya atau kelahiran prematur spontan spontan yang ya ng didahului oleh ruptur membran amnion. Prediktor paling penting dari kelahiran prematur spontan adalah riwayat melahirkan prematur dan latar 2
belakang sosial ekonomi ibu yang rendah . Hal ini dapat diterangkan karena terdapat keterkaitan antara kebiasaan merokok dengan latar belakang social ekonomi ibu. Menurut penelitian ibu
dengan
latar
belakang
social
ekonomi
rendah
mempunyai
kecenderungan lebih sulit untuk berhenti merokok. Ibu yang merokok memiliki kemungkinan dua kali lipat melahirkan bayi sebelum usia 2
kehamilan 32 minggu . 2.
Kehamilan Multipel dan A ssi sted Reproduction Sekitar seperempat kelahiran prematur terjadi pada kehamilan multiple. Setengah dari semua kelahiran kembar dua dan kebanyakan kembar tiga 2
lahir secara prematur . Insidensi kehamilan multiple di negara maju meningkat pesat dalam 2030 tahun terakhir. Peningkatan ini terutama disebabkan meningkatnya penggunaan a ssi sted reproduction seperti penggunaan obat yang memicu ovulasi dan fertilisasi in vitro. Sebagai contoh, di Amerika Serikat insidensi kelahiran kembar meningkat 55% sejak tahun 1980. Pada a ssi sted
reproduction
dengan
kehamilan
tunggal
juga
dapat
meningkatkan risiko terjadinya kelahiran prematur. Hal ini terkait beberpa factor seperti terjadinya trauma serviks, insidensi terjadinya masalah uterus yang ya ng lebih besar, dan meningkatnya risiko infeksi 6. 3. Komplikasi Maternal dan Fetal
Sekitar 15-25% bayi prematur dilahirkan karena adanya komplikasi maternal atau fetal kehamilan. Komplikasi obstetrik seperti preeklamsia bisa menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu serta kematian perinatal jika bayi tidak segera dilahirkan. Resiko maternal preeklamsia seperti
kejang
eklamsia,
perdarahan
cerebral,
sindrom
HELLP
(haemoly si s, elevated liver enzyme , low platelet ), ), dan kematian ibu. Selain itu, ibu dengan diabetes,penyakit ginjal, penyakit-penyakit autoimun, dan kelainan jantung kongenital membutuhkan perhatian yang intensif. Pada keadaan-keadaan tersebut kelahiran bayi secara prematur mungkin
bisa
diindikasikan
mengingat
kemungkinan
timbulnya
komplikasi obstetrik obstetrik dan ancaman a ncaman terhadap jiwa ibu dan janin lebih besar. Ketika merencanakan waktu dan metode kelahiran prematur maka harus dipertimbangkan berbagai risiko baik bagi ibu maupun bayi termasuk risiko apabila kehamilan tersebut dilanjutkan 1,2,6.
C.
Outcome
Kelahiran Prematur
Secara umum, dampak dari kelahiran prematur membaik dengan meningkatnya umur gestasi walaupun pada masing-masing usia gestasi kemampuan bertahan neonatus juga dipengaruhi oleh berat badan lahir. Faktor lain seperti etnis dan jenis kelamin juga mempengaruhi daya tahan nenonatus dan risiko terjadinya kelainan neurologis. Neonatus prematur yang lahir 32 minggu atau lebih menunjukkan hasil yang hampir sama dengan bayi matur. Permasalahan serius terjadi pada sekitar 1-2% neonatus yang lahir sebelum usia gestasi 32 minggu dan 0,4% terjadi pada usia gestasi kurang dari 28 minggu (table II.1) 1. Perawatan
perinatal
modern
dan
penanganan
spesifik
seperti
pemberian profilaksis steroid antenatal dan surfaktan eksogen mempunyai peranan dalam meningkatkan kualitas neonatus prematur. Namun demikian prognosis tetap buruk terutama pada bayi yang lahir kurang dari 26 minggu usia gestasi 1.
Tabel II.1.
