Eduvaldo C. S. Júnior ANÁLISE CEFALOMÉTRICA A avaliação do esqueleto facial é baseada nas informações provenientes de medidas lineares e angulares obtidas a partir do estudo da telerradiografia lateral em norma cefalométrica. O uso da cefalometria no diagnóstico ortodôntico é tão importante quanto outras ferramentas de diagnóstico. Ela fornece parâmetros de como está a situação, além de poder traçar alguns prognósticos. A cefalometria também permite avaliar as influências do crescimento e/ou tratamento. DESENHO ANATÔMICO O desenho anatômico tem a finalidade de eliminar algumas estrutuas de referência e desenhar a média das estruturas que aparecem com imagem dupla (lado direito e esquerdo). Este procedimento facilita a visualização dos futuros traçados cefalométricos. O desenho anatômico completo se dá a partir de uma telerradiografia cefalométrica em norma lateral com uso de um papel transparente (vegetal) ou ultrafino. As estruturas de referência são desenhadas para facilitar a localização das 10 estruturas básicas.
As 10 estruturas básicas desenhadas num traçado cefalométrico são: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Perfil mole. Násio. Órbita. Sela. Meato Acústico Externo. Básio. Mandíbula. Maxila. Fissura Pterigomaxilar. Dentes.
Eduvaldo C. S. Júnior ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE RICKETTS (NORMA LATERAL) É considerada uma análise muito completa, sendo 32 fatores examinados no total. Nesta análise há correlação de estruturas importantes como maxila, mandíbula e dentes, sem deixar de lado as variações da base do crânio, as quais exercem influência direta no posicionamento mandibular. Considera-se para uma análise cefalométrica, o uso de no mínimo 16 fatores, fundamentais para o diagnóstico cefalométrico. PONTOS CEFALOMÉTRICOS
Ba (Básio): ponto mais póstero-inferior da base occipital. N (Násio): ponto localizado na sutura frontonasal. Or (Orbitário): ponto mais inferior do contorno da órbita. ENA (Espinha Nasal Anterior): ponto localizado na extremidade anterior e superior da maxila. Ponto “A”: localizado no ponto mais posterior, sobre a curvatura anterior da maxila. Po (Pogônio): ponto mais anterior da sínfise mentoniana. Pm (Protuberância Mentoniana): ponto mais localizado na curvatura da borda anterior da sínfise, quando a curvatura passa de côncava para convexa. Entre o ponto “B” e o Po. Me (Mentoniano ou Mentual): ponto mediano mais inferior, situado sobre a curvatura inferior da sínfise mentoniana. Pr (Pório): ponto mais superior do conduto auditivo externo. Pt (Pterigóide): ponto localizado na junção da borda inferior do canal do forame redondo, com a borda posterior da fissuara pterigomaxilar. S (Sela): ponto localizado na porção central da sela túrcica (região onde se aloja a hipófise). Gn (Gnátio): ponto localizado na porção central do ângulo da mandíbula. Para acha-lo traça-se uma reta na porção posterior do ramo da mandíbula e uma reta na porção inferior do corpo da mandíbula, onde o ponto de encontro destas retas, traça-se uma reta (bissetriz) em direção ao ângulo da mandíbula, neste ponto localiza-se o Gn. Pog’ (Pogônio Mole):porção mais proeminente (convexa) do mento mole.
Eduvaldo C. S. Júnior LINHAS E PLANOS DE REFERÊNCIA 1. Linha S-N: base anterior do crânio, uma reta que sai do ponto S até o ponto N. 2. Plano de Frankfurt: linha que passa pelos pontos Pr e Or. 3. Plano Mandibular (Riedel/Steiner): linha que passa pelo ponto Me e é tangente ao ponto mais inferior do ramo da mandíbula Gn. 4. Linha N-A: linha que liga o ponto N ao Ponto “A”. Também é chamada de Linha Facial Superior. 5. Linha N-B: linha que liga o ponto N ao Ponto “B”, passando pelo ponto Pog. Também chamada de Linha Facial Inferior. 6. Longo Eixo do Incisivo Superior: linha que parte da ponta incisal do incisivo superior, passando pelo ápice radicular deste. 7. Longo Eixo do Incisivo Inferior: linha que parte da ponta incisal do incisivo inferior, passando pelo ápice radicular deste. 8. Linha H: linha que sai do Pog ’ passando sobre ou próximo ao ponto Ls (lábio superior), em sentido à ponta do nariz. INTERPRETAÇÃO DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA A análise cefalométrica em norma lateral é composta por 32 fatores agrupados em 6 grupos: I. II. III. IV.
Problema Dentário. Relação Maxilomandibular. Dentes/Esqueleto. Problema Estético.
V. VI.
Relação Craniofacial. Estrutura Interna.
CAMPO I: PROBLEMA DENTÁRIO É relacionado à análise do posicionamento do incisivo central inferior. Classificando em normal, extruído ou intruído. A extrusão é a distândia entre a borda incisal do incisivo inferior e o plano oclusal, medida perpendicular a este. Nesta análise é possível responder
Eduvaldo C. S. Júnior a questão da sobremordida excessiva, devido a infraoclusão ou intrusão do incisivo central. Norma clínica: + 1,25 mm. Deve-se avaliar 6 pontos chaves para um problema dentário: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Relação Molar. Relação Canina. Overjet Incisivo. Overbite Incisivo. Extrusão do Incisivo Inferior. Ângulo Interincisivo.
CAMPO II: RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR Observa-se a convexidade do Ponto “A” e a altura facial anterior inferior. A convexidade do ponto “A” define a classificação esquelética ântero-posterior. Esta convexidade implica padrão Classe II esquelética. Convexidade negativa, implica um padrão Classe III esquelética. É considerado normal o valor de +2 mm. A altura facial anterior Inferior define a relação vertical entre maxila e mandíbula, e se o paciente tem mordida aberta normal ou profunda esquelética. Valores aumentados indicam mordida aberta, e valores reduzidos indicam mordida profunda. Valores normais 47°.
CAMPO III: DENTES / ESQUELETO Avalia a relação de 7 elementos chaves, dando destaque para 2 deles: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Posição dodo molar superior. Protrusão incisivo inferior. Protrusão do incisivo superior. Inclinação do incisivo inferior. Inclinação do incisivo superior Plano oclusão ao ramo mandibular. Inclinação do plano oclusal.
Eduvaldo C. S. Júnior Posição do Molar Superior determina se a maloclusão é devida à posição do molar superior e se pode distalizar. Valores normais são de 3 mm de acordo com a idade do paciente. Já a protrusão do Incisivo Inferior é a distância que vai do centro da borda incisal do incisivo inferior até o plano A-Po, perpendicular a este. Em pacientes braquicefálicos, aceitam-se os incisivos um pouco mais vestibularizados. Valores normais são: +2mm.
CAMPO IV: PROBLEMA ESTÉTICO Avalia-se 3 pontos no paciente, dando relevância a 1 deles: 1. Protrusão Labial. 2. Longitude do Lábio Superior. 3. Comissura Labial-Plano Oclusal.
do
A protrusão labial (protrusão lábio inferior) determina o
equilíbrio entre o lábio e o perfil facial. Incisivos superiores protruídos podem causar protrusão do lábio inferior. Valores positivos indicam que o lábio inferior encontra-se anterior ao plano estético. Valores normais: 2mm.
Eduvaldo C. S. Júnior CAMPO V: RELAÇÃO CRANIOFACIAL Avalia 7 pontos chaves, porém, destacam-se 5 pontos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Profundidade Facial. Eixo Facial. Cone Facial. Plano Mandibular. Profundidade Maxilar. Altura Maxilar. Plano Palatino.
A Profundidade Facial localiza o mento horizontalmente na face. Determina se a mandíbula tem participação na Classe II ou Classe III esquelética. Apresenta como valores normais 87°. O Eixo Facial determina a direção de crescimento e exprime a proporção da altura facial em comparação à profundidade facial. Valores normais são 90°. O Plano Mandibular apresenta 2 subdivisões: plano mandibular alto ou plano mandibular baixo; um plano mandibular alto está ligado à mordida aberta esquelética, já um plano mandibular baixo está ligado à sobremordida profunda. Valores normais para o plano mandibular são de 26°. Profundidade Maxilar indica a posição horizontal da maxila na face. Padrões de Classe II esquelética devidos à maxila podem apresentar valores superiores a 93°. Valores normais são de 90°. Por fim a Altura Maxilar determina se há excesso de crescimento vertical anterior da maxila, podendo cauxar sorriso gengival. Por outro lado, valores reduzidos podem estar ligados à mordida profunda esquelética. Valores normais são de 53°. CAMPO VI: ESTRUTURA INTERNA Apresenta 7 pontos chaves, aqui destacamos 5 deles: 1. 2. 3. 4.
Deflexão Craniana. Longitude Craniana Anterior. Altura Facial Posterior. Posição do Ramo Mandibular.
Eduvaldo C. S. Júnior 5. Localização do Pório. 6. Arco Mandibular. 7. Longitude do Corpo Mandibular. Deflexão Craniana mostra displasia basal e esquelética. O valor do seu ângulo acima do normal indica padrão anormal de crescimento, relacionado ao crescimento mandibular excessivo. Importante para o prognóstico de Classe III. Valores normais são de 27°. Longitude Craniana Anterior avalia se um padrão de Classe II esquelética é devido a uma base craniana anterior longa, ou se um padrão de Classe III esquelética é devido a uma base curta. Valores normais são de 55 mm (indivíduos com até 9 anos). Localização do Pório indica a localização da fossa mandibular, portanto, esta distância aumentada até o ponto Pt, indica que a fossa pode estar posteriorizada, trazendo a mandíbula para trás. O pório localizado para anterior está associado a crescimento mandibular excessivo, sendo um fator importante na avaliação de Classe III cirúrgica. Valores normais são de 39 mm (aos 9 anos de idade). Arco mandibular determina a morfologia mandibular. O aumento do valor do ângulo indica uma mandíbula com aspecto braquicefálico (mordida profunda). Algumas vezes, apresentam padrões de prognatismo. Valores reduzidos, tendem a mordidas abertas, morfologia mandibular dólicocefálico. Valores normais são de 26°. Longitude do Corpo Mandibular, avalia o prognatismo ou o retrognatismo devido ao comprimento da mandíbula. Valores normais são de 65 mm (9 anos de idade). MEDIDAS COMPLEMENTARES
Ângulo SNA: ângulo formado pelas linhas SN e NA, definindo o posicionamento ântero-posterior da maxila, em relação a base do crânio. Valores normais: 82°. Ângulo SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB, definindo o posicionamento ântero-posterior da mandíbula, em relação à base do crânio. Valores normais: 80°. Ângulo ANB: ânglo formado pelas linhas NA e NB, definindo a relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula, por meio do ponto N. Valores Normais permanentes: 2°; 3°
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(regular) e acima de 3° (ruim). O ângulo ANB também pode ser calculdo pela equação SNA – SNB, no qual se o valor encontrado for positivo, indica que a maxila está mais protruída que a mandíbula; caso o valor seja negativo, indica uma protrusão mandibular em relação à maxila. Ângulo FMA (Tweed): ângulos formados pelos planos de Frankfurt e Plano Mandibular, indicando a tendência de crescimento crâniofacial, baseando-se nos graus de inclinação da base da mandíbula, e em relação ao 1/3 médio superior da face. Valor normal: 25°. Ângulo SNGoGn (Riedel): ângulo formado pela linha SN e o Plano Mandibular. Este ângulo elucida o comportamento da base mandibular, em relação ao terço anterior do crânio. Valor normal: 32°. Ângulo 1.NA: ângulo formado pelo Longo Eixo dos Incisivos Superores com a Linha NA. Representa a inclinação dos incisivos centrais superiores, em relação a Linha NA. Valor normal: 22°; caso o valor encontrado esteja superior ao normal, indica uma vestibularização dos incisivos; caso esteja inferior ao normal indica uma verticalização dos incisivos. Distância NA (1-NA): distância entre a superfície coronária vestibular dos incisivos centrais superiores à linha NA. Representa o grau de protusão ou retrusão destes dentes. Valor normal: 4,0 mm. Ângulo 1.NB: ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos inferiores com a linha NBA. Sujeito às alterações dimensionais e espaciais da base do crânio e da mandíbula. Valor normal: 25°; valores encontrados acima do valor normal, indica uma vestibularização dos incisivos inferiores; caso esteja inferior ao normal indica uma verticalização dos incisivos inferiores. Distância NB (1-NB): maior distância ou entre a superfície vestibular dos incisivos centrais inferiores à linha NB. Representa o grau de protrusão ou retrusão destes dentes. Valor normal: 4,0 mm. Distância H-Nariz: corresponde à distância perpendicular desde a Linha H à região mais proeminente do ápice nasal. Valor normal: 9,0 a 11,0 mm. Esta distância indica o perfil do paciente, sendo que quanto mais distânte da Linha H, maior a convexidade da face, quando mais interna for a Linha H e a distância for negativa, maior a concavidade da face.
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Eduvaldo C. S. Júnior ANÁLISE DA DENTADURA MISTA As modificações que sofrem os dentes desde o início da formação até a sua erupção e oclusão nos arcos dentais estão intimamente relacionadas à edificação e crescimento da face. A organização desta está, por sua vez, associada à história dos arcos branquiais. ERUPÇÃO DOS DENTES É um complexo fenômeno resultante de causas variadas, que faz com que o dente, ainda incompletamente formado, migre do interior dos maxilares para a cavidade oral. Concomitantemente à emergência do dente até a sua posição definitiva no arco, edifica-se a raíz, conforma-se a loja alveolar para recebê-la, assim como se organiza o ligamento alvéolodental. Os processos de erupção dos dentes permanentes e decíduos sendo semelhantes serão avaliados em comum. O mecanismo da erupção pode ser estudado tendo-se em conta três períodos que se sucedem e que são interdependentes: 1. Período inicial ou pré-eruptivo. 2. Período de erupção propriamente dita. 3. Período pós-eruptivo. PERÍODO INICIAL OU PRÉ-ERUPTIVO Pode considerá-lo como compreendido desde os primórdios da formação do dente até o contato da borda incisal ou triturante com o cório ou derma da mucosa bucal. Durante esta fase intensas modificações se processam ao nível do órgão do esmalte. Às primeiras aposições de dentina seguem-se as deàesmalte, início da formação radicular edificação do tecido ósseo circunjacente. Neste, dada preponderância dos fenômenos de ereabsorção osteoclástica, o dente atravessa a cripta óssea que o envolve, estabelecendo contato com o cório da mucosa bucal. PERÍODO DE ERUPÇÃO PROPRIAMENTE DITO Está compreendido entre o momento em que se dá o rompimento do epitélio bucal, com o consequente aparecimento do dente na boca, até o estabelecimento do contato dos dentes de um arco com os do arco antagonista. Neste período, a cutícula do dente é elaborada, a porção radicular já se apresenta com aproximadamente 2/3 de seu tamanho definitivo e já se inicia a calcificação de alguns dentes permanentes (incisivos). Rompida a barreira conjuntiva que separa o dente do epitélio da boca, aquele aflora na cavidade bucal, iniciando-se, assim, a erupção dental propriamente dita. PERÍODO PÓS-ERUPTIVO Corresponde ao ciclo vital do dente, após ter tomado contato com o antagonista. A partir deste momento, cessa a erupção ativa, iniciando-se a erupção contínua. Na verdade, o dente prossegue com menor intensidade seu movimento eruptivo, quer devido ao desgaste de sua face triturante, quer devido à ausência do dente antagonista. O osso alveolar sofre modificações arquiteturais a fim de suportar os impactos mastigatórios que se exercem sobre os dentes em oclusão, assim como se reorganizam as fibras do ligamento alveolodental.
