Amputacije

Meicinska škola Godina :2011/2012

Tema : Amputacije

Profesor:Selma r. Subašid

Uraio:Fahruin Šabanovid Zenica,maj 2012.godine

SADRŽAJ 

Historijske napomene



Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju o

Klinička obraa bolesnika prije amputacije

o

Indikacije za amputaciju



Oluka o izvođenju amputacije



Odabir razine amputacije



Izvođenje amputacije



Amputacije nožnih prstiju



Potkoljenična amputacija



Natkoljenična amputacija



Amputacije gornjih udova



Poslijeoperacijska njega



Komplikacije amputacija



Literatura

Historijske napomene

Amputacije su vrlo star hiru ški zahvat.Najraniji poaci o umjetnom ekstremitetu ekstremitetu potjedu iz 300. godine pr.kr.Prije Ambrosea Parea tehnika amputacije je bila izuzetno

primitivna.Parae je unaprijeio unaprijeio tehniku uvevši povezivanje povezivanje velikih krvnih žila i razvio mnoge smjernice za pravilan izbor razine amputacije .U toku Napoleonovih ratova metode amputacije unaprijedio je Dominique Jean Larreya,koji je savjetovao rane amputacije nakon

opsežnih ozljea uova i prokrčio put za hirušku obrau batljaka uranjanjem batljaka uboko u mišidni sloj.Ranih 50. I 60.goina Barlemont Barlemont i Weiss objavili su načelo načelo rane i neposrene primjene proteze na amputacijski batljak.

Cilj i svrha amputacije.Najvažniji cilj amputacije je obro zarastanje amputacijskog

bataljka na koji posve prilježe protetsko srestvo .Oluka o amputaciji ,suprotno rekonstrukciji rekonstrukciji krvnih žila ,strogo je inuviualna.Svaki inuviualna.Svaki pojeini bolesnik b olesnik iziskuje posebnu analizu svih zainteresiranih stručnjaka prije konačne oluke.Na taj način amputacija prestaje biti neuspjeh lječenja i postaje važna rekonstrukcijska rekonstrukcijska kiruška tehnika opdeg i vaskularnog kirurga rai uklanjanja opsežnih opsežnih nekrobioza,prekianja nekrobioza,prekianja fatalnog smjera sepse i uklanjanja neizrživih ishemičnih boli pri mirovanju.

Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju

Osnovne su indikacije za amputaciju ekstremiteta :



Komplikacije šederne bolesti (sa učestalošdu 60 -70 %) Ishemija s ne ijabetičkom infe kcijom (20 %) Kronični osteomielitis (3 -5 %) Opsežne ozljee ,opekline i smrzotine (5 %) Ortopeski i neurološki problemi (5%)



Maligni mezenhimni tumori (5%)

   

Činitelji rizika pri amputaciji zbog bolesti krvnih žila

Važniji su činitelji rizika pri samoj sa moj operaciji ijabetes melitus ,pušenje i ob .Samo oko 12% bolesnika u kojih se izvee operacija nisu ijabetičari ,pušači li stariji

bolesnici.Pušenje prosječno prosječno snizuje ob amputiranih muškaraca za 10 a žena za 16 godina ,za razliku od amputacija u nepu šača.Vedina bolesnika ima niz manifestnih znakova ateroskleroze.Učestalost ateroskleroze.Učestalost je hipertonije ,preboljelog infarkta miokaraa i CVI u kratko i nije opsežna tih bolesnika 20 – 46 % . Sobzirom na to a operacija traje relativno kratko ,relativno je velika smrtnost. Rani (operacijski) mortalitet u bolesnika mlađih od 75 godina iznosi 7-9%,a u starijih od 75 godina iznosi 14,7 %.Smrtnost nakon amputacija amputacija je

mnogo veda o smrtnosti nakon bilo koje velike rekonstrukcije rekonstrukcije krvotoka ,a glavni uzroci smrti su bolesti srca (48 % ),pludna embolija (14%),sepsa(9%) i CVI (8%).

Kasni mortalitet uzrokuju uzrokuju srčane ili cerebrovaskularne komplikacije komplikacije zbog ateroskleroze.Jenu ateroskleroze.Jenu goinu preživi 70% bolesnika ,vije goine 60 %,tri goine 50%,a 50 %,a pet godina nakon amputacije 30% bolesnika .Zb og poomaklog stupnja ishemije i lošijeg opdeg stanja ,nakon amputacije natkoljenice preživi 20% bolesnika,a nakon amputacije potkoljenice 45 % bolesnika.

Klinička obraa bolesnika prije amputacije Prije operacije istražuju se simptomi kariovaskularnih bolesti,bolesti pluda,šederne bolesti i malnutricije.Treba doznati uzima li bolesnik steroidne preparate ,citostatike

