A_Bobath_modszer_CSAVASNE.pdf

Csávás Csávás Dezsőné ezsőné

A Bobath-módszer

Megjelent Huba Huba Judit: Gyógy Gyógytorn torna a az idegideg- és elmegyógy ógyllsza llszatban tban (Medic (Medicina. ina. 197 1976) 6) c. köny könyvé vében ben

Tartalom

Bevezetés Az egéméges

5   lllO'lgáS  e1mé1etébő1

A korai g,yennekkori g,yennekkori agyi károsodással károsodással járó m ozgászavar e1eIDlése Az izomtónus izomtónus oldaláról Az innervati innervatioo megbomlot megbomlottt egyensú egyensúlya lya oldaláró oldaláróll A tónusos reflextevékenység szempontjából A tónusos tónusos reflexek reflexek egyílttm egyílttmúködés úködés és hatása hatása

Az intel intellige ligencia ncia fejlödését fejlödését hátráitató hátráitató motoros tényezők

244788

17 19

23 25

A keUJéS eIméJete isis gyakorlata gyakorlata

30 32

reakciók facilitálása facilitálása

Fejböl vagy vállövezetböl facilitáló facilitáló mozdulalok Háton fekvésböl fordulások facilitálása facilitálása Hason fekvésben váltott lábbal kúszás és a felülés facilitálása facilitálása

OPKt1

II

A vizsgálat

A 1 k aln llI7 J« ld

III

9 10

22

A facilitálás

111I111

9

20

Beszédzavarok A hallás problematikája A látás problematikája

E 2 4 4 .7 8 8 ,t

7

34 34

35 36

Egyensúly-reakciók Egyensúly-reakciók facilitá facilitálása, lása, kiépitése kiépitése

43

Védekező kartámasz kartámasz facilitá facilitálása lása is kiépitése kiépitése

50

Reflexgáltás Reflexgáltás és különböző különböző stabili stabilizáló záló tec1uúkák tec1uúkák Alkalmazott segédeszközök

52

55

5

Bevezetés A Bobath-m Bobath-móds ódszert zert tulajdo tulajdonkép nképpen pen az tudja tudja igazán jól jól megközelí megközelíteni teni,, tanulmá tanulmányoz nyozni ni és megérte megérteni, ni, aki szinte szintetizá tizáIni Ini tudja tudja a mozgásla mozgáslanitá nitás!, s!, a gyógyto gyógytornát rnát a gyerm gyermeklé eklélekt lektanna annal. l. Ez azért azért szftks szftkséges éges,, mert mert az a betegcs betegcsopor oport, t, amelyne amelynekk a habilitác habilitációjá iójával val a Bobath Bobath házaspá házaspár' r' dolgo71l dolgo71ltl, tl, az egyik legbony legbonyolul olullJl lJlbb, bb, legnehez legnehezebbe ebbenn befolyá befolyásol solható ható és az egész egész egyénis egyéniséget éget legink leginkább ább veszél veszélyez yeztet tet66 betegs betegségb égben en szenv szenved. ed. Ez a betegs betegség ég a ko korai rai gy gye( e(lll llle1 e1
• K••.•IBob IBoboIh~ Bobolhgyó~ yó~ ~_.""""1> ""1>at.WbÓl idemóJlY1ln .lm61oli~_.""

KcUlIjOk_6IetmOv tmOve.1W e.1WoIhe oIhenpeu1a empiriku pirikus60"" kiÚ.lad, Bobo~. bo~.

6 (bajonette-kéz equinovarus lábtartás stb.). A hemiplegiák lársulhatnak atbetosíssaI. Egyéb tünetek  szokványosan kisérik a mozgás7.avarokat: epilepsiás rohamok, amelyek löbbnyire a bénulásl jelző centrumból kiinduló froliis motoros rohamok, az értelmi fc;jlódés rneglassúbbodása (oligophrenia). az érzelmi indulati élet zavarai, amelyek azonban lehetnek másodlagosak is, hormonális diszfunkció, a diencephalon károsodása következtében" (39). Különböző szerzők vi7.sgálatai alapján a korai gyermekkori agykárosodást szenvedettek  közölt 56-83 % között spastikusokat. 4,1-24 % között athetotikusokat, 1-,2 % közölt ataxiásokat, 0,3-6 % kÖ7.őttlremoros és rigoms képeket, 5-12,4 % között kevert formákat találtak. A részben ellentmondó adatok valószlmileg arra vezethetők vissza, hogy a gyakran kevert formában megmutatkoző klinikai-neurológiai szimptómák közül melyiket itélik meg ve7.ctő tilnelnek és ennek alapján hová sorolják a beteget. Saját megfigyeléseink során azt tapasztaltuk, hogy a spasmus vagy a rigor gyakran elfedi például az athetosist, és sok esetben láthattuk, hogy a gyógyitó-ncvelő foglalkoztatás során a fellazított spasmus mozgásképéböl  pl. ataxia vagy athetosis bonlako7.0tt ki. Ha csupán m07.gási fogyatékosság alakul ki, akkor is veszélyeztetett a gyermek  intelligenciájának kifejlődése, mert az agyi mozgászavar megakadályozza a gyermeket a zavartalan kommunikációban, egyes észlelési folyamatokban, korának megfelelő szociális kapcsolatok kialakitásában és az életkorának megfelelő tapasztalatok megszerzésében. A továbbiakban a primér agyi mozgászavar elemzésére és törvényszeriiségeire szoritkozunk Bobath tanításai srerint Belőlük logikusan következik az a gondolkodásmód, amellyel a szakember az egész sérült gyermeki személyiséget helyesen megitéli és fejleszti. Ennek jobb megértése céljából fussuk  A l   az egészséges motonum fejlódésének néhány m07.7.anatát. Bobath ugyanis ezt tekinti kiindulópontnak, és a sérült agy megzavart koordinációs tevékenységét az egészséges csecsemő korai reflexeiből, reakcióiból és spontán motoriumából kiindulva magyarázza.

7

Az egészséges mozgás eJméletéből Az egészséges motorium fejlődéséből Bobath két tényczót emel ki, amelynek fontosságottulajdonit. Ezek a követkczók:

döntő

1. Normális tartási és egyensúlyi reakciók kialakulása a nehézségi erő leküzdésével összefiiggésben. 2. A csecsemő módosniása.

korai pnmitlv

tömegmozgásainak

és reflexeinek

IcépüIése, illetve

Az ember, hogy leküzdhesse a nehézségi erot és két lábon - kis alapon - állni, mozogni és cselekedni tndjon, bonyolult tartási és egyensúlyi reflexmechanizmust kellett a törzsfejlődés során kialakítania   (41).   A csecsemő az ontogenzis folyamán mintegy végigjárja ezeket a fokozatokat, amíg kialakulnak érett automatikus reakciói. Ezek vagy koordinált tónusváJtozással járnak és minden mozgást kisérnek, vagy pedíg a tartás megváJtozásával együtt járó alkalmazkodási mozgások. Hosszú évek.ig tart, amig az egészséges gyermeknél kifejlődnek, s az első életévben csupán az önálló állás és járás legfontosabb előfeltételei teremtődnek meg. Nem hagyhatjuk enliJtés nélkül a myelínisation törvényszerű sorrendben  bekövetkező, rostro-kaudális irányban végbemenő folyamatát, amely az akaratlagos mozgás kialakulásának materiális feltétele (fej, nyak, kar, láb sorrendben). Ez az élettani háuere a gyermeklélektan pontosan megállapított pszichomotoros fejlődési sorrend jének és fokozatainak. Bobath megfigyelése szerint a normális tartás és egyensúJymegőrzés mechanizmusa három tényczótldván meg: Ép reciptorok innervatiót, ami a követkczó célokat szolgálja: a) bizonyos testrészeket fixálni kell, hogy a mozgó testrész szabadon m071lghasson,  b) a mozgás pontossága és fokozatossága az állandó visszajelentések útján csak úgy  biztositható, ha az agonisták lónusváltozás az antagonisták megfelelŐ változásával együttjár.  Normális tartási tónust. A minden emberre érvényes általános mozgásminták kialakulásál és automatikussá válását. A tartás és egyensúJymegőrzés egészséges mechanizmusa tehát magában foglalja a normális tartási tónust, a reciptorok innervatióit és az ép mozgásminlákal   (13).   Egyetlen összetevő kiesése, károsodása megbontja a mozgás harmóniájlIt, épségét. A fejlődés során

Aze~

A selméletéból ••  _

különböző beállltódási és egyenstilyreakci6k és reOexek egymásra épiJlésében nyilvánul nak  meg főleg. A beállítódási reakciók a normális fejtartás megőrzését vagy visszaszerzését szabályozzák, vagy a fej-törzs, illetve a törzs és a végtagok relatlv viswnyát határozzák meg. az első hónaptól kezdve fokozatosan fejlMnek és előbb a fej konlrolljában (akarau61 fllggő tartásában és mozgalásában) nyilvánul nak meg, - a vizuális fixálás és észlelés fejlMésétől elválaszthatatlanul -, majd létrehozzák a csecsemő saját tengelye köriJli rotati6L Az alábbi rés7feladatokért felelősek: (57) L Megtartják a fejet normális helyzetben a térben, azaz filggőlegesen az arcot, vfzszintesen a szájat (Labyrinth-reakci6 a fejre). 2. A nyak beállltódási reOex hatása az, hogy vagy a törzs követi a fej és a nyak  mozdulatait, pl. átfordulásnál, vagy a fej és a nyak alkalmazkodik a törzshöz, pl. köriJlnézés után. 3. Helyreállltják a fej és a törzs normális helyzetét, amikor a testfelszln bármelyik része érinti a földet, pl. a lábak érintkeznek a földdel lejtőn járásnál (test beállftódási reakci6 a fejre.) 4. Elősegítik a test tengelye köriJli forgást (pl. báton fekvésböl hasra és hasr6l felülés, mint a csecsemő és kisded természetes felülési módja.) 5. Az optikai beállítódási reOex a lálási orienláción keresztiJl segíti a testtartás helyességét. Az élet 6-7. hónapjától lassanként átalakulnak és közrejátszanak a legkorábbi csecsemőkor lömegmozgásainak és reOexeinek módosulásáhan, illelve beépülnek az egyensúly-reakci6ba. Az egyensúly-reakciók segítségével tudja az ember az egyensúlyát fenntartaní és visszanyerni, ha valamilyen oknál fogva elveszítette volna Ezek részben kompenzáló mozdulatokból állnak, részben szabad summel nem látható izoml6nusváltozásokból. Valamennyi mozdulatunk a testtartás állandó megváltoztalásával jár; minden mozdulat módosítja az egész test t6nusviswnyail. A hozzájuk való alkalmazkodás nagyrészt automatikus, dc tudatosan is fejleszthető, és a bonyolult sportokban éri el csúcsponlját. Mindezekkel egyidejüleg új funkciók épiJInek ki az idegrendszer lassú érésének  megfelelően: ellünik a Moro-reOex, és aktív karlámaszkod6 reakció fejlődik helyette, a kar  és a kéz primitív synergismusai a sokoldalú emberi kéz - a legfmomabb műszer. bonyolult mozgásminláivá alakulnak. Megszünik az általános Oexiós tendencia, és a tömeges "rúgkapálás"' is leépül, hogy kialakul hasson az állás és a járás.

"StrampeJmotorik" ZOlen szerint (Morphologische .kMattól /llsgetlenés nemI~ ki__ 

und Klinische Typen.. In: Lindeowm.ld. " " " ' B Ú   célj••••.

előbb.)   JeJlemlÖje,   hogy

9

A korai gyermekkori agyi károsodással járó mozgászavar elemzése Ha a központi idegrendszer károsodott, akkor megbomlik, ki sem alakul, vagy rosszul fejlődik az előbb vázoll folyamat. A normális mozgások megkésve, vagy egyáltalán nem fejlődnek ki. A korai gyermekkori agyi károsodás mozgászavarának tünetegyüttese a fentebb vázoltak alapján a tartási és egyensúly-megőrzési refiexrnechanizrnus IuIrom részkomponense felől közelíthető meg (13).

Az iwmtónus oldaláról Az első, ami egy agyi bénult gyermeknél iwmtónus.

a laikusnak

is szembetünik,

az abnormis

Az izomtónus nem állapot hanem történés, a központi idegrendszer izgalmi állapotának  megfelelően változik (57). Általában azt az ellenállást jelenti, amelyet az iwm a passzív nyújlással szemben kifejL Az agyi bénultak nonI\álistól ellérő iwmtónusára I5leg a hypert6nus a jellemző, tehát a  passzív mozgatás csak nagyobb erővel lehetséges. "... a tónusfokoz6dás a motoros innervatio szupraszegmentális, centrális zavara, s a központi idegrendszer sérülésekor kialakuló mozgászavarok kísérő jelensége" (39). Az izmok "túlingerlékenyek"; minden passzív vagy szándékolt aktív mozgásra erős és növekvő ellenállással válaszolnak, majd egy ponton bekövetkezik az ún, "zsebkés-lilnet", Másrészt ismereles erős hypotonusos állapot is. Mitchel1"(57) "hypotonic cerebraJ palsy"-ról  beszél, amely nem awnos az alhetosisnál is fellépl) hypotoniás fázissal. Matthiass (57) szerint helyesebb a "plastícus hypertonus" megjelölés, "mivel itt nem igazi hypotoniáról, hanem abnormis puha hypertoniár61" lenne szó. Véleményét azzal támasztja alá, hogy a spasticitásra jellemző ellenállás ezekben az esetekben nem tapasztalható. Magam ezt az állapotot csak az athetosis korai szakaszában - az 1-4. életév között - tapasztaltam, amikor  még nem alakult ki a hyperkinesis' . Gyakran megfigyelheljillr awnban, hogy az izomtónus

• H-.Jóon   emllli a hYPOl
der Z«elJnlJpareae im •••••• ~jahr·

•.

