BAB I
PENDAHULUAN
Arteritis Temporalis (Giant Cell Arteritis, Arteritis Sel Raksasa) adalah penyakit peradangan menahun pada arteri-arteri besar. Penyakit ini menyerang sekitar 1 dari 1.000 orang yang berusia diatas 50 tahun dan sedikit lebih banyak menyerang wanita. Arteritis temporalis pertama kali dijelaskan dalam literatur Barat oleh Hutchinson pada tahun 1890, dan ahli histopatologis oleh Horton pada tahun 1932. Kebutaan terkait dengan arteritis temporalis pertama kali dilaporkan oleh Jennings pada tahun 1938, dan pertama kali diperkenalkan Birkhead tentang efektivitas terapi kortikosteroid sistemik dalam mencegah kebutaan. Gejalanya bertumpang tindih dengan polimialgia rematika. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga merupakan akibat dari respon kekebalan. Gejalanya bervariasi, tergantung kepada arteri mana yang terkena. Jika mengenai arteri besar yang menuju ke kepala. biasanya secara tiba-tiba akan timbul sakit kepala hebat di pelipis atau di belakang kepala. Pembuluh darah di pelipis bisa teraba membengkak dan bergelombang. Jika sedang menyisir rambut, kulit kepala bisa terasa nyeri. Bisa terjadi penglihatan ganda, penglihatan kabur, bintik buta yang besar, kebutaan pada salah satu mata atau gangguan penglihatan lainnya.Yang paling berbahaya adalah jika terjadi kebutaan total, yang bisa timbul secara mendadak jika aliran darah ke saraf penglihatan (nervus optikus) tersumbat. Yang khas adalah rahang, otot-otot pengun yahan dan lidah bisa terluka jika makan atau berbicara. Gejala lainnya bisa meliputi polimialgia rematika. Diagnosis dan terapi steroid sangat penting untuk pencegahan pada potensi ireversibel kerusakan iskemik organ terakhir.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.
Definisi Arteritis Temporalis (Giant Cell Arteritis/Arteritis Sel Raksasa) adalah penyakit peradangan dan kerusakan pada pembuluh darah yang mensuplai daerah kepala, terutama arteri besar atau menengah cabang dari leher yang mensuplai darah ke daerah temporal.
II.
Anatomi
Gambar 1. Arteri temporalis
Arteritis temporalis menunjukkan predileksi untuk arteri vertebralis, arteri subklavia, dan cabang-cabang ekstrakranial dari arteri karotid (yaitu, superficial temporal, oftalmik, oksipital, dan arteri ciliary posterior).
2
III.
Epidemiologi Insidensi arteritis temporalis di Olmsted County, Minnesota, Amerika Serikat pada tahun 1975, prevalensi adalah 133 kasus per 100.000 pada orang yang berusia 50 tahun atau lebih. Insidensi arteritis temporalis di Skandinavia adalah 23,3-33,6 per 100.000 pada orang yang berusia 50 tahun atau lebih. Prevalensi sangat tergantung pada jumlah individu yang berusia 50 tahun atau lebih tua, usia rata-rata onset adalah 75 tahun. Negara-negara dengan harapan hidup yang lebih rendah memiliki prevalensi yang lebih rendah. Penyakit ini lebih sering menyerang perempuan dengan rasio perempuan dan laki-laki kira-kira 3,7:1.
IV.
