A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve.pdf

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHIÁTRIA TANKÖNYVE Ötödik kiadás

GLEN 0. GABBARD, M. D.

0 ^ 0

ORiOLD És t á r s a i

• Budapest, 2016.

First Published in the United States by American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA. Copyright © 2014. All rights reserved. This edition is published in Hungary by Oriold & Company’s Publisher and Services Ltd. in Hungarian. Oriold & Company’s Publisher and Services Ltd. is the exclusive publisher of Psychodymamic Psychiatry in Clinical Practice, Fifth Edition, © 2014 by Glen O. Gabbard, M.D. in Hungarian for distribution Worldwide. Permission for use of any material in the translated work must be authorized in writing by Oriold & Company’s Publisher and Services Ltd. The American Psychiatric Association played no role in the translation of this publication from English to the Hungarian language and is not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the translation of the publication. Azelső kiadást az Amerikai Egyesült Államokban az American Psychiatric Publishing, az American Psychiatric Association, Arlington, VA. Divíziója jelentette meg. Copyright © 2014. Minden jog fenn­ tartva. Ezt a könyvt, Glenn O. Gabbard: A pszichodinamikus pszichiátria tankönyvének 5. kiadásának világviszonylatban első magyar nyelvű kiadását Magyarországon az Oriold és Társai Kiadó és Szolgáltató Kft. jelentette meg. © 2014 A magyar nyelvű könyv világviszonylatban kizárólagos kiadója és terjeszt­ ője az Oriold és Társai Kiadó és Szolgáltató Kft. Glen O. Gabbard A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve című könyvének újabb kiadásai követik az Amerikai Pszichiátriai Társaság elveit. Az Oriold és Társai Kiadó először a negyedik kiadás alapján jelentette meg a művet. Kiadónk ezúttal is az olvasót kívánja segíteni azzal, hogy az amerikai kiadással megegyező verziót ugyanolyan megjelöléssel jelenteti meg. A fordításból bárminemű anyag használata kizárólag az Oriold és Társai Kiadó és Szolgáltató Kft írás­ beli engedélyével lehetséges. Az American Psychiatric Association nem vett részt e kiadvány angolról magyarra fordításban, és nem felelős a fordításból eredő esetleges hibákért, mulasztásokért és hiányosságokért. A fordítás alapjául szolgáló mű címe: Glenn O. Gabbard: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice Fifth Edition

Fordította: dr. Pető Katalin és dr. Zana Katalin Szakmailag ellenőrizte: Sinkovics Andrea Olvasószerkesztő: Campos Mária ISBN 978-615-5443-32-9 Kiadja: Oriold és Társai Kiadó és Szolgáltató Kft. 1155 Budapest, Szent korona útja 11. 1/4. Nyomdai előkészítés: Luncz Gabriella Nyomtatás: Érdi Rózsa Nyomda Megrendelhető a kiadó fenti elérhetőségein.

T a n á r a im n a k , s z ü le im n e k é s d iá k ja im n a k

TARTALOM

Előszó az ötödik kiadáshoz Köszönetnyilvánítás a forrásokért

VII IX

I. ré sz A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIA ALAPJAI ÉS KEZELÉSI MEGKÖZELÍTÉSEI 1 A dinamikus pszichiátria alapjai

3

2 A dinamikus pszichiátria elm életi alapjai

31

3 A beteg pszichodinamikai értékelése

71

4 Kezelések a dinamikus pszichiátriában: Egyéni pszichoterápia

93

5 Kezelések a dinamikus pszichiátriában I. Csoportterápia, csaiád- és házasságterápia, gyógyszeres kezelés

129

6 Kezelések a dinamikus pszichiátriában II. Tóbbkezelős keretek

155

II. rész A DSM-5-ZAVAR0K DINAMIKUS MEGKÖZELÍTÉSE 7 A szkizofrénia

179

8 Affektív zavarok

211

9 Szorongásos zavarok

249

10 Traumával és stresszorral összefüggő zavarok és disszociatív zavarok

273

11 Parafíliák és szexuális diszfunkciók

303

12 Szerrel összefüggő és addiktív zavarok, evészavarok

335

13 Az idegrendszer fejlődésének zavarai és egyéb kognitív zavarok

373

14 Az A csoportba tartozó személyiségzavarok; Paranoid, szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar

389

15 A B csoportba tartozó személyiségzavarok I. Borderline személyiségzavar

417

16 A B csoportba tartozó személyiségzavarok II. Nárcisztikus személyiségzavar

469

17 A B csoportba tartozó személyiségzavarok III. Antiszociális személyiségzavar

18 Hisztériás és hisztrioníkus személyiségzavarok

501 529

19 A C csoportba tartozó személyiségzavarok Kényszeres fobszesszív-kompulzív), elkerülő és dependens személyiségzavar

Név- és tárgym utató

559 591

ELŐSZÓ AZ ÖTÖDIK KIADÁSHOZ

A Pszichodinam ikus pszichiátria tankönyve új kiadása a negyedik kiadás után 9 éwel jelenik meg. Amióta negyed századdal ezelőtt elkezdtem írni a könyvet, két vál­ tozat megjelenése között még sohasem telt el ennyi idő Az American Psychiatric Publishing és jómagam egyaránt úgy éreztük, az ötödik kiadás megjelentetésével a leg­ helyesebb megvárni, amíg forgalomba kerül a DSM-5. Mint eddig is tettem, a fejeze­ tek beosztását most is a DSM-5 kategóriáival akartam összhangba hozni, jóllehet a DSM-5 munkacsoportjainak nem minden döntésével értek egyet. Legfőbb aggályom az, hogy a képzésben széles körben tanított DSM-5 rendszer szándékosan elmélet-elle­ nes, márpedig én abban szeretnék segíteni a klinikusoknak, hogy a betegekkel való munka során megtalálják a módját életben tartani a pszichodinamikus gondolkodásmódot. Amennyiben igazán segíteni akarunk betegeinknek, nem szabad szem elől tévesztenünk a személyiség bonyolultságát. Mint egykor Hippokratész megjegyezte, „fontosabb ismernünk a személyt, aki beteg, mint a személy betegségét”. Ezért az I. rész szokásos bevezető fejezetei után, amelyek ismét eligazítják az olvasót a pszichote­ rápia elmélete, értékelése, megfogalmazásai és formái terén, a következő fejezeteket úgy rendeztem át, hogy egybeessenek a DSM-5 kategóriáival. Néhány esetben új kérdéseket tárgyalok, mint például a 13. fejezetben a pszicho­ dinamikus gondolkodásmód alkalmazását azautizmusban szenvedő betegekre. Egyes elemzéseket viszont kihagytam a szövegből, hogy a tankönyv terjedelme a költségeket kímélendő többé-kevésbé megfeleljen a legutóbbi kiadásénak. A 10. fejezetben a poszttraumás stressz zavart és a disszociatív zavarokat egyaránt tárgyalom, így egy fejezetben foglalom össze a traumával és a stresszorokkal kapcsolatos elsődleges pszi­ chiátriai zavarokat. Minthogy a DSM-5 megszüntette a DSM-IV-ben alkalmazott többtengelyes rendszert, kihagytam m inden hivatkozást a különböző tengelyekre. A DSM-5 végső változatának elkészítői úgy döntöttek, hogy ugyanúgy kezelik a sze­ mélyiségzavarokat, m int a DSM-IV-ben, de már nem helyezik el őket külön tenge­ lyen. Szerintem ennek egyaránt van pozitív és negatív következménye. Egyrészt kikapcsolja a problémát, amely azzal függ össze, hogy külön tengelyre száműzik a személyiségzavarokat (mintha nem volnának ugyanolyan fontosak a pszichiáterek számára, m int az összes többi pszichiátriai zavar), másrészt viszont egy olyan tengely nélkül, amely külön figyelemre méltatja e területet, némileg visszaszorulhat a szemé­ lyiség pszichiátriában játszott különleges szerepének elismerése.

Az új szöveg megírása során számos 2005 óta megjelent idevágó anyagot gyűjtöt­ tem össze, így módszeresen továbbfejleszthettem valamennyi fejezetet. Ennek nyomán voltaképpen mind a 19 fejezetben találhatók új szakirodalmi hivatkozások és anyagok. Mint korábban említettem, a könyv terjedelmi kezelhetősége miatt töröltem is anyago­ kat. Az egész társadalomban és különösen az orvostudományban eluralkodott redukcionizmus korában megpróbáltam megőrizni a szellem elevenségét A dinamikus szemléletű pszichiátereknek bio-pszicho-szociális gondolkodóknak kell lenniük, még akkor is, ha elsősorban olyan problémákra helyezzük a hangsúlyt, m int a belső konf­ liktus, a trauma hatása az egyén gondolkodására, a tudattalan fantáziák, a belső tárgy­ kapcsolatok, a szelf struktúrái és az elhárító mechanizmusok. Ily módon mi vagyunk ama „láng” őrzői, amely arra emlékeztet bennünket, hogy sokkal többek vagyunk, m int pusztán a genomjaink vagy a neuronhálózataink. A pszichodinamikus szemléletű klinikus hangsúlyt helyez arra is, ami mindegyikünkben egyedi és csak rá jellemző, vala­ m int arra is, hogy miként hat a neurobiológia erre az egyedi jellegre, és hogyan befolyásolja a környezet az agyunkat. M int mindig, most is sokkal tartozom azoknak, akik a Baylor College of Medicinben és a State University of New York-Upstate Medical University in Syracuse-on képzésben voltak nálam, s abban a kiváltságban volt részem, hogy az utóbbi években oktathattam őket. Ahogy a pszicho terapeuta legjobb tanárai a betegei, úgya nevelők legjobb tanárai a tanítványok. A könyvnek ez a kiadása is tükrözi, hogy folyamatosan tanulok ifjú tanítványaimtól, akik a jövőben kollégáimmá válnak. Mély hálámat szeretnem kifejezni az American Psychiatric Publishing munkatársainak is, akik csaknem harminc éve támogatnak abbéli erőfeszítéseimben, hogy elgondolásaimat eljuttassam a világ klinikusaihoz A Pszichodinam ikus pszichiátria tankönyve immár 11 nyelven hozzáférhető, és világszerte tankönyvként használják. Külön köszönettel tartozom Rebecca Rinehartnak, Robert Haiesnek, John McDuffie-nak, Greg Kunynak és Bessie Jonesnak a segítségért, amelyet e könyv előállítása során nyújtottak. A houstoni Jill Craig figyelemre méltó hatékonysággal készítette elő a kézirat új meg új változatait. Végül nagyrabecsülésemet szeretném kifejezni a családomnak, és külö­ nösen a feleségemnek, Joyce- nak, akitől e tankönyv öt különböző kiadásának elkészí­ tése során mindvégig megkaptam mindazt a támogatást, időt és teret, amelyre szüksé­ gem volt ahhoz, hogy e hatalmas információmennyiséget.viszonylag rövid idő alatt sikerüljön egységes formára hoznom. Glen O. Gabbard, M. D. Bellaire, Texas

I »

%

|

I

A szt Ame I 1 Gab! f< B Gabi 2 P' Gabi h Gabi P

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A FORRÁSOKÉRT

A szerző hálásan köszöni a következő részletek újraközlésének engedélyezését: Am erican Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders, 4 th Edition, W ashington, DC, American Psychiatric Association, 1994. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: T he exit line: Heightened transference-ountertransference m ani­ festations at the of the hour. J Am Psychoanal Assoc 30: 579-598, 1982. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: T he role of compulsiveness in the norm al physician. JAMA 254:2926-2929, 1985. Copyright 1985, American Medical Association. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: The tre a tn t of the „special" patient in a psychoanalytic hospital. In t Rev Psychoanal 13:333-347, 1986. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: A contem porary perspective on psychoanalytically inform ed hos­ pital treatm en t.H o sp C om m unity Psychiatry 39:1291-1295, 1988 Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: Patients w ho hate. Psychiatry 52:96-106,1989. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: Splitting in hospital reatm ent. Am J Psychiatry 146:444-451, 1989. C opyright 1989, American Psychiatric Association. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull M enninger Clin 53:527-532. 1989. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the „decade of th brain". Am J Psychiatry 149:991-998, 1992. C opyright 1992, A m erican Psychiatric Association. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO, Coyne L: Predictors of response of antisocial patients to hospital treatm ent. Hosp C om m unity Psychiatry 38:1181-1185, 1987. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO, Menninger RW: The psychology of the physician, in Medical Marriages. Edited by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 23-38. Portions reprinted w ith permission.

Gabbard GO, N em iah JC: M ultiple determ inants of anxiety in a paient w ith borderline personality disorder. Bull M enninger Clin 49:161-12, 1985. Portions reprinted w ith permission. Gabbard GO, H orw itz L, Frieswyk S, et al: The effect of therapis intervention on the therapeutic alliance w ith borderline patients. J Am psychoanal Assoc 36:697-727, 1988. Portions reprinted w ith permission.

I. RÉSZ

A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIA ALAPJAI ÉS KEZELÉSI MEGKÖZELÍTÉSEI

1. FEJEZET

A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIA ALAPJAI

Sokkal könnyebb lenne a dolgunk, ha a pszichopatológia birodalmának vizsgálatakor maga a beteg megkerülhető volna, ha a beteg agyának vizsgálatát kémiai és fiziológiai vizsgálatokra korlátozhatnánk, ha a lelki eseményeket saját közvetlen élményeinktől idegen tárgyakként vagy személy­ telen statisztikai formulák puszta változóként kezelhet­ nénk. Bár ezek a megközelítések fontosak az emberi visel­ kedés megértéséhez, önmagukban nem képesek felfedni vagy megmagyarázni az összes lényeges tényt. Ahhoz, hogy beláthassunk egy m á s k ember leikébe, újra és újra meg kell merítkeznünk szabad asszociációi és érzelmei folyamában, és mi magunk vagyunk azok az eszközök, amelyek ő t meg­ szólaltatják.

John Nemiah, 1961

A pszichodinamikus pszichiátria (a kifejezést ebben a kötetben a dinamikus pszichiát­ riával felcserélhetően használjuk) ősei igencsak különböznek egymástól. Közéjük tar­ tozik Leibniz, Fechner, a neurológus Hughlings Jackson és Sigmund Freud (Ellenberg 1970). A pszichodinamikus pszichiátria kifejezés általánosságban a pszichoanalitikus elméletből és tudásból eredő megközelítésmódot jelenti. Modern pszichodinamikus elméletnek gyakran azt a modellt tekintik, amelyben a mentális jelenségeket a konflik­ tusból származtatják. A konfliktus forrása hatalmas, kifejeződésre törekvő tudattalan

3

erő, s e kifejeződés megelőzéséhez ellentétes erők állandó felügyeletére van szükség. Ezek az egymásra ható erők (némi átfedéssel) a következőképpen fogalmazhatók meg: 1. Egy vágy és a vele szembeni védekezés; 2. eltérő intrapszichés „lelki ügynökségek” (agency) vagy „részek”, eltérő célokkal és prioritásokkal; vagy 3. egy impulzus, amely a külső valóság követeléseinek belsővé vált tudásával szemben lép fel. Az utóbbi néhány évtizedben a pszichodinamikus pszichiátria már több mint a lelki betegségek konfliktusmodellje. Korunk dinamikus irányzatot képviselő pszichiáteré­ nek értenie kell a betegség „hiánymodelljére” való hivatkozást is. Ez a modell azokra a betegekre vonatkozik, akiknél - bármilyen fejlődési ok miatt - a pszichés szerkezetek gyengék, vagy hiányoznak. Ez a kompromisszumos állapot megakadályozza, hogy a betegek saját magukat teljesnek és biztosnak érezzék, és ezért pszichológiai lelki egyensúlyuk fenntartásához a környezetükben lévő személyektől mértéktelen menynyiségű válaszra van szükségük. A kapcsolatok tudattalan belső világa is a pszichodinamikai pszichiátria működési területéhez tartozik. Minden beteg magában hordja mind saját maga, mind mások jellemzőinek különféle mentális reprezentációit, s ezek közül sok a személyközi kapcsolatok nehézségeinek jellegzetes mintáját hozhatja létre. A szelf és a másik e reprezentációi alakítják a nagyrészt tudattalan belső tárgy­ kapcsolatok világát. A ma pszichodinamikus irányzatot követő klinikusa már nem folytathat olyan pszichiátriai gyakorlatot, amelyből ki vannak zárva a testi és a szociokulturális hatá­ sok. A pszichodinamikus pszichiátriát a bio-pszicho-szociális pszichiátria mindenen átívelő konstrukcióján belül kell szemlélnünk. A genetika és az idegtudományok óriási fejlődése paradox módon megerősítette a pszichodinamikus pszichiáter helyzetét Ma több meggyőző bizonyítékunk van arról, mint valaha, hogy a lelki élet nagy része tudat­ talan, hogya génkifejeződést a környezet társadalmi erői alakítják, és hogy a lélek azagy aktivitását tükrözi. Ma olyan helyzetben működünk, melyre inkább a mindkettő/és, nem pedig a vagy-vagy jellemző. Bár igaz, hogy valamennyi mentális funkció végső soron az agy terméke, ebből azonban nem következik, hogy a biológiai magyarázat az emberi viselkedés megértésének legjobb vagy legészszerűbb módja (Qoninger 2004; LeDoux 2012). A mai idegtudomány nem próbál mindent a génekre vagy biológiai enti­ tásokra visszavezetni. Az idegtudomány tájékozott művelői nem a reduktív, hanem az integratív megközelítésre fókuszálnak, és elismerik, hogy a pszichológiai adatok tudo­ mányosan éppoly érvényesek, mint a biológiai adatok (LeDoux 2012). A dinamikus pszichiátria elsősorban gondolkodásmód - nemcsak a betegünk­ ről, hanem a beteg és gyógyítója közötti interperszonális mezőben saját magunkról is. A dinamikus pszichiátria lényegének jellemzéséhez a következő meghatározást alkalmazhatjuk: A dinam ikus pszichiátria olyan diagnosztikai és kezelési m egköze­ lítés, amelyben a betegről és a klinikusról való gondolkodás magában foglalja a tudattalan konfliktusokat, az intrapszichés szerkezetek deficitjeit és torzulásait, a belső tárgykapcsolatokat, s m indezeket integrálja az idegtudom ányok adott kor­ szakban elért eredményeivel. A meghatározás kihívás a pszichodinamikus szemléletű klinikus számára. Hogyan integráljuk a lélek birodalmát az agy birodalmával <1A pszichiátria messze meghaladta

a kettős szubsztancia kartéziánus elméletét. Felismerjük, hogy a lélek az agy aktivitá­ sa (Andreasen 1997), és hogy a kettő elválaszthatatlan módon összekapcsolódik. Már maguk a lélekre és az agyra való hivatkozások jelzik, hogyan gondolkodunk betege­ inkről és kezelésükről (Gabbard 2005). Gyakran előfordul, hogy olyan feltételezett polaritást, m int amilyen a „gének vagy környezet”, „gyógyszerelés vagy pszichoterá­ pia”, illetve „biológiai vagy pszichoszociális”, igen felszínesen az agy és lélek kategóriá­ ja alatt összegzik. Ezek problematikus dichotómiák, és a pszichiátriában klinikai kér­ dések vizsgálatakor nem is állják a meg a helyüket. Az emberi viselkedés alakításában a gének és a környezet szerepe szétválaszthatatlan. Az emberi genomhoz és a „sze­ mélyre szabott” orvostudományhoz fűződő ígéretek nem teljesültek. Az olyan kifeje­ zések, m int az örökölhetőség, a környezet génekre gyakorolt hatásának fényében mind értelmetlenebbé és leegyszerűsítőbbé válnak (Keller 2011). Kezdetben a személyre szabott orvoslást, melynek kiindulópontja a genomokra alapozott tudás, nagy izgalom kísérte. Ezt azonban később egy sor bírálat váltotta fel. Horwitz és munkatársai (2013) például úgy hivatkoznak erre a trendre mint „személyre nem szabott orvoslásra” mert a betegség kimenetelét befolyásoló környezeti, társadalmi és klinikai megfontolások nélkül a genomtan által nyújtott információk csalódást okoznak. A „személyt” is tekintetbe kell venni. A z élmények bizonyos gének átírási működését leállítják, míg másokét elindítják. Pszichoszociális stresszoroknak, m int amilyen a trauma, mélyre­ ható biológiai hatásuk lehet, mivel megváltoztatják az agy működését. Hamis továbbá az a megkülönböztetés, hogy a pszichoterápia pszichológiai, míg a gyógyszeres keze­ lés biológiai vagy agyi alapon nyugvó rendellenességek kezelésére alkalmas módszer. Bizonyított tény, hogy a pszichoterápia hat az agy működésére (Gabbard 2000). A gyermekkori bántalmazást átélt felnőttekkel képalkotó eljárásokkal végzett kuta­ tás szemléletesen példázza, milyen mélyreható következményekkel jár a „személy” biológiájára és pszichológiájára az interperszonális trauma (Heim és mtsai. 2013). Egy kontrollált vizsgálatban azt találták, hogy a gyermekként szexuális bántalmazást átélt egyéneknél az elsődleges szomato-szenzoros kéregben a genitális reprezentációs mező (tehát a „homunkulusz”, amely különböző testterületeket reprezentál) elvékonyodik. Ebből arra következtethetünk, hogy az ilyen típusú idegrendszeri plaszticitás megvéd­ heti ugyan a gyermeket a konkrét bántalmazási élmények érzékszervi feldolgozásától, viszont a felnőtt ember genitális területeit elérzéktelenítheti. Ez a szubjektív élmény viszont alakítja, ahogy egy fiatal személy a szexualitást a felnőtt szelférzésbe integrál­ ja. Mindez arra példa, ahogyan a fejlődés során valamilyen biológiai „deficit” hozzá­ járulhat egy lélektani konfliktus kialakulásához. Ha szakítunk a lélek és az agy szembeállításával, és a beteget bio-pszicho-szociá­ lis kontextusban létező emberi lénynek tekintjük, még mindig szembesülünk azzal a gonddal, hogy a lélek és az agy nem azonosak. Lelkünk természetesen az agy aktivitá­ sát tükrözi, ám a lélek nem redukálható idegtudományos magyarázatokra (Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992). A funkcionális mágneses rezonancia vizsgálat (fMRI) és a pozitronemissziós tomográfia (PÉT) technológiáit felhasználva hatalmas lépéseket tettünk az agy működésének megértésében. Ezekben a technológiákban az a veszély rejlik, hogy a szelfet azzal azonosítjuk, amit az agyat

megjelenítő képernyőn látunk. A képalkotó technika kényelmes utat nyit annak, hogy problémáinkat kívülre helyezzük, s azt mondjuk, valami baj van az „agyammal'', ahe­ lyett, hogy azt mondanánk: valami baj van „velem” (Dumit 2004). Ha elismerjük, hogy a lélek és az agy nem azonos, mi köztük a különbségi Először is, az agy megfigyelhető egy harmadik személy perspektívájából. Eltávolítható a kopo­ nyából, és boncoláskor megmérhető. Felboncolható, és mikroszkóp alatt vizsgálható. Ezzel szemben a lélek nem olyasmi, ami percepción alapul, ezért csak belülről ismer­ hető meg. A lélek magántermészetű. A mai pszichiáter és idegtudományokkal foglal­ kozó orvos nem folyamodik az idejétmúlt kettős szubsztancia elméletéhez, hanem gyakran a kettős magyarázat (explanatory dualism) kifejezést használja (Kendler 2001). Ez a fajta dualizmus elismeri, hogy a tudásnak és a megértésnek két különbö­ ző útja létezik, melyek különböző magyarázatokat igényelnek: az első magyarázat egyes szám első személyben fogalmazódik, és pszichológiai, míg a másik egyes szám harmadik személyben, és biológiai. Egyik megközelítés sem szolgáltat önmagában elégséges magyarázatot. Hogy a dolgot tovább bonyolítsuk, Damasio (2003) a követ­ kezőket írta: „A tudatosság és a lélek nem szinonimák. ” (184. o.) Egy sor neurológiai állapot szolgáltat bőséges bizonyítékot arra, hogy lelki folyam atok a tudatosság károsodása esetében is zajlanak. Könyvem előszavában hangsúlyoztam, hogy az „ agy” és a „tudat” integrálásával az a célom, hogy jobban megismerjük a „személyt”. Végtére is hozzánk a személy az egyén fordul segítségért De mi a szem élyi A z angol szótári meghatározás szerint a tényleges szelf vagy létező. (A Magyar Értelmező Kéziszótár szerint valakinek az egye­ di mivolta, énje, kiléte.) Ám az én meghatározása sem egyszerű. Bonyolult, m ert egy­ szerre szubjektum és objektum A „magamról gondolkodom” mondatban egyaránt van egy észlelhető „én” amelyről a filozófusok írnak, valamint az én tudatos reprezen­ tációja. Az én egy másik oldalát kétségtelenül a személyes emlékek összessége alkotja, amelyek hangsúlyosan személyes jelentések alapján az egyén egyedi látásmódján szű­ rődnek át. Ráadásul az én bizonyos részei rejtve vannak előlünk; valószínűleg jobban tudatában vagyunk az én kívánatosabb részeinek, miközben elfojtjuk vagy megtagad­ juk azokat a részeit, amelyeket kevésbé kedvelünk. A dinamikus pszichiátria egyik tanulsága, hogy mindenki az önbecsapás mestere. A legtöbben nem ismerjük igazán jól magunkat További bonyodalmat jelent, hogy nem beszélhetünk egyetlen monoli­ tikus énről. Legtöbbünk énjének több arca létezik, amelyeket különböző kontextusok váltanak ki. Ezek egyike a kultúra. Az ázsiai kultúra középpontjában például nem az énélmény áll. A kölcsönös függőségben lévő ént a társadalmi kontextusra fókuszáló gyereknevelés teremti meg (Jen 2013). A másik bonyodalom, amellyel akkor találkozunk, amikor próbáljuk meghatároz­ ni, pontosan mit is értünk személyen, az, hogy az én és a szem ély nem ugyanaz a dolog. A különbséget azzal szemléltethetjük, ha megkülönböztetjük a szubjektiven átélt ént a mások által megfigyelt éntől. Amikor az emberek videofelvételen nézik magukat, rit­ kán tetszik nekik, amit látnak. Ezt gondolják magukban: „Nem is így nézek ki” vagy „Nem is ilyen a hangom!” Ha viszont másokat kérdeznek meg a szobában, azt fogják hallani, hogy valóban így néznek ki, és ilyen a hangjuk. A z igazság egyszerű: nem úgy

látjuk magunkat, ahogy mások lámák bennünket Vajon melyik az én igazibb változa­ ta: a szubjetíven átélt, vagy a megfigyelríA kérdésre nem adható kielégítő válasz, mert mindkettő elengedheteden ahhoz, hogy megértsük, tudjuk, ki a személy. Mind a kettő hiányos: mi nem tudhatjuk, milyen benyomást teszünk másokra, mások viszont azt nem képesek mindig érzékelni, hogy mi hogyan érzünk belül. Az egyén személy voltá­ ról való tudás a belső és külső nézőpont egyesítését igényli. Mindent egybevetve: a szem élynem könnyen kategorizálható. Benne van mindaz, ami egyedi és idioszinkratikus - többféle változó összetett vegyüléke. íme, a szem ély néhány alapvető meghatározója: 1. Ö nm agunk szubjektív tapasztalása, amelynek alapja a sajátos jelen­ tések lencséjén átszű rt egyedi tö rténeti narratíva. 2. Tudatos és tu d attalan konfliktusok (és a hozzájuk tartozó hárítások), reprezentációk és öncsalások együttese. 3. Másokkal folytatott internalizált interakciók együttese, amelyeket tudattalanul újra lejátszunk, s ezzel benyomásokat keltünk másokban. 4. Testi jellegzetességeink. 5. Agyunk m in t a környezeti erőkkel kölcsönhatásban álló gének ter­ méke és neurális hálózataink, m elyeket a felhalmozódó tapasztalatok hoznak létre. 6. Szociokulturális hátterünk. 7. Vallási/spirituális meggyőződéseink. 8. Kognitív stílusunk és képességeink. Könyvemben a személyt keresve mindvégig a lélektani magyarázatokat hangsú­ lyozom, de figyelembe veszem a neurobiológiai alapokat is, és hangsúlyozom a pszichológiai és biológiai szint közötti integráció lehetőségeit. A tudat és az agy biro­ dalma más-más nyelven beszél. A m odern dinamikus gondolkodású pszichiáternek kétnyelvűségre kell törekednie. Ahhoz, hogy megismerhesse a személyt, és betegei optimális kezelést kaphassanak (Gabbard 2005), az agy és a tudat nyelvét egyaránt el kell sajátítania. Bár a dinamikus pszichoterápia az egyik legfontosabb eszköz a dinami­ kus szemléletű pszichiáter terápiás eszköztárában, mégsem azonos a dinamikus pszi­ chiátriával. A dinamikus szemléletű pszichiáter kezelési beavatkozások széles skáláját használja, amelyek a páciens szükségleteinek dinamikai értékelésétől függnek. A dina­ mikus pszichiátria egyszerűen olyan koherens fogalmi keretet kínál, amelyen belül elő­ írható valamennyi kezelési forma. Mindegy, hogy a kezelés dinamikus pszichoterápia vagy gyógyszeres kezelés, mindenképpen dinam ikus szemléletű. A dinamikus szemlé­ letű pszichiáter szakértelmének éppen az az egyik döntő fontosságú összetevője, hogy tudja, a beteg pszichés egyensúlyát kevésbé fenyegető kezelések kedvéért mikor kerülje el a feltáró pszichoterápiát Ma a dinamikus személetű pszichiáternek az idegtudományok impozáns fejlődése mellett kell gyakorolnia a szakmáját. A gyógyítás körülményeire sokfajta kulturális, vallási, etnikai és faji csoport is hat, amelyek kulturális tapasztalatai internalizálódnak,

és mélyen hatnak gondolkodásukra és érzésükre, valamint arra is, hogy hogyan nyil­ vánulnak meg a pszichiátriai tünetek. Emiatt korunk dinamikus szemléletű pszichiá­ tere folyamatosan arra törekszik, hogy a betegség pszichoanalitikus és biológiai meg­ értését integrálja azokkal a kulturális tényezőkkel is, amelyek hatnak a „személyre” m int végeredményre. Mindazonáltal minden dinamikus szemléletű pszichiátert továbbra is az a pszichoanalitikus elméletből és technikából származó a maroknyi jól bevált elv vezérel, amelyek a pszichodinamikus pszichiátria egyedülálló jellegét bizto­ sítják.

A szubjektív élmény egyedülálló értéke A dinamikus pszichiátriát a továbbiakban a leíró pszichiátriával összevetve határozzuk meg. Ez utóbbi megközelítés követői a betegeket közös viselkedésbeli és fenomenoló­ giai vonások alapján sorolják be. Tünetlistákat állítanak össze, melyek lehetővé teszik, hogy a betegeket hasonló tünetcsoportok szerint osztályozzák. A beteg szubjektív élménye, azon kívül, ami a listák összeállításakor beszámolójában megjelenik, kevésbé fontos. A viselkedésterápiás beállítottságú, leíró módszert alkalmazó pszichiáter úgy érvel, hogy a megfigyelhető viselkedésen alapuló pszichiátriai diagnózishoz és a keze­ lés lényegéhez képest a beteg szubjektív élménye perifériás jelentőségű. A legszélsősé­ gesebb viselkedésterápiás nézet szerint a viselkedés és a lelki élet egymás szinonimái (Watson 1924/1930). Továbbá a leíró pszichiátert elsősorban az érdekli, hogy miben hasonlít a beteg más, megegyező jelenségeket mutató betegekre, és nem az, hogy miben különbözik tőlük. Ezzel szemben a dinamikus szemléletű pszichiáterek arra törekszenek, hogy min­ denkiben felleljék az egyedit, azt, hogy egy bizonyos beteg senki máshoz nem hason­ lító élettörténete következtében hogyan különbözik mindenki mástól. A tüneteket és a viselkedést csak a nagyon is személyes élmények végső közös eredményének teltin­ tik, amelyek átszűrik a betegség biológiai és környezeti meghatározóit. A dinamikai szemléletű pszichiáter nagy értéket tulajdonít még a beteg belső világának: a fantázi­ áknak, az álmoknak, a félelmeknek és a reményeknek, az impulzusoknak és a vágyak­ nak, a szerképeknek, mások észlelésének és a tünetekre adott pszichológiai reakcióknak. A leíró pszichiáter egy hegyoldalban lévő elzárt üreghez közelítve részletes leírást adhat az üreg megnyitását akadályozó masszív sziklatömb jellegzetességeiről, de nem foglalkozik a szikla alatt az üreg belsejével, m ert azt gondolja, nem megközelíthető, és nem megismerhető. Ezzel szemben a dinamikus személetű pszichiátert érdekelnék a sziklatömb alatti üreg sötét zugai. A leíró pszichiáterhez hasonlóan ő is észreveszi a nyílás körvonalait, de másként tekint rá. Azt akarná tudni, hogyan tükrözi a barlang külső része a belső tartalmakat. A z érdekli, hogy m iért volt szükség arra, hogy a bejá­ ratnál szikla védje a barlang belsejét.

A tu d attalan Barlangmetaforánkkal folytatva: a dinamikus szemléletű pszichiáter megtalálná a módját, hogy miként mozdítsa el a sziklatömböt, belépne a barlang sötét rejtekébe, és talán egy zseblámpával megvilágítaná annak belsejét A kutatót különösen érdekelnék a padlón lévő tárgyi emlékek, a falon lévő jelzések, mivel azok fényt derítenének ennek a bizonyos barlangnak a történetére. A földön keresztül felszínre törő víz állandó cso­ bogása arra utalhat, hogy egy föld alatti patak alulról nyomást gyakorol. A dinamikai szemléletű pszichiátert különösen a barlang mélyének felfedezése érdekelné. Milyen mélyre terjed ki a hegyoldalban'! Vajon a hátsó fal az igazi határ, amely meghatározza a belső teret, vagy az csak „hamis fal”, amely még nagyobb mélységek felé nyit utat1! Ahogy a barlangmetafora sugallja, a dinamikus pszichiátria másik meghatározó sza­ bálya a lélek fogalmi modellje, amely magába foglalja a tudattalant. Freud (1915/1963) két egymástól különböző tudattalan mentális tartalmat ismert fel: 1. a tudatelőttest (olyan mentális tartalmak, amelyek például a figyelem terelésével könnyen tudatossá válhatnak és 2. magát a tudattalant (olyan mentális tartalmak, amelyek, mivel elfogadhatadanok, cenzúra alá kerültek, és az elfojtás következtében nem könnyen válnak a tudat számára hozzáférhetővé). A tudattalan, a tudatelőttes és a lélek tudatos része alkotja a topográfiai m o d ellt (Freud 1900/1953). Freudot a tudattalan létéről két fontos klinikai bizonyíték győzte meg: az álmok és az elvétések. Az álmok analízise felfedte, hogy motiváló erejük álta­ lában valamilyen tudattalan gyermeki vágy. Az álommunka elfedi a vágyat, így ahhoz, hogy a vágy valódi természetét felismerjük, az álmok analízisére van szükség. Az elvétése.n olyan jelenségeket értünk, mint a nyelvbodás, a tévcselekvések, szavak, nevek felejtése vagy helyettesítése. Egy gépírónő például ismételten anya (mother) helyett azt gépelte: gyilkos (murder). A freudi elvétés fogalma, amelynek révén az egyén akarat­ lanul felfedi tudattalan vágyait vagy érzéseit, ma már kultúránk része. Freud (1901/1960) ezekkel a zavarba hozó eseményekkel illusztrálta az elfojtott vágyak áttö­ rését, hogy bemutassa a mindennapi élet lelki folyamatai és a neurotikus tünetkép­ ződés közötti párhuzamosságokat. A dinamikus szemléletű pszichiáter szerint a tünetek és a viselkedés a tudattalan folyamatok visszatükröződései, az elfojtott vágyakkal és kívánságokkal szembeni véde­ kezések, olyanok, m int a szikla, amely védi a barlang tartalmát a felfedezéstől. Az álmok és a tévcselekmények ráadásul olyanok, m int a barlang falán a rajzok, szimbo­ likus vagy másfajta kommunikációk, melyek az elfelejtett múlt üzeneteit a jelenben kézbesítik. Ahhoz, hogy a dinamikus szemléletű pszichiáter botladozás nélkül fel tudja fedezni őket, kellően meg kell barátkoznia ezzel a sötét birodalommal. A tudattalan megjelenésének másik fontos útvonala a klinikai környezetben a betegnek orvosával kapcsolatos nem verbális viselkedésében található. Bizonyos jel­ legzetes, gyermekkorból eredő kapcsolódási minták internalizálódtak, és a beteg karakterének részeként automatikusan, tudattalanul lejátszódnak. Ez az oka annak, hogy bizonyos betegek következetesen mindig tiszteletteljesen viselkednek orvosuk-

kai, míg mások viselkedése nagyon ellenséges. Ezek a viszonyulási módok szoros kap­ csolatban vannak Squire (1987) elképzelésével a procedurális memóriáról, amely a tuda­ tos, verbális narratív emlékezet birodalmán kívül működik. A memóriarendszerek kutatása következtében sokkal többet tudunk a betegek viselkedéséről a terápiás ülésen. A pszichodinamikus gondolkodás számára igen fon­ tos az a széles körben használatos különbségtétel, mely szerint a memória explicit (tudatos) és implicit (tudattalan) típusokra osztható (1/2. ábra). Az explicit memória lehet általános, amely tényeket vagy gondolatokat tartalmaz, vagy lehet epizodikus, amely a jellegzetes önéletrajzi eseményeket foglalja magába. Az implicit memória foglalja magába azt a látható viselkedést, melynek az egyén nincs tudatában. A z implicit memória egyik fajtája a procedurális memória. Idetartoznak a motoros készségek, m int amilyen például a zongorázás, és a másokkal való társas kapcsolatok „hogyanjai” is. A belső tárgykapcsolatoknak nevezett tudat­ talan sémák bizonyos mértékig nem egyebek, m int különféle személyközi kapcsola­ tok során újból és újból ismétlődő procedurális emlékek. Az implicit memória másik fajtája asszociatív természetű, és a szavak, az érzések, a gondolatok, emberek, esemé­ nyek, tények közötti kapcsolatokat tartalmazza. Például az embert egy bizonyos dalt hallgatva megmagyarázhatatlan szomorúság önti el, m ert ezt a dalt játszotta a rádió, mikor egy családtag halálhíre megérkezett. A pszichoanalízis kritikája gyakran vonja kétségbe, hogy a lelki élet nagy része tudattalan, azonban a kísérleti pszichológia irodalma bőségesen alátámasztja ezt (Westen 1999b). Kétoldali hippokampuszlézió esetén a kísérleti alanyok nagyon nehe­ zen tanulják meg, hogy két különálló esemény között kapcsolat van, de érzelmi vála­ szuk azt jelzi, hogy a tudattalanban a két eseményt összekapcsolták (Bechara és mtsai. 1995). Amikor kísérleti alanyokkal küszöb alatti módon olyan ingereket közöltek, melyeknek érzelmi vagypszichodinamikai jelentésük volt, az nagymértékben befolyá­ solta a viselkedésüket, pedig az egyénnek magáról a stimulusról semmiféle tudatos élménye nem volt (Weinberger és Hardaway 1990). Az eseményhez kötött agyi poten­ ciálok vizsgálata azt mutatta, hogy az érzelmi töltésű szavak még tudatos felismerésük előtt más alfa-hullámokat váltottak ki az elektroenkefalográfon, m int a neutrális tölté­ sű szavak. Egy vizsgálat során a klinikai team azt kutatta, milyen konfliktusok releván­ sak a beteg tüneteinek azonosítására. Azután kiválasztották azokat a szavakat, amelyek a konfliktust tükrözték, és mind küszöb feletti, mind küszöb alatti formában közölték őket a beteggel (Shevrin és mtsai. 1996). Másfajta válaszmintát találtak ott, ahol a sza­ vak tudatos kapcsolatban voltait a konfliktussal, és mást azoknál, amelyeknél a tudatta­ lan kapcsolat létét tételezték fel. ? A tudattalan rasszista hajlamokat kimutató tanulmányok különösen impozáns bizonyítékai a tudattalan szerepének az emberi interakciókban. A legtöbb adat az Implicit Asszociációs Tesztből származik, amelyben feketék és fehérek arcát pozitív és negatív jelzők kíséretében villantották fel (Banaji és Greenwald 2013). A kutatók azt találták, hogy jóllehet a kísérleti alanyok arra törekedtek, hogy pontosan olyan gyorsan társítsanak pozitív tulajdonságokat a fekete arcokhoz, mint a fehérekhez, képtelenek voltak erre. Ezekből a vizsgálatokból kiderül, hogy az amerikaiak mintegy 75%-a tudat-

talanul, automatikusan a fehéreket preferálja a feketékkel szemben. Hasonló százalékok valószínűsíthetők társadalmi nem, szexuális orientáció, életkor, testsúly fogyatékosság és nemzeti hovatartozás tekintetében. A 2008. évi elnökválasztás a tudattalan mentális működés újabb bizonyítékával szolgált Galdi és munkatársai (2008) az automatikus mentális asszociációk értékelésére gyors, számítógépes kategorizációs módszert fejlesztettek ki. Az önbevallásos jellem­ zőkhöz fűződő asszociációk összehasonlításával értékelték a tudatos meggyőződéseket és preferenciákat. A politikailag határozadan résztvevők automatikus asszociációi egy héten keresztül megjósolták a tudatos meggyőződésekben és választásokban bekövet­ kezett változásokat. A kutatók azt találták, hogy akik tudatosan határozatlanok voltak, tudattalan szinten gyakran már döntöttek. Felfigyeltek arra, hogy az emberek még fon­ tos politikai döntések esetén sincsenek tudatában tudattalanjuknak. Megindokolják preferenciáikat, de ezek az indokok egyértelműen kitaláltak. Még amikor nem tudták, miért szavaztak úgy, ahogy szavaztak, az erre irányuló kérdésre akkor is ritkán vála­ szoltak „nem tudom”-mal. fMRI vizsgálatok eredményei megerősítették (Anderson és mtsai. 2004) Freud feltételezését, hogy az emberek a múlt nemkívánatos eseményeit megpróbálják elfelejte­ ni. Ez a folyamat a prefrontális kéreg és a hippocampus közötti reciprok interakciók új formáját foglalja magában (lásd 1/1. ábra). Amikor az egyén kontrollálja a nemkívánatos emléket, a csökkenő hippokampális aktivációhoz kapcsolódó prefrontális dorzolaterális aktiváció fokozódik. A felejtés mér­ tékét a prefrontális, a kérgi és a jobb oldali hippocampus-aktivációk határozzák meg.

Pszichés m eghatározottság Ahhoz, hogy kijelenthessük: a tünetek és a viselkedés a tudattalan folyamatok külső megnyilvánulásai, érintenünk kell a dinamikus pszichiátria harmadik alapelvét, a pszi­ chés meghatározottságot. A pszichodinamikai megközelítés azt állítja, hogy tudatosan kuszák vagyunk, ám tudattalanul kontrolláltak. Úgy éljük mindennapi életünket, mintha volna választási szabadságunk, ám valójában sokkal jobban korlátok közé vagyunk szorítva, m int gondolnánk. Életünket nagymértékben a tudattalanunk által írt forgatókönyv határozza meg. Nem véletlen sem az, hogy milyen házastársat válasz­ tunk, sem az, hogy milyen hivatás érdekel bennünket, sőt még az sem, hogy mivel tölt­ jük a szabadidőnket: mindez egymással kapcsolatban álló tudattalan dinamikai erők működésének eredménye. Példának okáért egy fiatal nő a pszichoterápiája során jött rá, hogy azt a választá­ sát, miszerint orvos lesz, gyermekkora eseményei és az ő ezekre az eseményekre adott válaszai mélységesen befolyásolták. Nyolcéves lehetett, amikor az édesanyja rákban meghalt. A kislányé tragédia tanújaként akkor gyámoltalan és erőtlen volt, és azt a döntését, hogy orvos lesz; részben az a tudattalan vágy determinálta, hogy úrrá legyen betegségen és halálon. Tudattalan szinten az orvossá válás kísérlet a passzívan elszen-

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHIÁTRIA TAN KÖN W E

1 /1 - ÁBRA A prefrontális kéreg és a hippocampus relatív helyzetének sem atikus (laterális szagittális nézet) ábrázolása Forrás: Hurley, R. A.-Hayman, L. A.-Taber, K. H : Clinical Imaging in Neuropsychiatry. In: The American Psychiatric Publishing Textbook o f Neuropsychiatry and Clinical Sciences 4. kiadás (szerk.: Yudofsky, S. C. -Hales, R. E.); American Psychiatric Publishing, Washington DC., 2002, 245-283. o.; A z ©American Psychiatric Publishing engedélyével.

vedett trauma aktív legyőzésére. Tudatosan a medicinát egyszerűen elragadó, vonzó szakmának tartotta. A szabad akarat határai még nyilvánvalóbbak, mikor az emberi viselkedés szem­ beszökően szimptomatikussá válik. A z az ember, aki csak akkor jut orgazmushoz, ha maszturbáció közben arról fantáziái, hogy egy túlfejlett izomzatú szadista megalázza, elveszíti szexuális fantáziái választásának szabadságát. A dinamikus szemléletű pszi­ chiáter ezekhez a tünetekhez úgy közelít, hogy tudja: egy tudattalan forgatókönyvhöz való alkalmazkodást jelentenek, s biológiai erők, korai kötődési problémák, védekezé­ sek, tárgykapcsolatok és a szelf zavarainak keverékéből kovácsolódtak össze. Röviden: a viselkedés jelentést hordoz A jelentés ritkán olyan egyszerű és egyenes, mint az előző példa. Általánosabb, hogy egy viselkedés vagy tünet többfunkciós, és sokféle probléma megoldásául szol­ gál. Ahogyan Sherwood (1969) rámutatott: „Freud világosan kifejtette, hogy a visel­ kedés okai egyszerre kom plexek (túldetermináltak) és többfélék (abban az értelemben, hogy megfelelő körülmények esetén azok között váltakoznak)'' (181. o.). Más szavak­ kal kifejezve, bizonyos viselkedések vagy tünetek időnként jellegzetes intrapszichés konstellációk következményeiként lépnek fel, míg más esetben egyéb okozati tényezők eredményeként. Elegendő, ha megállapítjuk: a pszíchodinamikus nézet szerint az emberi viselkedés sokféle konfliktusos erő végeredményeként határozható meg, melyek sok eltérő, a valóság követelésének és a tudattalan igényeknek egyaránt megfe­ lelő működés szolgálatában állnak. A lelki meghatározottság alapelve, noha lényegi, két dologra figyelmeztet. Először is, a tudattalan tényezők nem határoznak meg minden tünetet vagy minden viselkedést. Amikor egy Alzheimer-kórban szenvedő beteg elfelejti házastársa nevét, az valószí­ nűleg nem tekinthető elvétésnek. Ha egy részleges komplex szédüléses beteg rituális módon ki- és begombolja az ingét a roham aurájának idején, a tüneteket a temporális lebeny egyik izgalomban lévő központjának tulajdoníthatjuk. A dinamikus nézetű pszichiáter feladata az, hogy kiválassza, melyik tünet, melyik viselkedés határozható meg dinamikai tényezőkkel, és melyik nem. A második figyelmeztetés olyan betegek­ kel szerzett tapasztalatból származik, akik semmiféle erőfeszítést nem tesznek viselke­ désük megváltoztatásának érdekében, mivel tudattalan erők passzív áldozatainak vall­ ják magukat. A lelki meghatározottság koncepciójában jut tér a döntés számára. Lehet, hogy ez a tér szűkebb, m int amilyennek hinni szeretnénk, a változás iránti tuda­ tos igény mégis befolyásolja a tünetekből való kigyógyulást (Applebaum 1981). Óva­ tosnak kell lennünk az olyan betegekkel, akik a pszichés determinizmusra hivatkozva igazolják, hogy betegek maradnak.

A m últ m int előjáték A dinamikus pszichiátria negyedik alapelve, hogy a felnőtt személyiség kialakulásában a csecsemőkor és a gyermekkor élményei döntő szerepet játszanak. William

Wordsworth szavait idézve: „a gyermek a férfi apja”. Ha egy beteg a gyermekkori emlékeiről beszél, a dinamikai szemléletű pszichiáter nagyon figyelmesen hallgatja, tudván, hogy ezek az élmények fontos szerepet játszanak az adott időszak problémái­ ban. A dinamikus nézet szerint a gyermekkor eseményei voltaképpen gyakran állnak kapcsolatban azetiológiával és a patogenezissel. Bizonyos esetekben az olyan nyilván­ való traumák, m int amilyen az incesztus vagy a fizikális abúzus a felnőtt személyiség zavaraihoz vezetnek. Ennél is gyakoribb, hogy a családon belüli krónikus, ismétlődő interakciós minta játszik nagy szerepet az etiológiában. A dinamikus szemlélet azt is figyelembe veszi, hogy a csecsemők és a gyermekek olyan erős szubjektív szűrőn keresztül észlelik a környezetüket, amely eltorzíthatja a körülöttük lévő emberek valós minőségeit Hasonlóképpen vannak gyermekek, akiket alkati okból nehéz felnevelni, legyenek a szülők bármilyen hatékonyak. Vizsgálatok fedték fel, hogy az újszülöttekben néhány alkati temperamentum különíthető el (Thomas és Chess 1984). Bizonyos pszichiátriai betegségek etiológiája kapcsolatban lehet azzal, hogy milyen jól „illeszkedik” egymáshoz a gyermek és a szülő tempera­ mentuma. Az a túlérzékeny gyermek, aki jól van egy nyugodt, visszafogott anyával, rosszul működhet feszült anya esetén. Eme „illeszkedésmegfelelési'' modell használa­ tával elkerülhetjük, hogy akár a szülő, akár a gyermek okolható legyen a későbbi pszi­ chiátriai megbetegedésért. A gyermekkori fejlődéssel foglalkozó elméletek mindig központi szerepet játszot­ tak a dinamikus pszichiátriában. Freud feltételezte, hogy az érés során a gyermek három alapvető pszichoszexuális szakaszon halad keresztül. E szakaszok mindegyike (az orális, azanális és a genitális) egy-egy testi területtel áll kapcsolatban, ahol - gon­ dolta Freud - a gyermek libidója vagy szexuális energiája koncentrálódik. A környe­ zetből érkező trauma hatására vagy alkati tényezők következtében, esetleg mindkettő eredményeként a gyermek fejlődése az orális vagy az anális szakaszban elakad, és ennek következménye a felnőtt élet során fennmaradó fixáció. Stressz hatására a fel­ nőtt a fejlődés e primitívebb szakaszára regrediálhat, és megjelennek az erre a sza­ kaszra jellemző ösztönkielégülések mentális szerveződései. Jóllehet Freud a felnőtt betegek pszichoanalízis alatti beszámolóját alapul véve a gyermekkori fejlődést retro­ spektív módon rekonstruálta, a későbbi korok pszichoanalitikus kutatói a fejlődést prospektíven, a közvetlen csecsemő- és gyermekmegfigyeléseken keresztül tanulmá­ nyozták. Ezeket az elméleteket részletesebben a 2. fejezetben tárgyalom. A pszichodinamikus gondolkodás fejlődéstani perspektívája számára mostanában a genetikus redukcionizmus jelent kihívást Az emberi genom dekódolása hatalmas tudományos áttörést jelent, ám van egy olyan nyugtalanító trend, amely a genomot az ■ emberi lét szinonimájának tekinti. A bioetikus Alex Mauron (2001) hangsúlyozta, hogy a személyes identitás nem fedi a genomikus identitást Az azonos genomokkal ren­ delkező monozigóta ikrek egyénisége nagyon különböző. Szerencsére ez a redukcionista trend a legjelentősebb kutatók részéről azt a visszahatást eredményezte, hogy nyoma­ tékosan kijelentették: a gének folyamatos össqátékban vannak a környezettel, és a DNS nem a végzetünk. Ahogyan Robinson (2004) megjegyzi: „A gének ma már elegendő részletességgel tanulmányozhatók ahhoz, hogy túllépjünk a nature-nurture (természet

vagy nevelés) vitán. Világos, hogy a DNS öröklött, és környezetre való válaszkészséggel is rendelkezik” (397. o.). Paradox módon a kortárs genetikai kutatás és az agyi plaszticitás tanulmányozása megmutatta, hogy a géneket az egész élet során erőteljesen szabá­ lyozzák a környezetből érkező jelek (Hymann 1999). Egy egyén genetikai adottsága befolyásolja azt, hogy milyen módon gondoskodnak róla, s ez a szülőktől, illetve más, a környezetben lévő személyektől származó fejlődési input viszont befolyásolja a genom további kifejeződését (readout). A kéreg, a limbikus rendszer és az autonóm idegrend­ szer közötti idegi összeköttetések a fejlődő szervezet speciális élményeinek megfelelő útvonalakká kapcsolódnak össze. A környezet és az ingerek állandó kapcsolati mintái­ nak következménye, hogy az érzelem és a memória-útvonalak összeköttetésben vannak egymással. Ezt a fejlődési mintát gyakran így összegzik: „Az együtt tüzelő neuronok együtt is vannak összehuzalozva” (Schatz 1992, 64. o.). Az emlőskutatás különösen hasznos annak bemutatására, hogyan semlegesítik kör­ nyezeti hatások a genetikus tendenciákat. Suomi (1991) megfigyelte, hogy majomkoló­ niájában a rövid szeparációra az anyjuk által nevelt majomkölykök 20%-a fokozott kortizol- és adrenokortikotrop hormonszinttel, depresszív reakcióval és a norepinefrinszint felborulásával reagált. Úgy tűnt, ez a sérülékenység genetikus. Azonban amikor ezekhez a kölykökhöz rendkívüli mértékben gondoskodó anyákat helyeztek, a szepará­ cióra adott veleszületett sérülékenység eltűnt. Ezek a majmok végül a majomtelep szo­ ciális hierarchiájának a csúcsára jutottak, s ez felveti, hogy a szuperanyák segítségével a fiatal majmok veleszületett érzékenységüket adaptív irányba tudták fejleszteni, ami képessé tette őket arra, hogy jobban hangolódjanak a szociális jelek észrevételére, és ezekre a jelekre úgy válaszoljanak, hogy az a hasznukra váljon. A rhesus majmok 5-10%-a szokatlanul impulzív, érzéketlen, és a csoport más tag­ jaival való interakciók során nyíltan agresszív (Suomi 2003). A rhesusok génjei 95%ban azonosak az emberéivel. Abban is hasonlóak, hogy kapcsolat van az indulatos agresszivitás és a szerotoninerg anyagcsere mértéke között (Highly és mtsai. 1991). Fordított a kapcsolat a cerebrospinális folyadék (CSF) 5-hydroxyindoleecetsav (5HIAA) koncentrációja és az impulzív agresszió mértéke között Am az impulzív agresszivitási m inta kialakulásának öröklött hajlamát korai élmények, például a tár­ sas kötődéskapcsolatok lényegesen módosíthatják. A kortárs csoport által nevelt maj­ mok liquor 5-HIAA sűrűsége állandó jelleggel alacsonyabb, m int azoké, amelyeket az anyjuk nevelt. A szerotonint szállító gén (5H 11) promoter szakaszának vannak hosszúsági vari­ ációi, amelyek a z 5 H i i kifejeződés alléi variációját eredményezik. Egy „rövid” 5 H i 1 promoter alléi (LS) átírási hatékonysága a „hosszú” (LL) alléihoz képest alacsony. Ez azt a lehetőséget veti fel, hogy az alacsony 5HTT kifejeződés alacsony szerotoninerg működést eredményez. Bennett és munkatársai (2002) azt találták, hogy a liquor 5HIAA koncentráció mint a szerotonin txanszporter gén (5HTT) működése nem különbözik az anyák nevelte egyéneknél, míg a kortársak által nevelt LS alléllal ren­ delkező majmok esetében szignifikánsan alacsonyabb a liquor 5-HlAA-koncentráció, mint azoknál, akikben LL alléi található. Úgy tűnik, ha valakit az anyja nevel, az tom­ pítja az LS alléi szerotonin-anyagcserére való minden lehetséges káros hatását. És

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHIÁTRIA TANKÖNYVE

megfordítva: a kortársak által nevelt, LS polimorfizmust mutató majmok impulzív agresszivitás szintje sokkal magasabb, mint a szintén kortársak által nevelt, ám LL polimorfizmust mutató párjaiké. Ez utóbbiak agresszivitási szintje az anyjuk által nevelt LL és LS majmokhoz hasonlóan alacsony, ami megint az anyai gondoskodás tompító hatására utal. Azok a rhesus majmok, amelyeknek liquor 5HIAA-szintje alacsony olyan „boldog óra” helyzetben, ahol 7% ethanol-aspertam ízesítésű italhoz juthatnak, több alkohol fogyasztására hajlamosak. Az anyai hatás pufferoló szerepéről szóló adatok világosan jelzik, hogy a környezet hat a génekre. A kortársak által gondozott, LS alléllal rendel­ kező majmok több alkoholt fogyasztanak, mint a hasonló módon nevelt, de LL alléllal rendelkező majmok. Ennek pontosan az ellenkezője volt igaz, ha a majmokat az any­ juk gondozta. Az LS alléi az LL-nél kisebb alkoholfogyasztást eredményezett. A kuta­ tók arra az eredményre jutottak, hogy az 5-H TT gén rövid allélja azoknál a rhesus majmoknál, amelyek korai gondozása kedvezőtlen körülmények között zajlott, pszi­ chopatológia kialakulásához vezet, de adaptív hatású lehet azon majmok számára, amelyeknél korai biztos kötődés alakult ki az anyával (Suomi 2003). Meaney és munkatársai (Francis és mtsai. 1999; Weaver és mtsai. 2002, 2004) kimutatták, hogy azok a padtányanyák, amelyek a szoptatási időszakban fokozottan gondoskodtak kölykeikről nyalogatással, ápolással, életre szóló védelmet nyújtottak' a stressz ellen. A nyalogató és gondoskodó viselkedés eredménye, hogy a glukokortikoid receptorokat szabályozó gén kifejeződés fokozódik. Ezzel a kifejeződésfokozódás­ sal összhangban azok a gének, amelyek a kortíkotropin-kibocsátó faktor szintézisét sza­ bályozzák, háttérbe szorulnak. Még ennél is szembeödőbb, hogy azon patkány-anyák lánykölykei, amelyek ilyen jól nyalogató és ápoló viselkedést mutattak, maguk is hason­ ló anyákká válnak. Ha olyan padcányok kölykeit, amelyek kevéssé nyalogattak, ápolgattak, jól gondoskodó és nyalogató anyáit neveltek fel, akkor azok a kölykök is hasonló, jól gondoskodó anyákká váltalt. Az anyai viselkedés úgy öröklődik generációkon keresztül, hogy közben a genom nem változik meg. Ezt az átvitelt gyakran nevezik epigenetikus módosításnak vagy programozásnak, és a DNS metilációs különbözőségeivel hozzák kapcsolatba (Weaver és mtsai. 2004). Az epigenetika azt írja le, hogy testünk valójában hogyan képes módosítani genetikus készletét. A gének és a környezet kölcsönhatásának előbb említett, állatokon történő kutatá­ sai és az embereken történt megfigyelések közt sok a hasonlóság. Az állatkísérletek adatai azt jelzik, hogy vannak időbeli ablakok, amelyeken keresztül egy bizonyos kör­ nyezeti hatás egy gén kifejeződésében meghatározó szerepet töltenek be. A kutatók az emberi fejlődés során az agy alakulásának nagy szerkezeti változásai idején is hasonló ? ablakokat találtak (Qrnitz 1991; Perry és mtsai. 1995; Pynoos és mtsai. 1997). Bremner és munkatársai (1997) például kimutatták, hogy ama felnőttek esetében, akik gyermekkorukban fizikális vagy szexuális zaklatás áldozatai voltak, és ennek követ­ kezményeként poszttraumás stressz zavarban szenvedtek, a bal hippocampus térfoga­ ta a kontrollcsoporthoz képest kisebb. Lehetséges, hogy az agy fejlődésének stabil idő­ szakaiban a traumatikus élmények a neuronális működés és szerkezet korábbi szaka­ szára történő regressziót okozhatnak (Pynoos és mtsai. 1997).

Mint a 17. fejezetben majd szó lesz még róla, Reiss (1955) és munkatársai kimu­ tatták, hogy a gyermekek viselkedésére adott szülői válaszok befolyásolhatják az anti­ szociális viselkedés fenotípusos kifejeződése iránti sérülékenységet És hasonlóképpen ahhoz, hogy a szégyenlősség, a szociális fóbia kialakuljon, az ezekre hajlamosító örö­ költ sérülékenység mellett környezeti hatásra is szükség van (Kagan és mtsai. 1988). Ezt a jelenséget a 9. fejezetben tárgyaljuk alaposabban. A szerotonintranszponter gének rhesus majmokban történő vizsgálatával párhu­ zamosan emberkutatásokat is végeztek. Kimutatták, hogy a szerotonintranszporter gén (5-HTTLPR) promoter tartományának polimorfizmusa befolyásolja a gén átírá­ si arányát: a rövid (s) alléi átírási szempontból kevésbé hatékony, m int a hosszú (1) alléi. Egymetaelemzés (Karg és mtsai. 2011) alapos bizonyítékot talált arra, hogy az 5- HTTLPR módosítja a depresszió és a stressz közötti viszonyt: azs alléi fokozottabb depressziós kockázattal jár stressz alatt. Egy másik vizsgálatban (Xie és mtsai. 2009) a stresszes életesemények és a szerotonintranszporter 5-HTTLPR genotípus közötti interakciókat vizsgálták poszttraumás stressz zavar diagnózisa esetén. Ebből a vizs­ gálatból kiderült, hogy bár az 5-HTTLPR egymagában nem felelős a PTSD bekövet­ keztéért, de interakcióba lép a felnőttkori traumatikus eseményekkel és gyermekko­ ri viszontagságokkal, így fokozza a PTSD kockázatát. Más, metaelemzést alkalmazó vizsgálatok negatív eredményre jutottak, s egyes kommentátorok úgy gondolják, hogy nincs sok értelme egyes változókra összpontosítani. Meggyőző eredmények­ hez genetikai változók és környezeti hatások nagyobb hálózatának bevonására van szükség (Blakely és Veenstra-VanderWeele 2011; Brzustowiczés Freedman 2011).

Áttétel A mentális szerveződések gyermekkori mintáinak a felnőtt életben való fennmaradá­ sa magában foglalja, hogy a múlt a jelenben megismétli önmagát. Ennek talán legle­ nyűgözőbb példája a központi jelentőségű pszichodinamikus fogalom, az áttétel, amelyben a beteg az orvost múltja egyik fontos alakjaként éli át. A múlt szereplőjének tulajdonságait és a hozzá asszociált érzéseket is az orvosnak tulajdonítja. A beteg ahe­ lyett, hogy emlékezne, tudattalanul újból eljátssza a múltbeli kapcsolatot, és ezzel arról gazdag anyagot szolgáltat a kezelés számára. Bár az áttétel fogalmát általában a pszichoanalízissel vagy a pszichoterápiával szokás összekapcsolni, a terápiás kapcsolat csak egyetlen példa erre a sokkal általá­ nosabb jelenségre. Bremner (1982) a következőket írja: „M inden tárgykapcsolat új rá-adás, a gyermekkori első, meghatározó kötődés új kiegészülése. (...) Az áttétel mindenütt jelen van, minden pszichoanalitikus helyzetben kialakul, mivel minden­ hol Icaiakul, ahol egy másik személy fontos az életünkben” (194—195. o.). Az áttétel megismerésével kapcsolatos újabb adalékok rávilágítanak, hogy a klinikus valós jel­ lemzői mindig hozzájárulnak az áttétel természetéhez (Hoffmann 1998; Renik 1993). Más szóval, ha egy terapeuta hallgat, közönyös a betegével, akkor az ehhez

a terapeutához kialakuló áttét hideg, távoli és érdektelen lesz. Bár az áttétel eredetét részben a kora gyermekkori kötődésben találhatjuk, a terapeuta aktuális viselkedése is befolyásolja. így tehát minden terápiás kapcsolat a valós kapcsolat és az áttételes jelenségek keveréke. Néhány pszichoanalitikus amellett érvel, hogy az áttételnek két dimenziója létezik: 1. egy ismédési dimenzió, amelyben a beteg attól fél, és azt várja el, hogy az analitikus úgy viselkedjen, ahogy egykor a szülő viselkedett; 2. a szelftárgydimenzió, amelyben a beteg arra a gyógyító vagy korrektív élményre vágyik, amely a gyermekkorából hiány­ zott (Stolorow 1995). Az áttételnek ezek a jellemzői a beteg élményeiben váltakozva hol előtérbe kerülnek, hol háttérbe szorulnak. A dinamikus szemléletű pszichiáter felismeri az áttételi jelenség mindent átható természetét és azt, hogy azok a kapcsolati problémák, amelyekről a beteg panaszko­ dik, gyakran megjelennek vele, a kezelőjével való kapcsolatban is. A dinamikus pszi­ chiátriában a beteg-orvos viszonyt nem az áttétel jelenléte teszi kivételessé, hanem az, hogy terápiás anyagul szolgál, amelyet meg kell értenünk. A dinamikus szemléle­ tű pszichiáter, amikor betege gyűlölettel teli kirohanásának tárgya, nem lesz vele szemben - ahogy azt az életben más emberek tennék - dühösen elutasító. Sőt meg­ próbálja meghatározni, hogy a beteg melyik múltbéli kapcsolatát ismédi meg a jelen­ ben, és hogy mi az, amit valós jellegzetességük ad hozzá a helyzethez. Ebben az érte­ lemben a dinamikus pszichiátereket inkább az határozza meg, hogy m it nem tesznek, m int az, hogy m it igen. A z idegtudományok szemszögéből az áttétel a terapeuta valós tulajdonságai által triggerelt tárgyak belső reprezentációit jelenti (Weten és Gabbard 2002). A reprezentációk idegsejtek hálózataként léteznek, amelyeket tandem ben lehet aktiválni. Olyanok, m int az aktivációra váró potenciálok. Am ikor a terapeuta apektusai hasonló minőségekre emlékeztetik a beteget, m int amilyen kvalitások­ kal rendelkező alakok idegsejtjei hálózatában repezentálódtak, akkor aktiválód­ nak. Egyidősebb szakállas férfi terapeuta a fiatal férfi beteget saját szakállas apjá­ ra em lékeztetheti, és elkezdhet hozzá úgy viszonyulni, m in t az apjához. Idegtudományi nézőpontból az áttételben az elvárások szerepe analóg azzal, ahogy a szemideg szemből való kilépésénél lévő vakfolttal bánunk (Solms és Turnbull 2003). A látótérben lévő „lyuk” ellenére betöltjük a hiányzó részt azzal, am it a valóban látottakon alapulva elvárhatóan ott látnánk. Valószínű, hogy a jobb orbitális frontális kéreg kulcsszerepet játszik az érzelmi állapotokkal össze­ kötött szelf és másik belső reprezentációinak kifejlődésében (Schore 1997). Ezen az agyi területen a motivációs és emocionális állapotok kéreg alatti feldolgozásá­ val kapcsolatos információk és a külső környezetből származó információk kérgi feldolgozásai konvergálnak. így az a hálózat, amely a reprezentációkat generálja, jó adag kódolt inform ációhoz jut ebből az agyi régióból (1. 1/2 ábra). Schore (2011) hangsúlyozza, hogy az implicit szelf a fejlődő jobb agyban formáló­ dik. Míg a legtöbb nyelvi viselkedést a bal agyfélteke teszi lehetővé, addig a jobb félte­ ke felelős az intuícióért és a tudattalan kapcsolati aspektusáért. A pszichoterápia inkább a beteg jobb féltekéjét érinti, amely ráhangolódik mind a terapeuta, mind saját

1 /2 . ÁBRA Az orbitofrontális kéreg az agy alsó felszínén

mentális állapotára. Ebből következik az implicit típusú áttétel felismerése, amely jórészt a pszichoterápiás diád két tagja közötti nem verbális kommunikáción alapul. A „zsigeri érzések” vagy intuíciók gyakran nem egyszerűen véledenszerű találgatások, hanem a terapeuta és a beteg közötti implicit kommunikációra épülő tudattalan követ­ keztetések.

Viszontáttét Nekünk, dinamikus szemléletű pszichiátriai gyakorlatot folytatóknak mindenen átíve­ lő alapelvünk, hogy lényegében jobban hasonlítunk betegeinkre, mint amennyire különbözünk tőlük. A kóros állapotok pszichológiai mechanizmusai csupán kiterjesz­ tései azoknak az alapelveknek, amelyek a normális fejlődési működés részei is. Az orvos és a betege egyaránt emberi lények. Ahogy a betegnél van áttétel, úgy az orvos­ nál van viszontáttétel. Mivel minden jelenbeli kapcsolat egy régi kapcsolat új kiadása, logikusan követke­ zik, hogy a viszontáttétel a pszichiáterben és az áttétel a betegben lényegileg azonos folyamatok - mindegyik tudattalanul úgy éli át a másikat, mint egy múltbéli személyt.

A viszontáttétel fogalma a kezdetek óta figyelemreméltó fejlődésen ment keresztül (Hamilton 1988; Kernberg 1965). Freud (1912/1958) szűk meghatározása az analiti­ kus betegére vonatkozó áttételét vagy az analitikus betege áttételére adott válaszát nevezte így. Ebben a megfogalmazásban kimondatlanul megjelennek az analitikus fel­ oldatlan tudattalan konfliktusai. Winnicott (1949) pszichotikus betegekkel és súlyos személyiségzavarban szenvedőkkel egy másfajta viszontáttételt figyelt meg. Ezt az érzést objektív gyűlöletnek nevezte el, mivel nem a kezelő megoldatlan tudattalan konfliktusaiból származó reakció volt, sokkal inkább a beteg sértő viselkedésére való természetes reagálás. A viszontáttételnek mint a terapeuta betegével kapcsolatos tudatos és teljes adekvát érzelmi reakciójának tágabb meghatározása mind elfogadottabbá válik, főleg azért, m ert segít körülhatárolni a súlyos személyiségzavarban szenvedő betegekkel folytatott munkát, ami egyre általánosabb részévé válik a dinamikus pszichiátria gyakorlatának. A meghatározás arra szolgál, hogy mérsékelje a viszontáttétel pejoratív jelentését - azt, hogy a terapeuta feloldatlan, kezelést igénylő problémáiról van szó - , és hogy vissza­ helyezze abba a fogalmi körbe, amelyben a viszontáttétel olyan fontos diagnosztikus és terápiás eszköz, amely a kezelőnek rengeteget elárul a beteg belső világából. A viszontáttétel meghatározása ma általában magába foglalja mind a szűkebb, mind a totalisztikus vagy tágabb értelmezést. A legtöbb elmélet számára a viszontátté­ tel a klinikusban keletkező reakció, amelyet közösen teremt meg a klinikus múltja és azok az érzések, amelyeket a beteg keltett benne (Gabbard 1995). Vannak esetek, ami­ kor hangsúlyosabb a klinikus részesedése, mint a betegé, más esetekben ennek a for­ dítottja igaz A viszontáttétel értékes információforrás a beteg belső világáról, és egy­ ben a kezelést akadályozó tényező.

Ellenállás A dinamikus pszichiátria utolsó fontos alapelve szerint a beteg arra vágyik, hogy meg­ őrizze a status quót, ellenálljon a kezelő belátásra, változásra irányuló erőfeszítéseinek. Freud már korai technikai írásaiban (1912/1958) írt ezekről az erőteljes ellenálló erők­ ről: „Az ellenállás a kezelés minden lépésének kísérője. A kezelés alatt álló személy minden egyes asszociációjának, minden cselekvésének számolnia kell az ellenállással, és kompromisszumot jelent a gyógyulás irányába ható és az ezzel szembeszálló erők között” (103. o.). A kezeléssel szembeni ellenállás ugyanúgy mindenütt jelen van, mint az áttétel jelensége. Sokféle alakot ölthet a kezelésről való késéstől a gyógyszerszedés visszautasításán keresztül addig, hogy a beteg elfelejti a pszichiáter tanácsát vagy értel­ mezését, hallgat a terápiás ülésen, érdektelen anyagra figyel, vagy elfelejti kifizetni a honoráriumot - hogy csak néhányat említsünk. Az ellenállás lehet tudatos, tudatelőttes és tudattalan. Minden ellenállásban közös a kísérlet arra, hogy elkerüljük a kelle­ metlen érzéseket, legyen az harag, bűntudat, gyűlölet vagy szerelem (ha olyan tiltott tárgyra vonatkozik, mint amilyen a terapeuta), illetve ezek kombinációja.

Az ellenállás védi a beteg betegségét. A beteg jellegzetes elhárító működései arra szolgálnak, hogy megvédjék azoktól a kellemeden érzésektől, amelyek a dinamikus szemléletű kezelés során előkerülnek. A z ellenállást meghatározhatjuk úgy m int a beteg elhárításait, ahogyan a dinamikus szemléletű kezelés során megjelennek (Greenson 1967). Az ellenállás és az elhárítás között az a különbség, hogy az előbbit megfigyelhetjük, míg az utóbbira következtetnünk kell (Thoma és Kachele 1987). Az elhárítás és a védekezés ereje szükségszerűen arányos a mögöttes impulzus erejével. Ahogy egyszer Ralph Waldo Emerson megjegyezte: „ Minél hangosabban beszél vala­ ki arról, hogy becsületes, annál gyorsabban számoljuk össze a kanalakat.” A dinamikus szemléletű pszichiáter várja a kezeléssel szembeni ellenállással való találkozást, és kész arra, hogy ezt a jelenséget a kezelési folyamat részeként üdvözölje. Másfajta szemléletű kezelők haragudhatnak, ha betegük nem veti magát alá az előírt kezelésnek, a dinamikus szemléletű pszichiáter kíváncsi, hogy az ellenállás m it véd, és milyen múltbéli eseményt ismétel. És bár az ellenállás a kezelés folytatásához szüksé­ ges elmozdítandó akadályt jelent, sok esetben az maga a kezelés, ha az ellenállást meg­ értjük. Freud két egymástól eltérő jelenséget értett ellenálláson: 1. a beteg szabad asszociációinak leállását és 2. egy nagyon fontos múltbéli belső tárgykapcsolat megje­ lenéséta jelenben (Friedman 1991). Az a mód, ahogyan a beteg ellenáll, nagy valószí­ nűséggel a sokféle jelen kapcsolatot befolyásoló múltbéli kapcsolat újraéledése. Például azok a betegek, akiknek a gyermekkora a szülők elleni lázadás jegyében zaj­ lott, most tudattalanul olyan helyzetben találják magukat, amelyben orvosuk és más autoriter személyek ellen lázadnak. A klinikus pedig abban segít, hogy a betegben tudatosuljanak és így érthetővé váljanak az ismételt mintázatok.

Neurobiológia és pszichoterápia A pszichodinamikus szemléletű pszichiáter identitásának fontos része a pszichodinamikus pszichiátria. Az utóbbi évek neurobiológiai eredményei nagymértékben hozzá­ járulnak ahhoz, hogy megértsük a pszichoterápiát. Röviden áttekintjük ezeket az ered­ ményeket, melyek nyomatékosítják, hogy a pszichoterápia hat az agyra, és nem intéz­ hető el azzal: nem egyéb puszta „kézfogásnál” vagy jóindulatú nyugtatgatásnál. Kandel innovatív kísérletei az Aplysia nevű tengeri csigával bemutatták, hogy a szinaptikus kapcsolatok folyamatosan változtathatók és erősíthetők a környezetből eredő és a génkifejeződés szabályozásával kapcsolatban lévő tanulás következtében (Kandel 1979, 1983, 1998). Ebben a szervezetben a szinapszisok száma a tanulás következtében megkétszereződik, megháromszorozódik. Kandel feltételezte, hogy a pszichoterápia hasonló változásokat hoz létre az agyi szinapszisokban. Ahogy a pszichoterapeuta megfogalmazásában a szelf- és a tárgyreprezentációk pszichoterápiás intervenciókkal alakíthatók, úgy Kandel szerint maga az agy is plasztikus és dinami­ kus struktúra. Ha a pszichoterápiát egyfajta tanulási folyamatnak tekintjük, akkor ez a tanulási folyamat változásokat hozhat létre a génkifejeződésben, és ezen keresztül

megváltoztatja a szinoptikus kapcsolatok erősségét. Egy gén sorrendjére - a template működésre - a környezeti élmények nincsenek hatással, de a gén átírási működése - a gének azon képessége, hogy bizonyos fehérjék előállítását irányítsák - fogékony a kör­ nyezeti tényezőkre, és ezek a hatások szabályozzák. A pszichodinamikus pszichiátria szerves része a saját problémákkal kapcsolatos belátás megszerzése. Egészen napjainkig a belátáshoz való eljutás folyamata, neuro­ lógiai összefüggéseit illetően teljesen misztikus maradt. Jung-Beeman és munkatár­ sai (2004) munkája bizonyos mértékig megvilágítja ezt a folyamatot. fMRI-adatok és EEG-vizsgálatok használatával egymástól eltérő mintázatokat azonosítottak, és ebből eltérő féltekei részvételre következtettek a belátáson, illetve a be nem látáson alapuló megoldások esetében. A vizsgálatban résztvevők verbális problémákat oldottak meg, és m inden helyes megoldást követően jelezték, hogy belátás révén, vagy anélkül oldották meg a gondot. A vizsgálók a belátást illetően két fontos neurológiai össze­ függést találtak. Amikor valaki belátáshoz jutott, a képalkotó eljárások relatíve foko­ zott aktivitást mutattak a jobb agyi félteke halántéklebenyének anterior szuperior girusában azokhoz az esetekhez képest, amikor ez a folyamat nem sikerült. Az EEGfelvételek hirtelen, a belátáshoz való jutást 0,3 másodperccel megelőzve, azonos területen nagyfrekvenciájú (gamma-hullám) neurális aktvitásfokozódást jeleztek. Lehetséges, hogy amikor a terápia során a korábban megfoghatatlannak tűnő kap­ csolódások hirtelen átláthatóvá válnak, és villámszerűén, hirtelen megtörténik a belá­ tás, akkor mindez egy jellegzetes neuronális aktivitást tükröz. Finn kutatók kimutatták, hogy a pszichodinamikus pszichiátria jelentős hatással van a szerotoninmetabolizmusra (Karlsson és mtsai. 2010). A kutatók random módon utaltak be 23 súlyos depresszióban szenvedő beteget összesen 16 hétre rövid dinami­ kus pszichoterápiára vagy fluexotin-terápiára. Pozitronemissziós tomográfia (PÉT) segítségével a kutatók megbecsülték az5-H T 1Areceptor sűrűségét a kezelés előtt és után. Azt találták, hogy a pszichoterápia növelte az 5-HTIA receptorhoz való kötő­ dést, viszont az antidepresszáns gyógyszer nem változtatta meg a betegekben a 5HT iAreceptor sűrűségét. Következtetésük szerint a pszichoterápia a súlyos depresszi­ óban szenvedő betegeknél változást idéz elő a szinapszis molekuláris szerkezetében. Az eredmények utólagos elemzése során kiderült, hogyaz5-H T 1Areceptorok sűrűsé­ gének növekedése erős korrelációt mutat a társas és szakmai működés javulásával (Karlsson és mtsai. 2013). Ahogy gyűlnek az arra irányuló bizonyítékok, hogy sok állapot jobban reagál a kombinált kezelésre, m int akármelyik modalitásra önmagában, úgy válik a pszichiát­ riában egyre általánosabbá a pszichoterápia és a gyógyszeres kezelés kombinációja (Gabbard és Kay 2001). Mivel mindkét kezelés hat az agyra, valójában mindkettő bio­ lógiai kezelés. Azonban a kétfajta kezelés működése más és más agyi területen tör­ ténhet. Goldapple és munkatársai (2004) 17 kezeletlen unipoláris depresszióban szenvedő beteget szkenneltek PÉT-vizsgálat segítségével 15-től 20 ülésig tartó kogni­ tív viselkedésterápiás kezelés előtt és után. Eredményeiket összehasonlították egy másik, 13 betegből álló és paroxetin-kezelésre reagáló betegcsoporttal. Az eredmé­ nyek azt mutatták, hogy a pszichoterápia olyan agyi területeket változtatott meg,

amelyeket a gyógyszer nem érintett. A pszichoterápia az anterior cingulumban és a hippocampusban fokozta a metabolikus aktivitást, és ezt a dorzális, a ventrális és a mediális frontális kéreg csökkent metabolikus aktivitása kísérte. A paroxetin pedig fordítva, fokozott metabolikus aktivitást mutatott a prefrontális kéregben, és csök­ kentettet az agytörzsben és a cingulum szubgeniális részében. Röviden: úgy tűnt, a terápia „fentiről lefelé” míg a gyógyszer „lentről felfelé” hat. A pszichoterápiában m űködő neurobiológiai mechanizmusok vizsgálatát nagyrészt viszonylag rövid terápiák kapcsán végezték. Buchheim és munkatársai (2012) viszont ismételten visszaeső, nem gyógyszereit járóbetegeket és kontrolirésztvevőket vizsgáltak meg nem, életkor és műveltség szerint összeillesztve, 15 hónapnyi dinamikus pszichoterápia előtt és után. A résztvevőket két időpontban vizsgálták, melynek során kötődéshez kapcsolódó semleges leírással társított jele­ neteket váltogattak erős személyes töltetű m ondatokat tartalmazó leírással. A kötődésvizsgálatra alkalmas jeleneteket egy korábbi kötődési interjúból emelték ki, és igen személyes töltetű m ondatokat tartalmaztak. A z eredményt azon mérték le, hogy a személyes és semleges bemutatás közötti jelkülönbség milyen interakci­ óban volt a kezelt csoporttal és az eltelt idővel, valamint ezek hogyan kapcsolód­ tak a tünetek javulásához a terápia során. A személyes hangvételű kötődési anyag feldolgozásához kapcsolódó jelek a betegcsoportban a kiindulópont és végpont között változtak, ugyanakkor a kontrollcsoportnál ilyen változás nem volt megfi­ gyelhető. A depressziós alanyok bal elülső hippocampusa, amygdalája, szubgenikuláris cingulátuma és mediális prefrontális lebenye nagyobb aktivitást m utatott a kezelés előtt, majd 15 hónap elteltével e területek aktivitása csökkenést mutatott. A csökkenés konkrétan a depresszív állapot javulásához, általánosabban pedig a mediális prefrontális lebenyben a tünetek javulásához kapcsolódott. Ez a rövid áttekintés a pszichoterápia számára releváns neuropszichológiai kuta­ tásokról visszavezet bennünket a fejezet elején már tárgyalt agy-lélek dilemmához. Az érzelmek által aktivált agyi területek ismerete a biológiai erők által generált tüne­ tek jelenlétében semmiképpen nem csökkenti az egyéni jelentések és a korábbi élmé­ nyeken alapuló életesemények egyidejű értelmezésének fontosságát. A dinamikus szemléletű pszichiátriában meg kell különböztetnünk az okozati viszonyt a jelentés­ től. A jelentések birodalmának elvesztésével a pszichiátria értelmedenné válik. A megelőzően létező pszichológiai konfliktusok kötődhetnek biológiailag vezérelt tünetekhez, ami azt eredményezi, hogy a tünet ezután a konfliktus megnyilvánulá­ sának hordozójaként működik. Figyeljük meg a következő analógiát: ha egy papír­ lapra, amelyen vasszemcsék vannak, mágnest helyezünk, a szemcsék felsorakoznak, és a papíron követik a mágnes mozgását. A pszichodinamikai anyagok gyakran sajá­ títják ki a mágnesszerű biológiai erőket saját céljaiknak megfelelően. Szkizofrén betegek hanghallucinációit részben a neurotranszmitterek változása váltja ki, ám a hallucináció tartalma gyakran bír a beteg pszichodinamikai konfliktusain alapuló speciális jelentéssel.

A dinam ikus szem léletű pszichiáter szerepe napjaink pszichiátriájában A dinamikus pszichiátriában szerzett gyakorlat jelentős mértékben kiszélesíti a klini­ kus szaktudását. A dinamikai megközelítés igazi előnye, hogy figyeli a személyiségté­ nyezők szerepét a betegségben. Fontos része a dinamikus szemléletű pszichiáter szak­ tudásának a személyiség és annak a betegre való hatása (Michels 1998). Perry és mun­ katársai (1998) meggyőzően érvelnek: minthogy minden kezelés magában foglalja a beteg terápiás menedzselését és személyiségének módosítását, ezért nemcsak a hosszú pszichoanalitikus pszichoterápiára vonatkozóan, hanem minden betegre alkalmazha­ tó a pszichodinamikai értékelés. A kezeléssel szembeni karakterellenállás a legjobban elgondolt kezelési tervet is gyakran megtorpedózza. A tünetek a karakterszerkezetbe ágyazódnak, és a dinamikus szemléletű pszichiáter felismeri, hogy sok esetben nem kezelheti a tüneteket anélkül, hogy előbb ne célozná meg a karakterszerkezetet. A gyógyszeres kezelésű rezsimekkel való együttműködésbeli hiba gyakran a hagyományos áttétel, viszontáttétel és ellenállás vonulata mentén válik megérthetővé. Figyelemreméltó szakirodalmi anyag gyűlt össze a dinamikus szemléletű gyógy­ szeres kezelési gyakorlattal kapcsolatosan (Appelbaum és Gutheil 1980; Book 1987; % Docherty és Fiester 1985; Docherty és mtsai. 1977; Gabbard és Kay 2001; Gutheil 1977/982; Karasu 1982; Kay 2001; Ostow 1983; Riba és Balon 2005; Thompson és Brodie 1981; Wylie és Wylie 1987), és széles körű konszenzus alakult ki abban, hogy a gyógyszeres kezelés pszichodinamikai jelentése komoly akadálya lehet a gyógyszeres rezsimmel való együttműködésnek. Az 5. fejezet részletesebben foglalkozik a gyógy­ szeres kezelés pszichodinamikai megközelítésével. Természetesen nem minden pszichiátriai beteg számára szükséges a dinamikus terápiás megközelítés. Azokban az esetekben, amikor a betegek jól reagálnak a gyógy­ szerre, az elektrosokkra, a rövid pszichoterápiákra vagy a viselkedéses deszenzitizálásra, nincs szükség a dinamikus szemléletű pszichiáter szolgáltatására. Más pszichiátriai iskolákhoz hasonlóan a dinamikus szemléletű pszichoterápiás megközelítés sem min­ den beteg számára hatékony. A szorosan vett dinamikus terápiás megközelítést valószínűleg olyan betegek szá­ mára kell fenntartani, akik azt a legjobban igénylik, és akik nem reagálnak megfelelő­ en más beavatkozásokra. A legtöbb - ha nem az összes - beteg dinam ikai szem léletű megközelítése gazdagítja a pszichiáter gyakorlatát, és fokozza azt az érzését, hogy képes az emberi lélek misztériumának kezelésére. Abban is segíti a dinamikus szemléletű pszichiátert, hogy azonosítsa és megértse a napi viszontáttételes problémákat, amelyek gátolják a hatékony kezelést és a diagnó­ zist. A pszichodinamikus szemlélet fő előnye, hogy megragadhatóvá teszi azt a bevált axiómát, amely szerint bármely hatékony pszichiátriai beavatkozás fő célpontja az egyén, a „személy”. Mint annak idején Flippokratész mondta: „Fontosabb ismerni a beteg embert, m int a betegségét.”

Irodalom Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, et al: Neural systems underlying the suppres­ sion of unwanted memories. Science 303:232-235, 2004 Andreasen NC: Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997 Appelbaum PS, Gutheil TG: Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 137:340-346, 1980 Appelbaum SA: Effecting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1981 Banaji MR, Greenwald AG: Blindspot: Hidden Biases of Good People. New York, Delacorte, 2013 Bechara A, Tranel D, Damasio H, et al: Double association of conditioning and declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in humans. Science 269:1115-1118, 1995 Bennett AJ, Lesch KP, Heils A, et al: Early experience and serotonin transporter genevariation interact to influence primate CNS function. Mol Psychiatry 7:118-122, 2002 Blakely RD, Veenstra-VanderWeele J: Genetic indeterminism, the 5-HTTLPR, and the paths forward in neuropsychiatric genetics. Arch Gen Psychiatry 68:457-458, 2011 Book HE: Some psychodynamics of non-compliance. Can J Psychiatry 32:115-117,1987 Bremner JD, Randall P, Vermetten E, et al: Magnetic resonance imaging-based meas­ urement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse: a preliminary report. Biol Psychiatry 41:23-32, 1997 Brenner C: The Mind in Conflict. New York, International Universities Press, 1982 Brzustowicz L, Freedman R: Digging more deeply for genetic effects in psychiatric illness. Am J Psychiatry 168:1017-1020, 2011 Buchheim A, Viviani R, Kessler H, et al: Changes in prefrontal-limbic function in major depression after 15 m onths of long-term psychotherapy. PLoS One 7:e33745. doi: 10.1371/journal.pone.003745.g003, 2012 Cloninger CR: The Silence of Well-Being: Biopsychosocial Foundations. Oxford, UK, Oxford University Press, 2004 Damasio A: Looking for Spinoza: Joy, Sorrow and the Feeling Brain. New York, Harcourt, 2003 Docherty JP, Fiester SJ: The therapeutic alliance and compliance w ith psychophar­ macology, in Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review, Vol 4. Edited by Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp 607-632 Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP, et al: Psychotherapy and pharmacother­ apy: conceptual issues. Am J Psychiatry 134:529-533, 1977

Dum it J: Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity. Princeton, NJ, Princeton University Press, 2004 Edelson M: Psychoanalysis: A Theory in Crisis. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1988 Ellenberger HF: The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York, Basic Books, 1970 Francis D, Diorio J, Liu D, et al: Non-genomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rat. Science 286:1155-1158, 1999 Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4, 5. Translated and edit­ ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-627 Freud S: The psychopathology of everyday life (1901), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 6. Translated and edit­ ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1960, pp 1-279 Freud S: The dynamics of transference (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 97-108 Freud S: The unconscious (1915), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 159-215 Friedman L: A reading of Freud's papers on technique. Psychoanal Q 60:564-595,1991 Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the “decade of the brain.” Am J Psychiatry 149:991-998, 1992 Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO: A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J Psychiatry 177:117-122, 2000 Gabbard GO: Mind, brain, and personality disorders. Am J Psychiatry 162:648-655, 2005 Gabbard GO, Kay J: The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist^ Am J Psychiatry 158:1956-1963, 2001 Galdi S, Arcuri L, Gawronski B: Automatic mental associations predict future choic­ es of undecided decision-makers. Science 321:1100-1102, 2008 Goldapple K, Segal E, Garson C, et al: Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry 61:34-41, 2004 ? Greenson RR: The Technique and Practice of Psychoanalysis. New York, International Universities Press, 1967 Gutheil TG: Psychodynamics in drug prescribing. Drug Ther 2:35-40, 1977 Gutheil TG: The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin 46:321-330, 1982 Hamilton NG: Self and Others: Object Relations Theory in Practice. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988

Heim CM, Mayberg HS, Mletzko T, et al: Decreased cortical representation of gen­ ital somatosensory field after childhood sexual abuse. Am J Psychiatry 170:616-623, 2013 Higley JD, Suomi S, Linnoila M: CSF monoamine metabolite concentrations vary according to age, rearing and sex, and are influenced by the stressor of social sep­ aration in rhesus monkeys. Psychopharmacology (Berl) 103:551-556, 1991 Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998 Horwitz RI, Cullen MR, Abell J, et al: Medicine. (De)personalized medicine. Science 339:1155-1156, 2013 Hyman SE: Looking to the future: the role of genetics and molecular biology in research on mental illness, in Psychiatry in the New Millennium. Edited by Weissman S, Sabshin M, Eist H. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 101-122 Jen G: Art, Culture, and the Interdependent Self. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2013 Jung-Beeman M, Bowden EM, Haberman, et al: Neural activity when people solve verbal problems w ith insight. PLoS Biol 2:500-510, 2004 Kagan J, Reznick JS, Snidman N: Biological bases of childhood shyness. Science 240: 167-171, 1988 Kandel ER: Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric thought on neurobiologic research. N Engl J Med 301:1028-1037, 1979 Kandel ER: From metapsychology to molecular biology: explorations into the nature of anxiety. Am J Psychiatry 140:1277-1293, 1983 Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 155:457-469, 1998 Karasu TB: Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model. Am J Psychiatry 139:1102-1113, 1982 Karg K, Burmeister M, Shedden K, et al: The serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR), stress, and depression meta-analysis revisited. Arch Gen Psychiatry 68:444-454, 2011 Karlsson H, Hirvonen J, Kajander J, et al: Psychotherapy increases brain serotonin 5HT1A receptors in patients w ith major depressive disorder. Psychol Med 40: 523-528, 2010 Karlsson H, Hirvonen J, Salminen J, et al: Increased serotonin receptor 1A binding in major depressive disorder after psychotherapy, but not after SSRI pharma­ cotherapy, is related to improved social functioning capacity. Psychother Psychosom 82:260-261, 2013 Kay J (ed): Integrated Treatment of Psychiatric Disorders (Review of Psychiatry Series, Vol 20, No 2; Oldham JM, Riba MB, Series Editors). Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001 Keller EF: The Mirage of a Space Between Nature and Nurture. Durham, NC, Duke University Press, 2011

Kendler KS: A psychiatric dialogue on the mind-body problem. Am J Psychiatry 158: 989-1000, 2001 Kemberg OF: Notes on countertransference. J Am Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965 LeDoux J: Afterword. Psychoanal Rev 99:594-606, 2012 Mauron A: Is the genome the secular equivalent of the souR Science 291:831-832,2001 McGinn C: The Mysterious Flame: Conscious Minds in the Material World. New York, Basic Books, 1999 Michels R: The future of psychoanalysis. Psychoanal Q 57:167-185, 1988 Nemiah JC: Foundations of Psychopathology. New York, Oxford University Press, 1961, p 4 O rnitz EM: Developmental aspects of neurophysiology, in Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 2nd Edition. Edited by Lewis M. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp 39-51 O stow M: Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy (letter). Am J Psychiatry 140:370-371, 1983 Pally R: How brain development is shaped by genetic and environmental factors. Int J Psychoanal 78:587-593, 1997 Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL, et al: Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and “use-dependent” development of the brain: how “states” become “traits.” Infant Ment Health J 16:271-291, 1995 Perry S, Cooper AM, Michels R: The psychodynamic formulation: its purpose, struc­ ture, and clinical application. Am J Psychiatry 144:543-550, 1987 Pynoos RA, Steinberg AM, O rnitz EM, et al: Issues in the developmental neurobiol­ ogy of traumatic stress. Ann NY Acad Sci 821:176-193, 1997 Reiss D, Hetherington EM, Plomin R, et al: Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence. Arch Gen Psychiatry 52:925-936, 1995 Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst’s irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993 Riba MB, Balon R: Com petency in Combining Pharmacotherapy and Psychotherapy: Integrated and Split Treatm ent (Core Competencies in Psychotherapy Series, Glen O. Gabbard, Series Editor). Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005 Robinson GE: Genome mix: beyond nature and nurture. Science 304:397-399, 2004 Schatz CJ: The developing brain. Sci Am 267:60-67, 1992 Schore AN: A century after Freud’s project: is a rapprochement between psycho­ analysis and neurobiology at hand4 J Am Psychoanal Assoc 45:807-840, 1997 Schore AN: The right brain implicit self lies at the core of psychoanalysis. Psychoanal Dialogues 21:75-100, 2011 Searle JR: The Rediscovery of the Mind. Cambridge, MA, MIT Press, 1992 Sherwood M: The Logic of Explanation in Psychoanalysis. New York, Academic Press, 1969

Shevrin H, Bond J, Brakel LA, et al: Conscious and Unconscious Processes: Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences. New York, Guilford, 1996 Solms M, Turnbull O: The Brain and the Inner World: An Introduction to the Neuroscience of Subjective Experience. New York, Other Press, 2003 Squire LR: Memory and Brain. New York, Oxford University Press, 1987 Stolorow RD: An intersubjective view of self psychology. Psychoanalytic Dialogues 5:393-399, 1995 Suomi SJ: Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys, in Childhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Symposium No. 156). Edited by Bock GR and CIBA Foundation Symposium Staff. Chichester, UK, Wiley, 1991, pp 171-188 Suomi SJ: Social and biological mechanisms underlying impulsive aggressiveness in rhesus monkeys, in The Causes of Conduct Disorder and Severe Juvenile Delinquency. Edited by LaheyBB, M offittT, Caspi A. New York, Guilford, 2003, pp 345-362 Thomä H, Kächele H: Psychoanalytic Practice, Vol 1: Principles. Translated by Wilson M, Roseveare D. New York, Springer-Verlag, 1987 Thomas A, Chess S: Genesis and evolution of behavioral disorders: from infancy to early adult life. Am J Psychiatry 141:1-9, 1984 Thompson EM, Brodie HKH: The psychodynamics of drug therapy. Curr Psychiatr Ther 20:239-251, 1981 Watson JB: Behaviorism (1924). New York, WW Norton, 1930 Weaver IC, Szyf M, Meaney MJ: From maternal care to gene expression: DNA methylation and the maternal programming of stress responses. Endocr Res 28:699, 2002 Weaver ICG, Cervoni N, Champagne FA, et al: Epigenetic programming by mater­ nal behavior. Nat Neurosci 7:847-854, 2004 Weinberger J, Hardaway R: Separating science from m yth in subliminal psychody­ namic activation. Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990 Westen D: Mind, Brain, and Culture, 2nd Edition. New York, Wiley, 1999a Westen D: The scientific status of unconscious processes: is Freud really dead4 J Am Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 1999b Westen D, Gabbard GO: Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002 Winnicott DW: Hate in the counter-transference. Int J Psychoanal 30:69-74, 1949 Wylie HW Jr, Wylie ML: An -effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic process: case report of a modified analysis. Am J Psychiatry 144:489-492, 1987 Xie P, Kranzler HR, Poling J, et al: Interactive effect of stressful life events and the serotonin transporter 5-HTTLPR genotype on post-traumatic stress disorder diagnosis in tw o independent populations. Arch Gen Psychiatry 66:1201-1209, 2009

2. FEJEZET

A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIA ELMÉLETI ALAPJAI

Semmi sem olyan gyakorlatias, mint egy jó elmélet. Kurt Levin

Mint a szextáns nélküli tengerész, olyan gyorsan vész el a tengerben az a pszichiáter, aki a tudattalan sötét vizein elmélet nélkül kezd hajózni. A dinamikus pszichiátria alapja a pszichoanalitikus elmélet. Rendet tesz a beteg látszólag kaotikus belső világá­ ban. Lehetővé teszi, hogy a pszichiáter kiegészítse a tünetek katalogizálásának leíró szintjét, a diagnosztikus címkék alkalmazását. Olyan eszközt nyújt, amellyel belépést nyerhet a lélek belső barlangjaiba, és megértheti. Az elmélet nemcsak a diagnosztikai megértés felé vezeti a pszichiátert, de minden egyes beteg esetében a kezelési módszer választásáról is tájékoztat. Ha a pszichiáter érti az elméletet, az segíti, hogy eldöntse, mit mondjon, mikor mondja, hogyan mondja, amit mond, és mi az, amit jobb, ha nem mond. Napjaink dinamikus pszichiátriájának legalább négy tág pszichoanalitikus elmélet szolgáltat keretet: 1. az énpszichológia, amely Freud klasszikus pszichoanalitikus elméletéből származik; 2. a tárgykapcsolati elmélet, amely Melanie Klemtől és a brit iskola tagjaitól - köztük Fairbairntől, Winnicott-tól és Bálinttól ered; 3. a szelfpszichológia, melynek eredete Heinz Kohut nevéhez köthető, és sokan járultak hozzá a kidolgozásához; és 4. a kötődéselmélet.

31

Bár mindegyik elméleti iskoláról köteteket írtak, itt mi csupán a négy elméleti kon­ cepció kiemelkedő vonásait taglaljuk. A következő fejezetekben az elméleteket „kibontjuk" hogy szemléltessük terápiás alkalmazhatóságukat

Az énpszichológia Freud korai pszichoanalitikus kutatásait erősen befolyásolta saját topográfiai modellje (amelyet az első fejezetben írtunk le). A hisztériás tüneteket elfojtott emlékek, esemé­ nyek vagy gondolatok következményének tartotta. Freud feltételezte, hogy a pszicho­ terápiás. beavatkozás megszünteti az elfojtást, mivel az emlékek felidézéséhez vezet. És viszont a felidézett és erőteljes érzelmekkel kísért emlék vagy gondolat részletes ver­ bális leírása a tünet eltűnéséhez vezet. Például egy fiatalember karjának bénultsága annak az elfojtott vágynak lehet a következménye, hogy meg akarta ütni az apját. Ebből a modellből következően a fiatalember akkor tudja újra használni a karját, ha a vágya tudattalanból tudatossá válik, verbalizálja, kifejezi apja iránti dühét. Ez a katarktikus módszer, amelyet lereagálásnak is hívunk, a tudattalan kórokozó emlékeket tudatosítja. A topográfiai modellben azonban Freud hamarosan hibát fedezett fel. Ismételten szembesült a betegeiben lévő, a terápiás lépéseivel szembeszálló ellenállásokkal. Vannak emlékek, amelyeket nem lehetett tudatossá tenni. Az ilyen ellenállásért felelős elhárító működések maguk is tudattalanok és ezért megközelíthetetlenek voltak. Megfigyeléseiből Freud azt a következtetést vonta le, hogy az énnek van tudatos és tudattalan része. Freud A zősvalam i ésa zén (1923/1961) kiadásával vezette be az én, a felettes én és az ösztön-én háromrészes strukturális elméletét. A topográfiai modellt követő struk­ turális modellben az én elkülönül az ösztönkésztetésektől. Az én tudatos része a lélek kivitelező szerve, amely a döntésekért és az érzékelt adatok integrációjáért felelős. Az én tudattalan része tartalmazza az elhárító működéseket, mint amilyen például az elfojtás, amely szükségszerűen az ösztön-énben elszállásolt erőteljes ösztönkésztetése­ ket - konkrétan a szexualitást (libidót) és az agressziót - semlegesíti. Az ösztön-én (id) teljességgel tudattalan intrapszichés tényező, amely csupán a feszültség eloszlatásában érdekelt. Az ösztön-ént az én tudattalan része és a strukturá­ lis modell harmadik része, a felettes én is kontrollálja. A felettes én nagyobbik része tudattalan, de bizonyos jellemzői természetesen tudatosak. Tartalmazza a morális lel­ kiismeretet és az énideált. A tudattalan rész betilt (a szülői és társadalmi értékek internalizálódásán alapulva megparancsolja, hogy mit nem tehet meg valaki), míg a tuda­ tos előír (parancsba adja, hogy valaki mit tegyen, vagy mi legyen). A felettes én hajlik az ösztön-én törekvései iránti érzékenységre, ezért mélyebben a tudattalanba merült, m int az én (2/1. ábra). Az énpszichológia az intrapszichés világot a lelki ügynökségek, hatóerők (agency) közötti konfliktusként fogalmazza meg. A felettes én, az én és az ösztön-én egymással

Tudatos

Tudatos

2 /1 . ÁBRA A szerkezeti modell Megjegyzés: A tudatelőttest az egyszerűség kedvéért kihagytuk.

csatáznak, amikor az agresszió és a szexualitás kifejeződésre és kisülésre törekszik. A hatóerők közötti konfliktus szorongást okoz A jelző szorongás (Freud 1926/1959) riasztja az ént, hogy elhárító működésre van szükség. Ezen a módon érthetjük meg a neurotikus tüneteket A konfliktus szorongást okoz, ez védekezést eredményez, ami kompromisszumot teremt az én és az ösztön-én között. A tünet ezért kompromiszszumképződmény amely részben megvéd az ösztön-énből fellépő vágytól, részben álcázott formában kielégíti azt. Egy kényszeres személyiségzavarban szenvedő ügyvédet állandóan az foglalkoz­ tatta, hogy főnöke haragszik rá. Titokban ő neheztelt a főnökére, és a főnök haragja miatti szorongás saját vágya kivetülése volt - ő szeretett volna kirobbanni, és meg­ mondani a főnökének, mit gondol róla. Tudattalan védekezésként alázatosan és meg­ nyerőén viselkedett a főnökével, hogy biztos lehessen abban, ő nem oka annak, hogy a másik haragszik rá. A főnököt ez a viselkedés irritálta, ennek következtében kettejük között állandó volt a feszültség. Más szavakkal kifejezve, a könyvelőt az alá­ zatos stílus saját haragja kitörésétől védte, ugyanakkor tartalmazta a főnökben keletkezett reakció miatti saját agresszív vágyának mérsékeltebb formában való kife­ jeződését. Az effajta kompromisszumos képződmény normális lelki folyamat (Brenner 1982). A neurotikus tünetek csak a kóros változatok. Maguk a karakter jegyek is lehet­ nek kompromisszumos képződmények, amelyek az intrapszichés konfliktusok adap­ tív és kreatív megoldásait reprezentálják.

Elhárító működés Freud többféle elhárító működés létezését felismerte, de figyelmének középpontjában az elfojtás állt. Freud lánya, Anna A z én és az elhárító m echanizm usok (Freud 1936/1966) című, mérföldkövet jelentő munkájában apja munkáját kiterjesztve kilenc egyéni elhárító mechanizmust írt le: az elfojtást, a reakcióképződést, a meg nem tör­ téntté tevést, az introjekciót, az azonosítást, a projekciót, az önmaga ellen fordulást, az átfordulást és a szublimációt. És ami még fontosabb, felismerte, hogy az én elhárító működéseinek mélyebb vizsgálata kezelési következményekkel jár. A pszichoanalízis ezután már nem foglalkozhat csupán az ösztön-énből eredő vágyak felfedésével. Ugyanekkora figyelmet kell fordítani az énből származó és a kezelés során ellenállá­ sokként jelentkező elhárító erőfeszítések viszontagságaira is. Azzal, hogy a hangsúlya pszichoanalízisben az ösztönről az én elhárító mechaniz­ musaira terelődött, Anna Freud anticipálta a pszichoanalízisnek és a dinamikus pszi­ chiátriának a neurotikus tünetképződéstől a karakterpatológiák felé történő elmozdu­ lását. Ma sokféle személyiségzavart típusos elhárító működéseik alapján határozunk meg. A dinamikus szemléletű pszichiáternek az elhárító működések széles skálájáról kell alapos ismeretekkel rendelkeznie, hiszen ezek segíthetik mind a neurotikus prob­ lémák, mind a személyiségzavarok megértésében. Minden elhárításban közös, hogy az ént kell megvédenie az ösztön-énből eredő követelésekkel szemben (Freud 1926/1959). Senki sem létezik elhárító működés nél­ kül, és az, hogy melyiket használjuk, nagyrészt rajtunk múlik. Klasszifikációjuk gyak­ ran olyan hierarchia mentén történik, amely a kevésbé érett vagy kóros irányból az érettebb vagy egészségesebb irányba halad (Vaillant 1977). Egy elhárító működési profil jó barométere az egyén pszichológiai egészségének. A 2/1. táblázat ennek a hie­ rarchiának megfelelően sorolja fel a legáltalánosabb elhárító működéseket. Bár ezt a hierarchiát a tErápiás-klinikai gyakorlatban és a kutatásban egyaránt használják, merevsége miatt talán kissé félrevezető. Az olyan kifejezéseknek, mint a „primitív" lehet pejoratív konnotációja is. Helyénvalóbb azt mondani, hogy stressz alatt vagy nagy létszámú csoportokban mindannyian hajiunk különböző elhárító működések használatára, s ezek közül némelyik primitívebb természetű. S megfordít­ va: komoly mentális zavarral küzdő pszichiátriai betegek bizonyos körülmények között akár érettebb elhárításokat is működtethetnek.

Az én alkalmazkodó részei

*

Az én a lélek számára nemcsak elhárító működései miatt fontos. Heinz Hartmannt az tette kora legnagyobb énpszichológusává, hogy figyelmét az én nem elhárító része­ ire irányította. Az ént nem az ösztön-énnel, hanem a külvilággal való kapcsolatában figyelte meg. Hartmann (1939/1959) a mellett érvelt, hogy az énnek van „konflik­ tusmentes területe”, amelynek fejlődése független az ösztön-én erőitől és konfliktu­ saitól. Ha létezik valamiféle „elvárhatóan átlagos környezet", akkor bizonyos már a

2 /1 .

TÁBLÁZAT Az elhárító m echanizmusok hierarchiája

Elhárító működés

Leírása

Primitív elhárítások Hasítás

Önmagam és a másik ember érzékelésének szétválasztása úgy, hogy a másik ember nem érzékelhető. Ha az egyént szembesítik viselkedésének, gondolatainak vagy érzéseinek egymással ellen­ tétben lévő részeivel, akkor arra vagy üres tagadással vagy közönnyel reagál. Az elhárítás megakadályozza azt a konfliktust, amely a szelf és a másik két polarizált, egymással összeegyeztet­ hetetlen részéből ered.

Projektív identifikáció Intrapszichés elhárítás és személyközi kommunikáció. Ez a jelen­ ség olyan viselkedést jelent, melynek során személyközi nyomás nehezedik a másik személyre, hogy vegye fel a belé vetített szelf vagy egy belső tárgy egy oldalát. A pro jekció tárgya ezt követően a belé vetítetteknek megfelelően kezd el viselkedni, gondolkodni, érezni. Projekció

Úgy észlelni és reagálni egy elfogadhatatlan belső impulzusra és annak származékaira, mintha az saját magunkon kívül helyez­ kedne el. Abban különbözik a projektív identifikációtól, hogy a projekció céltáblájában nem jön létre változás.

Tagadás

Az érzékelés adatainak semmibe vevésével a külső valóság olyan részeinek elkerülése, amelyekkel nehéz szembesülni.

Disszociáció

Az identitás, az emlék, a tudatosság vagy érzékelés folyamatossá­ gának megszakadása, hogy így a kontroll illúziója a gyámoltalan­ sággal és a kontrollvesztéssel szemben fenntartható maradjon. Bár hasonló a hasításhoz, a disszociáció a szelf és az esemény elszakadásának következtében szélső esetben az események emlékének megváltozását is jelentheti.

Idealizáció

Másokat a tökéletesség vagy majdnem tökéletesség minőségeivel felruházni, hogy így elkerülhető legyen a szorongás vagy olyan negatív érzés, mint a megvetés, az irigység, a düh.

Acting out

Egy tudattalan vágy vagy fantázia impulzív megcselekvése, hogy ezáltal a fájdalommal teli érzések vagy fantáziák elkerülhetőkké váljanak.

Szomatizáció

Érzelmi fájdalmak vagy más érzelmi állapotok fizikális tünetekbe való fordítása, és a figyelemnek a testi (és nem az intrapszichés) törődésre való összpontosítása.

Regresszió

Visszatérés a fejlődés vagy működés egy korábbi szakaszára, hogy ezáltal elkerülhetővé váljanak a fejlődés jelenlegi szakaszának konfliktusai és feszültségei.

Szkizoid fantázia

Az interperszonális helyzetek feszültségének elkerülése úgy, hogy az egyén visszavonul saját belső világába.

2 /1 .

TABLAZAT Az elhárító mechanizmusok hierarchiája

Elhárító működés

(folytatás)

Leírása

Magasabb szintű neurotikus elhárítások Introjekció

Egy fontos személy elvesztésének kezelése a személy jellemzőinek belsővé tételével. Magunkba vetíthetünk ellenséges vagy rossz tárgyakat is, hogy ezáltal ahhoz az illúzióhoz juthassunk, hogy ellenőrzésünk alatt vannak. Az introjekció nemcsak elhárítási mód, hanem a fejlődés normális része is.

Azonosulás

Egy másik személy tulajdonságainak olyan módon való internalizálása, hogy olyanná válunk, mint ő. Míg az introjekció olyan internalizált reprezentációvá válik, melyet „másnak” élünk át, az azonosulást saját széliünk részeként éljük meg.

Áthelyezés

Valamilyen gondolathoz vagy tárgyhoz kapcsolódó érzéseknek egy másik, az előzőre valamilyen módon emlékeztető tárgyhoz való áthelyezése.

Intellektualizáció

Amikor túl sok absztrakt gondolatot használunk a nehéz érzések elkerülésére. “ff Az érzelmek izolálása A gondolat és a hozzátartozó érzelem elválasztása az érzelmi zűrzavar elkerülésére. Racionalizáció

Elfogadhatatlan attitűdök, hiedelmek vagy viselkedések igazolása és így saját magunk számára elviselhetővé tétele.

Szexualizáció

Valamely tárgy vagy viselkedés szexuális jelentőséggel való felru­ házása: ezáltal a negatív élmény izgalmassá és stimulálóvá válik, vagy kivédi a tárgyhoz kapcsolt szorongást.

Reakcióképzés

Elfogadhatatlan vágy vagy impulzus ellentétbe fordítása.

Elfojtás

Az elfbgadhatadan vágyak vagy impulzusok elűzése vagy tudato­ sulásuk megakadályozása. Ez az elhárítás különbözik a tagadás­ tól, mivel az utóbbi külső érzékelési adatokhoz, az elfojtás pedig belső állapotokhoz kapcsolódik.

Meg nem történtté tétel

Feldolgozással, tisztázással vagy az ellenkezőjének megtételével egy korábbi megjegyzés vagy viselkedés szexuális, agresszív vagy szégyenletes vonatkoztatásainak tagadására tett kísérlet.

Érett elhárítások Humor

Elnyomás

Ha valaki mulatságos vagy ironikus elemeket talál nehéz helyze­ tekben, és így mérsékli a kellemetlen érzéseket és a személyes kényelmetlenséget. Ez a működés az eseménytől némi távolságot és objektivitást tesz lehetővé, és így az egyén képes reflektálni arra, hogy mi is történik. Tudatos döntés arról, hogy nem figyelünk oda bizonyos érzések­ re, állapotokra vagy impulzusokra. Különbözik az elfojtástól és a tagadástól, mert inkább tudatos, mintsem tudattalan.

2 /1 .

TÁBLÁZAT Az elhárító m echanizmusok hierarchiája

Elhárító működés

(folytatás)

Leírása

Érett elhárítások (folytatás) Aszketizmus

Valamely élmény kellemes jellemzőinek megszüntetésére tett kísérlet az öröm okozta belső konfliktus elkerülésére. Ez a műkö­ dés transzcendens és spirituális célok elérésében lehet segítség mint pl. a papi nőtlenség.

Altruizmus

Saját szükségleteken túl mások szükségleteinek való elkötelezett­ ség. Az altruista viselkedés állhat nárcisztikus gondok szolgálatá­ ban, de lehet hatalmas eredmények forrása és a társadalom konstruktív közreműködője is.

Anticipáció

Tervezés és a jövőbeli eredményekről, teljesítményekről való gon­ dolkodás az azonnali kielégülés késleltetésére.

Szublimáció

Társadalmilag kifogásolható vagy belsőleg elfogadhatatlan célok átalakítása társadalmilag elfogadhatóvá.

születésnél létező autonóm énműködések anélkül nyilvánulhatnak meg, hogy azt a konfliktusok megakadályoznák. Ilyen működés többek között a gondolkodás, a tanu­ lás, az észlelés, a motoros kontroll és a nyelv. Hartmann adaptív nézőpontja abból ered, hogy az énben létezik egyfajta autonóm, konfliktusmentes rész. Hartmann azt gondolta, hogy a szexuális és agresszív energiák semlegesítődésével még bizonyos elhárítások is elveszthetik az ösztön-én ösztönerőivel való kapcsolatukat, és másodla­ gosan autonómokká és alkalmazkodóvá válnak. David Rappaport (1951) és Edith Jacobson (1964) ott vették fel a fonalat, ahol Hartmann letette, és tovább finomították termékeny énpszichológiai megállapításait Ma már közhely egy klinikus számára, hogy betege rutin pszichodinamikai értékelé­ seként figyelje az énműködéseket, az énerőt és éngyengeséget. Bellack és munkatár­ sai (1973) olyan skálák mentén rendszerezték az énműködéseket, amelyek mind a kutatásban, mind a klinikai értékelésben használatosak. A legfontosabb énműködés a valóság tesztelése, az indulati kontroll, a gondolkodási folyamatok, az ítélet, a szintetizáló-integráló működés, szakértelem-kompetencia, valamint az elsődleges és másodlagos autonómia (Hartmann nyomán).

A tárgykapcsolati elm élet Az énpszichológia álláspont]'a szerint az ösztönök (a szexualitás és az agresszió) elsőd­ legesek, míg a tárgykapcsolatok másodlagosak. (A pszichoanalitikus irodalomban bevett, ám elég szerencséden gyakorlat, hogy a tárgyszó használata valójában szem élyt jelent. Noha a tárgy kifejezésnek van némi pejoratív hangulati jellege, használatát a következetesség és a világosság kedvéért megtartom.) Legegyszerűbben kifejezve, a tárgykapcsolati elméletben a személyközi kapcsola­ tok a kapcsolatok internalizált reprezentációivá alakulnak. A gyermek fejlődése során nem egyszerűen egy tárgyat vagy egy személyt, hanem az egész kapcsolatot internalizálja (Fairbairn 1940/1952,1944/1952). A szerető, pozitív élmény prototípusa a csecsemő táplálásának idején alakul ki (Freud 1905/1953). Ebben a prototípusban benne van a szelf pozitív élménye (a táp­ lált csecsemő), a tárgy pozitív élménye (az odafigyelő, gondozó anya) és a pozitív érzelmi élmény (öröm, kielégítettség). Amikor a kisbabára újból rátör az éhség, és a mama nem azonnal elérhető, akkor jön a negatív élmény prototípusa, amely magá­ ban foglalja a szelf negatív élményét (ez a frusztrált, követelő csecsemő), egy oda nem figyelő, frusztráló tárgyat (ez az elérhetetlen anya), valamint a düh és valószínűleg a rettegés negatív érzelmi élményét. Végül ez a két élmény két ellentétes tárgykapcso­ lati készletként internalizálódik, amely tartalmaz szelfreprezentációt, tárgyreprezentá­ ciót és a kettőt összekapcsoló érzelmet (Ogden 1983). A csecsemő anyjának internalizációja, amit általában introjekciónak nevezünk (Schafer 1968), az anya táplálás alatti jelenlétéhez kapcsolódó fizikális érzésekkel kez­ dődik, de addig nem válik jelentéstelivé, míg a belső és a külső közötti határ ki nem ala­ kul. Az élet tizenhatodik hónapja körül fokozatosan egyesülnek az izolált anyai képek tartós anyai reprezentációvá. (Sandler és Rosenblatt 1962). Ugyanebben az időszakban alakul ki a tartós szelfreprezentáció, először m int a test reprezentációja, később mint a csecsemőhöz tartozó érzések és élmények összefoglaló reprezentációja. A z introjektált tárgy nincs szükségszerű összefüggésben a valós külső tárggyal. Például egy anya, aki elérhetetlen, amikor kisbabája enni akar, esetleg egyidősebb test­ vérrel van elfoglalva, de a csecsemő mégis ellenségesnek, elutasítónak, elérhetetlennek éli át, és akként introjektálja. A tárgykapcsolati elmélet szerint nincs egy az egyben összefüggés a valós tárgy és az internalizált tárgyreprezentáció között. A tárgykapcsolati elmélet a konfliktust is másként látja, m int az énpszichológia. A tudattalan konfliktus nem csupán impulzus és elhárítás közötti csata, hanem az ellentétes belső tárgykapcsolati egységek közötti ütközés is (Kernberg 1983, Ogden 1983, Rinsley 1977). Más szavakkal: a szelf, a tárgy és az érzések reprezentációinak konstellációi a belső tárgykapcsolatok intrapszichés színházában állandó versenyben állnak egymással a központi hely megszerzéséért. A tárgykapcsolatok internalizációja mindig magában foglalja az én tudattalan alcsoportokra való hasadását (Ogden 1983). Ezek két csoportra oszthatók:

1. az én szelfalszerveződései, azaz az én olyan részei, melyekben az egyén még tel­ jesebben magáénak érzi gondolatait és érzéseit, és 2. az én tárgyalszerveződései, melyeken keresztül a jelentések az én egyik részének a tárggyal való azonosulásán ala­ pulva generálódnak. Ez a tárggyal való azonosulás annyira alapos, hogy az egyén ere­ deti szelférzése szinte teljesen elvész (Ogden 1983, 227. o.). Ebben a modellben világosan érződik Freud felettes énről való gondolatainak befolyása, melynek „idegen testként" való átélése eléggé általános (vagyis az én egy tárgy-szuborganizációja, amely monitorozza, hogy az én szelf-szuborganizációja mit tesz). Ogden modellje utat is mutat az intrapszichéstől az interperszonális felé. Ilyen keretek között két áttételi forma adódik - vagy az én szelfalcsoportszerepe, vagy az én tárgyalcsoportszerepe externalizálódhat a kezelőre. Ezt a folyamatot a későbbiek során még részletesen tárgyaljuk.

Történeti áttekintés Általában Melanie Kleint tartják a tárgykapcsolati mozgalom megalapítójának. Budapestről, később Berlinből emigrált 1926-ban Londonba, ahol a korai csecse­ mőfejlődésről vallott elmélete nagy viták középpontjába került. Hatott rá Freud mun­ kássága, de azzal, hogy a belső tárgyak kerültek figyelme középpontjába, új utakra tört. Gyermekek pszichoanalízise nyomán kifejlesztett elmélete a tudattalan intrapszichés fantáziára épült, és a klasszikus elmélet fejlődési időtábláját az első életévre zsúfolta össze. Szerinte például az Ödipusz-komplexus az első életév második felében hozzávetőleg egybeesik az elválasztás időszakával. Az élet első néhány hónapjában a csecsemő élménye, Freud halálösztön-elméleté­ hez kapcsolódóan, a megsemmisüléstől való ősi rettegés. A rettegés elleni védekezés­ ként jön létre az én hasadása, melynek révén a csecsemő minden, a halálösztönből eredő „rossz-ságot" vagy agressziót tagad, és azt az anyára vetíti. Ettől kezdve a cse­ csemő anyja üldözésétől való félelemben él - amit úgy lehet konkretizálni, hogy attól fél: anyja belé hatol és tönkretesz minden (a libidóból származó) benne levő, a hasítás révén keletkezett és védett jóságot. Ez utóbbi félelem az az elsődleges szorongás, ame­ lyet Melanie Klein (1946/1975) paranoid-szkizoid pozíciónak nevezett. E korai szer­ veződési élménymód elnevezése a domináns én elhárító működéséből, a hasításból (szkizoid) és a projekcióból (paranoid) származik. A projekció és az introjekció meg­ értése nagyon fontos a paranoid-szkizoid pozíció megértéséhez Ezek a működések arra valók, hogy a lehető legjobban eltávolítsák egymástól a „jót” és a „rosszat” (Segal 1964). Azt követően, hogy a csecsemő az üldöző vagy rossz tárgyakat az anyára vetí­ tette (hogy ilyen m ódon elválasztódjanak a bent lévő jó vagy idealizált tárgyaktól), újból introjektálhatja őket (a rossz tárgyak ismét a csecsemő belsejébe jutnak), hogy így ellenőrzése és uralma alá kerüljenek. Ezzel együtt pedig a jó tárgyak kivetülnek, hogy biztonságban legyenek a most ismét bent levő „rossztól”.

A projekciók és introjekciók oszcilláló ciklusai addig folytatódnak, míg a csecsemő fel nem fogja, hogy a „rossz" és a „jó” mama valójában nem különálló, hanem egy és ugyanazon személy. Amint a gyermekek a két résztárgyat egy teljes egésszé integrálják, nyugtalanítani kezdi őket, hogy az anyára irányuló szadisztikus, romboló fantáziáik nem pusztítják-e el őt. Idein ezt az újfajta, az anyával mint teljes tárggyal való törő-dést nevezte depresszív szorongásnak és tartotta a depresszív pozíció előhírnökének. Ebben az élménymódban az szerepel, hogy az ember árthat másoknak, míg a paranoid-szkizoid pozíció arról szól, hogy mások bánthatnak engem. A csecsemő érzelmi életében kiemelt helye van a bűntudatnak, amit jóvátétel útján kísérel meg feloldani. Ebben a folyamatban olyan, az anyára irányuló cselekedetek vannak, melyek célja a neki okozott „ kár” kijavítása. Klein újrarendezi az Ödipusz-komplexust, s azt a depresszív szorongás és a bűntudat feloldására jóvátétel útján történő erőfeszítésnek tekinti. Klein tanait azért bírálják, mert kizárólag a fantáziára alapulnak, és a valós személy és a környezet hatását minimalizálják, mert túlhangsúlyozza a halálösztön szerepét azét a fogalomét, mellyel a mai pszichoanalitikus elméletalkotók már egyáltalán nem is szám olnak-, és amiért a csecsemőknek az élet első évében bonyolult felnőtt megis­ merési módokat tulajdonított. Mindazonáltal a paranoid-szkizoid és a depresszív pozíciók briliáns kidolgozásának rendkívüli klinikai értéke van, különösen, ha úgy tekintjük ezt a két pozíciót, m int a tapasztalatszerzés két olyan élethossziglan működő módját, amelyek dialektikus kölcsönhatásban állnak egymással a pszichikumban, és nem olyan egymást követő fejlődési szakaszoknak, melyeken túljutunk vagy melyeket kinövünk (Ogden 1986). Ez a felfogás az élethosszig tartó élménymódról csökkenti Klein fejlődéslélektani menetrendjének jelentőségét. Klein számára az ösztönök közvedenül sajátos tárgykapcsolatokhoz kötött, össze­ tett pszichológiai jelenségek. Nem a testből származnak, azt inkább csak a kifejeződés eszközeként használják (Greenberg és Mitchell 1983). Elasonlóképpen azt is gondolta, hogy az ösztönök nem egyszerűen a feszültség csökkentésére törekszenek, hanem sajátos okokból sajátos tárgyakra irányulnak. Az 1940-es években Klein - fenti és más - nézetei a Brit Pszichoanalitikus Társaságban elkeseredett vitákat váltottak ki. Klein fő ellenfele Anna Freud volt, s mikor végül a társaság kettészakadt, az egyik csoport, a B csoport Anna Freudot követte, míg a másik, az A csoport Kleinhez csatlakozott. A harmadik, középső csoport tagjai nem voltak hajlandók állást foglalni. Ez a középső csoport, amelyre bizonyos fokig hatással volt Klein gondolkodása, teremtette meg azt, amit ma tárgykapcsolati elméletként ismerünk (Kohon 1986). A zide tartozók 1962-ig hivatalosan nem nevezték magukat csoportnak, attól kezdve m int „függetlenek” vál­ tak ismertté. A függetlenek - akiket olykor brit iskolának is neveznek (Sutherland 1980) - kulcsfigurái közé tartozott D. W. Winnicott, Bálint Mihály, W. R. D. Fairbairn, Margaret Little és Harry Guntrip. Az 1943-44-ben zajlott vitákat követően tagjai számát tekintve ez a csoport uralta a Brit Pszichoanalitikus Társaságot, noha nem volt olyan központi vezetőj e, aki összefüggő elméletet dolgozott volna ki (Tuckett 1966). Bár e gondolkodók írásaiban voltak jelentős különbségek, azonos volt viszont a témájuk: mindegyikük az Ödipusz-komplexust megelőző korai fejlődéssel foglalko­ zott, és egytől egyig a belső tárgykapcsolatok viszontagságaira, nem pedig az ösztön-

elméletre összpontosították figyelmüket. Ráadásul, Kleinhez hasonlóan - és a B cso­ porttól eltérően - hajlottak súlyosabb betegek pszichoanalitikus kezelésére, talán azért, hogy így bepillanthassanak a primitív lelki állapotokba. A függetlenek a csecsemő korai környezetének hatását kiemelve ellensúlyozták a fantáziák szerepének kleini túlhangsúlyozását. Winnicott például (1965) az „elég jó anya" kifejezés létrehozásával jellemezte azt a minimálisan elvárható környezetet, amire a csecsemőnek a normális fejlődéshez szüksége van. Bálint (1979) pedig leírta, hogy sok betegben hiányérzet munkál - ezt nevezte el „őstörésnek”. A hiány oka az anyának a gyermek alapvető igényeire való válaszképtelensége. Fairbairn (1963), aki talán a legmesszebbre került az ösztönelmélettől, szkizoid betegei problémáinak kóroktanát nem az ösztönfrusztráltságban látta, hanem abban, hogy anyjuk nem volt képes olyan élményeket nyújtani számukra, amelyek megnyugtatták volna őket arról, hogy valóban saját magukért szeretette méltók. Azt gondolta, hogy az ösztönök vagy késztetések nem az örömet, hanem a tárgyat keresik. Fairbairn hozzájárult a korai trauma kórokozó szerepének felismeréséhez, amely még 3 éves kor előtt egy fejlődési csomópontnál „megdermeszti” a beteget (Fonagy-Target 2003). E gondolkodóknak mély meggyőződésük volt, hogy az ember teljes pszichoanali­ tikus megértéséhez szükség van mind a hiány, mind a konfliktus elméletére. A konf­ liktus analízisén kívül az analitikusokra más feladat is hárul. Olyan új tárgyként szol­ gálnak, amelyeket betegeik elégtelen inttapszichés szerkezetük támogatására internalizálnak. Ez a pont döntő fontosságú a tárgykapcsolatok klinikai elméletében - a beteg belső tárgykapcsolatai nincsenek gránitba vésve, nyitottak, hogy új élmények révén módosuljanak. A brit iskola kulcsfontosságú elképzelése az is, hogy a csecsemő veleszületetten hajlamos a szelfje megvalósítására (Summers 1999). Különösen Winnicott érzékelte úgy hogy létezik egy valós szelf, amelynek növekedését az anya vagy a környezet más alakjainak válaszai megkönnyíthetik vagy megakadályozhatják. Bollas (1989) tovább bővítette ezt a nézetet. Azt fejtegette, hogy a gyermeket elsődlegesen az az igény m oti­ válja, hogy saját magává válhasson. Ezt segíti az anyának az a képessége, hogy lehető­ vé teszi, hogy a vele való kölcsönhatásban a gyermek valós szelfje fejeződjön ki. Ha az anya nem képes ezt segíteni, ahhoz járul hozzá, hogy a gyermek anyja igényeihez és vágyaihoz való alkalmazkodás következtében ham is szelikt fejlesszen ki.

Szelf és én Míg az énpszichológusok az én megértésére való törekvésük során minimalizálják a szelf jelentőségét, addig a tárgykapcsolat teoretikusai - mivel figyelmük középpont­ jában a szelf tárgyakhoz való viszonyulása áll - arra törekszenek, hogy tovább tisztáz­ zák a szelf helyét a pszichés apparátusban. M int az 1. fejezetben említettük, a szelf a nehezen megragadható „személy” egyik aspektusa. Különböző összetevői vannak: ide tartozik szubjektum és objektum, a személyes emlékek összessége, lehangoló és be nem vallott tudattalan aspektusok, különböző időpontokban felmerülő, kontextushoz

kötött dimenziók és kulturális alapú jelenségek. A pszichoanalitikus irodalom egyik központi vitatémája, hogy a szeli intrapszichés reprezentáció, vagy pedig gondolatok, érzések, cselekedetek saját jogú akcióforrása (Guntrip 1968, 1971; Kernberg 1982; Meissner 1986; Schafer 1976; Sutherland 1983). Van hely a szelf mint reprezentáció és a szelf mint hatóerő számára is. A szelf tekint­ hető az énbe ágyazottnak, és meghatározhatjuk sok szelfreprezentáció integrációjának végeredményeként is (Kernberg 1982). Ez az integrált végeredmény azonban nem tekinthető folyamatos, változadan entitásnak (Bollas 1987; Mitchell 1991; Ogden 1989; Schafer 1989). Bár gyakran vágyunk arra, hogy fenntarthassuk egy folyamatos szelf illúzióját, a valóság az, hogy mindannyian sok-sok különálló széliből tevődünk össze, amelyeket a másokkal való valós vagy fantáziáit kapcsolatok állandóan alakítanak, és újra meg újra meghatároznak. Schafer (1989) ezt a jelenséget narratív szelf- vagy törté­ netkészletnek tekintette, amelyet azért fejlesztünk ki, hogy életünk érzelmi koherenciá­ jával el tudjunk számolni. Mitchell (1991) figyelt fel a pszichoanalitikus munkában a következő paradoxonra: ahogy a betegek megtanulják elviselni, hogy ennyiféle részük van, kezdik egyre állandóbbnak és koherensebbnek érezni magukat

Elhárító működések A tárgykapcsolati elmélet és a súlyosan zavart betegek közötti történeti kapcsolat követ­ kezménye, hogy a személyiségzavarok és a pszichózisok primitív elhárító működései - a hasítás, a projektív identifikáció, az introjekció és a tagadás - nagy hangsúlyt kapnak.

Hasítás A hasítás tudattalan folyamat, amely az ellenmondásban lévő érzelmeket, szelf- vagy tárgyreprezentációkat elválasztja egymástól. Bár olykor Freudnál is találkozunk a hasí­ tás kifejezéssel, Kleinnél válik (1946/1975,1927/1961,1940/1964) az élet első évében az érzelmi túlélés sarokkövévé. A hasítás teszi lehetővé a csecsemő számára, hogy szétvá­ lassza a jót és a rosszat, az örömöt és a bosszúságot, a szeretetet és a gyűlöletet. így tud ja a kisbaba a negatív ellentétpároktól való beszennyeződéstől védett, biztonságosan elkü­ lönített lelki részeken megőrizni a pozitív színezetű élményeket, érzéseket, szelf- és tárgyreprezentációkat. A hasítást tekinthetjük az érzelmi szabályozás biológiai módjá­ nak, amely elkülönít egymástól fenyegetőt és a fenyegetettet; a másodlagos m egm un­ kálás alakítja (Ogden 1986) pszichológiai elhárítássá. Döntő szerepe van az éngyenge­ ség kialakulásában is (Kernberg 1967,1975). A „jó” és a „rossz” bevetített tartalmakkal asszociált libidinózus és az agresszív ösztönszármazékok integrációja az agresszió közömbösítését szolgálja. A hasítás ezt a közömbösítést akadályozza meg, így meg­ fosztja az ént egy a növekedéshez nélkülözhetetlen energiaforrástól. K ernberg szerint a hasítást bizonyos klinikai m egnyilvánulások jellemzik: 1. Váltakozva jelennek meg egymással ellentmondásban lévő viselkedésformák és atti­ tűdök, amelyekkel a beteg vagy nem foglalkozik, vagy szelíd tagadással reagál. 2. A kör-

nyezet minden alakja vagy a „teljesen jók” vagy a „teljesen rosszak” táborába sorolódik. Ezt gyakran nevezzük idealizááónak és értéktelenítésnek; és 3. egymással ellentmon­ dásban lévő szelfállapotok váltakozó eg yütt létezése. Bár Kernberg a hasítást a borderline betegek kulcsfontosságú elhárító m űködésének tartotta, a tünet időnként m inden betegben megfigyelhető (Rangell 1982), és nem különíti el egyértelműen a borderline betegeket más személyiségzavaroktól. (Allen és mtsai. 1988). Kernberg a neurotikus és a borderline betegek elkülönítését részben arra ala­ pozza, hogy az utóbbiakban nem az elfojtás, hanem a hasítás a domináns műkö­ dés, de empirikus vizsgálatok azt bizonyítják, hogy ez a két elhárítás egymástól független, és ugyanabban az egyénben együtt is felléphet (Perry és Cooper 1986).

Projektív identifikáció A második elhárító működés, a projektív identifikáció tudattalan, három lépésből álló folyamat, amellyel az egyén tagadja bizonyos jellemzőit, és másnak tulajdonítja őket (lásd a 2/2., 2/3. és a 2/4. ábrát). Ogden (1979) nyomán a következő három lépésről van szó: 1. A beteg egy szeli- vagy tárgyreprezentációt a kezelőre vetít. 2. A kezelő tu d attalan u l azonosul azzal, am it rávetítettek, és a betegből eredő interperszonális nyom ásra válaszul elkezd a rávetült szelf- vagy tárgyrep­ rezentációnak megfelelően érezni és viselkedni (a jelenségnek ezt az oldalát oly­ kor projektív viszontazonosulásnak is szokták nevezni [Grinberg 1979]). 3. A projektált anyagot a kezelő „pszichológiailag feldolgozza”, módosítja, azután a reintrojekció útján visszajuttatja a betegbe. A projektált anyag módo­ sítása viszont m ódosítja a megfelelő szelf- és tárgyreprezentációt, valam int a sze­ mélyközi kapcsolati m intát.

2 /2 . ÁBRA Projektív identifikáció — 1. és a zt a kezelőre vetíti.

lépés: A beteg ta g a d ja a belső rossz tárgyat,

A három lépést az érthetőség kedvéért ábrázoltuk mesterséges, lineáris módon. Ogden (1992) azonban hangsúlyozta, hogy ezek a jellemzők ténylegesen nem lineári­ sak, inkább úgy kell elképzelni, hogy olyan dialektika jön létre, amelyben a beteg és az analitikus kapcsolatukban egyszerre léteznek külön, ugyanakkor „egyek” is. A szubjek­ tivitások dialektikus kölcsönhatása révén a maga nemében páratlan szubjektivitás jön létre. Mindamellett az áttétel és a viszontáttétel összefüggésbe hozható az első, ille-

2 /3 . ÁBRA Projektív identifikáció - 2 . lépés: A kezelő, válaszul a b eteg b ő l kiinduló sze­ mélyközi nyom ásra, tu d a tta la n u l úgy kezd el viselkedni, m int a projektált rossz tárgy (projektív viszontazonosulás).

2 / 4 . ÁBRA Projektív identifikáció — 3.

lépés: A kezelő tartalm azza és m ódosítja a ráve­ tü lt rossz tárg y at, am elyet a z u tá n a b eteg újra m a g á b a vetít és m a g áb a olvaszt (introjektív identifikáció).

tőleg a második lépéssel is. Ebben a tekintetben a projektív identifikáció nemcsak intrapszichés elhárító mechanizmus, hanem személyközi dimenziója is van. A hasítás és a projektív identifikáció egymással szoros kölcsönös kapcsolatban álló mechanizmu­ sok, a közös munka célja pedig a „jó” és a „rossz” külön tartása (Grotstein 1981). A sze­ mélyközi elem, amely Ogden projektív identifikáció meghatározásának szerves része, a bioni (1962) konténerfogalomból ered, amely szerint a terapeuta a beteg projekcióinak tartálya, hasonlóan ahhoz, ahogy az anya a tartálya a csecsemő projekcióinak. A mai londoni kleiniánus analitikusok számára a projektív identifikáció mást jelent. Ezt az elhárítást hajlamosak egytárgykapcsolatról való fantáziának tekinteni, és nem azt látni benne, hogy a beteg egy része projektálódik (Feldman 1997). Ha így tekintjük, akkor a projekció céltáblájának átalakulása nem abszolút szükségszerű. Mindazonáltal IŰein követői egyre inkább egyetértenek abban, hogy az analitikust, a terapeutát bizonyos mértékig mindig befolyásolják a beteg projekciói, és hogy az ana­ litikus bizonyos mértékű fogékonysága arra, amikor a beteg abba az irányba „bökdösi” hogy projekcióinak megfelelően cselekedjen, segíthet annak tudatosításában, hogy mi az, ami projektálódott (Joseph 1989; Spillius 1992). Mint az 1. fejezetben megállapítottuk, a viszontáttét a beteg és a klinikus közös teremtménye, mindketten hozzájárulnak létrejöttéhez (Gabbard 1992). Bizonyos válaszokat a beteg hív elő a terapeutából, ám a viszontáttétes válasz végső formáját a terapeuta saját konfliktusai, belső szelf- és tárgyreprezentációi határozzák meg. Más szavakkal: ahhoz, hogy a folyamat rögzüljön, a projekció befogadójában kell lennie valamilyen „horognak”. Bizonyos projekciók jobban illeszkednek a fogadóval, míg mások kevésbé (Gabbard 1995). A projektív identifikáció fogalmát nem korlátozhatjuk arra, hogy pusztán elhárító mechanizmus. Személyközi összetevője miatt tekinthető 1. a kommunikáció eszközé­ nek, amellyel a beteg a kezelőjét arra kényszeríti, hogy egy sor az övéhez hasonló érzést éljen át; 2. kapcsolati módnak, és 3. tekinthető a pszichológiai változás ösvényének, mert a betegben a projektált tartalom kezelő által módosított formájának reintrojekciója változást hoz létre. Bár ez a projektív identifikációs modell a klinikai keretek között zajló történésekre helyezi a hangsúlyt, a projektív identifikáció rendre előfordul nem terápiás keretek között is. Ezekben a nem klinikai esetekben a projekció módosí­ tás és tartalmazás helyett teljesen eltorzult formában térhet vissza, vagy „nyomhatják le a beteg torkán”.

Introjekció A harmadik elhárítás, az introjekció olyan tudattalan folyamat, amellyel egy külső tárgy szimbolikusan az egyénbe kerül, és asszimilálódva annak részévé válik. Lehet a projektív identifikáció része, ahol az eredeti projektált tárgy az egyénbe kerül, de létez­ het függetlenül is, a projekció ellentéteként. Freud (1917/1963) klasszikus elképzelésé­ ben a depresszió az ambivalensen érzékelt tárgy introjekciójának eredménye. A dep­ ressziós betegben a düh erre az introjektált tárgyra irányul, ezért értékeli le saj át magát, és ezért alakulnak ki a depresszió egyéb tünetei is. Napjaink tárgykapcsolati diskurzu-

sában az introjekciót úgy különböztetik meg az identifikációtól, mint a két lehetséges fő internalizációs mód egyikét. Ha például a szülő introjektálódik, akkor az én egy alcsoportja részeként internalizálódik, amit az egyén olyan belső jelenlétként él át, amely nem változtatja meg alapvetően a szelfreprezentációt. Másrészt identifikáció esetében a szülő az én szelfalcsoportjának részeként internalizálódik, és lényegileg megváltoztatja a szelfreprezentációt (Sandler 1990).

Tagadás A negyedik elhárító mechanizmus a tagadás, a traumatikus érzékelési adatok közvetlen visszavonása. Míg az elfojtás a belsővágyak és impulzusok elleni elhárítást szolgálja, a tagadás általában a nagyon nyomasztó külső valóság elleni védekezés. Ezt a mechaniz­ must általában elsősorban a pszichózisokhoz és a súlyos személyiségzavarokhoz szokás kapcsolni, ám katasztrófák esetében egészséges emberekben is működésbe lép. A brit tárgykapcsolati iskola nagy hatást gyakorolt az amerikai kapcsolati elmélet­ re. A „két személy”-elmélet és legközelebbi rokonai, azinterszubjektivitás, a konstruk­ tivizmus és a személyközi elmélet közös elképzelése, hogy a terapeuta szubjektivitása elkerülhetetlenül színezi azt, hogy miként észleli betegét (Áron 1996; Gill 1994; Greenberg 1991; Hoffman 1992, 1998; Levine 1994; Mitchell 1993, 1997; Natterson 1991; Renik 1993,1998; Stolorowés mtsai. 1987). Ebben a nézetben a lényeg, hogy a szobában két személy tartózkodik, akik folyamatosan kölcsönösen hatnak egymásra. A beteg problémáinak megfogalmazásakor a terapeuta nem lépheti át saját szub­ jektivitását. Ráadásul a terapeuta aktuális viselkedése lényegileg hat a beteg áttételére. Egyesek szerint ez az interszubjekív szemléletmód konkrét elméleti iskolák feletti, és mindenfajta pszichoterápiás helyzetre érvényes (Áron 1996; Dunn 1995; Gabbard 1997; Levin 1996).

Amerikai kapcsolatelm élet A brit tárgykapcsolat-elmélet jelentősen befolyásolta az amerikai kapcsolatelméletet Ebben a „két-személyes” elméletben és közeli rokonaiban - az interszubjektivitásban, a konstruktivizmusban és személyközi elméletben - az a közös, hogy szerintük a tera­ peuta szubjektivitása kikerülhetetlenül belejátszik abba, ahogyan a beteget észleli (Áron 1996; Gill 1994; Greenberg 1991; Hoffman 1992, 1998; Levine 1994; Mitchell 1993, 1997; Natterson 1991; Renik 1993, 1998; Stolorowés mtsai. 1987). E felfogás egyik lényeges összetevője, hogy a rendelőben mindenkor két személy van jelen, akik kölcsönösen befolyásolják egymást. Emiatt miközben a terapeuta a betege problémáit fogalmazza meg, nem léphet túl a saját szubjektivitásán. Mi több, tényleges viselkedé­ se jelentősen hat a beteg áttételére. Egyesek szerint ez az interszubjektív látószög min­ tegy iskolák feletti, és minden pszichoterápiás helyzetben működik (Áron 1996; Dunn 1995; Gabbard 1997; Levine 1996).

Az elmúlt évtizedben mind jelentéktelenebbé válik a különbség az amerikai kap­ csolatelmélet és a brit tárgykapcsolat-elmélet között. M int Harris (2011) megjegyzi, „ami valamikor jelentős eltérésnek számított, mára csekély különbségnek látszik” (702. o.). Emiatt közömbös, hogy földrajzilag hol fogalmaznak meg egy elméletet, mert ma már a brit hagyomány és az amerikai szerzők között jelentős az átfedés. A kapcsolati mozgalom magvát kétségtelenül a viszontáttétel és a két-személyes pszi­ chológia alkotja. A kapcsolati/interszubjektív szemlélet számára emellett rendkívül fontos a bizonytalanság elismerése és a technikai improvizáció szükségessége (Rinstrom 2007). A szelf fogalma ugyancsak elsőrendű fontosságú az interperszonális és a kapcsolati hagyományt képviselő szerzők számára. Bromberg (2006) hangsú­ lyozza, hogy a szégyen alapú szelfállapotok tűrhetedenek, és oly módon hasítódhatnak le vagy disszociálódhatnak, hogy hamis folyamatosságok és inkoherenciák jellemez­ hetik a pszichoterápiás munkát. Végül, a bizonytalanság elismerése a folyamatban jelentős hangsúlyt helyez arra, hogy a terapeutának és a betegnek meg kell tárgyalnia egymással a jelentések és az optimális terápiás megközelítés kérdését (Bass 2007; Pizer 2004). Az analitikus vagy terapeuta nézete nem fontosabb, mint a betegé, ahogy ez utóbbi a klasszikus pszichoanalízis történetében gyakorta előfordult.

Szelfpszichológia Kohut Míg a tárgykapcsolati elmélet a szelf- és a tárgyreprezentációk közötti internalizált viszonyokra helyezi a hangsúlyt, addig a szelfpszichológia számára az a fontos, aho­ gyan a külső kapcsolatok segítik az önértékelés- és a szelfkohézió fenntartását. Ebben a Heinz Kohut megtermékenyítő hatású írásaiból eredő elméleti megközelítésben (1971,1977,1984) a betegnek ahhoz, hogy jóllétét fenn tudja tartani, igen nagy szük­ sége van bizonyos, más személyektől érkező válaszokra. A szelfpszichológiát Kohut ambulánsán, pszichoanalízissel kezelt, nárcisztikus személyiségzavarban szenvedő betegeinek tanulmányozása nyomán alakította ki. Észrevette, hogy ezek a betegek mások, mint a hisztériás vagy kényszeres tünetek miatt kezelésre jelentkező klasszikus neurotikusok. Nehezen meghatározható, depresszív érzésekről vagy nem kielégítő kapcsolatokról panaszkodtak (Kohut 1971). Jellemző volt még önértékelésük sérülékenysége, hihetetlen mértékben érzékenyek voltak a barátoktól, a családtól, a kedvesüktől, kollégáiktól és másoktól eredő mellőzé­ sekre. Észrevette, hogy az énpszichológia strukturális modellje nem alkalmas a bete­ gek kapcsán felmerülő problémák kórfejlődéstani magyarázatára és gyógyítására. Kohut megfigyelte, hogy a betegek kétféle áttételt alakítanak ki: a tüköráttételt és azidealizáló áttételt. A tüköráttételben a beteg az analitikustól megerősítő, jóváhagyó választ vár, ami Kohut szerint megfeleltethető a mama szemében a kisbabája - adott életkorban teljesen adekvát - exhibicionizmusára válaszul felvillanó fénynek. Ezt

nevezte grandiózus-exhibicionista szelfnek. A jóváhagyó válaszok nélkülözhetetlenek a normális fejlődéshez, m ert általuk élheti át a gyermek azt, hogy ő értékes. Ha az anya nem képes empatizálni gyermeke tükrözőválasz-igényével, akkor a gyermeknek nagyon nehéz lesz fenntartania a teljesség és az önbecsülés érzését A z empátiahiány­ ra az a válasz, hogy szélijét a gyermek nem egészként, hanem töredékekből állónak éli át. Kétségbeesetten küzd azért, hogy tökéletes legyen, hogy a szülőknek „teljesítsen” és ezáltal elnyerje az annyira vágyott elismerést. Ez a fajta „ felmutatás” szintén a grandi­ ózus-exhibicionista szelf megnyilvánulása (Baker és Baker 1987). A kezelésre jelent­ kező felnőttek tüköráttétele ugyanezt a jelenséget tartalmazza. Valószínűleg a tükörát­ tétel megjelenése, amikor a felnőtt beteg az elismerésért és csodálatért folytatott elke­ seredett küzdelmében terapeutájának „teljesít”. Az idealizáló áttétel, ahogyan ezt az elnevezés jelzi is, olyan helyzetnek felel meg, amelyben a beteg a terapeutát mindenható szülőként érzékeli, akinek a jelenléte meg­ nyugtat és meggyógyít. Ez az áttétel jelentkezik, amikor a beteg arra vágyakozik, hogy az idealizált terapeuta dicsőségének fényében sütkérezzen. Láthattuk, a gyermeket traumatizálhatja az, hogy az anya, aki nem empatizál eléggé vele, nem tükrözi vissza a gyermek grandiózus-exhibicionista szélijét. És ugyanazt a gyereket az is traum atizálhatja, ha az anyja nem empatizál abbéli igényével, hogy idealizálja őt, vagy ha nem nyújt lehetőséget arra, hogy idealizálható legyen. A felnőtt beteg, aki ilyen korai gondoskodásbeli zavart vagy ilyenfajta áttételi haj­ lamot mutat, minden esetben egy hibás vagy elégtelen szelffel küzd - olyannal, amely a fejlődésnek azon a pontján dermedt meg, ahol nagy a széttöredezésre való hajlam. Kohut szerint az énpszichológiával társuló strukturális konfliktusmodell nem elegendő a tükrözésre és idealizálásra való nárcisztikus igény magyarázatára. Ráadásul a nár­ cisztikus betegeket klasszikus nézőpontból megközelítő analitikusok attitűdjének szí­ nezetét moralizálónak, pejoratívnak tartotta. Véleménye szerint sok kárt okozott Freud (1914/1963) modelljének követése, mely szerint a primer narcizmus szakaszából a tárgyszeretet irányába való átmenet a normális érési folyamat része. Freud gondol­ kodásából az következik, hogy az embernek „ki kell nőnie” a nárcisztikus törekvése­ ket, és mások szükségleteivel kell foglalkoznia. Kohut szerint ez álszent nézőpont Hangsúlyozza, hogy a nárcisztikus igények az egész életen át fennmaradnak, és párhuzamosan futnak a tárgyszeretet területén észlel­ hető fejlődéssel. Javaslata a kettőstengely-elmélet (lásd a 2/5. ábrát), mely szerint mind a narcizmus, mind a tárgyszeretés területén lehetséges a folyamatos fejlődés (Ornstein 1974). Ahogyan a csecsemők érnek, két stratégia egyikének segítségével tesznek kísér­ letet a korai anya-csecsemő kötelék elveszett tökéletességének birtoklására. Az egyik a grandiózus szelf, amely a tökéletességet önmagában birtokolja, a másik az idealizált szülőkép, ahol azt a szülőnek tulajdonítja. Ez a két pólus alkotja a kétpólusú szelfet. Kohut (1984) utolsó (halála után megjelent) könyvében kibővítette az elméletét. A szelftárgyigényhez rendelt egy harmadik pólust is: az ikerséget, más néven az alteregót. Ez a hárompólusú szelf. Ez a szelfrész az áttételben úgy jelenik meg, hogy a beteg szeretne pont olyan lenni, m int az analitikusa. Az összeolvadási vágyból ered, és a fej­ lődés során fokozatosan alakul utánzássá. Például egy kisfiú, míg az apja füvet vág, azt

játssza, hogy a gyepet nyírja. A másik két pólushoz képest a szelf harmadik pólusának klinikai használhatósága korlátozott, és gyakran nem is témája a szelftárgyas áttétel elemzésének. Ha az a jellemző, hogy a szülő ezekre a stratégiákra nem képes em pati­ kusán válaszolni, akkor a fejlődés elakad. Megfelelő gondoskodás esetén viszont a grandiózus széliből lesznek az egészséges ambíciók, az idealizált szülőkép pedig érté­ kekként, ideálokként internalizálódik (Kohut 1971). így a terapeuta lehet empatikus betege nárcisztikus igényeivel, hiszen az a normális fejlődés része, és nem kell őket meg­ vetően éretlennek és önzőnek tekintenie. Míg a klasszikus énpszichológiai elmélet úgy fogalmazott, hogy a betegnek infantilis vágyai vannak, amelyekről le kell mondania, addig Kohut úgy vélte, a beteg igényeit meg kell érteni, és a kezelés során részben ele­ get kell nekik tenni (Eagle 1990). Kohut első könyvében ezt az elméletet elsősorban nárcisztikus karakterpatológiák számára tartotta alkalmazhatónak. Mire az utolsó kötete megjelent, a szelfpszichológia köre már nagyon kitágult: „A szelfpszichológia megkísérli bemutatni, hogy [...] a pszichopatológia minden for­ mája a szelf strukturális hibáján, torzulásán vagy gyengeségén alapul. Továbbá azt is megkísérli bizonyítani, hogy mindezen szelfhiba gyermekkori szelf-szelftárgy kap­ csolati zavaron alapul" (Kohut 1984, 53. o.). A szelftárgykifejezés általánossá vált annak leírására, hogy más személyek milyen szerepet játszanak a szelf tükröző, idealizáló vagy ikerigénye számára. A szelf növeke­ dése, fejlődése szempontjából mások nem különálló személyeknek, hanem olyan tárgyaknak tekinthetők, amelyek azért vannak, hogy kielégítsék a szélinek ezeket az igényeit. Bizonyos értelemben a szelftárgy nem egy másik embert, hanem működést (megnyugtatást, értékelést) jelent. Kohut úgy gondolta, hogy szelftárgyigényünket nem nőjük ki, az egész életünket végigkíséri. Érzelmi túlélésünkhöz szükséges, hogy legyenek a környezetünkben szelftárgyak, m int ahogy a fizikális túléléshez légköri oxi­ génre van szükség (Kohut 1984). Kohut elméleti állításainak egyik következménye, hogy a pszichés szeparáció: mítosz A szelfpszichológiában a szelf nem válhat el a szelftárgytól. Ahhoz, hogy önér­ tékelésünket fenn tudjuk tartani, egész életünkben szükségünk van megerősítő, empa­ tikus válaszokra. A z érés és a felnövés azt jelenti, hogy valaki képes az archaikus szelftárgyszükséglettől áttérni az érettebb és megfelelőbb szelftárgyhasználatra. A klinikai kezelés célja a gyenge szelf megerősítése, hogy anélkül váljon képessé nem optimális szelftárgyélmények elviselésére, hogy annak kohézióvesztés lenne a következménye (Wolff 1988). Kohut szerint a szelf nem határozható meg egyszerűen, mert olyan átfogó szerke­ zet, amely ellenáll az éles meghatározásnak. 1981-re azonban (ebben az évben halt meg Kohut) a szellet már nem reprezentációnak tekintette, hanem „elsődleges pszichés konstellációnak, az élmények és kezdeményezések középpontjának és a legfontosabb motiváló erőnek” (Curtis 1985,343. o.). Továbbá mindenhol kevésbé hangsúlyos az én, az ösztönök, az elhárítások, és nagyobb hangsúlyt helyez a tudatos szubjektív élmé­ nyekre. Az agresszió immár nem elsődleges vagy veleszületett ösztön, hanem a nem

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHIÁTRIA TANKÖNYVE

1. A klasszik u s tá r g y s z e r e té s h e z

Másodlagos narcizmus

v e z e tő fe jlő d é s v o n a l

Elsődleges narcizmus

2. N árcisz tik u s fe jlő d é sv o n a l

Tárgyszeretet

a g r a n d ió z u s sz e lfn e k tö k é le te s s é g e t tu la jd o n ít ( tü k ö rá tté te l)

Szelfmagtöredékek

(a tá r g y a k e lu ta s ítá s á t k ö v e tő e n )

__

Elsődleges narcizmus

te h e t s é g e k és k é sz s é g e k fe s z ü lts é g ív e

(a m ik o r a m a g o k k o h éz ív v á v áln ak ) tö k é le te s s é g e t tu la jd o n ít a z id e a liz á lt s z ü lő im á g ó n a k (id e a liz á ló á tté te l)

2 / 5 . ÁBRA Kohut kettőstengely-elm élete O in

egészség es a m b íc ió k

“

id e á lo k és é rté k e k

A dinamikus pszichiátria elméleti alapjai

51

megfelelő szelftárgy következménye (nárcisztikus düh). Ez az elmélet a hagyományos­ tól eltérő módon tekint az elhárításokra és az ellenállásokra - vagy Kohut elnevezésé­ vel élve, az „elhárítás-ellenállásokra” (1984). „Szívesebben beszélek a betegek »elhárító magatartásáról» - és ezt nem »ellenállásnak», hanem alkalmazkodásnak, pszichológia­ ilag értékesnek tekintem” (114. o.). Valóban értékesek és az alkalmazkodást szolgálják, mert a szelf integritásának őrzői. Az énpszichológusokkal ellentétben Kohut az Ödipusz-komplexust másodlagos jelentőségűnek tartotta. A szexualitást és agresszivitást tartalmazó ödipális konflik­ tus csupán a fejlődésileg korábbi szelf-szelftárgy mátrix hiba „bomlásterméke”. Ha az anya képes arra, hogy megfeleljen a gyermek szelftárgyszükségleteinek, akkor az Ödipusz-komplexus tünetek nélkül átvészelhető. A szelfpszichológiában az alapvető szorongás a „dezintegrációtól való szorongás”, az a félelem, hogy a szelf a nem meg­ felelő szelftárgyválasz következtében darabokra hullik. Ez a pszichológiai halál nem emberi állapota (Baker és Baker 1987). Szelfpszichológiai nézőpontból a szimptoma­ tikus viselkedés legtöbb formája (drogabúzus, szexuális promiszkuitás, perverziók, öncsonkítás, nagyevés, beöntés) nem a kasztrációs szorongással kapcsolatos neuro­ tikus konfliktusokból ered. Ezek inkább „vészhelyzetben történő kísérletek egy sérü­ lékeny, beteg szelf belső kohéziójának és harmóniájának fenntartására és helyreállí­ tására” (Baker és Baker 1987, 5. o.). A szelf töredezettségének mértéke a teljes szét­ esést észlelve az enyhe aggodalomtól vagy szorongástól a súlyos pánikig terjedhet (Wolf 1988). A szelfpszichológiának a gondozók hiányosságaira és a szelf ebből következő fogyatékosságaira helyezett hangsúlya egybevág a brit tárgykapcsolat-elmélet felfogá­ sával. Jó néhány szelfpszichológiai írás Wmnicott „elég jó anya” és Bálint „őstörés” fogalmát visszhangozza. Bár Kohut nem ismeri el ezeknek a teoretikusoknak az ered­ ményeit, a hatásuk mégis félreértheteden. Ugyanakkor a tárgykapcsolat-elmélet kép­ viselői nem fejlesztették ki annyira a szelf fogalmát, mint Kohut. Ennek talán az az oka, hogy ragaszkodtak az érés olyan modelljéhez, amely megőrzi a Kohut által elve­ tett moralizálás lehetőségét (Bacal 1987). Kohut jelentős eredménye az is, hogy felis­ merte az önbecsülés jelentőségét a pszichiátriai zavarok patogenezisében. A személyi­ ségzavarok például tekinthetők úgy, m int a szelf olyan rendellenességei, amelyek a szelfkohézió megőrzésére irányuló kétségbeesett próbálkozásokban nyilvánulnak meg, s gyakran ebből fakad a másokkal fennálló problematikus viszony (Silverstein 2007). Ugyanígy a terapeuta szerepe inkább a tartós empatikus erőfeszítés, mint az értelmező megértés irányába tolódik el, s célja, hogy egy olyan szelftárgyélményt nyújtson, amely a terapeuta korrektív érzelmi megtapasztalása révén gyógyítja a sze­ mélyiségzavart. Más szavakkal: inkább a hosszú időn át gyakorolt empátia, mint a mások mintáira és viszonylataira vonatkozó felismerések hangsúlyozása lenne a terá­ piás cselekvés optimális formája.

A Kohut utáni fejlődés Kohut halála után elméletét szelfpszichológusok új generációja dolgozta át és bővítet­ te ki. Wolf (1988) két újabb szelftárgyáttételt azonosított. Az adverz szelftárgyas átté­ telben a beteg analitikusát bizonyos mértékű szupportivitást fenntartó, jóindulatú szembenállóként éli á t Azáltal, hogy ő elfogadja az adverzitás iránti igényt, a beteg úgy is átélheti az analitikust, m int aki bátorítja a szelf autonómiájának fokozását. A Wolff által megfigyelt második szelftárgyas áttétel kapcsolódik a tüköráttételhez, de az uralom elérésére való belső motivációhoz fűződő kapcsolata következtében eléggé eltér attól ahhoz, hogy önálló elnevezésre legyen joga. A hatékony szelftárgyas áttétel azt jelenti, hogy a beteg úgy éli át az analitikust, m int aki lehetővé teszi, hogy az benne (az analitikusban) hatékonyan előidézze az igényelt szelftárgyviselkedést. Más, a szelfpszchológia befolyása alatt álló analitikusok azt gondolják, hogy az empatikus-introspektív érzékelési módon kívüli információkat integrálni kell az anali­ tikus tudásába. Lichtenberg (1988; Lichtenberg és Hadley 1989) szerint a gyermek- és csecsemőkorra jellemző „modellszcénák” ismerete rendkívül fontos a beteg korai élmé­ nyeinek megértésében és rekonstruálásában. Azt állította, hogy öt elkülönült motivációs rendszert kell figyelembe vennünk ahhoz, hogy teljesen megértsük, miféle erők dolgoz­ nak a betegben. Mindegyik rendszer veleszületett szükségleteken és a hozzájuk kapcso­ lódó válaszmintákon alapul. Az első rendszer a kötődés- és odatartozásigényre adott válaszként jön létre. A második rendszer a pszichés szabályozás igényére és a fiziológiai szükségletekre adott válaszokat foglalja magába. A harmadik rendszer az önérvényesí­ tésre és a keresés-kutatásra adott válaszként alakul ki. A negyedik rendszer arra az igényre válaszol, hogyazaverzív élményekre visszahúzódással és/vagy ellenséges érzel­ mekkel reagáljunk. A z ötödik az érzéki élvezet és végső soron a szexuális izgalom igé­ nyére adott válaszokat foglalja magában. Ezek a rendszerek dialektikus feszültségben állnak egymással, és hierarchikus átrendeződésük folyamatosan zajlik. Az öt rendszer mindegyike csak a gondozók reciprok válasza esetén képes fejlődni. Lichtenberg Kohut elméletével kapcsolatos fenntartásai abból erednek, hogy Kohut hajlik arra, hogy viszon>dag periferikus helyzetbe szorítsa vissza a szexuális és a nem szexuális örömöket Bacal és Newman (1990) a szelfpszichológia és a tárgjdkapcsolati elmélet integrálásá­ ra törekedett Szerintük a szelfpszichológia a tárgykapcsolati elmélet változatának tekint­ hető. Azt állítják továbbá, hogy Kohut nem vette észre: elgondolásaira mennyire hatott a brit iskola tárgykapcsolati elmélete. Bacal és Newman rámutatnak, hogy a szelfpszicho­ lógia igazi alapegysége nem az elszigetelt szelf, hanem a szelf kapcsolata a tárgyával. Más revizionisták azt a Kohut által javasolt terápiás akciómódot kérdőjelezték meg, amely a beteg igényeinek az empatikus megértés közegében történő optimális fruszt­ rációját foglalja magába. Bár Kohut ismételten hangsúlyozta, hogy technikája lényegé­ ben értelmezés, mások szerint (Siegel 1996) megközelítése nagyon eltér a Freud által javasolt frusztrációtól. Kohut utolsó könyvében elismerte a korrektív érzelmi élmény szerepét. Bacal (1985) azonban kritizálta Kohut optimálisfrusztráció-elméletét, mond­ ván, az analitikus folyamat számára az „optimális érzékenység” ugyanolyan fontos. Lindonnak (1944) hasonló aggályai voltak, és az optimális gondoskodás kifejezést

javasolta arra a problémára, amelyet az analitikus túlzott absztinenciája jelent. Ő azon­ ban ezt a fajta gondoskodást nem tekintette gyógyító hatásúnak. Lindon gondoskodás­ elmélete inkább olyan atmoszféra megteremtését jelenti, amely a beteg tudattalanjának feltárását könnyíti meg, nem szükségképpen a fejlődésbeli hibát javítja ki. Nyomatékossá tette, hogy a gondoskodásnak előmozdítania kellene az analitikus mun­ kát, és nem gyökerestül felforgatnia az analitikus folyamatot. Végezetül, a Kohut utáni szelfpszichológusok felismerik, hogy e területen a Kohut által hangsúlyozott megélt szubjektív tapasztalattól való eltávolodás zajlik. Stern (2004) és a Boston Change Process Study Group (2010) munkásságával összhangban növekszik az érdeklődés az iránt, ami implicit, (amellett, amit szubjektíve érzünk) (Coburn 2006). Ebben a tekintetben a fejlődés interszubjektív oldalai kerülnek előtér­ be és az a procedurális implicit tudás, amelyet az ember „a csontjaiban érez”, jóllehet tudatosan nem feltétlenül tapasztal.

Fejlődéselméleti m egfontolások Bizonyos mértékig minden pszichoanalitikus elmélet fejlődéselméleti gondolkodáson alapul. Miként a pszichoanalitikus elmélet fejlődésében a hangsúly az ösztönökről, elhárításokról és az instanciák közötti intrapszichés konfliktusokról a szelfre, a tárgy­ ra és kapcsolatokra tevődött át, úgy a fejlődéselméleti kutatások is ebbe az irányba haladtak. A korai, énpszichológiához kapcsolódó fejlődéselméletek középpontjában főként a libidinális zónák álltak, és nagyrészt felnőttekkel történő pszichoanalitikus munka alapján rekonstruálták a korai fejlődést. Erikson (1959) Hartmann nyomán megkísérelte az instanciák közötti konfliktust beilleszteni az énpszichológia szélesebb szövedékébe. Figyelmét a környezetből eredő pszichoszociális eseményekre összpon­ tosította, ami olyan epigenetikus fejlődési séma kidolgozását tette lehetővé, amelynek minden fázisát pszichoszociális krízis jellemzi. Például a fejlődés orális szakaszában a csecsemőnek az alapvető bizalom, illetve az alapvető bizalmadanság érzéseivel kell megküzdenie. A z anális szakasz krízise a küzdelem az autonómiaérzés, illetve a szé­ gyen és a kétségek érzése között. A fallikus-ödipális fázisban a gyermek a kezdemé­ nyezés-bűntudat érzésekkel csatázik. A fejlődés ödipális szakasza 3 éves kor körül kezdődik, amikor a genitáliák válnak a legfontosabb örömforrássá. A genitáliák iránti érdeklődést egyre erőteljesebb vágy kíséri, hogy az ellenkező nemű szülő számára ő, a gyermek legyen az elsődleges szeretettárgy. Ugyanebben az időszakban, mihelyt a gyermek rájön, hogy az ellenkezű nemű szülő érzéseiért rivalizálnia kell, az anya-gyermek diadikus vonatkozási keret triáddá változik. Hűgyermek esetében az első szeretettárgy az anya, így nincs szükség az érzések áthelyezésére. Szeretne vele aludni, szeretné dédelgetni, és szeretné, ha ő lehetne anyja világának középpontja. Az apa azonban beleszól ezekbe a tervekbe, ezért aztán a gyer­ meknek riválisával szemben gyilkos vágyai támadnak. E vágyak eredménye a bűntu-

dat, az apa büntetésétől való félelem és a küszöbön álló büntetéstől való szorongás. Freud ismételt megfigyelése szerint a fejlődésnek ezen a szakaszán a fiúgyermek szo­ rongásának fő forrása az, hogy az apai büntetés kasztráció formájában éri utol. Hogy elkerülje ezt a büntetést, lemond anyja iránti szexuális törekvéseiről, és apjával azono­ sul. A z agresszorral való azonosulás következményeként elhatározza, hogy anyjához hasonló n ő t keres majd, így olyan lehet, m int az apja. A büntető apa az ötödik-hato­ dik életév vége körül ezen ödipális megoldás részeként internaiizálódik, és felettes énné alakul. A felettes ént Freud az Ödipusz-komplexus örökösének tekintette. Mai elgondolás szerint a fejlődés ödipális szakaszában az azonos nem ű szülő iránt is fellép a libidinális sóvárgás, amit az ellenkező n em ű szülőtől való megszabadulási vágy kísér. Ez a negatív Ödipusz-kom plexus. Több gondot okozott Freud számára a lányok ödipális fejlődésének magyarázata. Több írásában (1925/1961,1931/1961,1933/1964) őszintén beismerte, hogy a női pszi­ chológia zavarba ejti, mégis próbálkozott azzal, hogy ezt a fejlődést is feltérképezze. Nehézségeit úgy próbálta leküzdeni, hogy a női fejlődést lényegét tekintve a fiúkéhoz hasonlónak képzelte el. Míg a fiúknál az Ödipusz-komplexus megoldása a kasztrációs komplexus, addig a lányoknál az a „kasztráció” észlelésével lép életbe. Freud szerint a preödipális szakaszban a kislányok, egészen addig, míg fel nem figyelnek a péniszre, azt gondolják magukról, hogy lényegében olyanok, mint a kisfiúk. Akkor azonban elkezdik magukat alsóbbrendűnek érezni, és a péniszirigység áldozataivá válnak. Anyjukat kezdik okolni alsóbbrendűségük miatt, és az apa válik szeretet-tárggyá. A pénisz utáni vágy helyébe a gyermeknek az a vágya lép, hogy gyereke legyen az apjától. Freud úgy gondolta, „genitális alsóbbrendűségük" felfedezését követően a kislányok előtt három lehetőség áll nyitva: 1. a szexualitás teljes elvetése (neurózis); 2. kihívó hiperférfiasság, és 3. határozott nőiesség, ami a klitorális szexualitásról való lemondás­ sal jár. Feltevése szerint a normális ödipális megoldásban nem az apától való kasztráci­ ós félelem, hanem az anya iránti szeretet a döntő tényező. Mai pszichoanalitikus szerzők komolyan megkérdőjelezik Freud modelljét a női fejlődésről. Stoller (1976) nem ért egyet azzal, hogy a nőiség a szexuális különbö-zőség, a péniszirigység és a tudattalan konfliktus terméke. Szerinte a nőiség veleszületett lehet­ őség; a születéskor a nem, a szülői magatartás, a magzat agyának neurofiziológiai szer­ veződése, a csecsemő és a szülők közötti korai interakciók és a környezetből eredő ismeretek összefolyásának eredményeként egy bonyolult mag jön létre, és az érett női­ ség érzése végül e köré szerveződik. Ezt az első lépést azért nevezte prim er nőiségnek, mert az nem konfliktus terméke. Tyson (1996) szerint az érett nőiség a primer nőiséggel kezdődik, ám végső formáját a konfliktusmegoldás és a szülőkkel való azonosulás határozza meg. Stoller, Lerner (1980) és Torok (1970) egyetértenek abban, hogy a péniszirigység a nőiség fejlődésének csupán egyik oldala, és nem az eredete. A mai feminista pszicho­ analitikus elmélet kiemeli, hogy milyen ártalmas terápiás következményekkel jár, ha a péniszirigységet alapjelenségnek tartjuk (Freud 1937/1964), mert ez megakadályozza a további analízist és a megértést. Az alapjelenségként való kezelés egyik kockázata, hogy a terapeuta megkísérelheti elfogadtatni nőbetegeivel, hogy alacsonyabb rendűek,

mint a férfiak. Frenkel (1966) kiemeli, hogy a nőbetegek, szemben Freud állításával, általában nem érzik, hogy nemi szerveik vagy nemiségük ébredése inadekvát volna. Klitoriszuk pedig messze nem alsóbbrendű szerv, hanem már 4 -6 éves kor körül a kezdeményezés, az intenzív öröm és az alkalmankénti orgazmus helye. Ebben a kor­ ban már tudják azt is, hogy van vaginájuk. A társadalmi nem (gender) felépítésében ma a kultúra, a tárgykapcsolatok és a szülőkkel való azonosulás hatására helyezik a hangsúlyt, és ezt nem kötik szorosan az anatómiai különbségekhez (Benjamin 1990; Chodorowl996). Az idegtudományi kutatások a férfi-nő különbségekre vonatkozó tudásunkat is bővítették. Az arcfelismerésben részt vevő agyi területek az élet korai szakaszától fogva fejlettebbek a nőknél, mint a férfiaknál (McClure 2000). Az agy idegrendszeri érése álta­ lában is gyorsabban zajlik nőknél, mint férfiaknál (Moore és Cocas 2006). Kiderült, hogy a jobb és bal félteke közötti kapcsolódások száma a nőknél nagyobb, mint a férfi­ aknál (Friedman és Downey 2008). A női agy korábbi lateralizációja ezért azt eredmé­ nyezheti, hogy jobban képesek mások arcáról leolvasni az érzelmeket. Noha ezek a nemek közötti neurobiológiai különbségek jelentősek, nők esetében sem szorítják hát­ térbe a korai gondozói környezet rendkívüli fontosságát a fejlődésben. A szülőkkel vagy más gondozókkal való interakciók középponti fontosságúak az egyén formálódásában - azaz a nem formálódásában mind a biológia, mind a környezet hat (Silverman 2010). A nőiség mai felfogását a pszichodinamikus gondolkodásban talán leginkább az örökül kapott tudás módszeres kétségbe vonása jellemzi. Chodorow (2012) hangsú­ lyozza, hogy sokféle női és férfi vonás létezik, és a terapeutának nem azt kell várnia a nőbetegétől, hogy igazoljon bizonyos elméleteket. Ehelyett az optimális pszichoterá­ piás álláspont abból a felismerésből indul ki, hogy minden nő individualitását egy sor kulturális, intrapszichés és biológiai tényező alakítja ki. Chodorow (2012) szerint igen fontos a nyitottság, hogy felfedezzük az egyént meghatározó egyediséget: Noha a társadalmi nem mindig magába foglalja a nő és férfi közötti különbség vala­ mifajta felismerését, az, hogy az adott egyén személyesen miként éli át a nemét, szer­ veződhet is meg nem is a férfi-nő különbség köré. S még abban az esetben is, ha a nem átélése a férfi-nő különbség köré szerveződik, éppúgy lehet a nemi tudatosság vagy a nemek közötti genitális különbség meghatározó, mint ahogyan nem. Akár a társadalminem-azonosságot, akár a szelf alakulását érinti, a fejlődés élet­ hossziglan tart. A fejlődés nem fejeződik be az Ödipusz-komplexus megoldásával. Az elhárító mechanizmusok m inden életszakaszban - látencia kora, serdülőkor, fia­ tal felnőttkor és időskor - változnak. Vaillant (1976) szabályszerű átalakulást igazolt felnőttkorban az éreden elhárításoktól az olyan érett elhárításokig, amilyen az altru­ izmus és a szublimáció; ezzel arra utalt, hogy a személyiség valóban dinamikus és alakítható a teljes életciklusban. Ráadásul, míg régebben úgy vélekedtek, hogy az analitikus terápia idősebb betegek esetében kevésbé hasznos, addig ma teljesen elfo­ gadott a pszichodinamikus módszerek alkalmazása hatvanas, hetvenes és nyolcva­ nas éveikben járó betegeknél.

Mahler Az 1970-es évektől kezdődően a pszichoanalízisben egyre több tapasztalaton alapuló fejlődéselmélet jelent meg. Margaret Mahler (1975) és munkatársai csecsemőmegfi­ gyelésen alapuló vizsgálatai voltak az elsők. Ezeket a vizsgálatokat gyakran tekintik az énpszichológia és a tárgykapcsolati elmélet közötti hídnak. Mahler és munkacsoport­ ja a normális és a nem normális anya-csecsemő pár megfigyelése révén a tárgykap­ csolatok fejlődésében három szakaszt különböztetett meg. Az élet első két hónapjára esik az autiszükus szakasz, amelyben a csecsemő önma­ gába merülten (self absorbed) létezik, és nem a kapcsolat, hanem a túlélés foglalkoz­ tatja. A második szakaszt, 2 és 4 hónapos kor között, szim biotikus szakasznak nevez­ te: ez a csecsemő mosolyválaszával és anyja arcának vizuális követési képességével veszi kezdetét Bár a csecsemő olykor képes arra, hogy anyját elkülönült tárgyként ész­ lelje, az anya-csecsemő diádról való elsődleges élménye mégis a duális unió, és nem az, hogy két elkülönült dologról van szó. A harmadik szakasz a szeparáció-individualizáció időszaka, amelynek négy alfázisa van. Az első alegység, 6 és 10 hónapos kor között a differenciálódás szakasza, amely­ ben a gyermek anyját elkülönült személyként észleli. Ez az észlelés vezet a gyermek átm eneti tárgy iránti igényéhez (\A4nnicott 1953/1971). Ezek az átmeneti tárgyalt takaró vagy cumi - abban segítik a kisbabát, hogy képes legyen kezelni a tényt, hogy anyja nem mindig elérhető. A következő alfázis, 10 és 16 hónapos kor között, a gya­ korlás szakasza. Az újonnan megszerzett motoros készségek segítségével a járni tanuló kisbabák szívesen nekiindulnak saját világuk felfedezésének, ám egy l
Stern és ami utána következik Korábban már említettük, hogy Kohut elmélete megkérdőjelezte a Mahler-féle szepa­ ráció-individualizációt. Kohut szerint bizonyos környezetből érkező szelftárgyválaszok egész életünkben fontosak. Dániel Stern (1985, 1989) csecsemőmegfigyelései pedig azt vonták kétségbe, hogy a kisbaba az anyaméhből audsztikus, önmagába merült állapotban érkezik a világra. Stern kutatásai bizonyítják, hogy a csecsemő az élet kezdetétől tudatában van anyja vagy gondozója létének. Kohut gondolataival össz-

hangban Stern megfigyelte, hogy az anya megerősítő és érvényesítő válaszai kulcsfon­ tosságúak a fejlődő kisbaba alakuló szelférzetei számára. Hangsúlyozta továbbá, hogy a kisbaba szelf-a-másikkal érzetének kialakulása a gondozó hangolódására adott válasz következménye. Stern Kleinnel szemben minimális jelentőséget tulajdonít a fantáziának. Sőt számára a csecsemő elsősorban a valóságot észleli. Arra a következ­ tetésre jut, hogy a csecsemők jó valóságészlelők, és hogy csak később, abban a korban, amikor járni tanulnak - észleléseik megváltoztatására tett erőfeszítésként - kezdik használni fantáziájukat és torzítják el a valóságot. Stern öt elkülönült szelférzetet írt le. Felfogása szerint nem úgy áll a dolog, hogy az éretlenebb szakaszt a következő és érettebb fejlődési periódus meghaladja. Az egyes fejlődési szakaszok (bontakozó vagy testszelf, magszelf, szubjektív szelf, verbális vagy kategoriális szelf és narratív szelf) a szelfélmények elkülönült területei, amelyek mind­ egyike fennmarad az egész élet során, és összhangban működik a többi, vele együtt létező szelférzettel. A születéstől a második hónapig tartó időszakban a bontakozó szelf jelenik meg, amely főként fiziológiai alapokon nyugvó testszelf. A második és a hatodik hónap között jelenik meg a magszelf, amelyben már inkább léteznek a sze­ mélyközi viszonyok. A szubjektív szelf megjelenésének ideje a 7. és a 9. hónap közötti időszak, ami igen fontos, mivel ekkor zajlik az anya és csecsemője intrapszichés állapo­ tainak összeillesztése. A verbális vagy kategoriális szelférzet 15 és 18 hónapos kor között, a szimbolikus gondolkodás és a verbális kommunikáció képességével együtt jelentkezik. A narratív szelférzet 3 és 5 éves között érkezik. A szelf történeti oldalával akkor találkozhatunk, amikor a beteg az analitikus órán elmondja az élettörténetét. "Stern minden írásában (2004) hangsúlyozza, hogy az emberi létezés lényegében társas létezés. Az „interszubjektív mátrixból” való kiemelkedésünk az anyák és gon­ dozók érzékeny hangolódásának eredménye. Stern kölcsönösösszekapcsolódáselmélete abban hasonlít Kohutéhoz, hogy azt gondolja: a másoktól érkező válasz olyan számunkra, m int a környeztünkben lévő oxigén. „Ahhoz, hogy magunkat ala­ kítsuk és egyben tudjuk tartani, mások szemére van szükségünk” - írja Stern (2004, 107. o.). Az interszubjektív módon való kapcsolódás utáni vágyat ugyanolyan erős motivációs rendszernek tartja, m int a biológiai ösztönöket. Fejlődéstani kutatások nagymértékben alátámasztják, hogy a fejlődés szelf-másik alak formátumban zajlik (Beebe és mtsai. 1997; Fogéi 1992). Kohut és Winnicott elmé­ leti nézeteivel összhangban áll, hogy az anya-csecsemő kommunikáció diadikus rend­ szert alkot, és ez a szelf tárgyához való viszonyának internalizációját eredményezi. Vagy más szavakkal, ahogyan Fairbairn hangsúlyozta: a fejlődés során nem tárgy hanem tárgykapcsolat internalizálódik. A csecsemő interaktív folyamatot internalizál, amely a mozgások egymást követő mintázatát, e mozgások szabályozásának szabálya­ it és mindennek a csecsemő szelfszabályozási képességére való hatását tartalmazza (Beebe és mtsai. 1997). A posztmodern irányzattal maradva: a fejlődéstani kutatások szerint minden face to face interakció közös konstrukció vagy két irányból van szabá­ lyozva (Fogéi 1992). Posner és Rothbart az éberségiszint-szabályozást vizsgálták, és azt találták, hogy a korai szülő-csecsemő interakció kulcsfontosságú a csecsemő feszültségszabályozá-

sában. Meins és munkatársai (2001) megfigyelték, hogy az anyák hogyan beszélnek 6 hónapos kisbabájukkal. Arra a következtetésre jutottak, hogy a szelfalakulást az segí­ ti, ha a mamák úgy beszélnek a csecsemőjükhöz, hogy az a kisbaba mentális állapo­ tát tükrözi, és a gyereket személyként kezelik. A fejlődéstani kutatások tehát meger­ ősítik, hogy a gyermek szélijének alakulásában fontos a szülői empátia. A z empátia neuronális alapjainak vizsgálata is azt bizonyítja, hogy a gyermek szá­ m ára fejlődéstanilag igen fontos a szülő vagy gondozó érzékeny hangolódása. Az empátiához szükséges, hogy képesek legyünk a másik érzéseit saját idegrendszerünk­ ben feltérképezni (Leslie és mtsai. 2004). A tükörneuronok, amelyeket először maj­ mokban fedeztek fel, ebben fontos szerepet játszhatnak. Azzal a szokatlan képességgel rendelkeznek, hogy nemcsak egy akció kivitelezésekor tüzelnek, hanem akkor is, ha ugyanazt az akciót a másikban észlelik. A premotoros kéreg e neuronjai válaszolnak, amikor az emlős egy másik emlős vagy az ember bizonyos kézmozgásait észleli, és akkor is, amikor az állat maga hozza létre ugyanazokat a mozgásokat. Másként kife­ jezve, ezek a neuronok mind kivitelezéskor, mind megfigyeléskor tárgyra orientált akci­ ókat kódolnak. Egy tárgyon való céltudatos cselekvés végrehajtásának észlelésekor ezek a ventrális premotoros kéregben lévő neuroncsoportok aktiválódnak. Fogassi és Gallese (2002) felvetették, hogy a tükörneuronok szerepet játszhatnak a cél érzékelésé­ ben, és így abban, hogy megértsük, mi történik a másik ember lelkében. Funkcionális, képalkotó eljárások tanulsága szerint mások érzelmei feldolgozásában a jobb félteke tükröző rendszerének lehet fontos szerepe (Leslie és mtsai. 2004). A fejlődéstannal fog­ lalkozó irodalom egyre inkább egyetért abban, hogy az érzelmeket kezdetben a korai szülői vagy gondozói válaszok élményei szabályozzák, ami végül ezt a belső szabályo­ zási működést tovább folytató belső munkamodellek vagy belső kapcsolati reprezentá­ ciók kialakulásához vezet (Hofer 2004). A biológiai szabályozóként működő belső kap­ csolati reprezentációk kialakításában a jobb orbitofrontális terület játszik lényegi szere­ pet ( Schore 1997). Miként az első fejezetben tárgyaltuk, a fejlődést a genetikai prediszpozíció és a környezeti hatások kölcsönösen alakítják. Nem minden pszichoana­ litikus fejlődéselmélet veszi figyelembe a genetikai tényezőket. A mai elméletnek ki kell egészítenie a tisztán pszichoanalitikus elméletet a gén-környezet interakció kutatásából nyert ismeretekkel. Reiss és munkatársai (2000) például hangsúlyozták, hogy a gyer­ mek genetikai jellegzetességei bizonyos szülői válaszokat hívnak elő, ez a válasz viszont hatással van a génkifejeződésre, illetve elfojtásra.

Kötődéselmélet A dinamikus szemléletű pszichiátria szempontjából releváns negyedik nagy elmélet a tapasztalati kutatásokon alapuló kötődéselmélet. Bár John Bowiby e tárgyban végzett megtermékenyítő hatású munkája (1969,1973,1980) régi keletű, a kötődéselméletre a pszichoanalízis csak a legutóbbi időkben figyelt fel. A kötődés a gyermek és a gondo­ zó közötti biológiai alapokon nyugvó köteléke, amelynek célja a gyermek biztonságá-

ról és túléléséről való gondoskodás. A tárgykapcsolati elmélettel szemben a kötő-déselmélet szerint a gyermek célj a nem a tárgy keresése, hanem egy olyan fizikális állapot elnyerése, amelyet az anya/tárgyhoz való közelség révén ér el (Fónagy 2001). A fejl­ ődés során a fizikális állapot elnyerésének célj a egyre inkább átalakul az anyával (vagy a gondozóval) való közelségérzés pszichológiai jellegű céljává. A biztonságos kötődés befolyásolja a kapcsolatok belső munkamodelljeinek fejlődését. Ezek mentális sémákként őrződnek meg, és arra vonatkozó tapasztalatokhoz vezetnek, hogy az egyénben milyen elvárások merülnek fel másoknak a szelffel kapcsolatos viselkedé­ sére vonatkozóan. A kötődési stratégiák függetlenek a genetikai hatásoktól, azok a gyermekkor során válnak sajátunkká, és relatíve állandóak. Ainsworth és munkatársai (1978) laborató­ riumi körülmények között, azún. „idegenhelyzet-modell" kereteiben tanulmányozták ezeket a stratégiákat. Ilyenkor a kisgyereket elválasztják a gondozójától, aminek követ­ keztében az alábbi négy lehetséges viselkedési stratégia közül egy megjelenik: A biz­ tonságos csecsemő a gondozó visszatértekor igyekszik a közelébe kerülni, a közelség megnyugtatja, és újból játszani kezd. Elkerülő viselkedést látunk, amikor a csecsemő a szeparáció ideje alatt kevésbé tűnik nyugtalannak, és amikor a gondozó visszatér, elutasítja őt. Ezek a babák az idegenekkel szemben nem részesítik előnyben a szülőt vagy a gondozót. A harmadik kategória a szorongó-ellenálló vagy ambivalens visel­ kedés. Az ide sorolható csecsemők nagyon szenvednek szeparáció idején, a gondozó visszatértekor pedig dühös, feszült és ragaszkodó viselkedést mutat­ nak. A negyedik csoport a dezorganizált-dezorientált Itt nincs koherens stratégia arra, hogy miként lehet kezelni a szeparációs élményt. Számos kutatás bizonyította, hogy a szülő kötődési állapota nemcsak azt jósolja meg, hogy a gyermek biztonságosan fog-e kötődni, hanem azt is, hogy az „idegen helyzetben" melyik kötődéskategória jelenik meg (Fónagy 2001). Viszont az is igaz, hogy a genetikailag megalapozott biológiai temperamentum befolyásolhatja, hogy a gyermek milyen kötődési formával válaszol a gondozásra (Allen 2013). S megfor­ dítva, a környezet hathat a temperamentumra, s az a gondozás és a kötődés minősége miatt idővel változhat M int az 1. fejezetben megjegyeztük, a gondoskodó környezet hatására pozitív irányba befolyásolhatóak az olyan veleszületett vérmérsékleti beállító­ dások, amelyek valakit szégyenlősségre vagy szociális szorongásra hajlamosítanak. Vannak bizonyítékok a kötődési minta felnőttkori folytatólagosságára, és szo­ fisztikáit interjúkkal ezek a kötődésstílus-kategóriák mérhetők is (George és mtsai. 1996). Az „idegen helyzetben” kapott négyféle válasz a következőképpen felel meg a felnőtt kötődéskategóriáknak: 1. biztos/autonóm személyek, akik értékelik a kötő­ dési kapcsolatot; 2. bizonytalan elutasító szem élyek, akik tagadják, befeketítik, értéktelenítik vagy idealizálják a múlt és a jelen kötődéseit; 3. a m ú lt által lekötöttek zavartak és a múlt és a jelen kötődéskapcsolatai által túlterheltek; 4. a feloldatlan vagy dezorganizált kategóriába tartozó személyek gyakran trauma vagy elhanyago­ lás áldozatai. A kötődési típusok gyermekkortól felnőttkorig tartó stabilitását tesz­ telő összes longitudinális kutatást áttekintő tanulmány a minimálistól a nagyfokú stabilitásig terjedő változást m utat (George és Solomon 2008). Ez a kutatás számos

tényezőre terjed ki, amelyek a biztonságérzet változásaihoz vezethetnek a csecsem­ őkortól felnőttkorig. Idetartoznak a stresszteli életesemények, a szülők halála, a szo­ ciális támogatás, a család működése, a válás, a szülők vagy gyermekek komoly betegsége. Ebből tehát arra következtethetünk, hogy a korai kötődési minták nin­ csenek kőbe vésve. A kötődéselmélet nagyban hozzájárult az emberi motiváció megértéséhez A hoz­ zánk pszichoterápiás segítségért forduló betegek megértésében fontos a szexualitás, az agresszió és a szelfkohézió. Joseph Sandler (2003) felismerte, hogy a biztonságkeresés is elsődleges motiváló tényező. Ezt a felismerést részben a kötődéselmélet és a kötő­ déskutatás eredményeiből nyerte. A kleini elméletben a hangsúly az intrapszichés fan­ táziákra helyeződik, ezzel szemben a kötődéselmélet a valós elhanyagolást, elhagyást és egyéb korai traumákat és e traumák mentális feldolgozását állítja a pszichoanaliti­ kus elmélet központjába. Sok adat bizonyítja, hogy a dezorganizált kötődés sérülé­ kennyé tesz egy későbbi pszichiátriai megbetegedés irányában, a biztos kötődés pedig védelmet jelent a felnőttkori pszichopatológia kialakulásával szemben (Fónagy, Target 2003). Egyes kutatások arra utalnak, hogy a biztonságos kötődés vagy annak hiánya előre jelezhet bizonyos fajta személységzavarokat Az inkoherens/dezorganizált kötő­ dés kiemelkedő arányban társul gyermekkori traumához és megszakadt kötődéshez. Emiatt a borderline személyiségzavar a 'múlt által lekötött és az inkohe­ rens/dezorganizált kötődéshez egyaránt társul (Western és mtsai. 2006). Úgy tűnik, ha a gondozó képes a csecsemő intencionális állapotának és belső vilá­ gának észlelésére, az befolyásolja a gyermek biztos kötődésének kialakulását. A köt­ ődéselmélet kulcsfontosságú fogalma a m entalizááó. A mentalizáció azt jelenti, hogy képesek vagyunk megérteni: a magunk és mások gondolkodása egyaránt reprezentá­ ciós természetű, és mindkettőt belső állapotok, érzések és gondolatok motiválják (Fónagy 1998). A mentalizáló szülők vagy gondozók képesek ráhangolódni a gyer­ mek szubjektív mentális állapotára, és a csecsemő végül a gondozó pszichikumában megtalálja magát. A gondozó reprezentációját internalizálva alakul ki a csecsemő szélijének pszichológiai magva. így jön létre a gyermek mentalizációs képessége a gondozóhoz való biztos kötődéséből. Más szavakkal kifejezve, a gyermek a gondo­ zóval való interakciók során rájön, hogy a viselkedést úgy tudja legjobban megérteni, ha felteszi, hogy a másik személy cselekvéseit gondolatok és érzések határozzák meg. A mentalizációt gyakran említjük „tudatelméletként”. A terápiás üléseken és külö­ nösen a pszichoterápiában történtek főként attól függnek, hogy a klinikus mennyire képes mások lelkének megértésére. A valódi mentalizáció 4 és 6 éves kor között válik lehetővé. Mai képalkotó eljárások alapján történő vizsgálatok azt bizonyítják, hogy a mentalizációs hálózatnak a mediális prefrontális kéreg, a temporális pólus, a kisagy és a poszterior-szuperior temporális árok is része (Calarge és mtsai. 2003; Frith és Frith 2003; Sebanz és Frith 2004).

Az elmélet szerepe a klinikai gyakorlatban A pszichoanalitikus elméletek zavarba ejtő sokaságát látva az ember választhatja azt is, hogy tagadja az elmélet értékét. Kinek van erre szükségei Miért nem kezdünk min­ dent elölről minden beteggel, és m iért nem ragaszkodunk a klinikai anyaghoz?-Aki ezt a megközelítést támogatja, egyszerűen újabb elmélet kialakítása mellett száll síkra. Kernberg (1978) a következőket mondta: „Minden klinikai jelenség megfigyelése elméletfüggő, és amikor azt gondoljuk, elfeledkezünk az elméletről, az csak azt jelen­ ti, hogy olyan elméletet követünk, melynek nem vagyunk tudatában” (181-182. o.). Értelmesebb megoldás, ha a leírt jelenséget minden nagyobb elmélet oldaláról megismerjük, és minden olyan perspektívára odafigyelünk, ami az adott beteg számá­ ra klinikailag megfelelő (Gabbard 2007). A pszichoanalízist és a pszichodinamikus szemléletű pszichoterápiát végzetesen és szükségtelenül sokféle polaritás veszi körül - ödipális vagy preödipális, konfliktus vagy hiány, klasszikus elmélet vagy szelfpszichológia, feszültségcsökkentés vagy tárgykeresés"? Ezeket a kérdésfeltevéseket gyakran úgy sorolják be, mint jókat vagy rossz­ akat. Nem lehet, hogy mindegyik modell érvényes valamelyik klinikai helyzetre? Nem lehet, hogy az ödipális és a preödipális vagy a konfliktus és a hiány is releváns egy bizo­ nyos beteg megértéséhez? Természetesen lehet. Az e fejezetben megvizsgált összes elméleti látószög mindegyike hasznos lehet a legtöbb beteg számára. Fejlődéstani nézőpontból, a klinikai adatoktól függően a korai gyermekkor bizonyos élményei az egyik elmélet segítségével inkább megmagyarázha­ tnak, mint a másikkal, és bizonyos betegek esetében a hangsúly inkább az egyik irány­ ba mutat és nem a másikba (Pine 1988). A legtöbb beteg esetében találunk konfliktust is, hiányt is. Eagle (1984) a következőket mondta az elmélet jelentőségéről a pszi­ choanalízisben: „Azokon a területeken vagyunk tele konfliktussal, ahol valami megvo­ násban volt részünk... Szeretetet adni éppen annak az életében jár a legtöbb konflik­ tussal, akitől megvonták a szeretetet” (130. o.). A gyakorlatban a klinikus betegeinek egyaránt szolgálhat szelftárgyaként és valós, elkülönült tárgyként is. Vannak klinikusok, akik számára igen megterhelő és nehezen kezelhető, hogy a beteg igénye szerint egyik elméletből átváltsanak egymásikra. Wallerstein (1988) hang­ súlyozta, hogy ahhoz, hogy a klinikus egy elméletben az ott leírt klinikai jelenségre oda­ figyeljen, nem szükséges az egész metapszichológiai modellt magáévá tennie. Például ahhoz, hogy megfigyeljük az óra során megjelenő szelf- és a tárgyreprezentációkat, a tükröző és az idealizáló áttételt, az impulzuselhárítást, nem szükséges a megfigyelés alapjául szolgáló teljes elméleti építményt felidéznünk. Mások nagyobb elméleti rugal­ masságot ajánlanak (Gabbard 1966; Pine 1990; Pulver 1992), mondván, a különböző betegek és a különféle pszichopatológiák eltérő elméleti megközelítést igényelnek. Vannak klinikusok, akik könnyen tudnak dolgozni a modern dinamikus szemlé­ letű pszichiátria elméleti pluralizmusával. Tekintet nélkül arra, hogy melyik megköze­ lítés az alkalmasabb, minden klinikus óvakodjék attól, hogy az elméletet mereven rákényszerítse a klinikai anyagra. Adjuk meg a lehetőségét annak, hogy a beteg klini-

kai anyaga vezesse a terapeutát a legjobban illeszkedő elmélethez Egy másik lehető­ ség természetesen az, hogy az anyag feltáratlan területre vezet, ahol semmilyen koráb­ bi elméleti modell nem használható. A klinikusnak ilyenkor esetleg improvizálnia kell. Úgy kell közel maradnia a klinikai anyaghoz, hogy közben semmiféle elméleti építményre sem támaszkodhat. Ebből a szempontból sorsdöntő fontossága van a nyi­ tottságnak. A klinikusok soha ne feledjék, hogy az elmélet: metafora. Elméleteink megpróbál­ ják megragadni, hogy milyen az emberi psziché működése. Minthogy azonban meta­ forák, osztozniuk kell minden metafora sorsában: egy ponton összeomlanak (Gabbard 2007). A legészszerűbben akkor járunk el, ha elméleteinket olyan eszközként használ­ juk, amelynek segítségével meg tudjuk ragadni, mi zajlik a betegben, jól tudva ugyan­ akkor, hogy ebben sok lehet a próba-szerencse mozzanat. Fel kell készülnünk arra a lehetőségre is, hogy egy ideig mintha barlangban botorkálnánk, s nem ismerjük az előttünk álló utat. De lehet, hogy így sokkal tovább jutunk, mint más utazók, akiknek egy teljesen más barlanghoz van térképük.

Irodalom Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E, et al: Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1978 Allen JG: Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment Trauma. London, Karnac, 2013 Allen JG, Deering CD, Buskirk JR, et al: Assessment of therapeutic alliances in the psychiatric hospital milieu. Psychiatry 51:291-299, 1988 Aron L: A Meeting of Minds: M utuality and Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1996 Bacal HA: Optimal responsiveness and the therapeutic process, in Progress in Self Psychology, Vol 1. Edited by Goldberg A. New York, Guilford, 1985, pp 202-227 Bacal PIA: British object-relations theorists and self psychology: some critical reflec­ tions. Int J Psychoanal 68:81-98, 1987 Bacal HA, Newman KM: Theories of Object Relations: Bridges to Self Psychology. New York, Columbia University Press, 1990 Baker HS, Baker MN: Heinz Kohut's self psychology: an overview. Am J Psychiatry 144: 1-9, 1987 Balint M: The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. New York, Brunner/Mazel, 1979 Bass A: When the frame doesn’t fit the picture. Psychoanal Dialogues 17:1-27, 2007 Beebe B, Lachmann F, Jaffe J: M other-infant interaction structures and presymbolic self and object representations. Psychoanalytic Dialogues 7:133-182, 1997

Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK: Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic Aspects. New York, Wiley, 1973 Benjamin J: An outline of intersubjectivity: the development of recognition. Psychoanalytic Psychology 7(suppl):33M6, 1990 Bion WR: Learning From Experience. New York, Basic Books, 1962 Bollas C: The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. New York, Columbia University Press, 1987 Bollas C: Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Boston Change Process Study Group: Change in Psychotherapy: A Unifying Paradigm. New York, WW Norton, 2010 Bowlby J: A ttachm ent and Loss, Vol 1: A ttachm ent. London, Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1969 Bowlby J: Attachm ent and Loss, Vol 2: Separation: Anxiety and Anger. London, Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1973 Bowlby J: Attachm ent and Loss, Vol 3: Loss: Sadness and Depression. London, Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1980 Brenner C: The Mind in Conflict. New York, International Universities Press, 1982 Bromberg PM: Awakening the Dreamer: Clinical Journeys. Hillside, NJ, Analytic Press, 2006 Calarge C, Andreasen NC, O ’Leary DS: Visualizing how one brain understands andther: a PET study of theory of mind. Am J Psychiatry 160:1954-1964, 2003 Chodorow NJ: Theoretical gender and clinical gender: epistemological reflections on the psychology of women. J Am Psychoanal Assoc 44(suppl):215-238, 1996 Chodorow NJ: Individualizing Gender and Sexuality: Theory and Practice. New York, Routledge, 2012 Coburn WJ: Self psychology after Kohut—one theory or too many4 Int J Psychoanal Self Psychol 1:1—4, 2006 Curtis HC: Clinical perspectives on self psychology. Psychoanal Q 54:339-378,1985 Dunn J: Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review. Int J Psychoanal 76:723-738, 1995 Eagle MN: Recent Developments in Psychoanalysis: A Critical Evaluation. New York, McGraw-Hill, 1984 Eagle M: The concepts of need and wish in self psychology. Psychoanalytic Psychology 7(suppl):71-88, 1990 Erikson EH: Identity and the life cycle: selected papers. Psychol Issues 1:1-171, 1959 Fairbairn WRD: Schizoid factors in the personality (1940), in Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp 3-27 Fairbairn WRD: Endopsychic structure considered in terms of object-relationships (1944), in Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp 82-136

Fairbairn WRD: Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952 Fairbairn WRD: Synopsis of an object-relations theory of the personality. Int J Psychoanal 44:224-225, 1963 Feldman M: Projective identification: the analyst’s involvement. Int J Psychoanal 78: 227-241,1997 Fogassi L, Gallese V: The neurocorrelates of action understanding in nonhum an pri­ mates, in Mirror Neurons and the Evolution of Brain and Language. Edited by Stanemov MI, Gallese V. Amsterdam, John Benjamin’s Publishing, 2002, pp 13-36 Fogel A: Movement and communication in human infancy: the social dynamics of development. Hum Mov Sci 11:387-423, 1992 Fónagy P: An attachm ent theory approach to treatm ent of the difficult patient. Bull Menninger Clin 62:147-169, 1998 Fónagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001 Fónagy P, Target M: Psychoanalytic Theories: Perspectives From Developmental Psychology. London, W hurr Publishers, 2003 Frenkel RS: A reconsideration of object choice in women: phallus or fallacy. J Am Psychoanal Assoc 44(suppl):133-156, 1996 Freud A: The ego and the mechanisms of defense (1936), in The Writings of Anna Freud, Vol 2, Revised Edition. New York, International Universities Press, 1966 Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edit­ ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 123-245 Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175 Freud S: The ego and the id (1923), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 1-66 Freud S: Some psychical consequences of the anatomical distinction between the sexes (1925), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 241-258 Freud S: Fetishism (1927), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 21. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 147-157 Freud S: Female sexuality (1931), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 21. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 223-243 Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 67-102

Freud S: Mourning and melancholia (1917), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 237-260 Freud S: Femininity (1933), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 22. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 112-135 Freud S: Analysis terminable and interminable (1937), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 209-253 Freud S: Splitting of the ego in the process of defence (1940), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 271-278 Friedman RC, Downey JI: Sexual differentiation of behavior. J Am Psychoanal Assoc 56:147-175, 2008 Frith U, Frith CD: Development and neurophysiology of mentalizing. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 358:459-473, 2003 Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. New York, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO: A reconsideration of objectivity in the analyst. Int J Psychoanal 78:15-26, 1997 Gabbard GO: “Bound in a nutshell": thoughts on complexity, reductionism, and “infinite space.” Int J Psychoanal 88:559-574, 2007 George C, Solomon J: The caregiving system: behavioral systems approach to par­ enting, in Handbook of A ttachm ent: Theory, Research and Clinical Applications, 2nd Edition. Edited by Cassidy J, Shaver, PR. New York, Guilford Press, 2008, pp 833-856 George C, Kaplan N, Main M: The Adult Attachment Interview. Department of Psychology, University of California, Berkeley, 1996 Gill MM: Psychoanalysis in Transition: A Personal View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1994 Greenberg J: Oedipus and Beyond: A Clinical Theory. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1991 Greenberg J, Mitchell SA: Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1983 Grinberg L: Countertransference and projective counteridentification, in Countertransference. Edited by Epstein L, Feiner A. New York, Jason Aronson, 1979, pp 169-191 Grotstein JS: Splitting and Projective Identification. New York, Jason Aronson, 1981 Guntrip H: Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self. New York, International Universities Press, 1968

Guntrip H: Psychoanalytic Theory, Therapy, and the Self. New York, Basic Books, 1971 Harris AE: The relational tradition: landscape and canon. J Am Psychoanal Assoc 59:701-735, 2011 H artm ann H: Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Translated by Rapaport D. New York, International Universities Press, 1958 Hofer MA: Developmental psychobiology of early attachment. In Developmental Psychobiology. Edited by Casey BJ. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004, pp 1-28 Hoffman IZ: Some practical implications of a social constructivist view of the psy­ choanalytic situation. Psychoanalytic Dialogues 2:287-304, 1992 Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998 Jacobson E: The Self and the Object World. New York, International Universities Press, 1964 Joseph B: Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph. Edited by Feldman M, Spillius EB. London, Routledge, 1989 Kernberg OF: Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc 15:641-685, 1967 Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975 Kernberg OF: Self, ego, affects, and drives. J Am Psychoanal Assoc 30:893-917, 1982 Kernberg OF: Object relations theory and character analysis. J Am Psychoanal Assoc 31(suppl):247-272, 1983 Kernberg OF: Concluding discussion, in Projection, Identification, Projective Identification. Edited by Sandler J. Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp 179-196 King P, Steiner R: The Freud-Klein Controversies 1941^15. London, Routledge, 1992 Klein M: Notes on some schizoid mechanisms (1946), in Envy and Gratitude and O ther Works, 1946-1963. New York, Free Press, 1975, pp 1-24 Kohon G: The British School of Psychoanalysis: The Independent Tradition. New Haven, CT, Yale University Press, 1986 Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971 Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press, 1977 Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lerner HE: Penis envy: alternatives in conceptualization. Bull Menninger Clin 44:39—48, 1980 Leslie KR, Johnson-Frey SH, Grafton ST: Functional imaging of face and hand imi­ tation: towards a motor theory of empathy. Neuroimage 21:601-607, 2004

Levine HB: The analyst’s participation in the analytic process. Int J Psychoanal 75:665-676, 1994 Levine HB: The analyst's infatuation: reflections on an instance of countertransfer­ ence love. Paper presented at the annual meeting of the American Psychoanalytic Association, New York, NY, December 1996 Lichtenberg JD: Experience as a guide to psychoanalytic theory and practice. J Am Psychoanal Assoc 46:17-36, 1998 Lichtenberg JD, Hadley JL: Psychoanalysis and Motivation. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1989 Lindon JA: Gratification and provision in psychoanalysis: should we get rid of the “rule of abstinence^” Psychoanalytic Dialogues 4:549-582, 1994 Mahler MS, Pine F, Bergman A: The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York, Basic Books, 1975 McClure EB: A meta-analysis review of sex differences in facial expression process­ ing and their development in infants, children, and adolescents. Psychol Bull 126:423-453, 2000 Meins E, Ferryhough C, Fradley E, et al: Rethinking maternal sensitivity: mothers' comments on infants’ mental processes predict security of attachm ent at 12 months. J Child Psychol Psychiatry 42:637-648, 2001 Meissner WW: Can psychoanalysis find its self4 J Am Psychoanal Assoc 34:379M00, 1986 Mitchell SA: C ontem porary perspectives on self: toward an integration. '^Psychoanalytic Dialogues 1:121-147, 1991 Mitchell SA: Hope and Dread in Psychoanalysis. New York, Basic Books, 1993 Mitchell SA: Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1997 Moore DS, Cocas LA: Perception precedes computation: can familiarity preferences explain apparent calculation by hum an babies^- Dev Psychol 42:666-678, 2006 Natterson JM: Beyond Countertransference: The Therapist's Subjectivity in the Therapeutic Process. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991 Ogden TH: On projective identification. Int J Psychoanal 60:357-373, 1979 Ogden TH: The concept of internal object relations. Int J Psychoanal 64:227-241, 1983 Ogden TH: The M atrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Ogden TH: The Primitive Edge of Experience. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Ogden TH: The dialectically constituted/decentred subject of psychoanalysis, II: the contributions of Klein and Winnicott. Int J Psychoanal 73:613-626, 1992 Ornstein PH: On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz Kohut’s contributions to the psychoanalytic treatm ent of narcissistic personality disor­ ders. Annual of Psychoanalysis 2:127-149, 1974 Perry JC, Cooper SH: A preliminary report on defenses and conflicts associated with borderline personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 34:863-893, 1986

Pine F: The four psychologies of psychoanalysis and their place in clinical work. J Am Psychoanal Assoc 36:571-596, 1988 Pine F: Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York, Basic Books, 1990 Pizer SA: Impasse recollected and tranquility: love, dissociation, and discipline in clinical dyads. Psychoanal Dialogues 14:289-311, 2004 Posner MI, Rothbart MK: Developing mechanisms of self-regulation. Dev Psychopathol 12:427-441, 2000 Pulver SE: Psychic change: insight or relationship^ Int J Psychoanal 73:199-208, 1992 Rangell L: The self in psychoanalytic theory. J Am Psychoanal Assoc 30:863-891,1982 Rapaport D: Organization and Pathology of Thought: Selected Sources. New York, Columbia University Press, 1951 Reiss D, Neiderhiser J, Hetherington EM, et al: The Relationship Code: Deciphering Genetic and Social Patterns in Adolescent Development. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2000 Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst’s irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993 Renik O: The analyst’s subjectivity and the analyst's objectivity. Int J Psychoanal 79: 487-497, 1998 Ringström P: Scenes that write themselves: improvisational moments in relational psychoanalysis. Psychoanal Dialogues 17:69-99, 2007 Rinsley DB: An object relations view of borderline personality, in Borderline Personality Disorders. Edited by Hartocollis P. New York, International Universities Press, 1977, pp 47-70 Sandler J: On internal object relations. J Am Psychoanal Assoc 38:859-880, 1990 Sandler J: On attachm ent to internal objects. Psychoanalytic Inquiry 23:12-26, 2003 Sandler J, Rosenblatt B: The concept of the representational world. Psychoanal Study Child 17:128-145, 1962 Schafer R: Aspects of Internalization. New York, International Universities Press, 1968 Schafer R: A New Language for Psychoanalysis. New Haven, CT, Yale University Press, 1976 Schafer R: Narratives of the self, in Psychoanalysis: Toward the Second Century. Edited by Cooper AM, Kernberg OF, Person ES. New Haven, CT, Yale University Press, 1989, pp 153-167 Schore AN: A century after Freud's project: is a rapprochement between psycho­ analysis and neurobiology at handd- J Am Psychoanal Assoc 45:807-840, 1997 Sebanz N, Frith C: Beyond simulation^ Neuromechanisms for predicting the actions of others. Nat Neurosci 7:5-6, 2004 Segal H: An Introduction to the Work of Melanie Klein. New York, Basic Books, 1964 Siegel A: Heinz Kohut and the Psychology of Self. London, Routledge, 1996 Silverman DK: Our sexy brain: our compelling environment: interactionism in female development. Psychoanal Rev 97:1-19, 2010

Silverstein ML: Disorders of the Self: A Personality-Guided Approach. American Psychological Association, Washington, DC, 2007 Spillius EB: Clinical experiences of projective identification, in Clinical Lectures on Klein and Bion. Edited by Anderson R. London, Tavistock/Routledge, 1992, pp 59-73 Stern DN: The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developm ental Psychology. N ew York, Basic Books, 1985 Stem DN: Developmental prerequisites for the sense of a narrated self, in Psychoanalysis: Toward the Second Century. Edited by Cooper AM, Kernberg OF, Person ES. N ew Haven, CT, Yale University Press, 1989, pp 168-178 Stern DN: T he Present M om ent in Psychotherapy and Everyday Life. N ew York, W W N orton, 2004 Stoller RJ: Prim ary fem ininity. J A m Psychoanal Assoc 24(suppl):59-78, 1976 Stolorow RD, Brandchaft B, A tw ood GE: Psychoanalytic Treatm ent: An Intersubjective Approach. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1987 Summers FL: T ranscending th e Self: A n O bject R elations M odel of Psychoanalytic Therapy. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1999 Sutherland JD: T he British object relations theorists: Balint, W innicott, Fairbairn, G untrip. J Am Psychoanal Assoc 28:829-860, 1980 Sutherland JD: The self and object relations: a challenge to psychoanalysis. Bull M enninger Clin 47:525-541,1983 Torok M: T he significance of penis envy in w om en, in Female Sexuality: N ew Psychoanalytic Views. Edited by C hasseguet-Sm irgel J. A nn Arbor, University of M ichigan Press, 1970, pp 135-170 Tuckett D: Editorial introduction to “M y Experience of Analysis W ith Fairbairn and W innicott" by G untrip H. In t J Psychoanal 77:739-740, 1996 Tyson P: Female psychology: an in tro duction. J Am Psychoanal Assoc 44(suppl):ll-20, 1996 Vaillant GE: N atural history of male psychological health, V: the relation of choice of ego m echanism s of defense to adult adjustm ent. Arch Gen Psychiatry 33:535-545, 1976 Vaillant GE: A daptation to Life. Boston, MA, Little, Brown, 1977 Wallerstein RS: O ne psychoanalysis or m any4 In t J Psychoanal 69:5-21, 1988 Westen D, N akash O, T hom as C, et al: Clinical assessm ent of attachm ent pat­ terns and personality disorder in adolescents and adults. J C onsult Clin Psychol 74:1065-1085, 2006 Winnicott DW: The M aturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. London, Hogarth Press, 1965 W innicott DW: Transitional objects and transitional phenom ena: a study of the first not-m e possession (1953), in Playing and Reality. N ew York, Basic Books, 1971, pp 1-25 Wolf E: Treating the Self: Elements of Clinical Self Psychology. N ew York, Guilford, 1988

3. FEJEZET

A BETEG PSZICHODINAMIKAI ÉRTÉKELÉSE

■ Valahányszor két ember találkozik, valójában hatan vannak jelen: ahogy mindegyik saját magát látja, ahogyan a másik látja őt, és amilyenek mindketten a valóságban. William James

A beteg psáchodinamikus szemléletű értékelése nem esik távol élettörténetének, jegy­ einek, tüneteinek az orvosi-pszichiátriai hagyományból kinövő alapos értékelésétől. A dinamikus szemléletű pszichiáter számára ezek kulcsfontosságú információk a diag­ nózishoz Az ismeretszerzés megközelítése az, ami eltér a tisztán leíráson alapuló diag­ nózisállítástól. A dinamikus szemléletű pszichiáter számára ráadásul más informáci­ ók is fontosak, ezért a pszichodinamikai értékelést a leíró orvosi-pszichiátriai értéke­ lés jelentős fejlesztésének tekinthetjük.

A klinikai interjú Bárhogy fogjunk hozzá a klinikai interjú pszichodinamikus szemléletű megközelítésé­ nek ismertetéséhez, először szükségképpen az orvos-beteg viszony alapvető fontossá­ gát kell hangsúlyoznunk. Az első orvos-beteg találkozás alkalmából két, egymás iránt

71

különféle elvárásokat tápláló idegen kerül kapcsolatba egymással. A pszichodinamikai interjú során az első feladat mindig a rapport és a kölcsönös megértés megteremtése (McKinnon és Michels 1971; Menninger és mtsai. 1962; Thomas és Kächele 1987). Az interjúkészítő első feladata tehát, hogy kifejezze: a beteget elfogadja, becsüli, problé­ máit egyedinek, csak rá jellemzőnek tartja. Azok az interjúkészítőle, akik megpróbálják beleélni magukat betegeik élményeibe, egy olyan kötelék létrejöttét segítik elő, amelynek alapja az interjúkészítő nyilvánvaló törekvése a beteg nézőpontjának megértésére. Ehhez a megközelítéshez nincs szükség ilyenfajta megnyugtató megjegyzésekre: „Ne aggódjon, minden rendbe fog jönni.” Az ilyen üres biztatás ahelyett, hogy csökkentené a beteg szorongását, eleve kudarcra van ítélve, m ert arra emlékezteti, amit már korábban is hallott a barátaitól, családtagjaitól. Csakis azt a meggyőződést erősíti a betegben, hogy az interjúkészítő nem érzi át az ő igazi szenvedését A jobb rapport kialakításához ehelyett a következő típusú monda­ tokra van szükség: „El tudom képzelni, hogy azok után, amin keresztülment, m it érez­ het.” Ha már az interjú elején megkérdőjelezzük a beteg állításait, csak megerősítjük azt a már korábban is meglévő félelmét, hogy a pszichiáterek nem egyebek ítélkező szülőknél.

Miben különbözik a pszichodinamikus szemléletű interjú az orvosi interjútól? A z orvosi interjú során az orvos a beteg fő panaszaiból közvetlenül következtet azok eredetére és kóroktanára. A betegek ezzel a folyamattal általában együttműködnek, m ert nagyon szeretnék, ha megszabadulhatnának a betegséggel járó fájdalmaiktól, tüneteiktől. Az a pszichiáter, aid hasonlóan direkt eljárást akar követni a klinikai inter­ jú során, minden sarkon kátyúba ütközik, kerülőútra jut. Ráadásul azt tapasztalja, hogy a beteg ritkán képes gyorsan rátérni a lényegre, mert nem tudja elmondani, mi is az, ami bántja (Menninger és mtsai. 1962). A beteg nagyon bizonytalan lehet abban is, hogy lemondjon-e tüneteiről, hiszen a pszichiátriai betegség valahogyan mindig az alkalmazkodás járható útját jelenti. Végül pedig gyakran zavarba jön saját tüneteitől, és hogy jobb benyomást keltsen, letagadja őket (MacKinnon és mtsai. 2006). A másik nagy különbség az orvosi anamnézis és a pszichodinamikus szemléletű interjú között a diagnózis és a kezelés kölcsönös kapcsolata. Az orvos, áld vakbélgyul­ ladás gyanúja miatt vizsgálja a beteget, világos gondolatrendszer alapján dolgozik: a diagnózis megelőzi a kezelést. A pszichodinamikus szemléletű interjúban viszont művi lenne minden megkülönböztetés a diagnózis és a kezelés között (MacKinnon és Michels 1971). Az interjút készítő dinamikus szemléletű pszichiáter tudja, hogy már az a mód, ahogyan a történethez eljut, önmagában is lehet terápiás hatású. A dinami­ kus szemlélet, amelyben diagnózis és kezelés szoros kapcsolatban áll egymással, bele­ érző, m ert figyelembe veszi a beteg nézőpontját. Menninger erről ezt írta (1962): „A beteg azért keres fel bennünket, hogy kezelést kapjon. Minden, amit érte teszünk és mindaddig, míg az orvos foglalkozik vele, kezelés - akárhogy nevezzük. Ebben az

értelemben a kezelés mindig megelőzi a diagnózist” (3. o.). És valóban, abban, ahogy a beteget meghallgatjuk, élettörténetét elfogadjuk, ahogy megerősítjük őt abban, hogy életének van értelme és értéke - kétségtelenül van terápiás hatás (Gabbard 2010). A beteget értékelő terapeuta egyben tanú is, alá felismeri és megérti: a beteggel történtek érzelmi következményekkel jártak (Poland 2000). Az orvosi és a pszichodinamikus szemléletű interjú közötti harmadik különbséget az aktivitás-passzivitás dimenzióban lelhetjük meg. Az orvosi diagnosztikus folyamat során a beteg inkább passzív résztvevő. Együttműködésén az orvos kérdéseire adott válaszokat értjük. A végleges diagnózishoz az orvosnak össze kell illesztenie a diag­ nosztikus puzzle darabkáit A dinamikus szemléletű pszichiáter szeretné elkerülni ezt a fajta szerepmegosztást. A dinamikus szemléletű megközelítésben a beteg aktívan dol­ gozik, az explorációs folyamat együttműködő résztvevője (Shevrin és Shectman 1973), alá nagyban hozzájárul a diagnosztikus megértéshez Ha a beteg az interjú kezdetén nagyon szorong, a pszichiáter ezt az interjú megkönnyítése érdekében nem altarja kikü­ szöbölni. Ellenkezőleg: a pszichiáter a beteg közreműködésével megpróbál rájönni a szorongás eredetére, és ehhez olyan kérdéseket tesz fel, mint például: „Aggasztja vala­ mi most az interjúval kapcsolatban, ami miatt szorongd'; „Emlékezteti ez a helyzet hasonló, a múltban szorongást kiváltó helyzetekre^''; vagy: „Hallott esedeg olyasmit rólam, vagy általában a pszichiáterekről, ami ezt a szorongást kiválthatta <7' Termékeny dinamikus interjú során a pszichiáter olyan információkhoz jut a tüne­ tekre és a történetre vonatkozóan, amelyek lehetővé teszik a leíró diagnózist. Ahhoz azonban, hogy a beteg nyitottá váljon, a pszichiáternek ügyelnie kell arra, hogy ne helyezzen túl nagy hangsúlyt a diagnosztikus címkézésre, m ert az eleve kizárja a bonyolult orvos-beteg kapcsolat kibontakozásának lehetőségét. MacKinnon és mun­ katársai (2006) arra figyelmeztettek: „Ha az interjú célja csak a diagnózis felállítása, akkor a beteg úgy érzi: ő csak egy tanulmányozandó kórtani darab, ez pedig nem teszi lehetővé, hogy felfedje a gondjait” (6. o.). Az orvosi és a dinamikusan orientált interjú közötti negyedik különbség a fontos adatok kiválasztásának módja. Reiser (1988) hívta fel a figyelmet, hogy a pszichiáter rezidensek hajlamosak arra, hogy befejezzék az adatgyűjtést, mihelyt olyan tünetlistához jutnak, amely elegendő a leíró diagnózishoz és a gyógyszereléshez Arra is figyel­ meztetett, hogy a DSM-diagnózis a diagnosztikus folyamatnak csak egyeden aspektu­ sa, és ha a rezidensnek nem fontos, hogy megértse a beteget, nem alakulhat ki a terá­ piás kapcsolat. Az adatgyűjtés során a dinamikus személetű pszichiáter számára kulcsfontosságú a beteg intrapszichés élete. A pszichodinamikus interjú további egészen sajátos vonása, hogy kiviláglik, milyen érzések támadnak az orvosban a folyamat során. A sebészt, a belgyógyászt ide­ gesíti, ha dühöt, irigységet, szomorúságot, gyűlöletet vagy csodálatot érez, mert azt gondolja, ez akadályozza a betegség értékelésében. Ezeket az érzéseiket az orvosok hogy tárgyilagosságukat fenntarthassák, s előrehaladjanak a vizsgálattal - általában elnyomják. A dinamikus szemléletű pszichiáter számára viszont ugyanezek az érzések fontos diagnosztikus információkat tartalmaznak. Közölnek a terapeutával valamit arról, hogy a beteg milyen reakciókat vált ki másokból. E gondolatok közvetlenül a

pszichodinamikus értékelés két legfontosabb részéhez, az áttételhez és a viszontáttételhez vezetnek bennünket. Az utolsó különbség az orvosi kortörténet és a pszichodinamikus interjú között a tempót érinti. Az orvosi interjúban az orvos a lehető leggyorsabban próbál a lehető legtöbb információhoz jutni, hogy azután felállítsa a diagnózist és megszabja a keze­ lést, majd áttérjen a következő betegre. A pszichodinamikus interjú készítőjének viszont nem szükséges sietnie. A pszichodinamikus terapeuták lelassítják a folyama­ tokat, hogy olyan légkört teremtsenek, amelyben a beteg elgondolkodhat, megállhat, átérezheti mindazt, amit érez, és összerakhatja a dolgokat (Peebles 2012). Az időnek ez a fajta megközelítése igen fontos üzenetet közvetít a betegnek: nem egyetlen ülés során kell mindent megérteni, a dolgok az idők folyamán bontakoznak ki. A rezidens pszichiáter a kortörténet felvételét esetleg sürgősségi osztályon vagy kórházi részleg­ ben tanulta meg, ahol egészen más a tempó. Alkalmazkodási időre van szükség ahhoz, hogy a rezidensek felismerjék: valószínűleg nem tudják megszerezni az összes infor­ mációt, amelyre a beteg pszichodinamikájának alapos megértéséhez van szükség. Egyszerűen csak némi képet alkothatnak a beteget gyötrő legfontosabb témákról, azokról, amelyek miatt a beteg felkereste őket. Idővel ezek az kiinduló témák változ­ hatnak, de kiindulópontnak megfelelnek.