I I

ingadozik vagy nem állandó: a hypertonust61 a hypotonusig, illetve a hypotonust61 a hypertonusig mozog. Nyugalmi helyzetben sok esetben teljes ellazulás, feladatszituáci6ban teljesen túlfeszílltség következik be. Minden esetre jellemző, hogy a normális izom tónust nem tudja magától elérni vagy hosszabban megtartani a gyermek.

Az innervatio megbomlott egyensúlya oldaláról Az izomtevékenység koordináci6jának zavara lehetetlenné teszi, vagy súlyosan megnehezIti a normális mozgásokat, az egyensúlyozást különböző pozlciókban és a testtartás megőrzését. Tulajdonképpen a reciprok innervalio zavaráról van szó. Normális körülmények között egy aktJv izomesoport kontrakció ja és központi ingerülete az antagonisa izomcsoport gondosan adagolt és szabályozott gátlásával és lazulásával jár. Bizonyos körülmények között mind az agonistAk, mind az antagonisták egyidejű izgalomban és kontrakcióban vannak. Ez a kokontrakció jelensége és a tartás megőrzésének fontos tényezője (pl. álláskor a felsöcomb izmai). Az agyi bénulásban szenvedő gyermekek különböző tlpusaira a reciprok innervatio eltérő, tipikus károsodása nyomja rA a bélyegét. A spastikus gyermekekre a reciprok innervatio túlfeszltettsége a jellemző, tehát tartós ko-kontrakció van. Mind az agoisták, mind az ntagonisták spastikusan kontraháltak, különösen a test proximális részein. Mégis általában karok flexorai és a lábak extensorai erősebben hypertonusosak, (ősi forma: a nehézségi erő llen dolgoző izomcsoportok működése.) Ennek eredménye a test bizonyos tipikus ozlciókban val6 fIxálása, pl. a lábujjhegyen járás, vagy az ismert hemiparetikU3 kéztartás.  bből legtöbbször csak segJtséggel tudnak kimozduini és utána újra visszaugranak a egszokotl pozlcióba. Csak túl nagy erófeszltéssel tudnak mozogni és a mozgások  mplitúdó ja kicsi. Az athetotikusokra viszont a k
A k
A 16nusos reflextevékenység szemponliából Bobath felismerte, hogy a sérült gyermeki idegrendszer fejlődése során nem épülnek le a korai csecsemőkor fiziológJás reflexei, hanem az idő múlásával egyre nagyobb befolyásra tesznek szert. NormáIis izomtónus és normális beáIlltódási· és egyensúlyreflexek helyett abnormis tartási reflexek és kóros izomtónus uralkodik a betegen. Ez meggátolja az egészséges mozgásfejlődés kialakulását. Helytelen mozgásminták (patIem) épülnek ki a gyermeknél, aminek az lehet a következménye, hogy nem a megfelelő izomcsoportok  fejl6dnek, kontraktúrák és deformitások alakulnak kl és a gyermek végül nem tud másképp mozogni, csak a kóros t6nusos reflexei segitségével. E felismerés alapján a Bobath-módszer egyik sarkköve a korai csecsem6kor tőnusos relJexeinek pontos ismerete. ezek szerint kell a beteget megvizsgálni, pontosan analizáIni és ennek alapján felépiteni a reflexgátló és facilitáló therapiát. Bobalh szerint az agyi bénult gyermek mozgásában döntő szerepet játszó, legfontosabb tónusos reflexek és reakciók a következők:

 A lónusos /abyrinlh-ref/ex

A fej térbeli helyzete meghatározza az izomtónus elosztását a test egész izomzatáo: háton fekvésben, amikor a fej viszonylag hátrafeszltett, az extensorok kerülnek hypertonusba, a lJexorok pedig veszItenek tónusukból. Hason fekvésben ezzel szemben a f1exorok tónusa erósödik, az extensoroké pedig csökken. Ha a fejet a középvonalban tartjuk, a feszltök és hajUtók viszonylag egyensúlyban vannak. A tónusos Iabyrinth-reflexet úgy válthalink ki, hogy az agyi bénult gyermek fejét eJÖrehajlltjuk. Erre a reflex feszltő formájával válaszol: er6s fej- és váll hátrafeszltés és általános extensor-tónusnövekedés következik be. A gerincoszlop is kifeszül, a lábak  kifeszlteuek és efelé roláltak, alábfejeken plantarflexio figyelhető meg. A hátrafeszltett vállhoz gyakran csatlakozik a karok és kezek jellegzetes tartása: könyökben belu\ilftva, hüvelykujjak adducálva és a kéz ökölbe szorítva (57). Ez a reflextartás meggátolja a gyermeket abban, hogy a fejét háton fekvésböl felemelje, hogy a kaJjait előrehozza, hogy valamit megfoghasson velük, de a csipőhajlitást és ezzel a fordulást is megakadályozza. A

12

13

hasra fordulás klsértete egyes gyermekeknél olyan erős extensor spastieitást hiv életre, amely mindig újra visszanyomja a háton fekvésbe (57. ábra).

n . (\'-:,.~

 A tón uso s nya kre jTe xek 

0 '

S7.  ábra.

Ez a reflex állásban és járásban a legveszélyesebb, mert az erős extensor spasticitás nagy ívben hanyattvágha\ia a gyermeket. Itt főleg a karok támaszkodó-kapaszkodó funkciója károsodik a váll extensio miatt, mert a beteg épp akkor fesz1ti hátra a vállát· és ezzel rántja a kezét is -, miknr elOI kelíene kapaszkodnia, hogy el ne essen.

T ÓflUSOS   labyrinUH'etlex háton fekvésben

5 8 .• • • .• . T o o " " " ,   labjTinth...n •• baann felMoben

Hason fekvésben általános hajlító tendencia lép föl. A gyermek arccal a föld felé fekszik, gerincoszlopa, vállai és kaljai hajlhottak, egyik keze gyakran a test alá szorul. Csfpője is flectált és kissé abducált, a lábak legtöbbször dorsalflectáltak. Ha a csípőt kinyúj\iuk, addueió és befelé rotatio lép fel. A tónusos labyrinth-reflexnek ez a formája nagyon megnehezlti a fej felemelését • s ezzel a környezet megfigyelését, • sokszor még a csecsemő ösztönös fej félreforditását is megakadályozza. A gyermek fgy hason fekvésben nem kap levegőt, ug)'llnakkor a kaJjait scm tudja előrehozni és kinyújlllni, hogy megfoghasson valamit, Ezért sok cerebralparetikus kisded nem szeret hason feküdni (58 ábra). Ülésben ez a reflex magyarázza a tipikus Kspastikus illésmódotK. Az üléshez a hát viszonylagos nyújtása szükséges, ami csípő (és láb) extensióval jár a tónusos Iabyrlnth-ret1ex következtében. Ezt nem tudja megakadályozni a gyermek, s ezért állandóan a hátraesés veszélye fenyegeti. Úgy segít magán, hogy a fejét kompenzálásképpen túlságosan előrehajIltja, nyak! és háti kyphosist hoz létre és fgy a test súlypon\ia előbbre kerU!. Ennek  következtében viszont nem tudja felemelni a fejét, hogy körillnézzen, men akkor megszúnne ez a nehezen létrehozott egyensúly és ismét hátraesne. Ennél az ülésm6dnál az lIIés alapja nagyon szült, men a csfpőfesz1téssel a lábak adduetiója is velejár és a feszllÖ tendencia miatt nem tudják jól behajlítani a lábukat, hogy rátámaszkodhassanak (59. ábra).

39.   ÜH:a.   TónusoIlab)Tint.h..reJ1ex   Qlve

Az aszimmetrikus tónusos nyakreflex. A fej hosszanti tengelye körüli elforgatással váltható ki. Mind passziv, mind aktiv fejfordltásra megnyilvánul" . Az a jellegzetessége, hogy mindig azon a testfélen fokozódik az extensor tónus, amely felé az arc fordul, a másik testfélen a flexorok tónusa emelkedik. Valószinúleg a nyak izmainak a feszillése vál\ia kl, dc egyes esetekben a láb bchajlításával vagy a kar klnyújtásával, mintegy Kfordltott irányhan" is lehet  provokáIni (57). Tehát azon az oldalon, amely felé az arc fordul, kifeszül a kar, az ujjak  terpesztelt vagy bajonett-tartásban lehetnek, a cslpő és a térd is eXtendáJ. a lábfej  plantarflectál. Az ellenkezil oldali kar flectál és a fej mögé kerül, és a láb is enyhén bchaj1ik. Leggyakrabban háton fekvésben, tilésben és á11ásnál-járásnál váltódlk kl a spontán, hason fekvésben ritkábban figyelhető meg (60. ábra).

60.   'In. AIZimmeIrikUa _

nyoknofJ•• báton felMoben

Ez a reflex súlyosan megnehezlti az emberi manipulációs tevékenység kifejlődését, dc a szem-kéz együttmllkOdését a VÍ21Io-motoros koordlnációt is háUálta\ia. Minden emberi ismereIszerzés a1aptartása az, hogy a kezeket elől szimmetrlkusan tartjuk és mozga\iuk és szemilnkkel tartósan meg is figyeljük. Ha viszont a cerebralparetikus gyennek klnyúj\ia a kezét hogy megfogjon egy tárgyat, azonnal felbomlik ez a szimmetria, mert klváltódlk az aszimmetrikus tónusos nyakref1ex, és a gyennek feje és kalja mereven oldalra fordul, hol már nem tud manipulálu1. Ha viszont bebajlí\ia az egyik kezét, hogy valamit pl. a szájához vagy szeméhez vigyen, a feje az ellenkezilirányba fordul és a megligyelendő tárgy a tarkójához kerül (61. ábra). Súlyosan károsodott gyermekeknél ü1ésben a fej körültekintő mozgásakor spontán beugrik a reflex, dc négykézláb állás és járás közben is megfigyelhelÖ:

14  pl. jobb karral lép, bal térdét UtánahÚZla (jobb karját kinyújlja és letámaszlja, bal lábát  behajlítja) amire az szokott bekövetkezni, hogy a jobb láb is megfeszül és a bal kar is f1ectál, tehát a következő lépést már nem tudja megtenni (62 ábra). Ugyanez léphet illI járásnál, ahol a kiváltó inger az egyik láb f1ectálása (emelése a lépéshez).' Ez a reflex fiziológiás az egészséges esecsemőknél, de a 4. hónap végéig el kell tűnnie. A 4. hónap után mindig agyi moz.gászavarra utal (57). &bath felhivja a figyelmet arra, bogy az egészséges csecsemő csak  időnként és egyre csökkenő erővel produkálja ezt a reflexet, mig az agyi bénult gyermeknél a reflex erőssége egyre fokozódik és egyre inkább csak ezen a módon tud mozogni (15).

teljesen kinyújt. Abban a pillanatban, ha a cslpó kinyúlik, a lábak is kinyúlnak és a karokon hajlító tendencia uralkodik, tehát a gyermek ismét arcra esik (64. ábra).

...•

.

~

~ t  63. 'bra.   87immetriklls

l6nusos nya1uefle x (fej exten.s i6val)

64. ibra.   Szirnmetrikus   t6nusos nyakrel1ex (el6reesés)

Egyfajta béka-ugrálásl mégis lehelővé tesz az a szimmetrikus l6nusos nyakreflex: a sarkain ülő gyermek előre tudja dobni a kinyújtott karjait, majd a behajlltott lábait egy lendülettel maga alá hÚZla. A felállást viszont nagyon megnehezlti, mert hiába kapaszkodik  a beteg kinyújtott karral és törzzsel, a cslpó erós hajlító spasticitása épp a felállás ellen dolgozik és mindig visszanyomja az ülóhelyzetbe. Ez a reflex is mindig pathologiás a 4. hónap után. Ha nem nyilvánul meg kifejezetlen, úgy is vizsgálltatjuk, hogy Itason fekvő csecsemőt a csipójénél fogva felemeljük. Egészséges csecscmőnél a lábak abducáltak és f1ectáltak maradnak, cerebralparetikus csecsemők cslpóje és lába feszitő tendenciát, feje és karja hajlít6 tendenciát mutat (57). 61.  ábra. Aszímmetnltus

  tónWlO$

  nyakreflex nlve. kanállal

62 .   'bnL Aszím rnelril
 Asszo ciál t reakc iók 

négyl<ézUb betyzetbea

Szimmetrikus tónusos nyakreflex

A fej hátrafeszllésére fokozódik a karok extensiója és a lábak flexiója, mig a fej elórehajlításával a karok flexióját és a lábak extensióját provokálhatjuk (57). Legpregnánsabban négykézláb tartásban mutatkozik meg spontán ez a reflex: a gyermek a sarkain Ol (vagyis cslpóje és térde maximálisan hajlított) törzse, nyaka és karja viszont extendált. A kéz tartása is figyelemreméltó: prontált alkar, extendált könyökkel, ulnardeviált csuklóval, az ujjak adducáltak vagy ökölbeszoritottak lehetnek (63. ábra). Ezt a feszültséget a fej elórehajlílása úgy oldja, hogy akkor a kar azonnal behajlik és a gyermek előreesik a lllldre, men nem támasztja tovább két mankóként a karja. Ha most megpróbáljuk ebből a tanásból szabályos négykézláb helyzetbe á1l1tani - azaz mind a csipó, mind a térd, mind a vállizület 90 fokban legyen -, akkor vagy visszahÚZla a cslpójét totális hajlltásba, vagy • Az w::immetrikus   l6nUS(ll nyakreflexr6II1Uingworth 61 rigid fonnáknAl kCl&t6Ien aok.6ig fcmnw'ad.

