ASTROSITOMA I. PENDAHULUAN
Astrositoma merupakan neoplasma yang berasal dari sel-sel astrosit dan merupakan tipe tumor otak yang paling banyak ditemukan pada anak-anak maupun pada orang-orang yang berumur antara 20 sampai 40 tahun. Walaupun berkembang lambat, namun bukan merupakan tumor jinak karena kualitas dan lokasinya yang bersifat invasif didalam ruang tulang calvarium. (1,2) Di dalam otak dan medulla spinalis terdap sel-sel saraf dan juga sel yang mendukung dan memproteksi sel-sel saraf. Sel sel yang mendukung dikenal dengan nama sel-sel glial yaitu oligodendrosit, astrosit, sel-sel ependimal, sel-sel schwan, mikroglia, dan sel-sel setelit. Tumor pada sel-sel ini dikenal dengan glioma. Tumor- tumor astrositik adalah tipe glioma yang paling banyak dan berkembang dari tipe sel berbnetuk bintang yang disebut astrosit. Astrositoma dapat tejadi pada berbagai bagian otak, tetapi paling banyak ditemukan di cerebrum terutama di lobus frontal. Astrosit jarang teijadi di medulla spinalis. 1,2) Banyak klasifikasi telah dikemukan oleh para ahli. Klasifikasi universal awal dipelopori oleh Bailey dan Cushing (1926) berdasarkan histogenesis sel tumor dari sel embrional yang dikaitkan dengan diferensiasinya pada berbagai tingkatan. Klasifikasi tersebut antara lain: Astrositoma, oligodenroglioma, ependimoma, meduloblastoma, glioblastoma multiforme, pinealoma (teratoma), ganglioneuroma (glioma), neuroblastoma, papiloma pleksus khoroid, tumor unclassified, dan papiloma. Tahap perkembangan selanjutnya klasifikasi ini mengalami modifikasi oleh Tokoro dari Jepang, Zulch dari Jerman, RusselRubinstein (1959). Klasifikasi yang berkaitan dengan gradasi keganasan berkembang secara luas seperti konsep pembagian dari Borders (1915) yang mengelompokkan tumor otak (yang struktur selulernya sejenis) menjadi empat tingkat anaplasia seluler. (1,2) Dua kelas tumor-tumor astrositik yang telah dikenal yaitu zona infiltrasi yang terbatas (astrositoma pilositik, astrositoma giant cell subependimal, xantoastrositoma pleomorfik) dan zona infiltrasi yang difus (astrositoma gred
1
rendah, astrositoma anaplastik, glioblastoma). Astrositoma dapat muncul di hemisfer otak, fossa posterior, nervus optic, dan jarang di medulla spinalis. (1,2,3) II. EPIDEMIOLOGI Data dari Amerika Serikat melaporkan bahwa astrositoma merupakan tumor yang paling banyak mengenai anak-anak. Para peneliti melaporkan bahwa tiap tahun rata-rata 14 kasus baru per satu juta anak yang berumur kurang dari 15 tahun. Tidak ada predisposisi ras yang sfesifik astrositoma. Tetapi faktor demografi dan sosiologi telah dilaporkan mempengaruhi distribusi astrositoma seperti populasi, umur, sikap etnik terhadap penyakit keterjangkauan pelayanan kesehatan. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1:1 kecuali glioma supratentorial, dimana kira-kira 2:1. (3,4) III. ETIOLOGI
Penyebab
pasti
astrositoma
tidak
diketahui.
Data
epidemiologi
mengivestigasi eksposur okupasi parental, eksposure lingkungan, intake nutrisi maternal yang kurang diidentifikasi menderita tumor otak. astrositoma difus dihubungkan dengan bermacam-macam gangguan dan eksposur. Dengan pengecualian irradiasi terapeutik, barangkali persenyawahan nitroso (nitrosourea), mengidentifikasi paparan lingkungan sebagai penyebab spesifik. (1,2) Anak-anak penderita leukemia limpatik akut (ALL) yang menerima radiasi profilaksis. Sebagai contoh, memiliki 22-fold resiko meningkat berkembang menjadi neoplasma SSP yaitu astrositoma grade II, III, dan IV dengan interval onset 5 - 1 0 tahun. (1,2,4) Astrositoma, secara umum dan yang paling banyak dipakai, menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade: (5) 1. Astrositoma Pilositik (Grade I) Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar dijangkau, masih dapat mengancam hidup.
