BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakang Belakang
Sindro Sindrom m Nefrot Nefrotik ik adalah adalah Statu Statuss klinis klinis yang yang ditanda ditandaii dengan dengan pening peningkat katan an permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L.Wong,2009) Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoal hipoalbum bumine inemia mia,, hiperl hiperlipi ipidemi demia, a, dan edema edema (Suri (Suriadi adi dan Rita Rita Yulian Yuliani, i, 2008). 2008). Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002). Pada Pada tahun tahun 1905 Friedr Friedrich ich Muller Muller menggu menggunaka nakan n istila istilah h nefros nefrosis is untuk untuk membedakan degenerasi lemak tubulus dengan glomerulus. Namun istilah nefrosis sekarang tidak dipakai lagi. Tahun 1913 Munk melaporkan adanya butir-butir lipoid (Lipoid droplets) dalam sedimen urin pasien dengan “nefritis parenkimatosa kronik”. Kelainan ini ditemukan terutama atas dasar adanya lues dan diberikan istilah nefrosis lipoid. Istilah sindrom nefrotik (SN) kemudian digunakan untuk menggantikan istilah terd terdah ahul ulu u
yang yang
menu menunj njuk ukka kan n
suat suatu u
kead keadaa aan n
klin klinik ik dan dan
labo labora rato tori rik k
tanp tanpaa
menunjukkan satu penyakit yang mendasari. Sampai abad ke-20 morbiditas SN pada anak masih tinggi, yaitu melebihi 50%. Pasien-pasie Pasien-pasien n ini dirawat dalam jangka waktu lama karena edema anasarka dise disert rtai ai denga dengan n ulse ulsera rasi si dan dan infe infeks ksii kulit kulit.. Denga Dengan n dite ditemu muka kanny nnyaa obat obat-o -oba batt sulfonamide
dan
penisilin
pada
tahun
1940
dan dan
dipakainya
hormone
adrenokortikotropik (ACTH) dan kortikosteroid pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini diperkirakan mencapai 67% yang sering disebabkan oleh komplikasi peritonitis dan sepsis dan pada decade berikutnya berikutnya mortalit mortalitas as menurun sampai + 40%. Angka kemati kematian an menuru menurun n lagi lagi mencap mencapai ai 35% setela setelah h obat obat penisi penisilin lin mulai mulai digunak digunakan an padatahun1946-1950. Dengan pemakaian pemakaian ACTH atau kortison pada awal 1950-an untuk mengatasi mengatasi edema edema dan mengur mengurang angii kerent kerentanan anan terhad terhadap ap infeks infeksi, i, angka angka kemati kematian an menuru menurun n mencapai 20%. Schwartz dan kawan-kawan melaporkan angka mortalitas 23% 15 tahun tahun sete setela lah h awit awitan an penya penyaki kit. t. Di anta antara ra pasi pasien en SN yang yang sela selama matt dari dari infe infeks ksii sebeelum era sulfonamide umumnya kematian pada periode ini disebabkan oleh gagal ginjal kronik (NefrologiAnak:350). Berdas Berdasark arkan an latarb latarbela elakang kang dan judul judul asuhan asuhan keperaw keperawata atan n diatas diatas dapan dapan di identi identifik fikasi asikan kan masala masalah h keperaw keperawata atan n Nefrot Nefrotik ik Syndro Syndrom m mulai mulai dari dari pengkaj pengkajian ian,, riwayat kesehatan, pola fungsional, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboraturium yang yang bergun bergunaa untuk untuk menunj menunjang ang dalam dalam pember pemberian ian asuhan asuhan keperaw keperawata atan. n. Asuhan Asuhan keperawatan ditentukan berdasarkan data fokus yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang dirasakan oleh pasien dan keluarga. Dari keluhan yang daopat digunakan untuk menentukan menentukan prioritas prioritas masalah masalah keperawatan keperawatan yang muncul, muncul, menentukan menentukan intervensi intervensi,, implementasi keperawatan dan mengevaluasi asuha keperawatan yang diberikan.
1.2 Tujuan
Adapan tujuan penulisan makalah ini meliputi tujuan umum dan tujuan khusus 1.1.1
Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada An.“M” dengan gangguan sistem perkemihan (Nefrotik Syndrom).
1.1.2
Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan melakukan pengkajia pengkajian n pada An.“M” dengan dengan gangguan sistem sistem perkemihan (Nefrotik Syndrom). b. b. Mamp Mampu u dala dalam m menen menentu tukan kan rumu rumusa san n diag diagno nosa sa kepe kepera rawa wata tan n pada pada An.“M” dengan gangguan sistem sistem perkemihan (Nefrotik (Nefrotik Syndrom). Syndrom). c. Mamp Mampu u mela melaku kuka kan n inte interv rvens ensii kepe kepera rawa wata tan n pada pada An.“M An.“M”” denga dengan n gangguan sistem perkemihan (Nefrotik Syndrom). d. Mampu melakukan melakukan implementa implementasi si keperawatan keperawatan pada An.”M” dengan gangguan sistem perkemihan (Nefrotik Syndrom) e. Mamp Mampu u mela melaku kuka kan n eval evalua uasi si asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n pada pada An.“ An.“M” M” dengan gangguan sistem perkemihan (Nefrorik Syndrom).
1.2 Waktu Waktu
Asuhan Keperawatan dilaksanakan mulai dari tanggal 28 Desember.
