ChyntiaBlog blog_ku An nyeong has h ase eyo
terima kasih udah berkenan mengunjungi blog saya semoga bermanfaat dan menghibur :)
Rabu, 26 Januari 2011 SKILL LAB......
MAKALAH KERACUNAN ANTIDEPRESAN (AMFETAMIN) DISUSUN OLEH
NAMA KELOMPOK 4 1. SINDY ZELVIA
(08-113)
2. OKTAVIA TIFFANY
(08-114)
3. FATHYA MOESLIM
(08-115)
4. NURHASMARYANI
(08-116)
5. YULIZA CHYNTIA UTAMI
(08-117)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH TAHUN AJARAN 2011 – 2011
KATA PENGANTAR Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul Keracunan Antidepresan (Amfetamin) tepat pada waktunya. Shalawat beriring salam kami kirimkan kepada junjungan alam yakni Nabi Muhammmad SAW yang telah membawa kita dari alam kegelapan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan seperti yang kita rasakan sekarang ini. Melalui makalah ini, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing yaitu dr. Irza Wahid Sp.PD yang telah membimbing kami dalam penyelesaian makalah ini. Kami juga mengucapkan mengucapka n terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu secara moril dan materil dalam menyelesaikan men yelesaikan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, kami memohon maaf atas segala kesalahan dan kekurangan. Dan semua saran serta kritik yang sifatnya membangun akan kami terima dengan senang hati. Akhirnya, Akhirnya, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Penulis
Kelompok 4
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Keracunan dan penyalahgunaan obat mencakup porsi yang bermakna dari kedaruratan medis yang dihadapi oleh dokter. Kira-kira 75% kasus di Amerika Serikat terjadi pada anak -anak dibawah 5 tahun, tetapi 95% fatalitas terjadi pada orang dewasa. Penyalahgunaan obat-obatan, termasuk narkotika dan alkohol telah menjadi masalah serius, dan mengenai banyak kalangan, tanpa perduli akan status ekonomi seseorang. Sebagian timbul dari segi keingintahuan, sebagian dari segi mudah mendapatkan, atau khusus karena faktor psikologis seseorang atau juga dari sisi budaya yang mulai membuat keberadaan obat ini ’biasa’ dikonsumsi. Ditinjau dari segi definisi, menurut Prof Dadang Hawari seorang Psikater dan Guru Besar FK-UI yang telah menggeluti bidang penyalahgunaan dan ketergantungan obat selama 30 tahun, mengatakana bahwa obat bukanlah istilah yang tepat, karena obat secara umum digunakan untuk menyembuhkan. Jadi yang sesuai bukan istilah Drug Abuse tapi lebih tepat adalah Substace Abuse yang diterjemahkan sebagai Penyalahgunaan Zat. Oleh karena itu istilah yang tepat adalah Penyalahgunaan Narkotika, Alkohol dan Zat Adiktif (NAZA). Pada orang-orang yang sering mengalami depresi, peyalahgunaan obat antidepresan sering kali terjadi dan membuat hal yang fatal berupa keracunan. Penyalahgunaan obat antidepresan ini membuat ketergantungan akan obat tersebut. Untuk itu kami dari kelompok 4 akan mempelajari tentang keracunan antidepresan ini, agar kami dapat menjabarkan dan memahami tentang keracunan antidepresan, khususnya mengenai Amfetamin.
B. Rumusan Masalah 1. 2. 3. 4.
Apa yang dimaksud dengan racun dan keracunan? Bagaimana cara masuk racun ke dalalm tubuh serta cara kerjanya? Jelaskan tentang klasifikasi racun! Jelaskan tentang depresi!
5. Apa yang dimaksud dengan keracunan antidepresan dan jelaskan indikasi, farmakokinetik serta farmakodinamik dari obat antidepresan itu! 6. Jelaskan tentang Amfetamin dan keracunan antidepresan (amfetamin) ! 7. Jelaskan diagnosis dari keracunan antidepresan! 8. Jelaskan tentang pengobatan serta penatalaksanaan keracunan antidepresan! C. Tujuan Dengan pembuatan makalah ini, kami dapat mengetahui segala hal mengenai keracunan antidepresan. Sehingga kami dapat mengetahui bagaimana gejala klinis dari pasien yang mengalami keracunan antidepresan, dan bisa menegakkan suatu diagnosanya serta pengobatan bisa tercapai sesuai dengan indikasinya.
BAB II PEMBAHASAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Learning Objective : Apa yang dimaksud dengan racun dan keracunan? Bagaimana cara masuk racun ke dalalm tubuh serta cara kerjanya? Jelaskan tentang klasifikasi racun! Jelaskan tentang depresi! Apa yang dimaksud dengan keracunan antidepresan dan jelaskan indikasi, farmakokinetik serta farmakodinamik dari obat antidepresan itu! Jelaskan tentang Amfetamin dan mainfestasi klinik keracunan antidepresan (amfetamin) ! Jelaskan diagnosis dari keracunan antidepresan! Jelaskan tentang pengobatan serta penatalaksanaan keracunan antidepresan!
