arco multiloop

e a t c r i o n í p l a c a l a

arco de canto multiansas (multiloop (mul tiloop edgewise archwire: meaw) ¿por qué multiloop? aspectos clínicos y biomecánica >

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*Profesor titular (j) de Ortodo Ortodoncia ncia y Ortopedia Dentomaxilar, Universidad de Valparaíso,Chile Internacional member Meaw Foundation Miembro Honorario de la Sociedad Sociedad de Ortodoncia de Chile.

Autor:: Prof Autor Prof.. Dr Dr.. Ricar Ricardo do Voss* Voss*

resumen

summary

La utilización del loop en los tratamientos con aparatolo-

The use of the loop in treatments with fixed appliances,

gía fija, usando alambres rectangulares, rectangulares,en en el contexto de

using rectangu rectangular lar wires, wires, in the context context of a diagnostic diagnostic

una filosofía de diagnóstico y tratamiento basada en el

philosophy and treatment treatment based on the dynamic dynamic growth

crecimiento dinámico del complejo maxilofacial, maxilofacial, ha pro-

of the maxillary facial complex, complex, has caused a growing

vocado un creciente interés entre los clínicos y los investi-

interest inter est among clinics clinics and researche researchers. rs. Prof Professo essorr Youg Youg

gadores.Se gadores. Se destacan en este campo, el profesor Youg Youg Kim,

Kim, the president president of the Meaw Foundatio Foundation, n, whose main

presidente de Meaw Meaw Foundation con sede en Boston

office is located in Boston, USA and Professor Sadao Sato

(USA USA), ), y el pro profes fesor or Sadao Sato de la Unive Universi rsidad dad de de

from the Universtiy of Kanagawa in Japon are the leading

Kanagawa (Japón). En el presente artículo se discute su

academics in this field. field. This article discusses biomecha-

biomecánica biome cánica,, y su uso clínico clínico en diferentes diferentes tipos tipos de malo-

nics and its clinical use with different different types of malocclu-

clusiones, especialmente en el tratamiento tratamiento de mordidas mordidas

sions,especially sions,e specially in the treatment treatment of open bite and Classes

abiertass y Clase abierta Clasess II y III, a trav través és del del manejo manejo eficien eficiente te del del

II and III, thr throug ough h efficie efficient nt man manage agemen mentt of the occlusa occlusall

plano oclusal.

plane.

PALABRASS CLAVE: MULTILOOP PALABRA , EDGEWISE , LOOP , MEAW .

INTRODUCCIÓN

La técnica Arco de Canto multiansas (multiloop edgewise archwire), fue desarrol desarrollada lada en en los años años 60 por Young Young H. Kim, quien enseña enseña Ortodoncia Clínica Clínica en las Univ Univers ersida idades des de de Boston Boston,, Tuf ufts, ts, y Harvard Harvard,, en Massachusetts (USA). La téc técnic nicaa MEAW ha tenido un fuerte desarrollo en los países de Asia, especialmente en Japón y Corea,y Corea, y su inserción internacional se ha producido a través de la Fundación MEAW (MEAW Foundation), cuyo presidente es el Prof. Prof. Yo Young ung Kim. 1 Po Porr otro lado, se ha destacado la labor de investigación y la la impresionante casuística expuesta por el Prof. Prof. Sadao Sato de la Unive Universidad rsidad de Kanagaw Kanagawa, a, Japón. Autor de dos importantes libros, el doctor Sato ha revolucionado revolucionado las bases científicas del diagnóstico en en Ortodoncia, con sus demostraciones acerca de la importancia del plano oclusal en la etiopatogenia de las maloclusiones. 2,3 El objetivo de este artículo es presentar las bases biomecánicas y las aplicaciones clínicas de MEAW . FILOSOFÍA MEAW

