BAB I Gusti

1

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar bakar karena api atau akibat tidak langsung langsung dari api (misalnya tersiram panas) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005). Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.( Horne dan Swearingen, 2000). Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2012, secara global, trauma luka bakar termasuk kedalam peringkat ke 15 penyebab utama kematian pada anak-anak dan dewasa muda yang berusia 5-29 tahun. Angka mortalitas akibat trauma luka bakar sekitar 195.000 jiwa pertahun. Lebih dari 95% trauma luka bakar yang serius terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Asia Tenggara merupakan wilayah penyumbang terbesar kasus lukar

Program Studi Ilmu Keperawatan Keperawatan STIKes Sumatera Utara

2

bakar di dunia dengan angka kematian tertinggi adalah perempuan dan anak-anak dibawah usia 5 tahun serta orang tua yang berusia lebih dari 70 tahun. Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus l uka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan.Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%.


3

Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. Kasus luka bakar menjadi sorotan dermatologis dunia dalam the 10th Asia Pacific Burn Congress di Bali beberapa waktu lalu karena sering terjadi di negaranegara berkembang. Tak hanya itu, negara-negara tersebut masih kekurangan tenaga medis untuk membantu menangani kasus luka bakar.gkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan RI (2008), prevalensi luka bakar di Indonesia adalah 2,2 %. Menurut Tim Pusbankes 118 Persi DIY (2012) angka kematian akibat luka bakar di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta berkisar 37%-39% pertahun sedangkan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, rata rata dirawat 6 pasien luka bakar perminggu setiap tahun. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), pasien dengan luka bakar akut yang dirujuk pada tahun 2010 sebanyak 143 orang pasien. Dari 50 orang pasien, 24 orang pasien (48%) meninggal dan 26 orang pasien (52%) dapat diselamatkan. Sepanjang 2012-2014 terdapat 3.518 kasus bakar di 14 rumah sakit di Indonesia. Ke-14 rumah sakit itu berlokasi di Jakarta, Bandung, Yogyakarta, Surabaya, Malang, Denpasar, Jember, Mataram, Makassar, Manado, Banjarmasin, dan Palembang,Angka kejadian luka bakar dalam datanya terus meningkat dari 1.186 kasus pada 2012 menjadi 1.123 kasus (2013) dan 1.209 kasus ( 2014). Di Sumatera Utara antara tahun 2010 – 2015 terdapat 593 kasus luka bakar, sebanyak 68,68 persen penderitanya adalah laki-laki, dan hanya 31,32 persen perempuan. Laki-laki tersebut mayoritas berusia produktif, antara 20-40 tahun, dan umumnya terkena luka bakar karena kecelakaan kerja. Luka bakar di


4

wajah, misalnya, bisa menyebabkan cedera inhalasi. Selain itu, luka bakar di dada dan perut mengganggu pernapasan.(Dinas Kesehatan Sumatera Utara, 2015) Berdasarkan data rekam medik rumah sakit umum daerah Dr. Pirngadi kota medan antara tahun 2015 s/d 2016 jumlah pasien dengan kasus combustio tercatat 28 orang, sebanyak 73.5 % laki – laki dan 26.5 % perempuan. Diruang Melati III antara bulan mei – juli 2017 telah merawat 4 kasus combustio, oleh karena itu penulis berkeinginan mengambil kasus combustio sebagai laporan Praktik Belajar Lapangan Komfrehenshif (PBLK) dengan judul managemen kasus pada pasien dengan gangguan sistem integumen : combustio diruang melati III rumah sakit umum daerah Dr. Pirngadi Kota Medan tahun 2017. 1.2. Tujuan Penulisan 1.2.1. Tujuan Umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan sistem integumen : combustio di ruang Melati III rumah sakit umum daerah Dr. Pirngadi Kota Medan. 1.2.2. Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien gangguan sistem integument : Combustio ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan. 2. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien gangguan sistem integument : Combustio ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan..


5

3. Mampu menentukan intervensi keperawatan pada pasien gangguan sistem integument : Combustio ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan. 4. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien gangguan sistem integument : Combustio ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan. 5. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien gangguan sistem integument : Combustio ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan. 6. Mampu melakukan discharge planning keperawatan pada pasien gangguan sistem integument : Combustio ruang Melati III Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan. 1.3. Manfaat Penulisan 1.3.1. Bagi Mahasiswa

Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif kepada klien penderita combustio dan melatih perawat untuk berfikir kritis dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya pada pasien dengan gangguan sistem integumen. 1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat menjadi bahan referensi dan sebagai sumber informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan mutu pendidikan dimasa yang akan datang.


6

1.3.3. Bagi Rumah Sakit

Laporan ini di harapkan dapat digunakan sebagai masukan dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan gangguan sistem integumen. 1.3.4. Bagi Pasien dan Keluarga

Menambah wawasan, ilmu dan sebagai sumber informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit gangguan sistem integumen i ntegumen khususnya combustio


7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konsep Dasar Combustio 2.1.1. Definisi

Luka Bakar merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi (Price, 2002). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh (Moenajat, 2001). Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dibanding wanita, terutama pada orang tua dan lanjut usia. Menurut Brunner & suddart (2002) di Amerika Serikat sebanyak 2,5 juta orang dalam setiap tahun mengalami luka bakar dan sekitar 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar, sedangkan di Indonesia angka kematian untuk luka bakar berat di pusat-pusat perawatan luka bakar di Rumah Sakit masih cukup tinggi yaitu sekitar 40-50% (Poerwantoro, 2008). 2.1.2. Etiologi

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada

tubuh.

Panas

dapat

dipindahkan

lewat

hantaran

atau

radiasi

elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, luka bakar radiasi, luka bakar kimia dan luka bakar listrik. Destruksi jaringan


8

terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakn lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab. Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi. Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Perawatn luka bakar harus direncanakan menurut luas dan kedalamannya, kemudian perawatan dilakukan melalui tiga fase yaitu fase akut, fase sub akut dan fase lanjut. (Smetlzer, 2002) 2.1.3. Klasifikasi

A. Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi tiga fase yaitu : 1. Fase akut 2. Pada fase ini masalah yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum fase ini, seorang penderita akan berada dalam dalam keadaan yang bersifat relative life threatening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan jalan nafas (airway), mekanisme bernafas (breathing) dan sirkulasi (circulation). 3. Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal


9

yang berdampak sistemik. Masalah sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadi ketidakseimbangan antara pasokan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditandai dengan masalah instabilitas sirkulasi. 4. Fase sub akut 5. Fase ini berlansung setelah syok berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energy. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan (1) proses inflamasi dan infeksi; (2) masalah penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organorgan fungsional; (3) keadaan hipermetabolisme. 6. Fase lanjut Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa jaringan parut hipertrofik, kontraktur kontraktur dan deformitas lainnya. B. Berdasarkan penyebab Berdasarkan penyebabnya luka bakar terbagi atas: (1) luka bakar termal (gas, cairan, atau bahan padat (solid); (2) luka bakar bahan kimia (chemical burn); (3) luka bakar sengatan listrik (electrical burn) dan luka bakar radiasi (Radiasi Injury).


