administrasi-ujian

NO URUT

NO UASBN

NAMA SISWA

JKL

INDUK

NISN

NIK

TEMPAT LAHIR

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105

106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141

142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213

214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249

250 251 252

TGL LAHIR

AGM

9

10

DITERIM A DI KELAS 11

NAMA AYAH 12

AYAH TAHUN 13

NAMA IBU KERJA

PEND

GAJI

NAMA IBU

14

15

16

17

NAMA IBU TAHUN KERJA 18

19

PEND 20

GAJI IBU 21

NAMA WALI 22

NAMA WALITHN LHR 23 WALI

JENIS PEN GAJI TINGG KERJA D WAL AL WALI WA 24 25 26 27 I LI

ALAMAT

RT

RW

KELURAHAN

28

29

30

31

KECAMATAN

KOTA

KODE POS

32

33

34

TINGGI BADAN

BERAT BADAN

35

36

BKBTH N KHUS US 37

NO TELP

NO HP

38

39

JARA >1 KM K 40.00

41

TRANS

JML SDR

EMAIL

42

43

44

JENIS

NO SKHUN

45

46

ASAL SEKOLAH NAMA SEK 47

NPSN 49

ABS 55

NOMOR KARTU KELUARGA AKTE KELAHIRAN 56

57

85.33 96.17 85.17 88.83 90.83 86.33 87.83 91.17 84.50 87.67 89.17 92.67 84.33 84.83 91.83 90.33 93.33 87.50 91.67 90.00 85.67 91.00 87.33 88.67 85.50 93.83 86.00 84.83 88.17 84.33 90.50 87.00 94.00

7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A 7A

90.17 92.17 86.83 91.17 91.33 87.33 90.67 89.17 91.67 88.67 93.17 91.83 87.00 88.17 90.50 86.33 90.00 84.83 93.83 85.50 85.17 84.83 91.00 90.33 87.83 85.67 84.33 86.83 87.67 84.50 92.67 85.83 90.83 90.00 94.00 85.33

7A 7A 7A 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B 7B

96.17 92.17

7B 7B

88.17 88.50 87.33 90.17 91.00 85.83 85.17 92.67 87.83 90.50 87.67 91.33 89.17 85.33 85.67 90.67 91.50 90.00 84.17 94.00 93.50 91.83 95.33 84.83 93.00 84.67 85.50 91.17 89.83 87.00 84.50 88.83 86.67

7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C 7C

92.17 86.17

7C 7C

88.67 91.33 84.17 95.17 90.17 85.33 92.33 86.00 84.50 93.33 87.17 85.67 91.50 93.00 90.00 91.17 84.83 84.67 91.00 85.83 88.17 90.50 93.83 87.00 87.83 86.50 89.00 92.17 85.50 91.83 90.67 85.17 89.67

7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D 7D

87.50 88.50

7D 7D

90.17 86.50 90.67 93.83 87.17 93.33 88.33 85.33 92.00 84.67 88.83 89.50 86.00 91.83 91.67 84.50 85.67 88.83 86.83 87.00 85.17 94.83 93.00 90.83 88.67 88.00 87.67 86.00 91.50 84.17 90.00 85.83 91.17

7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E 7E

85.00 91.17

7E 7E

91.33 92.33 85.33 93.83 86.33 84.83 88.83 88.00 86.83 87.17 91.00 85.00 85.17 90.17 91.17 86.00 92.00 88.67 88.83 85.83 84.50 90.33 91.50 91.67 93.33 84.50 87.67 89.50 90.00 85.67 94.50 88.33 84.50

7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F 7F

90.83 93.00

7F 7F

84.50 90.17 94.17 88.67 91.50 85.17 88.33 93.83 84.50 92.33 84.83 90.33 86.33 85.50 93.33 87.50 85.83 85.00 89.33 92.33 87.67 87.83 84.83 87.17 91.00 87.33 91.67 90.83 91.17 90.00 85.33 90.33 84.33

7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G 7G

90.67 93.00

7G 7G

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN SMP WIDURI JAYA

Jl. Duri Mas Raya No. 1 Kel. Duri Kepa Kec. Kebon Jeruk

FORMULIR PESERTA DIDIK BARU Tanggal Daftar

:

3

0

/

S

M P

1

2

/

1

8

9

9

W

I

D

U

R

I

F-PPDB

1. IDENTITAS SEKOLAH a. Nama Sekolah

:

b. NSS

:

c. Alamat Sekolah

:

J

L

.

d. Kecamatan

:

D

U

R

I

e. Kabupaten/Kota

:

J

A

K

A

f. Provinsi

:

D

K

I

J

A

Y

A NPSN :

D

U

R

I

K

E

P

R

T

A

J

A

K

A

M A

S

B

A

R

A

R

T

A

R

A

Y

A

N

O

.