Az áttétel és a viszontáttétel Minthogy az áttétel minden jelentős kapcsolatban megmutatkozik, biztosak lehetünk abban, hogy bizonyos elemei az első orvos-beteg találkozástól kezdve jelen vannak, sőt az áttétel már az első találkozás előtt kialakulhat (Thomä és Kächele 1987). Alighogy a leendő páciens megbeszéli az első találkozást, a pszichiáternek különböző tulajdonságokat kezd tulajdonítani. Ezek tényleges információkon, korábbi pszichiá­ terekkel való élményeken, a média által a pszichiáterekről nyújtott képen, a más orvo­ sokkal kapcsolatos pozitív vagy negatív tapasztalatokon vagy a tekintélyt parancsoló alakokhoz való általános viszonyuláson alapulnak. Egy fiatalember, aki a váróban először találkozott a pszichiáterével, kifakadt: „De hiszen maga egyáltalán nem olyan, m int amilyennek elképzeltem!" Amikor a pszichiáter megkérte, mondja el, miről van szó, kiderült: benne a pszichiáter neve egy disztingvált idősebb úr képét idézte fel, és a valódi pszichiáter fiatalsága szinte sokkolta. Az áttétel az értékelés fontos dimenziója, mivel mélyen befolyásolja a beteg együttműködését az orvosával. Az a beteg például, aki orvosát szigorú, mindent hely­ telenítő szülőnek látja, története zavarba ejtő oldalait kevésbé készségesen fogja elmondani. Aki meg tolakodónak, fbntoskodónak látja a pszichiátert, konokul vissza­ tarthatja az információkat, nem működik együtt az interjú során. Az a pszichiáter, aki az interjúban az áttétel okozta torzulásokat már az elején figyelembe veszi, szabaddá teheti az utat a történet hatékony elmondása előtt. Egy beteg a pszichiáterrel való konzultáció első perceiben azzal küszködött, hogy legyőzze beszédgátlását. A pszichiáter megkérdezte, vajon az ő egyik akciója vagy

megjegyzése okozza- e azt, hogy a betegnek nehezére esik beszélnie. A beteg bevallot­ ta, hogy az a gyanúja: a pszichiáterek olyanok, m int a gondolatolvasók, és hogy nagyon meg kell fontolnia, m it tesz vagy mond a jelenlétükben. A pszichiáter, némi humorral fűszerezve, azt felelte: „Attól félek, annyira jók azért nem vagyunk”. Mindketten elnevették magukat, és a beteg az interjú hátralevő részében már könynyebben nyílt meg. Definíciója szerint az áttétel: ismédés. Egy múltbeli alakhoz kötődő érzések a jelen helyzetben, a pszichiáterre vonatkozóan ismédődnek meg. Ez azt jelenti, hogy az interjú során az áttételi minták bepillantást engednek a beteg fontos múltbéli kapcso­ lataiba. Ahogyan a beteg a vizsgálót látja, ahogyan érez iránta, az mind valamiképpen ismédődés. És ezek azismédődések a beteg jelenlegi fontos kapcsolataiból is sokat fel­ fednek. Minthogy az áttétel mindenhol jelenvaló, a beteg minden kapcsolatában újból és újból ugyanazokat a múltbéli mintákat ismédi. Egy hölgy például azzal a panasszal kereste fel a pszichiátert, hogy ő nem érdekli a férfiakat. Pszichiátere kérdéseire vála­ szolva azt az érzését, hogy elhanyagolják, össze tudta kötni azzal a gyermekkori élmé­ nyével, hogy az apja nem vett róla tudomást. Amikor a pszichiáter az interjú vége felé az órájára pillantott, a beteg azzal vádolta meg, hogy nem figyel rá - pont úgy, ahogy más férfiak sem. Ahhoz, hogy ne tekintsük áttételnek a betegnek az orvosával kapcsolatos minden reakcióját, szem előtt kell tartanunk, hogy az orvos-beteg kapcsolat mindig áttétel és valós kapcsolat keveréke. Az órára pillantó pszichiáter valós magvat szolgáltatott a beteg áttételben megjelenő félelmének: íme, egy újabb férfi, akit ő egyáltalán nem érdekel. A pszichodinamikai értékeléshez az egész diagnosztikai folyamat alatt folyamatos önmegfigyelésre van szükség. Ha a pszichiátert figyelmedenséggel vádolják, fel kell magának tennie a kérdést, hogy nem érez-e tényleg unalmat (amit aztán közvetít a betegnek), vagy a beteg eltorzítja a helyzetet. Ha az unalom a gond, akkor a pszichiá­ ternek el kell döntenie, vajon érdeklődése a saját történetével való interferencia követ­ keztében csökkent, vagy pedig a beteg tesz valamit, amivel másokból figyelmedenséget vált ki - esedeg mindkettő. Ezek természetesen mind a viszontáttétellel kapcsolatos megfontolások. A dina­ mikus szemléletű interjú fogalmi kerete két személyről (merjem azt mondani, hogy két páciensről) szól. Mindkettő hozza a személyes múltját, és mindkettő a másikra vetíti belső szelf- és tárgyreprezentációit (Langs 1976). A dinamikus szemléletű pszi­ chiáter számára közhely hogy saját magát úgy viszonyítja a beteghez, mintha a beteg valaki más volna. Például szembeszökő fizikális hasonlóságot találhat a beteg és egy múltbeli személy között. Emiatt aztán a pszichiáter a múltbeli alak tulajdonságaival ruházhatja fel a beteget. A dinamikus szemléletű pszichiáter számára folyamatos feladat az interjú során felmerülő saját viszontáttételes cselekedeteinek, érzéseinek nyomon követése. Mennyire a terapeuta sajátja a viszontáttéteH Mennyire indukálja azt a beteg viselke­ dése1?- A 2. fejezetben már tárgyaltuk, hogy a viszontáttétel általában közös alkotás, amelyhez a diád mindkét tagja hozzáadja a saját részét. Gyakran jelent komoly kihí-

vást annak meghatározása, hogy mi a viszontáttétel indukált változata, és mi az, amit a klinikus saját tudattalan konfliktusai hoznak a helyzetbe. Mivel ez a megkülönböz­ tetésre való képesség nagyrészt annak függvénye, hogy valaki ismeri-e saját belső vilá­ gát, a legtöbb dinamikus szemléletű pszichiáter számára a viszontáttétel nyomon követésében és megértésében felmérhetetlen haszonnal jár a sajátélmény (legyen az pszichoanalízis vagy pszichoterápia). Segítséget jelent a szétválogatásban, ha valaki ismeri saját szokásos válaszait. Egy gyermekpszichiáter például azt figyelte meg, hogy onnan tudja megmondani, hogy most egy gyermekkori szexuális visszaélés áldozatával foglalkozik, hogy irracionális dühöt érez, amelyet a gyermekkel való visszaélés késztetése kísér. Más szavakkal, a gyermekben levő belső abuzív tárgy a pszichiáterbe vetítődött, akit ennek következ­ tében addig a mértékig provokált a gyermek ellenszenves és provokatív viselkedése, hogy már azonosult azzal, amit belé vetítettek. A pszichiátert saját érzéseinek felisme­ rése segítette abban, hogy megértse a beteg belső tárgyi világának természetét és típu­ sos kapcsolati problémáit. A viszontáttétel szokásos azonosítatlanul maradó formájába tartoznak a beteg faji vagy etnikai hovatartozásáról való tudattalan vagy tudatos feltevések. Minden terape­ uta, legyen bármennyire elkötelezett abban, hogy munkáját előítéletmentes légkörben végzi, olyan társadalomban él és dolgozik, amely tele van faji és etnikai sztereotípiák­ kal. Ezek a sztereotípiák észrevétlenül „besomfordálhatnak” a terapeuta diagnosztikai megközelítésében és a beteggel való szövevényes cselevésbe fordítás (enactment) alak­ jában meg is jelenhetnek (Leary 2000). Egy pszichiáter rezidens például azon kapta magát, hogy egy ázsiai-amerikai beteggel igen lassan beszél, és igyekszik egyszerű sza­ vakat használni, míg a beteg, megszakítva őt, udvariasan azt nem mondta: „Nem kell ilyen lassan beszélnie. Itt születtem”. Fehér bőrű pszichiáterek gyakran azt sem veszik figyelembe, hogy az egy életen át tartó diszkrimináció milyen hatást gyakorol egy etni­ kai kisebbségbe tartozó egyén identitására, önértékelésére. Társadalmi traumákat lehet így félreérteni és tisztán intrapszichés természetűként kezelni. Ráadásul a „fehé­ rek kiváltságos helyzete” miatt a fehér terapeuták elfeledhetik, hogy látszólag jelenték­ telen benyomások (amelyeket gyakran m ikrotraum áknak neveznek) milyen jelentős hatással lehetnek kisebbségi csoportok tagjaira (Gabbard és mtsai. 2012).

Élettörténeti megközelítés Az interjú élettörténeti megközelítésű részének egyidejűleg két célt kell elérnie: a leíró és a dinamikai diagnózist. A cél teljesítéséhez a pszichiáternek rugalmas interjústílust kell fenntartania, amelyben miközben módszeresen figyel a konkrét tényekre (tünetek, családtörténet, stressztényezők, a betegség tartama), szabadon figyel a beteg áradó vagy apadó gondolatfolyamára. A vizsgáló az élettörténet hallgatása során mind akkor, amikor módszeresen figyel, mind akkor, amikor szabadon átadja magát a beteg hallgatásának, az orvos-beteg interakciókra hangolódik, és értékeli őket. Kernberg (1984) a dinamikus interjú egyik formáját - a strukturált interjút - úgy jellemezte,

hogy az a tünetleltártól az elhárító működésekre való aktív összpontosításig terjedő, a terapeutával való „itt és most” viszonyban történő szisztematikus mozgás. Az interjú­ készítőnek először egyszerűen olyan légkört kell teremtenie, amelyben a beteg úgy érzi, szabadon beszélhet. A kezdő pszichiáter rezidens gyakran követi el azt a hibát, hogy az élettörténetet és a tüneteket előhívandó agresszíven kérdezi a beteget. Egy másik általános hiba, hogy az absztinenciát, a csendet és a passzivitást illetően álana­ litikus magatartást vesz fel. A meleg hangú, kellemes egyéniségű rezidens a beteggel való interjúkészítés során hirtelen merevvé, formálissá és hideggé válik. Az interjúké­ szítő sokkal előrébb jut, ha a kapcsolat aktív részese, ha a beteg nézőpontját meleg, empatikus módon igyekszik megérteni. Sokat tanulhatunk abból, ha engedjük, hogy a beteg egy ideig szabadon kalandoz­ zon. Bizonyos kezdeti megjegyzések megkönnyíthetik ezt a kalandozást (például: „Beszéljen még”, „Mondja tovább” „Meg tudom érteni az érzéseid', „Ez nagyon felzak­ lató lehetett”). Idegtudományi kutatások adatai alátámasztják a szabad asszociáció e típusa által nyert anyag sajátosságát. Andreasen és munkatársai (1995) pozitron­ emissziós tomográfiával tanulmányozták a fókuszált epizodikus memóriát - amikor az ember előhívja a múlt eseményeit - és a random epizodikus memóriát, amelyben a szabad asszociációhoz hasonló, az élményre vonatkozó cenzúrázatlan gondolkodásról van szó. Szignifikáns eltérést találtak a kétféle memória között. Azt találták, hogy az asszociációs kéregben a random epizodikus memóriához kapcsolódó szabadon ter­ jedő mentális aktivitás széles körű aktivációfokozódást hoz létre. A múlt élményeinek aktív felidézését és a jövő élményeinek tervezését egyaránt tükrözi. Az interjú során a kalandozó asszociáció lehetővé tétele és a beteg életének konkrét eseményeire való összpontosítás közötti váltakozás eltérő típusú mentális aktivitást eredményez, ezért eltérő típusú hasznos inform ációt nyújt az interjúkészítőnek. A lényeges élettörté­ neti és a mentális állapotra utaló adatok megszerzése mellett az interjúkészítő ész­ reveheti a fontos tudattalan kapcsolatokat felfedő asszociációs mintákat is. A sorrend, amelyben a beteg elmondja az eseményeket, emlékeket, aggodalmakat és egyéb lélek­ tani problémákat, ritkán véletlenszerű. A matematikusok régóta tudják, hogy hosszú távon nem lehetséges a számok véletlenszerű sorrendjét létrehozni. Nem telik bele sok idő, és a számok jelentésteli mintákba sorolódnak. A lélek jobban szereti a rendet, mint a káoszt. És ez így van a betegek verbalizációja esetében is. Deutsch és Murphy (1955) a következő - asszociatív anamnézis néven ismert - szabályra alapozták interjúmódszerüket: Nemcsak azt kell feljegyeznünk, amit a beteg mond, hanem azt is, hogyan nyújtja az információt. Nemcsak az a fontos, hogy a beteg elmondja a panaszait, hanem az is, hogy az interjú melyik szakaszában és mivel kapcsolatosan vezeti elő gondolatait, panaszait, testi és érzelmi zavarairól való emlékeit (19. o.). Bár a betegek tudatában vannak annak, hogy tüneteik zavart okoznak, asszociá­ ciójuk sorrendje a tudattalan kapcsolódásokhoz nyújthat kulcsot. Egy 31 éves férfit szülei kísértek pszichiátriai vizsgálatra. A beteg a reggelt a pszichiáternél kezdte, köz-

ben szülei külön, egy másik épületben a szociális munkással találkoztak. A fiatalem­ ber elmondta, hogy nem tudta megtartani a munkahelyét. Hirtelen szorongani kez­ dett, m ert bizonytalan volt, hol lehetnek a szülei. A pszichiáter felvilágosította, hogy a szomszéd épületben a szociális munkással beszélnek. A beteg megkérdezte, hogy felhívhatja-e őket az orvos telefonján. A pszichiáter felfigyelt arra, hogy a beteg köz­ vetlenül az után kezdett el szülei holléte miatt szorongani, hogy elpanaszolta, nem tudja megtartani a munkahelyét. Megkérdezte a beteget, vajon a két gond kapcsolat­ ban van-e egymással. Egy percnyi töprengést követően a beteg elismerte, hogy ami­ kor dolgozott és távol volt a szüleitől, aggódott, hogy valami történhet velük. Ez a párbeszéd teremtett lehetőséget, hogy arról beszéljenek, a beteg azt gondolja, a z ő fel­ növése, függetlenné válása ártana a szüleinek. Mivel a dinamikus pszichiátriában a fejlődéselméletnek központi szerep jut, az ala­ pos dinamikus értékelésnek ezt is tartalmaznia kell. Nem született-e a beteg nem kívánt terhesség következményeként*? A beteg születését nem előzte-e meg egy testvér halálai A megfelelő életkorban jutott-e el a beteg olyan fejlődéstani mérföldkőhöz, mint ami­ lyen a beszéd, a járás, a felütést A fejlődés éveiben történt-e traumatikus szeparáció, vagy érte-e a beteget súlyos veszteségé Ahhoz, hogy ezeket az értékes információkat megkapjuk, gyakori, hogy akár a pszichiáternek, akár a vele együtt dolgozó szociális munkásnak a szülőkkel vagy más családtagokkal is fel kell vennie a kapcsolatot Nyilvánvaló, hogy a beteg fontos gyermekkori eseményekre nem emlékezhet, másokat meg eltorzít A betegeknek - élettörténeti eseményeikkel kapcsolatos hiányos emlékeik ellenére - foglalkozniuk kell gyermekkori és ifjúkori fejlődésükkel. A dinamikus szemléletű interjú alapelve, hogy a múlt a jelenben ismédi önmagát. Ha az interjúkészítő a bete­ get a diagnosztikus folyamatban együttműködő társnak tekinti, felkeltheti a beteg kíváncsiságát a múlt eseményei és a jelen érzések kapcsolata iránt. Az együttműködő viszony megszilárdítását egy sor nyitott végű kérdés segíti: „Emlékezteti-e önt ez a ma átélt szorongás a múlt bármely időpontjában átélt érzésekre*?-’' „Volt-e olyan gyermek­ kori esemény amely hozzájárulhatott ahhoz, hogy felnőttként úgy érezze, a nőkben nem lehet megbízni*?” „Van-e valami hasonlóság jelenlegi házassági problémái és más, a múltban átélt kapcsolati problémák között*?” Amint a beteg elkezd együttműködni és keresni kezdi a kapcsolatot a múlt és a jelen között, a vizsgálónak figyelnie kell a beteg számára fontosnak tűnő sajátságos élettörténeti eseményekre és szakaszokra. És hasonlóképpen figyelni kell arra is, ami a fejlődéstörténetből látványosan kimarad. Ilyen például, amikor a beteg jelen problémái miatt kizárólag az egyik szülőt okolja, miközben a másik szülőt meg sem említi. Mit lehet tudni a beteg kulturális és vallási hátteréről*? Hogyan befolyásolják ezek a tényezők a családi kapcsolatokat és az érzelmi problémák elfogadhatóságát*? Néhány percig tartó, nyitott végű kérdéseket feltevő szakaszt követően, amelyek megkönnyítik a betegségtörténet, a családi és a fejlődési anyag szabad áramlását, a pszi­ chiáter konkrétabb, direkt kérdésekkel töltheti ki a réseket. Ezek tartozhatnak a leíró diagnózishoz (például vonatkozhatnak konkrét tünetekre, amelyek a DSM-5 [Amerikai Pszichiátriai Társaság, 2013] diagnózishoz szükségesek, lehetnek adatkérések a beteg-

ség időtartamáról, kapcsolódhatnak más betegségek kizárásához), vagy irányulhatnak egy még teljesebb dinamikus diagnózis elérésére (jellegzetes fejlődésbeli traumák, kap­ csolati minták, vagy visszatérő fantáziák, nappali álmodozások). Am int a beteg kitöl­ ti a réseket, a dinamikus szemléletű pszichiáter igyekszik olyan feltevéseket megfo­ galmazni, amelyek összekötik a beteg múltbeli és jelenlegi kapcsolatait és a megjelenő áttételi paradigmákat (Menninger 1958). Más szavakkal kifejezve: a múltbéli kapcso­ lati minták ismédődése hogyan okoz problémákat a jelenben. A beteg fontos dinamikai információkat nyújthat arról, hogyan észleli a tünetei és az események közötti kapcsolatot. A vizsgálónak ekkor is azon kell gondolkodnia, hogyan idézték fel a jelenben átélt stresszhelyzetek a múlt történeteit. Egy ügyintéző hölgynél előléptetését követően nagyfokú szorongás jelentkezett. Tudta, hogy előlép­ tetése a stresszt kiváltó tényező, de nem tudta, hogy m iért kezdett szorongani, hiszen már néhány éve vágyott erre az új feladatra. A z interjú során gyakran említette a húgát, alti elvált, és meglehetősen alantas munkával tartotta el két gyermekét. Az erőteljes, egész gyermekkorukon végighúzódó testvér-rivalizáció további feltárása nyomán kiderült, hogy a hölgy szorongása bűntudatérzésekkel kapcsolatos. Meg volt arról győződve, hogy előléptetése ártott a húgának. Érzései azzal a gyermekkori vágyával estek egybe, hogy le akarta győzni a húgát, és azt akarta, hogy ő legyen a szülei számára az egyetlen gyermek. Holmes és Rahe (1967) kidolgoztak egy skálát, amely súlyosságuk szerint sorol be egy sor különböző életeseménnyel kapcsolatos stressztényezőt. Bár az ilyen skálák segíthetnek abban, hogy bizonyos életesemények hatását egyformán lehessen felbe­ csülni, a dinamikus szemléletű pszichiáternek minden beteget egyediként kell megkö­ zelítenie, és nem szabad a priori feltételeznie, hogy egy adott életeseménynek csak egy bizonyos jelentése lehet. Egy fiatalember esetében például az apa halálát az a felszaba­ dító érzés követte, hogy végre szabadon, a szakadatlan kritikus megjegyzések nélkül haladhat pályáján. A stresszor ebben az esetben javuló iskolai teljesítményt eredmé­ nyezett, és javította a fiatalember egész működését. Ráadásul a vizsgálónak azt is fejben kell tartania, hogy bizonyos stresszorok a tudattalan szintjén fejtik ki hatásukat, és e z - hiába kérdeznek rá - megakadályozza a beteget abban, hogy bármilyen kiváltó eseményt azonosíthasson. Az interjú egyik fel­ adata, hogy a résztvevők közösen dolgozzanak azon, vajon nem hagytak-e bármilyen stresszort figyelmen kívül. A z évfordulók hatása például olyan stresszor, amelyet a beteg gyakran nem vesz figyelembe. Egy krónikus depresszióban szenvedő beteg szuicid veszélybe került bátyja öngyilkosságának évfordulóján. Egy másik esetben egy boldog házasságban élő orvosnál minden látható ok nélkül házassági gondok léptek fel. Az orvos felhívta pszichiáter kollégáját, hogy tanácsot kérjen tőle. Telefonbeszélgetésük alatt az orvos hirtelen rájött, hogy a telefonhívás napján volt előző feleségétől való válásának tizedik évfordulója. Eme belátás nyomán ráébredt, hogy jelenlegi feleségével kapcsolatos haragja részben az első feleségével való viharos kapcsolatból származik.

A lelkiállapot felmérése Ahogyan a leíró pszichiátert, úgy a dinamikus szemléletű pszichiátert is érdeklik a lel­ kiállapotot tükröző adatok, ám másként közelíti meg az információkat. Először is, amennyire ez lehetséges és ésszerű, jobban szereti a mentális állapottal kapcsolatos kérdéseket beleszőni az interjú anyagába, és nem a végén, egy a formális lelkiállapot­ ra vonatkozó kérdéslistaként hozzáadni (MacKinnon és Michels 1971). Vannak ugyan a lelkiállapot felmérésére szolgáló kérdések, amelyeket az interjú végén nyilvánvalóan fel kell tennünk, ha bizonyos adatokat nem sikerült kiderítenünk, de hasznunkra válik, ha minimalizáljuk a formális vizsgálatot. Ha ezeket a kérdéseket az interjú részévé tesszük, akkor a beteg jelentéssel bíró közegben látja az észlelés, a gondolkodás és az érzelem .torzításait. Ráadásul a torzítások és a betegség közti, kapcsolat megállapítása révén a beteg inkább együttműködő és nem csupán a kérdésekre passzív válaszokat adó résztvevő.

Tájékozódás és érzékelés A beteg térben, időben és személyekben való tájékozottsága története elmondásakor gyakran világosan megmutatkozik. Konkrét tájékozódásra utaló kérdések feltétele egy nyilvánvalóan jól orientált embernél bizonyosan zavart okoz az orvos-beteg kapcsolatban. A túlzott éberség is olyan lelkiállapot, amely direkt kérdés nélkül is látható. Az érzékelés jelentős zavarai, a vizuális vagy auditorikus hallucinációk gyak­ ran már az interjú elején nyilvánvalóak, amikor a beteget arról kérdezik, mondja el, m iért keresett pszichiátriai kezelést. Mindamellett a dinamikus szemléletű pszichi­ átert több érdekli annál, m int hogy vannak-e vagy nincsenek hallucinációk. Ha a beteg hangokat hall, a pszichiáter tudni akarja, m it mondanak a hangok, milyen körülmények között hallja őket a beteg, kinek a hangjára hasonlítanak, és hogy mit jelentenek a beteg számára.

Kogníció (Megismerés) A gondolkodás formai zavara általában már az interjú történetfelvételi részében kide­ rül. Ahogy a korábbiakban már utaltam rá, a beteg lelkében még a laza asszociációk is egyéni sajátossággal kapcsolódnak egymáshoz. A vizsgáló feladata, hogy megértse e kapcsolódások természetét. A téves eszmék is könnyebben előhívhatók a történetre vonatkozó nyitott végű kérdésekkel, m inta „hamis hiedelmekre” vonatkozó konkrét kérdésekkel. A téves esz­ mék megléte vagy hiánya a pszichodinamikai felmérésnek csak egy része, jelentésük és funkciójuk ugyanolyan fontos. Előfordulhat, hogy egy paranoid beteg nagyzásos téves eszméi alacsony önértékelésének pusztító érzését kompenzálják. Mivel a megismerés befolyásolja a nyelvet és a kommunikációt, a pszichiáternek Egyelnie kell az elvétésekre, a nyelvbotlásokra, amelyek révén a tudattalant „munka közben” érheti tetten. Egy terhes hölgy, aki rossz néven vette, hogy nőgyógyásza pszi-

chiátriai konzultációra küldte, beszélgetés közben hirtelen felkiáltott: „Nem akarok pszichotikus szülő - úgy értem, beteg lenni!” (parent-patient). Azelvétésből a vizsgá­ ló arra kövedceztethetett, hogy a betegből jövendő anyasága nagyon ambivalens érzé­ seket váltott ki. Az a mód, ahogyan a beteg a kérdésekre válaszol, sokat felfed tudattalan karak­ terstílusából. A kényszeres beteg a kérdésekre válaszolva túlzottan belebonyolódhat a részletekbe. A vizsgálót gyakran arra kéri, hogy bizonyos dolgokat fejtsen ki részlete­ sen. Ezzel szemben a hisztrionikus beteget teljeséggel hidegen hagyják a részletek, ezért válaszai olyan homályosak, hogy az frusztrálja az interjú készítőjét. A passzív­ agresszív beteg a kérdések megismétlését kéri, és rendszerint akadályozza a történeti adatok feltárását, ami viszont az interjúkészítőből dühöt válthat Id. A paranoid beteg mindig talál a kérdésekben rejtett jelentést, és ezzel a vizsgálót védekező helyzetbe kényszeríti. Az öngyilkossági gondolatok meglétének vagy hiányának felderítése minden psnchiátriai vizsgálat lényegi eleme. Öngyilkossági késztetés esetén mindig nyíltan meg kell kérdeznünk, hogy van-e a betegnek öngyilkossági terve, és hogy van-e támogató közege, vannak-e olyan emberek, akikkel beszélhet, mielőtt impulzív módon cselekedne. A pszichodinamikai értékelésnek fel kell ismernie a szuicid szán­ dék jelentését. Egy szeretett személlyel való újraegyesülési fantáziáról van szó^Bosszúállás-e a tett, amellyel valaki mást szándékozik elpusztítani, úgy, ahogy az egy­ kor őt semmisítette m egi Az öngyilkosság célja valóban egy belső, gyűlölt és rettegett tárgy megölésed A beteg gondjainak sokféle lehetséges megoldása közül m iért az öngyilkosság ilyen kényszerítő erejűd

Érzelmek A beteg érzelmi állapotának megfigyelése az elhárító működésekről szóló információk aranybányája. Végül is az elhárítások legfontosabb működése az érzelmek kezelése. Azok a betegek, akik életük rendkívül fájdalmas eseményeiről a legkisebb megindultság nélkül számolnak be, az érzelmek izolációját alkalmazzák elhárító működésként. A hipomán betegek, akik azt állítják, az ő hangulatuk mindig jó, és a vizsgálóval tréfál­ koznak, ami azért ilyen helyzetben eléggé szokatlan, a tagadást használják a bánat és a düh elhárításaként Az életük kulcsfontosságú szereplőivel kapcsolatos megvetésüket, ellenségességüket kifejező borderline betegek a hasítást működtetik, hogy ezzel elke­ rüljék a mások iránt érzett jó és rossz érzéseik integrációját Az érzelmek alkategóriája a hangulat, a belső érzések tartós tónusa, amelyet szintén értékelni kell. Egy beteg han­ gulatainak feltárásakor gyakran derül ki fontos szelf- és tárgyreprezentációkhoz való kapcsolódásuk.

Cselekvés A klinikai interjú során a nem verbális viselkedés információk gazdag tárházát nyújtja. Milyen különösen érzékeny téma következménye, ha a beteg idegesen babrál valamivel^

Minek a következménye a csendé Milyen téma miatt szakítja meg a beteg a vizsgálóval a szemkontaktust1?- Annak ellenére, hogy a betegek megpróbálnak lényeges adatokat elrejteni az őket vizsgáló pszichiáter elől, nem verbális viselkedésük elárulja őket. Freud 1905-ben a következőket figyelte meg: Amikor azt a feladatot tűztem magam elé, hogy mindazt, ami az emberi lélekben rejtő­ zik, a hipnózis kényszere nélkül, szavaik és cselekedeteik megértése révén hozzam nap­ világra, azt gondoltam, nehezebb dolgom lesz Aki képes látni a szemével, hallani a fülével, meggyőződhet arról, hogy a halandók nem tudnak titkot tartani. Aki a szájá­ val hallgat, az ujjad hegyével fecseg; minden pórusából árad önmaga leleplezése. Ezért a feladat, hogy a rejtett lelki tartalmakat tudatossá tegyük, könnyen megoldhatónak bizonyul. (Freud 1905/1953. Magyar kiadása: Egy hisztériaanalízis töredéke; ford. LőrinczZsuzsa; in: A patkányember; Akadémiai Kiadó, Budapest, 1999, 82. o.) Ahogyan Freud utalt rá, a tudattalan megfigyeléséhez vezető egyik „királyi út” a nem verbális viselkedés megfigyelése. Freud megfigyelését Paul Ekman rendszerezte (1985). A z ő Arckifejezés-kódoló rendszere (Facial Action Coding System) mintegy tízezer arckifejezést foglal magába. Ekman rájött, hogy az arckifejezések közveden agyi huzalozottságúak, és az ingert követően mintegy 200 milliszekundum alatt,fa tudatosság közbeiktatása nélkül megjelennek. A kevesebb m int fél másodpercig tartó mikrokifejezések tanulmányozása alapján meg tudta mondani, hogy válaszadáskor mikor hazudik valaki. Azt is megfigyelte, hogy bizonyos kézmozdulatok, testtartás, beszédminták és a „távolságtartó nyelvezet” szintén jellemzőek a hazugságra. A szo­ kásos pszichodinamikus interjú nem törvényszéki környezetben zajlik, ahol az igazság meghatározása alapvető. Ekman eredményei mégis minden klinikus figyelmét felhív­ ják arra, hogy az arckifejezések, a testtartás és a beszédstílus finom változásait olyan fontos érzelmi tartalm ak jelének tekintsék, amelyeket a beteg szeretne eltitkolni. A korai kötődéskapcsolat implicit memóriaként internalizálódik és kódolódik (Amini és mtsai. 1996; Gabbard 1997). A terapeutához való viszonyban a beteg tárgyaihoz való szokásos viszonyulása jelenik meg. Ezeket a viszonyulásokat a korai kötődéskapcsola­ tok alakították, és ebben a kapcsolódási módban sok a nem verbális elem. Az a beteg például, aki szégyell szemkontaktust teremteni, aki alázatosan viselkedik, aki alig hasz­ nál gesztusokat, aki tétován beszél, sokat elmond a klinikusnak tudattalan internalizált tárgykapcsolatairól és arról, hogy a klinikai interjún kívüli helyzetben hogyan viszo­ nyul másokhoz

Pszichológiai tesztek A projektív pszichológiai tesztek, főként a Rorschach és a TAT (Thematic Apperception Test) a pszichodinamikai felmérés nagyon fontos kellékei. A Rorschach-teszt 10 szim ­ metrikus tintapacából áll, amelyek a betegnek bizonytalan ingert jelentenek. Ezzel a bizonytalansággal szembesülve, a tintapacákban lévő amorf alakokat értelmezve a

betegek sokat felfednek magukból. A beteg pszichodinamikus diagnosztikus megkö­ zelítésének elősegítéséhez a Rorschach-értelmezéseket bonyolult útmutatókba rend­ szerezték (Kvsavter és mtsai. 1980; Rapaport és mtsai. 1968; Schafer 1954). A TAT hasonló elvek alapján működik. Egy sor rajz és fametszet különböző fok­ ban kétértelmű, bizonytalan helyzeteket, személyeket ábrázol, és ez a betegnek széles skálájú interpretációs lehetőséget jelent A beteget arra kérik, minden képhez találjon ki egy történetet. A történet kitalálásakor a beteg saját fantáziáit, vágyait, konfliktusa­ it vetíti a képekbe. A projektív tesztek különösen hasznosak olyan betegek esetében, akik nagyon ügyelnek a nyelvükre, a pszichiátriai interjú során szűkszavúak, azaz önként nem osztják meg belső életüket a pszichiáterrel. Általában azonban a betegek a klinikai interjú során oly sokat felfednek magukból, hogy a pszichológiai teszt segítségére már nincs is szükség.

Fizikális és neurológiai vizsgálat Nyilvánvaló, hogy a beteg fizikális és neurológiai állapota a dinamikus szemléletű pszichiáter számára ugyanolyan fontos, mint a leíró pszichiáternek. „A fejcsont és a nyakcsont kapcsolatban állnak egymással”, azaz akármi baj van a testtel, az hat az agyra, és fordítva. Ha az értékelés kórházban történik, akkor lehet, hogy a dinamikus szemléletű pszichiáter maga végzi a fizikális és a neurológiai vizsgálatot, de az is lehet, hogy nem. Ha a vizsgálat ambulánsán, magánrendelőben zajlik, akkor a legtöbb dina­ mikus szemléletű pszichiáter inkább belgyógyásszal végezteti el a fizikális vizsgálatot. Függedenül attól, hogy ki végzi a fizikális vizsgálatot, mind az áttétellel kapcsolatos anyag, mind a beteg saját testével kapcsolatos fantáziái miatt hasznos, ha annak jelen­ tését kiderítjük. Mindenesetre, ezen adatok nélkül sem a leíró, sem a dinamikus fel­ mérés nem lehet teljes.

Pszichodinamikai diagnózis A pszichodinamikai felmérés befejezésekor a klinikusnak el kell jutnia mind a DSM-IV-TR kritériumokon alapuló leíró diagnózishoz, mind a beteg és a betegség megértésen alapuló pszichodinamikai diagnózisához. Bár mindkét diagnózis hat a kezelési tervre, a leíró diagnózis egy korrekt besorolás megállapításához kapcsoló­ dik, míg a pszichodinamikai diagnózis annak összegzése, amit a besoroláson túl megértettünk. A leíró diagnózis segítheti a klinikust a megfelelő gyógyszeres beavatkozás meg­ tervezésében. A dinamikai diagnózis megkönnyítheti, hogy a klinikus megértse, mit jelent a gyógyszerelés előírása a betegnek, és hogy lesz-e gond a gyógyszerszedéssel való együttműködésben.

Itt szeretném kiemelni, hogy a dinamikai diagnózis hasznossága nem korlátozódik azokra a betegekre, akik dinamikus pszichoterápiás kezelésben részesülnek. A beteg személyiségének terápiás menedzselése minden pszichiátriai kezelés szerves része, és ezt minden kezelési terv esetében figyelembe kell venni (Perry és mtsai. 1987). A teljes pszichodinamikai diagnózisba beletartozik az is, hogy a beteget a 2. feje­ zetben tárgyalt négy fő elméleti nézőpont - énpszichológia, tárgykapcsolat-elmélet, szelfpszichológia és kötődéselmélet - valamelyikéből, vagy több ilyenből kiindulva értékeljük. A pszichodinamikus jellegű interjúkészítőnek egyértelműen előnyére válik, ha több elméleti modellben gondolkodik, miközben az ülések során kibomlik előtte a terápiás anyag. Ha a klinikusok több nézőpontra támaszkodnak, s nem csak egyiket vagy másikat részesítik előnyben, az valószínűleg javára válik a betegnek, mert különböző modellek segítségével gazdagabb és összetettebb kezelési terv állítható össze (Peebles 2012). Ráadásul a mai pszichoanalitikus és pszichodinamikus gondol­ kodásban sokkal elterjedtebb már a pluralizmus, m ert tudjuk, hogy egyetlen elméleti rendszerben ritkán található meg minden válasz valamennyi beteg számára.

Az én jellegzetességei % A betegek énerejéről sokat elárul munkájuk, munkahelyeik és kapcsolataik története. Tudhatjuk, azok, akik meg tudják tartani a munkahelyüket, és képesek hosszabb ideig elkötelezett kapcsolatok fenntartására, rugalmasabb énnel rendelkeznek, mint azok, akik erre nem képesek. Bizonyos énfunkciók felmérése (Bellak és mtsai. 1973) segítheti a pszichiátert a beteg gyengeségeinek és erősségeinek megértésében, és ezzel lehetővé teszi a kezelési terv kialakítását. Milyen a beteg valóságértékelésed Képes-e a beteg megkülönböztetni azt, hogy mi van belül, és mi van kívül, vagy folyamatosan zajlanak a téves észleléseké Lehetséges, hogy a beteg valóságértékelése strukturált körülmények között ugyan érintetlen, de vajon nem gátolt-e strukturálatlan helyzetekben^ Mi a helyzet a beteg impulzuskontrolljávalé Van-e elegendő énerő az impulzusok kisülésének késleltetésé­ hez, vagy a beteg olyan mértékben impulzusvezérelt, hogy eljut addig a pontig, ahol már másokra vagy saját magára nézve veszélyt jelenté Az énmű-ködések vizsgálatakor figyelembe kell venni a döntési képességet is. Képes-e a beteg cselekedetei következ­ ményeinek felméréséreé A pszichoterápia megfelelő formájának kiválasztásához a pszichiáternek a beteg pszichológiai hajlamát is meg kell határoznia. Látja-e a beteg a problémák belső ere­ detét, vagy minden nehézségét externalizálja, és a környezetében lévő más embereket teszi értük felelősséé Képes-e a beteg különböző adatrészeket szintetizálni és integ­ rálni, azok kapcsolatára reflektálni, hogy ezzel tünetei és személyközi kapcsolati problémáinak értelmes magyarázatához jussoné Képes-e metaforákban és analógiák­ ban való gondolkodásra, ami lehetővé teszi az absztrakció különböző szintjei közötti kapcsolatokaté A fentiek figyelembevétele segíti a pszichológiai hajlam mértékének a felmérését.

Az én felmérése nagyrészt az én elhárító működésével foglalkozik. Waelder (1960) egy sor olyan kérdést dolgozott ki, amelyek a beteg elhárító működéseit célozzák meg. Ugyanezeket a kérdéseket dinamikai felmérés esetében is használhatjuk. „Mik a beteg vágyaid Mit akar (tudattalanul) a betegé Mi az, amitől fél? És m it tesz akkor, amikor féli” (182-183. o.). Pine (1990) ezeket a kérdéseket az ösztönök és az én ösztönökre adott válaszának felméréséhez továbbiakkal egészítette ki. Milyen vágy fejeződik ki? Mi a vágy viszonya a tudatoshoz1?- Milyen fantáziáról van szó?- És hogyan tükrözi a vágy, az elhárítás és a valóság közötti kompromisszumot? Hogyan védekezett a vágy ellen? Milyen hatékony/alkalmazkodó az elhárítás? Visszavezethető-e egy bizonyos szorongás valamely vágyra, amelyet nem sikerült elhárítani?És tekinthető-e úgy egy bizonyos bűntudat, mint egyvágy miatt fellépő lel­ kiismeret? (44-45. o.) Pine arra is utalt, hogy hasonlóképpen értékelhető a karakter is: a beteg jellegzetes védekezési stílusai alapján, amelyek m int az énnel összehangolt működésmódok fejeződnek ki. Ahogyan ezt a 2. fejezetben említettük, az elhárításokat értékelhetjük az éretlen-érett kontinuum mentén is. A z a beteg, aki képes egy nehéz helyzetben elfoj­ tás és humor alkalmazására, nagyobb énerőt mutat, m int az, aki hasonló helyzetben a hasításhoz és a projektív identifikációhoz folyamodik. Az én pszichológiai felmérésének igen fontos része az én és a felettes én viszonyá­ nak meghatározása. Rugalmatlan, könyörtelen felügyelője-e az énnek a felettes én, „vagy van a viszonyukban hajlékonyság, harmónia? Realisztikusak-e a beteg ideáljai, vagyelérheteden, fantasztikus célok hajtják? Vannak-e a betegben hiányzó vagy fejlet­ len felettes énre jellemző antiszociális tendenciák? Az ilyen kérdésekre adott válasz kulcs a beteg szüleivel kapcsolatos gyermekkori élményeihez is, mivel a felettes én ezen alakok belsővé tett reprezentációja.

Tárgykapcsolatok A pszichodinamikus felmérés végeredményeként a terapeuta a beteg személyközi kapcsolatairól három kontextusban rendelkezik információkkal: tud a gyermekkori kapcsolatokról, a beteg és a vizsgáló közötti valós és áttételi aspektusról, valamint az orvos-beteg kapcsolaton kívüli jelen kapcsolatokról. A kapcsolatok természete egy sor információt nyújt a pszichiáternek arról, hogy a beteg milyen helyzetet foglal el a családban és a társadalomban. Azt is fel kell azonban még mérni, hogy a családi kap­ csolatok hogyan befolyásolják a klinikai kép kialakulását Vajon nem a szülők házassá­ gi problémáját tükrözik-e egy adoleszcens korú beteg tünetei? Azaz nem lehetséges-e, hogy a beteg az egész család betegségének „hordozója”? A beteg személyközi kapcsolatairól való információ sokat elmond belső tárgykap­ csolatai természetéről. A családtagokkal és egyéb fontos személyekkel történő megbe­ szélés segíthet a beteg látásmódjában lévő, egyéb viszonyokkal kapcsolatos torzulás

mértékének megállapításában. Néhány könnyen felismerhető minta minden kapcso­ latot jellemez. Például nem alapul-e végül a beteg minden kapcsolata szadomazochisztikus kötésen, amelyben ő a mazochisztikus résztvevő1! Nem viseli-e a beteg mindig mások gondját, akik kevésbé működőképesek, akik több gondoskodást igé­ nyelnek! Pine (1990) összeállított egy a tárgykapcsolatokat megcélzó kérdéslistát: Milyen régi tárgykapcsolat ismétlődik! Kinek a szerepét játssza a beteg a tárgykapcso­ latban - a sajátját, vagy másét! Vagy mindkettőt! Úgy viselkedik-e a beteg, mint az az ember, aki volt! Akinek a szülők szemében látszani szeretett volna! Aminek a szülők őt szerették volna látni! Amilyennek a beteg a szülőket szerette volna! És milyen korai passzív élményt ismétel most aktívan! (47. o.) A felmérés szerves része a tárgykapcsolatok érettségi szintjének becslése. Ambivalens m ódon észlel-e a beteg másokat, olyan teljes tárgyakként, akiknek van­ nak jó és rossz minőségei is! Vagy ellenkezőleg: másokat vagy idealizál (teljesen jók), vagy leértékel (teljesen rosszak). Szükségletkielégítő résztárgyakként kezel-e a beteg másokat, akik csak az ő működését szolgálják, és akiket nem tekint saját igényekkel, gondokkal rendelkező különálló személyeknek! És végül, mi a helyzet a tárgyállapdósággal! Képes-e a beteg elviselni a távolságot a számára fontos személyektől a róluk kialakított belső megnyugtató kép segítségével!

A szelf A z alapos dinamikai felmérésnek a beteg szélijének több oldalát kell értékelnie. A szelfpszichológia tágas keretein belül a pszichiáternek meg kell vizsgálnia, mennyire tartós, mennyire kohezív a szelf. Hajlamos-e arra, hogy egy barát vagy egy kolléga részéről elszenvedett legcsekélyebb mellőzésre darabokra hulljon! Szüksége van-e a betegnek az állandó rivaldafényre, hogy megkapja szelftárgyai megerősítő válaszait! Értékelni kell a beteg szelftárgyai érettségét is. Hosszú elkötelezettségben kölcsönös örömöket nyújtó kapcsolat elégíti-e ki a beteg szelftárgyas igényét! A pszichiáternek az önértékelés mellett a beteg szelffblyamatosságát is fel kell mér­ nie. Az idők folyamán a külső körülményektől függetlenül, lényegében azonos-e a beteg önmagával, vagy kiterjedt identitásdiffúzió tapasztalható! Horowátz (1997) véleménye az, hogy ha hiányzik a szelfkohézió és a szelffolyamatosság érzése, akkor könnyebben lépnek fel tünetek, és az egyén hajlamosabb lelkiállapotának robbanásszerű változásaira. Arra is rámutatott, hogy a szelfkohézió több, m int személyközi stílus - magában foglal­ ja az integritást és az egyén karakterében lévő erkölcsöt is. Az identitásdiffúzió meg­ léte jelzi az egymástól lehasítva létező különböző szelfreprezentációk folyamatos mes­ terkedéseit, hogy megszerezzék az egész személyiség feletti uralm at Különböző tárgy­ reprezentációkkal kapcsolatban nyilvánvaló a különböző szelfreprezentációk megjele­ nése, amelyeket az adott pillanat személyközi kontextusa erősen befolyásol. Pontos a szelfhatárok kérdése is. Képes-e a beteg arra, hogy megkülönböztesse saját lelki tártál-

7

mait másokétól, vagy teljesen elmosódottak-e a szelftárgyhatárok? Ide kapcsolódik a beteg testérzékelésének kérdése. Teljesek-e a testhatárok, vagy előfordul, hogy a beteg­ nek öncsonkítást kell elkövetnie a meghatározásához? Mindig kapcsolatban levőnek látja-e a beteg a testét és a lelkét, vagy fellépnek deperszonalizációs epizódok1?-Van-e testenkívüliség-érzés, amikor a lélek a testtől függedennek tűnik"?

Kötődés minták és mentalizáció Az értékelést végző terapeuta meghgyeli a kötődési mintákat, és bízik abban, hogy az ismerős felnőtt kötődési kategóriák alapján - 1. biztonságos/autonóm, 2. bizonytalan/elutasító, 3. m últ által lekötött és 4. határozadan/dezorganizált (lásd 2. fejezet) megérti a beteg belső munkamodelljét Vizsgálat során az interjúkészítők gyakran használják a Felnőtt Kötődési Leltárt (Adult Attachment Inventory), amely egy 15 kér­ désből álló félig strukturált interjú, és az egyén szüleivel, illetve gondozóival kapcsola­ tos gyermekkori élményeit célozza meg, valamint azt, hogy azok felnőttként hogyan hatnak rá (Gullestad 2003). A Leltár némely vonatkozásban tekintethető az „idegen helyzet”-modell felnőttkori megfelelőjének (Stein és mtsai. 1998). Használata alapos gyakorlást és pontozási kézikönyv használatát igényli. A vizsgálati helyzetben a terape­ utának egyszerűen csak figyelnie kell a mintákat és azt, hogy a gyermekkori élmények hogyan hatnak a felnőtt kapcsolatokra. Ráadásul azt is felmérheti, hogy a korai köt­ ődés nehézségei segítették vagy akadályozták a mentalizációs képesség kialakulását. A biztosan kötődő gyermekeknél kialakul az a képesség, hogy más embereket érzéseik, vágyaik, hiedelmeik és elvárásaik alapján értsenek meg (Fónagy 2001). Trauma vagy elhanyagolás esetén a gyermek hajlamos arra, hogy mintegy lezárja gondolkodását, és ne merje megérteni a szülő vagy a gondozó lelkét Ez a védekezési reakció akadályozza a mentalizációs képesség kialakulását (Fónagy 2001).

A pszichodinamika megfogalmazása (Formulation) A pszichodinamikai diagnózis elemzésében felsorolt különböző tényezőkön alapul a pszichodinamika megfogalmazása. Ez a próbahipotézis vagy munkamodell azt szem­ lélteti, hogy az egyes elemek milyen kölcsönhatása hozza létre a klinikai képet. A pszi­ chodinamika megfogalmazásának bio-pszichoszDciális kontextusba kell ágyazódnia (Gabbard 2010). A jó pszichodinamikai leírás három részből tevődik össze (Sperry és mtsai. 1992). A leírás kezdődjön a klinikai képet ismertető egy-két mondattal, és írja le azt a stresszort vagy azokat stresszorokat is, amely(ek) lecsapódása következtében a beteg segítségért folyamodott. A leírás második részében fel kell vetni egy sor hipoté­ zist arról, hogy milyen módon járultak hozzá a biológiai, azintrapszichés és a szociokulturális tényezők a klinikai kép kialakulásához. A harmadik részben álljon egyrövid megállapítás arról, hogy az első két rész sajátosságai hogyan hatnak a kezelésre és a prognózisra.

A pszichodinamikai leírásnak tartalmaznia kell néhány alapelvet. Először is azt, hogy a biológiai tényezők lehetnek genetikaiak és alapulhatnak a környezeti hatáson, mint amilyen például a korai trauma vagy a fejsérülés. Másodszor, a szociokulturális tényezőkben benne lehet a család, a vallás, a kulturális gyakorlat, vagy akár a bevándorlás hatása. Bizonyos betegek zavartabbnak tűnhetnek egy új kulturális közegben, m int amilyenek az otthonukban lennének. A szeretett tárgyak, a kulturális értékek és az anyanyelv elvesztésének következményeként felléphet a „kulturális soldd' jelensége, amely súlyosan veszélyezteti a bevándorló identitását és önértékelését, s gyászfolya­ matot indíthat el (Halperin 2004). Bár a leírás célja megmagyarázni a beteg állapotát, mégsem kell mindenre magyarázattal szolgálnia. Emelje ki tömören a fontosabb kér­ déseket, és főként azok kezelési tervre való vonatkozásait. Bizonyos betegek esetében az egyik elméleti modell több magyarázatot nyújthat, m int a többi. Vannak olyan betegek is, akiknél hasznosabbnak tűnik, ha pszichopato­ lógiájuk különböző aspektusainak magyarázatához több elméleti megközelítésből merítünk. Ahogy ezt az 1. fejezetben tárgyaltuk, fontos, hogy a terapeuta minden elméleti irányban legyen nyitott, és irányultsága legyen inkább is-is, semmint vagyvagy. A leírás létrehozásakor tudnunk kell azt is, hogy a kezelés haladásával maga a leírás is folyamatosan változik. A dinamikus szemléletű pszichiátriában a diagnózis és a kezelés magukba foglalják egymást. Mindezt szemléltesse a következő esetrészlet:^ A. 33 éves egyedülálló nő, aki könyvtárosként dolgozott. Paranoid tünetekkel színezett pszichotikus epizódja zajlása idején került kórházba. Az volt a meggyőződése, hogy az anyja az ő megölését tervezi, ezért - a bátyjával közösen bérelt lakásban - elbarikádozta magát. Mikor néhány adag antipszichotikum szedését követően újból rendezetté vált, olyan lett, mint egy kedves, naivan optimista hölgy, mondván: „Nincs bennem harag”. Azt mondta, jól érzi magát, és haza akar menni. Anyja örült, hogy lányát ismét „nor­ málisnak” látja, de elmondta, hogy aggódik, mert a fiútestvér még mindig a lakásban van. Nyilvánvalóan kihasználja a beteget, néhány hete beköltözött a lakásába, nem fizeti a bért, megeszi az ennivalóját. Az anya szerint A. izoláltan él, néhány felszínes munkahelyi kapcsolaton kívül alig érintkezik mással. Az anya azt is elmondta, hogy A.-nak már 18 hónappal korábban is volt egy pszichotikus epizódja, amikor a bátyja hasonló körülmények között odaköltözött. Elmondta azt is, hogy a családban előfor­ dult bipoláris affektív megbetegedés. A pszichodinamikai leírás a következőképp alakult: A.-nak örökölt hajlama van bipoláris affektív betegség kialakulására. Szkizofreniform jellegű ciklikus pszichoti- , kus epizódjai valószínűleg a bipoláris betegség variánsai. A pszichózis stabilizálását követően a pszichiáter megelőzésként lithium vagy más hangulatstabilizáló adását ter­ vezheti. Amikor A. nem pszichotikus, úgy tud alkalmazkodni, hogy minden negatív érzé­ sét, különösképpen a haragját masszívan tagadja. Ennek következménye szkizoid léte­ zési módja.

jf 1 ■ Jj

A beteg pszichodinamikai értékelése

89

A z a stressz azonban, hogy bátyja parazita módon a lakásába költözött, olyan sok haragot provokált, hogy nem volt képes többé fenntartani ezt a hasznos védekező hely­ zetet. Ez az intenzív érzés olyan erős nyomást gyakorolt rá, hogy hatására megtörtént a paranoid-szkizoid pozícióra való regresszió. O tt az elfogadhatadan haragot, gyilkos érzéseket rejtő szelfreprezentáció lehasadt, és az anyára vetült Ahogy a gyógyszerelés hatására pszichózisa enyhült, ez az elfogadhatatlan érzéseket tartalmazó szelfreprezen­ táció reintrojektálódott, és ismét eltemetődött tagadásában. A betegnél hiányzott a pszichológiai nyitottság problémái feltáró terápiában tör­ ténő feldolgozására. Ezért a stresszor (azaz a bátyja) megszüntetéséhez esetvezetéses munkára vagy családterápiára volt szükség. Ahho^ hogy A. számára lehetővé tegyék a korábbi típusú alkalmazkodást, hogy fenn tudja tartani elhárításait és hogy felderít­ sék az esetleges egyéb stresszt okozó tényezőket, gyógyszeres kezelésre és támogató pszichoterápiára volt szükség. Előre látható, hogy bátyja visszatérése esetén a kezelés­ sel való együttműködéssel újból gondok lesznek.

Ez a megszövegezés fogalmilag dinam ikai szemléletű, de annyiban összhangban áll a pszichiátria Engel (1977), Fink (1998) és m ások által kidolgozott bio-pszichoszociális modelljével, hogy számításba veszi a genetikai fogékonyságot, a társadalm i és a családi hatásokat, valam int az intrapszichés tényezőket.

íárszó A 3/1. táblázat azoknak a lépéseknek az összefoglalása, amelyek egy alapos pszichodi­ namikai szemléletű felmérésben szerepelnek. Végső elemzésként összegezhetjük, hogy a felmérés célja a teljes kezelés megtervezése és vezetése. A z esetrészlet azt illusztrálja, hogy a pszichodinamikus diagnózis és a pszichodinamikai leírás még abban az eset­ ben is hasznos, amikor maga a dinamikus pszichoterápia ellenjavallt. Maga a kezelés azonban dinam ikus szemléletű. A dinamikai felmérés a kezelés tervezésének m inden aspektusát segíti. A z én m űködésének felmérése segíthet eldönteni, hogy a kezelés járóbetegként vagy osztályon történjen-e. Például az indulati kontroli mértéke döntő lehet annak eldöntésében, hogy szük­ ség van-e osztályos kezelésre, és ha igen, akkor utána mikor lehet a beteget elbocsáta­ ni. A terapeutát betegei dinamikájának megértése abban is segítheti, hogy eldöntse, vajon elfogadja-e a beteg, ha számára szexuálterápiát, viselkedésváltoztatást, családte­ rápiát vagy csoportterápiát javasol. És végül, m inden beteg minden gyógyszeres rezsimmel való együttműködését befolyásolja annak a bizonyos betegnek a karaktere. A következő fejezetekben tárgyalt esetek azt mutatják be, hogy más elméleti modellek hogyan használhatók egy pszichodinamikai megfogalmazás kialakításakor, és hogy a beteg dinamikai felmérése hogyan irányítja a kezelést.

....... /

/.

3 / 1 . TABLAZAT Pszichodinamikai felmérés

Történeti adatok A jelen betegség, figyelembe véve az asszociatív kapcsolatokat és stresszorokat. A múlt története, arra figyelve, hogyan ismétlődik a múlt a jelenben. Fejlődéstörténet Családtörténet Kulturális/vallási háttér A lelkiállapot vizsgálata

Tájékozódás és érzékelés Megismerés Érzelmek Cselekvések Projektív tesztek (ha szükséges) Fizikális és neurológiai vizsgálat Pszichodinam ikai diagnózis

Leíró DSM-V diagnózis Az én jellemzői Enerő és éngyengeség Elhárító működések és konfliktusok A felettes énhez való viszony

A

tárgykapcsolatok m inősége

Családi kapcsolatok Áttételi-viszontáttételi minták A belső tárgykapcsolati viszonyok következményei A szeli jellem zői

Önértékelés és szelf-kohézió Szeli folyamatosság Szelfhatárok Test-lélek viszony K ötődésm inták/m entalizációs képesség Pszichodinam ikai leírás a fenti adatok alapján

Irodalom American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Amini F, Lewis T, Lannon R, et al: Affect, attachment, memory: contributions toward psychobiologic integration. Psychiatry 59:213-239, 1996 Andreasen NC, O ’Leary DS, Cizadlo T, et al: Remembering the past: two facets of episodic memory explored w ith positron emission tomography. Am J Psychiatry 152:1576-1585, 1995 Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK: Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic Aspects. New York, Wiley, 1973 Deutsch F, M urphy WF: The Clinical Interview, Vol 1: Diagnosis: A Method of Teaching Associative Exploration. New York, International Universities Press, 1955 Ekman P: Telling Lies: Clues to Deceit in the Marketplace, Politics, and Marriage. New York, WW Norton, 1985 Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196:129-136, 1977 Fink PJ: Response to the presidential address: is “biopsychosocial” the psychiatric shibboleths Am J Psychiatry 145:1061-1067, 1988 Fónagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001 Freud S: Fragment of an analysis of a case of hysteria (1905), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-122 Gabbard GO: Challenges in the analysis of adult patients w ith histories of childhood sexual abuse. Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1-25, 1997 Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010 Gabbard GO, Roberts LR, Crisp-Han H, et al: Professionalism in Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012 Gullestad SE: The Adult Attachm ent Interview and psychoanalytic outcome stud­ ies. Int J Psychoanal 84:651-668, 2003 Halperin S: The relevance of immigration in the psychodynamic formulation of psy­ chotherapy w ith immigrants. Int J Appl Psychoanal Studies 1:99-120, 2004 Holmes TH, Rahe RH: Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res 11:213-281, 1967 Horowitz MJ: Formulation as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984

Kwawer JS, Lerner HD, Lerner PM, et al (eds): Borderline Phenomena and the Rorschach Test. New York, International Universities Press, 1980 Langs RJ: The Bipersonal Field. New York, Jason Aronson, 1976 Leary K: Racial enactments in dynamic treatment. Psychoanalytic Dialogues 10:639-653, 2000 MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Menninger KA: Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958 Menninger KA, Mayman M, Pruyser PW: A Manual for Psychiatric Case Study, 2nd Edition. New York, Grune & Stratton, 1962 Millon T: Miliőn Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, MN: National Computer Systems, 1977 Peebles MJ: Beginnings: The Art and Science of Planning Psychotherapy, 2nd Edition. New York, Routledge, 2012 Perry S, Cooper AM, Michels R: The psychodynamic formulation: its purpose, struc­ ture, and clinical application. Am J Psychiatry 144:543-550, 1987 Pine F: Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York, Basic Books, 1990 Poland WS: The analyst’s witnessing and otherness. J Am Psychoanal Assoc 48:16-35, 2000 Rapaport D, Gill MM, Schafer R: Diagnostic Psychological Testing, Revised Edition. Edited by Holt RR. New York, International Universities Press, 1968 Reiser MF: Are psychiatric educators “losing the mind 4” Am J Psychiatry 145:148-153, 1988 Schafer R: Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing: Theory and Application. New York, Grune and Stratton, 1954 Shevrin H, Shectman F: The diagnostic process in psychiatric evaluations. Bull Menninger Clin 37:451-494, 1973 Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B, et al: Psychiatric Case Formulations. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992 Stein H, Jacobs NJ, Ferguson KS, et al: W hat do adult attachm ent scales measured Bull Menninger Clin 62:33-82, 1998 Thomä H, Kächele H: Psychoanalytic Practice, Vol 1: Principles. Translated by Wilson M, Roseveare D. New York, Springer-Verlag, 1987 Waelder R: Basic Theory of Psychoanalysis. New York, International Universities Press, 1960

4. FEJEZET

KEZELÉSEK A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIÁBAN Egyéni pszichoterápia

A dinamikus szemléletű pszichiáter próbája az egyéni pszichoterápiában való jártas­ ság. Ahogyan a pszichoanalízisben, érthető módon itt is hangsúlyosak a pszichoterapeuta és a beteg között zajló gyógyító folyamatban rejlő árnyalatok. Terjedelmi korlá­ tok miatt most csak az egyéni terápiák szakirodaimából származó alapelvek rövid átte­ kintésére korlátozódunk. Az alapelvek pszichiátriai zavarokban történő alkalmazását a kötet II. része mutatja be és fejti ki. Ha az olvasót részletesebben érdekli az egyéni pszichoterápia, igénybe vehet néhány rendelkezésre álló összefoglaló szöveggyűjte­ ményt (Adler és Bachant 1998; Basch 1980; Busch 1995; Chessick 1974; Dewald 1964, 1971; Fromm-Reichmann 1950; Gabbard 2004; Luborsky 1984; McWűliams 2004; Roth 1987; Summers és Barber 2009).

A feltáró-tám ogató kontinuum A pszichoanalízis technikai szabályain alapuló pszichoterápiák elnevezése változatos: lehet feltáró, dinamikus, pszichoanalitikusan orientált, belátásra orientált, feltáró, fel­ fedő, intenzív - hogy a sok név közül csak néhányat említsünk. Ezt az elhárítások ana­ lizálásához és az áttétel felfedezéséhez igazodó módszert meg kell különböztetnünk egy teljesen más entitástól, az ún. támogató pszichoterápiától. Ez utóbbi módszert, amely nem törekszik a tudattalan konfliktusokkal való foglalkozásra, és védi az elhá­ rításokat, gyakran tekintik alacsonyabb rendűnek a feltáró terápiáknál. Ez a tendencia tükröződött a pszicho terapeutákat évekig irányító terápiás vezérelvben: „Légy annyira feltáró, amennyire csak lehetséges, és légy annyira támogató, amennyire szükséges” (Wallerstein 1986, 688. o.).

94

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHIÁTRIA TANKÖNYVE

Sok szerző számára jelentett gondot ez a hagyományos dichotómia (Gabbard 2010; Horwitz és mtsai. 1996; Pine 1976; Wallerstein 1986; Weman 1984; Winston és mtsai. 2004). A megkülönböztetés egyik problémája, hogy beleértik: a támogató terápia nem pszichoanalitikusan orientált. A gyakorlatban a támogató pszichoterápia sok változatá­ ban minden lépés pszichoanalitikus megértésén alapul. Ráadásul az említett dichotó­ mia a feltáró és a támogató pszichoterápiákat teljesen külön entitásokként állítja be, miközben valójában ritkán alkalmazzuk bármelyiket is tiszta formában (Wallerstein 1986; Werman 1984). És végül, a feltáró, pszichoanalitikus terápia nagyobb presztízsé­ vel összefüggő értékkülönbség mindig magával hozza azt a feltételezést is, hogy az a vál­ tozás, amelyet a belátás, azintrapszichés konfliktusok feloldása révén érünk el, valaho­ gyan magasabb rendű, mint az, amely a támogató technikák segítségével érhető el. Nincs komoly adat, amely alátámasztaná ezt a feltételezést. A Menninger Alapítvány pszichoterápiás kutatócsoportjának nagy vizsgálatában 42 beteg vett részt. A kutatás eredményéből megállapítható volt (Wallerstein 1986), hogy a pszichoterápia minden formája egyaránt tartalmaz feltáró és támogató eleme­ ket, és hogy a támogató elemek által elért változás nem alacsonyabb rendű, mint ame­ lyet a feltáró rész által érünk el. Ahelyett, hogy a feltáró és a támogató pszichoterápiát két különböző terápiás modalitásnak tekintenénk, helyesebb lenne, ha a pszichoterá­ piáról egy feltáró-támogató folyamatvonal mentén gondolkodnánk. Ez a nézet köze­ lebb áll a valóságos kezelési gyakorlathoz és az empirikus kutatáshoz. Egyes betegeknél a terápia bizonyos pontjain a kezelésben nagyobb súllyal esik latba a feltáró jelleg, míg más betegeknél több figyelem összpontosul a támogató ele­ mekre. Wallerstein (1986) a következőket mondta: az igazi kezelés mindig feltáró és támogató (eltérő módokon), és a kérdés mindig minden terápiában ez: hogyan és mikor feltáró, hogyan és mikor támogató (689. o.). Helyesebb lenne minden e kontinuum mentén történő egyéni terápiát feltáró­ támogató vagy támogató-feltáró kezelésnek nevezni. Még a folyamatvonal feltáró végén elhelyezkedő pszichoanalízis is tartalmaz magával a kezelési szerkezettel, illetve az analitikus és a beteg bizonyos célok elérése érdekében történő együttműködésével összefüggésben támogató elemeket (Luborsky 1984); a folyamatvonal ellenkező végén elhelyezkedő legtöbb támogató pszichoterápia pedig időnként hoz belátást, megértést is. A hatékony dinamikus szemléletű terapeuta tehát a terápiás folyamat adott pillana­ tában a beteg igényének megfelelően képes a feltáró-támogató kontinuum mentén az oda-vissza történő rugalmas váltásra. A feltáró-támogató folyamatvonal fogalma meg­ teremti a kereteket ahhoz, hogy figyelembe vegyük az egyéni pszichoterápia céljait, jel­ lemzőit és javallatát. .

Feltáró-tám ogató pszichoterápia Célok Tórténetileg’a pszichoanalízis és a pszichoanalízis alapelveire épülő más pszichoterápi­ ák legfőbb célja mindig a belátás és a megértés volt Az 1950-es évektől egyre inkább elfogadottá vált az a nézet, hogy a terápiás kapcsolat, függetlenül attól, hogy belátáshoz juttat-e, önmagában is gyógyít. Loevtald (1957/1980) megállapította, hogy a változás folyamatát „nem egyszerűen az analitikus technikai jártasság indítja el, hanem maga az a tény hogy az analitikus elérhetővé teszi magát a beteg és az analitikus közötti új 'tárgy­ kapcsolati viszon/ kialakulása számára” (224. o.). Bár a legtöbb pszichoanalitikus egyetért azzal, hogy a cél a belátás és a terápiás kapcsolat, változó, hogy a hangsúly melyik dimenzióra kerül. Vannak, akik inkább az értelmezés útján történő konfliktusfeloldást részesítik előnyben, mások nagyobb jelentőséget tulajdonítanak az autentikusságnak vagy a „valós szélinek” (Winnicott 1962/1976). Vannak terapeuták, akik számára a terápia kimenetele a fontos, mások számára a pszichoanalitikus folyamat önismeretre való törekvést jelent (Grinberg 1980). Megint mások szerint a pszichoterápia célja, hogy elnyer jük a belső világunkra való reflektivitást (Áron 1998). A kleiniánusok szerint a cél a korábban projektív iden­ tifikációs folyamat útján elvesztett szelf aspektusok reintegrációja (Steiner 1989). A kötődéselmélet által befolyásolt terapeuták (Fónagy 2001) amellett érvelnek, hogy a cél a jobb mentalizációs képesség elnyerése. Tárgykapcsolati nézőpontból a pszichoterápia célja - függetlenül attól, hogy abban a támogató vagy az feltáró elemek vannak-e túlsúlyban - a jobb minőségű kapcsola­ tok létrejötte. Ahogyan a terápia folyamán a belső tárgykapcsolatok megváltoznak, az ember képessé válik arra, hogy a valós embereket másként észlelje, és másként viszo­ nyuljon hozzájuk. Napjaink: gyakorlata azt mutatja, hogy a betegek sokkal inkább kap­ csolataik minőségével való elégedetlenségük miatt keresnek terápiát, és nem egyes tünetiek miatt, m int ahogyan ez Freud idejében szokás volt Ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni e cél fontosságát A szelfpszichológiai irányultságú pszichoterápiában a cél, ahogyan erre a 2. fejezet­ ben utaltam, a szelf kohéziój ának javítása és a beteg segítése, hogy képessé válj on az éret­ tebb szelftárgyválasztásra. Kohut szavaival (1984): „A pszichoanalitikus kezelés lényege a beteg azon újonnan szerzett képességében rejlik, hogy képes a valós közegében jelen levő és őt fenntartó megfelelő szelftárgyak azonosítására és felkutatására” (77. o.). A támogató hangsúlyú pszichoterápia elsősorban a beteg stresszhez való alkal­ mazkodását segíti, miközben elkerüli a tudattalan vágyakba és elhárításokba való bete­ kintést (Roskin 1982). A terapeuta reméli, hogy a beteg elhárításai megerősödnek, ami megkönnyíti a mindennapi élettel járó stresszhelyzetekhez való alkalmazkodását. A cél gyakran az, hogy a beteget visszajuttassuk a krízishelyzet előtti működési szintre. Továbbá, mivel a támogató technikát gyakran alkalmazzuk súlyos éngyengeségben szenvedő betegeknél, a támogató terápiák fontos feladata az én erősítése. Például a

terapeuta m int a beteg kisegítő énje segítheti őt a pontosabb valóságértékelésben, vagy előre jelezheti cselekedetei köved
Tartam A feltáró-támogató pszichoterápia hossza lényegében függeden a feltáró-támogató kontinuumtól. Mind a főként feltáró, mind a főként támogató jellegű kezelés tartama lehet hosszú, és lehet rövid is. Bár a rövid és a hosszú pszichoterápia meghatározása igen változatos, ebben a könyvben azt nevezem hosszú pszichoterápiának, amely hoszszabb 6 hónapnál vagy 24 hétnél (Gabbard 2010). A legtöbb hosszú terápia nyitott végű, de előfordul, hogy már a kezdettől meghatározzák az óraszámot Ebben a rész­ ben a hosszú dinamikus terápiáról lesz szó, és a fejezet vége felé foglalkozom a rövid terápiával.

Az ülések gyakorisága A terápia tartamával ellentétben az ülések heti gyakorisága szoros összefüggésben van a terápia feltáró-támogató kontinuum mentén elfoglalt helyével. Általános sza­ bály, hogy a folyamatvonal végén elhelyezkedő feltáró terápiákat a heti ülések nagyobb száma jellemzi. A pszichoanalízis esetében, amely a feltáró pszichoterápia széli formája, a kezelés heti négy vagy öt alkalommal zajlik, a beteg egy díványon fek­ szik, és a terapeuta a dívány mögött ül. Ahogyan az egyenes mentén jobbra haladunk, úgy a kifejezetten feltáró módszert alkalmazó pszichoterápiák heti óraszáma egytől háromig terjedő gyakoriságú lehet, és a beteg ül. Ezzel szemben, a főként támogató célú pszichoterápiák esetében ritkán gyakoribb az óraszám heti kettőnél, és általános a heti egy alkalom, vagy a még ritkább. Támogató pszichoterápia esetében nem ritka a havi egy találkozás sem. A kezelések gyakorisága és az áttétel szerepe a pszichoterápiás folyamatban össze­ függ (erről a fejezetben később lesz szó). A klinikai gyakorlat megmutatta, hogy az ülések gyakoribbá válásával az áttétel egyre intenzívebb lesz. Mivel a leginkább feltáró jellegű kezelések az áttételre összpontosítanak, a terapeuták szívesebben látják a bete­ get heti egynél gyakrabban. Ezzel ellentétesen, a támogató folyamatok kevésbé dol­ goznak az áttétellel, és így nincs szükség heti egy alkalomnál nagyobb gyakoriságra. Az feltáró jellegű kezelések szinte mindig 45-50 percig tartanak, a támogató folyama­ tokban rugalmasabban kezelik az időt. Olyan támogató terápiák esetében, ahol a betegnek a terapeutával való gyakoribb találkozásra van szüksége, hatékonyabb a heti két 25 perces találkozás, mint az egy 50 perces. A pszichiátriai gyakorlat valósága azonban az, hogy az órák számának meghatáro­ zásában a gyakorlati dolgok sokszor nagyobb súllyal esnek latba, mint az elméleti

megfontolások. Vannak betegek, akik csak a heti egy alkalmat tudják megengedni maguknak, akkor is, ha háromra lenne szükségük. Mások munkabeosztásuk követ­ keztében vagy közlekedési gondok miatt járnak csak hetente egy alkalommal. Mielőtt elfogadná ezeket a korlátokat, a terapeuta gondoljon arra, hogy az ellenállás mindig megtalálja a megfelelő rejtekhelyen Ezeknek a gyakorlati akadályoknak a vizsgálata során gyakran derül ki, hogy a beteg sokkal szabadabban rendelkezik az idejével és pénzével, m int ahogy azt először gondolhattuk.

Szabad asszociáció A szabad asszociációt gyakran tekintik a beteg analitikusával való kommunikációja legfőbb módjának. Ehhez arra van szükség, hogy a beteg lazítson gondolkodási folya­ matai megszokott kontroliján, és mindent kimondjon, ami eszébe jut anélkül, hogy szavait vagy gondolatait cenzúrázná. A gyakorlatban elkerülhetetlen, hogy a beteg sza­ bad asszociációra való törekvésébe az ellenállás ne avatkozzon bele. Gyakran mond­ ják félig-meddig viccesen, hogyha a beteg képes ellenállásai megjelenése nélkül a sza­ bad asszociációra, akkor készen áll a terápia befejezésére. A beteg magát a szabad asszociációt is használhatja ellenállásként azzal szemben, hogy élete bizonyos jelenben zajló helyzetére összpontosítson (Greenson 1967). A szabad asszociáció hasznos a feltáró jellegű terápiákban is, de sokkal szelektí­ vebb a használata, mint az analízisben. A terapeuta kérheti például a beteget, hogy egy álom különböző elemeire asszociáljon, hogy ezzel mindkettőjüket segítse az álom értelmezését lehetővé tevő tudattalan kapcsolatok megértésében. A terapeuta arra is felhasználhatja a szabad asszociációt, hogy segítsen az elakadt vagy csendbe burkoló­ zó betegnek. Amikor a beteg megkérdezi: „Mit tegyek?) a terapeuta ezt felelheti: „Egyszerűen mondja ki, ami eszébe j u t ” A szabad asszociációnak, ahogy az egyenes mentén a támogatóbb jellegű terápiák irányába haladunk, egyre kevésbé vehető haszna. Greenson (1967) emelte ki, hogy magához a folyamathoz érett és egészséges énre van szükség, amely képes a megfigyelő én és a megtapasztaló én közötti hasítást fenntartani. A pszichózis kialakulására hajla­ mos énhiányos betegek fokozott regresszióba kerülhetnek, ha a támogató folyamat során megengedjük a szabad asszociációt. Ráadásul az ilyen betegek esetében gyakran hiányzik az én azon képessége, hogy reflektáljon az asszociációikra, és hiányzik az a képessége is, hogy azokat tudattalan folyamataik jelentésteli, koherens megértésébe integrálja.

Neutralitás, anonimitás és absztinencia 1912 és 1915 között Freud egy sor technikai előírásokat tartalmazó tanulmányt jelen­ tetett meg. Ezeket az előírásokat szokás „klasszikus” kezelési modellnek tekinteni. Ezeknek az írásoknak a nyomán alakult ki a neutralitás, az anonimitás és az abszti-

nencia szabálya. A z utóbbi években ezek a fogalmak sok vitát váltottak Iá, mert egyre világosabbá vált, hogy Freud valóságos munkamódja igencsak különbözött attól, amit másoknak ezekben a technikai írásokban ajánlott (Lipton 1977; Lohser és Newton 1966). Miközben az analitikusokat időnként figyelmeztette, hogy legyenek érzelmileg tárgyilagosak, ne mutassanak meg magukból semmit, minden saját érzésüket rakják félre, betegei írásos beszámolói azt bizonyítják, hogy lehetett róla tudni, milyen a han­ gulata; gyakran pletykált; elmondta, mi a véleménye más emberekről, művészeti alko­ tásokról és a politikáról; és tudott „valós személyként” lelkesedni. Szubjektivitása nagyon is bizonyítható. Technikai írásai nyilvánvalóan kollégái viszontáttételes acting outjának lehetősége miatti aggodalmán alapultak, és nem azon, amit az analitikus folyamat előrehaladásához a legjobbnak gondolt. Freud nem volt nagyon „freudista”. A neutralitás (semlegesség) valószínűleg a pszichoanalízis és a pszichoterápiás technika leginkább félreértett sajátossága. Maga Freud ezt a szót írásaiban még csak nem is használta. James Strachey a német Indifferenz szót fordította „neutrálisnak", semlegesnek, jóllehet a német szó valójában az analitikus rejtett érzelmi részvételét és nem az érzelmi elszakadást foglalja magába. Gyakran értelmezik hibásan hidegségnek, távoliságnak (Chessick 1981). Az érzelmi melegség a feltáró jellegű kezelések esetében is fontos része a terápiás kapcsolatnak. A kapcsolat megszilárdításában az is lényeges, hogy a terapeuta foglalkozzon a beteg egyedi helyzetével. Azok a terapeuták, alak elhagyják a kezelés személyközi mezejét, és távoltartó, részvétlen magatartást vesznek fel, saját hatékonyságukat csökkentik, mivel lázárják magukat a beteg belső tárgyi világának átéléséből (Hoffman és Gill 1988). Széles körű egyetértés van abban, hogy a terapeuta spontán, átmeneti fegyelmezett, ám részrehaj­ ló résztvevője a terápiás folyamatnak (Gabbard 1995; Hoffman és Gill 1988; Mitchell 1997; Räcker 1968; Renik 1993; Sandler, 1976). Ahogy ezt Freud saját gyakorlata mutatta, a szubjektivitás kitörölhetetlen (Renik 1993), és az anonimitás álcája nem képes megsemmisíteni. Továbbá az a terapeuta, alá képes reagálni arra, hogy betegei tudattalanul megkísérlik őt átmeneti tárgyaikká alakítani, sokkal jobban érzékelheti a beteg belső világát. Előfordul, hogy a terapeuta csak azt követően képes felismerni viszontáttételes érzéseit, miután a beteg beléje vetített belső tárgyának vagy szelfreprezentációjának megfelelően válaszoltak (Sandler 1976; Gabbard 1995). Ahogy erről már az 1. fejezetben szó esett, a viszontáttétel, amelyet a terapeuta szubjektivitása és a beteg beléje vetített belső reprezentációi közösen alakítanak, fontos információk for­ rása a kezelési folyamatban. A neutralitás vagy semlegesség napjainkban legszélesebb körben elfogadottan a beteg viselkedését, gondolatait, vágyait és éréseit illető, ítélkezéstől mentes teret jelen­ ti. Anna Freud (1936/1996), alá nem használta ezt a kifejezést, azt javasolta, hogy a terapeuta maradjon egyenlő távolságban az ösztön-éntől, az éntől, a felettes éntől és a külső valóság követeléseitől. Ez a tér azonban inkább ideális, mintsem valós helyzet. A terapeutáknak gyakran van saját véleményük arról, amit a beteg mond vagy tesz, és egy spontán m ódon bevonódott terapeuta olykor, ha nem is nyílt kommunikációval, de nem verbális módon ezeket felfedi a betege előtt. Greenberg (1986) meghatározá­ sa szerint a neutralitás azt jelenti, hogy a terapeuta egyenlő távolságban van a beteg

múltjának egy régi tárgyától és saját jelen tárgyától. Ez az elméleti modell talán pontosabban tükrözi a terapeuta belső folyamatait. A terapeuta olyan szerepbe vonódik be, amelyet a beteg belső világa idéz fel, és aztán megpróbál elszakadni ettől a szereptől, hogy reflektálhasson arra, ami a beteg és a terapeuta között tör­ ténik. Az anonimitás fogalmát a mai gyakorlatban a neutralitáshoz hasonlóan újra kel­ lett definiálni. Freud (1912/1958) azt írta, hogy az analitikusnak arra kell törekednie, hogy olyan átlátszatlan legyen, m int a tükör. Mára mind az analitikusok, mind az ana­ litikus terapeuták felismerték, hogy az anonimitás mitikus konstrukció. A terapeuta irodája teli van fényképekkel, könyvekkel és egyéb személyes érdeklődést tükröző tár­ gyakkal. Mikor a terapeuta úgy dönt, hogy mond valamit, mindaz, amit mond és mindaz, ahogyan a beteg anyagára válaszol, sokat felfed a saját szubjektivitásából. így aztán mind nem verbális, mind verbális úton felfedi magát. Azonban a legtöbb anali­ tikus és analitikus terapeuta még mindig elismeri, hogy a korlátozásnak van értéke. A terapeuta családjával kapcsolatos igen személyes jellegű részletekről vagy a terape­ uta személyes gondjairól ritkán hasznos beszélni. Ez olyan módon terhelheti meg a beteget, ami fordított szereposztást hozhat létre: a beteg azt gondolhatja, neki kell gon­ doskodnia a terapeutáról. És hasonlóképpen, a beteg gondolatairól, érzéseiről vagy cselekedeteiről való nyers véleménynyilvánítás a beteg önkritikájához adódva rombo­ ló hatású lehet. Az absztinencia a harmadik szakkifejezés, amelyet sok gyakorló orvos nagyon fél­ remagyaráz Freud azt javasolta, hogy az analitikus akadályozza meg az áttételi vágyak kielégítését, m ert ezeket a vágyakat analizálni, és nem kielégíteni kell. Ma már köztu­ dott, hogy részleges áttételes kielégítés az egész kezelés során előfordul. Az, amikor a terapeuta elneveti magát egy viccen, vagya pszichoterápia lényegi részét jelentő empa­ tikus figyelme, melegsége és megértése, m ind kielégülést jelent a beteg számára. A terápiás, az analitikus határok koncepciója megszabja a kapcsolat fizikai határait, és így a lelki, érzelmi határok az empátia, a projektív identifikáció és azintrojekció folya­ mataival átléphetők (Gabbard és Lester 2003). A jó professzionális határokat nem sza­ bad úgy értelmezni, m int amelyek a rugalmatlanságot, hidegséget támogatják (Gutheil és Gabbard 1998). A jó terapeuta érzi, hogy nevethet a betege által elmondott viccen, és könnyezhet, ha szomorú történetet hall. Az óra elején üdvözölheti lelkesen a bete­ get. Absztinensnek kell maradnia a szexuális vágyak kielégítése területén és minden más esetben, ami a betegnek a terapeuta saját személyes igényei érdekében történő kizsákmányolását jelenti.

Intervenciók (Beavatkozások) A terapeuta intervencióit a feltáró-támogató folyamatvonal mentén nyolc kategóriába sorolhatjuk: 1. értelmezés, 2. megfigyelés, 3. konfrontáció, 4. tisztázás, 5. a feldolgo­ zás bátorítása, 6. empatikus megerősítés, 7. pszichoedukációs beavatkozások és 8. tanács, dicséret (4/1. ábra).

A PSZICHO DINAMIKUS PSZICHIÁTRIA TANKÖNYVE

Értelmezés

Feltáró

1oo

4 / 1 . ÁBRA Beavatkozások a feltáró-tám ogató folyam atvonal mentén

Pszichoedukációs beavatkozások Empatikus megerősítés Támogató

Értelmezés A kezelés leginkább feltáró jellegű formái közül az értelmezést tekintjük a terapeuta legmeghatározóbb eszközének (Greenson 1967). Legegyszerűbb alakjában azt jelenti, hogy valamit, ami korábban tudattalan volt, tudatosítunk. Az értelmezés magyarázó jellegű állítás, amely összeköti az érzéseket, a gondolatokat, a viselkedést vagy a tüne­ teket azok tudattalan jelentésével vagy eredetével. Például a terapeuta azt mondhatja elkéső betegének: „Talán azért késett, m ert attól félt, hogy jelenlegi sikereire úgy rea­ gálok majd, ahogyan az apja reagált.” Attól függően, hogy hol tart maga a kezelés és hogy a beteg mennyire kész meghallani, az értelmezés összpontosíthat az áttételre (mint a fenti példa esetében), áttételen kívüli anyagokra, a beteg múltbéli vagy jelenle­ gi helyzetére, vagy ellenállásaira, fantáziáira. Általános alapelv, hogy a terapeuta csak akkor kezdi el értelmezni a tudattalan anyagot, amikor az már majdnem tudatos, ezért viszonylag hozzáférhető a beteg tudatossága számára.

Megfigyelés A megfigyelés annyiban visszariadás az értelmezéstől, hogy nem kísérli meg a tudat­ talan jelentések magyarázatát, és nem kapcsol össze okot és következményt. A terape­ uta egyszerűen megfigyeli a nem verbális viselkedést, a terápiás folyamatban megje­ lenő mintákat, az érzelmi jeleket a beteg arcán, vagy azt, hogy milyen sorrendben jut el egyik megjegyzéstől a másikig. Például azt mondhatja: „Megfigyeltem, hogy min­ den ór'a elején, amikor bejön a rendelőmbe, eléggé rémültnek tűnik, és mielőtt leül, a széket egészen a falhoz tolja. Gondol erről valamit^” A példában láthatjuk, a terape­ uta nem kezd el gondolkodni a beteg viselkedésének motívumain, hanem mintegy meghívja a beteget, hogy dolgozzanak együtt ezen az anyagon.

Konfrontáció (szembesítés) A következő leginkább feltáró jellegű beavatkozás a konfrontáció, a szembesítés, amely valami olyat céloz meg, amit a beteg nem akar elfogadni, el szeretne kerülni, vagy bagatellizál. Ellentétben a megfigyeléssel, amely általában olyasmit céloz meg, ami kívül esik a beteg tudatosságán, a konfrontáció a tudatos anyag elkerülésére tett kísér­ leteket veszi célba. Gyakran szelíden zajlik, a közbeszédben mégis az a szerencsétlen konnotációja, hogy agresszív, nyers. A következő példa bemutatja, hogy a szembesítés nem szükségszerűen erőteljes vagy ellenséges: Egy hosszú terápia utolsó ülésén a beteg hosszasan beszélt a kocsijával kapcsolatos problémákról, amelyek a terapeutához jövet léptek fel. A terapeuta azt mondta: „Azt hiszem, szívesebben beszél a kocsijáról, mint hogy szembe kelljen néznie azzal a szorongással, amit amiatt érez, hogy ez az utolsó óra.”

Tisztázás A feltáró jellegű beavatkozásoktól a támogató jellegű felé haladva, a tisztázás során a beteg által mondottakat más szavakba öntjük, vagy összerakjuk, hogy koherensebben közvetítse, amit a beteg mondott. A tisztázás különbözik a konfrontációtól, mivel nincs benne tagadás vagy minimalizálás. Célja, hogy segítse, hogy a beteg kifejezze, amit nehezére esik szavakba öntenie.

A feldolgozás bátorítása A folyamatvonal közepe felé találhatók azok a beavatkozások, amelyek önmagukban sem nem feltáró jellegűek, sem nem támogatóiak. Tágabb értelemben úgy határoz­ hatjuk meg, hogy információt kérünk valamiről, amit a beteg elmondott. Ez lehet nyitott végű kérdés, mint: „Mi jut erről az eszébe1!” vagy konkrétabban: „Beszéljen még az apjáról.” Ilyen beavatkozást mind a feltáró, mind a támogató kezelésekben alkalmazunk.

Empatikus megerősítés Az empatikus megerősítés annak demonstrálása, hogy a terapeuta empatikus módon a beteg belső világára hangolódott. Egy tipikus megerősítő mondat például: „Meg tudom érteni, hogy miért érzi magát emiatt depressziósnak.” Vagy: „Fáj, amikor így bánnak magával”. Szelfpszichológiai nézőpontból a beteg belső élményeibe való belemerülés, függetlenül attól, hogy a kezelés a feltáró-támogató folyamatvonal mentén hol helyezkedik el, nélkülözhetetlen követelmény (Kohut 1984; Ornstein 1986). Ha a beteg azt érzi, hogy a terapeuta megérti szubjektív élményeit, inkább hajlandó az értel­ mezések elfogadására. A helybenhagyó jellegű megerősítő beavatkozást (Killingmo 1995) is hallhatjuk empatikus megerősítésnek. Egy gyermekkori visszaélés áldozatát kezelő terapeuta mondhatja a betegének: „Minden joga megvan arra, hogy haragud­ jon az apjára.”

Pszichoedukációs jellegű beavatkozások Ezek a beteggel megosztott információkat jelentik, amelyek a terapeuta gyakorlatán és tudásán alapulnak. A terapeuta például elmagyarázhatja a betegnek a gyász és a dep­ resszió közötti különbséget.

Tanács és dicséret A tanács és a dicséret két olyan beavatkozás, melyekben az a közös, hogy bizonyos cse­ lekvéseket előírnak, illetve megerősítenek. A tanács közvetlen javaslat, hogy a beteg hogyan viselkedjen, a dicséret, azáltal hogy nyíltan helyesli, megerősíti a beteg bizo­ nyos viselkedését. Példa az előzőre: „Azt gondolom, önnek nem szabad ezzel az

emberrel többet találkoznia." Az utóbbira pedig szolgáljon a következő példa: „Nagyon örülök, hogy meg tudta mondani, hogy nem akarja többet látni." Ezek a megjegyzések a folyamatvonalon a pszichoanalízis beavatkozásaihoz képest az ellen­ kező végen helyezkednek el, mivel elszakadtak a neutralitástól, és bizonyos mértékig beavatkoznak a beteg önálló elhatározásaiba. A pszichoterápiás folyamatok többségében a kezelés során az összes említett bea­ vatkozás előfordul. A terápiát aszerint klasszifikáljuk elsősorban feltáró vagy támo­ gató jeliegűként, hogy melyik fajta beavatkozás az uralkodó. Az intervenciók és a folyamatvonal közötti ilyen kapcsolat azonban nincs bebetonozva. Pine (1986), valamint Horowitz és munkatársai (1996) szerint a támogató techni­ kák a törékeny betegek támogató kezelésében mintegy „kipárnázzák”, kevésbé fájdal­ massá teszik az értelmezéseket. Werman (1984, 83. o.) azt javasolta, hogy az áttételes viselkedést és érzéseket „felfelé" értelmezzük, azaz a jelen helyzethez kössük őket, és ne a korai élményekhez Ezzel a súlyos éngyengeségben szenvedő betegek esetében megelőzhető a regresszió. Ezek az értelmezések a klasszikus értelmezések fordítottjai, mivel a betegek viselkedésének és érzéseinek inkább tudatos, mint tudattalan magya­ rázatával szolgálnak. Bár a beavatkozásoknak ezt a csoportját oktató célzattal ismertetjük, a pszichoterapeutának óvakodnia kell attól, hogy úgy tűnjön fel, mintha valamilyen „eljárásmó­ dot” követne a beteggel. A technikának láthatatlannak kell maradnia. A beteg szem­ szögéből a pszichoterápia legyen olyan, mint beszélgetés egy odafigyelő személlyel, aki segítőkész megértést lónál. Kerüljük a dogmatikus kijelentéseket, ne beszéljünk olyan archaikus zsargonban, amely elveszi a beteg kedvét.

Áttétel Freud szívesen emlegette, hogy a terápiás folyamatot az áttételre és az ellenállásra fókuszálás teszi pszichoanalitikussá. Kétségtelen, hogy a dinamikusan orientált pszi­ choterápia minden formája gondosan figyeli az áttételt. Az a mód azonban, ahogyan az áttételt megcélozza (vagy figyelmen kívül hagyja), a feltáró-támogató dimenziótól függően sokféle lehet. A standard pszichoanalízisben az áttétel megértése és kiemelé­ se nagyon fontos, bár napjaink pszichoanalitikusai már nem az áttételről, hanem átté­ telekről beszélnek (Weten és Gabbard 2002). Egy és ugyanazon beteg kezelése során találkozhatunk anyai, apai és testvéráttétellel is. Mind a pszichoanalízis, mind a feltáró pszichoterápia alkalmaz áttételi és áttételen kívüli értelmezést. A pszichoterápia abban némiképp korlátozottabb, mint a pszicho­ analízis, hogy az áttételi helyzetben inkább a megjelenő problémákra összpontosít (Roskin 1982). A gyakorlatban a pszichoanalízis és a feltáró pszichoterápiák határa összemosódik, és nehéz őket meghatározni. Régi hagyomány, hogy úgy gondolunk az áttételi értelmezésre, mint amit elsősor­ ban feltáró pszichoterápiában használunk jól működő és neurotikus szerveződést mutató betegeknél. Zavartabb betegek esetében a hagyományos felfogás szerint igen

kevés áttételi értelmezést kell használnunk, mert az ilyen betegek túl törékenyek ahhoz, hogy reflektáljanak az itt és m ost interakcióra. A z újabb, szigorúan tudományos kuta­ tások azonban megkérdőjelezik ezt a hagyományos felfogást. Dinamikus pszichoterá­ pia randomizált kontrollvizsgálata során (Hoglend és mtsai. 2006) 100 járóbeteget véletlenszerűen két csoportra osztottak: az egyikben használtak áttételi értelmezést, a másikban n em Az áttételi értelmezésben részesülő csoportban mérsékelt számú ilyen beavatkozás volt: ülésenként egy-három Noha a két csoport közt a kimenetelben nem találtak lényeges különbséget, egy váratlan eredmény mégis visszájára fordította a hagyományos felfogást. A zavart tárgykapcsolatú személyeknek jobban használt az áttételi értelmezést alkalmazó terápia, mint akiknél a tárgykapcsolatok rendben voltak. Ez a hatás 3 éves követés során is fennmaradt Egy későbbi vizsgálatban (Hoglend és mtsai. 2011) a kutatók a terápiás szövetség és a tárgykapcsolatok minősége szempont­ jából részletesebben vizsgálták az áttétel használatával történő m unkát Azt találták, hogy erős terápiás szövetség és magasabb szintű tárgykapcsolatok esetén az áttétellel folytatott munka speciális hatása rendszerint kisebb, és csak marginális jelentőségű. A terápia során az áttétel használata legerősebben azokra a betegekre hat, akiknek a tárgykapcsolatai alacsony szintűek és akiknél a terápiás szövetség gyenge. A kutatás egyik eredménye az, hogy az áttétellel folyó munka pontosan olyan bete­ gek kezelésében lehet döntő fontosságú, akik nehezen képesek stabil és kielégítő kap­ csolatokat teremteni. Másként kifejezve: a terápiás szövetség nagy kihívást jelent e betegek számára, hacsak nem tudjuk a beteggel közösen megvizsgálni az itt és most helyzetet és a terapeutával kialakítandó szövetséggel kapcsolatos szorongásait. Eközben a terapeuta abban is segít a betegnek, hogy megértse az áttételen kívüli stabil kapcsolatok létesítésével kapcsolatos inherens szorongásait. A kutatás másik eredmé­ nye, hogy kiderült: azoknak a betegeknek, akiknek magas szintűek a tárgykapcsolata­ ik, talán nincs is szükségük túl sok áttételi értelmezésre. Akik leleményesek és pozití­ van viszonyulnak a terápiás szövetséghez, esetleg kellemetlennek érezhetik az áttételi értelmezést. Ez ugyanis paradox módon fokozott ellenállást válthat ló. Meglehet, ez a kutatási eredmény azt a régi, terapeutáknak szóló figyelmeztetést tükrözi, hogy az átté­ telt addig ne értelmezzük, amíg az nem válik ellenállássá. Ahogy az 1. fejezetben tárgyaltam, az áttételt ma gyakran kétdimenziósnak tekint­ jük, amely magában foglalja egyrészt a múlt élményeinek a régi tárggyal való ismétlé­ sét, másrészt új, a beteg számára helyrehozó, kijavító tárgy- vagy szelftárgyélmény keresését. Ma az áttétel torzításként való felfogását is komplexebben kezeljük. A tera­ peutának el kell kerülnie az áttételi értelmezés szemrehányó jellegét, m ert lehet, hogy a beteg legitim módon a terapeuta valós viselkedésére vagy attitűdjére válaszol. A tera­ peutának mindig önvizsgálatot kell tartania, hogy kiválassza az áttételnek a beteg belső világából eredő ismétlődő „sémáját", és hogy ő maga mivel járult hozzá egy adott interakcióhoz (Gabbard 1996; Hoffman 1998; Mitchell 1997). A főként támogató jellegű kezelések során a terapeuta ugyanígy vizsgálja az áttétel és a viszontáttétel alakulását. Észleli az áttételt, de nem nevezi meg, és nem értelmezi. Az értelmezés visszatartásának célja, hogy megjelenjen egy pozitív, függő áttétel, ame­ lyet nem analizálunk (Wallerstein 1986). Ez az áttételi kötődés az „áttételes kezelés”

működésmódja: a beteg azért lesz jobban, hogy örömet okozzon a terapeutának. Bár az ebből a modellből eredő változást szokás alacsonyabb rendűnek tekinteni, mint azt, amely a konfliktusmegoldásból ered, a kutatások azt mutatják, hogy ez is lehet stabil, tartós (Horovwtz 1974; Wallerstein 1986).

Ellenállás Ahogy az 1. fejezetben említettem, az ellenállás a beteg karakter-ellenállásának meg­ jelenése a terápiás helyzetben. Az inkább feltáró jellegű terápiákban az ellenállás elem­ zése és megértése a terapeuta mindennapi tevékenységének része. Ha például a beteg állandóan elkésik az órákról, vagy makacsul hallgat az üléseken, a terapeuta inkább érdeklődéssel és kíváncsian tekinthet ezekre az ellenállásokra, semmint hogy konok, előre megfontolt viselkedésként bélyegezné meg őket. Az ellenállásokat nem tiltással vagy cenzúrával kell sújtani. Az ellenállás eredetének megértéséhez a terapeutának igénybe kell vennie a beteg segítségét, azután kell az ellenállást értelmezéssel megcé­ loznia. Az áttételi problémákkal összefüggő ellenállást áttételi ellenállásnak nevezzük. Idetartozik a terápiás munka olyan megzavarása, amely az áttétel észleleléséből ered. A beteg például esetleg azért érzi képtelennek magát, hogy maszturbációs fantáziáiról beszéljen, m ert meggyőződése, hogy terapeutája helyteleníti a maszturbációt. Nem akarván negatív megítélésben részesülni, a beteg inkább úgy dönt, hogy csöndben marad. A tárgykapcsolati elmélet nyelvén az áttételes ellenállást a beteg valamely belső tárgykapcsolatához való konok ragaszkodásra való tudattalan hajlamának tekintjük. Ez a terápiában patthelyzetet hoz létre, amelyben a beteg a terapeutához ismétlődően úgy kapcsolódik, m int valaki m áshoz A pszichoanalízis és a pszichoanalitikus pszichoterápia tanulói gyakran teszik fel a következő kérdést: „Ellenállás - de mivel szembeni-'’ Friedman (1991) szerint az ellen­ állás igazi jelentősége az, hogy a hozzá társuló érzés reflektív megfigyelés helyett ref­ lektálatlan cselekvésre késztetheti a beteget. Rámutatott, hogy az ellenállás egy sajátos mentális attitűddel szemben lép fel, amelyet a következőképpen írt le: „elfojtott vágyak tudatos aktiválása, és ezek jelentőségének hűvös fontolgatása úgy, hogy egyszerre átélhetők úgy is, m int vágyak, és úgy is, m int a konfliktusos szelf objektív vonásai” (590. o.). Ráadásul, mivel napjainkban nagy hangsúly esik az interszubjektivitásra, azt sugallja, hogy a beteg ellenállása párhuzamba állítható a terapeutában keletkező viszontellenállással, amely tetézheti a beteg nehézségeit a pszichoanalitikus kezeléshez szükséges reflektív tér megteremtésében. A 2. fejezetben említettem, hogy a szelfpszichológusok más szemszögből tekin­ tenek az ellenállásra. Egészséges pszichés tevékenységnek tartják, amely az én fejlő­ désénél bábáskodik (Kohut 1984). Az ellenállásokat nem értelmezik, hanem empatizálnak a beteg ellenállások iránti igényével. Ez a felfogás megfelel annak az aggály­ nak, amely szerint a klasszikus megközelítés, ahol az ellenállások mögöttes tartalmát kell felkutatni, moralista felhanggal terhes. Ez az empátiás megközelítés az oka

annak, hogy egyes analitikusok a szelfpszichológiai technikát alapvetően támogató jellegűnek tekintik. A szelfpszichológiával kapcsolatos előbbi megjegyzésekből következik, hogy az ellenállást egy túlnyomóan támogató pszichoterápiás közegben lényegesnek, az alkal­ mazkodás szolgálatában lévőnek tekintik. Az ellenállások gyakran elhárító struktúrák megjelenései, amelyek a terápia részeként támogatandók. A terapeuta akár még fel is szólíthat az ellenállásra azáltal, hogy kifejti betegének, hogy bizonyos ügyek túl felka­ varnak ahhoz, hogy megbeszéljék őket, s hogy azokat egy kedvezőbb időpontra kell halasztani. Hasonlóképpen, az impulzusok által megszállt, meggyengült én támogatá­ sa céljából erősíteni kell a késleltető működéseket. Ha a fájdalmas érzések verbális kifejeződését a beteg cselekedetei bitorolják, m int például az ágálásban, akkor a tera­ peutának az öndestruktív viselkedést kell korlátoznia, és nem a beszéddel kapcsolatos ellenállást kell értelmeznie, mint a feltáró terápiában. Ez a korlátozás jelenthet kór­ házba utalást, vagy jelentheti azt, hogy a terapeuta ragaszkodik ahhoz, hogy a beteg adja át neki az illegális drogokat.

Átdolgozás A z értelmezések ritkán torkollanak „aha!” válaszokba, drámai gyógyulásba. Rendszerint elnyomják az ellenállás erői, s a terapeutának különböző kontextusokban gyakran meg kell őket ismételnie. Átdolgozásnak nevezzük azt, amikor az áttételt és az ellenállást mindaddig ismételten értelmezzük, míg a belátás teljesen be nem épül a beteg tudatába. Bár szükségesek a terapeuta erőfeszítései, a munka egy részét a beteg

4 2 .A B R A

A belátás háromszöge (Menninger 1958 nyomán)

tételi kapcsolat

/

'

\

W s.

M últbeli kapcsolatok

Az átté te le n kívüli jelenlegi kapcsolatok

végzi el azzal, hogy a terápiás ülések közötti időszakban elfogadja és integrálja a tera­ peuta belátásait (Karasu 1977). A belátás háromszöge (Menninger 1958) az átdolgozás hasznos fogalmi modellje (lásd 4/2. ábra). A terápia folyamán a terapeuta észrevesz bizonyos mintákat 1. a beteg külső kapcsolataiban, majd ezeket 2. áttételi mintákhoz és 3. a családtagokhoz fűződő korábbi kapcsolatokhoz köti. A beteg esetleg tudatosan is megteremti ezeket a tudattalan kapcsolódásokat. A minták az egész terápiában végig követhetők, ahogy a háromszög három oldalához kapcsolódnak, s valahányszor jelentkeznek, felhívható rájuk a beteg figyelme. Ahogy a beteg észreveszi, hogy a minta mindig újabb és újabb közegben bukkan fel, enyhül a minta idegensége, s a beteg énje jobban képes uralkodni felette. Ugyanez a modell állapítható meg a tárgykapcsolat-elméletben. A z áttételben, a jelenlegi áttételen kívüli kapcsolatokban és a múltbeli kapcsolatokra vonatkozó emlé­ kekben visszatérő szelf-tárgy^érzelem alakzatok tűnnek fel. A szelfpszichológia nyel­ vén a minta a mások tükrözésére vonatkozó várakozás, illetve mások idealizálásának szükséglete lehet. Mindegy azonban, melyik elméleti modell kerül alkalmazásra, a pozitív kimenetel szempontjából valamennyi elméleti iskola döntőnek tekinti e közép­ ponti kapcsolati minták újbóli átélését. Ezeket az átdolgozási mintákat szinte kizáró­ lag olyan kezelésekre alkalmazzák, amelyeknek jelentős feltáró összetevőjük van - rit­ kán használják elsődlegesen támogató folyamatok jellemzésére.

Az álmok felhasználása % A pszichoanalízisben és az erősen feltáró terápiákban az álomfejtést tekintik a tudat­ talan megértéséhez vezető „királyi útnak” (Freud 1900/1953, 608. o.). A betegnek az álom elemeivel kapcsolatos asszociációit használják fel a manifeszt, nyílt tartalmak mögött rejlő látens vagy rejtett álomtartalmak feltárására. Az álomszimbólumok értel­ mezésével azután további segítséget lehet nyújtani a betegnek az álomban rejlő tudat­ talan problémák megértéséhez (Az álommal való munka módszeresebb áttekintésé­ hez lásd: Gabbard 2010.) A folyamatvonal támogató végén található terápiákban a terapeuta figyelmesen meghallgatja a beteg álmait, s ugyanúgy gondolkodik róluk, m int a feltáró terapeuta gondolkodna. Értelmezési erőfeszítéseit azonban a felfelé irányuló értelmezésekre (Werman 1984, 83. o.) korlátozza. Ezek segítik a beteget, hogy az álmot a terapeutá­ hoz mint valóságos személyhez és az ébrenlétben előforduló más valós ébrenléti hely­ zetekkel kapcsolatos tudatos érzésekhez, attitűdökhöz asszociálja. Nem ösztönzi az álomra vonatkozó szabad asszociációkat, m ert ezek további regresszióhoz vezethet­ nének. A kontinuum támogató és feltáró végpontjai között mód nyílik a szelektív álomér­ telmezésre, amelyben a terapeuta az álmot a beteg lelki életének bizonyos területén fel­ merülő tudatos vagy tudattalan problémákhoz kapcsolja. A fókuszban inkább a lélek­ tani felszín, m int a tudattalan mélye áll, és az eljárás konkrét pszichoterápiás célok elérésére irányul (Werman 1978).

A terápiás szövetség Freud (1913/1958) tudatában volt annak, hogy a betegek csak akkor tudják használni az értelmezésből következő megértést, ha előbb kialakul egy megfelelő terápiás kapcsolat A betegnek és analitikusának ezt a viszonylag konfliktusmentes, racionális kapcsolatát nevezte Greenson (1965/1978) munkaszövetségnek. Ez azt jelenti, hogy a beteg azért képes a terapeutával termékeny együttműködésre, mert jó szándékú, segítő szakember­ nek tekinti. A beteg szüleivel való kapcsolata rendszerint előre jelzi, hogy milyen termé­ szetű munkaszövetségbe kerül majd a terapeutájával (Lawson és Brossart2003). A terápiás szövetségre vonatkozó fontos vizsgálatok megerősítették e szövetség befolyását a pszichoterápiás folyamatra és annak kimenetelére (Frieswyk és mtsai. 1986; Hartley és Strupp 1983; Horvath és Symonds 1991; Horwitz 1974; Horwitz és mtsai. 1996; Lawson és Brossart2003; Luborskyés mtsai. 1980; Martin és mtsai. 2000; Marziali és mtsai. 1981). A legtöbb vizsgálat arra utal, hogy a terápiás szövetség ereje egész sor terápia kimenetelében játszik döntő szerepet (Bordin 1979; Hardey és Strupp 1983; Horvath és Symonds 1991; Lawson és Brossart 2003; Luborsky és mtsai. 1980; Martin és mtsai. 2000). Egy nemrég végzett, 200 kutatási jelentésre és több m int 14 ezer kezelésre kiterjedő metaelemzésből (Flückiger és mtsai. 2012) kiderült, hogy erőteljes korreláció van;g terápiás szövetség és a terápia pozitív kimenetele között A kapcsolat független attól, hogy használnak-e a betegségekhez speciális kezelési protokollt, vagy nem, ahogy füg­ getlen a használt pszichoterápia típusától vagy sajátos eredményeitől is. E kiterjedt vizsgálatok egyik tanulsága, hogy a terapeutának mindenfajta pszichote­ rápiában, függetlenül attól, hogy a feltáró-támogató kontinuum mely pontján helyez­ kednek el, már kezdettől fogva oda kell figyelnie a terápiás szövetség megteremtésére és fenntartására. Ez a fókusz nem igényli olyan pozitív áttétel létrehozását, amely nem engedné meg negatív érzelmek kifejezését. A terapeutának segítenie kell betegeit abban, hogy felismerjék a kezelési célt, majd szövetségre kell lépnie betegei énjének az e célok elérésére törekvő egészséges aspektusaival. A betegek ebben az esetben együttműködő partnerként élik meg terapeutájukat, aki velük, és nem ellenük dolgozik. Törékeny énnel rendelkező betegek támogató kezelése során a terápiás szövetség nehezebben alakítható ki, és nehezebben tartható fenn (Horwitz és mtsai. 1996). Borderline betegek kaotikus áttételi reakciói például gátolhatják a szövetség létrejöttét, s már az is jelentős terápiás teljesítmény, ha a beteg végül képes olyan segítő személynek felfogni a terapeutát, akivel közös célok elérése érdekében működik együtt (Adler 1979).

J ;

A változás mechanizmusai A változás mechanizmusa a feltáró jellegű pszichoterápiákban részben a kezelés céljától függ. Emiatt a változás mechanizmusára vonatkozó nézetek a kezelési cél függvényében változnak A belátást és a gyógyító kapcsolati élményeket egykor egymást kölcsönösen kizárónak tekintették. Ma azt gondoljuk, hogy ezek a terápiás változás érdekében szi-

nergikusan ható, egymást kiegészítő folyamatok (Cooper 1992; Jacobs 1990; Pine 1998; Pulver 1992). Más szavakkal: a terápiás kapcsolat valószínűleg csak akkor maradhat fenn, ha a beteg belátja, mi is zajlik a kapcsolatban. S megfordítva: maga a kapcsolat is szolgálhatja a beteg dinamikájának értelmező megértését. Egyre inkább elismert azt is, hogy többféle, a beteghez igazodó terápiás működés­ mód lehetséges. Blatt (1992, 2004) a változás szempontjából kétfajta beteget külön­ böztetett meg. Az introjektív betegek fogalmi beállítottságúak, s legfőbb gondjuk inkább egy tartható énfogalom létrehozása és fenntartása, semmint a személyközi szférában az intimitás megteremtése. Jobban reagálnak az értelmező beavatkozások útján nyert belátásra. Az anaklitikus betegeket viszont inkább a kapcsolatteremtés problémái, és nem az énfejlődés kérdései foglalkoztatják, s az értelmezésénél nagyobb terápiás értéke van számukra a terápiás kapcsolat minőségének. A betegek más-más terápiás mechanizmust hasznosítva sokféle módon változnak. A kognitív idegtudomány újabb fejleményei nyomán jobban látjuk, hogyan követke­ zik be a változás, s m it tehet a terapeuta annak megkönnyítése érdekében (Gabbard és Westen 2003). A terápia nyomán módosulnak az asszociációs hálózatok közötti össze­ kötések, s ennek nyomán például egy autoriter szereplő reprezentációja a terápia után nem ugyanazt az érzelmi reakciót váltja ki, mint előtte. Ehhez járul még, hogy a korábban gyenge, új asszociatív összeköttetések megerősödnek. Röviden, a tartós vál­ tozáshoz szükséges, hogy az új, adaptívabb összeköttetések fokozott működéséhez kapcsolódó aktivált hálózatokban a problematikus összeköttetések relatíve hatástalanítódjanak. Az asszociációs hálózatok megváltoztatását számos technika könnyítheti meg. A terapeuta rámutathat azon utak közötti különbségekre, ahogyan a betegek magukra reflektálnak, a saját magukkal kapcsolatos tudatos attitűdökre, arra, hogy hogyan tudják elviselni az érzelmeket, és hogyan veszik őket észre. A terapeuta foglal­ kozhat a tudatos érzelmi állapotok gyakoriságával és intenzitásával is, és segítheti bete­ geit abban, hogy megfigyeljék, hogyan tudják kezelni ezeket (Gabbard 2004; Gabbard és Westen 2003). A terapeuta az értelmezés segítségével lehetővé tesz egy sor egymással kölcsönös kapcsolatban álló lelki történésbe való betekintést: ilyenek a félelmek, a fantáziák, a vágyak, várakozások, hárítások, konfliktusok, áttételek és kapcsolati minták. Rámutathat például arra, hogy a szupervizorral való mostani probléma hogyan kap­ csolódik egy múltbeli szülőproblémához. Egy ilyen belátás arra is szolgálhat, hogy módosítsa az idegi hálózat csomópontjai közötti összeköttetéseket. A terapeuta az értelmezés mellett külső szempontból történő megfigyeléssel is szolgálhat. Rámutat, hogy a beteg bizonyos megszokott mintái hogyan tükrözik érzel­ mi konfliktusait és a belső zavart. A pszichoterapeutának ez a működése igencsak hasonlít ahhoz, m int amikor videofelvételen nézzük magunkat, és meglátjuk, hogyan találkozunk másokkal. Nem számít, mennyire értelmes, mennyire belátásra képes a beteg, a terapeuta nézőpontja mindig külső, nem azonos a betegével (Gabbard 1997). Fónagy (1999) hangsúlyozta: lehet, hogy a terápiás változás létrejöttében az a fontos, hogy a beteg képessé váljon arra, hogy „megtalálja magát” a terapeuta pszichéjében. A csak a terapeuta által látott érzések és nem verbális közlések magyarázata révén a beteg

elkezdheti összerakni a terapeuta megfigyelésein alapuló saját arcképét. A rejtett min­ ták ily módon könnyebben válhatnak a tudatos reflexió számára hozzáférhetővé. A pszichoterápia folyamatának összehasonlító szakirodalmát áttekintve Blagys és Hilsenroth (2000) hétféle technikai különbséget talált, amelyek a pszichodinamikus terápiákat megkülönböztetik a kognitív viselkedésterápiától. Ezeket a vonásokat fog­ lalja össze a 4/1. táblázat. Diener és munkatársai (2007) metaelemzésükben azt vizsgálták, hogy a terapeu­ ta miként segíti a beteget érzelmi élményei átélésében, ami, m int tudjuk, a dinamikus terápiák központi törekvése (lásd 4/1. táblázat). Azt találták, hogy amennyiben egy­ nél nagyobb számú kimeneteli struktúrát vizsgáltak, a terápia pozitív kimenetele sta­ tisztikailag jelentős mértékben összefügg azzal, ahogyan a terapeuta segíti a beteget érzelmi élményei átélésében és kifejezésében. Több konkrét technikát is említenek, amelyek ebben a tekintetben hasznosnak tűnnek. Ilyen például, hogy külön utalunk azokra a jelzésekre, amelyek számunkra a beteg érzelemét közvetítik, fokozzuk a beteg tudatosságát azokkal az érzésekkel kapcsolatban, amelyeket ő igyekszik figyelmen kívül hagyni. És különösen figyeljünk a beteg hangulatváltozásaira, az érzelmi álla­ potát tükröző jelekre, az izomfeszülésre, könnyekre stb. A vizsgálók szerint az érzel­ mi állapotok megfigyelése elsődleges, meg kell előznie minden jelentésre irányuló értelmezést. A terápiás hatás másik fő módja a terápiás kapcsolatnak azoknak az elemeiből ered, amelyekben nincs sajátságos belátás és megértés. A betegek olyan újfajta kapcsolatot élnek át, amely a terapeuta érzelmi attitűdjeinek internalizálásához és a rá jellemző problémamegközelítéssel való azonosuláshoz vezethet. A beteg ezenkívül megnyugta­ tó és csillapító belső jelenlétként internalizálhatja a terapeutát. A terápia eredménye­ képpen a terapeuta kétféle működése - m int jelentéssel bíró interakciók tartálya és azok feldolgozója - szintén internalizálódik. A változás előidézésében a belátást erősítő és a terápiás kapcsolatból eredő techni­ kákon kívül egyes másodlagos stratégiák is hasznosak lehetnek. Idetartozik a szuggesztió burkolt vagy nyílt alkalmazása, a diszfunkcionális hiedelmekkel való szembe­

n i . TÁBLÁZAT A pszichodinam ikus pszichoterápia m egkülönböztető technikai vonásai Az érzésekre és azok kifejeződésére való fókuszálás Az élmény bizonyos oldalainak elkerülésére irányuló próbálkozások feltárása Visszatérő témák és minták felismerése Múltbeli tapasztalatok megvitatása A személyközi viszonyokra való fókuszálás A terápiás kapcsolatra való fókuszálás Vágyak, álmok és fantáziák feltárása Forrás: Blagys és Hilsenroth (2000).

i

sites, a beteg problémamegoldó módszereinek vizsgálata, az önleleplezésnek azok a formái, amelyek segítenek a betegnek megérteni, hogy miként hat másokra, valamint a beteg élményeinek érvényesítése vagy megerősítése (Gabbard és Westen 2003). Wallerstein (1986) a Menninger Alapítvány pszichoterápia-kutatási vizsgálatá­ nak adatait elemezve azt találta, hogy a túlnyomórészt támogató módszerekkel előidézett változásoknak több mechanizmusa van. Ezek közül már említettük a nem analizálandó pozitív dependens áttételt. Egy másik változat a „terápiás életfogytig­ lan”: az a beteg, áld, amint megemlítik a kezelés végét, elveszti minden addig elért eredményét, de mindaddig magas szinten képes működni, amíg a terapeutával fenn­ tartott kapcsolat meghatározatlan ideig folytatódik. Sok beteg képes arra, hogy a találkozásokat havi egy alkalomra vagy még ritkább időközökre szorítsa le, viszont azonnal hajlamos dekompenzálódni, ha a terápia befejezése egyáltalán szóba kerül. A kezelést támogató másik mechanizmus az „áttétel áttétele” amelynek során a terápiás kapcsolatban meglévő pozitív függőség egy másik személyre, rendszerint a házastársa tevődik át. Létezik az „áttételellenes kezelés” nevű mechanizmus is, amelynek során a változás a terapeutával való dacolás, a vele szembeni ágálás révén következik be. A Wallerstein-féle mintában olyan betegek is voltak, akiknél a kor­ rektív érzelmi élménynek az a szűkén meghatározott változata idézett elő változást, amelyben a beteg áttételes viselkedésére a terapeuta folyamatos, megítéléstől mentes törődéssel reagált. Végül pedig egyes betegeknek az olyan támogató kezelés használ, amelynek során közvetlen, ítélettől mentes tanácsot kapnak. Wallerstein „valóság­ próbának és újranevetődésnek” nevezte ezt a folyamatot. A terapeuta és a beteg közötti interakciókat minden terápiában olyan nem tudatos érzelmi és interaktív kapcsolatok kísérik, amelyeket Lyons-Ruth és munkatársai (1998) implicit kapcsolati tudásnak neveztek el. Ez a tudás terapeuta és beteg olyan találko­ záspillanataiban jelenhet meg, amelyeknek a szó köznapi értelmében nincs szimboli­ kus reprezentációjuk, nem a dinamikusan tudattalan részei. Más szavakkal: a kezelés folyamán bizonyos változások a procedurális tudás ama birodalmában következnek be, amely tartalmazza, hogy bizonyos kapcsolati kontextusban hogy cselekedjünk, érezzünk, gondolkodjunk. A kölcsönös felismerés konkrét pillanataira - egy pillantásra, egy összeneve­ tésre, az erős bevonódottság érzésére - még azután is sokáig emlékezhetünk, hogy a konkrét értelmezéseket már régen elfelejtettük. A pszichoterápiát tekinthetjük új kötődéskapcsolatnak, amely újrastrukturálja a kötődéshez kapcsolódó implicit emlékezést. A z érzelmileg elkötelezett terapeutával való új interakciók m ódosít­ hatják az emlékezetben tárolt prototípusokat (Amini és mtsai. 1996). Ugyanakkor a tudatos narratívát érintő explicit emlékezést továbbra is az értelmező megértés változtatja meg. A terápiás hatás e modelljének másik folyománya, hogy a beavatkozásoknak a 4/1. ábrában bemutatott feltáró-támogató folyamatvonala nem magyaráz meg minden terápiás változást A terapeuta és a beteg közötti sok-sok találkozáspillanat a „techni­ kai” szférán kívül következik be (Stern és mtsai. 1998). A terapeuta spontán embersé­ ges válaszai hatalmas terápiás hatással járhatnak.

Újabb kutatások szerint hosszú pszichodinamikus pszichoterápia során változást tükrözhet az elhárító működésekben bekövetkező szerény javulás is (Perry és Bond 2012). 21, ádagosan 228 héten át kezelt súlyos depresszióban és/vagy személyiségza­ varban szenvedő beteg természetes környezetben történő vizsgálata során a kutatók azt találták, hogy az elhárító működések terén az első 2,5 évben történő javuláshoz 5 évvel később jelentős (külső eszözökkel mérhető) tüneti és életminőségbeli javulás tár­ sult. Más szavakkal: a betegek kevésbé használtak primitív elhárító működéseket, helyettük inkább olyanokhoz folyamodtak, amelyeket érettebbnek tekintünk. Ez azt mutatja, hogy az elhárítások terén bekövetkező szerény javulás is összefüggésbe hoz­ ható a valós életben történő jelentősen jobb működéssel.

Befejezés A pszichoterapeutáknak bele kell nyugodniuk abba, hogy szakmai életüket folyamatos veszteségként élik meg. Betegek lépnek be életükbe, megosztják velük legbelső gondo­ lataikat és érzéseiket, majd esetleg soha többet nem hallanak róluk. Minthogy a vesz­ teség mindenki számára kellemeden élmény a pszichoterápiás folyamat befejezése magával hordozza, hogy beteg és terapeuta sebezhetővé válik az áttételes és viszontáttételes acting outra. Jóllehet az eszménykép a rendezett, kölcsönös egyetértésen ala­ puló befejezés, a járóbetegek fele vagy még többen idő előtt szakítják meg a kezelést (Bekeland és Lundwall 1975), s a közösségi pszichiátriai központokban kezelt bete­ geknek kevesebb m int 20%-ával lehet közösen megtárgyalni a kezelés befejezését (Beck és mtsai. 1987). A kezelés befejezésének számos oka lehet. Kikényszeríthetik a terapeuta vagy a beteg életének külső körülményei. A kezelés befejezését elrendelhetik biztosítótársa­ ságok vagy esetmenedzselő cégek. Kimerülhetnek a beteg pénzforrásai. Előfordulhat, hogy a beteg a terapeutával való elégededensége vagy valamilyen nyomasztó téma miatti szorongása miatt hirtelen távozik, s nem hajlandó visszatérni. Adott esetben a terapeuta is úgy érezheti, hogy elérte a maximumot, s ezért javasolja a kezelés lezárá­ sát, illetve terapeuta és beteg kölcsönösen megegyezhetnek a befejezés időpontjában. A kezelés befejezésének nincsenek abszolút javallatai, ám jó zsinórmértéknek tekinthető, hogy a beteg kész megállni, ha elérték a pszichoterápia kitűzött céljait. A tünetek megszűnhetnek vagy javulhatnak, a felettes én módosulhat, s a beteg ismét önállónak érezheti magát. Másik hasznos jel, hogy a beteg képes felismerni és megvizs­ gálni belső konfliktusait, ennélfogva a terapeuta nélkül is képes marad az önelemzésre (Busch 1995; Dewald 1971). A túlnyomórészt támogató pszichoterápia esetében a javal­ latokhoz tartozik a beteg működésének stabilizálódása, a regresszív folyamatok meg­ fordulása és a tünetek általános visszahúzódása. A terapeutáknak azonban mindig tud­ niuk kell, hogy a rendkívül zavart betegek némelyikének továbbra is szüksége van nem gyakori, de folyamatos terápiára (Gabbard és Wilkinson 1994; Wallerstein 1986). Mihelyt a terapeuta és a beteg kölcsönösen megállapodtak a kezelés befejezésének dátumában, egész sor áttételi megnyilvánulás jelendcezhet. Újra felbukkanhat néhány

eredeti tünet (Deswald 1971; Roth 1987). Első ízben jelend
A feltáró vagy támogató hangsúly javallatai a pszichoterápiában Mielőtt azt mérlegelnék, hogy mi szól a pszichoterápiás folyamat főként feltáró, illetve főként támogató jellege mellett, a terapeutáknak jól eszükbe kell vésniük: annak előre­ jelzése, hogy ki milyen pszichoterápiás formára reagál jól, a legjobb esetben is bizony­ talan. A szakirodalomban vannak arra vonatkozó utalások, hogy az egészségesebb páciensek jobban boldogulnak a pszichoterápiával, mint a súlyosabbak (azaz a gazda­ gok még gazdagabbak lesznek [Luborskyés mtsai. 1988]). A pszichoterápia hasznáról végzett vizsgálatból (Luborsky és mtsai. 1988) kiderült, hogy az eredményesség zálo­ ga a kezdeti pozitív kapcsolat, valamint a középponti konfliktusos kapcsolat és az értelmezések tartalma közötti megfelelés. A témával foglalkozó empirikus vizsgálatok (Horvath és Symonds 1991; M artin és mtsai. 2000; Morgan és mtsai. 1982) szerint az első vagy az első két ülésen a terápiás, segítő szövetség ereje jelzi előre a legjobban a

végeredményt. Ezt a változót azonban jelentősen befolyásolja a beteg-terapeuta össze­ illés természete, amit viszont szinte lehetetlen kvantifikálni. E nehézségek ellenére mégis lehetséges olyan betegjellemzőket körvonalazni, ame­ lyek segítségével a klinikus eldöntheti, vajon adott esetben inkább feltáró, vagy inkább támogató fókuszú kezelés javallt-e (4/2. táblázat). Az erősen feltáró módozatok (mint amilyen a pszichoanalízis) javallatai közé tar­ tozik: 1. erős motiváció az önmegértésre, 2. az életvitelt annyira zavaró szenvedés, ami a szigorú kezelés elfogadására készteti a beteget, 3. a beteg arra való képessége, hogy ne csak regresszióba menjen át s mondjon le érzései és gondolatai kontrolijáról, hanem gyorsan vissza is szerezze maga felett az ellenőrzést, s reflektáljon regressziójá­ ra (az én szolgálatában álló regresszió [Greenson 1967]), 4. a frusztráció eltűrésének képessége, 5. belátási képesség vagy lélektani beállítottság, 6. érintetlen valóságkontroll, 7. értelmes és tartós tárgykapcsolatok, 8. kellően jó impulzuskontroll és 9. mun­ kavégzési képesség (Bachrach és Leaff 1978). A metaforákban és analógiákban való gondolkodás képessége, ahol bizonyos körülmények párhuzamossága más körülmé­ nyekkel megragadható, szintén kedvező előjel a feltáró kezelés számára. Végül a pró­ baértelmezésekre adott reflektív válaszok az értékelési időszakban szintén arra utal­ hatnak, hogy az illető alkalmas feltáró terápiára.

4 /2 .

TABLAZAT A feltáró, illetve tám ogató hangsúlyú pszichoterápia javallatai

Expresszív

Szupportív

Erős motiváció a megértésre

Jelentős krónikus éndefektusok

Nagy szenvedésnyomás

Súlyos életválság

Frusztráció eltűrése

Alacsony szorongástűrés

Belátás képessége (pszichológiai beállítottság)

Pszichológiai beállítottság hiánya

Érintetlen valóságkontroll

Gyenge valóságkontroll

Értelmes tárgykapcsolatok

Súlyosan károsult tárgykapcsolatok

Jó impulzuskontroll

Rossz impulzuskontroll

Munkaképesség

Alacsony intelligencia

Analógiákban és metaforákban való gondolkodás képessége

Csekély önmegfigyelési képesség

Reflektív válaszok a próbaértelmezésekre

Organikus alapú kognitív diszfunkció Gyenge képesség a terápiás szövetség kialakítására

A támogató pszichoterápia két általános javallata a krónikus éngyengeség és a súlyos életválságon átesett egészséges személy defektusai, regressziója (Wallerstein 1986; Werman 1984). Az előbbi olyan problémákat foglalhat magába, mint a meg­ gyengült valóságkontroll, rossz impulzuskontroll és alacsony szorongástűrés. Az agyi alapú organikus kognitív diszfunkció és a pszichológiai beállítottság hiánya szintén a támogató irányú pszichoterápia javallata mellett szól. A súlyos személyiségzavarban szenvedő betegek, akik nagyon hajlamosak az acting outra, szintén támogató módsze­ reket igényelhetnek (Adler 1979; Luborsky 1984). Gyakran jobban boldogulnak a túl­ nyomórészt támogató megközelítéssel az olyan betegek is, akiknek tárgykapcsolatai súlyosan károsultak, s nemigen képesek terápiás szövetség létrehozására. Komoly élet­ válságot, például válást, házastárs vagy gyermek halálát átélők, vagy katasztrófa, példá­ ul árvíz vagy tornádó által sújtott egyének aligha alkalmasak feltáró megközelítésre, hiszen énjükre nyomasztóan hat a nemrég átélt trauma. A támogató folyamat elkezdődése után azonban az ilyen betegek néha feltáró irányba fordulnak. Bár ezek a javallatok a feltáró-támogató kontinuum két végpontjára fókuszálnak, a legtöbb betegnél keverednek a javallatok, némelyik feltáró, némelyik támogató irány­ ba mutatva. A terapeutának a terápiás folyamat során állandóan értékelnie kell, miként - és mikor - legyen támogató, illetve feltáró. Ráadásul egy természetes körül­ mények között végzett előre jelző longitudinális vizsgálatban (Scheidt és mtsai. 2003) a kutatók azt találták, hogy a pszichodinamikus pszichoterápiás magángyakorlatban a pszichiátriai diagnózis és a tünetek súlyossága keveset nyomnak a latban, amikor arról döntenek, elfogadnak-e kezelésbe egy adott beteget. Hogy mely betegek kaptak dina­ mikus terápiát, azt leginkább a terapeuta betegre és annak motivációjára adott érzelmi válasza szabta meg.

Rövid pszichoterápia Az elmúlt húsz évben egyre nő a pszichoanalitikus alapelvekből származó rövid pszi­ choterápiák iránti érdeklődés és a téma szakirodalma. Más kezelési módozatokkal való módszertanilag kifinomult összehasonlítás során bizonyították, hogy a rövid dinamikus pszichoterápia éppen olyan hatékony, m int az egyéb pszichoterápiák (Crits-Christoph 1992). Kiváló szövegek egész sora ad részletes útmutatót a kliniku­ soknak (Book 1998; Budman 1981; Davanloo 1980; Devon és mtsai. 2004; Garfield 1998; Gustafson 1986; Horowitz és mtsai. 1984a; Maian 1976, 1980; Mann 1973; Sifneos 1972). Több összefoglaló áttekintő cikk is hozzáférhető, amelyek összehason­ lítják és szembeállítják egymással a különböző megközelítéseket, és megkísérlik egye­ síteni őket (Gustafson 1984; Mackenzie 1988; Ursano és Hales 1986; Winston és Muran 1996). A különböző változatok, megközelítések ellenére a rövid pszichoterápia gyakorlatát illetően meglepő egyetértés alakult ki. Ez a rövid elemzés a megegyezése­ ket hangsúlyozza.

Javallatok és ellenjavallatok A rövid, feltáró természetű dinamikus pszichoterápia javallata sok szempontból párhuza­ mos a hosszú feltáró jellegű pszichoterápia javallatával. A kiválasztás fontos kritériumai: 1. a belátásra való képesség, 2. magas szintű énműködés, 3. a tünetek enyhülése mellett erős motiváltság az önismeretre, 4. mély kapcsolat kialakítására való képesség (különösen fontos a terapeutával való kezdeti szövetség), 5. szorongástűrésre való képesség. Van még egy fontos szempont a betegek rövid pszichoterápiára való kiválasztásánál - a fókusz Rövidsége miatt az időhatáros pszichoterápia fokális, szemben a szélesen hömpölygő pszi­ choanalízissel és a nyitott végű hosszú feltáró terápiákkal. Rövid terápia esetén ezért a tera­ peutának és a betegnek az első vagya második felmérő ülés folyamán meg kell határoznia a probléma dinamikai fókuszát Végül különösen sokat segíthet a rövid terápia olyan viszonylag egészséges embereknek, akik fejlődési átmeneten estek át, például elköltöztek otthonról, munkahelyet változtattak, vagy megszületett az első gyermekük. Az ellenjavallatok ugyanazok, m int a feltáró jellegű hosszú terápiák esetében, de lehetnek olyan ellenjavallatok is, amelyek hosszú terápia esetében nem minősülnek annak. Ha a beteg képtelen dinamikus fokális értelemben körülírni a problémát, ellenjavallt a rövid pszichoterápia. A hosszú feltáró megközelítés számára hozzáférhető sze­ mélyiségzavarok csak akkor reagálhatnak rövid terápiára, ha a beteg valamilyen szitu­ ációs panasszal, például bánattal jelentkezik, s a célok erre az időleges panaszra korlá­ tozódnak (H orow tz és mtsai. 1984a). Bár egyes szerzők a krónikusan fóbiás vagy kényszeres betegeket is kizárják, Davanloo (1980) az ilyen tünetekkel jelentkező bete­ geket teljesen alkalmasnak tekintette a maga rövid pszichoterápiájára. Empirikus vizsgálatok megerősítették, hogy az eredményesség a rövid pszichote­ rápiában a betegek gondos megválasztásának függvénye. Az eredményesség egyik legjobb előrejelzője a tárgykapcsolatok minősége (Hoglend 2003; Piper és mtsai. 1990). Leegyszerűsítve: akik képesek érettebb tárgykapcsolatokra, jobban boldogul­ nak a kezeléssel. Egy másik vizsgálatban (Vaslamatzis és mtsai. 1989) magasabb kimaradási arányt észleltek olyan betegeknél, akik nem igazán voltak alkalmasak rövid pszichoterápiára. Egy harmadik kutatás szerint azok a betegek, akik elvesztet­ ték a hozzátartozójukat, nagyon motiváltak és jobb szervezettségi fokon működnek, alkalmasabbak a feltáró rövid terápiára. Azok a betegek, akiknek alacsonyabb a moti­ vációjuk és alacsonyabb szintű a szelfszervezettségük, jobban boldogulnak a támoga­ tó megközelítésekkel (Horowitz és mtsai. 1984b). Az olyan betegek, akiknek proble­ matikusak a személyközi kapcsolataik, vagy személyiségzavar-diagnózissal érkeznek, rendszerint nem alkalmasak rövid terápiára. A vizsgálatok szerint stabil dinamikus változásokhoz több mint 35 ülésre van szükségük (Hoglend 2003).

Az ülések száma Különböző szerzők különböző ajánlásokat tesznek a rövid terápia tényleges időkorlát­ jának a kezelésére. Mann (1973), aki a terápiás folyamat lényegének tekintette a korlá-

tok elfogadását és a mágikus várakozásokról való lemondást, ragaszkodott ahhoz, hogy a terápia hosszát 12 ülésre korlátozza. Davanloo (1980) viszont ádag 15-25 üléssel szá­ molt, s a kezelés kezdetén konkrétan nem szabta meg a befejezés időpontját. Bár Sifneos (1972) szintén úgy vélekedett, hogy nem kell konkrétan megszabni az ülések számát, az ő kezelései rendszerint 12-16 ülés erejéig tartottak. A rövid terápia tehát általában minimum 2-3 és maximum 5-6 hónapig tart, s 10-24 ülést foglal magába.

A terápiás folyamat Bár a hosszú terápia technikái nagyjából a rövid kezelésekre is alkalmazhatók, a leg­ feltűnőbb különbség az, hogy itt minden sokkal gyorsabban történik. A terapeutának gyorsabban kell megfogalmaznia központi hipotézisét, korábban és agresszívabban kell nekilátnia a belátással szembeni ellenállások értelmezésének. A szerzők az ellen­ állások kezelésében eltérő mértékben tartják szükségesnek a konfrontatív stílust, vala­ mennyien elismerik azonban, hogy a folyamat intenzitása felkorbácsolja a szorongást Gustafson (1984) hangsúlyozta, hogy az ellenállásokkal való szembeszállás empátiás vonatkoztatási keretet igényel, különben a beteg úgy érzi, támadás érte. Maian (1976) magáévá téve Kari Menninger belátásháromszögét, úgy vélte, a terapeuta elsődleges feladata, hogy a fókuszált panaszt a múltbeli, a jelenbeli kapcsolatokban és az áttétel­ ben rejlő mintákkal kösse össze. Egy rövid példával szemléltetjük ezt a folyamatot: B. 35 éves katona azzal a fő panasszal jött terápiába, hogy „túl zsarnoki”. Nyolc hónapja él második feleségével, aki, mint mondta, már éppúgy panaszkodik e jellem­ vonása miatt, mint az első felesége tette. A második ülés alkalmával B. bejött, s elkez­ dett a szoftballmeccsről beszélni, amelyről éppen jött. Nem értett egyet a bíró dönté­ sével, hogy kihívta őt az alapvonalon túlra, de megjegyezte: „A bíróval nem szabad vitatkozni. Amit mond, az van. Bajba kerülsz, ha vitába szállsz vele. ” Később az apjá­ ról beszélt, aki vezérezredes volt a hadseregben. Önkényeskedő emberként írta le, aki­ vel nem lehetett tárgyalni. A beteg mindig úgy érezte, hogy az apja az ő véleményét semmire sem tartja. Még később B. ezt mondta: „Nem hiszem, hogy 12 ülés elég lesz De azt hiszem, ezt a határt kell megszabnunk. Ön mondta.” Ezen a ponton a terapeuta beavatkozott, s összekötötte a háromszög három olda­ lát: „Mintha a bíróval, az apjával és a velem kapcsolatos tapasztalatai hasonlóak vol­ nának - úgy éra, mindnyájan önkényes döntéseket hozunk, amelyekbe nincs bele­ szólása.” A terapeuta ezután értelmezést tudott megfogalmazni arra vonatkozóan, ahogy a beteg az első és második feleségével bánt. A passzívan elszenvedett traumát, hogy az apja teljesen uralkodik felette, a felesége fölötti aktív uralomba fordította át. Ugyanúgy uralkodott felettük, ahogy az apja uralkodott annak idején a beteg felett. Book (1998) Luborsky (1984) központi konfliktusos kapcsolatfelfogását alkalmaz­ ta a rövid dinamikus pszichoterápiás folyamatra. Hangsúlyozta, hogy a felmérés sza­ kaszában a terapeutáknak a betegben három összetevőt kell a lehető leghamarabb fel-

ismerniük: egy vágyat, egy választ a másiktól s egy választ a szélitől. A beteg kapcso­ lati epizódokat leíró történeteket mesél, amelyekben ez a három összetevő hamar nyil­ vánvalóvá válik. Ebben a felfogásban a rövid pszichodinamikus terápia célja, hogy abban segítse a beteget, hogy képes legyen uralni mások reakciójától való félelmét, és ezáltal meg tudja valósítani a vágyait. Azzal segíthetünk neki, hogy úrrá legyen félel­ mén, hogy rámutatunk: a válasz, amelytől tart, az áttételes torzítás egyik formája. A hosszú dinamikus terápiáról a rövid dinamikus terápiára való átmenet során általában szükség mutatkozik az áttételes értelmezés óvatosabb használatára. Tizenegy különböző vizsgálat talált negatív összefüggést a gyakori áttételes értelmezések és az azonnali vagy hosszú távú eredményesség között (Hoglend 2003). Ez az irányvonal csak általános elvként szolgál. Az áttételes értelmezés gyakoribb használata bizonyos betegcsoportoknál, a klinikai jellegzetességek és az áttételes munkára való képesség függvényében termékenyebb lehet.

Rövid támogató pszichoterápia Sokkal kisebb az irodalma a támogató rövid pszichoterápiáknak. A rövid támogató pszichoterápia elsődleges javallata olyan viszonylag egészséges személy, aki sajátos ^ élettörténeti válságot él át. Az alkalmazott technikák hasonlóak a hosszú támogató pszichoterápiában használatosaknál, nevezetesen énépítés, a pozitív áttétel kialakulá­ sának megkönnyítése annak értelmezése nélkül, és a korábbi adaptív védekezések helyreállítása, amit a következő példa szemléltet: C. 52 éves nő azért kereste fel a pszichiátert, mert bűntudatot, szorongást érzett amiatt, hogy 23 éves lánya házasságon kívül esett teherbe. A pszichiáter együttérzőn hallgatta a beteg arról szóló elbeszélését, hogy mennyire nehéz azt látnunk, hogy gyermekeink sorsa a várttól eltérően alakul. A beteg elmondta, hogy a helyzet feletti bűntudata és szorongá­ sa annyira zavarttá tette, hogy képtelen munkájában és otthonában a szokásos működés­ re. A pszichiáter úgy próbálta meg visszaállítani C. szokásos kényszeres védekezéseit; hogy azt javasolta, teremtsen meg egy strukturált rutint, és annak alapján lássa el minden szokásos háztartási teendőjét. Rámutatott, hogy az elfoglaltság segít majd abban, hogy gondolatai ne folyton a lánya körül járjanak C. egyetértett a javaslattal, s a következő ülé­ sen már némileg jobban érezte magát Ezen az órán a pszichiáter rámutatott, hogy C. úgy beszél, mintha a lánya terhességéért ő volna felelős. A beteg így válaszolt: „Úgy érd, nem én tettem szét a lábát?’ Az orvos helyeselt „így van. Nem maga tette szét a lábát ” Az orvos szavaira a beteg megkönnyebbült, s megköszönte, hogy megszabadította őt a bűntudatától. Egy hét múlva telefonált, s azt mondta, többé nem szükséges jönnie, mert „száz százalékkal jobban van". Ebben a példában a pszichiáter azzal segítette a beteget adaptív védekezéseinek helyreállításában, hogy arra ösztönözte, térjen vissza szokásos életviteléhez Ezt köve­ tően a beteg pozitív áttételét használta fel arra, hogy feloldozza bűntudata alól. Ez a fel-

oldozás, amely egy általa tisztelt, sőt talán idealizált tekintélyszemélytől kapott, sokkal inkább hatott rá, mintha csupán magának mondta volna ugyanezt.

Hosszú, illetve rövid pszichoterápia Bonyolult döntést igényel, hogy hosszú vagy rövid pszichoterápiát írjunk-e elő. Nyilvánvalóan meglehetősen fontos, hogy van vagy nincs valamilyen fokális probléma (Ursano és Dressier 1974). Ha a beteg panasza kellően körülhatárolt, a rövid pszicho­ terápia ajánlása kisebb költséget és kényelmetlenséget okozhat neki. Továbbá: amikor a kiesési arányt vizsgálták egy állami pszichiátriai intézetben, kiderült, hogy amennyi­ ben a kezelés elején konkrétan meghatározzák a terápia hosszát, fele annyi beteg esik ki a terápiából, m int amikor ilyen egyértelmű végpontot nem jelölnek ki (Sledge és mtsai. 1990). Ugyanakkor bonyolult karakterproblémák befolyásolhatják, hogy adott betegnél hatékonyan alkalmazható-e ilyen „gyorsjavító” eljárás. Egy olyan időszakban, amikor a terápia hosszát gyakran költségmegfontolások alapján kívülállók vagy még kijjebb állók szabják meg, a terapeuták véssék jól az eszükbe, hogy a kevesebb nem szükségképpen jelent jobbat is. A dózis és a hatás közötti viszony gondos elemzése a pszichoterápiában egyértelműen pozitív összefüggést mutatott Iá a kezelés mennyisé­ ge és a beteg javulásának mértéke között (Hovtnrd és mtsai. 1986). Végül pedig mindig fennáll annak veszélye, hogy a terapeuták inkább olyasmit írnak elő, amiről ők úgy vélik, a betegnek arra van szüksége, és nem azt, amit a beteg akar. Vajon a beteg alapvető személyiségvizsgálatot és -újrastrukturálást kér, vagy a kérés csupán valamely konkrét problémájával vagy panaszával kapcsolatos segítségre korlátozódik1! A kezelés fajtájának eldöntéséhez nyilvánvalóan szükség van a beteg közreműködésére. Jól tesszük, ha nem feledjük a - Freudnak tulajdonított - mondást, hogy bizonyos szempontból a betegnek mindig igaza van.

A pszichoterápia hatásossága Az egyéni pszichoterápia hatásossága immár nem kérdéses. Rengeteg bizonyíték szól amellett, hogy a pszichoterápia hatásos kezelés (Luborsky és mtsai. 1975; Smith és mtsai. 1980). Az erre vonatkozó kutatások bizonyítják, hogy a pszichoterápia olyan mértékű változást képes létrehozni, ami indokolttá teszi egy klinikai kísérlet megsza­ kítását, hiszen nem etikus megvonni a betegektől egy ennyire hatékony kezelési módot (Ursano és Silberman 1994). A rövid dinamikus terápia hatásosságának metaelemzése (Crits-Christoph 1992) nyomán kiderült, hogy azonos tüneteket vizsgálva a rövid dinamikus terápiában részesülő ádagbeteg állapota többet javult, mint a várólistán levő kontrollbetegek 86%-a. Egy másik metaelemzésben Anderson és Lamber (1995) azt találták, hogy a rövid dinamikus kezelés a követéses értékelésben más kezeléseiméi

jobbnak bizonyult, ha a személyiséget mérték, vagy amikor az értékelés a kezelést 6 vagy több hónapot követően történt (512. o.). Leichsenring és munkatársai (2004) 1970 és 2004 közötti rövid dinamikus terápiával kapcsolatos vizsgálatokról készítettek metaelemzést. A változást illetően nem találtak különbséget a rövid dinamikus terápia és kognitív viselkedésterápia között sem a kitűzött problémák, sem az általános pszi­ chiátriai problémák, sem a társas működések tekintetében. Abbass és munkatársai (2006) hasonló metaelemzést tettek közzé, de ők ádagos mentális zavarban szenvedő felnőttek rövid dinamikus pszichoterápiáját hasonlították össze minimális kezelésben részesülőkkel és azokkal, akik nem kaptak kezelést A legtöbb zavar esetében az ered­ mények arra utaltak, hogy a kezelt csoportokban sokkal nagyobb javulás következett be, m int a kontrollcsoportokban. Bár a hosszú dinamikus terápiák esetében olyan jelentős akadályok állnak a szigo­ rú szabályokat követő vizsgálatok útjában, mint a megfelelő kontrollcsoport hiánya, párhuzamos életesemények közbejötté és a rendkívül magas költségek (Gunderson és Gabbard 1999), mégis mind több kutatás támasztja alá a hosszú pszichodinamikus terápia értékességét. Leichsenring és Rabung (2008) metaelemzést készítettek a hosszú dinamikus terápia hatékonyságáról. Az eredmények azt mutatják, hogy a rövidebb pszichoterápiákkal szemben a hosszú dinamikus terápia jobb eredményt mutat és hatásosabb a célba vett problémák és a személyiség működése tekintetében. Leichsenring és Rabung arra következtetnek, hogy a nagyobb komorbiditású és össze­ tettebb kórképű betegek számára a hosszabb dinamikus terápia lehet a legjobb válasz­ tás. Shedler (2010) megjegyzi, hogy egy sor újabb vizsgálat nyomán ma már elmond­ hatjuk, hogy empirikus adatok támasztják alá a pszichodinamikus pszichoterápia hatásosságát. Megjegyzi, hogy a dinamikus terápia legalább olyan hatásos, m int más, gyakran „bizonyítékokon alapulónak” kikiáltott terápiák. Ezenkívül rámutat arra is, hogy azok a betegek, akik pszichodinamikus kezelést kapnak, megőrzik mindazt, amit a terápia során elértek, s ha követéses vizsgálatokat is beiktatnak a kutatásba, gyakran a kezelés befejezése után is tovább javul az állapotuk. Úgy tűnik, a pszichodinamikus terápia hatása azért elnyújtott, mert folyamatosan zajló önreflektív folyamatokat indít be. E könyv további fejezeteiben a konkrét rendellenességekkel kapcsolatos vizsgála­ tokat is áttekintjük. A randomizált ellenőrzött kísérleteket gyakran azért bírálják, mert a betegek igen szelektáltak, nincs komorbiditás, s rendkívül mesterkélt közegben kezelik őket, amely nem felel meg annak, ami a „valódi világban” történik. Két vizsgálat - az egyiket a Consumer Reports végezte az Egyesült Államokban („Lelki egészség: Segít-e a terápia4”, 1995), a másikat, hasonló felépítésben, Németországban végezték (Hartmann és Zepf 2003) - próbálta természetes közegben mérni a pszichoterápia hasznát. Pszichoterápiában levő betegeknek kérdőívet osztottak ki, amelynek segítségével fel­ becsülhették a kezelés előtti és az azt követő állapotukat. A hosszú pszichoterápia mindkét vizsgálatban jelentősen nagyobb javulást idézett elő a rövid terápiánál, és szo­ ros összefüggés mutatkozott a kezelés időtartama és a javulás mértéke között. Mint korábban megjegyeztük, a rövid terápia javallatai meglehetősen korlátozottak, s a betegek túlnyomó többsége a rövid beavatkozásnál többet igényel.

A hosszú pszichodinamikus pszichoterápiáról persze még sokkal több vizsgálatot kell végezni (Gabbard és mtsai. 2002). Égető szükség van olyan ellenőrzött kutatások­ ra, amelyek rendellenesség-specifikusak. Bár a rövid kognitív terápia szakirodaimában bőséges számú ilyen vizsgálat található, a pszichodinamikus szemléletű kutatók csak lassan zárkóznak fel. Égető szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek kideríthetik, melyek a hosszú pszichodinamikus terápia egyértelmű javallatai és ellenjavallatai, meg­ határozhatják, mely vonásokban tér el a pszichodinamikus megközelítés más módsze­ rektől, s kiderítik, hogy végső soron mely típusú betegeknek van hasznára az ilyen keze­ lés (Gunderson és Gabbard 1999).

Irodalom Abbass AA, Hancock JT, Henderson J, et al: Short-term psychodynamic psychother­ apies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004687. DOI: 10.1002/14651858.CD004687.pub3 Adler G: The m yth of the alliance w ith borderline patients. Am J Psychiatry 47:642-645, 1979 Amini F, Lewis T, Lannon R, et al: Affect, attachment, memory: contributions toward psychobiologic integration. Psychiatry 59:213-239, 1996 Anderson EM, Lambert MJ: Short-term dynamically oriented psychotherapy: a -review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 15:503-514, 1995 Aron L: Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis. Paper present­ ed at the annual meeting of the American Psychoanalytic Association, Toronto, Ontario, Canada, May 1998 Bachrach HM, Leaff LA: “Analyzability”: a systematic review of the clinical and quantitative literature. J Am Psychoanal Assoc 26:881-920, 1978 Baekeland F, Lundwall L: Dropping out of treatment: a critical review. Psychol Bull 82:738-783, 1975 Basch MF: Doing Psychotherapy. New York, Basic Books, 1980 Beck NC, Lambert J, Gamachei M, et al: Situational factors and behavioral self pre­ dictions in the identification of clients at high risk to drop out of psychothera­ py. J Clin Psychol 43:511-520, 1987 Blagys MD, Hilsenroth MJ: Distinctive features of short term psychodynamic inter­ personal psychotherapy: a review of the comparative psychotherapy process lit­ erature. Clin Psychol 7:167-188, 2000 Blatt SJ: The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis w ith anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revis­ ited. J Am Psychoanal Assoc 40:691-724, 1992 Blatt S: Experiences of Depression. Washington, DC, American Psychological Association, 2004 Book HE: H ow to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core

Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association, 1998 Bordin ES: The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 16:252-260, 1979 Budman SH (ed): Forms of Brief Therapy. New York, Guilford, 1981 Busch F: The Ego at the Center of Clinical Technique (Critical Issues in Psychoanalysis 1). Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995 Cabaniss DL, Cherry S, Douglas CJ, et al: Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2011 Chessick RD: W hat is intensive psychotherapy1?- Am J Psychother 35:489-501, 1981 Cooper AM: Psychic change: development in the theory of psychoanalytic tech­ niques. Int J Psychoanal 73:245-250, 1992 Crits-Christoph P: The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis. Am J Psychiatry 149:151-158, 1992 Davanloo H (ed): Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980 Dewald PA: Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd Edition. New York, Basic Books, 1971 Dewan MJ, Steenbarger BN, Greenberg RP (eds): The Art and Science of Brief Psychotherapies: A Practitioner’s Guide. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Diener MJ, Hilsenroth MJ, Weinberger J: Therapists affect focus and patient out­ comes in psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. Am J Psychiatry 164:936-941, 2007 Flückiger C, Del Re AC, Wampold BE, et al: How central is the alliance in psy­ chotherapy?- A multi-level longitudinal meta-analysis. J Couns Psychol 59:10-17, 2012 Fónagy P: The process of change, and the change of processes: w hat can change in a “good” analysis? Keynote address at the spring meeting of Division 39 of the American Psychological Association, New York, April 1999 Fónagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001 Freud A: The ego and the mechanisms of defense (1936), in The Writings of Anna Freud, Vol 2, Revised Edition. New York, International Universities Press, 1966 Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4, 5. Translated and edit­ ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-627 Freud S: Recommendations to physicians practising psycho-analysis (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 109-120 Freud S: On beginning the treatm ent (1913), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 121-144

Friedman L: A reading of Freud’s papers on technique. Psychoanal Q 60:564-595, 1991 Frieswyk SH, Allen JG, Colson DB, et al: Therapeutic alliance: its place as a process and outcome variable in dynamic psychotherapy research. J Consult Clin Psychol 54:32-38, 1986 Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal 76:475-485, 1995 Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO: A reconsideration of objectivity in the analyst. Int J Psychoanal 78:15-26, 1997 Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010 Gabbard GO, Lester EP: Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003 Gabbard GO, Westen D: Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 84:823-841, 2003 Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Gunderson JG, Fónagy P: The place of psychoanalytic treatments within psychiatry. Arch Gen Psychiatry 59:505-510, 2002 Garfield SL: The Practice of Brief Psychotherapy. New York, Wiley, 1998 Greenberg JR: Theoretical models and the analyst's neutrality. Contemporary Psychoanalysis 22:87-106, 1986 Greenson RR: The Technique and Practice of Psychoanalysis. New York, International Universities Press, 1967 Greenson RR: The working alliance and the transference neurosis (1965), in Explorations in Psychoanalysis. New York, International Universities Press, 1978, pp 119-224 Grinberg L: The closing phase of the psychoanalytic treatm ent of adults and the goals of psychoanalysis: “the search for tru th about one’s self.” Int J Psychoanal 61:25-37, 1980 Gunderson JG, Gabbard GO: Making the case for psychoanalytic therapies in the current psychiatric environment. J Am Psychoanal Assoc 47:679-703, 1999 Gustafson JP: An integration of brief dynamic psychotherapy. Am J Psychiatry 141: 935-944, 1984 Gustafson JP: The Complex Secret of Brief Psychotherapy. New York, WW Norton, 1986 Gutheil T, Gabbard GO: Misuses and misunderstandings of boundary theory in clin­ ical and regulatory settings. Am J Psychiatry 155:409^114, 1998 Hartley DE, Strupp HH: The therapeutic alliance: its relationship to outcome in brief psychotherapy, in Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, Vol 1. Edited by Masling J. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1983, pp 1-37

H artm ann S, Zepf S: Defectiveness of psychotherapy in Germany: a replication of the Consumer Reports study. Psychother Res 13:235-242, 2003 Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998 Hoffman IZ, Gill MM: Critical reflections on a coding scheme. Int J Psychoanal 69: 55-64, 1988 Hoglend P: Long-term effects of brief dynamic therapy. Psychother Res 13:271-290, 2003 Hoglend P, Amlo S, Marble A, et al: Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretations. Am } Psychiatry 163:1739-1746, 2006 Hoglend P, Hersoug AG, Bogwald KP, et al: Effects of transference work in the con­ text of therapeutic alliance and quality of object relations. J Consult Clin Psychol 79:697-706, 2011 H orow itz MJ, M arm ar C, Krupnick ], et al: Personality Styles and Brief Psychotherapy. New York, Basic Books, 1984a Horowitz MJ, Marmar C, Weiss DS, et al: Brief psychotherapy of bereavement reac­ tions: the relationship of process to outcome. Arch Gen Psychiatry 41:438-448, 1984b Horvath AD, Symonds BD: Relation between working alliance and outcome in psy­ chotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol 38:139-149, 1991 Horwitz L: Clinical Prediction in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1974 H orw itz L, Gabbard GO, Allen JG, et al: Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996 Howard KI, Kopts SM, Krause MS, et al: The dose-effect relationship in psy­ chotherapy. Am Psychol 41:159-164, 1986 Jacobs TJ: The corrective emotional experience: its place in current technique. Psychoanalytic Inquiry 10:433—454, 1990 Karasu TB: Psychotherapies: an overview. Am J Psychiatry 134:851-863, 1977 Killingmo B: Affirmation in psychoanalysis. Int J Psychoanal 76:503-518, 1995 Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lawson DM, Brossart DF: Link among therapies and parent relationship, working alliance, and therapy outcome. Psychother Res 13:383-394, 2003 Leichsenring F, Rabung S: Effectiveness of long term psychodynamic psychothera­ py: A meta-analysis. JAMA 300:1551-1565, 2008 Leichsenring F, Rabung S, Leiding E: The efficacy of short term psychodynamic psy­ chotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 61:1208-1216, 2004 Lipton SD: The advantages of Freud's technique as shown in his analysis of the Rat Man. Int J Psychoanal 58:255-273, 1977 Loewald HW: On the therapeutic action of psychoanalysis (1957), in Papers on

Psychoanalysis. Hew Haven, CT, Yale University Press, 1980, pp 221-256 Lohser B, N ew ton PM: Unorthodox Freud: The View From the Couch. New York, Guilford, 1996 Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for SupportiveExpressive Treatment. New York, Basic Books, 1984 Luborsky L, Singer B, Luborsky L: Comparative studies of psychotherapies: is it true that “everyone has w on and all must have prizes'?” Arch Gen Psychiatry 32:995-1008, 1975 Luborsky L, M intz J, Auerbach A, et al: Predicting the outcome of psychotherapy: findings of the Penn Psychotherapy Project. Arch Gen Psychiatry 37:471M81, 1980 Luborsky L, Crits-Christoph P, M itz J, et al: Who Will Benefit From Psychotherapy1? Predicting Therapeutic Outcomes. New York, Basic Books, 1988 Lyons-Ruth K, Members of the Change Process Study Group: Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Ment Health J 19:282-289, 1998 MacKenzie KR: Recent developments in brief psychotherapy. Hosp Community Psychiatry 39:742-752, 1988 Maian DH: The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Convergence of Research and Clinical Practice. New York, Plenum, 1976 Maian DH: Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy: A Replication. New York, Plenum, 1980 Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1973 Martin DJ, Garske JP, Davis KK: Relation of the therapeutic alliance w ith outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 68:438-450,

2000 Marziali E, Marmar C, Krupnick J: Therapeutic alliance scales: development and relationship to psychotherapy outcome. Am J Psychiatry 138:361-364, 1981 McWilliams N: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, Guilford, 2004 Menninger KA: Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958 Mental-health: does therapy help? Consumer Reports, November 1995, pp 734-739 Mitchell SA: Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1997 Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P, et al: Predicting the outcomes of psy­ chotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method. Arch Gen Psychiatry 39: 397-402, 1982 Ornstein A: “Supportive” psychotherapy: a contemporary view. Clin Soc Work J 14: 14-30, 1986 Perry JC, Bond M: Change in defense mechanisms during long-term dynamic psy­ chotherapy and a five year outcome. Am J Psychiatry 169:916-925, 2012 Pine F: O n therapeutic change: perspectives from a parent-child model. Psychoanalysis and Contemporary Science 5:537-569, 1976

Pine F: Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective. Psychiatric Annals 16:526-529, 1986 Pine F: Diversity and Direction in Psychoanalytic Technique. New Haven, CT, Yale University Press, 1998 Piper WE, Azim HFA, McCallum M, et al: Patient suitability and outcome in short­ term individual psychotherapy. J Consult Clin Psychol 58:475-481, 1990 Pulver SE: Psychic change: insight or relationship^- Int J Psychoanal 73:199-208, 1992 Räcker H: Transference and Counter-transference. New York, International Universities Press, 1968 Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analyst’s irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993 Roskin G: Changing modes of psychotherapy. Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation 4:483^487, 1982 Roth S: Psychotherapy: The Art of Wooing Nature. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1987 Sandler J: Countertransference and role-responsiveness. International Review of Psychoanalysis 3:43^47, 1976 Scheidt CE, Burger T, Strukely S, et al: Treatment selection in private practice psychodynamic psychotherapy: a naturalistic prospective longitudinal study. Psychother Res 13:293-305, 2003 Shedler J: The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol 63:98-109,

2010 Sifneos PE: Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1972 Sledge WH, Moras K, Hartley D, et al: Effect of time-limited psychotherapy on patient dropout rates. Am J Psychiatry 147:1341-1347, 1990 Smith ML, Glass G y Miller TI: The Benefits of Psychotherapy. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1980 Steiner J: The aim of psychoanalysis. Psychoanal Psychother 4:109-120, 1989 Stern DN, Sander LW, Nahum JP, et al: Non-interpretive mechanisms in psychoan­ alytic therapy: the “something more” than interpretation. Int J Psychoanal 79: 903-921, 1998 Summers RF, Barber JP: Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice. New York, Guilford, 2009 Ursano RJ, Dressier DM: Brief versus long-term psychotherapy: a treatm ent deci­ sion. J Nerv M ent Dis 159:164-171, 1974 Ursano RJ, Hales RE: A review of brief individual psychotherapies. Am J Psychiatry 143:1507-1517, 1986 Ursano RJ, Silberman EK: Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy, and sup­ portive psychotherapy, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, 2nd Edition. Edited by Hales RE, Yudofsky SC, Talbott J. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp 1035-1060

Vaslamatzis G, Markidis M, Katsouyanni K: Study of the patients’ difficulties in ending brief psychoanalytic psychotherapy. Psychother Psychosom 52:173-178, 1989 Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York, Guilford, 1986 Werman DS: The use of dreams in psychotherapy: practical guidelines. Can Psychiatr Assoc J 23:153-158, 1978 Werman DS: The Practice of Supportive Psychotherapy. New York, Brunner/Mazel, 1984 Westen D, Gabbard GO: Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002 Winnicott DW: The aims of psychoanalytic treatm ent (1962), in The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London, Hogarth, 1976, pp 166-170 Winston A, Muran C: Common factors in the time-limited therapies, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 15. Edited by Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 43-68 Winston A, Rosenthal R, Winston E: Supportive Psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004

5. FEJEZET

KEZELÉSEK A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIÁBAN I. Csoportterápia7 család- és házasságterápia, gyógyszeres kezelés

Dinamikus csoport-pszichoterápia Mindannyian csoportközegben élünk és dolgozunk. A csoport-pszichoterápia lehető­ séget nyújt a betegeknek arra, hogy megtanulják, hogyan működnek csoportokban - milyen szerepeket játszanak, milyen várakozásokat és tudattalan fantáziákat táplál­ nak a csoportokkal szemben, illetve a csoportokról, milyen akadályokba ütköznek, amikor munkájukban és otthon másokkal kell zöldágra vergődniük. A csoportos élmény sajátos dimenziói egyéni pszichoterápiában csak részben tárhatók fel. Főként a csoport szociálpszichológiai közege nem hozzáférhető a kétszereplős terápiában (Rutan és Stone 2001).

A csoportos élmény egyedi vonásai A csoportokon belül m űködő erőkre vonatkozó ismereteink nagy részét Wilfred Bion (1961) munkásságának köszönhetjük. A z első világháború után Bion kis lét­ számú csoportokkal dolgozott a Tavistock Klinikán. Csoportértelmezésének sarkpontja az a megfigyelése, hogy m inden csoportban két alcsoport van jelen: 1. a „munkacsoport” és 2. az „alapfeltevés-csoport”. A z első szinten a csoport tény­ leges munkafeladatával van elfoglalva, célja a feladat elvégzése. Azonban kevés olyan 129

csoport létezik, amely alapfeltevések nélkül, ésszerűen, kizárólag céljai elérése érde­ kében tevékenykedne (Rioch 1970). Az alapfeltevések kifejezés azokra a tudattalan fantáziákra vonatkozik, amelyek „mintha”- viselkedésre késztetnek csoportokat (Rioch 1970). Más szavakkal: amikor a csoport tagjai cselekedni kezdenek, ezt a csoportra vonatkozó olyan feltevések alapján teszik, amelyek eltérnek a soron következő valóságos feladattól. Az alapfeltevések három kategóriába tartoznak: függőség, harc/menekülés és párosítás. Ezek a különál­ ló érzelmi állapotok tudattalan eredetűek, de könnyen levezethetők a csoport viselke­ déséből. A feltevések eltérítik a munkacsoportot eredeti tevékenységétől, és gátolják a feladat elvégzésében. Pszichoterápiás csoportban például az alapfeltevések kialakulása miatt vakvágányra kerülhet egymás problémáinak megértése. Ahogy azonban Freud felfedezte, hogy az áttétel a pszichoanalízisben inkább terápiás eszköz, mint akadály, Bionnak köszönhetjük azt a felismerést, hogy az alapfeltevések önmagukban hatalmas értéket jelenthetnek: általuk a csoport tagjai a csoport közegében érthetik meg önma­ gukat. Bion először leíró szinten fogalmazta meg az alapfeltevésekre vonatkozó megfi­ gyeléseit, de ahogy egyre több tapasztalatot gyűjtött a csoportdinamikáról, rájött, hogy az alapfeltevések voltaképpen a mindenkiben meglevő pszichotikus szorongásokkal szembeni hárítások. A csoport erőteljes regressziót idéz elő, s a betegek számára abla­ kot nyit legprimitívebb félelmeikre. Bion felismerte, hogy a Melanie Klein által kidol­ gozott paranoid-szkizoid és depresszív pozíciókhoz (lásd a 2. fejezetet) társuló mecha­ nizmusok szintén jelen vannak az alapfeltevésekben. A függőségi alapfeltevést például úgy tekinthetjük, m int a depresszív szorongás elleni hárító mechanizmusok csokrát (Ganzarain 1980). Ennek az alapfeltevésnek az alapján a betegek úgy viselkednek, mintha gyengék, tudatlanok, egymásnak segíteni képtelenek volnának, mintha teljes függőségben lennének az istenhez hasonlónak tekintett terapeutától. E mögött az a félelem húzódik meg, hogy mohóságuk (vagyis orális ínségük) netán túlterheli a terapeutát, aki emiatt elhagyja őket. A terapeuta (vagyis tudattalan szinten az anyjuk) potenciális megsemmisítéséhez kapcsolódó szo­ rongás és bűntudat elleni védekezés következménye, hogy a betegek azt hiszik, a tera­ peuta kimeríthetetlen, mindentudó és mindenre képes alak, aki mindig rendelkezé­ sükre áll, s mindig ismeri a válaszokat, amelyekre szükségük van. A menekülés/harc alapfeltevésében a csoport a paranoid-szkizoid pozícióra regrediál. A tagok minden „rosszaságod' lehasítanak és kivetítenek. A harc vagy a menekü­ lés vágya a paranoid szorongással szembeni hárítások halmaza. A romboló külső üldözőt elkerülendő a csoport vagy harcba tud szállni, vagy elmenekül az üldöző elől. A csoport non-reflektíwé válik, s az észlelt fenyegetéssel szemben a cselekvést tekinti az egyetlen megoldásnak. A párképzés alapfeltevése a depresszív szorongások elleni hárítások csokra. Ebben az esetben a feltevés gyakran két csoporttag körül forog, akik azért, hogy a csoportot megmentsék, megteremtik az új megváltót (Rioch 1970). Mindent áthat a derűlátás, a reménykedés légköre, a meggyőződés, hogy a szeretet mindent legyőz. Ezt a naivan optimista attitűdöt a csoport azon aggodalmával szembeni mániás védekezésnek

tekinthetjük, miszerint a romboló hajlam, a gyűlölet, az ellenségeskedés a csoporton belül is létezik. A párképzés ebben a felfogásban ezért mániás helyreállítási erőfeszí­ tésnek tekinthető (Ganzarain 1980). A csoport-pszichoterapeutának állandóan éberen kell figyelnie csoportjában az alapfeltevések alakulását, hogy még mielőtt túlzottan gátolnák a csoport előtt álló fel­ adatot, értelmezhesse, megvizsgálhassa ő ket A figyelmen kívül hagyott áttétel azzal járhat, hogy valaki kilép a pszichoterápiából; a figyelembe nem vett alapfeltevések a csoportterápia felbomlásához vezethetnek. A z alapfeltevéseken kívül más egyedi erők is működnek a csoportokban. Érzelmi fertőzés kövedcezik be, amikor a csoportban szinte pillanatok alatt erős érzelmek ter­ jednek szét (Rutan és Stone 2001). Csoportközegben valamennyien találkozhatunk az ellenállhatadan szomorúság, düh vagy vidámság érzésével. A másik hatalmas erő a „szerepfelszívás’' jelensége (Redl 1963). Általános megfigyelés, hogy a kétszemélyes helyzetben tanúsított egyéni viselkedés alapvetően megváltozhat csoportba kerülés után: ilyen például a „jó fiú”, aki „rossz társaságba” kerül. Azok, akik úgy találják, hogy csoportban másként viselkednek, mint egyébként, gyakran úgy írják le a helyzetüket, hogy „beszívták" őket, s olyan szerepet kénytelenek játszani, amely felett mintha nem lenne hatalmuk. A csoport-pszichoterápiában előfordulhat, hogy egy beteg az egész csoport szószólójává válik, miközben mindenki más hallgat. Egy másik beteg a bűnbak szerepébe kerülhet Úgy viselkedik, hogy ezzel mindenki haragját kiváltja maga ellen. A szószóló és a bűnbak jelenségét egyaránt a projektív identifikáció csoportváltozatá­ nak tekinthetjük (Horwitz 1983; Ogden 1982). Bűnbakképzés során például a csoport­ tagok elfogadhatadan részei egyeden egyénbe vetülnek, aki azután a többi beteg belévetített részeinek megfelelően viselkedik. Ha a terapeuta támogatást nyújt a bűnbak­ nak, s értelmezi a csoportfolyamatot, a kivetített részek „visszavevődnek’.

A pszichoterápiás csoport jellegzetességei A legtöbb csoportterapeuta hetente egyszer találkozik a csoportjával (Rutan és Stone 2001), de van, aid kétszer. Az időtartam 75 és 125 perc között váltakozik, az ádagos dinamikus pszichoterápiás csoportnak 6-10 tagja van (Rutan és Stone 2001; Sadock 1983). A tagok aktív részvétele esetén kisebb csoportok is működőképesek lehetnek A dinamikus terápiás csoport összetétele igen változatos lehet Általában az a véle­ mény hogy a heterogén csoportnak számos előnye van a homogén csoporttal szem­ ben (Yalom 1985). A klinikusok egyetértenek abban, hogy a hasonló tagokból álló csoport riticán jut túl a felületes interakciók szintjén. Ha viszont túl heterogén egy cso­ port, akkor azért válhat diszfunkcionálissá, mert a betegek között hiányzik a közös alap. Némelyek ráadásul elszigeteltnek érezhetik magukat, ha úgy vélik, hogy koruk, kulturális hátterük vagy társadalmi-gazdasági helyzetük mindenki másétól nagyon eltérő. Végül ha a csoport tagjai az énerősség rendkívül eltérő szintjein állnak, akkor a csoporttá alakulást a pszichológiai problémák feltárásában mutatkozó nehézségek akadályozhatják.

A csoportterápia szakirodalma megegyezik abban, hogy a dinamikai szemléletű terápiás csoportok tagjaik konfliktusai tekintetében legyenek heterogének, a tagok nagyjából hasonló szinten lévő énereje szempontjából viszont legyenek homogének (Whitaker és Lieberman 1964; Yalom 1985). A dinamikus csoport-pszichoterápiákkal foglalkozó szakirodalom zöme a feltáró-támogató mező feltáró oldalát hangsúlyozza. A jellegükben inkább támogató csoportok egyszersmind homogénebbek is lehetnek. A dinamikus szemléletű terápiás csoportok jellegzetesen nyitottak, s a régi tagok kivá­ lásával új tagok léphetnek be. Az utóbbi években az egészségügyi ellátásban az irányított betegellátás és a pénz­ ügyi megfontolások nyomására gyakoribbá váltak a rövidebb csoport-pszichoterápi­ ák, akár heterogén csoportokban is. Mackenzie (1997) kidolgozta az idővel gazdasá­ gosan bánó csoport-pszichoterápia koncepcióját A betegek szükségleteit és a kezelés számára hozzáférhető pénzügyi források korlátozottságát egyaránt figyelembe véve három modellt dolgozott ki: 1. krízis-intervenció (1-8 ülés), 2. időhatáros terápia (8-26 ülés) és 3. hosszú terápia (több mint 26 ülés). Empirikus vizsgálatok újabban kezdik alátámasztani a dinamikus csoportterápia rövidebb formáinak eredményessé­ gét. Végeztek egy vizsgálatot (Piper és mtsai. 1992), amelyben veszteséghez rosszul alkalmazkodó ambuláns betegek 12 hétig tartó, feltáró módszert alkalmazó csoportte­ rápiában vettek részt. A vizsgálat azt mutatta, hogy a kezelt betegek jobban javultak, mint a várólistára került kontrollbetegek, és 6 hónapos követés során ez az állapot fennmaradt, sőt a javulás akár fokozódott is. A dinamikus szemléletű csoport-pszichoterapeuták között különbség van a cso­ portközpontú, illetve az egyénközpontú megközelítés mértékében. A csoportközpontú megközelítés szélsőségesebb hívei (Ezriel 1950) sokkal fontosabbnak tekintették a cso­ portban működő erők értelmezését, mint az egyéni konfliktusokét. Ezriel (1950) tulaj­ donképpen azt javasolta, hogy a terapeuta mindaddig tartózkodjon az értelmezéstől, míg ki nem alakul valamilyen közös csoportfeszültség vagy-téma. Kevésbé szélsőséges álláspontot képviselt Horvtitz (1977), alti szerint az egyéni értelmezéseket arra kell használni, hogy a csoportban tudatosuljon valamilyen közös csoporttéma, amelyet azután szintén értelmez Bizonyos közös csoportélményekben mindenki osztozik, s ezek értelmezésre érdemesek, mint például hogy a vezető nem képes kielégíteni m in­ den szükségletet, hogy versengés folyik a támogatásért, és hogy szorongást vált ki, ha valakit semmibe vesznek. Ha azonban nem figyelnek az egyéni problémákra is, a beteg úgy érezheti, hogy a terapeuta elfelejtette, milyen okok vezették arra, hogy kezelést keressen. A legtöbb csoportterapeuta a kombinált módszer híve, amely az egyéni és csoportközpontú beavatkozásokat egyaránt magában foglalja (Slipp 1988). .

Áttétel, viszontáttétel, ellenállás és csoportszövetség Az áttétel, a viszontáttétel és az ellenállás éppúgy sarkkövei a dinamikus csoport-pszi­ choterápiának, mint az egyéni munkának. Azonban a csoportforma már önmagában jelentősen megváltoztatja az áttételt. Először is, azzal, hogy a betegtársakra irányítjuk,

a betegek áttételének ereje mérsékelhető. A csoport-pszichoterápia lehetővé teszi több egyidejű áttétel képződését. A terapeuta számára ezzel olyan laboratórium teremt­ ődik, amelyben a betegek belső tárgykapcsolatai, minthogy az egyes csoporttagok közötti kapcsolatokban megjelennek, mindenki számára láthatókká válnak. Bár különböző áttételek az egyéni terápiában is kialakulnak, ezek rendszerint csak hoszszabb idő elteltével jelentkeznek. A csoportközeg lehetővé teheti a terapeuta számára, hogy sokkal rövidebb idő alatt behatóbban ismerkedjen meg a betegek belső tárgykapcsolataival. Igaz, hogy a csoportterápiában az áttétel feloldódhat, de bekövetkezhet ennek a fordítottja is. Az áttétel erősebbé válhat, amikor az egész csoportot erőteljes - pozitív vagy negatív vegyértékű - érzelmek kavarják fel. Az a terapeuta, aki a csoporttagok valamennyi rossz tárgyprojekciójának tartályául szolgál, hamar rájön, hogy csoportközegben a viszontáttétel is erősebbé válhat. A csoportterapeutára óriási viszontáttételes nyomás nehezedhet. Szerencsére a kellemetlen viszontáttételes acting outtal szemben beépített védelem működik, m ert a csoport tagjai rögtön kiszúrják a terape­ uta helytelen viselkedését vagy téves ítéletét. Az áttétel és viszontáttétel elosztása érde­ kében a csoport-pszichoterápiában egyes terapeutáit jobban szeretnek ko-terapeutával dolgozni. A partner léte segít feldolgozni a terapeutának a csoport által felkavart erőteljes érzelmeket A testvérviszály és az áttételes vágy hogy a terapeuta egyetlen kedvenc gyermeke legyek, minden dinamikus terápia közismert fejleménye. Ezek a problémák azonban csoportterápiában sokkal kényszerítőbbek lehetnek, és a terapeutának gondosan kerülnie kell még a látszatát is annak, hogy kedvezne a csoport bármely tagjának (Yalom 1985). A betegnek a terapeutával és a többi csoporttaggal kapcsolatos áttételén kívül van azáttételnek egy harmadik, valóban csakis csoportra jellemző formája: azáttétel a cso­ port egészével szemben. Az áttételnek ez a formája lehetővé teszi a beteg számára, hogy megvizsgálja: m it vár más csoportoktól, amelyekben él és dolgozik. A csoport egészét gyakran tekintik idealizált, teljes kielégítést nyújtó „anyának”, aki kielégíti a beteg vágyakozását, hogy egy ő t feltétel nélkül szerető alakkal újraegyesüljön. Ezt a hajlamot elismerve Scheidlinger (1974) a jelenséget „anya-csoportnak” nevezte el. Amikor az áttétel eme formája teljesen kibomlik, akkor a terapeutát a csoport mint egész mindent adó jóindulatával szemben rémítő anyának tekinthetik. Más szerzők (Gibbard és Hartman 1973) a csoport egészével kapcsolatos idealizált áttételt hárítás­ nak tekintették, amelynek működése által elkerülhető, hogya csoportot (azanyát) sza­ distának kelljen látni. Ahogy a terápiás szövetség az egyéni terápiában, úgy a csoport-pszichoterápiában a csoportszövetség lehet az eredményesség előhírnöke. A csoportterápiában lévő betegek rendszerint valóban nagyobb fontosságot tulajdonítanak a kapcsolati-légköri tényezők­ nek, m int az egyéni terápiában lévők (Holmes és Kivlighan 2000). Bár a csoportszövet­ séget nehezebb meghatározni, m int az egyéni terápiában a terápiás szövetséget, rend­ szerint azt értik rajta, hogy a csoport tagjai és a terapeuta, maguk a csoporttagok, s a tagok és a csoport m int egész, aktívan együttműködnek a terápiás célok megvalósítása

érdekében (GiUaspyés mtsai. 2002). Előzetes adatok arra utalnak, hogy kábítószer függő betegek csoportterápiás kórházi kezelésében a legtöbb sikert a csoportszövetség ígéri (GiUaspyés mtsai. 2002). Egy friss vizsgálat során (Lo Coco és mtsai. 2012) heterogén pszichodinamikájú csoportok 32 betegénél értékelték a terápiás szövetséget. A vizs­ gálatból kiderült, hogy a betegek tünetei akkor csökkentek jobban, ha a csoportban az egyes beteg és a többi tag szerint is a csoport egészével erős szövetség alakult ki. Az átté­ tel és az ellenállás feldolgozása az egyéni pszichoterápiához hasonlóan a dinamikus tera­ peutának is fontos feladata. Ganzarain (1983) szerint éppen a feldolgozás az a legfonto­ sabb sajátosság, amely a pszichoanalitikus csoportterápiát megkülönbözteti a csoportte­ rápiás kezelés más formáitól. Ó különösen a primitív pszichotikus jellegű szorongások s a hozzájuk társuló elhárító mechanizmusok feldolgozását hangsúlyozta. A csoportélmény által felélesztett regresszív erők nyomán a beteg sokkal gyorsabban és mélyeb­ ben érintkezik a paranoid-szkizoid és a depresszív pozíciókból eredő szorongással, mint ez az egyéni terápiában történik. Az áttétel feldolgozását a csoport többi tagjának köz­ reműködése is megkönnyíti. A beteg rajtuk „lemérve” kísérelheti meg megállapítani, érvényes-e a terapeutával kapcsolatos személyes benyomása. Ha a terapeuta helyett a sorstársai szembesítik az áttételes észlelésben rejlő torzításokkal, a beteg talán inkább hajlandó odafigyelni és elfogadni a reakciót

Javallatok és ellenjavallatok A dinamikus csoport-pszichoterápia számos javallata megegyezik a feltáró-támogató egyéni terápiáéval. Ezek: 1. erős motiváció, 2. pszichológiai beállítottság, 3. meglehet­ ősen nagy énerő, 4. kellően rossz közérzet ahhoz, hogy a beteg hajlandó legyen elvi­ selni a folyamattal együtt járó frusztrációkat, és 5. problémák a személyközi kapcsola­ tokban (Yalom 1985). A kérdés azonban, amelyet a klinikusnak fel kell tennie, ez: milyen konkrét ismérvek alapján mondható, hogy a beteg elsősorban inkább csoport, mint egyéni pszichoterápiára alkalmast A szakterület szerencsétlen hagyománya, hogy a csoport-pszichoterápiát másod­ rangú kezelési módozatnak tekintik. A z egyéni és a csoport-pszichoterápiát összeha­ sonlító áttekintő cikkek ezt az előítéletet nem támasztják alá (Lambert és Bergin 1994; Mackenzie 1996). A legtöbb összehasonlító vizsgálat nem talál eltérést az eredmé­ nyességben. A dinamikus csoportterápia, noha költséghatékonysági szempontból igencsak vonzó, valószínűleg a szükségesnél kevésbé használt kezelési módozat Személyiségzavarral kezelt betegek állapotának szinten tartásában a csoport-pszicho­ terápia nappali kórházból történő elbocsátásukat követően különösen hasznos lehet (Bateman és Fónagy 2001; WUberg és mtsai. 2003). Néhány esetben az ilyen betegek kórház utáni csoportterápiás kezelése további javulást is eredményezett. Csoportközegben többfajta problémával is hatékonyabban lehet foglalkozni, mint az egyéni kezelésben (Saddock 1983). A tekintélytől rendkívüli mértékben szorongó beteg hasonszőrűek társaságában könnyebben szólalhat meg és teremthet kapcsolatot. Akinek legfőbb problémája a testvérkonfliktusból ered, rájöhet, hogy csoportközeg-

ben olyan módon élesztheti fel problémáját, hogy az könnyebben megvizsgálható és megoldható. S megfordítva: aid egyetien gyerekként nélkülözte a testvérélményt, s emiatt felnőtt életében nehezen tudja elfogadni, hogy osztoznia kell másokkal, úgy találhatja, hogy az ilyen problémák felvetésére a csoport a legmegfelelőbb hely. Nem pszichotikus, erős projekciós hajlammal rendelkező betegeknek hasznukra válik, ha más csoporttagok ismételten szembesítik őket a csoportba hozott torzításaikkal. Borderline betegek egyéni terápiában erőteljes negatív áttételt alakíthatnak ki. Hasznos lehet számukra, hogy a csoportmunkában eredendően benne foglaltatik az áttétel megszelídülése. Ezeknek a betegelmek azonban szinte mindig szükségük van egyéni terápiára is (lásd a 15. fejezetet). A két kezelési mód kombinálása nyomán az egyéni és a csoportos kezelés kiegészíti egymást, s hatékonyságuk is fokozódik (Porter 1993; Sperry és mtsai. 1996). Az egyéni terápia hozadéka a mélyintrapszichés feltárás és a két személy között zajló korrektív érzelmi élmény. A csoportterápia hozadéka: a többfajta áttétel feltárása, s olyan közeg megteremtése, amelyben a beteg új viselke­ désfajtákat kockáztathat meg. Az egyéni terápia például azzal tudja fokozni a cso­ portterápia hatását, hogy lehetőséget teremt a csoportülésekből eredő anyag feltárá­ sára, s így megakadályozhatja a csoportból való korai kiesést. A csoportterápia egyik lehetséges többlethatása, hogy újabb lehetőséget kínál az egyéni ülések áttételes ellen­ állásainak analízisére. A csoportterápia általában jól hat a személyiségzavarban szenvedő betegekre, ide­ értve a hisztériás, kényszeres és egyes borderline, nárcisztikus, passzív-agresszív és függő típusokat - ugyanis esedeg a csoportközeg az egyeden hely ahol ezek a betegek visszajelzést kapnak arról, hogy karaktermintáik hogy hatnak másokra. A személyi­ ségzavaros betegek pszichopatológiája zömmel ego-szinton karaktervonásokkal terhes (azaz olyan viselkedéssel, amely másoknak gyötrelmet okoz, de nekik maguknak nem). A csoportterápiában a társaktól eredő visszajelzés gyakran segít a betegeknek, hogy reflektáljanak saját viselkedési mintáikra, hogy végül e vonások énidegenné vál­ janak (azaz a betegek számára is kényelmedének legyenek). Ez pedig az első lépés a változásra való kellő motiváltság kialakulásának útján. A csoport-pszichoterápia konkrét személyiségzavarokra gyakorolt hatását és a kombinált egyéni és csoportterá­ pia javallatait e kötet II. részében tárgyalom. A javallatok egybevetése során az egyik nyilvánvaló különbség az egyéni és a cso­ port-pszichoterápia között az, hogy a csoportterapeutának folyamatosan vizsgálnia kell, mennyire illeszkedik egy szóba jöhető beteg a csoport jelenlegi összetételéhez Erős énerővel rendelkező betegekből álló csoport egy borderline beteget elég jól képes elviselni, kettő azonban már aránytalanul nagy figyelmet követel magának, és rombo­ ló acting outjaival túlterhelheti a csoportot. A nemi hovatartozás és az életkor szintén figyelembe veendő, amikor arról döntünk, befogadunk-e valakit egy adott csoportba. Bizonyos klinikai tünetek meglétét közmegegyezésen alapulva a dinamikus cso­ port-pszichoterápia ellenjavallatainak tekintik. Ide tartozik 1. a gyenge motiváció, 2. a pszichotikus dezorganizáltság, 3. az aktív drogfüggőség, 4. az antiszociális szemé­ lyiségzavar, 5. a súlyos szomatizáció, 6. az organikus alapú kognitív diszfunkció és 7. a súlyos öngyilkossági kockázat (Yalom 1985). A függő és antiszociális betegek

ugyanakkor konfrontációs jellegű homogén csoportokban kezelhetők hatékonyan (lásd a 12. és 17. fejezetet). Ahogy a javallatok esetében is, bizonyos csoport ellenjavallt lehet egyes betegek számára, míg más csoportok nagyon is alkalmasak lehet­ nek a kezelésükre. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy kutatások (Chapman és mtsai. 2012) szerint a terapeuták alábecsülik azoknak a betegeknek a számát, akik­ nek állapota a csoportterápia során romolhat, és nem képesek pontosan megjósolni, miként fogják fel a betegek a csoportkapcsolatot.

Család- és házasságterápia Bár a ma praktizáló család- és házasságterapeuták zöme nem dinamikus szemléletű, a szakterület eredete olyan pszichoanalitikusan orientált klinikusok munkásságára vezethető vissza, m int Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ackerman, Murray Bowen és Virginia Satir. Az első családterapeuták figyelmének középpontjában az egyén pszichológiája állt, ez azonban az 1950-es és 1960-as évtizedben a Palo Alto-i kutatócsoport, Gregory Bateson, Don Jackson és Jay Haley munkássága nyomán alapvetően megváltozott (Bateson és mtsai. 1956). A módszeres családterápiát ez a csoport indította el, s ezzel párhuzamosan a hangsúly az egyénről a családi rendszer­ re tevődött át. A család egészéhez képest, amelyet önálló életet élő rendszernek tekin­ tettek, az egyéni pszichopatológia és a személyes történet egyaránt másodlagossá vált. A családterápiának ez a rendszerszemléletű megközelítése, ahogy később Minuchin (1974), valamint Selvini Palazzoli és munkatársai (1978) ledolgozták, jórészt máig uralkodó szerepet játszik a családterápiában. A Bowen-féle családterápia a pszichoanalitikus elméletre épül, de a Bowen elgon­ dolásaiból (1978) kifejlesztett technika jórészt nem dinamikus. Ebben a kezelési for­ mában a terapeuta az egyik családtaggal általában havonta egyszer találkozik, hogy ala­ posan megvizsgálhassa a beteg családjában az intergenerációs mintákat. A betegnek segít megérteni, hogy jelenlegi családi kapcsolati mintáiban miként ismétlődnek meg elmúlt nemzedékek mintái. A megközelítés szigorúan kognitív, a beteget nem ösztön­ zik érzelmek kifejezésére. Az áttételi problémákat nem tekintik fontosnak, nem értel­ mezik őket. Ellenkezőleg: mihelyt a beteg megértette családi mintáit, bátorítják, hogy a megoldadan ügyeket közvedenül a megfelelő családtaggal tárgyalja meg. A család- és házasságterápia más modelljeiben figyelembe veszik a pszichoanali­ tikus gondolkodásból eredő jelenségeket, például az áttételt és a viszontáttételt (Glick és mtsai. 2000; Sholevar és Schwoeri 2003). Az áttétel nem csak beteg és terapeuta között, hanem két partner között is előfordulhat. Mi több, a házaspár vagy az egész család erőteljes áttételt alakíthat ki a terapeutával szemben. A csoport-pszichoterápi­ ához hasonlóan a terapeuta viszontáttétele nem az egyes betegnek, hanem a házas­ párnak vagy a család egészének szól. Ma a tárgykapcsolati elmélet, valamint a tárgykapcsolati nézőpont, a szelfpszichológia és azinterszubjektív elmélet vegyülékei alkotják a legtöbb pszichodinamikus pár-

és családterápia alapját. Ebben a fejezetben megvizsgálunk néhány ilyen fogalmakat használó fontosabb irányzatot, főként pár- és házasságterápiák esetében.

Elméleti megértés Házaspárokat kezelve a Tavistock Klinikán az 1950-60-as években Henry Dicks (1963) felfigyelt arra, hogy viszonylag egészséges - látszólag kielégítő házasságban élő - párok házasságukban gyakran primitív tárgykapcsolatokat dolgoznak ki. Megfigyelte, hogy mindegyik házastárs rendszerint úgy észlelte a másikat, mintha az valaki más volna. A férj jellemzően úgy látja a feleségét, mintha az a saját pszichéje valamelyik belső tárgyreprezentációja, gyakran a saját anyja volna. Hasonlóképpen, a feleség úgy viszonyul a férjéhez, mintha az egyszerűen a saját belső világának kivetülése lenne. Dicks arra a kövedceztetésre jutott, hogy a házasságon belüli viszály egyik fő forrása az, hogy a felek képtelenek megerősíteni egymás igazi természetét, identitását. Ehelyett olyan helyzetbe szorítják a másikat, hogy az rendkívül sztereo­ tip, kényszeres m ódon viselkedjék. A házaspárok hajlottak arra, hogy szélsőséges ellentétpárokba - szadista-mazochista, uralkodó-engedelmes, egészséges-beteg és függeden-függő - szerveződjenek. Dicks felismerte, hogy a házastársi diádban m ind­ egyik polarizált fél teljes személyiséget alkot, önmagában azonban egyik egyén sem teljes. Kollégája, Bion megfigyelte, hogy a csoportok regresszív erővel hatnak az egyénekre, Dicks pedig felfedezte, hogy a házasság hasonló regresszív hatással jár. Úgy tűnik, hogy a házasság még jelentős énerővel bíró embereket is gyorsan szülő-gyerek kapcsolatra regrediáltathat. Amit Dicks megfigyelt, az persze az áttétel egy formája volt. A házasfelek egy múlt­ beli kapcsolatot éltek át újra a jelenben. A tárgykapcsolati elmélet nyelvén a házastár­ sak hasítás és projektív identifikáció segítségével változtattak külső vagy házassági konfliktussá valamilyen belső konfliktust: lehasították valamelyik belső tárgyreprezen­ tációjukat, rendszerint az egyik szülőét, és rávetítették házastársukra. A kivetítő azután úgy viselkedett, hogy a házastársát arra kényszerítette: úgy viselkedjen, mint a kivetített belső tárgy. Például az a férj, aid hozzászokott ahhoz, hogy anyja kisbabaként bánjon vele, tudattalanul újrateremtheti a házasságában az anyjával való kapcsolatát: gyereke­ sen viselkedhet, ami anyai választ vált ki a feleségéből. A házastárs szelfreprezentációt is vetíthet partnerére, arra kényszerítvén őt, hogy úgy viselkedjen, m int ez a szelfreprezentáció, miközben a projektor az annak megfelelő tárgyreprezentációként viselkedik. Ilyen volt a 4. fejezetben említett B. úr helyzete. Mind első, mind második feleségébe áldozatjellegű, engedelmes szelfreprezentációt vetített, miközben ő maga úgy viselke­ dett, mint egykor uralkodó, agresszív apja ővele. A házassági konfliktus a szülőkkel való konfliktus hasítás és projektív identifikáció útján történő újrateremtésének tekinthető. A párválasztást nyilvánvalóan erősen befo­ lyásolják az ilyen folyamatok. Dicks (1963) szerint a párválasztás „nagyrészt olyan tudattalan jeleken vagy jelzéseken alapul, amelyek révén a partnerek a többé vagy kevésbé én-szinton személyben felismerik a másik arra való »alkalmasságát», hogy

közösen dolgozzák át vagy ismételjék meg az egymás személyiségében rejlő, még fel­ oldatlan hasításokat, konfliktusokat, miközben paradox módon arra is garanciát érez­ nek, hogy ezzel a személlyel e konfliktusok nem kerülnek átdolgozásra" (128. o.). A házaspárokat ezért egyrészt a feloldatlan tárgykapcsolatok feldolgozásának, másrészt e kapcsolatok egyszerű megismétlésének az előbbivel ellentétes vágya tartja össze. Több szerző az egész családra kiterjesztette a házassági konfliktusnak ezt a tárgy­ kapcsolati szemléletét (Scharff és Scharff 1987; Shapiro és mtsai. 1975; Slipp 1984, 1988; Stewart és mtsai. 1975; Zinner és Shapiro 1972, 1974). Ezek a szerzők megfi­ gyelték, hogy az adott családi minta gyakran más családtagok lehasított, elfogadhatat­ lan részeinek hordozója vagy tartálya. Ebben az értelemben a családi egyensúlyt a hasítás és a projektív identifikáció e rendszere tartja fenn. A serdülő fiú például olyan antiszociális impulzusok alapján cselekedhet, amelyek apja elfogadhatatlan szelfreprezentációinak aspektusait képviselik, amelyeket az apa projektív úton megtagadott, a fiú pedig tartalmazza. Ugyanezen a módon a szelf- vagy tárgyreprezentációk pozitív oldalainak projektív identifikációja révén idealizálni lehet egy gyermeket. A tárgykap­ csolati elmélet jól hasznosítható a családterápiában, m ert konstrukciói (például a hasí­ tás és a projektív identifikáció) hidat biztosítanak az intrapszichés és az interperszo­ nális, az egyén és a család között (Slipp 1984; Zinner 1976).

Technika A tárgykapcsolati technika alkalmazása pár- és családterápiára az elméleti megér­ tésből fakad. Az általános cél annak elősegítése, hogy a család vagy házaspár tagjai ismét belsővé tegyék azokat a konfliktusokat, amelyek projektív identifikáció útján külsővé váltak (Scharff és Scharff 1991; Zinner 1976). A gyakorlatra lefordítva ennek az elméleti modellnek egyszerre kell segítenie a házaspárokat valódi nézeteltéréseik feltárásában, s oly módon vizsgálnia az egyes házasfelek projekcióit, hogy végül a terá­ pia eredményeként mindegyik fél ismét a kivetített részek tulajdonosává váljon (Polonsky és Nadelson 2003). E cél eléréséhez a tárgykapcsolati terapeuta a párral vagy a családdal általában hetente vagy kéthetente találkozik, egy-egy ülés időtartama 50 perc (Slip 1988). A terápiás folyamat annak gondos feltérképezésével kezdődik, hogy a hasítás és projektív identifikáció révén hogyan oszlanak meg a családon belül a belső szelf- és tárgy­ reprezentációk. Miután ez a minta világossá vált, a terapeuta megpróbálja megmagya­ rázni, hogyan alakul ki a családtagok között az a tudattalan, összejátszáson alapuló rendszer, amely a felismert minta szerint őrölő ti át a patológiás viselkedést. A család sta­ bilitása annak függvénye, hogy egy vagy több tagja képes-e tartályként szolgálni a többi­ ek kivetített részei számára. A dinamikus pszichoterápia más formáihoz hasonlóan ezek a magyarázó értelmezések is korai ellenállásba ütköznek. Ez a terápiaellenes erő abban is megnyilvánulhat, hogy a terapeutát megpróbálják „beszívni” a családi rendszerbe. Másként kifejezve: a családtagok tudattalanul megismétlik a család patológiás mintáit, ahelyett, hogy verbalizálnák és feltárnák őket. A házasságterápiában például a férj

ugyanúgy alkalmazhat projektív identifikációt a terapeutával szemben, ahogya feleségé­ vel szemben teszi. Az ilyen erős ellenállások miatt a tárgykapcsolati családterapeutának különösen figyelnie kell a tág, objektív értelemben vett viszontáttételes reakcióira. Más szavakkal: lényegbevágó, hogy a terapeuta a családtagok kivetített részeinek tartályává váljék, s így pontosabban diagnosztizálhassa, értelmezhesse mindazt, ami a családon belül tör­ ténik (Slipp 1988). így válhat képessé arra, hogy rámutasson a terápiás folyamat adott pillanatában fellépő patológiás összejátszási mintákra, s ezeket összekapcsolja azzal, ami a folyamaton kívül zajlik. A házasságterápia kezdetén fellépő ellenállás legáltalánosabb formája mindkét házasfél esetében az, hogy a terapeutától elvárják: „hozza rendbe” házastársukat (Jones és Gabbard 1988). Minthogy a konfliktusnak a partnerbe való kihelyezése ennyire megszilárdult, mindkét házasfél számára fontosabb meggyőzni a terapeutát a maga „igazáról” mint az, hogy rendbe hozzák a házasságot (Berkovitz 1984). A terapeuták­ nak következetesen tartózkodniuk kell attól, hogy az ilyen konfliktusokban állást fog­ laljanak. Ehelyett segíteniük kell a pároknak, hogy látószögüket kitágítva felismerjék, mivel járultak hozzá a házassági konfliktushoz. Mindegyik fél számára nehéz feladat a váltás a probléma házassági konfliktusként való szemléletéről arra, hogy azt a párban lejátszódó belső konfliktusnak tekintsék. A házastársi diádon belüli projektív identifikáció állandó konfliktusos állapotot kíván a hasítási folyamatban rejlő polarizáció tartja fenn a folyamatos egyensúlyt (Zinner 1976). E berendezkedés megingatására tett bármely erőfeszítés valószínűleg mindkét házasfél számára nagy fenyegetést jelent. A házastárs igénye, hogy ő legyen a „rossz tárgy”, annyira kényszerítő erejű lehet, hogy hiábavaló minden terápiás erőfeszítés (Dicks 1963). Vannak párok, akik megértik ugyan a köztük zajló patológiás interakci­ ókat, mégis úgy döntenek, hogy inkább az állandó zűrzavar állapotában élnek, sem­ mint hogy szembesüljenek a változáshoz társuló szorongással. A házasságterápia nyomán bekövetkező változás végső soron persze nem a tera­ peuta felelőssége - csak maguk a házasfelek dönthetik el, vajon változtatni akarnak-e a kapcsolatukon. Amikor a terapeuta erősen érdekeltté válik egy bizonyos kimene­ telben, gyakran olyan összejátszó interakcióban találja magát, amelyben a család­ tagok kivetített részeivel azonosul. Ráadásul minél inkább szorgalmazza a terapeuta a változást, annál valószínűbb a házaspár ellenállása. Az ellenállás jórészt abból ered, hogy a terapeutának a rendszer megváltoztatására irányuló erőfeszítése veszé­ lyezteti a két házastárs vagy az összes családtag viselkedésére kiterjedő tudattalan házassági szerződést. Néha a folyamat összes résztvevője számára nyilvánvalóvá kell tenni ezt a kimondatlan szerződést. Amikor az említett ellenállás m iatt megreked a terápia, a terapeutának olykor érdemes a házaspár elé tárni a különböző választási lehetőségeket, s közölni velük, hogy szabadon dönthetnek arról, hogyan folytatják az életüket. A lehetőségek között a válásnak és a m indent változatlanul hagyásnak is szerepelnie kell, s ezeket a terapeutának elfogadható kimenetelnek kell tekintenie. A pár csak így jöhet rá, hogy végső soron rajtuk múlik, hogyan döntenek életüket illetően.

Interszubjektív és szelfpszichológiai házasságterápia Az utóbbi években a szelfpszichológia fogalmait házassági konfliktus esetében is alkal­ mazzák. Maga Kohut (1984) utolsó könyvének egyik jegyzetében azt írta: „Az a jó házasság, amelyben az egyik vagy a másik fél elfogadja a kihívást, és olyan szelftárgyműködést nyújt, amilyenre a másik időszakosan gátolt szélijének az adott pilla­ natban szüksége van” (220. o.). Azt is megjegyezte, hogyha a házastárs nem elégíti ki a szelftárgyszükségleteket, az váláshoz és vég nélküli keserűséghez vezethet - ami az oly gyakori krónikus nárcisztikus düh egyik formája. Zeitner (2012) a párkapcsolatban a szelfstruktúra viszontagságaira fókuszál. A szelfpszichológia eredményeit ötvözi a mai tárgykapcsolat-elmélettel. A szelfdiád fogalmával írja le, hogyan alakul át két individuum a párkapcsolati rendszerben. Ez a képződmény csak az adott párra jellemző, és jövőbeli kapcsolatokban nem ismétlődik meg. Nyugtázva, hogy a szelfdiád funkciói némileg Kohut szelftárgyfunkcióira emlé­ keztetnek, Zeitner hangsúlyozza, hogy ahhoz, hogy a pár megőrizze stabilitását és inti­ mitását, mindegyikük erőteljes megerősítést igényel a másiktól, ugyanakkor egy sor projektív identifikációban internalizálja a másik egyes aspektusait, és viszont Azok a konfliktusok, amelyek abból az igényből fakadnak, hogy a házastárs vála­ szoljon az egyén szelftárgyigényére, a házasságterápia stratégiájának alapját alkothat- s ják (Ringström 1994,1998; Shaddock 1998). Ringström (1994) mutatott rá az áttétel kétdimenziós természetére a házaspárok terápiájában (lásd az 1. fejezetet). Miután a házasfelek frusztrálódtak ama kísérleteikben, hogy egymás szelftárgyszükségleteit kielégítsék, a házaspár „bezáródhat az áttételek egymás felé irányuló kölcsönösen ellenséges, ismétlődő dimenziójába, miközben mindegyik házasfél a terapeuta iránti áttételben sóvárog az áhított szelftárgy után” (Ringström 1994,161. o.). Bárezafejlemény gondokat okozhat, a terapeuta ráhangolódása a házaspárban újjáélesztheti a reményt. Ringström (2014) három témát hangsúlyoz, amelyek középponti fontosságúak a párok pszichodinamikájának általa vallott felfogásában: 1. a szelfélmény aktualizálása a hosszú, elkötelezett intim kapcsolat kontextusában, 2. a partnerek kölcsönösen ismerj ék el egymás szubjektív élményeit, valamint 3. annak elismerése, hogy magának a kapcsolatnak is van saját lelke. E tényezőket figyelembe véve körvonalazza a párte­ rápia elméletének és gyakorlatának interszubjektív megközelítésű módszerét, amelyet hat lépésben operacionalizál. A terapeutának először is rá kell hangolódnia mindkét partner szubjektivitására, hogy reményt, perspektívát és új növekedés kilátását nyújtsa. A terápia döntő része, amelyet Ringström a második lépcsőben ír le, az, hogy a terapeutának tisztáznia kell: a terápia három résztvevője közül egyiknek sincs privilegizált vagy „helyes” képe a való­ ságról. Mindegyik nézőpont legitim és érvényes. A harmadik lépésben egy fejlődési modell segítségével válik megérthetővé, hogy a partnerek gyermek- és serdülőkori tör­ ténete miként visz be valamilyen egyedi elemet a kapcsolatba. A negyedik lépésben a terapeuta megvizsgálja, hogyan játsszák le újra a partnerek múltbeli konfliktusaikat annak a szolgálatában, hogy ugyanolyanok maradjanak, miközben egyúttal változni is

próbálnak. A disszociált szelfállapotok a kezelés során aktualizálódnak, így szintén vizsgálhatók. A szóban forgó megközelítés ötödik lépése annak hangsúlyozása, hogy a partnerek önaktualizálási képessége miként fokozható a másik jelenlétébe való introspekció révén. A hatodik lépés felkészíti a párt arra, hogy elvégezzék a saját szelférzés a másikban való felismerésének és közvetítésének interszubjektív munkáját, s kompromisszumra jussanak kapcsolati konfliktusukat illetően. A párnak azt is fel kell ismernie, hogy lehetnek bizonyos dolgok, amelyek nem megvitathatok. Ringström (2014) hangsúlyozza, hogy ezek a lépések a tényleges gyakorlatnál lineárisabb megkö­ zelítést sejtetnek. Egyetlen ülésen belül is végig lehet járni mind a hatot. Ringström a pár tagjainak kötődési hátterét is figyelembe veszi. Modelljében döntő fontosságú a partnerek az irányú képességének megértése, hogy önmagukat és másokat saját kezdeményezésük központjaként mentalizáljanak és ismerjenek fel. A korai traumatákus élményeken alapuló mentalizációs kudarcok súlyos problémákat okoznak a pár életében, m ert csak a saját felfogásuk érvényességét képesek elismerni, de partnerük szubjektív felfogásának érvényességét nem.

Javallatok és ellenjavallatok A „ fogyasztói” modell olyan megközelítés, amelynek segítségével a terapeuták eldönt­ hetik, hogy a betegnek egyéni vagy család-, illetve házasságterápiára van-e szüksége. Mit kér a beteg1?- Egy „beteg” jön-e a rendelőnkbe, vagy kettő?- Mi áll a beszélgetés középpontjában: az„én problémám” vagya „mi problémánk”? Belső vagy külső for­ rása van-e a problémának? Ha szülők jönnek serdülőkorú gyermekükkel, bonyolul­ tabb lehet a megfelelő terápia kiválasztása. A serdülő gyakran nincs meggyőződve a kezelés szükségességéről, és az első találkozás nagy részében hallgat. Közben a szülők csak mondják és mondják fiuk vagy lányuk problémáit. Az értékelő terapeutának gyors döntést kell hoznia a következő találkozást illetően. Ha csak egy „beteggel” akar találkozni, az összejátszást jelent-e a családon belüli hasítási és projektív identi­ fikációs folyamatokkal (Stewart és mtsai. 1975) ? Kétség esetén a klinikus természete­ sen egyszerűen mindaddig folytathatja a feltáró értékelést, míg világosabbá nem válik a család dinamikája. Néha, amikor a házaspár egyik tagja vagy egyes családtagok kerek-perec visszautasítják, hogy részt vegyenek a terápiás folyamatban, a terapeuta rákényszerülhet, hogy csak egy családtaggal dolgozzon, vagy arra, hogy egyáltalán senkit ne kezeljen. Slipp (1988) hangsúlyozta, hogy a beteg családjától való elkülönülésének mértéke jól jelezheti, hogy milyen terápiát érdemes választani. Olyan serdülőkor végén lévők és fiatal felnőttek esetében, akiknek sikerült lélektanilag és földrajzilag elszakadni a csa­ ládjuktól, és kellően érett elhárítási műveleteket alkalmazva saját életet élnek, a válasz­ tandó kezelés valószínűleg az egyéni pszichoterápia. Ugyanakkor a családterápia vagy a család- és egyéni terápia kombinációja segíthet a legtöbbet azoknak az ugyanilyen életkorú egyéneknek, akik vagy még otthon laknak, vagy külön élnek ugyan, de érzel­ mileg erősen és konfliktusos módon kötődnek a családjukhoz

Az egyéni pszichoterápiában gyakorta felmerülő problémát okoz, hogy a beteg kérheti, hívjuk be a házastársat is a házassági problémák megbeszélésére. Ha jól halad az egyéni terápiás folyamat, akkor azt már ritkán sikerül házasságterápiává átfordíta­ ni. A behívott házastárs rendszerint úgy érzi, hogy a terapeuta elsősorban a másik fél mellett áll, ezért többnyire nem képes szövetségre lépni vele. Jobb megoldás a házas­ párt házasságterapeutához küldeni, s eközben folytatni az eredeti egyéni terápiát is. A család- és házasságterapeutáknak manapság tartózkodniuk kell a nemi hovatarto­ zás és szerep szigorú heteroszexuális elfogultságot tükröző modelljei alkalmazásától. Egy olyan időszakban, amikor az amerikaiaknak kevesebb m int egynegyede él az 1950-es évek televíziós sorozatainak szabványos családjára emlékeztető háztartásban (Schwartz 2004), a családok, házaspárok egyedi problémáit kell megérteni. Homoszexuális és lesz­ bikus családok esetében az anyaságra és a viszonylagos szülői szerepre vonatkozó felte­ véseket és azt, hogy mi kerül projekcióra, mi introjekcióra, felül kell vizsgálni, és a ren­ delésen jelentkező ilyen párok, családok egyedi elbeszélései alapján újra kell értékelni. Hogyan internalizál például egy gyermek egy helyett két „mamát"<1Két azonos nemű szülő versengése teljesen eltérhet attól, amit különböző nemű házastársaknál tapaszta­ lunk. Ezeket a tényezőket tisztázni kell, amikor a hagyományos pszichodinamikus modellekbe nem illeszkedő családokat, párokat értékelünk és kezelünk.

Dinamikus gyógyszeres terápia Néhány évtizeddel ezelőtt a „dinamikus gyógyszeres terápia" kifejezést önellentmon­ dásnak tekintették volna. A test-lélek dualizmus öröksége sok-sok éven át szembeál­ lította egymással a pszichiátriai zavarok dinamikus és gyógyszeres megközelítését. Az újabb integrációs törekvések nyomán a mai pszichiátria szerencsére eljutott odáig, hogy a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápia kombinált alkalmazása nem pszichotikus és pszichotikus állapotok kezelésében egyaránt szinte általános gyakorlattá vált (Gabbard 1999; Gabbard és Kay 2001; Thompson és Brodie 1981). Olyan esetben, amikor a szabályszerű pszichoterápia nem a kezelés része, a pszi­ chodinamikus gondolkodás rendkívül hasznos lehet abban, hogy erősítse a pszichotrop gyógyszeres kezeléssel való együttműködést. A betegek mintegy harmada megfelelően együttműködik az előírt gyógyszeres kezeléssel, harmaduk többé-kevésbé együttm­ űködő, a páciensek egyharmadánál viszont hiányzik az együttműködés. Ez azt jelen­ ti, hogy az együttm űködők aránya 50% körül ingadozik (Wright 1993). A járóbe­ tegek körében az antidepresszáns gyógyszeres kezeléssel való együttműködés 12 hét után csak mintegy 40% (Myers és Branthwaite 1992). Szkizofrén betegeknél a kórház­ ból történő elbocsátást követően 2 éven belül a betegek 74%-nem működött együtt a neuroleptikus kezeléssel (Weiden és mtsai. 1995). Noha a tartós hatású készítmények­ re való átállás átmenetileg javít az együttműködési arányon, a kórházból 6 hónapja kikerült betegeiméi már nincs különbség a tartós hatású és a szájon át szedhető gyógy­ szerekkel kezelt betegek együttműködési aránya között.

BSBí®

Mint a 8. fejezetben szó lesz róla, a bipoláris betegek hírhedten rosszul működnek együtt a gyógyszereléssel. Az együttműködés hiányának kezelésében további bonyo­ dalmat okoz, hogy a betegek hajlanak arra, hogy az előírt kezelésekkel való együttm­ űködésük mértékét a valósnál jelentősen kedvezőbb fényben tüntessék fel. Számos vizsgálatban mikroprocesszoros módszerrel folyt az együttműködés folyamatos ellenőrzése. Ilyenkor mikrochip rögzíti a gyógyszeres doboz minden felnyitásának és bezárásának napját és időpontját. Az egyik ilyen technológiát használó vizsgálatból kiderült, hogy míg az önbevallással m ért együttműködés-hiány interjúkból kapott válaszok alapján 7% volt, addig a folyamatos mikro processzoros ellenőrzést alkalmaz­ va az arány 53%-ra emelkedett (Dunbar-Jacob 1993). A pszichiátriai folyóiratok által közölt sok gyógyszervizsgálatban a gyógyszeres kezeléshez való ragaszkodást nem vizsgálták módszeresen. A kutatók figyelme csak nemrég irányult arra, hogy miként hat a pszichoterápiás beavatkozás a gyógyszeres kezelés elfogadására. Depressziósok kizárólag antidepresszáns gyógyszerekkel való kezelését és a pszichológiai beavatkozással kombinált antidepresszáns kezelést összeha­ sonlító klinikai vizsgálatok randomizált metaelemzésében (Pampallona és mtsai. 2004) nemrég azt találták, hogy kombinált kezeléssel jobb eredmények érhetők el, mint csu­ pán gyógyszeres kezeléssel. Ráadásul a hosszabb terápiákban a pszichoterápiával tör­ ténő kiegészítés segíti, hogy a betegek a kezelésben maradjanak. Csökkenti a kiesési arányt, amiből arra lehet következtetni, hogy a pszichoterápiás problémák figyelembe­ vétele a gyógyszeres terápiában még szabályos pszichoterápia alkalmazása nélkül is javíthatja az elfogadás (együttműködés) szintjét. Pszichodinamikus nézőpontból az olyan fogalmak, mint az áttétel, viszontáttétel, ellenállás és terápiás szövetség a gyógy­ szerfelírás során éppoly fontosak, m int a pszichoterápiás kezelésben.

Áttétel A gyógyszert felíró pszichiáterrel kapcsolatban ugyanúgy kialakul áttétel, mint a pszichoterapeutával. Amikor a beteg arról dönt, hogy elfogadja, vagy ne fogadja el az orvos ajánlásait, akkor benne a szülői elvárások tudattalan tartalmai élednek fel. Ha a beteg nem hajlandó bevenni az előírt gyógyszereket, arra a pszichiáterek gyakran autoriter viselkedéssel reagálnak. Ragaszkodnak ahhoz, hogy a betegek előírásaiknak kérdés nélkül engedelmeskedjenek. Ez a megközelítés rendszerint visszafelé sül el, mert csak tovább erősíti a késztetést, hogy az áttételben az orvost követelőző szülőfi­ gurának lássák. Busch és Sandberg (2007) hangsúlyozzák, hogy a betegek gyakran szé­ gyellik, hogy pszichiátriai gyógyszerre van szükségük. Miközben a gyógyszert felíró pszichiáter mind követelőzőbbé válik, a beteg úgy érezheti, hogy az orvos megszégye­ níti és megalázza, s ettől természetesen még kevésbé lesz együttműködő. Ennél sokkal termékenyebb megközelítés, ha a beteg együttműködését aggályait feltárva nyerjük el. Van egy sor kérdés, amelyek ebben segítségünkre lehetnek, mint például: „A gyógyszerszedéssel kapcsolatban vannak a mellékhatásokon kívül mással is gondjai4” „Voltak a múltban problémái gyógyszerszedéssel kapcsolatban^”, „Hallott

valamit a televízióban, vagy olvasott az újságban erről a g y ó g y szerrő l„É l különös ellenérzés a családjában a gyógyszerszedéssel szembeni”, );Ón szerint mi okozta a betegségéti”, „Van valamilyen sajátos jelentése az Ön számára ennek a gyógyszernek1?-”, „Hogyan érez a gyógyszert felíró orvossal szembeni” Az egyik beteg számára a hangulatjavító felírása azt jelentette, hogy a pszichiáter nem képes az ő helyzetével empatizálni. Amikor arról beszéltek, miért nem akar együttműködni, ezt mondta az orvosnak: „Olyan valakit kerestem, aki érvényesnek tartja az érzéseimet. Ehelyett ön a gyógyszerrel el akarta őket távolítani.” Amikor a pszichiáter bátorította, hogy ezt fejtse ki részletesebben, a beteg ezt az érzését össze tudta kötni egy korábbi, apjára vonatkozó élményével, altit türelmetlennek, gondjaival nem törődőnek élt át. Más betegek, különösen, akik karakterük szerint kontrollra, uralkodásra hajlamo­ sak, a gyógyszeres kezelést függőségben tartó magatartásuk elleni fenyegetésnek tekin­ tik. Cziechanowski és munkatársai (2001) az együttműködés hiányát önmagukat gyógyszerelő cukorbetegeknél a felnőtt kötődéselmélet segítségével próbálták jobban megérteni. Azt találták, hogy az elutasító kötődési stílusú betegekben jelentősen magasabb a glükozilált (A1C) hemoglobinszint. A z elutasító típusú kötődést mutató betegek közül azoknál, akik úgy élték át, hogy egészségügyi szolgáltatójukkal szegé­ nyes a kommunikációjuk, magasabb volt a szint, mint azoknál, akik úgy érezték, ;hogy a kommunikáció rendben van. A z elutasító kötődési stílusú felnőttek gondozóikat vagy szüleiket rendszerint érzelmileg közömbösnek élték meg. Ennek következtében váltak csak saját magukra támaszkodóvá, és ezért próbálják meg elkerülni a kezeléshez szükséges együttműködő kapcsolatot. Bár ez a kutatás a pszichiátriai gyógyszerelésre nem terjedt ki, azt azonban hangsúlyozza, hogy a gyógyszereléssel való együttműkö­ dés egyenértékű lehet azzal, mint amikor valaki egy erős szülői alaknak engedelmes­ kedik. Az ilyen betegekre bizonyos mértékben jobb ráhagyni, hogy beveszik-e gyógy­ szereiket (Thompson és Brodie 1981). Túlzottan engedelmes betegeknél gyakran az ellenkezőjével találkozunk. A tabletták következtében ezek a betegek úgy érzik, annyi­ ra „etetve vannak” és annyira törődnek velük, hogy dönthetnek úgy, immár nincs szükség arra, hogy betegségük bármely oldaláért felelősséget vállaljanak. Különösen hevesek lehetnek az áttételes csaták a síró-rívó, „manipuláló segítség-visszautasítók” (Groves 1978) esetében. Ezek a betegek módszeresen visszautasíta­ nak mindenfajta - akár gyógyszeres, akár másmilyen - kezelési beavatkozást Gyakran pszichotrop hatóanyagok egész sorát próbálták ki minden látható haszon nélkül. Az átté­ tel dinamikájának vizsgálata felfedheti, hogy a beteg nagyon neheztel a szüleire, és sok keserűséget érez, mert úgy véli, nem viselték eléggé gondját Mikor visszautasítják, a fel­ ajánlott segítséget, ezek a betegek tudattalanul szüleiken akarnak bosszút állni (Gabbard 1988). Amikor úgy érzik, hogy elkeserítik orvosukat, gyakori, hogy titkon diadalt ülnek A dinamikus gyógyszeres terápiában fellelhető áttétel egyik sajátos oldala a magá­ val a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos áttétel (Gutheil 1982). A gyógyszerelésre adott placeboválaszoknak is gyakran ilyen áttételes minőségük van. Egy mániás beteg pél­ dául 300 milligrammos lítium-karbonát egyszeri beadásától jelentősen megszelídült, noha gyógyszertanilag ezt a reakciót nem indokolta semmi. Gyakoriak a placebo-mel-

lékhatások is. A gyógyszerszedéssel kapcsolatos áttétel másik megnyilvánulása a krónikus betegek válasza gyógyszerszedési szokásaik megváltozására (Appelbaum és Gutheil 1980). Az ilyen betegek a szokásos gyógyszerelésükben bekövetkezett legcse­ kélyebb változtatásra is pszichotikussá válhatnak. A gyógyszerszedéssel kapcsolatos áttételi viszony leginkább olyan helyzetben lehet nyilvánvaló, amelyben a tabletta a jelen nem levő orvos szerepét veszi át. Egyes bete­ gek számára a tabletta az átmeneti tárgy szerepét játszhatja, amely lehetővé teszi, hogy akkor is kapcsolatban maradjanak pszichiáterükkel, ha ritkán találkoznak vele (Book 1987). A tabletta megtekintése vagy megérintése megnyugtató hatással lehet a beteg­ re. A képzési programokban, ahol a rezidensek évenként más-más területre kerülnek át, a betegek azzal kompenzálhatják elveszítésüket, hogy erősen kötődnek a távozó orvos által előírt gyógyszerhez (Gutheil 1977). Az ilyen áttételek igen erősek, s az együttműködés hiányának egyik vagy másik formájához vezethetnek: a beteg a gyógyszerszedést annak tudattalan jelentése miatt nem hajlandó abbahagyni. Amikor pszichotrop hatóanyagot írunk fel paranoid beteg­ nek, mindig figyelembe kell venni az áttételi problémákat. Bonyolultabb esetben előfordulhat, hogy a beteg látszólag a kellemetlen mellékhatások miatt hagyja abba a gyógyszerszedést, ám valójában attól fél, hogy megmérgezik. Az együttműködéshez való ragaszkodás jelentősen fokozza a paranoiát, míg a félelmek természetének bele­ érző feltárása segíthet a betegnek felismerni ezek alaptalanságát, s abban is, hogy kevésbé fenyegetőnek lássa a terapeutát (Bokk 1987).

Viszontáttétel A gyógyszerek felírását ugyanolyan valószínűséggel befolyásolja a viszontáttétel, mint bármely más kezelési beavatkozást. A viszontáttétel egyik köznapi megnyilvánulása a túlzott gyógyszerfelírás. Nem szokadan jelenség, hogy a beteg pszichoaktív gyógysze­ rekkel teli barna papírzacskóval érkezik a kórházba vagy a sürgősségi ellátásra. Az egyik ilyen beteg három pszichózis elleni szert, két antidepresszánst, lítiumot és kétfajta benzodiazepint szedett. Néhány napos kórházi tartózkodás után nyilvánvalóvá vált, hogy az illető kezelőiből erős tehetetlenségérzést és dühöt váltott ki. A túlzott mértékű gyógy­ szerelésben az őt kezelő pszichiáterek áttételes kétségbeesése tükröződött. Viszontáttétel forrása lehet a nárcisztikus sérelem is. Egyes pszichoterapeuták esetleg azért nem írják fel a feltétlenül szükséges gyógyszereket, mert úgy érzik, ezzel beismernék, hogy pszichoterápiás készségeik csődöt mondtak. Mások bűntudatot kel­ tenek együtt nem működő betegeikben, s emiatt az utóbbiak úgy érzik, azért szüksé­ ges együttműködniük a gyógyszerszedésben, nehogy megsértsék orvosukat. Vannak pszichiáterek, akik az áttételben megjelenő mindenfajta erős érzelemtől szoronganak. A gyógyszerfelírás e viszontáttételes szorongás egyik kezelési módjának tekinthető. A mellékhatások megbeszélését is befolyásolhatja az ilyen szorongás. A pszichiáter például esetleg azért nem említi meg a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) szexuális mellékhatásait, m ert neki kellemetlen a szexuális kérdések nyílt

megtárgyalása. Emiatt viszont az ilyen mellékhatásokat megtapasztaló beteg egysze­ rűen abbahagyja a gyógyszer szedését anélkül, hogy erről az orvosnak beszélne. A viszontáttételes düh, ami szokványos válasz a beteg hiányzó együttműködésére, számos formát ölthet. Van olyan pszichiáter, aki azért viseli el a beteg együttműködé­ sének hiányát, hogy így bizonyítsa, milyen súlyos lesz a beteg állapota, ha nem követi „ az orvos utasításait” (Book 1987). Mások kényszeríthetik betegeiket, hogy vegyék be a gyógyszert, vagy azzal fenyegethetik őket, hogy ha nem engedelmeskednek, abba­ hagyják a kezelést. Azok a pszichiáterek, akik nehezen képesek úrrá lenni dühükön, visszautasíthatják, hogy korlátot szabjanak egyre több gyógyszert követelő betegeik­ nek. Az ilyen esetben a pszichiáter abban reménykedik, hogy a beteg kívánságainak kielégítése távol tartja az agressziót, az ellenségességet a terápiás kapcsolattól. Sajnos azonban a betegek követelőzése és dühe rendszerint eszkalálódik.

Ellenállás A kezeléssel szembeni ellenállás a gyógyszeres terápiában éppoly erős lehet, mint a pszi­ choterápiában. A betegség sokféle ok miatt részesíthető előnyben az egészséggel szem­ ben. Köztudott például, hogy a bipoláris érzelmi zavarban szenvedő betegek annyira élvezhetik mániás fázisaikat, hogy abbahagyják a lítium szedését. Szkizofrén betegeken végzett vizsgálat (Van Putten és mtsai. 1976) során az ellenállás hasonló okát fedezték fel. Ebben az esetben a mellékhatásoknak és a másodlagos előnyöknek kevés közük volt az együttműködés megtagadásához Az ego-szinton nagyzásos pszichózis megléte a legfontosabb ismérv, amelynek alapján az együttműködő szkizofrén betegek megkü­ lönböztethetők voltaic az együtt nem működőktől. Nyilvánvaló, hogy az együttműkö­ dést megtagadó betegek előnyben részesítették a pszichotiükus nagyzásos téveszmét. Goldberg és Ernst (2012) rámutatnak, hogy a negatív terápiás reakció pszichoanalitikus fogalma a gyógyszeres terápiára is érvényes lehet Egyes betegek, gyakran korábbi gon­ dozóikkal szemben érzett dühük miatt tudatosan vagy tudattalanul szadista örömet éreznek, ha akadályozzák a gyógyszert felíró erőfeszítéseit. Egyik gyógyszer szedését a másik után hagyják abba, mert úgymond úgy sincs semmi értelme. A gyógyszeres kezeléssel szembeni ellenállás egyik fontos oka a betegség tagadása. Vannak betegek, akik szemében minden pszichotrop anyag magán hordja az elmebe­ tegség bélyegét. Ha az akut pszichotikus epizód remisszióba kerül, a beteg esetleg azért hagyja abba a remissziót létrehozó antipszichotikus gyógyszer szedését, mert a fenn­ tartó kezelést krónikus pszichiátriai megbetegedés jelének tekinti. Nem pszichotikus betegek, akik készséggel vetik alá magukat pszichoterápiás kezelésnek, ellenállnak, ami­ kor gyógyszeres kezelést javasolnak nekik, mert meggyőződésük szerint ez azt jelenti, hogy komolyabb betegségben szenvednek, mint hinni szeretnék. Az olyan betegek, akiknek rokona gyógyszeres pszichiátriai kezelésben részesült, tudattalanul azonosul­ hatnak hozzátartozójukkal, amikor ugyanazt a gyógyszert ajánlják nekik (Book 1987). Ez az azonosulás ellenállást válthat ló a kezelés elfogadásával szemben, főleg ha a hoz­ zátartozó sorsa különösen kedvezőtlenül alakult, például öngyilkosságot kísérelt meg.