Eduvaldo C. S. Júnior MUDA DOS DENTES É preciso salientar que os animais vertebrados podem ser classificados em: 1. Monofiodontes possuem apenas uma dentição 2. Difiodontes apresentam duas dentições. 3. Polifiodontes apresentam mais de duas dentições. O modo de substituição dos dentes é diferente, variando com o tipo de implantação dos dentes, com o tipo de articulação e sistema de fixação das peças, com o número de mudas e com a presença ou não de grupos morfológicos dentais. Nos mamíferos, muito embora se diga que a substituição seja vertical, ou que aparente ser vertical, na realidade ela é láterovertical. Nos humanos, a muda dos dentes consiste na troca das peças temporárias pelas permanentes, sendo as raízes daquelas reabsorvidas. Este fenômeno ocorre com os incisivos, caninos e molares decíduos que dão lugar, respectivamente aos incisivos, caninos e prémolares permanentes ou definitivos. Um fator primordial para a erupção normal dos dentes permanentes é o espaço disponível previsto pelo dente temporário. Daí a importância da manutenção das relações normais entre as duas dentições. CRONOLOGIA DE ERUPÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS E PERMANENTES O incisivo central inferior decíduo é o primeiro dente a aparecer na cavidade oral e o faz no sétimo mês de vida extra-uterina, enquanto o primeiro molar permanente irrompe aos seis anos de idade aproximadamente. É necessário frisar que a cronologia da erupção estáNos na dependência de muitos fatores tais como alimentação, grupo étnico, clima, sexo, etc. indivíduos do sexo feminino há uma antecipação dos fenômenos de erupção dental com relação aos indivíduos do sexo masculino. Entre os três e seis anos, o desenvolvimento dos dentes permanentes no interior dos rebordos alveolares está se processando em ritmo acelerado. Dos cinco aos seis anos, época em que os incisivos temporários são substituídos e os primeiros molares permanentes estão prestes a irromper, existe, nos maxilares, maior número de dentes que em qualquer outra época. Dos seis aos dez anos, tanto os quatro primeiros molares permanentes quanto os oitro incisivos têm sua erupção finalizada e entram em oclusão. Entre dez e doze anos, a dentição mista dá lugar à permanente. Os caninos e molares decíduos dão lugar aos sucessores permanentes. Aos 13 anos, em média, todos os dentes permanentes já irromperam, exceto o terceiro molar, para o qual não é possível estabelecer uma idade determinada para sua aparição na cavidade oral. De modo geral, podemos dizer que a sequência eruptiva dos dentes decíduos é a seguinte: ICI ICS ILS ILI 1°M C 2° M. Em geral os dentes inferiores antecedem os superiores, na cronologia de erupção. Para os dentes permanentes, a ordem de erupção é a seguinte:
Eduvaldo C. S. Júnior 1°M ICI ILI ICS ILS CI 1°PM 2°PM CS 2°M 3°M. Sob aspecto clínico, Nolla, dá uma avaliação dos estágios médios de calcificações dos dentes individualmente. Os 10 estágios de desenvolvimento de Nolla, como são conhecidos, para os dentes superiores e inferiores, compreendem: 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Ausência de cripta. Presença de cripta. Calcificação inicial. 1/3 da coroa completa. 2/3 da coroa completa. Coroa praticamente completa. Coroa completa. Coroa completa mais 1/3 da raiz formada. Coroa completa mais 2/3 da raiz formada. Coroa completa e a raiz praticamente completa porém com o ápice ainda aberto. Dente totalmente formado com ápice radicular completo.
Eduvaldo C. S. Júnior DENTADURA MISTA Apresenta três períodos de desenvolvimento: 1. PRIMEIRO PERÍODO TRANSITÓRIO (Dura dos seis a oito anos aproximadamente): Vai do irrompimento do primeiro dente permanente até o irrompimento do incisivo lateral superior (é o último a série dos permanentes do primeiro período transitório. Quando o incisivo lateral superior atingir a linha de oclusão sairemos do primeiro período transitório e entraremos no período inter-transitório. (quatro primeiro molares irrompidos e quatro incisivos superiores e inferiores). Características: Irrupção do primeiro molar permanente
Esfoliação dos incisivos decíduos; Irrupção dos incisivos permanentes;
Eventualmente a ordem pode mudar (incisivo central irrompendo antes do primeiro molar permanente), ocorrendo na mesma fase, por volta dos seis anos.
É comum a criança apresentar diastemas, devido à forma que os incisivos irrompem (de forma angulada), pois a coroa do canino comprime os ápices radiculares. O diastema se fecha quando os caninos irrompem – naturalmente. Irrupção lingualizada dos incisivos inferiores. Posteriormente eles se inclinam naturalmente para a vestibular e buscam a linha de oclusão.
Sequência de irrupção de permanentes (começa por volta dos 6 anos e termina aos 12): 1MI – 1MS - ICI – ICS - ILI – ILS - 1PI e CI (normalmente irrompem juntos); 1PS - 2PI – 2PS - CS e 2M. 2. PERÍODO INTER TRANSITÓRIO: Período de poucas mudanças clínicas visíveis. Começa quando incisivo lateral atinge a linha de oclusão. Temos os quatro molares em oclusão e também os quatro incisivos permanentes superiores e inferiores. Características: Desgastes dentários nos decíduos. Mudanças intra-ósseas. Apinhamento primário nos Incisivos Inferiores. Espaçamento nos Incisivos Superiores: diastemas (fase do patinho feio) Fase do patinho feio: os ILS apresentam-se com as raízes inclinadas para mesial e as coroas para distal (gerando diastema). Nesta fase não necessita-se de correção ortodôntica, pois ocorrerá uma auto-correção após a erupção dos caninos permanentes. Melhor período pra fazer análise da dentadura mista;
Frenectomia Precoce: Não se faz frenectomia precoce, a não ser que o freio esteja excessivamente baixo e atrapalhando a mobilidade do lábio e o desenvolvimento. Caso seja feito, sem necessidade, pode levar a quadros de uma hipotonia do lábio. 3. SEGUNDO PERÍODO TRANSITÓRIO: (fase final da dentadura mista): Começa com a esfoliação de caninos e primeiros molares decíduos. Irrompe caninos e pré-molares, Ocorre a diminuição do perímetro do arco.
Eduvaldo C. S. Júnior ESPAÇO LIVRE DE NANCE OU LEE WAY SPACE: É a sobra de espaço que ocorre na região posterior de molares decíduos. Nesta arcada temos os caninos, pré-molares e molares decíduos, e ao somarmos o diâmetro mésio-distal deles e comparamos com dentes sucessores (canino, 1° pré-molar, 2° pré-molar) haverá um excesso de espaço, ou seja, os dentes permanentes serão menores e esta sobra de espaço será de 0,9 mm para o arco superior e 1,7mm para o arco inferior. Em média 3,5 mm de sobra no arco inferior e em média 2,0 mm no arco superior. Esse espaço é extremamente importante para os ajustes da oclusão, para que os molares se ajustem em chave de oclusão classe I. Utilização do Espaço Livre de Nance: Irrupção de caninos e pré-molares;
Ajuste de oclusão do 1MP; Alinhamento dos Incisivos Inferiores. Eventualmente, nosso paciente vai apresentar um pequeno apinhamento na região de incisivos, (em média, aos 8 anos a criança terá um apinhamento). Quando este apinhamento é de 3mm ou menos, na transição da dentadura mista para permanente, esse apinhamento pode sofrer uma auto-correção, aquele Lee Wayspace pode auxiliar na correção e os incisivos ficarem bem alinhados. Medidas do arco dentário: Arco decíduo inferior: molares, caninos e incisivos.
A- Comprimento do arco B1- Distância Inter-caninos B2- Distância inter-molares C- Perímetro do arco Comprimento do arco: passamos uma linha tangente na distal dos segundos molares decíduos e mede-se a região da linha mediana, então dessa linha até o ponto de contato dos incisivos, esse e o chamado comprimento do arco. Distância inter-caninos: que vai da cúspide de um canino a cúspide de outro; Distância inter-molares: vai do sulco central do molar ao sulco central do outro;´ Perímetro do arco: Vai da distal do segundo molar passando pelas cúspides vestibulares dos segundos molares, cúspide do primeiro molar, cúspide do segundo molar, cúspide do canino, incisal dos incisivos até do lado oposto. Estas medidas também são aplicadas à dentadura permanente. As medidas do arco dentário tendem a reduzir na transição da dentadura decícua para a permanente.
Alterações do comprimento do arco: Dentadura decídua: normalmente é constante, não muda. Dentadura mista: tende a aumentar no primeiro período transitório (pois, ao irromper incisivos superiores e inferiores, há presença de um eixo vestibular de inclinação, ou seja, um posicionamento ao final da irrupção mais pra vestibular do que os decíduos, e isso faz com que haja um aumento nas medidas do arco. Período inter-transitório: constante Segundo período transitório: há uma diminuição, devido à migração dos molares sofrem, ajustando ou fechando o Lee wayspace.
Eduvaldo C. S. Júnior Dentadura permanente: as medidas do arco tendem a diminuir ao longo da vida as medidas. O indíviduo que apresente um apinhamento dentário, com o passar do tempo tenderá a um prognóstico pior.
Transição da dentadura permanente pra decídua:
Comprimento do arco: tende a diminuir de 2 a 3 mm. Perímetro do arco: tende a diminuir 3,5 mm nos meninos e 4 mm nas meninas. RELAÇÃO DOS ESPAÇOS PRESENTES Relaciona o tamanho do osso basal entre a mesial do 1° molar permanente de um lado e a mesial do 1° molar permanente do lado oposto, ou seja, perímetro do arco. Equaciona-se esta relação como: EP = EP anterior + EP posterior. O espaço requerido, é a somatória dos diâmetros MD dos dentes permanentes de mesial de 1° molar permanente de um lado à mesial do 1° molar permanente do lado oposto. Equaciona-se esta relação como: ER = ER anterior + ER posterior. Discrepância do modelo é a diferença entre EP e ER, significando a presença ou ausência do espaço no arco dentário. Equaciona-se esta relação como: DM = EP – ER. O cálculo para esta discrepância de modelo, deve-se seguir uma sequência lógica:
Mede-se a região dos incisivos centrais e laterais de cada lado (EP anterior):
E................./12/11/...............D , logo, EP anterior = 23 mm.
Mede-se a região de caninos e molares decíduos de cada lado (até mesial do 1° molar permanente).
E................/20/.........../23/................../20/...............D, logo, EP posterior = 40 mm, sendo que o somatório do ER = 20 + 23 + 20 = 63 mm.
Mede-se o diâmetro MD dos incisivos inferiores (dente a dente), anota-se no cartão e soma-se os valores.
E...................6,5/6,0/6,0/6,5/......................D, logo, o ER anterior será de 25 mm.
Consulta-se a tabela de Moyers, para verificar o nível sucesso requerido com o tratamento, sendo sugerido um valor médio de 75%. ER = ER anterior + ER posterior (mensuração que vai de canino ao 2° pré-molar. Porém, como não houve erupção dos prés-molares, usa-se a tabela de Moyers para prever os valores dos espaços dos présmolares dentro de 75% do valor sugerido. Logo, ER posterior = 23,4.
E...................23,4.........................23,4...................D Total= 23,4 + 23,4 + 25 = 71,8 mm. Ou seja, para que haja erupção correta dos dentes, necessita-se de 71,8 mm de espaço na arcada.
Calcula-se agora a DM, sendo DM = EP – ER DM = 63 – 71,8 DM = - 8,8 mm. A partir deste valor, calcula-se a necessidade ou não de executar outros procedimentos, como extrações seriadas.
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DESVIO DE LINHA MÉDIA Quando há desvios de linha média, deve-se avaliar outros fatores: E..........(-4,4)...............LM............(-4,4)...............D Quando há discrepâncias , leva-se em consideração, a direção do desvio. E.....(-2,4).........LM....................................(-6,4).............D. Neste exemplo, houve uma discrepância de 2,0 mm de desvio. O desvio de linha média, quando seu valor é positivo, indica que há excesso de espaço para erupção dos dentes; quando é nula, indica que pode haver instalada uma mordida aberta anterior; quando é negativa, indica falta de espaço para erupção dentária, logo deve-se levar em consideração a possibilidade de procedimentos interceptivos. MÉTODO DE MOYERS Este método apresenta vantagens e desvantagens. As maiores vantagens do método de Moyers são: (1) erro mínimo. (2) pode ser feito tanto pelo inciante quanto pelo profissional experiente. (3) não exige muito tempo. (4) pode ser feito tanto no modelo quanto na boca. (4) serve para os dois arcos dentários. (5) não necessita de radiografias. Por outro lado apresenta algumas desvantagens, como: (1) utiliza como base de cálculo, médias numéricas. (2) os valores foram obtidos por uma amostragem de crianças caucasianas, logo, esses valores sofrem interferência da etnia do paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Flávio Vellini Ferreira. Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico. Desenvolvimento da Dentição. Cap. 3, pág 57-73. Editora Artes Médicas. 5ª Edição.
Eduvaldo C. S. Júnior ANÁLISE FACIAL A análise facial, embora não possa ser vista de maneira isolada, pode ser considerada o item mais importante do diagnóstico, pois nos permite avaliar as características morfológicas responsáveis pela estética do indivíduo. A fim de realizar uma análise facial adequada e efetiva, deve-se ter como objetivo identificar:
Padrão facial (relacionado ao crescimento facial). Tipologia facial (relacionada à morfologia óssea e muscular). Alterações verticais. Alterações do Plano Frontal. Alterações do Plano Sagital. Alterações Estéticas do Sorriso. Posicionamento Horizontal da Maxila (análise de Andrews).
Para isso, a face deve ser observada em vistas frontal e de perfil. Preferencialmente, fotografias são realizadas para este estudo, devendo a cabeça estar orientada em sua posição natural, mostrando na foto de perfil o “prumo” ou “alinhamento” paralelo à margem lateral. Geralmente é realizado alguns registros da posição natural da cabeça:
Fotografar o paciente de perfil com os lábios relaxados, em pé olhando em seus próprios olhos refletidos num espelho a 1,5m de distância. Ao seu lado e à frente deve haver um prumo que represente a vertical verdadeira.
Quando ocorrem discrepâncias muito acentuadas entre a posição de relação cêntrica (RC) e máxima intercuspidação habitual (MIH), deve-se realizar a análise do perfil com a mandíbula do paciente em RC. Os lábios em repouso são importantes para se evitarem alterações faciais em função da tentativa forçada, por parte do paciente, de obter vedamento labial. Visando facilitar o estudo, alguns pontos localizados na face (vistas frontal e de perfil) serão descritos abaixo:
Eduvaldo C. S. Júnior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tríquio: ponto localizado na linha onde se inicia a raiz do cabelo. Glabela: ponto mais proeminente da fronte localizado sobre o plano sagital mediano. Subnasal: ponto localizado na intersecção da base do nariz com o lábio superior. Filtro: ponto localizado no centro “V” do lábio superior. Estômio Superior: ponto mais inferior do lábio superior. Pogônio Mole: ponto mais proeminente do mento mole. Gnátio Mole: ponto médio localizado entre o pogônio mole e o mento. Mentoniano (Mento): ponto mais inferior do mento mole. Ponto C: ponto localizado na intersecção da linha do queixo com a linha do pescoço.
