BAB III Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Syok Distributif A. Peng Pengka kaji jian an
Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian meliputi :
a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurun b. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (hipotensi) c. Te Tekanan kanan entrikel kiri peningkatan tekanan akhir diastolik entrikel kir, kir, peningkatan tekanan atrium kiri, peningkatan tekanan !aji arteri pulmonal ("#$") d. #urah jantung %,% l&mnt, penurunan 'raksi ejeksi, penurunan indeks jantung e. "eningkatan tekanan ena sentral 00 dyne&dtk&*m f. "eningkatan tekanan tekanan pengisian entrikel kanan adanya distensi distensi ena jugularis
g. h. i. j. k. l. m. n. o.
, peningkatan #+" (tekanan *m H%., re'leks hepatojugular meningkat Takikardia nadi radialis halus, nadi peri'er tidak ada atau !erkurang Terdengar Te rdengar !unyi gallop /, /1 atau murmur Distress perna'asan takipnea, ortopnea, hipoksia "eru!ahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semi*oma, *oma "eru!ahan kulit pu*at, dingin, lem!a!, sianosis "eru!ahan suhu tu!uh su!normal, meningkat /angat kehausan 2ual, muntah /tatus ginjal haluaran urine di !a3ah %0 ml&jam, kreatinin serum meningkat,
nitrogen urea serum meningkat p. "eru!ahan 45G peru!ahan iskemi, disritmia, 'i!rilasi entrikel q. 5enyamanan nyeri dada, nyeri a!dominal
1.
Pengkajian Primer
/elalu menggunakan pendekatan ABCD. Airway • • •
6akinkan 6akinkan kepatenan jalan napas 7erikan alat !antu napas jika perlu 8ika terjadi penurunan 'ungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan !a3a segera mungkin ke # Breathing
•
5aji jumlah pernapasan le!ih dari %1 kali per menit merupakan gejala
•
yang signi'ikan 5aji saturasi oksigen "eriksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
•
kemungkinan asidosis
• • •
7erikan 00; oksigen melalui non re-!reath mask auskulasi dada, untuk mengetahui adanya in'eksi di dada "eriksa 'oto thorak Cir!u"ation
• • • • • • • •
• •
5aji denyut jantung, 00 kali per menit merupakan tanda signi'ikan 2onitoring tekanan darah "eriksa 3aktu pengisian kapiler "asang in'us dengan menggunakan *anul yang !esar 7erikan *airan koloid gelo'usin atau haema**el "asang kateter =akukan pemeriksaan darah lengkap #atat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 0# /iapkan pemeriksaan urin dan sputum 7erikan anti!ioti* spe*trum luas sesuai ke!ijakan setempat>
Disabi"ity
7ingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal se!elumnya tidak ada masalah (sehat dan !aik)> 5aji tingkat kesadaran dengan menggunakan ?+"> #posure
8ika sum!er in'eksi tidak diketahui, *ari adanya *idera, luka dan tempat suntikan dan tempat sum!er in'eksi lainnya>
$.
Pengkajian Sekunder
a> ?ktiitas dan istirahat /u!yekti' : 2enurunnya tenaga&kelelahan dan insomnia !> /irkulasi - /u!yekti' : @i3ayat pem!edahan jantung& !ypass *ardiopulmonary, -
'enomena em!olik (darah, udara, lemak) .!yekti' : Tekanan darah !isa normal atau meningkat (terjadinya
-
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (sho*k) Heart rate : takikardi !iasa terjadi 7unyi jantung : normal pada 'ase a3al, /% (komponen pulmoni*) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi 4#G sering menunjukkan normal
-
5ulit dan mem!ran mukosa : mungkin pu*at, dingin> #yanosis !iasa
terjadi (stadium lanjut) *> ntegritas 4go - /u!yekti' : 5eprihatinan&ketakutan, perasaan dekat dengan kematian - .!yekti' : @estlessness, agitasi, gemetar, irita!el, peru!ahan mental> d> 2akanan&#airan - /u!yekti' : 5ehilangan selera makan, nausea - .!yekti' : Aormasi edema&peru!ahan !erat !adan, hilang&melemahnya !o3el sounds e> Beurosensori - /u!yekti' atau .!yekti' : Gejala truma kepala, kelam!atan mental, dis'ungsi motorik
'>
@espirasi - /u!yekti' : @i3ayat aspirasi, merokok&inhalasi gas, in'eksi pulmolal
di''use, kesulitan !erna'as akut atau khronis, Cair hunger - .!yekti' : @espirasi : rapid, s3allo3, grunting g> @asa ?man - /u!yekti' : ?danya ri3ayat trauma tulang&'raktur, sepsis, trans'usi darah, episode anaplastik h> /eksualitas - /u!yekti' atau o!yekti' : @i3ayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
B.
Diagnosa keperawatan
) 5etidake'ekti'an pola na'as !erhu!ungan dengan 5etidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan .% , edema paru> %) "enurunan *urah jantung !erhu!ungan dengan peru!ahan a'terload dan preload> ) Hipertermi !erhu!ungan dengan proses in'eksi 1) 5etidake'ekti'an per'usi jaringan peri'er !erhu!ungan dengan *ardia* output yang tidak men*ukupi> ) ntoleransi aktiitas !erhu!ungan ketidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan oksigen> ) ?nsietas !erhu!ungan dengan peru!ahan status kesehatan>
C.