A terápiás szövetség Az együttműködés hiányának eddigi tárgyalásából világosan ki kell tűnnie, hogy a terápiás szövetség döntő szerepet játszik a dinamikus szemléletű gyógyszeres kezelés­ ben. Számos szerző hangsúlyozza, hogy a terápiás szövetségre való figyelem a gyógyszerfelírási folyamat része (Docherty és Fiester 1985; Elkin és mtsai. 1988; Gutheil 1982; Howard és mtsai. 1970). Bár az újabb pszichofarmakológiai vizsgálatok nagy része nem ad kvantitatív elemzést az orvos-beteg viszonyról, annak az együttműkö­ désre tett befolyását számos kutató megfigyelte. Egy vizsgálatból (Howard és mtsai. 1970) az derült ki, hogy a terapeuta viselkedésének olyan finom mozzanatai, mint a lel­ kes hangvétel, a testbeszéd és a beteg néven szólítása állnak a magas, illetve az alacsony kimaradási aránnyal dolgozó pszichiáterek közötti különbség hátterében. Ez a vizsgá­ lat arra is rámutatott, hogy ha az orvos már az első ülésen figyel a terápiás szövetség kialakítására, az elejét veszi a gyógyszeres kezeléssel való együttműködés megtagadá­ sának. Egy újabb, belgyógyászati páciensekkel végzett vizsgálat (Ratanawongsa és mtsai. 2013) cukorbetegeiméi vizsgálta a jó kommunikáció és a gyógyszerelés betar­ tása közötti kapcsolatot. Kiderült, hogy a betegeknek mintegy 30%-a nem az előírás szerint szedte a gyógyszerét. Ama betegek esetében, akik úgy érezték, kapcsolatuk az orvossal bizalmon alapul, az el nem fogadás aránya csak 4-6% volt. A jól kommuni­ káló orvosok betegei nagyobb arányban szedték előírásszerűén gyógyszereiket még abban az esetben is, ha a kommunikáció nem kifejezetten magára a gyógyszerszedésre irányult. Az orvos-beteg kapcsolat nem pszichiátriai orvosi környezetben is lényeges lehet abban a tekintetben, hogy a beteg tartja-e magát a kezelési tervhez Depressziós betegek vizsgálatából kiderült, hogy a terápiás szövetség mindenfajta kezelésben kulcsfontosságú lehet. A terápiás szövetség pszichodinamikus alakzata altkor is éppoly fontos, ha a beteget elsősorban antidepresszáns gyógyszerekkel keze­ lik, mint amikor csak pszichoterápiát kap. A kutatócsoport (Krupnick és mtsai. 1996) az Országos Pszichiátriai Intézet depressziókezelési közös kutatási programjának kere­ tei között 225 depressziós betegből álló mintát vizsgált meg. A klinikai értékelők a videóra rögzített kezelések leírását pontozták mind a négy területen: 16 hét kognitív terápia, 16 hét személyközi terápia, 16 hét imipramin plusz klinikai kezelés és 16 hét placebo plusz klinikai kezelés. Amikor a betegség kimenetelét értékelték e betegeknél, kiderült, hogy a terápiás szövetség mind a négy területen jelentősen befolyásolja a kli­ nikai kimenetelt. A betegek terápiás szövetségben való szerepe a változó kimenetel 21%-át magyarázta standardizált kimeneteli eredmények esetében, és a változó ered­ mény nagyobb része volt köszönhető a szövetség egészének, mint magának a kezelési módszernek! A négy területen nem mutatkozott jelentősebb eltérés a terápiás szövet­ ség és a klinikai kimenetel viszonyában. Ez volt az első empirikus vizsgálat, amely kimutatta: függetlenül attól, hogy a beteg pszichoterápiát vagy gyógyszeres terápiát kap-e, a terápiás szövetség egyformán befolyásolja az eredményt. A pszichoterápiás, illetve a gyógyszeres kezelésben tapasztalt kimaradási arányt vizsgáló kutatások hangsúlyozzák, hogy a beteg várakozása befolyásolhatja a lemor­ zsolódást (Freedman és mtsai. 1958; Overall és Aronson 1963). Különböző betegek a

rendelkezésre álló kezelés tekintetében különböző elvárásokkal keresik fel a pszichiá­ tert. Az első interjú során a terapeutának fel kell térképeznie a beteg elvárásait, hogy az előírt kezelés valamiképpen megfeleljen nekik. Ha a választott kezelés ellenkezik a beteg előzetes elgondolásaival, lehet, hogy felvilágosítás útján kell meggyőzni a bete­ get annak hasznosságáról. A placebohatásra vonatkozó újabb vizsgálatok nyugtalanító képet festenek a beteg elvárásainak szerepéről. A z egyik vizsgálatban (Wager és mtsai. 2004) az alanyoknak hatóanyag nélküli krémet adtak, amelyről azt mondták, hogy csillapítja a fájdalmat Ezt követően a csuklójukat fájdalmas hővel ingerelték vagy sokkolták. Akiknél az ingerlés előtt nagyobb prefrontális kérgi tevékenység mutatkozott, azoknál csökkent a legjobban a fájdalomra érzékeny agyi területek aktivitása, s ők szubjektív fájdalom­ csökkenésről számoltak be. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az ered­ mények szerint a várt fájdalomcsökkenés szorosan kapcsolódik a fájdalomérzés tény­ leges csökkenéséhez A prefrontális aktivitáshoz kapcsolódó kognitív kontroll segíthet abban, hogy a betegben a fájdalom enyhüléséhez társuló tudatállapot jöjjön létre. Hasonlóképpen, ha a betegeket gondosan felvilágosítjuk a felírt hatóanyagról, s figye­ lünk az orvos-beteg viszonyra, azzal olyan pozitív várakozásokat kelthetünk, ami megkönnyítheti a depresszió kognitív összetevőinek háttérbe szorítását A beteg pozitív várakozásaira építő placebohatás ellenpárja a negatív várakozá­ sokra épülő nocebohatás. Jól megtervezett vizsgálatok bizonyítják, hogy az orvostól származó negatív verbális információk egy valójában nem fájdalmas ingerlést olyan fájdalomélménnyé alakíthatnak át, amely nagyon hasonló a valódi fájdalmas ingerlés­ sel okozott élményhez (Colloca és Finniss 2012). A nocebohatással foglalkozó vizsgá­ latok arra hívják fel a figyelmet, hogy a potenciális negatív hatások vagy mellékhatá­ sok hogyan jutnak el a beteghez magán az orvos-beteg kapcsolaton belül. Az a mód, ahogy a lehetséges negatív hatásokat közlik a beteggel, befolyásolja az aktuális klinikai képet. Bár etikai követelmény, hogy a tájékozott beleegyezéshez a gyógyszerelés lehet­ séges negatív hatásait is ismertetni kell, a pszichiáternek pozitív szemléletet kell sugá­ roznia, s úgy kell ismertetnie a százalékos arányokat, hogy minél kisebb figyelem for­ dítódjék a gyógyszerelés negatív oldalaira (Colloca és Finniss 2012). A 4. fejezetben a pszichoterápiában létrehozandó terápiás szövetséget tárgyalva az együttműködés fogalmát hangsúlyoztuk. A „részt vevő receptírás” (Gutheil 1982) hasonló fogalma érvényesül a gyógyszeres kezelés esetében. Egyes pszichiáterek tudat­ talan hajlama, hogy a gyógyszerelés előírása során tekintélyelvűbb hangvételre térje­ nek át, az együttműködés megtagadásának formájában fordulhat visszájára. A beteg felvilágosítása mint változó pozitívan befolyásolja a terápiás szövetség kialakulá­ sát a gyógyszeres kezelésben. Gyakran találkozunk sajátos együttműködési problémákkal, amikor már zajló pszichoterápiás folyamatban javasolunk gyógyszert, m int az alábbi példában: D. 39 éves házas értelmiségi nő depressziója, erőtlensége, a munkájával való elégedet­ lensége, alvási nehézségei és csökkent szexuális vágya miatt kért pszichiátriai kezelést Látszatra nagyon hálás volt, hogy valaki végre meghallgatja. Néhány hét és több pszi-

choterápiás ülés után D.-ben igen nagy bizalom alakult ki terapeutája iránt Az ülések során szívbemarkolóan, megindítóan öntötte ki a szívét Könnyek között beszélt az életében felbukkanó rendkívüli nehézségekről, a problémákról, amelyekkel otthonában és munkájában szembesült Mintegy hat hét elteltével terapeutája közölte vele, hogy mivel tünetei elég súlyo­ sak, anúdepresszánst ír fel neki. A terapeuta megírta a receptet, elmagyarázta, hogy milyen mellékhatásokra számíthat, s azzal bocsátotta útjára, hogy azonnal kezdje el szedni a gyógyszert. Egy hét múlva D. megint eljött, s ismét elkezdett beszélni a problémáiról, a gyógyszerszedést azonban egyáltalán nem említette. Amikor terapeutája megkérdez­ te, hogyan boldogul a felírt gyógyszerrel, azt mondta, még nem volt ideje elmenni a patikába beváltani a receptet, de pár napon belül megteszi. A terapeuta ismét hangsú­ lyozta, mennyire fontos, hogy azonnal elkezdje szedni a gyógyszert. D. lényegtelen­ nek tüntette fel, hogy nem váltotta be a receptet, s biztosította a terapeutát, hogy mire legközelebb jön, megteszi. Egy újabb hét elteltével D. ismét eljött a terápiás ülésre. Megint elmondta, hogy nem tudott elmenni a patikába. Tudván, hogy ebben az együttműködési hiányban olyan dinamika tükröződik, amely még nem bukkant a felsánre, a terapeuta vele együtt próbálta feltárni, miféle oka lehet arra, hogy nem akarja szedni a gyógyszert D. némi vonakodás után beismerte, hogy nagyon félt attól: azért kap gyógyszert, mert terapeu­ tája nem akarja hallgatni a panaszait, amelyekkel az üléseken előrukkol. A gyógyszer felírását úgy élte meg, hogy azt mondják neki, „fogja be a száját”. Terapeutája megkér­ dezte, vajon volt-e életében hasonló tapasztalata. Elmondta, hogy az apja nem volt túl beszédes, s egész gyermek- és serdülőkorában azért ostorozta őt, mert folyton csak panaszkodott. D. azt is megjegyezte, hogy a férje jórészt szintén ilyen. O sür­ gette, hogy menjen már pszichiáterhez, hogy ne neki kelljen hallgatnia a panaszait. Attól tart, hogy ha jól reagál a gyógyszerre, a terapeutája nem fogja folytatni vele a pszichoterápiát A terapeuta elmondta, hogy a gyógyszerszedés és a pszichoterápia nem zárják ki egy­ mást, s attól, hogy szedi a gyógyszert, továbbra is folytatják a pszichoterápiás munkát D. ettől megkönnyebbült, s az ülést követően rendszeresen szedni kezdte a gyógyszert Ma már nem az a kérdés, hogy hasznos-e a pszichoterápia és a gyógyszeres keze­ lés kombinációja, hanem az, hogy hogyan hasznos (Gabbard és Bardett 1998; Gabbard és Kay 2001). Végtelen számú változata van annak, hogy miként léphet e kettő köl­ csönhatásba adott kezelésen belül. Ugyanígy annak is számos változata van, ahogy a betegek reagálnak arra, amikor gyógyszereléssel egészítik ki pszichoterápiájukat. Egyes betegek úgy érzik, a kezelés átfordul a gyógyszerelésbe, s a terapeuta „feladja” őket (Roose és Stern 1995). Mások úgy gondolják, a gyógyszer segít nekik abban, hogy jobban hasznosítsák a terápiát. A megközelítéseket vegyítő klinikusok legyenek tudatában a kettős szerepben rejlő „bimodális kapcsolódásnak” (Docherty és mtsai. 1977). A beteget egyszerre kell zavart személynek és beteg központi idegrendszernek tekinteni. Az előbbi beleérző, szubjek-

tív megközelítést igényel, míg az utóbbi objektív, orvosi szemléletű megközelítést kíván. A klinikusnak ügyesen kell lavíroznia e két megközelítés között, miközben folyamato­ san rá kell hangolódnia arra, hogy milyen hatással van a váltás a betegre. A pszichoterápiát és a gyógyszeres kezelést vegyítő pszichiáter abban is bizonyta­ lan lehet, hogy miként lehet a legtapintatosabban felvetni a gyógyszer kérdését a pszi­ choterápiás ülésen (Gabbard és Kay2001). A technikai stratégia sajnos nem korlátoz­ ható „szakácskönyvi” irányelvekre. Egyes betegeknél a gyógyszerelés megbeszélése a pszichoterápiás anyaggal folytatott munkával szembeni ellenállás szolgálatába áll. Más esetben a beteg azokat a pszichodinamikus témákat hangsúlyozza, amelyek felkelthe­ tik a terapeuta érdeklődését, hogy ezzel teljesen elkerülje a gyógyszereléssel kapcsola­ tos problémákat, például a szexuális mellékhatásokat, amelyek megtárgyalása zavarba ejtheti. Egyes betegeknél a terápiás folyamat bizonyos pontján optimális lehet már az óra elején felvetni a gyógyszer kérdését. Másoknál jobban szolgálja a terápia érdekeit, ha az óra végén tartunk fenn öt percet a gyógyszerelés megbeszélésére. Megint mások­ nál a gyógyszereléssel kapcsolatos problémák beleszőhetők magába a pszichoterápiás szövetbe, és az ülés folyamán beszélhetünk róluk. Az 1. fejezetben hangsúlyoztam biológia és pszichodinamika alapvető összeegyez­ tethetőségét. E házasság egyik példája a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápia együttes alkalmazásának egyre inkább terjedő gyakorlata. Minthogy a két megköze­ lítés közötti fogalmi hidak még épülőben vannak, a gyakorlat egyelőre még tapaszta­ lati alapon működik. Mint mindenütt a pszichiátriában, az irányelv itt is az legyen, hogy inkább a betegnek segítsünk, m int hogy ragaszkodjunk elméleti elfogultsága­ inkhoz

Irodalom Appelbaum PS, Gutheil TG: Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 137:340-346,1980 Bateman A, Fónagy P: Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateson G, Jackson DD, Haley J, et al: Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1: 251-264,1956 Berkowitz DA: An overview of the psychodynamics of couples: bridging concepts, in J Marriage and Divorce: A Contemporary Perspective. Edited by Nadelson CC, 1 Polonsky DC. New York, Guilford, 1984, pp 117-126 Bion WR: Experiences in Groups and Other Papers. New York, Basic Books, 1961 Book HE: Some psychodynamics of non-compliance. Can J Psychiatry 32:115-117,1987 | Bowen M Family Therapy in Clinical Practice. New York, Jason Aronson, 1978

Busch FN, Sandberg LS: Psychotherapy and Medication: The Challenge of Integration. New York, Analytic Press, 2007 Chapman CL, Bulingame GM, Gleave R, etal: Clinical prediction in group psychotherapy. Psychother Res 22: 673-681, 2012 Ciechanowski PS, Katón Wj Russo J, et al: The patient-provider relationship: attachment theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psychiatry 158:29-35, 2001 Colloca L, Finniss D: Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA 307:567-568, 2012 Dicks HV: Object relations theory and marital studies. Br J Med Psychol 36:125-129,1963 DochertyJP, Fiester SJ: The therapeutic alliance and compliance with psychopharmaco­ logy, in Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review; Vol 4. Edited by Plales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp 607-632 Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP, et al: Psychotherapy and pharmacotherapy: conceptual issues. Am J Psychiatry 134:529-533,1977 Dunbar-Jacob J: Contributions to patient adherence: is it time to share the blamed Health Psychol 12:91-92,1993 Elkin I, Pilkonis PA, Docherty JP, et al: Conceptual and methodological issues in compa­ rative studies of psychotherapy and pharmacotherapy I: active ingredients and mecha­ nisms of change. Am J Psychiatry 145:909-917,1988 Ezriel H: A psycho-analytic approach to group treatment Br J Med Psychol 23:59-74,1950 Freedman N, Engelhardt DM, Hankoff LD, et al: Drop-out from outpatient psychiatric tre­ atment. Arch Neurol Psychiatry 80:657-666,1958 Gabbard GO: A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treat­ m ent Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295,1988 Gabbard GO: Combined pharmacotherapy and psychotherapy, in Comprehensive Textbook of Psychiatry VII, Vol 2. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1999, pp 2225-2234 Gabbard GO, Bartlett AB: Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an ongoing analysis. Psychoanalytic Inquiry 18:657-672, 1998 Gabbard GO, KayJ: The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist^ Am J Psychiatry 158:1956-1963, 2001 Ganzarain RC: Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group analytic psychot­ herapy. Issues in Ego Psychology 3:42-48,1980 Ganzarain RC: Working through in analytic group psychotherapy. Int J Group Psychother 33:281-296,1983 Gibbard GR, Hartman JJ: The significance of utopian fantasies in small groups. Int J Group Psychother 23:125-147,1973 Gillaspy JA Jr, Wright AR, Campbell C, et al: Group alliance and cohesion as predictors of drug and alcohol abuse treatment outcomes. Psychotherapy Research 12:213-229,2002 Glick ID, Berman EM, Clarkin JP, et al: Marital and Family Therapy, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000

Goldberg JF, Ernst CL: Managing the Side Effects of Psychotropic Medication. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012 Groves J: Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 298:883-887,1978 Gutheil TG: Psychodynamics in drug prescribing. Drug Ther 2:35-40,1977 Gutheil TG: The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin 46:321-330, 1982 Holmes SE, Kivlighan Jr DM: Comparison of therapeutic factors in group and individual treatment processes. J Couns Psychol 47:478-484, 2000 Horwitz L: A group-centered approach to group psychotherapy. Int J Group Psychother 27:423-439,1977 Horwitz L: Projective identification in dyads and groups. Int J Group Psychother 33: 259-279,. 1983 Howard K, Rickels K, Mock JE, et al: Therapeutic style and attrition rate from psychiatric drug treatment. J NervMentDis 150:102-110, 1970 Jones SA, Gabbard GO: Marital therapy of physician couples, in Medical Marriages. Edited by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 137-151 Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, et al: The role of therapeutic alliance in psychothe­ rapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 64:532-539,1996 Lambert MJ, Bergin AE: The effectiveness of psychotherapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th Edition. Edited by Bergin AE, Garfield SL. New York, Wiley, 1994, pp 143-189 Lo Coco G, Gullo S, Kivlighan DM: Examining patients' and other group members' agree­ ment about their alliance to the group as a whole and changes in patient symptoms using response surface analysis. J Couns Psychol 59:197-207, 2012 MacKenzie KR: The time-limited psychotherapies: an overview^ in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 15. Edited by Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 11-21 MacKenzie KR: Time-Managed Group Psychotherapy: Effective Clinical Applications. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Minuchin S: Families and Family Therapy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1974 Myers ED, Branthwaite A: Out-patient compliance with antidepressant medication. Br J Psychiatry 160:83-86,1992 Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York, Jason Aronson, 1982 Overall B, Aronson H: Expectations of psychotherapy in patients of lower socioeconomic class. AmJ Orthopsychiatry 33:421-430,1963 Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, et al: Combined pharmacotherapy and psychological

treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 61:714-719, 2004 Piper WE, McCallum M, Azim HFA: Adaptation to Loss Through Short-Term Group Psychotherapy. New York, Guilford, 1992 Polonsky DC, Nadelson CC: Psychodynamic couples therapy, in Textbook of Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Edited by Sholevar GP, Schwoeri LD. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 439-459 Porter K: Combined individual and group psychotherapy, in Comprehensive Group Psychotherapy, 3rd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams 8zWilkins, 1993, pp 314-324 Ratanawongsa N, Karter AJ, Parker MM, et al: Communication and medication refill adhe­ rence: the diabetes study of Northern California. JAMA Intern Med 173:210-218,2013 Redl F: Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view. Am J Orthopsychiatry 33:135-147,1963 Ringström PA: An intersubjective approach to conjoint therapy, in Progress in Self Psychology, Vol 10. Edited by Goldberg A. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1994, pp 159-182 Ringström PA: Competing selfobject functions: the bane of the conjoint therapist. Bull Menninger Clin 62:314-325,1998 Ringström P: A Relational Psychoanalytic Approach to Couples Therapy. New York, Routledge, 2014 Rioch MJ: The work of Wilfred Bion on groups. Psychiatry 33:56-66,1970 Roose SP, Stern RH: Medication use in training cases: a survey. J Am Psychoanal Assoc 43:163-170,1995 Rutan JS, Stone WN: Psychodynamic Group Psychotherapy: Third Edition. New York, Guilford, 2001 Sadock BJ: Preparation, selection of patients, and organization of the group, in Comprehensive Group Psychotherapy 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 1983, pp 23-32 Scharff DE, Scharff JS: Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1987 Scharff DE, Scharff JS: Object Relations Couple Therapy. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991 Scheidlinger S: On the concept of the “mother-group. ” Int J Group Psychother 24:417-428, 1974 Schwartz AE: Ozzie and Harriet are dead: new family narratives in a postmodern world, in Uncoupling Convention: Psychoanalytic Approaches to Same-Sex Couples and Families. Edited by DTrcole A, Drescher J. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 2004, pp 13-29 Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, et al: Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. New York, Jason Aronson, 1978 Shaddock D: From Impasse to Intimacy: How Understanding Unconscious Needs Can Transform Relationships. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1998

Shapiro ER, Zinner J, Shapiro RL, et al: The influence of family experience on borderline personality development. International Review of Psychoanalysis 2:399-411, 1975 Sholevar GP, Schwoeri LD: Psychodynamic family therapy, in Textbook of Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Edited by Sholevar GP, Schwoeri LD. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 77-102 Slipp S: Object Relations: A Dynamic Bridge Between Individual and Family Treatment. New York, Jason Aronson, 1984 Slipp S: The Technique and Practice of Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Sperry L, Brill PL, Howard KI, et al: Treatment Outcomes in Psychotherapy and Psychiatric Interventions. New York, Brunner/Mazel, 1996 Stewart RH, Peters TC, Marsh S, et al: An object-relations approach to psychotherapy with marital couples, families, and children. Fam Process 14:161-178,1975 Thompson EM, Brodie HKH: Hie psychodynamics of drug therapy. Curr Psychiatr Ther 20:239-251,1981 Van Putten T, Crumpton E, Yale C: Drug refusal in schizophrenia and the wish to be crazy. Arch Gen Psychiatry 33:1443-1446,1976 Wager TD, Rilling JK, Smith EE, et al: Placebo-induced changes in fMRI in the anticipati­ on and experience of pain. Science 303:1162-1167, 2004 Weiden P, Rapkin B, Zymunt A, et al: Postdischarge medication compliance of inpatients converted from an oral to a depot neuroleptic regimen. Psychiatr Serv 46:1049-1054, 1995 Whitaker DS, Lieberman MA: Psychotherapy Through the Group Process. New York, Atherton Press, 1964 Wilberg T, Karterud S, Pedersen G, et al: Outpatient group psychotherapy following day treatment for patients with personality disorders. J Pers Disord 17:510-521, 2003 Wright EC: Non-compliance—or howmany aunts has Matildai-Lancet 342:909-913,1993 Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd Edition. New York, Basic Books, 1985 Zeitner R: Self Within Marriage: The Foundation Basis for Lasting Relationships. New York, Routledge, 2012 Zinner J: The implications of projective identification for marital interaction, in Contemporary Marriage: Structure, Dynamics, and Therapy. Edited byGrunebaumH, Christ J. Boston, MA, Litde, Brown, 1976, pp 293-308 Zinner J, Shapiro R: Projective identification as a mode of perception and behavior in fami­ lies of adolescents. Int J Psychoanal 53:523-530,1972 Zinner J, Shapiro R: The family as a single psychic entity: implications for acting out in adolescence. International Review of Psychoanalysis 1:179-186, 1974

6. FEJEZET

KEZELÉSEK A DINAMIKUS PSZICHIÁTRIÁBAN II. Többkezelős keretek

Minthogy a pszichodinamikai alapelvek jórészt a pszichoanalitikus gyakorlatból fejlődtek ki, néha úgy értelmezik őket, hogy csak a járóbeteg-kezelésben alkalmazha­ tók. Amikor egy pszichiátriai rezidens kórházba került betege ügyében segítséget kért szupervizorától, ezt a lakonikus választ kapta: „A dinamika csak a járóbetegekre érvé­ nyes, a kórháziakra nem. ” Ez persze távolról sem igaz. A szupervizor megjegyzésében a modern kórházi pszichiátria egyik szerencséden irányzata kapott hangot: e felfogás szerint a pszichiátriai osztály nem egyéb depónál, amelyben a betegek arra várnak, hogy hasson a gyógyszer. Pedig sok beteg kezelése lényegesen hatékonyabb, ha a kór­ házi kezelést dinamikus látásmód hatja át. Az elmúlt két évtizedben a biztosítótársaságok és az irányított betegellátást végző cégek agresszív költségellenőrzése következtében a pszichiátriai osztályokon drámai mértékben csökkent a bent tartózkodási idő (Gabbard 1992a, 1994). Ennek nyomán a súlyos zavartságban szenvedő betegek hosszú kórházi kezeléséből nyert értékes infor­ mációk nagy részét más környezetbe, például nappali kórházi kezelésre adaptálták. A pszichodinamikus szellemű stratégia azonban kórházi környezetben is igen hasznos marad, m ert az akut ellátásnak megfelelő körülírtabb fókuszúra módosították (Gabbard 1997). Függetlenül attól, hogya terápiát egy rövid kórházi tartózkodás során végzik, vagy nappali kórházi szolgáltatás keretében történő hosszabb kezelésről van szó, a több terapeutából álló kezelési rendszer jellegzetes előnyökkel és kihívásokkal jár. Ebben a fejezetben azt vizsgálom, hogy ilyen rendszerben hogyan hasznosítható előnyösen a pszichodinamikus gondolkodás. Az itt tárgyalt modellek egyaránt alkal­ mazhatók több terapeutával m űködő kórházi osztályon, nappali kórházban és az intenzív járóbeteg-ellátásban.

155

Történeti áttekintés A gyakorló orvos a pszichoanalitikus elvek kórházi kezelésben történő alkalmazását illetően hosszú hagyományra támaszkodhat A pszichoanalitikus osztály koncepciójá­ nak története Simmelnek (1929) a berlini Tegel-kastélybeli működésével kezdődött ő mutatott rá arra, hogy vannak betegek, akik különböző tüneteik, például alkoholizmus vagy fóbiák miatt kórházon kívül nem analizálhatók. Elképzelése szerint a kórházi sze­ mélyzetet a miliőben történő kvázi analitikus kezelésre kiképezve a kórházi tartózko­ dás az áttétel és az ellenállás felmerülése esetén az analitikus díványon töltött óra kiterjesztésévé válhat. Rendelési irányelvek című alkotó szellemű, remek munkájában Will Menninger (1938/1982) kevésbé tartotta hasznosnak az egyéni pszichoanalízis modelljét, s a kör­ nyezet átalakításával közvedenül a kórházon belül próbálta alkalmazni a pszichoana­ lízis elveit Abból a feltételezésből kiindulva, hogy valamennyi tünet és viselkedészavar a két fő ösztönkésztetés - a libidó és az agresszió - megfelelő összeolvadásának és kifejeződésének zavarából ered, olyan miliőterápiás rendszert fejlesztett ki, amely nagyrészt a szublimációra épül, s nem igényel introspekciót. Ez a megközelítés a tudattalan vágyak, konfliktusok frusztrálása vagy értelmezése helyett arra törekszik, hogy az energiákat kevésbé ártalmas irányba terelje. Menninger például kifejezetten bátorította a helyettesítő tárgyakkal szembeni ellenséges érzések kifejeződését; a bete­ geknek szóló előírásban az épület megrongálását éppúgy megengedhetőnek tartotta, m int a gyakorlólabda öklözését. Ez a második modell sajnos nem vette figyelembe azokat a betegeket, akiknek a problémája az éngyengeség és impulzuskontroll-zavar, s emiatt inkább olyan kezelésre van szükségük, amelynek nyomán jobban tudnak ural­ kodni ösztönkifejeződéseik felett, nem pedig olyanra, amelynek célja azok eltérítése. Ráadásul ez a fogalmi rendszer a kor kettősösztön-elméletének keretei között mozgott, emiatt elhanyagolta az ösztönzavarok tárgykapcsolati kontextusát, s nem tette lehetővé adott környezetben az áttétel és a viszontáttétel módszeres vizsgálatát. A harmadik modell arra a felismerésre épített, hogy kórházi környezetben a bete­ gek a személyzet egyes tagjaival újrateremtik azokat a konfliktusokat, amelyeket korábban családtagjaikkal éltek át (Hilles 1968). Ez a modell fokozatosan szűkítette a tudattalan szükségletek kifejeződésének lehetőségeit, és magától értetődően a hibá­ san alkalmazkodó viselkedést múltbeli gyökerei alapján értelmezi. A környezetet ez a modell nem tekinti terápiás közösségnek, amelyben a sorstársakkal együtt átélt való­ ságos, konstruktív élményeken van a hangsúly, hanem inkább vetítővászonnak, amelyre ősi minták vetülnek ki, amelyet azután vizsgálat alá vesznek. Több szerző (Gabbard 1986,1988, 1989c, 1992a; Harty 1979; Stamm 1985b; Wesselius 1968; Zee 1977) hangsúlyozta, hogy a viszontáttétel megértése integráns része ennek a modell­ nek. A viszontáttétel hatása nem alkalmi, hanem rendszeres, ezért fontos, hogy mód­ szeres vizsgálata a kezelő team rutintevékenységének része legyen. A pszichoanaliti­ kus szemléletű kórházi kezelés különböző koncepcióinak visszatérő témája, hogy a betegek az adott miliőben saját belső tárgykapcsolataikat teremtik újjá. Ez a szem-

pont tükröződik Kernberg (1973) integrációs törekvésében, áld a pszichoanalitikus tárgykapcsolat-elméletet, a rendszerelméletet és a csoportterápiát a kórházi kezelés átfogó koncepciójába szintetizálta. Megközelítésének egyik alapvető tézise, hogy m inden em berben egyaránt élnek magas szintű tárgykapcsolatok - amelyek az egyéni pszichoanalitikus kezelésből ism ert áttételes neurózisra jellemzőek - és a tárgykapcsolatok primitívebb szintjei, amelyek csoporthelyzetekben pszichotikus regresszióhoz vezetnek. Elméleti kiindulópontja szerint a tárgykapcsolatok maga­ sabb szintje az egyéni terápiás kapcsolatban aktivizálódik, míg a kezdetlegesebb vál­ tozat nagyobb valószínűséggel bukkan elő a csoportterápiás kezelés során. A kórhá­ zi kezelés során az egyéni és csoportos kezelés kombinációja mindkét szinten lehetővé teszi a beavatkozást.

Dinamikus elvek a kórházi kezelés mai felfogásában A dinamikus megközelítés olyan diagnosztikus keretet nyújt, amelyben nagy figyelmet lehet szentelni a betegek éngyengeségeinek és -erősségeinek, családi és társas kapcso­ lataikban megnyilvánuló intrapszichés tárgykapcsolatainak, a lélektani munkára való képességüknek s jelenlegi problémáik gyermekkori gyökereinek. A pszichodinamikus értékelés nyomán a terapeuta juthat arra a következtetésre is, hogy az értelmezés és a tudattalan anyag feltárása nem tanácsos. Jelentős éngyengeséggel és/vagy organikus álapú kognitív fogyatékossággal küszködő betegnél az éntámogató, illetve az önérté­ kelés felépítését célzó megközelítés ajánlható. A pszichoanalitikus fejlődéselméletek hasznos szerepet játszanak a kórházi kezelé­ si tErvek megalkotásában. A pszichoanalitikus szemléletű kórházi csapat tudja, hogy a betegek többségének pszichés fejlődése valahol megrekedt. A pszichoanalitikus elmé­ let ismerete nyomán a team képes a megfelelő fejlődési szinten reagálni, elfogadva, hogy a beteg: felnőtt testben élő gyermek. Ez a látásmód segíti a személyzetet abban, hogy elkerülje a személytelenítés veszélyét (Rinsley 1982), amikor a betegtől azt vár­ ják, hogy súlyos pszichopatológiája ellenére érett, udvarias felnőtt módjára viselked­ jen. Gyakori, hogy családtagjaikkal folytatott interakcióik tekintetében ebből áll a súlyosan zavart betegek élettörténete. A pszichoanalitikus elmélet olyan beavatkozási modelleket kínál, amelyek megfe­ lelnek az adott szakasz fejlődési szükségleteinek, mint amilyen a beleérző tükrözés (Kohut 1971) és a fenntartó környezet (Stamm 1985a; Winnicott 1965) megteremtése. Ebben a keretben a kórházi struktúrával járó korlátok nem az éretlen, irritáló viselke­ dés miatti büntetést jelentik, hanem a hiányzó intrapszichés struktúrák külső helyette­ sítését. A személyzet tagjainak is kiegészítő énfunkciókat kell betölteniük: valóságpró­ ba, impulzuskontroll, a következmények előre látása (ítéletalkotás), valamint a szelf és a tárgy megkülönböztetésének pontosítása. Kötődéselméleti szempontból a személy­ zet biztos alapot nyújt a betegeknek. Az erős indulatokat mindaddig a betegek helyett tartalmazzák, amíg ők maguk nem képesek azokat modulálni. Azáltal, hogy meghall-

gatják a betegek személyes narratíváit, és igyekeznek megérteni a nézőpontjukat, erősítik a kötődést (Adshed 1998). A kórházba vagy nappali kórházba kerülő beteg rendszerint az új környezetben is megismétli családi helyzetét. Pontosabban: külsővé teszi belső tárgykapcsolatait. A beteg belső tárgykapcsolatainak a környezet személyközi mezejében történő megis­ métlését akkor érthetjük meg legjobban, ha megvizsgáljuk a hasítást és a projektív identifikációt Bár ezek az elhárító működések bizonyos mértékben neurotikus bete­ gekben is jelen vannak, az énszerveződés határeseti vagy pszichotikus szintjén álló betegeknél nagyon hangsúlyosak; márpedig a kórházban kezelt betegek túlnyomó többsége ilyen. Ráadásul ezeket a mechanizmusokat részben kétségtelenül éppen a kórházi vagy nappali kórházi csapatm unka belső csoportdinam ikája indítja be. A hasítás és a projektív identifikáció tandemben tagadják és teszik külsővé a jellegze­ tes érzelmi állapotokkal gyakran együtt járó szeli- vagy tárgyreprezentációkat. A projektív identifikáció tudattalanul, automatikusan, kényszerítő erővel műkö­ dik. A klinikus kényszert érez, hogy együttműködjön a projektív úton neki tulajdo­ nított szereppel. A pszichodinamikus szemléletű kezelés egyik axiómája, hogy belás­ suk, a személyzet tagjai és a betegek között több a hasonlóság, m int a különbözőség. A betegekben lévő érzések, fantáziák, identifikációk és introjektumok megfelelője megvan kezelőikben. Minthogy a személyzet tagjaiban e „megfelelő” részek erős elfojtás alatt állnak, ezért amikor a betegek aktiválják bennük, gyakran élik át úgy, mintha idegen erők söpörnének rajtuk keresztül. Symington (1990) a projektív iden­ tifikáció folyamatát olyan erőszaktevő-áldozat paradigmaként jellemezte, amelyben az egyént megfosztották attól, hogy szabadon gondolhassa a saját gondolatait. A projekció céltáblájául szolgáló klinikus valóban gyakran érzi, hogy olyan kötelék fűzi a beteghez, amelyben nem képes szokásos terápiás szerepében gondolkodni, érezni vagy működni. A projektív identifikáció ily módon történő meghatározása arra utal, hogy a sze­ mélyzet tagjai által átélt erőteljes viszontáttétel jórészt a beteg belső világának kivetí­ tett oldalaival való tudattalan azonosulásból fakad. Naivitás és túlzott leegyszerűsítés volna azonban feltételezni, hogy a kezelőkben születő mindenfajta érzelmi reakció a beteg viselkedésének tulajdonítható. A terapeutában a viszontáttétel klasszikus vagy szűkebb formájának megfelelő érzelmi reakciók is születnek: a kezelők ekkor úgy rea­ gálnak a betegekre, mintha azok a saját múltjuk szereplői volnának. A team-rendszer­ ben történő kezelés egyik előnye, hogy a személyzet tagjai segíteni tudnak egymásnak abban, hogy különbséget tegyenek a saját lélektani problémáikon alapuló viszontáttételi minták és a beteg kivetített belső világának egyes oldalaival való kényszerű azono­ sulások között. Ideális esetben a személyzet minden tagja egymaga is képes volna erre a megkülönböztetésre, de a többszereplős kezelések keretében ilyesmit elvárni nem reális. A hasítás és a projektív identifikáció mechanizmusainak leírása csak részben ad magyarázatot a betegeknek arra a hajlamára, hogy az új környezetben külsővé tegyék belső tárgykapcsolataikat. Az ismétlés mögött rejlő tudattalan motiváló erőkről nem ad elegendő felvilágosítást, ha rámutatunk arra, hogy ez az ismétlés tudattalanul,

automatikusan és kényszerítő erővel történik. Legalább négy különböző erőről mondható el, hogy hozzájárul a belső tárgykapcsolatok ismétlődéséhez (Gabbard 1992b; Pine 1990).

Aktívan úrrá lenni a passzívan átélt trauma felett A belsővé tett kapcsolatokat újrateremtve a kórházi vagy nappali kórházi környezet­ ben a betegek megpróbálhatnak aktívan úrrá lenni passzív m ódon átélt traumáik föl­ ött. Újra átélve problematikus kapcsolataikat úgy érezhetik, most felülkerekedhet­ nek múltbeli traumatikus kapcsolataikon, és kezükben tarthatják őket, m ert ezúttal ők diktálnak.

Kötődések karbantartása Tárgykapcsolati minták alakulnak újjá a kezelőkkel is, m ert az új kapcsolat a gyer­ mekkor kulcsszereplőihez, főként a szülőkhöz fűződő kötődések fenntartását szol­ gálja. Lehet, hogy bár a szülőkkel való gyermekkori kapcsolatok visszaélésekkel, konfliktusokkal terhesek, a gyermek mégis örömforrásnak tekinti őket (Pine 1990). A semmilyen kapcsolatnál még a szadomazochista kapcsolat is jobb (Gabbard 1989b). Mi több, még a „rossz!1, kínzó kapcsolat is enyhet nyújthat abban az értelembeh, hogy előre látható, megbízható, s a folyamatosság, a jelentés érzését nyújtja a betegnek (Gabbard 1998). Különben marad a mélységes elhagyatottságérzés és az ezzel járó szeparációs szorongás.

Segélykiáltás Redukcionista felfogás, ha a projektív identifikációt kizárólag elhárító mechanizmus­ nak tekintjük (lásd 2. fejezet). Ahogyan a kivetített anyag által célba vett személy a saját bőrén tapasztalja, a projektív identifikáció a kommunikáció egyik formáját is jelenti (Casement 1990; Gabbard 1989a; Ogden 1982). A primitív szorongás a beteget szinte kényszeríti arra, hogy megszabaduljon kezelhetetlen indulataitól, beleértve a hozzájuk társuló szelf- és tárgyreprezentációkat is. Megkönnyebbülést nyújthat, ha a kezelő is kénytelen átélni a beteget letaglózó kivetített anyagot A beteg ilyenkor tudat­ talanul ezt közölheti a terapeutával: „Képtelen vagyok tagolni belső élményeimet, de hasonló érzéseket keltve benned talán megérzed a bennem dúló küzdelmet, és vala­ hogy segítesz nekem.” Ezért a projektív identifikációt arra szánhatja ugyan, hogy meg­ szabaduljon a nyomasztó érzésektől, s személyközi keretekben tegye külsővé őket, ugyanakkor az empátia csökevényes formái révén ezekkel az érzésekkel segítséget is keres (Casement 1990).

Az átalakulás vágya Rossz belső tárgykapcsolatokat az átalakíthatóság reményében is külsővé lehet tenni. Sandler és Sandler (1978) megfigyelték, hogy betegek valamilyen kívánt interakciót internalizálnak, arról fantáziáinak, hogy a szülő vágyteljesítő módon reagál rájuk. Ebben az értelemben arra következtethetünk, hogy a régi kapcsolatok megismétlését az a tudattalan remény kíséri, hogy ezúttal máshogy alakulnak (azaz a tárgy és a szelf egyaránt azzá a képzeletbeli kapcsolattá alakul át, amelyre a beteg vágyik). A nappali kórház vagy a kórházi osztály a személyközi kapcsolódás olyan új for­ máját nyújthatja, amely megkönnyíti, hogy a tárgykapcsolatok kevésbé patologikus formái internalizálódjanak. Kezdeti reagálásaik hasonlóak lehetnek, m int a beteg kör­ nyezetének más szereplőié. Ám ahogy a személyzet tagjai megismerkednek a beteg belső tárgyainak világával, inkább magukba próbálják fogadni a projekciókat, sem­ m int azonosuljanak velük. Ezzel megtörik a rossz kört: a beteg egy olyan csoporttal kerül szembe, amelynek tagjai minden korábbi tapasztalatuktól eltérően reagálnak. Megérteni próbálják a személyközi folyamatot ahelyett, hogy automatikusan beszállnának a „táncba”. Weiss és munkatársai (1986), akik neurotikusok analízisének anyagát tanulmá­ nyozták hangfelvételről, az alábbi következtetésre jutottak: az analízis többek között azzal is gyógyít, hogy az analitikus nem úgy reagál, ahogy az analizált várná. A kuta­ tók szerint a betegben szülőfigurákkal való korai interakciókon alapuló patológiás hie­ delmek ébrednek, s a továbbhaladás érdekében tudattalanul megpróbálja megcáfolni ezeket a hiedelmeket az analízisben. Weissék eredményei jói alkalmazhatók többkezelős környezetben is, ahol a betegek állandóan, bár tudattalanul tesztelik a személy­ zet tagjait: vajon mások-e, mint a korábbi környezetük alakjai. Ebben a helyzetben azonban fel kell valamire hívnunk a figyelmet. A személyzet „kedves viselkedése” meggátolhatja a beteget abban, hogy ismét átélje és feldolgozza régi kapcsolati mintá­ it. Emiatt bármilyen legyen a kezelés, mindig optimális egyensúlyt kell tartani a között, hogy a kezelő új vagy régi tárgyként szolgál-e (Gabbard és Wilkinson 1994). A „régi tárgy” kapcsolati minták fokozatosan átadják helyüket a kezelő személyzettel kapcsolatos új élményeken alapuló újfajta kapcsolódásoknak, s a beteg végre megérti, m iért él benne a régi kapcsolatok újrateremtésére irányuló tudattalan szükséglet. A belső tárgykapcsolatoknak ezen a megfogalmazásán belül a terapeuta feladata, hogy gondosan elemezze a beteg szelf- és tárgyreprezentációit, s mindenkor éberen figyeljen a kivetített belső szelfek és tárgyak természetére. E feladat teljesítése feltéte­ lezi, hogy a kezelést végzők kellően ismerik saját belső szelf- és tárgyalakzataikat, s így képesek elkülöníteni a viszontáttétel két változatát. A kezelésnek ebben az áttételre és viszontáttételre épülő modelljében a kezelést végző személyzetnek nyitottnak kell lennie a betegekben feltörő erőteljes érzésekre. A viszontáttétel vizsgálata legyen a kezelési folyamat szerves része. A személyzet tagjai­ nak tartályként kellene szolgálniuk a beteg szelf- és tárgyprojekciói, s a tárgykapcsola­ tokhoz kötődő indulatai számára. Egyéni szinten ez a megközelítést azt jelenti, hogy kerüljük a Searles (1967/1979) által leírt „avatott orvos” attitűdöt, amelyben a kezelést

végző személy mindenkor szeretetet igyekszik sugározni, mintegy védekezésként, nehogy a betegre vetítse szadizmusát és gyűlöletét. Ha a kezelő túlzottan kordában tartja magát, vágytól hárító a betegre vonatkozó érzelmi reakciókkal szemben, a kér­ déses belső tárgykapcsolatok körvonalazását célul kitűző diagnosztikus folyamat kudarcot vallhat. S ami még fontosabb, a kezelés folyamata rejtvénnyé válik: a beteg képtelen hús-vér tárg^kapcsolatokban élő, valódi személynek tekinteni kezelőorvosát. A viszontáttételi reakciókra való nyitottságnak csoportszinten is jelen kell lennie. Az osztály vezetőinek nem kritikus, elfogadó attitűdöt kell szorgalmazniuk a sze­ mélyzet betegekre vonatkozói különböző érzelmi reakcióival szemben. Ha a vezető azt kommunikálja, hogy a személyzet a betegek jó kezelése érdekében tartsa féken személyes érzéseit, az ilyen buzdítás visszhangra lel a legtöbb pszichiátriai dolgozó amúgy is túlburjánzó felettesén-struktúráiban, s tovább erősíti belső hárításaikat, amelyek célja az elfogadhatatlan érzések és azonosulások elfojtása, elnyomása vagy lehasítása. Noha újabban egyre több szószólója akad annak, hogy a team-összejöveteleket kizárólag a viselkedésterápiai orientáltságú kezelési terv lejegyzésére használják, a sze­ mélyzet tagjainak a betegekkel szembeni érzelmi reakciói mégis nyíltan megvitatandók és megértéssel kezelendők. Ha ezek az ülések csupán feladatkijelölő adminisztra­ tív összejövetelekké válnak, s nem jut idő az áttételes-viszontáttételes paradigmák fel­ dolgozására, akkor a következményes személyzeti diszfunkcióknak a klinikai munka látja kárát. Ráadásul a team ekkor már nem dinamikus szemléletű kezeléssel, hanem egyszerűen „esetmenedzseléssel” foglalkozik. .'Az osztály vagy a team vezetőjének magatartása döntően megszabja a viszontáttétel-alapú megbeszélések hangnemét. A vezető nyújtson mintát a személyzet többi tagja számára: nyíltan vegye vizsgálat alá saját érzéseit, s ezeket hozza összefüggésbe a beteg belső tárgykapcsolataival. Értékelnie kell, és el kell fogadnia a személyzet más tagjainak érzelmi megnyilvánulásait is, s nem szabad azokat az illetők belső megol­ datlan, ki nem elemzett konfliktusainak megnyilvánulásaiként értelmeznie. Amikor a személyzet valamelyik tagjában felkavaró érzelmeket vált ki egy beteg kezelése, a vezetőnek ilyen kérdéseket kell feltennie: „Miért volt a betegnek arra szüksége, hogy önből ezt a reakciót váltsa ki£”; Vajon m it ismételi”; „A beteg múltjának mely alakjá­ val azonosul?'; „Hogyan használhatjuk fel az önből kiváltott érzelmeket arra, hogy megértsük, miként reagál a betegre a felesége, miként reagálnak a barátai ?' A kezelési team vezetőjének azt is tudnia kell, hogy a személyzet egyes tagjainak milyen a szoká­ sos kapcsolata a betegekkel. Azt is tudnia kell, hogy bizonyos betegekkel szemben melyek a jellegzetes viszontáttételes reakciók, valamint ismernie kell az alkalmazkodóbb, kevésbé konfliktusos működésmódokat is. Ez hozzásegíti a vezetőt ahhoz, hogy jelezze a betegekkel fenntartott jellegzetes kapcsolati mintáktól való eltérést. Némely esetben szükséges lehet, hogy a kezelőcsoport vezetője a személyzet egyes tagjaival külön beszéljen arról, hogy nekik maguknak van szükségük kezelésre, vagy esetleges pályamódosításra. A kezelőcsoport tagjait fel kell arra készíteni, hogy lesznek a beteg iránt erőteljes érzelmeik, és hogy ezeket diagnosztikus és terápiás eszközökként kell felhasználniuk.

Van különbség a közt, hogy átélek érzelmeket, vagy hogy azok alapján cselekszem. A személyzet tagjait nyilvánvalóan fel kell szólítani, hogy vegyék figyelembe és a stáb többi tagjával beszéljék meg romboló vagy erotikus érzéseiket, ám sose cselekedjenek eme érzéseik alapján. Bátorítani kell őket, hogy érzéseiket dolgozzák fel a személyzeti csoporton, s használják őket a beteg belső tárgykapcsolatainak diagnosztizálására, megértésére. Ahogy a kezelés halad előre, a személyzet tagjai egyre jobban megértik a beteg belső tárgykapcsolatait, emiatt egyre kevésbé vannak kitéve a viszontáttételes azonosulásnak. Ehelyett tisztázni tudják a betegek torzításait és belső tárgyi világuk természetét. Ily módon, ha a személyzet tagjai lehetőséget kapnak arra, hogy átélhes­ sék és már az adott beteg kezelésének kezdetén megbeszélhessék erőteljes viszontátté­ teles érzéseiket, akkor a kezelés előrehaladtával képesek lesznek tárgyilagosakban . közeledni a beteghez A kezelést végzők hiába tagadják bűntudatuk miatt viszontáttételes gyűlöletüket, dühüket, megvetésüket, az erős negatív érzelmeket nem verbális úton mégis közük (Poggi és Ganzarain 1983). A betegek rendkívül érzékenyek az ilyen közlések észlelé­ sére, és ezért paranoiditásuk fokozódhat. Ha viszont a személyzet tagjai elismerik saját ambivalenciájukat, s nyíltabban foglalkoznak vele, a betegek is képesek lesznek ezt fel­ ismerni, s kevésbé rettegnek majd gyűlöletüktől. Ameddig viszont a személyzet tagjai tagadják a bennük élő gyűlöletet, addig csak megerősítik a betegek félelmét, hogy az ilyen érzelmek kimondhatatlanok, és minden áron kerülendők. A személyzet és a betegek közötti interakciók itt felvázolt modellje közvetlenül megfelel annak, amelyet a 4. fejezetben ajánlottam a pszichoterapeutáknak. A kórhá­ zi kezelőszemélyzet tagjainak kerülniük keü a közömbösséget, spontán, ám kontroüált módon kell részt venniük a beteg személyközi mezejében. Az arra való képesség, hogy a betegek ugyan be tudják őket „szívni” de csak részlegesen, rendkívül hasznos eszköz, amely a kezelést végző személyeket képessé teszi arra, hogy beleérző módon értsék meg a beteg kapcsolati problémáit (Hoffman és Gill 1988).

A hasítás a többkezelős keretben A többkezelős keret egyik előnye az egyéni terápiával szemben, hogy a beteg szelf- és tárgyreprezentációi egy időben vetülnek rá a személyzet különböző tagjaira, s nemcsalt időben elhúzódva egyedül a pszichoterapeutára nehezednek. A keret tehát kiváló diag­ nosztikus és terápiás eszköz a hasítás folyamatának megértéséhez (lásd 2. fejezet). A kórházi kezelés során megnyilvánuló hasítással egész sor tanulmány foglalkozik, amelyek a nehezen kezelhető borderline személyiségzavarban szenvedő betegek által kiváltott erős viszontáttételt írják le (Burnham 1966; Gabbard 1986,1989c, 1992b, 1994, 1997; Main 1957). Empirikus vizsgálatok azonban arra utalnak, hogy a hasítás nem kizárólag borderüne betegeknél fordul elő, hanem egész sor személyiségzavarra jel­ lemző (Allen és mtsai. 1988; Perry és Cooper 1986). A személyzet tagjai azon kapják magukat, hogy oly hevességgel foglalnak el és védelmeznek rendkívül szélsőséges állás-

pontokat egymással szemben, ami egyáltalán nincs arányban a kérdés fontosságával. A beteg egyik szelfreprezentációja kezelői egyik csoportjában, a másik egy másik cso­ portban jelenik meg (Burnham 1966; Cohen 1957; Gabbard 1986,1989c, 1992b, 1994, 1997; Searles 1965). Projektív identifikáció útján mindegyik reprezentáció a neki meg­ felelő reakciót váltja ló a kezelőben, ami a beteg kivetített belső tárgyával való tudatta­ lan azonosulásként fogható fel. A z egyik szelf-tárgy alakzat által teremtett áttétel-viszontáttétel paradigma drámaian térhet el attól, amelyet egy másik alakzat hoz létre. Ez az eltérés először a személyzeti összejövetelen, a beteg megbeszélése alkalmá­ ból nyilvánulhat meg. A személyzet tagjait zavarba hozhatják az eltérő leírások, s felte­ hetik egymásnak a kérdést: „Tulajdonképpen ugyanarról a betegről beszélünk^' Az ilyen teljes hasítás egyértelműen szemlélteti azt a hagyományos elképzelést, hogy a betegek a kórházi környezetben újrateremtik belső tárgyi világukat (Gabbard 1989c). A kezelőszemélyzet különböző tagjai tudattalanul azonosulnak a beteg belső tárgyaival, s eljátsszák szerepüket abban a forgatókönyvben, amelyet a beteg tudatta­ lanja írt számukra. Mi több, mivel a kontroll a projektív identifikáció velejárója, gyak­ ran van a kezelők reakcióira valami előírásszerű minősége. Úgy érzik, kénytelenek úgy viselkedni, „mint valaki más”. Ha nem játszana bele a projektív identifikáció, a létre­ jövő tisztán intrapszichés hasítás nem okozna túl nagy zavart a kezelői csoportban, s a csoport sem tekintené a hasítás példájának a folyamatot, hiszen valószínűleg nem polarizálódnának, és nem éreznének dühöt egymás iránt. A kórházi kezelés során előforduló hasítás sajátossága, hogy egyidejűleg alakul ki intrapszichés és személyközi hasítás (Hamilton 1988). A kezelői csoportban létrejövő hasítás személyközi vonásai egyértelműen párhuzamba állíthatók a betegben kelet­ kező intrapszichés hasítással. A projektív identifikáció az eszköz, amely az intrapszi­ chés hasítást személyközi hasításba fordítja á t Nem véleden választás eredménye, hogy a személyzet mely tagjai fogadják be a beteg kivetített belső tárgyait. A borderline betegnek igen sokszor rejtélyes képessége van arra, hogy felfedezze a személyzet különböző tagjai közötti lappangó konfliktuso­ kat, s projekcióit ennek megfelelően irányítsa. Egy valóságos eset epizódja (Gabbard 1989c) szemlélteti ezt a mintát: E. 26 éves borderline nőbeteget öngyilkossági krízis után pszichoteraputája, F. doktor vette fel a kórházba. Tíz nappal felvételét követően, miközben továbbra is öngyilkos gondolatokat hangoztatott, F. doktor megkereste G.-t, az osztály főápolóját, s közölte vele, hogy elfuvarozná E.-t a helyi főiskolára, hogy beiratkozhasson a szemeszterre. G. erre azt válaszolta, hogy a kórházi szabályzat szerint öngyilkossági késztetést mutató betegek nem hagyhatják el az osztályt Azt javasolta, hogy F. doktor talán menjen el az osztály személyzeti csoportjára, hogy megbeszéljék a beteg további kezelését. Amikor G. elmagyarázta E.-nek, hogy nem mehet el az osztályról beiratkozni, a nő feldühödött, s G.-t „zsarnoknak" nevezte, aki nem törődik a betegek egyéni szükség­ leteivel. Szembeállította F. doktorral, akit eszményített: „O az egyeden, aki megért engem.” A következő személyzeti összejövetelen heves vita robbant ki F. doktor és G. között, aki az osztály személyzetének szószólójaként lépett fel. A konfliktus kellős köze-

pén G. azt mondta F. doktornak, hogy tudni róla: megveti a kórházi szabályokat, s hajlik arra, hogy „különleges esetként” kezelje a betegeket F. doktor azzal vágott viszsza, hogy a kórház összes ápolója közül köztudottan G. a legmerevebb, és fenyítések­ ben is élen jár. A példa igazolja, hogy a hasítás és a projektív identifikáció nem légüres térben for­ dul elő. E. nyilvánvalóan azokat a személyeket választotta ki, akik beleillettek a nekik tulajdonított belső tárgykapcsolati paradigmákba. Többen (Adler 1985; Burnham 1966; Shapiro és mtsai. 1977) is felfigyeltek arra, hogy a személyzet tagjai között a belső tárgyprojekciók szétosztásának gyakran van valamilyen igazságmagva. Az emlí­ tett epizódban Burnhamnek (1966) az a megfigyelése is tükröződik, hogy az ellentét . elsősorban az adminisztratív vonatkoztatási keretet (tehát hogy mi jó a csoportnak), illetve a beteg javára épülő individualisztikus vonatkoztatási keretet hangsúlyozó kezelők között áll fenn. Végül pedig: bár minden kezelőt fenyeget, hogy hasításokba vonódik be, az említett epizódban leírt minta talán borderline betegek kezelése során a legáltalánosabb: a terapeutát idealizált alaknak tekintik, miközben az osztály sze­ mélyzetét leértékelik, mondván, érzéketlenek és büntetők. E felállás másik jellegzetes vonása, hogy a pszichoterápiás órák során a beteg figyelmen kívül hagyhatja az osztály mindennapos tevékenységéből származó információkat, s ezek helyett kizárólag gyer­ mekkori emlékeire és az áttételes anyagra összpontosíthat (Adler 1985; Kernberg 1984). A pszichoterapeuta ezért nincs tudatában az osztály problematikus interakcióinak, s meglepetésszerűen éri, amikor az ápolószemélyzet ezekre irányítja a figyelmet. A hasítás e formájának következtében, jegyzi meg Adler (1985), a kezelést végző team voltaképpen kizárhatja a pszichoterapeutát a kezelés megtervezésének folyama­ tából. A z osztály személyzetének tagjai ezen a módon azzal szilárdíthatják meg szö­ vetségüket, hogy a „rosszat” és a hozzá nem értést a csoporton kívülre, a pszichoterapeutára vetítik. Fia a folyamat ellenőrizetlenül folyik tovább, a személyzet és a pszi­ choterapeuta képtelenné válik arra, hogy összebékítsék ellentéteiket, és félúton talál­ kozzanak. Miként a beteg belső tárgyai, a kezelést végző csapat e két oldala sem integ­ rálható. Jól ismert a csoportok regresszív ereje, ami amúgy jól integrált szakembe­ reknél hasításhoz és projektív identifikációhoz vezethet (Bion 1961; Kernberg 1984; Oldham és Russakoff 1987). Az irányított betegellátáshoz tartozó költségmegtérülési értékelési beszámoló szintén alkalmas hely a hasítások számára. A kezelőszemélyzet minden lehetséges dühöt, agressziót kifelé irányítva szilárdíthatja meg belső szövetségét. A z irányított betegellátás ellenőrzését végző személy természetes, kényelmes célpontja mindama negatív érzésnek, amely a kezelők és a beteg között felmerülhet. Ily módon á bizto­ sító ellenőrét a beteg és a kezelők egyaránt a „rossz tárgy” szerepébe kényszeríthetik, s közösen sopánkodhatnak azon, hogy az ellenőr áldozatai, megúszva ezzel, hogy közvetlenül beszéljék ki áttételes-viszontáttételes dühüket, agresszióikat (Gabbard és mtsai. 1991). Amikor a személyzeti csoport eljut a fragmentációnak erre a szintjére, igen gyak­ ran a beteget hibáztatják, mondván az „oszd meg és uralkodj 1” taktikát próbálja alkal-

mazni (Rinsley 1980). Ilyenkor gyakran feledésbe merül, hogy a hasítás tudattalan folyamat, amelyet a beteg érzelmi fennmaradása érdekében automatikusan alkalmaz Más hárító mechanizmusok miatt általában nem hibáztatjuk a betegeket A hasítás egyedi jellege abban mutadcozik meg, hogy a kezelők felfogásában a beteg tudatosan és rosszindulatúan destruktív. Ilyenkor hasznos szolgálatot tehet az empátiás vonat­ koztatási keret, amelyben a személyzet tagjai emlékeztethetők arra, hogy a hasítás a beteg próbálkozása, hogy személye védelme érdekében elhárítsa a destruktivitást. Összegezve, a többkezelős közegben a hasításnak négy fontos vonása van: 1. a folyamat tudattalan szinten játszódik le; 2. a beteg belső tárgyreprezentációit kivetít­ ve a személyzet egyes tagjait egymástól nagyon eltérő módon észleli, s e projekciók sze­ rint más-más módon kezeli őket; 3. a személyzet tagjai a projektív identifikáció révén úgy reagálnak a betegre, m intha valóban a beteg kivetített részei volnának; és 4. ennek következtében a kezelők a személyzeti csoportmegbeszéléseken rendkívül széls­ őséges álláspontot foglalnak el a beteggel kapcsolatban, s igen hevesen védelmezik eze­ ket az álláspontokat (Gabbard 1989c).

A hasítás kezelése többkezelős közegben A hasítás kezelésére vonatkozó bármely elemzést Burnham (1966) figyelmeztetésével kell kezdeni, miszerint a hasítás teljes megszüntetése nem lehetséges, de nem is kívá­ natos. A többi hárítási mechanizmushoz hasonlóan a hasítás is biztonsági szelep a beteg számára valamivel szemben, amit nyomasztó veszélynek észlel. A folyamat a kezelők megelőző rendszabályai ellenére is beindul. A lényeg az, hogy a személyzet folyamatosan ellenőrizze a hasítást, nehogy tönkretegye a kezelést, lerombolja a sze­ mélyzet morálját, s helyrehozhatadan kárt okozzon bizonyos személyzeten belüli kap­ csolatokban. Az ilyen helyzet komoly pszichiátriai megbetegedésekkel és a kezelői team egyes tagjainak kiválásával járhat (Burnham 1966; Main 1957). A nevelés az egyik eszköz, amellyel a személyzetnek segíteni lehet a hasítás kezelé­ sében. Minden mentálhigiénés szakembernek, aki komoly pszichiátriai zavarban szen­ vedő betegekkel foglalkozik, alaposan tisztában kell lennie a hasítás és változatai fogal­ mával. Ha a személyzet tagjai képtelenek felismerni a kialakuló hasítást, a helyzet keze­ lése reménytelenné válhat A viszontáttétel megtárgyalása során a személyzet tagjait arra kell biztatni, hogy inkább igyekezzenek befogadni a beteg kivetített oldalait, sem­ mint reagálni rájuk A betegekkel szembeni erőteljes érzelmeket a megbeszélés és szu­ pervízió hasznos anyagának, nem pedig a szupervizorok elől elrejtendő tiltott reakci­ óknak kell tekinteni. A hasítás mechanizmusát megértve a személyzet tagjai megtanul­ hatják, miként kerülhetik el annak kiaknázását, nem hagyván oly módon idealizálni magukat, hogy ez együtt járjon a személyzet más tagjainak leértékelésével (Adler 1973; Shapiro és mtsai. 1977). A személyzet tagjai azt is megtanulhatják, miként tartsák kéz­ ben arra irányuló viszontáttételes hajlamaikat, hogy bizonyos saját vonásaikat vetítsék rá a betegekre.

A nevelés azonban csak a kezdet. A rendszeres és gyakori összejöveteleknek, bevonva a beteg pszichoterapeutáját is, a pszichiátriai osztály napi rutinjának részévé kell válniuk. A személyzetnek meg kell teremtenie és ellenőriznie kell a véleménykü­ lönbségekkel kapcsolatos nyílt kommunikáció légkörét. Sok-sok évvel ezelőtt Stanton és Schwartz (1954) meggyőzően bizonyították a személyzeten belüli burkolt nézetelté­ rések kibogozásának és megtárgyalásának megelőző értékét. A pszichoterapeuták tekintsék magukat a kezelő team részének, s legyenek szolidárisak az osztályos team adminisztratív döntéseivel (Adler 1985). A merev ragaszkodás a titkolózáshoz a beteg hasításra való hajlamát táplálhatja. A súlyos karakterzavarban szenvedő betegek kezelésének egyik fő célja a iehasított szelf- és tárgyreprezentációk integrálása. Ebből a célból gyakran hasznos, ha a rossz tárggyal azonosított team-tag és a jó tárggyal azonosított kezelő együtt beszélik meg őszintén a beteggel, hogy szerinte mi történik. Ez a felállás a beteg számára megnehezíti a szélsőséges álláspontok fenntartását, hiszen mindkét kezelő emberségesen és ésszerűen cselekszik. Ráadásul az ilyen helyzettel szembesülő kezelők rendszerint kevésbé válnak szélsőségessé, s a közép felé igyekeznek Mindez éppen azt az elkülönültséget ássa alá, amelyet a hasítás mechanizmusa megkövetel. Bár ez a szembesülés átmenetileg fokoz­ hatja a beteg szorongását, egyben azt is üzeni, hogy a negatív érzelmek a személyközi kapcsolatokba katasztrofális következmények nélkül is befogadhatok Ha érzelmileg annyira túlfűtött a helyzet, hogy a résztvevők nem hajlandók talál­ kozni egymással, közvetítőként bevonható egy tárgyilagos konzultáns is (Gabbard 1986). A csoport számára a konzultáns a megfigyelő én szerepét játszhatja, arra ösz­ tönözve ezáltal a hasításban részes egyéneket, hogy azonosuljanak ezzel a funkcióval. Az ilyen találkozás előfeltétele, hogy mindegyik fél elismerje, hogy hasítási folya­ mat zajlik. Ez a felismerés döntő lépés a hasítás sikeres kezelése felé. A személyzet tag­ jai rendszerint vonakodnak elismerni, hogy hasítás részesei. Ha az adott beteg körüli csoportdinamikát megbeszélendő külön ülést hívnak össze, ez a kezelők részéről erős ellenállásba ütközhet, mert egy ilyen ülés nyomán a beteg túl különlegesnek tűnhet fel (Burnham 1966). Ha a beteg pszichoterapeutáját bevonják a vitába, s ő önként részt vesz az ülésen, megváltozhat a napirend. A terapeuta, különösen, ha a beteg idealizál­ ja, hajlamos leereszkedő nevelői attitűdöt felvenni, hogy a személyzet tagjai ugyan­ olyan jól megértsék viszontáttételi reakcióikat és a beteg dinamikáját, m int a pszichoterapeuta. Ezzel burkoltan azt üzeni, hogyha a személyzet megérti a beteget, már nem fogja hibáztatni. A pszichoterapeuta tehát ahelyett, hogy a team-ülésben alkalmat láma a hasítási folyamat termékeny megbeszélésére, meg van arról győződve, hogy neki van igaza, és mindenki más téved. Ha idealizálnak bennünket, ez akkora kielé­ gülést jelenthet, hogy hajlamosak lehetünk arra, hogy az idealizálást ne a beteg hárítási rendszere részeként vizsgáljuk (Finell 1985). Ez a megközelítés persze még jobban feldühíti az ápolószemélyzetet, s fokozza a megosztottságot. Ha a lehetséges hasítás megbeszélésére összehívják a kezelőszemélyzetet, a felek kétségkívül annak feltételezésével közelítenek egymáshoz, hogy valamennyien a beteg javát szem előtt tartó, ésszerűen cselekvő, hozzáértő klinikusok. Ha e megközelítés fennáll, a csoport úgy érzi, a személyzet mindegyik tagja hozzátesz egy darabot a puzz-

le-hoz, s ezzel az egész világosabbá válik (Burnham 1966). Léteznek azonban orvosol­ hatatlan megosztottságok, s ahogy a beteg belső tárgyai sem integrálhatók, úgy a külső tárgyak sem békíthetők össze egymással. Minél korábban fedezik fel a hasítást, annál kevésbé tokosodik be, s annál inkább elérhető változás. A személyzeti megbeszélésen bizonyos figyelmeztető jelekre folya­ matosan figyelni kell: 1. amikor egy kezelő szokatlanul büntető valamelyik beteggel szemben, 2. amikor egy kezelő szokatlanul engedékeny 3. amikor egy kezelő a sze­ mélyzet más tagjainak bírálataival szemben ismételten megvédi valamelyik beteget, és 4. amikor a személyzet valamelyik tagja úgy vélekedik, hogy rajta kívül senki sem képes megérteni a beteget (Gabbard 1989c). Ha a személyzet tagjai képesek lenyelni büszkeségüket, s elfogadni, hogy tudattala­ nul azonosulhatnak a beteg kivetített oldalaival, akkor elkezdhetik átérezni a többi kezelő érzéseit és látószögét A másik fél nézőpontjának figyelembevételére való ilyen hajlandóság együttműködéshez vezethet a beteg érdekében, ami a hasítási folyamat ész­ revehető javulását idézi elő. A beteg belső meghasadtsága gyakran azzal párhuzamosan csökken, hogy begyógyul a személyzet külső megosztottsága (Gabbard 1986). Ezek a párhuzamos fejlemények a projektív identifikáció harmadik lépésének tekinthetőka beteg korábban lehasított és kivetített tárgyreprezentációit befogadták és módosították a kezelők, majd (módosított formában) a betegek jelentéssel bíró személyközi kontex­ tusba reintrojektálták őket A személyzet tagjai saját nézetkülönbségeikhez jóhiszeműen közeledve képesek olyan légkört teremteni az adott környezetben, amelyben a jó élmé­ nyek vannak túlsúlyban a rosszak felett - és ez lényeges feltétel ahhoz, hogy a betEgben könnyebbé váljék a szeretet és gyűlölet integrálása.

A csoportterápia szerepe kórházi közegben A szelf- és tárgyreprezentációk introjekciójának és projekciójának iménti ismertetése mutatja, hogy minden pszichiátriai osztályon szükséges a csoportfolyamat gondos átvilágítása. A gyakori team-összejövetelek lényeges szerepe, hogy integrálják a sze­ mélyzet tagjai és a betegek körében keringő lehasított töredékeket A betegekkel együtt szervezett rendszeres csoportfoglalkozások pedig előmozdítják a személyzet és a bete­ gek, valamint a betegek egymás közötti interakcióinak gondos feldolgozását; a segítsé­ gükkel megakadályozható mindazon konfliktusok kiélése, amelyek e viszonyrendszer­ ben alakulnak ki. A tárgykapcsolati elmélet jó fogalmi keretet nyújt az osztályon zajló csoportfolyamat megértéséhez (Kernberg 1973, 1984; Oldham és Russakoff 1987). Stanton és Schvcartz (1954) bemutatták, hogy a betegcsoport dinamikája közvetlen tükörképe lehet a személyzeti csoport hasonló dinamikájának. Konkrétan: az egyes betegek igen gyakran élik ki a személyzeten belüli burkolt konfliktusokat. A sze­ mélyközi konfliktusok módszeres feldolgozása a személyzeti üléseken, illetve a bete­ gek és a személyzet együttes megbeszélésein a párhuzamos folyamatok feltárása miatt igen értékes lehet.

A nevelés azonban csak a kezdet. A rendszeres és gyakori összejöveteleknek, bevonva a beteg pszichoterapeutáját is, a pszichiátriai osztály napi rutinjának részévé kell válniuk. A személyzetnek meg kell teremtenie és ellenőriznie kell a véleménykü­ lönbségekkel kapcsolatos nyílt kommunikáció légkörét Sok-sok évvel ezelőtt Stanton és Schwartz (1954) meggyőzően bizonyították a személyzeten belüli burkolt nézetelté­ rések kibogozásának és megtárgyalásának megelőző értékét A pszichoterapeuták tekintsék magukat a kezelő team részének, s legyenek szolidárisak az osztályos team adminisztratív döntéseivel (Adler 1985). A merev ragaszkodás a titkolózáshoz a beteg hasításra való hajlamát táplálhatja. A súlyos karakterzavarban szenvedő betegek kezelésének egyik fő célja a lehasított szelf- és tárgyreprezentációk integrálása. Ebből a célból gyakran hasznos, ha a rossz tárggyal azonosított team-tag és a jó tárggyal azonosított kezelő együtt beszélik meg őszintén a beteggel, hogy szerinte mi történik. Ez a felállás a beteg számára megnehezíti a szélsőséges álláspontok fenntartását, hiszen mindkét kezelő emberségesen és ésszerűen cselekszik. Ráadásul az ilyen helyzettel szembesülő kezelők rendszerint kevésbé válnak szélsőségessé, s a közép felé igyekeznek. Mindez éppen azt az elkülönültséget ássa alá, amelyet a hasítás mechanizmusa megkövetel. Bár ez a szembesülés átmenetileg fokoz­ hatja a beteg szorongását, egyben azt is üzeni, hogy a negatív érzelmek a személyközi kapcsolatokba katasztrofális következmények nélkül is befogadhatok. Ha érzelmileg annyira túlfűtött a helyzet, hogy a résztvevők nem hajlandók talál­ kozni egymással, közvetítőként bevonható egy tárgyilagos konzultáns is (Gabbard 1986). A csoport számára a konzultáns a megfigyelő én szerepét játszhatja, arra ösz­ tönözve ezáltal a hasításban részes egyéneket, hogy azonosuljanak ezzel a funkcióval. Az ilyen találkozás előfeltétele, hogy mindegyik fél elismerje, hogy hasítási folya­ mat zajlik. Ez a felismerés döntő lépés a hasítás sikeres kezelése felé. A személyzet tag­ jai rendszerint vonakodnak elismerni, hogy hasítás részesei. Ha az adott beteg körüli csoportdinamikát megbeszélendő külön ülést hívnak össze, ez a kezelők részéről erős ellenállásba ütközhet, m ert egy ilyen ülés nyomán a beteg túl különlegesnek tűnhet fel (Burnham 1966). Ha a beteg pszichoterapeutáját bevonják a vitába, s ő önként részt vesz az ülésen, megváltozhat a napirend. A terapeuta, különösen, ha a beteg idealizál­ ja, hajlamos leereszkedő nevelői attitűdöt felvenni, hogy a személyzet tagjai ugyan­ olyan jól megértsék viszontáttételi reakcióikat és a beteg dinamikáját, m int a pszichoterapeuta. Ezzel burkoltan azt üzeni, hogyha a személyzet megérti a beteget, már nem fogja hibáztatni. A pszichoterapeuta tehát ahelyett, hogy a team-ülésben alkalmat látna a hasítási folyamat termékeny megbeszélésére, meg van arról győződve, hogy neki van igaza, és mindenki más téved. Ha idealizálnak bennünket, ez akkora kielé­ gülést jelenthet, hogy hajlamosak lehetünk arra, hogy az idealizálást ne a beteg hárítási rendszere részeként vizsgáljuk (Finell 1985). Ez a megközelítés persze még jobban feldühíti az ápolószemélyzetet, s fokozza a megosztottságot. Ha a lehetséges hasítás megbeszélésére összehívják a kezelőszemélyzetet, a felek kétségkívül annak feltételezésével közelítenek egymáshoz, hogy valamennyien a beteg javát szem előtt tartó, ésszerűen cselekvő, hozzáértő klinikusok. Ha e megközelítés fennáll, a csoport úgy érzi, a személyzet mindegyik tagja hozzátesz egy darabot a puzz-

le-hoz, s ezzel az egész világosabbá válik (Burnham 1966). Léteznek azonban orvosol­ hatatlan megosztottságok, s ahogy a beteg belső tárgyai sem integrálhatók, úgy a külső tárgyak sem békíthetők össze egymással. Minél korábban fedezik fel a hasítást, annál kevésbé tokosodik be, s annál inkább elérhető változás. A személyzeti megbeszélésen bizonyos figyelmeztető jelekre folya­ matosan figyelni kell: 1. amikor egy kezelő szokatlanul büntető valamelyik beteggel szemben, 2. amikor egy kezelő szokatlanul engedékeny, 3. amikor egy kezelő a sze­ mélyzet más tagjainak bírálataival szemben ismételten megvédi valamelyik beteget, és 4. amikor a személyzet valamelyik tagja úgy vélekedik, hogy rajta kívül senki sem képes megérteni a beteget (Gabbard 1989c). Ha a személyzet tagjai képesek lenyelni büszkeségüket, s elfogadni, hogy tudattala­ nul azonosulhatnak a beteg kivetített oldalaival, akkor elkezdhetik átérezni a többi kezelő érzéseit és látószögét A másik fél nézőpontjának figyelembevételére való ilyen hajlandóság együttműködéshez vezethet a beteg érdekében, ami a hasítási folyamat ész­ revehető javulását idézi elő. A beteg belső meghasadtsága gyakran azzal párhuzamosan csökken, hogy begyógyul a személyzet külső megosztottsága (Gabbard 1986). Ezek a párhuzamos fejlemények a projektív identifikáció harmadik lépésének tekinthetők a beteg korábban lehasított és kivetített tárgyreprezentációit befogadták és módosították a kezelők, majd (módosított formában) a betegek jelentéssel bíró személyközi kontex­ tusba reintrojektálták őket A személyzet tagjai saját nézetkülönbségeikhez jóhiszeműen közeledve képesek olyan légkört teremteni az adott környezetben, amelyben a jó élmé­ nyek vannak túlsúlyban a rosszak felett - és ez lényeges feltétel ahhoz, hogy a betegben könnyebbé váljék a szeretet és gyűlölet integrálása.

A csoportterápia szerepe kórházi közegben A szelf- és tárgyreprezentációk introjekciójának és projekciójának iménti ismertetése mutatja, hogy minden pszichiátriai osztályon szükséges a csoportfolyamat gondos átvilágítása. A gyakori team-összejövetelek lényeges szerepe, hogy integrálják a sze­ mélyzet tagjai és a betegek körében keringő lehasított töredékeket. A betegekkel együtt szervezett rendszeres csoportfoglalkozások pedig előmozdítják a személyzet és a bete­ gek, valamint a betegek egymás közötti interakcióinak gondos feldolgozását; a segítsé­ gükkel megakadályozható mindazon konfliktusok kiélése, amelyek e viszonyrendszer­ ben alakulnak ki. A tárgykapcsolati elmélet jó fogalmi keretet nyújt az osztályon zajló csoportfolyamat megértéséhez (Kernberg 1973, 1984; Oldham és Russakoff 1987). Stanton és Schvinrtz (1954) bemutatták, hogy a betegcsoport dinamikája közvetlen tükörképe lehet a személyzeti csoport hasonló dinamikájának. Konkrétan: az egyes betegek igen gyakran élik ki a személyzeten belüli burkolt konfliktusokat. A sze­ mélyközi konfliktusok módszeres feldolgozása a személyzeti üléseken, illetve a bete­ gek és a személyzet együttes megbeszélésein a párhuzamos folyamatok feltárása miatt igen értékes lehet.

Hogy a kórházi osztályon vagya nappali kórházban szervezett kis létszámú beteg­ csoportok ténylegesen mire összpontosítanak, az adott osztályon levő betegek énere­ jétől és diagnosztikus kategóriájától függ. A pszichoterápiás csoportok általában köz­ vetítő funkciót lámák el a betegek intrapszichés nehézségei és az adott miliőben átélt konfliktusai között. Kibei (1987) javaslata szerint az ilyen csoportok a kórházi osztály mindennapi életében adódó személyközi nehézségekre fókuszáljanak. Ezek a nehézsé­ gek összefüggésbe hozhatók a betegek intrapszichés konfliktusaival, fogyatékosságai­ val. Azt javasolja, hogy az ilyen csoportokban ne hangsúlyozzuk túl az áttételt, m ert az általa keltett szorongás a csoport egyéni és kollektív énje számára nyomasztó lehet. Horwitz (1987) viszont abban bízott, hogy az áttételre való fókuszálás hasznos lehet a kórházi csoportokban, minthogy erősíti a csoporton belüli terápiás szövetséget. Megfelelő vezetés mellett a kiscsoportos foglalkozások biztos révként vagy szentély­ ként szolgálhatnak, ahol a betegek ventilálhatják azzal kapcsolatos érzéseiket, hogy mit jelent osztályon kezelt pszichiátriai betegnek lenni, és ahol a személyzet tagjai ezeket az érzéseket és élményeket érvényesként fogadják el (Kibei 1987). A kórházi csopor­ tok konkrétabb felhasználását, a különböző diagnosztikus kategóriák keretében a II. és III. részben tárgyalom.

A dinam ikus szem léletű megközelítés javallatai Egy lehetséges ellenvetés szerint a tárgykapcsolatok módosításán alapuló fogalmi keret nem alkalmazható a rövid terápiák esetében ugyanúgy ahogy hosszabb kórházi kezelés esetében. Ebben a gondolatmenetben az a bökkenő, hogy a kórházi kezelést úgy fogja fel, mintha légüres térben történne, s nem egy több hónapig vagy évig tartó folyamatos erőfeszítés egyik mozzanata volna. A különböző tapasztalatok, amelyek a beteg tudat­ talan elvárásait cáfolják, az idővel arányosan egymást erősítik. A betegek a felkínált új tárgykapcsolatokat csak azt követően kezdik el asszimilálni és integrálni, hogy a meg­ szokott válaszmintákat ismételten hiába próbálták meg kiváltani a kezelőkből. Végül a kórházi vagy nappali kórházi személyzet tagjai, a pszichoterapeuta, a barátok és a csa­ lád elegendő új élményt és választ nyújtanak ahhoz, hogy megerősítsék a beteg énjét, javítsák tárgykapcsolatait, hogy jobban tudjon működni a társadalomban. Rövid terápia során éppoly könnyen lehet súlyos hibákat elkövetni a kezelésben, m int hosszú terápiában. A beteg kifinomult pszichodinamikus megértése segít a kezelőknek abban, hogy elkerüljék a technikai hibákat. Elkerülhetik például azt a csapdát, hogy összejátszanak a betegnek a kezeléssel szembeni passzivitásával. A beteg kezeléssel való együttműködése a dinamikus szemlélet alapja. A pszichodinamikus szemléletű kezelés arra ösztönzi a betegeket, hogy reflektáljanak jelenlegi helyzetük és a gyermekkori előzmények közötti összefüggésekre, s ezáltal kezdjék megérteni, miként örökítenek át régóta bevésődött mintákat Szorosan összefügg ezzel a felfogás­ sal az a gondolat, hogy a betegek képesek tevékenyen közreműködni helyzetük meg­ változtatásában.

Az acting out (ágálás) szó, ahogy Sigmund Freud (1914/1958) eredetileg használ­ ta, a betegeknek azt az áttételes hajlamát jelölte, hogy inkább cselekvésben ismételje­ nek meg valamit a múltból, semmint hogy visszaemlékezzenek rá vagy verbalizálják. Ugyanez a jelenség fordul elő a kórházi vagy nappali kórházi kezelés során, amikor a betegek, megkísérelvén kielégíteni szükségleteiket és vágyaikat, megismédik mások igénybevételének rájuk jellemző módját. Egy másik alapvető pszichodinamikus elgon­ dolás szerint a betegeknek abba az irányba kell elmozdulniuk, hogy inkább reflektál­ janak belső élményeikre, és beszéljenek róluk, mintsem automatikusan engedjék, hogy azok cselekvésbe forduljanak át. Még azoknak a betegeknek is használhat, ha megta­ pasztalják a tárgyhoz való új kapcsolódási formák nem verbális aspektusait, akik kog­ nitív diszfunkció, alacsony intelligencia vagy pszichotikus visszahúzódás miatt nem képesek arra, hogy a személyzettel verbális úton termékeny kapcsolatba lépjenek. Mint Ogden (1986) hangsúlyozta, a kezelésnek nem kell verbálisnak lennie ahhoz, hogy pszichoanalitikus jellegű legyen. Az utóbbi években különösen a személyiségzavarok gyógyításában halmozódnak a pszichoanalitikus szemléletű kórházi kezelés hatékonyságára vonatkozó tapasztala­ tok (Dolan és mtsai. 1997; Gabbard és mtsai. 2000). A z adatok arra utalnak, hogy a jó eredményekhez az utókezelés is rendkívül fontos. Chiesa és munkatársai (2003) sze­ mélyiségzavarok esetében a pszichoszociális beavatkozás két modelljét hasonlították össze. A betegeket természetes módon elosztották, és vagy 1 évig tartó kórházi keze­ lésben részesültek, de elbocsátásuk után semmiféle járóbeteg-szakellátást nem kaptak, vagy 6 hónapig tartó kórházi kezelésüket 18 hónapon át heti kétszeri pszichoanalitikusan orientált terápia, majd 6 hónapig tartó pszichoszociális közösségi gondozás követte. A harmadik csoportba személyiségzavarban szenvedő betegek tartoztak, akik hagyományos pszichiátriai ellátásban részesültek, pszichoterápia nélkül. A pszichoa­ nalitikus szemléletű kezelést kapott két betegcsoport 2 év után jelentős javulást muta­ tott, míg az a pszichiátriai csoport, amelynek tagjai nem részesültek ilyen kezelésben, lényegében változatlan állapotban volt. Amikor a csak hosszabb kórházi kezelésben részesült betegeket hasonlítottak össze a kétfázisú modellhez tartozó betegekkel, a kimenetel jobb volt azoknál, akik rövidebb kórházi ellátás után járóbeteg-kezelésben is részesültek. A pszichoanalitikus szemléletű nappali kórházi kezelésre vonatkozó legkifinomul­ tabb vizsgálatban Bateman és Fónagy (1991,2001) 38 borderline személyiségzavarban szenvedő beteget véletlenszerűen osztottak be vagy nappali kórházi kezelésre vagy általános pszichiátriai ellátásra. A nappali kórházi csoporthoz tartozó betegeknél min­ den tekintetben jobbak voltak az eredmények, s a kezelés befejeződése után állandóan javult az állapotuk. Kezelésük pedig rendkívül költséghatékony is volt ahhoz az álta­ lános pszichiátriai ellátáshoz képest, amelyet a többiek kaptak (Bateman és Fónagy 2003).

Kombinált kezelés járóbeteg-kezelés esetén A fejezet középpontjában eddig a kórházi vagy részben kórházi környezetben történő többkezelős szetting állt. A járóbetegeket ellátó pszichiátriában talán a leggyakoribb többkezelős helyzet az, amikor egy pszichiáter előírja, egy másik klinikus orvos pedig végzi a pszichoterápiát Sok esetben természetesen ugyanaz a pszichiáter írja elő a gyógyszeres kezelést, mint aki felelős a pszichoterápiáért. Ez az egyszemélyes modell azonban úgy tűnik, visszaszorulóban van. Az irányított betegellátást végző társaságok rendszerint jobban fizetik a pszichiátereket, ha gyógyszeres kezelést folytatnak, mint ha pszichoterápiát. Mogtabai és Ollson (2008) kutatása azt vizsgálta, hogy hivatalos alkalmazásban lévő pszichiáterek milyen mértékben folytatnak pszichoterápiát. Azt találták, hogy2004-2005-ben az esetek 28,9%-ában alkalmaztak pszichoterápiát, ami az 1996-1997-es vizitek 44,4%-ához képest jelentős visszaesés. Ma egy pszichiáter szá­ mára az a legtermészetesebb, hogy előírja a pszichoterápiás kezelést, amelyet aztán egy mentális ellátásban képzett másik szakember végez el. Ennek a kétszemélyes modellnek lehet annyi előnye, hogy nehéz esetekben a két kezelő konzultálhat egymással, s ezáltal egyes helyzetekben az áttétel erőssége csök­ kenthető. Sokszor azonban azért nem jön létre kommunikáció, m ert a többi kezelővel folytatott konzultáció idejét semmilyen harmadik fél vagy irányított ellátási vállalkozás sem fizeti ki (Gabbard 2000). Emiatt a terapeuták teendői között a kevésbé fontosak közé sorolódnak a kollégákkal folytatott megbeszélések. Ráadásul egyes irányított ellá­ tási keretekben a pszichoterapeutát és a gyógyszeres kezelést alkalmazó orvost aszerint jelölik ki, hogy melyik biztosítási rendszerben vesz részt így aztán a két klinikus eset­ leg soha nem találkozik személyesen, és nem áll érdekükben az együttműködés. A kommunikációnak ez a hiánya a hasítás egy újabb formáját okozhatja, mint ahogy ez például a következő esetben történt: H. borderline személyiségzavarban szenvedő 29 éves nőbeteg számára pszichiáter írta fel a gyógyszert, és pszichológushoz járt pszichoterápiára. A pszichiáterénél, aki sze­ lektív szerotoninvisszavétel-gátlót írt fel neki, ezt mondta: »Valószínűleg nem kellene elmondanom, de a pszichoterapeutám üvöltözik velem azórán«.” A pszichiátert fel­ kavarta, hogy egy másik pszichiátriai szakember így viselkedik Megkérdezte H.-t, megengedi-e neki, hogy beszéljen a terapeutával. A beteg azt mondta, hogy örömmel megadja az engedélyt. Amikor a pszichiáter felhívta a pszichológust, tájékoztatta kollégáját arról, hogy miket mondott róla H. A pszichológus így válaszolt: »Örülök, hogy szólt, mert érez­ tem, hogy kettőnk közt megjelent a hasítás.» Majd fojtott, de hallható hangon azt mondta: „Most hallja, amit mondóké Ha ilyen hangerővel szólok a beteghez, azt mond­ ja: »Azonnal hagyja abba a kiabálást!» ” A pszichiáter erre ezt válaszolta: „Valóban'! Ezt üvöltözésnek tekinti^” Mire a pszichológus: „Tudom, ez nevetségesen hangzik, de annyira érzékenyen érintette, amikor gyermekkorában rákiabáltak, hogy hajlamos engem is az egyik szülőnek tekinteni, aki éppen leszidja. Ezért szinte suttognom kell,

nehogy úgy érezze, kiabálok vele.” A pszichiáter úgy érezte, kollégája valódi dilemmá­ val került szembe, és empatizált vele, ahelyett, hogy kritikusan azt gondolta volna, vál­ toztatnia kell a viselkedésén. Ezt mondta: „Megértem, mennyire nehéz lehet Ónnek. Megengedi, hogy beszéljek vele erről a beszélgetésrőlí” A pszichológus így válaszolt: „Igen, természetesen. Nagyra értékelném.” A következő órán a pszichiáter elmondta H.-nak, mit mondott neki a pszichológus. H. szabatkozni kezdett, és azt mondta: „Mintha kiabálna velem.” A pszichiátere erre ezt mondta: „Tudom, hogy így van, de éppen erről van szó. A múltbeli élményei alapján érzi így.” Ebben a jelenetben H. pszichiátere felismerte a beteg által működtetett, kialakuló­ ban levő hasítási folyamatot, és miután felhívta a beteg terapeutáját, őszintén megbe­ szélte vele a fejleményeket, és konstruktív módon járt el. Még ha ezeket a kollégák közöt­ ti megbeszéléseket nem is finanszírozza senki, nehezebb betegek esetében igen fontosak, mert elejét vehetik a romboló hasítási folyamatnak. A legjobb megelőzés talán az; ha a pszichoterapeuta és a gyógyszert felíró orvos már a kezdet kezdetén nyíltan megbeszéli a várható fejleményeket (Meyer és Simon 1999; Gabbard 2000). Nyíltan meg kell tár­ gyalni, hogy válság esetén ki felelős a beteg biztonságáért és kezeléséért, meg kell egyez­ ni arról, hogy amennyiben jelentősebb változást terveznek a kezelésben, erről tájékoz­ tatják egymást, és egyértelműen tisztázni kell, ki mikor utazik el vagy válik elérhetetlen­ né. Goldberg és Ernst (2012) szerint előfordulhat, hogy a terapeuta szeretné visszairá­ nyítani a gyógyszert felíró pszichiáterhez a beteget, ha az aggódik a gyógyszerelése miatt. Ezzel erősíti a munka megosztottságára vonatkozó üzenetet A betegnek meg kell érte­ nie, hogy két kezelője egy csapat tagja, és arra van szükségük, hogy szabadon beszélhes­ senek egymással. Ezért szükséges, hogy a beteg hozzájáruljon ahhoz, hogy a két kolléga megbeszélhesse a helyzetet. Busch és Sandberg (2007) rámutatnak, hogy a titoktar­ tásra vonatkozó aggályokat néha nem beszélik meg megfelelően a beteggel, s a kezelők bármelyike esetleg egyszerűen feltételezi, hogy a beteg tudja: kezelői időről időre meg­ beszélést tartanak. Emiatt ezt a beteggel való találkozás során egyértelműen tisztázni kell. Busch és Sandberg arra is rámutatnak, hogy zavart okozhat a kezelésben, ha a kezelők más-más elméleti modellt követnek. A két kezelő orvos azzal, ahogyan a beteg állapotának okairól és a szükséges kezelési módokról beszélnek, akaratlanul is azt a benyomást kelti a betegben, hogy tulajdonképpen két betegségről van szó. A két modell össaebékítése szintén azt igényli, hogy a két kezelő kezdetben is és a későbbiek során is, amikor problémák jelentkeznek, megbeszélje a helyzetet Végül pedig a kezdet kezdetén meg kell egyezni arról, hogy amennyiben bármelyik kezelő abba szeremé hagyni a keze­ lést, gondoskodnia kell helyettesről.

Irodalom Adler G: Hospital treatm ent of borderline patients. Am J Psychiatry 130:32-36,1973 Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson, 1985

Adshead G: Psychiatric staff as attachm ent figures. Br J Psychiatry 172:64-69, 1998 Allen JG, Deering CD, Buskirk JR, et al: Assessment of therapeutic alliances in the psychiatric hospital milieu. Psychiatry 51:291-299, 1988 Bateman AW, Fónagy P: The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1991 Bateman AW, Fónagy P: Treatment of borderline personality disorder w ith psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateman AW, Fónagy P: Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated w ith psychoanalytically oriented partial hospitaliza­ tion versus general psychiatric care. Am J Psychiatry 160:169-171, 2003 Bion WR: Experiences in Groups and Other Papers. New York, Basic Books, 1961 Burnham DL: The special-problem patient: victim or agent of splitting^ Psychiatry 29:105-122, 1966 Busch FN, Sandberg LS: Psychotherapy and Medication: The Challenge of Integration. New York: Analytic Press, 2007 Casement PJ: The meeting of needs in psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry 10:325-346, 1990 % Chiesa M, Fónagy P, Holmes J: W hen more is less: an exploration of psychoanalyti­ cally oriented hospital-based treatm ent for severe personality disorder. Int J Psychoanal 84:637-650, 2003 Cohen RA: Some relations between staff tensions and the psychotherapeutic process, in The Patient and the Mental Hospital: Contributions of Research in the Science of Social Behavior. Edited by Greenblatt M, Levinson DJ, Williams RH. Glencoe, IL, Free Press, 1957, pp 301-308 Dolan B, Warren F, Norton K: Change in borderline symptoms one year after thera­ peutic community treatm ent for severe personality disorder. Br J Psychiatry 171: 274-279,1997 Finell JS: Narcissistic problems in analysts. Int J Psychoanal 66:433-445, 1985 Freud S: Remembering, repeating and working-through (further recommendations on the technique of psycho-analysis II) (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 145-156 Gabbard GO: The treatm ent of the “special” patient in a psychoanalytic hospital. International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986 f Gabbard GO: A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatm ent. Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295, 1988 Gabbard GO: On “doing nothing” in the psychoanalytic treatm ent of the refracto­ ry borderline patient. Int J Psychoanal 70:527-534, 1989a Gabbard GO: Patients who hate. Psychiatry 52:96-106, 1989b Gabbard GO: Splitting in hospital treatment. Am J Psychiatry 146:444-451, 1989c Gabbard GO: Comparative indications for brief and extended hospitalization, in

American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 11. Edited by Tasman A, Riba MB. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992a, pp 503-517 Gabbard GO: The therapeutic relationship in psychiatric hospitalization. Bull Menninger Clin 56:4-19, 1992b Gabbard GO: Treatment of borderline patients in a multiple-treater setting. Psychiatr Clin N orth Am 17:839-850, 1994 Gabbard GO: Training residents in psychodynamic psychiatry, in Acute Care Psychiatry: Diagnosis and Treatment. Edited by Sederer LI, Rothschild AJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1997, pp 481-491 Gabbard GO: Treatment-resistant borderline personality disorder. Psychiatric Annals 28:651-656, 1998 Gabbard GO: Combining medication w ith psychotherapy in the treatm ent of per­ sonality disorders, in Psychotherapy for Personality Disorders. Edited by Gunderson JG, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2000, pp 65-93 Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Takahashi T, Davidson JE, et al: A psychodynamic perspective on the clinical impact of insurance review. Am J Psychiatry 148:318-323, 1991 Gabbard GO, Coyne L, Allen JG, et al: Evaluation of intensive inpatient treatm ent of patients w ith severe personality disorders. Psychiatr Serv 51:893-898, 2000 Goldberg JF, Ernst CL: Managing the Side Effects of Psychotropic Medication. 't Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012 Hamilton NG: Self and Others: Object Relations Theory in Practice. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Harty MK: Countertransference patterns in the psychiatric treatm ent team. Bull Menninger Clin 43:105-122, 1979 Hilles L: Changing trends in the application of psychoanalytic principles to a psy­ chiatric hospital. Bull Menninger Clin 32:203-218, 1968 Hoffman IZ, Gill MM: Critical reflections on a coding scheme. Int J Psychoanal 69:55-64, 1988 Horwitz L: Transference issues in hospital groups. Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:117-122, 1987 Kernberg OF: Psychoanalytic object-relations theory, group processes and adminis­ tration: toward an integrative theory of hospital treatm ent. Annual of Psychoanalysis 1:363-388, 1973 Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kibel HD: Inpatient group psychotherapy: where treatm ent philosophies converge. Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:94—116, 1987 Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971

Main TF: The ailment. Br J Med Psychol 30:129-145, 1957 Menninger WC: The Menninger Hospital's Guide to the Order Sheet (1939). Bull Menninger Clin 46:1-112, 1982 Meyer DJ, Simon RI: Split treatment: clarity between psychiatrists and therapists, part I. Psychiatr Ann 29:241-245, 1999 Mogtabai R, Olfson M: National trends in psychotherapy by office-based psychia­ trists. Arch Gen Psychiatry 65:962-970, 2008 Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York, Jason Aronson, 1982 Ogden TH: The M atrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Oldham JM, Russakoff LM: Dynamic Therapy in Brief Hospitalization. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1987 Perry JC, Cooper SH: A preliminary report on defenses and conflicts associated with borderline personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 34:863-893, 1986 Pine F: Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York, Basic Books, 1990 Poggi RG, Ganzarain R: Countertransference hate. Bull Menninger Clin 47:15-35, 1983 Rinsley DB: Treatment of the Severely Disturbed Adolescent. New York, Jason Aronson, 1980 Rinsley DB: Borderline and Other Self Disorders: A Developmental and ObjectRelations Perspective. New York, Jason Aronson, 1982 Sandler J, Sandler AM: On the development of object relations and affects. Int J Psychoanal 59:285-296, 1978 Searles HF: Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. New York, International Universities Press, 1965 Searles HF: The “dedicated physician” in the field of psychotherapy and psycho­ analysis (1967), in Countertransference and Related Subjects. Madison, CT, International Universities Press, 1979, pp 71-88 Shapiro ER, Shapiro RL, Zinner J, et al: The borderline ego and the working alliance: indications for family and individual treatm ent in adolescence. Int J Psychoanal 58:77-87, 1977 Símmel E: Psycho-analytic treatm ent in a sanatorium. Int J Psychoanal 10:70-89, 1929 Stamm I: Countertransference in hospital treatment: basic concepts and paradigms. Bull Menninger Clin 49:432M50, 1985a Stamm I: The hospital as a “holding environment.” International Journal of Therapeutic Communities 6:219-229, 1985b Stanton AH, Schwartz MS: The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation in Psychiatric Illness and Treatment. New York, Basic Books, 1954 Symington N: The possibility of human freedom and its transmission (with partic­ ular reference to the thought of Bion). Int J Psychoanal 71:95-106,1990

Weiss J, Sampson H, the M ount Zion Psychotherapy Research Group: The Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Observations, and Empirical Research. New York, Guilford, 1986 Wesselius LF: Countertransference in milieu treatment. Arch Gen Psychiatry 18:47-52, 1968 Winnicott DW: The M aturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. London, Hogarth Press, 1965 Zee HJ: Purpose and structure of a psychoanalytic hospital. J Natl Assoc Priv Psychiatr Hosp 84:20-26, 1977

II. RÉSZ A DSM-5-ZAVAR0K DINAMIKUS MEGKÖZELÍTÉSE

7. FEJEZET

A SZKIZOFRÉNIA

Nincs olyan fejlődési szakasz, amelyben az ember nem személyközi kapcsolatokban létezik. Harry Stuck Sullivan

A szkizofrénia kialakulásában fontos szerepet játszik a genetika. Jól kontrollált vizsgá­ latok szerint az egypetéjű ikrekben a szkizofrénia előfordulása 40-50%-os konkor­ danciát mutat, míg a kétpetéjű ikreknél a konkordancia nagyjából megegyezik azzal, amit testvéreiméi találtak (Kety 1996; Plomin és mtsai. 1990). Vélhetően fennáll vala­ miféle genetikai heterogenitás - azaz valószínűleg több hibás gén is szerepet játszik a folyamatban, s a zavar mögött többfajta genetikai kép is állhat. Valószínűleg mond­ hatjuk azt is, hogy nem teljes penetrációról van szó, hiszen az egypetéjű ikerpároknak kevesebb m int a fele mutat konkordanciát. A szkizofrénia kialakulásába vélhetően a környezeti tényezők is belejátszanak, jóllehet a kutatók között még nincs egyetértés az ilyen környezeti ártalmak pontos jellegét illetően. Újabb kutatások arra utalnak, hogy a szkizofrénia kialakulásának kockázatát növelheti, ha valaki városi környezetben nőtt fel (Pedersen és Mortensen 2001), vagy ha gyermekkorában fejsérülést szenvedett (Abdelmalik és mtsai. 2003). Egy lakosság körében végzett kutatás eredménye arra utal, hogyha az anyát a terhesség első trimeszterében súlyos stressz éri, az a születendő gyermekben megváltoztathatja a szkizofrénia kockázatát (Khashan és mtsai. 2008). A kutatók feltevése szerint a súlyos környezeti stresszorok kölcsönhatásra léphetnek a többszörösen hajlamosító gének összetett hatásával, ami a méhlepény és az anya közötti kapcsolódáson keresztül befolyást gyakorolhat az idegi fejlődésre. 179

A biológiai kutatások egyetlen eredménye sem teszi zárójelbe azt a lényegbevágó tényt, hogy a szkizofrének egyedi lélektani sajátosságokkal bíró személyek. Még ha száz százalékig genetikai tényezőkre lehetne is visszavezetni a szkizofrénia kóroktanát, a terapeuta akkor is egydinamikailag összetett egyénnel állna szemben, aki valamilyen mélységes zavart keltő betegségre reagál. A szkizofrén betegek kezelésében alkalma­ zott komplex pszichodinamikai megközelítés mindig is létfontosságú összetevője marad a terápiás fegyvertárnak. Nem beszélhetünk a szkizofrénia egyetlen kezelési módjáról. Minden terápiás bea­ vatkozást a beteg sajátos szükségleteihez kell szabni. A szkizofrénia sokrétű betegség, megannyi klinikai megnyilvánulással. A betegség tüneteinek leírásában segítségünkre lehet, ha három osztályba soroljuk őket: 1. pozitív tünetek, 2. negatív tünetek és 3. rendezeden személyes kapcsolatok (Andreasen és mtsai. 1982; Keith és Matthews 1984; Munich és mtsai. 1985; Strauss és mtsai. 1974). Az először Strauss és munka­ társai által használt modell (1974) a szkizofrén betegek körében három pszichopato­ lógiai folyamatot különböztet meg. De ez az osztályozás is csak egy a sok közül. Egyesek szerint a harmadik osztályba sorolandók a mentális vagy kognitív szervezet­ lenség tünetei is. Magam azért helyezem a hangsúlyt a rendezeden személyes kapcso­ latokra, m ert a pszichodinamikus szemléletű kezelés szempontjából ezek a fontosak. A pozitív tünetekhez tartoznak a gondolkodás tartalmi zavarai (például a téves észle­ lések), a percepció zavarai (például a hallucinációk) és olyan viselkedésbeli megnyil­ vánulások (például katatónia, nyugtalanság), amelyek rövid ideig mutatkoznak, s gyakran valamilyen akut pszichotikus epizód kísérőjelenségei. Míg a vehemens pozitív tünetek tagadhatadanul „jelen” vannak, addig a szkizofrénia negatív tüneteit inkább „hiányként” jellemezhetjük. Ezekhez a negatív tünetekhez tartozik a korlátozott érzelmi élet, a szegényes gondolkodás, az apátia és az anhedónia. Azokra a betegekre, akiknél a negatív tünetek állnak előtérben, egy sor strukturális agyi rendellenességekre utaló vonás jellemző, úgymint: rossz a premorbid alkalmaz­ kodásuk, az iskolai teljesítményük, nehezen tartják meg a munkahelyüket, rosszul tel­ jesítenek a kognitív tesztekben, a kezelésre nem reagálnak jól, betegségük fiatalkorban kezdődik, s már azt megelőzően is nehézségekkel küszködnek a társas és az eszközök­ kel való működés terén (Andreasen és mtsai. 1990). Carpenter és munkatársai (1988) a negatív tünetek között további megkülönböz­ tetést javasolnak. Hangsúlyozzák, hogy a társas élettől való visszahúzódás, az érzelmi tompultság és a gondolkodás feltűnő szegényessége valójában másodlagos jelentőségű a szorongáshoz, depresszióhoz, környezeti deprivációhoz vagy a kábítószerhatáshoz képest. Éppen ezért ezeket a megnyilvánulásokat nem is kellene negatív tüneteknek nevezni, hiszen rövid ideig tartanak és másodlagosak. Carpenter és munkatársai (1988) a deficit(hiány) tünetegyüttes elnevezést javasolják azokra az egyértelműen negatív tünetekre, amelyek hosszabb ideig maradnak fenn. A negatív tünetek tartós­ sága prognosztikailag is fontos. Kirkpatrick és munkatársai (2001) hangsúlyozták, hogy a deficitpatológia a betegek olyan körét írja le, akiknek betegsége alapjában különbözik a hiányjelenségek nélküli szkizofréniától. Szerintük a deficites betegség­ nek eltérő a lefolyása, mások a biológiai megfelelői, és másként reagál a kezelésre.

A negatív tünetekhez hasonlóan a személyes kapcsolatok felbomlása rendszerint szintén hosszabb időszak alatt alakul ki. Ezek a problémák karakterológiai rétegből fejlődnek ki, s éppoly sokféle személyközi nehézséget foglalnak magukba, mint amennyire változatos az emberi személyiség. A személyközi kapcsolatok felbomlásá­ nak elsőrendű megnyilvánulása a visszahúzódás, az agresszió és a szexualitás nem megfelelő kifejeződése, a mások szükségletei iránti érzékedenség, a túlzott követelőzés és a más emberekkel való értelmes kapcsolatfelvételre való képtelenség. Keshavan és Eack (2014) szerint segíti a pszichoterápia megtervezését, ha figye­ lembe veszik a szkizofrénia lefolyására jellemző szakaszok jellegzetes sorrendjét. A premorbid szakaszt gyermekkori kognitív és szociális nehézségek jellemzik. A prodromális szakaszban kognitív és szociális hanyadás éppúgy előfordul, mint a gon­ dolkodás, a személyiség és a hangulat megváltozása, valamint a pszichotikus jellegű küszöb alatti tünetek megléte. A pszichotikus szakaszban telivér pozitív tünetek, tévképzetek és hallucinációk jelentkeznek. A z átmeneti vagy felépülési szakasz hónapok­ tól évekig terjedhet, s ezt a kezeléssel szembeni ambivalencia, hajlam a stresszhatásá­ ra történő visszaesésre, komorbid depresszió és szorongás jellemzi. A stabil vagy kró­ nikus szakasz tartós negatív tüneteket, visszaeséseket és fellángoló pszichotikus tüne­ teket, valamint kognitív deficitet foglal magába. A kutatók hangsúlyozták, hogy a pszi­ choterápia céljai a betegség szakaszai szerint változhatnak. A prodromális szakaszban a fő cél a pszichózis megakadályozása és a prodromális tünetek csökkentése. A psáchotikus szakaszban a pszichózis súlyosságának és időtartamának csökkentése, valamint a támogatás a központi jelentőségű. Az átmeneti szakaszban igen fontos a visszaesés és a komorbiditás megakadályozása. Végül a stabil, krónikus szakaszban a legfőbb cél a reha­ bilitáció és a közösségbe való visszaintegrálás. Ennélfogva bármely pszichoterápiás meg­ közelítést a beteg klinikai képének fő problémáihoz szükséges szabni.

A szkizofrénia pszichodinam ikus felfogása A terapeutáknak a szkizofrén folyamatok megértéséhez számos pszichodinamikai modellt javasoltak. A szkizofrénia körüli elméleti vitákban kiemelkedő szerepet játszik a konfliktus- és a deficitmodell szembenállása (amelyet a 2. fejezetben ismertettünk). Fogalmi rendszerének kialakulása során maga Freud is ingadozott a szkizofrénia konf­ liktusos és deficitmodellje között (Arlow és Brenner 1969; Grotstein 1977a, 1977b; London 1973a, 1973b; Pao 1973). Freud fogalmi rendszere (1911/1958, 1914/1963, 1915/1963,1924a/1961,1924b/1961) jórészt a megszállás fogalmából indul ki, amely az energia mennyiségét jelöli bármely intrapszichés struktúrában vagy tárgyreprezen­ tációban. Meggyőződése szerint a szkizofréniára a tárgymegszállás visszavonása jel­ lemző. A megszállás visszavonásának fogalma néha az érzelmi vagy libidináüs befek­ tetésnek az intrapszichés tárgyreprezentációkból való kivonását jelenti nála; máskor valóságos személyeknek a környezetüktől való szociális visszahúzódásaként értelmezi a fogalmat (London 1973a). Freud szerint a szkizofrénia az erőteljes frusztrációra és

másokkal fennálló konfliktusra válaszoló regresszió. A tárgykapcsolatból a fejlődés autoerotikus szakaszára történő regressziót az érzelmi befektetésnek a tárgyreprezen­ tációktól és külső személyektől való visszavonása kíséri, s ez magyarázza a szkizofrén betegek autisztikus visszahúzódását Freud (1914/1963) szerint a megszállás ezt köve­ tően a szelfre vagy énre kerül át. Egyes szerzők (London 1973a, 1973b; Wexler 1971) a Freud-féle megszállásviszszavonás-elméletben a szkizofrénia deficitmodelljének elfogadását látták, jóllehet maga Freud egyértelműen megpróbált számolni a konfliktussal is. Miután kidolgoz­ ta strukturális modelljét, a pszichózisra vonatkozó nézeteit is felülvizsgálta (Freud 1924a/1961, 1924b/196l). Míg a neurózisban az én és az ösztön-én közötti konflik­ tust látott, addig a pszichózist az én és a külvilág közötti konfliktus megnyilvánulásá­ nak tekintette. A pszichózis e szerint a valóság megtagadását, majd ezt követő átépí­ tését foglalja magában. Freud azonban e felülvizsgálat ellenére továbbra is a megszál­ lás visszavonásáról és az énbe történő újrabefektetéséről beszélt. A tárgymegszállás visszavonásával magyarázta azt a megfigyelését, hogy a neurotikus betegekkel ellen­ tétben a szkizofrének képtelenek az áttételre. Freud elképzelése, hogy a szkizofrén betegben nem alakul ki áttételes kötődés, két­ ségkívül azzal függött össze, hogy nem próbált intenzívebb terápiát folytatni ilyen betegekkel. Harry Stuck Sullivan ezzel szemben egész életét a szkizofrénia kezelésének szentelte, és egészen más következtetésekre jutott. Meggyőződése szerint a betegség kóroktana a korai személyközi nehézségekre (különösen a gyermek-szülő viszonyra) vezethető vissza, s a kezelést hosszú távú személyközi folyamatnak fogta fel, amelynek célja e korai problémák megközelítése. Sullivan (1962) szerint a hibás anyai gondos­ kodás szorongó szelfet hoz létre a csecsemőben, s meggátolja, hogy a gyermek szük­ ségletei kielégítést nyerjenek. A szelfélménynek ez az oldala később felbomlik, de az önbecsülést jelentős károsodás éri. A szkizofréniás megbetegedés Sullivan szerint a disszociált szelf újjászületésével kezdődik, ami pánikállapothoz, majd pszichotikus fel­ bomláshoz vezet. Úgy gondolta, hogy a személyközi kapcsolatokra való képesség még a legvisszahúzódóbb szkizofrén betegben is jelen van. Sullivan szkizofrén betegekkel folytatott úttörő munkáját tanítványa, Frieda Fromm-Reichmann (1950) folytatta, aki hangsúlyozta, hogy a szkizofrén beteg nem boldog visszahúzódott állapotában. Alapvetően magányos, aki korai kedvezőtlen élettapasztalatai miatt képtelen leküzde­ ni másoktól való félelmeit, másokkal szembeni bizalmatlanságát. Míg Sullivan és követői a személyközi kapcsolatokat hangsúlyozó elméletet dol­ goztak ki, addig az énpszichológusok megfigyelése szerint a szkizofrén betegek egyik legfőbb defektusa az énhatárok elmosódása. Fedem (1952) nem értett egyet azzal a freudi megállapítással, hogy a szkizofréniában a tárgymegszállás visszavonásáról van szó. Ehelyett az énhatárokra vonatkozó megszállás visszavonását hangsúlyozta. Felfigyelt arra, hogy a szkizofrén betegeknél jellegzetesen eltűnik a határ belső és külső között, mert az énhatárok pszichológiai befektetése (szemben a neurotikus betegekkel) hiányzik. Megannyi ilyen korai pszichoanalitikus tétel nagyon nehézzé tette a beteget kezelő terapeuta és e betegek családjai közötti kapcsolat kialakítását. Egyes kifejezések, mint például a szkizofrenogén anya, olyan légkört teremtettek, amelyben az anyák úgy

érezték, az <5 hibájuk, hogy gyermekük szkizofrénné vált. Az utóbbi évtizedekben árnyaltabb megfogalmazások bukkantak fel a szkizofréniára vonatkozóan (Arlow és Brenner 1969; Blatt és Wild 1976; Grand 1982; Grotstein 1977a, 1977b; Mahler 1952; Ogden 1980, 1982). A legtöbb ilyen elmélet felnőtt betegek kezelésének alapján tör­ ténő rekonstrukció. Azaz a terapeuták pszichoterápiás helyzetben tanulmányozták a lelki folyamatokat, majd az eredményt visszavetítették a gyermekkori fejlődésre. Sajnos számos pszichoanalitikus elképzelésből hiányzik a biológiai kutatások beépíté­ se a kóroktani elméletbe. Több pszichológiai alakzatban is tükröződik a neurobiológiai és lélektani tényezők egybejátszása. Gyermekek, akikben később szkizofrénia fejlődik ki, idegenkednek a tárgykapcsolatoktól, ami megnehezíti a velük való összekapcsolódást. Az ingerekkel szembeni túlérzékenység és a figyelem összpontosításában észlelhető nehézségek szin­ tén közismert pre-szkizofréniás személyiségvonások. A kutatások arra utalnak, hogy a központi idegrendszerben a normális érzékeléskapuk regionális széles körű elveszté­ se szintén jellemző lehet a szkizofréniára (Freedman és mtsai. 1996; Judd és mtsai. 1992): a betegek nehezen képesek kiszűrni a lényegtelen ingereket, ennek következté­ ben krónikus érzékszervi túlterheltséget éreznek. Robbins (1992) korrelációt feltétele­ zett a lelki feledékenységhez fűződő érzelmi állapot és a szkizofrén betegeknél találha­ tó agykéregsorvadás, a frontális lebeny aktivitásának csökkenése között. Ezek a voná­ sok együttesen bonyolult kihívást jelentenek a szülők és gondozók számára, mert iga­ zodniuk kell az ilyen gyermek igényeihez Kitűnően megtervezett jövőre orientált vizs­ gálatukban (prospective study) Cannon és munkatársai (2002) azt találták, hogy gyer­ mekkorban a neuromotoros, receptív nyelvi és a kognitív fejlődés jelentős gyengülése előre jelzi a későbbi szkizofrén jellegű zavart A kóroktani és betegségtörténeti elméleteknek figyelembe kell venniük, hogy a genetikai tényezők kulcsfontosságú szerepét számos bizonyíték támasztja alá. Ilyen tényezők hiányában még rendkívül diszfunkcionális családi környezetben sem alakul ki szkizofrén megbetegedés az utódokban (Wahlberg és mtsai. 1997). Az egyik legin­ kább meggyőző hipotézis Kendleré és Eavesé (1986), akik szerint a gének szabják meg, milyen mértékben érzékeny az egyén a környezet hajlamosító, kockázatot növelő olda­ laira, szemben a kockázatot csökkentő és kedvezően ható vonásokra. Azok a betegek, akiknek családjában nagyobb a pszichózis kockázata, a kontrollcsoport alanyainál valóban érzelmileg felfokozottabban reagálnak a mindennapi élet stresszhelyzeteire (Myrin-Germeys 2001). A környezeti érzékenység genetikai szabályozásának ezt az elméletét támasztotta alá az a finn vizsgálat, amelyben 58 szkizofrén biológiai anyától származó örökbefogadott gyermeket hasonlítottak össze 96 szokásos genetikai kocká­ zatot mutató örökbefogadott gyermekkel (Wahlberg és mtsai. 1997). Az adoptáló szülők zavartabb kommunikációjú utódainál a jelentős genetikai kockázatú örökbefo­ gadottak között nagyobb arányban volt kimutatható gondolkodási zavar, mint a kont­ rollcsoporthoz tartozó örökbefogadottak között. Ebben a fogalmi modellben a hang­ súly a gyermek és a család közötti „illeszkedésen” van. Az adoptáltak magas genetikai kockázatú alcsoportja nem „illett” azokhoz az adoptáló szülőkhöz, akikre jelentős kommunikációs zavar volt jellemző.

E fogalmi modell egyik folyománya, hogy a pozitív nevelési élmények megóvhat­ ják a magas kockázatú egyéneket a szkizofrénia jövőbeli kialakulásától. Ezt a felfogást támasztotta alá az örökbefogadó családokra vonatkozó finn vizsgálat (Tienari és mtsai. 1994). Ennek során kiderült, hogy az örökbefogadás során szerzett pozitív tapasztalatok nyomán a szkizofrén anyák gyermekeiben később nem alakult ki szki­ zofrénia, míg azokban a genetikailag sérülékeny egyénekben, alak problémás örökbefogadó családba kerültek, rendszerint kifejlődött a betegség. Tienari és munkatársai (2004) otthonukban keresték fel az adoptált gyermekeket és az örökbefogadó csalá­ dokat, s az „egészségestől” a „súlyos működési zavarokat mutatóig” terjedő skálán mérték a család működését. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a magas kockázatú adoptált gyermekeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki szkizofrénia működési zavarokat mutató családi környezetben. Ugyanakkor az alacsony genetikai kockázatú egyének esetében nem volt ilyen összefüggés. A z eredmények ennélfogva alátámaszt) ák azt az elképzelést, hogy a szkizofrénia terén kölcsönhatás áll fenn gene­ tikai kockázat és nevelési környezet között. Átfogó szakirodalmi áttekintésükben Olin és Mednick (1996) rámutattak azokra a premorbid jellegzetességekre, amelyek a jövőbeli pszichózis kockázati jelzői lehetnek Ezek két kategóriába sorolhatók: 1. korai kóroktani tényezők, ideértve a születési komplikációkat, a családban előforduló szkizofréniát, az anya influenzás megbetegedé­ sét, idegi-viselkedési zavarokat, a szülők válását az első életévben, a család működési zavarait és az intézeti nevelkedést; valamint 2. a pszichiátriai megbetegedés terapeuták és tanárok által felismert viselkedésbeli és szociális előjelei, interjúkban és kérdőíves megkérdezésekben feltárt személyiségváltozók. Másként kifejezve: kölcsönhatás áll fenn genetikai sebezhetőség, környezeti tulajdonságok és egyéni vonások között. A szkizofréniával foglalkozó pszichodinamikus beállítottságú szakirodalom jelentős része a kezelésre összpontosít. A pszichodinamikus szemlélet kóroktantól függetlenül lényeges a szkizofrénia kezelésében. Több pszichodinamikus elméletben figyelhetők meg bizonyos közös vezérfonalak, amelyek megszabják, hogyan köze­ ledjék a terapeuta a beteghez. Először: a pszichotikus tüneteknek jelentésük van (Karon 1992). A szkizofrén beteg önbecsülését ért sérelmet például gyakran nagyzásos téves eszmék vagy hallucinációk követik (Garfield 1985; Garfield és mtsai. 1987). A nagyzásos gondolkodással vagy észleléssel a beteg a nárcisztikus sérelmet próbálja ellensúlyozni. Másodszor: az emberi kapcsolatokat ezeknél a betegeknél félelem színezi át. A más emberekkel való érintkezés akkor is erőteljes szorongással jár, ha a kóroktan tel­ jesen nem tárható fel. Az énhatárok épsége miatti aggodalom és a másokkal való összekeveredéstől való félelem olyan állandó problémák, amelyeket a betegek gyakran izolációval oldanak fel. A kezelés során kialakuló kapcsolat kihívást jelent a beteg szá­ mára: vajon bízhat-e abban, hogy a más emberekkel való kapcsolat nem jár számára ; végzetes következményekkel 4 Végül a harmadik közös vezérfonal: valamennyi pszi­ chodinamikus szemléletű szerző meggyőződése, hogy az érzékeny terapeutával létesí­ tett dinamikusan orientált terápiás kapcsolat alapvetően képes javítani a szkizofrén' beteg életminőségén. Teljesen felépült szkizofrén betegeket vizsgálva Rund (1990)

kiderítette, hogy 80%-uk részesült hosszabban tartó pszichoterápiában, s a betegek ezt igen fontosnak érezték. De a terápiás kapcsolat még teljes gyógyulás hiányában is rendkívül értékes lehet a beteg általános alkalmazkodása szempontjából.

Kezelési m egközelítések Gyógyszeres terápia Megtervezett, ellenőrzött vizsgálatok kielégítően bizonyítják, hogy az antipszichotikus gyógyszerek rendkívül hatékonyan tartják kordában a szkizofrénia pozitív tüneteit. Az antipszichotikus gyógyszerek józan használata jelentősen fokozza a szkizofrén beteg hozzáférhetőségét a terápiás beavatkozások többi formája számára. Keith és Matthews (1984) még azt is megkockáztatják, hogy „a pozitív tünetektől való mentesség szinte a pszicho-szociális kezelések sine qua nonjá' (71. o.). A negatív tünetekre és a felbom­ ló személyközi kapcsolatokra azonban a gyógyszerek sokkal kevésbé képesek hatni, ezért ezek pszichoszociális megközelítést igényelnek. Néhány újabb és atipikus antipszichotikus hatóanyag (például a clozapin, a risperidon és az olanzapin) viszont mintha a negatív tünetegyüttesekre is jobban hatna. Minthogy a gyógyszerelésről számos kiemelkedő tanulmány is rendelkezésre áll, a hangsúlyt m ost a pszichoszociális kezelési megközelítésekre helyezem. M int az 5. fejezetből kiderül, sok szkizofrén beteg kezelésében állandó problémát jelent, hogy nem tartják be a gyógyszerelési előírásokat A szkizofrén betegek hosszú távú kezelé­ sét végző dinamikus pszichiátereknek emiatt meg kell szerezniük a beteg beleegyezé­ sét. M inden beteget fel kell világosítani arról, hogy mi a visszaesés valószínűsége, ha nem szedi a gyógyszert, valamint a tardiv diszkinézia és a jobb indulatú mellékhatá­ sok kezeléséről. Ezenkívül, különösen a vonakodás első jeleire, időről időre fel kell hívni a beteg figyelmét a gyógyszerelés értelmére. Mint az 5. fejezetben hangsúlyo­ zom, az antipszichotikus gyógyszer előírásának egy olyan terápiás szövetség keretei között kell történnie, amelyet megerősít, ha a beteg valamennyi kezelési formával kapcsolatos belső élménye iránt érzékenyek vagyunk. Egy évtizede az atipikus antipszichotikumok lelkes fogadtatásra találtak, és azzal kecsegtettek, hogy ezek majd forradalmasítani fogják a szkizofrénia kezelését. Amint gyűltek azonban a kutatási adatok, mind világosabbá vált, hogy ezek a hatóanyagok a szkizofrénia kezelésében valójában nemigen különböznek a hagyományos antipszichotikumoktól. Mellékhatásaik azonban gyakran jóindulatúbbak, ami betegek és pszi­ chiáterek számára egyaránt vonzóvá teszi őket. Egyes esetekben a klozapinnak vannak bizonyos előnyei más antipszichotikus hatóanyagokkal szemben (Lieberman és mtsai. 2012). Az egyik vizsgálatban klozapint szedő betegeket hasonlítottak össze hagyomá­ nyos antipszichotikus gyógyszerrel kezelt páciensekkel, s azt találták, hogy az előbbi­ ek nagyobb valószínűséggel vettek részt pszichoszociális rehabilitációt célzó kezelésen (Rosenbeck és mtsai. 1998).

Sok szkizofréniában szenvedő beteg, akiknek állapotában az új gyógyszerek javu­ lást hoznak, elég nehezen képes befogadni a tünetek javulása nyomán létrejövő új szelférzését. A krónikus pszichózistól szenvedő betegek eddig mentesültek az intimi­ tás kockázatától. A pszichotikus tünetek visszaszorulása hosszú évek után először tesz lehetővé számukra szerelmi és szexuális elköteleződést. Ennek kilátása sok beteget rendkívüli szorongással tölthet el. Amikor a beteg mások felé fordul, szembe kell néz­ nie a veszteségnek, az elutasításnak a helyzetből adódó kockázatával (Duckworth és mtsai. 1997). Végül pedig a pszichózisból való kiemelkedés nyomán a beteg élete cél­ ját és értelmét illetően egzisztenciális válságot élhet át. Rájön, hogy élete jó része veszendőbe ment krónikus betegsége miatt, s kénytele újra felbecsülni személyes és szellemi értékrendjét. Aid belép a munkaerőpiacra, azzal a követelménnyel kerül szembe, hogy bár hosszú időn át képtelen volt dolgozni, most az értelmes munkavég­ zést integrálnia kell céljai közé, személyes identitásába. A készségek megtanításán, a rehabilitáción és más kezelési módozaton kívül az atipikus antipszichotikus gyógyszerekre jól reagáló betegeknek olyan támogató emberi viszonylatokra is szükségük van, amelyekben ezek az igazodási szükségletek feltárhatók. %

Egyéni pszichoterápia Bár a szkizofrénia pszichoanalitikusan orientált egyéni pszichoterápiája gazdag klini­ kai hagyományra tekinthet vissza, az empirikus vizsgálatok még adósak annak bizo­ nyításával, hogy az átlagos szkizofréniás betegnek valóban hasznára válik az ilyen erőfeszítés (Gomez-Schwartz 1984). Gyakran idézik a Camarillói Állami Kórházban 1968 májusában végzett vizsgálatot m int az első nagyobb szabású kutatást, amely a szerint hasonlította össze a szkizofrén betegek kilátásait, hogy pszichoterápiával vagy antipszichotikus gyógyszerekkel kezelték-e őket. A gyógyszereket lopó betegcsoport­ ban a javulás sokkal nagyobb volt, m int a másik két csoportban: azokénál, akik nem kaptak gyógyszereket, s azokénál, akik csak pszichoterápiás kezelést kaptak. Ráadásul semmiféle kölcsönhatást nem figyeltek meg a pszichoterápia és az antipszichotikus gyógyszerekkel történő kezelés között. Ezt a vizsgálatot azonban sokat bírálták, mert tapasztalatlan terapeuták megfigyeléseire épült, akik nem voltak különösebben elköte­ lezettek a pszichoterápia ama fajtája iránt, amelyet a vizsgálat alanyainál alkalmazniuk kellett Ezenkívül a hatások mérése sem volt elég érzékeny ahhoz, hogy kiderítse a sze­ mélyközi és az általános pszichológiai működés olyan változásait, amelyek Itiváltképp a pszichoterápiának köszönhetők (Conte és Plutchik 1986). Két további szintén mód­ szertani problémákkal terhelt vizsgálat (Grinspoon és mtsai. 1972; Rogers és mtsai. 1967) szerint is kérdéses a pszichoterápia haszna. Karon és VandenBos (1981) viszont nagyobb javulást bizonyítottak a tapasztalt terapeuták által kezelt szkizofrén betegek­ nél, m int azoknál, akik fenotiazinekkel végzett rutinkezelést és támogató terápiát kap­ tak; igaz, módszertani problémák, például a random elosztás hiánya vagya gyógysze­ res kezelésben részesülő csoport egyes tagjainak a krónikus egységbe való korai áthe-

lyezése miatt ezt a vizsgálatot is bírálták (Keith és Matthews 1984; Klein 1980). A pszichoterápia szkizofrén betegekre gyakorolt hatásáról messze a legnagyvona­ lúbban megtervezett vizsgálat a Boston Psychotherapy Study, amelyről Stanton. Gunderson és munkatársai számolnak be (Gunderson és mtsai. 1984; Stanton és mtsai. 1984). A korábbi vizsgálatok egyik alapvető fogyatékossága volt. hogy a kuta­ tásban részt vevő terapeuták nem határozták meg pontosan, milyen típusú terápiát végeznek. A bostoni vizsgálatban különböző kórházi és járóbeteg-ellátásban részesülő nem krónikus szkizofrén betegek kaptak alkalmazkodást elősegítő, támogató vagy fel­ táró, belátásra orientált pszichoterápiát. Az analízisbe bevontak (az eredetileg 164 betegből 95) legalább 6 hónapig maradtak a kijelölt kezelési helyzetben. A kétéves követéses vizsgálatban a vizsgálatot végzők az eredeti mintából 47 személyről kaptak teljes körű adatokat. Az adatok elemzésének ezen a pontján az alkalmazkodást előse­ gítő, támogató jellegű terápiában részesülő betegek kevésbé estek vissza, és a szerep­ teljesítményük is javult. Ugyanakkor azok a betegek, akik feltáró, belátásra orientált terápiát kaptak, a kognitív funkciók és az énműködés tekintetében mutattak javulást. A vizsgálók arra a kövedceztetésre jutottak, hogy a két csoport közötti általános eltéré­ sek viszonylag csekélyek. Bár a bostoni vizsgálat kifinomult és jól tervezett módszertannal dolgozott, a kapott eredmények általánosíthatósága több okból is csak korlátozott lehet. Először: a kétéves vizsgálatban csak 47 beteg vett végig részt, emiatt a végső összevetéseket egyegy kezelési csoportban megközelítőleg 20 vizsgálati alany adataira lehetett alapozni (Carpenter 1984). Másodszor: két év után abbamaradt az adatgyűjtés. Jó néhány, szkizöfrén betegekkel foglalkozó tapasztalt terapeuta a kétéves időtartamot pusztán a terá­ pia középső szakasza kezdetének tekintené. A szkizofrén betegeket köztudottan nehéz bevonni a pszichoterápiás folyamatba. Ráadásul azt várni a terapeutától, hogy a szki­ zofrén beteg kezelése során vagy az inkább feltáró, vagy az inkább támogató modell­ hez tartsa magát, némi mesterkéltséget visz be az értékelendő kezelésbe. Márpedig sehol sem olyan fontos a rugalmasság, mint éppen a szkizofrénia pszichoterápiájában. Mint a 4. fejezetben hangsúlyozom, természetes körülmények között a pszichoterapeuta a beteg mindenkori szükségleteinek megfelelően vált át a feltáróról a támogató terápiára, és az utóbbiról vissza az előbbire. Maguk a vizsgálók (Glass és mtsai. 1989) ezt követően magnóról történő átírások­ ból vakon értékelték a tényleges terápiás folyamatot. Arra a következtetésre jutottak, hogy bár korábban csekély általános eltérést találtak a két csoport között, „e mögött olyan eltérő folyamatok rejlenek a terápiákon belül, amelyeknek fontos, sajátos hatá­ suk van” (607. o.). A dinamikus feltárásban képzett terapeuták nagyobb javulást értek el a betegek általános pszichopatológiai tüneteiben, a betegség tagadásának területén és a retardáció-apátia síkján. Végül: a bostoni vizsgálat adatait értelmezve figyelembe kell vennünk egy másik kiküszöbölheteden különbséget is a kutatás igényei és a gyakorlati terápiás környezet között. Amikor a pszichoterapeuta akár élethossziglan elkötelezi magát egy szkizof­ rén beteg kezelése mellett, ebben - tudatosan vagy tudattalanul - titokzatos, egy­ szersmind rendkívül személyes indítékok játszanak közre. A nagyobb csoportokkal

végzett vizsgálatokban, ahol szigorúan tudományosan, véletlen kiosztásban rendel­ nek egymáshoz beteget és terapeutát, szükségképpen elsikkad, hogy mi készteti a terapeutát és a beteget arra, hogy egymást „válasszák” (Müller 1984). Csak az egyedi esetek mélyreható tanulmányozása deríthet fényt a pszichoterápia sikerességének e jelentős összetevőjére. Egy következő beszámolóban Gunderson (1987) utalt a nehézségekre, amelyek akkor merülnek fel, ha hosszú pszichoterápiás folyamatba akarunk bevonni szkizofrén betegeket. M int írja, saját és mások vizsgálatai kimutatták, hogy a szkizofrén betegek akár kétharmada is kiesik a vizsgálatból, ha pusztán vizsgálati alanyként kezelik őket Gunderson gondosan átnézte a bostoni vizsgálatból származó adatokat, hogy kiderít­ se azoknak a betegeknek a jellegzetes vonásait, akik a pszichoterápiában maradtak Meglepve tapasztalta, hogy ezeket a betegeket társadalmi izoláció, érzelmi sivárság és belső felbomlás jellemezte. Ugyanakkor azonban a szerepteljesítményük rendszerint következetesebb volt, mint a kimaradtaké. Azt is megállapította, hogy a kimaradás arányát a kórházi miliőn belüÜ kulturális normák is befolyásolják. A katonai kórház vizsgálatba bevont betegei például nagyobb valószínűséggel maradtak ki, m int azok, akiket a McLean Kórházban kezeltek, ahol a pszichoterápia a kezelés bevett alkotóré­ sze. Gunderson arra is következtetett, hogy a hosszabb kórházi tartózkodás elősegít­ heti a betegek bevonását. Amikor a szerint osztotta fel a betegeket, hogy az alkalmaz­ kodást elősegítő, támogató vagy feltáró, belátásra orientált pszichoterápiában részesültek-e, megállapította, hogy az érzelmileg távolságtartó, rendezetlen gondolkodású, ám a betegségükkel kapcsolatban derűlátó betegek maradnak meg legnagyobb való­ színűséggel a támogató kezelési keretben, míg a viszonylag ép realitásérzékű, megle­ hetősen jó személyközi kapcsolatokat ápoló és pszichotikus epizódjukat szerencsétlen véletlenként kezelő személyek szívesebben folytatták a második fajta kezelést Gunderson eredményei megegyeznek McGlashlan (1984,1987) hosszú távú köve­ téses vizsgálatának adataival, amelyet a Chestnut Lodge-ban kezelt betegekkel folyta­ tott. Ebben a vizsgálatban az intézetből való elbocsátás után átlag 15 évig követtek nyo­ mon 163 szkizofrén beteget, akik korábban a Chestnut Lodge-ban intenzív pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiás kezelést kaptak. A betegek mintegy harmada mutatott a mérsékelttől a jóig terjedő eredményt (McGlashan 1984). A két csoport közül, amelynek tagjai között csökkentek a pszichotikus tünetek, az egyikbe tartozók megpróbálták az életükbe integrálni a pszichózis élményét Meggyőződésük szerint fontos ismereteket szereztek a pszichotikus epizódból, s kíváncsiak voltak tüneteik jelentésére. A második csoport a gyógyulás másik útját választotta: a betegség „elzárá­ sát”. Ezek a betegek rendszerint rögzült, negatív képet alkottak betegségükről, s nem kívánták megérteni pszichotikus tüneteiket Bár mindkét csoport állapotjavulása meg­ lehetősen stabilnak mutatkozott, azoknál, akik beépítették élményeiket, mintha némi­ leg kedvezőbb lett volna a kimenetel. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy azok a betegek, akik képesek beépíteni élet­ ükbe a pszichotikus élményeket, profitálnak a pszichoterápia keretei között végzett fel­ táró munkából, akik viszont egyszer s mindenkorra le akarják zárni pszichotikus epi­ zódjukat, azoknak a kitartó feltáró törekvés nagy valószínűséggel nem használ, sőt

akár kárt is okozhat. Még a belátást nyújtó pszichoterápiák esetében is szükség van a terapeuta jelentős szupportivitására. A feltáró-támogató megkülönböztetés a szkizofrénia pszichoterápiájában kétségkívül kevésbé merev, m int jobban működő betegek kezelésében. Sokan úgy vélekednek, hogy szkizofrén betegeknél a támogató megközelítés a siker lényeges összetevője Egy dán kutatásban 269 egymást követően felvételt nyert beteggel végeztek longitudinális prospektív vizsgálatot (Rosenbaum és mtsai. 2012): a szokásos kezelések mellett kezelési protokollon alapuló támogató pszichoterápiában részesített betegeket hasonlítottak össze csak a szokásos kezelést kapó, első szkizofrén epizódban szenvedő betegekkel. Bár a vizsgálat nem volt randomizált, a vizsgálók jelentős erőfeszítést tettek a részrehajlás kiküszöbölésére. Két év elteltével a tünetek a támogató dinamikus pszichoterápiában is részesülő betegeknél sokkal jobban enyhül­ tek, és általános működésmódjuk is jobb volt, mint azoknál, akik csak a szokásos keze­ lést kapták. A szkizDfrénia esetében történő egyéni pszichoszociális beavatkozások közül a sze­ mélyre szabott terápiát (Hogarty és mtsai. 1995,1997a, 1997b) vizsgálták legszigorúb­ ban. Szemben a pszichodinamikus terápiákkal, amelyek általában nem egy konkrét rendellenesség kezelésére alkalmasak, a személyre szabott terápia betegségspecifikus. A betegségre vonatkozó kutatásokra épül; a stresszel szembeni sebezhetőség modelljén alapul, a tünetek súlyosbodása szempontjából az érzelmi szabályozásnak stresszel összefüggő felbomlását tekinti középponti jelentőségűnek. Vannak pszichodinamikus szemléletű terapeuták, akik olyan pszichoanalitikus elméletekre alapozzák a betegségre vonatkozó feltevéseiket, amelyek empirikusan nem megalapozottak. Másrészt a szemé­ lyes terápiára többféle terápiás technika is jellemző, és sok dinamikus szemléletű tera­ peuta szintén rugalmasan igazodik a beteg igényeihez A személyre szabott terápia szakaszosan zajlik. A kezdeti szakaszban a tünetek kli­ nikai stabilizálása, a terápiás szövetség kialakítása és a pszichoedukációs alapok lera­ kása áll előtérben. Ez a szakasz rendszerint a kórházi kezelés befejezését követő első néhány hónapra esik. A közbülső szakaszban a beteg ahhoz kap segítséget, hogy tuda­ tosuljanak benne a stresszt kiváltó tényezőkhöz kapcsolódó belső érzelmi késztetések. Egyes betegek ekkor kezdik megtanulni a szociális készségeket, relaxációs gyakorlato­ kat végezhetnek, és ilyen képzésben vehetnek részt, hogy fokozódjék szociális percep­ ciójuk. A terápia előrehaladott szakaszának célja az introspekció lehetővé tétele. A beteget ezenkívül megtanítják a konfliktusmegoldás alapelveire és a kritika kezelésére. A terápia mindegyik szakaszban a beteg egyéni szükségleteire van szabva. Hogarty és munkatársai (1997a, 1997b) véledenszerű eloszlásban jelöltek ki 151 szkizofrén beteget személyes terápiára, illetve két hasonló kezelés, a családterápia és a támogató egyéni terápia valamelyikére. A kórházból történő elbocsátás után 3 évig követték nyomon a betegek sorsát. Csak 18% esett ki idő előtt a kutatásból, s többsé­ gük nem a személyes terápiában részesülő csoporthoz tartozott. A vizsgálati eredmé­ nyek szerint a személyre szabott terápia a család- és a támogató terápiánál hatéko­ nyabban előzi meg a pszichotikus és érzelmi visszaesést, valamint az együttműködés hiányát a gyógyszerelés terén; csakhogy ez a nagyobb hatékonyság csak a családban

élő betegeknél észlelhető. Akik viszont nem éltek együtt a családjukkal, azoknál a sze­ mélyes terápiában részesülők rosszabbul teljesítettek - jelentősen több pszichotikus epizódjuk volt, m int azoknak, akik támogató terápiát kaptak. A vizsgálók ebből arra következtettek, hogy a személyes terápiát valószínűleg arra az időszakra kell halaszta­ ni, amikor a betegek lakhatási viszonyai már stabilizálódtak, és tüneteik is enyhültek. E vizsgálat szerint a személyre szabott terápia jótékonyan hat a szerepteljesítményre, a társadalmi alkalmazkodásra, a tünetekre viszont nem hat jobban, mint a vele összehasonlított terápiák. A személyes terápiában részesülő betegek voltaképpen job­ ban szorongtak, mint azok, akik támogató vagy családterápiát kaptak. A személyre sza­ bott terápia hatása tartósabbnak is látszik, mint a támogató terápiáé. A személyes terá­ piával kezelt betegek társadalmi alkalmazkodása a kórházból történő elbocsátás utáni második és harmadik évben is javult, míg azoknál, akik családterápiával kombinált vagy anélkül alkalmazott támogató terápiában részesültek, a kórházi kezelést követő 12. hónapban tetőztek az alkalmazkodási hatások, s később azonos szinten maradtak. A szkizofrénia kezelésének optimális stratégiájára vonatkozó jelenlegi felfogá­ sunkkal összhangban Hogarty és munkatársai vizsgálatának általános kezelési tervében a személyre szabott terápia csak az egyik módozat volt A betegek antipszichotikus gyógyszert is kaptak, és a személyes terápián kívül különböző rehabilitációs eljáráso­ kat is alkalmaztak. Fenton és McGlashan (1997) szerint a személyre szabott terápia nyújtja az eszményi keretet, amelyben mérlegelhető „ a beavatkozásoknak az a sajátos kombinációja, amely a legtöbbet segít az adott beteg adott típusú szkizofréniáján a betegség vagy felépülés adott szakaszában” (1495. o.). Terápiás szempontból van értelme a beavatkozások megválasztását a beteg sajátos igényeihez szabni. A sze­ mélyre szabott terápia kétségtelenül alkalmazható a beteg védekezéseinek, tárgykap­ csolatainak és szelférzésének pszichodinamikus értelmezési keretein belül. Kognitív viselkedésterápiás keretben végzett randomizált kontrollált vizsgálatok ráadásul kimutatták, hogy a pszichoterápiás beavatkozások hasznos alkotórészei lehet­ nek a szkizofrénia általános kezelési tervének (Kuipers és mtsai. 1998; Tarrier és mtsai. 1998). Az egyik vizsgálatban a beteg kognitív viselkedésterápia következtében megfi­ gyelt állapotjavulása 18 hónapon keresztül nagyrészt fennmaradt (Kuipers és mtsai. 1998). Ebben a vizsgálatban különösen hasznosnak bizonyultak a problémamegoldást és a visszaesés elkerülését célzó tréningek, amelyek bármely pszichoterápiás megköze­ lítésbe beépítendők. Valamennyi kognitív viselkedésterápiával foglalkozó kutatás egy­ behangzóan azt mutatta, hogy ez a fajta pszichoterápia csökkenti a téves eszmék, a hallucinációk, a pozitív és negatív tünetek súlyosságát, és javítja a szociális működést (Dixon és mtsai. 2010). Azonban a legtöbb betegnél, aki akut szkizofréniában szenve­ dett, vagy pszichotikus tünetei jelentősen súlyosbodtak, nem igazán vizsgálták a kog­ nitív viselkedésterápia hatásosságát Egy kognitív terápiával foglalkozó randomizált kontrollált vizsgálatban, amelybe olyan betegeket vontak be, akiknek negatív tünetei súlyos fogyatékossággal párosultak, Grant és munkatársai (2012) azt találták, hogy ebben a csoportban a kudarctól való félelemre és a kudarc elkerülését célzó viselkedésre orientált kognitív modell haszná­ latával még a makacs negatív tünetek is enyhíthetők. Támogató magyarázatokkal igye-

keztek fejlesztem a terápiás szövetséget és csökkenteni a stigmatizáltságot. Szókratészi kérdés-felelet módszert is alkalmaztak, hogy a pszichotikus jelenségek másfajta magyarázatához jussanak el. A beteggel együttműködve új megfogalmazásokat hoztak létre, amelyek segítették a beteget, hogy felismerje, nem maguk a hangok váltják ki benne a dühöt, hanem az, amit velük kapcsolatban érez A szkizofrénia pszichoszociális kezelését áttekintve Keshavan és Eacke (2014) hangsúlyozzák, hogy a folyamatos és pozitív terápiás szövetség jelentős mértékben előre jelzi a terápia eredményességét Kevés nehezebb feladat van azonban annál, mint terápiás szövetséget kiépíteni valakivel, aki szkizofréniában szenved, ugyanis a beteg­ ben gyakran nem alakul ki betegségbelátás. Selzer és Carsky (1990) egy olyan szervező tárgy - személy gondolat vagy élette­ len tá rg y - fellelésének fontosságát hangsúlyozták, amely lehetővé teszi, hogy a beteg és a terapeuta megbeszélje, mi zajlik közöttük. A kezelésnek ebben a korai szakaszá­ ban a páciensek gyakran képtelenek elismerni, hogy betegek és kezelésre szorulnak, s a fő feladat a kapcsolódás megteremtése. Frese (1997) például óvta a terapeutákat attól, hogy kétségbe vonják a betegek téves eszméit. Rámutatott, hogy a betegek téves eszméiket természetesen még az ellenkezőjére utaló tények dacára is igaznak tartják Frese, aki évekig maga is szkizofréniától szenvedett, miközben sikeres pszichológusi pályát futott be, azt tanácsolta a terapeutáknak, hogy gondolják azt: a betegek költői, metaforikus nyelven beszélnek. Szerinte hasznos segíteni a betegeknek abban, hogy lássák, hogyan tekintenek hiedelmeikre mások, s így elkerülhetik az olyan cselekede­ teket, amelyek miatt pszichiátriai osztályra kerülnének. A betegnek a hospitalizáció ^elkerülésével kapcsolatos igényére támaszkodva a terapeuta a kezelési terv más része­ ire, például a gyógyszerelésre vonatkozóan is elnyerheti a beteg együttműködését, egyetértését. A kezdeti időszakban a pszichoterápiás munkának direktívnek kell lennie, s a betegnek azokat a fogyatékosságait kell kijavítania, amelyek akadályozzák a terápiás szövetség kialakulását (Selzer 1983; Selzer és Carsky 1990; Selzer és mtsai. 1989). A szövetség felépítésére irányuló munkának jelentős haszna lehet. Amikor a Bostoni Pszichoterápiás Vizsgálatban Frank és Gunderson (1990) a terápiás szövetség szerepét vizsgálták 143 pszichiátriai beteg kezelésében és kezelési eredményeiben, feltárták, hogy ez kulcsfontosságú előrejelzője a kezelés sikerének. A jó terápiás szövetségben élő beteg nagyobb valószínűséggel marad meg a kezelésben, fogadja el az előírt gyógy­ szereket, és betegségében nagyobb valószínűséggel állt be javulás 2 év után. A kezelési szövetség létrejöttét azzal is megkönnyíthetjük, ha támogatjuk és hely­ reállítjuk a beteg védekezéseit, koncentrálunk a beteg erős oldalaira, és biztos mene­ déket nyújtunk számára. McGlashan és Keats (1989) hangsúlyozták, hogy a pszicho­ terápiának mindenekelőtt menedékhelyet kell nyújtania. A pszichoterapeuta a mások által meg nem értett gondolatokat és érzéseket is elfogadja. Elfogadja és megérti a viszszahúzódást, a bizarr viselkedést, s nem kéri a betegtől, hogy változzon meg, s váljék elfogadhatóvá. Ez a technika jórészt azt jelenti, hogy a „beteggel vagyunk” (McGlashan és Keats 1989) - hajlandóságot jelent arra, hogy állandóan egy másik emberi lény társaságában maradjunk anélkül, hogy túlzott követelményekkel lépnénk

fel. Karon (1992) mutatott rá arra, hogya szkizofrén személy alapvető érzelme a rémü­ let A terapeutának akkor is képesnek kell lennie elfogadni a rémület érzését, ha azt rávetítik, s ilyen erőteljes érzelmekkel szembesülve kerülnie kell a visszahúzódást, és hogy ez legyőzze őt. Mihelyt a szövetség megszilárdult, a terapeuta kezdheti feltárni az egyénre jel­ lemző visszaesési tényezőket, és segíthet elismertetni betegével, hogy komoly beteg­ ségben szenved. Nyilvánvaló éngyengeség, például rossz ítélőképesség esetén a tera­ peuta segíthet betegének abban, hogy előre lássa cselekedetei következményeit. Szkizofrén személyekkel végzett pszichoterápia során a terapeuta hasznos eszköz­ nek tekintheti a személyiség pszichotikus és nem pszichotikus része közötti, Biontól (1967) származó megkülönböztetését. A beteg lelkének pszichotikus része támadja a nem pszichotikus rész valóságelvű, racionális gondolkodását. Fájdalmas érzéseket is azért vetítenek másokra, m ert a beteg pszichotikus része képtelen elviselni a frusztrá­ ciót, ezért a terapeutának a beteg által felidézett viszontáttételes érzésekben kell tám­ pontokat keresnie (Lucas 2003). Ráadásul bármennyire pszichotikus lehet is a beteg, lelkének mindig marad egy olyan nem pszichotikus része, amelyet a terapeuta meg­ szólíthat. A terapeutának alkalmazkodnia kell a fogyatékosságokhoz Egyes betegeknek olyan idegrendszeri alapú kognitív korlátái vannak, amelyekre a terapeuta tapintato­ san rámutathat. Ezekről a fogyatékosságokról szólva a terapeuta esedeg tanácsokat adhat arra vonatkozóan, hogy miként lehet úgy kompenzálni a fogyatékosságot, hogy a betegben ne a reménytelenség érzése ébredjen fel. Kingdon és Turkington (1994) részletesen ismertet néhány kognitív viselkedéste­ rápián alapuló kezelést, a hatékonyságukat igazoló empirikus vizsgálatokkal együtt Megközelítésük szoros összefüggésben áll a dinamikus szemléletű támogató terápiá­ val, amely elfogadja a törékenységet, s megpróbálja erősíteni az én működését. Betege hallucinációit elemezve a terapeuta például szeremé feltárni az észlelés egyéni minősé­ gét. Ilyen kérdéseket tehet fel: „Bárki más is hallhatja azt, amit Ön4” s érdeklődhet afelől, hogy m it vél a beteg a hangok eredetéről. Téves eszmékkel foglalkozva a tera­ peuta tapintatosan megkérdezheti, vajon nem lehet-e más magyarázata a jelenségeknek, amelyekben a beteg hisz Vajon nem lehetséges, hogy a beteg magára veszi a dolgokat, vagy belegondol valamit mások viselkedésébe^ Érdemes következtetési láncot is fel­ tárni. Ha például a beteg azt hiszi, hogy szilíciumcsip van az agyában, a terapeuta érdeklődhet afelől, vajon hogyan kerül áram a csipbe. A beteg élményét általában el kell fogadni, s pozitív légkört kell teremteni a feltárás számára, ami a pácienst esetleg arra készteti, hogy önkritikusan más lehetőségekre is gondoljon. Csak azt követően, hogy létrejött a szilárd szövetség, észrevételezték és megbeszél­ ték az egyénre jellemző visszaesési tényezőket, foglalkoztak a fogyatékosságokkal, s a beteg tartósan letelepedett a családjával vagy másokkal, próbálkozhat meg a terapeuta azzal a feltáró megközelítéssel, amelynek központi eleme a belátás vagy az értelmezés. Egyes betegek soha sem jutnak el idáig. Ha a támogató és a rehabilitációs stratégiák kielégítő eredményt hoznak, a terapeuta esetleg úgy érzi, hogy „veheti a kalapját”. Mindenképpen kerülendő azt képzelnünk, hogy a beteget megmentjük a szkizofréni-

ától - a terapeuta számára ez a lehető legrosszabb attitűd. A terapeutáknak bele kell törődniük annak lehetőségébe is, hogy a betegek inkább az „ ismert rosszat’' választj ák, mintsem hogy szembesüljenek a változás, a javulás bizonytalanságaival. A hatékony pszichoterápia olyan attitűdöt igényel a terapeutától, amely szerint a betegnek az a vágya, hogy beteg maradjon, elfogadható alternatívája a pszichoterápia előidézte vál­ tozásnak (Searles 1976/1979). Mindazonáltal van a szkizofréniában szenvedő ember­ eknek egy olyan jelentős alcsoportja is, amelynek tagjai a terapeutával együttműköd­ ve szeretnék megérteni betegségüket s azt, hogy az miként ingatta meg önképüket. A szakirodalomban a szkizofrén betegek bőségesen nyilatkoznak az egyéni pszichoterá­ pia előnyeiről (Anonymous 1986; Ruocchio 1989). Hangsúlyozzák, mennyire fontos, hogy van egy állandó alak az életükben, aki minden viszontagságon át sok-sok éven keresztül mellettük áll. Elmondják, mennyire alapvetően változtatta meg önmagukról és életükről alkotott szubjektív élményüket a hosszú távú pszichoterápiás kapcsolat, jóllehet az eredményesség mérésére szolgáló eszközök talán nem elég érzékenyek ahhoz, hogy az ilyen változásokat is regisztrálni lehessen velük. Egy beteg szavaival (Anonymous 1986) „a magára hagyott törékeny én törékeny marad. A gyógyszeres kezelés vagy a felszínes támogatás önmagában nem pótolja az érzést, hogy az embert megérti egy másik emberi lény” (70. o.). Az egyik legjobban megalapozott vélemény Elyn Saksé (2008, 2009). Ő jogtudo­ mányt oktat az egyetemen, s állítása szerint a pszichoanalízis mentette meg az életét. Nagy elismeréssel ír a gyógyszerelésről és annak fontosságáról, hogy ne tagadjuk el a betegségünket Szerinte a terápiás szövetség mindennek a magva, m ert ez segítette hozzá, hogy leküzdje a szkizofréniával járó izoláltságot, s szert tegyen valakire, aki segített eldönteni neki, mi a valóságos, és mi nem a z Hangsúlyozza, hogy a legtöbb tagadás mögött nárcisztikus sérelem húzódik meg, amelyet a személyiséget újrafogal­ mazó katasztrofális betegség szakaszában önvédelmi tényezőnek tekint A tagadás leküzdésének szükségességéről végül csak a pszichoterápiás beavatkozással járó folya­ matos segítség és az az ismételt megfigyelése győzte meg, hogy valahányszor abba­ hagyja a gyógyszer szedését, visszatérnek a tünetek.

Csoport-pszichoterápia A szkizofrén betegekkel folytatott csoport-pszichoterápiával kapcsolatos kutatások utalnak ugyan e módszer hasznosságára, ám hangsúlyozzák, mennyire fontos alkal­ mazásának időzítése. Az optimális időszak akkor következik be, amikor gyógyszeres beavatkozással sikerült stabilizálni a pozitív tüneteket (Kanas és mtsai. 1980; Keith és Matthews 1984). A súlyosan dezorganizált beteg képtelen kiszűrni a környezeti inge­ reket, s a csoportból eredő sokfajta hatás éppen akkor terhelheti túl már amúgy is ost­ romlott énjét, amikor megpróbálja egyensúlyba hozni magát. A szkizofrénia csoport­ terápiájával kapcsolatos kontrollált vizsgálatok egyik áttekintése (Kanas 1986) számos bizonyítékot talált a kórházi keretek között folyó csoport-pszichoterápia hatékonysá­ gára, de egyértelműen sikeresebbnek ítélte a hosszú távú kezelést folytató krónikus

osztályokon, m int az akut kórházi részlegekben. Azt követően, hogy kontroll alá kerültek a pozitív tünetek, a kórházi betegcsoportok rendkívül sokat segíthetnek a szkizofrén betegeknek, m ert újjászervezhetik magukat, s látják, hogy mások már el is hagyják a kórházat. A hatékonyságvizsgálatok arra utalnak, hogy járóbetegek-ellátásban alkalmazott kezelésként a csoportterápia éppoly hasznos lehet, m int az egyéni terápia (O’Brian 1983). A gyógyszerek segítségével stabilizálódott beteg számára a heti 60-90 perces foglalkozások bizalmat kelthetnek, s olyan segítő csoport tagjává tehetik, amelyben a betegek szabadon beszélhetik meg gondjaikat, például hogy miként kezel­ jék auditív hallucinációikat, s hogyan birkózzanak meg a pszichiátriai betegség stig­ májával.

Családterápia A szkizofrénia kezelésére alkalmazott pszichoszociális beavatkozások hatékonyságával foglalkozó empirikus szakirodalomban egyeden módozatot sem taglalnak oly kimerí­ tően, m int a családterápiát. Számos vizsgálat (Falloon és mtsai. 1982; Goldstein és mtsai. 1978; Hogarty 1984; Leff és mtsai. 1982) bizonyította, hogy a családgondozás antipszichotikus gyógyszerekkel kombinálva háromszor olyan hatékony a visszaesés megelőzésében, m int a kizárólag gyógyszeres kezelés. Ezek a vizsgálatok a kifejezett érzelem (EE - expressed emotion) néven ismertté vált tényezőt használták, amelyet elsőként Brown és munkatársai (1972) mutattak ki. A kifejezéssel a családtagok és a beteg közötti interakciók olyan stílusát jelölték, amelyet a túlzott beleszólás és kritika jellemez Bár ez a felfogás nem a szülők hibájául rója fel, hogy gyermekeik szkizofréniások lettek, annyit azonban elismer, hogy a szkizofrénia az egész családot érinti, ami a szkizofrén beteggel folytatott intenzívebb interakciók révén másodlagosan hozzájá­ rulhat a visszaeséshez Röviden: azok a családok, amelyekben magas az érzelmek kife­ jeződése, gyakoribb visszaeséseket idéznek elő szkizofrén tagjukban, m int azok, ame­ lyekben az EE-érték alacsonyabb. Az EE-érték és a szkizofrénia viszonyával foglalkozó 27 vizsgálat másodlagos elemzése megerősítette, hogy az EE a visszaesés jelentős és erőteljes előrejelzője (Butzlaff és Hooley 1998). A magas EE-érték és a visszaesés közötti kapcsolat a króni­ kus szkizofréniában szenvedő betegeknél a legerősebb. Újabb vizsgálatok szerint sajá­ tos szinergia áll fenn a neurokognitív sebezhetőség és a családon belüli kritika között Rosenfarb (2000) bizonyította, hogy 41 akut szkizofréniás betegnél az emlékezet működésében tapasztalható fogyatékosságok és a családtagok részéről megnyilvánuló kritika együtt jelezték előre a pszichotikus gondolkodást. Az EE-vel kapcsolatos kiterjedt vizsgálatok nyomán a szkizofrén személyek csa­ ládjainak kifinomult pszichoedukációs megközelítése nyert teret. A családokat képzik arra, hogy felismerjék a visszaesés előjeleit és tüneteit, megtanítják nekik, hogyan legyenek kevésbé kritikusak és beleszólóak, és segítik őket annak belátásában, hogy a következetes gyógyszerelési program révén megőrizhető az optimális működés. A lélektani nevelés része a gyógyszermellékhatások és azok kézben tartásának megis-

'p |

II

mertetése, a szkizofrénia hosszá távú menetéről és prognózisáról, a betegség genetikai és biológiai alapjairól történő felvilágosítás. Az ilyen megközelítést alkalmazó terape­ uták hatékonyan nyerhetik el a család együttműködését a visszaesés megelőzése terén. A szkizofréniában szenvedő személyek beavatkozó családi hátterével foglalkozó vizsgálatok bámulatosan aprólékosak. A vizsgálatokban a véletlen mintavételt alkal­ mazzák, pontos bekerülési kritériumokat fogalmaznak meg, módszeresen kigyűjtik az eredményeket, pontos adatokkal bizonyítják a beavatkozás folyamatosságát, s megfe­ lelő kontrollt alkalmaznak. Az ilyen családterápiák hatékonyságáról szóló beszámolók arra utalnak, hogy a család életébe történő hosszú távú beavatkozással hatékonyan csökkenthető a visszaesések aránya, alacsonyabb lesz az EE, és javulnak a gyógyulási esélyek (Dixon és Lehman 1995; Perm és Mueser 1996). A kezelés nyomán bekövet­ kező javulás is meglehetősen stabil, gyakran akár 2 évig is tart. A magas EE-re épülő családterápiás megközelítés rendkívül költséghatékony módszer is, ha figyelembe vesszük, mekkora társadalmi költségei vannak a súlyos mentális betegségnek. McFarlane (2007) ezt a megközelítést még a több családot magába foglaló csoportok esetében is elég hatékonynak találta. Ily módon a terápiát még azok is megengedhetik maguknak, akiknek korlátozottak az anyagi lehetőségeik. Ám a családterápia e fogalmi modelljének segítségével elért meggyőző eredmé­ nyek is vitatottak. Egyes kutatók kétségbe vonták, hogy az EE kontrollálásának kizá­ rólagos szerepe van a visszaesés megelőzésében. Egy vizsgálatban (MacMillan és mtsai. 1986) azt találták, hogy az antipszichotikumok rendszeres szedése és a beteg­ ségnek a kórházi felvétel előtti időtartama olyan tényezők, amelyek figyelembevétele ellensúlyozza az EE visszaesés-előrejelző hatását. Egy másik kutatásban (Parker és mtsai. 1988) 57 szkizofrén beteget vizsgáltak meg a családi környezet EE-szintjének szempontjából. A visszaesés előrejelzésében szerepet játszott azegyszülős háztartás és a korábbi betegség rossz kimenetele, az EE szintje viszont nem. A vizsgálatot végzők arra gondoltak, hogy a rossz lefolyású betegségben szenvedő betegek magas EE-értékű válaszokat kelthetnek rokonaikban, különösen, ha a beteg egyszülős háztartásban él. Falloon (1988) rámutatott, hogy az EE-vel kapcsolatban végzett kutatások nem terjed­ nek ki az EE sorozatos mérésére, pedig ennek segítségével lenne megállapítható, hogy a szkizofrén betegek viselkedészavarai kiváltják-e az EE magas értékeit a szülőkből, vagy inkább a magas EE-szint okozta stresszből fakadnak. További kérdések merültek fel a magas EE-értékkel és az általa befolyásolt családi beavatkozásokkal kapcsolatban. A szkizofrén betegek családtagjai sokszor úgy érzik, ha csupán a tőlük telhető legjobban reagálnak egy nehéz helyzetre, ők hibáztathatok a visszaesés miatt (Lefley 1992). Mint Kanter és munkatársai (1987) megfigyelték, ha a családokat hathatósan rábeszélik, hogy ne legyenek tolakodóak, akkor előfordulhat, hogy nem megfelelően reagálnak a szkizofrén családtag provokatív viselkedésére és kontrollhiányára. Egyes esetekben még az is feltételezhető, hogy a magas EE-ről az alacsony EE-re történő váltás nyomán akkor is javulás következett be a beteg állapo­ tában, amikor a családban egyszerűen az állapotjavulás nyomán csökkent az EE érté­ ke (Hogarty és mtsai. 1986). A kutatók azt is kétségbe vonják, hogy az EE időben állandó tényező (Lefley 1992). Problémát jelent az is, hogy a magas EE-érték csak a

szkizofréniában szenvedő betegek egy részét befolyásolja, valamint hogy az egész konstrukció lényegében kultúrafüggő (Jenkins és Karno 1992). A visszaesés és az EE körüli viták nyomán a terapeuták elbizonytalanodhatnak, hogy mi is lehetne a leghasznosabb beavatkozás a családok életébe. Kanter és munka­ társai (1987) hangsúlyozták, hogy a betegségre vonatkozó információkkal, a támoga­ tással és tanácsadással kapcsolatos pszichoedukációs erőfeszítések legalább olyan lát­ ványos eredményeket hozhatnak, mint az EE-kutatásból eredő adatok. Hatfield (1990) hangsúlyozta, hogy a családokkal végzett munkában a nevelés valószínűleg többet segít, m int maga a kezelés, s hogy nincs szükség különösebb beavatkozásra. Mindazonáltal, mivel a rendkívül ingergazdag környezettel a szkizofrén betegek álta­ lában nehezen képesek megbirkózni, ésszerűnek látszik csökkenteni a környezeti inge­ rek erejét Újabb vizsgálatok ráadásul arra utalnak, hogy az EE két eleme - nevezete­ sen a túlzott érzelmi beavatkozás és a szélsőséges kritika - nem hozható egy kalap alá (King és Dixon 1996). Ebben a 69 betegre és azok 108 rokonára kiterjedő vizsgálatban a túlzott érzelmi beavatkozás jobb szociális eredményt produkált a betegeknél, ami mintha arra utalna, hogy a túlzott kritika lehet a visszaesést elősegítő tényező.

Pszichoszociálís készségek gyakoroltatása A szkizofréniás betegek kezelésének jelenlegi felfogása szerint feltétlenül a kezelés egyik fontos része a pszichoszociális rehabilitáció, amelyet rendszerint olyan terápiás megközelítésként határoznak meg, amely a betegeket arra ösztönzi, hogy a környeze­ tük támogatásával és tanulási eljárások segítségével a lehető legteljesebben fejlesszék ki képességeiket (Bachrach 1992). Ez az egyénre szabott megközelítés a beteg erejére és hozzáértésére támaszkodik, visszaadja neki a reményt, maximálisan fejleszti munkaképességét, arra bátorítja, hogy tevékeny részt vállaljon a saját kezelésében, és segít kifejleszteni benne a szükséges szociális készségeket E különböző célokat gyakran a pszichoszociális készségek gyakoroltatása címszó alatt tárgyalják. Hogarty és munka­ társai (1991) úgy találták, hogy a pszichoszociális készségek terén gyakorlati képzést kapó személyek társadalmi beilleszkedése jelentősen javult, s 1 éves követés során kisebb visszaesési arányt mutattak, mint a kontrollcsoport. A kezelés után 2 évvel azonban ez az előny eltűnt. A kognitív rehabilitáció és a gyógyszerelés újrakezdése szintén az ilyen stratégiák része. Az idevonatkozó eljárások ismételt alkalmazásával különféle kognitív fogyaté­ kosságok módosíthatók. A szociális készségek gyakoroltatása során a betegek szerep­ játékokban és más gyakorlatokban vesznek részt, hogy működésük javuljon személy­ közi keretek között. Az ilyen megközelítésekkel kapcsolatos kutatások a hatékonyság mérésében még nem elég meggyőzőek. A tréningek nyomán ugyan világos javulás következik be a motoros teljesítmény terén, ám ezek a készségek idővel eltűnhetnek Arra vonatkozóan sem állnak rendelkezésre túl erős bizonyítékok, hogy a pszichoszo­ ciális készségek gyakoroltatása a klinikai környezetről kiterjeszthető-e a mindennapi életre (Perm és Mueser 1996; Scott és Dixon 1995). Általánosan elterjedt vélemény

szerint mindazonáltal a speciális készségek megtanítása és a kognitív fogyatékosságok módosítása ígéretes része lehet az általános kezelési tervnek.

Kórházi kezelés Akut pszichotikus szakaszt átélő szkizofrén beteg a rövid kórházi tartózkodással „időt nyerhet" - esélyt kap önmaga átszervezésére és új jövőbeli irányok letapogatására. Az antipszichotikus gyógyszerek enyhítik a legtöbb pozitív tünetet. A kórházi osztály szervezete biztos menedéket nyújt, s elejét veszi annak, hogy a betegek magukban vagy másokban kárt tegyenek. A gondozó személyzet kiegészítő énfunkciókat nyújt a betegnek. A pszichoedukációs eljárás azzal kezdődhet, hogy a beteget és családját ráveszik: teremtsenek optimális környezetet a kórházi kezelés utánra. Fel kell őket készíteni arra, hogy élethossziglani betegséggel van dolguk, s a cél a betegség okozta fogyatékosság minimálisra csökkentése, nem pedig a tartós gyógyulás elérése. Hangsúlyozandó a gyógyszerelés fontossága, s meg lehet magyarázni az BE fogalmát is. A kezelést végző csapatnak ugyanakkor fel kell keltenie a betegben a remény érzé­ sét is. Gyakran érdemes hangsúlyozni, hogy a betegség krónikus ugyan, ám a kutatá­ sok jó része arra is utal, hogy az idő előrehaladtával egyes szkizofrén betegek egyre inkább képessé válnak a normális működésre (Harding és mtsai. 1987). A rövid kórházi kezelés célja a regresszió visszaszorítása. A védekezéseket helyreállítják, és a beteg a lehető leggyorsabban visszatérítendő a normális m űkö­ déshez. Ha a beteg nem járatos a pszichoterápiában, a kórház előkészületként is szolgálhat, felkészíti a beteget a járóbeteg-ellátás keretei között végzett pszichote­ rápiás kezelésre (Selzer 1983). A beteg m indenhatóságát kérdőjelezi meg, hogy alkalmazkodnia kell a többiek igényeihez A mindennapi rutin megkövetelése a betegek életében elkerülhetetlenné teszi, hogy szükségleteik és vágyaik némileg frusztrálódjanak. Ez az optimális frusztrációs szint segít a betegek realitásérzéké­ nek és más énfunkcióinak javításában. Ha a pszichoterápia már a kórházi tartóz­ kodás folyamán elkezdhető, a betegnek a folyamatosság érzését is kölcsönözheti, ha terapeutájával a kórházon kívül is találkozik. Azt követően, hogy bizonyos fokig enyhülnek a pozitív tünetek, elkezdhető a csoportterápiás kezelés, amely járóbetegkeretek között is folytatható, feltéve, hogy a beteg eltűri a csoportos létet. Egyes izolált járóbetegek számára a csoportos összejövetelek alkotják a társadalmi érintkezés egyedüli formáját. A túlnyomóan negatív tüneteket mutató betegek esetében újraértékelhető a diagnózis és a gyógyszerelés. Vannak-e olyan másodlagos tényezők, például dep­ resszió, szorongás, gyógyszermellékhatás, amelyek a negatív tüneteket okozhatják^ A folyamatban lévő pszichoterápiás kezelés is újraértékelhető a terapeuta együttm­ űködésével, s el lehet dönteni, vajon változtatni kell-e a stratégián. A családdal vég­ zett munka pszichoedukációs jelleget ölthet, a családtagok is bevonhatók azoknak a stresszoroknak a felkutatásába, amelyek megakadályozzák, hogy a beteg reagáljon a hagyományos kezelésre.

A kezelésnek ellenálló szkizofrén betegeknél eluralkodhatnak a rendezeden sze­ mélyközi kapcsolatok is. Ezekben az esetekben a szkizofrénia mellett gyakori a súlyos személyiségzavar. A terapeuták néha hajlamosak elfelejteni, hogy minden szkizofrén betegnek személyisége is van. Ezek a karakterproblémák a gyógyszerelésben való együttműködés hiányához, a családtagoktól és a környezetük más jóindulatú szemé­ lyeitől való elhidegüléshez, a betegség tagadásához és munkaképtelenséghez vezethet­ nek. A kórházi osztály vagy a nappali kórház lehet az ideális környezet a szkizofréniát kísérő karaktertünetek kezelésére, s annak kivizsgálására, hogy mi rejlik a beteg együttműködési hiánya mögött. A z alábbi részletes esedeírás számos kezelési elvet szemléltet az e fejezetben ismer­ tetettek közül: I. 22 éves agglegény az Egyesült Államok délkeled részéből, 3 éve szkizofréniás, s tünetei sem a gyógyszeres járóbeteg-kezelésre, sem a rövid kórházi kezelésre nem javultak. Pszichiátriai kórházba utalták, a felvételre szülei kísérték el. Amikor meg­ kérték, mondaná el problémáit, testi panaszainak felsorolásába kezdett, amelyek gya­ korlatilag minden testrészére kiterjedtek, viszont konokul tagadta, hogy bármilyen pszichiátriai problémája lenne. Amikor megtudta, hogy pszichiátriai intézetbe akar­ ják felvenni, vonakodott aláírni a beleegyező nyilatkozatot. Csak azt követően egye­ zett bele a kórházi felvételbe, hogy ismételten megnyugtatták: a teljes testi és neuroló­ giai kivizsgálás a pszichiátriai értékelésnek is része. A beteget olyan mértékben elfoglalták szomatikus panaszai, hogy lehetedenné tette pszichiátriai zavara bármilyen anamnézisének felvételét. Szerencsére a szülők ki tudták tölteni a réseket. I. úr rendkívül sikeres szülők harmadik gyermeke volt. Apja megbecsült vezető üzletember, anyja magas adminisztratív posztot tölt be az iskolarendszerben. Bátyja neves orvosi egyetemen végzett, nővére kitüntetéssel diplomázott a vállalatvezetési kurzuson. Maga a beteg rövid ideig szintén egyetemre járt, de kezdődő betegsége miatt ki kellett maradnia. Arról panaszkodott, hogy túl érzékeny a kollégiumi zajra, gondot okoz számára, hogy mások róla beszélnek. Végül kérte, hogy vigyék haza, hogy a többi fiatal ne tudja megalázni, akik szerinte az éjszaka közepén „lúzernek”, „csicskásnak” és „bolondnak” nevezik A kollégiumot otthagyva I. visszatért a szüleihez, akiknek egyre több idejére tar­ tott igényt. Amikor apja munkába indult volna reggel, a beteg utánarohant, s néha még a kocsija motorházára is felugrott, hogy megakadályozza a távozását. Az éjsza­ ka kellős közepén felébresztette az apját, s kérte, hallgassa meg a testi panaszairól szóló beszámolóját. Ismételten azzal vádolta az apját, hogy elhanyagolja őt: „Teszel valamit a fájdalmammal?’ I.-t több szakorvos, néha egyazon szakterület képviselői látták, de semmiféle szomatikus betegséget nem diagnosztizáltak nála. Ragaszkodott ahhoz, hogy szüksége van szülei „ellenőrzésére”, hogy azok mindig tudatában legye­ nek testi tünetei feléledésének és enyhülésének. I.-t szerető és aggódó szülőkkel áldotta meg a sors, akik úgy próbáltak eleget tenni figyelemfelhívó követeléseinek, hogy hosszú időszakokat töltöttek vele. Egy alkalommal az apja szünet nélkül tíz órán keresztül hallgatta szomatikus panaszait

I. továbbra is hallotta az őt elítélő hangokat, s egy alkalommal az utcán rátámadt egy idegenre, mert meggyőződése szerint kellemeden dolgokat mondott róla. H. két­ szer is eltöltött néhány hetet kórházban, ahol különböző időszakokban négy külön­ böző antipszichotikus gyógyszert írtak fel neki. A gyógyszerek szedését minden alka­ lommal megtagadta, mert úgy vélte, pszichiátriai állapota nem indokolja pszichotrop gyógyszerek szedését, s zavarták anticholinerg mellékhatásaik is. Nem sokkal kórházi felvételét követően, pszichés állapotfelmérése nyomán kide­ rült, hogy továbbra is hanghallásoktól szenved, bár nem panaszkodott arról, hogy „hangokat hall”. Inkább meg volt arról győződve, hogy az emberek valóban róla beszélnek. Kórházi tartózkodása első napjaiban többször is dühödt vitába keveredett más betegekkel, mert úgy vélte, kinevetik őt. A többiek egytől egyig hevesen tagadták, hogy róla beszélnének H. ráadásul gondolkodási zavara miatt, amely elakadásban és kisiklásban fejeződött ki, nehezen volt képes befejezni gondolatmeneteit Megállt a mondatok közben, témát váltott, majd belekezdett egy másik mondatba. I. erősen szorongott a kórházban, mert a személyzetből senki sem „ellenőrizte” úgy testi tüneteit, mint a szülei. Mint várható volt, a beteg az új környezetben is meg­ próbálta megteremteni családi helyzetét Erős áttételi kötődés fejlődött ki benne orvo­ sa és a főnővér iránt, akiktől elvárta, hogy mindig vele legyenek. Amikor orvosa a vele való találkozás után kilépett a kórteremből, I. éppúgy megpróbált utána futni, ahogy apját is megpróbálta megakadályozni a munkába menetelben. A fizikális és neurológiai vizsgálat semmilyen jelentősebb eredménnyel nem járt Gondos pszichiátriai értékelés után a kezelést végző csapat magyarázatot fogalmazott meg. A beteg paranoid aggodalmai és szomatikus panaszai rendkívül alacsony önbecsü­ lést álcáztak I. a család „fekete bárányaként” nőtt fel, mert fogyatékosságai kizárták, hogy versenyre keljen környezete sokat teljesítő tagjaival. Annak érdekében, hogy mégis megőrizzen némi önbecsülést; olyan testi problémák „áldozataként” hozta létre identitá­ sát, amelyek megakadályozták, hogy elfogadható szintű teljesítményt nyújtson. Ennek következtében aztán a testi betegségnek tulajdoníthatta iskolai és munkakudarcait A szomatikus panaszok a beteg gondolatai számára szerveződési lehetőséget biz­ tosítottak, és ez megakadályozta a pszichotikus széttöredezettség vagy énfelbomlás mélyebb állapotának kialakulását. Ez a súlyos szomatikus aggodalom a befelé vetítés és a kivetítés mechanizmusain keresztül kapcsolódott ahhoz a paranoid elképzelésé­ hez, hogy mások kinevetik ő t Élete korai szakaszában I. (üldöző tárgyakként) internalizálta szülei elvárásait és követeléseit így aztán az utcán vagy a folyosón szembe­ jövő idegenek, akikről úgy vélte, hogy róla beszélnek, váltak a környezetébe projektált üldöző tárgyakká. Amikor ismét introjektálta az üldözőket, azok különböző, azonna­ li figyelmet igénylő fájdalmak és panaszok formájában belső üldözőkké váltak. Emiatt a beteg úgy érezte, környezetében és a saját testében egyaránt állandóan kínzóinak ost­ roma alatt áll. Idegélettani szinten I. képtelen volt a különféle ingerek megszűrésére, s ez is fokozhatta érzését, hogy minden oldalról fájdalmak és kínok érik. Végül pedig a szomatizálásnak volt egy további funkciója is: ez volt a tárgyhoz való kapcsolódásnak, ennél fogva a súlyos szeparációs szorongás elleni védekezésnek a beteg által ismert

egyetlen módja. A beteget nyilvánvalóan egyáltalán nem érdekelték a kezelőorvosok diagnosztikus értékelései vagy kezelési javaslatai. Ezek az eredmények és ajánlások sokkal kevésbé voltak fontosak számára, mint az a tudat, hogy állandó „ellenőrzésre” szorul. Testi panaszait nem azért sorolta végesteien-végig, hogy a környezetéből javí­ tó szándékú reakciókat váltson ki; célja inkább az volt, hogy állandóan érezze a külvi­ lág jelenlétét, s így ne kelljen szembesülnie az elhagyatottság miatti szorongással. Paradox módon panaszáradata rendszerint éppen a kívánttal ellentétes hatást váltotta ki: elidegenített, eltaszított magától másokat. A kezelést végző csapat először gyógy­ szereléssel próbálta kordában tartani I. pozitív tüneteit A beteg azonban konokul visszautasította a gyógyszereket, mert korábbi orvosaira emlékeztették, akik azt mondták neki, hogy a fájdalmak „csak a fejében léteznek”. Tiszteletben tartva I. igényét, hogy megőrizze önbecsülését, és gondolkodását a testi tüneteivel való erőteljes foglalatosság köré szervezze, kórházi orvosa biztosította arról, hogy senki sem vonja kétségbe komoly fájdalmait. Az orvos azt magyarázta neki, hogy betegségének lelki és testi oldala egyaránt van. Hozzátette, hogy a betegség egyik testi megnyilvánulása, hogy nehezen képes megszűrni a környezetéből és a saját tes­ téből eredő különféle ingereket (Freedman és mtsai. 1996; Spohn és mtsai. 1977). Ezzel a tanító célzatú megközelítéssel I. orvosa meg tudta győzni a betegét, hogy érdemes kipróbálni az antipszichotíkus gyógyszert, mert annak gyakran jótékony hatása van a v „szűrő” rendszerre. Miután a beteg hajlandó volt bevenni a gyógyszert, gondolkodá­ szavara jelentősen javult, ami lehetővé tette, hogy összefüggőbben beszéljen a személy­ zet tagjaival és a többi beteggel. Auditorikus hallucinációi a gyógyszerelés ellenére is megmaradtak, gyakoriságuk és súlyosságuk azonban kissé csökkent. A kezelő team ezt követően kiegészítő énfunkciókban fellépve próbálta korrigál­ ni a beteg némely éngyengeségét. Egy alkalommal például az egyik nővér a kórházi osztály egyik zárt helyiségében találkozott I.-vel, amikor a beteg arról kezdett panasz­ kodni, hogy az emberek róla beszélnek a folyosón. Azt bizonyítandó, hogy senki sin­ csen ott, a nővér kinyitotta az ajtót, és kiment I.-vel a folyosóra. Ezután elmagyarázta a betegnek, hogy a betegsége miatt belső eredetű hangokat hall, amelyekről úgy észle­ li, hogy külső forrásból erednek. Ezt a megközelítést a csoportos együttlétek során a betegtársak visszaigazolásai is megerősítették. Betegünket kezdetben a kezelési módszer túlzottan ingerlő jellege miatt távol tar­ tották az osztály csoportfoglalkozásaitól. Rendszeres gyógyszerszedés után azonban I. kezdett eljárni a csoportokra, s gyakran felvetette, mennyire zavarja, hogy mások róla beszélnek. A többi beteg kitartóan tagadta a vádakat, s valamennyien arra buzdítot­ ták, „vizsgálja ki" valahányszor hallja a hangokat. A betegnek más betegekkel és a személyzet tagjaival szembeni ellenséges vádaskodásai fokozatosan szelíd érdeklődéssé változtak át, mihelyt rájött, hogy a hangok valóban belülről fakadnak. Amint I. jobban kordában tudta tartani pozitív tüneteit, a kezelés középpontjába rendezetlen személyközi kapcsolatai kerültek. Megpróbált ugyanolyan viszonyt kiala­ kítani kezelőorvosával, mint amilyet apjával tartott fenn. Az orvos egyszer csak észre­ vette, hogy több időt tölt I.-vel, mint bármelyik másik betegével. I. olyan meggyőzően adta elő hasmenéssel, gyomorfájással, ízületi fájdalmakkal stb. kapcsolatos panaszait,

hogy az orvos már nem mert elköszönni tőle, és kimenni az osztályról. Egy nap, ami­ kor I. őrjöngve ment ki utána az osztályról s követte a járdán is, az orvos rájött, a beteg a kórházban teljesen megismétli családi helyzetét. I. úgy érezte, rászolgált arra, hogy orvosa kizárólag rá figyeljen, s nem törődött azzal, hogy más betegeknek, akikkel egyazon orvoson osztozott, szintén szükségük van rá. Az orvos ezt követően meg­ mondta I. -nek, hogy fogja vissza várakozásait a vele töltött időt illetően. Külön 30 per­ ces találkozásaik lesznek - magyarázta -, de ezen kívül máskor nem találkoznak. Ez az időhatárokat megszabó megközelítés a beteg kiválasztottságérzését célozta meg. Egyszersmind az internalizálható tárgykapcsolatok új formáját is jelentette. Az engedékeny tárgyhoz kötődő panaszkodó, követelőző én tárgykapcsolati paradigmá­ ját módosította I. élménye egy új tárgyról, amely gondoskodó volt, ám csak megsza­ bott időhatárokon belül. Ennek az új tárgynak a megtapasztalása a beteg önrepre­ zentációjában is változást idézett elő. Bár kezdetben frusztrált volt, később jobban tűrte az orvos távollétét, s jobban elfogadta másokkal szembeni elvárásainak korlá­ tozását. Mi több, a korlátozás, amellyel I.-nek ebben a kapcsolatban szembe kellett néznie, arra indította, hogy orvosával megbeszélje szeparációs szorongását. I. elkezdte kifejezni nyugtalanságát, hogy a gondozója távollétében kielégítedenül maradnak alapszükségletei. E pszichoterápia kezdeti szakaszát a beteg testi tüneteivel kapcsolatos kimerítő beszámolói jellemezték. A terapeuta érdeklődéssel és aggodalommal hallgatta meg ezeket a beszámolókat, együtt érzett azzal az igényével, hogy inkább a szomatikus, mint a lélektani tünetekre fordítsanak nagyobb figyelmet Időnként azonban megje­ gyezte, hogy testi gyógymóddal sajnos nem tud szolgálni, hiszen nincs mit hozzáten­ nie a kezelő team és a konziliáriusok alapos munkájához Ahogy kialakult a bizalom, a beteg kezdett arról beszélni, milyen mély kisebbrendűségi érzések élnek benne csa­ ládja körében. Miközben a bátyja és a nővére kimagasló tudományos sikereket érnek el, az ő egyetlen kiváltsága, hogy egy sor bizarr betegsége van, amelyek megakadá­ lyozzák, hogy hasonló sikert érjen el. A pszichiátriai betegség makacs tagadása, a lélektani beállítottság hiánya és a tünetei iránti kíváncsiság hiánya egyaránt arra kész­ tették a terapeutát, hogy elsősorban támogató megközelítést alkalmazzon. Ebben a kontextusban azután a beteg végül a saját magával és a családon belüli helyzetével kap­ csolatban az érzelmek meglepően tág skáláját tudta feltárni. A teljes kezelési terv részeként a beteget bevonták egy szociális készségeket fej­ lesztő csoportba, amelyben rajta kívül még néhány hasonló helyzetű személy foglalt helyet Ebben a környezetben tapintatosan szembesült higiénés problémáival, a tár­ salgási kérdések megválaszolására való képtelenségével, magába merülésével és mások szükségleteinek figyelmen kívül hagyásával. Mindezeken a területeken elkezdett javulni, s interperszonális működése általában is javult. Például „Jó reggelt!”-et kez­ dett mondani azoknak, akik szóltak hozzá, sőt még hogylétük iránt is érdeklődött. Munkaképesség-értékelő és képző programban is részt vett, ahol felügyelet mellett egyszerűbb feladatokat kellett elvégeznie. A programot vezető munkaterápiás szak­ ember gondosan ügyelt arra, hogy a feladatok bonyolultságát a beteg képességeihez szabja, nehogy komolyabb veszélybe kerüljön az önbecsülése. Végül a beteg szülei

pszichoedukációs felvilágosítást kaptak, ezzel segítettek elfogadni nekik fiuk fogyaté­ kosságait. Megtudták, hogy a nagyfokú beavatkozás és a túlzott elvárások a várttal ellentétes eredménnyel járnak, mert a beteg úgy érezné: nyomást gyakorolnak rá, hogy a tőle elvárhatónál nagyobb sikereket érjen el. Ez a részlet egy dinamikus szemléletű kezelésből azt szemlélteti, mennyire hasz­ nosak lehetnek egyetlen beteg kezelésében a 2. fejezetben tárgyalt különböző elméleti irányzatok. A szelfpszichológia elveit követve a kezelést végző team tagjai empátiával tudtak közeledni a beteg szükségletéhez, hogy megőrizze önbecsülését; a kezelők ezért döntöttek úgy, nem vonják kétségbe szomatizációját. A tárgykapcsolat-elméleti keret könnyítette meg a kezelőorvos számára, hogy megértse betege problematikus viszonyát orvosához Végül pedig az énpszichológiai látásmód két szempontból is segített: 1. az éngyengeségmodellt alkalmazták a gondozó személyzet énépítő techni­ káinak formájában és 2. a konfliktusmodellt használták fel az auditorikus hallucinációk megértéséhez A beteg által hallott üldöző hangok, amelyek „lúzernak” vagy „bolondnak” nevezték, a szülei (énideálja és felettes énje formájában) belsővé tett elvárásai és korlátainak valósága (realisztikus énműködés) közötti fájdalmas konflik­ tusból eredtek. Ezek a hangok mindig azt követően erősödtek fel, hogy a beteg vala­ milyen kudarcot élt át a munkaterápia során. A mai körülmények között, amikor csak a stabilizációhoz szükséges rövid kórházi tartózkodás áll rendelkezésre, ez a multi­ diszciplináris és jól integrált kezelési megközelítés nem mindig lehetséges kórházi keretek között. Elvei azonban, melyek szerint a teljes személyiséget kezeljük dinami­ kus szempontból, különböző, járóbeteg-ellátási keretek között is alkalmazhatók. Összefoglalva: a szkizofrén betegeknek életükben terapeutákra van szükségük. Segítséget igényelnek, hogy kiismerjék magukat a pszichiátriai gondozás rendszeré­ nek bonyolult valóságában. Valakinek segítenie kell nekik abban is, hogy megértsék azokat a félelmeket és fantáziákat, amelyek megakadályozzák, hogy elfogadják átfogó kezelési tervük különböző részeit. A pszichoterapeuta középponti szerepe tulajdon­ képpen abban rejlik, hogy feltárja a kezelés más területein felmerülő együttműködé­ si problémákat. A mai gyakorlatban ezt a szerepet gyakran klinikai esetmenedzserre bízzák, rendszerint azért, mert vagy a beteg nem érdekelt a terápiában, vagy mert nincs anyagi forrás a pszichoterápiára. Az esetmenedzserek a beteg szószólóiként lép­ nek fel, eligazítják őket a pszichiátriai ellátás forrásai terén, s koordinálják a teljes kezelési tervet. Bár az esetmenedzselés fő célja a valósághoz való alkalmazkodás, fel­ merülnek áttételes és viszontáttételes problémák is. Az esetmenedzsereknek ezért hatékony pszichoterápiás beavatkozásra is képeseknek kell lenniük (Kanter 1989). S amire a szkizofrén betegeknek leginkább szükségük van: elkötelezett egyénekre, nevezzék őket esetmenedzsereknek vagy pszichoterapeutáknak, akik egy zavarba ejtő és fenyegető világgal szembeni menedékül együttérzésre épülő emberi kapcsolatokat képesek felkínálni nekik.

Irodalom Abdelmalik P, Husted J, Chow EWC, et al: Childhood head injury and expression of schizophrenia in multiply affected families. Arch Gen Psychiatry 60:231-236, 2003 Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW, et al: Ventricular enlargement in schizophre­ nia: relationship to positive and negative symptoms. Am J Psychiatry 139:297-302, 1982 Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW, et al: Positive and negative symptoms in schizophrenia: a critical reappraisal. Arch Gen Psychiatry 47:615-621, 1990 Anonymous: Can we talk1?- The schizophrenic patient in psychotherapy: a recover­ ing patient. Am J Psychiatry 143:68-70, 1986 Arlow JA, Brenner C: The psychopathology of the psychoses: a proposed revision. Int J Psychoanal 50:5-14, 1969 Bachrach LL: Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the care of long-term patients. Am J Psychiatry 149:1455-1463, 1992 Bion WR: Differentiation of the psychotic from non-psychotic personalities (1957), in Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. New York, Jason Aronson, 1967, pp 43-64 Blatt SJ, Wild CM: Schizophrenia: A Developmental Analysis. New York, Academic Press, 1976 Bi'own GW, Birley JLT, Wing JK: Influence of family life on the course of schizo­ phrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 121:241-258, 1972 Buztlaff RL, Hooley JM: Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analy­ sis. Arch Gen Psychiatry 55:547-552, 1998 Cannon M, Caspi A, Moffit T et al: Evidence for early childhood, pan-developmen­ tal impairment specific to schizophreniform disorder. Arch Gen Psychiatry 59:449^156, 2002 Carpenter W T Jr: A perspective on the Psychotherapy of Schizophrenia Project. Schizophr Bull 10:599-602,1984 Carpenter WT Jr, Henrichs DWj Wagman AMI: Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry 145:578-583, 1988 Conte HR, Plutchik R: Controlled research and supportive psychotherapy. Psychiatric Annals 16:530-533, 1986 Dixon LB, Lehman AF: Family interventions for schizophrenia. Schizophr Bull 21: 631-643, 1995 Dixon L, Dickerson F, Bellack AS, et al: The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatm ent recom m endations and sum m ary statem ents. Schizophr Bull 36:48-70, 2010 Duckworth K, Nair V, Patel JK, et al: Lost time, found hope and sorrow: the search for self, connection, and purpose during “awakenings” on the new antipsychotics. Harv Rev Psychiatry 5:227-233, 1997

Falloon IRH: Expressed emotion: current status. Psychol Med 18:269-274, 1988 Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW, et al: Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study. N Engl J Med 306:1437-1440,1982 Fedem P: Ego Psychology and the Psychoses. New York, Basic Books, 1952 Fenton WS, McGlashan TH: We can talk: individual psychotherapy for schizophre­ nia. Am J Psychiatry 154:1493-1495, 1997 Frank AF, Gunderson JG: The role of the therapeutic alliance in the treatm ent of schizophrenia: relationship to course and outcome. Arch Gen Psychiatry 47:228-236,1990 Freedman R, Adler LE, Myles-Worsley M, et al: Inhibitory gating of an evoked response to repeated auditory stimuli in schizophrenic and normal subjects: hum an recordings, computer simulation, and an animal model. Arch Gen Psychiatry 53:1114-1121, 1996 Frese FJ: Recovery: myths, mountains, and miracles. Presentation to The Menninger Clinic staff, Topeka, KS, May 30, 1997 Freud S: Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides) (1911), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited^ by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 1-82 Freud S: The loss of reality in neurosis and psychosis (1924a), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 181-187 Freud S: Neurosis and psychosis (1924b), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 147-153 Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 67-102 Freud S: The unconscious (1915), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 159-215 Fromm-Reichmann F: Principles of Intensive Psychotherapy. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1950 Garfield D: Self-criticism in psychosis: enabling statements in psychotherapy. Dynamic Psychotherapy 3:129-137, 1985 ? Garfield D, Rogoff M, Steinberg S: Affect-recognition and self-esteem in schizo­ phrenia. Psychopathology 20:225-233, 1987 Glass L, Katz H, Schnitzer R, et al: Psychotherapy of schizophrenia: an empirical investigation of the relationship of process to outcome. Am J Psychiatry 146:603-608, 1989 Goldstein MJ, Rodnick EH, Evans JR, et al: Drug and family in the aftercare of acute schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 35:1169-1177, 1978

t 1!

Grand S: The body and its boundaries: a psychoanalytic view of cognitive process disturbances in schizophrenia. International Review of Psychoanalysis 9:327-342, 1982 Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al: Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low functioning patients w ith schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 69:121-127, 2012 Grinspoon L, Ewalt JR, Shader RI: Schizophrenia: Pharm acotherapy and Psychotherapy. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1972 Grotstein JS: The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma. Int J Psychoanal 58:403-425, 1977a Grotstein JS: The psychoanalytic concept of schizophrenia, II: reconciliation. Int J Psychoanal 58:427-452, 1977b Gunderson JG: Engagement of schizophrenic patients in psychotherapy, in Attachment and the Therapeutic Process: Essays in Honor of O tto Allen Will, Jr. Edited by Sacksteder JL, Schwartz DP, Akabane Y. Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp 139-153 Gunderson JG, Frank AE, Katz HM, et al: Effects of psychotherapy in schizophrenia, II: comparative outcome of tw o forms of treatment. Schizophr Bull 10:564-598, 1984 Harding CM, Zubin J, Strauss JS: Chronicity in schizophrenia: fact, partial fact, or artifact1! Hosp Community Psychiatry 38:477-486, 1987 Hatfield AB: Family Education in Mental Illness. New York, Guilford, 1990 Hogarty GE: Depot neuroleptics: the relevance of psychosocial factors—a United States perspective. J Clin Psychiatry 45:36-42, 1984 Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, et al: Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatm ent of schizo­ phrenia, I: one-year effects of a controlled study on relapse and expressed emo­ tion. Arch Gen Psychiatry 43:633-642, 1986 Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, et al: Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatm ent of schizo­ phrenia, II: two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 48:340-347, 1991 Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D, et al: Personal therapy: a disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 21:379-393, 1995 Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, et al: Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living w ith or independent of family, I: descrip­ tion of study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry 154:1504-1513,1997a Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, et al: Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living w ith or independent of family, II: effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry 154:1514-1524, 1997b Jenkins JH, Karno M: The meaning of expressed emotion: theoretical issues raised by cross-cultural research. Am J Psychiatry 149:9-21, 1992 Judd LL, McAdams LA, Budnick B, et al: Sensory gating deficits in schizophrenia:

new results. Am J Psychiatry 149:488-493, 1992 Kanas N: Group therapy w ith schizophrenics: a review of controlled studies. Int J Group Psychother 36:339-351, 1986 Kanas N, Rogers M, Kreth E, et al: The effectiveness of group psychotherapy during the first three weeks of hospitalization: a controlled study. J Nerv Ment Dis 168: 487-492, 1980 Kanter J: Clinical case management: definition, principles, components. Hosp Com m unity Psychiatry 40:361-368, 1989 Kanter J, Lamb HR, Loeper C: Expressed emotion in families: a critical review. Hosp Com m unity Psychiatry 38:374-380, 1987 Karon BP: The fear of understanding schizophrenia. Psychoanalytic Psychology 9: 191-211, 1992 Karon BP, VandenBos G: Psychotherapy of Schizophrenia. New York, Jason Aronson, 1981 Keith SJ, Matthews SM: Schizophrenia: a review of psychosocial treatment strategies, in Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should We Goi Edited by Williams JBW, Spitzer RL. New York, Guilford, 1984, pp 70-88 Kendler KS, Eaves LJ: Models for the joint effect of genotype and environment on liability to psychiatric illness. Am J Psychiatry 143:279-289, 1986 Keshavan S, Eack SM: Psychosocial treatm ents for chronic psychosis, in Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Kety SS: Genetic and environmental factors in the etiology of schizophrenia, in Psychopathology: The Evolving Science of M ental Disorder. Edited by Matthysse H, Levy DL, Kagan J, et al. New York, Cambridge University Press, 1996, pp 477-487 Khashan KS, Abel KM, McNamee R, et al: Higher risk of offspring schizophrenia fol­ lowing antenatal maternal exposure to severe adverse life events. Arch Gen Psychiatry 65:146-162, 2008 King S, Dixon MJ: The influence of expressed emotion, family dynamics, and symp­ tom type on the social adjustment of schizophrenic young adults. Arch Gen Psychiatry 53:1098-1104, 1996 Kingdon DG, Turkington D: Cognitive-Behavioral Therapy of Schizophrenia. New York, Guilford, 1994 Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE, et al: A separate disease w ithin the syndrome: of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 58:165-171, 2001 Klein DF: Psychosocial treatment of schizophrenia, or psychosocial help for people w ith schizophrenia4 Schizophr Bull 6:122-130, 1980 Kuipers E, Fowler D, Garety P, et al: London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis, III: follow-up and economic eval­ uation at 18 months. Br J Psychiatry 173:61-68, 1998 Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, et al: A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 141:121-134, 1982

I

Lefley HP: Expressed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues. Hosp Community Psychiatry 43:591-598, 1992 Lieberman JA, Stroup TS, Perkins DO (eds): Essentials of Schizophrenia. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012 London NJ: An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia, part I: review and critical assessment of the development of the two theories. Int J Psychoanal 54:169-178, 1973a London NJ: An essay on psychoanalytic theory: tw o theories of schizophrenia, part II: discussion and restatement of the specific theory of schizophrenia. Int J Psychoanal 54:179-193, 1973b Lucas R: The relationship between psychoanalysis and schizophrenia. Int J Psychoanal 84:3-15, 2003 MacMillan JF, Gold A, Crow TJ, et al: Expressed emotion and relapse. Br J Psychiatry 148:133-143, 1986 Mahler M: On child psychosis and schizophrenia: autistic and symbiotic infantile psychoses. Psychoanal Study Child 7:286-305, 1952 May PRA: Treatment of Schizophrenia: A Comparative Study of Five Treatment Methods. New York, Science House, 1968 McFarlane WR: M ultifamily Groups in the Treatment of Severe Psychiatric Disorders. New York, Guilford, 2002 McGlashan TH: The Chestnut Lodge follow-up study, II: long-term outcome of schizophrenia and the affective disorders. Arch Gen Psychiatry 41:586-601,1984 McGlashan TH: Recovery style from mental illness and long-term outcome. J Nerv Ment Dis 175:681-685, 1987 McGlashan TH, Keats CJ: Schizophrenia: Treatment Process and Outcome. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Müller C: Psychotherapy and schizophrenia: the end of the pioneers' period. Schizophr Bull 10:618-620, 1984 Munich RL, Carsky M, Appelbaum A: The role and structure of long-term hospital­ ization: chronic schizophrenia. Psychiatr Hosp 16:161-169, 1985 Myrin-Germeys I, van Os J, Schwartz JE: Emotional reactivity to daily life stress in psychosis. Arch Gen Psychiatry 58:1137-1144, 2001 O'Brien C: Group psychotherapy w ith schizophrenia and affective disorders, in Comprehensive Group Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ.Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 242-249 Ogden TH: On the nature of schizophrenic conflict. Int J Psychoanal 61:513-533, 1980 Ogden TH: The schizophrenic state of nonexperience, in Technical Factors in the Treatment of the Severely Disturbed Patient. Edited by Giovacchini PL, Boyer LB. New York, Jason Aronson, 1982, pp 217-260 Olin SS, Mednick SA: Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations premorbidly. Schizophr Bull 22:223-240, 1996 Pao P-N: Notes on Freud’s theory of schizophrenia. Int J Psychoanal 54:469^176,1973

É

Parker G, Johnston P, Hayward L: Parental “expressed emotion" as a predictor of schizophrenic relapse. Arch Gen Psychiatry 45:806-813, 1988 Pedersen CB, Mortensen PB: Evidence of a dose-response relationship between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk. Arch Gen Psychiatry 58:1039-1046, 2001 Penn DL, Mueser KT: Research update on the psychosocial treatm ent of schizo­ phrenia. Am J Psychiatry 153:607-617, 1996 Plomin R, Defries JC, McClearn GE: Behavioral Genetics: A Primer, 2nd Edition. New York, WH Freeman, 1990 Robbins M: Psychoanalytic and biological approaches to mental illness: schizophre­ nia. J Am Psychoanal Assoc 40:425-454, 1992 Rogers CR, Gendlin ET, Kiesler DJ, et al (eds): The Therapeutic Relationship and Its Impact: A Study of Psychotherapy With Schizophrenics. Madison, University of Wisconsin Press, 1967 Rosenbaum B, Harder S, Knudsen P, et al: Supportive psychodynamic psychothera­ py versus treatm ent as usual for first-episode psychosis: two-year outcome. Psychiatry 75:331-341, 2012 Rosenfarb IS, Nuechterlein KH, Goldstein MJ, et al: Neurocognitive vulnerability, interpersonal criticism, and the emergence of unusual thinking by schizophrenic patients during family transactions. Arch Gen Psychiatry 57:1174-1179, 2000 Rosenheck R, Tekell J, Peters J, et al: Does participation in psychosocial treatment augment the benefit of clozapine^ Arch Gen Psychiatry 55:618-625, 1998 Rund BR: Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some premorbid and treatm ent factors. Psychiatry 53:127-139, 1990 Ruocchio PJ: How psychotherapy can help the schizophrenic patient. Hosp Com munity Psychiatry 40:188-190, 1989 Saks ER: The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness. New York, Hyperion, 2008 Saks ER: Some thoughts on denial of mental illness. Am J Psychiatry 166:972-973,2009 Scott JE, Dixon LB: Psychological interventions for schizophrenia. Schizophr Bull 21: 621- 630, 1995 Searles HF: Psychoanalytic therapy w ith schizophrenic patients in a private-practice - context (1976), in Countertransference and Related Subjects: Selected Papers. New York, International Universities Press, 1979, pp 582-602 Selzer MA: Preparing the chronic schizophrenic for exploratory psychotherapy: the role of hospitalization. Psychiatry 46:303-311, 1983 Selzer MA, Carsky M: Treatment alliance and the chronic schizophrenic. Am J Psychother 44:506-515, 1990 Selzer MA, Sullivan TB, Carsky M, et al: Working With the Person With Schizophrenia: The Treatment Alliance. New York, New York University Press, 1989 Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH, et al: Effects of psychotherapy on schizo­ phrenic patients, I: design and implementation of a controlled study. Schizophr Bull 10:520-563, 1984

Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ: The diagnosis and understanding of schizo­ phrenia, part III: speculations on the processes that underlie schizophrenic symptoms and signs. Schizophr Bull 11:61-69, 1974 Sullivan HS: Schizophrenia as a Human Process. New York, WW Norton, 1962 Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, et al: Randomised controlled trial of intensive cog­ nitive-behaviour therapy for patients w ith chronic schizophrenia. BMJ 317:303-307, 1998 Tienari P, Wynne LC, Moring J, et al: The Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia: implications for family research. Br J Psychiatry 164(suppl 23):20-26, 1994 Tienari P, Wynne LC, Sorri A, et al: Genotype-environment interaction in schizophreniaspectrum disorder: long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J Psychiatry 184:216-222, 2004 Wahlberg K-E, Lyman CW, Oja H, et al: Gene-environment interaction in vulnera­ bility to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry 154:355-362, 1997 Wexler M: Schizophrenia: conflict and deficiency. Psychoanal Q 40:83-99, 1971

%

8. FEJEZET

AFFEKTIV ZAVAROK

A depresszió mai pszichodinamikus szempontú megközelítései nem hagyják figyel­ men kívül azt a tényt, hogy az affektív zavarokban lényeges szerepük van a genetikai és biológiai tényezőknek. A depresszió m int betegség ideális modellt kínál annak meg­ értéséhez, hogyan hoz létre klinikai szindrómákat a gének és a környezet interakciója. Az unipoláris depresszióról ma azt gondoljuk, hogy kialakulásában körülbelül 40 szá­ zalék a genetika szerepe, és 60 százalék a környezeté (Nemeroff 2003). Kendler és munkatársai (1993) 680 igazolhatón egy- vagy kétpetéjű női ikerpárt követtek nyomon, hogy kiderítsék, felállítható-e olyan etiológiai modell, amely képes előre jelezni a major depressziós epizódokat. Azt találták, hogy a genetikai tényezők alapvető jelentőségűek ugyan, de korántsem határoznak meg mindent. A legbiztosabb előrejelző a közelmúltban átélt megterhelő életesemény volt Két másik tényezőnek volt még szignifikáns etiológiai szerepe: az interperszonális kapcsolatoknak és a neuroticitásnak m int temperamentumjellemzőnek. Úgy tűnt, a neuroticitás sok esetben akadályozta a támogató társas kapcsolatok működését. Kendler és munkatársai (1995) később nagyobb mintán vitték tovább ugyanezt az ikervizsgálatot, és a depresszió etiológiájának új összefüggéseire bukkantak. Eredményeikből az a modell vezethető le, hogy a megterhelő életesemények depreszsziót kiváltó hatásaira való érzékenység az, ami valószínűleg genetikailag meghatáro­ zott. Például a major depresszióra genetikailag legkevésbé hajlamos vizsgálati szemé­ lyeknél havonta 0,5% volt a valószínűsége a major depresszió kialakulásának, ha nem történt az életükben megterhelő esemény. Ha ezek a személyek stresszhatás alá kerül­ tek, akkor ugyanennek a valószínűsége 6,2%-ra n ő tt A genetikailag leginkább veszé­ lyeztetett csoportnál a depresszió kialakulásának valószínűsége havonta 1,1% volt megterhelő életesemény nélkül, de a kockázat ugrásszerűen 14,6%-ra nőtt, ha valami­ lyen megterhelő életesemény következett be. Ugyanezt a modellt lehetett felállítani egy 1037 gyermeket bevonó új-zélandi lon­ gitudinális vizsgálat eredményei alapján is (Caspi és munkatársai, 2003). A kutatók itt azt találták, hogy a szerotonin transzporter gén (5-HTT) promoter régiójában található

211

funkcionális polimorfizmus moderálja a megterhelő életesemények depressziót kivál­ tó hatását. Más vizsgálatok is megismételték Caspi csoportjának eredményeit, és több kutató vélelménye szerint azok az egyének, akiknek két alléljuk van az 5-HTTLPRben, nagyobb valószínűséggel válnak depresszióssá (Gotlib és mtsai. 2008) viszonylag átlagos és kevéssé fenyegető helyzetekben. Más szavakkal, a genetikai polimorfizmus megnöveli a stresszteli eseményekkel kapcsolatos érzékenységet. Ám, m int az 1. feje­ zetben kifejtettem, egyes, a genetikai polimorfizmussal kapcsolatos metaelemzések negatív eredményt hoztak, igy jelenleg az az előbbivel ellentétes álláspont, hogy ahhoz, hogy értelmezhető eredményeket kapjunk (Blakely és Veenstra-VanderWeele, 2011; Brzustowicz és Freedman, 2011), a genetikai változatok és a környezeti hatások széle­ sebb skáláját kell bevonni a vizsgálatba. Kendler és munkatársai (1999) az eredményeket tovább vizsgálva azt vették észre, hogy a megterhelő életesemények és a depresszió kezdete közti összefüggés az esetek körülbelül egyharmadában nem kauzális, mivel a major depresszióra genetikailag hajlamos emberek eleve magas kockázatú környezetet alakítanak ki maguk körül. Lehet például, hogy a neurotikus temperamentumjellemzőkkel rendelkező emberek elidegenítik maguktól a többi embert, és ez vezethet egy fontos kapcsolat felbomlásá­ h o z A legerősebb stresszt a vizsgálat szerint a közeli hozzátartozó halála, a testi sér­ tés, a súlyos házassági problémák és a válás/szakítás okozhatja. Arra istyannak azon­ ban komoly bizonyítékok, hogy a kisgyermekkorban elszenvedett abúzus, elhanyago­ lás vagy szeparáció olyan neurobiológiai érzékenységet alakíthat ki, amely hajlamos­ sá tesz az egyént arra, hogy a felnőttkori stresszhatásokra major depressziós epizód­ dal reagáljon. Kendler és munkatársai (1992) például a major depresszió magasabb kockázatát írták le olyan nőknél, akik gyermek- vagy serdülőkorukban el voltak választva anyjuktól vagy apjuktól. Későbbi vizsgálataikban Kendler és munkatársai (2001) további nemi különbségeket tártak fel a megterhelő események depressziót kiváltó hatását illetően. A férfiak a válás/szeparáció és a munkával kapcsolatos prob­ lémák depressziót kiváltó hatásaira voltak érzékenyebbek, a nőkre viszont a közvet­ len környezetükben élő fontos személyekkel kapcsolatos problémák hatottak hason­ ló módon. Ahogy arra Nemeroff (1999) rámutatott, a korszerű kutatások alátámasztják; ' Freudnak azt a nézetét, hogy a korai veszteség miatt kialakuló sérülékenység hajla­ mossá teszi az embert a felnőttkori depresszióra. Ágid és munkatársai (1999) illesztett mintákon végzett vizsgálatukban különféle felnőttkori pszichiátriai betegcsoportoknál vizsgálták meg azt, hogy a betegek mekkora hányada vesztette el 17 éves kora előtt valamelyik szülőjét. Az ilyen epizód szignifikánsan növelte a felnőttkori major dep­ resszió kialakulásának valószínűségét. A tartós szeparáció miatti tárgyvesztés hatása j jelentősebb volt, mint a haláleset miatti tárgyvesztésé, és a kilencéves kor előtt bekö­ vetkező veszteség hatása is jelentősebb a későbbi, gyermek- vagy serdülőkori veszte­ séghez képest. Gilman és munkatársai (2003) azt találták, hogy akinek a szülei kis­ gyermekkorban elváltak, annál egész élete során magasabb a depresszió kockázata. Úgy tűnik, nemcsak a kisgyermekkori veszteségek növelik a depresszióval kapcsolatos sérülékenységet. Nőknél a fizikai és a szexuális abúzusról külön-külön is kimutatták,

hogy összefügg a felnőttkori depresszióval (Bemet és Stein 1999; Bifulco és mtsai. 1998; Brown 1993; Brown és Eales 1993). Azoknak a nőknek, akik gyermekkorukban bántalmazás vagy elhanyagoló bánásmód áldozataivá váltak, felnőttkorukban kétszer akkora valószínűséggel lesznek negatívak a kapcsolataik és alacsony az önértékelésük, mint azoknak, akik nem szenvedtek el ilyesmit (Bifulco és mtsai. 1998). A z egykor bántalmazott vagy elhanyagolt, felnőttkorukban rossz párkapcsolatban élő és alacsony önértékeiésű nők tízszer nagyobb valószínűséggel esnek depresszióba. A korai trauma, amelynek, úgy tűnik, fontos szerepe van a depresszióban szen­ vedő felnőttek jelentős részénél, tartós biológiai változást alakíthat ki. Vythillingam és munkatársai (2002) kimutatták, hogy azoknak a depressziós nőknek, akik gyermek­ korukban abúzust szenvedtek el, átlagosan 18 százalékkal kisebb térfogatú volt a bal hippokampuszuk, m int azoknak a depressziós nőknek, akik nem szenvedtek el abú­ zust; és a bántalmazást elszenvedett depressziós nőknek ádagosan 15 százalékkal volt kisebb térfogatú a bal hippokampuszuk az egészségesekénél. Emellett számos vizsgá­ lat támasztja alá, hogy a depressziós betegeknél tartósan magasabb az agyvízben a kortikotropin-releasing faktor (CRF) szintje - ez a horm on serkenti az agyalapi mirigy­ ben az adrenokortikotrop horm on (ACTH) termelődését - , mint a nem depressziós kontrollszemélyeknél (Heim és mtsai. 2000; Nemeroff 1998a). Kísérleti állatok az agyukba közvetlenül befecskendezett CRF hatására depresszióhoz hasonló viselkedé­ ses tüneteket mutattak. Ezek a megfigyelések arra engednek következtetni, hogy a hangulatzavarok jól magyarázhatók a stresszhajlammodell alapján. Közelebbről arról lehet szó, hogy van egy genetikai szubsztrátum, melynek az a feladata, hogy csökkent­ se a monoam inszintet a szinapszisokban, illetve fokozza a hipothalamus-hipofízis-mellékvese tengely válaszkészségét a stresszre. Ha az egyén nincs szá­ mottevő stresszhatás alatt, a genetikailag meghatározott alapérték nem feltédenül elég­ séges ahhoz, hogy depressziót váltson ki. A gyermekkorban átélt abúzus vagy elha­ nyagolás azonban beindíthatja a stresszreakciót, és fokozott aktivitást válthat ki a CRFt tartalmazó neuronokbán, amelyek, mint tudjuk, a stresszre reagálnak, és rendkívül aktívak a depressziósoknál. Ezek a sejtek egyeseknél hiperérzékennyé válhatnak, és rendkívül hevesen reagálhatnak akár enyhén stresszkeltő ingerre is. Hammen és mun­ katársai (2000) felnőtt nőket vizsgálva megerősítették, hogy a gyermekkori szenvedés valószínűleg érzékenyíti a nőket a felnőttkori, stressz által kiváltott depresszióra. Heim és munkatársai (2000) elegánsan megtervezett kutatásukban 49 egészséges, hormonális és pszichotrop szer hatása alatt nem álló, 18 és 49 év közötti nőt vizsgál­ tak. A résztvevőket négy csoportra osztották: 1. akik nem szenvedtek el gyermekkori abúzust, és soha nem voltak pszichiátriai zavaraik, 2. akik a vizsgálat idején major depresszióban szenvedtek, és gyermekkorukban fizikai vagy szexuális bántalmazás áldozatai voltak, 3. akik a vizsgálat idején nem szenvedtek major depresszióban, és gyermekkorukban fizikailag vagy szexuálisan bántalmazták őket, 4. akik a vizsgálat idején major depresszióban szenvedtek, de gyermekkorukban nem bántalmazták őket. Azok a vizsgálatban részt vevő nők, akik gyermekkorukban bántalmazás áldo­ zataivá váltak, az agyalapi mirigy a mellékvese és a vegetatív idegrendszer szintjén erősebben reagáltak a stresszre, m int a kontrollcsoport tagjai. Ez a hatás különösen

szembetűnő volt azoknál a nőknél, akiknek a vizsgálat idején depressziós és szoron­ gásos tüneteik voltak. A gyermekkorukban bántalmazott és aktuális diagnózisuk sze­ rint major depresszióban szenvedő nők stresszre adott ACIH-válasza több mint hat­ szor nagyobb volt, m int a korban illesztett kontrollrésztvevőké. A kutatók mindebből azt a következtetést vonták le, hogy a hipothalamus-hipofízis-mellékvese tengelynek és a vegetatív idegrendszernek a CRF hiposzekréciójával összefügő hiperreaktivitása a gyermekkori abúzus hosszú távú következménye, és fontos szerepet játszhat a fel­ nőttkori depresszióra való hajlam kialakulásában. Más vizsgálatokból kitűnik, hogy a gyermekkori bántalmazás hatását a felnőttkori depressziós tünetekre a kortikotropinkiváltó horm on (CRHR1) I típusú receptorának génen belüli polimorfizmus mérsék­ li (Bradley és mtsai. 2008). Ennek következtében egy sor nemrég végzett vizsgálat arra utal, hogy ha meg akarjuk érteni, hogy ki válik depresszióssá a gyermekkori bántal­ mazás következtében, s ki élvez védettséget, akkor figyelembe kell vennünk a gének és a környezet kölcsönhatását. A korai, gyermekkori stressz mindenképpen lényegi eleme a pszichodinamikus modelleknek, hiszen ezekben a felnőtt patológia összefügg a gyermekkori traumákkal. A pszichodinamikus szemlélet mindemellett az egyes konkrét stresszkeltő helyzetek jelentését is számításba veszi. A gyakorló klinikusnak mindig szem előtt kell tartania azt is, hogy ami kívülről nézve viszonylag kevéssé tűnik megterhelőnek, annak lehet­ nek mélyreható tudatos vagy tudattalan jelentései a páciens számára, és ezek rendkí­ vüli módon felerősítik a hatását. Ahogy Hammen (1995) írja, „a szakterületen belül széles körű egyetértés alakult ki azzal kapcsolatban, hogy nem önmagában a negatív életesemény számít, hanem az, ahogyan az egyén értelmezi ezt az eseményt, amilyen jelentést tulajdonít neki, és ahogyan felfogja a jelentőségét abban a kontextusban, ahol megtörtént”. Hammen és munkatársai (1985) depresszív reakciók és stresszorok kap­ csolatát kutató longitudinális vizsgálatukban azt találták, hogy nagy valószínűséggel az a stresszor indít el depresszív epizódot, amelynek a tartalma összefüggésben van a páciens önmeghatározása szempontjából jelentős területtel. Tehát egy olyan személy esetében, akinek a szelférzetét főleg a társas kötődései határozzák meg, egy fontos interperszonális kapcsolat elvesztése major depresszió kialakulásához vezethet Másvalakinél az önértékelés legfőbb forrása a szakértelem és a teljesítmény lehet, ebben az esetben a depresszív epizód nagyobb valószínűséggel követ vélt vagy valós tanulmányi, illetve munkahelyi kudarcot. Kendler és munkatársainak (2003) aránylag új beszámolója arra mutat rá, hogy fel­ nőtt betegeknél a páciens számára sajátos jelentéssel bíró életesemények lehetnek szo­ rosabb kapcsolatban a major depresszió kezdetével. A Virginia állam ikernyilvántar­ tásából vett reprezentatív ikermintájukkal készült interjúk alapján a major depresszió kezdetét az jelezte előre, ha a stresszorok veszteség és megaláztatás szempontjából magas pontértéket képviseltek. Kiemelik, hogy nagyobb valószínűséggel okoztak dep­ ressziót azok az események, melyekben összekapcsolódik a megaláztatás (ha az elvá­ lást a fontos másik ember kezdeményezte) és a veszteség m int a veszteség önmagában, például haláleset miatt. A depresszív epizód kockázata erős összefüggést mutatott olyan megalázó eseményekkel, amelyekben az egyént valamely leglényegesebb szere-

Affektív zavarok

|

pében leértékelték. A pszichodinamikus szemléletű klinikus számára fontos tehát, hogy feltérképezze a stresszorok jelentését, és feltárja, milyen sajátos és egyedi hatása volt a stresszornak a páciensre.

P

A depresszió pszichodinam ikus m agyarázatai A depresszió pszichoanalitikus/pszichodinamikus megközelítéseinek története Sigmund Freud klasszikus művével, a Gyász és melankóliával kezdődik (Freud 1917/1963). Freud elképzelésének központi eleme volt, hogy a gyermekkori vesztesé­ gek miatt sérülékenység alakul ki a felnőttkori depresszióra. Azt is megfigyelte, hogy a depressziósok jellegzetes önbecsmérlése a befelé fordított düh eredménye. Az elgondolás lényege pontosabban az volt, hogy a betegek azért fordítják önmaguk felé a dühöt, m ert szélijük azonosult az elvesztett tárggyal. Freud megfogalmazásában „a tárgy árnya így az énre vetült, amelyet valamely külön instancia m int tárgyat, mint az elhagyott tárgyat tudott megítélni” (136. o., Berényi Gábor fordítása). 1923-ban Freud azt írta, hogy egyes emberek valószínűleg csak úgy tudnak megválni életük egy fontos szereplőjétől, ha bekebelezik az elvesztett tárgyat, és azonosulnak vele. Ugyanebben az évben A z én és az ösztön-én (Freud 1923/1961) című munkájában azt feltételezte, hogy a melankóliás betegeknek nagyon szigorú a felettes énjük, és ez azzal függ össze, hogy bűntudatot éreznek a szeretteikkel szemben kifejezett agreszsziőjuk miatt. Karl Abraham (1924/1927) olym ódon gondolta tovább Freud elméleti konstruk­ cióját, hogy összekapcsolta a jelent és a múltat. Eszerint a depressziós felnőtt önérté­ kelését gyermekkorában súlyos csapás érte, és a felnőttkori depressziót az váltja ki, hogy egy új veszteség vagy csalódás intenzív negatív érzéseket kavar fel a múltbéli és jelenbéli figurák iránt, akik szeretetük vélt vagy valós megvonásával megbántották a pácienst. Klein (1940/1975) szerint a mániás elhárítások - például az omnipotencia, a taga­ dás, a megvetés és azidealizáció - válaszként alakulnak ki az elvesztett szeretettárgyak utáni „emésztődés” fájdalmas érzéseire. Ezek az elhárítások arra szolgálnak, hogy a páciens 1. megmentse és helyreállítsa az elveszett szeretettárgyakat, 2. elutasítsa a rossz belső tárgyakat, és 3. tagadja rabszolgai függését szeretete tárgyaitól. Ezek a mániás műveletek a pácienseknél klinikailag abban nyilvánulhatnak meg, hogy tagadnak másokkal szemben mindenféle agressziót, destruktivitást, valós élethelyzetükhöz nem illő eufórikus állapotot mutatnak, idealizálnak másokat, vagy pedig megvető, lekezelő attitűddel viszonyulnak a többi emberhez, hogy ily módon tagadják, mennyire szük­ ségük van emberi kapcsolatokra. A mániás defenzív pozíciónak gyakran integráns része az a vágy, hogy a szülők legyőzése révén megfordíthatóvá váljon a szülő-gyermek kapcsolat. A győzelem vágya viszont bűntudathoz és depresszióhoz vezethet Klein szerint részben ez a mechanizmus felelős a siker, előléptetés után gyak­ ran kialakuló depresszióért.

Klein koncepciója azért hasznos a klinikus számára, mert érthetővé teszi, hogyan lehetnek a mániás epizódnak egyszerre pszichológiai funkciói és biológiai meghatáro­ zói. A mánia defenzív funkciója legvilágosabban a diszfóriás mániában szenvedő páci­ enseknél mutatkozik meg (Post és mtsai. 1989), akiknek a szorongása és depressziója „ áttör” a mániás epizódon, és ez további mániás tagadást tesz szükségessé. Sőt a hipomániás elhárítások sokkal enyhébb formában ugyan, de szintén jellegzetesen a fenye­ gető depresszív affektusok és a szomorúság kivédése céljából jelennek meg. Egy páci­ ens például „feldobottságról” számolt be, miután értesült anyja haláláról. Erősnek érezte magát, nyitott a külvilág felé, és megszabadult a függőségtől. Bár így érezte magát, mindeközben képes volt érzékelni a furcsaságát is annak, hogy nem szomorú. Az 1950-es években jelentek meg Bibring (1953) munkái, amelyek alapvetően másképp fogják fel az agresszió szerepét, mint Freud és Klein elmélete. Bibring úgy vélte, hogy a depresszió elsődleges affektív állapot, és nem a befelé fordított agresszió következménye, ahogy Freud és Klein gondolta. Elképzelése szerint a melankóliás állapotok az ideálok és a valóság közötti feszültség eredményeképpen jönnek létre. Három nárcisztikus törekvés létezik, amelyek rengeteg befektetést megérnek, és egy­ ben magatartási irányelvként is szolgálnak: hogy az ember értékes legyen és szeressék; hogy erős és másoknál különb legyen; és hogy jó legyen és szeressen valakit. Ha azon­ ban az én felismeri vagy csak úgy érzi, hogy képtelen megfelelni ezeknek a kívá­ nalmaknak, az depressziót vált ki. Ennek eredményeképpen érzi magát a depressziós ember tehetetlennek és kiszolgáltatottnak. Bibring szerint minden önértékelési sérelem kiválthat klinikai depressziót. Értelmezése szerint tehát a nárcisztikus sérülékenység a kulcsfogalom annak megértéséhez, hogy mi indít be egy depresszív folyamatot. A felettes énnek nem tulajdonított lényeges szerepet a folyamatban. Sandler és Joffe (1965) depressziós gyermekek kórrajzait tanulmányozták az ang­ liai Hampstead klinikán. Arra a következtetésre jutottak, hogy a gyermekek akkor vál­ nak depresszióssá, ha úgy érzik, elvesztettek valamit, aminek az önértékelésükben lényegi szerepe volt, és tehetetlenül állnak a veszteséggel szemben. A szerzők hangsú­ lyozták, hogy ilyen esetben nemcsak a szeretet vélt vagy valós tárgya veszett el, hanem több annál: az a boldog állapot is, amelyet a tárgy elő tudott idézni. Ez az állapot egy­ fajta „elveszett paradicsommá” válik, idealizálódik, és a gyermek hevesen vágyódik utána akkor is, ha elérhetetlen. Jacobson (1971) Freud elméletére alapozva kifejti, hogy a depressziós beteg úgy viselkedik, mintha ő maga lenne az értéktelen, elveszett szeretettárgy, bár nem veszi á t: az elvesztett személy minden jellemzőjét. Végül ez a rossz belső tárgy - vagyis az elvesztett külső szeretettárgy - lesz az, ami szadisztikus felettes énné alakul. A dep­ ressziós beteg „a felettes én áldozatává válik, olyan kiszolgáltatott és tehetetlen lesz; m int egy kisgyerek, akit kegyetlen, teljhatalmú anyja kínoz.” J. 49 éves, pszichotikus depresszióban szenvedő háziasszony. Az a meggyőződés ala­ kult ki benne, hogy teljesen értéktelen ember, és csak arra tudott gondolni, hogyan verte gyermekkorában az apja, mert „rossz kislány” volt. Időnként a gyűlölt, kegyet­ len apa introjektuma beleolvadt a páciens énképébe. Ilyenkor vagdosni kezdte magát,

í / 1 . TÁBLÁZAT Történetileg jelentős új elemek a depresszió/disztím ia pszichodtnamikus modelljeiben Freud (1917/1963)

Befelé fordított düh

Abraham (1924/1927)

Jelenbéli veszteség gyermekkori önérzeti sérelmet hív elő

Klein (1940/1975)

Fejlődési hiányosság a depresszív pozíció során

Bibring (1953)

Ideálok és valóság közötti feszültség az énben

Sandler és Joffe (1965)

Valós vagy képzelt szeretettárgy gyermekkori elvesz­ tése miatti tehetedenség

Bovdby (1969)

Tárgyvesztés reaktiválja a bizonytalan kötődésből származó érzést, hogy az egyén nem szerethető, és elhagyják

Jacobson (1971a, 1971b)

Elvesztett szeretettárgy szadisztikus felettes énné transzformálódik

Arieti (1977)

Domináns másik emberért élni

% egyrészt önbüntetésként, másrészt hogy megtámadja a belső tárgyat Máskor az apát különálló belső tárgyként érzékelte, vagy kíméleden felettes énként, aki rosszasága miatt szidalmazza. Ilyenkor J. egy hangot hallucinált, amely azt mondta: „rossz vagy”, és „megérdemled, hogy meghalj.” J. belső tárgykapcsolati világa jól mutatja, hogy pszichotikus depresszióban egy­ részt létrejöheta szelf fúziója a tárggyal, másrészt reaktiválódhat egy olyan belső tárgy­ kapcsolat, amelyben a kínzó rossz tárgy, más néven primitív felettes én üldözi a rossz szelfet. Jacobson szerint a mánia a szelf és a szigorú felettesén-figura mágikus egyesí­ téseként fogható fel, ami által a büntető, gyötrő figurából szerető, teljes egészében jó, megbocsátó figura lesz Ez az idealizált tárgy projektálható a külvilágra, így idealizált viszonyok hozhatók létre más emberekkel, mindenféle agresszió és destruktivitás taga­ dása mellett. Arieti (1977) valamilyen tartósan fennálló ideológia hatását feltételezi azoknál az embereknél, akik súlyos depresszióba esnek. Súlyos depressziósok kezelése során figyelte meg azt a gyakran jellemző életmintázatot, hogy ezek az emberek másért élnek, nem önmagukért. Azt a személyt, akiért élnek, dom ináns m ásik embernek nevezte el. A domináns másik ember ebben a koncepcióban gyakran a házastárs, de valamilyen ideálnak vagy szervezetnek is lehet ugyanez a funkciója. Amikor valami­ lyen transzcendens cél vagy törekvés foglalta el ugyanezt a helyet az egyén pszichéjé-

ben, akkor a dom ináns cél, illetve a dom ináns etiológia kifejezéseket használta. Ezek az emberek nem érzik jól magukat úgy, hogy másért élnek, de úgy érzik, képtelenek ezen változtatni. Rendszerint úgy gondolják, hogy az élet nem ér semmit, ha nem tud­ ják kiváltani a vágyott reakciót a domináns másik emberből, vagy nem tudják megva­ lósítani irreális céljukat. Sok mindenre rávilágít a depresszióval kapcsolatban a kötődéselmélet is. John Bovdby (1969) az életben maradás szükséges feltételének tartotta a gyermek kötődését anyjához Ha a kötődés a szülő elvesztése miatt megszakad, vagy a kötődés a szülőhöz nem stabil, akkor a gyermek úgy fogja látni önmagát, mint aki nem szerethető, anyjá­ val vagy gondozójával kapcsolatban pedig azt fogja érezni, hogy nem bízhatja rá magát, mert cserbenhagyja ő t Ezek a gyermekek felnőttként depresszióba eshetnek minden veszteségtől, amely újraéleszti bennük azt az érzést, hogy nem lehet őket sze­ retni, elhagyják őket, semmire sem jók. A különféle pszichodinamikus elméleti konstrukciókon sokféle téma vonul végig, ezeket a 8/1. táblázat foglalja össze. Szinte mindegyik pszichoanalitikus depresszióel­ mélet kiemeli a depressziósokra jellemző alapvető nárcisztikus sérülékenységet, töré­ kenyönértékelést (Busch és mtsai. 2004). A legtöbb elméletben düh és agresszió is sze­ repel, főleg abban az összefüggésben, hogy ezek okozzák a bűntudatot és az önvádat A depresszív kép része még az is, hogy az egyén keresi a tökéletes gondoskodó figurát, miközben biztos benne, hogy ilyen személyt nem talál. Úgy tűnik, központi szerepe van a követelő, perfekcionista felettes énnek is, amely követeléseivel az egyén kínzójá­ vá válhat. Gyakran ördögi kör jön létre (Busch és mtsai. 2004). A depressziós meg­ próbálhatja önmaga vagy egy számára jelentős másik ember idealizálásával kompen­ zálni állapotát. Ez az idealizáció azonban csak növeli a depresszió kialakulásához vezető későbbi csalódás valószínűségét, tekintve, hogy a magas elvárásoknak nem sikerült megfelelni. A kudarc ismét a szelf leértékeléséhez és a szelf ellen irányuló haraghoz vezet. A depresszió m odern pszichodinamikus modellje nyilván azon alapulna, hogyha. a gyermeket traumatikus élmények érik, akkor szelf- és tárgyreprezentációi proble­ matikusán alakulnak. A fizikai és szexuális abúzust elszenvedő gyermek rossz szelfet internalizál, amely kegyetlen bánásmódot érdemel, és hipervigilancia alakul ki a viktimizálódásra. A tárgyreprezentáció valószínűleg kegyetlen, büntető figura lesz, amely megtámadja a szelfet. A z az érzés, hogy ez a kegyetlen belső tárgy kínozza, üldözi az egyént, egybevág a büntető felettes énre vonatkozó megfigyelésekkel. Hasonlóképpen alakul ki a szülő korai elvesztése m iatt a gyermekben az elhagyott szelf reprezentációja, amelynek szükségleteit nem elégíti ki a szokásos módon egy gondoskodó szülő. A gyermek emellett olyan tárgyreprezentációt internalizál, amely elhagyja őt, a veszteség és vágyakozás érzésével nő fel, és ezt felnőttkorban minden olyan stresszor aktiválja, amelyben veszteség szerepel. Tehát a felnőttkorban átélt veszteségek hatása fokozottabb lesz Mivel a gyermek önértékelése nagyrészt attól függ, hogyan bánnak vele a korai családi interakciókban, a sérülékeny önértékelés sántán a gyermekkori veszteségek, traumák nyomán alakul ki. Ha a gyermek szemé­ lyisége a szülőkkel és más jelentős figurákkal való problematikus viszonyok kontex-

tusában kovácsolódik, akkor ennek valószínűleg felnőttkori kapcsolati nehézség lesz az eredménye. Az ilyen hátterű felnőttnek tehát nehéz lehet kapcsolatokat kialakíta­ ni és fenntartani, és érzékenyebben reagálhat a másoktól elszenvedett nárcisztikus sérülésekre és a tárgyvesztésre. Az elhárító mechanizmusok tanulmányozása szintén olyan terület a pszichoana­ litikus elméleten belül, amely releváns a depresszió pszichodinamikus modellje szempontjából. A z elhárító mechanizmusok a korai életszakaszokban alakulnak ki a fájdalmas affektív állapotok kezelésére. Kwan (1999; Kwon és Lemmon 2000) azt állapította meg, hogy egyes elhárító mechanizmusok elősegíthetik a depresszió kialakulását, míg mások hozzájárulhatnak a depresszió kivédéséhez A szelf ellen for­ dulás, aminek része a túlzott, folyamatos önkritika, olyan éretlen elhárítási forma, amelynek hatása a diszfória kialakulásában hozzáadódik a negatív attribúciós stílus hatásához Úgy tűnik, más éretlen elhárító mechanizmusok is növelik a depresszió és más pszichiátriai betegségek kockázatát (Vaillant és Vaillant 1992). Másrészt viszont bizonyos magas szintű elhárító mechanizmusok pozitív irányban módosíthatják a negatív attribúciós stílus diszfóriát okozó hatását. Ilyen például az intellektualizálás (más néven principalizáció), melynek lényege a valóság újraértelmezése általános, absztrakt elvek segítségével. Az elhárító mechanizmusok pszichodinamikus szempon­ tú feltérképezése tehát megkönnyítheti a depresszió megértését és kezelését (Hayes és mtsai. 1996; Jones és Pulos 1993). A pszichodinamikus gondolkodásmód fontos alapelve az is, hogy a beteget ne egy nagyobb kategória példányaként szemléljük, hanem arra figyeljünk, ami egyedi benne. A depresszió pszichodinamikus modelljei minden egyes depressziós embernél számításba veszik az elhárító mechanizmusok és a tárgykapcsolatok egyedi jellemzőit. Blatt (1998, 2004) nagy depressziós betegpopulációkat vizsgálva arra a következtetés­ re jutott, hogy kétféle pszichodinamika húzódik a tünetek mögött. Az anaklitikus típusra a tehetetlenség, a magány és a gyengeség érzése jellemző. Ez a páciensnek azzal a krónikus félelmével függ össze, hogy elhagyják, és védelem nélkül marad. Ezek az emberek arra vágynak, hogy gondoskodjanak róluk, hogy védelmezzék és szeressék őket. Nagyon érzékenyek az emberi kapcsolatok megszakadására, és jellemző elhárító mechanizmusuk a tagadás, azáttolás és az elfojtás. Ezzel szemben az introjektív típu­ sú depressziós betegeknek elsősorban a szelffejlődés a fontos. Az intim kapcsolatokat másodlagosnak tekintik, és másféle elhárító mechanizmusokat használnak: intellektualizálást, reakcióképzést, racionalizációt. Végletesen perfekcionisták, versengők, és rendkívül erős bennük a teljesítménykésztetés a munkában és tanulásban. Az anakli­ tikus betegek depressziója elsősorban az elhagyatottság, a veszteség és a magány diszfóriás érzésében nyilvánul meg. Az introjektív típusú betegek depressziója a bűntudat és az értéktelenség érzésében manifesztálódik. Emellett kudarcot élnek át, és azt érzé­ kelik, hogy autonómiájuk elveszett, nem tudják irányítani a dolgokat. A DSM-5 megjelenésével a depresszió fogalmi megközelítése jelentősen megválto­ zott. A gyásszal összefüggő helyzeteket már nem zárták Iá a depressziós zavar diagnó­ zisával kapcsolatos megfontolásokból. A gyászolással kapcsolatos depresszióban szen­ vedő egyéneket tanulmányozva néhány sajátos vonásra derült fény, amelyek megkü-

lönböztetik őket azoktól, akik depresszióját nem gyász váltotta ki (Kendler és mtsai. 2008). Azonban a gyász, illetve más stresszteli esemény által kiváltott depresszió közötti hasonlóságok jelentősen többet nyomnak a latban, mint a köztük levő különb­ ségek. Viszont amikor egy nemrég megözvegyült férfiakból és nőkből álló 60 fős cso­ port öngyilkossági fantáziáit hasonlították össze 60 házasságban élő emberével (Stroebe és mtsai. 2005), nyilvánvalóvá vált, hogy a nem gyászolókhoz képest a gyá­ szolók öngyilkossági fantáziáinak kockázata nagyobb. Az öngyilkossági fantáziák erősödése a gyászban a rendkívüli érzelmi magánnyal és súlyos depressziós tünetekkel áll összefüggésben, s ezért ugyanolyan figyelmet kell rájuk fordítani, mint amilyent major depressziós epizód közben a nem gyászoló beteggel szemben tanúsítanánk.

