BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Sampai Sampai saat ini salah satu masalah masalah keseha kesehatan tan yang yang belum belum dapat dapat juga juga terselesaikan adalah tingginya Angka Kematian Ibu (AKI). AKI merupakan salah satu indika indikator tor status status keseha kesehatan tan masyar masyaraka akat. t. Menuru Menurutt kriter kriteria ia yang yang diteta ditetapka pkan n dalam dalam ICD-X, ICD-X, kematia kematian n ibu adalah adalah kemati kematian an seoran seorang g peremp perempuan uan yang yang terjadi terjadi sela selama ma keha kehami mila lan n samp sampai ai 42 hari hari sete setela lah h bera berakh khir irny nyaa keha kehami mila lan n tanp tanpaa memperhatikan lama dan tempat terjadinya kehamilan yang disebabkan oleh atau dipicu oleh kehamilannya atau penanganan kehamilannya, tetapi bukan karena penyebab kecelakaan. 1,2,3 Berdasarkan data WHO pada tahun 2008 sebanyak 358.000 ibu maternal di dunia meninggal selama dan setelah proses kehamilan serta persalinan, hal ini menu menunj njuk ukka kan n masih masih ting tinggi giny nyaa AKI AKI di duni dunia, a, teru teruta tama ma di nega negara ra-n -neg egara ara berkembang, misalnya di ASEAN. Di Indonesia AKI masih tinggi, yaitu berada pada peringkat kedelapan jika dibandingkan dengan dengan negara ASEAN lainnya.
Grafik 1. AKI berdasarkan SKDI 2007
Di Indone Indonesia, sia, AKI sudah sudah mulai mulai menuru menurun n dari dari 307/10 307/100.0 0.000 00 kelahi kelahiran ran hidu hidup p pada pada Surv Survei ei Demo Demogr grafi afi Kese Keseha hata tan n Indo Indone nesia sia (SDKI (SDKI)) 2003 2003 menj menjad adii
1
228/100.000 kelahiran hidup pada SDKI 2007. Di DKI Jakarta, AKI berdasarkan Profil Kesehatan DKI Jakarta tahun 2009 sebanyak 24/100.000 24/100.000 kelahiran kelahiran hidup. hidup. Sementara, di wilayah Jakarta Utara, AKI maternal sebanyak 3/100.000 kelahiran hidup.1,2,4 Pada Pada tahun tahun 2000, 2000, komuni komunitas tas intern internasio asional nal secara secara sepakat sepakat meranc merancang ang Millenium Development Goals (MDG (MDGs) s) keli kelima ma yait yaitu u untu untuk k menu menuru runk nkan an AKI AKI sebesar tiga per empat dalam kurun waktu 1990–2015. Namun 1990–2015. Namun ternyata dari 1990– 2008 didapatkan didapatkan data bahwa AKI hanya hanya mengalami mengalami penurunan sebesar 2,3% per tahun, masih jauh dari target penurunan (5,5%) per tahun untuk mencapai MDG kelima kelima terebu terebut. t. Seharu Seharusny snyaa AKI di Indone Indonesia sia seharu seharusny snyaa mencap mencapai ai 102 per 100.000 kelahiran hidup agar target sasaran MDGs dapat tercapai. 1,2 Dalam upaya untuk menurunkan angka kematian ibu yang masih tinggi di Indo Indone nesi sia, a, Depa Depart rtem emen en Kese Keseha hata tan n RI memb member erik ikan an perh perhat atia ian n khus khusus us untu untuk k meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan ibu yang dimulai sejak akhir tahun 1980-a 1980-an n melalui melalui progra program m Safe Safe Motherh Motherhood ood Initia Initiativ tivee. Pada tahun 1990-an pemerintah mencanangkan program Making Pregnancy Safer (MPS). MPS ini terdiri dari tiga pesan kunci dan empat strategi yang ditujukan untuk mempertajam strategi dan intervensi dalam mempercepat penurunan AKI.
Tiga Pesan Kunci MPS adalah: •
Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih,
•
Setiap Setiap kompli komplikas kasii obstet obstetri ri dan neonat neonatal al mendap mendapat at pelaya pelayanan nan yang yang adekuat,
•
Setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap upaya pencegahan keha kehami mila lan n
yang yang tida tidak k
diin diingi gink nkan an dan dan
pena penang ngan anan an komp kompli lika kasi si
keguguran.
Empat strategi MPS adalah: •
Peningkatan kualitas dan akses pelayanan kesehatan ibu dan bayi dan balita di tingkat dasar dan rujukan,
•
Membangun kemitraan yang efektif,
•
Mendorong pemberdayaan perempuan, keluarga, dan masyarakat,
2
•
Mening Meningkat katkan kan sistem sistem
survei surveilan lans, s,
pembia pembiayaa yaan, n,
monito monitorin ring, g,
dan
informasi KIA. Setiap ibu hamil berhak mendapatkan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang baku dan efektif, cost-effective, cost-effective, dan evidence-based pada semua tingkat pelayanan dan rujukan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta yang diwujudkan melalui upaya pelayanan antenatal atau antenatal care (ANC).1 Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan untuk ibu selama masa kehamilannya, kehamilannya, yang dilaksanakan dilaksanakan sesuai dengan dengan standar standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Kebidanan (SPK). Sedang Sedangkan kan menuru menurutt WHO, WHO, pelaya pelayanan nan antena antenatal tal adalah adalah suatu suatu progra program m yang yang terencana berupa observasi, edukasi, konseling, skrining, dan penanganan medis pada ibu hamil untuk memonitor dan mempromosikan kesehatan ibu dan janin sehingg sehinggaa dipero diperoleh leh suatu suatu proses proses kehami kehamilan lan serta serta persali persalinan nan yang yang aman aman dan memuaskan.1,5,6 Pelayanan antenatal yang sesuai standar dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan, yaitu 1 kali pada triwulan pertama, 1 kali pada triwulan kedua, 2 kali pada triwulan ketiga. Pelayanannya terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik (umum dan kebidanan) kebidanan),, pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium atas indikasi, indikasi, serta intervensi umum umum dan khusus khusus sesuai sesuai risiko risiko yang yang ditemu ditemukan kan dalam dalam pemeri pemeriksaa ksaan. n. Dalam Dalam penerapannya pelayanan antenatal terdiri dari: timbang berat badan dan ukur tinggi tinggi badan, badan, ukur ukur tekana tekanan n darah, darah, nilai nilai status status gizi gizi (lingk (lingkar ar lengan lengan atas), atas), ukur ukur tinggi fundus uteri, tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ), skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan, pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan, tes laboratorium laboratorium (rutin dan khusus), khusus), tatalaksana tatalaksana kasus, temu wicara (konseling (konseling), ), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan. Pemeriksaan laboratorium rutin mencakup pemeriksaan golongan darah, hemoglobin, protein urin dan gula darah puasa. Pemeriksaan khusus khusus dilaku dilakukan kan di daerah daerah preval prevalens ensii tinggi tinggi dan atau atau kelomp kelompok ok berisik berisiko, o, pemeriksaan
yang dilakukan adalah hepatitis B, HIV, sifilis, malaria,
tuberkulosis, kecacingan dan talasemia. Di puskesmas dikenal standar minimal “5T”, yang meliputi timbang berat badan dan ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri,
3
pemberian imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan, dan pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan. Selain itu dilakukan juga pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk meni menilai lai apak apakah ah perk perkem emba bang ngan an keha kehami mila lan n berl berlan angs gsun ung g norm normal, al, meng mengen enal al kehami kehamilan lan risiko risiko tinggi tinggi sepert sepertii anemia anemia,, kurang kurang gizi, gizi, hipert hipertens ensii serta serta infeks infeksi, i, member memberika ikan n pelaya pelayanan nan imunis imunisasi, asi, dan member memberika ikan n naseha nasehatt dan penyul penyuluha uhan n kesehatan, juga melakukan pencatatan data dalam setiap kunjungan. 5,6
Indika Indikator tor keberh keberhasil asilan an progra program m pelaya pelayanan nan antena antenatal tal di tingka tingkatt pusat pusat (sebagai contoh: Puskesmas) adalah:2 A. Indikator Dampak 1.
Penurunan AKI menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup,
2.
Penurunan an angka ke kematian ne neonatal me menjadi 15 15 pe per 1. 1.000 kelahiran hidup,
3.