Inter%ensi
) 5etidake'ekti'an pola na'as !erhu!ungan dengan 5etidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan .% edema paru>
Tujuan E 5riteria hasil
nterensi
( B.#) /etelah dilakukan tindakan
(B#) Airway &anagemen '
kepera3atan selama >>> F %1 jam > pasien akan :
•
TT+ dalam rentang normal 2enunjukkan jalan napas yang
•
paten 2endemostrasikan suara napas yang
•
•
7uka jalan na'as "osisikan pasien untuk memaksimalkan
•
entilasi ( 'o3ler&semi'o3ler) ?uskultasi suara na'as , *atat adanya suara
•
tam!ahan denti'ikasi pasien perlunya pemasangan alat
•
!ersih, tidak ada sianosis dan •
dypsneu>
•
jalan na'as !uatan 2onitor respirasi dan status .% 2onitor TT+>
%) "enurunan *urah jantung !erhu!ungan dengan peru!ahan a'terload dan preload> Tujuan E 5riteria hasil
nterensi
( B.#) /etelah dilakukan tindakan
(B#) Cardia! !are '
kepera3atan selama >>> F %1 jam >
•
pasien akan : •
2enunjukkan TT+ dalam rentang
•
normal Tidak ada oedema paru dan tidak ada
•
*ardia* output monitor !alan*e *airan *atat adanya distritmia jantung monitor TT+ atur periode latihan dan istirahat untuk
•
menghindari kelelahan monitor status pernapasan yang menandakan
• •
• •
asites Tidak ada penurunan kesadaran Dapat mentoleransi aktiitas dan
*atat adanya tanda dan gejala penurunan
•
gagal jantung>
tidak ada kelelahan>
) Hipertermi !erhu!ungan dengan proses in'eksi> Tujuan E 5riteria hasil
nterensi
( B.#) /etelah dilakukan tindakan
(B#) (e%er )reatment '
kepera3atan selama >>> F %1 jam > pasien akan : •
/uhu tu!uh dalam rentang normal
• •
.!serasi tanda-tanda ital tiap jam> 7eri kompres hangat pada !agian lipatan tu!uh ( "aha dan aksila )>
•
Tidak ada peru!ahan 3arna kulit dan
tidak ada pusing • Badi dan respirasi dalam rentang
• • •
normal
2onitor intake dan output 2onitor 3arna dan suhu kulit 7erikan o!at anti piretik )emperature *egu"ation
•
7eri !anyak minum ( -, liter&hari) sedikit
•
tapi sering Ganti pakaian klien dengan !ahan tipis menyerap keringat>
1) 5etidake'ekti'an per'usi jaringan peri'er !erhu!ungan dengan *ardia* output yang tidak men*ukupi> Tujuan E 5riteria hasil
nterensi
( B.#) /etelah dilakukan tindakan
(B#) &anagement sensasi perifer'
kepera3atan selama >>> F %1 jam >
•
2onitor tekanan darah dan nadi apikal setiap
•
1 jam nstruksikan keluarga untuk mengo!serasi
•
kulit jika ada lesi 2onitor adanya daerah tertentu yang hanya
•
peka terhadap panas atau dingin 5ola!orasi o!at antihipertensi>
pasien akan : •
Tekanan sisitole dan diastole
•
dalam rentang normal 2enunjukkan tingkat kesadaran yang !aik
) ntoleransi aktiitas !erhu!ungan ketidakseim!angan antara suplai dan ke!utuhan oksigen> Tujuan E 5riteria hasil
nterensi
( B.#) /etelah dilakukan tindakan
(B#) A!ti%ity )herapy
kepera3atan selama >>> F %1 jam > pasien akan : •
• •
aktiitasnya sesuai dengan tingkat
7erpartisipasi dalam aktiitas 'isik tanpa disertai peningkatan tekanan •
•
darah nadi dan respirasi 2ampu melakukan aktiitas seharihari se*ara mandiri
5aji hal-hal yang mampu dilakukan klien> 7antu klien memenuhi ke!utuhan
keter!atasan klien 7eri penjelasan tentang hal-hal yang dapat mem!antu dan meningkatkan kekuatan 'isik klien>
• •
TT+ dalam rentang normal /tatus sirkulasi !aik
•
=i!atkan keluarga dalam pemenuhan ?D=
•
klien 8elaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya !edrest ditempat tidur>
) ?nsietas !erhu!ungan dengan peru!ahan status kesehatan> Tujuan E 5riteria hasil
nterensi
( B.#) /etelah dilakukan tindakan
(B#) An#iety *edu!tion
kepera3atan selama >>> F %1 jam > pasien akan : •
2ampu mengidenti'ikasi dan
•
mengungkapkan gejala *emas TT+ normal 2enunjukkan teknik untuk
•
•
5aji tingkat ke*emasan 8elaskan prosedur pengo!atan pera3atan> 7eri kesempatan pada keluarga untuk !ertanya
•
tentang kondisi pasien> 7eri penjelasan tiap prosedur& tindakan yang
• •
akan dilakukan terhadap pasien dan
mengontrol *emas> •
D?AT?@ "/T?5?
man'aatnya !agi pasien> 7eri dorongan spiritual>
Guyton, ?rthur #> 99> Buku Ajar Fisiologi Kedoteran> 8akarta: 4G#> 8udith 2> $ilkinson> E Ban*y @> ?hern,(%0%), Diagnosa 5epera3atan Banda B# B.#, 8akarta, 4G# Burari', ?min Huda E 5usuma, Hardhi, (%0), ?plikasi ?suhan 5epera3atan B?BD? B#-B.#, 8akarta, 2edi ?*tion "u!lishing> Hudak, #arolyn 2> 99> Keperawatan Kritis> 8akarta: 4G#> "ri*e, /ylia ?> 99> Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit > 8akarta: 4G#> /meltIer, /uIanne #> %00> Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah> 8akarta: 4G#>