2
2. Astrositoma Difusa (Grade II) Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke tahap banyakan terjadi pada dewasa muda. 3. Astrositoma Anaplastik (Grade III) Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda disbanding dengan selsel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini berumur 41 tahun. 4. Gliobastoma multiforme (Grade IV) Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yangsangat buruk. IV. ANATOMI OTAK 1. Susunan saraf pusat, terdiri dari: (6,7)
a) Otak (otak besar dan otak kecil) Otak besar (Serebrum), terdiri atas: Korteks serebrum berkaitan dengan sinyal saraf ke dan dari berbagai bagian tubuh. Karenanya, pada korteks serebrum terdapat area sensorik yang menerima impuls dari reseptor pada system indra. Di samping itu, bagian tersebut terdapat juga area motorik yang mengirimkan perintah pada efektor. Selain itu, terdapat terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motorik dan sensorik serta berperan dalam berbagai aktivitas misalnya berpikir, menyimpan ingatan, dan membuat keputusan. Otak depan manusia terbagi atas empat lobus (bagian), meliputi lobus frontalis (bagian depan), lobus temporalis (bagian samping), lobus oksipitalis (bagian belakang), dan lobus parietalis (bagian antara depanbelakang). Pada bagian kepala manusia, lobus frontalis berada pada bagian dahi; lobus temporalis berada pada bagian pelipis; lobus oksipitalis berada
3
pada bagian belakang kepala; dan lobus parietalis berada pada bagian ubunubun. Lobus-lobus ini memiliki fungsi yang beragam. Lobus frontalis berfungsi sebagai pusat berpikir; lobus temporalis sebagai pusat pendengaran dan berbahasa; lobus oksipitalis sebagai pusat penglihatan; dan lobus parietalis sebagai pusat sentuhan dan gerakan. Gangguan pada lobus frontalis, akan memberikan gejala manurunny6a kemampuan memecahkan masalah dan berkurangnya hilang rasa sosial dan moral. Gangguan pada lobus temporalis akan memberikan gejala amnesia dan dimensia. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi seperti gangguan daya ingat, memori, disorientasi.
Gambar 1. Anatomi lobus-lobus cerebri
Otak kecil (serebelum), terdiri atas Vermis, terletak disebelah medial dari serebelum dan merupakan bagian yang kecil dari serebelum. Hemisfer serebelli, terletak disebelah lateral serebelum dan merupakan bagian yang besar. b) Batang otak, terdiri atas mesensefalon, pons dan medula oblongata c) Medula spinalis Otak dan batang otak keduanya terletak didalam rongga tengkorak. Sedangkan medula spinalis terletak di dalam kanalis vertebralis. 2.
Peredaran darah otak.
4
Otak
mendapat
darah
dari
arteri
vertebralis
dan
arteri
karotisinterna.Arterivertebralis adalah cabang dari arteri subklavia yang masuk rongga tengkorak melalui foremen oksipitale magnum. Kedua arteri vertebralis kanan dan kiri beijalan di permukaan ventral medula oblongata dan pada batas kaudal pons kedua arteri bersatu membentuk arteri basilaris. Arteri karotis interna setelah masuk rongga tengkorak akan memberi cabang yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri media, arteri komunikans posterior, arteri khoroidea, arteri hipofise superior dan arteri hipofise inferior.
Gambar 2. Persarafan dan Perdarahan darah Otak
Sistim vena sentral terdiri atas: Aliran vena serebral eksternal atau superficial dan aliran vena serebral internal atau profunda. Kedua sistim vena ini mengalirkan darah kedalam sinus venosus. Anastomose banyak terjadi antara dua kelompok ini melalui anyaman pembuluh didalam substansi otak. Dari sinus venosus melalui vena emisries darah balik ini diteruskan ke vena ekstrakranial.
