UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL DISCIPLINA: CLÍNICA V PROFESSOR: JOÃO PEREIRA JÚNIOR
ADRIANE LEITE
TERAPIA OCUPACIONAL NAS AMPUTAÇÕES
BELÉM-PA 2009
ADRIANE LEITE
TERAPIA OCUPACIONAL NAS AMPUTAÇÕES
Trabalho referente à disciplina clínica v, ministrada pelo professor João Júnior, como critério de avaliação.
BELÉM-PA 2009
1-INTRODUÇÃO: A amputação é uma das disfunções ortopédicas que mais resultam em incapacidade física direta. É uma condição que pode gerar ao indivíduo limitação ou perda da independência nas atividades de vida diária. Essa perda afeta a auto-estima e a motivação, o que pode impor alteração em toda a vida social e laborativa desse indivíduo. A terapia ocupacional tem como objetivo a restauração funcional do amputado, além de indicação, ajuste e treinamento protético A intervenção terapêutica poderá melhorar a capacidade e impedir a instalação de incapacidade adicional, bem como reintegrar socialmente o indivíduo. O terapeuta ocupacional deve estar atento às principais demandas do sujeito, para que dessa forma possa promover uma prática que torne possível uma visão global do indivíduo, promovendo bem estar e qualidade de vida.
2- ASPECTOS GERAIS: Amputação é uma palavra que deriva do latim, com o seguinte significado: ambi = em volta de; e putatio= podar/retirar. Podemos definir amputação como sendo a retirada, normalmente cirúrgica, total ou parcial de um membro. O termo “amputação” está relacionado com o terror, derrota e mutilação, trazendo de forma implícita, uma analogia com a incapacidade e a dependência. (TOOMS, 1990) No entanto a amputação, de uma forma geral, provocada quer por problemas vasculares, traumatismo, diabetes, tumor, quer por deformidade congênita deve ser encarada como: •
Uma forma de tratamento, o qual desembaraça, a maior parte das vezes os utentes de uma extremidade dolorosa e frequentemente inútil.
•
O único meio de fornecer uma melhoria de qualidade de vida (QV) e não um fim em si mesmo, sendo um processo através do qual se alcançam novos horizontes.
As amputações podem ter indicações eletivas, tal como, nos casos de doenças e malformações ou indicações de urgência, tal como em traumas importantes ou em casos de infecção grave. A indicação para uma amputação inicia-se a partir de um estudo cuidadoso das condições de permeabilidade vascular no nível da amputação e de uma inspeção detalhada dos tecidos lesados. Detalhes da operação variam ligeiramente, dependendo de qual parte está a ser removido. O objetivo de todas as amputações é duplo: para remover o tecido doente para curar a ferida e para construir um coto que permitirá a fixação de uma prótese ou substituição artificial parcial. (KRUPSKI, 1993) O cirurgião faz uma incisão ao redor da parte a ser amputada. A parte é removida, e os ossos são suavizados. A aba é construída de músculo, tecido conjuntivo, pele e para cobrir o final da matéria-prima o osso. O retalho é fechado ao longo do osso com suturas (pontos cirúrgicos) que permanecem no local durante cerca de um mês. Muitas vezes uma proteção rígida ou leve é aplicada, que permanece no local durante cerca de duas semanas. (IDEM) Antes de ser realizada a amputação é realizada testes para determinar o nível adequado de amputação. O objetivo do cirurgião é encontrar o lugar onde a cura é mais provável e que seja completa, permitindo simultaneamente que o montante máximo da parte que permanecer tenha reabilitação eficaz. Quanto maior o fluxo de sangue através de uma área, o mais provável é que ocorra a cura mais rápida. Estes testes são projetados para medir o fluxo sangüíneo através do limbo. Alguns ou todos eles podem ser feito para ajudar a escolher o bom nível de amputação. É fundamental esclarecer ao paciente que a amputação, por mais que remeta a mutilação, é muitas vezes a conduta médica que poderá proporcionar a eliminação de um processo patológico grave e melhora da qualidade de vida, com redução de dor e risco de morte O efeito psicológico da amputação sobre o paciente é variável. Em algumas situações, os potenciais funcionais de longo prazo podem não ser inicialmente ou aceitos pelo paciente e pela família, por causa dos sentimentos de confusão, medo, insegurança, raiva, inadequação e desequilíbrio. Esses pacientes e suas famílias vêem a lesão alterando, repentinamente, os níveis prévios de ajuste de vida e atividade para condições ou situações incomuns ,
