DIURETIK DAN ANTI DIURETIK
VOLUME URINE
DIURETIK
VOLUME URIN
ANTI DIURETIK
DIURETIK A.
DEFINISI
Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin (diuresis). Istilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air.
B.
FUNGSI
Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstra sel kembali menjadi normal.
C.
MEKANISME KERJA
Kebanyakan diuretika bekerja dengan mengurangi reabsorpsi natrium dan air, sehingga pengeluarannya lewat kemih diperbanyak. Obat-obat ini bekerja khusus terhadap tubuli. Tetapi juga di tempat lain, yakni di: 1. Tubuli Proksimal. Ultrafiltrat mengandung sejumlah besar garam yang di sini direabsorpsi secara aktif untuk lebih kurang 705, antara lain ion Na+ dan air, begitu pula glukosa dan ureum. Karena reabsorpsi berlangsung secara proporsionalk, maka susunan filtrat tidak berubah dan tetap isotonis terhadap plasma. Diuretika osmotis (manitol, sorbitol) bekerja di sini dengan merintangi reabsorpsi air dan juga natrium. 2. Lengkungan Henle. Di bagian menaik lengkungan Henle ini, 2 yang telah difiltrasi direabsorpsi secara aktif, disusul dengan reabsorpsi pasif dari Na+ dan K+, tetapi tanpa air, hingga filtrat menjadi hipotonis. Diuretika lengkungan, seperti furosemid, bumetanida, dan etakrinat bekerja terutama di sini dengan merintangi -
+
+
transpor Cl dan demikian reabsorpsi Na . Pengeluaran K dan air juga diperbanyak. 3. Tubuli distal.
+
Di bagian pertama segmen ini, Na .direabsorpsi secara aktif pula tanpa air hingga filtrat menjadi lebih cair dan lebih hipotonis. Senyawa thiazida dan klortalidon bekerja +
-
di tempat ini dengan memperbanyak ekskresi Na dan Cl sebesar 5-10%. Di bagian +
+
+
kedua segmen ini, ion Na ditukarkan dengan ion K atau NH4
D.
PENGGOLONGAN OBAT
Diuretik dapat dibagi menjadi 5 golongan yaitu :
PENGHAMBAT
DIURETIK
KARBONIK
OSMOTIK
ANHIDRASE
DIURETIK DIURETIK HEMAT
DIURETIK
KALIUM TIAZID
1.
KUAT
DIURETIK OSMOTIK
Tubulus proksimal dan cabang menurun angsa Henle dengan bebas permeable air. Suatu agen osmotik yang tidak d transport menyebabkan air tertahan pada segmen tersebut dan meningkatkan dieresis air. Suatu jens agen, manitol, terutama digunakan untuk menurunkan peningkatan tekanan intracranial, tetapi kadang kala juga digunakan untuk meningkatan pembuangan toksin dari ginjal, yang dibutuhkan pada kasus hemolisis akut atau setelah penggunaan agen radiokontras.
Farmakologi a. Farmakokinetika
Mannitol tidak dimetabolisme dan dikelola terutama dengan filtrasi glomeruler, tanpa reabsorpsi atau sekresi tubuler yang penting. Menurut definisi,
diuretic osmotik sangat sedikit diabsorpsi, yang berarti harus diberikan secara parenteral. Mannitol eksresi oleh penyaringan glomeruler dalam 30 -60 menit. Bila diberikan secara oral, mannitol menyebabkan diare osmotik. Efek tersebut dapat digunakan untuk menimbulkan potensiasi efek-efek resin-resin ikatan kalium ataumenghilangkan substansi toksik dari saluran cerna dalam penggambunan dengan arang aktif. b. Farmakodinamika
Diuretik osmotik membatasi reabsorpsi air terutama pada segmen dari nefron tersebut yang secara bebas permeable air : tubulus proksimal dan cabang menurun ansa Henle. Kehadiran larutan yang tak dapat direabsorpsi tersebut seperti halnya mannitol dapat mencegahabsorpsi normal air dengan menempatkan kekuatan osmotik yang berlawanan. Sebagai hasilnya volume urine meningkat pada penggambungan dengan eksresi mannitol. Peningkatan yang cukup besar pada laju aliran urine menurunkan waktu kontak antara cairan dan epitel tu bulus, +
sehingga menurunkan reabsorpsi Na . bagaimanapun, natriuresis yang dihasilkan lebih kecil daripada diuresis air, yang akhirnya membawa pada hipernatremia.
Indikasi Klinik Dan Dosis
a. Untuk meningkatkan volume urine : diuretika osmotik lebih diinginkan untuk digunakan meningkatkan eksresi airdaripada eksresi natrium. Efek tersebut dapat +
bermanfaat apabila hemodinamika ginjal dapat bekerja sama atau retensi Na yang tinggi dapat membatasi respon terhadap agen konvensional tersebut. Hal tersebut dapat digunakan untuk mempertahankan volume urine dan untuk mencegah anuria yang mungkin pada sisi lain dihasilkan dari sejumlah besar beban pigmen yang memenuhi ginjal (hemolisis atau rabdomiolisis). Beberapa pasien dengan oligouri tidak member respon pada diuretic osmotik. Untuk itulah, tes dosis mannitol (12,5g secara intravena) harus diberikan sebelum memulai pemberian infuse yang berkelanjutan. Mannitol seyogyanya tidak dilanjutkan pemberiannya kecuali bila ada peningktan pada aliran urine lebih dari 50 ml/jam selama 3 jam setelah tes dosis. Kalau terdapat rspons,
pemberian mannitol (12,5-25 g) dapat diulangi
setiap 1-2 jam untuk mempertahankan kecepatan pengaliran urine lebih besar dari 100 ml/jam. Pemberian mannitol dalam jangka waktu panjang tidak dianjurkan. b. Pengurangan
tekanan
intrakranial
dan
Intraokuler
:
Diuretika
osmotik
menurunkan total air dalam tubuh lebih dari total kandungan kation tubuh dan hal itu menurunkan volume intraseluler. Efek tersebut digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial pada kondisi neurologis dan untuk mengurangi tekanan intraokuler sebelum prosedur optalmologis. Dosis 1-2 g/kg mannitol diberikan secara intravena. Tekanan intrakraniak harus dipantau, harus menurun dalam waktu 60-90 menit.
Toksisitas
a. Perluasan volume ekstraseluler : Manitol secara cepat didistribusikan ke kompartemen ekstraseluler dan mengekstrasi air dari kompartemen intraseluler. Sebelum diuresis, hal tersebut dapat mengantar pada perluasan volume cairan ekstraseluler dan hiponatremia. Efek tersebut dapat menjadi penyulit gagal jantung kongestif dan dapat menimbulkan edema paru yang mencolok. Sakit kepala, mual, dan muntah lazim terjadi pada pasien yang dirawat dengan diuretik osmotik. b. Dehidrasi dan Hipernatremia : Penggunaan mannitol yang berlebihan tanpa penggantian air yang memadai dapat mengakibatkan dehidrasi parah, kehilangan air yang terjadi begitu saja, dan hipernatremia. Komplikasi tersebut dapat dihindarkan dengan perhatian yang seksama pada komposisi serum ion dan keseimbangan cairan.