5
Gambar 2. Perdarahan darah Otak
V. PATOFISIOLOGI Efek regional astrositoma berupa kompresi, invasi dan destruksi dari parenkim otak. Arteri dan vena hipoksia, kompetisi nutrien, membebaskan produk akhir metabolik dalam hal ini adalah radikal bebas, adanya gangguan elektrolit, dan gangguan neurotransmitter serta pelepasan mediator-mediator seluler seperti sitokin yang akan mengganggu fungsi parenkim normal. Elevasi tekanan intracranial merupakan efek langsung dari massa yang akan meningkatkan volume darah atau meningkatkan volume cairan cerebrospinal yang memediasi gangguan klinis. Tanda dan gejala klinik merupakan tanda dari gangguan fungsi system saraf pusat. Defisit neurologist fokal berupa kelemahan, paralysis, gaguan sensoris, kelumpuhan saraf kranial dan kejang- kejang adalah ciri khas bermacam-macam lokasi tumor. (1,2) Astrositoma memiliki banyak tipe dan menyerang berbagai umur dimana lesi massa ditemukan dimana saja dan dapat menimbulkan gejala dimana tumor tersebut berada. Jika tidak diobati dengan benar, astrositoma dapat menyebabkan kematian. Kematian teijadi karena herniasi tentorium dari desakan massa. (3,5) VI. DIAGNOSIS(6,7,8)
1. Anamnesis Bentuk gejala neurologis dari astrositoma terutama tergantung dari tempat dan luas pertumbuhan tumor pada susunan saraf pusat. Dilaporkan gangguan
6
status mental, gangguan kognitif, sakit kepala, gagguan visual (penglihatan ganda), gagguan motorik, kejang-kejang, anomali sensoris, atau ataksia. Pasien sering dilaporkan adanya riwayat sakit lebih dari tiga bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Peningkatan tekanan intracranial, gejala awal biasa tidak spesifik, tidak terlokasi dan dihubungkan dengan peningkatan tekanan intracranial. Trias klasik peningkatan intracranial adalah sakit kepala, muntah dan letargi. Anak-anak umur sekolahan lebih banyak dilaporkan sakit kepala intermiten yang samara-samar dan kelelahan. Mereka biasanya mengalami penurunan prestasi akademik dan perubahan kepribadian. pada bayi terdapat iritabilitas, anoreksia, pertumbuhan yang lambat atau mengalami regresi. Kejang biasanya terdapat sedikitnya 25 % pasien dengan astrositoma supratentorial. Selain itu, pasien astrositoma susah berfikir atau berbicara, kelemahan atau paralysis pada satu bagian atau satu sisi tubuh serta hilangnya keseimbangan. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan neurologis dengan tepat diperlukan untuk mengevaluasi pasien astrositoma. Karena tumor ini dapat mempengaruhi bagian system saraf pusat, mencakup medulla spinalis dan dapat menyebar ke regio yang jauh dari system saraf pusat. Perhatian khusus ditujukan kepada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial seperti sakit kepala, mual dan muntah, penurunan perhatian, gangguan kognitif papil edem atau ataksia, hidrosefalus dan resiko herniasi, tanda lokalisasasi dan lateralisasi, mencakup kelumpuhan nervus kranial, hemiparese, gangguan sensoris, gangguan refleks tendon dalam dan terdapat refleks patologis seperti tanda-tanda Hofman dan babinski. Satu abnormalitas neurologis ditemukan, maka dianjurkan untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut. Astrositoma dengan massa yang progresif pada parenkim otak menyebabkan menurunnya fungsi otak yang sesuai dengan area invasi. Invasi pada area motorik atau traktus menyebabkan hemiparese diikuti dengan hemiplegi. Invasi pada area bicara menyebabkan afasia. Jika korteks serebral terkena dapat terjadi kejang. Pada anak-anak dengan lesi serebellum tdapat erjadi ataksia dan obstruksi parsial ventrikel IV. Dengan peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan nausea, vomiting, letargi dan sakit kepala. Lesi
7
