1
แนวทางในการวินิจฉั จฉัยและรั ยและรักษาโรคหื กษาโรคหืดในผูป้ ่ วยเด็กของประเทศไทย กของประเทศไทย (The Thai National Guideline for Diagnosis and Management of Childhood Asthma)
บทนา 2. การวินิ นจฉั จิ ฉัยและการประเมิ นระดั นระดับความรุ บความรุนแรงของโรคหื นแรงของโรคหืด 1.
นพ.เฉลิมชั มชัย บุญยะลี ญยะลีพรรณ พรรณ
ดในระยะเฉียบพลัน (Treatment of acute exacerbations) 3. แนวทางการรักษาโรคหื ดในระยะเฉี พญ.อัญชลี ญชลี เยื องศรีกุกุล 4. แนวทางการรักษาผู ้ ษาผู ้ป่วยโรคหืดในระยะเรื ในระยะเร ื อรัง (Chronic therapy for childhood asthma)
พญ.จิตลั ตลัดดา ดดา ดี โรจน์ ดี โรจน์วงศ์ วงศ์ 5. การป้องกันโรคหื งกั นโรคหืด (Prevention of asthma)
นพ ไพศาล .ไพศาล เลิศฤดีพร พร บรรณาธิการ การ นพ.ปกิต วิชยานนท์ ชยานนท์
2
I
บทนา
การศึกษาถึ กษาถึงอั งอัตราความชุ ตราความชุกของโรคหืดในเด็กที กที อาศั อาศัยอยู ยอยู ่ในกรุงเทพมหานครในปี งเทพมหานครในปีพ.ศ.2539-40 พบว่าอัตราดั ตราดังกล่ งกล่าวเพิ มขึ น จากร้อยละ 4.5 จากการสารวจในปี ารวจในปีพ.ศ. 2530 ขึ นเป็ เป็ นร้ นร้อยละ 13 (อัตราการเพิ ตราการเพิ มมากกว่า 3 เท่าตั าตัว) การสารวจโดยใช้ ารวจโดยใช้วิ ธีธีทีท คล้ ีคล้ายคลึ ง ใกล้้เคี ยงกั กันทั นทั วประเทศ วประเทศ (เชียงใหม่ ยงใหม่,เชียงราย, ขอนแก่น, นครปฐม) ในระยะเวลาใกล้ ในระยะเวลาใกล้เคี ยงกั ยงกันก็ นก็ ให้ ให้ผลการส ารวจที ารวจที ใกล ยงกัน จึงท งทาให้ าให้คาด ประมาณการณ์ว่วา่ มีประชากรเด็ ประชากรเด็กในประเทศไทยไม่ กในประเทศไทยไม่น้อยกว่า 1.8 ล้านคนที นคนที เป็ เป็นโรคหืดอยู ่ ทาให้ าให้โรคหื ดเป็ ดเป็นโรคเรื อรังที ที มีมความส ีความสาคั าคัญ ที สุสุดส ดสาหรั าหรับเด็ กไทย กไทย ซึ งบั บั นทอนทั งสุขภาพของเด็ ขภาพของเด็ก ทาให้ าให้เด็กขาดเรี กขาดเรียนบ่อย พ่อแม่ต้องขาดงาน ท าให้ าให้เกิ ดความสู ดความสูญเสี ญเสียทางด้ ยทางด้าน เศรษฐกิจของครอบครั จของครอบครัวและของประเทศอย่ วและของประเทศอย่างมาก ในประเทศสหรัฐอเมริ กามี กามีการค การคานวณความสู านวณความสูญเสี ญเสียทางเศรษฐกิ ยทางเศรษฐกิจ โดยทั งทางตรง ทางตรง และทางอ้อมของโรคหื ด พบว่าความสูญเสี ญเสียดั ยดังกล่ งกล่าวมีมูมลค่ ูลค่าสูงถึ งถึง 1 หมื นล้านเหรียญสหรั ญสหรัฐต่ ฐต่อปีปี ด้วยเหตุ ผลดั ผลดังกล่ งกล่าวจึงได้ งได้มีความพยายามที ความพยายามที จะจั จะจัดท ดทามาตรฐานและแนวทางในการวิ ามาตรฐานและแนวทางในการวินินจฉั จิ ฉัยและการรักษาโรคหืดขึ ขึ นทั ทั วโลก วโลก เช่น มาตรฐานจาก NHLBI จากประเทศสหรั ฐอเมริกา และจากองค์การอนามั การอนามัยโลก ยโลก (GINA) ในประเทศไทยได้ ในประเทศไทยได้มี การร่ การร่างมาตรฐานการ วินินจฉั จิ ฉัยและการรักษาโรคหืดในเด็กขึ กขึ นเป็ เป็ นครั นครั งแรกในปี แรกในปี พ.ศ. 2538 โดยความร่วมมือระหว่ อระหว่างสมาคมอุรุรเวชช์ เุ วชช์แห่ แห่งประเทศไทยและ สมาคมโรคภูมิมแพ้ ิแพ้และอิ มมู มมูโนวิทยาแห่ ทยาแห่งประเทศไทย ในเดือนพฤษภาคม อนพฤษภาคม พ.ศ.2541 ภาควิชากุ ชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิศิ ริริ ราชพยาบาล เป็นเจ้าภาพร่วมกับราชวิ มกั บราชวิทยาลั ทยาลัยกุ ยกุมารแพทย์ มารแพทย์แห่ แห่งประเทศไทย จัดการประชุ ดการประชุมกุมารแพทย์ มารแพทย์ทัท ัวประเทศมากกว่ วประเทศมากกว่า 400 ท่าน าน เพื อร่วมพิจารณาความเหมาะสมของมาตรฐานเดิมและเพื มและเพื อปรับปรุงมาตรฐานดั งมาตรฐานดังกล่ งกล่าวให้เหมาะสมกับการรั บการรักษาโรคหื กษาโรคหืดในเด็กของ กของ ประเทศไทยในปัจจุบัน มาตรฐานและแนวทางที จัจัดพิ ดพิมพ์ข ึนในครั งนี เป็ป็ นผลสื นผลสืบเนื บเนื องมาจากการประชุ มในครั มในครั งนั น และจากการประชุม ในกลุ ่มผู ้เชี ชี ยวชาญการรั ยวชาญการรักษาโรคหื ดในเด็กของราชวิ กของราชวิทยาลั ทยาลัยกุ ยกุมารแพทย์อีอกหลายครั กี หลายครั ง (ดูรายชื อผู ้ร่วมในการจั ดท ดทาแนวทางในตอนท้ าแนวทางในตอนท้าย บท) ซึ งททาให้ า ให้แนวทางดังกล่ นวทางดั งกล่าวเสร็จสิ จสิ นเป็ เป็ นรู นรูปร่ ปร่างขึ นโดยแบ่งออกเป็ ออกเป็ น 4 ตอน บรรณาธิการขอขอบพระคุ การขอขอบพระคุณศ.นพ.มนตรี ตู ้จิ นดา นดา ศ.พญ.สุภรี ภรี สุวรรณจู วรรณจูฑะ และกรรมการของราชวิ ทยาลั ทยาลัยกุ มารแพทย์ มารแพทย์ทีท เกี ีเกี ยวข้ ยวข้องในการจัดท งในการจั ดทาแนวทางนี าแนวทางนี ทุกท่าน าน โดยเฉพาะอย่างยิ ง กรรมการทั ง 4 ท่านที านที รัรับหน้าที ที เป็ เป็นผู ้เขี ยนรวบรวมข้ ยนรวบรวมข้อสรุ ปในแต่ ปในแต่ละตอนไว้ ะตอนไว้ ณ ที ที นีน ดี ้วย
3
เนื องจากโรคหืดเป็ ดเป็นโรคเรื อรังซึ งซึ งมีความรุ ความรุนแรงของโรคแตกต่ นแรงของโรคแตกต่างกันออกไปในผู นออกไปในผู ้ป่วยแต่ละคน ผลของการรั ผลของการรักษาจึ งอาจจะ แตกต่างออกไปในผู ้ป่วยแต่ละคนเช่นเดี ยวกั ยวกัน อย่างไรก็ดีดีเป็ เป็นที ยอมรั ยอมรับกั นว่ นว่า จุดมุ ่งหมายของการรักษาโรคหื กษาโรคหื ด (goal of therapy) นั นควรจะประกอบด้ ควรจะประกอบด้วย 1. การควบคุมอาการของให้ มอาการของให้เกิดขึ ดขึ นน้อยที สุสดเท่ ดุ เท่าที าที จะท จะทาได้ าได้ 2. การรักษาที ษาที จะท จะทาให้ าให้การทางานของปอดกลั างานของปอดกลับเข้าอยู ่ ใ่ นสภาวะที นสภาวะที ปกติ ปกติทีท ีสุสุดเท่ ดเท่าที าที จะท จะทาได้ าได้ 3. ให้ ให้ผ ู้ ู้ป่วยสามารถร่วมกิ จกรรมประจ จกรรมประจาวั าวันที นที ปกติ ปกติทีท สุสี ุดเท่ ดเท่าที าที จะท จะทาได้ าได้ (รวมถึงการออกก งการออกกาลั าลังกาย งกาย) 4. การป้องกันการจั งกั นการจับหื บหืดเฉียบพลัน เพื เพื อลดความจ ลดความจาเป็ า เป็นที ผูผ ้ปู ่ วยจะต้ วยจะต้องเข้ งเข้ารับการรั บการรั กษาตัวที วที ห้ห้องฉุกเฉิ กเฉินและในโรงพยาบาล 5. การใช้ยาในการรักษาที เหมาะสมกั เ หมาะสมกับระดั บระดับอาการของผู บอาการของผู ้ป่วยแต่ละคน โดยเกิ ดผลข้ ดผลข้างเคี ยงจากยาน้ ยงจากยาน้อยที สุสดเท่ ดุ เท่าที าที จะท จะทาได้ าได้ 6. การรักษาที ษาที ให ให้้ผลเป็ ลเป็ นที นที พอใจของผู พอใจของผู ้ป่วยและครอบครัว โดยในปัจจุ จจุบั นหลั นหลักเกณฑ์ กเกณฑ์ ในการรักษาโรคหื กษาโรคหืด ซึ ซึ งคล้ายกับการรั บการรักษาโรคเรื กษาโรคเรื อรังทั ทั วไปประกอบโดยด้ วไปประกอบโดยด้วยการรักษา 6 ขั นตอนอัน ได้แก่ แก่ 1. การให้ความรู ้ วามรู ้แก่ ผูผ ้ปู ่ วยเพื วยเพื อทีท จะน จี ะนามาซึ ามาซึ งความร่วมมือในการรั อในการรักษาโรคระหว่างแพทย์/พยาบาล กับผู บผู ้ป่วยและครอบครัว (educate patient and establish partnership) 2.
การประเมินและการจั นและการจัดขั ดขั นความรุนแรงของโรคด้ นแรงของโรคด้วยอาการของโรค และการวัดการท และการวั ดการทางานของปอด างานของปอด
(assessment
of
asthma severity) 3. 4.
การหลีกเลี ยงและการควบคุ ยงและการควบคุมสิ งกระตุ งกระตุ ้นที ที จะท จะทาให้ าให้เกิดอาการของโรค ดอาการของโรค (avoidance and control of triggers) การวางแผนและจัดการรั ดการรักษาโดยทางยาที ษาโดยทางยาที เหมาะสมในการรั เหมาะสมในการรักษาระยะยาว (establish medication plans for
long-term
management)
การวางแผนการรักษาการจับหื บหืดเฉียบพลั ยบพลัน (establish plans for managing exacerbations) 6. การติดตามการรั ดตามการรักษาผู ้ ษาผู ้ป่วยเป็ วยเป็ นระยะๆ นระยะๆ อย่างสม งสม าเสมอ (provide regular follow-up care) เพื อทีท จะบรรลุ จี ะบรรลุจุดประสงค์ดัดังกล่ งกล่าว ทางคณะผู ้จั ดท ดทามาตรฐานการรั ามาตรฐานการรักษาจึงแบ่ งแบ่งแนวทางการวินินจิ ฉัยและการรักษาโรคหืดในเด็ก ออกเป็น 4 บท และหวังว่ งว่าแนวทางที จัจัดท ดทาขึ าขึ นนี จะมีประโยชน์ ประโยชน์แก่ กุกมุ ารแพทย์ ในประเทศไทยที กกาลั าลังรักษาผู ้ ษาผู ้ป่วยเหล่านี อยู ่ 5.
4
การวินจฉั จิ ฉัยและการประเมิ ยและการประเมินความรุ นความรุนแรง ของโรคหืด นิยามของโรคหื ยามของโรคหืด โรคหืดเป็ ดเป็นโรคที มีมคคี านิ านิยามอันประกอบด้ นประกอบด้วย
2.