,antikoagulanse i vazoilatatore.Brižljiva palpacija svih perifernih pulzacija vrlo je važna .Ako je femoralni puls normalan ,batljak nakon amputacije femura dobro zacjeli u 82%

bolesnika ,a ako ga nema ureno zacjeljenje očekuje očekuje se u samo 45 % bolesnika.Gubitak osjeta bljeilo hlanoda i ishemidno bolno crvenilo stopala moraju se jasno okazati.Važno je uočiti interigitalne nekroze,suhu ili vlažnu gangrenu ,gnojne ulkuse i uboke skrivene flegmone stopala.Proksimalna progresija infekcije očituje se ranom pojavom limfangitisa i kasnom pojavom edema potkoljenice. Staphylococcus aureus,kaliforne aureus,kaliforne bakterije fekalni streptokok i Pseumodonas glavni su

uzročnici infekcije u ekstremitetu zahvadenom gangrenom .U oboljelih o o  ijabetes melitusa 60% infekcija onjih ekstremitet ekstremitetaa uzrokuje mješana flora flora ,uz nazodnost fakultativno aerobnih streptokoka .Laboratorijski nalazi funkcije bubrega ,jetr e ,šedera u krvi i elektrolita,uz kompletnu krvnu sliku,korisni su za preoperacijsu pripremu i

prognozu.Pažljiva i brza priprema za hitnu amputaciju uključuje: a) Neinvazivne vaskularne pretrage ,pa čak i angiografiju ako je nužna ,zato a se utvri potreba preamputacijske preamputacijske revaskularizacije rai suženja razine amputacije b) Nadoknadu bilo kojeg deficita (hidratacija,elektrolita,dijabetes,anemi (hidratacija,elektrolita,dijabetes,anemija,hipoalbuminnemija ja,hipoalbuminnemija i dr. ) c) Rano uvođenje terapije antibioticima protiv očekivanih mikroorganizama

d) Liječenje na ojelu intenzivne njege bolesnika sa gangrenom stopala,progreirajudom flegmonom potkoljenice i znacima sepse(agresivan hidratacija ,antibiotska

terapija,korekcija terapija,korekcija krvnog tlaka,uz interarterijski monitoring i potporu srčanog raa ). suhim leom rai krioamputacije krioamputacije i uklanjanja Usto ,postavlja se u toku 48-72 sata čizmasa suhim boli .Nakon takve pripreme operacijski se mortalitet pri potkoljeničnoj amputaciji smanjio čak na 0,9 % a pri natkoljeničnoj na 2,8 %.

Indikacije za amputaciju

Akutna ishemija indikacija za operaciju (1) ako je bolesnik anatomski inoperabilan u

smislu revaskularizacije ,a opseg gangrene nailazi mogudnost spašavanja ekstremiteta,(2) ako otočna arterija nije pogona za istalni pripoj premoštenja i (3) ako bolesnikovo opšte stanje ne dopušta opsežniji kiruški zahvat.Ako je ishemično poručije maleno i ograničeno ,a bol izrživa ,te ako nema znakova z nakova infekcije ,amputaciju treba ogađati ogađati koliko go je mogude kako i se što potpunije razvio kolateralni krvotok.Na taj način postiže se najista lnije zacjeljivanje amputacijsk amputacijskog og bataljka. Neizrživa bol pri mirovanju ,napreujuda anestezija kože i ukočenost mišida,uz mioglobinuriu,upuduju mioglobinuriu,upuduju na mionekrozu i apsolutne inikacije za amputaciju.

Kronična ishemija bez mogudnosti revakularizacije s jakim bolima pri mirovanju ,dugotrajnim ulceracijama koje ne cijele i gangrenom ,indikacije su za amputaciju.Ako je

ulceracija plitka,a bol pri mirovanju blaga ,ili ako u bolesnika s ijabetesom ijabetesom nije izražena izražena neuropatija,život ekstremiteta može se proužiti lumbalnom simpatektomijom.Do simpatektomijom.Do periferna neuropatija,život 40 % neinficiranih ishemičnih ulkusa smještenih proksimalno o maleola zaraste nakon lumbalne simpatektomije.

Dijabetes melitus s komplikacijama najčešda je inikacija za a mputaciju.Od vremena

postavljanja ijagnoze šederne bolesti o amputacije prosjedno prođe 13 goina.Rizik o kontralateralne amputacije amputacije iznosi o 7 % goišnje.Ishemija ,periferna nuropatija i infekcija se u ijabetičara isprepliču sa rezultatom gubitka eks tremiteta.Ateroskleroza se u perifernim arterijama razvija ranije ranije i brže zbog neovoljnog iskorišdenja iskorišdenja glukoze te povedane povedane koncentracije lipia i proteina u serumu.Suprotno serumu.Suprotno uvriježenom mišljenju ,u ijabetičara ne postoji okluzivna mikroangiopatija.Periferna neuropatija sa segmentom demijelizacijom zbog defekta metabolizma Schwanowih stanica izazvanih h ipoglikemijom smanjuje provodnost

živaca.Relativna neosjetljivost stopala izaziva oštedenje kože.Smanjena funkcija mišida stopala uzrokuje kontrakture i de formacije stopala sa žuljevima, i ulceracijamana glavicama metatarzalnih kostiju .I autonomni živci zahvadeni su neuropatijom ,pa nastaje

autosimpatektomija.Koža autosimpatektomija.Koža stopala je suha ,s napuklinama ,što omoguduje invaziju bakterija.Uvelike bakterija.Uvelike zakočena fagocitoza i smanjena odbrambena funkcija polimorfonukleara pogouju razvoju mješane infekcije u ijabetičara.Koncentracija ijabetičara.Koncentracija hemoglobina u krvi obrnuto proporcionalno utječe na uspjeh amputacije potkoljenice i stopala u ijabetičara.