desconhecidas e inaceitáveis. Outros pacientes e famílias serão capazes de reconhecer o ganho funcional potencial e trabalhar no sentido da recuperação e de resultados positivos. (NATALE, 2005) 3- INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA: O perfil das amputações vem mudando nos últimos anos. Isso se deve por exemplo ao advento de novos medicamentos, à quimioterapia e radioterapia, à utilização de fixadores externos , câmaras hiperbáricas e às técnicas cirúrgicas de revestimento cutâneo. Portanto, tenta-se preservar o membro o máximo possível por meio de condutas mais conservadoras: a amputação é a última alternativa. (CARVALHO, 1998) As amputações dos membros superiores são menos comuns que a dos membros inferiores , provavelmente por serem estas últimas ocasionadas por grande número de alterações vasculares. As amputações consistem em cerca de 20% do total. As causas mais freqüentes, cerca de 75%, são traumáticas (acidentes de trabalho e explosivos) e tumorais. As amputações traumáticas acometem principalmente pacientes adolescentes e adultos jovens, os quais estão mais expostos a acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte, frutos da tecnologia moderna. É comum também indivíduos mais jovens sofrerem acidentes com arma de fogo, queimaduras severas e descarga elétrica. Já em crianças os tumores são responsáveis pelo maior número de amputações dos membros superiores e inferiores. (CARVALHO, 1998) 4- DIAGNÓSTICO: As caudas mais comuns de amputação do membro superior são traumas, infecção prolongada, comprometimento neuromuscular graves e tumores. Os sinais e sintomas típicos incluem a perda ou o comprometimento do osso, do feixe, do tecido muscular, das funções do membro, das sensações e preocupações cosméticas. Quanto mais alto for o nível de amputação, maiores serão as perdas. As amputações traumáticas normalmente geram cotos que podem dificultar a colocação de uma prótese. Para sustentação de cabos e correias,
bem como a movimentação através de sinais elétricos detectados na superfície da pele (prótese mioelétrica), é necessário um mínimo de alavanca que possibilite o movimento do coto. Portanto, as amputações eletivas possibilitam ao médico um planejamento, a fim de potencializar a indicação e uso da prótese. Além do tamanho do coto, o formato e a qualidade da cicatriz poderão influenciar na protetização do paciente, pois um coto com áreas cutâneas frágeis e proeminências ósseas pode comprometer a tolerância sensorial do contato entre o encaixe e o sistema de controle da prótese. (SPENCER apud SPACKMAN) Os tecidos devem ter uma tenção especial, e os nervos devem cuidadosamente transeccionados para permitir que se retraiam e não fiquem aderidos à cicatriz ou áreas de contato com prótese. Nos músculos devem ser feitas sutura miofacial e ancoragem ao osso para proporcionar bom controle motor do coto de amputação sobre a prótese. A pele deve permitir sobra suficiente pata que não haja tensão no fechamento do coto e para que a cicatriz não fique aderida, em especial a uma eventual espícula óssea. É necessário arredondar o osso para homogeneizar sua extremidade. 5- PROGNÓSTICO: Inúmeros fatores influenciam no tratamento e na evolução do paciente amputado, fatores que vão desde a forma em que ocorreu a amputação até a situação socioeconômica do indivíduo e adesão ao tratamento. Pacientes que sofrem amputações traumáticas tendem a negar o fato, ao passo que o paciente que depende da amputação para sobreviver pode aceitala e incorporar o uso da prótese com maior facilidade. A colocação da prótese, seja ela estética ou funcional, dependerá da vontade do paciente e de sua condição física e psíquica. Nem todos os amputados de membro superior são candidatos à protetização, uma vez que muitos realizam suas atividades de forma independente. Portanto, a opção, por parte do paciente ou da equipe de reabilitação, pela não-utilização de uma prótese de membro superior não deve ser encarada como uma falha do processo de reabilitação. (SALES apud CAVALCANTI)
6- CLASSIFICAÇÃO DAS PRÓTESES DE MEMBRO SUPERIOR: As próteses podem ser classificadas de acordo com a capacidade funcional, suas características de construção e fontes de energia. A classificação é feita da seguinte forma: •
Próteses estéticas
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Próteses ativas
•
Próteses mio elétricas
•
Próteses híbridas.
6.1- Próteses estéticas: As próteses estéticas pertencem ao grupo de próteses passivas. Elas restabelecem o aspecto externo, e muitos pacientes renunciam de forma consciente as funções ativas de uma prótese de membro superior, fornecendo mais aspecto estético.
