Gynécologie B)
N.I
Présentations dystociques :
1 – présentations céphaliques : -
sommet variété postérieur : dilatation traînante. Bregma Æ déchirures périnéales.
-
Front et face (variétés mento-post MP) Æ travail bloqué
-
→
césarienne obligatoire. CAUSES : -
dystocies mécaniques : impossibilité pour le fœtus de
-
traverser le bassin maternel . dystocies dynamiques : CU insuffisantes ( hypocinésies).
2- présentations non céphaliques : - présentations de siège : * dystocies dynamiques et cervicales fréquentes.
{La dystocie dynamique cache toujours une dystocie mécanique}
* Si DFP méconnue Æ complications redoutables : A) Disproportions foeto-pelviennes (DFP) :
-
-
DFP est la conséquence de : . Rétrécissement pelvien . Fœtus trop gros
. Blocage aux épaules / relèvement des bras. . Rétention de la tête dernière. présentations transverses : AVB impossible. C)
Dystocies dynamiques : •
.Ou les 2 a la fois 1 – anomalies du bassin : - suspectées par le TV et confirmés par scannopelvimétrie.
- on distingue : hypocinésie de durée :
- doivent être diagnostiqués avant l’entrée au travail. -
anomalies de la CU : a – les hypocinésies : - 30 % des anomalies de la dilatation CU < 70 sec Hypocinésie
les bassins limites :
d’intensité : CU < 30 mmHg
. 5-10 % des femmes. . analyse du partogramme Æ 3 groupes •
25% Æ dilatation normal avec 5 % de césarienne .
•
40% Æ dilatation lente avec 36 % de césarienne .
•
35 % Æ arrêt de la dilatation = travail bloqué , 100 %
b – les hypercinésies : on distingue Æ - hypercinésie de fréquence : CU > 90 sec
2 – dystocies d’origine fœtale :
- hypercinésie d’intensité : CU > 70
a – excès de poids fœtal : -
mmHg
La macrosomie augmente : durée de travail .
•
recours au ocytociques .
•
extractions instrumentales : ventouse, forceps… forceps…
•
taux de césariennes : . 12 % ( p> 4000g)
-
dystocies cervicales : col cicatriciel : cerclage, déchirure, conisation …
-
dystocies des parties molles : d’origine annexielles : placenta
-
utérines : fibrome, malformations, malposition.
-
Vulvaire ou vaginale : congénitale ou acquise. Tissu mous de voisinage : rein ectopique, sus distension
•
•
Æ
•
30% ( p>4500g)
. dystocie des épaules , 10 % des macrosomies dont 1-2 % de POPB. (paralysie obstétricale du plexus
-
vésicale…
brachial) -
dystocies iatrogènes : Abus d’ocytociques.
-
Rupture précoce des mb (artificielle)
-
Analgésie péridurale précoce ( normal : entre 3 et 5 cm de
•
-
b- anomalies fœtales : anasarque fœtal
-
Malformations : •
Hydrocéphalie.
•
Anomalies cervicales.
•
Tératome sacro – coccygien.
dilatation )
IV/ DC de la dys toc ie :
A) En dehors du travail (CPNT3)
Monstres doubles… diagnostic doit être fait avant l’entrée au travail .
Le diagnostic repose sur :
•
-
1 – interrogatoire : - 249 -
Pr. Berrada
Gynécologie
* ATCD de mort et/ou morbidité périnatales.
B) Au cours du travail : Le diagnostic
* ATCD d’accouchements
repose sur :
dystociques.
•
* Fractures du bassin,
données de l’examen a l’admission
boiterie, rachitisme, poliomyélite…
•
* Atcd de macrosomie,
évolution du travail en salle d’accouchement
diabète gestationnel.
(partogramme)
2 – examen clinique : * taille : si < 1.5 m
Æ
bassin
suspect
1 – anomalies de la phase de * débord sus pubien Æ DFP
latence :
* HU : si > 35 cm : suspicion de macrosomie.
a – le faux travail : n’est pas un travail dystocique.
* palpation de l’utérus
b – la dystocie de démarrage :
(macrosomie).
* CU régulières,
* TV Æ apprécie le bassin osseux :
intenses sans modifications objectives du col utérin
- promontoire, lignes
Æ
phase de latence prolongée.
innominées. - épines sciatiques, ogive pubienne.
2 – anomalies de la phase active du travail :
3 – échographie : •
confirme l’origine foetale de la
. Dystocie : anomalie de la dilatation du col.
dystocie : Æ
macrosomie : BIP, DAT, LF
>90 ° percentile. •
. Dc/ partogramme. a – Dilatation lente : Partogramme Æ
Cherche une malformation
b – arrêt de la dilatation :
fœtale : hydrocéphalie •
vitesse de dilatation < 1cm/h. •
stagnation de la dilatation > 2
Elimine une grossesse multiple
h, en phase active (malgré les
ou hydramnios.
contractions de bonne qualité)
4 – Scanno- pelvimétrie :
•
partogramme : courbe de
•
demandé après 34 SA
dilatation devient horizontale
•
confirmer l’origine osseuse de
lente.
la dystocie.
•
- 250 -
Peut être accompagnée : Pr. Berrada
Gynécologie -
D’une BSS
-
accident dramatique
-
Oedème du col
-
fréquence : 0.5 et 1 %
-
Modelage des os du crâne.
-
macrosomie : 70 à 80 des cas.
-
Des signes de SFA
-
se complique : D’une POPB dans 15 à
-
Un syndrome de lutte (Hypertonie,
20 % des cas,
Syndrome de pré rupture…).
-
3 – anomalies de la phase
D’une SFA dans 10 % des cas.
- absence de PEC Æ tête fœtale se cyanose, l’enfant gaspe puis décède en 3 a 10 min.
d’action :
(Engagement, descente rotation, dégagement) a – défaut d’engagement a
4 – Situations particulières
dilatation complète : DDEC •
TV :
a – présentation de - col a DC
siège : - relèvement des
- Présentation non engagée (signe
bras : presque toujours iatrogène : traction - rétention de la
de Farabeuf). DEDC > 1 h Æ travail bloquée (césarienne)
tête dernière : *
b – anomalies de la descente et rotation :
conséquence d’une DFP méconnue * Pc de
. Allongement de la phase d’expulsion > 20 l’enfant mise en jeu.
min -
dilatation complète
-
présentation engagée
-
mais bloquée (a un niveau variable/
b – procidence de la main : prolonge le travail c – rétention du 2eme
épines sciatiques) jumeau :
- délai entre la
. Traduit souvent : -
rétrécissement du DM (détroit moyen).
naissance de J1 et l’engagement de J2 dépasse
-
circulaire du cordon.
30 minutes
-
macrosomie. c – dystocie des d – malformations
épaules : -
tête fœtale expulsée ; épaules non
fœtales :
engagées. - 251 -
Pr. Berrada
Gynécologie
*
-
Hydrocéphalie
Retentissement maternel : •
Morbidité :
* tératome sacro- coccygien *
Æ
Ruptures utérines
Æ
Fistules, traumatisme
des voies génitales basses.
amphalocèle
•
mortalité liée aux dystocies :
* monstres doubles e- dystocies
Æ
Internationale : 7%
Æ
Maternité Souissi :
15 %
révélées / complication * SFA * Hypertonie * Syndrome de lutte (pré-rupture) * Rupture utérine. V/ conséquences dystociques :
-
augmentation d’interventions obstétricales (ventouses, forceps, épisiotomie, césarienne..)
-
Retentissement fœtale et néonatal : •
Morbidité élevée : Æ
Anorexie
périnatale (ex : RPM) Æ
Traumatisme
obstétrical : fractures, hématomes, POPB … •
Mortalité néonatale : Æ
Maroc : 20/ 1000
Æ
Traumatisme
obstétrical 20 a 40% de décès. - 252 -
Pr. Berrada
Gynécologie
VI / CAT :
-
•
dystocie de travail, front, face
A) Objectifs :
en variété postérieure, travail
Reconnaître les accouchements a haut
bloqué
risque. -
Prévenir la dystocie ( CPN)
NB : césarienne :
-
Lutter contre mortalité et morbidité
3 % il y a 20 ans a souissi.
materno-fœtales.
10 % des accouchement a souissi Césarienne programmée : 40 % avec mort entre 39 et 42 %
B ) Moyens : 1 – médicaux : - Antispasmodiques : phase de latence - ocytociques : régulariser ou renforcer la CU
b – Epreuve de travail :
- Analgésiques : péridurale ou autres :
- première étape : préparation (1h)
dystocies cervicales.
. Placer une perfusion d’ocytocique. . Rompre les
2 – chirurgicaux :
membranes Æ démarrage.
a- Césarienne : Æ
-
césarienne programmée :
deuxième étape : surveillance / partogramme
. vers 37 SA , AVANT
-
troisième étape :
l’entrée en travail
.Evaluation / décision .Si engagement Æ
•
Si AVB impossible (Bassin
continuer AVB
chirurgical, Macrosomie,
.Si anomalie Æ
présentation transverse….) •
césarienne :
Dystocie dépistée a la CPN de
•
T3
apparition d’une DFP, SFA.(disproportion foetoplacentaire, souffrance fœtale
Æ
Césarienne en urgence :
aigue)
. Pratiquée au cours du
•
travail.
absence d’engagement au bout de 2 h.
•
dystocie méconnue (grossesse non ou mal suivie)
c – autoriser la VB : partogramme - 253 -
Pr. Berrada
Gynécologie
- surveillance a l’aide d’un
1 – anomalies de la phase
partogramme
de latence : . État du fœtus :
. le faux travail :
BCF, LA
perfusions d’antispasmodiques . Progression du
. Dystocie de
travail :
démarrage : Æ
Dilatation du
col Æ
-
Rassurer la parturiente.
-
Perfusion d’ocytocique (renforcer la CU)
Progression
de la présentation + variété. Æ
-
les CU
2 – anomalies de la phase
Etat de la mère : pouls, TA,
active :
médicaments administrés
. Dilatation lente : -
d- Manœuvres obstétricales :
éliminer : dystocie mécanique, présentation dystocique.
. nombreuses , parfois
-
Renforcer les CU / ocytociques.
traumatisantes.
. arrêt de la . exigent une grande
dilatation :
expérience.
-
. aucune manœuvre ne
après 1 h Æ éliminer une dystocie mécanique, faire une perfusion
doit être systématique.
d’ocytociques -
e- extraction instrumentale :
si stagnation 1h plus tard Æ travail bloqué Æ césarienne
. Ventouses, spatules( pour prématuré
écarter le vagin),
3- anomalies de la phase
forceps.
d’expulsion : . Indications précises /
- DEDC au bout d’1heure :
situations précises
. Primipare : césarienne . Exigent une grande
. Multipare : perfusion
expérience .
d’ocytociques (si elle n’a pas été déjà perfusée) Si pas d’engagement après : > 30 min -
Æcésarienne
allongement de la période d’expulsion :
C - indications : - 254 -
Pr. Berrada
Gynécologie
. S’assurer de la nature et la variété de la présentation. . renforcer les CU / ttt ocytociques. . faire pousser la parturiente . parfois Æ extraction instrumentale : •
ventouse de flexion : enfant a terme, tête engagée
•
forceps d’expulsion : tête bien engagée.
•
-
Spatules : prématuré
Dystocie des épaules.
- 255 -
Pr. Berrada
