B.10_DAFTAR OBAT.pdf

NO RM

:

Nama

DAFTAR TERAPI OBAT

: ...................................................................

Jenis Kelamin : L

/ P*

Tanggal Lahir : ............../......................./........................... Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada

Reaksi Alergi Alergi terhadap obat

: :

Tidak Ada

TGL dan JAM

DOSIS

Nama Dagang/ Generik/ Herbal/ Fitofarmaka

*

PEMBERIAN

NAMA OBAT NO

*Khusus antibiotika (Ab), tandai : P/E/D (Keterangan : ( P = Profilaksis, E = Empirik, D = Definitif )

Ya

(mg, ml, microgra m, unit)

FRE KWEN SI

ANTI-

CARA PEMBERIAN

DIHETIKAN

BIOTIK

NAMA DAN

Tandai: P/ E/ D

TTD DOKTER TGL DAN

NAMA DAN

JAM

TTD DOKTER

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Diisi oleh dokter

NO: B.10/IRM/Rev 0/2017