Inficirana gangrena patološko anatomski svrstana u vlažne gangrene može se liječiti

samo hiruški .Antibiotici su rijetko ovoljni za liječnje vlažne gangrene .Rana hiruška obraa ,renaža ili amputacija metoe su terapijskog izbora.Pripremna giljotinska giljotinska amputacija izna maleola,uz osiguranje renaže potkoljenice kroz otvorenu ranu,pokazala se korisna priprema za konačni zahvat ,onosno potkoljeničnu amputaciju.Na amputaciju.Na taj način u septičkog bolesnika s vlažnom gangrenom postiže uspješno liječenje i niža linija amputacije.Učestalost infekc ija potkoljeničnog bataljka iznosi 3% pri operaciji u va akta.Suha gangrena ne zahtjeva uvijek hitan hiruški zahvat.Ako je ograničena na prst ili istalni io stopala ,često se može liječiti konzervativno ,higjensko – angelgetskim postupcima,do demarkacije,mumifikacije i otpaanja gangrenoznog ijela.Taj proces prosječno traje šest mjeseci o goinu ana.Do 80% ograničenih,suhih gangrena stopala operira se kombinacijom istalne revaskularizacije revaskularizacije i lokalne amputacije.

Opsežne ozljee s nagnječenjem i ratugnudem mekih tkiva uova inikacije su za amputaciju.Prilikom procjene apsolutne indikacije treba ustanoviti da postoji :



Multisegmentno nagnječenje i laceracija svih arterija ekstremiteta Konkvasacija vena u ubljem segmentu ,pradena sekunarnom trombo zom Preki i nagnječenje svih živaca ekstremiteta ekstremiteta Opsežne laceracije i kontuzije mišida s višestrukim efektima tkiva Opsežni efekti kože Otvorena ozljea kroz koju infekcija proire u žepove rane Opsežne uboke opekline pradene karbonizacijom



Smrzotine s jasom demarkacijom dijela okrajine.

     

Odluka o amputaciji onosi se na temelju zaključka o funkciji ekstremiteta poslije

operacije.I najuspješnija revaskularizirana okrajina ostaje afunkcionalni privjesak nakon opsežne ,ireparabilne ozljee živca. Defekti kosti uspješno se stabiliziraju vanjskim fiksatorom o konačne sanacije primarne infekcije u ubini rane ,te u vedini sludajeva nije apsolutna indikacija za amputaciju eksteremiteta.

Kronični osteomielitis liječi se amputacijom pošto se iscrpe sve poznate metoe hiruške terapije.Ukljanjanjem oboljelog dijala okrajine mora se osigurati bolesniku bolja kvaliteta

života o one s kroničnim osteomielitis efektom.Osteomijelitis efektom.Osteomijelitis se može liječiti amputacijom

u zapuštenog boelsnika ili nakon naglog napreo vanja infekcije na ekstremitetiu,a e kstremitetiu,a prijenjuje se isto hiruško načelo kao i pri vlažnoj gangreni. Ireverzibilne kontrakture zglobova oboljelome onemoguduju normalan život.Nakon

preoperacijske procjene postaju indikacija za amputaciju.Bolja pokretljivost pokretljivost i spretnost

oboljelog postiže se protetskim pomagalom .Ireverzibilno paralizirani eksteremitet eksteremitet ,s teškim atrofijama kože i mišida te neurotrofičkim ulceracijama,velika smetnja oboljelome,a može postati uzrok sepse ili nodnog krvarenja zbog arozije krvnih žila.Amptacija onosi olakšanje takvim bolesnicima. Maligni mezenhimski tumori indikacija si za radikalno uklanjajne eksteremiteta .Od

tumora s ishoištem u hrskavici amputacijom se lječe maligni honroblastom ,hondrosarkom,primarni ,hondrosarkom,primar ni mirosarkom i sekundarni hondrosarkom.Poslije amputacije pet

goina preživi 10-30% bolesnika.Koštani tumori ,kao osteblatični i osteolitični sarko m recidiviraju u 90% bolesnika pet godina poslije operacije . Ewingov sarkom ,maligni tumor

okruglih stanica ,nastaje intrakortikalno ili subperiostalno.Pojavljuje se u prva va esetljeda života,a primarno zahvada metfizu.Poslije amputacije pet goina prež ivi 40% rano operiranih bolesnika ,Sinovijski sarkom gotovo je isključiva inkiacija za amputaciju ekstremiteta zbog tumora zglobova i burza.Duže o pet goina poslije amputacije preživi 22 -25% oboljelih. Maligni mezenhimni tumori mekih tkiva jesu sar komi neoređenog ishoišta (36%)

,liposarkomi(15%),rabdomisarkomi ,liposarkomi(15%),rabdo misarkomi (14%),sinoovijski sarkomi(9%),Kaposijev

sarkom(7%).Njbolja prognoza u bolesnika u kojih je tumor smješten površinski i u kojih se ran napravi amputacija oboljelog ekstremiteta.Poslije ekstremiteta.Poslije amputa cije pet goina preživi o 33% operiranih .U bolesnika s uboko smještenim tumorima namogo je lošija prognoza .Povoljnija prognoza za bolesnike s fibrosarkomom od kojih nakon amputacije pet godina

preživi 60%.

