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Anatomía funcio ion nal del piso pélvico B. Fat atto ton, n, M. Ca Cayr yrac ac,, V. Le Leto touz uzeey, F. Ma Masi sia, a, E. Mo Mous usty ty,, P. Ma Marè rès, s, M. Pr Prud udho homm mme, e, R. de Tay ayra racc La anatomía funcional del piso pélvico consta La anatomía consta de de un triple sistema: un sistema suspensorio, ligame ligamentario ntario,, un sistema cohesivo, fascial, y un sistema de sostén, muscular. La integridad integr idad de de estos estos sistemas sistemas garantiza garantiza el el equilibrio equilibrio pelviperineal pelviperineal normal normal desde desde los los puntos puntos de vi vist sta a anatómico anatómico y y funcional. funcional. El El músculo músculo elevador elevador del del ano ano es es el el mú múscu sculo lo principal principal del del piso pi so pé pélv lvic ico o y está constituido esencialmente por el músculo iliococcígeo, que forma el plano elevad elevador or,, y y por por el el músculo músculo pubovisceral pubovisceral (o (o pubococcígeo), que que intercambia intercambia tractos tractos conjuntivos conjun tivos con los los órganos órganos contiguos contiguos y y que que se se divide divide en en dos dos fascículos: fascículos: el fas fascíc cículo ulo pubovagina vag inall y y el el fascículo fascículo puborrectal, esencial esencial para para el el manten mantenimient imiento o del del equilibrio equilibrio funcional pelvip pel viperi erinea neal. l. El El piso piso pélvico realiza una gran cantidad de funciones y está encargado, por eje ejempl mplo, o, de de la la alternancia alternancia de de los los ciclos ciclos de de continencia continencia urinaria/micción urinaria/micción y y continencia continencia anal/defecac anal/d efecación, ión, el manten mantenimient imiento o de de una una sexualidad sexualidad satisfactoria, satisfactoria, así así como como la la conservaconservación ci ón de de las las posibilidades posibilidades de de un un embarazo y y de de un un parto normales. Todas Todas estas estas funciones funciones depend dep enden en de de un un equilibrio complejo y y frágil frágil que que se se debe debe conservar. conservar. La La aparición aparición de de trastrastornos tor nos de de la la estática estática pélvica pélvica se se puede puede explicar explicar por por la la exposición exposición sucesiva, durante durante la la vida, vida, a fa fact ctore ores s congénitos congénitos (tisulares (tisulares y y anatómicos) anatómicos) a a factores factores adquiridos adquiridos (sobre (sobre todo todo el el trautraumatismo mat ismo obst obstétr étrico) ico) y a factores relacionados con el modo de vida y el envejecimiento del org organi anismo. smo. © 201 2015 5 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.
Palabras clave: clave: Anatomía Anatomía funcional; Piso pélvico; Elevadores del ano; Esfínter Esfínter de de la uretra; Esfínter anal; Esfínter anal; Prolapso genital; Cistocele; Útero; Incontinencia urinaria; Incontinencia anal; Traumatismo obstétrico
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In Introducción Nociones fu fun ndamentale less de anatomíade íadesscriptiv ivaa Pelvis ósea Sistema muscular Sistemas ligamentario y aponeurótico Nervio pudendo Equilibrio pelviperineal normal Niveles de Delancey Ángulos viscerales Sinergia de los distintos sistemas An Anatomía pe p elviperineal y estática ra r aquídea Datos an antropológicos y an antropométricos Postura y estática pélvica Desequilibrios posturales Relaci Rel acione oness ent entre re curv curvatu aturas ras raq raquíd uídeas eas y tra trasto storno rnoss de la estática pélvica Medición del án ángulo de de in incidencia pé pélvica
EMC - Gine Ginecolo cología-O gía-Obstet bstetrici riciaa Volum olumee 51> n◦ 1 > marz marzo o 2015 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)70032-9
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Anatomía y trastornos de la es e stática pé p élvica Anatomía patológica de los prolapsos genitourinarios Distintos tipos de prolapso Papel de del út útero en en la es estática pé pélvica A na natomía y ciclo continencia urinaria/micción Continencia Micción Anatomía y ciclo continencia anal/defecación Continencia Defecación Anatomía pe p elviperineal, ge g estación y parto Gestación Parto y Parto y traumatismo obstétrico An A natomía pe pelviperineal y se sexualidad Co C onclusión
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Anatomía Anato mía funci funcional onal del piso pélv pélvico ico
Introducción
Es fundamental tener en cuenta la dinámica pélvica para la compresión y la conservación del equilibrio pelpara viperineal femenino [1] . Aunque el conocimiento de la anatom ana tomía ía des descri cripti ptiva va es indispensable [2] , no basta para explicar explic ar la complejidad del periné femenino. Sólo proporciona ci ona una visión «estática» del periné, que no contempla la sine sinergi rgiaa funcional de los distintos órganos, el papel primord mo rdia iall de dell piso pélvico y sus relaciones estrechas con los siste sistemas mas fascial y ligamentario. Este enfoque dinámico y fu func ncio iona nall de la anatomía perineal desvela los mecanismos fisiopa fisiopatológ tológicos icos ignorados o mal comprendidos hast ha staa es esee momento y deja entrever unas perspectivas de tratam tra tamien iento to y, sobre todo, de prevención de los trastornos de la estática pélvica [3] . Contribuye a devolver el auténtico autént ico atrac atractivo tivo a la docencia de una disciplina que podría pod ría hab habers ersee considerado demasiado rígida para interesa re sarr a aquellos que no sean cirujanos. La anatomía, en su dim dimens ensión ión dinámica, es accesible a una evaluación clínica ni ca,, pe pero ro de forma incompleta, y en la última década se ha beneficiado en gran medida de la aportación de la electrofisiol electr ofisiología ogía y, sobre todo, de la resonancia magnética (RM) dinámica y de la ecografía [4,5] . El piso pélvico ya no se considera una simple plataforma inerte, sino un diafragma diafra gma dinámi dinámico co encargado de una serie considerable de func funcion iones es [6] .
Nociones fundamentales de anatomía descriptiva
En este apartado, se realizará simplemente una descripción ci ón no exhaustiva de los elementos indispensables para compre com prende nderr mej mejor or los epígrafes posteriores. Se remite al lector interesado a los artículos sobre la anatomía del peri pe riné né ya publicados en la EMC. Estas nociones fundamental men tales es de anatomía descriptiva están inspiradas en su mayor may or par parte te en el tratado de referencia de Kamina [7] .
Pelv Pe lvis is ós ósea ea La pelvis ósea está constituida por los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. Las articulaciones entre estos hueso hue soss so son n casi inmóviles: sínfisis del pubis, articulaciones sacroilíacas y articulaciones sacrococcígeas. La pelvis óseaa cons óse constit tituye uye un anillo que soporta al esqueleto axial y tra transm nsmite ite el peso del cuerpo a los miembros inferiores. El est estrec recho ho superior divide la pelvis en dos partes: pelvis mayyor y pelvis menor. La pelvis mayor está constituida ma porr la po lass fosas ilíacas y las alas del sacro. Forma una cavidad amplia amp lia,, cón cóncav cava, a, abierta a la cavidad abdominal. Contiene las vísceras digestivas. La pelvis menor forma una cavida cav idad d est estrec recha ha cuyo límite inferior está parcialmente cerr ce rrad ado o po porr el diafragma pélvico y el periné. Contiene, de de dela lant ntee hacia atrás, el aparato urinario inferior, los órganos órgan os genit genitales, ales, el recto y el conducto anal.
Sistema Sist ema mus muscul cular ar Pelvis La pared interna de la pelvis está revestida por cuatro músculoss pares músculo pares,, recubiertos por su fascia: el músculo piriforme, for me, el músculo obturador interno, el músculo elevador dell an de ano o y el músculo coccígeo. Los dos últimos forman el dia diafra fragma gma pélvico, que cierra el estrecho inferior de la pelv pe lvis is y separa la cavidad pélvica del periné. El diafragma pélvico pélvic o presen presenta ta en su eje genital dos hiatos: por delante, el hi hiat ato o urogenital, que contiene la uretra y la vagina y, por det detrás rás,, el hiato anal, que contiene la unión anorrectal (Fig ig.. 1).
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Figur Fig uraa 1. Mú Músc scuulo loss de dell pi pisso pé pélv lvic icoo 1.Hi 1.Hiat atoo in infr frap apúb úbic ico; o; 2. ure uretra tra;; 3: vag vagina ina;; 4. mús múscul culoo pub pubova ovagin ginal; al; 5. rec recto; to; 6. fas fascícu cículo lo pubo pu borr rrec ecta tal;l; 7.mús 7.múscu culo lo ili ilioc ococ occí cíge geo; o; 8.liga 8.ligame ment ntoo an anoc ococ occícígeo;; 9. fas geo fascíc cículo ulo coc coccíg cígeo; eo; 10.ligame 10.ligamento nto sac sacroc rococc occíge ígeoo ven ventra tral;l; 11. lig ligam amen ento to ar arqu quea eado do de dell pu pubi bis; s; 12 12.. mú músc scul uloo pu pubo boco cocc ccíg ígeo eo;; 13.. co 13 cond nduc ucto to ob obtu turad rador or;; 14 14.. mú músc scul uloo ob obtu tura rado dorr in inte tern rnoo re recu cu-bier bi erto to po porr su fa fasc scia ia;; 15 15.. ar arco co te tend ndin inos osoo de dell mú músc scul uloo el elev evad ador or dell an de ano; o; 16 16.. es espin pinaa ci ciát ática ica;; 17 17.. mú músc scul uloo co cocc ccíg ígeo eo;; 18 18.. mú músc scul uloo piriforme.
El músculo elevador del ano es el músculo principal del diafragma pélvi diafragma pélvico co y está constituido por dos porciones [8] : • el músculo iliococcígeo, posterolateral y estático. Se origina en el plano del estrecho medio, al nivel de la cara posterior poste rior del pubis, del arco tendinoso del músculo elevador del ano (ATLA) y de la cara interna de la espina ciát ci átic ica. a. Su cuerpo es delgado y ancho. Se dirige en sentido senti do infero inferoposte posterior rior para terminar en el ligamento anococc ano coccíge ígeo o y los bordes laterales del cóccix. Constituye el plano elevador, en el que se apoyan los órganos pélvic pél vicos os dur durant antee los esfuerzos de pujo. Este plano es globalmente horizontal y se verticaliza si existe una debilidad muscular, lo que provoca un ensanchamiento dela hendidura urogenital y favorece la aparición de un prolapso [9] ; • el músculo puborrectal, que se divide a su vez en tres fascículos: ◦ el fascículo laterorrectal, que termina en la pared lateral del recto y cuyas fibras descienden hasta el margen anal, insinuándose entre los esfínteres interno y externo del ano, ◦ el fascículo retrorrectal, que termina en el ángulo anorrectal, ◦ el fascículo coccígeo, que termina en la cara anterior del cóccix y el ligamento sacrococcígeo ventral; • el músculo pubovaginal, que termina en el centro tendinoso del periné. Paraa evi Par evitar tar la confusión semántica que ha complicado la de desc scri ripc pció ión n de esta anatomía del piso pélvico, conviene vie ne rec record ordar ar el predominio funcional de tres músculos esenciales: esenci ales: el músculo pubovisceral con sus distintos component pon entes, es, el músculo puborrectal cuya contracción eleva el re rect cto, o, la vagina y la uretra acentuando los ángulos viscera ce rale less (q (que ue se comentarán más adelante) y el músculo ilioco ili ococcí ccígeo geo,, cuy cuyas as fibras constituyen el plano elevador sobr so bree el que se apoyan los órganos pélvicos durante los esfuer esf uerzos zos de pujo [10] . El músculo coccígeo es un músculo accesorio. Se origina enla espina ciática. Su cuerpo es triangular y está unido al ligamento ligam ento sacroe sacroespinoso spinoso.. Termina en los bordes laterales del cóc cóccix cix y de la porción inferior del sacro (S4, S5). EMC - Ginecolo Ginecología-O gía-Obste bstetrici triciaa
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Figura 2. Músculos del periné femenino (vista perineal). 1.Ligamento suspensorio del clítoris; 2.fascículo compresor de la vena dorsal del clítoris; 3. clítoris; 4. músculo isquiocavernoso; 5.músculo vestibular; 6.membrana perineal; 7.músculo transverso superficial; 8.ligamento sacrotuberositario; 9.músculo elevador del ano; 10.músculo glúteo mayor; 11. vena dorsal del clítoris; 12.músculo bulboesponjoso; 13.uretra; 14.vagina; 15. centro tendinoso del periné; 16. esfínter externo del ano; 17.ano; 18.ligamento anococcígeo.
Desde el punto de vista funcional, se debe mencionar que el músculo elevador del ano está compuesto esencialmente por fibras de tipo I, como la mayoría de los músculos posturales [11] . Las fibras de tipo I son fibras de contracción lenta que tienen un metabolismo oxidativo y desarrollan contracciones tónicas prolongadas. Esto las diferencia de las fibras de tipo II que tienen un metabolismo esencialmente anaerobio y cuyas contracciones son rápidas y fatigables [11] . La bipedestación, que es una particularidad de la especie humana respecto a los cuadrúpedos, podría explicar, debido a la presión constante ejercida por el peso de las vísceras pélvicas, la gran proporción de fibras de tipo I al nivel del músculo elevador del ano en el ser humano. La proporción de fibras de tipo I es variable en función de los fascículos del músculo elevador del ano implicados (66-90%), con un aumento de la proporción de fibras de tipo II en las regiones periuretral y perianal. Esto sugiere un papel sinérgico de los sistemas musculares de sostén: el tono basal permanente del músculo elevador del ano permite soportar los pesos de las vísceras pélvicas en bipedestación y la contracción voluntaria del fascículo pubovisceral aumenta este tono para hacer frente a un incremento súbito de la presión abdominal [11] .
Periné (Fig. 2) El periné es el conjunto de los tejidos blandos situados por debajo del diafragma pélvico, que cierra la concavidad pélvica. Sus límites son: por delante, la sínfisis del pubis, lateralmente, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas y, por detrás, el vértice del cóccix. El periné se divide en dos regiones triangulares por la línea bituberositaria: el periné urogenital, por delante, con una orientación inferoanterior, y el periné anal, por detrás, con unaorientación inferoposterior.Entre estas dos regiones perineales se sitúa, en la línea media y bajo la piel, el centro tendinoso del periné. Se trata de un núcleo fibroso sólido, de límites imprecisos, de forma globalmente piramidal, que constituye una zona de inserción de los fascículos del músculo pubococcígeo y de los músculos del periné [12] . Está constituido por fibras de elastina, células musculares lisas y tejido conjuntivo denso. EMC - Ginecología-Obstetricia
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Figura 3. Músculo esfínter de la uretra (según [13] ). 1.Esfínter estriado de la uretra; 2. músculo uretrovaginal, 3. músculo compresor de la uretra; 4.vejiga; 5.esfínter liso de la uretra.
El periné urogenital se divide en dos planos musculares: • los músculos superficiales: ◦ el músculo isquiocavernoso: par y satélite del cuerpo cavernoso. Se origina en la rama isquiática y se dirige en sentido anteromedial, para terminar en la albugínea del cuerpo cavernoso. Su contracción comprime el cuerpo cavernoso, ◦ el músculo bulboesponjoso: par, satélite del bulbo vestibular. Se origina en el centro tendinoso del periné y se dirige en sentido anteromedial. A lo largo de su trayecto, cubre la cara lateral de la glándula vestibular mayor y del bulbo correspondiente, para terminar mediante un fascículo posterior en el cuerpo del clítoris y un fascículo anterior, que se fusiona por encima de los vasos dorsales profundos del clítoris con su homólogo contralateral para formar una cincha. Su contracción comprime la vena dorsal del clítoris, lo que favorece su erección, comprime la glándula vestibular mayor y estrecha el introito vaginal, ◦ el músculo transverso superficial: par, delgado e inconstante. Se origina en la cara interna de la rama isquiática para terminar en el centro tendinoso del periné; • los músculos profundos del periné urogenital: ◦ el músculo esfínter de la uretra: rodea el tercio medio de la uretra y se divide en dos partes [13] (Fig. 3): – el músculo uretrovaginal: fibras circulares que rodean la uretra y fibras arciformes que se insertan hacia adelante en las caras anteriores y laterales de la vagina, – el músculo compresor de la uretra: fibras transversales dispuestas bajo la uretra que se insertan en la cara medial de las ramas isquiopúbicas. Las inserciones óseas han sido motivo de controversia y en su lugar se han descrito las inserciones musculares en el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano [14] , ◦ el músculo transverso profundo: par y de forma triangular. Se origina en la cara interna de la rama isquiática hasta el centro tendinoso del periné y la vagina. El periné anal sólo consta de un músculo: el músculo esfínter externo del ano. Rodea la porción inferior del conducto anal. Presenta tres porciones que son, de la superficie a la profundidad, una porción subcutánea que forma una lámina de 15 mm, una porción superficial que se inserta por detrás en el ligamento anococcígeo y por delante en el centro tendinoso del periné, así como una porción profunda, más gruesa, que intercambia fibras con el músculo puborrectal.
Sistemas ligamentario y aponeurótico La fascia pélvica parietal, o aponeurosis pélvica, es una lámina de tejido conjuntivo que recubre los cuatro músculos de la pared pélvica. Está compuesta en
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Figura 4. Disposición de las vísceras y conexiones entre la fascia pélvica y los arcos tendinosos según [15] . 1.Recto; 2.útero; 3.vejiga; 4.espina ciática; 5.músculo elevador del ano; 6.arco tendinoso de la fascia pélvica; 7.fascia pélvica; 8.pared anterior de la vagina; 9. ligamentouterosacro;10. ligamento cardinal; 11. parametrio; 12.paracolpos; 13.ano.
proporciones variables por colágeno, elastina, fibroblastos y células musculares lisas. Se adhiere al periostio adyacente a las inserciones musculares y a las estructuras ligamentarias. Su borde periférico se une a la fascia transversal, mientras que su borde medial se continúa con la fascia visceral. Presenta unos refuerzos tendinosos, dispuestos comolas puntas de una estrella (estrella de Roggie), cuyo centro es la espina ciática [7] y que en ocasiones se utilizan durante la reparación quirúrgica de los trastornos de la estática pélvica debido a su mayor resistencia. La fascia pélvica presenta unos orificios que permiten el paso de los elementos vasculonerviosos. Se trata de zonas de debilidad que también pueden ser una vía de difusión de las colecciones subperitoneales. Se observan el conducto obturador (pedículo obturador), el agujero suprapiriforme (pedículo glúteo superior) y el agujero infrapiriforme (pedículos pudendo y glúteo inferior). La fascia pélvica parietal presenta zonas de refuerzo, denominadas «arcos tendinosos», compuestas esencialmente de tejido colágeno sólido [15] (Fig. 4). Se pueden individualizar dos arcos tendinosos y distinguir otras condensaciones sólidas que se describen a continuación: • el ATLA: se origina en la cara posterior del pubis, se inserta en la aponeurosis del músculo obturador interno y termina en la espina ciática. Constituye la línea de inserción del músculo iliococcígeo, que es un tipo de inserción muscular única en el organismo (habitualmente, las inserciones musculares se realizan en un hueso mediante un tendón o no). Por este motivo, el ATLA es una zona de debilidad; • el arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP): se origina en la cara posterior del pubis hasta la espina ciática, más interna e inferior que el ATLA. Constituye la zona de reunión entre la porción parietal de la fascia pélvica que recubre el músculo elevador del ano y la porción visceral que recubre las vísceras pélvicas, en particular la pared anterior de la vagina; • la bandeleta isquiática: rodea el borde de la escotadura ciática mayor; • el ligamento pubovesical: se origina en la cara posterior del pubis, cerca de la sínfisis, hasta la cara anterior del cuello vesical. Contiene fibras musculares lisas, por lo que en ocasiones se denomina «músculo» pubovesical. La fascia pélvica parietal se continúa medialmente con la vaina fibrosa de las vísceras pélvicas (fascia pélvica visceral). La fascia que se inserta en el útero se denomina «parametrio» y la que se inserta en la vagina, «paracolpos» o «paravagina». También existen condensaciones al nivel
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Figura 5. Nervio pudendo. 1.Músculo piriforme; 2.nervio ciático; 3. nervio pudendo; 4.músculo elevador del ano seccionado; 5.músculo obturador interno; 6.nervio dorsal del clítoris; 7.clítoris; 8.uretra seccionada; 9.ligamento sacroespinoso; 10.ligamento sacrotuberosiario; 11.conducto de Alcock; 12. nervio rectal superior; 13. nervio rectal medio; 14. esfínter externo del ano; 15. ramo motor del nervio perineal; 16. ramo sensitivo del nervio perineal; 17.nervio rectal inferior.
del parametrio y del paracolpos, que constituyen auténticas prominencias por las que circulan los pedículos vasculonerviosos y que son fácilmente individualizables: • el ligamento cardinal (o ligamento de Mackenrodt): laterouterino, transversal. Corresponde a la vaina fibrosa que rodea los pedículos vasculares. Según Kocks, en su porción craneal, se sitúa en el parametrio y en su porción caudal en el paracolpos; • el ligamento uterosacro: retrouterino, longitudinal. Se origina en la cara posterolateral de la porción supravaginal del cuello uterino y del fórnix vaginal posterior. Junto con su homólogo contralateral, forma una prominencia transversal que corresponde al torus uterino. Su inserción posterior se sitúa en la fascia presacra, al nivel de las vértebras S2-S4, pero también en las caras laterales del recto. Puede equipararse a la vaina fibrosa que acompa˜na a los nervios del plexo hipogástrico inferior.
Nervio pudendo (Fig. 5) El conocimiento de su trayecto y de sus numerosas ramificaciones es esencial para comprender los síndromes dolorosos del periné cuyo tratamiento aún es un auténtico desafío para la comunidad médica. El nervio pudendo se origina en la región presacra de las raícesS3, S4 y, en ocasiones, S2 [16] , tras individualizarse del tronco ciático, que es lateral. Discurre inicialmente en la región pélvica, por delante del músculo piriforme, tras lo que pasa enseguida por la escotadura ciática mayor, a través del agujero infrapiriforme para llegar a la región glútea. Su trayecto glúteo es corto, por detrás de la espina ciática o de la inserción distal del ligamento sacroespinoso. A continuación, se sitúa entre el nervio rectal superior al nivel medial y los vasos pudendos internos lateralmente. Atraviesa la escotadura ciática menor para llegar a la fosa isquiorrectal, tras lo que discurre por EMC - Ginecología-Obstetricia
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el conducto pudendo descrito por Alcock, formado por un desdoblamiento de la fascia del músculo obturador interno. Inicialmente adopta una posición inferior al elevador, tras lo que pasa al nivel perineal rodeando la rama isquiopúbica en el espacio profundo del periné. En el conducto de Alcock emite ramos colaterales, como el nervio rectal medio y el nervio perineal, que da origen al nervio rectal inferior (sensibilidad del margen anal y motricidad del esfínter externo del ano), tras lo que se divide en un ramo superficial sensitivo (sensibilidad del labio mayor) y un ramo profundo motor (transverso profundo, bulboesponjoso, isquiocavernoso y esfínter estriado de la uretra). El nervio pudendo termina dando origen al nervio dorsal del clítoris, que pasa por encima del ligamento transverso del periné y atraviesa el hiato infrapúbico. A continuación, cruza la cara lateral del ligamento suspensorio del clítoris para seguir el dorso del clítoris hasta el glande. Después, inerva el prepucio y la porción superior de los labios menores [1] .
Equilibrio pelviperineal normal
Niveles de Delancey La estática pelviperineal depende de tres sistemas cuya integridad es indispensable para el mantenimiento de un equilibrio pelviperineal normal: un sistema de suspensión (ligamentario), un sistema cohesivo (fascial) y un sistema de sostén (muscular). Estos sistemas deben ser lo bastante flexibles para permitir la adaptación a la gestación y al parto, ser lo bastante resistentes para conservar una estática pelviperineal normal en cualquier situación de hiperpresión abdominal y, por último, conservar una memoria para permitir la restitución ad integrum lo más óptima posible. Al papel primordial de este sistema triple se a˜nade otro igual de importante desde el punto de vista fisiológico, correspondiente a los espacios pélvicos, que crean unos planos fácilmente disecables en cirugía y que están rellenos por tejidos adiposos y conjuntivos, y que permiten, a pesar de las relaciones muy estrechas entre las distintas vísceras pélvicas, la interdependencia funcional de los tractos urinario, genital y digestivo [1] . Los trabajos anatómicos modernos sitúan la piedra angular del equilibrio pelviperineal en la vagina y sus conexiones. Delancey [17] ha propuesto un concepto escalonado de la vagina, que separa en tres niveles (Fig. 6). La vagina está unida lateralmente a la pared pélvica mediante la fascia pélvica. La insuficiencia de este sistema de inserción provoca modificaciones anatómicas variables en función del nivel afectado. El nivel I corresponde al tercio superior de la vagina. A este nivel, el cuello uterino y el fondo vaginal están unidos a la pared pélvica mediante las fibras del paracolpos y del paracérvix, tras lo que se entremezclan con los ligamentos uterosacros y las fibras del extremo superior de la fascia rectovaginal. Estas fibras son casi verticales y se dirigen en sentido posterior hacia el sacro, donde tienen una inserción amplia. Esta inserción apical permite mantener sólidamente en su posición el cuello uterino y el fondo vaginal por encima del plano elevador. Una lesión del sistema suspensorio del nivel I provoca una ptosis uterina o incluso el prolapso del fondo vaginal después de una histerectomía. El nivelII corresponde al tercio medio de la vagina. Está unido al arco tendinoso de la fascia pélvica y a la porción superior del arco tendinoso del músculo elevador del ano. Este nivel corresponde a la porción vaginal situada entre la vejiga y el recto. La vejiga está sostenida por la fascia vesicovaginal (o pubocervical de los anglosajones), mientras que la fascia rectovaginal impide la EMC - Ginecología-Obstetricia
1 Nivel 1
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7 Nivel 3
Figura 6. Tres niveles de Delancey (según [17] ). 1.Espina ciática; 2. músculo elevador delano; 3. fasciavesicovaginal; 4. cuello vesical; 5. fascia rectovaginal; 6. arco tendinoso del elevador del ano; 7.arco tendinoso de la fascia pélvica.
protrusión del recto. Las fascias vesicovaginal y rectovaginal tienen inserciones laterales comunes. La insuficiencia a este nivel de los sistemas de inserción o de sostén provoca la formación de un cistocele o de un rectocele. Por tanto, se distinguen dos tipos de defectos, dependiendo de la zona de debilidad implicada: medial o lateral. El defecto medial se debe a una debilidad del tejido conjuntivo de sostén, con creación de una auténtica hernia en la línea media, mientras los fondos de saco vaginales laterales permanecen en su posición, lo que constituye el defecto central de la literatura anglosajona. El defecto lateral (o defecto paravaginal) se relaciona con una desinserción de la fascia al nivel del arco tendinoso de la fascia pélvica o línea blanca. Estos dos tipos de lesiones pueden asociarse. El nivel III engloba la porción distal de la vagina. A este nivel, la vagina está en conexión estrecha con las estructuras vecinas que son la uretra y la porción paramedial de los elevadores del ano. La uretra se mantiene por un soporte conjuntivo reforzado por conexiones miofasciales: el conjunto de este dispositivo da origen a la teoría de la hamaca suburetral de Delancey [18] y a la teoría integral descrita por Ulmsten y Petros [19] , que insisten en el papel activo de los ligamentos pubouretrales (engrosamientos de la fascia pélvica por detrás del pubis) en el mecanismo de la continencia de esfuerzo. La insuficiencia de este sistema provoca un defecto de sostén uretral, con una hipermovilidad del eje cervicouretral y la aparición de una incontinencia urinaria de esfuerzo. Por detrás, la vagina está íntimamente unida al centro tendinoso del periné, cuya lesión (sobre todo obstétrica) expone, entre otros defectos, a una dilatación vulvar excesiva y a un rectocele bajo.
Ángulos viscerales Las vísceras pélvicas están expuestas permanentemente a tensiones de presión, tanto en reposo como en bipedestación por el simple efecto de la gravedad, pero sobre todo en situación dinámica en cualquier circunstancia de hiperpresión intraabdominal. La posición y la orientación de las vísceras en el interior de la cavidad pélvica contribuyen al mantenimiento de su equilibrio. El clásico apilamiento de las vísceras
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Anatomía funcional del piso pélvico
Ángulo uretrovesical La uretra tiene una oblicuidad inferoanterior, con una ligera concavidad anterior. Forma con la vertical un ángulo de 30 y con la base vesical un ángulo posterior de 100 , que constituye el ángulo uretrovesical. ◦
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Figura 7. Ángulos viscerales. 1. Estrecho superior; 2. ángulo uretrovesical; 3. ángulo vaginal; 4. ángulo de anteflexión uterina; 5. ángulo de anteversión uterina; 6. ángulo anal.
pélvicas contribuye a este mecanismo protector frente al riesgo de prolapso. En una mujer de pie, con los reservorios vacíos, el cuerpo uterino es casi horizontal y se apoya en la vejiga. La angulación entre el cuerpo y el cuello del útero, situado al nivel del istmo, define el ángulo de anteflexión uterina. El cuello uterino tiene una oblicuidad inferoposterior y se apoya perpendicularmente en la pared posterior de la vagina, que presenta una oblicuidad inferoanterior. Estas dos estructuras forman un ángulo de 90 denominado «anteversión» uterina. Por tanto, la desaparición del ángulo de anteversión, lo que sitúa al útero en el eje vaginal, crea una condición favorable para el prolapso uterino incluso si el piso muscular perineal está conservado. Como complemento del papel de orientación de las vísceras fijadas por el sistema ligamentario, hay que mencionar la importancia de los ángulos viscerales, en la preservación tanto de una estática pelviperineal correcta comode una funcionalidad normal de los tractos urinario, genital y digestivo. Los ángulos viscerales (uretrovesical, vaginal, anal) crean unas angulaciones al nivel de los tres conductos viscerales en la unión de sus segmentos perineal y pélvico (Fig. 7). Estas angulaciones, que se sitúan en un plano sagital medial, traducen en parte el trabajo muscular, sobre todo del músculo elevador del ano. La contracción del músculo puborrectal, durante un esfuerzo de retención, eleva la uretra, asciende el periné posterior con reducción de la hendidura urogenital y acentúa estas angulaciones. El ángulo vaginal se cierra pasando de 140 a 110 . Durante un esfuerzo de pujo, el útero se desplaza hacia abajo y hacia atrás, apoyándose por intermedio de la vagina en el periné posterior. La vagina se vuelve rectilínea, con atenuación e incluso desaparición del ángulo vaginal, y se produce una oclusión del conducto vaginal por el incremento de presión en sus paredes laterales. ◦
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Ángulo vaginal La vagina puede dividirse en dos segmentos: uno superior que se relaciona con el trígono vesical y otro inferior que se relaciona con la cara posterior de la uretra. Estos dos segmentos forman entre ellos un ángulo abierto hacia atrás, de 140 , que constituye el ángulo vaginal descrito por Béthoux [20] durante el defeco-colpocistograma. ◦
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El recto, en reposo y apoyado sobre la concavidad sacra, tiene una orientación inferoanterior. El conducto anal presenta una oblicuidad inferoposterior y forma con el recto un ángulo de 90 abierto hacia atrás que corresponde al ángulo anal. El mantenimiento de esta angulación se logra gracias al músculo puborrectal, que rodea la unión anorrectal por detrás y presenta un tono basal permanente. De este modo, el músculo puborrectal es responsable de la impronta radiológica en la cara posterior dela unión anorrectal en las radiografías de defeco-colpocistograma. ◦
Sinergia de los distintos sistemas La originalidad y la complejidad del equilibrio pelviperineal radican simultáneamente en la complementariedad de los sistemas muscular, fascial y ligamentario, pero también en su interdependencia y en su sinergia de acción. Esta relación estrecha explica las influencias cruzadas y la repercusión de cualquier déficit de un sistema sobre los demás. Cualquier lesión de uno de los sistemas provoca una sobrecarga y conlleva una adaptación al nivel de los otros sistemas, que quedan expuestos a su vez. Esta organización que rige la estática pélvica explica tanto la fuerza como la fragilidad de este equilibrio. Hay que comprenderla para lograr su conservación y restauración óptimas. Éste es el postulado en el que se debe basar la ense˜nanza de la pelviperineología [6] . Esta complementariedad entre los músculos del piso pélvico, las fascia y los ligamentos, cuya integridad es necesaria para el mantenimiento de una estática perineal normal, se ilustra a la perfección por la imagen del «barco en el dique seco» (boat in dry dock de los anglosajones) propuesta por P. Norton [21,22] (Fig. 8). Cuando el piso muscular es deficiente, el equilibrio depende exclusivamente de las estructuras fasciales y ligamentarias, sometidas a fuerzas importantes. Cualquier ruptura o elongación al nivel de los ligamentos o cualquier desinserción fascial tendrá como consecuencia la aparición de una ptosis de las vísceras pélvicas. Un modelo biomecánico ha permitido ilustrar de un modo más científico esta interacción entre el sostén muscular y la suspensión ligamentaria. Chen et al [23] han propuesto un modelo de la pared vaginal anterior y de sus elementos de sostén muscular y conjuntivo (músculo elevador y, sobre todo, su porción pubovisceral, complejo de ligamentos uterosacros/ligamentos cardinales). Estos autores han demostrado que un cistocele podría deberse a una alteración del soporte muscular, a una lesión del sistema ligamentario o a una combinación de ambos mecanismos. El papel del sistema muscular de sostén es primordial. Para una misma lesión del sistema ligamentario, el prolapso anterior será más importante si el sostén muscular está alterado. En una mujer que presente un deterioro muscular estimado en un 60%, la aplicación al nivel del sistema de modelización de una lesión del 90% del complejo uterosacro/ligamento cardinal acentúa el prolapso de la pared anterior un 530% (el punto más declive pasa de 0,3 a 1,9 cm). La aparición de una lesión ligamentaria idéntica, pero en una mujer que presente una afectación muscular del 80%, acentúa el prolapso un 240% (el punto más declive pasa de 0,7 a 2,4 cm: en esta simulación es en laque se produce el cistocele más voluminoso). Por el contrario, si el piso muscular es normal, una lesión del 90% del sistema ligamentario apical no provoca un prolapso en el nivel anterior. EMC - Ginecología-Obstetricia
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ancha en las mujeres que tenían un trastorno de la estática pélvica, con un cociente de posibilidades (OR, odds ratio) de 3,4. Los autores concluyeron que estas pacientes son más propensas a sufrir una alteración de las estructuras que constituyen el piso pélvico.
Postura y estática pélvica
A
El funcionamiento del complejo arquitectónico musculoaponeurótico y conjuntivo, responsable del mantenimiento y el sostén de las vísceras pélvicas implicados en la estática pélvica, se relaciona con el esqueleto óseo pelvirraquídeo. En 1988, Minaire et al [27] constataron un incremento de las fugas urinarias en las mujeres en posición de hiperlordosis lumbar (aumento de las fugas durante el descenso de una calle en pendiente o al llevar tacones altos). En total,en 56 pacientes de 25-70 a˜nos con incontinencia urinaria de esfuerzo, estos autores describieron una mejoría del 35 al 55% de los trastornos miccionales tras atenuar la curvatura lumbar. En caso de hiperlordosis, la modificación de la dirección de la resultante de las fuerzas de presión abdominales hacia la hendidura vulvar (y ya no hacia la región anococcígea) expondría a los trastornos de la estática pélvica. Por tanto, la estática raquídea influye en la biomecánica pélvica, y la corrección de la lordosis favorecería la contracción perineal.
Desequilibrios posturales
B
Figura 8. Sinergia de los sistemas muscular y ligamentario (A, B). Barco en el dique seco (de P. Norton [21] , según un esquema de K. Bo [22] ).
Anatomía pelviperineal y estática raquídea
Datos antropológicos y antropométricos La evolución del ser humano hacia la bipedestación exclusiva, con el fin de liberar completamente los miembros superiores para realizar tareas y portar objetos, ha provocado una verticalización de la pelvis, que se ha convertido en una estructura esencial del aparato locomotor. Sin embargo, esta evolución ha requerido un compromiso entre dos exigencias contradictorias: por una parte, sostener el tronco y la columna y, por otra, permitir el parto de un feto cuya cabeza se ha desarrollado considerablemente a lo largo del tiempo. Para resolver este dilema, la pelvis se ha ensanchado. La adaptación incompleta de la pelvis femenina a esta evolución probablemente sea el origen de la aparición de los prolapsos genitales [24] . En un trabajo que ha comparado las dimensiones de la pelvis ósea, determinadas por radiopelvimetría, en 34 pacientes con y 34 pacientes sin prolapso genital, se ha demostrado que las mujeres con prolapso tenían como promedio unas pelvis más amplias en el sentido transversal (12,9 frente a 12,4 cm, p = 0,006) [25] . En cambio, las distancias promonto-retropúbica (12,5 frente a 12,8 cm) y biespinosa (11,5 frente a 11,2 cm) no eran significativamente distintas entre ambos grupos. En otro estudio de casos y controles [26] , donde se compararon 59 pacientes con y 39 pacientes sin trastornos de la estática pélvica (incontinencia urinaria y/o anal y/o prolapso genital), se confirmaron estos datos mediante determinaciones de RM, donde se observó que la pelvis promedio era más EMC - Ginecología-Obstetricia
Cuando existe un defecto de equilibrio entre los parámetros posicionales pélvicos y raquídeos, aparecerían tensiones articulares y musculares (músculos espinales, pelvirraquídeos, pelvifemorales y elevador del ano). Esta situación corresponde especialmente al embarazo, donde la hiperlordosis lumbar y la antepulsión de adaptación de la pelvis dan lugar a una gran solicitación del periné anterior. En el período del posparto, la hiperlordosis residual provoca una anteversión residual, que en caso de piso pélvico hipotónico y en ocasiones cicatricial puede retrasar la recuperación perineal. En la menopausia, se produce una relajación de los músculos extensores de la columna vertebral y de los músculos de la pared abdominal, lo que también contribuye a una acentuación de la lordosis lumbar y, por consiguiente, a la anteversión de la pelvis. Por otra parte, algunas actividades físicas, que asocian una posición ortostática prolongada y un aumento de las tensiones de presión intraabdominal exponen con más frecuencia a la fatiga del piso pélvico. Un estudio postural, incluso conciso, podría formar parte de la evaluación clínica de las pacientes con incontinencia urinaria o con otros trastornos de la estática pélvica. Lo ideal es que esta evaluación constase de una exploración en bipedestación, con los talones juntos, los pies formando un ángulo de 30 , la mirada horizontal y los brazos colgando libremente a lo largo del cuerpo. En esta posición, el occipucio y el sacro deben estar en el mismo plano, los pliegues subglúteos deben ser simétricos, los hombros y las crestas ilíacas también deben ser simétricos y los miembros inferiores deben ser de la misma longitud. Esta exploración debe completarse con la observación de la cifosis torácica y de la lordosis lumbar. ◦
Relaciones entre curvaturas raquídeas y trastornos de la estática pélvica Las relaciones entre la curvatura raquídea y los trastornos de la estática pélvica se han evaluado en un estudio prospectivo multicéntrico de casos y controles, que incluyó 363 pacientes con incontinencia urinaria y/o un prolapso genital [28] . La frecuencia de un trastorno de la estática raquídea era significativamente mayor en las
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Anatomía funcional del piso pélvico
pacientes con un prolapso de grado 3 (30%) respecto a las pacientes sin prolapso (11%, p = 0,04). Los autores concluyeron que la presencia de un trastorno de la estática raquídea (en este caso, la pérdida de la lordosis lumbar) aumenta el riesgo de prolapso con un OR de 3,2 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,46-6,93, p = 0,02). Otros autores también han observado esta asociación entre la pérdida de la lordosis lumbar y la aparición de un prolapso genital avanzado [29] . En un estudio de casos y controles en el que se compararon 20 pacientes con prolapso genital y 20 sin prolapso, el ángulo medio de la lordosis lumbar era significativamente inferior en las pacientes con un prolapso de grado 2 o mayor (32 frente a 42,4 , p < 0,003) y el ángulo medio de la incidencia pélvica(IP) era significativamente mayor en las pacientes con un prolapso de grado 2 o mayor (37,5 frente a 29,5 , p < 0,001). En otros trabajos se ha sugerido el papel de la estática raquídea en los fracasos de la cirugía de la incontinencia urinaria [30] y la posible correlación entre la hiperlordosis y la existencia de trastornos anorrectales [31] . ◦
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Medición del ángulo de incidencia pélvica Los distintos parámetros de la morfología ósea de la pelvis son la versión pélvica, la pendiente sacra y la IP. La versión pélvica y la pendiente sacra dependen de las otras curvaturas raquídeas (lordosis y cifosis). La IP es el ángulo existente entrela recta perpendicular al punto medio de la base del sacro y la recta que une esta última con el punto medio del eje bicoxofemoral. La particularidad de la IP es su valor constante, que es definitivo desde el final del crecimiento y, por tanto, conocido mucho antes que los otros factores de riesgo adquiridos de los trastornos de la estática pélvica. En un estudio retrospectivo realizado a partir de 197 defecografías, Boulay et al [32] compararon la IP y el descenso perineal en reposo y durante el pujo. El ángulo de IP era estadísticamente superior durante el descenso perineal en reposo (64 frente a 53 , p < 0,01). Un ángulo de IP umentado se acompa˜na de un amplio voladizo y de una horizontalización del periné, lo que aumenta las tensiones sobre el periné. Una IP amplia (> 62 ) tenía una sensibilidad del 73%, una especificidad del 82%, un valor predictivo positivo del 81% y un valor predictivo negativo del 75% como factor predictivo de un descenso perineal en reposo. Los autores concluyeron que la IP medible mediante una simple radiografía lateral de la pelvis podría considerarse un elemento que debía tenerse en cuenta en la prevención primaria de los trastornos de la estática pélvica. ◦
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Anatomía y trastornos de la estática pélvica
Anatomía patológica de los prolapsos genitourinarios Factores causales de los trastornos de la estática pélvica El equipo de Delancey et al [3] ha elaborado un modelo conceptual para comprender de qué modo distintos elementos, como el modo de vida, la biología y los diferentes traumatismos, pueden provocar un trastorno de la estática pélvica. Por lo general, la conservación funcional del piso pélvico puede concebirse como el resultado de las actividades de los distintos elementos que contribuyen, cada uno a su manera, al soporte de los órganos pélvicos y al control urinario y fecal.
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De este modo, los autores han sugerido un modelo simple individualizando esquemáticamente, durante la vida de una mujer, tres tipos de circunstancias capaces de provocar un trastorno de la estática pélvica: • la exposición a factores predisponentes; • la exposición a factores adquiridos o a traumatismos; • la exposición a factores relacionados con el modo de vida y el envejecimiento del organismo. Deeste modo, durante su vida, una mujer, con su capital genético predeterminado, se expondrá a una sucesión de eventos que actúan por etapas más o menos espaciadas en el tiempo y cuyos efectos pueden acumularse para alterar el equilibrio pelviperineal. La primera etapa corresponde a las variaciones iniciales del desarrollo pelvirraquídeo y del piso pélvico. Esta etapa está sujeta a la influencia genética, étnica, nutricional y ambiental. Una persona que posea de forma natural una función pélvica de calidad estará protegida de trastornos dela estática pélvica a pesar de ciertos factores peyorativos adquiridos, como los traumatismos obstétricos, mientras que otra persona cuyas bases del desarrollo sean menos sólidas puede tener síntomas simplemente por el envejecimiento natural. Por tanto, la genética desempe˜na un papel fundamental y constituye la base de lo que podría denominarse capital perineal. Entre los factores congénitos se distinguen: • un parámetro tisular, sobre todo las anomalías cuantitativas y cualitativas del colágeno. En este sentido, el síndrome de Ehler-Danlos se considera un factor predisponente del prolapso genitourinario. Según Strohbehn et al [5] , las mujeres menores de 35 a˜nos con prolapso genitourinario presentan alteraciones del tejido conjuntivo (dermatomiositis, esclerodermia) en el 7,4% de los casos. Se ha demostrado recientemente una reducción significativa de la concentración de elastina en los ligamentos uterosacros, relacionada con una alteración del metabolismo de la elastina, en pacientes con un prolapso exteriorizado [33] ; • un parámetro anatómico: como se ha visto previamente, los trastornos de la estática lumbosacra y un ángulo de IP mayor de 62 son factores predictivos de trastornos de la estática pélvica [32] . La segunda etapa corresponde a los traumatismos sufridos por el periné durante la gestación y el parto. En el momento de la expulsión, se producen modificaciones de la estática perineal debido al pujo abdominal y a la progresión del feto. Los fascículos puborrectales del elevador del ano se separan, aumentan de longitud y después se vuelven superficiales. Los fascículos esfinterianos son rechazados en sentido lateral y posterior. A continuación, la presentación adopta una dirección oblicua hacia delante y hacia arriba, provocando la ampliación del periné, caracterizada por un adelgazamiento, un aumento de la distancia anovulvar y una distensión vulvar. El centro tendinoso se comprime y deja de ser triangular para adoptar una disposición curvilínea. Estos distintos traumatismos dan lugar a lesiones musculoaponeuróticas y neurológicas. Las lesiones neurológicas, como la elongación del nervio pudendo (que se describe más adelante), se han incriminado en la aparición del prolapso, en la incontinencia urinaria de esfuerzo y en la incontinencia anal. La tercera etapa corresponde a los hábitos de vida, a las enfermedades crónicas y al envejecimiento del organismo. La carencia estrogénica posmenopáusica provoca una atrofia de la masa muscular, una alteración de los tejidos conjuntivos y una disminución de las conducciones nerviosas, con denervación progresiva. En esta categoría también se clasifican las enfermedades crónicas que aumentan las presiones abdominales, como la tos (tabaquismo) y el estre˜nimiento crónico. Algunas actividades deportivas (sobre todo los deportes de alto impacto, como la carrera, el salto, el aerobic, la cama elástica, etc.) también son perjudiciales [34] para el piso pélvico. ◦
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Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
Estática uterovaginal normal El prolapso uterino (histeroptosis) corresponde al descenso del útero a la cavidad vaginal. En su grado extremo, puede exteriorizarse fuera del orificio vulvar. En una paciente operada de una histerectomía subtotal, el prolapso del cuello uterino residual se denomina traqueloptosis. En una paciente operada de una histerectomía total, el prolapso de la cúpula vaginal se denomina colpoptosis fúndica. Estas distintas entidades responden a la misma fisiopatología: la insuficiencia del sistema de suspensión del complejo del cuello uterino/fondo de saco vaginal posterior por los ligamentos uterosacros. La suspensión del útero depende principalmente de estos ligamentos uterosacros, que se extienden desde la cara posterior del istmo uterino al borde lateral del sacro. Esta suspensión anatómica corresponde al nivel I de Delancey [35] . Los ligamentos redondos y los ligamentos del anexo (uteroováricos y lumboováricos) son estructuras vasculares que no intervienenen la estática pélvica. El piso pélvico, constituido por los músculos elevadores del ano, que rodean el hiato urogenital, desempe˜na una función secundaria en la estática uterina. En cambio, el centro tendinoso del periné, que es la convergencia de los músculos perineales en la línea media al nivel de la región anovulvar, es un apoyo importante para el útero en bipedestación.
Distintos tipos de prolapso Asociación de los distintos elementos prolapsados El prolapso genital engloba los defectos de suspensión (ligamentos), de cohesión y/o de sostén (cohesiones fasciales/piso pélvico) del vértice (histeroptosis, colpoptosis fúndica), de la pared vaginal anterior (colpocele anterior que contiene en la mayoría de los casos un cistocele) y de la pared vaginal posterior (colpocele posterior que puede contener de abajo hacia arriba un rectocele y/o un colpocele). En los principales estudios epidemiológicos [36,37] , estos distintos elementos presentan los siguientes porcentajes: colpocele anterior aislado en el 40% de los casos, asociación de colpocele anterior y prolapso apical en el 20% de los casos, prolapso de los tres niveles (colpocele anterior y posterior asociado a prolapso apical) en el 18% de los casos, asociación de colpocele posterior y prolapso apical en el 10% y colpocele posterior aislado en el 7% de los casos. Por consiguiente, el nivel anterior se afecta en el 78% de los trastornos de la estática pélvica y la asociación de colpocele anterior y prolapso apical es la más frecuente (48% de los casos). Esta asociación entre colpocele anterior y prolapso apical, que se explica por un continuum anatómico entre la suspensión posterolateraldel cuello uterino y de la cúpula vaginal, así como la suspensión lateral de la pared anterior de la vagina al arco tendinoso de la fascia pélvica también se ha observado en un estudio de cohortes realizado en 325 pacientes [38] , en el que los prolapsos de los niveles anterior y apical mostraban una estrecha correlación (coeficiente de Spearman = 0,84), al contrario que los prolapsos de los niveles anterior y posterior (coeficiente de Spearman= 0,56). En otras palabras, la probabilidad de que una paciente que tenga un colpocele exteriorizado presente un prolapso apical es de alrededor del 80% [38] . Según varios trabajos recientes, más de la mitad del volumen de los cistoceles podría explicarse por un defecto de suspensión apical [39] . Por otra parte, es habitual describir dos mecanismos fisiopatológicos origen de los cistoceles, que en realidad suelen asociarse: la hernia medial de la pared vaginal anterior y el desprendimiento uni o bilateral de la pared vaginal lateral. En un trabajo de reconstrucción 3D a parEMC - Ginecología-Obstetricia
D C Ba
Aa Bp Ap tvl gh
pb
Figura 9. Diferentes puntos de la clasificación POP-Q (esquema de Mouritsen [43] según la publicación inicial de Bump [42] ). Aa. unión uretrovesical; Ba. vértice del colpocele anterior; C. labio anterior del cuello uterino; D. fondo de saco vaginal posterior; Bp. vértice del colpocele posterior; Ap. unión anorrectal; gh. altura del hiato urogenital (meato urinario-horquilla vulvar); pb. distancia anovulvar (horquilla vulvar-margen anal); tvl. longitud vaginal total (horquilla vulvarfondo de saco vaginal posterior).
tir de imágenes de RM, se ha demostrado que un cistocele lateral era el que presentaba la mayor correlación con el defecto de suspensión apical [40] .
Clasificaciones anatómicas Aunque el prolapso genital es una patología sobre todo funcional, es importante considerar el grado anatómico. Las dos principales clasificaciones que se utilizan son la de Baden y Walker [41] y la clasificación Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) [42] . Ambas se basan en una exploración física en posición acostada, solicitando a la paciente que realice esfuerzos repetidos de tos y de pujo, exponiendo las distintas paredes de la vagina con valvas o con un hemiespéculo. La clasificación de Baden y Walker (half-way system) fue una de las primeras que se describió, aunque sigue siendo muy utilizada por los cirujanos en la práctica corriente. En ella se tienen en cuenta los tres niveles principales (cistocele, histeroptosis, rectocele/colpocele) y dos referencias anatómicas: el punto medio de la vagina y el himen. Es simple y reproducible: • grado 0: ausencia de prolapso; • grado 1: prolapso limitado (mitad superior de la vagina; • grado 2: prolapso más importante, pero que permanece intravaginal (mitad inferior de la vagina); • grado 3: prolapso exteriorizado, que sobrepasa el himen; • grado 4: eversión vaginal completa. La clasificación POP-Q se propuso en 1996 [42] con el doble objetivo de aumentar la precisión y estandarizar la exploración física [43] (Fig. 9). Se ha demostrado su reproducibilidad inter e intraobservador [44] . Esta clasificación tiene en cuenta seis puntos perineovaginales, tres distancias y una sola referencia anatómica: el himen. Los seis puntos, medidos durante el esfuerzo de pujo máximo en centímetros respecto al himen (valores negativos intravaginales, valores positivos si hay un prolapso exteriorizado) son: • la unión uretrovesical (punto Aa); • el vértice del colpocele anterior (punto Ba); • el labio anterior del cuello uterino (punto C);
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Anatomía funcional del piso pélvico
Aa
C Bp Ba Ap +3Aa
+6Ba
-2C
4,5gh
1,5pb
6tvl
-3Ap
-2Bp
-A
Aa
Ba C
Papel del útero en la estática pélvica
Bp
Datos anatómicos [46]
Ap -3Aa
-3Ba
-6C
4,5gh
1pb
8tvl
+2Ap
+5Bp
-B
Figura 10. Perfil vaginal y cuadro simplificado en nueve celdas (de un esquema de Mouritsen [43] inspirado en Bump [42] ). A. Cistocele exteriorizado. B. Rectocele exteriorizado.
el fondo de saco vaginal posterior (punto D); el vértice del colpocele posterior (punto Bp); • la unión anorrectal (punto Ap); Por definición, en una situación normal los puntos Aa y Ap están a –3 cm. Las tres distancias, medidas en reposo en centímetros, son: • gh: altura del hiato urogenital (meato urinariohorquilla vulvar); • pb: distancia anovulvar (horquilla vulvar-margen anal); • tvl: longitud vaginal total (horquilla vulvar-fondo de saco vaginal posterior). El conjunto de estas medidas debe presentarse en un cuadro de nueve celdas o en un esquema [43] (Fig. 10). Esta clasificación permite, en teoría, evaluar el grado de prolapso anatómico de los tres niveles, conocer el grado de movilidad del cuello vesical (punto Aa), diferenciar los colpoceles posteriores supra (punto Bp) e infraelevador (punto Ap) y medir el alargamiento hipertrófico del cuello (diferencia entre el punto C y el punto D). A pesar de estas medidas centimétricas, la clasificaciónPOP-Q permite realizar una presentación en grados. El grado que se utiliza es el más prolapsado. ausencia de prolapso • grado 0: (Aa= Ba = –3 cm, C/D < tlv, Ap = Bp = –3 cm); • grado 1: prolapso situado a más de 1 cm por detrás del himen; • grado2: prolapso situado entre 1 cm por detrás y 1 cm fuera del himen (incluidos los valores de –1 y +1 cm); • grado 4: prolapso situado a más de 1 cm fuera del himen; • grado 4: eversión vaginal completa. • •
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A pesar de su reconocimiento internacional, la clasificación POP-Q presenta ciertas limitaciones: no tiene en cuenta la troficidad vaginal, las cicatrices perineales, la tonicidad de los músculos puborrectales, un defecto esfinteriano anal o un prolapso rectal exteriorizado, no distingue entre defecto central y lateral, y no evalúa adecuadamente un alargamiento del cuello uterino. Además, clasifica en un mismo grado dos de los prolapsos intra (–1cm) y extravaginales (+1 cm), lo que crea una mezcla perjudicial, sobre todo en términos de seguimiento postoperatorio. Para facilitar el uso de esta clasificación, algunos autores han propuesto realizar una POP-Q simplificada, utilizando sólo los cuatro puntos principales (Ba, C, D y Bp), o sustituir las medidas centimétricas por una estimación visual de las medidas numéricas [45] . En la actualidad, se está trabajando para intentar proponer una herramienta de evaluación completa que integraría no sólo la dimensión anatómica, sino también la dimensión funcional, cuya importancia en términos de trastornos de la estática pélvica es conocida. Una herramienta única y validada de este tipo facilitaría las comparaciones entre los distintos equipos y las distintas técnicas terapéuticas.
El útero tiene una posición central en la pelvis menor y, sagitalmente, está en equilibrio entre dos sistemas funcionalmente independientes, uno ventral (vesicouretral) y otro dorsal (rectoanal). En el plano frontal, está en equilibrio entre las dos paredes sólidas musculoligamentarias y óseas. En el plano horizontal, su equilibrio depende de las relaciones con los sistemas ventral y dorsal, porque es el único órgano que no está directamente relacionado con las paredes anterior o posterior de la pelvis menor. Esta situación necesaria de equilibrio refleja la estática pelviperineal del útero, mientras que las variaciones constantes de volumen de los dos sistemas contiguos a él (vejiga, recto) modifican constantemente su estabilidad. Para adaptarse a estas variaciones, no puede estar totalmente fijo, por lo que no posee auténticos medios de fijación, sino inserciones que lo suspenden del esqueleto de la pelvis menor. Esto le proporciona su fijación para soportar las fuerzas provocadas por el peso de las vísceras abdominales suprayacentes durante todas las circunstancias diarias, tolerando el decúbito, la bipedestación, los cambios de posición y los esfuerzos de pujo. Por tanto, con mucha frecuencia se encuentra en situación crítica. El efecto de la gravedad, propio de la bipedestación, comprime los tres sistemas por detrás del pubis, entre las paredes pélvicas laterales, contra la doble concavidad (sagital y frontal) sacrococcígea y por encima del piso pélvico principal. De forma más excepcional, durante la edad fértil, la gestación modifica progresivamente el volumen del cuerpo uterino, que se distiende y se eleva en la cavidad abdominal, mientras que su istmo se estrecha y su cuello permanece unido a las vísceras circundantes. Aunque la gestación es una situación excepcional, es una de las más críticas, porque a su finalización, el útero alcanza unas dimensionesy una modificación de peso que ningún otro órgano del cuerpo puede igualar.
Datos clínicos Aunque se ha realizado durante mucho tiempo de forma casi sistemática en el tratamiento quirúrgico del prolapso, la histerectomía no es el tratamiento del prolapso uterino. En un estudio donde se comparó la promontofijación con y sin histerectomía, no se observaron diferencias entre la corrección del prolapso tras un seguimiento medio de 51 meses [47,48] . Si se tiene en cuenta la cirugía por vía vaginal, en tres estudios, uno EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico E – 15-A-10
prospectivo con grupo control (no aleatorizado) y dos retrospectivos [48] , donde se comparó la suspensión de la cúpula vaginal tras la histerectomía respecto a la suspensión de un útero conservado, se observaron resultados comparables en términos de corrección de la estática a medio plazo (3 a˜nos), con una reducción de la duración de la cirugía y de la pérdida sanguínea postoperatoria en caso de conservaciónuterina. En otro estudio en el que se comparó la sacropexia infracoccígea con o sin histerectomía, se observaron resultados comparables [48,49] .
Anatomía y ciclo continencia urinaria/micción
La existencia de una continencia correcta y de un vaciamiento vesical completo es indispensable tanto para el mantenimiento de una función renal correcta como también para el desarrollo adecuado de la vida social. Este ciclo está bajo un control voluntario, aunque se organiza gracias a la intervención de circuitos reflejos. Cualquier elemento que desequilibre este ciclo provoca patologías que pueden tener una repercusión funcional (incontinencia, polaquiuria) u orgánica (litiasis urinarias, infecciones, insuficiencia renal).
Continencia Depende de varios mecanismos que actúan de forma asociada.
Distensibilidad vesical normal Permite un llenado suficiente de la vejiga, conservando unas presiones intravesicales bajas. La distensibilidad se define por la relación del volumen de llenado respecto a la presión vesical. Refleja la capacidad del detrusor para dejarse distender, por lo que implica unas cualidades mecánicas del reservorio, así como su inervación (sistema nervioso autónomo) [50] . El sistema simpático permite una relajación del detrusor y una inhibición de su contracción. Se explora durante el estudio urodinámico mediante la cistomanometría. El estudio de la distensibilidad vesical durante toda la fase de llenado muestra que el 75% de esta fase se sitúa por debajo de 10 ml/cmH2 O [51] . Los trastornos de la distensibilidad se relacionan con alteraciones de la elasticidad vesical (observadas en ciertas patologías, como las cistitis postirradiación, las cistitis intersticiales, los cánceres de vejiga, las cistopatías infecciosas, etc.). Estos trastornos de la distensibilidad vesical también pueden tener un origen neurológico (lesiones medulares, síndromes de la cola de caballo, mielomeningocele, etc.). En este contexto, se asocian con frecuencia las contracciones reflejas del detrusor con la ausencia de abertura esfinteriana, lo que provoca un régimen de altas presiones intravesicales perjudicial para el aparato urinario superior.
Ausencia de contracciones vesicales durante el llenado La aparición de estas contracciones explica la micción imperiosa, la nicturia y la polaquiuria (en ocasiones de precaución), que definen el síndrome clínico de hiperactividad vesical. Según observaciones recientes, es posible que esta hiperactividad no se relacione únicamente con un aumento de la contractilidad del detrusor, sino también con una anomalía del tratamiento sensitivo que regula la continencia [52] . El urotelio es un órgano sensitivo multimodal altamente especializado, encargado de la detección de varios estímulos fisicoquímicos, de la transmisión de estos estímulos a las estructuras centrales, así como de la comunicación con las estructuras contiguas EMC - Ginecología-Obstetricia
(nervios aferentes, fibras musculares lisas, miofibroblastos) cuyo comportamiento puede modificar. Cualquier trastorno de estas funciones provoca contracciones incontrolables del detrusor. Es importante distinguir la hiperactividad vesical (síndrome clínico) de la hiperactividad del detrusor (concepto urodinámico). Muchosestudios han mostrado la baja sensibilidad de la evaluación urodinámica en la detección sistemática de la hiperactividad vesical, pues el 60-80% de los pacientes con síntomas no se detectaban mediante la cistomanometría. Por el contrario, existe un 10% de contracciones del detrusor que no se inhiben durante los registros en voluntarios sanos, cifra que puede superar incluso el 40% si se realiza un registro urodinámico ambulatorio [53] . La pérdida de distensibilidad vesical y la hiperactividad del detrusor son los dos mecanismos de la incontinencia urinaria por micción imperiosa.
Cierre del cuello vesical y del esfínter uretral liso El cuello vesical y el esfínter uretral liso intervienen en la continencia pasiva. La uretra femenina mide alrededor de 40 mm y su diámetro es de 7 mm. Describe un ángulo de 30 con la vertical y forma con la base vesical el ángulo uretrovesical posterior. Este ángulo suele ser de 90-110 . Este ángulo puede disminuir, incluso desaparecer, si se relajan los tejidos de sostén. Este fenómeno es uno de los mecanismos de la incontinencia urinaria de esfuerzo sin insuficiencia esfinteriana. La mejor exploración para observar este ángulo ha sido durante mucho tiempo la cistografía retrógrada con maniobras dinámicas, que ya sólo se realiza ocasionalmente en la práctica corriente. En su lugar, se prefiere, por su sencillez y su inocuidad, la ecografía perineal, que permite un análisis fiable de la unión cervicouretral durante el esfuerzo de pujo o durante la retención. Al nivel del cuello vesical y de la uretra, se distinguen dos capas de fibras musculares lisas: • una capa interna de fibras longitudinales, proveniente del detrusor y cuya acción consiste en abrir el cuello vesical y acortar la uretra; • una capa externa constituida por fibras circulares y oblicuas, que rodea el cuello vesical y la uretra. Clásicamente, estas fibras se consideran un auténtico esfínter, que puede llevar a cabo la abertura y el cierre del cuello y de la uretra. Sin embargo, varias observaciones parecen mostrar que no son indispensables para mantener la continencia: el 20% de las jóvenes nulíparas presentan una abertura del cuello vesical durante el esfuerzo, sin incontinencia [54] . Además, la zona de presión uretral máxima se sitúa en el tercio medio de la uretra, al nivel del esfínter estriado, y no al nivel del cuello vesical. Debe se˜nalarse asimismo el papel de los plexos vasculares submucosos, que también están implicados en el mecanismo de continencia. ◦
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Contracción voluntaria del esfínter uretral estriado Actúa como un cerrojo de seguridad si existe una insuficiencia de los otros sistemas [55] . Este esfínter está constituido por fibras circulares que recubren a las fibras musculares lisas. Se extiende a lo largo de toda la longitud de la uretra, pero sólo es circular en su tercio medio. En el tercio distal, sus fibras se insertan en las caras laterales de la vagina (músculo uretrovaginal). A este nivel, está reforzado por el músculo compresor de la uretra (fascículo profundo del músculo bulbocavernoso),que está formado por fibras dispuestas entre las dos ramas isquiopúbicas, pasando por
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detrusor está constituida por una triple capa celular; en realidad, se trata más de una estructura plexiforme en la que las distintas fibras se entremezclan [59] . Esta disposición explica la formación de trabéculas musculares e incluso de divertículos en caso de vaciamiento vesical a alta presión (obstáculo, disinergia vesicoesfinteriana).
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Inervación vegetativa de la vejiga y de la uretra Se trata de una inervación triple:
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Figura 11. Soporte uretral (según [18] ). 1.Sínfisis del pubis; 2.arco tendinoso de la fascia pélvica; 3.conexiones fasciales y musculares; 4. uretra; 5. vagina; 6. recto; 7. diafragma pélvico.
delante de la uretra distal. En 2003, Umek y Delancey visualizaron estas estructuras con RM y midieron los distintos segmentos de la uretra [56] : el segmento rodeado de fibras musculares estriadas comienza a 10-15 mm de la base vesical y se extiende a lo largo de 20-35 mm.
Soporte uretral de buena calidad La porción distal de la vagina, que constituye el nivel III de Delancey (Fig. 11), está en conexión directa e íntima con las estructuras de vecindad (uretra, porción paramedial del elevador del ano) [18] . La uretra se mantiene a este nivel por un soporte conjuntivo reforzado por conexiones miofasciales (Fig. 11). Esta descripción constituye la teoría de la hamaca suburetral [18] , distinta del concepto de banda de presión de Enhorning. Ulmsten y Petros [57] han propuesto una teoría integral en la que asocian a la hamaca suburetral los ligamentos pubouretrales, que intervendrían de forma activa en esta continencia de esfuerzo. Estas teorías parecidas y complementarias han llevado al desarrollo de las bandeletas suburetrales (técnicas de estabilización uretral), que han sustituido por completo, en la última década, a la clásica colposuspensión de Burch [58] en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) femenina. Por tanto, los mecanismos fisiopatológicos implicados en la IUE femenina son la hipermovilidad del eje cervicouretral (ausencia de defecto de las estructuras de sostén) y la insuficiencia esfinteriana (ausencia de afectación del esfínter uretral), mecanismos que en ocasiones pueden asociarse. Por lo tanto, un tratamiento eficaz de esta incontinencia deberá basarse en un análisis riguroso de los mecanismos implicados: el diagnóstico de la hipermovilidad es clínico, mientras que la insuficiencia esfinteriana es un concepto urodinámico, aunque tenga traducciones clínicas.
Micción Está bajo el control voluntario en los adultos, lo que implica la intervención de la musculatura estriada, aunque también interviene el sistema nervioso autónomo y las fibras musculares lisas. Debe permitir un vaciamiento vesical completo y rápido. Requiere tanto la contracción del detrusor como la relajación de los distintos esfínteres uretrales. Estos dos mecanismos dependen de inervaciones vegetativas y somáticas.
Detrusor Constituye una bolsa extensible, formada por fibras musculares lisas y fijada sobre una base vesical rígida, rica en tejido conjuntivo, donde desembocan los uréteres y la uretra. Según la descripción clásica, la pared del
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parasimpática (colinérgica), predominante, encargada
del control motor del detrusor. Las fibras nerviosas provienen del centro sacro (S2-S4). Siguen el trayecto de los nervios esplácnicos pélvicos y forman el plexo hipogástrico inferior; • simpática (adrenérgica). Sus terminaciones son más numerosas al nivel de la base vesical. Interviene en el mantenimiento del tono de las fibras musculares lisas del esfínter interno, así como en la relajación de la vejiga. Las fibras nerviosas provienen del centro toracolumbar (T10-L1). Siguen el trayecto de los nervios esplácnicos, sobrela cara lateral de la aorta, y forman el plexo hipogástrico superior. Éste da origen a cada lado a los nervios hipogástricos, que se unen al plexo hipogástrico inferior, que es el lugar donde convergen los nervios hipogástrico y esplácnicos pélvicos; • no adrenérgica y no colinérgica (NANC). Su papel es complejo, con sitios de acción ubicuos (sistema nervioso central y/o periférico) y un modo de acción directo (neurotransmisores peptídicos) y/o indirecto (neuromodulación, cotransmisión) [60] . Por tanto, es fácilmente comprensible que cualquier lesión de los nervios esplácnicos pélvicos o de los plexos hipogástricos inferiores provoque trastornos miccionales de tipo retentivo. Las lesiones de estos nervios son frecuentes durante la cirugía oncológica y en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis, lo que explica la frecuencia de las reanudaciones miccionales diferidas, incluso de las retencionescrónicas, en las pacientes sometidas a estas intervenciones.
Inervación voluntaria del esfínter estriado de la uretra (somático) Su centro medular está en el núcleo de Onuf, en la base del asta medular anterior, de S2 a S4. Sus fibras nerviosas forman la porción motriz del nervio pudendo. Esta inervación permite la contracción voluntaria del esfínter estriado y de los distintos músculos del piso pélvico. La actividad somática y simpática provoca una inhibición del sistema parasimpático. Garantiza la ausencia de contracción del detrusor durante el llenado.
Mecanismo de la micción involuntaria Se produce en la primera infancia, antes del aprendizaje del control de esfínteres. La activación de receptores de estiramiento situados en la pared vesical induce, a través de un circuito reflejo que sigue una vía espino-pontoespinal, una estimulación de los nervios parasimpáticos, así como una inhibición de las motoneuronas del esfínter externo. El cuello vesical y el esfínter interno se abren de forma pasiva, por la tracción de las fibras del detrusor. El pasode orina al nivel del cuello vesical y de la uretra posterior amplifica la actividad de las neuronas parasimpáticas y refuerza la contracción del detrusor. La abertura de los dos esfínteres coincide con la contracción del detrusor, por lo que permite un vaciamiento completo de la vejiga.
Mecanismo de la micción voluntaria Se inicia por la relajación de las fibras musculares estriadas del esfínter uretral y de los músculos perineales, lo que elimina la inhibición del sistema parasimpático. El EMC - Ginecología-Obstetricia
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aumento de la presión intraabdominal por contracción de los músculos abdominales activa los receptores de presión intravesicales y amplifica la contracción del detrusor. Estos mecanismos dependen de la corteza. El centro miccional está situado en la cara anterior del lóbulo frontal. Sin embargo, existen conexiones con el lóbulo parietal (que explican las micciones desencadenadas por el frío, el contacto o la audición del agua, etc.), así como con el sistema límbico (micción durante paroxismos emocionales: risa, orgasmo, miedo, etc.). La uretrocistografía y/o la ecografía miccionales han precisado las distintas etapas dela micción: contracción vesical, abertura del cuello con borramiento del ángulo uretrovesical posterior y verticalización de la pared vesical posterior, llenado del conducto uretral, que debe mantener un calibre armonioso, aunque la uretra posterior es más ancha, lo que confiere una morfología troncocónica a la uretra.
Anatomía y ciclo continencia anal/defecación
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Figura 12. Organización en tres bucles del esfínter anal externo (según [64] ). El bucle superior está formado por la cincha puborrectal (1) fijada al pubis, que rodea la porción inferior del recto por detrás y mantiene un ángulo de alrededor de 90◦ entre el recto y el ano. El bucle medio del esfínter externo del ano (2) está fijado al cóccix. El bucle inferior del esfínter externo (3) se inserta en la piel perineal.
reviste está separada en dos partes por la línea pectínea. La mitad superior de la mucosa forma una serie de relieves longitudinales (las columnas de Morgagni), que están unidas en su parte inferior por pliegues mucosos, las válvulas anales. Las glándulas anales desembocan a este nivel; tienen una función de lubricación durante el paso de las heces. Esta mucosa es de tipo colorrectal. Recubre el plexo arteriovenoso hemorroidal interno. Bajo la línea pectínea se encuentra un epitelio plano poliestratificado de color gris azulado, muy fino y no queratinizado, sin pelos ni glándulas, hasta el margen anal.
Depende de un equilibrio que también es complejo. El mantenimiento de la continencia anal es indispensable para la vida social. Se adquiere en la primera infancia y en él interviene un conjunto de órganos y de estructuras anatómicas que dependen a la vez de los sistemas nerviosos voluntario y autónomo. El mantenimiento de la continencia y el control del vaciamiento rectal requieren a la vez la integridad de las estructuras anatómicas y un buen equilibrio entre ambos sistemas.
Continencia Se consigue mediante un reservorio, constituido por el colon descendente y el colon sigmoide, en continuación con el recto, que está cerrado por un doble sistema esfinteriano. El músculo elevador del ano, y más particularmente su fascículo puborrectal, también interviene en el mantenimiento de la continencia anal.
Esfínter anal Desempe˜na un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia anal. Se distinguen dos elementos circulares: el esfínter interno y el esfínter externo, que están separados por fibras longitudinales que constituyen el músculo longitudinal del ano. Esfínter interno
Recto Está situado en la parte inferior del tubo digestivo y mide 12-15cm. Se extiende desde la unión rectosigmoide (al nivel de S3) hasta el orificio anal. La mitad inferior del recto es subperitoneal. Se distinguen: • el recto pélvico. En la vista frontal, el recto forma tres inflexiones en S itálica, dos a la derecha (inferior y superior) y una a la izquierda (media). Estas inflexiones constituyen los surcos (en el exterior) y las válvulas de Houston (en el interior). El mayor volumen del reservorio rectal se sitúa en la porción inferior del recto pélvico (ampolla rectal). Las bandeletas cólicas se transforman al nivel de la unión rectosigmoide en una capa muscular longitudinal, más gruesa en las caras anterior y posterior que en los lados. Las paredes rectales tienen propiedades viscoelásticas que permiten un llenado a baja presión (como la vejiga) [61] . Al nivel del diafragma pélvico (músculo elevador del ano), el recto pélvico forma un codo en sentido posterior, el ángulo anal, y se convierte en el recto perineal. El ángulo rectoanal es de 90 en reposo. El mantenimiento de este ángulo desempe˜n aun papel importante en la continencia anal. En condiciones normales, el recto está vacío. La unión rectosigmoide tiene un papel de protección del recto, al no conducir las ondas peristálticas digestivas [62] . Este mecanismo sólo funciona para las heces sólidas y puede sobrepasarse en los episodios diarreicos; • el recto perineal (o conducto anal). Mide un promedio de 4 cm. Se alarga durante los esfuerzos de retención y se acorta durante la defecación. La mucosa que lo ◦
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Está compuesto por fibras musculares lisas dispuestas de forma circular y está en continuidad con la musculatura rectal, de la que constituye un engrosamiento. Estas fibras son blanquecinas, muy distintas a las fibras estriadas rojizas del esfínter estriado. Mide 0,5-4 mm de grosor. En la ecografía endorrectal, forma una estructura muy hipoecogénica, circular y de grosor constante.
Esfínter externo •
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Está constituido por fibras musculares estriadas. Su descripción anatómica sigue siendo motivo de controversia [63] . Está formado por uno, dos o tres fascículos, dependiendo de los autores. Las fibras que lo constituyen parecen estar imbricadas con las fibras de los distintos fascículos del músculo elevador del ano. En los estudios mediante RM, el esfínter anal se describe como un anillo situado en la parte más superficial del esfínter, mientras que la parte más profunda está constituida por el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano. Shafik ha sugerido un modelo que tiene en cuenta la sinergia anatómica y funcional, con una descripción en tres bucles [64] (Fig. 12): ◦ un bucle inferior que se inserta por delante en la piel perianal y que rodea el conducto anal por debajo, distal al esfínter interno. Limita el orificio externo del conducto anal, ◦ un bucle medio que se origina en la cara dorsal del cóccix y que rodea el conducto anal por delante. Constituye el fascículo superficial del esfínter externo,
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un bucle superior formado por el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano, que constituye el fascículo profundo del esfínter anal externo. Se origina en el pubis y rodea el conducto anal por detrás. Por lo tanto, el papel del fascículo puborrectal es fundamental: al rodear la unión anorrectal, mantiene, gracias a su tono basal, las dimensiones del ángulo anal y explica la impronta radiológica visible en la pared posterior del recto en las imágenes de defecografía. Estos tres bucles se contraen en direcciones opuestas y permiten el cierre del conducto anal. ◦
Músculo longitudinal anal
Forma un manguito musculofibroso situado en el espacio interesfinteriano. Está constituido por fibras procedentes de la fascia parietal pélvica, fibras musculares lisas provenientes de la capa muscular rectal y fibras musculares estriadas procedentes del músculo elevador del ano. Su contracción acorta el conducto anal y favorece la evacuación de las heces.
Mecanismo de la continencia En reposo, la contracción permanente y autónoma del esfínter interno del ano provoca una zona de alta presión (5-9kPa) en el conducto anal. La presión intrarrectal en reposo es menor de 1 kPa, por lo que las fugas de gas o de heces son imposibles. Este tono del esfínter interno es de origen miógeno, pero también depende de la inervación extrínseca del esfínter. Las lesiones de los nervios hipogástricos o de las raíces raquídeas sacras tienen un efecto nefasto sobre este tono. En cambio, no disminuye en caso de sección medular. Por tanto, se mantiene de forma autónoma en la médula espinal. Si se produce una elevación súbita de la presión intraabdominal (risa, tos, ejercicio físico), la presión intrarrectal supera los 20 kPa, por lo que amenaza la continencia anal. En estas situaciones, se puede observar una contracción refleja del esfínter externo del ano. Este reflejo se conserva en los pacientes medulares. No depende del control voluntario. La importancia de la contracción esfinteriana correlaciona directamente con la presión intraabdominal. La llegada de aire o de heces al recto provoca [63] : • una contracción rectal (reflejo rectorrectal); • una relajación del esfínter interno (reflejo rectoanal inhibidor); • una contracción del esfínter externo (reflejo rectoanal excitador). Esta sucesión de acontecimientos estereotipados constituye el reflejo de muestreo. La relajación del esfínter interno permite que el contenido rectal contacte con la parte superior del conducto anal, donde se encuentran receptores especializados que determinan las distintas características del bolo fecal (gas, líquido, sólido). La contracción del esfínter externo protege la continencia durante este análisis. Cualquier trastorno de la sensibilidad anorrectal (enfermedad neurológica, traumatismo quirúrgico) puede perturbar este análisis y provocar una incontinencia anal. Cuando la defecación inmediata es imposible (que es el caso más frecuente), la distensibilidad rectal permite diferir la evacuación de las heces. La distensión rectal provoca una sensación de necesidad de defecar, que correlaciona directamente con la tensión ejercida sobre las paredes rectales. Su tratamiento se realiza al nivel cortical. Esta sensación es inicialmente transitoria, para volúmenes de llenado peque˜nos, tras lo que se vuelve permanente y, por último, intolerable.
Defecación Su finalidad es lograr un vaciamiento rectal completo y con un control voluntario. Combina varios fenómenos,
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tanto reflejos como voluntarios. El inicio de la defecación está controlado por la corteza cerebral. Las distintas etapas para lograr la defecación son: • la secuencia del reflejo de muestreo, sin la contracción del esfínter externo, es decir, una contracción del colon terminal asociada a la relajación del esfínter interno. Esta contracciónpermite vaciar todo el colon izquierdo; • una relajación del fascículo puborrectal asociada a un descenso del piso pélvico, lo que permite la atenuación del ángulo rectoanal. Un defecto de esta relajación, denominado asincronismo rectoanal, provoca un estre˜nimiento terminal o disquecia. Esta patología se manifiesta en la defecografía por la persistencia de un ángulo marcado durante la defecación, asociado a un vaciamiento rectal incompleto; • una contracción de los músculos abdominales asociada a un descenso del diafragma, que puede realizarse con la glotis abierta o cerrada. La inervación eferente de los distintos órganos efectores termina en centros nerviosos localizados en la corteza cerebral, el núcleo amigdalino, el mesencéfalo y el bulbo. La corteza desempe˜na un papel preponderante en la coordinación y, particularmente, en la inhibición del vaciamiento rectal. Sin embargo, se puede producir una defecación completa refleja en caso de sección medular total. Estaría desencadenada por la estimulación perineal. Por lo tanto, existe un centro medular capaz de coordinar los distintos elementos de la defecación. Durante una defecación normal, la relajación del músculo puborrectal abre el ángulo anorrectal, verticaliza el recto y desciende un poco el piso pélvico. La relajación de los esfínteres abre y acorta progresivamente el conducto anal. La fuerza propulsiva, provocada por la elevación de la presión intrarrectal, tiene un origen doble: por una parte, la contracción de la ampolla rectal asociada al cierre de la unión rectosigmoide y, por otra parte, la contracción del diafragma y de los músculos abdominales durante los esfuerzos de pujo [65] .
Anatomía pelviperineal, gestación y parto
Gestación Aunque el traumatismo obstétrico es la principal causa de los trastornos de la estática pélvica, existe un efecto bien establecido de la gestación (debido a la hiperpresión abdominal y a modificaciones hormonales), que explica además que la cesárea profiláctica no proteja por completo el periné. Las modificaciones anatómicas que se producen en el aparato urinario inferior durante la gestación afectan sobre todo a la vejiga. Se desplaza hacia delante y hacia arriba por el efecto del útero grávido. Al final de la gestación, la vejiga puede considerarse más un órgano abdominal que pélvico. El trígono, normalmente cóncavo, se vuelve convexo, lo que tendrá como consecuencia principal una modificación de la orientación y la situación de los meatos ureterales. El estiramiento lateral de los uréteres provoca un acortamiento de su trayecto submucoso, lo que expone al reflujo vesicoureteral. Clásicamente, la gestación se acompa˜na de una hiperlaxitud conjuntiva: se observa una hiperlordosis lumbar por relajación de los ligamentos vertebrales y una cierta movilidad de las articulaciones sacroilíacas, con una anteversión de la pelvis. También existe una relajación de los músculos de la pared abdominal, con una adaptabilidad creciente al volumen uterino. La evolución creciente del útero provoca, por una parte, un aumento considerable del peso de las vísceras pélvicas y, por otra, un desplazamiento uterino hacia delante, cuya consecuencia es la aparición de una presión orientada no hacia la región EMC - Ginecología-Obstetricia
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anococcígea, sino hacia el hiato urogenital. Estas modificaciones podrían tener un impacto clínico directo sobre la estática pélvica, de modo que las nulíparas grávidas tendrían un grado POP-Q superior al observado en las nulíparas no grávidas: en un estudio de casos y controles realizado con 21 mujeres evaluadas durante su primera gestación, se ha observado un prolapso de grado 2 según la clasificación POP-Q en el 47,6% de los casos, mientras que todas la mujeres del grupo control tenían un POP-Q de grado0 o 1 [66] . Por otra parte, los trabajos ecográficos han confirmado este efecto específico de la gestación, con una ptosis precoz del cuello vesical en reposo: esta deficiencia del soporte uretral podría persistir, de forma atenuada, después del parto [67,68] .
Parto y traumatismo obstétrico La relación entre el parto por vía baja y el riesgo de prolapso es estrecha y está bien establecida, con un riesgo relativo entre 4 y 10 [69] . En el parto, además de las modificaciones morfológicas vesicouretrales y pelviperineales, existen afectaciones neuromusculares que son factores de riesgo de prolapso y de incontinencia urinaria y anal [70] . Sin embargo, aunque el prolapso y la incontinencia urinaria y/o anal sean más frecuentes tras un parto por vía baja que tras una cesárea en los estudios a corto y medioplazo.Estas diferencias son menos evidentes a largo plazo [71] . Además, cuando se compara la fuerza muscular de los músculos del piso pélvico tras una cesárea o un parto por vía baja, no existen diferencias significativas [72] . Por último, las modificaciones anatómicas y los síntomas observados tras un primer parto se modifican poco o nada por los partos posteriores [73] . Otros factores como la edad, la concentración de estrógenos, los factores genéticos y el sobrepeso intervienen en la fisiopatología de los trastornos de la estática pélvica [71] . La anatomía ósea de la pelvis, como se ha se˜nalado previamente, también podría intervenir en la aparición del prolapso. Sin embargo, el uso de la radiopelvimetría por RM no permite distinguir de forma fiable a los pacientes de riesgo. La única asociación significativa observada es la existente entre la incontinencia anal y una concavidad sacra importante [74] .
Modificaciones morfológicas Las modificaciones uretrovesicales que se producen durante el parto se conocen con detalle desde el punto de vista morfológico: cuando se encaja la presentación, la uretra queda comprimida contra la sínfisis del pubis y el cuello vesical se rechaza en sentido anterosuperior [1] . Al nivel perineal, los cambios anatómicos siguen las distintas etapas del parto [65] . Una vez que el feto se encaja en uno de los diámetros del estrecho superior, comienza su descenso por la concavidad pélvica: el fascículo pelvicococcígeo del elevador del ano interviene en la flexión y la rotación de la presentación, tras lo que se distiende, permitiendo la abertura de la hendidura urogenital. La presión de la presentación provoca una retropulsión del cóccix, que produce el estiramiento de la comisura posterior del ano [2] . Por lo tanto, en las variedades anteriores de presentación, el periné posterior es el primer elemento que se solicita y que se distiende. Durante los esfuerzos de pujo, se produce de forma conjunta una contracción del fascículo puborrectal que eleva el centro tendinoso del periné, tracciona del conducto anal hacia arriba y dilata el ano [65] . El periné anterior no se distiende hasta una etapa posterior, durante la deflexión de la presentación. El fascículo puborrectal se ve rechazado en sentido anteroinferior, el centro tendinoso del periné se despliega, la distancia anovulvar se alarga para triplicar su longitud, pasando de 3-4 cm a 12-15 cm, y el orificio vulvar se amplía. El paso del hiato muscular del elevador del EMC - Ginecología-Obstetricia
ano es la etapa esencial de la expulsión [75] . A continuación, el periné superficial es el último obstáculo para la expulsión de la presentación. El anillo vulvar se horizontaliza y se dilata, hasta alcanzar las dimensiones del perímetro mayor de la presentación. Por tanto, el parto, particularmente la expulsión, puede provocar lesiones traumáticas del periné, sobre todo musculares. El riesgo de desgarro del fascículo puborrectal, sobre todo al nivel de su punto de inserción en el centro tendinoso del periné, es mayor cuando el diámetro de expulsión es grande (por ejemplo, una expulsión en occipitosacra conlleva más riesgo para el periné que las expulsiones en occipitopúbica) [2,65,75]. Después del parto, existe un aumento de la movilidad uretral durante una maniobra de Valsalva. Este incremento es inexistente en caso de cesárea y máximo después de una extracción con fórceps o con ventosa.
Lesiones musculares Las lesiones del músculo puborrectal son frecuentes después de un parto por vía baja y se manifiestan en forma de defectos más o menos extensos visibles en la ecografía [76] o en las imágenes de RM. El riesgo de que se produzcan estas lesiones aumenta después de un parto con fórceps (OR: 3,4) [77] . La consecuencia de estas lesiones es una ampliación del hiato muscular [78] y un riesgo mayor de desarrollar un prolapso genital. Estas lesiones del músculo elevador del ano y su relación con el prolapso fueron descritas por primera vez en 1907. En la actualidad, se estima que el OR entre las lesiones del elevador del ano y el prolapso es de 5,7, pero esta relación podría estar subestimada [79] . El músculo elevador del ano (sobre todo su fascículo puborrectal) tiene una importancia funcional particular, porque interviene en los mecanismos de continencia y participa gracias a su tono basal en el mantenimiento del equilibrio anatomofuncional. Sin embargo, este músculo está expuesto a tensiones considerables durante el parto, que provocan su distensión al menos en un factor 3 [80] . Esta distensión permite la ampliación del hiato del elevador del ano y el paso de la cabeza fetal. La realización de ecografías del elevador del ano antes y después del parto confirma la ampliación del hiato en el posparto, lo que hace pensar que el paso de la cabeza fetal es el principal factor de riesgo de las lesiones del músculo elevador del ano [81] . Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que no se observa ninguna lesión después de una cesárea [82] . La prevalencia de las lesiones del elevador del ano varía del 15 al 30% de las pacientes que han tenido un parto por vía baja. Esta prevalencia está en alza, porque la probabilidad de una lesión podría aumentar con la edad materna en el momento del primer parto [79] . Las extracciones instrumentales conllevan el máximo riesgo. Las extracciones con fórceps aumentan la tasa de lesiones del músculo elevador del ano, con un OR de 3,83-10,47 [82] . El incremento del perímetro cefálico (>35,5 cm) y de la duración de la segunda fase del parto (>110 minutos) podrían ser otros factores de riesgo independientes [83] . La analgesia peridural parece ser un factor protector. Estas lesiones del elevador en el momento del parto serían en la mayoría de los casos lo que Dietz denomina «avulsiones» del músculo elevador del ano, durante las cuales el músculo se desprende de su inserción al nivel de la rama inferior del pubis y del arco tendinoso del elevador del ano [84] . Se trata de una lesión localizada en la interfase entre hueso y músculo, y no de una lesión del propio músculo, cuya consecuencia es la retracción del músculo al nivel pararrectal. La mayoría de estas lesiones se localizan en el lado derecho, pero también pueden ser bilaterales [85] . Pueden detectarse en el momento del parto cuandose asocian a lesiones vaginales. Sin embargo, en la mayoría de los casos, son ocultas y su diagnóstico
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clínico es difícil. Gracias a los avances de las pruebas de imagen, inicialmente la RM y después la ecografía 3D, el diagnóstico de estas lesiones ha aumentado su precisión y fiabilidad. Además de la visualización directa de la desinserción muscular, las pruebas de imagen permiten medir el hiato muscular (diámetro transversal o área) o las distancias inserción muscular-uretra o inserción muscularsínfisis. Las dimensiones del hiato están aumentadas de forma significativa en el posparto inmediato en caso de parto por vía vaginal en comparación con el parto por cesárea. Este aumento correlacionaría con el perímetro cefálico del ni˜no [86] . Por otra parte, se ha demostrado que el área del hiato era significativamente mayor en las mujeres que presentaban un prolapso genital [87] . La avulsión del músculo elevador del ano podría ser uno de los eslabones que faltan para relacionar el parto por vía baja con la aparición de un prolapso. Varios trabajos han establecido la correlación entre el prolapso genital y las lesiones del músculo elevador del ano. Las mujeres que presentan una avulsión de este músculo tienen el doble de riesgo de desarrollar un prolapso de grado 2 o más [80] . La asociación seríamás fuerte para el prolapso uterino (riesgo relativo [RR]= 4,0) y el cistocele (RR = 2,3) [80] . En los a˜nos próximos, convendría descubrir los factores de riesgo de estas lesiones musculares para proponer reglas de prevención primaria. Asimismo, habrá que interrogarse sobre la pertinencia de las intervenciones quirúrgicas reparadoras conel objetivo de reducir los riesgos de aparición posterior de prolapsos en las mujeres afectadas.
Lesiones neurológicas y neuromusculares Además de los propios da˜nos musculares que puedan existir sin que haya ninguna lesión cutánea aparente, también se conoce la importancia de la repercusión neurológica del parto: neuropatía por estiramiento, afectación muscular perineal o esfinteriana de origen neurógeno, que también son factores de riesgo de prolapso y/o de incontinencia urinaria y/o anal. El parto, sobre todo en la fase de expulsión, puede provocar una denervación perineal, en parte reversible, que afecta a las estructuras nerviosas de los órganos pélvicos y del piso muscular. Estas lesiones neurológicas se asocian a una deficiencia muscular, demostrada mediante registro manométrico [88] . El nervio pudendo y sus ramos han sido los más estudiados. Una fase de expulsión larga, una extracción con fórceps o un peso elevado al nacer se asocian significativamente con un aumento del tiempo de latencia del nervio pudendo. La cesárea protege contra esta alteración, si se realiza de forma programada. Parece producirse una recuperación durante los tres primeros meses posteriores al parto, con signos de reinervación en los registros electromiográficos, tras lo que las lesiones quedan estabilizadas [89] . Persisten incertidumbres sobre el papel preciso del modo de parto y de la duración de la fase de expulsión, que podría ser determinante. Se han publicado muchos estudios sobre la fuerza muscular delpiso pélvico, antes y después del parto, utilizando la palpación o la perineometría. En ellos, se pone de manifiesto una disminución de la fuerza muscular del piso pélvico del 25-35% en el posparto [89] . Esta disminución de la fuerza muscular parece ser transitoria y desaparece en la mayoría de los casos después de 1 a˜no [90] . La afectación muscular es menos intensa en caso de cesárea [91] .
Lesiones del esfínter anal El parto por vía baja se asocia a un riesgo relativo de incontinencia anal de 2-3. Constituye la primera etiología de las lesiones del esfínter anal [92] . La generalización de las técnicas de ecografía endocavitaria y perineal en el posparto ha permitido precisar la frecuencia de las lesiones traumáticas del esfínter anal, sobre todo en sus formas ocultas [93] . La prevalencia de las lesiones del esfínter anal
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se estima en alrededor del 1%. Los factores de riesgo que suelen encontrarse son la nuliparidad, las presentaciones posteriores, la extracción instrumental, la macrosomía fetal y el mal control del coronamiento de la cabeza fetal. Las lesiones del esfínter anal se asocian a un riesgo mayor de incontinencia anal a medio y a largo plazo [94] . Sin embargo, la mayoría de las lesiones del esfínter anal son ocultas y no se detectan mediante ecografía. En este caso, son casi siempre asintomáticas [73] , pero podrían constituir un factor de riesgo para la aparición de una incontinencia anal secundaria, sobre todo en la menopausia. Desde hace varios a˜nos, la conservación nerviosa ocupa el centro de las preocupaciones tanto quirúrgicas como obstétricas. El desarrollo de las cirugías laparoscópicas y, sobre todo, robóticas que permiten disecciones más minuciosas y que hacen posible respetar los elementos nerviosos podría tener un papel determinante en la prevención de muchas secuelas funcionales, sobre todo en la cirugía de resección ampliada. Sin embargo, por muy atractivas que sean, estas técnicas deben someterse a evaluaciones rigurosas en términos de beneficio funcional, para confirmar que disminuyen significativamente las secuelas neurológicas de las intervenciones quirúrgicas. Si se confirma esta ventaja, se deberán modificar y optimizar las prácticas ginecológicas, incluso en el campo más específico de las modalidades del parto para reducir sus riesgos.
Anatomía pelviperineal y sexualidad
La sexualidad humana depende de una alquimia muy compleja que no se puede limitar en absoluto a consideraciones anatómicas. Sin embargo, el papel del músculo elevador del ano durante el acto sexual es importante, tanto desde el punto de vista de la biología de la reproducción como de la calidad de la relación, tanto para la mujer como para su pareja [1] . Varios trabajos han intentado precisar objetivamente el papel de los músculos elevadores del ano en el acto y el rendimiento sexual. Shafik [95] ha descrito el reflejo vaginoelevador . Este autor ha estudiado en 17 mujeres sanas la respuesta electromiográfica de los músculos elevadores a la distensión vaginal (efectuada mediante un preservativo inflado con 300 ml de aire): la amplitud y la duración de la actividad registrada aumentan de forma paralela a la distensión vaginal. Por otra parte, ha observado un agotamiento de la respuesta después de varias distensiones, lo que probablemente refleje un fenómeno de fatiga muscular. Por lo tanto, durante el coito, la distensión del conducto vaginal por el pene en erección provoca una contracción del músculo elevador que causa un estrechamiento y una elongación de la vagina, fenómenos que garantizan una buena congruencia con el pene, cuya rigidez aumenta. Por otra parte, debido al efecto conjunto de la contracción de la porción esfinteriana del elevador y de los fascículos puborrectal y pubovaginal, se produce una elevación del útero y una dilatación del tercio superior de la vagina, que se convierte en un receptáculo más idóneo para el esperma, lo que optimiza las condiciones de reproducción [7] . El enfoque descriptivo, tanto anatómico como dinámico, de un coito con penetración vaginal durante una RM es atractivo, debido a la calidad y la globalidad del análisis que permite, pero se ve limitado por el número de posiciones posibles y las dificultades de registro de ciertas secuencias. En un primer estudio, se ha registrado un coito cara a cara, en secuencia T2 y cortes sagitales. En esta posición, antes de la penetración, la vagina es paralela al eje pubococcígeo con una convexidad anterior moderada. Después de la penetración, existe una acentuación de esta EMC - Ginecología-Obstetricia
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convexidad debido al glande del pene, que se apoya en el fondo de saco anterior de la vagina. La pared posterior de la vejiga se empuja hacia arriba y hacia delante, y el útero hacia arriba y hacia atrás [96] . En un segundo experimento, se ha registrado en los tres planos una relación sexual con eyaculación en la postura «súper G» en la RM. En esta posición, el pene se apoya en el fondo de saco posterior y la vejiga y el útero son empujados hacia delante [97] . Cada posición se asocia a una zona de apoyo, una estimulación de zonas más específicas, un desplazamiento de los órganos pélvicos y la tensión de ciertos ligamentos. Por tanto, la RM podría permitir evaluar mejor las sinergias y otras conexiones anatómicas implicadas durante el coito [97] . Desde el punto de vista puramente anatómico, la RM permite una descripción de los órganos desplazados y, por tanto, implicados en la relación sexual. La inyección de contraste permite también explorar las variaciones de vascularización durante la relación, sobre todo durante la excitación. En las pacientes menopáusicas o no, el análisis mediante RM, con inyección de gadolinio, ha demostrado que el bulbo vestibular y la anchura de los labios menores aumentaban con la excitación. No se observan modificaciones de los labios mayores, la uretra, el cuello o el recto durante la excitación sexual. La RM puede aportar informaciones sobre las modificaciones funcionales que se producen durante las distintas etapas de la relación sexual [98] . Varios trabajos han demostrado la ausencia de correlación entre las dimensiones vaginales y la calidad de la sexualidad. El acortamiento de la longitud vaginal (salvo casos extremos) no se asocia a la aparición de una disfunción sexual [99,100] . En un estudio prospectivo de cohortes, realizado en mujeres heterosexuales mayores de 40 a˜nos, se ha demostrado que el tama˜no de la vagina correlaciona con la actividad sexual (9,1 cm ± 1,2 frente a 8,9 ± 1,3 en las mujeres sin actividad sexual, p = 0,04), pero esta correlación desaparece tras ajustar por la edad. La longitud vaginal total y el tama˜no del hiato no difieren en las mujeres con una puntuación normal del Female Sexual Function Index (FSFI) y en las que presentan una disfunción sexual [101] . El impacto de la cirugía de los trastornos de la estática pélvica sobre la sexualidad se ha evaluado en muchos trabajos que se escapan al ámbito de este artículo. A pesar de que existen discordancias innegables, se puede admitir que el factor predictivo más fiable de la calidad de la sexualidad postoperatoria sigue siendo la calidad de la sexualidad preoperatoria, por lo que es importante realizar una evaluación completa y rigurosa, además de ofrecer una información consecuente. Salvo los errores técnicos causantes de secuelas anatómicas y funcionales que pueden llegar a ser dramáticas, y las dudas que aún existen sobre la tolerabilidad de ciertos materiales protésicos (cuya utilización debe ser muy prudente y limitarse a las mujerescon actividad sexual), la sexualidad depende poco de los parámetros que puede controlar el cirujano [102] . Por tanto, las disecciones amplias de la fascia infravesical prolongadas hasta la región del cuello vesical y completadas en ocasiones con plicaturas agresivas no parecen influir en la sexualidad, aunque esta región alberga la zona «mítica» del punto G. En otros estudios, centrados en la inervación de la pelvis, se ha demostrado una disminución de la sensibilidad vaginal tras la cirugía del prolapso. En un primer estudio aleatorizado que comparó el tratamiento del prolapso de grado superior a 2 por vía alta o por vía baja (± tratamiento de la IUE mediante bandeleta suburetral) se ha demostrado una disminución de la sensibilidad vaginal, esencialmente en la pared vaginal posterior, con poca influencia de la vía de acceso [103] . Un estudio anatómico e inmunohistoquímico de la inervación pelviperineal femenina con reconstrucción 3D ha permitido precisar la distribución y la función de las fibras EMC - Ginecología-Obstetricia
nerviosas autónomas destinadas a los órganos genitales y a la uretra con el fin principal de reducir las secuelas sexuales y urinarias de la disección rectal por cáncer [104] . Por ejemplo, en la cara anterolateral del recto y posterolateral de la vagina, existe una concentración de fibras nerviosas, denominada bandeleta neurovascular, encargada de la inervación de los cuerpos eréctiles y del esfínter uretral femenino. Esta bandeleta neurovascular se distribuye en tres direcciones principales, formando el plexo uretral (destinado al esfínter de la uretra), el nervio cavernoso (destinado a los cuerpos cavernosos del clítoris) y el nervio esponjoso (destinado a los bulbos vestibulares). La preservación de esta bandeleta neurovascular es importante durante la cirugía de resección para no provocar disfuncionesmúltiplescon trastornos de la continencia urinaria, de la tumescencia del clítoris y de la secreción genital. Enun estudio realizado con RM, se ha obtenido la cartografía de las proyecciones corticales sensitivas del clítoris, de la vagina y del cuello, con el fin de comprender mejor los sistemas neuronales implicados en la respuesta sexual. Las zonas activadas por la autoestimulación del clítoris, de la vagina o del cuello eran distintas, pero se agrupaban en la corteza medial paracentral, definida como la corteza sensitiva genital. Una autoestimulación del pezón activaba, como era de esperar, la zona de proyección del tórax al nivel del homúnculo de Penfield y Rasmussen, pero también de forma más sorprendente, la zona de la corteza sensitiva genital, lo que sugiere una posible base neurológica del potencial erógeno del pezón en la mujer [105] . Este enfoque de la sexualidad femenina por el análisis de los trayectos neuronales seguidos, explica la «proximidad» de órganos distantes desde el punto de vista anatómico, pero cercanos en sus conexiones cerebrales. El famoso punto G, sobre el que aún se duda sobre si es una auténtica entidad anatómica o una representación mentalizada de la zona del placer femenino por excelencia, siempre es motivo de controversia. En una revisión reciente de la literatura se ha propuesto una síntesis sobre un tema que aún es motivo de polémica. Según sus conclusiones, se necesitan estudios más científicos. Existirían variaciones anatómicas entre las distintas mujeres en lo que respecta a la localización del punto G en la pared anterior de la vagina [106] . Los conocimientos sobre la fisiología sexual y de los mecanismos implicados en los trastornos de la sexualidad femenina aún son parciales, pero la aportación de la RM, sobre todo funcional, debería permitir comprender mejor los circuitos complejos que rigen la sexualidad femenina.
Conclusión
Aunque la anatomía descriptiva es fundamental para el conocimiento delperiné femenino, la anatomía funcional y dinámica confiere a estos conocimientos una dimensión nueva, que es el vínculo de unión indispensable entre fisiología y fisiopatología. La anatomía «cobra vida» y el piso pélvico ya no se considera una simple plataforma inerte, sino un auténtico diafragma dinámico encargado de una serie considerable de funciones [6] . Las pruebas de imagen modernas y la elaboración de modelos anatómicos cada vez más eficaces han permitido evaluar mejor los trastornos de la estática pélvica y comprender mejor las causas de fracaso de los tratamientos quirúrgicos ginecológicos. Este mejor conocimiento de la anatomía funcional permitirá optimizar los métodos de prevención primaria capaces de preservar el periné durante toda la vida, a pesar de que se produzcan eventos traumáticos como la gestación y, sobre todo, el parto. Agradecimientos: Los autores quieren agradecer al Dr. J.-M. Fabreguette por haber proporcionado la imagen de defecografía.
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B. Fatton, Praticien hospitalier (
[email protected]). M. Cayrac, Chef de clinique assistante. V. Letouzey, Praticien hospitalier. F. Masia, praticien hospitalier. E. Mousty, Chef de clinique assistante. P. Marès, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalo-universitaire Carémeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France. M. Prudhomme, Professeurs des Universités, praticien hospitalier. Laboratoire d’anatomie, Centre hospitalo-universitaire Carémeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France. R. de Tayrac, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalo-universitaire Carémeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fatton B, Cayrac M,Letouzey V, Masia F, Mousty E, Marès P, et al. Anatomía funcional del piso pélvico. EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(1):1-20 [Artículo E – 15-A-10].
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