1.3 Te Temp mpat at
Asuhan keperawatan dilaksanakan di Ruang Non Infeksi RSUD Palembang BARI tahun 2010.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PROFIL RSUD PALEMBANG BARI
2.1.1 Selayang Pandang
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI merupakan unsur penunjang pemerintah daerah di bidang pelayanan kesehatan yang merupakan satu – satunya rumah sakit umum milik pemerintah kota Palembang. Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Seberang Ulu, dan berdiri di atas tanah seluas 4,5 H. Bangunan berada lebih kurang 800 meter dari jalan raya jurusan Kertapati. Seja Sejak k tahu tahun n 2001 2001 dibua dibuatt jala jalan n alte altern rnat atif if dari dari jala jalan n jaka jakabar barin ing g menuj menuju u RSUD RSUD Palembang Palembang BARI. Saat ini sedang diupayakan diupayakan pembangunan pembangunan jalan langsung langsung menuju menuju RSUD Palembang BARI dari jalan poros Jakabaring.
2.1.2 Visi, Misi dan Motto Visi :
Rumah sakit andalan dan terpercaya di Sumatera Selatan. Misi :
1. Melaksanakan Melaksanakan pelayan pelayanan an kesehatan kesehatan yang yang bermutu bermutu standar standar perofesi perofesi,, standar standar pelayanan dan standar administrasi. 2. Melaksanakan Melaksanakan manajemen manajemen administ administrasi rasi yang efekti efektiff dan efisi efisien en
Motto
“Anda sembuh, kami puas” Anda puas, kami bahagia
2.1.3 Sejarah Sejarah
A. Sejarah Sejarah berdiri berdirinya nya RSUD RSUD Palembang Palembang Bari Bari •
Pada Pada tahu tahun n 1985 1985 samp sampai ai denga dengan n 1994 1994 RSUD RSUD Pale Palemb mban ang g BARI BARI
merupakan gedung poliklinik/ Puskesmas Panca Usaha. •
Pada Pada tanggal tanggal 19 Juni Juni 1995 diresm diresmika ikan n menjad menjadii RSUD RSUD Palemb Palembang ang
BARI dengan SK Depkes nomor 1326/Menkes/SK/XI/1997, tanggal 10 Nopember 1997 ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum Daerah kelas C. •
Kepmenkes RI Nomor; HK.00.06.2.2.4646 tentang Pemberian status
Akredi Akreditas tas penuh penuh tingkat tingkat lanjut lanjut kepada kepada Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Daerah Daerah Palembang BARI, tanggal 5 Februari 2008 •
Kepm Kepmen enke kess
RI
Nom Nomor
241/ 241/ME MEN NKES/ KES/S SK/I K/IV/20 V/2009 09
tenta entang ng
peni pening ngkat katan an kela kelass Rumah Rumah Saki Sakitt Umum Umum Daer Daerah ah Pale Palemb mban ang g BARI BARI menjadi kelas B, tanggal 2 April 2009 •
Dit Ditetap etapka kan n
sebag ebagai ai
BLUD BLUD--SKPD KPD
RSUD RSUD
Pal Palemba embang ng
BARI BARI
berdasarkan keputusan Walikota Palembang No. 915, B tahun 2008 tentang Penetapan RSUD Palembang BARI sebagai SKPD Palembang yang yang menera menerapka pkan n pola pola pengelo pengelolaan laan keuanga keuangan n BLUD BLUD (PPK-B (PPK-BLUD LUD)) secara penuh.
B. Sejara Sejarah h Pemegan Pemegang g Jabatan Jabatan Direkt Direktur ur a. Tahu Tahun n 1986 1986 s/d 1995 1995:: dr. dr. Jane ane Lidy idya Tita Tita Hela Hela,, seba sebaga gaii kepa kepalla poliklinik/ Puskesmas Panca Usaha. b. Tanggal 1 Juli 1995 1995 s/d Juni Juni 2000 : dr. H. Eddy Eddy Jakarty Jakarty Monasir Monasir,, SpOG, SpOG, sebagai direktur RSUD Palembang BARI. c. Bula Bulan n Juli Juli 2000 2000 s/d s/d Novem November ber 2000 2000 pela pelaks ksan anaa tuga tugass : dr. dr. M. Faisa Faisall Soleh, SpPb. d. Tanggal Tanggal 14 Novembe Novemberr 2000 s/d sekara sekarang ng dr. Hj. Indah Indah Puspita, Puspita, MARS MARS sebagai Direktur RSUD Palembang BARI.
2.1.4 Fasilitas Fasilitas dan Pelayanan Pelayanan
a.Fasilitas •
Instalasi Rawat darurat (IRD) 24 jam
•
Farmasi/ Apotek 24 jam
•
Rawat Jalan/ Poliklinik spesialis
•
Bedah Sentral
•
Central Sterilized Suplay Departement (CSSD)
•
Rehabiliti Medik
•
Radiologi
•
Loboratorium klinik
•
Patologi Anatomi
•
Bank Darah
b. b. Pela Pelaya yana nan n Raw Rawat at Jala Jalan n 1. Polikl Poliklini inik k Spesial Spesialis is Penya Penyakit kit Dala Dalam m 2. Poli Polikl klin inik ik Spes Spesia iali liss Badah Badah 3. Poliklini Poliklinik k Spesial Spesialis is Kebidana Kebidanan n dan Penyakit Penyakit Kandungan Kandungan 4. Poli Polikl klin inik ik Spes Spesia iali liss Anak Anak 5. Poli Polikl klin inik ik Spes Spesia iali liss Mata Mata 6. Poli Polikl klin inik ik Spes Spesia iali liss THT 7. Polikl Poliklini inik k Spes Spesial ialis is Syaraf Syaraf 8. Polikl Poliklini inik k Spesial Spesialis is Kulit Kulit dan Kelam Kelamin in 9. Poli Polikl klin inik ik Spes Spesia iali liss Jiwa Jiwa 10. Poliklinik Spesialis Rehabilitasi Medik 11. Poliklini Poliklinik k Jantung Jantung 12. Poliklini Poliklinik k Gigi Gigi 13. Poliklini Poliklinik k Akupuntur Akupuntur 14. Poliklini Poliklinik k Psikologi Psikologi 15. Poliklini Poliklinik k HIV AIDS AIDS 16. Poliklini Poliklinik k Rawat inap inap - Laki-laki - Perempuan - Non Infeksi - Perawatan bedah - Zaal Anak
- Kebidanan
2.2 Tinjauan Teori 2.2.1 Konsep Dasar Nefrotik Syndrom 1. Definisi Nefrotik Syndrom
Nefrotik Syndrom ditandai oleh proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia. ( Mansjoer Arif, dkk. 2008). Penyak Penyakit it ini terjad terjadii tiba-t tiba-tiba iba,, teruta terutama ma pada pada anak-an anak-anak. ak. Biasan Biasanya ya berupa berupa oliguria dengan urin berwarna gelap, atau urin yang kental akibat proteinuria berat ( Mansjoer Arif, dkk. 1999). Nephr Nephroti oticc Syndro Syndrome me merupa merupakan kan kumpul kumpulan an gejala gejala yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh adanya injury glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik : proteinuria, hypoproteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia dan edema (Suryadi, 2001).
