ancylostomiasis

PENDAHULUAN

 Ancylostomiasis merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang. Infeksi cacing tambang masih merupakan masalah kesehatan di dunia. Cacing ini banyak menginfeksi orang-orang di lingkungan yang sanitasinya  buruk, terutama pada daerah pedesaan. Di pedesaan bagian dari Puducherry, wilayah pesisir selatan India, penduduk disana menghadiri berbagai departemen rawat jalan di rumah sakit dengan berbagai keluhan saluran pencernaan dan anemia. Jumlah total 2600 pasien diperiksa untuk mengetahui infeksi parasit selama periode satu tahun (2007-2008) dengan menggunakan teknik parasitologi standar. Dari 417 pasien pasien positif, jumlah 286 (68,58%) (68,58%) telah terinfeksi cacing dan 131 (31,41%) telah terinfeksi selain infeksi cacing. Pria lebih banyak terinfeksi daripada perempuan. Infeksi cacing tersebut diidentifikasi yakni Cacing tambang (86,36%), Strongyloides stercoralis (6,29%),  Ascaris lumbricoides (2,79%), Trichuris trichiura, trichiura, (1,04%),  Enterobius (1,04%) dan  Hymenolepis (2.44%). Tingginya insiden infeksi akibat cacing tambang di daerah ini menyoroti fasilitas sanitasi yang buruk dan berbagai faktor lingkungan seperti buang air besar di udara terbuka yang menghasilkan kontaminasi tanah dengan cacing telur. Telur  ini akan matang dalam tanah yang lembab dan menjadi infektif bagi manusia. Di daerah ini praktek tidak menggunakan alas kaki selama kegiatan sehari-hari sangat umum sehingga memungkinkan hal tersebut menjadi faktor penyebab terinfeksi cacing tambang. Pada umumnya prevalensi cacing tambang berkisar antara 30  –  50% di  berbagai daerah di Indonesia. Prevalensi yang lebih tinggi ditemukan di daerah  perkebunan seperti di perkebunan karet di Sukabumi, Jawa Barat (93,1%) dan di  perkebunan kopi di Jawa Timur (80,69%). Prevalensi infeksi cacing tambang cenderung meningkat dengan meningkatnya umur. Tingginya prevalensi juga dipengaruhi oleh sifat pekerjaan sekelompok karyawan atau penduduk. Sebagai contoh dapat dikemukakan sebagai berikut : kelompok karyawan wanita maupun

1

 pria yang menolah tanah di perkebunan teh atau karet, akan terus menerus terpapar terhadap kontaminasi. Beberapa spesies cacing tambang yang penting, diantaranya : 1.  Necator americanus 2.  Ancylostoma duodenale 3.  Ancylostoma braziliense 4.  Ancylostoma ceylanicum 5.  Ancylostoma caninum Cacing ini memerlukan tanah pasir yang gembur, tercampur humus dan terlindung dari sinar matahari langsung. Telur cacing tambang menetas menjadi larva rabditiform dalam waktu 24-36 jam untuk kemudian pada hari ke 5  –  8 menjadi bentuk filariform yang infektif. Suhu optimum bagi  N.americanus adalah 28°C  – 32  –  32 °C dan untuk  A.duodenale untuk  A.duodenale adalah sedikit lebih rendah 23°C  –  25 °C. Ini salah satu sebab mengapa N.americanus mengapa  N.americanus lebih banyak ditemukan di Indonesia daripada A.duodenale daripada A.duodenale.. Larva filariform cacing tambang dapat bertahan 7 –  7  – 8 8 minggu di tanah dan harus masuk menembus kulit manusia untuk meneruskan lingakaran hidupnya. Larva cacing tambang ini memerlukan oksigen untuk pertumbuhannya, oleh karena itu olahan tanah dalam bentuk apapun di lahan pertanian dan perkebunan akan menguntungkan pertumbuhan larva. Pencegahan dan pemberantasan cacing-cacing ini adalah dengan : 1. Memutuskan rantai daun hidup dengan cara : a. Berdefekasi di kakus  b. Menjaga kebersihan, cukup air bersih di kakus, mandi dan cuci tangan secara teratur. c. Pengobatan masal dengan antelmintik yang efektif, terutama pada golongan rawan.

2

2. Pemberian penyuluhan kepada masyarakat mengenai sanitasi lingkungan yang  baik dan cara menghindari infeksi cacing-cacing ini. Pengalaman membuktikan, bahwa ketentuan-ketentuan yang tertera di atas sangat sulit diterapkan di suatu masyarakat yang sedang berkembang. Pengertian sanitasi lingkungan yang baik sulit dikembangkan dalam masyarakat yang mempunyai keadaan sosio-ekonomi rendah, dengna keadaan seperti berikut : -

Rumah-rumah berhimpitan di daerah kumuh ( slum ( slum area) area) di kota-kota besar  yang mempunyai sanitasi lingkungan buruk, khususnya tempat anak balita tumbuh.

-

Di daerah pedesaan anak berdefekasi dekat rumah dan orang dewasa di  pinggir kali, di lading dan perkebunan perkebunan tempat ia bekerja.

-

Penggunaan tinja yang mengandung telur hidup untuk pupuk di kebun sayuran.

-

Pengolah tanah pertanian/perkebunan dan pertambangan dengan tangan dan kaki telanjang, tidak terlindung. terli ndung. Pengobatan masal meskipun ada obat yang ampuh, sulit dilaksanakan,

karena harus dilakukan 3 –  3  – 4 4 kali setahun dan harga obat tidak terjangkau. Maka  penyuluhan kepada masyarakat menjadi penting sekali dan dititik beratkan pada  perubahan

perilaku

yang

mempertinggi

prevalensi

infeksi

cacing

dan

mengembangkan sanitasi lingkungan yang baik. Dengan demikian keadaan endemic dapat dikurangi dan angka kesakitan (morbiditas) yang tinggi dapat diturunkan dalam masyarakat.

3

ANCYLOSTOMI ASI S 

 Ancylostomiasis merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang. Infeksi cacing tambang pada manusia disebabkan oleh infeksi cacing nematode parasit  Necator americanus dan  Ancylostoma duodenale dan ditularkan melalui kontak dengan tanah yang terkontaminasi. Infeksi cacing tambang adalah salah satu infeksi kronis yang paling umum, dengan perkiraan 740 kasus di daerah pedesaan miskin di daerah tropis dan subtropis. Karena infeksi cacing tambang terjadi kebanyakan di kalangan orang-orang yang paling miskin di dunia, infeksi cacing menduduki tempat yang unik dalam sejarah modern. Yakni, reputasi China pra-1949 sebagai “orang sakit dari Asia” adalah sebagian hasil dari prevalensi tinggi dan intensitas infeksi cacing tambang. Mohandas Ghandi terjangkit infeksi cacing tambang di akhir hidupnya. Cacing tambang

juga

merupakan

faktor

yang

memberikan

kontribusi

dalam

memperlambat perkembangan ekonomi selama awal abad 20 di bagian barat Amerika Serikat. Sekarang, infeksi cacing tambang adalah di antara penyakit tropis yang paling penting pada manusia; penggunaan tahun-tahun kehidupan yang disesuaikan kecacatan sebagai sebuah ukuran kuantitatif dari beban penyakit memperlihatkan bahwa infeksi ini mempunyai tingkat yang lebih tinggi dari trypanosomiasis Afrika, demam berdarah, penyakit Chagas, schistosomiasis dan leprosy. Jumlah terbesar kasus cacing tambang terjadi di Asia, diikuti oleh subSahara Afrika. Di China saja, sekitar 190 juta orang terinfeksi cacing tambang, sebuah perkiraan yang didasarkan pada sebuah studi/penelitian nasional yang melibatkan pemeriksaan spesimen kotoran yang diambil dari hampir 1.5 juta orang antara 1988 dan 1992.  N.Americanus adalah cacing tambang yang paling umum di seluruh dunia, sementara  A. duodenale lebih terbatas secara geografis. Berbeda dengan spesies anthropophilic utama ini, tiga spesies cacing tambang zoonotis adalah penyebab minor penyakit pada manusia.  A. ceylanicum menginfeksi anjing dan kucing dan juga bisa menginfeksi manusia tetapi tidak  4

dianggap sebagai pathogen penting. Cacing tambang anjing  A. caninum menyebabkan manusia enteritis eosinopholik di timur laut Australia, dan  A. braziliense menyebabkan cutaneous larva migrans. Pengertian Cacing Tambang

Cacing tambang atau cacing cambuk  (hookworm)

adalah

cacing

parasit

(nematoda) yang hidup di usus kecil,  pada mamalia seperti kucing, anjing ataupun

manusia.