e1626 el6adásiban   ny0mat4osan

hanpíJyozIa. bolY   alpUliba

Bobatlt szerint (13) asszociáll reakción azt kell érteni, amikor egy izom vagy egy végtag  proprioceptorainak ingerülete az érintelt végtagokra vagy az egész testre átterjed. Általános t6nusfokoz6dáshoz vezet, ami lassú mozgásban mutatkozik meg. A beteg a sérült végtagon vagy testrészen felveszi a megszokolt hibás tanás. Ha pl. egy herniparetikus gyermek az ép kezével megszorit egy tárgyat, a t6nusfokoz6dás lassan átterjed a másik testfélre és kialakul másik karon a hemiparetikus tartásm6d, vagyis a l1exorok túlsúlyba kerülnek. Tetraparetikusaknál is gyakran megfigyelhető, hogy egy végtag izolált erőfeszltése a többi végtag lazaságát megbontja és Itypertonust okoz. •

• JuM&t kI>rOOegyüllJnOtllÚ'>kAl. synklnesíaeket

ernIit  tA Idinilcai  nouroI6aia   a1apjai,Medicina,

197t. (39)

17

16 Túlteng{J pozitiv lámaszIó reakció

Ha a talpnak a lábfej alatti része érintkezik apadlóval és a talp izmai a terbelés köVetkeztében szétfeszülnek, tehát a láb letámasztásakor tactilis és proprioceptiv ingerek  összegződnek, kivált6dik a túltengő pozitlv támaszkod6 reakci6 (57). A láb spastikus izmai ko-kontrakci6ba kerúlnek, addnetio, befelé rotatio, pronatio és plantarflexio köVetkezik be (65. ábra). Az egész láb megmerevedik, az u,Üak görcsösen "bekarmolnak" (behajlanak). Minden innervatio, minden mozgás lehetetlenné válik." A spasmus lassan átterjedhet a törzs- és hátizomzatra, majd súlyos esetben a vállat és a fejet is hátraránlja. Hiáha látszik ez a merev támaszték biztos alapnak az álláshoz, mégsem ez a helyzet. Először is az extensor  tendencia hátrafelé ránlja a testet. Csökken az alátámasztási feliUet: a gyermek lábu,Übegyén áll a normális 3 pont alátámasztás helyett. Egyensúlyozni egyébként sem tud, mert az egyeosúlyozás áIland6 ÖSSZebangoltt6nusváltozást követel meg kiegyenlltő mozdulatok vagy tartások formájában, ami ko-kontrakci6s állapotban lehetetlen (a hypertonus blockolja az antagonisták szelektiv ellazulását). Később a tú1feszitettség zsebkés-tünet szerinti  bypotonusba vált át, és a gyermek összerogyik. (Lépni sem tud ebből a helyzetb61, mert a ki1eszltett lábát nem tudja behajlítani a felemeléshez. ) Ha széken iUve lehelyez! a lábát hogy felálljon, vlzszintes irányban van még a combja, tehát a kialakult spaslikus hypertonus vIsszanyomja iUőbelyzetbe és nem tud felállni (15).

csak újszll10ttkOlban fizio16giás a lábak túltengő támaszt6 reakci6ja (reflexes lépésse! kombinálva), később a csecsemő mind több súly tart meg aktJvan és a talpán állva, mig 8-9 h6napos korára kialakul a biztos állás, ha még kapaszkodva is. A korai gyermekkori agyi károsodásban szenvedő gyermek lába egyre erősebben veszi fel a túltengő támaszkodó reakci6t. sok esetben úgy is ki lebet váltani azt, ba a hóna alatt felemeljük a gyermeket, ekkor a lábai megfeszll1nek, adducálnak, kereszlezbetnek is és lábu,Übegyezés is fellép. Ez a reakci6 gyakran a kereszlezett feszitőreflex-szel kombinálódik. Vagyis, ha lépni készll1 a  beteg és felemeli az egyik lábát, a másik lábában az extensio annyira megerősödik - pozitiv támaszt6 reakcióval súlyosbltva-, bogy hanyatt is eshet.

További lónusos reflexek 

A fog6reflex is fiziol6giás az első b6napokban. Ha azonban még a 6. hónapban is fennáll, fontos gyanújel, a 12. h6nap után pedig mindig diagnosztikus jel lehet. A Galant-reakci6 (vagy t6nusos hátrel1ex) a hál egyik oldali bőrének simJtására VáIlk ki: az erector trunci kontrahálódik és a gerincet az érintésnek megfelelő oldalra bajlllja. Az állás és lépés biztonságát veszélyezteti athetotikusoknál. Csupán az éleI 2. h6napjáig fiziol6giás. Sprungbereitsehaft - azaz a kéz támasztó reflexe a 4. b6naptól kezd kialakulni egészséges csecsemőknél. Védi a testet az eleséstől. Agyi bénultaknál később, vagy egyáltalán nem alakul ki. A Moro-reflex-nek a 4. hónaptól le kell lassacskán épülnie, az agyi károsodottaknál viszont hosszú éveken át megmarad.

A t6nusas reflexek együttműködése és batása

65. 'In. A lábU   túu••  gó  pozitiv tám&mó  noak.ciója

•• Vajm   kiterjea:ti   c:d.• sondolatmcnetd

Rehobilitati"" deo•••• b1~

minden  1IPllStibU   Ioontndu:iór&.Reflexfortbewepng

Kónd
ali ~

in der 

A tapasztalatok azt mutalják, hogy a legtöbb gyermek nemcsak egy-egy kóros tónusos reflexszel küzd, hanem néha mind az összessel, néha csak néhánnyal. Több reflex együttes hatása természetesen jelentősen befolyásolja a mozgásképe: egymást erősitik, egymást álfed.hetik, néha el is fojiják. Erősíti egymás batását pl. a túltengő pozitiv támaszkodási reakci6 és a tónusos labyrintb-rel1ex, vagy a keresztezett feszitőreflex az aszimmetrikus t6nusas nyakreflex-szel, de az aszimmetrikus átválthat a szimmetrikus t6nusos nyakreflexbe is, pl. iUés közben. Súlyos eseteknél megfigyelbet<'1az a jelenség, amikor az aszimmetrikus tónusos nyakreflex lassan átmegy egy torsiós dystoniába. A szimmetrikus tónusos nyakreflex gyakran átfedi a t6nusos labyrinh-rel1exet. Ez a néhány példa csupán egy-egy megfigyelt jelenséget kivánt figyelmünkbe ajánlani. Sosem szabad azonban elfelqtenUnk, bogy az egyes k6ros reflexek minden betegnél más összetételben és más erősségben nyilvánulnak meg. Erre rak6dnak az intelligens egyén

18 végtag-fixálási kisérletei, mert terhesnek érzi az athetosist vagy helytelenül szoktatták egy  pozició megtartására. További módosítást jelentenek az optikus, akusztikus ingerek  uímogatta önkontroll-klsérletek és a tanult mozgásformák. Roppant bonyolult tehát ezek alól a másodIagos rétegek alól kihámozni a tényleges reflextevékenységet, mégis anélkül hauístalan lenne a therapia.

Az intelligenci.

fejl6déMt bátrálta1ó  motOl"Ot   tényeziSk

 Az intelligencia

19

fejlödését hátráitató motoros tényezők

A gyermeki agyi károsodásától ftlggöcn az agyi bénult csecsemő vagy kisded egy bizonyos a1ap-értelmi képességgel bir (eredendő IQ). Azonban nem egyedül ez batáIoZ7JI meg a későbbi agyi bénult felnőlt intelligenciájának fokát Csak lehetőséget jelent a kibontakozásra. Az egészséges gyermekhez hasonlóan a legkorábbi időktől kezdve az érzékelés, észlelés és a cselekvéses ismeretszerzés, majd a szervezett tanulás alakítja, fejleszti az intelligenciát. Miután az agyi bénult gyermek fi\leg önálló cselekvésben korlátozott, súlyosan károsodik a kisgyermekkor ismeretszerző tevékenysége, s ennek következtében az intelligencia fejlődése, A cerebral palsy mozgásos tünetegyüttese komoly zavarokat okozhat az észlelés terülelén is, ugyanis az észlelés is megkövetel bizonyos mozgásos teljesítményt. Csökkenhet a hőérzékelés vagy a végtagok helyzetének, mozgásának érékelése. Még súlyosabb a helyzet,  ba kifejezett érzékszervi fogyatékosság társul a mozgási fogyatékossághoz. A korai gyermekkori agyi károsodáson tehát, minden olyan neurológiai és pszichés defektszindrómát összefoglalva, együttesen értünk, amelyek az agy érésének és fejlödésének  zavaraira vezethetők vissza (30). Ha az idegrendszer organikusan károsodott, akkor a ráépülő sérült funkciók a fejlődés során ritkán maradnak izoláltak. Ez azt jelenti, hogy a sérülés általában nem egy elszigetelt funkciókiesést okoz, hanem több egyidejűleg vagy egymás után kialakuló • esetleg ép • funkció fejlödését befolyásolja. A funkciókiesések szummálódhatnak, sút eredetileg nem károsodott agyrészek funkciónak kibontakozását is hátráltatják, Így nem csupán egy fogyatékosság kialakulásával kell számolni, hanem az egész személyiség kibontakozásáttak  veszélyeztetetlségével. Ez más szóval azt jelenti, hogy az idegrendszeri károsodást szenvedett gyermekek eleve többszörös nehézségekkel küzdenek és ha a legfiatalabb kortól nem fejlesztjük őket minden területen egyenletesen, fogyatékosságok csak súlyosbodik. A mozgás olyan fontos életjelenség, hogy zavara DÚnden esetben kihat a gyermeki egyéniség kialakulására. Ha a központi idegrendszer károsodott, a mozgás a korábban részletezett törvényszerűségek szerint történik. A kóros reflexek és reakciók  kényszermozgásai és tartásai, a hypo- vagy hyperkinesis jelentősen gátolja az intelligens viselkedés szabályszerű és életkoroknak megfelelő kifejlödését. Az alábbiakban az intelligens viselkedés, az ismeretszeczés és a cselekvéses önkifejezés! negatJvan befolyásoló mozgásos nehézségeket e1emezzttk és rámutatunk a segítés lehetőségeíre is.

Azintelligenciarejl_

Intelligens viselkedésen (vagy intelligens magatartáson) az intelligencia negnyilvánulásail kell érteni. Az.intelligens viselkedés termesztésen nem csupán a szorosan 'ett intelligenciától (annak bármelyik meghatározását véve alapul) függ, hanem egyéb zemélyiség- és szituációs faktoroktói is. Sérült személyiség esetén elsősorban a károsodott ,özponti idegrendszer megváltozott funkcióival van szoros összefüggésben. Az.intelligenciát 'izsgáló tesztek, eljárások sem a "tiszta" intelligenciát mérik, hanem annak megvaiósulását, IzaZaz intelligens viselkedést. Ezek magukban foglalnak motoros tevékenységeket, beszédet, 'sz1elési folyamatokat, informáci6-felvételt és -leadásI, amelyek megfelelnek a mindennapi ,lelben megkövetelt tcljesitményeknek. Más azonban a helyzet, ha sérült egyén ezeket "az ntellígencia teljesítményeket megalapozó pszichofiziológiai processzusokat nem tudja >einditani és az eredmén)1 közölni" (77), mint például az észíelés és kifejezés zavarainál. ':gy ilyen ósszetétclú fogyatékosságban szenvedö individuum nem tudja realizáIni a 'endelkezésére álló minden intellektuális lehetőségét.

Beszédzavarok  <ülönböző szemk adataí szerint az agyi bénultak 65-94 o /•• a valamilyen beszédzavarban ;zenved (Crickmay, Cruikshank, CardweIl, Böhme). A kiejtés központi idegrendszeri zavara 1 dysarthria (teljes beszédképtelenség = anal1hría), amelyhez az arúkuláció nehézségein <.ivül a légzés, hangadás és különböző vegetativ tevékenységek zavara is hozzátartozik. lellegzetessége az elmosódott, elkent artikuláció, hangkihagyás, néha orrhang7.6sság, )réseltség. A hang gyakran elhalkul, rekedtes, néha abnormisan magas vagy orditó. A JCSzédcsak nagy erőfeszítéssel lehetséges. Egyes hangokat egyáltalán nem rud arúkulálni a :>eteg.Szabályos skandálás, vagy ritrnustalanság jellemző a beszédtempóra, de hadarás vagy adogás is megfigyclhetö. (A hadarás álla;~"an csak néhány szótagra vonatkozik, utána egy deig nem tud mcgszólalni a gyermek.) Az. organikus agykárosodásból származó dadogás a szichogén dadogással ellentétben a spontán beszédnél, olvasásnál, suttogásnál is azonos :rŐ sségŰ . A beszéd mclódiája is veszít természetességéböl: monoton, kifejezéstelen lesz. zzel a beszéd érLClmi kifejező funkciója károsodik. Mozgáskép sz.erint c1külonirve, a spastikus beteg beszédben részt vevő egyes z.omcsopor\iai általában már a beszéd kisérletére is hypertonusba kerülnek. KiteIjedhet a  pasticitás az arc- és légzőizmokra is, grimaszokat, állkapocszárat (trismus), nyelési avarokat és ínyvitorla működési rendellenességeket okozhat. Súlyosabb esetekben a beszéd  pasticitást kiváltó hatása álleIjedhet a vázizomzatra és a gyermekre jellemző tónusos eflextevékenysége hozza létre. Az. opisthotónus úgy korlátozza a beszéd lehetőségeit, hogy :rősen hátrahúzza a fejet és a beteg kényszerűen kitá\ia a száját. A rigiditással járó ysarthríát a ko-kontrakció jelensége jellemzi: blockolja az artikuláciÓS mozgást. Az.