La filosofía de tratamiento tratamiento de la Fundación, Fundación, incluye un proceso de diagnóstico integral, integral, en el que se destaca destaca el diagnóstico diagnó stico cefa cefalométr lométrico ico desarr desarrollad olladoo por Kim, con especial énfasis en la determinación de los patrones de crecimiento vertical y anteroposterior y su relación con el plano plano oclusal. oclusal. El ODI (overbite deep indicator ) in indi dica ca-dor de la profundidad del entrecruzamiento y el APDI (anteroposterior dysplasia indicator ) indic indicador ador de la la displasia anteroposteri anteroposterior or,, conjugad conjugados os a través del CF (combination factor ) factor de combinación, combinación, propor proporcionan cionan

valores muy importantes para la planificación del tratamiento, especialmente en lo concerniente a la necesidad o no de realizar realizar extracciones, o a la posibilidad de (Fig. g. 1). plantear un tratamiento tratamiento quirúrgico 4,5,6 (Fi Las medidas mencionadas son complementadas con el análisis de los arcos dentarios y de los planos oclusales. El contexto de diagnóstico integral de la filosofía MEAW incluye, cuando es necesario, el montaje montaje en articulador, el uso de splints de reposición,la reposición, la reconstrucción oclusal, una axiografía de ATM, ATM,etc. etc. TEORÍAS Y FUNCIÓN OCLUSAL

Es destacable destacable que, en la experiencia experiencia de la filosofía filosofía MEAW , se ha dado particular importancia al tratamiento no quirúrgico de aquellas Clases III y mordidas abiertas esqueletales de tipo “borderline” , anom anomalí alías as con gran prevalencia en los países asiáticos. De acuerdo con las teorías e investigaciones ampliamente desarroll desarrolladas adas por Sato, en la ontogénesis ontogénesis del humano moderno, moderno, el complejo complejo maxilar maxilar crece, como se sabe, fundame fundamentalme ntalmente nte en en sentido sentido vertical vertical y,y, de la misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. dentar ia. De esta esta forma, forma, el modo modo de erupció erupción n de los los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión,sobre sión, sobre el cual se deben ir adaptando adaptando los dientes dientes en erupción del maxilar inferior. inferior. Así, se produce una continua adaptación adaptación mandibular rotacional, rotacional, la cual puede derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, esque letal, de acuerdo con con la aparición de factores factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y / o el recambio dentario.Ya en 1970, 1970, investigaciones desarrolladas desarrolladas por McNamara, McNamara, Volumen 71 Nº 143

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Autor: Prof.Dr. Ricardo Voss <

Graber,Harvold,etc.,demostraron que los cambios en la cantidad de crecimiento mandibular debidos a la proliferación celular en el cóndilo de la mandíbula, estaban estrechamente relacionados con los cambios en la función oclusal. 7 En este contexto,se está dando cada vez más importancia a la extracción preventiva de los terceros molares, especialmente en los casos de discrepancia posterior, cuya incidencia en el desarrollo de maloclusiones de Clase III con mordida abierta ha sido fehacientemente demostrada por Sato y colaboradores. 2,3 Especial importancia ha adquirido en la filosofía MEAW , la posibilidad de extracción de los segundos molares, alternativa que fue ampliamente estudiada en los trabajos previos de Graber, y que reaparece con especial fuerza en esta técnica y en varias otras, como en la filosofía MBT,según la orientación del grupo de Trevisi. 8,9 De este modo, la meta principal de tratamiento de la filosofía MEAW , es la reconstrucción del plano oclusal, concepto nuevo cuyos alcances en Ortodoncia se presentan con una perspectiva revolucionaria en el marco de los tradicionales conceptos occidentales de diagnóstico y tratamiento. Desde la presentación de la filosofía MEAW , su uso ha sido reportado desde diferentes lugares del mundo. El extraordinario éxito que se ha obtenido a través de la aplicación de los conceptos y mecánica de la técnica multiloop edgewise archwire, ha sido publicado y presentado en foros internacionales, y en muchas ocasiones ha llevado a calificar sus resultados como mágicos o increíbles, algo muy alejado de la realidad. 1 Según Kim, los buenos resultados son producto de un adecuado diagnóstico y de la correcta construcción de los arcos multiansas. Quizás lo que más llama la atención de los tratamientos efectuados con la técnica MEAW , es la rapidez de los resultados,sorprendentes en las mordidas abiertas (Caso 1), y los extraordinarios cambios que se producen en las estructuras faciales apreciándose en toda su magnitud en el aspecto extraoral de los pacientes,que en muchas ocasiones semejan los resultados de la cirugía ortognática (Caso 4). Todo ello debido a la posibilidad de manejo del plano oclusal, que se logra a través de los loops. 10,11 Lamentablemente,existe en la actualidad una gran tendencia al uso de arcos preformados,y los ortodoncistas han ido perdiendo la habilidad para doblar alambres, lo que constituye una limitación importante para quienes se interesen en MEAW . Los arcos multiansas son confeccionados individualmente para cada paciente y activados de acuerdo a los requerimientos que la planificación del tratamiento amerite. BIOMECÁNICA