2. Etiologi
Sindrom nefrotik merupakan gangguan klinis ditandai o leh: - Peningkatan protein dalam urin secara bermakna (proteinuria) - Penurunan albumin dalam darah - Edema - Serum cholesterol yang tinggi (hiperlipidemia) Tanda – tanda tersebut dijumpai disetiap kondisi yang sangat merusak membra membran n kapiler kapiler glomer glomerulu uluss dan menyeb menyebabka abkan n peningka peningkatan tan permea permeabil bilit itas as glomerulus (Sukiane, 2002).
3. Klasifikasi
Whaley dan Wong (1999 : 1385) 1 385) membagi tipe-tipe sindrom nefrotik:
1. Sindro Sindrom m Nefrotik Nefrotik Lesi Lesi Minimal Minimal ( MCNS : minimal minimal change change nephrot nephrotic ic syndrome). Kondis Kondisii yang yang sering sering menyeb menyebabk abkan an sindro sindrom m nefrot nefrotik ik pada pada anak usia usia sekolah. Anak dengan sindrom nefrotik ini, pada biopsi ginjalnya terlihat hampir normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya. 2. Sindr Sindrom om Nefr Nefrot otik ik Sekun Sekunde der r Terjadi Terjadi selama selama perjalanan perjalanan penyakit penyakit vaskuler vaskuler seperti seperti lupus eritematosus eritematosus sist sistem emik ik,,
purp purpur uraa
anaf anafil ilak akti tik, k,
glom glomer erul ulon onef efri riti tis, s,
infe infeks ksii
syst system em
endokarditis, bakterialis dan neoplasma limfoproliferatif. limfoproliferatif. 3. Sindro Sindrom m Nefrot Nefrotik ik Kongen Kongenita itall Factor herediter sindrom nefrotik disebabkan oleh gen resesif autosomal. Bayi yang terkena sindrom nefrotik, usia gestasinya pendek dan gejala awalny awalnyaa adalah adalah edema edema dan protei proteinur nuria. ia. Penyak Penyakit it ini resis resisten ten terhada terhadap p semua pengobatan dan kematian dapat terjadi pada tahun-yahun pertama kehidupan bayi jika tidak dilakukan dialysis. 4. Patofisiologi
Kelain Kelainan an yang yang terjad terjadii pada sindro sindrom m nefrot nefrotik ik yang yang paling paling utama utama adalah adalah proteinuria sedangkan yang lain dianggap sebagai manifestasi sekunder. Kelainan ini disebabkan disebabkan oleh karena kenaikan kenaikan permeabili permeabilitas tas dinding dinding kapiler kapiler glomerulus glomerulus yang sebabn sebabnya ya belum belum diketa diketahui hui yang yang terkai terkaitt dengan dengan hilann hilannya ya muatan muatan negati negative ve gliko gliko protein dalam dinding kapiler. Pada sindrom nefrotik keluarnya protein terdiri atas campur campuran an albumi albumin n dan protei protein n yang yang sebelu sebelumny mnyaa terjad terjadii filtra filtrasi si protei protein n didala didalam m tubulus terlalu banyak akibat dari kebocoran glomerolus dan akhirnya diekskresikan dalam urin. (Husein A Latas, 2002 : 383).
