1
Laporan Praktek ASRA tentang Toksisitas Sistemik Anestesi Lokal Joseph M. Neal, MD, Christopher M. Bernards, MD, John F. Butterworth, IV, MD, Guido Di Gregorio, MD, Kenneth Drasner, MD, Michael R. Hejtmanek, MD, Michael F. Mulroy, MD, Richard W. Rosenquist, MD, and Guy L. Weinberg, MD
Abstrak: Laporan Laporan prakte praktek k Americ American an Society Society of Regional Regional Anesthe Anesthesia sia and Pain Pain
Medicine tentang toksisitas sistemik anestesi lokal mengasimilasi dan merangkum ilmu ilmu pengeta pengetahuan huan yang yang ada saat saat sekaran sekarang g mengena mengenaii pencegah pencegahan, an, diagnos diagnosis, is, dan pengobatan komplikasi yang fatal ini. Laporan ini memberikan rekomendasi berbasis bukti dan/atau berbasis pendapat para ahli bagi semua dokter dan praktisi tingkat lanjut yang rutin memberikan anestesi lokal dalam dosis yang berpotensi toksik. Laporan ini tidak membahas masalah yang berkaitan dengan anestesi lokal yang terkait terkait dengan neurotoksisitas, neurotoksisitas, alergi, atau methemoglobine methemoglobinemia. mia. Rekomendasi Rekomendasi ini didasarkan terutama pada uji eksperimental hewan dan manusia, rangkaian kasus, dan laporan kasus. Ketika bukti objektif kurang atau tidak lengkap, rekomendasi dilengk dilengkapi api dengan dengan pendapat pendapat ahli ahli dari dari Panel Panel Laporan Laporan Prakte Praktek k (Pract (Practice ice Advisor Advisory y Panel) ditambah masukan dari para ahli lainnya, kelompok-kelompok medis khusus, dan forum terbuka. Rekomendasi khusus yang ditawarkan adalah untuk pencegahan, diagnosis, dan pengobatan toksisitas sistemik anestetik lokal. (Reg Anesth Pain Med 2010;35: 152-161)
A
nestesi lokal secara luas dan umum digunakan di seluruh praktek medis dan
gigi. gigi. Meskip Meskipun un jarang jarang terjadi terjadi pada pasien pasien efek efek samping samping yang yang serius serius atau
komplikasi pengalaman sekunder karena pemberian anestesi lokal, efek samping mema memang ng bisa bisa terj terjadi adi.. Ini Ini berk berkis isar ar dari dari geja gejala la ring ringan an yang yang mung mungki kin n meng mengik ikuti uti penyerapan sistemik anestetik lokal dari prosedur anestesi yang benar dan dosis yang tepat pada prosedur anestesi lokal sampai sistem saraf pusat (SSP) utama dan/atau toksisitas toksisitas kardiak (paling sering karena injeksi intravaskular intravaskular yang tidak sengaja) yang yang dapat dapat mengaki mengakibatk batkan an cacat cacat atau atau kemati kematian. an. Berbaga Berbagaii faktor faktor mempenga mempengaruh ruhii kemungk kemungkina inan n dan tingkat tingkat keparah keparahan an toksis toksisita itass sistem sistemik ik anestes anestesii lokal lokal (LAST) (LAST),, termas termasuk uk faktor faktor risiko risiko pasien pasien,, obat bersama bersamaan, an, lokasi lokasi dan teknik teknik blok, blok, senyawa senyawa
2
anestesi anestesi lokal khusus, total dosis anestesi lokal (konsentrasi (konsentrasi × Volume), Volume), ketepatan ketepatan waktu deteksi, dan kecukupan pengobatan. Minat Minat pada toksis toksisit itas as anestes anestesii lokal lokal telah telah mencapa mencapaii beberap beberapaa titik titik puncak, puncak, termasuk termasuk salah satunya bertepatan dengan pengetahuan pengetahuan awal mengenai toksisitas toksisitas anestesi lokal setelah pengenalan kokain pada tahun 1884; yang lainnya adalah yang meneliti hubungan kematian dengan penggunaan bupivacaine dan etidocaine pada 1970 1970-a -an, n,
dan dan
lai lainny nnya
lagi agi
adal adalah ah
setel etelah ah
peng pengen enal alan an
ropi opivaca vacaiine
dan dan
levobup levobupiva ivacain cainee di akhir akhir 1980-an 1980-an yang yang terus terus berlan berlanjut jut hingga hingga sekaran sekarang. g.1,2 Ada kecurigaan kecurigaan (tapi sedikit sedikit bukti) bahwa pasien yang menjalani menjalani anestesi lokal sekarang cenderung cenderung kurang mengalami mengalami LAST dibandingkan dibandingkan dekade sebelumnya. sebelumnya. Di sisi lain, peningkatan pemahaman patofisiologi LAST dan teknik pengobatan baru telah muncul di tahun 2000-an. Akibatnya, American Society of Anestesi Regional dan Pain Pain Medic Medicin inee (ASRA (ASRA)) menug menugas askan kan sebua sebuah h panel panel ahli ahli untuk untuk memp memper erbar barui ui rekome rekomendas ndasii yang yang dihasi dihasilka lkan n dari dari Konfere Konferensi nsi ASRA ASRA 2001 tentan tentang g Toksisi Toksisitas tas Anestesi Lokal. Laporan praktek ini berfokus pada LAST, yang meliputi toksisitas kardiak dan SSP (sistem saraf pusat) yang terkait dengan injeksi intravaskuler yang tidak tidak dise disenga ngaja ja atau atau penye penyerap rapan an yang yang tert tertund undaa oleh oleh jari jaringa ngan. n. Lapor Laporan an tidak tidak membahas membahas neurotoksisi neurotoksisitas, tas, alergi anestesi anestesi lokal yang terkait terkait jaringan, jaringan, atau produksi methemoglobinemia oleh anestesi lokal. Sebuah survei oleh US anestesiologi departemen akademik tahun 2006 tidak menemu menemukan kan adanya adanya pendeka pendekatan tan seragam seragam,, yang yang diranc dirancang ang dengan dengan baik, baik, rasion rasional al dalam pengaturan toksisitas anestesi lokal.3 Laporan penasehat ASRA juga dibentuk dibentuk untuk memperbaiki kekurangan ini dengan mengidentifikasi modifikasi praktik kunci yang yang
dita ditarg rget etka kan n
khus khusus us untu untuk k
meni mening ngka katk tkan an
penc penceg egah ahan an,,
diag diagno nosi sis, s, dan dan
penanganan LAST. Rekomendasi kami mencerminkan pandangan kami bahwa keut keutam amaa aan n penc penceg egah ahan an LAST LAST adal adalah ah inte interv rven ensi si yang yang pali paling ng efek efekti tiff untu untuk k meningkatkan keselamatan pasien.
3
METODOLOGI
Laporan Laporan prakte praktek k ini berasa berasall dari dari studi studi eksper eksperime imenta ntall terhada terhadap p manusia manusia dan hewan hewan yang yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan pencega pencegahan, han, diagnos diagnosis, is, dan pengobat pengobatan an LAST LAST pada orang dewasa dan anak-anak. Semua laporan penelidikan ilmiah yang tersedia dalam
Baha ahasa
Inggri gris,
Jerman, an,
dan
Prancis cis
manusi usia
dan
hewan
juga uga
dipertimbangkan, termasuk uji terkontrol acak (RCT), studi observasional, rangkaian kasus , dan laporan kasus. Kata kunci pencarian literatur dilakukan menggunakan mesin pencari literatur utama seperti PubMed Perpustakaan Nasional Kedokteran, Ovid, dan Google Search. Untuk bibliografi artikel dilakukan cross-check karena referensi tidak diidentifikasi oleh mesin pencari. Dewan Direksi ASRA membentuk Panel tersebut tersebut pada pertemuan pertemuan musim gugur 2007. Panel terdiri dari ahli yang diakui dalam bidang toksisitas obat anestesi lokal dan/ dan/at atau au pengem pengemban bangan gan pedom pedoman an dan menca mencakup kup semu semuaa penul penulis is arti artikel kel ini. ini. Kelompok ini bertanggung jawab untuk pencarian literatur awal, asimilasi bahan, pendapat ahli, pengembangan rekomendasi, dan penulisan artikel-artikel pendukung yang yang menyer menyertai tainya. nya. Indivi Individu du tidak tidak meneri menerima ma dukungan dukungan keuangan keuangan langsu langsung ng atas atas partisipasi mereka juga tidak ada peserta lain selain Drs. Weinberg dan Butterworth menyatakan menyatakan potensi konflik kepentingan (lihat deklarasi deklarasi terlampir) terlampir).. ASRA tidak meneri menerima ma dukungan dukungan keuangan keuangan langsu langsung ng dari dari indust industri ri atau atau hibah hibah lainny lainnyaa untuk untuk menanggung biaya (dukungan perjalanan bagi anggota panel) yang berkaitan dengan inisiatif ini. Seperti Seperti yang yang disara disarankan nkan oleh oleh instru instrumen men yang yang diakui diakui untuk untuk pengemba pengembangan ngan pedoman seperti Penilaian Pedoman untuk Penelitian & Evaluasi Appraisal (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Evaluation), ),4 setiap upaya dilakukan untuk memastikan integritas dan validitas dari proses yang mengarah ke rekomendasi yang dibuat di sini. Input eksternal, penilaian, dan validitas yang dicari menggunakan mekanisme berikutnya. Rekomendasi Panel diedarkan ke kelompok ahli terpisah yang dipilih atas dasar minat dan/atau dan/atau keahlian keahlian yang mereka tunjukkan dalam masalah masalah toksisitas toksisitas anestesi lokal (Lampiran 1). Masukan umum juga dicari dengan menghubungi Editor
4
Kepala jurnal-jurnal utama yang mempunyai spesialisasi medis dan gigi yang biasa menggunakan obat anestesi lokal (Lampiran 2). Komentar dari 2 kelompok ini dipertimbangkan dan dimasukkan jika tepat, dan terutama ketika berhubungan dengan konten, interpretasi, dan kejelasan rekomendasi. Satu minggu sebelum presentasi di forum terbuka pada pertemuan ASRA 3 Mei 2008, di Cancun, Meksiko, pendaftar pertemuan dikirimi e-mail salinan rekomendasi. Komentar terbuka diminta terutama berkaitan dengan kejelasan dan kebenaran dari rekomendasi. Setelah menyelesaikan rekomendasi, dokumen ringkasan Laporan praktek dan artikel review yang menyertainya diserahkan ke Regional Anesthesia and Pain Medicine untuk publikasi, yang memenuhi standar proses review jurnal oleh para ahli. Pembaca didorong untuk membaca ulasan yang menyertainya, yang menyediakan rincian yang mengarah ke rekomendasi yang terkandung dalam artikel ringkasan ini.
