TINJAUAN PUSTAKA Hipotalamus, Hipofisis, Kelenjar Adrenal Adrenal
1.1 ANATOMI AN !ISIO"O#I 1.1.1 Hipotalamus
Hipotalamus merupakan bagian dari system saraf pusat yang paling kompleks karena kaya dengan dengan hubung hubungan an dengan dengan telens telensefal efalon, on, sistem sistem limbik limbik,, dan batang batang otak. otak. Hipota Hipotalam lamus, us, mewakili kurang dari 1 persen, massa otak, namun bagian ini mengatur sebagian besar fungsi vegetatif dan fungsi endokrin tubuh, juga aspek perilaku emosional. Hipotalamus terletak pada lantai otak, mengelilingi bagian bawah ventrikel ketiga. Batas anterior adalah kiasma optika; batas posterior adalah korpus mamilaris; batas lateral adalah sulcus sulcus lateral; lateral; dan batas batas ventro ventrodor dorsal sal adalah adalah tuber tuber cinereu cinereum m (dasar (dasar hipotal hipotalamu amuss yang yang membulat membulat dan memanjang kearah kaudal kaudal hingga hingga tangkai tangkai hipofisis. hipofisis. Bentuk hipotalamu hipotalamuss memang tidak beraturan, namun dapat dibedakan menjadi beberapa bagian, yaitu! (1 area hipota hipotalamu lamuss dorsal; dorsal; (" area area hipota hipotalam lamik ik anteri anterior; or; dan (# area preopt preoptiku ikus. s. Hipotal Hipotalamu amuss adalah adalah kumpul kumpulan an nukleu nukleus$nu s$nukle kleus us spesifi spesifik k dan serat serat serat serat terkait terkait yang yang terleta terletak k dibawah dibawah thalamus. %ungsi$fungsi hipotalamus! a. &usat otonom Hipotalamus merupakan pusat primer sistem otonom. 'timulasi hipotalamus anterior dan medial menyebabka menyebabkan n aktifitas aktifitas parasimpatik parasimpatik (trophotrop (trophotropic ic meningkat meningkat dengan dengan terjadinya terjadinya berkeringat, vasodilatasi, salivasi, hipotoni, nadi turun, kontraksi vesika urinaria, dan peristaltik meningkat. 'timulasi hipotalamus posterior dan lateral la teral menyebabkan peningkatan aktivitas simpatik (ergotropic dengan terjadinya midriasis, hipertensi, takikardi, takipneu, peristaltik menurun dan hiperglikemia. b. &usat pengatur suhu Hipotalamus anterior sensitif terhadap suhu darah, dan mengatur pelepasan panas dengan jalan berkeringat banyak,vasodilatasi pembuluh darah kulit dan pada binatang dengan napas cepat dan dangkal. 'ehingga apabila hipotalamus anterior ini rusak, dapat terjadi hipertermi. Hipo Hipota tala lam mus post poster erio iorr peka peka terh terhad adap ap penu penuru runa nan n suhu suhu,, dan dan meng mengat atur ur meka mekani nism smee penyimpanan panas dengan jalan menaikkan aktivitas aktivitas viseral, otot somatik dengan menggigil. erusakan hipotalamus posterior menyebabkan terjadinya poikilotermi.
