ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. E DENGAN RESIKO GOUT ARTRITIS DI L.A SUCIPTO PANDANWANGI PUSKESMAS PANDANWANGI KOTA MALANG
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK I. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. E Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Madura Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Jln. L.A Sucipto Gg. Mungil 212 Orang yang paling dekat /yang dapat dihubungi: Suami II. RIWAYAT KELUARGA Genogram :
1. Genogram :
Keterangan : / : Laki/Wanita / : Yang meninggal dunia : Klien : Hubungan perkawinan : Tinggal serumah III. RIWAYAT PEKERJAAN a. Status pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga b. Pekerjaan sebelumnya : c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan thd kebutuhan : Dari pensiunan suami IV. RIWAYAT REKREASI a. Hobi / minat : Membuat kerajinan b. Keanggotaan organisasi : Mengikuti kegiatan posyandu lansia c. Kegiatan keagamaan : Klien mengikuti kegiatan tahlilan setiap hari Jum’at d. Liburan / perjalanan : Klien jarang bepergian jauh, namun setiap tahun pulang kampung ke Madura V. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN Klien mengatakan apabila sakit biasanya klien sering berobat di Puskemas dan kontrol
IX. STATUS KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit masa kanak-kanak: Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit saat masih kanak-kanak b. Penyakit serius / kronik: Klien mengatakan pernah memiliki riwayat asam urat, dulu klien mengeluh sering nyeri pada sendi dan kaki hingga tidak bisa jalan, namun sekarang sudah tidak lagi. Dulu klien pernah memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan mempunyai penyakit asam urat. c. Trauma : Klien mengatakan tidak memiliki trauma jatuh d. Perawatan di RS: Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit e. Operasi : Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun X. STATUS FISIOLOGIS A. Bagaimana postur tulang belakang lansia: Kifosis (membungkuk) B. Tanda-tanda vital dan keadaan umum: (1) Keadaan umum : Cukup (2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Hidung a. Bentuk : Simetris b. Peradangan : Tidak ada c. Penciuman : Tidak terganggu d. Pernafasan cuping hidung: Tidak ada e. Nyeri tekan : Tidak f. Obstruksi : Tidak g. Keluhan : Tidak ada 4. Mulut dan tenggorokan a. Kebersihan : Baik b. Mukosa : Lembab c. Peradangan/stomatitis : Tidak d. Gigi geligi : Ompong e. Radang gusi : Tidak f. Karies : Tidak g. Lesi : Tidak ada h. Kesulitan mengunyah : Ya i. Kesulitan menelan : Tidak j. Keluhan : Jika makan-makanan yang keras klien tidak bisa mengunyah 5. Telinga a. Kebersihan : Bersih b. Peradangan : Tidak c. Pendengaran : Terganggu d. Jika terganggu, jelaskan : ketika diajak berbicara dengan volume suara yang pelan kadang
f. Massa g. Keluhan 9. Genetalia a. Kebersihan b. Haemoroid c. Keluhan 10. Ekstremitas a. Kekuatan otot
frekwensi 18 kali/menit : Tidak ada : Tidak ada : Tidak terkaji : Tidak ada : Tidak ada :
5
5
5
5
b. Postur tubuh c. Rentang gerak e. Deformitas f. Tremor g. Nyeri h. Pembengkakan sendi
: Membungkuk/lordosis : Maksimal : Tidak : Tidak : Iya, pada lutut dan pinggang : Tidak
i. Edema
:
-
j. Penggunaan alat bantu : Tidak i. Refleks
-
A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan) No 1 2 3 4 5 6 7
Tes koordinasi Berdiri dengan postur normal Berdiri dengan postur normal, menutup mata Berdiri dengan kaki rapat Berdiri dengan satu kaki Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Berdiri, lateral dan fleksi trunk Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang lain 8 Berjalan sepanjang garis lurus 9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 10 Berjalan menyamping 11 Berjalan mundur 12 Berjalan mengikuti lingkaran 13 Berjalan pada tumit 14 Berjalan dengan ujung kaki Jumlah Keterangan 4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap 3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan 2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal 1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Keterangan Nilai 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 2 2 52