Etiologi Etiologi arteritis temporal adalah multifaktorial dan ditentukan oleh faktor lingkungan dan genetik. Data menunjukkan bahwa penyakit ini mungkin disebabkan oleh paparan antigen eksogen. Banyak virus dan bakteri telah diusulkan berpotensial, termasuk parvovirus, virus parainfluenza, varicella zoster virus, Chlamydia pneumoniae, dan Mycoplasma pneumoniae. Sel T direkrut ke dinding pembuluh darah setelah paparan awal antigen. Mereka melepaskan sitokin yang bekerja pada makrofag lokal dan sel raksasa berinti banyak. Respon dari makrofag dan sel raksasa berinti banyak dengan sitokin tergantung pada lokasi mereka dalam dinding pembuluh darah. Adventitia berbasis makrofag menghasilkan interleukin-6 (IL-6), yang selanjutnya menambah kaskade inflamasi. Makrofag dalam media menghasilkan radikal oksigen bebas dan metalloproteases, yang menghancurkan dinding arteri dan fragmen lamina elastis. Dengan gangguan dari lamina elastis internal, intima migrasi menjadi myofibroblasts, yang berproliferasi dan menjadi matriks ekstraseluler. Proses migrasi didorong oleh intima berbasis makrofag yang menghasilkan platelet-derived growth factor (PDGF) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Efek dari peristiwa ini adalah arteritis dengan kehancuran vaskular lokal dan hiperplasia intimal menyebabkan stenosis luminal dan oklusi.
3
V.
Patofisiologi Arteritis temporalis merupakan penyakit imunitas seluler. Kerusakan vaskulitis dimediasi oleh CD4
+
yang diaktifkan sel T helper dalam menanggapi
antigen yang disajikan oleh makrofag. Respon inflamasi primer mempengaruhi lamina elastis internal. Sel raksasa berinti banyak, yang merupakan ciri histologis arteritis temporalis, mungkin berisi fragmen serat elastis. Antigennya tidak diketahui, tetapi elastin tetap merupakan suspek yang penting. Arteri temporal superfisial terlibat dalam sebagian besar pasien. Distribusi topografi arteritis temporalis, yang mencerminkan predileksi untuk lamina elastis internal, termasuk lengkungan aorta dan cabang-cabangnya.Arteritis temporalis tidak menyebabkan luas vaskulitis serebral intrakranial, karena arteri intrakranial kurang mempunyai lamina elastis internal. Arteritis temporalis tidak melibatkan arteri cervicocephalic, termasuk arteri karotis dan vertebralis. Ini biasanya mempengaruhi arteri dalam pola berikut:
Arteri carotis eksterna dan interna ekstrakranial dan segmen proksimal intracranial
Cabang Intraorbital, terutama posterior ciliary dan arteri oftalmik
Arteri vertebralis
Arteritis vertebra merupakan ekstrakranial, tetapi dapat memperpanjang sampai intracranial selama kira-kira 5 mm di luar penetrasi dural.
Subklavia, axilla, dan keterlibatan arteri proksimal brakialis menghasilkan pola angiografik karakteristik vaskulitis
Keterlibatan oleh arteritis temporalis dari aorta ascending yang dapat menyebabkan pecahnya aorta, dan arteritis koroner yang dapat menyebabkan infark miokard (MI).
VI.
Gejala Klinis 1. Nyeri kepala yang non spesifik namun terlokalisasi di daerah pelipis. 2. Nyeri tekan kulit kepala yang dapat menjadi jelas ketika pasien menyisir rambut. 3. Nyeri saat mengunyah dapat terjadi karena gangguan perdarahan pada otot-otot pengunyah (klaudikasio intermitten pada rahang). 4
4. Hilangnya penglihatan sementara pada salah satu mata (amaurosis fugax) merupakan gejala yang mengkhawatirkan karena terdapat resiko kebutaan monookular permanen atau kebutaan total. 5. Diplopia dapat terjadi akibat keterlibatan nervus kranialis ketiga atau ke enam. 6. Gejala konstitusional meliputi demam yang tidak terlalu tinggi, keringat pada malam hari, nyeri pada otot bahu/gelang panggul, malaise, anoreksia dan penurunan berat badan.
VII.
Pemeriksaan Penunjang 1. LED (meningkat >100 mm/jam). 2. Pemeriksaan darah lainnya yang dapat menunjukkan gambaran anemia normokromik normositik dan tes fungsi hati yang abnormal, terutama p eningkatan alkali fosfatase. 3. Biopsi arteri temporalis
Gambar 2. Ciri khas histologis arteritis temporalis : penebalan intimal dengan stenosis luminal, sel inflamasi mononuklear menyusup dengan invasi media dan nekrosis, dan pembentukan sel raksasa di media.