Az öngyilkosság pszichodinam ikája Számos különféle pszichiátriai zavar fajulhat az öngyilkosság tragikus végkifejletéig. Mivel azonban az öngyilkosságot leginkább a major affektív zavarokkal szokás össze­ függésbe hozni, ezért ebben a fejezetben tárgyaljuk. Mielőtt azonban vizsgálni kezde­ nénk az öngyilkosság pszichodinamikus hátterét, fel kell hívnunk a figyelmet arra a fontos tényre, hogy az öngyilkosságnak m int viselkedésnek nemcsak pszichológia, hanem biológiai meghatározói is lehetnek. A z öngyilkosságra hajlamos betegekkel folytatott pszichoterápiás munka során feltáruló pszichodinamika bizonyos értelem­ ben csak kiegészíti a neurokémiai változásokat, úgyhogy minden lehetséges szomati­ kus kezelési m ódot be kell vetni a pszichoterápiás megközelítéssel párhuzamosan. A pszichoterápia önmagában sok esetben nem elég a súlyos öngyilkossági krízisben lévő beteg számára. Egy összehasonlító vizsgálat szerint (Lesse 1978) a súlyos depressziós, csak pszichoterápiában részesülő betegeknek mindössze 16 százalékánál történt pozi­ tív változás, viszont a gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésben részesülő betegek 83 százaléka és az elektrokonvulzív terápiát kapó betegek 86 százaléka jó eredményeket m utatott. A beteg életének megmentése sokkal fontosabb, m int az elméleti purizmus. Az öngyilkos magatartás és az öngyilkossági gondolatok, csakúgy, m int minden más viselkedés és gondolat, a túldetermináció és a többszörös funkció elve szerint ala­ kulnak ki (lásd 1. fejezet). Az öngyilkosság motivációi rendkívül változatosak és gyak­ ran zavarosak is (Meissner 1986). A klinikusnak ezért nagyon figyelmesen meg kell hallgatnia minden beteget, és észre kell vennie a nála fellépő áttételi-viszontáttételi fej­ leményeket, mielőtt az illető öngyilkosságának dinamikus hátterével kapcsolatban végső megállapítást tesz Freud (1917/1963) a depresszió dinamikájára vonatkozó elmélete alapján azt felté­ telezte, hogy az én csak úgy tudja magát megölni, ha tárgyként kezeli önmagát. Ezért úgy vélte, hogy az öngyilkosság eltolt gyilkos impulzusok eredménye - azinternalizált tárgyra irányuló destruktív késztetések a tárgy helyett a szelfet találják meg. A struk­ turális modell (1923/1961) létrejötte után Freud úgy definiálta újra az öngyilkosságot, hogy az én a szadiszdkus felettes én áldozatává válik. Kari Menninger (1933) komple-

xebb elképzelést fogalmazott meg. Úgy vélte, legalább háromféle kívánság játszhat sze­ repet egy öngyilkosság elkövetésében: azölés vágya; a vágy, hogy megöljenek; a halál­ vágy. Az ölés vágya nemcsak belső tárgyra irányulhat. A klinikai tapasztalat újra és újra igazolja, hogy az öngyilkosságnak gyakran a hátramaradottak életének megkeserítése a célja. A depressziós betegek gyakran úgy érzik például, hogy a szüleikkel szem­ beni bosszú egyetlen kellőképpen kielégítő formája az öngyilkosság. A beteg házas­ társa is lehet az öngyilkosság „célpontja”. Az öngyilkossági késztetésekkel rendelkező betegek tárgykapcsolatainak vissza­ térő motívuma a szadisztikus kínzó és a meggyötört áldozat között zajló dráma. Ahogy az I. nevű beteg korábban bemutatott esetében is látható, a pácienst gyakran egy üldöző belső tárgy teszi tönkre. Az a beteg viszont, aki azonosul az üldözővel, a környezetében élőket kínozza, gyötri. Bizonyos esetben a páciens arra juthat, hogy a dráma egyetlen lehetséges befejezése, ha megadja magát kínzójának, és öngyilkossá­ got követ el (Meissner 1986). „Rejtett kivégzőnek” is nevezik ezt a belső üldöző figu­ rát (Asch 1980). Más esetben az agressziónak nincs ilyen fontos szerepe az öngyilkosság motiváció­ jában. Fenichel (1945) rámutatott, hogy az öngyilkosság az újraegyesülés vágyát is beteljesítheti, tehát boldog, mágikus összeolvadást jelenthet a szeretet elveszett tárgyá­ val, vagy nárcisztikus egyesülést egy szerető felettesén-figurával. Az öngyilkosság hát­ terében gyakran áll tárgyvesztés, és sok öngyilkos beteg erősen vágyódik dependens kapcsolat után az elveszett tárggyal (Dorpat 1973). Ebben az értelemben az öngyilkos­ ság az elvesztett anyafigurával való újraegyesülés regresszív vágyaként fogható fel. Az 1978-as guyanai tömeges gyilkosságot és öngyilkosságot szervező Jim Jones tiszteletes utolsó szava „anya..., anya” volt, ezt mondogatta, mielőtt főbe lőtte magát. Az öngyil­ kosságban gyakran játszik szerepet patológiás gyászfolyamat is, különösen azokban, amelyek egy szeretett személy halálának évfordulóján következnek be. Kutatások bizo­ nyítják például, hogy statisztikailag szignifikáns összefüggés van az öngyilkosság és a szülő halálának évfordulója között (Bunch és Barraclough 1971). Ha valakinek az önér­ tékelése és integritása az elveszett tárgyhoz való kötődésen alapult, akkor a szelf kohé­ ziójának helyreállítására az öngyilkosság tűnhet az egyeden megoldásnak. K. 24 éves pszichotikus depresszióban szenvedő nőbeteg, aki két évvel korábban öngyilkosság miatt elvesztette ikerbátyját. Testvérének halálát követően visszavonult az élettől azzal a szándékkal, hogy megöli magát. Emellett pszichotikus identifikáció alakult ki a báttyal, egészen odáig, hogy férfinak tekintette magát, és a báty keresztne­ vét használta. K. betegsége nem reagált sem az antidepresszánsokra, sem a lítium-kar­ bonátra, sem az elektrokonvulzív terápiára. Úgy érezte, hogy a testvére nélkül nem tud tovább élni. K. végül bátyja halálának évfordulóján öngyilkosságot követett el. Hogy egy adott beteg esetében felmérhessük az öngyilkosság kockázatát, a pszichodinamikus témákat az öngyilkosság különféle prediktorainak kontextusába kell helyezni. Egy954 pácienst bevonó prospektív vizsgálat arra mutatott rá, hogy érdemes különválasztani a rövid és a hosszú távú kockázati tényezőket, ha az öngyilkosság

előrejelzésével akarunk próbálkozni. Hét olyan tényezőt találtak, amelyek előre jelez­ ték a vizsgálat kezdetétől számított egy éven belüli öngyilkosságot: pánikrohamok, szorongás, az érdeklődés és az örömre való képesség elvesztése, depresszív zaklatott­ ság gyors hangulatváltásokkal a szorongástól a levertségen át a dühig oda-vissza, alkoholabúzus, csökkent koncentráció és általános álmatlanság. A hosszú távú kockázati tényezők között a reménytelenség, az öngyilkossági fantáziák, az öngyilkossági szán­ dék és a korábbi öngyilkossági kísérletek szerepeltek. A szelfre vonatkozó merev, az ismételt csalódások ellenére sem változó elképzelésekkel hozható összefüggésbe a reménytelenség, amelyről többször kimutatták, hogy a depressziónál jobb előrejelzője az öngyilkossági kockázatnak. Ha valaki képtelen feladni rögzült elvárásait azzal kap­ csolatban, hogy neki magának milyennek kellene lennie, akkor ez reménytelenségbe torkollhat, amiből az egyeden kivezető útnak az öngyilkosság tűnhet számára. Arieti (1977) hasonló gondolatmenetét fogalmaz meg azokkal a páciensekkel kapcsolatban, akik nem tudják megváltoztatni domináns ideológiájukat vagy a domináns másik emberre vonatkozó elvárásaikat, és ezért magas öngyilkossági kockázatnak vannak kitéve. Ha az öngyilkossági gondolatokat akarjuk felmérni, nagyobb a kockázat, ha a fantáziák énazonosak, tehát ha a páciens elfogadhatónak tartja az öngyilkosság gon­ dolatát, és láthatólag feladta a harcot az ellen a vágy ellen, hogy megölje magát. Az öngyilkosságot tehát úgy lehet pszichodinamikus kontextusba helyezni, hpgy a klinikus megpróbálja megérteni a kiváltó esemény lényegét, a tudattalan és tudatos motivációt, és azokat a már korábban is létező pszichés változókat, amelyek növelik az öngyilkossági gondolatok cselekvésbe fordításának valószínűségét Projektív pszicho­ lógiai tesztek segítségével négy olyan belső tárgykapcsolati és az én működésével kap­ csolatos paradigmát sikerült azonosítani és vizsgálni (Smith 1983; Smith és Eyman 1988), amelyek elkülönítik a komoly öngyilkossági kísérletek elkövetőit azoktól, akik csupán öngyilkossági fenyegetéssel manipulálják a környezetüket. A komoly öngyil­ kossági kísérletet elkövetők 1. képtelenek voltak lemondani arról az infantilis vágyuk­ ról, hogy gondoskodjanak róluk, a nyűt dependencia ugyanakkor konfliktust okozott számukra; 2, józanul, de ambivalensen viszonyultak a halálhoz; 3, rendkívül magas elvárásokkal rendelkeztek önmagukkal szemben; és 4. túlkontrollálták az affektusaikat, különösen az agressziót. Bár ez a mintázat férfiakra jellemzőbb, mint nőkre (Smith és Eyman 1988), az agresszióval szembeni gádó attitűd a nőknél is megkülön­ bözteti egymástól azokat, akik komoly szándékkal, illetve azokat, akik csak gesztus­ ként kísérelnek meg öngyilkosságot. A tesztekből az derül ki, hogy az egyes páciense­ ket összehasonlítva sokkal konzisztensebb képet mutatnak azok a már előzetesen is fennálló pszichés struktúrák, amelyek az öngyilkosság irányába hatnak, mint a konk­ rét öngyilkosság mögött álló változatos motivációk. Az öngyilkosság egyes rizikófaktorai értelmezhetők a nemi különbségek mentén. Az impulzív agresszív személyiségzavar, valamint az alkohol- és drogfogyasztás a major depresszióban szenvedő férfiak öngyilkosságának egymástól függeden előrejel­ zői (Dumais és mtsai. 2005). Nőknél a szexuális bántalmazás szoros összefüggést m utat mind az öngyilkossági kísérletekkel, mind az öngyilkossági szándékkal (Bebbington és mtsai. 2009). Ezért a megfelelő terápiás terv megalkotásához a szexu-

álisan bántalmazott nőket úgy kell kezelni, m int azokat, akiknél fennáll az öngyilkossági szándék. Hangulatzavarban szenvedő férfiak és nők esetében a komorbid szoron­ gásos zavarok növelik az öngyilkossági kísérletek kockázatát, ezért ezekre is oda kell figyelnünk (Sareen és mtsai. 2005).

Terápiás m egfontolások Kutatási eredm ények Gyakran elhangzik, hogy a depresszió kezelésében a kognitív viselkedésterápia ered­ ményessége jóval több bizonyítékon alapul, mint a dinamikus pszichoterápiáé. Arról viszont ritkán esik szó, hogy a pszichodinamikus pszichoterápia hatékonyságának szakirodalma egyre bővül. Driessen és munkatársai (2013) az eddigi legnagyobb sza­ bású randomizált ellenőrzött vizsgálat során 341 major depressziós zavarral kezelt járóbeteg esetében hasonlította össze a kezelés eredményességét pszichodinamikus pszichoterápia, illetve kognitív viselkedésterápia esetében. Mindegyik csoport 16 terá­ piás ülésen vett részt. A z eredményekben nem mutatkozott statisztikailag értékelhető eltérés. A kezelés utáni ádagos javulási arány 22,7% volt. A vizsgálat legfontosabb eredménye az, hogy a pszichodinamikus pszichoterápia semmivel sem kevésbé érté­ kes, m int a kognitív viselkedésterápia. Is Két metaelemzés is megerősíti a pszichodinamikus pszichoterápia hatásosságát a depresszió kezelésében; mindkettő a rövid dinamikus pszichoterápiára (STPP) fóku­ szált. Driessen és munkatársai (2010) 23, összesen 1365 személyre kiterjedő vizsgála­ tot néztek át. Azt találták, hogy a rövid dinamikus pszichoterápia (STPP) sokkal hatá­ sosabb, m int a kontrolleredmények. A kezelés előtti és a kezelés utáni állapot között jelentős változások következtek be, s ezek a változások az 1 éven át tartó követéses vizsgálat során is fennmaradtak. Más pszichoterápiákkal összehasonlítva 3 vagy 12 hónapos követés során nem találtak jelentős eltérést. Az inkább támogató jellegű keze­ lések éppoly hatásosak voltak, m int az inkább feltáró jellegűek. Cuijpers és munkatársai (2008) 53 olyan vizsgálatra kiterjedő metaelemzést végeztek, amelyben enyhe és mérsékelt felnőttkori depresszió kezelésében hét fontos pszichoterápia-típust hasonlítottak össze egymással. Mindegyik kezeléstípust leg­ alább öt randomizált összehasonlító kísérletben vizsgálták, ezek egyike pszichodina­ mikus pszichoterápia volt. A kutatók nem találtak bizonyítékot arra, hogy valamelyik terápia a többinél hatékonyabb lett volna, kivéve az interperszonális terápiát (amely némileg hatásosabb volt) és a nondirektív támogató kezelést (amely némileg kevésbé volt hatékony). Arra a következtetésre jutottak, hogy az enyhe-mérsékelt depresszió kezelésére alkalmazott főbb pszichoterápiák hatásossága között nincsenek jelent­ ősebb különbségek. A rövid pszichodinamikus pszichoterápia hatásossága enyhe-mérsékelt depresszi­ óban hasonló lehet a fluoxetin antidepresszánséhoz. Salminen és munkatársai (2008)

51 enyhe-mérsékelt súlyosságé major depresszióban szenvedő beteget vizsgáltak, és egy részűket 16 hétig napi 20-40 milligramm fluoxetinnel kezelték, a másik csoport ugyanilyen időtartamú STPP-kezelésben részesült Mindkét kezelés igen hatásosan csökkentette a tüneteket, s javította a betegek működőképességét. Egy randomizált ellenőrzött kísérleti vizsgálatban (Gibbons és mtsai. 2012) azt találták, hogy az STPP hatásosan alkalmazható depresszió kezelésére közösségi típusú ellátás keretei között Negyven, kezelést kereső, mérsékelt-súlyos depresszióban szen­ vedő beteget random módon osztottak be 12 hétig tartó pszichoterápiára. Egy részü­ ket rövid dinamikus terápiában képzett közösségi terapeutához, másik részüket szo­ kásos kezelést nyújtó (az angol rövidítés: TAU) terapeutához Az eredményeket áttekintve megállapították, hogy az alapján, hogy a terapeuta mennyire ragaszkodik a dinamikai jellegű intervenciókhoz, vak vizsgálattal megkü­ lönböztethető a dinamikus ülés a TAU órától. Noha ez a kísérleti vizsgálat statisztika­ ilag nem alkalmas a hatásosság értékelésére, egy mérsékelttől a jelentős mértékűig ter­ jedő skálán mérve nagy előny m utatkozott a dinamikus pszichoterápia javára. A dinamikus terápiával kezelt betegek 50%-a esetében a depressziós tünetek normál szintre csökkentek, míg a TAU-val kezeiteknél ez az arány csak 29% volt. Egy újszerű kutatás, amely a dinamikus rövid terápia hatását vizsgálja a depresszi­ óra, a természetes körülmények közötti hatékonyságmérés heterogén kutatási modell­ jét használja (Hilsenroth és mtsai. 2003). Huszonegy olyan beteg vett részt heti egy vagy két terápiás ülésen, akinek a diagnózisa major depresszió, külön megnevezés nél­ küli depresszió, alkalmazkodási zavar depresszív hangulattal vagy disztímia volt. Ebből a kutatásból a többi kutatástól eltérően senkit sem zártak ki komorbiditás miatt A terápia hossza sem volt előre rögzítve, m int a randomizált kontrollcsoportos vizs­ gálatokban, hanem a terapeuta és a páciens határozta meg attól függően, hogyan haladt a folyamat. Minden páciens legalább kilenc ülésből álló terápiában vett részt, az ülések száma átlagosan 30 volt az átlagosan 7 hónapos terápiás időszak alatt A kezelés előtt és után klinikai értékelőskálák és önbeszámolók segítségével felmérték a DSM-IV (American Psychiatric Association [Amerikai Pszichiátriai Társaság] 1994) szerinti depressziós és egyéb tüneteket, valamint a párkapcsolati, társas és foglalkozá­ si működőképesség általános szintjét Minden működési területen statisztikailag szig­ nifikáns pozitív változások történtek. A legérdekesebb az volt, hogy a folyamat és a végeredmény közvetlen összefüggését lehetett megfigyelni bizonyos terápiás techni­ kák és a depresszív tünetek javulása között: az tűnt a legfontosabbnak, hogy az ülés az affektusokról, az érzelemkifejezésről szóljon. A szerzők elismerik, korlátozza az ered­ mények érvényességét a kis minta és az, hogy a tünetek enyhe vagy közepes szintűek voltak. Ez a tanulmány mégis úttörő abból a szempontból, hogy életszerű körülmé­ nyek között közelíti meg a hatékonyság fogalmát. Az újabb kutatások elkezdték a pszichoterápia és az antidepresszánsok kombináci­ ójának hatásátvizsgálni a depresszióra. Egy holland vizsgálatban 167 major depresszi­ óban szenvedő ambuláns beteget random módon osztottak be a hathónapos antidepresszáns, illetve a kombinált terápiás kezelésbe (de Jonghe és mtsai. 2001). Az antidepresszáns kezelés fluoxetinnel indult, ezt intolerancia vagy hatástalanság esetén a

protokoll következő lépése szerint amitriptilin, majd moclobemid váltotta fel. A kom­ binált kezelés azt jelentette, hogy ehhez még 16 ülésből álló rövid dinamikus támoga­ tó pszichoterápia is járult. A sikermutatók statisztikailag szignifikáns, konzisztens különbséget jeleztek a kombinált terápia javára a kezelés 8., 16. és 24. hetében is. Hat hónappal a kezelés megkezdése után a csak antidepresszáns kezelésben részesülő bete­ gek 40 százaléka abbahagyta a gyógyszerszedést, míg a kombinált kezelésben része­ sülőknek csak 22 százaléka. Huszonnégy hét után a gyógyszeresen kezelt csoportnál a sikeresen kezeltek aránya 40,7, a kombinált csoportnál majdnem 60 százalék volt A kombinált kezelésben részesülő csoport tagjai kisebb valószínűséggel hagyták abba a gyógyszerszedést és maradtak el a terápiából, ezért szignifikánsan nagyobb esélyük volt a gyógyulásra. Burnard és munkatársai (2002) is végeztek egy vizsgálatot, amely major depreszszió esetén a kombinált terápiát mutatja eredményesebbnek a csak gyógyszeres terá­ piához képest. Ebben a svájci vizsgálatban egy akut ambulancia 74 páciensét random módon osztották be egy csak clomipraminnal, illetve egy clomápramminnal és pszichodinamikus pszichoterápiával kezelt csoportba. A kezelés tíz hétig tartott. A csak clomipraminnal kezelt betegek számára támogató személyes kapcsolatot is biztosítot­ tak, és ez időtartamát tekintve ugyanannyi volt, mint amennyi időt a kombinált terá­ piával kezelt csoport a strukturált pszichoterápiával töltött. Mindkét csoportban javulást mértek. A kombináltan kezelt csoportban azonban tíz hét után alacsonyabb volt a kudarcba fulladt kezelések aránya, és a betegek sikeresebbek voltak a munka­ vállalás terén. Emellett a kezelés befejezésekor ennek a csoportnak a tagjai jobb álta­ lános működési szintet mutattak, és esetükben kisebb volt a kórházi beutalások aránya. A pszichodinamikus rövid terápia költséghatékonynak is bizonyult: a kombi­ náltan kezelt csoportban páciensenként 2311 dollár megtakarítás adódott a kevesebb munkaidő-kiesés és kórházi ellátás miatt. Ez az összeg több volt, m int amennyibe a pszichoterápia került. A pszichodinamikus rövid terápia költséghatékonyságát egy korábbi vizsgálat is alátámasztja, amelyben 110 olyan nem pszichotikus páciens vett részt, akinek a beteg­ sége hat hónap alatt nem reagált a szokásos, mentálhigiénés szakember által végzett kezelésre (Guthrie és mtsai. 1999). Ezeknek a pácienseknek a 75,5 százaléka depreszsziós volt. Véletlenszerűen beosztották az összes pácienst nyolchetes, heti egyszeri pszichodinamikus-interperszonális pszichoterápiába vagy a kontrollfeltételbe, amelya szokásos kezelést jelentette a pszichiáterüknél. Hat hónap múlva a pszichoterápiában részesülők a kontrollszemélyeknél szignifikánsan jelentősebb javulást mutattak a tár­ sas funkciók és a pszichológiai stressztűrés terén. Emellett a kezelést követő hat hónapban szignifikánsan kevesebb egészségügyi ellátást vettek igénybe, mint a kont­ rollcsoport tagjai. A pszichoterápia költségét a hat hónap alatt kiegyenlítette az egész­ ségügyi kiadások mérséklődése. Olyan kutatások a mai napig nem állnak rendelkezésre, amelyek randomizált, kontrollált formában vizsgálnák a hosszú távú pszichodinamikus pszichoterápia és a pszichoanalízis hatását depressziós betegekre. Sok klinikus jut arra a meglátásra, hogy van egy olyan depressziós alcsoport, amely ilyen kezelést igényelne. Blatt és munka-

társai (1995) új szempontok szerint elemezték a Mentális Egészség Országos Intézete: (National Institute of Mental Health) depresszióval kapcsolatos átfogó kutatási programjának eredményeit. Úgy találták, hogy a szélsőségesen perfekcionista, önkritikus íj páciensek (ez a depressziós betegek introjektív altípusa) nem reagáltak jól a négy keze-1 lési cella egyikére sem, melyekben 16 hetes kognitív terápia, 16 hetes interperszonális I terápia, 16 hetes imipramin-kezelés klinikai támogatással, valamint 16 hetes placebókezelés melletti klinikai támogatás szerepelt. Két természetes feltételek mellett végzett | folyamatos követéses vizsgálat (Blatt 1992; Blatt és mtsai. 1994) arra enged következ­ tetni, hogy a hosszú távú pszichodinamikus pszichoterápia hatékony lehet azoknál az önkritikus, perfekcionista pácienseknél, akikre a rövid terápiás formák nem hatnak Ezeknél a pácienseiméi valószínűleg gyakran vannak jelen számottevő kényszeres vagy nárcisztikus karakterjegyek is. Ezeknél a perfekcionista betegeknél magas lehet az öngyilkossági kockázat is (Blatt 1998; Hewitt és mtsai. 1997), és ez kellőképpen indokolja az idő, energia és anyagiak terén mutatkozó ráfordítást. Ennek a hipotézis­ nek a megerősítésére további kutatások szükségesek.

f

Terápiás irányelvek

Mánia A mániás betegek túlnyomó többsége csak akkor tud profitálni a pszichoterápiás inter­ venciókból, ha előbb sikerül mániás tüneteit gyógyszeresen kontrollálni. A kezelés, amely ezután következik, többek között a visszaesés megakadályozását is szolgálja oly módon, hogy célba veszi az együttműködéssel kapcsolatos problémákat és a betegség­ belátás hiányát. Több olyan alapvető pszichodinamikus témával is foglalkozni kell a terápiában, amelyek jeEemzők a bipoláris betegekre. Betegségük általános tagadásával összhangban ezek a páciensek gyakran mondják azt, hogy mániás vagy hipomániás tüneteik nem egy betegség alkotóelemei, hanem ilyenkor mutatkozik meg, milyenek is ők valójában. A bipoláris betegnek általában nincs betegségbelátása. Egy 28, kórház­ ban kezelt mániás beteggel végzett vizsgálat (Ghaemi és mtsai. 1995) felvételkor és elbocsátáskor is felmérte a betegek betegségbelátását. A kutatók azt találták, hogy a belátás még akkor is észrevehetően hiányzott, amikor a mánia minden más tünete ren­ deződött vagy javult Gyakran összefügg ezzel a tagadással egy másik pszichodinamikus téma, a hasítás vagy pszichés diszkontinuitás témája. Sok bipoláris beteg tagadja korábbi mániás epi­ zódja jelentőségét, amikor eutím hangulatban van. Ilyenkor a betegek általában azt állítják, magatartásuk csupán annak volt a következménye, hogy nem figyeltek kellőkép­ pen oda a saját dolgaikra, és gyakran eltökélten állítják, soha nem fog megtörténni olyasmi, ami korábban. A hasításnak ennél a formájánál a mániás epizód szelfreprezentációja teljesen elválik az eutím fázis szélijétől. A szeli kontinuitásának hiánya lát­ hatólag nem zavarja a pácienst, de nyilván aggasztja a családtagokat és a terapeutát A páciens kezelését végző szakembernek pszichoterápiás munkája során a fragmentált

szelf darabjaiból olyan folyamatos élettörténeti narratívát kell összeillesztenie, hogy a páciens számára nyilvánvalóvá váljon, mennyire elengedhetetlenül szükséges számára a fenntartó gyógyszeres kezelés. Néha a mániás epizódokról (a páciens engedélyével) készített hangfelvétel későbbi visszajátszása segíthet meggyőzni a pácienst arról, hogy a mániás szelf és az eutím szelf összefügg egymással. Kleiniánus megközelítésben a bipoláris beteg pszichoterápiájának legfőbb feladata a gyászmunka megkönnyítése. A szülők, különösen az anya korai elvesztése erősen korrelál a bipoláris betegség kialakulásával (Mortensen és mtsai. 2003). Az adatok sze­ rint azoknál, akik ötéves koruk előtt elveszítik anyjukat, négyszeresére nő a bipoláris betegség kockázata. Emellett erős összefüggés van a gyermekkori testi trauma és a fel­ nőttkori mánia között (Levitan és mtsai. 1998), és lehetséges, hogy a törekvés az agresszió tagadására a legkorábbi életévekre nyúlik vissza. Az agresszív, üldöző érzések annyira fenyegetőek lehetnek, hogy a tagadásukhoz mániás elhárításra van szükség. A páciens a mániás epizód után hirtelen tudatára ébredhet saját destruktivitásának, és erős lelkiismeret-furdalást érezhet amiatt, hogy a mániás fázis alatt kárt okozott másoknak. A pszichoterapeuta számára ez lehet az az ideális pillanat, amikor segíteni tud a páciensnek abban, hogy integrálj a belső szelf- és tárgyreprezentációinak szere­ tetteljes és agresszív oldalát. Ha a páciens ismét lehasítja magáról önmagának ezt a részét, altkor átmenetileg megkönnyebbül, enyhül a fájdalma, de esélytelenné válik arra, hogy valaha is megszabaduljon depresszív szorongásaitól. Klein (1940/1970) azt állapította meg, hogy az üldöző és agresszív érzések csökkenésével a páciensnek egyre kevésbé van szüksége mániás elhárításra. Igya terápiának az is a célja, hogy a páciens képessé váljon egy olyan viszony internalizálására, amelyben a jó túlsúlyban van a rosszhoz képest, és a gyűlölettel szemben a szeretet érvényesül. Egy kétéves longitudinális kutatásban, amely a visszaeséseket vizsgálta 61 bipolá­ ris zavarban szenvedő járóbetegnél, azt találták, hogy a betegség kiújulása nem magya­ rázható a lítiumszint ingadozásával vagy a gyógyszerszedési fegyelem változásaival. Ezzel szemben szignifikáns összefüggés mutatkozott a megterhelő életesemények és a visszaesések között. A kutatók mindebből azt a következtetést vonták le, hogy a meg­ terhelő időszak alatti pszichológiai intervenciónak döntő jelentősége van a visszaesé­ sek megakadályozása szempontjából. A dinamikus szemléletű pszichiáternek rá kell hangolódnia arra, hogy a páciens életében melyek a leglényegesebb stresszforrások, és a hangulat stabilizálása mellett ezeket is figyelemmel kell kísérnie. A lítium és más hangulatstabilizátorok gyakran sajátos jelentést hordoznak a bipo­ láris beteg számára. Van olyan páciens, akinek a szemében a gyógyszer képviseli az eszközt, amellyel megfosztják a mániás periódus énjével összhangban lévő eufóriájá­ tól. A gyógyszeres kezelés olyan családtagokra is emlékeztetheti a beteget, akik szin­ tén bipoláris betegségben szenvedtek, és akiknél káros következmény adódott, példá­ ul öngyilkosság. Jamison (1995) saját küzdelmét írja le a bipoláris betegséggel. Beszámol arról, milyen hihetetlenül értékes volt számára a pszichoterápia, amely segí­ tette a lítium rendszeres szedésében és abban, hogy megértse a gyógyszerelési előírá­ sok betartásával kapcsolatos félelmeit. A pszichoterápia segítségével tudta feltárni tit­ kos félelmét a farmakoterápiával kapcsolatban: „Az az igazság, hogy a lelkem mélyén

attól féltem a legjobban, hogy mi van, ha nem hat a lítium: mi van, ha beszedem, és mégis jön a betegségi Ha viszont nem szedném, akkor soha nem is igazolódhatnának be a leggyötrőbb félelmeim” (103. o.). Az együttműködési készséggel kapcsolatos problémákat feltédenül célba kell venni, ám a bipoláris zavar farmakoterápiája korlátozott hatékonyságú a visszaesések megakadályozásában az idők során. A lítiumot szedő betegek mindössze 40 százalé­ kánál nem újult ki a betegség egy ötéves utókövetés alatt (Máj 1999). A munkahelyi és családi problémák magas aránya inkább a szabály, és nem a kivétel (Miklowitz és Frank 1999). Ezért az a közmegegyezés, hogy a pszichoterápiának az együttműködési készség javításánál szélesebb körű célt kell kitűznie maga elé; fontos, hogy a célok között szerepeljen a stresszforrások megismerése, a család működőképességének javí­ tása, és azoknak a hatásoknak a feldolgozása, amelyeket a betegség gyakorol a betegre és családtagjaira. Miklowitz és munkatársai (2003) egy gondosan megtervezett kuta­ tással azt mutatták ki, hogy ha a farmakoterápiát családi pszichoedukáció egészíti ki, akkor az epizód utáni időszakban javul a gyógyszerszedési előírások betartása, vala­ mint a tüneti alkalmazkodás. A bipoláris zavar kiegészítő pszichoterápiájával kapcso­ latos bizonyítékokat áttekintve Miklowitz (2008) azt találta, hogy 2 éves időszakot tekintve a kiegészítő kezelésként alkalmazott pszichoterápia javította a bipoláris zavar tüneti és funkcionális kimenetelét. Azok a kezelések, amelyek a hangsúlyt a gyógysz’relés betartására és a hangulati életre vonatkozó tünetek korai felismerésére helyezik, inkább a mániára, a kognitív és interperszonális megküzdő stratégiát hangsúlyozó kezelések viszont inkább a depresszióra hatnak jobban. Ezek az adatok 18, egyéni és csoportos pszichoedukációt, rendszeres gondozást, családterápiát, interperszonális terápiát és kognitív viselkedésterápiát alkalmazó vizsgálaton alapultak. Salzman (1998) meggyőzően érvel a farmakoterápia és a pszichoterápia integrá­ lása m ellett bipoláris betegek esetében. A z első a terápiás szövetség kialakítása. Ez pszichoterápiás explorációval, empátiával és felvilágosítással érhető el, viták erőlteté­ se nélkül. Hangulati táblázat készítése is hasznos lehet Az áttételben gyakori az ide­ alizálás és a leértékelés váltakozása, és mindig számolni kell a frusztrációra, a dühre válaszul megjelenő viszontáttételi acting out kockázatával. Jamison (1995) megosztja olvasóival azt a meggyőződését, hogy kombinált terápi­ ára van szükség: „Nem lehet kifejezni, hogyan, de a pszichoterápia gyógyít Értelmet visz a zűrzavarba, megzabolázza a borzalmas gondolatokat és érzéseket, visszaadja vala­ melyest a saját önállóságom érzését és a reményt, lehetőséget ad, hogy tanulhassak ebből az egészből... Nincs olyan tabletta, amellyel ki lehet kezelni abból, hogy nem akarok gyógyszert szedni; ugyanígy önmagában a pszichoterápia sose lenne elég, hogy kivédje a mániámat és a depressziómat Mind a kettőre szükségem van.”

D epresszió A depresszió pszichoterápiája a terápiás szövetség kialakításával kezdődik, függetlenül attól, hogy osztályon fekvő vagy ambuláns betegről van-e szó. A szükséges rapport kiépítése a klinikus szakember részéről mindössze annyit igényel, hogy figyelmesen

hallgassa a pácienst, és empatizáljon a szempontjaival. Talán a leggyakoribb hiba mind a családtagok, mind a kezdő klinikusok részéről, hogy pozitívumok emlegetésével megpróbálják felvidítani a pácienst. Pedig az ilyen jellegű megjegyzések, mint„Semmi oka a szomorúságra! Hiszen annyi nagyszerű tulajdonsága van!” vagy „De hát miért ölné meg magát1?Annyi mindenért érdemes élni!” valószínűleg visszafelé sülnek el. Az ilyen jó szándékú reakciókat a depressziós úgy éli meg, hogy ezek szerint teljesen lehe­ tetlen vele együtt érezni, és ettől még inkább meg nem értettnek, magányosnak érzi magát, ami növeli az öngyilkossági veszélyt Éppen ellenkezőleg: a klinikusnak, aki ezekkel a páciensekkel foglalkozik, azt kell közvetítenie, hogy nagyon is megérti, valóban van ok a szomorúságra. Empatizálhat a depresszió fájdalmával úgy hogy közben a páciens segítségére épít, hogy együtt keres­ sék meg a háttérben meghúzódó okokat. Kiindulásképpen legjobb a támogató, de szi­ lárd megközelítés (Arieti 1977; Lesse 1978). A túl korai értelmezéseket, például ilyen jellegűeket, hogy „Maga nem is depressziós, hanem dühös” szintén az empátia hiá­ nyaként fogja értékelni a beteg, és úgy fogja érezni, hogy ezek nem érintik a lényeget. A legtöbbet az segít, ha a klinikus hallgat, és megpróbálj a megérteni, mit gondol a páci­ ens a betegségéről. A pszichodinamikus szemléletű terapeuta először gondosan megvizsgálja, milyen típusú stresszor volt a depresszió közvetlen kiváltója. Megaláztatással vagy veszteség­ gel függött ősszel Esetleg gyermekkori veszteséget, traumát hívott elő1? Milyen sajátos jelentése volt a stresszornak a páciens számárad A dinamikus szemléletű terapeuta szá­ mára nagyon fontosak a páciens stresszorral kapcsolatos asszociációi. Emlékeztet az esemény más érzésekre, gondolatokra vagy fantáziákra, amelyek már régebb óta jelen vannak a páciens fejében1? A dinamikus szemléletű terapeuta arra is bátoríthatja a pácienst, hogy mondja el az álmait, amelyek megvilágíthatják a tudattalanban zajló folyamatokat. M indent egybevetve, m int az 1. fejezetben rámutattam, a pszichodi­ namikus szemléletű terapeuta inkább a „személyt” vizsgálja, semmint hogy megpró­ bálná megszüntetni a „betegséget”. A stresszor történetének áttekintése és értékelése során a pszichodinamikus terape­ uták gondos figyelemmel kísérik a páciens kapcsolati mintázataival és önértékelésével kapcsolatban felszínre kerülő témákat A fentebb említett pszichodinamikus témákat átgondolva felmérik, melyiknek pontosan milyen szerepe lehet a páciens depressziójá­ nak patogenezisében. A páciens befelé fordított dühéről van szói Aggódik amiatt, hogy destruktivitásával vagy mohóságával megbántotta szeretteit1? Perfekcionista elképzelé­ sei vannak magával kapcsolatban, amelyeket lehetetlennek tűnik teljesíteni1?- Vagy gonosz és könyörtelen felettes énje kínozza a pácienst, amely mindig többet vár el, mint amire képes1? Esetleg szeretetének a múltban vagy a jelenben elveszett tárgyai után vágyakozik, amitől minden reménytelenné lesz számárai Egy„domináns másik ember­ ért” élte az életét, feladva saját személyes álmait és vágyait? Anaklitikus típusú-e inkább a depresszió, amelyet a tehetetlenség, a gyengeség és a magányosság érzései jellemeznek elsősorban, vagy pedig introjektív típusú, amelyben a szelffejlődés fontosabbnak tűnik, mint a gondoskodó és védelmező szeretettárgy megtalálásai Milyen elhárító mecha­ nizmusok segítségével viseli el a páciens a fájdalmas affektív állapotokat?

Miközben a pszichodinamikus terapeuta feltárja ezeket a témákat a páciens élet­ történeti narratívájában, nagy figyelmet fordít az áttételi, viszontáttételi jelenségekre és az ellenállásra. A terápián kívül megjelenő kapcsolati problémák szokásos mintázatá­ ról sok információt ad az, hogyan viszonyul a páciens a terapeutához, és milyen érzé­ seket ébreszt benne. Az ellenállás jellege a páciens más élethelyzetekben alkalmazott elhárítási módjait is tükrözheti. A terapeuta mindezek alapján olyan fogalmi vázlatot készít a páciens problémáiról, amely tartalmazza a gyermekkori fejlődés jellemző ese­ ményeit és viszonyait, valamint a jelen helyzetet is. Ebben a fogalmi vázlatban a streszszor jelentése valószínűleg központi helyet foglal el. A fogalmi vázlat többek között a következő kérdésekre keres választ: Milyen ese­ mények voltak a depresszió közvetlen kiváltói1?- Milyen értékes nárcisztikus törekvés volt az, amit a páciens nem tudott elérni1? Mi a páciens domináns ideológiája? Ki aza domináns másik ember, akiért a páciens él, és akitől nem kapja meg a vágyott viszon­ zást? Van-e agresszióval, dühvei kapcsolatos bűntudat, és ha igen, kire dühös a páci­ ens? Frusztrálódnak-e a szelf törekvései, hogy szelfobjekt-reakciókat váltson ki? Elsősorban anaklitikus típusú depressziója van-e a páciensnek, amelynél a terápiás változás az interperszonális kapcsolatokra is ki fog terjedni? Vagy inkább introjektív típusú depresszióról van szó, amelynél az önmeghatározás és a szelf értéke lesz a köz­ ponti téma? Miközben a terapeuta a páciens történetét hallgatja és hipotéziseket állít fel dep­ ressziójának pszichodinamikájával kapcsolatban, a páciensben kialakul a terapeutához való áttételes kötődés. Arieti (1977) megfogalmazásában a terapeuta válik a „domi­ náns harmadikká”, a domináns másik emberen kívül, aki a páciens életében szerepel. Az áttételben számos olyan probléma fog felbukkanni, mint amelyek a páciens valódi kapcsolataiban is gondot szoktak okozni. Arieti azt tanácsolja, hogy a terápiás szövet­ ség kialakítása érdekében a pszichoterápia elején a terapeuta alkalmazkodjon a páciens bizonyos elvárásaihoz, ezáltal megkönnyítheti a páciens patológiájának megjelenését a terápiás kapcsolatban. Amikor elegendő információ gyűlt már össze, a terapeuta feltáróbb megközelítésre válthat át, és értelmezheti a páciens számára a „domináns másik ember” jelenséget, amely annyi bajt okoz Arieti azt figyelte meg, hogy „a páciensnek tudatára kell ébrednie, mennyire nem tudta, hogyan éljen önm agáért Soha nem hall­ gatta meg önmagát; érzelmileg jelentős helyzetekben sosem volt képes önérvényesí­ tésre. Csak az érdekelte, hogy a domináns másik ember elismerését, szeretetét, csodálatát vagy törődését megszerezze". E felismerést követően nagy adag agresszió szabadulhat fel a domináns másik emberrel szemben. Miután sikerült feltárni a domináns ideológiát, a terapeuta következő feladata,, hogy segítsen a páciensnek kialakítani valami más lehetséges életszemléletet; Bibring (1953) megfogalmazásában arról van szó, hogy vagy az idealizált törekvése­ ket kell eléggé mérsékelni ahhoz, hogy megvalósíthatóak legyenek, vagy pedig le kell róluk mondani, és új célkitűzésekkel kell őket helyettesíteni. Az ilyen páciens, ami­ kor arról van szó, hogy új életformát, új célokat kellene kialakítania, gyakran a tera­ peutájára hagyatkozik, tőle vár választ mindenre. Ha a terapeuta ilyenkor összeját­ szik a pácienssel, és megmondja neki, m it tegyen, akkor csak megerősíti benne az

alacsony önértékelést, a hatékonyság hiányának érzését (Betcher 1983; Maxmen 1978). Ha a páciens azt kéri, oldják meg a dilemmáit, arra válaszképpen el lehet magyarázni: pont ő van a legjobb helyzetben ahhoz, hogy alternatív terveket készít­ sen az életével kapcsolatban. A depressziós betegeiméi a pszichodinamikus megközelítés kulcsa az adott betEgnél kialakult depresszió interperszonális jelentésének és kontextusának a meghatározása. Sajnos a betegek gyakran semmiféle interperszonális összefüggésről nem hajlandók tudomást venni (Betcher 1983). Általában szívesebben látják úgy mintha depresszió­ juk, öngyilkossági késztetéseik légüres térben jelennének meg, és ragaszkodnak ahhoz, hogy önm agukon kívül senki más nem hibáztatható semmiért. A z áttétel-viszontáttétEl gondos figyelemmel kísérése áttörést hozhat ennél a fajta ellenállás­ nál. A beteg a pszichoterápia és a kórházi kezelés során is belső tárgykapcsolatait, élete szereplőivel való viszonyai mintázatát jeleníti meg. A depressziós beteg erős érzelme­ ket ébreszt. A kezelés folyamán a terapeuta reménytelenséget, dühöt élhet át, arra vágyhat, hogy megszabaduljon a pácienstől. Erőteljes fantáziái lehetnek a páciens megmentésével kapcsolatban, és számos egyéb érzés is felbukkanhat benne. Mindezek az emocionális válaszok valószínűleg tükrözik azt, amit a páciens életében részt vevő más emberek is érezhetnek a páciens irá n t A depressziónak ezek az interperszonális dimenziói szerepet játszhatnak az állapot létrejöttében vagy tartóssá válásában. Ha a terapeuta meg akarja vizsgálni, hogy a páciens betegsége milyen hatással van mások­ ra, akkor együttműködésre kell bírnia ő t oly módon, hogy ezeket az érzéseket konst­ ruktívan felhasználja a terápiás kapcsolatban. Sok terápiarezisztens eset egy olyan jel­ legzetes tárgykapcsolati mintázat állandó ismétlésébe fullad bele, amelynek erős karakterológiai megalapozottsága van, és ezért nehezen változtatható. L. elismert vegyész volt Osztályos felvétele akkor vált szükségessé, amikor 41 évesen depressziója öngyilkossági veszélyig súlyosbodott Korábban, ambuláns betegként minden ismert antidepresszánst kipróbáltak nála, terápiás adagban, a szérumszint folyamatos nyomon követésével, a kórházi kezelés első heteiben pedig elektrokonvulzív terápiában is részesült. E szomatikus beavatkozások közül egy sem volt, amely depresszióját akár a legkisebb mértékben is enyhítette volna. Ennek ellenére a beteg ragaszkodott ahhoz, hogy neki „felborult a kémiai egyensúlya”, és ezt az orvos dolga lenne helyreállítani. L. arról számolt be, hogy nincs önbizalma, értéktelennek érzi magát, nem tud aludni, nem tud sem dolgozni, sem koncentrálni, és reménytelennek látja a jövőt Úgy érezte, értelmeden minden, amit elért Feleségét teljes kétségbeesés­ be kergette azzal, hogy folyton vigasztalást követelt L. felesége attól merült ki, hogy a férjén semmivel sem tudott segíteni, bármit is próbált neki nyújtani. Ha megpróbált rámutatni férje életének pozitív aspektusaira, akkor „igen, de” volt a válasz, meglátá­ sait férje azzal intézte el, hogy nem lényegesek. Az L.-t kezelő rezidens és a terápiás stáb többi tagja egy idő után ugyanolyan frusztrált lett, mint L. felesége. L. kikövetelte magának, hogy próbálják teljesíteni az igényeit, majd minden javaslatot és ödetet azzal utasított el, hogy semmi haszna. Az egész terápiás stáb hozzá nem értőnek, impotensnek és kimerültnek érezte magát L.

depressziójával szemben. Amikor az éppen ügyeletes rezidens esténként körbejárta az osztályt, L. hosszas beszélgetést kezdeményezett vele a depressziójáról. Végigvette, milyen gyógyszereket próbált már ki, és hosszasan beszélt a neurotranszmitterek sze­ repéről a depresszióban. Ezután általában tanácsot kért a betegségével kapcsolatban. Az osztályt körbejáró rezidens elkerülhetetlenül bevonódott ebbe a beszélgetésbe, mivel enyhíteni szeretett volna ennek a láthatóan értelmes és tájékozott embernek a szenvedésein. Bármilyen javaslatot tett is azonban az éppen soron lévő rezidens, annak K. szerint nem volt semmi haszna. Az ilyen beszélgetések végére az ügyeletbe beosztott rezidens mindig úgy érezte, hogy azL.-lel töltött idő teljesen hiábavaló volt, és kiszipolyozva, leértékelve távozott. A terápiás stáb a rezidensek szupervizorához fordult azL.-lel kapcsolatos prob­ lémával, a szupervizor pedig elmagyarázta, hogyan teremtődik újra a páciens belső világa a kórházi közegben. L. állandóan panaszkodott, és mindig visszautasította a segítséget. Ennek a szerepnek a felvételével azt a belső tárgykapcsolatot hozta ismét létre, amelyben hosszasan szenvedő, viktimizált szelfreprezentáció és tehetetlen, használhatatlan tárgyreprezentáció kapcsolódik egymáshoz L. ennek a belső tárgy­ kapcsolatnak a reaktiválását használta arra, hogy a környezetét kínozza. így tudta levezetni annak a hatalmas dühnek a nagy részét, amely anyjával való gyermekkori interakciói során halmozódott fel, mivel úgy érezte, hogy anyja nem elégíti ki az ő szükségleteit. Ennek a megbeszélésnek az eredményeképpen átütő változás állt be a stáb terápi­ ás hozzáállásában. Az L.-lel foglalkozó rezidens és az ápolószemélyzet félre tudta tenni a heroikus gyógyító szándékot, és inkább a páciens együttműködésével próbál­ tak rájönni, mi is folyik valójában. A páciens többé nem az „orvosi” kezelés passzív befogadója volt csupán, hanem elkezdett aktívan közreműködni a reflexió és megér­ tés pszichológiai folyamatában. A kezelőorvos megvilágította és elmagyarázta a páciensnek, milyen tárgykapcsola­ ti paradigmát játszott le a kórházi környezetben. Felesége kínzó bűntudatának enyhí­ tését pedig az esettel foglalkozó szociális munkásra bízta a stáb, aki az asszony számára összefoglalta a tünetek pszichoanalitikus hátterét, hogy könnyebben megérthesse: a jelenbeli szituáció feldolgozatlan gyermekkori élmények eredményeképpen állt elő. Onnantól kezdve, hogy a stáb nem úgy reagált, mint L. belső tárgyreprezentációja, L. beállítódása is megváltozott Először mélységesen felháborította még a lehetősége is annak, hogy elfogadja, talán ő is felelős lehet a saját állapotáért De a rezidens elma­ gyarázta neki, hogy már minden beavatkozást kipróbáltak, ami kémiailag lehetséges, úgyhogy most L.-en van a sor, hogy átgondolja, mi az ő saját szerepe abban az érzés­ ben, hogy „bele van ragadva” a mélységes kétségbeesésbe. Ezzel a hozzáállásbeli válto­ zással újfajta, alternatív tárgykapcsolatot ajánlott fel L.-nek. A páciens kezdetben makacsul ellenállt, de később hajlandó volt pszichológiai értelemben nagyon sokat dol­ gozni. Megélte, milyen dühös volt az anyjára, akitől nem kapta meg az érzése szerint számára szükséges elismerést és szeretetet, és milyen élvezettel kínozta a feleségét az anyja iránti bosszúvágyból.

Affektív zavarok

L. esetéből jól látható, hogy a konvencionális szomatikus kezelésre nem reagáló súlyos depresszió összefügghet olyan a karakterből következő hatalmas ellenállások­ kal, amelyek miatt a páciens „bennragad” egy megoldatlan szelf-tárgy viszonjdatban. Ahogy a 6. fejezetben olvasható, az ilyen esetek kezelésében akkor következik be áttö­ rés, ha a terápiás stáb tagjai nem erősítik meg a páciensnek azt az elvárását, hogy úgy fognak reagálni, m int a rájuk vetített tárgyreprezentáció; ehelyett új értelmezési kere­ tet, internalizálható új tárgyakat és interakciókat nyújtanak számára. L.-nél az áttörés másik lényeges aspektusa az volt, hogy a team tagjai felismerték: a páciens nemcsak áldozat ebben a betegségben, hanem ő is áldozattá teszi a környezeté­ ben élőket. A depresszióval gyakran együtt járó másodlagos betegségelőnyt elemezve Bibring (1953) megemlíti, hogy egyes depressziós betegek számára az a haszna a beteg­ ségüknek, hogy így joguk van leplezett módon kifejezni a másokkal szembeni destruk­ tív, szadisztikus impulzusaikat. L. anyai szerepkörbe kényszerítette a feleségét, csak hogy érzékeltethesse vele, mennyire gyatrán tölti be ezt a szerepet Jacobson (1971b) a depressziós betegeknél gyakran megfigyelhető rejtett szadizmusról írva megjegyzi: „A depressziós tesz róla, hogy a partnere, az egész környezete és legfőképpen a gyerekei rettenetes bűntudatot érezzenek, így őket is egyre mélyebb depressziós állapotba húzza lefelé magával”. Itt is az egész kezelőcsoport úgy kezdte magát érezni, m int L. felesége. Fokozódott bennük a bűntudat, m ert nem tudtak megfelelő terápiás beavat­ kozást találni a páciens számára, és az egymást követő kudarcok egyre jobban elked­ vetlenítették, kimerítették ő ket Jacobson arra is rámutatott, hogy egyes depressziós betegek így belekerülnek egy olyan ördögi körbe (például K.), amely pont akkor űzi el tőlük a partnerüket, am ikor a legnagyobb szükségük lenne a szeretetére. A z ilyen beteg házastársának hamar elege lesz, és előfordul, hogy mivel elégtelennek érzi magát, elkezd kegyetlenül viselkedni a beteggel, vagy teljesen elfordul tőle, éppen amikor a beteg a legnagyobb szükségben van és a leginkább sebezhető. A terapeuta szintén beleeshet ugyanebbe a mintázatba: gunyorossá vagy rideggé válhat amiatt, hogy a páciens újra és újra elutasítja a segítségét AzL.-ről szóló esetrészlet arra is rámutat, milyen fontos a család bevonása a súlyo­ san depressziós betegek kezelésénél. A depressziósok családjával kapcsolatos irodalom hangsúlyozza, hogy a visszaesések aránya, a depresszió lefolyása és az öngyilkos maga­ tartás mind egyértelmű összefüggésben áll a család működőképességével (Keitner és Miller 1990). Egy vizsgálatban (HooleyésTeasdale 1989) a visszaesés egyetlen megbíz­ ható és legjobb előrejelzője az volt, ha a depressziós beteg erősen kritikusnak érzékelte a házastársát Hasonlóan a szkizofrén betegek családjával kapcsolatos kutatásokhoz, a depressziós betegek családjaival végzett vizsgálatok is azt mutatták ki, hogy a visszaesés előidézésében szerepe lehet annak, ha a családtagok érzelmei intenzívek, és ezeket ki is fejezik (Hooley és mtsai. 1986; Vaughn és Leff 1976). A depressziós beteg komoly ellenségességet és szadizmust tud kiváltani a családtagjaiból, és a klinikusnak segítenie kell abban, hogy a hozzátartozók megbirkózhassanak az ilyen jellegű reakcióik miatti bűntudattal, és el tudják fogadni, hogy ezek érthető érzések egy depressziós családtag­ gal kapcsolatban.

Javallat és ellenjavallat Sok depressziós és disztímiás páciens számára a pszichoterápia és a gyógyszeres keze­ lés kombinációja tűnik a legjobb megoldásnak. Nemeroff (1998b) arra hívta fel a figyelmet: igaz ugyan, hogy a depressziós betegek körülbelül 65 százaléka az állapot súlyosságának 50 százalékos csökkenésével reagál a csak antidepresszáns-kezelésre, de ugyanezeken a standard skálákon m ért pontszámúkat alapul véve csak 30 százalékuk nyeri maradéktalanul vissza eutím hangulatát. Thase és munkatársai (1997) magasan szignifikánsnak találták a pszichoterápia és a gyógyszeres kezelés kombinációjának előnyét súlyosabb visszatérő depressziók estében. Enyhébb depresszióknál azonban nem volt hatékonyabb a kombinált terápia, mint a pszichoterápia önmagában. Enyhe depresszióban gyakran hatástalan a gyógyszerelés. Ezeknek a pácienseknek pszichote­ rápiára lehet szükségük ahhoz, hogy megszokott működésmódjuk helyreálljon. A kutatásokból kezdenek előtűnni a depressziónak azok a formái, amelyek kivált­ képpen jól reagálhatnak a pszichoterápiára. Nemeroff és munkatársai (2003) a gyer­ mekkori traumával összefüggésben vizsgálták a krónikus major depressziót. 681 beteget vagy csak antidepresszánssal (nefazadone), vagy csak valamilyen kognitív pszichoterápiával, vagy a kettő kombinációjával kezeltek. Azok között, akik kora gyermekkori traumát szenvedtek el, a csak önmagában alkalmazott pszichoterápia jobban hatott a csak antidepresszáns-terápiánál. A kora gyermekkori traumát elszen­ vedő betegeknél a gyógyszeres terápia és a pszichoterápia kombinációja csak egy kicsit volt hatásosabb annál, m int amikor kizárólag pszichoterápiát alkalmaztak. A kutatók ebből arra következtettek, hogy a major depresszió ama krónikus formáinak kezelésében, ahol a kortörténetben kora gyermekkori trauma szerepel, a pszichoterá­ pia abszolút lényeges elem lehet. Van olyan depressziós beteg, aki különféle okok miatt nem szedi a felírt gyógy­ szert, például m ert úgy érzi, nem érdemli meg, hogy jobban legyen, vagy m ert érzé­ se szerint a gyógyszerszedés stigmatizálja, pszichiátriai beteggé minősíti. De Jonge és munkatársai (2001) arra a következtetésre jutottak, hogy a kombinált kezelés az egy­ szerű farmakoterápiához képest jelentős előnyöket kínál a major depresszióban szen­ vedő betegek számára. A kombinált csoportban részt vevő páciensek szignifikánsan együttműködőbbek voltak a gyógyszeres kezeléssel és általában a terápiával, és ezért gyógyulásuk valószínűsége nagyobb volt. A kombinált kezelésnek tehát az az egyik legfontosabb pozitívuma, hogy a pszichoterápiás folyamat részeként közvetlenül, hatékonyabb és adekvátabb módon lehet foglalkozni az együttműködési hajlandóság hiányával. Bizonyos páciensek megingathatatlanul gyógyszerellenesek, mások már fennálló egészségi probléma miatt nem tudnak gyógyszert szedni, vagy nem bírják a mellékha­ tásokat. Ilyen esetekben szükség lehet pszichodinamikus megközelítésre ahhoz, hogy a gyógyszerekhez fűződő jelentés és elutasításuk oka érthetővé váljon. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy pszichodinamikus pszichoterápiás előkészítő fázis után egyes betegek elfogadják a gyógyszert.

Más páciensek állapota részben vagy teljes egészében befolyásolhatatlan lehet bár­ milyen szomatikus terápiával. Abban az esetben, amikor többféle gyógyszer és/vagy rövid terápia sem járt sikerrel, ajánlott lehet a hosszú távú pszichodinamikus pszicho­ terápia. Az ilyen esetet felmérő klinikusnak három jól elkülöníthető kategóriára kell különösen gyanakodnia (Gabbard 2000): 1. major depresszió személyiségzavar komorbiditással, 2. depresszív személyiség és 3. személyiségzavar kontextusába ágya­ zódó karakterológiai depresszió. Az első kategóriára vonatkozóan számos tanulmány állapította meg, hogy bizonyos személyiségzavarok hozzájárulhatnak a már kialakult depresszió tartós fennmaradásához, valamint hogy a gyógyszerszedéssel kapcsolatos rossz együttműködésben karakterológiai tényezőknek is szerepük lehet. A gyógysze­ res terápia mellett pszichodinamikus pszichoterápiára is szükség lehet ennek a popu­ lációnak a hatékony kezeléséhez Ami a második kategóriát illeti, sok vita van a körül, hogy a depresszív személyi­ ségzavar valóban különbözik-e a disztímiától. Az adatok arra utalnak, hogy a kettő megkülönböztetése jogos és klinikailag hasznos (Phillips és mtsai. 1998), és hogy szig­ nifikánsan hosszabb ideig tart azoknak a pácienseknek a pszichoterápiája, akik dep­ resszív személyiségzavarban szenvednek, m int azoké, akik nem. A disztímiás pácien­ seknek is kombinált kezelésre lehet szükségük az optimális hatás eléréséhez Ezeknél az eseteknél érdemes megpróbálkozni a pszichodinamikus pszichoterápiával, mivel ily módon tisztázható a diagnózis, meghatározható a komorbiditás, és előmozdítható a gyógyulás. A harmadik kategória elsősorban azokra a súlyos, leginkább borderline személyi­ ségzavarban szenvedő páciensekre vonatkozik, akik „depresszióra” panaszkodnak, de a DSM^5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) szerinti kritériumoknak nem tesz eleget. Ezek a páciensek a pszichoterapeutát és a farmakoterapeutát is különleges terá­ piás feladat elé állítják. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság szakmai protokollja (American Psychiatric Association [Amerikai Pszichiátriai Társaság] 2001) kombinált terápiát javasol ezekben az esetekben.

Az öngyilkossági szándékú beteg kezelése Kevés esemény lehet annyira felkavaró egy pszichiáter szakmai pályafutása során, mint ha betege öngyilkosságot követ el. Egy vizsgálat (Chemtob és mtsai. 1988) kimu­ tatta, hogy azoknak a pszichiátereknek, akik öngyilkosság következtében elvesztettek egy beteget, körülbelül a fele nagyjából ugyanolyan szintű stresszt él át, m int azok az emberek, akik éppen egyik szülőjük halálát dolgozzák fel. Egy másik kutatásból (Hendin és mtsai. 2004) az tűnik ki, hogy különböző tényezők játszanak szerepet a fáj­ dalomban, amelyet a pszichiáterek egy beteg öngyilkossága után átélnek. A 34 terape­ uta közül, akiket betegük öngyilkossága után vizsgáltak, 38 százalék számolt be arról, hogy mélyen le van sújtva. A négy legfontosabb tényező, amely ebben szerepet ját­ szott, az volt, hogy nem utaltak kórházba egy olyan öngyilkosságra készülő beteget,

aki végül meghalt; hogy olyan terápiás döntést hoztak, amely érzésük szerint hozzájá­ rult az öngyilkossághoz; hogy intézményüktől negatív reakciókat kaptak, és hogy fél­ tek a jogi következményektől a beteg családja részéről. A befejezett öngyilkosság szak­ mánk korlátáira figyelmeztet. A klinikus szakember természetes reakciója, akár kór­ házban, akár pszichoterápiában, hogy minden tőle telhetőt megtegyen az öngyilkos­ ság megakadályozása érdekében. Klinikai szempontból természetesen jó döntés, etikai szempontból felelős magatartás, és törvényszéki orvostani értelemben helyes meg­ előző orvosi beavatkozás a beteget megfelelő eszközökkel megakadályozni abban, hogy kioltsa a saját életét. Am ha a megmentőszerep válik elsődlegessé, az ronthatja a terápia eredményességét. Először is nem lehet a klinikai gyakorlatban figyelmen kívül hagyni azt a megfel­ lebbezhetetlen igazságot, hogy aki valóban meg akarja ölm magát, az végül meg is teszi. Nincs az a fizikai korlát, gondos felügyelet és szakmai hozzáértés, amely megál­ líthatna egy igazán eltökélt öngyilkos beteget. Egy ízben egy ilyen beteg elkülönített szobában kapott helyet, melyben egy matracon kívül semmi nem volt Ruházatát és minden tárgyat elvettek tőle, és éjjel-nappal tizenöt perces időközönként ellenőrizték A tizenöt percenkénti vizitek között a beteg olyan erővel kezdett ugrálni a matracon, hogy sikerült többször egymás után belevernie a fejét a mennyezetbe, míg végül eltör­ te a nyakát Az ilyen incidensek azt jelzik a kórházi szakember számára: képtelenség elérni, hogy egy osztályon soha ne forduljon elő öngyilkosság. Sőt Olin (1976) odáig megy, hogy kijelenti: ha egy adott kórházban sosem történik öngyilkosság, az azt jelentheti, hogy az ott dolgozók túlzottan magukra vállalják a felelősséget a betegek viselkedéséért. Holott a gyógyító szakembernek azt kell újra és újra hangsúlyoznia,, hogy végső soron magának a betegnek a felelőssége, hogy megtanulja-e verbálisai! kifejezni öngyilkossági szándékát ahelyett, hogy cselekvésbe fordítaná. Befejezett öngyilkosságok után a klinikus szakemberek gyakran a saját hibájuknak érzik, hogy nem vették észre a vésqeleket, amelyek előre jelezték a készülő öngyilkos­ ságot. Annak ellenére azonban, hogy egyre terjedelmesebb az öngyilkosság rövid és hosszú távú kockázati tényezőinek irodalma, erősen korlátozottak a lehetőségeink arra, hogy egy adott páciens öngyilkosságát előre jelezzük. Goldstein és munkatársai (1991) 1906 affektív zavarral kórházban fekvő beteget vizsgáltak. A kutatók a rizikótényezőkre vonatkozó adatokat felhasználva lépésenkénti többszörös logisztikus reg­ resszió segítségével próbáltak olyan statisztikai modellt kidolgozni, amely hatékonyan előre jelzi az öngyilkosságot. Ezzel a modellel azonban egyetlen pácienst sem sikerült azonosítani, aki öngyilkosságot követett el. A kutatók kénytelenek voltak azt a követ­ keztetést levonni, hogy még a magas kockázatú csoportba tartozó hospitalizált bete­ geknél sem lehetséges az öngyilkosság megjóslása mindazon ismereteink alapján, amelyek a jelenségről jelen pillanatban rendelkezésünkre állnak. Kórházi körülmé­ nyek között a közvetlen öngyilkossági veszély kockázatát mindenekelőtt abból le felmérni, hogy a beteg verbálisán közli a szándékot, vagy nyilvánvalóan önpusztító cél­ lal cselekszik. A klinikus nem gondolatolvasó, nem kell ostoroznia önmagát és úgy éreznie, mintha kudarcot vallott volna, amennyiben semmiféle világos verbális vagy nem verbális öngyilkossági jelzés nem volt. Egy kutatás (Isometsä és mtsai. 1995) azt

mutatta ki, hogy 571 öngyilkossági esetből a pszichiátriai kezelés alatt állóknak csak 36 százaléka kommunikált öngyilkossági szándékot. Az öngyilkossági késztetéssel járó depresszió kezelésének feltétlenül részét képezi az optimális gyógyszeres terápia vagy az elektrokonvulzív terápia is. Számos kockáza­ ti tényezőt fel kell mérni, ezek többek között a következők: a reménytelenség érzése, súlyos szorongás vagy pánikrohamok, pszichoaktívszer-használat, közelmúltbeli meg­ terhelő életesemények, anyagi nehézségek vagy munkanélküliség; kockázati tényező még, ha a páciens egyedül él, özvegy vagy elvált, férfi, és hatvan éves vagy idősebb (Clark és Fawcett 1992; Fíirschfeld és Russell 1997). Ha a páciensnek határozott terve van, és úgy tűnik, hogy ezt azonnal végre akarja hajtani, akkor sürgősségi beutalás szükséges pszichiátriai osztályra. Ha az öngyilkossági kockázat igen komoly, de nincs szó akut krízishelyzetről, altkor be kell vonni egy családtagot vagy más közelálló sze­ mélyt. Ahol lőfegyver tartása engedélyezett, fel kell mérni, mennyire hozzáférhető ilyen a páciens otthonában vagy tágabb környezetében. Szakirodalmi áttekintések (Cummings és Koepsell 1998; Miller és Hemenway 1999) meggyőző bizonyítékokkal támasztják alá, hogy ha van hozzáférhető fegyver, az lényegesen növeli az öngyilkos­ ság kockázatát. A rendszeres kommunikáció elengedheteden ilyen esetben, és a pszi­ choaktívszer-használatot is fel kell tárni. Erős szorongás vagy pánik esetén megfonto­ landó benzodiazepin alkalmazása is (Hirschfeld és Russell 1997). A pszichoterápia szintén rendkívül fontos lehet annak megértéséhez, hogy miért akar a beteg meghal­ ni, és mit gondol, mi történik majd a halála után. Az öngyilkossági kockázat bármely betegnél óriási kihívás. Sok beteg azért tagad minden kockázati tényezőt, m ert nem akarja, hogy megállítsák az önpusztításban. Újabban azonban kidolgoztak egy olyan implicit asszociációs tesztet, amely a beteg tudattalan képzettársításairól bizonyos empirikus adatokat szolgáltat. Az egyént arra kérik, hogy osztályozzon „halált”, „életet” és „engem” illetve „nem engem” konstruk­ ciókat képviselő ingereket. A halál vagy öngyilkosság implicit társítása a szelffel min­ tegy hatszorosára növelte annak esélyét, hogy az illető hat hónapon belül öngyilkos­ ságra tesz kísérletet (Nock és mtsai. 2010). A vizsgálatot végzők rámutattak, hogy ez az eredmény meghaladja az ismert kockázati tényezók prediktív érvényességét. A pszichodinamikus szemléletű klinikusok többsége szerint az a gyógyító szak­ ember, aki áldozatul esik annak az illúziónak, hogy meg tudja menteni betegét az öngyilkosságtól, valójában csökkenti a saját esélyeit erre (Hendin 1982; Meissner 1986; Richman és Eyman 1990; Searles 1967/69; Zee 1972). A komoly öngyilkossági készte­ tésekkel rendelkező beteg egyik leginkább szembetűnő pszichológiai jellemzője az a vágy, hogy egy feltétel nélkül szerető anya gondoskodjon róla (Richman és Eyman 1990; Smith és Eyman 1988). Egyes terapeuták ott hibázzák el, hogy megpróbálják valóra váltani ezt a fantáziát oly módon, hogy a páciens minden szükségletét kielégí­ tik. Megengedik például, hogy bármikor felhívja őket telefonon, éjjel-nappal, akár sza­ badságuk ideje alatt is. Heti hét nap fogadják a pácienst a dolgozószobájukban. Az is előfordul, hogy a terapeuta szexuális viszonyba kerül a pácienssel, m ert annyira két­ ségbeesetten igyekszik kielégíteni a depresszióval járó véget nem érő követelődzést (Twemlowés Gabbard 1989). Ez a magatartás ráerősít arra, amit Hendin (1982) az

öngyilkos hajlamú betegek leginkább életveszélyes jellemzőjeként azonosít: hogy másokra ruházzák át a felelősséget az életben maradásukért. Ha a terapeuta megpró­ bálja ezeket az egyre nagyobb méreteket öltő igényeket kielégíteni, azzal tulajdonkép­ pen megerősíti a páciensben azt a fantáziát, hogy valóban létezik valahol egy feltétel nélkül szerető anya, aki mindenki mástól különbözik. Kizárt, hogy a terapeuta a vég­ telenségig fenn tudja tartani ezt az illúziót; ha ezzel próbálkozik, akkor csak a páciens hatalmas csalódását készíti elő, ami növelheti az öngyilkosság kockázatát A megmentő szerepébe belecsúszó klinikus tevékenysége gyakran azon a tudatos vagy tudattalan feltevésen alapul, hogy annyi szeretetet és törődést tud adni a páciens­ nek, amennyit mások nem tudtak. Ily módon mágikus átalakulás megy végbe, és a páciens halálvágya életvággyá változik á t Ez a fantázia azonban csapda, m ert - naint Hendin rámutatott - „a páciensnek az a rejtett törekvése, hogy bebizonyítsa, mennyi­ re nem elég semmi sem, amit a terapeuta megpróbál. Ha a terapeuta az öngyilkos beteg megmentőjének szeremé látni magát, akkor lehet, nem veszi észre, hogy a páci­ ens a kivégző szerepét osztotta rá”. Sokkal többet tud használni a terapeuta akkor, ha szorgalmasan igyekszik megérteni és elemezni az öngyilkos kívánságok eredetét, és nem hozza magát a pácienssel szemben alárendelt helyzetbe. A terapeutának nagyon kell figyelnie az idealizáló áttételre, amely gyakran kiala­ kul, ha a páciens megmentőt keres. Hasznos lehet már a folyamat kezdeti szakaszában előre jelezni és értelmezni az áttételes csalódásokat Van terapeuta, aki nyíltan elisme­ ri, hogy nem tudja megakadályozni a pácienst az öngyilkosság elkövetésében, és ehe­ lyett felajánlja neki a lehetőséget, hogy a segítségével megpróbálhatja megérteni, miért is tekinti az öngyilkosságot az egyeden lehetőségnek önmaga számára (Henseler 1991). Ez a beismerés gyakran megnyugtatónak bizonyul, és a beteg együttműködőbbé válik a terápiás feladatban. Érdemes különbséget tenni az öngyilkos beteg kezelése és ellátása között. Az utób­ bi olyan módszereket foglal magában, mint folyamatos megfigyelés, fizikai korlátozás, éles tárgyak eltávolítása a környezetből. Ezek a beavatkozások hatékonyan megakadá­ lyozzák ugyan a sürgető öngyilkossági késztetés cselekvésbe fordítását, az ellátás azon­ ban nem csökkenti a későbbi esélyét annak, hogy a páciens a jövőben öngyilkos maga­ tartást tanúsítson. A z öngyilkosság mélyen fekvő vágyát kezeléssel lehet megváltoz­ tatni, amely gyógyszerelésből és valamilyen pszichoterápiás megközelítésből áll, mely­ nek lényege az öngyilkossági késztetéseket létrehozó belső tényezők és külső stresszorok azonosítása. Az öngyilkos beteg olyan viszontáttételt válthat ki, amely rendkívüli mértékben akadályozhatja a kezelést Vannak klinikusok, akik egyszerűen nem vállalnak súlyo­ san depressziós, öngyilkossági kockázatot hordozó beteget Akik viszont megpróbál­ koznak ezeknek a betegeknek a kezelésével, azok gyakran gondolják, hogy a páciens a szakmai létjogosultságukat véső semmibe azzal, hogy meg akar halni. A beteg öngyil­ kossága a legnagyobb nárcisztikus sérelem, ami egy terapeutát érhet. Az öngyilkosság miatti aggodalom sokszor nem is abból fakad, hogy a terapeuta annyira a szívén vise­ li az illető sorsát, gyökere inkább az a félelem, hogy mások a terapeutát hibáztatják majd a páciens haláláért (Hendin 1982; Hendin és mtsai. 2004). Közhely hogy a tera-

peuták általában más normákat alkalmaznak önmagukra, mint másokra. Lehet, hogy valaki a kollégáit meg tudja nyugtatni, hogy semmi felelősség nem terheli őket páci­ ensük öngyilkosságáért, ugyanakkor ő maga extrém mértékben felelősnek érzi magát a saját betegei életben tartásáért. Gyakran azért, m ert feltételezi, hogy más szakembe­ rek kritikával illemék, ha egy betege meghalna. A súlyos öngyilkossági késztetésekkel rendelkező betegeket kezelő terapeuta egy idő után úgy érezheti, hogy erőfeszítéseinek folyamatos semmibevétele miatt munká­ ja merő kínszenvedés lett. Ilyenkor nagy a valószínűsége a viszontáttételes gyűlölet kialakulásának. A terapeuta tudattalanul gyakran a páciens halálát kívánja, hogy meg­ szűnjön az egész gyötrelem. Maltsberger és Buie (1974) szerint a komoly öngyilkossá­ gi szándékú betegek kezelésével leggyakrabban együtt járó viszontáttételi reakciók között a gúny és az elutasítás is szerepel. Ha a terapeuta nem képes elviselni saját szadisztikus kívánságait az ilyen pácienssel szemben, akkor előfordul, hogy viszontáttéte­ li érzései viselkedéses formában jelennek meg. A szerzők arra figyelmeztetnek, hogy bár a gúny talán kevésbé elfogadható és kellemedenebb, mégis az elutasítás az, ami potenciális életveszélyt hordoz, mivel oda vezethet, hogy a klinikus nem figyel oda a betegre, és ezzel alkalmat teremt az öngyilkossági kísérletre. Kórházi osztályon ez a viszontáttételi jelenség úgy nyilvánulhat meg, hogy a szakember „elfelejti” az előírt időközönként ellenőrizni a beteget. A viszontáttételes gyűlöletet az öngyilkos hajlamú betegek kezelésének szerves részeként kell elfogadni. Gyakran közveden válaszként jön létre a páciens agresszió­ jára. A z öngyilkossági fenyegetések Damoklész kardjaként függhetnek a terapeuta feje felett, éjjel-nappal sakkban tartva és gyötörve őt. A páciens családtagjainak élet­ ét ugyanígy megkeserítheti a tudat, hogy ha egy rossz mozdulatot vagy nem eléggé empatikus megjegyzést tesznek, egy öngyilkosság fog száradni a leikükön. Ha a tera­ peuta lehasítja magáról, és nem fogadja el saját viszontáttételes gyűlöletét, akkor előfordulhat, hogy rávetíti ezt az érzést a páciensre, akinek így a már meglévő öngyilkossági késztetései mellett a terapeuta gyilkos kívánságaival is meg kell küz­ denie. A klinikus reakcióképzéssel is háríthatja saját agresszióját, ami megmentői fantáziákhoz, az öngyilkosság megelőzésére tett túlzott erőfeszítésekhez vezethet. Searles (1967/1979) óva intette a terapeutákat ennek a védekezési formának a veszé­ lyeitől: „És a szuicid hajlamú beteg, aki látja, hogy mi mennyire képtelenek vagyunk tudato­ sítani magunkban azokat a gyilkos érzéseket, amelyeket ő táplál bennünk bűntudatot és szorongást keltő öngyilkossági fenyegetőzéseivel, egyre inkább úgy érzi, hogy mármár az öngyilkosságig sarokba szorítja őt a terapeuta, aki - reakcióképzésként, mivel fokozódó tudattalan késztetést érez a páciens megölésére - egyre jobban igyekszik „védelmezőleg” körülvenni a beteget, aki iránt omnipotencia alapú orvosi felelősséget érez. Tehát paradox módon éppen a páciens életben tartására legbuzgóbban törekvő orvos lesz az, aki tudattalan szinten a legerőteljesebben hajtja őt afelé, ami végül az egyetlen megmaradt lehetőségnek tűnik számára az autonóm cselekvésre, tehát az öngyilkosság felé.”

Az öngyilkosságra hajlamos beteget kezelő terapeutának segítenie kell a pácienst abban, hogy egyensúlyba kerüljön életének domináns ideológiájával (Arieti 1977) és az életére vonatkozó fantáziáival, melyekhez mereven ragaszkodik (Richman és Eyman 1990; Smith és Eyman 1988). Ha nem felel meg egymásnak a valóság és a páci­ ens beszűkült elképzelése arról, milyennek kellene lennie az életnek, akkor a terapeu­ ta segíthet a páciensnek abban, hogy gyászolni tudjon, amikor végleg le kell tennie az életfantáziáról. Ehhez a technikához paradox módon arra van szükség, hogy a terape­ uta elismerje és elfogadja, milyen reménytelennek érez mindent a páciens. Ily módon meg lehet gyászolni az elveszett álmokat, hogy a helyükbe újak jöhessenek, melyeknek több közük van a valósághoz Egy huszonhárom éves férfi például akkor határozta el, hogy megöli magát, amikor rájött, hogy sohasem fogják felvenni a Harvardra, noha kisgyermekkora óta ez volt minden vágya. A terapeuta elismerte, hogy nagyon való­ színűden a sikeres felvételi, majd segített a páciensnek elfogadni ennek az álomnak az elvesztését. Segített abban is, hogy a beteg gondolja át, milyen más oktatási lehetőség nyújtana neki olyan képzést, amely építené az önbecsülését. A terapeuta ily módon segíteni tudott a páciensnek abban, hogy ráébredjen, mennyi szenvedést okoznak az irreálisan magas elvárások (Richman és Eyman 1990). Az öngyilkossági késztetésekkel rendelkező pácienseket csak úgy lehet eredménye­ sen kezelni, ha a klinikus el tudja különíteni, mi a páciens felelőssége, és mi a kezelő szakember felelőssége. Az orvosokra általában, és azon belül a pszichiáterekre különö­ sen jellemző, hogy hajlamosak túlzott felelősséget venni magukra (Gabbard 1985). Hasznos azonban, ha némi felelősséget a betegre is hárítunk. Egy olyan szerződés, amelyben a beteg vállalja, hogy nem követ el öngyilkosságot, jogilag nem érvényes, és ritkán van klinikai étéke. Alternatívája lehet egy a terapeuta és a beteg által közösen kidolgozott biztonsági terv (Stanley és mtsai. 2009). Ez a terv egy sor speciális meg­ küzdési stratégiával és segítséget nyújtó lehetőséggel látja el a beteget arra az esetre, ha öngyilkossági gondolatai jelentkeznek. A terv arra a felismerésre épül, hogy az öngyil­ kossági késztetések nem állandóak, hanem hol erősödnek, hol gyengülnek. A bizton­ sági terv egyszersmind arra a feltevésre is alapul, hogy alkalmazása esetén betegek nin­ csenek öngyilkossági érzéseik kényének-kedvének kitéve, hanem kidolgozhatnak egy tervet arra, hogy miként birkózzanak meg ezekkel az érzésekkel, s így nem kell folyton kikötniük a sürgősségi osztályon. E modellen belül a betegnek fel kell ismernie azokat a jeleket, amelyek az öngyil­ kossági késztetés megjelenésére utalnak, majd automatikusan végre kell hajtania egy sor lépést, amelyeket a terapeutával közösen dolgozott ki. Idetartozhat az egyes csa­ ládtagokkal vagy barátokkal folytatott beszélgetés; minden olyan tárgy eltávolítása ott­ honról, amely öngyilkossági kísérlethez lenne felhasználható; idetartozhat mindenféle ténykedés, amely eltereli a gondolatait, például torna, az iroda vagy az otthon kitaka­ rítása, illetve örömet okozó játék vagy internetes böngészés. A terapeutáknak viszont egyensúlyban kell tartaniuk a beteg féltését a higgadtság­ gal, nem szabad túlzottan aggodalmasnak lenniük. Lényeges a tárgyilagosság. Toleránsnak kell lenni az öngyilkossági hajlamokkal szemben, m ert ha a terapeuta nyugodt, a beteg kevésbé szorong. S végezetül a terapeuta vegye ki a részét a terv együttes kidolgozásából.

Gyakran önmagunkat okoljuk a dolgok kedveződen alakulásáért olyankor is, ha ez a legkevésbé sem rajtunk múlt. Bele kell azonban nyugodnunk, hogy léteznek halálos pszichiátriai betegségek. A felelősséget a páciensnek kell viselnie azért a döntésért, hogy öngyilkosságot követ-e el, vagy a terapeutájával együttműködve dolgozik azon, hogy megértse, m iért akar meghalni. A páciensek túlnyomó többsége szerencsére némi ambivalenciával fontolgatja az öngyilkosságot. Az öngyilkosságra készülő indi­ viduum egy belső része kételkedik abban, hogy az öngyilkosság jó megoldás, és a páci­ enst végül ez a része vezetheti arra, hogy a halállal szemben az életet válassza.

Irodalom Abraham K: A short study of the development of the libido, viewed in light of men­ tal disorders (1924), in Selected Papers on Psychoanalysis. London, Hogarth, 1927, pp 418-501 Ágid O, Shapiro B, Zislan J, et al: Environment and vulnerability to major psychi­ atric illness: a case control study of early parental loss in major depression, bipo­ lar disorder, and schizophrenia. Mol Psychiatry 4:163-172, 1999 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2001 Arieti S: Psychotherapy of severe depression. Am J Psychiatry 134:864-868, 1977 Asch SS: Suicide and the hidden executioner. International Review of Psychoanalysis 7:51-60, 1980 Bebbington PE, Cooper C, M inot S, et al: Suicide attempts, gender, and sexual abuse: data from the 2000 British Psychiatric Morbidity Survey. Am J Psychiatry 166:1135-1140, 2009 Bemet CZ, Stein MB: Relationship of childhood maltreatment to the onset and course of major depression in adulthood. Depress Anxiety 9:169-174, 1999 Betcher RW: The treatm ent of depression in brief inpatient group psychotherapy. Int J Group Psychother 33:365-385, 1983 Bibring E: The mechanism of depression, in Affective Disorders: Psychoanalytic Contributions to Their Study. Edited by Greenacre P. New York, International Universities Press, 1953, pp 13—48 Bifulco A, Brown GW, Moran P, et al: Predicting depression in women: the role of past and present vulnerability. Psychol Med 28:39-50, 1998 Blakely RD, Veenstra-VanderWeele J: Genetic indeterminism, the 5-HTTLPR, and the paths forward in neuropsychiatric genetics. Arch Gen Psychiatry 68:457-458, 2011

Blatt SJ: The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis w ith anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revis­ ited. J Am Psychoanal Assoc 40:691-724, 1992 Blatt SJ: Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression. J Am Psychoanal Assoc 46:723-752, 1998 Blatt SJ: Experiences of Depression: Theoretical, Clinical and Research Perspectives. Washington, DC, American Psychological Association, 2004 Blatt SJ, Ford R, Berman WH, et al: Therapeutic Change: An Object Relations Perspective. New York, Plenum, 1994 Blatt SJ, Quinlan DM, Pilkonis PA, et al: Impact of perfectionism and the need for approval in the brief treatment of depression: the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revised. J Consult Clin Psychol 63:125-132, 1995 Bowlby J: Attachment and Loss, Vol 1: Attachment. New York, Basic Books, 1969 Bradley RG, Binder EB, Epstein MP, et al: Influence of child abuse on adult depres­ sion: moderation by the corticotropin-releasing hormone receptor gene. Arch Gen Psychiatry 65:190-200, 2008 Brown G: Life events and affective disorder: replications and limitations. Psychosom Med 55:248-259, 1993 Brown G, Eales M: Etiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city pop­ ulation. Psychol Med 23:155-165, 1993 Brzustowicz L, Freedman R: Digging more deeply for genetic effects in psychiatric illness. Am J Psychiatry 168:1017-1020, 2011 Bunch J, Barraclough B: The influence of parental death and anniversaries upon sui­ cide dates. Br J Psychiatry 118:621-626, 1971 Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E et al: Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatm ent of depression. Psychiatr Serv 53:585-590, 2002 Busch FN, Rudden M, Shapiro T: Psychodynamic Treatment of Depression. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, et al: Influence of life stress on depression: modera­ tion by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 301:386-389, 2003 Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G, et al: Patients’ suicides: frequency and impact on psychiatrists. Am J Psychiatry 145:224-228, 1988 Clark DC, Fawcett J: An empirically based model of suicide risk assessment for patients w ith affective disorder, in Suicide and Clinical Practice. Edited by Jacobs D. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 55-73 Cuijpers P, van Stråten A, Andersson G, et al: Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 76:909-922, 2008 Cummings P, Koepsell TD: Does owning a firearm increase or decrease the risk of deaths JAMA 280:471-473, 1998 de Jonghe F, Kool S, van Aalst G, et al: Combining psychotherapy and antidepressants in the treatm ent of depression. J Affect Disord 64:217-229, 2001

Dorpat TL: Suicide, loss, and mourning. Suicide Life Threat Behav 3:213-224, 1973 Driessen E, Cuijpers P, de Maat SCM, et al: The efficacy of short-term psychody­ namic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 30:25-36, 2010 Driessen E, Van HL, Don FJ, et al: The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatm ent of major depression: a ran­ domized clinical trial. Am J Psychiatry 170:1041-1050, 2013 Duggan CF, Lee AS, Murray RM: Do different subtypes of hospitalized depressives have different long-term outcomes'! Arch Gen Psychiatry 48:308-312, 1991 Dumais A, Lesage AD, Alda M: Risk factors for suicide completion in major depres­ sion: a case-control study of impulsive and aggressive behaviors in men. Am J Psychiatry 162:2116-2124, 2005 Ellicott A, Hammen C, Gitlin M, et al: Life events and the course of bipolar disor­ der. Am J Psychiatry 147:1194-1198,1990 Fenichel O: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945 Freud S: The ego and the id (1923), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 1-66 Freud S: Mourning and melancholia (1917), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 237-260 Gabbard GO: The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA * 254:2926-2929, 1985 Gabbard GO: Psychodynamic Psychotherapy in Clinical Practice, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000 Ghaemi SN, Stoll SL, Pope HG: Lack of insight in bipolar disorder: the acute manic episode. J Nerv M ent Dis 183:464^167, 1995 Gibbons MBC, Thompson SM, Scott K, et al: Supportive-expressive dynamic psy­ chotherapy in the community mental health system: a pilot effectiveness trial for the treatm ent of depression. Psychotherapy 49:303-316, 2012 Gilman SE, Kawachi I, Fitzmaurice GM, et al: Family disruption in childhood and risk of adult depression. Am J Psychiatry 160:939-946, 2003 Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A, et al: The prediction of suicide: sensitivity, specificity, and predictive value of a multimyriad model applied to suicide among 1,906 patients w ith affective disorders. Arch Gen Psychiatry 48:418-422, 1991 Gotlib IH, Joormann J, Minor KL, et al: HPA axis reactivity: a mechanism underly­ ing the associations among 5-HTTLPR, stress, and depression. Biol Psychiatry 63:847-851, 2008 Hammen CL: Stress and the course of unipolar and bipolar disorders, in Does Stress Cause Psychiatric Illness! Edited by Mazure CM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 87-110 Hammen C, Marks T, Mayol A, et al: Depressive self-schemas, life stress, and vul­ nerability to depression. J Abnorm Psychol 94:308-319, 1985

Hammen C, Henry R, Daley S: Depression and sensitization to stressors among young women as a function of childhood adversity. J Consult Clin Psychol 68: 782-787, 2000 Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR: Effectiveness of targeting vulnerability factors of depression in cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 64:623-627, 1996 Heim C, Newport DJ, Heit S, et al: Pituitary-adrenal and autonomic responses to stress in w om en after sexual and physical abuse in childhood. JAMA 284:592-597, 2000 Hendin H: Psychotherapy and suicide, in Suicide in America. New York, WW Norton, 1982, pp 160-174 Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT: Factors contributing to therapists’ distress after the suicide of a patient. Am J Psychiatry 161:1442-1446, 2004 Henseler H: Narcissism as a form of relationship, in Freud’s On Narcissism: An Introduction. Edited by Sandler J, Person ES, Fónagy P. New Haven, CT, Yale University Press, 1991, pp 195-215 Hew itt PL, Newton J, Flett GL, et al: Perfectionism and suicide ideation in adoles­ cent psychiatric patients. J Abnorm Child Psychol 25:95-101, 1997 Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, et al: Short-term psychodynamic ps\ chotherapy for depression: an examination of statistical, clinically significant, and technique-specific change. J Nerv Ment Dis 191:349-357, 2003 Hirschfeld RMA, Russell JM: Assessment and treatm ent of suicidal patients. N Engl J Med 337:910-915,1997 Hooley JM, Teasdale JD: Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emo­ tion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol 98:229-235,1989 Hooley JM, Orley J, Teasdale JD: Levels of expressed emotion and relapse in depressed patients. Br J Psychiatry 148:642-647, 1986 Isometsä ET, Heikkinen ME, M arttunen MJ, et al: The last appointment before sui­ cide: is suicide intent communicated^ Am J Psychiatry 152:919-922, 1995 Jacobson E: Psychotic identifications, in Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E. New York, International Universities Press, 1971a, pp 242-263 Jacobson E: Transference problems in depressives, in Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E. New York, International Universities Press, 1971b, pp 284-301 Jamison KR: An Unquiet Mind. New York, Vintage Books, 1995 Jones EE, Pulos SM: Comparing the process of psychodynamic and cognitive behav­ ioral therapies. J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993 Keitner Gl, Miller IW: Family functioning and major depression: an overview. Am J Psychiatry 147:1128-1137, 1990 Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Childhood parental loss and adult psy­ chopathology in women: a tw in study perspective. Arch Gen Psychiatry 49:109-116, 1992

Kendler KS, Kessler RC, Neale MC: The prediction of major depression in w om en: to w ard an in teg rated etiological m odel. Am J Psychiatry 150:1139-1148, 1993 Kendler KS, Kessler RC, Walters EE, et al: Stressful life events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women. Am J Psychiatry 152:833-842, 1995 Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA: Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression. Am J Psychiatry 156:837-841, 1999 Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA: Gender differences in the rates of exposure to stressful life events and sensitivity to their depressogenic effects. Am J Psychiatry 158:587-593, 2001 Kendler KS, Hettema JM, Butera F, et al: Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and gen­ eralized anxiety. Arch Gen Psychiatry 60:789-796, 2003 Kendler KS, Myers J, Zisook S: Does bereavement-related major depression differ from major depression associated w ith other stressful life events1?- Am J Psychiatry 165:1449-1455, 2008 Klein M: Mourning and its relation to manic-depressive states (1940), in Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945. New York, Free Press, 1975, pp 344-369 Kwon P: Attributional style and psychodynamic defense mechanisms: toward an integrative model of depression. J Pers 67:645-658, 1999 Kwon P, Lemmon KE: Attributional style and defense mechanisms: a synthesis of cognitive and psychodynamic factors in depression. J Clin Psychol 56:723-735,

2000 Lesse S: Psychotherapy in combination w ith antidepressant drugs in severely depressed outpatients: 20-year evaluation. Am J Psychother 32:48-73, 1978 Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD, et al: Major depression in individuals w ith a his­ tory of childhood physical or sexual abuse: relationship to neurovegetative fea­ tures, mania and gender. Am J Psychiatry 155:1746-1752, 1998 Maj M: Lithium prophylaxis of bipolar disorder in ordinary clinical conditions: pat­ terns of long-term outcome, in Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome. Edited by Goldberg JF, Harrow M. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 21-37 Maltsberger JT, Buie DH: Countertransference hate in the treatm ent of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 30:625-633, 1974 Maxmen JS: An educative model for inpatient group therapy. Int J Group Psychother 28:321-338, 1978 Meissner WW: Psychotherapy and the Paranoid Process. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Menninger KA: Psychoanalytic aspects of suicide. Int J Psychoanal 14:376-390,1933 Miklowitz DJ: Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence. Am J Psychiatry 165:1408-1419, 2008

Hammen C, Henry R, Daley S: Depression and sensitization to stressors among young women as a function of childhood adversity. J Consult Clin Psychol 68: 782-787, 2000 Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR: Effectiveness of targeting vulnerability factors of depression in cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 64:623-627,; 1996 Heim C, Newport DJ, Heit S, et al: Pituitary-adrenal and autonomic responses to stress in wom en after sexual and physical abuse in childhood. JAMA: 284:592-597, 2000 Hendin H: Psychotherapy and suicide, in Suicide in America. New York, WW Norton, 1982, pp 160-174 Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT: Factors contributing to therapists’ distress after the suicide of a patient. Aun J Psychiatry 161:1442-1446, 2004 Henseler H: Narcissism as a form of relationship, in Freud’s On Narcissism: Ani Introduction. Edited by Sandler J, Person ES, Fónagy P. New Haven, CT, Yale: University Press, 1991, pp 195-215 Hewitt PL, Newton J, Flett GL, et al: Perfectionism and suicide ideation in adoles­ cent psychiatric patients. J Abnorm Child Psychol 25:95-101, 1997 Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, et al: Short-term psychodynamic psy­ chotherapy for depression: an examination of statistical, clinically significant,: and technique-specific change. J Nerv M ent Dis 191:349-357, 2003 Hirschfeld RMA, Russell JM: Assessment and treatm ent of suicidal patients. N Engi J Med 337:910-915, 1997 Hooley JM, Teasdale JD: Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emo­ tion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol 98:229-235,1989 Hooley JM, Orley J, Teasdale JD: Levels of expressed emotion and relapse int depressed patients. Br J Psychiatry 148:642-647, 1986 Isometsä ETJ Heikkinen ME, M arttunen MJ, et al: The last appointment before suk cide: is suicide intent communicated^ Am J Psychiatry 152:919-922, 1995 I Jacobson E: Psychotic identifications, in Depression: Comparative Studies off Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E. New York;; International Universities Press, 1971a, pp 242-263 Jacobson E: Transference problems in depressives, in Depression: Comparative; Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E. New York, International Universities Press, 1971b, pp 284-301 Jamison KR: An Unquiet Mind. New York, Vintage Books, 1995 Jones EE, Pulos SM: Comparing the process of psychodynamic and cognitive behav­ ioral therapies. J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993 Keitner GI, Miller IW: Family functioning and major depression: an overview. Amj Psychiatry 147:1128-1137, 1990 Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Childhood parental loss and adult psyj chopathology in women: a tw in study perspective. Arch Gen Psychiatry 49:109-116, 1992

Miklowitz DJ, Frank E: New psychotherapies for bipolar disorder, in Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome. Edited by Goldberg JF, Harrow M. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 57-84 Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al: A randomized study of family focused pisychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipo­ lar disorder. Arch Gen Psychiatry 60:904-912, 2003 Miller M, Hemenway D: The relationship between firearms and suicide: a review of the literature. Aggress Violent Behav 4:59-75, 1999 Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M, et al: Individual and familial risk factors for bipolar affective disorders in Denmark. Arch Gen Psychiatry 60:1209-1215,2003 Nemeroff CB: The neurobiology of depression. Sci Am 278:42^49, 1998a Nemeroff CB: Polypharmacology in psychiatry: good or bad4 CNS Spectrums 3:19, 1998b Nemeroff C: The pre-eminent role of early untoward experience on vulnerability to major psychiatric disorders: the nature-nurture controversy revisited and soon to be resolved. Mol Psychiatry 4:106-108, 1999 Nemeroff C: The neurobiological consequences of child abuse. Presentation at the 156th annual meeting of the American Psychiatric Association, San Francisco, CA, May 17-22, 2003 % Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME, et al: Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients w ith chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Natl Acad Sci U S A 100:14,293-14,296, 2003 Nock MK, Park JM, Finn CT, et al: Measuring the suicidal mind: implicit cognition predicts suicidal behavior. Psychol Sci 21:511-517, 2010 Olin HS: Psychotherapy of the chronically suicidal patient. Am J Psychother 30:570-575, 1976 Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J, et al: Reliability and validity of depressive personality disorder. Am J Psychiatry 155.T044-1048, 1998 Post RM, Rubinow ER, Uhde TV^ et al: Dysphoric mania: clinical and biological cor­ relates. Arch Gen Psychiatry 46:353-358, 1989 Reich JH, Green Al: Effect of personality disorders on outcome of treatment. J Nerv: Ment Dis 179:74-82, 1991 | Richman J, Eyman JR: Psychotherapy of suicide: individual, group, and family approaches, in Understanding Suicide: The State of the Art. Edited by Lester D | Philadelphia, PA, Charles C Thomas, 1990, pp 139-158 Salminen JK, Karlsson H, Hietala J, et al: Short-term psychodynamic psychothera! py and fluoxetine in major depressive disorder: a randomized comparative study! Psychother Psychosom 77:351-357, 2008 j Salzman C: Integrating pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of a| bipolar patient. Am J Psychiatry 155:686-688, 1998 Sandler J, Joffe WG: Notes on childhood depression, Int J Psychoanal 46:88-96,1Í Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, et al: Anxiety disorders and risk for suicidal ideation an| suicide attempts. Arch Gen Psychiatry 62:1249-1257, 2005

Searles HF: The “dedicated physician" in the field of psychotherapy and psycho­ analysis (1967), in Countertransference and Related Subjects. Madison, CT, International Universities Press, 1979, pp 71-88 Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatm ent out­ come in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 147:711-718, 1990 Smith K: Using a battery of tests to predict suicide in a long term hospital: a clini­ cal analysis. Omega 13:261-275, 1983 Smith K, Eyman J: Ego structure and object differentiation in suicidal patients, in Primitive Mental States of the Rorschach. Edited by Lerner HD, Lerner PM. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 175-202 Stanley B, Brown G, Brent D, et al: Cognitive behavior therapy for suicide preven­ tion (CBT-SP): treatm ent model, feasibility and acceptability. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48:1005-1013, 2009 Stroebe M, Stroebe W, Abakoumkin G: The broken heart: suicidal ideation in bereavement. Am J Psychiatry 162:2178-2180, 2005 Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al: Treatment of major depression w ith psy­ chotherapy or psychotherapy-pharm acotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 54:1009-1015, 1997 Twemlow SW, Gabbard GO: The lovesick therapist, in Sexual Exploitation in Professional Relationships. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989, pp 71-87 Vaiilant GE, Vaillant CA: A cross-validation of tw o methods of investigating defens­ es, in Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Edited by Vaillant GE. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 159-170 Vaughn CE, Leff JP: The influence of family and social factors on the course of psy­ chiatric illness: a comparison of schizophrenic patients and neurotic patients. Br J Psychiatry 129:125-137, 1976 Vythilingam M, Heim C, Newport J, et al: Childhood trauma associated w ith small­ er hippocampal volume in women w ith major depression. Am J Psychiatry 159: 2072-2080, 2002 Zee HJ: Blindspots in recognizing serious suicidal intentions. Bull Menninger Clin 36:551-555,1972

>5 id

9. FEJEZET

SZORONGÁSOS ZAVAROK

Az embereket általában jobban nyugtalanítja, amit nem lámák, mint amit igen. Julius Caesar

A szorongásnak m int affektusnak kulcsszerepe volt a pszichoanalízis és a pszichodinamikus pszichiátria megszületésében. A szorongásos neurózis fogalmát Freud (1895/1962) alkotta meg, és kétféle szorongást azonosított. Az egyik forma a diffúz aggodalom vagy félelem érzése, amelynek oka valamilyen elfojtott gondolat vagy kívánság, és pszichoterápiával gyógyítható. A szorongás másik formáját a mindent elsöprő pánikérzés jellemzi, és az autonóm idegrendszer reakciói kísérik, például erős izzadás, megemelkedett légzés- és szívritmus, hasmenés, a rettegés szubjektív érzése. Ez utóbbi forma Freud szerint nem lelki tényezőkből fakad. Úgy fogalmazott, hogy ez az állapot - amelyet aktuálneurózisnak nevezett el - a szexuális aktivitás hiánya miatt bekövetkező fiziológiai libidófelhalmozódás eredménye. 1926-ra új koncepcióján, a strukturális modellen (Freud 1926/1959) belül Freud már tovább finomította a szorongással kapcsolatos elképzeléseit. A szorongás ebben az új felfogásban az ösztön-énben gyökerező tudattalan szexuális és agresszív készte­ tések, valamint a büntető felettes én fenyegetései között keletkező pszichés konfliktus következménye. A szorongás tehát jelzés, amely azt mutatja, hogy a tudattalanban veszély van. Az én úgy reagál erre a vészjelzésre, hogy mozgósítja az elhárító mecha­ nizmusokat, melyeknek az a feladatuk, hogy megakadályozzák az elfogadhatatlan gon-

249

9 / 1 . TÁBLÁZAT A szorongás fejlődési hierarchiája Felettesén-szorongás Kasztrációs szorongás Félelem a szeretet elvesztésétől Félelem a tárgy elvesztésétől (szeparációs szorongás) Üldöző/paranoid szorongás Dezintegrációs szorongás

dolatok és érzések bekerülését a tudatba. Ha a jelzőszorongás nem képes megfelelő mértékben aktiválni az én védekező erőit, akkor intenzív, tartós szorongás vagy egyéb neurotikus tünet alakul ki. Ebben az értelemben tehát a freudi elméletben a szorongás a neurotikus konfliktus tüneti megjelenése, ugyanakkor adaptív jelzés is, amely hoz­ zásegít a neurotikus konfliktus tudatba kerülésének kivédéséhez A freudi modellben a szorongás énaffektus. Az én ellenőrzi, mi juthat be a tudat­ ba, és az elfojtás révén megszakít minden kapcsolatot az ösztön-énből érkező impul­ zusokkal. Az impulzust és annak intrapszichés reprezentációját egyaránt letiltja. Azonban az elfojtott ösztönös kívánság, késztetés még így is kifejeződhet, mégpedig tünetként, noha valószínű, hogy mire tünet lesz belőle, addigra már áthelyezett, álcá­ zott formában jelenik meg. A z elhárító manőverektől és a tüneti manifesztációktól függ, hogy a létrejövő neurózis például kényszergondolat, hisztériás bénulás vagyföbiás elkerülő magatartás formáját ölti-e. A szorongás gyakran valami olyan tudatos, elfogadható félelemhez kötődik, amely tulajdonképpen egy mélyebb, kevésbé elfogadható aggodalmat leplez Vannak olyan páciensek, akiknek fogalmuk sincs, miért szoronganak. A pszichodinamikus szemlé­ letű terapeuta feladata ilyenkor az, hogy megtalálja a szorongás tudattalan gyökerét Freud azt az elméletet állította fel, hogy a gyermek életének minden egymásra követ­ kező fejlődési fázisában kialakul valamilyen jellegzetes, az adott szakasszal összefüggő félelem Freud és a későbbi pszichoanalitikus kutatók megfigyelései alapján felállíthat­ juk a szorongás fejlődési hierarchiáját (9/1. táblázat), amely támpontot nyújthat a psáchodinamikus szemléletű terapeutának ahhoz, hogy meghatározhassa a beteg szoron­ gásos tüneteinek tudattalan forrásait. t A legérettebb szintű, felettes én eredetű szorongás tulajdonképpen nem más, mint bűntudat vagy lelkiismeret-furdalás amiatt, hogy az ember nem tud megfelelni az erkölcsös élet belső normáinak. A z ödipális szakaszban a szorongás a genitáliák lehet­ séges sérülésére vagy elvesztésére összpontosul, amit egy bosszúálló szülőfigura okoz­ hat. Ez metaforikus formában is kifejeződhet, bármely más testrész elvesztésétől vagy; más testi sérüléstől való félelemként. A fejlődési hierarchiában ennél valamivel koráb­ bi szorongási forma a félelem a jelentős másik személy (eredetileg a szülő) szereteti

nek, elismerésének elvesztésétől. A szorongás fejlődéslélektanilag még ősibb forrása az a félelem, hogy nemcsak a tárgy szeretetét, hanem magát a tárgyat veszíthetjük el - ez az úgynevezett szeparációs szorongás. A szorongás legősibb formái a szorongás a támadástól és a dezintegrációtól. Az első a kleini paranoid-szkizoid pozícióból ered, amelynek az az alapszorongása, hogy külső üldöző tárgyak hatolnak be a betegbe, és belülről megsemmisítik. A dezintegrációs szorongásnak vagy az a félelem az alapja, hogy az ember elveszíti szelférzését és határait, mert összeolvad egy tárggyal, vagy pedig az, hogy a szelf széttöredezik, elveszti integritását, m ert a környezetében lévőktől nem érkeznek tükröző vagy idealizáló reakciók. Abban az esetben, ha a klinikai képben szorongás is van, a pszichodinamikus szemléletű pszichiáternek meg kell nyernie a páciens együttműködését ahhoz, hogy azonosítani tudja a szorongás fejlődéslélektani gyökereit. Ezekhez az információkhoz hozzá lehet jutni egy egyórás interjú során, de széles körű, alapos mérlegelésre is szük­ ség lehet. A szorongás, csakúgy m int a legtöbb tünet, gyakran túldeterminált, és egy­ szerre több fejlődési szint problémáira is visszavezethető (Gabbard és Nemiah 1985). A szorongás szintjeinek ez a hierarchikus elrendezése azt a téves benyomást kelt­ heti, hogy a korábbi szorongási formákat az ember a fejlődés során „kinövi". Az alap­ szorongások valójában mindenkiben ott vannak, és könnyen előjönnek traumatikus, megterhelő helyzetben vagy nagyobb csoportokban. A szorongás az „idegenek" vagy külső csoportok támadásától például a történelem során alapvető szerepet játszott a háborúk, a földrajzi és politikai feszültségek, a faji előítéletek kialakulásában. Ez a fejlődé­ si hierarchia csak segédeszköz a klinikus számára. Minden emberben egyedi módon keverednek a szorongások, és vannak olyan szorongások is, amelyeket nem könnyű beilleszteni ezekbe a kategóriákba. A klinikus kreativitásán múlik, meg tudja-e érteni minden páciense jellegzetes félelmeit és azok eredetét. Empirikus bizonyítékok vannak arra, hogy a szorongás kialakulása biológiai és genetikai faktorokhoz is köthető. Bármennyire is meggyőzőek azonban az idegtudo­ mányok kutatási eredményei, érdemes elkerülni a biológiai redukcionizmus veszélyét a szorongás elméleti magyarázatánál. A neurofiziológiai mechanizmusok ugyanis lét­ rehozhatnak adaptív jelzőszorongást ugyanúgy m int a krónikus szorongásos tünetek patologikus formáit. M int az 1. fejezetben rám utattunk, m ind depresszióban, m ind poszttraumás stressz zavar esetén igen nagy érdeklődés övezi a szerotonintranszporter gén (5HTT1PR) polimorfizmusát. A kutatások arra is rávilágítottak, hogy ennek a gén­ nek szerepe lehet a szorongás kialakulásában. Lesch és munkatársai (1996) azt m utatták ki, hogy akiben az egyik szerotonintranszporter gén valamivel rövidebb, az hajlamosabb a neuroticizm us temperamentumjellemzővel összefüggő erősebb szorongásra, m int akiben ez a gén hosszabb. Ráadásul azok, akikben a rövid alléi egy vagy két példánya van jelen, erősebb amigdalai neuronális aktivitással reagál­ nak a félelmet keltő ingerekre, m int azok, akikben a hosszabb változat található meg (Hariri és mtsai. 2002). A z emberek csaknem 70%-ában a nagyobb fokú szo­ rongással kapcsolatba hozható gén rövidebb és kevésbé erőteljes változata van jelen. Ez úgyis értelmezhető, hogy ebben a megoszlásban a természetes kiválasz-

9 / 1 . TÁBLÁZAT A szorongás fejlődési hierarchiája Felettesén- szorongás Kasztrációs szorongás Félelem a szeretet elvesztésétől Félelem a tárgy elvesztésétől (szeparációs szorongás) Üldöző/paranoid szorongás Dezintegrációs szorongás

dolatok és érzések bekerülését a tudatba. Ha a jelzőszorongás nem képes megfelelő mértékben aktiválni az én védekező erőit, akkor intenzív, tartós szorongás vagy egyéb neurotikus tünet alakul ki. Ebben az értelemben tehát a freudi elméletben a szorongás a neurotikus konfliktus tüneti megjelenése, ugyanakkor adaptív jelzés is, amely hoz­ zásegít a neurotikus konfliktus tudatba kerülésének kivédéséhez. A freudi modellben a szorongás énaffektus. Az én ellenőrzi, mi juthat be a tudat­ ba, és az elfojtás révén megszakít minden kapcsolatot az ösztön-énből érkező impul­ zusokkal. Az impulzust és annak intrapszichés reprezentációját egyaránt letiltja. Azonban az elfojtott ösztönös kívánság, késztetés még így is kifejeződhet, mégpedig tünetként, noha valószínű, hogy mire tünet lesz belőle, addigra már áthelyezett, álcá­ zott formában jelenik meg. Az elhárító manőverektől és a tüneti manifesztációktól függ, hogy a létrejövő neurózis például kényszergondolat, hisztériás bénulás vagy fóbiás elkerülő magatartás formáját ölti-e. A szorongás gyakran valami olyan tudatos, elfogadható félelemhez kötődik, amely tulajdonképpen egy mélyebb, kevésbé elfogadható aggodalmat leplez. Vannak olyan páciensek, akiknek fogalmuk sincs, miért szoronganak. A pszichodinamikus szemlé­ letű terapeuta feladata ilyenkor az, hogy megtalálja a szorongás tudattalan gyökerét Freud azt az elméletet állította fel, hogy a gyermek életének minden egymásra követ­ kező fejlődési fázisában kialakul valamilyen jellegzetes, az adott szakasszal összefüggő félelem. Freud és a későbbi pszichoanalitikus kutatók megfigyelései alapján felállíthat­ juk a szorongás fejlődési hierarchiáját (9/1. táblázat), amely támpontot nyújthat a pszi­ chodinamikus szemléletű terapeutának ahhoz, hogy meghatározhassa a beteg szoron­ gásos tüneteinek tudattalan forrásait A legérettebb szintű, felettes én eredetű szorongás tulajdonképpen nem más, mint bűntudat vagy lelkiismeret-furdalás amiatt, hogy az ember nem tud megfelelni az erkölcsös élet belső normáinak. Az ödipális szakaszban a szorongás a genitáliák lehet­ séges sérülésére vagy elvesztésére összpontosul, amit egy bosszúálló szülőfigura okoz­ hat. Ez metaforikus formában is kifejeződhet, bármely más testrész elvesztésétől vagy más testi sérüléstől való félelemként. A fejlődési hierarchiában ennél valamivel koráb­ bi szorongási forma a félelem a jelentős másik személy (eredetileg a szülő) szereteté-

nek, elismerésének elvesztésétől. A szorongás fejlődéslélektanilag még ősibb forrása az a félelem, hogy nemcsak a tárgy szeretetét, hanem magát a tárgyat veszíthetjük el - ez az úgynevezett szeparációs szorongás. A szorongás legősibb formái a szorongás a támadástól és a dezintegrációtól. Az első a kleini paranoid-szkizoid pozícióból ered, amelynek az az alapszorongása, hogy külső üldöző tárgyak hatolnak be a betegbe, és belülről megsemmisítik. A dezintegrációs szorongásnak vagy az a félelem az alapja, hogy az ember elveszíti szelférzését és határait, m ert összeolvad egy tárggyal, vagy pedig az, hogy a szelf széttöredezik, elveszti integritását, mert a környezetében lévőktől nem érkeznek tükröző vagy idealizáló reakciók. Abban az esetben, ha a klinikai képben szorongás is van, a pszichodinamikus szemléletű pszichiáternek meg kell nyernie a páciens együttműködését ahhoz, hogy azonosítani tudja a szorongás fejlődéslélektani gyökereit. Ezekhez az információkhoz hozzá lehet jutni egy egyórás interjú során, de széles körű, alapos mérlegelésre is szük­ ség lehet. A szorongás, csakúgy, m int a legtöbb tünet, gyakran túldeterminált, és egy­ szerre több fejlődési szint problémáira is visszavezethető (Gabbard és Nemiah 1985). A szorongás szintjeinek ez a hierarchikus elrendezése azt a téves benyomást kelt­ heti, hogya korábbi szorongási formákat az ember a fejlődés során „kinövi”. Az alapszorongások valójában mindenkiben o tt vannak, és könnyen előjönnek traumatikus, megterhelő helyzetben vagy nagyobb csoportokban. A szorongás az „idegenek" vagy külső csoportok támadásától például a történelem során alapvető szerepet játszott a háborúk, a földrajzi és politikai feszültségek, a faji előítéletek kialakulásában. Ez a fejlődé­ si hierarchia csalt segédeszköz a klinikus számára. Minden emberben egyedi módon keverednek a szorongások, és vannak olyan szorongások is, amelyeket nem könnyű beilleszteni ezekbe a kategóriákba. A klinikus kreativitásán múlik, meg tudja-e érteni minden páciense jellegzetes félelmeit és azok eredetét. Empirikus bizonyítékok vannak arra, hogy a szorongás kialakulása biológiai és genetikai faktorokhoz is köthető. Bármennyire is meggyőzőek azonban az idegtudo­ mányok kutatási eredményei, érdemes elkerülni a biológiai redukcionizmus veszélyét a szorongás elméleti magyarázatánál. A neurofiziológiai mechanizmusok ugyanis lét­ rehozhatnak adaptív jelzőszorongást ugyanúgy mint a krónikus szorongásos tünetek patologikus formáit. M int az 1. fejezetben rám utattunk, m ind depresszióban, m ind poszttraumás stressz zavar esetén igen nagy érdeklődés övezi a szerotonintranszporter gén (5HTTLPR) polimorfizmusát. A kutatások arra is rávilágítottak, hogy ennek a gén­ nek szerepe lehet a szorongás kialakulásában. Lesch és m unkatársai (1996) azt m utatták ki, hogy akiben az egyik szerotonintranszporter gén valamivel rövidebb, az hajlamosabb a neuroticizm us temperamentumjellemzővel összefüggő erősebb szorongásra, m int akiben ez a gén hosszabb. Ráadásul azok, akikben a rövid alléi egy vagy két példánya van jelen, erősebb amigdalai neuronális aktivitással reagál­ nak a félelmet keltő ingerekre, m int azok, akikben a hosszabb változat található meg (Hariri és mtsai. 2002). A z emberek csaknem 70%-ában a nagyobb fokú szo­ rongással kapcsolatba hozható gén rövidebb és kevésbé erőteljes változata van jelen. Ez úgy is értelmezhető, hogy ebben a megoszlásban a természetes kiválasz-

tódás tükröződik: a szorongásra inkább hajlamos egyének eseüeg jobban képesek megbirkózni a környezeti veszélyekkel, m int azok, akik kevésbé aggódnak, akiket m indez kevésbé foglalkoztat. Egyikervizsgálat, amely a szorongásos zavarokkal kapcsolatba hozható genetikus és környezeti kockázati tényezőket vizsgálta (Hettema és mtsai. 2005), arra az ered­ ményre jutott, hogy a gének a zavarok két nagyobb csoportjára hajlamosítanak: az egyik a pánikkal és a generalizált szorongással, a másik konkrét fóbiákkal kapcsola­ tos. A különböző zavarok közötti egyéb kapcsolat rendszerint környezeti tényezők­ höz köthető. Egy másik ikerkutatás (Kendler és mtsai. 2008) arra az eredményre jutott, hogy a félelemre való hajlam a fejlődés során dinamikai tényezőkkel hozható összefüggésbe. A genetikus tényezők 8-9 éves korban befolyásolják a félelem erejét, fontosságuk azonban az idő múltával jelentősen csökken. A félelem erejét más és más genetikai kockázati tényezők befolyásolják korai, illetve késői serdülőkorban és korai felnőttkorban. Ahogy a gyermekek felnőnek, csökken a család és a kortársak környe­ zeti befolyásának fontossága. Az irodalomban, a filmekben és a populáris kultúrában gyakran bagatellizálják a szorongást. Egy felnőtt populációra kiterjedő longitudiná­ lis vizsgálat azonban arra az eredményre jutott, hogy a meglévő szorongásos zavar önálló kockázati tényezőnek tekintendő a későbbi öngyilkossági fantáziák és kísérletek szempontjából (Sareen és mtsai. 2005). Ezenkívül, m int a 8. fejezetben rámutattunk, hangulatzavarban szenvedő személyeknél növelheti az öngyilkossági kísérletek kockázatát. A z alapos pszichiátriai kivizsgálás része, hogy a szorongásos zavarok diagnózisát, kezelését komolyan veszi. Ha a szorongást betegségként definiáljuk, és nem látjuk meg benne egyúttal a tudattalan konfliktusok túldeterminált tünetét is, akkor valószínűleg elsiklunk afe­ lett, hogy a szorongásnak adaptív vetülete is van. A jövő miatti aggodalom rendkívül kreatív gondolkodáshoz tud vezetni. A szorongás késztet arra, hogy megoldásokat keressünk a problémákra. Az önmagunkkal kapcsolatos egészséges kételyek is össze­ függésbe hozhatók az aggodalommal. Ha a szorongást kizárólag pszichofarmakológiai eszközökkel felszámolandó problémának tekintjük, akkor az emberi pszichéből valami nagyon fontos veszhet el. A Menninger Alapítvány-pszichoterápiás kutatási projektjében 35-ből 18 páciens szorongásszintje a pszichoanalízis vagya pszichoterápia végére megemelkedett, annak ellenére, hogy ebből a 18-ból 13 páciens állapotában független értékelők szerint lénye­ ges javulás állt be (Appelbaum 1977). Ennek az eredménynek az értékeléséhez a kuta­ tók (Appelbaum 1977; Siegal és Rosen 1962) különbséget tettek az elsődleges, dezorganizáló hatású (a pánikzavarral analóg) szorongás és a jelzőszorongás között, amely adaptív is lehet. Azt is észrevették, hogy a dinamikus pszichoterápiának gyakori ered­ ménye a növekedett szorongástűrő képesség - a szorongás átélésének képessége anél­ kül, hogy oldani kellene valamivel - , és ez az én expanzióját tükrözi. Az állapotjavu­ lást mutató páciensek közül sokan szembetűnően fejlődtek abban, hogy a képzeleti tevékenységet hatékonyan tudják felhasználni a szorongás megkötésére. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a változás felméréséhez önmagában nem ele­ gendő a szorongás megléte vagy hiánya a terápia után. Lehetséges, hogy az az ember,

akinek az énje képessé válik arra, hogy jobban uralja a szorongást, nyíltabban szembe tud nézni olyan egzisztenciális kérdésekkel, amelyek az élethez elválaszthatatlanul hozzátartoznak. A szorongás lehet adaptív és maladaptív, és nyilvánvaló, hogy azt az elgondolást, miszerint minden szorongást ki kell irtani, sem az élet, sem a terápiás tapasztalat nem támasztja alá. A jelzőszorongás pszichoanalitikus fogalmának létjogosultságát olyan újabb neu­ rológiai kutatások eredményei is alátámasztják, amelyekben a veszély anticipációját szolgáló, szignálfunkcióval rendelkező tudattalan folyamatokat vizsgáltak (Wong 1999). Megmérték a résztvevők agyi tevékenységét (eseményfüggő potenciál) és elektrodermális aktivitását, miközben egy arckép küszöb alatti (tudattalan) felvillantásait nézték. A kísérlet második, kondicionálásos szakaszában egy barátságtalan arc küszöb feletti (tudatos) bemutatását a résztvevők ujjára adott kellemetlen áramütés követte. Mivel a résztvevők tudatosan észlelték az arcot, megtanulták, hogy pár másodperccel a barátságtalan arc megjelenése után enyhe áramütés következik. A kísérlet utol­ só szakaszában küszöb alatti (tudattalan) formában mutatták be a korábban kondici­ onált ingerképeket - a barátságtalan arcot - áramütés nélkül. Ebben a szakaszban jól látható lassú hullámú agyi aktivitás jelent meg éppen azt a pillanatot megelőzően, ami­ kor korábban az áramütés érkezett. Barátságos arcra nem jelent meg ilyen aktivitás. A kutatók szerint ez a lassú hullámú agyi aktivitás tudattalanul létrejött várakozási hul­ lám, illetve anticipátoros folyamat. Bár a barátságtalan arcot a résztvevők tudatosan nem észlelték, tudattalanul viszont észlelték az ingert, és az agy az áramütésre vonat­ kozó elvárással reagált erre. Ezt a fajta reaktivitást a várakozás és más hasonló mentá­ lis folyamatok fiziológiai indikátoraként értelmezték. Sikerült demonstrálni, hogy az emberekben tudattalanul is létre lehet hozni a várakozás mentális állapotát, és ez döntő bizonyítékként szolgál a szignálkoncepció mellett. A kutatás eredménye azt a tényt is tükrözi, hogy egy küszöbön álló félelemteli helyzet keltette szorongás kezdet­ ben lehet tudattalan, és lehet, hogy csalt lassan válik tudatossá. Ebben az értelemben a szorongásnak adaptív funkciója van, mégpedig az, hogy figyelmeztesse az egyént a veszélyhelyzetre, amelyet így oly m ódon lehet kezelni, hogy a veszély elkerülhető legyen. Még egy problémát meg kell említenünk a DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) szorongásos zavarainak bemutatása kapcsán. Kutatók és terapeuták körében fokozódik az aggodalom, hogy a szorongásos zavarok taxonómiája inkább illuzórikus, m int valóságos (Tyrer és mtsai. 2003). A szorongásos zavarokkal kapcso­ latos komorbiditási kutatások szerint a betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek két vagy több szorongásos zavarban, m int bármely konkrét diagnosztikus egység tisz­ ta formájában. Ezért azoknak a klinikusoknak, akik átfogó kezelési tervet készítenek, figyelembe kell venniük, hogy a kezelésnek egynél több szorongásos zavarra kell kiter­ jednie. Tyrer és munkatársai (2003) szerint ráadásul a neurotikus klinikai kép magva jelentős személyiségzavarral kombinált szorongásos és depressziós vonások valamifé­ le keveréke. Ez az általános neurotikus kórkép klinikailag fontosabb lehet, mint a szo­ rongásos zavarok olyan elkülönült egységekre való felosztása, amelyek nem is igényel­ nek jelentősen eltérő kezelési stratégiát.

A DSM-5-ben jelentősen változott a szorongásos zavarok felfogása. A kényszeres! zavart kivették a szorongásos zavarok kategóriájából, s olyan zavarokhoz társították, amelyekben szintén obszesszív vagy kényszeres viselkedés mutatkozik; ilyen a tricho- I tillomania és a testdiszmorfiás zavar. A poszttraumás stressz zavart és az akut stressz zavart szintén kiemelték a szorongásos zavarok közül, és a traumával és stresszel össze-1 függő zavarok közé sorolták. A z alap szorongásos zavaroknak most a fóbiás zavarokat, a generalizált szorongásos zavart és a pánikzavart tekintjük, s ezekhez járul még a sze-1 lektív muüzmus és a szeparációs szorongás, amelyeket korábban a gyermek- és ser­ dülőkori zavarokhoz kapcsoltak.

j

Pánikzavar A pánikrohamok ugyan néhány percig tartanak csak, mégis nagy szenvedést okoznak a páciensnek. A pánikzavarban szenvedő beteg amellett, hogy riasztó testi tüneteketpéldául fulladást, szédülést, verejtékezést, remegést, szapora szívverést - észlel magán, gyakran még úgyis érzi, hogy azonnali megsemmisülés fenyegeti. A legtöbb pánikbe­ tegnek agorafóbiája is van (azaz fél olyan helyen vagy helyzetben, ahonnan nehéz vagy rendkívül kínos lenne elmenekülni). Mivel a pánikrohamok ismétlődnek, a betegben gyakran kifejlődik az anticipatorikus szorongás szekunder formája, tehát állandó aggodalmat érez amiatt, hogy mikor és hol tör rá a következő roham. Az agorafóbiában is szenvedő pánikbeteg gyakran igyekszik kerülni az utazást, mivel retteg attól, hogy olyan helyen következik be a roham, ahonnan nem könnyű távozni. Úgy tűnhet, a pánikzavarnak nincsen pszichológiai tartalma. A rohamok látszólag „derült égből” jönnek, mindenféle szembetűnő környezeti vagy intrapszichés kiváltó ok nélkül. Ezért a pszichodinamikus pszichiáter szerepét gyakran - és eléggé sajnálatos m ódon - lényegtelennek ítélik ezeknek a betegeknek a kezelésében. A pánikzavarban szenvedő betegek jelentős részénél azonban a rohamok pszichodinamikai tényezőkre vezethetők vissza, ezért ezek a páciensek jól reagálhatnak a pszichológiai intervenci­ ókra (Milrod és mtsai. 1997; Nemiah 1984). A pszichodinamikus terapeutának alapo­ san meg kell vizsgálnia a rohamok körülményeit és a pánikbeteg élettörténetét, hogy kiderüljön, hogyan hatnak a pszichés tényezők. Bár meggyőzőek azok a bizonyítékok, amelyek neurofíziológiai tényezők szerepét mutatják ki a pánikzavarban, ezek a megfigyelések inkább a patogenezisre és nem az etiológiára vonatkoznak. Az nem magyarázható a neurobiológiai adatokkal, hogy mi váltja ki egy pánikroham kezdetét Egy elővizsgálatban, amelyben pszichodinamikus interjút vettek fel kilenc pánikbeteggel, egy objektív pszichiáter-kutató mindegyik esetben azonosítani tudott olyan jelentőségteljes stresszorokat, amelyek az első pánik­ rohamok kialakulását megelőzték (Busch és mtsai. 1991). Úgy tűnt, hogy ezek a stresszorok a pácienssel szemben támasztott elvárások szintjében bekövetkező válto­ zással álltak összefüggésben. Igen gyakori volt a munkaköri elvárások megváltozása, valamint a páciensek életének jelentőségteljes figuráival kapcsolatos veszteség is.

Szorongásos zavarok

255

A veszteségélmények sokszor összefüggtek a szülőhöz vagy más fontos személyhez fűződő kötődés veszélybe kerülésének gyermekkori élményével. A vizsgált páciensek további közös ismérve volt az is, hogy szüleiket fenyegetőnek, hangulatilag kiszámít­ hatatlannak, kritikusnak, kontrollálónak, sokat követelőnek érzékelték. Az interjúk részletesebb elemzése során a szorongás sajátos mintázatát lehetett felfedezni, amely­ ben szerepet játszott a gyermekkori kortárs kapcsolatok nehézsége, a nem eléggé támogató szülőkapcsolat és a csapdába esettség érzése. A legtöbb beteg számára nehézséget okozott saját dühének, agressziójának a kezelése. Ennek a tájékozódó jellegű vizsgálatnak a megfigyeléseit sokban megerősítették kiterjedtebb empirikus kutatások is. Ezek szerint a pánikbetegek életében a pánikza­ var kezdetét megelőző hónapokban nagyobb valószínűséggel fordultak elő megterhelő életesemények, különösen valamilyen súlyos veszteség, mint a kontrollszemélyekében (Faravelli és Pallanti 1989; Venturello és mtsai. 2002). Egy másik vizsgálatban, amely­ ben szintén pánikbetegek és kontrollszemélyek vettek részt (Roy-Byrne és mtsai. 1986), a kísérleti csoport tagjaira nemcsak az volt jellemző, hogy szignifikánsan több megterhelő életeseményen mentek keresztül a pánikzavar kezdetét megelőző évben, hanem az is, hogy ezek az események jobban megviselték őket, mint a kontrollszemélyeket. Egy 1018 női ikerpárral végzett nagy vizsgálatban (Kendler és mtsai. 1992a) azt találták, hogy a pánikzavar erős, szignifikáns összefüggést mutat a szülőktől való elsza­ kadással és a szülők halálával. Különösen az anyától való korai szeparáció korrelált a pánikzavarral. Milrod és munkatársai (2004) szerint a pánikzavar bizonyos esetben kapcsolati veszteség következménye is lehet, és m int ilyen tulajdonképpen nem más, miht egyfajta bonyolult gyászreakció. Ötvenegy betegnél a pánik körülményeit kiérté­ kelve azt találták, hogy 47 százalékuk élt át jelentős kapcsolati veszteséget a pánikza­ var kezdetét megelőző hat héten belül. A pánikzavar patogenezisének egyik empirikus bizonyítékokkal is alátámasztott elmélete szerint ezek a betegek eleve rendelkeznek egyfajta neurofiziológiai sérülé­ kenységgel, amely hajlamossá teszi őketarra, hogy bizonyos környezeti tényezők fenn­ állása esetén kialakuljon a kórkép. Kagan és munkatársai (1988) szerint a gyermekek egy részénél kimutatható egy veleszületett temperamentumjellemző, amelyet „szokat­ lan helyzetre adott viselkedésgátlás reakciónak" neveztek el. Az ilyen gyerek általában megijed, ha a környezetében valami idegen a számára. Félelmeivel úgy tud megbir­ kózni, ha a szüleihez fordul védelemért Növekedése, érése során azonban rájön, hogy szülei nem mindig állnak a rendelkezésére, hogy megvédjék, megnyugtassák. Ez ahhoz vezethet, hogy saját elégtelenségének érzését externalizálja. Kivetíti a szüleire, akiket ily módon megbízhatatlannak, kiszámíthatatlannak érzékel. A z ilyen gyerekben felgyűlhet a harag a szülei iránt, amiért nem állnak folyton a rendelkezésére, a düh viszont újabb problémákat eredményezhet: szorongás alakulhat ki benne amiatt, hogy agresszív fantáziái destruktívvá válhatnak, és elűzik a szüleit Ezáltal esetleg elveszíti azt, akitől a biztonságérzete függ (Busch és mtsai. 1991; Milrod és mtsai. 1997). Ördö­ gi kör alakul ki, mivel a gyermek úgy érzi, hogy haragja veszélyezteti a szülővel való kapcsolatát, így egyre erősebbé válik a gyermek félelemmel és ellenségességgel teli függősége. A szeparációs szorongást érdemes figyelembe venni a pánikzavarban szén-

védő betegek vizsgálata során, mert 20 vizsgálat metaelemzése (Kossovisky és mtsai. 2013) jelezte, hogy a szeparációs szorongást átélő gyermekekben később nagyobb valószínűséggel alakul ki pánikzavar. A pánikzavar pszichodinamikus szemléletű kezelésének megtervezéséhez igen hasznos a patogenezist a kötődéselmélet szempontjából is értelmezni (Shear 1996). Egy tizennyolc, szorongásos zavarban szenvedő nőbeteg kötődési stílusát felmérő elővizsgálat mindegyikük kötődési stílusát problematikusnak találta (Manassis és mtsai. 1994). A tizennyolc beteg közül tizennégynél állt fenn pánikzavar; ők maga­ sabb pontszámokat kaptak a szorongó-ambivalens kötődés skáláján. A pánikbetegek számára a szeparáció és a kötődés gyakran egymást kölcsönösen kizáró fogalmak Nehézséget okoz számukra a szeparáció és a kötődés közötti normális ingadozás keze­ lése, mivel fokozottan érzékenyek mind a szabadság, mind a biztonság, a védelem elvesztésére. Ez a nehézség oda vezet, hogy viselkedésrepertoár juk rendkívül szűk sáv­ ban mozog, mivel egyszerre igyekeznek elkerülni a rémisztő szeparációt és a túlzottan intenzív kötődést. Komfortzónájuk tehát igen korlátozott, és ez gyakran tűlkontrolláló interakciós stílusban nyilvánul meg, amelyet mentalizációs nehézségek jellemeznek Lehetséges, hogy a felfokozott rémület ezeknél a betegeknél annak a kifejeződése, hogy a jelzőszorongás működésbe lép, de nem képes aktiválni az én védekező erőit Úgy tűnik, különösen a kötődés veszélybe kerülése tud ilyen mindent elsöprő pánikot kiváltani. Milrod (1998) azt feltételezi, hogy azok, akiknél kialakul a pánikbetegség, hajlamosak fragmentáltnak megélni a szélijükét, és szükségük lehet egy terapeutára vagy más társra, aki segít nekik átérezni, hogy szilárd identitással rendelkeznek. A szeli és a másik összemosódásával járó éndefektusokra is visszavezethető lehet az, hogy a szorongást nehezen tudják jelzésként használni. Nőbetegeknél további - sántán kötődési zavarokkal összefüggő - etiológiai tényező a gyermekkori fiákai vagy szexuális abúzus. Egy kutatás a gyermekkori sze­ xuális abúzus 45,1 százalékos előfordulását találta szorongásos kórképekben szenvedő nőknél, míg a szorongásos kórképekben nem szenvedő nők csoportjában ugyanennek az aránya 15,4 százalék volt (Stein és mtsai. 1996). Amikor külön a pánikzavarban szenvedő nőbetegeket vizsgálták, 60 százalékuknál találtak gyermekkori szexuális abúzust, míg a más szorongásos kórképekben szenvedő nőknél ugyanez az arány 31 százalék volt. Mivel a gyermekkori trauma a gyermeknek a szülőkhöz kötődését teszi tönkre, ezért a szexuális abúzus részben magyarázatot adhat arra, hogy a pánikbete­ geknek m iért olyan nehéz biztonságban érezniük magukat a számukra érzelmileg jelentős személyekkel. A kegyetlen szülőreprezentációk internalizálódása felnőttkor­ ban is megnehezíti a bizalom kialakulását. DeMasi (2004) szerint az implicit memóriában elraktározódott traumatikus ret­ tegést egy korábbi veszélyhelyzethez kondicionálódott inger hívhatja elő. Modellje a neurológiai felfedezéseket hozza összhangba a pszichodinamikus magyarázatokkal, és sokban támaszkodik LeDoux (1996) munkáira, aki szerint az amygdalában tároló­ dó tudattalan félelememlékek kitörölheteden nyomot hagynak az agyban. Az amyg­ dala az az agyi terület, amely először aktiválódik félelemkeltő ingerrel való találko­ záskor. Ez az aktiváció lehet teljes egészében tudattalan, és a harc/menekülés válasz

átveheti a szervezet feletti irányítást, még mielőtt a thalamusnak ideje lenne az infor­ mációt átkapcsolni a kéregbe, hogy a prefrontális kéregből kiinduló racionális gon­ dolkodást alkalmazni lehessen a helyzetre. Előfordulhat például, hogy egy kígyó küszöb alatti észlelése aktiválja azamygdalát, de ezután az információt részletesebben feldolgozva a kéreg felismeri, hogy egy ártalmatlan siklóról van szó, amely nem jelent semmiféle valós veszélyt. DeMasi úgy véli, hogy a pánikzavarra jellemző mindent elsöprő szorongás megragad az amygdala/Iimbikus rendszer körben, így a kéregben az értelem erői nem tudják megfelelően feldolgozni. Ezért van, hogy az elképzelt veszélyt, amely gyakran egy korábbi traumában gyökerezik, nem sikerül megkülön­ böztetni a valós veszélytől. A pánikbetegek sikeres pszichoanalitikus kezeléséről vagy pszichodinamikus pszichoterápiájáról szóló esettanulmányok (Abend 1989; Mildrod és Shear 1991; Mildrod és mtsai. 1997; Sifneos 1972) arra engednek következtetni, hogy a pánikbe­ tegség kezelésében igen fontos szerephez kell jutniuk a pszichodinamikára alapozott intervencióknak. A pánikra fókuszált pszichodinamikus pszichoterápia hatásának elővizsgálatai ígéretes eredményeket hoztak (Mildrod és mtsai. 2001), úgyhogy ennek a kezelési m ódnak a randomizált, kontrollált tesztelése is elkezdődött, és jelenleg is folyik. A pszichodinamikus terápia folyamán az áttételben gyakran középpontba kerül­ nek a páciens kapcsolati nehézségei. Különösen a harag, a függedenség és a szepará­ ció körüli konfliktusok válnak szembetűnővé. A terapeuta feladata ilyenkor, hogy fel­ tárja a páciens félelmeit azzal kapcsolatban, hogy a kezelés folyamatában túlzottan függővé válik a terapeutától. Ezzel párhuzamosan indokoladan szorongás is megje­ lenhet a terapeuta elvesztésétől, akár átmenetileg a szünetek alatt, akár tartósan, a kezelés befejezésével kapcsolatban. Sokszor a kontrollálhatatian harag, vagy akár a gyilkos düh fantáziái is a terápia központi elemévé válhatnak. A szülők haragja olyan intenzív lehetett, hogy a páciens bármilyen dühkitörést potenciálisan destruktívnak érez Egyesek gyermekkorukban úgy érezhették, hogy amikor kifejezik a dühüket, akkor a szüleik érzelmileg elhagyják őket. Gyakran igen hasznosnak bizonyul a düh elkerülésére szolgáló jellegzetes elhá­ rító mechanizmusok elemzése. A pánikbetegek által - bármely lehetséges kombináci­ óban - szokásosan használt elhárító mechanizmusok a reakcióképzés, a meg nem tör­ téntté tétel, a szomatizáció és azexternalizáció (Busch és mtsai. 1995). A meg nem tör­ téntté tétel és a reakcióképzés is abban segít a betegnek, hogy ne kelljen tudomást ven­ nie a negatív érzéseiről, például a haragjáról. Lehet, hogy a pszichoterapeutának abban kell segítenie a beteget, hogy felismerje a saját dühének kifejezése miatt keletkező szo­ rongását, és azt, hogy ez ellen védekezni próbál. A dinamikus terápiában emellett arra is rá kell vezetni a pácienst, hogy muszáj részletesen áttekintenie a pánikrohamot kiváltó helyzetet, és el kell kezdenie összefüggést keresni a katasztrófával kapcsolatos szorongása és életének korábbi eseményei között. Ily módon a beteg mentalizációs kapacitása fejlődik, és eléri azt a pontot, ahol képes belátni, hogy a pánikroham vala­ minek a kifejeződése. Más szóval, hogy az általa észlelt valós katasztrófa csak repre­ zentáció, nem pedig valóság.

A szomatizáció és az externalizáció mint elhárító mechanizmus gyakran egymást erősítve hat.a belső reflexió megakadályozása érdekében. A szomatizáció lényege, hogy a beteg figyelmét a fiziológiai jelenségek kössék le, és ne a pszichológiai okok, jelentések. Az externalizáló beteg pedig azzal magyarázza a problémáit, hogy más, külső személyek rosszul bánnak vele. Ennek a két elhárításnak az együttes működése olyan sajátos tárgykapcsolati formát hozhat létre, amelyben a beteg másokat (például a családjába barátokat, az orvosokat) mint gyógyítókat akar igénybe venni, és azt várja tőlük, hogy hozzanak rendbe valamit a testében. Ez a tárgykapcsolati mintázat gyak­ ran az áttételben is megjelenik. Egy randomizált kontrolikísérlet megmutatta, hogy a pszichoanalitikus pszicho­ terápia hatásos pánikzavar esetében (Milrod és mtsai. 2007). A random módon csoportosított betegek 12 héten át vagy heti két alkalommal pszichodinamikus pszi­ choterápiában részesültek, vagy hetente kétszer relaxációs tréningen vettek részt. A terápia Milrod (1998), valamint Busch és munkatársai (1995) elgondolásaira épült. Feltárták a pániktünetek személyes jelentését, foglalkoztak a szeparáció és autonómia alapkonfliktusával, a harag felismerésével és kapcsolati problémákkal, elemezték a sze­ parációs és a szexualitásra vonatkozó aggodalmakat, beleértve azt is, ahogy ezek az áttételben jelentkeznek. 12 hét eltelte után a pánikra fókuszáló pszichodinamikus szemléletű pszichoterápiában részesülő betegek 73 százalékának az állapota a kezelés befejezésekor javulást mutatott, szemben a relaxációban részesülő kontrollcsoporthoz tartozó betegekkel, akiknél csak 39 százalék volt a jó eredmény. Később közzétették a kezelést ismertető kézikönyvet is (Busch és mtsai. 2011). Egyes pánikbetegeknek használ a gyógyszerelés és pszichoterápia kombinációja (Wiborg és Dahl 1996). A csak gyógyszeres kezelés önmagában általában nem ele­ gendő a tünetek visszaszorítására, illetve arra, hogy a beteg a pánikrohamok során jobban kontrollálja tüneteit (Cooper 1985; Zitrin és mtsai. 1978). Ráadásul egyes betegek erős ellenállást tanúsítanak a gyógyszereléssel szemben, gyakran azért, mert úgy érzik, ez elmebetegnek stigmatizálná őket. Ezért ahhoz, hogy megértsék a gyógy­ szeres kezeléssel szembeni fenntartásaikat, szükség lehet pszichoterápiára. A terá­ pia személyiségzavarban, különösen a borderline, nárcisztikus vagy hisztrionikus személyiségzavarban szenvedők számára is hasznos. Ezen állapotok kezelésének elmaradása a pánikzavarban szenvedő betegek gyógyulási kilátásait negatívan befo­ lyásolhatja (Reich 1988). Az ilyen betegek átfogó és hatásos kezelési tervéhez a megfelelő gyógyszerelésen kívül a pszichoterápiás megközelítés is hozzátartozik. Minden betegnél, aki pánikbe­ tegség vagy agorafóbia tüneteit mutatja, érdemes gondos pszichodinamikai elemzést végezni, hogy hozzávetőlegesen felmérhető legyen, mekkora a biológiai tényezők, és mekkora a pszichodinamika szerepe. M 27 éves hivatalnok azzal a panasszal keresett fel egy ambuláns rendelőt, hogy pánikrohamai vannak, ha el kell hagynia a várost. Először nem tudta a pánikot sem­ milyen pszichés tartalomhoz kötni, de az explorációt végző pszichiáter további kérde­ zéssel feltárt néhány lényeges tényezőt. M a közelmúltban vásárolt új házat, és a fele-

sége éppen első gyermeküket várta. Amikor a pszichiáter megjegyezte, hogy mindez nyilván nagyobb felelősség, mint eddig, a beteg azt válaszolta, hogy inkább hétévesnek érzi magát, mint huszonhétnek. Majd azzal folytatta, nem biztos, hogy fel van készül­ ve annak a felelősségnek a viselésére, hogy férj és apa legyen, és egy lakáskölcsön rész­ leteit kelljen fizetnie. A pszichiáter megkérte, írja le részletesen a pánikrohamok körülményeit. M. ismét elmagyarázta, hogy akkor tör rá a roham, ha el kell hagynia a várost. A pszichiáter megkérdezte, milyen célból szokta elhagyni a várost; M azt mondta, hogy amikor vadászni megy az apjával. A pszichiáter megkérdezte, történt-e valaha valami kellemetlen ezeken a kirándulásokon. Pár pillanatnyi gondolkodás után M azt válaszolta, hogy két különböző alkalommal is véletlenül meglőtte az apját, aki szerencsére mind a kétszer csak jelentéktelen sérüléseket szenvedett. A pszichiáter mindezek ismeretében felállított egy első megközelítésként használ­ ható értelmezési keretet, mivel úgy látta, M. pánikzavara pszichés konfliktusra vezet­ hető vissza. A közelmúlt életeseményei olyanok voltak számára, mintha versenyhely­ zetbe kerülne az apjával férjként, apaként és kenyérkeresőként. Ez aktiválta az apjával szemben régóta fennálló, elfojtott és tudattalan ödipális rivalizáción alapuló agresszív késztetéseit. Az apa elpusztítására ösztönző impulzus már kétszer felszínre került a korábbi vadászbalesetek alkalmával. Most, amint M. a város elhagyására készült apjá­ val, hogy vadászni menjenek, az agresszív impulzusok elszabadulásának fenyegetése jelzőszorongást váltott ki, amely pánikrohammá transzformálódott, mivel ennél a páci­ ensnél megvolt alapként az a neurális szubsztrátum, amely a szorongás pánikká alaku­ lásához szükséges. Ennek eredményeként kerülte azokat a helyzeteket, melyek aktivál­ hatták a destruktív vágyakat és az elképzelt bosszút (a kasztrációt). A pánikroham kiváltásában szerepet játszó tényezők megértéséhez a páciens fel­ táró hangsúlyú feltáró-támogató pszichoterápiába kezdett járni. Ahogy a terápia haladt, egyre többet kezdett beszélni az anyjához fűződő kötődéséről. Kiderült, hogy az anyja is rettegett a szeparációtól. Akárhányszor gyermekkorában M elment ott­ honról, anyja óva intette az összes lehetséges veszélytől. A pszichoterápiás folyamat során M. fokozatosan megértette, hogy ő is ugyanúgy szorong a szeparációtól, mint az anyja. Rájött, hogy amikor a felesége a munkája miatt távol van tőle, akkor végig aggódni szokott, hogy esetleg meghal, és ily módon elhagyja őt. A páciens ödipális szorongásait primitívebb tárgyvesztéses szorongások is színezték, amelyek eredetileg az anya, most a feleség elvesztéséhez kapcsolódtak. Körülbelül kétéves pszichoterápia után M életéből eltűntek a pánikrohamok, és a jelzőszorongás is megszűnt. Munkahelyén előléptették, és szorongás nélkül képes volt helytállni. Új munkaköre azzal járt, hogy szinte mindennap el kellett hagynia autóval a várost, és ezt mindenféle pánik nélkül meg tudta tenni. Évekkel később M ismét kezelést kért, amikor két életesemény újra aktiválta a pánikrohamait mediáló neurális struktúrákat. Saját vállalkozásba kezdett, amely rendkívül sikeres lett, és ez életszínvonalának luxusszintre emelkedésével járt együtt. Emellett apjánál gyógyíthatadan rákot diagnosztizáltak. Ezúttal gyógyszeres (alprazo­ lam) és pszichoterápiás kezelés kombinációjára volt szükség, hogy M pánikrohamait elviselhető szintre lehessen visszaszorítani.

A szorongásos zavarok DSM-5 osztályozása szerinti fóbiákhoz tartoznak a konkrét fóbiák, a szociális szorongászavarok vagy szociális fóbiák és az agorafóbia. A fóbiák pszichodinamikus értelmezésével jól lehet illusztrálni a tünetképződésnek azt a neu­ rotikus mechanizmusát, amelyet a fejezet elején ismertettünk. Amikor a tudattalanból felszínre kerülhetnének a minden bizonnyal megtorláshoz vezető tiltott szexuális vagy agresszív gondolatok, akkor aktiválódik a jelzőszorongás, amely három elhárító mechanizmust hoz működésbe: az eltolást, a projekciót és az elkerülést (Nemiah 1981). Ezek az elhárítások a tiltott kívánság ismételt elfojtásával szüntetik meg a szo­ rongást, de a szorongás kézben tartásának ára a fóbiás neurózis. Egy klinikai példával érzékletesebben illusztrálható a fóbiás tünetképződés. N. 25 éves menedzser, éppen elvégezte az üzleti főiskolát, és nemrégiben foglalta el első állását egy nagyvállalatnál. Szociális fóbiája alakult ki, amelynek az volt az egyik tünete, hogy rettegés fogta el, ha új emberekkel kellett megismerkednie a munkahe­ lyén vagy más társas helyzetben. Heves szorongás fogta el, ha a munkahelyén több fős hallgatóság előtt kellett beszélnie. Amikor ilyen helyzetbe kényszerült, kapkodni kezdte a levegőt, és olyannyira elakadt a szava, hogy képtelen volt befejezni a mon­ datot. N. számára a dinamikus rövid terápia tűnt megfelelőnek, mivel kellő énerővel rendelkezett, a tünetének volt fókusza, mert általában véve magas szinten funkcionált, és jó pszichológiai érzéke volt. A harmadik ülésen elmesélte a terapeutának, hogy amikor meg kell ismerkednie valakivel, abban a bemutatkozás a legrosszabb. Ezután a következő beszélgetés zajlott le: T erapeuta : Miért nehéz kimondania

a nevét?

N.: Fogalmam sincs. T erapeuta : Ha elgondolkozik egy kicsit a nevén, mi jut eszébe? N. (kis szünet után): Elát, apámat is így hívják. T erapeuta : Milyen érzés ez? N.: Tulajdonképpen egy kicsit kellemetlen. T erapeuta : M iért?

N.: Hát, sosem voltunk valami jó viszonyban. Négyéves voltam, mikor elhagyta anyá­ mat, és azóta nagyon keveset találkoztunk. T erapeuta : Tehát egyedül kellett élniük az édesanyjával, miután ő elment? N.: Igen. Anyám nem ment újra férjhez, úgyhogy kicsi koromtól én voltam a férfi a Eláznál, pedig nem éreztem úgy, hogy elbírnék ekkora felelősséget. Ez mindig nyugtalanított. Gyerekkoromban mindenki mondta, hogy milyen felnőttes vagyok Zavart, mert úgy éreztem, csak színlelem, hogy felnőtt vagyok, belül iga­ zából gyerek. Olyan volt, mintha átvernék mindenkit, azután fia rájönnek, dühö­ sek lesznek rám.

: Lehet, hogy most is valahogy így érzi magát, amikor bemutatkozik. N.: Igen, azt hiszem, pontosan így szoktam magam érezni. Amikor kimondom a nevemet, olyan, mintha azt mondanám, hogy az apám próbálok lenni.

T erapeuta

A terapeuta értelmezése hozzásegítette a pácienst annak felismeréséhez, hogy szoron­ gása összefügg a bűntudattal és a szégyennel amiatt, hogy túl korán töltötte be az apja helyét Azt képzelte, hogy mások átlátnak a szitán, és elítélik emiatt Tíz alkalomból álló dinamikus rövid terápia után a páciens legyőzte szociális fóbiáját, és jól tudott funkcionálni a munkában és a társas életben egyaránt.

N .-t fejlődése ödipális fázisának tetőpontján apja egyedül hagyta az anyjával. Ebben az eredeti szorongáskeltő helyzetben attól félt, hogy mivel átvette apj a helyét az anyja életében, bosszúra, büntetésre, kasztrációra számíthat (az apától). Felnőttként N. úgy kezelte a szorongást, hogy az eredeti félelemkeltő helyzetet áttolta ugyanen­ nek egy jelentéktelen, látszólag triviális származékára, a bemutatkozásra. Ez az egy­ szerű társas aktus szimbolikus formában átvette azt a jelentést, hogy ő az apja helyébe lép. A páciens második elhárító manővere az volt, hogy a félelmetes szituációt kivetí­ tette a környezetre, mintha a fenyegető büntetés vagy helytelenítés külső, nem pedig belső forrásból (azaz a felettes énből) eredne. A páciens egy harmadik elhárító mecha­ nizmussal, az elkerüléssel tetőzte mindezt. N. azzal, hogy elkerült minden helyzetet, ahol be kell mutatkoznia, vagy mások előtt kell beszélnie, kézben tudta tartani a szo­ rongását, de azon az áron, hogy csökkentette társas aktivitását, és kockáztatta munka­ helyi teljesítményét. Ha mások előtt kell beszélni, sokan vannak ugyanígy mint N. Egy nagyvárosi lakosság körében végzett felmérésben (Pollard és Henderson 1988) St Louis lakói közül a megkeresettek ötödének volt azzal kapcsolatos szociális fóbiája, hogy mások előtt beszéljen vagy előadjon valamit. Amikor a kutatók módosították a számokat úgy hogy a „jelentős szenvedés” kritériumot is bevették a DSM-III-ból (American Psychiatric Association [Amerikai Pszichiátriai Társaság] 1980), akkor a prevalencia két százalékra csökkent. A szociális fóbiára vonatkozóan nehéz pontos számadatokat megállapítani, m ert a diagnózist gyakran megkapják olyanok is, akiknek az általános interperszonális beállítottságát félénkség, a másik nem elkerülése jellemzi a visszauta­ sítástól való félelem miatt. A kontinuum egyik végén a szociális fóbia helyezkedik el, a másik végén pedig az elkerülő személyiségzavarként ismert általános karakterológiai kapcsolódási stílus (lásd 19. fejezet). Noha a szociális szorongás zavar elég gyakori a lakosság körében, egy országos epidemiológiai felmérés válaszadóinak több mint 80%-a nem kapott kezelést (Grant és mtsai. 2005). A fóbiák szépen illeszkednek a genetikai-konstitucionális hajlam és a környezeti stresszorok interakcióját tételező modellbe. Kendler és munkatársai (1992b) 2163 női ikerpár vizsgálata alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a kórképet legjobban úgy lehet magyarázni, hogy van egy örökletes hajlam a fóbiára, amely az egyén szá­ mára személyes jelentőségű környezeti etiológiai tényezők jelenléte esetén hozza létre a kifejlett fóbiás szindrómát. Az általuk vizsgált populációban az egyik világosan felis-

merhető környezeti stresszor, amely egyértelműen növeli a fóbia kockázatát, a szülő halála volt 17 éves kor előtt (Kendler és mtsai. 1992a). A fiatalkori szociális fóbia kialakulásához egy bizonyos szülői stílus is köthető. Lieb és munkatársai (2000) 1047 azonos korú serdülőt követtek nyomon, és úgy találták, hogy az általuk vizsgált kor­ csoportban a túlvédőnek és egyben elutasítónak érzékelt szülői stílus, valamint a szülők pszichopatológiája (különösen a depresszió és a szociális fóbia) játszott közre a szociális fóbia kialakulásában. Egy prospektív, 238 gyermekre kiterjedő, születéstől 9. osztályos korig végzett követéses vizsgálat szerint az anyát a gyermek csecsemő­ korában vagy az iskolakezdés előtti időkben érő stressz is jelentős mértékben hozzájá­ rulhat a szociális szorongászavar kialakulásához (Essex és mtsai. 2010). A pozitronemissziós tomográfiával végzett vizsgálatok azt valószínűsítik, hogy mind szociális fóbiában, mind a pánikbetegség esetén a félelmek mögött erős kéreg alatti aktivitás található. Tillförs és munkatársai (2001) az agyterületek vérátáramlását hasonlították össze szociális fóbiás személyek és olyan szociális fóbiában nem szen­ vedő személyek között, akik egy csoport előtt beszéltek. A szociális fóbiás páciensek agyi vérátáramlásának mintázata növekedett szubkortikális aktivitásra engedett követ­ keztetni az amygdala körüli régióban, míg a nem fóbiás személyek a kérgi átáramlás viszonylagos növekedését mutatták. Kagan és munkatársai (1988) a viselkedésgádásról szóló munkája a szociális fóbi- % ára is alkalmazható, eléggé hasonlóan, mint ahogyan a pánikzavarra. Bár Kaganék azt találták, hogy az ilyen temperamentumú csecsemőknél veleszületetten alacsonyabb a környezet váratlan változásaira kialakuló fimbikus-hipotalamikus izgalmi válasz küszöbe, azt a következtetést is levonták, hogy bizonyos típusú krónikus környezeti stressz erre az eredeti temperamentumtípusra hatva kétéves korra szégyenlős, vissza­ húzódó, csendes magatartás kialakulásához vezethet Feltételezték, hogy ebben a leg­ fontosabb környezeti tényező egy nagyobb testvér megalázó és kritikus viselkedése, a szülői viták és a szülőtől való szeparáció vagy a szülő halála lehet. Rosenbaum és munkatársai (1992) kiterjesztették Kagan és munkatársai (1988) kutatását olymódon, hogy felmérték azoknak a viselkedésgátolt gyermekeknek a szü­ leit is, akik Kagan vizsgálatában a nem klinikai mintában szerepeltek. Ezeknek a gyermekeknek a szülei nagyobb valószínűséggel szenvedtek valamilyen szorongásos zavarban, főleg szociális fóbiában. A viselkedésgátolt, szorongó gyermekek szüleinek szignifikánsan magasabb arányban volt két vagy több szorongásos zavaruk, mint a kontrollvizsgálatban részt vevő két különböző másik szülőcsoportnak. Ezeknek az eredményeknek az az egyik lehetséges magyarázata, hogy a később manifeszt szo­ rongásos zavarokat kifejlesztő viselkedésgátolt gyermek magasabb szorongásszintű, szülőkkel nő fel, akik azt közvetíthetik felé, hogy a világ veszélyes hely. Ezenkívül úgy tűnik, az erős érzelemkifejezés, különösen az anyai kritika lehet a közvetítő tényező az anya szorongásos zavara és a gyermek viselkedésgátlása közötti összefüggésben, ami pszichopatológiai kockázatot jelent (Hirshfeld és mtsai. 1997). A szociális fóbia komorbiditási aránya magas. Egy 13 000 felnőttet vizsgáló kuta­ tásban (Schneier és mtsai. 1992) a szociális fóbiában szenvedő résztvevők 69 százalé­ kának volt élete során egyéb jelentős pszichiátriai zavara is. Ezek a kutatók azt talál-

ták, hogy komorbiditás nélküli szociális fóbia ritkán jut el szakemberhez. Feltételezhető, hogy a Kagan és munkatársai (1988), Rosenbaum és munkatársai (1992) és mások által leírt genetikai-konstitucionális alkat számos szorongásos kór­ képre hajlamosíthat. A szociális fóbiásokkal végzett klinikai munka során feltárulnak bizonyos jellegze­ tes belső tárgykapcsolatok is. Ezek a betegek olyan szülőle, gondozok vagy testvérek reprezentációit internalizálták, akik megszégyenítik, nevetségessé teszik, megalázzák, cserbenhagyják, kínos helyzetbe hozzák őket (Gabbard 1992). Ezek az introjektumok az élet korai szakaszában képződnek, majd újra és újra projektálja őket a páciens a kör­ nyezetében lévő személyekre, akiket utána elkerül. Bár ezek a személyek genetikailag hajlamosak lehetnek arra, hogy másokat bántónak érezzenek, a pozitív tapasztalatok valamelyest csökkenthetik ezeket a hatásokat Olyan, mintha már születéskor jelen lenne bennük egy genetikailag programozott sablon. Ha a gondozóik a sablonnak megfelelően viselkednek, akkor az egyén egyre jobban fél a többi embertől, majd kialakul a szociális fóbia. Ha a gyermek gondozói érzékenyek a gyermek félelmeire, és kompenzálják ezeket, akkor az introjektumok jóindulatúbbak, kevésbé fenyegetőek lesznek, és kevésbé valószínű, hogy létrehozzák a felnőttkori szociáHs fóbia szindrómáját. Bár sok szociális fóbiás páciens jól reagál a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókra (SSRI) és/vagy a kognitív viselkedésterápiára, a dinamikus terápia is hasznos lehet. Van, akinek azért terápiarezisztens a betegsége, m ert minden helyzettől fél, ahol meg­ ítélhetik, kritizálhatják. Mivel ezek a páciensek a terápiás helyzetet is ilyennek vélik, áttételes a megalázástól, elítéléstől való félelmük miatt gyakran nem jönnek el az órák­ ra, vagy teljesen elmaradnak a terápiából. A magas komorbiditási arány miatt a szoci­ ális fóbiát tulajdonképpen csak akkor szokták felfedezni, amikor a páciens más okból kér segítséget. A kínos szégyenkezés, feszengés a legjellemzőbb affektív állapota ezek­ nek a betegeknek, és ha a terapeuta rá tud hangolódni ezekre az érzésekre, akkor jobb eséllyel tud kialakítani terápiás szövetséget a pácienssel az első találkozások során. Ha a pácienssel együtt fel lehet fedezni, milyen fantáziái vannak azzal kapcsolatban, hogy miként reagál rá a terapeuta és mások, az segíthet neki lassan ráébredni arra, hogy mások valójában nem feltédenül úgy viszonyulnak hozzá, ahogy ő azt érzékeli. A terá­ piával szembeni ellenállást agresszívan kell kezelni, mert terápia nélkül ezek a betegek gyakran kimaradnak az iskolából vagy a munkából, segélyre szorulnak, leszázalékoltatják magukat (Schneier és mtsai. 1992). Egy többközpontú randomizált kontrolikísérlet keretében a szociális szorongás­ zavar pszichodinamikus terápiáját kognitív viselkedésterápiával mint kontrollcsoport­ tal összevetve vizsgálták (Leichsenring és mtsai. 2013). A kísérletben használt dinami­ kus terápia a pszichodinamikus terápia Luborsky-féle modelljére (1984) épült, amelyet külön a szociális szorongászavar kezelésére adaptáltak. A szociális szorongászavar kezelésében a kognitív viselkedésterápia és a pszichodinamikus terápia egyaránt haté­ konyvolt, de a kognitív terápia javára jelentősen volt a különbség. A kutatás egyik jel­ legzetessége, amely az általános klinikai gyakorlatot tükrözi, hogy még a pszichodina­ mikus szemléletű terapeuták is arra bátorították a betegeket, hogy tegyék ki magukat

azoknak a helyzeteknek, amelyektől tartanak, legyen az állásinterjú vagy iskolai hely­ zet. A terapeuta azonban egyik ilyen helyszínre sem kísérte el a beteget. Ebben a fóbiákkal foglalkozó fejezetben főleg a szociális szorongászavarral foglal­ koztunk. A konkrét fóbiák általában jól reagálnak az in vivo helyzetekre, s nem igé­ nyelnek pszichodinamikus kezelést. Az agorafóbiák interperszonális összefüggéseit viszont gyakran hasznos lehet pszichodinamikailag is értelmezni. Sok súlyos agorafóbiás beteg, mivel nem megy ki az utcára, más fontos személy gondoskodására szorul, aki általában a házastárs vagy a szülő. Gyakori például, hogy egy agorafóbiás nő és férje hosszú évek alatt megszokják ezt az állapotot. A férjnek biztonságérzetet ad, hogy a felesége mindig otthon van. Az agorafóbia kezelése destabilizálhatja a pár egyensú­ lyát. A férj szorongani kezdhet, hogyha a felesége eljár otthonról, akkor esedeg meg­ ismerkedik más férfiakkal. A fóbiák megfelelő állapotfelméréséhez és kezeléséhez hoz­ zátartozik annak felmérése, hogyan illeszkedik a fóbia a páciens kapcsolati hálójába. Egy fóbia interperszonális kontextusának pszichodinamikáját azért is döntő fontossá­ gú lehet megérteni, mert így érdemben lehet foglalkozni azzal, miért ütközik ellenál­ lásba egy adott betegnél a hagyományos kezelés, például a viselkedésterápiás deszenzitizáció vagy a gyógyszeres terápia.

s

G eneralizált szorongászavar A generalizált szorongászavar (GAD) DSM-5 kritériumai megkísérlik tisztázni e zavar és a hétköznapi aggodalom közötti határokat A szorongásnak túlzónak, nehezen kontrollálhatónak és elég gyakorinak kell lennie: a diagnózishoz szükséges, hogy egy legalább 6 hónapos időszakban több szorongásos nap legyen, mint szorongás nélküli. Klinikailag jelentős gyötrelmet kell okoznia, vagy károsítania kell a foglalkozási, a szo­ ciális vagy egyéb fontos működésmódokat. A diagnózishoz az is kell, hogy a szoron­ gás fókusza ne korlátozódjék más zavarok jellegzetességeire, mint például mikor vala­ ki amiatt aggódik, hogy pánikrohama lesz, vagy fertőzéstől tart, vagy attól fél, hogy nyilvánosság előtt zavarba jön stb. A szorongásnak és az aggodalomnak az alábbi hat tünet közül hárommal vagy töb­ bel kell társulnia, továbbá legalább néhány tünetnek az elmúlt 6 hónap során több napon átkeli jelentkeznie, mint ahányszor nem -1. nyugtalanság vagy felcsigázottság, 2. fáradé­ konyság, 3. koncentrációs nehézség vagy szellemi üresjárat, 4. ingerlékenység, 5. izom ­ feszültség vagy 6. alvászavar (nehéz az elalvás, vagy nyugtalan, nem kielégítő az alvás). ? A generalizált szorongászavar a mai napig ellentmondásos jelenség. A z összes szo­ rongásos kórkép közül ez rendelkezik a legmagasabb komorbiditási aránnyal. Egy többközpontú vizsgálat alapján (Goisman és mtsai. 1995) a generalizált szorongásos betegek majdnem 90 százalékának volt már élete során legalább egy másik szorongá­ sos zavara is. Akárhogy is, a klinikus gyakran találkozik folyamatosan aggódó beteg­ gel, és mivel ezeknek a betegeknek a nagy része a mindent elborító szorongás miatt nehezen tud dolgozni, ezért a kezelésük rendkívül fontos.

A pszichodinamikus pszichoterápia ideális kezelési módja lehet a generalizált szorongászavarnak, mivel dekonstruálja a szorongást okozó tudatos és tudattalan tényezőket. Leichsenring és munkatársai (2009) vizsgálatukban a rövid pszichodina­ mikus pszichoterápiát és a kognitív viselkedésterápiát hasonlították össze generalizált szorongászavar kezelésében. A betegek random módon kerültek egyik vagy másik kezelési módba, s a kezelés gyakorisága a kezelési kézikönyveknek megfelelően egé­ szen heti 30 ülésig terjedt. A szorongás tüneteiben a kognitív és a rövid dinamikus pszichoterápia nyomán is nagyfokú és stabil javulás következett be. A kezelések között az elsődleges kimenetel tekintetében nem találtak nagyobb különbséget. Minden terapeutának feladata, hogy a legjobb kezelést a beteg sajátosságainak megfelelően alakítsa ki. A nagy csoportokra kialakított vizsgálati elrendezés keveset árul el a terapeutának arról, hogy ki milyen kezelésből profitál legtöbbet (Barlow és Beck 1984). Életciklusunk során számos helyzetre válaszolunk aggódással és szoron­ gással. Egyes fejlődési életszakaszok gyakran kedveznek az aggódás felbukkanásának. A terapeuták kísértést érezhetnek arra, hogy rögtön gyógyszert írjanak fel ahelyett, hogy meghallgatnák a beteget. Pedig jobb eredményeket érhetnénk el, ha időt fordíta­ nánk arra, hogy megtudjuk: adott egyénben egy adott életszakaszban hogyan lépett fel ez vagy az a tünet. A következő esetrészlet jól illusztrálja ezt: O. 23 éves egyetemista nő, periodikusan visszatérő heves szorongásos epizódok miatt jött konzultációra. Egy hónapban körülbelül háromszor fordult elő, hogy az ágyban fekve a halál miatt kezdett aggódni. Ez általában a következő gondolatsorral indult: %„Most 23 éves vagyok, hét év múlva 30 leszek. Aztán 40 éves leszek, felnőnek a gyere­ keim. .. Aztán nagymama leszek, nyugdíjas, aztán meghalok.” Ezek a gondolatok oda vezettek, hogy a szülei közeli halála miatt kezdett aggódni, akik mindketten éltek és egészségesek voltak. Ahogy ezek a gondolatok a hatalmukba kerítették, az átélt szo­ rongás miatt olyan heves szívdobogása lett, hogy nem tudott elaludni. A diagnosztikai szakasz után több lehetséges megoldást vetettünk fel: szorongásol­ dó gyógyszer felírását, a szorongás okainak feltárását pszichoterápiával, vagy a kettő kombinációját. Erre élesen azt felelte, hogy nem érdeklik a gyógyszerek. „Hogy tudná egy gyógyszer azt elérni, hogy ne féljek a haláltól?’ - kérdezte. Világossá tette, hogy a szorongása okát szeretné megismerni, hogy uralhassa ezeket a félelmeket. A pszichoterápiás folyamat során egyre jobban működő gondolati kontrollt szer­ zett a zavaró affektus felett. A terapeuta empatikusán megértette rettegését a haláltól, de hozzátette: gyakran az élettel kapcsolatos aggodalmak is hozzájárulnak ahhoz, hogy valaki fél a haláltól. Megkérdezte, zajlik-e most olyasmi az életében, ami közre­ játszhat a szorongásban. A páciens sietve rávágta, hogy mindennek semmi köze ahhoz, hogy a férje jelenleg a tengerentúlon teljesít szolgálatot Szeme könnybe lábadt A terapeuta odanyújtott neki egy doboz papír zsebkendőt. O. figyelmen kívül hagyta a zsebkendőt, és arról kezdett beszélni, hogy emberek fiatalon meghalnak rákban és AIDS-ben. A terapeuta megkérdezte, miért nem fogad­ ta el a papír zsebkendőt. A páciens azt válaszolta, hogy szerinte ez a gyengeség jele lett volna. A terapeuta megkérdezte, mindig nehézséget jelentett-e számára elismerni, ha

mások segítségére van szüksége. A páciens azt felelte, hogy egész életében mindenki neki mondta el a problémáit, és ő maga sohasem vett tudomást arról, hogy neki is van­ nak gondjai, és szüksége lehet arra, hogy mások segítsenek neki. A terapeuta felvetet­ te, talán szüksége van a függetlenség látszatára, hogy ezzel elfedje és tagadja, mennyi­ re rászorulna másokra néha. O. azonnal elismerte, hogy irtózik a gyengeség érzésétől, amely számára a sebezhetőség, a rászorultság állapotával kapcsolódik össze. A tera­ peuta azt mondta, hogy a halál az az állapot, amikor az ember a legsebezhetőbbé, a legkiszolgáltatottabbá válik. O. azt válaszolta, hogy a meghalásban az a legrosszabb, hogy egyedül kell végigcsinálni. Ahogy O. tovább kutatta saját szorongásának forrásait, világossá vált számára, hogy mindig komoly gondja volt a dühe kifejezésével. Attól félt, hogy egyszer csak kirobban belőle a düh, és ez majd ellene fordítja a többi embert. Az éjszakai szorongás gyakran akkor hatalmasodott el rajta, ha előtte agresszív filmeket nézett Azt mondta, nyugtalanító a látvány, hogy mások ennyire durván, egyenesen kifejezik a dühüket, míg ő olyan szorgalmasan dolgozik azon, hogy kontrollálja a magáét A további terápiás fel­ tárás során nagy mennyiségű agresszió került felszínre az apjával szemben, amelyet képtelen volt kifejezni. Tudattalan aggodalma az volt, hogy a dühe olyan erővel fog kirobbanni, hogy elpusztítja az apjáL Kéthónapos pszichoterápia után az intenzív szorongásos epizódok megszűntek. O.-t valamennyire még mindig aggasztotta a halál, de megtanulta jobban uralni ezt a félelmét, ahogy megértette, hogy valójában milyen aggodalmak vannak a mélyén a dühe kifejezésével és az egyedül maradással kapcsolatban. Más szóval, szélesebb körű gondolati kontrollra tett szert az affektusai felett, ezáltal jobban kézben tudta tartani a tüneteit. O. esete jól illusztrálja azt a bevett alapelvet, hogy a klinikai pszichiátriában a páci­ ensre kell szabni a kezelést. Szemben azoknak a külső szemlélőknek a véleményével, akik mindezt fizetik, nem mindig a leginkább költséghatékony kezelési forma a leg­ megfelelőbb a páciens számára. Bár lehet, hogy vannak olyan klinikusok, akik szerint egy szorongásoldó gyógyszer sokkal gyorsabban és olcsóbban megszüntette volna a páciens tüneteit, O. valami mást kért, nem tüneti kezelést. Ahogy Barber és Luborsky (1991) írja, a különféle szorongásos zavarok diagnózisa különféle pácienseknél külön­ féle körülmények között más-más kezelést tesz szükségessé. A pszichodinamikus pszi­ choterápia ideális kezelési mód lehet azok számára, akiknek van pszichológiai érzékük, motiváltak annak az összefüggésrendszernek a megértésére, amelyből a tünet kiemel­ kedik, és hajlandók belefektetni a kellő időt és pénzt a terápiás folyamatba. O. nem kért gyógyszert, és valószínűleg nem is vette volna be, amit felírnak neki. A gyógyszerelés a generalizált szorongászavarban néha a pszichoterápiás interven­ ciók döntő jelentőségű rövid távú kiegészítője lehet. De nem szabad a gyógyszereket a szorongás gyógymódjaként osztogatni a pácienseknek. A páciensnek azt kell megta­ nulnia a pszichoterápia folyamán, hogy tolerálni tudja a szorongást, ezt a fontos jel­ zést. Aki megfelelő énerővel rendelkezik, elkezdi a szorongást úgy látni, m int egy abla­ kot, amelyen át betekinthet a tudattalanba.

A szorongás kezelésének gondos és alapos pszichodinamikai felméréssel kell kezdőd­ nie, mivel a szorongást úgy lehet elgondolni, mint a „jéghegy csúcsát”, túldeterminált tünetet A Idillikusnak diagnosztizálnia kell a páciens mélyen fekvő alapfélelmének ter­ mészetét (lásd 9/1. táblázat). Emellett fel kell mérnie a szorongás szerepét a páciens személyiségszerveződésében. Mennyire képes az én elviselni a szorongást, elbírja-e a szo­ rongás eredetének feltárását^ Vannak-e olyan belső tárgykapcsolati konstellációk, ame­ lyek láthatólag szorongást keltenek?- Kapcsolatban van-e a szorongás a szelf feloldódásá­ tól való félelemmel1?-A megfelelő pszichodinamikus intervenció megválasztása részben a páciens klinikai állapotától és igényétől is függ. Van, aki gyorsan reagál rövid felvilágosí­ tó, tisztázó beavatkozásra is, és utána nem igényel további kezelést Akinek nagyon fóku­ szált tünete van, és bizonyos területen komoly énerővel rendelkezik, annak jól oldhatja a szorongását a dinamikus rövid terápia. A kevesebb fokális panasszal, viszont az átfogóbb személyiségváltozás iránti mélyebb igénnyel rendelkező neurotikus páciensnek pszicho­ analízisre van szüksége. Végül azoknak a komoly karakterpatológiával rendelkező páci­ enseknek, akik szorongásra panaszkodnak, hosszú feltáró-támogató pszichoterápiára lesz szükségük, mielőtt a tüneteik enyhülésére lehetne számítani. A generalizált szorongászavarban szenvedő betegek pszichoterápiája során a tera­ peutának tolerálnia kell, ha a páciens folyton testi tünetekkel és más, felszínesnek ható aggodalmakkal van elfoglalva. Ennek az elhárító funkciójával kapcsolatban az a mun­ kahipotézis állítható fel, hogy a páciens távolítja magától a mélyebben fekvő, felkavaróbb félelmeket az ilyen típusú aggodalmaskodás segítségével. Ez a jellegzetes elkerülő elhárítási mintázat összefüggésben állhat a gyermekkori bizonytalan, konfliktusos köt'ődéssel, valamint a korai traumatizációval (Crits-Christoph és mtsai. 1995). Miután a terapeuta empatikusán végighallgatta a panaszokat, amelyekkel a páciens érkezik, elkezdheti kérdezni a családon belüli viszonyokról, interperszonális nehézségeiről és a munkájáról. Ezután a terapeuta összefüggéseket kereshet a különböző szorongáskeltő helyzetek között, hogy kirajzolódjon az alapvető kapcsolati konfliktusok mintázata. Ezeknek a mintázatoknak a legmeggyőzőbb bizonyítékai, mint minden dinamikus terápiában, itt is az áttételi viszonyban jelennek meg. Ha sikerül meglátni az összefüg­ gést a szorongás forrásai és bizonyos visszatérő konfliktusok között, akkor a páciens felismerheti, hogy a szorongást kézben lehet tartani azáltal, hogy feltérképezi a kudarcra vonatkozó tudattalan elvárásait a kapcsolataiban és a munkájában. Pozitív eredmény lehet az is, ha a szorongást megtanulja jelzésként használni, amely figyel­ mezteti egy ismétlődő konfliktus visszatérésére. Ily módon introspekciós készségre tesz szert, és jobban megért más dolgokat

Irodalom Abend SM: Psychoanalytic psychotherapy, in Handbook of Phobia Therapy: Rapid Symptom Relief in Anxiety Disorders. Edited by Lindemann C. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989, pp 395M03

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Appelbaum SA: The Anatomy of Change: A Menninger Report on Testing the Effects of Psychotherapy. New York, Plenum, 1977 Barber JP, Luborsky L: A psychodynamic view of simple phobia and prescriptive matching: a commentary. Psychotherapy 28:469-472, 1991 Barlow DH, Beck JG: The psychosocial treatm ent of anxiety disorders: current sta­ tus, future directions, in Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should We Go4 Edited by Williams JBW) Spitzer RL. New York, Guilford, 1984, pp 29-69 Busch FN, Cooper AM, Klerman GL, et al: Neurophysiological, cognitive-behavioral, and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration. Psychoanalytic Inquiry 11:316-332, 1991 Busch FN, Shear MK, Cooper AM, et al: An empirical study of defense mechanisms in panic disorder. J Nerv M ent Dis 183:299-303, 1995 Busch FN, Milrod BL, Singer MB, et al: Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Hoboken, NJ, Taylor and Francis, 2011 % Cooper AM: Will neurobiology influence psychoanalysis4 Am J Psychiatry 142:1395-1402, 1985 Crits-Christoph P, Crits-Christoph K, Wolf-Palacio D, et al: Brief supportive-expres­ sive psychodynamic therapy for general anxiety disorder, in Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis I). Edited by Barber JP, Crits-Christoph P. New York, Basic Books, 1995, pp 43-83 De Masi F: The psychodynamic of panic attacks: a useful integration of psycho­ analysis and neuroscience. Int J Psychoanal 85:311-336, 2004 Essex MJ, Klein MH, Slattery MJ, et al: Early risk factors and developmental path­ ways to chronic high ambition and social anxiety disorder in adolescents. Am J Psychiatry 167:40—46, 2010 Faravelli C, Pallanti S: Recent life events and panic disorder. Am J Psychiatry 146:622-626,1989 Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175 Freud S: On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description "anxiety neurosis” (1895), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 85-117 Gabbard GO: Psychodynamics of panic disorder and social phobia. Bull Menninger Clin 56(suppl A):A3-A13,1992 Gabbard GO, Nemiah JC: Multiple determinants of anxiety in a patient w ith bor­ derline personality disorder. Bull Menninger Clin 49:161-172, 1985

Goisman RM, Goldenberg I, Vasile RG, et al: Comorbidity of anxiety disorders in a multicenter anxiety study. Compr Psychiatry 36:303-311, 1995 Grant BF, Hasin DS, Blanco C, et al: The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: results from a national epidemiologic survey on alcohol relat­ ed conditions. J Clin Psychiatry 66:1351-1361, 2005 Hariri AR, M attay VS, Tessitore A, et al: Serotonin transporter genetic variation and the response of the hum an amygdala. Science 297:400-403, 2002 Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, et al: The structure of genetic and environ­ mental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 62:182-189, 2005 Hirshfeld DR, Biederman J, Brody L, et al: Expressed emotion toward children w ith behavioral inhibition: associations w ith maternal anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:910-917,1997 Kagan J, Reznick JS, Snidman N: Biological bases of childhood shyness. Science 240: 167-171, 1988 Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Childhood parental loss and adult psy­ chopathology in women: a tw in study perspective. Arch Gen Psychiatry 49:109-116, 1992a Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: The genetic epidemiology of phobias in wom en: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry 49:273-281, 1992b Kendler KS, Gardner CO, Annas P, et al: A longitudinal peer tw in study of fears from middle childhood to early adulthood: evidence for a developmentally dynamic genome. Arch Gen Psychiatry 65:421-429, 2008 Kossowsky J, Pfaltz MC, Schneider S: The separation anxiety hypothesis of panic disorder revisited: a meta-analysis. Am J Psychiatry 170:768-781, 2013 Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, et al: Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 166:875-881, 2009 Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, et al: Psychodynamic therapy and cognitivebehavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 170:759-767, 2013 LeDoux J: The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. London, Weidenfeld & Nicolson, 1996 Lesch KP, Bengel D, Heils A, et al: Association of anxiety-related traits w ith a poly­ m orphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science 274:1527-1531,1996 Lieb R, W ittchen HU, Hofler M, et al: Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-longitudinal com m unity study. Arch Gen Psychiatry 57:859-866, 2000 Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for SupportiveExpressive Treatment. New York, Basic Books, 1984 Manassis K, Bradley S, Goldberg S, et al: Attachment in mothers w ith anxiety disor-

ders and their children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:1106-1113, 1994 Milrod B: Unconscious pregnancy fantasies as an underlying dynamism in panic dis­ order. J Am Psychoanal Assoc 46:673-690, 1998 Milrod B, Shear MK: Psychodynamic treatm ent of panic: three case histories. Hosp Community Psychiatry 42:311-312, 1991 Milrod BL, Busch FN, Cooper AM, et al: Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997 Milrod B, Busch F, Leon AC, et al: A pilot open trial of brief psychodynamic psy­ chotherapy for panic disorder. Journal of Psychotherapy Research 10:239-245,

2001 Milrod B, Leon AC, Shear MK: Can interpersonal loss precipitate panic disorder! (letter). Am J Psychiatry 161:758-759, 2004 Milrod B, Leon AC, Busch F, et al: A randomized controlled clinical trial of psycho­ analytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 164:265-272, 2007 Nemiah JC: A psychoanalytic view of phobias. Am J Psychoanal 41:115-120, 1981 Nemiah JC: The psychodynamic view of anxiety, in Diagnosis and Treatment of A nxiety Disorders. Edited by Pasnau RO. W ashington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp 115-137 Pollard CA, Henderson JG: Four types of social phobia in a community sample. J Nerv M ent Dis 176:440-445, 1988 Reich JH: DSM-III personality disorders and the outcome of treated panic disorder. Am J Psychiatry 145:1149-1152, 1988 Rosenbaum JF, Biederman J, Bolduc EA, et al: Comorbidity of parental anxiety dis­ orders as risk for childhood-onset anxiety in inhibited children. Am J Psychiatry 149:475M81, 1992 Roy-Byrne PP, Geraci M, Uhde TW: Life events of the onset of panic disorder. Am J Psychiatry 143:1424-1427, 1986 Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, et al: Amxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry: 62:1249-1257, 2005 Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: comorbidity and morbidi­ ty in an epidemiological sample. Arch Gen Psychiatry 49:282-288, 1992 Shear MK: Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder: revisiting the attachment-separation paradigm. Am J Psychiatry 153(suppl):125-136, 1996 Siegal RS, Rosen IC: Character style and anxiety tolerance: a study of intrapsychic change, in Research in Psychotherapy, Vol 2. Edited by Strupp H, Luborsky L. Baltimore, MD, French-Bray Printing Co, 1962, pp 206-217 Sifneos PE: Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1972 Stein MB, Walker JR, Anderson G, et al: Childhood physical and sexual abuse in patients w ith anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry 153: 275-277, 1996

Tillfors M, Furmark T, M arteinsdottir I, et al: Cerebral blood flow in subjects w ith social phobia during stressful speaking tasks: a PET study. Am J Psychiatry 158: 1220-1226, 2001 Tyrer P, Seivewright H, Johnson T: The core elements of neurosis: mixed anxietydepression (cothymia) and personality disorder. J Pers Disord 17:129-138, 2003 Venturello S, Barzega G, Maina G et al: Premorbid conditions and precipitating events in early onset panic disorder. Compr Psychiatry 43:28-36, 2002 Wiborg IM, Dahl AA: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder^ Arch Gen Psychiatry 53:689-694, 1996 Wong PS: Anxiety, signal anxiety, and unconscious anticipation: neuroscientific evi­ dence for an unconscious signal function in humans. J Am Psychoanal Assoc 47: 817-841, 1999 Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG: Behavior therapy, supportive psychotherapy, imipramine, and phobias. Arch Gen Psychiatry 35:307-316, 1978

%

10. FEJEZET

TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGŐ ZAVAROK ÉS DISSZOCIATÍV ZAVAROK

Az utóbbi időben n ő tt a pszichiátriában az érdeklődés a disszociáció iránt a poszttraum ás stressz zavar (PTSD) és általában a traum ára adott reakciók kap­ csán, amelyekről sok szó esik. A hagyományos pszichoanalitikus gondolkodás elsősorban a tudattalan szükségletekkel, kívánságokkal és ösztönkésztetésekkel, valam int a velük szemben m űködő elhárításokkal foglalkozott. A z intrapszichés ' fantáziák fontosabb szerepet kaptak, m in t a külső trauma. A disszociatív zavarok és a PTSD kiegyenlítették a terepet, úgyhogy a mai pszichodinamikus terapeuták már ugyanakkora jelentőséget tulajdonítanak a patogenezisben a valós esemé­ nyeknek is. A traum ára adott reakciókkal kapcsolatos kutatási eredmények új kate­ gorizáláshoz vezettek a DSM -5 rendszeren belül (A m erican Psychiatric Association 2013). A PTSD-t korábban a szorongásos zavarok közé sorolták, a DSM-5 revíziója nyomán azonban az akut stressz-zavart, a PTSD-t, az alkalmaz­ kodási zavart és a reaktív kötődési zavart egy új kategória alá sorolták, amelyet tra­ um ával és stresszorral összefüggő zavaroknak neveztek el. A PTSD és az akut stressz-zavar alaposabb megértése nyom án jelentősen bővült az ártalm at okozó eseményekre adott lehetséges reakciók skálája. Immár nem követelmény, hogy egy ártalmas eseményre adott konkrét szubjektív reakció feltétlenül félelem, te h e te t­ lenség vagy rém ület legyen. Közvetve vagy közvedenül átélt ártalmas, ellenséges események következtében sok em ber eltompulttá válik, és a tünetek csak egy bizo­ nyos idő elteltét követően jelentkeznek. A PTSD-hez m ost négy különböző tünetcsoport tartozik: újra átélés, elkerülés, tartós negatív változások a hangulatban, a gondolkodásban és a megváltozott éberségi szint. Végül egy új, disszociatív altí­ pust is besoroltak a PTSD-hez, amelyben m inden eddigi tünet megtalálható, de még hozzáadódik a személytelenítés és/vagy a derealizáció. A DSM -5-ben a disszociatív zavarok fogalmi megragadása is megváltozott. A disszociatív fugát a disszociatív amnézia specifikumai közé sorolták, s már nem szá273

10. FEJEZET

TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGŐ ZAVAROK ÉS DISSZOCIATÍV ZAVAROK

Az utóbbi időben n ő tt a pszichiátriában az érdeklődés a disszociáció iránt a poszttraumás stressz zavar (PTSD) és általában a traum ára adott reakciók kap­ csán, amelyekről sok szó esik. A hagyományos pszichoanalitikus gondolkodás elsősorban a tudattalan szükségletekkel, kívánságokkal és ösztönkésztetésekkel, valamint a velük szemben m űködő elhárításokkal foglalkozott. A z intrapszichés fantáziák fontosabb szerepet kaptak, m in t a külső trauma. A disszociatív zavarok és a PTSD kiegyenlítették a terepet, úgyhogy a mai pszichodinamikus terapeuták már ugyanakkora jelentőséget tulajdonítanak a patogenezisben a valós esemé­ nyeknek is. A traum ára adott reakciókkal kapcsolatos kutatási eredmények új kate­ gorizáláshoz vezettek a DSM -5 rendszeren belül (A m erican Psychiatric Association 2013). A PTSD-t korábban a szorongásos zavarok közé sorolták, a DSM-5 revíziója nyom án azonban az akut stressz-zavart, a PTSD-t, az alkalmaz­ kodási zavart és a reaktív kötődési zavart egy új kategória alá sorolták, amelyet tra­ umával és stresszorral összefüggő zavaroknak neveztek el. A PTSD és az akut stressz-zavar alaposabb megértése nyomán jelentősen bővült az ártalm at okozó eseményekre adott lehetséges reakciók skálája. Immár nem követelmény hogy egy ártalmas eseményre adott konkrét szubjektív reakció feltétlenül félelem, te h e te t­ lenség vagy rém ület legyen. Közvetve vagy közvetlenül átélt ártalmas, ellenséges események következtében sok em ber eltompulttá válik, és a tünetek csak egy bizo­ nyos idő elteltét követően jelentkeznek. A PTSD-hez m ost négy különböző tünetcsoport tartozik: újra átélés, elkerülés, tartós negatív változások a hangulatban, a gondolkodásban és a megváltozott éberségi szint. Végül egy új, disszociatív altí­ pust is besoroltak a PTSD-hez, amelyben m inden eddigi tünet megtalálható, de még hozzáadódik a személytelenítés és/vagy a derealizáció. A DSM -5-ben a disszociatív zavarok fogalmi megragadása is megváltozott. A disszociatív fugát a disszociatív amnézia specifikumai közé sorolták, s már nem szá273

m it külön diagnózisnak. A disszociatív identitászavar meghatározását úgy változ­ tatták meg, hogy abban a hangsúly a disszociatív tünetek betolakodó, tudatot bom­ lasztó jellegén legyen, beleértve az identitás megváltoztatásában megmutatkozó megszállottság élményét és annak felismerését, hogy az amnézia nemcsak a traumatikus, hanem a hétköznapi eseményekre is kiterjed. Végül pedig a derealizációt már nem különítik el a deperszonalizációs zavartól. Ebben a fejezetben, közös traumás élményeredetük m iatt együtt tárgyalom a traumás és stresszorhoz kapcsolódó zavarokat, valamint a disszociatív zavarokat.

Traum ával és stresszorral összefüggő zavarok Kutatások utalnak arra, hogy a traum a gyakorlatilag m indenkit érintő élmény: az am erikaiak 89,6%-a volt kitéve élete során valamilyen traum ának (Breslau 2009). Maga a PTSD az amerkaiak közel 6,8%-át sújtja (Kessler és mtsai. 2005). A PTSD-vel diagnosztizált egyének m ajdnem 40%-ánál még a traumatikus esemény után egy évtizeddel is (Kessler és mtsai. 1995) találtak súlyos tüneteket, és ez sokuknak még munkájuk végzésében is akadályt jelentett (Davidson 2001). Mint az 1. fejezetben utaltunk rá, a genetikai sérülékenység a felnőttkori traumás ese­ mények és a gyermekkori ártalm ak esetében fokozhatja a PTSD kockázatát. Egy egyetemi lövöldözés nyomán kialakult akut és poszttraumás stressztünetekkel kap­ csolatos vizsgálat (Mercer és mtsai. 2012) eredményei arra utaltak, hogy a PTSD kialakulásának esélyét a traum át követő hetekben és hónapokban jól előre jelez­ heti az 5-HTTLPR m ultimarker genotípusa. Számos vizsgálatból az is kitűnik, hogy a gyermekkori bántalmazás jelentős kockázati tényező a felnőttkori PTSD kifejlődésében. A gyermekkori bántalmazás azáltal fokozza a sérülékenységet, hogy m ind a hipothalamus-agyalapi m irigy-adrenalin tengely működését, mind a kisgyermek kötődési profilját megváltoztatja. A gyermekkori bántalmazás ráadá­ sul kölcsönhatásban lehet genetikus tényezőkkel is. Súlyos traum án átesett városi egyének vizsgálata során (Binder és mtsai. 2008) kiderült, hogy az FKBP5 gén négy egynukleotidos polimorfizmusa kölcsönhatásban állt a gyermekkori bántal­ mazás súlyosságával, jó előrejelzője volt a felnőttkori PTSD tüneteinek. A kuta­ tók a felnőttkori PTSD tünetek vonatkozásában nem találtak jelentősebb genetikai kölcsönhatást olyan traum a esetén, amely nem járt gyermekkori bántalmazással. A kutatás egyik eredménye az, hogy kiderült, a fiatalkorban elszenvedett trauma, különösen a gyermekkori bántalmazás egyes formái befolyásolhatják egy stresszel kapcsolatos gén specifikus változatait. Bizonyos típusú gyermekek sérülékenyebbnek látszanak későbbi PTSD tüne­ tek kialakulása szempontjából. Traum át elszenvedő gyermekekkel végzett prospektív vizsgálatok azt jelzik, hogy a traum atikus események elég gyakoriak, ám ritkán vezetnek teljes kialakult PTSD-hez. Viszont azoknál a gyermekeknél, akik eleve szorongóak vagy depressziósak voltak, egy traum atikus esemény nyomán

nagyobb a kockázata a PTSD kifejlődésének (Copeland és mtsai. 2007; Storr és mtsai. 2007). Korábban úgy vélték, hogy a poszttraunaás tünetek súlyossága arányban áll a kiváltó esemény súlyosságával, ám az empirikus vizsgálatok m ást mutatnak. A való­ ság az, hogy a PTSD előfordulása azoknál, akik a trauma elszenvedése előtt egész­ ségesek voltak (Schnyder és mtsai. 2001) meglehetősen alacsony. A z eseménynek tulajdonított szubjektív jelentés az, ami m iatt viszonylag kevésbé súlyos események esetében bizonyos egyéneknél a későbbiekben kialakulhat a PTSD. Régi traumákat feléleszthetnek jelenbeli körülmények. 51 égési sérült beteget vizsgálva Perry és munkatársai (1992) kimutatták, hogy a PTSD kialakulását az jelezte előre, ha az égés kisebb volt ugyan, de a beteg nem érzett érzelmi támaszt, és az esemény nagy érzelmi kínt okozott. Önmagában a súlyosabb vagy kiterjedtebb égési sérülés nem volt a poszttraumás tünetek előjelzője. Ennek a kutatásnak az eredményei össz­ hangban vannak azzal az egyre erősebb szakmai közvélekedéssel, hogy a PTSD kialakulása valószínűleg sokkal inkább függ szubjektív tényezőktől, például az egyénileg tulajdonított jelentésektől, valamint azegyéni élettörténetben a genetikus és környezeti tényezők kölcsönhatásától, m int a stresszor súlyosságától. A PTSD kezelésére általában a pszichoterápia a megfelelő módszer. Számos pszichológiai kezelési m ód lehet hasznos, m int például a kognitív viselkedésterá­ piás, az interperszonális, a dinamikus és az eklektikus megközelítések (Youngner és mtsai. 2014). A szakirodalom áttekintése arra utal, hogy a PTSD leghatékonyabban traumafókuszált terápiával kezelhető; a metaelemzések a kognitív viselkedésterápia XCBT) hatásosságát igazolják (Bradley és mtsai. 2005). A CBT-technikák általában inkább szembesítik a beteget traumatikus emlékeivel, semmint elkerülik őket. A terápia egyúttal konfrontálja a betegeket a trauma körül kialakult hibás kogníciókkal, amelyek hozzájárultak ahhoz, hogy a PTSD tünetei fennmaradjanak. Egyes PTSD betegeknél hasznos lehet a pszichodinamikus terápia, ám a klinikai vizsgála­ tok bizonyítékai hiányoznak (Forbes és mtsai. 2010). Hasznosak lehetnek a terápiás szövetség gondos kialakítását hangsúlyozó pszi­ chodinamikus megközelítések is. M int korábban említettük, a DSM-5-be bekerült a PTSD egy disszociatív altípusa. Lanius és munkatársai (2010) olyan neurobiológiai jelenségeket azonosítottak a disszociatív PTSD- ben, amelyek elkülönítik ezt az altípust a fokozott éberséget is magába foglaló hagyományosabb altípustól. A PTSD nem disszociatív altípusát, amelyet az újra átélés és a fokozott éberség jelle­ mez, az érzelmi szabályozatlanság egyik formájának tekintik, amelyben az érzelmi alulmoduláltság is benne foglaltatik. Ezt a típust a limbikus terület prefrontális gát­ lásának hibája közvetíti. A PTSD disszociatív altípusát ezzel szemben az érzelmi túlm oduláltság jellemzi, amelyet ugyanezen limbikus terület középvonalbeli (midline) prefrontális gátlása közvetít. Nagyfokú érzelmi túlmoduláltságot mutató bete­ geiméi a traumatikus eseménynek való expozícióval dolgozó terápiás munka csak igen óvatosan alkalmazható. Ezek a tünetek meggátolhatják a traumával kapcsola­ tos információk érzelmi befogadását, s így csökkenthetik a kezelés hatékonyságát (Lanius és mtsai. 2010). Borderline személyiségzavaros betegek vizsgálatában

(Kleindienst és mtsai. 2011) a disszociáció szintje fontos negatív előrejelzője annak, hogy az illető hogyan reagál majd a viselkedésterápiára vagy a traum ának való expozícióval dolgozó kezelésre. Ezért m ielőtt PTSD- ben szenvedő betegek esetén ilyen kezelést alkalmaznánk, gondosan értékelnünk kell a disszociatív tüneteket. A legmegfelelőbb a fázis alapú beavatkozás, amelybe beletartozik a kötődési sémák azonosítása és módosítása, valamint hangulatszabályozó készségek kifejlesztése is. Brom és munkatársai (1989) olyan pácienseket hasonlítottak össze, akik dina­ mikus terápiában, hipnoterápiában, illetve rendszeres deszenzitizációban részesül­ tek. A tünetek erőssége szempontjából m indhárom csoport javulást m utatott a kontrollcsoporthoz képest. A dinamikus terápia az elkerülő tüneteket mérsékelte jobban, de az emlékbetörésekre csekélyebb hatással volt. A deszenzitizáció és a hip­ noterápia éppen ezzel ellentétes mintázatot eredményezett. A viselkedésterápiás technikák is bizonyítottan hatékonyak, de az ehhez szükséges relaxációt a poszttraumás stressz-zavarban szenvedők nehezen érik el, mivel károsodott azönmegnyugtatási képességük. Lindy és munkatársai (1983) kézikönyv alapján folytatott, 6-12 ülésből álló rövid dinamikus terápiát alkalmaztak. Tűzesetek túlélőivel folytatott jól kontrollált kezelés során a vizsgálatban részt vevő mind a 30 embernél jelentős javulást észlel­ tek. Közülük 19 felelt meg a DSM (American Psychiatric Association 1980) szerin­ ti PTSD vagy komorbid depresszióval társult PTSD kritériumainak. A z alkalmazott terápia típusától függetlenül fontos, hogy PTSD-betegeknél az egyéni pszichoterápia mindig legyen személyre szabott. A PTSD kezelésével foglal­ kozó szakirodalom szerint a kiesési arány legalább 50%, és a kezelés hatástalansága is elég általános (Schottenbauer és mtsai. 2008). A betegek egy jelentős csoportja számára a trauma rekonstruálása annyira megterhelő lehet, hogy klinikai állapotuk romlik. A lehasított traumatikus élmények integrációjával úgy kell haladni, hogy figyelembe vesszük, az adott paciens mennyire képes erre az integrációra. A tera­ peutának képesnek kell lennie arra, hogy mindaddig tartalmazza a traumatizált szelf projektált részeit, amíg a páciens képessé nem válik ezek visszaintegrálására. A klinikusnak, különösen háborús veteránok esetében, figyelnie kell az öngyilkosság kockázatára is. Hendin és Haas (1991) azt találták, hogy veteránoknál az öngyil­ kossági vágy legszignifikánsabb előrejelzője a harci cselekményekhez kapcsolódó bűntudat volt. Ezek közül a páciensek közül sokan úgy érezték, gyilkos lett belőlük, és ezért büntetést érdemelnek. Mindezeket figyelembe véve a PTSD-ben szenvedő betegek dinamikus pszicho­ terápiájában mérlegelni kell, hogy tárgyilagos megfigyelő pozíciót válasszunk-e, amely fenntartja a lehetőséget a páciens számára, hogy visszatartsa a fájdalmas információkat, vagy kedvesen bátorító hozzáállást vegyünk fel, ami támogatja őt abban, hogy a traum át teljes egészében rekonstruálni tudja. Bizonyos esetben irre­ ális cél, hogy a trauma emléke integrálódjon a páciens folyamatos szelférzésébe, mivel senkit sem lehet arra kényszeríteni, hogy olyan ütemben haladjon, amely megterheli, dezorganizálja. A terápia sikere szempontjából elengedhetetlen olyan szilárd terápiás szövetség kiépítése, amelyben a páciens biztonságban érzi magát.

A traumára adott szokásos reakciókkal kapcsolatos ismeretek elősegíthetik egy ilyen szövetség kialakulását. Ha kellő empátiával megerősítjük, hogy a páciensnek joga van úgy érezni, ahogy érez, azzal szintén megalapozhatjuk a terápiás szövetséget. Hangsúlyoznunk kell, hogy a terápia jellegétől függetlenül, a PTSD kezelésében a terápiás szövetség kiépítése és szükség esetén karbantartása lényegi tényező. Hosszabb, a terápia során történő traumának való expozíció esetében általános, hogy a terápiás szövetség sérül. A terapeuta számára feltétlenül elsőbbséget kell hogy élvezzen ennek a zavarnak a helyrehozatala. Egy 116 PTSD-beteggel végzett vizsgá­ latban (McLaughlin és mtsai. 2013) 10 hetes ingerelárasztásos terápia esetén a terá­ piás szövetségben beálló zavar aránya 46% volt. Mi több, ha a terápiás szövetség hely­ reállítása nem történik meg, az előre jelzi a terápia rosszabb kimenetelét Lindy (1996) szerint a PTSD-ben szenvedő betegekre négyféle áttétel jellemző: 1. a traum atikus eseményben részt vevő szereplők áttétele a terapeutára, 2. a tra­ umával kapcsolatos elutasított emlékek áttétele a terápiás helyzetre, 3. a páciens tra­ uma m iatt torzult intrapszichés funkcióinak áttétele a terapeutára (abban a reményben, hogy az egészségesebb funkciók majd helyreállnak), és 4. a m inden­ ható bölcs szerepének áttétele a terapeutára, aki segíteni tud a páciensnek, hogy elrendezze, ami történt, és visszaadja a dolgok értelmét. Mindezek az áttételek természetesen megfelelő viszontáttételi érzéseket is kelte­ nek. A terapeutában, miközben mindenáron meg akarja menteni a borzalmas trau­ m át elszenved, pácienst, mindenhatósági fantáziák alakulhatnak ki. Vagy az is lehet, hogy feladja, dühöt, tehetedenséget érez, amikor úgy látja, hogy a páciens nem akarja elengedni a traumát. Ha a páciens különös állhatatossággal ragaszkodik a tra­ umatikus emlékekhez, a terapeuta közönyössé válhat, és elveszítheti a rem ényt

Disszociatív zavarok A disszociáció lényegében azt jelenti, hogy nem sikerül a percepció, az emlékezet, az identitás és a tudat integrálása. Kisebb disszociációk gyakran elfordulnak az átlagpopulációban is, például „autópályatransz”, átmeneti idegenségérzet, „kiha­ gyás” és hasonlók. Kiterjedt empirikus kutatások támasztják alá, hogy disszociáció els.sorban traumával szembeni védekezésként fordul el.. Kimutatták, hogy igen gyakoriak a disszociatív tünetek azoknál, akik tűzvészt (Koopman és mtsai. 1994), földrengést (Cardena és Spiegel 1993), harcokat (Marmar és mtsai. 1994), kínzást (Van Om m eren és mtsai. 2001) éltek át, illetve kivégzés tanúi voltak (Freinkel és mtsai. 1994). A disszociáció lehetővé teszi az egyén számára annak az illúziónak a fenntartását, hogy pszichológiailag uralja a helyzetet, amikor a teste felett elveszíti a kontrollt, és kiszolgáltatottá válik. A disszociatív elhárítások kettős funkciót tölte­ nek be: egyrészt segítenek az áldozatoknak kilépni a traumatikus eseményből, mia­ latt az zajlik, másrészt késleltetik a szükséges átdolgozást, amely az eseményt élettörténetük összefüggéseibe helyezné.

Maga a traum a is felfogható úgy, m int a szokásos élménymód hirtelen meg­ szakadása (Spiegel 1997). A traum a ideje alatti disszociáció következtében meg­ szakad az emlékek elraktározásának folyamata is. A traum ák áldozatainak 25-50 százaléka érez valamiféle különválást a traumától, míg m ások részlegesen vagy teljesen amnéziásak az eseményre (Spiegel 1991). Ezek a m entális mechanizmu­ sok azt teszik lehetővé, hogy az áldozat izolálni tudja az élményt, így az m ár nem hozzáférhető a tudat számára - olyan, m intha nem is vele történt volna meg. Nem világos, m iért disszociálnak egyesek, és m ások m iért nem. Túlélési gyakorlaton résztvevő katonák vizsgálata során az derült ki, hogy aki korábban m ár volt élet­ veszélyben, az stresszhatás alatt nagyobb valószínűséggel disszociált a gyakorlat során (M organ és mtsai. 2001). Egy m ásik tanulmányból (Griffin és mtsai. 1997) az olvasható ki, hogy a hajlam a disszociációra összefügghet bizonyos fiziológiai különbségekkel. Vietnamban harcoló veteránok agyának mágneses rezonanciavizsgálata (MRI) azt m utatta ki, hogy kisebb térfogatú volt azoknak a jobb hippocampusa, akik poszttraumás stressz- zavarban szenvedtek, m int azoknak, akik nem (Bremner és mtsai. 1995). Azoknak a depressziós nőknek, akik gyermekkorukban súlyos és hosszan tartó fizikai és/vagy szexuális bántalmazást szenvedtek el, szintén kisebb térfogatú a hippocampusuk, m int a kontrollszemélyeknek (Vythilingam és mtsai. 2002). A hippocampusnak az emlékek tárolásában és előhívásában van kulcsszere­ pe, ezért egyes kutatók azt a hipotézist állították fel, hogy a disszociációval össze­ függő memóriaproblémák ennek a régiónak a károsodására vezethetők vissza (Spiegel 1997). Yehuda (1997) azt a magyarázatot vetette fel, hogy a hipothalamus-hipofízis-mellékvesekéreg tengely fokozott válaszkészsége növeli a glükokortikoid-receptorok érzékenységét, és ez vezet a hippocampus atrófiájához Ha a traumatikus eseményt kísérő igen,erős stresszreakció hatékonyan ki tudja kapcsolni a hippocampust, akkor az önéletrajzi emlékezés valóban károsodni fog arra az ese­ ményre (Allen és mtsai. 1999). A traumára nagyon általános védekező reakció a disszociatív elkülönülés, mivel ily m ódon háríthatok az intenzív affektusok. Allen és munkatársai (1999) szerint ez az elkülönülés erősen leszűkíti a tudatos mezőt, úgyhogy a kontextus kevésbé ismerhető fel, és ez akadályozhatja az emlék elabora­ t e kódolásánák folyamatát a memóriába. A z elraktározáshoz reflexióra van szük­ ség, ennek hiányában az emlék nem integrálódik az önéletrajzi narratívába. Ugyanezek a szerzők azt is felvetették, hogy a disszociatív elkülönülésben szerepet játszhat az agykérgen belüli összeköttetések valamiféle zavara (Krystal és mtsai. 1995), ami akadályozza a magasabb kognitív funkciókat, többek között a nyelvi kifejezőkészséget. Rauch és Shin (1997) úgy találta, hogy poszttraumás stresszzavarban a Broca-mező hipoaktivitását lehet látni pozitronemissziós tomográfiával (PET). A hippocampus károsodása és a Broca-mező hipoaktivitása arra utal, hogy az emlékek lexikai kezelésének és feldolgozásának képessége lehet az, ami nem m űködik megfelelően. Tehát a disszociatív jelenségek kezdetben hasznos elhárító mechanizmusként szolgálhatnak, de később korlátozhatják az agynak azt a képes­ ségét, hogy megküzdjön a traumatikus emlékekkel (Spiegel 1997).

Úgy tűnik, hogy a különféle memóriaműködésekhez különböző neurális aktivá­ ciós m inták tartoznak. Több szerző (Brewin 2001; Driessen és mtsai. 2004) érvel a traumatikus emlékek kettős reprezentációjának modellje m ellett A verbálisán hoz­ záférhető emlékek általában kevésbé függnek a kulcsingerektől és szituációktól, a traumatikus emlékek viszont kontrollálhatadanok, tudattalanok és erősen kulcsin­ gerfüggők. A z utóbbi emléktípust, amely az amygdalához, a thalamushozés az elsőd­ leges szenzoros kérgi területekhez köthető, kevésbé tudják gátolni a magasabb kérgi struktúrák, azaz a cinguláris, a prefrontális, a hippokampális és a nyelvi területek. Nincs világos bizonyíték arra, milyen genetikai hatások játszanak szerepet a disszociatív hajlamban. Egy vizsgálatban, amelyet az általános népességből tobor­ zott 177 egypetéjű és 152 kétpetéjű önkéntes ikerpárral végeztek (Jang és mtsai. 1998), a résztvevőket felmérték a disszociációra való képesség két olyan mutatója szempontjából, amelyek a disszociatív élményskálán (Dissociative Experiences Scale, DES) szerepelnek; a vizsgált személyek egy 28 tételből álló, validitás és reliabilitás szempontjából megalapozott kérdőívet (Pum ám 1991) töltöttek ki. A z ered­ mények azt mutatták, hogy a patológiás disszociatív élmények skáláján a variancia 48 százalékát, a nem patológiás disszociatív élmények skáláján a variancia 55 szá­ zalékát magyarázzák a genetikai hatások. Egy hasonló iker vizsgálatban viszont nem találtak örökletességre utaló bizonyítékot (Waller és Ross 1997). A disszociáció és a gyermekkori traumatizáció közötti összefüggést számos tanulm ány kimutatta. Egy kutatásban (Brodsky és mtsai. 1995), amelyben egyéb­ ként a vizsgált személyek 50 százaléka adott a disszociatív élményskálán a disszoci­ áció patológiás szintjét jelző értéket, ezeknek a résztvevőknek a 60 százaléka szá­ m olt be gyermekkori fizikai és/vagy szexuális bántalmazásról. Egy másik vizsgálat eredményei szerint (Mulder és mtsai. 1998) 1028 véletlenszerűen kiválasztott sze­ mély 6,3 százalékának volt három vagy több gyakran előforduló disszociatív tüne­ te, és ezeknél a személyeknél ötszörös volt a gyermekkori fizikai és kétszeres a gyer­ mekkori szexuális abúzus előfordulási aránya.

Pszichodinamikus magyarázatok A z elfojtás és a disszociáció is elhárító mechanizmus, és mindkettő száműz a tudat­ ból bizonyos tartalmakat. Abban azonban különböznek, hogy mi történik a kitiltott tartalommal. A z elfojtás esetében az elfojtási gát horizontális hasítást hoz létre, és az anyag a dinamikus tudattalanba kerül át. Ezzel szemben a disszociáció vertikális hasítást hoz létre oly módon, hogy a mentális tartalmak egymással párhuzamos tudatokba kerülnek (Kluft 1991b). Emellett az elfojtás modellreakcióját általában tiltott vágyak léptetik működésbe, például az ellenkező nem ű szülő iránti ödipális vágyakozás, nem pedig külső események. A disszociációt tehát általában trauma mobilizálja, az elfojtást pedig az erősen konfliktusos vágyak (Spiegel 1990). Ha azonban a disszociáció egyszer működésbe lépett, akkor vágyak és kívánságok is reaktiválhatják.

A disszociáció legtöbb esetében az össze nem illő szelfsémákat vagy szelfreprezentációkat azért kell egymástól elkülönített mentális rekeszekben tárolni, mert konfliktusban vannak egymással (Horowitz 1986). A traumatizált szelffel kapcsola­ tos emlékeket azért kell disszociálni, m ert inkonzisztensek a mindennapi szelffel, amely látszólag ura a vele történteknek. Egy bolttulajdonos például, aki a boltja elle­ ni rablótámadás során anális nemi erőszak áldozata lett, azért választotta le magá­ ról a traumát, m ert önmaga alávetett, megalázott képe az átélt helyzetben teljesen ellentétes volt azzal, ahogyan általában érzékelte önmagát: felelős vezetőként, aki m inden helyzetet kézben tud tartani. A disszociatív amnéziának, a disszociatív fúgának, a disszociatív identitászavar­ nak és az akut stressz-zavarnak (amely a szorongásos kórképek között szerepel, lásd 9. fejezet) sokban közös a pszichodinamikai alapja. Disszociatív amnéziában a páci­ ens egy vagy több alkalommal képtelen felidézni egy fontos saját traumáját; disszo­ ciatív fúgában hirtelen, váratlanul távozik otthonról egy időre, eközben képtelen felidézni a múltját, és bizonytalan a saját identitását illetően. A disszociatív identi­ tászavar, korábbi nevén többszörös személyiség azt jelenti, hogy valaki két vagy több elkülönült identitással vagy személyiségállapottal rendelkezik, és ezek m ind­ egyikének megvan a maga saját viszonylag tartós észlelési, viszonyulási és gondol­ kodási mintázata a környezetével és önmagával kapcsolatban. Ezek közül a szemér lyiségek vagy identitások közül legalább kettőnek kell felváltva átvenni az irányítást a páciens viselkedése felett. A disszociatív identitászavarra az is jellemző, hogy a fontos személyes információk felidézésében akkora hiányosságok vannak, hogy az nem magyarázható hétköznapi feledékenységgel. Ezeket a zavarokat igen gyakran félrediagnosztizálják. A tipikus disszociatív identitászavaros eset ádagosan hétéves kezelési előtörténet után kapja meg a diag­ nózist (Loewenstein és Ross 1992; Pum ám és mtsai. 1986). A disszociatív identitá­ szavart azért is igen nehéz diagnosztizálni, m ert az ilyen betegek 80 százalékának csak bizonyos „diagnosztikai időablak” alatt látható világosan az állapota a klinikai szakemberek számára (Kluft 1991b). A diagnosztikai érzéketlenség csökkent vala­ melyest a disszociatív élményskálával, amelyet jól lehet használni a magas kockáza­ tú páciensek azonosítására. A diagnózis megadásához azonban szükség van olyan jellegű strukturált interjú felvételére is, m int például a D isszociatív zavarok struk­ turált M inikai interjú\a (Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders, Steinberg és mtsai. 1991). A disszociatív amnézia talán a leggyakoribb disszociatív zavar (Coons 1998), de megállapítása gyakran azért nehéz, m ert szinte m inden páciens, akinél ez az állapot fennáll, rendelkezik más pszichiátriai diagnózissal is. Emellett a legtöbb páciens, ha nem kérdezik kim ondottan erről, nem számol be az amnéziás időszakokról, éppen az amnéziás epizódok természetéből adódóan. A páciens akár azt is hiheti, hogy m indenkinek adódik emlékezetkiesése, ezért az elveszett időszakot nem tekinti lényegesnek vagy említésre méltónak. Allen és munkatársai (1999) felhívták a figyelmet arra, hogy meg kell külön­ böztetni a disszociatív identitászavarral és a disszociatív amnéziával járó reverziói-

lis emlékezetkihagyást azoktól az irreverzibilis emlékezeti folytonossági hiányok­ tól, amelyek a disszociatív különválással járnak együtt Ha ugyanis nem kódolód­ nak önéletrajzi emlékek, akkor nem is hívható elő semmi. Fennáll a disszociatív identitászavar túl gyakori diagnosztizálásának veszélye, ha m inden emlékezet­ kiesésről azt feltételezzük, hogy disszociatív am néziának tudható be, azaz hogy az emlékek helyreállíthatók. A m édiában szenzációvá váló disszociatív identitászavaros esetek nem tükrözik azt a valós helyzetet, hogy a legtöbb páciens, aki ebben a zavarban szenved, kim on­ dottan rejtőzködő, és igyekszik titkolni a tüneteit A különálló, disszociálódott szelfállapotokat vagy „alteregókat” azabúzus áldozatává vált gyermek először adaptív m ódon használja arra, hogy távolítsa magát a traumatikus élménytől. A z alteregó hamarosan az autonómia másodlagos formáira tesz szert, és a páciensben illúziószerű meggyőződés alakulhat ki az önállóságával kapcsolatban. A páciens személyisége természetesen nem más, m int az összes alszemélyiség összege, és Pum ám (1989) tisztázta, hogy az alteregók olyan erősen elkülönült tudatállapotok, amelyek egy uralkodó affektus, szelférzés és testkép, valamint egy bizonyos korlátozott viselke­ désrepertoár és állapotfüggő emlékkészlet köré szerveződnek. A többszörös szemé­ lyiségzavar m int korábbi elnevezés azért volt pontatlan, m ert ebben a zavarban nem az az alapprobléma, hogy valakinek több személyisége van, hanem az, hogy egy sincs (Spiegel és Li 1997). Európában és Észak-Amerikában végzett népességvizsgálatokból kitűnik, hogy a disszociatív identitászavar viszonylag gyakori pszichiátriai rendellenesség, amely a lakosság mintegy 1-3%-át, a kórházi és járóbeteg-ellátásban kezelt betegeknek pedig mintegy 20°/
disszociációra m int elhárításra; 2. A traumatikusan túlterhelő élettapasztalatok, pél­ dául a fizikai és szexuális bántalmazás meghaladják a gyermek adaptációs képessé­ gét és szokásos elhárító mechanizmusainak kapacitását; 3. Különféle alakító hatá­ sok és a meglévő alapok határozzák meg a disszociatív elhárítás konkrét formáját az alteregóképződésben; 4. Nincs megnyugtató, helyreállító kapcsolatot nyújtó, hozzá­ férhető gondozó vagy jelentős másik ember, úgyhogy a gyermek azt éli meg, hogy az ingergátak nem töltik be a feladatukat. A négyfaktoros etiológiai modellnek az az egyik világos implikációja, hogy a traum a a disszociatív identitászavar szükséges, de nem elégséges feltétele. Talán n em szükséges külön hangsúlyozni, hogy nem m indenkinek lesz disszociatív identitászavara, akit gyermekkorában abúzus ért. A pszichodinamikus szemlélet­ nek nagy szerepe lehet abban, hogy érthetőbbé váljanak a teljesen kifejlett szind­ róm ához vezető tényezők. A z intrapszichés konfliktus és deficit fogalma nagyon fontos a disszociatív identitászavar megértéséhez, m int ahogy más állapotok meg­ értéséhez is (Marmer 1991). A z elszenvedett élmény sokféle konfliktus m iatt lehet traumatikus, ezek olyan témák köré csoportosulhatnak, m int a bántalmazóval való összejátszás miatti bűntudat vagy az inceszt tárggyal átélt szexuális izgalom miatti bűntudat. Trauma nélkül is létrejöhet disszociáció olyan személyeknél, akik erősen haj la-, mosak a fantáziálásra, és nagyon szuggesztibilisek (Brenneis 1996; Target 1998). Tehát a disszociáció önmagában nem bizonyítéka a gyermekkori traumának. Allen (2013) arra is felhívja a figyelmet, hogy a kötődéskutatás feltárja a disszociatív zava­ rok nemzedékek közötti átörökítését, A 12 hónapos korban m ért csecsemőkori dezorganizáció összekapcsolható a későbbi, 19 éves korban jelentkező disszociatív megbetegedéssel. Hangsúlyozza, hogy amikor a gondozó válaszkészsége króniku­ san meggyengül, akkor az anya vagy a gondozó nem képes arra, hogy azt a b izto n ­ ságos menedéket nyújtsa, amelyet a csecsemő veszély esetén keres. A csecsemőnek ezért arra lehet szüksége, hogy disszociáció révén lélektanilag kilépjen a helyzetből. Ebből a szempontból a korai disszociáció alkalmazkodási válasz lehet a kikerülhe­ tetlen fenyegetésre és/vagy veszélyre olyan helyzetekben, amikor a menekülés vagy a harc lehetetlen. Mi több, a kora gyermekkori disszociáció abban az értelemben a disszociatív identitászavar rugalmassági tényezőjének tekinthető, hogy a traumati­ kus élmények pszichológiai elkülönítése lehetővé tesz bizonyos mértékű normális irányú fejlődést (Brand és mtsai. 2009). A kötődéselmélet fontos adalékokkal szolgál a gyermekkori szexuális abúzus m agyarázatához és m egértéséhez Egy vizsgálatban, amelyben 92 felnőtt, inceszT tust elszenvedő n ő vett részt (Alexander és mtsai. 1998), a kötődési stílus és az abúzus súlyossága is jól használható tényezőnek bizonyult a poszttraum ás tüne­ teknek, a szenvedés mértékének, valam int a személyiségzavarok fennállásának előrejelzése szempontjából. A z abúzus súlyossága és a felnőtt kötődési stílus között nem volt szignifikáns korreláció. Ebben a m intában a biztonságos kötődés gyakoribb volt azoknak a nőknek a körében, akiket apafigura bántalmazott, m int azok között, akiket nem apafigura, hanem valaki más bántalm azott szexuálisan.