Outcome
1
Kelahiran Prematur
D. Bayi Prematur Ukuran bayi prematur kecil biasanya memiliki panjang badan kurang dari 47 cm. Kepala relatif besar, sutura terpisah jauh dan fontanella lebar. Muka tampak kecil dan lemak pada pipi minimal.Kulitnya tipis, pink, berkilau, dan odem. Sering dilapisi lanugo yang banyak dan sedikit verniks kaseosa. Lemak subkutannya rendah, nodul payudara tidak ada atau lebarnya kurang dari 5 mm.Telinganya lembut dan datar dengan dengan kartilago telinga yang rendah. Testis tidak turun ke dalam skrotum, kurang terpigmentasi dan rugoritas. Pada wanita, labia mayor tampak jauh terpisah sehingga labia mayor dan klitoris dapat dilihat.Tidak terdapat garis- garis kaki yang dalam, atau ada satu garis yang dalam yang melewati 1/3 anterior telapak kaki. Hipotonia dan tangan kurang fleksi (Gambar II.1) 6.
Gambar II.1. Bayi Prematur
3
Pada bayi prematur kita jumpai adanya immaturitas sistem saraf. Immaturitas sistem saraf menyebabkan letargi dan inaktif, refleks menghisap dan menelan yang rendah sehingga mengalami kesulitan makan. Masalah pernafasan, respirasi condong dengan kedalaman dan kecepatan irregular dan periode apnea selama beberapa detik. Refleks batuk yang rendah menyebabkan bayi prematur mudah terkena infeksi. Kadar surfaktan yang stre ss s yndrome. rendah menyebabkan adanya re s piratory di yndrome. Surfaktan
merupakan lipoprotein paru- paru yang bila terjadi defisiensi , tegangan pada paru
paru tidak dapat menurun 6. Sistem pencernaan, ada kecenderungan terjadi regurgitasi karena
inkompeten dari kardiooesopharingeal dan kapasitas perut yang menurun. Fungsi hati yang immatur menyebabkan hiperbilirubinemia, hipogilkemia, dan rendahnya detoksifikasi obat obat -obatan. P encernaan protein dan karbohidrat karbohidrat cukup sedangkan lemak sulit diserap. Fungsi ginjal yang immatur, Glomerular Filtration Rate (GFR) dan konsentrasi dari tubulus ginjal rendah sehingga mudah terjadi asidosis. Pengaturan temperatur, adanya brown fat akan menghasilkan panas tetapi pada bayi prematur kadar brown fat dalam tubuhnya sangat rendah sehingga dapat menyebabkan hipotermia. Respon
termik yang kurang juga dpat disebabkan oleh asupan makanan yang kurang, konsumsi oksigen yang rendah, dan inaktif dari otot-otot 6. Sistem sirkulasi, penutupan duktus arteriosus dapat terlambat pada bayi prematur. Sirkulasi periferal tidak adekuat, intrakranial hemorrhage 6
dapat terjadi karena autoregulasi dari aliran darah otak .
E. Pencegahan Kelahiran Prematur Beberapa metode medis telah dikembangkan untuk mencegah terjadinya kelahiran premature diantaranya yaitu: 1,2,7
1. Obat-obatan Tokolitik
Pengobatan tokolitik seperti dengan agonis, penyekat kanal kalsium, inhibitor prostaglandin sintetase, magnesium sulfat, dan antagonis oksitosin dapat memperlambat proses kelahiran sementara tetapi juga dapat menimbulkan efek samping terhadap ibu seperti hipotensi, takikardi, dan overload cairan. Oleh karenanya penggunaannya harus hati-hati. Penggunaan obat-obatan ini biasanya hanya dimaksudkan untuk menunda kelahiran hingga ibu yang akan melahirkan sampai di pusat perawatan perinatal yang mempunyai fasilitas perawatan intensif atau untuk memberikan waktu untuk terapi steroid antenatal. 2. Pengobatan Antibiotik 1,2,7 Berdasarkan penelitian antibiotik pada kelahiran premaur dengan ruptur membran prematur dapat memperlama kehamilan dan mengurangi risiko infeksi neonatal. Namun, penggunaan antibiotik sebagai profilaksis tidak berpengaruh signifikan terhadap pengurangan risiko kematian perinatal bahkan,
berdasarkan
ORACLE
I
penggunaan
antibiotik
sebagai
profilaksis berkaitan dengan gangguan perkembangan saraf pada bayi lahir prematur dengan ruptur membran prematur. Berdasarkan ORACLE II disimpulkan bahwa antibiotik tidak seharusnya diresepkan secara rutin pada wanita yang sedang melahirkan preterm dengan membran amnion yang intak dan tanpa adanya bukti infeksi nyata. 3.
ervical C erclage erclage C ervical
1,2,7
C ervical ervical C erclage erclage
adalah salah satu cara untuk mengatasi adanya
inkompetensi inkompetensi cerviks (Gambar II.2).
