ASKEP PADA PADA PA PAS SIEN DENGAN GANGGUAN GANGGUAN KEBUT KEB UTUHAN RASA AM AMAN DAN NY NYAMAN AMAN
akibat aki bat pat pato ologi sistemint nte egu gum man dan dan sistem im imun
N s. Chris Christt ina Yu liliaa st u t i, M .Kep D e p a r t em e m e n k e p er e r a w a t a n M e d ik i k a l B ed e d a h d a n Ga G a w a t D a r u ra ra t
Outline • Anamnesis gangguan sistem integumen dan imun • Anamnesis tentang kondisi kondisi psikologis-sosial psikologis-sosial • Pemeriksaan Pemeriksaan fisik thd integritas kulit dan jaringan, tanda infeksi, penurunan kesadaran • Pemerik Pemeriksaan saan tanda tanda kecemasa kecemasan n • Masalah kep kep pada luka bakar, bakar, reaksi obat dan alergi, SLE, AIDS • Tindakan kep pd gangguan rasa rasa aman dan nyaman nyaman • Evaluasi keb rasa rasa aman dan nyaman nyaman
K ea e a m a n a n d a n K es e se l a m a t a n ( Sa Sa f et et y ) • K o n d i si k e t ik i k a se se se o r a n g a t a u su a t u k e l o m p o k t e rh r h in i n d a r d a r i se g a l a b e n t u k b a h a y a a t a u a n ca c a m a n . K o n d i si b e b a s d a r i a n ca ca m a n a t a u b a h a y a
Keamanan Kemampuan seseorang menghindari bahaya Pengetahuan, Kesadaran, M o t i v a si thd tindk pencegahan
Fa k t o r y a n g m em p en g a r u h i k esela m a t a n d a n k ea m a n a n (Sa p u tr a , 20 13; Kozier, d k k ., 20 10 ) • Usia • Perubahan persepsi-sensori • Gangguan pada ekstremitas • Kondisi kesehatan (sakit, lemah) • Gangguan kesadaran • Kemampuan berkomunikasi (menerima/menyampaikan) • Keadaan emosi ( penuh tekanan respons lambat, konsentrasi turun)
• Pengetahuan ttg keamanan • Gaya hidup • Pekerjaan • Lingkungan (rumah, tempat kerja aman?)
A n a m n esis g a n g g u a n k eb u t u h a n r a sa a m a n d a n nya m a n Usia dan tingkat perkembangan Status kesehatan umum Status mobilisasi Ada tidaknya defisit fisiologis , persepsi atau kerusakan sensorik lain Gangguan kognitif atau emosional
A n a m n esis g a n g g u a n k eb u t u h a n r a sa a m a n d a n n y a m a n ( co nt ... Ada tidaknya tindak penganiayaan atau pengabaian Riwayat kecelakaan
Kesadaran pasien akan adanya bahaya Pengetahuan tentang tindakan pengamanan
Anamnesis Psiko-sosio-spiritual Persepsi terhadap sehat sakit : Konsep diri
:
Ansietas
( ) tidak
Aktivitas sehari-hari : Rekreasi : Sistem pendukung : Hubungan dengan orang lain : Kegiatan ibadah : MASALAH
( ) ya, jelaskan :
Persepsi terhadap kesehatan (sehat dan sakit) : persepsi pasien tentang sehat, persepsi px tentang penyakit, masalah kesehatan dan perawatannya D x
kurang pengetahuan
Kemampuan adaptasi thd masalah : bagaimana cara px menghadapi masalahnya (biaya, di RS, dll)
D x kop ing indv takefektif
Konsep diri : apakah ada g3 terhadap citra tubuh, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran px selama sakit (M RS) D x
g3 kon sep d iri (citra tub uh, dl l)
Ansietas (cemas) : cemas R/S/B/P D x an sietas
Aktivitas sehari-hari : apa & bagaimana px melakukan aktivitas sehari-hari Rekreasi
: aktivitas yang menyenangkan, aktv waktu luang (rekreasi, menonton tv, mendengarkan radio, dll)
Sistem pendukung : orang yang dekat dengan px (suami, istri, ayah, ibu, anak, saudara, tetangga, dll) Hubungan dgn orang lain : bagaimana hubungan dengan keluarga dan pasien lain Kegiatan ibadah : bagaimana px menjalankan kegiatan ibadahnya (sholat, sembayang, doa) selama di RS)
PEMERIKSAAN
Fisik
Psikologi-sosial
Integritas kulit Tanda infeksi dan radang Tanda penurunan kesadaran
Tanda kecemasan
Pemeriksaan Fisik
Pemahaman t e n t a n g st r u k t u r kulit
In t e g r it a s k u lit d a n penyembuhan luka
P e r lin d u n g a n t h d ce d e ra k im ia w i d a n m ek a n ik
Norton
Prediksi BatesJensen
Braden
A N A M N ESIA IN TEG RITA S KULIT/JARINGAN SEN SA SI • P en u ru n a n • Sensit if rangsangan dingin/panas
MOBILISASI • K et erb a t a sa n fisik, cedera, paralisis • U b a h p o sisi • n y eri
A N A M N ESIA IN TEG RITA S KU LIT/JA RIN GA N (CO N T...) KONTINENSIA • M a sa la h urine/fekal • B a n t u a n k e t o ilet • Se b e ra p a ser in g k e t o ile t (siang/malam)
A D A N Y A L U KA • • • • •
P en yeb a b lu k a K a p a n t e rja d i, lo k a si, d i m e n si Su n t ik a n t et a n u s P eru b a h a n y g t er ja d i P era w a t a n y g m em b a n t u p r o se s p e n y em b u h a n • G eja la y g b erh u b u n g a n d e n g a n n y er i a t a u g a t a l • Tu ju a n p en yem b u h a n lu k a
INFEKSI Su a t u k o n d isi p e n y a k it y a n g d ise b a b k a n o le h m a su k n y a k u m a n p a t o g en a t a u m ik r oo rg a n ism e la in k e d a la m t u b u h y a n g d a p a t m en im b u lk a n r ea k si t e rt e nt u .