serebrum juga dapat meningkatkan tekanan intracranial oleh massa tersebut. Tekanan dapat meningkat akaibat terbendungnya ventrikel. Peningkatan tekanan dapat juga disebabkan oleh pembengkakan yang mengelilingi tumor itu sendiri. Gejala lain astrositoma adalah perubahan sikap dan kepribadian, teijadi akibat posisi tumor dalam otak. Tumor pada lobus frontal otak dapat meyebabkan perubahanm secara bertahap terhadap mood dan kepribadian. Defisit motorik fokal terjadi pada 40% pasien dengan tumor hemisfer dan tumor diencepalik sentral. Tumor hipotalamus berkaitan dengan dengan abnormalitas endokrin, defisiensi hormone pertumbuhan, diabetes insipidus, perkembangan pubertas yang telalu cepat. Tumor ini juga jika berada di kiasma optikum menyebabkan atrofi optic dan deficit visual. 3. Pemeriksaan Penunjang a)
CT Scan Kepala CT Scan otak merupakan suatu revolusi di dalam diagnosa astrositoma
dengan akurasi 100% untuk tumor-tumor supratentorial (mencakup kelompok anaplastik maupun yang nonanaplastik). 98% astrositoma grade I menunjukkan adanya penurunan densitas, enhancement yang tidak mencolok, akan sedikit atau tidak ada edema perifokal. 40% astrositoma grade II merupakan lesi yang hipodens dibandingkan dengan jaringan otak sekitarnya, sedangkan sisanya kerap mempunyai densitas yang sama; namun grade ini menunjukkan edema yang lebih menonjol dan 90% menampilkan enhancement yang bermakna. Pemeriksaan CT Scan otak dengan kontras dari suatu astrositoma derajat rendahsering tidak memperlihatkan enhancement, sehingga keadan ini sulit dibedakanb dengan lesi infark.
8
Gambar 3. CT Scan low grade astrositoma prekontaras dan poskontras.
b) MRI Kepala MRI dapat mendeteksi astrositoma yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan sken computer tomografi otak.
Gambar 4. MRI low grade astrositoma, A. Axial CT scan, precontrast and postcontrast. B. Coronal postcontrast T1-weighted
c)
Patologi Anatomi TampiJan mikroskopik astrositoma fibiler berupa kumpulan sel-sel kecil
yang cacat dan uniform dengan latar belakang serabut-serabut neuroglia. Mitosis tidak ada dan bentuk serta konten nucleus hamper uniform. Arsitektur jaringan diinfiltrasi masih cukup baik, kadang kala ada degenerasi kistik atau deposit garam kalsium pada dinding kapiler. Diferensiasi antara gliosis otak dengan
9
astrositoma yang tumbuh lambat sering kali sulit. Astrositoma cenderung mempunyai densitas yang sedikit lebih padat disbanding otak normal. Nukleusnya sedikit lebih besar dan irregular serta hiperktromatik ringan. Demikian pula pembuluh-pembuluh kapilernya menjadi sedikit lebih prominen.
Gambar 5. Astrositoma Fibiler Low-grade VII. DIAGNOSIS BANDING Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut : 1. Abses otak Adalah sekumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat dari suatu infeksi, trauma, atau tindakan pembedahan. 2. Ependimoma Tumor yang berasal dari sel-sel ependim dalam sistem ventrikel dan kanalis sentralis medulla spinalis. Tumor ini lebih banyak pada anak-anak (dekade 1), biasanya jinak tetapi 10-20% ganas dengan kecenderungan menyebar melalui ruang subaraknoid. 3. Oligodendroglioma Merupakan tumor glioma terbanyak ketiga. 5% dari semua tumor susunan saraf pusat. Dapat ditemukan pada semua usia terbanyak pada dekade 4 dan 5. Sebagian besar tumor terletak pada lobus frontal, tumbuh dominan pada substantia alba jarang pada korteks serebri. 4. Meduloblastoma
10
Tumor ini khas sekali karena selalu ditemukan pada garis tengah serebellum pada bayi da anak-anak. XI. PENATALAKSANAAN(9,10,11) Penanganan astrositoma ditujukan untuk menegakkan diagnosa pasti dan perbaikan prognosis, mengurangi pemulihan gejala serta memperpanjang harapan hidup. Tindakan operasi reseksi yang cenderung radikal biasanya dilakukan bagi tumor-tumor di daerah aman seperti di lobus frontal hemisfer non dominan, sedangkan biopsi tampaknya lebih bijaksana dilakukan pada tumor-tumor yang terletak di daerah yang berbahaya seperti di girus motorik. Angka mortalitas sangat tergantung pada keadaan prabedah disamping juga penggunaan steroid dan edema sebelumya. 1. Glioma Benigna(11,12,13)
Pengobatan bedah glioma hemisper benigna merupakan salah satu terapi glioma. Tujuan umum terapi bedah adalah menegakkan diagnosis yang akurat, grading,
dekompresi
dan
pengobatan.