Spesies

cacing

tambang yang menginfeksi manusia yaitu  Ancylostoma

duodenale

dan  Necator 

americanus. Kedua spesies ini termasuk   Ancylostoma duodenale

dalam Phylum Nematelminthes. Hospes dari

 Necator

americanus

dan

 Ancylostoma duodenale adalah manusia, yang cacing dewasanya berhabitat di usus halus manusia. Infeksi  A. duodenale dan  N.

americanus

merupakan

penyebab

terpenting anemia defisiensi besi. Selain  Necator americanus

itu

infeksi

cacing

tambang

juga

merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin, karena perdarahan kronik pada saluran cerna. Penyakit yang disebabkan oleh  Necator americanus adalah Nekatoriasis, sedangkan  Ancylostoma duodenale menyebabkan penyakit Ankilostomiasis. Cacing tambang merupakan salah satu cacing usus yang termasuk dalam kelompok cacing yang siklus hidupnya melalui tanah ( soil transmitted helminth). Daur hidup cacing tambang yaitu telur dikeluarkan bersama tinja, setelah 1-1,5 hari dalam tanah, telur menetas menjadi larva rabditiform. Dalam waktu sekitar 3 hari larva tumbuh menjadi larva filariform yang dapat menembus kulit hospes kemudian berhabitat di usus halus dalam tubuh hospes tersebut. Cacing tambang betina menghasilkan 5

9.000-10.000 butir telur seharinya. Infeksi cacing tambang paling sering ditemukan di daerah yang hangat dan lembab, dengan tingkat sanitasi lingkungan yang buruk. Infeksi cacing tambang pada manusia terutama disebabkan oleh  Ancylostoma duodenale ( A. duodenale) dan  Necator americanus ( N. americanus). Kedua spesies ini termasuk dalam famili Strongyloidae dari filum Nematoda. Selain kedua spesies tesebut, dilaporkan juga infeksi zoonosis oleh  A. braziliense dan  A. caninum yang ditemukan pada berbagai  jenis karnivora dengan manifestasi klinik yang relatif lebih ringan, yaitu creeping eruption akibat cutaneus larva migrans. Terdapat juga infeksi  A. ceylanicum yang diduga menyebabkan enteritis eosinofilik pada manusia. Diperkirakan terdapat 1 miliar orang di seluruh dunia yang menderita infeksi cacing tambang dengan populasi penderita terbanyak di daerah tropis dan subtropis, terutama di Asia dan subsahara Afrika. Infeksi N. americanus lebih luas penyebarannya dibandingkan  A. duodenale, dan spesies ini juga merupakan penyebab utama infeksi cacing tambang di Indonesia. Infeksi  A. duodenale dan  N. americanus merupakan penyebab terpenting anemia defisiensi besi. Selain itu infeksi cacing tambang juga merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin, karena perdarahan kronik pada saluran cerna. Anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia sangat merugikan proses tumbuh kembang anak dan berperan  besar dalam mengganggu kecerdasan anak usia sekolah. Penyakit akibat cacing tambang lebih banyak didapatkan pada pria yang umumnya sebagai  pekerja di keluarga. Hal ini terjadi karena kemungkinan paparan yang lebih  besar terhadap tanah terkontaminasi larva cacing. Sampai saat ini infeksi cacing tambang masih merupakan salah satu penyakit tropis terpenting. Penurunan produktifitas sebagai indikator beratnya gangguan penyakit ini. Dalam kondisi infeksi berat, infeksi cacing tambang ini dapat menempati  posisi

di

atas

tripanosomiasis,

demam

dengue,

penyakit

chagas,

schisostomiasis dan lepra. 6

Morfologi Cacing Tambang

Gambar 1.1

Gambar 1.2

Gambar 1.3

Telur cacing tambang berbentuk oval (bulat lonjong), dinding sel (hialin) tipis dan bening, dengan ukuran yang berbeda tergantung dari jenisnya.  Necator americanus memiliki ukuran telur 64  – 76 mm x 36 – 40 mm sedangkan Ancylostoma duodenale ukuran telurnya 56 – 60 mm x 36 – 40 mm. Larva cacing tambang ini memerlukan oksigen untuk pertumbuhannya, oleh karena itu olahan tanah dalam bentuk apapun di lahan pertanian dan  perkebunan akan menguntungkan pertumbuhan larva. (Gambar 1.1) Ukuran larva Rhabditiform kedua cacing tambang ini adalah sama ± 250 mikron. Rongga mulut larva rhabditiform terbuka, sempit dan panjang, memiliki esophagus 1/3 panjang badan bagian anterior (Gambar 1.2). Ukuran larva Filariform cacing tambang panjangnya ± 700 mikron. Rongga mulutnya tertutup, dan memiliki esophagus 1/4 panjang anterior badan. Larva ini menginfeksi host (manusia) dengan penetrasi kulit. Larva filariform merupakan bentuk infektif cacing ini(Gambar 1.3).

7

Cacing tambang betina dewasa berukuran panjang kurang lebih 1 cm. Ujung ekor yang betina berbentuk runcing dan mempunyai sepasang organ reproduksi (2 ovari). Bentuk badan N. americanus biasanya menyerupai huruf  S, sedangkan  A. duodenale menyerupai huruf C. Rongga mulut (kapsula  buccal)  N. americanus mempunyai benda kitin/ lempeng pemotong, sedangkan pada A. duodenale ada dua pasang gigi/ 4 gigi ventral. Pada cacing  betina  N. americanus menghasilkan telur 9000/hari dan pada  A. duodenale menghasilkan telur 10.000/hari. Cacing jantannya berukuran kurang lebih 0,8 cm, mempunyai organ reproduksi tunggal (testis) dengan ujung ekor yang  berbentuk tumpul, dilengkapi bursa kopulatriks. Hospes parasit ini adalah manusia, cacing dewasa hidup di rongga usus halus dengan giginya melekat pada mukosa usus. Cacing betina menghasilkan 9.000-10.000 butir telur sehari. Cacing betina mempunyai panjang sekitar 1 cm, cacing jantan kira-kira 0,8 cm, cacing dewasa berbentuk huruf S atau C dan di dalam mulutnya ada sepasang gigi. Telur cacing tambang yang  besarnya kira-kira 60x40 mikron, berbentuk bujur dan mempunyai dinding tipis. Di dalamnya terdapat beberapa sel antara lain, larva rhabditiform  panjangnya kurang lebih 250 mikron, sedangkan larva filariform panjangnya kurang lebih 600 mikron. Patofisiologi dan Klinis Penyakit Invasi Larva Pada Jaringan