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari Katz indeks aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi. B: Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut. C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. E: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. F: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan. G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Kesimpulan: Indek Katz klien adalah A yang artinya klien mandiri dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi 2. Masalah emosional a. Pertanyaan tahap 1 (1) Apakah klien mengalami susah tidur (2) Ada masalah atau banyak pikiran (3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (4) Apakah klien sering was-was atau kuatir Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau
√ √
JUMLAH Interpretasi: Salah 0 – 3 Salah 4 – 5 Salah 6 – 8 Salah 9 – 10
8 9 10
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Megawati Siapa nama ibu anda ? Sarminah Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun. 20-3= 17 17-3= 14 14-3= 11 B= 10 S= 0
: Fungsi intelektual utuh : Fungsi intelektual kerusakan ringan : Fungsi intelektual kerusakan sedang : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan: Dari 10 pertanyaan yang diajukan kien dapat menjawab semuanya. Sehingga kesimpulannya fungsi intelektual klien utuh. XV. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF a. MMSE ( ) Mini Mental Status Exam No Aspek Kognitif Nilai Maksimal Nilai Klien 1 Orientasi 5 4
Kriteria
Menyebutkan dengan benar Tahun : 2014
6
Bahasa
9
1
2 3
1
ketiga obyek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1). a. Kursi b. Meja c. Kertas a. Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut): Lantai b. Minta klien untuk mengulangi kata berikut: tidak ada, dan, jika/ tetapi c. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah: 1. Ambil kertas ditangan anda 2. Lipat dua 3. Taruh di lantai d. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin). “tutup mata anda”
0
e. Perintahkan kepada klien
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.
1 0
C. (Rasa kegagalan): Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri). Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan. Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya. Saya tidak merasa gagal.
3 2 1 0
D. (Ketidakpuasan): Saya tidak puas dengan segalanya. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan. Saya tidak merasa tidak puas.
3 2 1 0
E. (rasa bersalah): Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga. Saya merasa sangat bersalah. Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik. Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
3 2
F. (Tidak menyukai diri sendiri): Saya benci diri saya sendiri. Saya muak dengan diri saya sendiri.
3 2
1 0
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
3 2 1 0
K. (Kesulitan kerja): Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu. Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
3 2 1 0
L. (Keletihan): Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu. Saya lelah untuk melakukan sesuatu. Saya lelah lebih dari yang biasanya. Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. (Anoreksia): 3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali. 2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang. 1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya. 0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya. Penilaian: 0-4 Depresi tidak ada atau minimal. 5-7 Depresi ringan. 8-15 Depresi sedang.
XVII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN 1. Kebiasaan merokok: (1) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok 2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari: a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi 1. Frekwensi makan (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4) Tidak teratur 2. Jumlah makanan yang dihabiskan (1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-lain 3. Makanan tambahan (1) Dihabiskan (2) Tidak dihabiskan (3) Kadang-kadang dihabiskan b. Pola pemenuhan cairan