1. Airway inflammation 2. Increased airway responsiveness to a variety of stimuli 3. obstruction
Reversible
or
partial
reversible
airway
เยื อบุ จมู จมูกอักเสบจากภู กเสบจากภูมิมแพ้ ิแพ้ (allergic rhinitis) แพ้อาหาร (food allergy) และมักจะมี กจะมีประวั ประวัติต โรคภู ิ มิมแพ้ แิ พ้ในครอบครัว นครอบครั ว การตรวจร่างกาย 2.1 ไอ เหนื อยหอบ หายใจลาบาก าบาก หายใจมีเสี เสียงวี ยงวี ด (wheeze) โดยเฉพาะอย่างยิ งตอนหายใจเข้ ตอนหายใจเข้า (forced หรือหายใจออกแรง อหายใจออกแรง ๆ dermatitis)
II
inspiratory/expiratory wheeze) 2.2
หน้าอกโป่ อกโป่ ง ถ้ถ้าเป็ เป็ นเรื นเรื อรังมานาน A-P diameter)
(increased
เกณฑ์ ในการวินิจฉั จฉัยโรคหื ยโรคหืด มีดังนี งนี 2.3 มีอาการแสดงของโรคภู อาการแสดงของโรคภูมิมแพ้ แิ พ้อ ืนๆ ได้ ได้แก่ 1. มีภาวะการอุ ภาวะการอุดกั ดกั นของหลอดลม ของหลอดลม อาการของ allergic rhinitis, allergic 2. ภาวะการอุดกั ดกั นของหลอดลมดั ของหลอดลมดังกล่ งกล่าวอาจจะ conjunctivitis หรือ atopic dermatitis หายไปได้หรือดี ขึข นึ เอง หรือหลังจากได้ งจากได้รับการ ั บการ ในขณะที ผูผ ้ปู ่ วยไม่มี อาการ อาการ การตรวจร่างกายอาจจะอยู ่ งกายอาจจะอยู ่ รักษา (reversible airway obstruction) ในสภาวะปกติทัท ั งหมด หมด ทาให้ าให้การวิ นินจิ ฉัยทาได้ าได้ยาก อย่างไรก็ ดีดี 3. ได้ ได้วิ นินจิ ฉัยแยกโรคอื นๆ ที เป็ เป็นสาเหตุของการอุ ของการอุดกั ดกั นของผู ้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ วยมั กจะมาพบแพทย์เมื เมื อมีอาการ อาการ ซึ งจะท จะทาให้ า ให้สามารถ ทางเดินระบบหายใจอื นระบบหายใจอื นๆ ออกไปแล้ ออกไปแล้ว วินินจฉั จิ ฉัยได้งา่ ยขึ ยขึ น การวินินจฉั ิจฉัยโรคหื ยโรคหืดในเด็ก 1. ประวัติ ติ มีอาการไอ อาการไอ หอบ เหนื อย แน่นหน้ หน้าอก หรือ หายใจมีเสี เสียงวี ยงวี ด (wheeze) โดย ข้อควรค อควรคานึ านึง 1.1 เป็นซ ซ าหลาย าหลาย ๆ ครั ง มักจะเกิ กจะเกิดขึ ดขึ นในเวลา ในเด็กอายุ กอายุต า กว่า 5 ปีท มีมี ี recurrent wheezing ( 3 กลางคืนหรื นหรือเช้าตรู ่ ตรู ่ อาการดีขึข นึ ได้เองหรื องหรือ ครั งขึ นไป) ควรคานึ านึงถึ งถึง asthma ด้วย โดยเฉพาะในกรณี ทีท มีมี ี หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาขยายหลอดลม atopic background และต้องวิ นิ นจฉั จิ ฉัยแยกโรคออกจากโรคที แยกโรคออกจากโรคที มีมี 1.2 มักจะเกิ กจะเกิดขึ ดขึ นตามหลังการติ ดเชื ดเชื อของระบบ wheeze อื นๆ ส่วนในกรณี ไม่ วนในกรณีทีท ไม่ ี มี atopic background และมี ทางเดินหายใจ นหายใจ การออกกาลั าลังกาย งกาย หลังจาก wheeze เกิดตามหลั ดตามหลัง bronchiolitis หรือการติดเชื ดเชื อของ กระทบกับสารระคายเคื บสารระคายเคือง อง เช่น สารเคมี ทางเดินหายใจส่ นหายใจส่วนล่ วนล่าง อาการ wheeze อาจจะหายไปเองได้ มลภาวะทางอากาศที เป็ เป็นพิษ ควันบุ นบุหรี หรี การ เมื ออายุมากขึ น เปลี ยนแปลงทางอารมณ์ ยนแปลงทางอารมณ์ การเปลี ยนแปลงของ ยนแปลงของ 3. การตรวจพิเศษเพื เศษเพือสนั อสนับสนุ บสนุนการวินินจฉั ิจฉัย อากาศ และมักจะเกิ กจะเกิดขึ ดขึ นตามหลังการสัมผั การสั มผัสสาร สสาร 3.1 การตรวจภาพรังสี ทางทรวงอก ทางทรวงอก (chest X-ray) ก่อภู อภูมิมแพ้ แิ พ้ (allergen) เช่น ไรฝุ ่ น ละอองเกสร ไม่จาเป็ าเป็นต้องทาทุ าทุกครั กครั ง แต่จะมีประโยชน์ ประโยชน์ ในกรณีดัดังต่ งต่อไปนี หญ้า เชื อรา สัตว์ ตว์เลี เลี ยง ฯลฯ 1 เมื อได้รั บการวิ บการวินินจฉั จิ ฉัยว่าเป็นโรคหื ดครั ดครั งแรก 1.3 มักจะมี กจะมีอาการของโรคภู อาการของโรคภูมิมแพ้ ิแพ้อ นื ๆ ร่วมด้ มด้วย 2 เมื อผู ้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา กษา เช่น ผื นผิวหนั วหนังอั งอักเสบจากภู กเสบจากภูมิมแพ้ ิแพ้ (atopic
5
1. การติดเชื เมื อสงสัยว่ ยว่าผู ้ป่วยเป็ วยเป็ นโรคอื นโรคอื น เช่น โรคปอด ดเชื อในทางเดินหายใจ นหายใจ เช่น ไข้หวัด วั ด หลอดลม อักเสบ กเสบ หรือ วัณโรค ณโรค เป็นต้น อักเสบ กเสบ ปอดอักเสบ กเสบ วัณโรค ณโรค ฯลฯ 4 2. ภาวะอุดกั เมื อต้องการวิ นินจฉั จิ ฉัยภาวะแทรกซ้อนของโรคหืด เช่น ดกั นทางเดิ ทางเดนหายใจขนาดใหญ่ นิ หายใจขนาดใหญ่ เช่น croup, pneumothorax, atelectasis foreign body, vascular ring ฯลฯ 3.2 การวัดสมรรถภาพการท ดสมรรถภาพการทางานของปอด างานของปอด 3. ภาวะอุดกั ดกั นทางเดินหายใจขนาดเล็ นหายใจขนาดเล็ก เช่น BPD (bronchopulmonary dysplasia) ฯลฯ (pulmonary function test) 3. ภาวะอื นๆ เช่น gastroesophageal reflux (GER), 1 เพื อดู ว่วา่ ภาวะการอุดกั ดกั นของหลอดลมดี ของหลอดลมดีขึข นึ ได้ congestive heart failure ฯลฯ หลังจากได้ งจากได้รับยาขยายหลอดลมหรือไม่ (reversible airway obstruction) ซึ งในผู ้ป่วยโรคหืดควรจะมี ค่ คา่ ของ FEV (forced การแบ่งระดั งระดับความรุ บความรุนแรงของโรคหื นแรงของโรคหืด (Classification of expiratory volume at 1 second) ในกรณีที ท วัวี ัดด้ ดด้วย asthma by severity) spirometer หรือค่า PEF (peak expiratory flow) เพิ ม แนวทางการรักษาโรคหืดขององค์การอนามั การอนามัยโลก ยโลก ร่วมกับ NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute) มากกว่าร้อยละ 15 หลังได้ งได้รับการรักษาด้วยยาขยายหลอดลม ของประเทศสหรั ฐอเมริกา ได้แบ่ แบ่งระดับความรุ ระดั บความรุนแรงของโรค นแรงของโรค แล้ว ออกเป็น 4 ระดับ ได้แก่ ระดับมี ระดั บมีอาการเป็ อาการเป็นครั งคราว 2 เพื อดู ค่ คา่ peak flow variability (ความผัน (intermittent), ระดับมี บมีอาการน้ อาการน้อย (mild persistent), ระดับ ผวน) โดยการวัดด้ ดด้วย peak flow meter ซึ งถ้าค่าดั งกล่ งกล่าวมีค่คา่ ปานกลาง (moderate persistent) และระดับรุ บรุนแรง นแรง (severe มากกว่าร้อยละ 20 จะช่วยสนับสนุ บสนุนการวินินจฉั จิ ฉัยโรคหืด persistent) คณะทางานเพื างานเพื อจั ดท ดทาร่ าร่างแนวทางการรักษาโรคหืด ในเด็กไทยเห็ กไทยเห็นพ้ นพ้องต้องกันว่ งกั นว่า การแบ่งระดับความรุ บความรุนแรงใน นแรงใน เด็กไทยควรจะเป็ กไทยควรจะเป็นไปตาม guideline ดังกล่ งกล่าวเพื อให้ได้ด้ Peak flow variability = PEF มาตรฐานสากล และสะดวกต่อการรักษาโดยทั วไป ว ไป (ตารางที PEF x 100% 3
1
max
min
1/2 (PEFmax +
1)
PEFmin)
การตรวจเพื อหาภาวะภู มิมแพ้ ิแพ้ เช่น การตรวจ ภูมิมแพ้ ิแพ้ทางผิ วหนั วหนัง (allergy skin prick test) เนื องด้วยผู ้ป่วย โรคหืดในเด็ ดในเด็กเป็ กเป็นจานวนมาก านวนมาก (มากกว่าร้อยละ 70) จะมี สภาวะแพ้ (atopic status) ร่วมด้วย การตรวจพบว่าผู ้ผู ้ป่วยแพ้ วยแพ้ ต่อสารก่อภูมิมแพ้ ิแพ้ โดยเฉพาะอย่างยิ งยิ งถ้าแพ้ แพ้มากๆ (ปฏิกิกิริรยิ า การแพ้ท ี ี ททาการทดสอบผิ าการทดสอบผิวหนั วหนังมีขนาดใหญ่ ขนาดใหญ่ ๆ) อาจช่วย สนับสนุ บสนุนการวินินจฉั จิ ฉัยโรคหื ยโรคหืด รวมทั งเป็ เป็ นการหาสาเหตุ นการหาสาเหตุจาก จาก ภูมิมแพ้ ิแพ้ในผู ้ป่วยนั วยนั น ๆ ได้ ได้ด้วย 3.4 การตรวจความไวของหลอดลมต่อ methacholine หรือ histamine หรือต่อการออกกาลั าลังกาย งกาย 3.3
(bronchoprovocation test)
การวินินจฉั ิจฉัยแยกโรค ยแยกโรค
6
ตารางที
1
การจาแนกความรุนแรงของโรคหืด
(Classification of asthma severity)
ขันที นที 4 : โรคหืดระดับรนแรงมาก บรนแรงมาก (Severe persistent) อาการแสดงก่อนการรั อนการรักษา อาการหอบตลอดเวลา อาการกาเริ าเริบ (Exacerbation) บ่อยมาก อาการหอบตอนกลางคืนบ่ นบ่อยมาก กิจกรรมต่ จกรรมต่าง ๆ ของผู ้ป่วยถูกจ ากั ากัดด้ ดด้วยอาการหอบ PEF หรือ FEV 60% ของค่ามาตรฐาน ความผันผวน นผวน > 30% 1
ขันที นที 3 : โรคหืดระดับรุ บรุนแรงปานกลาง (Moderate persistent) อาการแสดงก่อนการรั อนการรักษา อาการหอบทุกวั กวัน อาการกาเริ าเริบ (Exacerbation) มีผลต่ ผลต่อการทากิ ากิจกรรมและการนอนของผู จกรรมและการนอนของผู ้ป่วย อาการหอบตอนกลางคืนมากกว่ นมากกว่า 1 ครั งต่อสัปดาห์ ปดาห์ ใช้ ใช้ - agonist ชนิดสู ดสูดออกฤทธิ ดออกฤทธิ สัส ั นทุกวั กวัน PEF หรือ FEV >60% - <80% ของค่ามาตรฐาน ความผันผวน นผวน >30% 2
1
ขันที นที 2 : โรคหืดระดับรนแรงน้ บรนแรงน้อย อย (mild persistent) อาการแสดงก่อนการรั อนการรักษา กษา อาการหอบมากกว่า 1 ครั งต่อสัปดาห์ ปดาห์ แต่ไม่ได้ด้เป็ป็ นทุ นทุกวัน วั น อาการกาเริ าเริบ (Exacerbation) อาจมีผลต่ ผลต่อการทา กิจกรรมและการนอน จกรรมและการนอน จานวนครั านวนครั งของการหอบในเวลากลางคื ของการหอบในเวลากลางคืน มากกว่า 2 ครั งต่อเดือน อน PEF หรือ FEV 80% ของค่ามาตรฐาน ความผันผวน นผวน 20-30% 1
ขั นที 1: โรคหืดระดับมี บมีอาการเป็ อาการเป็ นครั งคราว (Intermittent) อาการแสดงก่อนการรั อนการรักษา อาการหอบน้อยกว่าสั ปดาห์ละ 1 ครั ง อาการกาเริ าเริบ (Exacerbation) ช่วงสั น ๆ จานวนครั านวนครั งของการหอบในเวลากลางคื ของการหอบในเวลากลางคืน ต ากว่า 2 ครั งต่อเดือน อน ไม่มี exacerbation จะไม่มอาการและสมรรถภาพปอดปกติ ช่วงที ไม่ อี าการและสมรรถภาพปอดปกติ PEF หรือ FEV 80% ของค่ามาตรฐาน ความผันผวน นผวน <20% 1
7
III
การรักษาโรคหื กษาโรคหืดในระยะเฉียบพลัน (Treatment of
acute asthmatic attacks)
หลักการรั กการรักษาที กษาทีสสาคั า คัญประกอบด้ ญประกอบด้วย วย การให้การรักษาในระยะเริ ม แรก เพื อที ที จะให้ จะให้ได้ผลดี และเร็ และเร็ว ดั งนั งนั นควร ให้ ให้ค าแนะน าแนะนาแก่ าแก่ผูผ ้ปู ่ วยหรือผู ้ปกครองให้ กครองให้ทราบถึ งอาการและอาการ งอาการและอาการ แสดงของภาวะ asthma exacerbations และวิธีธีปฏิ ปฏิบับัติตเมื เิ มื อเกิดภาวะ ดภาวะ ดังกล่ งกล่าว 2. ประเมินความรุ นความรุนแรงของภาวะ นแรงของภาวะ asthma exacerbations ให้ ให้ถู กต้ กต้อง โดย พิจารณาจากอาการ, อาการแสดง และจากการตรวจวัดสมรรถภาพ ปอด เช่น FEV , PEFR ในกรณีทีท ทที าได้ า ได้ 3. วิธการรั ีการรักษา asthma exacerbations ประกอบด้วย - การให้ inhaled -agonist - การให้ systemic corticosteroids ในกรณีที ท มีมี ภาวะ ภี าวะ exacerbations ที รุนแรง นแรง - การให้ยาอื าอื นๆ เช่น theophylline, anticholinergic drug ฯลฯ - การให้ oxygen ในรายที มี มี exacerbations ที รุรนแรง นุ แรง 4. มีการประเมิ การประเมินติ นติดตามอาการหลั ดตามอาการหลังการให้ งการให้การรักษาเป็นระยะ ๆ 1.
