AURICULOACUPUNTURA ANMANESE

AURICULOACUPUNTURA Data ____/____/____  Nome: Data de Nascimento: Idade: Endereço: Profissão:

Est. Civil :

Telefone

Queixa Princial:

Tratamento e exames anteriores: !edicamentos em uso:  "ler#ia a al#um medicamento ou alimento $

% & !etal

% & Esaradrao

Doenças Pre#ressas: Cirur#ias: 'ist(rico %essoal) familiar) rofissional&: Descreva sua rotina di*ria$ Pratica al#uma atividade f+sica re#ular$  "arel,o -esirat(rio:  "sma % & Tosse Tosse % & Exectoração % & Cor % & "secto % & an#ue % & Disnia % & 0ron1uite % & Pneumonia % & "mi#dalite "mi#dalite % & inusite % & -inite % & Palitação % & !ãos e  s frios % & !ãos e s Quentes % & 2ari3es % & Pressão % & Descreva sua alimentação:  "etite:

!asti#ação:

N*usea / 24mito:

5unção Intestinal:

5e3es:

'emorr(idas:

 "limentos não di#eridos:

6astrite:

7lcera:

8it+ase 0iliar:

0oca seca:

0e9e muita *#ua:

0oca "mar#a:

em sede:

Emoçes 1ue mais se identifica: Triste3a % & Preocuação % & "le#ria/Euforia % & -aiva % & !edo % & a9or 1ue mais se identifica: Picante % & "mar#o % & Doce % & al#ado % & ;cido % & APARELHO GENITO - URINÁRIO Cor da
Dor:

5re1=>ncia:

Dor ou eso:

Incontin>ncia:

-etenção:

Infecçes:

Corrimento:

!enstruação:

Cor:

Co*#ulo:

Duração:

Intensidade:

TP!:

2ida sexual ativa:

6ravide3:

Parto:

"9orto:

"nticoncecional:

SISTEMA NEVORSO ensi9ilidade:

Concentração:

Ins4nia:

on,os:

'or*rio:

onol>ncia:

!em(ria:

OUTROS Cefalia:

2erti#ens:

Tontura:

?um9ido no ouvido:

Transiração:

"udição:

2isão:

@ssos:

Pele/Pelos:

Ca9elos:


Dores:

 "rtrite:

"rtrose:

2+cios:

MADEIRA ÓRGÃO

5+#ado

VÍSCERA

2es. 0iliar 

SENTIDO

2isão Tendes !sculos -aiva -eatividade 6rito 8*#rima -ançoso 2erde  "3edo 5ran#o 8este Primavera 2ento

TECIDO EMOÇÃO PSIQUISMO RUÍDO EXCREÇÃO ODOR COR SABOR CARNE *DIREÇÃO ESTAÇÃO CLIMA

FOGO Coração /C A 5unção Intes. Del#./T" A 5unção 5ala

TERRA

METAL

ÁGUA

0aço/PBncreas

Pulmão

-im

Est4ma#o

Intes. 6rosso

0exi#a

6ustação

@lfato

"udição

2aso

Tecido conuntivo

Pele e Pelos

@sso

"le#ria 2italidade -iso uor Queimado 2ermel,o "mar#o Carneiro ul 2erão Calor

Preocuação -eflexão Canto aliva Perfumado "marelo "docicado 0oi Centro Can+cula
Triste3a u9consciente C,oro Catarro Podre 0ranco Picante Cavalo @este @utono ecura

!edo 2ontade 6emido
 De acordo com a 8ocali3ação da C,ina em relação F 8in,a do E1uador) ara n(s a colocação  inversa.

OBS:_____________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________  1ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____ 

Pontos aplicados

Observaçes s!bre a PA _____________ 

Objetivos desta aplicação:  _____________________________________________________________________________  _________ 

 ___________________________________________________________________   ________________________________________ 

RUBRIC DO !"RP"U!

##I$!UR DO%& PCI"$!"

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" #ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____ 

Pontos aplicados

Observaçes s!bre a PA______________ 

Resposta cl'nica do paciente a aplicação anterior:  _____________________________________________________________________________  _________ 

 _________________________________________________ 

Objetivos desta aplicação:  _____________________________________________________________________________  _________ 

 ___________________________________________________________________   ___________________________________________________________________  RUBRIC DO !"RP"U!

##I$!UR DO%& PCI"$!"