PADRÃO FACIAL Entende-se mais facilmente de padrão se pensarmos como sendo um conjunto de características faciais que se mantém ao longo do crescimento. Alguns autores referem-se à padrão facial como sendo a manutenção da configuração da face através do tempo. O padrão facial nos indivíduos é classificado em 5 grupos diferentes:
PADRÃO I PADRÃO II PADRÃO III PADRÃO FACE LONGA PADRÃO FACE CURTA
PADRÃO I é o indivíduo com crescimento equilibrado, portador de maloclusão. Neste caso, a etiologia do problema é a maloclusão, já que não ocorre alterações esqueléticas no plano vertical ou sagital. Apresenta uma face harmônica, com perfil reto, selamento labial passivo e terços faciais equilibrados. Pode-se verificar, dentro do PADRÃO I, indivíduos mesocefálicos preferencialmente, porém, há presença de dólicocefálicos e braquicefálicos. A criança pode apresentar perfil convexo, mas as características faciais e esqueléticas indicam
Eduvaldo C. S. Júnior que haverá potencial de crescimento suficiente para que a mandíbula, no futuro, atinja uma relação de Classe I esquelética com a maxila. O PADRÃO I é também conhecido como maloclusão dentária. PADRÃO II engloba os indivíduos portadores das frequentes maloclusões resulantes do degrau sagital aumentado entre a maxila e a mandíbula. Na maioria das vezes, o problema está relacionado à deficiência mandibular, mas pode ocorrer também a protrusão maxilar, ou ainda, a associação de ambas. Como a protrusão maxilar é menos comum, podemos lembrar do PADRÃO II como sendo o indivíduo com deficiência mandibular, expressa na face através da linha queixo-pescoço diminuída, perfil muito convexo, altura do terço inferior normal ou diminuída e ângulo da linha do queixo com o pescoço aberto. Na criança, o crescimento mandibular não é suficiente para diminuir a convexidade, terminando em uma relação de Classe II esquelética. Deve-se lembrar que o indivíduo com estas características será PADRÃO II, independentemente da relação molar. PADRÃO III envolve os indivíduos portadores de maloclusões resultantes de degrau sagital diminuído entre maxila e mandíbula. Nesse padrão, estão incluídos os portadores de retrusão maxilar ou prognatismo, independentemente da relação molar que suas arcadas dentárias apresentarem. A relação dentária tenderá a ser de Classe III, mas haverá situações em que será de Classe I e, mais raramente, de Classe II. A deficiência maxilar é mais comum que o prognatismo. Quando o problema se encontra na maxila, verifica-se uma depressão característica na região infra-orbitária. O ângulo nasolabial aberto é outro sinal de deficiência maxilar, porém os incisivos superiores devem estar bem posicionados para que esta informação possa ser utilizada. Quando os incisivos se encontram vestibularizados, tendem a fechar o ângulo nasolabial, mesmo na presença de uma deficiência maxilar. No entanto, quando o problema for devido à mandíbula, o aumento da linha queixo-pescoço torna-se evidente, em geral, acompanhado de um aumento da altura do terço inferior, com o lábio inferior verticalizado e o sulco mentolabial, ausente. PADRÃO FACE LONGA será todo indivíduo que apresentar excesso do terço inferior da face, que torne o selamento labial impossível ou forçado. Existe tendência à mordida aberta esquelética, porém não deve-se utilizar essa classificação para os indivíduos PADRÃO FACE LONGA. Sabe-se que a variação que ocorre no trespasse vertical é muito grande, podendo ir de mordida aberta expressiva a uma sobremordida profunda. A etiologia, apesar de multifatorial, tem um forte caráter genético. PADRÃO FACE CURTA será todo indivíduo que apresentar deficiência vertical do terço inferior da face, que torne o selamento labial compressivo. Apresenta dimensão vertical de repouso aumentada. Isso significa que a face melhora quando observada em repouso, em comparação com a face observada em oclusão. A entiologia determinante tem caráter genético. Ao se estudar os padrões, durante o crescimento facial, torna-se evidente a influência genética. Sabe-se que as características hereditárias atuam sobre os padrões de crescimento, busca-se nos pais o sinais que possam alertar quanto à intensidade das discrepâncias esqueléticas, o que nos permite traçar um prognóstico mais próximo da realidade. É muito importante atentar a esse fato para que, no final do tratamento, não haja decepção por parte do profissional ou por parte do paciente, com os resultados que
Eduvaldo C. S. Júnior gostaríamos de atingir, mas que não serão atingidos. O erro pode estar em tentar vencer a genética. TIPOLOGIA FACIAL No tratamento ortodôntico, ortopédico ou ortocirúrgico, é muito importante conhecer o tipo morfológico de cada indivíduo, determinado pelas características esqueléticas e musculares da face. Os diferentes tipos faciais podem ser classificados em 3 grupos: mesocefálicos, braquicefálicos e dolicocefálico. Estes grupos apresentam respostas diferentes quando submetidos à forças ortodônticas similares, tornando clara a importância desta classificação para o diagnóstico e, muitas vezes, direcionando o tratamento a ser realizado. É importante lembrar que as diferenças genéticas sofrem interferências do meio ambiente. MESOCEFÁLICO OU MESOFACIAL
Harmonia facial. Proporções dos terços faciais de 1:1. Equilíbrio entre as distâncias verticial e horizontal. Musculatura facial equilibrada. Bom padrão de crescimento.
BRAQUICEFÁLICO OU BRAQUIFACIAL
Aspecto médio-facial largo (predomínio da distância horizontal sobre a distância vertical). Padrão de crescimento horizontal predominante. Altura facial interior diminuída. Ângulo mandibular (goníaco) fechado.
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Musculatura potente e, muitas vezes, hipertrofia, em especial do músculo masseter.
DÓLICOCEFÁLICO OU DÓLICOFACIAL
Aspecto médio-facial curto (predomínio da distância vertical). Padrão de crescimento vertical. A ponte nasal e a raiz do nariz tendem a ser muito altas. Altura facial inferior aumentada. Ângulo mandibular (goníaco) aberto. Musculatura, em geral, estirada e hipotônica. Músculo mentual hipertônico para auxiliar o vedamento labial.
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ALTERAÇÕES VERTICAIS PROPORÇÃO DOS TERÇOS Para esta análise, a face pode ser dividida em 3 partes, as quais devem apresentar proporcionalidade entre sí de 1 : 1 : 1. Os terços, assim chamados, são determinados pelos seguintes trechos: 1. Tríquio-glabela. 2. Glabela-subnasal. 3. Subnasal-mentoniano. Uma variação dessa análise pode ser realizada, desconsiderando-se o terço superior, pois o ponto tríquio varia consideravelmente, de índivíduo para indivíduo.
PORÇÃO DO TERÇO INFERIOR O terço inferior subdivide-se em duas partes desiguais, sendo a distância subnasalestômio (Sn-St) equivalente a 1/3 do terço inferior e a distância estômio-mentoniano (St-Me) equivalente a 2/3 do terço inferior. O terço superior diminuído pode estar relacionado ao encurtamento do lábio (pequeno e/ou hipotônico), sendo necessária uma avaliação clínica, associada à medição do comprimento labial. A desproporção também pode significar aumento do terço inferior, que seria sugestivo de uma sínfise alongada.
Eduvaldo C. S. Júnior ALTERAÇÕES NO PLANO FRONTAL Na vista frontal, a face deve ser examinada quanto à:
Simetria bilateral. Relação interlabial (gap).
SIMETRIA BILATERAL na fotografia frontal da face, traça-se uma linha partindo do centro da ponte nasal até o filtro (Ar-nett). O filtro, por estar mais próximo dos dentes, tornase uma referência mais perceptível pelo paciente em relação à linha média da face. O lado direito da face deve ser proporcional ao lado esquerdo. Não há face perfeitamente simétrica, contudo, a presença de algumas assimetrias mais significativas prejudica a estética facial. Ao detectar uma assimetria mandibular, onde o mento é a única estrutura desviada, deve-se definir se a etiologia do problema é funcional ou esquelética. Assimetria Funcional: não verifica-se problemas estruturais, mas apenas uma posição incorreta da mandíbula, resultante de uma interferência oclusal. Nesses casos, um contato prematuro induz ao deslocamento lateral mandibular, podendo srcinar uma mordida cruzada unilateral. Desequilíbrios musculares e algumas desordens articulares também são capazes de gerar assimetrias funcionais. Assimetria Esquelética: é caracterizada pelo crescimento desigual de estruturas como: corpo, ramo ou côndilo. O diagnóstico diferencial consiste em manipular a mandíbula na tentativa de posicioná-la em RC. Quando a assimetria é funcional, encontramos uma diferença lateral entre RC e MIH, onde em RC a linha média dentária inferior tende a centralizar-se com a linha média facial. Se não ocorrer diferença no posicionamento mandibular, provavelmente será uma assimetria esquelética, sendo confirmada por mio de uma radiografia frontal PA ou tomografia computadorizada.
Eduvaldo C. S. Júnior RELAÇÃO INTERLABIAL (GAP) o espaço interlabial normal tem de 1 a 3 mm, sendo aceitável no máximo até 5 mm, estando os lábios relaxados. ALTERAÇÕES NO PLANO SAGITAL
Ângulo da convexidade de Burstone e Legan. Ângulo nasolabial inferior. Linha queixo-pescoço. Comprimento do lábio superior. Linha estética de Ricketts. Análise de Arnett com a vertical verdadeira.
ÂNGULO DA CONVEXIDADE DE BURSTONE E LEGAN podem ser encontrados 3 tipos diferentes de perfis faciais: convexo, côncavo ou reto. Essa análise determina um ângulo formado pelos pontos da região da glabela, subnasal e pogônio mole, estando o valor médio entre 165° e 175°.
Perfil Convexo: característico de pacientes Classe II, divisão 1, onde se observa uma discrepância óssea ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula, refletida no tecido mole. Pode ser devido a uma protrusão maxilar, retrusão mandibular ou ambas. Neste caso, o ângulo de convexidade é menor que 165°. Perfil Côncavo: encontrado em pacientes Classe III esquelética. Apresenta ângulo de convexidade maior que 175°.
Perfil Reto: característico de indivíduos Classe I esquelética, onde não se observa discrepância óssea horizontal. Valores médios do ângulo de convexidade entre 165° e 175°.
ÂNGULO NASOLABIAL INFERIOR traça-se o ângulo nasolabial total (linha tangente à base do nazir/linha tangente ao lábio superior). Divide-se esse ângulo através da linha horizontal verdadeira (perpendicular à vertical verdadeira), passando pelo ponto subnasal. Medimos o ângulo formado pela horizontal verdadeira e pela tangente do lábio superior, desconsiderando, assim, a inclinação da base do nariz. Esse ângulo define o posicionamento ântero-posterior da maxila e dos incisivos superiores tendo como norma 75° e 85°.
Eduvaldo C. S. Júnior LINHA QUEIXO-PESCOÇO é a distância do ponto C ao ponto Gn’. A avaliação pode ser baseada em valores numéricos, onde a linha queixo-pescoço deve medir cerca de 80% da linha Sn-Gn’, embora seja mais simples ser realizada por comparação visual. A diminuição desta linha indica retrognatismo mandibular, sendo comum nos indivíduos PADRÃO II. Quando aumentada, sugere mandíbula grande. Em indivíduos com retrusão mandibular ou com excesso de tecido adiposo na região do pescoço próximo à mandíbula, é difícil a localização precisa do ponto C. COMPRIMENTO DO LÁBIO SUPERIOR definido pela linha Sn-St superior. Apresenta valores normais de 21 mm (mulheres) e 24 mm (homens). Não pode ser medido na fotografia devido à distorção em relação ao tamanho real. Sua medida é corretamente aplicada quando realizada clinicamente ou na telerradiografia em norma lateral.
LINHA ESTÉTICA DE RICKETTS é uma medida confiável quando considera-se a harmonia dos lábios em relação ao nariz e ao mento. Dentro deste raciocínio, se o nariz for grande ou o mento proeminente, para que ocorra a harmonia desejada, pode-se aceitar os lábios proporcionalmente mais à frente e vice-versa. Sua mensuração se dá pela distância da ponta do nariz ao pogônio mole. Relaciona nariz, mento e lábios. Lábio superior com um comprimento de -4mm e lábio inferior -2mm.
Eduvaldo C. S. Júnior ANÁLISE DE ARNETT COM A VERTICAL SUBNASAL
Linha Vertical Verdadeira: na análise de perfil (sagital), pode-se utilizar como referência a linha vertical verdadeira (LVV) conforme preconizado por Arnett. A linha deve passar pelo ponto subnasal (Sn) sendo esta perpendicular ao solo (a horizontal) podendo0se através dela mensurar as alterações faciais ântero-posteriores. As medições principais são assinaladas na imagem juntamente com a tabela.
ANÁLISE DA ESTÉTICA DO SORRISO
Linha do Sorriso. Corredor Bucal. Curvatura das bordas incisais. Exposição do incisivo superior. Linha média dentária. Inclinação do plano oclusal. Nivelamento das bordas incisais. Alinhamento dos zênites gengivais. DRED – diagrama de referências estéticas dentárias.
LINHA DO SORRISO é avaliada durante o sorriso amplo, determinando a quantidade de exposição gengival, de acordo com a elevação do lábio superior. Uma linha do sorriso normal permite a exposição dos incisivos superiores com, no máximo, 2 mm de gengiva (exposição gengival a partir da cervical dos incisivos centrais até o limite do lábio superior). Valores acima deste valor, são considerados uma linha do sorriso alta, e valores abaixo, uma linha do sorriso baixa. CORREDOR BUCAL é o espaço entre a face vestibular dos dentes posteriores superiores e a bochecha. A normalidade ocorre quando este pode ser observado, ou seja, o corredor bucal deve estar presente durante a expressão do sorriso. Porém, em excesso, traz uma sensação clínica de atresia maxilar. A ausência do corredor bucal não é esteticamente agradável por dar a sensação de excesso de dentes durante o sorriso. CURVATURA DAS BORDAS INCISAIS o alinhamento dentário correto deve produzir um efeito estético similar a uma curva, determinada pela borda incisal dos dentes anteriores
Eduvaldo C. S. Júnior superiores. Durante o sorriso “social”, esta curva acompanha a curvatura do lábio inferior, como se as bordas incisais descansassem sobre este lábio. EXPOSIÇÃO DO INCISIVO SUPERIOR esta avaliação deve ser realizada com a boca semi-aberta e os lábios em repouso. O ideal é que visualiza-se uma pequena parte dos incisivos superiores, cerca de 3 mm apenas. Exposições maiores, dão uma sensação de dentes alongados. Exposições menores são indesejadas, pois escondem exageradamente os incisivos, principalmente durante a fala, dando um aspecto de dentição envelhecida. LINHA MÉDIA DENTÁRIA um desvio da linha média (LM) dentária superior em relação à linha média facial de até 2 mm é aceitável. Valores acima de 2 mm de desvio, já atenuam as discrepãncias entre a linha média dentária superior e a linha média facial. INCLINAÇÃO DO PLANO OCLUSAL alteraões do plano oclusal podem afetar a estética do sorriso, devendo ser identificada e classificada como dentária ou esquelética. Observa-se uma inclinação do plano estético de srcem dentária, possivelmente a correção será verificada através do alinhamento e nivelamento dos dentes. Entretanto, inclinações de srcem esquelética normalmente exigem terapêutica mais complexas para a correção, como cirurgias ortognáticas. NIVELAMENTO DAS BORDAS INCISAIS nos dentes anteriores, as bordas incisais dos caninos e incisivos centrais estão localizadas na mesma altura, enquanto as bordas dos incisivos laterais permanecem 0,5 a 1,0 mm mais para cima em relação a esses dentes. ALINHAMENTO DOS ZÊNITES GENGIVAIS para obtenção de um sorriso harmonioso, além do posicionamento dentário correto, precisamos nos preocupar com o alinhamento dos zênites gengivais. Por definição, zênite gengival é a porção mais apical do contorno gengival. Nos incisivos superiores, o zênite encontra-se centralizado com o longo eixo. Nos incisivos centrais e caninos superiores, encontra-se ligeiramente deslocado para distal. Se traçarmos uma linha imaginária passando pela cervicar dos dentes anteriores superiores, os zênites dos incisivos centrais e caninos devem estar alinhados, enquanto nos laterais devem estar cerca de 1 mm abaixo desta linha. DRED – DIAGRAMA DE REFERÊNCIAS ESTÉTICAS DENTÁRIAS é uma maneira rápida e eficaz de visualizar os objetivos estéticos é a aplicação de um DRED sobre a fotografia frontal do sorriso ou frontal intrabucal. O posicionamento e as proporções que os dentes guardam entre si, assim como a relação desses com os lábios e a gengiva, podem ser observados quando o diagrama é aplicado. Seis caixas envolvem os caninos e
Eduvaldo C. S. Júnior incisivos superiores, obedecendo aos limites de cada dente. O contorno labial, a linha média facial e o longo eixo dos dentes posteriores também podem ser desenhados e utilizados como referenciais estéticos. No DRED deve-se visualizar:
Simetria. Eixo dos dentes. Limites do contorno gengival. Nível do contato interdental. Bordas incisais. Linha do sorriso. Proporções dentárias.