1
2
แนวทางและขั นตอนการรักษา กษา asthma exacerbations การประเมินความรุ นความรุนแรงของ นแรงของ asthma exacerbations ความรุนแรงของภาวะ นแรงของภาวะ exacerbations เป็นตัวก วกาหนดวิ าหนดวิธีธการรั กี ารรักษา ว่าควรจะให้การรักษามากน้อยเท่ าใด การประเมินท นทาได้ าได้จากการประเมิ น 1.
อาการและอาการแสดงของผู ้ป่วย รวมทั รวมทั งการตรวจวั การตรวจวัดสมรรถภาพปอด ดสมรรถภาพปอด ตามหัวข้อดังตารางที ดั งตารางที 2 โดยใช้ โดยใช้ข้อมู ลต่ ลต่างๆ เข้ามาประกอบกั น 2.
การให้การรั การรักษาเริ กษาเริมต้ มต้นที นทีบานในภาวะที า้ นในภาวะทีเกิ เกิด
asthma
exacerbations
ให้ ให้ค าแนะน าแนะนาและจั าและจัดแผนการรั ดแผนการรักษาแก่ผูผ ้ปู ่ วยให้ วยให้ทราบถึ ง วิธีธการดู ีการดูแลรักษา กษา โดยเฉพาะในระยะเริ โดยเฉพาะในระยะเริ มต้น รวมทั รวมทั งวิธีธีการ การ ติดตามอาการ ดตามอาการ การติดต่ ดต่อแพทย์เพื เพื อรับการดู บการดูแลรักษาต่อไป หลักการส กการสาคั าคัญคื ญคือการให้ อการให้ inhaled -agonist และประเมิน ผลการรักษา ความรีบด่วนที นที จะต้ จะต้องพบแพทย์ขึ งพบแพทย์ ขึ นอยู ่กับความ บความ รุนแรงและการตอบสนองต่ นแรงและการตอบสนองต่อการรักษา กษา ดังข้ ดั งข้อแนะน าตามแผนภู าตามแผนภูมิมิ ที 1 2
การให้การรั การรักษา กษา asthma exacerbations ที โรงพยาบาล ในกรณีทีท ีผูผ ้ปู ่ วยเกิ ดภาวะ ดภาวะ exacerbations ที รุรนแรงและ ุนแรงและ ต้องเข้ารับการรักษาตั การรั กษาตัวในโรงพยาบาล วในโรงพยาบาล แนะนาให้ าให้รักษาตาม ขั นตอนด้ ตอนด้วยการประเมิ นความรุ นความรุนแรงขั นแรงขั นต้ต้น การให้การรักษา ระยะแรก และประเมินดู นดูการตอบสนองต่ การตอบสนองต่อการรักษาและจัดการ ดการ ดูแลที เหมาะสมต่ เหมาะสมต่อไป ทาตามขั าตามขั นตอนดังในแผนภู งในแผนภูมิมิทีท ี 2 การ ดูแลรักษาประกอบด้วย 3.
8
ตารางที 2 การประเมินความรุ นความรุนแรงของ นแรงของ asthma exacerbations กาลั าลังเข้ งเข้าสู าสู่ภาวะ อาการ (Symptoms)
หายใจลาบาก าบาก ท่านอน านอน การพูด สติสัสัมปชั มปชัญญะ ญญะ
Mild
Moderate
Severe
ขณะเดิน นอนราบได้ ปกติ อาจจะกระสับกระส่ บกระส่าย าย
ขณะพูด ต้องนอนยกหัวสู ง เป็นประโยคสัน ๆ กระสับกระส่ บกระส่าย าย
ขณะพัก นัง, นอนราบไม่ได้ เป็นคา ๆ กระสับกระส่ บกระส่าย าย
เพิมขึน
เพิมขึ มขึน
เพิมขึ มขึนมาก นมาก
Respiratory arrest
ซึมหรื มหรือสับสน บสน
อาการแสดง (Signs)
อัตราการหายใจ ตราการหายใจ
อัตราการหายใจในเด็ ตราการหายใจในเด็กขึ กขึ นกั นกับอายุ บอายุดัดังนี งนี
อายุ
การใช้กล้ามเนื อช่วย เพิ มแรงหายใจ เสียง ยง wheeze ชีพจร (ครัง/นาที)
Pulsus paradoxus
อน < 2 เดือน อน 2 – 12 เดือน 1 – 5 ปี 6 – 8 ปี
ไม่มี
อัตราปกติ ตราปกติ < 60 ครัง/นาที < 50 ครัง/นาที < 40 ครัง/นาที < 30 ครัง/นาที มี
มีมาก มาก
มีการเคลื การเคลือนตั อนตัวของทรวง วของทรวง อกและหน้าท้องไม่ สัมพั มพันธ์ นธ์กักัน เสียงดั ยงดังพอควร งพอควร เสียงดั ยงดังและมั งและมักได้ กได้ยิ นตลอด นตลอด เสียงดั ยงดังและได้ งและได้ยิ นทั นทังในขณะ งในขณะ ไม่ได้ยินเสี นเสียง ยง wheeze ช่วงเวลาหายใจออก หายใจเข้าและหายใจออก หัวใจเต้นช้า < 100 100 – 120 > 120 อัตราเต้ ตราเต้นของชี นของชีพจรในเด็กขึ กขึ นกั นกับอายดั บอายดังนี งนี อายุ อัตราปกติ ตราปกติ อน 2 – 12 เดือน < 160 ครัง/นาที 1 – 2 ปี < 120 ครัง/นาที 2 – 8 ปี < 110 ครัง/นาที ไม่มี อาจมี ได้ มักจะมี กจะมี > 25 mm Hg ใน ผู ้ใหญ่ และ 20–40 mm Hg (< 10 mm Hg) (10–25 mm Hg) ในเด็ก
การตรวจพิเศษ เศษ (Functional Assessment) PEF % predicted or % personal best PaO2 (on air) PaCO2 SaO2% (on air)
> 80%
ประมาณ 50–80%
ปกติ
> 60 mm Hg < 42 mm Hg 91 – 95%
< 42 mm Hg > 95%
< 50%
< 60 mm Hg > 42 mm Hg < 91%
มีค่ค่าตามากหรื ามากหรือวั อวัดไม่ ดไม่ได้ เลย
9
แผนภูมิทีที 1 การปฏิบัติติตนของผูป้ ่ วยในภาวะทีเกิ เกิด asthma exacerbations ทีบาน า้ น ประเมินความรุ นความรุนแรงของภาวะหอบหื นแรงของภาวะหอบหืดเฉียบพลัน นับอั บอัตราการหายใจ ตราการหายใจ, สังเกตุ งเกตุลัลักษณะการบุ กษณะการบุ ๋มของทรวงอก มของทรวงอก และฟังเสี ยงวี ยงวี ด ( ในกรณีทีท ีมีมี peak flow meter ให้ ให้วัด ั ด PEF) ให้ ให้ Inhaled short-acting –agonists โดยวิธีธี MDI* 2 puffs ซ ซ าได้ าได้ 3 ครั ง โดยให้ โดยให้ห่างกัน งกั น 20 นาที 2
อาการดีขึข นึ จนเป็ จนเป็ นปกติ นปกติ - ให้ ให้ -agonists ทุก 4 – 6 ชม. ต่อประมาณ 24 – 48 ชม. - ในผู ้ป่วยที วยที ใช ใช้้ inhaled steroids ให้ ให้เพิ พิ ม dose เป็น 2 เท่าประมาณ าประมาณ 7 – 10 วัน
อาการดีขึข นึ แต่ยังไม่ งไม่กลับ เป็นปกติหรื หรือมีอาการหอบ อาการหอบ กลับมาอี บมาอีกภายใน กภายใน 3 ชั วโมง - ให้ ให้ใช้ -agonists ซ ซ า ได้ทุก 2 ชม.
อาการไม่ดขึขี นึ - ให้ ให้ -agonists ซ ซ าทั าทันที นที
นัดพบแพทย์ ดพบแพทย์เพื เพื อติ ดตาม ดตาม การรักษาต่ กษาต่อไป
พบแพทย์เพื เพื อรับการรักษา กษา ภายในวันนั นนั น
รีบไปโรงพยาบาลทันที นทีรัรับการ รักษาที ษาที ห้องฉุกเฉิน
2
2
2
อาจพิจารณาใช้ชนิดกิน แต่ข้อควรระวังคื ควรระวั งคือยาจะออกฤทธิ อยาจะออกฤทธิ ช้ช้ากว่าชนิ ด MDI ถ้าอาการไม่ดี ขึข นึ ใน 1 ชั วโมง หรือมี อมี อาการเลวลงให้รีบปรึกษาแพทย์ * ในกรณีที ไม่ ท ไม่ ี มี MDI
แผนภูมทีทิ ี 2 การดูแลรักษา กษา asthma exacerbations ในโรงพยาบาล (ห้องฉุ องฉุกเฉิน)
10
ประเมินความร นความร ุ ุ นแรง นแรง -
ประวัติต,ิ อาการ, อาการแสดง, อัตราการหายใจ ตราการหายใจ, ชีพจร ตรวจวัด SaO , PEFR, EFV 2
1
ให้ ให้การรักษาเริ กษาเริมต้ต้นด้วย - Inhaled short-acting -
-agonist ทุก 20 นาที เป็นจานวน านวน 3 doses 2
ให้ oxygen เพื เพือให้ อให้ SaO > 95% ให้ systemic corticosteroid ในรายที ในรายที ไม ่ ่มดีดขี ึ ึนในทั นในทันที นที 2
ประเมินซ นซา
-
อาการ, อาการแสดง
- SaO2, PEFR, FEV1
อาการร ุ ุนแรงปานกลาง นแรงปานกลาง -
อาการร ุ ุนแรงมาก นแรงมาก
ให้ inhaled short-acting -agonist ซ าทุ าทุกชั วโมง ว โมง ให้ systemic corticosteroid ให้การรั การรักษาต ่ ่ ษาตอไปนาน อไปนาน 1-3 ชั วโมง วโมง
-
2
-
อาการดีขึขนเป็ นึ เป็นปกติ -
ให้ inhaled short-acting 2-agonist ซ าทุ าทุก 1 ชั วโมง วโมง หรือให้แบบ แบบ continuous nebulization ร ่ ่วมก วมก ั ับ inhaled anticholinergic ให้ oxygen ให้ systemic corticosteroid ในรายที ในรายทีไม ่ ่ ไมดีดขี ึ ึนในทั นในทันที นที
อาการดีขึขนบ้ นึ บ้าง
หายใจดี, ไม ่ ่ ไมมีมี distress
-
อาการไม่ดขึขี นึ
ยังมี งมีอาการหอบ อาการหอบ
-
หอบรุนแรง
- SaO2 > 95%
- SaO2 < 95%
- PEF < 30%
- PEF > 70%
- PEF 50% - 70%
- PCO2 > 45 mm Hg - SaO2 < 90% - PaO2 < 60 mm Hg
Discharge -
-
ผ ้ ู ูป่ วย
ให้ใช้ ใช้ inhaled -agonist ต ่ ่อ พิจารณาให้ จารณาให้ systemic corticosteroid ต ่ ่อที อที บ้านเป็ านเป็น short course ให้ความรู ความรู้ผูผ้ปู่ปว่ ยในการดูแลรั แลรักษา กษา นัดผู ดผูป่้ปว่ ยเพื ยเพือติ อติดตามการรักษา กษา 2
รับไว้ในโรงพยาบาล -
ให้ inhaled -agonist ให้ oxygen ให้ systemic corticosteroid อาจให้ anticholinergic ร ่ ่วมด้ วมด้วย วย อาจพิจารณาให้ จารณาให้ theophylline 2
รับผ ้ ูป่ วยไว้ใน intensive care -
-
-
ดีข ึน
2
2
IV, IM
-
–
ให้ inhaled -agonist ให้ systemic corticosteroid ให้ oxygen พิจารณาให้ จารณาให้ systemic -agonist: SC,
พิจารณาให้ จารณาให้ continuous -agonist และ/หรือ IV theophylline อาจให้ anticholinergic ร ่ ่วมด้ วมด้วย วย อาจต้องใช้ องใช้เครื เครื องช ่ ่ งช วยหายใจ วยหายใจ ถ้าไม ่ ่ าไมดีดขี นึ 2
Oxygen
ไม ่ ่ ไมดีดขี นึ
11
– – –
Bronchodilators:
2-agonist, anticholinergics, adrenaline
Corticosteroids
หรือค่า FEV หรือ PEFR < 50% ของ predicted value, โดยรักษาระดับ กษาระดั บ –
airflow ลักษณะทางคลิ กษณะทางคลินิก, การเปลี ยนแปลงของ ยนแปลงของ obstruction จาก wheezing และ/หรือ PEFR รวมทั ง ผลข้างเคี ยงจากยา ยงจากยา พิจารณาให้ nebulization flow โดยใช้ โดยใช้ oxygen flow ที 6-8
SaO2 > 95%
L/min
Other treatments:
เช่น theophylline เป็นต้น
Oxygen
– แนะนาให้ าให้ใช้
oxygen ในรายที มี มี hypoxemia
1
– ในรายที อาการไม่ อาการไม่ดีขึข นึ พบว่าการให้ การให้แบบ continuous – ให้ ให้ oxygen ทาง nasal cannula หรือ face mask nebulization อาจให้ผลการรักษาที ดี ดและปลอดภั ีและปลอดภัยในเด็ ยในเด็ก ไม่ ี สามารถตรวจวัดSaO2พิจารณาให้ oxygen ได้ ได้เลย – ในกรณีทีท ไม่ Metered-dose inhaler (MDI) with spacer – ให้ ให้ใช้ช้ความชื วามชื น (humidification) ร่วมด้วย แต่ไม่แนะน าให้ าให้
ใช้ ใช้ water nebulizer 2
–
- Agonists
พบว่า MDI with spacer ในขนาดยาที สูสงู (6-12 ให้ ให้ผล bronchodilatation เท่ากั ากับการใช้ บการใช้ nebulizers
– แนะนาให้ าให้ inhaled short-acting 2 - agonists ในผู ้ป่วยทุ ก
ราย ขนาดของยาและวิธีธการบริ ีการบริหารแสดงไว้ในตารางที การให้ยากลุ ่ ากลุ ่มนี สามารถให้ ามารถให้ได้หลายรู ปแบบโดยมีหลั หลักการ กการ ประกอบดังนี งนี Nebulizers
3
Injection
–
ในผู ้ป่วยที วยที มีมี severe bronchospasm บางครั งการใช้ การใช้ยาพ่น อาจจะไม่ได้ผล แนะน าให้ าให้ใช้ terbutaline หรือ salbutamol ฉีดใต้ ดใต้ผิ วหนั วหนังแทน งแทน (subcutaneous) ขนาดยาที ใช ใช้้เท่ ากั ากับ 0.01 mg/kg/dose ขนาดสูงสุ งสุด 0.3 mg
สามารถให้ได้ถึ ง 3 doses ติดต่ ดต่อกันระยะห่ นระยะห่าง 20 - 30 นาที ในชั วโมงแรก หลังจากนั งจากนั นพิจารณาให้ ารณาให้โดยประเมิ นจาก นจาก ตารางที 3 ขนาดของยาและวิธีธีการให้ยา ยา -agonist ในภาวะ asthma exacerbations –
2
ชือของยา อ ของยา Inhaled short
ขนาดของยา
ข้อแนะน อแนะนา
– acting 2-gonist.