Pada sindrom nefrotik protein hilang lebih dari 2 gram perhari yang terutama terdiri dari albumin yang mengakibatkan hipoalbuminemia, pada umumnya edema muncul bila kadar albumin serum turun dibawah 2,5 gram/dl. Mekanisme edema belum diketahui secara fisiologi tetapi kemungkinan edema terjadi karena penurunan tekanan tekanan onkoti onkotik/ k/ osmoti osmoticc intrav intravask askule ulerr yang yang memung memungkin kinkan kan cairan cairan menemb menembus us keruan keruang g intert intertisi isial, al, hal ini diseba disebabkan bkan oleh oleh karena karena hipoal hipoalbum bumine inemia mia.. Keluar Keluarnya nya cairan keruang intertisial menyebabkan edema yang diakibatkan pergeseran cairan. (Silvia A Price, 1995: 833). Akibat dari pergeseran cairan ini volume plasma total dan volume darah arteri menurun menurun dibandingkan dibandingkan dengan volume sirkulasi sirkulasi efektif, sehingga sehingga mengakibatk mengakibatkan an penurunan volume intravaskuler yang mengakibatkan menurunnya tekanan perfusi ginjal. ginjal. Hal ini mengaktifkan mengaktifkan system rennin angiotensin angiotensin yang akan meningkatkan meningkatkan konstriksi pembuluh darah dan juga akan mengakibatkan rangsangan pada reseptor volume volume atrium atrium yang yang akan merang merangsan sang g peningka peningkatan tan aldost aldostero eron n yang yang merang merangsan sang g reabsorbsi natrium ditubulus distal dan merangsang pelepasan hormone anti diuretic yang meningkatkan meningkatkan reabsorbsi reabsorbsi air dalam duktus kolektifus. kolektifus. Hal ini mengakibatkan mengakibatkan peningkatan peningkatan volume plasma tetapi karena onkotik onkotik plasma plasma berkurang berkurang natrium dan air yang direabsorbsi akan memperberat edema. (Husein A Latas, 2002: 383). Stimulasi Stimulasi renis angiotensin, angiotensin, aktivasi aldosteron dan anti diuretic hormone akan mengaktifas mengaktifasii terjadiny terjadinyaa hipertensi hipertensi.. Pada sindrom sindrom nefrotik nefrotik kadar kolesterol, kolesterol, trigliserid, dan lipoprotein serum meningkat yang disebabkan oleh hipoproteinemia yang merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati, dan terjadinya katabolisme lemak yang menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma. Hal ini dapat menyebabkan arteriosclerosis. (Husein A Latas, 2002: 383).
5. Manifestasi Klinis
Gejala utama yang ditemukan adalah :
- Proteinuri Proteinuriaa > 3,5 g/hari pada dewasa dewasa atau 0,05 g/kg BB/hari BB/hari pada anakanak. - Hipoalbuminemia < 30 g/l. - Edem Edemaa gener general alis isata ata.. Edem Edemaa teru teruta tama ma jela jelass pada pada kaki kaki,, namu namun n dapat dapat ditemukan edema muka, ascxites ascxites dan efusi pleura. - Anorexia - Fatique - Nyeri abdomen - Berat badan meningkat - Hiperlipidemia, umumnya ditemukan ditemukan hiperkolesterolemia. - Hiperkoagualabilitas, yang akan meningkatkan resiko trombosis vena dan arteri.
6. Peme Pemeri riksa ksaan an Penun Penunjan jang g
1. Labo Labora rattori orium 1. Urine Volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguria). Warna uri urine
kot kotor, or,
sedi ediment ent
keco kecokl klat atan an
hemoglobin, mioglobin, porfirin.
2. Darah
menun enunju jukk kkan an
adan adany ya
dar darah, ah,
Hemogl Hemoglobi obin n menuru menurun n karena karena adanya adanya anemia anemia.. Hemato Hematokri kritt menuru menurun. n. Natrium biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi. Kalium meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah). Klorida, fsfat dan magnesium meningkat. 2. Biosi ginjal ginjal dilaku dilakukan kan untuk untuk memperkuat memperkuat diagnosa. diagnosa. 7. Komplikasi
- Infeksi (akibat defisiensi respon imun) - Tromboembolisme (terutama vena renal) - Emboli pulmo - Peningkatan terjadinya aterosklerosis - Hypovolemia - Hilangnya protein dalam urin - Dehidrasi
8. Penatalaksanaan Terapeutik
- Diet tinggi protein, diet rendah natrium jika edema berat - Pembatasan sodium jika anak hipertensi - Antibiotik untuk mencegah infeksi - Terapi diuretik sesuai program - Terapi albumin jika intake anak dan output urin kurang - Terapi prednison dgn dosis 2 mg/kg/hari sesuai p rogram
2.2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Lakukan Lakukan pengkajian pengkajian fisik, fisik, termasu termasuk k pengkajian pengkajian luasnya luasnya edema. edema. 2. Kaji Kaji riwa riwaya yatt kese keseha hata tan, n, khus khusus usny nyaa yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an adan adanya ya peningkatan berat badan dan kegagalan fungsi ginjal. 3. Observ Observasi asi adanya adanya manife manifesta stasi si dari Sindrom Sindrom nefrotik nefrotik : Kenaik Kenaikan an berat badan, badan, edema, bengkak pada wajah ( khususnya khususnya di sekitar mata yang timbul pada saat bangun bangun pagi , berkur berkurang ang di siang siang hari hari ), pemben pembengkak gkakan an abdome abdomen n (asite (asites), s), kesulitan nafas ( efusi pleura ), pucat pada kulit, mudah lelah, perubahan pada urin ( peningkatan volum, urin berbusa ). 4. Pengkaj Pengkajian ian diagnost diagnostik ik meliputi meliputi meliput meliputii analis analisaa urin urin untuk untuk protein, protein, dan sel darah merah, analisa darah untuk serum protein ( total albumin/globulin ratio, kolesterol ) jumlah darah, serum sodium. 5. Riwa Riwaya yatt dan dan Kead Keadaa aan n umum umum : 5.1 Identitas anak: nama, usia, alamat, telp, telp, tingkat pendidikan, dll. 5.2 Riwayat Riwayat kesehatan yang lalu: pernahkah pernahkah sebelumnya sebelumnya anak sakit seperti seperti ini? 5.3 Riwayat Riwayat kelahiran, kelahiran, tumbuh kembang, penyakit anak yang sering sering dialami, imunisasi, hospitalisasi sebelumnya, alergi dan pengobatan. 5.4 Pola kebiasaan kebiasaan sehari sehari – hari : pola makan dan minum, minum, pola kebersihan, kebersihan, pola istirahat tidur, aktivitas atau bermain, dan pola eliminasi. 5.5 Riwayat Riwayat penyakit penyakit saat ini: ini: 2. Kel Keluhan uhan utam utamaa 3. Alas Alasan an masu masuk k rum rumah ah sak sakit it 4. Fakt Faktor or penc pencet etus us 5. Lam Lamanya anya saki akit 6. Pengkajian sistem 6.1 Pengkajian Pengkajian umum : TTV, BB, TB, lingkar lingkar kepala, lingkar dada (terkait (terkait dgn edema ). 6.2 Sistem Sistem kardiovaskuler kardiovaskuler : irama irama dan kualitas kualitas nadi, bunyi jantung, ada tidaknya tidaknya cyanosis, diaphoresis.