Beberapa rata-rata tertinggi dari penularan cacing tambang terjadi di daerah pantai dunia, di mana tahap ketiga larva yang bisa menginfeksi dapat  bermigrasi secara bebas pada tanah berpasir di mana temperatur dan kelembaban cukup optimal untuk kelangsungan hidup larva. Di wilayah-wilayah ini, terpapar  yang terjadi berulang-ulang oleh tahap ketiga larva  N. americanus atau  A. duodenale menyebabkan pruritis local, erythematous, papular local yang dikenal sebagai “ground itch”. Walaupun seluruh permukaan tubuh rentan,  ground itchi lebih sering muncul di tangan dan kaki, yang merupakan tempat utama masuk  8

untuk tahap ketiga larva. Berbeda dengan  ground itch, kulit yang diinvasi oleh zoonotik  A. braziliense tahap ketiga larva menghasilkan larva migrans cutaneous, atau “creeping eruption,” sebuah kondisi dermatologis yang self -limited yang ditandai oleh lubang serpiginous, 1  –  5 cm panjangnya. Disebabkan oleh tahap ketiga larva yang bermigrasi pada epidermis, lubang mucul pada kaki di 39 persen kasus (Gambar 1), pada bokong sebanyak 18 persen, dan pada abdomen sebanyak  16 persen; dalam kasus yang lain, lubang kebanyakan muncul dibagian bawah kaki, lengan dan wajah. Di Amerika Serikat, larva migrans cutaneous umumnya terlihat pada personel militer, pada pelancong yang pulang dari tempat berlibur  yang memiliki pantai berpasir, dan pada penduduk Florida dan Gulf Coast; larva migrans ini berhasil ditangani dengan sukses dengan penggunaan pengobatan oral  jangka

pendek

dengan

albendazole atau ivermectin. Gambar 1. Larva

migrans

cutaneous

disebabkan oleh  Ancylostoma braziliense. Sementara tahap

ketiga

di

tanah,

larva

berada

dalam keadaan pemberhentian perkembangan; perkembangan mulai kembali sesudah larva masuk ke dalam host. Pada manusia, jalan masuk melalui kulit diikuti dalam waktu 10 hari oleh migrasi larva ke dalam paru-paru (Gambar 2), menyebabkan batuk dan sakit tenggorokan. Infeksi cacing tambang paru-paru menyerupai sindrom Löffler karena hubungannya dengan eosinophilia dalam  paru-paru. Dalam kasus yang jarang, pneumonitis menyertai larva migrans cutaneous. Cacing tambang pneumonitis biasanya tidak parah, walaupun mungkin akan bertahan selama lebih dari sebulan, sampai larva meninggalkan paru-paru dan masuk ke saluran percernaan. Hal ini tidak dikenali secara umum bahwa  A. duodenale tahap ketiga larva menginfeksi manusia melalui mulut dan kulit. Ketika infeksi oleh  A. duodenale terjadi melalui mulut, migrasi awal dari tahap 9

ketiga larva menyebabkan sebuah sindrom yang dikenal dengan penyakit Wakana, yang ditandai dengan mual, muntah, iritasi pharyngeal, batuk, kesulitan bernafas, dan suara serak. Peningkatan tingkat sirkulasi IgE terjadi sebagai respon pada migrasi larva tingkat tiga di paru-paru dan usus.

Gambar 2. Siklus kehidupan Necator americanus dan  Ancylostoma duodenale Keterangan Gambar 2 :

Manusia mendapatkan cacing tambang ketika tahap ketiga larva yang bersifat infektif berada di tanah menembus kulit (seperti halnya juga N. americanus and A. duodenale) atau ketika larva tersebut tertelan (hanya  A. duodenale). Larva masing-masing panjangnya kira-kira 600 µm dan terhenti secara perkembangan. Setelah memasuki host, larva menerima signal yang berasal dari host yang menyebabkan mereka kembali berkembang. Larva kemudian migrasi melalui 10

 pembuluh darah dan tersapu oleh sirkulasi aferen ke sisi kanan jantung dan kemudian ke pembuluh darah paru-paru. Dari kapiler paru-paru, larva pecah dan memasuki parenkim, di mana mereka naik ke alveoli, bronchioles, bronkus dan trakea. Setelah terbatukan dan tertelan, larva memasuki saluran perncernaan, di mana mereka berganti kulit dua kali dan berkembang menjadi dewasa. Kira-kira enam atau delapan minggu berlalu dari saat pertama larva menginfeksi manusia sampai mereka mencapai kematangan seksual dan berpasangan. Tiap cacing tambang betina menghasilkan ribuan telur tiap harinya. Kehilangan darah usus  pada host inang dimulai tepat sebelum produksi telur dan pelepasan dan berlanjut untuk kehidupan cacing tambang. Cacing tambang ke luar dari tubuh melalui tinja. Ketika tersimpan dalam tanah, dengan kehangatan yang memadai, keteduhan, dan kelembaban, telur menetas dalam waktu 24  –  48 jam dan berkembang menjadi larva tahap pertama. Larva-larva ini berganti kulit dua kali ketika mereka  berkembang menjadi tahap tiga. Larva adalah organism yang tidak diberi makan/nonfeeding yang dapat hidup untuk beberapa minggu dalam tanah, sampai mereka menghabiskan penggunaan cadangan metabolis lipid mereka. Penularan cacing tambang yang paling dominan di daerah-daerah di mana ada kelembaban yang tinggi dan kondisi tanah yang sesuai. Tanah berpasir yang mengandung lumpur (contohnya, “lempung pasir”) adalah yang paling disukai dan menjadi satu-satunya faktor prevalensi

tinggi infeksi cacing tambang di daerah-daerah

 pantai.

Klinis Penyakit

a. Stadium larva Larva filariform yang menembus kulit dalam jumlah yang banyak secara sekaligus dapat menyebabkan perubahan kulit berupa : 

Gatal atau pruritus kulit, terutama di kaki ( ground itch).



Dermatitis dan kadang ruam makulopapula sampai vesikel; merupakan tanda pertama yaNg dihubungkan dengan invasi larva cacing. 11



Perubahan yang terjadi pada paru biasanya ringan. Selama berada di paru, larva dapat menyebabkan kapiler-kapiler dalam alveoli paru menjadi peah sehingga terjadi batuk darah. Berat ringannya kondisi ini ditentukan oleh  jumlah larva cacing yang melakukan penetrasi ke dalam kulit.



Gejala-gejala pada usus terjadi dalam waktu 2 minggu setelah larva melakukan penetrasi terhadap kulit. Larva cacing menyebabkan iritasi usus halus. Gejala dari iritasi usus halus diantaranya adalah rasa tidak enak  di eprut, kembung, sering mengeluarkan gas (flatus), serta menretmencret.

 b. Stadium dewasa Gejala yang terjadi bergantung pada: 

Spesies dan jumlah cacing Setiap satu cacing  Ancylostoma duodenale akan menyebabkan kehilangan darah sebanyak 0,08-0,34 cc setiap hari.



Keadaan gizi penderita (Fe dan protein) Infeksi

cacing

menyebabkan

Ancylostoma

terjadinya

dalam

anemia

stadium

hipokromik

dewasa

dapat

normositer

serta

eosinofilia. Anemia terjadi setelah infestasi cacing dalam tubuh  berlangsung selama 10-20 mingggu. Jumlah cacing dewasa yang diperlukan untuk menimbulkan gejala anemia adalah lebih dari 500, tetapi bergantung pada keadaan gizi hospes. Eosinofilia akan jelas terlihat pada bulan pertama infeksi cacing. Toksin cacing yang dapat menyebabkan anemia belum dapat dibuktikan. Ancylotomiasis biasanya tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Prestasi kerja juga dapat menurun akibat ancylostomiasis. Sejumlah penderita penyakit cacing tambang yang dirawat di Yogyakarta mempunyai kadar Hb yang semakin rendah bilaman penyakit semakin berat. Golongan ringan, sedang, berat, dan sangat berat mempunyai kadar Hb rata-rata  berturut-turut 11,3 g%, 8,8 g%, 4,8 g% dan 2,6 g%.