Fungsi
metode metode ini masih
diperdebatkan apakah lebih baik sebagai profilaksis, terapi atau hanya untuk penyelamatan bagi wanita yang berisiko mengalami kelahiran prematur akibat inkompetensi cerviks. Beberapa kajian menyarankan prosedur invasif ini hanya boleh dilakukan pada wanita yang mempunyai risiko tinggi mengalami kelahiran prematur pada trimester kedua atau extremely prematur.
Gambar II.2.
ervical C erclage erclage C ervical
4. Skrining Terhadap Vaginosis Bakterial
2
1,2,7
Pertumbuhan berlebih dari bakteri anaerob di vagina merupakan predisposisi bagi terjadinya kelahiran prematur. Pada wanita dengan riwayat melahirkan prematur sebelumnya, skrining dan pengobatan
vaginosis
bakterial
dapat
mengurangi
risiko
kelahiran
prematur
selanjutnya.
F. Penilaian Usia Gestasi 1. Antenatal
4
Taksiran yang paling sering digunakan untuk menilai usia kehamilan janin adalah diameter biparietal pada usia kehamilan 16 minggu. Jika scan dilakukan antara enam hingga sepuluh minggu, pengukuran panjang dari ubun-ubun hingga pantat telah akurat, tapi posisi janin mungkin membuat pengukuran menjadi sulit. Kombinasi pengukuran ini dapat dilakukan dan jika diperlukan dikombinasikan dengan pengukuran panjang tulang paha janin
4,6
.
Ketepatan penilaian usia kehamilan dengan scan akan menurun saat kehamilan berlanjut karena variasi dalam pertumbuhan biologis. Scan lebih lanjut berguna untuk mengikuti pertumbuhan, tapi scan pertama yang dilakukan pada usia kehamilan lanjut hanya sedikit memberikan kontribusi untuk penilaian kehamilan. Biometri ultrasonografi pada awal kehamilan merupakan penilaian kehamilan yang lebih akurat dan dapat memperkirakan tanggal kelahiran lebih akurat dibandingkan taksiran berdasarkan peroide menstruasi
4,6
.
2. Postnatal Pada tahun 1970 Dubowitz menyusun sebuah sitem scoring untuk menilai usia kehamilan pada nenonatus berusia kurang dari 5 hari berdasarkan karakteristik morfologi dan neurologis. Namun skoring ini kemudian mempunyai kelemahan yakni memiliki
C onfidence onfidence
interval ±
14 hari yang berarti jika seorang pemeriksa menyimpulkan usia gestasi bayi pada 32 minggu maka usia gestasi yang sesungguhnya secara pasti 95% berada pada rentang 30 hingga 34 minggu. Rentang
C onfidence onfidence
interval interval bahkan lebih lebar (>2,5 minggu) pada usia gestasi yang lebih muda atau dengan berat badan lahir ya ng lebih rendah (<1500 gram) gram) 4,6 .
Berdasarkan pada fakta tersebut, Parkin kemudian membuat sistem scoring baru yang lebih ringkas dan hanya berdasarkan morfologis neonatus. Hasilnya, system scoring ini ternyata tidaka lebih baik dengan rentang
C onfidence onfidence
interval ± 18 hari. Kelemahan-kelemahan terhadap
kedua sistem skoring di atas menjadi lebih lanjut dibuktikan oleh ahli pediatric dari Norwegia yang menyebutkan rentang C onfidence onfidence interval kedua skor tersebut secara berturut-turut ± 5 dan ±6 minggu
4,6
.
Skor Ballard merupakan versi yang disingkat dari sistem skor Dubowitz. Oleh karena itu tunduk pada keterbatasan yang sama. Meskipun terdapat keterbatasan di atas, perluasan baru penilaian sistem Ballard telah dikembangkan untuk bayi berat lahir rendah dan bahkan berat lahir bayi yang sangat rendah
4,6
.