1
c. &usat makan )ukleus ventromedialis merupakan pusat kenyang, kerusakan lokal nucleus ventromedialis bilateral menyebabkan hiperfagi. )ukleus hipotalamus lateralis merupakan pusat makan (feeding center. edua nukleus ini disebut appestat. d. &usat ekspresi emosi )ukleus ventromedialis dan lateralis berperan dalam respon takut dan marah. &ada binatang percobaan marah dapat ditimbulkan dengan merusak kedua nukleus ventromedialis atau merangsang nukleus lateralis. )amun efek ini tidak timbul bila sebelumnya kedua amigdala dihilangkan. e. &usat tidur dan terjaga *esi bilateral hipotalamus anterior menyebabkan insomnia pada binatang percobaan sedangkan lesi hipotalamus posterior menyebabkan arousable hipersomnolen. f. &usat hadiah dan hukuman (reward dan punishment 'timulasi nukleus ventromedialis menyebabkan rasa tidak enak (unpleasant feeling sedang, stimulasi nucleus preoptikus menyebabkan rasa menyenangkan (good feeling. g. &usat keseimbangan air )ukleus supraoptikus berperan dalam mengatur keseimbangan cairan tubuh. erusakan nukleus ini atau kerusakan pada hubungannya dengan hipofisis menyebabkan diabetes insipidus. enaikan tekanan osmosis pada darah yang menuju nukleus supraoptikus menyebabkan pelepasan hormon antidiuretik (vasopresin. &engaturan sekresi hormon endokrin oleh kelenjar hipofisis anterior &erangsangan area tertentu hipotalamus juga menyebabkan kelenjar hipofisis anterior menyekresikan hormon$hormonnya. elenjar hipofisis anterior menerima suplai darahnya terutama dari darah yang mula$mula mengalir melalui hipotalamus bagian bawah dan selanjutnya memasuki sinus$sinus vaskuler hipofisis anterior. 'ebelum aliran darah yang melewati hipotalamus mencapai hipofisis anterior, berbagai nukleus hipotalamus menyekresikan hormon$hormon pelepas dan hormon$hormon penghambat ke dalam darah. 'elanjutnya hormon$hormon ini diangkut dalam darah menuju hipofisis anterior, tempat mereka mempengaruhi sel$sel glandular untuk mengatur pelepasan hormon$hormon hipofisis anterior. Badan sel neuron yang menyekresi hormon pelepas dan hormon penghambat ini terutama terdapat di dalam nukleus medial basal hipotalamus. +kson dari nukleus ini selanjutnya berproyeksi pada eminensia mediana, yang merupakan pembesaran area tangkai hipofisis (infundibulum dan akson ini bermula dari tepi inferior hipotalamus. i tempat inilah ujung$ujung saraf menyekresikan hormon pelepas dan hormon penghambatnya. 'elanjutnya hormon$hormon ini diabsorbsi ke dalam kapiler darah di eminensia mediana dan diangkut ke dalam darah ke bawah sepanjang infundibulum menuju sinus$sinus vaskular hipofisis anterior. Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur baik oleh hormon atau sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. 'ekresi dari kelenjar hipofisis posterior diatur oleh sinyal$sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir pada "
hipofisis posterior. 'ebaliknya sekresi kelenjar hipofisis anterior diatur oleh hormon$hormon yang disebut hormon (atau faktor pelepas hipotalamus dan hormon (faktor penghambat yang disekresikan ke dalam hipotalamus sendiri dan selanjutnya dijalarkan ke hipofisis anterior. i dalam kelenjar hipofisis anterior, hormon pelepas dan hormon penghambat ini bekerja terhadap sel kelenjar dan mengatur sekresi kelenja r tersebut. Hipotalamus selanjutnya menerima sinyal$sinyal dari hampir semua sumber yang mungkin dalam sistem saraf. -adi hipotalamus dianggap sebagai pusat pengumpul informasi mengenai kesehatan dalam tubuh, dan sebaliknya sebagian besar dari informasi ini digunakan untuk mengatur sekresi sebagian besar hormon hipofisis yang sangat penting.