10

C. Berdasarkan kedalaman luka 1. Derajat Kedalaman luka bakar dapat dilihat dari permukaan paling luar kulit. Derajat kedalaman luka bakar pada umumnya dibagi menjadi 3 kategori - tapi juga ada yang membagi menjadi 4 kategori - seperti yang dijabarkan dibawah ini dengan mendefinisikan Derajat II menjadi derajat Derajat II Dangkal dan Derajat II Dalam.Derajat I (Satu), luka bakar ini merusak sebagian epidermis, biasanya kulit Terpapar oleh zat cair dengan suhu yang tidak terlalu tinggi dan waktu paparannya singkat. Timbul gejala kulit kemerahan, sakit dan yang harus diingat adalah tidak adanya gelembung kulit (Bula/Bulae). 2. Derajat II (Dua) Dangkal, luka bakar ini merusak seluruh epidermis dan sebagian dermis (maksimal sampai papilla dermis) yang mengakibatkan epidermis terlepas dari dermis dan terisi oleh cairan plasma. Ini merupakan akibat dari rusaknya pembuluh darah kapiler oleh luka bakar sehingga cairan plasma keluar dari pembuluh darah. Derajat Dua ditandai dengan khas dengan terbentuknya gelembung kulit (Bula/Bulae). Bila gelembung kulit dilepaskan akan tampak kulit yang berwarna kemerahan. Derajat II (Dua) Dalam, luka bakar ini merusak seluruh dermis. Bila gelembung dilepas akan tampak kulit berwarna pucat, yang pada tes rasa kulit masih dapat merasakan perabaan halus atau rasa nyeri. 3. Derajat III (Tiga), luka bakar ini sangat dalam dan merusak organ-organ dibawah kulit seperti otot, syaraf, tulang - dan untuk luka bakar yang diakibatkan listrik dapat merusak organ-organ tubuh lainnya seperti hati, ginjal dan jantung. Kulit tampak putih dan kaku bila digerakan. Kulit yang


11

kaku ini bila terdapat melingkar pada anggota gerak harus segera dilakukan insisi (robekan) kulit untuk menghilangkan tekanan pada pembuluh darah nadi yang ada dibawahnya. Bila tidak bagian anggota gerak bagian distal (bawah) dari lesi akan mengalami kematian. D. Luas Permukaan Luas luka bakar dihitung berdasarkan persentase terhadap seluruh luas permukaan tubuh. Untuk mempermudah luas permukaan tubuh di bagi dalam 11 area dengan masing-masing area 9% (Rule of Nine), dan satu area dengan luas 1% untuk daerah kelamin. 11 area tersebut adalah meliputi seluruh kepala satu area; anggota gerak atas 2 area; dada 1 area; perut 1 area ; punggung 2 area, anggota gerak bawah 4 area.Sebagai informasi, luas permukaan satu (1) telapak tangan adalah sama dengan 1% (satu persen) dari seluruh permukaan tubuh manusia. Artinya : luas seluruh permukaan tubuh manusia adalah terdiri dari 100 luas permukaan telapak tangan. E. Kedalaman Luka Bakar Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Ketebalan

Jilatan api,

Kering tidak ada

Bertambah Nyeri

partial

sinar ultra

gelembung.

merah.

superfisial

violet

Oedem minimal atau

(tingkat I)

(terbakar oleh

tidak ada.

matahari).

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.


Perasaan

12

Lebih dalam

Kontak

Blister besar dan

Berbintik-

Sangat

dari

dengan bahan

lembab yang

bintik

nyeri

ketebalan

air atau bahan

ukurannya

yang

partial

padat.

bertambah besar.

kurang

(tingkat II)

Jilatan api

Pucat bial ditekan

jelas,

kepada

dengan ujung jari,

putih,

pakaian.

bila tekanan dilepas

coklat,

Jilatan

berisi kembali.

pink,

Superfisial alam

langsung

daerah

kimiawi.

merah

Sinar ultra

coklat.

violet. Ketebalan

Kontak

Kering disertai kulit

Putih,

Tidak

sepenuhnya

dengan bahan

mengelupas.

kering,

sakit,

(tingkat III)

cair atau

Pembuluh darah

hitam,

sedikit

padat.

seperti arang terlihat

coklat tua.

sakit.

Nyala api.

dibawah kulit yang

Hitam.

Rambut

Kimia.

mengelupas.

Merah.

mudah

Kontak

Gelembung jarang,

lepas bila

dengan arus

dindingnya sangat

dicabut.

listrik.

tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.


13

2.1.4. Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluat dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentarasi. Burn shock merupakan komplikasi yang sering terjadi. Perubahan-perubahan yang terjadi dapat berupa: cairan tubuh akan kehilangan cairan antara ½-1 % blood volume untuk 1% luka bakar sehingga insensible water loss akan meningkat, eritrosit pecah karena panas, ginjal dapat mengalami kegagalan fungsi, glandula tiroid lebih aktif, dapat terjadi tukak lambung. Akibat kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma, sel darah dan protein (terutama albumin yang mempunyai berat molekul (BM) besar dan berfungsi mengangkut makanan) keluar dari lumen (ruang dalam) pembuluh darah. Sehingga tubuh mengalami dehidrasi (kekuranagn cairan) yang massif, selain karena rusaknya pembuluh darah juga karena pekatnya konsentrasi cairan didalam lumen pembuluh darah. Selain itu suhu tinggi juga merusak lapisan dalam mukosa pembuluh darah yang memicu terbentuknya sumbatan pada pembuluh darah. Dan dalam beberapa jam setelah itu akan memicu terjadinya reaksi radang sistemik. Pada derajat I luka bakar akan sembuh dalam waktu singkat paling lama satu minggu tanpa dilakukan pengobatan apapun. Derajat II dangkal akan sembuh dalam waktu dua minggu dengan pengobatan pencegahan infeksi sekunder secara topical (dioleskan dikulit). Bila luka tidak sembuh pada minggu II (derajat II dalam dan III), luka akan sembuh dengan melalui terbentuknya jaringan granulasi (jaringan yang berwarna merah terang dan mengkilat) didaerah luka.


14

Patway combustio


15

2.1.5. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik

Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama)

(12 jam – 18/24 18/24 jam pertama)

Perubahan Dampak Mekanisme

Mekanisme

Dampak dari

dari

Vaskuler ke

Hemokonsent

Interstitial ke

insterstitial.

rasi oedema

vaskuler.

Pergeseran cairan

Hemodilusi. pada lokasi

ekstraseluler. luka bakar. Aliran darah

Peningkatan

renal

aliran darah

berkurang

renal karena

karena

Oliguri.

desakan darah

Fungsi renal.

Diuresis. desakan

meningkat.

darah turun dan CO berkurang.

Kadar

Na+

Kehilangan Na+

direabsorbsi

melalui diuresis

oleh ginjal,

(normal kembali Defisit

sodium/natri

tapi

setelah 1 sodium.

m

kehilangan Na+ melalui eksudat dan


minggu).

Defisit sodium.