d. Pola eliminasi BAB 1. Frekwensi BAB (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Lainnya, jelaskan ......... 2. Konsisitensi (1) Encer (2) Keras 3. Gangguan BAB (1) Inkontinensia alvi (2) Konstipasi (3) Diare (4) Tidak ada e. Pola BAK 1. Frekwensi BAK (1) 1 – 3 kali sehari (2) 4 – 6 kali sehari (3) > 6 kali sehari 2. Warna urine (1) Kuning jernih (2) Putih jernih (3) Kuning keruh 3. Gangguan BAK (1) Inkontinensia urine
(3) Lembek
(4) Padat
7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) Nama Pasien: Ny.J Tanggal:
26 / 2 / 2013
13 : 00
Aktifitas Makan 0 = Bantuan penuh 5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet 10 = independent Mandi 0 = Menbutuhkan bantuan 5 = independent (menggunakan shower) Berdandan 0 = Perlu bantuan 5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur Memasang Baju 0 = Dengan bantuan 5 = Dengan bantuan 50% 10 = independent (mengancing baju, restleting) Buang Hajat (buang air besar) 0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema) 5 = Kadang tidak tertahan (tid 10 = Dapat mengontrol Buang Air Kecil 0 = Menggunakan kateter 5 = Kadang ngompol 10 = Bisa mengontrol Ke Toilet 0 = Butuh Bantuan Penuh 5 = Butuh Bantuan 50%
Score
0
10
5
5
0
5
0
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
XVII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN A. PEMUKIMAN 1. Luas bangunan: 2. Bentuk bangunan: (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun (1) Rumah 3. Jenis bangunan: (2) Semi permanen (3) Non permanen (1) Permanen 4. Atap rumah (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu (1) Genting (5) Asbes 5. Dinding (2) Kayu (3) Bambu (1) Tembok (4) Lainya…… 6. Lantai (1) Semen (3) Keramik (4) Tanah (2) Tegel (5) Lainnya ............... 7. Kebersihan lantai (1) Bersih dan tidak licin (2) Kurang 8. Lantai kamar mandi (2) Tidak licin (1) Licin 9. Ventilasi (2) 15% luas lantai (1) < 15% luas lantai 9. Pencahayaan (1) Baik (2) Kurang, Jelaskan: Pencahayaan dalam rumah kurang, sehingga terlihat gelap pada siang
9. Pengelolaan binatang pengerat (2) Ya, (1) Tidak (*) Lainnya .......... XIV. FASILITAS 1. Peternakan (1) Ada 2. Perikanan (1) Ada 3. Sarana olah raga (1) Ada 4. Taman (1) Ada 5. Ruang pertemuan (1) Ada 6. Sarana hiburan (1) Ada 7. Sarana ibadah (1) Ada
(*) Dengan racun
(2) Tidak (2) Tidak
(2) Tidak
Jenis: lapangan olahraga
(2) Tidak
(2) Tidak (2) Tidak
(2) Tidak
Jenis Masjid
XX. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI A. Keamanan 1. Sistem keamanan lingkungan (1) Ada 2. Penanggulangan kebakaran (1) Ada
(2) Tidak (2) Tidak
(*) Dengan alat
ANALISA MASALAH No 1 DS:
Data
Etiologi Masalah Penurunan penglihatan Resiko cedera
Klien mengatakan “penglihatan saya kabur mbak apalagi kalau melihat orang dari jarak jauh dan juga saat melihat tulisan al-
Qur’an. Saya tidak bisa membaca kalau tidak pakai kacamata” DO: Penglihatan menurun dibuktikan dengan klien tidak bisa membaca tulian kecil dengan jelas jika tidak memakai kacamata Usia 64 tahun Pencahayaan dalam rumah kurang, sehingga terlihat gelap pada siang hari. Lantai rumah bersih dan tidak licin namun lantai kamar mandi sedikit licin. DS:
3
Kurangnya informasi
Kurang pengetahuan
menggeleng saat ditanya diit yang baik untuk asam urat serta saat ditanya klien tidak bisa mnjawab Usia 64 tahun Kadar asam urat: 2,2 mg/dl DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Resiko cedera dengan faktor resiko penurunan penglihatan 2. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit Artritis gout
PENYUSUNAN POA
NO
Diagnosa Keperawatan
1
Resiko cedera dengan faktor resiko dengan penurunan penglihatan
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, cedera tidak terjadi pada klien dengan kriteria:
No. 1 2
3 4
2
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit Artritis gout
NIC
NOC Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah cedera Klien mampu menjelaskan manfaat senam mata Klien mampu mendemonstrasikan senam mata
Skor 5 5
5 5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, klien mengerti dan memahami mengenai penatalaksanaan penyakit hipertensi dan Diabetes Mellitus dengan kriteria: No 1
NOC Klien memahami tanda gejala, penyebab, proses penyakit, serta penatalaksanaan penyakit seperti pengobatan dan diet