POSIÇÃO HORIZONTAL DA MAXILA NA ANÁLISE DE ANDREWS Existem 6 elementos da harmonia facial que devem ser analisados: I. II. III. IV. V. VI.
Arcada dentária: forma e dimensões. Relação maxilomandibular: ântero-posterior. Relação maxilomandibular: vestíbulo-lingual. Relação maxilomandibular: superior-inferior. Proeminência do pogônio. Oclusão: observar as 6 chaves para uma oclusão ótima (RC).
MAXILARES – ÂNTERO-POSTERIOR (AP) a inclinação e proeminência da testa decidem a posição ântero-posterior dos maxilares. É traçada uma linha paralela à vertical verdadeira e que passa por um ponto do centro da testa, descendo até a região do mento. Essa linha é chamada Linha GALL. Se a maxila estiver bem posicionada e os incisivos superiores bem colocados no osso (centrados), essa linha tocará a face vestibular do incisivo superior, no centro da coroa clínica. Aceita-se uma variação de 1,5 mm entre a posição do incisivo e a linha GALL. Ao medir a inclinação da testa em relação á vertical verdadeira, esse ângulo for maior que 7°, devemos modificar a posição dessa linha que será traçada. Para cada grau de inclinação da testa for maior que 7°, a linha passara por um ponto da testa que é 0,6 mm mais a frente, mas nunca além da glabela, a não ser que o paciente insista e aceite um perfil protruído. Isso significa que, quanto mais proeminente for a testa, mais serão aceitos os dentes e a maxila mais à frente.
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BIOMECÂNICA DA MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA INDUZIDA O processo de movimentação dentária ortodôntica é o resultado de uma mudança dinâmica, no formato e na composição dos ossos, e dos tecidos moles, circundantes. Todos os princípios dentários ortodônticos podem ser caracterizados como remodelagem tecidual. Para que esta movimentação dentária ocorra, todas as estruturas (osso alveolar e ligamento periodontal) devem estar íntegros. Os movimentos dentários são divididos em 2 grupos: fisiológicos ou induzidos.
FISIOLÓGICOS: são processos fisiológicos que ocorrem naturalmente, resultando na movimentação dentária. Exemplos: processo de erupção dos dentes permanentes e decíduos; migração disto-mesial dos dentes em oclusão; processo oclusal, na qual ocorre pequenos movimentos dentro do alvéolo.
INDUZIDOS:nasão processos não fisiológicos que ocorrem ação de forças externas queortodontia. geram sinais biomecânicos, resultando movimentação dentária. Exemplos: hábitospela parafuncionais (sucção digital); ESTRUTURAS PERIODONTAIS Periodonto de Inserção: é a junção dos seguintes tecidos: cemento; ligamento periodontal; osso alveolar e gengiva. O osso alveolar é subdividido em 2 categorias: osso alveolar propriamente dito e o processo alveolar. O osso alveolar propriamente dito é continuo com o processo alveolar e forma a delgada lâmina óssea que está localizada imediatamente lateral ao ligamento periodontal (lâmina dura – fasciculada), e adjacente temos o osso esponjoso (lamelar). Componentes do Ligamento Periodontal (LP): o ligamento periodontal é formado por uma rede de fibras colágenas, um complexo feixe vásculo nervoso, elementos celulares e fluído intersticial. Dentre estes componentes, o mais importante no LP são as fibras colágenas, pois elas são inseridas no cemento da superfície radicular de um lado e na lâmina dura, do outro lado. Estas fibras de suporte correm anguladas, se ligando apicalmente mais distantes no dente do que no osso alveolar adjacente. Este arranjo resiste ao deslocamento esperado do dente durante a função normal. O fluído intersticial tem a função de amortecer os movimentos de impacção, permitindo que o LP exerça seu papel concomitante. Elementos Celulares do Ligamento Periodontal (LP): apresenta uma grande quantidade de células em sua formação, sendo: células indiferenciadas, fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, restos epiteliais de Malassez e clastos. As celulas indiferenciadas são também chamadas de células mesenquimais indiferenciadas. Os fibroblastos no LP têm a função de produzir nova matriz colágena durante a remodelação e o recortorno do alvéolo ósseo. Os osteoblastos e cementoblastos têm a função de depositar osso e cemento respectivamente durante a remodelação óssea. E antagonicamente os osteoclastos e cementoclatos reabsorvem tecido ósseo e cemento. Estes clastos são oriudos de células gigantes multinucleadas especializadas. OBS: a movimentação dentária induzida é um fenômeno biológico e não um evento físico. Ocorre neste momento a MECANOTRANSDUÇÃO em que consiste na transformação do estímulo mecânico em uma reação biológica. SISTEMA AMORTIZADOR E DISSIPADOR DAS FORÇAS FISIOLÓGICAS NO PERIODONTO DE INSERÇÃO LIGAMENTO PERIODONTAL o LP ocupa um espaço de aproximadamente 0,5 mm de espessura em volta de toda a raiz. O arranjo das fibras do LP resistem ao deslocaento esperado do dente durante a função normal. DEFLEXÃO DO OSSO ALVEOLAR em funções mastigatórias normais, o corpo mandibular se flexiona com a abertura e o fechamento de boca. Em função intensa, os dentes individualmente são deslocados ligeiramente com a flexão dos processos alveolares, permitindo que ocorra uma pressão, a qual é transmitida a distâncias consideráveis. A flexão óssea em resposta à função normal, gera uma corrente piezoelétrica, que parece ser um importante estímulo à regeneração e ao reparo esquelético. Este é o mecanismo pelo qual a arquitetura óssea é adaptada às demais demandas funcionais.
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FLUIDO INTERSTICIAL OU TISSULAR o fluído atua de maneira que, se uma pressão contra o dente for mantida por algum tempo, este fluído rapidamente é escoado e o dente se desloca dentro do espaço do LP, comprimindo o ligamento contra o osso adjacente. Esta compressão gera dor, que é sentida normalmente após 3 a 5 segundos da aplicação da força, indicando que o fluído extravasou e a força está sendo aplicada diretamente sobre o LP. Assim a resistência proporcionada pelos fluídos tissulares permite uma mastigação normal, sem dor, se a aplicação da força ocorrer por 1 segundo ou menos. Assim protegendo o LP de forças excessivas e constantes. MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA INDUZIDA
FORÇA PROLONGADA
DENTE
REMODELAÇÃO ÓSSEA
LADO DE COMPRESSÃO
REABSORÇÃO ÓSSEA
LADO DE TRACIONAMENTO
APOSIÇÃO ÓSSEA
OBS: Piezoeletricidade é um fenômeno observado em vários materiais cristalinos, nos quais uma deformação na estrutura do cristal produz um fluxo de corrente elétrica, onde elétrons são deslocados de uma parte da estrutura cristalina para outra. Cristais orgânicos também podem apresentar esta propriedade. GRÁFICO DAS FASES DO MOVIMENTO DENTÁRIO
A B C D
FASE INICIAL FASE DE ESTAGNAÇÃO FASE DE MOVIMENTO ATIVO FASE REPARADORA
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FASE INICIAL OU FASE DE DESLOCAMENTO é a resposta inicial de um dente, que se segue à aplicação de força, refletindo o movimento imediato do dento dentro do tecido viscoelástico do LP. Esses movimentos são geralmente previsíveis por princípios biofísicos e não envolvem, tipicamente, quantidades extensas de remodelagem de tecidos ou de deformação do osso alveolar circundante. O fluído tissular, dentro do LP, exerce um importante pepel na transmissão e no amortecimento das forças que agem sobre os dentes. A magnitude da rsposta de deslocamente também depende do comprimento radicular e da altura do osso alveolar, que são fatores determinantes da localização do centro de resistência (CR) e do centro de rotação de um dente. FASE DE ESTAGNAÇÃO OU FASE DE LATÊNCIA a segunda fase do ciclo do movimento dentário ortodôntico é caracterizada pela ausência clínica de movimento e geralmente referida como fase de latência ou retardo. Ocorre neste período uma extensa remodelação em todos os tecidos que revestem os dentes. A quantidade absoluta de força aplicada não é tão relevante quanto a força relativa aplicada por unidade de área. Dependendo da compressão localizada no LP, podem ocorrer: (1) uma oclusão parcial nos vasos sanguíneos da área; ou (2) uma oclusão absoluta dos vasos sanguíneos quando forças excessivamente altas forem aplicadas. Todavia, a oclusão completa conduz à necrose temporária da área imediatamente adjacente, seguida por um caminho completamente diferente de movimentação dentária, que por sua vez, é mais lento para ser iniciado, começando depois de aproximadamente 1 semana. Em cada uma destas situações as transformações estruturais e bioquímicas dão início a uma cascata de mecanismos celulares necessários à remodelação óssea. FASE DE MOVIMENTO ATIVO OU FASE DE ACELERAÇÃO é caracterizada pelo rápido deslocamento dentário. O movimento dos dentes é iniciado em deferência à adaptaçõ frente às transformações em seu suporte, ligamento periodontal e osso alveolar. A magnitude a força afeta, diretamente, a velocidade de movimento dos dentes. Forças altas podem gerar uma fase de atraso de até 21 dias antes de ocorrer o movimento dentário. Forças menores podem induzir à translação dentária, sem fase de retardo, em velocidades que são, contudo, clinicamente significativas. FASE REPARADORA OU FASE LINEAR ocorrerá por volta da 3ª semana de movimentação dentária, onde haverá a neoformação óssea, regularização das superfícies e serão gerados novos pontos de estabilização da nova posição dentária, pós movimentação. FASE INICIAL:
Distenção do ligamento periodontal. Estiramento das fibras colágenas. Aumento do espaço periodontal.
FASE DE ESTAGNAÇÃO:
LADO DE TRACIONAMENTO
Acúmulo de mediadores químicos. Reogarnização da matriz celular.
FASE DE MOVIMENTO ATIVO:
Estímulo à neoformação óssea. Reinserção das fibras colágenas.
FASE REPARADORA:
Neoformação óssea. Espessura periodontal normalizada. Regularização das superfícies. Estabilidade da nova posição.
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FASE INICIAL:
Compressão do ligamento periodontal. Encurtamento das fibras colágenas. Redução do espaço periodontal.
FASE DE ESTAGNAÇÃO:
LADO DE COMPRESSÃO
Acúmulo de mediadores químicos. Reogarnização da matriz celular.
FASE DE MOVIMENTO ATIVO:
Estímulo à reabsorção óssea. Absorção das fibras colágenas.
FASE REPARADORA:
Neoformação óssea. Espessura periodontal normalizada. Regularização das superfícies. Estabilidade da nova posição.
ASPECTOS FÍSICOS DA MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA GRANDEZAS são divididas em 2: escalar ou vetorial.
Escalar: caracterizada por um valor numérico. Exemplos: massa, comprimento, tempo, temperatura. Vetorial: caracterizada por direção, intensidade e sentido. Exemplos: velocidade, aceleração, deslocamento.
FORÇA agente capaz de modificar o estado de repouso ou de movimento retilínio uniforme de um corpo. Esta definição também é descrita na 1ª Lei de Newton ou Lei da Inércia. ESCALAS UTILIZADAS EM ORTODONTIA. DISTÂNCIA mm (milímetros). 1N = 1 Kg/Nm² 1N = 9,81 KgF 1cN = 1gF
FORÇA ORTODÔNTICA.
INTENSIDADE (MAGNITUDE) SENTIDO DIREÇÃO PONTO DE APLICAÇÃO TEMPO DE ATUAÇÃO.
CENTRO DE RESISTÊNCIA (CR) é análogo ao centro de massa de um corpo, porém, na odontologia, é aplicada ao dente. É equivalente ao seu “ponto de equilíbrio”. O CR de um dente depende do comprimento e da morfologia radicular, do número
de raízes e do nível do osso alveolar de suporte. O CR de um dente unirradicular com níveis normais de osso alveolar, está a um terço (1/3), da distância entre a junção cemento-esmalte (JCE) e o ápice radicular.
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DENTE SEM PERDA ÓSSEA
DENTE COM PERDA ÓSSEA
CENTRO DE RESISTÊNCIA (DENTE UNIRRADICULAR)
D
1/3 D
D 1/3 D
OBS: o centro de resistência sofre deslocamente para apical da raíz em dentes com perda óssea. MOMENTO DE FORÇA Momento de uma força, é a tendência de um corpo sofrer um giro (rotação) com a aplicação de uma força fora de seu centro de massa, na odontologia, centro de resistência.
F CR
CR
CR
Quando uma força (F) é aplicada no CR, haverá um deslocamento do corpo como um todo, de maneira uniforme.
x
x F
F
Quando uma força (F) é aplicada fora do CR, haverá uma rotação do corpo em torno do seu eixo, gerando um momento.
CR
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MOMENTO (M) EM ODONTOLOGIA
M=Fxd M F d
Momento (N.mm) Força (N) Distância (mm)
CR
F
d
A distância (d) deve ser calculada de acordo com a menor distância entre o centro de resistência (CR) e a linha de ação da força aplicada sobre a coroa. Esta distância é perpendicular a estes pontos de referência.
TIPOS BÁSICOS DE MOVIMENTOS INCLINAÇÃO DESCONTROLADA uma força única, horizontal, em direção lingual/palatina, provocará o movimento do ápice radicular e da coroa em direções opostas. Este é o tipo de movimento dentário mais simples de ser produzido. Sob certas condições, a inclinação descontrolada pode ser útil, tal como em pacientes com má oclusão Classe II, divisão 2, e Classe III, nos quais os incisivos excessivamente verticalizados necessitam, normalmente, ser vestibularizados. INCLINAÇÃO CONTROLADA
é um tipo bastante desejado de movimento dentário. É obtida com a aplicação de uma força
para mover a coroa, como é feito na inclinação descontrolada, e com a aplicação de um momento para “controlar” ou manter
a posição do ápice radicular. Neste tipo de movimento o estresse radicular é mínimo, o que contribui para a manutenção da integridade do ápice radicular. Em pacientes com incisivos superiores protruídos, o ápice radicular geralmente se encontra bem posicionado e não precisa ser movimentado. O único movimento de maior porte é realizado pela coroa. TRANSLAÇÃO também conhecido como movimento de corpo. A translação de um dente se estabelece quando o ápice radicular e a coroa se movem até uma mesma distância, na mesma direção horizontal. O centro de rotação está no infinito. A força é aplicada no centro de resistência dental, resultando num movimento do corpo. Entretanto, o ponto de aplicação da força, está longe do CR, sendo assim, requer a aplicação simultânea de uma força, e de um binário (consiste de duas forças paralelas, de igual magnitude, atuando em direções opostas e separadas por uma distância. Binários também são conhecidos como vetores livres). INTRUSÃO
movimento pelo qual se tem por objetivo gerar uma força que seja direcionada ao ápice radicular,
“empurrando” o elemento dental para seu alvéolo ósseo, sem que haja uma reabsorção radicular significativa. Neste
movimente, se prioriza a forma mais lenta de intrusão. EXTRUSÃO movimento pelo qual tem o objetivo de “puxar”, tracionar o dente do alvéolo ósseo. Neste movimento existem 2 divisões: extrusão lenta e extrusão rápida. EXTRUSÃO LENTA: movimento dental em que haverá neoformação óssea na região de tração, ou seja, no ápice radicular. EXTRUSÃO RÁPIDA: movimento dental em que não ocorrerá neoformação óssea na região de tração, ou seja, no ápice radicular.