Contoh obat 1. Manitol
Indikasi : Edema serebral Peringatan : Gagal jantung kongestif, edema p aru Efek samping : Menggigil, demam
Dosis : Infus intravena, diuresis, 50-200 g selama 24 jam, didahului oleh dosis uji 200 mg/kg injeksi intravena yang lambat.Serebral edema, dengan dosis khasnya 1g/kg sebagai suatu larutan 20 % yang diberikan lewat infus intravena yang cepat
2. Sorbitol
Stereoisomer dari manitol dengan khasiat, sifat, dan penggunaan sama. Dosis : infus i.v. 1-2 g/kg dari larutan 20-25%
2.
DIURETIK PENGHAMBAT KARBONIK ANHIDRASE
Karbonik anhidrase terdapat dalam banyak temat di nefron, termasuk membrane luminal dan basolateral dan sitoplasma sel epitel dan sel darah merah dalam sirkulasi ginjal. Lokasi enzim yang menonjol tersebut adalah membrane luminal dari sel tubulus poriksimal, tempat enzim tersebut mengkatalisasi dehidrasi H2CO3, suatu tahapan kritis dari reabsorpsi bikarbonat dalam tubulus proksimal. Penghambatan karbonik anhidrase menyekat reabsorpsi natrium bikarbonat, menyebabkan diuresi natrium bikarbonat dan penurunan simpanan bikarbonat tubuh total. Penghambatan bikarbonik anhidrase tersebut adalah derifat sulfonamide dapat menyebabkan
dieresis
alkalis
dan
asidosis
metabolic
hiperkloremik.
Dengan
perkembangan obat yang lebih baru, penghambat carbonic hidrase sekarang jarang digunakan. Prototype penghambat karbonik anhydrase adalah acetazolamide.
Farmakologi a. Farmakokinetika
Penghambat karbonik anhidrase diabsorbsi dengan baik setelah pemberian oral. Peningkatan PH urine karena dieresis bikarbonat terjadi dlam 30 menit, maksimal pada 2 jam, dan menetap selama 12 jam setelah pemberian dosis tunggal. Eksresi obat tersebut melalui sekresi tubuler dalam segmen S2 tubulus proksimal, dan untuk alas an itulah dosis pemberian harus diturunkan pada insifisiensi ginjal.
b. Farmakodinamika
Penghambat aktivitas karbonik anhydrase menekan reabsorbsi bikarbonat secara kuat dalam tubulus proksimal. Pada dosis pemberian maksimal yang aman, 85% dari kapasitas reabsorpsi bikarbonat dari tubulus proksimal superfisial di hambat oleh acetazlamide dengan IC50 yang terjadi (konsentrasi yang dibutuhkan untuk penghambatan sebesar 50%) pada 4 mmol/L. bagaimana juga, beberapa bikarbonat masih dapat diabsorpsi dari situs-situs nefron lain oleh mekanisme yang tidak berkaitan dengan karbonik anhydrase. Efek menyeluruh dari pemberian acetaolamide
maksimal meliputi sekitar 45% penghambatan dari
reabsorpsi bikarbonat dari keseluruhan ginjal.namun, penghambatan karbonik anhydrase menghilangkan bikarbonat yang bermakna, yang menyebabkan asidosis metabolic hiperkloremik. Karena efek toksisistas dari asidosis dan fakta -
baha deplesi HCO3 meningkatkan reabsorpsi NaCL
melalui segmen tubulus
yang tersisa dalam nefron, efektifitas diuretic acetazolamide menurun bermakna pada penggunaan yang melebihi beberapa hari. Aplikasi klinik utama dari acetazolamide melibatkan transfor bikarbonat yang bergantung pada bikarbonik anhydrase pada tempat lain dilar ginjal. Badan silier (ciliar ) mata menyekresi bikarbonat kedalam cairan bola mata.(aqueous humor ) dengan proses yang sama dengan reabsorbsi bikarbnat dari cairan tubulus proksimal. Satu-satunya perbedaan adalah bahwa proses terbalik, bikarbonat di pindahkan dari darah oleh badan siler dan dikembalikan ke darah pada tubulus proksimal. Serupa dengan itu, pembentukan cairan serebrospnal oleh pleksus khoroit melibatkan sekresi bikarbonat kedalam cairan serebrospnal. Walaupun proses tersebut terjadi dalam arah yang berlawanan dari proses terjadi pada tubulus proksimal, mereka di hambat secara bermakna oleh penghambat karbonik anhidrase, yang pada kedua kasus secara dramatis mengubah Ph dan kuantitas cairan yang di produksi.
Indikasi Klinis dan Dosis
a. Glaukoma : Penghambatan karbonik anhidrase menurunkan laju pembentukan cairan bola mata (aqueous humor), yang dapat menyebabkan penurunan tekanan
intraokuler. Efek tersebut bermanfaat pada penatalaksanaan beberapa bentuk glaukoma,
menyebabkannya
menjadi
indikasi
paling
lazim
penggunaan
penghambat karbonik anhidrase. b. Alkalisasi urine : Asam urat (uric acid) dan cystine relatif tidak dapat larut dalam urine yang asam, dan peningkatan ekskresi ginjal senyawa tersebut dapat dicapai dengan peningkatan pH urin dengan penghambatan karbonik anhidrase. Dengan cara yang sama, ekskresi ginjal dari asam lemah (misalnya aspirin) ditingkatkan oleh acetazolamide. Pada pemberian bikarbonat yang tidak berkesinambungan efek acetazolamide tersebut relatif berdurasi pendek dan hanya bermanfaat dalam mengawali suatu respons. Terapi dalam jangka waktu panjang membutuhkan pemberian bersama bikarbonat. c. Alkalosis metabolik : Pada sebagian kasus, alkalosis metabolik yang menetap merupakan suatu konsekuensi dari penurunan total K+ tubuh dan volume intravaskuler atau kadar tinggi mineralocorticoid. Oleh karenanya pada lazimnya kasus
tersebut
mendasarinya,
dirawat tidak
dengan
dengan
melakukan
pemberian
koreksi
pada
acetazolamide.