VIII.
Diagnosis Kriteria diagnosis menurut American College of Rheumatology's : 1. Pasien usia ≥ 50 tahun pada saat onset penyakit (gejala dimulai pada usia 50 tahun). 2. Nyeri kepala yang baru dirasakan.
5
3. Abnormalitas dari arteri temporalis (nyeri arteri temporalis pada palpasi atau penurunan denyut arteri temporalis, yang tidak berhubungan dengan arteriosklerosis arteri servikal). 4. Peningkatan LED (> 50 mm/jam dengan metode Westergreen). 5. Biopsi abnormal (Biopsi specimen arteri menunjukkan vasculitis yang ditandai adanya dominasi infiltrasi sel mononuclear atau inflamasi granulomatosa, biasanya dengan sel-sel raksasa berinti).
IX.
Diagnosis Banding 1. Cluster Headache 2. Confusional States and Acute Memory Disorders 3. Migraine Variants 4. Multi-infarct Dementia 5. Persistent Idiopathic Facial Pain 6. Polyarteritis Nodosa 7. Postherpetic Neuralgia 8. Trigeminal Neuralgia
X.
Pengobatan Pasien yang diduga menderita arteritis temporalis harus mulai terapi sekaligus. Meskipun rekomendasi dosis bervariasi, peneliti kebanyakan merekomendasikan penggunaan prednison diberikan secara oral dalam dosis 40 sampai 60 mg per hari. Pasien dengan gejala visual sebaiknya memulai pengobatan dengan dosis lebih tinggi, seperti 250 mg natrium suksinat methylprednisolone (Solu-Medrol) diberikan secara intravena setiap enam jam untuk tiga sampai lima hari, kemudian berlanjut ke terapi kortikosteroid oral. Pada kebanyakan pasien dengan arteritis temporalis, gejala klinis membaik dan LED kembali normal dalam waktu dua sampai empat minggu. Pada titik ini, dosis kortikosteroid diturunkan perlahan, dengan pengurangan tidak lebih dari 10 persen dari dosis harian total setiap dua minggu. Selama penurunan dosis, penderita harus dimonitor gejala klinis atau peningkatan LED. Jika salah satu terjadi,
6
penurunan dosis dihentikan dan dosis saat ini dipertahankan. Setelah gejala teratasi dan LED tidak lagi meningkat, penurunan dosis di ulang dengan pengurangan dosis lebih kecil pada interval lebih lama. Proses pengobatan mungkin "stabil" dengan dosis 10 sampai 20 mg per hari, yang dipertahankan selama beberapa bulan sebelum pengurangan dosis lebih lanjut dapat dilakukan. Relaps paling mungkin terjadi dalam 18 bulan pertama terapi atau dalam waktu 12 bulan setelah penghentian pengobatan kortikosteroid. Tingkat kekambuhan mungkin sebesar 25 persen. Saat ini tidak ada cara untuk memprediksi pasien untuk beresiko kembali. Pasien harus disarankan untuk kontrol ke dokter segera jika gejala kambuh, gejala khususnya cranial atau visual. Terdapat imunosupresan
alternatif lainnya,
cyclophosphamide,
agen
imunosupresan
termasuk
telah
azathioprine,
dicoba
untuk
yaitu
pada
percobaan
methotrexate, sedikit
dapson,
efek
agen dan
steroid.
Azathioprine tidak memiliki efek akut, dan efek steroidnya mungkin tidak terlihat selama setahun. Aspirin dosis rendah dapat digunakan sebagai tindakan pencegahan untuk mencegah stroke karena stroke mungkin terjadi meskipun diberikan dosis tinggi pada terapi kortikosteroid dan karena hampir semua pasien dengan arteritis temporalis memiliki trombositosis.
XI.