16

tertahan dalam cairan oedem. K + dilepas

K + bergerak

sebagai

kembali ke

akibat cidera

dalam sel, K +

jarinagn sel-

terbuang melalui

sel darah

diuresis (mulai

Hipokalemi.

Kadar merah, K +

Hiperkalemi

4-5 hari setelah

potassium. berkurang

luka bakar).

ekskresi karena fungsi renal berkurang. Kehilangan

Kehilangan

protein ke

protein waktu

dalam

berlangsung

jaringan

Hipoproteine

terus

Hipoproteineia

akibat

mia.

katabolisme.

.

Kadar protein. kenaikan permeabilitas . Keseimbanga

Katabolisme

Keseimbanga

Katabolisme

Keseimbangan

n nitrogen.

jaringan,

n nitrogen

jaringan,

nitrogen


17

kehilangan

negatif.

kehilangan

protein dalam

protein,

jaringan,

immobilitas.

negatif.

lebih banyak kehilangan dari masukan. Metabolisme

Asidosis

Kehilangan

anaerob

metabolik.

sodium

karena

bicarbonas

perfusi

melalui diuresis,

jarinagn

hipermetabolism

Asidosis

berkurang

e disertai

metabolik.

peningkatan

peningkatan

asam dari

produk akhir

produk akhir,

metabolisme.

Keseimbnaga n asam basa. fungsi renal berkurang (menyebabka n retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas


18

serum.

Respon stres.

Terjadi

Aliran darah

Terjadi karena

Stres karena

karena

renal

sifat cidera

luka.

trauma,

berkurang.

berlangsung

peningkatan

lama dan

produksi

terancam

cortison.

psikologi pribadi.

Eritrosit

Terjadi

Luka bakar

Tidak terjadi

Hemokonsentr

karena panas,

termal.

pada hari-hari

asi.

pecah

pertama.

menjadi fragil.

Lambung.

Curling ulcer

Rangsangan

Akut dilatasi

Peningkatan

(ulkus pada

central di

dan paralise

jumlah

gaster),

hipotalamus

usus.

cortison.

perdarahan

dan

lambung,

peingkatan

nyeri.

jumlah

Peningkatan zat

CO menurun.

cortison. MDF

Disfungsi

meningkat 2x jantung.

MDF (miokard

lipat,

depresant factor)

merupakan

sampai 26 unit,


19

Jantung.

glikoprotein

bertanggung

yang toxic

jawab terhadap

yang

syok spetic.

dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

2.1.6. Manifestasi Klinis

1. Respon Kardivaskuler Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ or gan mayor edema menyeluruh. 2. Respon Renalis Dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal. 3. Respon Gastrointestinal Respon umum pada luka bakar > 20% adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologic serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.


20

4. Respon Immunologi Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikrooranisme masuk kedalam luka. 2.1.7. Penatalaksanaan

1. Penanggulangan terhadap Shock 2. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan 3. Dalam mengatsi keseimbangan cairan digunakan protocol pemberian cairan menggunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu: a. Dalam 24 jam pertama: cairan RL 2,5-4cc/kgBB/%LB, ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama sedangkan ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya. b. Dalam 24 jam kedua: cairan Dex 5% in water: 24x(25+%LB)x BSA cc 4. Albumin sebanyak yang diperlukan (0,3-0,5cc/kg/%LB) 5. Mengatsi gangguan pernafasan 6. Mengatasi infeksi 7. Eksisi eskhar dan skin graft 8. Pemberian nutrisi Makanan TKTP diberikan oral secepat mungkin dimana kebutuhan kalori dihitung menurut formula curreri: untuk dewasa=25 cal/kg BB+40cal % LB sedangkan anak= 60 cal/kgBB+ 35 cal%LB diikuti dengan pemberian roboransia vit C (setelah 2 minggu), vit B, vit A 10.000UI.


21

9. Rehabilitasi Tujuannya adalah mengembalikan pasien pada keaadaan fisik dan psikososial yang optimal. Lama fase ini tergantung luas luka bakar. Pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan dalam beberapa tahun kemudian. 10. Penanggulangan terhadap dampak psikologis Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari ketakutan sampai dengan psikis. Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian, latarbelakng budaya dan etnic, luas dan lokasi injury, dan berakibat pada body image. Pengaruhi Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggung jawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma luka bakar. 2.1.8. Pemeriksaan Penunjang

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 2. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. 3. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. 4. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. 5. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.


22

6. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. 7. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 2.2. Asuhan Keperawatan 2.2.1. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat Tanda: Penurunan kekuatan tubuh, mengalami dehidrasi (kehilangan tahanan) keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. 2. Sirkulasi Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 3. Integritas ego Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 4. Eliminasi Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada


23

luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 5. Makanan/cairan 6. Tanda :oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 7. Neurosensori : Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). 8. Nyeri/kenyamanan Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. 9. Pernafasan Gejala: terkurung dalam ruang tertutu, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda : serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidak mampuan menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera, inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan


24

laringospasme, oedema laringeal). bunyi nafas : gemericik (oedema paru),stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi). 10. Keamanan Tanda : Kulit umum destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. s yok. a. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. b. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam set elah cedera. c. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan


25

sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). 2.2.2. Diagnosa Keperawatan Keperawatan

1. Bersihan

jalan

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

obtruksi

trakeabronkial,edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher : kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan, status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. 5. Kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena. 6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma, kerusakan permukaan permuka an kulit kuli t karena kar ena destruks de struksii lapisan lap isan kulit kul it (parsi (p arsial/luk al/lukaa bakar baka r dalam). 7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatik.


26

2.10. Intervensi Keperawatan Diagnosa No

NOC

NIC

Keperawatan

Bersihan jalan

Bersihan jalan nafas

nafas tidak efektif

tetap efektif.

menelan; perhatikan

Kriteria Hasil :

pengaliran air liur,

Bunyi nafas vesikuler,

ketidakmampuan

RR dalam batas

menelan, serak,

normal, bebas

batuk,mengi.

dispnoe/cyanosis.

1. Kaji refleks gangguan /

2. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum

1

mengandung karbon atau merah muda 3. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi bunyi nafas, batuk rejan. 4. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera


27

5. Tinggikan kepala tempat tidur.Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi 6. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. 7. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. 8. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. 9. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. Kolaborasi

1. Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah


28

2. Kaji ulang seri rontgen 3. Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif

Kekurangan volume cairan

1. Elektrolit base balance 2. Fluid balance 3. Hydration

1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. 2. Awasi pengeluaran urine

Kriteria Hasil :

dan berat jenisnya.

Tak ada manifestasi

Observasi warna urine

dehidrasi, resolusi

dan hemates sesuai

oedema, elektrolit

indikasi.

serum dalam batas

3. Perkirakan drainase luka

normal, pengeluaran

dan kehilangan yang

urine di atas 30ml/jam

tampak 4. Timbang berat badan setiap hari 5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari

2 sesuai indikasi 6. Selidiki perubahan mental 7. Observasi distensi abdomen, hematomesis


29

feces hitam. Kolaborasi

1. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. 2. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit, natrium ). 3. Berikan obat sesuai idikasi a. Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) b. Kalium c. Antasida Pasien dapat

1. Pantau laporan GDA dan

mendemonstrasikan

kadar karbon monoksida

oksigenasi adekuat.

serum.