La biomecánica de los loops tuvo un fuerte desarrollo con la aparición de la técnica de Jarabak, en los años 50. 12 En la concepción mecánica de Jarabak y Fizzel, la acción de las ansas, confeccionadas en alambre redondo, se realiza especialmente a través de movimientos de inclinación y nivelación. La incorporación del loop en la técnica de arco de canto con alambres rectangulares,

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Fig. 1: Análisis cefalométrico según Young Kim

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proporciona la posibilidad de acción por medio de momentos de torque, de tal manera de movilizar el diente en los tres sentidos del espacio. En un estudio comparativo de los valores de carga deflexión en diferentes diseños y tipos de arcos, se determinó que los valores encontrados para los multiloops confeccionados en alambres de acero .016” x .022”, eran muy similares a los de los alambres de titanio-molibdeno y níquel titanio, con la ventaja de permitir una mayor elasticidad individual en los segmentos interansas y, por consiguiente, la posibilidad de efectuar movimientos individuales en cada diente. 13 Los arcos MEAW se confeccionan incorporando 10 u 8 loops, desde lateral hacia distal en cada arco, dependiendo de si se han considerado los segundos molares o se ha hecho la extracción de los premolares. El diseño de las ansas consiste en dos brazos verticales y dos horizontales realizados en alambre de acero .016” x .022”con forma de arco ideal (Fig.2). El slot original recomendado por Kim, es de .018”. Los objetivos de esta forma de loop son los siguientes: • Las ansas entre los dientes disminuyen significativamente el rango de carga deflexión del alambre, aumentando su elasticidad y permitiendo movimientos con fuerzas ligeras. • Los componentes verticales, anteriores y posteriores de cada loop, actúan como rompefuerzas entre los dientes y permiten moverlos individualmente. • Los componentes horizontales permiten el control de las relaciones verticales de cada diente. • El alambre rectangular facilita el control individual del torque.

Fig. 2: Diseño estándar de arcos Meaw

El tipo de activación de los arcos tiene como objetivo final, aparte de los componentes de distalamiento que se logran, modificar substancialmente los planos oclusales y el eje facial,de especial importancia en los vectores de crecimiento dólico facial, mordidas abiertas y Clases III. En la secuencia de tratamiento, los arcos MEAW se instalan a continuación de la fase de nivelación, y una vez que están inactivos, se pueden retirar y reactivar para continuar los movimientos planificados. Cumplido el 72

objetivo de esa fase, se colocan nuevos arcos de nivelación y término. En un estudio a largo plazo realizado por Kim y colaboradores acerca de la estabilidad de los tratamientos de mordidas abiertas, se concluyó que la recidiva observable a través de la disminución del overbite, había sido de un rango de 0,23 mm para los pacientes en crecimiento y de 0,35 mm para aquellos con crecimiento terminado, lo que no tiene significancia estadística. 14

CASO 1

Paciente de sexo femenino de 26 años de edad. Diagnóstico Clase III con severa mordida abierta. En el examen facial se observa un aumento del tercio inferior. En el examen intraoral se evidencia la severidad de la mordida abierta con oclusión únicamente a nivel de primeros molares que se encuentran en relación de Clase III. La telerradiografía lateral de cráneo y la ortopantomografía, muestran el plano oclusal angulado y la presencia de terceros molares, con inclinación mesial de ejes de molares superiores e inferiores. Se debe destacar que el paciente se encontraba además en un estado depresivo a consecuencia de su aspecto y porque se le había informado que el tratamiento sólo sería quirúrgico.

