AUSCULTACIÓN VARIACIONES DE AMPLITUD •
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La intensidad de los r.r. normales dependen de la ventilación regional:: relacionado con él debito ventilado en la boca y regional dependiente de la ventilación regional del tejido pulmonar subyacente. Disminuye la intensidad con la distensión pulmonar. Igualmente disminuye desde el vértice hacia la base. Diferencias de intensidad entre la inspiración y espiración en función de la edad: el r.r. normal del niño pequeño es audible en los dos tiempos con predominio inspiratorio. En el adolescente y el adulto el r.r. bronquial se escucha con la misma intensidad en los dos tiempos. El r.r. normal aumenta progresivamente en la inspiración y solo se escucha en el primer tercio de la espiración en adolescente y en el adulto. a dulto. La disminución de la amplitud señala una hipoventilación en relación con el punto de escucha: la intensidad de los r.r. se aprecia comparando regiones homologas opuestas. La auscultación debe ser realizada en forma simétrica. Los r.r. normales están disminuidos en la obstrucción bronquial, en una modificación del parénquima, en afecciones parietales, en limitación de la respiración por dolor o parálisis musculares. La disminución de la amplitud en todo el tórax señala hipoventilación difusa o broncoespasmo no revelado por las sibilancias. Los ruidos transmitidos de origen nasofaringeo tienen un efecto de enmascaramiento: eliminar con tp o con drr.
RUIDOS ADVENTICIOS 1. - los cruj crujiidos: dos: ruid ruido o adve dventi nticio cio disc discon onti tinu nuo, o, son son vibrac braciione ones aperio aperiodic dicas as impul impulsad sadas as breves breves que se distin distingue gue del ruido ruido de fondo fondo respiratorio por su amplitud, su duración no excede los 30 ms. Se dividen en: BAJA FRECUENCIA ENTRE 15 Y 30 MS. MEDIA FRECUENCIA ENTRE 8 Y 15 MS. ALTA FRECUENCIA MEÑOR A 8 MS. • • •
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Para designar el momento de la aparición de los crujidos en la fase inspiratoria se deben emplear los términos: proto, meso, tele y holofasico. Hay que destacar que los crujidos medios están presentes habitualmente en la zona mesofasica de la inspiración, relacionado además con la 7 a 14 generación bronquial. Relacionado con la edad en el lactante a veces es difícil distinguir la fase en que se encuentran los ruidos adventicios, así como la detección de los crujidos telefasicos de alta frecuencia. PSICOACUSTICA DE LOS CRUJIDOS PULMONARES:
El reconocimiento de la frecuencia del crujido determina la técnica a emplear. ¿cómo se distinguen? Por la suma de los estímulos escuchados. Por debajo de los 50 a 25 ms. Los estímulos se fucionan y el oído percibe el timbre en forma global. La caja de resonancia específica del tejido pulmonar confiere al crujido su propia sonoridad, o sea el tejido pulmonar se expresa a través de los crujidos. ORIGEN:
EL BURBUJEO:
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Apertura súbita de una vía respiratoria que produce una igualación rápida de presión entre dos territorios vecinos cuyas constantes de tiempo difieren. Esta reapertura tardía implica la expansión repentina del segmento proximal por implosión. HIPÓTESIS DE FORGACS.
Apertura súbita de una vía respiratoria que produce una igualación rápida de presión entre dos territorios vecinos cuyas constantes de tiempo difieren. Esta reapertura tardía implica la expansión repentina del segmento proximal por implosión.
HIPÓTESIS DEL COLAPSO ESPIRATORIO DE UNA VIA RESP. CILÍNDRICA.