Kriteria Hasil :

2. Beriakan suplemen

Gangguan 3



RR 12-24 x / mnt.

oksigen pada tingkat yang



warna kulit normal

ditentukan. Pasang atau



GDA dalam rentang

bantu dengan selang

normal

endotrakeal dan

bunyi nafas bersih,

temaptkan pasien pada

pertukaran gas




30

tak ada kesulitan

ventilator mekanis sesuai

bernafas

pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). 3. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. 4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada 5. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai

Pasien dapat

1. Kaji Skala nyeri.

mendemonstrasikan

2. Ajarkan Teknik


31

hilang dari ketidaknyamanan. 4

Nyeri akut

Kriteria Hasil :

Manajemen nyeri 3. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu

1. Menyangkal nyeri

ruangan dan berikan

2. Melaporkan

selimut ekstra untuk

perasaan nyaman 3. Ekspresi wajah dan postur tubuh rileks

memberikan kehangatan. 4. Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. 5. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri Kolaborasi

1. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi


32

keefektifannya. Kerusakan perfusi

Pasien menunjukkan

1. Untuk luka bakar yang

jaringan

sirkulasi tetap adekuat

mengitari ekstermitas atau

Kriteria hasil :

luka bakar listrik, pantau

1. Warna kulit

status neurovaskular dari

normal

ekstermitas setaip 2 jam.

2. Menyangkal kebas dan kesemutan

2. Tinggikan ekstermitas yang mengalami edema Kolaborasi

5 3. Nadi perifer dapat diraba.

1. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Menunjukkan

1. Kaji/catat ukuran, warna,

regenerasi jaringan

kedalaman luka,

Kriteria hasil

perhatikan jaringan

Mencapai

nekrotik dan kondisi

penyembuhan tepat

sekitar luka.

Kerusakan 6 integritas kulit

waktu pada area luka bakar.


2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan

33

tindakan kontrol infeksi. 3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. 4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. 5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. 6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai 7

Resiko tinggi

Menunjukkan

infeksi

regenerasi jaringan

1. Pantau : a. Penampilan luka bakar

Kriteria hasil

Suhu setiap 4 jam.

a. Mencapai

b. Jumlah makanan yang

penyembuhan tepat


dikonsumsi setiap kali

34

waktu pada area luka bakar. b. Pasien bebas dari infeksi. c. tidak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

makan 2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. 3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari 4. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan


35

penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan Kolaborasi

5. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. 6. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) 7. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori.


36

3.2. Resume EBN

Ilmu pengetahuan di bidang kesehatan pada beberapa dekade te rakhir telah mengalami kemajuan yang sangat pesat melampaui perkembangan sebelumnya. Perkembangan ilmu pengetahuan melalui riset merupakan dinamika proses yang penting

dalam

pertumbuhan

masing-masing

profesi

kesehatan.

Tujuan

dilakukannya riset kesehatan adalah memperkuat dasar-dasar keilmuan yang nantinya akan menjadi landasan dalam kegiatan praktik klinik, pendidikan, dan menejemen pelayanan kesehatan. Sedangkan praktik pelayanan kesehatan yang berdasarkan fakta fakt a empiris (evidence based bas ed practice) practic e) bertujuan untuk memberikan cara menurut fakta terbaik dari riset yang diaplikasikan dalam tindakan preventif, pendeteksian, maupun pelayanan kesehatan kesehatan (Cullum, 2001). Berdasarkan dari hasil pengkajian yang telah dilakukan di Ruang Melati III diperoleh bahwa ruang rawat Melati III mempunyai 3 stase yaitu bedah urologi, bedah plastik dan bedah cardiothorak. Salah satu kasus yang sering muncul pada stase bedah plastik adalah luka bakar (combustio). Pasien dengan luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk penanganan segera dan masalah penanganan jangka panjang untuk kemungkinan adanya komplikasi. Namun sebelum dirujuk, keluarga atau orang-orang disekitar pasien harus mengetahui pertolongan pertama yang dapat diberikan, demikian juga dengan perawatan yang dapat dilakukan di rumah setelah pasien pulang ke rumah sehingga dapat mengurangi resiko komplikasi dan membantu penyembuhan luka klien. Oleh karena itu, perlu diadakan pendidikan kesehatan tentang penanganan luka bakar dirumah yang hal ini belum pernah diterapkan di ruang Melati III RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.


37

BAB III MANAJEMEN KASUS 3.1. Pengkajian 3.1.1. Identitas Pasien

Nama

: Tn. A

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No. Register

: 01.03.21.16

Status Perkawinan : Menikah Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Karya Wisata gg. wisata medan

Tanggal Masuk RS : 09 Juni 2017 Tanggal pengkajian: 12 Juni 2017 3.1.2. Gonogram

Keterangan :

= Laki-laki = Perempuan = Perempuan meninggal = laki-laki meninggal = Klien


38

3.1.3. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas inferior terutama pada ekstermitas inferior sinistra dengan skala nyeri 6. 3.1.4. Riwayat Kesehatan sekarang

a. Provocative/palliative Apa penyebabnya

: Luka Bakar (electrical burn)

Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pemberian Analgetik Analgetik b. Quantity/ quality Dirasakan : Nyeri pada ekstermitas inferior dengan skala nyeri 6. Bagaimana dilihat : Wajah klien tampak meringis menahan sakit dan klien tampak mengelus-elus kakinya. Kulit bagian ekstermitas inferior dextra berwarna kemerah dan tidak dibalut perban, luka mulai mengering namun pada beberapa tempat masih basah seperti disekitar lutut dan punggung kaki, sedangkan ekstermitas inferior sinistra terbalut perban. c. Region Dimana lokasinya : Ekstermitas inferior dextra dan sinistra Apakah menyebar : Tidak menyebar d. Severity Sangat mengganggu aktivitas, klien hanya melakukan aktivitas di tempat tidur e. Time Klien mengatakan nyeri dirasakan tidak tentu waktunya. 3.1.5. Riwayat Penyakit Terdahulu

a. Penyakit yang pernah dialami


39

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius, biasanya hanya demam dan flu. b. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Untuk mengatasi demam klien mengatakan istirahat dan berobat ke dokter c. Pernah dirawat/ dioperasi Sebelumnya klien pernah dirawat di klinik, namun dirujuk dirujuk ke Rumah sakit .Dr. Pirngadi d. Lamanya rawat klien mengatakan, dirinya mengalami luka bakar akibat sengatan listrik namun sebelumnya tidak parah dan klien hanya dirawat diklinik selama1 minggu. e. Alergi Klien tidak memiliki alergi pada obat ataupun makanan f. Imunisasi Klien tidak mengetahui status imunisasinya 3.1.6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn.A merupakan anak tiga dari sembilan bersaudara, beliau mengatakan keluarganya tidak mempunyai keturunan seperti DM, hipertensi, asma. 3.1.7. Riwayat /keadaan psikososial

a. Bahasa yang digunakan Sehari-hari klien menggunakan bahasa indonesia b. Persepsi klien terhadap penyakitnya Klien menyakini bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan ia berharap dapat segera pulang ke rumah r umah dan berkumpul dengan kedua anaknya.