- Salbutamol nebulizer solution
0.05-0.15 mg/kg/dose (maximum
ทุก 20 นาที ให้ ให้ 3 doses ต่อจากนั นให้ ให้ 0.15 - 0.3 mg/kg ทุก 1-4 ชั วโมงตามความจาเป็ าเป็น หรือ 0.5 mg/kg/hour โดยวิธีธี
dose 2.5 mg)
แนะนาให้ าให้ใช้เฉพาะ selective agonist การผสมยาใน normal saline ให้ ให้ได้ปริมาณ 2.5 – 4 mL เพื อช่วยให้ ยาเป็นฝอยละอองได้ดี และควรใช้ gas flow ที 6-8 L/min 2
continuous nebulization
ทุก 20 นาที ให้ได้ 3 doses, จากนั นทุก 1-4 ชั วโมงตามต้องการ
- Salbutamol MDI (100 g/puff) g/puff)
Systemic (injected) - Terbutaline
ได้ผลดีเท่ เท่ากั ากับวิ บวิธี nebulizer ถ้าผู ้ป่วยไม่ สามารถสูดได้ ดได้ถูกวิ กวิธีธี ควรจะใช้ spacer ร่วมด้วย 0.01 mg/kg subcutaneous (ขนาดสูงสุ งสุด ไม่ได้ผลดี ไปกว่าวิธี aerosol therapy dose 0.3 mg) ทุก 20 นาที ให้ ให้ได้ 3 doses จากนั นทุก 2-6 ชั วโมงตาม ต้องการ 4-8 puffs
2-agonists
puffs)
12
13
แนะนาให้ าให้ใช้ในผู ้ นผู ้ป่วยที วยที มีมอาการจาก อี าการจาก
–
หรือ
anaphylaxis
angioedema
ไม่ พิจารณาใช้ในผู ้ นผู ้ป่วย asthma ในกรณีทีท ไม่ ี มี -agonist ทั ง แบบพ่นและฉีด ใช้้ในเด็ กคื – ขนาดที ใช กคือ epinephrine 0.01 mg/kg หรือ 0.01 ml/kg ของ 1:1,000 (1 mg/ml) ขนาดสูงสุ งสุด 0.5 mL ให้ ให้ subcutaneous ทุก 20 นาที ให้ ให้ได้ 3 doses –
2
Anticholinergics
เลือกใช้ อกใช้ในผู ้ นผู ้ป่วยที วยที ไม่ ไม่ตอบสนองต่อ inhaled -agonists ไม่ควรใช้ วรใช้เป็ป็ น first line drug ในการรักษา กษา acute
–
2
ipratroium
การให้
ipratropium bromide ในเด็กร่ กร่วมกับ inhaled
agonists
การให้
inhaled
2-
และ
-agonists 2
inhaled
2-agonists
ของ
systemic corticosteroids
ชนิดต่ ดต่างๆ ที ใช้ ใน
exacerbations Steroid
Anti-inflammatory Effect
Growth Suppression Effect
Salt-retaining Effect
1.0
1.0
1.0
80-120
Prednisolone
4
7.5
0.8
120-300
16-36
Methylprednisolone
5
7.5
0.5
120-300
16-36
Dexamethasone
30
80
0
150-300
36-54
Hydrocortisone
เป็นบางส่วนและมี
2
initial
side effects
ไม่ตอบสนองต่อ ที ไม่
3-4 ขึ นมาใหม่ภายใน ชั วโมง หลังจากให้ งจากให้ inhaled -agonists ครั งแรก – Severe acute episode อนึ ง การใช้ การใช้ corticosteroid นั น เป็ เป็ นประโยชน์ นประโยชน์ต่ตอ่ เมื อ ผู ้ป่วยเป็ วยเป็ น asthma เท่านั านั น ไม่ได้หมายรวมถึง wheezing-associated respiratory illness (WARI) อื นๆ เช่น wheezing ที เกิ เกิดขึ ดขึ นร่วมกับ ภาวะติดเชื ดเชื อของระบบหายใจเป็ ของระบบหายใจเป็ นต้ นต้น corticosteroid แต่ละชนิดจะมี คุณสมบัติตแตกต่ แิ ตกต่างกันดั นดังแสดงในตารางที งแสดงในตารางที 4 พิจารณาชนิดของยา ดของยา ให้้ได้จากตารางที รวมทั งขนาดที ให ากตารางที 5
ทุก 20 นาที ให้ได้ 3 doses, จากนั นทุก 2-4 ชั วโมง potency
acute
attack
2
การเปรียบเทียบ
ควรพิจารณาเลือกใช้ อกใช้ในบางกรณี ของ ของ
moderate acute episode
– ตอบสนองต่อ
ใช ใช้้ ในกรณีทีท ใช้ ี ้ -agonist ไม่ได้ อาจพิจารณาใช้ ารณาใช้ยานี านี ขนาดที ใช
4
corticosteroid
วยที มีมี – ผู ้ป่วยที
Ipratropium bromide
ตารางที
fenoterol
ก่ asthmatic attack ได้แก่
2
0.25 mg
subaortic
Corticosteroids
ช่วยเสริมฤทธิ bronchodilator effect โดยเฉพาะ
ipratropium bromide nebulizer solution solution (0.25 mg/ml)
0.5
ข้อห้ อห้ามใช้ ามใช้ของ ของ anticholinergics ผู ้ป่วยที วยที มีมกล้ กี ล้ามเนื อหัวใจโตชนิ ใจโตชนิ ดอุ ดอุดตั ดตัน (hypertrophic stenosis), หัวใจเต้นเร็ วผิ วผิดจั ดจังหวะ งหวะ, ในผู ้ป่วยที วยที ไวต่ ไวต่อ hydrobromide, salbutamol หรือสารที มี มฤทธิ ฤี ทธิ คล้ คล้าย atropine
ในกลุ ่ม severe airflow obstruction ยาในกลุ ่มนี อยู ่ยู ่ในรูปยาเดี ปยาเดี ยว ยว (Ipratropium bromide Atrovent) หรือผสมกับ Beta -agonist เช่น Berodual (ร่วมกับ fenoterol) หรือ Combivent (ร่วมกับ salbutamol)
ของ
bromide
salbutamol หรือโดยประมาณ ½ unit dose/ 10 kgs
exacerbation
–
ประกอบด้วย salbutamol 2.5 mg และ mg คานวณขนาดของยาตามขนาดของ านวณขนาดของยาตามขนาดของ
Combivent unit dose 2.5 cc
Epinephrine
Plasma Half-life (min)
Biological Half-life (hr) 8
asthma
14
ตารางที 5 ขนาดของยา corticosteroids ชือยา อ ยา
ขนาดยา
Methylprednisolone (IV)
ข้อควรค อควรคานึ านึง
loading dose 2 มก./กก.
ราคาปัจจุบัน ัน
ต่อด้วย 1-2 มก./กก./ครั ง ทุก 6 ชม.
Methylprednisolone succinate
(Solu-Medrol )
บาท 125 mg/ 2 ml = 336 บาท 40 mg/1 ml = 159
Hydrocortisone (IV)
loading dose 5-7 มก./กก.
Hydrocortisone succinate
ต่อด้วย 5 มก./กก. ทุก 4-6 ชม.