kondisi
Apabila
yang
alkalosis
disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan dari diuretika terhadap pasien dengan gagal jantung parah, pemberian saline (larutan garam fisiologis) dapat merupakan kontraindikasi karena peningkatan tekanan pengisian jantung. Pada kasus tersebut, acetazolamide dapat sangat berguna untuk memperbaiki alkaloid seperti halnya dengan menyebabkan sedikitnya diuresis tambahan untuk memperbaiki gagal jantung. Acetazolamide telah pula digunakan untuk memperbaiki secara cepat alkalosis metabolik yang mungkin berkembang pada tatanan asidosis respiratorik. d. Acute Mountain Sickness : Kelemahan, pusing, insomnia, nyeri kepala, dan mual dapat terjadi pada para pendaki gunung yang mendaki secara cepat mencapai 3000 m. Gejalanya bersifat ringan dan berlangsung untuk beberapa hari. Pada kasus yang lebih serius, edema pulmoner dan serebral yang berlanjut dengan cepat dapat mengancam jiwa. Dengan penurunan pembentukan cairan serebrospinal dan pH cairan serebrospinal dan otak, acetazolamide dapat meningkatkan status performa
dan mengurangi gejala mountain sickness. Penggunaan sebagai profilaksis dapat dicapai dengan pemberian acetazolamide secara oral 24 jam sebelum pendakian. e. Penggunaan lain : Penghambat karbonik anhidrase telah digunakan sebagai pengobatan tambahan dalam perawatan epilepsi, dalam beberapa bentuk paralisis periodik hipokalemik, dan untuk meningkatkan ekskresi phosphate urine selama hiperfosfatemia yang parah. Penghambat / inhibitor carbonic anhydrase oral dalam pengobatan glaukoma Dosis Oral yang Lazim (1 – 4 kali sehari)
Acetazolamide
250 mg
Dichlorpenamide
50 mg
Toksisitas
a. Asidosis Metabolik Hiperkloremik :Asidosis diperkirakan akibat dari penurunan kronis cadangan-cadangan bikarbonat oleh penghambat
karbonik anhidrase.
Pembuangan bikarbonat membatasi efikasi diuretik dari obat-obat ini selama 2-3 hari. b. Batu ginjal : Fosfaturia dan hiperkalsiura terjadi selama respons bikarbonaturik terhadap penghambatan karbonik anhidrase. Ekskresi ginjal dari faktor pelarut (seperti citrat) dapat juga menurun pada penggunaan kronis. Garam kalsium relatif tidak larut pada pH alkali, yang berarti bahwa potensi pembentukan batu ginjal dari garam tersebut meningkat. c. Pembuangan Kalium ginjal : Pembuangan kalium dapat terjadi karena NaHCO3 yang terdapat pada tubulus pengumpul menyebabkan suatu peningkatan pada potensial negatif elektris-lumen pada segmen tersebut dan meningkatkan sekresi K+. Efek tersebut dapat dilawan dengan pemberian KCl. d. Toksisitas lain : Rasa kantuk dan parestesi adalah gejala yang lazim pada pemberian dosis besar. Terjadi akumulasi obat tersebut pada pasien dengan gagal ginjalm dan terjadi toksisitas sistem saraf pusat yang jelas pada tatanan tersebut.
Reaksi hipersensitivitas (demam, ruam, supresi sumsum tulang, nefritis interstisial) dapat pula terjadi.
Kontraindikasi
Penghambat karbonik anhidrase sebisanya dihindari pada pasien dengan sirosis hari. Alkalinisasi urine akan menurunkan terjebaknya (trapping) juga ekskresinya NH4+ urine yang diduga berperan dalam perkembangan ensefalopati hepatis.
Contoh obat 1. Acetazolamide
Indikasi : Pengobatan glaukoma (sudut terbuka kronik, glaukoma sekunder, pra operasi pada glaukoma sudut tertutup akut) dengan cara mengurangi tekanan intraokuler Peringatan : Hindari penggunaan pada kerusakan ginjal yang berat, kehamilan. Penggunaan lama tidak dianjurkan, harus disertai dengan pemeriksaan jumlah darah total. Risiko asidosis pada kerusakan paru. Efek samping : Mual, muntah, diare, gangguan rasa, depresi, poliurea, menurunkan libido, gangguan elektrolit dan asidosis, gangguan darah termasuk agranulositosis
dan
trombositopenia.
Dapat
menyebabkan
parestesia,
hipokalemia, berkurangnya nafsu makan, bintik merah pada kulit, dapat terjadi batu ginjal dan sindrom stevens- johnson Interaksi : Resiko hipokalemia dapat meningkat bila diberikan dengan bambuterol, efromoterol, reproterol, rimeterol, salmoterol. Dengan asetosal dapat menyebabkan asidosis parah dan meningkatkan efek toksik pada SSP. Dosis : Oral atau injeksi intravena 0,25 – 1 g/hari dalam dosis terbagi. Cara injeksi intramuskular seperti pada injeksi intravena tetapi lebih baik dihindari karena pH alkalis.
3.
DIURETIK KUAT (DIURETIK LENGKUNGAN/ANSA)
Diuretik kuat secara selektif menghambat reabsorpsi NaCl pada cabang meningkat yang tebal dari ansa Henle. Mengacu pada besarnya kapasitas absorpsi segmen tersebut
dan kenyataan bahwa diuresis tidak terbatas oleh perkembangan asidosis, seperti halnya dengan penghambat anhidrase, obat tersebut adalah agen diuretik yang paling efektif yang tersedia.
Farmakologi a. Farmakokinetika
Agen-agen ansa tersebut diabsorpsi dengan cepat. Mereka dieliminasi oleh sekresi ginjal begitu juga oleh filtrasi glomeruler. Absorpsi torsemide oral lebih cepat (1 jam) daripada furosemide (2-3 jam) dan hampir sebanding dengan pemberian intravena. Respons diuretik sangat cepat pada pemberian injeksi intravena. Masa kerja furosemide biasanya 2-3 jam dan untuk tursemide 4-6 jam. Waktu paruhnya bergantung pada fungsi ginjal. Karena agen ansa bekerja pada sisi luminal tubulus, respons diuretik berkaitan secara positif dengan ekskresi urine. b. Farmakodinamika +
+
-
Obat tersebut menghambat sistem transpor gabungan Na /K /2Cl pada membran luminal cabang meningkat yang tebal pada ansa henle. Dengan menghambat transporter tersebut, diuretika ansa menurunkan reabsorpsi NaCl dan +
juga menurunkan potensial positif-lumen normal yang berasal dari daur ulang K . Potensial elektris tersebut pada keadaan normal menggerakkan reabsorpsi kation divalen pada ansa. Diuretika ansa, dengan menurunkan potensial positif 2+
menyebabkan suatu peningkatan ekskresi Mg
2+
dan Ca . Penggunaan dalam
jangka panjang dapat menyebabkan hipomagnesemia pada beberapa pasien. 2+
Karena Ca
secara aktif direabsorpsi pada tubulus berbelit distal, diuretika
umumnya tidak menyebabkan hipokalsemia. Namun, pada kelainan yang 2+
menyebabkan hiperkalsemia, ekskresi Ca
dapat ditingkatkan dalam jumlah
besar dengan memadukan agen ansa dengan infus garam fisiologis. Efek tersebut sangat berharga untuk penatalaksanaan akut dari hiperkalsemia.
Indikasi Klinis dan Dosis
a. Hiperkalemia : Pada hiperkalemia ringan atau setelah penatalaksanaan akut hiperkalemia yang parah dengan cara lain, diuretika ansa dapat secara bermakna meningkatkan ekskresi urine dari K+ sebagai sarana menurunkan simpanan K+ tubuh total. Respons tersebut ditingkatkan dengan pemberian bersama NaCl dan air. b. Gagal ginjal akut : Agar ansa dapat meningkatkan kecepatan aliran urine dan meningkatkan ekskresi K+ pada gagal ginjal akut. Agen tersebut dapat mengatasi gagal ginjal oligurik menjadi gagal nonoligurik, yang dapat mempermudah penatalaksanaan
pada
pasien.