40

c. Keadaan emosional Klien tenang dengan emosi yang stabil d. Perhatian terhadap orang lain. Klien sangat kooperatif dan adanya kontak mata e. Hubungan dengan keluarga. Baik, istrinya selalu menjaga klien. f. Hubungan dengan saudara Baik, anak dan saudara klien sering datang berkunjung selama klien dirawat g. Hubungan dengan orang lain. Klien kurang berinteraksi dengan pasien lain dan keluarga pasien lain h. Kegemaran Klien gemar membaca koran Daya adaptasi 3.1.8. Pemeriksaan Fisik No

Pemeriksaan

Hasil

klien tampak lemah, kesadaran compos 1

Keadaan umum mentis 



2

Tekanan darah normal 110/70 mmHg Nadi 78x/menit

Tanda – tanda tanda vital 

Pernapasan 22x/menit



Suhu 36,5C

Bentuk kepala bulat, ubun-ubun tertutup 3

Kepala dan rambut

rapat, kulit kepala bersih,


penyebaran

rambut

41

merata,rambut berwarna hitam struktur wajah simetris, warna kulit wajah kuning langsat. Struktur mata lengkap, simetris kanan dan kiri, palpebra edema(-), anemia 4

Mata

konjungtiva(-),ikhterik (-), pupil isokor, diameter pupil 3mm, reflek cahaya +/+, iris hitam. Tulang hidung dan posisi septum nasi pada posisi anatomis simetris dimedialis,

5

Hidung

keadaan lubang hidung bersih dan tidak tampak adanya peradangan, pernafasan cuping hidung (-)

6

Telinga

Bentuk dan ukuran

telinga simertis

ka/ki,

(-),

peradangan

ketajaman

pendengaran baik. bentuk normal,tidak ada sekret, obstruksi 7

Hidung tidak ada Mukosa bibir agak kering, sianosis (-), karies gigi (-) ,Stomatitis (-), dapat

8

Mulut Dan Faring 9menelan dengan baik dan tidak ada tanda-tanda peradangan pada orofaring Posisi trakea midline, pembengkakan

10

Leher kelenjar


tiroid

(-),

pembengkakan

42

kelenjer limfe (-), peningkatan vena juguaris (-), denyut nadi karotis teraba. Keadaan kulit bersih, akral teraba hangat, permukaan kulit tidak kering, tekstur tidak kasar, turgor kulit baik, dekubitus tidak ada, pada ekstermitas inferior 11

Pemeriksaan Integumen dextra terdapat luka bakar dari paha hingga

ujung

kaki

sedangkan

pada

ekstermitas inferior sinistra terdapat luka bakar pada ujung kaki. Bentuk thorak : Simetris, A:P = 2:1 Pernafasan Frekuensi : 25x/ menit 12

Thorak

Irama : Reguler Tanda kesulitan bernafas: retraksi supra sterna(-), retraksi intercoste (-) Palpasi getaran suara : Simetris ka/ki Perkusi : Resonan Auskultasi

13

Pemeriksaan paru - Suara nafas : Vesikuler - Suara ucapan : Jelas - Suara tambahan : Tidak ada Inspeksi : Cyanosis (-)

14

Jantung

Pulsasi

: Nadi perifer jelas, teratur

Palpasi : Nyeri Nyeri tekan (-)


43

Perkusi : Batas jantung : ICS (4 dan 5), kardiomegali (-) Auskultasi - Bunyi jantung I : Normal - Bunyi jantung II : Normal - Bunyi jantung tambahan : Tidak ada - Murmur : Tidak ada - Frekuensi : 81x/ menit 1. Inspeksi abdomen Bentuk abdomen:Simetris, distensi (-) Benjolan/massa : Massa abdomen kanan bawah tubuh bernilai 5 yakni dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi dengan baik. Bayangan pembuluh darah: Tidak 15

Abdomen terlihat 2. Auskultasi Peristaltik usus : 6x/ menit Suara tambahan : Tidak ada 3. Palpasi Tanda nyeri tekan : Tidak ada, soepel Benjolan/massa : Tidak ada Tanda ascites : tidak ada


44

Hepar

: Tidak teraba

Lien : Tidak teraba 4. Perkusi Suara abdomen : tympani Pemeriksaan ascites : Ascites (-) GCS 15, 15, E=4, E=4, M=6, M=6, V= V= 5;

tidak ada

kelainan pada nervus kranialis, fungsi 16

neurologi

sensoris (daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran, daya penglihatan) dalam batas normal. Tidak terdapat edema pada ekstermitas superior dan inferior, kekuatan otot ekstermitas superior 5, kekuatan otot ekstermitas inferior dextra = 4 dan ekstermitas inferior sinistra= 2, sianosis (-),

akral

hangat,

Pada

ekstermitas

inferior dextra terlihat lukabakar sudah 17

Pemeriksaan mengering kecuali dibagian lutut lebar musculoskeletal/ekstermitas luka 2x5 cm, dan punggung kaki 2x10 cm, warna kulit memerah, dan dirawat tanpa balutan. Pada ekstermitas inferior sinistra terdapat luka bakar 2% dengan derajat

III

dan

dirawat

menggunakan balutan steril.


dengan

45

3.1.9 Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.

Pola tidur dan kebiasaan Klien mengatakan kesulitan tidur pada malam hari karena merasakan nyeri pada ekstremitas bawah dan klien tidak terbiasa untuk tidur siang.

2. Pola eliminasi Klien tidak mengalami gangguan baik BAB ataupun ata upun BAK. Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak dan BAK 5-6x/ hari. 3.

Pola makan dan minum Klien makan 3x sehari dengan diet TKTP yang disediakan rumah sakit. Tidak ada kesulitan mengunyah ataupun menelan. BB klien 60kg dan tinggi 160 cm.

4. Kebersihan diri/ personal hygiene Klien mandi sekali sehari dengan dibantu oleh istrinya, gigi dan mukosa mulut bersih, kuku terlihat bersih. 5. Pola kegiatan/ aktivitas Klien banyak menghabiskan waktu ditempat tidur. 3.1.9. Pemeriksaan penunjang

Hasil laborateraium tanggal 9 Juni 2017 Hasil laboraterium

Nilai

Neutropil

Normal

37 – 38 38

Limfosit

80.70

20-40

Monosit

8.70

2-8

Eosinofil

8.20

1-6

Basofil

1.00

0-1


46

Neutropil absolute

0.100

2.7-6.5

Limfosit absolute

9.18

1.5-3.7

Monosit absolute

0.620.89

0.2-0.4

Eosinofil absolute

0.17

0-0.10

Basofil absolute

0.01

0-0.10

AST/SGOT

31

<38

ALT/SGPT

63

<41

Albumin

3.1

3.5-5.0

104.20

<50

Ureum

1.020

<0.70-1.20

kreatinin

0.67

Kimia Klinik Hati

Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Sewaktu Ginjal

Elektrolit Na

123

135-155

K

4.5

3.6-5.5

Cl

102

96-106


47

3.2. Analisa Data No

1

Data

Etiologi

DS : -

Electrical burn

DO : Kerusakan pada lapisan

Masalah

Kerusakan integritas kulit

kulit. Pada ekstermitas inferir

Kerusakan/

dextra terlihat luka bakar sudah

destruksi lapisan

mengering kecuali dibagian lutut

kulit

lebar luka 2x5 cm, dan punggung kaki

2x10

memerah,

cm, dan

warna dirawat

kulit

Kerusakan

tanpa

Integritas Kulit

balutan. Pada ekstermitas ek stermitas inferior sinistra terdapat luka bakar 2% dengan derajat III dan dirawat dengan

menggunakan

balutan

steril DS: Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki, terutama pada kaki

Luka bakar Kerusakan jaringan

kiri. DO:

Pelepasan

Wajah klien tampak meringis

histamine,

Skala nyeri 6

bradikinin,

Adanya gerakan menghindar nyeri

serotonin, dan

TD = 110/70 mmHg

prostaglandin

HR = 81 x/i


Nyeri Akut

48

R= 25 x/i T = 36,8 0C

Merangsang serabut saraf afferent dan sarafsaraf nyeri di medulla spinalis

Neospinothalamus

Cortex Cerebri

Gangguan rasa nyaman/nyeri 3

DS :

Penguapan

DO :

meningkat

Pertahanan tubuh tidak adekuat (Kulit terluka), Pada exstremitas

Gangguan

inferior dextra terlihat luka bakar

sirkulasi macro :

sudah

mengering

kecuali

imun

dibagian lutut lebar luka 2x5 cm, dan punggung kaki 2x10 cm, warna

kulit

memerah,

dan

Daya tahan tubuh menurun

dirawat tanpa balutan Prosedur invasive


Reriko infeksi

Resiko infeksi

49

leukosit 11,2 3 x 103 T=36, 8 C

3.3. Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma luka bakar 2. Nyeri akut berhubungan dengan dengan kerusakan kulit/jaringan 3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatic, penekanan respons inflamasi 3.4. Intervensi Keperawatan Diagnosa No

NOC

NIC

Keperawatan

1

Kerusakan

Kerusakan jaringan tidak

1. Mengkaji ukuran,

integritas kulit b/d bertambah lebar. lebar .

warna dan jaringan

trauma luka bakar

nekrotik sekitar luka

Menunjukkan regenerasi jaringan. Kriteria Hasil 1. Menunjukkan tanda

2. Melakukan perawatan luka 3. Mengajarkan

penyembuhan luka dan

perawatan luka insisi

pertumbuhan jaringan.

pembedahan, termasu

2. kulit tampak lembab

tanda dan gejala

3. membran mukosa

infeksi

tampak merah 4. jaringan di sekitar sekita r luka


4. Memberikan informasi kepada keluarga

50

tampak kering dan tidak

tentang tanda

nekrotik.

kerusakan kulit 5. Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka 6. Mengkonsultasikan pada dokter tentang implementasi tentang pemberian makanan dan nutrisi secara enteral dan palenteral 7. Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : 8. Mengatur posisi pasien secara s ecara sering s ering 9. Mempertahankan jaringan sekitar s ekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan 10. Melindungi pasien


51

dari kontaminasi fekal atau urin 11. Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril 2

Nyeri Akut

Klien dapat

berhubungan

mendemontrasikan

komfrehensif

dengan kerusakan

hilang dari ketidak

meliputi

kulit/jaringan

nyamanan

keparahan/skala nyeri

Kriteria Hasil :

(0 – 10) dan fakor

1. Perasaan senang

presipitasinya

secara fisik dan psikologis 2. Terdapat perilaku

1. Menilai nyeri yang

:

lokasi,

2. Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan

untuk mengendalikan

nonverbal, khususnya

nyeri

pada

3. Adanya pelaporan

pasien

tidak

yang mampu

mengenai dampak

mengatasinya secara

buruk dari nyeri. nyeri.

komprehensif.

4. Adanya laporan

3. Memberikan

penurunan jumlah dan

lingkungan

yang

tingkat nyeri dari skala

nyaman

aman

nyeri

bagi pasien

dan

4. Memantau


nyeri

52

sebelum dan sesudah pemberian analgesik analgesi k

3

Risiko

infeksi Menunjukkan regenerasi

1. Membantu

berhubungan

jarin ja ringan gan

pasien/keluarga untuk

dengan

Tidak adanya infeksi

mengidentifikasi faktor

pertahanan primer

Kriteria Hasil :

lingkungan mereka,

tidak

adekuat,

1. Status imun klien

gaya gaya hidup hidup,, dan dan prak prakti ti

kerusakan

dalam batas

kesehatan yang

perlinduingan

normal

meningkatkan risiko

kulit,

jaringan

2. Klien dan keluarga

infeksi

traumatic,

paham megenai

penekanan

pencegahan dan

terhadap kontaminasi

respons inflamasi

pengendalian

silang dengan tidak

infeksi

menugaskan perawat

3. Klien dan keluarga

2. Melindungi pasien

yang sama untuk setiap

paham mengenai

pasien infeksi dan

tanda-tanda infeksi

memisahkan pasien

4. Klien dan keluarga melakukan tindakan

infeksi dalam kamar yang berbeda. 3. Membersihkan

pengendalian

lingkungan dengan

infeksi

benar setelah dipergunakan pasien


53

4. Mempertahankan teknik isolasi, bila diperlukan 5. Menerapkan kewaspadaan universal 6. Membatasi jumlah pengunjung bila bila diperlukan Pendidikan kesehatan : 1. Menjelaskan kepada pasien/keluarga mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan risiko terhadap infeksi 2. Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk untuk melin melindun dungi gi tubu tubu terhadap infeksi 3. Mengajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar 4. Mengajarkan kepada


54

pengunjung untuk untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien 5. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga tanda/ tanda/gej gejala ala infeksi infeksi da kapan kapan haru haruss melapo melaporr k pusat kesehatan.

3.5. Implementasi Keperawatan Catatan perkembangan perkembangan pasien hari ke 1 No

1

Tanggal

Diagnosa

& Jam

Keperawatan

Senin

Kerusakan

Implementasi

1. Mengkaji ukuran,

Evaluasi

S:

12/06/17 integritas kulit

warna, perhatikan

O:

11: 00

berhubungan

jaringan nekrotik

1. luka pada

dengan trauma

dan kondisi sekitar

ekstermitas

luka bakar

luka

inferior dextra

2. Melakukan perawatan luka

luka berwarna

dengan teknik

kemerahan

steril, mengganti

namun pada lutut

balutan perban

dan punggung

pada ekstermitas

kaki luka masih

inferior sinistra

terlihat basah.