Pembaruan Ballard melibatkan 61 bayi dengan usia gestasi kurang dari 26 minggu dan 89 bayi dengan usia gestasi antara 26 dan 31 minggu kehamilan. Sistem ini memberikan sarana penilaian kehamilan untuk semua bayi dari usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Untuk kebanyakan bayi imatur, penilaian akan lebih akurat ketika dilakukan dalam 12 jam pertama kehidupan. Cara lain untuk memperkirakan usia gestasi yaitu studi konduksi saraf dan pemeriksaan vaskular anterior anterior kapsul lensa
4,6,7
.
Saat ini, dengan keakuratan USG antenatal, tidak perlu lagi penilaian pascakelahiran kehamilan. Namun, metode penilaian usia kehamilan di atas mungkin sangat berguna dalam keadaan kehamilan tertentu di mana ibu sengaja menyembunyikan kehamilannya, tidak mampu mengatakan
(karena bahasa atau kesulitan kesulitan berkomunikasi) berkomunikasi) atau tidak
mau membocorkan informasi kehamilan tersebut, atau khususnya tidak dapat dipercaya (seperti ibu dengan penyalahgunaan obat). Dengan demikian, pengalaman dengan setidaknya salah satu dari sistem penilaian di atas merupakan hal yang bermanfaat
4,8
.
G. The New Ballard Score Pada Bayi Prematur Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk
menentukan
usia
gestasi
bayi
baru
lahir
melalui
penilaian
neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur,
square
window, window, arm recoil , sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver . Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, lanugo , permukaan plantar, 3
payudara, mata/telinga, dan genitalia . 1. Penilaian Maturitas Neuromuskular Neuromuskular 3,4
a. Postur
Tonus otot tubuh tercermin dalam postur tubuh bayi saat istirahat dan adanya tahanan saat otot diregangkan (Gambar II.3). Ketika pematangan
berlangsung,
berangsur-angsur
janin
mengalami
peningkatan tonus fleksor pasif dengan arah sentripetal, dimana ekstremitas bawah sedikit lebih awal dari ekstremitas atas. Pada awal kehamilan hanya pergelangan kaki yang fleksi. Lutut mulai fleksi bersamaan dengan pergelangan tangan. Pinggul mulai fleksi, kemudian diikuti dengan abduksi siku, lalu fleksi bahu. Pada bayi prematur
tonus
pasif
ekstensor
tidak
mendapat
perlawanan,
sedangkan pada bayi yang mendekati matur menunjukkan perlawanan tonus fleksi pasif yang progresif. Untuk mengamati postur, bayi ditempatkan terlentang dan pemeriksa menunggu sampai bayi menjadi tenang pada posisi nyamannya. Jika bayi ditemukan terlentang, dapat dilakukan manipulasi ringan dari ekstremitas dengan memfleksikan jika ekstensi atau sebaliknya. Hal ini akan memungkinkan bayi menemukan posisi dasar kenyamanannya. Fleksi panggul tanpa abduksi memberikan gambaran seperti posisi kaki kodok.
Gambar II.3. Postur Bayi b. S quare Window
3
3,4
Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap peregangan ekstensor memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangan tangan. Pemeriksa meluruskan jari-jari bayi dan menekan punggung tangan dekat dengan jari-jari dengan lembut. Hasil sudut antara telapak tangan dan lengan bawah bayi dari preterm hingga posterm diperkira kan berturut-turut berturut-t urut > 90 °, 90 °, 60 °, 45 °, 30 °, dan 0 ° (Gambar II.4).
Gambar II.4. S quare Window
c.
Arm
Recoil
3
3,4,6
Manuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku difleksi dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor 0: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-180 140-180 °, Skor 2: fleksi parsial 110-140 °, Skor 3: fleksi parsial 90-100 °, dan Skor 4: kembali ke fleksi penuh (Gambar II.5).
Gambar II.5. Arm Recoil
d.
P opliteal opliteal Angle
3
3,4,6
Manuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi. Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok, paha ditempatkan lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan yang lain. Jangan memberikan tekanan pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu interpretasi. interpretasi. Kaki diekstensikan sampai terdapat resistensi pasti terhadap ekstensi. Ukur sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai bayi berhenti menendang secara aktif sebelum melakukan ekstensi kaki. Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami kelelahan fleksor berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi (Gambar II.6).
