Alterações Fisiológicas

MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ    

Decorrente de dois grandes fatores. O principal deles são as alterações hormonais. Todos os hormônios produzidos pelos trofoblastos e a placenta vão provocar alterações nos diversos órgãos das gestantes. Além das alterações hormonais, temos as alterações compressivas (mecânicas) causadas pelo crescimento do útero. Tais alterações favorecem o desenvolvimento do feto, proporcionando uma oferta adequada de nutrientes e oxigênio, criando um ambiente para o desenvolvimento e posterior expulsão do feto, o parto. É necessário observar até que ponto estas alterações são normais.

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POSTURA E DEAMBULAÇÃO   

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Com o evoluir da gravidez o útero começa a deixar a cavidade abdominal e protuir para a frente. Na gravidez as mamas chegam em seu estágio final do desenvolvimento ficando mais turjas, mais cheias. Tudo isso altera o centro de gravidade empurrando a mulher para a frente, por isso que para tentar equilibrar ela assume uma postura de jogar o corpo para trás, formando uma lordose lombar, o que provoca dor, devido à sobrecarga da coluna, porque isso exige muito da musculatura que até então não era tão utilizada. Quando é muito intenso se utilizam analgésicos como dipirona, paracetamol. Deve-se evitar no 3º trimestre da gestação assim como AINES. Na maioria das vezes, o repouso e compressas mornas podem aliviar. Tais mecanismos compensatórios é que dão origem a marcha anserina da grávida, o andar oscilante. - Ampliação da base de sustentação - Afastamento e abertura dos pés - Passos curtos e lentos Gestantes são muito mais suscetíveis a quedas.

ALTERAÇÕES ARTICULARES E ÓSSEAS

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METABOLISMO LIPÍDICO 

Ocorrem principalmente na pelve no final da gestação, visando maior frouxidão das articulações para garantir o aumento do diâmetro da pelve e garantir o trabalho de parto. Ocorre do aumento de MEC nas articulações principalmente as sacroilíacas, sacrococcígeas e a sínfise púbica, devido ao estímulo da progesterona e relaxina, provocando dor em receptores bem localizados. METABOLISMO GLICÍDICO

Supre as demandas do feto O organismo se altera para que haja disponibilidade maior de nutrientes para que estes atravessem a barreira placentária e cheguem ao feto. Com o decorrer da gravidez a demanda aumenta, principalmente no 3º trimestre que é a fase de hipertrofia Acúmulo da gordura corporal, para armazenar energia. No 1º trimestre se tem um armazenamento maior de energia e a partir da metade da gravidez, esses depósitos passam a ser utilizados. Por ação hormonal (estrogênio) ocorre o hiperinsulinismo e aumento da sensibilidade dos tecidos periféricos a essa insulina. Essa glicose que está circulante vai se interiorizando mais porque o feto não tem tanta demanda para isso. Essa glicose vai então ser armazenada sob a forma de gordura. Isso ocorre até 20ª-21ª semana. Na segunda metade da gravidez, tudo isso será disponibilizado para o feto. Começa a produção de hormônios contra-insulínicos como lactogênio placentário (principal), estrogênio, progesterona e o cortisol, que irão aumentar a resistência periférica a insulina, gerando mais glicose para o feto. Além disso vai ocorrer a mobilização das reservas de gordura para produção de glicose, tendo como produto dessa reação corpos cetônicos e ácidos graxos livres, que também irão ser utilizados. Devidos a tais efeitos ocorre um hiperinsulinismo para tentar compensar. Algumas gestantes não conseguem responder a isso, nesse caso temos a diabetes gestacional, pois essas grávidas não conseguem responder ao aumento de glicose. Essa glicose é transportada por difusão facilitada. Em períodos de Jejum, ocorre hipoglicemia, pois o feto consome a glicose, o que chamamos de parasitismo verdadeiro da gestação. Glicemia fetal é < 15-20 mg/dl Diabetes gestacional só é diagnosticado no 2º trimestre.