12

Gejala klinik dan diagnosis gejala klinik karena infeksi cacing tambang antara lain lesu, tidak bergairah, konsentrasi belajar kurang, pucat, rentan terhadap  penyakit, prestasi kerja menurun, dan anemia (anemia hipokrom mikrositer). Di samping itu juga terdapat eosinofilia Cacing tambang utama yang berhubungan dengan cedera pada manusia terjadi ketika parasit dewasa menyebabkan kehilangan darah pada interstitial. Istilah “penyakit cacing tambang” merujuk utamanya pada anemia karena kekurangan zat besi yang merupakan akibat dari infeksi yang yang sedang atau  berat. Kehilangan darah terjadi ketika cacing-cacing tersebut menggunakan alat  pemotong

untuk

menempelkan

mereka

pada

mucosa

dan

submucosa

intestinal/usus dan mengerutkan esophagi otot mereka untuk menciptakan tekanan negative, yang menghisap potongan jaringan kedalam kapsul buccal mereka (Gambar 3). Kapiler dan arteriol pecah bukan hanya secara mekanis tetapi juga secara kimiawi, melalui aksi dari enzim hidrolitis. Untuk memastikan aliran darah,

cacing

tambang

dewasa

mengeluarkan

agen/unsure anticlotting. (Salah satunya, sebuah faktor VIIa/faktor inhibitor jaringan, yang sedang dikembangkan sebagai sebuah unsure terapetis untuk  memblokir coagulopathy dari infeksi fulminant dikarenakan virus Ebola) Cacing tambang mencerna sebagian dari darah extravasasi. Beberapa sel darah merah

mengalami lisis, sehingga melepaskan

hemoglobin, yang dicerna oleh sebuah kaskade hemoglobinases yang menandai usus parasit.

Gambar 3. Patogenesis dan Sequelae Klinis dari Penyakit Cacing Tambang.

13

Panel A memperlihatkan sebuah pemindai mikrograf electron Necator  americanus. Capsul buccal ditandai dengan memotong plat yang memungkinkan  parasit dewasa untuk memakan mucosa intestinal, submucosa dan darah. Tiap cacing tambang panjangnya berkisar dari 5 sampai 13 mm dan menyebabkan kehilangan darah 0,3 ml per hari. Panel B memperlihatkan seekor cacing tambang dewasa memakan mucosa intestinal dan submucosa (hematoxylin dan Eosin). (Foto courtesy Dr. Bernard Zook, Departemen Patologi, George Washington University Medical Center.) Manifestasi

klinis

utama

dari

penyakit

cacing

tambang

adalah

konsekuensi dari kehilangan darah interstinal yang kronis. Anemia karena kekurangan zat besi terjadi dan hypoalbuminemia berkembang ketika kehilangan darah melebihi asupan dan cadangan zat besi host dan protein. Bergantung pada status zat besi host, beban cacing tambang (yakni, intensitas infeksi, atau jumlah cacing per orang) dari 40 sampai 160 cacing diasosiasikan dengan tingkat hemoglobin di bawah 11g per desiliter. Namun, studi lain telah memperlihakan  bahwa anemia bisa terjadi dengan beban cacing tambang yang lebih ringan. Karena infeksi oleh A.duodenale menyebabkan kehilangan darah yang lebih hebat dibandingkan terinfeksi oleh N. americanus, tingkatan anemia karena kekurangan zat besi yang disebabkan oleh cacing tambang bergantung pada spesies. Contohnya, di Zanzibar, di antara anak-anak yang terinfeksi hanya dengan cacing tambang N. americanus, prevalensi hypoferritinemia (tingkat ferritin, <12 µg per  liter) adalah 33.1 persen, sementara pada anak-anak yang terinfeksi oleh cacing tambang  A. duodenale, prevalensinya adalah 58.9 persen. Ketika cadangan zat  besi di host menjadi habis/berkurang, ada sebuah korelasi langsung antara intensitas infeksi cacing tambang (biasanya diukur dengan total jumlah telur  kuntitatif) dan penurunan pada hemoglobin, serum ferritin, dan tingkat  protoporphyrin (Gambar 4).

14

Gambar 4. Hubungan antara Berat Cacing Tambang dan Anemia. Keterangan Gambar 4 :

Total jumlah telur kuantitatif berfungsi sebagai ukuran tidak langsung dari berat cacing tambang dewasa (yakni, jumlah cacing per pasien). Tingkat hemoglobin turun dalam proporsi terhadap infeksi. Kebanyakan tanda fisik dari infeksi cacing tambang kronis mencerminkan adanya anemia karena kekurangan zat besi. Selain itu, anasarca dari plasma hypoproteinemia yang luas diasosiasikan dengan edema di wajah dan anggota tubuh bagian bawah dan dengan perut gendut. Kulit menjadi licin dan memperoleh warna kekuningan yang tidak sehat (sebuah fitur chlorosis tropis). Cacing tambang dapat menyebabkan hypothermia yang cukup parah untuk  mengurangi demam yang disebabkan oleh malaria. Selain dari anemia microcytic hypochromic, penemuan laboratorium yang paling menonjol adalah eosinophilia. Eosinophilia mencapai puncaknya pada lima sampai Sembilan minggu setelah awal infeksi, sebuah periode yang bertepatan dengan kemunculan cacing tambang dewasa dalam usus. Pasien dengan beban cacing tambang yang lebih ringan  biasanya asympthomatis/tanpa gejala; namun, beberapa pasien melaporkan  perbaikan klinis subjektif setelah diobati. Beban cacing tambang yang sedang atau 15

 berat mengakibatkan rasa sakit epigastris dan fisik yang lemah, mual, exertional dyspnea, rasa sakit ekstremitis pada bagian bawah, palpitasi, nyeri sendi dan sternum, sakit kepala, kelelahan dan impotensi. Pada orang dewasa, kapasitas untuk bekerja mungkin akan terpengaruh secara berbeda-beda, dan banyak orang melaporkan ketidakmampuan bekerja. Penyakit Cacing Tambang pada Para Ibu dan Anak-anak 

Keseluruhan prevalensi dan intensitas infeksi cacing tambang lebih tinggi  pada

laki-laki

dibandingkan dengan perempuan,

sebagian

karena

lelaki

kemungkinan terpapar yang lebih besar terhadap infeksi. Namun, wanita dan anak-anak kecil memiliki cadangan zat besi yang paling sedikit dan sehingga sangat rentan terhadap kehilangan darah kronis sebagai akibat dari infeksi cacing tambang. Pada anak-anak, penyakit cacing tambang kronis menghambat  pertumbuhan fisik, yang kadang-kadang lebih menjadi jelas saat pubertas. Kirakira 80 tahun yang lalu, sebuah korelasi terbalik diamati antara jumlah cacing tambang dan kecerdasan anak. Bukti yang lebih terbaru menunjukan bahwa infeksi cacing tambang juga tidak jelas tetapi efek berbahaya yang mendalam  pada ingatan, kemampuan penalaran, dan pemahaman bacaan di masa kanakkanak. Sebagian besar efek ini kemungkinan dapat memberikan kontribusi terhadap adanya anemia karena kekurangan zat besi. Bayi dan anak-anak prasekolah khususnya, mereka rentan terhadap kekurangan perkembangan dan  perilaku yang disebabkan oleh anemia karena kurang zat besi, dan dua analisis mengindikasikan bahwa infeksi cacing tambang tetap menjadi kontributor penting  bagi anemia pada kelompok usia ini. Infeksi cacing tambang pada anak-anak bisa mengurangi kehadiran di sekolah, dengan efek berikutnya pada produktifitas dan  potensi pendapatan penghasilan pada masa kedewasaan. Infeksi cacing tambang dianggap sebagai ancaman kesehatan yang utama  bagi remaja putri dan wanita pada usia produktif, dengan efek negative/berbahaya  pada hasil kehamilannya. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa dikarenakan kebutuhan fisiologis yang meningkat untuk zat besi selama kehamilan dikombinasikan dengan kekurangan gizi, lebih dari setengah wanita 16