Eliminasi tetanus neonatorum sebesar < 1 per 1.000 kelahiran hidup,
4.
Jumlah ibu hamil dengan anemia menurun menjadi < 20 %.
B. Indikator Keluaran 1.
Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 sebesar 100%.
2. Cakupan Cakupan kunjungan kunjungan ibu hamil hamil K-4 sebesar sebesar 96%. 3. Cakupan Cakupan Fe1 dan dan TT1 sebesar sebesar 95%. 95%. 4. Cakupan Cakupan Fe3 dan TT2 TT2 / TT ulang sebesar sebesar 90%. 5. Cakupan Cakupan deteksi ibu hamil hamil dengan risiko tinggi tinggi oleh masyarakat masyarakat sebesar 6%. 6. Cakupa Cakupan n deteks deteksii ibu hamil hamil dengan dengan risiko risiko tinggi tinggi oleh tenaga tenaga kesehatan kesehatan sebesar 11%. 7. Pers Persen enta tase se Drop Drop out rate TT1 - TT2 sebesar < 10 %.
1.2. 1.2.
Tujuan Tuj uan Eval Evaluas uasii Kiner Kinerja ja Puske Puskesma smass dalam dalam Progr Program am Pelay Pelayana anan n Antena Antenatal tal 1.2. 1.2.1. 1. Tu Tuju juan an Umum Umum
Mengetahui Mengetahui pelaksanaan pelaksanaan dan pencapaian pencapaian program pelayanan pelayanan antenatal antenatal di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I. 1.2. 1.2.2. 2. Tu Tuju juan an Khu Khusu suss
4
1.2.2.1. Menilai masukan, proses, keluaran, dampak, umpan balik, dan lingkungan dari program pelayanan antenatal. 1.2.2.2. Mencari hambatan atau masalah yang ada dari program pelayanan antenatal. 1.2.2.3. Mencari
solusi
dan
saran
yang
mampu
laksana
untuk
penyelesaian masalah dari program pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I
sehingga mampu
meningkatkan efektivitas dan efisiensi program pelayanan antenatal selanjutnya.
5
BAB II KERANGKA EVALUASI
2.1.
Kerangka Teoritis
Kerangka evaluasi yang digunakan Puskesmas adalah pendekatan sistem, seperti digambarkan pada skema di bawah ini:
Diagram 2. Kerangka Evaluasi
Keterangan Gambar:
1. Masukan A. Tenaga : Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I memiliki 1 orang dokter gigi sebagai kepala Puskesmas, 1 orang dokter umum, 2 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 1 orang bidan, 1 orang petugas administrasi, 1 orang petugas kebersihan, 1 orang petugas keamanan dan 51 orang kader aktif. B. Dana
: dana swadana yang berasal dari retribusi dan dikelola oleh Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I serta dana subsidi APBN dan APBD
C. Sarana : a. Medis 6
Tidak habis dipakai
:tensimeter (1 buah), timbangan berat badan dan pengukur tinggi badan (1 buah), stetoskop (1 buah), laenec (1 buah), pita centimeter (1 buah), alat penyimpanan vaksin (1 buah), dan Fetal Doppler (1 buah).
Habis dipakai
: vaksin TT, spuit disposable, kapas, alkohol 70%, obat-obatan (tablet besi, Vit B1, Vit B6, Vit B kompleks, Vit C, folat).
b. Non Medis
Tidak habis dipakai
: Poster, buku panduan program pelayanan antenal.
Habis dipakai
: KMS Bumil, kartu ibu, kertas resep, buku catatan, laporan harian.
D. Metode a. Medis
Metode Pemeriksaan Antenatal, pemeriksaan medis meliputi: •
Anamnesis keluhan utama, identitas ibu, hal-hal yang berkaitan dengan fungsi reproduktif, hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan saat ini, riwayat kehamilan dan persalinan.
•
Pemeriksaan fisik diagnostik berat badan, lingkar lengan atas, tinggi badan, tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh, adanya cacat tubuh lain.
•
Pemeriksaan obstetri –
Pemeriksaan perabaan perut (palpasi leopold I, II, III, IV) untuk menentukan umur kehamilan, taksiran berat janin, letak janin, dan turunnya bagian terendah janin, juga menentukan apakah pembesaran abdomen sesuai dengan usia kehamilannya.
– •
Pemeriksaan detak jantung janin.
Diagnostik berdasarkan klinik Pemeriksaan diagnostik penunjang meliputi pemeriksaan Hb untuk menentukan kadar Hb dan derajat anemia serta pemeriksaan urin untuk pemeriksaan protein urin. Kedua pemeriksaan ini tidak dapat 7
dilakukan di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I sehingga pasien akan dirujuk.
Metode screening bagi ibu hamil dengan faktor resiko dan resiko tinggi yang dilakukan oleh masyarakat, kader, dan tenaga kesehatan sesuai kriteria yang ada (terdapat di lampiran).
Metode intervensi dasar meliputi: pemberian Tetanus Toksoid (TT), pemberian Tablet Fe/zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan dan folat untuk mencegah serta mengobati anemia, pemberian tablet multivitamin (vitamin B1, B6, B12).
Metode intervensi khusus untuk ibu dengan faktor resiko dan kehamilan dan metode rujukan bagi ibu hamil beresiko tinggi dengan surat rujukan.
b. Non medis Penyuluhan perorangan saat ibu hamil memeriksakan kehamilannya dan penyuluhan kelompok di posyandu, pembinaan posyandu, pembinaan kader, pencatatan dan pelaporan di KMS ibu hamil, register buku harian, serta laporan bulanan dan tahunan PWS-KIA (Pemantauan Wilayah SetempatKesehatan Ibu dan Anak). 2. Proses A. Perencanaan: •
Perencanaan pendataan jumlah sasaran ibu hamil, target didapat dari perkiraan persentase dari jumlah penduduk.
•
Perencanaan logistik didapat dari jumlah kunjungan ibu bulan sebelumnya.
B. Pengorganisasian Struktur organisasi dan pembagian tugas ada tertulis dan dijalankan. C. Pelaksanaan •
Pelaksanaan pelayanan pemeriksaan ibu hamil dengan pemeriksaan 5T setiap hari Rabu dan Kamis.
•
Pelaksanaan penjaringan ibu hamil dengan resiko tinggi oleh kader dan bidan saat pemeriksaan antenatal.
•
Rujukan ibu hamil risiko tinggi ke RSUD Koja.
•
Pelaksanaan pembinaan Posyandu dan kader.
D. Pencatatan dan pelaporan
8
Terdapat pencatatan dan pelaporan mengenai bumil yang datang berkunjung pada buku register harian, kartu ibu hamil, laporan bulanan dan tahunan PWS KIA. E. Pengawasan Terdapat pengawasan oleh Kepala Puskesmas melalui laporan bulanan dan supervisi dari Puskesmas Kecamatan 2x/tahun. 3. Keluaran Cakupan pelayanan K-1 dan K-4, pemberian Fe1 dan Fe3, TT1 dan TT2, cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh non tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I. 4. Lingkungan A. Lingkungan fisik Lokasi Puskesmas mudah dicapai dan dapat ditempuh dengan jalan kaki maupun kendaraan umum oleh warga sekitar kelurahan Kebon Bawang I. B. Lingkungan nonfisik Agama dan adat istiadat di wilayah tersebut tidak menghambat jalannya program. 5. Umpan balik Rapat meliputi pembahasan laporan dan kegiatan serta laporan dari instansi lain ataupun masyarakat. 6. Dampak Penurunan angka kematian ibu akibat komplikasi selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas dan penurunan angka kematian bayi.
2.2. Kerangka Pikir
Alur pemikiran dalam evaluasi adalah sebagai berikut : 1. Mencari data-data primer dan sekunder mengenai indikator kegiatan (keluaran) program berupa: – Jumlah ibu hamil yang datang ke Puskesmas untuk memeriksa kehamilan (K1 dan K4) – Jumlah ibu hamil yang mendapatkan suntikan TT1 dan TT2 – Jumlah ibu hamil yang mendapat suplemen tablet besi (Fe1 dan Fe3) – Jumlah ibu hamil yang memiliki resiko tinggi selama kehamilan – Jumlah ibu hamil dengan anemia selama kehamilan 9
– Melakukan wawancara dan observasi, 2. Mencari data-data primer dan sekunder mengenai proses, masukan, umpan balik dan lingkungan yang dilaksanakan di Puskesmas, melalui observasi dan wawancara, 3. Membandingkan hasil data yang diperoleh pada nomor 1 dan 2 dengan standar target untuk mendapatkan penyebab masalah, 4. Menentukan prioritas masalah dengan sistem skoring, 5. Mencari penyebab masalah yang menjadi prioritas dan mengakibatkan tidak terpenuhinya target keluaran/ dampak dari segi kinerja Puskesmas, 6. Memberikan saran yang mampu laksana.