Oluka o izvođenju amptacije Svaki hirurg je suočen s nesretnim bolesnikoom koji nosi bolno ,oumrlo ili inficirano

tkovo i ireparabilnu bolest.Pre tom neminovnošdu liječnik mora prihvatiti ozazove :    

Ukljanjanja bolnog ,inficiranog ili odumrlog dijela ekstremiteta

Izvođenja amputacije u razini koja jamči brzo cijeljenje Oabira razine amputacije koja de omoguditi o moguditi najbolji uspjeh rehabilitacije Oblikovanja amputacijskog amputacijskog bataljka koji de omoguditi sklanu funkciju s protetskim protetskim sredstvom

 

Provođenja uspješne psihološke pripreme bolesnika završetka rehabilitacije rehabilitacije Nastavljanjem brige o bolesniku sve o završetka

Odabir razine amputacije Olukom o visini amputacije moraju se uravnotežiti vije suprotnosti : zacjeljenje ječešde osigurava viša razina amputacije ,a uspješna rehabilitacija najčešde se postiže ako je io ekstremiteta amputiran što niže. Nakon potoljenične potoljenične amputacije ukupan usjeh amputacije amputacije postiže se u 70% bolesniika a nakon natkoljenične amputacije uspješno uspješno se rehabilira samo 10- 30 % obljelih.Potrebno je znati da se pri kretanju s jedno stranom potkoljeničnom protezom tjelesni utrošak energije povedava za 10 o 40%,a pri kretanju s natkoljeničnom protezom za 50-70%.Preloženo je više metoa objektivnog procijejivanja razine amptacije,ali se nijenom pojeinačno pojeinačno ne postiže veliki uspjeh.Problematična je osjetljivost metoe kojom bi se sigurno i tačno utvrila uspješno cijeljenje rane i specifičnost koja tačno utvrđujuje neaekvatnu količinu lokalnog protoka potrebu za procjenu neuspjeha cijeljenja amputacijskog bataljka na promatranoj razini.

Klinička procjena razine amputacije uključuje iskustvo hirurga ,palpiranje arterijskih pulzacija ,subjektivni ojam o kožnoj temperaturi,analizu arteriografije ,testiranja senzibliteta ugroženog ijala,nalaz ortostatske eritalgije ,test kapilarne k ompresije i ocjeu krvarenja preloženih rubova rane.Ako se sve to uzme u obzir ,cijeljenja de biti uspješna u 80% bolesnika s potkoljeničnom i 90% bolesnika bo lesnika s natkoljeničnom amputacijom.Rezultat amputacijom.Rezultat je lošiji nakon aputacije stopala .Prema iskustvenoj procijeni uspjeh se postiže samo u 40 % operiranih.

Segmentno mjerenje sistoličkog tlaka.Dopplerovom metodom ne uspijeva uvijek zbog visoko lažnih vrijenosti tlaka što ih uzrokuju kalcifikacije arterijske arterijske stijenke.Opdenito uzevši ako je tlak u gornjem dijelu li sta vedi o 70 mmHg.potkoljenične amputacije obro zacijele.Nije utvrđenja pouzana povezanost segmentnog ultrazvučnog izmjerenog tlaka u razini gornjeg nožnog zgloba i uspjeha cijeljenja amputacije potkoljenice potkoljenice i stopala. Ultrazvučno mjerenje odnosa pulsa i volumena na okrajini omogudavaju kvalitativnu i kvantitativnu analizu promjena promjena volumena digitalnom pletizmografijom.Nije pouzdan test za

procjenu razine amputacije ,a upotrebljava se samo kao opuna ultrazvučnog segmentnog mjerenja tlaka. Mjerenjem količine fluorescelna u kodi nakon n akon intravenske injekcije promatranjem linje

amputacije fibroptičkim igitalnim flourumetrom obivaju se numeričke vrijenosti protoka.Vrijenosti su upravno proprcionalne flourescenciji flourescenciji kože.Metoa se primjenjujena .Unaprijeđena je efinicijom ineksa fluoriscencije.Ineks fluoriscencije.Ineks vedi o svim razinama amputacije .Unaprijeđena 44 upuduje na 93% uspjeha amputacije u testiranoj razini. Dopplerova laserska velocimetrija usporeivanjem rasapa laserske laserske zrake na koži i na

crvenim krvnim stanicama fotodetektorom fotodetektorom 100% pouzdanao prikazuje mikorvaskularni mikorvaskularni

protok korz kožu natkoljenice i potkoljenice .Test je manje osjetljiv na stopalu (33%).

Fotopletizmografsko mjerenje kožne perfuzije neinvazivna i jenostavna metoa.Nkon metoa.Nkon

napuhivanja i pola ganog otpuštanja manšete na testiranom razinom ,urađeni

fotopetizmograf utvri početak kapilarnog protoka.Tlak kožne perfuzije najmanji je vanjski pritisak koji sprečava ponovni povratak crvenila kože ishemizirane manšetom.Ako je tlak kožne perfuzije 55mmHg. Dobro cijele sve amputacije amputacije stopala,a ako ako je tlak 45-55 mmHg. Cijeli do 75 % amputacija. Izotropnim mjerenjem kožne perfuzije nakon intraermalne injekcije utvrđuje se brzina

ispiranja izotopa iz preložene linije amputacije.Metoa se temelji na mjerenju veličine vanjskog pritiska koji je potreban da zaustavi ispiranje ispiranje injeciranog izotopa.Ako izotopa.Ako je pritisak

manšete vedi of 30 mmHg zacijeljivanje se postiže u 94% bolesnika,a ako ako je pritisak manji od 20 mmHg samo u 18% bolesnika. bo lesnika. Klirens ksenona mjeri se gama-kamerom u interfazi s kompjuterom .Uklanjanje izotopa u

prvih šest minuta omogudava izračunavanje omjera kožnog protoka u 1 mL u minuti.Kritična vrijednost protoka 2,4- 2,6 mL/min za 100 g. tkiva.Ako je protok vedi o kritičnoga ,uspjeh zacijeljivanja je 83% bolesnika,potkoljenice 93% ,a nakon amputacije natkoljenice u 100 % bolesnika.