Mengukur Kekuatan Rekomendasi
Tidak ada RCT yang mengevaluasi LAST serius pada manusia; RCT di masa mendatang menjadi tidak mungkin karena kelangkaan komplikasi dan kesulitan yang terkait dalam memperoleh persetujuan operasi untuk intervensi medis pada penyakit kritis. Oleh karena itu, skema kekuatan bukti yang biasa didasarkan pada bukti tingkat RCT tidak tepat untuk topik LAST manusia tetapi sesuai untuk studi hewan. Dengan demikian, rekomendasi Laporan penasehat adalah didasarkan pada modifikasi dari skema
Klasifikasi
Rekomendasi
dan
Tingkat
Bukti
yang
dikembangkan oleh American Heart Association (Tabel 1).5 Panel ingin menekankan bahwa menetapkan Tingkat Bukti B atau C tidak boleh ditafsirkan sebagai pertanda bahwa rekomendasi terkait didukung oleh data yang bertentangan atau dibatasi oleh interpretasi yang saling bertentangan dari data yang tersedia. Sebaliknya, rekomendasi tersebut mencerminkan pengakuan kita tentang pentingnya pertanyaan tertentu yang berkaitan dengan LAST, dan dengan kenyataan bahwa pertanyaan spesifik tersebut apakah masih harus ditangani oleh RCT atau tidak cocok dengan penelitian percobaan pada manusia.
5
Keterbatasan
Seperti advisory praktik yang disponsori ASRA sebelumnya, rekomendasi kami harus dipandang sebagai pedoman yang didasarkan pada literatur yang ada dan pendapat para ahli. Literatur ilmiah yang memberikan dasar bagi pedoman dan rekomendasi ini tidak sempurna dan selalu berkembang. Penelitian terhadap hewan harus ditafsirkan dengan pengetahuan tentang perbedaan spesies, variasi dalam sistem laboratorium, dan model eksperimental yang berbeda. Hipotesis yang diuji bisa membatasi kesimpulan yang dapat dibuat seseorang, bersamaan dengan ekstrapolasi pada pengaturan klinis. Literatur yang terdiri dari laporan kasus mungkin menjadi bias terhadap hasil-hasil positif karena dokter enggan untuk menyajikan kasus-kasus mereka yang memiliki hasil yang buruk, dan laporan kasus tanpa "titik mengajar (teaching point)" nyaris tidak akan pernah diterima untuk dipublikasikan.6 Oleh karena itu, beberapa anestesi lokal, misalnya, ropivacaine atau levobupivacaine, mungkin terlihat lebih aman daripada yang terjadi sebenarnya, dan pengobatan yang spesifik, misalnya, emulsi lipid, mungkin lebih sering gagal dibanding yang ditunjukkan literatur. Beberapa dari rekomendasi kami didasarkan pada pendapat ahli saja. Sifat dari saran praktek adalah membahas masalah kontroversi dan ketidakpastian. Kami berusaha keras untuk mengakui berbagai kontroversi, tapi kemudian menawarkan saran terbaik kami dalam lingkungan ketidakpastian. Terutama ketika menangani masalah yang lebih kontroversial, rekomendasi kami cenderung untuk salah dari sisi penanganan konservatif. TABEL 1. Definisi Klasifikasi Rekomendasi dan Level Bukti Klasifikasi Rekomendasi Kelas I
Kondisi yang ada bukti dan / atau kesepakatan umum bahwa sebuah
Kelas II
prosedur yang diberikan atau perawatan berguna dan efektif Kondisi yang ada bukti yang bertentangan dan/atau perbedaan pendapat tentang manfaat/khasiat dari prosedur atau pengobatan IIa. Bobot bukti / pendapat lebih mendukung kegunaan / khasiat IIb. Kegunaan / khasiat kurang didukung dengan bukti /
Kelas III
pendapat Kondisi yang a da bukti d an/atau k esepakatan u mum b ahwa prosedur / perawatan tidak berguna / efektif, dan dalam beberapa
6
kasus dapat membahayakan Level Bukti Level A level B
Data berasal dari uji klinis acak Data yang b erasal dari non-random atau laboratorium, misalnya, studi hewan; didukung oleh beberapa laporan kasus atau rangkaian
Tingkat C
kasus Konsensus pendapat ahli
Skema di atas adalah skema dimodifikasi dari American Heart Association untuk mengembangkan dan grading guidelines.5
Rekomendasi kami dimaksudkan untuk meningkatkan perawatan pasien yang berkualitas; namun, pelaksanaan yang kaku terhadap rekomendasi kami tidak dapat menjamin hasil spesifik dari pasien. Rekomendasi kami tidak dimaksudkan untuk diartikan sebagai standar perawatan dan tidak boleh menggantikan penilaian medis yang valid. Mereka yang menerapkan rekomendasi ini akan menentukan nilai mereka. Seperti halnya semua nasihat praktik, rekomendasi ini akan mengalami revisi tepat waktu ketika dijamin oleh evolusi teknologi, bukti ilmiah, dan pengalaman klinis.7
SEJARAH
Toksisitas sistemik anestesi lokal telah diakui dan dilaporkan sejak lama setelah diperkenalkannya kokain ke dalam praktek klinis di tahun 1880-an. Sejak awal, toksisitas sistemik dikaitkan dengan kejang dan kegagalan pernafasan.8 Tidak jelas kapan toksisitas kardiak langsung diakui sebagai komponen utama dari toksisitas sistemik, bukan sebagai efek buruk yang terkait. Efek toksik sistemik kokain dan kecenderungan kokain yang menyebabkan toksisitas jaringan lokal cukup berperan dalam pengembangan Einhorn terhadap prokain pada tahun 1904. Sayangnya, LAST terus menjadi masalah utama keselamatan pasien, sehingga American Medical Association (AMA) membentuk Committee for the Study of Toxic Effects of Local Anesthetics (Komite untuk Studi Efek Toksik pada Anestesi Lokal) di awal 1920an.9 Kemudian menjadi jelas bahwa anestesi lokal tidak hanya mampu menyebabkan
7
kematian tapi serangan jantung bisa mendahului kejang atau bahkan terjadi tanpa adanya kejang. Komite AMA tanpa diduga menyarankan larangan kokain, tetapi menekankan pentingnya jalur pernapasan yang bersih untuk mengoptimalkan oksigenasi dan ventilasi, tema yang akan terus ditekankan oleh Daniel Moore dan Donald Bridenbaugh10 sepanjang abad pertengahan dan akhir ke-20. Anestesi lokal kuat yang
larut dalam lemak, bupivacaine dan etidocaine masing-masing
diperkenalkan dalam praktek klinis pada 1960-an dan 1970-an. Pada tahun 1969, bupivacaine dikaitkan dengan kematian janin pada 1 dari 900 perempuan yang menerima blok paraservikal, yang diakui tanpa pemahaman yang jelas mengenai apakah hal itu terkait dengan bupivacaine itu sendiri, teknik blok paraservikal, atau beberapa kombinasi daripadanya yang menjadi faktor etiologi yang bertanggung jawab. Tidak sampai akhir 1970-an, bupivacaine dikaitkan dengan serangan jantung fatal pada pasien dewasa sehat. Laporan Prentice11 dan editorial Albright1 yang sering dikutip
memicu
peristiwa yang
akan menyebabkan
US
Food and
Drug