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En caso de tensión superficial elevada en la vía respiratoria al alveolo, la apertura de esta puede acompañarse de un chasquido de apertura parecido al ruido que produce al separar dos dedos húmedos. ETIOLOGÍA Y APLICACIÓN CLINICA: PARÁMETROS 1.- FRECUENCIA: la frecuencia se eleva a medida que la patología afecta a zonas pulmonares cada vez más distales. Esta forma de adaptación por nivel es útil para establecer una estrategia terapéutica. 2.- SITUACIÓN EN LA FASE DEL CICLO RESPIRATORIO: la fase inspiratoria y espiratoria se subdivide; protofase, mesofase, telefase u holofase. 3.- POSICIÓN DEPENDENCIA : los crujidos son posición dependientes, lo que permite evaluar el grado de afectación, cuando la acumulación de secreción es importante se presentan en supralateral, sentado e infralateral. Luego disminuyen en el orden precedente a medida que se resuelve la enfermedad. Esto no afecta al lactante. 4.- EL NUMERO DE CRUJIDOS : determina en forma aproximada la importancia de la afección. 5.- LA FISIODEPENDENCIA : son las variaciones provocadas por la tos y las maniobras respiratorias profundas. RELACIONES ENTRE LOS PARÁMETROS, EL LUGAR DE ACUMULACIÓN Y LA TÉCNICA KINESICA.
1.- BAJA FRECUENCIA: muy enérgicos representa acumulación de secreción de la vía respiratoria proximal, su mecanismo es el burbujeo, producen frenitos, son inspiratorios o espiratorios con frecuencia protofasico y fisiodependientes de maniobras espiratorias forzadas y la posición dependencia es poco rentable. Los ruidos transmitidos de origen nasofaringeo pueden ser mal interpretados. 2.- MEDIA FRECUENCIA: menos enérgicos, no producen frenitos, solo se pueden escuchar por el fonendoscopio y corresponden acumulaciones de secreciones de la vía respiratoria media, la mayoría de las veces son mesofasicos inspiratorios. Pueden escucharse en la boca al final de la espiración lenta, son posición dependientes, su tratamiento consiste esencialmente en técnicas espiratorias lentas.
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3.- ALTA FRECUENCIA: son casi siempre telefasicos inspiratorios, son menos enérgicos que sus precedentes se escuchan preferentemente en los territorios pulmonares periféricos y son posición dependientes, a veces solo se escuchan en infralateral (neumonía y atelectasia), son fisiodependientes con debitos inspiratorios controlados.
LAS SIBILANCIAS DEF: son vibraciones periódicas simples o complejas, calificada como ruido continuo de tonalidad musical. SIBILANCIA MONOFÓNICA: cuando se distingue y aisla de otras sibilancias en un mismo punto de escucha, no se superponen en el tiempo. SIBILANCIA POLIFONICA: cuando se oyen simultáneamente en un mismo punto de escucha sibilancias de tonalidades diferentes, se superponen en el tiempo. SIBILANCIA CORTA INSPIRATORIA: son vibraciones periódicas simples de duración breve, suelen ir precedidas de crujidos, su brevedad hace difícil su identificación y son generalmente teleinspiratorias monofónicas de alta frecuencia. RONCUS: es una vibración periódica compleja de duración relativamente larga, de frecuencia baja. ORIGEN Se debe a las vibraciones de las paredes bronquiales que oscilan en el limite de cierre de una vía respiratoria estrechada, dependiente de la velocidad del gas circulante, se produce una presión transmural positiva muy próxima al pip, estas no se pueden alcanzar mas que en las vías proximales, es decir, los bronquios segmentarios, mas allá de la séptima generación las sibilancias no se producen. La escucha de una sibilancia supone una vía resp. Permeable. Los contextos fisioatológicos en las que aparecen en orden de importancia serian; el broncoespasmo, edema, tumor, cuerpo extraño (monofónica fija), secreciones adherentes o compresión bronquial debido a espiración forzada o proceso compresivo extra bronquial. En el niño pequeño esta mas ligado a secreciones que casi siempre son sibilancias polifónicas. La presencia de sibilancia asociada al broncoespasmo se asocia a rr normal disminuido. La sibilancia corta inspiratoria se trata de una vía respiratoria ocluida y del paso repentino al estado de apertura, cuanto más telefasica mas tracción tisular radial necesita.
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SIBILANCIAS
SIBILANCIA CORTA INSP.