+natomi Hipotalamus dan Hipofisis
1.1.$ Kelenjar Hipofisis
elenjar hipofisis (pituitari ini terletak pada dasar tengkorak pada bagian tulang sphenoid yang disebut sella tursika (urkish 'addle. Bagian anterior yaitu tuberkulum sella tursika, diapit oleh dua tonjolan posterior sayap tulang sphenoid yaitu prosesus klinoideus anterior, dorsum sellae membentuk dinding posterior, pada sudut atasnya menonjol ke prosesus klinoideus posterior. elenjar dilapisi oleh dura dan atapnya dibentuk oleh lipatan dura yang melekat pada prosesus klinoideus, yaitu diafragma sellae. alam keadaan normal, membrane arakhnoidea dan cairan serebrospinal tidak dapat masuk sella tursika dengan adanya diafragma sellae. angkai hipofisis dan pembuluh darahnya melewati lubang pada diafragma ini. inding lateral kelenjar secara tidak langsung berhadapan dengan sinus kavernosus dan dipisahkan oleh duramater. iasma optikum terletak /$10 mm diatas diafragma sellae dan didepan tangkai kelenjar. Hipofisis memiliki dua lobus yang secara anatomis dan fungsional berbeda, hipofisis posterior dan hipofisis anterior. Hipofisis posterior terdiri dari jaringan saraf dan karenanya dinamai neurohipofisis. Hipofisis anterior terdiri dari jaringan epitel kelenjar dan karenanya #
juga dinamai adenohipofisis (adeno artinya kelenjar2. Hipofisis anterior dan posterior hanya memiliki kesamaan lokasi. Besarnya kelenjar hipofisis berbeda$beda, dimana lobus anterior terdiri dari dua pertiga bagian. 3kuran hipofisis kira kira 1/ 4 10 4 5 mm dan beratnya /00$600 mg. pada kehamilan ukurannya bisa dua kali lipat. arena bentuk sella tursika menyesuaikan diri dengan bentuk dan ukuran kelenjar, maka struktur tulang ini berbeda beda. elenjar hipofisis anterior merupakan kelenjar yang mempunyai banyak sekali pembuluh darah dengan sinus kapiler yang sangat luas di sepanjang sel$sel kelenjar. Hampir semua darah yang memasuki sinus ini mula$mula akan melewati ruang kapiler (capillary bed pada bagian bawah hipotalamus. arah kemudian melewati pembuluh porta hipotalamus$hipofisis kecil ke sinus hipofisis anterior. Bagian paling bawah dari hipotalamus yang disebut eminensia mediana yang di bagian inferior berhubungan dengan tangkai hipofisis. +rteri kecil menembus ke dalam substansi eminensia mediana dan kemudian pembuluh$pembuluh darah tambahan yang lain kembali ke permukaan eminensia, bersatu untuk membentuk pembuluh$ pembuluh darah porta hipotalamus$hipofisis. &embuluh$pembuluh darah ini sebaliknya akan berjalan ke bawah sepanjang tangkai hipofisis untuk mengalirkan darah ke sinus hipofisis anterior.
Hubungan Hipotalamus dan elenjar &ituitari +nterior
)euron$neuron khusus di dalam hipotalamus mensintesis dan mensekresi hormon pelepas hipotalamus dan hormon penghambat yang mengatur sekresi hormon hipofisis anterior. )euron$neuron ini berasal dari berbagai bagian hipotalamus dan mengirimkan serat$serat sarafnya menuju ke eminensia mediana dan tuber sinereum, jaringan hipotalamus yang menyebar menuju ke tangkai hipofisis. Bagian ujung serat$serat saraf ini berbeda dengan ujung serat$serat saraf umum yang ada di dalam sistem saraf pusat di mana fungsi serat ini tidak menghantarkan sinyal$sinyal yang berasal dari satu neuron ke neuron yang lain namun 7