Administration dan 3 produsen bupivacaine mengeluarkan surat kepada para dokter untuk menarik analgesia obstetrik sebagai indikasi 0,75% bupivacaine dan peringatan terhadap penggunaan yang lebih jauh pada blok paraservikal dan anestesi lokal intravena. Meskipun terdapat rilis klinis pada akhir 1980-an bahwa enantiomer ropivacaine dan levobupivacaine tunggal ternyata kurang bersifat kardiotoksik, morbiditas dan mortalitas yang serius dari toksisitas kardiak terus berlanjut. 2 Pada 1990-an, penelitian pada hewan memberi harapan bahwa emulsi lipid mungkin terbukti menjadi penangkal untuk LAST.12 Laporan kasus pertama yang berhasil menyelamatkan manusia yang mengalami toksisitas kardiak refrakter datang pada pertengahan 2000s.13 Saat ini, penelitian sedang berlangsung untuk memperbaiki masalah yang berkaitan dengan terapi emulsi lipid pada LAST parah dan gejalagejala awalnya.14 FREKUENSI, MODEL, DAN MEKANISME
Apa yang diketahui tentang LAST terutama berasal dari 3 sumber—studi epidemiologi yang mencoba untuk memebatasi kejadian dalam populasi pasien tertentu, rangkaian kasus dan laporan kasus yang menggambarkan manifestasi klinis
8
dari toksisitas dan/atau pengobatan,2 dan studi pada hewan yang bertujuan untuk membangun toksisitas relatif, menjelaskan mekanisme, dan mengidentifikasi kofaktor yang meningkatkan atau menipiskan kemungkinan terjadinya. Studi epidemiologi melaporkan statistik yang sangat bervariasi tergantung pada bagaimana toksisitas didefinisikan, skenario klinis dimana itu terjadi, dan bagaimana data dikumpulkan. Sebagai contoh, kematian karena pemberian cocaine atau tetracaine pada selaput lendir untuk membantu prosedur otolaryngological dilaporkan pada tahun 1951 terjadi pada 7 dari 39.278 pasien (1.8:10,000).15 Kejang terkait dengan blokade pleksus brakialis, khususnya pendekatan interscalene dan supraklavikula (dimana anestesi lokal mungkin tidak sengaja disuntikkan ke arteri yang menuju otak), telah dilaporkan pada hingga 79 dari 10.000 pasien dari database institusi tunggal.16 Namun studi skala besar terkontrol oleh para ahli anestesi Prancis menunjukkan frekuensi kejang keseluruhan menjadi 0 untuk 25 dari 10.000, tergantung pada jenis blok yang dilakukan. Menariknya, tidak ada serangan jantung sekunder untuk LAST yang dilaporkan dalam rangkaian ini.17 Informasi dari laporan dan rangkaian kasus memberikan wawasan dalam skenario klinis LAST2 tetapi tidak mampu mendefinisikan mekanismenya. RCT manusia untuk toksisitas anestesi lokal kemungkinan tidak akan pernah dilakukan karena masalah etika dan logistik. Dengan demikian, sebagian besar dari apa yang dipahami mengenai mekanisme dan pengobatan LAST berasal dari studi hewan, meskipun ada keterbatasan kesepakatan dalam peneltian mengenai model hewan mana yang paling mencerminkan toksisitas manusia. Bahkan informasi mekanistik dasar menjadi kontroversial berkaitan dengan binding site, saluran ion, jalur sinyal, atau enzim anestesi mana yang paling penting dalam SSP atau toksisitas kardiak atau penanganannya. Ketika seseorang menafsirkan penelitian LAST pada hewan, penting untuk mempertimbangkan model yang dipilih oleh para peneliti untuk mempelajari hipotesis mereka dan apa keadaan klinis yang spesifik yang dimaksudkan untuk diserupai oleh model.18 Variabelnya mencakup model hewan in vivo secara keseluruhan versus jantung terisolasi in vitro versus kultur jaringan; sel utuh, saluran ion, atau model organel subselular; hewan besar versus hewan kecil; terjaga versus
9
dibius, dan dosis intravena versus model infus. Fitur penting lainnya akan mempengaruhi interpretasi temuan, termasuk metrik dan parameter minat yang dipilih, waktu pengambilan tindakan, atau adanya pengganggu seperti hipoksia. Meskipun masing-masing pendekatan memberikan keuntungan tertentu, tidak ada kesepakatan bahwa ada model yang benar-benar menyerupai toksisitas klinis. Misalnya, banyak kasus keracunan terjadi pada pasien dengan keadaan iskemik yang mendasar atau penyakit jantung lainnya, yang mana hal tersebut tidak mudah dimodelkan pada hewan atau preparat percobaan standar. Secara umum, mengingat bahwa meringkas mekanisme LAST pasti merupakan penyederhanaan yang berlebihan,
tampaknya
pengikatan
dan
bahwa
penghambatan
toksisitas kardiak
terutama disebabkan
saluran
anestesi
Na
oleh
lokal.
oleh
Terutama,
penghambatan konduksi jantung sesuai dengan urutan peringkat yang mirip dengan potensi anestesi lokal untuk menghasilkan blokade neural.19 Bila dibandingkan dengan lidocaine, saluran konduksi jantung terikat lebih cepat dan dengan durasi yang lebih lama oleh anestesi lokal bupivacaine, etidocaine, dan ropivacaine lebih kuat,20 meskipun tidak terlalu untuk siomer S(-)-nya. 21 Disamping bukti tersebut, rangkaian yang luas dari inotropik lain dan sistem sel sinyal metabotropic dipengaruhi oleh anestesi lokal dan terlibat dalam mediasi gejala dan tanda-tanda LAST. Selanjutnya, hampir setiap komponen dari fosforilasi oksidatif dihambat oleh obat anestesi lokal yang kuat; pengamatan ini mendukung metabolisme mitokondria sebagai target potensial yang penting dari anestesi lokal dan dapat membantu menjelaskan mengapa gejala LAST meliputi sebagian besar organ yang paling tidak toleran terhadap metabolisme anaerobik (jantung dan otak). Anestesi lokal juga berbeda terkait dengan toksisitas SSP mereka. Rasio kardiovaskular(CV)/SSP
menggambarkan
dosis
yang
dibutuhkan
untuk
menghasilkan aritmia CV versus yang dibutuhkan untuk menghasilkan kejang. Rasio ini cenderung lebih rendah untuk bupivacaine dibandingkan dengan lidocaine, yang berarti margin keamanan berkurang untuk senyawa kuat ketika mendeteksi toksisitas kardiak yang akan terjadi berdasarkan tanda-tanda SSP. Obat anestesi lokal yang lebih kuat ini memang menghasilkan aritmia pada konsentrasi yang lebih rendah
10
dibandingkan dengan lidocaine dan mepivacaine. Pada dosis yang sebanding pada anjing, bupivacaine dan etidocaine menyebabkan aritmia parah tanpa penurunan kontraktilitas, sedangkan lidocaine menyebabkan sebaliknya, yaitu, kontraktilitas miokard tertekan tanpa aritmia.22-24 Namun, setelah konsentrasi plasma mencapai tingkat yang lebih tinggi, semua anestesi lokal mampu menyebabkan depresi miokard parah.25
PENCEGAHAN