Gambar II.6. P opliteal opliteal Angle
3
e. Scarf Sign 3,4,7 Manuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa mengarahkan kepala kepala bayi ke garis tengah tubuh dan mendorong tangan bayi melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris puting (1); prosesus xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); dan garis aksila ipsilateral (4) (Gambar II.7).
Gambar II.7. Scarf Sign
f.
Heel to Ear
3
3,7
Manuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja). Penguji mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil dicatat sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0); dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan femoralis (4) (Gambar II.8).
Gambar II.8. Heel to Ear 3
2. Penilaian Maturitas Fisik a. Kulit
3
Pematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya secara bertahap dari lapisan pelindung, yaitu vernix caseosa. Oleh karena itu kulit menebal, mengering dan menjadi keriput dan / atau mengelupas dan dapat timbul ruam selama pematangan janin. Fenomena ini bisa terjadi dengan
kecepatan
berbeda-beda berbeda-beda
pada
masing-masing masing-masing
janin
tergantung pada pada kondisi ibu dan lingkungan intrauterin. Sebelum perkembangan lapisan epidermis dengan stratum corneumnya, corneumnya, kulit agak transparan dan lengket ke jari pemeriksa. Pada usia perkembangan selanjutnya kulit menjadi lebih halus, menebal dan menghasilkan pelumas, yaitu vernix, yang menghilang menjelang akhir kehamilan. pada keadaan matur dan pos matur, janin
dapat mengeluarkan mekonium dalam cairan ketuban. Hal ini dapat mempercepat proses pengeringan kulit, menyebabkan mengelupas, pecah-pecah, dehidrasi, sepeti sebuah p erkamen.
b. Lanugo
3,4
Lanugo adalah rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Pada extreme prematurity kulit janin sedikit sekali terdapat lanugo. Lanugo mulai tumbuh pada usia gestasi 24 hingga 25 minggu dan biasanya sangat banyak, terutama di bahu dan punggung atas ketika memasuki minggu ke 28. Lanugo mulai menipis dimulai dari punggung bagian bawah. Daerah
yang
tidak
ditutupi
lanugo
meluas
sejalan
dengan
maturitasnya dan biasanya yang paling luas terdapat di daerah lumbosakral. Pada punggung bayi matur biasanya sudah tida k ditutupi lanugo. Variasi jumlah dan lokasi lanugo pada masing-masing usia gestasi tergantung pada genetik, kebangsaan, keadaan hormonal, metabolik, serta pengaruh gizi. Sebagai contoh bayi dari ibu dengan diabetes mempunyai lanugo yang sangat ba nyak. Pada melakukan skoring pemeriksa hendaknya menilai pada daerah yang mewakili jumlah relatif lanugo bayi yakni pada daerah atas dan bawah dari punggung bayi (Gambar II.9).
Gambar II.9. Lanugo
3
3,7
c. Permukaan Plantar
Garis telapak kaki pertama kali muncul pada bagian anterior ini kemungkinan berkaitan dengan posisi bayi ketika di dalam kandungan. Bayi dari ras selain kulit putih mempunyai sedikit garis telapak kaki lebih sedikit saat lahir. Di sisi lain pada bayi kulit hitam dilaporkan terdapat percepatan maturitas neuromuskular sehingga timbulnya garis pada telapak kaki tidak mengalami penurunan. Namun demikian penialaian dengan menggunakan skor Ballard tidak Ballard tidak didasarkan atas ras atau etnis tertentu. t ertentu. Bayi very very premature dan extremely immature tidak mempunyai garis pada telapak kaki. Untuk membantu menilai maturitas fisik bayi tersebut berdasarkan permukaan plantar maka dipakai ukuran panjang dari ujung jari hingga tumit. Untuk jarak kurang dari 40 mm diberikan skor -2, untuk jarak antara 40 hingga 50 mm diberikan skor -1. Hasil pemeriksaan disesuaikan dengan skor di tabel (Gambar II.10).