1. Racun dan Keracunan Racun adalah zat atau bahan yang bila masuk ke dalam tubuh melalui mulut, hidung (inhalasi), suntikan dan absorbs melalui kulit, atau digunakan terhadap organism hidup dengan dosis relative kecil akan merusak kehidupan dan mengganggu dengan serius fungsi satu atau lebih organ atau jaringan. (Mc Graw-Hill Nursing Dictionary) Racun adalah setiap bahan atau zat yang dalam jumlah relatif kecil,bila masuk ke dalam tubuh akan menimbulkan reaksi kimiawi yang menyebabkan penyakit dan kematian. Racun adalah unsur dalam bentuk apapun yang dimasukkan ke dalam tubuh dengan cara apapun, yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan, penyakit atau kematian Keracunan adalah masuknya zat yang berlaku sebagai racun, yang memberikan gejala sesuai dengan macam, dosis dan cara pemberiannya. Seseorang dicurigai menderita keracunan, bila : 1. Sakit mendadak. 2. Gejala tak sesuai dengan keadaan patologik tertentu. 3. Gejala berkembang dengan cepat karena dosis besar. 4. Anamnese menunjukkan kearah keracunan, terutama kasus percobaan bunuh diri, pembunuhan atau kecelakaan. 5. Keracunan kronis dicurigai bila digunakannya obat dalam waktu lama atau lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan zat kimia. - gejala umum keracunan 1. Hipersalivasi (air ludah berlebihan) 2. Gangguan gastrointestinal : mual-muntah 3. Mata : miosis
2. Cara masuk racun ke dalam tubuh dan cara kerjanya Cara masuk racun ke dalam tubuh : 1. Melalui mulut atau peroral 2. Melalui saluran pernafasan atau inhalasi 3. Melalui suntikan atau parenteral 4. Melalui kulit sehat atau sakit 5. Perektal atau pervaginal Cara kerja racun Ada 3 : 1. Racun yang bekerja secara local atau setempat
a.Racun yang bersifat korosif Misalnya:asam kuat,basa kuat,lisol dan lain lain b.Racun yang bersifat iritan Misalnya:arsen,Hgcl c.Racun yang bersifat anestetik Misalnya:cocain,asam karbol Racun racun yang bersifat setempat,biasanya akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat,di sertai peradangan dan kematian.dapat di sebabkan shock akibat nyeri atau peradangan sebagai kelanjutan dari pertorasi yang terjadi pada saluran p encernaan. 2. Racun yang bekerja secara umum atau sistematik racun dalam golongan ini biasanya mempunyai efak atau afinitas pada salah satu organ tubuh tertentu misalnya: a. Narkotik,barbiburat,alcohol,terutama mempengaruhi saraf pusat b.Digitalis,asam oksalat terutama mempengaruhi jantung c.Strikhnin mempengaruhi sum sum tulang belakang d.Karbon monoksida dan asamsianida terutama mempengaruhi darah dan enzim pernafasan e.Cantharidin dan Hgcl terutama mempengaruhi ginjal f.Insektisida golongan hidrokarbon yang di khlo rkan dan fosfor terutama mempengaruhi hati. 3. Racun yang bekerja secara lokal dan umum misalnya: a.asam oksalat,asam karbol,arsen dan garam pb asam karbol selain menimbulkan rasa nyeri lokal juga men yebabkan depresi susunan saraf pusat.karena kemungkinan sebagian dari asam karbol akan di serap dan di pengaruhi terhadap otak.
3. Klasifikasi dari racun: 1.bersifat korosif Misalnya:asam kuat dan basa kuat 2.bersifat iritan a.anorganik - nonmetalik seperti:pospor,bromida,yodium - metalik seperti;arsenik,antimony,merkuri,tembaga,seng,perak,dan sebagainya. b.organik vegetable seperti castor oil,croton oil,akanda,aloes dan sebagainya c. mekanikal seperti abu permata dan lain lain.
4. Depresi
1. 2. 3. 4.
Depresi merupakan suatu penyakit yang heterogen. Kriteria depresi, ada yang membagi depresi dalam 4 tipe yaitu: Depresi situasional atau depresi reaktif Depresi sekunder karena kondisi kesehatan atau keracunan. Depresi karena sifatnya yang kronik. Depresi otonom atau endogenous. Depresi tipe “reaktif ” mempunyai ciri-ciri diagnostic yaitu : terjadi pada respon rangsangan nyata seperti kesedihan, kesakitan dan lainnya. Depresi “endogen” merupakan suatu penyakit biokimiawi yang ditentukan secara genetis dan diwujudkan dalam keridakmampuan untuk mengalami kesenangan biasa atau untuk menghadapi kejadian sehari-hari. Depresi yang berhubungan dengan gangguan afektif bipolar (manik-depresif), ditandai oleh episode mania. Seperti ansietas, depresi juga dapat dipandang sebagai suatu yang normal atau sebagai penyakit.
5. Keracunan Antidepresan dan obat Antidepresan Keracunan antidepresan adalah masuknya obat antidepresan misalnya amfetamin ke dalam tubuh dengan berbagai cara, yang memberikan gejala sesuai dengan macam, dosis dan cara pemberiannya.
Antidepresan trisiklik biasanya dapat menimbulkan efek yang merugikan bagi pasien yang menggunakannya karena memiliki efek racun terhadap dirinya sendiri. Amitriptilin, dothiepin, doxepin dan trimipramine selain sebagai antidepresan juga memiliki efek sedasi sedangkan dengan kadar sedikit atau tidak terdapat efek sedasi seperti protriptyline, nortriptyline, imipramine, domiprimine, iprindole, lofepramine dan butriptiline. Antidepresan tetrasiklik termasuk maprotiline dan mianserin. Tipe lain seperti penghambat Monoamine Oxide yang diketahui memiliki hubungan yang bila digunakan bersama-sama dengan obat lain dan makanan, terutama yang memiliki efek simpatomimetik dan yang mengandung tyramine seperti kaya akan keju, ekstrak ragi, anggur merah dan kacang. Hipertensi yang berbahaya mungkin terjadi dengan resiko perdarahan cerebrovaskular. Obat yang digunakan termasuk phenoxypropazine, tranylcypromine, isocarboxazid dan phenelzine. Golongan Obat pada Gangguan Depresi Keadaan yang tidak sesuai dengan kehidupan yang bersangkutan disertai hambatan emosi menyeluruh. Depresi berbeda denga skizoprenia yang menggangu dalam pemikiran. Penyakit depresi mayor dan bipolar adalah penyakit alam perasan yang menyimpang, mengganggu energi,