Mjerenje kožne temperature mnogo je pouzanija metoa oređivanja visina amputacijske incizije od subjektivne procjene palpacijom.Pouzdanost termografskog odabira

između potkoljenične potkoljenične i natkoljenične razine amputacije amputacije iznosi iznosi 90 %. Transkutanom oksimetrijom (TcPO2) mjeri se tlak kisika na površini p ovršini kože minijaturno

grijanom elektrodom.Pri sobnoj temperaturi TcPO 2 površine kože iznosi otprilike nula

bataljka.Ako je .Grijanjem elektrode na 43- 45°C može su uspješno previjeti zacjeljivanje bataljka.Ako TcPO2 viši o 10 mmHg, očekuje se zacijeljivanje 60-90% bataljka ,ovisno o razini amputacije,a ako je TcPO 2,viši o 30 mmHg ,uspješno de zacijeliti rane u svih analiziranih bolesnika.

Kožni pritisak CO2 (TcPO2) priruženi je test mjerenju TcPO 2.Ako je TcPO2 viši o 20,a niži od 40 mmHg,može se očekivati uspješno cijeljenje linije amputacije.

Izvođenje amputacije Precizna hiruška tehnika vrlo je važna za postizanje najboljeg uspjeha operacije,osobito operacije,osobito amputacije zbog ishemije.Ponekad revskularizacija uslijedi neposredno prije amputacije,pa

se može sniziti linija amputacijskog reza,usto je bolja i sigurnija rehabilitacija.Koštane rehabilitacija.Koštane strukture treba presjedi snažnim instrumentom(električnom instrumentom(električnom pilom) a bi se u što kradem vremenu obila što iealnija rezna površina kosti.Uz reznu liniju treba očuvati periost.Pošto se kost zaobli,manji živci presjeku se oštro ,bez jačeg navlačenjna,jer ono izaziva neuralgiju.Veliki živci povežu se prije nego što se presjeku abi se spriječilo krvarenje.Mišidje se presjeca skalpelom ili bipolarnim elekričnim nožem.Hemostaza mra biti egzaktna jer stvaranje hemoatoma sprečava ureno cijeljenje rane.Postavljanje Esmarchove trake proksimalno od incizije ugl. Je kontraindicirano.Ima kontraindicirano.Ima svrhe smo prije giljotinske amputacije .Ako se apsolutna homeostaza nem ože postidi,ili postoji infekcija ,korisno je

postaviti subfascijalnu renažu bataljka u tjeku 24 o 48 sati.Prije šivanja ranu treba isprati  jakim antibiotiskim antibiotiskim otopinama.Batljak otopinama.Batljak se šije atraumatski atraumatski ,bez ,bez upotrebe pinceta pinceta na koži.Ako koži.Ako u bataljku bataljku postoji tr ombozni aloplastični transplatat krvne žile ,potrebno ga je cijelog izvaiti prilikom amputacije jer postaje žarište za razvoj infekcije. Neposredno postavljanje sadrenog zavoja na potkoljenični potkoljenični batljak korisna korisna je metoa

kojom se može ubrzati cijeljenje ,smanjiti em i poboljšati rehabilitacija.Ipak rehabilitacija.Ipak nužno je savršeno poznavanje inikacija i tehnike primjene sarenog zavoja .Liječnička ekipa uključuje hirurga ,fizijatra,protetičara,psihologa,kariologa ,fizijatra,protetičara,psihologa,kariologa i bakteriologa.

Amputacije nožnih prstiju To su najčešde amputacije na nozi.Inikacije su

gangrena,infekcija,osteomijelitis, gangrena,infekcija,osteomijelitis,bolni,neinficiran bolni,neinficiranii ishemični prsti i neuropatski ulkusi.Inikacija je za operaciju bolest ograničena na srenji i istalni članak. Posebne su kontraindikacije za izoliranu amput aciju nožnih prstiju ortostatska eritalgija prsta,progresija upale proksimalno od linije amputacije,plantarna ili dorzalna infekcija

stopala i osteomijelitis koji se proteže na glavice metatarzalnih kostiju. Cijeljenje poslije ampuacije prstiju i stopala m ože se previjeti prema prema oređenim oređenim parametrima.

Amputacija prsta ne rai se kroz zglob jer se takvim postupkom izlaže avaskularna hrskavica poručiju cijeljenja.Prst se amputira pošto se presječe polovica proksimalnog članka.Režnjevi kože moraju se zatvor ii bez napetosti. Prednosti i nedostatci

Osnovna je prenost uklanjajne male količine tkiva i gotovo stoprocentna mogudnost rehabilitacije bez protetskog pomagala.Ho može biti otežan zbog z bog manjeg gubitka

stabilnosti,osobito nakon amputacije palca.Proks imalna se amputacija mora učiniti u 75% amputiranih tri i po godine poslije amputacije prstiju.