6.2- Próteses ativas: Próteses ativas são acionadas pelo próprio paciente. As funções da prótese realizam-se imediatamente o movimento do coto ou do ombro através da tração das correias. Para a coordenação das diferentes funções, o paciente necessita de um intenso programa de treinamento.
6.3- Próteses mio elétricas: Próteses mioelétrcas pertencem a um grupo de prótese com fonte de energia externa. Suas características específicas influenciam de forma decisiva a protetização do membro superior. O resultado da reabilitação não depende do princípio de construção dessa prótese, mas principalmente da adaptação do paciente ao sistema Para o controle mioelétrico utilizam-se potenciais elétricos da ordem de microvolts, que são detectados na superfície da pele durante a contração muscular do coto. Próteses mio elétricas podem ser empregadas para todos os níveis de amputação. Um pré-requisito é a capacidade do paciente em diferenciar a contração de distintos grupos musculares, além da habilidade de contraí-los, emitindo um sinal suficientemente forte.
6.4 Próteses híbridas:
São próteses que usam uma articulação mecânica em combinação com uma mão mioelétrica. Usam, dessa forma, uma fonte de energia externa e uma tração com correias. A confecção individual do encaixe da prótese é de importância fundamental. Ele é a peça de união entre o corpo do paciente e a prótese. Para a confecção do encaixe deve-se respeitar a fisiologia do coto, devidamente avaliado. Devem-se observar o grau de liberdade dos movimentos, a condição muscular do coto e as saliências ósseas, assim como cicatrizes sensíveis, defeitos na pele e neuromas.
7- NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO E USO DE PRÓTESES: •
Interescapulotorácico ou quarto anterior do ombro: favorece a colocação de prótese estética, evitando problemas posturais e melhorando o equilíbrio.
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Desarticulação de ombro: indica-se a colocação de prótese estética ou funcional. Na prótese funcional tipo mecânica, o paciente poderá apresentar dificuldades em seu manejo pela falta do braço de alavanca. O abandono do uso das próteses é bastante elevado.
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Amputação transumeral (terço superior, médio e distal) : indica-se a colocação de prótese funcional, podendo o paciente apresentar dificuldade no manejo da prótese mecânica quando o coto de amputação for muito curto. A prótese é utilizada em cerca de 25% das atividades bimanuais.
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Desarticulação do cotovelo: é necessário utilizar uma articulação do cotovelo que torna a prótese pouco estética. Pode ser utilizada uma prótese estética.
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Amputação transradial: favorável à colocação de próteses funcionais (mecânica ou mioelétrica) com bom funcionamento do aparelho de preensão da prótese. O paciente não realiza prono-supinação com o coto de amputação.
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Desarticulação de punho: favorece a colocação de prótese funcional.
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Amputações parciais da mão ou dos dedos: indicada a colocação de prótese estética, devido ao elevado índice de rejeição e à excelente função do coto como auxiliar.
8- COMPLICAÇÕES: Os cotos estão sujeitos a complicações precoces ou tardias. Algumas dessas dificuldades são atribuídas às condições cirúrgicas inadequadas ou protéticas; outras surgem de causas conhecidas, mas inevitáveis. As complicações tardias mais freqüentes são ulcerações, infecções e condições por dor ou hipersensibilidade: •
Ulcerações: geralmente associadas a isquemia local, e aparecem ao longo da cicatriz cirúrgica.
•
Infecção: causada por algum agente microbiano e pode evoluir para um quadro grave, caso não seja tratada. Quando a ferida fica aberta para cicatriz por segunda intenção, está mais sujeita a contaminação.
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Sensação fantasma: ocorre, normalmente, no pós- operatório imediato e tende a diminuir de intensidade com o tempo. Trata-se da persistência da representação sensorial do membro no cérebro depois que o membro foi removido; a sensação da parte ausente (sensação fantasma) pode ser deflagrada ou reforçada por estímulo sensorial de outro ponto do corpo. As sensações fantasmas podem ser experimentadas pelo amputado como formigamento,
preensão,
aperto,
queimação
ou
cãibra.
Geralmente faz-se uso da sensação fantasma para treino e
fortalecimento da musculatura restante que será utilizada para o funcionamento de uma prótese mioelétrica. •
Dor fantasma: dor sentida no membro ausente em cerca de 50% dos amputados, descritas como picadas de faca ou como uma forte corrente elétrica.