Namun
penatalaksanaan
tersebut
tidak
memperpendek masa berlangsungnya gagal ginjal. c. Overdosis anion : Bromide, fluoride dan iodide semuanya diabsorpsi kembali pada cabang meningkat yang tebal; sehingga diuretika ansa berguna dalam penatalaksamaam keracunan makanan yang disebabkan ion-ion tersebut. Larutan garam fisiologis harus diberikan untuk menggantikan kehilangan Na+ dari urine dan untuk menyediakan Cl-, begitu juga untuk menghindari deplesi volume cairan ekstraseluler. Diuretika ansa : dosis Obat
Dosis Oral Harian
Bumetanide
0,5 – 2 mg
Ethacrynic acid
50 – 200 mg
Furosemide
20 – 80 mg
Torsemide
2,5 – 20 mg
Toksisitas
a. Alkalosis Metabolik Hipokalemik : Diuretik ansa meningkatkan penghantaran garam dan air ke duktus pengumpul dan karenanya meningkatkan sekresi K+ dan H+ ginjal, yang mengakibatkan alkalosis metabolik hipokalemik. Toksisitas tersebut merupakan suatu fungsi dari pembesaran efek diuretik dan dapat dihentikan dengan penggantian K+ dan koreksi hipovolemia.
b. Ototoksisitas : Diuretika ansa dapat mengakibatkan hilangnya pendengaran yang berkaitan dengan dosis dan lazimnya bersifat reversibel. Hilangnya pendengaran tersebut terjadi pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal atau pada pasien yang juga mendapat agen ototoksik lain seperti antibiotik aminoglicoside c. Hiperurikemia : Diuretika ansa dapat menyebabkan hiperurikemia dan memicu serangan pirai. Keadaan tersebut disebabkan oleh peningkatan reabsorpsi uric acid pada tubulus proksimal yang dihubungakan dengan hipovolemia. Keadaan tersebut dapat dihindari dengan pemberian diuretika dosis rendah. d. Hipomagnesemia : Deplesi magnesium merupakan konsekuensi yang dapat diperkirakan dari penggunaan kronis agen ansa dan terjadi pada pasien dengan defisiensi diet magnesium. Keadaan tersebut dapat diperbaiki secara cepat dengan pemberiaan sediaan magnesium oral. e. Reaksi alergi : Ruam pada kulit, eosinofilis, dan yang lebih jarang, nefritis interstisial merupakan efek samping yang kadang terjadi pada terapi furosemide. Keadaan tersebut dapat membaik secara cepat setelah penghentian obat. Pengalaman penggunaan torsemide terbatas, tetapi reaksi alergi yang mirip diduga terjadi berkaitan dengan struktur kimianya. Reaksi alergi tersebut diduga terkait dengan gugus sulfonamide kurang lazim terjadi pada ethacrynic acid.
Kontraindikasi
Furosemide, bumetanide, dan torsemide dapat dibuktikan mempunyai reaktivitas silang pada pasien yang sensitif pada sulfonamide yang lain. Penggunaan berlebihan diuretika tersebut berbahaya bagi sirosis hati, gagal ginjal pada garis batas (borderline), atau gagal ginjal kongestif.
Contoh Obat 1. Furosemid
Indikasi : Penanganan edema yang berhubungan dengan gagal jantung koroner dan penyakit hati, diberikan tunggal atau dalam kombinasi dengan antihipertensi pada penanganan hipertensi.
Dosis : Bayi dan Anak : Oral : 1-2 mg/kg/dosis dengan peningkatan 1 mg/kg/dosis pada setiap tahap peningkatan, sampai tercapai respon yang memuaskan, dosis maksimum 6 mg/kg/dosis pada rentang tidak lebih dari 6 jam. I.M, I.V : 1 mg/kg/dosis dengan peningkatan 1 mg/kg/dosis pada interval 6-12 jam sampai 6 mg/kg/dosis. Dewasa : Oral : Dosis awal 20-80 mg/dosis,dengan peningkatan 20-40 mg/dosis pada interval 6-8 jam; umumnya dosis pemeliharaan adalah dua kali sehari atau setiap hari; mungkin dititrasi lebih dari 600 mg/hari pada keadaan edermatous parah. Untuk hipertensi : 20-80 mg/hari dalam dua dosis terbagi. I.M.I.V : 20-40 mg/dosis, yang mungkin diulang 1-2 kali sesuai kebutuhan dan ditingkatkan 20 mg/dosis sampai tercapai efek yang diinginkan.Interval dosis yang umum : 6-12 jam ; untuk edema paru-paru akut, dosis yang umum digunakan adalah 40 mg, I.V selama 1-2 menit. Jika belum tercapai respon, dosis ditingkatkan sampai 80 mg. Infus I.V kontinyu : Dosis bolus i.v adalah 0,1mg/kg diikuti dengan infus i.v kontinyu 0,1 mg/kg/hari-dosis ditingkatkan setiap 2 jam sampai maksimum 0.4 mg/kg/jam jika output urin adalah <1 mL/kg/jam, Dosis ini telah terbukti efektif dan menurunkan kebutuhan harian furosemid dibandingkan dengan penggunaan furosemid yang tidak teratur. Gagal jantung refraktori : Oral, i.v : dosis 8 g/hari telah digunakan. Pasien lanjut usia :
Oral, I.M, I.V : Dosis awal : 20 mg/hari, ditingkatkan
perlahan sampai mencapai respon yang diharapkan. Penyesuaian dosis pada gangguan ginjal : gagal ginjal akut; dosis tinggi (lebih dari 1-3 g/hari melalui oral/i.v) telah digunakan sebagai dosis awal untuk mencapai respon yang diharapkan, dihindari untuk keadaan oligouri. Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap furosemid, atau komponen lain dalam sediaan atau sulfonil urea, anuria, pasien koma hepatik atau keadaan penurunan elektrolit parah sampai keadaannya membaik.