pola tidur, napsu makan, libido dan kemampuan bekerja. Gejala depresi yaitu, emosi yang jatuh, tanpa harapan, tiada nafsu makan, dan tidak bisa tidur. Cara berfikir pasien itu2 aja berkisar hanya pada diri sendiri. Disertai gejala bandaniah rasa penat, nyeri lambung, nyeri jantung. Bila ditutupi oleh keluhan2 organis disebut depresi terselubung. Depresi berbahaya akan menyebabkan bunuh diri. Depresi disebabkan karena defisiensi monoamin seperti norepinefrin dan serotonin otak pada tempat2 penting di otak. Sementara manik (bipolar) disebabkan karena peningkatan neurotransmiter diatas pada otak. Kerja Semua golongan antidepresi bekerja dengan memperkuat langsung atau tidak langsung kerja norepinefrin, dopamin dan atau serotonin otak, Golongan Obat Antidepresan Terdapat 3 (tiga) golongan obat antidepresan yaitu, Antidepresan Trisiklik (TCA), Selektif Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI) dan Mono Amin Oksidase Inhibitor (MAOI) Antidepresan Trisiklik (TCA) Yang termasuk obat golongan TCA adalah Amitriptilin, Amoksapin, Desipramin, Doksepin, Imipramin, Maprotilin, Nortriptilin, Trimipramin Mekanisme kerja TCA ;Menghambat ambilan neurotransmiter, TCA menghambat a mbilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf pra sinaps, dengan menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmiter , TCA akan meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah sinaps, menimbulkan efek antidepresan. Efek TCA adalah meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mental, meningkatkan aktifitas fisik, mengurangi angka kesakitan pada depresi. Efek timbul memerlukan waktu 2 minggu atau lebih. Indikasi untuk Depresi, gangguan panik, dan dapat digunakan untuk mengontrol ngompol bagi anak diatas 6 tahun. Selektif Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI) Yang termasuk obat golongan SSRI adalah Fluoksetin, Fluvoksamin, Nefazodon, Paroksetin, Sertralin, Trazodon, Venlafaksin. SSRI merupakan Antidepresan baru, sehingga penggunaannya harus hati - hati, karena efek jangka panjangnya belum diketahui. Mekanisme kerjanya sama seperti TCA tetapi lebih selektif menghambat a mbilan neurotransmitter serotonin dibanding yang lain (dopamin). Indikasi SSRI Untuk depresi (lebih unggul dari go longan TCA), penderita Bulimia nevrosa, anoreksia nevrosa, gangguan panik, nyeri neuropati diabetik, dan sindrom premenstrual. Mono Amin Oksidase Inhibitor (MAOI) Yang termasuk golongan MAOI yaitu, Isokarboksazid, Feneizin dan Tranilsipromin. Monoamin oksidase adalah suatu enzim mitokondria yang ditemukan dalam jaringan saraf dan
jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO berfungsi sebagai katup penyelamat (menonaktifkan neurotransmiter monoamin ( NE, dopamin, serotonin). Mekanisme kerja MAOI (lihat gambar dibawah) a). MAO menginaktifasi monoamin (NE,serotonin,dopamin) yang keluar dari vesikel shg monoamin dalam neuron berkurang. b). Obat MAOI menghambat inaktivasi monoamin oleh MAO, sehingga monoamin tetap aktif dan berdifusi kedalam ruang sinaps.
Indikasi MAOI yaitu : 1. Untuk depresi pada pasien yang tidak responsif atau alergi oleh antidepresan trisiklik. 2. Ansietas hebat 3. Pasien Aktivitas psikomotorik lemah 4. Pengobatan fobia 5. Depresi atipikal (pikiran labil, menolak kebenaran, gangguan napsu makan) Obat antidepresi 1. Golongan bisiklik Termasuk dalam golongan bisiklik, antara lain viloksazin. Viloksazin termasuk obat anti depresan generasi II.
Viloksazin Viloksazin merupakan senyawa bisiklik turunan tetrahidroksazin den gan struktur yang berhubungan dengan beta_bloker, tapi tidak sifat farmakologiknya. Viloksazin mengalami perubahan yang ekstensif dan cepat dikeluarkan tubuh. Gejala klinis : Gejala keracunan yang timbul, antara lain kepala pening,konvulsi, dan takikardia sinus dapat terjadi. Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan bersifat suportif. 2. Golongan trisiklik Obat-obat antidepresi golongan trisiklik, baik dari struktur kimia,maupun efek farmakologisnya berkaitan dengan glongan fenotiazine. Bersama sama dengan golongan monoamine oksidase inhibitor, beberapa obat golongan trisiklik generasi I meliputi turunan dibenzisiklohepten(amitriptitipin,nortriptipin,dan protriptilin), dan turunan dibenzoksepin(doksepin).
Sedangkan yang termasuk generasi II, turrunan dibenzoksazepin(amoksapin) dan turunan tetrahidroisokuinolon (nomifensin).generasi dari generasi I,imipramin dan a mpitripilin merupakan obat-obat yang telah lama digunakan.
Gejala klinis: Jika terjadi keracunan, gejala yang timbul terutama koma, konvulsi, dan aritmia jantung. Selain itu, hipotensi, depresi pernapasan, takikardia, pupil membe sar, penglihatan kabur, delirium, mulut kering dan retensi urin.
1. 2. 3. a. b.
c. d. e.
Tindakan penanggulangan: Tindakan gawaat darurat: Usaha untuk tetap hidup,jika perlu dibuat saluran arus ud ara. Jika penderita masih sadar, usahakan untuk muntah. Laksanakan pengurasan lambung dengan obat cuci perut. Monitor dengan ECG Tindakan umum: Untuk mengatasi gejala efek antikolinergik, berikan fisos tigmin Berikan larutan natrium dan kalium bikarbonat secara IV, supa ya tekanan dan pH darah arteri tetap normal,untuk memperkecil kemungkinan terjadi aritmia. Fisostigmin, fenitoin, propanolol, dan tidokain, digunakan untuk aritmia yang spesifik. Jika timbul hipotensi dan aritmia, agar diatasi dengan segera Monitor dengan ECG diteruskan, sampai gejala sudah h ilang selama 24 jam. Dengan beberapa pengecualian, hindari pemberian atropine,prokainamid,dan kinidin. Amoksapin Amoksapin merupakan turunan dibenzoksazepin dengan struktur kimia,dan efek timbul terutama, gejala yangi yang sama dengan imipramin dan golongan trisiklik lainnya. Amoksapin termasuk golongan obat anti depresi generasi II, yang dinyatakan bekerja cepat dengan oksisitas yang rendah.
Gejala keracunan: Jika terjadi keracunan, gejala yang timbul terutama konvulsi dan gagal ginjal. Mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan keracunan obat imipramin atau amitriptilin, meskipun efek kardiotoksik dinyatakn rendah. Selain itu, dapat terjadi kerusakann neurologic,tanpa didahului hipotensi atau hipoksia. Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan bersifat suportif (lihat lampiran imipramin dan amitriptilin). Nomifensin Merupakan turunan tetrahidroisokuinolin dengan struktur trisiklik,dan dan daya kerja yang menghambat reuptake dopamine dan noradrenalin. Nomifensin mudah diabsorpsi,dan setelah mengalami metabolisme hanya metabolit turunan 4-hidroksifenil yang aktif.