Eduvaldo C. S. Júnior
TIPOS DE FORÇAS
CONTÍNUAS (Dissipante) força mantida em um nível considerável de uma consulta para outra. INTERMITENTES (aparelhos removíveis) o nível de força declina abruptamente a zero de forma intermitente, quando o aparelho ortodôntico é removido pelo paciente ou talvez quando um aparelho fixo é temporariamente desativado, e posteriormente retorna para o nível srcinal algum tempo depois. INTERROMPIDAS (aparelhos fixos) o nível de força declina a zero entre as ativações.
MAGNITUDE DA FORÇA
FORÇAS INÓCUAS (não gera alteração significativa no movimento. Força será igual a 0). FORÇAS LEVES (IDEAIS) Reabsorção óssea frontal. Melhor movimentação dentária. Reorganização do ligamento periodontal mais acelerada. Paciente apresenta um ligeiro desconforto. Menores danos aos tecidos do paciente. FORÇAS INTENSAS Apresenta maiores áreas de hialinização (reabsorção óssea à distância)* Movimentação dentária mais demorada. Reorganização do ligamento periodontal mais demorada. Dor e desconforto persistente por vários dias. Mobilidade dental aumentada. Danos aos tecidos como: polpa dentária, raiz e crista alveolar.
OBS: * áreas de hialinização, são também chamadas de “zonas de hialinização”, recebem este nome devido ao fato de serem
similares em aparência às cartilagens hialinas. Estas áreas são de fato zonas de necrose tecidual focal. Durante todo o tempo de persistência destas lesões, não há ocorrência de movimento dentário ortodôntico. Este período coincide com a fase de latência do ciclo de movimento dentário. Células fagocitárias especializadas são recrutadas e migram para o local, a fim de remover essas lesões necróticas. Estas células removem os tecidos agredidos da periferia, resultando em reabsorção, não apenas do tecido mole necrótico, mas também, do osso alveolar e do cemento adjacente.
Distância (mm)
FORÇA INTENSA FORÇA LEVE
Tempo
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REABSORÇÃO DENTÁRIA EXTERNA É a reabsorção resultante de forças externas, que geram o processo de reabsorção dentária. Estas reabsorções, podem ser: FISIOLÓGICAS e PATOLÓGICAS. FISIOLÓGICA processo natural de reabsorção dentária, ocorre de maneira lenta e gradual, por estímulos fisiológicos. Exemplos: esfoliação de dentes decíduos por pressão dos dentes permanentes durante sua erupção; processo de apoptose. PATOLÓGICA processo de reabsorção provocados por algum estímulo externo não fisiológico. Exemplos: uso de aparelhos ortodônticos; más oclusões. REABSORÇÃO RADICULAR É uma sequela relativamente comum no tratamento ortodôntico. Suas consequências variam de mobilidade dentária leve, resultado de pequenas porções de reabsorção radicular, até a perda total dos dentes, devido à reabsorção radicular excessiva. Os níveis de reabsorção radicular são: 1. 2. 3. 4.
Contorno apical irregular. Menos de 2 mm de reabsorção. Até 1/3 de reabsorção. Mais de 1/3 de reabsorção.
OBS: raiz dilacerada tende a reabsorver com maior magnitude.
(A) leves contornos irregulares do ápice radicular. (B) suave pontilhado no ápice radicular. (C) reabsorção apical moderada. (D) reabsorção radicular severa. (E) reabsorção radicular lateral. (Estratégias Biomecânicas e Estética na Clínica Ortodôntica – Ravindra Nanda, 2ª Ed.)
OUTROS FATORES QUE INTERFEREM NA MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA ANATOMIA DO DENTE A SER MOVIMENTADO a anatomia radicular do dente a ser movimentado interfere com certa significância. O número de raízes, tanto quanto seu comprimento e formato radicular interfererem nesta movimentação. Quanto maior o número de raízes, maior será o grau de dificuldade de movimentação; raízes cônicas apresentam certa facilidade de movimentação. Raízes achatadas no sentido M-D ou dilaceradas, também apresentam certo grau de dificuldade de movimentação.
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CONDIÇÕES ANATÔMICAS LOCAIS neste tópico, relaciona-se ao tipo de osso, morfologia óssea da região e padrão muscular. Movimentos dentários em região mandibular são mais complicadas, apresentando certo grau de limitação. Indivíduos com musculatura densa, e cortical óssea mais extensa, apresentam uma maior resistência à movimentação dentária. IDADE E CONDIÇÕES SISTÊMICAS quanto mais jovem for o paciente, maior será a facilidade de movimentação dentária, uma vez que o ligamento periodontal no indivíduo jovem apresenta: (1) elementos celulares aumentados. (2) fibras periodontais mais delgadas e flexíveis. Os espaços medulares se encontram aumentados, e no paciente jovem, sua estrutura óssea e muscular se encontra em desenvolvimento. No que abrange as condições sistêmicas, estão relacionados os distúrbios hormonais e nutricionais do paciente. Pacientes que apresentam disfunção na produção do paratormônio ou calcitonina, são indivíduos com maiores dificuldades na movimentação dentária. O paratormônio acelera o metabolismo de cálcio, fazendo com que o cálcio existente no osso seja retirado e jogado na corrente sanguínea, logo a alta concentração deste hormônio, leva a quadros de osteoporose. A calcitonina atua reduzindo os níveis de cálcio sanguíneos, transportando este íon até os ossos e depositando-os, as baixas concentrações deste hormônio produzem quadros de osteoporose, pois a calcitonina também apresenta uma inibição da ação dos osteoclastos. Outro fator é a deficiência de vitaminas, em especial, vitaminas A, C e D. As vitaminas apresentam estas funções: A (aposição e reabsorção óssea), C (síntese de colágeno – sua carência está associada ao escorbuto), D (absorção de cálcio – sua carência está associada ao raquitismo e osteoporose). SAÚDE DAS ESTRUTURAS DE SUPORTE para que haja uma movimentação dentária com o mínimo de desconforto e maior eficiência ao paciente, deve-se verificar: (1) ausência de doenças periodontais. (2) ausência de patologias periapicais. (3) ausência de anquiloses. (4) ausência de cáries. (5) boa higienização. EFICIÊNCIA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Para que um tratamento ortodoôntico seja eficiente e satisfatório, deve-se ao final do tratamento apresentar as seguintes características: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tratamento deve ser rápido. Apresentar o mínimo de dor. Causar o mínimo de danos. Baixo custo. Resultados agradáveis. Apresentar estabilidade pós tratamento.
Eduvaldo C. S. Júnior CONSIDERAÇÕES SOBRE MORDIDAS ABERTAS A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de uma dimensão vertical negativa entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. A mordida aberta anterior, caracteriza-se por uma discrepância de natureza vertical, apresentando um prognóstico que varia de bom ao deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada. A mordida aberta anterior é uma má oclusão frequente na população infantil e pode ser resultante de causas variadas como:
Irrupção incompleta dos dentes anteriores. Alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe, o que levam às dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da língua. Persistência de um padrão de deglutição infantil. Presença de hábitos bucais deletérios.
A frequência desta má oclusão alcança, aproximadamente, 20% da população. A porcentagem desse tipo de má oclusão tende a decrescer na fase da adolescência. As más oclusões verticais desenvolvem-se como o resultado da interação de fatores etiológicos diversos, relacionados a presença de hábitos bucais, principalmente a sucção digital e de chupeta, pressionamento lingual atípico, respiração bucal e interposição labial entre os incisivos. Contudo, um padrão de crescimento desfavorável, com predomínio vertical, também pode levar à instalação desse quadro, ou mesmo favorecê-la. ETIOLOGIA DAS MORDIDAS ABERTAS Apesar do osso ser o tecido mais duro do corpo humano, é também um tecido plástico, que reage a todo tipo de pressão, sobre ele exercida, principalmente da musculatura que o circunda. A forma e a integridade dos arcos dentários, bem como a relação dos dentes entre si, encontram-se na dependência de fatores como a relação de contato entre os dentes contíguos, o mecanismo de reabsorção/aposição do osso de suporte e também a atividade muscular. Quando existe um padrão morfogenético normal, a língua, os lábios e as bochechas funcionam como mantenedores da homeostasia local. A língua consiste em um potente conjunto de músculos. Sua atividade muscular iniciase precocemente, já na vida intra-uterina, quando o feto começa a deglutir o líquido amniótico. Não obstante a força exercida por essa estrutura sobre os dentes seja bastante intensa, ela é equilibrada pela ação de um “cinturão muscular” que envolve os arcos dentários externamente, denominado de “Mecanismo do Bucinador”. Esse contorno muscular é
formado, inicialmente, pelas fibras superiores e inferiores do músculo orbicular dos lábios, que se unem lateralmente às fibras do músculo bucinador. Numa situação normal, as forças opostas se neutralizam, de tal forma que os dentes e as estruturas circunjacentes mantêm-se em equilíbro. Porém, qualquer interferência na sua homeostasia, no período de crescimento ativo das estruturas da face, pode alterar a morfologia e a função do sistema estomatognático, quebrando o equilíbrio dentário e prejudicando o desenvolvimento oclusar e esquelético normal.
Eduvaldo C. S. Júnior HÁBITOS BUCAIS Hábitos de Sucção acontece quando a criança é alimentada por meio de mamadeiras, sua demanda fisiológica é satisfeita, mas a necessidade natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece no colo da mãe. Assim, pode iniciar-se um processo de sucção compensatório dos dedos da mão ou de chupetas, executados nos intervalos entre as refeições e no momento de dormir. O hábito de sucção digital ou de chupeta até os 3 anos de idade consiste, portanto, em um mecanismo de suprimento emocional da criança e que não deve, preferencialmente, sofrer interferências. Esta conduta justifica-se pelo fato de que as alterações oclusais causadas pela sucção nesta fase restringem-se ao segmento anterior dos arcos dentários e podem ser revertidas espontaneamente com a interrupção do hábito, sem prejuízos emocionais. Entretanto, a persistência do hábito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser considerada como deletéria, uma vez que os incisivos estão irrompendo e o hábito pode prejudicar o desenvolvimento normal da oclusão e do crescimento facial. A instalação de uma má oclusão, contudo, não depende apenas da simples existência do hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem como da duração, intensidade e frequência com que o hábito é realizado. Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes e da musculatura peribucal. Os dentes ântero-superiores e o processo alveolar sofrem uma pressão nos sentidos vestibular e apical, favorecendo o aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos inferiores são inclinados para lingual e apical, com consequente aumento do trespasse horizontal. Com a interposição digital, ainda ocorre o bloqueio da irrupção dos incisivos, criando-se condições para o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior. O posicionamento do polegar no palato mantém a língua numa posição mais inferior, afastando-se do contato com os dentes posteriores. Essa alteração pode culminar com o estabelecimento de uma mordida cruzada posterior, visto que, sem o pressionamento lingual compensatório, apenas a musculatura peribucal acaba atuando sobre esses dentes, pressionando-os para lingual. Deglutição Atípica com Interposição Lingual a interposição lingual, ou pressionamento lingual atípico, encontra-se presente em 100% dos casos com mordida aberta anterior. Ela pode ser classificada como: (1) Primária – quando consiste na causa principal do desenvolvimento da má oclusão; (2) Secundária – quando a língua apenas adapta-se a uma alteração morfológica já existente, causada pela sucção digital ou de chupeta. Os lábios superiores apresentam-se hipotônicos, enquanto a musculatura da língua e do lábio inferior mostram-se hipertônicas. Para que se obtenha um selamento anterior adequado para a deglutição, o paciente sente a necessidade de interpor a língua entre os incisivos, o que acaba por agravar e perpetuar o trespasse vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal que porventura exista. A interposição lingual pode ocorrer também nos casos de hipertrofia das amígdalas palatinas, na região da bucofaringe. Este aumento, que pode acontecer isolada ou conjuntamente com a obstrução das vias aéreas superiores, gera uma alteração postural da língua e da mandíbula para uma posição mais anterior e inferior. A interposição da língua devido a hipertrofia das amígdalas palatinas pode ocorrer também na região dos pré-molares
Eduvaldo C. S. Júnior e molares, causando uma mordida aberta posterior, de prognóstico de correção pouco favorável e com menor estabilidade de resultados. Esta condição ocorre frente a perdas precoces de muitos dentes decíduos da região posterior, durante a fase de desenvolvimento oclusal. A interposição da língua durante a deglutição produz uma inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores, aumentando o comprimento do arco dentário, com consequentes espaçamentos entre os incisivos. A mordida aberta causada por estas condições caracteriza-se por um formato mais retangular ou difuso, incluindo não só os incisivos, como também os caninos. Respiração Bucal o hábito de respirar pela cavidade bucal acompanha cerca de 83% dos casos de mordida berta anterior causada por sucção digital ou de chupeta, e o ortodontista apresenta condições de detectar tal disfunção na prática clínica. Porém, o seu diagnóstico final só pode ser fornecido por especialista, o otorrinolaringologista. A obstrução das vias aéreas superiores e a consequente deficiência na respiração endonasal pode ocorrer por fatores diversos, como:
Hipertrofia dos cornetos, devido a rinites alérgicas. Mal-formações septais, como desvios de septo. Presença de pólipos nos tecidos nasais, que tem como uma das causas fatores alérgicos. Hipertrofia da adenóide e o desenvolvimento de pólipos, cistos e tumores na região da nasofaringe. Hipertrofia das amígdalas palatinas, que pressionam o palato mole contra a parede posterior da nasofaringe, diminuindo a passagem de ar proveniente da cavidade nasal.
Essas alterações vão induzindo a criança a desenvolver uma forma alternativa de respiração pela cavidade bucal, gerando ou acentuando a incompetência labial e da musculatura peribucal. A boca constantemente aberta gera um desequilíbrio local, tanto em nível dentário, como a contínua irrupção dos dentes posteriores, quanto em nível esquelético, como o aumento da altura facial ântero-inferior, devido à rotação da mandíbula no sentido horário, principalmente naqueles pacientes que já apresentam um padrão vertical de crescimento. Obviamente, a somatória desses fatores acaba por agravar o quadro da discrepância vertical anterior. Interposição Labial o posicionamento do lábio inferior entre os incisivos pode decorrer de uma alteração morfológica já estabelecida, sendo executada com o objetivo de permitir o selamento labial durante a deglutição. A constância desse hábito também acaba por prolongar a presença da má oclusão. Durante a deglutição atípica, a musculatura hipertônica do músculo mentoniano exerce um forte movimento do lábio inferior contra os dentes anteriores da mandíbula, provocando uma retroinclinação dos mesmos, e sobre os dentes anteriores do arco superior, acentuando ainda um trespasse horizontal já existente. Embora a adaptação funcional às alterações já existentes, realizada durante a deglutição, deve-se salientar que, em alguns casos, o desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação de um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial ao paciente quanto a sucção digital.