6.3 Sistem Sistem pernafasan pernafasan : kaji pola bernafas, bernafas, adakah adakah wheezing wheezing atau ronki, retraks retraksii dada, cuping hidung. 6.4 Sistem Sistem persar persarafa afan n : tingkat tingkat kesadaran kesadaran,, tingkah tingkah laku ( mood, mood, kemamp kemampuan uan intelektual,proses pikir ), sesuaikah dgn tumbang? Kaji pula fungsi sensori, fungsi pergerakan dan fungsi pupil. 6.5 Sistem gastrointestinal gastrointestinal : auskultasi bising usus, palpasi adanya hepatomegali / splenomegali, adakah mual, muntah. Kaji kebiasaan buang air besar. 6.6 Sistem perkemihan : kaji frekuensi buang air kecil, warna dan jumlahnya. jumlahnya. 7.
Pengkajian keluarga - Anggota keluarga - Pola komunikasi - Pola interaksi - Pendidikan dan pekerjaan - Kebudayaan dan keyakinan - Fungsi keluarga dan hubungan
b.
Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap peningkatan permiabilitas glomerulus. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder terhadap kehilangan protein dan penurunan napsu makan. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun.
c.
Perencanaan Keperawatan
a)
Kelebihan
vo volume
ca cairan
berhubungan dengan hipoalbuminemia. Tujuan : Volume cairan tubuh akan seimbang dengan kriteria kriteria hasil penurunan edema, ascites, kadar protein darah meningkat, output urine adekuat 600 – 700 ml/hari, tekanan darah dan nadi dalam batas normal.
Tabel 1.1 Intervensi Rasional 1. Catat inta ntake dan dan output put secara ara Evaluasi harian keberhasilan terapi akurat
dan dasar penentuan tindakan Tekanan darah dan BJ urine dapat
2. Kaji dan catat tekanan darah, menjadi indikator regimen terapi pembesaran abdomen, BJ urine
Estimasi penurunan edema tubuh
3. Timbang ber berat bada adan tiap hari dalam skala yang sama
Mencegah edema bertambah berat
4. Berika Berikan n cairan cairan secara secara hati hati-ha -hati ti dan dan diet rendah garam.
Pembatasan protein bertujuan untuk
5. Diet Diet prot protein ein 1-2 gr/kg gr/kg BB/h BB/hari ari..
meringankan beban kerja hepar dan mencegah bertamabah rusaknya hemdinamik ginjal.
b)
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuh kebutuhan an berhubu berhubungan ngan dengan dengan malnut malnutris risii sekunde sekunderr terhada terhadap p kehilan kehilangan gan protein dan penurunan napsu makan.
Tujuan : kebutuhan nutrisi akan terpenuhi dengan kriteria hasil napsu makan baik, tidak terjadi hipoprtoeinemia, porsi makan yang dihidangkan dihabiskan, edema dan ascites tidak ada.
Tabel 1.2 Intervensi 1.
Rasional Monitoring asupan nutrisi bagi
Catat Catat intake intake dan output output makana makanan n secara secara tubuh akurat
Gangguan nuirisi dapat terjadi
2.
secara perlahan. Diare sebagai reaksi
Kaji adanya anoreksia,hipoproteinemia,
edema intestinal Mencegah status nutrisi menjadi
diare.
lebih buruk 3. Pastikan anak mendapat makanan dengan diet yang cukup c)
Resiko
tinggi
infeksi
berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun.
Tujuan: tidak terjadi infeksi dengan kriteria kriteria hasil tanda-tanda infeksi tidak ada, tanda vital dalam batas normal, ada perubahan perilaku keluarga dalam melakukan perawatan.
Tabel 1.3 Intervensi 1. Lind Lindung ungii anak anak dari dari oran orang-o g-ora rang ng yang yang terk terken enaa infe infeks ksii mela melalu luii pemb pembat atas asan an
Rasional Meminimalkan masuknya organisme
pengunjung.
Mencegah terjadinya infeksi
2.
nosokomial
Tempatkan anak di ruangan non infeksi
Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
3.
Membatasi masuknya bakteri ke
Cuci
tangan gan
sebelum
dan
sesudah dalam tubuh. Deteksi dini adanya
tindakan.
infeksi dapat mencegah sepsis.
4. Lakukan tindakan invasif secara aseptik
d.
Evaluasi
Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap proses keperawatan keperawatan (diagnose, (diagnose, tujuan, tujuan, intervensi) intervensi) harus dievaluasi. dievaluasi. Hasil yang diharapkan diharapkan pada tahap evaluasi adalah : -
Klien menunjukkan tanda – tanda kebutuhan nutrisi terpenuhi
-
Klien menunjukkan tanda – tanda terpenuhinya kebutuhan cairan
-
Klien tidak menunjukkan tanda – tanda terpenuhinya kebutuhan cairan
-
Klien dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kondisi fisik dan tingkat
perkembangan klien -
Klien akan menunjukkan tanda – tanda vital dalam batas normal
(Suriadi, dkk. 1999)
BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN
a. Ident dentiitas tas Kli Klien N am a
: An.”M”
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Jln. Ahmad Bastasi Palembang
Tanggal MRS
: 23 Desember 2010
Tanggal Pengkajian
: 25 Desember 2010
No. Med. Record
: 36.24.38
Diagnose Medis
: Nefrotik Syndrom
Identitas Penanggung Jawab N am a
: Tn.”A”
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jln. Ahmad Bastasi Palembang
Hub. Dg klien
: Anak Klien
3.1 RIWAYAT KESEHATAN
a.