Efek Samping : Hipotensi ortostatik, tromboflebitis, aortitis kronik, hipotensi akut,serangan jantung (akibat pemberian melalui I.V atau I.M), parethesias, vertigo, pusing, kepala terasa ringan, sakit kepala, pandangan kabur, demam, tidak bisa beristirahat, hiperglikemia, hiperurisemia, hipokalemia, hipokloremia, alkalosis metabolik, hipokalsemia, hipomagnasemia, hiponatremia, dermatitis eksfoliatif, eritema multiform, purpura, fotosensitifitas, urtikaria, rashm pruritusm vaskulitis kutan, spasmus saluran urin, frekuensi uriner, anemia aplastik (jarang), trombositopenia, agranulositosis (jarang), anemia hemolitik, anemia, leukopenia, anemia, gangguan pendengaran (sementara atau permanen; pada pemberian I.M atau I.V). tinitus, tuli sementara (pada pemberian i.m atau i.v cepat), vaskulitis, alergi nefritis intestinal, glikosuria, penurunan kecepatan filtrasi dan aliran darah pada ginjal (karena overdiuresis), kenaikan BUN sementara. Interaksi - Dengan Obat Lain : Hipokalemia yang diinduksi oleh furosemid akan menyebabkan toksisitas pada digoksin dan dapat meningkatkan risiko aritmia dengan obat-obat yang dapat meningkatkan interval QT, termasuk antiaritmia tipe Ia dan III, cisaprid dan beberapa kuinolon (sparfloksasin, gatifloksasin dan moksifloksasin). Risiko toksisitas litium dan salisilat akan meningkat dengan adanya diuretik loop. Efek hipotensi dan/atau efek lanjut pada ginjal dari inhibitor ACE dan anti inflamasi non steroid akan meningkat dengan adanya hipovolemia yang diinduksi oleh furosemida, Efek obat bloker adrenergik perifer atau bloker ganglion dapat ditingkatkan oleh furosemid. Furosemid dapat meningkatkan risiko toksisitas dengan agen ototoksik lain (aminoglikosida, cis platinum), terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal. Efek sinergis diuretik lebih cenderung terjadi pada penggunaan bersama obat antihipertensi lain dan hipotensi dapat terjadi. Indometasin, aspirin, fenobarbital, fenitoin dan antiinflamasi non steroid dapat menurunkan efek natriuretik dan hipotensif dari furosemid. Colestipol, kolestiramin dan sukralfat akan menurunkan efek furosemid, beri jarak pemberian 2 jam. Furosemid dapat mengantagonis efek relaksan otot skeletal (tubokurarin). Toleransi glukosa dapat diturunkan oleh
furosemid, perlu penyesuaian dosis obat hipoglikemik. Metformin dapat menurunkan konsentrasi furosemid. - Dengan Makanan :Konsentrasi furosemid menurun dengan adanya makanan. Hindari dong quai, efedra, yohimbe, ginseng (memperparah hipotensi), bawang putih (dapat meningkatkan efek hipertensi), batasi penggunaan licorice.
4.
DIURETIK TIAZID
Diuretik thiazide muncul dalam usaha untuk mensintesis lebih banyak penghambat carbonic anhydrase yang kuat. Secara berkesinambungan menjadi jelas bahwa thiazide menhambat transfor NaCL yang terjadi diluar efeknya terhadap aktivitas anhydrase dan bahwa obat tersebut bekerja pada transfor garam pada tubulus berbelit distalis. Beberapa anggota dari kelompok tersebut mempertahankan aktivitas penghambatan carbonik anhydrase secara bermakna, tetapi efek tersebut tidak berkaitan dengan cara kerja utamanya. Contoh thiazide adalah hydrochlorothiazide.
Farmakologi a. Farmakokinetika
Semua thiazide diabsorbsi pada pemerian oral, tetapi terdapat perbedaan dalam metabolismenya. Chlorothiazide , induk dari kelompok tersebut, kurang dapat larut dalam lipid, dan harus diberikan pada dosis yang relatif besar . Chlortalidone diabsorbsi lambat dan mempunyai masa kerja yang lebih panjang. Walaupun indapamide terutama diekskresi oleh sistem bilier, klirens oleh ginjal dari bentuk aktifnya terjadi dalam jumlah cukup untuk mendapakan efek diuretiknya pada tubulus berbelit distals. Semua thiazide disekresi oleh sistem sekretorik asam organik dan bersaing pada beberapa hal dengan sekresi uric acid oleh sistem tersebut. Sebagai hasilnya, kecepatan sekresi uric acid dapat menurun, dengan diikuti peningkatan kadar uric acid serum. Pada steady state, prduksi uric acid tidak dipengaruhi oleh thiazide b. Farmakodinamika
Thiazide menghambat rearsorpsi NaCl dari sisi luminal sel epitel dalam tubulus berbelit distalis, diduga terdapat suatu efek ringan pada reabsorbpsi NaCl
pada bagian akhir tubulus proksimal, tetapi hal tersebut tidak diamati pada tatanan klnik yang umum. Relatif hanya sedikit sistem transfor NaCl yang diketahui dapat dihambat oleh thiazide. Seperti telah diuraikan di depan(dalam tubulus berbelit distalis), cara transfor merupakan suatu konstransporter NaCl netral secara elektris yang berbeda dari transporter pada angsa Henle. Terdapat pula proses reasorbpsi aktif 2+
untuk Ca
pada tubulus berbelit distalis, yang dimodulasi oleh hormon paratiroid.
Indikasi Klinis dan Dosis
Indikasi utama diuretika thiazide adalah (1) hipertensi , (2) gagal jantung kongestif, (3) nefrolitiasis yang disebabkan hiperkalsiuria idiopatik, dan (4) diabetes insipidus nefrogenik. Berbagai thiazide dan diuretika terkait dosis Dosis Oral Harian
Frekuensi dosis
Bendroflumethazide
2,5 – 10 mg
Dosis tunggal
Benzthiazide
25 – 100 mg
Dosis terbagi dua
Cholorothiazide
0,5 – 1 g
Dosis tunggal
HCT
25 – 100 mg
Dosis tunggal
Indapamide
2,5 – 10 mg
Dosis tunggal
Hydroflumethiazide
2,5 – 100 mg
Dosis terbagi dua
Metolazone
2,5 – 10 mg
Dosis tunggal
Toksisitas
a. Alkalosis Metabolik Hipokalemik dan Hiperurikemia : Toksisitas tersebut menyerupai yang teramati pada diuretika ansa b. Gangguan Toleransi Karbohidrat : Dapat terjadi hiperglikemia pada pasien diabetes atau bahkan pada yang dengan uji toleransi glukosa tidak normal yang ringan. Efek tersebut berkaitan dengan hambatan rilis insulin pankreatik dan penurunan penggunaan glukosa oleh jaringan. Hiperglikemia disembuhkan sebagian dengan perbaikan hipokalemia.
c. Hiperlipidemia : Thiazide menyebabkan peningkatan 5-15 % kolesterol serum dan menurunkan lipoprotein dengan keadaan rendah (LDL). Tingkat tersebut dapat kembali pada garis dasar pada pemakaian jangka waktu panjang. d. Hiponatremia : Hiponatremia merupakan efek tidak diinginkan yang penting dari diuretika thiazide dan dapat mengancam jiwa walaupun jarang terjadi. Keadaan tersebut disebabkan oleh kombinasi induksi hipovolemia pada peningkatan ADH, penurunan kapasitas pengenceran oleh ginjal, dan peningkatan rasa haus. Keadaan tersebut dapat dicegah dengan menurunkan dosis obat atau membatasi minum air. e. Reaksi alergi : Thiazide adalah sulfonamide dan mempunyai reaktivitas silang dengan anggota lain dari kelompoknya. Sensitifitas terhadap cahaya atau dermatitis menyeluruh jarang terjadi. Reaksi serius alergi sangat jarang tetapi termasuk anemia hemolitik, trombositopenia dan pankreatitis nekrotik akut.