hamil di negara berkembang memiliki masalah yang berhubungan dengan anemia karena kekurangan zat besi. Anemia karena kekurangan zat besi yang parah saat kehamilan telah dihubungkan pada angka kematian ibu, laktasi cacat, dan  premature dan berat badan lahir yang rendah. Diperkirakan 44 juta wanita hamil terinfeksi oleh cacing tambang di seluruh dunia, dengan 7.5 juta di Sub-Sahara saja. Pada tahun 1929 A.C. Chandler pertamakali menyebutkan bahwa “kehamilan adalah faktor yang kuat dalam menekankan efek dari penyakit cacing tambang, atau mungkin akan lebih akurat untuk menyebutkan sebaliknya.” Diperkirakan di Kenya dan Nepal menunjukan bahwa infeksi cacing tambang menyebabkan 30 persen dan 41 persen, masing-masing, kasus yang sedang atau  parah dari anemia di antara wanita hamil (tingkat hemoglobin, <9 g per  desiliter).15 Hubungan antara infeksi cacing tambang dan anemia sangat besar  dalam multigravidas. Telah diperkirakan bahwa di Cina dan di wilayah lain di mana terjadi  A. duodenale, infeksi cacing tambang selama kehamilan dapat mengakibatkan penularan vertical pada neonates, kemungkinan melalui menelan tahap ketiga larva A. duodenale dalam susu atau kolostrum. Di

banyak

daerah

sub-Sahara

Afrika,

penyakit

cacing

tambang

 bertumpang tindih secara geografis dengan malaria falciparum. Dikarenakan  banyak dari morbiditas diasosiasikan dengan kedua penyakit yang diakibatkan oleh anemia ada kemungkinan bahwa penyakit cacing tambang memperparah anemia malaria dan sebaliknya. Sebuah jalan potensial yang menjanjikan dari  penelitian adalah pemeriksaan lebih lanjut infeksi co-endemis, seperti infeksi cacing tambang, malaria dan infeksi HIV, di mana morbiditas sangat besar  disebakan atau setidaknya sebagian dikarenakan anemia. Diagnosis Cacing Tambang

Untuk kepentingan diagnosis infeksi cacing tambang dapat dilakukan secara klinis dan epidemiologis. Secara klinis dengan mengamati gejala klinis yang terjadi pada penderita sementara secara epidemiologis didasarkan atas  berbagai catatan dan informasi terkait dengan kejadian infeksi pada area yang sama dengan tempat tinggal penderita periode sebelumnya. Pemeriksaan 17

 penunjang saat awal infeksi (fase migrasi larva) mendapatkan: a) eosinofilia (1.000-4.000 sel/ml), b) feses normal, c) infiltrat  patchy  pada foto toraks dan d)  peningkatan kadar IgE. Pemeriksaan feses basah dengan fiksasi formalin 10% dilakukan secara langsung dengan mikroskop cahaya. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan  N. Americanus dan  A. duodenale. Pemeriksaan yang dapat membedakan kedua spesies ini ialah dengan  faecal smear  pada filter  paper strip Harada-Mori. Kadang-kadang perlu dibedakan secara mikroskopis antara infeksi larva rhabditiform (L2) cacing tambang dengan larva cacing  strongyloides  stercoralis. Pemeriksaan penunjang pada cacing tambang dewasa dilakukan dan dapat menemukan telur cacing dan atau cacing dewasa pada pemeriksaan feses. Tandatanda

anemia

defisiensi

besi

yang

sering

dijumpai

adalah

anemia

mikrositikhipokrom, kadar besi serum yang rendah, kadar total iron binding  capacity yang tinggi. Di sini perlu dieksklusi penyebab anemia hipokrom mikrositer lainnya. Dapat ditemukan peningkatan IgE dan IgG4, tetapi  pemeriksaan IgG4 tidak  direkomendasikan karena tinggi biayanya. Hal-hal penting pada pemeriksaan laboratorium, diantaranya adalah telur  cacing tambang yang ditemukan dalam tinja sering dikacaukan oleh telur   A. lumbricoides yang berbentuk dekortikasi. Tinja yang dibiarkan lebih dari 24 jam tanpa diawetkan maka telur yang ada di dalamnya akan berkembang, menetas dan mengeluarkan larva labditiform. Larva labditiform cacing tambang harus dibedakan dengan Stronyloides stercoralis dan Trichostrongylus (melalui  pembiakan larva metode Harada Mori). Telur cacing tambang mudah rusak oleh  perwanaan permanen dan telur lebih mudah di lihat pada sediaan basah.

18

Diagnosa pada Para Pelancong yang Pulang dan Imigran

Manifestasi cutaneous infeksi cacing tambang harus dibedakan dari dermatitis cercarial (“swimmer’s itch”) dan creeping eruption dari penyebab yang lain, seperti gnathostomiasis, strongyloidiasis, dan infeksi karena larva lalat. Manifestasi paru-paru biasanya tidak cukup spesifik untuk menghubungkan mereka khususnya pada cacing tambang. Eosinophilia yang kuat pada para  pengungsi, khususnya mereka yang berasal dari Asia Tenggara, umumnya dihubungkan dengan infeksi cacing tambang aktif. Kelemahan abdominal atau adanya anemia karena kekurangan zat besi pada para imigran dari daerah-daerah di mana cacing tambang adalah investigasi penyelidikan endemik untuk infeksi. Pemeriksaan mikroskopis kotoran yang tidak terkonsentrasi cukup untuk  mengindentifikasi telur-telur cacing tambang dan untuk mendiagnosa secara klinis infeksi penting. Beberapa teknik kuantitatif yang tersedia untuk memperkirakan hasil produksi telur cacing tambang; teknik-teknik ini bermanfaat untuk studi epidemiologis karena mereka memberikan pengukuran yang tidak langsung dari  beban cacing. Telur  A. duodenale dan  N. americanus tidak dapat dibedakan, walaupun reaksi rantai polymerase dan pemeriksaan morfologis tahap ketiga larva yang dibiakan dapat membedakan dua spesies tersebut. Infeksi cacing tambang Zoonotis tidak menyebabkan infeksi yang berisi telur pada manusia. Epidemiologi, Pengobatan, dan Prospek untuk Pengendalian Penyebaran yang berlebihan dari dan Kecenderungan pada Infeksi Cacing Tambang

Di semua daerah di mana cacing tambang merupakan endemik, variasi dalam beban cacing di antara orang-orang yang terinfeksi cukup besar. Infeksi intensitas tinggi dan intensitas rendah telah dicatat di antara orang-orang yang tinggal di kondisi yang sama yang terpapar oleh parasit. Distribusi beban cacing di antara host manusia yang berbeda penyebaran yang berlebihan cukup tinggi sehingga sering hanya 10 persen dari populasi yang terinfeksi membawa 70  persen cacing. Karena kebanyakan cacing tidak bereplikasi pada manusia, rata19

rata morbiditas dari infeksi oleh cacing umumnya tertinggi di antara pasien-pasien dengan beban cacing terberat. Ada bukti bahwa beberapa orang cenderung memiliki beban cacing tambang yang berat (atau ringan) dikarenakan oleh baik  genetik maupun faktor terpapar. Cacing Tanah dan Umur

Bagi banyak infeksi cacing yang umum, termasuk ascariasis, trichuriasis, dan schistosomiasis, intensitas infeksi biasanya memuncak saat masa kanak-kanak dan remaja (Gambar 5). Sebaliknya, ada variasi yang penting/banyak pada umur-profil intensitas infeksi cacing tambang. Walaupun beban cacing tambang mungkin  berat pada anak-anak, khususnya mereka di sub-Sahara Afrika, pola yang paling umum dikenali adalah peningkatan yang stabil pada intesitas infeksi saat anakanak, dan baik dengan puncak atau dataran tinggi/penurunan pada masa kedewasaan. Di Cina, umur berpengaruh sebanyak 27 persen dari variasi intensitas infeksi cacing tambang, dengan intensitas tertinggi di antara orangorang setengah baya, atau bahkan pada mereka yang berumur lebih dari 60 tahun. Pola infeksi seperti itu memiliki implikasi terhadap populasi lansia dunia yang meluas.

