Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Desa Patihan menerangkan bahwa : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Benar – benar sakit memerlukan istirahat selama ………………… hari, terhitung mulai Tanggal …………………… s/d ………………… Demikian surat keterangan ini agar dapat menjadikan periksa.
Alamat : Pilangrejo Ds. Patihan, Kec. Sidoharjo, Kab. Sragen
SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN Kepada Yth. Bp/Ibu …………………… ………………………… di ……………………… Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Pada hari ini …………………, tanggal, ……………, pukul …………… Wib Telah lahir seorang bayi :
/
Dirumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit
Berat
: …………… gram
Nama
: ……………………………………………
Nama
: ……………………………………………
Umur
: ……………………………………………
Umur
: ……………………………………………
Alamat
: ……………………………………………
Alamat
: ……………………………………………
No. KKM
: ……………………………………………
No. KKM
Rincian Biaya Persalinan :
: ……………………………………………
Rincian Biaya Persalinan :
1.
Administrasi
=
Rp. …………
1.
Administrasi
= Rp. …………
2.
Jasa Persalinan
=
Rp. …………
2.
Jasa Persalinan
= Rp. …………
3.
Obat-obatan Persalinan
=
Rp. …………
3.
Obat-obatan Persalinan
= Rp. …………
4.
Obat-obatan per OS
=
Rp. …………
4.
Obat-obatan per OS
= Rp. …………
5.
Tindakan Medis
= Rp. …………
5.
Tindakan Medis
= Rp. …………
6.
Hetting
=
Rp. …………
6.
Hetting
= Rp. …………
7.
Biaya Perawatan
=
Rp. …………
7.
Biaya Perawatan
= Rp. …………
8.
Laborat
=
Rp. …………
8.
Laborat
= Rp. …………
9.
Obat-obatan Perawatan Bayi dan Tali Pusat
=
Rp. …………
9.
O bat -ob at an Pe rawa tan Ba yi dan Ta li Pu sat