Jika
perlangsungannya
tidak
memungkinkan tetapi tidak impossible serta pembedahan harus direncanakan untuk ekstirpasi total tumor kapan saja memungkinkan. Kombinasi MRI dan CT scan adalah pemeriksaan yang akurat yang dilakukan sebelum dilakukan pembedahan. Hasil terbaik dapat diperoleh pada tumor yang dapat disirkumskrip oleh lobektomi tanpa menyebabkan deficit neurologis. Jika dekompresi dibutuhkan, lobektomi juga menguntungkan. Jika tumor tidak dapat dibuka secara lengkap dengan lobektomi maka dekompresi internal biasanya yang terbaik. Biopsy sendiri hendaknya. Dengan teknologi pencitraan saat ini, lebih dapat ditentukan penanganan yang sesuai dan pilihan akan biasanya dirubah pada saat operasi hanya oleh adanya peningkaytan intracranial. Anastesi umum digunakan pada tindakan operasi glioma. Pasien diposisikan pada cara apapun yang dibutuhkan untuk persiapan planned flap. Flap kulit dan tulang semestinya dengan proporsi yang cukup.
11
a.
Lobektomi Flap kulit dan tulang yang sesuai dibentuk dan dipotong. Untuk flap
tulang, sekurang-kurangnya 1 cm harus dilonggarkan di bawah incisi kortikal yang diproyeksikan; kelonggaran sebesar 2-3 cm akan menyebabkan semakin besarnya peluang untuk kesalahan dalam menentukan batas tumor. Jika dural hemostasis diperoleh, tingkat tekanan intrakranial yang meningkat dapat diperkirakan. Jika tekanan ekstrim, lebih baik tidak membuka dura lebar-lebar. Jika tidak ada tekanan atau hanya sedikit, benang bedah circumferential dural dipasang, dan dura dibuka lebar-lebar dengan pangkalnya berada pada sinus sekitar yang paling besar. Ini akan mengekspos lobe yang harus dikeluarkan. Lokasi tumor harus diperkirakan dengan pemeriksaan dan palpasi. Jika tumor terdapat pada korteks, sebuah biopsi untuk sebuah bagian yang dibekukan bisa diperoleh dengan pengamatan langsung. Kemungkinan besar sulci hanya melebar dan girus tidak terlihat. Dengan demikian, biopsi jarum dari tumor sangat diperlukan. AJili bedah yang berpengalaman bisa langsung memberi tahu kapan tumor dimasukkan. Jaringan biasanya lebih kuat dari jaringan otak normal. Sebuah biopsi bisa diaspirasikan, atau jika ada pertanyaan, sebuah biopsi terbuka yang kecil bisa diambil dalam sebuah girus yang tepat. Jika sifat-sifat tumor telah ditegaskan, lobektomi bisa dimulai. Caranya tidak berbeda dengan teknik yang digunakan untuk epilepsi. Batas-batas lobus terekspos yang harus dikeluarkan diberi sketsa melalui koagulasi pia. Pembuluhpembuluh dalam sulci cukup menyusahkan dan bisa ditangani melalui koagulasi pia pada kedua sisi sulcus dan selanjutnya koagulasi pada pembuluh melalui kedua pembukaan kecil ini. Pia sendiri selanjutnya harus dibuka melintasi semua permukaan yang terekspos, dan pembuluh yang dikoagulasi harus dipotong. CUSA (Cavitron Ultrasonic Aspirator) merupakan sebuah alat yang sangat baik untuk mengeluarkan jaringan tersebut. Lobus yang akan dilepaskan perlahanlahan dipisahkan dari bagian otak yang tersisa melalui diseksi isapan. Sebuah laser juga dapat digunakan untuk mencapai hasil yang sama, hanya saja lebih lambat. Jika pemisahan telah dicapai, biasanya kita bisa rneretraksi otak dan mengkoagulasi vena- vena subdural di tempat dimana mereka berada. Sebaiknya