(Solu-Cortef )
100 mg/2 ml = 50 Prednisolone (oral)
บาท
1-2 มก./กก./วัน
1 tablet = 5 mg
ขนาดสูงสุ งสุด 60 มก./วัน แบ่งให้วั นละ นละ 2-3 ครั ง
ราคาเม็ดละ ดละ 50 สตางค์
Other treatments
กษาเพิมเติ มเติมในกรณีผปู้ ่ วยเด็กเล็กที กทีเกิ เกิด asthma ไม่แนะนาให้ าให้ใช้เป็น first line drug 4. การดูแลรักษาเพิ ในการรักษา กษา acute asthmatic attack เนื องจาก therapeutic exacerbations index ของยาแคบ อาจเกิด side effect ได้ ได้ง่าย โดยเฉพาะอย่าง ขอควรระวั อ้ ควรระวังและพิ งและพิจารณาเพิ จารณาเพิมเติ มเติม ยิ งเมื อใช่ร่วมกับ inhaled -agonist ขนาดสูง ไม่แนะนาให้ าให้รบี – การประเมินความรุ นความรุนแรงในเด็ นแรงในเด็กเล็ กเล็กท กทาได้ าได้ยาก ใช้ ใช้ในระยะแรกของการดูแลผู ลผ ู้ ป่วย แต่อาจพิจารณาใช้ ารณาใช้ในกรณี ที มี – ความแตกต่างทาง anatomy และ physiology ใน asthmatic attack ที รุรนแรง ุนแรง ต้องรับผู ้ผู ้ป่วยเข้ วยเข้ารับการรั บการรักษาใน กษาใน ปอดเด็กเล็ กเล็ก ทาให้ าให้มีอัอัตราเสี ตราเสี ยงต่ ยงต่อการเกิดภาวะหายใจล้ ดภาวะหายใจล้มเหลว ใช้้คื อ initial bolus dose 5 mg/kg ได้ โรงพยาบาล ขนาดของยาที ใช ได้มากกว่าและบ่อยกว่า แล้วต่อด้วย infusion ที ขนาด ขนาด 0.5-0.9 mg/kg/hr เพื อที ที จะ จะ ดปกติของ ของ ventilation/perfusion ทาให้ าให้เด็ก – ความผิดปกติ กเกิดภาวะ ดภาวะ hypoxemia ได้ ได้เร็ วกว่ วกว่าในเด็กโตและในผู กโตและในผู ้ใหญ่ รักษาระดับของยาอยู ษาระดั บของยาอยู ่ท ี ี 10-20 g/dL ผลข้างเคี ยงที ยงที ต้ต้องเฝ้า เล็กเกิ ดเชื อไวรัส โดยเฉพาะ RSV เป็นสาเหตุสสาคั าคัญ – การติดเชื ระวังคื งคือ อาการใจสั น, หัวใจเต้นเร็ ว, อาเจียนและอาจท ยนและอาจทาให้ าให้ชักได้ ดอันหนึ นหนึ งที ที ก่กอให้ อ่ ให้เกิ ด acute wheezing illness ในเด็กเล็ กเล็ก และ ถ้าระดั บยาสู บยาสูงเกิ งเกินไป นไป และควรวัดระดั ดระดับยานี บยานี ในเลือดเป็ อดเป็นระยะๆ ที สุสุดอั าให้เกิดภาวะหายใจล้ ดภาวะหายใจล้มเหลวได้ ตรวจพบการติด อาจทาให้ – Antibiotics ควรใช้เฉพาะในรายที ตรวจพบการติ อ้ แนะนา เชื อด้วยแบคทีเรี เรียร่วมเท่านั านั น เช่น sinusitis, otitis media และ ขอแนะน – ควรใช้ท ั ั ง subjective และ objective parameters มา pneumonia นความรุนแรง นแรง ได้แก่ signs, symptoms และ – Inhaled mucolytic drugs ไม่ควรใช้ วรใช้เพราะอาจท าให้ าให้ ช่วยในการประเมินความรุ functional assessment อาการไอ และอาการหอบเลวลง – ควรเฝ้าติ ดตามอาการ ดตามอาการ และการแสดงอย่างใกล้ งใกล้ชิด – Chest physical therapy โดยทั วไปไม่ วไปไม่แนะนาใน าใน วอาจเป็นสิ งจาเป็ าเป็น – การให้ oral corticosteriod เร็วอาจเป็ ขณะที ผูผ ้ปู ่ วยก าลั าลังมี งมีอาการหอบเฉี อาการหอบเฉียบพลันเพราะจะท นเพราะจะทาให้ าให้ผ ้ปู ่ วย – ให้ ให้ rehydration ถ้าเกิ ดภาวะ ดภาวะ dehydration จาก กระวนกระวายได้ กระวนกระวายได้ และไม่มี ผลดี ผลดีต่ตอ่ ผู ้ป่วย วและกินได้ นได้น้อย – Sedation ไม่ควรให้ วรให้ในภาวะที นภาวะที มีมี exacerbations หายใจเร็วและกิ เพราะอาจทาให้ าให้กดการหายใจได้ –
Theophylline
2
15
วนใหญ่ – ส่วนใหญ่
จะเกิดจากการติ ดจากการติดเชื ดเชื อ - Pulsus paradoxus 20 mmHg ไวรัส จึ งไม่ งไม่จาเป็ า เป็นต้องให้ antibiotic ถ้าไม่มี ข้ข้อบ่งชี ควร - PEF 50% ของ predicted/personal base value หลีกเลี ยงหั ยงหัตถการที ถการที ททาให้ าให้เกิ ดความเจ็ ดความเจ็บปวด บปวด กังวล งวล และความ - PaO 60 mmHg ใน room air หรือพบว่าเขียว ยว กลัว เช่น ใช้ pulse oximetry แทนการเจาะ arterial blood gas จากการตรวจร่างกาย อาจพิจารณาการให้ จารณาการให้ยาทางปากแทนการฉีด เป็ เป็ นต้ นต้น - PaCO 42 mmHg ดตามดู oxygen saturation ซึ งควรมีค่คา่ > 95% – ติดตามดู - SaO ที room air 90% ถ้ามีค่คา่ น้อยกว่าปกติ เป็นสัญญาณบ่ ญญาณบ่งชี ถึง severe airway - ผู ้ป่วยที วยที มีมี pneumothorax หรือ pneumomediastinum obstruction ถ้าค่าต ากว่า 90% เป็นตัวพยากรณ์ วพยากรณ์ถึถงความจ ึงความจาเป็ าเป็น 6. การ Discharge ผูป ้ ่ วยจาก emergency department ที จะต้ จะต้องรับตัวไว้ ตั วไว้รักษาในโรงพยาบาล – ในรายสงสัยว่ ยว่ามีภาวะหายใจล้ ภาวะหายใจล้มเหลว ควรดู ตรวจ ตรวจ Criteria - ผู ้ป่วยควรมี อาการ อาการ stable และได้รั บการเฝ้ บการเฝ้าดู แลอย่ แลอย่าง blood gases โดยเฉพาะ PaCO จะ เป็นตัวบ่ วบ่งบอกถึงภาวะ งภาวะ น้อย 1 ชั วโมง หลังจากได้ งจากได้รบั nebulized bronchodilator ครั ง ventilation ได้ ได้ดี ทีท ีสุสดุ สุดท้ ดท้าย 5. การรับผู บผู้ป่ วยไว้รัรักษาในโรงพยาบาล กษาในโรงพยาบาล - มีอาการและอาการแสดงที อาการและอาการแสดงที ดีดีขึข นึ หรือมีค่คา่ peak expirator ในกรณีทีท ีผูผ ้ปู ่ วยตอบสนองต่อการรักษาระยะแรกที กษาระยะแรกที emergency department ไม่ดี และหรือเป็นผู ้ป่วยที วยที อยู อยู ่ในกลุ ่ม 70% predicted หรือ personal base value เสี ยงให้ ยงให้แนะน าให้ าให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในรายที รุรนแรงให้ นุ แรงให้ Medications รับไว้ใน intensive care ดังในแผนภู งในแผนภูมิมทีทิ ี 2 - ควรสั งการรักษาต่ กษาต่อเนื เนื องอีก 3-5 วัน หลังจากนั จากนั นจึงค่ งค่อย หลักการในการรั กการในการรับตั บตัวผู วผู้ป่ วยเข้าใน าใน intensive care unit ยาตามอาการของผู ้ป่วย ประกอบด้วย วย 7. การให้ความรู ความรู้และข้ และข้อแนะน อแนะนาแก่ าแก่ผ้ปู ่ วยก่อนออกจาก ผู ้ป่วยที วยที มีมี severe asthmatic attack หรือ impending โรงพยาบาล respiratory failure ควรรับไว้ บไว้ใน ICU โดยมีอาการและอาการ อาการและอาการ - ค้นหาสาเหตุ และหลี และหลีกเลี กเลี ยงปั ยงปัจจั ยที ยที กระตุ กระตุ ้นให้ ให้เกิ ดหอบ แสดงดังต่ งต่อไปนี หืด - หายใจไม่ออกในขณะพัก หรือนอนราบไม่ได้ หรื อในเด็ อในเด็ก - ทบทวนวิธีธการใช้ กี ารใช้ inhaler และ peak flow meter เล็กไม่ กไม่ยอมกินหรื นหรือดูดนม ดนม - สอนให้ร ้จ ู ักการดู ั กการดูแลเบื องต้นในกรณีทีท ีมีมี exacerbation - พูดเป็ ดเป็นคาๆ าๆ ไม่ต่อเนื องกันและไม่ นและไม่เป็นประโยค ไม่ และการประเมินการรั นการรักษาของตนเองในกรณีทีท ไม่ ี ดีขึข นึ ควรมารับการ บการ - กระวนกระวาย หรือซึ มลง มลง รักษาที ษาที โรงพยาบาล โรงพยาบาล - มีการใช้ การใช้ accessory muscles อย่างรุนแรง นแรง เช่น มี - เน้นให้เห็ นถึ นถึงความส งความสาคั าคัญของการติ ญของการติดตามการรั ดตามการรักษา retraction ของ suprasternal notch หรือมี อมี paradoxical ปฏิบับัติติตามค ตามคาแนะน าแนะนาของแพทย์ าของแพทย์อย่ อย่าง เคร่งครัดเพื เพื อให้ thoracoabdominal movement สมรรถภาพปอดกลับสู บสู ่สภาพดีทีท ีสุสุด - มีเสี เสียง ยง wheeze ตลอดทั งหายใจเข้ หายใจเข้า และหายใจออก - ในรายที กลั กลับเป็นซ ซ าๆ าๆ ควรได้รับการทบทวนการ หรือในรายที อในรายที รุรนแรงมากจะได้ ุนแรงมากจะได้ยิ นเสี นเสียงหายใจเบาลงหรื ยงหายใจเบาลงหรือไม่ได้ยิน รักษาใหม่อี กครั กครั ง เสียง ยง wheeze เลย (silent chest) - หัวใจเต้นเร็ วกว่ วกว่าปกติ หรือ หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ acute wheezing
2
2
2
2
IV
ใช้้ในการรักษาโรคหอบหื กษาโรคหอบหืด แบ่งได้ ได้เป็ป็ น 2 กลุ ่ม คือ แนวทางการรักษาผู กษาผูป้ ่ วยในระยะเรื อรั อรัง (Chronic ยาที ใช
therapy for childhood asthma)
กลุ ่มที 1 ยาขยายหลอดลม (Bronchodilator) ซึ งมี ฤทธิ ป้ป้องกันและรั นและรักษาอาการหดเกร็งของหลอดลมที งของหลอดลมที เกิ เกิดขึ ดขึ น โดย
16
ไม่มผลต่ ผี ลต่อการอักเสบที กเสบที เกิ เกิดในผนั ดในผนังหลอดลม งหลอดลม ยากลุ ่ ยากลุ ่มนี จะใช้รักษา อาการหืดในเฉพาะช่วงที มีมอาการ อี าการ (quick relief medication) โดยการให้ โดยการให้ยาจะแตกต่างกันตามความรุ งกั นตามความรุนแรงของอาการของโรค นแรงของอาการของโรค ดังรายละเอี งรายละเอียดในการรั ยดในการรักษา กษา acute asthma กลุ ่มที มที 2 ยาต้านการอั านการอักเสบ กเสบ (Anti-inflammatory agent) หรื อยาป้ อยาป้ องกั องกัน (Preventer, Controller) ยาในกลุ ่มนี จะ ทาให้ าให้การอักเสบในผนั ารอั กเสบในผนังหลอดลมลดลง งหลอดลมลดลง การใช้ยากลุ ่ ากลุ ่มนี ติดต่ ดต่อกัน เป็นเวลานานพอควรจะทาให้ าให้อาการของโรคดีขึข นึ และมีระดั ระดับ ความรุนแรงโรคลดลงได้ นแรงโรคลดลงได้ ยาในกลุ ่ ยาในกลุ ่มนี จึงเป็ งเป็นยาหลักในการรักษา โรคหืดเรื อรัง โดยเฉพาะในกลุ ่มที ที เริ เริ มมีอาการรุ อาการรุนแรง นแรง เพื อลด ระดับความรุ บความรุนแรงของโรค นแรงของโรค ยาต้านการอักเสบชนิ นการอั กเสบชนิดต่ ดต่างๆ ที ใช ใช้้เป็ป็ น long-term preventive therapy ในเด็ก ได้แก่ inhaled corticosteroid,
cromolyn
sodium,
leukotriene