3. Memberika krim


mulai mengering,

2. Pada ekstermitas

55

topical mebo

inferior sinistra terdapat bagian nekrotik berdiameter 5cm. A: Masalah teratasi sebagian P: 1. Mengakji luka 2. Merawat luka 3. Mengganti perban setiap 2 hari

2

Senin

Nyeri akut

1.Menilai 1.Menilai nyeri yang

S : klien masih

12/06/17 berhubungan

komfrehenshif

merasakan nyeri

11: 20

dengan

meliputi : lokasi,

terutama saat

kerusakan

keparahan / skala

mengganti balutan

kulit/jaringan

nyeri dan faktor

luka

presipitasinya presipitasin ya

O:

2.Mengobservasi 2.Mengobservasi

1. Klien tampak

isyarat ketidaknyamanan

2. TTV

nonverbal,

TD: 120/70

khususnya pada

mmhg

pasien yang tidak

RR: 25x/i

mampu

HR: 82x/i

mengatasinya

T: 37,2 oC

secara komprehensif. 3.Memberikan 3.Memberikan


mulai tenang

3. Skala nyeri 6 A: masalah mulai

lingkungan yang

teratasi

Klien

nyaman dan aman

tampak tenang

56

bagi pasien 4.Mengajarkan 4.Mengajarkan pada

P : intervensi dilanjutkan

pasien teknik

Mengkaji skala

manajemen nyeri

nyeri

tarik napas dalam

Memantau vital sign

5.Mengukur 5.Mengukur tandatanda vital 3

Senin

Risiko infeksi



terhadap

11: 40

dengan

kontaminasi silang

pertahanan

dengan tidak

primer tidak

menugaskan

adekuat,

perawat yang sama

kerusakan

untuk setiap pasien

perlinduingan

infeksi dan

kulit, jaringan

memisahkan pasien

traumatic,

infeksi dalam kamar

penekanan

yang berbeda.

respons inflamasi

2. Membatasi jumlah pengunjung 3. Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi 4. Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar 5. Mengajarkan kepada pengunjung


S: O: 1. Verban luka diganti 2. klien masih tampak menggaruk garuk luka di pahanya yang mulai mengering 3. keluarga mengerti cara cuci tangan yang benar 4. masih terdapat luka yang basah pada lutut dan punggung kaki yang dirawat tanpa balutan A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi

57

untuk mencuci

dilanjutkan

tangan sewaktu

1. Melakukan

masuk dan

perawatan perawa tan luka l uka

meninggalkan

dengan teknik

ruangan pasien

steril 2. Ingatkan keluarga/ pengunjung untuk 3. selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Catatan perkembangan perkembangan pasien hari ke 2 No

1

Tanggal

Diagnosa

& Jam

Keperawatan

Selasa

Kerusakan

Implementasi

1. Mengkaji ukuran,

Evaluasi

S:


warna, perhatikan

O:

11: 00

berhubungan

jaringan nekrotik

3. luka pada

dengan trauma

dan kondisi sekitar

ekstermitas

luka bakar

luka

inferior dextra

2. Melakukan


mulai mengering,

perawatan luka

luka berwarna

dengan teknik

kemerahan

steril, mengganti

namun pada lutut

balutan perban

dan punggung

pada ekstermitas

kaki luka masih

inferior sinistra

terlihat basah.

3. Memberika krim

4. Pada ekstermitas

58

topical mebo

inferior sinistra terdapat bagian nekrotik berdiameter 5cm. A: Masalah teratasi sebagian P: 4. Mengakji luka 5. Merawat luka 6. Mengganti perban setiap 2 hari

2

Selasa

Nyeri akut


S : klien masih


komfrehenshif

merasakan nyeri

11: 30

dengan

meliputi : lokasi,

terutama saat

kerusakan

keparahan / skala

mengganti balutan

kulit/jaringan

nyeri dan faktor

luka


O:

2. Mengobservasi

4. Klien tampak


5. TTV

nonverbal,

TD: 120/70

khususnya pada

mmhg

pasien yang tidak

RR: 25x/i

mampu

HR: 82x/i

mengatasinya

T: 37,2 oC

secara komprehensif. 3. Memberikan


mulai tenang

6. Skala nyeri 6 A: masalah mulai

lingkungan yang

teratasi

Klien

nyaman dan aman

tampak tenang

59

bagi pasien 4. Mengajarkan pada

P : intervensi dilanjutkan

pasien teknik

Mengkaji skala

manajemen nyeri

nyeri

tarik napas dalam

Memantau vital sign

5. Mengukur tandatanda vital 3

Selasa

Risiko infeksi



terhadap

11: 40

dengan

kontaminasi silang

pertahanan

dengan tidak

primer tidak

menugaskan

adekuat,

perawat yang sama

kerusakan

untuk setiap pasien

perlinduingan

infeksi dan

kulit, jaringan

memisahkan pasien

traumatic,

infeksi dalam kamar

penekanan

yang berbeda.

respons inflamasi

2. Membatasi jumlah pengunjung 3. Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi 4. Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar 5. Mengajarkan kepada pengunjung


S: O: 5. Verban luka diganti 6. klien masih tampak menggaruk garuk luka di pahanya yang mulai mengering 7. keluarga mengerti cara cuci tangan yang benar 8. masih terdapat luka yang basah pada lutut dan punggung kaki yang dirawat tanpa balutan A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi

60

6. untuk mencuci tangan sewaktu

dilanjutkan 4. Melakukan

masuk dan

perawatan perawa tan luka l uka

meninggalkan

dengan teknik

ruangan pasien

steril 5. Ingatkan keluarga/ pengunjung untuk 6. selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Catatan perkembangan perkembangan pasien hari ke 3 No

1

Tanggal

Diagnosa

& Jam

Keperawatan

Rabu

Kerusakan

Implementasi

Evaluasi

1. Mengkaji ukuran,

S: klien mengatakan


warna, perhatikan

lukanya tidak tidak

10: 00

berhubungan

jaringan nekrotik

menyebar

dengan trauma

dan kondisi

O:

luka bakar

sekitar luka

1. luka pada

2. Melakukan perawatan luka

inferior dextra

dengan teknik

mulai mengering,

steril, mengganti

luka berwarna

balutan perban

kemerahan

pada ekstermitas

namun pada lutut

inferior sinistra

dan punggung

3. Memberika krim


ekstermitas

kaki luka masih

61

topical mebo

terlihat basah. 2. Pada ekstermitas inferior sinistra terdapat bagian nekrotik berdiameter 5cm. A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Mengakji luka 2. Merawat luka 3. Mengganti perban setiap 2 hari

2

Rabu

Nyeri akut


S : klien masih


komfrehenshif

merasakan nyeri

10: 30

dengan

meliputi : lokasi,

terutama saat

kerusakan

keparahan / skala

mengganti balutan

kulit/jaringan

nyeri dan faktor

luka


O:

2. Mengobservasi

1. Klien tampak



mulai tenang 2. TTV

nonverbal,

TD: 120/70

khususnya pada

mmhg

pasien yang tidak

RR: 25x/i

mampu

HR: 82x/i

mengatasinya

T: 37,2 oC

secara

3. Skala nyeri 6

komprehensif.