12
ini tidak dilakukan sebelum aliran-masuk vaskular ke lobus bisa dikendalikan. Akhirnya, dengan kombinasi tehnik- tehnik ini, seluruh lobus bisa dikeluarkan. Apabila bagian otak ini telah dikeluarkan, batas potong harus dijelajahi untuk menentukan apakah reseksi lebih lanjut diperukan atau mungkin dilakukan. Batas-batas pial dikoagulasi kapanpun diperlukan. Vena-vena yang memasuki dura atau sinus dikoagulasi kembali. Selanjutnya rongga diisi dengan larutan garam, dan dura ditutup secara kedap air. Prosedur lain setelah penutupan ini tidak memerlukan tehnik khusus. b. Dekompresi internal Terkadang ada sebuah massa glioma signifikan yang tidak bisa ditunjukkan batas- batasnya dengan lobektomi. Pada situasi seperti ini, sebuah dekompresi internal sering diperlukan, khususnya jika teijadi peningkatan tekanan intrakranial. Tumor diidentifikasi dengan biopsi jarum atau biopsy terbuka. Ultrasound bisa bermanfaat dalam menemukan massa tumor dasar. Akses terhadap tumor direncanakan melalui girus yang paling dalam. Girus ini dikoagulasi, dan insisi pial dilakukan pada bagian tengahnya. Insisi girus sesungguhnya yang diperlukan sangat kecil; sebuah incisi 1 cm biasanya sudah cukup. Pengisapan atau laser selanjutnya digunakan untuk memperluas incisi girus sampai ke kedalaman dimana tumor ditemukan. Tumor ini selanjutnya dikeluarkan secara perlahan mulai dari bagian terdalam terus ke bagian luar, dengan terus memperlebar rongga. Yang diperlukan untuk memperlebar rongga tersebut adalah dua retraktor-otak kecil yang seukuran dengan insisi. Jika rongga telah melebar sampai batas reseksi yang diusulkan, yang harus merupakan batasbatas kasar dari tumor, jika memungkinkan, tanpa menyebabkan gangguan saraf, perdarahan dikontrol melalui koagulasi pembuluh- pembuluh utama, penutupan dengan kapas basah, atau dengan agen hemostatik yang sesuai. Kolagen mikrokristalin merupakan sebuah material yang sangat baik untuk dijadikan penutup perdarahan. Kebanyakan glioma lunak tidak terlalu vaskular, sehingga tidak perlu melanjutkan hemostatis terus menerus sampai pengambilan tumor dengan pengisapan. Jika perdarahan benar-benar mengganggu pengihatan dan
13
tidak mudah dikendalikan melalui penghisapan, maka tahap-tahap hemostasis tentunya harus dilakukan. Jika hemostasis memadai, sebanyak mungkin material hemostatik harus dikeluarkan, rongga tumor harus dialiri air-garam sampai menjadi bersih, dan dura harus ditutup secara kedap air. Prosedur lain setelah penutupan ini tidak memerlukan tehnik khusus.