Csak az abúzussal kapcsolatos gondolatbetörések és az abúzus emlékeinek kerü­ lése - m indkettő klasszikus PTSD-tünet - voltak kizárólagos összefüggésben az abúzus súlyosságával. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a konkrét abúzusélménynek és a családi kontextusnak egymástól jól elkülöníthető hatása van az incesztus túlélőinek hosszú távú működőképességére. Úgy tűnt, hogy az incesztus legpusztítóbb, legtartósabb hatásai a családi környezettel függnek össze és azzal, hogy általában milyen jelentést tulajdonít a páciens az intim kapcsola­ toknak. A gyermek kötődését szinte kizárólag a szülőiekéi való kapcsolat alakítja, viszonylag független a genetikai befolyástól (Fónagy 2001; Fónagy és mtsai. 1991a, 1991b). A gyermeket váró szülők kötődési mentális modelljei előre jelzik a későbbi anya-csecsemő és apa-csecsem ő kötődési mintázatot. M inden szülőnek vannak kapcsolati belső munkamodelljei, amelyek meghatározzák, hogy szülőként mennyi­ re hajlamos biztonságos - vagy bizonytalan - kötődést előidézni gyermekeiben. Emellett úgy tűnik, hogy a szülő és a csecsemő között kialakuló kapcsolatnak jó előrejelzője az anyának az a képessége, hogy más emberek mentális állapotára ref­ lektáljon. Akik tudnak használni olyan konstruktumokat, m int például a kötődési kapcsolatok belső reprezentációi, azoknak háromszor vagy négyszer akkora való­ színűséggel lesznek biztonságosan kötődő gyermekeik, m int a gyenge reflektív képességgel rendelkező szülőknek. Ez a traum ák és a kötődés kapcsolatára vonatkozó kutatás segíthet megérteni, m iért van gondja a súlyosan traumatizált páciensnek azzal, hogy reflektálj on önm a­ gára és a kapcsolataiban átélt élményeire. A z ilyen páciens a traumatizáció idősza­ kában úgy küzdött meg azzal az elviselhetetlen kilátással, hogy esedeg bele kell gon­ dolnia kínzója mentális állapotába, hogy ehelyett inkább defenzív m ódon szakított azzal, hogy bármiféle érzést és gondolatot mentálisan leképezzen (Fónagy 1998). A kötődéskutatás Kluft negyedik faktorát is igazolja, mivel azt a biztató lehetőséget támasztja alá, hogy azok a bántalmazott gyermekek, akikben Icaiakul a mentalizáció, vagyis az a képesség, hogy - gyakran egy gondoskodó felnőtt segítsége révén megértsék a m aguk és mások gondolkodásának reprezentációs természetét, elke­ rülhetik a súlyos pszichopatológia kialakulását. A disszociatív identitászavarban szenvedő betegek öndestruktív viselkedése mindenképpen pszichodinamikus magyarázatot igényel. A z ismételt viktimizálódás olyan magatartásforma, amely a disszociatív identitászavarban szenvedő bete­ geken kívül más, gyermekkorukban bántalmazott vagy incesztust átélő áldozatokra is jellemző (Browne és Finkelhor 1986; van dér Kőik 1989). A z incesztust elszen­ vedő áldozat ellen sokkal nagyobb valószínűséggel követnek el nemi erőszakot, nagyobb eséllyel prostituálódik, és valószínűbb, hogy a terapeutája szexuálisan kizsákmányolja, m int m ást A viktimizáció újrateremtésének mintázatában vannak nemi különbségek. A z abúzust átélő férfiak és fiúk általában azonosulnak az agreszszorral, és később, felnőttként ők tesznek áldozattá másokat, míg a bántalmazott nők általában kegyetlen férfiakhoz kötődnek, és hagyják, hogy ismét áldozattá tegyék őket gyermekeikkel együtt (Carmen és mtsai. 1984).

A bántalmazó szülők családjában felnövő gyermekek körül legtöbbször nincs olyan megnyugtató, gondoskodó felnőtt, akihez fordulhatnának, hogy enyhítse a traumát. Ilyen személy hiányában az áldozat a kínzóihoz fordul (Allen 2013), és ez a tárgykapcsolati m intázat a felnőttkorban is megmarad: olyan partnert keres, aki tovább folytatja vele ugyanezt, a gyermekkorban betanult koreográfia szerint. Az abúzusnak kitett gyermek úgy vélekedik, hogy a kegyetlen szülő még mindig jobb, m int ha egyáltalán nem lenne senkije. Ezeknek a viszonyoknak a kiszámíthatósá­ ga megvédi az elhagyatás félelmétől: az ism ert rossz gyakran jobb, m int az ismereden rossz. A traumatikus kapcsolatok megismédése is újabb példa arra a törek­ vésre, hogy az áldozat a passzívan átélt traum át igyekszik aktívan uralni. Az áldozatok megpróbálnak befolyást szerezni a felett, ami gyermekkorukban akara­ tukon kívül történt velük. A szexuális abűzus transzgenerációs dimenziói jól ismertek (Carmen és mtsai. 1984; Gelinas 1986; van dér Kőik 1989). A gyermekeiket szexuálisan bántalmazó szülők általában maguk is abúzus áldozatai voltak. Ezek a szülők sok esetben heves düh ö t éreznek amiatt, hogy kicsi korukban elvették tőlük ártadanságukat. Mélységes irigységgel töltheti el őket gyermekük ártadansága, és azzal, hogy abúzus áldozatává teszik őt, irigységből megtámadják és tönkreteszik, am it gyermekkoruk­ ban tőlük ugyanígy elvettek (Grotstein 1992). Amikor a disszociatív identitászavaros beteg visszaidézi gyermekkori szexuális traumáját, általában magát hibáztatja a történtekért Teljesen általános, hogy „ribancnak”, „kurvának” nevezi magát, aki megérdemelte, am it kapott. Gyermekkorában sokat gondolt arra, hogy azért kapja ezt a büntetést, m ert rossz gyerek volt, rosszul viselkedett. Bár ez a szégyen és bűntudat valamennyire magya­ rázható a „rossz” szülőkkel való introjektív identifikációval is, az önvádlás kétségbeesett kísérletként is felfogható, hogy valami értelmet találjon a szörnyűségben. Ha megtartja a mentalizációs képesség valamilyen fokát, úgy tud értelmet adni a helyzetnek, hogy meggyőzi magát: szülei alapjában véve jó emberek, akiknél a gyer­ m ek érdeke az első. Ha így bánnak vele, az csakis azért lehet, m ert rossz volt és meg­ érdemli. Amikor a terapeuta arról próbálja meggyőzni ezeket a pácienseket, hogy nem az ő hibájuk, ami történt, a páciensek gyakran úgy érzik, félreértették őket. Bizonyos szempontból adaptív is az abúzus áldozatainak ez a hozzáállása, m ert így belső és nem külső kontrollt élnek meg, és ennek eredményeként kevésbé érzik kiszolgáltatottnak magukat (van dér Kőik 1989). A disszociatív identitászavar irodalm ában sok szó esik arról, m iben különbözik a disszociáció és a hasítás. Young (1988) szerint az alteregók nem egymásnak ellentmondó énállapotok szerint polarizálódnak, hanem sok átfedés van köztük a tulajdonságaikat tekintve. M armer (1991) úgy véli, hogy míg a disszociatív identi­ tászavarban inkább a szelf hasadt, és a tárgyak kevésbé, a borderline személyiségzavarban ez fordítva van. Kluft (1991d) rámutat, hogy a disszociáció három szem­ pontból különbözik a hasítástól: először is egy pszichobiológiai átkapcsolási folya­ mattal jár együtt, másodszor a létrejövő különböző állapotok pszichofiziológiai jel­ lemzői szignifikánsan különböznek egymástól, és végül az alteregók között gyak-

ran amnesztikus falak épülnek. Davies és Fravdey (1992) azon az alapon különíti el a disszociációt a hasítástól, hogy az előbbiben az énállapotok válnak szét, az utóbbi pedig a jó tárgy és a rossz tárgy szétválasztását jelenti - ezt Kluft is ugyan­ így látja (1991a). A disszociáció és a hasítás mechanizmusát alaposan megvizsgálva azt látni, hogy hasonlóságok és különbségek is vannak a kettő között (P. Lerner: G ondolatok a disszociációról. Kézirat, 1992). M indkettő mentális tartalm ak aktív szeparációja és izolációja. M indkettő elhárítás, amely a kellemetlen élmények és affektusok ellen véd. M indkettő megszakítja az egyenletes és időben folytonos szelférzés kialakulását. A disszociáció és a hasítás másrészt viszont különbözik egymástól abban, hogy melyik énfunkció rongálódik meg. Kernberg (1975) leírta, hogy a hasításban az impulzuskontroll, valamint a szorongás és a frusztráció tűré­ se szenved specifikus károsodást. Ezzel szemben a disszociációban az emlékezet és a tudat érintett. Végül a disszociáció szélesebb lőtérjedésű mechanizmus, m int a hasítás - sokféle tagolódás jelenik meg a disszociációban, nemcsak az érzelmi valencia szélsőségei szerinti polarizáció. A disszociatív identitászavar irodalma szinte kizárólag a szelf tagolódásával fog­ lalkozik, a szerzők kevés figyelmet fordítanak arra, hogy a szelfreprezentációknak megfelelően hogyan tagolódnak a hozzájuk tartozó tárgyak. Fairbairn (1940/1952, 1944/1952) hangsúlyozta először, hogy a gyermek nem egy tárgyat, hanem egy tárgykapcsolatot internalizál. Davies és Fravdey (1992) ezt a dimenziót tartja szem előtt, amikor levezeti, hogy a disszociáció nemcsak elhárítás, hanem olyan folyamat is, amely darabokra hasított formában megvédi és megtartja a bántalmazott gyer­ m ek egész belső tárgykapcsolati világát. Fairbairn gondolatm enetét idézve Grotstein (1992) hasonló következtetésekre jutott: ,{; „M inden mentális szétválasztás végső soron a tárgyakra vonatkozó észleletek és élmények tagolásán alapul - és a velük viszonyban lévő szelfek tagolásán. Tehát a többszörös személyiségzavarra jellemző disszociáció ebből a szempontból nem más, m int az én felosztása vertikálisan hasított részekre, ami a tárgyra vonatkozó, egy­ mással inkompatibilis tapasztalatok ugyanilyen vertikális hasításának felel meg, és abból indul ki” (68. o.).

Ennek a gondolatm enetnek az az egyik gyakorlati implikációja, hogy m ind­ egyik alteregó a szelfet m utatja be egy fantáziáit belső tárggyal való viszonyában. Brenner (2001) felvetette, hogy a szelfnek, a belső szelfnek és a tárgykapcsolatok­ nak ezek a konstellációi a karakterpatológia különböző szintjeinek is megfelelhet­ nek. Feltételezte, hogy ezek a karakterpatológiai szintek kontinuum ot alkotnak, és az alacsonyabb szintű disszociatív karakter a klasszikus „többszörös személyiség”. A középszintű disszociatív karakter integráltabb intrapszichés funkciókkal ren­ delkezik. Megfigyelése szerint létezik magas szinten szervezett disszociatív karak­ ter is, amelynél a m ódosult tudatállapotok csak minimális zavart okoznak az identitásban.

Terápiás megfontolások A disszociatív identitászavar és a többi disszociatív zavar pszichoterápiája általában hosszú és fáradságos. Ezekre az állapotokra nincs pontosan körülírt rövid terápiás módszer. A disszociatív identitászavar sikeres terápiája a szilárd és biztos terápiás keretek rögzítésével kezdődik. Mivel a páciensek gyermekkori története a határsér­ tésekről szól, a kezdetektől tisztázni kell az olyan részleteket, m int a terápiás órák hossza, az óradíj fizetése, az időpontok, és hogy érintések helyett szavakat haszná­ lunk. A terápia előrehaladásában döntő jelentősége van az erős terápiás szövetség­ nek, és ennek a kialakulását segítheti az, ha empatizálunk a páciens szubjektív élmé­ nyeivel a terápia első időszakában. A gyermekkori traumát, elsősorban incesztust átélő pácienseknél általános probléma, hogy nehéz eldönteniük, ki kivel m it csinál. Például, ha egy lány inceszt kapcsolatban van az apjával, akkor elkezdheti úgy látni a saját szerepét, ho g y ő m in­ dent megtesz az apjáért A z apa úgy racionalizálhat, hogy ő megtanítja valamire a lányát Emellett a lány azt érezheti, különleges az apja számára, aki ő t szemelte ki vágyai tárgyául. Ugyanakkor konfliktust is okozhatnak benne ezek az érzések. Elvárásai szerint a szülőknek kellene kielégíteniük a gyermekeik szükségleteit, de a tapasztalatai ennek éppen az ellenkezőjét mutatják. Úgy érzi, neki kell ráhangolód­ nia a szülők szükségleteire. A pszichoterápiába hasonló zavarodottsággal fog belép­ ni: ki kiért m it tesz a terápiás helyzetben^Egy ilyen hátterű páciens érthetően nem fogja elhinni, hogy a terapeuta azért van ott, hogy neki segítsen, vagy vele törődjön. Valószínűleg bizalmatlan azzal kap­ csolatban, mi történik majd valójában, ha a saját igényeivel áll elő. Lehet, hogy egy­ szerűen megpróbálja kitalálni, m it akar a terapeuta, és megpróbálja az ő igényeit kielégíteni a sajátjai helyett. A terapeuta fő törekvése az kell, hogy legyen, hogy előhozza a páciensből az önálló aktivitás érzését. Más szóval, a terapeutának abban kell segítenie a pácienst, hogy felismerje, a jelenben újra és újra ő maga idézi elő aktívan a múltbeli helyze­ teket. Freud első publikált hisztériaesetének, a Frau Emmy von N. esetnek az újra­ gondolása kapcsán Bromberg (1996) a következő megfigyelést teszi: „Nem azért kezeljük az Emmyhez hasonló pácienseket, hogy kigyógyítsuk őket abból, am it a múltban velük tettek; abból akarjuk őket kigyógyítani, amit a mai napig ők csinál­ nak magukkal és másokkal, miközben próbálnak megküzdeni azzal, am it a múltban velük tettek.” A z értelmező intervenciókkal visszafogottan kell bánni a disszociatív identitászavaros pácienseknél, különösen a terápia kezdeti szakaszában. A traumatizált beteg az értelm ezéseket gyakran a realitásérzéke m egkérdőjelezésének érzi (Gabbard 1997). Bár a konfliktusalapú patológia esetében az értelmezés akörül forog, hogy van valamilyen rejtett jelentés, amelyet a terapeuta megpróbál feltárni a páciens számára, a traumatizált beteg úgy élheti meg ezt a megközelítést, hogy újra traumatizálják, meghazudtolják. Killingmo (1989) megerősítő intervenciókat javasol, amelyek eloszlatják a páciens kételyeit; azt kell megerősíteni, hogy joga van

azt érezni, am it érez Ezáltal olyan szilárd szövetség épülhet ki, amely megteremti a megfelelő klím át az értelmezések befogadásához és értékeléséhez Széles körű egyetértés van a disszociatív identitászavar kezeléséről író kliniku­ sok között abban, hogy a betegek sikeres kezeléséhez a pszichodinamikus pszicho­ terápia elméleti alapjainak megbízható ismerete szükséges (Allen 2001; Ganaway 1989; Kluft 1991b; Loewenstein és Ross 1992; Marmer 1991). A z egyszerű katarzis és lereagálás sem integrációhoz, sem gyógyuláshoz nem vezet Sőt a páciens trauma­ központúságát és fixációját akár még meg is erősítheti, ha a trauma újra és újra megismédődik a pszichoterápiában (van dér Kőik 1989). A pszichodinamikus alap­ elvek megfelelő megértése nélkül a terápia megrekedhet a „status abreacticus” álla­ potában (G anavay 1992). A disszociatív identitászavar jelenlegi sztenderd pszichoterápiája a szakaszok­ ban zajló kezelés, ahol a kezelés egyes szakaszainak alapját a terület szakértőinek a beavatkozásokra vonatkozó értékelései adják (Brand és mtsai. 2014). A z első sza­ kaszban a terapeuta reméli, hogy sikerül a biztonság és a stabilitás érzését megte­ rem teni a betegében. A második szakaszban részletes narratíva kidolgozása követ­ kezik, s ebbe, amennyiben a páciens rendelkezik az ehhez szükséges erőforrások­ kal, a traumatikus emlékek feldolgozása is beletartozik. A harmadik szakasz célja a reintegráció, azaz a traumatikus emlékek múltbeli „rossz emlékekké” történő vissza­ minősítése, valamint szándékos erőfeszítés egy jelenbeli jó élet megteremtésére. A legfőbb cél az élethez való jobb alkalmazkodás megteremtése. A kezelés során fon­ tos, hogy a disszociatív identitászavarban szenvedő páciens mindenfajta viselkedé­ séről beszámoljon, hogy felismerje, hogy valamennyi szelfállapota az övé, s nem csak az egyik tekintendő „valóságos személynek” (Putnam 1997). Ennek érdekében a terapeuták azonos m ódon kell, hogy bánjanak valamennyi szelfállapottal. A szaka­ szokban zajló kezelés egyik fontos jellemzője a terápiás szövetséges megteremtése, s valamennyi szakaszban a szövetségben bekövetkező zavar helyreállítása. Mindez annak az elvnek az alapján történik, hogy tudjuk, a terápiás kapcsolat a kezelés ered­ ményességének legjobb előrejelzője. Alapozó technikák, m int például az érzékszer­ vekre való fókuszálás, a tartalmazási technikák, beleértve az önhipnózist, valamint a képzeleti munka, amellyel gátat lehet vetni az anyag erőszakos behatolásának, m eg­ erősítő lójelentések, relaxációs tréning és a kogníciók megváltoztatását célzó trau­ mára összpontosító munka - m ind részei ennek a megközelítésnek. A kezelést prospektív m ódon, természetes elrendezésben tanulm ányozták. A D isszociatív zavarban szenvedő páciensek kezelése (TOP DD) elnevezésű vizs­ gálatban prospektív m ódon értékelték 280 disszociatív identitászavarban vagy más­ ként nem konkretizált disszociatív zavarban szenvedő páciens eredményeit, 19 ország 292 terapeutáját bevonva 30 hónapos kezelési időszakon belül négy időpont­ ban (Brand és mtsai. 2014). A z eredmények biztatóak. Még a disszociáció legma­ gasabb szintjén álló s a legsúlyosabb depresszióban szenvedő betegek tünetei is jelentősen javultak a 30 hónapos időszak alatt. A kezelés időtartam a során csök­ kentek az önkárosító viselkedésmódok, az öngyilkossági kísérletek és az újra áldo­ zattá válást jelentő események. Csak a páciensek 1,1%-ának állapota súlyosbodott

egynél több adatgyűjtési időpontban. Összegezve, a TOP D D vizsgálat bizonyítot­ ta, hogy hatásos kezelést követően az adaptív m űködés és egy sor tünet javul, miközben a magasabb szintű gondozás szükségessége csökken.

A viszontáttétel dim enziói Kevés kórkép okoz olyan intenzív viszontáttételi reakciókat, m int amelyeket disszociatív identitászavarban szenvedő páciensekkel szemben lehet észlelni. Ganzarian és Buchele (1988) kimutatta, hogy az incesztus áldozatai otthon vagy kedvencek szoktak lenni, vagy a szadizmus, a kegyetlenség céltáblái. A disszociatív identitá­ szavaros felnőttek terápiájában ugyanilyen intenzív és ugyanilyen polarizált reakci­ ók jelenhetnek meg. A hit kontra szkepticizmus dialektikájához kapcsolódik az ezekre a betegekre adott érzelmi reakciók nagy része. A z egyik véglet, hogy sok m entális egészséggel foglalkozó szakember még m indig n em hiszi, hogy a disszoci­ atív identitászavar valóban létező pszichiátriai kórkép. Egyes klinikusok szerint ez egyiatrogén m ódon előidézett zavar, olyan hiszékeny terapeuták okozzák, akik nem megfelelően használják a hipnózist. A m ásik véglet, hogy vannak terapeuták, akik kritikátlanul elhisznek mindent, am it disszociatív identitászavaros páciensük m ond, bárm ilyen hajm eresztő legyen is. Lenyűgözi őket ez az állapot, és teljesen elveszítik szakmai h atáraik at Vissza akarják szeretni a páciensüket az egészségbe, és jobb szülők akarnak lenni az ere­ detieknél. M intha egyfajta „kém ényseprő” m entalitással közelítenék m eg a páciens problém áját, belekényszerítik a traum atikus emlékek vég nélküli lereagálásába, azzal a n aiv rem énnyel, h o g y m in d en rendbe jön, ha végre teljesen „kitisztítják’ a pácienst. A következő esetrészlet ezt a m intázatot illusztrálja: P. 26 éves, disszociatív identitászavarban szenvedő nő, akit férfi terapeutája azután kül­ dött be a disszociatív kórképekre specializálódott osztályra, hogy egy év pszichoterápia után nem tapasztalt javulást a páciens öngyilkossági késztetéseit és önsértő magatartását illetően. A terápia egy éve alatt a terapeuta heti 5-6 órát foglalkozott a pácienssel. Amikor kórházi elhelyezés vált szükségessé, órákat töltött vele kórházi szobája biztonsá­ gában, és traumatikus emlékeit reagáltatta le vele. Hagyta, hogy a páciens tartozása több ezer dollárra duzzadjon, mert hónapokon át nem kérte meg P.-t arra, hogy fizesse ki az órákat Azt is elmondta, hogy P. és ő együtt írnak egy könyvet a terápiás folyamatról. Miután P. bekerült a disszociatív zavarokat kezelő osztályra, ahová beutalták, hátbor­ zongató történeteket kezdett mesélni egy sátánista szektáról, amelyben abúzus áldó- , zatául esett a múltban. Borzalmas részletekkel ecsetelte az emberáldozati szertartáso­ kat, olyan affektív reakciók kíséretében, melyeket lenyűgöző volt nézni. „Felidézte”, hogy őt „tenyészállatként” használta a szekta, hogy legyenek feláldozni való cse­ csemők. Elmondta, hogy miután megszülte a kisbabákat, a szektatagok ledarálták őket egy húsdarálón, és belekeverték a kerti talajhoz használt trágyába, hogy ne legyen bizonyíték a gyilkosságokra. Amikor P. nőgyógyászati rutinvizsgálaton esett át, kide­ rült, hogy sohasem szült gyermeket.

A kezelőorvos felhívta a korábbi terapeutát, hogy megbeszélje vele ezeket a fejle­ ményeket A terapeutát azonban nem győzte meg a nőgyógyászati vizsgálat, és alap­ vető fontosságúnak tartotta, hogy az osztályon dolgozó stáb higgyen a betegnek. Úgy vélte, ha nem hiszik el, am it a beteg mond, akkor megismédik a múltbeli traumát, amikor a felnőttek nem hitték el az abúzusról szóló történeteit

Ha a traum atikus emlékek pontosságáról szóló vita az igaz/hamis polarizáció­ ba torkollik, akkor figyelmen kívül m arad az az óriási köztes mező, ahol a jól kép­ zett pszichodinam ikus klinikai szakem berek általában tartózkodnak és végzik a munkájukat. A legtöbb abúzuson átesett páciensnek vannak világos, élethosszig m egm aradó emlékei ezzel kapcsolatban, ilyenkor a terapeuta empatizálni tud az élményeikkel, és feltárhatja, milyen egyedi, személyes jelentése van számukra a traumának. Ha az emlékek a terápia során idéződnek fel, a terapeuta és a páciens sehonnan sem tudhatja, hogy pontosak-e. Rengeteg kutatás foglalkozik az emlékezéssel, és ezekből az derül ki, hogy az emlékek semmiképpen sem az élmény pontos rögzíté­ sei, nem úgy tárolja őket az agy, mintha eseményeket vett volna filmre. Valójában úgy tűnik, hogy egy élmény emlékének m inden egyes felidézésekor új fehérjeszin­ tézis történik (LeDoux 2002). Egy emlék felidézése inkább olyan, m int egy színda­ rab, amelynek m inden egyes próbája egy kicsit más, m int az előző, ahogy a darab fejlődik. A m últ tiszta felidézése vagy újraélése nem létezik, csak rekonstrukciók vannak, amelyek az eseménynek tulajdonított személyes jelentésekből indulnak ki (Edelman 1992; Modell 1996; Novick és Novick 1994).

1 0 / 1 . TÁBLÁZAT A traum aemlékek pontosságának spektruma M egtörtén t traum ával a m últban

Folyamatosan megtartott/világos, bizonyítottan hiteles emlék Később felidézett/töredékes, bizonyítottan hiteles emlék Folyamatosan megtartott/világos, n em bizonyított hitelességű emlék Később felidézett/töredékes, n em bizonyított hitelességű emlék

T raum a n élkül

Páciens által konstruált ham is emlék Terapeuta által sugalm azott ham is emlék

Forrás: Allen 1995.

A z emlék lehet igaz, de pontadan (Barclay 1986). Ahogy Spiegel és Scheflin (1994) írja, egy emléknek lehetnek hamis elemei akkor is, ha valós esemény az alapja. A percepció és az emlékezés mindig aktív konstrukciós folyamat. Nem képzelhető el olyan emlék, amelyre ne lenne hatással a megfigyelő személye. Tehát a klinikai gya­ korlatban előforduló emlékek pontosságának széles a spektruma, a képzeden vagy nem eléggé lelkiismeretes terapeuta által indukált teljesen hamis emlékektől a meglehetősen pontos emlékekig, amelyekben a részletek többé-kevésbé megtartot­ tak (lásd 10/1. táblázat). A két véglet között az emlékek a pontosság különböző mér­ téke szerinti kontinuumon helyezkednek el (Allen 1995). Freud 1914-es Em lékezés, ism étlés, átdolgozás cím ű cikkében azt mondja, hogy amire a páciens nem emlékszik, azt megismétli az analitikus helyzetben (Freud 1914/1958). A rra gondolt, hogy az analitikus szeme láttára kibomlanak azok a tudattalan, internalizált belső tárgykapcsolati mintázatok, amelyekre a páciens nem tud visszaemlékezni, és szavakba sem tudja foglalni őket. A z implicit kontra explicit, valamint a procedurális kontra deklaratív memória­ rendszer közötti megkülönböztetés lényeges Freud megfigyelései szempontjából (Clyman 1991; Squire 1992). Ahogy az 1. fejezetben leírtuk, az explicit deklaratív memória tartalmazza az ember életének önéletrajzi narratíváit Ha három-négy éves kor előtt történik trauma, az lehet, hogy nem marad meg az explicit m em ó rk ában, de az implicit procedurális memóriában elraktározódhat (lásd az 1. fejezetben az 1/1 táblázatot). A négyéves kor után történt traumatizáció valamilyen mértékben gyakran megmarad explicit emlékként, bár a kutatások arra utalnak, hogy vannak felnőttek, akik nem képesek hosszú ideig emlékezni a gyermekkori abúzusra vagy más traum ára (Allen 2001; Brown és mtsai. 1998; Williams 1994). Úgy tűnik, a trauma újrajátszását az implicit, procedurális memória irányítja (Siegal 1995). Sok áttételi-viszontáttételi acting out jelenség értendő bele ebbe a kategóriába. Ezekre utalt Freud, amikor megállapította, hogy az emlékeket a páci­ ensek inkább megismétlik, és nem elmondják. Más szóval, a tudattalan belső tárgy­ kapcsolatok az implicit memóriában tárolódnak, és megjelennek a terápia során abban, ahogyan a páciens a terapeutához viszonyul (Gabbard 1997; Target 1998). Tehát azokhoz az adatokhoz, amelyek a terapeuta és a páciens közötti lélektani drá­ mában megmutatkoznak, nemigen lehet más eszközzel hozzájutni. A terapeuta és a páciens közötti projekciókon és introjekciókon keresztül a terapeuta egyedülálló betekintést nyerhet a páciens múltjába és belső világába. Bár a terapeuta nem tud­ hatja biztosan, hogy a terapeuta-páciens viszonyban kibontakozó implicit emlékek révén pontosan meg tudja-e ragadni, mi történt a páciens gyermekkorában, mégis ezek az emlékek azt legalábbis biztosan feltárják, hogyan élhette meg a gyermek ezt az időszakot, és milyen fantáziái voltak az akkori interakciókkal kapcsolatban. Ennek az újfajta memóriafelfogásnak a birtokában az eltemetett múltbéli trau­ mák meggyőző tárgyi emlékei utáni archeológiái kutatást m ost már elhibázott terá­ piás stratégiának tekinthetjük. Ez a megközelítés egyébként gyakran azt fedi, hogy a terapeuta a viszontáttételben összejátszik a pácienssel, hogy elkerüljék a páciens nyílt agressziójának, dühének kifejeződését a terapeuta iránt, és a terapeuta azono-

sítását az abúzust elkövető felnőtt introjektumával. Ezt a jelenséget az „ellenazonosulás az agresszorraF névvel jelöltem (Gabbard 1997). A z ilyen hozzáállás ugyan­ akkor nyomást is gyakorolhat a páciensre, hogy abúzusemlékeket hozzon fel, ame­ lyek valójában a páciensnek azt a tudattalan élményét jelenítik meg, hogy a terape­ uta erőszakos vele (Brenneis 1997). Egy másik probléma azzal, ha a pácienst emlé­ kek felidézésére akarjuk késztetni, hogy a disszociatív különválás eseteiben az emlék valószínűleg egyáltalán nem is kódolódott be a memóriába, úgyhogy ami felidéz­ hető, az voltaképpen konfabulált emlék vagy utólagos konstrukció. A páciensnek abból a törekvéséből fakad, hogy öröm et szerezzen a terapeutának, azaz használha­ tó anyagot hozzon számára. Emellett a terápia eredményességének nem szükséges feltétele, hogy az önélet­ rajzi vagy más néven explicit deklaratív emlékezetben változás következzen be. A terapeuta tudattalan belső tárgykapcsolati mintázatok által létrehozott tudattalan viselkedéses újrajátszásokkal dolgozik, ezeket figyeli meg és értelmezi. Lehet, hogy azok az emlékek, amelyek ezekkel összefüggnek, másodlagosan aktiválódnak, de ezt érdemes inkább kísérőjelenségnek tekinteni, a pontosságukról úgyis leheteden megbizonyosodni (Fónagy és Target 1997; Gabbard 1997). Ami a terápiás folya­ m atban lényeges, hogy annak a mintázataiban következik be változás, ahogyan a páciens együtt él önmagával és másokkal, és ez a korábban tudattalan mintázatok­ kal kapcsolatos belátásának a következménye. Emellett tudattalanul is bekövetkez­ nek változások, ahogyan a terapeutával való interakció internalizálódik. Fontos, hogy a terapeuta világossá tegye a páciens számára, hogy a terápiának ■■nema traumatikus emlékek felidézése a célja. A disszociatív zavarokkal küzdő páci­ ensre jellemző memória-diszfunkció m iatt amúgy is ő az, aki nem igazán alkalmas az emlékek felidézését célzó terápiára. Sokkal gyakorlatiasabb cél, ha a terápia a normális mentális funkciók, különösen a reflektív és a mentalizációs képesség hely­ reállítását próbálja segíteni, hogy a páciensek koherensebb képet tudjanak kialakí­ tani önmagukról és más emberekről. A terapeutával kialakuló erős kötődés kon­ textusában a traumatizált páciens hasznosítani tudja a terapeutának azt a képessé­ gét, hogy reflektál arra, ami kettejük között történik. Végül a páciens internalizálja azt a folyamatot, ahogyan a terapeuta reflektál a dolgokra, és képessé válhat arra, hogy ismét tudatossá tegye önmaga disszociált elemeit, ezáltal önmaga folyamatos­ ságának érzését élje á t A z alteregók integrálása a disszociatív identitászavarral küzdő betegeknek csak egy részénél lehetséges. A terapeutának kerülnie kell a „történeti igazság döntőbírája" szerepkört. Az emlékekben m indig komplex m ódon keveredik a fantázia és a valóság (Arlowl969; Gediman 1991; Grotstein 1992). A legjobb, ha a terapeuta ítélkezésmentes kíván­ csisággal tudja hallgatni az anyagot, és nem kényszerül bele abba, hogy ki kelljen nyilvánítania, hogy am it hall, az szerinte száz százalékig igaz, vagy totális hazugság. Kluft (1988) felhívta a figyelmet arra, hogy a klinikus „ne fejezze ki tetszését, meg­ lepetését, izgatottságát, döbbenetét, azt, hogy elhiszi, vagy hogy nem hiszi el a hal­ lottakat, és ne adjon hangot semmi olyan véleménynek, amitől az alteregók úgy érezhetik, demonstrálniuk kell valódiságukat”.

A disszociatív identitászavaros páciensek pszichoterápiájában megjelenő áttételi és viszontáttételi jelenségeket hasznos lehet olyan formában konceptualizálni, mint­ ha egy lassan kibontakozó dráma epizódjai lennének, amelynek négy főszereplője van: az áldozat, az elkövető, az idealizált mindenható megmentő és a kívülálló anya (Davies és FraWey 1992; Gabbard 1992). Ezeket a szerepeket különféle komple­ m enter párosításokban játssza a páciens és a terapeuta a terápiában zajló áttételiviszontáttételi történések során. A z első három szereplő - az áldozat, az elkövető és az idealizált m indenható megmentő - interakciójának mintázata bejósolhatóan úgy alakul, hogy a szűkebb értelemben vett viszontáttétel és a tágabb értelemben vett viszontáttétel a projektív identifikáció révén konvergál. Amikor a páciens önmaga áldozattá válásáról számol be, a terapeuta szíve összeszorul, és valami nagy erő arra készteti, hogy próbálja meg helyrehozni a kárt úgy, hogy olyan jó szülővé válik, ami­ lyen a páciensnek nem volt soha. A legtöbb disszociatív identitászavaros beteg felnövekedése során nem részesült annak az előnyeiből, ahogyan a hatékony, gondoskodó szülő kötelezővé teszi a gene­ rációs határok és korlátok betartását A terápiás helyzet szakmailag előírt határait gyakran az akadályoztatás kegyetlen formájának érzi. Követelheti, hogy a terapeuta demonstrálja, mennyire törődik vele, például tartson hosszabb órát, érintse meg, beszéljen önmagáról, és legyen éjjel-nappal elérhető. Ha a terapeuta megteszi azt a szívességet, hogy teljesíti ezeket a kéréseket, akkor munkája kudarcra van ítélve. Ha a terapeuta megpróbál szülőfigurává válni, akkor kitér az elől, amire a páciensnek szüksége lenne: hogy gyászoljon. Azt a hamis reményt kelti benne, hogy csak meg kell találnia a megfelelő személyt, és létrehozható a szülő-gyermek kapcsolat. Amikor a terapeuta megpróbál eleget tenni a páciens egyre túlzóbb követelései­ nek, hogy bizonyítsa segítő szándékát, akkor a páciensben aktiválódik az az érzés, hogy ő m inderre jogosult is. A legtöbb disszociatív identitászavaros beteg kezelése során előbb-utóbb előkerül a páciensnek az a mélyen rejlő meggyőződése, hogy a jelenben kárpótlás illeti meg mindazért, am it a múltban elszenvedett (Davies és Fravdey 1992). Ahogyan a követelések egyre túlzóbb méreteket öltenek, a terapeu­ ta hamarosan kínzásnak kezdi érezni az egészet. A z introjektív és projektív identi­ fikáció folyamata révén a szereposztás úgy változik meg, hogy a terapeuta lesz az áldozat, és a páciens lesz az elkövető. A páciensben lévő kegyetlen, rosszindulatú introjektumok átveszik az irányítást, egyúttal a páciens a terapeutára vetíti az áldo­ zati szelfet. A terapeuta ilyenkor már jó táptalajt nyújthat a páciens áldozati szelfreprezentációjának az azonosulásra, mivel növekvő bűntudatot érezhet amiatt, hogy egyre jobban bosszantja, taszítja ő t a páciens. A páciens megérezheti ezt a fej­ leményt, és megvádolhatja a terapeutát, hogy nem szereti őt igazából. A terapeuta még elszántabban bizonygathatja, hogy szándékai tiszták, mivel tagadni szeretné neheztelését amiatt, hogy túl sokat kértek tőle, és túl messzire kellett elmennie. A z ilyen pillanatokban a terapeuta titokban úgy érezheti, „rajtakapták” és leplezni próbálhatja irritáltságát. A terápia szempontjából az a leghasznosabb módja a viszontáttételi érzések kezelésének akkor, ha a dolgok elérték ezt a pontot, hogy a terapeuta elismeri a saját határait (Gabbard 1986; Gabbard és W ilkinson 1994).

A drám a harm adik felvonása abban az esetben bontakozik ki, amikor eszkalá­ lódik a páciens követelőzése, erre pedig a terapeuta egyre fokozza erőfeszítéseit, hogy teljesítse ezeket a követeléseket Terápiás erőfeszítései teljes kudarca miatti végső elkeseredésében a terapeuta drasztikus határátlépésre szánhatja el magát, amivel gyakorlatilag megismétli a gyermekkori abúzust. így megint a terapeuta lett az elkövető, és ism ét a páciens került az áldozat szerepébe. Ennek a harmadik fajta paradigmának a legtragikusabb - és sajnos elég gyakori - manifesztációja a terape­ uta és a páciens közötti szexuális kontaktus. Más példa is előfordul. Ilyen a páci­ enssel szembeni szadiszükus verbális abúzus, a gondoskodási próbálkozások, m int a páciens ölbe vétele vagy más hasonló szülői viselkedés, a páciens részvétele csalá­ di kirándulásokon a terapeuta családjával és így tovább. A z ilyen helyzetekben a terapeuta gyakran egyáltalán nem ismeri el, mennyire dühíti a saját kudarca. Ami mentőakciónak indult, abból végül a kizsákmányolás, az abúzus újrajátszása lett. Sok disszociatív identitászavaros betegre jellemző egyfajta tanult tehetetlenség: azt hiszik, hogy semmiféle saját erőfeszítéssel nem tudnak a sorsukon változtatni. Ha egyszer csapdába estek, onnan szerintük nincs menekvés. Ezek a páciensek nem élik meg önmaguk saját aktivitásának, hatóképességének érzését, amelyhez folya­ modhatnának. Ebben az értelemben ideális „prédái” (Kluft 1990) a különféle abúzusokat és határsértéseket elkövető terapeutáknak, akik a pácienseket saját szükség­ leteik kielégítésére használják. A három szerep, az áldozat, az elkövető és a mindenható megmentő a disszociatív identitászavaros páciensek pszichoterápiájában működő projekciós és introjekciós h folyamatok legdrámaibb és leginkább nyilvánvaló manifesztációja. A negyedik sze­ replő, a kívülálló anya valamivel bonyolultabb formában jelenik meg (Gabbard 1992). A páciens ezt a személyt gyakran a terapeuta hallgatásából érzékek, amit egyfajta közönynek, elutasításnak értelmez. A z érzékelt közöny azt az érzést válthatja ki a páci­ ensből, mintha ő nem is létezne - ezt Bigras és Biggs (1990) „negatív incesztusnak” nevezte. Élettelennek, üresnek érezheti magát a szenvtelen anyával való viszonyában, aki meg sem próbált beavatkozni a férje és a lánya közötti inceszt kapcsolatba. A z élettelenség és üresség érzése, am it a páciens átél, komplementer érzéseket, tehetetlenséget és reménytelenséget idézhet elő a pszichoterapeutában. Hosszú időszakok lehetnek a terápiában, amikor a páciens bezárkózik, és eltávolodik a tera­ peutától, amivel a viszontáttételben a zsibbadtság, a nemlét érzését hozza elő (Levine 1990; Lisman-Pieczanski 1990). A kívülálló anyával való viszontáttételes azonosulást illusztrálja a következő részlet egy disszociatív identitászavaros beteg terápiás üléséből: Q : B á r c s a k l e lé p h e tn é k e b b ő l a r o h a d t k ó r h á z b ó l, m i n d e n r e n d b e jö n n e . N e m b ír o m e z t a b e z á r ts á g o t, e z a z e g y b a j o m v a n , a z é r t v a g d o s o m m a g a m f o ly to n .

T erapeuta : A z é r t n e m b iz to s , h o g y c s a k a b e z á r ts á g a p r o b lé m á ja . K o r á b b a n is s o k a t v a g d o s ta m a g á t, m i e l ő t t k ó r h á z b a k e r ü lt. Q : D e m u s z á j l á t n o m a f é r je m e t é s a g y e r e k e im e t. N e m é r t i '! N e m e n g e d ik ő k e t lá to ­ g a tn i.

T erapeuta : A legutóbbi látogatásuk ú g y végződött, h o g y m agának volt egy kom oly öngyilkossági kísérlete. Q

(derűsen): F e l

a k a r t a m v á g n i a c s u k l ó a r t é r i á m a t m e g ily e n e k .

T erapeuta : A k k o r , g o n d o lo m , n e m s z e r e tn é k a z o s z tá ly o n , h o g y e lh a g y ja a k ó r h á z i b iz to n s á g o t, i t t v é d e t t h e ly e n v a n . Q : M e g k e ll p r ó b á l n o m k i n t le n n i e g y k i c s i t S z e r in te m , h a k i e n g e d n é n e k a c s a lá ­ d o m h o z , h e ly r e jö n n e m in d e n .

T erapeuta : M i t t e n n e , h a e lf o g n á a s z o ro n g á s , é s ú g y é r e z n é , v a g d o s n i a k a r ja m a g á té Q

(teljes komolysággal): I n n é k

e g y - k é t s ö r t, é s le n y u g o d n é k .

T erapeuta : N a g y o n f o n to s v ilá g o s a n lá tn ia , h o g y a p r o b lé m á i n e m k ü ls ő o k o k b ó l f a k a d n a k . M a g á b a n h o r d j a a p r o b lé m á it, a k á r h o v á is m e g y m in d e g y , h o g y k ó r ­ h á z b a n v a n v a g y o t t h o n , u g y a n a z o k a p r o b lé m á i le s z n e k . A m í g n e m te s z v a la m i e r ő fe s z íté s t, h o g y in te g r á lja a m ú ltb e li f á jd a lm a s é lm é n y e k e t é s s z e m b e n é z z e n v e lü k , a d d ig u g y a n íg y v a g d o s n i f o g ja m a g á t, é s ö n g y ilk o s s á g i v á g y a i le s z n e k . Q : N e m b í r o m i n te g r á ln i a s z e m é ly is é g e k e t, a n n y ir a f á jd a lm a s le n n e , h o g y a z e lv ise l­ h e te tle n .

T erapeuta : M o s t is e lé g k o m o l y f á jd a lm a t é l á t L e h e t e z m é g e n n é l s o k k a l r o s s z a b b á Q

(szelíden): N e m

t u d o m , d e n e m s z e r e tn é m k ip r ó b á ln i.

% A m i k o r a t e r a p e u ta é re z te , s e h o v a s e m j u t e z z e l a z é rv e lé s s e l, v a la m i s a já to s á lm o s s á g v e t t r a jta e r ő t A z á lm o s s á g g a l e g y ü tt

azt is

é re z te , m i n t h a v is s z a h ú z ó d n a , e g y r e tá v o ­

l o d n a a p á c ie n s tő l. E lk e z d te n é z n i a z ó r á t, é s a r r a v á g y o tt, te lje n m á r le a z id ő . A z o n v e tte m a g á t é s z re , h o g y a n a p tö b b i r é s z é re g o n d o l, a r r a , m i t fo g k é s ő b b c s in á ln i. O ly a s m it is é rz e tt, h o g y n e m n a g y o n é r d e k li m á r , g y ó g y u l- e a p á c ie n s . Ú g y t ű n t , m i n t h a a b e te g is e g y r e tá v o la b b s o d r ó d n a tő le . A h o g y a te r a p e u t a é s z le lte e z t a k ü lö ­ n ö s k ih a g y á s t a s a já t e m p a tik u s r á h a n g o ló d á s á b a n , l a s s a n v ilá g o s s á v á lt s z á m á ra , h o g y a k ív ü lá lló , tá v o li a n y á v á a la k u lt á t a p á c ie n s g y e r m e k k o r á b ó l. S e g ítő p r ó b á lk o z á s a i k u d a r c b a f u lla d ta k , m é ly s é g e s k é ts é g b e e s é s v e t t r a jta e r ő t, é s r e m é n y te le n n e k é re z te , h o g y v a la h a is b á r m i m e g v á lto z h a t. A te r a p e u t a a z o n tö p r e n g e tt, b iz o n y á r a í g y é r e z ­ te m a g á t a p á c ie n s a n y ja is, a m ik o r r á é b r e d t, h o g y e g y s z e r s m i n d e n k o r r a k i v a n z á r v a a lá n y a é s a f é r j e k ö z ö tti k ö te lé k b ő l, é s telj e s e n k é p te le n , e r ő t l e n a r r a , h o g y b á r m i n v á l­ to z ta s s o n .

A Q terapeutája által leírthoz hasonló viszontáttételi reakciókban az is tük­ röződhet, hogy a terapeuta empatikusán azonosul a páciens szélijének legmélyén lévő nemlétérzéssel, arra reagálva, hogy a páciensben létrejön a távoli anyával való identifikáció (Gabbard 1992). A disszociatív identitászavaros páciensek terápiájá­ ban eljön egy pont, amikor a páciens követelőzése annyira elviselhetetlenné válik, hogy a terapeuta azon veszi észre magát, m intha azt kívánná, hogy a páciens tűnjön el, vagy kezeltesse magát máshol. Ezekben a reakciókban könnyen felfe­ dezhető az azonosítás a kívülálló anyával, és a terapeutának nagyon vigyáznia kell, m ert ezek a tudattalan egybeesések akaratlanul is öngyilkossági kísérletet idézhet­ nek elő a páciensnél.

A pszichés élettelenség primitív állapotai, amelyeket ebben az áttételi-viszontáttételi paradigmában leírtunk, olyan súlyos anyai deprivációval függhetnek össze, amely jelentősen károsíthatta a csecsemő kialakuló szelférzetét. Ha az anya nem biz­ tosított megnyugtató szenzoros élményeket, akkor lehet, hogy a csecsemőben nem tudott kialakulni a saját szenzoros határainak érzése. A disszociatív identitászavaros páciensek körében oly gyakori önsértést úgy is felfoghatjuk, hogy a bőrük szintjén ezzel megbizonyosodnak önmaguk körülhatároltságáról, így próbálják kezelni az énhatárok érintetlenségének megszűnésével kapcsolatos szorongást. Ogden (1989) ezt azélménygenerálási m ódszert autiszdkus-éríntkezőpozíciónak nevezte. Ebben a primitív állapotban a páciensnek szünetel az a működésmódja, hogy jelentést tulaj­ donítson az élményeknek. A terapeuta azt élheti át, hogy a páciens annyira be van zárva ebbe a primitív állapotba, hogy egyáltalán nem lehet elérni. A terapeuta ilyen­ kor teljesen reménytelennek érezheti, hogy kezelni tudja a páciensnek a testi integri­ tás hiányával kapcsolatos szorongását, amely annak következtében alakult ki, hogy nem élhette át az anya szoros közelségének szenzoros élményeit.

Kórházi kezelés A z énszerveződés szintjétől és a komorbiditás fokától függően sok disszociatív identitászavaros páciens kórházi kezelésre is szorulhat a terápia folyamatának vala­ mely pontján (Kluft 1991c). A pszichiátriai osztályra bekerülő disszociatív identitászavaros páciens gyakran találja m agát a klasszikus „különleges beteg” szerepkörben (Burnham 1966; Gabbard 1986). A z osztály munkatársai és a betegek is úgy tekinthetnek rá, m int aki kitüntetett viszonyban van a pszichoterapeutájával, ezért gyakran bűnbakká teszik. A szkeptikus kórházi dolgozók vitába kezdhetnek arról, hogy a páciensnek melyik nevét használják, hogy hiteles-e azabúzus története, hogy mennyiben felelős a páci­ ens a tetteiért, és még rengeteg más kérdésről. Még rosszabb a helyzet, ha az osztá­ lyos csoporton a többi beteg hitedenkedve és elítélően viszonyul ahhoz, ha a páci­ ens tagad valamit, am it ők láttak. Kluft (1991c) számos hasznos irányelvvel szolgál. Szerződéses megállapodást kell kötni a pácienssel, h o g y h a az osztályon a hivatalos nevén szólítják, akkor rea­ gálni fog. Meg kell mondani neki, hogy az osztály dolgozóitól ne várja, hogy elté­ rően reagáljanak a különböző alteregóira, amikor azok megjelennek. A különböző alteregókkal csak az egyéni terapeuta áll szóba. Ha a páciens nem képes az összes alteregója nevében szerződést kötni, akkor a legveszélyesebb vagy leginkább öndestruktív alteregó szintjén kell strukturálni a rá vonatkozó szabályokat. A z ilyen jellegű megállapodásokkal megelőzhető a stáb szükségszerűen kialakuló tanácsta­ lansága azzal kapcsolatban, milyen jogai és kötelességei vannak a páciensnek, tekintve, hogy az alteregók megnyilvánulásai annyira változóak. Kiuft(1991c) azt is javasolja, hogy az ápolószemélyzet folyamatosan, újra és újra tájékoztassa a beteget az osztályon érvényes szabályokról, mivel lehet, hogy bizonyos alteregók még nin­ csenek tisztában ezekkel.

Alexander PC, Anderson CL, Brand B, et al: Adult attachm ent and long-term effects in survivors of incest. Child Abuse Negl 22:45-61, 1998 Allen JG: The spectrum of accuracy in memories of childhood trauma. Harv Rev Psychiatry 3:84-95, 1995 Allen JG: Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders. New York, Wiley,

2001 Allen JG: Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment Trauma. . London, Karnack, 2013 Allen JG, Console DA, Lewis L: Dissociative detachment and memory impairment: reversible amnesia or encoding failure?- Compr Psychiatry 40:160-171, 1999 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Arlow JA: Fantasy, memory, and reality testing. Psychoanal Q 38:28-51, 1969 % Barclay CR: Schematization of autobiographical memory, in Autobiographical Memory. Edited by Rubin DC. New York, Cambridge University Press, 1986, pp 82-99 Bigras J, Biggs KH: Psychoanalysis as incestuous repetition: some technical consid­ erations, in Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Edited by Levine HB. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp 173-196 Binder EB, Bradley RG, Liu W, et al: Association of FKBP5 polymorphisms and child­ hood abuse w ith post-traumatic stress disorder symptoms in adults. JAMA 299:1291-1305, 2008 Bradley R, Greene J, Russ E, et al: A multidimensional meta-analysis of psychother­ apy for PTSD. Am J Psychiatry 162:214-227, 2005 Brand BL, Classen CC, Lanius RA, et al: A naturalistic study of dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified patients treated by community clinicians. Psychol Trauma 1:153-171, 2009 Brand BL, Loewenstein RJ, Lanius RA: Dissociative identity disorder, in Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 ^ Bremner JD, Randall P, Scott TM, et al: MRI-based measurement of hippocampal volume in patients w ith combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 152:973-981, 1995 Brenneis CB: Multiple personality: fantasy proneness, demand characteristics, and indirect communication. Psychoanalytic Psychology 13:367-387, 1996 Brenneis CB: Recovered Memories of Trauma: Transferring the Present to the Past. Madison, CT, International Universities Press, 1997

Brenner I: Dissociation of Trauma: Theory, Phenomenology, and Technique. Madison, CT, International Universities Press, 2001 Breslau N: The epidemiology of trauma, PTSD, and other post trauma disorders. Trauma Violence Abuse 10:198-210, 2009 Brewin C: Memory processes in posttraumatic stress disorder. Int Rev Psychiatry 13: 159-163, 2001 Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA: Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 152:1788-1792, 1995 Brom D, Kleber RJ, Defares PB: Brief psychotherapy for post traumatic stress disor­ ders. J Consult Clin Psychol 57:607-612, 1989 Bromberg PM: Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited. Psychoanalytic Dialogues 6:55-71, 1996 Brown D, Scheflin ÁW, Hammond DC: Memory, Trauma Treatment, and the Law. New York, WW Norton, 1998 Browne A, Finkelhor D: Impact of child sexual abuse: a review of the research. Psychol Bull 99:66-77,1986 Burnham DL: The special-problem patient: victim or agent of splitting^ Psychiatry 29:105-122, 1966 Cardena E, Spiegel D: Dissociative reactions to the Bay Area earthquake. Am J Psychiatry 150:474-478, 1993 Carmen EH, Reiker PP, Mills T: Victims of violence and psychiatric illness. Am J Psychiatry 141:378-379, 1984 Clyman RB: The procedural organization of emotions: a contribution from cogni­ tive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action. J Am Psychoanal Assoc 39(suppl):349-382, 1991 Coons PM: The dissociative disorders: rarely considered and underdiagnosed. Psychiatr Clin North Am 21:637-648, 1998 Copeland WE, Keeler G, Angold A, et al: Traumatic events and post-traumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry 64:577-584, 2007 Dalenberg CJ, Brand BL, Gleaves DH, et al: Evaluation of the evidence for trauma and fantasy models of dissociation. Psychol Bull 138:550-588, 2012 Davidson JRT: Recognition and treatm ent of post-traumatic stress disorder. JAMA 286:584-587, 2001 Davies JM, Frawley MG: Dissociative processes and transference-countertransfer­ ence paradigms in the psychoanalytically oriented treatm ent of adult survivors of childhood sexual abuse. Psychoanalytic Dialogues 2:5-36, 1992 Driessen M, Bedlo T, Mertens, N et al: Posttraumatic stress disorder and fMRI acti­ vation patterns in traumatic memory in patients w ith borderline personality disorder. Biol Psychiatry 55:603-611, 2004 Edelman G: Bright Air, Brilliant Fire: On the M atter of the Mind. New York, Basic Books, 1992

Fairbairn WRD: Schizoid factors in the personality (1940), in Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp 3-27 Fairbairn WRD: Endopsychic structure considered in terms of object-relationships (1944), in Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp 82-136 Fónagy P: An attachm ent theory approach to treatm ent of the difficult patient. Bull Menninger Clin 62:147-169, 1998 Fónagy P: Attachment Theory. New York, Other Press, 2001 Fónagy P, Target M: Perspectives on the recovered memories debate, in Recovered Memories of Abuse: True or False4 Edited by Sandler J, Fónagy P. London, Karnac Books, 1997, pp 183-216 Fónagy P, Steele M, Steele H, et al: The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attach­ ment. Infant M ent Health J 12:201-218, 1991a Fónagy P, Steele H, Steele M: Maternal representations of attachm ent during preg­ nancy predict the organization of infant-m other attachm ent at one year of age. Child Dev 62:891-905, 1991b Forbes D, Creamer M, Bisson JI, et al: A guide to guidelines for the treatm ent of PTSD and related conditions. JJ Traumatic Stress 23:537-552,7 2010 Freinkel A, Koopman C, Spiegel D: Dissociative symptoms in media eyewitnesses of execution. Am J Psychiatry 151:1335-1339, 1994 Freud S: Remembering, repeating and working-through (further recommendations on the technique of psycho-analysis II) (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 145-156 Gabbard GO: The treatm ent of .the “special patient” in a psychoanalytic hospital. International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986 Gabbard GO: Commentary on “Dissociative processes and transference-counter­ transference paradigms” by Jody Messier Davies and Mary Gail Frawley.” Psychoanalytic Dialogues 2:37-47, 1992 Gabbard GO: Challenges in the analysis of adult patients w ith histories of childhood sexual abuse. Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1-25, 1997 Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Ganaway GK: Historical versus narrative truth: clarifying the role of exogenous trauma in the etiology of DID and its variants. Dissociation 2:205-220, 1989 Ganaway GK: Hypnosis, dissociation and multiple personality disorder: a psycho­ dynamic clinician’s perspective. Paper presented at the annual meeting of the Society of Clinical and Experimental Hypnosis, Washington, DC, October 1992 Ganzarain RC, Buchele BJ: Fugitives of Incest: A Perspective From Psychoanalysis and Groups. Madison, CT, International Universities Press, 1988 Gediman HK: Seduction trauma: complemental intrapsychic and interpersonal per­ spectives on fantasy and reality. Psychoanalytic Psychology 8:381—401, 1991

Gelinas DJ: Unexpected resources in treating incest families, in Family Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Edited by Karpel MA. New York, Guilford, 1986, pp 327-358 Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB: Objective assessment of peritraumatic disso­ ciation: psychophysiological indicators. Am J Psychiatry 154:1081-1088, 1997 Grotstein JS: Commentary on “Dissociative processes and transference-counter­ transference paradigms” by Jody Messier Davies and Mary Gail Frawley.” Psychoanalytic Dialogues 2:61-76, 1992 Hendin H, Haas AP: Suicide and guilt as manifestation of PTSD in Vietnam combat veterans. Am J Psychiatry 148:586-591, 1991 Horowitz MJ: Stress Response Syndromes, 2nd Edition. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Jang KL, Paris J, Zweig-Frank H, et al: Twin study of dissociative experience. J Nerv M ent Dis 186:345-351, 1998 Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975 Kessler RC, Sonega A, Bromet E, et al: Post traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 52:1048-1060, 1995 Kessler RC, Berglund P, Delmer O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distri­ butions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 62:593-602, 2005 Killingmo B: Conflict and deficit: implications for technique. Int J Psychoanal 70:65-79,1989 Kleindienst K, Limberger MF, Ebner-Priemer UW, et al: Dissociation predicts poor response to dialectical behavior therapy in female patients w ith borderline per­ sonality disorder. J Pers Disord 25:432-447, 2011 Kluft RP: Treatment of multiple personality disorder: a study of 33 cases. Psychiatr Clin N orth Am 7:9-29, 1984 Kluft RP: The phenomenology and treatm ent of extremely complex multiple per­ sonality disorder. Dissociation 1:47-58,1988 Kluft RP (ed): Incest-Related Syndromes of Adult Psychopathology. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990 Kluft RP: Clinical presentations of multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am 14:605-629, 1991a Kluft RP: Multiple personality, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 10. Edited by Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991b, pp 161-188 Kluft RP: Hospital treatm ent of multiple personality disorder: an overview. Psychiatr Clin N orth Am 14:695-719, 1991c Kluft RP: Thoughts on the psychodynamic psychotherapy of the dissociative disor­ ders. The Psychodynamic Letter 1:1-5, 1991d Koopman C, Classen C, Spiegel DA: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif, firestorm. Am J Psychiatry 151: 888-894, 1994

Krystal JH, Bennett A, Bremner J, et al: Toward a cognitive neuroscience of dissoci­ ation and altered memory functions in post-traumatic stress disorder, in Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD. Edited by Friedman M, Charney D, Deutch A. New York, LippincottRaven, 1995, pp 239-269 Lanius A, Vermetten E, Loewenstein J, et al: Emotion modulation in PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167:640-647, 2010 LeDoux J: The Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are. New York, Viking Penguin, 2002 Levine HB: Clinical issues in the analysis of adults who were sexually abused as chil­ dren, in Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Edited by Levine HB. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp 197-218 Lindy JD: Psychoanalytic psychotherapy of post trau m atic stress disorder: th e n atu re of the therapeutic relationship, in T raum atic Stress: The Effects of O verw helm ing Experience on M ind, Body and Society. Edited by van der Kolk BA, M cFarlane AC, W eisaeth L. N ew York, Guilford, 1996, pp 525-536 Lindy JD, Green BL, Grace MC, et al: Psychotherapy w ith survivors of the BeVerly Hills Supper Club fire. Am J Psychiatry 37:593-610, 1983 Lisman-Pieczanski N: Countertransference in the analysis of an adult who was sex­ ually abused as a child, in Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Edited by Levine HB. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp 137-147 Loewenstein RJ, Ross DR: Multiple personality and psychoanalysis: an introduc­ tion. Psychoanalytic Inquiry 12:3-48, 1992 Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE, et al: Peritraumatic dissociation and posttraum atic stress in male Vietnam theater veterans. Am J Psychiatry 151:902-907,1994 Marmer SS: Multiple personality disorder: a psychoanalytic perspective. Psychiatr Clin North Am 14:677-693, 1991 McLaughlin AA, Keller SM, Feeny NC, et al: Patterns of therapeutic alliance: rupturerepair episodes in prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. J Consult Clin Psychol Nov 4, 2013, doi:10.1037/a0034696 [Epub ahead of print] Mercer KB, O rcutt HK, Quinn JF, et al: Acute and post traumatic stress symptoms in a prospective gene x environment study at a university campus shooting. Arch Gen Psychiatry 69:89-97, 2012 -■ Modell AH: Trauma, memory, and the therapeutic setting, in Understanding Therapeutic Action: Psychodynamic Concepts of Cure (Psychoanalytic Inquiry Series, Vol 15). Edited by Lifson LE. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1996, pp 41-50 Morgan CA, Hazlett G, Wang S, et al: Symptoms of dissociation in humans experi­ encing acute, uncontrollable stress: a prospective investigation. Am J Psychiatry 158:1239-1247, 2001 Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR, et al: Relationship between dissociation, child-

hood sexual abuse, childhood physical abuse, and mental illness in a general pop­ ulation sample. Am J Psychiatry 155:806-811, 1998 Novick KK, Novick J: Postoedipal transformations: latency, adolescence, and patho­ genesis. J Am Psychoanal Assoc 42:143-169, 1994 Ogden TH: The Primitive Edge of Experience. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989 Perry S, Difede J, Musngi G, et al: Predictors of post traumatic stress disorders after burn injury. Am J Psychiatry 149:931-935, 1992 Putnam FW: Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York, Guilford, 1989 Putnam FW: Dissociative phenomena, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 10. Edited by Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 145-160 Putnam FW: Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental Model. New York, Guilford, 1997 Putnam FW, Guroff JJ, Silberman EK, et al: The clinical phenomenology of multiple personality disorder: review of 100 recent cases. J Clin Psychiatry 47:285-293, 1986 Rabin RC: Nearly one in five women in US survey say they have been sexually assaulted. The New York Times, December 15, 2011, p 828 Rauch SL, Shin LM: Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disor­ der. Ann N Y Acad Sci 821:83-98, 1997 Schnyder U, Moergeli H, Klaghofer R, et al: Incidence and prediction of posttrau­ matic stress disorder symptoms in severely injured accident victims. Am J Psychiatry 158:594-599, 2001 Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB, et al: Nonresponse and dropout rates in outcom e studies on PTSD: review and methodological considerations. Psychiatry 71:134-168, 2008 Siegal DJ: Memory, trauma, and psychotherapy: a cognitive science view. J Psychother Pract Res 4:93-122, 1995 Simeon D, Lowenstein RJ: Dissociative disorders, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Philadelphia, PA, Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2009, pp 2009-2226 Spiegel D: Dissociation and trauma, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 10. Edited by Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 261-275 Spiegel D: Trauma, dissociation, and memory. Ann N Y Acad Sci 821:225-237,1997 Spiegel D, Li D: Dissociated cognition and disintegrated experience, in Cognitive Science and Unconscious. Edited by Stein DJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997, pp 177-187 Spiegel D, Scheflin AW: Dissociated or fabricated1?- psychiatric aspects of repressed memory in criminal and civil cases. Int J Clin Exp Hypn 42:411-432, 1994 Spiegel D, Lowenstein RJ, Lewis-Fernandez R, et al: Dissociative disorder in DSM5. Depress Anxiety 28:824-852, 2011

Squire LR: Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems sup­ porting learning and memory. J Cogn Neurosci 4:232-243, 1992 Steinberg M, Rounsaville B, Cicchetti D: Detection of dissociative disorders in psy­ chiatric patients by a screening instrum ent and a structured diagnostic inter­ view. Am J Psychiatry 148:1050-1054, 1991 Storr CL, Ialongo NS, Anthony JC: Childhood antecedents of exposure to traum at­ ic events and post traumatic stress disorder. Am J Psychiatry 164:119-125, 2007 Target M: Book review essay: the recovered memories controversy. Int J Psychoanal 79:1015-1028,1998 van der Kolk BA: The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimiza­ tion, and masochism. Psychiatr Clin North Am 12:389^111, 1989 Van Ommeren M, de Jong JTVM, Sharma B, et al: Psychiatric disorders among tor­ tured Bhutanese refugees in Nepal. Arch Gen Psychiatry 58:475-482, 2001 Vythilingam M, Heim C, Newport J, et al: Childhood trauma associated w ith small­ er hippocampal volume in women w ith major depression. Am J Psychiatry 159:2072-2080, 2002 Waller NG, Ross CA: The prevalence and biometric structure of pathological disso­ ciation in the general population: taxometric and behavior genetic findings. J Abnorm Psychol 106:499-510, 1997 Williams LM: Recall of childhood trauma: a prospective study of women's memo­ ries of child sexual abuse. J Consult Clin Psychol 62:1167-1176, 1994 Yehuda R: Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in posttraumatic stress disorder. Ann N Y Acad Sci 821:57-75, 1997 Young WC: Psychodynamics and dissociation: all th at switches is not split. Dissociation 1:33-38, 1988 Youngner CG, Rothbaum BD, Friedman MJ: Treatment of post-traumatic stress dis­ order, in Gabbard's Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014

11. FEJEZET

PARAFÍLIÁK ÉS SZEXUÁLIS DISZFUNKCIÓK

Parafíliák Kevés pszichiátriai zavar definícióját terheli annyi morális felhang, m int a parafíliákét. Ahhoz, hogy valakit szexuálisan deviánsnak minősítsünk, a szexuális viselkedés terén világos normáknak kellene létezniük. De ki állítson fel ilyen normákat1?-Vajon a pszi­ chiátriának kell erkölcsileg felügyelnie az emberek szexuális magatartását? Használhatjuk-e a nemi eltévelyedés, a perverzió vagy akár a parafília kifejezést úgy, hogy ne hangozzék pejoratívnak? A perverz aktivitás meghatározásának fejlődése jól mutatja, hogy a pszichiátria mennyire tükrözi a társadalmat, amelyből létrejött. Freud (1905/1953) egy olyan kul­ túra kontextusában, amely viszonylag szűk keretek között tekintette normálisnak a szexualitást, a következő kritériumok szerint minősített egy adott szexuális aktivitást perverznek: 1. ha a genitáliákon kívüli testrészekre koncentrálódik, 2. ha nem az ellenkező nemű partnerrel való genitális közösüléssel együtt létezik, hanem azt kiszo­ rító és helyettesítő szokássá válik, és 3. ha ez az egyén kizárólagos szexuális aktivitása. Freud észrevétele szerint gyakorlatilag mindenkiben, akinek a tudattalanját pszichoa­ nalízisben tanulmányozták, megvannak a perverzió nyomai. Freud korai cikke óta a szexualitással kapcsolatos kulturális attitűdök drámai vál­ tozáson mentek keresztül. A szexualitás a tudományos vizsgálódás legitim tárgya lett. Ezáltal nyilvánvalóvá vált, hogy a „normális" párok szexuális viselkedése rendkívül szerteágazó. Széles körben elfogadottá vált például az orális-genitális érintkezés mint egészséges szexuális szokás. A homoszexualitás és az anális közösülés szintén lekerült a perverziók listájáról. A pszichoanalitikus szerzők újra és újra megerősítették Freud megfigyelését, hogy mindnyájunkban van látens perverz mag (Chasseguet-Smirgel 1983; McDougall 1980, 1986; Stoller 1975,1985). Igya pszichoanalízis fejlődését a perverz szexualitással kap303

csolatos egyre elfogadóbb attitűd kísérte. McDougall (1986) rámutatott, hogy perverz fantáziák rendszeresen megjelennek a felnőtt szexualitásban, de általában kevés prob­ lémát okoznak, m ert nem kényszerítő erejűek. A neoszexualitás kifejezést javasolta arra, ha az aktivitás újító jellegű, és az egyén intenzíven törekszik a megvalósítására. Hangsúlyozta, hogy a klinikusnak megértőnek kell lennie az olyan beteggel szemben, aki úgy érzi, érzelmi túlélése érdekében feltétlenül engednie kell ezeknek a szexuális követeléseknek. Úgy vélte, a perverzió kifejezést azokra az esetekre kell fenntartani, amikor valaki saját személyes vágyait olyan partnerre erőlteti rá, aki nem akar részt venni az adott szexuális jelenetben, vagy döntésképtelen személyt csábít el, például gyermeket vagy mentálisan sérült felnőttet (McDougall 1995). Stoller (1975, 1985) a perverzitás szűkített definícióját javasolja. A perverziót „a gyűlölet erotikus formájának” (1975) nevezi, mivel úgy véli, hogy a perverz visel­ kedés meghatározásának kulcstényezője a kegyetlenség, a szexuális partner és a saját személy megalázásának, lealacsonyításának vágya. Eszerint az egyén szándéka alap­ vető változó annak eldöntésében, perverz-e egy viselkedés. Stoller (1985) elméletét továbbfejlesztve új szempontot adott ehhez a definícióhoz. Mivel felismerte, hogy a normális szexuális izgalomban szerepe van az ellenségességnek és a megalázás vágyá­ nak, arra a köved
Pszichodinamikus magyarázatok A parafíliák etiológiáját nagyrészt homály fedi. A konkrét parafília megválasztásá­ ban és a szexuális ténykedés mélyebb jelentésének meghatározásában természetesen döntő szerepük van a pszichológiai tényezőknek. A pszichoanalitikus gondolkodás bevilágított a szexuális vágy sötét zugaiba. Azt azonban kellő szerénységgel kell elis­ mernünk, hogy a pszichodinamikus modellek meg tudják ugyan világítani a parafí­ lia jelentését, de ez nem jár feltédenül azzal, hogy világos etiológiát vázolnának fel (Person 1986).

A perverziók klasszikus felfogása az ösztönelméletbe ágyazódik. Freud (1905/1953) úgy vélekedett, hogy ezek a zavarok jól mutatják, hogyan válhat el egy­ mástól az ösztön és a tárgy: „Valószínűnek látszik, hogy kezdetben a szexuális ösztön tárgytól független.” A perverziókat részben a neurózisokkal szembeállítva határozta meg. Az utóbbi állapotban a neurotikus tünetek elfojtott perverz fantáziák transzfor­ mációi. A perverziók esetében viszont ezek a fantáziák tudatossá válnak, és közvetlen módon kifejeződnek: az énnel összhangban lévő, kellemes aktivitásként jelennek meg. Freud tehát a neurózist a perverzió negatívjaként írta le: a neurotikus tünetek deszexualizált perverz fantáziák. A klasszikus nézet szerint a perverziók lehetnek a gyer­ meki szexualitással kapcsolatos fixációk vagy regressziók, amelyek fennmaradnak a felnőttkorban is (Fenichel 1945; Sachs 1986). Bizonyos gyermekkori élmények marad­ ványai a tudatban őrződnek meg, és eltolás révén ezek a teljes gyermekkori szexuali­ tás hordozójává válnak. A perverz cselekvés fixálódott, rutinszerű procedúrává vált, az egyetlen út marad a genitális orgazmushoz. A klasszikus gondolatmenet szerint (Fenichel 1945) az orgazmus elérését konvencionális nemi közösüléssel döntő részben a kasztrációs szorongás teszi lehetetlenné. A perverzió tehát a kasztráció tagadását szolgálja. (Mivel a parafiliával élő betegek túlnyomó többsége férfi, ezért az ismerte­ tett gondolatmenetek férfiakra vonatkoznak). Freud (1905/1953) a perverziók komplexitására, sokrétűségére is felhívta a figyel­ met. Kiemelte például, milyen sokféle tudattalan meghatározója van a voyeurizmusnak és az exhibicionizmusnak, amelyek ugyanannak az érmének a két oldalát képvise­ lik. Klinikai munkájában azt figyelte meg, hogy minden „aktív” per verziót „passzív” Z párja kíséri. E szerint az elgondolás szerint a szadistánál mazochisztikus belső mag van jelen, a voyeur pedig tudattalan exhibicionisztikus vágyakkal rendelkezik. A későbbi pszichoanalitikus kutatók arra a meggyőződésre jutottak, hogy az ösz­ tönteória önmagában kevés a klinikailag megfigyelhető perverz fantáziák és viselke­ désformák magyarázatához, és hogy ezek teljes körű megértése csak a tárgykapcsola­ ti aspektus figyelembevételével lehetséges (McDougall 1980, 1986; Mitchell 1988). Stoller (1975,1985) szerint a perverzió lényege a „gyermekkori trauma felnőtt győze­ lembe fordítása” (Stoller 1975). A pácienst az a fantázia hajtja, hogy megbosszulja a szülei által okozott megalázó gyermekkori traumákat. A bosszúállás módszere a part­ ner dehumanizálása és megalázása a perverz aktus vagy fantázia során. Bergner (2002) azt figyelte meg, hogy a szexuális kényszerben szenvedőiméi a kedvenc jelenet szinte mindig gyermekkori megalázó élményben gyökerezik. Ezeknek az embereknek a szexuális izgalommal járó fantáziái arra vannak tervezve, hogy személyes jóvátétel útján gyógyírt hozzanak a korai megaláztatásra. Sajnos ezek a jelenetek olyan lehetet­ len mércét állítanak, amelyhez valós kapcsolat soha nem érhet fel. így nem teljesülhet be az a vágy, hogy túl lehessen lépni a megaláztatáson. A parafíliás szexuális viselkedés menekülés is lehet a tárgykapcsolattól (Mitchell 1988). Sok parafiliával élő személy nem szeparálódott és individuálódott tökéletesen anyja intrapszichés reprezentációjától. Ennek eredményeként folyamatosan úgy érzi, különálló személyként identitását egybeolvadással, beolvasztással vagy elárasztással fenyegetik a külső vagy belső tárgyak. A szexuális önkifejezés talán az egyetlen terület,

ahol érvényesítheti függetlenségét. Míg Stoller (1975,1985) a parafíliákat a megalázás vágyának kifejeződéseiként értelmezte, addig Mitchell (1988) a nyomasztó anyai repre­ zentációval szembeni ellenállásként értelmezte őket. A parafíliások megkönnyebbülést éreznek szexuális vágyuk beteljesítése után, és ebben része lehet a basáskodó belső anya feletti győzelem érzésének is. A szexuális vágyaik beteljesülését követő megkönnyeb­ bülés oka részben a belső kontrolláló anya feletti győzelem érzése. McDougall (1986) az általa neoszexualitásoknak nevezett jelenségek egyéb tárgy­ kapcsolati jelentéseire is kitér. Úgy véli, hogy a szexuális magatartás a szüléinkkel való azonosulások és ellenazonosítások bonyolult mátrixából fejlődik ki. Minden gyermek egy tudattalan pszichológiai dráma része, amely a szülők tudattalan erotikus vágyaiból és konfliktusaiból ered. Tehát a neoszexualitás azért olyan kényszerítő erejű, mert a gyermek által internalizált szülői forgatókönyvek programozzák. McDougall nézete szerint a deviáns szexuális viselkedésnek az is lehet a funkciója, hogy megvédje azintrojektált tárgyakat a páciens agressziójától oly módon, hogy cselekvésbe fordítja a szülők által „megírt” tudattalan drámát. Kohut (1971, 1977) a parafíliák szelfpszichológiai megközelítését javasolja. Meglátása szerint a parafiliás aktivitás nem más, m int kétségbeesett kísérlet a szelfintegráció és -kohézió helyreállítására a másoktól származó empátiás szelftárgyválaszok hiányában. A szexuális aktivitás vagy fantázia abban segíthet a páciensnek,fthogy élőnek és épnek érezze magát az elhagyatás, a szeparáció fenyegetettségében. A pszi­ choterápia vagy az analízis során az ilyen viselkedés jelezheti azt is, hogy a terapeuta nem tud elég empatikus lenni, és ezáltal átmenetileg megbomlik a páciens és a terape­ uta között kialakult szelf-szelftárgy mátrix (Miller 1985). Bár McDougall (1986) nem szelfpszichológus, ő is az identitás vagy a szelférzet elvesztésétől való mélységes félelmet tartja számos parafiliás viselkedés gyökerének. Bizonyos szexuális tevékenységek vagy szexuális tárgyak olyanokká válhatnak, mint egyfajta drog, amellyel a páciens „kezeli” a belső élettelenség érzését és félelmét a szelf dezintegrációjától. Ezeknél a pácienseknél McDougall hiányosan lezajlott internalizációs folyamatot figyelt meg, ami lehetetlenné tette, hogy gyermekkorukban átmeneti tárgyakat használjanak az anyafigurától való szeparáció megkönnyítésére. Goldberg (1995) kiterjesztette a kórkép szelfpszichológiai szemléletét. Úgy gon­ dolja, hogy a szexualizáció valójában egy olyan strukturális hiányosság kijavítására tett kísérlet, melynek lényege, hogy a szelf képtelen fájdalmas érzelmi állapotokat kezelni és átélni. A parafíliát ezenkívül összefüggésbe hozza azzal, hogy vertikális hasadás van a személyiségben az „ igazi énrész” és egy megtagadott rész között, amelyet a páciens a szexuális aktus kezdeményezőjének és kivitelezőjének tekint. Goldberg mindamellett azt is hangsúlyozza, hogy a perverziók pszichodinamikájával kapcsolatban kerülni kell az általánosítást, mivel bármely konkrét szexualizált forgatókönyvben rendkívül sok­ féle dinamika játszhat szerepet. Mitchell, McDougall, Kohut, Goldberg és hasonló szemléletű szerzőtársaik utat nyitottak a parafíliák átfogóbb megértése felé, ami sokkal inkább a szelf- és tárgyrepre­ zentációk, m int a tiszta szexualitás tárgykörébe tartozik. Ogden (1996) szerint a páci­ ensek azért alakítanak ki szexualizált viszonyulás! módot, mert így nem kell megélniük

a pszichés élettelenséget. Eljátszanak egy színjátékot azzal a szándékkal, hogy élőnek tűnjenek, ne halottnak és üresnek - mintha birtokában lennének az erőnek, amellyel izgalmi állapotot tudnak előidézni. Parsons (2000) véleménye szerint az ilyen viselke­ dés gyökere az, hogy a páciens képtelen egy tőle különálló személy „másságát? elvisel­ ni. Védekezést jelent számára a perverz jelenet, hogy ne kelljen megtapasztalnia egy másik személyt a maga komplexitásában, valóságában és a saját személyétől való külön­ bözőségében. A perverzióban olyan viszonyulási mód van, amely megkerüli a másik személlyel való igazi kapcsolatot, az ilyen páciens tehát erővel elcsábítja, hatalmába keríti, kihasználja a másikat anélkül, hogy valóban el tudná fogadni a szelf és a másik ember egymással való intim kapcsolatát. Sokan közülük azt tapasztalták gyerekkoruk­ ban, hogy az intimitás veszélyes, ezért egész életüket azzal töltik, hogy megpróbálják elkerülni. Az infantilizmust vagy felnőtt csecsemő szindrómát (Pate és Gabbard 2003) mutató személyek kisbabának öltöznek, pelenkát viselnek, és kisgyerekesen viselkednek abban a reményben, hogy másokat ezzel kvázianyai szerepbe kényszeríthetnek, amivel mélységesen semmibe veszik a másik személy szubjektivitását A hagyományos klinikai tapasztalat azt tanította, hogy nőknél ritka a perverzió. Ez a nézet az utóbbi években változóban van azoknak az empirikus kutatásoknak és kli­ nikai tapasztalatoknak köszönhetően, amelyekből nyilvánvalóan látható, hogy a parafíliás fantáziák valójában gyakoriak a nőknél. Louise Kaplan (1991) a női perverziókat vizsgáló nagy volumenű kutatásában arra hívta fel a figyelmet, hogy a klinikusok gyakran azért nem tudják felismerni a nők perverzióit, mert ezeknek sokkal finomabb, bonyolultabb dinamikájuk van, m int a sokkal nyilvánvalóbb szexualitású férfi perverzióknak. A női parafíliákból eredő szexuális viselkedésmódokban általában a szepará­ ció, az elhagyatás és a veszteség tudattalan motívuma jelenik meg. Gyermekkorukban szexuálisan bántalmazott nőiméi például előfordul, hogy a szexuálisan vonzó nő eltúl­ zott sztereotípiája szerint működnek, mivel így akarnak bosszút állni a férfiakon és megnyugtatni magukat azzal kapcsolatban, hogy ők nők. Mielőtt bármelyik konkrét parafilia dinamikáját áttekintjük, meg kell jegyeznünk, hogy továbbra is teljes homály fedi azt, hogy milyen okból preferálja valaki éppen ezt vagy azt a fantáziát vagy cselekményt Továbbá egy emberben a különféle parafíliák gyakran egymás mellett is létezhetnek. Bár a perverziók hagyományos felfogása úgy tartotta, a perverz egyén egy bizonyos fajta perverz jelenetre fixálódon, egy kutatás, amelyben 561 parafíliájának felmérését és kezelését kereső férfi vett részt, azt mutatta ki, hogy (a transzszexuálisokon kívül) kevesebb mint 30 százalékuk korlátozta deviáns viselkedését egyetlen perverzióra (Abel és mtsai. 1988). Vannak, akik folyamatosan váltják a parafíliájukat. Egy negyven év utáni katamnézisben Lehne és Money (2000) leír egy hatvanöt éves férfit, aki fiatalkorában női ruhába szeretett öltözni. Idővel átváltott a pedofíliára, majd a felnőttkori infantilizmusra. A parafiliás emberekre sokféle pszichiátriai diagnózis és személyiségszerveződési szint lehet jellemző. Megfigyeltek parafíliát például pszichotikus, személyiségzavaros vagy viszonylag intakt, illetve neurotikus páciensnél egyaránt. A polimorf perverz sze­ xualitás borderline személyiségszerveződésű pácienseknél meglehetősen általános (Kernberg 1975). A másokkal szemben nyíltan kegyetlen parafíliák antiszociális sze-

mélyiségzavarban fordulnak elő gyakran. Tehát minden egyes páciens esetében a szokaüan szexuális magatartás pszichodinamikájának megértéséhez szükség van annak alapos feltárására, hogy a magatartás milyen interakcióban van a páciens mélyebb karakterstruktúrájával. A neurotikus személyiségszerveződés mellett például lehet, hogy a páciens a genitális potencia fokozására használja a parafíliás aktivitást, míg a pszichózis határához közel álló páciensnél ugyanez az aktivitás azt a célt szolgálja, hogy a szelf megvédje magát a szétolvadás érzésétől (Person 1986).

Exhibicionizm us és voyeurizm us Amikor az exhibicionista nyilvános helyen felfedi nemi szervét idegen nők vagy lányok előtt, tulajdonképpen arról biztosítja magát, hogy nincs kasztrálva (Fenichel 1945; Freud 1905/1953). A tettével kiváltott megütközés és rémület segít kézben tartani saját kasztrációs szorongását, és a másik nem feletti hatalom érzésével ruházza fel. Stoller (1985) rámutatott, hogy exhibicionista cselekmények jellemzően olyan helyzet után következ­ nek be, amelyben az elkövető megaláztatást szenvedett el, általában nőtől. Az exhibicio­ nista úgy vesz elégtételt ezért a megaláztatásért, hogy idegen nőket sokkol. Ezenkívül a nemi szerv mutogatása segítheti a férfit abban, hogy visszanyerje saját értékének érzését és pozitív férfiidentitását. Ezekről a férfiakról gyakran kiderül, hogy mélységesen bizonytalanok férfi mivoltukban. Stoller (1985) szerint a kasztrációs szorongás fogalma nem ragadja meg tökéletesen az exhibicionista cselekmények motivációját Úgy látja, hogy „leginkább az identitás kerül veszélybe; mivel a megaláztatás az »egzisztenciális szorongásról» szol, ezért azt mondhatjuk, hogy a fenyegetés a legbensőbb nemi identi­ tásra irányul”. Az exhibicionistáknak gyakran van az az érzésük, hogy senkit sem érde­ keltek a családjukban, ezért szokatlan eszközökhöz kellett folyamodniuk, hogy felhívják magukra a figyelmet (Mitchell 1988). így tehát minden exhibicionista megnyilvánulás egy gyermekkori traumatikus helyzet visszafordítására tett kísérlet lehet A z exhibicionizmus fonák oldala, a voyeurizmus szintén egy idegen nő magánszfé­ rájának megsértéséről szól, lényege a női nemen aratott agresszív, de titkos győzelem. Fenichel (1945) a leskelődési hajlamot az ősjelenetre való fixádéval kötötte össze, tehát azzal, hogy a gyermek a szülők közösülésének szem- vagy fültanújává vált. Ez a korai traumatikus élmény kasztrációs szorongást kelthetett a gyermekben, aki később, fel­ nőttként újra és újra létrehozza ezt a jelenetet, hogy aktívan uralni próbálja a gyermek­ korban passzívan átélt traum át Fenichel szerint ugyanakkor a nézésben benne rejlik egy agresszív komponens is, elgondolása szerint a nőkkel szembeni közvetlen destruktivitás vágya a bűntudat elkerülése végett áttolás útján nyeri ezt a form át Még,a nyíltan voyeurisztikus szokásokkal nem rendelkező pácienseknél is megjelenhetnek ugyanen­ nek hétköznapibb származékai, például a kíváncsiság és a nézéssel kapcsolatos szo­ rongás. Van olyan páciens, aki körül sem mer nézni a terápiás helyiségben, nehogy kíváncsisága destruktívnak tűnjön, vagy nehogy valami tiltott dolgot pillantson meg. Mitchell (1988) megállapítja, hogy az exhibicionizmusban és a voyeurizmusban jól megragadható egy minden parafíliára olyjellemző lényegi vonás: „a felszín és a mély, a látható és a titkos, a kézzelfogható és a visszafojtott dialektikája”.

Szadizm us és m azochizm us Azok az emberek, akiknek szadisztikus fantáziákra vagy cselekvésre van szükségük ahhoz, hogy szexuálisan kielégüljenek, gyakran azt próbálják tudattalanul elérni, hogy visszájára fordítsanak olyan gyermekkori jeleneteket, amelyekben fizikai vagy szexuá­ lis erőszak áldozatául estek. Ha másokkal teszik ugyanazt, m int amit velük tettek gyer­ mekkorukban, azzal bosszút is állhatnak, és egyúttal kontrollt is szerezhetnek a gyer­ mekkori trauma felett. Stoller (1991) azt találta, hogy a szadomazochista klubok test­ szúrást gyakorló tagjai között nagy százalékban vannak olyanok, akik gyermekkoruk­ ban hosszú kórházi kezelés alatt álltak, és rendszeresen kaptak injekciókat. A szexuá­ lis gyönyör eléréséhez megaláztatást vagy akár fájdalmat igénylő mazochista páciens sok esetben szintén a gyermekkorában átélt abúzust ismédi. Fenichel (1945) úgy gon­ dolta, hogy a mazochista páciens áldozatot hoz; elfogadja a „kisebb rosszat” a kasztrá­ ció helyett Arról is szilárdan meg lehet győződve, hogy konfliktusos szadisztikus vágyai miatt büntetést érdemel. Egyes esetekben ezek a páciensek a szeparációs szo­ rongás ellen védekeznek azzal, hogy alávetik magukat az abúzusnak. Gyakran meg vannak győződve arról, hogy a szadomazochisztikus viszony a tárgykapcsolat egyet­ len lehetséges formája: a kegyetienségen alapuló kapcsolat még mindig jobb, m int a kapcsolat teljes hiánya. A szadizmus és a mazochizmus annyiban egyedülálló, hogy a klasszikus perverzi­ ók közül csalt erről a kettőről közismert, hogy mindkét nemnél rendszeresen előfor­ dul (Person 1986). Bár a mazochizmust hagyományosan a nőkhöz szokás kötni, gya­ korlatilag mindenkiben vannak lappangó szadisztikus és mazochisztikus fantáziák. Sőt a férfi homoszexuálisok érintkezési formái, valamint női prostituáltak beszámolói alapján az a kép rajzolódik ki, mintha a mazochisztikus szexuális aktivitás gyakoribb lenne férfiaknál. Végül is Sacher-Masoch XIX. századi osztrák író, akinek a nevéből a kifejezés származik, a férfi mazochizmust öntötte szépirodalmi formába. A szexuális izgalmi állapot voltaképpen mindig összefügghet agresszív kívánságokkal is (Stoller 1985). Gyakran kiderül, hogy aki szexuális gátlások miatt keres fel pszichoterapeutát vagy pszichoanalitikust, annak olyan erőteljes szadisztikus fantáziái vannak, hogy ez visszatartja attól, hogy szexuálisan közeledjen más emberekhez Kapcsolati terminológiában megfogalmazva a szadizmus gyakran olyan belső tárgykapcsolatból alakul ki, amelyben az elzárkózó és távolságtartó tárgyat csak erőszakos módon lehet rákényszeríteni, hogy átlépje a megfelelő szelfreprezentációval szembeni ellenállását (Mitchell 1988). Ugyanígy a mazochisztikus behódolás egy olyan belső tárgykapcsolat megjelenítése lehet, amelyben a tárgy csak akkor reagál a szelfre, ha az megalázkodik. Szelfpszichológiai megközelítésben a mazochisztikus viselkedés kétségbeesett kísérlet a szelf kohéziójának és annak az érzésnek a helyreállítására, hogy a páciens életben van. A mazochizmus látszólag öndestruktív, a páciens mégis a szelf helyreállí­ tásaként élheti meg. Stolorow és munkatársai (1988) beszámolnak egy rendkívül zavart 19 éves nőbeteg kezeléséről, aki újra és újra arra kérte a terapeutát, hogy üsse meg. A terapeuta ismételt kérdéseire, hogy miért akarja ezt, válaszul a következőt írta:

„A testi fájdalom jobb, mint a lelki halál.” Ez a páciens, ha éppen nem részesült kegyetlen bánásmódban és nem élt át mások által okozott fizikai fájdalmat, úgy érez­ te, nincs is életben, nincs is kapcsolatban senkivel. A szerzők rámutatnak, hogy a mazochista páciensek gyakran az egész életüket a szüleik igényeinek kielégítése köré szervezik. Emiatt a saját belső affektív élményük távolivá, hozzáférhetetlenné válik, mivel feláldozták szüleik kedvéért. Az internet elterjedésével aktív társas szerveződésre nyílt lehetőségük azoknak az egyéneknek és pároknak, akik magukat gyakran a „BDSM” betűszóval jelölik. A szadizmus és a mazochizmus mellett a betűk a kötözést és a fegyelmezést (bondage/discipline), valamint a dominanciát és az alávetettséget (domination/submission) jelölik m int lehetséges viszonyulási formákat. Egyesek azt szeretik, ha megkötözik és korlátozzák őket, mások aktívan keresik a büntetést. A fájdalom elviselése gyakran a kapcsolati mód érdekében történik. Vannak olyan párok, ahol az önmagát alávető fél egyszerűen azt élvezi, ha átadhatja a hatalmat egy domináns partnernek, mert így az élet minden területén megmondják neki, m it tegyen. Ebben az esetben nem a fájda­ lom a fő cél. Ezek a szervezetek kialakították a biztonságos és közös megegyezésen alapuló szexuális gyakorlat szabályait, például nem szabad egyedül hagyni a partnert, vagy világos jelzésben kell megállapodni, amellyel leállítható egy aktivitás, ha tűi messzire megy. Az ilyen kölcsönös beleegyezés alapján alakuló párok tagjai általában nem keresnek pszichiátriai segítséget. Amennyiben párterápiát keresnek, gyakran ignorálják a kölcsönös megegyezésen alapuló szadomazohisztikus aktivitást, és a terápia fókuszába más kapcsolati probléma kerül. Egy vizsgálat során 14 „BDSM” páciensekkel foglalkozó terapeutával vettek fel félig strukturált interjút (Lawrence and Love-Crowell 2008). A vizsgálat azt mutatta, hogy a BDSM ritkán kerül a terápia fókuszába. A megkérdezett terapeuták véleménye szerint a kulturális miliő ismerete fontos annak érdekében, hogy előítélet-mentes megértést és attitűdöt közvetíthesse­ nek a páciensek felé. A terápiás szövetség sérülhet, vagy akár megszakadhat a terápia, amennyiben megkísérlik rávenni a pácienst, hogy változtasson a szokásain. A DSM-5 alapján ezek a páciensek inkább a parafíliás, s nem a parafíliás zavar kategó­ riába sorolandók.

Fetisizm us A fetisiszták élettelen tárgy segítségével kerülnek szexuális izgalmi állapotba, ez álta­ lában női fehérnemű, cipő vagy a géni táliákon kívüli testrész A legtöbb fetisiszta tevé­ kenység nem okoz sérülést sem önmagának, sem a másiknak, és így nem sorolandó a parafíliás zavarok közé. Freud eredeti magyarázata szerint a fetisizmus a kasztrációs szorongásból ered. A választott fétis szimbolikusan a „ női péniszt” helyettesíti, és ez az áttolás segít a fetisisztának a kasztrációs szorongás legyőzésében. Freud abból a pre­ misszából indult ki, hogy ha egy férfi tudja, milyenek a női genitáliák, akkor feltámad benne a félelem, hogy elveszítheti saját nemi szerveit, és olyanná válik, m int egy nő; ezért vélte úgy hogy ez a tudattalan szimbolika magyarázza a fetisizmus viszonylagos elterjedtségét. Ugyanezt az összefüggést felhasználva fogalmazta meg az én hasadásé-

nak koncepcióját (Freud 1940/1964) - a fetisiszta pszichéjében két egymásnak ellent­ mondó gondolat van jelen egyszerre: a kasztráció tagadása és a kasztráció igenlése. A fétis mind a kettőt reprezentálja. Bár Greenacre (1970, 1979) szintén nagyon fontosnak tartja a kasztrációs szoron­ gás szerepét a fetisizmusban, mégis úgy véli, eredete korábbi pregenitális zavarokra vezethető vissza. Ha az élet első néhány hónapjában folyamatosan traumatikusak az interakciók, az közrejátszhat a fetisizmus kialakításában. Az anya-csecsemő kapcsolat súlyos problémái miatt a csecsemő számára nem jelent megnyugvást az anya vagy valamilyen átmeneti tárgy. A testi integritás érzéséhez tehát a gyermeknek fétisre van szüksége, valamire, ami „megnyugtatóan kemény szilárd, alakja állandó, és megbíz­ hatóan tartós" (Greenacre 1979). Ezek a korai pregenitális zavarok aktiválódnak később, amikor a fiúgyermek vagy felnőtt számára a genitális identitás kerül közép­ pontba. Greenacre úgy látja, hogy a fétis lényegében átmeneti tárgyként működik. Kohut (1977) fetisizmussal kapcsolatos elképzelése hasonló, csak szelfpszichológiai fogalmakba ágyazva. Leír például egy férfit, akinek a gyermekkorát az jellemezte, hogy anyja traumatikusan elérhetetlen volt A páciens fétissé tette a bugyikat, amelyek az elérhetetlen szelftárgyat helyettesítették számára. Ahhoz képest, hogy anyjával kap­ csolatosan mennyire tehetetlennek érezte magát, a szelftárgynak ezzel a nem emberi verziójával szemben teljes kontrollt tudott gyakorolni. Tehát lehet, hogy a fétistárgyra vonatkozó sürgető szexuális szükséglet csak látszólagos, valójában a szelférzet elveszté­ sétől való súlyos szorongás van mögötte (Mitchell 1988). A fetisizmussal kapcsolatos újabb írások szélesebb perspektívát adtak a fogalom­ nak, és a fetisizmust azok között a jelenségek között helyezték el, melyek a szorongást úgy próbálják uralni, hogy varázserővel, illuzórikus tulajdonságokkal ruháznak fel egy külső tárgyat (Nersessian 1998). Emellett a fetisizmus fogalmát élettelen tárgyakon túl másra is kiterjesztették, és az újabb nézetek szerint nőknél is létezik. Az új elképzelések nem egy adott fejlődési pillanathoz és az ahhoz kapcsolódó szorongáshoz próbálják kötni a fetisizmust, inkább azt tartják lényegesnek, hogy az énnek miért van szüksége egy külső tárgyra a szorongás uralásához Egy longitudinális esettanulmányban Massie és Szajnberg (1997) egy harmincéves férfibeteg amputáltakra vonatkozó fetisizmusát írja le, akinek a szexuális féüse emlékei szerint öt-hat éves kora körül alakult ki. Az élettörténeti adatok és a kutatási anyagban szereplő szülő-gyermek filmfelvételek a páciens emlékeivel kiegészülve komplex, tanulságos hátterét adják egy fétis kialakulá­ sának. Nyilvánvalóan több tényező játszott közre ebben, például az anyával is és apá­ val is szokadanul felfokozott és szexuálisan izgató viszony az erős pszichofiziológiai arousalra való hajlam, önmegnyugtatási nehézségek, mindkét szülő túlstimulálóan kié­ lezett érzékenysége és érdeklődése a gyermek lelki élete iránt, valamint a korai veszte­ ség élménye: hároméves korban az apa elvesztése tíz hét alatt. Úgy tűnik, ez a valós tra­ uma hozzájárult ahhoz, hogy a szeparációs szorongásra ennyire sérülékeny lett a páci­ ens. A fétis konkrét formája - amputáltak képei - egy begipszelt lábú gondozónőhöz is köthető, és a kisfiú azzal kapcsolatos szorongásaihoz, hogy a gipsz „lejön”. Massie és Szajnberg spekulatív úton arra következtet, hogy a fetisizmus ebben az esetben egyfajta intrapszichés poszttraumatikus játékkal van összefüggésben.

Fedoälia Az összes perverzió közül a pedofilia az, amely a legnagyobb valószínűséggel vált ki undort és megvetést a kezelő szakemberből. Vágyainak kiélésével a pedofil visszafordít­ hatatlan károsodást okoz ártatlan gyermekeknek. A DSM-5 diagnosztikus kritériumai szerint pedoliliás zavarban szenvedő az, akinek szexuális fantáziáiban, vágyaiban folya­ matosan prepubertáskorú (jellemzően 13 év alatti) gyermekekkel való szexuális kap­ csolat jelenik meg. A pedofilia diagnózisához továbbá szükséges az is, hogy az egyén betöltse a 18. életévét, és minimum 5 évvel idősebb legyen, m int az áldozat. Ugyanakkor nem minden személy, esik a DSM-5 pedofíliás zavar kategóriába, aki gyer­ meket abuzált, és nem minden személy követ el szexuális abúzust gyermeken, akit a gyermekek szexuálisan izgatnak (Murphy mtsai.). Egyfajta konceptuális keret és pszichodinamikus szemlélet segítheti a parafíliás zavarban szenvedő páciensekkel foglalko­ zó szakembereket abban, hogy meg tudják őrizni az empátia és megértés képességét. A klasszikus megközelítés (Fenichel 1945; Freud 1905/1953) szerint a pedofilia nárcisztikus tárgyválasztás - a pedofil a gyermeket gyermekkori önmaga tükörképé­ nek látja. A pedofilt ezenkívül impotens, gyenge embernek tartották, aki azért választ­ ja szexualitása tárgyául a gyermekeket, mert tőlük kevesebb ellenállás várható, vagy kevésbé szorongáskeltők, mint a felnőtt partnerek, így a pedofil el tudja kerülni a kasztrációs szorongást A klinikai gyakorlatban sok pedofilnál komoly személyiségzavar mutatható ki. Egy szabadságvesztésüket töltő pedofilok körében végzett kutatás (Raymond és mtsai. 1999) azt találta, hogy 60 százalékuknak volt személyiségzavara, 20 százalékuknál nárcisztikus, 22,5 százalékuknál antiszociális személyiségzavar állt fenn. A nemi­ leg nem érett gyermekekkel folytatott szexuális aktivitás megtámogathatja a pedofil törékeny önértékelését. Hasonló okból választ sok pedofil olyan foglalkozást, ahol gyermekek között lehet, mivel a gyermekek idealizáló reakciói segítenek a pozitív énkép fenntartásában. A pedofil ennek visszahatásaként gyakran idealizálja ezeket a gyermekeket, így ha velük folytat szexuális aktivitást, abban ott van az ideális tárggyal való összeolvadásnak vagy a fiatal, idealizált szelf helyreállításának a tudattalan fantá­ ziája is. A z öregedéssel és halállal kapcsolatos szorongás ellen is védhet a gyermekekkel folytatott szexuális aktivitás. Amikor a pedofil tevékenység nárcisztikus személyiségzavar talaján vagy nyűt pszichopátiás karakterstruktúra (lásd 17. fejezet) részeként jelenik meg, akkor a viselkedés tudattalan meghatározói szoros kapcsolatban állhatnak a szadizmus dinamikájával. A gyermek szexuális legyőzése voltaképpen elégtétel. Sok pedofilt gyermekkorában szexuálisan zaklattak (Fagan és mtsai. 2005), nekik a diadal, a hatalom érzését adhatja, hogy a passzívan elszenvedett traumát átfordítva aktívan áldozattá tesznek valakit A hatalom és az agresszió fontos mozzanat azoknál a pedofiloknál is, akiknek a szexuális aktivitása a saját gyermekeikkel vagy nevelt gyermekeikkel folytatott inceszt viszonyra korlátozódik Ezek a férfiak gyakran úgy érzik, hogy a feleségük nem szere­ ti őket, és gyermekeiket gondoskodó viselkedésre késztetik azáltal, hogy önmagukat áldozatnak állítják be (Ganzarain és Buchele 1990). A megjelenített mártírszerep

mögött azonban a szexuális partner feletti kontroll és hatalom érzése húzódik meg. Ezekben a vérfertőző apákban rengeteg ellenségesség van a nőkkel szemben, és a péniszre gyakran m int fegyverre tekintenek, amely arra való, hogy bosszút álljanak vele a nőkön. Néhányan közülük elismerik, hogy a felfokozott düh érzése náluk érék­ eiét vált ki (Ganzarain és Buchele 1990). A pedofílián belül gyakran megkülönböztetnek fixált és regrediáló típust (Groth és Birnbaum 1979; McConaghy 1998). A fixált pedofilok már serdülőkoruktól kezdve a fiatalabbakhoz vonzódnak, míg a regrediáló pedofilok általában felnőttkorukig nem mutatnak szexuális érdeklődést náluk fiatalabbak irán t A fixált pedofilok általában kisfiúk ellen követik el bűncselekményeiket, míg a regrediáló csoport gyakrabban használ ki lányokat Akik lányokat zaklatnak szexuálisan, azok jellemző módon ott­ hon teszik ezt, inceszt viszonyban, és általában nagyon kevés áldozatuk van. Azoknak a fixált pedofiloknak, akik kisfiúkat választanak szexuális vágyuk tárgyául, rendszerint sok áldozatuk van, és otthonukon kívül élő kisfiúkat molesztálnak. Mivel a regrediáló pedofilok felnőtt nők iránt is érezhetnek vonzalmat, az ő esetükben sokkal jobb a prognózis, m int a fixált pedofilok esetében; akiket alapvetően a kisfiúk érdekelnek. A pedofíliában szenvedő páciens számára kialakított terápiás tervnek figyelembe kell vennie a komorbiditást is. A gyermekekkel erőszakoskodókra a kutatások szerint komoly pszichopatológia jellemző (Ahlmeyer és mtsai. 2003). A kiterjedt komorbiditáson túl a pedofíliában érintetteknél az agy azon területein, amelyeknek kiemelt sze­ repük van a szexuális fejlődésben, strukturális eltéréseket is kimutattak. A jobb amyg­ dala és hozzá szorosan kapcsolódó régiók méretcsökkenése összefüggésben lehet a pedofília patogenezisével, különösen nehézzé téve a kezelést

Transzveszüúzm us Transzvesztitának azt a férfibeteget nevezzük, aki nőnek öltözve kelt önmagában sze­ xuális izgalmat, ami heteroszexuális közösüléshez vagy maszturbációhoz vezet A páci­ ens lehet tradicionálisan férfias viselkedésű, amíg férfiruhát visel, de nőnek öltözve női­ essé válhat. A nőnek öltözés klasszikus pszichoanalitikus magyarázatában a fallikus anya fogalmának van kulcsszerepe. Ha a fiúgyermek azt képzeli, hogy anyjának van pénisze - még ha nem is látható egész jól - , azzal leküzdi a saját kasztrációs szorongá­ sát. A beöltözés aktusa ily módon a fallikus anyával való azonosulás (Fenichel 1945). Primitívebb szinten a kisfiú azért azonosulhat az anyjával, hogy elkerülje a sze­ parációs szorongást A tudás a köztük lévő genitális különbségről aktiválhatja azt a félelmet, hogy mivel anyja és ő különálló személyek, ezért elveszítheti anyját. A transzvesztitákkal végzett terápiás munka során az tárul fel, hogy amikor átöltöznek, rendszerint valamilyen fokú fúziót élnek át egy intrapszichés anyai tárggyal. Ez meg­ nyugtatja őket, m ert elmúlik az a veszély, hogy elveszíthetik a bennük lévő, nyugal­ mat adó anyai entitást Ezek a férfiak mindig heteroszexuálisak (Person 1986), és leg­ többjük minden más tekintetben teljesen rendezett Egy 188, időnként női ruhába öltöző férfit vizsgáló tanulmány (Brown és mtsai. 1996) a szexuális működőképesség, a személyiség és az érzelmi állapot tesztjei alapján megkülönböztethetetlennek találta

ezeket a férfiakat az átlagos férfiaktól. Ezek az emberek ritkán keresnek pszichiátriai segítséget. Ezzel szemben a transznemű és transzszexuális férfiaknak sokkal több pszi­ chiátriai tünetük van, szexuális késztetésük gyengébb, és testképük negatívabb, mint a transzvesztitáknak. Bár a transzvesztiták általában biztosak benne, hogy heteroszexuá­ lisak és férfiak, az életük közepén néhányan közülük megjelennek a pszichiátriai szakrendelésen, mivel úgy vélik, hogy transzszexuálisok lettek. Ezekben az esetekben nem valódi transzszexualizmusról van szó, amikor a páciens nemét műtétileg kellene meg­ változtatni, m ert a transzszexualizmus és a transzvesztitizmus komorbiditása az adatok szerint kimondottan ritkaság (Bower 2001).

Terápiás megfontolások A parafíliásokat rendkívül nehéz kezelni. Sok év alatt gondosan kimunkált erotikus megoldást fejlesztettek ki a problémáikra, és ezt elég ritkán szeretnék feladni (McDougall 1986). Miért hagyna abba valaki olyasmit, ami nagy örömet okoz^-A leg­ több perverzió ego-szinton; csak azok a kivételes páciensek keresnek önként segítsé­ get, akiket zavarnak a tünetek. A parafíliás páciensek túlnyom ó többsége nem önszántából jön kezelésre. A transzvesztitizmus például házassági krízisben kerülhet a klinikai figyelem közép­ pontjába, ha válás fenyeget. A voyeurizmus, az exhibicionizmus és legfőképpen a pedofília esetében a gyógykezelés a próbaidőre bocsátás jogszabályban előírt feltétele, vagy a szabadságvesztés alternatívája lehet. Közelgő bírósági tárgyalás nyomása alatt a páciens azért vállalhatja a kezelés lépéseit, hogy „jó arcát mutassa" a bíróságon, és ejt­ sék az ellene felhozott vádakat. A legtöbb parafíliás esetnél az az első teendő, hogy mindenekelőtt tisztázzuk a jogi körülmények állását. A terapeuta úgy is határozhat, hogy a bírósági szakasz lezárásáig elhalasztja a hosszú távú kezelésre vonatkozó dön­ tést. Azoknak a pácienseknek, akik továbbra is kezeltetni szeretnék magukat, miután ügyük jogilag rendeződött, sokkal jobb a terápiás prognózisuk (Reid 1989). A perverziókkal rendelkező betegek kezelését jelentősen akadályozzák az általuk keltett viszontáttételi reakciók is. Ha igaz, hogy mindnyájunkban vannak perverz kívánságok, ahogy Freud és azóta még sokan állították, akkor kézenfekvő a feltétele­ zés, hogy úgy reagálunk a perverz páciensre, ahogyan a saját perverz impulzusaink­ ra reagálnánk: undorral, szorongással és megvetéssel. Nyilván leginkább arra lenne indíttatásunk, hogy valamiféle szankciókat gyakoroljunk, hogy moralizáljunk, meg­ szidjuk, kioktassuk a pácienst, és minden lehetséges eszközzel „likvidáljuk” a perverziót Rettegve hőkölünk vissza annak láttán, hogy valaki szabad folyást engedhet ezeknek az impulzusoknak, miközben mi magunk annyira vigyázunk, hogy kordá­ ban tartsuk őket. Másfelől viszont a voyeurizmus perverz örömével is járhat, hogy végighallgatjuk a páciens részletekbe m enő szexuális történeteit (Fagan 2005). Megint más viszontáttételi folyamat lehet, hogy összejátszunk a páciensnek a perver­ zió hárítására irányuló törekvésével oly módon, hogy az élete más vonatkozásairól beszélgetünk. A klinikus szakember úgy is elejét veheti annak, hogy undort, megve-

tést érezzen, hogy teljes egészében elkerüli a szexuális patológia területét. Bizonyos páciensek, különösen pedofilok esetében egyes terapeuták úgy érezhetik, erős visztontáttételes gyűlöletük miatt egyszerűen nem tudnak hatékonyak lenni. Ilyenkor érdemes a beteget máshova küldeni. Végül a perverziókkal rendelkező személyek kezelésének egy további nehézsége lehet a jelen lévő egyéb pszichopatológia is. Egy szexuális bűncselekményekért elítélt férfiak 113 fős mintáján végzett vizsgálat (Dunsieth és mtsai. 2004) azt mutatta ki, hogy 85 százalékuk szerhasználó, 56 százalékuk pedig megfelel az antiszociális szemé­ lyiségzavar kritériumainak. Nehéz változtatni a perverz fantázián és szokásokon, de ha a páciens állapotát még súlyos kémiai függőség vagy antiszociális karakterpatológia is bonyolítja, akkor még szerényebbek a terápiás kilátások. Egyáltalán nem egyértelmű, hogy a parafíliáknak, különösképpen azoknak, melyek - m int például a pedofília - bűncselekmény elkövetésével járnak, valóban hatékony lehet-e a kezelése (Hall 1995; Marshall és Pithers 1994; McConaghy 1998; Prentky és mtsai. 1997; Rice és mtsai. 1991). Vannak ugyan a témában reményt keltő tanulmányok, de az utókövetésnél használt eredményességmutatók erősen problema­ tikusak. Ha az állapot romlását a bűnügyi nyilvántartás alapján mérik, az csak korlá­ tozott információt nyújthat Mivel nem lehet a pedofilokat a nap huszonnégy órájában figyelni, ezért a kutatók sohasem tudhatják biztosan, hogy nem molesztálnak-e továbbra is gyermekeket. A parafíliák kezelésére vonatkozó eredményességi vizsgálatokat szinte kizárólag szexuális bűncselekmények elkövetői körében végezték (Fagan és mtsai. 2005). A leg­ több szexuális bűncselekmény azonban nincs összefüggésben parafíliával. A parafíliák többségével elsősorban inkább az a gond, hogy az érintett személyeknek okoznak szen­ vedést, és sokkal kevésbé, hogy valamilyen szexuális bűncselekményhez vezetnek. Továbbá a parafíliákkal kapcsolatos empirikus vizsgálatokban szereplő populáció nem reprezentatív volta eléggé megnehezíti annak eldöntését, hogy kinek a számára milyen parafíliában milyen kezelés lehet hatásos. Nem tartunk még ott, hogy bármit mondhas­ sunk arról, hogy egy pszichoterápiás módszer különösen hatékony valamelyik parafíliára vagy általában a parafíliákra (Fagan és mtsai. 2005). Mint Murphy és munkatársai (2014) hangsúlyozzák, az elmúlt száz év kezelési eredményeit áttekintve egyvalami tűnik biztosnak, mégpedig az, hogy a kombinált kezelési megközelítés hatékonyabb, mint ha egy elméleti megközelítést vagy terápiás algoritmust követünk dogmatikusan. Ami jól működik az egyik személynél, nem biztos, hogy működik a másiknál. A legtöbb terápiás program integrált modellen alapul, amit speciálisan az adott páciens egyéni sajátosságaira szabnak. A szexuális bűncselekmények elkövetői leg­ többször kombinált kezelést kapnak, amely a visszaesést megelőző kezelésből, vala­ m int kognitív viselkedésterápiából áll, de a szakértők szerint a kezeléssel való problé­ más együttműködés és a korrekt utánkövetési adatok hiányos volta miatt nagyon nehéz a hatékonyságot mérni. Van néhány pszichoanalitikus és pszichoterápiás alapmű a parafília bizonyos for­ máinak kezeléséről (Fogéi és Myers 1991; Goldberg 1995; Kaplan 1991; McDougall 1980,1986,1995; Person 1986; Rosen 1964,1979; Stoller 1985). A pszichodinamikus

megközelítéseken kívül a kognitív viselkedésterápiát, a magatartás újrakondicionálását és a visszaesés-megelőzést is gyakran alkalmazzák, ezek szintén hatékonyak egyes betegeknél. A terápia célkitűzései között általában az szerepel, hogy segítsen a páciens­ nek túljutni a tagadáson, és empátiát keltsen benne az áldozatai iránt; hogy azonosítsa és kezelje a szokásostól eltérő szexuális izgalmat; hogy azonosítsa az interperszonális hiányosságokat és az inadekvát megküzdési stratégiákat; hogy megváltoztassa a kogni­ tív torzításokat; és hogy kialakítson egy olyan átfogó tervet a visszaesések megelőzésé­ re, melyben többek között a páciens számára kísértést jelentő helyzetek elkerülése is szerepel. Sok parafília kezelésénél - különösen a szexuális bűncselekményekkel együtt járó esetekben - manapság a pszichoterápiát olyan gyógyszerrel kombinálják, amely csök­ kenti a teszöoszteronszintet A tesztoszteronszint csökkentésére a két leggyakrabban alkalmazott gyógyszercsoport az antiandrogének és a gonadotropin-kibocsátó hor­ mon részleges agonistái (Federoff 2010). Bár ezek a készítmények hatékonyan csök­ kentik a szexuális késztetést, számos problematikus mellékhatással is járnak, így vitat­ hatók. Nehéz biztosítani, hogy a szexuális bűncselekmények elkövetői szabályosan szedjék a gyógyszert, és a gyógyszerek nem kezelik a háttérben lévő pszichológiai kér­ déseket. Még abban az esetben is, ha a gyógyszer hatékony és csökkenti a tesztoszterinszintet, az elkövetők egy részénél továbbra is fennállhatnak a deviáns fantáziák és viselkedés. Leggyakrabban ciproteron-acetátot, Depo-Proverát, Depo-Lupront vagy triptorelint használnak (Berlin és mtsai. 1995; Rosier és Witztum 1998). Ezek közül bizonyos szereknek azonban súlyos mellékhatásaik vannak, ilyen például a spermi­ umtermelés csökkenése, glukózterhelésre fokozott inzulinválasz, súlynövekedés, mell­ csomók, tromboembóliás jelenségek és a mellékvese-működés csökkenése. Lehetséges, hogy a májsejtek karcinómájának kockázatát is növelik ezek a szerek (Briken és mtsai. 2001). Ennek.fényében elkezdtek olyan kevésbé káros anyagok hasz­ nálatával is próbálkozni, mint a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók és a luteinizáló horm on termelődését elősegítő hormon agonistái.

Pszichoterápiák Az egyéni, feltáró hangsúlyú feltáró-támogató pszichoterápia bizonyos parafíliás ese­ tekben célravezető lehet, mindamellett érdemes mérsékelt elvárásokkal hozzákezdeni. Noha sok páciens jelentős fejlődést fog mutatni a tárgykapcsolatok és az énfunkciók terén, perverz hajlamaik kevésbé mérséklődnek. Általánosságban elmondható, hogy azoknál a pácienseknél, akiket magasabb szintű karakterszerveződés jellemez, jobbak a kilátások, mint határeseti szerveződési szint mellett (Person 1986). Ugyanígy az is elmondható, hogy a jó pszichológiai érzékkel rendelkező, vala­ mennyire motivált, a tünetei miatt bizonyos fokú szenvedést átélő, a tünetei eredetére kíváncsi páciens valószínűleg jobb eredményeket ér el, mint azok, akik nem rendel­ keznek ezekkel a tulajdonságokkal. Bizonyos tipikus problémák rendszeresen felmerülnek, amikor parafíliás szemé­ lyeket kezelnek dinamikus pszichoterápiával. Ezek a páciensek ritkán hajlandók magá-

val a parafíliával foglalkozni, és gyakran kifejezetten hangsúlyozzák, hogy az már nem probléma számukra. Bár a pszichoterapeutának a parafíliával összefüggő egyéb zava­ rokat is kezelnie kell, mégis fontos, hogy már a kezdetektől határozottan szembeszáll­ jon az ilyen jellegű tagadással. Az egyik terápiás feladat a perverz viselkedés integrá­ lása a személyiség működésének központi szektorába, hogy a páciens életének többi részével együtt lehessen vele foglalkozni. A páciens személyiségében lévő vertikális hasadás párhuzamos, de különálló áttételi jelenségek keletkezéséhez vezethet. Mindegyik áttétel kiváltja a megfelelő viszontáttételt, melyek között gyakran megjele­ nik a parafíliával való kollúzió valamilyen formája. Goldberg (1995) szerint a terape­ utának egyrészt el kell fogadnia, hogy ez a viselkedés elengedheteden a páciens érzel­ mi túlélése szempontjából, másrészt viszont úgy kell tekintenie rá, m int amire magya­ rázatot kell keresni, és m int amit mérsékelni kell. Észrevétele szerint ebben az érte­ lemben az áttételben mutatkozó vertikális hasadást a terapeuta részéről hasonló hasí­ tott válasz kíséri. A másik gyakori dilemma a pszichoterápiás központokban a páciens parafíliás aktivitásával szembeni büntető hozzáállás elkerülése körül szokott felmerülni. A leg­ több államban bejelentési kötelezettséget írnak elő a törvények, tehát a terapeutának meg kell törnie a titoktartást, ha a pszichiátriai kezelés során pedofil tevékenységre derül fény. De valószínű, hogy a parafíliás viselkedés még a jogi és etikai megfontolá­ soktól eltekintve is igen elítélő reakciót vált ki a terapeutából. Az érzékeny páciensek gyakran észreveszik, hogy a terapeuta küzd azzal, nehogy büntetőleg lépjen fel velük szemben. Az okos páciensek kihasználhatják ezt a viszontáttételben zajló harcot, és megvádolhatják a terapeutát azzal, hogy durva és kegyetlen velük, amiért arra kény­ szeríti őket, hogy a tünetre koncentráljanak. A páciens úgy is elkerülheti a beszélge­ tést a tünetről, hogy helyette szégyenét, kínos, megalázó érzéseit taglalja. Ha a páciens le tudja küzdeni kezdeti ellenállását, és terápiás szövetség alakul ki a tünet megértése érdekében, akkor a páciens és a terapeuta együtt elkezdheti kutatni a tünet tudtattalan jelentéseit, és a páciens személyiségén belüli funkcióját. A legtöbb parafília a páciens tudatosságán kívül eső tárgykapcsolati összefüggésben működik. Sok parafíliával élő személy lényegét tekintve nem pszichológiai természetűnek éli meg ezeket a fantáziáit és megnyilvánulásait, és nem ismer fel semmi olyan összefüg­ gést a tünetek és saját érzelmi állapota - vagy a tünetek és bizonyos életesemények között, amely fokozhatja benne a késztetést a tünetviselkedésre. A terapeuta dolga tehát legfőképpen ezeknek az összefüggéseknek a megvilágítása. S. huszonkét éves egyetemi hallgató azt követően került kórházba, hogy őrizetbe vet­ ték, miután női hallgatóknak mutogatta magát az egyetem területén. Az autójában ült a női kollégium parkolójában, szabadon hagyott nemi szervvel. Az arra járó egyete­ mista lányok közül néhányan benéztek az autóba, és megrémültek, ami rendkívüli módon felíratta a pácienst Rövid kórházi tartózkodása alatt beleegyezett a pszicho­ terápia elkezdésébe, de alapvetően nem nagyon volt hozzá kedve. Azt mondta a tera­ peutának, hogy az őrizetbe vétel és a kórházba kerülés miatti szégyen és depresszió éppen elég neki ahhoz, hogy soha többé ne forduljon elő nála exhibicionizmus.

A terápiát inkább arra használta fel, hogy más problémákról beszéljen: önértékelési nehézségeiről és arról, milyen nehezen szánja rá magát a tanulásra. A terapeuta vállalta a konfrontációt ezzel a tagadással, és felvetette, hogy az exhi­ bicionizmus problémája talán nem szűnt meg attól, hogy S. kórházba került A kór­ házból való elbocsátását követően S. tovább küzdött exhibicionisztikus késztetéseivel, és néha engedett nekik. Mindig, amikor ilyen impulzusokról számolt be a terápiában, a terapeuta arra próbálta késztetni, hogy gondolkodjon el, mi előzte meg, mi válthat­ ta ki ezeket az impulzusokat vagy akciókat S. teljesen tanácstalannak és zavartnak tűnt, amikor előzmények - érzések vagy események - után kutatott az emlékezetében. Az önmutogatás vágya olyannyira elválaszthatatlan része volt saját identitásának, hogy nem tudott úgy gondolni rá, mint ami valamilyen érzelmi vagy kapcsolati össze­ függésből fejlődött volna ki. Egy alkalommal, miután S. mutogatta magát, a terapeuta rámutatott, hogy az exhibicionisztikus aktus közvetlenül azután történt, hogy az egyik évfolyamtársnője nemet mondott, amikor randevút akart tőle kérni. S. megerősítette, hogy valóban > visszautasítottnak és megalázódnak érezte magát, és hogy megértette azt a lehetősé­ get, hogy önmaga megmutatása a düh és bosszúvágy kifejeződése lehet, amikor a nők nem reagálnak rá. Elkezdte felismerni azt a mintázatot, hogy az exhibicionisztikus impulzusok mindig akkor fokozódnak, amikor visszautasítja egy olyan nő, akihez nagyon szeretne közeledni. A terapeuta segítségével S. meg tudta találni az összefüg­ gést a nőkkel szembeni dühe és gyermekkori mélységes sértettsége között, amikor két­ éves korában anyja visszament teljes munkaidőben dolgozni. Amikor a terápiában előkerültek S. nőkkel való viszonyának ezek az érzékeny vonatkozásai, S. hirtelen véget vetett a kezelésnek. Évekkel később azonban írt egy levelet a terapeutájának arról, hogy megtalálta a megoldást exhibicionisztikus készte­ téseinek legyőzésére. Bár időnként még elfogta az exhibicionizmus vágya, kordában tudta tartani azáltal, hogy „megtanította” magát arra, hogy „szeresse a nőket”. Egy fiatal nővel kialakult pozitív viszonyán keresztül felfedezte, hogy bizonyos nők még­ iscsak törődnek vele. Megköszönte a terapeutának, hogy segített rájönnie, mennyire torzítva érzékelte mindig a nők érzéseit, amelyek félé irányultak. Amikor ráébredt, hogy a nők nem feltétlenül utasítják el azért, mert férfi, sokkal kevésbé szorongott a társaságukban, és nem érezte annyira, hogy muszáj bosszút állnia rajtuk az exhibici­ onizmuson keresztül. A párterápiának döntő jelentősége lehet a parafíliák kezelésében. A pácienseket sokszor házassági krízis készteti arra, hogy segítséget keressenek. A párterápia segít­ het annak körvonalazásában, hogy a parafüiás tevékenység hogyan tükrözi a házaspár szexuális és érzelmi nehézségeit Ugyanakkor enyhítheti a feleség indokolatlan bűntu­ datának és felelősségének érzését, és megerősítheti őt abban, hogy neki nem a viselke­ dés kialakulásában volt, hanem a megoldásában van fontos szerepe (Kentsmith és Eaton 1978). A házastársak közötti ellentétek feltérképezése arra is fényt deríthet, hogy a parafíha valamit elfed, egyfajta „bűnbak”, amely eltereli a figyelmet a házasság más, sokkal problematikusabb területeiről (Reid 1989). A klinikusnak ezért kreatív

módon fel kell használnia koterapeutaként a páciens házastársát a parafília mozdíthatadan eseteiben. Például egy exhibicionizmusa miatt több eredménytelen kezelésen átesett férfi csak akkor tudta uralni a tünetet, amikor a felesége beleegyezett, hogy mindenhova elviszi autóval. A transzvesztitizmus esetében a terápiának az lehet a lényege, hogy a páciens felesége elfogadja az átöltözéseket, mivel nem valószínű, hogy ez a viselkedés megváltozik; a terápia segíthet neki abban, hogy toleránsabbá váljon férjének azzal a szükségletével kapcsolatban, hogy női öltözéket viseljen. A családon belül, inceszt kapcsolatban megjelenő pedofília esetében a családterá­ pia általában a kezelési terv integráns része. Jellemző, hogy az anyák is közreműköd­ nek ezeknek az inceszt kapcsolatoknak a fenntartásában azáltal, hogy nem hajlandók észrevenni az apa és lánya (vagy ritkán apa és fia) közötti szexuális kapcsolat nyil­ vánvaló bizonyítékait Ezek az anyák gyakran szülői szerepbe kényszerült gyermekként nőttek fel, gyermekkorukban soha nem kapták meg azt a gondoskodást, amelyre szükségük lett volna, mivel lefoglalta őket a saját szüléikről és testvéreikről való gon­ doskodás (Gelinas 1986). Általában másokra szoruló, dependens férfiakkal kötnek házasságot, gondoskodási hajlamuk folytatásaként. Az ilyen családban az anya, mivel mindig is krónikus elhanyagolást élt át, valószínűleg rendkívül ambivalens a gyer­ mekneveléssel kapcsolatban, és amikor a gyermekek megérkeznek, akkor lehet, hogy elviselhetetlennek érzi a megterhelést, és ennek eredményeképpen elhanyagolja a fér­ jét. Ahogy az anya és az apa egyre jobban elidegenednek egymástól, az apa valame­ lyik gyermeknél, általában a legidősebb lánynál keres gondoskodást, és ezáltal a szülőszerepbe kényszerült gyermekek második generációja jön létre. Ez a gyerek valószínűleg úgy érzi, az ő felelőssége, hogy az anyai szerep be legyen töltve, és ha ennek a felelősségnek az apa szexuális kielégítése is a része, akkor lehetséges, hogy alárendeli a saját szükségleteit és jogait az apjáénak. Ő azért létezik, hogy mások igé­ nyeit kielégítse. A z inceszt esetekben végzett családterápia valóban gyakran azt a m intázatot tárja fel, hogy az áldozat védi az elkövetőt, és továbbra is lojális hozzá. Ha hatékony családterápiás munkát akarunk végezni, akkor nagyon oda kell figyelni erre a dinamikára. Figyelembe kell venni, és tiszteletben kell tartani, hogy az áldozat hűséges az elkövetőhöz A z is hasznos, ha az apa esetében a szeretet és az érzelmi kapcsolat utáni vágyódás kerül a figyelem középpontjába, és nem a szexualitás vagy a perverzió témája (Gelinas 1986). Azincesztus áldozatai gyakran arról számolnak be, hogy eredeti családjukban az apjuk volt az egyetlen, akitől melegséget kap­ tak. A z anya érzelmi erőforrásainak kimerülését is empatikusán kell megközelíteni, és a terapeutának meg kell támogatnia az anya énjének kapacitásait. A z a terapeuta, aki a családhoz úgy közelít, hogy meg akarja találni és meg akarja büntetni a bűnö­ söket, masszív ellenállásba fog ütközni: a családtagok szorosra zárnak, hogy kivessék maguk közül a betolakodót, aki nem tartja tiszteletben a család rendszerén belüli homeosztatikus egyensúlyt. Aperverzióval élő betegeknél hatékonyan alkalmazott másik módszer a dinamikus csoport-pszichoterápia. A voyeurök és az exhibicionisták jól reagálhatnak a csoportos technikákra. Egy vizsgálatban (Rosen 1964) 24 páciensből 21 gyógyult meg vagy mutatott javulást a 6-36 hónappal későbbi utókövetés során. A bíróságilag csoportte-

rápiára kötelezett szexuális bűnelkövetők, például pedofilok körében is vannak ered­ mények, még ambuláns csoportokkal is (Ganzarain és Buchele 1990; Rappeport 1974). Ezek a csoportok támogatást nyújtanak, ugyanakkor konfrontálják is a pácienst más elkövetőkkel, akik belülről ismerik a problémáját, ahogy a drogfüggőkből vagy alkoholistákból álló homogén csoportok is a csoportnyomást tudják felhasználni a deviáns viselkedés megváltoztatására. Ganzarain és Buchele (1990) azt találta, hogy a súlyosan zavart - organikus agyi szindrómában szenvedő, pszichotikus, szerfüggő, primér szociopata, exkluzív perverziókkal rendelkező - pedofilok kizárása elősegíthe­ ti egy olyan pedofil alcsoport identifikációját, amelynek tagjai jól reagálnak a feltáró csoportterápiára. Noha a páciensek a saját bűnöző csoportjukban gyakran tagadták saját vétkességüket, és magukon kívülre hárították a felelősséget, sokuknak tudattalan bűnösségi érzéseik voltak, és mélységes szégyent, megalázottságot éltek át a lelepleződés miatt. Ezeket az érzéseket azonban jellemzően kivédik oly módon, hogy jelentékeny ellenállást tanúsítanak a feltáró pszichoterápiával szemben. Mivel a kezelést ítélet írta elő a bűnelkövetők számára, sokuk az igazságszolgáltatás ügynökeit látta a csoportte­ rapeutákban, és ezért a „kibekkelés” pozíciójába helyezkedett. A kevésbé szociopátiás páciensek, akikben erősebb volt a bűnösség tudattalan érzése, végül fel tudták használ­ ni a csoportterápiás folyamatot annak megértésére, hogy a nőkkel szembeni gyűlöle­ tük a szeretet utáni vágyukból fejlődött ki. Ennek belátása a szexuális impulzusok hatékonyabb kontrollját eredményezte, és általános javulást hozott a tárgykapcsolatra való képességük terén.

Kórházi kezelés Kórházba a parafíliás páciensek közül elsősorban pedofilok és ritkábban olyan exhibi­ cionisták kerülnek, akik a járóbeteg-ellátás keretei között egyszerűen képtelenek kont­ rollálni a viselkedésüket. A pszichoterápiával kapcsolatban ismertetett viszontáttételi jelenségekhez nagyban hasonlók merülnek fel a kórházi kezelés folyamán is. Ha a páciens tagadja a parafíliáját, a kórházi személyzetet is belehúzhatja abba, hogy össze­ játsszon vele, és más problémákkal foglalkozzon. Egy exhibicionista általában a kór­ ház társalgójában üldögélt a tréningnadrágján át jól látható erekcióval. Az ápolósze­ mélyzetből azonban senki sem számolt be arról, hogy észrevette volna ezt a viselke­ dést, míg a kezelőorvos rá nem mutatott, hogy ezzel a beteggel kapcsolatban a viszontáttétel egyik megnyilvánulása éppen az, ha valaki nem mer odanézni. Ugyanez a beteg gyakran állt meztelenül a szobájában, míg egy ápolónő be nem jött; ilyenkor úgy tett, mintha meglepték volna, és meg volt sértve, hogy meglátták. Amikor a kezel­ őorvosa osztályos csoporton szóba hozta mindezt, a páciens megpróbálta maga mellé állítani betegtársait úgy, hogy az orvost érzéketlenséggel és kegyetlenséggel vádolta, amiért betegtársai előtt megszégyeníti őt. Általánosságban elmondható, hogy a parafíliával rendelkező páciensek nem haj­ landók beszélni a problémájukról kisebb vagy nagyobb kórházi csoportban. Ha azon­ ban a stáb figyelembe veszi kérésüket, hogy csoportfoglalkozáson ne legyen szó szexuális témákról, akkor kiszolgálják a páciensnek azt a törekvését, hogy az egész

kórházi kezelést a perverzió említése nélkül vészelje át, ami miatt kórházba került. Sok pedofil rendkívül simulékony ember, aki elbűvöli a többieket, és úgy alakítja a helyze­ tet, hogyne kerüljön sor konfrontációra. T. 41 éves tanár, kiterjedt pedofil szexuális tevékenységet folytatott sok éve. A kórhá­ zi stáb ragaszkodott hozzá, hogy említse meg a csoport előtt a gyermekmolesztálást T. meg is tette ezt, de olyan tálalásban, hogy semmiféle visszajelzést nem kapott a többi pácienstől. Azzal kezdte, hogy mennyire szereti a gyerekeket, és mennyire a szí­ vén viseli Amerika jövőjét. Hosszasan beszélt saját két lányáról, arról, hogy mennyire szereti őket, és hogy mennyire nehéz nekik most, hogyő kórházba került Elismerte a gyermekekkel folytatott szexuális aktivitást, de úgy, hogy jóindulatú dolognak tűnjön. Elmagyarázta, hogy egy gyermeket sem kényszerített semmilyen szexuális tevékeny­ ségre, és azt állította, valójában minden áldozata örömét lelte a vele való testi érintke­ zésben. Erre az „ölelés” és „simogatás” fogalmait használta, és hangoztatta, hogy ez mindig szeretetteljes barátság keretei között történt Mire narratív összefoglalója végé­ re ért, a többi páciensben valamiféle együttérzés alakult ki. A csoportot vezető pszi­ chiáter megkérdezte, van-e valaki, akit sokkolt vagy megbotránkoztatott T. viselkedé­ se. Mindenki tagadta, hogy bármi ilyesmit érezne. A kórházi osztályra felvett pedofilok gyakorlatilag lebénítják a betegcsoportot, lehetetlenné teszik, hogy a csoport hatékony visszajelzést tudjon adni nekik úgy mint más pácienseknek. Ezenkívül azok, akik szembetűnő antiszociális személyiségjegyek­ kel rendelkeznek, egyszerűen hazudni szoktak, úgyhogy parafíliás viselkedésük szóba sem kerül a kórházi tartózkodás alatt. Az egyik ilyen betegünk kórházi kezelésének hat hete alatt végig kitartott amellett, hogy hamisan vádolták meg. Elbocsátásának napján nevetve közölte az orvosával, hogy valóban molesztált egy gyereket, csak nem akarta bevallani. Miközben a beteg pakolta össze a bőröndjét és távozni készült, az orvos frusztráltalak és tehetetlennek érezte magát, mivel semmit sem tudott tenni a páciens állapotának javításáért. Más pedofilok végigmennek a terápia lépésein, és ezzel meggyőzhetik a stábot, hogy részvételük valós. Úgy tűnik, mintha tényleg felhasználnák a pszichoterápia során nyert belátásokat a késztetéseik és vágyaik eredetével kapcsolatban, de igazá­ ból nem törekszenek arra, hogy bárm it megváltoztassanak magukban. Belemennek a játékba, m ert még mindig jobb kezeltetni magukat, m int börtönbe kerülni, ahol a pedofilok általában csoportos nemi erőszak vagy gyilkosság áldozatául esnek. Egy pedofil, aki mintabetegként viselkedett a kórházban, elbocsátáskor azt mondta, hogy pedofil impulzusait most már tökéletesen kézben tudja tartani. Még azt is állította, hogy már nem izgatják fel a gyerekek. Az osztályról való elbocsátása és nappali szana­ tóriumba való áthelyezése után továbbra is arról számolt be, hogy már nem jelentenek számára gondot a pedofil vágyak. Az illúziót azonban széttörte a rendőrségi elfogató­ parancs, amelyet két kisgyermek zaklatása miatt adtak ki ellene. Ebben a betegpopu­ lációban igen gyakori ez a fajta megtévesztő mintázat, hogy a szakembereket becsapva végigmennek a terápia lépésein. Ezért lehetséges, hogy bizonyos pedofilok számára

hasznosabb egy olyan büntetés-végrehajtási és korrekciós intézmény, melynek speciá­ lis programjai vannak szexuális bűncselekmények elkövetői számára, és ahol konfrontációs csoporttechnikát is alkalmaznak.

Szexuális diszfunkciók A szexuális diszfunkciók DSM-5 klasszifikációja - szemben számos más fejezettel lényeges változásokat tartalmaz. Korábban úgy gondolták, hogy a szexuális diszfunk­ ciók a vágjMzgalom-orgazmus-kielégülés cikluson alapuló lineáris szexuális reakci­ ólánchoz kapcsolódnak. A későbbi kutatások azonban azt mutatták, hogy a szexuális válasz ennél sokkal heterogénebb, és messze nem lineáris. Ennek eredményeképpen a DSM-5 megváltoztatta a nomenklatúrát, és a szexuális diszfunkciókat nemtől függővé tette. Nőknél például a DSM-5 nem különbözteti meg a szexuális vágy és a szexuális készenlét zavarát, helyette a két kategória kombinációját használja, és a szexuális érdeklődés/készenlét zavaráról beszél. Mindamellett kevés kutatási adattal rendelkezünk erről az új kategóriáról, így a terapeuták sokszor kény­ telenek improvizálni. % További lényeges változás, hogy valamennyi szexuális diszfunkció esetében a diag­ nózis felállításának feltétele, hogy a zavar legalább mintegy 6 hónapon keresztül fenn­ álljon, emellett a súlyossági kritériumokat is pontosították. A fennállási idő tekinteté­ ben egyetlen kivétel, ha szer indukálta zavarról van szó. A fájdalmas közösülés és a vaginizmus többé már nem külön diagnózis, hanem egy diagnosztikus kategória, genitális-medencei fájdalom/behatolási zavar néven. Végül a szexuális averzió diagnózis megszűnt. Az új klasszifikáció a szexuális funkciók csökkenésének problémáira fóku­ szál (lásd 11/1. táblázat).

1 3 / 1 . TÁBLÁZAT Szexuális diszfunkciók DSM-5-ben Késleltetett ejakuláció Erekciós zavar Női orgazmuszavar Női szexuális érdeklődés/készenlét zavar Gentilás-medencei fájdalom/behatolási zavar Férfi hipoaktív szexuális vágy zavar Idő előtti (korai) ejakuláció Szer/gyógyszer kiváltotta szexuális diszfunkció Egyéb meghatározott szexuális diszfunkció Nem meghatározott szexuális diszfunkció

Bár a bulvármédia gyakran emlegeti az ún. „szexfüggőséget", diagnosztikus kate­ góriaként való felsorolását nem támasztotta alá elegendő adat, így a javasolt hyperszexuális zavar nem került be a DSM-5-be (Balon és Clayton 2014). Továbbá nincs olyan standard, mely a normál szexuális viselkedést meghatározná, teret engedve a moralizálásnak és ítélkezésnek annak eldöntésében, hogy mennyi szexuális viselkedés elfo­ gadható és normális. A szexuális diszfunkciókat sok éven át túlnyomórészt viselkedésterápiával kezel­ ték, főleg Masters és Johnson (1970) alapművéből kiindulva. A kezdeti lelkesedés után megjelentek azonban olyan tanulmányok is, amelyek enyhén szólva kijózanító eredményekről számoltak be (Kilmann és mtsai. 1986; O ’Connor és Stern 1972). A szexuálterapeuták felismerték, hogy a pár motivációja, a párkapcsolat állapota és a konkrét szexuális tünetek jellege nagymértékben befolyásolja azt, hogy a viselkedés­ terápiás technikák hatékonynak bizonyulnak-e (Lansky és D avenport 1975). A vágy fázisával összefüggő problémák például gyakran nem javíthatók szexuálterápiával. Helen Singer Kaplan (1974,1979, 1986) részletesen kidolgozott modellt alakí­ tott ki arra, hogyan kombinálhatok a viselkedésterápiás módszerek a dinamikus megközelítésekkel. Újabban az erektilis diszfunkció gyógyszereinek, például a Viagrának (sildenafil citrate) a megjelenése alapvető változást hozott a szexuálterápia gyakorlatában. Egy a terület jelentősebb szakfolyóiratait áttekintő közelmúltbeli kutatás (Winton 2001) azt találta, hogy a szexuális diszfunkciókkal foglalkozó szakterületen a figyelem közép­ pontjába a férfiak erektilis diszfunkciója került. Ezeknek a problémáknak egy jelentős része könnyen kezelhető gyógyszeresen, sőt újabban egyre nagyobb érdeklődés mutat­ kozik a női hipoaktív szexuális vágyás orgazmuszavar kezelése iránt is folyamatos felszívódású bupropionnal (Modell és mtsai. 2000; Segraves és mtsai. 2001). Néhány a témában jártas szakember (Rowland 2007) arra a következtetésre jutott, hogy a szexu­ ális diszfunkciók gyógyszeres kezelése a szexológiai kezelést idejétmúlttá teheti. Más megfigyelők arra hívják fel a figyelmet, hogy a humán szexualitás fokozatosan addig a pontig kikerül a pszichiátria fókuszából, hogy a szexuális anamnézis gyakran nem is kerül rögzítésre (Balon 2007). Azonban e reduktív szemléletből, valamint a széles körű gyógyszeres kezelések számos lehetséges mellékhatásaiból adódó problémák azt sugallják, hogy a szexuális diszfunkciók komplex, bio-pszicho-szociális szemléletét nem szabad feladni. Néhány szakértő arra a következtetésre jutott, hogy valójában a pszichoterápia szerepe fontosabb, m int valaha (Althof 2007). Nagy figyelmet kapott egy az Egyesült Államokban a szexualitás és az egészség témakörében felnőtteken vég­ zett felmérés (Lindau és mtsai. 2007), amikor az eredmények megjelentek a N ew England Journal o f Medicine-ben. Az derült ki, hogy a kérdezett személyek, mind a férfiak, mind a nők fele beszámolt minimum egy kellemetlen szexuális problémáról, és ami talán még nyugtalanítóbb, kiderült az is, hogy ezeket a problémákat csak ritkán beszélték meg orvossal. Egyre inkább kezd kialakulni egy szélesebb körű konszenzus, miszerint a legtöbb szexuális diszfunkció többtényezős természetéből adódóan ezek­ nek a zavaroknak a megértése és kezelése bio-pszicho-szociális megközelítést kíván (Balon és Clayton 2014).

A klinikai szakemberek régóta tudják, hogy amikor egy első interjúban szexuális probléma a fő panasz, az gyakran csak a jéghegy csúcsa. A z erektilis diszfunkció gyógyszereinek elterjedésével a legkülönfélébb párkapcsolati problémák bontakoztak ki azoknál a pároknál, akik többé-kevésbé stabil egyensúlyt tudtak kialakítani oly módon, hogy csak néha érintkeztek szexuálisan. Sok pár egyszer csak kénytelen volt újra átgondolni a viszonyát, hogy világosabban érthetőek legyenek azok az intimitás­ problémák, amelyeket az erektilis diszfunkció addig eltakart. Egyes férfiak külső kap­ csolatokba kezdtek, m ert nem szorongtak többé amiatt, hogy képesek-e erekciót elér­ ni és fenntartani. Miután különféle hírességek is pozitívan nyilvánultak meg az erek­ tilis diszfunkció gyógyszereivel kapcsolatban a tévében és a lapokban, a téma nyíltan tárgyalhatóvá vált. Ez megkönnyítette a nagyobb léptékű kutatómunkát is. A férfiak­ nál még mindig körülbelül hároméves eltolódás van az erekciós problémák kezdete és a szakszerű segítség igénybevétele között, mert a tünetet kínosnak tartják és szégyellik (Moore és mtsai. 2003). Sok férfi önbizalmát jelentős mértékben rombolja, ha nem tud szexuálisan teljesíteni, még akkor is, ha testi okokkal függ össze a tünet Ezért akkor is szükség lehet egyéni, illetve párterápiára, ha léteák megfelelő gyógyszer. Mindamellett a férfiak és nők jelentős százalékára nem hatnak a szexuális diszfunkciók kezelésére jelen pillanatban használatos szerek. %■

Pszichodinamikus magyarázatok A rövid szexuálterápia és/vagy a farmakoterápia lehet költséghatékonyság szempont­ jából a legkedvezőbb azoknak az egyéneknek és pároknak, akiknek nehézségeik van­ nak az orgazmus elérésével kapcsolatban, de nincs más ezzel összefüggő komoly pszi­ chopatológiájuk. A vágy és az izgalmi szakasz zavarai sokkal kevésbé kezelhetők rövid szexuálterápiával, mivel sokkal mélyebben gyökerező pszichopatológiai tényezőkkel állnak összefüggésben (Kaplan 1986). A következőkben ezeknek a területeknek a problémáit fogjuk tárgyalni. Ha meg akarjuk érteni annak a férfi vagy női páciensnek a pszichodinamikáját, aki nem vágyik szexre, vagy azét a férfi páciensét, akinek vannak vágyai, de nem képes erekcióra, akkor először a tünet szituatív körülményeit kell alaposan megvizsgálnunk. Amennyiben a páciens intim kapcsolatban él, akkor a terapeutának azt kell megtudnia, hogy a vágy vagy az izgalmi szakasz zavara csak a partnerrel jelenik meg, vagy minden lehetséges szexuális partnerre generalizálódik. Azokat a szexuális nehézségeket, ame­ lyek csak az adott párban jelennek meg, kizárólag a diád interperszonális dinamikájá­ nak kontextusában lehet megérteni, míg a bármely partnerrel megjelenő problémák intrapszichés zavarokra utalnak. Arról azonban nem szabad megfeledkezni, hogy a vágy zavarát, csakúgy mint bármely más pszichés tünetet, több tényező határozza meg. Az 1999-es országos reprezentatív felmérés (Laumann és mtsai. 1999) alapján az látható, hogy a szexuális diszfunkciók a múltbeli és jelenbeli problematikus kapcsola­ tokkal mutatnak markáns összefüggést Ebben a vizsgálatban a nőknél a szexuális diszfunkciók minden kategóriája erősen korrelált a boldogtalansággal, valamint az

érzelmi és testi megelégedettség alacsony fokával. A nőknél az izgalmi fázis zavara szignifikáns kapcsolatban volt a felnőtt-gyermek viszonyban vagy kikényszerített sze­ xuális érintkezés formájában történt szexuális viktimizációval. Egy újabb tanulmány­ ban (Reissing és mtsai. 2003) a vaginizmus összefüggést mutatott a szexuális abúzus magasabb arányával és a kevésbé pozitív szexuális énsémával. Azt is kimutatták, hogy a felnőtt-gyermek érintkezés férfi áldozatai háromszor akkora valószínűséggel tapasz­ taltak erektilis diszfunkciót, m int azok, akik nem váltak áldozattá. A gyermekkoruk­ ban szexuális abúzust átélt férfiaknál emellett kétszer akkora valószínűséggel jelentke­ zett korai magömlés és gyenge szexuális vágy, m int azoknál a kontrollszemélyeknél, akiket gyermekkorukban nem traumatizáltak. A kutatók kiemelik, hogy láthatólag m indkét nemnél a traum atikus szexuális élmények gyakorolják a szexuális működőképességre a legtartósabb és legmélyebb hatást. Levine (1988) azt fejtette ki, hogy a szexuális vágy három jól elkülöníthető alkotó­ elemének, az ösztönkésztetésnek, a kívánságnak és a motivációnak kell egymással összhangban működnie a megfelelő vágy és izgalom kialakulásához Az ösztönkészte­ tés biológiai gyökerű, és testi tényezők befolyásolhatják, például a hormonszint, testi betegségek, gyógyszerek. A második elem, a kívánság sokkal szorosabb összefüggés­ ben áll kognitív, gondolati tényezőkkel. Például lehet, hogy valaki normális ösztön­ késztetés mellett vallási tilalmak vagya HÍV-fertőzéstől való félelme miatt nem kíván­ ja a szexet. A harmadik elem, a motiváció tudattalan tárgykapcsolati szükségletekkel van igen közeli összefüggésben, és valószínűleg a terápiás intervenció leggyakoribb célpontja. A klinikusnak fel kell mérnie mind a három összetevőt, és meg kell próbálnia meg­ érteni, hogy ezek m iért nem integrálódnak funkcionális egységgé. Számtalan tényező érintheti a motivációt Lehet, hogy a házaspár egyik tagjának külső kapcsolata van, és egyszerűen nem érdeklődik a házastársa iránt; lehet, hogy valaki annyira krónikus sér­ tettséget, dühöt érez a partnerével szemben, hogy a szexuális érintkezés szóba sem jön. A gátolt szexuális vágy legtöbb esetéért valószínűleg a kapcsolatban fennálló egyéb nem szexuális jellegű problémák felelősek. A szexuális partner torzult áttételi viszonya kulcsszerepet játszhat a motiváció zavarában. Sok szexuálterápiára vagy párterápiára jelentkező párnál a partnerek tudattalanul úgy viszonyulnak a másikhoz, mint az ellenkező nemű szülőhöz. Amikor ez a helyzet, akkor a szexuális érintkezés tudatta­ lan inceszt érzésekkel jár, és a partnerek a tabuval járó szorongást úgy tudják kezelni, hogy teljes egészében beszüntetik egymással a nemi életet. Simpson (1985) beszámol egy olyan szexuálterápiás esetről, ahol a feleség nagy ellenállást tanúsított az előírt gya­ korlatok kivitelezésével szemben. Amikor ezt az ellenállást dinamikusan elemezték, a feleség el tudta ismerni a terapeutának, hogy van egy része, amely azt akarja, hogy a férjének ne sikerüljön a szexuálterápia. Feltárta attól való félelmét, hogy a férje ugyan­ olyan „nőcsábász” lesz, m int az ő saját apja, ha visszanyeri szexuális működőképessé­ gét. Ez a férjével kapcsolatos torz áttétel a szexuálterápia sikerét veszélyeztette. Még egyéni pszichoterápiában, illetve analízisben is megfigyelhető egyes esetekben, hogy a páciens áttételes viszonyhoz hasonló kötődést mutat a potenciális szexuális partner­ hez, ami a motiváció zavaraihoz vezethet.

U. 25 éves értelmiségi férfi azért kezdett pszichoanalízisbe járni, mert sokféle problé­ mája volt azzal, hogy nem tud megfelelően dolgozni és szeretni. U. szexuális vágyá­ nak ösztönkésztetésrésze tökéletesen működött, naponta többszöri maszturbációval csökkentette az intenzív szexuális feszültséget A kívánságkomponens szintén intakt volt a vágyon belül. Vágyott a szexuális együttlétre, ezt megfelelő női partnerrel kép­ zelte el, és sokat fantáziáit róla. Azonban úgy tűnt, mintha a motivációs elem hiá­ nyozna, és ez egy sajátos viselkedésmintázat formájában mutatkozott meg minden alkalommal, amikor elkezdett vonzódni egy nőhöz Amikor az analízisben beszélt az illető nőről, mindig sírt, és meg volt győződve arról, hogy végül majd elveszíti vágyai éppen aktuális tárgyát. A veszteség anticipációja olyan heves fájdalmat okozott neki, és annyira megterhelte, hogy inkább nem is kezdeményezett viszonyt, hanem vissza­ vonult a magányos önkielégítésbe. Ahányszor U. átélte ezeket az érzéseket az anticipált veszteséggel kapcsolatban, analitikusa megpróbálta arra késztetni, hogy összefüggésekre bukkanjon, asszociáljon olyan korábbi életeseményekre vagy élményekre, amelyek hasonló érzéseket keltettek benne. Hosszabb analitikus munka után U. számára kezdett kirajzolódni érzéseinek jelentése. Amikor ötéves volt, apja távol volt egy évig. Ezalatt U. volt a „férfi a háznál”, különleges pozíciója volt anyjánál, mivel az anya szeretetéért vele versengő legfőbb riválisa távol volt. A páciens néha még anyja ágyában is aludt. Amikor azonban U. apja visszatért, a páciens számára borzalmas összeomlással ért fel, hogy elvesztette különleges, intim viszonyát az anyjával. Ahogy a páciens visszaemlékezett életének erre az időszakára, könnyebbé vált szá­ mára annak megértése, hogy miért nem kezdeményez szexuális kapcsolatokat Amint beleszeretett egy nőbe, elkezdett benne kialakulni az anyai áttétel mint kötődési forma. Tudattalan szinten az anyjaként élte meg az illetőt, és ezért meg volt győződve arról, hogy ezúttal is „ejtik” majd egy másik férfiért, ahogy az anyja elfordult tőle az apja miatt U. félt ismét átélni ezt a gyötrelmet, ezért nem kezdett szexuális kapcsolatot Ez a belátás nyitottá tette U.-t arra is, hogy szemügyre vegye jelentős mértékű kasztrációs szorongását. Felismerte, mennyire aggódik amiatt, hogy a pénisze megsérülhet aktus közben; ezt a félelmét végül azzal hozta összefüggésbe, hogy bosszútól tart, ami­ ért elfoglalta apja helyét anyja ágyában. Szexuális izgalomra és vágyra való képességünk nyilvánvalóan szorosan összefügg belső tárgykapcsolatainkkal. Scharff (1988) Fairbairn (1952) fejlődési elméletei alap­ ján (lásd 2. fejezet) felvázolta a gátolt szexuális vágy egy lehetséges tárgykapcsolati modelljét. Fairbairn kétféle „ rossz tárgy”-rendszert tételezett fel. A z egyik a libidinális én és tárgy, melyben az én vágyakozik a fájdalmasan elérheteden tárgy után, a másik pedig az antilibidinális én és tárgy amelyben az én gyűlöletet érez egy támadó, cserbenhagyó vagy elhanyagoló tárgy irán t Az elutasító vagy antilibidinális tárgy megpróbálja felszámolni az izgató, ösztönző vagylibidinális tárgyat. Scharff modellje szerint tehát ez az antilibidinális rendszer állja útját a szexuális izgalomnak, amely a libidinális rendszerből származik.

Közérthetőbbé válnak ezek a metapszichológiai absztrakciók, ha megvizsgáljuk, miként alakul egy tipikus kapcsolat. A libidinális vagy szükségletgerjesztő tárgykap­ csolati rendszer aktivációjának eredményeként az emberek vonzódni kezdenek egy­ máshoz. Kölcsönös projektív identifikáció révén mindegyikük úgy látja a másikat, mint az ösztönző tárgyat. A szerelem idealizált állapotát úgy tudják fenntartani, ha mindketten elfojtják az antálibidinális, elutasító tárgyat. Ahogy azonban a kapcsolat frissessége és fénye megkopik, az elfojtott tárgykapcsolati elem lassan felszínre kerül, különösen, ha az igények frusztrálódása elkerülheteden. Ilyenkor az antilibidinális rendszerből az elutasító tárgy projekciója történik a partnerbe, és a szexuális izgalmat megfertőzi a partner érzékelése üldöző, cserbenhagyó tárgyként. Scharff modellje szerint a vágy zavarainak értékelése során a klinikus szakembernek a belső és külső tárgykapcsolatok három különböző területét kell figyelembe vennie: 1. a pár aktuális házastársi viszonyának reális külső körülményeit, 2. mindkét személy belső tárgykapcsolati világát, és azt, miként befolyásolja ez szexuális intimitásra való képességét, valamint 3. az aktuális helyzetet a családban (beleértve a gyermekeket, idős szülőket és más tényezőket), és ennek kihatásait a nemi vágyra. Scharff fontosnak tartja, hogy a szexuális vágy nagyban függ attól, milyen fejlődési fázisban van maga a házasság. A súlyosabb, alapszintű zavarral, például szkizofréniával vagy komoly borderline vonásokkal jellemezhető páciensek a genitális egyesülést túl erős hatásnak érezhetik törékeny énjük számára. Ezeknél a pácienseknél a gátolt szexuális vágyhozvezető moti­ vációs tényezők azokkal a primitív szorongásos állapotokkal vannak összefüggésben, amelyeket a 9. fejezetben ismertettünk. Ilyen például a szorongás a dezintegrációtól, az üldöző szorongás, a félelem a partnerrel való egybeolvadástól. A tartózkodás a szexu­ ális kapcsolattól ily m ódon a szelf integritásának védelmét szolgálhatja. Gyakran spe­ cifikus pszichodinamika kötődik az orgazmus átéléséhez, ami a borderline vagy pszichotikus szinten szervezett páciensek számára ijesztő élmény is lehet (Abraham 2002). Mindezt figyelembe kell venni, amikor átfogó értelmezést és tervet készítünk a szexu­ ális diszfunkcióval rendelkező páciensek kezeléséhez.

Terápiás megfontolások A funkcionális szexuális zavarral találkozó szakembernek azt kell eldöntenie, hogy rövid viselkedésterápiás megközelítésű szexuálterápiát, kognitív terápiát, párterápiát, pszichoanalízist, feltáró-támogató pszichoterápiát, gyógyszeres kezelést vagy ezek valamilyen kombinációját javasolja-e. Gyakran a kombinált terápiák hozzák a leg­ jobb eredményt. Egy pár szexuális aktivitásának megváltozása gyakran olyan messzi­ re ható következményekkel jár, hogy azok pszichoterápiás beavatkozást igényelnek. Az erektilis diszfunkció gyógyszerei, m int a sildenafil, abból szempontból is figyel­ met érdemelnek, hogy képesek felborítani a házasságban beállt egyensúlyt, de a bupropionnal kezelt nők is átélhetnek olyan intenzív szexuális vágyat, amit időnként kontrollálhatadannak éreznek (Bartlik és mtsai. 1999), és ennek a párkapcsolatra

gyakorolt hatását szintén pszichoterápiásán lehet megközelíteni. Balon és Clayton (2014) javaslata az, hogy abban az esetben, ha egy férfi egész életét végigkísérő erektilis diszfunkcióra panaszkodik, akkor a dinamikus pszichoterápiának fontos helye lehet a komplex terápiás tervben. Amikor egy olyan gyógyszert írnak fel, mint pél­ dául a sildenafil, a reklámok hatására sokan „csodaszerre” számítanak és csalódnak, mivel az intimitással és elvárásokkal kapcsolatos problémák, a csalódottság érzése továbbra is fennmaradnak. A kezdeti felmérés során nem feltédenül válik nyilvánvalóvá, melyik módszer ajánlható leginkább. A rövid viselkedésterápiás megközelítésű szexuálterápia legin­ kább akkor jár sikerrel, ha a pár erősen motivált, ha egyik félnek sincs komoly pszi­ chopatológiája, ha mindketten elég jól érzik magukat a kapcsolatban, ha a diszfunkció teljesítményszorongással van összefüggésben és az orgazmus fázisához kötődik. A szexuális vágyukban gátolt, viszonyukat illetően alapvetően kiábrándult pácienseknek először pár terápiára lehet szükségük, hogy kapcsolatuk alapproblémáival foglalkozza­ nak. Ha a párterápia után a pár úgy dönt, együtt akar maradni, akkor már kellően megalapozott javaslat lehet a szexuálterápiás technikák alkalmazása. Azoknak a rövid szexuálterápiára teljesen alkalmasnak tűnő pároknak a számára, akik ellehetetlenítik a folyamatot azáltal, hogy nem végzik el a gyakorlatokat, Helen Singer Kaplan (1979) a pszichoszexuális terápia nevű kombinált kezelési formát alakí­ totta ki. Ennek lényege, hogy a terapeuta előírja a viselkedéses gyakorlatokat, majd a végrehajtásukkal szemben felmerülő bármiféle ellenállást pszichodinamikus módszer­ rel közelíti meg. Kaplan ügy találta, hogy bizonyos pácienseknél ezen áll vagy bukik a terápia sikere. A terápiába bevitt pszichodinamikus elem lehetővé teszi például olyan témák megközelítését, mint a páciens szexuális gyönyörhöz fűződő intenzív bűntuda­ ta. A partnerre vonatkozó szülői áttételek feltárása is megtörténhet. Emellett sok páci­ ensnek van tudattalan belső konfliktusa azzal kapcsolatban, hogy bármiben - többek között a szexualitásban - sikeres legyen, és ezeket szintén szükséges lehet megvizsgál­ ni. Kaplan (1986) azt találta, hogy egyes páciensek tudattalanul a „vesztes" vagy „siker­ telen" szerepnek megfelelően működnek, m ert eredeti családjukban ezt osztották rájuk. Pszichoanalízissel vagy feltáró-támogató pszichoterápiával érdemes kezelni azo­ kat a pácienseket, akiknek súlyos karakterpatológiájuk van, vagy akik a szexualitással kapcsolatban mélyen beágyazott neurotikus konfliktusokat hordoznak (Kaplan 1986; Levine 1988; Reid 1989; Scharff 1988). Ezek a problémák gyakran csak a szexuálte­ rápia tapasztalatainak szélesebb összefüggésekben való értékelése során kerülnek fel­ színre (Scharff 1988). Van, aki csak akkor érti meg, hogy egyéni, hosszú távú, inten­ zív pszichoterápiára van szüksége, ha kipróbálta és hatástalannak találta a rövid mód­ szereket. A kibővített szexuálterápia arra is lehetőséget ad a terapeutának, hogy pon­ tosabb képet kapjon a pár mindkét tagjának belső tárgykapcsolatairól. A tárgykap­ csolati alapú család- és párterápiával kapcsolatban már leírtuk az 5. fejezetben, hogy a terapeuta ilyenkor „tartalmazza” a partnerek különféle projektív identifikációit. Ha a terapeuta nyitott erre a folyamatra, „első kézből” érezheti, és ily módon diagnoszti­ zálhatja is a pár problematikus tárgykapcsolati mintázatait. Ahol azonban a szexuali-

tást érintő mélyebb neurotikus konfliktus vagy súlyos karakterpatológia van jelen, ott a szexuálterápia gyakran fokozza ezeket a problémákat (Lansky és Davenport 1975). Az előírt érzékifókusz-gyakorlatok során a pár tagjai éppen azokkal a problémákkal kénytelenek szembesülni, amelyeket el szoktak kerülni azáltal, hogy a viszonyukat egy bizonyos m ódon építették fel. Különösen azokban az esetekben, ahol korábbi sze­ xuális traumatizáció van a háttérben, maga az előírt szexuálterápia is újabb traumatikus élmény lehet, és a terápiás céllal ellentétes, beláthatatlan hatása lehet a párra. V. 46 éves háziasszony, férjével együtt jelentkezett szexuálterápiára a szexuális érintke­ zéssel kapcsolatos teljes érdektelensége miatt Számos eredménytelen ülést követően a szexuálterapeuta egyéni feltáró-támogató pszichoterápiát javasolt V. számára. Mikor az asszony először találkozott egyénileg a terapeutájával, nagy megkönnyebbülés volt számára, hogy végre nem akarják „szexuális aktusra kényszeríteni” a férjével. Házasságát úgy írta le, hogy az övé a gondoskodó szerep, ami nem vált ki semmi­ féle hálát a férjéből. Férje négy évvel korábban ment nyugdíjba, napjait azóta azzal töl­ tötte, hogy a lakásban heverészve tévézett. V. nem volt elégedett a viszonyukkal, de úgy tűnt, nem nagyon érdekli, hogy bármin is változtasson. Folyton önmagát szidta, és gyakran mondta, hogy nem érdemel jobb életet, mint amilyen van neki. Amikor a terapeuta felhívta a figyelmét arra, hogy mennyire gyakran fordul elő nála az önbecs­ mérlés és a beletörődés, V.-ből kibukott, hogy akárhányszor boldog volt az életben, mindig földre verte a sors. Elkezdte sorolni a példákat, többek között egyik gyermeke halálát, melyek azt illusztrálták, hogy mindig büntetést kapott minden pozitív érzé­ sért, amit az életének bármilyen eseményével kapcsolatban érzett. V. sok mindenről beszélt a pszichoterápiában, de attól mereven elzárkózott, hogy bármilyen formában szóba kerüljön a szexualitása vagy a szexuális probléma, amely miatt eredetileg terápiába került A férfi terapeuta kezdte úgy érezni magát, mintha kényszerítené V.-t, hogy foglalkozzon a szexuális problémáival. Amikor finoman rákérdezett ezekre, az asszony úgy reagált, mintha erőszakot akarnának rajta tenni, megbántódott és hallgatásba burkolózott A terapeuta saját viszontáttételi érzései segítségével diagnosztizált egy belső tárgykapcsolati viszonyulást, ami a pszichoterá­ piában externalizálódott Azt mondta V.-nek: „Néha úgy reagál, mintha traumatizálnám önt a szexuális témájú kérdéseimmel. Van valamilyen múltbéli, szexualitással kapcsolatos trauma, amelynek a megismétlődésére emlékezteti önt ez a helyzeté” V. elsírta magát, és elmesélte egy nagybátyjával kapcsolatos korai szexuális traumáját Ezután nyíltan elkezdett beszélni első házasságáról. Elmondta, hogy több házasságon kívüli kalandja volt, melyek két illegális abortuszhoz vezettek. Mindig „apa kicsi lánya” volt, és azon kezdett gondolkodni, nem apját kereste-e mindig ezekben az affé­ rokban. Ezt a meglátását az a felismerés követte, hogy éppen akkor hagyott fel a házas­ ságon kívüli viszonyokkal, amikor apja meghalt, 18 évvel azelőtt Apja eléggé bevonódott V. házassági problémáiba, melyek promiszkuitásából adódtak, és rendkívül szomorúnak tűnt amiatt, hogy lánya hűtlen a férjéhez V. még arra is gondolt, hogy az első házassága alatti kicsapongó életmódjával ő okozta az apja halálát A terapeuta értelmezései hozzásegítették V.-t annak megértéséhez, hogy önfeláldozásával és a fér-

jéről való önzetlen gondoskodásával tulajdonképpen azt a kárt akarja pszichológiai értelemben helyrehozni, amit meggyőződése szerint az apjának okozott. Közelebb jutott annak megértéséhez is, hogy azért tagadja meg magától a szexuális örömöt, hogy büntesse magát promiszkuitásáért és a két abortuszért. V. esete jól illusztrálja, hogy a mélyen gyökerező szexuális problémák összhang­ ban is lehetnek az énnel azáltal, hogy bizonyos pszichés szükségleteket elégítenek ki. Sok szexuális diszfunkcióval élő páciens valójában meg van győződve arról, hogy neki nem szabad szexuális gyönyörre törekednie, ezért a tünetei fenntartásán dolgozik. A szexuális diszfunkciók kezelése olyan területe a pszichiátriának, amelyet igen erősen megterhelnek az értékszempontok. A klinikus szakembernek vissza kell fognia saját viszontáttételét, és tiszteletben kell tartania a páciens jogát ahhoz, hogy szexuális életét az általa választott módon élje. Helen Singer Kaplan (1986) kifejti: vannak nők, akik sohasem élnek át orgazmust, mégis boldognak érzik a szexuális életüket; ezek a nők általában nem keresnek szexuális diszfunkció miatt segítséget. Emellett sok szerzetes él kiegyensúlyozott és produktív életet önként vállalt önmegtartóztatásban. A kli­ nikusnak végül azt is szem előtt kell tartania, hogy egyes páciensek számára a szexuá­ lis tünet nem más, mint belépőjegy a pszichoterápiába. Amint elindul a terápiás folya­ mat, az életük más területei kerülnek az érdeklődésük középpontjába, és a szexuális tünet jelentőségét veszti számukra.

Irodalom Abel GG, Becker JD, Cunningham-Rathner J, et al: Multiple paraphilic diagnoses among sex offenders. Bull Am Acad Psychiatry Law 16:153-168, 1988 Abraham G: The psychodynamics of orgasm. Int J Psychoanal 83:325-338, 2002 Ahlmeyer S, Kleinsasser D, Stoner J, et al: Psychopathology of incarcerated sex offenders. J Pers Disord 17:306-318, 2003 Althof SE: It was the best of times; it was the worst of times. J Sex Marital Ther 33:399-403, 2007 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Balon R: Is medicalization and dichotomization of sexology the answer1! A com­ mentary. J Sex Marital Ther 33:405-409, 2007 f Balon R, Clayton AH: Sexual dysfunctions, in Gabbard’s Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Bartlik B, Kaplan P, Kaminetsky J, et al: Medications w ith the potential to enhance sexual responsivity in women. Psychiatric Annals 29:46-52, 1999 Bergner RM: Sexual compulsion as an attem pted recovery from degradation: theo­ ry and therapy. J Sex Marital Ther 28:373-387, 2002

Berlin FS, Malin HM, Thomas K: Non-pedophílic and non-transvestic paraphilias. Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 1941-1958 Bower H: The gender identity disorder in the DSM-IV classification: a critical eval­ uation. Aust N Z J Psychiatry 35:1-8, 2001 Briken P, Mika E, Berner W: Treatment of paraphilia w ith luteinizing-hormone releasing hormone agonists. J Sex Marital Ther 27:45-55, 2001 Brown GR, Wise TN, Costa PT, et al: Personality characteristics and sexual func­ tioning of 188 cross-dressing men. J Nerv M ent Dis 184:265-273, 1996 Chasseguet-Smirgel J: Perversion and the universal law. International Review of Psychoanalysis 10:293-301, 1983 Dunsieth NWj Nelson EB, Brusman-Lovins LA, et al: Psychiatric and legal features of 113 men convicted of sexual offenses. J Clin Psychiatry 65:293-300, 2004 Fagan P, Lehne G, Strand J, et al: Paraphilias, in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard G, Beck J, Holmes J. Oxford, UK, Oxford University Press, 2005 Fairbairn WRD: Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952 Fedoroff JP: Paraphilic worlds, in The Handbook of Clinical Sexuality for Mental Health Professionals, 2nd Edition. Edited by Levine SB, Risen CB, Althof SE. New York, Routledge, 2010, pp 401-424 Fenichel O: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945 Fogéi GI, Myers WA (eds): Perversions and Near-Perversions in Clinical Practice: New Psychoanalytic Perspectives. New Haven, CT, Yale University Press, 1991 Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edit­ ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 123-245 Freud S: Splitting of the ego in the process of defence (1940), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 271-278 Ganzarain RC, Buchele BJ: Incest perpetrators in group therapy: a psychodynamic perspective. Bull Menninger Clin 54:295-310, 1990 Gelinas DJ: Unexpected resources in treating incest families, in Family Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Edited by Karpel MA. New York, Guilford, 1986, pp 327-358 Goldberg A: The Problem of Perversion: The View of Self Psychology. New Haven, CT, Yale University Press, 1995 Greenacre P: The transitional object and the fetish: w ith special reference to the role of illusion. Int J Psychoanal 51:447-456, 1970 Greenacre P: Fetishism, in Sexual Deviation, 2nd Edition. Edited by Rosen I. Oxford, UK, Oxford University Press, 1979, pp 79-108 Groth AN, Birnbaum HJ: Men Who Rape: The Psychology of the Offender. New York, Plenum, 1979

Hall GCN: Sexual offender recidivism revisited: a meta-analysis of recent treatment studies. J Consult Clin Psychol 63:802-809, 1995 Kaplan HS: The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions. New York, Brunner/Mazel, 1974 Kaplan HS: Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. New York, Simon & Schuster, 1979 Kaplan HS: The psychosexual dysfunctions, in Psychiatry, Revised Edition, Vol 1: The Personality Disorders and Neuroses. Edited by Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ, et al. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp 467-479 Kaplan LJ: Female Perversions: The Temptations of Emma Bovary. New York, Doubleday, 1991 Kentsmith DK, Eaton MT: Treating Sexual Problems in Medical Practice. New York, Arco, 1978 Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975 Kilmann PR, Boland JP, Norton SP, et al: Perspectives of sex therapy outcome: a sur­ vey of AASECT providers. J Sex Marital Ther 12:116-138, 1986 Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971 Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press, 1977 Lansky MR, Davenport AE: Difficulties of brief conjoint treatm ent of sexual dys­ function. Am J Psychiatry 132:177-179, 1975 Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: preva­ lence and predictors. JAMA 281:537-544, 1999 Lawrence AA, Love-Crowell J: Psychotherapists’ experience w ith clients who engage in consensual sadomasochism: a qualitative study. J Sex Marital Ther 34:63-81, 2008 Lehne G, Money J: The first case of paraphilia treated w ith Depo-Provera: 40-year outcome. J Sex Educ Ther 25:213-220, 2000 Levine SB: Intrapsychic and individual aspects of sexual desire, in Sexual Desire Disorders. Edited by Leiblum SR, Rosen R. New York, Guilford, 1988, pp 2144 Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al: A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 357:762-774, 2007 Marshall WL, Pithers WD: A reconsideration of treatm ent outcome w ith sex offend­ ers. Crim Justice Behav 21:10-27, 1994 Massie H, Szajnberg N: The ontogeny of a sexual fetish from birth to age 30 and memory processes: a research case report from a prospective longitudinal study. Int J Psychoanal 78:755-771, 1997 Masters WH, Johnson V: Human Sexual Inadequacy. Boston, MA, Little, Brown, 1970 McConaghy N: Paedophilia: a review of the evidence. Aust N Z J Psychiatry 32:252-265.1998

McDougall J: Plea for a Measure of Abnormality. New York, International Universities Press, 1980 McDougall J: Identifications, neoneeds and neosexualities. Int J Psychoanal 67:19-31, 1986 McDougall J: The M any Faces of Eros: A Psychoanalytic Exploration of Human Sexuality. New York, WW Norton, 1995 Miller JP: How Kohut actually worked. Progress in Self Psychology 1:13-30, 1985 Mitchell SA: Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1988 Modell JG, May RS, Katholi CR: Effect of bupropion SR on orgasmic dysfunction in non-depressed subjects: a pilot study. J Sex Marital Ther 26:231-240, 2000 Moore TM, Strauss JL, Herman S, et al: Erectile dysfunction in early, middle, and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates. J Sex Marital Ther 29:381-399, 2003 Murphy L, Bradford JB, Fedoroff JP: Treatment of the paraphilias and paraphilic dis­ orders, in Gabbard’s Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Nersessian E: A cat as fetish: a contribution to the theory of fetishism. Int J Psychoanal 79:713-725, 1998 O ’Connor JF, Stern LO: Results of treatm ent in functional sexual disorders. N Y State J Med 72:1927-1934, 1972 Ogden TH: The perverse subject of analysis. J Am Psychoanal Assoc 34:1121-1146, 1996 Parsons M: Sexuality and perversions 100 years on: discovering w hat Freud discov­ ered. Int J Psychoanal 81:37-51, 2000 Pate JE, Gabbard GO: Adult baby syndrome. Am J Psychiatry 160:1932-1936, 2003 Person ES: Paraphilias and gender identity disorders, in Psychiatry, Revised Edition, Vol 1: The Personality Disorders and Neuroses. Edited by Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ, et al. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp 447-465 Prentky RA, Knight RA, Lee AFS: Risk factors associated w ith recidivism among extrafamilial child molesters. J Consult Clin Psychol 65:141-149, 1997 Rappeport JR: Enforced treatment: is it treatm ents Bull Am Acad Psychiatry Law 2: 148-158, 1974 Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F, et al: Psychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders. Am J Psychiatry 156:786-788, 1999 Reid WH: The Treatment of Psychiatric Disorders: Revised for the DSM-III-R. New York, Brunner/Mazel, 1989 Reissing ED, Binik YM, Khalife S, et al: Etiological correlates of vaginismus: sexual and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schema, and relationship adjustment. J Sex Marital Ther 29:47-59, 2003 Rice ME, Quinsey VL, Harris GT: Sexual recidivism among child molesters released from a maximum security psychiatric institution. J Consult Clin Psychol 59:381-386,1991

Rosen I (ed): Pathology and Treatment of Sexual Deviation: A Methodological Approach. London, Oxford University Press, 1964 Rosen I (ed): Sexual Deviation, 2nd Edition. London, Oxford University Press, 1979 Rosier A, W itztum E: Treatment of men w ith paraphilia w ith a long-acting analogue of gonadotropin-releasing hormone. N Engl J Med 338:416-422, 1998 Rowland DL: Will medical solutions to sexual problems make sexological care and science obsolete1?- J Sex Marital Ther 33:385-397, 2007 Sachs H: On the genesis of perversions (translated by Goldberg RB). Psychoanal Q 55:477-488, 1986 Scharff DE: An object relations approach to inhibited sexual desire, in Sexual Desire Disorders. Edited by Leiblum SR, Rosen R. New York, Guilford, 1988, pp 45-74 Schütz K, Witzel J, Northoff G, et al: Brain pathology in pedophüic offenders: evi­ dence of volume reduction in the right amygdala and related diencephalic struc­ tures. Arch Gen Psychiatry 64:737-746, 2007 Segraves RT, Croft H, Kavoussi R, et al: Bupropion sustained release for the treat­ m ent of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in non-depressed women. J Sex Marital Ther 27:303-316, 2001 Simpson WS: Psychoanalysis and sex therapy: a case report. Bull Menninger Clin 49: 565-582, 1985 % Stoller RJ: Perversion: The Erotic Form of Hatred. New York, Pantheon, 1975 Stoller RJ: Observing the Erotic Imagination. New Haven, CT, Yale University Press, 1985 Stoller RJ: Pain and Passion: A Psychoanalyst Explores the World of S and M. New York, Plenum, 1991 Stolorow RD, Atwood GE, Brandchaft B: Masochism and its treatment. Bull Menninger Clin 52:504-509, 1988 W inton MA: Gender, sexual dysfunctions, and the Journal of Sex and Marital Therapy. J Sex Marital Ther 27:333-337, 2001

12. FEJEZET

SZERREL ÖSSZEFÜGGŐ ÉS ADDIKTÍV ZAVAROK, EVÉSZAVAROK

Ebben a fejezetben két olyan diagnosztikai kategóriát tekintek át, amelyeket egymás­ tól eltérő öndestruktív tünetek jellemeznek. A pszichoaktív szerrel való visszaélés lényege, hogy valaki olyan vegyi anyagot juttat a szervezetébe, amely függőséghez, életveszélyes testi problémákhoz és egy sereg érzelmi problémához vezethet. Evészavar alatt a túlevés, a szándékos purgálás és az önéheztetés értendő. A zavarok mindkét csoportja komplex probléma elé állítja a pszichodinamikus szemléletű tera­ peutát: milyen szerepe lehet a dinamikus megközeh'tésnek olyan kórképek esetében, amelyeknél a terápia fő célkitűzése a tünetek kézben tartásai A pszichodinamika meg­ értését bizonyos körökben irrelevánsnak tartják az addikciók és az evészavarok keze­ lése szempontjából. A klinikai kutatási eredmények azonban mást mutatnak.

Szerrel összefüggő zavarok Ebben a fejezetben különbséget teszek az alkoholizmus és a droghasználat között, külön entitásként kezelve őket. Ennek ellenére valamennyi kóros szerhasználat sok közös vonással rendelkezik, és a DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) megszüntette a függőség és abúzus korábban különálló kategóriáit annak érdekében, hogy a szerrel összefüggő zavarok címszó alatt egy kategóriába sorolja őket. A leg­ több tünet, amely korábban abúzus és függőség címszó alatt szerepelt a DSM-IVben, ebbe a szélesebb kategóriába került. A szer utáni sóvárgás azonban bekerült a kritériumok közé, míg a szer használatával kapcsolatos ismételt jogi problémákat kivették az alacsony előfordulási gyakoriságra való tekintettel, valamint azért, m ert kevéssé illeszkedett a többi kritérium hoz (Hasin és mtsai. 2013). A szerabúzus és szerfüggőség kategória összevonásának oka az, hogy a vizsgálati eredmények nem 335

erősítették meg az abúzus és a függőség összefüggésével kapcsolatos általánosan elfogadott feltételezéseket. A pszichodinamikus szemléletű pszichiáterek régóta frusztrálódnak, amikor alko­ hol- vagy drogabúzussal küzdő betegeket próbálnak kezelni, és sokan fel is hagynak ezzel, vagy kitérnek a feladat elől. A szerhasználat azonban oly mértékben elterjedt, hogy elkerülhetetlen, hogy egy praktizáló pszichiáter ilyen vagy olyan formában kap­ csolatba ne kerüljön vele. Az az általános tapasztalat, hogy pszichoterápiában a szer­ használat problémája olyan pácienseknél jelenik meg, akik látszólag más probléma miatt vannak terápiában. A pszichiáterek sok éven keresztül küzdöttek hiába, mivel gyakran érezték úgy, hogy a tudattalan motivációk pszichodinamikus értelmezése gyakran vajmi kevés hatással van a konkrét ivási szokásokra. A visszaesés gyakori, és a pszichodinamikus megközelítéssel dolgozó klinikusok azzal szembesültek, hogy megközelítésükre más gyógyító szakemberek szkeptikusan tekintenek. Létezik két másik, sokkal elfogadottabb modell: a morális modell és a betegségmodell (Cooper 1987). A morális modell teljes egészében az alkoholistát teszi felelőssé a saját alkoholizmusáért. Hedonistának tekinti, aki csak saját élvezetével törődik, nincs tekintettel mások érzéseire. Ennek a modellnek a gyökerei ahhoz a fundamentalista vallási meggyőződéshez nyúlnak vissza, hogy az alkoholizmus a morális alacsonyabbrendűség jele. Az akaraterő hiányosságai szorosan összefüg­ genek a bűn fogalmával, és a jogi eszközökkel foganatosított büntetést sokan tartják az alkoholistákkal kapcsolatos bánásmód helyénvaló formájának. A z ivásról az aka­ ratgyengeség legyőzésével lehet leszokni, saját hajánál fogva kell kihúznia belőle magát az embernek. A z Anonim Alkoholisták (AA) és más tizenkét lépcsős programok a szerhasználat betegségszempontú szemléletének elterjedéséhez vezettek. A morális modellel ellen­ tétben ez a paradigma felmenti a kémiailag függő egyént a betegség felelőssége alól. Ahogy egy cukorbeteget sem szokás felelőssé tenni a cukorbetegségéért, ugyanúgy az alkoholista sem tehető felelőssé az alkoholizmusáért. A függőséget ez a szemlélet a kémiai anyagokra való rászokás genetikai hajlamának tudja be, a pszichés tényezőket lényegtelennek tekinti. Bár a modell eredetileg az alkoholista emberekkel kapcsolatos moralizálás - és ezzel összefüggésben az embertelen kezelési formák - ellenreakci­ ójaként jött létre, újabban megerősítették a szerhasználatra vonatkozó genetikai kuta­ tások is. Azoknál a gyermekeknél, akiknek a szülei alkoholisták, még a szülőktől távol nevelkedve is nagyobb a kockázata a felnőttkori alkoholizmusnak (Goodwin 1979; Schuckit 1985). Az ikervizsgálatok azt mutatják női és férfi ikerpároknál is (Kendler és mtsai. 1992; Prescott és Kendler 1999), hogy az alkoholizmus kialakulásában döntő szerepet játszanak a genetikai tényezők, és befolyásuk hasonló az alkoholabúzusra és az alkoholfüggőségre. A genetikai és környezeti kockázat egyre aprólékosabb vizsgá­ lata azt mutatja, hogy a pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok hátterében a kör­ nyezeti hatások mellett szerspecifikus genetikai kockázati tényezőket lehet kimutatni (Kendler és mtsai. 2003; Rhee és mtsai. 2003). A betegségszemlélet további alátámasztása Vaillant (1983) munkája, aki férfi alko­ holbetegeket vizsgált longitudinális módszerrel felnőtt életük során. Azt találta, hogy

a kialakuló alkoholizmust nem lehet a vizsgált személyek káros gyermekkori élménye­ iből, sőt még fiatalkori pszichológiai profiljából sem megjósolni. A felnőttkori alko­ holizmus egyetlen megbízható prediktora az antiszociális magatartás volt. Vaillant arra a következtetésre jut, hogy a depresszió, a szorongás és az alkoholbetegekkel kap­ csolatban gyakran említett más pszichológiai jellemzők nem okai, hanem következ­ ményei a kórképnek. A morális modellt gyakrabban alkalmazzák a droghasználókra, mint az alkoholis­ tákra, főleg m ert a bűnözés és a droghasználat között nagy az átfedés. A drogproblé­ mával kapcsolatos közéleti viták középpontjában az a kérdés szokott állni, hogy a drogfüggőket jogi megközelítésen alapuló büntető-, vagy orvosi megközelítésen ala­ puló terápiás módszerekkel lehet jobban kezelni. A betegségszemlélet és az erre ala­ pozott önsegítő csoportok kevésbé sikeresek kábítószereseknél, ahogy maga Vaillant (1988) is kimutatta, mivel az alkoholisták és a droghasználók között olyan alapvető különbségek vannak, hogy teljesen eltérő megközelítésekre lehet szükség. Ezekből a lényegi különbségekből kiindulva a következő részben az alkoholizmus és a droghasz­ nálat pszichodinamikus megértésének lehetőségeit járjuk körül.

Az alkoholizmus pszichodinamikus megközelítései Az Anonim Alkoholisták problémaszemlélete rendkívül hatékonynak bizonyul sok alkoholista kezelésénél. Bár az AA m int szervezet a betegségmodellt támogatja, mód­ szerei a pszichés szükségleteket veszik célba, és elősegítik a hosszú távú, tartós struk­ turális személyiségváltozást (Mack 1981). Az absztinencia elérése olyan interperszo­ nális közegben történik, ahol az alkoholista embereket betegtársaik gondoskodó, elkötelezett közössége veszi körül. Ezek a gondoskodó figurák ugyanolyan módon internalizálhatók, m int egy pszichoterapeuta, és segíthetnek az alkoholista embernek azaffektusok kezelése, azimpulzuskontroll és más énfunkciók terén ugyanúgy, ahogy ezt egy pszichoterapeuta is tenné. Tehát a pszichodinamikus modell segítségével ért­ hetőbbé válnak bizonyos változások, amelyeket az Anonim Alkoholisták hozzáállása eredményez (Mack 1981). Sok alkoholista számára elegendő terápiás hatással bír az Anonim Alkoholisták által elősegített lelki változás, a szervezet ideáljai iránti elkötelezettségből fakadó absz­ tinencia és a rendszeres részvétel a gyűléseken. Eía a pszichodinamika iránt érzékeny klinikus megérti ennek a megközelítésnek az értékét, jó lélekkel hagyhatja a maguk útján menni a dolgokat Egy vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a 12 lépcsős mód­ szerben való részvétel, valamint a részvétel gyakorisága egyaránt pozitív összefüggést mutatott a kimenetellel, és a hatékonyság tovább nőtt, amennyiben a módszert pszi­ choterápiával kombinálták (Woody 2014). A klinikai tapasztalat azonban újra és újra arról tanúskodik, hogy a csadakozás az Anonim Alkoholistákhoz nem minden alko­ holbeteg számára megfelelő megoldás. Láthatólag azoknál működik a legjobban, akik el tudják fogadni a gondolatot, hogy az ivás kicsúszott a befolyásuk alól, és ezért alá kell vetniük magukat egy „felsőbb hatalomnak”, valamint azoknál, akiknek lényegében

nincs inás pszichiátriai zavaruk. Frances és munkatársai (2004) arra hívják fel a figyel­ met, hogy azoknak a pácienseknek, akiknek szociális fóbiájuk van, általános elkerülő tendencia jellemző rájuk, idegenkednek a lelki dolgoktól, illetve erős negatív reakciót adnak általában véve a csoportokra, alternatívaként ajánlható az egyéni pszichodinamikus pszichoterápia. A legtöbb alkoholizmus-szakértő egyetértene abban, hogy az alkoholizmus hete­ rogén, soktényezős etiológiájú zavar (Donovan 1986). Ami az egyik páciensnél hat, az nem hat a másiknál, és minden terápiás módszert polémia övez. Egy tanulmány, amely kezelési eredményekről szóló beszámolókat tekintett át (McCrady és Langenbucher 1996), arra a következtetésre jutott, hogy minden specifikus terápiás módszer más és más hatékonysággal használható különböző betegcsoportoknál. Nincs a módszerek között egyértelműen jobb vagy rosszabb. Egy országos vizsgálat, amelyet a Nemzeti Alkoholfogyasztás- és Alkoholizmuskutató Intézet (National Institue on Alcohol Abuse and Alcoholism) finanszírozott (Project MATCH Research Group 1997), háromféle terápiát hasonlított össze: a kognitív viselkedésterápiát, egy az Anonim Alkoholistákhoz való csatlakozásra felkészítő 12 lépcsős facilitáló módszert, és egy olyan terápiás formát, amely a motiváció fokozásával az ivási szokások megváltoztatá­ sának szándékát alapozza meg és erősíti. Mindent egybevetve az derült ki, hogy mind­ három kezelési forma jó eredményeket hoz, és egyik sem sikeresebb, m int bármelyik másik. Úgy tűnik, nincs egyedül üdvözítő módszer. A terapeutának minden egyes pácienst egyedi esetnek kell tekintenie, és a személyre szabott kezelési terv kialakítását gondos pszichiátriai állapotfelmérésnek kell megelőznie. Az alkoholizmus betegségmodellje sajnos a téma „depszichologizálását” hozta a köztudatba. Vaillant (1983) következtetései nehezen hozhatók összhangba más longi­ tudinális vizsgálatok eredményeivel, melyek alapján az látható, hogy személyiségté­ nyezők is fontos szerepet játszhatnak az alkoholizmus kialakulásában (Sutker és Allain 1988). Úgy tűnik, Vaillant következtetései éppen annyira érvényesek, mint az általa használt mérőeszközök. Dodes (1988) azt figyelte meg, hogy Vaillant módszerei nem alkalmasak az alkoholbetegek egyik alapvető vonásának azonosítására. A z alko­ holbetegekre ugyanis jellemző az önértékelés zavara, ami abban is megnyilvánul, hogy nem képesek tenni önmagukért. A Vaillant és más szigorúan betegségszemléletű szakemberek által javasolt terápiás megközelítéssel talán az a legnagyobb baj, hogy nem veszi figyelembe, mennyire hete­ rogén ez a tünetcsoport. Az alkoholizmus nem egyetlen, m onolit entitás. Tulajdonképpen pontosabb lenne „alkoholizmusokról” beszélni (Donovan 1986). Számos tanulmány amellett foglal állást, hogy nincs egyeden „alkoholista személyiségtípus” amely alkoholizmusra hajlamosít (Donovan 1986; Mulder 2002; Nathan 1988; Sutker és Allain 1988). Sok tanulmány összefüggésbe hozza az antiszociális magatar­ tást és a hiperaktivitást a későbbi alkoholizmussal, de mindeddig egyeden személyi­ ségmutató sem bizonyult specifikusnak a későbbi alkoholfüggőségre való sérülékeny­ ség szempontjából (Mulder 2002). A gyermekkori rossz bánásmód eseteiben azonban az alkoholabúzus hétszer gyakoribb és két évvel korábban jelentkezik a kontrollcso­ porthoz képest (Kaufman és mtsai. 2007). Ugyancsak magasabb arányban jelenhet

meg fiatalok esetében alkoholizmus és szerabúzus a szülő elvesztését követő második évben, különösen, ha a szülő öngyilkosságot követett el (Brent és mtsai. 2009). Ezért minden egyes beteg esetében gondosan figyelnünk kell a traumatikus eseményekre, a pszichológiai tényezőkre, a személyiségváltozókra és a családszerkezetre. A betegségmodell szűk értelmezéséből az következhet a klinikus számára, hogy figyelmen kívül hagyja ezeknek a tényezőknek a szerepét a betegség rosszabbodásában. Bár nincsenek az alkoholizmust előre jelző személyiségvonások, a pszichoanalitikusok sokféle strukturális hiányosságot megfigyeltek. Ilyen például az én gyengesége és az önértékelés fenntartásának nehézsége (Donovan 1986). Kohut (1971) és Bálint (1979) is úgy vélte, hogy az alkohol a hiányzó pszichés struktúrákat pótolja, és ezzel helyreállítja az önbecsülés, a belső harmónia bizonyos szintjét. Sajnos ezek a hatások csak addig tartanak, ameddig az intoxikáció. Khantzian (1982) is megfigyelte, hogy az alkoholbetegeknek problémáik vannak az önértékelés, az érzelemreguláció és az önmagukról való gondoskodás terén. Egy tanulmány 12 olyan vizsgálatot tekintett át, amelyek alkoholbetegeknél kimondottan a személyiségzavarok feltárását tűzték ki célul; ezek alapján a komorbid DSM-5-zavarok prevalenciája 14 és 78 százalék között mozgott (Gorton és Akhtar 1994). Egy az Egyesült Államokban nemrégiben lezajlott, alkoholra és alkoholhoz kapcsolódó zavarokra vonatkozó országos epidemiológiai vizsgálatban 40 093 18 éves és idősebb emberrel készült négyszemközti strukturált interjú (Grant és mtsai. 2004). Azok között, akik az adott időpontban alkoholproblé­ mával küzdöttek, 28,6 százalék volt a legalább egyféle személyiségzavarban szenvedők aránya, míg az aktuálisan drogproblémával küzdők 47,7 százalékának volt legalább egy ' személyiségzavara. Az alkohol- vagy drogprobléma és a személyiségzavarok közötti összefüggés egyértelműen pozitív, szignifikáns volt. Az alkoholproblémák és a drogproblémák egyaránt az antiszociális, a hisztrionikus és a dependens személyiségzavar­ ral mutatták a legerősebb kapcsolatot. Ezeknek a vizsgálatoknak az ismertetése nem arról akarja meggyőzni az olvasót, hogy minden alkoholbetegnek szükségképpen más pszichiátriai problémája is van, vagy hogy mindegyiküknél már eleve fenn kellett állnia valamilyen intrapszichés hiánynak. A cél pusztán annak az evidenciának a megvilágítása volt, hogy az alkohol­ függőség a személyiségben jelenik meg. Az egyénben a strukturális hiány, a genetikai hajlam, a családi és kulturális hatások, valamint más környezeti változók végső közös útjaként alakulhat ki az alkoholizmus. A páciens gondos pszichodinamikai felmérésé­ vel az alkoholizmus és a kialakulásáért felelős tényezők az egész személy kontextusá­ ban helyezhetők el. Például az, hogy a depresszió oka vagy következménye-e az alko­ holizmusnak, vagy esedeg teljesen különálló tünetcsoport, inkább a kutatók, m int a klinikusok számára lehet érdekes. Amikor az alkoholista ember feltisztul, és visszate­ kint az alkoholista létezésmód során okozott károkra, általában meglehetősen depri­ mált állapotba kerül. Ennek a depressziónak az a fájdalmas felismerés az oka, hogy megbántott másokat (gyakran éppen azokat, akik a legfontosabbak a számára). Emellett meg kell gyászolnia mindazt (kapcsolatokat, tulajdont), amit addiktív visel­ kedése miatt elvesztett, tönkretett. Antidepresszánsok segítségével enyhíthető a dep­ resszió, a pszichoterápia viszont ezeknek a fájdalmas témáknak az átdolgozásában tud

segítem. Fontos még, hogy az alkoholbeteg kezelési tervének mindenképpen legyen része az öngyilkossági késztetések felmérése és kezelése. Az összes öngyilkosság 25 százalékát alkoholbetegek követik el, és az alkoholbetegek öngyilkossági kockázata a pszichiátriai betegségben nem szenvedő személyekhez képest hatvanszor-százhúszszor magasabb (Murphy és Wetzel 1990). Úgy tűnik, hogy depresszió és alkoholizmus együttes fennállása esetén a kettő felerősíti egymást, illetve hatásuk összeadódik, és ez rendkívüli mértékben megemelkedett akut szüleid veszéllyel jár (Cornelius és mtsai. 1995; Pages és mtsai. 1997). Annak a felismerésnek, hogy az alkoholizmus egy individuumban jelenik meg, további következménye, hogy mindenki más és más kezelési formát fog elfogadni. Ahogy Dodes (1988) írja, „egyes betegek csak a pszichoterápiából tudnak profitálni, mások számára csak az Anonim Alkoholisták bizonyulnak hasznosnak, és vannak, akiket a kettő kombinációjával lehet a legjobban kezelni. A megfelelő terápia megvá­ lasztása személyre szabott klinikai döntést kíván” (283-284. o.). Bár Vaillant (1981) kijelentette, hogy a pszichoterápia felesleges az alkoholizmus kezeléséhez, egyes bete­ gek kizárólag pszichoterápia mellett tudnak absztinensek maradni (Dodes 1984; Khantzian 1985a). A z alkoholbetegek dinamikus pszichoterápiájával kapcsolatban sajnos gyakori az a sztereotip elképzelés, hogy a terapeuta feltárja az ivás tudattalan motivációit, és közben nem foglalkozik magával az ivással m int szokással. Az, hogy a pszichoterápiát bizonyos páciensek és bizonyos terapeuták esetleg rosszul használják, nem jelenti azt, hogy erről a kezelési módszerről le kellene mondani (Dodes 1988). Az Anonim Alkoholistákhoz csatlakozó alkoholbetegek gyakran pszichoterápiába is járnak. Egy vizsgálat azt állapította meg, hogy az Anonim Alkoholistákhoz csatlako­ zó, absztinens, pszichoterápiát is igénybe vevő alkoholbetegek 90 százaléka szerint a pszichoterápia hasznos volt (Brown 1985). A legtöbb vizsgálatnak nem sikerült bizo­ nyítania, hogy bármelyik pszichoterápiás módszer sikeresebb lenne a többinél az alko­ holizmus és a szerabúzus kezelésében. A pszichoterápia és az egyesület gyakran egymás hatását erősíti. Dodes (1988) azt figyelte meg, hogy az alkoholbetegeknél - szelfpszichológiai fogalmakban - kialakulhat az Anonim Alkoholisták Egyesületével kapcsola­ tos idealizáló áttétel vagy tüköráttétel. Az egyesületet életük gondoskodó, idealizált sze­ replőjének kezdik látni, amely életben tartja és támogatja őket Ez az áttétel lehasadhat a pszichoterápiás áttételről, és a pszichoterapeuta jól teszi, ha nem elemzi azonnal. Egy idő után az Anonim Alkoholisták szelftárgyfunkcióit a páciens képes lehet olyan mér­ tékben internalizálni, hogy ezáltal fejlődik benne az önmagáról való gondoskodás képessége, és nő az önbizalma. Amikor az internalizáció elér egy bizonyos szintet, a pszichoterapeuta eltolhatja a terápia támogató hangsúlyát feltáróbb irányba. A legtöbb alkoholbetegekkel dolgozó terapeuta egyetért abban, hogy a hatékony pszichoterápiához absztinenciára van szükség (Frances és mtsai. 2004). A terapeu­ ták ezzel együtt azt is tudják, hogy a visszaesés nagyon gyakori, és a legtöbb terape­ uta, ha a beteg motivált, azon fog dolgozni, hogy érthetővé váljon, milyen stressz okozza a visszaesést, és hogyan kerülhetők el a jövőben a magas kockázattal járó helyzetek. Ha azonban a páciens változatlanul alkoholizál, és semmi motivációt, érdeklődést nem mutat, hogy megismerje ennek okait, kórházi kezelésre lehet szűk-

ség. A pszichodinamikus terápiának az a célja, hogy az anyagok iránti szükségletet a beteg ismét emberek iránti szükségletbe fordítsa vissza, akik közé a terapeuta is tar­ tozik (Frances és mtsai. 2004). A csoport-pszichoterápia is gyakran alkalmazott módszer mind az alkoholisták kórházi, mind ambuláns kezelésénél. Egyrandomizált, kontrollált vizsgálatban, amely alkoholfüggő betegek pszichodinamikus csoportterápiáját és kognitív viselkedésterá­ piáját hasonlította össze (Sandahl és mtsai. 1998), a betegek mindkét terápiás csoport­ ban javulást mutattak a 15 hetes, heti 90 perces ülésekből álló terápia során. A pszi­ chodinamikus csoportterápia résztvevőinek többsége a 15 hónapos utókövetési időszak alatt kedvezőbb ivási szokásokat tudott fenntartani, szemben a kognitív visel­ kedésterápiával kezelt résztvevőkkel, akiknél idővel visszaesés volt tapasztalható. Más terapeuták (például Khantzian 1986) óvatosságra intenek a konfrontációs megközelítéssel szemben. Mivel sok alkoholbeteg nehezen szabályozza affektusait, például szorongását, depresszióját, dühét, a konfrontáció csoporthelyzetben ered­ ménytelen vagy akár káros is lehet. Cooper (1987) osztja Khantzian nézetét, szintén a konfrontáció körültekintő alkalmazását javasolja. Fontosnak tartja, hogy a terape­ uta empatizálni tudjon az alkoholbetegnek azzal a defenzív szükségletével, hogy elkerülje a fájdalmas érzéseket. Cooper az „itt és mostra” összpontosító, de kevésbé konfrontatív bentlakásos csoportot javasolja. Az ilyen csoportok résztvevőinél az absztinencia 55 százalékos arányáról számol be, míg ez az arány 16 százalékos volt azoknál, akik szintén bendakásos csoportban vettek részt, de csoport-pszichoterápia nélkül. Azok a páciensek, akik legalább 25 órán át megmaradtak a csoportterápiában, 'a program más elemeivel is jobban együttműködtek.

A droghasználat pszichodinamikus megközelítései Bár sok drogrehabilitációs program a betegségmodellt helyezi előtérbe, a droghaszná­ lók gyógyításában ezzel együtt szélesebb körben elfogadják, és magasabbra értékelik a pszichodinamikus megközelítést, m int az alkoholbetegeknél. Vaillant (1988) például úgy véli, hogy a politoxikomán droghasználóknak az alkoholistákhoz képest nagyobb valószínűséggel volt instabil gyermekkoruk, nagyobb eséllyel használják pszichiátriai tünetek „öngyógyszerelésére” a kábítószert, és vélhetően tudnak profitálni a mögöttes tüneteikre, karakterpatológiájukra irányuló pszichoterápiából. Kiterjedt kutatási irodalom támasztja alá a személyiségzavar és a depresszió össze­ függését a drogfüggőség kialakulásával (Blatt és mtsai. 1984a; Gorton és Akhtar 1994; Grant és mtsai. 2004; Hasin és mtsai. 2011; Kandel és mtsai. 1978; Paton és mtsai. 1977; Treece 1984; Treece és Khantzian 1986, Walsh és mtsai. 2007). A B típusú sze­ mélyiségzavarok és a szerhasználat korrelációját részben azzal is lehet magyarázni, hogy közös személyiségjegyek állnak a háttérben, például az önkárosító magatartás és az impulzivitás (Casillas és Clark 2002). Az alkoholbetegekkel összehasonlítva a droghasználók sokkal nagyobb valószínűség­ gel küzdenek más jelentős, egyidejűleg fennálló pszichiátriai zavarral is. Egy széles

körű epidemiológiai vizsgálatban, amelynek során 20 291 személlyel készült interjú (Regier és mtsai. 1990), azt találták, hogy a droghasználók körében 53 százalékos a komorbiditási arány, míg ugyanez az alkoholbetegeknél csak 37 százalék volt Kábítószerfüggő betegek más vizsgálatai 80-93 százalékuknál találtak egyéb pszichiát­ riai kórképet is (Khantzian és Treece 1985; Rounsaville és mtsai. 1982). A komorbidi­ tási arány kokainhasználók körében is igen magas. Azoknak, akik kezeltetni kívánják magukat, 73 százaléka meríti ki más pszichiátriai zavar élethossz-prevalencia kritériu­ mát; a szorongásos kórképek, az antiszociális személyiségzavar és a figyelemzavar álta­ lában megelőzi a kokainhasználat kezdetét, az affektív kórképek és az alkoholdependencia pedig a kokainhasználat elindulását követően alakul ki (Rounsaville és mtsai. 1991). A magas komorbiditási arány a függőség kezelését célzó bármilyen terápiás programban komoly gondot okoz, ezért a legtöbb szakember egyetért abban, hogy ha a drogfüggőség mint legfontosabb probléma kontextusában más pszichiátriai zavar is felmerül, akkor szükség van pszichoterápiára is a kezelési program részeként (Mercer és Woody 2005). » A korai pszichoanalitikus értelmezés a szerhasználat minden formáját a szexuali­ tás orális fázisához való regresszióként fogta fel, a mai elméletek azonban a droghasz­ nálat védekező, adaptív jellegét emelik ki a regresszív jelleggel szemben (Khantzian 1985b, 1986,1997; Wurmser 1974). A droghasználat éppen hogy visszafordítja a reg­ resszív állapotot olymódon, hogy megerősíti a sérült énvédő mechanizmusokat, ame­ lyek az erőteljes affektusokkal, a dühvei, a szégyennel, a depresszióval nem tudnak megbirkózni. A korai pszichoanalitikus elemzések gyakran élvhajhász, önpusztító hedonistaként festették le a droghasználókat. A mai pszichoanalitikus kutatók sokkal inkább úgy tekintik az addikciót, hogy az a személy önmagáról való gondoskodásának hiányosságait tükröző viselkedésforma, és nem elsősorban önkárosító impulzus (Khantzian 1997). A szerfüggő személy azért nem tud megfelelően törődni önmagá­ val, m ert a gyermekkori fejlődés zavara miatt nem tudta megfelelően internalizálni a szülőfigurákat, tehát hiányzik belőle önmaga védeímezésének a képessége. Ezért van az is, hogy a legtöbb krónikus drogfüggő teljességgel képtelen felmérni a droghaszná­ lattal járó veszélyeket. A drogfüggőség patogenezisében egyformán fontos az érzelem- és impulzuskontroli elégtelenül működő szabályozása és az önértékelés fenntartásának károso­ dott funkciója (Treece és Khantzian 1986). Ezek a hiányok létrehozzák a megfelelő tárgykapcsolati problémákat is. A súlyos politoxikomán drogfüggőséget közvetlen összefüggésbe hozták azzal, hogy a szerfüggő személy képtelen tolerálni és szabá­ lyozni az interperszonális közelséget (Nicholson és Treece 1981; Treece 1984). A kapcsolati zavarokban közrejátszik, hogy minden interperszonális kockázattal együtt jár a nárcisztikus sérülés veszélye, valamint hogy a személy képtelen modu­ lálni a közelséggel összefüggő érzelmeket. Dodes (1990) észrevétele szerint a kiszol­ gáltatottság, tehetetlenség érzését a drogfüggők úgy védik ki, hogy irányítják és sza­ bályozzák saját affektív állapotaikat. A szer bevétele tehát kétségbeesett kísérletnek tekinthető az énhiány, az alacsony önértékelés és az ezekkel összefüggő kapcsolati zavarok kompenzálására.

Sok kábítószerfüggő tudatosan fenntartja fájdalmát, szenvedését azáltal, hogy tovább drogozik. Khantzian (1997) a szerhasználatnak ezt a fájdalomfenntartó aspek­ tusát a korai traumával kapcsolatos ismédési kényszer megnyilvánulásának tekinti. Bizonyos esetekben azzal, hogy valaki ismételten fájdalmat okoz magának, kísérletet tesz olyan traumatikus állapotok átdolgozására, amelyekre nem képes visszaemlékez­ ni. Ezek az állapotok preszimbolikus, tudattalan konfigurációk formájában maradtak fenn. Egy fiatal felnőttek körében végzett hosszmetszeti epidemiológiai vizsgálatban (Reed és mtsai. 2007) azt találták, hogy a poszttraumás stressz szindróma, a későbbi­ ekben kialakuló szerhasználattal kapcsolatos zavarok és a korai élmények közötti összefüggés a statisztikai korrekció elvégzését követően is fennmarad. A vizsgálók megjegyezték, hogy a trauma fontos meghatározó tényező lehet a szer használatával kapcsolatos zavarok kialakulásában, és a szerhasználat talán tekinthető „öngyógyítási” kísérletnek, amellyel a személy kezelni próbálja a traumával összefüggő emlékeket, a hyperarousal tüneteit vagy a rémálmokat. így tekinthetjük úgy hogy a droghasználat motivációja nem annyira a szenvedéstől való megszabadulás, hanem inkább a szenve­ dés feletti kontroll megszerzése. Ha körüljárjuk azt a gondolatot, hogy a kábítószeres tulajdonképpen gyógyszereli önmagát, akkor könnyen eljutunk a kortárs pszichodinamikus szemléletű kutatók egy másik megfigyeléséhez - hogy a használók az anyagokat specifikus pszichológiai és farmakológiai hatásuk szerint választják ki, saját szükségleteikhez igazítva. A szer megválasztását minden bizonnyal a legfájdalmasabb érzés határozza meg. Khantzian (1997) megfigyelése szerint a kokain a depresszióval, a hiperaktivitással és a hipomá"niával járó szenvedést csökkenti, míg a narkotikumok a dühöt enyhítik. Narkotikumfüggők részletes vizsgálata alapján Blatt és munkatársai (1984a, 1984b) arra a következtetésre jutottak, hogy a heroinaddikciót a következő faktorok determinálják: 1. az agresszió kézben tartásának szükséglete, 2. sóvárgás az anyafigu­ rával való szimbiotikus kapcsolat vágyának kielégítése után, és 3. a depresszív érzé­ sektől való megszabadulás vágya. Bár a kutatási eredmények alapján kirajzolódik a narkotikumfüggők egy antiszociális személyiségzavarral is rendelkező kisebb alcso­ portja (Rounsaville és mtsai. 1982), Blatt és munkatársai azonosították azt a súlyosan neurotikus opiátfüggő csoportot, amely a többséget képviseli. Ezek az emberek az értéktelenség, a bűntudat, az önkritika és a szégyen érzéseivel küzdenek. Úgy tűnik, mintha depressziójuk fokozódna, amikor közel próbálnak kerülni másokhoz, ezért inkább visszahúzódnak a heroin vagy más narkotikum által előidézett izolált révület­ be, aminek regresszív, én-védő dimenziója is van. A depresszív mag jelenlétét az opi­ átfüggő személyekben egy összehasonlító vizsgálat (Blatt és mtsai. 1984a, 1984b) is alátámasztotta, amely az opiátfüggőket szignifikánsan depressziósabbnak találta, mint a politoxikomán droghasználókat. Ugyanez a vizsgálat a depresszió legfőbb forrása­ ként az önelutasítást azonosította ezeknél a betegeknél. További megerősítésre talált a Blatt és munkatársai által kapott magas korreláció a felettes én által megnyomorított, önmagát kritizáló, depresszióra hajlamos személyiség és az opiátfüggőség között Wurmser (1974,1987a, 1987b) pszichoanalitikus munkájá­ ban, amelyet kábítószerfüggő páciensekkel végzett. Wurmser amellett érvel, hogy a

pszichoterápiára alkalmas kábítószerfüggőknek nem az a bajuk, hogy fejletlen a felet­ tes énjük, mint az antiszociális kábítószerfüggő pácienseknek, hanem éppen hogy túl­ zottan kíméletlen lelkiismeretük van. A mérgező anyagot a kínzó felettes éntől való menekülésként választják. Sok droghasználó folyamodik hasításhoz mint elhárító mechanizmushoz, megtagadja a droghasználó szelfreprezentációt, amely váltakozik a nem droghasználó szelfreprezentációval. Ezek az emberek gyakran úgy érzik, mintha egy kis időre valaki más vette volna át az irányítást. Wurmser azt figyelte meg, hogy a siker az egyik legfontosabb kiváltó ingere a drogfogyasztás epizódjainak. Úgy tűnik, hogy az elért sikerrel járó pozitív érzések olyan módosult tudatállapotot eredményez­ nek, amelyre a bűntudat és a szégyen érzései jellemzőek. Ilyenkor az impulzív drog­ használat tűnik megoldásnak ezekre a fájdalmas érzésekre. Az ilyen típusú újra és újra visszatérő kríziseket az elhatalmasodó lelkiismeret-furdalás jellemzi, amely olyan elviselhetedenné válik, hogy a megkönnyebbülés egyeden útjának az átmeneti szembe­ szegülés tűnik. A legújabb pszichoanalitikus személetű kutatások megpróbálják összefüggésbe hozni a drogabúzussal kapcsolatos elméleteket az idegtudományok új eredményeivel. Johnson (1999, 2001) szerint három hatás járul hozzá az addiktív hajlamhoz; 1. az affektusok elviselésének nehézsége, 2. a tárgyállandóság problémái, amelyek miatt a függő ember egy anyagban látja a belső, megnyugtató tárgy helyettesítőjét, és 3. bioló­ giai alapú sóvárgás, amely az agyműködés megváltozásából fakad. Véleménye szerint az utóbbi jelenség megértésében a ventrális tegmentális pálya a legfontosabb, mivel ez az ösztönkésztetések pályája, amely arra hajtja az embert, hogy vizet, élelmet és szexet keressen. Johnson azt állapítja meg, hogy ezt a pályát kerítik hatalmukba a rászokást eredményező szerek az epizodikus, rendszertelen droghasználat során. így tehát a szer utáni sóvárgás is egyfajta ösztönkésztetéssé válik. A dinamikus pszichoterápia segíthet a páciensnek abban, hogy, ellenálljon ennek a vágynak úgy hogy közben szem előtt tartja, milyen következményekkel járna, ha engedne neki. A ventrális tegmentális pálya az álmok előidézésében is részt vesz, és Johnson észrevette, hogy a szer utáni sóvárgás megjelenik az álmokban jóval azután is, hogy a függőség már rendeződött. Berridge és Robinson (1995) úgy véli, hogy a „vágy” mint rendszer az agyban egy konkrét idegpá­ lya szenzitizációjának eredményeként jön létre. Hangsúlyozzák, hogy a rendszer tudat­ talanul és irracionálisán működik, és arra készteti a szervezetet, hogy kielégítse a „vágyat”. Ebben a levezetésben összekapcsolódik az ösztönkésztetés mint pszichoana­ litikus alapfogalom és a kábítószerfüggő ember saját élménye. Egy veteránokkal foglalkozó vizsgálat (Veterans Administration - Penn Study) több felmérése (Woody és mtsai. 1983,1984,1985,1986, 1987,1995) módszertani­ lag rendkívül precízen demonstrálta, hogy a narkotikumfüggő páciensek kezelésé­ nek kiegészítése pszichoterápiával nagyon hasznos. A metadonprogramban részt vevő narkotikumfüggő pácienseket random m ódon osztották be három kezelési program valamelyikébe; 1. csak drogtanácsadás erre a részterületre kiképzett segí­ tővel, 2. feltáró-támogató pszichoterápia plusz drogtanácsadás, és 3. kognitív visel­ kedésterápia plusz tanácsadás. A 110 páciens közül, aki a teljes kezelési programon végighaladt, a pszichoterápiában részesülők sokkal jelentősebb fejlődést mutattak

Szerrel összefüggő és addiktív zavarok, evészavarok

azoknál, akik csak tanácsadáson vettek részt A pszichodinamikus elveken alapuló feltáró-támogató pszichoterápia a pszichiátriai tünetek jelentősebb javulását ered­ ményezte, és több sikert hozott a munkába állás és a munkahely megtartása terén is, mint a kognitív viselkedésterápia (Woody és mtsai. 1983). A legnagyobb előrelépést a depressziós páciensek mutatták, őket követték azok, akiknek az opiátfüggésen kívül nem volt más pszichiátriai zavaruk. Csak azok nem profitáltak a pszichoterá­ piából, akiknek antiszociális személyiségzavaruk volt (Woody és mtsai. 1985). Az antiszociális személyiségű pácienseknél csak akkor mutatkozott javulás, ha depreszsziós tüneteik is voltak. Amikor a kutatók a pszichiátriai tünetek súlyossága szerint csoportokba soroltak 110 pszichoterápiában részt vevő pácienst, azt látták, hogy az enyhe tünetekkel ren­ delkező csoport tanácsadással és pszichoterápiával is ugyanakkora előrelépést muta­ tott, míg a közepes súlyosságú csoport jobb eredményeket ért el a kétféle megközelí­ tést kombináló kezelési programban (bár volt köztük, akinek a tanácsadás önmagában is hasznára vált). A rendkívül súlyos pszichiátriai tünetekkel rendelkező csoport azon­ ban csak tanácsadással nem ért el számottevő előrelépést, viszont jelentős javulást mutatott abban az esetben, ha pszichoterápiában is részesült: a héthónapos utókövetés alatt a csoportnak azok a tagjai, akik pszichoterápiában vettek részt, sokkal ritkábban használtak akár tiltott, akár orvos által felírt gyógyszert, m int azok, akik nem része­ sültek pszichoterápiában. Ezek a változások a 12 hónap múlva elvégzett utókövetéses vizsgálatban is láthatóak voltak, noha a páciensek ekkor már nem álltak pszichoterá­ piás kezelés alatt (a terápiák időtartama 6 hónap volt). ^ Egy másik, az előzőt részben megismétlő vizsgálatban (Woody és mtsai. 1995) mindkét csoportnak jelentős eredményei voltak egy hónap után; a hat hónappal későbbi utókövetéskor a drogtanácsadáson részt vevő páciensek eredményeinek nagy része már csökkent A feltáró-támogató pszichoterápiában részesülő pácienseknél viszont megmaradtak a terápia eredményei, vagy még mindig nyilvánvalóak voltak a hatások. M inden lényeges területen a feltáró-támogató pszichoterápiás csoport javára mutatkozott különbség. Ez a sokoldalú terápiás megközelítés ugyanakkor rendkívül költséghatékony is (Gabbard és mtsai. 1997). McLellan munkacsoportjának (1993) eredményei szerint a szokásos metadonfenntartó kezelés kiegészítése pszichoterápiá­ val a pácienseknél a keresőképesség javulását, az igénybe vett segélyek összegének csökkenését és lényegesen kevesebb kórházban töltött időt eredményezett Woody (2014) arra a következtetésre jutott, hogy változó, hogy milyen intenzitású pszichote­ rápia szükséges a terápiás hatás elérésének érdekében: függ attól, hogy milyen szerről van szó, a páciens milyen pszichiátriai problémával küzd, és alkalmaznak-e pharmakoterápiás kezelést. Ugyancsak hangsúlyozta, hogy fokozott figyelmet kell szentelni a terápiás szövetségnek, amely kulcsfontosságú az ilyen zavarban szenvedő páciensek kezelésénél. Megjegyezte, hogy a terapeuta páciens irányában megnyilvánuló érzéseit gondosan nyomon kell követni, mivel ezek a páciensek hajlamosak arra, hogy inten­ zív, negatív érzéseket váltsanak ki a terapeutából. Bár a csoportterápia alkalmazása meglehetősen elterjedt, a hasznosságát alátá­ masztó adatok csak nemrégiben láttak napvilágot. Egy országos intézet vizsgálata (Ibié

National Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Study) kokainfüggő betegek ambuláns kezelési form áit mérte fel (Crits-Christoph és mtsai. 1999). Az ered­ mények azt mutatják, hogy a csoportterápia egyéni terápiával, illetve tanács-adással kiegészítve rendkívül sikeresnek bizonyult a kokainhasználat csökkentésében vagy megszüntetésében. A csoportterápia heti egy alkalmat jelentett, az egyéni terápia pedig kezdetben heti két ülésben zajlott, majd ez fokozatosan csökkent heti egy alka­ lomra. Ebben a populációban a HIV-fertőzés olyan alapvető kockázat, amellyel min­ den terapeutának foglalkoznia kell. A vizsgálatban a pszichoterápia másik kedvező hatása az volt, hogy 49 százalékkal csökkentette az összes kezelési mód mellett, az összes etnikai csoportban és mindkét nemnél a HIV-fertőzés kockázatát, leginkább azáltal, hogy megváltoztak a páciensek szexuális szokásai, ritkábban vettek részt véde­ kezés nélküli szexben, és kevesebb szexuális partnerük volt (Woody és mtsai. 2003). Sokkal valószínűbb az egyéni pszichoterápia sikere, ha az átfogó kezelési program kontextusába illeszkedik. Khantzian (1986) bevezette az elsődleges gondozó terapeu­ ta fogalmát - ez az illető könnyítené meg a drogfüggő beteg számára a részvételt az összes többi kezelési formában. Az elsődleges gondozó terapeuta analizálja a páciens ellenállását azzal szemben, hogy elfogadja a kezelés különféle egyéb módozatait, pél­ dául az Anonim Drogosok egyesületét vagy a csoportterápiát, ugyanakkor biztonságos támogató környezettel veszi körül a beteget, amelyben bánni tud a terápiában mobili­ zált erős érzésekkel. Emellett részt kell vennie a különféle más terápiás módszerek alkalmazásával kapcsolatos döntésekben is. Ebben a modellben kezdetben inkább támogató hangsúlyú, nem annyira feltáró terápiáról van szó, és a terapeuta szerepe hasonló egy kórházi orvoséhoz, aki osztályon fekvő beteggel dolgozik. Treece és Khantzian (1986) szerint a drogfüggés kézben tartását célzó kezelési prog­ ramnak feltétlenül tartalmaznia kell a következő négy elemet: 1. helyettesíteni kell vala­ mivel a kémiai dependenciát (lehet ez az Anonim Drogosok, egy másik meggyőződés­ rendszer vagy kedvező hatású függés egy személytől vagy vallási intézménytől), 2. adekvát módon kezelni kell az egyéb pszichiátriai zavarokat, ebbe beleértendő a meg­ felelő pszichotrop gyógyszerelés és a pszichoterápia, 3. absztinenciára kell kényszeríte­ ni a beteget (például drogantagonisták, rendszeres vizeletvizsgálat, felfüggesztett sza­ badságvesztés, a drogot helyettesítő szerek, például métádon, vagy külső támogató rendszerek segítségével) addig, amíg egyfajta pszichés érési folyamat zajlik, 4. pszicho­ terápiával kell segíteni a személyiségfejlődést és a személyiségstruktúra változását. Összefoglalva, a fel táró-támogató pszichoterápia javallatait a következőképpen lehetne konceptualizálni: 1. a droghasználaton kívül más komoly pszichopatológia is fennáll, 2. a páciens átfogó kezelési programban vesz részt, melynek része az Anonim Drogosok vagy más támogató csoport, a kötelező absztinencia, esetleg a drogot helyet­ tesítő szer (métádon) és a megfelelő pszichotrop gyógyszerelés, 3. nincs diagnosztizált antiszociális személyiségzavar (kivéve, ha depresszió is jelen van), és 4. a beteg eléggé motivált, hogy betartsa a terápiás ülések időpontjait, és érdekeltté váljon a folyamat­ ban. Annak javallata, hogy a már beindult terápia feltáró vagy támogató irányba tolódjon-e el, nagyjából ugyanazokon a tényezőkön múlik, mint bármely más pszichoterá­ piás folyamatban (lásd 4/1. táblázat, 4. fejezet).

Evészavarok Az evészavarok korunk jellegzetes kórképei. Az elektronikus média naponta bom­ báz minket karcsú nők képeivel, akiknek „minden sikerül". A tipikus evészavaros beteg fehér, iskolázott nő, aki jó anyagi helyzetű, és a nyugati kultúrán nevelkedett (Johnson és mtsai. 1989). Bár az evészavarokat anorexia nervosára és bulimia ner­ vosára szokás felosztani, a két tünetcsoport gyakran átfedést m utat klinikai megjele­ nésében. A DSM-5-ben a táplálkozási és evészavarok csoportba ezenfelül további klinikai entitásként bekerült a falásrohamzavar. A DSM-5 kritériumok szerint ez akkor áll fenn, ha valakinél hetente legalább egyszer visszatérő falási epizódok jelentkeznek, amelyeket a kontroll hiányának érzése és kifejezett szenvedés kísér. A falásroham valójában közös tünete a bulimia nervosának és a falásrohamzavarnak, de falásroham zavar esetén a visszatérő és tartósan fennálló falásrohamokat nem kísérik olyan kompenzátoros viselkedésformák, m int például a koplalás és beöntés (Marcus és Wildes 2014). További lehetőség az evészavarok egyes típusainak megkülönböztetésére, hogy az anorexiások kisebb valószínűséggel akarják kezeltetni magukat vagy maradnak meg a kezelési programokban. Tehát a bulimia nervosát és a falásrohamzavart annak alapján is el lehet különíteni, hogy mennyire vágyik a páciens az állapot megváltoztatására, és mennyire éri el ezt a célt (Vitousek és Gray 2005). Egy vizsgálatban Westen és Harnden-Fisher (2001) 103 tapasztalt pszichológus és pszichiáter részvételével a sze­ mantikus differenciál módszerét használva felmérte, aktuálisan milyen személyiség­ szinten funkcionálnak bulimiával vagy anorexiával kezelt betegeik. Háromféle beteg­ csoport rajzolódott ki ebben a vizsgálatban: egy alacsony fokú érzelemregulációval rendelkező kevéssé kontrollált csoport, egy beszűkült/túlkontrollált csoport és egy magas szinten funkcionáló perfekcionista csoport. Ezek a kategóriák relevánsnak tűntek az etiológia, a prognózis és a terápia szempontjából, és a kutatók arra a követ­ keztetésre jutottak, hogy a tünetek az evészavaros betegek megértésének és kezelésé­ nek csak az egyik komponensét jelentik. Az adatokból úgy tűnt, hogy az evészavar az impulzus- és érzelemreguláció általánosabb mintázatának csak egyik kifejeződése. Az alacsony fokú érzelemregulációval rendelkező kevéssé kontrollált csoportban a bulimiás tünet az általános impulzuskontroll-probléma megjelenési formája lehet, míg a magas szinten funkcionáló perfekcionista csoportban nem. Mindezzel együtt a feje­ zet a hagyományos m ódon tagolódik anorexia nervosa és bulimia nervosa kategóriá­ ra, mivel kezelési elveik és pszichodinamikus magyarázataik külön úton alakultak ki. Hasznos azonban, ha az olvasó szem előtt tartja, hogy a gyakorlatban egy konkrét evészavar kezelésénél szükség lehet mindkét kórforma terápiás alapelveinek felhasz­ nálására, és arra is, hogy figyelembe vegyük a személyiségnek a tüneten túlmutató sajátosságait is. Ebben a fejezetben kevés a falásroham pszichodinamikus kezelésével kapcsolatos megjegyzés található, mivel jelenleg még kevés e témával foglalkozó szakirodalom áll rendelkezésünkre.

Anorexia nervosa Az anorexia nervosa elnevezés azért félrevezető, mert az anorexia szóból úgy tűnik, mintha az étvágy elvesztése lenne a fő probléma. Pedig az anorexia nervosa diagnosz­ tikai megkülönböztető jegye a fanatikus törekvés a soványságra, ami a kövérségtől való kóros félelemből ered. A diagnózis felállításához az adott életkorhoz és testmagasság­ hoz tartozó legalacsonyabb normál testtömeg 85 százaléka alá szorított testsúly kell. ügyeden fontos változás a DSM-5 kritériumokban a DSM-IV-hez képest, hogy nők esetében az amenorrhea m int tünet többé nem szükséges a diagnózishoz Bár az érin­ tettek 5-10 százaléka férfi, náluk is hasonló klinikai jellegzetességek és pszichodinamika figyelhető meg, m int a nőknél. A z evészavarban szenvedő egyéneknek általában szignifikánsan magasabb a halálozási aránya, de ez az arány a legmagasabb az anore­ xia nervosában szenvedőknél (Arcelus és mtsai. 2011). Talán ennek az állapotnak a legmagasabb a halálozási aránya valamennyi pszichiátriai betegség között. A páciens életének biztonsága érdekében ezért a kezelési tervet nagyon alaposan kell átgondolni, és gondosan kell végrehajtani. Optimális esetben a beavatkozás korán, ideális esetben kamaszkorban történik, mivel ebben az életkorban a kezelés jó eséllyel hatékonyabb, m int a felnőttkorban indított (Crow 2013).

Pszichodinam ikus magyarázatok Az utóbbi évtizedekben Hilde Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) alapvető jelentőségű művei szolgáltak világítótoronyként a sötétben az anorexiás betegeket kezelő klinikus számára. Neki köszönhető az a megfigyelés, hogy az étellel és a testsúllyal való foglal­ kozás viszonylag későn megjelenő, emblematikus jegye egy sokkal alapvetőbb énkép­ zavarnak. A legtöbb anorexiás beteg mélyen meg van győződve arról, hogy alapjában véve tehetetien és hatásképtelen. A kórkép általában olyan „jó kislányoknál" jelenik meg, akik egész életükben mással sem törődtek, mint hogy kedvükre tegyenek a szü­ leiknek, majd kamaszkorukra hirtelen makaccsá és negativisztikussá válnak. Testüket gyakran a szélitől különállónak élik meg, mintha a szüleik tulajdona lenne. Ezekből a páciensekből teljességgel hiányzik az autonómia érzése, olyannyira, hogy gyakran a testi funkcióikkal kapcsolatban sem érzik azt, hogy a saját irányításuk alatt állnának A premorbid defenzív jókislány-pozíció rendszerint az értéktelenség mélyen fekvő érzését hárítja. Bruch az anorexia nervosa fejlődéslélektani eredetét a megzavart anya-csecsemő kapcsolatra vezeti vissza. Úgy tűnik, az anya ilyen esetben a saját szükségletei szerint gondozza a gyermeket, és nem a gyermek szükségletei irányítják. Ela a gyermek indí­ totta jelzésekre nem érkezik megerősítő, jóváhagyó reakció, akkor nem tud kialakulni benne az egészséges szelférzet. A gyermek csak az anya kiterjesztésének fogja érezni magát, és nem fogja megélni azt, hogy saját jogán ő is önálló központja önmaga auto­ nómiájának. Bruch az anorexiás viselkedést kétségbeesett kísérletnek tekinti arra, hogy a páciens csodálatot és nagyrabecsülést vívjon ki mint kiemelkedő tulajdonsá­ gokkal rendelkező páratlan, különleges személy.