Gambar II.10. Permukaan Plantar
3
d. Payudara 3,4 Areola mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh akibat stimulasi esterogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung dari nutrisi yang diterima janin. Pemeriksa menilai ukuran areola dan menilai ada atau tidaknya bintik-bintik akibat pertumbuhan papila M ontgomery ontgomery
(Gambar II.11). Kemudian dilakukan palpasi jaringan
mammae di bawah areola dengan ibu jari dan telunjuk untuk 9
mengukur mengukur diameternya dalam milimeter .
Gambar II.11. Payudara Neonatus
3
e. Mata/Telinga
3,4,6
Daun telinga pada fetus mengalami penambahan kartilago seiring perkembangannya menuju matur. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri atas palpasi ketebalan kartilago kemudian pemeriksa melipat daun telinga ke arah wajah kemudian lepaskan dan pemeriksa mengamati kecepatan kembalinya daun telinga ketika dilepaskan ke posisi semulanya (Gambar II.12).
Gambar II.12. Pemeriksaan Daun Telinga
3
Pada bayi prematur daun telinga biasanya akan tetap terlipat ketika
dilepaskan.
kematangan
Pemeriksaan
berdasarkan
mata
perkembangan
pada
intinya
palpebra.
menilai
Pemeriksa
berusaha membuka dan memisahkan palpebra superior dan inferior dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Pada bayi extremely premature palpebara akan menempel erat satu sama lain (Gambar II.13). Dengan bertambahnya maturitas palpebra kemudian bisa dipisahkan walaupun hanya satu sisi dan meningggalkan sisi lainnya tetap pada posisinya. Hasil pemeriksaan pemeriksa kemudian disesuaikan dengan skor dalam tabel. Perlu diingat bahwa banyak terdapat variasi kematangan palpebra pada individu dengan usia gestasi yang sama. Hal ini
dikarenakan t erdapat faktor seperti s eperti stres intrauterin dan faktor humoral yang mempengaruhi perkembangan kematangan palpebra.
Gambar II.13. Palpebra Neonatus Prematur
f.
3
Genital (Pria) 3,4,9 Testis pada fetus mulai turun dari cavum peritoneum ke dalam scrotum kurang lebih pada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun mendahului testis kanan yakni pada sekitar minggu ke 32. Kedua testis biasanya sudah dapat diraba di canalis inguinalis bagian atas atau bawah pada minggu ke 33 hingga 34 kehamilan. Bersamaan dengan itu, kulit skrotum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae (Gambar II.14) . Testis dikatakan telah turun secara penuh apabila terdapat di dalam zona berugae. Pada nenonatus extremely premature scrotum datar, lembut, dan kadang belum bisa dibedakan jenis kelaminnya. Berbeda halnya pada neonatus matur hingga posmatur, scrotum biasanya seperti pendulum dan dapat menyentuh kasur ketika berbaring.
Pada cryptorchidi smu s scrotum pada sisi yang terkena kosong, hipoplastik, dengan rugae yang lebih sedikit jika dibandingkan sisi yang sehat atau sesuai dengan usia kehamilan yang sama.
Gambar II.14. Pemeriksaan Genitalia Neonatus laki-laki laki-laki
g. Genital (wanita)
3
3,4,9
Untuk memeriksa genitalia neonatus perempuan maka neonatus harus diposisikan telentang dengan pinggul abduksi kurang lebih 45 o dari garis horisontal. Abduksi yang berlebihan dapat menyebabkan labia minora dan klitoris tampak lebih menonjol sedangkan aduksi 9
menyebabkankeduanya menyebabkankeduanya tertutupi oleh labia la bia majora . Pada neonatus extremely premature labia datar dan klitoris sangat menonjol dan menyerupai penis. Sejalan dengan berkembangnya maturitas fisik, klitoris menjadi tidak begitu menonjol dan labia minora menjadi lebih menonjol. Mendekati usia kehamilan matur labia minora dan klitoris menyusut dan cenderung tertutupi oleh labia majora yang membesar (Gambar II.15). Labia majora tersusun atas lemak dan ketebalannya bergantung pada nutrisi intrauterin. Nutrisi yang berlebihan dapat menyebabkan labia majora menjadi besar pada awal gestasi. Sebaliknya nutrisi yang kurang menyebabkan labia majora cenderung kecil meskipun pada
usia kehamilan matur atau posmatur dan labia minora serta klitoris cenderung lebih menonjol.