receptor
และ ketotifen (ตารางที 6) การรักษาผู กษาผู ้ป่วยโรคหอบหืดชนิ ดเรื ดเรื อรัง (แผนภูมิมิทีท ี 3) จะ ให้ ให้การรักษาตามระดั กษาตามระดั บความรุนแรงของโรค นแรงของโรค ซึ งทางองค์การ การ อนามัยโลกได้ ยโลกได้แบ่งความรุนแรงออกเป็ นแรงออกเป็น 4 ระดับ ระดับที ระดับที 1 มีอาการนานๆ อาการนานๆ ครั ง (intermittent asthma) คือ มีอาการหอบน้ อาการหอบน้อยกว่า 1 ครั งต่อสัปดาห์ ปดาห์ มีอาการหื อาการหืดเป็ ดเป็น ระยะสั นๆ เป็ เป็ นชั นชั วโมง หรือเพี อเพียง 2-3 วัน ในช่วงระหว่างการจับ หืดจะมีอาการเป็ อาการเป็นปกติ แต่อาจมีอาการหอบหลั อาการหอบหลังการออกก งการออกกาลั าลัง กายได้ มี อาการหอบตอนกลางคื อาการหอบตอนกลางคืนน้ นน้อยกว่า 2 ครั งต่อเดือน อน สมรรถภาพปอดอยู ่ในเกณฑ์ปกติ ปกติ ผู ้ป่วยกลุ ่ วยกลุ ่มนี ควรได้รับการ รักษาตามอาการเฉพาะในเวลาที ษาตามอาการเฉพาะในเวลาที มีมอาการหื อี าการหืด ซึ งมักตอบสนองดี กตอบสนองดี ต่อยา -agonist ซึ งอาจเป็ อาจเป็ นยาพ่ นยาพ่นหรือยารับประทาน บประทาน ส่วนใน บางรายที มีมอาการหื ีอาการหืดรุนแรงก็ นแรงก็พิพจิ ารณาให้การรักษาตามความ รุนแรงเป็ นแรงเป็นรายๆ การให้ยาต้านการอั กเสบเพื อการป้ การป้ องกั นในระยะยาว นในระยะยาวไม่มีมี ความจาเป็ าเป็ น ในผู ้ป่วยกลุ ่ วยกลุ ่มนี ระดับที ระดับที 2 มีอาการรุ อาการรุนแรงน้ นแรงน้อย (mild persistent) คือ มี อาการหอบบ่อยมากกว่า 1 ครั งต่อสัปดาห์ ปดาห์ แต่ไม่เป็นทุ กวั กวัน มี อาการหอบตอนกลางคืนมากกว่ นมากกว่า 2 ครั งต่อเดือน อน เวลาเกิด อาการจะมีอาการค่ อาการค่อนข้างรุ นแรงและอาจมี นแรงและอาจมีผลรบกวนการเรี ผลรบกวนการเรียน หรือการนอนของผู อการนอนของผู ้ป่วย การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบว่ การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบว่า PEF หรือ FEV อยู ่ในเกณฑ์ปกติ ปกติ (80% ของค่ามาตรฐาน) แต่มี ความผันผวน นผวน (variability) ประมาณ 20-30% antagonist,
2
1
ผู ้ป่วยกลุ ่ วยกลุ ่มนี นอกจากจะให้การรั ารรักษาเป็ ษาเป็ นครั นครั งคราวเวลา ที มีมอาการตามความรุ ีอาการตามความรุนแรงแล้ นแรงแล้ว ควรให้ยาต้านการอั กเสบ ต่อเนื องเป็ งเป็ นระยะยาวเพื นระยะยาวเพื อลดความรุนแรงของโรค นแรงของโรค ยาต้านการ อักเสบที กเสบที ควรพิ ควรพิจารณาเริ มใช้ ได้ ได้แก่ : inhaled low-dose corticosteroid หรือ : inhaled cromolyn sodium หรือ leukotriene receptor antagonists
ในรายที มีมข้ีข้อขัดข้ ดข้องในการบริหารทางการสูดดม ดดม อาจเริ ม ด้วย ketotifen และดูผลการรักษาประมาณ 8-12 สัปดาห์ ปดาห์ หรือ อาจให้ sustained-release theophylline ในรายที รัรับประทานยา เม็ดได้ ดได้ ถ้าไม่ได้ผลจึ งพิจารณาใช้ยา inhaled drug ดังกล่ งกล่าว ข้างต้น ในรายที มีมอาการหอบตอนกลางคื ีอาการหอบตอนกลางคืน (nocturnal asthma) และไม่สามารถรับประทานยาเม็ด อาจพิจารณาให้ จารณาให้ oral longacting -agonist ซึ งอยู ่ อยู ่ในรูปยาน ปยาน า หรือในรูป inhaled form แต่ไม่ควรใช้ตอ่ เนื เนื องเป็ งเป็ นเวลายาว นเวลายาว เพราะไม่มฤทธิ ีฤทธิ ต้ต้านการอักเสบ นการอั กเสบ (moderate ระดับที ระดับที 3 อาการรุนแรงปานกลาง นแรงปานกลาง persistent) คือ มีอาการหื อาการหืดทุกวั กวัน มีอาการหอบตอนกลางคื อาการหอบตอนกลางคืน มากกว่า 1 ครั ง/สัปดาห์ ปดาห์ อาการหืดจะรุ นแรงและมี นแรงและมีผลกระทบต่ ผลกระทบต่อ การเรียน และการนอนของผู ้ป่วย ผลการตรวจสมรรถภาพพบว่ ผลการตรวจสมรรถภาพพบว่า PEF หรือ FEV อยู ่ระหว่าง 60-80% ของค่ามาตรฐาน และมี ความผันผวนมากกว่ นผวนมากกว่า 30% ผู ้ป่วยกลุ ่ วยกลุ ่มนี จะต้องได้ งได้รับ ั บ inhaled corticosteroid เป็นยา ป้องกันในระยะยาว นในระยะยาว โดยอาจให้เป็น medium-dose inhaled steroid อย่างเดียว ยว หรือให้ low-dose inhaled corticosteroid ร่วมกับยาตั บยาตัวใดตั วใดตัวหนึ วหนึ งต่อไปนี ได้ ได้แก่ sustained-release theophylline, long-acting inhaled -agonist หรืออาจ ออาจ พิจารณาให้ long acting oral -agonist หรือ leukotriene2
1
2
2
receptor antagonist
อาการรุนแรงมาก นแรงมาก (severe persistent) คือ มี อาการหอบหืดตลอดเวลา มี อาการหอบตอนกลางคื อาการหอบตอนกลางคืนบ่ นบ่อยๆ กิจกรรมต่ จกรรมต่างๆ ถูกจ กจากั ากัดด้ ดด้วยอาการหอบ การตรวจสมรรถภาพ ปอดพบว่า PEF หรือ FEV ≤ 60% ของค่ามาตรฐานและมี ความผันผวนมากกว่ นผวนมากกว่า 30 % ดร่วมกัน ผู ้ป่วยกลุ ่ วยกลุ ่มนี ควรได้รับ ยาหลายชนิดร่ ได้แก่ inhaled medium-to-high dose corticosteroid ร่วมกับยา บยา ต่อไปนี 1 ชนิดหรือมากกว่า ได้แก่ inhaled long-acting ระดับที ระดับที 4
1
2
17
การแบ่งระดับความรุ บความรุนแรงของโรคหื นแรงของโรคหืด จะใช้อาการ agonist, leukotriene-receptor antagonist ทางคลินกเป็ กิ เป็นหลัก เนื องจากยังไม่ งไม่สามารถตรวจสมรรถภาพปอด ในรายที มีมอาการรุ ีอาการรุนแรงมาก นแรงมาก อาจจาเป็ าเป็นต้องใช้ ได้ ได้ corticosteroid ชนิดรั 2. mild ดรับประทานร่วมด้วย การให้ยาป้องกันระยะยาวในกลุ งกั นระยะยาวในกลุ ่มที ที เป็ เป็น persistent ในเด็กเล็ กเล็กอายุ กอายุต า กว่า 2 ปี ควรเริ ควรเริ มด้วย cromolyn การปรับขนาดยา บขนาดยา งพิจารณาใช้ low-dose เนื องจากโรคหืดเป็ เป็ นโรคที นโรคที มีมการเปลี ีการเปลี ยนแปลงของความ ยนแปลงของความ sodium หรือ ketotifen เมื อไม่ได้ผลจึ งพิ รุนแรงได้ นแรงได้ตลอดเวลา อาการอาจเลวลงได้เมื มื อได้รบสารก่ บั สารก่อภู มิแพ้ แพ้ inhaled steroid 3. ในกลุ ่มที ที เป็ เป็น moderate และ severe persistent ควร หรือมี อมีการติ การติดเชื ดเชื อไวรัสในทางเดิ นหายใจส่ นหายใจส่วนบน การรักษาจึ งต้ งต้อง นยันการวิ นการวินินจฉั จิ ฉัยและตรวจหา ยและตรวจหา มีการปรั การปรับเปลี เปลี ยนขนาดและจ ยนขนาดและจานวนยาตามความรุ านวนยาตามความรุนแรงของโรค นแรงของโรค refer ผู ้ป่วยไปหา specialist เพื อยื นยั กกลุ ่มอายุน ี รวมทั งให้ ให้ ในรายที มีมอาการดี ีอาการดีขึข นึ หลังได้รัรบการรั ับการรักษา กษา และสามารถ สาเหตุอือ นื ของ persistent wheezing ในเด็กกลุ กษาที ถูถกู ต้อง ควบคุมอาการได้ติ ดต่อกันเป็ นเป็นเวลา 3-6 เดือน อน แพทย์ควร ควร การรักษาที พิจารณาลดขนาด และจานวนยาลง านวนยาลง โดยพิจารณาลดยาที มีมี การใช้ peak flow meter ในผูป้ ่ วยเด็ก ผลข้างเคี ยงสู ยงสูงลงก่ งลงก่อนเพื อนเพื อให้ใช้ช้ยาน้ าน้อยที สุสดในการควบคุ ดุ ในการควบคุมอาการ โดยทั วไปผู วไปผู ้ปกครองจะเป็ กครองจะเป็ นผู นผู ้ท ี ี บอกระดั บอกระดับความรุ บความรุนแรง นแรง ให้ และป้องกั นการก นการกาเริ าเริบของโรค ในกรณีทีท ให ี ้ high-dose inhaled ของอาการได้จากอาการทางคลินิก การใช้ peak flow meter corticosteroid อาจพิจารณาลดขนาดยาเร็ จารณาลดขนาดยาเร็วขึ วขึ นเมื อคุมอาการได้ เป็นประจาจะมี าจะมีประโยชน์ ประโยชน์ ในรายที อายุ อายุมากกว่า 5 ปี ซึ งมีอาการ อาการ รุนแรงระดั นแรงระดับ 3 ถึง 4 (รุนแรงปานกลางถึ นแรงปานกลางถึงรุ งรุนแรงมาก นแรงมาก) หรือใน อใน หมายเหตุ ในเด็ ในเด็กอายุ กอายุต า กว่า 5 ปี รายที มีมประวั ปี ระวัติตการจั ิการจับหื บหืดรุนแรง นแรง (life-threatening asthma) agonist, sustained-release theophylline, long-acting oral 2-
ตารางที 6
1.
ยาต้านการอักเสบที กเสบที ใช้ช้ป้ องกันระยะยาวในผู องกั นระยะยาวในผู ้ป่วยเด็ กโรคหื กโรคหืด (long-term preventive medications for asthma in children)
ชนิดของยา ดของยา 1. Inhaled corticosteroid
2. Cromolyn sodium
3. Leukotriene receptor antagonist 4. Ketotifen
ขนาดและวิธีใช้
ข้อดี อดี
- มีประสิ ยาสูด มีขนาดต่ ขนาดต่างๆ กัน ประสิทธิ ทธิภาพสู ภาพสูง ขึ นกับชนิ บชนิดของยา ดของยา และความ ใช้ ใช้วันละ ั นละ 2-4 ครั ง รุนแรงของโรค นแรงของโรค (ตารางที 2) การใช้ spacer จะช่วยลด ผลข้างเคี ยงลงได้ ยงลงได้ nebulized (20 mg/2ml) - ฤทธิ ข้ ข้างเคียงน้ ยงน้อยมาก 2 ml x 3-4 ครั ง/วัน - ป้องกั นอาการหอบจากการ นอาการหอบจากการ MDI (1และ 5 mg/puff) ออกกาลั าลังกายได้ งกายได้ 1-2 puff x 3-4 ครั ง/วัน ดูผลใน ผลใน 6-8 สัปดาห์ ปดาห์ ขนาดยาต่างกันแล้ นแล้วแต่ชนิ ด - ฤทธิ ข้ข้างเคียงน้ ยงน้อย - บริหารง่ ของยา หารง่าย - ป้องกั นอาการหอบจากการ นอาการหอบจากการ ออกกาลั าลังกายได้ งกายได้ - ยาน - ฤทธิ ข้ ยาน า (1 mg/5 ml) ข้างเคียงน้ ยงน้อย - ยาเม็ด (1 mg/tab) - มีทั ท ั งยาน า ยาเม็ด - บริหารยาได้ ขนาด หารยาได้งา่ ย < 3 ปี 0.5 mg bid > 3 ปี 1 mg bid ดูผลใน ผลใน 8 สัปดาห์ ปดาห์
ข้อเสี อเสีย ผลข้างเคี ยงจากการสู ยงจากการสูดดม ดดม ได้แก่ เสี ยงแหบ ยงแหบ เชื อราในปาก - systemic side effect ในรายที ใช้ ใช้ยา ขนาดสู ง (>800 g/วัน) -