Gambar 5. Pola Infeksi Cacing Tambang Berdasarkan Umur. 20

Keterangan Gambar 5 :

Beban cacing tambang meningkat dengan usia, berbeda dengan beban cacing yang ditransmisikan oleh tanah (contohnya, Ascaris lumbricoides dan Trichuris trichiura), yang jumlahnya sangat tinggi pada anak-anak. Beban cacing diperlihatkan dalam unit arbitrary untuk menekankan bentuk relative kurva. Pengamatan bahwa intensitas infeksi cacing tambang meningkat dengan usia telah mengarah pada pernyataane bahwa cacing tambang bisa menghindar  atau juga menekan respon kekebalan tubuh inang. Untuk memahami bagaimana hal ini terjadi, beberapa para peneliti telah menggambarkan atau mengisolasi antiinflammatory/anti peradangan dan molekul immunomudulatory dari cacing tambang dewasa, termasuk faktor T-sell apoptotis, antagonis integrin host CD11b dan CD18, protein yang mengikat retinol, lectin tipe C, penghambat jaringan metalloproteases, protein sekretori yang kaya cysteine, dan faktor yang merusak  eotaxin. Polypeptides bioaktif ini juga bisa memiliki efek yang mencakup seluruh sistem yang menurunkan respon host terhadap infeksi lain. Dalam proses  penggalian genum cacing tambang, para peneliti cenderung untuk menemukan molekul tambahan. Studi lebih lanjut tentang molekul immunomodulating berasal dari parasit yang mungkin menjelaskan kemunculan kontroversi tentang  pertanyaan apakah cacing tambang seperti halnya cacing yang lain memberikan kontribusi untuk kerentanan terhadap infeksi HIV. Pengurangan Cacing - Berbasis Sekolah

Meskipun sanitasi yang layak dan alas kaki sering dianggap penting untuk   pengendalian cacing tambang, efek dari sanitasi dan alas kaki terhadap transmisi ini sering baik tidak penting atau jelas hanya sesudah beberapa decade. Pilihan  pengobatan tertentu untuk menghilangkan cacing tambang dari usus adalah satu dosis

benzimidazole

anthelmintic,

baik

albendazole

(400mg)

ataupun

mebendazole (50mg). unsur manapun biasanya mengurangi beban cacing tambang sampai pada tingkat di bawah ambang batas yang dapat menyebabkan  penyakit, dan kedua unsur tersebut tersedia secara generik dengan biaya rendah. 21

Dikarenakan hal ini, sebuah resolusi diajukan pada Majelis Kesehatan Dunia tahun 2001 memaksa negara-negara untuk mengendalikan schistosomiasis dan cacing yang ditransmisikan lewat tanah  –  ascariasis, trichuriasis, dan infeksi cacing tambang. Target global adalah pada tahun 2010 untuk menyediakan  pengobatan rutin setidaknya 75 persen dari semua anak-anak usia sekolah yang  beresiko terkena infeksi, menggunakan benzimidazole anthelmintic saja atau  bersama dengan praziquantel. Pada waktunya, hal ini menjadi program kesehatan  public terbesar yang pernah dicoba. Dasar pemikiran untuk memfokuskan pada sekolah-sekolah adalah bahwa anak-anak usia sekolah memiliki intensitas tingi terhadap infeksi ascaris, trichuris, dan schistosome dari kelompok usia manapun, dan sekolah-sekolah

menyediakan cara biaya efektif untuk memberikan

anthelmintics. Benzimidazole anthelmintic manapun dapat diberikan sebagai satu tablet kepada semua anak, terlepas dari ukuran dan usia. Dalam masyarakat di mana infeksi adalah hal yang umum, dokter dapat menawarkan pengobatan kepada semua anak tanpa perlu untuk memeriksa tiap anak untuk keberadaan cacing. Dengan dukungan dari sistem kesehatan local, para guru dapat dengan aman memberikan benzimidazole anthelmintics dan praziquantel. Pengurangan cacing - berbasis Sekolah menawarkan sejumlah yang  berhubungan dengan kesehatan dan keuntungan lainnya bagi anak-anak, termasuk   perbaikan dalam status zat besi dan hemoglobin, dalam pertumbuhan fisik, dalam kognitif, dalam pencapaian pendidikan, dan dalam absensi kehadiran, juga sebagai keuntungan utama bagi seluruh masyarakat, termasuk mengurangi transmisi cacing melalui tanah dan beban penyakit rendah, khususnya untuk ascariasis dan trichuriasis. Namun kurang begitu jelas apakah efek pengurangan cacing berbasis sekolah akan terus mengurangi beban penyakit cacing tambang dalam sebuah masyarakat.

Karena beban penyakit sering terkonsentrasi di antara populasi

dewasa (termasuk para wanita dan usia reproduktif), dan karena anak-anak prasekolah khususnya rentan terhadap efek dari kekurangan zat besi, dalam beberapa  program komunitas berbasis sekolah melewatkan populasi penting yang rentan yang beresiko terkena cacing tambang. Berbeda dengan infeksi oleh ascaris dan

22

trichuris, kemungkinan bahwa pengurangan cacing berbasis sekolah akan mengurangi transmisi cacing tambang. Namun, di daerah-daerah di mana cacing tambang adalah endemik, terinfeksi ulang sering terjadi hanya dalam beberapa  bulan

setelah

pengurangan

cacing

dengan

menggunakan

benzimidazole

anthelmintic. Dalam beberapa kasus, pengobatan diperlukan tiga kali setahun untuk meningkatkan status zat besi host. Data tambahan mengindikasikan bahwa kemanjuran pengobatan dengan benzimidazole anthelmintics berkurang setelah  periode terapi. Masalah-masalah ini, dibarengi dengan kepedulian teoritis tentang kemunculan resistensi terhadap benzimidazole anthelmintics, telah mengarah pada usaha di antara para peneliti untuk mengidentifikasi alat-alat yang baru untuk  mengontrol cacing tambang. Untuk dicatat, pengurangan kemiskinan dan perkembangan ekonomi yang meningkat telah lebih banyak menghilangkan infeksi cacing tambang di negaranegara industry dibandingkan faktor lainnya, termasuk sanitasi, penggunaan anthelmintics, penggunaan alas kaki, dan pendidikan kesehatan. sampai reformasi sosioekonomis seperti itu menjadi tersebar luas, implementasi resolusi Majelis Kesehatan Dunia untuk mengurangi infeksi dan mengembangkan vaksin mungkin  bisa menolong pengendalian infeksi cacing tambang. Respons Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang

Respon imun dari tubuh manusia sebagai host definitif tergantung dari stadium cacing tambang yang menginfeksi. a. Terhadap larva filariform 