Laporan praktek ini menekankan keutamaan pencegahan dalam mengurangi frekuensi dan keparahan LAST, meskipun tidak ada intervensi tunggal teridentifikasi yang dipercaya bisa menghilangkan risiko. Pusat pencegahan adalah membatasi peluang untuk injeksi intravaskuler atau penyerapan jaringan pada anestesi lokal, yang paling baik dilakukan dengan deteksi dini menggunakan jarum intravaskular atau penempatan kateter. Jika injeksi intravaskular terjadi, maka idealnya anestesi lokal harus berisi dosis serendah mungkin. Untuk tujuan ini, berbagai metode identifikasi intravaskuler telah diperkenalkan sejak deskripsi dosis uji epinefrin oleh Moore dan Batra pada tahun 1981.26 Tinjauan literatur menunjukkan bahwa frekuensi LAST terkait dengan anestesi epidural mungkin telah menurun sebesar 10-100 kali lipat.27 Sebaliknya, laporan LAST yang dipublikasikan sebenarnya telah meningkat baru-baru ini, kemungkinan besar karena minat baru dan informasi baru yang terkait dengan pengenalan stereoisomer ropivacaine dan levobupivacaine yang kurang kardiotoksik dan pengalaman klinis dengan penyelamatan emulsi lipid yang sukses.2 Dosis anestesi lokal dapat dibatasi dengan beberapa metode. Dosis total (volume × konsentrasi) harus disesuaikan dengan massa minimum molekul anestesi lokal yang diperlukan untuk mencapai efek klinis yang diinginkan. Bukti menunjukkan bahwa sebagian besar blok saraf periferal diberikan dosis yang secara signifikan lebih besar daripada yang diperlukan, untuk mencapai hasil akhir klinis yang diinginkan28; data ini lebih lanjut didukung dengan anestesia lokal yang dipandu ultrasonograf (UGRA)29 dan studi catheter perineural yang berkelanjutan30 yang
11
mendokumentasikan blokade yang memadai dengan menggunakan dosis yang sangat kecil dari anestesi lokal yang ditempatkan dengan benar.31 Pengurangan dosis bisa sangat penting untuk pasien-pasien yang dianggap berisiko LAST lebih besar, misalnya, pasien pada usia ekstrem (<4 bulan atau >70 tahun) atau mereka yang dengan cacat konduksi jantung atau riwayat penyakit jantung iskemik. Baik berat badan maupun indeks massa tubuh tidak berkorelasi dengan kadar plasma anestesi lokal setelah dosis tertentu pada orang dewasa; korelasi yang lebih akurat terjadi pada anak-anak. Situs blok, vasoactivity intrinsik dari anestesi lokal, penggunaan epinefrin, dan faktor yang terkait pasien seperti gagal fungsi jantung, ginjal, atau hati adalah prediktor yang lebih penting dari kadar plasma anestesi lokal dibandingkan berat badan atau indeks massa tubuh. Ketika terdapat faktor-faktor yang disebutkan di atas yang mungkin rentan terhadap LAST, pengurangan dosis anestesi lokal adalah logis secara intuitif, namun tidak ada parameter yang ditetapkan sebagai pedoman pengurangan dosis injeksi sebenarnya.32 Penambahan dari 3 sampai 5 ml anestesi lokal dengan jeda bersamaan untuk setidaknya satu waktu sirkulasi sebelum injeksi lebih lanjut merupakan rekomendasi yang menghargai waktu dengan daya tarik intuitif, tetapi tidak ada data kemanjuran yang obyektif. Pertimbangan praktis menunjukkan bahwa manfaat potensial dari pendekatan ini bisa sebanding dengan memperpanjang waktu injeksi secara keseluruhan dengan risiko sampingan dari gerakan jarum. Penting juga, waktu sirkulasi meningkat pada injeksi dengan ekstremitas yang lebih rendah dibandingkan dengan injeksi ekstremitas tinggi. Aspirasi jarum dan kateter, meskipun disarankan, mungkin gagal dalam mengidentifikasi penempatan intravaskuler pada sedikitnya 2% dari pasien.33 Mensubstitusi levoenantiomers ropivacaine atau levobupivacaine yang kurang kuat bisa mengurangi potensi toksisitas sistemik Meskipun demikian, obat ini berpotensi beracun dan manfaat teoritis kiralitas menjadi kurang penting dengan meningkatkan dosis, khususnya pada dengan pasien risiko toksisitas yang lebih besar dibanding risiko normal untuk anestesi lokal. Ada kemungkinan bahwa risiko yang melekat pada komorbiditas seperti penyakit jantung iskemik, cacat
12
konduksi atau kondisi output yang rendah bisa jauh melampaui potensi pengurangan risiko ketika menggunakan levoenantiomers. Bagaimana seorang dokter mengurangi risiko LAST? Meskipun tidak sempurna, dosis uji intravaskular tetap penanda paling dapat diandalkan untuk injeksi intravaskular. Dari berbagai pilihan yang diuraikan, hanya fentanil dan epinefrin yang memenuhi standar yang disarankan untuk kehandalan dan aplikabilitas.34 Fentanil intravena 100µg telah terbukti andal menghasilkan rasa mengantuk atau efek sedatif dalam pasien yang sedang bekerja.27 Sehubungan dengan epinefrin, 10 sampai 15µg/mL epinefrin memiliki nilai prediktif positif dan sensitivitas sebesar 80% dalam mendeteksi injeksi intravaskuler pada orang dewasa jika denyut jantung meningkat 10 denyut per menit atau lebih tinggi, atau tekanan darah sistolik meningkat sebesar 15 mmHg atau lebih tinggi. Untuk anak-anak, epinefrin intravaskular 0,5µg/Kg dikaitkan dengan peningkatan 15-mm Hg atau lebih tinggi pada tekanan darah sistolik. Namun demikian, dosis tes epinefrin tidak dapat diandalkan pada orang tua, atau pada pasien yang dibius, yang mengkonsumsi β blocker, atau yang dibius dengan anestesi umum atau neuraxial. Epinefrin juga mengandung kontroversi berkaitan dengan perannya dalam cedera saraf. Meskipun epinefrin telah ditunjukkan pada model hewan untuk memperburuk neurotoksisitas yang dipicu oleh anestesi lokal, tidak jelas apakah cedera aditif pada manusia secara klinis relevan atas yang disebabkan terutama oleh anestesi lokal itu sendiri.35 Frekuensi kejang selama kinerja blok saraf periferal mirip dengan frekuensi cedera saraf permanen dalam sebuah penelitian besar (secara berturut, 1,2 vs 2,4 dalam 10.000).36 Terutama, LAST parah, tetapi tidak cedera syaraf, memiliki potensi untuk menyebabkan kematian. Panduan USG (UGRA) dapat mengurangi frekuensi tusukan pembuluh darah, tetapi tidak ada RCT yang mengkonfirmasi atau menolak pengurangan aktual LAST.37 Dua rangkaian kasus besar ini menunjukkan hasil yang bertentangan—satu menemukan pengurangan yang signifikan secara statistik (P=0,001) dalam jumlah tusukan vaskular yang terjadi dengan menggunakan UGRA dibandingkan stimulasi saraf periferal, tetapi tidak ada perbedaan dalam LAST.38 Kasus lain melaporkan
13
penurunan signifikan (P = 0,044) dalam kejang dengan lokalisasi saraf periferal yang dibantu
dengan USG
versus stimulasi
saraf
periferal.39 Meskipun
injeksi
intravaskular dapat diamati selama UGRA,40 laporan kasus menunjukkan injeksi intravaskular
yang
mengindikasikan
adanya
gejala
meski
dengan
adanya
penggunaan.41 Apakah penghasilan daerah hypoechoic konsekuen dengan anestesi lokal yang disuntikkan merupakan monitor injeksi intravaskular yang memadai untuk menjamin tidak menggunakan epinefrin adalah subyek perdebatan yang cukup penting, terutama ketika seseorang mempertimbangkan pergerakan jarum sering yang diperlukan dalam teknik UGRA versus teknik jarum tetap yang umumnya berhubungan dengan blok non-ultrasonografi. Dengan demikian, pencegahan injeksi intravaskular mungkin paling baik dilakukan dengan kombinasi UGRA dan dosis tes epinefrin. Karena literatur tidak memeberikan pedoman yang tegas dan tidak ada metode deteksi yang sempurna, perhatian teliti terhadap detail tetap menjadi hal yang paling penting untuk pencegahan. Rekomendasi untuk mencegah LAST diberikan dalam Tabel 2.