Tratamiento Se inicia con las exodoncias simultáneas de los cuatro terceros molares.Plan conservador con técnica MEAW . Bracket .022”, técnica MBT. Nivelación con arcos de níquel titanio de .016” durante dos meses. Instalación de arcos Meaw .016” x .022”, y elásticos frontales 3/16’’ (4,8 mm),6,5 onzas (184 g),uno por lado, durante cuatro meses. Arcos rectangulares de acero trenzados (tipo braided) .016” x 022” de término, durante dos meses. Contención con aparatos termoformados. Tiempo total de tratamiento activo: 8 meses. Resultados obtenidos Clínicamente se estableció el cierre de la mordida y un correcto overbite y overjet , con una buena dinámica oclusal.

Clase III mordida abierta: fotos intraorales, iniciales, con Meaw, y finales.

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Fotos extraorales e iniciales y finales.

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Radiografías iniciales y finales.

CASO

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Paciente de sexo femenino de 16 años de edad.

Diagnóstico Clase II División 2 severa. Al realizar el examen extraoral se observa la disminución del tercio inferior y la distoposición mandibular. Intraoralmente se ve una exagerada mordida cubierta y la retroinclinación de incisivos superiores. Hay una relación molar de distoclusión y apiñamiento superior e inferior.

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y un arco inferior de acero .018” x .025” con torque coronario lingual. Se usan elásticos de Clase II de 1/4”(6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g). A los dos meses y habiendo conseguido un importante distalamiento del arco superior, se coloca el Jasper Jumper , en forma complementaria a la acción del arco MEAW . Esta etapa tuvo una duración de ocho meses. En la etapa de término, se colocaron arcos de acero .018” x .025” durante cuatro meses. La etapa de contención fue con activador y arcos fijos en palatino y lingual. Tiempo total de tratamiento: 18 meses.

Resultados obtenidos Tratamiento Técnica MEAW , combinada con el uso de Jasper Jumper . Slot .022”, arco recto. Se decide extraer los segundos molares superiores y los terceros inferiores. La etapa inicial de nivelación se realizó con arcos de níquel titanio durante cuatro meses. Se coloca luego un arco MEAW superior .016” x .022” de acero con angulación (tip) total de 15°,

Se estableció la relación de Clase I molar y canina, con correcto overbite y overjet y buena dinámica mandibular y oclusal. La erupción de los terceros molares superiores ocurrió en forma espontánea, ubicándose en la posición correcta en su arco. Se produjeron notables cambios extraorales con armonía de los tercios en sentido vertical y obtención de un perfil muy bien balanceado.

Fotos extraorales iniciales y finales.

Fotos intraorales iniciales, con Meaw y J.Jumper, y finales.

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CASO

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Diagnóstico Clase II división 1 subdivisión. En el examen intraoral, presenta una desviación de la línea media inferior a la izquierda sin componente funcional. y una relación molar y canina de neutroclusión derecha y distoclusión izquierda. Al examen extraoral, se observa perfil recto y al examen frontal, leve asimetría facial. La radiografía panorámica muestra la presencia de solo tres terceros molares.

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Tratamiento Técnica MEAW . Bracket .022”. Arco recto. Nivelación con arcos de níquel titanio .016” x .022” durante dos meses. Instalación de arco MEAW de .016” x .022” en el arco superior, con

activación de asimetría y uso de elásticos de acuerdo con la prescripción de la Escuela de Kanagawa. El anclaje en el arco inferior se hizo a través de un arco de acero .018”x .025”. Al término del período activo se cerraron los pequeños espacios remanentes mediante arcos MBT .018” x .025” y retroligaduras. Contención inferior lingual fija y placa superior tipo Hawley. Tiempo total de tratamiento: 16 meses.