Prognosis Sebelum munculnya kortikosteroid, kebanyakan pasien yang menderita arteritis temporal kehilangan penglihatan mereka. Dengan terapi yang memadai saat ini dan diagnosis yang cepat, kejadian kebutaan telah diturunkan menjadi 9-25%. Setelah kebutaan terjadi, bagaimanapun, tidak dapat dikembalikan dengan terapi kortikosteroid. Meskipun sebagian besar pasien bebas gejala setelah 3 tahun terapi, setengah dari mereka akan memerlukan pengelolaan yang berkelanjutan dengan kortikosteroid. Terapi kortikosteroid berkepanjangan dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan, termasuk pengembangan penyakit katarak, hipertensi, miopati, dan osteopenia.
7
XII.
Komplikasi 1. Komplikasi tanpa pengobatan antara lain :
Kehilangan penglihatan. Jika penyakit ini mempengaruhi pembuluh darah mata, merupakan keadaan darurat.
Keterlibatan pembuluh jantung.
Stroke.
Sedikitnya sirkulasi darah di lengan dan kaki.
2. Komplikasi dengan terapi kortikosteroid adalah osteoporosis, patah tulang dan infeksi. Studi menunjukkan bahwa terapi etidronat intermiten mencegah keropos tulang pada pasien yang menerima terapi kortikosteroid kronis. Selain itu, American College of Rheumatology telah merekomendasikan alendronate untuk pencegahan glukokortikoid yang menginduksi osteoporosis.
8
BAB III
KESIMPULAN
1. Arteritis Temporalis (Giant Cell Arteritis/Arteritis Sel Raksasa) adalah penyakit peradangan menahun pada arteri-arteri besar. 2. Arteritis temporalis merupakan penyakit imunitas seluler. 3. Gejala klinis : nyeri kepala, nyeri tekan kulit kepala ketika pasien menyisir rambut, nyeri saat mengunyah, hilangnya penglihatan sementara pada salah satu mata (amaurosis fugax) atau kebutaan total, diplopia, gejala konstitusional meliputi demam yang tidak terlalu tinggi, keringat pada malam hari, nyeri pada otot bahu/gelang panggul, malaise, anoreksia dan penurunan berat badan. 4. Pemeriksaan penunjang : LED (meningkat >100 mm/jam), anemia normokromik normositik dan tes fungsi hati yang abnormal, terutama peningkatan alkali fosfatase, Biopsi arteri temporalis 5. Kriteria Diagnosis : Pasien usia ≥ 50 tahun pada saat onset penyakit (gejala dimulai pada usia 50 tahun), nyeri kepala yang baru dirasakan, abnormalitas dari arteri temporalis, peningkatan LED, biopsi abnormal. 6. Pengobatan : kortikosteroid yang diberikan dalam dosis tinggi (jika menunjukkan perbaikan, dosisnya diturunkan secara perlahan)
9
DAFTAR PUSTAKA
Ginsberg L. Arteritis Sel Raksasa/Giant Cell Arteritis (Arteritis Kranial, Arteritis Temporalis). Dalam : Lecture Notes Neurologi Edisi Kedelapan. Jakarta, 20 08 : 71-2. Hunder GG. Temporal Arteritis and Polymyalgia Rheumatica. In: Kelley WN, et al. Textbook of rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1993:103 – 12.
Mythili
S.
Emedicine
:
Giant
Cell
Arteritis Clinical
Presentation.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/332483-clinical. Accessed on September 27, 2012.
Tarakad
S.
Emedicine
:
Temporal/Giant
Cell
Arteritis Follow-up.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/1147184-followup#a2651. Accessed on September 27, 2012.
Ted et al,. American Family Phsycian : Polymialgia Reumatica and Temporal Arteritis. Available at http://www.aafp.org/afp/2000/0815/p789.html. Accessed on September 28, 2012.
Trevor
A.
Emedicine
:
Temporal
Arteritis
Pathology .
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/1612591-overview#a30. Accessed on September 27, 2012.
10