Potkoljenična amputacija Indikacije i kontaindikacije .Gngrena,infekcija,perzistentni .Gngrena,infekcija,perzistentni ili neurološki ulkusi, i neizrživa

bol pri mirovanju u predjelu stopala indikacija su za amputaciju potkoljenice.Ta je amputacija

metoa izbora u ijabetičara s infekcijom stopala i često se izvoi nakon etoksicrajude gil jotinske  jotinske amputacije amputacije izna gležnja. gležnja. Fiksna kontraktura koljenja,bolesnici koljenja,bolesnici vezani za krevet i gangrenozni proces koi se širi na režanj kože previđen za pokrivanje rane kontrainikacije su za taj kiruški zahvat.Dob nije kontraindikacija za amputaciju potkoljenice. Postupak

Batljak se može zatvoriti nakom operacijske incizije : 1. U obliku ribljih usta 2. Nakon oblikovanja meijalnog i lateralnog kožnog režnja sagitalnim šavom 3. Oblikovanja uljeg stražnjeg režnja za pokrivanje kosti stražnjom skupinom

mišidapotkoljenice. Posljenjim načinom postižu se najbolji rezultati jer se istoobno oraz istalnijeg smještenja patohistološkog patohistološkog procesa i bolje vaskularizacije stražnje skupine mišida o anterolateralne.Filbula anterolateralne.Filbula se skraduje 2 cm proksimalno o tibije .Transsekcija .Transsekcija tibi je izvodi se 7 cm ispod tuberositeta. Prednosti i nedostatci

Osnovna je prenost ove amputacije olična mogudnost primjene proteze.Neovisan ho nakon rehabilitacije postiže o 70 o 100% 10 0% bolesnika bez obzira na ob.Čak i nakon bilateralne amputac ije neovisna pokretljivost postiže se u 33 o 71 % bolesnika.Jenini je neostatak upotreba protetskog pomagala i povedan utrošak energije za kretanje. Natkoljenična amputacija Indikacije i kontraindikacije.Natkoljenična amputacija inicirana je u slučaju poomakle

ishemije ili rugih uzroka koji onemoguduju cijeljenja na istalnoj razin.Fiksna kontraktura koljenog zgloba i vezanost za krevet dodatne su indikacije za amputaciju

natkoljenice.Uobičajna natkoljenice.Uobičajna je apsolutna kontrainikacija postojanje infekcij e ili gangrene u razini amputacije.Relativne su konraindikacije: 1. Osutnost femoralnih pulzacija ,bez mogudnosti pletizmografske registracije onosa pulsa i volumena u gornjem dijelu bedra. 2. Okluzija površinske i uboke femoralne arterije

3. Akutna tromboza ven a i arterija bera nakon pokušaja revaskularizacije.

U tim slučajevima revaskularizacijom revaskularizacijom prije amputacije postižu se bolji rezultati ,akako, ako se može izvesti. Hiruški postupak Amputacija se izvodi iznad iznad kondila ,u sredini bedra ili na granici proksimalne i srednje

tredine feumura.Što ulji bataljak,bolesnik bataljak,bolesnik troši manje energije energije za kretanje pomodu proteze i veda je vjerovatnodaa de modi primjeniti protetsko pomagalo.Incizija se izvoi cirkularno u obliku ribljih usta.Sav prije ugrađeni trombozirani aplastični materijal mora se ukloniti iz bataljka a bi se smanjila mogudnost infekcije.Hemostaza infekcije.Hemostaza treba biti egzaktna ,bez mogudnosti stvaranja ubokih nakupina krvi u bataljku. Prednosti i nedostatci

Najveda je prenost natkoljenične amputacije to što u vedine bolesnika rana uspješno cijeli.Osnovni je neostatak niži postotak uspješne rehabilitacije u usporebi s amputacijam na nižoj razini.U 50% bolesnika okluzijska bolest arterija zahvada i frugi ekstremitet,pa je potrebna kontralateralna amputacija u roku dvije godine.Potpuna rehabilitacija pri

 jenostranoj amputaciji,primjenom amputaciji,primjenom proteze i neovisnim neovisnim hoom,postiže se se samo u 10 o 24% bolesnika.Pri obostranoj amputaciji taj stupanj rehabilitacije postiže se u rijetko kojeg bolsenika. Amputacije gornjih udova

Amputacije ruke neminovno uzrokuju invalidnost zbog gubitka motorne funkcije

,senzibiliteta i mogudnosti hvatanja.Sredom bolesti krvnih živa i r. Organskih sustava rijetke su inikacije za amputaciju ruke.Amputacije u poručiju ruke čine manje od 15% svih amputacija. Indikacije i kontraindikacije

Vedina amputacija ruke izvoi se nakon ireparabilnih ozljea.Tumori ,kontrakture i kongenitalne eformacije manje su uobičajne inikacije.Ishemična inikacije.Ishemična nekroza najrkeđa je indikacija za amputaciju ruke.O bolesti krvnih živa inikacija za amputaciju su ateroskleroza ,zastarjele embolizacije,masivna tromboza dubokih vena i vaskulitis.Ostale vaskulitis.Ostale su indikacije smrzotine,infekcije smrzotine,infekcije koje se ne mogu kontrolirati drugim terapijskim mjerama,interarterijske mjerama,interarterijsk e infekcije,tromboza arterije nakon kateterizacije i ekstravazacije

nekrotizirajudih infuzijskih srestava.Temeljita srestava.Temeljita meicinska obraa potrebna je u bolesnika s ugroženom rukom zbog povedane p ovedane inciencije kolagenih i rugih nearteriosklerotskih nearteriosklerotskih bolesti i tom poručiju.Angiografijom se često otkriva uzrok i opseg okluzijskog procesa i stanje kolateralne cirikulacije te okazuje mogudnos vaskularne rekonstrukcije. rekonstrukcije.