Gambar 5. A. Lobektomi Landmark . B. Pengisapan Tumor
c. Biopsi Terbuka Kadang-kadang semuanya dapat dicapai dengan biopsi terbuka.dengan memakai teknik sterotaktik jarang ada terdapat peningkatan intrakranial pada pasien ini, jadi dura dapat dibuka secara sirkumferensial, dasar flap tergantung medline atau penutupan sinus besar korteks diinspeksi untuk melihat dimana banyak abnormalitas ditemukan. Arterialisasi darah vena merupakan tanda bagus untuk lesi dalam, jadi ahli bedah harus hati-hati dalam mencari pembuluh darah. Ultrasound dapat melokalisasi tumor di bawah permukaan, meskipun kadang pemeriksaan dengan jarum otak untuk membedakan konsistensi jaringan masih diperlukan. Jika area abnormal sudah dilokalisasi dengan baik, insisi jarum dibuat tidak lebih dari 1-2 cm dan dengan menggunakan suction diperluas ke dalam tumor yang lebih dalam. Saat terdapat kesulitan dalam menemukan tumor, lebih baik tidak menggunakan jarum otak dan memakai suction sampai mencapai pusat di sekitar jaringan sampai area abnormal dicapai. Biopsy terbuka lebih terpilih karena reseksi radikal tidak memungkinkan . jika ada peningkatan tekanan intrakranial, prosodur ini
14
secara signifikan lebih berbahaya dari pengangkatan secara luas karena tidak memiliki efek dekompresi. 2. Glioma Maligna (14,15)
Tehnik-Tehnik Lobektomi Spesifik a. Lobektomi Temporal Insisi untuk lobektomi temporal harus dilakukan sejajar dengan fisura Silvian dalam pusat superior temporal girus, kembali ke vena Labbe, dan kemudian ke bawah, pada umumnya mengikuti jalur vena Labbe ke pangkal temporal fossa tengah. Luasan lobektomi dominan bisa ditentukan menurut stimulasi. Kedua insisi ini harus digabungkan secara lateral ke arah incisura tentorium, dan struktur tengah (unkus dan hipokampus) harus dikeluarkan dengan diseksi isapan. Penting untuk mencapai ujung bebas dari tentorium dan menyediakan jalan-keluar bebas untuk cairan spinal. Jika tumor signifikan pada otak terletak dalam daerah unkus, maka kemungkinan pembengkakan, impaksi dan kompresi otak tidak banyak bisa dikurangi. Jika massa tumor utama dan lobe telah dikeluarkan, kita bisa mengeluarkan bagian-bagian yang masih tersisa pada superior temporal gyrus dan otak secara posterior di depan vena Labbe. Jika tumor meluas di belakang vena Labbe, maka tumor bisa dikeluarkan dengan menggunakan tehnik-tehnik diseksi intratumoral, tapi jika tumornya adalah tumor lunak, sulit untuk dipastikan bahwa otak yang berfungsi tidak ikut terangkat. Keputusan untuk mengeluarkan tumor secara posterior harus didasarkan pada pada (a) kenampakan tumor di sekitar otak dan (b)pengalaman dokter bedah. Teknik-teknik stimulasi tambahan dapat menjadi pembantu yang bermanfaat. b. Lobektomi Frontal Untuk lobektomi frontal, tidak ada insisi medial yang diperlukan. Diseksi ini akan dilakukan menuju ke bawah falx. Sebuah insisi yang tegak lurus dengan falx dilakukan tepat secara anterior ke premotor korteks, yang menyisakan sekitar 5 mm jaringan di bagian depan area ini. Ini akan menggantikan insisi pada sekitar ujung ventrikel yang akan sering dimasuki. Insisi dilakukan ke arah bawah sampai ke orbital roof. Panduan lateral adalah sayap sphenoid (sphenoid
15
wing), dan frontal lobe diputus dari falx melalui koagulasi dan pemotongan semua vena saluran. Setiap fragmen pia yang tersisa, di sepanjang pangkal dan tengah, dikoagulasi dan dipotong, dan frontal lobe bisa dikeluarkan sebagai sebuah potongan tunggal. Perdarahan sering teijadi dimana saraf olfactori diavulsi dari plat kribriform. Mengatasi perdarahan ini dengan agen hemostatik biasanya dapat membantu. Usahakan untuk tidak menciderai sagittal sinus. Terkadang injury pada sinus anterior akan menghasilkan thrombosis dan oklusi vena kortikal yang urnum. Vena-vena utama juga harus sebisa mungkin dipertahankan. Jika sebuah vena