ETIOLOGÍA Y APLICACIÓN CLINICA
No todo lo que sibila es asma, sin embargo todos los asmáticos sibilan. PARÁMETROS DE LA SIBILANCIA
1.- FRECUENCIA: tienen carácter agudo o grave, comprendida entre los 50 y 1.000 hz, los roncus son las frecuencias mas bajas. 2.- SITUACIÓN EN EL CICLO RESPIRATORIO: la duración de la sibilancia con relación a la duración del ciclo respiratorio. 3.- LA COMPLIJIDAD: mono o polifónico. 4.- LA POSICIÓN DEPENDENCIA: el decúbito lateral hace aparecer sibilancias en el pulmón infralateral, mas que la posición sentada. 6
5.- FISIODEPENDENCIA: la espiración con labios pinzados las atenúa, en caso de hiperexcitabilidad bronquial se pueden acentuar. 6.- LA INTENSIDAD: cuando las sibilancias disminuyen junto con el ruido respiratorio normal es una obstrucción grave. RELACIONES ENTRE LOS PARÁMETROS, EL TIPO DE OBSTRUCCIÓN Y LA KINESITERAPIA
La sibilancia monofónica fija cuando se encuentra en varios ciclos respiratorios y que no se modifica con la kinesioterapia puede hacernos pensar en un cuerpo extraño o en un tumor. La sibilancia monofónica dispersas señalan una obstrucción difusa (asma). Las sibilancias polifónicas son también el reflejo de una obstrucción difusa. Las sibilancias inspiratorias dan cuenta de una mayor obstrucción en relación a las espiratorias, así como en estas su ubicación progresiva proto, meso o telefasica. Las sibilancias de frecuencia alta indican una obstrucción más importante que las de baja frecuencia. Con la aerosol terapia y la kinesioterapia se puede apreciar la evolución de los parámetros anteriormente mencionados. La polifonía es mas grave que la monotonía. CASOS PARTICULARES
EL ESTRIDOR O CORNAJE: es un estrechamiento de l a vía respiratoria a nivel de la laringe, cuando es inspiratoria, u en la traquea cuando es en los dos tiempos. Es un ruido agudo, continuo de origen extratoracico. Su origen es habitualmente agudo como en el caso de la laringitis y la traqueitis, es crónico en el caso de la laringomalacia, también se puede encontrar después de una intubación endotraqueal. El estridor puede ser objetivado por una limitación del debito inspiratorio sobre la curva debito volumen de la espirometría. EL LLANTO: acompaña habitualmente a las técnicas kinésicas. Por lo tanto interactúa en nuestro quehacer, genera vibraciones mecánicas de gran amplitud que se transmiten a toda la estructura broncopulmonar. siendo capaz de aumentar la amplitud de la agitación ciliar (autovibromasaje). el llanto resulta del cierre de las cuerdas vocales, lo que hace aparecer un lugar de estrechamiento extratoracico, que se parece en sus efectos al pip, por lo tanto alarga el tiempo espiratorio, garantiza la apertura bronquial mas distal durante todo el tiempo espiratorio.
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EL QUEJIDO: es un mecanismo de defensa contra la disminución de la capacidad residual funcional. Se debe a un cierre parcial de la glotis en el tiempo espiratorio, prolonga la espiración y mantiene el pulmón en insuflación. El quejido siempre es espiratorio. FROTE PLEURAL: se escucha en espiración, y tienden a producir frenitos, no varia con la tos o la ttkk. es de baja frecuencia, monotonal.
PRACTICA DE LA AUSCULTACIÓN. •
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Se comienza en sedestación o decúbito lateral en los adultos. En el lactante en decúbito dorsal. Siempre comparar zonas homologas. De las bases hacia los ápices. Primero por post. Laterales y luego por anterior, sin olvidar zonas supraclaviculares y axilares. No olvidar la posición dependencia de los r/a. En la región escapular y subclavicular domina el ruido bronquial. Preferir los fonendoscopios de adulto, captan con más resolución y mejor calidad los ruidos respiratorios.
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