21

hátr1lllatl>  _Il!nyoz/lk 

athetosis fluktuáló izomtónusa főleg a phonaúo és az arúkulációs mozgás összhangját bon\ia meg, de nehezíú a légzés!, szájzárást, a rágást és a nyelést is. Az. ataxiát jellemző dysmel •.. (hypo- vagy hypermetria) az arúkulációs mozgások pontos kivitelezését nehezíti meg. A dysdiadochokinesis jelensége minden egyes szó vagy szótag kezdését zavarja. A dysarthria modern logopédiai kezelés reflex·theraplán-és a gyermeki beszédfejlődés facilitált végigjánlsán alapszik. Legismertebb képviselői Berendes, Crickmay és Goldschmidt. Haupt (21). Crickmay beszéd·therapiája teljesen. Goldschmidté (25) rés2.ben a Bobath.féle reflex·therapián alapul. A beszéd, mint a legdifferenciáltabb, legnagyobb integrációt igénylő emberi mozgásforma, természetesen érzékenyen reagál az izomkoordináció és a tónus zavarai ra. Crickmay felhasználja a rcflexgátló kiinduló tartásokat és a lehetőség szerinti leglazább általános tónus mellett indl\ia a beszédet. Nem is a beszéd kommunikációs szakaszának kiépítésével kezdi a therapiát, hanem e csecsemőkör  szopó, harapó, öklendező reflexeinek leépltésével, a száj körüli régió, az iny, a nyelv érzékenységének csökkentésével. csak ezután alakl\ia ki - továbbra is rcflexgátló helyzetekben - az aktiv szájnyitást, zárást, rágási, nyelést és javi\ia a légzési. Ezt követi a hangadás facilitálása, majd az egyes vokálisok és konszonánsok kiépltése és sz6laggá kapcsolása. Mindezeket a gyakorlatokat lassanként nehezíti a facilitált helyzetek fokozatosan önállósuló megtartásáva1, majd pszichés terhelés beiktatásával. Goldschmidt nagyobb súlyt fektet pl. a szótagok ciklikus jellegú begyakorlására. Aláhúzza, hogy fontosabb a kommunikáció kiaiakltása a gyermekkel, mint az egyes hangzók   pontos képzésének az erőItetése. Sikereket ért el Goldschmidt a bcszédkésztetés fejlesztésében azza1 a technikával, hogy a beteg hangját magnóra vette és visszajátszotta neki. Micheelsen indirekt módon fejleszti a kommunikációl:

a grammatikai

gondolkodás és

helyeslrás rudatosilásával. Saját tapasZla1ataink szerint halásos a gyermek érzelmeinek megragadása és érdeklődésének felkeltése. A mozgásélmények öröme - facilitálási tcehnikával kombinálva· megszólalta\ia beteget. Sokszor feldolgozott - memorizáIt - gyermekversek, mesék  dramatizálása, ilIerve az úgynevezett "negativ mesemondás" (ahol a logopédUS csupán narrátor szerepét tölti be), erősen megnöveli a gyermek inditékát az önkifejezésre és önkorrekcióra. Az. intelligencia oldaláról úgy seglthető a beszéd kia1akllása, hogy a legfiatalabb kortól rendszeresen bövi\iük a gyermek passzív sz6kincsét és általános ismereteit. Sok esetben az olvasás- és Irástanulás ösztönző hatása indi\ia meg a spontán beszédet. A ritmus és a zene jó hatásfokkal kapcsolható be a beszéd-therapiáha.

22

23 A hallás problematikája

Löwe szerint az összes <:erebralis mozgász.avaros gyermek kerek 15-20 o •/ .•án ak a  beszédfejllldést károsltó hallásvesztesége van (52). Más szerzők 10-33 o /•.• ban találtak társuló hallási fogyatékosságot cerebraIparetikusak kOzött (Cooper, Westlake). Schilling szerint az athetotikusak 80 o /•.•a hallási fogyatékos.' Az akusztikus észlelés hallási fogyatékosság nélkül is csökkent értékú lehet Súlyosan megnebezltik az aku.sztiko-moloros tevékenységet azok a tónusos reflexek és hypertonus  belOvellések, amelyek az agyi mozgáslavarra állJllAban jellernz.őek. Az akusztikus észlelés mozgásos követelményeinél olyan, számunkra teljesen természetes, automatikus mozgásokra kell gondolni, mint az, hogy ha meghallunk valami zörejt azonnal feléje fordulunk, és addig keressük a szemílnkkel, amig fel nem ismertük. Az az agyi mozgászavaros gyermek, akit tónusas reflexei tipikus pozIciókban IOgzltenek, vagy kényszermozgásokra késztetik nem tud, vagy nem azonnal tud a hangforrás felé fordulni. Ha oda is fordul, nem mindig tudja a szemét akaratlagosan oda irányitani, ahol kereső mozgást is kellene hogy végezzen. S mindezt nem azért, mert értelmileg nem fogja fel az ingert és a cselekedet fontosságát, hanem mert az agyi bénulás mozgásképe nem teszi számára lehetővé. Milyen információktói esik el ily módon? EIs6soroan nem tudja meg, hogy milyen tárgytól származik a hang vagy zörej. Ennek az lesz a következménye, hogy nem tud később csak a hang után azonosltani, majd az általánosltás és kOvetkeztetés kialakulása is ezzel a minusszal indul. Nem tudja meg a hangforrás távolságát sem, Igy később sem tudja azt megbecsülni s ebből következtetni. Ha személytől származik a hang, az nyilván beszéd, tehát kontaktusfelvétel, ahol még fontosabb az optikus kontroll. Így lehet ugyanis az arckifejezést megfigyelni, a száj- és arcmozgást leolvasni, a mimikát utánozni, a különböző hangadási lehetőségeket utána "játszani". oe még a beszédet kisérő gesztusokat sem veheti mindig észre, a gyermek Igy a hangingerhez csatlakoző pótlólagos információk sem állnak rendelkezésére. Nem szabad elfeledkezni arról sem, hogy a hyperkinesis zajt okoz, ami bizonyos mértékig elfedheti a környezetből jövő hangokat, zörejeket Ezek a zavarok fokozatosan csökkennek a mozgásjavftás során. A fej megtartásának és tudatosan irányltott magatartásának növekvő képességével párhuzamosan hallási figyelernfejlesztő gyakorlatokat kell végeztetni a gyermekkel.

A látás problematikája Iaeger szerint az agyi bénultak kétharmada valamilyen lálászavarraI küzd. Az agyi mozgászavar valódi látási fogyatékosság nélkül is megnebezftheti az optikai észlelés folyamatát A motoros kivitelezés szemponljából szerepe lehet ebben pl. annak, hogy a gyermek nem tudja tartani a fejét vagy, hogy a túl erős opisthotonus miatt állandóan hátraszegezve tartja. Az aktiv tekintést, odanézést súlyosan megnebezfthetik a kóros tónusos reflexek, amelyek a végtagokr61 á!terjedhetnek a nyakra és a fejre. A vimális észlelés és a szem-, kéz·koordináció az alapja minden cselekvéses és iskolai ismeretszerző tevékenységnek, a kultúrtechnikák elsajátllásának. az optikus kontroll mozgásunk  ésszerűségét és megtervezését is irányllja és a beszéd megtanulásában is fontos. Az optikai észlelés legfontosabb részfonkciója a vizuo-motoros koordináció. Ez a szem és a kéz vagy egyéb testrészek mozgásának Osszehangoltsága, például az a tevékenység, amikor  az optikusan észlelt formát rajzban visszaadjuk. A vimo-molOros koordináció zavara cselén nem sikerűl az odapillantás, a forma körvonalának követése, a liszletek megfigyelése, s ennek következtében nem megy a forma lerajzolása sern. Agyi mozgáslavaros gyermekeknél nem csak a forma visszaadása lehet hibás. Zavart lehet többek közölt a forma szemmel "letapogatásához" sziJkséges fej- és nyala:no7.Ps is. A kóros tónusos reflex:tevékenység megakadályozhalja egy sor követését (vfzszintesen és fiíggőlegesen is), dc fllleg a szernrneltartolt tárgy ujjal követését. A nyak és fej izmalnak  ingásszerű mozdulatai következtében (mivel nem egyenletes, folyamatos) átngorhat bet6kel, számokat, különOsen pedig sorokat a tanuló. Valamit megfigyelni és utána lCll\izolni úgy szoktunk, hogy a kézrnozgást a fejtől fiíggetleniteni tndjuk, ugyanis llijzolás közben tllbbszOr  a modellre szoktunk nézni. Ez egy négyvégtag sérillt, agyi bénult gyermeknek majdDern lehetetlen (74). Zavart szenvedhet az alak-háttér észlelés, illetve egy vagy tllbb tárgy helyének vagy egymáshoz viszonyllOlt helyzetének észlelése is, esetenként amiatt, hogy a Iát8shoz szlikséges finom mozgások (illetve a fixálás) nebezftettek. Korrekciója a fej-kéz mozgás koordinálásával és rendszeres optikai észlelési gyakorlalokkal lehetséges. Rajz, festés, épltés és lrástanulás közben lassan javul a vizu0motoros koordináció. Összefoglalva megáUaplthatjuk, hogy a modem mozgá.meveJési eljúások segitségével nemcsak amotoros teljesltményt javfthaljuk, hanem gyógyltó-nevel6 hatást gyakorolhatunk  a vimo- és akusZliko-motoros zavarokra és befoJyásolhal/Uk a beS1Jl!dldalaldtását is.

24

Az intellig encia fejlödéaét  

hAtnUtat6.f11Ctortl1;

  t6r'tYG6k

Mozgáskorrekei6 közben kialaldtha\iuk a gyermek saját testváz.latál, tudatosithaljuk az irányokat, seglljük a tájékoz6dását. A javul6 mozgás lehct6vé teszi a gyermek cselekvéses ismeretszerző tevékenységének erősödését és mindezzel egyllll intelligenciájának  kialakulását. Az agyi bénult gyermek rehabilitáci6ja tehát nem merlllhet ki a mozgás elszigetell korrekci6jában, hanem ki kell teljedjen az egész gyermeki személyiség sokoldalú és tartós fejlesztésére.

AviDPlot

2S 

A vizsgálat A cerebral palsy-ban szenvedő beteg vizsgálata - a Bobath-m6dszer szerint - nem a klasszikus mozgásvizsgálatokat követi. Fontosabb a beteg kóros (vagy hiányzó) reflexeinek  ismerete, mint pl. az izomerő megállapitása. Gondosan ki kell tehát analizáIni a páciens reflexeit, mégpedig nem elsősorban a neurológiai vizsgálat szempontjábóllényegesekel, hanem amelyeket Bobath a mozgáskép szempontjából fontosnak ltél. Meg kell figyelni egyrészt azt, hogy spontán mozgás közben milyen reflexek figyelhető meg, majd minden m testhelyzetben provokálni kell őket. A fentebb leirt megnyilvánulási formák nem jelentik azt, hogy csak akkor pozitiv egy reflex, ha mind a négy végtagnn és a törzsOn is egyenlő erősséggel nyilvánul meg. Klinikai megfigyelések alapján el lehet fogadni pozitivnak egy reflexe!, ha a specifikus kiváltó ingere legalább I végtagon a reflex-specifikus mozgásforma kiváltódott (57). Továbbmenve, nem mindig olyan erős a reflex, hogy mozgásban nyilvánul meg. Elegendő az érintett izomban megfigyelhető tónusfokozódás vagy rángás megállapltása is. Palpati6val is érzékelhető, éa elektromiográffal még pontosabb képet kaphatunk. (Általában elegendő a tapadókorongos vizsgálat. spastikusok majdnem mindig abnormis tónusértékeket mutatnak tüelektródás vizsgálatkor.) Biztosabb választ kapunk az ingerre, ha a megfigyelt végtagot a reflex-szel ellentétes helyzetbe hozzuk és úgy provokálunk. A tónusos labyrinth-reflexet háton fekvésben úgy provokálhatjuk, ha a gyermek fejét két lenyerünkkel kétoldalt megfogjuk és előre hajl/tjuk. Másik kiváltási módja az, hogy a háton fekvő gyermek csipőjét behajlltjuk (de a lába nyújtva maradjon). Az aszimmetrikus tónusos nyakreflexet is úgy provokáljuk, hogy a gyermek háta mögött térdelve, két tenyerünk közé fogjuk a fejét és egy gyors mozdulattal az egyik oldalra fordlguk  anélkül, hogy felemelnénk. All61 filggöcn, melyik oldalon akarjuk vizsgáIni a nyújtást, azt a kart előre behajl/tjuk, a másikat pedig kinyújtjuk. A láb extensor tendenciáját akkor fáguk  különösen jól, ha a vizsgál6asztal szélén térben lelógatjuk a gyermek lábait. Ha pozitiv a reflex, az arcoldali láb "fOIrúg". Hason fekve is az ellenkező tartásba helyezett végtagok  segltenek a reflex helyes megitélésében. Ülés közben, négykézláb- és állás-járás közben általában spontán figyelhető meg a reflex hatása. A szimmetrikus 16nusos nyak reflex vizsgálalánál hasonl6 kiinduló állásból kezdjük a fejhajlllást, mint az elözőnét IIIaz elörehl\illtást követi mindkét láb extensiója és a karok 

26

A vizsplal

flexiója. Hason fekvésben a passzív fejemelést a lába behajlítása és a karok kifeszítése sz.okta követni. Jól vizsgálható sarokülésben és négykézláb járásban is. A pozíúv támasztóreakció vizsgálatánál a talp lehelyezése és a felállás kisérlete figyelhető meg, és nyomon kell követni a spasmus továbbteljedését ís a törzsre, háúzmokra, fejre és nyakra. Ha nagyon erős a reakció, a gyermek szinte félköfÍvbe hajlik ( a hasát előrenyomja, fejét hátrafeszlti). Provokálha~uk úgy ís, hogy a hóna alatt megfogva felkapjuk  hírtelen a levegőbe. Ekkor az adduClorok tónusa fokozódik, ami összerántia a két lábat, fokozza az extensor-t6nust, plantar-flexi6t és keresztezést hoz létre. Fontos mozzanata a lábak túltengő támaszkodási reakci6ja vízsgálatának az is, amikor felsroUtjuk a gyermeket, hogy a két kifeszltett lába közül az egyiket emelje fel, azaz hajlítsa be térdben, hogy lépni tudjon. Legtöbbször csak úgy lép, hogy nem végzi el a térdhajlítást, hanem hátradől és nyújtva előredobja alábál.