Gambar II.15. Penilaian Genitalia Neonatus Wanita
3
3. Interpretasi Hasil 3 Masing-masing hasil penilaian baik maturitas neuromuskular maupun fisik disesuaikan dengan skor di dalam tabel (Tabel II.2) dan dijumlahkan hasilnya. Interpretasi hasil dapat dilihat pada ta bel skor.
Tabel II.2. The New Ballard Score
3
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan 1. Kelahiran prematur merupakan penyebab 75% dari mortalitas perinatal dan lebih dari separuh morbiditas jangka panjang. Kecenderungan kelahiran prematur semakin meningkat t erutama di negara maju. 2. Terdapat tiga prediktor kelahiran prematur, yakni kelahiran atas indikasi fetal atau maternal, kelahiran prematur spontan dengan membrane amnion yang intak, dan kelahiran prematur dengan rupture membrane prematur. 3. Secara umum, dampak dari kelahiran prematur membaik dengan meningkatnya umur gestasi walaupun pada masing-masing usia gestasi kemampuan bertahan neonatus juga dipengaruhi oleh berat badan lahir 4. Untuk mengetahui usia kehamilan bayi prematur dapat dilakukan penilaian antenatal dan posnatal. Salah satu penilaian posnatal adalah dengan skor The New Ballard yang terdiri atas pemeriksaan maturitas fisik dan neuromuskular.
DAFTAR PUSTAKA
1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Roberto Romero. Preterm Birth 1 :Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 20 ancet 2008 08;; 371 371:: 75 84. 84. 2. Tucker J and McGuire W. ABC of preterm birth: Epidemiology of preterm birth. B birth. B MJ 2004; 329: 675-678. 3. New Ballard Score & nbspMaturational Assessment of Gestational Age [Online]. 2007 Dec [cited 2009 Dec 21]; Available from: URL: /www.ballardscore.com/Pages/mono_neuro_posture.aspx. 4. Mupanemunda R and Watkinson M. Key Topics in Neonatology. 2
nd
Ed.
New York: Taylor & Francis Group; 2005. 5. Rosenber g R E, Ahmed A.S.M N U, Ahmed S, Saha S K, Chowdhury A M A K, Black R E, et al. Determining Gestational Age in a Low-resource Setting: Validity of Last Menstrual Period.
J
HE ALTH POPUL N U UTR T R
2009; 27(3): 332-338. 6. Von Der Pool B A. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. Fam
P hy hy sic
American
[Serial Online] 1998 May [Cited 2010 Jan 14]; 1(1).
Available
from:
URL:
http://www.aafp.org/online/en/home/publications http://www.aafp.org/online/en/hom e/publications/journals/Preterm /journals/Preterm Labor: Diagnosis and Treatment/htm. 7. Sanders M, Allen M, M, Alexander G R, Yankowitz J, Graeber J, Johnson T R B, and Repka M X. Gestational Age Assessment in Preterm Neonates Weighing Less than 1500 Grams. P EDI ATRI C C S 1991; S 1991; 88: 542-45. 8. Valman H B and Thomas R M. ABC of The First Year. 5
th
Ed. London:
BMJ books; 2002. 9. Bernbaum J C, Umbach D M, Ragan N B, Ballard J L., Archer J I, Schmidt-Davis H, and Rogan W J. Pilot Studies of Estrogen-Related Physical Findings in Infants. Environmental Health P er er s pective s 2008; 116: 416-19.
REFERAT PENGGUNAAN SKOR THE NEW BALLARD DALAM MENILAI USIA KEHAMILAN BAYI LAHIR PREMATUR
Diajukan kepada: dr. Qodri Santosa, Msi. Med. Sp.A
Disusun oleh: Pranawa Sri Hapsara Hapsar a
K1A005060
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2010
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT PENGGUNAAN SKOR THE NEW BALLARD DALAM MENILAI USIA KEHAMILAN BAYI LAHIR PREMATUR
Diajukan untuk memenuhi syarat ujian di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun oleh: Pranawa Sri Hapsara Hapsar a
Purwokerto,
K1A005060
2010
Pembimbing,
dr Qodri Santosa, M.si. Med, Sp.A NIP.
Semangat m2z pla..