Eduvaldo C. S. Júnior PADRÃO DE CRESCIMENTO O desenvolvimento de uma mordida aberta anterior, assim como o tipo e a gravidade da má oclusão, encontram-se na dependência, também, do padrão de crescimento esquelético do paciente. Os indivíduos braquifaciais, que possuem predominância de crescimento no sentido horizontal, raramente desenvolverão este tipo de má oclusão. Nos mesofaciais, que possuem crescimento equilibrado, a mordida aberta pode se desenvolver, mas com boas chances de auto-correção, se não houver a presença de hábitos secundários, como a interposição lingual. Já os indivíduos dólicosfaciais, ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente verticalizado, considerando como desfavorável nestes casos, são os pacientes predispostos a esse tipo de má oclusão e a sua gravidade pode ser ainda aumentada pela ocorrência concomitante de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal. CLASSIFICAÇÃO DAS MORDIDAS ABERTAS De um modo geral, as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em:
Dentárias. Dentoalveolares. Esqueléticas.
Dentárias são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar. Dentoalveolares quando há o envolvimento do processo alveolar durante o desenvolvimento normal dos dentes anteriores. Esqueléticas quando há envolvimento de displasias craniofaciais e caracterizam-se pela rotação no sentido anti-horário do processo palatino, associada a um aumento da altura facial ântero-inferior, a um ângulo goníaco obtuso, a um ramo mandibular encurtado e à hiperplasia dentoalveolar, tanto da maxila quanto da mandíbula. Deve-se lembrar que uma simples mordida aberta de natureza puramente dentária, se não tratada e mantida por hábitos desfavoráveis, pode evoluir para uma má oclusão dentoalveolar, numa fase de dentadura mista e, posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba assumindo um caráter esquelético. TRATAMENTO DAS MORDIDAS ABERTAS ANTERIORES Quando existe uma mordida aberta anterior, vários fatores devem ser considerados antes de qualquer intervenção. Primeiramente, deve-se fazer um exame detalhado do paciente para elucidar as possíveis causas relacionadas ao problema, isto é, o que de fato deve ser tratado: um problema emocional, um distúrbio respiratório, uma alteração funcional ou a combinação de todos esses fatores. Feitas essas considerações, deve-se observar a faixa etária do paciente. Antes dos 4 anos de idade, os hábitos de sucção não devem sofrer interferências, visto que o benefício emocional do mesmo supera os prejuízos funcionais que acarretam. Nesta fase, mesmo que o problema ortodôntico não seja imediatamente corrigido, é importante que todos os fatores predisponentes da má oclusão sejam eliminados. Se algum distúrbio respiratório for
Eduvaldo C. S. Júnior detectado, deve-se encaminhar o paciente para o otorrinolaringologista para avaliação e tratamento. Na fase de dentadura mista torna-se importante intervir diretamente no problema ortodôntico do paciente, pois aumentam as chances de agravamento das alterações dentárias que porventura já tenham se instalado, dificultando a possibilidade de auto-correção. É necessária a eliminação dos hábitos deletérios e dos problemas funcionais associados ao quadro da má oclusão o mais cedo possível. Dentre os procedimentos ortodônticos mais utilizados para a correção das mordidas abertas anteriores de natureza dentária e dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas pelos hábitos de sucção e de interposição da língua, o mais difundido é a utilização da grade palatina, adaptada no arco superior. Esse aparelho pode ser fixo ou removível e a eleição do tipo a ser utilizado dependerá do grau de cooperação do paciente. A grade palatina é um aparelho passivo que não exerce força alguma sobre as estruturas dentárias, ou seja, funciona como um obstáculo mecânico que não só impede a sucção digital ou de chupeta, como também mantém a língua numa posição mais retruída, não permitindo sua interposição entre os incisivos, durante a deglutição e a fala; atuando como um “recordatório”.
Quando há um envolvimento esquelético nas mordidas abertas anteriores, e o tratamento ortodôntico não for suficiente, haverá a necessidade de se combinar o tratamento ortodôntico corretivo com a cirurgia ortognática, para obtenção de resultados mais estáveis, especialmente em pacientes que já ultrapassaram a fase de crescimento facial intenso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, R. R.; NAKAMURA SANTOS, S. C. B.; SANTOS, E. C. A.; INSABRALDE, C. M. B.; ALMEIDA M. R. Mordida Aberta Anterior – Considerações e Apresentação de um Caso Clínico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. V. 3, N. 2. 2000. YAÑEZ E. E. R; ARAUJO R. C.; NATERA A. C. M. 1.001 Tips En Ortodoncia Y Sus Secretos. Capítulo 5, pág 159-184. Editora Amolca, 2007.
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MORDIDAS CRUZADAS A mordida cruzada é um tipo de maloclusão que se apresenta com certa frequência na prática ortodôntica. É identificada quando os dentes inferiores estão em posição vestibular, quando comparados aos dentes superiores, de forma unilateral, bilateral, anterior e/ou posterior. Estas maloclusões podem ter um componente esquelético, dental ou uma mescla de ambos. São relativamente fáceis de tratar, principalmente quando são interceptadas em idades menores, evitando desta forma chegar a um tratamento cirúrgico. Considera-se uma oclusão normal, ou a nível transversal, quando as cúspides palatinas dos molares e pré-molares superiores ocluem nas fossas principais dos malares e pré-molares inferiores. A nível ânteroposterior, a oclusão normal será, quando os incisivos superiores ocluam por vestibular dos incisivos
inferiores, apresentando um trespasse anterior e posterior, já que os dentes superiores devem “cobrir” os
inferiores. As maloclusões podem ser divididas em: 1. Mordida cruzada anterior ou sagital. 2. Mordida cruzada posterior ou transversal. MORDIDAS CRUZADAS ANTERIORES OU SAGITAIS A mordida cruzada anterior é um dos problemas ortodônticos mais comuns em pacientes em crescimento. Ocorre geralmente na dentição decídua e mista, como resultado de uma desarmonia dos componentes esqueléticos, funcionais ou dentais do indivíduo. Esta classifcação caracteriza-se pela má posição dos dentes ântero-superiores em relação com os dentes ântero-inferiores, que ocluem pela lingual dos inferiores.
Sabe-se que a etiologia da mordida cruzada anterior se deve por uma retrusão (atresia) da maxila, ou protrusão da mandíbula ou mesmo uma combinação dos dois fatores (mordida cruzada do tipo esquelética); porém, quando afeta um ou vários dentes de forma isolada, a causa sugere ser meramente dentária, e podemos encontrar os incisivos superiores palatinizados com os incisivos inferiores vestibularizados. Uma mordida cruzada anterior pode aparecer como um fator predisponente no desenvolvimento de uma maloclusão classe III. ETIOLOGIA DA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR
Influências hereditárias. 1
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Hábitos. Comprimento inadequado da arcada dentária, podendo provocar um desvio lingual dos dentes permanentes durante sua erupção. Dentes decíduos remanescentes que causam mal posicionamento do sucessor permanente. Lesões traumáticas na dentição decídua, obrigando o dente permanente a erupicionar com uma inclunação palatina, dando lugar a uma mordida cruzada anterior. Dentes supranumerários situados na face vestibular. Apinhamento dos dentes ântero-superiores.
Em geral, as maloclusões Classe III em desenvolvimento se expressam clinicamente como uma mordida crzada anterior na dentição mista. Podem ser dentais, funcionais ou esqueléticas. Para auxiliar no diagnóstico, o clínico deve avaliar os seguintes parâmetros:
Perfil do paciente. Inclinação da maxila. Inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Presença de um deslizamento funcional entre a relação cêntrica (RC) e a relação de oclusão cêntrica (ROC).
COMO DIFERENCIAL UMA MORDIDA CRUZADA DENTAL DE UMA ESQUELÉTICA Avaliação
Dentária: observar se a relação molar classe III vem acompanhada de um overjet. Se é encontrado uma relação topo-a-topo dos incisivos e se os inferiores se encontram lingualizados, há suspeita de uma maloclusão classe III verdadeira. Avaliação
Funcional: deve avaliar se a relacão da mandíbula com a maxila para determinar se existe uma
discrepância entre a relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação habitual (MIH). O posicionamento acontecerá além do que se pode produzir com um contato dental anormal, o que força um deslocamento mandibular. Nos pacientes com deslocamento mandibular, quando em relação de molar são classe I quando em RC, porém, com padrão esquelético e dental de classe III em MIH, são chamados de maloclusão pseudo classe III. Avaliação
do Perfil: implica em avaliações das proporções faciais, posição do mento e sua posição crâniofacial, pelo qual devemos avaliar as seguintes análises: 1. Determinar se é um perfil côncavo, reto ou convexo. 2. Posição do mento. Deve-se esconder o lábio superior e inferior e avaliar a posição do mento em relação à asa do nariz, e ao terço superior da face (glabela). 3. Posição crâniofacial. Deve-se esconder o lábio inferior e o mento, e avaliar a porção crâniofacial, o qual deve apresentar uma convexidade em relação a uma linha imaginária traçada desde a borda inferior da órbita até a base da asa do nariz, estendendo até a comissura labial.
2
Eduvaldo C. S. Júnior Avaliação
Cefalométrica: as medidas cefalométricas podem ser utilizadas para determinar as posições tanto da maxila como da mandíbula, assim como também a posição dos incisivos superiores e inferiores, para assim determinar as relações esqueléticas e dentais de uma classe III.
Avaliação Cefalométrica, observando os ter os da ace.
TIPOS DE MORDIDA CRUZADA ANTERIOR 1. MORDIDA CRUZADA ANTERIOR DENTÁRIA Usualmente envolve um ou dois dentes. O paciente apresenta perfil facial reto em MIH e RC. Apresenta as relações de molares e caninos típicos de classe I. Na análise cefalométrica os ângulos SNA, SNB e ANB se encontram normais. Geralmente a mordida cruzada anterior dentária é resultado de uma inclinação axial anormal dentária.
2. MORDIDA CRUZADA ANTERIOR FUNCIONAL Causada pela grande protrusão mandibular, provocando por sua vez, uma posição baixa da língua e um contato prematuro dos caninos, os quais atrapalham a maxila. O paciente oclui topo-a-topo em RC. O perfil facial do paciente é reto em RC e côncavo em MIH.
A relação classe III molar em MIH e classe I em RC, isto ocorre pois existe um deslocamento mesial para conseguir uma intercuspidação.
3. MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ESQUELÉTICA Se apresenta por uma relação de molares e caninos classe III, tanto em MIH quanto em RC. Não há relação topo-a-topo em RC. Paciene apresenta perfil côncavo, acompanhado de retrusão maxilar, mento proeminente e terço inferior reduzido.
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Na análise cefalométrica, os ângulos SNA é menor, SNB maior e ANB negativo. Apresenta um padrão de crescimento horizontal.
(1) Mordida cruzada anterior esquelética (vista frontal). (2) Mordida cruzada anterior esquelética (vista lateral)
MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES OU TRANSVERSAIS Entende-se por mordida cruzada posterior a relação anormal, vestibular ou lingual de um ou mais dentes da maxila, com um ou mais dentes da mandíbula, quando os arcos dentários estãoem relação cêntrica, podendo ser unilateral ou bilateral. As mordidas cruzadas são classificadas segundo Moyers baseadas em sua etiologia, sendo essas: dentária, muscular e óssea. As mordidas cruzadas de srcem dentária são resultados de um sistema imperfeito de erupção, onde um ou mais dentes posteriores irrompem numa relação de mordida cruzada, mas não afetando o tamanho ou a forma do osso basal. Já as mordidas cruzadas de srcem muscular, acontecem quando ocorre uma adaptaçõ funcional às interferências dentárias, sendo que os dentes não estão inclinados dentro do processo alveolar, porém, apresentando um deslocamento da mandíbula e um desvio da linha média. Por fim, as mordidas cruzadas de srcem óssea, ocorrem em consequência de uma discrepância na estrutura da mandíbula ou maxila, conduzindo a uma alteração na largura dos arcos. Esta má oclusão pode se apresentar unilateralmente ou bilateralmente, bastando, para o diagnóstico definitivo. As mordidas cruzadas posteriores podem apresentar também sua srcem em 3 tipos: ambiental ou funcional; esquelética e dentária. As de srcem ambiental ou funcional constituem a maioria das mordidas cruzadas posteriores encontradas na dentadura decídua, sendo o fator etiológico um contato prematuro nos dentes decíduos. As más oclusões de srcem esquelética, seriam resultantes de um desenvolvimento desarmonioso na maxila ou mandíbula, e que se manifestaria em um desequilíbrio da oclusão, anterior ou posterior, podendo ser uni ou bilateral. Já o grupo das mordidas cruzadas posteriores de srcem dentária, ocorreria quando os molares inferiores apresentassem línguo ou lábio-versão, e os molares superiores em línguo-versão e/ou extrema lábio-versão. Segundo Proffit et al, as mordidas cruzadas posteriores são classificadas em: esqueléticas – quando resultantes de uma maxila estreita ou de uma mandíbula excessivamente larga; dentárias – quando a base da abóbada palatina apresenta-se normal, mas os processos dentoalveolares inclinavam-se para lingual; dentoalveolares – quando ocorria uma inclinação dos dentes e respectivos alvéolos superiores no sentido 4
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lingual, ocorrendo também uma atresia da maxila, porém, não sendo observado aprofundamento da abóbada palatuna; e funcional – quando ocorria desvio da mandíbula em função de contatos deflectivos. O excesso de largura da maxila, ou de uma atresia severa do arco mandibular, ou ainda uma associação de ambos, quando os dentes superiores ocluem totalmente por vestibular em relação aos inferiores, é denominada de Síndrome de Brodie. ETIOLOGIA DAS MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Má oclusão. Respiração bucal. Hábitos bucais deletérios. Perda precoce ou retenção prolongada de dentes decíduos. Migração do germe do dente permanente. Interferências oclusais. Anomalias ósseas congênitas. Falta de espaço nos arcos (discrepância entre o tamanho do dente e o tamanho do arco). Fissuras palatinas. Hábitos posturais incorretos.