DIAGNOSIS KLINIS DARI TOKSISITAS SISTEMIK
Gambaran klasik LAST termasuk gejala subjektif aktivitas SSP seperti perubahan pendengaran, mati rasa sekitar mulut, terasa logam, dan agitasi yang kemudian berkembang menjadi kejang dan/atau depresi SSP (koma, gangguan pernapasan). Dalam deskripsi klasik LAST, toksisitas kardiak tidak terjadi tanpa didahului toksisitas SSP. Ketika LAST terjadi secara sekunder terhadap injeksi intravaskular langsung (terutama dengan injeksi ke dalam arteri karotis atau vertebralis), gejala yang akan terjadi dapat dilewati dan pasien dapat dengan cepat mengembangkan aktivitas kejang yang mungkin berkembang menjadi eksitasi kardiak (hipertensi, takikardia, aritmia ventrikel). Dengan konsentrasi darah yang sangat meningkat, eksitasi jantung mungkin akan diikuti dengan depresi jantung (bradikardia, detak jantung, penurunan kontraktilitas, dan hipotensi). Terutama
14
dengan anestesi lokal yang paling ampuh, toksisitas kardiak dapat terjadi bersamaan dengan aktivitas kejang atau bahkan mendahuluinya. Meskipun dengan gambaran klasik ini, kasus laporan LAST menekankan keberagaman ekstrim penampilannya, termasuk waktu onset, manifestasi awal, dan durasi. Kami menemukan sebuah presentasi atipikal yang dilaporkan dalam sekitar 40% dari kasus LAST yang dipublikasikan. Dalam hal ini, gejala tertunda 5 menit atau lebih atau terjadi dengan tanda-tanda toksisitas CV saja. Kewaspadaan praktisi sangat penting dalam mengenali tanda-tanda awal LAST, memperhitungkan variabel presentasi mereka, dan memiliki ambang yang rendah untuk mempertimbangkan LAST pada pasien yang telah menerima dosis anestesi lokal yang berpotensi beracun dari dan memperhitungkan gejala dan tanda tak terduga dan tidak tipikal. Toksisitas sistemik anestesi lokal terus menjadi sumber utama morbiditas dan mortalitas dalam praktek anestesi lokal. Data terbaru dari American Society of Anesthesiologists Closed Claims mencatat bahwa LAST menyumbang sepertiga klaim atas kematian atau kerusakan otak yang berkaitan dengan anestesi lokal.42 Sebaliknya, para dokter cenderung melaporkan dan mempublikasikan keberhasilan mereka dibandingkan kegagalan mereka—dalam tinjauan kami dari 93 peristiwa LAST terpisah yang terdapat dalam 74 laporan, hanya ada 1 kematian. Tinjauan kami membentang untuk 30 tahun, namun 65% dari laporan yang diterbitkan adalah kasus 10 tahun terakhir. Dari tinjauan ini, muncul beberapa pola. Pertama, dua pertiga dari pasien adalah perempuan dan hampir separuh kasus tersebut pada pasien pada usia ekstrem—16% lebih muda dari 16 tahun dan 30% lebih tua dari 60 tahun. Lebih dari 90% kasus melibatkan anestesi lokal paling kuat, yaitu, bupivacaine, ropivacaine, dan levobupivacaine. Kurang dari 1 dalam 5 kasus melibatkan teknik infusi kontinu dan setengah dari mereka adalah pada anak-anak. Meskipun analisis laporan kasus hanya menunjukkan hubungan bukan sebab-dan-efek, adalah menarik untuk dicatat bahwa lebih dari sepertiga laporan toksisitas SSP dan jantung melibatkan pasien dengan penyakit jantung, neurologis, atau penyakit metabolik mendasar, misalnya, diabetes, gagal ginjal, isovaleric academia.
15
Dalam kasus-kasus injeksi tunggal yang kami tinjau, median waktu dari saat injeksi sampai gejala pertama adalah 52,5 detik (range interkuartil, 30-180 detik), yang menunjukkan injeksi langsung ke arteri yang menuju otak atau injeksi intravaskular mengandung dosis anestesi lokal yang cukup besar untuk menyebabkan gejala SSP bahkan setelah sirkulasi pertama melalui paru-paru. Untuk kelompok kasus yang sama ini, rerata waktu untuk gejala pertama adalah 89 detik (interval kepercayaan 95, 67-120 detik). Kebanyakan laporan-laporan lain mencatat gejala pertama antara 1 dan 5 menit dari waktu dilakukan injeksi, yang menunjukkan injeksi intravaskular parsial, injeksi ekstremitas rendah, dan/atau penyerapan jaringan. Hal yang penting, sekitar 25% kasus menyatakan gejala pertama muncul lebih dari 5 menit setelah injeksi (ada satu laporan yang menyatakan 60-menit), yang menekankan pentingnya pengamatan dengan waktu yang lebih lama pada pasien yang menerima dosis anestesi lokal yang berpotensi toksik. Toksisitas sistemik anestetik lokal dapat terjadi dengan frekuensi 1:1000 blok saraf periferal,43 tetapi kemungkinan sebagian besar kasus ini melibatkan gejala subyektif kecil yang tidak berkembang menjadi SSP atau toksisitas kardiak yang jelas. Dari kasus-kasus yang cukup serius untuk melaporkan dan mempublikasikan, 45% melibatkan hanya tanda dan gejala SSP, sedangkan 44% melibatkan manifestasi kardiak dan SSP. Kasus yang dilaporkan jarang disajikan hanya dengan tanda-tanda dan gejala kardiak.2 TABEL 2. Rekomendasi untuk Mencegah LAST Tidak ada tindakan tunggal yang dapat mencegah LAST dalam praktek klinis.
Gunakan dosis efektif terendah anestesi lokal (dosis = volume x konsentrasi) (I; C)
Gunakan injeksi anestesi lokal dengan kenaikan bertahap—memberikan 3 - sampai 5-mL, berhenti 15-30 detik diantara antara masing-masing injeksi. Bila menggunakan teknik fixed needle, misalnya, pendanda, mencari paresthesia, atau stimulasi elektrik, waktu antara suntikan harus mencapai waktu satu sirkulasi (~30-45 detik); namun, standar ini mungkin seimbang terhadap risiko gerakan jarum diantara injeksi. Waktu sirkulasi dapat ditingkatkan dengan blok ekstremitas rendah. Penggunaan dosis bertahap yang lebih besar mengharuskan adanya interval yang lebih panjang untuk mengurangi pengumpulan dosis dari
16
tumpukan injeksi sebelum terjadinya LAST. Dengan bantuan USG, injeksi tambahan mungkin tidak penting, mengingat bahwa gerakan jarum sering digunakan dengan teknik (I; C).
Masukkan jarum atau kateter sebelum masing-masing injeksi, mengetahui bahwa ada tingkat kesalahan-negatif ~2% untuk intervensi diagnostik ini (I; C).
Ketika menyuntikkan dosis anestesi lokal yang berpotensi beracun, dianjurkan penggunaan penanda intravaskular. Meskipun epinefrin adalah pembuat yang sempurna dan penggunaannya terbuka oleh penilaian dokter, kemungkinan manfaatnya lebih besar daripada resikonya pada sebagian besar pasien (IIa; B): o
Injeksi
intravascular
10-15µg/mL
epinephrine
pada
orang
dewasa
menghasilkan kenaikan detak jantung ≥10 atau meningkatkan tekanan darah sistolik ≥15-mm Hg tanpaa adanya β-blocker, tenaga kerja aktif, usia lanjut, atau anestesia umum/neuraxial . o
injeksi intravaskular dari 0,5 µg/kg epinefrin pada anak-anak menghasilkan peningkatan ≥15-mm Hg pada tekanan darah sistolik.
o
Dosis subtoksik anestesi lokal yang tepat dapat menghasilkan gejala-gejala subjektif toksisitas sistemik ringan (perubahan pendengaran, perasaan senang, rasa logam, dll) pada pasien yang tidak diberi obat sebelum anestesi.
o
Fentanil 100 µg menghasilkan efek penenang jika disuntikkan secara intravaskuler pada pasien yang sedang beraktivitas.
Panduan
USG
dapat
mengurangi
frekuensi
injeksi
intravaskular,
tetapi
pengurangan LAST yang sebenarnya tetap belum terbukti pada manusia. Laporan
individual
menggambarkan
adanya
LAST
meskipun
dengan
penggunaan UGRA. Keefektifan panduan USG dalam mengurangi frekuensi LAST masih harus dipastikan (IIa; C). Kelas rekomendasi dan level bukti untuk masing-masing intervensi diberikan dalam penjelasan terpisah (Tabel 1).
Keseluruhan analisis laporan kasus kami ini menunjukkan bahwa meskipun cenderung mengikuti presentasi LAST klasik, secara umum terdapat variasi. Meskipun kejang adalah gejala yang paling umum, kurang dari 20% kasus
17
menunjukkan salah satu gejala prodromal klasik seperti perubahan pendengaran, rasa logam, atau disinhibisi. Oleh karena itu, praktisi disarankan untuk selalu waspada terhadap potensi terjadinya LAST, terutama pada pasien pada usia ekstrem yang mungkin mempunyai masalah jantung, paru, ginjal, hati, metabolik, atau penyakit neurologis yang mendasar. Yang penting, LAST tidak selalu berwujud dalam bentuki kejang jelas atau aritmia jantung dalam hubungan temporal yang dekat dengan injeksi anestesi lokal. Praktisi harus mempertimbangkan diagnosis LAST yang akan terjadi pada pasien yang menunjukkan agitasi yang belum jelas atau depresi SSP, atau tanda misterius dari kerentanan terhadap CV, misalnya, hipotensi progresif, bradikardia, atau aritmia ventrikel, bahkan jika lebih dari 15 menit setelah injeksi anestesi lokal.2 Rekomendasi dalam mendiagnosis LAST yang tercantum dalam Tabel 3.