Gejala klinis: Gejala keracunan yang timbul ringan,antara lain mual, tinnitus, mengantuk,kepala pening,takikardi sinus, hipotensi, dan dispneu. Tapi mungkin juga terjadi gagal ginjal dan hemolisa akut. Tindakan penanggulangan:
Tindakan penanggulangan yang bersifat suportif 3 Golongan tetrasiklik Obat antidepresan yang termasuk golongan tetrasiklik, antara lain maprotilin, dan mianserin. Maprotilin Maprotilin merupakan modifikasi dari struktur 6-6-6 trisiklik yang diabsorbsi dari usus dengan sempurna. Maproptilin mengalmi metabolisme menjadi desmetilmaproptilin dan maproptilin-Noksida yang memounyai sifat seprti maprotilin.
-
-
-
-
Gejala klinis: Akibat keracunan maprotilin,sama seperti keracunan obat an tidepresan trisiklik generasi I dan yang biasa terjdi konvulsi. Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangn bersifat suportif.hemoperfusi tidak efektif. Sedangkan fisostigmin merupakan kontra indikasi karena akan meningkatkan gejala. Mianserin Mainserin merupakan senyawa golongan tetrasiklik turunan piperazin-diabenzepin yang antagonis terhadap efek 5-HT dan hstamin, serta tidak mempunyai aktifitas anikolinergik. Mianserin mudah diabsorpsi dan juga akan terurai menjadi desmetilmianserin dan 8hidroksimianserin yang juga aktif seperti nyawa induknya. Gejala klinis: Dibandingkan dengan golongan trisiklik generasi I, gejala keracunan mianserin lebih ringan, termasuk koma (tingkat 1-2),takikardia sinus dan hipotensi, serta blockade jantung tingkat 1 ( tidak biasa terjadi) Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan bersifat suportif.
Indikasi : Depresi Farmakokinetik dan Farmakodinamik : Pada awalnya, mekanisme kerja heterosiklik / obat antidepresan merupakan suatu peningkatan keberadaan norepinefrin atau serotonin yang terbentuk oleh suatu penumpulan ambilan balik ke dalam neuron prasinaptik. Amin tersier diduga secara predominan menyekat serotonin dan amin sekunder secara predominan menyekat norepinefrin. Sekarang, tampak mekanisme kerjanya lebih kompleks dan berperan utama dalam efek antidepresi. Sekarang diketahui bahwa sebagian besar antidepresi mempunyai efek terhadap norepinefrin maupun serotonin dan di sampan itu mempunyai kemampuan untuk menyekat beberapa reseptor, termasuk reseptor H1 dan H2, reseptor adrenergic α1 dan α2, dan reseptor muskarinik. Blokade reseptor ini berkorelasi dengan suatu rentang efek samping. Setelah absorbsi oral yang cepat, obat didistribusi secara luas pada janringan tubuh dan sebagian besar terikat protein, dengan kadar kurang dari 1% di dalam plasma. Toksisitas berkaitan dengan blokade ambilan kembali norepinefrin, dan tibul suatu efek antikolinergik yang menyerupai atropin dan efek depresi miokardium direk. Efek Samping : 1. Sedasi = berkorelasi dengan blokade reseptor histamine.
2. Efek antikolinergik = mulut kering, penglihatan kabur, dan keraguan berkemih, berkorelasi dengan blokade muskarinik. 3. Hipotensi ortostatik = berhubungan dengan interaksi kompleks dari reseptor dan blokade ambilan balik. 4. Efek jantung = peningkatan nadi, hantaran diperlambat dari berkas His melalui cabang berkas dan serat purkinye, yaitu efek antiritmik tipe I, serta perubahan pada EKG. 5. Efek sampan lainnya : Tremor dan hentakan mioklonik, berkeringat, impotensi, gangguan gastrointestinal seperti konstipasi, pertambahan berat badan, kejang, mulut kering, penglihatan kabur , dan lainnya.
6. Amfetamin Karena kemungkinan untuk disalahkan, penggunaan amfetamin dalam terapi sudah berkurang. Keracunan umumnya terjadi karena penyalahgunaan pada penderita ketergantungan amfetamin. Gejala klinis : Keracunan yang disebabkan oleh amfetamin ditandai dengan peningkatan kewaspadaan dan percaya diri, euforia, perilaku ekstrovert, banyak bicara, berbicara cepat, kehilangan keinginan makan dan tidur, tremor, dilatasi pupil, takikardi dan hipertensi. Pada keracunan berat, juga menyebabkan eksitabilitas, agitasi, delusi paranoid, halusinasi dengan perilaku bengis, hipertonia, dan hiperrefleksia. Konvulsi, rhabdomiolisis, hiperthermia, dan aritmia jantung, tidak biasa terjadi, tapi dihubung- hubungkan dengan peningkatan mortalitas Tindakan penanggulangan : 1. pengurasan lambung dapat dilakukan dalam jam pertama setelah keracunan karena overdosis, meskipun belum tentu efektif. Sebagai alternatif, dapat diberi karbon aktif 50-100 g 2. sebagai tindakan suportif, dapat diberi obat sedativa seperti Klorpromazin 50-100 mg secara IM, atau diazepam 5-10 mg secara IV Amfetamin adalah kelompok narkoba yang dibuat secara sintetis dan akhir-akhir ini menjadi populer di Asia Tenggara. Amfetamin biasanya berbentuk bubuk putih, kuning atau coklat dan kristal kecil berwarna putih. Cara memakai amfetamin yang paling umum adalah dengan menghirup asapnya. Nama-nama lain: Shabu, SS, Ubas, Ice dll.Stimulan-stimulan seperti amfetamin mempengaruhi sistem saraf pusat dengan mempercepat kegiatan bahan-bahan kimia tertentu di dalam otak. Contoh stimulan lain misalnya kafein dan kokain. Pengaruh langsung pemakaian amfetamin yaitu : * Nafsu makan berkurang. * Kecepatan pernafasan dan denyut jantung meningkat. * Pupil mata membesar. * Merasa nyaman; energi dan kepercayaan diri meningkat secara tidak normal.