A grande maioria dos casos de mordida cruzada posterior manifesta-se unilateralmente. No entanto, com a mandíbula manipulada em RC, quase sempre se observa comprometimento de ambos os lados do arco dentário, havendo uma relação de mordida de topo bilateral, provocando instabilidade oclusal, levando a um desvio da mandíbula, quando então o paciente busca uma posição mais confortável. Com relaçao à prevalência de mordidas cruzadas posteriores, tanto em dentadura decídua quando mista, estudos sugerem uma variação entre 3,46% e 23,95%. DIAGNÓSTICO DAS MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES O exame clínico é realizado com o paciente ocluindo em MIH, com o objetivo de se verificar a presença de mordida cruzada posterior. Para o diagnóstico definitivo, uma vez constatada a má oclusão, procede-se a manipulação da mandíbula em RC, observando, novamente, o relacionamento dentário posterior. Em função deste relacionamento, os diferentes casos de mordida cruzada posterior são agrupados, segundo sua srcem, em 4 categorias distintas: MORDIDA CRUZADA POSTERIOR FUNCIONAL Ao exame extraoral, observa-se uma assimetria facial por desvio em lateralidade da mandíbula. Já ao exame intraoral em MIH observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e desvio de linha média inferior para o lado da mordida cruzada. Devido à memória muscular, geralmente ocorre assimetria muscular mesmo quando a mandíbula se encontra em posição de repouso. O paciente apresenta mordida cruzada posterior funcional, quando, em RC, não ocorre mais a presença de mordida cruzada posterior, observando-se contato prematuro de algum elemento dentário, geralmente em caninos decíduos. Nos casos de mordida cruzada posterior funcional não ocorre real atresia maxilar, mas somente uma acomodação mandibular para a melhor intercuspidação dentária, com o objetivo de desviar dos contatos prematuros. Geralmente a mordida cruzada funcional ocorre muito precocemente, na dentadura decídua. Esta mordida quando não tratada precocemente, tende a evoluir para uma mordida cruzada posterior verdadeira, pois a mesma pode ter sua etiologia em algum hábito, como respiração bucal, sucção digital ou chupeta. 5
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O tratamento indicado é o desgaste seletivo em dentes decíduos, para a eliminação da interferência oclusal.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR BILATERAL COM DESVIO DE MANDÍBULA Ao se observar o paciente em norma facial frontal, constata-se assimetria facial por desvio em lateralidade da mandíbula, exatamente igual aos casos de mordida cruzada funcional. Ao exame intraoral em MIH, observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e desvio da linha média inferior para o lado da mordida cruzada, semelhante ao observado na mordida cruzada posterior funcional. O que difere da relação funcional, é que ao manipular a mandíbula para RC, observa-se uma relação posterior bilateral de topo-a-topo, ou seja, contato das cúspides vestibulares dos dentes inferiores, demonstrando uma atresia maxilar ou, mais raramente, sobre-expansão mandibular. Como esta relação topo-a-topo é muito desconfortável, o paciente desvia a mandíbula para um dos lados, parecendo então se tratar de uma mordida cruzada unilateral. Portanto, o diagnóstico em RC indica a necessidade de um tratamento pautado na expansão simétrica da maxila, pois o problema é bilateral não unilateral. Esta expansão se aplica na abertura da sutura palatina mediana, sendo indicada ao paciente infanto ou jovem.
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MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR BILATERAL SEM DESVIO MANDIBULAR. Ao se observar o paciente em norma facial frontal, o mesmo não apresenta assimetria evidente, pois não há desvio de mandíbula. Entretanto intraoralmente em MIH, é verificado a presença de mordida cruzada posterior bilateral caracterizada por atresia maxilar acentuada, pois as cúspides vestibulares dos dentes superiores ocluem no sulco principal dos seus respectivos antagonistas. É observada coincidência das linhas médias, excessão feita para os casos onde está presente um desvio de srcem dentária. Conclui-se que o paciente é portador de uma mordida cruzada esquelética ou dentoalveolar posterior bilateral sem desvio de mandíbula quando, após a manipulação em RC, constata-se o mesmo relacionamento dentário posterior verificado em MIH. Os casos de morduda cruzada esquelética posterior bilateral possuem, geralmente, maxila atrésica e/ou inclinação vestibular dos dentes superiores posteriores bilateralmente. Neste caso, diferentemente da mordida cruzada posterior bilateral com desvio mandibular, como a atresia de maxila é maor, as cúspides vestibulares ocluem no sulco principal dos dentes inferiores, resultando numa oclusão estável e sem desvio mandibular. Desta forma, há necessidade de expansão simétrica da maxila de uma maneira mais acentuada, pois a atresia é importante.
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MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR UNILATERAL COM DESVIO MANDIBULAR. A exemplo da mordida cruzada funcional e cruzada posterior bilateral com desvio mandibular, no exame facial em norma frontal o paciente apresenta assimetria facial pelo desvio em lateralidade da mandíbula. Durante o exame intrabucal em MIH é observada mordida cruzada posterior unilateral com desvio de linha média inferior para o lado do cruzamento. O diagnóstico definitivo desta má oclusão, ocorre ao se realizar a manipulação mandibular em RC, constatando a permanência da mordida cruzada unilateral, verificando-se uma mordida cruzada posterior esquelética unilateral com desvio da mandíbula, pois o paciente desvia a mandíbula em MIH, devido a contatos prematuros desconfortáveis, quando em oclusão. Ao se analisar o arco maxilar numa visão posteior, constata-se a atresia do lado da mordida cruzada, demonstrando um arco assimétrico, com mais ação do lado da mordida cruzada. Já o arco inferior, geralmente é observada uma verticalização dos dentes do lado da mordida cruzada, como consequência da oclusão invertida deste lado.
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MORDIDA CRUZADA ESQUELÉTICA OU DENTOALVEOLAR POSTERIOR UNILATERAL SEM DESVIO MANDIBULAR Durante o exame facial em norma frontal, não se verifica assimetria facial, pois a mandíbula não apresenta desvio ou assimetria. Intrabucalmente, em MIH, o paciente apresenta coincidência de linhas médias e presença de mordida cruzada unilateral, com as cúspides vestibulares superiores ocluindo no sulco principal dos dentes inferiores. Com a finalidade de se diagnosticar definitivamente a referida má oclusão, a mandíbula deve ser manipulada em RC, a fim de se verificar o padrão oclusal. Será, então, classificada como mordida cruzada posterior esquelética 9
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unilateral sem desvio de mandíbula quando o referido padrão de oclusão, já constatado em MIH, for novamente observado em RC. Quando realizado o exame do arco superior, este apresenta atresia do lado da mordida cruzada, enquanto, geralmente, no arco inferior ocorre uma verticalização dos dentes do lado do cruzamento da mordida. MORDIDA CRUZADA MANDIBULAR
POSTERIOR
DENTÁRIA
COM
DESVIO
Durante o exame facial em forma frontal é observada assimetria facial por desvio mandibular. Em MIH, o paciente apresenta um ou dois elementos dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em mordida cruzada com seu antagonista. A presença de contatos prematuros faz com que a mandíbula seja desviada para um dos lados, na tentativa de um relacionamento oclusal mais estável, portanto há desvio de linha média interior para o lado do cruzamento. Os arcos dentários apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética dos mesmos. Conclui-se que o paciente é portador de uma mordida cruzada posterior dentária com desvio mandibular quando, em RC, observa-se a presença de um ou dois elementos dentários em mordida cruzada com os seus antagonistas, devido às inclinações axiais errôneas, sem componente esquelético, indicando somente correção destes dentes, posicionando-os corretamento em suas bases alveolares.
MORDIDA CRUZADA MANDIBULAR
POSTERIOR
DENTÁRIA
SEM
DESVIO
Durante o exame facial em norma frontal, não é verificada assimetria facial, pois a mandíbula não apresenta desvio ou assimetria. Em MIH o paciente apresenta um ou dois elementos dentários posteriores com assimetria em relação aos outros dentes e em mordida cruzada com seus antagonistas. Devido à ausências de contatos prematuros não se observa desvio de linha média inferior. Os arcos dentários apresentam-se normais, não sendo observada nenhuma atresia esquelética dos mesmos. Conclui-se que o paciente portador de uma mordida cruzada posterior dentária sem desvio mandibular quando, em RC, apresenta o mesmo padrão oclusal que em MIH, ou seja, presença de apenas um ou dois elementos dentários em mordida cruzada, devido a inclinações dentárias errôneas, sem comprometimento esquelético, 10
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portanto, indicando a correção destes elementos dentários para suas posições normais, tornando-os simétricos em relação aos outros. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR VESTIBULAR TOTAL Essa má oclusão, também conhecida como Síndrome de Brodie, se caracteriza por uma relação anormal no sentido vestíbulo-lingual entre a maxila e a mandíbula, onde a maxila engloba toda a mandíbula, ou seja, em mordida cruzada vestibular total. Esta má oclusão pode resultar de uma maxila excessivamente larga, de uma atresia severa da mandíbula ou ainda uma combinação destas duas situações. Em MIH observa-se que o arco maxilar está totalmente por vestibular em relação ao arco mandibular, englobando-o de tal modo que os dentes superiores posteriores não ocluem com seus antagonistas. Em RC ocorrerá o mesmo relacionamento encontrado em MIH, confirmando o diagnóstico definitivo de mordida cruzada posterior vestibular total. Dependendo da gravidade deste tipo de mordida cruzada, o caso poderá ser tratado somente ortodonticamente ou com o auxílio de cirurgia ortognática.
TRATAMENTO DAS MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES Está indicado para tratamento das mordidas cruzadas posteriores, o uso dos seguintes aparelhos:
Quadriélice utilizado juntamente com os aparelhos removíveis, sendo confeccionados com fio ortodôntico 0,8 ou 0,9mm, colocados nos segundos molares decíduos ou nos primeiros molares permanentes. Este aparelho fixo recebe ativação a cada 3 ou 4 semanas, diferentemente dos removíveis, em que recebe ativação semanalmente. A ativação do aparelho fixo ocorre de forma que se expanda bilateralmente, retirando qualquer báscula existente. Sua ativação quando é voltada para uma expansão maior na porção posterior, os helicóides anteriores recebem uma abertura 2 vezes maiores que os helicóides posteriores; o mesmo se aplica quando deseja-se uma expansão maior na porção anterior, invertendo-se as aberturas dos helicóides. Para se avaliar a quantidade correta da abertura dos helicóides, após realizar a expansão do loop, a banda fixa de um lado do aparelho, após fixada, seu lado oposto deve se apresentar na região do sulco central dos molares opostos (posterior), quando observado a expansão anterior, deve-se tangenciar a vestibular dos anteriores.
As ativações se encerram quando a cúspide do molar superior, apresentar uma distância de meia cúspide a mais de extensão, quando comparada à posição inicial, esta expansão, tem valores em média de 2 11
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a 3 mm, se apresentando quase que ao topo da palatina superior com a vestibular inferior. Isto se dá pela rigidez do aparelho fixo, o qual promove uma inclinação vestibular dos dentes posteriores, os quais voltarão ao eixo correto e desejado no planejamento, eu se retirar o aparelho fixo. Neste motivo, se o profissional expandir a quantidade exata, corre-se o risco de ao se retirar o aparelho fixo, o dente voltar da inclinação aplicada pelo aparelho, perdendo a posição exata, desejada no planejamento. Após a retirada do aparelho expansor fixo, é confeccionada uma contenção, permanecendo por 4 meses (120 dias), ou de acordo com a cooperatividade do paciente, pode-se utilizar uma placa removível. Para instalação de aparelhos quadriélice, segue-se algumas informações:
Indicado seu uso até os 15 anos no máximo. Aparelho causa um certo desconforto. Paciente pode apresentar pós instalação, uma dificuldade na fala e deglutição. Nos 3 primeiros dias é aconselhado uma alimentação mais pastosa ou líquida. É normal que haja mobilidade nos dentes que estão sendo expandidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
YAÑEZ E. E. R; ARAUJO R. C.; NATERA A. C. M. 1.001 Tips En Ortodoncia Y Sus Secretos. Capítulo 6, pág 185235. Editora Amolca, 2007. LOCKS A; WEISSHEIMER A; RITTER D. E; RIBEIRO G. L. U; MENEZES L. M; DERECH C. D ’A; ROCHA R. Mordida cruzada posterior: uma classifcação mais didática. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 13, n. 2, pág. 146-158, 2008. PROFFIT, W. R. et al. Diagnóstico ortodôntico: desenvolvimento de uma lista de problemas. In_____. Ortodontia Contemporânea. 3. Ed. São Paulo: Pancast, 1991. P. 133-207.
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EXTRAÇÕES SERIADAS Define-se extração seriada como um procedimento terapêutico destinado a harmonizar o volume dos dentes com o dos maxilares, mediante a eliminação de alguns dentes decíduos (caninos e primeiros molares) e permanentes (primeiros pré-molares). O objetivo das extrações seriadas é conciliar as diferenças entre a quantidade conhecida do material dental e a deficiência permanente do osso de suporte. O comprimento inadequado do perímetro do arco ósseo é o responsável pelo aparecimento da técnica denominada extração seriada. Portanto, é um método que se aplica em jovens no ínicio da dentadura mista para evitar que as anomalias assumam extremo grau de desenvolvimento. Com as extrações seriadas evitam-se, desta maneira, tratamentos prolongados e movimentos dentais exagerados, fazendo com que os dentes remanescentes e em erupção assumam posições mais naturais no arco e em suas relações oclusais e espaciais. Reduz-se com este procedimento o tempo de uso de aparelhos fixos e, em algumas ocasiões, este tempo com uso de aparatos fixos prolongado, acaba atrapalhando a autocorreção das anomalias de posição dos dentes e consequentemente da oclusão. Porém, há uma ressalva, sobre a necessidade de extrações seriadas; há uma necessidade de um diagnóstico correto no princípio da dentadura mista. É necessário que o ortodontista tenha um profundo conhecimento da dentadura mista em todos os seus aspectos. A região bucofacial, em particular o sistema estomatognático, está composto de 3 sistemas de tecidos principais que mantêm entre eles um equilíbrio dinâmico: esquelético, muscular e dentário. SISTEMA ESQUELÉTICO O osso do esqueleto humano, além de responsável pela forma, também suporta o sistema muscular e protege os órgãos vitais. No entanto, deve ser avaliado o tamanho das estruturas basas dos maxilares e suas relações entre si e com respeito à anatomia do crânio, para se avaliar a necessidade ou não de realização das extrações seriadas. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO durante a dentadura decídua e mista, o tamanho dos arcos dentais aumenta ligeiramente entre 4 e 8 anos; no entanto este aumento é muito pequeno sendo nulo em muitas crianças. A medida que os dentes vão erupcionando, aumento este que continua na dentadura permanente. Outro fator importante para o prognóstico na evolução esquelética é o nível de maturação facilmente visualizável em radiografias carpais. TENDÊNCIA DE CRESCIMENTO FACIAL o crescimento se processa para baixo e para frente, de acordo com o padrão herdado. O padrão de crescimento não muda, mas as características estéticas podem ser ligeiramente modificadas com tratamento, em idade muito jovem. SISTEMA MUSCULAR A musculatura é a forma primária que possibilita o posicionamento dos dentes em erupção, assim como o alinhamento e reposicionamento de dentes já erupcionados. Por esse motivo, pacientes portadores de Classe I com boa harmonia entre o sistema ósseo e muscular são ideais para a realização de extrações seriadas. Conclui-se que o ortodontista, antes de
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iniciar o tratamento, deve fazer um estudo minucioso do sistema muscular para que não tenha fracassos futuros. O desvio de atividade muscular provocam más posições dos dentes como se vê em certos casos de Classe I divisão 1. A expansão dos arcos onde se implantam os dentes, como um meio de amenizar irregularidades, também está contra-indicada. Em má oclusão de Classe I é possível eliminar apinhamentos, mas os dentes são movimentados para posições instáveis, onde atuam forças musculares anormais. Desta maneira, instala-se um desequilíbrio muscular, fazendo com que a correção seja temporária. Quando os sistemas ósseo e muscular já se encontram em harmonia, o ortodontista pode colocar o sistema dental em equilíbrio mediante o procedimento das extrações seriadas. SISTEMA DENTAL DIASTEMAS FISIOLÓGICOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA na dentição decídua é normal a presença de espaços entre os incisivos, conhecidos como espaços de crescimento ou espaçamentos fisiológicos e dispostos para que os permanentes que o substituirão encontrem uma área suficiente para sua correta colocação. Segundo Baume, os arcos dentários são de srcem congênita, podendo ser classificados em arcos: tipo I e tipo II. Os arcos do tipo I apresentam espaços generalizados somando 2,5 mm na região anterior, sendo o tipo mais favorável para um bom posicionamento dos dentes permanentes anteriores. Os arcos do tipo II não apresentam espaços generalizados na região anterior. Arcos decíduos espaçados denotam um melhor prognóstico para a dentadura permanente, enquanto apinhamentos anteriores na fase da dentadura decídua têm prognóstico desfavorável, uma vez que o aumento do perímetro do arco não ocorre, podem sim diminuir ou permanecer inalterado. RELAÇÃO DISTAL DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS Baume afirma que as faces distais dos segundos molares decíduos, superiores e inferiores, é que guiam a erupção dos primeiros molares permanentes. Assim sendo, os segundos molares decíduos podem apresentar três tipos de relação distal: terminação em plano; degrau mesial para a mandíbula e degrau distal para a mandíbula. Quando não hover a presença do espaço primata na mandíbula, os primeiros molares permanentes, ao erupcionarem, mantêm sua relação de oclusão topo-atopo que, em condições favoráveis, tendem a uma relação de oclusão normal durante a substituição dos dentes decíduos pelos permanentes. A presença do espaço primata, o arranjo da oclusão entre os primeiros molares peranentes inferiores e superiores se processa mais rapidamente, pois o 1° molar inferior, irrompendo antes do 1° molar superior, fecha o espaço primata devido à sua componente mesial de forças. Por outro lado, se o superior irromper antes do inferior, este, através de sua componente mésio-axial de forças, fecha o espaço primata superior. Assim sendo, quando irromper o primeiro molar inferior, provocará uma relação de disto-oclusão. Além disso,prolongada o fechamento do permanentes espaço primata superior, provavelmente provocará uma retenção dos laterais superiores, ou então estes erupcionarão por lingual ou em giroversão.