ราคาแพง - ใช้ ใช้วันละ ั นละ 3-4 ครั ง -
ราคาแพง - อาจทาให้ าให้ปวดศี รษะได้ รษะได้ -
น น าหนั าหนักเพิ กเพิ ม - ง่วงซึม ได้ยั งไม่ - ผลที ได้ งไม่แน่นอน เท่ากั ากับยาใน บยาใน กลุ ่ม 1-3 -
18
แนวทางการรักษาผู กษาผู้ป ่ ่วยโรคหื วยโรคหืดเรื ดเรื อรั อรังตามล งตามลาดั าดับความรุ บความรุนแรงของโรค นแรงของโรค
แผนภูมิมที ทิ ี 3
ขันที นที 4 อาการรุนแรง นแรง มาก (severe
การป ้ ้องกั องกันระยะยาว นระยะยาว
การรักษาเมื กษาเมือมี อมีอาการ อาการ
(Long-term Preventive)
(Quick-Relief)
ใช้ยาหลายชนิ ยาหลายชนิดร่ ดร่วมกั วมกัน
inhaled medium-to-high dose
วมกับ ับ corticosteroid ร่วมก
persistent)
1
ชนิด หรือมากกว่ อมากกว่า
- long-acting inhaled
ยาต่อไปนี อไปนี
ดสูด short acting - agonist ชนิดสู หรือรั อรับประทานเมื บประทานเมือมี อมีอาการ อาการ 2
- agonist 2 -
- sustained-release theophylline - long-acting oral
ลดลง (Step down) ทบทวนความรุนแรงของโรค นแรงของโรค เป็นระยะๆ ถ้าควบคุ าควบคุมอาการ มอาการ ได้ติติดต่ ดต่อกั อกันอย่ นอย่างน้ างน้อย อน ควรพิจารณาลด จารณาลด 3 เดือน ขนาดและจานวนยาลง านวนยาลง
- agonist 2
- leukotriene-receptor antagonist
ขันที นที 3 อาการรุนแรง นแรง ปานกลาง
ถ้ายั ายังควบคุ งควบคุมอาการไม่ ได้ มอาการไม่ ได้ ให้ prednisolone ชนิดรั ดรับประทาน บประทาน
inhaled medium-dose corticosteroid
inhaled low-dose corticosteroid
หรือ ร ่ ่วมก วมกับ ับ
(moderate persistent)
ยาตัวใดตั วใดตัวหนึ วหนึ งต่อไปนี อไปนี - agonist
- long-acting inhaled
ดสูด - agonist ชนิดสู หรือรั อรับประทาน บประทาน เมื อมี อมีอาการ อาการ แต่ ไม่ควรเกิ ควรเกิน 3-4 ครัง /วัน
short acting
2
2
- sustained-release theophylline - long-acting oral
- agonist 2
- leukotriene-receptor antagonist
ขันที นที 2 อาการรุนแรง นแรง น้อย (mild
inhaled low dose corticosteroid
หรือ
inhaled cromolyn sodium
ดสูด agonist ชนิดสู หรือดมเมื อดมเมือมี อมีอาการ อาการ แต่ ไม่ แต่ ไม่ควรเกิ ควรเกิน /วัน 3-4 ครัง short acting
2
หรือ
persistent)
sustained-release theophylline
หรือ
leukotriene-receptor antagonist
หรือ
ขันที นที 1 มีอาการเป็ อาการเป็น ครังคราว ง คราว (intermittent asthma)
ketotifen
ไม่จจาเป็ าเป็น
ดสูด acting - agonist ชนิดสู หรือรั อรับประทานเมื บประทานเมือมี อมีอาการ อาการ แต่ ควรน้อยกว่าสั าสัปดาห์ ปดาห์ละ ละ 1-3 ครัง inhaled - agonist หรือ inhaled อนออก cromolyn sodium ก่อนออก กาลั าลังกาย งกาย ถ้ามี ามีอาการ อาการ
short
2
2
เพิมขึ มขึ น (Step up) เพิ ถ้าไม่ าไม่สามารถควบคุ สามารถควบคุม อาการได้ พิจารณาเพิ จารณาเพิมยา มยา แต่ควรทบทวนดู ควรทบทวนดูเทคนิ เทคนิค การให้ยา ยา และความสม าเสมอ ของการใช้ยาของผู ยาของผู้ป ่ ่วยด้ วยด้วย วย
19
ตารางที 7 ขนาดของ corticosteroid ชนิดสู ดสูดดม Types of corticosteroids
Beclomethasone
Low dose
Medium dose
High dose
( g) g)
( g) g)
( g) g)
100-400
400-600
>600
100-200
200-400
>400
100-400
400-600
>600
-
1,000-2000
>2,000
50-200
200-300
>300
-MDI (50,250 g) g) -Diskhaler (100,200,400 g) g)
Budesonide -Turbuhaler (100,200 g) g) -MDI (50, 100,200 g) g) -Nebulized solution (500,1000 g) g)
Fluticasone (MDI 25,125,250
ตารางที 8
g) g)
รูปแบบที ปแบบที เหมาะสมในการใช้ เหมาะสมในการใช้ยา
inhaled drugs ในเด็ก
<4
ปี
nebulizer MDI with spacer (with mask)
4-7
ปี
MDI with spacer DPI
>7
ปี
MDI with or without spacer DPI
MDI = metered-dose inhaler DPI = dry powder inhaler
20
ดีดี เพื อให้มี สุสขภาพที การส่งเสริมให้ม โภชนาการที ี โภชนาการที ี ขุ ภาพที การป การป้ องกั องกันโรคหื นโรคหืด แข็งแรง งแรง IV วิธการการดู ีการการดูแลรั แลรักษาโรคหืดที ที ดีดทีที สุสี ุด คือ การป้องกั นการเกิ นการเกิด 2) หลีกเลี ยงการพาเด็ ยงการพาเด็กไปอยู กไปอยู ่ในสถานที แออั แออัด เช่น อาการหืด แพทย์ควรให้ ควรให้ความรู ้ วามรู ้กับผู ั บผู ้ป่วยหรือผู ้ปกครอง ถึ งปั งปัจจัยที ยที เป็ เป็น สถานรับเลี ยงดูเด็ เด็กอ่ กอ่อน อน หรือ โรงเรี ยนอนุ ยนอนุบาลก่อน อน ตัวกระตุ วกระตุ ้นให้ ให้เกิ ดอาการ ควรมีการวางแผนการรั การวางแผนการรักษาอย่างเป็นขั นตอนและ วัยอั ยอันควร นควร ศูนย์ นย์การค้ การค้า โรงภาพยนต์ อย่างต่อเนื องในผู ้ป่วยแต่ละราย และอาจจะต้ และอาจจะต้องมี การปรับแผนการรักษา 1.2.7. อาหารและโภชนาการ ยังไม่ งไม่มข้ขี ้อมูลสนั ลสนับสนุนที ที เพื อให้เหมาะสมเป็ หมาะสมเป็ นระยะ นระยะ ๆ ชัดเจนว่ ดเจนว่าการจากั ากัดอาหารบางชนิ ดอาหารบางชนิดในมารดา ดในมารดา และในทารกแรกเกิ ดจะ ดจะ การป้ การป้ องก อ งกัันโรคหื นโรคหืด แบ่งได้เป็น 2 วิธีธี คือ สามารถป้องกันการเกิ งกั นการเกิดโรคหื ดโรคหืดได้อย่างแน่นอน แต่อย่างไรก็ ตาม ตาม การวิจัจัย 1. Primary prevention คือการป้ อการป้องกันการเกิ งกั นการเกิดโรคหื ดโรคหืดในผู ้ท ี ี มีมี ส่วนใหญ่ วนใหญ่จะสนับสนุ บสนุนการให้นมแม่แก่ทารกและเด็กในช่ กในช่วงขวบปีแรก โอกาสเสี ยง ยง แต่ยังไม่ งไม่เกิดอาการแพ้ ดอาการแพ้และอาการของโรค เพื เพื อลดโอกาสที ลดโอกาสที จะ จะ โดยเฉพาะในช่วงอายุ 4-6 เดือนแรก อนแรก ว่าสามารถลดโอกาสของการเกิ สามารถลดโอกาสของการเกิ ดโรค ดโรค เกิดเป็ ดเป็นโรคหืดให้น้อยที สุสดุ ปัจจั ยที ยที ควรพิ ควรพิจารณา ได้แก่ หืดในระยะต่อมาได้ 1.1 ปัจจั ยทางด้ กที จัจัดเป็ ดเป็น กลุ ่มที มีม โอกาส ี ยทางด้านพั านพันธุ นธุกรรม เด็กที วิธการป้ ีการป้องกันแบบ งกั นแบบ Primary prevention นั น ควรพิจารณาการ เสี ยงสู ยงสูง ได้แก่ ป้องกันปั นปัจจั ยที ยที เกี เกี ยวข้ ยวข้องกั บการเกิ บการเกิดโรคหื ดโรคหืด ซึ งยังต้ งต้องอาศัยการศึ งอาศั ยการศึกษาวิ กษาวิจัจัย ก. เด็กที กที บิดา ดา หรือ มารดา คนใดคนหนึ ง มีประวั ประวัติติเป็ เป็น เพิ มเติมอยู มอยู ่ แต่จากการศึกษาที กษาที ผ่ผา่ นมาพบว่า การลดโอกาสสัมผั มผัสต่ สต่อ นน่าจะเป็ จะเป็ นวิ นวิธีทีท ดีดี ทีที สุสี ดต่ ุดต่อการป้องกันการ นการ โรคภูมิมิแพ้ แพ้ ซึ งจะมี โอกาสถ่ จะมี โอกาสถ่ายทอดการเกิดโรคไปสู ดโรคไปสู ่ลกได้ ูกได้ประมาณร้อยละ indoor allergens โดยเฉพาะไรฝุ ่ นน่ 25-30 เกิดโรค ดโรค โดยเฉพาะอย่างยิ งในเด็กเล็ กเล็ก 2. Secondary prevention คือ การป้องกั นเพื นเพื อลดการเกิ ดของ ดของ ข. เด็กที กที มีมประวั ปี ระวัต โรคภู ิ โรคภู ิ มิมแพ้ แิ พ้ท ั งในบิดา ดา และ มารดา จะมี รับการวิ อาการ ในผู ้ป่วยที วยที ได้ การวิ นินจิ ฉัยว่ ยว่าเป็นโรคหืดแล้ว จุดมุ ่มุ ่งหมายเพื อลด โอกาสเกิดโรคหอบหื ดโรคหอบหืดได้ประมาณร้อยละ 50 หรือมากกว่ อมากกว่า ดังนั งนั น ควรให้ ควรให้ค าปรึ าปรึกษาด้ กษาด้านพันธุ กรรมแก่ กรรมแก่คูค ่สู มรส หรือสามี อาการให้น้อยที ยที สุสดุ ซึ งประกอบด้วย 1. การป้องกันโดยการใช้ งกั นโดยการใช้ยา ภรรยาที มีมประวั ปี ระวัติ ดัดังกล่ งกล่าว ควรให้ความรู ้ วามรู ้เกี กี ยวกั ยวกับโอกาสการเกิ บโอกาสการเกิดโรคและ ดโรคและ งกั นโดยการไม่ใช้ยา 2. การป้องกันโดยการไม่ แนวทางการป้องกัน า คัญดั ญดังนี งนี การป้ การป้ องก อ งกัันโดยการไม่ นโดยการไม่ ใช้ยา ยา มีขัข ันตอนที สสาคั 1.2 ปัจจัยทางด้ จั ยทางด้านสิ านสิงแวดล้ ง แวดล้อม อม 1. การค้นหาและหลีกเลี เลี ยงสิ ยงสิ งกระตุ ้น ( identify and avoid triggers) 1.2.1. สิงแวดล้ ง แวดล้อมภายในบ้ อมภายในบ้าน าน (Indoor environment) เช่น รายละเอียดในตารางที ยดในตารางที 10 การปูพรม การมีของใช้ ของใช้ในห้องนอนมาก เป็นต้น 2. การให้ความรู ้ วามรู ้กับผู ั บผู ้ป่วยและผู ้ปกครองอย่างเหมาะสมและความรู ้ 1.2.2. สิงแวดล้ ง แวดล้อมภายนอกบ้ อมภายนอกบ้าน าน (Outdoor environment) เกี ยวกั ยวกับการดู บการดูแลรั แลรักษาตนเอง ได้แก่ แก่ มลภาวะทางอากาศ เช่น ฝุ ่ นละออง นละออง เขม่าควันจากเครื นจากเครื องยนต์ และ มลพิษต่างๆเช่น โอโซน ก๊าซไนโตรเจนอ๊ าซไนโตรเจนอ๊อกไซด์ อกไซด์ เป็นต้น 3. การเฝ้าระวังและติ ระวั งและติดตามผลการรั ดตามผลการรักษาอย่างสม าเสมอ นหาและหลีกเลี กเลียงสิ ย งสิงกระตุ ง กระตุน้ (identify and avoid triggers) 1.2.3. การสัมผั ทางตรงและทางอ้อม เป็ เป็ นปั นปัจจัย จจั ย การค้นหาและหลี มผัสควั สควันบุ นบุหรี ทั งทางตรงและทางอ้ สิ งกระตุ ้นที ที สสาคั า คัญที ญที สามารถก่ สามารถก่อให้เกิ ดอาการหอบในผู ดอาการหอบในผู ้ป่วย ได้ ได้แก่ ที ททาให้ า ให้ม โอกาสเกิ ี โอกาสเกิ ี ดอาการของโรคหื ดอาการของโรคหืดได้มากกว่าปกติ ดังนั งนั นจึงควร งควร ให้้มากที หลีกเลี กเลี ยงการสั ยงการสัมผั มผัสควั สควันบุ นบุหรี หรี ให ากที สุสดุ โดยเฉพาะมารดาที กกาลั า ลัง 1. ไรฝุ ่ นบ้ นบ้าน (Domestic หรือ house dust mite) ตั งครรภ์ ควรงดสูบบุ บบุหรี หรี อย่ อย่างเด็ดขาด ดขาด 2. ซากหรือสะเก็ดแมลงสาบ ดแมลงสาบ 1.2.4. สารระคายเคือง จากการประกอบอาชีพหรือจากโรงงาน 3. ละอองเกสร และ สปอร์จากเชื ากเช ื อรา อุตสาหกรรมที ตสาหกรรมที อยู อยู ่ใกล้เคียง ยง อาจจะก่อให้ อให้เกิ ดภาวะภู ดภาวะภูมิม ไวเกิ ิ นของหลอดลม นของหลอดลม 4. รังแคจากสัตว์ แคจากสั ตว์เลี เลี ยง เช่น สุนันัข แมว เป็นต้น ได้ ดังนั ดั งนั นจึงควรหลี งควรหลีกเลี กเลี ยงการสั ยงการสัมผั มผัสกั สกับสารต่ บสารต่างๆ เหล่านี และหาวิธี 5. การเป็นหวัดหรื ดหรือการติดเชื ดเชื อไวรัสในระบบทางเดิ สในระบบทางเดิ นหายใจ นหายใจ ป้องกันโอกาสสั นโอกาสสัมผั มผัสที สที อาจเกิ อาจเกิดขึ ดขึ นได้ในอนาคต นอนาคต 6. ควันบุ หรี หรี 1.2.5 น าหนั หนักแรกคลอดที กแรกคลอดทีน้น ้อยกว่ อยกว่า 2,500 กรัม พบว่า มี 7. ควันไฟจากเตาหุงต้มที ใช ใช้ ้ไม้ หรือถ่าน หรือก๊ อก๊าซ าซ เป็น ความสัมพั มพันธ์กักับโอกาสการเกิ บโอกาสการเกิดโรคหอบหื ดโรคหอบหืดในอนาคต ดังนั งนั นจึงควรสร้ งควรสร้าง เชื อเพลิง เสริมการอนามัยแม่ ยแม่ในระยะก่อนคลอดเพื อนคลอดเพื อป้ป้ องกั นการคลอดก่ นการคลอดก่อนก อนกาหนด าหนด 8. การออกกาลั าลังกายที งกายที หัหักโหมเกิ นไป นไป 1.2.6 การติดเชื ดเชื อไวรัสของ อของระบบหายใจ อของระบบหายใจ พบว่า การติดเชื 9. สารอาหารบางชนิด ระบบหายใจจะเป็นปัจจั ยที ททาให้ า ให้เกิ ดภาวะภู ดภาวะภูมิม ไวเกิ ิ นของหลอดลมมากกว่ นของหลอดลมมากกว่า ปกติ ได้ ซึ ซึ งแนวทางการป้ แนวทางการป้ องกั นได้ นได้แก่ 1)
21
ตารางที 19 สารก่อภู อภูมิมแพ้ แิ พ้ และวิ ธีธการหลี ีการหลีกเลี ยง ยง สารก่อภูมิแพ้ แพ้ และ สารระคายเคือง
วิธีการหลีกเลี กเลียง ยง
ซักร้อนผ้าปูเตี ยง ยง ผ้าคลุมที มที นอน นอน ปลอกหมอน ปลอกหมอนข้าง และผ้า ไรฝุ ่ นบ้าน าน การสัมผั มผัสหรื สหรือสู อสูดละอองตั ดละอองตัวไรฝุ วไรฝุ ่ นเข้ นเข้าสู ่สู ่ระบบการหายใจในช่ ระบบการหายใจในช่วง ห่ม ในน ในน าร้ าร้อน ที ที มีมอุอี ุณหภู ณหภูมิมสูสิ ูงกว่ งกว่า 55 องศาเซลเซียส ยส นานมากกว่า 30 นาที การนาเครื วัยเด็ ยเด็กทารก กทารก มีความสั ความสัมพั มพันธ์กักับการเกิ บการเกิดโรคหอบหื ดโรคหอบหืดใน าเครืองนอนเหล่ อ งนอนเหล่านี ไปผึ ไปผึงแดดอย่ ง แดดอย่างเดี างเดียวไม่ ยวไม่มีมี ระยะเวลาต่อมา ห้องที งที ควรเน้ ควรเน้นการกาจั าจัดตั ดตัวไรฝุ วไรฝุ ่ น ได้ ได้แก่ ประสิทธิ ทธิภาพเพียงพอในการก ยงพอในการกาจั าจัดไรฝุ ดไรฝุ ่ น ห้องนอน หรือ ห้องที งที เด็ เด็กเข้ กเข้าไปอยู ่ ไปอยู ่เป็ป็ นเวลานานๆ นเวลานานๆ ในแต่ ในแต่ละวั น ใช้ ใช้ผ้าใยสังเคราะห์ ใยสั งเคราะห์ท ผลิ ผี ลิตพิ ตพิเศษเพื อหุ ้มเครื เครื องนอน เพื อป้ป้ องกั นตั นตัวไรฝุ วไรฝุ ่ น เช่น ห้องนั งนั งเล่น หรือ ห้ห้องดู ทีทีวีวี หลีกเลี ยงการปู ยงการปูพรมในห้องนอน หลีกเลี ยงการใช้ ยงการใช้เครื ครื องเรือนและของเด็ กเล่ กเล่นที ประกอบด้ ประกอบด้วยนุ ่ ยนุ ่นหรือสาลี าลี และการใช้ผ้าหรือขนสั ตว์หุห ้มุ ทาความสะอาดม่ าความสะอาดม่าน และ ของเล่นเด็กที กที มีมขนด้ ขี นด้วยน ยน าร้ าร้อนเป็นระยะๆ ในปัจจุ จจุบันนี ั นนี มีสารเคมี สารเคมีเพื เพื อกก าจั า จัดตั ดตัวไรฝุ วไรฝุ ่ น แต่ยังไม่ งไม่เป็นที ยอมรั ยอมรับถึ ง ประสิทธิ ทธิภาพและความปลอดภั ภาพและความปลอดภัย ควันบุ นบุหรี ผู ้ป่วยอาจสั มผั มผัสควั สควันบุ หรี หรี โดยการสูบโดยตรง บโดยตรง หรือสูดดม ดดม หลีกเลี ยงการสั ยงการสัมผั มผัสควั สควันบุ หรี หรี ทั งโดยทางตรงและทางอ้ โดยทางตรงและทางอ้อมให้ มให้มากที ากที สุสุด ควันที ที เกิ เกิดจากการสู ดจากการสูบของผู บของผู ้อ ื ืนก็ ได้ ก็ ได้ พบว่ พบว่า ควันบุ หรี หรี เป็นปัจจั ยที ยที ผู ้ท ี ี มีมหน้ หี น้าที ที ดูดแู ลเด็กหรื กหรือผู ้ใกล้ กล้ชิดที ที อาศั อาศัยอยู ยอยู ่ในบ้านเดี นเดี ยวกั ยวกัน ควรงดสูบ สาคั าคัญ ที เพิ เพิ มอัตราเสี ตราเสี ยงต่ ยงต่อการเกิดภาวะภู ดภาวะภูมิมิแพ้ แพ้ในเด็ ก บุหรี หรี และ ไม่ควรสูบในห้ บในห้องที งที มีมเด็ เี ด็กอยู กอยู ่ด้วยอย่างเด็ดขาด ดขาด กเล็กๆ กๆ) รวมทั ง จะทาให้ าให้เด็ กที กที เป็ เป็นโรคหืดมี ( โดยเฉพาะเด็กเล็ อาการที รุรนแรงมากขึ ุนแรงมากขึ นได้ ควรทาความสะอาดบ้ าความสะอาดบ้านเรือนให้สะอาดอยู ่ เ่ สมอ สารก่อภูมิแพ้ แพ้จากแมลงสาบ จากแมลงสาบ ซากหรือสะเก็ดแมลงสาบที ดแมลงสาบที อยู อยู ่ภายในบ้ ายในบ้านเป็ นเป็ นสารก่ นสารก่อภู มิมแพ้ แิ พ้ ภาชนะเก็บเศษอาหารควรมี บเศษอาหารควรมีฝาปิ ฝาปิดให้มิ ดชิ ดชิด ควรกาจั าจัดขยะและเศษ ดขยะและเศษ ในเด็กที กที สสาคั าคัญรองจากตั ญรองจากตัวไรฝุ วไรฝุ ่ น (จากผลการทดสอบภูมิมแพ้ แิ พ้ทาง อาหารภายในบ้านทุ กวัน ผิวหนั วหนัง) อย่าปล่อยให้น าขั า ขังในที งในที ต่ตา่ งๆ เช่นในอ่างน างน า ขาตู ้กั บข้ บข้าว ที ที ล้ล้างจาน เพราะแมลงสาบชอบอยู ่ในบริเวณเหล่านี อาจพิจารณาใช้ จารณาใช้ยาฆ่าแมลง ( pesticides) หรือพิ อพิจารณาจ้างผู ้ งผู ้เชี ชี ยวชาญ ยวชาญ ในการขจัดแมลง ดแมลง (exterminator) เข้ามาฉีดยาขจัดแมลงในบ้ ยาขจั ดแมลงในบ้านเป็น ระยะๆ สารก่อภูมิแพ้ แพ้จากละอองเกสร จากละอองเกสร ดอกหญ้า และ สปอร์เชื เชื อรา อรา ละอองเกสรเป็นสิ งที หลี หลีกเลี ยงได้ ยงได้ยาก การปิดประตูหน้ หน้าต่างเพื งเพื อป้ป้ องกั นละอองเกสรจากภายนอก นละอองเกสรจากภายนอก ในฤดูท ี ีมีมี การกระจายตัวของเกสรมาก วของเกสรมาก เช่นในช่วงเดื อนตุ อนตุลาคมถึ ลาคมถึงกุ งกุมภาพั มภาพันธ์ ของ ของ ทุกปี กปี อาจจะช่วยลดอัตราการสั ตราการสัมผั มผัสละอองเกสรหญ้ สละอองเกสรหญ้าในประเทศไทยได้ การติดเครื ดเครื องปรับอากาศ เครื เคร ืองฟอกอากาศ ที ที เป็ เป็นระบบ HEPA (high efficiency particulate airfilter) อาจจะลดปริมาณละอองเหล่านี ลงได้ บ้าง ปรับปรุ งแก้ งแก้ไขบริ เวณที เวณที มีมน นี าขั าขังเป็ งเป็นประจาซึ าซึ งอาจเป็ อาจเป็ นแหล่ นแหล่งของเชื อราใน บ้าน เช่นในห้องน งน าและห้ าและห้องครัว อาจใช้น ายาพ่ ายาพ่นฆ่าหรือกันเชื นเชื อรา ในบริเวณที วณที มีมเชื เี ชื อราอยู ่ ราอยู ่มาก 0
สารก่อภูมิแพ้ แพ้จากขนสั จากขนสัตว์ ตว์ สัตว์ ตว์เลี ยงหรือขนสัตว์ ตว์บางชนิ บางชนิด เช่น สุนันัข แมว หรือกระต่าย หนู อาจเป็ อาจเป็ นสารก่ นสารก่อภู อภูมิมแพ้ ิแพ้ได้ในผู ้ นผู ้ป่วยบางราย ควันไฟจากการใช้ นไฟจากการใช้เตาถ่ เตาถ่าน าน, ก๊าซ าซ หรือสารก่อระคายเคืองใน
วิธีทีท ดีดี ทีที สุสี ุด คือ งดเลี ยงสัตว์ ตว์ต่างๆ เหล่านี หรืออย่างน้ งน้อยที ยที สุสดุ ควรกัน ออกไปจากห้ ออกไปจากห้อง หรือที ที พัพักผ่อนเป็ อนเป็นประจา ในกรณีทีท ต้ตี ้องเลี ยงไว้ในบ้ นบ้าน และ ไม่สามารถก าจั าจัดได้ ดได้ ควรอาบน ควรอาบน าสั าสัตว์ ตว์ เลี ยงเหล่านี เป็ป็ นประจ นประจาทุ าทุกสั กสัปดาห์ ปดาห์เป็นอย่างน้อย และ ไม่ควรให้ผ ู้ ู้ ป่วย เล่นคลุกคลี กคลี ใกล้ ใกล้ชิด ควรใช้เตาที มีมควั คี วันภายนอกบ้าน ในที ในที มีมอากาศถ่ อี ากาศถ่ายเทที ดีดี
22
บ้านอื านอืนๆ น ๆ
หลีกเลี ยงการใช้ ยงการใช้สารจาพวก าพวก ยาพ่นสเปรย์ หรือ น น ายาเคลื ายาเคลือบมัน ที ไม่ จาเป็ าเป็นภายในบ้าน
การเป็ นหวัด หรือ การติดเชื อไวรั อไวรัสในทางเดิ สในทางเดินหายใจ สามารถกระตุ ้นให้ ให้เกิ ดอาการจับหื บหืดเฉียบพลันได้ นได้บอ่ ย โดยเฉพาะในเด็ก
ส่งเสริมให้ม โภชนาการที ี โภชนาการที ี ดีดี มีสุสขภาพแข็ ุขภาพแข็งแรง งแรง หลีกเลี ยงการส่ ยงการส่งเด็กไปอยู ่ กไปอยู ่ในสถานที มีมเด็ เี ด็กอยู ่ กอยู ่อย่างแออัด หลีกเลี ยงการใกล้ ยงการใกล้ชดิ กับผู กั บผู ้ท ี ี มีมอาการหวั อี าการหวัด หรือ การติดเชื ดเชื อของระบบ ทางเดินหายใจอื นหายใจอื นๆ ควรให้วั คซี คซีนบางชนิด เช่น วัคซี คซีนป้ นป้องกันไข้ นไข้หวั ดใหญ่ ดใหญ่ อาจจะป้ อาจจะป้ องกั น การกระตุ ้นให้ ให้เกิ ดอาการหืดได้ ไม่ควรงดเว้ งเสริม โดยอยู ่ โดยอยู ่ภายใต้การดู ารดูแลและรั บ ควรงดเว้น และควรส่งเสริ คาแนะน าแนะนาจากแพทย์ าจากแพทย์ทีท ดูดี แลรั แู ลรักษาอย่างเหมาะสม อาจพิจารณาให้ จารณาให้ยาสู ดขยายหลอดลม ดขยายหลอดลม ชนิด short-acting หรือ longacting 2 agonist หรือ ยา cromolyn sodium สูดก่ ดก่อนออกก อนออกกาลั าลังกาย งกาย 15-30 นาที จะสามารถช่วยป้องกันการจั นการจับหื บหืดเนื องจากการออกกาลั าลัง กายได้ การฝึกออกกาลั าลังกายให้ งกายให้มี ช่ชว่ งอบอุ ่นร่างกายก่อน(warm-up) ประมาณ 6-10 นาที อาจจะสามารถลดอาการหืดได้เช่นกัน
การออกกาลั าลังกาย งกาย งแม้ว่าจะทาให้ าให้เกิด เช่น การวิงออกก งออกกาลั าลังกาย งกาย การว่ายน า ถึงแม้ อาการหืดหลังการออกก งการออกกาลั าลังกายได้ แต่อย่างไรก็ ตาม ตาม การออก กาลั าลังกายก็ งกายก็ยัยังมี งมีประโยชน์ ประโยชน์ ถ้าท าในระดั าในระดับที บที เหมาะสม เหมาะสม