PENANGANAN
Prioritas perawatan terhadap LAST meliputi pengaturan saluran pernafasan, dukungan sirkulasi, dan mengupayakan pengurangan efek sistemik dari anestetik lokal. Berbeda dengan kasus penanganan serangan jantung "konvensional", kunci keberhasilan perawatan pasien LAST adalah mengutamakan pengelolaan saluran pernafasan. Seperti dilaporkan oleh Moore dan rekan setengah abad lalu,10,44 pencegahan hipoksia dan asidosis dengan pemulihan segera oksigenasi dan ventilasi dapat menghentikan perkembangan kegagalan CV dan kejang atau memudahkan resusitasi. Pemeriksaan laboratorium berikutnya mengkonfirmasi konsep ini.45 Jika kejang terjadi, harus cepat dikendalikan untuk mencegah terjadinya cedera dan asidosis pada pasien. Panel merekomendasikan bahwa benzodiazepin adalah obat yang ideal untuk mengobati kejang karena memiliki potensi terbatas terhadap depresi kardiak. Jika tidak tersedia benzodiazepin, propofol atau thiopental adalah alternatif yang cukup baik, namun, karena potensi zat ini yang bisa memperburuk hipotensi atau depresi kardiak yang terjadi maka harus digunakan dosis efektif terendah. Panel mengakui bahwa pengalaman lebih jauh dengan infus lipid dapat mengarahkan
18
penggunaannya lebih diutamakan dibanding benzodiazepin. Jika gerakan tonikklonik tetap ada meskipun dengan langkah-langkah ini, dosis kecil succinylcholine dapat digunakan untuk menghentikan secara cepat aktivitas otot (aktivitas kejang yang terus menerus akan memperburuk hipoksia dan asidosis sistemik), perlu disadari bahwa aktivitas kejang dan asidosis akan terus terjadi kecuali diinterupsi dengan agen hipnotis penenang.46
TABEL 3. Rekomendasi untuk Mendiagnosis LAST Deskripsi klasik mengenai LAST menggambarkan perkembangan gejala subjektif
dari eksitasi SSP (agitasi, perubahan pendengaran, rasa logam atau kemunculan mendadak gejala kejiwaan), diikuti oleh kejang kemudian depresi SSP (mengantuk, koma, atau serangan pernapasan). Menjelang akhir kontinum ini, tanda-tanda awal dari toksisitas kardiak (hipertensi, takikardia, atau aritmia ventrikel) yang digantikan oleh depresi kardiak (bradikardia, blok konduksi, asystole, penurunan kontraktilitas). Namun, ada variasi mendasar dalam deskripsi klasik ini, antara lain: o
Kemunculan SSP dan toksisitas kardiak yang serentak.
o
Toksisitas kardiak tanpa tanda-tanda dan gejala awal toksisitas SSP
o
Dengan demikian, praktisi harus waspada untuk keberadaan LAST yang tidak biasa dan tak terduga. (I, B).
Waktu kemunculan LAST bervariasi. Kemunculan yang segera (<60 detik)
menunjukkan injeksi intravaskular anestesi lokal dengan akses langsung ke otak, sedangkan
kemunculan
yang
tertunda
1-5
menit
menunjukkan
injeksi
intravaskular intermiten, injeksi ekstremitas rendah, atau penyerapan jaringan yang tertunda. Karena LAST dapat hadir> 15 menit setelah injeksi, pasien yang menerima dosis anestesi lokal berpotensi toksik harus dimonitor setidaknya 30 menit setelah injeksi (I, B).
Laporan kasus mengasosiasikan LAST dengan penyakit jantung, neurologis, paru, ginjal, hati, atau penyakit metabolik utama. Kewaspadaan lebih diutamakan pada pasien ini, terutama jika mereka berada di usia ekstrem (IIa; B).
19
Variabilitas tanda dan gejala keseluruhan LAST, waktu onset, dan kaitannya dengan berbagai penyakit menunjukkan bahwa praktisi harus menjaga ambang yang rendah untuk diagnosis LAST pada pasien dengan kemunculan SSP atipikal atau tak terduga atau tanda-tanda dan gejala kardiak setelah menerima lebih dari
dosis minimal anestetik lokal (IIa; B). Kelas rekomendasi dan level bukti untuk masing-masing intervensi diberikan dalam penjelasan terpisah (Tabel 1).
Serangan jantung yang disebabkan anestesi lokal membutuhkan pemulihan yang cepat pada tekanan perfusi koroner untuk meningkatkan kontraktilitas miokard dan secara teoritis untuk membersihkan anestesi lokal dari jaringan jantung melalui perbaikan perfusi jaringan. Penjagaan output kardiak dan penghantaran oksigen ke jaringan sangat penting untuk pencegahan dan pengobatan asidosis. Penting untuk disadari bahwa serangan jantung atau aritmia yang berhubungan dengan LAST merupakan masalah medis yang secara substansial berbeda dengan skenario luar rumah sakit yang lebih biasa, seperti yang dibahas oleh Advanced Cardiac Life Support Guidelines. Meskipun dosis standar epinefrin (1 mg) dapat mengembalikan sirkulasi dan pada awalnya memperbaiki tekanan darah, tapi juga bersifat sangat arrhythmogenic. Selanjutnya, dalam studi hewan mengenai serangan jantung yang dipicu anestesi lokal, epinefrin mengakibatkan hasil yang lebih buruk pada asystole yang dipicu bupivacaine dibanding dengan emulsi lipid,47 sedangkan vasopresin juga menunjukkan hasil yang sangat buruk dan dikaitkan dengan pendarahan paru-paru.48 Oleh karena itu, Panel menyarankan bahwa jika digunakan dalam mengobati LAST, disarankan dosis epinefrin yang lebih rendah dari dosis "standar" awal (<1µg/kg). Berdasarkan penelitian pada hewan, harus dipertimbangkan untuk menghindari vasopresin. Dalam kasus LAST yang membandel di mana tidak ada respon yang memadai terhadap epinephrine dan terapi standar lainnya, cardiopulmonary bypass harus dipertimbangkan sebagai terapi penghubung sampai permukaan jaringan dari anestesi lokal telah dibersihkan. Terapi emulsi lipid dapat berperan dalam memudahkan resusitasi, kemungkinan besar dengan bertindak sebagai "lipid sink (kolam lipid)" yang menarik kandungan
20
anestesi lokal yang larut dalam lemak dari dalam jaringan kardiak, dengan demikian meningkatkan konduksi, kontraktilitas, dan perfusi koroner jantung.49 Kami merekomendasikan suatu injeksi awal 20 emulsi lipid 1,5mL/kg (massa tubuh tanpa lemak), diikuti dengan infusi 0,25 mL/kg per menit dilanjutkan sekitar 10 menit setelah stabilitas hemodinamik tercapai. Jika gagal mencapai stabilitas harus dberikan injeksi tambahan dan peningkatan kadar infusi menjadi 0,5 mL/kg per menit. Sekitar 10 mL/kg emulsi lipid selama 30 menit dianjurkan sebagai batas atas untuk perlakuan awal.46
TABEL 4. Rekomendasi untuk Pengobatan LAST Jika terjadi tanda-tanda dan gejala LAST, pengaturan saluran pernafasan yang
cepat dan efektif sangat penting untuk mencegah hipoksia dan asidosis, yang dikenal untuk memicu LAST (I, B).
Jika kejang terjadi, harus cepat
dihentikan dengan benzodiazepin. Jika
benzodiazepin tidak tersedia, dosis kecil propofol atau thiopental dapat diterima. Data dimasa mendatang mungkin mendukung penggunaan awal emulsi lipid untuk mengobati kejang (I, B).
Meskipun propofol dapat menghentikan kejang, dosis besar lebih jauh dapat menekan fungsi jantung; propofol harus dihindari ketika ada tanda-tanda kerentanan CV (III; B). Jika kejang masih berlangsung, walaupun diberi benzodiazepin, dosis kecil succinylcholine atau penghambat neuromuskuler yang serupa harus dipertimbangkan untuk meminimalkan asidosis dan hipoksemia (I; C).
Jika serangan jantung terjadi, kami sarankan prosedur Dukungan Kehidupan Jantung Tingkat Lanjut dengan modifikasi berikut: o
Jika epinefrin digunakan, utamakan dosis awal kecil (10-100µg injeksi pada orang dewasa) (IIa; C)
o
Vasopresin tidak dianjurkan (III; B)
o
Hindari calcium channel blocker dan β-adrenergic receptor blocker (III; C)
o
Jika aritmia ventrikel terjadi, amiodaron lebih dianjurkan (IIa, B); pengobatan dengan anestesi lokal (lidocaine atau prokainamid) tidak dianjurkan (III; C)
21
Terapi emulsi lipid (IIa; B): Pertimbangkan pemberian pada tanda-tanda pertama munculnya LAST,
o
setelah pengaturan saluran pernafasan o
Dosis:
1,5 mL/kg injeksi 20% emulsi lemak
0,25 mL/kg infusi per menit, dilanjutkan sampai selama minimal 10 menit setelah stabilitas peredaran darah dicapai
Jika stabilitas peredaran darah tidak tercapai, pertimbangkan injeksi ulang dan infusi meningkat menjadi 0,5 mL/kg per menit
Sekitar 10 mL/kg emulsi lipid selama 30 menit dianjurkan sebagai batas atas untuk dosis awal
Propofol bukan merupakan berfungsi sebagai pengganti emulsi lipid (III; C).