Utilização da glicose vindo do metabolismo lipídeo - ↑ hormônios lipolíticos(Adrenalina, GH, glucagon, hPL) - Mobilização dos depósitos de gordura - ↑ concentração de ác. graxos no plasma - ↑ colesterol (HDL, LDL), triglicerídeos (principalmente), que serão metabolizados e produzir glicose e liberar corpos cetônicos, aumentando a tendência cetose em períodos prolongados de jejum.

METABOLISMO PROTEICO 

Necessidade de síntese proteica, para produzir aminoácidos.

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Desenvolvimento do feto, estruturas maternas como o útero Maior utilização de aminoácidos Necessidade de proteínas para manter a pressão oncótica do plasma ↓ concentração no plasma Por mais que haja um aumento da produção destas proteínas, a concentração plasmática está diminuída, principalmente devido a sua diluição no plasma Proteínas totais Há Aumento absoluto, mas Concentrações estão diminuídas, principalmente albumina.

METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO   

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Acréscimo na quantidade total de água (7,5 l) 1,7 l nos tecidos A grávida passa a ter maior Retenção hídrica devido aumento na ingestão de água ocasionado por alterações no centro de sede e aumento da secreção de ADH. Esse aumento de líquidos ocasiona a redução da osmolaridade plasmática O organismo responde a isto promovendo a Retenção de sódio, através Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona Hiperaldosteronismo secundário Para garantir essa Homeostase ainda temos a ação da Progesterona e peptídeo atrial natriurérico. Diminuição da osmolaridade e pressão oncótica favorecendo edemas.

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SISTEMA CARDIOVASCULAR 

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Iniciam precocemente na gestação em resposta a nova circulação, o que vai causar uma volemia aumentada, débito da circulação renal e uterina aumentada. Bem tolerados pela gestante saudável, mas pode descompensar em cardiopatas, a exemplo de uma estenose mitral ou uma valvulopatia reumática que podem agravar em um edema agudo do pulmão, podendo se recomendar um valvuloplastia ainda durante a gravidez Cardiopatia é a principal causa de óbitos indiretos entre gestantes (alto risco). Aumento da morbimortalidade Aumento da frequência cardíaca: > 10-15 bpm, mas em geral não ultrapassa 100 bpm. Mudança na posição do coração devido crescimento uterino, desvio dos órgãos intestinais para cima além de Elevação do diafragma e desvio do coração para a esquerda, para cima e anteriormente Débito cardíaco aumentado vai induzir Aumento da massa ventricular esquerda e Aumento no efeito inotrópico positivo.

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EXAME FÍSICO: desdobramento de B1(comum) e sopro sistólico leve (comum) ECG: mudança no eixo cardíaco e inversão da onda “t” na derivação 3 ECOCARDIOGRAMA: hipertrofia do SIV e parede VE; ↑ diastólico final de VE e aumento de volume sistólico e débito cardíaco (atinge seu pico máximo no 3º trimestre, Período de descompensação). Outros dois pontos críticos são durante o trabalho de parto em resposta a dor pela ação simpaticomimética e contração uterina que acabam jogando o sangue extra na circulação sistêmica, exigindo um maior trabalho do coração. Nesses casos o parto assistido pode se fazer necessário RX TÓRAX: “cardiomegalia” e derrame pericárdico discreto Diminuição da PA tanto sistólica quanto diastólica (principalmente). Ação hormonal das arteríolas. Substãncias vasodilatadoras como progesterona, NO, prostaciclina produzidas pelo epitélio que causar o relaxamento da musculatura das arteríolas, diminuindo PA Formação circulação de baixa resistência, que é a circulação uteroplacentária por ação do trofoblasto. O trofoblasto invagina as arteríolas espiraladas do útero vai distinguir a camada média, aumentando seu diâmetro e diminuindo sua resistência a circulação e consequentemente a PA. É mais intenso no 2º trimestre quando ocorre a 2ª duplicação do trofoblasto. Pressão acima de 140x90 são considerados anormais. Alteração da pressão venosa que aumenta, principalmente na parte inferior do corpo, isso em decorrência da contração do útero gravídico. Útero vai comprimir VCI, as veias pélvicas, aumentando a pressão venosa, que associado a diminuição da pressão oncótica, vai favorecer edemas, estase associada a um quadro de hipercoagulabilidade. Aumento das varicosidades.