* Susah tidur. * Hiperaktif dan banyak bicara. * Mudah panik. * Mudah tersinggung, marah dan agresif. Pengaruh jangka panjang pemakaian amfetamin: * Menurunnya daya tahan tubuh terhadap infeksi dan penyakit. * Pemakai beresiko menderita kekurangan gizi. * Mengalami gangguan kejiwaan akibat amfetamin, termasuk diantaranya delusi, halusinasi, paranoid dan tingkah laku yang aneh. * Perlu meminum obat-obatan lain untuk menutupi pengaruh-pengaruh amfetamin. * Ketergantungan; tubuh pemakai menyesuaikan diri dengan amfetamin. Bahaya dan akibat lain : Toleransi dan ketergantungan Toleransi terhadap amfetamin berarti pengguna ampetamin akan tergantung dengan obat ini, dengan dosis yang semakin lama semakin tinggi untuk mendapatkan pengaruh yang sama. Narkoba ini juga menjadi kebutuhan yang utama, dalam pikiran, perasaan dan kegiatan pemakai, sehingga akan sulit untuk berhenti atau mengurangi pemakaian. Inilah yang disebut ketergantungan.Kelebihan dosis Amfetamin seringkali dicampur dengan bahan-bahan berbahaya lainnya, sehingga sulit untuk mengetahui bagaimana tubuh akan bereaksi. Juga sukar untuk mengetahui dosis dari obat yang sedang dipakai. Hal ini dapat menyebabkan over dosis (OD).Over dosis amfetamin menyebabkan: * Denyut jantung yang tidak beraturan. * Serangan jantung. * Demam tinggi. * Pecahnya pembuluh-pembuluh darah di otak. * Kematian.
Tindak kejahatan Pemakai seringkali terpaksa melakukan tindak kejahatan untuk menyokong ketagihan mereka pada amfetamin. Mereka mungkin mencuri uang dan barang-barang lain yang dapat mereka jual dari orangtua atau saudara-saudara mereka. Mereka juga mungkin terlibat dalam tindak kejahatan yang lebih berat yang dapat membuat mereka dipenjara atau menempatkan mereka ke dalam keadaan yang sangat berbahaya.Narkoba dan hukum Memiliki, memakai atau menjual amfetamin secara bebas, di Indonesia merupakan pelanggaran hukum dan dapat dikenakan hukuman pidana berupa penjara dan/atau denda yang berat. Barangsiapa dihukum atas tuduhan yang berkenaan dengan narkoba akan memiliki catatan kriminal. Hal ini dapat menimbulkan masalah-masalah lain dalam hidup; dari kesulitan
mendapatkan pekerjaan atau visa perjalanan sampai kesulitan mendapat kesempatan pendidikan, di dalam dan di luar negeri.Gejala-gejala awal over dosis: * Kulit pucat atau membiru. * Hilang kesadaran. * Melemahnya denyut jantung. * Sawan. * Kesulitan bernapas.
-
Apabila Anda menemukan salah satu dari gejala diatas, carilah pertolongan secepatnya. Meninggalkan seseorang dalam kondisi ini dapat berakibat fatal. Langkah-langkah yang dapat diambil sebelum adanya bantuan: * Bebaskan jalan pernafasannya (pada hidung dan mulut). * Baringkan dia pada sisi tubuhnya - jika terlentang, dia dapat tercekik bila muntah. * Periksa pernafasannya. * Periksa detak jantungnya. Pada saat bantuan datang, informasikan kepada petugas medis tentang kecanduan yang dideritanya. Informasi ini dapat menyelamatkan nyawa korban. Manifestasi keracunan Antidepresan Trisiklik (TCA) Kardiotoksisitas merupakan penyebab utama kematian dan menimbulkan depresi miokardium, pemanjangan kondukssi His-Purkinje dan Disaritmia akibat dari aktivitas antikolinergik. Dapat timbul depresi pernapasan, serangan kejang grand mal, hipotensi, hipertensi, , renjatan, reflex tendon abnormal, hipotermi, hipertermi, koreoatetosis, mioklonus, koma dan kematian.
7. Diagnosa Keracunan Antidepresan Penegakan diagnosis pasti penyebab keracunan cukup sulit karena diperlukan sarana laboratorium toksikologi yang cukup handal, dan belum ada sarana laboratorium swasta yang ikut berperan sedangkan sarana laboratorium rumah sakit u ntuk pemeriksaan ini juga belum memadai sedangkan sarana instansi resmi pemerintah juga san gat minim jumlahnya. Untuk membantu penegakan diagnosis maka diperlukan autoanamnesis dan alloanamnesis yang cukupo cermat dan serta diperlukan bukti-buktiyang diperoleh di tempat kejadian. Selanjutnya pada pemeriksaan fisik harus ditemukan dugaan tempat masuknya racun yang dapat melalui berbagai cara yaitu inhalasi, per oral, absorpsi kulit dan mukosa atau parenteral, hal ini perlu diketahui karena berpengaruh pada efek kecepatan dan lamanya (durasi) reaksi keracunan. Racun yang melalui rute oral biasanya bisa diketahui lewat vau mulut dan muntahan kecuali racun yang sifat
dasarnya tidak berbau dan berwarnaseperti arsenikum yang sulit ditemukan hanya berdasarkan inspeksi saja.
Anamnesa:
1. Autoanamnesis 2. Alloanamnesis
Pemeriksaan fisik: Inspeksi : Pasien kelihatan lemah, bisa tercium bau obat-obat an apabila keracunan melalui oral,konvulsi,muka pucat dan tremor Palpasi : nadi rendah Auskultasi ; tekanan darah darah (hipotensi ) Perkusi : -
Pemeriksaan penunjang : Analisis toksikologi harus dilakukan sedinik mungkin hal ini selain dap at penegakkan diagnosis juga berguna untuk penyidikan polisi dan kasus kejahatan. Sempel yang dikirim ke laboratorium adalah 50 ml urin, 10 ml serum, bahan muntahan, feses.
Pemeriksaan radiologi : Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan terutama bila dicurigai adan ya aspirasi zat racun melalui inhalasi atau dugaan adanya perforasi lambung.