Todas as complicações devem ser tratadas com especial cuidado. O uso de antibióticos profiláticos pode reduzir o risco de infecção. O tratamento adequado do coto pode evitar ulcerações, e o uso de antidepressivos, técnicas de enfaixamento e a protetização mais precoce pode contribuir para minimizar a sensação de dor fantasma. (FISHER apud TEIXEIRA) 9-REABILITAÇÃO
DO
AMPUTADO:
ABORDAGEM
DA
TERAPIA
OCUPACIONAL. O objetivo da reabilitação do amputado é a independência nas tarefas de nível ocupacional, e para que haja o sucesso é necessário um programa abrangente de reabilitação que inclua a adaptação de uma prótese confortável e mecanicamente segura em todo o treinamento protético. (CAVALCANTI, 2007) A adaptação precoce de uma prótese acelera o ajuste psicológico, reduz dor e edema, facilita a cura dos tecidos, limita as sensações fantasmas pelo contato e função precoce da prótese para o amputado e sua família. A prótese é indicada pelo médico e fabricada pelo protético. O terapeuta ocupacional deve avaliar a adequação e a função, além de orientar o paciente sobre o uso, operação, precauções e funções da prótese nas atividades diárias.
9.1 Avaliação: Devem constar os dados de identificação do paciente: nome, idade, sexo, profissão, escolaridade, estado civil, situação econômica. Deve conter a história da amputação e dados do exame físico: nível de amputação, comprimento do coto, espessura, cobertura cutânea, sensibilidade, edema, aspecto da cicatriz, presença de neuroma, infecção, seroma. Anotar a
presença de sensação e/ou dor fantasma, amplitude de movimento das articulações remanescentes, tônus e força muscular. Deve-se avaliar o que o paciente é capaz de realizar nas atividades de vida diária (AVD), como uso de talheres, instrumentos para a realização de tarefas domésticas, e finalmente nas atividades profissionais que envolvem uso de computador, de materiais de escritório, canetas etc.
9.2- TRATAMENTO 9.2.1- Tratamento pré-cirúrgico: Nessa fase é fundamental a amplitude de movimento, a força muscular , o grau de independência nas atividades de vida diária (AVD), o condicionamento físico, o suporte social e a reação do paciente perante a cirurgia. O paciente deve ser orientado sobre o procedimento que será realizado, bem como sobre a possibiliadde de protetização. 9.2.2- Tratamento pós-cirúrgico imediato: Assim que possível, o terapeuta ocupacional deve iniciar um programa para readquirir e/ou manter a força e a amplitude de movimento de todas as articulações remanescentes. É fundamental o controle da dor, e técnicas de alívio poderão ser instituídas, visando minimizar os efeitos imediatos da cirurgia, viabilizando a execução dos exercícios e das atividades de auto cuidado. A Escala Analógica de Dor poderá ser utilizada para auxiliar na avaliação e evolução do quadro doloroso. O enfaixamento é iniciado assim que o curativo pós-cirúrgico possa ser removido. A ferida deve apresentar bom aspecto, sem a presença de secreção ou seroma. O enfaixamento tem como objetivo controlar o edema modelar o coto para a adaptação da prótese. Bandagens elásticas são aplicadas de modo que a pressão seja maior distalmente, diminuindo de forma gradual proximalmente. A compressão realizada no coto não deve ser muito apertada e
desigual, nem muito frouxa, a ponto de não permitir que a bandagem permaneça no lugar. (RAMOS, 2003) É indicado que o enfaixamento seja feito depois de ocorrida a contração do coto; para se adaptar a prótese definitiva (cerca de 6 a 8 semanas), é necessário enfaixar o coto três ou quatro vezes por dia. A prótese imediata ou provisória é colocada ainda no bloco cirúrgico, visando diminuir a taxa de rejeição da prótese, controlar o edema e acelerar a formação do coto. Apesar dos benefícios da protetização imediata, poucos utilizam essa técnica.
9.2.3- Tratamento pré-protético: O tratamento de terapia ocupacional inicia-se na fase pré-protética para identificar as condições de colocação imediata ou não da prótese, devendo, ser avaliados, a princípio, os seguintes aspectos: forma do coto, condições da cicatriz, amplitude passiva e ativa de movimento, força muscular, presença de espícula óssea, neuroma doloroso. Essas são as informações básicas que irão nortear o tratamento préprotético, mas é de extrema importância a verificação da independência nas atividades de vida diária e prática, a necessidade de troca de dominância. Inicia-se, então, o preparo do coto por meio de um programa que deve englobar, sempre que necessário, os seguintes aspectos: •
Espícula óssea: o tratamento é sempre cirúrgico.