15. táblázat Motoro. tent   I.

Az alábbiakban eredeti formájában közöljük a Bobath házaspár mozgásvizsgálati tábláját Az egyes teljesitrnényeket hetes értékrendú osztályozási skálával lehet differenciáIni (l5. táblázat).

lartúok

 

Hát on fek vés aj

lábak lérdben behajlltva egészen a hasig felhúzva, karok keresztben az ellenkew vállon

 bJ mint a), jobb lábat kinyújtani ej IL

mint aj, balláhat kinyújtani

Hason fekvés, fej felemelve aj

karok, kezek és ujjak kinyújtva a fej mellett

 b) karok a test mellett kinyújtva, tenyerek a fllldön

A motoros teljesitmények vizsgálata Bobath mínden előadásában és közIeményében hangsúlyozza, hogy az agyi bénult gyermek  nem egyes izmok paresisében vagy gyengeségében szenved, hanem az izomtevékenység koordináci6jának zavarában. Ezeknek a gyermekeknek az izmai és a hozzájuk vezető idegek  általában intakt állapotban vannak, mégis a gyermek képtelen a meghatározott mozgásokhoz szükséges pályákon az impulzusokat normális módon vezetni. Ebből logikusan következik, hogy a "cerebral palsy"-ban szenvedő gyermeknek nem kell az egyes izmait kianalízálni, hanem a refle:>.'VÍZSgálatokután bizonyos mozgásteljesltrnények vizsgálata szükséges. Ezek  mindegyike összetett mozgásfolyamatot Igényel és meghatározott lépcsőfok szerepe van további mozgások elérése tekintetében.

27

ej

nyújtott eslpll mellett jobb térd hajlltása

dJ nyújtott cslpll mellett bal térd hajlltása e)

alkam fellámaszkodni (Puppy-tartás)

f) jobb lábat eslp6ben és térben is behajlltani gJ u. ez a bal lábra hj cslpll a talajon marad, \enyérre és kinyújtott karra fellámaszkodni IlL

Háton fekvésb61 oldal fekvésbe a) jobbra  b) balra

IV.

Oldal fekvésböl hason fekvésbe fordulni aj jobbról  bJ balról

Jegy

  D'lum   Megjl!l!'V7h

28

Moto •.•••teszt   tartálOk   JeRY V. Ülés, hajlItoll csfpilvel és egyenes háttal a) csfpil abducálva és hajUtva két talp összehelyezve (szembehelyezve)  b) kinyújtott lább al illés a Illldön, hátraesés nélkül c) ülés asztal szélén, a lábak lelógnak, súlyálbelyezés jobb karra, nyújtoll könyökkel, súlyáthelyezés a bal karra, nyújtoll könyökkel és tenyérrel d) tartás mint c), jobb térd kinyújtása, bal térd kinyújtása VL

TérdáJlások, egyenes háttal és fejemeléssel a) térden és alkaron támaszkodás, fej emelve, teslsúlyáthelyezés (négykézláb)  b) állás nyújtott karokon és lábakon, testsúlyáthelyezés c) sarokülés, hát és kar kinyújtva d)   térdállás, nyújtott csfpilvel e) térdállásból négykézlábba átmenni

térdállást enyhe lökés ellenében fenntartani VI L Guggolás, hátulról megtámasztva (térd a lábujjak IllIölI) a) jobb sarkot a Illldre helyezni, bal sarkot a Illldre helyezni  b) felállni, sarkok a Illldön maradnak felállás úgy, hogy előbb a csfpil emelkedik illi Vm. Állás, sarkok a Illldön, csípil nyújtva a) lépil állás jobb lábbal, súly elöl, csfpil nyújtva, u. ez bal lábbal  b) nYÚjtottcslpil mellett behajlltani és felemelni a  bal, majd ajob b alsó láb szárat f)

  Dátum   MeJdegyzéJ

o

= teljesftmény,

ha a vizsgátati poziciót sem aktlvan, sem passzlvan nem volt képes elérni és megtartani, I = a teljesflmény, ha a beteg passzlvan beállltható egy teslhelyzethe, és azt segftséggel lar\ia meg, 2  = ha passzIvan beállltható és önmaga megtarVa a helyzelel, 3 = ebben az esetben a beteg aktlvan eléri a kivánt helyzetet, de teljesllménye nagyon eltér a normálistói, 4  = aktlvan és normális módon felveszi a kivánt tartást, de vezetést vagy kis segftséget igényel a megtartáshoz, 5  = kis hibával aktivan, csaknem normális módon elért belyzet, 6  = teljesen hibátlan teljesflmény

A kezelés elm6Jete és B)'ÚOflata

A  kezelés elmélete és gyakorlata "A kezelés problémája nem az, hogy egyes izmokat vagy izomcsoportokat ecősltsiJnk vagy lla71tsunk, hanem inkább az, hogy normális tartási és mozgásfolyamatokat fejlesszünk és gyidejűleg szabályozzuk (redukáljuk és stabilizáljuk) az abnorrnis izomtónus! minden rintett végtagon és az egész testen. A normális mozgásfolyamatok döntő feltétele a tarlás- és gyensúlymegőrzés normális rellexmechanizmusa. Egy tartás koordinálása épp olyan omplex és épp olyan változó, mint egy mozgásé. Minden mozgásnak szükséges ellenpontja tartások állandó váltakozása. Ez a váltakozás többnyire tisztán automatikus, és megelőzi a zándékolt mozgást... Agyi bénult gyermekeknél a tartásnak és a mozgásnak ez az gyüttjátszása töb/}-kevesebb zavart szenved ...Minden stimuláció, minden mozgásinger  integy »rövidre zárja« az abnormális tartási reflexek pályáit. Ami a gyermeknek  endelkezésére áll, amit a károsodott agy lehetövé tesz, az töb/}-kevésbé csak az abnorrnis eflextevékenység szinaptikus lánca. Hogy ez totális vagy partialis rövidzárlat lesz, az :gyénenként változik az állapot súlyosságának megfelelőcn. Bizonyos izmok látlJató engesége vagy paresise annak a gátlásnak az eredménye, amit az antagonistájuk   pasticilása okoz. Az a feltételezés, hogy egyes izmok ellazulna!<, ha az antagonistát egfeszltjük, gyakran nem bizonyosodik be a spastikusoknál, mert náluk egy spastikus izom legfcszltésc együttjár az antagonista izom egyidejű kontrakciójával (ko-kontrakció) ... Ezen úlmenőcn az érintett il.om megfeszltésének kisérlete gyakran teJjedeimes asszociált cakciókat hiv éleIrc és általánosan megnöveli a spasticitást. A kezelés elve azon a tapasztalaton nyugszik, hogy messzemenőcn lehet befolyásolni az  bnormis izomt6nust és elosztását. Lehetséges redukálni a hypert6n~ redukálni és tabilizálni az athetotikus gyermek ingadozó izomtónusát. Ezt úgy lehet elérni, hogy gátoljuk  Z abnormis tartások és mozgások szkémáját. különböző technikákkal és fogásokkal egs71lkitjuk ezeket a szinaptikus láncokat és lehetetlenné tesszük az abnormis tartási és ozgásformák stimulációjának elterjedését. Ezt a gátlást össze kell kötni a magasabban tegrált normális beállítódási és egyensúly-reakciók különböző és sokoldahi technikájával. Elvben két tényezőböl áll a kezelés: 1. Al. abnormis reflextevékenység gátlása és az izomtónus norrnalizálása. 2. Potenciálisan normális tarlási- és mozgásforrnák kialakltása normális izomtónus alapján, és a gátlás révén létrehozott normális izomtónus biztosítása.

A kezelés elmélete és gyakorlata

31

Gátlás és kiépllés egyénenkén~ váltakozóan követheti egymás~ de egyidejűleg is alkalmazható és sokoldalúan kapcsolható össze" (15). Ennél a szó szerinti idézetnél jobban nem lehet összefoglalni a Bobatll-módszcr elvét. Mielőll rátérnénk a kezelési technikák és fogások részletes ismertetésére, el kell mondanunk, hogy a hobath-módszer kialakllásának kezdetén (az 5Q-cs évek elején) a hangsúly inkább a reflexgátláson volt. Ennek relatlv csekélyebb eredményessége azonban gyorsan továbbvezeIle a kutatókat az aktiv mozgáskialakltás felé. "A testtartást nem szabad statikus funkciónak  tekinteni, hanem dinamikusnak. A statikus tesltarlások tanltása, akár ülés, akár térdeplés vagy állás, teljesen mesterséges eljárás. Nem biztositja az átváltást a mozdulatba (15). A módszer folyamatosan fejlődik, s éppen ezért nem merevedett száraz dogmákká. A Bobatll há:7llspár mai felfogása szerint a reflexgátlást csak kiindulásrtak hasZlláljuk, amiből azonnal aktiv automatikus mozgások ne helytelen, hibás mozgások legyenek. A gyermeknek ugyanis ki kell tapasztalnia a helyes, normális mozgásokat, mert csak az Igy szerzett szenzoros információkra épülhetnek a saját ép mozgásai. Ezért az az elv, hogy előbb facilitáljunk, ha kell segítsünk egyéb fogásokkal is, és csak ha az Igy kapott mozgások biztosak lesznek, akkor végeztessük azokat felszólilásra, szándékosan. Helyesen megválasztoll refle,rgátló kiinduló tartásokban azonnal mozgatni kell a betege~ mégpedig olyan mődon, ahogyan később egyedül aktivan kell mozognia. A reflexgátló tartásnak az az értelme, hogy megakadályozzuk a tónusos reflexek kiváltódását - azaz helyctIen hypertónus eloszlás keletkezését. Ha azonban a kiinduló helyzctböl kimozdltjuk a gyermek~ könnyen újra elvész a már megszerzett izomtónus-egyensúly. Erre valók az úgynevezell ellenőczökulcspontok: fej, váll, nyak és a csípótájék. Ha ezeket megfelelőcn kontrolláljuk és kézben tartjuk, megakadályozhatjuk a hypertónus újrakcletkezését és irányltlJatjuk a kivánt tartást vagy mozgást. Nem s71lbad megengedni, hogy a kezelés folyallllÍll helytelenül mozogjon a beteg, gyakorolja azt úgyis eleget az egész nap folyamán. A motoros fejlődés során az egészséges gyermek szigorúan megszaholl sorrendben tanulja meg az egyes mozgásokat, mindegyiket az előzőleg elnyert mozgáskincsből. Ebben a lépcsözetesen haladó fejlődésben egyetlen lépcsöfokot sem lehet kihagyni. Nincs ez másképp az agyi károsodott gyermeknél sem,ha a helyes mozgásI akarjuk felépitenLAz egészséges újszülött sem tud még semmit sem csinálni. A különbség csak ott van, ahogy az egészséges gyermek az anya gondozására reagál. Amikor az anya felemeli csecsemőjét, ösztönösen ott támasztja meg, ahol szükségesnek érzi. Felemelés, letevés, etctés, rurdetés közben automatikusan megtanulja a kisbaba felemelni a fejét, öitöztetéskor megtartani a karját stb. Minél önállóbb, annál kevesebb segitséget kap, hiszen mindenki örül neki, hogy "mit tud már a baba". Ű nállósága később a távolabbi környezet felderitésére is kiterjed és mindig csak  akkor fogják meg a kezét, ha valami újról van szó (pl. lépcsőn járás). Ez a modellje a facilitált aktiv automatikusmozgásnak (16) is: a felnőtt segit, a gyermek kooperál a mozgástanulásban.

A   kezelés

A jó therapeuta, mint egy édesanya a csecsemőjét, úgy kell vezesse, tanítsa az agyi mozgászavaros gyermeket. Segítsen, de várja meg a gyermek reakcióját és a kOvetke2Ö mozdulatot eszerint indítsa. Ne kOveteljen leheteUent a gyermektől, ne ugorja át a fejllldésben soros kOvetl
A facilitáJás lz a szó kOnnyitést, segltést jelent. A Bobetb-m6dszeIben azt nevezik facilitálásnak amikor  II0nb026 fogások, technikák segitségével "a mi indllásunkra automatikus válaszként, dc aktlvan i70nyos mozdulatokat kapunk a betegtől, amdy mozduIatokra onerejéból nem képes" (16). A faci1itáJás általános szabályai a következők: 1. Minden beteget előszór gondosan meg kell vizsgálni, "fel kell térképezni" meglevő és hiányzó reflexeit, reakcióit, hypert6nusának eloszlását sth. 2.   Meg kell terveznie a therapeutának a gYakOrIandÓmozgásfonnákat, tudnia lreII, hogy ezt milyen indltásra éri el a beteg és a facilitációs akcióra mi1yenreakcióva1válaslol majd. 3. Tudnia kell előre, hogy melyik technikát választja a cél érdekében és hogy a test melyik részére a1ka1mazza.

elm61ete •• gyakorlata

33

4. Gondosan kell megválasztani a stimuláció erősségét. Ha túl erős a fogása, őmaga hozhatja létre a leküzdendő kóros reflextevékenységet, vagy pedig a gyennek túl kényelmesen érzi majd magál., nem akar dolgozni. Ha viszont gyengén lar\ia, akkor  lehet, hogy félni fog az eleséstől és azért nem mozog majd. Akkor jó a kezelés, ha a gyermek örül neki és biztonságérzete is van, hogy nem fog elesni. 5. Mindig megfelelő időt kell hagyni a gyermeknek, hogy a tllerapeUla akciójára válaszoljon. Eleinte lassabban reagál, vagy a reakciónak csak az első felét vég7.i cI. Ilyeukor várni kell és figyelni mi történik, majd lassan újra facilitáIni a kivánt mozgást. 6. Sosem   S2lIbad   erőltetni a gyenneket! Ha nem kOveti a kezdeményezett mozdulatot, vagy ellenállást lanúslt, ne folylassuk, hanem egy későbbi időpontban kiséreljük meg újra. 7. Ha a gyennekjól reagál kezelésünkre, a kOvetke2Ötennivalónk van: a) megbfzhat6vá kell tenni a reakciót, tehát rögzlteni,  b) ki kell alakitani a rögtöni választ, cJ a fogyalékosságnak megfelelő erősségben és sorozatban kell alkalmazni a facilitáJást. Ha sikerült kivállani az első normális reakciókat, addig kell ismételni őket amig nem rögzülnek, és közben már fokozatosan csökkenteni kell a segitséget. A tberapeutának  minden pillanatban készen kell áll nia arra, hogy változtasson technikáján, ha hibát vesz észre. Alkalmazkodnia kell a gyermekhez a mozgás gyorsaságában és a gyakorlás id6lartamában. Ha közben tónusfokozódás vagy mozgásvihar következik be, meg kell keresni, mi volt a kiváltó oka és a következő kisérletnéltekintettei kell lenni rá.

35

AlkaImazkod ási-beállítódási reakciók facilitálása FeJöól vagy vállöverelböl facilitálható mOzdulatok  obalh szerint a fej, a nyak és a vállövezel kulcsfonlosságú szerepet játszik a mozgások  ezdeményezésében és végrehajtásában. Ezért van olyan részlelesen kidolgozva a fejnél és a állnál alkalmazandó facilitáció. Igy akóv aulomatikus mozgások keletkeznek, amelyek a ok gyakorlás folytán rögzülnek, és már önállóan is végrehajlhalókká válnak. Erekkel a acilitál6 fogásokkal és mozdulatokkal megtanlthayuk a korai csecsem6kor első tesl-tengely öruli rotatiós mozgásai!, ebből a feliUésl és a visszafekvés!, majd az ugyanennek a ozdulatsornak következő fázisaként a négykézláb (lenyércn és térden) állásba átfordulást, a úszásl és a mászást. Láncszerűen kapcsolódik ezekhez a fellérdelés, a felállás és a járás is.'

hátrahajlltani és forgatni kell. Forgatás közben a kezünk nem marad mindig ugyanazon a helyen, hanem követi a gyermek mozdulatát. Mintha egy nagyobb labdát forgalftJlnk a két tenyerunk kÖZÖlt,de erőt vagy nyomást nem szabad gyakorolni. Ha a váll retraeti6ja túl erős jobban tesszük, ha a vállból facililálunk. Ilyenkor két fogásmódot használhatunk. Az egyiknél úgy kell megfogni a gyermek vállát, hogy a középső, gyűrűs- és kisujjunk a felsőkar proximális részét fogja át, mutal6u.üunk a lapocka, hUvelyu.üunk   pedig a kulcscsont felé essen (67. ábra). Tehát nagyon széles alapú fogásra kell kinyitni a tenyerunket, de ezzel a fogással mind a flexor, mind az extensor t6nusfokozódását meg tudjuk akadályozni. J61elórehl\illyuk a vállakat és a felsőkart is e16rchozzuk, sőt még a fej tartásál is ellenőrizheYük. Ez a fogás mozgékonnyá teszi és emeli a vállövezelet Ha nem kell eXIensor fokozódást gálolni, akkor úgy helyezzük a kezünkel a vállra, hogy a tenyér  ulnaris része kerüljön a vállakra, és a hílvelyk. és mutatóu.üunk könnyedén megtámaszthaya a fejet (68. ábra). Ezzel fokozeIt stabilitást adhalunk egy elért pozlciónak vagy mozgásfolyamatnak. Ha fluktuáló izomt6nusl kell stabilizálnunk (athetosis), ily módon váltakozó erősségű és irányú nyomást gyakorolhalunk a vállra.

Háton fekvésb61 fordulások facilitáJása 66.'In. A rejhelY""nl"gr.gáIa f4ci1i"láskllzbeo

Ha a feJMI facilitálunk, úgy fogjuk meg a fejet, hogy egyik kezünk a gyermek álla alalt, a ásik a fejháton van (66. ábra). Elóre hl\illtani és ezzel csaknem egyidejílleg forgatni, illetve zekneka srakmlatoknak a helyeoMseEuropa..•••••" _1 •• klíniIdn ~ thanpiú k&pontbaoheipml6dou. agomit 6vekalatt_1_ b~ mes f"I6Ie,Af".jJitjá60 leduúka ism•••••~1 étel~ ragUl'ltodunka _th hÚeIPU el6adúlúboz~ c:ikIceihel,ldll"'benell_ a _erodetillllndélullól.

Oldalra fordulás: a gyermek fejét a leirt módon megfogjuk, elórehajlltjuk és a következő  pillanatban oldalra fordJYuk. A testnek követnie kell a fejet, vagyis oldalra fordul. (Az e1óre és oldalra fordJlás közben nem szabad megállni. Akkor járunk el helyesen, ha a kétféle rotad6 csaknem egyidejúleg zajlik le.) (69. ábra).

36

Alk.lmlllkodási4lreilUtódUi   r e a k c i ó k .  facilit4túa

37

Felülés: felemeljük a gyermek fejél vagy vállövezetét és az egyik oldalra forgatjuk. Éppen mie/őII a lesle elérné az oldatfekvés helyzetél, nyomást gyakorolunk a fejre e16refelé és fokozalosan előreh'\ ilitjuk a gerince!. Egyidejűleg mindaddig folytatjuk a rolaliót, 3DÚg az ülőhelyzetet el nem éne (71. ábra). Kezei ktlzben automatikusan letámaszkodnak a lllldre. (A kezelő a gyermek háta mögölI térdel.) Ellentétes irányban végezve ugyanezt a folyamatot, visszajuttathatjuk a fekvő helyzetbe.

69. ábr•. Oldal•• fordulú facililálúa háton fekv_ 

Háton fekvésból hason fekvés és újból visszafordulás: úgy indulunk, mint az oldalra fordulás faeililálásánál csak nem állunk meg, hanem tovább fordlyuk a fejet pronalio irányába. Amikor a test elérte az oldalhelyzetet fokozatosan elkezdjük hátrafelé emelni a gyerek fejét vagyis kinyújljuk a gerincét, aminek következtében a test hasrafordul. Visszafelé úgy járunk el, hogy a fejet nyújynk, oldalra ford/tjnk, majd álVállunk a nyak eI6rehl\illtásába.

Hason fekvésben váltott lábbal kúszás (Bobath szóhasználata: reciprok és progresszlv lábmozgás) és a felülés facilitálása A lábak reciprok mozgása (amphibiás reakció (16): felemeljük és oldalra ford/yuk a fejet, eu.cl kinyújtjuk és elforditjuk a gerince!. Erre a gyermeknek úgy kell válaszolnia, hogy az arcoJdali lábát adducálja lérdben-csip6ben tlectáJja (70. ábra). Ha a fej forgatása nem reagál a fentebb leirt módon megfogjuk és megemeljük a vállát, nyújtjuk és ford/tjuk, karjait pedig kinyújljuk és a fcje feleli tartjuk. Ha viszont túl magasra emeljük a vállát, nem fog behajlani a lába, mcrt kifcszitjük a csip6jél is.

70.  ábra. At. amphibiás reakció   r.ciJitálu.

Hason fekvésben (kúszás válloll lábbal): az előző lechnikát alkalmazzuk, majd ha a eakCJÓ !Jckövetkezell, kicsit húzunk a fejen és gyorsan folytatjuk a fej átford/lását és inyújtásál az ellenkező oldalra. Ezzel a vállogalással a kúszást készltjük elő.' ~~~~~szást

Vojla is alkalnW'..lJltherapiájában. csak. nem a fejtől és válltói indítj•• hanem melJha16Jwott kar- éI

71. ábra. f.lol
r _

72 ábra. OldalOl••

Oldalülést úgy hozhatunk létre ebból a helyzetböl, hogy a gyermek fejét és vállát oldalra és el6re forgatjuk, 3DÚg a lábai nyújtou ülésböl át nem lendülnek az ellenkező oldali hajlílásba (72. ábra). A fej beállilódás (alkalmazkodás) facilitálása oly módon, hogy megváltoztatjuk a térben levő fej he/yzetét, vagy a test helyzetét a fejhez és anyakhoz viszony/lVa. Tudatos fejkontrollt kivánunk ily módon kialakltani. A gyermek testét mozgatjuk, tal\iuk  és ellenőrizzük, különböző kulcspontokból, mialatt a fejet szabadon hagyjuk. Meg kell tanulnia a fej megtartását, emelését és beállllását a test mindenkori helyzetéhez. Nemcsak  labyrinlh-reakciókat épllhetünk ki ezzel a technikával, hanem lassacskán bekapcsol.ha\luk az oplikai beállltódási reflexekel is. Háton fekvésben úgy facilitálhatjuk a fejemelést, hogy a gyermek minden végtagját és fejét is behajlltjuk, lehát tulajdonképpen "embriotartást" hozunk létre. Karok keresztezve az ellenkező vállakon, lábak behajlltva, térdel a hasig felhúzzuk, s a gyermek elé térdelünk,hogy a talpall magunknak lámaszthassuk. Ha ebben a helyzetben kissé megemeljük a vállat, fel kell emelnie a fejét (73. ábra). Módosithatjuk ezt a gyakorlatot úgy is, hogy a gyermek kezeit Osszekulcsoljuk a térde alatt és ezzel facilitáljuk az aktiv fejemelést. Néha a felülés is sikerül ily módon. Unyege a háti és nyaki extensorok  lúIsúIyának kikapcsolása (74. ábra).

38

AJkalmazkodúi-bcallil6dú.i

reakciók   fseilit.IAu

39 (tapping) visszatOljuk. Összefogott alkarjánál fogva lassan mozgaljuk a gyermek törzsét előre, hátra, oldalt, réZSllt. dc csak addig a pontig, amíg meg tudja tartani a fejét (76 ábra).

73.   'br.,   H'ton fekY6sben teljes hajlitotts4g közben  fejemelél

74. 4brL fej_It.

IwlcsolúsaJ

Megfigyeléseim sz.erint erre a módosításra awknál a gyermekeknél van szükség, akiknél a nyak és a váll extensiója annyira erős, hogy mindig szétránlja a két kart a középvonalból. Ilyenkor a kulcsolással aktivizált l1exorok ereje is segit legyőzni az extensiós tónusfokoz6dást. Hason fekvésben többféle módon facilitálhaljuk a fejemc!ést: A gyerrnek előrenyújtott, pronált karjai alá helyezzük akarunkat és kissé megemeljük  Ha meggátoljuk az általános hajlítótendencia eluralkodását, distalis irányban távolítsuk  karunkat. Erre a fej felemelkedése a reakció (75. ábra). Ezúttal - az előző gyakorlattal ellentélben - az extensorokal aktivizáljuk.

76. 'bro. Fojkonlml1kio!piltse(kél kéz o.-rogvo)

Ha egyáltalán nem tudja tartani a fejét, akkor két vállánál fogva végezzük ugyanezt a gyakorlatot, eleinte ugy, hogy két·két u,Üunkkal megtárnasztjuk a gyermek állát és a tarkóját (77. ábra). Támasztékunkat mind gyakrabban megvonjuk és ha egy pillanatra sikerül már a fejtartás, azonnal mozgassuk a törzset. Gyakoroljunk zsámolyon, vagy IlIldön ülve is (78. ábra).

Y J.

73. ábra. Hason fekvésben fejemelés nyújtott karral

1~---~ ). ) .)  \

.

,

~~ Agyennek kaJjai pronált helyzetben a teste mellett vannak. Úgy facililálhatiuk a fejemelést, ha a gyerrnek háta mögött lérdelve, megfogjuk a két vállát és hátrafelé felemeljük. Nemcsak egyenesen, hanem többfelé, rézsútosan is mozgassuk. Ű lésben a következőképpeu tanIthaljuk a fej beállltódását: Magunkkal szembe ü1teljük a gyerrneket - ha kisbaba, ölbe vesszük -, a kezeit nyújtva összeillesztjük és egyik kezünkkel összcfogjuk a két csuklót vagy az alkart. A másik kezünk  arra kell, hogy ha a gyakorlat közben a gyerrnek feje lebillenne, apró legyintésekkel

,

.

77. 'bra. fejkonlroll kiq,itése   (vállfogasos)

78. ''''o. Fojkonllol1kio!piléoe(fbld
Ha a lherapeutának háltal ül a gyerrnek. előrehajlásból lehet jól kidolgozni a fejerneiésI. Csípőjére tesszük a kezünket és ennél fogva mozgaljuk előre, oldalt és rézsul. Ha erős a

41

40 f1e.or spaslicitás, hátrafelé nyújtott kél kaljánál fogva kiegyenesUhetjük agerincét és igy gyakorolhat juk a fej helyes beállUódását. Van úgy, hogy csak a vállak segitségével váltható ki a fejemelés. Az egész test elmozdulásaihoz kell igazItsa a fejét a beteg, ha lefllteyük a RUdre, kinyújYuk kaljait és előrehozzuk a kél behajlftott lába között. Úgy kell megfognunk, hogy egy-egy bokát és csuklót összefognnk. Így mozgayuk rézsut, előre, hátra és oldalt, és mindig csak a fejkontroll határáig (79. ábra). Nagyon lassU és aprólékos kidolgozás! kiván, különben az ijedtségtől extensor tónusfokoz6dás következik be.

, / , '-:'

Q ~ ry

 jól ki nem nyúlik. akkor fel kell emelnie a fejét. Ha ez meg!örtént, lassan mozgassuk a törzset előrefelé. amire neki mind magasabbra kell emelnie a fejét, hogy az arcára ne essen.  A   gyermek hála mögött kell állnunk és csipöjét a két térdllnkkel tudjuk hajlllott helyzetben tartani (81. ábra). Ezt a gyakorlatol inkább hypoton, vagy lIiJnyom6an flexiós spasmusos eseleknél alkalmazzuk. Felálláskor is seglthetjük a fej emelését. de más funkciókat is javithatunk. GuggoIásbóI indulwtk ki. A gyermek először a lábait nyújtsa ki (popsi felemelkedik, a sarok leszorlt) úgy. hogy a gyermek hála mögött térdelflnk és a kezflnk a térdén van. Jól előretart juk a lestsúlyát. majd ha megkezdte a felemelkedést, hirtelen billenlsilk hátrafelé a csipOt. fgy könnyebben Indja teljesen kiegyenesileni a gerincét. Felállás közben érezhetOen oldódik a láb-flexorok spasmusa. Ha elég erőscn tartjuk a térdet, jól nyújthatjuk kontraktúrát is ezzel a tecbnikával. Néhány ismétlés után egy pillanatra el is engedhetjük a térdeket úgy, hogy nem ugrik be újra a flexor-spasmus (82. ábra).

Oldalfllésben fIItessük a gyermeket úgy, hogy egyik keze támaszkodjon a fllldre, a másik  kalját magnnk tartsuk. A tartott karnáJ fogva mozgassuk a gyermek törzsét oldalra lefelé egészen addig, amig a válla eléri a fllldet. Nem szabad hogy lebillenjen a feje, illetve minél le]ebb engedjl1k, neki annál fllljebb kell tartani a fejét (80. ábra). Ellenkező irányban is folytatni kell a gyakorlatot, tehát vissza kell jutlalnwtk a gyermeket az oldalIllésbe, és közben nem szabad megengedni, hogy a fej ne kövesse a törzset. (---.......

YL X ~-~J

/\)g ./

i:'

-'!

-

~

82 .   'In. FeJiIl"   faciliWúa   8U1li01Ub61: a)  térdnyllj'"

y

~

,

Ha a gyermek térdel és könyökére támaszkodik. emeljük fel a kaIját oldalra, supiJlált helfzetben és könyökénél fogva tartsuk nyújtva. Majd emeljük fel a törzset, amig a hátgerinc

Ezután tartsuk a kezt1nket továbbra is a térd környékén. stabilizáJva a nyújtott tartást, vagy ha kell fllljebb visszflk a cslpO felé és innen mozgassuk a gyermeket saját tengelye körül rolálva, vagy előre-hátra (83. ábra). Ebben a pozlcióban inkább az athetotikusaknál fontos a feJ'kootroll gyakorlása. Spastikusaknál jobb ha ismételten stabilizáJjuk a laza tónust (84. ábra).

42

43

Egyemúly-rcakciók facilitálása, kiépítése Háton fekvésben:  gyermeket beálllliuk egy szimmetrikus, laza reflexgátló helyzetbe, majd mozgassuk gyengéden jobbm-balra, és segftsOk, hogy kiigazltsa hel)'7 X:tétha kibillenne az egyensúlyából. A kkor beszélhetünk egyensúlyi reakciór6I, ha a válasz nem egy kóros tónusos reflex beugrása lesz, hanem megmamd a laza lónuseloszlás. Hason fekvésben: a gyermek alsó kaIjám feltámaszkodva feIdJdjön és vá11ainál fogva mozdltsuk el, dc ha kibillenne, legyintsflk vissza, mielőtt egyensúlyi belyzetét elveszltené. Figyelemmel, lassan kell gyakorolni úgy, bogy az egész testén észrevebet6ek legyenek az egyensúlyi reakciók, pl. távolítsa az ellenkező oldali lábát, mozditsa a fejét a Iabyrinlh. reakció szabályai szerint stb. II

8J. ábra. Feláll •• fllCilitál ••• 8Il1l801ásból: h) t o . . . .   éli rej emelése 84. ábra. Álló helyzetben a •• 1p6
űlésben: zsámolyra vagy székre IUtessflk a gyermeket, a lhempeuta pedig a báta mögött álljon. Vá1Iná1vagy felső karnál fogva lassan mozgassuk a gyermeket oldalra, előre, hátra és rézsut. A gyermeknek nem szabad sem kapaszlrodnia, sem támaszkodnia a kezére, hanem a törzsét és fejét kell beállltania a mozdulatra és a lábát ken egyeosúlyozásképpen kinyújtania és távolltania   (85.   ábm). Nem szabad megengedni, hogy a lérdeit adducá1ja és a pronált

45

ábfejckkel teremtsen magának S2lélesebb ü1ő1apol A ke2clcre vonatkozó megszorltás loleg araplégcl
87. ibn. OldalQléIbIl1"bill",,~.

megterhelt végtag fet61. Azért olyan fontos ennek a négykézlábon val6 egyensúlyozásnak a kiépltése, mert ez az alapja a kés6bbi hárompont terhelésnek, majd a SZ3báIyos mászásnak is. A három ponIOn való támaszkodás kiépltése céljából egy végtagot felemelllnk, de nem tartjuk erősen, hogy azon ne támaszkodhasson a gyermek. Ha ezt a helyzetet megtartja, kezdjük el apródonként kimozdltani egyensúlyából a tartotl végtagnál fogva. Ha szükséges, ellenoldali lökést adhatunk a megfelel6 testfélre (88. ábra). Ha már ez is jól megy, felemelheljük a a tartott végtaggal ellenkező irányban szemben fekvő végtagot és kétponton épltjük ki az egyensúly-reakciókat (89-90. ábra).

)~

miaiIt oldali QI60be

 Négykézláb helyzetben: a két térdén és tenyéren támaszkod6 gyermeket apr6 legyintésekkel kibillentjük egyensúlyából, amit azonban mindig viSSZ3 kell szereznie. Ha nem tudja egyedül, ellenoldali lökést adunk a másik vállra vagy cslpöre. E1őre-hátra, oldalra vagy rézsut éplthetjük ki ezt a reakciÓI. A gyerekek ilyenkor azt szokták csinálni, hogy hátraviszik a testsúlyt a lábakra, tehát a SZ3bályos négylr.ézlá1rállást a sarokülés irányába tolják el. Ekkor már nem egyensúlyoz a gyermek, hanem a szimmetrikus IÓnusos nyakreflexét használja ki. Ha viszont túl előre lendltjük a leslsúlyt, akkor arcra esik. A rézsut irányú "lökdOsések" az aszimmetrikus t6nusos nyakreflexet SZOktáIr.kiváltani az éppen

Térdelésben: a gyermek háta mögött állunk és könnyedén tartjuk a Mna alatt Egyik  oldalról billentsük Iassan a másik oldalára. Nem SZ3bad letárnaszkodnla a lllldre, vagy leülni a sarkalra. A kiváltaadó egyensúly-reakci6: a térd felemelése és távoUtása és a kar kinyújtása és enyhe rotatiója. A térdenáJIás másik egyensúly-gyakorlata az előre-hátra, oldalt vagy

47

ré7.5ut legyintgetésck kiegyenlítése. A cslpóre, a vállra, a mellkasra vagy a hátra alkalmazhatjuk. Ha a hátrafelé egyensiJlyozáskor nem tudna megmaradni térdelésben a gyermek, paskoljuk vissza a hátát. Hibás, ha a gyermek lordosissal kompenzál, vagy túlságosan kitolja a popsiját. Ilyenkor ritmusos stabilízálássaJ állitsuk helyre a normális tartást és a csfpó kibillemését is rendszeresen gyakoroljuk. Feltérdclésben az egyik lábat elörehozzuk és letámasztjuk a talpára. Ennél a térdnél fogva himbáljuk több irányban a gyermeket. Egyensúlyoznia kell a töl'Z Sével, karjával és meg kell tartania a fejkontrollját. Meg kell gátolni az esetlege fellépó adduetor spasticitást.

láhat és ha már felemellük alábfejet, tenyerünket helye7.zük a talp alá, hogy enyhén dorsalf1eclált legyen. 1-2 em-es emeléssei kezdjük a gyakorlatot és fokozatosan nyújtsuk a térdel (91-92. ábra). Állásban: a gyermek háta mögölt álljunk. Kisterpeszben, párhuzamos láhakkal álljon, és karjaival szabadon egyensiJlyozzon. Törzsére, vállára vagy cslpójére apró lökéseket és ellenlökéseket adjunk. Tartl1atiuk könnyedén a hóna alalt is és himbálhatiuk több irányban Emelje fel és távolItsa a lábát, és tartsa meg a fejkontrollját. Ha túl erős az extensorhajlam, úgy dolgozhatunk ellene, hogy a a karokat szimmetrikusan előrehozzuk és valamilyen tárgyat adunk a gyermek kezébe. Ha rá is pillant, már megszünt a nyak túlzolt feszltése. Lépó állásban előre és hátra billentsOk és ellenlökéseket adjunk egészen addig a pontig, amig a tényleges súlyáthelyezés meg nem történik. Térdeljünk le az egylábon álló gyermek háta mögé és az e!l)ik lábát derékszögben  behajlltva tartsuk. Ha szükséges, fogjuk meg az ellenkczó oldali eslpót vagy kart. A  behajlltolt lábnál fogva himbáljuk a gyermeket, hogy egy lábon egyensúlyozzon (93. ábra).

~J

JP

93. ábra. Egyensliljm:ÁS egy lábon AUvI

92 .• 1>< •. ElJY"O'Úlygyakorlalol< féll6rdel_ 

A gyermeknek meg kell tanulnia megtartani egyensúlyát akkor is, ha az előbbi helyzetböl az előrehozolt láhát lassan felemeljük és visszahelyezzük a talajra. Kissé kirolálva tartsuk a

See-saw reakeió: ez tulajdonképpen egy összetelt egyensúly- és lépésreakció. A gyermek  egylábon áll, a therapeuta térdeljen a másik oldalra és tartsa a felemelt láhat és a gyermek  kezét is. A térd kissé f1eclált és a lábfej dorsal-lIccláJt legyen. Kissé kifelé rotáll helyzelben t.,rtsuk a lábát és Igy lassan nyújtsuk ki a térdét, a kéznél fogva pedig mozdítsuk ál a testsúlyt az álló láb llllött. A gyermeknek erre úgy kell reagalnia, hogy a lengő lábát nyújtia és távolllja, az álló lába pedig nem rogyik össze (94. ábra). Ekkor eresszük le lassan a lábát a sarkára, mintha egy normális nagylépést telt volna, és a gyakorlást a másik oldalon folytassuk.

48

49

Álljunk a gyermek mögé és éppen csak cgy kicsit tartsuk a Mna aiaIt. Hirtelen bíllcnlsük  meg egy parányil hátrafelé, dc mondjuk meg neki. hogy nem szabad hátralépnie. Az a hclyes reskel6, ba alábfejét dorsal-flcctálja és megpróbál állva maradni (95. ábra).

Keresztbe telt lábbal állilVa, oldalra billenlsllk a gyermekeI, óvatosan kezdjük a gyakorlást: először az állást tanítsuk, amtán billenlsllk és azonnal adjunk ellenlökést is. Ennél az egyensúlyozásnál a talp külső szélére kell támaszkodjon a gyermek és a cslpöjét is kifelé rotálva kell tartsa. Ha ezt megtanuIta, járatbatjuk is keresztbe tetllábakkal. Az oldalra egyensúlyozást úgy fejleszthetjük tovább, ba párhuzamos lábakkal á1litjuk a gyermekei, majd a vá1láná1 fogva az ellenkez6 irányba toljuk. Fel kell emelje és abducálja az ellenoldali lábál Miel6tt azonban újra letenné, távolitsuk hirtelen a felemelt lábaI, hogy terpeszbe kerüljön vissza. Ezután erre a lábra helyezzük ál a súlyt.

50

V é de k. c l6 ~

f a ci l it ál á 5a ~ I U ép l té se

51

Védekező kartámasz facilitálása és kiépítése Hason fekvésben: a gyermek vállövezetél húzzuk felfelé, majd enyhén ejtegessük vissza. Ne engedjük, hogy ökOlbe szorflsa a kezét, vagy hogy a támaszkodás helytelen kéztartással alakuljon ki. Ülésben és oldalülésben: a gyermek egyik kaJját nyújtsuk ki, rotáljuk kifelé és ennél fogva billenlSük a másik kar irányába. Ki kell nyújtsa a másik kaJjál és meg kell támaszkodnia rajta.

97. ábra. A "Sprungbereitschafl"   r.cilitálása

9&. ábra. A "Sprungbereiltchaft" el6kéln té5e

súlYOSAbb cseleknél

 Négykézláb helyzetben: hajoljunk a gyermek rulé és két kézzel húzzuk rulfelé a vállát. majd engedjük vissza a kezeire. Ha sikeriil, újra és újra ejtegcssiik rá a kinyújtott tenyerére. Ha nem megy, egyik kezünket eleinte a mellkas alá teheljük, bogy az arera bukástól megvédjUk. Térden állásban: vállnál fogva lassan lcengedjUk a gyennckct a kezeire. Később Wrtelcn elöre és oldalt megbíllenljük, hogy a kezeire ne essen (99. ábra).

96 <   ábra,

A "SprungbeteilsChaJl"   lU.lakilisa   oldalra

Ha ez nem következik be. arra az oldalra illjünk, ahol a súlyhordó kéz van. DorsalJlecláljuk a csuklÓ! és e.'1endáljuk a könyököt Másik kezünkkel lámasszuk meg a vállal Váltakozó irányba himbáljuk a g)'emleket, majd hirtelen helyezzük le a tenyerét a ruldre. Ha szükséges, támasszuk  meg eleinte a könyökét, hogy be ne hajoljon (96. ábra). Hypotnoiás g)'ermekeknél tónusfokozó legyinlésckkel (Iapping) kell kombinálni ezt a gyakorlalot Induljunk el a k'önyökt61és fokozatosan haladjunk a váll felé és rilmusoS3n slabilizáljuk az egész kart. csak ezután keríllhet sor az effektiv önálló kanámaszra. Spasmussal kevert erős athelolikusoknál a Sprungbereitsehaft-reakció belyeu az aszimmetrikus tónusos n)'3 kreflex ugorhal be. Ezért Iapaszl.aJalom szerint Ianácsosabb tónUSl1Ormalizálással,vállból indilMi a reakciÓI és az egyik kar kifelé fonlitása helyett mindkét csuklÓl dorsalJleclálva a talajra helyezni. Ekkor váltakozva loJjuk át a súlyt egyik karr6I a másikra. csak akkor kezdjük emelni az egyik kart, ha már nem ugrik be a kar flexi6ja (97-98. ábra).

Állásban: kifelé rolálva gyakorolni. (dorsallleeláIt

á1lltsuk a gyermeket szembe egy fallal. .Tartsuk az egyik kezét - nyújtva és -. és lassan toljuk a IOrzset a kezénél fogva a fal felé. Oldallámasz.ként is lehet Akinek ez még nem siketiil, annál inkább asztallapra támaszkodva csuklóval) kész.ltsilk el6 ezt a reakcióI.

52

53 ReOexgállás és különböző stabilizáló te<:hnikák 

Ezt a két témát sem lehet különválasztva tárgyalni, els6sorban azért, mert a gyermek  kezclesekor nlinden mozdulatot úgy kell megtervezni és megvalósltani, hogy gátolja az esetleg fellép6 kóros ref1exeket Másrészt az eredetileg kialakltott hét ref1exgálló kiinduló helyzct a moz.gástanulás egy-egy fontos lépcsőfoka is: vannak gyemlekek, akik esetleg hibásan scm tudják elérni őket. Náluk nem elég, hogy helyes ref1exgállásba álJí~uk be,meg is kell tanítani őket a helyzet elérésére és megtartás
le1~~lparetl~ Kind. scine Oehandlung und Rördetung" cimü kiadványban is. (Institut r u r   Wei1er~ldung mitllerer medt1.lm~er    FachkrAlle, Poo-dtun,  I970).Ee.zek  a tananyagként   hulnált   kiadvlinyok.   Bobath-mód.&n:r   korábbi xtlidiumalt rÖglitik, hololt a módszert azóta lényegesen tövábbfejles:dették.

kÖ7..épúlrtásátkell gyakorolni laza háton fekvésben. Megfogjuk a gyermek vállát (vele együll a kezet is) és ennél fogva középre billen\iük a lógó fejet de nem hagyjuk középen mozdulaUanul, hanem apró vállmozdulatokkal pici billenl6seket adunk, ami a nyakat stiJnulálja és segit megérezni a g)'e rmeknek milyen a helyes fejtartás és fejmozgás. El. a gyakorlat tulajdonképpen előkésziti a lliggőleges testllelyzetben kialakílandó fejkontrollt. Mivel ennek a reflexgátló kiinduló helyzetnek az a célja, hogy normális háton fekvést alakítson ki, ba sikerül a teljes hajlItás, fokozatosan nyújlsuk ( és akUvan nyújtaljuk) al. egyes végtagokat, majd különböző végtagmozdulatokat végeztethetünk a gyermekkel, dc csak úgy, hogy ne essen vissza a korábbi feszítő belyzetébe. Tehát a feje alatt hagyjuk a  párnát és ha kell, kézzel is segltünk megtar(aní a laza helyzetet amíg egy végtag aktJvan mozog. Sokszor egyetlen u] is elegendő ahhoz, hogy ne ugoJjon be helytelen lartás, majd ezt is lassan leépithe~ük. Kis iránymutató legyintések is segltenek a helyes mozdulat vagy tartás megőrzésében. A 2. ref1exgáUó kiinduló helyzet a hason fekvés, előrenyújtott karra. Itt sem a puszta fennúlrtás a cél, hanem a fejemelés (facilitálva), fordulások, felkönyöklés. lábhajlltások, majd al. ebból létrehozott négykézláb és térdelőtartás. A facilitálásnál leírt amphibíás reakcí6b61 (70. ábra) hason fekvésből indiUla~uk a négykézlábra felállás! úgy, hogy nem elégszünk meg a térdbajlltással, mint aktiv automatikus reakcióval, hanem kicsit továbbemeljük a vállat és a tesISúlyt rátoljuk a behajlltoll térdre. Ezután a beteg reflexesen  behúzza a másik térdét majd lassan megtanulja ugyanezt a fel kelési módot egyedül is. Sarokülés a 3. ref1exgátló kiindulóállás. Ennél arra kell ügyelni, hogy a gyermek lábai  planlar-fe<:tálúl k legyenek, és a sarkai befelé fordJtva álljanak. Nem szabad megengedni, hogy a két láb aköroll illjön a gyermek, mert ez súlyos térddeformitásokhoz vezethet. Ebben a helyzetben is a fejkontroll és al. egyensúly-reakciók gyakorlása a fontos, de mozgáso!
54

55

Hajlitott lábbal ülés
JOO.,tn. Az illis  ritntus08   stabillzálúa viIIon is fejen

101. 'br•. Ajúú faciJitA.l. váJtakoz6v áJlnyomiaaJ

Ha úgy keU lilcilitáJmmk a lépést, hogy nem engedjük el a váIIÖVC21:1Ct, akkor a VáJIak  alternáló lenyomásával is segíthetünk. Mindig a11 a vállat nyon1iuk lefelé, amelyik az álló láb flllOtlvan és a11tehermentesi\iük. amelyik lépni fog. A lengó láb 1lllöUivállat elóreh'\iUtva tartjuk, e=l mcggálOljuk az extensor-t6nus belövcUést, és segíljük átvinni a testsúlyl az áll6 láb 1lllött (101.   ábra).

Alkalmazott segédeszközök   Nag y gya korl ó gum i/ab da

Sok j6 egyensúlygyakorlatot, támaszkod6- és beáJlítódási reflexet dolgozhatunk ki Mgy,  puhára felfújt gumilabdálL Átméróje 80 cm, vagy I m is le het, nagyobb gyermekeket ennél is teIjedelmesebb labdával célszerű mozgatní.  Nagy segItséget nyújt gyakorláskor a játékosság, ami motiválja a gyermeket, Általában örölnek a Mgy játéklabdának, és szívesen végeznek "ele olyan gyakorlatokat is, amelyek  különben nehez:ükre esnének. A labda nagy felületének minden apr6 elmozdulása megváJtoztalja az egyensúlyi helyzctet, a test és a fej helyzetét a térben, és ehhez automatikusan alkalmazkodnia kell a betegnek. Labda segítségével észrevétlenül olyan kiegyenlítő test- és végtagmozgásokat végez, amelyekre álló helyzetben még sokáig nem volna képes.

S7 

56

102. ábra. KarWnaSZ gyüorlúa

labelán

Kezdetben hason fekve gyakoroljunk: kövesse a gyermek a labda hajlatát, nyújtsa ld rá a kezeit és próbálja a fejét egyenesen tartani. Combjait vagy a két térdét fogjuk és Igy mozgassuk lassan, óvatosan előre majd vissza, hogy a lába újra leérjen a földre. Ha újra előregörgeljük a labdát, elérkezhetünk egy olyan helyzetbe, amikor a gyermek törzse vlzszintesen van. Ekkor a fejét is fel kell emelnie. A labdát tovább görgetve, óvatosan közelltsnk a gyermek fejét a földhöz, hogy a "Sprungbereitschaft" (ugráskészség, karok  védekező kinyújtása) kivált6djon, azaz kinyújtsa és letámassza a földre a kezeit (102. ábra). Háton fekvésben is gyakorolhaljuk az egyensúly-reakciókat és a kar támasztóreakcióit. Különösen jól gyakorolhatók az illés különböző egyensúly-reakciói és a fej beállftódása, ha a gyermeket puha labdára illteljük. Eleinte csak kicsit mozdítsuk el a labdát oldalra, előre, hátra, hogy biztonságban érezze magát. A kerek felületen különösen jól tudja a lábait mozgatni, hogy kiegyenlítse az egyensúly-változásokat (103. ábra). Okvetlen tanftsuk meg a kéztámaszra is. Később azonban aZ! is meg kell tanulnia a betegnek, hogy kézlámasz nélkül, csupán tOrzsével és lábaival egyenlltse ki az egyensúlyában bekövetkezett változásokat, mert csak Igy szabadul fel a keze manipulációs tevékenysége.

 Bill en" deszk a

Ez tul;\idonkéPPen egy félbevágott henger, ami csupán két oldali irányba mozdu\bat el. Kiválóan alkalmas arra, hogy már mozgó gyermekek lámaszkodó reakcióját és egyensú1yát  javftsa: gyorsan változó körülmények között, játékosaI!. Itt lreII felhfvni a figyelmet Bobathnak arra a megfigye1ésére, bogy egy elért mozgésszint biztonságát (egyensúlyozó képe5ségél) úgy lehel növelni. ha a fejllldésben előtte álló mozgásszinl egyensúly-reakciót stabilizáljuk. (pI. az állásé! a négykézlábolás vagy a térdelés egyensúlyának biztonságos ldépltésével stb.) Erre a célra nagyon jól felhasználható a billenő deszka. A hason fekvő gyermek megtanu1hat rl\ita egyensú1yozni, közben automatikusan javul a kartámasza is, mégpedig alternáló módon: ahogy a hinta billen, úgy JrelI erOsebben vagy gyengébben támaszkodnia. Ezze1 e10készftettOk a négyk~b megtar1ásáltoz a karokat. Ha a négyk~btartást gyakoroljuk billenő deszkán, CZZeIaz illés stabilitását is el6készf\lllk. dc a négy~bjárást és az állást is (104. ábra). Az lIIés1, térdelést és á1IáSt is gyakoroJba\jnk   billenő deszkán. Természelesen a deszka billeméstnek alkalmazkodnia lreII a gymnek  reaJa:iólboz, nem szabad hineJen vagy túl er6sen mozdítanf, mert az nem egyens61y-reakciót vált ld, hanem hypertonust (lOS. ábra).

58

59 Adduetor spasticitásn.á1 a négykézláb mászást tanJthaljuk meg szabályosan, ha a gyermeket lovagl6 0IéSben helyezzük eJ a hengeren és úgy mászaljuk. Kénytelen lesz a karjait is abduclilva a ftlldre helyezni és a fejét is a henger fllJé emelni (107. ábra).

~--

 He nge r 

Kb. 30. vagy felnőUeknél 40 cm átmérőjű, testhosszúsligú, 1ósz6rre1 keményre kitömött hengert használhatunk a kar tIimaSZkOdÓ funkci6kiépltéllénél, a négykézláb mliszás megtanltlislinál és még több mlis esetben. A gyermek mellkasa aIIi helyez2ilk és felemeljük a llibaít. Igy testsúJya a karokra esik. Mozgathaljuk előre-hlitra. A görgő henger pillanatonként váltomlja az egyensúlyviszonyokat. GátoJhaljuk az erős f1exor-spastlcitlist, ha a beteg lapockái aIIi tesszük a hengert, kinyújtatjuk karjait és görge\iük. Cslpökontraktúrá1cná1 a derék alá helyezhetjük' és mozgaljuk a testet a görgő hengeren (106. ábra).