Kegagalan merespon emulsi lipid dan terapi vasopressor harus segera dilakukan cardiopulmonary bypass (CPB) (IIa; B). Karena ada kelambatan yang cukup besar di awal CPB, perlu memberitahu fasilitas terdekat yang mampu melakukannya ketika kerentanan CV pertama kali diidentifikasi selama masa
LAST. Kelas rekomendasi dan level bukti untuk masing-masing intervensi diberikan dalam penjelasan terpisah (Tabel 1).
Ada beberapa pertanyaan yang belum terjawab mengenai terapi emulsi lipid. Rekomendasi awal secara konservatif menyarankan bahwa terapi ini hanya digunakan setelah upaya resusitasi standar gagal, namun laporan kasus baru-baru ini6
,50-52
aritmia
mendukung penggunaan awal emulsi lipid ketika terdapat tanda pertama dari aktivitas
LAST yang dicurigai, kejang berkepanjangan,
atau
perkembangan toksik yang cepat. Karena depot jaringan dari anestesi lokal dapat menyebar kembali ke sirkulasi dari waktu ke waktu dan dilaporkan adanya kekambuhan tertunda pada toksisitas parah, kami merekomendasikan bahwa pasien dengan LAST signifikan harus diamati selama setidaknya 12 jam. Tidak ada bukti bahwa salah satu formulasi emulsi lipid lebih unggul dibanding yang lainnya untuk pengobatan LAST. Namun, penting untuk dicatat bahwa propofol bukanlah
22
pengganti untuk terapi emulsi lipid karena kandungan lemaknya yang rendah (10%), volume yang besar diperlukan untuk mendapatkan efek lipid dalam resusitasi (ratusan mililiter) dan efek depresan kardiak langsung dari propofol. Rekomendasi kami untuk penanganan LAST disajikan pada Tabel 4. Rekomendasi tersebut dirangkum dalam Lampiran 3, yang tersedia secara online dalam dua ukuran dan dapat dicetak dan dilaminasi untuk ditampilkan di daerah dimana dosis anestesi lokal berpotensi
toksik
digunakan.
(Lihat
Tambahan
Konten
Digital
1,
http://links.lww.com/AAP/A17, untuk versi padat Lampiran 3, dan Tambahan Konten Digital 2, http://links.lww.com/AAP/A18, untuk versi ukuran penuh).
PERKEMBANGAN MASA DEPAN
Jelas bahwa diperlukan penelitian yang berkesinambungan sebagai panduan bagi metode masa depan dalam mencegah dan mengobati LAST. Lebih diutamakan obat anestesi lokal yang lebih baik, kurang toksik, dan bertahan lama. Metode pemberian yang baru dapat mengurangi dosis yang dibutuhkan untuk mencapai analgesia dan anestesi klinis. Contohnya antara lain mencakup teknologi saat ini (UGRA) dan metode pemberian yang sedang dikembangkan, seperti capsaicin coinjection53 dan pelepasan liposomes atau mikrosfer yang terus-menerus.54 Kami berharap bahwa penyelidikan laboratorium akan terus mengarah kepada metode resusitasi yang lebih maju. Formulasi alternatif emulsi lipid atau agen baru yang dirancang untuk meningkatkan partisi, pengikatan, penangkapan, atau sebaliknya penetralan molekul anestetik lokal memberikan harapan untuk obat penawar LAST yang cepat dan efektif. Sehubungan dengan waktu ideal terapi emulsi lipid, diperlukan perbaikan lebih lanjut, bersama dengan identifikasi potensi toksisitas atau efek samping. Pemahaman kita tentang mekanisme LAST, meskipun tidak lengkap, telah meningkat secara signifikan sejak anestesi lokal diperkenalkan lebih dari satu abad lalu. Perbaikan langkah dalam dalam ilmu pengetahuan kita tentang pencegahan, diagnosis, dan pengobatan lebih mungkin membawa penurunan kematian yang terkait dengan LAST; kurang jelas apakah frekuensi kejang dan aktivitas jantung
23
yang tidak fatal juga telah menurun, terutama peristiwa-peristiwa yang terkait dengan blok saraf periferal (dibandingkan dengan teknik epidural). Meskipun mungkin terkait dengan perkembangan terakhir UGRA dan terapi emulsi lipid, kebangkitan laporan LAST yang dipublikasikan, (khususnya yang melibatkan resusitasi yang berhasil) menunjukkan bahwa LAST tetap menjadi masalah klinis yang signifikan. Mengingat (1) penggunaan ekstensif anestesi lokal, (2) penggunaan dosis yang sering cukup untuk menyebabkan morbiditas atau mortalitas yang signifikan, dan (3) sifat tidak sempurna dari kemampuan kita untuk mencegah, mendeteksi, dan mengobati komplikasi ini, tetap menjadi tanggung jawab semua dokter yang menggunakan anestesi lokal supaya memahami potensi terjadinya toksisitas sistemik yang parah dan harus mempersiapkan diri untuk segera merespon kejadian ini ketika terjadi.
24
REFERENSI
1.
Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285-287.
2.
Di Gregorio G, Neal JM, Rosenquist RW, Weinberg GL. Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity: a review of published cases, 1979-2009. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:179-185.
3.
Corcoran W, Butterworth J, Weller RS, et al. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: a survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments. Anesth Analg. 2006;103:1322-1326.
4.
The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE). Available at: www.agreecollaboration.org. Accessed February 11, 2009.
5.
American Heart Association. Manual for ACC/AHA Guideline Writing Committees. Methodologies and Policies from the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines.
Available
at:
Http://circ.ahajournals.org/manual/index.shtml. 2009. Accessed February 11, 2009. 6.
Butterworth JF. Case reports: unstylish but useful sources of clinical information. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:187-188.
7.
Hebl JR, Neal JM. Infectious complications: a new practice advisory [editorial]. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:289-290.
8.
Mattison JB. Cocaine poisoning. Med Surg Rep. 1891;115:645-650.
9.
Mayer E. The toxic effects following the use of local anesthetics. JAMA. 1924;82:876-885.
10. Moore DC, Bridenbaugh LD. Oxygen: the antidote for systemic toxic reactions from local anesthetic drugs. JAMA. 1960;174:102-107. 11. Prentice JE. Cardiac arrest following caudal anesthesia. Anesthesiology. 1979;50:51-53.
25
12. Weinberg GL, VadeBoncouer TR, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid emulsion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1 998;88:1071-1075. 13. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2 006;105:217-218. 14. Drasner K. Local anesthetic systemic toxicity: a historical perspective. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:160-164. 15. Ireland PE, Ferguson JK, Stark EJ. The clinical and experimental comparison of cocaine and pontocaine as topical anesthetics in otolaryngological practice. Laryngoscope. 1951;61:767-777. 16. Brown DL, Ransom DM, Hall JA, et al. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg. 1995;81:321-328. 17. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France. The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology. 2002;97:1274-1280. 18. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local anesthetic toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:3-11. 19. Block A, Covino BG. Effect of local anesthetics on cardiac conduction and contractility. Reg Anesth. 1981;6:55-61. 20. Clarkson C, Hondeghem L. Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology. 1985;62:396-405. 21. Valenzuela C, Snyders DJ, Bennett PB, Tamargo J, Hondeghem LM. Stereospecific block of cardiac sodium channels by bupivacaine in guinea pig ventricular myocytes. Circulation. 1995;92:3014-3024. 22. Bruelle R, LeFrant JY, de la Coussaye JE, et al. Comparative electrophysiologic and hemodynamic effects of several amide local anesthetic drugs in anesthetized dogs. Anesth Analg. 1996;82:648-656.
26
23. Feldman HS, Arthur GR, Covino BG. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg. 1989;69:794-801. 24. Groban L, Deal DD, Vernon JC, James RL, Butterworth J. Ventricular arrhythmias with or without programmed electrical stimulation after incremental overdosage with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine. Anesth Analg. 2000;91:1103-1111. 25. Butterworth J. Models and mechanisms of local anesthetic cardiac toxicity: a review. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:167-176. 26. Moore DC, Batra MS. The components of an effective test dose prior to epidural block. Anesthesiology. 1981;55:693-696. 27. Mulroy MF, Hejtmanek MR. Prevention of local anesthetic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:175-178. 28. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, et al. Upper extremity regional anesthesia. Essentials of our current understanding, 2008. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:134-170. 29. Duggan E, El Beheiry H, Perlas A, et al. Minimum effective volume of local anesthetic for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:215-218. 30. Paqueron X, Narchi P, Mazoit JX, et al. A randomized, observer-blinded determination of the median effective volume of local anesthetic required to anesthetize the sciatic nerve in the popliteal fossa for stimulating and nonstimulating perineural catheters. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:290-295. 31. Eichenberger U, Stockli S, Marhofer P, et al. Minimal local anesthetic volume for peripheral nerve block: a new ultrasound-guided nerve dimension-based model. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:247-250. 32. Rosenberg P, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:564-575. 33. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:1073-1076.