Kontraindikasi
Penggunaan diuretika berlebihan berbahaya pada sirosis hati, gagal ginjal borderline atau gagal jantung kongestif.
Contoh Obat 1. Bendrofluazid
Indikasi: edema, hipertensi Kontra indikasi: hipokalemia yang refraktur, hiponatremia, hiperkalsemia, , gangguan ginjal dan hati yang berat, hiperurikemia yang simptomatik, penyakit adison. Bentuk sediaan obat: tablet Dosis: edema dosis awal 5-10 mg sehari atau berselang sehari pada pagi hari; dosis pemeliharaan 5-10 mg 1-3 kali semingguHipertensi, 2,5 mg pada pagi hari Efek samping:hipotensi postural dan gangguan saluran cerna yang ringan; impotensi
(reversibel
bila
hipomagnesemia, hiponatremia,
obat
hiperkalsemia,
dihentikan); alkalosis
hipokalemia, hipokloremanik,
hiperurisemia, pirai, hiperglikemia, dan peningkatan kadar kolesterol plasma;
jarang terjadi ruam kulit, fotosensitivitas, ganggan darah (termasuk neutropenia dan trombositopenia, bila diberikan pada masa kehamilan akhir); pankreatitis, kolestasis intrahepatik dan reaksi hipersensitivitas. Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia, memperburuk diabetes dan pirai; mungkin memperburuk SLE ( eritema lupus sistemik ); usia lanjut; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal yang berat;porfiria. ®
®
®
2. Chlortalidone ( Hygroton , Tenoret 50 , Tenoretic )
Indikasi : edema, hipertensi, diabetes insipidus Peringatan,Kontra indikasi, dan efek samping: lihat pada Bendrofluazid Dosis : edema, dosis awal 50 mg pada pagi hari atau 100-200 mg selang sehari, kurangi untuk pemeliharaan jika mungkin.Hipertensi, 25 mg; jika perlu ditingkatkan sampai 50 mg pada pagi hari 3. Hidroklorotiazid
Indikasi: edema, hipertensi Peringatan,Kontra indikasi, dan efek samping: lihat pada Bendrofluazid Dosis : edema, dosis awal 12,5-25 mg, kurangi untuk pemeliharaan jika mungkin; untuk pasien dengan edema yang berat dosis awalnya 75 mg sehariHipertensi, dosis awal 12,5 mg sehari; jika perlu ditingkatkan sampai 25 mg pada pagi hari 5.
DIURETIK HEMAT KALIUM
Anggota dari kelompok ini mengantagonis efek aldosterone pada korteks tubuli pengumpul dan pada bagian akhir tubulus distal. Penghambatan dapat terjadi dengan antagonisme farmakologis langsung dari reseptor mineralocorticoid (spironolactone) atau dengan hambatan aliran Na+ melalui kanal ion pada membran luminal. Efek hemat kalium yang lebih kecil kadang terjadi pada obat yang menekan renin atau angiotensin II.
Farmakologi a. Farmakokinetika
Spironolakton adalah suatu sterois sintetis yang bekerja sebagai antagonis kompetitif aldosterone. Mula dan lama kerjanya ditentukan oleh kinetik dari respons aldosterone pada jaringan target. Inaktivasi substansial spironolakton
terjadi dalam hati. Hasil keseluruhan merupakan mula kerja yang agak lambat, membutuhkan beberapa hari sebelum efek terapeutik lengkap terjadi b. Farmakodinamika
Diuretik hemat kalium menurunkan absorpsi Na+ pada tubulus dan duktus pengumpul. Absorpsi Na+ (dan sekresi K+) pada tempat regulasi oleh aldosterone. Pada tiap laju penghantaran Na+, laju sekresi K+ di distal secara positif berkaitan dengan kadar aldosterone. Aldosterone meningkatkan sekresi K+ dengan meningkatkan aktivitas Na+/K+ ATPase dan aktivitas kanal Na+ dan K+. Absorpsi Na+ pada tubulus pengumpul menyebabkan potensial elektris negatif-lumen, yang menyebabkan peningkatan sekresi K+.
Indikasi Klinis dan Dosis
Agen tersebut paling bermanfaat pada kondisi mineralocorticoid yang berlebihan, baik yang disebabkam hipersekresi primer atau aldosteronisme sekunder. Aldosteronisme sekunder disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindroma nefrotik, dan kondisi lain yang dihubungkan dengan retensi garam ginjal dan penurunan volume intravaskuler efektif. Diuretika hemat kalium dan preparat kombinasi Nama dagang
Agen Hemat-Kalium
HCT
Frekuensi Dosis
Aldactazide
Spironolakton 25 mg
25 mg
1 - 4 kali sehari
Dyazide
Triamterene 50 mg
25 mg
1 - 4 kali sehari
Maxzide
Triamterene 75 mg
50 mg
Sekali sehari
Mildamor
Amiloride 5 mg
Moduretic
Amiloride 5 mg
Sekali sehari 50 mg
Dua kali sehari
Toksisitas
a. Hiperkalemia : Tidak seperti diuretika lain, agen ini dapat menyebabkan hiperkalemia ringan sedang, atau bahkan yang mengancam keselamatan jiwa. Risiko dari komplikasi ini sangat meningkat pada penyakit ginjal atau dengan kehadiran obat lain yang dapat menurunkan renin (penyakit beta, AINS) atau
aktivitas angiotensin II (penghambat ACE). Karena sebagian besar diuretika lain menimbulkan terjadinya kehilangan K, hiperkalemia lebih lazim terjadi pada penggunaan antagonis aldosterone sebagai agen diuretik tunggal, khususnya pada pasien dengan infusiensi ginjal. b. Asidosis Metabolik Hiperkloremik : Dengan menghambat sekresi H+ yang paralel dengan sekresi K+,, diuretika hemat kalium dapat menyebabkan asidosis yang sama dengan yang terjadi pada asidosis tubuler ginjal tipe IV. c. Ginekomasti : Steroid sintetis dapat menyebabkan abnormalitas endokrin yang disebabkan oleh efek reseptor steroid lain. Ginekomasti dan efek tidak diinginkan yang lain (impotensi) telah dilaporkan sehubungan dengan penggunaan spironolakton. d. Gagal ginjal akut : Kombinasi triamterene dan indometacine telah dilaporkan menjadi penyebab gagal ginjal akut. Kejadian tersebut belum pernah dilaporkan terjadi berkaitan dengan penggunaan hemat kalium lain. e. Batu ginjal : Triamteren bersifat kurang larut sehingga dapat mengendap di urine, sehingga dapat menyebabkan batu ginjal.
Kontraindikasi
Agen tersebut dapat menyebabkan hiperkalemia parah bahkan fatal pada pasien tertentu. Pemberian oral K+ seyogyanya dihentikan pada penggunaan antagonis aldosterone. Pasien dengan infusiensi ginjal kronis yang khusus berbahaya dan seyogyanya jarang dirawat dengan antagonis aldosterone. Penggunaan secara bersama agen lain yang menumpulkan sistem angiotensin renin meningkatkan kecenderungan terjadinya hiperkalemia. Pasien dengan penyakit hati diduga mempunyai hambatan metabolisme triamterene dan spironolakton, dan karena dosisnya harus disesuaikan secara hati-hati.