SÍNDROME DA HIPOTENSÃO SUPINA Em decúbito dorsal o útero => Compressão da VCI => Diminuição do retorno venoso => Diminuição do débito cardíaco=> Reflexo vagal => Bradicardia, Hipotensão, Dispnéia, Lipotímia ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 

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Aumento da retenção de líquido. Uma boa parte desse liquido vai aumentar o volume plasmático. Preparação para os sangramentos do parto. Aumenta os elementos do plasma, mas o liquido aumenta mais. Medula óssea trabalhará mais pois mais oxigênio deve ser carreado pelas hemácias. Células mais jovens podem estar no plasma. Necessita-se de um acréscimo de ferro na dieta para formação da hemoglobina.

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Circulação renal, útero placentária irão aumentar. Volume sanguíneo (volemia) - ↑ 40 – 50% - Máximo entre 30 – 34 sem - Compensar a demanda do sistema vascular uterino - Equilibrar a queda do retorno venoso - Suportar as perdas no parto ↑ volume plasmático (30 – 50%) - Hipervolemia - Diminuição da viscosidade - Hemodiluição Aumento dos números de leucócitos, plaquetas tendem a diminuir (até 100000 aceitável. Número de hemácias (25 – 30%) - Demanda de oxigênio - Produção acelerada de células vermelhas pela medula óssea - Reticulocitose leve - Aumento da ingestão de ferro (30 – 60 mg) Anemia fisiológica Diminuição da Hb e Ht Leucocitose relativa (8 – 12.000); pode chegar a 25.000, com Ausência de formas jovens Plaquetas: Valor mínimo cai para 100.000 Coagulação aumenta, assim como o risco de trombolismo. Assim que a placenta descola da parede uterina todo o leito vascular começar a sangrar. Existem dois mecanismos para conter esse sangramento. O principal é o O segundo é o trombotamponamento, formação de coágulos ao longo dos vasos. Para isso ocorre o aumento dos fatores pró-coagualantes e diminui os fatores anticoagulantes; Coagulação - Diminuir a perda sanguínea no parto - Aumentam o risco de tromboembolismo - Hipercoagulabilidade

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Compressão ureteral (dextrorrotação uterina)

Predisposição À infecção Urinária

Alterações funcionais - Aumento no fluxo plasmático renal (25 – 50%) - Aumento da taxa de filtração glomerular (30 – 50%) - Aumento na depuração da creatinina - Aumento da absorção renal Volume urinário diário inalterado Aumento da frequência de micções (polaciúria), decorrente da compressão da bexiga, que comprime o útero, aumentado a pressão intravesical e o aumento do nº de micções As infecções urinárias são as infecções bacterianas mais comuns na gravidez. Risco de evoluir para pielonefrite, de trabalho de parto prematuro, de amenorreia, de infecção neonatal. O crescimento uterino comprime o ureter promovendo estase urinária, o que propicia um ambiente para infecções. São 3 tipos de infecção na gravidez: a bacteremia celular, a cistite aguda e pielonefrites. Proteinúria positiva na gravidez acima de 300 mg.