P era d a n g a n ( in fla m a t io n ) V a so d i la t a si p e m b u l u h d a r a h lo k a l, p e n in g k a t a n p e rm e a b ilit a s k a p ile r d a n p e m b e n g k a k a n se l Saputra. (2013). Pengantar Kebutuhan dasar Manusia. Tangerang : Bina Rupa Aksara Publisher
Terlihat pada daerah yang mengalami infeksi
Rubor
Perub fungsi atau keterbatasa n angg gerak
Fungsio laesa
Infeksi lokal
pengiriman cairan dan sel-sel dari sirkulasi darah ke jar interstitial
Tumor
Pada permukaan tubuh
Kalor
Terjadi rangsangan pada ujung saraf akibat perub pH lokal
Dolor
Demam Diare
Malaise
Infeksi sistemik Sakit kepala Mual muntah
Anoreksia
Kesadaran
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.(Corwin, 2001) Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya (Padmosantjojo, 2000) Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntangdari stupor sampai koma.(brunner dan Suddarth, 2001)
Ta n d a p en u ru n a n k esa d a ra n
•Kesadaran •Fungsi motorik •Fungsi sensorik
PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE
Respons
respon
Secara spontan terhadap suara bicara Mata terbuka terhadap nyeri Mata tidak terbuka Orientasi Kacau Respons verbal Penggunaan kata-kata tidak tepat terbaik Suara tidak dapat dimengerti Tidak bersuara Mematuhi perintah Melokalisir nyeri Respons gerak Menarik dengan fleksi (Motor) terbaik Fleksi abnormal Ekstensi abnormal Flaksid (Lemah dan lunak) * Nilai total dari kemungkinan respon terbaik adalah 15
Kesimpulan
Nilai * 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
( ( (
) 13-15 ringan ) 9-12 sedang ) 3-8 berat
KECEMASAN (Ansietas/Anxiety) Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); Perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya Isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan indv utk bertindak menghadapi ancaman N A N D A In t er na t io n a l ( 20 15)
perilaku
kognitif
afektif
Batasan karakteristik Parasim patis
fisiologis
Simpatis
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
agitas Tampak waspada
gelisah
Batasan karakteristik
Kontak mata buruk
PERILAKU Produkti vitas trn
Gerakan ekstra
insomnia
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
Sgt kuatir
Fokus pd diri sendiri
Distres
Batasan karakteristik
Putus asa
AFEKTIF
Peka
Gelisah
Gugup Ketakut an
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
Gemetar Wajah tegang
Pningkt keringat Batasan karakteristik
FISIOLOGIS Ketegan gan
Tremor Suara bergetar
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
Anoreksia Wajah memerah
Diare Batasan karakteristik
SIMPATIS HR, RR, TD naik
Dilatasi pupil Ggn pnapasn
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
anyang2 an Dorongan segera berkemih
pusing
Batasan karakteristik
Nyeri abdomen
PARASIMPATIS
Mual
Ggn pola tidur
Letih
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
Blocking pikiran
Kemam. Memeca hkan mslh trn
Cend. Menyalah kan o.l Batasan karakteristik
Kemam. belajar trn
KOGNITIF
Lupa
Ggn konsens trasi
Konfusi
N A N D A In t e r n a t io n a l ( 2 0 15 )
Faktor yang berhubungan • Ancaman kematian • Ancaman pd status terkini • Hub. interpersonal • Konflik ttg tujuan hidup • Krisis • Penyalahgunaan zat • Stressor • Perubahan besar (st. Ekonomi, fungsi peran, lingkungan)
In st r u m en k ecem a sa n DASS
?
Anxiety ?
HARS
Referensi • C o rw in , E.J. H a n d b o ok o f p a t h op h y sio l og y . A lih b a h a sa : P en d it , B .U . Ja k a rt a : EG C; 20 0 1 ( B u k u a sli d it erb it k a n t a h u n 19 9 6) • N A N D A In t ern a t io n a l ( 20 15) . D ia no sis K ep era w a t a n, D e fin isi d a n K la sif ik a si, 2 0 15 - 20 17. Ja k a r t a : EG C • Sa p u t r a , L . ( 20 13) . P en ga n t a r K eb u t u h a n D a sa r M a n u sia . Ta n g era n g : B in a Ru p a A k sa r a P u b lish er • Sm e lt zer, S.C. & B a re, B .G . B r u n n er a n d Su d d a r t h ’s t e xt b o ok o f m e di ca l – su r g ica l n u r si n g . 8 t h Ed it io n . A lih b a h a sa : W a lu y o , A . Ja k a rt a : EG C; 20 0 0 ( B u k u a sli d it erb it k a n t a h u n 19 96 )