hanya mensekresi hormon pelepas dan hormon penghambat hipotalamus saja ke dalam cairan jaringan. Hormon$hormon ini segera diabsorbsi ke dalam kapiler sistem porta hipotalamus $hipofisis dan langsung diangkut ke sinus kelenjar hipofisis anterior. Hormon pelepas dan hormon penghambat berfungsi mengatur sekresi hormon hipofisis anterior. 3ntuk sebagian besar hormon hipofisis anterior, yang penting adalah hormon pelepas. Hormon$hormon pelepas dan penghambat hipotalamus yang terpenting adalah Hormon$pelepas tiroid (8H, yang menyebabkan pelepasan hormon perangsang tiroid. Hormon$pelepas kortikotropin (98H, yang menyebabkan pelepasan adrenokortikotropin. Hormon pelepas hormon pertumbuhan (:H8H, yang menyebabkan pelepasan hormon pertumbuhan, dan hormon prnghambat hormon pertumbuhan (:HH, yang mirip dengan hormon somatostatin dan menghambat pelepasan hormon pertumbuhan. Hormon$pelepas gonadotropin (:n8H, yang menyebabkan pelepasan dari dua hormon gonadotropik, hormon lutein dan hormon$perangsang folikel. Hormon penghambat prolaktin (&H, yang menghambat sekresi prolaktin. 'ebagai tambahan, terhadap hormon$hormon hipotalamus ini, sebenarnya masih ada hormon$ hormon lain yang merangsang sekresi prolaktin, dan beberapa hormon penghambat hipotalamus yang menghambat beberapa hormon hipofisis anterior lainnya. 'ebelum diangkut ke kelenjar hipofisis anterior, semua atau hampir semua hormon hipotalamus disekresi oleh ujung serat saraf yang terletak di dalam eminensia mediana. &erangsangan listrik pada daerah ini merangsang ujung$ujung saraf dan pada dasarnya menyebabkan pelepasan semua hormon hipotalamus. 1.1.# elenjar +drenal edua kelenjar adrenal, yang masing$masing mempunyai berat kira$kira 7 gram, terletak di kutub superior dari kedua ginjal. iap kelenjar terdiri atas dua bagian yang berbeda, yakni medula adrenal dan korteks adrenal.
/
ari korteks adrenal dapat dikenali lebih dari #0 jenis steroid, namun hanya dua jenis yang berguna untuk fungsi endokrin manusia! aldosteron, yang merupakan mineralokortikoid yang utama, dan kortisol, yang merupakan glukokortikoid yang utama. orteks adrenal terdiri atas # lapisan yang relatif berbeda. +ldosteron disekresi oleh =ona glomerulosa, yang merupakan lapisan permukaan yang paling luar dan paling tipis. ortisol dan beberapa glokokortikoid lain disekresikan oleh =ona fasikulata, yakni lapisan tengah, dan =ona retikularis, yang merupakan lapisan terdalam. eadaan$keadaan yang meningkatkan pengeluaran aldosteron juga menyebabkan hipertrofi =ona glomerulosa namun tidak akan mempengaruhi kedua =ona yang lain. 'ebaliknya, faktor$faktor yang menyebabkan meningkatnya sekresi kortisol dan adrenal androgen menyebabkan hipertrofi =ona fasikulata dan =ona retikularis namun sangat sedikit atau sama sekali tidak mempengaruhi =ona glomerulosa; keadaan ini dapat terjadi bila ada perangsangan kelenjar oleh hormon adrenokortikotropik (+9H dari kelenjar hipofisis anterior. 'emua hormon adrenokortikal merupakan senyawa steroid. Hormon ini terutama dibentuk dari kolestrol yang diabsorbsi secara langsung dari sirkulasi darah yakni dengan proses endositosis melewati membran sel.
fek metabolik >fek keseluruhan dari pengaruh metabolik kortisol adalah meningkatkan konsentrasi glukosa darah dengan mengorbankan simpanan protein dan lemak. 'ecara spesifik, kortisol melaksananan fungsi$fungsi berikut!