Skor 5
1. Ajarkan kepada keluarga untuk menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Ajarkan kepada keluarga dan klien untuk menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan berbahaya, kebersihan lantai rumah dan kamar mandi) 4. Ajarkan kepada keluarga untuk memberikan penerangan yang cukup di dalam rumah 5. Jelaskan manfaat senam mata 6. Ajarkan gerakan senam mata
1. Jelaksan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit 2. Jelaskan tentang proses penyakit 3. Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai dengan kondisi klien 6. Jelaskan tentang penggunaan obat
2
yang sesuai Klien mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan oleh perawat
5
7. Tanyakan kembali tentang penjelasan yang telah diberikan untuk mengetahui pemahaman klien tentang penjelasan yang telah diberikan
EVALUASI KEPERAWATAN
TGL
28 Feb 2013
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi akibat destruksi sendi
JAM
IMPLEMENTASI
16.00 16.05
1. Memonitor skala nyeri (skala 5) 2. Memonitor TTV 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan (Grimmace +) 4. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi (relaksasi nafas dalam, kompres hangat dan massase) 5. Mengkolaborasi dengan tim medis pemberian analgesik
16.10
16.20
Ibuprofen 3x1 B1 3x1 6. Mengevaluasi pemberian analgesik dan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
16.25
EVALUASI
S:
Ny S mengatakan “Masih nyeri mbak setelah dipijet tadi. Nanti kalau kaki saya linu lagi saya akan mencoba kompres hangat dan nafas dalam serta meminta bantuan anak untuk memijat bagian yang linu seperti yang mbak
ajarkan tadi.” O: No. 1
2 3 4 5
NOC Mampu mengontrol nyeri dengan teknik nonfarmakologi Menggunakan analgesik yang sesuai Menyatakan nyeri berkurang Skala nyeri berkurang (Skala 5) TTV dalam batas normal TD= 130/90 mmHg N= 88x/menit RR= 20x/menit
Skor 5
5 4 4 5
28 Feb 2013
Resiko cedera dengan faktor resiko dengan penurunan penglihatan
16.30
16.40
16.45
16.45
16.50 16.50
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5 S: Ny. J mengatakan “Sudah jelas mbak, nanti kalau lagi tidak ada pekerjaan ataun waktu istirahat saya peragakan mbak senam mata tadi biar mata saya menjadi lebih jelas saat melihat nanti. ”
1. Mengajarkan kepada keluarga untuk menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Mengajarkan kepada keluarga dan klien O: untuk menghindarkan lingkungan yang No. 1 berbahaya (misalnya memindahkan 2 perabotan berbahaya, kebersihan lantai rumah dan kamar mandi) 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk 3 memberikan penerangan yang cukup di dalam rumah 5. Menjelaskan manfaat senam mata 4 6. Mengajarkan gerakan senam mata
NOC Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah cedera Klien mampu menjelaskan manfaat senam mata Klien mampu mendemonstrasikan senam mata
A: Masalah teratasi P:
Skor 5 5
5
5
28 Kurang pengetahuan Februari (kebutuhan belajar) 2013 mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit Artritis gout
17.00 17.05 17.10 17.15
17.15 17.20 17.25
1. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit 2. Menjelaskan tentang proses penyakit 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyakit 4. Meniskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai dengan kondisi klien 6. Jelaskan tentang penggunaan obat 7. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Hentikan intervensi. Motivasi klien untuk tetap melakuakn senam mata secara rutin untuk mencegah cedera karena penurunan penglihatan S: Ny J mengatakan “iya mbak, sudah cukup jelas dengan penjelasan mbak tentang penyakit asam urat, saya baru tahu kalau makanan tersebut ternyata yang membuat kaki saya semakin linu. Jadi mulai sekarang saya akan membatasi makanan tersebut mbak.
” O: No. 1 2
3
4
NOC Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah cedera Klien mampu menjelaskan manfaat senam mata Klien mampu mendemonstrasikan senam mata
A: Masalah teratasi P:
Skor 5 5
5
5
Hentikan intervensi. Discharge planning: Motivasi keluarga untuk membantu klien dalam memberikan diit yang tepat untuk asam urat