Contoh Obat 1.
®
®
®
Amilorid HCL ( Amiloride , puritrid , lorinid )
Indikasi: edema, hipertensi, konservasi kalium dengan kalium dan tiazid Kontra indikasi: gangguan ginjal, hiperkalemia.
Bentuk sediaan obat: tablet Dosis: dosis tunggal, dosis awal 10 mg sehari atau 5 mg dua kali sehari maksimal 20 mg sehari. Kombinasi dengan diuretik lain 5-10 mg sehari Efek samping: Gangguan saluran cerna dan kadang-kadang reaksi alergi seperti ruam kulit, bingung, hiponatremia. Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia dan hiponatremia; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal; memperburuk diabetes mellitus; usia lanjut. 2.
®
®
®
®
Spironolakton ( Spirolactone , Letonal , Sotacor , Carpiaton )
Indikasi: edema, hipertensi Kontra indikasi: gangguan ginjal, hiperkalemia, hipernatremia, kehamilan dan menyusui, penyakit adison. Bentuk sediaan obat: tablet Dosis: 100-200 mg sehari, jika perlu tingkatkan sampai 400 mg; anak, dosis awal 3 mg/kg dalam dosis terbagi. Efek samping: Gangguan saluran cerna dan kadang-kadang reaksi alergi seperti ruam kulit, sakit kepala, bingung, hiponatremia, hiperkalemia, hepatotoksisita, impotensi. Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia dan hiponatremia; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal; usia lanjut.
E.
PENGGUNAAN KLINIK DIURETIK
1.
Hipertensi Diuretik golongan Tiazid, merupakan pilihan utama step 1, pada sebagian besar penderita. Diuretik kuat (biasanya furosemid), digunakan bila terdapat gangguan fungsi ginjal atau bila diperlukan efek diuretik yang segera. Diuretik hemat kalium, digunakan bersama tiazid atau diuretik kuat, bila ada bahaya hipokalemia.
2.
Payah jantung kronik kongestif Diuretik golongan tiazid, digunakann bila fungsi ginjal normal. Diuretik kuat biasanya furosemid, terutama bermanfaat pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Diuretik hemat kalium, digunakan bersama tiazid atau diuretik kuat bila ada bahaya hipokalemia.
3.
Udem paru akut Biasanya menggunakan diuretik kuat (furosemid)
4.
Sindrom nefrotik Biasanya digunakan tiazid atau diuretik kuat bersama dengan spironolakton.
5.
Payah ginjal akut Manitol dan/atau furosemid, bila diuresis berhasil, volume cairan tubuh yang hilang harus diganti dengan hati-hati.
6.
Penyakit hati kronik Spironolakton (sendiri atau bersama tiazid atau diuretik kuat).
7.
Udem otak Diuretik osmotic
8.
Hiperklasemia Diuretik furosemid, diberikan bersama infus NaCl hipertonis.
9.
Batu ginjal Diuretik tiazid
10.
Diabetes insipidus Diuretik golongan tiazid disertai dengan diet rendah garam
11.
Openangle glaucoma Diuretik asetazolamid digunakan untuk jangka panjang.
12.
Acuteangle closure glaucoma Diuretik osmotik atau asetazolamid digunakan prabedah. Untuk pemilihan obat Diuretika yang tepat ada baiknya anda harus periksakan diri dan konsultasi ke dokter.
ANTIDIURETIK A.
DEFINISI
Antidiuretik adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada suatu kondisi, sifat atau penyebab turunnya laju urinasi. Antidiuretik berasal dari kata diuretik yaitu zat yang dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis) melalui kerja langsung terhadap ginjal. Antidiuretik merupakan suatu hormon hipofisis yang terletak di bagian umbai belakang yang bekerja melalui pengaktifan second messenger cAMP. Hormon peptida yang mengatur penyerapan kembali molekul yang berada pada ginjal dengan mempengaruhi permeabilitas jaringan
dinding tubules,
sehingga
berfungsi
untuk
mengatur
pengeluaran urin.
B.
FUNGSI
Antidiuretik memiliki khasiat yaitu mencegah ekskresi air berlebihan oleh ginjal dengan jalan meningkatkan resorpsi kembalinya oleh tubuli ginjal. Penggunaannya untuk menguji fungsi hipofisis berdasarkan daya kerjanya menstimulir ekskresi ACTH. Terutama digunakan pada diabetes insipidus, yang bergejala poliuria (berkemih banyak) akibat kekurangan ADH. Ketika produksi ADH menurun secara berlebihan, tubulus ginjal tidak mereabsorbsi air, sehingga air banyak diekskresikan menjadi urine, urinenya menjadi sangat encer dan banyak (poliuria) sehingga menyebabkan dehidrasi dan peningkatan osmalalitas serum. Peningkatan osmolalitas serum akan merangsang chemoreseptor dan sensasi haus kortek cerebral. Sehingga akan meningkatkan intake cairan peroral (polidipsi). Akan tetapi bila mekanisme ini tidak ada, dehidrasi akan semakin memburuk. Pada diabetes militus urine banyak mengandung glukosa sedangkan pada diabitus insipidus urinenya sangat tidak mengandung glukosa dan sangat encer. Fungsi lainnya juga pada perdarahan varices di esofagus (vena mekar), yang berdasarkan daya konstriksi arteriole dan biasanya bersamaan dengan nitrogliserin guna mengurangi efek samping.
C.
MEKANISME SINTESIS PELEPASAN ADH
1.
Disintesis dalam sel neurosecretory hipotalamus
2.
Migrasi oleh transportasi aksonal ke ujung saraf pada hipofisis posterior (neurohypophysis) melalui saluran-hypophyseal hypothalamus
3.
Disimpan dalam posterior hipofisis
4.
Dilepaskan ke dalam kapiler hipofisis posterior ketika pembuangan sel-sel neurosecretory (potensial aksi)
Transportasi dan Aksi 1.
ke seluruh bagian tubuh oleh, sirkulasi tetapi tindakan diangkut utama adalah di ginjal
2.
Mengumpulkan tindakan saluran: mengikat reseptor V2 pada sel Pokok dari duktus pengumpulan, menyebabkan peningkatan permeabilitas air dengan menginduksi saluran air (aquaporins) yang disimpan dalam vesikel intraselular untuk memadukan dengan membran luminal (efek utama) Catatan: efek pada kelulusan air dinilai - semakin tinggi konsentrasi ADH, situs reseptor lebih diduduki, dan semakin besar permeabilitas air (sampai dengan efek maksimum)
3.
