LAPORAN PENDAHULUAN “BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)”
A. KONSEP MEDIS 1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013). Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan). Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku Nanda, (2013). Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh : a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur). b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan =KMK). c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA. 2. Klasifikasi
BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu : a. Prematuritas murni Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk masa kehamilan.
b. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan. 3. Etiologi
a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan antepartum,
malnutrisi,
kelainan
uterus,
hidramnion,
penyakit
jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat, infeksi trauma , dan lain-lain. b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini. c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status ekonomi sosial. 4. Manifestasi Klinik
1) Sebelum bayi lahir a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati. b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan. c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut. d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya . e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum. 2) Setelah bayi lahir a. Berat lahir < 2500 gram b. Panjang badan < 45 cm c. Lingkaran dada < 30 cm d. Lingkaran kepala < 33 cm
e. Umur kehamilan < 37 minggu f. Kepala relatif lebih besar dari badannya g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus i. Tangisnya lemah dan jarang j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan kepala mengarah ke satu sisi. m. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari ba yi cukup bulan o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit. 5. Patofisiologi
Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR. Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR. Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin sehingga menyebabkan bayi BBLR. Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya : a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu pengosongan lambung bertambah d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi urine berkurang e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik. f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh. 6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG. b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium. c. Pemerioksaan hematokrit. d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. 7. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. 1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan lemak coklat ( brown fat ). Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai
2500 gr 34 C , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 C per minggu untuk
bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C-29
C.
Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau dengan menggu nakan metode kangguru.
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36 C-37
C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada
bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah. Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya. 2) Pencegahan Infeksi Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh, khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman. Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan (kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum. Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat badan mendadak turun. Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat,
perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang tepat. 3) Pengaturan Intake Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI (Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap. ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip ASI atau susu formula khusus bayi BBLR. Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya r egurgitasi dan masuknya udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT. Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah. 4) Pernapasan Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing, trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan
apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal , dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi BBLR. 8. Prognosis BBLR
Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah berat bayi, makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak, sindroma gangguan
pernapasan,
perdarahan
intraventrikuler,
displasia
bronkopulmonal, retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan metabolik (asidosis,hipoglikemi,hiperbilirubinemia). Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal (pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi, mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia, dan lain-lain). 9. Pengamatan Lanjutan (follow up)
Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya, maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,serebral palsy, dsb. 10. Komplikasi
a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna. b. Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna .
c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan
anoksia
menyebabkan
hipoksia
otak
yang
menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.
dapat
B. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. b. Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong.
Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,
c. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. d. Berat badan Kurang dari 2500 gram e. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. f. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas 2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas 3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Ketidakefektifan pola minum bayi 6. Hipotermi 7. Resiko infeksi
3. Intervensi Keperawatan NO
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA) Ketidakefektifan Pola nafas
Definisi : Pertukaran udara dan/atau ekspirasi tidak adekuat
inspirasi
Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernapasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) NOC : 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency. 3. Vital sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips). Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).
INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC) NIC : Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 14. Pertahankan jalan nafas yang paten 15. Atur peralatan oksigenasi 16. Monitor aliran oksigen 17. Pertahankan posisi pasien 18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis 2
Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas.
NOC : 1. Respiratory status : Ventilation Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : Airway patency membersihkan sekresi atau obstruksi dari 3. Aspiration Control saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil : kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu
19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 25. Monitor kualitas dari nadi 26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 27. Monitor suara paru 28. Monitor pola pernapasan abnormal 29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 30. Monitor sianosis perifer 31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign. NIC : Airway Suction 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 3. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
-
Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 7. Monitor status oksigen pasien 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management 10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 13. Pasang mayo bila perlu 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 17. Lakukan suction pada mayo 18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu 19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab 20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan status oksigen. 3
Risiko tubuh
temperatur NOC : 1. Hydration 2. Adherence Behavior Definisi : Risiko kegagalan 3. Immune Status mempertahankan suhu tubuh dalam batas 4. Infection status normal. 5. Risk control Faktor factor resiko: 6. Risk detection
4
ketidakseimbangan
Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status 2. Nutritional Status : food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrient Intake keperluan metabolisme tubuh. 4. Weight control
NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu.
NIC : Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan mengidentifikasi kebutuhan Mampu nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi peningkatan fungsi Menunjukkan pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 12. BB pasien dalam batas normal 13. Monitor adanya penurunan berat badan 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 16. Monitor lingkungan selama makan 17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 19. Monitor turgor kulit 20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 21. Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 23. Monitor makanan kesukaan 24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 26. Monitor kalori dan intake nuntrisi 27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 5
Ketidakefektifan pola minum bayi
NOC : 1. Breastfeeding Estabilshment : infant 2. Knowledge : breastfeeding 3. Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif tehnik untk Memverbalisasikan mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
NIC : Breastfeeding assistance 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir ) 2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap 3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari 4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui 5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting 6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu 7. Monitor integritas kulit sekitar putting 8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah lecet. 9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
10. Monitor peningkatan pengisian ASI 11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan 12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui 13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus 14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui 15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara 16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah 6
Hipotermi
NOC : 1. Thermoregulation Definisi : temperatur suhu dibawah 2. Thermoregulation : neonate rentang normal. Kriteria Hasil : Batasan karateristik : Suhu tubuh dalam rentang normal - Penurunan suhu tubuh dibawah rentang Nadi dan RR dalam rentang normal normal. - Pucat - Kulit dingin - Kuku sianosis
NIC : Temperature Regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring 13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 18. Monitor kualitas dari nadi 19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 20. Monitor suara paru 21. Monitor pola pernapasan abnormal 22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 23. Monitor sianosis perifer 24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7
Resiko infeksi
NOC : 1. Immune Status Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge : Infection control organisme patogen 3. Risk control Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : - Prosedur Invasif Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Ketidakcukupan pengetahuan untuk Menunjukkan kemampuan untuk
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
-
-
-
menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 14. Monitor hitung granulosit, WBC 15. Monitor kerentanan terhadap infeksi 16. Batasi pengunjung 17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 19. Pertahankan teknik isolasi k/p 20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
24. Dorong masukan cairan 25. Dorong istirahat 26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 28. Ajarkan cara menghindari infeksi 29. Laporkan kecurigaan infeksi 30. Laporkan kultur positif
DAFTAR PUSTAKA
Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning , Springhouse: USA Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI , Bagian Ilmu Kesehatan Anak: Jakarta Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant , Mosby Company: Philadelphia Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing , Mosby Company: St Louis, Missouri Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak . Jakarta. EGC. Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta. EGC Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal . Jakarta. EGC MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka
