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ALTERACIONES DEL SENO MAXILAR. SINUSITIS. -Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales.
Fisiológicamente el seno maxilar requiere para su buen funcionamiento de la integridad del aparato ciliar del despeje del ostium y la calidad y cantidad de las secreciones, alteraciones en cualquiera de estos tres elementos dará origen a la Sinusitis. Obstrucción del ostium = Retención de secreciones = SINUSITIS Factores predisponentes.
Físicos 1.-Cambios de temperatura 2.-Exceso de calor y baja humedad 3.-Actividad acuática
Estructurales 1.-Desviación del tabique 2.-Hipertrofia de cornete 3.-Tumores 4.-Pólipos nasales
Infecciosos Las más frecuentes son las fosas nasales ya que cualquier infección viral o bacteriana se pude propagar con facilidad hacia los senos vecinos afectando de esta forma el drenaje normal de la secreción desde los senos paranaseles hacia la fosa nasal.
Síntomas principales, la triada es: Congestión u obstrucción nasal -Secreción nasal patológica -Cefalea
Otros síntomas Faringitis -Dolor ocular -Odontalgia -Mal gusto -Halitosis
Clasificación Aguda: Se caracteriza por dolor severo constante y localizado en el Seno afectado, el ostium estará obstruido y el dolor puede irradiarse a la región ocular, a la mejilla y a la región frontal, hay sensibilidad a la presión, cefalea y exudado purulento hacia la Fosa Nasal, la fiebre puede estar presente o no, dependiendo del grado de la infección, el exudado purulento puede drenar hacia la región faríngea generando expectoraciones y degluciones constantes y sensación de carraspera. Duración de menos de 4 semanas.
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Crónica:Es
producto de una sinusitis aguda no controlada. Los síntomas suelen ser: congestión nasal crónica con insuficiencia respiratoria todo el día, cefalea, mal aliento, anosmia, dolor facial, descarga nasal purulenta. Duración de más de 12 semanas con posible reagudización.
Diagnóstico:Son esenciales las historias clínicas y la exploración física. La palpación y percusión sinusal pude mostrar un dolorimiento de la zona, es fundamental realizar una correcta exploración estomatológica, buscando alteraciones dentarias y periodontales. La percusión de los dientes del lado afectado puede ser dolorosa incluso en ausencia de patología dentaria. La rinoscopia anterior mostrando una descarga amarillenta o verdosa en el Meato Medio con una mucosa edematosa y eritematosa es diagnóstica. La inspección directa de la faringe puede revelar una rinorrea posterior. Se podrá confirmar el diagnóstico mediante radiografías, tomografías y endoscopias.
SINUSITIS DE ORIGEN DENTAL Absceso Periapical Una sinusitis aguda debido a la descarga de un absceso periapical en el seno es más corta que la de una sinusitis aguda de origen no dentario. Los síntomas se hacen aparentes en pocas horas más que en días y la odontalgia precede al comienzo de la sinusitis, el absceso suele extenderse hacia la mejilla produciendo edema facial.
CUERPOS EXTRAÑOS Durante un tratamiento odontológico se puede introducir en el seno maxilar cuerpos extraños tales como: restos radiculares, material de relleno de conductos en los tratamientos endodónticos o implantes. Algunos de estos materiales son inertes tales como las punta de gutapercha o de plata o los implantes de titanio y no siempre que se introducen originan una reacción en el seno. Por ello en ausencia de síntomas no será necesario realizar ningún tratamiento, si llegara a desarrollarse una sinusitis aguda o crónica, esta no se resolverá satisfactoriamente hasta que no se elimine los elementos extraños.
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Comunicación Orosinusales: Este proceso es más frecuente cuando existe patología periapical, una neumatización grande del Seno Maxilar o un molar aislado. En estos casos la exodoncia debe hacerse con sumo cuidado aunque en algunas ocasiones es imposible evitar la comunicación con el seno.