A családterápiás szerzők, m int Selvini Palazzoli (1978) és Minuchin (Minuchin és mtsai. 1978), megerősítettek és tovább is fejlesztettek néhányat Bruch dinamikai elképzeléseiből. Minuchin és munkatársai az anorexiás betegek családjára jellemzőnek találtak egy olyanfajta egymásba fonódást, amelyben hiányoznak a személyes és gene­ rációs határok. M ndegyik családtag oly mértékben belefolyik az összes többi család­ tag életébe, hogy senkinek sincs saját, a családi mátrixtól elkülönülő identitása. Selvini Palazzoli (1978) azt is megfigyelte, hogy az anorexiásoknál nem történt meg a pszichés leválás az anyáról, ami azt eredményezi, hogy nem alakul ló saját, stabil testérzésük. Gyakran azt érzékelik tehát, mintha testüket egy rossz anyai introjektum lakná be, és lehet, hogy az éhezéssel ennek az ellenséges, erőszakosan behatoló belső tárgynak a növekedését próbálják megállítani. Williams (1997) hasonlóképpen azt hangsúlyozza, hogy az anorexiások szülei inkább a gyermekükre vetítik saját szorongásukat ahelyett, hogy ők maguk tartalmaznák azt. Ezeket a projekciókat a gyermek ártalmas idegen testként érzékelheti önmagában. A kislány aki próbálja megvédeni magát a szülei által rávetített megemésztetlen élményektől, fantáziáktól, védekezésképpen kialakíthat egy olyan elhárító rendszert, ami semmit nem enged be, és ez abban a formában konkre­ tizálódik, hogy tilos enni. Az anorexiára jellemző extrém elhárítások arra engednek következtetni, hogy a mélyben valami olyan erős impulzus lehet, ami szükségessé teszi ezt a stratégiát. Boris (1984b) valóban úgy véli, hogy az anorexia nervosa centrumában a heves mohóság áll. Az orális vágyak azonban annyira elfogadhatatlanok, hogy projekció segítségével kell őket rendezni. A mohó, követelőző szelfreprezentáció projektív identifikációval átvi­ hető a szülőkre. Ha a páciens nem hajlandó enni, a szülők válnak annak megszállott­ jává, hogy eszik-e, ők lesznek azok, akik vágynak valamire. Boris kleiniánus összefüg­ géseket és nyelvezetet használva úgy konceptualizálta az anorexia nervosát, hogy az nem más, m int annak képtelensége, hogy valaki jó dolgokat tudjon elfogadni mások­ tól, ennek oka pedig a mértéktelen birtoklási vágy. Ha ezek a páciensek bármilyen for­ mában ételt vagy szeretetet kapnak, az szembesíti őket azzal, hogy nem birtokolhatják egészen, amire vágynak. Az ő megoldásuk erre az, hogy nem fogadnak el senkitől semmit. A z irigység és a mohóság a tudattalanban gyakran szoros kapcsolatban áll egymással. A páciens irigyli az anya birtokában lévő jó dolgokat - a szeretetet, a gon­ doskodást, az együttérzést - de ha kap belőlük, az csak fokozza az irigységét. Tehát visszautasítja mindezt, és ezzel erősíti magában azt a tudattalan fantáziát, hogy tönk­ reteszi, amit irigyel, hasonlóan az ezópusi mesében a rókához, akinek savanyú lett a szőlő, miután nem érte el. A páciens a következő üzenetet közvetíti: „A jó dolgokat nem birtokolhatom, ezért megtagadom minden vágyamat" Ez a lemondás az anore­ xiás beteget teszi mások vágyainak tárgyává, és fantáziáiban a páciens úgy érzi, hogy emellett irigyiik és csodálják is lenyűgöző önuralma m iatt Az étel a többiek pozitív jellegzetességeit testesíti meg, amelyeket magában szeretne tudni; az éhség rabszolgá­ jának lenni még mindig jobb számára, mint az anyafigura birtoklására vágyni. Boris nézetei alapján Bromberg (2001) arra a megállapításra jutott, hogy az anore­ xiások disszociációs mechanizmus révén változtatják a vágyat lemondássá. Bromberg szerint fejlődésük során ezeknek a pácienseknek nem volt részük az érzelmi állapotok

önszabályozásának kialakulását lehetővé tévő emberi kapcsolatokban, ezért meglátása szerint különálló szelfáilapo tokra disszociálódnak azért, hogy szeparálják a traumatikus élményeket, és képesek legyenek intenzív affektusok által nem fertőzött, maximá­ lis szintű működésre. Borishoz hasonlóan ő is úgy látja, hogy az anorexiások abba a csapdába esnek, hogy képtelenek tartalmazni a vágyat m int szabályozható affektust Úgy érzik, nem bírják elég ideig elviselni a vágyat ahhoz, hogy értelmes döntést hoz­ zanak, és megfelelően tudjanak választani. Ezért a terápia során döntő jelentőségűvé válhat az a téma, hogy kinél van a vágy a terápiás diádban. A z anorexia eredetével foglalkozó fejlődés-lélektani elméletek elsősorban anya-lánygyermek diádról szólnak. Bemporad és Ratey (1985) azonban megfigyeltek egy sajátos mintázatot, amely az apák viszonyulását jellemzi anorexiás lányaikhoz A tipikus apa látszólag, a felszínen gondoskodó és támogató volt, de érzelmileg mindig cserbenhagyta a lányát, amikor annak igazán szüksége lett volna rá. Emellett sok ano­ rexiás beteg apja a lányától várja az érzelmi gondoskodást ahelyett, hogy ő nyújtaná ezt neki. Gyakori, hogy mindkét szülő súlyosan csalódott a házasságában, és ezért mind­ ketten a lányuktól várnak érzelmi táplálékot Szelfpszichológiai terminológiában a szülők olyan szelftárgyként kezelhetik a lányukat, amely tükröző és elismerő funkciót tölt be mindkettejük számára, de saját szelférzéshez nincs joga. A gyermek ennek következtében nem számíthat az emberektől arra, hogy kielégítik szelftárgyszükségleteit. Az anorexiás gyermek nem hiszi, hogy a szülei vagy életének más jelentős szereplői valaha akár átmenetileg is félreteszik saját érdekeiket és szükségleteiket, hogy rá figyeljenek, arra, hogy neki megnyugtatásra, megerősítésre és tükrözésre lenne szüksége (Bachar és mtsai. 1999). A gyermek talán azért éhezted és sanyargatja magát egyre jobban, mert kétségbeesetten igyekszik kény­ szeríteni a szüleit, hogy figyeljenek oda a szenvedéseire, és vegyék észre, hogy segít­ ségre van szüksége. Összefoglalva, az anorexia nervosa pszichodinamikus magyarázatai a szándékos éhezést m int látható magatartást többszörösen determinált tünetnek tekintik. Szerepet játszik benne 1. a kétségbeesett törekvés az egyediségre, különlegességre, 2.| a szülői elvárások által fenntartott hamis szelférzet elleni támadás, 3. a veleszületett valódi szelf érvényesítése, 4. a testtel ekvivalensnek érzett ellenséges anyai introjektum elleni támadás, 5. a mohóság és a vágy hárítása, 6. a törekvés arra, hogy mások érez­ zék magukat mohónak és kiszolgáltatottnak, és ne a páciens, 7. a szülők megemészteden projekciói elleni védekezés, hogy azok ne juthassanak be a páciensbe, 8. a szülőknek szánt egyre erősödő segélykiáltás, amely fel akarja rázni őket, hogy ne önmagukkal legyenek elfoglalva, hanem vegyék észre a gyermek szenvedését, és i 9. egyes esetekben a disszociatív elhárítás, amikor a páciens az intenzív affektusokat | különálló szelfállapotok segítségével szabályozza. Egy nemrégiben napvilágot látott, jól alátámasztott módszerrel végzett empirikus: vizsgálatban tesztelték azt a hipotézist, miszerint anorexia nervosa esetében központi; szerepe van az anyával való kapcsolat sérülésének és a torzult szelférzetnek (Bers ésf mtsai. 2013). 15 anorexia nervosában szenvedő, kórházi kezelés alatt álló pácienst! hasonlítottak össze 15 ugyancsak kórházi kezelés alatt álló olyan pszichiátriai beteggel,;;

akiknél nem diagnosztizáltak evészavart. A z eredmények alátámasztották azt az alapfeltevést, hogy az anorexia nervosában szenvedő páciensek gyakran élik meg súlyosan sérültnek az anya-gyerek kapcsolatot, erősen önkritikusak, és védekezésül szelférzetük túlfejlett. A kutatók továbbá azt találták, hogy az anorexia nervosában szenvedő páciensek esetében további közös vonás az intenzív, de erősen hárított rászorultság érzése. A pszichodinamikai tényezőket olyan kognitív jellemzők is kísérik, m int a testkép téves percepciója, a „minden vagy semmi” gondolkodás, a mágikus gondolkodás, a kényszergondolatok és rituálék. A kényszertünetek jelenléte alapján egyes kutatók arra következtettek, hogy kényszeres személyiségzavar is együtt járhat az anorexia nervo­ sával. Ezt a feltételezést azért nem lehet érdemben vizsgálni, mert éhezés mellett rend­ kívül megbízhatatlanná válnak a személyiségzavar-diagnózisok (Kaplan és Woodside 1987; Poviers 1984). Számos tünet, köztük a kényszeres viselkedés is inkább másodla­ gosnak tűnik az éhezéshez képest. A premorbid személyiségvonások felerősödnek az elégtelen táplálkozás következtében. Emellett a személyiségzavarra vonatkozó longi­ tudinális utókövetéses vizsgálatok nem támasztják alá egyértelműen, hogy az anorexi­ ás és bulimiás betegek körében valóban magasabb lenne a személyiségzavarok prevalenciája (Grilo és mtsai. 2003).

Terápiás m egközelítések

'

Habár a kontrollált vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a kognitív viselkedésterápia és az interperszonális terápia hasznos lehet bulimia nervosa és falásrohamzavar esetében, lényegesen kevesebb evidencia támasztja alá a pszichoterápia hatékonyságát anorexia nervosában (Marcus és Wildes 2014). Egy nemrégiben készült, Anorexia Nervosa Treatm ent o f Outpatients (ANTOP) cím ű random izált kontrollcsoportos vizsgálatban (Zipfel és mtsai. 2013) három kezelési form át hasonlítottak össze: 80 páciens pszichodinamikus fókuszterápiában részesült, 80 páciens kog­ nitív viselkedésterápiában v e tt részt, és 82 beteg a szokásos, optim alizált ellátást kapta. A pszichodinamikus fókuszterápia 12 hónapos utánkövetést követően előnyösebbnek bizonyult a felépülés tekintetében. Az intenzív kognitív viselke­ désterápia hatékonyabbnak bizonyult a súlygyarapodás sebességét és az evésza­ var pszichopatológiáját tekintve. A kezelés végén a testtöm egindex valam ennyi csoportban emelkedett. Ez a vizsgálat tehát biztató eredményeket hozott a pszi­ choterápia anorexia nervosa kezelésében betöltött szerepének vonatkozásában. Egy metaanalízis (Couturier és mtsai. 2013) azt sugallja, hogy kamaszok esetében az anorexia nervosa családszemléletű kezelése valószínűleg hatékonyabb az egyéni terápiánál, és elsővonalbeli kezelésként javasolható. Fiatal felnőtteknél gyakran nehéz­ séget okoz a család bevonása, így számos egyéni pszichoterápiás kezelési stratégiát próbáltak ki. Általánosságban tudatában kell lennünk annak, hogy anorexia nervosa

Kb. az anorexia nervosa kezelése járóbeteg-ellátás keretében (A ford.)

esetében a kezelés nem feltétlenül lesz hatékony, és a terapeutának késznek kell lennie arra, hogy új és kreatív módon közelítse meg ezeket a pácienseket. Egy randomizált vizsgálatban a támogató klinikai betegvezetést hasonlították össze a kognitív viselke­ désterápia, valamint az interperszonális terápia speciális formáival, és azt találták, hogy a támogató klinikai betegvezetés hatékonyabb volt a két másik specializáltabb terápiás formánál (McIntosh és mtsai. 2005). Az anorexiás betegeket kezelő klinikusok egyetértenek abban, hogy a terápiás cél nem korlátozódhat a súlynövekedés elérésére (Boris 1984a, 1984b; Bruch 1973,1978, 1982, 1987; Chessick 1985; Dare 1995; Hsu 1986; Hughes 1997; Povers 1984). A Garner és munkatársai (1986) által javasolt „kétfázisú” megközelítés első lépése a táp­ lálkozás helyreállítása a súlynövekedés érdekében. Ennek teljesítése után következhet a második lépés, a pszichoterápia. Az anorexiás beteg sokkal jobban gyógyul, ha csa­ ládterápia és egyéni dinamikus terápia kombinációját kapja, mint ha csak a súlya kont­ rollálására kifejlesztett edukatív módszerekkel vezetik (Dare 1995; Hall és Crisp 1983). A kezelés kulcsa a hosszú távú, egyéni feltáró-támogató pszichoterápia. Ha a tünetek hátterében lévő szelfzavart és a belső tárgykapcsolatok ezekkel összefüggő torzulásait nem veszi célba a terápia, akkor a páciens újra és újra visszaesik, és ismé­ telt kórházi felvételekre lesz szükség (Bruch 1982). Az otthon élő páciens számára a családterápia az egyéni terápia értékes kiegészítője lehet. Bár egyes pácienseknek hasz­ nára válhat a csoport-pszichoterápia (Lieb és Thompson 1984; Polivy 1981), a rendel­ kezésre álló kevés adat alapján leginkább az tud belőle profitálni, akinek nincs járulé­ kos személyiségzavara (Maher 1984). A legtöbb pszichodinamikus szemléletű klinikus más modellekből vett technikák­ kal kombinálja az anorexia nervosa kezelését, hogy a téves vélekedésekkel, a táplálko­ zással kapcsolatos kérdésekkel és a családi nehézségekkel is foglalkozni tudjon (Vitousek és Gray 2005). A páciens életének megmentése sokkal fontosabb, mint a hűség a kedvenc elméleti rendszerhez Az egyéni pszichoterápia folyamán ezért gyak­ ran kerül sor kórházi elhelyezésre is. Bár a kórházi beutalás javallatára nézve nincs általános közmegegyezés, a normális testsúly 30 százalékának elvesztése szokott lenni az a pont, amikor érdemes a hospitalizáció mellett dönteni (Garfinkel és Garner 1982). Az összes anorexiás beteg hozzávetőleg 80 százalékának növekszik a súlya a kórházi kezelés alatt (Hsu 1986), feltéve, hogy a stábnak sikerül megteremtenie ehhez a megfelelő légkört. Ahogy a 6. fejezetben leírtuk, a kórházi stábnak kellő elővigyáza­ tossággal kell viszonyulnia a páciensben lévő tudattalan törekvéshez, hogy a kórházi környezetben létrehozza ugyanazt a küzdelmet, amely a családjában zajlott. Nyilvánvalóvá kell tenniük, milyen fontos számukra, hogy segítsenek a páciensnek a súlygyarapodásban, de anélkül, hogy túlzottan aggodalmaskodni kezdenének emiatt, vagy a páciens szüleihez hasonlóan követelményeket támasztanának. A páciensnek úgy lehet segíteni a kontrollvesztéstől való félelem legyőzésében, hogy az ápolósze­ mélyzet egy tagjával közösen gyakori, kis étkezésekből álló tervet állítanak össze, és ez a szakember mindig rendelkezésére áll, ha a páciens az evéssel kapcsolatos szorongását akarja megbeszélni valakivel. A súlygyarapodást pozitív megerősítések kíséretében mindig vissza kell jelezni a páciensnek. A titkos hányással, purgálással szembe kell

/

/

12 /1 . TABIAZAT Technikai irányelvek anorexiás betegek kezeléséhez Ne vonódjunk be túlzottan az étkezési szokások megváltoztatására irányuló törekvésbe Kerüljük az értelmezést a terápia korai szakaszában Gondosan figyeljük a viszonttátételt Vizsgáljuk meg a kognitív torzításokat

szállni. O lyan szervezési m ódszerekkel lehet kontrollálni ezeket, m in t például a fürdőszobaajtó kulcsra zárása. A kezelőszemélyzet tagjainak m eg kell nyugtatniuk a pácienst azzal kapcsolatban, hogy nem engednek túlzott súlynövekedést, így segíteni tudnak neki abban, hogy bízhasson bennük." A rövid kórházi kezelésnek ritkán van terápiás hatása, m in t ahogy a norm ális átlagsúly elérését előíró terápiás program nak sincs, mivel ez nem foglalkozik azzal a kínzó szorongással, amelyet a követelmény kelt (Bruch 1982). A zoknak a betegeknek az 50 százaléka, akik kórházi kezelés mellett sikeresen kézben tudják tartani az anore­ xiájukat, egy éven belül visszaesik (Hsu 1980). A betegek 20 százaléka számára, aki nem reagál a rövid kórházi kezelésre, hosszabb kórházi elhelyezés javasolható. A z egyéni feltáró-tám ogató pszichoterápia gyakran évekig tartó aprólékos m un­ kával jár az anorexiás beteg hatalmas ellenállása miatt. Négy technikai irányelv bizo­ nyulhat hasznosnak (12/1. táblázat). 1. Ne vonódjunk be túlzottan az étkezési szokások megváltoztatására irányuló törekvésbe. Boris (1984b) meglátása szerint „amit mi tünetnek tekintünk, az nekik a megváltás” (315. o.). A páciens az anorexia nervosát megoldásnak látja egy belső problémára. Az a terapeuta, aki ezen rögtön változtatni akar, erősen csökkenti a saját esélyét arra, hogy életképes terápiás szövetséget ala­ kítson ki a beteggel. Az anorexiás magatartásformák követeléseket és elvárá­ sokat váltanak ki a páciens szüleiből, akik meg akarják változtatni ezeket a magatartásformákat. A terapeutára a projektív identifikáció mechanizmusa révén valószínűleg erős nyomás nehezedik, hogy azonosuljon a páciens kive­ tített intrapszichés szüiőtárgyaival. Ám ahelyett, hogy a nyomásnak engedve szülőfigurává válna, meg kell próbálnia megérteni a páciens belső világát. A szülőkkel való viszony újrajátszásának egyik formája, amikor a beszéd és az evés egymás megfelelőjévé válik. A páciens azzal provokálja a szüleit, hogy nem eszik, és ugyanígy megpróbálhatja azzal provokálni a terapeutát, hogy nem beszél (Mintz 1988). Ezért a terápia elején érdemes lehet tisztázni, hogy a kezelés elsősorban a páciens mélyebb emocionális zavarainak a megértésé­ re irányul, és nem arra a problémára, hogy nem eszik (Bruch 1982; Chessick

1985). A terapeutának el kell ismernie, amit a páciens átél, hogy az anorexiával összefüggő önfegyelem valamilyen szempontból egyfajta teljesítmény (Bromberg 2001), és közben arra is rá kell mutatnia, hogy a gondolkodás és a kommunikáció képessége a táplálkozás javulásával együtt javul. 2. Kerüljük az értelmezést a terápia korai szakaszában. Az anorexiás beteg számára a tudattalan kívánságok és félelmek értelmezése hasonló lehet ahhoz, mintha az élettörténete ismédődne meg. Valaki más megmondja neki, mit érez ő valójában, miközben saját tudatos élményei elsikkadnak, érvénytelenné válnak. A terapeuta feladata ezért sokkal inkább az, hogy legitimálja a páciens belső élményét, és empatizáljon vele (Bruch 1987; Chessick 1985). A terapeutának aktív érdeklődést kell tanúsítania aziránt, hogy mit gondol és érez a páciens, mert ezzel azt az üzenetet közvetíti, hogy a páciens autonóm személy akinek joga van ahhoz, hogy saját elgondolásai legyenek a betegségével kapcsolatban. Rendkívül fontos segíteni a pácienst abban, hogy definiálja a saját érzelmi állapotait. Jóvá kell hagyni, tisztelet­ ben kell tartani a tetteit és döntéseit, amelyek ezekből az érzésekből fakadnak. A terapeuta segíthet a különféle lehetőségek feltérképezésében, de tartózkodnia kell attól, hogy megmondja neki, mit tegyen (Chessick 1985). A terápia kezdeti szaka­ szának ez az empatikus, énépítő, támogató jellege megkönnyíti a terapeuta mint jó tárgy introjekcióját. Bruch (1987) azt javasolja, hogy hangsúlyozzuk a pozitívumo­ kat, tekintsük a terápiát olyan élménynek, amely által a páciens felfedezi saját pozi­ tív tulajdonságait. Ez a megközelítés vállaltan sok hasonlóságot mutat a Kohut-féle (1984) szelfpszichológiai irányzattal. Chessick (1985) is azon az állásponton van, hogy ezeknek a pácienseknek valószínűleg nem a tudattalan konfliktusokkal kap­ csolatos belátás hozza meg a gyógyulást. Boris (1984a) valamivel nagyobb optimiz­ mussal áll hozzá az értelmezésekhez, de azt javasolja, hogy amíg a páciens meg nem találja önmagát, addig ne értelmezzünk. Amellett érvel, hogy még ekkor is inkább „beszéljünk a levegőbe”, és ne közvedenül a pácienshez, ily módon némi távolságot teremthetünk a terápiás kapcsolatban, és tiszteletben tarthatjuk a páciens határait. Ezeket az értelmezéseket hipotézisként célszerű elővezetni, mintha egy képzelt kol­ légának mondanánk el őket, ne jelentsük ki őket közvedenül a páciensnek. 3. Gondosan figyeljük a viszontáttételt. A legtöbb anorexiás beteg úgy gondolja, hogy a szülei azért akarják felhizlalni, hogy mások ne tekintsék őket rossz szülőknek (Powers 1984). A terapeuta is szorongani kezdhet hasonló ok miatt Ha egy átfogó kezelési program stábjával dolgozik együtt, akkor különösen erős lehet az az érzé­ se, hogy mások negatívan ítélik meg a munkáját, ha nem híznak a páciensei. Ez a viszontáttételes aggodalom becsalhatja a terapeutát abba a csapdába, hogy azonosul a páciens szüleivel. Ideális helyzet lehet az egyéni pszichoterápiához, ha egy másik szakember.köveü nyomon a súlynövekedést, és igya terapeuta csak a mögöttes pszi­ chológiai összefüggésekkel foglalkozhat Amikor a testsúly kézben tartásához kórhá­ zi elhelyezés szükséges, akkor a kezelő pszichiáter felügyelheti a táplálékfelvételt, míg a pszichoterapeuta a kórházban folytathatja a megkezdett terápiás munkát. Ilyen körülmények között a pszichoterapeuta produktív módon tud együttműköd­ ni a teammel. Hughes (1997) nagyon szépen ír le néhány tipikus viszontáttételi

dilemmát, amellyel az anorexiás betegek kezelése során találkozni lehet. A páciens ugyanúgy, ahogy a szüleit abba a helyzetbe hozza, hogy folyamatosan segíteni pró­ bálnak, és mindig kudarcot vallanak, a terapeutát is ebbe a szerepbe vonja be. Gyakori, hogy a páciens úgyjeleníti meg magát, mintha együtt akarna működni, de utána elszabotálja a terapeuta segítségét. Az anorexiás páciensekkel a terápiás szö­ vetség általában sokkal gyengébb, mint amilyennek látszik, és a terapeutának kez­ denie kell valamit saját frusztrációjával, amikor úgy érzi, hogy a páciens rászedte. A viszontáttétel kezeléséhez fontos észben tartani, hogy a páciens szemében bármiféle előrelépés a családról való leválással és a felnőtté válással egyenértékű, és számára mindkettő rendkívül fenyegető. A terapeutában szorongást kelthet, ahogy a páciens a halállal flörtöl, és ez még sokkal frusztrálóbb tud lenni attól, hogy a páciens folya­ matosan tagadja szuicid késztetéseit Ahogy a család is kimerültséget, dühöt élhet át, sőt néha tudattalan gyilkos kívánságai is lehetnek az anorexiás beteggel szem­ ben, ugyanúgy a terapeuta is átélheti a reménytelenséget, a gyilkos dühöt, és azt az érzést, hogy senki más nem veszi észre, milyen közel van a páciens a halálhoz 4. Vizsgáljuk meg a kognitív torzításokat. A testméretre vonatkozó perceptuális torzí­ tásokat, az illogikus kognitív sémákat a pácienssel együtt, ítélkezéstől mentesen kell felderíteni. Vitousek és Gray (2005) hangsúlyozza, mennyire hasonlít a kognitív terá­ pia ma közkeletűen elfogadott alapelveihez Bruch megközelítése, aki az illogikus következtetéseket és téves előfeltevéseket vette célba. Valóban, a pszichoterapeutának fel kell vállalnia egyfajta oktató-nevelő szerepet ezeknél a betegeknél, hogy segítsen nekik megérteni az éhezésnek a gondolkodásra gyakorolt hatását. Azonban a terapeutának ezt az oktató munkát úgy kell végeznie, hogy közben ne támasszon változással kapcsolatos követelményeket. Az is elképzelhető mint alter­ natív megoldás, hogy a terapeuta egyszerűen csak megtárgyalja a pácienssel, hogy döntéseinek milyen következményei lehetnek. Ezek a technikai irányelvek azonban bármennyire is hasznosak, nem alkalmazha­ tók szakácskönyvszerűen az anorexiás betegek pszichoterápiájában. A terapeutának rugalmasnak, kitartónak és szilárdnak kell lennie, amikor szembekerül azzal, hogy a páciens megpróbál „kivárni” hátha át tudja vészelni a terápiás folyamatot, míg végre megint békén hagyják. A testképzavarok, amelyek gyakran majdnem téveszmés szin­ tűek, rendkívül ellenállóak lehetnek mindenféle felvilágosítással, terápiás erőfeszítés­ sel szemben. A terapeutának vigyáznia kell a viszontáttételes reménytelenséggel, frusztrációval, amely arra vezetheti, hogy megpróbálja rákényszeríteni a pácienst: „lássa úgy a dolgokat, ahogy vannak”. Bár az anorexia nervosa rövid távon terápiarezisztensnek tűnhet, sok páciens végül mégis javul. Egy hosszú távú utókövetéses vizsgálatban (Sullivan és mtsai. 1988) az első jelentkezés után átlagosan 12 évvel vizsgált pácienseknek csupán 10 százaléka merítette ki továbbra is az anorexia nervosa kritériumait. Sokan azonban változatla­ nul küzdöttek a betegség egyes jellemzőivel, például a perfekcionizmussal és a viszonylag alacsony testsúllyal. Egy négy különböző vizsgálatból álló, összesen 300 pácienst felmérő kutatásban viszont Hsu (1991) számításai szerint hét páciensből egy,

azaz a páciensek 14 százaléka halt meg öngyilkosság vagy a betegség szövődményei következtében. Egy utókövetéses vizsgálat szerint, amely a családterápia és az egyéni támogató terápia hatásait hasonlította össze a kezelés után öt évvel (Eisler és mtsai. 1997), mindkét módszernek jelentős kedvező hatásai voltak. A családterápia azoknál a pácienseknél bizonyult hatékonyabbnak, akiknél az anorexia nervosa korán kezdődött, és rövidebb ideje állt fenn, míg a késői kezdetű anorexiát jobban lehetett egyéni támogató terápiával kezelni. Áttekintő tanulmányában Vitousek és Gray (2005) arra a következtetésre jutottak, hogy egyik pszichoterápiás módszer sem bizonyult hatékonyabbnak a másiknál a felnőtt anorexiás betegek számára, és azt is megjegyez­ ték, hogy nincs olyan intervenció, akár gyógyszeres, akár pszichoterápiás, amely kimondottan jól működne azoknál a betegeknél, akik ebben az erősen terápiarezisztens zavarban szenvednek.

Bulimia nervosa A bulimia nervosában szenvedő betegeket a viszonylag normális testsúly, valamint a falási rohamok és a purgálás különbözteti meg az anorexiásoktól. Azokat az erősen lesoványodott betegeket, akiknek falásrohamaik vannak, és purgálják a testüket, gyak­ ran az anorexia bulimiás alcsoportjába sorolják (Hsu 1986). Egyre több adat mutat arra, hogyjelentős mértékben összefügg a két zavar (Garner és mtsai. 1986). A z összes anorexiás beteg 40-50 százalékának buHmiája is van (Garfinkel és mtsai. 1980; Hall és mtsai. 1984; Hsu és mtsai. 1979). A hosszú távú utókövetéses vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy hosszabb időtávlatban az anorexia nervosa átadhatja helyét a bulimia ner­ vosának, az ellenkező mintázat viszont sokkal ritkább (Hsu 1991). Westen és Harnden-Fischer (2001) korábban említett, impulzuskontroll és érzelemreguláció sze­ rinti személyiségdimenziói alapján is több változatra osztható fel a bulimia. A komorbiditás hatása is lényeges lehet. Ahogy Yager (1984) éles szemmel megfigyelte: „A bulimia nem betegség. Nem is csak egyszerű szokás. A bulimia heterogén, és mint a tüdőgyulladásnak, sokféle oka lehet. A leghasznosabbnak az tűnik szá­ momra, ha a bulimiát olyan szokásként vagy viselkedési mintázatként gondo­ lom el, amely be van ágyazva a személyiségbe, amely viszont be van ágyazva a biologikumba, és mindez be van ágyazva egy olyan kultúrába, amelyben a buli­ mia aránya egyre nagyobb mértékben növekedni látszik” (63. o.).

Pszichodinam ikus magyarázatok A bulimia pszichodinamikájáról gondolkodó terapeutának szem előtt kell tartania ezt a heterogenitást A bulimia pszichodinamikus elméletalkotói egy kicsit olyanok, m int a vak emberek a közismert példázatban, akik annak alapján próbálnak meg leír­ ni egy elefántot, hogy ők éppen mit tapogatnak ki belőle. A dinamikus magyarázat­ nak, m int mindig, az adott személyből kell kiindulnia. A bulimia klinikai képét a leg-

különbözőbb betegeknél lehet megfigyelni, pszichotikustól a borderline-on keresztül a neurotikusig terjedő nagyon eltérő karakterstruktúrák mellett (Wilson 1983). Az anorexia és a bulimia lényegében ugyanannak az érmének a két oldala (Mintz 1988). Míg az anorexiás beteget nagyobb énerő és a felettes én erősebb kontrollja jellemzi, addig bizonyos bulimiás betegekre jellemző lehet az impulzusok késleltetésének egy­ fajta általános képtelensége az én gyengesége és a laza felettes én miatt. A falásrohamok és a purgálás nem feltédenül elszigetelt impulzusproblémák, gyakoribb, hogy impulzív és öndestruktív szexuális kapcsolatokkal, valamint politoxikomán drog­ használattal járnak együtt. Empirikus bizonyítékok alapján is feltételezni lehet, mely pszichodinamikai tényezők működhetnek a bulimiás páciensekben. Többváltozós genetikai analízissel Kendler és munkatársai (1995) azt mutatták ki, hogy a zavar kialakulásában fontos szerepe van a családi és a környezeti tényezőknek. Egy illesztett kontrollcsoporttal végzett vizsgálat, amelyben 102 bulimiás beteg és 204 egészséges kontrollszemély vett részt (Fairburn és mtsai. 1997), azt az eredményt hozta, hogy a szülőkkel kapcsolatos problémák, a szexuális vagy fizikai abúzus és a negatív önértékelés egyaránt összefüg­ gött a kórkép kialakulásával. A kutatók úgy vélekedtek, hogy a negatív önértékelés, mivel eltorzítja a lányok saját külsejére vonatkozó ítéletét, fogyókúrázást indíthat be. Ezeket az empirikus adatokat pszichoanalitikus terápiákból származó megfigyelések is alátámasztják. Reich és Cierpka (1998) a buEmiás páciens és szülei közötti érzelmi kommunikáció zavaraira mutatott rá, és megfigyelt egy állandó konfliktusmintázatot a különböző, egymással ellentmondásban lévő szelfrészek között, ami nyilvánvalóan ■visszavezethető arra, hogy a szülőiekéi való különféle identifikációk összeüdeözésben vannak egymással. Ezek a szerzők azt is feltételezik, hogy sok bulimiás páciensnek figyelmen kívül hagyták a határait, tapintadanul behatoltak a magánszférájába, ami szexuális abúzus és pszichés abúzus esetén is elmondható. Reich és Cierpka szerint ezek a páciensek gyakran használtak az érzések ellentétbe fordításán, illetve a passzív aktívba fordításán alapuló elhárítási formát, és felettes énjük követelései gyakran ellentmondásosak voltak. A bulimia fejlődés-lélektani gyökereit kutató szerzők rámutattak arra, hogy a buli­ miás betegek történetében komoly szeparációs nehézség azonosítható mind a szülők, mind a páciens részéről. Közös elem a betegek fejlődéstörténetében, hogy nincs átme­ neti tárgyuk, vagyis például olyan cumijuk vagy takarójuk, amely megkönnyíti a gyer­ mek számára az anyáról való pszichés leválást (Goodsitt 1983). A fejlődési küzdelmet a szeparációért úgy is végig lehet játszani, hogy magát a testet használják átmeneti tárgyként (Sugarman és Kurash 1982), és így az étel elfogyasztása az anyával való szim­ biotikus egybeolvadás vágyát reprezentálja, az étel kivetése pedig a szeparációs törek­ vést. A z anorexiás páciensek anyjához hasonlóan a később bulimiássá váló gyermek­ ek anyja is gyakran úgy viszonyul gyermekéhez, mint önmaga kiterjesztéséhez (Elumphrey és Stern 1988; Strober és Humphrey 1987). Ezeket a gyermekeket a szülő szelftárgyként használja, hogy saját szélijét legitimálja. A családtagok a többi családtag segítségével tartják fenn saját kohéziójuk érzését, függenek egymástól. Igaz, hogy ugyanez a szerkezet jeEemzi az anorexiás páciensek családját is, de van az elfogadhatat-

lan„rossz” tulajdonságok kezelésének egy sajátos módja, amely elsősorban a bulimiások családjában válik uralkodóvá. Úgy tűnik, hogy a bulimiás családrendszerben erős az igény arra, hogy mindenki „egyöntetűen jónak’ lássa magát A szülők elfogadhatadan tulajdonságaikat gyakran a bulimiás gyermekre vetítik, aki minden „rosszaság” letéte­ ményesévé válik A gyermek tudattalanul azonosul ezekkel a projekciókkal, és az egész család mohóságának és impulzivitásának hordozójává válik Az ily módon beálló homeosztatikus egyensúlyban a „beteg” gyermek lehet mindig a fókuszban, és nem a szülők­ ben vagy a szülők között meglévő konfliktusok A bulimiás betegek szeparációval kapcsolatos nehézségeit a pszichodinamika meg­ figyelése mellett empirikus kutatással is alátámasztották (Patton 1992). Negyven evé­ szavaros beteget hasonlítottak össze egy negyvenfős, normális étkezési szokásokkal rendelkező nőből álló kontrollcsoporttal abban, hogyan reagálnak küszöb alatti és küszöb feletti ingerekre. Mindkét csoportnak elhagyatással kapcsolatos ingert vagy kontrollingért mutattak annyi ideig, hogy ezek küszöb alatt vagy küszöb felett voltak észlelhetők. Az elhagyatással kapcsolatos inger után az evészavaros csoport szignifikán­ san több kekszet evett, mint a kontrollcsoport A kutatók ebből arra következtettek, hogy a falásroham valóban azelhagyatástól való tudattalan félelem elhárítására szolgál. Sok esetben tehát a bulimiás betegek az introjekció és a projekció tárgykapcsolati mechanizmusát konkretizálják. A táplálék elfogyasztása és kihajtása közveden formá­ ban fejezheti ki az agresszív vagy „rossz” introjektumok introjekcióját és projekcióját Ezt a hasítási folyamatot sok páciens még tovább konkretizálja. Lehet, hogy a fehérjét fogja „jó” tápláléknak tekinteni, amelyet ezért inkább magában tart és nem vet ki, és a szénhidrátok vagy a gyorséttermi ételek fogják a „rossz” táplálékot jelenteni számára, amelyet nagy mennyiségben fogyaszt, majd kihány. Ez az agressziókezelési stratégia a felszínen nagyszerűnek tűnhet - a rosszaságot a páciens hányás formájában kiűzi magából, és máris jónak érzi magát A „jóság” hátramaradó érzése azonban instabil, mivel hasításon, tagadáson és az agresszió projekcióján alapul, és nem a jó és a rossz integrációján.

Terápiás m egfontolások Az első és legfontosabb alapelv a bulimia kezelésénél a terápiás terv személyre szabá­ sa. A fennálló egyéb pszichiátriai zavarokat, m int például a depressziót, a személyi­ ségzavart és a visszaélést a pszichoaktív szerekkel is számításba kell venni az átfogó terápiás terv kialakításánál. A „futószalagon előállított kezelési tervek” (Yager 1984), amelyek egyformának tekintik az összes bulimiás pácienst, csak egy töredékükön képesek segíteni, mivel nem veszik figyelembe és nem tartják tiszteletben a bulimiás populáció lényegi heterogenitását. Van a bulimiás pácienseknek egy körülbelül egyharmad résznyi viszonylag egészséges alcsoportja, ők jól reagálnak az időkorlátos, rövid kognitív viselkedésterápiát és pszichoedukációt ötvöző programra (Johnson és Connors 1987; Johnson és mtsai. 1989). A z A nonim Túlevők (Overeaters Anonymous, OA) és más hasonló segítő csoportok további kezelés nélkül is szinten tarthatják a pácienseknek ezt az alcsoportját

Keel és Mitchell (1997) 88 olyan vizsgálatot tekintett át, amelyekben bulimiás sze­ mélyek utókövetéses felmérése történt, és azt találták, hogy a nők körülbelül 50 száza­ léka 5-10 évvel a diagnózis felállítása után teljesen kigyógyult ebből a kórképből. 20 százalékuk azonban kimerítette a bulimia nervosa diagnosztikai kritériumait, és körül­ belül 30 százalékuknál tértek vissza a bulimiás tünetek Egy 16 hetes kognitív viselke­ désterápiában részt vevő, falás és purgálás szempontjából teljesen abszünenssé vált betegcsoportot négy hónappal a kezelés után megvizsgálva a kutatók azt találták, hogy 44 százalékuk visszaesett (Halmi és munkatársai 2002). A bulimia nervosa kognitív viselkedésterápiás kezeléséről szóló tanulmányok összefoglaló áttekintéséből az látható, hogy nagyon nehéz ezeket a betegeket kezelni. A páciensek felénél vagy több mint felé­ nél, akik ezzel a módszerrel nem gyógyulnak meg teljesen, falásroham heti ádagban 2,6-szor, purgálás pedig heti 3,3-szor fordul elő az eredmények szerint a kezelés végén (Thompson-Brenner és mtsai. 2003). A halálozási arány 8-25 éves időszakot felölelő hosszmetszeti elemzése arra enged következtetni, hogy bulimia nervosa esetében a halandósági arány nyugtalanítóan magas, megközelíti az anorexia nervosa halandósági rátáját (Crowés mtsai. 2009). Ráadásul a bulimia nervosa kezelésében a kognitív visel­ kedésterápiás és interperszonális módszerekkel elért sikerek ellenére az átlagos kliniku­ sok ritkán alkalmaznak evidencián alapuló pszichoterápiás módszert az evészavarok­ ban szenvedő páciensek kezelése során (von Ranson és mtsai. 2013). A pszichodinamikus pszichoterápia hatékonyságát pedig nemigen vizsgálták Bár a dinamikus megközelítés nem feltétlenül ajánlott vagy szükséges minden páci­ ens számára, a többségnek mégis a javára válhat Azok között, akik nem reagálnak rá, akár kétharmad is lehet a borderline személyiségzavarban is szenvedők aránya (Johnson és mtsai. 1989), a többieknek pedig valószínűleg más személyiségzavara vagy komo­ lyabb depressziója van. Ezeknek a pácienseknek hosszú távú feltáró-támogató pszicho­ terápiára lehet szükségük, és emellett gyakran még gyógyszeres beavatkozásra is. Sok olyan beteg van egyébként, aki nyíltan kifejezi, hogy sértőnek találja tüneteinek viselke­ désterápiás szemléletű megközelítését (Yager 1984). Ha a páciens látható viselkedése van a középpontban, és a belső világával nem foglalkozik senki, akkor ugyanaz ismédődik meg, amit gyermekkora során már átélt a szüleivel, akiket a felszín jobban érdekelt, m int a lényeg. Yager (1984) úgy véli, hogy az összes bulimiás páciens 50 szá­ zaléka biztosan nincs megelégedve a viselkedésterápiás módszerekkel, sőt egyesek számára kimondottan megalázó naplót vezetni az étkezési szokásaikról, mivel evési zavaraikat valami mélyebb probléma tünetének érzik. Az a terápia, amely nem találkozik a páciens érdeklődésével és nézetrendszerével, eleve kudarcra van ítélve (Yager 1984). A bulimia életveszélyes is lehet Vannak páciensek, akik annyira felborítják elekt­ rolit-egyensúlyukat, hogy megáll a szívük. A bulimiás betegek ambuláns ellátásának tehát részét kell, hogy képezze a vér kémiájának állandó monitorozása, és vészforgató­ könyvként a kórházi elhelyezés gyors lehetőségét is készenlétben kell tartani. Mivel sok bulimiás betegnek borderline személyiségzavara vagy major affektív zavara is van, az öngyilkossági kísérlet vagy a súlyos önsértés megakadályozása is kórházi beutalást tehet szükségessé. A kórházi kezelésnek személyre szabott, átfogó kezelési tervet kell követnie amellett, hogy fontos feladat még a tüneteket a mosdó zárásával kontroll alatt

tartani, kiegyensúlyozott étkezési menetrendet bevezetni, pszichoedukációt biztosíta­ ni dietetikus bevonásával, és szorgalmazni, hogy a páciens vezessen naplót. A kórházi osztályon a terapeutának lehetősége nyílhat arra, hogy jobban megértse a páciens belső tárgykapcsolatait, így a kórházi elhelyezés az alaposabb diagnosztikai elemzést és a terápia pontosabb tervezését is megkönnyítheti. W. 19 éves főiskolás lány kevert bulimiás és anorexiás tünetekkel. Azután került kór­ házba, hogy „kirúgta” a pszichoterapeutáját, és teljesen elvesztette a kontrollt a falásrohamok és a purgálás felett. Szülei, akiket eléggé elkeserített ez a magatartás, azért hozták be a kórházba, mert reménytelennek érezték, hogy valaha is normálisan egyen. Az osztályon töltött első hét alatt W. tájékoztatta kórházi kezelőorvosát, hogy távol­ ságot szándékozik tartani, mivel semmi kedve ismét kötődni egy orvoshoz csak azért, hogy újra csalódnia kelljen. A felvétel után rögtön kialakították számára az étkezések és a csoportfoglalkozások rendjét, de ő egyiken sem vett részt Azt mondta, csak úgy tudja tartani a diétáját, ha akkor ehet, amikor akar, és azt, amit akar. Közölte az orvo­ sával, hogy a testsúlya nem változik, ezért nincs ok aggodalomra. Az ápolószemélyzetet egyre jobban irritálta, hogy W. egyáltalán nem kooperál. Minél makacsabb és ellenállóbb volt a beteg, annál elszántabban próbálkozott a stáb, hogy betartassa vele a kórház kezelési programját Az egyik esetmegbeszélésen az, orvosa megállapította, hogy a betegnek sikerült az osztályon is létrehoznia az otthoni szituációt Azzal, hogy ragaszkodott saját étkezési szokásainak kézben tartásához, kiprovokálta, hogy mások mindenképpen próbálják meg felügyelni a táplálkozását. Ettől azután az őt körülvevő elnyomó erők áldozatának érezhette magát ugyanúgy, ahogyan érzése szerint a szülőknek is áldozata volt A kezelőorvos leült W.-vel, és felhívta a figyelmét arra, hogy a kórházi stábból is azt provokálja ki, hogy játsszák el vele az otthoni viszonyokat Megkérte a beteget, gondolkozzon el azon, vajon miért jó neki mindezt újrajátszani. W. azt válaszolta a kezelőorvosának, hogy nincs kedve beszélgetni. Három nappal később elmondta az orvosának, hogy gyógyszereket és éles tárgyakat gyűjt kórházi szobájában egy zárha­ tó fiókban, mert lehet, hogy öngyilkosságot fog megkísérelni. Azt mondta, azért hatá­ rozott úgy, hogy ezt elárulja az orvosnak, mert valójában nem akar meghalni. Azt is kifejtette, hogy nagyon nehéz az érzéseiről beszélnie az orvosnak, mert biztos benne, hogy kontrollálhatadanul dependenssé válik, és elveszíti a saját szelférzetét. Meg volt győződve arról, hogy a függés az orvostól odavezet, hogy ki lesz szolgáltatva, és a terá­ pia nem saját szükségletei, hanem az orvos igényei szerint fog haladni. Ezek az információk nagy segítséget nyújtottak a kórházi teamnek abban, hogy, megértsék W. ellenállását az egész kezelési folyamattal szemben. A páciens az együttműködés visszautasításával olyan szelférzet felépítésén dolgozott, amely függet­ len mások követeléseitől és elvárásaitól. Ida kooperál az ápolószemélyzettel, és bele­ megy az orvossal való közös munkába, az azt a kockázatot hordozza számára, hogy mások puszta kiterjesztésévé válik, mint ahogy a családjában is történt. Miután ez a mélyben meghúzódó szorongás a felszínre került, a kezelőszemélyzet tagjai több bele­ szólást engedtek W.-nek a saját étkezési programjába. Az ápolószemélyzet egyik tag-

jával képes volt együtt dolgozni úgy, hogy azután egy mindkettőjük számára elfogad­ ható programot tudjon követni. Éppen amikor már úgy tűnt, hogy W. javul, a kezelőorvosa telefonhívást kapott karácsony napján, amikor otthon a családjával az ajándékokat bontogatták. A kórház­ ból telefonált egy ápoló, hogy W. nagy mennyiségű hashajtót csempészett be, ezeket be is vette, és egész délelőtt hasmenése van. Az ápoló aggódott, hogy nem szorul-e W. sürgősségi ellátásra, úgyhogy a kezelőorvosa úgy érezte, kénytelen bemenni a kórház­ ba és megnézni a beteget Két nappal később, amikor a beteg fizikai állapota már stabil volt, orvosa szembesítette a hashajtózásban megnyilvánuló áttételes ellenségességgel, és felvetette, hogy W. tönkre akarta tenni az orvosa karácsonyát. Bár a páciens elszántan tagadott minden ilyen jellegű feltételezést, orvosa nehezen tudta elnyomni magában a heves dühöt, amit W. acting outjának az időzítése keltett benne. Lassan világossá vált az orvos számára, hogy a purgálás aktusa arra szolgált, hogy a páciens ki tudja hajtani magából a saját agresszióját Ezért nem tudott mit kezdem az orvosnak azzal az értel­ mezésével, amely ezt a megnyilvánulását ellenségesnek tekintette; az orvost a páciens tudattalanul saját projektált agressziójának tartalmazására használta. Bár ez az eset egy nehezen kezelhető, borderline személyiségzavaros beteget mutat be, az áttételes-viszontáttételes harcok elég tipikusak a bulimiás betegek egyéni terápi­ ájában. A terapeuta gyakran érzi a beteg ismételt provokációit, melyekkel arra próbál­ ja kényszeríteni, hogy magába fogadja a belőle kiűzött „rosszaságot”. Úgyis érezheti magát, m int akit „lehánytak” amikor a páciens újra és újra visszaköpi rá az összes terá­ piás erőfeszítésüket. A beteg gyakran újrajátssza az otthoni viszonyokat a kórházban vagy az egyéni terápiában, és ez segíthet a terapeutának megérteni a páciens szerepét a családi rendszeren belül. Mivel a bulimia gyakran a családon belüli homeosztázis része, az egyéni terápiával együtt szükség lehet családterápiára vagy valamilyen csalá­ di intervencióra is. Ha a terapeuta nem veszi figyelembe a családot mint rendszert, azzal azt kockáztatja, hogy a páciens javulása borzasztóan fenyegetővé válhat más csa­ ládtagok számára. Erre a fenyegetésre úgy reagálhatnak, hogy alattomosan ellehetetlenítik a bulimiás beteg kezelését, vagy valamelyik családtagban más súlyos kórkép ala­ kulhat ki. Tiszteletben kell tartani, hogy a családnak szüksége van a bulimiás beteg betegségére, és a szülőknek támogatást és jóváhagyást kell érezniük, hogyne szabotál­ ják a terápiát (Humphrey és Stern 1988). Sok bulimiás beteg erős ambivalenciája és attól való félelme miatt, hogy felborítja a családi egyensúlyt, igyekszik elkerülni az intenzív pszichodinamikus terápiát. Csökkent értékűnek érezheti magát, és a feltáró terápia azzal a veszéllyel jár, hogy ez napvilágra kerül (Reich és Cierpka 1998). Az evési napló bevezetése, az érzelmi álla­ potok és evési mintázatok közötti összefüggések kimutatása nagyon hatékonyan segít­ heti a terápiás szövetség kialakítását a beteggel. Gyakori viszontáttételi probléma, hogy a terapeuta túl gyorsan akarja meggyógyítani a beteget, és ezért „túleteti” értelmező intervenciókkal, melyeket túl hamar vezet be. Reich és Cierpka (1998) felhívja a figyel­ met arra, hogy az értelmezést és szembesítést is bulimiás módon fogadhatja a beteg: mohón elfogyasztja, de nem emészti meg rendesen.

Bár a legtöbb helyen a kognitív viselkedésterápia számít a bulimia elfogadott kezelési módjának, a pszichodinamikus terápiának is megvan a maga jelentősége. Egy gondosan megtervezett vizsgálatban, amely a kognitív viselkedésterápiát és a dinamikus terápiát hasonlította össze, a kezdeti eredmények az elsőt találták haté­ konyabbnak, de hosszabb utókövetési időszak után a kétféle terápia hatékonysága nagyjából azonosnak bizonyult (Fairburn 1995). A dinam ikus csoport-pszichoterápia szintén hasznos kiegészítő kezelési forma lehet. Egyre terjedelmesebb empirikus irodalom igazolja a csoport-pszi­ choterápia hatékonyságát bulim ia nervosában szenvedő betegek számára (Harper-Giuffre és mtsai. 1992; Liedtke és mtsai. 1991; Mitchell és mtsai. 1990). Oesterheld és munkatársai (1987) összefoglaló tanulmánya, amely 18, ambuláns bulimiás betegeknél a csoporttechnika alkalmazásáról beszámoló kutatást tekin­ tett át, korlátozott optimizmusra látott okot. A konszenzus az volt, hogy a cso­ port-pszichoterápia átlagosan hetven százalékkal csökkentette a bulimiás tünete­ ket. Ezek a számok azonban azért tűnnek túlzottnak, m ert a legtöbb tanulmány kihagyta a számításból a lemorzsolódó csoporttagokat. Általában véve nagy volt a lemorzsolódás, még úgy is, hogy a legtöbb csoport nem vett be borderline sze­ mélyiségzavarral vagy egyéb súlyos karakterpatológiával küzdő pácienst. A hoszszú távú utókövetéses eredmények is hiányoztak. Úgy tűnik, a legtöbb csoportte­ rapeuta egyetért egymással és az egyéni terapeuták többségével is abban, hogy a megbízható remisszióhoz belátásra és a tünetek uralására egyaránt szükség van. Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely falásrohamokban szenvedő betegek pszichoanalitikus csoportterápiáját és csoportos pszichoedukációját vetette össze, m indkét csoportban a páciensek túlnyomó többségének megszűnt az evészavara, és kevesebb falásrohama volt (Ciano és mtsai. 2002). A z analitikus csoportterápiában részt vevőknél ezek a kedvező fejlemények általában 6 és 12 hónapos utókövetéskor is fennálltak. Bulimia nervosa esetében a pszichodinamikus megközelítés tehát mindent egybevetve akkor javasolt, ha az időkorlátos pszichoedukatív és kognitív viselke­ désterápiás módszerek nem hoznak eredményt. Általában a családdal is foglal­ kozni kell, támogatás, felvilágosítás, vagy ha lehetséges, családterápia formájá­ ban. Szükség van a tünetkontroll valamilyen formájára is az egyéb megközelíté­ sek mellett. A tünetek kontrollálásában segíthet a páciensnek a rövid kórházi elhelyezés, az A nonim Túlevők és hasonló segítő csoportok, valam int a csoport­ pszichoterápia is. Vannak olyan egyéni pszichoterapeuták, akik a tünetkontrollt a terápiás folyamat részének tekintik. Van a bulimiás betegeknek egy jelentős alcsoportja, amelyre súlyos karakterpatológia, öngyilkossági késztetés és az életveszélyes elektrolitzavarokra való hajlam jellemző, az idetartozók hosszú távú kórházi elhelyezés keretében tudnak részt venni pszichoterápiában. Ezek a páci­ ensek meghiúsítják kezelőik m inden arra irányuló erőfeszítését, hogy strukturál­ ják az életüket. Olyan, m intha ragaszkodnának ahhoz az öndestruktív pályához, amely tartós kórházi kezelés nélkül valóban a halálba vezethet.

Falásrohamzavar M int azt korábban már említettük, a többi evészavarokhoz képest jóval kevesebb kutatás áll rendelkezésünkre a falásrohamzavar kezelésével kapcsolatban. Mindazonáltal lakossági minta alapján a kórkép prevalenciája megközelítőleg 3,5% (Hudson és mtsai. 2007). A falásrohamban szenvedők beszámolói alapján úgy tűnik, hogy ők jobban félnek a súlygyarapodástól, és elégedetlenebbek a testükkel, m int azok a személyek, akik túlsúlyosak, de nem falnak. Továbbá az e zavarban szenvedők egész életük során hajlamosak a folyamatos súlygyarapodásra (Fairburn és mtsai. 2000). A viszontáttételben a terapeutának két dologgal kell megküzdenie. Egyrészt a megvetés érzésével, amelyet az olyan személy vált ki, aki hajlamos önma­ gának megbocsájtani anélkül, hogy aggódna a következmények miatt, másrészt a kezelési erőfeszítések hatása miatti reménytelenségérzéssel. Valamennyi evészavar­ ban, így a falásrohamzavarban is bizonytalan kötődést mutattak ki (Abbate-Daga és mtsai. 2010). A kötődés nem biztonságos volta közvetlen összefüggést m utatott a negatív testképpel. Egy összehasonlító vizsgálatban a pszichodinamikus interper­ szonális és a kognitív viselkedésterápiás megközelítésű csoportterápiát hasonlítottak össze (Tasca és mtsai. 2006), és azt találták, hogy mindkét terápiás forma csökken­ tette a falásrohamok gyakoriságát. A z eredmények azt jelzik, hogy az egyes kezelé­ sekben az egyéni kimenetel a kötődéshez kapcsolódó szorongás és elkerülés mérté­ kének függvénye volt. További kutatások szükségesek e páciensek pszichodinamikus megértésének és kezelésének finomításához %

Irodalom Abbate-Daga G, Gramaglia C, Amianto F, et al: Attachment insecurity, personality, and body dissatisfaction in eating disorders. J Nerv M ent Dis 198:520-524, 2010 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Arcelus J, Mitchell AJ, Wales G, et al: M ortality rates in patients w ith anorexia ner­ vosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 68:724-731, 2011 Bachar E, Latzer Y, Kreitler S, et al: Empirical comparison of two psychological ther­ apies—self psychology and cognitive orientation—in the treatm ent of anorexia and bulimia. J Psychother Pract Res 8:115-128, 1999 Balint M: The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. New York, Brunner/Mazel, 1979 Bemporad JR, Ratey J: Intensive psychotherapy of former anorexic individuals. Am J Psychother 39:454M66, 1985 Berridge KC, Robinson T: The mind of an addictive brain: neural sensitization of w anting versus liking. Current Directions in Psychological Science 4:71-76,1995

Bers SA, Besser A, Harpaz-Rotem I, et al: An empirical exploration of the dynamics of anorexia nervosa: representations of self, mother, and father. Psychoanalytical Psychology 30:188-209, 2013 Blatt SJ, McDonald C, Sugarman A, et al: Psychodynamic theories of opiate addic­ tion: new directions for research. Clin Psychol Rev 4:159-189, 1984a Blatt SJ, Rounsaville B, Eyre SL, et al: The psychodynamics of opiate addiction. J Nerv M ent Dis 172:342-352, 1984b Boris HN: On the treatment of anorexia nervosa. Int J Psychoanal 65:435-442,1984a Boris HN: The problem of anorexia nervosa. Int J Psychoanal 65:315-322, 1984b Brent D, Melhem N, Donohoe MD, et al: The incidence and course of depression in bereaved youth 21 months after the loss of a parent to suicide, accident, or sud­ den natural death. Am J Psychiatry 166:786-794, 2009 Bromberg PM: Treating patients w ith symptoms—and symptoms w ith patience: I reflections on shame, dissociation, and eating disorders. Psychoanalytic Dialogues 11:891-912, 2001 Brown S: Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery. New York, 1 Wiley, 1985 Bruch H: Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within. New i York, Basic Books, 1973 Bruch H: The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa. Cambridge, MA, s Harvard University Press, 1978 1 Bruch H: Psychotherapy in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1:3-14, 1982 Bruch H: The changing picture of an illness: anorexia nervosa, in Attachment and 1 the Therapeutic Process. Edited by Sacksteder JL, Schwartz DP, Akabane Y. I Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp 205-222 Casillas A, Clark LA: Dependency, impulsivity, and self-harm: traits hypothesized tolj underlie the association between Cluster B personality and substance use disor-:| ders. J Pers Disord 16:424-436, 2002 Chessick RD: Clinical notes toward the understanding and intensive psychotherapyll of adult eating disorders. Annual of Psychoanalysis 22/23:301-322, 1985 || Ciano R, Rocco PL, Angarano A, et al: Group-analytic and psychoeducational y apies for binge-eating disorder: an exploratory study on efficacy and pereistenÉj» of effects. Psychotherapy Research 12:231-239, 2002 Com pton WM, Thomas YF, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates, disability. anM comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States. Arc® M Gen Psychiatry 64:566-576, 2007 Cooper DE: The role of group psychotherapy in the treatm ent of substance abusers® Am JPsychother 41:55-67, 1987 Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J, et al: Disproportionate suicidality in patients w ■ comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry 152:358-364,1995 I If Couturier J, Kimber M, Szatmári P: Efficacy of family-based treatm ent for adol®-| cents w ith eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Int J f j Disord 46:3-11, 2013 1

Crits-C hristoph P, Siqueland L, Blaine J, et al: Psychosocial treatm ents for cocaine dependence: results of th e N ational Institu te on Drug Abuse Cocaine Collaborative Study. Arch Gen Psychiatry 56:493-501, 1999 Crow S: Eating disorders and risk of death. Am J Psychiatry 170:824-825, 2013 Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, et al: Increased m ortality in bulimia ner­ vosa and other eating disorders. Am J Psychiatry 166:1342-1346, 2009 Dare C: Psychoanalytic psychotherapy, in Treatm ents of Psychiatric Disorders, 2nd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. W ashington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 2129-2152 Dodes LM: Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy w ith alcoholics. Am J Psychother 38:248-256, 1984 Dodes LM: T he psychology of com bining dynam ic psychotherapy and Alcoholics Anonym ous. Bull M enninger Clin 52:283-293, 1988 Dodes LM: A ddiction, helplessness, and narcissistic rage. Psychoanal Q 59:398-419, 1990 Donovan JM: An etiologic model of alcoholism. Am J Psychiatry 143:1-11, 1986 Eisler I, Dare C, Russell GF, et al: Family and individual therapy in anorexia ner­ vosa: a 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 54:1025-1030, 1997 Fairburn CG, N orm an PA, Welch SL, et al: A prospective study of outcom e and bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treat­ m ents. Arch Gen Psychiatry 52:304-312, 1995 Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, et al: Risk factors for bulimia nervosa: a com% m unity-based case-control study. Arch Gen Psychiatry 54:509-517, 1997 Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, et al: The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young w om en. A rch Gen Psychiatry 57:659-665, 2000 Frances RJ, Mack AH, Borg L, et al: Psychodynamics, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatm ent, 3rd Edition. Edited by G alanter M, Kleber H. W ashington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004, pp 337-352 Gabbard GO, Lazar SG, H ornberger J, et al: The economic im pact of psy­ chotherapy: a review. Am J Psychiatry 154:147-155, 1997 Garfinkel PE, Garner DM: Anorexia Nervosa: A M ultidim ensional Perspective. N ew York, Brunner/M azel, 1982 Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM: The heterogeneity of anorexia nervosa: bulimia as a distinct subgroup. Arch Gen Psychiatry 37:1036-1040, 1980 Garner DM, Garfinkel PE, Irvine MJ: Integration and sequencing of treatm ent approaches for eating disorders. Psychother Psychosom 46:67-75, 1986 Goodsitt A: Self-regulatory disturbances in eating disorders. Int J Eat Disord 2:51-60, 1983 Goodwin DW: Alcoholism and heredity. Arch Gen Psychiatry 36:57-61, 1979 Gorton GE, A khtar S: The relationship betw een addiction and personality dis­ order: reappraisal and reflections. Integrative Psychiatry 10:185-198, 1994

Grant BF, Stinson FS, Dawson BA, et al: Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States: results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 61:361-368, 2004 Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE, et al: Do eating disorders co-occur w ith per­ sonality disorders^ Comparison groups matter. Int J Eat Disord 33:155-164, 2003 Hall A, Crisp AH: Brief psychotherapy in the treatm ent of anorexia nervosa: pre­ liminary findings, in Anorexia Nervosa: Recent Developments in Research. Edited by Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM, et al. New York, Alan R Liss, 1983, pp 427-439 Hall A, Slim E, Hawker F, et al: Anorexia nervosa: long-term outcome in 50 female patients. Br J Psychiatry 145:407-413, 1984 Halmi KA, Agras WS, Mitchell J, et al: Relapse predictors of patients w ith bulimia nervosa who achieved abstinence through cognitive behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 59:1105-1109, 2002 Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Sivitilli D: Interpersonal group psychotherapy, in Group Psychotherapy for Eating Disorders. Edited by Harper-Giuffre H, MacKenzie KR. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 105-145 Hasin D, Fenton MC, Skodái A, et al: Personality disorders and the 3-year course of alcohol, drug, and nicotine use disorders. Arch Gen Psychiatry 68:1158-1167,

2011 Hasin D, O ’Brien CP, Auriacombe M, et al: DSM-5 criteria for substance use disor­ ders: recommendations and rationale. Am J Psychiatry 170:834—851, 2013 Hsu LK: Outcome of anorexia nervosa: a review of the literature (1954 to 1978). Arch Gen Psychiatry 37:1041-1046, 1980 Hsu LK: The treatm ent of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 143:573-581, 1986 Hsu LK: Outcome studies in patients w ith eating disorders, in Psychiatric Treatment: Advances in Outcome Research. Edited by Mirin SM, Gossett JT, Grob MC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 159-180 Hsu LK, Crisp AH, Harding B: Outcome of anorexia nervosa. Lancet 1:61-65, 1979 Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, et al: The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 61:348-358, 2007 Hughes P: The use of the countertransference in the therapy of patients with anorexia nervosa. European Eating Disorders Review 5:258-269, 1997 Humphrey LL, Stern S: Object relations and the family system in bulimia: a theo­ retical integration. J Marital Fam Ther 14:337-350, 1988 Johnson B: Three perspectives on addiction. J Am Psychoanal Assoc 47:791-815,1999 Johnson B: Drug dreams: a neuropsychoanalytic hypothesis. J Am Psychoanal Assoc 49:75-96, 2001 Johnson C, Connors ME: The Etiology and Treatment of Bulimia Nervosa: A Biopsychosocial Perspective. New York, Basic Books, 1987

Johnson C, Tobin DL, Enright A: Prevalence and clinical characteristics of borderline patients in an eating-disordered population. J Clin Psychiatry 50:9-15, 1989 Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ: Antecedents of adolescent initiation into stages of drug use: a developmental analysis, in Longitudinal Research on Drug Use. Edited by Kandel DB. New York, Hemisphere, 1978, pp 73-78 Kaplan AS, Woodside DB: Biological aspects of anorexia nervosa and bulimia ner­ vosa. J Consult Clin Psychol 55:645-653, 1987 Kaufman J, Yang B, Douglas-Palumberi H, et al: Genetic and environmental predic­ tors of early alcohol use. Biol Psychiatry 61:1228-1234, 2007 Keel PK, Mitchell JE: Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 154:313-321, 1997 Kendler KS, Heath AC, Neale MC, et al: A population-based tw in study of alco­ holism in women. JAMA 268:1877-1882, 1992 Kendler KS, Walters EE, Neale MC, et al: The structure of the genetic and environ­ mental risk factors for six major psychiatric disorders in women: phobia, gener­ alized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alco­ holism. Arch Gen Psychiatry 52:374-383, 1995 Kendler KS, Prescott CA, Myers J, et al: The structure of genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 60:929-937, 2003 Khantzian EJ: Psychopathology, psychodynamics, and alcoholism, in Encyclopedic Handbook of Alcoholism. Edited by Pattison EM, Kaufman E. New York, Gardner, 1982, pp 581-597 Khantzian EJ: Psychotherapeutic interventions w ith substance abusers: the clinical context. J Subst Abuse Treat 2:83-88, 1985a Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on hero­ in and cocaine dependence. Am J Psychiatry 142:1259-1264, 1985b Khantzian EJ: A contemporary psychodynamic approach to drug abuse treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 12:213-222, 1986 Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of substance use disorders: a recon­ sideration and recent applications. Harv Rev Psychiatry 4:231-244, 1997 Khantzian EJ, Treece C: DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts: recent findings. Arch Gen Psychiatry 42:1067-1071, 1985 Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971 Kohut H: How Does Analysis Cure4- Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lieb RC, Thompson TL II: Group psychotherapy of four anorexia nervosa inpa­ tients. Int J Group Psychother 34:639-642, 1984 Liedtke R, Jäger B, Lempa W, et al: Therapy outcome of tw o treatm ent models for bulimia nervosa: prelim inary results of a controlled study. Psychother Psychosom 56:56-63,1991

Mack JE: Alcoholism, AA, and the governance of the self, in Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Edited by Bean MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp 128-162 Maher MS: Group therapy for anorexia nervosa, in Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Edited by Powers PS, Fernandez RC. Basel, Switzerland, S Karger, 1984, pp 265-276 Marcus MD, Wildes JE: Evidence-based psychological treatm ents for eating disor­ ders, in Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 McCrady BS, Langenbucher JW: Alcohol treatm ent and healthcare system reform. Arch Gen Psychiatry 53:737-746, 1996 McIntosh VW, Jordan J, Carter FA, et al: Three psychotherapies for anorexia ner­ vosa: randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 162:741-747, 2005 McLellan AT, Arndt 10, Metzger DS, et al: The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA 269:1953-1959, 1993 Mercer D, Woody GE: Individual psychotherapy and counseling for addiction, in The Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard G, Beck J, Holmes J. Oxford, UK, Oxford University Press, 2005 M intz IL: Self-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia, in Bulimia: Psychoanalytic Treatment and Theory. Edited by Schwartz HJ. Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 127-171 Minuchin S, Rosman BL, Baker L: Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978 Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, et al: A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatm ent of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 47:149-157, 1990 Mulder RT: Alcoholism and personality. Aust N Z J Psychiatry 36:44-52, 2002 M urphy GE, Wetzel RD: The lifetime risk of suicide in alcoholism. Arch Gen Psychiatry 47:383-392, 1990 Nathan PE: The addictive personality is the behavior of the addict. J Consult Clin Psychol 56:183-188,1988 Nicholson B, Treece C: Object relations and differential treatm ent response to methadone maintenance. J Nerv M ent Dis 169:424^129, 1981 Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB: Group psychotherapy of bulimia: a critical review. Int J Group Psychother 37:163-184, 1987 Pages KP, Russo JE, Roy-Byrne PP, et al: Determinants of suicidal ideation: the role of substance use disorders. J Clin Psychiatry 58:510-515, 1997 Paton S, Kessler R, Kandel D: Depressive mood and adolescent illicit drug use: a lon­ gitudinal analysis. J Genet Psychol 131:267-289, 1977 Patton CJ: Fear of abandonment and binge eating: a subliminal psychodynamic acti­ vation investigation. J Nerv Ment Dis 180:484-490, 1992 Polivy J: Group psychotherapy as an adjunctive treatm ent for anorexia nervosa. J Psychiatr Treat Eval 3:279-283, 1981

Powers PS: Psychotherapy of anorexia nervosa, in Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Edited by Powers PS, Fernandez RC. Basel, Switzerland, S Karger, 1984, pp 18M7 Prescott CA, Kendler KS: Genetic and environmental contributions to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of male twins. Am J Psychiatry 156:34-40, 1999 Project MATCH Research Group: Matching alcoholism treatments to client hetero­ geneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 58:7-29,1997 Reed PL, A nthony JC, Breslau N: Incidence of drug problems in young adults exposed to trauma and posttraumatic stress disorder: do early life experiences and predispositions m atter^ Arch Gen Psychiatry 64:1435-1442, 2007 Regier DA, Farmer ME, Rae BS, et al: Comorbidity of mental disorders w ith alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 264:2511-2518, 1990 Reich G, Cierpka M: Identity conflicts in bulimia nervosa: psychodynamic pat­ terns and psychoanalytic treatm ent. Psychoanalytic Inquiry 18:383-402, 1998 Rhee SH, H ew itt JK, Young SE, et al: Genetic and environmental influences on sub­ stance initiation, use, and problem use in adolescents. Arch Gen Psychiatry 60: 1256-1264, 2003 Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H, et al: Heterogeneity of psychiatric diag­ nosis in treated opiate addicts. Arch Gen Psychiatry 39:161-166, 1982 Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, et al: Psychiatric diagnoses of treatment-seek­ ing cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry 48:43-51, 1991 Sandahl C, Herlitz K, Ahlin G, et al: Time-limited group psychotherapy for moder­ ately alcohol dependent patients: a randomized controlled clinical trial. Psychotherapy Research 8:361-378, 1998 Schuckit MA: Genetics and the risk for alcoholism. JAMA 254:2614-2617, 1985 Selvini Palazzoli M: Self-Starvation: From Individual to Family Therapy in the Treatment of Anorexia Nervosa. Translated by Pomerans A. New York, Jason Aronson, 1978 Strober M, Humphrey LL: Familial contributions to the etiology and course of anorexia nervosa and bulimia. J Consult Clin Psychol 55:654-659, 1987 Sugarman A, Kurash C: The body as a transitional object in bulimia. Int J Eat Disord 1:57-67, 1982 Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL, et al: Outcome of anorexia nervosa: a case-control study. Am J Psychiatry 155:939-946, 1998 Sutker PB, Allain AN: Issues in personality conceptualizations of addictive behav­ iors. J Consult Clin Psychol 56:172-182, 1988 Tasca GA, Ritchie K, Conrad G, et al: A ttachm ent scales predict outcom e in a random ized controlled trial of tw o group therapies for binge eating disorder: an aptitude by treatm en t interaction. Psychother Res 16:106-121, 2006

Thompson-Brenner H, Glass S, Westen D: A multidimensional meta-analysis of psy­ chotherapy for bulimia nervosa. J Clin Psychol 10:269-287, 2003 Treece C: Assessment of ego functioning in studies of narcotic addiction, in The Broad Scope of Ego Function Assessment. Edited by Bellak L, Goldsmith LA. New York, Wiley, 1984, pp 268-290 Treece C, Khantzian EJ: Psychodynamic factors in the development of drug depend­ ence. Psychiatr Clin North Am 9:399-412, 1986 Vaillant GE: Dangers of psychotherapy in the treatm ent of alcoholism, in Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Edited by Bean MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp 36-54 Vaillant GE: The Natural History of Alcoholism. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1983 Vaillant GE: The alcohol-dependent and drug-dependent person, in The New Harvard Guide to Psychiatry. Edited by Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap Press of Harvard University Press, 1988, pp 700-713 Vitousek KM, Gray JA: Psychotherapy of eating disorders, in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard G, Beck J, Holmes JA. Oxford, UK, Oxford University Press, 2005 von Ranson KM, Wallace LM, Stevenson A: Psychotherapies provided for eating dis­ orders by community clinicians: infrequent use of evidence-based treatment. J Psychother Res 23:333-343, 2013 Walsh Z, Allen CA, Kosson DS: Beyond social deviance: substance use disorders and the dimensions of psychopathy. J Pers Disord 21:273-288, 2007 Westen D, Harnden-Fischer J: Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis I and Axis II. Am J Psychiatry 158:547-562, 2001 Williams G: Reflections on some dynamics of eating disorders: “no entry” defenses and foreign bodies. Int J Psychoanal 78:927-941, 1997 Wilson CP (ed): Fear of Being Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. New York, Jason Aronson, 1983 Woody GE: Individual therapy for substance use disorders, in Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Woody GE, Luborsky L, McLellan AT, et al: Psychotherapy for opiate addicts: does it help4 Arch Gen Psychiatry 40:639-645, 1983 Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Severity of psychiatric symptoms as a predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans Administration-Penn Study. Am J Psychiatry 141:1172-1177, 1984 Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Sociopathy and psychotherapy outcome. Arch Gen Psychiatry 42:1081-1086, 1985 Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Psychotherapy for substance abuse. Psychiatr Clin North Am 9:547-562, 1986 Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Twelve-month follow-up of psychother­ apy for opiate dependence. Am J Psychiatry 144:590-596, 1987

Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Psychotherapy in com m unity methadone programs: a validation study. Am J Psychiatry 152:1302-1308, 1995 Woody GE, Gallop R, Luborsky L, et al: HIV risk reduction in the National Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study. J Acquir Immune Defic Syndr 33:82-87, 2003 Wurmser L: Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. J Am Psychoanal Assoc 22:820-843, 1974 Wurmser L: Flight from conscience: experience w ith the psychoanalytic treatm ent of compulsive drug abusers, I: dynamic sequences, compulsive drug use. J Subst Abuse Treat 4:157-168, 1987a Wurmser L: Flight from conscience: experience w ith the psychoanalytic treatm ent of compulsive drug abusers, II: dynamic and therapeutic conclusions from the experiences w ith psychoanalysis of drug users. J Subst Abuse Treat 4:169-179, 1987b Yager J: The treatm ent of bulimia: an overview, in Current Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. Edited by Powers PS, Fernandez RC. Basel, Switzerland, S Karger, 1984, pp 63-91 Zipfel S, Wild B, Grófi G, et al: Focal psychodynamic therapy, cognitive behavior therapy, and optimised treatm ent as usual in outpatients w ith anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet Oct 11, 2013 doi:10.1016/ S0140-6736(13)61746-8 [Epub ahead of print]

13. FEJEZET

AZ IDEGRENDSZER FEJLŐDÉSÉNEK ZAVARAI ÉS EGYÉB KOGNITÍV ZAVAROK

Elvi hiba azzal próbálkozni, hogy különbséget tegyünk úgynevezett organikus és funkcionális zavarok között, ami a tünettanukat és a terápiájukat illeti. Mindkét esetben ugyanaz a pszichofiziológiai apparátus működik abnormá­ lisán, a szervezet pedig megpróbál valahogy ezzel együtt élni. Ha a zavarok - legyenek bár agykárosodás vagy pszichés konfliktus következményei - nem tűnnek el maguktól vagy nem számolhatók fel terápia segítségével, akkor a fennálló zavarok ellenére a szervezetnek újfajta alkalmaz­ kodási módot kell kialakítania az élethez Feladatunk, hogy fizikai és pszichológiai módszerekkel segítsük a beteget ebben az alkalmazkodásban, a terápia menete és célja az alapelvek szempontjából mindkét esetben ugyanaz Kurt Goldstein

Goldsteinnek ez a klasszikus elvi nyilatkozata óva int a test-lélek dualizmustól, és fel­ hívja a figyelmet arra, mennyire alapvetően összefügg egymással a psziché és a test. Az organikus és a pszichés szindrómák közötti hagyományos különbségtétel azt sugallja, mintha az előbbiekben nem lenne szerepe a pszichológiai, utóbbiakban pedig a bioló­ giai folyamatoknak. Mivel azorganikus kifejezés általában véve azt jelenti, hogy konk­ rét anatómiai károsodás van jelen a neuronális és gliasejtes struktúrákban, a pszichiá­ terek egy része saját hatáskörén kívül esőnek tekinti ezeket a zavarokat, és neuroló373

gushoz utalja azt a beteget, akinél ilyesmi áll fenn. Különösen a dinamikus szemléletű pszichiáterek hajlamosak úgy tekinteni az agykárosodott beteget, mint aki a pszicho­ terápiás intervenciókkal megközelítheteden, mivel kevéssé képes absztrakcióra. Sajnálatos azonban, hogy lemondanak róluk, mivel a pszichodinamikus szemléletű szakemberek nagyon is sokat adhatnak a kognitív sérüléssel élő betegnek. A diagnosztikus megértéssel és a terápiával kapcsolatos meglátásaimat szétválasz­ tom a fejlődési rendellenességek és az élet során később jelentkező mentális leromlás csoportjára. A DSM-5 megnevezéseit követem egyfelől az idegrendszeri fejlődési rendellenességekkel kapcsolatban és másfelől a neurokognitív rendellenességeknél (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013). Ebből a szempontból nem törekszem átfogó ismertetésre. A célom ennél szerényebb: olyan helyzetek példáit bemutatni, amelyek mentén a pszichodinamikus gondolkodás és az agyi diszfunkciók találkozása vizsgál­ ható és kibontható. A z idegrendszeri fejlődési rendellenességek példájaként az autizmusspektrum felső végét alkotó állapotokat, illetve a demenciát használom.

Az idegrendszer fejlődésének rendellenességei A DSM-5 autizmusspektrum rendellenesség-fogalma egy példa arra, hogyan vezessük be a dimenzionális modellt a hivatalos nevezéktanba, impliciten elvetve ezzel a diag­ nózis minden vagy semmi jellegű megközelítését. Ezzel a gyökeres változtatással mind a pervazív fejlődési zavar, mind az Asperger-szindróma eltűnt a diagnosztikus rend­ szerből. Eza fejezet az autizmusspektrum enyhébb végével foglalkozik, amelyet koráb­ ban Asperger-szindrómának hívtak. Emellett azonban azt a problémát is felveti, hogy miként határozzuk meg a határt a furcsa vagy excentrikus szociális magatartásformák és a valódi autizmusspektrum-problémák között. Ezen a területen óhatatlanul szá­ molnunk kell a szubjektív komponenssel, ha e különbségtételt megtesszük, és a klini­ kusok toleranciája is eltérő a szokatlan vagy excentrikus viselkedéseket illetően Tanguay (2011) szerint az e csoportba tartozók fő problémája a szociális kommuniká­ ció fejlődésének kudarca. A magasabb szinten funkcionáló ÁSD, amely hagyományo­ san Asperger-szindrómaként ismert, általánosságban abban tér el a spektrum komo­ lyabb eseteitől, hogy a kognitív és nyelvi fejlődés megtartott. A legmeggyőzőbb beszámolók azoktól származnak, akik maguk is szenvednek e betegségben. Temple Grandin például arra hivatkozik, hogy néhányan, akik a korábban Asperger-szindrómásnak nevezett csoportba tartoznak, képesek lehetnek magukat nem verbális utakon kifejezni, még akkor is, ha szociális kommunikáció­ juk verbális szinten erősen károsodott (Grandin és Panek 2013). Kiemeli, hogy a genetikai vizsgálatok igen különböző DNS-eltéréseket mutatnak ebben a spekt­ rumban, és nem ismerünk koherens etiológiát. Erőteljesen érvel amellett, hogy m inden eset egyéni elbírálásra kerüljön, és hogy alapvető fontosságú az ÁSD-vei élők terápiája szempontjából, hogy m inden egyén a számára optimális környezet­ be kerülhessen.

A szelf fejlődése egy interszubjektív mátrix függvénye, amely az anya vagy elsőd­ leges gondozó, illetve a gyermek kapcsolatával kezdődik (D. N. Stern 2004). A kom­ munikáció vagy kogníció strukturális megalapozottságú defektusával élő gyermekek nem képesek megfelelően felfogná, illetve hatékonyan integrálni az édesanya felől érkező emocionális ingereket A második fejezetben a mentalizációról szóló leírás igen releváns lehet az ÁSD-vei élőkkel való munkában. A spektrumba tartozók központi problémája a saját, illetve mások tudatának megértése (Cohler és Weiner 2011.) Az ÁSD-vei élők legtöbbször nem képesek önvédelmi eszközként használni a mentalizációt a túlzottan megterhelő vagy zavart keltő élményekkel kapcsolatban. A többi ember rejtélyes, mivel szándékaik nem érthetők és nem megjósolhatok az ASD-vel élők számára. Az órarendek, dátumok, évfordulók, fizikai törvények vagy számok világa kiszámíthatóbb lehet, m int a belső kapcsolatoké. Az autizmusról való pszichoanalitikus vagy pszichodinamikus gondolkodást célzó erőfeszítések története a pszichiátria nagy kudarcai közé tartozik. Gyakran az édes­ anyát hibáztatták, és fridzsider anyáknak nevezték őket. Az anyát hibáztató sok meg­ közelítés nem vette figyelembe, hogy a családok hogyan reagálnak egy igen komplex gyermekre, aki eltér a várakozásoktól. A rosszul irányzott terápiákra reakcióképpen néhány terapeuta úgy érezte, hogy a hosszú távú pszichodinamikus terápiának nincs helye azoknál a pácienseknél, akik az ÁSD-spektrum súlyosabb régiójába tartoznak. Az utóbbi években azonban a helyzet megváltozott, és egyre kidolgozottabb érvek szólnak a pszichodinamikusan orientált terápiák értékes volta mellett ezeknél a páci­ enseknél (Cohler és Weiner 2011). Bizonyos változtatásokra nyilván szükség van a megtartó környezet megteremtése és az önvizsgálat elősegítése érdekében (Polemear 2004), de ezek a páciensek nem elérthetetlenek az emberi kapcsolódás szempontjából. E páciensek egyedi érdeklődésekkel és aggodalmakkal bírhatnak, de ezeknek mind jelentésük van a z ő számukra. A jelentés a dinamikus terápia alapja. Cohler és Weiner (2011) rámutatnak, hogy „pusztán a z a mód, ahogy a terapeuta megérteni próbálja őt a pszichoterápia kétszemélyes kapcsolatának keretein belül, egy biztonságos környe­ zetben, amely nem terheli túl a pácienst, modelljévé válik annak, hogy hogyan lehet megismerni a másikad' (219. o.). A mentalizációs modell használata kicsit más irányt ad a terápiás megközelítésnek, m int a klasszikus analitikus feladat, hogy megértsük az elfojtott vagy hárított tudatta­ lan konfliktusokat. Sugarman (2011) úgy definiálta az ASD-s pácienseknél elérendő belátást, mint a mentalizáció megfelelőjét A z önfeltárás megfontolt alkalmazásával a magasan funkcionáló ASD-s pácienseknek lehet segíteni abban, hogy megértsék, hogyan reagál egy másik ember elméje az ő hozzászólásaikra, viselkedésükre. A keze­ lés célja segíteni a pácienst abban, hogy megtanulja megfigyelni a saját elméjét és csele­ kedeteit, beleértve az arra irányuló tendenciákat is, hogy védekezésképpen egyes inter­ perszonális helyzetekben szétromboljanak egyes funkciókat. Kutatások, amelyeket olyan páciensekkel végeztek, akiket korábban Asperger- szindrómásoknak hívtunk (Senju és mtsai. 2009), azt mutatták, hogy bár ők nem képesek mások mentális állapo­ tait implicit vagy automatikus m ódon felfogni, koncentrált erőfeszítés és mások segít­ sége révén képesek lehetnek explicit mentalizációs technikák elsajátítására.

Sugar man (2011) azt is aláhúzza, hogy az énvédő mechanizmusok elkerülhetetle­ nül fejlődnek, ahogyan az ASD-spektrumban él. ember reagál a hum án interakciók megértésének nehézségére. Megjegyzi, hogy a pszichodinamikai konfliktust érintő intervenciók nem különösebben hasznosak. Másfelől a páciensnek az az élménye, hogy a saját magáról alkotott hibádan kép összetörik annak a realitásnak fényében, hogy milyen véges kapacitásokkal bír saját céljainak elérésére, ígéretes kiindulópont lehet a terápiás beszélgetéshez. Kétéves terápiás munkát követően Sugarman pácien­ se már képessé vált reflektálni saját nárcisztikus sérülékenységére. A nárcisztikus védekez. mechanizmusokra szükség lehet, hogy megbirkózzunk a világ túlterhelő voltával, ha nem áll rendelkezésre az eszköz, hogymentalizálhassuk mások gondola­ tait, érzéseit, reakcióit. Sugarman aláhúzza, hogy a terápia pszichodinamikus vagy pszichoanalitikus, mivel végső soron annak révén segít a páciensnek, hogy önreflektíw é váljon, és megértse azt a belső világot, amely a masszív védekező mechanizmu­ sok által rejtve volt előtte. A rugalmas megközelítés, amelynek része az ego támogatása és az empátia, sarok­ köve kell, hogy legyen a spektrum felső felébe eső ASD-s páciensek terápiájának. A viszontáttételi kihívások mindamellett félelmetesek lehetnek. A terapeuta gyakran érez­ heti, hogy a perifériára szorul a páciens számára, illetve megtapasztalhatja az izolációt vagy elidegenedést a konzultációs térben. Meg kell találnunk az utat, hogy a páciens érett­ ségének megfelelő szinten vonódjunk be, és átlépjük saját nárcisztikus igényünket az elfogadásra, a figyelemre és arra, hogy értékeljenek m inket Ha az ember kitartó, tartal­ mas dialógus bontakozhat ki, amely hidat épít a páciens felé, és az izoláció mindkét fél számára csökken. A mentalizáció támogatását az alábbi példa illusztrálja: X. a húszas éveiben járó fiatalember, aki harmadéves volt az egyetemen, amikor terá­ piába jött. A terapeutának elmondta, tudja, hogy depressziós. Mások azt mondták neki, hogy „Asperger-szerű”. Utánaolvasott az Asperger-szindrómának az interneten és egy népszerű könyvben. Azt mondta a terapeutának, hogy saját megítélése szerint depressziós is, és idézett egy hivatkozást, amely szerint az Asperger-szindrómások 10-15 százaléka szenved klinikai depresszióban valamikor élete során. A terapeuta rámutatott, hogy X. jól teljesít tanulmányi téren, és aktuálisan közepes a jegyei átlaga. Érdeklődött, hogy X mitől depressziós. X elmondta, hogy az egyik órán mellette ülő lány nem figyel rá, és elég reménytelennek érzi, hogy ez változzon. Ezt követően bele­ kezdett egy részletes áttekintésbe a depresszió kezelésének irodalmával kapcsolatban. Elmondta, hogy konszenzus van abban, hogy azelektrokonvulzív terápia (ECT) a leg­ sikeresebb kezelés súlyos depresszióban. Megkérdezte a terapeutát, hogy ő részesül­ hetne-e ilyen kezelésben. A terapeuta elmondta, hogy ezt általában csak a súlyosabb esetekben alkalmazzák, amelyek nem reagálnak az antidepresszáns gyógyszerekre, illetve pszichoterápiára. Megkérdezte XL-et hogy nem fontolná-e meg előbb a pszi­ choterápia, illetve a gyógyszerek kipróbálását X. hajthatatlan volt, hogy ő ECT-t sze­ remé, amilyen hamar csak lehet. A következő ülést X. azzal kezdte, hogy megkérdez­ te a terapeutát, emlékszik-e a kérésére az ECT-t illetően. Az orvos azt válaszolta, hogy emlékszik, de szeremé egy kicsit jobban feltárni X. kívánságának az okait X. először

hallgatott, majd a padlót bámulva, erőteljes szégyenkezéssel azt mondta: „El akarok felejtem valamit. ”A pszichiáter megkérte, hogy fejtse ezt ki. X. azt felelte, hogy meg­ kérdezte az órán mellette ülő lányt, hogy szerinte az ő jóképű-e. Azt mondta, hogy erre a lány elfordult, és nem válaszolt a kérdésre. X. kétségbe volt esve a lány válaszától, és komoly alvási nehézségei voltak, mert a fejében folyamatosan újra és újra lejátszotta a történteket a lánnyal, és ez egészen a hajnali órákig ébren tartotta. Azt olvasta, hogy az ECT gyakran okoz memóriavesz­ tést Elmondta, azért preferálná az ECT-t, mert az a vágya, hogy véglegesen kitörölje azt az élményt, hogy a vágyott lány visszautasítja. Ez az áttörés a terápiában lehet­ őséget adott a pszichiáternek, hogy explorálja a szégyen, a megyszégyenülés és az önmagával szembeni elvárások témáit, amelyek kísértették X-et. Ez megnyitotta azt az X kapcsolatainak jövője szempontjából nagy fontosságú területet is, amely a többi osztálytárshoz való interperszonális viszonyulási módját és az általa küldött nem ver­ bális jeleket foglalta magába. Ezt az aspektust megbeszélték az áttételi viszony és a külső kapcsolatok tekintetében is. A mentalizáció elősegítése érdekében a terapeuta megkérdezte: „Amikor a lány nem válaszolt a kérdésére, mit feltételezett, mire gon­ dolt? X nem tudta, így a terapeuta felajánlotta, hogy gondolják végig a különböző lehetőségeket. Végül X rájött, hogy ezt a kérdést minden előzmény nélkül feltenni „biztosan ijesztő lehetett a lány számára”. Ez a felismerés hasznos megbeszéléshez vezetett arról, hogy a csevegés fontos a kapcsolatépítésben. X azt mondta: „Én nem vagyok jó a hétköznapi csevegésben.” A pszichiáter ezt válaszolta: „Pontosan. Segíthet, ha erősen próbálja megfejteni, mire gondolhat a másik.”

Neurokognitív zavarok A szelf a legalapvetbb szinten agyi tevékenység terméke. Az agyszövet károsodása jelentős változást okozhat az egyén identitásérzésében, ami a páciens családtagjaiban és a szeretteiben azt az érzést keltheti, hogy ő már nem ugyanaz a személy. Az agysé­ rülés tipikusan a frontális és temporális lebenyeket szokta érinteni, drámaian hatva a páciens abbéli képességeire, hogy értelmezze az ingerek jelentését, és összekösse őket a releváns érzésekkel (Prigatano 1989). Az ilyen eltérések a személyiség legmélyebb valóját érintik. A szelf tudatosságát nehéz egy agyterülethez kötni. Azok a tanulmányok, amelyek olyan betegekről szólnak, akiknek két agyféltekéjét sebészeti úton választották el egy­ mástól (Sperry és mtsai. 1979), arra utalnak, hogy a szelf érzése mindkét féltekében jelen van. Ez egy komplex sémának tűnik, amelyhez a különböző agyterületek külön­ böző módon járulnak hozzá. A páciensek identitásuk elvesztésére bizonyos karakteres módokon reagálnak. Goldstein (1952), az agysérülések pszichológiai hatásainak egyik első kutatója, egy szorongásos állapotot írt le, amelyet katasztrofális állapotnak vagy reakciónak nevezett el. Amikor az agysérült embereket valamely egyszerű tevékenység elvégzésére kérték

fel, amely a trauma előtt nem okozott volna nekik semmilyen problémát, mérgesek, agitáltak és extrém mértékben szorongok lettek. Goldstein azt figyelte meg, hogy úgy érzékelték a feladat elvégzésére való alkalmadanságukat, m int a saját létezésükre irá­ nyuló veszélyt. Válaszként erre a fenyegetésre ezek a páciensek erősen leszűkítették az életüket, hogy ne legyenek kitéve ismeretlen helyzeteknek vagy véghezvihetetlen fel­ adatoknak. így azzal védték magukat a katasztrofális szorongástól, hogy elkerülték a defektusaik tudomásul vételét. Ezek a páciensek általában rendkívül rendszerezettek­ ké váltak, egészen kényszeres szintig. Ha mindent a helyén tartanak, az megadja azt az illúziót, hogy kontrollálják a környezetüket. Ez egyúttal a passzivitást aktivitásba for­ dítja, és kézzelfogható megoldást kínál egy komplex problémára. Ha az agysérült embereknek sikerül megfelelőképpen leszűkíteniük az életüket, meglehetősen szorongásmentesnek és a defektusaikról tudomást nem vevőnek tűnhetnek. Az evidens memóriaproblémák, gyerekes viselkedés és ingerlékenység ellenére gyakran tagadják hogy bármiben korlátozva lennének. Egy vizsgálat (Oddyés mtsai. 1985) során egyenesen azt találták, hogy 7 évvel az agysérülést követően a páci­ ensek 40%-a nem említett semmilyen fogyatékosságot. A klinikusok számára nem egyszerű feladat elkülöníteni az idegrendszeri eredetű és a pszichés tagadást Lewis (1991) rámutatott, hogy az idegrendszeri alapú tagadás a sérülést követően órák, illet­ ve napok alatt elmúlik, és inkább általánosságban jelentkezik, m int egy konkrét izolált szimptómával kapcsolatban, valamint a konfrontáció nem vált ki szorongást, illetve agitációt. A demenciával tipikusan együtt járó fokozatos funkcióvesztés némileg különböző képet mutat. A demens emberek a betegség előrehaladása során relatíve sokáig meg­ őriznek egy képet arról, hogy kik ők. El tudják végezni a munkájukat, és meglehe­ tősen jól tudnak funkcionálni szociális rutinjaikban. A demenciával járó betegek két­ harmada Alzheimer-kórban szenved, és a hanyatlás időtartama az ilyen esetekben 10 év. (Small és mtsai. 1997). E hanyatlás időtartama alatt, amely akár 20 évig is eltart­ hat, a kognitív leépülés mellett a hangulati és személyiségzavarok skálája jelenhető meg. Ahogy a betegség progrediál, a páciens egyre nagyobb valószínűséggel tapasz­ talhat meg számolási nehézséget, a komplex feladatok elvégzésének nehézségét és a nyelvi folyamatosság akadozását. A betegség e pontján, amikor a páciensek szembe­ sülnek azzal, hogy már nem képesek olyan feladatok elvégzésére, amelyekre korábban igen, megjelenhet az agysérülteknél látotthoz hasonló katasztrófareakció. Hozzájuk hasonlóan dührohamok és ellenséges magatartás is kifejlődhet, ahogy a betegség halad előre. Pszichodinamikus szempontból nézve a progresszív demenciához kapcsolódó mentális képességek elvesztése felfogható az ego regressziójaként is, amelynek során az érettebb védekező mechanizmusok primitívebbeknek adják át a helyüket (Weiner 1991). A személyiségnek azok a vonásai, amelyeket egy biológiailag ép agykéreg rész­ ben elnyomott, fokozatosan tűnnek e l, ahogy a védekezés rétegei erodálódnak. Az olyan magas szintű elhárítási mechanizmusok helyét, m int például az altruizmus, a befelé fordulás veszi át például. A tagadás és a projekció a két leggyakoribb elhárítá­ si mechanizmus a demens egyének körében. Amikor a beteg a memóriazavar egy

jelével szembesül, másokat kezd hibáztatni ahelyett, hogy elismerné saját felelősségét a hibáért. Sok Alzheimer-kórban szenvedő idős ember számára az a betegség tragédiája, hogy az öntudat érinteden marad, miközben sok mentális funkció leépül. Mivel a rövid távú memória gyakran beáldozódik a hosszú távú kedvéért, sokan tisztán emlé­ keznek arra, hogy milyenek voltak ők korábban, ami a jelenlegi diszfunkcionális hely­ zetet még zavaróbbá teszi számukra. A szelf id.beni folyamatossága igen nagy mér­ tékben a memória kapacitásának függvénye. Amikor a régi emlékek elkezdenek halványulni a betegség előrehaladásával, az emlékekkel együtt a páciens identitása is kezd eltűnni. Végül a páciens nem ismeri meg a szeretteit, és nem képes emlékezni fontos életeseményekre. A dinamikus pszichoterápia értékét a demens páciensek esetében számos szerző megemlíti (Lewis 1986; Lewis és Langer 1994; Lewis és Rosenberg 1990; J. M. Stern 1985). A fő cél az ilyen páciensekkel folytatott bármilyen pszichodinamikus munka során, hogy segítsünk nekik elfogadni a deficitek mértékét és a korlátokat, amelyek a munkába való visszatérés területén jelentkeznek. Ennek a célnak az eléréséhez a tera­ peutának érzékenynek kell lennie arra a nárcisztikus sérülésre, amely óhatatlanul együtt jár azzal, hogy az illető elveszíti korábbi képességeit, intellektuális kapacitását, tehetségét, sőt még magát a személyiségének lényegét is. Elengedhetetlen, hogy a tera­ peuta tiszteletben tartsa és megértse a páciens igényét a tagadás eszközének használa­ tára (Lewis 1991). A tagadással való egyszerű konfrontáció semmire sem vezet és még a terápiás szövetség kifejlődésének reményét is lerombolja. E kognitív korlátok elfoga­ dásának elősegítése azt kívánja a terapeutától, hogy fokozatosan tárja fel a páciens előtt a deficitek valóságát úgy, hogy a páciensnek hétről hétre módjában álljon gyászolni egy hosszú időszakon keresztül. A szimbolizáció használata segíthet a gyász folyama­ tában (Lewis és Langer 1994). Sok klinikus fokozatosan egyre optimistábban látja az agysérültek terápiájának kér­ dését. A progresszív demencia ugyanakkor gyakran indukál mély pesszimizmust a tera­ peutákban. Amikor a demencia gyógyítható okai kizárásra kerültek (depresszió, pajzsmirigy-alulműködés, vitaminhiányok, porphyria, daganat és agyhártyagyulladás), néhány klinikus jobb híján Alzheimer-kórt diagnosztizál, és visszavonul a terapeutasze­ repből. Ez a szerencsétlen visszavonulás azzal a nézettel áll összefüggésben, mely szerint az Alzheimer-kór gyógyíthatatlan. Pszichodinamikus nézőpontból azonban nem léte­ zik olyan, hogy gyógyíthatatlan demencia. Sokat lehet tenni azért, hogy a páciensek és családjuik napi szinten könnyebben birkózzanak meg az Alzheimer-kórral. A z egyéni vagy család terapeutának nagyon résen kell lennie a depresszió rizikójá­ val kapcsolatban egy korai stádiumban érkező Alzheimeres páciens esetében. Zabenko és munkatársai (2003) magas előfordulási gyakoriságú major depressziót találtak a kognitív érintettség kezdetekor vagy röviddel utána olyan pácienseknél, akiknél korábban nem jelentkezett depressziós epizód. Az ő kutatásaik alapján a prevalencia 22,5% és 54,4% közé tehető a vizsgálóhely függvényében. O k azon a vélemé­ nyen vannak, hogy az Alzheimeres major depresszió a leggyakoribb hangulatzavarok között lehet az idősebb felnőtt populáció körében. Egy pszichodinamikus szemléletű

terapeuta abban is segíthet a páciensnek, hogy megbirkózzon a szelf fokozatos elvesz­ tésével, amely egzisztenciális rettegésben is kicsúcsosodhat (Garner 2003). Mivel a memória elengedhetedenül szükséges a szelf kontinuitásának érzéséhez, a pszichoterapeuták ösztökélhetik a pácienst, hogy újra és újra meséljék el életük fontos életeseményeit Ahogy a betegség előrehalad, a terapeuta kiegészítő énfunkciójaként szolgálhat, amennyiben segít előhívni a fontos emlékeket és az egész élettörténetet (Haussmann 1992). Ez abban is segít a páciensnek, hogy kevésbé érezze magát izolál­ va. A z idősebb betegek gyakran rettegnek attól, hogy nem marad tanúja az életüknek. Amikor a terapeuta meghallgatja ezeket a történeteket és így tanújaként szolgál a páci­ ens életében történteknek, e pillanatoknak rendkívüli terápiás értékük lehet a páciens számára (Gabbard 2010; Poland 2000). Néhány páciens azt élheti meg, hogy új értel­ m et és célt kapott, és hogy nem élt hiába. Buder (1963) ezt a modellt „életáttekintés­ nek” nevezte, és egyes esetekben ezek a reminiszcenciák vezethetnek az öröm és élet­ cél emlékeihez csakúgy mint szomorú és veszteséggel teli tartalmakhoz. Ezek az emlé­ kek segíthetnek nekik feldolgozni annak a veszteségnek az élményét, amellyel szem­ besülnek. A korai stádiumban lévő páciensek félnek a szelf elvesztésétől. Chadhurry (2008) hangsúlyozza, hogy akik demenciában szenvedő betegekkel dolgoznak, azok­ nak rá kell hangolódniuk a szelf szubjektív megélésének változásaira. Visszagondolni a páciens életére hasznos, de emellett aláhúzza az „otthon” fontosságát, legyen az a gyermekkori otthon vagya jelenlegi, amely mintegy lehorgonyozza a szelfet Emellett e páciensek extrém módon félnek, hogy elveszítik a kapcsolatot másokkal. Ez az aggo­ dalom megjelenhet olyan formában, hogy a páciens mások fizikai elvesztésétől tart, de megmutatkozhat abban a formában is, hogy nem lesz kapacitása megtartani magában mások mentális reprezentációit A belső tárgyak, főként a megnyugtató introjekciók áldozatul eshetnek a demencia folyamatában. Y. 81 éves házasember volt az Altzheimer-kór korai stádiumában. Egyre nehezebben emlékezett 49 éves lányára és annak gyermekeire. Annak ellenére, hogy a lánya heten­ te látogatta, hozzáállása támogató és szeretetteli volt, két látogatás között Y. nem volt képes felidézni az arcát Egy nap a terapeuta rendelőj ében arról számolt be, hogy reg­ gel épp egy álomból ébredt Azt mondta, azóta sem képes kiverni az álmot a fejéből. Amikor a terapeuta arra kérte, hogy mesélje el az álom részleteit elmondta, hogy álmában az utcán találkozott a lányával és annak két gyermekével, de sehogyan sem volt képes kivenni az arcukat Elmondta, hogy bármennyire is próbálkozott kivenni a vonásaikat az°k valahogyan mindig elmosódtak, és így nem tudta felismerni őket Amikor felébredt ránézett a lánya és az unokái fényképére, amelyek ott voltak az ágya mellett Y. terapeutája megkérdezte, hogy tart-e attól, hogy nem képes megőrizni magában a képüket Y. könnyek között azt válaszolta, hogy attól tart hogy amikor látogatóba jönnek, nem fogja felismerni őket és így nem fogja tudni, hogy kik ők. Y. példája azt mutatja, hogy a másokról szóló belső reprezentációk elvesztése ugyanolyan fenyegető lehet mint a valóságos segítőké a közveden környezetben Valójában a magányosság érzése kell, hogy a terápiás erőfeszítések fő fókusza legyen a

demencia korai fázisában, de azoknál az idős embereknél is, akik még nem mutatják a demencia jeleit. Egy vizsgálatban, ahol 2173 idősödő személyt követtek nyomon, akik nem voltak demensek (Holwerda és mtsai. 2013), a magányosság érzése nagyobb mértékben társult a klinikai demencia rizikójának fokozódásával, m int a valódi egye­ düllét. A kutatók szerint a magányosság érzését tekinthetjük vezető kockázati tényez­ őnek és ezek az érzések előjelezhetik a demencia prodromális fázisát. Kutatók emellett azt találták, hogy azoknál az embereknél, akik egyedül éltek, vagy már nem voltak házasok, 70, illetve 80%-kal nagyobb valósánűséggel fejlődött ki demencia, mint azoknál, alak másokkal éltek vagy házasok voltak. így mind a külső kapcsolatok, mind annak a belső érzetnek a megléte, hogy az illető képes kapcsolatok kialakítására, fon­ tos célja kell, hogy legyen az egyéni terapeutáknak. Azoknál a pácienseiméi, akik a demencia kezdeti jeleit mutatják vagy kognitív problémákkal küzdenek, a pszichoterapeuták fókuszálhatnak az élet céljának kérdé­ sére is. A z életcélt általában úgy szokás meghatározni, m int az arra irányuló pszicho­ lógiai tendenciát, hogy az élet történéseinek jelentést adjunk, illetve legyenek szándé­ kaink és céljaink (Boyle és mtsai. 2012). Vizsgálatok azt mutatták, hogy az életcél általában fizikai és kognitív egészséggel társul az idősödő emberekben (Hedberg és mtsai. 2010). Egyújabb vizsgálat, amelynek során 246 otthonban élő idős embert vizs­ gáltak (Boyle és mtsai. 2012), azt találta, hogy az intenzívebben megélt életcél csök­ kentette az Alzheimer-kór kognitív funkciókra gyakorolt káros hatásait időskorban. Bár ebben az összefüggésben volt némi becslés is, ezeknek az egyéneknek a post m or­ tem vizsgálata világossá tette, hogy az életcélnak mérhető hatása van a kognitív hanyatlással járó patológiás elváltozásokra. Speciális módosítások gyakran hasznosak lehetnek a korai stádiumú Alzheimerkóros páciensek terápiájában. A rövidebb, de gyakoribb ülések gyakran hasznosak (Garner 2003). Fényképek m int emlékeztetők használata az élet áttekintésének meg­ könnyítése céljából szintén célravezető lehet. Az eljutás a rendelőbe, illetve onnan vissza olyan nehézkes lehet, hogy szükségessé válhat ellátogatni az idősek otthonába vagy a páciens otthonába. A konzultáció és a szupervízió szükséges lehet e populáció kezelésekor. Sok tera­ peuta érezheti túlterhelőnek a páciensek zavarodottságát és fenyegető halálát. Erőt vehet rajtuk a tehetetlenség, illetve eredménytelenség érzése (Garner 2003). A pácien­ sek érzelmi labilitását időnként szintén érezhetik nehezen viselhetőnek. Bizonyos betegek el fogják árasztani az ülést látszólag vigasztalhatatlan gyászuk könnyeivel. A legnehezebb mindezek mellett, hogy a terapeuta agressziót érezhet az irritáció miatt, amelyet a haladás hiánya okoz, illetve az, hogy mindent újra és újra el kell ismételniük a páciens feledékenysége következtében. Az irritáció következményeként önvádat és bűntudatot élhetnek át, amiért nem tudnak támogató és involvált terapeuták lenni. Az Alzheimer-demencia korai fázisában bizonyos betegek használhatják a tagadás eszközét, hogy megelőzzék a betegség tudomásulvételével járó teljes hatást. Az ilyen páciensekkel dolgozó terapeutáknak tiszteletben kell tartaniuk a tagadás iránti igényt, azonban segíteniük is kell őket, hogy családjukkal, üzleti ügyeikkel kapcsolatos intéz­ nivalóikat elrendezzék, mielőtt túl késő lenne (Martin 1989). így minden terapeuta

folyamatos feladata, hogy foglalkozzon a praktikus és jogi aspektusokkal is, és közben csökkentse a páciens szenvedésének mértékét. A pszichoterápia gyakran nem tűnik hasznos eszköznek az Alzheimeres páciensek, illetve családtagjaik szemében. Inkább a klinikusoknak kell kezdeményezni a pszicho­ terápiás folyamatot, mintsem a páciens irányából várni ilyen irányú kérés érkezésére. A történetek, amelyeket e páciensek elmondanak, gyakran gazdagok olyan metaforikus utalásokban, amelyek terápiásán hasznosak (Cheston 1998). A demencia pszichodinamikus felfogásának egyik kulcsfontosságú aspektusa, hogy a páciensek emocionálisan sokáig megközelíthetőek lehetnek még a jelentős kognitív funkcióvesztéseket követően is. 51 valószínűsíthet Alzheimer diagnózisú pácienst vizsgáltak a Kobe-földrengést követően (Ikeda és mtsai. 1998). Emlékeiket a földrengés után 6-10 héttel mérve össze­ vetetették egy rögtön a földrengést követen végzett mágneses rezonancia vizsgálatra vonatkozó emlékeikkel. Míg a pácienseknek csak mintegy 31%-a emlékezett a vizsgá­ latra, 86%-uk emlékezetett a földrengésre, beleértve súlyosan demens pácienseket is. Ezeknek az eredményeknek az egyik tanulsága, hogy az erősen demens betegek is tud­ nak kapcsolódni számukra fontos emocionális tartalmú események mentén. William és Garner (1998) eme alapvető fontosságú vizsgálathoz fűződő szerkesztői megjegyzésük­ ben hangsúlyozták, hogy „e pácienseknek olyan emlékszigetEik vannak, amelyekre ha rátalálunk és felhasználjuk őket, aktivizáló hatásuk lehet, és más emlékeket is felszaba­ díthatnak” (379. o.). A szerzők emellett javasolják tartalmas stimulációk bevezetését a demens páciensek napi programjába, melyek segítségével csökkenthető a memória­ vesztés üteme, és kialakítható egy érzelemteli kapcsolat a kezelőkkel. Egy másik kulcsfontosságú alapelv a pszichodinamikusan orientált terápiáknál, hogy minden lehetségesei megtegyünk a kognitív szempontból leépülő páciens önbe­ csülésének megőrzése érdekében, és megerősítsük adaptív énvédő mechanizmusait A következő eset bemutat néhány hasznos terápiás elvet: Z 59 éves protestáns lelkész volt, akinek négy éve tartó mentális leépülés szerepelt a kortörténetében. Gyülekezetének tagjai apátiát érzékeltek rajta, illetve egyfajta hanyagságot az adminisztráció területén. A templomi hírlevelek rosszul szerkesztette váltak, és úgy tűnt, kevesebb figyelemmel végzi a gyülekezet különböző tagjaival kap­ csolatos kötelezettségeit Z felesége észrevette, hogy néha nem képes teljesíteni egy­ szerű kéréseket. Dühös lett rá „szelektív hallása” miatt, amikor jelezte, hogy elfelejtet­ te, amit a felesége mondott Z felesége elvitte a férjét pszichiátriai vizsgálatra azzal a panasszal, hogy „nem olyan, mint régen”. Z egyetértett, mondván, úgy érzi, valami történik vele, de nem tudta jobban leírni a dolgot, mint hogy nem olyan jó a memóriája, mint régebben. A feleség arról panaszkodott, hogy házastársi kapcsolatuk megromlik, mivel a férje nem figyel oda annyira az ő igényeire, mint a múltban. Z kifejezte fájdalmát a gyüle­ kezet tagjaitól érkező visszajelzések miatt, és elmondta, kezdi úgy érezni magát, mint aki csődöt mondott. A mentális állapot vizsgálata a rövid távú memória zavarát, számolási nehézséget és az időbeni tájékozódás kisebb problémáját tárta fel. Z-nél a mentális tehetetlen-

ség jelei is mutatkoztak, amennyiben nem tudott témát vagy tevékenységet váltani, ha nem állt erre rendelkezésre hosszabb idő. Kiterjedt diagnosztikai vizsgálatokat végeztek, amelyek kizárták a demencia hátterében esetlegesen álló sérülést, fert­ őzést, daganatot, normál nyomású hydrocephalust, illetve autoimmun, metabolikus, haematológiai, ér eredetű vagy mérgezéses okokat. A CT, a koponyaröntgen, illetve az EEG szintén negatív eredményt mutatott. A neuropszichológiai vizsgálat már eredményesebb volt, és a következőket állapította meg: 1. enyhe-közepes fokú kéz­ ügyesség-csökkenés, 2. enyhe-közepes fokú percepciós zavar, 3. a rövid távú memó­ ria enyhe-közepes fokú zavara, 4. nem körülírt szervi funkciózavarok, amelyek jel­ legzetesek a progresszív idegrendszeri betegségekben, 5. a figyelem fenntarthatósá­ gának csökkenése. Miután megszületett az ismeretlen eredetű demencia diagnózisa (az Alzheimerkór 59 éves korban szokatlan, de nem rendkívüli), a leleteket ismertették a pácienssel és feleségével. Amint Z felesége képessé vált elfogadni férje agyának szerkezeti sérü­ lését, a felőle érkező válaszok iránti elvárásait is képes volt alább adni. Ahelyett, hogy abból indult volna ki, hogy verbális megszólásaira ugyanúgy fog reagálni, mint koráb­ ban, új utakon próbált meg kapcsolódni hozzá. A pszichiáter javaslatára lassabb beszédtempót vett fel, és többször megismételte azt, amiről úgy látszott, hogy férje nem regisztrálta. Emellett megpróbálta átfogalmazni azokat a közléseit, amelyekről úgy tűnt, hogy a férje nem értette meg őket Mindezeken túl pedig már nem volt olyan ingerlékeny vele szemben, ami több pozitív interakciót eredményezett kettőjük között, és ezzel párhuzamosan javult Z önbecsülése is. Z mindig rendszerető, igényes személyiség volt szembetűnő kényszeres motívu­ mokkal. Hogy megbirkózzon annak érzésével, hogy intellektuális kapacitásai lerom­ lottak elkezdett napi 2-3 órát bibliaolvasással tölteni, részben az isteni közbeavatko­ zás reményében, részben hogy minél jobban megértse annak tartalmát, és továbbad­ hassa azt a gyülekezetnek. A vizsgáló pszichiáter segített Z-nek, hogy kényszeres karakterjegyeithatékonyabban állíthassa saját szolgálatába. Ennek eredményeként Z minden reggel leült a feleségével, és listát készített a reggeli és az este között elvég­ zendő teendőkről. Ezen túl egy noteszt is elkezdett hordani magával, amelybe min­ dig fel tudta jegyezni, hogy mások mit mondtak neki, és így mindig tudta, mikor mit kell csinálnia. Z önbecsülése lelkészi szerepéből eredt, és így az a tény, hogy képtelenné vált e funkció ellátására, mély nárcisztikus sebet eredményezett. Kezdetben tiltakozott, ami­ kor a pszichiáter azt javasolta, hogy csökkentse feladatait. Emellett Z engedélyével a segédlelkész felhatalmazást kapott, hogy alakítson ki egy olyan munkamódot Z szá­ mára, amelynek mentén továbbra is a gyülekezet szolgálatában maradhatott anélkül, hogy olyan szituációkba kerülhetett volna, amelyekben számára elvégezhetetlen fel­ adatokkal szembesült volna. Például a segédlelkész kezdte el szerkeszteni és írni a hír­ leveleket, de Z kezelte a nyomtatót, hogy megfelelő számban elkészüljön a kiadvány a vasárnapi istentiszteletre. így Z továbbra is hatékonynak érezte magát, ami segített számára fenntartani az önbecsülés valamilyen szintjét. A képességeit meghaladó fel­ adatok elkerülésével nem szerzett újabb nárcisztikus sérüléseket sem.

Z esete illusztrál néhány hasznos alapelvet a demens betegek pszichodinamikusan orientált terápiáját illetően: 1. Foglalkozzunk az önbecsülés kérdésével. 2. Azonosítsuk a védekező mechanizmusokat, és segítsük a pácienst, hogy konstruktívan használja őket 3. Találjuk meg a módját az ego hiányzó funkcióinak, illetve a kognitív hiányok­ nak a helyettesítésére, mint például a naptár vezetése tájékozódási problémák esetén, jegyzetek használata memóriazavaroknál, és napirend alkalmazása. 4. Segítsünk a csa­ ládtagoknak új kapcsolódási módokat találni, amelyek növelhetik a páciens önbecsülé­ sét a negatív interakciók csökkentése révén. Végső soron a családtagok képezik az intervenciók legfőbb fókuszát, mivel nekik a harag, a bűntudat, a kimerültség és a gyász érzéseivel meg kell küzdeniük a páciens elkerülheteden hanyadását látva. Néhányan egyenesen elsősorban a családterápiát javasolják Alzheimer-kóros páciensek esetében (Lansky 1984). A saját maguk, illetve mások hibáztatása gyakori jelenség a családtagok körében. A családon belüli szerepek újragondolása terén szintén lehet szükség külső intervencióra. A klinikusok segíthetik a családokat praktikus megfontolásokkal is, mint a világítási szint csökkentése, zene alkalmazása a környezet kellemesebbé tétele érdekében, illetve hogy elvárásaikat a páciens megértésének szintjén fogalmazzák meg, valamint egyéb hasonló pszichoedukatív erőfeszítésekkel. % Egy olyan egyszerű megoldás, m int a kilincs letakarása megelőzheti, hogy a páci­ ens úgy érezze, neki muszáj kinyitnia az ajtót és kimennie a lakásból. Ajánlhatóak számukra az olyan források is, m int amilyeneket az Amerikai Neurológiai Akadémia fejlesztett ki (Doody és mtsai. 2001) az Egyesült Államokban, illetve a hasonló meg­ betegedéssel küzdőket tömörítő önsegítő csoportok. Egy randomizált kontrollált vizsgálat során (Mittelman és mtsai. 2004) 406 otthonában él. Alzheimer-kóros páci­ enst gondozó házastársat vizsgáltak, és azt találták, hogy azoknál, akik részt vettek egy hat alkalomból álló egyéni, illetve családterápiás tanácsadáson, és beleegyeztek, hogy önsegítő csoportokba járjanak, szignifikánsan kevesebb depressziós tünetről számoltak be az intervenciót követően, m int a kontrollcsoport Ezek a hatások 3,1 évig megmaradtak még a páciens otthonba kerülését vagy halálát követően is. Egy köz­ benső jelentés ugyanezen vizsgálati csoportról azt mutatta, hogy azok a páciensekről gondoskodó házastársak, akik részt vettek egyéni vagy csoportos tanácsadáson, jobb egészségi állapotról számoltak be (Mittelman és mtsai. 2007). Ez a hatás négy hónap elteltével vált észlelhetővé, és egy éven túl is megmaradt. A klinikusok úgy is segíthetnek a hozzátartozóknak, hogy elmondják nekik, mit ne tegyenek. Például amikor egy Alzheimer-kórban szenved, páciens megvádol vala­ kit, hogy ellopott tőle valamit, amit nem talál, ezt a feltevését nemigen célszerű meg­ kérdőjelezni (Weiner és lérri 2003), ehelyett a segítségnyújtó egyszerűen segíthet megkeresni az elveszett dolgot. Ha egy környezeti inger feldühíti vagy irritálja a páci­ enst, az ő t ápoló személy egyszerűen kiiktathatja az illető dolgot, ahelyett, hogy igye­ kezne meggyőzni a pácienst Általánosságban a nem konfrontálódás a legjobb straté­ gia. Jó, ha a gondozók segítséget kapnak abban, hogy következetesen erőltetett struk­ turált napirendjük legyen, még ha ez jelentős erőfeszítésbe kerül is. Ha egy páciens

tudja, hogy meghatározott időben fog felkelni, enni és sétálni menni az étkezést köve­ tően, akkor egy kiszámítható közegben tájékozódhat. Ez nagyban csökkentheti a bizonytalanság és kiszámíthatadanság miatti szorongását. A végső feladat persze magába foglalja a halál elfogadását. Azok a klinikusok, akik együtt küzdenek az ilyen helyzetben lévő családokkal, ezeket a terápiákat igen embert próbálónak érezhetik, de megnyugvást találhatnak abban a tudatban, hogy fontos hatást gyakoroltak minden érintett életére. A végén, amikor a terapeuta vigasztalja a családtagokat és az elhunyt szeretteit, akik életük egy értékes szereplőjét vesztették el, egyetérthetnek azzal az időt álló megállapítással, hogy az Alzheimer-kór esetén a tra­ gédia nem a halál, hanem a betegség maga.

Irodalom American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Boyle PA, Buchman AS, Wilson RS, et al: Effect of purpose in life in the relation between Alzheimers disease pathologic changes on cognitive function in advanced age. Arch Gen Psychiatry 69:499-506,2012 Butler RN: The life review an interpretation of reminiscence in the aged. Psychiatry 26:65-76,1963 Chaudhury H: Remembering Home: Rediscovering the Self in Dementia. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 2008 Cheston R: Psychotherapeutic work with people with dementia: a reviewof the literature. Br J Med Psychol 71:211-231,1998 Cohler BJ, Weiner T: The inner fortress: symptom and meaning in Asperger's syndrome. Psychoanalytic Inquiry 31:208-221, 2011 Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al: Practice perimeter: management of dementia (an evi­ dence-based review). Neurology 56:1154-1166, 2001 Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010 Garner J: Psychotherapies and older adults. Aust N Z J Psychiatry 37:537-548, 2003 Goldstein K: The effect of brain damage on the personality. Psychiatry 15:245-260,1952 Grandin T, Panek R: The Autistic Brain: Thinking Across the Spectrum. New York, Houghton Mifflin Harcourt, 2013 Hausman C: Dynamic psychotherapy with elderly demented patients, in Care-Giving in Dementia. Edited by Jones GMM, Miesen BML. London, Tavistock/Routledge, 1992, pp 181-198 Hedberg P, Gustafson Y, Brulin C: Purpose in life among men and women age 85 years and older. Int J Aging Hum Dev 70:213-229, 2010 Holwerda TJ, Deegd JA, Beekman ATT, et al: Feelings of loneliness, but not social isolati­ on, predict dementia onset: results from the Amsterdam Study of the Elderly (AMS-

TEL). J Neurol Neurosurg Psychiatry Dec 10, 2012 [Epub ahead of print] doi:10.1136/jnnp-2012-302755 Ikeda M, Mori E, Hirono N, et al: Amnestic people with Alzheimer's disease who remem­ bered the Kobe earthquake. Br J Psychiatry 172:425-428,1998 Lansky MR: Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain syndrome. Psychiatr Ann 14:121-129,1984 Lewis L: Individual psychotherapy with patients having combined psychological and neu­ rological disorders. Bull Menninger Clin 50:75-87,1986 Lewis L: The role of psychological factors in disordered awareness, in Awareness of Deficit After Brain Injury: Clinical and Theoretical Issues. Edited by Prigatano GP, Schachter DL. New York, Oxford University Press, 1991, pp 223-239 Lewis L, Langer KG: Symbolization in psychotherapy with patients who are disabled. Am J Psychother 48:231-239,1994 Lewis L, Rosenberg SJ: Psychoanalytic psychotherapy with brain-injured adult psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 17:69-77,1990 Martin RL: Update on dementia of the Alzheimer type. Hosp Community Psychiatry 40:593-604, 1989 Mittelman MS, Roth DL, Coon DW, et al: Sustained benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 161:850-856, 2004 Mittelman MS, Roth DL, Clay OJ, et al: Preserving health of Alzheimer caregivers: impact of the spouse caregiver intervention. Am J Geriatr Psychiatry 15:780-789, 2007 Oddy M, Coughlan T, Tyreman A: Social adjustment after closed head injury: a further fol­ low-up seven years after injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:564-568,1985 Poland WS: The analysPs witnessing and otherness. J Am Psychoanal Assoc 48:17-35,2000 Polemear C: Finding the bridge: psychoanalytic work with Asperger's syndrome adults, in The Many Faces of Asperger Syndrome. Edited by Rhode M, Klauber T. London, Karnac Books, 2004, pp 86-107 Prigatano GP: Work, love, and play after brain injury. Bull Menninger Clin 53:414-431, 1989 Senju A, Southgate V, White S, et al: Mindblind eyes: an absence of spontaneous theory of mind in Asperger syndrome. Science 325:883-885, 2009 Small GW, Rabins PV, Barry PB, et al: Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease and related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and the American Geriatric Society. JAMA 278:1363-1371,1997 7 Sperry RW, Zaidel E, Zaidel D: Self-recognition and social awareness in the deconnected minor hemispheres. Neuropsychologia 17:153-166,1979 Stern DN: The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York, WW Norton, 2004 Stern JM: The psychotherapeutic process with brain-injured patients: a dynamic approach. Isr J Psychiatry Relat Sci 22:83-87,1985

Sugarman A: Psychoanalyzing a Vulcan: the importance of mental organization in treating Asperger’s patients. Psychoanalytic Inquiry 31:222-239, 2011 TanguayTE: Autism in DSM-5. AmJ Psychiatry 168:1143-1144, 2011 Volkmar FR: Asperger’s disorder: implications for psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry 31:334-344,2011 Weiner MF: Dementia as a psychodynamic process, in The Dementias: Diagnosis and Management Edited by Weiner MF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 29-46 Weiner MF, Teri L: Psychological and Behavioral Management in The Dementias: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Edited by Weiner MF, Lipton AM. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 181-218 Williams DDR, Garner J: People with dementia can remember: implications for care. Br J Psychiatry 172:379-380,1998 Zabenko GS, Zabenko WN, McPherson S: A collaborative study of the emergence and cli­ nical features of the major depressive syndrome of Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 160:857-866, 2003

14. FEJEZET

AZ A CSOPORTBA TARTÓZÓ SZEMÉLYISÉGZAVAROK Paranoid; szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar

Paranoid szem élyiségzavar A paranoid gondolkodás önmagában és önmagától nem kóros. Miként arról a 2. feje­ zetben beszéltünk, a paranoid-szkizoid pozíció a tapasztalat szervezésének egy olyan alapvető módja, amely egész életen át fennmarad az ember pszichéjében. Ebben a működésmódban a veszélyes és kellemeden gondolatokat és érzéseket lehasítjuk, kife­ lé proiciáljuk, és a másiknak tulajdonítjuk. Ez a működésmód bármilyen csoporthely­ zetben megtapasztalható, például politikai gyűléseken, sportesemények alkalmával vagy az intézményi dinamikában. Adott történelmi pillanatban egész kultúrákat elbo­ rított a paranoid gondolkodás, m int például az Amerikai Egyesült Államokat a McCarthy-korszak „boszorkányüldözései'’ idején. A paranoid személyiségzavar azonban egy különálló patológiás entitás, amely füg­ getlen a kulturális tényezőktől, és nem egy átmeneti állapot, amely a csoportdinamika szövevényéből születik. Olyan mindent átható gondolkodási, érzelmi és viszonyulási stílus, amely szélsőségesen merev, és képtelen a változásra. Az ezzel a személyiségza­ varral élő emberek a paranoid-szkizoid pozícióban léteznek. A diagnosztikai kritériu­ mok hét általános jellemzőből állnak; legalább négynek kell meglennie ahhoz, hogy a diagnózist fel lehessen állítani (14/1. táblázat). Ezenfelül szükséges még, hogy a páci­ ens gyanakvó hiedelmei ne legyenek téves eszmékhez hasonlatosak, és az I. tengely pszichotikus diagnózisaitól (mint amilyen a szkizofrénia vagy a deluzív zavar) függet­ lenül jelenjenek meg. 389

1 4 /1 .

TÁBLÁZAT DSM-5 A paranoid szem élyiségzavar kritériumai_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A) Fiatal felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben megnyilvánuló mindent átható bizalmatlanság és gyanakvás másokkal kapcsolatban, aminek következtében mások szándékait és motívumait rosszindulatúnak értelmezi, amit az alábbiak közül négy (vagy több) jelez: 1. Alaptalanul arra gyanakszik, hogy mások kihasználják, ártanak neki, vagy becsapják. 2. Állandóan indokolatlanul kételkedik barátai vagy ismerősei megbízhatóságá­ ban, hűségében. 3. Nehezen bízik meg másokban, mert indokolatlanul fél attól, hogy az infor­ mációt rosszindulatúan ellene fogják felhasználni. 4. A jóindulatú megjegyzéseknek vagy eseményeknek rejtett becsmérlő vagy fenyegető üzeneteket tulajdonít. 5. Hosszú ideig neheztel és dédelgeti a sérelmeit (nem bocsátja meg a sértése­ ket, sérelmeket, mellőzéseket). 6. Olyan a személyiségét vagy hírnevét érintő támadásokat érzékel, amelyek mások számára nem nyilvánvalóak, és amelyekre gyorsan haraggal vagy ellentámadással reagál. 7. Ok nélkül visszatérően gyanakszik házastársa vagy szexuális •partnere hűtlenségével kapcsolatban. B) Nem kizárólag szkizofrénia, bipoláris zavar vagy pszichotikus jegyekkel jelentkező depresszív zavar vagy egyéb pszichotikus zavar során jelentkezik, és nem tulajdonítha­ tó más egészségi állapot élettani hatásainak. Megjegyzés: Ha a kritériumok szkizofrénia indulása előtt teljesülnek, alkalmazzuk a „premorbid” megjelölést: „paranoid személyiségzavar (premorbid)".

A legtöbb személyiségzavarhoz hasonlóan a paranoid személyiségzavar fő jelleg­ zetességei is énazonosak. Ezeknek az embereknek a pszichodinamikus megértése azon a korlátozott tapasztalaton alapul, amelyet a velük végzett pszichoanalitikus vagy pszi­ choterápiás munka szolgáltat. Egy kutatásban, amelyet a Columbia Pszichoanalitikus Központban pszichoanalízisre jelentkező 100 páciensen végeztek (Oldham és Skodol 1994), a személyiségzavart szigorúan mérő eszközökkel vizsgálva pusztán 4 kapott paranoid személyiségzavar-diagnózist. A legtöbbször egyéb zavarok tünetei esetén társuló zavarként részesülnek a betegek a paranoid személyiségzavar-diagnózisban. Például egy próbavizsgálatban, amelyet pánikzavarban szenvedő páciensekkel végez­ tek (Reich és Braginsky 1994) egy közösségi mentális egészségügyi központban, 54%ban találtak paranoid személyiségzavart a vizsgált személyeknél.

* Magyar DSM-5; 434. o.

A paranoid pácienst gyakran olyan családtagok vagy munkatársak hozzák keze­ lésre, akiknek elegük van a páciens állandó vádaskodásaiból és gyanúsítgatásaiból. Egy főnök az USA-ban például ragaszkodhat ahhoz, hogy beosztottja kezeltesse magát vagy nézzen másik munka után. Megesik, hogy egy házastárs, aki már elfáradt attól, hogy állandóan hűdenséggel gyanúsítják, válással fenyegetőzik, hogy paranoid társát kezelésre bírja. Még akkor is, ha a paranoid páciens önszántából jelentkezik kezelésre, rendszerint nincsen meggyőződve arról, hogy pszichiátriai problémája van. Az általuk közölt problémák a körül forognak, hogy mások miként bántak velük rosszul, árulták el őket. A diagnosztikus kritériumok olyan gondolkodásmódra utalnak, amelyet határo­ zottan paranoid kognitív stílusként foghatunk fel (Shapiro 1965). Ezt a gondolkodási stílust a rejtett jelentések szakadatlan kutatása jellemzi, azoknak a megoldókulcsoknak a keresése, amelyek felfedik egy adott szituáció felszíne mögött rejlő „igazságot”. A nyilvánvaló, a felszínes és a látszólagos számukra csak elfedik a valóságot Ez a vég nél­ küli kutatás a figyelem intenzív túlfeszítettségét hozza magával, amiről a túlfeszítettség által létrejött óvatosság árulkodik. A paranoid ember folyamatosan kutat környezeté­ ben a nem megszokott dolgok után - ez a gondolkodási stílus meglehetős fizikai és érzelmi áldozatot követel. A paranoid páciens egyszerűen képtelen lazítani. A paranoid gondolkodást a rugalmasság hiánya is jellemzi. A legmeggyőzőbb érv­ nek sincs általában semmi hatása a paranoid személy rigid és állandóan fennálló hie­ delmeire. Ha valaki paranoid személyiségzavarral élő emberrel próbál vitatkozni, előbb-utóbb azon kapja majd magát, hogy gyanúsítottá válik. A paranoid személy gondolkodása eltér a paranoid-szkizofrén személy gondolkodásától abban, hogy az előbbi gondolkodása nem rugaszkodik el a valóságtól. A paranoid személyiségzavar­ ban szenvedő páciensre valójában az jellemző, hogy nagy pontossággal Egyeli meg a környezetét. A megfigyelésekből levont következtetései azonban általában hibásak. Magát a realitást nem torzítja el; inkább a nyilvánvaló realitás jelentőségét állapítja meg rosszul (Shapiro 1965). Ezt a jellemző kognitív stílust nehéz diagnosztizálni, mert a paranoid ember gyakran hallgatag, óvatos. Valójában még a projektív tesztek is csak azt tudják megállapítani a paranoid emberről, hogy többé-kevésbé normális, csak egy­ szerűen gádásos.

Pszichodinamikai megközelítés A paranoid-szkizoid pozíció megértése elengedheteden a paranoid páciens megértésé­ h ez M int azt a 2. fejezetben megjegyeztük, a paranoid tapasztalatszervezésnek a hasí­ tás a központi elhárító mechanizmusa. Az ugyanazon tárgy iránt érzett szeretetet és gyűlöletet el kell egymástól különíteni. A z ezek integrációjára tett bármiféle lépés elviselhetetien szorongást vált ki, ami abból a félelemből ered, hogy a gyűlölet legyőzi majd és elpusztítja a szeretetet A paranoid páciens számára az érzelmi túlélés megköveteli, hogy minden „rosszat” lehasítson, és külső személyekre vetítsen. Ennek a védekező mechanizmusnak az egyik megnyilvánulása, hogy az a természetes belső világ, amely-

nek állandó szereplőpárosa a támadó és az áldozat, olyan élettapasztalattá válik, amely­ ben a paranoid személy folyamatosan az áldozat szerepében van, szemben a külső támadókkal vagy üldözőkkel. Az a mód tehát, ahogyan a paranoid páciensek látják a világot, leképezi az introjektumaik között fennálló belső feszültséget. Ha egy paranoid személyt arra kényszerítenek, hogy ismét internalizálja azt, amit proiciált, akkor az így megnövekedett belső feszültség fokozza a merevséget és a védekezést (Shapiro 1965). A paranoid személyiségzavarral élő páciensek minden kapcsolathoz azzal a meggyőződéssel közelítenek, hogy a másik személy végül úgyis „hibázik”, és ezzel beigazolódik az, amire gyanakodtak. A paranoid-szkizoid létmódban a páciens a szűnni nem akaró szorongás állapotában él, amely abból a meggyőződésből fakad, hogy a világ megbízhatatlan, megjósolhatatlanul működő idegenekből áll (Ogden 1986). Még ha a terapeuta kiszámítható és segítőkész volt is hosszú időn keresztül, egy kisebb csalódás elvezethet oda, hogy a paranoid páciens teljesen figyelmen kívül hagy­ ja a terapeuta korábbi viselkedését, és - megingathatatlan meggyőződéssel - azt élje meg: a terapeuta megbízhatatlan. Ezzel a terapeuta „lelepleződött". Tehát a valakivel kapcsolatban már átélt jó tapasztalatokat a jelen helyzet teljes mértékben kitörölheti. Ezenfelül a paranoid személyek hajlamosak önbeteljesítő jóslatok kialakítására (Stone 2014). Más szavakkal, mivel a paranoid személyiség bizalmatlanságot áraszt magából személyes kapcsolataiban, a többiek előbb-utóbb elkezdik valamilyen formában kife­ jezni a haragot irányukba, amitől úgy érzik, feltevésük, hogy a többiek nem kedvelik őket, helyes volt. A tapasztalatot a paranoid személyiségzavarral élő páciens szó szerint készpénz­ nek veszi. Képtelen úgy gondolkodni, hogy „olyan, mintha ez a másik ember ártani akarna nekem.” Ehelyett tudja, hogy a másik rosszat forral ellene. Hasonlóképpen, az áttételi viszonyban a terapeutával a paranoid páciens képtelen azt mondani: „úgy érzem, hogy úgy viselkedem önnel, mintha olyan szadista lenne, mint az apám volt.” A páciens egyszerűen szadistának érzékeli a terapeutát. Ezeket a pácienseket tehát köt­ ődéselméleti nézőpontból úgy tekinthetjük, hogy mentalizációjuk a fejlődésben elakadt (Williams és mtsai. 2005), mivel gyakran úgy tűnik, hogy gondolkodásuk a pszichés ekvivalencia állapotában ragadt meg. A projekció és a projektív identifikáció a paranoid személyiségzavar két fő elhárí­ tó mechanizmusa. A projekció külső fenyegetésre cserél egy belsőt; a projektív identi­ fikáció egy lépéssel továbbmegy. Amellett, hogy külsővé teszi a fenyegetéseket, a pro­ jektív identifikáció „kontrollt is gyakorol” a környezetben található személyek felett azzal, hogy erősen patológiás módon a paranoid személyhez köti őket. A mások felet­ ti kontroll szükséglete jelzi, hogy a paranoia magjában rejlő önértékelés mennyire ala-. csony (Meissner 1986). Legbelül a paranoid páciens alacsonyabb rendűnek, gyengé­ nek, hatástalannak érzi magát A grandiozitás vagy „különlegesség” érzése, amelyet gyakran láthatunk ezeknél a pácienseknél, kompenzáló elhárításként értelmezhető, amely a kisebbrendűségi érzések miatt jön létre. Azok, akik ténylegesen kezelésre jelentkeznek, feltehetően depresszív vagy szorongásos érzéseket élnek á t Ez abból fakad, hogy paranoid és grandiózus elhárításaik kudarcot vallottak, és az inadekvátság mögöttes érzései a felszínre törtek (Meissner 1995).

A paranoid személyiségzavar középpontjában található alacsony önértékelés arra indítja ezeket a személyeket, hogy rang és hatalom vonatkozásában fokozott érzé­ kenységet fejlesszenek ki. Nagyon tartanak attól, hogy a tekintéllyel bíró személy meg­ szégyeníti őket, vagy elvárja majd tőlük, hogy alárendelődjenek (Shapiro 1965). Úgy érzékelik, autonómiájukat folytonosan és mindenfelől fenyegetik. Interperszonális kapcsolataikat az attól való szakadatlan félelem hatja át, hogy végül külső kontrollnak kell alávetniük magukat; ha valaki közel akar kerülni hozzájuk, akkor attól rettegnek, hogy az illető valójában uralni akarja őket. Ez az aggodalom testet ölthet passzív homoszexuális impulzusoktól való félelem formájában is, amint azt Freud eredetileg leírta (1911/1958) a pszichotikus szintű zavarban szenvedő Schreber bíró esetében. Azonban nem minden paranoid személy tart szükségképpen passzív homoszexuális impulzusoktól. Nyílt homoszexualitás és paranoid személyiségzavar együtt is előfor­ dulhat, és elő is fordul, ugyanabban a személyben. A lényeges inkább az, hogy ezek a páciensek tartanak attól, hogy bármiféle impulzusnak vagy személynek bármiféle m ódon alárendelődjenek (Shapiro 1965). A sikeres kezelés betekintést nyújt abba, ami a projektív rendszer mögött rejtőzik: igen sok depresszív tartalom (Meissner 1976) és egymásnak teljességgel ellentmondó szelfreprezentációk. A különleges jogosítványokkal bíró grandiózus szelfváltozattal együtt létezik ennek szöges ellentéteként egy gyenge, értéktelen, alárendelt változat. Akhtar (1990) következetesen megvizsgálta ezeket az együtt létező szelfreprezentációkat, és a következőképpen jellemezte őket: „R án ézésre a p a ra n o id sz e m é ly n a g y e lv áráso k k al re n d elk ezik , arro g á n s, bizal­ m atlan, k ö v e te lő ző , n e m ro m a n tik u s, m o ralizáló , és k ü lö n ö se n é rz é k e n y a k ü lső k ö rn y e z e tre . B elülről a z o n b a n ré m ü lt, félénk, ö n m a rc a n g o ló , hiszékeny, figyel­ m etlen, e ro to m á n k é sz te té se k n e k v a n kitév e, és g o n d o lk o d á s á b a n k é p te le n arra, h o g y a z a k tu á lis tö rté n é s e k teljesség ét m eg ra g ad ja ” (2 1-22. o.).

A z a terapeuta, aki tudatában van a paranoid személyiség e másik dimenziójának, könnyebben empatizál ezekkel a nehéz páciensekkel. A paranoid páciensre jellemző, hogy a tárgyállandóság elérése szempontjából elakadt fejlődés nagyban meghatározza viselkedését és gondolkodását (Auchincloss és Weiss 1992; Blum 1981). Mivel képtelen arra, hogy egy belső tárgyreprezentációval szeretetteljes viszonyt tartson fenn, meg van győződve róla, hogy a szeretetkapcsolatok veszélyesek és bizonytalanok. A paranoid páciens olyan fantáziákat hoz létre, melyekben konkrét és mágikus m ódon kötődik a tárgyakhoz, hogy a tárgy állandósá­ gának hiányához kapcsolódó borzalmakkal meg tudjon birkózni (Auchincloss és Weiss 1992). A paranoid személy szélsőséges vagy-vagy követelményeket támaszt a kapcsolatok iránt. Ha figyelmének tárgya nem gondol rá folyamatosan, akkor az azt jelenti, hogy az illető érzelmileg közönyös irányában, és ez számára teljességgel elviselheteden. A közönyösséggel és a kapcsolódással összefüggő ilyen szorongások nagy­ mértékben hajlamossá teszik a paranoid pácienst saját szabadságának korlátozására, hogy a tárgyakhoz fűződő konkrét és mágikus kapcsolatát átélhesse.

Kezelési lehetőségek Gyanakvó természetük m iatt a paranoid páciensek általában rosszul működnek cso­ port-pszichoterápiában. Ezért a kezelést leginkább egyéni pszichoterápiában kell kez­ deni annak ellenére, hogy ez az illető pszichoterapeuta számára igen komoly kihívást jelent. Mint azt korábban megjegyeztük, az ilyen páciensek gyakran valamilyen külső nyomás hatására kezdenek terápiára járni, és hatalmas nehézséget jelent számukra, hogy bárkiben is megbízzanak. Ezeknek a nehézségeknek a fényében a pszichoterápia első lépésének a munkaszövetség felépítésének kell lennie. Ezt a folyamatot megnehe­ zíti, hogy a paranoid páciens hajlamos másokból védekező reakciókat kiváltani. Ezalól ] a terapeuta sem kivétel, miként azt a következő esetrészlet illusztrálja: PÁCIENS: Igazán dühös vagyok önre,

mivel már fél órája ülök a váróban. Azt mondta nekem, hogy ma 9.30-ra jöjjek T erapeuta : Nem , ez n e m igaz, 10 ó rá t m ondtam . Páciens : 9.30-at mondott T erapeuta (egy kicsit hangosabban és erőteljesebben): 10 órát mondtam. Beírtam a noteszembe. Páciens : Maga megpróbál becsapni! Nem ismeri el, hogy tévedett, és ezért próbálja elhitetni velem, hogy én tévedtem. T erapeuta (még hangosabban): Ha tévednék, beismerném. É pp ellenkezőleg: úgy gondolom, maga az, aki nem ismeri be, hogy téved, és ezt nekem tulajdonítja! Páciens : Nem fogom eltűrni ezt a bántó hangnemet Keresek egy másik terapeutát! Ez a kissé karikírozott párbeszéd jól szemlélteti azt a projektív identifikációs kört, amely paranoid páciensek esetében rendkívül gyakori. A páciens úgy bánik a terape­ utával, m int egy üldöző rossz tárggyal. A terapeuta kényszert érez arra, hogy védekez­ zen, végül olyan értelmezést ad, amelynek célja a projekció visszakényszerítése a páci-: ensre. A páciens azzal válaszol, hogy letámadva, félreértve, becsapva érzi magát. A terapeutának ahhoz, hogy ezt az ördögi kört elkerülje, át kell éreznie, hogy a páciens- j nek az érzelmi túlélés érdekében szüksége van a projekcióra. Késznek kell lennie arra, I hogy a gyűlölet, a rosszaság, a tehetetlenség és a kétségbeesés érzéseinek tartalmazó­ jaként működjön (Epstein 1979; Gabbard 1991,1996). Ha a terapeuta túl korán kísér- i li meg ezeknek az érzéseknek a visszafordítását, az csak ahhoz vezet, hogy a páciens ■ fokozódó belső feszültséget él át, és merevebbé válik. A terapeutának el kell tudnia tűrni a vádaskodást, még akkor is, ha az annak elismeréséhez vezet, hogy nem képes : segíteni a páciensnek (Epstein 1984). A legtöbb terapeutában erős viszontáttételi j ellenállás alakul ki azzal kapcsolatban, hogy egy sikertelen kezelésért felelősséget vál­ laljon; ha a páciens inkompetenciával vádolja, természetes módon védekezni kezd. Azonban ha felismeri, hogy az alacsony önértékelés váltja ki azt a szükségletet, hogy a hibát másokban keressük, akkor képessé válik arra, hogy felvegye páciense nézőpontját, és hogy valójában megoldásokat keressen a kezelés hatékonyabbá tételé­ re. A védekezés is természetes reakciónak számít, ha őszintétlenséggel vádolnak ben-

nünket A védekező magatartást azonban félre is lehet érteni, és annak igazolásaként fel­ fogni, hogy a terapeutának valami rejtegetnivalója van. Paranoid páciensek esetében a nyíltság a lehető legjobb magatartás. Ha bizalmadanokká válnának a tekintetben, hogy a terapeuta miféle feljegyzéseket vagy jegyzeteket készített a terápia során, akkor a tera­ peuta a legjobban akkor jár el, ha megmutatja a páciensnek a jegyzeteit, és ezzel a terá­ piás intervenció részévé teszi őket Ennek elutasítása csak tovább növeli a paranoiát A pszichoterápia során, különösen a munkaszövetség kiépítésének kezdeti szaka­ szában a terapeutának kerülnie kell, hogy védekezőén reagáljon - mint azt bárki más a páciens környezetében tenné. A terapeutának nem szabad megkérdőjeleznie azt, ahogy a páciens az eseményeket összefűzi, vagy ahogy a terapeutát látja, függedenül attól, hogy mennyire negatív is ez a kép. Egyszerűen csak kérjen még több részletet, és empatizáljon a páciens érzéseivel, észleleteivel. Mindenekelőtt pedig ellen kell állnia annak a gyakori viszontáttételi késztetésnek, hogy a nemkívánatos projekcióktól azál­ tal szabaduljon meg, hogy korai értelmezések formájában visszakényszeríti őket a páciensbe (Epstein 1979). Amint az a fenti példában is látható, az ilyen értelmezések csak azt az érzést erősítik, hogy a terapeuta nagy energiákkal támadja a pácienst. Ugyanazt a helyzetet ezeknek a technikai elveknek a használatával egészen másként is lehet kezelni: PÁCIENS : Igazán dühös vagyok önre,

mivel már fél órája ülök a váróban. Azt mondta

nekem, hogy ma 9.30-ra jöjjek. TERAPEUTA: L ássuk csak, hogy jól értettem -e önt! Ö n ú g y értette, h o g y m a 9.30-ra kell jönnie 10 óra helyetti PÁCIENS : Ö n 9.30-a t m o n d o tt

: Akkor már értem, hogy miért is dühös rám. A legtöbb ember dühös lenne, ha valakire 30 percet kellene várakoznia.

T erapeuta

Páciens : Elism eri, h o g y 9.30-at beszéltünk m e g i

: Hogy őszinte legyek, nem emlékszem, hogy ilyet beszéltünk volna meg. De szívesen meghallgatnám, hogyan emlékszik arra a beszélgetésünkre, hogy rájöjjek, az akkori szavaimból mi kelthetett ilyen benyomást önben.

T erapeuta

■5

;;

Ebben a jelenetben a terapeuta védekezés nélkül fogadja a vádaskodást, és mégsem ismeri el, hogy hibázott. A terapeuta tartalmazza a páciens projekcióját, és igyekszik több információhoz jutni azzal kapcsolatban, hogy mi váltotta ki a projekciót. Azáltal, hogy elfogadja annak lehetőségét, valóban félrevezette a pácienst, a terapeuta hitelesí­ ti a páciens észlelését, és egyben érdemesnek nyilvánítja arra, hogy további vizsgálat tárgya legyen. Végül a terapeuta nem próbálja meg a proiciált tartalmat értelmezés formájában visszafordítani. A terapeutának a páciens védelem iránti igényével is empatizálnia kell. A véde­ lemnek megvan a maga adaptív értéke; a paranoid páciensek, akik sokat beszélnek arról, m it tapasztalnak, feltehetően elriasztják a többi embert. Azok a terapeuták, akik megengedik a csöndes időszakokat, mikor a páciens visszavonul, és nem avatkoznak be tolakodó kérdezősködéssel, segítségére lehetnek abban, hogy egy kicsit jobban

megnyíljon. A szövetség kiépítésének másik technikája, ha a páciens feszültségi álla­ potára fókuszálunk, amely a paranoid kognitív stílus fenntartásához szükséges foko­ zott éberségből ered. Az olyan megjegyzések, hogy „bizonyára fáradtak az idegei” vagy „minden bizonnyal nagyon ki van merülve”, segíthetnek abban, hogy a páciens úgy érezze, megértik őt. Amikor a páciens késznek mutatkozik a beszédre, a terapeuta bátorítsa ő t abban, hogy kitérjen olyan részletekre, melyek a jelen stresszes helyzet tör­ téneti előzményeire világíthatnak rá (Meissner 1976). A terapeuta úgyis kiépítheti a szövetséget, hogy elfogadja annak lehetőségét, hogy a páciens gyanúihoz kapcsolódhat valamilyen igazságtartalom (Stone 2014). Alkalomadtán segíthet a páciensnek megfontolni, hogy van különbség a között, hogy valami valószínű, vagy extrém ritka. A paranoid személyiségzavarok kéz a kézben jár­ nak az empátiahiánnyal, így a terápia másik célja, hogy segítsen a pácienseknek rálá­ tást szerezni arra, hogy mások adott esetben másképp gondolkodhatnak, mint ők. Más szavakkal a terapeuta segít a páciensnek mentalizálni. A paranoid páciensekkel folyó pszichoterápiás munka elsődleges célja, hogy támo­ gassuk őket abban a nézőpontváltásban, melynek segítségével problémáik okát, amelyet eddig önmagukon kívül érzékeltek, önmagukon belül fedezzék fel. Minden páciensnél egyedi, hogy ez a váltás mennyi időt vesz igénybe, siettetni nem lehet. A második nézőpontváltás, amely szorosan kötődik az elsőhöz, abban áll, hogy a páciens parano­ id gondolkodásmódja depresszívvé változik. Ekkor a páciens már megengedi önmagá­ nak, hogy a sebezhetőség, a gyengeség, a kisebbrendűség és a tökéledenség érzéseit átél­ je (Meissner 1995). A terapeutának vádaskodások és gyanúsítgatások özönét kell kiáll­ nia anélkül, hogy kifáradna vagy kétségbeesne. Amint a páciens jobban megnyílik, a terapeuta nevén nevezheti a páciens érzéseit, segítve ezzel neki abban, hogy az érzések és a valóság között különbséget tegyen (Meissner 1976). A terapeuták abban is segít­ hetnek pácienseiknek, hogy képesek legyenek a tudásukban levő hiányokat meghatá­ rozni. Például a terapeuta megkérdezheti: „Mondta a főnöke, hogy gyűlöli magát4” Ha a páciens nemmel válaszol a kérdésre, a terapeuta tényszerűen megállapíthatja, hogy a páciensnek korlátozott tudása van arról, a főnöke miként vélekedik róla. A z ilyen kérdéseket csak kellő érzékenységgel, semleges hangvételben szabad feltenni, nehogy túlzottan megkérdőjelezzék a páciens világképét. A terapeuta ne foglaljon el semmi­ lyen álláspontot az ügyben, hanem csak mutasson rá arra, hogy még több informáci­ óra van szükség az adott helyzetben (Meissner 1976). A z egész pszichoterápiás folyamat során inkább arra van szükség, hogy a terapeuta tartalmazza az érzéseit, nem pedig hogy kiélje őket Ez a tartalmazás egy új, a korábbi­ aktól eltérő tárg)4apcsolatot kínál a páciens számára. Az eltérő tapasztalat egy idő után belsővé válik. A változásnak ezt a kapcsolati modelljét a gondolkodás fokozatos átalakulása egészíti ki. A z ilyen páciensek számára leginkább az a lényeges, hogy „ kre­ atív kétséged’ (Meissner 1986) tartsanak fenn azzal kapcsolatban, ahogyan a világot érzékelik. Amikor a páciensek a paranoid-szkizoid pozícióból elmozdulva a belső depresszív összetevőkkel találkoznak, mentalizációjuk hatékonyabbá válik, és egy olyan szelférzést tapasztalnak meg, amely képes közvetíteni és értelmezni a tapasztala­ to t A dolgok inkább „mintha” módon merülnek ekkor fel, nem pedig úgy, hogy azok

valóban így vagy úgy vannak. A páciensek ugyanakkor hosszabb betekintéseket engedhetnek az értéktelenség és kisebbrendűségi érzések birodalmába, és ezzel a depresszív összetevők átdolgozhatóvá válnak az áttételben. Optimális körülmények között a páciensek felfedik, hogy elfogadás, szeretet és közelség után sóvárognak, olyan érzé­ sek után, melyekhez életük korai szereplőitől elszenvedett frusztráció és csalódottság társul (Meissner 1976,1995). Ennek eredményeképpen megkezdődhet ezeknek a kap­ csolatoknak a meggyászolása. A következő rövid beszámoló, amely egy paranoid személyiségzavarral élő páciens pszichoterápiájának korai szakaszából származik, jól illusztrálja a fenti bekezdésekben bemutatott technikai alapelvek némelyikét. Az esetrészletben található zárójeles meg­ jegyzések azt mutatják, hogy elmélet és gyakorlat miként kapcsolódik ebben az esetben. A. A. 42 éves könyvelőt egy éve százalékolták le állandó allergiás panaszok miatt, ame­ lyeket a munkahelyen található szerek váltottak ki nála. Előléptetése után új irodát kapott, ahol hirtelen több zavaró fizikai tünetet észlelt magán, például fejfájást, lelassult gondolkodást, mellkasi nyomást; zavart látást, generalizált fájdalomérzést, erőtlensé­ get, fáradékonyságot és a motiváció hiányát. A. A. ezeket a tüneteket az iroda frissen elkészült burkolatának és padlózatának tulajdonította, továbbá a szellőzőrendszer által a talajban keltett rezgéseknek. Valahányszor elhagyta az irodát, a panaszok csökkentek, és gyakran el is múltak, mire eljutott az orvoshoz A. A. számos vizsgálaton esett át különböző szakembereknél, és közülük csak egy vélte úgy hogy a panaszoknak bármi­ féle fizikai oka lehet. A. A. ezt az egy véleményt használta arra, hogy saját nézetét alá­ támassza. Pszichoterápiára cége vezetőségének unszolására jelentkezett. A vezetőség attól tartott, a leszázalékolás véglegessé válhat A terápia kezdeti szakaszában A. A. - a házasságából származó feszültséget leszámítva, amiért viszont a feleségét okolta - mindenféle érzelmi problémát tagadott. Tüneteiről hosszasan beszélt, és fenn­ tartotta azt a meggyőződését, hogy ezek fizikai természetű okokra vezethetők vissza függetlenül attól, hogy a legtöbb szakember nem talált semmit (A pácienst láthatóan teljesen érintetlenül hagyják a szakemberek racionális érvei. Grandiozitást is megfi­ gyelhetünk, amennyiben úgy hiszi, hogy többet tud, mint az orvosok.) Mikor interperszonális kapcsolatairól kérdezték, A. A. elmondta, apja és ő nem voltak beszélő viszonyban, mivel apja üzleti téren becsapta. Ezen túlmenően arról is panaszkodott, hogy apja mindig szigorúbban bánt vele, mint a többi testvérével. Apjáról összefoglalóan annyit mondott, hogy tisztességtelen és megbízhatatlan ember volt. Feleségét úgy jellemezte, hogy hajlamos rászedni másokat. Őt is „csapdába csal­ ta” azzal, hogy teherbe esett, mivel nem figyelt oda eléggé a megfelelő fogamzásgát­ lásra. Azt mondta, sosem bocsátotta meg feleségének ezt a - 8 évvel korábbi - trükk­ jét, és úgy nyilatkozott, házasságuk azóta maga a pokol. Véleménye szerint a helyzet csak akkor változhat, ha az asszony megbízhatóbb lesz. (A páciens rosszindulatú üldöző tárgyait proiciálja közeli családtagjaira, problémáinak forrását bennük látja. Képtelen felismerni, hogy a családi kapcsolatokban jelentkező nehézségekben bármi része is lehet, és meglátása szerint az egyetlen megoldás az lenne, ha mások változná­ nak, nem pedig ő.)

Az első pszichoterápiás ülésen A. A. figyelmesen hallgatta a terapeutát, az egyes megjegyzésekhez gyakran további magyarázatot kért Úgy tűnt, a legártatlanabb köz­ lések mögött is rejtett üzenet után kutat A terapeuta legkisebb mozdulatait is érzéke­ nyen figyelte, és gyakran tévesen unalom vagy érdektelenség jeleként értelmezte őket Bizonyos idő eltelte után a terapeuta együttérzően megjegyzte: „Szörnyen érezheti most magát A főnöke a terápiát erőlteti, maga fizikailag rosszul érzi magát, a felesé­ gével pedig nem beszélnek egymással.” A páciens válaszképpen erre az empatikus megjegyzésre kissé megnyílt, beismerve, hogy mindig is „mimózalélek” volt Elismerte, hogy gyakran túlzott mértékben is zavarták olyan apró dolgok, amelyeket mások észre sem vettek. (Az, hogy a terapeuta empatikusán jellemezte páciense meg­ tépázott önérzetét, lehetővé tette A. A. számára, hogy úgy érezhesse, megértik. A kialakuló munkaszövetség lehetővé tette a páciensnek, hogy életében először önmaga előtt bevalljon egy problémát, nevezetesen azt, hogy „mimózalélek”.) Saját fiával fennálló viszonyát A. A. hideg, mennyiségi szempontokból jellemezte. Azt mondta, „többet vagyunk együtt, mint a nagy ádag”. (Ez a megjegyzés mutatja, hogy a paranoid személy nem képes érzelmi melegséget, gyöngédséget átélni a kapcso­ lataiban, mivel az ilyen érzelmek támadás, elutasítás esetén sebezhetővé teszik az embert) Azután az őt vizsgáló orvosokkal kapcsolatos aggodalmakra terelte a szót Annak a meggyőződésének adott hangot, hogy alapvetően minden orvos inkompetens, és úgy tűnt, meg van arról győződve, hogy az egyik orvos majdnem agyvérzést okozott neki valamelyik gyógyszerrel. Inkompetensnek nevezte azt a három pszichiátert is, akik korábban vizsgálták. Aztán megkérdezte a terapeutát, ismer-e egy bizonyos nem pszi­ chiátriai jellegű gyógyszert Mikor a terapeuta bevallotta, hogy nem ismeri, A. A. azon­ nal megjegyezte, hogy a terapeuta feltehetően éppen olyan „kuruzsló”, mint a többi orvos. (Ha a paranoid személy abbéli félelme, hogy kontrollálják, társul az egyenlődén viszonyban átélt kisebbrendűségi érzéssel, az gyakran vezet más emberek leértékelésé­ hez, lenézéséhez Leértékelve a terapeutát A. A. megnyugtathatta magát, hogy nincs miért irigykednie rá, és nem kell kisebbrendűnek éreznie magát vele szemben.) Mikor a páciens folytatta a korábban őt vizsgáló szakemberek által adott vélemé­ nyek leértékelését, a terapeuta megjegyezte: „Mindez nagyon demoralizáló lehet az ön számára. ”A. A. élesen válaszolt: „Maga rá akar engem szedni!’’ (Ezen a ponton a tera­ peuta abbéli szándéka, hogy empatizáljon a pácienssel annak révén, hogy egy új érzést nevez meg, meghaladta a páciens képességeit: képtelen volt elfogadni ezt az érzést A páciens reakciója pozitívabb lett volna, ha a terapeuta közelebb maradt volna azokhoz a szavakhoz és érzelmi állapotokhoz, melyeket maga a páciens nevezett meg.) A. A. tovább folytatta jelenlegi helyzetének ismertetését Képes volt beismerni: azok után, hogy vezető beosztást töltött be, nehezen tud alkalmazkodni a Ieszázalékoltsághoz és a munkanélküliséghez A terapeuta megérezve, hogy a páciens nyitott az önértékelés témakörében, megjegyezte: elég nagy csapást jelenthet az, hogy nem képes dolgozni. A. A. azzal válaszolt, hogy megkérdezte a terapeutától: „Úgy gondolja, gyen­ ge vagyokí” (A terapeuta képessége, hogy empatizáljon a páciens alacsony önértékelé­ sével, és ne váljon védekezővé, lehetővé tette a páciens számára, hogy felfedje a háttér­ ben megbúvó gyengeségi és kisebbrendűségi érzéseivel kapcsolatos aggodalmát.)

Az erőszak megelőzése Bár a legkülönbözőbb pszichiátriai betegségekben szenvedő betegek is erőszakossá válhatnak, a paranoid betegek külön veszélyt jelentenek a pszichiáterek számára. A paranoia dinamikájának megértése segíthet abban, hogy a támadást elkerüljük. Az agresszió fokozódása ellen néhány kezelési elvet fontos észben tartanunk:

,

!

1. M inden lehetőt el kell követni annak érdekében, hogy a páciens önbecsülése sér­ tetlen maradjon. A paranoia lényege az alacsony önértékelés, a pszichiáternek tehát empatizálnia kell azzal, amit a páciens megtapasztal, és nem szabad megkérdője­ leznie a páciens állításainak az igazságát A paranoid pácienssel bármilyen terápiás helyzetben az első feladat a terápiás szövetség kiépítése. Egy kutatásban, amelyben 328 osztályos beteget vizsgáltak (Beauford és mtsai. 1997) azt találták, hogy azok­ nál a betegeknél, akiknél a felvételkor gyengébb volt a terápiás szövetség, szignifi­ kánsan nőtt a kórházi tartózkodás során elkövetett agresszív cselekmények való­ színűsége. Egy forgalmas járóbeteg-rendelésen egy rezidens első találkozáskor úgy ítélte meg, a paranoid beteg nem mond igazat a jelenlegi élethelyzetére vonatkozó­ an. Azt mondta a betegnek, fel fogja hívni az otthont, ahol állítása szerint él, hogy ellenőrizze, vajon igazat mond-e. Mikor a fiókhoz nyúlt, hogy telefonkönyvét elővegye, a páciens ököllel az arcába csapott Ez a szerencséden eset közvedenül elvezet bennünket az erőszak megelőzésének egy másik alapelvéhez. 2. N e növeljük a páciens gyanakvását! Mivel azilyen személy alapvetően bizalmadan, minden intervenciót úgy kell hangolni, hogy a paranoia ne növekedjen. Minden mozdulatot lassan és óvatosan el kell magyaráznunk. Magukat a mozdulatokat is lassan és jól láthatóan kell végrehajtanunk. Mondhatjuk például, hogy „Most a fió­ komból előveszek egy cedit, hogy felírjam önnek, mikor lesz a következő alkal­ munk.” Kerülnünk kell azt is, hogy túlságosan barátságosak legyünk az ilyen beteghez, mivel ez a magatartás éles ellentétben áll azzal, amit megszokott, és csak tovább növeli benne a gyanakvást 3. Segítsünk a páciensnek abban, hogy a kontroll érzését fenntarthassa! A kontroll különösen fontos a paranoid páciens számára, aki legalább annyira fél a kontrolivesztéstől, m int a terapeuta. A terapeutának mindenáron el kell kerülnie, hogy pánikba essen. Az a terapeuta, aki kimutatja attól való félelmét, hogy a páciens elveszd a kontrollt, csak megerősíti a páciens ilyen irányú félelmeit. A paranoid személy egyik legfőbb szorongása abból a félelemből fakad, hogy mások megkí­ sérlik átvenni a kontrollt; ezért mindaz, amit a terapeuta annak érdekében tesz, hogy kimutassa, tiszteli a beteg autonómiáját, segíteni fog a betegnek abban, hogy a passzív alárendelődéssel kapcsolatos szorongása csökkenjen. Az intervenciókat úgy kell megfogalmazni, hogy azok kifejezzék: a terapeuta elismeri, a betegnek joga van úgy látni a helyzetet, ahogyan látja. Például a terapeuta mondhatja a betegnek azt: „Úgy gondolom, hogy a helyzettel kapcsolatos érzései indokoltak, ha figyelembe vesszük mindazt, amin ön keresztülment. Önnek joga van így érezni, és én ezt tiszteletben tartom .”

4. M indig bátorítsuk arra a pácienst, hogy szavakban, és ne tettekben fejezze ki haragját! A lehető legrészletesebben kell megvitatnunk a pácienssel a haragját. Arra kell ösztökélnünk, hogy végiggondolja annak következményeit, ha erőszakos lesz. Ha lehet, az erőszakosság konstruktív alternatíváit kell felmutatnunk, hogy a páciens számára feltárulhasson, hogy van más lehetőség is. A harag létjogosultsá­ gának elismerése nem jelenti, hogy támogatjuk az agresszív cselekedeteket. Ha a terapeuta közvetlen fenyegetettséget érez, megkísérelheti érzéseit szavakba önteni. Mikor egy pszichiáter rezidens megérezte, hogy egy új páciens éppen egy erősza­ kos kitörés előtt áll, így szólt: „Azon tűnődöm, nem azt érzi-e, hogy most rögvest meg fog ütni engem ” A páciens igenlően bólintott. A rezidens erre így felelt: „Talán ha sétálnánk egyet, beszélhetne az érzéseiről, és ezzel elkerülhetnénk, hogy ezeket az érzéseket tettekre váltsa.” Ez a nyugodt, tárgyilagos hangvétel segített a páciensnek abban, hogy a kontroll érzetét visszanyerje, és meg is köszönte a rezi­ densnek a segítséget. 5. M indig biztosítsunk elegendő teret a páciens számára! A paranoid betegek félelme a passzív alárendelődéstől a fizikai közelség hatására növekszik. Kerülni kell a ren­ delő olyan elrendezését, ahol a páciens csapdába szorítva érezheti magát. Kimutatták, hogy az erőszakos embereknek szükségük van arra, hogy a többiektől nagyobb távolságra legyenek, m ert csak így érzik magukat biztonságban (Kinzel 1971). Kerülnünk kell, hogy túlságosan közel üljünk hozzájuk, vagy h o g y - akár jó szándékból - megérintsük őket. Egy paranoid nőbeteg pisztolyt kezdett hordani a terápiás ülésekre, mivel a terapeuta az ülések végén mindig megölelte. 6. Ha potenciálisan agresszív beteggel dolgozunk, legyünk ráhangolódva saját viszontáttételi érzéseinkre (Felthous 1984)! A viszontáttétel elutasítása általános jelenség a kórházi dolgozók és terapeuták között, akik paranoid személyekkel dol­ goznak. Előfordulhat, hogy elmulasztanak feltenni fontos élettörténeti kérdéseket, mert attól félnek, a páciens potenciális agressziójával kapcsolatos legrosszabb félel­ meik igazolódnak be. A kezelőnek el kell ismernie saját félelmét, és el kell kerül­ nie, hogy veszélyes helyzetbe kerüljön egy olyan pácienssel, aló korábban már volt erőszakos. A félelem elutasítása még gyakoribb lehet női páciensekkel kapcsolat­ ban, mivel a nemi sztereotípiák szerint a férfiak erőszakosabbak, mint a nők. Valójában a férfi és a női osztályos betegek körében az agresszió mintázata hason­ ló, és ugyanannyi a valószínűsége annak, hogy egy férfi beteg támad meg valakit a bekerülést megelőző hónapban, m int annak, hogy egy nőbeteg (Tardiff és mtsai. 1997). Előfordul, hogy a terapeuták a viszontáttételi projekciót használva szaba­ dulnak meg saját agressziójuktól, betegeikbe helyezve azt. A projektíy identifiká­ ció erőszakot válthat ki a páciensből, ha a terapeuta csak a páciensben látja a dest­ rukciót és az agressziót, önmagában azonban nem. Egy kutatás, melyet azoknak a pszichiátereknek a körében folytattak le, akiket páciensek bántalmaztak (Madden és mtsai. 1976) kimutatta, hogy a pszichiáterek 53%-a viselkedett valamiképpen provokatívan a pácienssel szemben, mielőtt a páciens bántalmazta volna őket.

Szkizoid és szkizotípiás szem élyiségzavar A paranoid személyiségzavar mellett a DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) az A csoportba sorolja még a szkizoid és szkizotípiás személyiségzavart. Bár külön­ böző entitások, most mégis együtt tárgyaljuk ezeket, mivel dinamikus szempontú értelmezésük és a velük kapcsolatos megközelítések sok szempontból hasonlóak. A szkizoid és a szkizotípiás személyiségzavar elkülönítése nagyrészt annak tudha­ tó be, hogy a szakirodalomban egyre több olyan közlemény jelent meg, amely amellett érvelt: a szkizotípiás személyiségzavar genetikai szempontból a szkizofréniához kap­ csolódik, a szkizoid személyiségzavar viszont nem (Kendler és mtsai. 1981,1995; Kety ésmtsai. 1971; Rosenthal és mtsai. 1971). Ezek a tanulmányok azt állítják, hogy a szki­ zotípiás személyiségzavar a szkizofrénia enyhébb változata, amelyet többé-kevésbé intakt realitáskontroll, kapcsolati nehézségek és enyhe gondolkodási zavar jellemez Továbbá a szkizotípiás személyiségzavarral élő páciensek hosszú távú utánkövetéses vizsgálata a szkizofrén páciensek eredményeihez hasonló eredményeket hozott (McGlashan 1983). Egy kutatás azt bizonyította, hogy a szkizofréniához kapcsolódó zavarok nagyobb valószínűséggel jelentkeznek szkizoid és paranoid személyiségzavar­ ral élő páciensek első fokú rokonai körében, m int más személyiségzavarral élők első fokú rokonainál (Siever és mtsai. 1990). A szkizotípia és a szkizofrénia közötti kap­ csolatot a figyelemzavarok és a szemmozgás esetében is kimutatták már (O’Driscoll és mtsai. 1998; Roitman és mtsai. 1997). Egy újabb kutatásban hasonló szemantikus diszfunkciót találtak szkizotípiás személyiségzavarral élő és szkizofrén nőknél (Niznikievácz és mtsai. 2002). Több tanulmány számolt be arról, hogy mágneses rezo­ nanciával végrehajtott képalkotó eljárások hasonlóságokat mutattak ki a pulvinar tömegének csökkenése (Byne és mtsai. 2001) és a hasonló gátlások deficitje között (Cadenhead és mtsai. 2002). Végül pedig atípusos antipszichotikumok Ids dózisban hatásosak lehetnek a szkizotípiás személyiségzavar tüneteinek enyhítésében is (Koenigsberg és mtsai. 2003). Egy közelmúltbeli vizsgálatban (Asami és mtsai. 2013) 54 szkizotípiás személyiségzavarban szenvedő férfit vizsgáltak, akik soha nem szedtek neuroleptikumot, szemben az 54 egészséges férfiból álló kontrollcsoporttal. AzM RIadatok azt mutatták, hogy a szkizotípiás személyiségzavarban szenvedőknél a bal felső temporális gyrusban szignifikánsan kisebb volumenű szürkeállományt, valamint kiszélesedett frontális, frontolimbikus és parietális régióikat találtak a kontrollcso­ porthoz viszonyítva. Ezenfelül ezek a volumenkülönbségek szembetűnő korrelációt mutattak a hiánytünetekkel. Más szóval, minél nagyobb volt a volumencsökkenés, annál erőteljesebben voltak jelen a negatív tünetek. Ez a mintázat hasonló a szkizofréniában látotthoz, de a szkizotípiás személyiségzavarban nincs progresszív szürkeállo­ mány-csökkenés, míg szkizofréniában igen. A korai gyermekkorban elszenvedett hiá­ nyos táplálkozásról szintén úgy gondolják, hogy szerepe lehet a szkizotípiás személyi­ ségzavar kialakulásában (Venables és Raine 2012). Egy együttműködésen alapuló, longitudinális személyiségzavar-vizsgálat kereté­ ben borderline, szkizotípiás, elkerülő vagy obszesszív-kompulzív személyiségzavarral

,

1 4 /2 .

r

^

4

TABUKAT DSM-5 A szkizoid szem élyiségzavar kritériumai (F60.I)

A) Fiatal felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben a társas kapcsolatoktól való elidegenedés és elzárkózás, valamint az interperszonális helyzetekben kifejezett érzel­ mek beszűkült tartományának mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül négy (vagy több) jelez; 1. 2. 3. 4.

Nem vágyik közeli (pl. családi) kapcsolatokra, és nem is élvezi őket. Csaknem mindig magányos tevékenységet választ. Ha van, akkor is csak kismértékű a másik személy iránti szexuális érdeklődése. Csak kevés tevékenységet élvez, vagy egyáltalán nem élvez semmilyen tevé­ kenységet. 5. Közvetlen rokonait leszámítva nincsenek közeli barátai vagy bizalmasai. 6. Mások dicséretével vagy kritikáival szemben közönyös. 7. Érzelmi hidegség, elidegenedés, elzárkózás vagy ellaposodott affektivitás jel­ lemzi.

B) Nem kizárólag szkizofrénia, bipoláris zavar, vagy pszichotikus jegyekkel jelentkező depresszív zavar, illetve autizmus-spektrumzavar során jelentkezik, és nem tulajdonít­ ható más egészségi állapot élettani hatásainak. Megjegyzés: Ha a kritériumok szkizofrénia indulása előtt teljesülnek, alkalmazzuk a „premorbid” megjelölést: „szkizoid személyiségzavar (premorbid)”.

élő páciensek körében két éven át vizsgálták, hogy melyek a leggyakoribb és a legke­ vésbé megváltoztatható kritériumok (McGlashan és mtsai. 2005). A szkizotípiás sze­ mélyiségzavarral élőknél a leggyakoribb és legjellemzőbb tünetek a vonatkoztatásos gondolatok, furcsa elképzelések, paranoid gondolkodás és szokatlan élmények voltak, amelyek mindegyike reprezentálhatja annak a kognitív torzulásnak az enyhébb for­ máját, amely a szkizofréniaspektrumba tartozóknál központi jelentőségű. A valóság torzulása a szkizotípiás személyiségzavarral élőknél csak enyhébb formában van jelen, és csak időközönként kerül kifejezésre hidegség vagy furcsaság formájában. Mint azt Gunderson (1983) kimutatta, a szkizotípiás személyiségzavarral élők nagyon hasonlítanak a szkizoid személyiségzavarral élőkhöz, azt leszámítva, hogy a szki­ zotípiás személyiségzavar definíciója magában foglal néhány olyan tünetet, melyek a szkizofrénia enyhe formájára emlékeztetnek Valójában a szkizoid és a szkizotípiás sze­ mélyiségzavar egy kontinuum mentén képzelendő el, éppen ezért egy kissé önkényesnek tűnik éles határvonalat vonni a kettő közé. Ha összehasonlítjuk a DSM-IV-TR szkizoid személyiségzavarra (14/2. táblázat) és szkizotípiás személyiségzavarra (14/3. táblázat)

t Magyar DSM-5; 435. o. A magyar DSM-5-ben szereplő „paranoid” jelző hibás, ezért van eltérés azitt közölt szövegben (A ford)

1 4 3 . TÁBLÁZAT DSM-5 A szkizotípíás szem élyiségzavar kritériumai 301.22. (F 21) A) Fiatal felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben a társas és interperszonális deficitek mindent átható mintázata, amelyre a szoros kapcsolatok által kiváltott akut diszkomfortérzés és az irántuk való csökkent kapacitás, valamint kognitív és perceptuális torzítások és viselkedésbeli különcségek jellemzők, amit az alábbiak közül öt (vagy több) jelez; 1. Vonatkoztatásos gondolatok (a vonatkoztatásos téveszmék kizárásával). 2. A viselkedést befolyásoló és a szubkulturális normákkal nem egybevágó szo­ katlan hiedelmek és mágikus gondolkodás (pl. babonák, hit a tisztánlátókban, telepátiában vagy „hatodik érzékben”, gyermekek és kamaszok esetében bizarr fantáziák és gondolatok). 3. Szokatlan perceptuális élmények, beleértve a fizikai illúziókat is. 4. Szokatlan gondolkodás és beszéd (pl. homályos, körülményes, metaforikus, túlbonyolított vagy sztereotip). 5. Gyanakvás, vagy paranoid gondolatok. 6. Nem helyénvaló vagy beszűkült affektusok. 7. Szokatlan, excentrikus, különc vagy furcsa, sajátos viselkedés vagy megjelenés. 8. Közvetlen rokonait leszámítva nincsenek közeli barátai vagy bizalmasai. 9. Társas helyzetekben túlzott szorongás, amely barátságosság és bizalmasság hatására sem csökken, és amely inkább paranoid félelmekkel, semmint önmaga negatív megítélésével függ össze. B) Nem kizárólag szkizofrénia, bipoláris zavar, vagy pszichotikus jegyekkel jelentkező depresszív zavar vagy autizmus-spektrumzavar során jelentkezik, és nem tulajdonítha­ tó más egészségi állapot élettani hatásainak. Megjegyzés: Ha a kritériumok szkizofrénia indulása előtt teljesülnek, alkalmazzuk a „premorbid” megjelölést: „szkizotípíás személyiségzavar (premorbid)”.

vonatkozó kritériumait, nyilvánvalóvá válik, hogy mindkét zavar esetében jelentős mér­ tékű a társas kapcsolatoktól való visszahúzódás és azaffektív beszűkülés. Maguk a szkizotípíás páciensek is egy kontinuumot képeznek. Az egyik végpon­ ton azok helyezkednek el, akik (a viselkedés és a kommunikáció néhány furcsaságát leszámítva) nagyon hasonlóak a szkizoid páciensekhez, a másik végponton pedig azok vannak, akik a szkizofréniához állnak közel, és rövid pszichotikus epizódokon is átes­ hetnek. Ezeknek a zavaroknak az itt következő dinamikus értelmezése azt a tényt tük­ rözi, hogy gyakran hasonló terápiás megközelítések bizonyulnak célravezetőknek.

* Magyar DSM-5; 436. o. A magyar DSMr5-ben szereplő „paranoid” jelaő hibás, ezért van eltérés az itt közölt szövegben (A ford)

Pszichodinamikai megközelítés A szkizoid és a szkizotípiás páciensek gyakran a társadalom peremén élnek. Sokszor bélyegzik őket „furának", „különcnek”, „maguknak valónak”, vagy csak egyszerűen egyedül maradnak magányos, egyedi (idioszinkratikus) életmódot folytatva. Ez az elkülönülésük és az anhedónia sajnálatot válthat ki másokból, és arra indíthatja őket, hogy megpróbáljanak segíteni nekik. A leggyakrabban azonban azok, akik segíteni igyekeznek, a sorozatos elutasítások hatására feladják. A családtagok nemritkán annyira belefáradnak a helyzetbe, hogy arra kényszerítik szkizoid rokonukat, jelent­ kezzen kezelésre. Serdülők vagy fiatal felnőttek szülei abbéli aggodalmukban viszik pszichiáterhez a gyermeküket, hogy az nem kap eleget az élettől (Stone 1985). Más szkizoid vagy szkizotípiás pácienseket az elmagányosodás fájdalma juttat el önként pszichiátriai kezelésre. A szkizoid páciens belső világa nagymértékben különbözhet attól, amit kívülről láthatunk rajta. Valójában az ilyen ember egy halom ellentmondás. Akhtar (1987) ezeket az ellentmondásokat külső és belső megnyilvánulásokra osztotta: „A szkizoid személy »kívülről« rideg, önelégült, szórakozott, érdektelen, aszexuális és erkölcsisége egyedi, »belülről» azonban különösképpen érzékeny érzelemhiányban szenved, felfokozott figyelem jellemzi, kreatív, gyakran perverz és könnyen korrumpálható” (510. o.). Ezek az ellentétek nem a tudatos és a tudattalan személyiségvonások men­ tén szerveződnek. Inkább a szelf különböző, integrálatlanul maradó reprezentációk­ ra történő hasadását vagy fragmentációját jelzik. Pszichodinamikus nézőpontból szemlélve, a „szkizoid” elnevezés a szelfnek erre az alapvető hasadására utal. Ennek eredménye egyfajta diffúz identitás - a szkizoid páciensek nem bizonyosak abban, kik is ők, és úgy érzik, egymással ellentétben álló gondolatok, érzések, vágyak és indíttatások rángatják őket. Ez az identitásdiffúzió más emberekhez fűződő kapcso­ lataikat is problematikussá teszi. Valóban, a szkizoid és a szkizotípiás páciensek talán egyik legszembetűnőbb jellemvonása az, hogy nem kapcsolódnak a többi ember­ hez. A z ezekkel a páciensekkel végzett pszichoanalitikus munka megmutatja, hogy határozottan vannak más embereket illető érzéseik és vágyaik, azonban fejlődéstani­ lag a másikhoz való kapcsolódás egy korai állomásán akadtak el (Lawner 1985). Úgy tűnik, ezek a páciensek azért döntöttek úgy, hogy elszigetelődnek a többi embertől, m ert meg vannak győződve arról, hogy mivel anyjuktól nem kapták meg, amire szük­ ségük volt, később s számukra fontos más személyeknél sem érdemes bármit is meg­ próbálniuk (Nachmani 1984). A szkizoid pácienseket kétfajta szorongás tarthatja rabságban: ha túl közel vannak, tarthatnak attól, hogy a tárgy elárasztja őket vagy összeolvad velük, ha viszont túl távol kerülnek, félhetnek a magánytól és az összeom­ lástól (Williams és mtsai. 2005). A szkizoid páciens belső világát leginkább a brit tárgykapcsolati szerzők munkái alapján vagyunk képesek megérteni. Bálint (1979) szerint ezek a páciensek a kapcso­ lódást illetően alapvető hiánnyal rendelkeznek - egy „alaphibával” („őstörés”), ame­ lyet a gondozói viselkedés gyermekkorukban elszenvedett nagyfokú hiányosságai okoztak. Bálint úgy vélte, a szkizoid páciens kapcsolódási nehézségei ebből az alapvető

hiányosságból fakadnak, és nem valamiféle konfliktusból (mint a neurotikus pácien­ sek esetében). Fairbairn (1954), aki talán a legjelentősebb mértékben járult hozzá ahhoz, hogy a szkizoid pácienseket megértsük, úgy látta, a szkizoid visszavonulás egy konfliktus elleni védekezés, amely a másikhoz való kapcsolódás vágya és a között a félelem között áll fenn, hogy a benne levő hiány kárt tesz a többiekben. A csecsemő, aki kezdetben anyját elutasítónak érzékeli, visszavonulhat a világtól. A benső hiány azonban egyre nő, míg már parttalannak mutatkozik. Ekkor a csecsemő félni kezd attól, hogy vágyai felfalják az anyát, és akkor ismét egyedül marad. Tehát éppen az a tárgy pusztul el saját bekebelezésre irányuló törekvései által, amelyre a leginkább szük­ sége van. Fairbairn „Piroska-fantáziának’' nevezte ezt a szorongást, utalva ezzel arra a mesére, amelyben a kislány iszonyodva veszi észre, hogy nagymamája eltűnt, és egye­ dül hagyta ő t saját proiciált orális mohóságával, amely egy őt felfaló farkas képében jelent meg. Piroskához hasonlóan, aki mohóságát a farkasra vetíti, a csecsemő is hajlamos anyjára vetíteni saját mohóságát. Ekkor aztán az anyát bekebelezőnek és veszélyesnek látja. Ez a korai dilemma konzerválódott a szkizoid páciens számára, aki először attól fél, hogy nagy hiányérzetében fel fog falni másokat, aztán pedig attól, hogy mások fal­ ják fel őt. A szkizoid páciensnek ez az alapvető dilemmája okozza, hogy ingadozik a félelem között, hogy mohóságával elriaszt másokat és aközött, hogy a többiek meg­ fojtják vagy felfalják őt. Ennek eredményeképpen minden kapcsolatot veszélyesnek érzékel, és megpróbálja őket elkerülni. Mivel a szkizoid páciensnek az a döntése, hogy távol maradjon az emberi viszonyoktól, magányossá és kiüresedetté teszi őt, gyakran „szkizoid kompromisszummal” (Guntrip 1968) találkozhatunk, amelyben a páciens bár másokon csüng, ugyanakkor el is utasítja őket. A szkizoid páciens az elhagyatottság, üldöztetés és dezintegráció folyamatos félel­ mében él (Appel 1974). Fia bármit elfogad valakitől, azzal azt kockáztatja, hogy a függőség és az összeolvadás utáni intenzív vágyai felélednek. A szeretetet egyenlő szá­ mára a másikkal való összeolvadással, a saját identitás elvesztésével és a másik személy elpusztításával. Bár a brit iskola főként szkizoid páciensekkel foglalkozott, Bálint, Guntrip és a többiek leírásai a szkizotípiás páciensekre is érvényesek (Stone 1985). A szkizoid páciensekre oly jellemző elvonulás a személyközi kapcsolatokból fontos fejlődési funkciót szolgál. Winnicott (1963/1965) úgy vélte, az elkülönülés fontos a szki­ zoid páciens autentikusságának megőrzése szempontjából, ami a páciens fejlődő szelfje számára a legszentebb dolog: „Az egészséges fejlődés útján van egy köztes állapot: ebben a páciens legfontosabb tapasztalata, amelyet a jó és potenciálisan kielégítő tárggyal kap­ csolatban átélhet, az, hogy elutasítja” (182. o.). A szkizoid visszahúzódás egyfajta belső kommunikáció a „valódi szelffel”. A páciens inkább ezt választja, nem pedig azt, hogy művi interakciókban feláldozza autentikusságérzetét, amely a „hamis szélihez” vezetne. Winnicott azt mondja, valamennyien rendelkezünk egy ilyen nem kommunikáló mag­ gal, és tiszteletben kell tartanunk a szkizoid ember arra vonatkozó jogát - és szükségle­ tét - , hogy ne kommunikáljon. A távolmaradás és elszigetelődés szélsőséges időszakai segíthetnek a szkizoid páciensnek abban, hogy ezzel az izolálódott szelffel kapcsolatba kerüljön, és ezáltal képes legyen ezt egyéb szelfreprezentációival integrálni (Eigen 1973).

Azok a szkizoid páciensek, akik feltárják belső világukat terapeutájuknak, gyakran omnipotens fantáziákat mutatnak meg. Ezek a fantáziák általában a szelf visszahúzó­ dó aspektusait kísérik. Ezek a rejtett szelf más aspektusaihoz hasonlóan egyfajta „meg­ nyilvánulás előli szentélyként (Grotstein 1977) szolgálnak, aminek célja, hogy a töré­ keny önbecsülést megtámogassa, és a szelf dezintegrációjával kapcsolatos szorongást csökkentse. A paranoid pácienshez hasonlóan a szkizoid páciens is rendelkezik omni­ potens fantáziákkal, melyek gyakran önértékelésével fordított arányban változnak (Nachmani 1984). Mivel a szkizoid páciens nem rendelkezik olyan belső szelf- és tárgyreprezentációkkal, melyek segítenék őt abban, hogy a társas kapcsolataiban és a munkahelyén sikeres legyen, om nipotens fantáziákat használ, hogy megspórolja a sikerekhez szükséges befektetést, és közvedenül elérje nagyszabású álmait. A szkizo­ id páciens gyakran nagyon szégyenkezik e fantáziák miatt, és csak akkor osztja meg őket terapeutájával, ha már biztonságban érzi magát a kapcsolatban.

Egyéni pszichoterápia A paranoid személyiségzavarral élőkhöz hasonlóan a szkizotípiás és szkizoid szemé­ lyiségzavarral élő páciens sem gyakori vendég a pszichoterapeuta rendelőjében. Egy egyesült államokbeli országos felmérés azt mutatta, hogy a szkizotípiás személyiségzavarok kerülnek legritkábban ellátásra a DSM-5-zavarok közül (Westen 1997). A Columbia Pszichoanalitikus Központ felmérése szerint 100 pszichoanalízisre jelent­ kező páciens közül (Oldham és Skodol 1994) mindössze 1 kapott szkizoid személyi­ ségzavar diagnózist, és egynek sem volt szkizotípiás személyiségzavar diagnózisa. Tehát az adatok nagy része, amelyek az ilyen páciensekkel folyó pszichoterápiákról, illetve pszichoterápiás kezelésekről szólnak, inkább anekdotikus jellegűek, és a hátte­ rükben aránylag kevés számú eset áll. A paranoid személyiségzavarokhoz igen hasonlóan a szkizoid és szkizotípiás sze­ mélyiségzavarok is olyan problémák, amelyekkel a páciensek ritkán jelentkeznek keze­ lésre, így nem állnak rendelkezésre nagy mintákon elvégzett szisztematikus vizsgála­ tok, amelyek megkísérelték volna mérni a pszichoterápia hatékonyságát A klinikai tapasztalatból leszűrtek azt mutatják, hogy szkizoid és a szkizotípiás páciensek számá­ ra hasznos lehet az egyéni támogató terápia, a dinamikus csoport-pszichoterápia vagy ezek kombinációja (Stone 2014). Mivel a gondolat, hogy csoporthelyzetben interakci­ óban kell lenni másokkal, általában jelentős szorongást eredményez, a legtöbb ilyen páciens kezdetben kényelmesebben érzi magát az egyéni terápiában. A szkizoid és a szkizotípiás személyiségzavar pszichoterápiájáról szóló legtöbb modern szakirodalom szerint a terápia hatásmechanizmusa sokkal inkább a terápiás kapcsolat internalizálásában, mint a konfliktus értelmezésében keresendő (Appel 1974; Gabbard 1989; Nachmani 1984; Stone 1983,1985; Winnicott 1963/1965). A terapeuta feladata az, hogy „megolvassza” a páciens megfagyott belső tárgykap­ csolatait azáltal, hogy újfajta tapasztalatot nyújt az emberi viszonyokról. A szkizoid

viszonyulásmód abból ered, hogy a páciens a szülői figurákkal kialakított legkorábbi viszonyokat inadekvátnak éli meg - ez az, amit Epstein (1979) primer érési hiányos­ ságnak nevezett. Az élete során a páciens a környezetében lévőkből is hasonló reakci­ ókat váltott ki, em iatt másodlagos érési hiányosságok jöttek létre. Más szóval, a szkizoid páciens az egész életét leélheti úgy hogy távolságot tart mindenkitől. A terapeutának fel kell ismernie, hogy milyen viszonyulás révén nyújthat a páciens szá­ mára korrektív érési tapasztalatot. A terapeutának nem szabad hagynia, hogy a páci­ ens ugyanúgy eltávolítsa vagy elidegenítse őt saját magától, ahogy azt a többi ember­ rel teszi. Csalóka leegyszerűsítés lenne azonban kijelenteni, hogy a terápia célja új kapcso­ latot nyújtani az internalizáció számára. Ez a stratégia hatalmas nehézségeket rejt magában. Először is, a páciens alapvető létmódja a nem kapcsolódás. A terapeuta arra kér egy nem kapcsolódó embert, hogy a nagyobb kapcsolódás irányába mozduljon el. Mint az várható, a terapeuta abbéli törekvése, hogy a kapcsolódás egy új modelljét nyújtsa, érzelmi távolságtartást és jó sok hallgatást eredményez Igen türelmeseknek kell lenniük azoknak a terapeutáknak, akik önmagukba zár­ kózó szkizoid páciensek kezelésére vállalkoznak, m ert az internalizációs folyamat lassú és fáradságos, és a hallgatáshoz megengedő, elfogadó attitűddel kell viszonyulni. Legfőképpen pedig többnek kell tartani a hallgatást egyszerű elhárításnál - a hallgatás egyben nem verbális kommunikációs forma, amely lényeges információkat szolgáltat­ hat a páciensről. A terapeuta legkisebb érzelmi reakciói is a pácienssel kapcsolatos elsődleges információforrásként szolgálhatnak. Ha a csönd túl hosszúra nyúlik, akkor a terape­ utának arra kell ügyelnie, nehogy szerepcsere jöjjön létre, és a saját szelf- és tárgy­ reprezentációit proiciálja a páciensre. Ezt a helyzetet szépen mutatja be Ingmar Bergman megindító filmje, a Persona, amelyben egy nővér egy néma pácienst kezel. Miután a nővér több alkalommal is sikertelenül kísérli meg a pácienst szóra bírni, frusztrálttá válik, és saját különböző aspektusait kezdi a páciensre vetíteni. Őrületé­ ben úgy viselkedik a pácienssel, mintha az a saját belső világának a megtestesítője lenne (Gabbard 1989). Egy ilyen terápia azt követeli meg a terapeutától, hogy elfogadja páciense projek­ cióit, és a sajátjait megfigyelje anélkül, hogy viszontáttételi acting outba sodródna. Amikor a terapeuta úgy érzi, kiszáll, vagy feladja az adott pácienssel folyó munkát, úgy kell tekintenie ezekre az érzésekre, m int a terápiás folyamat során felbukkanó bármely más érzésre, és meg kell próbálnia megérteni őket. Mint azt a 4. fejezetben a pszicho­ terápia tárgyalásakor említettük, a projektív identifikációt csak akkor lehet diagnosz­ tizálni és megérteni, ha a terapeuta már „belekényszerült” abba a helyzetbe, hogy a pácienssel szemben egy megadott szerepet eljátsszon. A terapeutának magában kell rögzítenie a közte és a páciense között lejátszódó interakciót, és aztán arra kell használnia az így nyert információt, hogy az elkövetkező interakciókban jobban tájé­ kozódjon. Ogden (1982) a következőképpen foglalta össze a terapeuta feladatát az ilyen helyzetekben:

„A projektív identifikáció perspektívája nem hozza magával, de nem is zárja ki a verbális értelmezést; a terapeuta keresi a módját, hogy beszéljen a pácienssel, hogy együtt legyen vele. Ez egy olyan közeget hoz létre, amelyen keresztül a terapeuta befogadhatja a páciens belső tárgyvilágának integrálatlan aspektusa­ it, és úgy adhatja vissza őket, hogy a páciens el tudja fogadni, és tanulni legyen képes belőlük” (42. o.). Valójában az értelmezésről való lemondás lehet a szkizoid és a szkizotípiás pácien­ sek esetében a leghatékonyabb terápiás stratégia. Ha a csöndet ellenállásként értelmez­ zük, ezek a páciensek úgy fogják érezni, ők a felelősek, és megszégyenülnek, mivel nem képesek kommunikálni (Nachmani 1984). Másrészt, ha a terapeuta lemond az értel­ mezésről és elfogadja a csöndet, ezzel legitimálja a szelf személyes, nem kommunikatív magját, amelyre Wmnicott (1963/1965) utalt. Egyes páciensek esetében a terapeutának tiszteletben kell tartania a csöndes szelfet. Lehetséges, hogy ez az egyetlen működőké­ pes technikai megközelítés a terápiás szövetség kiépítésére (Gabbard 1989). A terapeuták nagyra értékelik a személyes kapcsolódást. Azt akarjuk, hogy jelent­ sünk valamit pácienseink számára. Képzésünknek és pszichológiai beállítódásunknak ellentmond, hogy elfogadjuk a csöndes nem kapcsolódást. Természetes tendencia bennünk, hogy azzal az elvárással terheljük pácienseinket, hogy mások legyenek, mint amik. Különösképpen azt várjuk el tőlük, hogy beszéljenek hozzánk, és kerüljenek kapcsolatba velünk. Azonban ez az elvárás azt jelenti, hogy éppen azzal a fájdalommal kell konfrontálódniuk, amelyet a szkizoid visszahúzódással igyekeznek elkerülni. Ha a terapeutának nagyok az elvárásai, az paradox módon ahhoz vezet, hogy a páciensek még inkább eltávolodnak, miként azt Searles (1986) megfigyelte: „Winnicott (1941/1958) »elég jó« tartó kömyezetfogalma nemcsak azt jelenti, hogy az analitikus aránylag stabilan jelen legyen a páciens számára, hanem azt is, hogy a páciens által újra meg újra részlegesen (pszichológiailag) elpusztítha­ tó legyen, valahányszor a páciens fennálló, az autisztikus (omnipotens) műkö­ désmódra vonatkozó szükségletei ezt még igénylik. Tehát az analitikusnak jól időzített pillanatokban a saját hiányát intuitív módon fel kell kínálnia, talán éppen olyan gyakran, mint a saját jelenlétét” (351. o.). A páciensek egy része erre a toleráns, empatikus elfogadásra nagyobb nyitottság­ gal válaszol a terápiás kapcsolatban. A szelf rejtett aspektusairól kezdenek el majd ekkor beszélni, végül pedig integrálják ezeket egy átfogóbb szelférzetlae. A pszichote­ rápiás folyamat kezdetén nehéz eldönteni, kik azok a páciensek, akiknek használni fog a terápia. A szkizotípiás (borderline szkizofrén) betegekről írva Stone (1983) meg­ jegyzi: azok, akiknek a pszichoterápia egy kicsit is jót tett, rendelkeztek valamiféle depresszív tünetekkel, vagy valamilyen mértékben képesek voltak érzelmi melegséget és empátiát átélni. Óva inti a terapeutákat attól, hogy túlzott viszontáttételi elvárásaik legyenek, mivel csak korlátozott javulás várható. Továbbá azt javasolja a terapeuták­ nak, törődjenek bele, sok zavaró téma igen hosszú ideig nem fog előkerülni a terápiá-

ban (Stone 2001). Ha a terapeuta túl intenzíven próbálkozik, az megrettentheti vagy szégyenbe hozhatja a pácienst Stone nézete szerint a terapeutának el kell viselnie annak a csalódásnak lehetőségét, hogy a páciens épp nem a kapcsolatok terén fog javulni. Általánosságban a jobb énműködéssel (azaz hibátlanabb realitásvizsgálattal, jobb ítélőképességgel és kevesebb kognitív csúsztatással) bíró páciensek működnek jobban a terápiában, nem pedig azok, akiknek az énműködése zavartabb. Az ez utób­ bi csoportba tartozó páciensek számára a terapeutának kiegészítő énként kell szolgál­ nia, támogatóan segítve őket a különböző feladatokban, például a realitásvizsgálat, az ítélőképesség és a szelf-tárgy megkülönböztetése terén. Stone (2001) arra is rámuta­ tott, hogy a szkizofrén páciensekhez hasonlóan (lásd 7. fejezet) a szkizotípiás pácien­ seknek is többre van szükségük, mint a feltáró-támogató pszichoterápia. Az alacsony szinten m űködő szkizotípiás páciensek igénylik a szociális készségek fejlesztését, a reedukációt és a különböző szociális támogatásokat.

Dinamikus csoport-pszichoterápia Általánosságban a szkizoid páciensek a dinamikus csoport-pszichoterápia fő célcso­ portját alkotják (Appel 1974; Azima 1983). A csoportterápia abba az irányba hat, hogy segítsen a pácienseknek a szocializációban, a szkizoid páciensek pedig éppen ezen a területen szenvednek a leginkább. Továbbá ez az a terápiás helyzet, ahol a szülői maga­ tartással kapcsolatban sok új tapasztalat élhető á t Sok szkizoid páciens számára társa-■ ik a csoportfolyamatban egyfajta rekonstruált családként működhetnek, amelyet végül internalizálnak, és ez ellensúlyozza a bennük található negatívabb és fenyegető tárgya­ kat (Appel 1974). Az ilyen páciens már pusztán abból is jelentős mértékben profitálhat, hogy mások­ kal rendszeresen kapcsolatba kell kerülnie. Néhány szkizoid páciens szó szerint nem rendelkezik társasági kapcsolódási ponttal a csoportülésen kívül. Mihelyst azt kezdi érezni, elfogadják őt, és azt látja, hogy legrosszabb félelmei nem válnak valóra, egyre kényelmesebben kezdi érezni magát az emberi kapcsolatokban Hasonlóképpen a korábban leírt egyéni pszichoterápiás folyamathoz, a többi csoporttag reakciója kor­ rektív tapasztalattal szolgál, amely rácáfol az összes korábbi kapcsolati tapasztalatra. Nehézséget jelenthet a szkizoid páciensek csoport-pszichoterápiájánál, hogy a többiek úgy érezhetik, „ a lelkűket is kiteszik” miközben a szkizoid beteg csak hallgat. Ez az érzés egyfajta „szövetkezéshez” vezethet, hogy a szkizoid pácienst szóra bírják. Az ilyen helyzetekben a terapeutának támogatást kell nyújtania a csoport szkizoid tagja számára, és segítenie kell abban, hogy a többi páciens elfogadja e páciens hallgatás iránti igényét (Azima 1983). Az is előfordulhat, hogy a többi páciens egyszerűen nem veszi figyelembe a magába visszahúzódó szkizoid pácienst, és úgy tesz, mintha ott sem lenne. Ilyen helyzetben a terapeuta feladata bevonni a pácienst a csoportba azáltal, hogy rámutat, ugyanaz a minta ismétlődik meg a csoportban, m int ami a csoporton kívül is jellemző. A szkizotípiás betegeknek legalább annyira hasznos a csoportterápia, m int a szkizoid betegeknek, de azok, akiknek bizarr a viselkedésük, vagy akiknek a

gondolkodása psáchoükus jellegű, könnyen bűnbakokká válhatnak egyszerűen azért, m ert túlságosan különböznek a csoport többi tagjától. Ezeknél a pácienseknél inkább az önmagában álló egyéni terápia választandó. A csoport- és az egyéni terápia kombinációja sok szkizoid páciens számára ideális lehet, mivel azt a szociális mezőt, amellyel a csoportban találkoznak, megvitathatják és feldolgozhatják az egyéni pszichoterapeutával. Sok szkizoid páciens azonban, ha cso­ portterápiát javasolnak neki, azt fogja érezni, „oroszlánok elé vetik”. Sőt még az is fel­ merülhet bennük, hogy terapeutájuk ezzel a javaslattal elárulta őket. Gyakran a legelső lépés ahhoz, hogy ilyen páciensnek csoportot javasoljunk, az, hogy átdolgozzuk a páciens azzal kapcsolatos fantáziáit, mi történik egy csoportterápia során. A következő esetpélda illusztrálja, milyen egyedülálló előnyei vannak a csoport-pszicho­ terápiának néhány szkizoid páciens számára: B. B. 23 éves szkizoid személyiségzavarral élő egyedülálló férfi. Segédápolóként dol­ gozott egy idősek otthonában éjszakai műszakban, nappal pedig egy helyi egyetem óráit látogatta. Szeretett éjszaka dolgozni, mert így igen kevés interperszonális köve­ telménynek kellett eleget tennie. A felettese gyakran aludt, így maradt ideje regénye­ ket olvasni'. Amikor B. B. nem aludt, hosszú órákat töltött nehéz testépítő gyakorla­ tokkal. Aztán meztelenül a tükör elé állt, befeszítette az izmait, és önmagát csodálta. Az esetek nagy részében ezt az aktivitását omnipotens fantáziák kísérték: azt fantázi­ ába, hogy tízpróbában olimpiai bajnok lesz. Továbbá azt is képzelte, hogy ha a testi tökéletesség egy meghatározott szintjét eléri, akkor vonzóvá válik egyik egyetemi cso­ porttársnője számára, akivel eddig még sosem sikerült beszélgetésbe elegyednie. B. B.-t erős szorongással töltötte el, hogy örökbefogadott gyerek volt Erről szé­ gyenkezve beszélt, mintha meg lett volna győződve róla, ez valami eredendő rosszat jelent. Nézete szerint az, hogy vér szerinti anyja elutasította őt, annak a jele, hogy ő eredendően olyannyira nemkívánatos, hogy mások is biztosan elutasítanák, ha lehetőséget adna nekik erre. Sok szkizoid pácienshez hasonlóan B. B.-nek is volt egy perverziója, amely exhi­ bicionizmusban öltött testet. Olyan helyzetekbe hozta magát, hogy a nők meztelenül lássák. Ekkor meglepődést színlelt, és azonnal elhagyta a helyszínt, hogy elkerülje a következményeket A szexuális öröm azonban, amelyebből a tevékenységből szárma­ zott, egyre veszélyesebb kalandokba sodorta. Egyszer összecserélte a férfi és női öltözők feliratát egy testépítő klubban azért, hogy a nők a férfiöltözőbe menjenek, és ott találják őt, amint meztelenül áll zuhanyzás után. A páciens végül elment egy ambulanciára, ahol csoport-pszichoterápiára jelentke­ zett Aggódott amiatt, hogy exhibicionizmusát nem lesz képes uralni, és hogy ennek büntetőjogi következményei lesznek, továbbá ténylegesen is zavarta, hogy mennyire magányos. Azért keresett csoport-pszichoterápiát, mert előzőleg már két éven át pró­ bálkozott egyéni pszichoterápiával. Arról számolt be, hogy gyakorlatilag az egész terápia ideje alatt hallgatott Végül ő is és terapeutája is úgy döntöttek, nincs értelme folytatni. B. B. arról is beszélt, nagyon vágyik arra, hogy legyőzze a többi emberrel kapcsolatos félelmét, és hogy a csoportterápia jó módszer lehet arra, hogy kezelje ezt a félelmet

B.

B. egy aránylag jól funkcionáló csoportban kezdte meg dinamikus csoport­

pszichoterápiáját. Ebben a csoportban különböző személyiségzavarral élő páciensek voltak. Rendszeresen járt, de csöndben ült az órák nagy részében. Lassanként egyre több m indent volt képes felfedni önmagából. Valamiféle áttörés akkor következett be, amikor elegendő bátorságot gyűjtött ahhoz, hogy beszéljen arról a csoporttársnőjéről, aki a fantáziáiban gyakran megjelent. Erre az egyik női csoporttag a következőket mondta: „ M é rt nem hívod el valahova1! Te egy vonzó férfi vagy.” B. B .-te z a mondat megindította, és azt felelte, még senki sem mondta ezt neki azelőtt. A támogatás és a pozitív visszajelzés, amelyet ez a páciens a többi csoporttagtól kapott, megerősítette önértékelését, és lehetővé tette számára, hogy gyakrabban és nyíltabban beszéljen. M k o r végül képes volt exhibicionizmusáról beszélni, nagy meg­ könnyebbülést érzett, hogy senki sem botránkozott meg rajta. Néhány év csoportterápia után B. B. szorongásai az emberi kapcsolatok és az önértékelés terén oly mértékben enyhültek, hogy randevűzni kezdett, és képessé vált arra, hogy férfiakkal is megfelelő kapcsolatokat alakítson ki. Az exhibicionista epizó­ dok fokozatosan csökkentek, bár a tendencia erősödött, valahányszor a csoport szü­ netelt, és úgy érezte, terapeutája és betegtársai magára hagyták. B. B. esete azt szemlélteti, hogy a szkizoid személyiségzavarnál m egfigyelhető lát­ szólagos tárgykapcsolati hiányt m iként kíséri a m ásikhoz viszonyulás intenzív fantázi­ ája és rejtett, perverz term észetű szexuális tevékenységek. A z is elég gyakori a szkizoid és a szkizotípiás személyeknél, hogy hosszú időn keresztül végeznek fizikai gyakorla­ tokat. A z ilyen típusú fizikai aktivitás célja a szexuális energia „kisütése” lehet, vagy - m in t B. B. esetében - az önértékeléshez is hozzájárulhat azáltal, hogy az illető azt fantáziálja, fáradozásai eredm ényeképpen m ások vonzóbbnak fogják találni őt. Bár a szkizoid személyeknél sokféle perverzió fellelhető, úgy tűnik, leginkább az exhibicionizmusnak van jelentősége. Fairbairn (1954) azt figyelte meg, hogy a szkizo­ id személyek gyakran túlbecsülik lelki tartalmaikat, úgy tekintenek rájuk, m in t valami különösképpen értékes dologra. Félnek bárm it is adni magukból, m ert ha így tesznek, csökkentik az általuk narcisztikusan nagyra tartott tartalmak mennyiségét. Fairbairn megjegyezte, a szkizoid páciensek gyakran használják az exhibicionizmust az adástól való félelem ellen. Pontosabban fogalmazva, a „mutogatás” az „adás” helyére lép, mivel az utóbbi magával hozza azt a félelmet, hogy valami értékes elvész, míg az előbbinél nem fenyeget ilyen veszély. Bár az exhibicionizmus B. B. esetében nyilván­ való volt, másoknál ez gyakran szublimált formában jelenik meg, például úgy hogy az illető valamilyen előadó-művészeti aktivitásba fog. A csoportterápia az előbbi páciens számára egy sor új kapcsolatot hozott, amelye­ ket ő internalizálhatott. Betegtársaihoz (és a terapeutához) való kapcsolódása rácáfolt azokra az elvárásokra, amelyek arra vonatkoztak, hogy mások hogyan fognak viszo­ nyulni hozzá. Elutasítás helyett azt tapasztalta, a csoporttagok elfogadták őt olyannak, amilyen, és megerősítették abban, hogy ő egy szerethető ember. A többi páciens meg­ erősítése a csoportterápiában tehát erősebb hatással lehet a szkizoid páciensre, m int az egyéni terápiában a terapeuta megerősítése. A szkizoid páciens könnyen annak a

számlájára írhatja a terapeuta pozitív megítélését, hogy ez csak a terápiás eredmény elérése érdekében felvett attitűd következménye; a terapeuta „csak végzi a dolgát”. Sok szkizoid és szkizotípiás páciens betegsége sokkal ellenállóbbnak bizonyul a kezeléssel szemben, mint B. B. esetében. Miként azt Stone (2001) kifejtette, a terape­ utának valójában tiszteletben kell tartani a páciens abbéli szükségletét, hogy más legyen, és nem szabad azt éreznie, hogy valami mássá kell őt változtatnia, mint ami ő valójában. Ha szkizoid és szkizotípiás pácienseket kezelünk, helyesen tesszük, ha Thoreau intelmét tartjuk szem előtt: „Ha valaki nem tart lépést a társaival, az talán azért van, mert valami más ritmust hall. Hadd lépkedjen arra a zenére, amelyet hall, bármennyire lassú vagy távoli legyen is” (Thoreau 1854/1950, 290. old.).

Irodalom Akhtar S: Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental, dynamic, and descriptive features. AmJ Psychother 61:499-518,1987 Akhtar S: Paranoid personality disorder: synthesis of developmental, dynamic, and descriptive features. Am J Psychother 44:5-25,1990 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Appel G: An approach to the treatment of schizoid phenomena. Psychoanal Rev 61: 99-113,1974 Asami T, Whitford TJ, Bouix S, et al: Globally and locally reduced MRI gray matter volu­ mes in neuroleptic-naive men with schizotypal personality disorder: association with negative symptoms. JAMA Psychiatry 70:361-372, 2013 Auchincloss EL, Weiss RW: Paranoid character and the intolerance of indifference. J Am Psychoanal Assoc 40:1013-1037,1992 Azima FJC: Group psychotherapy with personality disorders, in Comprehensive Group Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, SadockBJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 262-268 Balint M The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. New York, Brunner/Mazel, 1979 Beauford JE, McNiel DE, Binder RL: Utility of the initial therapeutic alliance in evaluating psychiatric patients’ risk of violence. AmJ Psychiatry 154:1272-1276,1997 Blum HP: Object inconstancy and paranoid conspiracy. J Am Psychoanal Assoc 29: 789-813,1981 Byne W, Buchsbaum MS, Kemether E, et al: Magnetic resonance imaging of the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia and schizotypal personality disor­ der. Arch Gen Psychiatry 58:133-140, 2001 Cadenhead KS, Light GA, Geyer NA, et al: Neurobiological measures of schizotypal per­ sonality disorder: defining an inhibitory endophenotype. Am J Psychiatry 159: 869-871, 2002

Eigen M Abstinence and the schizoid ego. Int J Psychoanal 54:493-498,1973 Epstein L: Countertransference with borderline patients, in Countertransference. Edited by Epstein L, Feiner AH. New York, Jason Aronson, 1979, pp 375-405 Epstein L: An interpersonal-object relations perspective on working with destructive agg­ ression. Contemp Psychoanal 20:651-662,1984 Fairbairn WRD: An Object-Relations Theory of the Personality. New York, Basic Books, 1954 Felthous AR: Preventing assaults on a psychiatric inpatient ward. Hosp Community Psychiatry 35:1223-1226,1984 Freud S: Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides) (1911), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 1-82 Gabbard GO: On “doing nothing” in the psychoanalytic treatment of the refractory bor­ derline patient. Int J Psychoanal 70:527-534,1989 Gabbard GO: Technical approaches to transference hate in the analysis of borderline pati­ ents. Int J Psychoanal 72:625-637,1991 Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996 Grotstein JS: The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma. Int J Psychoanal 58:403-425,1977 Gunderson JG: DSM-III diagnoses of personality disorders, in Current Perspectives on Personality Disorders. Edited by Frosch JP. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1983, pp 20-39 Guntrip H: Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self. New York, International Universities Press, 1968 Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS: An independent analysis of the Copenhagen samp­ le of the Danish adoption study of schizophrenia, II: the relationship between schi­ zotypal personality disorder and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 38:982-984, 1981 Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, et al: Schizotypal symptoms and signs in the Roscommon Family Study: the factors, structure and familial relationship with psycho­ tic and affective disorders. Arch Gen Psychiatry 52:296-303,1995 Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, et al: Mental illness in the biological and adoptive fami­ lies of adopted schizophrenics. Am J Psychiatry 128:302-306,1971 Kinzel AF: Violent behavior in prisons, in Dynamics of Violence. Edited by Fawcett J. Chicago, IL, American Medical Association, 1971 Lawner P: Character rigidity and resistance to awareness of the transference. Issues in Ego Psychology 8:36-41,1985 Madden DJ, Lion JR, Penna MW: Assaults on psychiatrists by patients. Am J Psychiatry 133:422-425,1976 McGlashan TH: The borderline syndrome, II: is it a variant of schizophrenia or affective disorder1!-Arch Gen Psychiatry 40:1319-1323,1983

McGIashan TH, Grilo CM, SanislowCA, et al: Two-year prevalence and stability of indivi­ dual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive personality disorders: toward a hybrid model of Axis II disorders. Am J Psychiatry 162:883-889,2005 Meissner WW: Psychotherapeutic schema based on the paranoid process. Int J Psychoanal Psychother 5:87-114,1976 Meissner WW: Psychotherapy and the Paranoid Process. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Meissner WW: Paranoid personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 2249-2259 Nachmani G: Hesitation, perplexity and annoyance at opportunity. Contemp Psychoanal 20:448-457,1984 Niznikiewicz MA, Shenton ME, Voglnaier M- Semantic dysfunction in women with schi­ zotypal personality disorder. Am J Psychiatry 159:1767-1774, 2002 O’Driscoll GA, Lezenweger MF, Holzman PS: Antisaccades and smooth pursuit eye trac­ king and schizotypy. Arch Gen Psychiatry 55:837-843,1998 Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York, Jason Aronson, 1982 ^ Ogden TH: The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Oldham JM, Skodol AE: Do patients with paranoid personality disorder seek psychoanalysis4, in Paranoia: NewPsychoanalytic Perspectives. Edited by Oldham JM, Bone S| Madison, CT, International Universities Press, 1994, pp 151-166 Reich J, Braginsky Y: Paranoid personality traits in a panic disorder population: a pilot: study. Compr Psychiatry 35:260-264,1994 Roitman SEL, Corblatt BA, Bergman A, et al: Attentional functioning in schizotypal per­ sonality disorder. AmJ Psychiatry 154:655-660,1997 Rosenthal D, Wender PH, Kety SS, et al: The adopted-away offspring of schizophrenics.; AmJ Psychiatry 128:307-311,1971 Searles HF: My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965 Siever LJ, Silverman JM, Horvath TB, et al: Increased morbid risk for schizophrenia-reIa|l ted disorders in relatives of schizotypal personality disordered patients. Arch Gea| Psychiatry 47:634-640,1990 Stone MH: Psychotherapy with schizotypal borderline patients. J Am Acad Psychoanali 11:87-111,1983 Stone MH: Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects. Schizophr BuljJ 11:576-589,1985 Stone MH: Schizoid and schizotypal personality disorders, in Treatments of Psychiatry Disorders, 3rd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, Americaijl Psychiatric Publishing, 2001, pp 2237-2250

Stone MH: Paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders, in Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC, et al: Violence by patients admitted to a private psychiat­ ric hospital. Am J Psychiatry 154:88-93,1997 Thoreau HD: Walden (1854), in Walden and Other Writings of Henry David Thoreau. Edited by Atkinson B. New York, The Modern Library, 1950, p 290 Venables PH, Raine A: Poor nutrition at age 3 and schizotypal personality at age 23: the mediating role of age 11 cognitive functioning. Am J Psychiatry 169:822-830, 2012 Westen D: Divergences between clinical and research methods for assessing personality disorders: implications for research and the evolution of Axis II. Am J Psychiatry 154:895-903,1997 Williams P, Haigh R, Fowler D: Paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders, in The Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck J, Holmes JA. Oxford, UK, Oxford University Press, 2005 Winnicott DW: The observation of infants in a set situation (1941), in Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958, pp 52-69 Winnicott DW: Communicating and not communicating leading to a study of certain opposites (1963), in The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. New York, International Universities Press, 1965, pp 179-192

15. FEJEZET

A B CSOPORTBA TARTÓZÓ SZEMÉLYISÉGZAVAROK I. Borderline személyiségzavar

Bár a borderline személyiségzavart korábban a legtöbb kezeléssel szemben ellenálló kró­ nikus állapotnak tartottuk, az elmúlt két évtizedben napvilágot látott rendkívüli menynyiségű szakirodalom egészen más képet m utat A komplex etiológiai háttér megértése, beleértve a neurobiológiai hátteret, a genetikai faktorokat, a családi és intrapszichés konstellációkat, az állapot jóval tágabb és egyben mélyebb megértéséhez vezetett. Hovatovább a hosszú távú követéses vizsgálatok eredményei az esetek többségében ked­ vező prognózisra utalnak. Végül számos különböző elméleti megközelítéssel dolgozó és szigorú vizsgálati elrendezést követő kutatás azt mutatja, hogy a legtöbb ilyen diagnózisú beteg jól reagál a kezelésre. Következzék egy rövid történeti áttekintés, miként alakult a borderline személyiségzavar (BDP) diagnosztikus kategóriájának megítélése.

A fogalom fejlődése Az 1930-as évek végén és az 1940-es években a klinikusok olyan pácienseket kezdtek leírni, akik bár nem voltak elég betegek ahhoz, hogy szkizofrénnek nevezzék őket, ahhoz túl zavartak voltak, hogy a klasszikus pszichoanalitikus kezelést igénybe vehes­ sék. Abbéli igyekezetükben, hogy az ezekre a páciensekre jellemző „köztes” állapotot megragadják, Hoch és Polatin (1949) úgy hivatkozott erre a csoportra, hogy pszeudoneurotikus szkizofréniájuk van, amelyet „általános neurózis”, „általános szorongás” és „általános szexualitás” tüneti mintája jellemez. Robert Knight (1953) később úgy írta

417

le ezt a rosszul definiált csoportot, hogy az énműködés néhány hiányosságára össz­ pontosított. Ilyenek a képtelenség a reális tervezésre, a primitív késztetések elleni védekezésre, valamint a primer gondolkodási folyamatok túlsúlya a szekunder gon­ dolkodási folyamatokkal szemben. Ezek a korai szerzők egy „zűrös” tünetcsoportot figyeltek meg, amely nehezen illeszkedett a már létező diagnosztikai kategóriákba. Grinker és munkatársai (1968) az 1960-as évek elején diagnosztikai szempontból valamelyest pontosították a tünet­ együttest azáltal, hogy statisztikai elemzést készítettek Chicagóban kórházba került mintegy 60 páciensről. A páciensek adatainak klaszter analízise azt az eredményt hozta, hogy a borderline páciensek négy alcsoportba sorolhatók, egy kontinuumot képezve, amely a „pszichotikus határtól” (I. típus) a „neurotikus határig” (TV. típus) terjed. E két szélső csoport között találjuk azt a csoportot, melynek tagjai főleg nega­ tív affektusokkal rendelkeznek, továbbá nehezükre esik stabil személyközi kapcsolato­ kat fenntartani (II. típus), és azt a másikat (III. típus), melynek tagjait az általános identitásbizonytalanság jellemzi, ami miatt a többiektől kell identitást kölcsönözniük. Grinker és munkatársai (1968) megkísérelték megtalálni a borderline-szindrómá­ nak azokat a közös nevezőit, amelyek az egyes alcsoportoktól függetlenül jelen van­ nak. A következő négy fő jellegzetességet mutatták ki: 1. düh m int fő vagy egyedüli affektus, 2. nehézségek a személyközi kapcsolatokban, 3. a konzisztens, énazonosság hiánya és 4. általános depresszió. Ennek az empirikus kutatásnak az egyik legfontosabb eredménye az volt, hogy a borderline-szindróma világosan különbözik a szkizofréniától. Grinker és munkatársai azt találták, hogy ezek a páciensek nem válnak szkizofrénekké az idő múlásával. Inkább stabilan instabilak (Schmideberg 1959) betegségük teljes időtartama alatt. Ez a felfedezés segített eloszlatni azokat a szkeptikus vélekedé­ seket, melyek szerint a borderline páciensek valójában szkizofrének. 1990-re Gunderson és munkatársai (Zanarini és mtsai. 1990) képesek voltak vilá­ gos megkülönböztető jegyeket megadni egy olyan kutatásra alapozva, amelya border­ line-szindróma leírható jellegzetességeire összpontosított (15/1. táblázat).

1 5 / 1 . TÁBLÁZAT Kernberg kritériumai a borderline szem élyiségszerveződéshez Kvázipszichotikus gondolkodás Önsértés Manipulatív szuicid kísérletek Félelem az elhagyatottságtól, elárasztottságtól, megsemmisüléstől Követelőzés/elköteleződés Regresszió a kezelés során Viszontáttételi nehézségek Forrás: Zanarini és mtsai. (1990) nyomán.

í ,

Ezek közül a kritériumok közül több is összekapcsolódik. A borderline beteg min­ dent elkövet azért, hogy kizárólagos személyes kapcsolatokat hozzon létre, melyekben nem merül fel annak a veszélye, hogy elhagyják ő t Az ilyen kapcsolatokban olyan fokú elköteleződést vár el, ami a többieket elárasztja és elidegeníti. Ráadásul amikor valóban közel kerül valakihez, többféle szorongást párosával él át. Egyrészt elkezd amiatt aggód­ ni, hogy a másik személy elárasztja őt, és ebben a primitív összeolvadási fantáziában elveszíti a saját identitását. Másrészt pánikkal határos szorongást tapasztal meg, amely azzal a meggyőződéssel áll kapcsolatban, hogy bármelyik pillanatban elutasíthatják vagy magukra hagyhatják. Hogy az egyedüllétet elkerülje, a borderline páciens falco­ láshoz vagy öngyilkossági kísérletekhez folyamodhat abban a reményben, hogy az a személy, akihez kötődik, meg fogja menteni őt. Kognitív torzítások, például kvázipszichotikus gondolkodás (ennek meghatározása: a realitás vizsgálatának múló, körülírt és/vagy atipikus zavara) is megjelenhetnek a személyközi kapcsolatokban. Gyakori, hogy a páciens már téveszmével határos módon úgy érzi, szerettei el fogják hagyni őt, továbbá pszichotikus szintű áttételi regresszió is megjelenhet, amikor kötődni kezd a terapeutájához Azok a klinikusok, akik megtapasztalják az ingadozó énállapotoknak ezeket a kaleidoszkopikus megnyilvánulásait, a legkülönbözőbb intenzív viszontáttételi reakciókat élhetik át: a páciens megmentésével kapcsolatos fantáziákat, bűntudatér­ zéseket, a szakmai határok áthágását, dühöt és gyűlöletet, szorongást és rettegést, vagy teljes tehetetlenséget (Gabbard 1993; Gabbard és Wilkinson 1994). Míg Gunderson, Grinker és munkatársai elsősorban a leíró diagnosztikus kritéri­ umokra összpontosítottak, Ottó Kernberg (1967, 1975) azon fáradozott, hogy a bor­ derline pácienseket pszichoanalitikus perspektívából jellemezze. Az énpszichológiai megközelítést a tárgykapcsolat-elméleti megközelítéssel ötvözve Kernberg megalkotta a borderline személyiségszerveződés fogalmát. Ezzel azokat a pácienseket jelöli, akik az éngyengeség, a primitív elhárító mechanizmusok és a problémás tárgykapcsolatok jellegzetes mintázatait mutatják. Különböző tüneteket figyelt meg ezeknél a pácien­ seknél: szabadon lebegő szorongást, kényszeres tüneteket, különféle fóbiákat, disszociatív reakciókat, hipochondriás aggodalmakat, konverziós tüneteket, paranoid jelleg­ zetességeket, polimorf perverz szexualitást és szerabúzust. Kernberg figyelmeztetett azonban, hogy a leíró tünetek nem elégségesek a végső diagnózishoz Úgy vélte, a diagnózisnak kidolgozott strukturális analízisre kell épülnie, amely négy fő jellegze­ tességet mutat meg (15/2. táblázat). 1. A z éngyengeség nem specifikus megnyilvánulásai. Az énműködés egyik aspektu­ sa a készség arra, hogy az impulzusok kiélését elhalasztjuk, és hogy az affektusokat, például a szorongást kezelni tudjuk. A borderline páciens Kernberg szerint inherens, nem specifikus gyengeség miatt képtelen arra, hogy egyesítse énerejét e feladatok ellátására. Ugyanakkor nehezére esik az is, hogy intenzív késztetéseit szublimálja, és hogy belátó módon cselekedjen. 2. Hajlam a prim ér gondolkodási folyamatokra. Robert Knighthoz hasonlóan Kernberg is megjegyezte, hogy ezek a páciensek hajlamosak arra, hogy valamilyen rendszer hiányában vagy erős affektusok hatása alatt pszichózisszerű gondolko-

1 5 f t . TÁBLÁZAT A borderline szem élyiségzavar m egkülönböztető jellegzetességei I. Az éngyengeség nem specifikus megnyilvánulásai a) A szorongástűrő képesség hiánya b) Az impulzuskontroll hiánya c) A kifejlett szublimációs csatornák hiánya II. Hajlam a primér gondolkodási folyamatokra III Specifikus elhárító mechanizmusok a) Hasítás b) Primitív idealizálás c) A projekció korai formái, különösképpen a projektív identifikáció d) Tagadás e) Omnipotencia és leértékelés IV. Patológiás internalizált tárgykapcsolatok Forrás: Kernberg 1975nyomán.

dásmódba regrediáljanak. Bár az ilyen csúszások leginkább az általában ép reali­ tásvizsgálat mellett jönnek létre. 3. Specifikus elhárító m echanizm usok. A legelső ezek között a hasítás, amely Kernberg szerint egy aktív eljárás, és azt célozza, hogy az egymásnak ellentmondó introjektumokat és affektusokat egymástól elválassza (lásd 2. fejezet). A border­ line személyiségszerveződésű személy hasításos mechanizmusai klinikai szem­ pontból a következőkben nyilvánulnak meg: a) a viselkedés és a hangulat váltakoz­ va, egymásnak ellentmondó megnyilvánulásaiban, amelyeket a páciens érdektele­ nül és nyílt tagadással szemlél; b) a páciens környezetében található összes személy „tökéletesen jó" és „tökéletesen rossz!' kategóriák szerinti szétválasztásában; a kate­ góriákat a páciens egy adott személyre vonatkozóan gyakran váltogatja; és c) saját magára vonatkozó egymásnak ellentmondó nézetekben (szelfreprezentációkban), melyek dominanciája napról napra, sőt óráról órára változik. Egy 41 éves katolikus papot pszichiátriai osztályra vettek fel, miután kiderült, hogy rendszeres szexuális viszonyt folytatott fiú- és lánygyermekekkel. Nem sokkal a fel­ vételt követően a laboreredmények szifiliszt mutattak l
Magyar DSM-5; 438. o.