Čak i jelomičan gubitak prsta izaziva traumu.Ne treba zanemariti ni psihološku pripremu bolesnika za zah vat.Očuvanje što vede uljine bataljka temeljno je načelo pri amputaciji ruke, pri brojnim neinvazivnim metoama procijene uspješnosti zarastanja nakon amputacije gornjeg ekstremiteta na različitim razinama.Nažalost pri nijenoj preloženoj metoi ne može se posve sigurno predvidjeti cijeljenje raznih razina amputacije ruke.Uredni segmenti tlakovi mjerni Dopplerovom metoom i metoe koje omoguduju uvi u perfuziju kože aju nau u ohrabrujude rezultate u buudnosti. Hiruški postupak Iako je primarno zar astanje poželjno ,u bolesnika sa septičnom gangrenom često se o

stabilizacije organizma učini otvorena goljotinska amputacija.Konačna se amputacija,sa šivanjem kožeu planiranij razini napravi n apravi posije.Osim operacija u poručiju ramena,sve se amputacije mogu napraviti u loklanoj blok anesteziji,nakon infiltracije bronhijlnog

pleksusa.Ishemizirajuda pleksusa.Ishemizirajuda pnemumatska traka obično se postavalja proksimalno na nalakticu rai bolje vizualizacije struktura u amputacijskom rezu.Treba međutim izbjegavati oatni ishemični stres u bolesnika u skoji se amputacija izvodi zbog insuficijentne cirikulacije.U tih bolesnika traka onemoguduje uvi u vitalnost tkiva i količinu krvarenja u amputacijskom rezu.Dulji palmarni režanj režanj upotrebljava se za pokrivanje pokrivanje amputacijskog reza reza is talno od ručnog zgloba,a proksimalno proksimalno se obično oblikuju režnjevi režnjevi jenake uljine.Pojeinosti uljine.Pojeinosti atraumatske kiruške tehnike jenake su kao pri amputaciji onjeg ekstremiteta .Iako se na nozi rijetko primjenjuju,egzartikulacije primjenjuju,egzartikulacije na raznim razinama na ruci uvelike pridonose funkciji proteza. Poslijeoperacijska njega

Smanjenje eema postiže se elevacijom,elastičnom kompresijom ili primjenom sarenog zavoja na batljak.Ranom fizikalnom terapijom sprečava se razvoj kontraktura i mišidne atrofije .Što ranija primjena proteze važna je rai brzog prijenosa aktivnosti na zravu ruku.Zapuštanje funkcije bataljka ometa povratak bolesnika svakonevnim aktivnostima.

Komplikacije amputacija Komplikacije pri operaciji Kardiovaskularni kolaps u anestetiološkoj inukciji nastaje u bolesnika s eficitom

intravaskulanog volumena i u bolesnika u kojih je onemogudena vazoaktivna kompenzacija gubitka tjlesne tekudine.Često je u septičnih ,hiptenzivnih bolesnika u ketoaciozi potrebno napraviti otvorenu ,giljotinsku amputaciju u roku pet minuta,a pošto se bolesnik oporavi ,izvesti konačan zahvat. Nemogudnost oblikovanja bataljka posljeica je tehničkih grešaka pri operaciji.Treba izbjegavat preuge okrajke kosti u bataljku te briživo planirati kožu i išidni režanj za pokrivanje kosti bez napetosti.

Ekscesivni stražnji muskularni režanj  potkoljenice treba reducirati prije zatvaranja rane a bi se izbjegao prevelik ,necilinrični batljak.Obično se reucira soleusni mišid.Neaekvatno mišid.Neaekvatno oblikovanje tibije ili femura može uzrokovati uz rokovati koštanu prominenciju nakon upiranja nezaobljenih rubova kosti kroz mišide i kožu. Hematom bataljka očituje se napetom sjajnom kožom ,povedanjem volumena bataljka i

urezivanjem šavova u kožu.Potrebno kožu.Potrebno ga je rano evakuirati evakuirati jer sprečava zarastanje zarastanje i omoguduje razvoj uboke infekcije. Nekroza rubova kože može se pojaviti zbog grube hiruške tehnike,prevelike tehnike,prevelike napetosti,prejako napetosti,prejako zategnutih šavova ili zavoja ,ali i zbog neprimjerenog neprimjerenog reza .U bolesnika sa vaskulitisima nije rijetka nekroza rubova kože uprkos očuvanim pulzacijama magistralnih arterija u razini amputacije. Preveliki uglovi nakon šivanja kože zaostaju pri nesvjesnom planiranju kožne

incizije.Rješavaju se ekscizijom suviška kože nakon primarnog zarastanja bataljka. Komplikacije poslije operacije Smrt je pri amputacijama amputacijama posljeica segmentne zastupljenosti zastupljenosti u organizmu organizmu ved p ri