Resultados obtenidos Se estableció la relación molar de Clase I, con correcto overbite y overjet , adecuada línea media, buena dinámica mandibular y oclusal. Extraoralmente se obtuvo un perfil armónico y la corrección de la asimetría. Es necesario destacar que en el diagnóstico inicial no existía ningún trastorno temporomandibular y que al final del tratamiento esa condición se mantenía.

Clase II División 1 Subdivisión, fotos intraorales iniciales, con Meaw, y finales.

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Radiografías panorámicas iniciales y finales.

CASO

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Diagnóstico Clase III subdivisión debida a la mandíbula, con mordida abierta anterior. Intraoralmente se observa una relación molar de neutroclusión en el lado derecho y mesioclusión en el lado izquierdo. Leve desviación de línea media inferior a la derecha. Overbite negativo y overjet disminuido. En el examen extraoral frontal impresiona el aumento del tercio inferior. Se observa además asimetría de crecimiento y laterodesviación mandibular en apertura. En el estudio del perfil se denotan las características anteriores y un mentón en el límite anterior del campo del perfil de los maxilares. Las radiografías muestran lo descrito y la presencia de los terceros molares.

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Tratamiento Al momento de la consulta el paciente había recibido opiniones de otros especialistas que recomendaban cirugía ortognática. Se propone un tratamiento con la técnica MEAW . Se indica la extracción de los terceros molares inferiores. Bracket .018”; arco recto. Nivelación con arcos de níquel titanio de .016” x .022” durante tres

meses. Instalación de arcos MEAW .016” x .022”, con angulación (tip) de 15° cada arco, elásticos Clase III de 1/4” (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g), y anteriores de 3/16”(4,8 mm) de 6,5 onzas (184 g), durante ocho meses. A los cuatro meses se reactivó el tip de los arcos multiansas, y se indicó sólo el uso de los elásticos frontales. La etapa de término y consolidación fue con arcos de níquel titanio y trenzados de acero rectangulares. Contención con aparatos termoformados totales. Tiempo total de tratamiento: 15 meses.

Resultados obtenidos Se estableció un correcto overbite y overjet , con buena dinámica mandibular y oclusal. Se observaron notables cambios extraorales con buena proporción de los tercios en sentido vertical y obtención de un perfil armónico. Nótese la reposición mandibular conseguida con la reconstrucción de los planos oclusales, lo que logró una correcta posición del mentón en el campo del perfil de los maxilares, y la disminución del tercio inferior correspondiente a la altura de la mandíbula. La línea de la sonrisa mejoró en forma ostensible con la rotación del plano oclusal superior en sentido horario.

Clase III División 1 Subdivisión, fotos intraorales iniciales, con Meaw, y finales.

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DISCUSIÓN

La filosofía y técnica MEAW constituyen un aporte significativo y una verdadera revolución en los conceptos de diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones,especialmente en aquellos casos difíciles que plantean al especialista serias dudas con respecto a la modalidad terapéutica a implementar. De especial aplicación en el tratamiento de las Clases III y mordidas abiertas, aparecen como una alternativa para todos aquellos casos en los cuales la elección quirúrgica no es del agrado del paciente y no convence totalmente al profesional. 10,15 La técnica MEAW , a través del adecuado manejo de las ansas (loops) logra la reconstrucción de los planos oclusales. Las fuerzas ejercidas por los elásticos

son compensatorias de los dobleces de activación de los arcos y ayudan al enderezamiento, intrusión o extrusión de los dientes posteriores. Tal como lo ha demostrado Sato en innumerables publicaciones,la aplicación temprana de los conceptos de reconstrucción del plano oclusal a través de MEAW , y las modificaciones introducidas por el MOAW (modiffied offset archwire), arco con doblez de salida modificado y el DAW (double archwire), doble arco,son capaces de modificar los patrones de crecimiento, transformando futuras Clases III o Clases II en patrones de crecimiento normofaciales. La técnica MEAW , como cualquier otra tiene sus indicaciones precisas. Su eficacia radica en el adecuado proceso de diagnóstico y en el correcto diseño y aplicación de los loops.

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