ADH memiliki tindakan yang cepat dan omset cepat (10-20 menit)
Pengendalian Pelepasan ADH Pelepasan ADH dikendalikan oleh pengaruh yang membangkitkan (menyebabkan pelepasan) atau menghambat eksitasi dari sel neurosecretory ADH, di antaranya adalah sebagai berikut: 1. Hipotalamus osmoreseptor (pengaruh besar) a. sel
aferen
khusus
dalam
hipotalamus
yang
menghasilkan potensial aksi secara proporsional dengan cairan interstisial (dan plasma darah) aktivitas osmotik (dan diam ketika aktivitas osmotik rendah) b. membuat sinapsis rangsang dengan ADH sel neurosecretory c. Hasil: Plasma meningkatkan osmolalitas => rilis ADH d. terletak di luar penghalang darah-otak e. sangat
sensitif;
peningkatan
kecil
dalam
osmolalitas yang cukup untuk secara signifikan meningkatkan laju sekresi ADH 2. Volume darah a. dimediasi
oleh
atrium
sensitif
sel-stretch
(baroreseptor tekanan rendah atau reseptor volume vascular) b. penurunan volume darah => ADH rilis c. kurang sensitif (ambang tinggi): 5-10% penurunan volume darah diperlukan untuk meningkatkan ADH signifikan d. ampuh: dehidrasi
sekali
ambang
serius
atau
dilewatkan
(misalnya
perdarahan), dapat
menyebabkan peningkatan besar dalam ADH
3. Tekanan darah arteri sistemik a. dimediasi oleh baroreseptor dalam sinus karotis dan arkus aorta (baroreseptor sama terlibat dalam regulasi tekanan darah) b. penurunan tekanan darah => ADH rilis c. kurang sensitif (ambang tinggi): 10% penurunan tekanan
darah
yang
diperlukan
untuk
meningkatkan ADH signifikan d. sangat
ampuh:
sekali
ambang
dilewatkan
(misalnya perdarahan utama), dapat menyebabkan peningkatan besar dalam ADH (tanggap darurat)
D.
MACAM-MACAM OBAT
Antidiuretik dibagi menjadi dua kelompok obat yaitu 1. Alamiah , contoh nya Vasopresin 2. Sintetis, contohnya Desmopresin dan terlipresin
E.
F.
DOSIS OBAT
1.
Vp=P → 20U/ p 0, 1 ( )
2.
Vasopresin tanat: 5U/ml (im)
3.
Bubuk hipofisis posterior: insuflasi hidung
4.
Lipresin: semprot hidung 50 U/ml
5.
Desmopresin acetat: lar 0,1 mg/ml dalm botol 2,5 ml (intranasal)
TERAPI
1. Terapi substitusi dengan: - Desmopresin 10-20 ug intranasal (MINRIN) atau 1-4 ug subkutan, efektif selama 12-24 jam. MINRIN adalah derivat dari vasopressin dari pabrik FERRING AB, Malmoe, Swedia. Sudah lama digunakan dengan sukses di Eropa. Pemakaian mudah sekali karena dihirup secara intra nasal.
- Vaso pressin dalam aqua 5-10 U sub kutan, efektif antara 1-6 jam - Lypressin 2-4 unit intranasal, efektif antara 4-6 jam. - Vasopressin dalam ol. Tannate 5 unit intramuskuler, efektif selama 24-72 jam. 2. Terapi Transplantasi dengan: Implantasi hipofisis kera subkutan. Biasanya implant ini tidak bisa bertahan lama. 3. Terapi medika mentosa, efektifitas diragukan. -
Chlorpropamide (antikonvulsan kuat yang berkhasiat sebagai antiepileptik, psikotropik dan analgesik spesifik) 200-500 mgr perhari.
-
Clofebrate (belum jelas tapi di gunakan untuk obat yang menurunkan kadar kolesterol) 4x500 mgr perhari
-
Carbamazepine (untuk pengobatan epilepsi. Dipakai untuk epilepsi grand mal/ di gabungkan dengan obat lain untuk pasien yang resisten terhadap pengobatan). 400-600 mgr perhari
4. Terapi cairan parenteral 5. Jika hanya kekurangan ADH, dapat diberikan obat Clorpropamide, clofibrate untuk merangsang sintesis ADH di hipotalamus. 6. Jika berat diberikan ADH melalui semprotan hidung dan diberikan vasopresin (larutan pteresine).
G.
PENGGOLONGAN OBAT 1. Vasopresin (pitressin)
Indikasi : diabetes insipidus kranial ; perdarahan varises esofagus Kontraindikasi : penyakit vaskular Peringatan : gagal jantung, asma bronkial, epilepsi, migren, kehamilan Efek samping : Pucat, mual, cegukan, kejat perut, serangan angina, reaksi alergi Dosis : injeksi subkutan atau intramuskular 5-20 unit tiap jam. Injeksi intravena, untuk perdarahan esofagus : 20 unit dalam 15 menit Farmakologi : Suntikan vasopresin yang terdapat di pasaran mengandung hormon antidiuretik (ADH) dan presor utama hipofise posterior sapi dan babi yang larut dalam air. Potensi vasopresin distandardisasi menurut aktivitas presor dan dinyatakan dalam unit (presor)
USP Hipofise Posterior. Aksi antidiuretik disebabkan oleh peningkatan reabsorpsi air oleh tubulus ginjal. Vasopresin meningkatkan kontraksi otot polos GI dan bidang vaskuler. Peningkatan motilitas GI dapat bermanifestasi sebagai nyeri abdomen, mual, muntah. Efek langsung terhadap otot polos vaskular tidak diantagonis oleh denervasi atau obat-obatan penyekat adrenergik. Vasokonstriksi umum dan peningkatan tekanan darah hanya terjadi pada dosis yang jauh lebih besar daripada dosis yang diberikan untuk pengobatan diabetes insipidus. 2. Desmopresin (Minrin) .
Khasiat antidiuretiknya lebih kuat dan lebih lama kerjanya. Dapat digunakan intranasal sebagai spray atau tetes hidung, antara lain pada ngompol malam (enuresis nocturna). 3. Terlipresin (Glypressin).
Daya
antidiuretik
lebih
ringan,
tetapi
digunakan
vasokonstriksinya terutama di saluran cerna dan rahim.
berdasarkan
efek
KESIMPULAN Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin (diuresis). Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstra sel kembali menjadi normal. Penggolongan Obat Diuretik dibagi menjadi : 1.
Diuretik osmotik
2.
Diuretik thiazid
3.
Diuretik kuat
4.
Diuretik hemat kalium
5.
Diuretik penghambat enzim karbonik anhidrase
Antidiuretik adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada suatu kondisi, sifat atau penyebab turunnya laju urinasi. Antidiuretik memiliki khasiat yaitu mencegah ekskresi air berlebihan oleh ginjal dengan jalan meningkatkan resorpsi kembalinya oleh tubuli ginjal. Penggunaannya untuk menguji fungsi hipofisis berdasarkan daya kerjanya menstimulir ekskresi ACTH. Terutama digunakan pada diabetes insipidus, yang bergejala poliuria (berkemih banyak) akibat kekurangan ADH. Penggolongan Obat Antidiuretik dibagi menjadi : 1.
Alamiah , contoh nya Vasopresin
2.
Sintetis, contohnya Desmopresin dan terlipresin