penguraian simpanan lemak di jaringan adipose, sehingga terjadi pembebasan asam$asam lemak ke dalam darah. +sam$asam lemak yang dimobilisasi ini dapat digunakan sebagai bahan bakar metabolik alternative bagi jaringan yang dapat memanfaatkan sumber energi ini sebagai pengganti glukosa, sehingga glukosa dapat dihemat untuk otak. $ >fek permisif ortisol sangat penting karena sifat permisifnya. 'ebagai contoh kortisol harus ada dalam jumlah yang adekuat agar katekolamin dapat memicu vasokonstriksi. 'eseorang yang tidak memiliki kortisol, jika tidak diobati, dapat mengalami syok sirkulasi pada situasi$situasi stres yang memerlukan vasokonstriksi luas yang segera. $ &eran dalam adaptasi terhadap stres ortisol berperan penting dalam adaptasi terhadap stres. 'tres mengacu pada respon umum nonspesifik tubuh terhadap setiap faktor yang mengalahkan, atau akan mengalahkan, kemampuan kompensatorik tubuh dalam mempertahankan homeostasis. -enis$jenis rangsangan pengganggu berikut ini menggambarkan beragamnya faktor yang dapat menimbulkan respon stres! fisik (trauma, pembedahan, panas atau dingin hebat, kimia (penurunan pasokan ?", ketidakseimbangan asam$basa, fisiologis (olahraga berat, syok perdarahan, nyeri, psikologis atau emosi (rasa cemas, ketakutan, kesedihan, dan sosial (konflik pribadi, perubahan gaya hidup. 'emua jenis stres adalah perangsang kuat untuk sekresi kortisol. @alaupun peran pasti kortisol dalam adaptasi terhadap stres belum diketahui, penjelasan berikut ini mungkin memadai walaupun bersifat spekulatif. fek kortisol yang menyebabkan perubahan dari simpanan protein dan lemak menjadi penambahan simpanan karbohidrat dan peningkatan ketersediaan glukosa darah akan membantu melindungi otak dari malnutrisi selama periode puasa terpaksa ini. i samping itu, asam$asam amino yang dibebaskan oleh penguraian protein akan dapat digunakan untuk memperbaiki jaringan yang rusak apabila terjadi cedera fisik. engan demikian, terjadi peningkatan ketersediaan glukosa, asam amino, dan asam lemak untuk digunakan apabila diperlukan.
+ksis Hipotalamus$&ituitari$elenjar +drenal
A
'tudi epidemiologi mengindikasikan bahwa factor psikososial adalah kuat dan independen berkaitan dengan perkembangan penyakit arteri koroner (9+ dan meningkatkan resiko disfungsi jantung dan peristiwa jantung. tu sudah diusulkan bahwa stress mental di setiap hari kehidupan adalah hal penting yang menentukan perjalanan iskemi. 'tres psikologi akut disebabkan oleh stress emosi jangka pendek dan kemarahan yang intens. 'tres psikologi kronik disebabkan oleh status sosioekonomi rendah, stress pekerjaan, tarikan kronis, isolasi social, tekanan, kecemasan dan permusuhan. alam tulisan ini, kita melihat seleksi studi yang menujukan peran factor psikologi dan progresi 9+ dan fungsi imun. ni mengantarkan klinisi untuk memahami pentingnya kekebalan sebagai sebuah hubungan antara pikiran dan system kardiovaskuler. ni akan juga menyediakan dasar untuk pembangunan sebuah model stres integrative untuk mencegah 9+ dengan mencaga kesehatan mental. Stres meran%san% &emota&sis le'at peru(a)an dalam fun%si endotel
'tres psikologi mengaktivasi ')' (system saraf simpatis yang mengatur denyut jantung dan pelepasan katekolamin dan H&+ aksis yang mengatur pelepasan kortikosteroid dari kelenjar adrenal. &ada stress psikologi akut, katekolamin secara dominan mempengaruhi sirkulasi sel ). Hubungan antara stress akut, ')' dan leukosit diilustrasikan dalam gambar 1. &ada stress kronik, aktivitas H&+ aksis mungkin berkurang, merangsang lelah dan peningkatan aktivasi inflamasi yang dimediasi oleh imun.
Hubungan antara stress akut, system saraf simpatis dan sel darah putih (Ho, et al., "010.
*ebih jauh, stimulasi reseptor Beta adrenergic merangsang perubahan ekspresi molekul sel adhesi (:br. ". i bawah stress psikologi rendah, 95"* sel ) dengan *$selectin (95" ligand menempel lemah ke sel endotel yang mengekspresikan reseptor dimobilisasi. *ebih jauh, akan ditingkatkan konsentrasi dari molekul adhesi seperti 9+< 1 dan 911a di bawah tingkat stress psikologi tinggi atau sendiri. &eningkatan konsentrasi molekul adhesi menyebabkan 95" sel ) menghentikan gulungan dan menempel pada tempat meningkatkan molekul adhesi. isfungsi endotel juga menghasilkan perekrutan dan penempelan limfosit dan platelet. +ktivasi sel pada gilirannya menghasilkan sitokin proinflamasi, seperti factor nekrosis tumor$alfa ()% alfa, interleukin (*$1 dan *$5 yang
menstimulasi makrofag dan sel endotel pembuluh darah dan memperkuat aliran proses inflamasi. &ada akhirnya ini akan merangsang kondisi dini atherosclerosis molekul adhesi. i bawah stress psikologi tinggi, *$selectin dari sel ) tidak berperan menggerakkan dan 95" sel ) akan ditahan di dalam tepi genangan pembuluh darah atau jaringan di luar pembuluh darah.
-alur yang menggambarkan bagaimana tingkat stress yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan adhesi sel molecular ke sel endothel melalui system saraf simpatis (Ho, et al., "010.
6
Stres meran%san% pen*a&it arteri &oroner melalui peru(a)an pada monosit dan sito&in
:ambar dibawah ini menunjukkan peran limfosit dan sitokin dalam perkembangan 9+ di bawah stress akut dan kesendirian. 'tatus sosioekonomi rendah mungkin meningkatkan resiko 9+ melalui inflamasi sedang dan aktivasi imun. 'tatus sosioekonomi rendah dihubungkan dengan jumlah total sel ) dan limfosit dan B lebih tinggi di dalam sirkulasi. opp dkk menyarankan bahwa pergantian pertukaran subset limfosit spesifik adalah sebuah komponen kesatuan dari respons lawan atau lari stress akut. 'elama stress psikologi akut, persentase sirkulasi sel ) dan sel sitotoksik 9 meningkat sedangkan sel ) dan sel 97 sirkulasi yang mengekspresikan *$selectin berkurang. 'tres psikologi akut mengurangi respons proliferasi mitogen, utamanya fitohemaglutinin (&H+. ?wen dan 'teptoe mempelajari hubungan antara sel ), kepekaan stress sitokin proinflamasi, dan denyut jantung manusia. &eningkatan jumlah sel ) mengikuti stress dihubungkan secara positif dengan respons denyut jantung dan perbedaan individu dalam respons stress jantung pengendali simpatis dihubungkan dengan ) dan respons sitokin proinflamasi ke stress psikologi.
10
'ebuah stressor psikologi akut meningkatkan sitokin proinflamasi termasuk sel mononuclear ekspresi gen *$1B dan plasma interleukin 5 (*$5. &eningkatan ekspresi gen *$1B dihubungkan secara positif dengan denyut jantung dan kepekaan tekanan darah sistol. 'itokin juga mempengaruhi otak dan menimbulkan perasaan malas, sakit dan lemah. 'itokin ini dapat merangsang proliferasi dan perpindahan sel otot polos melalui rangsangan factor pertumbuhan lainnya yang memicu lesi koroner.