Pemeriksaan klinik : Pemeriksaan ini penting penting terutama analisis gas darah. Beberapa gangguan gas darah dapat membantu penegaka diagnosis penyebab keracunan. Pemeriksaan fungsi hati , ginjal dan sedimen u rin harus pula dilakukan karena selain berguna unutuk mengetahui dampak keracunan juga dapat dijadikan sebagai dasar diagnosis penyebab keracunan seperiti keracunan paracetamol atau makanan yang mengandung asam jengkol.pemeriksaan gula darah sewaktu dan darah perifer lengkap juga harus dilakukan. Pemeriksaan EKG Pemeriksaan ini perlu dulakukan pada kasus keracunan karena sering diikuti terjadinya gangguan irama jantung yang berupa sinus takikardi, sinus bradikardi, takikardia supraveitikular, takikardia ventricular, torsade the pointes, fibrilasi, asistol, disosiasi elektromekanik. Beberapa factor pridisposisi timbulnya aritmia pada keracunan adalah karacunan obat kardiotoksik, hipoksia,nyeri dan ansietas, hiperkarbia, gangguan elektrolik darah, hipovolemia, dan penyakit dasar jantung iskemik.
8. Penatalaksanaan dan penfobatan keracunan Antidepresan
-
Stabilisasi
Penatalaksanaan keracunan pada waktu Pertama kali berupa tindakan resusitasi kardiopulmoner yang dilakukan dengan cepat dan tepat berupa:
-
Pembebasan fungsi pernapasan. Perbaikan fungsi pernapasan (Ventilasi dan oksigenasi) Perbaikan sistem sirkulasi darah.
Kumbah lambung
Dengan cara induksi muntah atau aspirasi dengan cara menstimulasi mekanis pada orofaring. Untuk mengurangi bahan toksik.
-
Antidotum
Berikan atropin 2 mg secara IV perlahan-lahan dan diulangi secara IM setiap 24 jam, sampai kesukaran bernapas dapat dilatasi.
-
Infus Na 1-1,5 mmol/ kgBB/hari apabila ada gangguan elektrolit dan asam basa
-
Pemberian oksigen kalau ada distres nafas
-
Pengobatan supportif : · Hipoglikemia : glukosa 0,5 - 1g /kg BB IV.
·
-
Kejang : diazepam 0,2 - 0,3 mg/kgBB IV.
Encerkan racun yang ada di dalam lambung sekaligus menghalangi penyerapannya. Cairan yang dapat dipakai : 1. Air biasa 2. Susu dan / atau telur mentah 3. Universal antidote terdiri dari ; Dua bagian Activated charcoal (dapat diganti dengan roti yang dibakar hangus) -
-
Satu bagian asam tanat (dapat diganti dengan teh pekat) Satu bagian MgO (dapat diganti dengan antasida)
Penanganan suportif Pasien harus ditangani di ruangan yang dilengkapi dengan bed side monitor dan alat resusitasi, termasuk defibrillator (misalnya ruang ICU). Jaga kondisi jalan nafas; lakukan intubasi bila terjadi penurunan tingkat kesadaran atau hilangnya reflek muntah. Berikan oksigen aliran tinggi dengan sungkup non-rebreathing. Monitoring: EKG dan tanda-tanda vital. Pasang jalur intravena prefer Pilihan cairan intravena adalah NaCl Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit dan uji saring obatobatan. Catatan: Jangan meminta pemeriksaan kadar obat antidepresan dalam plasma, karena hasilnya tidak akan mengubah prosedur tata laksana pengobatan. Lakukan pemeriksaan analisis gas darah untuk memonitor pH seiring perjalanan terapi. Pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks untuk membuktikan adanya edema paru, pneumonia dan ARDS. Pasang kateter urine untuk mengawasi produksi urin dan status kecukupan cairan. Lakukan bilas lambung jika diindikasikan dan kirimkan hasil bilasan pertama ke bangsal bersama dengan pasien. Terapi medikamentosa Arang aktif bisa diberikan dengan dosis 1 mg/kg BB. Berikan melalui pipa orogastrik Alkalinisasi darah sampai nilai pH 7,45 – 7,50. Cara terbaik untuk mencapainya adalah dengan kombinasi hiperventilasi dan pemberian natrium bikarbonat: 1. Jika pasien diintubasi, ventilasi mekanis dengan kecepatan 20x/menit umumnya memadai untuk sebagian besar orang dewasa. 2. Natrium bikarbonat 1-2 mmol/kgBB diberikan secara bolus IV pelan selama 20-30 menit. 3. Terapi bikarbonat diindikasikan jika komplek QRS melebar.
1. 2. 3. 4. 5.
Dasar-dasar penatalaksanaan dalam menangani kasus keracunan : Mencagah pemaparan yang lebih lanjut terhadap racun. Mengeluarkan racun yang belum diabsorbsi. Menggunakan antidotum. Mengeluarkan racun yang sudah sempat diabsorbsi. Pengobatan simptomatik pada pasien agar tetap hidup.
1.
Mencegah pemaparan yang lebih lanjut terhadap racun
Jika racun masuk dengan cara inhalasi, maka pindahkan pasien dari lingkungan tersebut, misalnya pada keracunan karbonmonoksida. Pada beberapa kasus di mana racun masuk melalui suntikan subkutan atau melalui gigitan secepat mungkin dibuat ikatan sebelah proksimal dari luka, kompres dengan es atau menghisap luka untuk mencagah absorbsi racun. Pembilasan dengan air cukup berguna jika masuknya racun melalui vagina, rektum atau kandung kemih. Tetapi jika jenisnya diketahui, pemberian larutan anti-racun tersebut akan lebih berguna
III.
Mengeluarkan racun yang belum diabsorbsi Jika masuknya racun melalui oral : Dengan cara membuat korban muntah. Bahan yang dimuntahkan harus diambil untuk pemeriksaan kimia a. Masukkan jari ke dalam mulut korban dan dirangsang dinding posterior faring b. Minum sebanyak mungkin air hangat c. Natrium klorida sebanyak 2 sendok makan dalam segelas air hangat bisa merangsang muntah d. Seng sulfat 20-30 grain dalam 4 oz air. Jika perlu bisa diulangi. e. 20-30 grain ipepac dalam air f. Tembaga sulfat sebanyak 5-10 grain dalam 1 oz air. Cara ini jangan digunakan pada keracunan arsen, karena akan terbentuk senyawa tembaga dengan arsen yang lebih berbahaya dari arsen g. Injeksi apomorfin 1/120 sampai 1/10 grain secara subkutan, berfungsi merangsang pusat muntah Efek suntikan akan terjadi dalam 3-4 menit. Efek samping yang bisa membahaykan pasien adalah terjadinya gangguan irama jantung. Keadaan ini harus segera ditanggulangi dengan pemberian suntikan nalorfin atau atropin. Apomorpin jangan digunakan pada korban yang dalam keadaan koma.