A:

62

3. Memberikan

masalah mulai

lingkungan yang

teratasi

nyaman dan aman

tampak tenang

bagi pasien

P : intervensi

4. Mengajarkan pada

Klien

dilanjutkan

pasien teknik

Mengkaji skala

manajemen nyeri

nyeri

tarik napas dalam

Memantau vital sign

5. Mengukur tandatanda vital 3

Rabu

Risiko infeksi


S : klien


terhadap

mengatakan lukanya

11: 40

dengan

kontaminasi silang

tidak menyebar

pertahanan

dengan tidak

primer tidak

menugaskan

adekuat,

perawat yang sama

kerusakan

untuk setiap pasien

perlinduingan

infeksi dan

kulit, jaringan

memisahkan pasien

traumatic,

infeksi dalam kamar

penekanan

yang berbeda.

respons inflamasi

2. Membatasi jumlah pengunjung 3. Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi 4. Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan


O: 1. Verban luka diganti 2. klien masih tampak menggaruk garuk luka di pahanya yang mulai mengering 3. keluarga mengerti cara cuci tangan yang benar 4. masih terdapat luka yang basah pada lutut dan punggung kaki yang dirawat

63

yang benar 5. Mengajarkan kepada pengunjung 6. untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien

tanpa balutan A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Melakukan perawat an luka dengan teknik steril 2. Ingatkan keluarga/ pengunjung untuk 3. selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien


64

BAB IV PEMBAHASAN 4.1.Pengkajian

Pada pengkajian pasien combustio secara teori akan ditemuka hal- hal sebagai berikut : Nyeri, Penurunan kekuatan tubuh, mengalami dehidrasi (kehilangan tahanan) keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit. Sedangkan pengkajian pada combustio Tn.A klen juga merasakan nyeri dengn skala skal a 6, juga terjadi kerusakan integritas kulit dan keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit, secara keseluruhan pengkajian teoritis dengan tinjauan kasus pada Tn. A adalah sama. Karena semua tanda – tanda pada Tn. Tn. A

sesuai dengan yang

disebutkan dalam teoritis. 4.2. Diagnosa Keperawatan

Pada teoritis diangnosa yang muncul adalah sebagai berikut : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial,edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher : kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada, Kekurangan volume cairan

berhubungan

dengan

Kehilangan

cairan

melalui

rute

abnormal.

Peningkatan kebutuhan, status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan, Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher, Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan,

pembentukan

edema.

Manifulasi

jaringan

cidera

contoh

debridemen luka, Kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,


65

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma, kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam), Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatik. Sedangkan pada kasus Tn. A diagnosa yang muncul adalah : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma luka bakar, Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatic, penekanan respons inflamasi. Ketiga diagnosa yang muncul adalah diagnosa yang ada dalam teoritis. 4.3. Intervensi Keperawatan

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma luka bakar intervensi keperawatannya sebagai berikut : Mengkaji ukuran, ukuran, warna warna dan jaringan nekrotik sekitar luka, Melakukan perawatan luka, Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan kulit, Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka, Mengkonsultasikan pada dokter tentang implementasi tentang pemberian makanan dan nutrisi secara enteral dan palenteral, Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan intervensi yang diberikan diantaranya : Menilai nyeri yang komfrehensif meliputi : lokasi, keparahan/skala nyeri (0 – 10) dan fakor presipitasinya, Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu


66

mengatasinya secara komprehensif, Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien, Memantau nyeri sebelum dan sesudah pemberian analgesik. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatic, penekanan respons inflamasi intervensi yang direncanakan diantaranya : Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi faktor lingkungan mereka, gaya hidup, dan praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi, Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda, Membersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan pasien, Mempertahankan teknik isolasi, bila diperlukan, Menerapkan kewaspadaan universal, Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan diperlukan 4.4.Implementasi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma luka bakar implementasinya antara lain : Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka, Melakukan perawatan luka dengan teknik steril, mengganti balutan perban pada ekstermitas inferior sinistra, Memberika krim topical mebo . Nyeri

akut

berhubungan

dengan

kerusakan

kulit/jaringan

implementassinya antra lain : Menilai nyeri yang komfrehenshif meliputi : lokasi, keparahan / skala nyeri dan faktor presipitasinya, Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif, Memberikan lingkungan yang nyaman dan


67

aman bagi pasien, Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri tarik napas dalam dan Mengukur tanda-tanda vital. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatic, penekanan respons inflamasi implementasinya antara lain : Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda, Membatasi jumlah pengunjung, Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi, Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar, Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasie n 4.5.Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga hari pada diagnosa yang mucul, diagnosa Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma luka bakar masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlinduingan kulit, jaringan traumatic, penekanan respons inflamasi masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.


68

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan

Dalam menjalani Praktek Belajar Lapangan Komprehensif (PBLK) selama 4 minggu di ruang Melati III Rumah Sakit Dr.Pringadi Medan. penulis banyak mendapat

wawasan

keperawatan

untuk

khususnya mengelola

dalam kasus

mengaplikasikan secara

mandiri

praktek

secara

asuhan

profesional

berdasarkan konsep dan teori yang ada serta sesuai dengan lahan praktek. Pengkajian yang dilakukan oleh penulis maka dapat ditetapkan diagnosa yang timbul yaitu ada tiga, selama tahap intervensi dan implementasi dapat dilakukan dengan baik oleh penulis. Hasil evaluasi yang dilakukan terhadap implementasi terhadap tiga diagnosa tersebut, ketiga masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan. 5.2.Saran 5.2.1. Bagi Mahasiswa

Agar menerapkan ilmu yang didasari pada dunia nyata nantinya seperti melakukan asuhan keperawatan pada pasien dan memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien. 5.2.2. Bagi Lahan Praktek

Diharapkan lahan praktek lebih aktif lagi dalam memberikan pendidikan kesehatan

kepada

keluarga

dan

pasien

pengetahuan keluarga dalam merawat pasien.


untuk

lebih

meningkatkan

69

5.2.3. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan institusi pendidikan melatih mahasiswa/i untuk melakukan standar asuhan keperawatan secara maksimal agar menciptakan perawat yang profesional dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien.


70

DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, L.J. (1998). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, (Edisi 2 Bahasan Indonesia), Jakarta : EGC 2. Depkes RI. (1995).Infeksi Nosokomial. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. DEPKES, (2002). StandarTenaga Keperawatan di Rumah Sakit, cet 1. Direktorat 3. Pelayanan Keperawatan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan. Jakarta: Depkes RI. 4. Doenges.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3. Jakarta: EGC Giliies, D. A. (2005). (2005). Manajemen Keperawatan: Suatu Pendekatan Pendekatan Sistem, ed. 2. 5. Chicago, Illiones:W.B Saunders Company. Hikmah. (2008). Pertolongan Pertama Pada Anak-anak.Diakses dari 6. La Monica. (1998). Kepemimpinan dan manajemen Keperawatan: Pendekatan Berdasarkan Pengalaman. Jakarta: EGC 7. Machfoedz. (2005). Pendidikan Kesehatan Bagian dari Promosi Kesehatan. Yogyakarta : Fitramaya 8.

Mey.(2011). Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar. http://www.panduan keluarga.com diambil tanggal 25 Juni 2012

9.

Moenadjat

Y.

(2001).

Luka

Bakar,

Penatalaksanaan

Awal

Penatalaksanaannya. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 10. Muninjaya, A. A. G. (1999). Manajemen Kesehatan. Jakarta: EGC.


dan

BAB I Gusti

Recommend Documents