Sangre La sangre es un tejido fluido que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados e invertebrados. Su color rojo característico es debido a la presencia del pigmento hemoglobínico contenido en los eritrocitos. Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal líquida y una constitución compleja. Tiene una fase sólida (elementos formes, que incluye a los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas) y una fase líquida, representada por el plasma sanguíneo. Su función principal es la logística de distribución e integración sistémica, cuya contención en los vasos sanguíneos (espacio vascular) admite su distribución (circulación sanguínea) hacia casi todo el cuerpo. La sangre era denominada humor circulatorio en la antigua teoría grecoromana de los cuatro humores.
Composición de la sangre Como todo tejido, la sangre se compone de células y componentes extracelulares (su matriz extracelular). extracelular) . Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:
Los elementos formes — también también llamados elementos figurados — figurados — : son elementos semisólidos (es decir, mitad líquidos y mitad sólidos) y particulados (corpúsculos) representados por células y componentes derivados de células. El plasma sanguíneo: un fluido traslúcido y amarillento que representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes.
Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fracción "celular"), adscribible casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% está representado por el plasma sanguíneo (fracción acelular). Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño, estructura y función, y se agrupan en:
Las células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que "están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos; Los derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos celulares; están representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG / EKG, del alemán Elektrokardiogramm) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardiaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco. El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento médico con resultados 1 disponibles inmediatamente, no es invasiva y es económica . El nombre electrocardiograma esta compuesto por ηλεκτρο electro que implica la actividad eléctrica, καρδιο cardio del griego corazón y γραμα grama, también del griego, que significa escritura.
Derivación I de un electrocardiograma.
Derivaciones del ECG Imagen que muestra un paciente conectado a los 10 electrodos necesarios para un ECG de 12 derivaciones. En electrocardiografía, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente, sujetándolos con cintas de velcro, por ejemplo, y conectados al aparato mediante cables. Las derivaciones de un ECG utilizan diferentes combinaciones de electrodos para medir distintas señales procedentes del corazón: en forma figurada, cada derivación es como una "fotografía" de la actividad eléctrica del corazón, tomada desde un ángulo diferente.
Colocación de los electrodos Para realizar un ECG estándar de 12 derivaciones, hacen falta 10 electrodos. Ya que Cada 13 14 uno de ellos se numera y se coloca sobre el paciente de la forma siguiente : Colocación adecuada de los electrodos precordiales, con el código de color recomendado por la American Health Association. Observar que los electrodos periféricos pueden situarse sobre las muñecas y tobillos, o próximos a los hombros y caderas, pero deben estar equilibrados (derecho vs izquierdo)
12 derivaciones
Nombre electrodo USA)
del (en Localización del electrodo
RA
En el brazo derecho (right arm), evitando prominencias óseas.
LA
En el mismo sitio que se colocó RA, pero en el brazo izquierdo (left arm).
RL
En la pierna derecha (right leg), evitando prominencias óseas.
LL
En el mismo sitio que se colocó RL, pero en la pierna izquierda (left leg).
V1
En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la derecha del esternón.
V2
En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la izquierda del esternón.
V3
Entre V2 y V4.
V4
En el quinto espacio intercostal (entre las costillas 5 & 6), en la línea medio-clavicular (la línea imaginaria que baja desde el punto medio de la clavícula).
V5
En la misma línea horizontal que V4, pero verticalmente en la línea axilar anterior (línea imaginaria que baja desde el punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo lateral, que es el extremo más proximo al brazo).
V6
En la misma línea horizontal que V4 y V5, pero verticalmente en la línea medioaxilar (línea imaginaria que baja desde el centro de la axila del paciente).
El ECG normal
Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento PR, QRS=complejo QRS, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T. El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequeña onda U normalmente es invisible. Estos son eventos eléctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecánicos correspondientes, es decir, la contracción y relajación de las cámaras del corazón. Así, la sístole mecánica o contracción ventricular comienza justo después del inicio del complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La diástole, que es la relajación y rellenado ventricular, comienza después que culmina la sístole correspondiendo con la contracción de las aurículas, justo después de iniciarse la onda P.
Usos El ECG tiene una amplia gama de usos :
Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. ej.: latidos extra o saltos – arritmia cardiaca). Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-ventricular, bloqueo de rama). Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda)
ACCIONES DE ENFERMERIA EN EKG
OBJETIVOS
ACCIONES
A)PREPARACION DEL ELECTROCARDIOGRAFO Preparar el equipo para la toma del EKG.
B) PREPARACION PSICOLOGICA Preparar paciente temores.
psicologicamente disipando dudas
al y
C) PREPARACION FISICA Individualizar al paciente disminuir interferencias. Eliminar partículas de polvo y grasa. Evitar interferencias. Evitar interferencias. Asegurar un buen registro electrocardiográfico completto.
D) REGISTRO PROPIAMENTE DICHO
BASE CIENTIFICA
1. Comprobar el buen funcionamiento del electrocardiograma y del sistema electrico, no conectar al mismo panel electrico otros equipos habituales en terapia intensiva. 2. Colocar el equipo en una mesa auxiliar: electrocardiografo, algodón, pasta conductora, linea de tierra, alcohol puro o éter.
1. Si hay un mal funcionamiento puede haber un mal registro y provocar molestias en el paciente. 2. Los materiales deben estar disponibles para lograr un buen procedimiento.
1. Si el paciente está consciente y desconoce el procedimiento; explicarle como se realiza, su finalidad, resaltar la importancia de relajarse y mantenerse inmovil, decirle que el EKG no es invasivo y no produce efectos secundarios.
1. La adecuada educación al paciente asegura su colaboración en el procedimiento al discipar dudas y temores
1. Colocar biombos y cerrar puertas y ventanas si es necesario. 2. Limpieza con alcohol puro o alcohol éter la piel de la cara anterior de ambos miembros superiores, así como la externa e inferior de ambos miembros inferiores. 3. Descubrir la cara anterior del torax y rasurar en caso necesario. 4. Conectar el electrocardiógrafo: linea de tierra, cable de corriente y encender el equipo. 5. Colocar los electrodos metalicos sujetándolas con las bandas de ajuste en los miembros superiores (cara anterior) y miembros inferiores (cara externa). 6. Colocar las perillas exploradoras en la región anterior del torax en: V1 (4to espacio intercostal derecho), V2 (4to espacio intercostal izquierdo), V3 (espacio medio entre los puntos V2 y V4), V4 (5to espacio intercostal izquierdo, linea media clavicular), V5 (5to espacio intercostal izquierdo, linea axilar anterior), V6 (5to espacio intercostal izquierdo, linea axilar media).
1. El frio produce temblor muscular que causa interferencia durante el registro electrocardiográfico. 2. La superficie cutanea se recubre de grasa por la actividad de las glandulas sudoriparas, las cuales dificultan la adhesividad de los electrodos y por tal motivo la captación de la señal electrica. 3. Toda zona pilosa interfiere en el registro electrocardiográfico. 4. La linea de tierra aisla las corrientes alternas que pudieran causar interferencia. 5. Los electrodos en los miembros superiores e inferiores permiten registrar las derivaciones bipolares DI, DII, DIII, así como las derivaciones unipolares AVR, AVL, AVF . Los electrodos en la región anterior del torax registran las derivaciones unipolares precordiales.
1. Iniciar el registro efectuando un trazado electrocardiográfico con el standard. 2. Registrar las 6 primeras derivaciones
1. El estándar es el desplazamiento de 1 milimetro de corriente eléctrica a una
Asegurar que la duración y la altura del Registro sea el adecuado. Registrar las derivaciones
6
Registrar las 6 restantes del EKG.
la
velocidad de 25 mm/seg. 2. Todo electrocardiograma completo consta de 12 derivaciones y en casos extraordinarios 13 derivaciones . 3. V1 registra la cara anterior del corazón; V2, V3, V4 registra el septum ventricular; V5 y V6 registran el lado izquierdo del corazón.
1. Terminando el registro: desconectar el equipo, dejar cómodo al paciente, retirar la pasta conductora de la piel del paciente y de los electrodos. 2. notar en el electrocardiograma: nombre completo del paciente, edad fecha y hora, nombre de la enfermera que lo realizó; si está internado, # de EKG sala y # de cama; doblarlo adecuadamente y archivarlo en la historia clinica.
1. Al desecarse la pasta conductora puede lesionar la piel del paciente y oxidar los metales de los electrodos. 2. El electrocardiograma es un instrumento valios de evaluación siendo muy importante la identificación del mismo para realizar el seguimiento clinico del paciente.
primeras
derivaciones
E) ACCIONES FINALES Asegurar equipo.
perifericas o de miembro: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF. 3. egistrar las derivaciones precordiales o unipolares: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
integridad
del
Identificar el electrocardiograma que se ha registrado.
RECOMENDACIONES Y CUIDADOS POSTERIORES o o o o
o
o
o
o
Colocar la linea de tierra antes de conectar el cable de corriente al equipo. En caso de falta de alcohol puro, emplear agua jabonosa. En caso de interferencia emplear pasta conductora. Evitar el contacto del paciente con objetos metálicos para disminuir riesgos de interferencia. Registtrar 3 ó 4 complejos por cada derivación, hasta emplear las 12 derivaciones de un electrocardiograma completo. En caso de transtornos del ritmo de diferente naturaleza, tomar al final del registro nuevamente la derivación DI, que tendrá 20 cm de longitud (trazado del ritmo). Lavar con agua y jabón las placas metalicas y las perillas, después del registro, eliminando todo resto de pasta conductora. Colocar el equipo en orden y prepararlo para ser usado posteriormente evitando torción de cables.
CATETERISMO CARDIACO Se inserta un catéter en una arteria de la ingle o del brazo hasta el corazón. El catéter se conduce hasta la arteria coronaria y a través de éste se inyecta una sustancia opaca a los rayos x (contraste). Así logramos que el interior del corazón y las arterias se hagan visibles a una imagen radiográfica.
Cateterismo Con Fines Diagnóstico El cateterismo de la mitad derecha evalúa el funcionamiento de la válvula tricúspide, el funcionamiento de la válvula pulmonar y la presión de la arteria pulmonar. El cateterismo de la mitad izquierda evalúa el libre transito en las arterias coronarias, el funcionamiento adecuado de la válvula mitral y aortica y el funcionamiento adecuado del ventrículo.
Cateterismo Con Fines Terapeuticos Dentro de los cateterismos terapéuticos destacaremos: - La Angioplastia Con Balón que trata de remoldear el vaso coronario taponado desde dentro del propio vaso con un catéter-balon. Todo ello se realiza con anestesia local y con el paciente consciente.
TECNICA Objetivo Preparar al paciente para la técnica a la cual va ha ser sometido. Para ello contaremos con la presencia del equipo multidisciplinar (enfermería-auxiliar).
MATERIAL Y MÉTODO Una vez informado el paciente de la técnica que se le va a realizar y solucionadas dudas y miedos, prepararemos el material necesario para la técnica. Procederemos a la preparación de la piel del paciente (rasurado y desinfección. Extracción de analítica completa y canalización de vía periférica. Se procederá a pesar y tallar al paciente y a la retirada de prótesis dentales, objetos metálicos. Se realizará una valoración de enfermería haciendo hincapié en los siguientes puntos: revisión de antecedente de alergias, toma de medicación antiagregante. Y tras estas
comprobaciones se procederá a la administración de la premedicación antes del traslado hacia la unidad de hemodinámica. Todo el procedimiento anterior quedará registrado en el registro de enfermería.
CUIDADOS POST- CATETERISMO Objetivo Evitar posibles complicaciones tras la realización del cateterismo. Para ello contaremos con el equipo multidisciplinar. Tras la llegada del paciente a la unidad de hospitalización, se procederá a la valoración del paciente que incluirá la toma de constantes (Ta, FC, pulsos dístales. Al control del vendaje compresivo o introductor que nos indicará el posible sangrado del punto de punción. Indicaremos la ingesta abundante de líquidos, y a su inicio de tolerancia tras una hora de haber sido realizada la técnica. Indicaremos que debe permanecer en reposo absoluto. A la mañana siguiente procederemos a la retirada del vendaje compresivo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA - Dolor. - Entumecimiento. - Frialdad del miembro. - Palidez del miembro.
Consejos Al Alta Tras entregado el informe de alta médica, enfermería realizará educación sanitaria al paciente haciendo hincapié en una serie de consejos que le serán útiles para su incorporación a su vida diaria. Indicaremos una dieta pobre en grasas y sal, que elimine su
hábito tabáquico, que durante el mes siguiente evite realizar esfuerzos y que debe seguir estrictamente el tratamiento pautado.
ANGIOGRAFÍA La angiografía es un examen de diagnóstico por imagen cuya función es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiología convencional. Su nombre procede de las palabras griegas angeion, "vaso", y graphien, "grabar". Podemos distinguir entre arteriografía cuando el objeto de estudio son las arterias, y flebografía cuando se refiere a las venas.
Cuidados de enfermería al paciente sometido a procedimiento angiográfico. La arteriografía con medio de contrate es la prueba estándar en radiología diagnóstica vascular. Se trata de la prueba más invasiva utilizada para evaluar la enfermedad vascular periférica y es útil en el diagnóstico de trombos o émbolos arteriales, traumatismos arteriales, aneurismas y vasculopatia oclusiva arteriosclerótica, entre otras patologías. Se trata de una técnica que conlleva un grado significativo de riesgo y disconfort para el paciente y su realización de forma segura y efectiva requiere una considerable experiencia y habilidad técnica.
Angiografía Diagnóstica Consideraciones preliminares. La angiografía generalmente se realiza en la sala de Radiología vascular e intervencionista, situada en el servicio de Radiodiagnóstico y también puede realizarse en un quirófano debidamente equipado en cuanto a equipo radiológico se refiere. A pesar de que el riesgo de sepsis o infección local es extremadamente bajo (0,003%) es preciso observar estrictas medidas de esterilización y eso hace que el equipo que lleva a cabo el procedimiento angiográfico se distribuya de la siguiente manera: • 1 o 2 Radiólogos. • 2 Enfermeras (una circulante y otra instrumentista) • 1 TER • 1 AE Tomaremos en cuenta: • La ansiedad del paciente.
• La desinformación. • La preparación adecuada del paciente. • La esterilidad en la sala durante el procedimiento. • La realización segura y eficaz de la técnica prescrita. • La compresión hemostática postcateterismo. • Las recomendaciones al paciente para las 24 ho ras siguientes.
Técnica angiografía básica. Lo primero que debe comprobar la enfermera en la sala de Radiología es que el paciente ha firmado el documento de consentimiento y que manifiesta conocimientos acerca de la técnica que se le va a realizar. En la angiografía la cooperación del paciente es fundamental tanto en la exploración como en las siguientes 24 horas. El crear un clima de confianza desde los primeros momentos es fundamental. El paciente debe saber que la enfermera está allí para CUIDARLE y que para ello es imprescindible que éste comunique cualquier sensación que pueda ayudar a la primera a identificar posibles causas de disconfort.
La enfermera informara al paciente acerca de las sensaciones que puede notar durante el procedimiento para que éste no las perciba como amenazadoras y disminuir así su nivel de estrés. La comprobación de pulsos distales al lugar de punción es fundamental en este momento para su posterior comparación en caso de complicaciones. Antes de comenzar el procedimiento debe de colocarse al paciente una vía intravenosa para la administración continua de fluidos y en caso necesario, una rápida administración de medicamentos. También ha de controlarse la presión sanguínea, monitorización ECG y pulsioximetría. La preparación del instrumental se realizará siempre antes de que el paciente se encuentre en la sala de Radiología. La mesa de instrumental se preparará siguiendo unas estrictas medidas de asepsia y se cubrirá para que el paciente no la vea.
Una vez elegido el lugar de la punción, determinado por el tipo de estudio a realizar y el examen físico de los pulsos, la piel ha de ser aseptizada y el paciente cubierto de forma estéril para prevenir la contaminación del equipo utilizado.
Técnica de Seldinger. En 1953 Seldinger introdujo la técnica de reemplazamiento de cateter consistente en la introducción de cateteres en los vasos. Más tarde éste mismo autor modifico esta técnica facilitando el acceso vascular y permitiendo cambiar cateteres utilizando una única punción, lo que ha hecho que actualnmente sea el método estándar para la mayoría de estudios angiograficos (aguja-catéter-guia).
Después de aplicar anestesia local superficial y profunda, se punciona la arteria de elección (con una aguja con canula teflonada de 16-18G) hasta que se produce la eyección de sangre arterial. En este momento el paciente suele manifestar que nota una sensacion de humedad en el punto de punción y es preciso comentarle que esto es normal y que el procedimiento se desarrolla de acuerdo a lo previsto. A continuación se retira la aguja y se introduce a través de la cánula la guia, cuyo paso ha de ser controlado mediante fluoroscopia. Una vez que la guía da el suficiente soporte, la cánula es retirada comprimiendo con los dedos por encima y por debajo de la salida de la guia para evitar el sangrado por el punto de punción. Seguidamente se coloca un introductor con válvula antirreflujo, conectado a un sistema de perfusión con suero fisiológico heparinizado para evitar la coagulación del acceso, que permite un intercambio seguro de catéteres y guías sin forzar el punto de inserción arterial.
(Esquema de los pasos a seguir en la técnica de Seldinger.)
Adquisición de imágenes. Se realiza la progresión del catéter hasta el punto recomendado, se procede a la inyección del medio de contraste radiológico controlando la no-existencia de burbujas de aire en el interior de la jeringa inyectora y se realiza la adquisición de imágenes para su posterior estudio. En el momento de la inyección el paciente puede manifestar sensación de calor en el trayecto del medio de contraste, sabor metálico en la boca o sensación de incontinencia vesical o intestinal. Es preciso comunicar al paciente que son sensaciones que entran dentro de la normalidad en el desarrollo del procedimiento.
Compresión del punto de punción. La compresión ha de durar por lo menos de 15 a 20 minutos si no han existido complicaciones durante el procedimiento. El paciente ha de estar cómodo (dentro de lo posible). Su colaboración es importante. La extremidad a comprimir ha de estar completamente visible, para valorar su coloración y cambios en todo momento. Se retira el catéter con guía (en todo catéter que tenga curva, por mínima que sea
Como normas generales se contemplara: 1. Nunca dejar de comprimir bruscamente. 2. Si sigue sangrando, repetir compresión hasta que cese. 3. Al final, comprobar pulsos distales, comparándolos con los previos al procedimiento. 4. Mantener el miembro puncionado extendido. 5. Colocar un apósito compresivo por 24 horas 6. Se comprime con la cabeza, no con la mano.
Recomendaciones finales: Se puede aprovechar el momento de la compresión para dar al paciente las recomendaciones básicas que deberán observar en la planta durante las 24 horas siguientes y que son: 1. Guardar reposo absoluto 2. Permanecer en decúbito supino 3. Mantener la extremidad puncionada en extensión. 4. Evitar las maniobras de Valsalva. 5. Vigilar el punto de punción y notificar cualquier cambio a la enfermera de la unidad de encamación.
BIBLIOGRAFIA
Frank h. Netter ―colección ciba de ilustraciones medicas‖ tomo 5. Editorial salvat año 1976. J. L. Delcan: ―cardiopatia isquemica‖. 1999 edit: servicio de cardiologia hospital general universitario gregorio marañon. Bredlauce roubin, g. S.; leimgruber, p. P.; douglas, j.s.; kings, b.; gruentzig, a. R.: in-hospital morbiditity and mortality in patiens undergoing electivie coronary angioplasty. Circulation 72 :1044-1050. 1985. Meir, b.: kissing balloon coronary angioplaty. Am j cardiol 54: 918-920. 1984. Protocolo de retirada de introductores arteriales unidad de hemodinamica del hospital de recoletas.