Keluhan Utama.
Mengeluh bengkak seluruh tubuh dan gatal pada kulit,mual, muntah, sesak, BAK sedikit. b.
Riwayat Penyakit Dahulu.
Klie sudah pernah dirawat di RS karena penyakit yang serupa c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan sebelum sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sembab diseluruh tubuhnya dimulai dari kelopak mata dan di pagi hari kemudian seluruh tubuh gatal dikulit dan bengkak bertambah sejak kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit. d.
Riwayat Psikologis Klien Merasa tenang dan menjalin hubungan baik dengan keluarganya. e.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang diderita klien.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO 1.
Aktivitas Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis masalah b. Minum
2.
Frekuensi Jenis masalah Pola Eliminasi a. BAB Frekuensi
SEBELUM MASUK RS
SELAMA MASUK RS
3x sehari Nasi + Lauk + Sayur -
1x sehari TkTp Tidak nafsu makan
±4- 6 gelas / hari Air putih Gelas beling -
±3/hari Air putih Gelas beling
2x sehari
1x sehari
Padat
Konsistensi
b
BAK Frekuensi
padat
±3-5 x sehari
± 1x sehari
Kuning jernih
Kuning Pekat
-
Sempat tidak bisa BAK
Tidur siang ± 1 jam, malam ±7 jam -
Tidur malam ±5 jam
Melakukan aktifitas secara mandiri, letih, kram otot, kesemutan. -
Melakukan aktivitas dibantu orang lain,letih, kram otot dan kesemutan. Susah beraktivitas
2x/ hari 2x/hari -
1x/hari 1x/ hari -
Warna Masalah 3.
Pola istirahat Masalah
4.
5.
Pola aktivitas
Masalah Pola hygiene : Mandi Sikat gigi Masalah
Susah tidur
1.2
PEMERIKSAAN KLINIK
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Composmentis
Berat Badan
: 50 kg
Tinggi Badan
: 153 cm
Tanda – Tanda Vital TD
:110/80
Nadi
:88/menit
Temperatur : 36.5 o C RR
: 22 x/menit
Keadaan khusus 1.
Kepala : Rambut; Hitam, simetris, kebersihan ;terjaga
2.
Mata
:
Bentuk; simetris, konjungtiva ;tidak anemis,pupil ; isokor 3.
Hidung
: bentuk;
simetris, secret; tidak ada, kebersihan; cukup, Penciuman; baik. 4.
Telinga
:
Simetris, tidak ada kotoran, pendengaran; baik. 5.
Mulut
:
Bibir; tidak pecah-pecah, tidak ada lesi, lidah; tidak kotor, gigi; tidak ada caries. 6.
Ekstremitas Atas Terdapat Odema pada tangan dan leher
:
7.
Ekstremitas Bawah
Terdapat Odema pada kaki
1.3
THERAPY
-
IVFD RL: RL: D5% gtt XV
-
Diet NB 40gr Protein
-
Furesamid 2x1
-
Metil . P 3x4
- Neurodex 1x1
B. ANALISA DATA
Data Subyektif : - Kli Klien meng mengel eluh uh bagian tubuh nya membengkak mulai dari leher, tangan, tubuh, hingga kaki nya. Obyekif : edema ekstremitas atas dan
bawah,
muka
Etiologi Kelainan-kelainan glomerulus
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Tekanan onkotik koloid plasma menurun
sembab, ascites,venaabdomen
Volume plasma meningkat
menonjol, albumin 0,87 Retensi natrium renal meningkat g/dl g/dl,, prot protei ein n urin urinee 75 mg/dl
(positif)
Edema
dan Kelebihan volume cairan
Masalah Kelebihan volume cairan tubuh
:
ronc roncii ii pada pada paru paru kiri kiri dan kanan. Subyektif : - klien mengeluh 2 hari SMRS SMRS klie klien n tidak tidak mau mau makan,
mual
Hipoalbuminemia
Sisntesa pritein hepar meningkat
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
dan
mengeluh perut sakit
Hiperlipidemia
Obyektif : status gizi 88,9% (gizi Malnutrisi
kurang), edema, ascites, albumin 0,87 g/dl, klien hanya
mau
makan
satusendok makan.
Subyektif : Klien mengatakan pernah mende enderrita ita
saki akit
Penyakti autoimun
yang ang
sama.
Kelainan glomerulus
Obyektif : nadi 114 X/menit, suhu
Imunitas menurun
0
36,5 C,RR 28 x/menit, dan dan edema edema,s ,sta tatu tuss gizi gizi
Infeksi meningkat
menurun
Prioritas Masalah - Kelebihan volume cairan - Gangguan pemenuhan nutrisi
Resiko tinggi infeksi
- Resiko tinggi infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volumecairan berhubungan dengan hipoalbuminemia 2. Peru Peruba bahan han nutr nutris isii kura kurang ng dari dari kebu kebutu tuha han n berhu berhubun bunga gan n denga dengan n maln malnut utri risi si sekunder dari katabolisme protein. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun
D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volumecairan berhubungan dengan hipoalbuminemia. Tujuan : kelebihan volume cairan dapat teratsi setelah 3 hari perawatan dengan kriteria edema, ascites, ronki tidak ada, sembab hilang, peningkatan albumin dan tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Rasional 1. Timbang berat badan setiap Mengawasi status cairan yang baik. Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 hari dengan alat yang sama kg/hari diduga ada retensi cairan.