Antibióticos En las sinusitis crónicas pueden utilizarse antibióticos durante 21 días, los pacientes con sintomatología severa o con síntomas moderados persistentes y específicos de infección bacteriana deben ser tratados con antibióticos entre ellos los más usados son: 1.-Amoxicilina: Dosis utilizada es de 500mgrs/3 veces al día o 875mgrs dos veces al día. Es recomendada mínimo7 días
2.-Amoxicilina + Ac. Clavulánico: El fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de betalactamasa por esta razón se recomienda el uso de amoxicilina con ácido clavulanico.
Analgésicos En los más recomendados encontramos: 1.-Paracetamol El cual es un analgésico, antipirético no esteroide, siendo el ibuprofeno una alternativa y suele ser necesario pocos días, alivia el dolor y fiebre.
Descongestionantes Estos no deberían utilizarse más de una semana porque se puede sufrir de una rinitis medicamentosa entre los más usados encontramos: 1.-Fenilefrina. 2.-Clorhidrato del oximetazolina.
Descongestionantes orales Reducen el flujo sanguíneo nasal, pueden aumentar el diámetro funcional de la Abertura maxilar. 1.-Pseudoefedrina. 2.-Fenilpropanolamina. Esta última se ha relacionado con ictus hemorrágico por este motivo se ha desaconsejado su uso.
Antihistamínicos
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Pueden causar sequedad en la mucosa no se recomienda en sinusitis aguda se considera para sinusitis crónica con evidente componente alérgico.
Corticoides Su uso es controvertido, puesto que toman un largo tiempo para actuar, un episodio de sinusitis aguda puede resolverse antes de que noten sus efectos beneficiosos. Son beneficiosos en las sinusitis crónicas con patología alérgica así como también en las sinusitis recurrentes.
Tratamiento odontológico 1.-Exodoncia del diente causal. 2.-Lavado sinusal si es preciso. 3.-Cirugía periapical. 4.-Amputación radicular de la raíz involucrada.
Cirugía del drenaje 1.-En el proceso agudo estaría indicada en casos de complicaciones. 2.-En intenso dolor. 3.-Mala respuesta al tratamiento médico. 4.-Para corrección de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal. 5.-Técnicas empleadas: Cirugía endoscópica.
CARCINOMA DEL SENO MAXILAR Se desconoce la causa. La metaplasia escamosa del epitelio del seno, relacionadas con sinusitis crónica y las fístulas del seno de la boca pueden ser un factor pre disponente.
Características clínicas. 1.-Síntomas de sinusitis. 2.-Mal oclusión.
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3.-Desplazamiento de los dientes. 4.-A veces se presenta como masa ulcerativa en el paladar o alveolo. 5.-La falta de cicatrización de un alveolo después de una extracción.
Otras características son: 1.-Enfermedad de edad avanzada. 2.-Afecta a individuos mayores de 40 años. 3.-Predomina en varones. 4.-A medida que avanza aparece dolor sordo en el área. 5.-Cuando la neoplasia se extiende hacia el ápice de los dientes posteriores del maxilar también se presenta dolor referido. 6.-El dolor dental representa afección neoplásica del Nervio Alveolar Superior.
Diagnóstico clínico Desde un punto de vista clínico, cuando los signos y síntomas bucales parecen relacionarse con carcinoma antral, se debe excluir el origen dental. Esto puede efectuarlo mejor el odontólogo debido a su familiaridad con las relaciones entre dientes normales mandíbula y la experiencia para interpretar pruebas de vitalidad. Otras consideraciones clínicas relacionadas con malignidad, en el grupo de edad donde ocurren los carcinomas antrales, son enfermedades metastásica y mieloma de células plasmáticas.
Tratamiento Los carcinomas del seno maxilar se tratan por lo regular de la siguiente forma: 1.-Excisión. 2.-Radiación o ambas. 3.-La radiación se instituye primero y después la resección quirúrgica. 4.-La quimioterapia aunada a la radiación puede ser más efectiva.
Pronóstico Es de moderado a bueno, la curación depende de manera directa de la etapa clínica de la enfermedad en el momento del tratamiento inicial. El contorno anatómico de la región también influye en el paciente.