1. Kontraindikasi perangsangan muntah a. b.
Keracunan zat korosif-karena adanya kemungkinan perforasi lambung Keracunan minyak tanah
d.
c. Keracunan striknin Pasien yang tidak sadar-karena ada bahaya mengalami aspirasi yang akan pneumonia aspirasi
menyebabkan
2. Bilas lambung Selang untuk pembilasan lambung adalah selang sepanjang 1,5 m yang mempunyai tanda pada jarak 50 cm, yaitu tanda yang menunjukkan bahwa selang telah masuk ke dalam lambung. Salah satu ujung selang tersebut berbentuk corong dan ujung lainnya bulat dengan lubang kecil. Cara pemakaian : Pasien dibaringkan dengan posisi miring kekiri atau terlentang, selang direbus dengan air hangat lalu dilumasi dengan parafin, kemudian dimasukkan ke melalui bagian posterior lidah atau orofaring. Jika selang ini masuk ke dalam trakea akan merangsang batuk. Pertama-tama dimasukkan air biasa melalui corong yang letaknya lebih tinggi dari posisis kepala pasien. Kemudian corong tersebut direndahkan agar cairan mengalir keluar, lalu cairan yang keluar itu diambil untuk pemeriksaan laboratorium. Pembilasan selanjutnya bisa menggunakan larutan Kalium permanganas, atau kadar ini bisa diperkirakan secara kasar yaitu jika larutan menjadi berwarna merah jambu. Setelah itu maka larutan yang disebutkan berikut ini bisa dibiarkan berada dalam lambung : Magnesium sulfat atau Natrium sulfat dalam 250 ml air; Natrium bikarbonat 2 gram dalam 300 ml; 10 gram zat arang aktif
IV.
Penggunaan Antidotum Antidotum adalah unsur yang melawan efek yang ditimbulkan racun Ada beberapa jenis antidotum : a. Mekanis b. Kimia c. Fisiologis
V.
Mengeluarkan racun yang sudah sempat diabsorbsi Jenis racun apapun yang masuk kedalam tubuh bisa keluarkan dengan memberikan cairan intra vena dan sekaligus diberikan diuretik yang aman seperti furosemid, manitol atau klortiazid. Jika pasien dalam keadaan uremia, bisa dilakukan dengan alat cuci ginjal atau dialisis peritoneal
Hati-hati memberikan cairan agar jangan sampai berlebihan dan membebani sirkulasi karena bisa menyebabkan edema pulmonal.
VI.
Pengobatan Simptomatik
1. 2. 3. 4. 5.
Tindakan yang sering digunakan : Menaikkan posisi tempat tidur pada bagian kaki. Jika tekanan darah menurun, diberikan obat vasopressor, misalnya Mefentin secara intravena, dosis tergantung beratnya dosis. Pemberian elektrolit dilakukan jika dehidrasi sangat berat, misalnya pada keracuna arsen. Jika rasa nyeri sangat hebat dan syok, diberikan morfin 1/8sampai ¼ grain secara subkutan. Jika terjadi syok anafilsktik, diberikan adrenalin 1:1000 sebanyak 1 ml secara subkutan.
Obat antidepresi Meskipun pengertian depresi masih kurang jelas dan belum ada kata sepakat antar pakar tentang criteria depresi, ada yang membagi depresi dalam 4 tipe yaitu: 9. Depresi situasional atau depresi reaktif 10. Depresi sekunder karena kondisi kesehatan atau keracunan. 11. Depresi karena sifatnya yang kronik. 12. Depresi otonom atau endogenous. Seperti ansietas, depresi juga dapat dipandang sebagai suatu yang normal atau sebagai penyakit. Obat yang digunakan dapat dibagi dalam golongan bisiklik, trisiklik, tetrasiklik, dan golongan lain-lain. 3. Golongan bisiklik Termasuk dalam golongan bisiklik, antara lain viloksazin. Viloksazin termasuk obat anti depresan generasi II. Viloksazin Viloksazin merupakan senyawa bisiklik turunan tetrahidroksazin dengan struktur yang berhubungan dengan beta_bloker, tapi tidak sifat farmakologiknya. Viloksazin mengalami perubahan yang ekstensif dan cepat dikeluarkan tubuh. Gejala klinis : Gejala keracunan yang timbul, antara lain kepala pening,konvulsi, dan takikardia sinus dapat terjadi. Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan bersifat suportif. 4. Golongan trisiklik Obat-obat antidepresi golongan trisiklik, baik dari struktur kimia,maupun efek farmakologisnya berkaitan dengan glongan fenotiazine. Bersama sama dengan golongan monoamine oksidase inhibitor, beberapa obat golongan trisiklik generasi I meliputi turunan dibenzisiklohepten(amitriptitipin,nortriptipin,dan protriptilin), dan turunan dibenzoksepin(doksepin).
Sedangkan yang termasuk generasi II, turrunan dibenzoksazepin(amoksapin) dan turunan tetrahidroisokuinolon (nomifensin).generasi dari generasi I,imipramin dan a mpitripilin merupakan obat-obat yang telah lama digunakan. Gejala klinis: Jika terjadi keracunan, gejala yang timbul terutama koma, konvulsi, dan aritmia jantung. Selain itu, hipotensi, depresi pernapasan, takikardia, pupil membe sar, penglihatan kabur, delirium, mulut kering dan retensi urin.
4. 5. 6. f. g.
h. i. j.