Ez a klinikai példa illusztrálja, miként léteznek egymásnak ellentmondó szelfreprezentációk a borderline páciensben - a „cölibátusban élő pap” együtt élt egy promiszkuus, biszexuális pedofillal. Továbbá a pap tárgyszerű válasza annak a nyílt tagadásnak a tipikus példája, amelyet sok borderline páciens ad, amikor szembesí­ tik őt az általa használt hasításos manőverrel. Más elhárítások, például a primitív idealizáció, omnipotencia és leértékelés hasonlóképpen hasításos tendenciákról árulkodnak (azaz mások vagy teljesen pozitívnak vagy teljesen negatívnak tűnnek). A projektív identifikáció Kernberg szerint a borderline személyiségszer­ veződésre jellemző másik fontos elhárító mechanizmus. Ennek során szelf- vagy tárgyreprezentációk hasadnak le és proiciálódnak másokra abból a célból, hogy kontrollálni lehessen őket. 4. Patológiás internalizált tárgykapcsolatok. A hasítás eredményeképpen a border­ line személyiségszerveződésű személy nem úgy látja, hogy a többi emberben a pozitív és a negatív tulajdonságok keverednek. Ehelyett a két szélsőség mentén választja szét őket, és - miként egy páciens fogalmazott - „vagy istenek, vagy ördögök”. Ezek a személyek képtelenek integrálni a másokra irányuló libidinális és agresszív késztetéseiket, ami megakadályozza őket abban, hogy valóban érté­ kelni tudják a másik ember belső tapasztalatait. Naponta ingadozhat az idealizá­ ció és a devalválás között, ahogyan a többieket érzékelik, ami pedig nagyon zava­ ró lehet azok számára, akik egy ilyen emberrel tartanak kapcsolatot. Hasonlóképpen az arra irányuló képtelenségük, hogy a szelf pozitív és negatív reprezentációit integrálják, súlyos identitásdiffúziót eredményez, amit az előző példában a pap esete jól illusztrált Kernberg borderline személyiségszerveződés fogalma nem illeszkedik azokhoz az aktuális fenomenológiai jellegzetességekhez, amelyek egy adott személyiségzavart meghatároznak. Más szóval, az ő definíciója több személyiségzavart is magában fog­ lal. Szerinte például a nárcisztikus, antiszociális, szkizoid, paranoid, infantilis és ciklotímiás személyiségzavarokat mind jellemzi egy háttérben meghúzódó borderline sze­ mélyiségszerveződés. A személyiségzavarok m int diagnosztikus kategóriák általában nem rendelkeznek megkülönböztető érvényességgel, m ert az a páciens, aki egy bizonyos személyiségza­ var diagnózisát kapja, kaphat még további négy-hat személyiségzavar-diagnózist is (Oldham és mtsai. 1992). Ez az átfedés különösen szembeötlő a B csoportba tartozó személyiségzavarok esetében, mivel sok páciens tulajdonságai alapján két vagy több kategóriába is besorolható a csoporton belül. A fogalmi zavar elkerülése érdekében (és mivel az idetartozó személyiségzavarokat, m int a paranoid, a szkizoid, a nárcisztikus, az antiszociális és a hisztrionikus személyiségzavart részletesen tárgyaljuk a könyv egyéb fejezeteiben) ez a fejezet azoknak a pácienseknek a tárgyalására szorítkozik, akik a DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) által leírt borderline jellegzetes­ ségekkel bírnak (15/1. ábra).

1 5 / 1 . ÁBRA A borderline személyiségzavar, 301.83 (F 60.3)* Fiatal felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben megnyilvánuló instabil interper­ szonális kapcsolatok, önkép és affektusok, valamint kifejezett impulzivitás mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül öt (vagy több) jelez; 1. Kétségbeesett er. feszítés a valós vagy képzelt elhagyatás elkerülésére (Megjegyzés: az 5. kritériumban szereplő öngyilkos vagy önsért. viselkedés nem tartozik ide). 2. Instabil és intenzív interperszonális kapcsolatok mintázata, melyekre az idealizálás és lebecsülés széls. séges váltakozása jellemző. 3. Identitászavar: kifejezetten és tartósan instabil önkép vagy önérték. 4. Impulzivitás legalább két, potenciálisan önkárosító vagy önveszélyeztető területen (pl. költekezés, szex, szerabúzus, gondatlan autóvezetés, falás). Megjegyzés: az 5. kritéri­ umban szereplő öngyilkos vagy önsértő viselkedés nem tartozik ide). 5. Ismédődő szuicid viselkedés, gesztusok, fenyegetések vagy önsértő viselkedés. 6. Affektív instabilitás a jelentős hangulati reaktivitás következtében (pl. intenzív epizo­ dikus diszfória, irritabilitás vagy szorongás, mely rendszerint néhány órán át tart és csak ritkán áll fenn néhány napnál tovább). 7. Krónikus ürességérzés. 8. Inadekvát, intenzív harag vagy a harag kontrollálásánek nehézsége (pl. gyakori düh­ kitörések, állandó harag, ismétlődő verekedések). 9. Átmeneti, stresszhez kapcsolódó paranoid gondolatok vagy súlyos disszociatív tünetek

Demográfiai jellegzetességek és a betegség lefolyása Az Egyesült Államokban és Norvégiában végzett epidemiológiai vizsgálatok azt mutat­ ják, hogy a borderline személyiségzavar előfordulása az átlagpopulációban valahol 0,7% és 1,8% között mozog (Schwartz és mtsai. 1990; Torgersenés mtsai. 2001). A kli­ nikai populációban azonban az előfordulás valahol a 15% és 25% között van (Gunderson és Zanarini 1987). A nők szinte minden mintában sokkal gyakrabban for­ dulnak elő borderline személyiségzavar diagnózissal, így tehát a legtöbb mintában a nők aránya 71-73% (Widiger és Weissman 1991). A férfi borderline páciensekre jel­ lemző tünettan valamennyire eltérő klinikai képet mutat attól, mint ami a borderline személyiségzavarral élő női pácienseknél található. Zlotnick és munkatársai (2002) 130 borderline személyiségzavarral élő járóbeteget vizsgáltak az életük során felmerülő impulzuskontrollhoz kapcsolható betegségek szempontjából. A borderline személyi-

M agyar D SM -5; 438. o.

ségzavarral élő férfiaknál gyakoribb volt a szerabúzuszavar, és gyakrabban feleltek meg az antiszociális személyiségzavar kritériumainak. A borderline személyiségzavarral élő nők esetében valószínűbb volt az evészavar jelenléte. A borderline személyiségzavarral élő férfiakat tehát gyakrabban osztályozzák antiszociálisnak, mint borderline-nak. A borderline személyiségzavarral kapcsolatos legutóbbi kutatások arra utalnak, hogy bár az eredmények igen heterogének, a páciensek többsége jól van (Paris 2012). Két hosszú távú, longitudinális követéses vizsgálat is azt igazolta (Gunderson és mtsai. 2011, Zanarini és mtsai. 2012), hogy a kórképre jellemző főbb akut tünetek, mint impulzivitás, önsértés, öngyilkossági hajlam és az érzelemszabályozás zavara még kezelés nélkül is, természetes úton javul már a betegség relatív kezdeti stádiumában is. A Collaborative Longitudinal P ersonality Disorders Study (A személyiségzavarok együttműködésen alapuló hosszmetszeti vizsgálata) című vizsgálatban (Gunderson és mtsai. 2011) 175 borderline személyiségzavarral diagnosztizált páciens 10 éves utánkövetését végezték el, és azt figyelték meg, hogy a betegek 85%-a remisszióba került. A visszaesések aránya alacsony volt, de a szociális működés terén tapasztalható nehéz­ ségek továbbra is fennmaradtak. Egy a McLean Intézetben lefolytatott 16 éven keresz­ tül zajló utánkövetéses vizsgálat (Zanarini és mtsai. 2012) hasonló eredményeket hozott. A borderline személyiségzavarral diagnosztizált páciensek esetében a tüneti javulás hasonló volt a más személyiségzavarokban tapasztalt arányokhoz. Azonban egy kétéves periódust alapul véve a tüneti javulás jóval gyakoribb volt, mint a gyógyu­ lás, amelyet úgy definiáltait, mint a tüneti javulás melletti jó szociális és munkahelyi működést. A borderline személyiségzavarral küzdő páciensek esetében a kétéves gyó­ gyult állapot aránya csak 60% volt, szemben a más személyiségzavarok esetében tapasztalt 85%-os aránnyal. Retrospektív feldolgozás alapján 8 évvel később ezek az adatok 40%-ra és 75%-ra csökkentek. Ezek az eredmények biztatóak, habár azt is jelzik, hogy az egyének, akik ugyan már nem felelnek meg a borderline személyiségzavar kritériumainak, továbbra is szenved­ nek, és igényelik a kezelést. Másrészről kevés borderline személyiségzavarral küzdő páciensnek van szüksége élethosszig tartó kezelésre (Paris 2012). A legtöbb páciens képes rendezni az életét, és felhagy azzal, hogy folyamatosan öngyilkossági gondola­ tokkal foglalkozzon. Mint Paris (2012) megjegyzi, „szemben azzal, amit korábban gondoltunk, a borderline személyiségzavar nem egy életre szóló ítéleti' (446. o.). Prognózisa sokkal jobb, m int a bipoláris betegségé. A McLean-vizsgálatban abból a 264 borderline betegből, akik folytatták a vizsgálatban való részvételt, csak 13-an let­ tek öngyilkosok, és további 13-an más ok miatt haltak meg. Ennek alapján az öngyil­ kossági arány 3-5% közé tehető.

Pszichodinam ikai megközelítés és etiológia A borderline személyiségzavar megértésére tett korai próbálkozások a zavar hátteré­ ben egy túlzottan bevonódó anyafigurát tételeztek fel, aki ellentmondásos a gyerek

elengedésével kapcsolatban a szeparációs szakban. A gyermekben később ez vezet a szeparációtól és elhagyástól való félelemhez, majd később a borderline személyiségza­ var diagnózisához (Mahler és mtsai. 1975; Masterson és Rinsley 1975). Más model­ lekben inkább a hiány vagy „elégtelenség” kerül a fókuszba. Abból indulnak ki, hogy a megbízhatadan anyai gondoskodás az oka, hogy a borderline pácienseknek nehézsé­ get okoz egy megtartó és megnyugtató belső tárgy létrehozása, amely erőt ad, amikor az anya nincs jelen. Bizonyos mértékben az összes pszichodinamikai modellt kikezdte az empirikus kutatásról szóló szakirodalom. Például a Masterson-Rinsley által megfogalmazott túlzó anyai bevonódást egy sor kutatás kérdőjelezte meg (Frank és Hoffman 1986; Frank és Paris 1981; Goldberg és mtsai. 1985; Gunderson és mtsai. 1980; Paris és Frank 1989; Paris és Zweig-Frank 1992; Soloff és Millward 1983; Zweig-Frank és Paris 1991). Ezek a kutatások mind három átfogó köved
számolnak be olyan gyakran szexuális abúzusról, m int a borderline páciensek, a fizi­ kai abúzusra ez már nem érvényes. Itt az előfordulás nagyjából megegyezik. A bor­ derline páciensek mintegy 25%-a számol be szülő-gyerm ek közötti incesztuózus viszonyról. A szexuális abúzus azonban sem nem szükséges, sem nem elégséges feltétele a borderline személyiségzavar kialakulásának, és egyéb korai tapasztala­ tok, m int például mind a két nem hez tartozó gondozó elhanyagoló magatartása és a kaotikus vagy inkonzisztens otthoni légkör szintén jelentős rizikófaktornak számít (Zanarini és mtsai. 1997). Ezt a nézetet megtámogatta az a prospektív kutatás (Johnson és mtsai. 1999), amely a felnőttkori borderline tüneteket gyermekkori szexuális abúzussal és elhanyagolással, nem pedig fizikai abúzussal kapcsolta össze. Aránylag kevés kutatás igyekezett tisztázni, vajon a gyermekkori rossz bánásmód a borderline személyiségzavarra nézve specifikus-e, vagy valamennyi személyiségza­ var patogenezisében szerepe van. A kollaboratív hosszmetszeti személyiségzavar­ kutatásban (Battle és mtsai. 2004) a kutatók 600 személyiségzavarral élő felnőtt gyer­ mekkori történetét vizsgálták meg, és három fő eredményről számoltak be: 1. a sze­ mélyiségzavaros páciensek nagy százaléka jelezte, hogy elhanyagolták vagy abuzálták kiskorában (73% számolt be korábbi abúzusról, 82% pedig gyermekkori elhanyagolást említett); 2. ha egyszerre több személyiségzavart is diagnosztizáltak, akkor a borderli­ ne személyiségzavar diagnózisa mutatott legszorosabb összefüggést a gyermekkori rossz bánásmóddal; és 3. a személyiségzavarok két másik csoportja - a kényszeres és az antiszociális - esetében is nagy arányban valószínűsíthetünk rossz bánásmódot. Bár ennek a kutatásnak megvan az a hátránya, hogy retrospektív, megerősíti azt a véle­ kedést, hogy a gyermekkorban elszenvedett rossz bánásmód szerepet játszik a border­ line személyiségzavar kialakulásában. Ugyanakkor az eredmények azt is bizonyítják, hogy nem minden borderline személyiségzavart mutató személy számolt be olyan gyermekkori élményekről, m int az elhanyagolás vagy abúzus. Az abúzus és az elhanyagolás megtapasztalása általában problémás kötődési min­ tákkal hozható összefüggésbe. Bateman és Fónagy (2004a, 2004b) kifejlesztettek egy mentalizáción alapuló modellt, amely a kötődéselméletből származik. M int azt a 2. fejezetben megtárgyaltuk, a kötődéselmélet a gyermek-gondozó kapcsolat négyfajtá­ ját különbözteti meg: 1. biztonságos/autonóm, 2. bizonytalan/elutasító, 3. múlt által lekötött és 4. határozatlan/dezorganizált. A bizonytalan kötődési módokhoz szorosan kapcsolódik a képtelenség a mentalizációra. Különösképpen sok borderline páciens nagy nehézségekkel küszködik annak értékelésében és felismerésében, hogy az, aho­ gyan saját magát és a többieket érzékeli, nem csalhatatlan, hanem szubjektív, és a való­ ságnak csak egy lehetséges leképezését tükrözi. A mentalizáció az implicit procedurális emlékezet egyik jellegzetessége, amennyiben ez a gondozóval átélt biztonságos köt­ ődés kontextusában jön létre, aki mentális állapotokat tulajdonít a gyermeknek, úgy tekinti őt, m int kezdeményező készséggel rendelkező lényt, és segít neki abban, hogy belső munkamodelleket hozzon létre. Más szóval, bárki automatikusan olvashat a másik arcáról, és anélkül is tudja, m it gondol az illető, hogy különösebb tudatos erőfe­ szítést tenne az arckifejezés jelentésének megfejtésére. Biztonságos kötődés hiányában a gyermekeknek nehézséget okoz, hogy saját

maguk vagy mások mentális állapotait megkülönböztessék. Egy biztonságosan kötődő gondozó átadja a biztonságos kötődés és a mentalizálás képességét a gyermeknek. A kutatások a borderline személyiségzavarral élő pácienseket a bizonytalan kötődési típusok közül a múlt által lekötött vagy a határozatlan/dezorganizált típusokkal hoz­ ták összefüggésbe (Alexander és mtsai. 1998; Allen 2001; Patrick és mtsai. 1994; Stalker és Davies 1995). Úgy tűnik, hogy a borderline személyiségzavar csoportot megkülönbözteti a többitől a képtelenség arra, hogy a traum át feloldják. A korai gyermekkori trauma odavezet, hogy az áldozat védekezésképpen visszavonul a men­ tális világtól. Ezért néhány súlyosan traumatizált borderline személyiségzavarral élő páciens úgy küzd meg az abúzussal, hogy nem foglalkozik a gondozó mentális tartal­ maival, ezáltal azonban az abuzív tapasztalatok feloldására nem kerülhet sor (Fónagy 2001). Az egyik páciens, akit anyja, mikor rendetlenséget csinált, azzal fenyegetett meg, hogy levágja a kezét, azt mondta, nem gondolt arra, miért is ordít vele az anyja, m ert attól félt, az anyja gyűlöli, és szörnyetegnek tartja őt. Fónagy és munkatársai (1996) súlyos személyiségzavarral élő osztályos betegeket - főként nőket - vizsgáltak. A Reflektív működésskálát (Reflective Functioning Scale - Fónagy és mtsai. 1997) használták, amelyet a mentalizációs kapacitás becslésére fej­ lesztettek ki. A skála segítségével képesek voltak ezt a jelenséget kvantifikálni. Azok közül, akik abúzust szenvedtek el, és rossz reflektív képességgel rendelkeztek, 97% felelt meg a borderline személyiségzavar kritériumainak. Ugyanakkor mindössze 17%-os volt azoknak az abúzust elszenvedő, jó reflektív képességgel rendelkezőknek az aránya, akik megfeleltek a borderline személyiségzavar kritériumainak. Tehát a mentalizációs képességgel rendelkező páciensek meg tudják érteni a gondozó lelkét, és oly módon tudják kezelni, ami történt, hogy a trauma megoldódjon. Azok azonban, akik az abúzussal úgy birkóztak meg, hogy elutasították, hogy arra gondoljanak, mi játszódhatott le a .gondozó fejében, nem mentalizáltak, és ezért nem tudták feloldani az abúzus tapasztalatát. A normális fejlődésben a mentalizáció pszichológiai teljesítmény. A 3 évnél fiata­ labb gyermek főleg a pszichés ekvivalencia módján működik (Fónagy 2001). A gyer­ mek ilyenkor azt feltételezi, hogy az, ahogyan a valóságot észleli, magával a valósággal azonos. Valamikor a 4-5. évben a gyermek elkezdi integrálni a mintha m ódot és a pszichés ekvivalencia módot. A z 5-6 éves gyermek már megérti, hogy az ember észle­ lését szubjektív tényezők befolyásolják. Ez teszi lehetővé a játékot, amelyben a gyer­ mek másnak adja ki magát, m int aki valójában. A borderline személyiségzavarral élő pácienseknek gyakran nagy nehézséget jelent a pszichés ekvivalencia módjából a mintha módba váltani. f A szelfszerveződés nagyban azon alapul, hogy önmagunkat és másokat képesek vagyunk mentális hatótényezőkként elgondolni (Bateman és Fónagy 2004a). A fejlődés során a gyermek nagy nyomás alatt van, hogy a belső állapotok mentális reprezentáció­ it kifejlessze. A gyermekekre jellemző, hogy önmagukra találnak az anyjuk vagy a gon­ dozójuk szemében, mivel a szülői figura visszatükrözi nekik, amit a gyermekben lát Fia a szülők vagy a gondozók nem képesek ilyen tapasztalatot nyújtani, akkor egy ijesztő vagy ijedt gondozót internalizál a gyermek a saját szelfstruktúrája részeként (Fónagy és

Target 2000). így egy ellenséges vagy „idegen” reprezentáció költözik a gyermek szelfreprezentációjába. Következésképpen a gyermek azzal a szükséglettel együtt nő fel, hogy externalizálja az idegen széliét, hogy egy másik tudat kontrollálja majd ezeket a kellemeden tulajdonságokat. Ez a mechanizmus magyarázat lehet arra, miért bonyo­ lódnak a borderline betegek ismételten olyan viszonyokba, amelyekben úgy érzik, hogy másók által áldozatokká válnak, és amelyekben ezeket a másokat üldözőknek élik meg. A projektív identifikáción keresztül a páciens például egy pszichoterapeutára vagy bárki más jelentőségteljes személyre is hatást gyakorolhat abból a célból, hogy az illető az „idegen szelf” vagya „rossz tárgy” tulajdonságait magára vegye. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a borderline személyiségzavar erős neuroló­ giai alapokkal bír. A sebezhető, túlérzékeny vérmérséklet olyan korai trauma és/vagy elhanyagolás talaján alakul ki, amely az egyénnek intenzív belső szenvedést okoz, és amelyhez a fájdalom kezelésének és kifejezésének nehézsége társul (Zanarini és Frankenburg 2007). Ez a kombináció komoly nehézségeket okoz a stabil identitás kialakulásában, valamint a személyközi kapcsolatok krónikus zavarához vezet. Erős érzelmi hatás alatt mind az érzelmek, mind a kognitív funkciók szabályozása zavart szenved (Clarkin és mtsai. 2007), és a borderline személyiségzavarban szenvedő egyén nehezen tudja integrálni a szelf és a másik pozitív és negatív aspektusait, ami a pozitív és negatív érzelmek közötti alapvető hasításhoz vezet. Ezzel az identitásdiffúzióval pár­ huzamosan a tárgyak is meghasadnak tisztán jókra és tisztán rosszakra. Az elsődleges védekezés a hasítás és a projektív identifikáció, miáltal a páciensnek sikerül szeparál­ nia a jót és rosszat, valamint projektálnia a hárított részt a terapeutára vagy a páciens életének más fontos szereplőjére (Clarkin és mtsai. 2007a). Mint az a 2. fejezetben részletesen szerepel, a borderline beteg a projektív identifikációval intenzív interper­ szonális nyomást fejt ki a másikra annak érdekében, hogy a másik az elhárított rossz tárgy tulajdonságait magára vegye. A borderline személyiségzavarban szenvedő betegekre jellemző harag intenzitása elfedheti a betegséget kísérő fájdalmat. A kutatások azt mutatják, hogy a borderline páciensek hatalmas szégyent élnek meg, amelyet a kiszolgáltatottság és értéktelenség érzése kísér (Rüsch és mtsai. 2007). A szégyenre való hajlam összefügg a haraggal, az impulzivitással és az alacsony önbecsüléssel.

Neurobiológiai kutatási eredm ények A szülőkkel vagy gondozókkal átélt korai traumatikus interakciók egyik következmé­ nye lehet, hogy a borderline páciens állandó túlérzékenységet mutat, mivel pásztáznia kell a környezetét a másokból feléje irányuló rossz szándék után kutatva. A neurobio­ lógiai kutatási eredmények megerősítik, hogy a fejlődési traumáknak ilyen következ­ ményei lehetnek. Rinne és munkatársai (2002a) 39 borderline személyiségzavarral élő nő pácienst vizsgált, akiknek kevert dexamethasone/corticotropin-releasing hormon (CHR) teszteket adtak. A kontrollcsoport 11 egészséges nőből állt. A vizsgálati

személyek közül huszonnégyen voltak gyermekkorukban hosszabb ideig kitéve abúzusnak, tizenöt személynek pedig nem volt hosszabb ideig tartó abúzus az anamnézisében. Amikor a szerzők megvizsgálták az eredményeket, azt találták, hogy a krónikus abúzust elszenvedő borderline személyiségzavaros páciensek dexamethasone/CHR-re adott adrenokortikotropinhormon- (ACIH) és kortizolválaszai szignifikánsan erőtel­ jesebbek voltak, mint a nem abuzált vizsgálati személyek válaszai. A kutatók azt a következtetést vonták le, hogy a gyermekkorban elszenvedett tartós abúzus azzal jár, hogy az ACTH túlzott mértékben szabadul fel. Eredményeik azt mutatják, hogy ez a hiperreaktív fiziológiai állapot csak a borderline betegek egyik alcsoportjára érvényes, nem pedig az összesre. Úgy tűnik, hogy a tartós gyermekkori abúzus növeli a CHRreceptorok érzékenységét. A hipothalamus-agyalapi mirigy-adrenalin (a továbbiakban HPA-) tengely túl­ zott válaszkészségével kapcsolatos ismeretek jól illeszkednek abba a képbe, amelynek alapján a borderline személyiségzavarra jellemző belső tárgykapcsolati mintákat megértjük. Mivel felfogásunk szerint a belső tárgykapcsolatok a szelfreprezentációkból, tárgyreprezentációkból és e kettőt összekötő affektusokból épülnek fel, levonhat­ juk azt a következtetést, hogy a szorongásos és túl éber affektus állapotai olyan érzé­ kelésekhez kötődnek, amelyekben a többiek üldözők, a szelf pedig áldozattá vált (15/2. ábra). % Az amygdala egyik funkciója, hogy növelje az éberséget, és megkönnyítse az egyén számára az új és kétes kimenetelű helyzetek helyes értékelését (Donegan és mtsai. 2003). Egy funkcionális mágneses rezonancia (fMRI) vizsgálatban (Eíerpertzés mtsai. 2001) hat borderline személyiségzavarral élő női pácienst hasonlítottak össze hat női kontrollszeméllyel. A vizsgálat legfőbb eredménye az volt, hogy az amygdala megnö­ vekedett aktivitást mutatott a borderline betegek agyának mindkét oldalán a kontroll­ csoportban vizsgált személyek amygdalájához képest. A kutatók az alábbi következte­ tést vonták le: valószínű, hogy a borderline páciens perceptuális kérgének szabályozá-

P á c ie n s

T e ra p e u ta

r

1512.

ABRA A HPA (hipothalam us-agyalapi m irigy-adrenalin) tengely túlzott válaszkész­ ségéhez kapcsolódó belső tárgykapcsolat

sa azamygdalán keresztül történik, ez pedig ahhoz vezet, hogy a páciens az érzelmileg releváns környezeti ingerekre fokozottabban figyel. Két különböző kutatás (Donegan és mtsai. 2003; Wagner és Linehan 1999) azt vizsgálta, hogy a borderline betegek minként reagálnak arcok standard bemutatásakor a kontrollszemélyekhez képest. A z egyik kutatásban (Donegan és mtsai. 2003) a bor­ derline személyek a kontrollszemélyekhez képest szignifikánsan nagyobb baloldali amygdala-aktivációt mutattak, ha az arc érzelmet tükrözött. Még nagyobb a jelent­ ősége azonban annak a tendenciának, amelyet a borderline személyekben találtak, szemben a kontrollszemélyekkel, nevezetesen, hogy a borderline személyek negatív tulajdonságokkal ruházták fel a semleges arckifejezést. A kifejezéstelen arcot fenye­ getőnek, megbízhatatlannak érzékelték, az illető feltehetően valami rosszat forral. Feltehetően a hiperaktív amygdala is hozzájárul ahhoz, hogy a páciensek túlzottan éberek, és túlreagálják az aránylag jóindulatú érzelemkifejezéseket. A semleges arcki­ fejezések félreértése nyilvánvalóan kapcsolódik azokhoz a félreértésekhez, amelyek a borderline páciensek pszichoterápiájakor az áttételben jelentkeznek. A mód, ahogy a borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek az arckifeje­ zésekre reagálnak, sokkal összetettebb, mint azt korábban gondoltuk. Wagner és Linehan (1999) kutatásukban leírták, hogy azok a nőpáciensek, akiknél borderline személyiségzavart diagnosztizáltak, pontosabban azonosították be a félelemkeltő arc­ kifejezést, m int a kontrollcsoport, akiknél nem állt fent a borderline személyiségzavar diagnózisa. A megfigyelők egy része leírja, hogy a BPD-s páciensek egyfajta „radarral” rendelkeznek, ami lehetővé teszi számukra, hogy rendkívüli pontossággal olvassanak a terapeuta arcáról, míg mások inkább úgy vélik, ez egyfajta torzulás, amelya borderli­ ne pácienseket sújtja. Lynch és munkatársai (2006) 20 borderline személyiségzavarral diagnosztizált és 20 kontrollszem éiyt vizsgált ún. „m orphing” (kb. „átváltozó”; A ford.) módszerrel. Olyan technikát alkalmaztak, melynek segítségével az arckifeje­ zés semlegesből fokozatosan és monoton módon átváltozott típusos, maximális inten­ zitású érzelmeket kifejező mimikába. A módszer lehetővé tette egyrészt annak vizs­ gálatát, hogy mennyire pontos a felismerés, másrészt hogy milyen intenzitás szükséges az egyes arckifejezések felismeréshez. A borderline személyiségzavarral diagnosztizált személyek jól ismerték fel az arckifejezéseket, és korábban azonosították őket, mint a kontrollcsoport, sőt általában az arckifejezések azonosításában, minőségüktől függet­ lenül, a borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek érzékenyebbek voltak, m int az egészséges kontrollszemélyek. Lynch és munkatársai leírják, hogy úgy tűnik, a fokozott emocionális érzékenység alapvető jellegzetessége a borderline személyiségzavarnak, és összefüggésben lehet a trauma hatására létrejött fokozott amygdalaválaszszal és a HPA-tengely fokozott aktivitásával. A kora gyermekkori traumát átélő páciensek számára a fokozott éberség adaptív és védő funkciót tölthet be. Egy kapcsolódó vizsgálatban Fertuck és munkatársai (2009) 30 borderline szemé­ lyiségzavarral diagnosztizált pácienst hasonlítottak össze 25 egészséges kontrollszeméllyel a Baron-Cohen és munkatársai által kifejlesztett (2001) Reading the M ind in the Eyes Test (RMET) teszt (kb. gondolatolvasás a szemből; A ford.) segítségével. Ez a kutatás azt mutatta, hogy a borderline csoport a tesztben szignihkánsabban jobban

1 5 / 3 . ÁBRA Az am ygdala és a prefrontális kéreg közeli elhelyezkedése Az agy jo b b féltekéjének mediális képén a következők láthatók: 1. am ygdala; 2. ventrom ediális (orbitális) prefrontális kéreg; 3. cinguláris kéreg (gyrus cinguli); 4. szomato szen zo ro s funkciókkal kapcsolatos kérgek. A következő könyvből engedéllyel hasz­ nált u tán n y o m at: Schore AN: Affect Regulation an d th e Repair o f th e Self. N ew York, W W N orton, 2 0 0 3 . Copyright 2 0 0 3 , Allan N. Shore.

olvasta az arckifejezéseket, mint az egészséges kontrollcsoport, különös tekintettel a szemből való olvasásra. A kutatók feltételezése szerint a jobb teljesítmény valószínűleg azzal van összefüggésben, hogy egyrészt a borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek nagyobb veszélyt érzékelnek az arckifejezésben megjelenő veszélyre, más­ részt összefüggésben van a fentebb kifejtett fokozott éberséggel is. A semleges arckife­ jezés a veszély szempontjából a legkétértelműbb, így a neutrális arckifejezés fokozott figyelmet kap. Különösen jobban teljesítettek a BDP betegek a kontrollszemélyeknél a semleges arckifejezések tekintetében. A kutatók kiemelik, hogy a borderline személyi­ ségzavarban szenvedő páciensek esetében a valós arcfelismerés meglehetősen pontos, mivel számukra a túlélés szempontjából szükséges pillanatról pillanatra felmérni a másik érzelmi állapotait. Borderline személyiségzavar esetén azonban nem a másik érzelmi állapotának felmérése a probléma, hanem az érzelmi állapot értelmezése. A téves értelmezés neutrális arckifejezés esetén a legszembetűnőbb, amikor a helyzet nem egyértelmű. Úgy tűnik, annak az eldöntése okoz leginkább nehézséget, hogy valaki megbízható-e vagy sem. A borderline személyiségzavarban szenvedő páciens-

nek nehézséget okoz a megbízhatóságot az arckifejezéshez kötni, és hajlamosak túlér­ tékelni a rosszindulat legkisebb jeleit. A mágneses rezonancia technikáját alkalmazó kutatások, amelyek borderline páci­ enseket és kontrollszEmélyeket vizsgáltak, bizonyították, hogy a borderline páciensek­ nél a hippocampus és az amygdala mérete a kontrollszemélyekhez viszonyítva kisebb (Driessen és mtsai. 2000; Schmahl és mtsai. 2003a; van Elst és mtsai. 2003). Habár sok kutatás igazolta, hogy a trauma szerepet játszik a hippocampus méretének csökkené­ sében, a korai trauma és az amygdala kisebb mérete közötti pontos kapcsolat azonban nem világos. Két kutatásban (Lyoo és mtsai. 1998; van Elst és mtsai. 2003) megemlí­ tik a frontális és az orbitofrontális lebeny csökkenését is. Ezek az eredmények egy lehetséges magyarázattal szolgálnak. A prefrontális gátlófunkciók gyengülése hozzájá­ rulhat az amygdala túlzott aktivitásához (lásd 15/3. ábra). Egy speciális, fMRI aktivá­ ciós próbát alkalmazó vizsgálat (Silbersvteig és mtsai. 2007) azt igazolta, hogy olyan helyzetben, amikor a viselkedés gátlása és a negatív érzelmek kölcsönhatása állt fent, a borderline pácienseknél viszonylag alacsony ventromediális prefrontális aktivitás volt látható az egészséges személyekkel összehasonlítva. Más szavakkal, a ventromediális prefrontális kortex elégtelen aktivitása nem képes ellensúlyozni a borderline pácien­ sekben generálódó negatív érzelmeket, amihez az amygdala fokozott aktivitása is tár­ sul, és nagy valószínűséggel ez vezet ahhoz, hogy a borderline pácienseknek gondot okoz megnyugodni egy izgalmi állapot után. Van Elst és munkatársai (2003) fMRI kutatásában az volt a különösen érdekes, hogy a bal orbitofrontális terület nagysága szignifikánsan korrelált az amygdala nagy­ ságával. A hippocampus méretének csökkenése összefüggésbe hozható azokkal a nehézségekkel, amelyeket a borderline betegek akkor tapasztalnak, amikor fel kell becsülniük, hogy jelenlegi kapcsolataik mennyiben állíthatók párhuzamba múltbéli kapcsolataikkal, vagy amikor a múltbéli kapcsolatokból származó tapasztalatokból tanulniuk kellene. Pozitronemissziós tomográfiát alkalmazó kutatások tárgyát képezte az is, hogy mennyiben központi jelentőségűek a szeparációs szorongással és az elhagyatottsággal kapcsolatos témák a borderline személyiségzavarral élő pácienseknél. Schmahl és mun­ katársai (2003b) 20 olyan nőnél vizsgálták az agy véráramlását, akik gyermekkorukban szexuális abúzust szenvedtek el. A nők a vizsgálat során olyan szövegeket hallgattak, amelyek semleges, illetve elhagyásról szóló eseményekről szóltak. A borderline szemé­ lyiségzavarral élő páciensek eredményeit összehasonlították a nem borderline pácien­ sek eredményeivel. Ezek borderline páciensek esetében a mediális és dorsolaterális pre­ frontális kéreg diszfunkcióját mutatták, beleértve a cinguláris kéreg (gyrus cinguli) első részét, a bal temporális kérget és a vizuális asszociációs kérget is. A borderline szemé­ lyiségzavarral élő nőknél a személyes beszámolók által felidézett elhagyatottságélmény ugyanazokat a területeket aktiválta, amelyeket rhesus majmoknál azután dokumentál­ tak, hogy elválasztották őket az anyjuktól. A kutatók ebből arra következtettek, hogy az anyától való elválasztás okozta stressz ezeknél a pácienseknél ugyanazokat az agyi terü­ leteket aktiválja, mint a gyermekkori elhagyatottság emlékei. Mivel a mediális prefron­ tális kéregnek gátló kapcsolatai vannak az amygdalával, és ez a terület szerepet játszik a

félelemre adott válasz kioltásában is, a másik lehetőség az, hogy ez a minta azt tükrözi: ezek a páciensek képtelenek az amygdala negatívérzelem-termelését leállítani. A hasítás neurális alapját is megkísérelték meghatározni. A korai trauma feltehe­ tően a féltekei lateralizációt segíti elő, de jobb és a bal félteke integrációja ellen hat. A hanginger által kiváltott potenciál csökkenését mérték, hogy a féltekei aktivitást jelez­ zék 10 olyan személy esetében, akik gyermekkorukban traumán estek át, és nekik megfelelő 10 olyan személynél, akiknek ilyenben nem volt részük, miközben ezek az emberek egy semleges, majd egy traumatikus emléket idéztek fel (Schiffer és mtsai. 1995). Az abúzuson átesett gyermekek a bal féltekét használták, amikor semleges emlékekre gondoltak, és a jobbot, amikor az ijesztőkre. A másik csoport mindkét féltekét egyenlő mértékben használta, tekintet nélkül arra, hogy mire gondoltak. A féltekék integrációjának hiányát tükrözheti, hogy a borderline személyiségzavarral élő pácienseiméi a hasítás az egyik fő elhárító mechanizmus. A képalkotó eljárások alapján arra következtethetünk, hogy a mentalizáció külön­ böző agyi struktúrák összehangolt működésének köszönhető (Baron-Cohen és mtsai. 1999; Calarge és mtsai. 2003; Frith és Frith 1999; Gallagher és mtsai. 2000; Goel és mtsai. 1995). A legtöbb ilyen jellegű kutatásban azt kérik a vizsgálati személytől, hogy olyan mentális tevékenységet hajtson végre, amely egy másik ember belső világának a megértését igényli. Calarge és munkatársai (2003) például arra kértek 13 egészséges önkéntest, hogy egy másik személy helyébe képzeljék magukat, és hogy tulajdonítsa­ nak mentális állapotokat neki. Eközben a kísérletvezető egy olyan történetet mesélt, amelyben ez a másik személy egy parkban egy pádon véledenül találkozik egy síró emberrel. A szerzők megjegyezték, hogy ezek a képességek szükségesek a pszichodinamikus pszichoterápia gyakorlatában. M int más vizsgálatok esetében is, a mediális frontális terület aktiválódott, amikor a vizsgálati személyek mentális állapotokat tulaj­ donítottak másoknak. Az egyik legfontosabb eredmény az volt, hogy a feladat során a legnagyobb aktívádé a kisagy jobb féltekéjében jelentkezett. Frith és Frith-höz hason­ lóan (1999) ezek a kutatók úgy vélik, létezhet egy „tudatelmélet"-rendszer vagy háló­ zat, amely szétszórva oszlik el, és egymással kölcsönösen kapcsolatban lévő csomó­ pontokból áll, melyek a mediális frontális területeken, a felső temporális sulcusban, az alsó frontális területen és a kisagyban találhatók. Úgy tűnik, a borderline személyiségzavarban szenvedő betegek képessége a mentalizációra, a másik belső állapotainak felismerésére összefügg a bizalommal kapcso­ latos problémákkal. Két fMRI-vel párhuzamosan végzett képalkotó eljárás segítségé­ vel King-Casas és munkatársai (2008) bizalomjáték segítségével hasonlították össze a borderline pácienseket és a kontrollcsoportot Röviden: két játékos vett részt egy bizal­ mon alapuló gazdasági struktúrában. Egyikük volt a befektető, aki pénzt invesztált, a másik személy pedig a meghatalmazott volt, aki a pénzek kifizetéséért volt felelős. A játék során az insula anterior területének megfelelően a meghatalmazottnál fokozott aktivitását mértek. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a borderline betegek hajlamosak azt feltételezni, hogy senkiben sem lehet megbízni, így mindenkiről azt feltételezik, hogy tisztességtelen. Nem érzik „zsigerbőT, hogy a befektető és a megha­ talmazott közti kapcsolat kockázatos, és nem voltak képesek mentalizálni a másik játé-

kos motivációját és szándékát A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a bor­ derline betegek esetében az insula anterior terület aktivitása kóros, és ez összefügg azzal, hogy nem képesek pontosan és jól megítélni a másik személy olyan tevékenysé­ gét, amely negatív következményekkel jár. Úgy tűnik, a már felsorolt neurobiológiai okok mellett az opiátdeficit is szerepet ját­ szik a borderline személyiségzavar kialakulásában. Prosin és munkatársai (2010) bor­ derline személyiségzavarban szenvedő betegeket hasonlítottak össze kontrollcsoporttal, és azt találták, hogy a regionális endogén opiátszabályozás némileg zavart a borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek esetében. Ez az a veleszületett opiátdeficit összefüggésben lehet a borderline kórképben megfigyelhető néhány klinikai jellegzetes­ séggel. E páciensek például az endogén opiátok felszabadulása miatt egyfajta öngyógyí­ tásként falcolnak. Tudjuk, hogy az opiátoknak szerepük van az érzelemszabályozásban, és ezek az endogén opiátok megkönnyítik a szociális működést egészséges személyek­ ben. Feltételezhető, hogy az endogén opiátok veleszületett hiánya állhat összefüggésben a borderline személyiségzavarban szenvedő betegeknél tapasztalható szociális nehézsé­ gekkel. New és Stanley (2010) leírják, hogy opiátokat szedő borderline páciensek inkább eutímiás hangulatról, mint eufórikus érzelmekről számolnak be. A megvonás ugyanak­ kor tartós hangulatzavarral jár együtt. Annak a ténynek a fényében, hogy a másokkal való intimitásból, sőt a korai anyai kötődésből származó megelégedettség érzése is nehézséget jelent a borderline betegek számára, arra következtethetünk, hogy ez a prob­ léma, legalábbis részben, az elégtelen endogén opiátokhoz köthető. Hasonlóképpen ez a deficit lehet az oka annak is, hogy a terápiás szövetség kialakítása nehézséget jelent A borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek a lelki termé­ szetű fájdalmat kibírhatatlan fizikai fájdalomként élhetik meg, és ez a szubjektív megélés az, ami különösen nehéz lehet a pácienst kezelő terapeutának. Az endogén opiátok relatív hiánya szerepet játszhat abban, ahogy e páciensek emocionális fájdalmat élnek meg. Úgy tűnik, hogy a borderline személyiségzavar több neurobiológiai korrelátuma traumához köthető, de ezek közül a faktorok közül néhány genetikus, a születést meg­ előző vagy azt követő hatásoknak tudható be. Az etiológiát vizsgáló kutatások egybe­ hangzóan azt találták, hogy trauma és elhanyagolás nem minden borderline páciens előtörténetében lelhető föl. Tehát bármiféle etiológiát multifaktoriálisnak kell feltéte­ leznünk. A genetikai kutatásokból származó adatok arra utalnak, hogy genetikus fak­ toroknak is szerepük lehet a patológia kialakulásában (Torgersen és mtsai. 2000). Az egypetéjű ikrek 35%-os megfelelési arányt mutatnak a borderline személyiségzavar szempontjából, míg a kétpetéjűeknél ez az arány mindössze 7%-os. Gundersen (2014) meglátása szerint a borderline páciensekre általában oly jel­ lemző temperamentum, az interperszonális túlérzékenység genetikai alapokkal bírhat. A szerző leírja, hogy a borderline személyiségzavar alapja az érzelemszabályozás és az érzelmek tartalmazásának képtelensége interperszonális helyzetekben. Kiemeli, hogy míg a negatív interperszonális interakciók öngyilkossági kísérletet provokálhatnak, addig a remissziót pozitív interperszonális élmények előzik meg. A pre-borderline gyermekekre jellemző túlérzékenység negatívan befolyásolhatja a korai gondozást, aktiválhatja a környezet elégtelen működését, hajlamossá téve ezáltal a gyermeket a

dezorganizált kötődési mintázatra. Mindez traumatikus interperszonális stresszorokhoz vezet. Ez a modell kompatíbilis egy másik friss kutatással is (ReichbornKjennerud és mtsai. 2013), melynek eredményei azt sugallják, hogy a borderline sze­ mélyiségzavarban szenvedők többségére jellemző genetikai hatások legnagyobb része egy erősen öröklődő általános borderline személyiségzavar-faktorhoz köthető, míg a környezeti hatások inkább kritériumspecifikusak. A borderline személyiségzavar biológiai alapjának további bizonyítékát jelentik azok az adatok, amelyek neurokognitív deficitek jelenlétére engednek következtetni. Andrulonis (1991) megfigyelte, hogy borderline páciensek jelentős számban enyhe neu­ rológiai nehézségekkel bírnak: előtörténetükben szerepel figyelemhiányos hiperaktivitászavar, tanulási problémák, alacsony impulzuskontroll és magatartászavar. A neuropszichológiai hiányosságokról szóló kutatások arról számolnak be, hogy a borderline pácien­ sek szignifikánsan több ilyen hiányossággal rendelkeznek, ezek azonban néha annyira enyhe formában vannak jelen, hogy csak úgy válnak nyilvánvalóvá, ha a borderline sze­ mélyiségzavarral élő pácienseket egészséges kontrollszemélyekkel vetjük össze (O’Leary és Covtdry 1994; O’Leary 2000; Swirsky-Sachetti és mtsai. 1993; vanReekum és mtsai. 1993). Van olyan kutatás, amely arról számol be, hogy a borderline személyiségzavarral élő pácienseknél szignifikánsan nagyobb arányban mutattak ki fejsérülést a diagnózist megelőzően, mint a kontrollszemélyeknél (Streeter és mtsai. 1995). Ezek az adatok arra engednek következtetni, hogy a borderline személyiségzavar keletkezésében több faktor játszik szerepet Zanarini és Frankenburg (1997) három fő faktort javasoltak. A z első a traumatikus és kaotikus otthoni környezet, amely hosszan tartó korai szeparációt, elhanyagolást, a családban fennálló érzelmi zavart, a gyermek érzései és szükségletei tekintetében megnyilvánuló érzéketlenséget és különböző mér­ tékű traumát jelent. A második a temperamentum sebezhetősége, amely biológiai ere­ detű. A harmadik faktor a kiváltó eseményekhez kapcsolódik, ilyenek például az intim kapcsolat kialakítására tett kísérlet, az elköltözés hazulról, a nemi erőszak vagy más traumatikus esemény átélése, ami katalizátorként szolgál a borderline személyiségza­ var tüneteinek kialakulásában. Bizonyos genetikailag adott temperamentumtípusok növelik a negatív életesemények megjelenésének valószínűségét, úgyhogy a borderline személyiségzavar kialakulásánál a gének és a környezet állandó interaktív hatása jelentkezik (Paris 1998). Az egyik következtetés, amelyet levonhatunk, az, hogy min­ den borderline páciens etiológiai szempontból egyedi, az egyes etiológiai tényezők különböző mértékben játszanak szerepet a betegségük kialakulásában.

Kezelés Farmakoterápia Habár az Amerikai Pszichiátriai Társaság (2001) által kiadott Gyakorlati útm utató a borderline személyiségzavarral élő betegek kezelésére című útmutató a pszichoterápia

és a gyógyszeres kezelés együttes alkalmazását javasolta, az utóbbi évtizedben a gyógy­ szeres kezelés iránti lelkesedés valamelyest alábbhagyott. Nem találtak olyan gyógy­ szert, amely egységesen vagy drámaian segíteni tudna (Gunderson 2014), és az illeté­ kes hatóság (U. S. Food and Drug Administration) egyeden gyógyszert sem törzs­ könyvezett az Egyesült Államokban a borderline személyiségzavarban hatékony készítményként. Egyes esetekben, bizonyos személyeknél bizonyos gyógyszerek haté­ konynak bizonyultak, azonban sok más személy esetében nem lehetett kimutatni javu­ lást. Borderline személyiségzavarban a tünetek sokfélesége óriási kihívást jelent a fel­ író pszichiáternek, és több példa is azt mutatja, hogy a beszedett gyógyszerek száma fordított összefüggést mutatott a javulással (Gunderson 2014). A pszichiátereknek óvatosnak kell lenniük a túlzott gyógyszerfelírással, és óvakodniuk kell attól, hogy tűi sokat ígérjenek, amikor felírják a gyógyszert. A borderline személyiségzavarban szen­ vedő betegek 50%-ánál komorbiditásként major depresszió is fellép, és az egész élet során ez az arány a 80%-ot is eléri (Gunderson 2014). Gyakran erős terápiás szövetsé­ get lehet a pácienssel kialakítani, ha elmagyarázzuk a komorbiditás tényét, hangsú­ lyozva, hogy a gyógyszer - nagy valószínűséggel SSRI - nem a személyiségzavart gyó­ gyítja, hanem a depressziót célozza meg. Számos szakmai irányelv határozza meg, hogy mikor érdemes megfontolni a gyógyszeres kezelés alkalmazását borderline személyiségzavarban: 1. Működjünk együtt a pácienssel annak érdekében, hogy azonosítsuk a megcélzott tüneteket és ismerjük fel a mellékhatásokat. 2. Kössünk megállapodást arra az esetre, ha a gyógy­ szer nem bizonyul hatékonynak: az elsőt fokozatosan el kell hagyni, és újjal kell pró­ bálkozni. 3. Hangsúlyozzuk, hogy az elsődleges kezelés a pszichoterápia, és a gyógy­ szeres kezeléstől szerényebb eredményeket várunk. 4. SSRI megfontolandó abban az esetben, ha komorbiditásként major depresszió egyértelmű jelei láthatók, illetve impulzivitás vagy harag esetében. 5. Amennyiben hangulatstabilizáló szükséges a depresszív hangulat, impulzivitás vagy harag kezelésére, a topiramate és lamotrigine biz­ tonságosabb, m int a lítium. 6. Impulzuskontroll-zavar és harag esetében hasznosak lehetnek azatípusos antipszichotikumok, azonban fennáll a komoly elhízás és a metabolikus szindróma veszélye, így érdemes őket elkerülni, amennyiben lehetséges; de ha használatuk mégis szükséges, érdemes időben behatárolt idejű terápiát folytatni, és a későbbiekben, amennyiben a páciens állapota stabilabbá válik, megfontolni a szer fokozatos elhagyását. 7. Legyünk óvatosak a benzodiazepinek használatával, mivel szedálhatják a betegeket, és gátolt viselkedéshez vezethetnek. Tudatában kell lennünk annak, hogy borderline személyiségzavarban szenvedő páci­ ensek esetében komoly esélye van annak, hogy a beteg növeli vagy csökkenti a gyógy­ szeradagját annak függvényében, hogy miként érzi magát a nap folyamán. Ezért a terá­ piás szövetséget arra is ki kell terjeszteni, hogy amikor a beteg aktuális érzései hatására változtatna vagy elhagyná gyógyszereit, felhívhatja a terapeutát, és megbeszélheti ebbéli igényét, mielőtt cselekedne. Amennyiben a páciens ellenáll a gyógyszeres kezelésnek, jobb nem erőltetni, inkább a gyógyszerszedéssel kapcsolatos pro és kontrák figyelmes és nyitott megbeszélése a célszerűbb hozzáállás. A páciens gyakran szívesebben próbál ki valamely farmakoterápiás szerte amennyiben nem érez nyomást a pszichiáter részéről.

Pszichoterápiás megközelítések Empirikus kutatás A klinikusok régóta tudják, hogy a bordeline személyiségzavar kezelhető pszichoterá­ piával. A klinikai gyakorlat során szerzett benyomásokat ma már számos empirikus kutatás eredménye is alátámasztja. Legalább hét pszichoterápiás módszer esetében kontrollcsoportos, randomizált vizsgálat igazolta a hatékonyságot. Ezek a következők: a Mentalizációs terápia (MBT; Bateman és Fónagy 2009), az Áttételfókuszú terápia (TFP; Clarkin és mtsai. 2007b), a Dialektikus viselkedésterápia (DBT; Linehan 2006), a Sémafókuszú terápia (Giesen-Bloo és mtsai. 2006), az Érzelmi megjósolhatóság és problémamegoldó tréning (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, STEPPS; Blum és mtsai. 2008), az Általános pszichiátriai kezelés (General Psychiatric Management, GPM; McMain és mtsai. 2012), valamint a Dinamikus dekonstruktív pszichoterápia (Dynamic Deconstructive Psychotherapy, DDP; Gregory és mtsai. 2010). Ha valaki áttekinti a borderline személyiségzavarok pszichoterápiájának kutatási eredményeit, könnyen levonhatja azt a következtetést, hogy „minden működik”. Hogy értelmezhetjük azt, hogy különböző elméleti alapon nyugvó pszichoterápiás módszerek mind javulást eredményeznek^-Több lehetséges magyarázat van, melyeket érdemes figyelembe venni (Gabbard 2010): 1. Valamennyi terápiás megközelítés a patogenezis és kezelés átfogó fogalmi keretét kínálja a patogenezis megértésére, valamint a terápiás megközelítés számára, amely lehetővé teszi, hogy a páciens rendezze a belső káoszt, és értelmet adjon neki. 2. Az egyes borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek a terápiás beavatko­ zás más-más elemére reagálnak. Például egyes páciensek használni tudják az átté­ telre vonatkozó értelmezéseket, míg másokat ez elbizonytalaníthat, és ezért nem tudnak m it kezdeni a számukra felkínált ödetekkel. A csoportádagot végpontként felhasználó vizsgálatok során egyfajta „kitörlő hatás” (washout effect) léphet fel, vagyis a válaszok kiolthatják egymást: azok, akik jobban lettek, eltüntetik azokat, akik rosszabbul (Gabbard és Horowitz 2009). 3. A terápiás szövetség kulcsfontosságú lehet a változásban. Mint a 4. fejezetben is hangsúlyoztuk, tekintet nélkül a kezelés elméleti keretére, a terápiás kapcsolat a legjobb előrejelző tényező az eredmény tekintetében. 4. Valamennyi eltérő megközelítés hátterében hasonló neurofiziológiai folyamatok áll­ hatnak. Mint az fentebb, a Neurobiológiai kutatási eredmények című részben szere­ pel, a kutatási eredmények arra utalnak, hogy a borderline személyiségzavarban jel­ lemző az amygdala fokozott aktivitása, amihez a prefrontális kéreg csökkent aktivi­ tása társul. Elképzelhető, hogy a hatékony terápiás beavatkozások növelik a prefron­ tális kortex aktivitását, ami által az amygdala szabályozása hatékonyabbá válik. Más szóval, a terápiás kapcsolat fokozza a páciens önreflektív képességét, ami segít átér­ tékelni az automatikus és önmagára vonatkozó feltételezéseket és érzékeléseket.

Bár ezeket a kérdéseket ma még nem tudjuk megválaszolni, biztatónak tekinthet­ jük a legutolsó eredményeket, m ert azt mutatják, hogy a borderline személyiségzavar kezelhető állapot, amely jól reagál a módszeres pszichoterápiás megközelítésekre. Mivel ez a tankönyv a pszichodinamikus pszichiátriára fókuszál, megfontolásainkat a felso­ rolt hét hatékony módszerből a négy pszichodinamikus megközelítésűre korlátoz­ zuk. A mentalizációs terápia (MBT) sarokköve a mentalizáció javítása. Az elsődleges cél a szelférzet stabilizálása annak a felismerésnek a fényében, hogy a biztonságos korai kötődés hiányában ezeknek a pácienseknek nehézséget okozott, hogy felismerjék önmagukat a gondozó vagy szülő szemében. Amikor a borderline páciens elkezdi a terápiát, előfordulhat, hogy rátámad a terapeutára, ezt azonban reményteli, az újra­ kezdés iránti vágy gesztusának kell tekinteni, az arra való erős vágy kifejeződésének, hogy a terapeuta képes lesz kezelni a szelf elviselheteden aspektusait, amit a páciens nem tud. A kapcsolat elengedhetedenül szükséges a szelf stabilizálása érdekében, mivel lehetővé teszi az „idegen szelf” áthelyezését a terapeutába. Bateman és Fónagy (2004a) ezzel kapcsolatban megállapítja: „A borderline páciensek számára a kapcsolat sokkal inkább szükséglet, mint élvezet” (41. o.). Modelljük egyéni és csoportos pszi­ choterápia kombinációjából áll. Néhány alapvető technika döntő fontossággal bír ebben a megközelítésben. A terapeutáknak tiszta és koherens képet kell fenntartaniuk önmagukról mint terapeu­ tákról, és ragaszkodniuk kell a mentalizáló beállítódáshoz. Ezzel az alapállással a tera­ peuta beleengedi magát a páciens belső világába, elfogadva azt, amit a páciens rávetít, ugyanakkor figyelve a folyamatot, saját tudatállapotáról tiszta és világos képet tart fenn. A mentalizáció növelésének másik döntő fontosságú eleme, hogy amikor csak lehetséges, szemléltetjük, hogy a szelfet és a többieket többféle nézőpontból is szem­ lélhetjük. A mentalizációs terápiában a terapeuták megkísérlik a páciens aktuális vagy épp elmúlt érzelmi állapotát nyilvánvalóvá tenni, az azt kísérő belső reprezentációkkal együtt (Bateman és Fónagy 2004a). A hangsúly az aktuális kapcsolatokon és a páciens vágyain, hiedelmein és érzésein van, hogy segítsenek a páciensnek abban, hogy saját belső világa otthonossá váljon a számára. Kisebb hangsúly esik a rekonstrukcióra az áttételben, és az áttételben megjelenő torzításokat elsősorban a terapeuta és a páciens közötti alternatív nézőpontok megmutatására használják. Az áttétel megközelítése las­ san és fokozatosan történik, figyelve a páciens szorongásának szintj éré. Az esetek nagy részében a terapeuta azokra az egyszerű értelmezésekre összpontosít, amelyek azt mutatják meg, hogy az ő vélekedése szerint a páciens hogyan érzékeli a terapeutát. Bateman és Fónagy az értelmezés folyamatát fontosabbnak tartja, m int annak tartal­ mát, mivel ez az, ami segít a páciensnek abban, hogy meglássa, ő benne van a terape­ uta gondolataiban. Bateman és Fónagy (2009) 18 hónapon át tesztelte az MBT-módszert járóbeteg­ ellátásban olyan kontrollmódszerrel összehasonlítva, amely járóbeteg-ellátás keretei­ ben strukturált klinikai ellátást biztosított a páciensek számára. Mindkét esetben lényeges javulás volt tapasztalható valamennyi kimeneteli változó vonatkozásában. Bár az önsértő viselkedés lassabb javulást mutatott az MBT-csoportban a kontrollcso-

porthoz képest, az interperszonális mutatók, a szociális működés, a hangulat és a kór­ házi kezelés szükségessége tekintetében a változás gyorsabb és mélyrehatóbb volt az előbbiben. Az áttételfókuszú terápia (TIP) Kernberg borderline személyiségszerveződésről alkotott felfogásán alapszik (Clarkin és mtsai. 2007b). Bateman és Fónagy megközelí­ téséhez hasonlóan a mentális reprezentációkat úgy tekinti, hogy azok a gondozókkal átélt kötődési kapcsolatok internalizációjából származnak, és a terápiában újra átélik ezeket. A modell fő elemei a következők: identitásdiffúzió; a negatív affektussal kap­ csolatos problémák, különösen az ellenségesség és az agresszió; szegényes szelfreguláció, amely impulzív viselkedésben nyilvánul meg. A technika főként tisztázáson, kon­ frontáción és a páciens-terapeuta között fejlődő áttételi kapcsolaton belüli értelmezé­ sen nyugszik. Hetente két egyéni terápiás ülést tartanak, amely szigorúan strukturált kezelési kerettel bír. Ennek alapja a kezdeti terápiás szerződés és a világos kezelési prio­ ritások. Szemben a mentalizációs terápiával, korán összpontosítanak az áttételre, els­ ősorban a negatív áttételre. A csoportterápia nem része a pszichoterápiás megközelí­ tésnek, m int azt a H allm ck Nappali Kórház modellnél láttuk. A gyógyszerelés a páciens szükségleteinek megfelelően történik. A heti rendszerességgel zajló szupervízió éppúgy része ennek a megközelítésnek is, mint a mentalizáción alapuló terápiában. Az áttételfókuszú terápiát támogató terápiával és dialektikus viselkedésterápiával hasonlították össze egy olyan kontroilcsoportos randomizált vizsgálatban, amely mindhárom kezelést magában foglalta (Clarkin és mtsai. 2007b). 90 borderline sze­ mélyiségzavarral élő pácienst találomra osztottak be a három kezelési mód egyikébe (Clarkin és mtsai. 2004). Mindhárom csoport hasonló javulást mutatott, de az áttétel­ fókuszú pszichoterápiával kezelt páciensek a mentalizáció szempontjából nagyobb növekedést mutattak, amit a reflektív működéssel és a biztonságosabb kötődésre való képesség változásával mértek. A dinamikus dekonstruktív pszichoterápia (DDP) viszonylag új módszernek szá­ m ít a fejezetben tárgyalt többi módszerhez képest. Mindazonáltal a módszer haté­ konynak bizonyult egy 12 hónapos utánkövetéses kontrollált vizsgálat eredménye alapján: borderline személyiségzavarban szenvedő és ehhez kapcsolódóan alkohol­ problémával küzdő pácienseket véletlenszerűen vagy DDP-vei kezeltek vagy optima­ lizált közösségi gondozásban részesítettek. DDP-vel történő 12 hónapos aktív kezelési időszakot követően a pácienseket újraértékelték, miután újabb 18 hónapnyi közösségi gondozásban részesültek. A DDP a két csoport közti összehasonlításban hatékonynak mutatkozott a BDP legfőbb tüneteit tekintve, mint a depresszió, a szuicid viselkedés, az alkoholabúzus, a szerabúzus, a hospitalizáció és a szociális támogatási igény (Gregory és mtsai. 2010). A DDP elméleti keretét a tárgykapcsolat-elmélet, az idegtudományok legfrissebb eredményei és a dekonstruktív filozófia képezi. A heti egy egyéni terápiás óra fókuszá­ ba a közelmúltban lezajlott interperszonális események, illetve maladaptív viselkedés kerül. Ezeknek az eseményeknek kapcsán azonosítják és differenciálják a hozzájuk kap­ csolódó specifikus érzéseket A terapeuta segít abban, hogy a páciens az esemény értel­ mezésének többféle módját integrálni legyen képes. A terapeuta a terapeuta-páciens

relációban új kapcsolati élményt is kínál, amely segít a páciensnek abban, hogy felül­ vizsgálja az önmagáról és másikról való alapfeltevéseket. Mindent összevetve ezek a kutatások azt mutatják, hogy bár „gyorsszerviz” a bor­ derline személyiségzavar számára nem létezik, azok a páciensek, akik jelentősebb időt töltenek dinamikus terápiában, érdemi javulást tapasztalhatnak. Ezenkívül ezek a kuta­ tások azt is bizonyítják, hogy hosszú távon megéri a heti rendszerességgel végzett hosszú pszichoterápiát anyagilag támogatni. A borderline páciens személyiségproblémájából következik, hogy gyakran jár orvoshoz, és ha a pszichoterápiás kezelést megtagadjuk tőle, akkor ez megnövekedett költséget jelent majd azáltal, hogy a beteg túladagolás miatt sürgősségi ellátásban jelentkezik, amit intenzív gondozás vagy pszichiátriai osztályos kezelés követ. A költségeket növelheti még, hogy más orvost is felkeres. Végül számítás­ ba kell venni az úgynevezett közvetett költségeket is, amelyeket a tartós munkaképtelen­ ség okoz (Gabbard 1997). Bateman és Fónagy (2003) megvizsgálta a Halliváck Nappali Kórház programjában kezelt borderline betegek kezelési költségeit, és összehasonlította őket az általános pszichiátriai ellátás költségeivel. Azt találták, hogy a pszichoanalitikusan orientált nappali kórházi ellátás költségeit ellensúlyozta, hogy a fekvőbeteg- és a sürgősségi ellátás költségei csökkentek. A kórházból való elbocsátás után a kezelési cso­ portra egy év alatt fordított egészségbiztosítási költségek a szokványos pszichiátriai keze­ lésben részesülők költségeinek egyötödét tették ki. A negyedik pszichodinamikai alapokkal rendelkező módszer az Általános pszichi­ átriai kezelés (General Psychiatric Management, GPM). A módszert nagy sokcentrumos randomizált vizsgálatban tesztelték (McMain és mtsai. 2009), és azt találták, hogy a klinikai hatékonysága a dialektikus viselkedésterápiával (DBT) megegyező. Alapjait a Borderline személyiségzavar: Klinikai útm utató (Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide) cím ű könyv képezte (Gunderson és Links 2008). Lényegében egy pszichodinam ikus szem léletű esetvezetésről van szó, am ely sokban épít a winnicoti „m egtartó környezet” és „elég jó anya” fogalmára (W innicot 1953). A későbbiekben G underson (2014) kifejlesztett egy tankönyvben is megírt mód­ szert, am elynek célja, hogy a hatékony kezelés nagyobb betegpopuláció számá­ ra is elérhetővé váljon. Valójában Gunderson kissé m ódosította a „jó pszichiátria ellátás” elvét az „elég jó ellátás a legtöbb borderline páciens szám ára” elvre. A m ódszernek nem célja, hogy versenyre keljen azokkal az evidenciákon alapuló pszichoterápiás módszerekkel, amelyeket olyan szakemberek végeznek, akiknek szakm ai célja a borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek kezelése. Ez a m ódszer oly m ódon épül fel, hogy a kevesebb tapasztalattal és gyakorlattal rendelkező egészségügyi szakemberek is kompetens m ódon tudják kezelni a borederline személyiségzavarban szenvedő páciensek többségét, hatékony, pszi­ chodinamikus szem léletű m ódszert kínálva számukra. A megközelítés jellemzői a következők: 1. esetvezetés, am ely a páciens terápián kívüli életére fókuszál, és arra az elvre épül, hogy az interperszonális túlérzékenységgel való m unka a kezelés egyik legfontosabb célja; 2. a pszichoedukáció, melynek célja a páciens és a család tájékoztatása a betegség eredetéről, a borderline személyiségzavarra jellemző vérmérsékletről, a várható eredményekről és a lehetséges kezelésekről; 3. a tünetek

csökkenése és az önkontroll másodlagos célnak tekintendő az elsődleges célokhoz képest, úgymint a munka- és partnerkapcsolatok terén való sikeresség; 4. a multimodális kezelései stratégia magába foglalja a gyógyszeres kezelést, amennyiben szükséges, valamint a csoport- és/vagy családterápiát; 5. a kezeléseknek nincs előírt hosszuk és frekvenciájuk, a terapeuta és páciens közösen döntenek arról, hogy a kezelés eredmé­ nyes-e. Bár a GPM különbözik némileg a szigorúan vett empirikusan validált terápiás módszerektől, figyelemre méltó, hogy eredmények nagyjából megegyeznek az össze­ hasonlításul szolgáló módszerek eredményeivel.

A feltáró és a támogató megközelítés összevetése Bár a borderline személyiségzavarral élő páciensek számára az egyéni pszichodinamikus terápia kifejezetten hasznos, lényegében minden klinikus egyetért abban, hogy ez igen nagy kihívást és érzelmi megterhelést jelent a terapeutának. Fontos hangsúlyoz­ ni, hogy valamennyi empirikusan validált módszer magába foglal valamilyen csopor­ tos vagy egyéni szupervíziót Ezért a borderline páciensekkel foglalkozó valamennyi klinikus számára tanácsos rendszeresen konzultálni tapasztalt kollégával annak érdekében, hogy a viszontáttételi vakfoltjaik miatt ne kapjanak teret megmentési fantáziák, illetve enactmentben meg­ jelenő düh vagy frusztráció. A borderline személyek pszichoterápiájának fő problé­ mája a terápiás szövetség ingatagsága (Adler 1979; Gabbard és mtsai. 1988; Gorney 1979; Horwitz és mtsai. 1996; Kernberg 1976; Masterson 1976; Modell 1976; Zetzel 1971). Ezeknek a pácienseknek nagy nehézséget okoz, hogy terapeutájukat olyan segítő személynek lássák, aki velük együttműködve tevékenykedik, közösen kitűzött célok érdekében. A szakirodalomban a feltáró szemben támogató intervenciók viszonylagos érté­ kéről zajló viták leginkább akörül forognak, hogy melyik megközelítés segíti jobban elő a terápiás szövetség kialakulását és fennmaradását. Ha nem sikerül egy legalább kez­ detleges terápiás szövetséget kialakítani, akkor a terapeuta páciens nélkül marad. A feltáró és támogató intervenciók viszonylagos érdemeiről zajló vitát tükrözik a Menninger Alapítvány Pszichoterápiás Kutatási Programjának ellentmondó eredmé­ nyei. A program kvantitatív vizsgálata (Kernberg és mtsai. 1972) arra világított rá, hogy ha a borderline pácienseket olyan képzett terapeuták kezelték, akik azonnal az áttételre összpontosítottak, akkor az eredmény szignifikánsan jobbnak mutatkozott, m int abban az esetben, amikor bár a terapeuták képzettek voltak, de kevésbé össz­ pontosítottak az áttételre. Ezzel szemben a program predikciós kutatása (Horwitz 1974), amely a kezelési folyamatot kvantitatív és kvalitatív szempontból is vizsgálta, azt mutatta, hogy a páciensek egy része, akik közül néhány borderline volt, és főleg támo­ gató kezelést kapott, a vártnál nagyobb javulást mutatott a támogató kezelés hatására. Mint azt a 4. fejezetben bemutattuk, amikor Wallerstein (1984) megvizsgálta az ebből a programból származó eredményeket, azt találta, hogy az összes kezelést az jelle­ mezte, hogy keverten alkalmaztak bennük feltáró és támogató intervenciókat. Ezek az áttételi fókuszt illető eredmények látszólag ellentmondásosak maradtak, részben mert

az eredeti kutatási terv több hiányossággal bírt: 1. nem használták a borderline sze­ mélyiségzavar specifikus diagnosztikai kategóriáját; 2. mivel részletes folyamatkutatás nem volt, ezért a kezelés által bekövetkezett alapvető fejlődést csak nagyjából lehetett megbecsülni a kezelés végén; és 3. a terápiás szövetség nem szerepelt a programban megjelenő változók között. Azonban visszatekintve a predikciós kutatásban azt találták, hogy a terápiás szövetség hasznos az eredmények konceptualizálásakor (Horwitz 1974). Mind a feltáró, mind a támogató megközelítés hasznos bizonyos pácienseknek, a kezelés bizonyos pillanataiban (Gabbard és mtsai. 1994; Horwitz és mtsai. 1996). A legkülönbözőbb páciensekkel van dolgunk, akik egyénre szabott pszichoterápiás meg­ közelítéseket igényelnek (Meissner 1988). Nagy általánosságban azt mondhatjuk, hogy ugyanazok a javallati szempontok, amelyek a klinikust a feltáró vagy támogató hangsúly (lásd 4. fejezet, 4/1. táblázat) megválasztásánál a más diagnosztikus kategó­ riákba tartozó páciensek estében vezetik, érvényesek a borderline pácienseiméi végzett pszichoterápia esetében is. E megfontolások miatt a Menninger Klinika Kezelési Intervenciók Programjában olyan reprezentatív ülésekről készült részletes jegyzőkönyveket tanulmányoztak, ame­ lyeket a Menninger Klinikán kezelt három borderline pácienssel folytatott hosszú dinamikus pszichoterápia során rögzítettek (Gabbard és mtsai. 1988,1994; Horwitz és mtsai. 1996). A három pszichoterápiás folyamat valamennyi ülését hangszalagra vet­ ték, kutatók két csoportja pedig találomra kiválasztott pszichoterápiás órák legépelt jegyzőkönyveit tanulmányozta. Három klinikus-kutatókból álló csoport osztályozta az intervenciókat az alapján, hogy mennyi feltáró, illetve támogató elemet tartalmaz­ nak. Mint azt a 4. fejezetben bemutattuk, a spektrum feltáró végétől a támogató felé az intervenciók a következők voltak: értelmezés, szembesítés, tisztázás, további kifejtésre történő bátorítás, együttérző kijelentés, tanács és dicséret, végül megerősítés. Ezt a hét intervenciót annak alapján is osztályozták, hogy áttételi vagy áttételen kívüli jelensé­ geket vettek-e velük célba. Három klinikusból álló külön csapat vizsgálta a páciens együttműködését a terapeutával m int a terápiás szövetség mértékét. Őket elsősorban a páciens együttműködésében beálló változások érdekelték. Ezeket azzal mérték, hogy vajon a páciensek érzelmileg jelentőségteljes tartalmakat hoztak-e az órára, valamint hogy mennyire tudták hasznosítani a terapeuta jelenlétét. Bennünket különösképpen az érdekelt, vajon a változások a terapeuta intervencióinak voltak-e betudhatok. Egyrészt azt találtuk, hogy az áttételi értelmezések a „nagy kockázat, nagy nyere­ ség” fajtából valók a borderline páciensek dinamikus pszichoterápiájában. Nagyobb a hatásuk - úgy pozitív, m int negatív irányban - , m int az ezeknél a pácienseknél alkal­ mazott egyéb intervencióknak. Míg egyes esetekben lényegesen javították a páciens­ nek azt a képességét, hogy együttműködjön a terapeutával, más esetekben jelentős mértékben rontották az együttműködést. Arra törekedve, hogy meghatározzuk, mely áttételi értelmezések növelték, illetve melyek rontották az együttműködést, néhány kulcsfontosságú hatótényezőt talál­ tunk. Először is döntő fontossággal bírhat az, hogy az áttételi értelmezéshez vezető utat olyan intervenciókkal kövezzük ki, melyek pozitívan megerősítik a páciens belső

megtapasztalásait. A sebészek is alkalmaznak érzéstelenítést, mielőtt a m űtétet meg­ kezdik. Mielőtt a tudattalan dinamika értelmezésébe fogna, a pszichoterapeutának létre kell hoznia egy megtartó közeget a páciens tapasztalatainak empatikus vissza­ igazolásán keresztül. A feltáró és a támogató megközelítések szembeállítása gyakran erőltetett, valójában a legtöbb pszichoterápiás helyzetben ezek egymást kiegészítve vannak jelen. Gunderson hangsúlyozta annak a felismerésnek a jelentőségét, hogy sok borderline páciens gyermekkori abúzus formájában szenvedett el korai traumát (Gunderson és Chu 1993; Gunderson és Sabo 1993). Azt figyelték meg, hogy a terapeuták erősebb terápiás kapcsolatot képesek létrehozni, ha elismerik és visszaigazolják a páciensnek a korai trauma azon hatásait, amelyek befolyásolják, hogy a páciens mennyire képes fel­ nőtt életében bizalmi kapcsolatokat kialakítani. Az a sok analitikusnál és analitikusan orientált terapeutánál tapasztalható tenden­ cia, hogy az áttételi értelmezéseket olyan pácienseknél is erőltessék, akik inkább hajla­ nak externalizációra és megcselekvésre, m int reflexióra, abból fakad, hogy ezek a terapeuták automatikusan inkább a feltáró, mint a támogató stratégiákat részesítik előnyben. Gunderson (1992) őszintén számolt be arról, hogy maga is hajlamos a páci­ ensekkel az áttételi munkát erőltetni, és közben nem a megfelelő mértékben jelez vissza nekik arról, ha terápián kívüli életvitelük határozottan javult. Elismerte, alkalmanként megesik, hogy túlságosan is az köti le a figyelmét, hogy a páciens nem vesz részt meg­ felelően az önvizsgálatban, ahelyett, hogy inkább aktívan megtámogatná a páciens életvitelének lényegi javulását Bár a terápiás megközelítések a páciens szükségleteinek függvényében változnak, néhány technikai alapelv a legtöbb borderline diagnózissal futó páciensre nagyjából érvényes. Ezek az ajánlások egyrészt a neurobiologiai kutatások eredményeinek, más­ részt a randomizált vizsgálatok eredményeinek integrálásából származnak. Legyünk rugalmasaid A rugalmas terápiás alapállás a borderline személyiségzavar­ ral élő páciensek optimális kezelése érdekében szükséges. Általános szabályként meg­ fogalmazható, hogy a magasabban szervezett borderline páciensek, akik nagyobb énerővel és jobb pszichés belátással rendelkeznek, inkább használják a feltáró orientációjú pszi­ choterápiát, mint azok, akik a pszichotikus szinthez állnak közel. O k inkább támogató hangsúlyú beállítódást igényelnek. A legtöbb ilyen páciens rugalmas beállítódást köve­ tel meg a terapeutától, amelyben az értelmező és nem értelmező intervenciók annak megfelelően váltakoznak, hogy milyen is a páciens és a terapeuta viszonya egy adott pil­ lanatban. Nem valószínű, hogy van olyan elmélet, amely képes elszigetelni a terapeutát azoktól a felkavaró érzelmektől, amelyeket a diád mindkét résztvevője megtapasztal. A legtöbb terapeuta próba-szerencse megközelítéssel dolgozik, míg meg nem találja azo­ kat az intervenciókat, amelyek egy adott pácienssel a leghatásosabbak. A borderline páciensek estében tapasztalható keretszegések lehetőségétől való félelem miatt (Gabbard 2003; Gabbard és Wilkinson 1994; Gutheil 1989) a kezdő tera­ peuta hajlamos lehet egyfajta hajlíthatatlanságra, amit a páciens távolságtartásnak és hidegségnek élhet meg. Ilyenkor megeshet, hogy a páciens elhagyja a terápiát, mert

úgy érzi, a terapeuta megközelíthetetlen. A terapeutának törekednie kell egyfajta fegyelmezett spontaneitásra, amelyben - bár a szakmai határok és a fókusz megőrizte­ tik - a kontextust vállaltan egyfajta emberi interakció, amelyben a két fél azért küzd, hogy megismerje a másikat. Hasznos, ha arra gondolnunk, a borderline páciens karakteréből következik, hogy folytonosan kísérletet tesz belső tárgykapcsolati mintá­ inak megvalósítására az aktuális kapcsolati térben (Gabbard 1998; Sandler 1981). A páciens viselkedésén keresztül rejtve arra tesz kísérletet, hogy másokra egy meghatá­ rozott reagálási és viselkedési módot erőltessen. A terapeutának elegendő rugalmas­ sággal kell rendelkeznie ahhoz, hogy spontán módon legyen képes reagálni arra a tárgykapcsolati viszonyulási módra, amelyet ráerőltetnek. Más szóval, a terapeuta egy olyan „táncba” száll be, amely a páciens ritmusában zajlik, és amely gazdagon szolgál­ tat információt azokról a kapcsolati nehézségekről, amelyeket a páciens az áttételi-viszontáttételi helyzeten kívül átél. A terapeuta reakciójának természetesen érzé­ kenynek és részlegesnek kell lennie, továbbá arra kell törekednie, hogy a „tánccal” kap­ csolatban fenntartsa a megfigyelő beállítódást. Olyan feltételeket alakítsunk ki, hogy a pszichoterápia hatékony legyen! Mivel a borderline beteg élete kaotikus, már a folyamat legelején külső forrásokból kell a stabi­ litást megteremteni. A pszichoterapeuta a terápiát megelőző konzultációk alkalmával és végig a terápia során folyamatosan arra kényszerül, hogy meghatározza, mi tartozik a terápiába, és mi nem, valamint hogy a terápia miben különbözik az egyéb kapcsola­ toktól. Meg kell fogalmazni a fizetésre vonatkozó elvárásokat, a rendszeres találkozások idejét, azt, hogy a terápiás üléseket a megadott időben fejezik be még akkor is, ha a páciens tovább maradna, továbbá azt is, hogy az elmulasztott üléseket miként kezelik. Ezenkívül az öngyilkosságra hajlamos borderline páciens számára a terapeuta világos­ sá teheti, hogy akut szuicid veszély esetén nem lesz képes visszatartani őt, és lehet, hogy kórházi elhelyezést kell igénybe venni. Szerabúzussal élő páciens esetén a terapeuta a terápia feltételéül szabhatja, hogy a páciens látogassa az Anonim Drogfüggők vagy az Anonim Alkoholisták csoportjait. Gyógyszeres kezelés szükségessége esetén a terapeu­ ta világossá teheti: az általános kezelési terv elengedhetetlen része, hogy a páciens haj­ landó legyen gyógyszert szedni. Amellett, hogy a terapeuta meghatározza azokat a fel­ tételeket, amelyek mellett a pszichoterápia hatékony lehet, saját korlátáit is közölnie kell a pácienssel. Ez gyakran ellentmond a páciens azon elvárásainak, melyek szerint a tera­ peuta mindenható megmentő. Az ilyen típusú beszélgetés tehát közvetlenül annak megtárgyalásához vezet, hogy mi a terápia, és mi nem az A terápiát megelőző konzultációk alkalmával az áttételközpontú pszichoterápiás megközelítésben létrehozunk egy „szerződést” a pácienssel (Clarkin és mtsai. 2001; Kernberg és mtsai. 1989). A szerződés részeként a terapeuta világossá teszi, nem az ő feladata, hogy a terápiás üléseken kívül a páciens életébe beleavatkozzon. Tehát a terape­ uta nem fogad hívásokat az ülések között, és egyértelművé teszi, hogy az ő elérhetősé­ ge meglehetősen korlátozott. Ez a megközelítés azonban gátolhatja a terapeutához fűződő stabil kapcsolat kialakulását, különösképpen akkor, ha a „szerződés” feltételei a páciens számára lehetetlennek tűnnek. Mint azt Gunderson (1996, 2001) megfogal-

mazta, a páciens fejletlen felidéző emlékezete miatt szenvedhet visszatérő pánikreakci­ óktól, és igénye lehet arra, hogy a terapeutát alkalmanként felhívja, hogy egy olyan sta­ bil reprezentációt alakítson ki róla, amelyet aztán internalizálhat. Gunderson azt java­ solja, a terapeutának csak azután szabad az ülések közötti elérhetőség kérdését megvi­ tatás tárgyává tennie, hogy a páciens azt már felvetette. O azt javasolja, amivel egyet­ értek, hogy a pácienseknek azt kell mondani, vészhelyzetben telefonáljanak. Ezzel a hozzáállással elkerülhető, hogy a páciens már eleve rossz érzésekkel kezdjen a terápiá­ ba, inkább úgy érezheti, megértik, é s - w nnicotti értelemben -„tartják” őt. Ha a páci­ ens hívna minket az ülések között, Gunderson azt javasolja, a hívásokat tegyük a terá­ piás munka középpontjába. Ha a terapeuta felismeri a páciens félelmét az egyedülléttől, illetve ennek fejlődéstani jelentését, az megkönnyíti, hogy a páciens tartó-nyugtató introjektumokat építsen fel önmagában, miként Adler leírta. Ha a telefonhívások túlzott mértékben elszaporodnak, határozott korlátokat lehet felállítani, az ülések közötti kap­ csolattartás jelentése és jelentősége pedig vizsgálat tárgyát képezheti. Kerüljük a passzív hozzáállást! A pszichodinamikus terápiát néha helytelenül nondirektívnek minősítik, holott a jó dinamikus terapeuta gyakran irányítja a páciens figyelmét olyan problémára, amelyet a páciens védekezőén hárít. A neurobiológiai kutatások eredményei arra utalnak, hogy a prefrontális kéregnek részt kell fennie az amygdala hiperreaktivitásából eredő intenzív érzések feldolgozásában és szabályozá­ sában. Kulcskérdés, amelyet a terapeutának tisztáznia kell a pácienssel: a terápiás vál­ tozás erőfeszítést igényel. Túl sok terapeuta belemegy abba, hogy a páciens az egész terápiás ülés során csapongva ventiláljon, arról beszéljen, hogy mi történt a közel­ múltban, anélkül, hogy gondolkozna arról, hogy mi az elmondott esemény jelentősé­ ge, és reflektálna rá. A terapeutának segítenie kell a páciensnek végiggondolni, hogy milyen tényezők váltották ki az adott érzelmi reakciót, a kapcsolati következményeket Ezért a terapeutának haladéktalanul félbe kell szakítania a pácienst ilyen esetekbe, és meg kell kérnie, hogy reflektáljon arra, hogy mi a jelentése annak, amit elmondott. Neurobiológiai megközelítésből a terapeuta a páciens szellemi erőforrásait az alacso­ nyabb szintű limbikus válasz felől a magasabb szintű prefrontális működés irányába tereli (Gabbard 2012). A borderline személyiségzavar kezelésére szolgáló valamennyi empirikusan alá­ támasztott pszichoterápia közös jellemzője, hogy az önreflexió vagya tudatosság fej­ lesztésére szolgáló technikát alkalmaznak valamilyen formában, megkönnyítve ezál­ tal a feldolgozást. Oshsner és munkatársai (2002) funkcionális képalkotó technika segítségével kimutatták, hogy az aktív újragondolás és átértékelés prefrontális akti­ vitást eredményez, amely módosítja a limbikus eredetű negatív érzéseket, például a félelmet. Engedjük m agunkat rossz tárggyá tenni! A borderline páciensek pszichoterápiájá­ nak egyik legnehezebb kihívása, hogy képesek legyünk elviselni és tartalmazni a páci­ ens intenzív haragját, agresszióját és gyűlöletét. A terapeuta gyakran érzi úgy, hogy igaztalanul vádolják, és egy belső hang ilyenkor szívesen megkérdezné a pácienst:

„Hogyan tarthat értéktelennek, mikor oly nagyon próbálok segíteni magánk' Segíthet, ha arra gondolunk, hogy ezek a páciensek folyamatosan intenzív belső haraggal küz­ denek, amely alkatukkal, vérmérsékletükkel áll összefüggésben: relatív kis ingerekre is túlérzékenyen és túl erősen reagálnak, és egész életük során harcban állnak másokkal, akik feldühítik őket. Egyes esetekben bántalmazó bánásmódtól is szenvedtek, míg más esetekben nagyon szubjektív és egyéni módon úgy értelmezik, hogy valaki rosszindu­ latú velük szemben, ami ugyanakkor nem pontosan tükrözi a másik szándékát. A borderline páciensek folyamatosan egy „elég rossz tárgy" után kutatnak (1993). Paradox m ódon megjósolhatónak, ismerősnek, sőt megnyugtatónak tartják, ha a tera­ peutával újraélhetnek egy gyermekkorból származó szadomazochisztikus belső tárgy­ kapcsolati mintát. Ha a terapeuta ellenáll a hatásnak, meglehet, hogy a páciens provo­ katívabbá válik, és még inkább dolgozni fog azon, hogy átalakítsa a terapeutát (Fónagy 1998). Bateman és Fónagy (2004a, 2004b) úgy írja le ezt az átalakulást, mint a páciens abbéli igényének elfogadását, hogy az „idegen szelfet” externalizálja. Azok a terapeuták, akik védekeznek a bennük növekvő agresszió ellen, egyre inkább egy szent attitűdjét ölthetik magukra válaszul a páciens verbális támadásaira. Az is lehet, hogy áttételi értelmezéseket erőitemek, amelyekkel megkísérlik rávenni a pácienst arra, hogy visszavegye ellenséges érzületeit ahelyett, hogy a terapeutára irá­ nyítaná őket. A másik lehetőség, hogy a terapeuta észrevétlenül visszahúzódik érzel­ mileg, és tudatosan vagy tudattalanul abban reménykedik, hogy a páciens el fogja hagyni a terápiát, és majd keres magának valaki mást, akit kínozhat. Ezeknél is aggasz­ tóbb eshetőség, ha a terapeuta ellenséges, gúnyos megjegyzésekbe kezd, vagy dühödten kifakad a páciensre. A rossz tárggyá alakulás nem azt jelenti, hogy a terapeuta bár­ mit is veszt szakmaiságából. Inkább arról van szó, hogy olyan tartályként működik, amely befogadja a projekciókat, megkísérli megérteni és tartalmazni őket a páciens számára egészen addig, míg a páciens képes nem lesz ismét birtokba venni saját proiciált aspektusait. Mindez hasonló ahhoz, amit a 14. fejezetben a paranoid betegek kap­ csán elmondtunk. Miként azt korábban megfogalmaztam (Gabbard és Wilkinson 1994), „a terapeuta tudatállapota akkor optimális, ha megengedheti magának, hogya páciens világa »beszippantsa», de mindeközben képes marad arra, hogy megfigyelje, ahogy ez éppen történik. Ebben az állapotban a terapeuta ura a saját gondolatainak, bár valamennyire a páciens hatása alatt áll” (82. o.). Sok esetben a rosszul kezelt öngyilkossági fenyegetések hátterében a terapeutának az a viszontáttételi vágya áll, hogy elkerülje a rossz tárggyá válását (Gabbard 2003). A borderline páciensek gyakran jelzik a terapeutának, hogy elégtelensége öngyilkos­ ságba fogja kergetni őket (Maltsberger 1999). Ezek a vádak táplálják a terapeuta két­ ségeit, és aktiválják benne azokat a szorongásokat, amelyeket azelhagyatottsággal kap­ csolatban él át. Ebben a helyzetben tehát a terapeuta megkísérelheti, hogy megmutas­ sa gondoskodásának mértékét azáltal, hogy heroikus módon próbálja megmenteni a pácienst. Ezt a viszontáttételi választ úgy neveztem, hogy „ellenazonosulás azagreszszorral” (Gabbard 2003). Ennek eredménye az lehet, hogy a páciens omnipotens kont­ rollt szerez a terapeuta felett. Ezt Maltsberger (1999) kényszerítő köteléknek nevezte. E forgatókönyv szerint a terapeuta teljes felelősséget vállal a páciens életben maradá-

sáért, ahelyett, hogy megengedné a páciensnek, hogy saját életéért vagy haláláért a felelősség nagyobbik részét saját maga viselje, ami pedig elkerülhetetlen, ha azt akar­ juk, hogy a páciens végül jobban legyen. Érezzünk együtt a harag m ögött megbújó fájdalommal! Sok klinikust visszahök­ kent a borderline páciensek által kifejezett vagy lejátszott harag intenzitása, különösen, ha úgy érezte, semmibe vették. Fokozódó konfliktushoz vezethet páciens és terapeuta között, ha ezt névértéken vesszük. Emlékeznünk kell, hogy a kitörés a páciens mély nár­ cisztikus sérüléséből fakad. Eredhet a páciens elhagyatottságérzéséből, vagy abból az érzésből, hogy nem méltó a terapeuta figyelmére. Ezért a borderline páciensek sikeres kezelésének egyik kulcsa túljutni a haragon, és ráhangolódni a mögöttes fájdalomra. Úgy tűnik, ezeknél a pácienseknél endogén opiáthiány áll fenn, aminek következtében egész életük során kihívást jelent számukra az intimitás és a bizalom. Segít, ha a klini­ kus felidézi, hogy a borderline személyiségzavarban szenvedő páciens az emocionális fájdalmat fizikainak, vagy kibírhatadannak éli meg, mivel az endogén opiátok hiányá­ ban nincs, ami kémiai nyugtatóként segítséget nyújtana, mint másoknál. A terapeuta elsődleges feladata tartalmazni a páciens fájdalmát és haragját annak tudatában, hogy két elme kell egyikük érzelmileg legnyomasztóbb gondolatának átgondolásához és legfájdalmasabb érzésének átérzéséhez (Bion 1987). A kezelés célja abban segíteni a pácienst, hogy kifejlessze saját képességét a gondolkodásra, és ezáltal képes legyen felülírni az érzelem és a fájdalom intenzitását Bioni terminológiával a terapeuta átveszi a páciens béta elemeit, az emocionális tapasztalatokhoz kapcsolódó érzékszervi benyomásokat, és a saját alfa funkciójának segítségével átalakítja ezeket a béta elemeket feldolgozható gondolatokká. Vagyis ahogyan a prefrontális kérget be kell fogni, hogy gondolkodjon az amygdaláris viharról és annak eredetéről, a gondol­ kodást is késztetni kell arra, hogy viselje el a kibírhatadan érzelmi fájdalmat. Bár az opiáthiány köved
testvérei, m int az <5 dolgai iránt. Miközben a páciens beszélt, a terapeuta a falon lévő órára pillantott, mivel tudta, hogy az órának lassan vége, és látni akarta, marad-e még elég ideje arra, hogy m ondjon valamit arról, m it gondol a páciens az apja érzéseivel kapcsolatban. A páciens abbahagyta a beszédet, és a padlót kezdte bámulni. A tera­ peuta megkérdezte, mi a baj. Néhány perc csönd után a páciens sírni kezdett, és azt mondta: „Maga képtelen arra, hogy kivárja, amíg elmegyek innen. Sajnálom, ha unta­ tom! Már régóta tudom, hogy maga ki nem állhat engem, és hogy ezt csak a pénzért csinálja. Már megyek is, ha ezt akarja." A terapeuta meghökkent, és - valamennyire védekezve - azt felelte, hogy csak azért nézte az időt, m ert biztos akart lenni abban, hogy még marad ideje mondani valamit, mielőtt az ülés véget ér. Erre a páciens azt felelte: „ Szép kis kifogás! Maga sze­ rint elhiszem^” A terapeutában a védekező attitűd felerősödött, és hangsúlyosan kije­ lentette: „Akár hiszi, akár nem, ez az igazság.” A páciens hajthatatlan volt: „Látom, am it látok.” Kezét határozottan a széke mellett álló faasztalra tette, és felemelte a hangját: „Ez olyan, mintha azt mondaná, hogy ez az asztal nem fából van.” A terape­ uta, aki ekkor éppannyira meg nem értettnek érezte magát, m int a páciens, így felelt: „Én csak annyit akarok mondani, meglehet, hogy más okból néztem az órára, m int am it maga feltételez Hasonlóképpen ahhoz, ahogy az apjáról is feltételez dolgokat.” A páciens még makacsabb lett válaszul a terapeuta abbéli törekvéseire, hogy más lehetőségeket is számba vegyenek: „Most azt akarja mondani, hogy nem láttam azt, am it pedig láttam! Legalább bevallhatná!”

Ebben az esetrészletben a terapeuta a páciensnek azzal a téveszmével határos meggyőződésével harcol, mely szerint a páciens által érzékelt esemény a valóságot közvedenül tükrözi, nem pedig annak egyfajta reprezentációja, amely belső érzéseken, hie­ delmeken és múltbéli tapasztalaton alapul. A mentalizációnak ez a fajta hiánya, amelyet a pszichés ekvivalencia jellemez, nagyon nehézzé teszi, hogy áttételi témákon dolgoz­ zunk. Azok a páciensek, akik így működnek, meg vannak győződve róla, hogy a tera­ peutáról alkotott szemléletük helyes, mivel képtelenek az áttételben „játszani”; nem képesek a mintha módot elérni, a saját maguk és a többiek belső világán elmélkedni. Ebben az esterészletben a pácienst megbénította, gondolkodásra és reflexióra kép­ telenné tette azoknak a belső kapcsolati mintáknak az újbóli megtapasztalása, amelyek hátterében múltbéli trauma húzódott Érdemes azt is megfigyelnünk, miként kezdi ki a terapeuta gondolkodási képességét a páciens intenzív vádaskodása olyannyira, hogy fokozódó védekezési késztetése által odáig jut, hogy ténylegesen egy lesz azok közül az üldöző tárgyak közül, akiktől a páciens fél. Ez a projektív identifikációs folyamat, amelyben arra kényszerül, hogy a páciens belső drámájában eljátsszon egy szerepet, olyan hatással volt a terapeutára, hogy a páciensből származó nyomás hatására átme­ netileg elvesztette mentalizációs képességét (Gabbard 2010). Más szóval a terapeuta ragaszkodott ahhoz, hogy a realitásnak csak az a változata érvényes, amelyet ő képvi­ sel. A borderline páciensek tehát megszállhatják a terapeuta elméjét azáltal, hogy az érzékelt belső veszélyt kihelyezik, és ott kontrollálják. A terapeuta láthatóan a rossz, üldöző tárggyá változott á t

A páciens téveszmeszerű meggyőződése oda juttathatja a terapeutát, hogy elkezd­ jen kételkedni magában. Ilyen körülmények között különösen nagy kihívás a mentalizáció elősegítése. Mint azt korábban megjegyeztük, a viselkedéses megnyilvánulások értelmezése korai lehet azon páciensek számára, akik nem képesek mentalizálni. Sokkal hasznosabb lehet abban segíteni az ilyen pácienst, hogy azzal az érzelmi álla­ pottal foglalkozzon, amely feltehetően kiváltotta a viselkedéses megnyilvánulást (Fónagy 1998). Egynői páciens például azzal állított be a terápiás ülésre, hogy az előző este tíz sünt befalt. A terapeuta arra kérte, beszéljen arról, mi okozta ezt. Bár kezdet­ ben a páciens azt felelte, nem tudja, mikor a terapeuta finoman a lehetséges kiváltó okok és érzelmi állapotok irányába nyomta őt, akkor végül visszaemlékezett arra, hogy egy férfi, akivel korábban találkozott, randevúra hívta. Azt mondta, ha elment volna vele vacsorázni, akkor a férfi minden bizonnyal „kövér disznónak” tartotta volna, és soha többé nem akart volna találkozni vele. így hát letette a kagylót, és lement a bolt­ ba sütit venni. Azzal, hogy a terapeuta arra bátorította a pácienst, értse meg azt az érzelmi állapotot, amely kiváltotta a viselkedéses megnyilvánulást, egyben abban is segített neki, hogy az érzelmek és a cselekedetek közötti kapcsolatot kialakítsa. Más szóval, a falás nem a semmiből jött, hanem a saját maga iránt érzett undor és szo­ rongás érzéseiből, melyek pedig az illető férfi vacsorameghívásához köthetők. A mentalizáció megsegítésének másik módja, ha a páciens pillanatról pillanatra változó érzéseit figyeljük meg. Ezzel a páciens képessé válik arra, hogy a terapeuta ész­ revételeit, amelyeket az ő belső állapotairól tett, végül internalizálja. Továbbá hasznos az is, ha bátorítjuk a pácienst, fantáziádon a terapeuta belső állapotáról (azaz - a legtá­ gabban értve - a terapeuta viszontáttételéről). Ennek megfelelően Gunderson (1996) azt javasolta, hogyha a terapeutát a páciens az éjszaka kellős közepén felhívja, a követ­ kező órán a terapeuta megvizsgálhatja a páciens fantáziáit a következő kérdéssel: „Mit gondol, hogyan érezhetek azon hívásával kapcsolatban1?-” A reflektivitás bátorításának egy másik technikája, ha abban segítünk a páciensnek, hogy az önpusztító cselekedetek következményeit végiggondolja (Waldinger 1987). A borderline páciensek önpusztító cselekedeteinek egy jelentős része a pillanat hevében történik, a lehetséges következ­ mények végiggondolása nélkül. Ha ezeknek a cselekedeteknek a lehetséges káros következményei felől kérdezi a terapeuta a pácienst, ezzel segíthet neki abban, hogy ezek a cselekedetek kevésbé legyenek vonzók a számára. Ha szükséges, állítsunk korlátokat! Sok borderline páciens a szokásos szakmai kereteket a terapeuta által állított durva, büntető megvonásnak éli meg. Megeshet, hogy a gondoskodás közvedenebb megnyilvánulásait igénylik, például egy ölelést, megnyújtott üléseket, az óradíj csökkentését és 24 órás elérhetőséget (Gabbard és Wilkinson 1994). Néhány terapeutának bűntudata támad a korlátok miatt, és elkezdi áthágni a szakmai határokat a borderline betegekkel, a rugalmasság vagy az öngyil­ kosság megelőzése nevében (Gabbard 1989c; Gutheil 1989). Egy férfi terapeuta példá­ ul heti két üléses pszichoterápiában kezdett kezelni egy nőt, egy év alatt azonban az ülések száma heti hétre emelkedett. Vasárnaponként egy külön utat tett meg a rendel­ őjébe csak azért, hogy ezt a pácienst lássa. Mikor a szupervizor rákérdezett erre, a

terapeuta úgy védekezett, ez azért szükséges, hogy a pácienst visszatartsa az öngyil­ kosságtól. Azt is elismerte, megengedte a páciensnek, hogy az órák alatt az ölébe üljön. Ezt úgy indokolta, hogy azt az anyai gondoskodást adj a meg így a páciensnek, amelyet gyermekkorában nem kapott meg. Sok terapeuta durvának és szadistának érzi magát, amikor észszerű korlátokat állít a páciens viselkedéses megnyilvánulásainak. Paradox módon azonban sok páciens állapota rosszabbodik, amikor megkapják a kért nagyobb szabadságot. A Menninger Alapítvány Pszichoterápiás Kutatási Programjának egyik vizsgálatában Colson és munkatársai (1985) negatív eredménnyel végződő eseteket vizsgáltak. Az egyik közös nevezőnek azt találták, hogy a terapeuta nem volt képes korlátokat szabni az acting outos magatartásnak. Ehelyett egyszerűen csak tovább értelmezte az acting outra indí­ tó tudattalan motivációkat, miközben a páciens állapota rom lott A korlátokat igénylő viselkedésekről készült rövid összegfoglalásban Waldinger (1987) azonosította azokat a viselkedéseket, amelyek veszélyeztetik a terapeuta vagya páciens biztonságát, és azokat, amelyek magát a pszichoterápiát fenyegetik. Az öngyil­ kosság folyamatosan fennálló veszélyforrás a borderline páciens esetében, és a terape­ utának készen kell állnia arra, hogy pácienseit hospitalizálják, ha az ilyen késztetések túlzott mértékűvé válnak. A terapeuták gyakran abban a tarthatatlan helyzetben talál­ ják magukat, hogy folyamatos kapcsolattartással hősiesen küzdenek a páciens életéért. Egy terapeuta végül minden este egy órán át beszélt borderline páciensével, hogy viszszatartsa ő t az öngyilkosságtól. Segítsünk a páciensnek abban, hogy szélijének azokat a részeit, am elyeket eluta­ síto tt vagy másokra proiciált, újra birtokba vehesse! Mivel a hasítás és a projektív identifikáció a borderline páciens elsődleges elhárító mechanizmusai közé tartozik, a borderline pszichopatológia lényegi jelensége az, hogy a páciens részlegesnek, fragmentáltnak éli meg saját magát. A pszichoterápiában lévő pácienseknél sokszor időbeli hasítás figyelhető meg: a páciens az egy héttel vagy egy hónappal korábbi viselkedését vagy megjegyzéseit már nem é ra a sajátjának, szinte mintha valaki más lenne felelős értük. A terapeuta megkérdezheti, hogy vajon az elmúlt ülésen a páciens m iért gurult dühbe. A pácienst a kitörés felemlegetése zavarba hozhatja, és ezt vála­ szolhatja: „Nem értem, m iért hozza ezt fel most. Már egyáltalán nem érzek így.” A szelf folytonosságának ez a hiánya azokban a drámai változásokban is megnyilvánul, ahogy a páciens hétről hétre más és más arcát mutatja a terapeutának. A terapeuta fel­ adata az, hogy a páciens szélijének ezeket a töredezett részeit összekapcsolja, és hogy értelmezze azokat a háttérben meghúzódó szorongásokat, amelyek a szétszórt szelfreprezentációk újra birtokba vételéhez és koherens egésszé integrálásához köthetők. Hasonlóképpen a páciens belső szelf- és tárgyreprezentációi a terapeutára vagy más személyekre proiciálódnak. Idővel a terapeuta megpróbál segíteni a borderline páci­ ensnek, hogy megértse, ezek önmaga olyan aspektusai, amelyeket tudattalanul mások­ ba helyez azért, hogy kontrollt szerezzen e nyomasztó énrészek fölött. Ennek a törek­ vésnek egy jelentős része abból áll, hogy a terapeuta értelmen a páciens abbéli félel­ mét, hogy ha integrálja saját maga és mások jó, illetve rossz aspektusait, akkor az

intenzív gyűlölet, amit ezek az aspektusok befogadnak, a szeretet írmagját is ki fogja irtani. A terapeutának segítenie kell abban, hogy a borderline páciens felismerje, a gyűlölet egyetemes érzés, amelyet integrálni és a szeretet által megszelídíteni kell, hogy az agressziót konstruktívabb irányokba lehessen terelni. Miként azt már máshol megfogalmaztam: „abban segítünk a pácienseknek, hogy megtanuljanak a saját bőrükben élni, őszintén, a szeretet és gyűlölet, valamint az élet és pusztítás dinamiká­ ja közepette” (Gabbard 1996, 231. o.). H ozzuk létre és tartsuk fenn a terápiás szövetséget! Mivel a borderline személyi­ ségzavarban szenvedő páciensek esetében a terápiás szövetség nem tekinthető adott­ nak, a terapeutának figyelnie kell arra, hogyan változik a terápiás szövetség percről percre. A szövetség kiépítése nem azt jelenti, hogy egyetértünk azzal, amit a páciens mond, hanem azt, hogy a pácienssel együttműködésben teszünk erőfeszítéseket annak megértésére, hogy ő mit észlel; újraértékeljük és rugalmasan módosítjuk a terápiás célo­ kat annak érdekében, hogy terapeuta és páciens közös célok mentén haladjon a terápia során. A borderline pácienseknek komoly nehézséget jelent együttműködni egy másik személlyel (King-Cases és mtsai. 2008). A terapeutának fokozottan kell figyelnie a nem verbális kommunikációra is, mivel a borderline személyiségzavarban szenvedő pácien­ sek hajlamosak arra, hogy a semleges arckifejezést tévesen potenciálisan rosszindula­ túnak vagy közömbösnek értelmezzék Borderline személyiségzavar esetén a terápiás szövetség szempontjából ugyancsak káros lehet a közmondásos rezzenéstelen arckife­ jezés, amelyet a kezdő terapeuták - hibásan - gyakran felvesznek. Sokkal jobb bele­ menni egy spontán és érzelmekkel telített dialógusba a pácienssel, tiszteletben tartva azt a tényt, hogy a terapeuta motivációit gyanakvás kísérheti. Az arckifejezés átváltozásá­ val kapcsolatos kutatások eredményei többek között azt mutatták, hogy a borderline személyiségzavarban szenvedő páciensek a legtöbb embernél korábban képesek észlel­ ni az arckifejezés emocionális töltetét, mivel fokozott érzékenységgel hangolódnak rá a másik érzelmi állapotaira. Ezért a terapeutáknak tudatában kell lennie annak, hogy ez a magasan fejlett érzékenység megkönnyítheti a terapeuta tudattalan emocionális álla­ potainak korai felismerését is. A páciens korábban felismerheti azt, hogy a terapeuta unottá vagy irritálta válik, m int ahogy ezek az érzések tudatossá válnának a terapeutá­ ban. A terapeutának el kell kerülni tehát a páciens által neki tulajdonított emocionális állapot automatikus tagadását. A szövetség fenntartása szempontjából konstruktívabb hozzáállás az, ha nem zárjuk ki annak a lehetőségét, hogy a páciens helyesen olyat érzé­ kel, ami kívül esik a terapeuta tudatosságán (Gabbard 2012). f .

Kísérjük figyelem m el a viszontáttételi érzéseket! A pszichoterápiáról szóló fenti gondolatmenetben implicit módon végig benne volt, hogy a figyelem a viszontáttételre központi jelentőséggel bír. Ha a terapeuta tartalmazza a páciens proiciált részeit, és reflektál a projekciók természetére, az segíti őt abban, hogy megértse a páciens belső világát (Gabbard és Wilkinson 1994). Ezenfelül saját érzéseink folyamatos megfigye­ lése által a viszontáttételi acting out megelőzhetővé válik. Minden terapeutának meg­ van a saját személyes korlátja a tekintetben, hogy mennyi gyűlöletet vagy haragot

képes elviselni. Ha a terapeuta közelről figyelemmel kíséri a saját viszontáttételi érzé­ seit, akkor ezt a korlátot inkább konstruktív, m int destruktív módon kezelheti. Például a terapeuta terápiás m ódon használja a viszontáttételi érzéseket, amikor páciensének ezt mondja: „Az az érzésem, hogy inkább azt akarja elérni, haragudjak magára, és nem hagyja, hogy segítsek. Nézzük meg, vajon meg tudjuk-e érteni, mi történik itt?" Előfordulhat, hogy a terapeutának saját viszontáttételi reakciót felhasználva korlátok közé kell szorítania a páciens verbális össztüzét a következőképpen: „Nem hiszem, hogy hatékonyan tudok dolgozni magával, ha továbbra is ordibál velem. Úgy gondo­ lom, fontos, hogy dolgozzon azon, hogy a haragját kontrollálja. Hogy ordibálás nélkül is el tudja mondani, ha haragszik rám." A terapeutának valódinak és eredetinek kell lennie, ha borderline pácienssel dolgozik, ellenkező esetben csak növelni fogja a páci­ ens irigységét, aki szentnek, nem emberinek fogja ő t látni (Searles 1986). A következő klinikai példa, amely egy 22 éves borderline beteg, C. C. pszichote­ rápiájából való, jól illusztrál néhányat a fenti technikai alapelvek közül: (C. C. az előző ülésre nem jö tt el. Azzal kezdi az ülést, hogy incselkedik a terapeutá­ val a könyvespolcon található egyik könyvvel kapcsolatban.) C. C .: Hé, magának van egy új könyve! T erapeuta : Nem, ez a könyv mindig is o tt volt.

C. C .: Nem volt ott, különben már észrevettem volna. T erapeuta : Szinte teljesen biztos vagyok, hogy o tt v o lt De szívesen váltanék témát,

és megkérdezném, hogy m iért nem volt a m últ alkalommal.

(A terapeuta az elején belemegy a fecsegésbe, de végül rátér a komoly témára, hogy miért is nem volt a páciens az előző alkalommal.) C. C .: Egyszerűen nem volt kedvem terápiára jönni. Nem akartam azokkal az érzé­ sekkel foglalkozni, amelyek akkor vannak bennem, ha itt vagyok. T erapeuta : Megkapta az üzenetemet'

(Mivel a terapeuta aggódott a páciens öngyilkossági késztetései miatt, felhívta őt, ami­ kor a páciens nem jelent meg az órán.) C. C .: Igen. O tthon voltam, mikor az üzenetet hagyta. T erapeuta : M iért nem vette fel a kagylót?

C. C .: Oh, egy hívást sem vettem fel. Nem akartam senkivel sem beszélni. T erapeuta : Emlékszik arra, hogy megkértem, válaszoljon a hívásaimra?

C. C.: Igen, de túlságosan zavarban voltam ahhoz, hogy visszahívjam. T erapeuta : M it gondol, hogyan reagáltam volna?

(A terapeuta bátorítja a mentalizációtazzal, hogyanra ösztönzi a pácienst, vizsgálja mega terapeuta viszontáttételévelkapcsolatos fantáziáit) C. C .: Nem igazán gondolkodtam erről.

(A páciens a mentalizáció hiányát mutatja azzal, hogy nem reflektál saját és mások belső állapotaira.) T erapeuta : Nem gondolt arra, hogy aggódhatok, hogy kárt tesz magában?

C. G : Igen, azt hiszem, gondolhattam volna rá. Sajnálom. N em fog még egyszer előfordulni.

: Szeretném, ha a sajnálaton tú l abból is meg tudnánk valamit érteni, mi jár ilyenkor a fejében, mivel ez, ha nem jön terápiára, nagyon is befolyásolja, hogy mennyire tudunk együtt dolgozni. (A terapeuta világossá teszi: a terápia működőképességének egyik feltétele, hogy a páciens rendszeresen látogassa az órákat) C. C.: Egyszerűen magamba voltam zuhanva. Egy kicsit bepánikoltam. Terapeuta: Miérté C. C.: Nem tudom. T erapeuta : Nos, ne elégedjünk meg a „nem tudom”-mal! Próbáljuk megérteni, milyen okok állhatták a háttérben! (A páciens nem akar a saját belső állapotára reflektálni, a terapeuta azonban arra buz­ dítja, hogyne érje be az ösztönös elutasítással.) C. C.: Nos, egyszerűen úgy érzem, mindenki megfeledkezik rólam Senkit sem érde­ kel, mit csinálok, vagy mire van szükségem. T erapeuta : De hiszen ön folyamatosan arról beszél, hogy elviselheteden az ön szá­ mára, ahogy a szülei beleszólnak az életébe, hogy állandóan önnel foglalkoznak. C. C.: Tudom, de ez csak azért van, mert mindent elszúrok. T erapeuta : Úgy gondolja, ha nem szúrna el dolgokat, és felelősségteljesen viselked­ ne, akkor senki sem törődne többé magávaté (A terapeuta egy lehetséges értelmezést vagy magyarázatot kínál a páciens viselkedé­ sére. Ezt egy továbbgondolásra sarkalló kérdés, nem pedig egy határozott kijelentés formájában fogalmazza meg.) C. C.: Egyszerűen csak úgy gondolom, mindenki meg fog feledkezni rólam. T erapeuta : Van egy ödetem ezzel kapcsolatban. Nem lehet-e, hogy mivel ön megfe­ ledkezik az emberekről, ha nincsenek maga körül, ezért attól fél, mások is hason­ lóképpen elfelejthetik magáté (A terapeuta az értelmezésével megértést mutat a páciens aggodalma iránt Ehhez fel­ használja a páciens gyenge tárgyállandóságáról és gyenge felidéző emlékezetéről szóló ismereteit.) C. C.: Képtelen vagyok fejben tartani az embereket. A maga arcát sem tudom felidéz­ ni, ha nem vagyok itt. A szüleim és a bátyám arcát sem. Olyan ez, mintha nem is lennének. Sosem voltam képes erre. T erapeuta : így el tudom képzelni, milyen nehéz lehet önnek elgondolni, hogy a többiek hogyan vélekednek önről, amikor éppen nincs jelen. Mint a múlt csütörtökön, amikor nem jött órára. Valószínűleg nehéz volt önnek elkép­ zelni, hogy itt ülök, és azon gondolkozom, merre járhat, és miért nem tele­ fonál. (A terapeuta empatikusán közli a pácienssel, érti a páciens problémáit a mentalizációval és a felidéző emlékezettel kapcsolatban.) C. C.: Egyszerűen nem gondoltam erre. Egyrészt azért, mert már belefáradtam a terá­ piába. Van még valami, amit nem mondtam önnek, abbahagytam a Prozacot. T erapeuta : Mikoté C. C.: Körülbelül egy hete.

T erapeuta

: Miért nem szólt előtte erről1?-Akkor beszélhettünk volna ennek az előnye­ iről és a hátrányairól. (A terapeuta viszontáttételi frusztrációja a felszínre kerül azáltal, hogy elkezd azono­ sulni a kényszerítő szülőBgurávalaki rá akarja venni a pácienstarra, hogy azt tegye, am itő mond.) C. C.: Tudtam, hogy ezt mondja. T erapeuta : Még m indig n e m értem , m ié rt hagyta abba. C. C.: Egyszerűen nem akarok páciens lenni. Szeretem a terápiát, de nem akarok töb­ bet gyógyszert szedni. T erapeuta : Azt hiszem, az egészben az zavar a legjobban, hogy nem beszélt nekem arról, mit szándékozik tenni. Ez hasonlít ahhoz, hogy nem jött csütörtökön, nem hívott fel, nem hívott vissza. Olyan, mintha a lelkének egy része ellenségnek láma engem, és nem akarna együttműködni fontos kérdésekben, mint például a Prozac abbahagyásában, vagy abban, hogy nem jön terápiára. C. C.: Olyan mintha mindenki csak engem figyelne, és minden mozdulatomat szem­ mel tartaná. Mindenki csak arra vár, hogy rajtakapjon, amint épp valami rosszat csinálok. T erapeuta : Ida úgy érzi, hogy én is ezt teszem, akkor már értem, miért nem jön órára. Úgy gondolom, hogy fontos észben tartanunk, hogy ön azért van itt, mert le akar­ ja küzdeni az öngyilkossági késztetéseit, és egy jobb életet szeretne élni. (A terapeuta feltárja a felszínre kerülő negatív áttételt, és az ellenségszerepet, amelyet a páciens ráerőltet Ezzel a terápiás szerződést erősíti\, és visszatér a terápia eredeti cél­ kitűzéseihez ) T erapeuta

A viszontáttételi érzések megfigyelése kapcsán általános probléma, hogy a páciens által kiváltott érzések sokszor tudattalanok. Ezért elképzelhető, hogy a terapeuta csak olyan finom enactmentek által szerez róluk tudomást, m int például az óra későbbi kezdése vagy korábban való befejezése. A viszontáttételt egy konzulens vagy szupervizor hamarabb érzékelheti, még mielőtt a terapeuta számára tudatossá válnának a páciens által kiváltott tudattalan érzések. A terapeutáknak nyitottnak kell lenniük arra, hogy a viszontáttételes érzéseiket egy konzulens vagy szupervizor segítségével meg­ vizsgálják a terápia során. Sok terapeuta szégyelli - pozitív vagy negatív - érzéseinek intenzitását, vonakodnak megosztani őket egy szupervizorral, rosszallástól tartva. Mindazonáltal fontos alapigazság, amelyre minden terapeutának emlékeznie kell, hogy épp azokat az érzéseket vagy enactmenteket muszáj megbeszélni a szupervizor­ ral, amelyeket leginkább el kívánunk rejteni előle.

Kórházi és nappali kórházi kezelés A pszichoanalitikus alapokon álló kórházi és nappali kórházi kezelés alapelveit a 6. fejezetben ismertettük. A hasítás kezelését is - ami a borderline páciensekkel végzett munka lényeges eleme - szintén o tt mutattuk be. A borderline páciensek közösségi

terápiájának fő alapelveit tehát az olvasó ott találja. Az alábbiakban a borderline sze­ mélyiségzavarral élő páciensekkel kapcsolatos néhány kérdést ismertetünk. Kórházban a borderline páciensek meg tudják osztani a kezelőszemélyzetet azál­ tal, hogy a bennük lévő káosz kihelyeződik a közösségre. Közülük néhányan „külön­ leges" beteggé válnak intenzív viszontáttételi problémákat okozva, amelyek a hasítás­ hoz és a projektív identifikációhoz köthetők (Burnham 1966; Gabbard 1986; Main 1957). Mások lófejezetten gyűlölködők lesznek, és dühödten támadnak bárlót a sze­ mélyzetből, aló segíteni próbálna nelók (Gabbard 1989b), ezzel a fölöslegesség érzését keltik a személyzetben. Ismét mások passzívan ellenállókká válnak, és visszautasítják, hogy a kezelési terv bármely részében közreműködjenek (Gabbard 1989a). Bár ezek a páciensek a kezelésre alkalmadanoknak tűnhetnek, van, aló végül mégis hasznát látja a kezelésnek. Ehhez arra van szükség, hogy a páciens egyéni dinamikája és a személy­ zet viszontáttételi érzései gondos megfigyelés tárgyát képezzék. Rengeteg szabály létezik a borderline páciens kórházi kezelésével kapcsolatban, ezek nagy részét alig vagy egyáltalán nem támasztják alá szilárd adatok. Vannak klini­ kusok, alók úgy gondolják, hogy a borderline páciensek kezelésénél a hospitalizáció kerülendő, mert ez csak növeli a regressziót és a dependenciát. Semmilyen megbízha­ tó adat nem támasztja alá ezt az előfeltevést, olyan vizsgálatunk van viszont van, amely azt mutatja: a kórházi kezelés igenis hasznos lehet a súlyos személyiségzavarral élő páciensek számára. Az Egyesült Királyságban Dolan és munkatársai (1997) 137 súlyos személyiségzavarral élő pácienst vizsgált meg beutaláskor és a Henderson Kórházban végzett 1 éves utókezeléskor. A beutaltak közül hetvenet felvettek, hatvanhetet nem. A kutatók azt találták, hogy a Borderline-szindróma index pontszámai a felvételt nyerők csoportjában szignifikánsan csökkentek, összevetve azokéval, akik nem kerültek kór­ házba. Továbbá a pontszámok változása szignifikáns mértékben pozitívan korrelált a kórházi kezelés időtartamával. A legtöbb kezelés, amelyet korábban kórházi környezetben hajtottak végre, manap­ ság nappali vagy részleges kórházi környezetben zajlik. A Halliwck Nappali Kórház figyelemre méltó eredményei arra utalnak, hogy ennek a kezelési módnak nagy jövője lehet a személyiségzavarok gyógyításában. Pipere és munkatársai (1993) szintén sikerrel kezeltek személyiségzavart az adott napon véledenszerűen megválasztott kezelési móddal (randomized trial of day treatment). Wilberg és munkatársai (1999) pozitív eredménye­ ket tudtak felmutatni személyiségzavaros páciensek nappali kórházas kezelésénél. Hogy megnézzék, vajon a nappali kezelési mód az egyetemi környezeten kívül is sikeres-e, Karterud és munkatársai (2003) 1010 személyiségzavarral élő pácienst vizsgáltak a Pszichoterápiás Nappali Kórházak Norvégiái Hálózatához tartozó nyolc, különböző kezelési programban 1993 és 2000 között A programokat végigjáró személyiségzavaros páciensek, közülük többen borderline-ok, minden kimenő változó tekintetében szignifi­ kánsan javultak a felvétel és az elbocsátás közötd időszakban, az utókövetés pedig azt mutatta, hogy a javulás állandósult vagy fokozódott A nappali kórház tehát a border­ line és egyéb súlyos személyiségzavarok kezelésének igen hatásos kezelési módjának tekinthető. Azokat a kezelési alapelveket, amelyeket az elmúlt években a hosszan tartó kórházi kezelések alkalmával használtak, a nappali kezelés során is alkalmazni lehet.

Vannak olyan páciensek, akik ambuláns pszichoterápiában is jól kezelhetők, bár időszakonként rövidebb kórházi kezelést is igényelnek a pszichoterápia során, mivel öngyilkossági, önpusztító késztetéseik felerősödtek, vagy m ert elvesztették a kapcsola­ tot a realitással. A pszichoterápiás folyamatban is lehetnek eltérő erősségű zavarok. Mivel a rövid távú kórházi kezelés célja az, hogy a páciens elhárító mechanizmusai és adaptív működésmódja mihamarabb helyreálljon, a kórházi stábnak a regresszió ellen ható elvárásokat kell közvetítenie. A kezelőknek azt kell kommunikálniuk az ilyen pácienseknek, hogy minden ellentétes vélekedéssel szemben ők képesek uralni az indulataikat. Bár a külső kontroll, m int például a korlátozások vagy az antipszichotikumok használata időnként szükséges lehet, ezeknek a pácienseknek elsősorban abban kell segítséget kapniuk, hogy saját maguk kontrollálásáért felelősséget tudjanak vállalni. A páciens meggyengült énje egy szilárd, következetes struktúra segítségével megtámogatható, ami kidolgozott napirendet, az impulzív acting outok következmé­ nyeinek világos megfogalmazását és a stáb tagjaival, valamint a többi pácienssel tör­ ténő csoportos és egyéni találkozások áttekinthető rendjét foglalja magában. Általános tendencia, hogy ha megkérdezik őket, az újonnan felvett borderline betegek igénylik az ápolószemélyzet tagjaival folytatott hosszabb egyéni beszélgeté­ seket. Ha ennek az ápolók „bedőlnek” és megpróbálják ezeket az igényeket kielégí­ teni, akkor a páciens állapota jellemző módon egyenes arányban fog romlani azzal az idővel, amelyet ezeken az egyéni „terápiás” üléseken eltölt. Sokkal jobbat tesz a borderline betegeknek, ha az ápolószemélyzet rövid, 5-10 perces találkozókat épít be a napi programba. A kezelőszemélyzet és maga az osztály szerkezete is kiegészítő énként szolgál a borderline páciens számára. Ahelyett, hogy feltáró vagy értelmező munkába kezdene, a kezelőszemélyzet inkább abban segíthet a páciensnek, hogy azonosítsa azokat a tényezőket, amelyek a krízist kiváltották, továbbá abban, hogy a páciens alternatívák keresése által az impulzus kiélését elhalássza, illetve abban, hogy a cselekedetei követ­ kezményeit előre lássa, végül abban, hogy belső tárgykapcsolatai tisztázódjanak (miként azt a 6. fejezetben leírtuk). A rövid kórházi kezelés másik funkciója, hogy pontosabb képet ad a páciens belső világáról. Végül a személyzet gyakran segítheti a pszichoterapeutát abban, hogy megértse a páciens pszichoterápiája során adódó krí­ zisnek vagy elakadásnak a természetét. Azon túl, hogy a hasító mechanizmusokra figyel (miként azt a 6. fejezetben leírtuk), a személyzet azáltal is segítségére lehet a terapeutának, hogy az ő klinikusi kompetenciáját és értékét megtámogatja (Adler 1984). Adler szelfpszichológiai nézőpontjából fogalmazva az osztályos ápolók és a sze­ mélyzet többi tagja szelftárgy funkciót tölthetnek be mind a páciens, mind a terapeu­ ta számára (Adler 1987). Szükség van egy olyan szemléletre is az osztályon, amely a titoktartás ellen dolgo­ zik. Ha a páciens valamit mond az egyik stábtagnak, azt a csoportok alkalmával a stáb többi tagjának is el kell mondani. Szükséges, hogy adott esetben a stáb tudjon ismé­ telten is nemet mondani a borderline páciensnek úgy hogy ez ne tükrözzön rossz szándékot. Máskülönben a páciens nem lesz képes integrálni azt a tényt, hogy a „jó” gondoskodó személyek azonosak azokkal, akik a korlátozásokat (azaz a „rossz” inter-

venciókat) foganatosítják. A belső szelf- és tárgyreprezentációk ilyen integrációja a hosszan tartó osztályos kezelés másik lényeges célkitűzése. Ha korlátokat állítunk a páciensnek, amögött mindig az a motiváció, hogy empa­ tikusán megértettük: a páciensnek az adott korlátra szüksége van, nem pedig az, hogy szadisztikus módon kontrollra törekszünk. A páciens általában ez utóbbi módon érzé­ keli a korlátozásokat. A z öngyilkos és öncsonkító magatartás gyakran okoz komoly problémát, mivel a borderline beteg ezzel arra tesz kísérletet, hogy az egész kezelőszemélyzetet uralja épp­ úgy ahogy a saját családját és a szeretteit is kontroll alatt tartja az ilyen viselkedéssel. A kezelőszemélyzetnek hangsúlyoznia kell, hogy minden páciens végső soron felelős ezeknek a cselekedeteknek a kontrollálásáért, és valójában senki sem tudja visszatar­ tani a őket attól, hogy öngyilkosságot kövessenek el. A borderline betegek gyakran ejtenek felszíni vágásokat magukon csatokkal, konzervekkel, villanykörtékkel vagy más tárgyakkal, amelyek az osztályon találhatók. Bár meglehet, hogy a felszíni sérülé­ sekből származó valós kár csekély, a kezelőszemélyzetnek mégis alaposan meg kell vizsgálnia az öncsonkítás okát Deperszonalizációs epizódhoz vagy disszociációhoz köthető-ed Van-e az előtörténetben gyermekkori szexuális abúzusdA páciens állapota indokolttá teszi-e, hogy fluoxetine-nel próbálkozzanak^ Elsősorban manipulatív célo­ kat szolgál-e az illető magatartás, hogy a személyzet figyelmét felkeltsed % A borderline beteg, aki krónikus módon követ el öngyilkossági kísérleteket, inten­ zív viszontáttételi érzéseket válthat ki a kezelőszemélyzetből, amely manipulációnak veheti ezeket a próbálkozásokat, és ennek megfelelően egyre kevésbé figyel oda a páci­ ens öngyilkossági fenyegetéseire. A kezelőszemélyzetnek folyamatosan szem előtt kell tartania, hogy azok, akik többször kísérelnek meg öngyilkosságot, 140-szer való­ színűbb, hogy öngyilkosok is lesznek, mint azok, akik nem szoktak öngyilkosságot megkísérelni (Tuckman és Youngman 1963), és hogy az öngyilkosságot megkísérlők­ nek mintegy 10-20%-a végül megöli magát (Dorpat és Ripley 1967).

Családterápia A borderline páciens belső tárgyvilágának megváltoztatásához általában intenzív egyéni pszichoterápiás folyamat szükséges. A családdal folytatott munka azonban gyakran lényeges kiegészítője lehet az általános kezelési tervnek. Volt idő, amikor gyakran a családot hibáztatták azért, ha a gyereknél borderline személyiségzavar ala­ kult ki. Habár a destruktív szülői magatartás része lehet a képnek, sok más esetben a szülők viselkedése reakció a gyermek nehéz temperamentumára, amely az egész csa­ ládot érintő konfliktusokat szül. Az első lépés bevonni a szülőket m int együttműködő partnereket. E cél érdekében érdemes a terápiás tervbe iktatni egy alapos pszichoedukációt a házastársakkal, partnerekkel vagy szülőkkel. Ez az együttműködő megközelí­ tés segít a szülőknek vagy más közeli személyeknek abban, hogy motiválttá váljanak a családterápia valamely formájára. A család bevonása a kezelésbe számos rövid családterápiás módszer keretében megtörténhet. A pszichoedukációt követheti tanácsadás

vagy valamilyen támogató csoport Ezeken a találkozókon esetenként több család is részt vesz. Hasznosak lehetnek továbbá a problémamegoldó ülések is, amelyeken a páciens és a szülők közösen vesznek részt. A klasszikus családterápiát olyan esetekre érdemes fenntartani, amikor van esély a konfliktusok megbeszélésére anélkül, hogy a harag vagy az ülés befejeződése előtti távozás szétrobbantaná az ülést A szülők felelősségének elismerése hasznos lehet, amennyiben a szülők el tudják fogadni, ami igazabból, amit a páciens állít (Gunderson 2014). Amint azt az 5. fejezetben leírtuk, a hasítás és a projektív identifikáció nagyon gya­ kori mechanizmusok. Ezek tartják fenn a családi rendszer patológiás homeosztázisát. Például az egyik szülő úgy védekezik a rossz belső szelf- vagy tárgyreprezentációk ellen, hogy serdülő vagy fiatal felnőtt gyermekére proidálja őket, aki aztán azonosul a projektumokkal, és ő válik a család tünethordozójává. Amikor a terapeuta a családi mintákat diagnosztizálja, kerülnie kell, hogy saját elméletét erőltesse a családra. Például, bár némely pszichodinamikus modell (Masterson és Rinsley 1975) azt feltételezi, hogy az anya túlságosan bevonódik, az empirikus kutatás (Gunderson és Englund 1981; Gunderson és mtsai. 1980) azt mutatja, ritkábban találunk túlságosan bevonódó szülőket, m int elhanyagolókat. A borderline páciensek elhanyagoló szülei maguk is hiányt szenvedtek, ezért gyakran képtelenek arra, hogy gyermekeiket szabályokban vagy „struktúrában” megnyilvánu­ ló útmutatással lássák el. Azokban a családokban, amelyekben a túlzott bevonódás általános m intát jelent, a család-intervenciónak tiszteletben kell tartania, hogy minden családtagnak igénye van a másikra. Lehet, hogy a szülők maguk is borderline pszichopatológiával bírnak, és szörnyen megrettentheti őket, hogy a kezelés által „elveszthetik” borderline gyer­ meküket. A klinikusnak komolyan számolnia kell azzal a lehetőséggel, hogyha a páci­ ensnél jelentős javulás következik be, az súlyos dekompenzációt okozhat a szülőnél, aki az észlelt szeparáció következtében pánikba eshet (Brown 1987). Ilyen esetekben a családterapeuta segíthet a családnak megoldani azokat a dilemmákat, amelyeket a páciensben és az egész családi rendszerben bekövetkezett változások okoznak. A tera­ peutának tudatosan kerülnie kell, hogy a borderline beteget és családját „szétanali­ zálja”. Az ilyen törekvés, amelyet mind a család, mind a páciens támadásnak fog értékelni, csak arra készteti őket, hogy „véd- és dacszövetséged' kössenek egymással, ez pedig még inkább fokozza a családtagok összefonódottságát. A családterapeuták inkább akkor járnak sikerrel, ha a változás tekintetében egy nem ítélkező, neutrális helyzetet vesznek fel, átérezve a családnak azt a szükségletét, hogy együtt maradjon. Ez a szükséglet a túlzott bevonódottságban rejlő stabilitásból ered (Jones 1987). Bármiféle változásnak a rendszeren belülről kell származnia, és nem kívülről, a szak­ emberektől, akik hagyományosan nagy értéket tulajdonítanak a szeparációnak és az autonómiának. Lényeges alapelv még, ha borderline páciensek családjával dolgozunk, hogyne áll­ junk a páciens pártjára, amikor a szüleit szidja, mintha az összes borzalmas történet teljesen igaz lenne. Egy vizsgálatban Gunderson és Lyoo (1997) összehasonlította, hogy a borderline személyiségzavarral élő páciensek hogyan érzékelik saját családi

viszonylataikat azzal, ahogy a saját szüleik vagy más családok érzékelik őket, és azt találta, hogy a borderline páciensek szignifikánsan sötétebb színben látják a családju­ kat, m int akár az ő szüleik, akár más családok. A szülők általában egyetértettek egy­ mással, a borderline gyermek azonban nem volt egyetértésben velük. Ezt a családon belüli hasadást komolyan kell vennünk. A klinikusoknak észben kell tartaniuk, hogy a borderline páciensek beszámolóit feltehetően színezi saját pszichológiai beállítottsá­ guk, ugyanakkor a szülők elbeszéléseit is óvatossággal kell kezelniük. Sok szülő véde­ kezőén áll a vizsgálathoz, és úgy érzi, őt hibáztatják gyermeke problémái miatt. A leg­ több esetben az igazság a két nézőpont között van, és mind a két fél felfogásában van némi igazság.

Csoport-pszichoterápia A csoport-pszichoterápia szintén fontos kiegészítője lehet a borderline betegek egyéni pszichoterápiájának. Mint azt Ganzarain (1980) ésH orvútz(l977) megjegyezte, a cso­ portok hajlamosak a borderline betegekre jellemző elhárító mechanizmusokat, a hasítást és a projektív identifikációt alkalmazni. A csoport-pszichoterápia lehetőséget kínál a borderline páciensnek arra, hogy megértse ezeket az elhárításokat^ amikor azok a csoportban megjelennek. A borderline páciensek csoport-pszichoterápiájáról szóló szakirodalomban azonban a leggyakrabban azt találjuk, hogy a borderline páci­ ensek a leghatékonyabban olyan csoportokban kezelhetők, amelyekben neurotikus vagy jól szervezett személyiségzavaros páciensek vannak (Day és Semrad 1971; H orw tz 1977; Hulse 1958; Slavson 1964). Ennek megfelelően a szakirodalom egyetért abban, hogy a borderline páciensek csoport-pszichoterápiájához egyéni pszichoterápiának is társulnia kell (Day és Semrad 1971; Horvhtz 1977; Hulse 1958; Slavson 1964; Spotnitz 1957). Az áttétel csoportterá­ piás oldása jelentős mértékben hasznára válik a borderline páciensnek és a terapeutá­ nak is. Az intenzív harag, amely a borderline páciensben a terápia során átélt fruszt­ ráció hatására megjelenik, ezáltal oldható, és az egyéni terapeután kívül más szemé­ lyekre irányítható. Hasonlóképpen a borderline páciensekkel kapcsolatban átélt erős viszontáttételi érzések is oldhatók más emberek jelenlétében. Horwitz (1977) kimutatta, hogy az egyéni pszichoterapeutának döntő támogató funkciója lehet, valahányszor a borderline páciensek szorongása növekszik annak hatására, hogy csoporthelyzetben konfrontálódnak. Ideális esetben az egyéni terape­ uta és a csoportterapeuta két különböző személy mivel „a terápia ellen hat,-ha a cso­ portterapeuta egyes pácienseket a csoportból egyénileg is fogad, míg másokat nem” (415. o.). Horvátz olyan markáns személyiségvonásokat is azonosított, amelyek az egyéni pszichoterápia mellett a csoportterápiát is indokolttá teszik. Azt figyelte meg, hogy a borderline betegek inkább elfogadják az ezekkel a tulajdonságokkal kapcsola­ tos konfrontációt és értelmezést a csoporttársaiktól, m int egy terapeutától. Feltehetően könnyebben fogadják a terapeuta értelmezését is, ha az egy csoporttémá­ ba ágyazva jelenik meg, nem pedig őket célozza egyénileg.

A szaporodó empirikus adatok alátámasztják az elterjedt klinikai tapasztalatot, hogy a csoportos kezelés meglehetősen hasznos a borderline betegek számára. A dia­ lektikus viselkedésterápiáról (Linehan és mtsai. 1991), melynek - bár nem tartozik a pszichodinamikus irányzatok közé - alapeleme a csoportmunka, kimutatták, hogy csökkenti az öncsonkító és szuicid magatartást. Egy randomizált, kontrollcsoportos vizsgálatban, amelyben interperszonális csoport-pszichoterápiát hasonlítottak össze egyéni dinamikus terápiával, Munroe-Blum és Marziali (1995) azt találták, hogy a 25 hétig tartó 90 perces csoportterápia, melyet lezárásként 5 kéthetenkénti alkalom köve­ tett, szignifikáns javuláshoz vezetett. A 12 és 24 hónapos utókövetés analízise azt mutatta, hogy az összes lényegesebb területen további javulás következett be. Továbbá a csoportba járó páciensek ugyanolyan jól teljesítettek, mint az egyéni terápiába járók. Végezetül, a heti háromszori dinamikus csoportterápia központi jelentőségű volt a Bateman és Fónagy (1999, 2001) által a Halliwick Nappali Kórházban hatékonyan alkalmazott megközelítésben is. Bár a csoportmunkának vannak előnyei, a terapeuták bizonyos nehézségeket is találnak majd a borderline betegek csoport-pszichoterápiájában. Mivel pszichopatoló­ giájuk súlyosabb, és mivel nagyobb hajlandóságot mutatnak arra, hogy affektusaikat közvetlenebbül kifejezzék, ezek a páciensek könnyen válhatnak bűnbakká. A terape­ utának támogatnia kell a borderline pácienst, amikor a csoportban megindul a bűnbakképzés. Továbbá, mivel a csoport azért harcol, hogy a terapeuta gondoskodjon róla, a borderline páciensek hangsúlyozottan depriváltnak érezhetik magukat. Végezetül, mivel elsősorban egyéni terapeutájukhoz kötődnek, a borderline betegek hajlamosak határozott távolságot tartani a csoport-pszichoterápiában.

Irodalom Adler G: The myth of the alliance with borderline patients. Am J Psychiatry47:642-645,1979 Adler G: Issues in the treatment of the borderline patient, in Kohutis Legacy: Contributions to Self Psychology. Edited by Stepansky PE, Goldberg A. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp 117-134 Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson, 1985 Adler G: Discussion: milieu treatment in the psychotherapy of the borderline patient: abandonment and containment. Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:145-157, 1987 Akiskai HS, Chen SE, Davis GC, et al: Borderline: an adjective in search of a noun. J Clin Psychiatry 46:41-48,1985 Alexander PC, Anderson CL, Brand B, et al: Adult attachment and long-term effects in sur­ vivors of incest Child Abuse Negl 22:45-61,1998 Allen JG: Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders. New York, Wiley 2001 American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2001

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Andrulonis PA: Disruptive behavior disorders in boys and the borderline personality disorder in men. Ann Clin Psychiatry 3:23-26,1991 Baker L, Silk KR, WestenD, etal: Malevolence, splitting, and parental ratings by borderli­ nes. J Nerv Ment Dis 180:258-264,1992 Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, et al: Social intelligence in the normal and autis­ tic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci 11:1891-1898,1999 Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, et al: The “Reading the Mind in the Eyes” test revi­ sed version: a study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or highfunctioning autism. J Child Psychol Psychiatry 42:241-251, 2001 Bateman A, Fónagy P: Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderli­ ne personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156: 1563-1569,1999 Bateman A, Fónagy P: Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158:36-42, 2001 Bateman A, Fónagy P: Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry 160:169-171,2003 Bateman AW, Fónagy P: Mentalization-based treatment of BPD. J Pers Disord 18: 36-51, 2004a Bateman A, Fónagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: MentalizationBased Treatment. Oxford, UK, Oxford University Press, 2004b Bateman A, Fónagy P: Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based tre­ atment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166:1355-1364, 2009 Battle CL, Shea MT, Johnson DM, et al: Childhood maltreatment associated with adult per­ sonality disorders: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study. J Pers Disord 18:193-211, 2004 Bion WR: Clinical Seminars and Other Works. London, Karnac, 1987 Blum N, St John D, Pfohl B, et al: Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: a ran­ domized controlled trial and one year follow-up. Am J Psychiatry 165:468-478, 2008 Brown SL: Family therapy and the borderline patient, in The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics, and Treatment, Vol 2. Edited by Grotstein JS, Solomon MF, Lang JA. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1987, pp 206-209 Burnham DL: The special-problem patient: victim or agent of splitting1! Psychiatry 29:105-122,1966 Calarge C, Andreasen NC, O’Leary DS: Visualizing how one brain understands another: a PET study of theory of mind. Am J Psychiatry 160:1954-1964, 2003 Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MJF, et al: The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control

trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteris­ tics. J Pers Disord 18:52-72, 2004 Clarkin JF, Lenzenweger MF, Yeomans F, et al: An object relations model of borderline pat­ hology. J Pers Disord 21:474-499, 2007a Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al: Evaluating three treatments for patients with borderline personality disorder: a preliminary multi-wave study of behavioral change. Am J Psychiatry 164:922-928, 2007b Colson DB, Lewis L, Horwitz L: Negative outcome in psychotherapy and psychoanalysis, in Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. Edited by Mays DT, Frank CM. New York, Springer, 1985, pp 59-75 DayM, Semrad E: Group therapy with neurotics and psychotics, in Comprehensive Group Psychotherapy. Edited by Kaplan HI, SadockBJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp 566-580 Dolan B, Warren F, Norton K: Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder. Br J Psychiatry 171: 274-279, 1997 Donegan NH, SanislowCA, Blumberg HP, et al: Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biol Psychiatry 54:1284-1293,2003 Dorpat TL, Ripley HS: The relationship between attempted suicide and committed suici­ de. Compr Psychiatry 8:74-79,1967 Driessen M, Herrmann J, Stahl K: Magnetic resonance imaging volumes of the hippocam­ pus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early trau­ matization. Arch Gen Psychiatry 57:1115-1122, 2000 Fertuck EA, Song JA, Morris WB, et al: Enhanced “reading the mind in the eyes” in bor­ derline personality disorder compared to healthy controls. Psychol Med 39:1979-1988, 2009 Fónagy P: An attachment theory approach to treatment of the difficult patient. Bull Menninger Clin 62:147-169,1998 Fónagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001 Fónagy P, Target M: Playing with reality, III: the persistence of dual psychic reality in bor­ derline patients. Int J Psychoanal 81:853-874, 2000 Fónagy P, Leigh T, Steele M, et al: The relationship of attachment status, psychiatric classi­ fication, and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 64:22-31,1996 Fónagy P, Steele M, Steele H, et al: Reflective Functioning Manual, Version 4.1, for Application to Adult Attachment Interviews. London, University of London, 1997 Frank H, Hoffman N: Borderline empathy: an empirical investigation. Compr Psychiatry 27:387-395,1986 Frank H, Paris J: Recollections of family experience in borderline patients. Arch Gen Psychiatry 38:1031-1034,1981 Frith CD, Frith U: Interacting minds: a biological basis. Science 286:1692-1695,1999 Gabbard GO: The treatment of the “special" patient in a psychoanalytic hospital. International Review of Psychoanalysis 13:333-347,1986

Gabbard GO: On “doing nothing" in the psychoanalytic treatment of the refractory bor­ derline patient. Int J Psychoanal 70:527-534, 1989a Gabbard GO: Patients who hate. Psychiatry 52:96-106,1989b Gabbard GO (ed): Sexual Exploitation in Professional Relationships. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989c Gabbard GO: A n overview of countertransference with borderline patients. J Psychother Pract Res 2:7-18,1993 Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO: Borderline personality disorder and rational managed care policy. Psychoanalytic Inquiry 17(suppl):17-28,1997 Gabbard GO: Treatment-resistant borderline personality disorder. Psychiatr Ann 28: 651-656,1998 Gabbard GO: Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int J Psychoanal 84:249-261,2003 Gabbard GO: The therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy of borderline per­ sonality disorder, in The Psychoanalytic Therapy of Severe Disturbance. Edited by Williams P. London, Karnac, 2010, pp 1-19 Gabbard GO: Neurobiologically informed psychotherapy of borderline personality disor­ der, in Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and Practice-Based Evidence. Edited by Levy RA, AblonJS, Kachele H. New York, Humana Press, 2012, pp 257-268 Gabbard GO, Horowitz MJ: Insight, transference interpretation and therapeutic change in the dynamic psychotherapy of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166:517-521,2009 Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S, et al: The effect of therapist interventions on the the­ rapeutic alliance with borderline patients. J Am Psychoanal Assoc 36: 697-727,1988 Gabbard GO, Horwitz L, Allen JG, et al: Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: a high-risk, high-gain phenomenon. Harv Rev Psychiatry 2:59-69,1994 Gallagher HL, Happe F, Brunswick N, et al: Reading the mind in cartoons and stories: an fMRI study of “theory of mind” in verbal and nonverbal tasks. Neuropsychologia 38:11-21, 2000 Ganzarain RC: Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group analytic psychot­ herapy. Issues in Ego Psychology 3:42-48,1980 ? Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al: Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs. transferencefocused therapy. Arch Gen Psychiatry 63:649-658, 2006 Goel V, Grafman J, Sadato N, et al: Modeling other minds. Neuroreport 6:1741-1746,1995 Goldberg RL, Mann LS, Wise TN, et al: Parental qualities as perceived by borderline per­ sonality disorders. Hillside J Clin Psychiatry 7:134-140,1985 GorneyJE: The negative therapeutic interaction. Contemp Psychoanal 15:288-337,1979

Gregory RJ, Delucia-Deranja E, Mogle JA: Dynamic deconstxuctive psychotherapy versus optimized community care for borderline personality disorder co-occurring with alco­ hol use disorders: 30 months follow-up. J Nerv Ment Dis 198:292-298, 2010 Grinker RR Jr, Werble B, Drye RC: The Borderline Syndrome: A Behavioral Study of EgoFunctions. New York, Basic Books, 1968 Gunderson JG: Studies of borderline patients in psychotherapy in Handbook of Borderline Disorders. Edited by Silver D, Rosenbluth M. Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp 291-305 Gunderson JG: The borderline patient’s intolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability. Am J Psychiatry 153:752-758,1996 Gunderson JG: Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001 Gunderson J: Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Patients. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Gunderson JG, Chu JA: Treatment implications of past trauma in borderline personality disorder. Harv Rev Psychiatry 1:75-81,1993 Gunderson JG, Englund DW: Characterizing the families of borderlines: a review of the literature. Psychiatr Clin North Am 4:159-168, 1981 Gunderson JG, Links P: Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2008 Gunderson JG, Lyoo K: Family problems and relationships for adults with borderline per­ sonality disorder. Harv Rev Psychiatry 4:272-278, 1997 Gunderson JG, Sabo AN: The phenomenological and conceptual interface between bor­ derline personality disorder and PTSD. Am J Psychiatry 150:19-27,1993 Gunderson JG, Zanarini MC: Current overview of the borderline diagnosis. J Clin Psychiatry48(suppl 8):5-14,1987 Gunderson JG, Kerr J, Englund DW: The families of borderlines: a comparative study. Arch Gen Psychiatry 37:27-33,1980 Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al: Ten year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the collaborative longitudinal persona­ lity disorders studies. Arch Gen Psychiatry 68:827-837, 2011 Gutheil T: Borderline personality disorder, boundary violations, and patient-therapist sex: medicolegal pitfalls. Am J Psychiatry 146:597-602,1989 Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA: Childhood trauma in borderline personality disor­ der. Am J Psychiatry 146:490-495,1989 Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B, et al: Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder: a functional MRI study. Biol Psychiatry 50:292-298,2001 Hoch P, Polatin P: Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatr 0 23:248-276,1949 HorwitzL: Clinical Prediction in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1974 Horwitz L: Group psychotherapy of the borderline patient, in Borderline Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Edited by Hartocollis PL. New York, International Universities Press, 1977, pp 399-422

HorvwtzL, Gabbard GO, Allen JG, et al: Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996 Hulse WC: Psychotherapy with ambulatory schizophrenic patients in mixed analytic gro­ ups. Arch Neurol Psychiatry 79:681-687,1958 Johnson JG, Cohen P, Brown J, et al: Childhood maltreatment increases risk for persona­ lity disorders during early adulthood. Arch Gen Psychiatry 56:600-606,1999 Jones SA: Family therapy with borderline and narcissistic patients. Bull Menninger Clin 51:285-295,1987 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, et al: Day treatment of patients with personality disor­ ders: experiences from a Norwegian treatment research network. J Pers Disord 17:243-262, 2003 Kernberg OF: Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc 15:641-685,1967 Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975 * Kernberg OF: Technical considerations in the treatment of borderline personality organi­ zation. J Am Psychoanal Assoc 24:795-829,1976 Kernberg OF, Burstein ED, Coyne L, et al: Psychotherapy and psychoanalysis: final report of The Menninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bull Menninger Clin 36:3-275,1972 Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW, et al: Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York, Basic Books, 1989 King-Casas B, Sharp C, Lomax L, et al: The rupture and repair of cooperation in borderli­ ne personality disorder. Science 321:806-810, 2008 Knight RP: Borderline states. Bull Menninger Clin 17:1-12,1953 Linehan MM, Armstrong FIE, Suarez A, et al: Cognitive-behavioral treatment of chroni­ cally parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064,1991 Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al: Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63:757-766, 2006 Links PS, Steiner M, Offord DR, et al: Characteristics of borderline personality disorder: a Canadian study. Can J Psychiatry 33:336-340,1988 Lynch TR, Rosenthal MZ, Kosson DS, et al: Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline personality disorder. Emotion 6:647-655, 2006 Lyoo IK, Han MH, Cho DY: A brain MRI study in subjects with borderline personality disorder. J Affect Disord 50:235-243, 1998 Mahler MS, Pine F, Bergman A: The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York, Basic Books, 1975 Main TF: The ailment. Br J Med Psychol 30:129-145,1957 Maltsberger JT: Countertransference in the treatment of the suicidal borderline patient, in Countertransference Issues in Psychiatric Treatment (Reviewof Psychiatry Series, Vol. 18; Oldham JM and Riba MB, series eds). Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 27-43

Masterson JF: Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach. New York, Brunner/Mazel, 1976 Masterson JF, RinsleyDB: The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. Int J Psychoanal 56:163-177,1975 McMain SF, Links PS, Gnam WH, et al: A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166:1365-1374, 2009 McMain SF, Guimond T, Streiner DL, et al: Dialectical behavior therapy compared with general psychiatric management for borderline personality disorder: clinical outcomes and functioning over a two-year follow-up. Am J Psychiatry 169:650-661, 2012 Meissner WW: Treatment of Patients in the Borderline Spectrum. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Modell AH: “The holding environment" and the therapeutic action of psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 24:285-307,1976 Munroe-Blum H, Marziali E: A controlled trial of short-term group treatment for border­ line personality disorder. J Pers Disord 9:190-198,1995 New AS, Stanley B: An opioid deficit in borderline personality disorder: self-cutting, subs­ tance abuse, and social dysfunction. Am J Psychiatry 167:882-885,2010 Ochsner KN, Bunge SA, Gross JJ, et al: Rethinking feelings: fMRI study of the cognitive regulation of emotions. J Cogn Neurosci 14:1215-1229, 2002 Ogata SN, Silk KR, Goodrich S, et al: Childhood sexual and physical abuse in adult pati­ ents with borderline personality disorder. AmJ Psychiatry 147:1008-1013,1990 Oldham JM, AE, Kellman HD, et al: Diagnosis of DSM-III-R personality disorders by two structured interviews: patterns of comorbidity. Am J Psychiatry 149:213-220,1992 O’Leary KM: Neuropsychological testing results. Psychiatr Clin North Am 23:41-60,

2000 O'Leary KM, Cowdry RW: Neuropsychological testing results in borderline personality disorder, in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorder. Edited by Silk KR. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp 127-157 Paris J: Does childhood trauma cause personality disorders in adults4 Can J Psychiatry 43:148-153,1998 Paris J: The outcome of borderline personality disorder: good for most but not all patients. Am J Psychiatry 169:445-446, 2012 Paris J, Frank H: Perceptions of parental bonding in borderline patients. Am J Psychiatry 146:1498-1499,1989 Paris J, Zweig-Frank H: A critical review of the role of childhood sexual abuse in the etio­ logy of borderline personality disorder. Can J Psychiatry 37:125-128,1992 Patrick M, Hobson RP, Castle D, et al: Personality disorder and the mental representation of early experience. Developmental Psychopathology 6:375-388,1994 Piper WE, Rosie JS, Azim HF, et al: A randomized trial of psychiatric day treatment for patients with affective and personality disorders. Hosp Community Psychiatry 44:757-763,1993

Prossin AR, Love TM, Koeppe RA, et al: Dysregulation of regional endogenous opioid function in borderline and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 167:925-933, 2010 Reichborn-Kjennerud T, Ystrom E, Neale MC, et al: Structure of genetic and environmen­ tal risk factors for symptoms of DSM-IV borderline personality disorder. JAMA Psychiatry 70:1206-1214, 2013 Rinne T, de Kloet ER, Wouters L, et al: Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitaryadrenal axis to combined dexamethasone/corticotropin-releasing hormone challenge in female borderline personality disorder subjects vtith a history of sustained childho­ od abuse. Biol Psychiatry 52:1102-1112, 2002 Rosen IR: Relational masochism: the search for a bad enough object. Paper presented at scientific meeting of the Topeka Psychoanalytic Society Topeka, KS, January 1993 Rüsch N, Lieb K, Göttler I, et al: Shame and implicit self-concept in women with borderli­ ne personality disorder. Am J Psychiatry 164:500-508, 2007 Sandler J: Character traits and object relationships. Psychoanal Q 50:694-708,1981 Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC: Evoked potential evidence for right brain acti­ vity during the recall of traumatic memories. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:169-175,1995 Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM, et al: Magnetic resonance imaging of hippocam­ pal and amygdalar volume in women with childhood abuse and borderline personality disorder. Psychiatry Res 122:193-198, 2003a Schmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E, et al: Neural correlates of memories of abandon­ ment in women with and without borderline personality disorder. Biol Psychiatry 54:142-151, 2003b Schmideberg M: The borderline patient, in American Handbook of Psychiatry, Vol 1. Edited byArieti S. New York, Basic Books, 1959, pp 398-416 Searles HF: My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986 Silbersweig D, Clarkin JR, Goldstein M, et al: Failure of frontolimbic inhibitory function in the context of negative emotion in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 164:1832-1841,2007 Slavson SR: A Textbook in Analytic Group Psychotherapy. New York, International Universities Press, 1964 Soloff PH, Millward JW: Developmental histories of borderline patients. Compr Psychiatry 24:574-588,1983 SpotnitzH: The borderline schizophrenic in group psychotherapy: the importance of indi­ vidualization. Int J Group Psychother 7:155-174,1957 Stalker CA, Davies F: Attachment organization, and adaptation in sexually abused women. Can J Psychiatry 40:234-240,1995 Streeter CC, vanReekum R, Shorr RI, et al: Prior head injury in male veterans with bor­ derline personality disorder. J Nerv MentDis 183:577-581,1995 Swartz M, Blazer D, George L, et al: Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. J Pers Disord 4:257-272,1990

Swirsky-Sacchetti X Gorton G, Samuel S, et al: Neuropsychological function in borderline personality disorder. J Clin Psychol 49:385-396,1993 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V: The prevalence of personality disorders in a commu­ nity sample. Arch Gen Psychiatry 58:590-596, 2001 Torgersen S, Lygren S, Oien PA, et al: A twin study of personality disorders. Compr Psychiatry 41:416-425, 2000 Tuckman J, Youngman WF: Suicide risk among persons attempting suicide. Public Health Rep 78:585-587,1963 van Elst TL, Hesslinger B, Thiel T, et al: Frontolimbic brain abnormalities in patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry 54:163-171, 2003 vanReekum R, Conway CA, Gansler D, et al: Neurobehavioral study of borderline perso­ nality disorder. J Psychiatry Neurosci 18:121-129,1993 Wagner AW, Linehan MM Facial expression recognition ability among women with bor­ derline personality disorder: implications for emotion regulation^ J Pers Disord 13:329-344,1999 Waldinger RJ: Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an overview. Am J Psychiatry 144:267-274,1987 Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York, Guilford, 1986 Walsh F: The family of the borderline patient, in The Borderline Patient. Edited by Grinker RR, Werble B. New York, Jason Aronson, 1977, pp 158-177 Westen D, Ludolph P, Misle B, et al: Physical and sexual abuse in adolescent girls with bor­ derline personality disorder. Am J Orthopsychiatry 60:55-66, 1990 Widiger TA, Weissman MM Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Community Psychiatry 42:1015-1021,1991 Wilberg T, Urnes O, Friis S, et al: One-year follow-up of day treatment for poorly functio­ ning patients with personality disorders. Psychiatr Serv 50:1326-1330,1999 Winnicott DW: Transitional objects and transitional phenomena—a study of the first notme possession period. Int J Psychoanal 34:59-97,1953 Zanarini MC, Frankenburg FR: Pathways to the development of borderline personality disorder. J Pers Disord 11:93-104,1997 Zanarini MC, Frankenburg FR: The essential nature of borderline psychopathology. J Pers Disord 21:518-535, 2007 Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR: Axis I phenomenology of borderline per­ sonality disorder. Compr Psychiatry 30:149-156,1989a Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF, etal: Childhood experiences of borderline pati­ ents. Compr Psychiatry 30:18-25,1989b Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, et al: Discriminating borderline persona­ lity disorder from other Axis II disorders. Am J Psychiatry 147:161-167,1990 Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, et al: Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 154:1101-1106,1997

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al: Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and Axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 169:476-483,2012 Zetzel ER: A developmental approach to the borderline patient. Am J Psychiatry 127:867-871,1971 Zlotnick C, Rothschild L, Zimmerman M: The role of gender in the clinical presentation of patients with borderline personality disorder. J Pers Disord 16:277-282, 2002 Zweig-Frank H, Paris J: Parents’ emotional neglect and overprotection according to the recollections of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 148:648-651,1991

16. FEJEZET

A B CSOPORTBA TARTOZÓ SZEMÉLYISÉGZAVAROK II. Nárcisztikus személyiségzavar

„Oh Malvólio! Te az önszeretet betege vagy s rom olt étvágygyal ízlelsz Nagylelkűnek, gyanútlannak és előítélet nélkül valónak lenni annyi, m int madárserétnek nézni azt, am it te *

ágyúgolyónak tartasz ”

Shakespeare: Vízkereszt vagy am it akartok

Shakespeare komédiájában Olíviának és a közönségnek is világos, hogy Malvolio önszeretete, továbbá az a mód, ahogyan a legkisebb sértést is végzetes csapásként éli meg, azt jelzi, „beteg”. A jelenlegi pszichiátriai gyakorlatban azonban a narcizmus egészséges és patológiás mértéke között nem könnyű különbséget tenni. Az önszere­ tet bizonyos mértéke nem pusztán normális, hanem elengedhetetlen is. Nehéz azon­ ban meghatározni, hogy az egészséges narcizmus hol fordul kórosba. Nehézséget jelent az is, hogy bizonyos viselkedésmód patológiás narcizmusra utal­ hat valakinél, míg egy másik embernél egyszerűen az egészséges önbecsülés jele. A narcizmus megítélése különböző attól függően, hogy az illető milyen életszakaszá-

Olívia szavai. 1. felvonás, V. szín (LévayJózsef fordítása) 469

ban van éppen. Bár ezekkel a fejlődésbeli különbségekkel tisztában vagyunk, a nár­ cisztikus kifejezést ritkán használjuk bókként valaki más egészséges önértékelésével kapcsolatban. Épp ellenkezőleg: ezt a kifejezést majdnem mindig pejoratív értelemben használjuk, különösen olyan kollégák vagy ismerősök esetében, alakét nem találunk tül kellemesnek. A kifejezés akkor is gyakran előkerül, ha olyasvalakiről van szó, aki­ nek a sikereit vagy önbizalmát irigyeljük. Mivel mindnyájan küszködünk nárcisztikus nehézségekkel, óvatosnak kell lennünk, nehogy valakit narcisztikusnak bélyegezve önmagunkat csapjuk be. A nehézségeket csak tetézi, hogy nárcisztikus kultúrában élünk. 1979-ben Christopher Lasch úgy érvelt, hogy a narcizmus kultúrája válaszként alakult ki arra az elektronikus média iránti a rabszolgaszerű odaadásra, amely felületes képekben tob­ zódik, míg ignorálja a tartalmat és a mélységet (Lasch 1979). A mai „ezredfordulós” generáció, amely az életét a Eacebookon és más közösségi médiumokon éli egy elekt­ ronikus eszközzel a kezéhez ragadva, a nárcisztikus kultúra egy új verzióját alkotta meg. Ahogy Twenge és Campbell (2009) rámutattak, az önbizalom és a narcizmus megszállta a társadalom közösségi diskurzusát A narcizmus fogalma ritkán került említésre a populáris sajtóban a korai 1970-es években, míg 2002 és 2007 között már 5000 ilyen említés történt. 1975 óta évente 5-10 könyvet adtak ki a narcizmusról, míg 1970 előtt alig három ilyen mű cirkulált. A z amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet (National Institutes of Health) által szponzorált vizsgálat a nárcisztikus személyiségzavarról (Stinson és mtsai. 2008) megállapította, hogy a 20-29 éves korosztályban majdnem háromszor annyi a nárcisztikus személyiségzavar kritériumait kimerítő sze­ mélyt találtak, mint 65 év felettit A Time magazin címlapja úgy mutatta be az ezred­ forduló generációját, mint „én, én, én generáció” (J. Stein 2013). E generáció fiataljai közül sokan úgy érzik, jár nekik, hogy híresek és jól fizetettek legyenek anélkül, hogy túl sok erőfeszítést tennének álmaik megvalósításáért. Úgy nőttek föl, hogy a közössé­ gi médián keresztül a társaikból álló közönség önbizalmuk erősítésére azonnali és szüntelen elismerést és bátorítást kínált fel. Ezt a kulturális alaphangulatot adottnak véve gyakran gondot okoz annak megha­ tározása, hogy mely személyiségvonás utal nárcisztikus személyiségzavarra, és melyik csak egyszerűen a kultúránkból származó adaptív sajátosság. Továbbá az egészséges és a mesterségesen felduzzasztott önértékelés közötti különbségtétel gyakran nem egyér­ telmű. Képzeljünk el például egy egészségügyi dolgozót, aki a kollégáinak ismerteti a tudományos cikkét! Egyszer csak arra lesz figyelmes, hogy a referátum alatt a hallga­ tóság fele elszundított, a többiek pedig szedelőzködnek, és indulnak kifelé a teremből. A referátumot követő megbeszélésen kritikák hangzanak el, amelyek bírálják az előadó „zavaros gondolkodását”, „szakirodalomban való járatlanságát”, továbbá hogy „semmi újat nem mondott”. Az illető erre magában azt gondolja, „mindegy, m it mon­ danak, tudom, hogy kompetens vagyok.” Hogyan értékeljük ezt a reakciót^ A fentiek ismeretében az alábbi következtetések közül választhatunk: 1. ez az ember egészséges önértékeléssel rendelkezik, amelyet nem tör le egy kedvezőtlen tapasztalat, vagy 2. az előadó reakciója patológiás narcizmusra utal: egy grandiózus védekező reakcióról van szó, amelynek célja az önértékelést ért pusztító támadás elhárítása.

Figyelembe véve a szóhasználat, a fejlődési különbségek és a kulturális hatások eme ijesztően széles skáláját, milyen kritériumokat használhatunk arra, hogy az egészséges narcizmust a patológiástól elkülönítsük1?-A pszichológiai egészség jó öreg kritériumai - a szeretette és a munkára való képesség - csak részben segítenek megválaszolni ezt a kérdést. Az egyén szakmai életrajza kevés segítséget nyújt ehhez. Súlyosan nárcisztikus személyek kimagasló sikereket érhetnek el bizonyos foglalkozásokban, mint például az üzleti életben, a művészetekben, a politikában, a szórakoztatóiparban, az atlétikában vagy a tévés evangelizációban (Gabbard 1983). Némely esetben azonban a szakmai érdeklődés felszínessége jelezhet nárcisztikus patológiát (Kernberg 1970), mutatva, hogy a teljesítmény és az elismertség fontosabbak, mint a szakmai jártasság. A narcizmus patológiás formáit könnyebben azonosíthatjuk a személyes kapcsola­ tok minősége alapján. Ezeknek az embereknek az egyik nagy tragédiája az, hogy kép­ telenek szeretni. Az egészséges személyközi kapcsolatok felismerhetők arról, hogy az illető empatikus és törődik mások érzéseivel, valóban érdeklődik mások gondolatai iránt, kapcsolataiban képes hosszú ideig is tűrni az ambivalenciát anélkül, hogy felad­ ná, és képes felismerni, hogy ő mivel járult hozzá egy adott konfliktushoz Bár még azok is használhatnak alkalmanként másokat saját szükségleteik kielégítésére, akik rendelkeznek a fenti tulajdonságokkal, ez nem általános tendencia náluk, hanem az egyébként érzékeny személyközi viszonyulás szélesebb kontextusában felbukkanó egyedi jelenségnek tekinthető. A nárcisztikus személyiség azonban az embereket tárgyaknak tekinti, akiket felhasznál, majd félrerak saját szükségletei szerint, tekintet nélkül az érzéseikre. Az emberekre nem mint önálló létezéssel vagy szükségletekkel bíró lényekre tekint. A nárcisztikus személyiség gyakran rövid idő után szakítja meg kapcsolatait, általában altkor, amikor a másik fél a saját szükségleteiből fakadó igénye­ it elkezdi megfogalmazni. A legfontosabb azonban, hogy ezek a kapcsolatok nyilván­ valóan nem „működnek" abban az értelemben, hogy bennük a nárcisztikus képes lenne fenntartani saját önbecsülését.

A nárcisztikus szem élyiségzavar fenom enológiája A nárcisztikus személyiségzavarról szóló pszichodinamikus irodalom kissé zavaros, mivel az elnevezés klinikai szempontból egyformán jól alkalmazható a legkülön­ bözőbb páciensekre. A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) a nárcisztikus személyiségzavar kilenc kritériumát sorolja fel (16/1. ábra). Ezek a kritériumok egy meghatározott nárcisztikus pácienst írnak le - leginkább az arrogáns, kérkedő, „ zajos” figurát, aki mindig a középpontban akar lenni. Nem jellemzik azonban a szégyenlős, csöndben grandiózus nárcisztikus személyt, aki olyannyira fél a kritikától, hogy Iono­ sán kerüli, hogy a középpontban legyen (Cooper és Michels 1988). Hosszú évekig relatíve kevés irodalom született a nárcisztikus személyiségzavarról. Azonban az elmúlt években ez kibővült a nárcisztikus személyiségzavarhoz kapcsoló­ dó más problémákkal is, m int a páciensek felmérése és értékelése, az epidemiológia, az

1 6 / 1 . ÁBRA DSM-5 A nárcisztikus szem élyiségzavar kritériumai; 301.81 (F 6 0 .8 I)* Fiatal felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben megnyilvánuló grandiozitás (fantáziáit vagy viselkedéses), csodálat iránti igény és empátiahiány mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül öt (vagy több) jelez: 1. Nagyzoló elképzelés saját fontosságával kapcsolatban (pl. saját tehetségét és eredmé­ nyeit eltúlozza, megfelelő teljesítmény nélkül elvárja, hogy felsőbbrendűnek és kivá­ lóbbnak ismerjék el). 2. Folyamatosan határtalan sikerről, hatalomról, éleselményjűségről, szépségről vagy ide­ ális szerelemről fantáziái. 3. „Különlegesnek" és egyedinek tartja magát, akit csak más különleges vagy fontos, magas státuszú emberek (vagy intézmények) érthetnek meg, és aki csak ilyen emberekkel tár­ sulhat vagy kerülhet kapcsolatba. 4. Túlzott csodálatot vár el. 5. Feljogosultság és feljogosítottság érzése (különlegesen kedvező bánásmóddal vagy az elvárásaihoz való automatikus alkalmazkodással kapcsolatos irreális és indokolatlan elvárás). 6. Interperszonálisán másokat kihasznál (másokat a saját céljai elérésének szolgálatába állít vagy kizsákmányol). 7. Empátiahiány: nem szívesen ismeri fel vagy azonosul mások érzéseivel és szükséglete­ ivel. 8. Gyakran irigy másokra vagy azt gondolja, hogy mások irigyek rá. 9. Arrogáns, dölyfös, fennhéjázó magatartás vagy attitűdök jellemzőek.

etiológia és a különböző kezelési megközelítések (Campbell és Miller 2011; Ogrodniczuk 2013). E szakirodalomban széles körű konszenzus van a tekintetben, hogy a nárcisztikus személyiségzavar egykontimuum. A pszichoanalitikus szakirodalomban a skála egyik végén az a Kernberg által részletesen leírt, önző, mohó szemé­ lyiség áll, aki megköveteli mások figyelmét és elismerését (1970,1974a, 1974b, 1998). A nárcisztikus személyiségzavar másik típusát, amely sokkal sérülékenyebb a külső támadások és a szelffragmentáció tekintetében, Kohut jellemezte először (1971,1977, 1984). E két pszichoanalitikus határozta meg a skála két végpontj át, míg a többi szerző által leírt páciensek a két végpont közé sorolhatók be annak alapján, hogy milyen sze­ mélyes kapcsolódási mintával rendelkeznek. , Leíró szempontból az egyenes két végpontját a figyelmetlen és a túlérzékeny narcisztikusnak (Gabbard 1989) nevezhetjük (16/1. táblázat). Ezek az elnevezések legin­ kább a személy meghatározó interakciós stílusára vonatkoznak, úgy a terapeutával lét­ rejövő áttételi kapcsolatban, mint általában a társas érintkezésben.

Magyar DSM-5; 439. o.

1 6 /1 .

TÁBLÁZAT A nárcisztikus személyiségzavarral élő páciensek két típusa

F igyelm eden nárcisztikus

T úlérzékeny nárcisztikus

Nem veszi észre mások reakcióit.

Nagyon érzékeny mások reakcióira.

Arrogáns és agresszív. Önmagába fordult

Gátlásos, szégyenlős, sőt önmagát háttérbe szorító. A közvetlen figyelme inkább mások, mint önmaga felé irányul.

A figyelem középpontját igényli. „Adóvevője vételi irányban nem műkődik”.

Kerüli, hogy a figyelem középpontjában legyen. Figyelmesen hallgat másokat támadás vagy kritika nyomai után kutatva.

Látszólag nem lehet megbántani.

Könnyen megbántódik; hajlamos szégyent vagy megalázottságot érezni.

A figyelmeden típusba tartozók látszólag egyáltalán nem vesznek tudomást arról, hogy milyen hatást tesznek másokra. Úgy beszélnek, mintha nagyközönség előtt szó­ nokolnának, ritkán keresnek szemkontaktust, és általában elnéznek az őket körül­ vevőle feje fölött. Mások „jelenlétében” beszélnek, nem pedig „hozzájuk”. Az ilyen emberek nem veszik észre, hogy unalmasak, és hogy van, aki ezért otthagyja a beszél­ getést, hogy más társaság után nézzen. Beszédük tele van saját teljesítményeikre vonat­ kozó hivatkozással, és nyilvánvalóan igénylik, hogy a figyelem középpontjában legye­ nek. Olyannyira érzékedének mások igényeire, hogy mást nem is engednek szóhoz jutni. Gyakran látható, hogy „adóvevőjük vételi irányban nem működik”. A nárcisz­ tikus személyiségzavar figyelmeden típusa jól illeszkedik a DSM-5 kritériumai által leírt klinikai képhez Ezzel szemben a túlérzékeny nárcisztikus típus ettől igen eltérő módokon nyilvá­ nul meg. Ezek az emberek igen érzékenyek arra, hogy mások miként viszonyulnak hozzájuk. Figyelmük valójában folyamatosan másokra irányul, szemben a figyelmet­ len nárcisztikus önmagába fordultságával. A paranoid beteghez hasonlóan figyelme­ sen hallgatják a másikat kritika után kutatva, és minden lehetséges pillanatban támadva érzik magukat. Egy nárcisztikus beteg olyannyira ráhangolódott a terapeuta reakcióira, hogy valahányszor a terapeuta megmozdult a székében vagy a torkát köszörülte, a páciens ezt az unalom jelének vette. Amikor a terapeuta eltávolított egy elszáradt levelet az íróasztalán található növényről, a páciens megalázva érezte magát, és másik terapeutát kért. Az ilyen páciensek szégyenlősek, és annyira gátlásosak, hogy teljesen háttérbe vonulhatnak. Kerülik, hogy a középpontban legyenek, mert meg van­ nak arról győződve arról, hogy végül elutasítják és megszégyenítik őket. Belső világuk középpontjában ott a szégyen, amely azzal a titkos vággyal kapcsolatos, hogy grandi­ ózus módon megmutassák magukat

A szégyennek más összetevői is vannak. Kapcsolódik az önértékelési folyamathoz is, amennyiben valaki inadekvátnak érzi magát (azaz nem felel meg a normának vagy az ideálisnak). A szégyen központi eleme valamilyen belső hiba érzése (Cooper 1998). Lewis (1987) megkülönböztette a szégyent a bűntudattól. Bár a bűntudattal élő emberek is érezhetik, hogy nem a normák szerint élnek, azt azonban nem érzik m int egyes narcisztikusok hogy valahol javíthatatlanul hibásak. A patológiás narcizmusban szenvedők pszichopatológiájában központi szerepet játszik, hogy ha szembesítik őket azzal, képességeik nem hibátlanok, vagy hogy szükségleteik kielégí­ tetlenek, akkor megszégyenítve vagy fájdalmasan lecsupaszítva érzik magukat. Az elhárítások nagy része, melyeket az ilyen ember kifejleszt, azt a célt szolgálja, hogy megkímélje őt az ilyen tapasztalatokhoz kapcsolódó érzések tudatosulásától. Bár mindkét típus küzd az önértékelés fenntartásáért, működésmódjuk igen különböző. A figyelmetlen nárcisztikus megpróbálja elkápráztatni a többi embert a teljesítményeivel, és közben védi magát a sérüléstől azáltal, hogy nem figyel oda a reakciókra. A túlérzékeny nárcisztikus azáltal igyekszik önértékelését fenntartani, hogy elkerüli a veszélyes helyzeteket, és hogy intenzíven figyeli a többi embert, kitalá­ landó, miként kell viselkednie. Saját grandiózus szélijének elutasítását, projektív módon a többi embernek tulajdonítja (Gabbard 1983). Noha a DSM-5 kritériumai nem fedik le a nárcisztikus személyiségzavar túlérzé­ keny típusát, a figyelmetlen-túlérzékeny megkülönböztetés empirikusan is alátámaszt­ ható. Wink (1991) főkomponens-analízist hajtott végre az MMPI teszt narcizmust mérő hat skálájával kapcsolatban, és két derékszögű faktort talált: egy vulnerabilitásszenzitivitás dimenziót és egy grandiozitás-exhibicionizmus dimenziót. Arra a követ­ keztetésre jutott, hogy ez a két aránylag nem korreláló halmaz, melyeket ő rejtett és nyílt narcizmusnak nevezett, igazolja, hogy a patológiás narcizmusnak két különálló típusa van. Bár mindkét csoportba tartozókra jellemző az önelégültség, az öntömjénezés és hogy a másikat figyelmen kívül hagyják, a vulnerábilis-szenzitív csoport introvertált, defenzív, szorongó és az életben átélt traumákat illetően sebezhető, míg a grandiózusexhibicionista csoport extrovertált, magabiztos, magamutogató és agresszív. Dickinson és Pincus (2003) is igazolták ezt a különbségtételt, és hasonlóságokat találtak a túlérzé­ keny narcisztikusok és az elkerülő személyiségzavarral élők között. A nárcisztikus személyiségzavar két alcsoportjával kapcsolatban további empirikus bizonyítékkal szolgál egy vizsgálat, amelyet 701 főiskolai hallgató körében folytattak (Hibbard 1992). A vizsgálati személyek egy nyolc skálát tartalmazó kérdőívet töltöttek ki, amely a narcizmust, a tárgykapcsolatokat, a mazochizmust és a szégyent mérte. A narcizmus két jól elkülöníthető alcsoportot adott, egy narcisztikusan sérülékeny típust és egy „ fallikus”, grandiózus típust Ezeknek a csoportoknak az elkülönülésében a szé­ gyenérzetnek központi jelentősége volt - a sérülékeny stílussal pozitívan, a grandió­ zussal negatívan korrelált. A figyelmetlen vagy nyílt nárcisztikus valójában érezheti boldognak is magát, szemben a túlérzékeny vagy rejtett narcisztikussal. Egy 262 egyetemi hallható körében végzett vizsgálatban Rose (2002) azt találta, hogy a nyílt narcisztikusok a grandiozitás, a jogosultságérzés és a robbanékonyság tekintetében magas értékeket kaptak, de épp-

így magasan értékelték magukat a boldogság és az önértékelés szempontjából is. Más szóval a nyűt nárcisztikus személy képes pszichológiai hasznot húzni egy olyanfajta önbecsapásból, amellyel az átlagember nem él. Az élethez való általános alkalmazko­ dásban segíti, hogy úgy védekezik a fájdalom és a szégyen ellen, hogy a valóságtól elru­ gaszkodott képet ápol saját magáról, másokat pedig kisebbrendűnek tart. A rejtett típus kisebbrendűnek és boldogtalannak értékelte saját magát, mivel benne a nárcisz­ tikus sérülésekkel szembeni elhárítások sokkal kevésbé fejlettek. Bár ez a két típus tiszta formában is előfordulhat, sok páciens mindkettőből vegyesen hordoz magában tulajdonságokat. A két végpont között található sok olyan nárcisztikus személy, akik társaságban sokkal kellemesebbek, és nagy személyes vonzerővel rendelkeznek. Egy klinikusok leírásain alapuló vizsgálat arra jutott, hogy a nárcisztikus szemé­ lyiségzavarnak három altípusa is lehet (Russ és mtsai. 2008). Ebben a vizsgálatban a klinikusok a Sheddler-Westen Assesment Procedure II-t (SWAP II) alkalmazták, hogy leírják azokat a pácienseiket, akiket a legkarakterisztikusabbnak éreztek a nár­ cisztikus személyiségzavar tekintetében. Ezerkétszáz pszichiáter és klinikai szakpszi­ chológus vett részt a vizsgálatban, és összesen 255 páciens merítette ki a DSM-5 nár­ cisztikus személyiségzavarra vonatkozó kritériumait. A szerzők Q-analízist használ­ tak, hogy meghatározzák a három alcsoportot, amelyeket grandiózus/malignus, sebezhető, illetve magasan funkcionáló/exhibicionista jelzőkkel láttak el. Emellett arra jutottak, hogy a nárcisztikus személyiségzavar központi jellemzői közé tartozik a kapcsolati sérülékenység, az érzelemszabályozás zavara, a versengés és az emögött meghúzódó érzelmi distressz, amelyek egyike sem szerepel a DSM-5 rendszerében. A grandiózus/malignus típust, amelyben nagyban egyezik a figyelmeden típussal a saját fontosság túlérékelése, a megbánás hiánya, a személyes kapcsolatokat jellemző manipulativitás, forrongó harag, a személyes hatalom hajszolása és felsőbbrendűség érzése jellemezte. A túlérzékeny altípushoz közel álló sérülékeny kategóriába tartozók a grandiozitást védekezésül használva hárították el az inadekvátság fájdalmas érzését, és a mélyben intenzív inadekvát érzések, negatív érzelmi állapotok és magányosság jel­ lemezte őket. Végül a magasan funkcionáló/exhibicionista csoportnál szintén jelen volt a saját fontosság túlértékelése, de ezek az emberek társaságiak, energikusak és önmagukat jól kifejezők voltak. Úgy tűnik, ők a narcizmust az előrejutást segítő erős motivációként használják.

Pszichodinam ikai m egközelítés Az elmúlt harminc évben a nárcisztikus személyiségzavar elméletei körül zajló viták középpontjában Kohut és Kernberg modellje állt (Adler 1986; Glassman 1988; Heiserman és Cook 1998; Josephs 1995; Kernberg 1974a, 1974b, 1998; Ornstein 1974a, 1998). Ronningstam (2011) arra jutott, hogy az analitikus szerzők közötti fo nézetkü­ lönbség abban áll, hogy a páciens milyen tárgyreprezentációval bír. Bár Kernberg külön-

választotta a tárgyat a széliből, és nagyobb fokú belső szeparáltságot tételezett fel, a szelfpszichológusok a tárgyat a szelf kiterjesztéseként fogják fel, amely a hiányzó funkci­ ókat biztosítja a páciens számára. Mivel Kohut szelfpszichológiai elméletét a 2. fejezet­ ben már részletesebben ismertettük, itt csak vázlatosan térünk vissza rá. Kohut (1971,1977,1984) úgy vélte, hogy a narcisztikusan sérült személyek fejl­ ődéstanilag abban az állapotban rekedtek meg, amelyben szélijük egységben tartása érdekében sajátos reakciókat várnak el a környezetükben lévőktől. Ha ezek a reakciók elmaradnak, akkor az ilyen emberek szelfje fragmentálódásnak van kitéve. Kohut ezt arra vezette vissza, hogy a szülők nem voltak eléggé empatikusak. Pontosabban szól­ va a szülők nem reagáltak kellő megerősítéssel és csodálattal azokra a természetes exhibicionista cselekvésekre, amelyeket gyermekük az adott fejlődési fázisnak megfe­ lelően végrehajtott, nem nyújtottak iker tapasztalatokat a gyermek számára, és nem szolgáltattak neki idealizálásra alkalmas modelleket. Ezek a hiányosságok jelennek meg abban, hogy a páciens hajlamos tükör-, iker- vagy idealizáló áttételt létrehozni. Annak magyarázatára, hogy miként létezhetnek ugyanabban az emberben nár­ cisztikus és tárgyszükségletek is egyszerre, Kohut egy kettős tengelyű elméletet állított fel (lásd 2/5. ábra a 2. fejezetben). Úgy érvelt: egész életünkben szükségünk van arra, hogy a körülöttünk lévő emberek szelftárgyválaszokat adjanak nekünk. Más szóval, bizonyos mértékben nem úgy tekintünk a többiekre, m int különálló személyekre, hanem mint a szelf kielégülését szolgáló forrásokra. Sosem nőjük ki azt a szükségle­ tünket, hogy legyenek szelftárgyak körülöttünk, amelyek megnyugtatnak és a hitelesség érzésével ruháznak fel bennünket. A kezelés célja az, hogy az archaikus szelftárgyaktól elmozduljunk abba az irányba, hogy érettebb és megfelelőbb szelftárgyakat tudjunk használni. A kövedcező esetpélda jól szemlélteti, miként nyilvánul meg klinikai hely­ zetben a szelfpszichológia elmélete. D. D. 26 éves egyedülálló nő, aki azután jelentkezett kezelésre, hogy véget ért egy négyéves kapcsolata. Volt barátja elutasítását „pusztítónak” értékelte. Bár határozot­ tan tagadta, hogy az öngyilkosság eszébe jutott volna, azt mondta, nélküle nem érzi élőnek magát. Már egy év telt el a szakítás óta, és még mindig képtelen volt visszatér­ ni a normális kerékvágásba. Magányosnak és üresnek érezte magát. Csak lézengett. Bár munkába továbbra is eljárt, minden este hazament, és a plafont bámulta, vagy tévét nézett. Napközben úgy érezte, hogy csak mechanikusan végzi a munkáját, mint­ ha „automatára lenne kapcsolva”. Ismételten arról beszélt, hogy ahhoz, hogy újra élőnek érezhesse magát, szüksége lenne arra, hogy volt barátjába „becsadakoztassák”. Nagyon hiányzott neki, hogy amikor annak idején szorongva hazajött a munkából, volt barátja megnyugtatta, a haját simogatta. Keserűen így szólt: „Nélküle semmi vagyok. Képtelen vagyok lenyugtatni magam. ” Bár tünetei nem voltak elégségesek a major depresszív epizód diagnózisához, ő mégis depressziósnak és üresnek jel­ lemezte magát. Már néhány hete járt a terapeutájához, mikor arról számolt be, hogy „ismét élőnek érzi magád. Azt mondta, hogy úgy érzi, „be van csadakozva” a terapeutába. Hajlamos volt arra, hogy tévesen értelmezze a terapeuta megjegyzéseit, miszerint azok azt jelen-

tenék, hogy a terapeuta bármelyik pillanatban elutasíthatja. Azt kérdezte a terapeutá­ tól, nem növelhetnék-e az ülések számát kettőről ötre, hogy m inden nap láthassa ő t A terapeuta pedig úgy érezte, semmi mást nem csinál, csak hallgat. Szupervizorának azt mondta: „Nem hiszem, hogy a pácienst valójában érdekli, amit mondok. Teljességgel elégedett akkor is, ha egyszerűen a teljes figyelmemet neki szentelem.”

Kernberg (1970, 1974a, 1974b, 1984, 1998) elméleti megfogalmazásai élesen különböznek Koholtéitól (16/2. táblázat). Meglehet, a nárcisztikus személyiségzavar megfogalmazásában mutatkozó főbb elméleti különbségek arra vezethetők vissza, hogy eltérő betegpopulációval dolgoztak. Kohut mintája aránylag magas szinten funk­ cionáló járóbetegekből állt, akik megengedhették maguknak a pszichoanalízist. Jellemzően olyan értelmiségiekről volt szó, akik felszínes ürességérzéséről, depresszió­ ról és a kapcsolataikban megélt problémákról számoltak be. Küzdöttek a szakmai önbecsülésük fenntartásáért, és könnyen érezték magukat mások által megbántva (Kohut 1971). Kernberg azonban mindig kórházakhoz kapcsolódó tudományos intéz­ ményekben dolgozott, elméleti megfogalmazásait pedig osztályos és járóbetegekkel végzett munkájára alapozta. Az általa nyújtott klinikai leírások olyan páciensekről szólnak, akik primitívebbek, arrogánsabbak, agresszívebbek (gyakran antiszociális tulajdonságokkal rendelkeznek), és nyíltabban grandiózusak (bár a grandiozitás szé­ gyenlőséggel váltakozhat), m int a Kohut által leírt betegek. Kohut (1971) megkülönböztette a nárcisztikus személyiségzavart a borderline problematikától. Úgy látta, hogy a borderline páciens nem rendelkezik kellően egy­ ben tartott szelffel ahhoz, hogy analizálni lehessen. A nárcisztikus személyiségzavar diagnózisát a próbaanalízisben kifejlődő tükör- vagy idealizáló áttételre alapozta. Ezzel szemben Kernberg (1970) a nárcisztikus személyiség elhárító jellegű szervez­ ődését nagyon hasonlónak látta a borderline személyiségzavarhoz. A narcisztikust tulajdonképpen ama személyiségtípusok közé sorolta, amelyek borderline szemé­ lyiségszerveződési szinten működnek (lásd 15. fejezet). A nárcisztikus személyiségzavar és a borderhne személyiség között az alapján tett különbséget, hogy a nárciszti­ kus integrált, mégis patologikus grandiózus szelffel rendelkezik. Ez a struktúra az ide­ ális szelf, az ideális tárgy és a valódi szelf összeolvadásából keletkezik. Ez a fúzió okozza a tárgyképzetek destruktív leértékelését. A nárcisztikus személyiségzavarral élő páciensek saját idealizált szelfképzeteikkel azonosítják magukat, hogy tagadják függőségüket a külső tárgyaktól (a többi embertől) és e tárgyakról alkotott belső kép­ zetektől. Ezzel egy időben elutasítják saját szelfképzeteik elfogadhatatlan részeit, másokra proiciálva ő ket A patológiás grandiózus szelf magyarázza azt a paradoxont, hogy aránylag jó énműködés és borderline betegekre jellemző primitív elhárítások (hasítás, projektív identifikáció, omnipotencia, leértékelés, idealizálás és tagadás) egyszerre állnak fenn. Más szóval, míg a borderline betegre jellemző, hogy változó szelfreprezentációkkal bír, amelyek ránézésre napról napra igen különbözővé teszik őt, addig a nárcisztikus beteg működésmódja olajozottabb és következetesebb. Ez az integrált patológiás szelfnek tudható be. Valószínű az is, hogy a borderline páciensnek az éngyengeség miatt több

problémája adódik, például nehezen uralja az indulatait, vagy rosszul tűri a szoron­ gást. Az ilyen éngyengeség sokkal kevésbé jelentkezik a nárcisztikus személyiség ese­ tében az olajozottan működő szelfstruktúra miatt. Kernberg azonban hozzáfűzi, hogy egyes nárcisztikus betegek nyíltan borderline szinten működnek. Az ilyen páciensek a nárcisztikus személyiség grandiózusával és fennhéjázásával, valamint a borderline betegek rossz indulati kontrolljával és változékony tárgykapcsolataival egyaránt rendel­ keznek. Ez az a csoport, amelyik alkalmanként kórházi kezelést igényel. Az, hogy Kernberg részletes leírást adott a nárcisztikus páciens védelmi felépíté­ séről és belső tárgykapcsolatairól, ellentétben áll Kohut azon irányultságával, hogy a

1 6 / 2 . TÁBLÁZAT A nárcisztikus szem élyiségzavar dinamikus értelm ezése Kohut Kernberggel összevetve K ohut

Kernberg

Az elméletét aránylag jól funkcionáló emberekre alapozta, akiknek önértékelé­ se könnyen sérül - valamennyien járóbe­ tegek.

Elméletét osztályos és járóbetegekkel vegyesen végzett munkája során dolgoz­ ta ki. A betegek nagy része primitív, agresszív és arrogáns volt, fennhéjázó grandiozitásuk szégyenlőséggel társult

Megkülönbözteti a nárcisztikus személyisé­ get a borderline állapotoktól.

A nárcisztikus személyiséget a borderline személyiség aleseteként határozza meg (bár a legtöbb nárcisztikus páciens jobb énműködéssel bír, mint a borderline betegek, néhányan közülük nyíltan bor­ derline szinten működnek).

Nem foglalkozik a nárcisztikus személy belső világával, mivel a hangsúlya hiány­ zó funkciók internalizálásán van.

Olyan primitív elhárításokat és tárgykap­ csolatokat ír le, amelyek a borderline személyiségzavarra jellemzők.

Egy archaikus „normális" szelfet határoz meg, amely visszamaradta fejlődésben.

A nárcisztikus szelfet súlyosan patológiás struktúraként fogja fel, amely az ideális szelf, az ideális tárgy és a valódi szelf összeolvadásából jön létre.

A szelfet nem látja védekezőnek.

Úgy látja, hogy a grandiózus szelf védeke­ zik a másokba való befektetés vagy a másoktól való függőség ellen.

Főleg a libidinális/idealizáló aspektusokra összpontosít, az agressziót a nárcisztikus sérüléshez képest másodlagosnak tartja.

Az irigységet és az agressziót hangsúlyozza.

Az idealizálást elfogadja. Úgy értékeli, hogy természetes fejlődési szakaszt jelent, amely a hiányzó pszichés struktú­ rát hozza létre.

Az idealizálást a harag, irigység, megvetés és leértékelés elleni védekezésnek tekinti.

nárcisztikus páciens belső világát meghatározatlannak hagyja. Mivel Kohut azt hang­ súlyozta, hogy a nárcisztikus emberek hiányzó funkcióikat a környezetükben találha­ tó többi emberből nyerik, kevésbé érdekelte őt az ilyen páciensek intrapszichés struk­ túrája. A nárcisztikus szelfet archaikus, „normális” szelfnek tekintette, amely egysze­ rűen megrekedt a fejlődésben - más szóval a páciens egy felnőtt testbe bújt gyermek. Kohuttól eltérően Kernberg (1974a, 1974b, 2009) a nárcisztikus szelfet súlyosan pato­ lógiás struktúrának tekintette, amely semmiképpen sem hasonlít a normálisan fejlődő gyermekek szélijére. Rámutatott arra, hogy a gyermekek exhibicionista magamutoga­ tása bájos és szeretetreméltó, ellentétben a nárcisztikus patológiás szélijének mohósá­ gával és követelőzésével. A másik különbség kettejük széliről alkotott felfogása között a szelf defenzív működésmódjával kapcsolatos. Kohut a grandiózus szelfet lényegében nem tekintette defenzívnek (azaz olyan normálisan fejlődő szelfnek látta, amely egyszerűen elakadt). Kernberg a patológiásán grandiózus szelfet a másokba való befektetés és különöskép­ pen a másoktól való függés elleni védekezésként fogta fel. Ez a tulajdonság egyfajta hamis önelégültség formáját öltheti. A páciens egyfelől elutasít minden arra vonatko­ zó szükségletet, hogy valaki törődjön vele, ugyanakkor viszont arra törekszik, hogy másokra hatást gyakoroljon, és tőlük elismerést csikarjon ki. A nárcisztikus betegek például gyakran állítják, hogy semmilyen hatással nincs rájuk, amikor terapeutájuk szabadsága megy. Kohut szemlélete a nárcisztikus személyiségzavarról talán megengedőbb, mint Kernbergé. Számára főként bizonyos szülői válaszok utáni gyermekkori sóvárgás áll a középpontban. Az agresszió másodlagosnak tűnik (azaz nárcisztikus dühről van szó, amely abból fakad, hogy az illetőnek nem elégítették ki a tükrözés és az idealizálás iránti igényeit). Ebben az értelemben Kohut az agressziót teljességgel érthető reakciónak tekintette, amelyet a szülő hibája vált ki. Kernberg az agressziót inkább elsődlegesnek tartotta. A szokatlanul intenzív agresszió miatt a nárcisztikus páciens romboló lehet másokkal szemben. Kernberg (1970) szerint az agresszió alkati vagy környezeti okok­ ra vezethető vissza. Azonban inkább belülről fakad, és nem magyarázható egyszerűen mások által elkövetett hibákra adott reakcióval. A nárcisztikus beteg agressziójának egyik megnyilvánulása a krónikus intenzív irigység (Kernberg 1974b), amely arra ösz­ tönzi a pácienst, hogy a másokkal kapcsolatos jó dolgokat elrontsa és elpusztítsa. Kohut nem gondolja, hogy az irigységnek központi szerepe lenne, Kernberg azonban arról beszél, hogy az ilyen ember folyamatosan másokhoz hasonlítgatja magát, és nagy kínok közepette azt éli át, hogy kisebbrendű, és hogy intenzíven arra vágyik, amit mások birtokolnak. Mások leértékelése, amely azt a célt szolgálja, hogy a rájuk irányuló irigységgel megküzdjön, a belső tárgykapcsolati világ kiürülésével társul, és a páciens­ ben a belső üresség érzését hagyja (Kernberg 1998). Ezt az ürességet csak a másoktól folyamatosan érkező csodálattal és elismeréssel, továbbá a mások fölött gyakorolt omnipotens kontrollal lehet kompenzálni, különben a többiek szabad és autonóm működésmódja és öröme csak további irigységet váltana ki. Kernberg emellett kieme­ li a rosszindulatú narcizmus szindrómát is, amely a szuperego még súlyosabb patoló­ giáját, némi antiszociális viselkedést, és ego-szinton agressziót foglal magába. Ezek az

egyének kevés hajlandóságot mutatnak a megbánásra vagy bűntudatra, és sok tekin­ tetben hasonlóságot mutatnak a DSM-5 rendszerében az antiszociális személyiségza­ varnál leírt csoport tagjaival (lásd 17. fejezet). Az idealizálást Kohut és Kernberg elég különbözőképpen látta. Kohut szerint az áttételben megjelenő idealizálás egy normális fejlődési fázis ismétlését jelenti. Nem védekező jellegű működésnek, inkább a hiányzó pszichés struktúra újraépítése felé vezető útnak látta. Kohut elképzelésének alapja az a gondolat, hogy a nárcisztikus személy nem teljes egy szelftárgy nélkül. Kernberg szerint az idealizálás nem más, m int a különböző negatív érzések, a düh, az irigység, a megvetés és a leértékelés elle­ ni védekezés. A Kohut és Kernberg közötti nézetkülönbség részletes összehasonlítása által vilá­ gossá válik, hogy Kernberg olyan betegekről beszél, akik közelebb állnak a figyelmetlen típushoz, míg Kohut inkább a túlérzékeny típushoz közeliekről ír. Gyakran úgy tűnik, hogy a Kernberg által leírt nárcisztikus páciensek csak a legfelszínesebb tárgykapcsola­ ti viszonyulással rendelkeznek Ha férfi páciensről van szó, találkozhatunk a „Don Juan” szindrómával, amikor is a beteg szisztematikusan elcsábítja a nőket, azután elfor­ dul tőlük, mihelyst idealizálása leértékelésbe csap á t Mivel a nőket csak a hódítás tár­ gyaként érzékeli, semmi érzéke sincs ahhoz, hogy azzal empatizáljon, amit a nő átél. Az ilyen beteget csak akkor érdekli, hogy mit mond a másik, ha hízelgő, amit hall. Bár ezek a betegek leginkább férfiak, nők is bírhatnak hasonló nárcisztikus patológiával. E. E. kifejezetten elragadó színésznő volt Pályája sikeresen alakult, mivel a színpadon belőle áradó karizma nagymértékű elismerést és ünneplést hozott számára a közön­ ség részéről. Mégis jelentkezett terápiára, mivel a férfiakkal való kapcsolatai nyomán az az érzés keletkezett benne, hogy sohasem fog olyat találni, aki megfelelő lenne a számára. Arról számolt be, hogy egy kezdeti idealizációs szakasz után mindig hamar elveszti az érdeklődését a partner iránt. Arról panaszkodott, hogy a férfiak főként a saját ügyeikkel vannak elfoglalva, és kevés figyelmet szentelnek neki. Legutóbbi kap­ csolata úgy ért véget, hogy a partnere kifakadt: „Egy férfi sem lesz képes megadni neked azt a figyelmet, amire vágysz Ilyen figyelmet csak egy anya ad a kicsi gyereké­ nek!” Ezek a szavak szíven ütötték E. E.-t, és elkezdett arról gondolkozni, hogy talán pszichoterápiás segítséget kellene kérnie. Lényegében arról számolt be, hogy képtelen mentalizálni, és nem tudja elviselni, hogy udvarlóinak önálló egyéniségük, és ezáltal tőle független szükségleteik és érdeklődéseik lehetnek. Egyes elméletek szerint a kulturálisan meghatározott nemi sztereotípiák miatt a férfiak nagyobb eséllyel lesznek nárcisztikus természetűek, mint a nők. Egy 665 főis­ kolai diákon végzett empirikus kutatásban (Klonsky és mtsai. 2002) azonban azt talál­ ták, hogy ezek az előfeltevések nem bizonyíthatóak. A kutatásban részt vevő szemé­ lyek, akik nemüknek megfelelő módon viselkedtek, több nárcisztikus tulajdonságot mutattak függetlenül attól, hogy nők voltak-e vagy férfiak. A szerzők felvetették, hogy a narcizmusnak lehet férfi és női változata, ami az adott kultúrában honos nemi szte­ reotípiákat tükrözi.

A Kohut-Kemberg vita izzik tovább. Mindkét oldalon vannak, akik azt állítják, hogy saj át klinikai tapasztalataik az általuk képviselt elméletet támasztj ák alá. A gyakorlatban úgy tűnik, vannak páciensek, akikre az egyik megközelítés illik jobban, vannak, akikre a másik. A páciensek azon széles skálájának megértéséhez, akiket mind a nárcisztikus személyiségzavar elnevezés alá sorolunk be, vélhetőleg egynél több elméleti megközelítésre van szük­ ség. A két elmélet igazolásának céljából végzett kutatás eredményei mindkét elmélettel össz­ hangban voltak, mégis arra a következtetésre jutottak, hogy a legcélravezetőbb magyarázat Kohut elképzelését Kernberg általánosabb énpszichológiai-tárgykapcsolat-elméleti modell­ jének egy speciális eseteként tekinteni (Glassman 1988). A Kohut és Kernberg közötti elméleti vita miatt gyakran háttérbe szorulnak más elméletek, amelyek egyébként kreatívan járulhatnak hozzá a nárcisztikus személyiségzavar megértéséhez. A kleini felfogáson Rosenfeld (1964) és Steiner (2006) munkál­ kodott tovább. Rosenfeld szerint a nárcisztikus kapcsolat legfontosabb célja, hogy fenntartsa azt az illuzórikus élményt, hogy a személyt és a tárgyat semmi sem választ­ ja szét. A nárcisztikus személyek tagadják dependenciájukat, és úgy viselkednek, mint­ ha omnipotens módon elegendőek lennének saját maguk számára. Amikor a tárgy frusztrálóvá válik, csalódottak lesznek, és intenzív szorongást ének át, hogy nem képe­ sek fenntartani az omnipotens kontrollt a tárgy felett. Mint ahogy fentebb a N árcisztikus személyiségzavar fenomenológiája című részben jeleztük, a patológiás narcizmus pszichoanalitikus megértése szempontjából Steiner (2006) központi jelentőségűnek tekinti a látást, illetve látva levést. Véleménye szerint a megaláztatás különösen elviselhetetlennek minősül a nárcisztikus ember szemében, és a páciensek inkább elrejtőznek, csak hogy ezt elkerüljék. Gyakran lenézően teltintenek a terapeu­ tára, ami egy útja lehet a megaláztatás más személyre való áthelyezésének. Más ese­ tekben törekedhetnek rá, hogy partnerre találjanak a terapeutában egy a terápián kívüli harmadik személy lenézésében. Ezek az elhárítások gyakran megtörnek, és a páciens tudatába kerül annak, ahogy mások észlelik őt, illetve átérzi a leleplezettséget, és az ezzel járó megalázottságot és szégyent Rothstein (1980) Freud struktúramodelljének keretein belül (lásd 2. fejezet) pró­ bálta értelmezni a nárcisztikus személyiségzavart. A narcizmust „átélt tökéletesség­ ként” definiálta, amely szerinte az emberi psziché univerzális jellemzője. Ez a töké­ letes állapot aztán vagy egy egészséges, vagy egy patológiás énnel egyesül - az én ter­ mészete határozza meg, hogy a narcizmus patológiás vagy egészséges lesz-e. Modell (1976) a bábmetaforát használta annak leírására, hogy a nárcisztikus egyént milyen nem kapcsolódás érzés fűzi a környezetéhez. A báb a páciensnek azt a grandiózus fantáziákkal megerősített omnipotens illúzióját jeleníti meg, hogy önma­ gában is elégséges önmaga számára. Ezeknek a fantáziáknak az eredete feltehetően egy olyan anyában keresendő, aki gyermekének képességeit túlzó, grandiózus módon érté­ kelte. Modell úgy vélte, hogy a kommunikációt és a másokkal való kapcsolatot kerülő felszín alatt az összeolvadástól való félelem húzódik, amely ellen a páciensnek véde­ keznie kell. A terapeutának az a feladata, hogy megtartó környezetet hozzon létre (Winnicott 1965) abból a célból, hogy elősegítse a fejlődést, a szkizoid személyiségza­ var kezeléséhez hasonlóan (erről a 14. fejezetben beszéltünk).

Fogalmi keretként a kötődéselmélet is használható. A figyelmetlen narcisztikusokat úgyis lehet szemlélni, hogy mentalizációs képességük hiányos, mivel nem képesek arra, hogy a másik emberre ráhangolódjanak, továbbá arra sem, hogy megértsék, ők milyen hatással vannak másokra. A túlérzékeny narcisztikusok mentalizációs nehéz­ sége abban rejlik, hogy rosszul értelmezik azt, ahogy a többieket megtapasztalják. Mikor például úgy érzik, a terapeuta megjegyzéseivel vagy viselkedésével megbántot­ ta őket, akkor ez azt tükrözi, hogy képtelenek a terapeutát tőlük függeden elmével ren­ delkező, önálló embernek látni. A szégyen és a megszégyenülés érzései feltehetően traumatizáló hatásúak lehettek a figyelmeden nárcisztikus személy gyermekkorában, ezért végképp kirekesztett minden érdeklődést magából, ami a másik belső világára vonatkozna, hogy a szégyen érzését a jövőben elkerülje. Vele ellentétben a túlérzékeny nárcisztikus azzal igyekszik az ilyen tapasztalatok fölötti kontroll illúzióját megszerez­ ni, hogy előre feltételezi őket. A hiányos mentalizáció paradox módon ismét megszégyenülést és szégyenérzetet teremt, mivel ha valakinek a viselkedését rosszul értel­ mezzük, akkor az illető félreértve és megvádolva érzi magát. A nárcisztikus személyiségzavar számos elméleti megközelítése gyakran „szülőhibáztató”. A szelfpszichológia például a szülői empátia hiányosságait hangsúlyozza. A közvélekedésben egy alternatív kép él, mely szerint az ilyen szülők túlzottan kényeztetők. Kernberg a szülői hidegségre és szigorra mutatott rá nárcisztikus személyiségzavarral élők élettörténetében. Horton (2011) a szülő szerepéről szóló különböző elméleteket értékelte, és ennek alapján hangsúlyozza a meggyőző bizonyítékok relatív hiányát a tekintetben, hogy létezne egy specifikusan patogén nevelési stílus. Néhány vizsgálat során arra jutottak, hogy a narcizmusnak van egy jelentős genetikai kompo­ nense (Vernon és mtsai. 2008). M indem ellett figyelembe kell venni azt a lehet­ őséget, hogy a szülő a gyermek egy különösképpen nehéz jellemvonására reagál saját viselkedésével, így a szülő és gyermek közötti nehézségek két irányban érthetők meg. A szülői szerep pontos természete továbbra sem tisztázott, és újabb vizsgálatokat igé­ nyel. Klinikusként a páciensnek a szülőkről szóló beszámolóját csak nagy óvatosság­ gal szabad objektív leírásként számításba venni. A terápiás kapcsolat áttételi-viszontátüételi érzéseinek alakulása viszont oly módon világíthat rá a szülő-gyerek konflikus bizonyos aspektusaira, ahogyan a historikus beszámoló nem képes.

Kezelési lehetőségek Egyéni pszichoterápia és pszichoanalízis Technika Kernberg és Kohut egyaránt úgy vélte, hogy a legtöbb nárcisztikus páciens számára a pszichoanalízis a választandó kezelési forma. Pénz- és időkorlátok miatt azonban sok nárcisztikus páciens heti egy-két alkalommal olyan feltáró-támogató pszichoterápiára

jár, amelyben a feltáró technika a domináns. A Kohut és Kernberg által adott techni­ kai javaslatok tükrözik a két szerző elméleti felfogásának különbségeit. Kohut számára az empátia jelentette a technika alapkövét (Ornstein 1974b, 1998). A terapeutának empatizálnia kell azzal, hogy a páciens újra akarja élni a sikertelen szülő-gyerek kapcsolatot azáltal, hogy őt egy olyan helyzetbe kényszeríti, amelyben igényeinek megfelelően megerősítést kaphat (tüköráttétel), idealizálhatja őt (idealizá­ ló áttétel), vagy hozzá hasonló lehet (ikeráttétel). Ezeknek a szelftárgyáttételeknek a megjelenését nem szabad túl korán értelmezni. Az, hogy Kohut hangsúlyozza, empatizálnunk kell a pácienssel, aki épp mások hibás empatikus készségének az áldozata, nem jelenti azt, hogy döntő mértékben támogató technikát kellene alkalmaznunk. Álláspontja szerint az analitikusnak vagy a terapeutának értelmeznie kell a páciens arra vonatkozó vágyát, hogy megnyugtassák, nem pedig aktívan kielégítenie (Kohut 1984). A tipikus intervenció a következőképpen hangozhat: „Fáj önnek, ha nem úgy bánnak önnel, ahogy érzése szerint megérdemelné.1' Bár Kohut váltig állítja, hogy az általa javasolt technika lényegében nem különbö­ zik a hagyományos pszichoanalitikus technikától, javaslatai, miként arról tanítványai tájékoztatnak (Miller 1985), alapvető eltérést mutatnak a hagyományos technikától. Azt ajánlja, hogy az analitikus mindig „ közvetlenül” értse a páciens által hozott anya­ got, ugyanúgy, ahogy a páciens azt megtapasztalja. Ezzel a terapeuta elkerülheti, hogy a szülők empatikus hibáit megismételje, akik gyakran arról próbálják meggyőzni a gyermeket, hogy érzelmei különböznek azoktól az érzelmektől, amelyeket a gyermek nekik tulajdonít. Kohut szerint ha ez a direkt megközelítés nem vezet sikerre, akkor még mindig át lehet fordítani az anyagot, vagy lehet a „tapasztalathoz közeli” érzések alatt rejtett jelentés után kutatni. Ez a megközelítés szorosan kapcsolódik ahhoz, hogy Kohut az „ellenállást” egy olyan pszichés aktivitásnak látja, amely a szelf kohéziója felett őrködik (lásd 2. fejezet). Kohut igen érzékenyen figyelt fel a páciens szelffragmentációjának bizonyítékaira az analitikus vagy terápiás órák során. Ilyen esetben a terapeutának a kiváltó okokra kell összpontosítania, nem pedig magának a fragmentációnak a tartalmára (Miller 1985; Ornstein 1974a). Például amikor Kohut egyik tanítványa tüsszentett az órán, és páciensének nehezére esett, hogy folytassa, Kohut azt tanácsolta az analitikusnak, össz­ pontosítson arra, hogy a páciens válasza erre a váradan ingerre természetes volt, nem pedig arra, hogy az ingert illetően milyen különleges érzékenységgel rendelkezik a páci­ ens (Miller 1985). Ez a fókusz összhangban van a szelfpszichológiának azzal az általá­ nos elvével, hogy a terapeutának folytonosan rá kell hangolódnia a páciensre ahhoz, hogy megfelelően tudja megjeleníteni a gyermekkori traumákat Kohut meggyőződése szerint a páciensnek mindig igaza van; ha a páciens elbátortalanítva vagy megbántva érzi magát, jogos feltételeznünk, hogy az analitikus vagy a terapeuta hibát követett el. Felfigyelt arra, hogy a páciensek gyakran kiszolgáltatva érzik vagy szégyellik magukat, ha az analitikus felhívja a figyelmüket egy nyelvbodásra, ezért nem is erőltette az elvétések értelmezését. Kohut mindig érzékeny volt arra, hogy a nárcisztikus betegek könynyen élnek át szégyent. A terapeutának kerülnie kell, hogy a páciens tudatos szubjektív tapasztalatát figyelmen kívül hagyva a páciens tudatosságán kívül eső tudattalan anya-

g o t célo zzo n m eg. A tu d a tta la n m o tiv áció k értelm ezése csa k a z t fogja eredm ényezni, h o g y a p ácien s a z t érzi, „rajtak ap ták ”, félreértették és m egszégyenítették. K o h u t h an g sú ly o zta a n n a k a jelentőségét, h o g y a p ácien s ta p a sz ta la tán a k pozitív o ld a lá t nézzük, és g o n d o sa n k e rü lt m in d e n o ly an m egjegyzést, am e ly d u rv á n k ritik u s lehet. F elhívta a figyelm et a p ácien s fejlődésére, és ta rtó z k o d o tt a kérd ező sk ö d éstő l. M eggyőződése sz e rin t a m eg értés a te rap eu ta feladata, n e m a p ácien sé (M iller 1985). K o h u t a z t fo galm azta m eg, h o g y a n árcisztik u s szem élyiségzavar p szichoanalitikus és pszich o teráp iás kezelésének célja az, h o g y seg ítsen a p ácien sn ek a m eg felelő szelftárg y ak a z o n o sításáb an és m eg találásában. K o h u t ú g y vélte, a lelki neh ézség ek o rvos­ lásával foglalkozó szak em b erek h ajlam o sak tú lérték eln i a szep aráció t és a z a u to n ó m i­ át. T a rto tt attól, h o g y a te ra p e u tá k k ö n n y e n m o ralizáló h an g v ételt ü th e tn e k m eg, azt közvetítve pácienseiknek, h o g y fü g g etlenebbnek kellene len n iü k . K o h u t tech n ik ai m egközelítését tö b b szem p o n tb ó l is bírálták. A z a nézete, m ely szerin t m in d e n pszichopatológiai jelenség a szü lő k em p atik u s hiányosságaira vezet­ h e tő vissza, „szü lő k et okoló” leegyszerűsítésnek tű n h e t, és e llen tm o n d a tü n e te k több­ szörös m eg h atáro zo ttság áró l szóló pszichoanalitikus ta n ítá sn a k (C u rtis 1985; Stein 1979). A z t a javaslatát is bírálták, h o g y a terápiás tech n ik án ak „ ta p asztalath o z közeli­ nek” kell m arad n ia, m o n d v án , ezzel fennáll a veszélye an n ak , h o g y a kezelés szem ­ pontjából fontos tu d attalan tém ák é rin tetlen ü l m a ra d n a k (C u rtis 1985). Végül az, h o g y K o h u t hajlam os a d ü h ö t a szelf dezintegrálatlansága term ék én ek tekinteni, könynyen v ezeth et a belső k o n flik tu so k alábecsüléséhez (C o h en 2002). K ernberg (1974a, 1974b) hasonló áttételi jelenségeket észlelt, m in t K ohut, de úgy vélte, m ásfajta technikai m egközelítéseket kell alkalm azni. Például a tükör- és a z idea­ lizáló áttétel fogalm akat sokkal m egfontoltabban használta (16/3. táblázat). Kernberg ú g y látta, m ivel a páciens saját g randiózus szélijét h ol proiciálja, h ol ism é t introjektáija, egy idealizált figura m in d ig van a helyiségben, m íg a m ásik figura leértékelten a z idea­ lizált szem ély árnyékában bújik m eg. A z idealizálást egy olyan gyakori elhárításnak tekintette, am ely hasítást is ta rta lm a z M ás szavakkal, m ivel a terapeuta idealizálása által a páciens a lehasított megvetés, irigység és d ü h érzéseitől védi m agát, a z idealizá­ lást a terap eu tán ak értelm eznie kell m in t elhárítást, n e m pedig egyszerűen csak elfo­ gadnia, m in t egy term észetes fejlődési szükségletet, m ik én t azt K ohut állította. Á ltalánosságban véve K ernberg m egközelítése sokkal konfrontatívabb, m int K ohuté. Mivel K ernberg m eg v an győződve arról, h o g y a nárcisztikus személyiségza­ v a rra jellem ző m o h ó ság és követelőzés n e m eg y szerű en a n o rm á lis szem élyiségfejl­ ődés része, ezért ú g y véli, szem besíteni kell velük a pácienst, és m eg kell vizsgálni, m ilyen h atást gyakorolnak a többiekre. M íg K ohut a páciens tapasztalatának pozitív oldalát hangsúlyozta, K ernberg ú g y véli, a negatív áttétel korai m egnyilvánulásait szisztem atikusan kell vizsgálni és értelm ezni. K ernberg különösképpen hangsúlyozza, h o g y a terapeutának az irigységre kell összpontosítania és arra, m ik én t akadályozza ez m eg a pácienst abban, h o g y elfogadja és felismerje a segítséget A m ikor a páciensek valami pozitívat kapnak terapeutájuktól, az gyakran növeli irigységüket, mivel alkal­ m atlannak és kisebbrendűnek kezdik m agukat érezni, válaszul a terapeuta gondosko­ dó és m egértő hozzáállására. E gy m intaértelm ezés így hangzana: „A rra van szüksége,

16 / 3 . TÁBLÁZAT Pszichoterápiás technikák - Kohut és Kernberg Kohut

Kernberg

A tükör- és idealizáló áttételeket a kétpólu­ sú (Kohut 1977) és a hárompólusú (Kohut 1984) szelf végpontjainak tekinti.

A tükrözést és az idealizálást az áttétel olyan megnyilvánulásainak tartja, ame­ lyek a páciens grandiózus szélijének pro­ jekciójával és reintrojekciójával kapcso­ latosak.

Természetes fejlődési szükségletként elfo­ gadja a páciens idealizálását

Az idealizálást elhárításként értelmezi.

Empatizál a páciens érzéseivel, és a szülők, illetve mások hibáira adott reakcióknak tekinti őket.

Segít a páciensnek abban, hogy a kapcsola­ taiban felmerülő problémákban a saját részét felismerje.

A páciens megjegyzéseit névértéken veszi, az ellenállásokat úgy tekinti, hogy azok a szelf védelmét szolgáló egészséges pszi­ chés megnyilvánulások.

Az ellenállásokat védekező manővereknek tartja, szembesít velük, és értelmezi őket.

A páciens tapasztalatának pozitív oldalát látja.

A páciens tapasztalatának pozitív és nega­ tív aspektusait is vizsgálja (ha csak a pozitív tapasztalatok kerülnek hangsú­ lyozásra, akkor a páciensben megnöve­ kedhet az irigység és a düh mértéke).

Felhívja a figyelmet a páciens fejlődésére.

Az irigységre összpontosít és arra, hogy miként akadályozza ez meg a pácienst abban, hogy elfogadja a segítséget.

A kezelési cél: abban segíteni a páciensnek, hogy kifejlessze magában a készséget a megfelelő szelftárgy beazonosítására és felkutatására.

A kezelési cél: abban segíteni a pácienst, hogy bűntudatot és törődést tudjon érezni, valamint hogy az idealizálást és a bizalmat a dühvei és a megvetéssel integ­ rálja.

hogy a megjegyzéseimet nevetségesnek és értelmetlennek tartva elutasítsa, mivel el akarja kerülni, hogy irigységet éljen át velem szemben.” Kernberg (2009) megállapí­ totta, hogy a nárcisztikus betegek gyakran erősen kompetitívek a terapeutával, és nem tudják elfogadni azt a lehetőséget, hogy az valódi érdeklődést és törődést mutat irá­ nyukban. Ehelyett a függőségtől való félelmüket a terápia omnipotens kontrolljával igyekeznek kivédeni. Bár Kernberget gyakran félreértik, mondván, csak a negatív áttételre összpontosít, ő valójában mind a pozitív, mind a negatív áttétel fejlődésének szisztematikus vizsgá­ lata mellett érvelt (Kernberg 1974b). Figyelmeztetett arra, hogy azok a terapeuták, akik az áttételnek csak a pozitív aspektusaival foglalkoznak, tudattalanul hozzájárul­ hatnak ahhoz, hogy a páciensek még inkább féljenek saját irigységüktől és dühüktől.

Ha a páciens úgy érzi, a terapeuta képtelen a páciensnek ezeket az érzéseit kezelni, akkor lehet, hogy ezeket lehasítva távol tartja őket a terápiás folyamattól. Kernberg a kezelés céljait illetően is lényegesen különbözik Kohuttól. Míg Kohut technikájából következik, hogy a kezelés lényege nem a kognitív területen keresendő, addig Kernberg úgy vélte, az értelmezési folyamaton keresztül kialakuló megértés döntő a terápiás siker szempontjából. Kernberg szerint (1970) a kezelés célja az, hogy bűntudat- és törődésérzés alakuljon ki mások irányában, továbbá hogy az idealizálást és a bizalmat a dühvei és a megvetéssel integráljuk (azaz a tapasztalat „jó” vonatkozá­ sait a „rosszakkal” egyesítsük). Kernberg a nárcisztikus személyiségzavarral élő pácienseket terápiás szempontból a legnehezebbek közé sorolta, mivel ezek a páciensek nagy erővel dolgoznak azon, hogy legyőzzék a terapeutát Hogy a kezelés és a terapeuta hatékony legyen, ezeknek a pácienseknek meg kell birkózniuk azzal az intenzív irigységgel, hogy valaki más rendelkezik azokkal a jó tulajdonságokkal, amelyek belőlük hiányoznak. Kernberg úgy vélte, a kezelés hatékonyságához szükség van arra, hogy a pácienst folyamatosan szembesítsük ezekkel az elhárításokkal. A hangsúlyosan antiszociális vonásokkal rendelkező páciens (márpedig ezek a vonások a nárcisztikus pácienseiméi gyakoriak) egyszerűen nem alkalmas a kezelésre. (A 17. fejezetben ismertetjük részletesebben azokat a tényezőket, amelyek az antiszociális személyiségek kezelhetőségének kérdését eldöntik). Azonban bizonyos tényezők jó prognózisra utalnak (Kernberg 1970): a depresszió és a gyász elviselésére való képesség; ha az áttételben több a bűntudat, mint a paranoiditás; valamekkora képesség a primitív késztetések szublimálására; aránylag jó impulzuskontroll és megfelelő motiváció. Azok a páciensek, akik pusztán képzési célokkal jelentkeznek terápiára vagy analízisre, vagy azért, m ert úgy vélik, hogy a töb­ biek szemében ez megbecsülést hoz a számukra, nagy erejű ellenállást mutathatnak, amely kevésbé kívánatos prognózist vetít előre. A nárcisztikus páciensek előbb említett, borderline szinten működő csoportja ese­ tében Kernberg (1984) sokkal hatékonyabb kezelési módnak tartotta az igazi támoga­ tó pszichoterápiát, m int a feltáró terápiát vagy az analízist. Ezt a megközelítést felte­ hetően kombinálni keE kórházi kezeléssel is, ha az éngyengeség, azaz például az impulzuskontroll hiánya különösen súlyos. A nárcisztikus személyiségzavarok eseté­ ben a támogató terápia akkor indokolt, ha a következők állnak fenn: szélsőséges dur­ vaság és szadizmus, hangsúlyos antiszociális tulajdonságok, elszigetelődés a többi­ ektől, intenzív paranoid reakciók és krónikusan fennálló haragérzés, amelyet a páciens mindig valaki más hibájaként racionalizál. Kernberg (1984) szerint ezekben a támo­ gató folyamatokban a páciensek azáltal javulnak, hogy pozitív tulajdonságokat „csen­ nek el” a terapeutától. Mivel ez az identifikáció a terapeutával segíthet a páciensnek abban, hogy jobban működjön, legjobb az egész folyamatot értelmezés nélkül hagyni. Azok, akik Kernberg megközelítését kritizálják, úgy érvelnek, hogy ez a szelftárgyáttételek természetes fejlődésébe avatkozik be. Egyesek még azt is állították, hogyha a pácienseket agresszíven szembesítjük saját orális agressziójukkal, az működésük rom­ lását eredményezheti (Brandschaft és Stolorowl984). E szemlélet szerint a düh, meg­ vetés és leértékelés által nyújtott borderline kép valójában annak a nárcisztikus sére-

lemnek a mellékterméke, amelyet épp a terapeuta „kritikai intervenciói” okoztak. A Kernberg és Kohut által leírt páciensek közötti különbségeket részben tehát iatrogén tényezők idézhetik elő (Adler 1986). A nárcisztikus páciensek kezelésének igen nehéz feladatára vállalkozó pszichoterapeutáknak kerülniük kell, hogy vagy-vagy módon közelítsenek Kernberg és Kohut elméleteihez Ahelyett, hogy leragadnának azon a ponton, hogy kinek is van igaza, hasznosabb, ha nagy figyelemmel meghallgatják pácienseiket, nyomon követve az áttétel és viszontáttétel fejlődését, és - ami még fontosabb - észrevételezik a próbaér­ telmezésre adott válaszokat. Ezáltal a terapeuták hamar eljutnak majd egy olyan felté­ teles következtetéshez, hogy melyik elméleti és technikai modell a legmegfelelőbb az adott páciens számára. Vannak páciensek, akik csak a Kohut modellje alapján működő empatikus, tapasztalatközeli megközelítést hajlandók elfogadni. Ha ettől elté­ rünk, az hosszabb ideig tartó „rövidzárlatot” eredményez, a páciens hallgatásba merül, úgy érzi, nem értik meg, sőt még a terápiát is váratlanul félbeszakíthatja. Más pácien­ sek, ha értelmezzük az irigységet és a megvetést, akkor úgy érezhetik, megértették őket, tehát ők a Kernberg-féle technikára reagálnak jobban. Vannak nárcisztikus páci­ ensek, alak semmilyen Kohut által leírt szelftárgyáttételt nem fejlesztenek lő, hanem folyamatosan leértékelést és dühöt mutatnak a terapeuta irányában. Néhány esetben a terapeutának értelmeznie és szembesítenie kell a pácienst ezekkel a nyílt verbális támadásokkal, különben a páciens nehéznek vagy lehetetlennek fogja érezni, hogy benne maradjon a terápiában. Mitchell (1988) rámutatott, hogy hiba lenne Kohut megközelítését empatikusabbnak tartanunk, mint Kernbergét Mindketten empatizálnak, csak a páciens különböző dimenzióira. Ismét más páciensek számára a technikai stratégiák kombinációja a hasznos. Bár a puristák érvelhetnek úgy, hogy a két elmélet összeegyeztethetetlen, a páciensek álta­ lában nem ismerik az elméleteket. Továbbá a terapeuták páciensekkel foglalkoznak, és nem elméletekkel. Sok páciens számára a kezelés elején a szelfpszichológia által javasolt technikai megközelítés a megfelelő, mivel ez segíti a terápiás szövetség meg­ szilárdítását azáltal, hogy a páciens érezheti, a terapeuta megérti őt, és empatizál az áldozattá válás tapasztalatával. A nárcisztikus személyiségzavarral élő pácienssel különösen hatalmas kihívás lehet a terápiás szövetség kialakítása. Rettegnek a saját tökéletlenségeikkel való szembesüléstől, illetve a megalázó kitárulkozástól, és e félel­ mek miatt csak korlátozottan képesek megnyilatkozni (Ronningstam 2014). Azt is gondolhatják, hogy a terapeuta hibáztatni fogja őket, vagy leértékeli oly módon, amitől értéktelennek és inkompetensnek érzik majd magukat. Ehhez járul még, hogy erősen védik magukat attól, hogy saját karakterjegyeiket problematikusnak lássák. Bizonyos esetekben olyan kapcsolatokkal rendelkeznek, amelyek segítségével fenn­ tartható önbecsülésük, és így meg lehetnek győződve arról, hogy jól funkcionálnak. A szövetség kiépítése kivitelezhető lehet annak mentén, hogy olyan célokat állítanak fel, amelyekben a terapeuta és a páciens meg tud egyezni, illetve hogy tudomásul veszik, hogy azok elérése sebeket ejthet a páciens önbecsülésén és fokozhatja sérülékenységét. Miután a terápiás szövetség megszilárdult, a terapeuta nekiláthat, hogy szembesít­ se a pácienst azzal, hogy ő maga mennyiben járul hozzá a másokkal átélt nehézségek-

hez, például azzal, hogy olyan következeden elvárásai vannak, amelyeket a másik nem tud teljesíteni. A gyakorlatban a nárcisztikus patológia kialakulásában ritkán felelős teljesen csak a szülő vagy csak a páciens. Gyakoribb, hogy mindkét fél hozzájárul a nehézséghez, és egy átfogó terápiának mindkét oldalról meg kell közelítenie ezeket a nehézségeket. Az analitikusok és a dinamikus szemléletű terapeuták nagy része való­ jában a két szélsőséges nézet közötti álláspontot foglalja el (Gabbard 1998; Mitchell 1988). Joseph (1995) szerint bár az empátia kezdetben hasznos a páciens archaikus szelftárgyszükségletei számára, végül ki kell egyensúlyozni ezt a szelftárgyáttétel elhárító jellegének értelmezésével. Ha a terapeuták a mentalizációs modellt használják, akkor azzal segíthetnek a pácienseiknek, hogy a 15. fejezetben a borderline pácienseknél leírt stratégiák néme­ lyikét alkalmazzák. A kutatások azt mutatják, hogy a nárcisztikus személyiségzavarral élőknek nehézségeik vannak az empatikus kapacitás terén, így profitálhatnak abból, ha segítenek nekik mások élményének mentalizálásában. A hangsúlyt a túlérzékeny páci­ ensek esetében arra kell helyezni, hogy a biztonságos kötődés érzését megtámogassuk, hogy arousalszintjük csökkenjen, ami fogékonyabbakká teszi őket a reflektivitásra (Allen 2003). Mind a figyelmetlen, m ind a túlérzékeny páciensek esetén a terape­ utáknak fontos lehet feltárni a páciens fantáziáit a terapeuta belső állapotát illetően. Különösképpen a figyelmeden pácienst kell a terapeutának bátorítania, hogy jobban érdekelje őt, hogy viselkedése és megjegyzései miként is hatnak a többiekre. Hasznos technika még, ha azonosítjuk a páciensben rejlő érzelmeket Ha az illető meg van arról győződve, hogy tudja, mi jár a terapeuta fejében, megkérdezzük tőle, más lehetősé­ geket is el tudna-e esedeg képzelni. Végül nem szabad azt feltételeznünk, hogy a nárcisztikus személyiségzavar etiológiája és patogenezise mindig jól fog illeszkedni a Kohut és Kemberg alttal kialakított elméleti keretek közé. Ahogy fentebb a Pszichodinam ikus m egközelítés című részben leírtuk, a páciensnek lehetnek olyan genetikus vagy alkati vonásai, amelyek nehézzé tehetik a szülő számára a gyermek igényeinek kielégítését. Éles ellentétben azzal, amit a szülők empatikus hiányosságairól elmondtunk, vannak olyan nárcisztikus páciensek, akiket szüleik túlságosan is kényeztettek - úgy tűnik, a grandiozitás kialakulásához épp a túlzott tükrözéssel járultak hozzá. Az ilyen szülők csodálattal és helyesléssel árasztották el gyermekeiket, akik ezáltal úgy érezték, tényleg különlegesek és tehetsé­ gesek. Felnőve többször is meg kellett inogniuk, mivel a többiek nem úgy viszonyul­ tak hozzájuk, mint annak idején a szüleik. Más esetekben az anya-fiú incesztuózus vagy ilyen jellegű viszonya könnyen alakíthat ki túlérzékeny nárcisztikus személyisé­ get (Gabbard és Twemlowl994). Ezek a páciensek grandiózus módon arra érzik hiva­ tottnak magukat, hogy különleges helyet foglaljanak el mások életében, ugyanakkor paranoid tendenciáik lehetnek attól való félelmükben, hogy ödipális vétségeik miatt a többiek bosszút állnak, vagy elhagyják őket. A terapeutának tehát hasznára válik, ha a nárcisztikus pácienst nyitottan közelíti meg (lásd a 4. fejezetet); a terápiának olyan közös törekvésnek kell lennie, amelyben a páciens és a terapeuta együtt fedezi fel a páciens nehézségeinek eredetét anélkül, hogy a kapott anyagot az egyik vagy a másik elméletbe próbálná mereven beleerőltetni.