2.
Catat
pemasukan
pengeluaran carian 3.
dan Perlu waktu menentukan fungsi ginjal. Kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
Monitor na n adi da d an te t ekanan Takikardi dan hipertermi dapat terjadi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkana urine. darah
Edem dapat bertambah terutama pada
4.
Observasi
adanya jaringan yang tergantung. Edema periorbita menunjukkan adanya perpindahan cairan.
perubahan edema
5.
Observasi kesadaran, an,
bunyi
Dapat menunjukkan adanya perpindahan tingkat cairan, akumulasi toksin, ketidak seimbangan elektrolit. paru dan
jantung
6.
Melebarkan lumen tubular, mengurangi hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat.
Kolaboratif : diuretik
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder dari katabolisme protein. Tujuan : Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan klien setelah mendapat perawatan 3 hari dengan kriteria edema berkurang atau hilang, albumin dalam batas normal, status gizi baik dna mual tidak ada, porsi makan dihabiskan. Intervensi Rasional 1. Berikan diet rendah garam Mencegah retensi natrium berlebihan dan rusaknya hepar dan hemodinamik ginjal. dan batasi pemberiana protein 1-2 gr/kg BB/hari
2.
Kaji
adanya
anoreksia, Sebagai reaksi adanya edema intstinal.
muntah, diare 3.
Catat
intake
dan
output Monitoring asupan nutrisi bagi tubuh
makanan secara adekuat. 4.
Observasi
lingkar
perut, Memantau fungi peristaltik usus.
bising usus
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun
Tujuan: Setelah mendapat perawatan selama 1 minggu tidak terjadi infeksi dengan kriteria tidak tidak ada tandatanda-tan tanda da infeks infeksi, i, tanda tanda vital vital dalam dalam batas batas normal normal,, tidak tidak terjad terjadii phlebitis. Intervensi Rasional 1. Cuci tangan sebelum dan Mengurangi resiko terjadi infeksi nosokomial sesudah perawatan 2.
Lakukan
tindakan
dengan teknik aseptic. 3.
invasif Mengurangi resiko terjadi infeksi nosokomial
Observasi ta tanda- ta tanda vi vital
Nadi dan suhu yang meningkat indikator adanya infeksi
E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Tanggal 25 Desember 2010 1. Diag Diagno nosa sa Keper Keperaw awat atan an 1. 1. Jam
Implementasi
09.00
Mengobservasi edem : tungkai kanan dan
Pukuil 14.00
kiri edema, ascites dan edema pada
S : Ibu mengatakan bengkak
kelopak mata Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning
10.00
Evaluasi
belum menurun O : Edema periorbital, tungkai
pekat
kanan dan kiri serta ascites,
Tanda vital : N 88X/mnt, T 110/80
tanda vital N 88 X/mnt, T
mmHg, RR 22 X/mnt
110/80 mmHg, RR 22 X/mnt,
Ibu mengatakan kalau bengkaknya belum
A : Masalah belum teratasi
berkurang
P : Intervensi masih diteruskan.
2. Diag Diagno nosa sa Keper Keperaw awat atan an 2. 2. Jam 11.50 11.50
Implementasi Mengob Mengobser servas vasii bising bising usus usus : mening meningkat kat,,
Evaluasi Pukuil Pukuil 14.00 14.00
asvites, linkgarp erut 57 cm Klien menangis terus kesakitan pada perut, P : saatmakan, dipegang, Q : nyeri
S : ibu menanyakan mengapa perut bertambah sakit O : bising usus 40 x/mnt,
sekali saat dipegang, R : seluruh daerah
distensi, meteorismus, vena
pereut, S : skala 8-9, T : terus menerus
abdomen menonjol, tanda vital N 87 X/mnt, T 110/70 mmHg,
12.00
Tanda vital : N 89X/mnt, T 110/70
RR 40 X/mnt, klien masih
mmHg, RR 22 X/mnt
menangis terus A : masalah belum teratasi P : intervensi Dilanjutkan
3. Diag Diagno nosa sa Keper Keperaw awat atan an 3. 3. Jam 10.00
Implementasi Mendekatkan barang-barang yang biasa
Evaluasi Pukuil 14.00
digunakan dan diperlukan klien, seperti
S : ibu mengatakan sakit perut
makanan dan minuman.
berkurang O : Klien tampak tenang dan
12.10
Melibatkan keluarga klien dalam pemenuhan aktivitas
nafsu makan muali timbul. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan.
BAB IV PEMBAHASAN
Dalam Dalam makala makalah h ini akan di bahas bahas kepera keperawat watan an pada klien dengan dengan Nefrot Nefrotik ik Syndr Syndrom. om. Asuhan Asuhan keperaw keperawata atan n ditera diterapkan pkan secara secara prakti praktiss dengan dengan menggu menggunaka nakan n pengamatan secara langsung pada klien An.”M” di ruangan Perawatan Non Infeksi RSUD Palembang BARI. Asuh Asuhan an Kepe Kepera rawa wata tan n ters terseb ebut ut dite ditera rapk pkan an sesu sesuai ai deng dengan an taha tahap p
pros proses es
keper keperaw awat atan an yang yang meli melipu puti ti peng pengkaj kajia ian, n, diag diagno nose se keper keperawa awata tan, n, pere perenc ncan anaa aan, n, implementasi keperawatan dan evaluasi.
4.1 PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan untuk menyimpulkan data data dasar dasar guna menent menentukan ukan asuhan asuhan kepera keperawat watan an yang yang akan diberi diberikan. kan. Dalam Dalam penyampaian data penulis menggunakan metode observasi dan pemeriksaan fisik. Pengkajian dilakukan pada tanggal 25-28 Desember 2010 di Ruang Perawatan Non Infeksi RSUD Palembang BARI.