besar terdapat di area incisi, maka lobektomi harus direncanakan untuk melindungi vena sebab jika tidak efektifitas pemindahan tumor akan berkurang. Pada sisi dominan, reseksi harus dimodifikasi untuk melindungi area fungsi bicara, dengan menggunakan baik landmark/petunjuk anatomi atau fisiologi. c. Lobektomi Occipital Tehnik untuk lobektomi occipital sangat mirip dengan tehnik lobektomi frontal, hanya saja pada tehnik ini lebih penting untuk menghindari injuri pada setiap sinus atau vena penting yang melayani jaringan yang tidak akan dikeluarkan. Insisi dilakukan tegak lurus terhadap falx pada pertemuan occipital dan lobe parietal dan melintasi korteks menuju ke pertemuan antara temporal dan lobe occipital. Teknik untuk pemindahan jaringan pada dasarnya sama dengan tehnik lobektomi yang lain. Insisi kortikal selanjutnya diperluas ke bawah falx, dan vena dari lobe occipital yang akan dikeluarkan dikoagulasi dan dipotong. Insisi harus diperluas ke bawah tepat di belakang pangkal sinus lurus dan kemudian dilakukan lintas tentorium sampai insisi lateral di pertemuan dengan lobe temporal. Seringkali, ada vena-vena besar yang menembus tentorium atau memasuki sinus transversal. Vena-vena ini harus diakogulasi dan dipotong secara cermat dengan penglihatan langsung. Jika dibuka, akan mengalami perdarahan dan sulit untuk ditutup. Biasanya tidak mungkin untuk menjahitnya, sehingga jika telah terbuka, sebaiknya diaplikasikan beberapa Gelfoam yang tebal, ditutupi sementara dengan kapas lembab, sampai perlekatan dan hemostasis teijadi.
16
Hemostasis setelah lobektomi tidak menjadi masalah yang menyebabkan dekompresi internal. Jika semua vena pial dikoagulasi, sisa dari otak biasanya berhenti berdarah secara spontan. Penutupan dural harus kedap air, meski tidak ada tindakan khusus selama sisa penutupan yang perlu dilakukan. d. Ekssisi Laser yang Dikendalikan Komputer
Teknik-teknik umum dari pemindahan glioma telah mengalami sedikit perubahan sejak pertama kali ditemukan oleh Harvey Cushing. Masa enukleasi jari telah lewat, sehingga teknik-teknik yang ada sekarang sangat sedikit berbeda dari yang digunakan di awal abad ini. Disector ultrasonik merupakan sebuah cara pemindahan isap yang lebih cepat dan lebih tepat untuk glioma dan mempercepat lobektomi meski tidak mengubah prinsip dasar dari bedah. Laser, khususnya laser yang dikendalikan komputer, bisa mengubah bedah glioma secara signifikan. Penggunaan laser memungkinkan dilakukannya lobektomi akurat di dekat pembuluh-pembuluh utama dan di dekat area- area fungsional yang penting pada korteks tanpa menciderai otak di sekitarnya atau pembuluh-pembuluh darah yang melewatinya. Laser yang dikontrol komputer memungkinkan para dokter bedah untuk mengekscisi secara sempurna bagian isi intrakranial yang diidentifikasi sebagai tumor oleh CT atau MRI. Teknik ini juga memberikan kemungkinan eksisi tumor-tumor dalam dengan paparan yang sangat terbatas. Saat ini masih belum diketahui sampai sejauh mana metode ini bisa digunakan. Belum diketahui apakah perilaku biologi glioma manusia akan berubah dengan adanya inovasi dalam ilmu bedah. Teknik-teknik ini masih sedang dalam tahap perkembangan, dan pembaca yang merasa tertarik perlu membaca dengan seksama literaturliteratur terbaru yang ada sekarang.
17
Penatalaksanaan astrositoma:
X. PROGNOSIS (16,17,18) Prognosis pasien dengan astrositoma tergantung pada derajat deferensiasi tumor, umur pasien saat diagnosis, dan lokasi serta ukuran neoplasma(12). Pada umumnya untuk astrositoma pielositik survival ratenya sekitar 10 tahun, astrositoma low grade sekitar 5 tahun, astrositoma anaplastik 2-5 tahun dan glioblastoma multiforme 1 tahun. Tumor-tumor ini cenderung rekurensi dibandingkan tumor grade 1 dan 2. Five year survival rate untuk pasien dengan astrositoma anaplastik sekitar 10-35 %.
18