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SEQUÊNCIA DE ERUPÇÃO DOS DENTES PERMANENTES o primeiro dente a fazer sua emergência no arco é o 1° molar permanente, em média, aos 6 anos de idade. Segue-se os incisivos centrais aos 7 anos e os laterais aos 8 anos. A ordem de erupção dos caninos e prémolares é diferente no arco superior e inferior. No maxilar superior a ordem mais frequente é: 1° pré-molar aos 10 anos, caninos aos 12 anos e 2° pré-molar aos 11 anos. Na mandíbula a sequência é: canino aos 10 anos, 1° pré-molar aos 11 anos. Estas diferenças na cronologia de erupção dentára são muito importantes no diagnóstico e plano de tratamento em casos de extrações seriadas.
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DISTÂNCIA INTERCANINOS é a distância entre as faces linguais dos caninos na altura da região cervicar, ou de cúspide a cúspide. Na fase precedente à erupção dos incisivos, por volta dos 5 anos, ocorre o segundo surto de crescimento em lateralidade da maxila e mandíbula. Este crescimento é extremamente importante no processo de compensação entre o tamanho da base óssea e dos dentes. Quando da erupção dos incisivos permanentes, no entanto, a distãncia intercaninos aumenta ligeiramente na arcada mandibular em consequência do movimento dos caninos decíduos distalmente, ocupando os espaços primatas.
COMPRIMENTO DO ARCO é medido na linha média a partir de um ponto entre incisivos centrais até a linha tangente às faces distais dos 2° molares decícduos.
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PERÍMETRO DO ARCO DENTAL é a circunferência do arco, ou perímetro, que é medida a partir da superfície distal dos 2° molares decíduos, seguindo o contorno dos arcos sobre os pontos de contato e bordas incisais, em uma curva suave, até a superfície distal do 2° molar decíduo do lado oposto. Alguns autores verificaram uma redução média na circunferência do arco inferior, durante a dentadura adolescente de transição e precoce, de aproximadamente 5 mm. Esta diminuição se dá devido:
Deslocamento mesial tardio dos molares. Tendência ao deslocamento mesial de todos os dentes posteriores durante toda a vida. Desgastes interproximais dos dentes. Posicionamento lingual dos incisivos inferiores.
Portanto, deve-se entender que o perímetro do arco mandibular diminui sensivelmente, em relação ao perímetro da arcada maxilar, que aumenta principalmente em função da inclinação vestibular dos incisivos permanentes.
MUDANÇAS DO PERÍMETRO DO ARCO existem medidas que pode-se realizar tanto nos segmentos anteriores como posteriores, em ambos os arcos que facilitam um programa de extração seriada em casos de discrepância.
Segmentos anteriores os incisivos permanentes são maiores que os decíduos. Em média a discrepância entre o material dentário dos incisivos superores é de 7,6 mm enquanto para os inferiores é de 6 mm. Muitas vezes esta discrepância do comprimento, os incisivos permanentes são grandes paradosecanino acomodarem arco, muitas vezes a eerupção do incisivo lateral causa esfoliação decíduo no e, como consequência, a linguoversão dos incisivos fechando o espaço. Não se deve extrair os incisivos laterais decíduos para a acomodação dos incisivos permanentes, nem os caninos decíduos para a acomodação dos incisivos laterais permanentes, sem antes fazer um estudo minucioso, atraves de medidas de modelos e avaliação radiográfica. Segmentos posteriores nos segmentos posteriores também existe uma diferença de tamanho dos dentes decíduos e permanentes que Nance denominou de “espaço
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adicional” ou “espaço livre”. Este espaço mede 1,7 mm no arco inferior e 0,9 mm no arco superior. A relação distal dos segundos molares decíduos, na sua grande maioria, encontra-se em plano. É ela que orienta a erupção dos 1°s molares permanentes, portanto estes erupcionam em um contato cúspide a cúspide ou de topo. Quando se troca dos decíduos pelos permanentes, no entanto, como o espaço livre é inferior é maior que o superior, os molares mesializam, criando uma intercuspidação adequado. Com isto temos uma diminuição do perímetro do arco no segmento posterior principalmente no arco inferior, e este “espaço adicional” não soluciona, portanto, o problema dos apinhamentos anteriores. Tanto nas(Nance), análisesnoque tabelas (Moyers), como nas que usam medidas obtidas individualmente finalusam temos 3 possibilidades, com suas variações: 1. Discrepância Positiva: é o desejável, quando o espaço requerido é menor que o espaço presente. 2. Discrepância Nula: na qual as medidas são iguais. 3. Discrepância Negativa: onde o espaço presente é menor que o requerido. Para indicação de extração seriada é necessário que exista uma discrepância negativa de pelo menos 5 mm em cada hemiarco. EXAME E DIAGNÓSTICO As informações recolhidas do exame do paciente, assim como as observações do equilíbrio facial dos pais, avós e outros irmãos, nos permite fazer comparações úteis para estabelecer os objetivos do futuro tratamento. A visível má posição de um ou mais incisivos inferiores permanentes em erupção é razão principal para que pacientes com 6 anos procurem o ortodontista. São possíveis nesta idade, certas observações adicionais: A. B. C. D. E. F.
A forma básica da face e dos ossos. A gravidade do apinhamento dos incisivos decíduos e permanentes. A perda prematura dos caninos decíduos. O desvio da linha média. O aumento da sobremordida. O estado do equilíbrio facial
Dentre outros exames, é de grande importância a existência de alguns materiais de diagnóstico como: cefalogramas, modelos e radiografias intrabucais. Após chegar-se à conclusão da importância de harmonizar a quantidade de material dentário com a de suporte ósseo, a próxima questão é saber quais os dentes a serem extraídos. Quando as extrações tornaram-se mais prevalentes em ortodontia, os primeiros prémolares forem os dentes eleitos para remoção. Como naturalmente os caninos decíduos esfoliam precocemente, em problemas de deficiência de comprimento de arco, talvez seja prudente remover os caninos decíduos e os molares decíduos precocemente, para permitir que os dentes permanentes alinhem-se melhor quando erupcionarem. A extração seriada, portanto, se tornará um adjunto valioso na prática, reduzindo a quantidade de terapia com aparelhos, necessários para a correção de má oclusão de Classe I.
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Ela diminuirá o tempo do uso dos aparelhos fixos e eliminará sequelas inconvenientes, tais como reabsorção de raízes, descalcificação e problemas com o tecido mole. TÉCNICA DE EXTRAÇÃO SERIADA Após o exame clínico e o estudo de todos os exames complementares, o profissional deve decidir pela necessidade ou não de proceder às extrações seriadas. Se optar por uma decisão afirmativa, é preciso tomar uma segunda decisão: se deve extrair os 1°s molares decíduos ou os caninos decíduos e quando isto será realizado. Temos 3 estágios na terapia de extrações seriadas convencionais: 1. Remoção de caninos decíduos (entre 8 e 9 anos) que tem como finalidade permitir a erupção e alinhamento dos laterais.
2. Remoção dos primeiros molares decíduos (entre 9 e 10 anos). Com este procedimento, o ortodontista pretende acelerar a erupção dos primeiros pré-molares inferiores, para que estes erupcionem antes dos caninos inferiores, ou seja, que haja uma intervensão na sequência normal de erupção. Os 1°s molares decíduos, portanto, devem ser extraídos após os 1°s pré-molares terem ultrapassado o estágio 6 de Nolla, para que sua erupção seja acelerada.
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3. Remoção dos 1°s pré-molares erupcionados. Só deverá ser realizada quando todos os critérios de diagnóstico forem novamente avaliados. A finalidade deste passo é permitir ao canino irromper distalmente no espaço criado pela extração. Quando, no entanto, os caninos erupcionam antes dos pré-molres no arco mandibular, a forma coronária convexa dos 2°s molares decíduos pode interferir na erupção do 1° prémolar. Em tais casos é necessário remover ou desgastar a mesial dos 2°s molares decíduos. Esse passo obriga a utilização de um aparelho de manutenção do arco para prevenir a perda indevida de espaço e excessiva inclinação mesial do 1° molar permanente.
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As extrações seriadas, se bem conduzidas podem proporcionar resultados satisfatórios e, desta forma, ajudar a resolver problemas ortodônticos cada vez mais crescentes na população.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA VELLINI. Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico. Extrações Seriadas. Cap. 09. Pág 171185. Ed. Artes Médicas. 2007.
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MÉTODO DE SEPARAÇÃO E BANDAGEM ORTODÔNTICA Para se compreender este assunto, dividiremos em 3 tipos básicos de aparelhos ortodônticos:
Mantenedores de espaço (Banda Alça) são aparelhos preventivos, impedindo que o sucessor permanente seja impedido de ocupar seu espaço. Aparelhos recordatórios tem ação interceptativa, impedindo que hábitos parafuncionais voltem a acontecer, atrapalhando o sucesso ortodôntico. Barra Transpalatina tem a função de correção da mordida ou de algum problema dentário.
SEPARAÇÃO DENTÁRIA A separação dentária, tem por finalidade, separar momentâneamente os dentes que receberão as bandas ortodônticas, facilitando sua inserção, adaptação e cimentação. Para se realizar a separação dentária, deve-se inserir um elástico ortodôntico para separar os dentes contíguos, aguardando em média, 3 dias antes de se realizar a bandagem. A separação dentária se faz necessária quando o dente a ser bandado apresenta-se intimamente em contato com seu dente adjacente. Uma separação ideal deve apresentar as seguintes características:
Mínimo de traumatismo para os tecidos gengivais. Indolor ao paciente. Fácil instalação e remoção. Boa eficácia. Apresentar boa visibilidade e radiopacidez, afim de se evitar acidentes.
Em geral, a bandagem é realizada no 1° molar permanente, porém, na ausência deste dente, utiliza-se o 2° molar decíduo como dente de bandagem. Para a realização da separação dentária, são utilizados alguns tipos de separadores:
Fio Cordonê (Fio de algodão) deve-se passar o fio com auxílio de um fio dental, abaixo do ponto de contato, apresentando como desvantagem, o acúmulo de placa. Após sua instalação, deve-se esperar 3 dias antes de se realizar a bandagem. Fio de Latão apresenta uma separação imediata, é utilizado para uma separação por longos períodos; sua polidez evita o acúmulo de placa; porém, como aspecto negativo, é uma técnica bastante dolorosa, sendo instalado com uma pinça. Mola de Begg é feito com um fio ortodôntico de 0,6 mm de diâmetro, e passado com auxílio de um alicate 139. É desconfortável e apresenta um grande acúmulo de placa. Separador de Borracha um dispositivo feito de borracha siliconada, técnica muito utilizada nas restaurações MOD da dentística. Elástico de Separação utiliza-sa um anel de silicone, e com auxílio de 2 fios dentais, passa-se por cada lado deste anel, esticando-o, e inserindo no ponto de contato. Podese também utilizar um alicate de separação ou pinça hemostática para inseri-lo, porém, é muito doloroso ao paciente.
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BANDAGEM A bandagem tem por finalidade aumentar a retenção do aparelho acessório ao qual será unida ao aparelho, tendo também, por fim, a prevenção de cárie (quando bem executada). Uma bandagem deve apresentar as seguintes características:
Atraumática. Exposição das cúspides dos dentes bandados (não interferindo na oclusão). Boa adaptação (não há espaços entre dente e banda). Paralela à superfície oclusal. Bandagem a nível gengival. Contornos interproximais preservados. As bandagens quando não bem realizadas apresentam algumas desvantagens:
Necessidade de 2 visitas ao ortodontista. Maior tempo clínico. Desconforto. Irritação gengival Cáries (bandas mal adaptadas ou mal cimentadas). Os tipos de bandas existentes:
Banda Confeccionada. Utilizada apenas para dentes com morfologia anômala. Necessidade de materiais específicos.
Maior conforto. Maior tempo clínico. Menor qualidade.
Banda Pré-Fabricada. Necessidade de estoque. Não necessita de máquina de solda. Melhor adaptação. Menor desconforto.
PASSO A PASSO CLÍNICO Nesta parte, apresentaremos todo material utilizado para a realização de uma bandagem e os passos clínicos de escolha da banda até sua cimentação no dente de escolha. Materiais Necessários
Bandas pré-fabricadas. Mordedor (cabeça triangular). Instrumental de inserção (calcador, brunidor com extremidade de unha de gato, cabo de plástico). Alicate removedor de bandas com ponta de silicone. Peça reta e ponta de óxido de alumínio.
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Estrela de Boone ou posicionador. Kit de moldeiras infantis (moldeiras perfuradas).
Seleção das Bandas
Deve-se brunir as bordas para melhorar a adaptação e retenção da banda no dente de escolha.
Cimentação
Ionômero de vidro com ativação química para cimentação (são resistentes e apresentam a liberação de flúor). Proporção de 2 : 2 de material por banda. Após cimentado, deve-se averiguar o selamento de bordo (nível de adesividade dentinária) e remover os excessos cervicais e proximais com fio dental). Fosfato de zinco (este material está em desuso por suas características friáveis e altamente ácidas). Cimento de policarboxilato. Cimento resinoso (dentre todos os cimentadores, é o melhor, porém, o de maior custo).
Finalidade da Cimentação
Aumentar a retenção da banda ao dente. Impedir infiltrações.
Moldagem da Bandagem
Preparo do material Registro da mordida. Preparo do paciente. Seleção e preparo da moldeira. Manipulação do material. Moldagem. Preenchimento do espaço da língua. Desinfecção dos moldes (solução de hipoclorito de sódio). Registro da mordida se necessário, moldar o antagonista.
Preparo do Paciente antes da Moldagem
Eliminar dentritos de placa remanescentes. Deixar superfície dentária a mais lisa. Níveis de detalhes e precisão. Vasilinar os lábios.
Seleção das Moldeiras
Introduzir com facilidade. Apresentar espaço de 3 mm. Não tocar dente nem rebordo alveolar. Cobrir a tuberosidade e não intervir no espaço retromolar.
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Técnica de Moldagem
Paciente sentado em posição confortável. Encosto na posição vertical. Plano de Frankfurt paralelo ao solo. Profissional em pé (posição superior atrás e inferior pela frente)
Documentação Ortodôntica deve ser bem preenchida e arquivada, pois o exame e diagnóstico juntamente com a avaliação dos resultados do tratamento ortodôntico, são provas legais contra qualquer impecílho resultante posteriormente.