SISTEMA RESPIRATÓRIO Alterações anatômicas 

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SISTEMA URINÁRIO Alterações Morfológicas

Glicosúria

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Relaxamento da musculatura lisa (progesterona) 

Vias aéreas superiores - Vasodilatação e edema da mucosa - Congestão, provoca obstrução - Aumento do plexo venoso nasal aumenta o risco de sangramentos. Controlar com compressão. Se persistir fazer tamponamento em hospital. Parede torácica - Relaxamento das articulações costocondrais - Alargamento do ângulo subcostal - Aumento dos diâmetros anteroposterior e transverso (2 cm) - Aumento da circunferência torácica (6 cm) Diafragma - Elevação (4 cm) Alterações funcionais - Frequência respiratória inalterada - Aumento da amplitude da expansão diafragmática - Diminuição da capacidade pulmonar residual (10 – 25%) - Aumento do volume corrente e volume minuto (30- 40%): mais ar é expirado na respiração Alterações gasométricas

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Aumento na pO2 materna que permite mandar O2 para o feto Diminuição na pCO2 materna (39 para 31 mmHg), que permite “puxar o CO2 do feto”. Vai causar Alcalose respiratória compensada (↑ excreção renal de bicarbonato) Dispnéia fisiológica: ansiedade ou por percepção maior da respiração.

SISTEMA DIGESTÓRIO          

Maior número de queixas Ação da progesterona: relaxa m. liso, inibindo peristaltismo. Compressão do estômago e intestinos pelo útero, deslocamento dos órgãos para o andar superior do abdome. Risco de gengivite. Hiperemese gravídica: vômitos por desidratação. Internar para controle. Evitar alimentos líquidos, preferir sólidos. HCG provoca vômitos Aumento dos eventos de refluxo gastroesofágico: usar antiácidos Em casos de constipação, mudar alimentação. Vias biliares - Trânsito lento Aumenta a frequência de Cálculos biliares de colesterol - Colestase intra-hepática

SISTEMA TEGUMENTAR 

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Aparecimento de estrias causadas pela distensão da pele, devido ao excesso de crescimento. Alguns fatores como ua boa hidratação, dieta rica em vitaminas e proteínas e um ganho de peso ideal podem amenizar. Mancha na face (melasma), devido ao aumento da produção de melanina induzido pelo estrogênio. Linha nigra: hiperpigmentação da linha alba. Desaparece com o tempo.

ÓRGÃOS GENITAIS Vulva   

Tumefação Consistência amolecida Alteração de coloração arroxeada

Vagina  

Aumento da elasticidade Espessamento da mucosa vaginal

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Frouxidão do tecido conjuntivo Hipertrofia da musculatura lisa Vascularização aumentada pH mais ácido (3,5 – 4,5), para proteger das infecções

Útero  

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Órgão piriforme, fibromuscular, impalpável. Palpável a gravidez - 12 semanas; palpável acima da sínfise púbica - 16 semanas: entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical - 20 semanas: por volta da cicatriz umbilical - Ao final da gravidez: apêndice xifóide Não grávida: Peso 70 g; Cavidade 10 ml Grávida: Peso 1.100 g; Cavidade 5 l Crescimento crescente 1º trim: órgão pélvico Palpável > 12 sem Cilindrificação O istmo uterino é alargado para Formação do segmento inferior

Miométrio   

Aumento de sua massa a cada gestação Hipertrofia e hiperplasia dos elementos musculares Sistema de fibras

Colo       

Amolecimento e Arroxeamento Deposição de fibras Hiperplasias e hipertrofia das glândulas cervicais Ectopia, ectocérvice friável Posição: com o decorrer da gravidez o colo deixa de ser voltado para o fundo da vagina e passa a ser voltado para o fundo do saco posterior. Comprimento: Tampão mucoso

Mamas   

Na gravidez começa formação dos alvéolos mamários, através da substituição de tecido conjuntivo por tecido mamário. E depois do parto cessado a ação do estrogênio e progesterona, a prolactina estimula a produção de leite. Mastalgia

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Congestão e Aumento de volume Nodularidade Rede venosa de Haller Maior pigmentação da aréola Hipertrofia de glândulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) Formação de colostro após 16 semanas.