QUISTE POR RETENCIÓN DEL SENO MAXILAR Histopatología El pseudoquisteno muestra evidencia de revestimiento epitelial sino más bien acumulación de material mucoide rodeado por tejido conectivo ligeramente comprimido. 5
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Diagnóstico diferencial En este debe incluir pólipos, hiperplasia del revestimiento del seno por infección odontógena, sinusitis maxilar y neoplasias originadas en el tejido blando del revestimiento del seno.
Tratamiento Los quistes y pseudoquistes antrales por retención no reciben por lo regular tratamiento, puesto que su crecimiento es auto limitado y no son destructivos. Todo lo que se requiere es observación periódica.
VÍAS PARA OPERAR EL SENO MAXILAR
BIEN TOLERADA ENDONASAL
TEC. D' CLAOUE TIEMPO
MAX 15 MINUTOS
EXCELENTE CIRUGIA ENDOSCOPICA
Se debe dejar un par de catéteres de 6cm de largo de un calibre silicona como drenaje durante una semana.
de 0.5 de
GINGIVOBUCAL: OPERACIÓN DE CALDWELL LUC Indicaciones 1.-Remoción de dientes y fragmentos radiculares del seno maxilar. 2.-Traumatismos del maxilar cuando las paredes del seno maxilar, son aplastadas o cuando el piso de la órbita ha descendido. 3.-En el manejo de hematomas del antro con hemorragia activa a través de la nariz. 4.-Quistes del seno maxilar. 5.-Sinusitis severas.
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6.-Para explorar el seno en casos de duda de presencia de tumores. 7.-Neoplasias del seno maxilar.
TÉCNICA 1. Incisión del lado a operar a nivel del surco gingivobucal. 2. Se divulsiona el tejido submucoso y se expone la pared anterior del seno maxilar. 3. Colocando separadores Farabeuf. Se procede practicar un orificio de 2 a 2.5 cm de diámetro 4. Se logra así visualizar la cavidad del seno maxilar posterior a aspirar su contenido se extrae posteriormente la mucosa de la cavidad. 5. Se identifica la pared intersinusonasal a nivel del meato inferior y se talla una abertura. 6. Se complementan correcciones del tabique y de los cornetes medio. El inferior que pudiera afectar el ostium de desembocadura. 7. Se dejan catéteres de drenaje y se cierra la herida gingivobucal.
SINUSITIS MAXILAR DE ORIGEN DENTARIO. Como fuentes dentarias de Sinusitis Maxilar han sido consideradas los abscesos periapicales, infección periapical crónica, lesiones periodontales extensas o perforación del piso o mucosa antral de este en el momento de una extracción dental. También pueden constituir una causa las raíces dentarias y cuerpos extraños que se introducen en la cavidad durante las maniobras quirúrgicas. No es necesario que el diente involucrado este infectado en el momento de la extracción, porque sin duda alguna la infección introducida desde la cavidad bucal puede ser la responsable de la Sinusitis.
Otros padecimientos infecciosos como el resfriado común, las enfermedades exantematosas y la influenza, pueden ser la causa de la instalación de esta patología, como también la posibilidad de factores predisponentes como alergias, obstrucción, intubación nasotraqueal, anormalidades mucociliares e inmunodeficiencias, las cuales pueden dar pasó a la instalación de una Sinusitis maxilar:
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Los Senos Paranasales pueden estar afectados por un gran número de agentes infecciosos, estos incluyen virus, bacterias y hongos. Los procesos infecciosos son a menudo clasificados de acuerdo con su duración o curso clínico de la enfermedad en: agudo, días o semanas; subagudo, varias semanas; crónicos, si se extienden por semanas o meses.
La Sinusitis Maxilar aguda aparece con frecuencia como complicación de un resfriado nasal. Muchas veces se acompaña de exudado nasal purulento o drenaje faríngeo. El paciente se puede quejar de dolor e hipersensibilidad a la presión o dolor referido a los dientes premolares y molares del lado afectado. Tal hallazgo requiere descartar a esos dientes como causa posible del dolor o la
infección
METODOS DE DIAGNOSTICO. La evaluación diagnóstica deberá incluir una historia clínica exhaustiva y detallada.