27
34. Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg. 2006;102:921-929. 35. Neal JM. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral nervous systems: neurotoxicity and neural blood flow. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:124-134. 36. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. Anesthesiology. 1997;87:479-486. 37. Neal JM. Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety: an evidence based analysis. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(suppl 1):S59-S67. 38. Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, et al. Preliminary results of the Australasian Regional Anaesthesia Collaboration: a prospective audit of over 7000 peripheral nerve and plexus blocks for neurological and other complications. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:534-541. 39. Orebaugh SL, Williams BA, Vallejo M, Kentor ML. Adverse outcomes associated with stimulator-based peripheral nerve blocks with versus without ultrasound visualization. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:251-255.
40. VadeBoncouer TR, Weinberg GL, Oswald S, Angelov F. Early detection of intravascular injection during ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:278-279. 41. Zetlaoui RJ, Labbe J-P, Benhamou D. Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection. Anesthesiology. 2008;108:761. 42. Lee L, Posner KL, Chaney FW, Caplan RA, Domino KB. Complications associated with eye blocks and peripheral nerve blocks: an ASA closed-claims analysis. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:416-422. 43. Mulroy MF. Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:556-561. 44. Moore DC, Crawford RD, Scurlock JE. Severe hypoxia and acidosis following local anesthetic-induced convulsions. Anesthesiology. 1980;53:259-260.
28
45. Heavner JE, Dryden CF, Sanghani V, et al. Severe hypoxia enhances central nervous system and cardiovascular toxicity of bupivacaine
in lightly
anesthetized pigs. Anesthesiology. 1992;77:142-147. 46. Weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:186-191. 47. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2008;108:907-913. 48. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al. Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac arrest. Crit Care Med. 2009;37:993-999. 49. Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296-303.
50. Markowitz S, Neal JM. Immediate lipid emulsion therapy in the successful treatment of bupivacaine systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:276. 51. Charbonneau H, Marcou TAP, Mazoit JX, Zetlaour PJ, Benhamou D. Early use of lipid emulsion to treat incipient mepivacaine intoxication. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:277-278. 52. Sonsino DH, Fischler M. Immediate intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of ropivacaine-induced cardiac arrest after infraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:276-277. 53. Ilfeld BM, Yaksh TL. The end of postoperative pain: a fast-approaching possibility? And, if so, will we be ready? Reg Anesth Pain Med . 2009;34:85-87. 54. Rose JS, Neal JM, Kopacz DJ. Extended-duration analgesia: update on microspheres and liposomes. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:275-285.
29
LAMPIRAN I Penilai Ahli Eksternal
Rudy de Jong Nick Denny Brendan Finucane J. C. Gerancher Jim Heavner Greg Liguori Tim Meek Mark Norris
John Picard Per Rosenberg Meg Rosenblatt John Rowlingson Rudy Stienstra Bill Urmey Tim VadeBoncouer Cynthia Wong
LAMPIRAN 2 Kalangan Profesional yang Diundang untuk Mengomentari Draft Panduan
American Academy of Family Medicine
American Academy of Orthopedic Surgeons
American College of Emergency Physicians
American College of Surgeons American Dental Association
American Podiatric Medicine Association
American Society of Plastic Surgeons
Anesthesia Patient Safety Foundation
30
LAMPIRAN 3 AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE Laporan Praktek tentang Penanganan Toksisitas sistemik anestesi Lokal
Untuk Pasien Yang Mengalami Tanda atau Gejala Toksisitas sistemik anestesi lokal (LAST) Cari Bantuan
Fokus awal o
Pengaturan saluran pernafasan: ventilasi dengan 100% oksigen.
o
Penghilangan kejang: benzodiazepin lebih diutamakan
o
Basic and Advanced Cardiac Life Support (BL /ACLS) mungkin memerlukan usaha lama
Infus Emulsi Lipid 20% (nilai dalam kurung adalah untuk pasien dengan berat 70 kg) o
injeksi 1,5 mL/kg (massa tubuh tanpa lemak) intravena selama 1 menit (~100 ml)
o
infusi kontinyu dengan 0,25mL/kg/menit (~18 mL/menit; menyesuaikan dengan penjepit roller)
o
Ulangi injeksi sekali atau dua kali untuk kegagalan kardiovaskular yang masih terjadi
o
Gandakan kadar infusi menjadi 0,5 mL/ kg per menit jika tekanan darah tetap rendah
o
Lanjutkan infus selama minimal 10 menit setelah peredaran darah mencapai stabilitas
o
Batas atas yang direkomendasi: sekitar 10 mL/kg emulsi lipid selama 30 menit pertama
Hindari vasopresin, calcium channel blocker, β-blocker, atau anestesi lokal
Beritahu fasilitas terdekat yang memiliki kemampuan cardiopulmonary bypass
31
Hindari propofol pada pasien yang memiliki tanda-tanda ketidakstabilan kardiovaskular
Laporkan kejadian LAST di www.lipidrescue.org dan laporkan penggunaan lipid di www.hpidregistry.org...
PERSIAPKAN DIRI
Kami sangat menyarankan bahwa mereka yang menggunakan anestesi lokal (LA) dalam dosis yang cukup untuk menghasilkan toksisitas sistemik (LAST) supaya menyusun rencana untuk mengelola komplikasi ini. Membuat perangkat toksisitas anestesi lokal dan melaporkan instruksi penggunaannya sangat dianjurkan.
PENGURANGAN RISIKO (BERTINDAK MASUK AKAL)
Gunakan dosis LA yang paling sedikit diperlukan untuk mencapai tingkat dan durasi blok yang diinginkan.
Tekanan darah anestesi lokal dipengaruhi oleh tempat injeksi dan dosis. Faktorfaktor yang dapat meningkatkan kemungkinan LAST meliputi: usia lanjut, gagal jantung, penyakit jantung iskemik, kelainan konduksi, penyakit metabolik (misalnya, mitokondria), penyakit hati, konsentrasi plasma protein rendah, asidosis metabolik atau pernafasan, dan obat yang menghambat saluran natrium. Pasien dengan disfungsi jantung yang parah, khususnya yang dengan level fraksi ejeksi yang sangat rendah, lebih sensitif terhadap LAST dan juga lebih rentan terhadap tumpukan injeksi (yang mengakibatkan peningkatan konsentrasi jaringan LA) karena waktu sirkulasi melambat.
Pertimbangkan untuk menggunakan penanda farmakologis dan/atau dosis tes, misalnya, epinefrin 5µg/mL dari LA. Mengetahui respon yang diharapkan, waktu mulai, durasi, dan keterbatasan sebuah " dosis uji " dalam mengidentifikasi injeksi intravaskular.
Gunakan jarum suntik sebelum injeksi masing-masing sambil mengamati darah.
32
Lakukan injeksi bertahap, mengamati tanda-tanda dan sering meneliti gejala toksisitas diantara setiap injeksi.
DETEKSI (WASPADA)
Gunakan monitor standar American Society Anesthesiologist (ASA).
Pantau pasien selama dan setelah menyelesaikan injeksi, karena toksisitas klinis dapat tertunda sampai 30 menit (atau lebih setelah prosedur pembengkakan).
Perhitungkan LAST pada setiap pasien yang mengalami perubahan status mental, gejala neurologis, atau ketidakstabilan kardiovaskular setelah anestesi regional.
Tanda-tanda sistem saraf pusat (mungkin tidak kentara atau tidak ada) o
Eksitasi (agitasi, kebingungan, otot berkedut, kejang)
o
Depresi (mengantuk, bebal, koma, apnea)
o
Tidak spesifik (rasa logam, mati rasa disekitar mulut, diplopia, Telinga berdengung/tinitus, pusing)
Tanda-tanda kardiovaskular (seringkali satu-satunya wujud dari LAST yang parah)
Awalnya mungkin hiperdinamik (hipertensi, takikardia, aritmia ventrikel), kemudian o
Hipotensi progresif
o
Blokade konduksi, bradikardia, atau asystole
o
Aritmia ventrikuler (takikardia ventrikuler, torsades de pointes, fibrilasi ventrikel)
Obat hipnotik sedatif mengurangi risiko kejang, tapi bahkan obat penenang ringan dapat menghapus kemampuan pasien untuk mengenali atau melaporkan peningkatan konsentrasi gejala LA.
PENGOBATAN
Waktu infusi lipid pada LAST bersifat kontroversial. Pendekatan yang paling konservatif, menunggu sampai setelah ACLS telah terbukti tidak berhasil, adalah tindakan yang tidak masuk akal karena pengobatan dini dapat mencegah