4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan menjelaskan suatu pernyataan tentang status kesehatan atau masalah actual dan potensial, potensial, perawatan mengguanakan proses keperawatan keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan atau mencegah masalah kesehatan pasien yang dipertanggungjawabkan. Diagnosa keperawatan pada klien An.”M” adalah : 1. Kelebihan volumecairan berhubungan dengan hipoalbuminemia 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubugan dengan malnutrisi sekunder dari katabolisme protein. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun
4.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi adalah tahap penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk membantu klien dalam mengatasi masalah kesehatannya sesuai dengan diagnose keperawatan yang telah ditemukan dan diprioritaskan sebelumnya. Adapun Adapun interv intervens ensii yang yang dibuat dibuat dalam dalam membant membantu u dalam dalam mengat mengatasi asi masala masalah h yang yang dihadapi oleh klien An.”M” dibuat sesuai Standar Keperawatan.
4.4 IMPLEMANTASI
Implem Implementa entasi si adalah adalah pelaks pelaksana anaan an dari dari rencana rencana tindaka tindakan n keperwa keperwatan tan yang yang telah ditentukan sebelumnya. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan klien An.”M” tidak tidak semua semua implem implementa entasi si dilaku dilakukan kan karena karena keterb keterbata atasan san waktu waktu yang yang di miliki miliki penulis.
4.5 EVALUASI
Eval Evalua uasi si meru merupa paka kan n tahap tahap dima dimana na pros proses es peni penila laia ian n dica dicapa paii meli melipu puti ti pencapaian tujuan dan criteria hasil. Pelaksanaan evaluasi didokumentasikan dalam bentu bentuk k catata catatan n perkem perkembang bangan an dengan dengan menggu menggunaka nakan n metode metode SOAP SOAP (Subj (Subjekt ektif, if, Objektif, Assesment, Planning).
BAB V PENUTUP
A. KE KESI SIMP MPUL ULAN AN
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada penderita stroke di RSUD Palembang BARI maka penulis mengambil kesimpulan bahwa proses keperawatan telah dilaksanakan dengan baik mulai dari pengkajian sampai evaluasi maka penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut :
5.1.1 Pengkajian Pengkajian dilakukan melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik secara langsung agar data yang di dapat adalah data yang valid dan akurat.
5.1.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul sebagai masalah adanya data yang menunjukkan adanya gangguan. Adapun masalah keperawatan yang muncul pada An“M” dengan kasus Nefrotik Syndrom adalah sebagai berikut : 1. Kelebihan volumecairan berhubungan dengan hipoalbuminemia 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubugan dengan malnutrisi sekunder dari katabolisme protein. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun
5.1.3 Perencanaan Pada perencanaan dilakukan berdasarkan sistematis dengan apa yang dilakukan klien. Rencana ini dibuat sesuai dengan keadaan klien. Penulis dapat bekerja sama dengan perawat ruangan dalam rencana keperawatan. 5.1.4 Pelaksanaan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang telah direncanakan juga perlu dilakukan kerjasama yang baik antara klien dan perawat agar pelaksanaan dapat dilaksanakan secaar berkesinambungan.
5.1.5 Evaluasi Dari hasil evaluasi menunjukkan bahwa intervensi pada klien An“M” masih dilanjutkan. B. SARAN
5.2.1 Bagi Mahasiswa Diharapkan dapat meningkatkan lagi perawatan Asuhan Keperawatan di ruangan perawatan Non Infeksi.
5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan akademik memberikan bimbingan, pelatihan kepada mahasiswa terutama dalam praktik pemasangan kateter.
5.2.3 Bagi RSUD Palembang BARI Bimbingan klinik kepada mahasiswa yang diterima hendaknya tetap dipertahankan keefektifannya. Dan bila perlu lebih ditingkatkan lagi karena bentuk bimbingan klinik di RSUD Palembang BARI, k hususnya di Ruang Perawatan Non Infeksi telah sesuai dengan tujuan dari praktek klinik lapangan mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang sehingga kompetensi praktek dapat tercapai.
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, Aziz. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia: Jakarta. EGC Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran: Jakarta. M Doenges, Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan: Jakarta http://Askep - Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrom- SNH Blog.com http://downloads.ziddu.com/downloadfiles/8377454/Pathwaysnefrotiksyndrom.doc http://keperawatan-gun.blogspot.com/
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.”M” DENGAN DIAGNOSA NEFROTIK SYNDROM DI RUANG NON INFEKSI RSUD PALEMBANG BARI
DISUSUN OLEH : KELOMPOK I
1. AGUS SARWOKO
(PO.71.20.1.08.001)
2. AVEL LORA
(PO.71.20.1.08.005) (PO.71.20.1.08. 005)
3. APRIANI
(PO.71.20.1.08.045)
4. MARTA YULIANI
(PO.71.20.1.08.021) (PO.71.20.1.08. 021)
5. PUTRI JAYANTI
(PO.71.20.1.08.025) (PO.71.20.1.08. 025)
6. NURAMITA ELAWATI
(PO.71.20.1.08.087) (PO.71.20.1.08. 087)
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG JURUSAN KEPERAWATAN 2010
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN JL. MERDEKA No.76-78 Palembang telp. (0711) 351081
Judul : Asuhan Keperawatan pada Klien An.”M” Dengan Diagnosa Nefrotik Syndrom di Ruang Non Infeksi RSUD Palembang BARI Pembimbing :
No .
Tanggal/hari
Materi
Paraf
Ket