10
BAB III ANALISIS SITUASI
3.1.
Data Umum dan Data Khusus 3.1.1. Data umum 3.1.1.1. Data Geografis
Alamat
•
:
Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I beralamat di Jl. Swasembada Barat VII No. 2, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta Utara. RW
•
: 6 Rukun Warga (RW 01, 03, 07, 012, 013,
015) •
RT
•
Akses dan transportasi: Akses
: 70 Rukun Tetangga (RT)
dan
transportasi
untuk
menjangkau
Puskesmas
Kelurahan Kebon Bawang I sangat beragam bagi penduduk yang tinggal pada daerah cakupan Puskesmas. Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I dapat dilalui oleh sepeda motor, kancil, dan mobil.
3.1.1.2. Data Demografis •
Jumlah penduduk Kebon Bawang I
:
25.970
jiwa •
Jumlah Kepala Keluarga Kebon Bawang I : 3.632 KK
•
Jumlah penduduk wanita Kebon Bawang I : 12.265 jiwa
Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Tahun 2012
3.1.2. Data Khusus •
Angka kematian ibu = 0/100.000 kelahiran hidup
•
Angka kematian bayi = 0/1.000 kelahiran hidup
•
Fasilitas Kesehatan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I 11
Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I memiliki fasilitas berupa sebuah Balai Pengobatan Umum (BPU), sebuah Balai Pengobatan Gigi, fasilitas pelayanan KIA/KB/imunisasi, dan apotek yang dikepalai oleh seorang kepala Puskesmas. Fasilitas pelayanan KIA sepenuhnya di bawah koordinasi seorang bidan. •
Fasilitas Kesehatan lain di wilayah kerja Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Beberapa fasilitas kesehatan yang menyediakan pelayanan KIA yang berada di wilayah kerja Puskesmas mencakup 1 RB Swasta, 2 praktik dokter umum, dan 5 orang bidan praktik swasta (BPS). Tidak ditemukan dukun bersalin di wilayah kerja Kelurahan Kebon Bawang I.
•
Posyandu Jumlah posyandu yang berada di bawah pengawasan puskesmas sebanyak 6 buah dengan jumlah kader aktif 51 orang.
•
RW Siaga Kelurahan Kebon Bawang I memiliki 4 RW siaga aktif.
Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Tahun 2012
Tabel 3.1. Sarana Kesehatan di Kelurahan Kebon Bawang Tahun 2012 Sarana Kesehatan
Jumlah
Puskesmas Posyandu Balai Pengobatan Klinik Swasta Bidan Swasta Dokter Swasta Rumah Bersalin Swasta
3 6 1 1 5 2 1
12
Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Tahun 2012
3.2.
Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 10-12 Maret 2013 di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I. Periode data yang diambil adalah 12 bulan (Maret 2012 sampai dengan Februari 2013).
Data Primer •
Sumber Data o
Kartu Status BPU, BPG, dan KIA Ibu Hamil (terlampir) di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I dengan usia kehamilan ≥ 9 bulan, yakni kartu ibu hamil, lahir dan nifas periode Maret 2012 – Februari 2013
Cara Pengambilan Data: melihat dokumen dan melakukan pencatatan Variabel yang didapatkan:
o
Nama ibu hamil
Nomor registrasi ibu hamil
Jumlah ibu hamil yang melakukan K-1
Jumlah ibu hamil yang melakukan K-4
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT1
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT2
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Fe1
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Fe3
Pengukuran LILA ibu hamil
Hasil laboratorium (jika dilakukan pemeriksaan)
Jumlah ibu hamil risiko tinggi yang terdeteksi oleh tenaga kesehatan
Jumlah ibu hamil risiko tinggi yang terdeteksi non-tenaga kesehatan
Koordinator Program ANC Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I (Bidan Aristya)
Cara Pengambilan Data: melakukan wawancara dan observasi Variabel yang didapatkan:
13
Jenis kegiatan ANC yang dilakukan, k egiatan penyuluhan per
orangan dan per kelompok, proses pelaksanaan ANC , pencatatan dan pelaporan, tingkat keberhasilan ANC, dan kendala dalam pelaksanaan o
Observasi
Cara Pengambilan Data: melakukan pengamatan dan pencatatan Variabel yang didapatkan:
Tenaga, dana, sarana medis dan non medis, metode medis dan non medis, proses: perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pencatatan dan pelaporan, pengawasan, umpan balik dan lingkungan
14
Data Sekunder •
Sumber Data o
Registrasi Harian Ibu Hamil (terlampir) yang Melakukan ANC periode Maret 2012 – Februari 2013 di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I
Cara pengambilan data: melihat dokumen Variabel yang didapatkan:
No register, nama ibu hamil dan umur kehamilan ibu hamil yang melakukan antenatal care dengan usia kehamilan ≥ 9 bulan, dan jenis pelayanan yang didapatkan
o
Laporan Rekapitulasi Pelayanan KIA Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I
Cara pengambilan data: mencatat Variabel yang didapatkan: o
Jumlah kematian bayi akibat tetanus neonatorum
Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Tahun 2012
Cara pengambilan data: mencatat Variabel yang didapatkan:
o
Data geografis
Data demografis
Sarana Kesehatan KIA di wilayah kerja Puskesmas Kelurahan KB-I
Profil Kesehatan Kecamatan Tanjung Priok tahun 2012 Cara pengambilan data: melihat dokumen Variabel yang didapatkan:
Data demografis
Fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan ANC
Angka Kematian Ibu (AKI)
Angka Kematian Bayi
15
3.3. Penyajian Data
Bila Risiko Tinggi dan Komplikasi
Rujuk RS
Bila Keluhan Lain
Rujuk BPU/BPG
Bila Anemia / Kurang Gizi
Penyuluhan gizi dan tablet Fe
Diagram 3. Alur Pelayanan Antenatal di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I
16
Tabel 3.2 Rekapitulasi kunjungan ibu hamil (bumil) dengan usia kehamilan ≥ 9 bulan dalam periode Maret 2012 – Februari 2013 di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I yang melakukan kunjungan K-1, K-4, mendapat tablet Fe1 dan Fe3, mendapat imunisasi TT1 dan TT2, serta terdeteksi resiko tinggi (Resti) oleh tenaga kesehatan (nakes) maupun non-kesehatan
*Jumlah bumil dengan usia kehamilan ≥ 9 bulan dalam periode Maret 2012 – Februari 2013 di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I = 57 orang.
K-1 K-4 Fe1 Fe3 TT1 TT2 Resti nakes Resti non-nakes
Jumlah bumil 57 48 47 45 28 12 14 0
Target 100% 96% 95% 90% 95% 90% 11% 6%
Hasil 100% 84,21% 82,46% 78,95% 49,12 % 21,05 % 24,56% 0%
Sumber: hasil pengolahan Kartu Ibu Hamil, Lahir, Nifas (Status BPU, BPG, KIA), Status Pasien BPU
A. Jumlah bumil dengan usia kehamilan ≥ 9 bulan yang mengalami anemia: 10 orang. B. Data kematian ibu maternal : nol. C. Data kematian bayi baru lahir : nol. D. Data kejadian penyakit tetanus neonatorum : nol.
17
BAB IV PERUMUSAN MASALAH
Perumusan masalah berdasarkan indikator pemantauan program pelayanan antenatal:
4.1.
Indikator Keluaran
I.
Cakupan kunjungan ibu hamil K-1
1,7
A. Definisi operasional Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal sesuai standar yang pertama kali pada masa kehamilan di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah kunjungan bumil pertama kali
x 100%
Jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan dalam waktu
Keterangan : jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan dalam waktu 12 bulan selama periode Maret 2012 – Februari 2013, data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA) C. Target
: 100%
D. Data
: 57 x 100% = 100% 57
II.
Cakupan kunjungan ibu hamil K-4
1,7
A. Definisi operasional: Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal sesuai standar paling sedikit empat kali dengan distribusi pemberian pelayanan minimal satu kali pada triwulan pertama, satu kali pada triwulan kedua dan dua kali pada triwulan ketiga umur selama periode kehamilannya di
18
Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah kunjungan bumil K-4
x 100%
Jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan dalam waktu
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA). C. Target
: 96%
D. Data
: 48
x 100% = 84,21%
57
III.
Cakupan ibu hamil yang menerima pemberian tablet besi Fe1 4,6 A. Definisi operasional : Ibu hamil yang mendapatkan 30 tablet Fe (suplemen zat besi) selama periode kehamilannya di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah bumil yang mendapat 30 tablet Fe selama periode kehamilannya
x100%
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA). C. Target
: 95%
D. Data
: 47 x 100% = 82,46% 57
19
IV.
Cakupan ibu hamil yang menerima pemberian tablet besi Fe3 4,6 A. Definisi operasional : Ibu hamil yang mendapatkan 90 tablet Fe (suplemen zat besi) selama periode kehamilannya di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah bumil yang mendapat 90 tablet Fe selama periode kehamilannya
x100%
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan antenatal dan kartu sta tus ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA) C. Target
: 90%
D. Data
: 45 x 100% = 78,95% 57
V.
Cakupan ibu hamil yang menerima pemberian imunisasi TT1 7 A. Definisi operasional : Pemberian imunisasi TT pertama kali pada ibu hamil saat kunjungan pelayanan antenatal pertama atau sedini mungkin setelah ibu diketahui hamil di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah bumil yang mendapat TT1
x 100%
Jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan dalam waktu
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA). C. Target
: 95%
D. Data
: 28 x 100% = 49,12% 57
20
VI.
Cakupan ibu hamil yang menerima pemberian imunisasi TT2 7 A. Definisi operasional : Cakupan pemberian imunisasi TT dengan selang waktu pemberian minimal 4 minggu setelah TT1 di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah bumil yang mendapat TT2
x 100%
Jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA). C. Target
: 90%
D. Data
: 12 x 100% = 21,05% 57
VII.
Drop out rate TT1-TT2 A. Definisi operasional : Banyaknya ibu hamil yang tidak mendapat total jumlah dua kali imunisasi TT selama periode kehamilannya dengan mendeteksi ibu hamil yang mendapat imunisasi TT1 tetapi tidak mendapat imunisasi TT2 di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: TT1 - TT2 x 100%
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA). C. Target
: <10%
D. Data
: (28-12) x 100% = 57,14% 28 21
VIII.
Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat 2 A. Definisi operasional : Cakupan ibu hamil dengan faktor risiko atau komplikasi yang ditemukan oleh masyarakat atau kader atau dukun bayi serta dirujuk ke tenaga kesehatan di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah bumil risti yang dirujuk oleh masyarakat, kader, dukun bayi ke tenaga kesehatan
x 100%
Jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan
Keterangan : masyarakat di sini, bisa keluarga ataupun ibu hamil, bersalin dan nifas itu sendiri. Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA).
IX.
C. Target
: 6%
D. Data
: 0 x 100% = 0%
Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh tenaga kesehatan 2 A. Definisi operasional : Cakupan ibu hamil dengan faktor risiko atau komplikasi yang ditemukan oleh tenaga kesehatan di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I pada periode Maret 2012 – Februari 2013. B. Rumus: Jumlah bumil risti yang ditemukan tenaga kesehatan x 100% Jumlah seluruh bumil usia kehamilan ≥ 9 bulan
Data pendukung didapat dari hasil mengolah data register harian bumil yang mendapat pelayanan kesehatan di BPU, BPG, pelayanan antenatal di KIA dan kartu status BPG dan BPU, status ibu hamil, lahir, dan nifas (Status BPU, BPG, KIA).
22
C. Target
: 10%
D. Data
:
14
x 100% = 24,56%
57
4.2.
Indikator Dampak
I.
Penurunan angka kematian ibu A.
1
Definisi operasional: Jumlah kematian ibu dalam periode satu tahun per 100.000 kelahiran hidup.
B.
Target: 102 per 100.000 kelahiran hidup.
C.
Data: nol. Penurunan angka kematian neonatal 1
II. A.
Definisi operasional : Jumlah kematian neonatal per 1.000 kelahiran hidup.
B.
Target : 15 per 1.000 kelahiran hidup.
C.
Data : nol. Eliminasi tetanus neonatorum 8,9
III. A.
Definisi operasional : Menurunnya angka kesakitan dan kematian pada bayi akibat penyakit tetanus neonatorum sampai pada batas tertentu, sehingga penyakit tersebut tidak merupakan masalah kesehatan lagi
B.
Target : < 1 per 1.000 kelahiran hidup
C.
Data : nol.
IV.
Jumlah ibu hamil dengan anemia A.
8
Definisi operasional : Jumlah ibu hamil dengan kadar hemoglobin dalam sel-sel darah merah yang rendah, yaitu kurang dari 11 g %.
B.
Target : < 20 %
C.
Data : 10
x 100 % = 17,54%
57
23
Beberapa masalah yang dapat dirumuskan berdasarkan pengumpulan data dan perhitungan indikator di atas sebagai berikut: 1. Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 masih rendah sebesar 84,21%, masih belum mencapai target 96%. 2. Cakupan ibu hamil yang mendapatkan tablet besi Fe1 yakni sebesar 82,46% belum mencapai tolok ukur yang ditetapkan sebesar 95%. 3. Cakupan ibu hamil yang mendapatkan tablet besi Fe3 yakni sebesar 78,95% belum mencapai tolok ukur yang ditetapkan sebesar 90%. 4. Target cakupan ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT1 masih belum tercapai yakni sebesar 49,12%, dibandingkan dengan target yang ditentukan sebesar 95%. 5. Target cakupan ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT2 masih belum tercapai yakni sebesar 21,05%, dibandingkan dengan target yang ditentukan sebesar 90%. 6. Persentase drop out TT1 dan TT2 masih tinggi yaitu sebesar 57,14%, dibandingkan dengan target yang ditentukan yaitu <10% 7. Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat masih sangat rendah yakni sebesar 0% dan belum mencapai target yang telah ditentukan yaitu >6%.
24
BAB V PEMBAHASAN
5.1.
Prioritas Masalah
Dalam menentukan prioritas masalah digunakan metode skoring dengan menggunakan parameter berikut: A. Besarnya masalah dihitung dari kesenjangan antara pencapaian dan target. Skor :
5 = 80-100 4 = 60-79,9 3 = 40-59,9 2 = 20-39,9 1 = 0-19,9
B. Berat ringannya masalah dikaitkan dengan akibat yang ditimbulkan. Skor:
5 = Berat sekali 3 = Kurang berat 1 = Tidak berat
C. Apakah dapat ditanggulangi dengan sumber daya yang ada? Skor:
5 = Dapat ditanggulangi 3 = Kurang dapat ditanggulangi 1 = Tidak dapat ditanggulangi
D. Keuntungan sosial yang diperoleh, apakah menarik masyarakat? Skor:
5 = Banyak menarik masyarakat 3 = Kurang menarik masyarakat 1 = Tidak menarik masyarakat
Jika ragu antara skor 1 dan 3 = 2 Jika ragu antara skor 3 dan 5 = 4
25
A. Besarnya masalah dihitung dari kesenjangan antara pencapaian dan target. Rumus :
G = E – O x 100% E G :
Gap
E :
Expected (target yang ingin dicapai)
O :
Observed (data yang didapat dari lapangan)
1. Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 masih rendah E =
96%
O =
84,21%
G =
12,28%
sehingga diberi skor 1
2. Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet besi Fe1 masih rendah E
=
G =
95%
O =
82,46%
13,20%
sehingga diberi skor 1
3. Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet besi Fe3 masih rendah E =
90%
O =
78,95%
G =
12,28%
sehingga diberi skor 1
4. Cakupan ibu hamil yang mendapat imunisasi TT1 masih rendah E =
95%
O =
49,12%
G =
48,29%
sehingga diberi skor 3
5. Cakupan ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2 masih rendah E =
90%
O =
21,05%
G =
76,61%
sehingga diberi skor 4
6. Drop out TT masih tinggi E =
10%
O =
57,14%
G =
-4,714%
sehingga diberi skor 5
7. Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat masih sangat rendah E =
6%
O =
0%
G =
100%
sehingga diberi skor 5
26
B.
Berat ringannya masalah dikaitkan dengan akibat yang ditimbulkan. 1.
Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 tidak mencapai target Empat kali kunjungan antenatal adalah cakupan kunjungan minimal dalam pelayanan antenatal, sekaligus menggambarkan cakupan pelayanan antenatal secara lengkap yang memenuhi standar pelayanan dan waktu kunjungan yang ditetapkan serta dapat menggambarkan tingkat perlindungan ibu hamil di suatu wilayah. Kunjungan ibu hamil yang mencapai K-4 ini berperan penting dalam upaya penurunan AKI, sebab kondisi kesehatan ibu hamil selama periode kehamilannya, pengenalan faktor risiko atau tanda bahaya kehamilan secara dini terus dipantau sehingga jika diperlukan, pencegahan dan penanganan lebih dini dapat dilakukan. Selain itu juga dapat dilakukan persiapan dan perencanaan persalinan jika akan melahirkan nantinya ataupun perencanaan kehamilan yang akan datang sehingga diharapkan dapat meningkatkan kesehatan ibu hamil. Dilihat dari berat ringannya masalah yang dikaitkan dengan akibat yang ditimbulkan maka kunjungan K-4 diberi skor 4.
2.
Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet besi Fe1 dan Fe3 tidak mencapai target Pemberian tablet besi adalah sebagai upaya mengurangi kejadian anemia yang lebih berat pada ibu hamil. Selama masa kehamilannya ibu mengalami penurunan
hemoglobin
secara
fisiologis
akibat
meningkatnya
dilusi
hemoglobin oleh peningkatan jumlah plasma darah. Anemia pada ibu hamil dapat membahayakan ibu dan janin. Tanda umum anemia yaitu rasa lemah, lesu, mengantuk, dan mata berkunang-kunang. Bila anemia yang terjadi berat dengan kadar hemoglobin kurang dari 8 g/dl dapat menimbulkan komplikasi semasa kehamilan, persalinan maupun berdampak pada kesehatan bayi dalam kandungan. Akibat yang ditimbulkan oleh anemia bervariasi dari gelaja ringan seperti badan terasa lemah, lesu hingga payah jantung, keguguran, kelahiran prematur, perdarahan saat persalinan dan berat badan lahir rendah serta pertumbuhan janin terganggu. Pada saat proses persalinan juga dapat terjadi
27
kehilangan darah yang cukup banyak yang bahkan dapat mengancam jiwa ibu dan diperburuk lagi dengan keadaaan anemianya. Zat besi tidak hanya dapat diperoleh dari suplemen tablet besi saja. Sumber lain yang juga mengandung zat besi adalah sayur-sayuran dan hati ayam. Oleh sebab itu, dari beratnya ringannya masalah dikaitkan dengan akibat yang ditimbulkan maka pemberian Fe1 diberi skor 4 dan pemberian Fe3 ini diberi skor 3.
3.
Cakupan ibu hamil yang mendapat imunisasi TT1, TT2 tidak mencapai target, serta tingginya drop out imunisasi TT. Pemberian imunisasi TT ditujukan sebagai upaya untuk mengeliminasi tetanus neonatorum dan maternal dimana insiden/ angka kejadian tetanus pada masyarakat kurang dari 1 tetanus neonatorum dalam 1.000 kelahiran hidup. Pemberian imunisasi TT1 dan TT 2 yang berkesinambungan sangat penting bagi ibu hamil untuk mendapatkan titer antibodi yang optimal guna mencegah terjadinya penyakit tetanus sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat tetanus pada ibu dan bayi yang dilahirkan (tetanus neonatorum). Risiko tetanus neonatal dan maternal selalu ada sehingga spora tetanus tidak dapat dilenyapkan dari lingkungan. Imunisasi TT1 merupakan lini pertama dalam pencegahan penyakit tetanus.
Apabila bumil tidak mendapatkan imunisasi hingga TT2, maka
kemungkinan terjadinya tetanus neonatorum juga dapat meningkat. Dengan pemberian imunisasi TT sebanyak tiga dosis kepada semua WUS (wanita usia subur) termasuk wanita hamil akan diperoleh kekebalan terhadap tetanus kurang lebih selama 10 tahun. Kemungkinan bayi terkena tetanus neonatorum juga dapat diturunkan dengan cara persalinan bumil yang ditolong oleh tenaga kesehatan terampil dan persalinan dilakukan secara steril. Menurut data yang ada di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I, tidak ditemukan dukun bayi yang ada di wilayah kerjanya. Yang ada ialah praktik bidan swasta dan rumah bersalin yang mengerti mengenai pentingnya persalinan yang steril. Ibu yang akan bersalin dari Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I akan dirujuk ke Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok yang memiliki standar ISO atau dapat juga dirujuk ke Rumah Sakit Koja. 28
Setelah dilihat dari beratnya masalah dikaitkan dengan akibat yang ditimbulkan maka masalah rendahnya pemberian imunisasi TT1 mendapat skor 3, masalah rendahnya pemberian TT 2 mendapat skor 3, dan masalah
tingginya drop out TT mendapat skor 3.
4.
Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat masih sangat rendah Deteksi dini faktor risiko pada ibu hamil oleh masyarakat dapat mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut sehingga dapat mengurangi angka kematian dan kesakitan akibat proses reproduksi (kehamilan, persalinan, dan masa nifas).
Jika telah
terdeteksi,
maka keputusan
untuk penatalaksanaan
selanjutnya termasuk juga dalam hal rujukan akan dapat segera diambil. Cakupan deteksi ibu hamil dengan risiko tinggi oleh masyarakat masih rendah karena beberapa hal seperti kurangnya motivasi untuk berpartisipasi aktif, minimnya pengetahuan masyarakat mengenai faktor risiko tinggi pada kehamilan dan cara mengenalinya, serta kurangnya penghargaan khusus bagi kader yang berperan aktif. Namun untuk mendeteksi dini masyarakat perlu memiliki pengetahuan memadai mengenai apa saja yang termasuk dalam faktor risiko tinggi dan bagaimana cara mengenalinya sehingga terlambat mengenali tanda bahaya, terlambat mencari pertolongan dan risiko kematian meningkat pun tidak akan terjadi. Masalah ini dapat ditanggulangi dengan melakukan pelatihan bagi masyarakat dan penyuluhan mengenai faktor risiko tinggi pada ibu hamil secara berkala. Namun deteksi risiko tinggi tidak dapat dilakukan oleh masyarakat sendiri karena diperlukan keterampilan dan ketersediaan alat-alat medis. Jika bila ibu hamil tersebut rutin memeriksakan kandungannya maka kejadian yang tidak diinginkan dapat diantisipasi dan jumlah ibu yang meninggal akibat proses reproduksi akan berkurang, maka deteksi ibu hamil dengan faktor risiko oleh masyarakat diberi skor 3.
C.
Sumber daya yang tersedia 1.
Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 tidak mencapai target
29
Kurangnya kunjungan antenatal ibu hamil dari target yang telah ditentukan dapat disebabkan oleh beberapa hal, yakni kurangnya informasi dimana ibu hamil tersebut belum mengetahui manfaat dan pentingnya pemeriksaan antenatal sejak dini serta akibat yang dapat terjadi jika mereka tidak memeriksakan kehamilannya terutama bagi ibu hamil yang memiliki risiko tinggi sehingga pada pelaksanaannya mereka sering tidak rutin datang untuk memeriksakan kehamilannya. Hal ini juga dapat disebabkan karena kurang efektifnya penyuluhan yang diberikan. Dengan adanya pelayanan antenatal yang rutin dan baik, tablet besi dan pemberian TT juga dapat dilakukan. Dengan dilakukannya penyuluhan perorangan pada ibu hamil yang berkunjung oleh tenaga kesehatan yang terampil, media promosi kesehatan yang menarik seperti brosur, leaflet , dan poster, partisipasi aktif dari ibu hamil itu
sendiri
dalam
mendukung kehamilan
yang
sehat dengan
rutin
memeriksakan diri sesuai jadwal yang ditetapkan selama kehamilan, dan adanya peran serta dari kader dalam melakukan penyuluhan kelompok serta kegiatan posyandu tiap bulan, masalah cakupan K-4 menurut sumberdaya yang tersedia diberi skor 5.
2.
Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet besi Fe1 dan Fe3 tidak mencapai target Kunjungan ibu hamil yang tidak rutin dilakukan berhubungan dengan cakupan rendah dalam pemberian tablet Fe1 dan Fe3. Minimnya informasi mengenai manfaat dan pentingnya melakukan kunjungan antenatal yang rutin sesuai jadwal yang telah ditetapkan, sehingga sering ibu hamil tidak kembali lagi datang untuk memeriksakan kehamilannya dan tidak mendapat tablet besi sesuai ketentuan sejumlah 90 tablet selama periode kehamilannya karena jumlah kunjungan yang kurang. Selain itu, adanya efek samping dari konsumsi tablet besi yang membuat ibu hamil merasa mual juga harus mendapat perhatian dengan menyampaikan informasi yang benar dan tepat mengenai manfaat, keamanan, rasa, akibat dan efek samping yang dapat timbul namun hanya bersifat sementara itu sebelum ibu hamil mengkonsumsi tablet besi tersebut, agar ibu tidak memiliki persepsi yang salah tentang tablet besi, sekaligus memotivasi ibu untuk datang memeriksakan kehamilannya. 30
Berdasarkan wawancara dengan bidan yang bertugas di KIA Kebon Bawang I, persediaan tablet Fe selalu mencukupi dan tidak pernah kekurangan. Selain itu, ibu hamil juga perlu diberi pengertian oleh petugas kesehatan (bidan) saat pemeriksaan antenatal maupun oleh kader-kader terlatih mengenai bahaya yang mungkin terjadi bila ibu menderita anemia dalam kehamilan, sebab seringkali ibu beranggapan bahwa anemia selama kehamilan sebagai hal yang wajar dan tidak berbahaya. Paradigma ini tentunya harus diubah. Ibu hamil perlu mengerti juga bahwa untuk memenuhi kebutuhan zat besi selain dari suplemen tablet besi, dapat juga diperoleh dari sumber makanan berupa sayur-sayuran dan hati ayam. Masalah ini dianggap dapat ditanggulangi, sehingga masalah cakupan Fe1 dan Fe3 menurut sumber daya yang tersedia diberi skor 4. 3.
Cakupan ibu hamil yang mendapat imunisasi TT1, TT2 tidak mencapai target, serta tingginya angka drop out imunisasi TT. Cakupan ibu hamil yang diimunisasi TT1 dan TT2 masih rendah disebabkan karena beberapa ibu masih berada dalam rentang waktu perlindungan vaksin TT lengkap yang telah didapatkan dari kehamilan sebelumnya sehingga umumnya mereka enggan diimunisasi lagi. Penyebab lainnya adalah kurangnya kesadaran dan pengetahuan ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal rutin dan kurang pedulinya ibu akan imunisasi TT secara lengkap. Banyak ibu hamil yang masih belum mengetahui manfaat dan dampak yang timbul bila tidak diimunisasi, sehingga motivasi ibu hamil untuk datang memeriksakan diri dan mendapat imunisasi TT menjadi rendah. Masalah ini dapat ditanggulangi dengan memberikan penyuluhan kepada ibu hamil oleh petugas kesehatan ataupun kader aktif, yang dapat dilakukan secara perorangan atau kelompok. Berdasarkan observasi, ketersediaan vaksin, peralatan, dan tenaga kesehatan (bidan) terlatih yang dapat melakukan vaksinasi, faktor sumber daya tidak menjadi masalah di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang 1. Masalah ini dianggap bisa ditanggulangi, sehingga masalah cakupan TT1, TT2 dan drop out TT menurut sumber daya yang tersedia diberi skor 4
31
4.
Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat masih sangat rendah Cakupan deteksi ibu hamil dengan risiko tinggi oleh masyarakat masih rendah disebabkan oleh karena kurangnya motivasi untuk berpartisipasi aktif serta minimnya pengetahuan mengenai faktor risiko tinggi pada kehamilan dan cara mengenalinya. Masalah ini dapat ditanggulangi dengan melakukan pelatihan bagi masyarakat dan penyuluhan mengenai faktor risiko tinggi pada ibu hamil. Akan tetapi, deteksi risiko tinggi tidak dapat dilakukan oleh masyarakat sendiri karena masalah keterampilan medis dan ketersediaan alat medis, misalnya hipertensi perlu dideteksi menggunakan tensimeter dan diperlukan pula stetoskop, pemeriksaan gemeli, sungsang, anemia, dan penyakit kronis lainnya seperti diabetes memerlukan peranan tenaga medis terlatih. Cakupan deteksi ibu hamil dengan risiko tinggi oleh masyarakat masih rendah karena kurangnya motivasi untuk berpartisipasi aktif serta minimnya pengetahuan mengenai faktor risiko tinggi pada kehamilan dan cara mengenalinya. Seringkali deteksi risiko tinggi tidak dapat dilakukan karena masalah keterampilan dan ketersediaan alat medis, misalnya hipertensi perlu dideteksi menggunakan tensimeter dan stetoskop, pemeriksaan gemeli, sungsang, anemia, dan penyakit kronis lain seperti diabetes. Upaya penanggulangan ini dapat dilakukan oleh dokter atau bidan dengan cara memberikan penyuluhan dan pelatihan kepada kader sehingga kader dapat mengerti, memahami dan menjelaskannya kepada masyarakat luas sehingga diharapkan masyarakat luas menjadi lebih tahu dan tanggap dalam mengenali faktor risiko tinggi pada ibu hamil, juga pelatihan kepada kader untuk dapat menggunakan alat tensimeter, serta pemeriksaan dasar untuk deteksi risiko tinggi bagi ibu hamil. Akan tetapi, status sosial ekonomi dan pendidikan masyarakat dapat mempengaruhi daya tangkap masyarakat terhadap isi penyuluhan. Dari beratnya masalah yang dikaitkan dengan sumber daya yang ada maka deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat diberi skor 3.
D.
Keuntungan sosial yang diperoleh 1. Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 tidak mencapai target 32
Dengan melakukan kunjungan antenatal yang rutin dan sesuai jadwal yang ditentukan dengan minimal kunjungan K-4, yaitu empat kali selama periode kehamilan, dapat mendeteksi tanda-tanda risiko tinggi pada kehamilan secara dini sehingga dapat segera ditangani pula secara dini. Banyak sekali yang dapat diperoleh ibu hamil, diantaranya adalah kehamilan yang sehat dimana ibu dapat mengikuti dan mengetahui keadaan kesehatan ibu dan janin termasuk berbagai informasi mengenai cara mengenali secara dini risiko tinggi dalam kehamilan yang memerlukan penanganan segera ke fasilitas kesehatan, memperoleh tablet besi penambah darah, dan suntikan imunisasi tetanus serta obat-obatan lain yang diperlukan, informasi mengenai cara perawatan diri selama hamil, kebutuhan makanan, tanda bahaya dan persiapan persalinan nantinya. Karena itu keuntungan sosial yang didapatkan dari kunjungan keempat antenatal ini diberi skor 5.
2.
Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet besi Fe1 dan Fe3 tidak mencapai target Konsumsi tablet besi yang ditetapkan adalah sebanyak 90 tablet dan diberikan secara gratis. Akan tetapi, jumlah tablet besi yang dikonsumsi ibu hamil sering kali tidak mencapai 90 tablet, biasanya terjadi karena ibu hamil berhenti melakukan pemeriksaan antenatal, jenuh meminum tablet besi setiap hari, dan tidak tahan terhadap efek samping tablet besi yang membuat mual ataupun konstipasi. Keuntungan sosial yang didapatkan oleh masyarakat dengan pemberian tablet besi secara lengkap adalah berkurangnya gejala-gejala anemia seperti, lemah, letih, lesu, lelah, lalai pada ibu hamil sehingga akan mengurangi beban baik bagi keluarga maupun masyarakat sekitar, baik secara fisik maupun materi. Pemberian Fe1 diberi skor 3, pemberian Fe3 diberi skor 3.
3.
Cakupan ibu hamil yang mendapat imunisasi TT1, TT2 tidak mencapai target, serta tingginya angka drop out imunisasi TT. Keuntungan sosial yang didapatkan dari imunisasi TT1 dan TT2 adalah penurunan angka kejadian tetanus neonatorum. Namum hal ini kurang langsung dapat dirasakan oleh masyarakat. Selain itu, hal ini dapat dicegah
33
dengan dilakukannya persalinan yang steril. Bagi ibu hamil imunisasi TT cukup mudah didapatkan saat pemeriksaan kehamilan di Puskesmas. Agar keuntungan sosial imunisasi TT ini dapat dirasakan oleh masyarakat, perlu diberikan informasi mengenai manfaat yang diperoleh, yaitu pencegahan terhadap tetanus pada ibu dan juga pada bayi yang akan dilahirkan, dan bahaya atau kerugian materi dan fisik yang ditimbulkan jika sampai terjadi. Imunisasi TT1 merupakan lini pertama terhadap perlindungan terhadap tetanus. Sedangkan imunisasi TT2 adalah untuk menambah kekebalan terhadap tetanus neonatorum, sehingga keuntungan sosial yang diperoleh dari TT 1 lebih tinggi dari TT2. Oleh karena itu, cakupan TT 1 menurut keuntungan sosial yang diperoleh mendapat skor 2, TT 2 mendapat skor 1 dan angka drop out TT mendapat skor 2.
4.
Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat masih sangat rendah Keuntungan sosial yang didapatkan pada deteksi ibu hamil dengan faktor risiko oleh masyarakat adalah dapat mengenali secara dini tanda-tanda risiko pada kehamilan tanpa harus mengeluarkan biaya, sehingga bila ditangani lebih dini dapat mencegah terjadinya komplikasi maupun kematian pada ibu dan janin. Akan tetapi, untuk mencapai hal tersebut dibutuhkan partisipasi aktif dari masyarakat serta kerja sama dengan tenaga kesehatan untuk memantau kondisi kesehatan ibu hamil secara berkala, sehingga dibutuhkan waktu yang cukup lama. Hal kurang menarik dan membebani bagi masyarakat terutama mereka yang memiliki pekerjaan. Oleh karena itu diberikan skor 3. Tabel 5.1 Penentuan Prioritas Masalah
No.
Masalah
GAP
Berat Ringannya
Sumber
Keuntungan
Total
Masalah
Daya
Sosial
Skor
1
Cakupan kunjungan K-4 rendah
1
4
5
5
15
2
Cakupan bumil mendapat Fe1 masih rendah
1
4
4
3
12
3
Cakupan bumil mendapat Fe3 masih rendah
1
3
4
3
11
34
4
Cakupan bumil mendapat imunisasi TT1 masih rendah
3
3
4
2
12
5
Cakupan bumil mendapat imunisasi TT2 masih rendah
4
3
4
1
12
6
Drop out TT masih tinggi
5
3
4
2
14
7
Cakupan deteksi bumil risti oleh masyarakat rendah
1
5
3
3
12
Dari tabel di atas terlihat bahwa yang menjadi prioritas masalah adalah: Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 yang masih rendah.
5.2. Penyebab Masalah
Penyebab masalah cakupan kunjungan ibu hamil K4 yang masih rendah berdasarkan Masukan dan Proses:
Masukan o
Media promosi pelayanan antenatal Hanya berupa poster, kurangnya media promosi seperti brosur, leaflet , alat peraga
dan
video
mengenai
persalinan
di
KIA
Puskesmas.
Pendistribusian/penempatan media yang ada kurang merata, dan tidak menonjol (eye-catching) o
Media laboratorium Tidak ada alat pemeriksaan Hb dan protein urin di tempat
Proses o
Edukasi perorangan Ada dan dilakukan setiap kunjungan pemeriksaan antenatal, namun tidak semua ibu hamil mendapatkan edukasi yang intensif
o
Penyuluhan Kelompok Peduli Ibu (KP-Ibu) Dilakukan namun tidak rutin (<12x/tahun) dan tidak semua ibu hamil hadir
o
Penyelenggaraan Kelas Ibu Hamil Baru mulai diadakan bulan Juni 2012, banyak ibu yang tidak menghadiri kelas sampai selesai (3 hari pertemuan)
o
Pembinaan Kader dan Posyandu sebanyak 12x/tahun 35
Pembinaan kader dan posyandu tidak terlaksana secara rutin. Kader yang aktif hanya beberapa dan seringkali merangkap fungsi sebagai kader program lain
36
37
5.4. Penyelesaian Masalah Masalah : cakupan kunjungan ibu hamil K-4 yang tidak mencapai target
(84,21%) a. Masalah: Media promosi mengenai pelayanan antenatal
kurang
memadai (leaflet, brosur).
Penyelesaian: upaya pengadaan media promosi kesehatan seperti alat peraga atau video tentang kunjungan antenatal dan persalinan.
Bekerjasama dengan instansi kesehatan, Sudinkes, atau fakultas kedokteran dalam pengadaan alat promosi yang memadai, seperti alat peraga atau video tentang kunjungan antenatal dan persalinan yang dapat digunakan untuk memberikan gambaran kepada calon ibu mengenai proses persalinan. Dengan adanya media promosi yang menarik yaitu brosur dan leaflet dan dapat dibagikan kepada pengunjung Puskesmas di ruang tunggu selagi para ibu hamil menunggu giliran pemeriksaan, pengetahuan masyarakat akan bertambah
mengenai
ANC,
sehingga
akan
membentuk
pandangan,
meningkatkan kepedulian, sikap, dan perilakunya terhadap pentingnya ANC secara teratur dan lengkap di Puskesmas. Adapun pembuatan dan penyebaran media dapat dilakukan oleh petugas, mahasiswa kepaniteraan klinik ilmu kesehatan masyarakat, dan/atau bidan yang sedang bertugas di Puskesmas. Dalam hal ini para mahasiswa kepaniteraan klinik tidak hanya sekedar membagikan leaflet saja tetapi juga memberikan penyuluhan kecil seputar pentingnya ANC. Penyuluhan singkat tersebut dilakukan pada saat ibu hamil sedang menunggu giliran untuk pelayanan ANC.
38
Pelaksana (Who)
Kader/Mahasiswa
FK
yang
bertugas
di
Puskesmas
Waktu (When) Tempat (Where) Materi (What)
Kelurahan Kebon Bawang I 1 bulan sekali Ruang KIA dan ruang tunggu KIA Manfaat pelayanan antenatal dan gambaran mengenai persiapan selama kehamilan, bahaya dan risiko kehamilan, proses persalinan, cara mengedan yang benar, inisiasi
Sasaran (Who)
menyusu dini, perawatan diri pada masa nifas. Ibu hamil dan keluarga yang melakukan pelayanan ante
Tujuan (Why)
natal di puskesmas, khususnya pada kunjungan K-4. Membuat media promosi yang berbeda dari kunjungankunjungan sebelumnya (K-1 sampai K-3), sehingga ibu menyadari
perlunya
melakukan
pelayanan
antenatal,
pelaksanaan
promosi
minimal sampai K-4.
Cara (How)
•
Menetapkan
jadwal
secara rutin. •
Menyebarkan informasi melalui poster, bidan, kader, ketua RT, atau ketua RW.
•
Mengumpulkan
ibu
hamil
khususnya
kunjungan K-4 di ruang pertemuan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I. Memutar video mengenai proses persalinan, cara mengedan yang benar, inisiasi menyusui dini, dan perawatan diri pada masa nifas.
39
b.
Masalah: Tidak ada pembinaan rutin dan kurangnya motivasi kader
Penyelesaian: mengadakan pelatihan bagi kader secara rutin mengenai pentingnya pelayanan antenatal teratur dan memotivasi kader aktif.
Dengan mengadakan pelatihan bagi kader mengenai pentingnya pelayanan antenatal yang teratur, maka pengetahuan kader akan meningkat dan
akan
menaikkan
kembali
motivasi,
mempengaruhi
sikap
dan
perilakunya. Dari perubahan sikap dan perilaku tersebut, maka kader dapat memberikan pengetahuannya mengenai pentingnya pelayanan antenatal teratur sebagai bentuk kewaspadaan dan kepedulian akan kehamilan dan persiapan persalinan yang sehat dan aman kepada masyarakat. Untuk membina keakraban antar petugas Puskesmas dan kader dapat dilakukan acara keakraban/ramah tamah sederhana secara berkala.
Pelaksana (Who) Waktu (When) Tempat (Where) Materi (What)
Bidan penanggungjawab pelayanan antenatal Minimal tiga bulan sekali Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Manfaat
pentingnya
pemeriksaan
antenatal
dalam
kehamilan, manfaat imunisasi TT dan tablet besi, cara perawatan diri, kebutuhan makanan, persiapan persalinan, tanda bahaya, dan risiko tinggi dalam kehamilan. Mencari kader dengan sikap dan penyampaian motivasi serta Sasaran (Who)
penjangkauan terbaik. Masyarakat yang ditunjuk sebagai kader
Tujuan (Why)
Meningkatkan pengetahuan, motivasi, sikap, dan perilaku kader
mengenai pelayanan
antenatal
sehingga dapat
menambah jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal secara rutin ke Puskesmas dan sesuai dengan Cara (How)
jadwal yang ditentukan Penyuluhan dan diskusi antara kader dengan petugas Puskesmas mengenai topik-topik pelayanan antenatal, dan mengadakan acara ramah-tamah/keakraban secara berkala.
40
•
Menyusun jadwal pembinaan untuk setiap bulan.
•
Menyiapkan materi pembinaan dan melakukan pretest-posttest kepada kader.
Penyuluhan dan diskusi tanya jawab antara kader dengan petugas Puskesmas mengenai topik-topik pelayanan antenatal. c.
Masalah: Tidak ada fasilitas laboratorium di puskesmas
Penyelesaian: upaya pengadaan alat laboratorium sederhana. Ketidaktersediaan sarana laboratorium untuk memeriksa hemoglobin, golongan darah, dan protein urin di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I menyebabkan ibu hamil selalu dirujuk ke Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok. Hasil pemeriksaan tersebut diberikan pada kunjungan ibu hamil datang selanjutnya. Seringkali, hal ini menyulitkan ibu hamil, terutama yang datang untuk memeriksakan dirinya sendiri. Pada kunjungan berikutnya, ibu hamil cenderung untuk melakukan ANC ke Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok saja. Oleh karena itu, diperlukan koordinasi antara Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I dengan Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok dan Sudinkes untuk penyediaan sarana pemeriksaan laboratorium sederhana yang sangat membantu bidan dan ibu hamil untuk pelaksanaan pemeriksaan antenatal yang lengkap dan lebih cepat.
41
Pelaksana (Who) Waktu (When)
Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Satu kali Perawatan alat pemeriksaan setiap 6 bulan, pengadaan
Tempat (Where) Materi (What ) Sasaran (Who) Tujuan (Why)
alat laboratorium setiap 3 bulan Ruang KIA, Ruang Laboratorium Pemeriksaan Hb serta protein urin Ibu hamil Memberikan pelayanan antenatal yang lengkap, mencakup pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
Cara (How)
•
Mengirimkan surat permintaan pengadaan alat laboratorium
sederhana
kepada
Puskesmas
Kecamatan Tanjung Priok. •
Menyusun jadwal kapan akan dilakukan pelatihan setelah alat laboratorium didatangkan.
•
Membagikan pedoman yang berisi langkahlangkah
pemeriksaan
laboratorium sederhana
terutama Hb, golongan darah, protein urin untuk peserta pelatihan agar petugas dapat mengingat materi tersebut.
42
d. Masalah: Penyuluhan kesehatan tentang ibu hamil belum secara efektif dilakukan
Penyelesaian: penyuluhan rutin dan dibuat semenarik mungkin dalam bentuk kelompok ibu hamil.
Dengan mengadakan penyuluhan kelompok secara rutin dan dengan format yang menarik akan mempermudah penyampaian informasi mengenai pentingnya kunjungan antenatal, tanda-tanda bahaya selama kehamilan, persiapan persalinan, dan diharapkan
ibu hamil dapat saling memotivasi
dalam melakukan kunjungan antenatal dan berbagi pengalaman . Pelaksana (Who) Waktu (When) Tempat (Where) Materi (What)
Bidan penanggung jawab pelayanan antenatal Setiap bulan Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam masa reproduksi (hamil, bersalin, nifas), pentingnya memeriksakan kehamilan sejak dini dan berkala (pemeriksaan antenatal), manfaat pemberian tablt besi dan imunisasi TT, kebutuhan gizi ibu hamil, perawatan diri selama kehamilan, tanda-tanda kehamilan risiko tinggi, persiapan persalinan, dan pentingnya persalinan
Sasaran (Who)
yang ditolong tenaga kesehatan. Ibu hamil dan keluarga yang melakukan pelayanan
Tujuan (Why)
antenatal di puskesmas. Meningkatkan motivasi dan kesadaran ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya secara rutin dan lengkap; ibu mengetahui kejadian apa saja yang terjadi normal 43
ataupun yang abnormal pada ibu; mengetahui tanda bahaya apa saja yang patut diwaspadai sehingga ibu tidak terlambat membuat keputusan dan mencari pertolongan.
44
BAB VI PENUTUP
6.1. Kesimpulan
Salah satu kunci prioritas dari WHO yang juga tertuang dalam MDGs adalah memperbaiki kesehatan maternal. Pelayanan antenatal merupakan suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi, dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan serta persalinan yang aman dan memuaskan. Dalam penerapannya di Puskesmas dikenal standar minimal “5T”, yang meliputi timbang berat badan dan ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi Tetanus Toksoid (TT) dan pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan. Kinerja Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I dalam pelaksanaan program Pelayanan Antenatal periode Maret 2012 – Februari 2013 belum optimal. Hal ini, terlihat dari beberapa indikator keluaran program yang belum mencapai target yang ditentukan, seperti cakupan kunjungan ibu hamil K-4, cakupan pemberian tablet besi Fe1 dan Fe3, cakupan imunisasi TT1 dan TT2 dan cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi oleh masyarakat yang masih rendah. Dengan mempertimbangkan besarnya masalah, akibat yang ditimbulkan, sumber daya yang tersedia, dan keuntungan sosial yang diperoleh, maka ditetapkan suatu masalah yang diprioritaskan yaitu: cakupan kunjungan ibu hamil K-4 yang rendah. Kurangnya promosi pelayanan antenatal baik oleh petugas Puskesmas ataupun oleh kader menjadikan motivasi ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal juga rendah karena masih belum mengerti pentingnya melakukan kunjungan antenatal selama periode kehamilannya. Kurangnya promosi pelayanan antenatal di sini terjadi akibat kurangnya persediaan brosur dan leaflet yang dapat dibagikan di Puskesmas, dan kurang rutinnya pelatihan mengenai pelayanan antenatal dan peningkatan motivasi kader. Adapun masalah-masalah lain yang ditemukan dalam pelaksanaan program pelayanan antenatal yang belum teratasi adalah imunisasi TT dan pemberian tablet besi karena kurangnya informasi yang disampaikan kepada ibu hamil mengenai manfaat dan pentingnya imunisasi TT dan kegunaan tablet besi
45
penambah darah. Diharapkan dengan meningkatnya cakupan kunjungan antenatal K-4 dimana jumlah kunjungan minimal empat kali selama periode kehamilan, maka cakupan imunisasi TT dan pemberian tablet besi juga dapat meningkat.
6.2. Saran
Sebagai penyelesaian masalah cakupan kunjungan K-4, maka beberapa saran yang dapat dilakukan oleh Puskesmas yang mampu dilaksanakan, yaitu : – Pengadaan media promosi kesehatan yang menarik tentang pelayanan antenatal. Dengan adanya media promosi yang menarik dan penyuluhan singkat diharapkan pengetahuan ibu hamil dan keluarganya akan bertambah mengenai pelayanan antenatal, sehingga akan meningkatkan sikap dan perilakunya terhadap pelayanan antenatal secara teratur di Puskesmas. – Mengadakan penyuluhan (promosi kesehatan) secara rutin dan menarik pada masyarakat secara umum dan kelompok ibu hamil secara khusus mengenai pentingnya pelayanan antenatal secara teratur, baik di dalam maupun dluar Puskesmas dimana banyak ibu hamil berkumpul. – Mengadakan pembinaan posyandu dan pelatihan bagi kader secara rutin mengenai pentingnya pelayanan antenatal teratur. Dengan mengadakan pelatihan bagi kader, maka pengetahuan kader akan meningkat dan akan mempengaruhi pengetahuannya
sikap kepada
dan
perilakunya
masyarakat.
Hal
sehingga ini
dapat
dapat
memberikan
dibantu
dengan
memberikan materi baru yang menarik kepada para kader sehingga para kader terstimulasi untuk turut menyukseskan program ANC. Materi tersebut contohnya seperti pengetahuan mengenai pijat bayi, akupresure untuk kehamilan. Hal lain yang dapat dilakukan adalah mengadakan sistem reward dan perlombaan kecil untuk meningkatkan motivasi dan semangat kader. – Pengadaan alat laboratorium sederhana.
Diharapkan dengan saran-saran tersebut, program pelayanan antenatal di Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I dapat meningkat dan dapat mendukung kesuksesan program Making Pregnancy Safer di Indonesia, serta dapat meningkatkan tingkat kesejahteraan bangsa Indonesia.
46