,

3

2

0

1

0

6

9

0

2

1

2

/

1

8

9

9

1

A T

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK a. Nama Lengkap

:

b. Jenis Kelamin

:

c. NISN

:

d. NIK

:

e. Tempat, Tanggal lahir

:

f. Agama

:

g. Rombel

:

L ) Laki-laki

P ) Perempuan No Induk Siswa

0

/

01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lain-lain 1

Tingkat

9

:

h. Identitas Orang Tua/Wali Nama ayah

:

Pekerjaan

:

Tahun lahir 01 tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 lain-lain

Pendidikan

:

01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

Penghasilan bulanan

:

1 Kurang dari 1.000.000,- 2 Rp 1.000.000 - 2.000.000,- 3 Lebih dari Rp 3.000.000,-

Nama Ibu

:

Tahun lahir

Pekerjaan

)* Daftar pilihan sama pekerjaan ayah

Pendidikan


Penghasilan bulanan


Nama Wali

Tahun lahir

Pekerjaan

)* Daftar pilihan sama pekerjaan ayah

Pendidikan


Penghasilan bulanan


i. Jenis Tinggal

1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 lainnya

j. Alamat tempat tinggal RT Kelurahan

RW Kode Pos

Kecamatan Kota Administrasi Provinsi k. Tinggi Badan l. Berkebutuhan Khusus

D

K

I

J cm

A

K

A

R

T

A

Berat badan

kg

01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan ( C ) 05 Grahita sedang ( C1 ) 06 Daksa ringan (D) 07 Daksa sedang ( D1 ) 08 Laras ( E ) 09 Wicara ( F ) 10 Tuna ganda ( G ) 11 Hiper aktif ( H ) 12 Cerdas Istimewa ( I ) 13 Bakat Istimewa ( J ) 14 Kesulitan belajar ( K ) 15 Narkoba ( N ) 16 Indigo ( O ) 17 Down Sindrome ( P ) 18 Autis ( Q ) 19 Terpencil / Terbelakang ( Bencana alam/sosial) 21 Tidak mampu ekonomi

m. No. telepon Rumah / HP n. Jarak tempat tinggal ke sekolah o. Alat transportasi ke sekolah

/ 1 Kurang dari 1 KM 2 Lebih dari 1 KM, sebutkan :

01 Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jempetan sekolah 05 Kereta api 06 Ojek 07 Andong/Bendi/ sado / Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya

Created By : Semuz Rankrang

KM

p Jumlah Saudara q. E-mail Pribadi 3. ASAL SISWA r. Jenis Sekolah

0. SD/MI 1. PAKET B 2. LAINNYA

No SKHUN

s. Nama Sekolah t. NSS

NSPS

u. Alamat Sekolah v. Desa /Kelurahan w. Kecamatan x. Kabupaten/Kota y. Provinsi Jakarta Barat

Juni 2017

Orang Tua / Wali Siswa

Created By : Semuz Rankrang

NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH NPSN ALAMAT KECAMATAN KOTA ADMINISTRASI

: : : : : :

SMP WIDURI JAYA SWASTA 20106902 Jl. Duri Mas Raya No. 1 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KELAS : 7 NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

NOMOR & TAHUN IJAZAH SETINGKAT > RENDAH

KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI



KLS ABS


: : : : : :


KELAS : 7 NO

NAMA SISWA

NO. INDUK

NISN

L/P

TEMPAT TGL. LAHIR

AGAMA

NAMA ORANG TUA/WALI


248 249 250 251 252

CATATAN Dibuat 5 (lima) rangkap : 1. 1 (satu) lembar untuk Kasie Kurikulum Bidang SMP/SMA 2. 1 (satu) lembar untuk Kasie SMP dan PLPK 3. 1 (satu) lembar untuk Pengawas 4. 1 (satu) lembar untuk Sanggar/Kecamatan 5. 1 (satu) lembar untuk arsip Sekolah

Mengetahui

Jakarta,

Agustus 2017

PENGAWAS

KEPALA SEKOLAH

..................................................................... NIP.

Hj. SUPRIHENI, S.Pd, M.M. NIP :19590710 198101 200 3


KLS ABS

administrasi-ujian

Recommend Documents