La Transiluminación sinusalno es útil en pacientes con Sinusitis Crónica, en los que la transiluminación ausente o reducida de la luz puede ser permanente. La ausencia de transiluminación de los senos evidencia que están llenos de fluidos o tejidos. En pacientes con senos aparentemente sanos, el hallazgo de una completa opacidad, bien podría relacionarse con la presencia de una infección activa del seno.
Las
Técnicas
Radiográficas que
deben
incluirse
son:
Radiografía
Panorámica, Waters, Caldwell, Cefálica Lateral y Submentovertex. Las Radiografías Panorámicas ofrecen un examen de toda la región dentoalveolar y de los maxilares, proveen una buena visualización de la porción anterior, lateral e inferior del seno maxilar, aunque algunas estructuras como la concha nasal y el arco cigomático a menudo se superponen sobre la cavidad antral dificultando su observación. Podemos observar bien el contorno del antro, la relación de las raíces dentarias que se ubican en esas zonas o en la
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vecindad del mismo y particularmente podemos detallar la ubicación de objetos extraños en el interior de la cavidad sinusal del maxilar.
La Técnica de Waters muestra una serie de características del Seno Maxilar y otras estructuras anatómicas la imagen del seno maxilar se observa como una cavidad piramidal radiolúcida rodeada por una línea cortical radiopaca continua, el piso del seno maxilar está representado por la proyección de las imágenes de la apófisis alveolares, el piso antral se puede observar suave o moldeando las superficies dentarias. Esta radiografía es más efectiva para evidenciar cambios escleróticos del hueso adyacente, engrosamiento de la membrana sinusal y " velamiento " de origen inflamatorio.
La Técnica de Caldwell es fundamental para la evaluación del Seno Frontal y Etmoidal, no obstante el examen minucioso de la placa puede revelar información sobre la pared superior y en menor grado de las paredes externas e internas de los Senos Maxilares.
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La Cefálica Lateral está indicada para observar la relación antero posterior del Seno Esfenoidal, Frontal y Maxilar y el estudio de la Silla Turca. Con esta radiografía podemos ver con detalle la extensión inferior del Seno Maxilar y su relación con el paladar duro y las raíces dentarias.
La Submentovertex o Hirtz esta indicada para el estudio del Seno Esfenoidal y cavidad nasal.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIAL. Los estudios clínicos indican que muchos agentes son efectivos en la resolución de síntomas y signos de Sinusitis, pero hay ventajas microbiológicas y de administración de algunos fármacos sobre otros. Es ideal que el tratamiento cubra todas las posibles bacterias responsables de la Sinusitis, se recomienda Ampicilina o Amoxicilina para el tratamiento inicial, ya que son efectivos poco costosos y seguros. Sin embargo, al evaluar la respuesta de estas drogas debe recordarse que no son efectivas contra las bacterias productoras de Beta-lactamasas. El uso de Amoxicilina durante varias décadas ha dado lugar a la emergencia y aumento de H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a las Beta-lactamasas.
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TERAPIA DE APOYO. El
tratamiento
adyuvante
incluye
gotas
nasales
de
solución
salina,
descongestionantes, antihistamínicos y antiinflamatorios.
TERAPIA QUIRURGICA. El abordaje quirúrgico para la remoción de una raíz en el seno maxilar no debe hacerse a través del alvéolo una vez hecho el intento primario de recuperar la raíz. Se lo debe realizar a través de una incisión de Caldwell-Luc, que permite una visualización adecuada del todo el seno. Se debe determinar la ubicación exacta del diente con un cuidadoso examen clínico y radiográfico. Cuando penetran en el seno, el problema de la abertura de la cavidad antral se ve complicado por la abertura de la cavidad bucal, así como por la infección dental residual en el alvéolo. El profesional se enfrenta con decidir hasta donde sondear a través del alvéolo buscando una raíz o un diente perdido, si la cortical externa Caldwell-Luc.
BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S168893392016000100008
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