A&i(at stress pada pem(e&uan dan at)eros+lerosis
:ambar dibawah menunjukkan hubungan antara stress dan pembekuan. 'tres psikologi akut meningkatkan factor hemostasis seperti factor von @illebrand. eadaan social buruk dan factor psikososial pada anak$anak meningkatkan konsentrasi protein fase akut seperti plasma fibrinogen pada dewasa dan ini meningkatkan resiko 9+ berikutnya. ?rang yang sendiri juga menunjukkan respon fibrinogen lebih besar ke stress. 'tresor psikososial kronik meningkatkan factor hemostatik keduanya (factor D dan protein fase akut (fibrinogen. %ibrinogen adalah gagasan untuk meningkatkan atherosclerosis dengan peningkatan agregasi platelet, peningkatan pelepasan endotel$turunan factor pertumbuhan (>ndothelial$derived growth factor, merangsang proliferasi sel otot polos dan peningkatan plasma dan viskositas darah. 'tres akut dan kronis mungkin mengaktivasi kaskade koagulasi dan merangsang pembentukan thrombus dan miokard infark (<. +da bukti kuat dari studi epidemiologi dan meta analisis yang tingkatannya lebih tinggi dari protein fase akut seperti 98& dan fibrinogen memprediksi masa depan kematian kardiovaskuler dan dihubungkan dengan status sosioekonomi rendah. 'tres psikologi dihubungkan dengan meningkatnya aktivasi platelet dan meningkatnya resiko penyakit kardiovaskuler.
11
Hubungan antara stress akut dengan koagulasi (Ho, et al., "010.
epresi, Infe&si dan Pen*a&it Arteri Koroner
:ejala depresi seperti lelah dan mudah perasa adalah precursor pertama dan rekuren 9+. 'elain itu, penyelidikan detail sudah menunjukkan bahwa gejala biologi dari depresi seperti malas adalah secara sederhana dihubungkan dengan penyemprotan fraksi ventrikel kiri lebih rendah dan jumlah penyakit pembuluh darah. erja penelitian sebelumnya mengindikasikan bahwa 9hlamydia pneumonia memainkan peran dalam atherosclerosis dan dihubungkan dengan resiko lebih tinggi untuk 9+. &ada sebuah studi, gejala depresi dikaitkan dengan pengaktifan kembali virus laten dan inflamasi pembuluh darah koroner. &erbedaan antara grup tekanan dan grup control dengan memperhatikan level serum g: +nti 9hlamydia pneumonia secara dekat mencapai signifikan. tu meminta studi lebih jauh untuk menjelajah efek stress lama menghasilkan aktivasi 9hlamydia pneumonia, yang mungkin memperkuat resiko 9+.
1"
A!TA PUSTAKA
1. :raeff, %: dan -unior, HE. "010. he hypothalamic$pituitary$adrenal aCis in anCiety and panic. &sychology and neuroscience #(1! #$. ". :uilliams, homas and >dwards, *ena. "010. 9hronic 'tress and the H&+ +Cis! 9linical +ssessment and herapeutic 9onsiderations. &oint nstitute of )utraceutical 8esearch Dol.6 ("! 1$1". #. -oesoef, ++. 1666. 'tress dan +ktivitas +ksis H&+. ko; &ujo, -ati *istiyanto; )urcahyo, @idya stanto. "011. %isiologi dan &atofisiologi +ksis Hipotalamus$Hipofisis$+drenal. 'emarang. -urnal +nestesiologi ndonesia Dolume , )omor ". /. ?lson, elly et al. "011. he Hypothalamic$&ituitary$+drenal +Cis! he +ctions of the 9entral )ervous 'ystem and &otential Biomarkers. +nti$+ging herapeutics Dolume 4, 61$100. +merican +cademy of +nti$+ging .&.*. 'ondeijker et al. -ournal of &sychiatric 8esearch 71! /A0F/A. . 'argowo, janggan. "01#. &>)>*+) &'?)>38?<3)?*?:! +&++H '8>'' <><&>):+83H <3)+' +) <>)G>B+B+) &>)G+ +8>8 ?8?)>8 . IonlineJ iakses dari ! djanggan.lecture.ub.ac.id
1#