Saat menembus kulit, larva filariform melepaskan bagian luar kutikula dan mensekresi berbagai enzim yang mempermudah migrasinya. Pada proses ini banyak larva yang mati dan mengakibatkan pelepasan berbagai molekul imunoreaktif oleh tubuh. Saat memasuki sirkulasi, terutama sirkulasi peparu, larva  filariform menghasilkan berbagai antigen yang bereaksi dengan sistem imun peparu dan menyebabkan penembusan sejumlah kecil alveoli. Pada infeksi zoonotik (melalui vektor), terjadi creeping eruption atau  ground itch 23

akibat terperangkapnya larva dalam lapisan kulit, yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe I (alergi). Jumlah larva yang masuk ke sirkulasi jauh lebih banyak dari yang berdiam di kulit. Pada infeksi antropofilik (langsung  pada manusia) tidak terjadi kumpulan larva di kulit. Antibodi humoral terhadap N. americanus hanya reaktif terhadap lapisan dalam kutikula, hal ini menjelaskan mengenai minimnya reaksi kulit terhadap parasit ini. Antibodi yang berperan ialah Imunoglobulin M (IgM), IgG1 dan IgE. Yang paling spesifik ialah IgE yang bersifat cross reactive. Diduga reaksi hipersensitivitas tipe II (antibody dependent cell mediated cytotoxicity) juga berperan disini. Sistem kekebalan seluler pada infeksi cacing tambang terutama dilakukan oleh eosinofil. Hal ini dicerminkan oleh tingginya kadar eosinofil darah tepi. Eosinofil melepaskan superoksida yang dapat membunuh larva  filariform. Jumlah eosinofil makin meningkat saat larva berkembang menjadi bentuk  dewasa (cacing) di saluran cerna. Sistem komplemen berperan dalam  perlekatan larva pada eosinofil.29) Bukti-bukti penelitian menunjukkan bahwa eosinofil lebih berperan dalam membunuh larva  filariform, bukan terhadap  bentuk dewasa. Interleukin-5 (IL-5) yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil meningkat pada infeksi larva yang diinokulasikan pada tikus percobaan. Pada manusia hal tersebut belum terbukti. b. Respons terhadap infeksi cacing tambang dewasa

Respons humoral dilakukan oleh IgG1, IgG4 dan IgE, yang dikontrol oleh pelepasan sitokin pengatur sel Th2. Sitokin yang utama, ialah IL-4. Pada  percobaan, setelah 1 tahun pemberian terapi terhadap infeksi  N. americanus, didapatkan bahwa kadar IgG terus menurun sementara kadar IgM dapat meningkat kembali meskipun tidak setinggi seperti sebelum dilakukan terapi. Di sini kadar IgE hanya menurun sedikit, sedangkan kadar IgA dan IgD meningkat setelah 2 tahun pasca terapi. Para pakar menyimpulkan bahwa dibutuhkan lebih sedikit paparan antigen untuk meningkatkan IgE, IgA dan IgD dibandingkan untuk meningkatkan IgG dan IgM. Selain itu disimpulkan  bahwa kadar IgG dan IgM merupakan indikator terbaik untuk infeksi cacing 24

tambang dewasa dan untuk menilai efikasi pengobatan. Hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kadar antibodi berhubungan dengan imunoproteksi terhadap infeksi cacing tambang dewasa.3) Sitokin perangsang sel T helper 2 (Th2), yaitu IL-4, IL-5 dan IL-13 yang merangsang sintesis IgE, merupakan sitokin yang predominan, sedangkan sitokin perangsang sel Th1 seperti interferon yang menghambat produksi IgE, lebih sedikit ditemukan. Para  peneliti membuktikan bahwa IgE lebih sensitif untuk menentukan adanya infeksi baik infeksi larva maupun cacing tambang dewasa, sedangkan IgG4 lebih spesifik sebagai marker infeksi cacing dewasa  N. americanus. Pada infeksi  A. caninum, ternyata IgE lebih spesifik dibandingkan IgG4.20) Peran IgG4 belum diketahui sepenuhnya. Kemungkinan IgG4 berperan menghambat respons imun dengan inhibisi kompetitif terhadap mekanisme kekebalan tubuh yang dimediasi oleg IgE, misalnya aktivasi  sel mast . Imunoglobulin G4 tidak  mengikat komplemen dan hanya mengikat reseptor Fc-g secara lemah. Pada infeksi cacing tambang didapatkan fenomena pembentukan autoantibody IgG terhadap IgE.3 Respons imun seluler terhadap infeksi cacing tambang dewasa adalah terutama oleh adanya respons sel Th2 yang mengatur produksi IgE dan menyebabkan eosinofilia. Terjadinya eosinofilia dimulai segera setelah L3 menembus kulit dengan puncak pada hari ke 38 sampai hari ke 64 setelah infeksi. Sel mast  yang terdegradasi akibat pengaruh IgE melepaskan berbagai  protease terhadap kutikula kolagen N. americanus. Selain itu terjadi pelepasan neutralizing antibody terhadap IL-9, yang akan menghambat perusakan sel mast oleh enzim mast cells protease I. Cacing tambang tampaknya lebih tahan terhadap reaksi inflamasi dibandingkan dengan family nematoda lainnya. c. Bentuk larva hipobiosis

Pada infeksi  A. duodenale dapat terjadi bentuk hipobiosis di mana terjadi penghentian pertumbuhan larva pada jaringan otot. Pada waktu tertentu, misalnya saat mulai bersinarnya bulan ini, merupakan saat yang optimal untuk   pelepasan larva  A. doudenale. Penyebab fenomena tersebut tidak diketahui. Pada bentuk hipobiosis pelepasan telur cacing melalui feses baru terjadi 40 25

minggu setelah masuknya larva A. duodenale melalui kulit. Fenomena ini juga terjadi pada infeksi A. caninum  pada anjing. Bukti-bukti menunjukkan bahwa aktivasi bentuk hipobiosis pada akhir kehamilan yang berakhir dengan  penularan transmamaria/transplasental dari  A. duodenale. Proteksi sistem imun terhadap infeksi cacing tambang, tidak terdapat bukti yang jelas mengenai proteksi imunologis tubuh terhadap infeksi cacing tambang. Beberapa penelitian di  Papua New Guinea menunjukkan bahwa penderita yang memiliki titer IgE lebih tinggi, lebih jarang mengalami reinfeksi  N. americanus.

26

DAFTAR PUSTAKA

Ali S.A., Akhtar T., Maqbool A., Hussan A., Ikram S. 2013. Ancylostoma Duodenale Seperated from Contaminated Soil.  International Journal of   Zoology and Research. 3: 27-38. Basuni Madihah, Muhi Jamail, Othman Nurulhasanah, Verweij Jaco J., Ahmad Maimunah, Miswan Noorizan, Rahumatullah Anizah, et al. 2011. A Pentaplex Real-Time Polymerase Chain Reaction Assay for Detection of Four Species of Soil-Transmitted Helminths.  Am. J. Trop. Med. Hyg., 84(2), pp. 338 – 343 Bieri Franziska A., Gray Darren J., Williams Gail M., Raso Giovanna, Li Yue-Sheng, Yuan Liping,

et al . Health-Education Package to Prevent

Worm Infections in Chinese School children. N Engl J Med . 368:1603-12. Brooker Simon, Hotez Peter J., and Bundy Donald A. P. 2008 HookwormRelated

Anaemia

among

Pregnant

Women:

A

Systematic

Review Neglected Tropical Disease 9:291 Conlan J.V., Khamlome B., Vongxay K., Elliot A., Pallant L., Sripa B., et al. 2012. Soil-Transmitted Helminthiasis in Laos: A Community-Wide Cross-Sectional Study of Humans and Dogs in a Mass Drug Administration Environment. Am. J. Trop. Med. Hyg . 86(4): 624 – 634. Dalzell Johnathan J., McVeigh Paul, Warnock Neil D., Mitreva Makedonka, Bird David McK, Abad Pierre, et al. RNAi Effector Diversity in  Nematodes Neglected Tropical Disease 6:1176 Datu Bennett J. D., Gasser Robin B., Nagaraj Shivashankar H., Ong Eng K., O’Donoghue Peter, McInnes Russell, et al. 2008. Transcriptional Changes in the Hookworm, Ancylostoma caninum, during the Transition from a Free-Living to a Parasitic Larva

 Neglected Tropical Disease

1:130

27

Dondji B., Bungiro R.D., Harrison L.M.,Vermeire J.J., Bifulco C., McMahonPratt D., Cappello M. 2008..Role for Nitric Oxide in HookwormAssociated Immune Suppression. Infect Immun. 76: 2560 – 2567. Friedman Andrew J., Ali Said M., and Albonico Marco. 2012. Safety of a  New

Chewable

Formulation

of

Mebendazole

for

Preventive

Chemotherapy Interventions to Treat Young Children in Countries withModerate-to-High

Prevalence

of

Soil

Transmitted

Helminth

Infections. Journal of Tropical Medicine 12:590463 Hu Yan., Zhan Bin, Keegan Brian, Yiu1 Ying Y., Miller Melanie M., Jones Kathryn, et al. 2012 Mechanistic and Single-Dose In Vivo Therapeutic Studies of Cry5B Anthelmintic Action against Hookworms  Neglected  Tropical Disease 11: 1900 Humphries D., Mosites E., Otchere J., Welbeck Amoani Twum , Lauren Woo , Hinckley Jones-Sanpei, et al . 2011. Epidemiology of Hookworm Infection in Kintampo North Municipality, Ghana: Patterns of Malaria Coinfection, Anemia, and Albendazole Treatment Failure.  Am. J. Trop.  Med. Hyg., 84(5):792 – 800. llar Carmen Cue´, Wu Wenhui, and Mendez Susana 2009. The Hookworm Tissue Inhibitor of Metalloproteases (Ac-TMP-1) Modifies Dendritic Cell Function and Induces Generation of CD4 and CD8 Suppressor T Cells  Neglected Tropical Disease 5:439 Jiraanankul V., Aphijirawat W., Mungthin M., Khositnithikul R., Ra Ram. 2011. Incidence and Risk Factors of Hookworm Infection in a Rural Community of Central Thailand. Am. J. Trop. Med. Hyg. 84(4): 594 – 598. Job C.J., Phiri Kamija S., Faragher E. Brian, Brabin Bernard J., Bates Imelda, Cuevas Luis E., et L. 2008. Severe Anemia in Malawian Children. N Engl   J Med . 358:888-99. Jonker Femkje A. M., Calis Job C. J., Phiri Kamija, Brienen Eric A. T., Khoffi Harriet, Brabin Bernard J., et al. 2012. Real-time PCR Demonstrates Ancylostoma duodenale Is a Key Factor in the Etiology of Severe

28

Anemia and Iron Deficiency in Malawian Pre-school Children  Neglected  Tropical Disease 3:1555 Kopp S.R., Coleman G.T., McCarthy J.S., and Kotze A.C. 2008. Phenotypic Characterization of Two  Ancylostoma caninum Isolates with Different Susceptibilities to the Anthelmintic Pyrantel.  ANTIMICROB. AGENTS  CHEMOTHER. 52: 3980 – 3986. Kotze Andrew C., and Kopp Steven R. 2008. The Potential Impact of Density Dependent Fecundity on the Use of the Faecal Egg Count Reduction Test for Detecting Drug Resistance in Human Hookworms

 Neglected 

Tropical Disease 10:297 Le Joncour A., Lacour S.A, Lecso G., Regnier S., Guillot J., and Caumes E. 2012.

Case

Report:

Molecular

Characterization

of

Ancylostoma

 braziliense Larvae in a Patient with Hookworm-Related Cutaneous Larva Migrans. Am. J. Trop. Med. Hyg . 86(5): 843 – 845. Mudenda N.B., Malone J.B., Kearney M.T., Mischler P.D., Mar Nieto P., McCarroll J.C., Vounatsou P. 2012. Modelling the ecological niche of  hookworm in Brazil based on climate. Geospatial Health. 6(3):S111S123. Mulvenna Jason, Hamilton Brett, Nagaraj Shivashankar H., Smyth Danielle, Loukas Alex, and Gorman Jeffrey J. 2009. Proteomics Analysis of the Excretory/Secretory Component of the Blood-feeding Stage of the Hookworm,  Ancylostoma

caninum

The

American

Society

for 

 Biochemistry and Molecular Biology: Molecular & Cellular Proteomics 8.1 pp 109-121  Ngui Romano, Lim Yvonne A. L., Traub Rebecca, Mahmud Rohela, and Mistam Mohd Sani. 2012. Epidemiological and Genetic Data Supporting the Transmission of Ancylostoma ceylanicum among Human and Domestic Animals. Neglected Tropical Disease 2:1522  Ngui Romano, Soo Ching L., Tiong Kai T., Aidil Roslan M., and Lim Y. 2012. Molecular

Identification

of

Human

Hookworm

Infections

in

29

Economically Disadvantaged Communities in Peninsular Malaysia. Am. J. Trop. Med. Hyg . 86(5):. 837 – 842. Shaw J.G., Aggarwal N., Acosta L.P., Jiz M.A., Wei Wu H., Leenstra T., et al . 2010. Reduction in Hookworm Infection after Praziquantel Treatment among Children and Young Adults in Leyte, the Philippines. Am. J. Trop.  Med. Hyg. 83(2): 416 – 421. Soukhathammavong Phonepasong Aye´, Sayasone Somphou, Phongluxa Khampheng, Xayaseng Vilavanh, Utzinger Ju¨ rg, Vounatsou Penelope, et al. 2012. Low Efficacy of Single-Dose Albendazole and Mebendazole against Hookworm and Effect on Concomitant Helminth Infection in Lao PDR   Neglected Tropical Disease 1:1417 Swanson Stephen J., Phares Christina R., Mamo Blain, Smith Stauffer Kirk E., Cetron Martin S., M. William. 2012. Albendazole Therapy and Enteric Parasites in United States – Bound Refugees. N Engl J Med . 366:1498-507. Tritten Lucienne, Silbereisen Angelika, and Keiser Jennifer 2011. In Vitro and In Vivo Efficacy of Monepantel (AAD 1566) against Laboratory Models of Human Intestinal Nematode Infections  Neglected Tropical Disease 12:1457 Vercruysse Jozef, Behnke Jerzy M., Albonico Marco, Ame Shaali Makame, Angebault Ce´ cile, Bethony Jeffrey M., et al . 2011 Assessment of the Anthelmintic Efficacy of Albendazole in School Children in Seven Countries Where Soil-Transmitted Helminths Are Endemic  Neglected  Tropical Diseases 2011 3:948 Vermeire J.J., Lantz1 L.D., Caffrey C.R. Cure of Hookworm Infection with a Cysteine Protease Inhibitor. Neglected Tropical Diseases. 6:1680. Wang Xiaobing , Zhang Linxiu, Luo Renfu, Wang Guofei, Chen Yingdan,and Medina Alexis, et al. 2012. Soil-Transmitted Helminth Infections and Correlated Risk Factors in Preschool and School-Aged Children in Rural Southwest China Neglected Tropical Diseases 9:45939 Wang Zhengyuan, Abubucker Sahar, Martin John, Wilson Richard K, Hawdon

John

and

Mitreva

Makedonka.

2010.

Characterizing 30