indikacijji za odstranjenje odumrlog dijela oragnizma.Nakon primjerne suvremene

preoperacijske pripreme ,kiruške ,kiruške tehnike i poslije operacijske njege,smrtnost ne bi trebala biti veda o 6% nakon amputacija potkoljenice i 11 -12% nakon amputacija iznad koljena.Glavi je uzrok smrti ishemija miokarda.Infekcija bataljka sprečava se o početkaprofilaktičnom početkaprofilaktičnom primjenom antibiotika koji jeluju na grampozitivne,gramneg., grampozitivne,gramneg., i anaerobnih mikrooragnizama.Učestalost mikrooragnizama.Učestalost infekcije bataljka iznosi 12 o 28 %.Pri nelječenom  jabetesu može osedi i 60%.Amputacijom 60%.Amputacijom u va akta akta snizuje se postotak postotak infekcije infekcije di jabetesu ugrženih bolesnika na 3%. Ozljede bataljka nastaje zbog inamičke neprilagođenosti bolesnika ili zato što „zaboravi“

na amputaciju.Kontuzija uzrokuje ehiscjenciju šavova,stvaranje mišidnih hematoma i sekunarno cijeljenje koje često zahvata ponovni kiruški zahvat. Otok bataljka uobičajna je pojava,osobito nakon amputacije pokoljenice.Kompresivnim

ili sarenim zavojem može se skratiti vrijeme o amputacije o postaval janja  janja proteze. Tromboza dubokih vena nastaje čak u 40% bolesnika.Bataljk bolesnika.Bataljk naglo postaje jako otečen otečen i

cijanotičan.Dijagnoza se postavlja opplerom ubokih vena.Ako su antikoagulansi kontrainicirani,obro kontrainicirani,obro je postaviti Greenfielov kateter u onju šupl ju venu radi sprečavanja embolije. Dekubitusni ulkusi na kontralateralnoj peti ili sakralno sprečavaju se posebnim masažnim

maracima.Peta bolesnika zaštiduje se mekanim pološcima ili sarenim oljevom koji prenosi protisak na cjelu površinu što je po kriva.

Prominencija kosti kroz kožu zbog prevelike uljine i neaekvatnog oblikovanja liječi se

reamputacijom ,uz skradenje koštanog bataljka. Rana ili kasna ulceracija bataljka znak je neprimjerene opskrbe krvlju ,i znak je da je

potrebna amputacija na višoj razini. Nezarastanje rane uzurokuju neprimjeren odabir razine amputacije ,hematomi bataljka ili

gruba kiruška tehnika.Rana ne zarasta u 3 o 28 % bolesnika.U b olesnika.U literaturi se navoi ukupno cijeljenje 92 % potkoljeničnih potkoljeničnih i 96% natkoljeničnih natkoljeničnih bataljka primjenom objektivnih metoda,procjene razine amputacije. Fleksijske kontrakture kuka i koljena nusu neuobičajne.Valja izbjegavati postavljanje

 jastuka ispo bera bera ili koljena ,a ,a bolesnika ohrabriti a izvoi izometričke izometričke vježbe vježbe kontra  je prenjih berenih berenih mišida .S obzirom obzirom na to a se fleksijska kontraktura kontraktura o 10°u indikaci je kuku i 15°u koljenu onemoguduje primjenu proteze ,ekstenzija ,ekstenzija bataljka i rana fiziklna terapija nužne su za postizanje rezultata. Neaekvatna stabilizacija mišida mioplastikom,šivanjem preko kosti ili mioezom,kaa se mišidi učvrste za koštani batljak ,rezultira asimetričnim batljkom,prominencijom batljkom,prominencijom ili abdukcijom kosti.

Fantomski osjedaj amputiranog ekstremiteta bezbolan je dojam senzorne slike uda i  javlja se u vedine bolesnika nakon amputacije . Fanomski bol može se očitovati grčevima ,žarenjem ili probanjem u poručiju nepostojedeg ekstremiteta,a ekstremiteta,a pojavljuje se u 30% bolesnika.Uobičajneim bolesnika.Uobičajneim lječenjem anelgeticima i blokaom živacauklanja se taj osjedaj u vedine bolesnika u roku od 2 mjeseca.Pri upornim bolima indicirana je reamputacija .Ako neuron uzrokuje uboke ,uporne ,neuralgične boli,jeina je mogudnost njegova resekcija.Koštani trn razvija se na koštanom bataljko ako je kost eperiostirana prilikom amputacije.Može uzrokovati probaajude boli zbog pritiska proteze .Liječi se reamputaciom kosti.Jača osteoporoza razvija se ako se ne upotrebljava bataljak.Može biti uzrok frakture.

Literatura Cooly DA,Wuksach DC. Fasciotomy and Amputations, u: Techniques in Vascular Surgery, W.B. Saunders Co.,216-226,1976. Ernst CB,Stanley IC,Amputations,u : Current Therapy in Vascular Surgery,B.C. Decker inc. 690 -713,1991. Greenhalgh RM,Amputations. u : Vascular Surgery Tehniques,W.B Sauders Co.,333-359,1989. Hallett I W Jr.,Brewster DC,Darling RC. Amputations,u: Patient Care in Vascular Surgery,Little Brown Co.,221-227,1987. Kempezynsky RF.Amputation ,u : The Ischemic Leg Year Book Med.Publishers,511-568,1988. Lambreth WC,Doty DB. Ampuation,u: Peripheral Vascular Surgery ,Year Book Medical M edical Publications inc.293-303.1987. Malone JM.Extremity Amputations for Vascular Disease,u: Rutherford,R.B.:Vascular Rutherford,R.B.:Vascular Surgery,W.B. Sainders Co.,1679-1780,1989. Moore WS,Malone IM,Lowe Extremity Amputation,W.B. Saunders Co.,1989.