Tindakan penanggulangan: Tindakan gawaat darurat: Usaha untuk tetap hidup,jika perlu dibuat saluran arus ud ara. Jika penderita masih sadar, usahakan untuk muntah. Laksanakan pengurasan lambung dengan obat cuci perut. Monitor dengan ECG Tindakan umum: Untuk mengatasi gejala efek antikolinergik, berikan fisos tigmin Berikan larutan natrium dan kalium bikarbonat secara IV, supaya tekanan dan pH darah arteri tetap normal,untuk memperkecil kemungkinan terjadi aritmia. Fisostigmin, fenitoin, propanolol, dan tidokain, digunakan untuk aritmia yang spesifik. Jika timbul hipotensi dan aritmia, agar diatasi dengan segera Monitor dengan ECG diteruskan, sampai gejala sudah hilang selama 24 jam. Dengan beberapa pengecualian, hindari pemberian atropine,prokainamid,dan kinidin. Amoksapin Amoksapin merupakan turunan dibenzoksazepin dengan struktur kimia,dan efek timbul terutama, gejala yangi yang sama dengan imipramin dan golongan trisiklik lainnya. Amoksapin termasuk golongan obat anti depresi generasi II, yang dinyatakan bekerja cepat dengan oksisitas yang rendah. Gejala keracunan: Jika terjadi keracunan, gejala yang timbul terutama konvulsi dan gagal ginjal. Mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan keracunan obat imipramin atau amitriptilin, meskipun efek kardiotoksik dinyatakn rendah. Selain itu, dapat terjadi kerusakann neurologic,tanpa didahului hipotensi atau hipoksia. Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan bersifat suportif (lihat lampiran imipramin dan amitriptilin). Nomifensin Merupakan turunan tetrahidroisokuinolin dengan struktur trisiklik,dan dan daya kerja yang menghambat reuptake dopamine dan noradrenalin. Nomifensin mudah diabsorpsi,dan setelah mengalami metabolisme hanya metabolit turunan 4-hidroksifenil yang aktif. Gejala klinis:
Gejala keracunan yang timbul ringan,antara lain mual, tinnitus, mengantuk,kepala pening,takikardi sinus, hipotensi, dan dispneu. Tapi mungkin juga terjadi gagal ginjal dan hemolisa akut. Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan yang bersifat suportif 4 Golongan tetrasiklik Obat antidepresan yang termasuk golongan tetrasiklik, antara lain maprotilin, dan mianserin. Maprotilin Maprotilin merupakan modifikasi dari struktur 6-6-6 trisiklik yang diabsorbsi dari usus dengan sempurna. Maproptilin mengalmi metabolisme menjadi desmetilmaproptilin dan maproptilin-Noksida yang memounyai sifat seprti maprotilin. Gejala klinis: Akibat keracunan maprotilin,sama seperti keracunan obat an tidepresan trisiklik generasi I dan yang biasa terjdi konvulsi. Tindakan penanggulangan: Tindakan penang Gulangn bersifat suportif.hemoperfusi tidak efektif. Sedangkan fisostigmin merupakan kontra indikasi karena akan meningkatkan gejala. Mianserin Mainserin merupakan senyawa golongan tetrasiklik turunan piperazin-diabenzepin yang antagonis terhadap efek 5-HT dan hstamin, serta tidak mempunyai aktifitas anikolinergik. Mianserin mudah diabsorpsi dan juga akan terurai menjadi desmetilmianserin dan 8hidroksimianserin yang juga aktif seperti nyawa induknya. Gejala klinis: Dibandingkan dengan golongan trisiklik generasi I, gejala keracunan mianserin lebih ringan, termasuk koma (tingkat 1-2),takikardia sinus dan hipotensi, serta blockade jantung tingkat 1 ( tidak biasa terjadi) Tindakan penanggulangan: Tindakan penanggulangan bersifat suportif.
BAB III PENUTUP A.
Kesimpulan
Racun adalah unsur dalam bentuk apapun yang dimasukkan ke dalam tubuh dengan cara apapun, yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan, penyakit atau kematian Keracunan adalah masuknya zat yang berlaku sebagai racun, yang memberikan gejala sesuai dengan macam, dosis dan cara pemberiannya. Pada pembahsan ini, kami membahas tentang keracunan antidepresan khusunya tentang amfetamin. Keracunan umumnya terjadi karena penyalahgunaan pada penderita ketergantungan amfetamin. Gejala klinis berupa : peningkatan kewaspadaan dan percaya diri, euforia, perilaku ekstrovert, banyak bicara, berbicara cepat, kehilangan keinginan makan dan tidur, tremor, dilatasi pupil, takikardi dan hipertensi. Dimana keracunan ini membutuhkan diagnosis, penatalaksanaan atau pengobatan yang tepat, agar tidak terjadi hal yang fatal.
B.
Saran
Dalam penggunaan obat hendaknya harus hati-hati agar tidak terjadi ketergantungan ataupun keracunan. Terutama dalam penggunaan obat psikotropika, karena akan berdampak pada kerusakan fungsi organ tubuh dikarena keracunan. Hendaknya menggunakan obat tersebut sesuai dengan anjuran dokter dan resep yang telah dibuat dokter.
DAFTAR PUSTAKA Sartono. 2001. Racun dan Keracunan. Jakarta : Widya Medika Chadha; Hutauruk, Johan.1995. Catatan Kuliah Ilmu Forensik dan Toksikologi. Jakaarta : Wid ya Medika Guze, Barry; dkk. 1997. Buku Saku Psikiatri. Jakarta : EGC Katzung, Bertram G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta : Salemba Medika http:// Penatalaksanaan-Keracunan. html http:// 1427-Amfetamin. html http:// Penatalaksanaan Keracunan Antidepresan Trisiklik.html
Diposkan oleh ChyntiaBlog di 22.11 Tidak ada komentar: Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Link ke posting ini Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Entri (Atom)
Chyntia
ChyntiaBlog Medan, Indonesia mari saling berbagi informasi yang berguna.. selamat membaca :) Lihat profil lengkapku
Total Pengunjung 45404
Pengikut
Arsip Blog
► 2013 (16) ► Juni (3) o ► Mei (3) o ► April (5) o ► Maret (4) o ► Februari (1) o ► 2012 (77) ► Desember (1) o ► November (5) o ► September (2) o ► Agustus (1) o ► Juli (39) o ► Juni (11) o ► Mei (11) o
o o o
► April (3) ► Februari (1) ► Januari (3)
▼ 2011 (22) ► September (2) o ► Juli (3) o ► Juni (8) o ▼ Januari (9) o SKILL LAB...... Modul Psikiatri nuliiiisssss..... cerpenku yg lama-lama diterbit ulang :) Cerpenku again... Karya Ilmiah semasa SMA Cerpenku... Drama SMA Modul Kesehatan Anak, Trigger 2 Sesak Napas
Ada kesalahan di dalam gadget ini
Share It Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger .