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Neuroma doloroso: não sendo necessária sua remoção por cirurgia, poderá ser dessensibilizado por “tapping”, vibração, massagem.
•
Conificação: deve ser precoce, utilizando uma faixa elástica própria. O coto deve ser enfaixado no sentido distal para proximal, “em oito”, com maior pressão distal e diminuindo progressivamente na parte proximal. O enfaixamento deve ser feito com cuidado, evitando-se pregas. Deve ser retirado apenas para banho ou para verificação das condições da pele (vermelhidão, pressão excessiva).
•
Exercícios passivos: objetivando o ganho ou manutenção da amplitude articular.
•
Exercícios ativos: para fortalecimento de ambos os membros, mesmo que a amputação seja unilateral. O membro que sofreu a amputação deve ser fortalecido visando o suporte e manejo da prótese e o membro intacto para evitar lesões por sobrecarga. Apesar do grande enfoque dado à preparação do coto, nesse período
já é iniciado o treino de troca de dominância, quando necessário, assim como a confecção de adaptações que viabilizem a maior independência possível do paciente nas atividades de vida diária e prática. Para o paciente que não realizou a protetização imediata, deve ser instituído um programa de exercícios a fim de proporcionar força muscular no coto necessária para o controle e o uso da prótese. O terapeuta ocupacional deve estar atento às alterações no peso, sensação e uso da parte ausente, pois é comum haver um deslocamento do centro de gravidade do amputado. A avaliação e indicação de exercícios globais do paciente são essenciais para detectar e evitar atrofias musculares, escoliose e curvaturas compensatórias. (CAVALCANTI, 2007) Caso o lado amputado seja o dominante, é necessário iniciar um programa que visa aumentar a habilidade e a coordenação do lado contralateral. 9.3.4- Prescrição protética: Para indicação de prótese devem-se considerar: a habilidade, a necessidade, os objetivos, os interesses vocacionais e as possibilidades financeiras do paciente. O terapeuta ocupacional inicialmente deverá: avaliar criteriosamente o paciente, considerando aspectos físicos, emocionais e sócias; proporcionar um primeiro contato visual dos tipos de prótese que são mais indicadas, por meio do contato com o equipamento, por fotos ou vídeos; definir com o auxílio do protético, o tipo de prótese mais adequada; iniciar o treino protético. 9.3.5- Treino protético: Essa fase vede ser iniciada precocemente, e deve-se proporcionar um contato direto e diário do paciente com a prótese. As orientações iniciais incluem instruções quanto a higiene e aos cuidados com a prótese, bem como
colocá-las e removê-las e como fazer a manutenção da rotina, tal como mudar cabos e tiras de borracha, ajustar a fricção nas articulações e a armação. (CAVALCANTI, 2007) A transpiração é um problema comum entre os pacientes protetizados. Sendo assim, é indicado lavar o coto duas vezes por dia com sabão neutro e água, enxugá-lo bem e usar talco inodoro ou amido de milho, antes de colocar a prótese. Nos dias mais frios o paciente poderá usar uma camiseta por baixo da prótese e uma meia no coto, protegendo assim a pele. O coto deve ser verificado antes e depois da colocação da prótese, em busca de áreas de irritação. Se não houver sinais de irritação, a prótese é recolocada após intervalo de 1 /2 horas, caso contrário deve-se aguardar até que a irritação desapareça. Uma vez que a prótese possa ser usada por 2 horas, o tempo de uso pode ser aumentado desde que o amputado esteja consciente da importância de remover a prótese quando sentir irritação ou desconforto. Caso a prótese cause irritação durante o treino, é necessário revisão ou ajuste para alívio. (IDEM) Após o período de adaptação, colocação e retirada da prótese, é iniciado o treino de controle dos cabos através dos movimentos corporais. Os movimentos de controle de controle do corpo são demonstrados primeiro movendo-se passivamente o membro amputado na direção do movimento correto. O movimento de controle do corpo para operação do dispositivo terminal é ensinado primeiro. Quando o amputado já é capaz de abrir e fechar ativamente o dispositivo terminal, é iniciada a prática do aperto de objetos de diversos tamanhos, densidades, texturas e formas. É indicado que o treino inicie com objetos mais fáceis, mais grossos e gradualmente aumentando a complexidade de ação, com objetos mais finos e delicados. O treino para manuseio de talheres e objetos de autocuidado é realizado após o paciente adquirir habilidade de abrir e fechar o dispositivo terminal. Nas amputações unilaterais, a prótese será auxiliar durante a execução das atividades bimanuais, ao passo que nos amputados bilaterais o treinamento será mais intensivo, sendo muitas vezes necessária a confecção de adaptações para colocação da prótese e para a execução de atividades de
vida diária e autocuidado. As adaptações usadas são para talheres, aparelho de barbear, banho, zíper com argola e abotoador ou velcro em substituição aos botões. Durante todo o treinamento de uso, o terapeuta tenta envolver o amputado no processo de análise da atividade. Isso habilita o amputado a determinar como usar a prótese em novas atividades aprendidas depois da alta. A proporção de rejeição de prótese de membro superior é elevada. A razão da rejeição pode ser física ou clínica (fraqueza, incoordenação, deficiência associada, dor, coto não-adaptável ao ajuste protético, por exemplo) ou ainda protética (ajuste pobre, não-confiabilidade mecânica).
A prótese
também pode ser rejeitada porque o amputado desenvolve padrões de atividades com a mão que permitem independência nas tarefas de desempenho ocupacional. Antes de se adaptar e treinar com a prótese, o amputado é solicitado a usar a prótese até mesmo quando as exigências da atividade excedem as capacidades funcionais da mesma. A falta de adesão do paciente ao uso da prótese não implica o insucesso da reabilitação, pois esta faz parte de todo um processo de reintegração social do paciente. Assim, o uso de uma prótese pode ser facultativo e depender da vontade, habilidade e necessidade real do paciente. 9.3.6- Reintegração social: O terapeuta ocupacional pode visitar a comunidade a que o paciente pertence para conhecer a residência, a forma de locomoção e atividades recreacionais/lazer, e, caso seja necessário, desenvolver dispositivos, adaptações ou técnicas que proporcionem ao paciente uma vida normal. (SALES apud CAVALCANTI) Reuniões com a família são importantes para esclarecer
dúvidas
sobre todo o processo de reabilitação e de reintegração do paciente à vida familiar. Condutas superprotetoras podem influenciar negativamente, porque a família deve estar ciente do seu real papel, auxiliando da forma mais adequada, permitindo que o paciente se torne o mais independente possível. 9.3.7- Reabilitação profissional:
A avaliação da atividade profissional é realizada pelo terapeuta ocupacional assim que o paciente esteja apto para retornar ao trabalho. Em alguns casos será impossível o paciente voltar para sua antiga função; será necessário um treinamento específico para possível remanejamento. (RAMOS, 2003) O acompanhamento do processo deve ser realizado para verificação do uso real e adequado das condições do coto e dos dispositivos protéticos. 10- CONCLUSÃO: A abordagem da terapia ocupacional com o amputado enfoca o treino de prótese e a reintegração social, essenciais para a recuperação do paciente. O atendimento ao paciente amputado requer um trabalho criterioso, objetivando proporcionar o máximo de independência possível. O uso da prótese poderá favorecer essa independência, mas é discutível que a adaptação, a habilidade e a vontade do paciente devem ser sempre consideradas. O terapeuta ocupacional deve ter a habilidade de perceber as reais demandas do paciente, para que possa reintegrá-lo como ser atuante, buscando sempre uma prática coerente com a realidade de cada sujeito. O trabalho com o amputado é multidisciplinar, considerando uma abordagem completa e coordenada. Adaptação e a reintegração do paciente dependerão de um trabalho coeso entre toda a equipe.
11- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: CARVALHO, J. Amputações de membros superiores . São Paulo. Manole, 1998. CAVALCANTI. A ;GALVÃO.C .Terapia Ocupacional: fundamentação e prática.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. FISHER, A. Amputação e próteses. In: Terapia Ocupacional na reabilitação física. São Paulo. Santos, 1989. HAGEDORN , R. Processos de mudança. In: fundamentos para a prática em Terapia Ocupacional. São Paulo. Roca, 2000
NATALE, V. Próteses: reabilitação do amputado do membro superior In: Reabilitação da mão. São Paulo. Atheneu, 2005. SPENCER, E. Disfunções musculoesqueléticas em adultos. In: Terapia Ocupacional Willard & Spackman. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2002. TOOMS, R. Princípios gerais das amputações . In: Cirurgia ortopédica de Campbell. São Paulo. Manole, 1990 KRUPSKI, W et al. Amputação. In: cirurgia-diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1993.