1 ^ 4 . TÁBLÁZAT A nárcisztikus áttétel fajtái Szükséglet a terapeuta csodálatának és megerősítésének megszerzésére. A terapeuta idealizálása. Annak feltételezése, hogy a terapeuta és a páciens olyanok, mintha ikrek lennének. Hajlam arra, hogy a terapeuta előtt szégyellje magát, és úgy érezze, a terapeuta szégyenítette.

meg­

A terapeuta megvetése és leértékelése, ez gyakran irigységgel kapcsolatos. A terapeuta önállóságának elutasítása. Omnipotens kontroll a terapeuta felett. Ragaszkodás a kizárólagos kapcsolathoz, amelyben nincs helye harmadik félnek. „Hallgatógépnek" használni a terapeutát, aző tapasztalatai iránti érdeklődés teljes hiányával. A terapeutától való függőség elutasítása. Képtelenség arra, hogy a terapeutától segítséget fogadjon el.

Viszontáttétel Függetlenül a terapeuta elméleti beállítottságától, vannak olyan viszontáttételi problé­ mák, amelyek megjósolhatóan felbukkannak a nárcisztikus páciens kezelése során. Ezek közül van, amelyik elég jelentős nagyságrendű és intenzív ahhoz, hogy a terápiát végérvényesen aláássa. A viszontáttételi minták kezelését tehát nem lehet eléggé hang­ súlyozni. Mivel a viszontáttétel elválaszthatatlanul kapcsolódik az áttételhez, a nárcisztikus áttételek áttekintése segíthet abban, hogy előre lássuk azokat a viszontáttételi problé­ mákat, amelyek a nárcisztikus személyiségzavarok kezelésével együtt járnak. A 16/4. táblázat foglalja össze a főbb nárcisztikus típusú áttételeket: Kétség sem férhet ahhoz, hogy a pszichoterápiás szakma lehetőséget kínál átélni, hogy mások szeretnek minket, szükségük van ránk, és idealizálnak bennünket (Finell 1985). Nárcisztikus jelenségekkel nem csupán nárcisztikus személyiségzavar esetében találkozunk. Minden páciensben és minden terapeutában fellelhetők. Félő, hogy azok a terapeuták, akik nem ismerik fel saját nárcisztikus szükségleteiket, amelyeket ezzel a terápia hatékonyságának növelésére fordíthatnának, inkább letagadják és externalizálják őket. Az ilyen elhárítások pedig hozzájárulnak ahhoz, hogy a pácienst - tévesen a páciens-terapeuta diád narcizmusának egyedüli hordozójaként lássuk. A másik viszontáttételi probléma, amely rendszerint megjelenik a nárcisztikus páciensek terápiájában, az unalom. Ez általában abból az érzésből származik, hogy a páciens nincs tudatában a terapeuta jelenlétének, vagy nem figyel rá. Lehetnek hoszszabb időszakok, amikor a terapeutának el kell viselnie azt az érzést, hogy a páciens pusztán hallgatóságnak tekinti. Ez tipikusan jellemző a figyelmetlen nárcisztikus

betegre, aki úgy viselkedik, mintha közönséghez beszélne, figyelmen kívül hagyva, hogy a terapeuta is önálló ember, akinek saját gondolatai és érzései vannak. F. F. három korábbi sikertelen terápia után jelentkezett. Az legutóbbi kezelés egy másik városban dolgozó terapeutánál 3 évig tartott. F. F. e korábbi terápiát „tiszta időpocsékolásnak” nevezte, és még a korábbi terapeutája nevére sem emlékezett. (Ez a két jel: a terapeuta nevének elfelejtése és a korábbi terápiás tapasztalat teljes leértékelése gyakran jelzi a nárcisztikus karakterpatológiát.) Azt mondta, hogy a „hogy is hívják doktor” gyakran félbeszakította, és képtelen volt rendesen figyelni rá. F. F. hosszan beszélt arról a szükségletéről, hogy egy valóban „speciális” terapeutája legyen. Azon tűnődött, hogyan lehetséges, hogy ebben a városban senki sem képes megérteni őt. F. F. tovább csapongott heteken át, terapeutája pedig elkezdett rettegni az ülésektől. Úgy érezte, gondolatai messze járnak, az esti programra gondolt, az anyagi helyzeté­ re, adminisztratív teendőkre és sok más egyébre, aminek kevés köze volt F. F.-hez és az ő problémáihoz Azon kapta magát, hogy gyakrabban nézi az óráját, mint máskor, és nagyon várja az ülések végét. Ha megszólalt, F. F. gyakran figyelmen kívül hagyta a megjegyzéseit, és ezt mondta: „Csak hadd fejezzem még be először ezt a gondolat­ menetet”, vagy „Ó, igen, ezt már tudom. ” Fíárom hét szabadság után a terápia folytatódott Az első ülésen F. F. ott folytatta, ahol a szünet előtt abbahagyta, mintha nem telt volna el három hét Mivel a terapeuta irritálta, hogy úgy érezte, személyének nincs semmi jelentősége páciense számára, így szólt: „Maga úgy viselkedik, mintha tegnap találkoztunk volna utoljára. Semmi hatással nem volt önre, hogy három hétig nem találkoztunk?’ F. F. gúnyos kritikát érzett a tera­ peuta hangjában, és így felelt: „Magának ugyanaza baja, mint a korábbi terapeutámnak. Maguk mindig beleviszik saját magukat Nem azért fizetek, hogy magáról vagy a maga érzelmeiről beszéljünk. Azért vagyok itt, hogy magamról beszéljek. ” Mindnyájunknak szükségünk van arra, hogy átéljük, szükség van ránk, ezért is nehéz a terapeutának azt a „mellékes létezés” érzését (Kernberg 1970) átélnie, amellyel sok nárcisztikus páciens felruházza. Kirekesztettségérzésünk egy projektív identifiká­ ciós folyamat eredménye is lehet (Adler 1986; Finell 1985), amelyben a páciens épp­ úgy kirekeszti a terapeutát, ahogy annak idején ót rekesztették ki a saját szülei. Mivel a nárcisztikus beteg hajlamos arra, hogy az analitikussal úgy bánjon, mintha saját szelfje kiterjedése lenne, valószínű, hogy a páciens olyan érzéseket kelt az analitikus­ ban, amelyek a páciens saját belső harcát tükrözik (Groopman és Cooper 2001). Más szóval, a páciens egy aspektusa az analitikusra proiciálódik, aki azonosul ezzel a szelffel, még mielőtt segítene a páciensnek abban, hogy újra introjektálja azt. A páciens proiciált aspektusának tartalmazása a nárcisztikus betegek pszichoterápiájának fontos részét képezi. Ha a terapeuta megérti ezt a működésmódot, akkor ez megvédheti őt attól, hogy visszahúzódjon a pácienstől, hogy szadisztikusan szembesítse őt, vagy hogy általa sértve és kihasználva érezze magát. A nárcisztikus személyiség túlérzékeny típusa olyan viszontáttételi érzést kelthet a terapeutában, mintha kontrollálva lenne. Ha a páciens minden mozdulatot az unalom

és elutasítás jelének lát, az a terapeutát arra kényszerítheti, hogy mozdulatlanul üljön, és minden pillanatban a páciensre összpontosítson. Azokkal az intervenciókkal, ame­ lyek ezt az interakciót célozzák, az ilyenfajta viszontáttétel kialakulása sikerrel kezel­ hető. Ha a terapeuta Kernberg nézőpontjával dolgozik, azt mondhatja például: „Úgy tűnik, hogy az az irreális elvárása van, hogy másokat kontrolláljon, és úgy mozgassa őket, mintha saját maga kiterjesztései lennének, és nem hagyja, hogy belülről, saját szükségleteiknek megfelelően reagáljanak”. Egy szelfpszichológiai intervenció pedig a következőképpen hangozhatna: „Úgy tűnik, sérti önt, ha a torkomat köszörülöm, vagy a fotelban fészkelődöm, mivel úgy érzi, nem szentelem önnek a teljes figyelmemet.” E két mintaértelmezés előnyeitől és hátrányaitól eltekintve a lényeg az, hogy az ilyen megjegyzések a verbális tartományba emelik a viszontáttételi reakcióval összekapcsolt viselkedéses interakciót, oda, ahol ez nyíltan megvitathatóvá válik m int a terapeuta és a páciens közötti történés. A terapeutának gyakran meg kell küzdenie azokkal a viszontáttételi érzésekkel, amelyeket a páciens intenzív leértékelése vált ki belőle. G. G. borderline szinten működő nárcisztikus női páciens, akit kábítószer-függőség miatt kórházi kezelésre utaltak. Barbiturát-szereket kért álmatlanság ellen, és dühbe gurult, amikor a kezelője megtagadta, hogy ezeket felírja. Minden egyes alkalommal, amikor az orvos vizitelt, G. G. a hiányosságait sorolta elő: „Maga csak egy rezidens, ezért nem tudhatja, hogyan kell egy beteggel bánni. Ha majd saját rendelőt nyit, nem lesz egy páciense sem, mert nem tudja, hogyan kell az emberekkel bánni. Ahelyett, hogy meghallgatná, mire van szükségem, maga könyvből gyakorolja a pszichiátriát. Még azt sem tudja hogyan kell öltözködni. Orvosként is bohócot csinál saját magá­ ból.” Az orvos megkérdezte: „Miért gyűlöl maga ennyire engemé” G. G. így felelt: „GyűlölniMaga még arra sem méltó, hogy gyűlöljem! Jelentéktelenebb annál, hogy megvessem!” Az ilyen fajta szóáradat nagyon is ismerős nárcisztikus pácienseiméi. Ha sokáig folytatják, az orvos haszontalannak, tehetedennek, ugyanakkor megbántottnak és dühösnek érezheti magát. Ezek a páciensek erős viszontáttételi gyűlölet érzését kelt­ hetik, ez pedig bosszúálló megjegyzésekhez vagy rossz kezelési döntésekhez vezethet, hogy a terapeuta revansot vegyen a páciensen. Bár terapeutaként valamilyen mérték­ ben képesek vagyunk tartalmazni, ha kihasználnak bennünket, mindnyájunknak megvannak a magunk korlátái, amelyeket csak mi magunk vagyunk képesek megha­ tározni. Ha ezt a korlátot ádépik, akkor a terapeutának határozottan szembesítenie kell a pácienst azzal a megvetéssel, amelyet áciens lefejez, rámutatva, hogy ezzel az ő esélyei csökkennek a hatékony kezelésre. A páciens nárcisztikus áttétele látens konfliktusokat idézhet elő a terapeutában oly módon, ahogy a korábban rejtett viszontáttételek a felszínre szoktak kerülni. Cohen (2002) például leírja, miként kezdte érezni, hogy a páciens irányában mutatott elutasítása jogos. A terapeutában régóta jelen lévő bizonytalanság és elégtelenségér­ zések felerősödhetnek a páciens hamis önelégültsége köved
továbbá tudatában kell lennie: saját vágya, hogy a páciens egy meghatározott módon viselkedjen, felerősítheti a nárcisztikus ellenállásokat (Gabbard 2000; Wilson 2003). Látszólagos altruizmusunk, amely arra irányul, hogy érzelmi nehézségekkel küzdő embereknek segítsünk, mindig hordoz valamennyi önérdeket is (Gabbard 2000). Mindennap azt remélve indulunk munkába, hogy kielégül egy olyan sajátos tárgy­ kapcsolat iránti igényünk, amelyben egy elhivatott, önérdektől mentes segítő találko­ zik a segítséget elismerő, és értékelő pácienssel. A háládan nárcisztikus páciens meg­ akadályozhatja ennek a terapeuta által vágyott kapcsolatnak a kialakulását, és ez arra vezethet, hogy a terapeuta finoman, vagy nem is olyan finoman tudtára adja a páci­ ensnek, hogy másként kellene viszonyulnia a terápiához, m int ahogyan viszonyul. Ekkor a páciens olyan szerepbe kerül, amelyben a terapeuta vágyainak megfelelő „jó” pácienst kell játszania egy „jó” terápiás folyamatban. Ez a terapeutából jövő nyomás felerősítheti a páciens nárcisztikus ellenállásait (Wilson 2003). Mivel a nárcisztikus személyiségzavar által előidézett egyes jelenségeket nehéz elviselni, a terapeuta figyel­ me elkalandozhat, nem hallgatva meg a pácienst, egyszerű értelmezéseket adhat, hogy a pácienst témaváltásra bírja, vagy egyéb módon tudathatja vele, hogy elfogad­ hatatlan, amit beszél. A többi emberhez hasonlóan a terapeuta is érezheti azt, hogy a páciens mindent kiszív belőle, amit csak adni tud, aztán eldobja őt, ha végzett vele. A nnak megtapasztalása, hogy ilyen m ódon használnak bennünket, ät legmegértőbb terapeuta türelmét is kikezdheti, ezért sokan megpróbálják a pácienst egy másik szinten bevonni, elkerülendő, hogy ilyen érzésekkel kelljen egyedül maradniuk a páciens távozása után. Végül az áttétel egy másik formája a kifejezetten sármos vagy szórakoztató narcisztikusoknál jelenik meg. Russ és munkatársai (2008) a nárcisztikus személyiségza­ varnak egy altípusát írták le: a beteg magas szinten funkcionál, és saját területén rela­ tíve sikeres. Az ilyen páciensek a terapeutákban az irigység és csodálat érzését kelt­ hetik, olyannyira, hogy azon kaphatja magát, hogy „élvezi a m űsort”, ahelyett, hogy terápiás segítséget igyekezne nyújtani a páciensnek. A z ilyen helyzetekben a tera­ peuta figyelmét elkerülheti, hogy a páciens kiterjesztéseként használják, és mint ilyen egyszerűen kielégíti annak megerősítés és elismerés iránti igényeit. Az ilyen terápiás helyzet a kölcsönös csodálat patthelyzetét idézheti elő, amelyben páciens és terapeu­ ta bókolnak egymásnak.

Csoport-pszichoterápia A nárcisztikus személyiségzavarral élő páciensek dinamikus csoport-pszichoterápiája sok nehézséget hordoz magában, ha ez az egyetlen kezelési mód, amelyet alkalmazunk (Azima 1983; Horner 1975; Wong 1979, 1980; Yalom 1985). Piper és Ogrodniczuk (2005) megjegyezték, hogy aki csodálatra vágyik, túlzottan magabiztos és hiányzik belőle az empátia, attól a többiek könnyen elfordulnak. Mindez ahhoz vezethet, hogy a nárcisztikus páciensek gyakran félbehagyják a terápiát. A figyelmetlen nárcisztikus páciensek örülhetnek annak, hogy a csoportban közönségre leltek, de zavarhatja őket,

hogy más is lefoglalhatja a terapeuta idejét és figyelmét. Egy ilyen páciens azért hagy­ ta el a csoportot, m ert sosem kapott elég „teret". A túlérzékeny nárcisztikus beteg pedig már a csoportterápia hallatára is megsértődhet. Már pusztán az ötlet felvetésére is úgy érezheti, a terapeuta elutasítja, és nem érdeklődik iránta eléggé. A legtöbb nár­ cisztikus beteg úgy élheti meg, hogya csoport-pszichoterápia olyan helyzet, amelyben az ő különlegessége és egyedisége nem érvényesül. A nárcisztikus páciensek óriási stressz alá helyezik a csoportterapeutát, mivel nárcisztikus kielégülést várnak el a cso­ porttól (Roth 1998). Ha nárcisztikus páciensek kerülnek egy csoportba, gyakran kisa­ játítják a beszélgetést, vagy az „orvos asszisztensének” szerepébe bújnak, azaz a többi­ ek problémájáról kezdenek beszélni, a sajátjukat azonban tagadják (Wong 1979). Annak ellenére, hogy a csoporthelyzet milyen nehézségeket hordoz a nárcisztikus páciensek számára, előnyökkel is számolhatunk. Csoportban a nárcisztikus páciens­ nek szembesülnie kell azzal a ténnyel, hogy másoknak is vannak igényeik, és nem vár­ hatja el, hogy mindig a figyelem középpontjában legyen. Továbbá azokból a visszajel­ zésekből is tanulhat, amelyeket mások tesznek arról, hogy jellemvonásai milyen hatást gyakorolnak rájuk. A nárcisztikus beteg terápiás hatást is kifejthet a csoportban a más személyiségzavarokkal küzdő páciensekre azáltal, hogy kiváltja belőlük a bennük látensen meglévő irigységet és mohóságot (Azima 1983). Egyes szerzők szerint az egyéni és a csoport-pszichoterápia kombinációja haszno­ sabb lehet a nárcisztikus páciensek számára, mint bármelyik módszer kizárólagos alkalmazása (Horvwtz 1977; Wong 1979,1980). Ritka az a csoport, amely képes a nár­ cisztikus beteg figyelem iránti intenzív igényét befogadni, de ha egy egyéni folyamat már korábban megindult, akkor a páciens talán kevesebb ilyen irányú elvárással for­ dul a csoport felé. Wong (1979,1980) különösképpen azt ajánlja, hogy egy meglehet­ ősen hosszú, Kohut elvei alapján vezetett egyéni terápiás időszak előzze meg a páciens belépését a csoportba, hogy akkora már kialakuljon egy kellően szilárd terápiás szö­ vetség. Ez az előkészítő időszak azért is jó, mert általa a páciensnek lehetősége van a csoport-pszichoterápiával kapcsolatos fantáziáit megvizsgálni. Wong azt javasolja, hogy az egyéni és a csoport-pszichoterapeuta ugyanaz a személy legyen. De a terape­ utának még ebben a kombinációban is aktívan kell támogatnia a pácienst, ha a többi csoporttag bűnbaknak tenné meg őt. A csoportterapeuta segíthet a többi páciensnek abban, hogy képesek legyenek empatizálni a nárcisztikus páciens elismerés és csodá­ lat iránti igényeivel. Mint azt az 5. fejezetben megvitattuk, a csoport-pszichoterápia terében oldódhat­ nak az intenzív negatív áttételek. Ez az elv különösen használható a nárcisztikus páci­ ensek esetében, a többi páciens pedig gyakran képes abban segíteni, hogy a terapeuta leértékeléséből vagy idealizálásából származó torzításokat feltárják. Hasonlóképpen a nárcisztikus páciensek kezelésénél tapasztalható oly problémás viszontáttételi reakci­ ók is oldhatók csoport-pszichoterápiában (Wong 1979). Azonban tanácsos, hogy egy­ szerre csak egy nárcisztikus páciens legyen egy vegyes csoportban, különben az ilyen páciensek könnyen elnyomhatják a többi csoporttagot a követelőzéseikkel.

Nárcisztikus szem élyiségzavar az életciklus során Az a nárcisztikus páciens, aki fiatal felnőttként jelentkezik terápiára, gyakran intim kapcsolatai minőségére panaszkodik, amelyek gyakran rövidek és nem kielégítőek. Miután a kapcsolat kezdeti fénye megkopik, a páciens idealizálása leértékelésbe vagy unalomba fordul. Ekkor visszahúzódik a kapcsolattól, és új partner után néz, alá cso­ dálat, megerősítés, feltétlen szeretet és tökéletes ráhangolódás iránti vágyát ki tudja elégíteni. Ez a minta, mely szerint a belsőt elfogyasztják, az üres héjat pedig eldobják, végül unalmassá válhat. Az ilyen páciens gyakran megállapodik a harmincas vagy negyvenes éveiben, és családot alapít. Nem meglepő, hogy a nárcisztikus személyiségzavarral élő páciensek házasságá­ ban jellegzetes visszatérő nehézségek jelentkeznek. Valószínű, hogy először párterápi­ ára jelentkeznek szexuális problémák, depresszió vagy impulzív viselkedés miatt (Lansky 1982). A panaszok mögött gyakran a házastárs előtti megszégyenüléstől való félelem húzódik meg, azaz szelfpszichológiai terminusokban a szelf szétesésétől tarta­ nak. A nárcisztikus férj például azzal vádolhatja a feleségét, hogy szándékosan próbál­ ja megszégyeníteni őt ahelyett, hogy elismerné, valójában aza baja, hogy nagyon sérü­ lékeny, függő, és nagyon rá van utalva a szelftárgy reakcióira, például hogy a felesége tükrözze őt. Ugyanez a férj végül eljuthat a krónikus nárcisztikus düh állapotába, amelyben engesztelhetetlen sérelmet és keserűséget élhet át felesége iránt, mivel úgy érzi, nem kapja meg tőle azt a bánásmódot, amelyet érzése szerint megérdemelne. Az ilyen párok nagy ellenállást tanúsítanak a párterápia során, mivel a nárcisztikus fél a sértést oly nagynak éli meg, hogy a megbocsátást eleve kizárja, és semmi nem képes helyrehozni a kárt, amit a másik fél nyújtani tud. Függeüenül attól, hogy a nárcisztikus páciensek megházasodnak-e vagy sem, az öregedés folyamatát nagyon nyomasztónak fogják megélni az életük során. Ezek a páciensek sok esetben fizikailag és társas viselkedésüket illetően is vonzóak, és fiatal felnőtt éveikben bizonyos sikereket is elérnek. Rose (2002) kutatása szerint a figyel­ meden típus még aránylag boldog is lehet, ha az életkörülmények kedvezően alakul­ nak a számára. De bár halogathatja a szembenézést a mélyében rejlő ürességgel, tel­ jességgel nem menekülhet el előle. Miként azt Kernberg (1974b) megjegyezte: „H a figyelembe vesszük, hogy egy ádagos élet során a legtöbb nárcisztikus kielégülés serdülőkorra vagy korai felnőttkorra esik, és hogy bár nárcisztikus győzelm ek és kielégülések a teljes felnőtt időszak alatt adódnak, az egyénnek végül szem be kell néz­ nie a z öregedés, a krónikus betegségek, a fizikai és m entális korlátok, és m indenekelőtt a szeparációk, a veszteségek és az elm agányosodás alapvető konfliktusaival - akkor le kell vonn u n k azt a következtetést, hogy végül kikerülheteden, hogy a grandiózus szelf szem besüljön az em beri lét esendő, korlátozott és m úlandó term észetével.”

Sok nárcisztikus beteg nem öregszik szépen. A véget nem érő fiatalságról és szép­ ségről alkotott grandiózus fantáziák az öregedés viszontagságai során darabokra hull-

nak. Hogy fiatalságukat és erejüket bizonyítsák, meglehet, hogy náluk jóval fiatalabb partnerekkel igyekeznek házasságon kívüli kapcsolatokba bocsátkozni, vagy meggon­ dolatlan vállalkozásokba kezdenek, például maratont akarnak futni. Gyakori a látvá­ nyos vallási megtérés is, amelyben a nárcisztikus személy mintegy mániás módon meg­ spórolja a gyászmunkát, és egy idealizált tárgy (Isten) árnyékában keres menedéket. A felnőtt- és az öregkor örömei között előkelő helyen szerepel a fiatalabbak, példá­ ul a gyermekek (Kernberg 1974b) sikerei fölött érzett öröm, amely behelyettesítő azo­ nosulás által jön létre. A nárcisztikus személyiségzavarral élő ember egyik ttagédiája, hogy irigysége és kétségbeesése miatt meg van fosztva ettől az örömforrástól. Az ilyen érzések miatt a páciensek gyakran akkor jelentkeznek terápiára, amikor már jóval 40 fölött vannak. Mivel szembesülnek azzal, hogy valami hiányzik számukra, és hogy az életük rossz mederben folyik, végül alkalmassá válhatnak a terápiára. Gyakran érzik magukat magányosnak, nélkülözve bármiféle támogató kapcsolatot, és azzal a pusztító érzéssel élve, hogy őket senki sem szereti. Benjamin Franklin mondását láthatják beiga­ zolódni magukon: „Aid önmagába szerelmes, az ebben nem találhat versenytársra. ” Néhány igen patológiás nárcisztikus páciens bizonyos életeseményekre jól reagál­ hat, ami reményre ad okot Ronningstam és munkatársai (1995) 20 nárcisztikus sze­ mélyiségzavarral élő páciensnél vizsgálták a narcizmus változását egy 3 éves időszak alatt. Bár 40% nem változott, 60% jelentős javulást mutatott. Megvizsgálva a javulást elért páciensek életeseményeit azt találták, hogy háromféle tapasztalatnak volt hatása a nárcisztikus beállítódásra. Kilenc személynél valamilyen korrektív teljesítményre került sor, ami a realisztikusabb önértékelés jobb elfogadásához és egyben a túlzó fan­ táziák csökkenéséhez vezetett. Négy páciens esetében egy korrektív kapcsolat járult hozzá a patológiás narcizmus csökkenéséhez Ez a megfigyelés arra a következtetésre vezette a kutatókat, hogy bizonyos nárcisztikus elhárítások nem is olyan mélyen beá­ gyazottak, m int amilyeneknek látszanak egyes nárcisztikus személyiségzavarral diag­ nosztizált páciensek esetében. Végül három páciensnél korrektív illúzióvesztés történt, ami segített nekik abban, hogy saját magukról reálisabb képet alkossanak. A nárcisztikus betegek hatalmas kihívást jelentenek a terapeuták számára. Kernberg (1974b) azonban úgy érvelt, hogy a terápia megéri az erőfeszítést, m ert még ha csak részben sikeres is, akkor is segít mérsékelni az élet második felének rombolá­ sait. Ha a kezelés hatására a nárcisztikus betegek valamilyen mértékű empátiára tesz­ nek szert, ha az irigységet legalább részben sikerül csodálatra váltani és másokat leg­ alább valamennyire önálló szükségletekkel bíró individuumokként elfogadni, akkor talán sikerül elkerülniük azt, hogy életüket keserű magányban végezzék be.

Irodalom Adler G: Psychotherapy of the narcissistic personality disorder patient: two contrasting approaches. Am J Psychiatry 143:430-436,1986 Allen JG: Mentalizing. Bull Menninger Clin 67:91-112, 2003

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Azima FJC: Group psychotherapy with personality disorders, in Comprehensive Group Psychotherapy 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 262-268 Brandschaft B, Stolorow R: The borderline concept: pathological character or iatrogenic myth4 in Empathy II. Edited by Lichtenberg J, Bornstein M, Silver D. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp 333-357 Campbell WK, Miller JD (eds): The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Hoboken, NJ, Wiley 2011 Cohen DW: Transference and countertransference states in the analysis of pathological narcissism. Psychoanal Rev 89:631-651,2002 Cooper AM: Further developments in the clinical diagnosis of narcissistic personality disorder, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 53-74 Cooper AM, Michels R: Book review of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised (DSM-III-R by the American Psychiatric Association). Am J Psychiatry 145:1300-1301,1988 Curtis HC: Clinical perspectives on self psychology. Psychoanal Q 54:339-378,1985 Dickinson KA, Pincus AL: Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism. J Pers Disord 17:188-207, 2003 Finell JS: Narcissistic problems in analysts. Int J Psychoanal 66:433-445,1985 Gabbard GO: Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issu­ es. J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983 Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull Menninger Clin 53:527-532,1989 Gabbard GO: Transference and countertransference in the treatment of narcissistic pati­ ents, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 125-146 Gabbard GO: On gratitude and gratification. J Am Psychoanal Assoc 48:697-716,2000 Gabbard GO: Countertransference issues in the treatment of pathological narcissism, in Understanding and Treating Pathological Narcissism. Edited by Ogrodniczuk JS. Washington, DC, American Psychological Association, 2013, pp 207-217 Gabbard GO, TwemlowSW: The role of mother-son incest in the pathogenesis of narcis­ sistic personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 42:159-177,1994 Glassman M Kernberg and Kohut: a test of competing psychoanalytic models of narcis­ sism. J Am Psychoanal Assoc 36:597-625,1988 Groopman L, Cooper AM Narcissistic personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, 3rd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp 2309-2326

Heiserman A, Cook H: Narcissism, affect, and gender: an empirical examination of Kernberg's and Kohuts theories of narcissism. Psychoanalytic Psychology 15:74-92, 1998 Hibbard S: Narcissism, shame, masochism, and object relations: an exploratory correlatio­ nal study. Psychoanalytic Psychology 9:489-508,1992 Horner AJ: A characterological contraindication for group psychotherapy. J Am Acad Psychoanal 3:301-305, 1975 Horton RS: Parenting as a cause of narcissism: empirical support for psychodynamic and social learning theories, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by Campbell WK, Miller JD. Hoboken, NJ, Wiley, 2011, pp 181-190 Horwitz L: Group psychotherapy of the borderline patient, in Borderline Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Edited by Hartocollis PL. New York, International Universities Press, 1977, pp 399-422 Josephs L: Balancing Empathy and Interpretation: Relational Character Analysis. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995 Kernberg OF: Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. J Am Psychoanal Assoc 18:51-85, 1970 Kernberg OF: Contrasting viewpoints regarding the nature and psychoanalytic treatment of narcissistic personalities: a preliminary communication. J Am Psychoanal Assoc 22:255-267,1974a Kernberg OF: Further contributions to the treatment of narcissistic personalities. Int J Psychoanal 55:215-240,1974b Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 29-51 Kernberg OF: Narcissistic personality disorder, in Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders: A Clinical Handbook. Edited by Clarkin JF, Fónagy P, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2009, pp 257-287 Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E, et al: Gender role and personality disorders. J Pers Disord 16:464-476, 2002 Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971 Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press, 1977 Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1984 Lansky MR: Masks of the narcissistically vulnerable marriage. International Journal of Family Psychiatry 3:439-449,1982 Lasch C: The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing Expectations. New York, WW Norton, 1979

Lewis HB (ed): The Role of Shame and Symptom Formation. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1987 Miller JP: HowKohut actually worked. Progress in Self Psychology 1:13-30,1985 Mitchell SA: Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1988 Modell AH: “The holding environment” and the therapeutic action of psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 24:285-307,1976 Ogrodniczuk JS (ed): Understanding and Treating Pathological Narcissism. Washington, DC, American Psychological Association, 2013 Ornstein PH: A discussion of the paper by Otto F. Kernberg on “Further contributions to the treatment of narcissistic personalities.” Int J Psychoanal 55:241-247,1974a Ornstein PH: On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz Kohutfs contri­ butions to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. Annual of Psychoanalysis 2:127-149,1974b Ornstein P: Psychoanalysis of patients with primary self-disorder: a self psychological pers­ pective, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 147-169 Piper WE, Ogrodniczuk JS: Group treatment for personality disorders, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JG, Skodol A, Bender O. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005 Ritter K, Dziobek I, Preibler S, et al: Lack of empathy in patients with narcissistic persona­ lity disorder. Psychiatry Res 187:241-247, 2011 Ronningstam E: Psychoanalytic theories on narcissism and narcissistic personality, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by Campbell WK, Miller JD. Hoboken, NJ, Wiley 2011, pp 41-55 Ronningstam EF: Treatment of narcissistic personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M: Changes in pathological narcissism. Am J Psychiatry 152:253-257,1995 Rose P: The happy and unhappy faces of narcissism. Pers Individ Diff 33:379-391, 2002 Rosenfeld HA: On the psychopathology of narcissism: a clinical approach. Int J Psychoanal 45:332-337,1964 Roth BE: Narcissistic patients in group psychotherapy: containing affects in ..the early group, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 221-237 Rothstein A: The Narcissistic Pursuit of Perfection. New York, International Universities Press, 1980 Russ E, Shedler J, Bradley R, et al: Refining the construct of narcissistic personality disor­ der: diagnostic criteria and subtypes. Am J Psychiatry 165:1473-1481, 2008

Stein J: The new greatest generation. Time, May 20, 2013, pp 26-34 Stein MH: Book review of The Restoration of the Self by Heinz Kohut. J Am Psychoanal Assoc 27:665-680,1979 Steiner J: Seeing and being seen: narcissistic pride and narcissistic humiliation. Int J Psychoanal 87:939-951, 2006 Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al: Prevalence, correlates, disability, and comor­ bidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: results from the Wave II National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 69:1033-1045, 2008 Twenge JM, Campbell WK: The Narcissism Epidemic: Living in the Age of Entitlement. New York, Free Press, 2009 Vernon PA, Villani VC, Vickers LC, et al: A behavioral genetic investigation of the dark triad and the big V. Journal of Personality and Individual Differences 44:445-452,2008 Wilson M: The analyst’s desire and the problem of narcissistic resistances. J Am Psychoanal Assoc 51:72-99, 2003 Wink P: Two faces of narcissism. J Pers Soc Psychol 61:590-597,1991 Winnicott DW: The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. London, Hogarth Press, 1965 Wong N: Clinical considerations in group treatment of narcissistic disorders. Int J Group Psychother 29:325-345,1979 Wong N: Combined group and individual treatment of borderline and narcissistic patients: heterogeneous versus homogeneous groups. IntJ Group Psychother 30:389-404,1980 Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd Edition. New York, Basic Books, 1985

17. FEJEZET

A B CSOPORTBA TARTÓZÓ SZEMÉLYISÉGZAVAROK III. Antiszociális személyiségzavar

Az antiszociális viselkedés talán a legkimerítőbben tanulmányozott betegségcsoportot jelenti a személyiségzavarok közül, a klinikusok mégis ezeket a betegeket kerülik leginkább. Megeshet, hogy terápiába kerülve az ilyen páciens hazudik, csal, lop, fenye­ getőzik, vagy más felelőtlen, nem egyenes módon viselkedik. Úgy szokás emlegetni őket, m int „pszichopaták”, „szociopaták” „karakterzavarosak” - azaz olyan elnevezés­ sel, amely a pszichiátriában hagyományosan egyenlő a nem kezelhetővel. Még olya­ nok is akadnak, akik szerint az ilyen pácienseket „bűnözőknek” kellene tekinteni, akik nem tartoznak a pszichiátria hatáskörébe. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy az antiszociális címkét nagyon különböző páciensekre szokták ráaggatni, a teljesen kezelhetetlenektől kezdve a bizonyos feltételek mellett kezelhetőkig. Ez utóbbi csoport miatt indokolt az ilyen páciensek minél alaposabb megértése, hogy azok, akiknek lehet segíteni, a lehető legjobb kezelést kaphassák. Hervey Cleckley klasszikus munkájában, a M ask o f Sanityben (A normalitás álar­ ca; 1941/1976) írta le átfogó klinikai szempontból először ezeket a betegeket. Amint az a címből is kikövetkeztethető, Cleckley olyan embernek látta a pszichopatát, alti bár nyíltan nem pszichotikus, viselkedése mégis annyira kaotikus, oly kevéssé idomul a realitás, a társadalom elvárásaihoz, hogy mindez a felszín alatt pszichózisra utal. Bár a pszichopata felszínesen látszólag kapcsolódik a többi emberhez, kapcsolataiban való­ jában teljességgel felelőtlen, és egyáltalán nincs tekintettel mások érzéseire, érdekeire. A pszichopata kifejezés kiment a divatból a Cleckley korszakalkotó munkáját követő évtizedekben. Egy ideig a szociopata megjelölést használták, nyilvánvalóan arra utalva, hogy ezeknek az embereknek bizonyos nehézségei inkább társadalmi, mint pszi­ chológiai eredetre vezethetők vissza. Amikor az Amerikai Pszichiátriai Társaság által 501

összeállított DSM-II (Amerikai Pszichiátriai Társaság 1968) megjelent, az antiszociális személyiség kifejezés vált szakmailag elfogadottá. ADSM-III megjelenésével (Amerikai Pszichiátriai Társaság 1980) az antiszociális személyiségzavar diagnózisa jelentős mér­ tékben átalakult a Cleckley által adott eredeti leíráshoz képest. Bár a DSM-III kritériu­ mai több diagnosztikai részlettel szolgáltak, mint bármely más személyiségzavar eseté­ ben, a diagnózis mégis leszűkült egy olyan bűnöző populációra, amely leginkább az elnyomott és hátrányos helyzetű, alacsonyabb szocioökonómiai státuszban levő cso­ portokhoz kapcsolódott (Halleck 1981; Meloy 1988; Modlin 1983). Amikor a DSM-III kritériumait bebörtönzött bűnelkövetőkre alkalmazták, azt találták, hogy ennél a populációnál nagy arányban (50-80%) diagnosztizálható anti­ szociális személyiségzavar (Hare 1983; H art és Hare 1998). Nagyon különböző ered­ mények születtek, amikor a kutatók olyan diagnosztikai kritériumokat alkalmaztak, amelyek közelebb álltak a cleckleyi hagyományhoz, amely a pszichopátiát hangsúlyoz­ ta. Ha például Hare módosított pszichopátia-katalógusát (PCL-R) használnánk, akkor a bebörtönzött bűnelkövetők mindössze 15-25%-a minősülne pszichopatának (Hare 1991; Hare és mtsai. 1991). Egy kutatásban, amelyben 137 kezelésre jelentkező koka­ infüggő nőt vizsgáltak (Rutherford és mtsai. 1999), a DSM-kritériumok alapján a nők több m int egynegyede volt antiszociális személyiségként diagnosztizálható, de csak 1,5% lett volna enyhén pszichopata a PCL-R alapján. Ez utóbbi mérőeszköz inkább gyakorlott terapeuták becslésén nyugszik, és kevésbé veszi figyelembe a vizsgálati sze­ mély saját beszámolóit. Olyan tételeket tartalmaz, mint felelőtlenség, impulzivitás, reális, hosszú távú célok hiánya, promiszkuus szexuális élet, korai viselkedési problé­ mák, parazita életstílus, érzéketlenség, az empátia hiánya, felszínes affektusok, a meg­ bánás vagy a bűntudat hiánya, igény a stimulációra és hajlam az unalomra, grandió­ zus önértékelés, bőbeszédűség, amely felszínes vonzerővel társul. A pszichopata kifejezés diagnosztikai terminusként ismét népszerűvé vált az utób­ bi években. Olyan pszichodinamikai, sőt biológiai tulajdonságokat foglal magában, amelyeket a DSM-5 antiszociális személyiségzavar-kritériumai (17/1. táblázat; Amerikai Pszichiátriai Társaság) nem fednek le (Hart és Hart 1998; Meloy 1988,1995; Person 1986; Reid és mtsai. 1986). A pszichopátia, miként azt Hare (1991) definiálta, a fentebb felsorolt tulajdonsá­ gokra helyezi a hangsúlyt, melyek egyrészt interperszonális/pszichodinamikus jel­ lemzőkre, másrészt antiszociális cselekvésekre oszthatók. Bár ez a két összetevő nyil­ vánvalóan összefügg egymással, egyeseknél külön is jelentkezhetnek (Livesley 2003). Lehet, hogy valakiből hiányzik az empátia, vagy durva, nagyzolós, manipulatív, még­ sem jelentkeznek nála azok a viselkedési problémák, amelyek Hare szerint ezekhez tar­ toznak. Általános elvként azonban elmondhatjuk, hogy a pszichopátia sokkal súlyo­ sabb mind a klinikai megnyilvánulások, mind a kezeléssel szemben megnyilvánuló ellenállás tekintetében. Az ilyen páciens feltehetően lényegi neuropszichológiai elté­ rést mutat a nem pszichopatákhoz képest. Még náluk is kegyetlenebb lehet, képtelen arra, hogy az erőn alapuló szadomazochisztikus interakciós stíluson kívül bármiféle érzelmi kötődést alakítson ki (Meloy 1988). Hare (2006) becslése szerint az ASPD kri­ tériumokat kimerítő egyének 20-50%-a minősül pszichopatának.

1 7 / 1 . TÁBLÁZAT A DSM-5 antiszociális szem élyiségzavar kritériumai; 301.7 (F 60.2)* A) Mások jogai figyelmen kívül hagyásának és megsértésének 15 éves kortól kezdődően megnyilvánuló mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül öt (vagy több) jelle­ mez; 1. Képtelen a törvényes viselkedéssel a társas normákhoz alkalmazkodni, ami ismé­ telten letartóztatást eredményező cselekedetekben nyilvánul meg. 2. Csalási hajlam, amely ismétlődő hazudozásban, álnevek használatában, illetve mások személyes haszonért vagy örömért történő rászedésében nyilvánul meg. 3. Impulzivitás vagy az előrelátás és előre tervezés hiánya. 4. Irritabilitás és agresszivitás, amely ismétlődő verekedésben vagy támadó viselke­ désben nyilvánul meg. 5. Saját vagy mások biztonságának gondadan, vakmerő semmibevétele. 6. Állandó, makacs felelődenség, amely a megbízható, folyamatos munkavégzésre és az anyagi kötelezettségek tiszteletben tartására való képtelenségben nyilvánul meg. 7. Bűntudat, bűnbánás és lelkiismeret-furdalás hiánya, melynek következtében közömbös vagy jogos számára, ha másokat megbánt, meglop, vagy másokkal roszszul bánik. B) A személy 18 évnél idősebb. C) Adat van 15 éves kor előtt induló viselkedészavarral kapcsolatban. D) Az antiszociális viselkedés nem kizárólag szkizofrénia vagy bipoláris zavar során jelentkezik.

A DSM-5 kritériumai nem különösebben hasznosak a kezelhetőség meghatározá­ sára. Az antiszociális pácienssel kapcsolatban a klinikusnak legelőször is azt kell meg­ állapítania, hogy az adott körülmények között egyáltalán kezelhető-e a beteg. Ezt a dilemmát fogalmilag úgy közelíthetjük meg, ha az antiszociális jelenséget a nárciszti­ kus személyiségzavar alesetének tekintjük (Kernberg 1984, 1998; Meloy 1988, 1995; Reid 1985). Az antiszociális patológiának valóban létezik egy nárcisztikus kontinuuma, amely a legtisztább primitív pszichopátiától indul, és az énazonos antiszociális tulajdonságokig és rendelkező nárcisztikus személyiségzavarig tart, illetve az olyan fajta narcizmusig, amelyben a páciens egyszerűen őszintéden az áttételben (Kernberg 1984,1998). A klinikus sok antiszociális vonással rendelkező pácienssel találkozik. A dinami­ kus szemléletű pszichiáternek minden egyes páciensnél erre a nárcisztikus kontinuumra kell gondolnia. A dinamikus megértést és a pszichopátiára, a nárcisztikus és az antiszociális patológiára vonatkozó gondos diagnózist (erről a fejezetben később lesz szó) egyszerre alkalmazva a terapeuta képessé válik arra, hogy dinamikailag megala-

Magyar DSM-5; 437-438. o.

pozott döntést hozzon arra vonatkozóan, vajon a páciens kezelhető-e, és hogy milyen feltételek mellett érdemes vállalni a kezelést. Ebben a fejezetben a pszichopata kifeje­ zést szűk értelemben használjuk. A páciensek azon alcsoportját jelöljük vele, akikre igazak a Hare-féle PCL-R kritériumok, továbbá Meloy (1988, 1995) és Person (1986) pszichodinamikai leírásai. Az antiszociális páciens kifejezést átfogó értelemben hasz­ náljuk azoknak a kontinuum mentén található páciensek a megjelölésére, akik külön­ böző mértékű antiszociális viselkedést mutatnak.

Epidemiológia Tekintélyes mennyiségű tudás gyűlt össze az antiszociális személyiségzavar epidemio­ lógiáját illetően (Cadoret 1986). Az antiszociális személyiségzavar élettartam-prevalenciája 3,6% az Egyesült Államok populációjában (Black 2013). Gyakrabban találko­ zunk vele az elszegényedett városi közegben, illetve a középiskolai tanulmányaikat fél­ behagyok körében. Az antiszociális személy életében egy lefelé húzó örvény figyelhető meg (Person 1986). Ciklikusan váltakozva hol gyarapszik, hol tönkremegy, végül élete közepét elérve „kiég”, amit gyakran súlyos alkohoHzmus, szellemi leépülés kísér (Halleck 1981). Bár az impulzivitás az életkor előrehaladtával csökken, munkájában, szülőként és romantikus párkapcsolataiban nehézségei tovább folytatódnak (Paris 2003). Néhányan közülük korán halnak meg. A z antiszociális karakterpatológia és a szerabúzus között meglepően erős a korre­ láció (Cadoret 1986; Halleck 1981; Meloy 1988; Modlin 1983; Reid 1985; Vaillant 1983; Walsh és mtsai. 2007). Az is igazolt tény, hogy a bűnözői magatartás mélyen kapcsolódik a szerabúzushoz (Holden 1986). A bűnelkövetők között 52-65%-ban találtak kábítószer-élvezőket. A z antiszociális személyiségzavarban szenvedők köré­ ben 42-95%-ra tehető a drogabúzus (Maloy és Yakeley 2014). Általános az a feltételezés, hogy a legtöbb antiszociális problémával küszködő beteg férfi, és valóban, a férfi-nő arány az antiszociális személyiségzavarra nézve 4:1 (Black 2006). Jól dokumentált, hogy egy családon belül a pszichopátia és a szomatizációs zavar (hisztéria) együtt járhat (Cadoret 1978; Cloninger és Guze 1975; Cloninger és mtsai. 1984; Woerner és Guze 1968). Ennek egyik lehetséges magyarázata, hogy a nem hatással van arra, hogy egy hisztériás vagy hisztrionikus személyiségvonásokkal rendelkező emberben antiszociális személyiségzavar vagy szomatizációs zavar fejlődik-e ki (Lilienfeld és mtsai. 1986). ? Bár a pszichopátia a férfiaknál jóval gyakoribb, nőknél is előfordul. Megeshet, hogy a nemi sztereotípiák miatt a beteget félrediagnosztizálják. Sokkal valószínűbb, hogy egy csábító, manipulatív nőt, aki jelentős antiszociális viselkedést mutat, hiszté­ riásnak, hisztrionikusnak vagy borderline-nak címkéznek, főként a férfi klinikusok. Egy kórházi kezelés alatt álló 19 éves nőbeteg számos antiszociális cselekedetet hajtott végre, például meggyilkolt egy férfit, akiről azt állította, meg akarta őt erőszakolni, továbbá lopott, hazudott, és aláásta a többi beteg terápiáját. Kórházi kezelése alatt

rávett két férfit, hogy feszítővas segítségével az ablakon keresztül segítsenek neki meg­ szökni. Miután végigutazta velük az országot (szülei hitelkártyáját használva), ott­ hagyta őket minden pénz nélkül egy repülőtéren. Terápiája fordulóponthoz érkezett, amikor tüzet gyújtott a szobájában, és ezzel az egész osztályt veszélybe sodorta. Mivel ez a beteg vonzó, csábító, a társaságokban meglehetősen jól mozgó valaki volt, kezelői addig jóindulatúan kételkedtek a diagnózisban. Még olyan is akadt, aki viselkedése mögött „depressziót” vélt felfedezni, és nem antiszociális patológiát. Pedig megfelelt mind a DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) antiszociális személyiségzavar, mind a pszichopátia kritériumainak. A személyiségzavarok diagnosztizálásán belüli nemi különbségek relatíve kevés figyelmet kaptak ez idáig a kutatások során. Azonban egy 665 egyetemi hallgatóval végzett kutatás kapcsolatot mutatott ki a hagyományos értelemben vett férfi tulajdon­ ságok és az antiszociális tendenciák között (Klonsky és mtsai. 2002). Olyan elképzelé­ sek is napvilágot láttak, hogy a hisztrionikus személyiségzavar a pszichopátia női, míg az antiszociális személyiségzavar a férfiváltozata. Kutatás egyelőre még nem támasz­ totta alá ezt a megkülönböztetést, további vizsgálatokra nyilvánvalóan szükség van (Cale és Lilienfeld 2002).

Pszichodinam ikai m egközelítés Az antiszociális személyiségzavar átfogó bemutatását mindenképp azzal kell kezdeni, hogy kijelentjük, a biológiai faktorok egyértelműen részét képezik a zavar etiológiájának, és hozzájárulnak a kialakulásához Családvizsgálatok azt mutatják, hogy azon gyermekek esetében, akiknek egyik szülője antiszociális személyiségzavarban szen­ ved, 16%-os valószínűséggel alakul ki ugyanez a zavar (Black 2013). Bár az ikervizs­ gálatok meggyőzően bizonyítják, hogy a genetikus tényezők szerepet játszanak ebben, a környezeti abúzusok és az elhanyagolás vélhetőleg szintén befolyással bír. Valójában úgy tűnik, hogy az antiszociális személyiségzavar modellértékű a szemé­ lyiségzavarok közül abból a szempontból, hogy jól vizsgálható rajta a gének és a kör­ nyezet egymásra hatása. A kutatások egybehangzóan megmutatták, hogyha a gene­ tikus vulnerabilitásra negatív környezeti tényezők hatnak, akkor ezek egymást erősítve vesznek részt az antiszociális vagy kriminális magatartás kialakulásában (Cadoretés mtsai. 1995; Caspi és mtsai. 2002; Foley és mtsai. 2004; Hodgins és mtsai. 2001; Raine és mtsai. 1996, 1997). Az egészséget és fejlődést vizsgáló D unedin M ultidisciplinary Health and D evelopm ent Studyhan (Caspi és mtsai. 2002) a kuta­ tók 1037 azonos időben született gyermeket vizsgáltak 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18 és 21 éves korban. A minta 96%-át újra megkeresték és tesztelték 26 éves korban is. 3 és 11 éves koruk között 8% „súlyos” bántalmazásnak volt kitéve, 28%-ukat „valószínűleg” bántalmazták, 64% pedig nem szenvedett el bántalmazást. A bántalmazás definíció­ jába a kutatók meghatározása szerint az anya elhanyagoló magatartása, az elsődleges gondozó ismételt elvesztése, a túl szigorú fegyelem, illetve a fizikai és szexuális abú-

zus tartozott. A kutatók megállapították, hogy a megfelelő neurotranszmittert lebontó monoamin oxidáz-A (MAO-A) enzim génjének funkcionális polimorfizmu­ sa mérsékelheti a bántalmazás hatását. Azok az alacsony MAO-A aktivitású genotí­ pussal rendelkező férfiak, akiket gyermekkorukban bántalmaztak, emelkedett értéke­ ket értek el az antiszociális skálán. A magas MAO-A aktivitással bíró férfiak antiszocialitás-értékei még akkor is alacsonyak maradtak, ha gyermekkorukban bántalma­ zásnak voltak kitéve. Azon férfiak között, akik esetében mind az alacsony MAO-A aktivitású genotípus, mind a gyermekkorukban átélt bántalmazás szerepel, 85%-ban jelentkezett antiszociális viselkedés. A Dunedin-vizsgálathoz hasonló a kutatási eredményeket kaptak Foley és munka­ társai is (2004) 514 viselkedészavarral élő 8-17 év közötti férfi ikerpár esetében. Egy svéd kutatásban (Nilsson és mtsai. 2006), amelynek során 81 randomizált serdülőko­ rú fiút vizsgáltak, ugyanez ismétlődött meg. Úgy tűnt, a MAO-A genotípusnak önma­ gában, a környezeti faktorok figyelembevétele nélkül vizsgálva nincs hatása a fiatalko­ ri kriminális magatartásra. így a három vizsgálat együttesen erőteljesen alátámasztja egy specifikus kölcsönhatás meglétét a genotípus és a korai gyermekkorban elszenve­ dett traumatikus események között Más szavakkal a genotípus befolyásolhatja a gyer­ mek környezeti stresszorral szembeni érzékenységét, és úgy tűnik, hogy a genetikai sebezhetőség és az ártalmas tapasztalat kombinációja vezet az antiszociális viselkedés megjelenéséhez Fontos megjegyezni ugyanakkor, hogy egy másik vizsgálat (Young és mtsai. 2006), amelynek során 246 tartós viselkedésproblémával élő fiatal felnőttet vizsgáltak, nem támasztotta alá azt a hipotézist, hogy a MAO-A enzimet kódoló gén polimorfizmusa hozzájárulna a viselkedészavarok genetikai rizikójához Ebben a vizs­ gálatban a bántalmazás mértéke világos szerepet játszott a viselkedészavar kifejl­ ődésében, azonban a kutatók nem tudták azonosítani a más vizsgálatokban igazolt kölcsönhatást a genotípussal. Egy a gének és a környezet közötti összjátékot vizsgáló másik elegáns kutatás kimutatta, hogy az az egyedi környezeti tényező, amelyben az egy családba tartozó testvérek nem osztoznak, lényeges hatással lehet az antiszociális viselkedés kialakulá­ sára. Reiss és munkatársai (1995, 2000) 708 olyan családot vizsgáltak, amelyekben legalább két különböző génvariációkat hordozó azonos nemű serdülő élt. A megosz­ lás a következőképpen alakult: 93 családban egypetéjű ikrek voltak, 99-ben kétpetéjű ikrek, 95-ben nem iker édestestvérek, 181-ben édestestvérek nevelőcsaládoknál, 110ben féltestvérek nevelőcsaládoknál, 130-ban pedig genetikai szempontból nem rokon testvérek nevelőcsaládoknál. A szülők nevelési stílusáról videofelvételekkel és kérdőí­ vekkel gyűjtöttek adatokat A serdülőkori antiszociális viselkedés mintegy 60%-a a kifejezetten a serdülőre irányuló negatív, konfliktusos szülői viselkedéssel volt magyarázható. A kutatók szerint a gyermekek bizonyos öröklött kar akter jegyei durva, inkonzisz­ tens szülői magatartást váltottak ki. Ellenben azok a testvérek, akik ilyen öröklött tulajdonságokkal nem rendelkeztek, nem váltottak ki negatív szülői magatartást, és úgy tűnt, hogy ezek a testvérek úgy érezték, védelmezik őket, amikor a durva szülői magatartás a másik testvérre irányult. Reiss és munkatársai (2000) azt találták, hogy az

ezekre az öröklött tulajdonságokra adott reakció a családban négyféle lehet: 1. ronthat a gyermek problémás tulajdonságain, 2. megerősítheti a gyermek előnyös tulajdonsá­ gait, 3. védheti a gyermeket a problémás viselkedés okozta káros következményektől, vagy 4. arra késztetheti a szülőket, hogy elforduljanak a nehéz gyermektől a jobb kilá­ tásokkal kecsegtető gyermek védelmében. Azt állították, hogy „a genetikus informá­ ciók kódolódása a családi folyamatokba fontosságában vetekszik, hatásában pedig együttműködik a sokkal jobban ismert RNS-kódolási folyamatokkal - azaz azzal a döntő mozzanattal, ahogy a genetikus információ a sejtek között a protein-szintézis felé vezető úton átíródik” (386. o.). A családvizsgálat során nyert adatokat tovább elemezték azzal a céllal, hogy meg­ állapítsák, bizonyos látens genetikai faktorok és mérhető szülő-gyerek kapcsolati tényezők közrejátszanak-e az antiszociális viselkedés és a depresszió serdülőkori előre jelzésében (Feinberg és mtsai. 2007). Ez a vizsgálat azt az eredményt hozta, hogy a genotípus és a szülői negativitás vagy hűvösség közötti kölcsönhatás az antiszociális viselkedést előre jelezte, de a depressziót nem. Más szavakkal a genetikai befolyás erősebb volt, ha a szülői hozzáállás nélkülözte a melegséget, és negativitást mutatott. Ismereteink egyre bővülnek az antiszociális személyiségzavar és a pszichopátia biológiai alapjait illetően is. Az5-hydroxyindoleacetic-acid (5-HIAA) szintje szigni­ fikánsan alacsonyabb azokban a gyermekekben, akiknek a családtörténetében anti­ szociális személyiségzavar található, m int azokban, akiknél ilyen nem lelhető fel (Constantino és mtsai. 1997). Úgy tűnik, a pszichopátiának különösen erős biológiai megalapozottsága van egy olyan vizsgálat alapján, amelyet felületes-érzelemmentes vonásokkal bíró gyermekeken végzetek, akiknél olyan vonások is hiányoztak, mint az empátia és a bűntudat (Blair és mtsai. 2001). Ezeknél a gyerekeknél nehézségek mutatkoznak a félelem és szomorúság érzésének feldolgozásánál. A felületes-érze­ lemmentes vonásokkal bíró fiúknál félelmetes arcok látványára sokkal alacsonyabb amygdalaaktivitást mértek, m int a kontrollként szolgáló hasonló korúaknái (Jones és mtsai. 2009). Ezenfelül az alacsony szintű vegetatív szabályozás erős korrelációt m utat a felnőttkori bűnözői magatartással és a pszichopata tendenciákkal (Gao és mtsai. 2010). így azok a gyerekek, akikből később pszichopata válik, nem mutatják jelét annak, hogy átestek volna azon a tanulási folyamaton, amely a szorongás növe­ kedéséhez és empatikus félelemhez vezet, amikor antiszociális tettet fontolgat. Ezek a gyermekek már az igen korai, 3 éves életkorban a tetteik következményeitől való félelem hiányát mutatják, amit csökkent elektrodermális aktivitás formájában mér­ hetünk. A z amygdalában történik a félelem, szégyen és bűntudat feldolgozása, és részt vesz a jó viselkedés iránti vágy kifejődésében is a kisgyermekekben. A felületes­ érzelemmentes gyermekek nem érzik magukat kényelmetlenül, ha megbántanak valakit, vagy ha megszegik a szülői szabályokat. Képalkotó vizsgálatok során a pszi­ chopata egyéneiméi kétoldali volumencsökkenés volt megfigyelhető az amygdala területén a kontrolihoz képest (Yang és mtsai. 2009). Figyelemre méltó kapcsolato­ kat találtak a bűnözői magatartás kialakulásának veszélye és a között, ha valakinek a vegetatív reakciói alacsony szintűek (Brennan és mtsai. 1997; Raine és mtsai. 1990, 1995). Sőt úgy tűnik, a fokozott vegetatív idegrendszeri válasz védelmet nyújt a

bűnözői magatartás kialakulásával szemben, miként azt tizenévesekkel végzett prospektív kutatások mutatják. Pszichodinamikus nézőpontból ez úgy magyarázható, hogy aki erős internalizált mércével rendelkezik a jót és a rosszat illetően - ami gyak­ ran a felettes énnel és az énideállal hozható kapcsolatba - , az szorongás és fokozott mértékű vegetatív reakció formájában éli át a bűntudatot, valahányszor áthágja eze­ ket az erkölcsi elveket. Az antiszociális személyiségzavarral élő pácienseknél gyakran jelentkezik társbe­ tegségként fokozott szorongás vagy hangulati zavar. Azonban az egyik szembeötlő különbség a pszichopátia és az antiszociális személyiségzavar között, hogy a hangula­ ti és szorongásos zavarok ritkán jelentkeznek pszichopátiában. Úgy tűnik, hogy a strukturális deficitre visszavezethető amygdaláris reflektivitás hiánya megvédi a pszi­ chopata egyéneket a hangulati vagy szorongásos zavarok kifejlődésétől (Blair 2012). Emellett a pszichopatáknál csökken a temporális kéreg vastagsága és kevesebb az összeköttetés az insula és a dorsalis anterior cinguláris kéreg között (Ly és mtsai. 2012). A képesség hogy tapasztalataink alapján megtanuljunk félni bizonyos dolgok­ tól, az amygdala és a temporális kéreg összehangolt működésének a függvénye, és a pszichopatáknál ez az integrált működés hiányozni látszik (Blair 2012). Egyre több bizonyíték kerül leírásra a pszichopatákra jellemző anatómiai és funk­ cionális eltérésekkel kapcsolatban is. 25 pszichopatát hasonlítottak össze 18 border­ line személyiségzavarban szenvedővel és 24 kontrollszeméllyel (Herpertz és mtsai. 2001). A pszichopatákat csökkent bőrelektromos válasz, a megrezzenési reflex hiánya és szegényesebb arcjáték jellemezte. A kutatók azt a következtetést vonták le, hogy a pszichopata személyek veszélyhelyzetben hangsúlyosan kevésbé élnek át félelmet, és általánosságban az affektív információt nehezebben dolgozzák fel. A pszichopatákra kifejezetten és látványosan jellemző, hogy érzelmileg nehezebben reagálnak. A Raine és munkatársai (2003) által elvégzett kutatásban a pszichopátia szempontjából magas értéket elérő 15 férfi korpusz kallozumát hasonlítottak össze 25 kontrollszemélyével. A pszichopatáknál szignifikánsan nagyobb volt a kallozum fehérállománya és a kallozum hossza is. Ugyanakkor kimutatható volt náluk a kallozum vastagságának 15%-os csökkenése és a féltekék közötti strukturális kapcsolatok növekedése is. A kutatók sze­ rint atipikus neurális fejlődési folyamatok, a korai axonritkulás (early axonal pruning) gádása vagy a fehérállomány megnövekedett velősödése okozhatja a korpusz kallozum pszichopatáknál megállapítható elváltozásait. Úgy tűnik, különböző gyermekkori neuropszichológiai deficitek is előre jelzik az antiszociális személyiségzavar kialakulását. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavarban szenvedő gyermekek például szignifikánsan veszélyeztetettebbek arra, hogy a későb­ biekben antiszociális személyiségzavar alakuljon ki náluk (Manuzza és mtsai. 1998). Azok a férfiak, akiknek édesanyja a terhesség első és/vagy második trimeszterében súlyos táplálékhiánnyal küzdött, jobban ki vannak téve annak a veszélynek, hogy a későbbiekben antiszociális személyiségzavar alakul ki náluk (Neugebauer és mtsai. 1999). Strukturális mágneses rezonancia képalkotást használva Raine és munkatársai (2000) azt találták, hogy az antiszociális személyiségű páciensek prefrontális szürkeál­ lománya 11%-kal kisebb, m int az egészséges embereké, a pszichiátriai kontrollcsopor-

té és 26 szerfüggő személyé. A kutatók szerint ez a strukturális deficit összefüggésbe hozható a vegetatív arousal alacsony szintjével, a lelkiismeret hiányával, valamint az antiszociális és pszichopata személyekre jellemező döntési nehézségekkel. Egy elegánsan megtervezett prospektív kutatás (Johnson és mtsai. 1999) azt bizo­ nyította, hogy a gyermekkori elhanyagolás és a fizikai (de nem szexuális) abúzus előre jelzi a felnőttkori antiszociális tünetek megjelenésének prevalenciáját. Bár igaz, hogy a gyermekkori abúzus előre jelezheti a felnőttkori antiszociális személyiségza­ var tüneteit, az etiológia mégsem szűkíthető le arra az egyszerű formulára, hogy az áldozatok szükségképpen bűnelkövetőkké válnak. Egy kutatás szerint (Luntz és Widom 1994) 86% abúzust elszenvedő, elhanyagolt gyermekben felnőttkorára nem alakult ki antiszociális személyiségzavar, 7% esetében azonban, akiknek gyermekko­ rában nem volt ilyen élmény, épp az ellenkezője történt. Elasonlóképpen 85 bebör­ tönzött nőnél (Zlotnick 1999) a gyermekkori abúzus nem kapcsolódott antiszociális személyiségzavarral. A gyermek örökölhető tulajdonságai, melyek gyakran perinatális agysérüléssel társulnak, sajátos nehézségeket okozhatnak a szülőknek. Például nehéz lesz a gyer­ meket megnyugtatni, és átélni azt a normális affektív választ, amelyet a szülők oly nagyon várnak. Néhány esetben a szülők saját pszichopatológiájuk miatt már eleve rendelkeznek abuzív hajlammal, máskor azért válnak nagyon türelmetlenné vagy irritálná a gyermekkel szemben, mivel nem azt a reakciót kapják tőle, amire számí­ tottak. Meloy (1988) két különálló folyamatra figyelt fel, amelyek gyakran lejátszód­ nak az antiszociális személyiség kialakulásánál. Az egyik, hogy az ilyen személyek m inden kapcsolattól, általában az affektív tapasztalattól távol tartják magukat. A másik egy inkább tárgyra irányuló jelenség, amelyet az jellemez, hogy az egyén szadisztikus módon tesz kísérletet a másokkal való kapcsolat kialakítására, hogy hatal­ mat gyakoroljon felettük és elpusztítsa őket. Jelentős probléma mutatkozik mások internalizálásában is, amit a gyermek genetikai/biológiai hiányosságai és az ellensé­ ges otthoni környezet okoz. A pszichopatánál megmutatkozó súlyos internalizációs nehézség nyilvánvaló módon vezet a felettes én fejlődésében jelentkező komoly hiányossághoz Ez dinami­ kus értelemben a pszichopata klasszikus ismertetőjegye. A morális érzék teljes hiánya az egyik oka annak, hogy ezekből az emberekből láthatóan kiveszett az alapvető embe­ riesség. Az egyetlen következményekkel bíró értékrendszert számukra az agresszív erő gyakorlása jelenti, a felettesén-fejlődés egyetlen jeleként pedig a felettes én szadisztikus előfutárai (vagy az idegen szelftárgyak) jelentkeznek, melyek szadisztikus, kegyet­ len viselkedésben nyilvánulnak meg (Kernberg 1984). Azok a magasabban szerveződött személyiségű páciensek, akik nem illeszked­ nek a „tiszta” pszichopata kategóriába, felettesénhiányt mutathatnak (Johnson 1949). Ezek az emberek az aránylag szerencsés konstitucionális tényezők és szülői hatások m iatt rendelkeznek valamiféle lelkiismerettel, de bizonyos körülhatárolt területeken, úgy tűnik, felettes énjük működésképtelen. Néhány ilyen esetben az antiszociális viselkedésre az egyik vagy mindkét szülő bátorította finoman vagy erőteljesebben az illetőt.

Allen 10 éves fiú, akit szülei hoztak a kórházba. A pszichiáterrel és a szociális mun­ kással folytatott felvételi beszélgetésen az anya és az apa hosszan taglalták a gyermek agresszív viselkedésének történetét Allen ismételten verekedett az iskolában, meg­ megrongálta a szomszédok tulajdonát, és nem engedelmeskedett a szüleinek. Allen apja a következőképpen számolt be arról az esetről, amely végül a kórházi felvételhez vezetett: „Az az öreg fickó éppen kocsival jött haza, Allen pedig az udvaron játszott a nyilával. A fickó 56 kilométeres sebességgel jött, Allen mégis képes volt belőni a kocsi ablakán, és szemen találni a fickót El kell ismerni, szép lövés volt.” Az apa arcán mosoly villant át, Allen arcán pedig zavart kifejezés tükröződött. A fehérgalléros bűnözök gyakran ebbe a felettesénhiányokat mutató kategóriába tartoznak. Nárcisztikus személyiségszerkezetük lehetővé teszi számukra a sikert, de a lelkiismeretükben mutatkozó hiányosságok végül olyan antiszociális viselkedésekben mutatkoznak meg, amelyeket mások is észrevesznek. Ebben az összefüggésben fontos különbséget tenni az antiszociális viselkedés és a valódi antiszociális személyiség között. Az antiszociális viselkedést kiválthatja a társak által kifejtett nyomás, neuroti­ kus konfliktus vagy pszichotikus gondolkodás is. Ezek az esetek lehetnek teljesen függedenek is az antiszociális személyiségzavartól. Az antiszociális viselkedés morális igazolására, racionalizálására tett, erőfeszítés teljes hiánya a felettes én patológiájának az a másik aspektusa, amely inkább jellemzi a valódi pszichopatát, mint magasabban szerveződött nárcisztikus megfelelőjét (Meloy 1988). Ha a pszichopatát szembesítik antiszociális viselkedésével, hajlamos az öniga­ zolásra, mondván, áldozata megérdemelte, amit kapott. Továbbá a pszichopata hajla­ mos hazudni is. Kerüli, hogy viselkedéséért bármiféle felelősséget vállaljon. H. H.-t 23 évesen a bíróság hosszú távú kórházi kényszergyógykezelésre ítélte. Röviddel a felvételt követően felkereste egy tanácsadó, akivel a következő beszélgetés zajlott le: Tanácsadó : M iért jö tt a kórházba?

H. H.: A bíróság küldött. Tanácsadó : M iért?

H. H.: Történt egy autóbaleset, és a legjobb barátom meghalt. : Hogy történt? H. H. :Vezettem az úton, el voltam gondolkodva, mikor az előttem hajtó srác fékezett Belementem hátulról, a kesztyűtartóból kicsúszott a pisztoly elsült, és véletlenül fejbe találta a barátomat. Tanácsadó : Miért volt pisztolya kesztyűtartójában? H. H.: Azon a környéken kell, hogy legyen. Kell, hogy védjem magam Mindenféle drogkereskedő van arra. Tanácsadó : Miért kötelezte önt a bíróság kényszerkezelésre, h a baleset történt? H. H.: Jó kérdés. Tanácsadó : Vannak érzelmi problémái?

Tanácsadó

H. H.: Nincsenek. Elég jó kedélyű gyerek vagyok. : Volt valaha valami egyéb gondja a törvénnyel^ H. H.: A másik dolog, ami még történt, az sem az én hibám volt A haverjaim letép­ tek egy pénzváltó automatát az egyik mosodában, és poénból az én ajtóm elé rak­ ták. A rendőrség azt hitte, én voltam, és letartóztattak.

T a n á csa dó

A mód, ahogyan H. H. elhárítja a felelősséget, mutatja, mennyire nem érdekli „leg­ jobb barátja” halála, és hogy mennyire képtelen bármiféle felelősséget elismerni azzal kapcsolatban, ami vele történt. Ez a részlet mutatja, hogy a terapeutának nehéz az antiszociális pácienst megnyerni a terápiának, mivel az ilyen páciens kívülre helyez minden problémát. Az antiszociális vagy pszichopata viselkedést érdemes a nárcisztikus személyiségzavar kontinuumának primitív variánsaként felfogni (Kernberg 1984, 1998; Meloy 1988, 1995). A 17/1. ábra szemlélteti ezt a kontinuumot. A kontinuum alján azok a pszichopaták találhatók, akik nem tudják elképzelni, hogy másoknak altruista tulaj­ donságaik is lehetnek, és teljességgel képtelenek nem kizsákmányoló módon viszo­ nyulni másokhoz A következő lépést felfelé a sorban maga az antiszociális személyi­ ségzavar jelenti, itt még van némi kapacitás a szorongásra és a depresszióra. Egy szinttel az antiszociális személyiségzavar felett a rosszindulatú nárcisztikus helyezke­ dik el, akit énazonos szadizmus és paranoid orientáció jellemez A z ebbe a csoportba tartozók abban különböznek a pszichopatáktól és az antiszociális egyénektől, hogy rendelkeznek valamennyi képességgel a lojalitásra és a másokkal való törődésre. Azt is el tudják képzelni, hogy másoknak lehetnek morális fenntartásai, meggyőződései. A következő kategóriát a kontinuum mentén azok a nárcisztikus személyiségzavarban szenvedő páciensek alkotják, akik antiszociális módon viselkednek. Az ilyen páci­ ensből hiányoznak a rosszindulatú nárcisztikus személy paranoid, szadista tulajdonsá­ gai, de saját céljai érdekében kíméletlenül kihasználhat másokat. Ugyanakkor érez időnként bűntudatot, törődést is, és a jövőt illetően lehetnek reális tervei. Az antiszo­ ciális viselkedés ez esetben abból származhat, hogy ezek a páciensek képtelenek elkö­ teleződni igazán mély tárgykapcsolatokban. Továbbhaladva a kontinuum hierarchiája mentén olyan alkalmanként jelentkező antiszociális viselkedésekkel találkozunk, ame­ lyek más személyiségzavarok - például borderline, hisztrionikus vagy paranoid személyiségzavar - részeiként jelentkeznek. Ezekben az esetekben az érintettek felettesén-struktúrája jóval fejlettebb. A kontinuum felső két szintjén azok találhatók, akik neurotikus személyiségvonásokkal rendelkeznek, és azért viselkedhetnek antiszociális módon, m ert tudattalan bűntudattól hajtva azt remélik, hogy végül majd elkapják és megbüntetik őket. Azok a vonzó manipulatív személyek, akik viselkedésükkel gyak­ ran rászednek másokat, a nárcisztikus és antiszociális személyiségzavar legkülönfélébb változatait képviselik. A fenti hierarchiából szándékosan hagytam ki azt az ellentmondásos kategóriát, amelybe azok tartoznak, akiket sikeres pszichopatáknak neveznek. Gyakran olvasha­ tunk olyan „jól beilleszkedőkről” (smooth operators), akik sikeresen teljesítenek az

Antiszociális viselkedés neurózis tüneteként Neurotikus személyiségzavar antiszociális tulajdonságokkal Antiszociális viselkedés más személyiségzavarba ágyazva Nárcisztikus személyiségzavar antiszociális viselkedéssel Rosszindulatú narcizmus szindróma Antiszociális személyiségzavar Pszichopátia

1 7 /1 . ÁBRA Az antiszociális és pszichopata viselkedés kontinuuma Forrás: Kernberg (1998) nyom án. Hüzleti, politikai, jogi vagy rendészeti területen, és elkerülték a letartóztatást vagy gya­ núba fogást. Bár hatalmas módszertani kihívásai vannak a letartóztatást elkerülő cso­ port vizsgálatára irányuló kísérleteknek, néhány vizsgáló mégis megtalálta a módját Egy Los Angelesre és környékére kiterjedő kutatásban 91 férfit vizsgáltak (Ishikavta és mtsai. 2001). A Hare-féle pszichopátialista (Hare Psychopathy Checklist) segítségével sikerült azonosítani 13 sikeres és 17 sikertelen pszichopatát; az utóbbiak között volt olyan, akit korábban már elítéltek. 26 kontrollegyént is bevontak. Ebben a vizsgálat­ ban a sikeres pszichopatáknál nem mutatkozott a tipikus pszichopatákra jellemző csökkent vegetatív reaktivitás, sőt szignifikánsan nagyobb vegetatív reaktivitást mutat­ tak, m int a kontrollcsoport. Neuropszichológiai teszteket végeztek náluk, és a sikeres pszichopaták sokkal jobb végrehajtói funkciókról tettek tanúbizonyságot, m int a kont­ rollcsoport vagy a sikertelen pszichopaták. A csoport sem a bőrellenállási válaszban, sem a saját maguk által bevallott bűncselekmények arányában nem mutatott eltérést Ez a kutatócsoport egy következő publikációjában (Yang és mtsai. 2005) a sikertelen pszichopatáknál a frontális szürkeállomány 22,3%-os csökkenését írta le, míg a „sike­ res pszichopatáknál” vagy „fehérgalléros pszichopatáknál” nem. Ez az eltérés releváns lehet a rossz döntési képesség és szabályozatlan impulzív magatartás tekintetében, ami közrejátszhatott abban, hogy elfoghatták őket. A normál prefrontális volumen és a magas szintű vegetatív reaktivitás kombinációja teremtheti meg a lehetőséget a sikeres pszichopaták számára, hogy érzékenyen reagáljanak azokra a környezeti jelekre, ame­ lyek veszélyt jeleznek, és így elkerüljék a büntetőeljárást. További kutatásokra van per­ sze szükség, mivel ezek a személyek ritkán jönnek terápiába vagy kerülnek bűnügyi eljárás alá. így az eddig összegyűlt adat minimális.

Nehéz, összetett feladat pszichodinamikus alapon megkülönböztetni a magasab­ ban szervezett, antiszociális tulajdonságokkal bíró, kezelhető nárcisztikus pácienst a kezelésre alkalmatlan tiszta pszichopatától, mivel minden antiszociális beteg hajlik arra, hogy megtévessze a terapeutát. Igen kevés tanulmány készült ebben a tárgykör­ ben, melyek a klinikus segítségére lehetnének, a következő részben mégis megvizsgá­ lok néhány olyan kritériumot, amelyek segíthetnek a kezelhetőség kérdésének eldön­ tésében.

Kezelési lehetőségek Kórházi kezelés Gyakran hallani azt az általánosítást, hogy az antiszociális és pszichopata páciensek nem kezelhetők. Azonban sok múlik a terápiás kontextuson és azon, hogy az abban részt vevők milyen képzettséggel rendelkeznek. Egy áttekintés, amely nyolc szigorú pszichopátia-diagnózissal dolgozó vizsgálatot ölelt fel (Salekin és mtsai. 2010) azt találta, hogy a nyolcból három esetben a kezelés sikeres volt. Fiatal pszichopaták keze­ lése esetén nyolc esetből hatnál ígéretesek voltak az eredmények. Ezek a vizsgálatok javító-nevelői, korrektív vagy intézeti keretek között zajlottak, ami módot adott a szo­ ros megfigyelésre. Széles körű konszenzus tapasztalható a tekintetben, hogy súlyos antiszociális viselkedést mutató páciensek számára a pusztán járóbetegként igénybe vett pszicho­ terápia nem igazán használ (Frosch 1983; Gabbard és Coyne 1987; Meloy 1995; Person 1986; Reid 1985). Valamilyen intézményes háttérre még enyhébb javulás elérése érdekében is szükség van. Ha pszichoterápiát tervezünk, akkor azt még az alatt kell elindítani, amíg a páciens 24 órás felügyelet alatt áll. Az ilyen cselekvésori­ entált ember addig nem hajlandó az érzelmi világával kapcsolatba kerülni, amíg lehetősége van arra, hogy impulzusait cselekvésben vezesse le. Érzései, például a szo­ rongás, az üresség csak akkor válnak megfigyelhetővé a kezelőszemélyzet számára, ha kórházi betegként korlátozzák (Forsch 1983; Person 1986). Amikor az ilyen pácien­ seket nappali kórházas programban próbálták kezelni, igen nagy volt a kimaradás aránya (Karterud és mtsai. 2003). Általában rossz döntésnek minősül, ha az antiszociális pácienst olyan általános pszichiátriai osztályon kívánják elhelyezni, ahová mindenféle diagnózissal kerülnek betegek. A pszichopaták felforgató viselkedése durván összezavarhatja más páciensek kezelését, és könnyen zsákutcába juttathatja az összes kezelési programot. Az ilyen páciensek meglopják, szexuálisan kihasználják, bántalmazzák a többi pácienst; hazud­ nak, nevetségessé teszik az ápolószemélyzetet; kábítószert, alkoholt csempésznek az osztályra, gúnyolják a kezelési elveket, továbbá őszintéden, etikátlan viselkedésre kész­ tetik a kezelőszemélyzetet. Vannak, akik köveücezetesen pusztítják azt a terápiás szö­ vetséget, amelyet a többi páciens kialakított a kezelőszemélyzettel.

I. I. 46 éves lelkész volt, akit felettesei kórházi kezelésre küldtek, mert viselkedésével mindig káoszt keltett a gyülekezetben. Sok nőt elcsábított a közösségből, és örömét lelte abban, hogy meggyőződésük alapelveit kikezdve „aláásta a hitüket”. Hasonló viselkedési és tárgykapcsolati minták jelentkeztek a kórházban is. 1.1. a legtöbb cso­ porton csak hallgatott, de titokban „mérgezte” a miliőt azzal, hogy a többi pácienssel folytatott négyszemközti beszélgetésben leértékelte a kezelőszemélyzetet, és követke­ zetesen rombolta a többiek hitét abban, hogy a kezelés hasznos lehet Kapcsolatait a nőpáciensekkel és a kezelőszemélyzet női tagjaival szexuális hódításként fogta fel, és még ha a kórházi struktúra megakadályozta is a szexuális acting outot, I. I. megta­ lálta a módját, hogy uralja, megszégyenítse a nőket. Gyakran viccelődött a többi pácienssel az osztály nővérei és orvosnői viszonylagos szexuális értékén, és nemtől függetlenül leértékelte a stábtagok szakértelmét. Kezelése azzal ért véget, hogy kiter­ velte és végre is hajtotta egy női páciens megszöktetését. Még néhány hónappal távo­ zása után is érezhető volt I. I. hatása az osztályon abban az erős kételyben, amelyet a páciensek a kezelést illetően éreztek - ezt a kételyt még ő ültette el bennük a meg­ jegyzéseivel és a cselekedeteivel. A jó eszű, intelligensebb pszichopata másfajta problémát jelent a kórházi miliőben. Mivel tisztában van azzal, hogy a kórházi kezelés sokkal kényelmesebb, m inta börtön, azzal csaphatja be a kezelőszemélyzetet, hogy a kezelés igen hasznos a számára. Az ilyen páciens nagyon technikás csábító, és arról is meggyőzheti a személyzetet, hogy hamarabb ki lehet őt engedni, m int ahogy azt eredetileg tervezték. Az a viselkedésbe­ li változás azonban, amelyet az antiszociális betegnél a kórházi kezelés során elértek, általában nem folytatódik az elbocsátás után (Frosch 1983). Az ilyen páciens gyakran anélkül megy végig a kezelési folyamaton, hogymegérintődne általa. Mikor a kórházi elbocsátás után visszatér korábbi antiszociális magatartásformáihoz, a kórházi sze­ mélyzet dühöt élhet át, mivel úgy érezheti, becsapták. Hogy a hatalmas idő-, pénz- és energiapazarlást elkerülje, a kórházban dolgozó terapeutának el kell döntenie, melyik antiszociális beteggel érdemes a kórházi kezelést megpróbálni. Általános az egyetértés abban, hogy a valódi pszichopata nem való egy általános pszichiátriai osztályra, mivel nem képes saját javulására használni az ilyen típusú kezelést, inkább hajlik arra, hogy kizsákmányolásra alkalmas szituációvá ala­ kítsa át, és a közmondás szavaival, ő legyen a „róka a tyúkketrecben”. Specializált osz­ tályok, m int például börtönpszichiátriák (Kiger 1967; Sturup 1968), nem egészségügyi közösségi bendakásos programok (Reid és Salomon 1981), túlélőtréningek (Reid 1985) valamivel jobb eredményt tudnak felmutatni a pszichopata páncienssel végzett munkában. Általános az a nézet, hogy ezek jelentik az egyeden reményt ennek a diag­ nosztikai kategóriának a számára. A múltban a specializált intézményi környezetben, m int amilyen a Patuxent Institution Mar>dandben vagy a Herstedvester Institution Dániában, a pszichopaták kezelését erősítette az egységes miliő. Ezek a programok erősen támaszkodnak a cso­ porttagok szembesítő viselkedésére. A többi pszichopata ismeri a csoportjába tartozók „trükkös” technikáit; ha ezeket következetesen konfrontálják, hatékonyságuk elvész

Ezek a programok szigorú struktúrát alkalmaznak, tiszta, világosan kikényszerített szabályokkal. Ha szabályszegés történik, akkor a következményeket azonnal életbe léptetik, nem hagynak időt arra, hogy a páciens alkudozzon, racionális magyarázato­ kat keressen (Reid 1985; Yochelson és Samenowl977). Miután ezek az intézmények szabályozzák a páciens életét, elzárják azokat a visel­ kedési lehetőségeket, melyeken keresztül az ilyen páciens levezeti a kellemetlen affektusokat, a páciens lassan elkezd megbarátkozni szorongásaival, agresszióival. A sze­ mélyzet megjósolható, következetes válasza bármiféle keretszegésre megakadályozza a páciens törekvését arra, hogy megkerülje a „rendszert". Ezek a programok azonban bírósági elrendelésektől függnek, mivel a páciensek sokszor el akarják hagyni az intéz­ ményt, mihelyt kellemetlen érzések kezdenek tudatosulni bennük. Antiszociális tulajdonságokkal bíró páciensek egy kis csoportja - általában a bor­ derline vagy nárcisztikus személyiségzavarral élők - számára hasznos lehet az önként vállalt pszichiátriai kezelés általános pszichiátriai osztályon (Gabbard és Coyne 1987). Különbséget tenni e páciensek és a tiszta pszichopaták között azonban nehéz amiatt az erős viszontáttételi reakció miatt, amelyet az antiszociális páciensek váltanak ki. Az egészségügyi dolgozó már pályaválasztásánál fogva is hajlamos arra, hogy szeretettel­ jes, kedves legyen azzal, akit kezel. Könnyen jóindulatúan kételkedni kezd, és a páci­ enst kezelhetőnek látja függetlenül attól, hogy az mennyire tűnik ellenállónak. Ez ahhoz vezethet, hogy alulbecsüli a pszichopata páciens durvaságának mértékét, és azt feltételezi, hogy az antiszociális viselkedés valójában „segélykérés". Különösen a kór­ házi dolgozókban lelhető fel gyakran az a mélyben megbúvó szükséglet, hogy önma­ gukat olyannak lássák, m int aki a gyógyíthatatlan pácienst is meggyógyítja. Erőn felüli lépésekre is ragadtathatják magukat, hogy azokkal a páciensekkel is kapcsolatba kerüljenek, akiket nem érdekelnek a jelentőségteljes emberi kapcsolatok. Keresve a kapcsolatot az ilyen pácienssel könnyen eggyé válhatnak azzal a páciensben rejlő hajlammal, amely az antiszociális viselkedés és a felettesén-patológia mértékét mini­ malizálni igyekszik. Ennek a viszontáttételi tagadásnak egyik aspektusa az, hogy a terapeuta enyhébben diagnosztizálja a pszichopatát, és a valóságosnál inkább kezel­ hetőnek tekinti. A z egyik kutatásban például azoknak a pácienseknek mindössze a fele kapott antiszociális személyiségzavar diagnózist, akik megfeleltek a DSM-III-R (Amerikai Pszichiátriai Társaság 1987) antiszociális személyiségzavar diagnózis krité­ riumainak (Gabbard és Coyne 1987). Az enyhébb diagnózis alapján hajlamosak a pácienst egyszerűen inkább narcisztikusnak, m int pszichopatának nézni, vagy éretlennek - olyan személyiségszerkezettel bírónak, aki „még nem alakult ki”, vagy elsődlegesen szerfüggőnek. Valójában a szerfüggést maguk a pszichopaták is gyakran hozzák fel mentségül. Megtörténik, hogy a kezelőszemélyzet magáévá teszi ezt az álláspontot, és hevesen amellett érvel, hogy a páciens csak kábítószer, alkohol hatása alatt követhette el a bűncselekménye­ ket, úgyhogy nem tekinthető antiszociálisnak. Ezek a szakemberek gyakran érvelnek úgy; hogy ha a páciens szerfüggőségét kezeljük, az a problémás antiszociális viselke­ désen is javítani fog. Ez a nézet nem veszi figyelembe, milyen mértékű egybeesés áll fenn a pszichopátia és a kábítószer-függőség között, miként azt fentebb leírtuk.

1 7 / 2 . TÁBLÁZAT Az általános pszichiátriai osztályon történő kezelésre adott pozitív vagy _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ negatív válaszokat előre jelző tényezők_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Negatív válasz Bűncselekményből adódó letartóztatás az előtörténetben Ismételt hazugságok, álnevek, becsapások az előtörténetben A felvételkor megoldatlan jogi háttér Bűncselekményből adódó elítélés az előtörténetben A kórházi kezelés kényszerből, a bebörtönzés alternatívájaként történik Mások ellen elkövetett erőszak az előtörténetben Organikus agykárosodás diagnózisa Pozitív válasz Meglévő szorongás

»

Depresszió diagnózisa Pszichotikus diagnózis, amely nem depresszió és nem is organikus pszichoszindróma Forrás: Gabbard és Coyne (1987) nyomán.

Továbbá néhány kutatás bizonyította, hogyha szerabúzus-diagnózist is adunk a páci­ ensnek, az egyáltalán nem javítja annak esélyét, hogy pszichológiailag változni fog (Gabbard és Coyne 1987; Woody és mtsai. 1985). Mivel a viszontáttétel megnehezíti a kezelhető antiszociális páciens és a tiszta pszi­ chopata közötti különbségtételt, feltétlenül szükség van objektív kritériumokra. Az egyes páciensekkel kapcsolatos „zsigeri érzések" hírhedten megbízhatatlanok. Egy kórházban kezelt antiszociális tulajdonságokkal rendelkező páciensekkel folytatott vizsgálatban három olyan tényezőt sikerült azonosítani (17/2. táblázat), amelyek előrejelzői lehetnek a pszichiátriai osztályon folytatott, elfogadható mértékű pozitív eredménnyel záródó kezelésnek (Gabbard és Coyne 1987). Ezek a szorongás, a dep­ resszió és a pszichózis diagnózisa. Mint azt fentebb kifejtettük, az I. tengely szerinti major depressziós epizód diag­ nózisának felállítása gyakorlatilag már önmagában kizárja az igazi pszichopátiát. Azoknak a pácienseknek, akik megfelelnek az I. tengely depressziókritériumainak, rendelkezniük kell valamilyen felettes énnel és valamilyen képességgel a megbánásra, bármily csekély legyen is. Hasonlóképpen, ha a páciens szorongást él át, az azt jelenti, hogy valamennyire törődik a saját viselkedésével és annak következményeivel. De Brito és Hodgins (2009) megjegyezték, hogy az antiszociális személyiségzavarral élő populáció körülbelül fele időközönként megjelenő szorongással volt jellemezhető, és csak relatíve kevéssé bírt felszínes-érzelemmentes vonásokkal gyermekkorban. A z egyik ok, ami miatt a szorongás jó jel a prognózis szempontjából, azaz, hogy arra

utal, a páciensnek van kapacitása internalizált tárgykapcsolatokra, emellett egyéb érzé­ sek jelenlétét is jelezheti (Meloy és Yakeley 2014). Ezenfelül a szorongás gyakran jelz­ ője az érzelmi kötelék kialakítására való képességnek is. A kezelés általában a köt­ ődési kapacitástól függ. A gyógyszeres kezelés nem különösebben bizonyult hatékonynak az igazi pszicho­ paták esetében. Farmakológiai hatóanyagokkal végzett vizsgálatok két nemrégiben megjelent metaanalízise (Khalifa és mtsai. 2010; National Institute for Health and Clinical Excellence 2009) arra jutott, hogy nincs olyan egyértelmű bizonyíték, amely alátámasztaná bármilyen gyógyszer hatékonyságát az antiszociális személyiségzavar kezelésében. Végül, valamely pszichotikus diagnózis, mint például a mánia fennállása esetén a gyógyszeres terápia javíthat a prognózison. Az mindenesetre köztudott, hogy a pácienseknél a mániás epizód alatt gyakran mutatkozik antiszociális viselkedés. Ugyanaz a fenti kutatás, amely rámutatott néhány pozitív prognosztikai jelre, néhány negatív faktort is felvázolt ugyanarra a betegpopulációra vonatkozóan (lásd 17/2. táblázat). Ha nincs más mód arra, hogy a pszichopata pácienst benntartsuk a kezelésben, hasznukra lehet az is, ha speciális büntetés-végrehajtási környezetben kényszergyógykezelik őket Az a pszichopata azonban, akit arra kényszerítenek, hogy a börtönbüntetés alternatívájaként kórházi kezelésen vegyen részt, egyszerűen ki fogja használni a lehetőséget arra, hogy becsapja a részleg dolgozóit, akik egyébként is megszokták, hogy az ilyen pácienst „betegnek” vagy „zavartnak" tekintsék, nem pedig olyan bűnözőnek, aki megérdemli a büntetést. Ilyen feltételek mellett a páciens vagy szétrobbantja az osztályt, vagy épphogy csak végigmegy a lépéseken. Sok páci­ ens csak arra fogja használni a kórházat, hogy „elrejtőzzön” egy megoldatlan jogi helyzet elől, amely bírósági meghallgatással járna. A komolyabb erőszakos cselek­ mény rossz előjel a kezelést illetően, mivel ha az ilyen beteg frusztrálódik, könnyen visszatérhet az agresszióhoz mind a stáb tagjaival, mind a többi beteggel szemben. Hasonlóképpen, a komolyabb agykárosodás befolyásolhatja azt, hogy a páciens meg­ értse és saját javára fordítsa a kórházi mihőből származó építő jellegű visszajelzése­ ket, ez pedig növeli a frusztrációt. Az antiszociális páciensnél ritkán van meg az összes pozitív predikciós faktor, azonban gyakran van jelen néhány a negatívak közül a 17/2. táblázatból. Bár nincs ideális antiszociális páciens, minden egyes további pozitív előrejelző javítja, és minden egyes negatív tényező rontja a páciens alkalmasságát a kórházi kezelésre (Gabbard és Coyne 1987). Az antiszociális páciens még aránylag kedvező profil esetén is rengeteg nehézséget jelent egy átlagos pszichiátriai környezetben. Csak hosszú távú kórházi kezeléssel van arra esély, hogy valamilyen maradandó változást idézzünk elő az ilyen páciensnél. Az antiszociális beteg magától értetődően tesz kísérletet arra, hogy a megszokott impulzív módon érzéseit cselekvésbe fordítsa. A kezelés alapja ezért a szigorúan szabályo­ zott struktúra kell hogy legyen. A kezelőknek az első naptól fogva fel kell készülniük és kezelniük kell a kórházban bekövetkező acting outokat Bizonyos elvárásokat már a felvételkor nyilvánvalóvá kell tenni. Például meg kell mondani a páciensnek, hogy a szerabúzus, az erőszak, a lopás, a más páciensekkel folytatott szexuális viszony nem

megengedett. Ha a páciens kábítószerfüggő, akkor minden levelet a stáb tagjai előtt kell kinyitnia, hogy a drog becsempészését meg lehessen akadályozni. Meg kell mon­ dani a páciensnek, hogy ha elhagyja az osztályt, akkor a személyzet egy tagja mindig el fogja kísérni, és ez az állapot jó hosszú ideig fog tartani. A telefonokat és a pénzhez, illetve bankkártyához való hozzáférést is korlátozni kell. A páciensben tudatosítani kell, hogy a rendszabályok megszegése szigorú következményekkel jár, például szoba­ fogsággal. Az első időszakot próbakezelésnek kell tekinteni, melynek során a páciens kezelésre való alkalmasságát mérik fel. Mindezeket a feltételeket „ szerződés” formájá­ ban írásba kell foglalni a felvételkor, melynek egy példányát a páciensnek át kell adni, hogy a későbbiekben hivatkozni lehessen rá. A személyzetnek nagyon kell figyelnie saját viszontáttételi reakcióit mind egyéni, mind csoporthelyzetben. Két gyakori reakció a hitetlenség és az összeolvadás (Symington 1980). A hitedenség úgy merülhet fel, hogy elutasítják, hogy a páciens valóban „olyan rossz!’. Ha a személyzet tagjai racionalizálják az antiszociális viselke­ dést, mondván az szerfüggőség vagy serdülőkori lázadás következménye, az oda vezethet, hogy a pszichopata vonások felismerése helyett depressziósnak vagy meg nem értettnek látják a pácienst. Az összeolvadás a viszontáttétel egyik legproblematikusabb formája. Az antiszoci­ ális páciens kórházi kezelésének gyakori velejárója, hogy a beteg korrumpálja a személyzet egy vagy több tagját. A személyzet e tagjai azt gondolván, hogy a páciensnek segítenek, viszontáttételi acting outként törvényellenes cselekedetet vagy más nem eti­ kus tettet követhetnek el. Ismert, hogy a személyzet tagjai néha hazudnak az ilyen beteg érdekében; meghamisítják az adatokat, szexuális viszonyba keverednek a páci­ enssel, vagy segítenek neki abban, hogy megszökjön a kórházból. Ezeket a viszontát­ tételi jelenségeket projektív identifikációs folyamatként értelmezhetjük, melynek során a páciens szélijének korrupt része a kezelőbe hatol, és átformálja annak viselke­ dését. Később a személyzet érintett tagja gyakran úgy nyilatkozik, „mintha nem is én cselekedtem volna”. Gyakori viszontáttételi reakciók, melyek az antiszociális pácienssel folytatott kezelés során jelentkeznek emellett, a kétségbeesettség és impotencia érzése, amit a kezelésre alkalmatlan betegségben szenvedő pácienssel szemben élhetünk át; valamint az érzés, hogy a pácienst el akarjuk pusztítani - ennek forrása a harag; érvénytelenség és identitásvesztés érzése (Strasberger 1986). A kezelőszemélyzet félhet attól is, hogy ezek a gyakran fenyegető, veszélyes páciensek megtámadják őket - egyes pszichopata páciensek már pusztán ránézésre halálfélelmet válthatnak ki a kezelőkből (Meloy 1988). A támadástól való félelem oda vezethet, hogy a személyzet nem tartatja be azo­ kat a szigorú szabályokat, amelyekre a páciensnek oly nagy szüksége van. Hogy a páci­ ens haragját vagy az agressziót elkerüljék, racionalizálják a laza struktúrát és az enge­ dékenységet. Talán az egyik legproblematikusabb viszontáttételi reakció a pszicholó­ giai komplexitás feltételezése pszichopata egyénnél (Meloy és Yakeley 2014). A kezelőszemélyzetnek gyakran nagy nehézséget jelent elfogadni, hogy a pszichopata alapvetően más, m int ők. A pszichopatát nem érdeklik a másik ember érzései, bizton­ sága, és csak a saját érdekei miatt működik együtt a kezelőszemélyzettel. Az ilyen pád-

ens könnyen Iáhasználhatja ezt a viszontáttételi vakfoltot, olyannak mutatva magát, m int a kezelők. Ez a nárcisztikus ikerkapcsolat gyakran alkalmazott csel arra, hogy a kezelőket korrupt összeolvadásra késztesse. Ha a páciensnek sikerül egyes stábtagokat meggyőznie arról, hogy ők alapvetően egyformák, akkor ezzel a bizalmukat is meg­ szerzi, ami nagyobb szabadságot, hatalmat jelent a számára. Az, hogy sok pszichopa­ ta képes ráhangolódni a kezelőszemélyzetre, bizonyítja, hogy - szemben a hagyomá­ nyos nézettel - vannak köztük, akiknek igen fejlett az empátiás képessége. Az antiszociális páciensek kórházi kezelésének fő aspektusát a hibás tudatfolya­ matokra történő állandó fókuszálás kell hogy jelentse (Yochelson és Samenowl976). Mikor a páciens védekezésként áldozatnak mutatja be magát, amikor felelősségre von­ ták a cselekedeteiért, akkor szembesíteni kell őt saját felelősségével abban, ami vele történik. A stábtagoknak a megítélés kérdésében kiegészítő énként is működniük kell. Újra és újra rá kell mutatniuk arra, hogy a páciens nem képes előre látni cselekedetei következményeit. A z antiszociális páciens hajlamos az im pulzust rögtön cselekvésbe fordítani. A kórházi stábnak tehát segítenie kell, hogy a páciens képes legyen az impulzus és a cselekvés közé beiktatni a gondolkozást. Más szóval, valahányszor az antiszociális páciensnek egy impulzusa támad, a stábnak arra kell bátorítania őt, hogy gondolkoz­ zon el azon, mi lesz a cselekedet következménye. A közösségi kezelés során a páciens­ nek azt is meg kell tanulnia, hogy az impulzusok és a cselekedetek érzésekből kelet­ keznek. Az érzések nyelve gyakran olyannyira idegen a számára, hogy nem képes belső állapotait beazonosítani. A páciensek impulzivitásának felismerése az ebben megmutatkozó öngyilkossági veszély szempontjából is fontos. Egy 4745 személlyel elvégzett Colorado-beli kutatásban az antiszociális viselkedés mindkét nem esetében öngyilkossági veszélyhez kapcsolódott (Verona és mtsai. 2004). A szerzők megjegyez­ ték, hogy az öngyilkos magatartás ebben a csoportban nem szükségszerűen kapcsoló­ dott fennálló depresszív zavarhoz Ezek a stratégiák mind a környezet „itt és most”-jára fókuszálnak, mivel antiszoci­ ális páciens esetében a problémák gyermekkori eredetével gyakran teljességgel haszontalan foglalkozni. Szintén megjelenésekor kell szembesíteni az antiszociális pácienst bármiféle olyan kísérlettel, melyben a stáb egy tagját korrumpálni akarja. Ha az acting outos viselkedést nem azonnal követi az intervenció, akkor azt a páciens könnyen figyelmen kívül hagyja, elfelejti. Bár szokás az empátia hiányát az antiszociális személyiségzavar egyik jellemzőjé­ nek tekinteni, eza felfogás nem problémamentes. Sok antiszociális személynek jól fej­ lett képessége van arra, hogy a másik belső állapotát felismerje annak érdekében, hogy Iáhasználja őt. Ezeket az antiszociális pácienseket tehát inkább az együttérzés, az érzelmi rezonancia hiánya jellemezi. J. J. 40 éves volt, amikor kórházba került, mivel depressziósnak mondta magát amiatt, hogy felesége és gyermekei autóbaleset áldozatai lettek. Fájdalomtól megtört ember­ nek mutatta be magát a felvételét végző pszichiátemőnek, mivel tudta, hatni tud rá azzal, ha elhunyt felesége iránt mély odaadást mutat. Hosszan beszélt neki arról, hogy

ez a kapcsolat egyszerűen mindent jelentett a számára. Egy ponton azt mondta: „Mi nemcsak egyszerűen lefeküdtünk egymással, hanem szeretkeztünk.” A pszichiá­ ternőt mélyen megérintették ezek a szavak, és meg volt győződve arról, hogy az igazat hallja. Miután a páciens néhány betegtársának nem létező földeket adott el, eltűnt a kórházból. Később kiderült, hogy a család halála merő kitaláció volt, amit J. J. már többször is felhasznált, hogy valamelyik kórházba felvételt nyerjen, és ott a gyanútlan betegektől pénzt csalhasson ki. A pszichiáternő rászedve, megszégyenítve érezte magát az eset után. Bár J. J.-ből bizonyosan hiányzott az együttérzés képessége, abban jó volt, hogy empátiás készségét és mentalizációs kapacitását a többiek manipulálásá­ ra használja fel.

Egyéni pszichoterápia Egy igazi, dinamikus értelemben vett pszichopata nem fog reagálni a pszichoterápiá­ ra, ezért ezt nem érdemes megpróbálni (Kernberg 1984; Meloy 1988,1995; Woody és mtsai. 1985). Továbblépve a kontinuum mentén, az a páciens, akinek nárcisztikus sze­ mélyiségzavarát súlyos antiszociális tulajdonságok színezik, valamivel alkalmasabb a pszichoterápiára. Észrevétlenül megjelenhet a függőség érzése az áttételben, amelyre a páciens dühödt, antiszociális viselkedéssel reagál, belső „ideális tárgya” pedig valami­ vel kevésbé lesz agresszív, mint a tiszta pszichopata esetében (Kernberg 1984; Meloy 1988). Megkísérelheti, hogy racionalizálja, igazolja a viselkedését, ez pedig valamiféle kezdedeges értékrend meglétére enged következtetni. Kezelésre való alkalmasságát lényegében az határozza meg, mennyire képes valami érzelmi kötődésfélét kialakítani mások irányában, és hogy mennyire képes működtetni legalább néhány kezdedeges felettesén-funkciót. Ha valódi depresszió áll fenn, az a pszichoterápiára való alkalmasság jelének minősül, és a kórházi kezelés pozitív kimenetelét is előre jelzi. Egy kutatásban, amely­ ben opiátfüggő antiszociális személyiségzavarral küzdő betegeket vizsgáltak, a dep­ resszió még akkor is jelezte a pszichoterápiára való alkalmasságot, ha a pszichopátia viselkedéses megnyilvánulásai állandóak voltak (Woody és mtsai. 1985). Azok az anti­ szociális páciensek, akiknél depresszió nem állt fenn, rosszul működtek a pszichoterá­ piában. Mindemellett a másokhoz való kapcsolódás hiánya volt a leginkább negatív indikátor a pszichoterápia kimenetelét illetően. Annak a terapeutának, aki antiszociális betegek terápiás alkalmasságának megíté­ lésével foglalkozik, képesnek kell lennie nyugodt lélekkel kimondani azt is, ha valaki­ nél nem ajánlja a kezelést. A döntésnek teljesen racionális alapokon kell nyugodnia, számba véve a páciens erősségeit és gyengeségeit, valamint a veszélyt, amelyet a páci­ ens azokra nézve jelent, akik a kezelésére tesznek kísérletet. A kezelhetőségnek ez a fajta felmérése nagyban különbözik attól az ösztönös viszontáttételi reakciótól, ame­ lyet korábban leírtunk. Semmilyen kutatási eredmény nem bizonyítja a dinamikusan orientált pszichoterápia hatásosságát ebben a pácienscsoportban.

Ha azonban a terapeuta képes elfogadni, hogy ezek a páciensek csalnak, akkor belekezdhet a pszichoterápiába, követve azoknak a terapeutáknak a tanácsait, akiknek kiterjedt tapasztalatuk van ezzel a betegpopuládóval (Adler és Shapiro 1969; Frosch 1983; Kernberg 1984; Lion 1978; Meloy 1988, 1995; Person 1986; Reid 1985; Strasberger 1986; Vaillant 1975). Ezek az ajánlások kilenc fő technikai alapelvben fog­ lalhatók össze: 1. A terapeuta legyen stabil, kitartó, erkölcsileg feddhetetlen. A terapeutának sokkal inkább ügyelnie kell a terápia normális folyamatának fenntartására, mint bármely más betegcsoport esetében (Person 1986). Nem tanácsos eltérni a struktúrától és az órák természetes kontextusától. Ezek a páciensek minden lehetőt megtesznek, hogy a terapeutát etikádan vagy őszintéden magatartásra csábítsák. David Mamet Játékos végzet című filmje (1987) bemutatja azokat a veszélyeket, amelyek akkor jelentkeznek, ha a terapeuta úgy próbál segíteni az antiszociális páciensnek, hogy szerepéből kilép, és túlzottan bevonódik a páciens életébe. 2. A terapeutának ism ételten szem besítenie kell a pácienst azzal, hogy antiszociális viselkedését tagadja, jelentőségét minimalizálja. A z átható tagadás még a páciens szóválasztását is befolyásolja. Ha a páciens azt mondja, „megloptam a fickót", a terapeutának tisztáznia kell: „akkor maga egy tolvaj". Ha a páciens azt mondja, hogy „elintéztem a pasast”, akkor a terapeuta így szembesítheti őt: „tehát akkor maga egy gyilkos”. A folyamatos szembesítés technikája képessé teszi a terapeutát arra, hogy segítsen a pácienseknek abban, hogy tudatosuljon bennük az a tenden­ cia, hogy minden felelősséget kívülre helyezzenek. Ezáltal elkezdhetik elismerni és elfogadni a felelősséget saját antiszociális viselkedésükért. 3. A terapeutának segítenie kell a pácienst abban, hogy képes legyen a cselekedeteit belső állapotokhoz kapcsolni. A kórházi kezelés alatt álló páciensekhez hasonlóan az egyéni pszichoterápiára járók is igényelnek pszichoedukációt e tekintetben. 4. A z itt és m o st viselkedéssel való szem besítés hatékonyabb, m in t a m últból szár­ m azó tudattalan anyaggal való m unka. Különösképpen a terapeuta befeketítésével és a terápiás folyamat leértékelésével kapcsolatos anyagot kell visszatérően meg­ kérdőjelezni. 5. A viszontáttételt szigorúan ügyelni kell, ho g y a terapeuta acting outja elkerülhető legyen. A legkisebb összeolvadást is kerülni kell, annak ellenére, hogy mindig ott a kísértés arra, hogy a „kisebb ellenállás útját válasszuk”. 6. A terapeutának kerülnie kell, hogy túlzott elvárásai legyenek a kezeléssel kapcso­ latban. Az antiszociális beteg észlelni fogja ezt a furor terapeuticust, és nagy örö­ mére szolgál, ha meghiúsíthatja terapeutája abbéli vágyát, hogy őt megváltoztassa. Annak a terapeutának, akinek önértékelése páciensei javulásától függ, nem szabad antiszociális páciensekkel dolgoznia. 7. A kezelhető betegségeket, m inta szorongás és a depresszió azonosítani és kezelni kell. 8. Támogatni kell a páciensben m eglévő em pátiát és mentalizációt. Ezeket a pácien­ seket egész életükben saját érdekeik motiválták, és gyakran nem gondolkodtak el

azon, hogy szavaik és cselekedeteik végül miként hatnak másokra. így a mentalizációs képességhez kapcsolódó, az áldozattal történő együttérzés megérheti a rendszeres erőfeszítést a pszichoterápiában. Egy mentalizáción alapuló pilot vizs­ gálat során, amelyet antiszociális személyiségzavarral diagnosztizált, erőszakra hajló férfiak körében végeztek, azt találták, hogy a kezelés az agresszív cselekede­ tek csökkenéséhez vezetett. 9. A terapeutának résen kell lenni a kezelés során felm erülő jogi kom plikációk tekin­ tetében. Kevés antiszociális páciens jön önként pszichoterápiás rendelésre. Ha mégis így tesznek, óvatosnak kell lennünk a motivációjukkal kapcsolatban. Lehetnek függőben lévő bírósági intézkedések vagy a közel jövőben várható perek, amelyek a pácienst kezelés keresésére indíthatták. Esetleg annak révén akarhatnak jobb benyomást kelteni a bíróban, hogy lelki problémáikra hivatkoznak, amelyek miatt kezelést kerestek. Egy végső megjegyzés még idekívánkozik. Az antiszociális pácienssel foglalkozó terapeuta értelemszerűen nem várhatja magától, hogy páciense antiszociális viselke­ désével szemben semleges álláspontot foglaljon el. Ha ezt próbálná tenni, az egyet jelentene azzal, hogy a terapeuta a páciens cselekedeteit hallgatólagosan támogatja, összeolvad velük. Ráadásul a terapeuta morális állásfoglalása számtalan nem verbális csatornán keresztül, a hanghordozásból úgyis nyilvánvalóvá válik, így a páciens a neutralitásra való bármiféle törekvést álságosnak fog tartani. Amikor a terapeuta megbotránkozik a páciens antiszociális magatartásán, jobb, ha ezt egyszerűen megmond­ ja (Gedo 1984). A szelfpszichológiai értelemben vett empátia ilyen esetben félrevezető, és összeolvadáshoz vezet. Még ha a terapeuta képes is azokat az ellenállásból fakadó különböző nehézsége­ ket kezelni, amelyek az antiszociális páciensnél fellépnek, hatékonyságra való törekvé­ se így is ellentétes eredményre vezethet. Az a kompetens terapeuta, altit a páciens nem képes elpusztítani, feltehetően intenzív irigységet vált ki a páciensből, ami a szerető, idealizált tárgy (azaz a terapeuta) felé irányuló gyűlöletben tör felszínre. Ez végül kezelhetetlen terápiás reakcióhoz vezet. E csapdák ellenére mégis sok tapasztalt klini­ kus úgy véli, hogy az ilyen páciens érdekében végzett pszichoterápiás igyekezet elég gyakran megtérül ahhoz, hogy megérje a heroikus befektetést.

A megelőzés kilátásai A megelőzésre irányuló erőfeszítések tekintetében reménykeltőéit azok a kutatások, amelyek azt mutatják, hogy a korai környezetnek jelentős szerepe lehet bizonyos gének expressziójában vagy szuppressziójában. A z antiszociális személyiségzavarban vagy pszichopátiában szenvedő felnőttek hatalmas veszélyt jelentenek a társadalom számá­ ra, és óriási kihívást az őket kezelőknek. Talán a legnagyobb reményünk ezen a terü­ leten a családterápia megelőzésre irányuló erőfeszítései. Reiss és munkatársai (1995, 2000) hangsúlyozták, hogy az antiszociális viselkedést részben előre jelzi az, ha a gyér-

mek öröklött tulajdonságai túlzottan heves reakciót váltanak ki a szülőkből. Ez a meg­ figyelés egyike lehet annak a soknak, amelyek alátámaszthatják a családterápiás meg­ közelítést. Találunk a szakirodalomban beszámolót családalapú megelőző intervencióról olyan óvodások körében, akiknél magas volt az antiszociális viselkedés kockázata (Brotman és mtsai. 2007). Ebben a vizsgálatban bűnelkövető fiatalok 92 óvodáskorú testvérét vizsgálták. A gyerekeket véletlenszerűen két csoportba osztották: az egyik csoportban az óvodások és szüleik 22 héten keresztül heti egy alkalommal csoportos foglalkozáson vettek részt, amihez egy 6-8 hónapos időszak alatt 10 alkalommal vég­ zett kéthetenkénti otthoni látogatás társult, míg a kontrollcsoportban felméréseket végeztek, és telefonhívások történtek havi rendszerességgel. A protokoll megkezdése­ kor, illetve a befejezést követően mérték a nyál kortizolszintjét, ami a viselkedési prob­ lémák és az antiszociális viselkedés vizsgálatának jó fokmérője. Jól ismert, hogy a nyál alacsony kortizolszintje kapcsolatban áll a viselkedési problémák későbbi kialakulásá­ val, és a kutatók feltételezték, hogy a korai élet során szerzett szociális tapasztalatok szintén befolyásolhatják a kortizoltermelődést. A vizsgálók által támasztott szociális kihívás az volt, hogy be kellett illeszkedni egy ismereden kortárs csoportba. A kont­ rollcsoportba tartozókkal összehasonlítva az intervencióban részt vevőknél meg­ emelkedett a kortizolszint a szociális kihívást megelőzően Más szavakkal olyan jel­ legű szorongás alakult ki náluk, ami az együttérzéssel és a másokkal való törődéssel kapcsolatos jobb prognózishoz kapcsolódik. A vizsgálók ebből azt a következtetést vonták le, hogy a családra alapozott preventív intervenció az antiszociális személyi­ ségzavar szempontjából magas rizikójú gyermekeknél meg tudta változtatni a stressz­ re adott választ egy szociális kihívást megelőző helyzetben. Az intervenciót követően a gyerekek kortizolszintje közel volt a normál fejlődésű, alacsony rizikójú gyermek­ ekéhez Ezek az eredmények annak a lehetőségét is felvetik, hogy a korai pszichoterápiás intervenció befolyásolhatja azoknak a géneknek a megnyilvánulását, amelyek az anti­ szociális viselkedést előidézik. Az egyéni pszichoterápia nem eléggé hangsúlyozott haszna az, ami a páciens utódját érinti. Figyelembe véve az antiszociális személyiségzavar kezelésével kapcsolatos pesszimizmust, a prevenciós stratégiák döntő jelentőséggel bírnak a közegészségügy szempontjából.

Irodalom Adler G, Shapiro LN: Psychotherapy with prisoners. Curr Psychiatr Ther 9:99-105,1969 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1968 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Black DW: Bad Boys, Bad Men: Confronting Antisocial Personality Disorder (Sociopathy). New York, Oxford University Press, 2013 Blair RJR: Corticol thinning and functional connectivity in psychopathy. Am J Psychiatry 169:684-687,2012 Blair RJ, Colledge E, Murray L, et al: A selective impairment in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic tendencies. J Abnorm Child Psychol 29:491-498, 2001 Brennan PA, Raine A, Schulsinger F, et al: Psychophysiological protective factors for male subjects at high risk for criminal behavior. Am J Psychiatry 154:853-855,1997 Brotman LM, Gouley KK, Huang KY, et al: Effects of a psychosocial family-based preven­ tive intervention on cortisol response to a social challenge in preschoolers at high risk for antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry 64:1172-1179, 2007 Cadoret RJ: Psychopathology in the adopted-away offspring of biologic parents with anti­ social behavior. Arch Gen Psychiatry 35:176-184,1978 Cadoret RJ: Epidemiology of antisocial personality, in Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Edited by Reid WH, Dorr D, Walker JI, et al. New York, WW Norton, 1986, pp 28-44 Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E, et al: Genetic-environmental interaction in the gene­ sis of aggressivity and conduct disorders. Arch Gen Psychiatry 52:916-924,1995 Cale EM, Lilienfeld SO: Histrionic personality disorder and antisocial personality disorder: sex-differentiated manifestations of psychopathy?- J Pers Disord 16:52-72, 2002 Caspi A, McClay J, Moffitt TE, et al: Role of genotype in the cycle of violence in maltrea­ ted children. J Sci 297:851-854, 2002 Cleckley HM: The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the SoCalled Psychopathic Personality 5th Edition. St Louis, MO, CV Mosby, 1941/1976 Cloninger CR, Guze SB: Hysteria and parental psychiatric illness. Psychol Med 5:27-31, 1975 Cloninger CR, Sigvardsson S, von Knorring A-L, et al: An adoption study of somatoform disorders, II: identification of two discrete somatoform disorders. Arch Gen Psychiatry 41:863-871,1984. Constantino JN, Morris JA, Murphy DL: CSF 5- HIAA and family history of antisocial per­ sonality disorder in newborns. Am J Psychiatry 154:1771-1773,1997 De Brito SA, Hodges S: Antisocial personality disorder, in Personality, Personality Disorder and Violence. Edited by McMurran M. Chichester, UK, Wiley 2009, pp 144-153 Feinberg ME, Button TM, Neiderhiser JM, et al: Parenting and adolescent antisocial beha­ vior and depression: evidence of genotype X parenting environment interaction. Arch Gen Psychiatry 64:457-465, 2007 Foley DL, Eaves LJ, Wormley B, et al: Childhood adversity, monoamine oxidase A genoty­ pe, and risk for conduct disorder. Arch Gen Psychiatry 61:738-744, 2004

Frosch JP: The treatment of antisocial and borderline personality disorders. Hosp Community Psychiatry 34:243-248,1983 Gabbard GO, Coyne L: Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment. Hosp Community Psychiatry 38:1181-1185,1987 Gao Y. Raine A, Venables PH, et al: Association of poor childhood fear conditioning and adult crime. Am J Psychiatry 167:56-60, 2010 Gedo JE: Psychoanalysis and Its Discontents. New York, Guilford, 1984 Halleck SL: Sociopathy: ethical aspects of diagnosis and treatment Curr Psychiatr Ther 20:167-176,1981 Hare RD: Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison populations. Am J Psychiatry 140:887-890,1983 Hare RD: The Hare Psychopathy Checklist—Revised. Toronto, Ontario, Multi-Health Systems, 1991 Hare RD: Psychopathy: a clinical and forensic overview. Psychiatr Clin North Am 29:709-724,2006 Hare RD, Hart SD, Harpur TJ: Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial perso­ nality disorder. J Abnorm Psychol 100:391-398,1991 Hart SD, Hare RD: Association between psychopathy and narcissism: theoretical views and empirical evidence, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 415-436 Herpertz SC, Werth U, Lukas G, et al: Emotion in criminal offenders with psychopathy and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 58:737-745, 2001 Hodgins S, Kratzer L, McNeil TF: Obstetric complications, parenting, and risk of criminal behavior. Arch Gen Psychiatry 58:746-752, 2001 Holden C: Growing focus on criminal careers. Science 233:1377-1378,1986 Ishikawa SS, Raine A, LenczD et al: Autonomic stress reactivity and executive function in successful and unsuccessful criminal psychopaths from the community. J Abnorm Psychol 110:423-432, 2001 Johnson AM: Sanctions for superego lacunae of adolescents, in Searchlights on Delinquency: New Psychoanalytic Studies. Edited by Eissler KR. New York, International Universities Press, 1949, pp 225-245 Johnson JG, Cohen PA, Brown J, et al: Childhood maltreatment increases risk for perso­ nality disorders during early childhood. Arch Gen Psychiatry 56:600-606,1999 Jones AP, Laurens KR, Herba CM, et al: Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with conduct problems and callous-unemotional traits. Am J Psychiatry 166:95-102, 2009 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, et al: Day treatment of patients with personality disor­ ders: experiences from a Norwegian treatment research network. J Pers Disord 17:243-262,2003 Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic,

Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 29-51 Khalifa N, Duggan C, Stoffers J, et al: Pharmacological interventions for antisocial perso­ nality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD007667. DOI: 10.1002/14651858. CD007667.pub2 Kiger RS: Treating the psychopathic patient in a therapeutic community. Hosp Community Psychiatry 18:191-196,1967 Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E, et al: Gender role in personality disorders. J Pers Disord 16:464-476,2002 Lilienfeld SO, VanValkenburg C, Larntz K, et al: The relationship of histrionic personality disorder to antisocial personality and somatization disorders. Am J Psychiatry 143:718-722,1986 Lion JR: Outpatient treatment of psychopaths, in The Psychopath: A Comprehensive Study of Antisocial Disorders and Behaviors. Edited by Reid WH. New York, Brunner/Mazel, 1978, pp 286-300 LivesleyWJ: Practical Management of Personality Disorder. New York, Guilford, 2003 Luntz BK, Widom CS: Antisocial personality disorder in abused and neglected children grown up. Am J Psychiatry 151:670-674,1994 Ly M, Motzkin JC, Philippi CL, et al: Corticol thinning in psychopathy. Arh J Psychiatry 169:743-749,2012 Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, et al: Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. Am J Psychiatry 155:493-498,1998 McGauley G, YakeleyJ, Williams A, et al: Attachment, mentalization and antisocial perso­ nality disorder: the possible contribution of mentalization based treatment. Eur J Psychother Couns 13:1-22, 2011 Meloy JR: The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics, and Treatment. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988 Meloy JR: Antisocial personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, Vol 2, 2nd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 2273-2290 Meloy JR, YakeleyJ: Antisocial personality disorder, in Gabbard's Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO, Washington DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Modlin HC: The antisocial personality. Bull Menninger Clin 47:129-144, 1983 National Institute for Health and Clinical Excellence: Antisocial Personality Disorder: Treatment, Management and Prevention. NICE Clinical Guidelines. 77. London, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009 Neugebauer R, Hoek H, Susser E: Prenatal exposure to wartime famine and development of antisocial personality disorder in early adulthood. JAMA 282:455-462,1999 Nilsson KW, Sjöberg RL, Damberg M, et al: Role of monoamine oxidase-A genotype and psychosocial factors in male adolescent criminal activity. Biol Psychiatry 59:121-127, 2006

Ogloff JRP: Psychopathy/antísocial personality disorder conundrum. Aust N Z J Psychiatry 40:519-528, 2006 Paris J: Personality disorders over time: precursors, course and outcome. J Pers Disord 17:479-488,2003 Person ES: Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths, in Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Edited by Reid WH, Dorr D, Walker JI, et al. New York, WW Norton, 1986, pp 256-273 Raine A, Venables PH, Williams M; Relationships between central and autonomic measu­ res of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years. Arch Gen Psychiatry 47:1003-1007,1990 Raine A, Venables PH, Williams Ml: Eligh autonomic arousal and electrodermal orienting at age 15 years as protective factors against criminal behavior at age 29 years. Am J Psychiatry 152:1595-1600,1995 Raine A, Brennan P, Mednick B, et al: High rates of violence, crime, academic problems, and behavioral problems in males with both early neuromotor deficits and unstable family environments. Arch Gen Psychiatry 53:544-549,1996 Raine A, Brennan P, Mednick SA: Interaction between birth complications and early maternal rejection in predisposing individuals to adult violence: specificity to serious, early onset violence. Am J Psychiatry 154:1265-1271,1997 Raine A, Lencz T, Bihrle S, et al: Reduced prefrontal gray matter volume and reduced auto­ nomic activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 57: 119-127,

2000 Raine A, Lencz T, Taylor K, et al: Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisoci­ al individuals. Arch Gen Psychiatry 60:1134-1142, 2003 Reid WH: The antisocial personality: a review. Hosp Community Psychiatry 36:831-837, 1985 Reid WH, Solomon G: Community-based offender programs, in Treatment of Antisocial Syndromes. Edited by Reid WH. New York, Van Nostrand Reinhold, 1981, pp 76-94 Reid WH, Dorr D, Walker JI, etal (eds): Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. New York, WW Norton, 1986 Reiss D, Hetherington EM, Plomin R, et al: Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence. Arch Gen Psychiatry 52:925-936,1995 Reiss D, Neiderhiser JM, Hetherington EMI, et al: The Relationship Code: Deciphering Genetic and Social Influences on Adolescent Development. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2000 Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman Al: Antisocial personality disorder and psychopathy in cocaine-dependent women. Am J Psychiatry 156:849-856,1999 Salekin RT, Worley C, Grimes RD: Treatment of psychopathy: a review and brief introduc­ tion to the mental model approach for psychopathy. Behav Sci Law28:235-266, 2010 Strasberger LH: The treatment of antisocial syndromes: the therapist's feelings, in Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Edited by Reid WH, Dorr D, Walker JI, et al. New York, WW Norton, 1986, pp 191-207

Sturup GK: Treating the Untreatable: Chronic Criminals at Herstedvester. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1968 Symington N: The response aroused by the psychopath. International Review of Psychoanalysis 7:291-298,1980 Vaillant GE: Sociopathy as a human process: a viewpoint. Arch Gen Psychiatry 32: 178-183,1975 Vaillant GE: Natural history of male alcoholism, V: is alcoholism the cart or the horse to sociopathy! Br J Addict 78:317-326,1983 Verona E, Sachs-Ericsson, N, Joiner TE: Suicide attempts associated with externalizing psychopathology in an epidemiological sample. Am J Psychiatry 161:444-451, 2004 Walsh Z, Allen LC, Cosson DS: Beyond social deviance: substance use disorders and the dimensions of psychopathy. J Pers Disord 21:273-288,2007 Woerner PI, Guze SB: A family and marital study of hysteria. Br J Psychiatry 114:161-168, 1968 Woody GE, McLellan AT, LuborskyL, etai: Sociopathy and psychotherapy outcome. Arch Gen Psychiatry 42:1081-1086,1985 Yang Y, Raine A, Lencz T, et al: Volume reduction in prefrontal gray matter in unsuccess­ ful criminal psychopaths. Biol Psychiatry 57:1103-1108, 2005 Yang Y, Raine A, Narr K, et al: Localization of deformations within the amygdala in indi­ viduals with psychopathy. Arch Gen Psychiatry 66:986-994, 2009 Yochelson S, SamenowSE: The Criminal Personality, Vol 1: A Profile for Change. New York, Jason Aronson, 1976 Yochelson S, SamenowSE: The Criminal Personality, Vol 2: The Treatment Process. New York, Jason Aronson, 1977 Young SE, Smolen A, Hewitt JK: Interaction between MAO-A genotype and maltreatment in the risk for conduct disorder: failure to confirm in adolescent patients. Am J Psychiatry 163:1019-1025,2006 Zlotnick C: Antisocial personality disorder, affect dysregulation and childhood abuse among incarcerated women. J Pers Disord 13:90-95,1999

18. FEJEZET f

F

F

HISZTÉRIÁS ES HISZTRIONIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR

Azok a kritériumok, amelyekkel a DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) a hisztrionikus személyiségzavart meghatározta (18/1. táblázat), nem alkalmazhatók a jól integrált, magasabb szinten működő hisztériás személyiségre. Ez utóbbi kórkép már régóta ismert a dinamikus szemléletű klinikusok számára. Sajnálatos módon a hisztrionikus személyiségzavar kritériumai oly közel állnak a nárcisztikus és a border­ line páciensek klinikai képéhez, hogy a hagyományos hisztériás páciensre nem egy­ könnyen alkalmazhatók. Mivel mind a magas szinten szerveződött hisztériás, mind a primitívebb hisztrionikus személyiségzavarral gyakran találkozhatunk a klinikai gya­ korlatban, ebben a fejezetben mindkettőt áttekintjük abból a célból, hogy megvizsgál­ juk, milyen klinikai különbségek találhatók közöttük.

Hisztériás vagy hisztrionikus? A DSM-5 következetesen alkalmazott ateoretikus szemlélete a személyiségzavarok kri­ tériumai tekintetében különösen akkor problematikus, ha hisztériás vagy hisztrioni­ kus vonásokkal rendelkező pácienst vizsgálunk. Ahhoz, hogy ennek a sokszínű páci­ enscsoportnak megtaláljuk a megfelelő kezelést, sokkal lényegesebb a gondos pszichodinamikai felmérés, m int a látható viselkedés leíró katalogizálása. A szakirodalomban fellelhető zavar egyik fő forrása, hogy a szerzők hajlamosabbak a pszichodinamikai megértés helyett inkább a viselkedéses jellemzőkre hagyatkozni.

529

1 8 /1 .

TÁBLÁZAT A DSM-5 hisztrionikus szem élyiségzavarra vonatkozó kritériumai 301.50 (F 60.4)*

Fiatal felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben megnyilvánuló túlzott emocionalitás és figyelemkeresés mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül öt (vagy több) jelez1. Kényelmetlenül érzi magát olyan helyzetekben, amelyekben nem ő áll a figyelem középpontjában. 2. A másokkal való interakcióira gyakran nem helyénvaló szexuálisan csábító vagy pro­ vokatív viselkedés jellemző. 3. Gyorsan változó, sekélyes érzelemmegnyilvánulásokat mutat. 4. Folyamatosan külső megjelenésével próbálja magára felhívni a figyelmet. 5. Beszédstílusa túlzottan hangulatkeltő és nem részletes. 6. Túldramatdzálás, teatralitás és túlzott érzelemkifejezés jellemző. 7. Szuggesztibilis, mások vagy a körülmények által könnyen befolyásolható. 8. A kapcsolatait a valóságosnál sokkal bensőségesebbnek és intimebbnek tartja.

A zavar további forrása, hogy a hisztériás kifejezést nem pusztán egy személyiségzavar leírására használják. Olyan betegséget is jelölnek vele, amely leginkább nőket érint, és gyakori műtéti beavatkozással, többféle testi panasszal társul. Továbbá különböző konverziós tüneteket értenek még alatta, például az organikus okokkal nem magya­ rázható bénulást vagy vakságot Az előbbi betegséget, amely Briquet-hisztéria vagy Briquet-szindróma néven ismert, jelenleg a szomatoform zavarok között találjuk meg a DSM-5-ben (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013). A konverziós tünetek ugyaneb­ be a betegségcsoportba tartoznak. A hisztériás konverziós tünetek nyitották meg Freud előtt a tudattalan kapuit és vezettek a pszichoanalízis kialakulásához Freud a konverziós tünetet olyan szimbolikus fizikai tünetként fogta fel, amely eltolt és elfoj­ tott ösztönös vágyakat képvisel. A modernjsáchiátxiában azonban általános az egye­ tértés abban, hogya hisztériás.konverziós tünetek és a hisztériás, személyiségzavar sem klinikái, sem dinamikai szempontból nem kapcsolódnak egymáshoz (Chodoff 1974; Gabbard 2014). Bár konverziós tünet hisztériás személyiségzavar részeként is megje­ lenhet, a legkülönbözőbb személyiségszerkezetbe ágyazva is találkozhatunk vele. A 20. század első felében a hisztériás személyiséghez kapcsolódó intrapszichés konfliktusokról úgy gondolták, hogy genitális-ödipális fejlődési problémákból szár­ maznak. A freudi örökség részeként, a hisztériás konverziós tünetekből kiindulva vált uralkodóvá az a nézet, hogy az elfojtott szexualitásnak döntő jelentősége van mind a karakterneurózis, mind a neurotikus tünetek esetében. Az ilyen páciensek pszicho-

Magyar DSM-5; 439. o.

analitikus kezelésének kudarca egyeseket arra késztetett, hogy' megkérdőjelezzék F reud álláspontját. M arm or 1953-ban m egjelentetett klasszikus cikkétől kezdve a pszichiátriai szakirodalom ban nagy hangsúlyt helyeztek a pregenitális problematikára a hisztériás személyiségzavar kialakulásában (Chodoff 1974). A szakirodalom ban az elm últ négy évtizedben szokássá vált „egészséges” és „beteg” hisztériás páciensről beszélni (Baum bacher és A m ini 1980-1981; Blacker és Tupin 1977; C hodoff 1974; Easser és Lesser 1965; H orow itz 1997, 2001; Kernberg 1975; Lazare 1971; Sugarm an 1979; W allerstein 1980-1981; Zetzel 1968). A z„egészséges” hisztériás pácienst különféle jelzőkkel illették, úgym int „jó” „fallikus”, „való­ di”. Még több jelzőt kaptak az utóbbi csoport tagjai: „orális hisztériás” „úgynevezett jó hisztériás”, „hiszteroid” „infantilis személyiség”. Sokan úgy gondolják (Gabbard 2014), hogy e legutóbbi csoport és a borderline személyiségzavar között lényeges átfedés van. Blagov és W esten (2008) egy 1201 fős gyakorlott klinikusokból álló cso­ p o rto t k ért meg arra, hogy személyiségzavarban szenvedő páciensek közül véletlenszerűen válasszanak ki eseteket, majd írják le őket szigorúan alkalm azott pszichom etriás módszerekkel, beleértve egy Q-m ódszerrel végzett tesztet, a korrigált Shelder-W esten A ssessm en t Procedure-t (SWAP-II), am ely a felnőtt személyiségtí­ pusokat és személyiségzavarokat is magába foglalja. A DSM-IV-TR kritérium ait (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2010) alapul véve kiválasztották azokat a betegeket, akik megfeleltek a hisztrionikus személyiségzavar kritérium ainak, és azt találták, hogy a páciensekre leginkább jellemző és őket leginkább megkülönböztető jellegze­ tességek m agukban foglaltak párat a hisztrionikus személyiségzavar jellegzetességei közül, de em ellett jó néhányat a borederline személyiségzavarra jellemző kritériu­ m ok közül is. Egy Norvégiában (Bakkevig és Karterud 2010) 2289 kórházi betegen végzett kutatás azt találta, hogy a hisztrionikus személyiségzavar prevalenciája nagyon alacsony (0,4%). A legmeglepőbb a magas kom orbiditási arány volt, első­ sorban a borderline, a nárcisztikus és a dependens személyiségzavarral. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy a hisztrionikus személyiségzavarnak igen ala­ csony a tartalm i validitása. A z érthetőség kedvéért ebben a fejezetben az egészsége­ sebb csoportot hisztériás személyiségzavarnak, a betegebb csoportot pedig hisztrio­ nikus személyiségzavarnak nevezem. A hisztériás és a hisztrionikus személyiség közötti pontos kapcsolat meghatározá­ sa nem problémamentes folyamat. Egyesek úgy érvelnek, hogy pusztán fokozati különbségről van szó (Blacker és Tupin 1977; Lazare 1971; Wallerstein 1980-1981; Zetzel 1968), mások viszont olyannyira különbözőnek látják ezt a két csoportot, hogy két egymástól teljesen függeden entitást tételeznek fel (Baumbacher és Amini 1980-1980; Sugarman 1979). Horowitz (1997,2001) úgy véli, hogy azok a páciensek, akik a hisztrionikus személyiségzavarra jellemző interperszonális stílust mutatják, lehetnek pszichiátriai szempontból egészségesek, neurotikusak. narcisztikusak vagy. borderline szerveződésűek annak alapján, hogy saját identitásuk mennyire koherens, illetve m ennyire képesek a számukra jelentőségteljes másikat egységesnek látni. A szintek aszerint jönnek létre, hogy a széliről és a másikról alkotott kép mennyire integrált az illetőben. Ha az illető egymástól széthasított „tökéletesen jó” és „tökélete-

sen rossz” sémákban mozog, akkor az a borderline szintnek felel meg. A narcisztikusan sérülékeny szinten szerveződő hisztrionikus páciens összefogottabb szelfsémával rendelkezik, mégis ki van téve annak, hogy önmagát grandiózusnak vagy szélsősége­ sen hitványnak élje meg. A z ilyen emberre az is jellemző, hogy a másikat saját kiter­ jesztésének látja. A neurotikusán szerveződő hisztrionikus páciensnek Horowtz modelljében elhúzódó belső konfliktusai vannak, amelyek a magánéletében, a mun­ kájában visszatérő maladaptív kapcsolati formákban nyilvánulnak meg. Az egyértelm­ űség kedvéért a továbbiakban a neurotikus szinten szerveződő hisztrionikus pácienst azonosnak tekintem a hisztériás pácienssel, a nárcisztikus vagy borderline szinten^ szerveződő páciensre pedig a hisztrionikus személyiségzavar kifejezést használom. A Hisztériás és a hisztrionikus személyt az köti össze, hogy viselkedésükben sok szempontból hasonlítanak, például érzelmileg labilisak és felszínesek, igyekeznek a figyelmet maguknak megszerezni, szexuális működésük zavart, dependensek, tanács­ talanok, továbbá látványosan nyilvánulnak meg. Ezeket a tulajdonságokat az átlagem­ ber a „hisztériás” jelzővel szokta illetni, amivel a helyzetek látványos túlreágálására utal. Azonban ezek a tulajdonságok sokkal inkább jellemzők a hisztrionikus pácien­ sekre, m int a hisztériásokra. Miként azt Wallerstein (1980-1981) megjegyezte: „Azok, akik viselkedésükben, dramatikus vagy figyelemfelhívó személyiségük miatt hisztériásnak tűnnek, dinamikailag kevésbé hisztérikusak a „jó” vagy „valódi” hiszté­ riás értelmében”. Zetzel (1968) hasonlóképpen azt figyelte meg, hogy az „úgyneve­ zett jó hisztériásokat”, azaz azokat, akik látványosan hisztériások, gyakran összekeve­ rik az analízisre alkalmas, magasan szerveződő hisztériás pácienssel. Márpedig az ilyen páciens primitív szerveződéssel rendelkezik, és nehéz analizálni. Ezt nevezem hisztrionikusnak. Dacára a diagnózis érvényességével kapcsolatban felmerült kétségeknek, kétségte­ len tény, hogy az ilyen páciensek sokat szenvednek, és emocionális fájdalmat élnek meg. A gyakorlott klinikusok továbbra is úgy gondolják, hogy e diagnózis hasznos abban, hogy beazonosítsuk a jellemzőknek azt a csoportját, amely a pszichoterápiás gyakorlatban jól használható elméleti keretet kínál. Egyes kutatások eredményei továbbá arra utalnak, hogy a hisztrionikus páciensekre jellemző karaktervonások különösen stabilak, és nem gyengülnek az életkor előrehaladtával. Míg a tünetek szin­ te valamennyi személyiségzavar esetében mérséklődnek a kor előrehaladtával, egy 1477 beteg bevonásával végzett vizsgálat (Gutierrez és mtsai. 2012) eredményei azt mutatták, hogy a hisztrionikus személyiségzavarban szenvedő páciensek klinikai tüne­ tei nem csökkennek az életkor függvényében, továbbá a szorongás csökkentése érde­ kében a betegek szerabúzushoz is folyamodhatnak. Egy40 000 egyén adatait feldolgo­ zó epidemiológiai vizsgálatban (Trull és mtsai. 2010) valamennyi személyiségzavar közül a hisztrionikus személyiségzavarban szenvedők körében volt a legmagasabb a szerhasználattal való komorbiditás élettartam-prevalenciája (29,72%). A hisztrionikus személyiségzavarban szenvedő pácienseknek kétség kívül szükségük van kezelésre, és fontos, hogy a klinikusok gondosan felmérjék a személyiség szerveződésének szintjét a személyre szabott kezelés érdekében. Ezeknél a pácienseknél az interperszonális stí­ lus nyílt jellegzetességei sokszor nem igazán bizonyulnak hasznosak a mélyebb pszi-

chodinamika-szerveződés megértésében. Horowitz (1997,2001) úgy véli, hogy azok a páciensek, akik a hisztrionikus személyiségzavarra jellemző interperszonális stílust mutatják, lehetnek pszichiátriai szempontból egészségesek, neurotikusak, narcisztikusak vagy borderline szerveződésűek annak alapján, hogy identitásuk mennyire kohe­ rens, illetve mennyire képesek folyamatosan törődni a számukra fontos személyekkel. Nyílt viselkedéses jellegzetességeik alapján, mint például a figyelemfelhívó és dramatikus viselkedés, szexuális diszfunkció, dependencia, gyámoltalanság, labilis és felszínes érzelmek, a páciens a spektrumon bárhova besorolható. A pszichoterapeutának kellő érzékenységgel különbséget kell tennie e két alcsoport között a megfelelő terápiás intervenciók megtervezése érdekében. Míg a neurotikus szerveződési szintű pácien­ sek kezelhetők a pszichoanalízis, illetve a döntően feltáró pszichoterápia segítségével, addig a primitívebb szerveződési szinten lévő páciensek számára alkalmasabb a támogató-feltáró hozzáállás. A két csoportot megkülönböztető szakirodalmat összefoglalhatjuk úgy (lásd 18/2. táblázat), hogy felsoroljuk azokat a tulajdonságokat, amelyek a neurotikus szintű (hisztériás) személyiségzavart a primitívebb szintű (hisztrionikus) személyi­ ségzavartól megkülönböztetik (Easser és Lesser 1965; Kernberg 1975; Lazare 1971; Sugarman 1979; Zetzel 1968). A valódi hisztrionikus személyiségzavar minden tekintetben sokkal színesebb, m int a hisztériás személyiségzavar. A DSM-5 által kri­ tériumnak megjelölt tünetek sokkal hangsúlyosabbak a hisztrionikus személynél. Nagyobb affektuslabilitás, nagyobb impulzivitás és nyíltabb csábítás jellemzi. Szexuális megnyilvánulása gyakran olyannyira direkt, helyzethez nem illő, hogy könnyen „lehűti” az ellenkező nem képviselőjét. Azzal sem ér el sikert másoknál, hogy exhibicionista m ódon kiharcolja a figyelmet, mivel követelőzése nagyon erőszakos. Ebből a szempontból ezek a páciensek sokban hasonlítanak a nárciszti­ kus személyiségzavarral küzdőkre. Ezzel ellentétben, ha valakinek valódi hisztériás személyiségzavara van, akkor az illető viselkedése sokkal kevésbé látványos és magamutogató, szexualitása sokkal lágyabban, bájosabban nyilvánul meg. Továbbá Wallerstein (1980-1981) azt állítja, hogy a magasan szerveződő hisztériás páciensek egy jelentős csoportja egyáltalán nem viselkedik látványosan, figyelemkeltően. Ezeket a pácienseket „visszahúzódó nebántsvirágnak” nevezi, „akik emberi kapcsolataikban szégyenlősek, hallgatagok, szélsőséges esetben visszahúzódóak, teljesen gátlásosak mind viselkedésükben, mind társas helyzetekben” (540. o.). A szerző meggyőzően m utat rá, hogyha a hát­ térben lévő dinamika helyett pusztán a látható viselkedésre összpontosítunk, akkor téves diagnózis születik. A hisztériás személyiségzavarral élő páciens gyakran jól teljesít a munkájában, ambí­ ció, építő jellegű versenyszellem jellemzi. Érdemes ezt az aktív tettrekészséget azzal a cél­ talansággal, elesettséggel és dependenciával szembeállítani, amely a hisztrionikus páci­ enst megakadályozza a sikerben. Ez alól kivétel az a helyzet, amikor a páciens passzívan manipulál másokat, hogy szükségleteit kielégítse. Míg a valódi hisztériás beteg érett, egész tárgykapcsolatokkal rendelkezik, amelyeket a hárompólusú ödipális viszonylatok jellemeznek, és képes mindkét szülővel jelentőségteljes kapcsolatokat kialakítani, addig

/

r

1 8 / 2 . TABLAZAT A hisztrionikus szem élyiségzavar neurotikus és primitívebb szintű formájának elkülönítése Neurotikus (hisztériás) személyiségzavar

Primitív (hisztrionikus) személyiségzavar

Visszafogott, körülhatárolt érzelmek.

Burjánzó, általánosuk) érzelmek.

Szexualizált exhibicionizmus és szükséglet, hogy szeressék.

Mohó exhibicionizmus, amely „hideg", kevésbé vonzó, követelőző oralitással társul.

Jó impulzuskontroll. Lágyan vonzó csábítás.

Általános impulzivitás. Durva, helyzethez nem illő, távolságtartás­ ra késztető csábítás.

Ambíció és versenyszellem. Érett, trianguláris tárgykapcsolatok.

Céltalanság és tanácstalanság. Primitív, diádikus tárgykapcsolatok, ame­ lyeket a másikon való csüngés, mazochizmus és paranoia jellemez

Képes elviselni a szeretett tárgytól való sze­ parációt. Szigorú felettes én, kényszeres elhárítások.

Ha a szeretett tárgy elhagyja, súlyos szepa­ rációs szorongás jelentkezik. Laza felettes én, és a primitív elhárító mechanizmusok, például hasítás, idealizá­ lás túlsúlya.

A szexualizált áttételi vágyak fokozatosan fejlődnek ki, és a páciens nem tekinti őket reálisnak.

Az intenzív szexualizált áttételi vágyak gyorsan fejlődnek ki, és a páciens reálisnak tekinti őket.

a hisztrionikus páciens egy primitívebb, kétpólusú tárgykapcsolati szinten rekedt meg, amelyet gyakran a másikon való csüngés, mazochizmus, paranoia jellemez A hisztériás páciens képes elviselni, ha a szeretett tárgytól el kell válnia, bár lehet, hogy ez nagyon megviseli. A hisztrionikus páciensen azonban gyakran elhatalmaso­ dik a szeparációs szorongás, ha a szeretett tárgy nincs a közelében. A hisztériás páci­ ens szigorú felettes énje és kényszeres elhárításai szembeállíthatok a hisztrionikus páciensre jellemző laza felettes énnel és hangsúlyosan primitívebb elhárításaival, mint amilyen a hasítás vagy az idealizáció. Ha egy hisztériás beteg pszichoterápiát vagy pszichoanalízist kezd, szexualizált áttételi vágyai lassan, hosszabb idő alatt fejlődnek ki, és maga a páciens sem érzi őket reálisnak. A hisztrionikus páciens azonban szinte azonnal erős erotikus átté­ telt produkál, és vágyait gyakran reálisan kivitelezhetőnek tekinti. Ha csalatkoznia kell, feldühödik a terapeutára, amiért az nem szolgálja ki jobban a vágyait. Zetzel (1968) rámutatott: az, hogy a hisztériás páciens képes a terápiás szövetséget az átté­ teli érzésektől megkülönböztetni, szorosan kötődik ahhoz, hogy a belső és a külső realitást képes különválasztani. Ez az énfunkció a hisztrionikus páciensnél nem m űködik olyan jól.

A hisztrionikus személyiségzavar fő jellegzetességei felhívják a figyelmet arra, hogy ez a személyiségzavar milyen közel áll a borderline személyiségzavarhoz. Kernberg (1975) például azt mondja, hogy az infantilis személyiség valójában border­ line szerveződéssel rendelkezik. Ezek a páciensek nem a genitális szexualitás, hanem a passzív, primitív oralitás ellen védekeznek (Lazare 1971). A hisztériás személyiségzavarral élő páciens általában olyan problémákkal küsz­ ködik, amelyek a genitális szexualitással vagy az életében felbukkanó szexuális tár­ gyakkal kapcsolatosak. Bár a hisztériás nőt hagyományosan „frigidnek” orgazmusra képtelennek tartják, előfordulhat promiszkuitás, illetve orgazmusra való képesség is, csak éppen szexuális kapcsolataival alapvetően elégedetlen. Képtelen arra, hogy romantikus vagy szexuális módon kötődjön egy számára megfelelő emberhez, ehelyett reménytelen, elérhetetlen kapcsolatokba bonyolódik. A hisztériás nő másik ismétlődő problémája, hogy a férfiak gyakran tévesen szexuális kihívásnak értékelik gesztusait, ami számára állandó meglepetést okoz Ez mutatja, hogy ilyenkor tudattalanul csábít

Nem és diagnózis A pszichiátria történetében hagyományosan a hisztériás személyiséget a női nemhez társították. Ez a gondolkodás feltehetően inkább a szexuális szerepekre vonatkozó kul­ turális sztereotípiákon nyugszik, semmint pszichodinamikai megfontolásokon. Hollender (1971) és Lerner (1974) megjegyezték, hogy a hisztériás személyiség jel­ lemzői olyan kulturális elvárásokat tükröznek, amelyeket az amerikai társadalom állít a nők elé. Továbbá a vonatkozó szakirodalmat néhány kivételtől eltekintve férfiak írták, ami szintén jelentősen hozzájárul ahhoz, hogy a hisztériás személyiséget női betegségnek tartsák (Chodoff és Lyons 1958; Luisada és mtsai. 1974). Bár a hisztériás személyiséget főleg nőkhöz társítják, a zavar megjelenését férfiak­ nál is jól dokumentálták (Blacker és Tupin 1977; Bollas 2000; Cleghorn 1969; Halleck 1967; Kolb 1968; Lubbe 2003; Luisada és mtsai. 1974; MacKinnon és Michels 1971; Malmquist 1971). A leírások alapján a hisztériás férfi páciensek két fő csoportba oszt­ hatók: a hipermaszkulin és a passzív/nőies típus. A hipermaszkulin típus hasonlít a klasszikus női hisztériáshoz abban, hogy saját nemének karikatúráját nyújtja. Mint arról a 16. fejezetben írtunk, egy 665 főiskolai hallgatóval végzett vizsgálatban (Klonsky és mtsai. 2002) azt találták, hogy mind a nárcisztikus, mind a hisztrionikus tulajdonságokat társították azokhoz a férfiakhoz és nőkhöz, akik nemi szerepeiknek megfelelően viselkedtek. A z ilyen férfiak viselkedhetnek csábító Don Juan módjára m inden nő irányában, sőt még antiszociális magatartás is megnyilvánulhat náluk. A passzív/nőies férfi viselkedhet „ficsúrként” (MacKinnon és mtsai. 2006), lehet tün­ tetőén vagy passzívan homoszexuális, illetve olyan impotens heteroszexuális, áld fél a nőktől. A magas szintű hisztériás és az alacsony szintű hisztrionikus személyiség között a férfi páciensek esetében is különbséget tehetünk, a kritériumok általában ugyanazok, m int a nők esetében.

536

A P S Z IC H O D IN A M IK U S P S Z IC H IÁ T R IA T A N K Ö N W E

Egy 27 hisztériás férfi pácienst felvonultató vizsgálatban Luisada és munkatársai (1974) azt találták, hogy bár a vizsgálati személyek döntő többsége heteroszexuális volt, mindenkinek volt valamilyen zavara a szexuális kapcsolataiban. Az antiszociális viselkedés, mint például a hazugság, a megbízhatatlanság éppúgy jellemző probléma volt a csoportban, mint az alkohol- vagy a szerabúzus. A kutatók azonosították a paszszív/nőies és a hipermaszkulin csoportokat, és a mindkettőre jellemző bizonytalan kapcsolati mintákat. Többen közülük nárcisztikus személyiségzavar diagnózist is kap­ hatnának, néhányan pedig nárcisztikus személyiségzavart antiszociális jellemzőkkel, de a csoport egésze sokkal nagyobb melegséget, empátiát mutatott a többi ember iránt, m int egy igazi nárcisztikus. Bár néhány kutató kapcsolatba hozza a pszichopátiát és a hisztrionikus személyiségzavart (Hamburger és mtsai. 1996), a szakirodalom alapján nehéz alátámasztani azt a véleményt, hogy a hisztrionikus személyiségzavar a pszi­ chopátia vagy az antiszociális személyiségzavar női megfelelője (Cale és Lilienfeld 2002). Mitchell (2000) így érvel: azzal, hogy a hisztériát hosszú időn keresztül női betegségnek nyilvánították, a hisztériás férfi páciensek marginalizálódtak a pszicho­ analízis elmélete és gyakorlata szempontjából. Ugyanakkor sok a hasonlóság a két nem hisztériás, illetve hisztrionikus betegei között; például a csábítás, a promiszkuitás, a szexuális féltékenység, az ideális szerelem utáni vágyakozás, az önkényesség és a szexualizálás mindkét nemre jellemző. %

Kognitív stílus és elhárító m echanizm usok A kognitív stílus az intrapszichés működés egyik olyan jellegzetessége, amely a hiszté­ riás és a hisztrionikus személyiségzavart összeköti egymással. Shapiro (1965) a követ­ kezőkben írta le az ezekre a páciensekre jellemző kognitív stílust: „Átfogóidé meglep hetősen szétfolyó, élesség, különösen_a .részleteket illetően,jnem-jellemzi.-Bgyszóval im presszionisztikus^(lll. o.). Ha a terapeuta megkérdezi egy pácienstől, altit ez a kognitív stílus jellemez, hogy milyen volt a hétvégéje, a válasz valahogy így hangzik: „Fantasztikus volt” vagy „Szörnyű volti, a részletek pedig elmaradnak. Hasonló válasz várható a páciens életének jelentős figuráival kapcsolatban is. Amikor egy hisztériás beteget arra kértek, jellemezze édesapját, így szólt: ,3gys_zerjlen,.szuperl" Mikor egy ilyen kognitív stílussal rendelkező páciens pszichológiai tesztfeladatban vesz részt, hajlamos arra, hogy a részleteket figyelmen kívül hagyva megérzései alap­ ján válaszoljon. Mikor egy igen sikeres és intelligens szakembert arra kértek, becsülje meg az Egyesült Államok lakosságát, sietve így felelt: „Nem tudom. Szerintem 5 mil­ liárd körül lehet. ” Mikor a pszichológus egy kicsit erőltette, hogy gondolkozzon el a kérdésen, felismerte, hogy a világ, és nem az országa lakosságát becsülte meg. A páci­ ens nem volt tudatlan, hisztrionikus kognitív stílusa mégis megnehezítette a számára, hogy a részletekre koncentráljon. A terapeuta jelentős frusztrációt élhet át például, ha a páciens családi hátteréről kell adatokat gyűjtenie. Ez az átfogó, impresszionisztikus kognitív stílus mélyen kötődik bizonyos elhárító mechanizmusok használatához a

hisztériás és hisztrionikus páciensnél (Horowitz 1977a, 1997, 2001). Az ilyen páciens gátolja az információk feldolgozását, hogy az érzelmek erejét csökkentse. Az elfojtás, a tagadás, a disszociáció és a lefojtás azok az elhárítások, amelyek az érzelmi arousalt is csökkentik. A páciens azt mondja, hogy „nem tudom", mikor valójában arról van szó, hogy „nem szabad tudnom” (Horowitz 1997). A hisztériáról szóló régebbi szakirodalomban ezt az érzelmi tompítást gyakran úgy nevezték, hogy la belle indifférence, arra utalva ezzel, hogy a pácienst láthatóan nem foglalkoztatja saját konverziós tünete. A hisztériás vagy hisztrionikus kognitív stílussal magyarázható, hogy a páciens nem képes integrálni, felismerni az őt ért tapasztalat részleteit, következményeit, jelentőségét Másrészt az érzelmi arousal gátlását gyakran felváltja a felfokozott érzelemkifeje­ zés, melynek célja, hogy másokból reakciókat csaljon elő. A hisztériás/hisztrionikus páciens figyelme globális és diffúz. Legtöbbször arra fókuszál, hogy a többiek vajon eléggé figyelnek-e rá. A disszociatív állapotokat a konverziós tünetekhez hasonlóan gyakran hisztériás jelenségnek értékelték annak ellenére, hogy a legkülönbözőbb diagnózissal futó bete­ geknél megfigyelhetők. A disszociáció legszélsőségesebb megnyilvánulása a disszociációs identitászavar, amely magában foglalja a hasítást - abban az értelemben, hogy a különböző szelfreprezentációk egymástól függetlenül léteznek - és az elfojtást - abban az értelemben, hogy az elsődleges személyiség általában nem emlékszik az alteregóira. Azok a reakciók, amelyeket a hisztrionikus páciens saját érzelmi kitöréseire ad, hason­ lít a disszociációra és a disszociatív személyiségzavarra, csak jóval enyhébb ezeknél. A páciens gyakran alig emlékszik arra, amit tett, olyannak látja, mintha „valaki más” cse­ lekedett volna. Egy disszociatív tünetekkel is bíró hisztrionikus páciens vágásokat fedezett fel a bal mellén, de nem tudta megmagyarázni, miként kerültek oda. Nem sokkal ezután a férje hajnali háromkor talált rá a fürdőszobában. Disszociatív állapotban volt, és borotvapengével vagdosta a bal mellét. Mikor diagnosztikai célból hipnotizálták, ezt mondta: „Úgy kell szenvednem, ahogy az anyám is szenvedett." Anyja nem sokkal korábban esett át egy mellrákműtéten. Ez a páciens az identifikáció elhárító mechanizmusát is szemlélteti, ami egy másik jellegzetesen hisztériás elhárítás (MacKinnon és mtsai. 2006). Végül maga az érzelgősség is egy olyan elhárító mechanizmus, amely mind a hisz­ tériás, mind a hisztrionikus pácienseknél megtalálható. Az érzelmek intenzív, felszí­ nes átélése megvéd a mélyebb átéléstől, amit a páciens igyekszik kerülni (MacKinnon és mtsai. 2006). Az ösztönös érzelgősség az átfogó, impresszionisztikus kognitív stí­ lussal karöltve azt a célt szolgálja, hogy a hisztrionikus páciens elkerülje, hogy való­ di affektív állapotokkal vagy saját magára és másokra irányuló attitűdökkel kap­ csolatba kerüljön.

Pszichodinam ikai m egközelítés Mivel bármelyik nemet vesszük is, a legkülönbözőbb viselkedésbeli megnyilvánulások sorolhatók a hisztériás, illetve a hisztrionikus személyiségzavar kategóriáiba, a megfe­ lelő pszichoterápiás módszer megválasztásához a gondos pszichodinamikai felmérés elengedhetetlen. A hisztériás vagy hisztrionikus személyiségszerkezetű nő a szokvá­ nyos pszichoszexuális fejlődés során két ízben találkozik nehézséggel: az orális fázis­ ban viszonylagos deprivációt él át anyjával kapcsolatban, később az ödipális helyzet megoldása és a tiszta szexuális identitás kialakítása is nehézséget jelent a számára (Blacker és Tupin 1977). Bár mind a hisztériás, mind a hisztrionikus páciensnek van nehézsége az orális és a fallikus-ödipális szakasszal, a hisztrionikus páciens nyilvánva­ lóan inkább a korábbi fázissal küszködik, míg a hisztériásnak elsősorban a későbbi okoz nehézséget. A primitívebb szerveződési szinten lévő nőbeteg esetében az anyai gondoskodással kapcsolatos csalódás oda vezet, hogy a beteg függőségigényének kielégítését az apjától várja (Blacker és Tupin 1977; Hollender 1971; MacKinnon és mtsai. 2006). Hamar rá kell azonban ébrednie, hogy az apa figyelmének felkeltéséhez az kell, hogy flörtöljön, látványos magamutogató módon viselkedjen. Amikor testileg fejlődésnek indul, akkor azzal szembesül, hogy el kell nyomnia a benne rejlő genitális szexualitást, hogy „apuci kislánya" maradhasson. Felnőve szexuális kapcsolatai primitív követelőző jelleget ölte­ nek, amit „mell-pénisz azonosságként” is jellemezhetünk. Gyakran promiszkuus sze­ xuális kapcsolatokba bonyolódik, amelyek nem bizonyulnak kielégítőnek, mivel szá­ mára a férfipénisz a tudattalanul vágyott anyamell helyettesítője csupán. A hisztériás személyiségzavarral élő nőbeteg a fejlődés orális fázisát aránylag siker­ rel oldotta meg. Ő is csalódott az anyjában, de a csalódás a fejlődés egy fejlettebb állo­ másán történt. A fallikus szakaszban, amely közvetlenül megelőzi a valódi ödipális álla­ potot, a kislánynak rá kell ébrednie, hogy nem birtokolhatja úgy fizikálisán az anyját, miként azt az apja teszi. A hisztériás célja az, hogy mások vágyának tárgya legyen (Bollas 2000). A kislány esetében ez úgy alakul, hogy mivel úgy érezheti, ezt a célt any­ jánál nem éri el, ezért mindent elkövet, hogy apja vágyának tárgya lehessen. Ez gyak­ ran hamis szelf kialakulásához vezet, melynek során a kislány háttérbe szorítja a valódi természetét, hogy olyanná váljon, amilyennek mások akarják látni őt. Sok hisztériás nő olyanná próbál válni partnerkapcsolataiban, amilyennek szerinte a férfi szeretné, a férfi azonban végül csalódottan lép ki a kapcsolatból, mivel azt érzi, a nő nem önmagát adja. Bollas (2000) megjegyezte, hogy a hisztériás ember hajlamos úgy előadni az élettörténetét, hogy abban ő valaki más számára erotikus tárgyként szerepel. Sok időt tölt azzal, hogy egy olyan „várakozó tárgyat" találjon, aki majd a vágy tárgyává teszi őt. A hisztrionikus és a hisztériás személyiségzavarra jellemző romantikus kapcsolatok sorozata gyakran előre meghatározott séma alapján zajlik: a kiválasztott romantikus férfi sosem az igazi, ezért ejthető. Ily módon az ilyen nő fenn tudja tartani magát az apja számára. Kislányként gyakran idealizálja az apját, úgy érzi, ő az egyeden férfi, akit birtokolni érdemes. Ez az intenzív kötődés rivalizációhoz vezet az anyával, arra irá-

nyúló intenzív vágyhoz, hogy a helyébe lépjen. A terápia, az analízis során sok hiszté­ riás páciens emlékszik vissza ilyen fantáziákra. Ha a páciens úgy érzi, fiútestvére neménél fogva különleges figyelmet kap az apától, akkor mélyen csalódik, és rivalizál­ ni kezd a többi férfival. Bár az orgazmusra való képtelenséget hagyományosan a hisztériával szokás kap­ csolatban hozni, a szexuális tünetképzés valójában sokkal változatosabb a hisztériás, illetve a hisztrionikus személyiségzavar esetében. Némely páciens szexuális működé­ se aránylag tünetmentes, a páciens mégis képtelen a szerelem, az intimitás bármiféle hiteles átélésére a szexuális együttlét folyamán. Bár öltözködésében provokatívan sokat megmutathat magából, ehhez a provokatív viselkedéshez csekély erotikus arou­ sal társul. A női hisztériás vagy hisztrionikus pácienst valójában az jellemzi, hogy meglepődik, ha mások csábítónak vagy szexuálisan provokatívnak látják ő t Más szó­ val, disszociálódott a nyílt szexualizált viselkedés, amelynek tudattalan célja a másik ember figyelmének megszerzése és az empatikus ráhangolódás arra, amit kivált a másikból. Mivel apjához ödipális módon kötődik, teljes szexuális élete incesztuózus színezetet kap. Az ilyen nő nem megfelelő partnert is választhat, hogy ne kelljen ödi­ pális vágyairól lemondania. Azonban ezek a dinamikai történések gyakran rejtve működnek, és csak gondos vizsgálat során tárhatók fel. Bár van olyan hisztériás beteg, aki nyíltan, tudatos m ódon kötődik az apjához, mások a fejlődésnek ezt a dimenzi­ óját elfojtják. Ilyenkor tudatos érzelmeiket színezheti a harag, ami a mélyben meg­ húzódó vonzalom elhárítása. Hasonlóképpen a beteg tudattalanul rivalizálhat az anyjával, akit tudatos szinten szeret. A hisztériás dinamika bizonyítékát a nőbeteg­ nél sokszor az jelenti, hogy mindig háromoldalú kapcsolatokba bonyolódik, például házas emberbe szeret bele, vagy a lassan kibontakozó áttételből következtethetünk rá, hogy intenzíven rivalizálni kezd más női páciensekkel. Hogy a dinamika elfojtás alá kerül-e, az sokszor attól függ, hogy az apa miként reagál lánya ödipális vágyaira. Ha elfogadhatatlanoknak tartja ezeket, akkor ezt az érzést közvetíti lánya felé is, aki mél­ tán fogja úgy érezni, hogy a vágyakat el kell fojtania. Homoszexuális nők esetében negatív ödipális helyzet állhat fent - más szóval intenzíven kötődnek az anyjukhoz, miközben megvetik riválisként megélt apjukat, aki érzésük szerint mindig nyertesként kerül ki az anya érzelmeiért folytatott versengésből. Ennek eredményeként egy sor olyan szerelmük lehet, akik foglaltak, így valójában nem elérhetők. Az a felfokozott színpadias viselkedés, amely olyannyira jellemzi a hisztériás páci­ enst, gyakran kora gyermekkori kulcsélményhez kapcsolódik, melyben azt élte át, hogy nem értették meg. Más szóval, ha a szülők túlságosan magukba merülnek, ha túl­ ságosan depressziósak vagy idegesítik őket gyermekük természetes szükségletei, akkor megeshet, hogy nem figyelnek a gyermekre, és nem ismerik fel a gyermek belső affektív élményeit. A gondozók tartalmazó funkciója ebben a helyzetben nem alkalmas arra, hogy segítse a gyermeket abban, hogy az őt elárasztó, ijesztő affektusállapotokat kezelni tudja, meg tudja emészteni. Miként azt Riesenberg-Malcolm (1996) hangsú­ lyozta, a túlzó szavak és gesztusok arra kellhetnek a páciensnek, hogy elhatárolódjon attól, ami benne zajlik, és egyben mások figyelmét is felhívja a fel nem ismert érzelmek jelenlétére.

A fejlődés fentebb leírt dinamikájából, amelyet a nőkre vonatkoztatva fogalmaz­ tunk meg, több minden a férfiakra is érvényes. Míg a hisztériás nő gyakran „apuci kis­ lánya” addig sok hisztériás férfi „anyuci kisfia” volt. A férfi páciens gyermekkorában a szeparáció-individuáció problematikájára azzal reagált, hogy erotizálta a hiányzó tár­ gyat (Bollas 2000). Amikor az anyai tárgy távol volt, úgy képzelte, anyja egy másik fér­ fival van, akit nála jobban szeret. Ezért sok Don Juan típusú férfi hisztériást egy olyan összetett érzés kínoz, amely egyrészt a szeparációs félelemből, másrészt az attól való félelemből áll, hogy valamiből kihagyják (Lubbe 2003). Ezhipermaszkulin viselkedés­ re késztetheti, amelyben azáltal győzi le szexuális ellenfeleit, hogy következetesen csá­ bít el olyan nőket, akik közül sokan már partnerkapcsolatban vannak. Női megfelel­ őjéhez hasonlóan a hisztériás férfi is a vágy tárgya akar lenni, „várakozó tárgyat” keres­ ve halad egyik kapcsolatból a másikba, hogy végül megtapasztalja, senki sem nyújtja neki azt a figyelmet, amelyre szüksége lenne. Más megoldás is lehetséges. Van olyan hisztériás férfi, aki inkább a cölibátust választja, mondjuk pap lesz, hogy anyja felé fenntarthassa a töretlen lojalitást. Más fiúk azt az érzést, hogy nemileg nem megfelelőek, úgy kezelik, hogy férfiasságuk magányos túlhajszólásába kezdenek, például testépítésbe fognak. Ezzel biztosíthatják magukat arról, hogy ők „valódi férfiak”, és semmi szégyenkeznivalójuk nincs ez ügyben. A homoszexuális férfiak negatív ödipális helyzetet tapasztalhattak meg, amelyben az anyát riválisként élték meg az apa figyelméért folytatott versengésben, és idősebb férfiakat keresnek, hogy kielégítsék egy olyan apa iránti vágyukat, akihez közel érezhetik magukat. Isay (2009) arra hívja fel a figyelmet, hogy valójában azok a kisfiúk, akik más fiúkhoz vonzódnak, azt élik meg, hogy apjuk azért távolságtartó velük szemben, mert nem képesek megfelelni az elvárásaiknak. A hisztéria tárgyalásából sosem maradhat ki az incesztus és a gyermeki csábítás témaköre. Freud eredetileg úgy vélte, sok hisztériás páciensét elcsábította az apja, mivel igen sok ilyen történetet hallott a pácienseitől. Később úgy vélte, hogy ezeknek a történeteknek jelentős része ödipális vágyakból származó fantázia csupán. Mivel Freud nézetei nagy indulatokat kavartak, sok klinikus vagy-vagy álláspontra helyezke­ dett ebben a kérdésben. Vagy valóban megtörtént a csábítás, vagy csak a fantázia ter­ méke. A problémát tovább komplikálja, hogy sok nő, aki incesztus áldozata volt, vágyódik az incesztus elkövetője után, és igen erőteljes fantáziái vannak vele kapcso­ latban. Még azoknak a nőknek is, akiket apjuk sosem erőszakolt meg, lehetnek erős, tudatos vagy tudattalan szexuális vágyaik irányukban. Végül van egy tekintélyes köz­ bülső csoport, akiknél erotikus jellegű interakció történik, ami bár nem válik valós incesztussá, fantáziákat azonban termel. A személyiségzavar neurotikus és primitívebb szintű formájának fejlődési patogenezisének terminusaiban fogalmazva azt mondhatjuk, hogy a hisztrionikus páciens előtörténetében sokkal valószínűbb, hogy valódi incesztust találunk. A z ilyen páci­ ens egész felnőtt életét leélheti úgy, hogy olyan férfiakat keres magának, akik így vagy úgy tilosak a számára, például terapeutát, házas embert vagy a főnökét. Tudattalanul arra tesz kísérletet, hogy aktív kezdeményezőként irányítson egy traumatikus helyze­ tet, amelyet korábban kiszolgáltatott, passzív módon szenvedett el.

Sokkal valószínűtlenebb, hogy a magasabban szervezett hisztériás beteg előtörté­ netében valódi incesztus lenne, inkább valami olyasmit találunk, amit a beteg az apjá­ hoz fűződő különleges kapcsolatnak élt meg. A hisztériás betegnek gyakran olyan apja van, aki feleségével nem boldog, és a házasságában nem kielégíthető vágyakkal fordul a páciens felé. A páciens ezzel egy olyan burkolt üzenetet kap, hogy neki mindörökké hűségesnek kell maradnia az apához, hogy megmentse őt egy boldogtalan házasság­ tól. Az ilyen apák burkoltan, sőt nyíltan is kimutathatják csalódottságukat, amikor lányuk egy másik férfi iránt kezd el érdeklődni. Ebben a helyzetben a hisztériás páci­ ens hasonló, bár enyhébb dinamikában van, mint az incesztus esetében. A z ilyen dina­ mikával és családi rendszerrel bíró hisztériás páciensek képtelenek apjukról leválni és önálló életet élni.

Kezelési lehetőségek Egyéni pszichoterápia A személyiségzavarok pszichoterápiáját feldolgozó két metaanalízis (Leichsenring és Leibing 2003; Perry és mtsai. 1999) eredménye arra utal, hogy a személyiségzavarok mind a pszichodinamikus, mind a kognitív és viselkedésterápiás módszerekre jól reagálnak, azonban egyik vizsgálat sem fókuszált kifejezetten a hisztrionikus szemé­ lyiségzavarra. A hisztériás személyiségzavarban szenvedő páciensek általában jól reagálnak az egyéni feltáró pszichoterápiára, illetve a pszichoanalízisre. Az alacso­ nyabb szerveződési szintű személyiségzavarban szenvedő páciensek számára megfe­ lelő terápiás stratégiák azokhoz hasonlóak, amelyeket a borderline személyiségzavar esetében alkalmazunk (lásd 15. fejezet). A mentalizációs fókusz például kifejezetten hasznos lehet. Bár néhány hisztériás személyiségzavarral élő páciensnek van valamilyen tünete, például szexuális diszfunkció, gyakrabban megesik, hogy azért kezdenek pszichoterá­ piát, m ert általában elégededenek a kapcsolataikkal. Kiváltó ok lehet a házasság vagy egy kapcsolat felbomlása. Az is lehet, hogy enyhe depressziót vagy szorongást élnek át amiatt, hogy fennálló kapcsolatukban csalódtak (MacKinnon és mtsai. 2006). Szemben több más személyiségzavarral, a hisztériás beteg könnyen kapcsolódik a tera­ peutájához, és gyorsan kifejleszt egy olyan terápiás szövetséget, amelyben a terapeutát segítőnek látja. A pszichoterápiás folyamat általában rendben zajlik, ha a terapeuta betart néhány fő alapelvet.

Technikai alapelvek Általános szabálya feltáró terápiában, hogy először az ellenállást célozzuk meg, és csak utána értelmezzük a mögöttes tartalmat. Hisztériás páciens esetében ez a szabály azt jelenti, hogy először a páciens kognitív stílusával kell foglalkoznunk, mivel ez nagyon

szorosan kapcsolódik a páciens elhárító rendszeréhez. A hisztériás páciens gyakran azzal a tudattalan elvárással jelentkezik pszichoterápiába, hogy a terapeuta intuitív, nem verbális úton képes lesz megérteni őt, átfogóan, anélkül, hogyintrapszichés vilá­ ga részleteibe kellene elmerülnie (Allen 1977; Gabbard 2014). Ez az elvárás gyakran ahhoz a megható vágyhoz kötődik, hogy bárcsak anyja és/vagy apja megértette volna őt gyermekkorában. Az arra irányuló elvárás tehát, hogy lássák, hallják és megértsék, reménység és csalódottság keverékével terhes (Riesenberg-Malcolm 1996). Az ilyen páciens attól fél, a terapeuta elutasítja vagy leértékeli. És valóban, a túlzott érzelmi megnyilvánulásra adott viszontáttételi reakció a leggyakrabban éppen ez a fajta lené­ zés. A terapeutának értékelnie kell, hogy az érzelmek túlzó megnyilvánulása valami fontos üzenetet hordoz, továbbá hogy a felfokozott érzelmek mögött ott az igazság csí­ rája. A terapeuta valójában valami kétségbeesett kommunikációt hall, valami ilyesmit: „Kérlek, fogadj el engem! Értsd meg a fájdalmamat!” Az empátián kívül a terapeutának azt is közvetítenie kell a páciensnek, hogy a tel­ jesebb megértéshez több részletre van szüksége. Ez a megközelítés arra bátorítja a pácienst, hogy megpróbálja szavakba foglalni érzéseit. A körültekintően feltett kérdé­ sek sokat segíthetnek (Horowitz 1997): Mitől fél a pácienst Mit akar£ Milyen konflik­ tusokat él átéAmit a kapcsolataiban tesz, hozzásegíti-e ahhoz, amit szeretned Ha nem, mi lehetne hatékonyabbá A terapeuta megkísérelheti azt is, hogy szavakba öntse a páciens érzéseit annak alapján, amit megfigyelt nála. Ez a külső perspektíva (Gabbard 1997) segítheti a pácienst, hogy önmagáról több belátást szerezzen azáltal, hogy internalizálja azt, ahogy a terapeuta látja őt. A hisztériás páciens belülről gyakran egy szélben sodródó falevélhez hasonlatosan érzi magát, ahogy erős érzelmei ide-oda rángatják. Megeshet, hogy a különböző érzé­ seket összekötő gondolatok teljes elfojtás alatt állnak. Amikor a terapeuta arra ösztön­ zi a hisztériás pácienst, részleteiben figyeljen és reflektáljon a külső és a belső valóság­ ra, akkor abban segít neki, hogy fellelje az érzések közötti gondolati összefüggéseket. Miként azt Allen (1977) megjegyezte, ennek a folyamatnak a részét képezi, hogy meg­ tanítjuk a hisztériás pácienst mélyebben és őszintébben érezni. A felszínes érzések megvédenék a zavaró, mélyebben átélt affektusoktól. Ahogy a páciens már jobban bírja ezeket a mélyebben rejlő érzéseket, párhuzamosan a részletekre is egyre inkább képes lesz figyelni (Horowitz 1977b). Ahogyan a hisztrikonikus páciens képessé válik beazonosítani érzéseit, attitűdjeit és gondolkodási állapotait, úgy tudja jobban átélni önmagát mint aktív cselekvőt a kör­ nyezettel való interakcióban, szemben a korábbi passzív áldozatszereppel (Horovútz 1977b). Ezek a betegek gyakran látnak élénk képeket és fantáziákat, amelyeket azonban nem fordítanak szavakba, hacsak a terapeuta nem segít neki ebben. A terapeuta tehát segít felismerni betegének, hogy mit akar, és mit érez valójában. A páciensek azt is meg­ tanulják, hogy bizonyos gondolatok vagy érzések nem veszélyesek. Amikor fenyegető gondolatok és érzések jelennek meg, akkor az inkább hisztrionikus, alacsonyabb szerveződési szinten lévő páciens gyakran mindent tudni akar a terapeuta életéről. Az ilyen páciens könnyen befolyásolható, és ha a terapeuta sok mindent elmond saját életéről, gondolataiból, akkor a páciens hamar utánozni kezdi,

hogy a kedvében járjon, és ezzel is megspórolja azt a fáradságos feladatot, hogy a saját érzéseivel, vélekedéseivel kapcsolatba kerüljön. A terapeutának hasonlóképpen kerül­ nie kell, hogy túl sok tanácsot adjon hisztériás betegének, mivel éppen azt kell átélnie, hogy saját magában elegendő forrással rendelkezik a problémák megoldásához. A hosszú terápiába járó páciens tapasztalni fogja, hogy a kognitív stílus megválto­ zása a tárgyakhoz való viszonyulás megváltoztatását is eredményezi. Minél pontosab­ ban figyel önmagára és másokra a különböző társas helyzetekben, a megértő viszonyu­ lás annál több új mintája alakul ki benne (Horovtitz 1977b). Egyre kevésbé érzi magát mások áldozatának, és elkezdi megérteni, hogy aktív szerepe van abban, ahogyan sok­ szor a többiek viselkednek vele. Kifejlődik benne az a képesség, hogy egy társasági hely­ zet valós történéseit összehasonlítsa azokkal a belső mintákkal, melyeket gyakran ráerőltet a valós helyzetekre. Végül a passzív gyerek szelfreprezentációját, amely oly jel­ lemző a hisztériás páciensre, egy érettebb, aktivitást és szexualitást hordozó reprezentá­ ció váltja fel. Ez a váltás azonban évekbe telhet, mivel a páciens a hisztériás kognitív stí­ lus elvesztését identitását alapjaiban fenyegető veszélyként élheti meg. A hisztériás személyiségzavar pszichoterápiájánál, de kisebb mértékben primití­ vebb formájának esetében is, az áttétellel folytatott terápiás munka a változás alapvető motorja. Azok a problémák, amelyeket a páciens emberi kapcsolataiban a terápián kívül megtapasztal, megjelennek az áttételben is. E páciensek gyakran lesznek szerel­ mesek és/vagy élnek meg erotikus vágyakozást a terapeuta irányában. Bár a hisztériás pácienssel folytatott pszichoterápia hatékony és hálás munka is egyben, gyakran fut­ tatja zátonyra a terápiát, hogy az áttételt, különösen az erotikus áttételt, nem kezelik megfelelően. Ezért ebben a fejezetben helyénvalónak tartjuk az erotikus áttétel részle­ tes áttekintését annak tudatában, hogy mindez nem korlátozódik a hisztrionikus kontinuumon lévő páciensekre.

Az erotikus áttétel kezelése Bár az erotikus áttétel igen gyakori jelenség nemcsak hisztériás, hanem másfajta bete­ gek esetében is, sok terapeuta nem rendelkezik megfelelő felkészültséggel ahhoz, hogy az ilyen áttételi érzéseket hatékonyan és kellő szakmaisággal kezelje. Egy rezidens pszi­ chiáternő pszichoterápiás szupervizorához, egy analitikushoz vitte azt a problémát, hogy egyik férfi páciense szexuális vonzalmat érez iránta. Az analitikus a fejét vakar­ va a következőt mondta: „El sem tudom képzelni, hogy maguk, lányok, mit is kezde­ nek ezzel a dologgal. ” Történetileg egy burkolt (vagy talán nem is olyan burkolt) sze­ xizmus hatja át a pszichoterápiás képzési programokat. Mivel a szakirodalomban tár­ gyalt erotikus áttételek túlnyomó többsége Freudtól napjainkig arról szól, hogy a női páciens beleszeret férfi terapeutájába vagy analitikusába, a férfi szupervizorok gyakran öntudatlanul leértékelő attitűdöt közvetítenek férfi tanítványaiknak azokkal a nőpáci­ ensekkel kapcsolatban, akik erotikus áttételt alakítanak ki. Az egyik férfi rezidens, aki pszichoterapeuta-képzésének kezdetén tartott, elmondta férfi szupervizorának, hogy bizonytalannak érzi magát, miként is közelítsen első pszichoterápiás betegéhez. A szupervizor felvilágosította: „Ez nagyon egyszerű. Tudja, hogyan kell egy nőt elcsábíta-

n i A szupervizor továbbvitte az analógiát a nő elcsábítása és a beteg „befogása” között a pszichoterápiába. Ez a szakmailag megengedhetetlen hozzáállás jól példázza azt a sajnálatos, de nem új keletű irányvonalat, amely az erotikus áttételt inkább „élve­ zi” ahelyett, hogy analizálná és megértené. Mivel az erotikus áttétel kifejezést lazán használjuk a legkülönbözőbb áttételi jelen­ ségek leírására, érdemes először is pontosan meghatározni, mit is értünk alatta. Person (1985) tömör megfogalmazása érvényes a pszichoterápiára és a pszichoanalízisre is: „Az erotikus áttétel kifejezést felváltva használjuk az áttételi szerelem kifejezéssel. A lágy, erotikus és szexuális érzések valamilyenfajta keverékére vonatkozik, amelyet a páciens az analitikusával kapcsolatban él át, és mint ilyen, a pozitív áttétel részét képe­ zi. A pusztán szexuális áttételi érzések felbukkanása az erotikus áttétel nem teljesen kifejlődött vagy megélt, csonka formáját jelenti” (161. o.). A neurotikus szinten lévő, avagy hisztériás páciensnél az erotikus áttétel általában fokozatosan, szégyennel, zavartságérzéssel átitatva alakul ki. A páciens gyakran énide­ gennek éli meg a terapeuta iránt érzett szexuális vágyódását, és tisztában van vele, hogyha vágyai megvalósulnának, az nem lenne helyénvaló. A hisztrionikus spektrum primitívebb szerveződési szintjén lévő pácienseknél a borderline páciensekhez hasonlóan az erotikus áttétel alesete fejlődik ki, amelyet gyakran erotizált áttételnek neveznek (Blum 1973). A szokásos áttételi szerelemmel ellentétben az erotizált áttétel sűrűjébe került páciens makacsul, énazonos módon követeli a szexuális kielégülést. A sérült énrendszer miatt a belső és a külső realitás közti különbség elmosódik, és a páciens a elfogadhatónak, kívánatosnak látja a betel­ jesülést a terapeutával. Ez a látszólagos nemtörődömség, amellyel a szimbolikus incesztus határait áthágja, feltehetően arra vezethető vissza, hogy gyermekkorában szülei vagy más szülői figurák részéről valódi szexuális csábítás áldozata volt (Blum 1973; Kumin 1985-1986). A hisztériás páciens a hiányt erotizálja, ezért a pszichoterápia eleve izgató helyzet lesz számára. A fizikai intimitás hiánya, amely a terápiás helyzetet jellemzi, kiegészül­ ve az órák végén ismétlődő elválással, folytonos izgalom forrása sok hisztériás beteg­ nek. Többekben kialakulhat az, amit Bollas (2000) áttételi függőségnek nevezett, mivel a terápiát kizárólagos viszonynak élik meg. Az ilyen páciens azt szeretné, hogy a keze­ lés örökké tartson, nem érdekli a befejezés. Sok hisztériás és hisztrionikus páciens kihívásként tekint a terapeutára, vagyis azt szeremé, hogy vágyának tárgyává váljon. A terapeutának megbabonázva kellene a pácienst csodálnia, aki öltözködésében, szoká­ saiban, viselkedésében mindent elkövet, hogy ezt elérje. Az erotikustól az erotizált áttételig tartó spektrumot Person (1985) találóan „ aranybányának és aknamezőnek” neveztE (163. o.). Ezek az áttételek pusztító viszontáttételi acting out alapjául szolgálhatnak. A terapeuta és a páciens közötti szexuális viszony súlyosan megbélyegzi az egyes lelki segítő foglalkozásokat. Sok pszichiáter és pszichoterapeuta pályafutását tette már tönkre, súlyos pszichológiai kárt okozva azok­ nak a pácienseknek, akik áldozatául estek (Gabbard 1989; Gabbard és Lester 2003;

Pope és Bouhoutsos 1986). A kutatások szerint az ilyen határsértés nem ritka (Gabbard és Lester 2003), tehát nem intézhető el annyival, hogy csupán súlyosan zavart terapeuták alkalmi túlkapásairól van szó. Úgy tűnik, ezek közül a szerencsétlen terapeuták közül többen önmaguk is gyógyulni igyekeznek, és pácienseik számára is kétségbeesett igyekezettel keresik a megoldást (Gabbard és Lester 2003). Az erotikus áttétel azért „aranybánya”, mert a terapeutának in vivo szolgáltatja a múltbéli kapcsolat megismédését az áttételben, valamint az áttételi kapcsolaton keresz­ tül nyújt betekintést a külső szerelmi kapcsolatok visszatérő mintázataiba. A páciens szerelemmel és szexualitással kapcsolatos problémái vizsgálhatók és megérthetők lesz­ nek azáltal, hogy egy olyan biztonságos viszonyban bontakozhatnak ki, ahol a pácienst semmilyen értelemben sem használják ki. A terapeutának négy fő technikai alapelvet kell követni ahhoz, hogy az aranyat anélkül bányássza ki a tapasztalatból, hogy aknára lépne (lásd 18/3. táblázat). Bár határozott nemi különbségek vannak az erotikus áttétel kifejeződésében, először általánosságban fogom tárgyalni az erotikus áttétel kezelését, és csak aztán vizsgálom a jelenség nem által meghatározott vonatkozásait. A viszontáttételi érzések vizsgálata. A terapeuta viszontáttételi reakciói a páciens­ ben felmerülő erotikus áttételi érzésekre jelenthetnek szűk értelemben vett viszontáttételt, azaz a terapeuta múltjából származó kapcsolat reaktiválódását, tág értelemben azonosulást a páciens proiciált aspektusával, vagy ezek keverékét (Gabbard 2010). Bár a páciens képviselhet a terapeuta számára tiltott, mégis szexuálisan izgató tárgyat a saját múltjából, a terapeuta páciens iránti vágya kapcsolódhat a páciens ödipális fejlődési szakaszából származó, aktuális incesztuózus vágyához is, amely a szülői figu­ rára irányul. A viszontáttétel megfigyelése első lépése - a dinamikus pszichiátria alap­ elveihez hűen - az kell, hogy legyen, hogy a terapeuta felméri, mekkora a saját része az adott viszontáttételi érzésben, és mennyi a páciensé. Az a terapeuta azonban, aki sajátélmény nélkül vállalkozik arra, hogy intenzív pszichoterápia során kialakuló ero­ tikus áttételt kezeljen, súlyos nehézségekkel találja szemben magát. Az erotikus áttételt néhány általános viszontáttételi minta jellemzi. Az első a vonzó nőpácienst kezelő férfi rezidensek esetében gyakran előforduló eset, amikor ott is ero­ tikus áttételt látnak, ahol valójában nincs. A férfi terapeuta reagálhat úgy saját szexu­ ális vonzalmára, hogy projektív módon letagadja azt, és a pácienst bélyegzi „csábító-

ISfZ.

TÁBLÁZAT Az erotikus áttétel terápiás kezelése

1. Vizsgálja meg saját viszontáttételi érzéseit! 2. Fogadja el az erotikus áttételt mint fontos, megértésre váró terápiás anyagot anélkül, hogy kihasználná! 3. Mérje fel az áttétel többféle jelentését abban a vonatkozásban, hogy miként működik a terápiás viszony elmélyülése ellen ható ellenállásként! 4. Értelmezze az áttétel, a jelenbeli és a múltbéli kapcsolatok közötti összefüggéseket!

nak”. Ilyen helyzetben, ha a rezidenst arra kérik, részletesen mondja el, miért csábító a páciens, vagy miben látja, hogy a páciens szexuálisan vonzódik hozzá, gyakran kép­ telen meggyőző bizonyítékot szolgáltatni. Szorongásai miatt kerüli saját szexuális érzéseit, mint ahogy a hisztériás páciens is igyekszik kerülni őket. Ez sok esetben egy­ szerűen a kezdő szorongásának tudható be, aki először szembesül szexuális érzésekkel pszichoterápiában. Azonban ismételheti a páciens apjának arra adott reakcióját is, hogy megkívánta a saját lányát (Gorkin 1985). Egy másik lehetőség, hogy a terapeuta saját szexuális érzéseinek projektív taga­ dása észrevétlenül arra indítja a pácienst, hogy erotikus áttételt fejlesszen ki. A konstruktivista megközelítés azt hangsúlyozza, hogy a terapeuta szubjektivitása folytonos hatással van a páciens áttételére. Különösképpen az erotikus áttétel jelez­ heti a terapeuta jelentős mértékű hozzájárulását (Gabbard 1996). Ez a legkülön­ bözőbb dolgokat jelentheti: a terapeuta elvárásait, szükségleteit, elméleti álláspont­ ját, viszontáttételét, sőt hétköznapi mozzanatokat is, m int amilyen a terapeuta neme, fizikai megjelenése vagy életkora. Ezek a faktorok mind hozzájárulhatnak ahhoz, ahogy a páciens a terapeutát látja, és csak az állandó önvizsgálat segítheti a terapeu­ tát annak eldöntésében, mi származik a páciensből, és mi abból a hatásból, amelyet a terapeuta gyakorol a páciensre. A hisztériás-hisztrionikus kontinuumon lévő páciens nagyon befolyásolható, és ha úgy érzi, a terapeuta azt akarja tőle, hogy bele­ szeressen, akkor könnyen engedelmeskedik. A második viszontáttételi reakció, amikor a terapeuta hideg távolságtartással rea­ gál arra, hogy a páciens bevallja iránta érzett erotikus vonzódását (MacKinnon és mtsai. 2006). A terapeuta hallgataggá, kevésbé empatikussá, távolságtartóbbá válhat, hogy a páciens érzései hatására keletkező saját viszontáttételi reakcióit kontroll alatt tartsa. Az érzelmeknek ez a „bebörtönzése” abban segít, hogy a fenyegetőnek látszó szexuális impulzusok fölött a kontrollt rigid módon fenn lehessen tartani. A harmadik gyakori viszontáttételi reakció a szorongás, amely abból a félelemből fakad, hogy a szexuális érzések - a páciensé vagy a terapeutáé - kicsúsznak a kontroll alól. Ez a szorongás arra késztetheti a terapeutát, hogy elterelje a beszélgetést, amikor a páciens szerelmi vagy szexuális fantáziáit hozza szóba, vagy hogy az ilyen érzéseket túl korán „ellenállásnak”, a terápiás feladattól való eltérésnek értelmezze. Amikor a férfi terapeuta nem megfelelően azt mondja női páciensének: nem engedi, hogy a terápiát aző személye iránti érzelmek félrevigyék, akkor valójában arra készteti a páci­ enst, hogy a terápián kívül foglalkozzon azokkal a problémákkal, amelyek miatt a terápiába jött. Az ilyen szorongásteli kísérlet, amely arra irányul, hogy az erotikus átté­ teli érzéseket megszüntessük, azt az üzenetet hordozhatja a páciens számára, hogy a szexuális érzések elfogadhatatlanok, és feltehetően undorítóak is. A páciens gyakran valóban így érez a szexualitással kapcsolatban. A terapeuta háttérben rejtekező undo­ ra kapcsolatban áll azzal az intenzív erotikus áttételben burkoltan benne rejlő üzenet­ tel, hogy a terápia haszontalan - hogy csak a szexualitás vagy a „szerelem” tud gyógyítani (Gorkin 1985). A negyedik viszontáttételi minta, amely talán még alattomosabb, mint a többi, az, hogy a terapeuta saját személyes kielégülése céljából bátorítja, táplálja az erotikus

érzéseket. A z ilyen terapeuta, aki voyeurista élvezettel hallgatja páciense szexuális fantáziáit, feltehetően azért lett terapeuta, m ert vágyik arra, hogy idealizálják, szeres­ sék. A vágyak kiélése kapcsán titokban szadista örömökhöz is jut azáltal, hogy páci­ ense kielégíthetetlen szexuális vágyait hívja elő. Ez a mintázat gyakran azokra az interakciókra vezethető vissza, melyekben a terapeuta még gyermekként úgy érezte, az ellenkező nemű szülő csak azért izgatta fel, hogy frusztrálja. A z ilyen ember azért műveli a pszichoterápiát, hogy a gyermekkori helyzetet megfordítsa. A terapeutának tehát tisztában kell lennie saját vágyaival a terápiás helyzetben. Miként azt Kumin (1985-1986) megjegyezte: „Az analitikus képessége vagy képtelensége arra, hogy pontosan értelmezze a páciens vágyait az áttételben, nemcsak annak a felismerését igényli, hogy mire vagy kire vágyik a páciens, hanem hogy mire vagy kire vágyik az analitikus” (13. o.). Kumin arra is utalt, hogy a terapeuta vágya a páciens iránt hatalmasabb ellenállásként működhet, m int a páciens vágya a terapeuta iránt. Sok pszichoterápia ment már csődbe az intenzív erotikus áttétel miatt, mivel a terapeuta túlságosan el volt foglalva azzal, hogy erotikus érzésekben sütkérezzen. Ne feledkez­ zünk meg tehát arról, hogy mindnyájan tökéletesen be tudjuk magunkat csapni, ami­ kor a határok végső pontig való kitolásának szükségességét azzal indokoljuk meg, hogy ez ebben az egy bizonyos esetben és a páciens érdekében történt (Gabbard és Hobday 2012). A z erotikus áttétel fontos terápiás anyagként való elfogadása anélkül, hogy kihasz­ nálnánk. A terapeuta közvetítheti azt is a páciensnek, hogy a szexuális érzések vagy a szerelem a terápiás tapasztalat elfogadható részei. A terapeuta tehet felvilágosító meg­ jegyzést, valahogy így: „A pszichoterápiában sokféle érzelmet tapasztalhatunk meg: gyűlöletet, szeretetet, irigységet, szexuális izgalmat, félelmet, haragot, gyönyört. Ezek mind megbeszélés tárgyát kell, hogy képezzék, és fontos információkat hordoznak a terápia számára.” Bár igaz, hogy az erotikus áttétel más anyag felbukkanásával szem­ beni ellenállásként szolgál a terápiában, általánosságban elmondható: technikai hibát követünk el, ha ezeket az érzéseket mint ellenállást rögtön értelmezzük. Ahhoz, hogy megérthessük, mi ismétlődik a múltból, engednünk kell, hogy az erotikus áttétel telje­ sen kifejlődhessen. Freud (1914/1958) először az acting out kifejezést használta arra, hogy jellemezze a páciens arra irányuló tendenciáit, hogy viselkedéses formában jelenítsen meg valamit a múltból ahelyett, hogy visszaemlékezne és szavakba öntené. Megmondhatjuk a páci­ ensnek, hogy a terápiában megj elenő érzések fontos információkat szolgáltatnak azok­ ról az érzelmekről, amelyek a terápián kívüli, múlt- és jelenbeli kapcsolataiban fejlőd­ tek és fejlődnek ki. Ha a páciens ragaszkodik ahhoz, hogy a terapeuta elégítse ki átté­ teli vágyait, akkor a terapeuta elmagyarázhatja, hogy ha nem elégítjük ki a vágyakat, akkor jobban meg tudjuk érteni, mi történik más kapcsolatokban. A terapeutának ész­ ben kell tartania, hogy az erotikus áttétel nagyon kellemetlen lehet a páciens szá­ mára (miként a terapeuta számára is), nem pusztán a frusztráció miatt, amelyet magá­ val hoz, hanem azért is, m ert zavarba ejt. A terapeuta empatikusán jelezheti, megérti a páciens szégyenét: „Megértem, hogy nehéz és fájdalmas dolog átélni ezeket az érzé-

nak”. Ilyen helyzetben, ha a rezidenst arra kérik, részletesen mondja el, miért csábító a páciens, vagy miben látja, hogy a páciens szexuálisan vonzódik hozzá, gyakran kép­ telen meggyőző bizonyítékot szolgáltatni. Szorongásai miatt kerüli saját szexuális érzéseit, m int ahogy a hisztériás páciens is igyekszik kerülni őket. Ez sok esetben egy­ szerűen a kezdő szorongásának tudható be, aki először szembesül szexuális érzésekkel pszichoterápiában. Azonban ismételheti a páciens apjának arra adott reakcióját is, hogy megkívánta a saját lányát (Gorkin 1985). Egy másik lehetőség, hogy a terapeuta saját szexuális érzéseinek projektív taga­ dása észrevétlenül arra indítja a pácienst, hogy erotikus áttételt fejlesszen ki. A konstruktivista megközelítés azt hangsúlyozza, hogy a terapeuta szubjektivitása folytonos hatással van a páciens áttételére. Különösképpen az erotikus áttétel jelez­ heti a terapeuta jelentős mértékű hozzájárulását (Gabbard 1996). Ez a legkülön­ bözőbb dolgokat jelentheti: a terapeuta elvárásait, szükségleteit, elméleti álláspont­ ját, viszontáttételét, sőt hétköznapi mozzanatokat is, m int amilyen a terapeuta neme, fizikai megjelenése vagy életkora. Ezek a faktorok mind hozzájárulhatnak ahhoz, ahogy a páciens a terapeutát látja, és csak az állandó önvizsgálat segítheti a terapeu­ tát annak eldöntésében, mi származik a páciensből, és mi abból a hatásból, amelyet a terapeuta gyakorol a páciensre. A hisztériás-hisztrionikus kontinuumon lévő páciens nagyon befolyásolható, és ha úgy érzi, a terapeuta azt akarja tőle, hogy bele­ szeressen, akkor könnyen engedelmeskedik. A második viszontáttételi reakció, amikor a terapeuta hideg távolságtartással rea­ gál arra, hogy a páciens bevallja iránta érzett erotikus vonzódását (MacKinnon és mtsai. 2006). A terapeuta hallgataggá, kevésbé empatikussá, távolságtartóbbá válhat, hogy a páciens érzései hatására keletkező saját viszontáttételi reakcióit kontroll alatt tartsa. A z érzelmeknek ez a „bebörtönzése” abban segít, hogy a fenyegetőnek látszó szexuális impulzusok fölött a kontrollt rigid módon fenn lehessen tartani. A harmadik gyakori viszontáttételi reakció a szorongás, amely abból a félelemből fakad, hogy a szexuális érzések - a páciensé vagy a terapeutáé - kicsúsznak a kontroll alól. Ez a szorongás arra késztetheti a terapeutát, hogy elterelje a beszélgetést, amikor a páciens szerelmi vagy szexuális fantáziáit hozza szóba, vagy hogy az ilyen érzéseket túl korán „ellenállásnak”, a terápiás feladattól való eltérésnek értelmezze. Amikor a férfi terapeuta nem megfelelően azt mondja női páciensének: nem engedi, hogy a terápiát a z ő személye iránti érzelmek félrevigyék, akkor valójában arra készteti a páci­ enst, hogy a terápián kívül foglalkozzon azokkal a problémákkal, amelyek miatt a terápiába jött. Az ilyen szorongásteli kísérlet, amely arra irányul, hogy az erotikus átté­ teli érzéseket megszüntessük, azt az üzenetet hordozhatja a páciens számára, hogy a szexuális érzések elfogadhatadanok, és feltehetően undorítóak is. A páciens gyakran valóban így érez a szexualitással kapcsolatban. A terapeuta háttérben rejtekező undo­ ra kapcsolatban áll azzal az intenzív erotikus áttételben burkoltan benne rejlő üzenet­ tel, hogy a terápia haszontalan - hogy csak a szexualitás vagy a „szerelem” tud gyógyítani (Gorkin 1985). A negyedik viszontáttételi minta, amely talán még alattomosabb, mint a többi, az, hogy a terapeuta saját személyes kielégülése céljából bátorítja, táplálja az erotikus

seket anélkül, hogy megvalósulhatnának. De ha képesek vagyunk együtt megvizsgál­ ni ezeket, akkor talán segíthetünk önnek jobban megérteni azt a problémát, ami miatt idejár.” A terapeutának nem szabad megfeledkeznie arról, hogy a páciens nézőpontjából az áttételes érzések mélyek és valóságosak. Ezért a csökkentésükre irányuló erőfeszíté­ sek - azon az alapon, hogy „nem valódiak” - visszafelé sülhetnek el. A páciens meg nem értettséget, tehetetlenséget és megalázottságot élhet meg. A z áttétel többféle jelentésének felmérése abban a vonatkozásban, hogy m iként m űködik ellenállásként. A z erotikus áttétel ellenállás abban az értelemben, hogy a páciens valamit megismétel ahelyett, hogy visszaemlékezne rá és szavakba öntené. Az ellenállásra azonban nem szabad úgy tekintenünk, hogy az „valami rossz, amit azon­ nal meg kell szüntetni”, miként azt a kezdő terapeuták gyakran gondolják (Gabbard 2010). Mint az imént írtuk, az erotikus áttétel egyben fontos üzenetet is hordoz, ame­ lyet meg kell értenünk. Az összes többi lélektani jelenséghez hasonlóan az erotikus áttételre is igaz, hogy többszörös meghatározottsággal bír. Nem lehet egyszerűen név­ értéken venni, hanem a páciens asszociációin, álmain és emlékein keresztül kell meg­ vizsgálni többféle, részben tudattalan jelentését Pszichoterápiás helyzetben a nemi, szexuális irányultság jelentős mértékben ingatag (Gabbard és Wilkinson 1966). Például a férfi páciens erotikus áttétele női terapeutája felé annak ellenére jelenthet passzív homoszexuális vágyat, hogy a terapeuta ellenkező nemű (Torras de Bea 1987). Mivel az erotikus áttételt annak fényében is meg kell érteni, hogy a terápia adott pilla­ natában mi a funkciója, a terapeutának azt is fel kell mérnie, mi előzte meg, és mi követi a kialakulását. Egy férfi páciens azzal kezdi a terápiás ülést, hogy férfi terapeutájának azt mondja, a terapeuta előző órán adott értelmezése nagy segítségére volt. Miután néhány meg­ jegyzést tesz arra vonatkozóan, mennyire segítette a terapeuta értelmezése a munká­ jában, ezzel szöges ellentétben arról kezd beszélni, hogy emberi kapcsolatai egyre romlanak. A továbbiakban bevallja, szexuális fantáziái voltak a terapeutával kapcso­ latban, és az a meggyőződése, hogy a terapeuta csak akkor segíthet neki, ha a végbe­ lébe ejakulál, és ezzel férfiasabbá teszi. A terapeuta rámutatott arra, hogy a páciens leértékeli azt a segítséget, amelyet az előző órán nyert belátás jelent a számára azáltal, hogy azt mondja, csak egy szexuális kapcsolat segíthet rajta. A páciens elismerte, szüksége van arra, hogy leértékelje a terapeuta segítségét, mivel a terapeutához képest, aki, mint mondta, az „Olümposzon trónol”, annyira alacsonyrendűnek érzi magát A terapeuta ekkor elmagyarázta, hogy a páciens irigysége azzal párhuzamosan növe­ kedett, amilyen mértékben úgy érezte, segítenek rajta. Szexualizálta tehát az áttételt, hogy a segítséget leértékelje. (Ha a terapeuta meglátásai nem lettek volna ennyire hatékonyak vagy hasznosak, akkor az irigység sem lett volna ennyire erős). A páciens erre azt felelte, hogy az a felszabadító érzés, amelyet a segítség után érzett, a megszégyenülés érzésével váltakozott, mivel el kellett ismernie: a terapeuta valami olyat tud, amit a páciens nem, és ez kiszolgáltatottá teszi őt.

Ebben a példában a páciens erotikus áttétele valójában leértékelés volt, amellyel a páciens a terapeuta szaktudása iránt érzett irigységét hárította el. Az áttétel szexualizálása egyéb érzelmek elhárítására is szolgálhat. A férfi páciens utoljára találkozott női terapeutájával, aki a rezidensképzési program végeztével éppen távozóban volt Azt mesélte neki, hogy előző este egy filmet látott, amelyben egy pszichiátemő megcsókolta férfi páciensét. Úgy találta, a páciensnek jót tett, hogy a terapeuta kinyilvánította az érzelmeit, és megkérdezte, vajon ő nem kap­ hatna-e egy csókot A terapeuta először szorongást élt át, majd megkérdezte, vajon ennek a szokatlan kérésnek nem lehet-e valami kapcsolata a terápia lezárulásával. A páciens azt felelte, inkább nem is gondol erre a dologra. A terapeuta erre rámuta­ tott: a páciens feltehetően azért akarja kapcsolatukat szexualizálni, hogy ezzel véde­ kezzen az ellen a fájdalom ellen, amelyet a terápia befejezése vált ki belőle. Egy kapcsolat végének szexualizálása elég gyakori jelenség (a terápiában és az élet­ ben egyaránt). Ez azt a célt szolgálja, hogy elkerüljük a számunkra fontos személy elvesztéséből fakadó gyászt. Ebben az esetrészletben a páciens arra irányuló vágya, hogy terapeutájával fizikailag kapcsolatba kerüljön, egyben a lezárás véglegességének tagadását is jelentette: a csók inkább egy kezdetet jelez, mint valaminek a befejeződé­ sét. És valóban, a terapeuta-páciens közötti szexuális határádépés sok esetben épp a lezárás időszakában jelentkezik (Gabbard és Lester 2003). A szexualizáció a veszteség mániás elhárításaként is működhet, ami a terapeuta-páciens párost a kölcsönös taga­ dás irányába sodorja. Mindketten ezt gondolhatják magukban: „Ez nem a kapcsolat vége - inkább egy új kezdete.” Az a terapeuta, aki az áttételi szerelemről azt gondolja, természetes, érthető folyo­ mánya saját mérheteden szexuális vonzerejének, nem veszi figyelembe az erotikus áttétel sötétebb oldalát. A páciens áttételi szerelme mögött gyakran ellenséges érzel­ mek húzódnak meg. Az erotikus áttétel gyakran valójában tekintélyes mértékű agreszsziót és szadizmust takar (Kumin 1985-1986). Ha megvizsgáljuk a szexuális kapcso­ latra irányuló áttételi vágyakat, rendszerint azt találjuk, hogy a páciens megbántani, zavarba hozni, elpusztítani akarja a terapeutát. A páciens olyan gyötrő módon köve­ telheti a terapeutától a szexuális határátlépést, különösképpen a hisztrionikus és bor­ derline páciensre jellemző erotizált variáns esetében, hogy a terapeuta rettegni fog minden egyes üléstől. Érezheti úgy, hogy kihasználják, és olyan szükségletkielégítő tárggyá változtatják, amelynek egyedüli funkciója az, hogy a páciens nem helyénvaló követeléseit kielégítse (Frayn és Silberfeld 1986). K. K. 24 éves hisztrionikus, leszbikus nőpáciens volt, aki az énszerveződés szempont­ jából borderline szinten működött, és altit gyermekkorában férfi hozzátartozói szexu­ álisan bántalmaztak. Női terapeutája felé intenzív, erotizált áttételt alakított ki szinte az első pillanattól fogva. Provokatív módon ingerkedett vele az üléseken: könnyedén megérintette lábát a sajátjával, és azt kérdezte tőle: „Ez idegesíti i” K. K. ragaszkodott ahhoz az elképzeléshez, hogy terapeutája csak akkor ismerheti meg jobban, ha lefek-

szik vele. Terapeutája szexuális irányultságát is tudni akarta. Bár a terapeuta nem hagyta, hogy a páciens elpusztítsa a közöttük fennálló szakmai kapcsolatot azzal, hogy szexuális viszonnyá alakítja, a páciens nem adta fel a csábítást. Rendszerint nyílt sze­ xuális fantáziákat fogalmazott meg a terapeutával kapcsolatban: „Simogatom a testét - a hátát, a csípőjét, a combját Lágyan, gyorsan végigsimítom a punciját Maga halkan nyög egyet, és átkulcsolja a nyakamat Én megcsókolom, és lágyan a fülébe súgom, hogy szeretkezni fogok magával. Gyöngéden simogatom, és megcsókolom a mellét Megcsókolom a hasát, és elindulok lefelé a punci irányába. Megcsókolom a combok belsőrészét, a csiklót pedig a nyelvemmel simogatom. így csó­ kolom, szopogatom, kényeztetem magát a nyelvemmel. Maga felnyög a gyönyörtől, mintha orgazmusa lenne. Ismét megcsókolom a combját, és lágyan megszorítom a mel­ lét Ujjaim végigfutnak a testén, le a combokhoz Ismét nyalogatni kezdem a csiklót, nyelvemet mélyen bedugom. Nyalogatom, szopogatom a csiklót, és óvatosan egy, majd két ujjammal benyúlok. Maga elnyújtott, többszörösen kielégítő orgazmust él át, ami úgy végződik, hogy maga simogatja a hajamat, míg én a punciját puszilgatom ” • Nem kell mondanunk, hogy ezek a fantáziák a terapeutát kényelmetlen helyzetbe hozták, szorongani kezdett, és kontroll alatt érezte magát. Úgy érezte, ha közbevág, azzal felfedné, mennyire kényelmetlenül érintik őt a páciens áttételi érzései, és meny­ nyire képtelen elfogadni őket, viszont ha csöndben marad, az olyan, mintha egy exhi­ bicionista-voyeurista pár egyik tagjává válna. A páciens végül megmutatott valamit a háttérben húzódó, erotikus áttételnek álcázott agresszív érzések közül. Azt mondta a terapeutának: „Tudja, úgy érzem, hogy még mindig ki akarom csinálni. Valószínűleg azt akarom, hogy kidobjon. Hogy gyűlöljön. Jól csinálom( Igazából azt szeretném, hogy szeressen. De mivel tudom, hogy ez lehetetlen, inkább elhajtom magát. Szar ügy, nem i Tudja, úgy gondolom, hogy vagy baszunk, vagy utálni fog. ” K. K. jelentős mértékben lebénította a terapeutát, aki úgy érezte, durva, szadista m ódon viselkedik azáltal, hogy nem teljesíti a páciens vágyait. Egy konzultáció segí­ tett neki abban, hogy megértse, a projektív identifikációs folyamat kontroll alatt tartja őt, ezért tűnnek számára durvának és értelmetlennek a pszichoterápia bevett szakmai keretei. Más szóval, a páciens egy a múltjából származó hideg, közönyös tárgyat proiciált a terapeutára, aki tudattalanul azonosult ezzel az anyaggal. Továbbá a páciens folyamatos kontrollja haragot váltott ki a terapeutából, ami szintén hozzájárult ahhoz, hogy úgy érezze, bármilyen intervenció hidegnek, könyörtelennek hat. Ahogy a pszichoterápia folytatódott, világossá vált, hogy a nyílt szexuális vágya­ kozás csak a jéghegy csúcsa. Az egyik ülésen K. K. beszélt egy álmáról, amelyben egy modern irodában já rt Volt ott egy gép, amely képes volt a páciens gondolatait tolmá­ csolni, úgyhogy semmiről sem kellett beszélnie a terapeutának. A páciens asszociációi nyomán nyilvánvalóvá vált, hogy a terapeuta iránt érzett vágyak valójában nem sze­ xuális természetűek, hanem arra irányultak, hogy a terapeuta valóban közelről megis­ merje őt. Végül a terapeuta segített K. K.-nak megérteni, hogy a szexualitás utáni vágya valójában összeolvadás utáni vágy volt. A páciens arra vágyott, hogy a terapeu-

ta szavak nélkül is megismerje az <5 gondolatait. Ez a regresszív visszavágyódás az anya-gyerek szimbiotikus állapotba gyakran hatalmas erővel van jelen a női páci­ ens-női terapeuta páros erotikus vagy erotizált áttételében. Az szexualizált vágyako­ zás még mindig kevésbé fenyegető, mint az összeolvadás utáni vágyódás. A z á tté te la jelen és a m ú lt közötti kapcsolatok értelmezése. A z erotikus áttétel megfelelő értelmezése gyakran csökkenti a vágyat és az áttételi szerelemben rejlő ellen­ állást (Kumin 1985-1986). Hogy a túl korai értelmezést elkerülje, a terapeuta jól teszi, ha használva a viszontáttételi vágyak segítségét, magában fogalmazza meg az értelme­ zést, még mielőtt kimondaná a páciensnek. Sokszor bölcsebb magunkban, némán kimondani az értelmezést, akár egymás után többször is, mielőtt a páciensnek megfo­ galmaznánk. Az áttételi értelmezés időzítése a terapeuta ítélőképességének függvénye (Gabbard 2010). A fő vezérelv az lehet, hogy addig ne értelmezzünk, míg a múltbéli és az áttételen kívüli jelenlegi kapcsolatokhoz fűződő viszonyok a tudatosulás közelébe nem kerülnek. A terapeuta használhatja a belátás 4. fejezetben leírt háromszögmodelljét, hogy összefüggést teremtsen az áttételi érzések és a múltbéli kapcsolatok, továbbá az áttétel és a jelenlegi áttételen kívüli kapcsolatok között. Azzal, hogya terapeuta meg­ mutatja, az áttételi szerelem valami múltbéli dolog ismétlődése, és megkérdezi a páci­ enstől, vajon nem emlékezteti-e őt a jelenlegi helyzet valamilyen múltbéli helyzetre, egy későbbi interpretatív munkának fekteti le az alapjait. Mindazonáltal a terapeutának kerülnie kell, hogy azt a következtetést vonja le, az érzések valójában másra, nem rá, a terapeutára irányulnak. Sokkal célravezetőbb abban segíteni a pácienst, hogy megért­ se, a terapeuta iránt érzett szerelme valódi és eltolt is egyszerre abban az értelemben, hogy részben olyan érzelmekből származik, amelyeket a múltban más tárgyak iránt érzett (Gabbard 1996). A következő pszichoterápiás ülés jegyzőkönyve jól példázza az erotikus áttétel értelmezésénél alkalmazott technikák némelyikét L. L. 26 éves férjezett, neurotikus szintű hisztériás személyiségzavarral diagnosztizált páciens. Heti két alkalommal járt egy inkább feltáró hangsúlyokkal bíró feltáró-tám ogató pszichoterápiába, férfi terapeutához A pszichoterápiára motiváló pana­ szok között orgazmusképtelenség, fejfájás, állandó családi nehézségek szerepeltek, továbbá félelem attól, hogy „a saját lábára álljon” az az érzés, hogy nem szeretik és sen­ kinek sem kell, végül a túlzott függőség miatti állandó aggodalom. A kezelés második évében az egyik ülésen a következő párbeszéd zajlott le:

L. L.: Nem jövünk ki jól a férjemmel. Nem sokat látjuk egymást, és ha találko­ zunk, akkor is veszekszünk. Ma is haverkodni akartam magával, de amikor beléptem, valami megváltozott. Nem tudom, miről beszéljek. Jól felboszszantanám, de nem tudom, miért. Talán mert az kell, hogy figyeljenek rám, és a férjemtől ezt nem kapom meg. Ha nem jut semmi eszembe, az gyak­ ran azért van, mert valamit érzek maga iránt. Most is ideges lettem, ami­ kor ezt kim ondtam Kétfajta érzésem van, amikor itt vagyok. Van, amikor úgy érzem, maga olyan, m int az apám, és azt akarom, hogy ölbe vegyen, és

hátba veregessen. A másik, amikor azt akarom, hogy erősen öleljen magá­ hoz. .. (A páciens elhallgat) T era peu ta : Valamilyen érzés támadt önben, amely félbeszakította. Mi volt az£ L L : Nem akarok beszélni róla. Nevetséges. (Hezitálva) Az nem lehet, hogy amikor itt vagyok... magára nézek... és azt gondoljam, hogy „le akarok feküdni magával”. Az nem lehet, hogy így érezzék. Nem, ez nem én vagyok. T era peu ta : Talán úgy véli, olyannyira elfogadhatatlan, hogy szexuális fantá­ ziái legyenek, hogy az ilyen érzések nem is a sajátjai! L. L.: Én egyszerűen nem ilyen vagyok. Még a férjemmel sem. A tudatalattim csüngeni akar magán, és szorosan átölelni, de a tudatos elmém azt tetteti, hogy nincsenek ilyen érzéseim. Inkább visszatérek ahhoz az érzéshez, hogy maga olyan, mint az apám, és az kell, hogy hátba veregessen. T era peu ta : Különösen elfogadhatatlan azo n számára, hogy olyannal kapcso­ latban éljen át szexuális érzéseket, akit egyszerre apjának is érez Azon tűnődöm, vajon nem hasonlóképpen volt-e az apjával kapcsolatban, ami­ kor maga még gyerek volt L. L : Mindig apám kedvence voltam. Mikor az esküvőmön a templomba kísért, elmondta, hogy az összes gyermeke közül én voltam a kedvencei; Nem kéne ilyeneket mondanom. Inkább be kéne ülnöm a kocsiba a férjem mellé, vele töltenem az estét. Csak közben magára gondolnék. T era peu ta : Úgy tűnik, van egy hasonlóság a hozzám és az apjához fűződő érzelmei között abból a szempontból, hogy mindkét érzelem megnehezíti az ön számára az érzelmi kötődést a férjéhez Ebben az esetrészletben a terapeuta kapcsolatot teremt a páciens erotikus áttétele és az apja iránti érzelmek között A páciens mindkét kapcsolatban megtiltja magának a szexuális érzéseket, mivel összeegyeztethetetlennek tartja ezeket azzal, hogy egyéb­ ként mind a terapeuta, mind az apja iránt gyermeki érzéseket táplál. Miután az áttéte­ li érzéseket az apához fűződő múltbéli kapcsolathoz kötötte, a terapeuta a férjjel való kapcsolati nehézséggel, azaz egy jelenbeli, áttételen kívüli helyzettel hozta összefüg­ gésbe a páciens vágyódásait. A szerelem vagy vágy megnyilvánulása a páciens részéről a mégoly tapasztalt tera­ peutát is gyakran zavarba hozza. Miként azt a költők már régóta tudják, a szenvedély elhomályosítja az elmét. A szerelem és a vágy természeténél fogva cselekvésre hajtja mind a pácienst, mind a terapeutát (Gabbard 1994). Más szóval ezek az érzelmek oly­ annyira valósnak, kényszerítő erejűnek tűnnek, hogy mindkét fél hajlamos szem elől téveszteni, hogy áttételi és viszontáttételi jelenségekről van szó. A terapeutának nagy figyelemmel kell nyomon követnie, ha a bevett gyakorlatától egy kicsit is eltér, mivel ez intő jel lehet számára, hogy viszontáttételi acting out irányába sodródik. Néhány figyelmeztető jel különösképpen hasznos a határok tisztán tartásához (Gabbard 2003). Ilyen az órák elnyújtása; az óradíj csökkentése vagy elhagyása; a saját, személyes élet feltárása a páciensnek: állandó ábrándozás a páciensről; ha túl sok figyelmet szente-

lünk a külsőnknek azon a napon, amikor a páciens jön; ha megöleljük a pácienst vagy más fizikai kontaktusba bonyolódunk vele; ha a terápiás helyzeten kívül is szeret­ nénk találkozni a pácienssel; végül ha azt fantáziáljuk, hogy képesek vagyunk meg­ menteni a pácienst (Gabbard és Wilkinson 1994; Gutheil és Gabbard 1993). Ha a tera­ peuta felfigyel arra, hogy a fent említett magatartásmódok mentén kezd elcsúszni, vagy hogy a páciens iránt érzett erotikus fantáziák sodrába került, akkor a legjobb, ha egy tapasztalt kollégánál jelentkezik konzultációra vagy szupervízióra. Tulajdonképpen minden terapeutának a javára szolgálhat, ha rendszeres konzultáció­ ra jár, amikor olyan pácienst kezel, akinél erotikus áttétel jelentkezik, vagy akivel kap­ csolatban erotikus viszontáttételt észlelt magán (Gabbard 1996, 2003; Gabbard és Lester 2003). A terapeuta-páciens páros szexuális érzései jelentkezhetnek „eltolódva” is, és a vágy ide-oda vándorolhat közöttük, hogy csak alkalmanként legyen jelen mindkettőjükben. A terapeutának tudnia kell, hogy nem minden páciens fog reagálni az értelmezés­ re, aki szexuális érzéseket él át vele kapcsolatban. A primitívebb szerveződésű szinten lévő beteg, aki cselekvésbe váltja az érzéseit, és a terapeuta lába elé veti magát, az ölébe ül, vagya rendelőből kifele menet szenvedélyesen megöleli. Ilyen esetben a terapeutá­ nak szilárd határokat kell szabnia. Közölnie kell a pácienssel, hogy vissza kell ülnie a helyére, és a fizikai kontaktus ki van zárva. Néha egy nevelő szándékú megjegyzés is hasznos lehet: „A pszichoterápia szavakkal történő kezelési mód, amely csak bizonyos körülmények között működőképes. Ezek közül az egyik, hogy mindketten a saját helyünkön ülünk.” N e m i k ü lö n b s é g e k a z e r o t ik u s á tt é te l b e n

A szakirodalomban az erotikus vagyerotizált áttételről szóló esetismertetések többsé­ gében női páciens dolgozik férfi terapeutával (Lester 1985). Mindazonáltal az egyéb nemi konstelláció sem ritka. Gornick (1986) szerint egyes férfi páciensek elfogadhatatlanabbnak tartják, hogy egy nővel szemben passzívak, dependensek legyenek, m int azt, hogy nyíltan kifejezzék szexuális érzéseiket A függőség miatt átélt szégyen egyes férfi pácienseket arra indít, hogy az ilyen érzéseket úgy hárítsák el, hogy „megfordít­ ják a helyzetet”, és az áttételben megjelenő szexuális érzéseket a férfidominancia hely­ reállítására használják. Ha női terapeuta kezel férfi beteget, akkor egy további nemi különbség is nyilván­ való, nevezetesen az a veszély, hogy a páciens megtámadhatja a terapeutát. Általános­ ságban elmondható, hogy a női terapeuták gyakrabban érzik biztonságukat veszélyez­ tetve, m int a férfi terapeuták (Celenza 2006; Hobday és mtsai. 2008). Ha a férfi páci­ ensnek súlyos antiszociális vagy borderline személyiségzavara van, és nem megfelelő az impulzuskontrollja, akkor a női terapeuta veszélyben lehet a csukott ajtók mögött. Néha az áttételi értelmezés semmit sem használ az agresszív és impulzív páciensnek, hanem világosan meg kell szabni a határokat. Néhány esetben még a kezelést is meg kell szakítani, mivel nem lehet állandó fenyegetettségben dolgozni. A női terapeutá­ nak gondosan mérlegelnie kell, ha egy férfi páciensnél erotikus vagy erotizált áttétel

jelentkezik (Gabbard 2010). A férfi páciensek egy részénél gátlás alá kerülhetnek a női terapeuta felé irányuló szexuális érzések, és az áttételes érzések eltolása révén egy álta­ luk ismert hölggyel kezdhetnek viszonyt (Person 1985). Mások durva szexuális utalá­ sokkal hozzák zavarba a terapeutát, hogy ezáltal kerekedjenek fölé a terápiás diádban. A terapeutának el kell gondolkoznia azon, hogy milyen jól irányzott kérdések lehetnek a segítségére, amennyiben az erotikus érzések megjelennek a terápiában. Képes-e a páciens a szexuális fantáziát a fantázia keretei között tartva és a jelentését megvizsgál­ va produktív módon felhasználni^ Vagy elképzelhető, hogy a szexuális fantáziáról szóló beszéd előbb-utóbb olyan cselekvéshez vezet, amelyben a férfi páciens úgy érzi, a terapeutanő valódi szexuális kapcsolatra csábítja őUMás szóval, értelmezheti-e téve­ sen a páciens encatmentként azexplorációt4Mivel oly sok a női páciens erotikus áttételéről szóló beszámoló jelenik meg a szakirodalomban, Person (1985) azt a megfigyelést tette, hogy a klinikusnak lehet az a benyomása, hogy a terápiában megjelenő szexuális érzések kizárólag a női lélek saját­ jai. Ugyanakkor bár a homoszexualitástól való félelem miatt a férfi terapeuták által kezelt sok férfi páciens elfojtja vagy tagadja az erotikus áttételt, van olyan beteg is, aki teljes, megértésre és értelmezésre váró erotikus vagy erotizált áttételt fejleszt ki férfi terapeutája irányában. Sok esetben a szexualizált áttétel olyan érzéseket, szeretetet és vágyódást hárít el, amelyeket nehéz kifejezni (Gabbard 1994).

Csoport-pszichoterápia A klinikusok gyakran tapasztalják, hogy az egyéni dinamikus pszichoterápiára alkal­ mas páciensek számára a dinamikus csoport-pszichoterápia is megfelelő módszer. Ilyen például a hisztériás páciens is, aki gyakran „sztárrá” válik a csoportban. A többi csoporttag nagyra tartja őt amiatt, hogy képes érzéseit nyíltan kifejezni és másokkal is törődni a csoportban. A hisztériás páciens kognitív stílusa és az ehhez kapcsolódó elhárítások, az elfojtás és a tagadás csoport-pszichoterápiában elég hatásosan kezel­ hető. A többi csoporttag abban segíthet a hisztériás páciensnek, hogy meglássa, meny­ nyiben torzítja az önmagáról és a másikról alkotott képét azáltal, hogy az interakció lényeges részleteit kihagyja. Például amikor egy hisztériás nőbeteg arról beszélt, meny­ nyire félreérti őt az a munkatársa, aki csábításnak éli meg egyszerű kedvességét, a cso­ port többi férfitagja rámutatott, hogy feltehetően nem veszi figyelembe, mit is mon­ dott a férfinak (vagy hogy hogyan mondta, amit mondott). Továbbá arra is felhívták a figyelmét, hogy sokszor viselkedett hasonlóképpen a csoportban is, és, úgy tűnt, egyáltalán nincs tudatában annak, hogy flörtöl a csoportba tartozó férfiakkal. A hisztériás beteg általában pozitív anyai áttételt fejleszt ki a csoport egésze felé. Megragadja a csoportterápia által nyújtott lehetőségeket, hogy valamit pótoljon abból az anyai gondoskodásból, amiből szerinte gyermekkorában nem kapott eleget Ennek megfelelően jól motivált a csoportterápiára, és másokat is arra bátorít, hogy a csopor­ tot értékesnek tartsák. A hisztrionikus páciens azonban már nem ilyen könnyen kezel­ hető a csoportban, mivel gyakran „lenyomja” a többi pácienst azáltal, hogy látványos

érzelemkitöréseivel kizárólagos figyelmet követel magának. A z ilyen pácienseket a borderline betegekhez hasonlóan (lásd 15. fejezet) csak akkor lehet hatékonyan cso­ port-pszichoterápiában kezelni, ha egyéni pszichoterápiába is járnak.

Záró megjegyzések A hisztrionikustól a hisztériásig tartó kontinuum többféle karakterpatológiát foglal magában, amelyek erősségeik és gyengéik alapján a kontinuum mentén sorba rendez­ hetők. Mielőtt kezelési tervet készítenénk, fel kell becsülni, hogy a páciens hisztériás vagy hisztrionikus tulajdonságokkal rendelkezik-e, és hogy ezek alapján inkább a fel­ táró, vagy inkább a támogató terápia való-e neki. Ezek a páciensek kielégülést okoz­ hatnak a terapeutának, és vigyázni kell, nehogy elvétsük a negatív áttételt, amely a páciens abbéli vágya mögött rejtőzhet, hogy a terapeutának örömet okozzon. Van olyan hisztrionikus páciens, aki a nárcisztikus pácienshez hasonlóan óriási hangsúlyt helyez külsejére és arra, hogy mások számára vonzó legyen. Ha vonzereje csökken, akkor lehet, hogy depresszív tendenciák jelentek meg nála, de az is lehet, hogy érzel­ mei kifejezésében hitelesebbé vált. Másrészt viszont a fiatalság és a szexuális vonzerő hanyatlása arra is indíthatja, hogy még elkeseredettebben igyekezzen szexualizálni a terápiás kapcsolatot. A terapeutának kellő érzékenységgel kell viszonyulnia ehhez a fejlődési krízisből fakadó nárcisztikus sérüléshez, és segítenie kell a páciensnek abban, hogy meglássa, a fizikai megjelenésen és a szexuális vonzerőn túl vannak még mélyeb­ ben fekvő értékei is.

Irodalom Allen DW: Basic treatment issues, in Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977, pp 283-328 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Bakkevig JF, Karterud S: Is the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, histrionic personality disorder category a valid construct1!- Compr Psychiatry 51:462-470, 2010 Baumbacher G, Amini F: The hysterical personality disorder: a proposed clarification of a diagnostic dilemma. Int J Psychoanal Psychother 8:501-532,1980-1981 Blacker KH, Tupin JP: Hysteria and hysterical structures: developmental and social theori­ es, in Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977, pp 95-141

Blagov PS, Western D: Questioning the coherence of histrionic personality disorder: bor­ derline and hysterical subtypes in adults and adolescents. J Nerv Ment Dis 196:785-797,2008 Blum HP: The concept of erotized transference. J Am Psychoanal Assoc 21:61-76,1973 Bollas C: Hysteria. London, Routledge, 2000 Cale EM, Lilienfeld SO: Histrionic personality disorder and antisocial personality disorder: sex-differentiated manifestations of psychopathy! J Pers Disord 16:52-72, 2002 Celenza A: The threat of male-to-female erotic transference. J Am Psychoanal Assoc 54:1207-1231, 2006 Chodoff P: The diagnosis of hysteria: an overview. Am J Psychiatry 131:1073-1078,1974 Chodoff P, Lyons H: Hysteria, the hysterical personality and "hysterical” conversion. AmJ Psychiatry 114:734-740,1958 Cleghorn RA: Hysteria: multiple manifestations of semantic confusion. Can Psychiatr Assoc J 14:539-551,1969 Easser BR, Lesser SR: Hysterical personality: a re-evaluation. Psychoanal Q 34:390-405, 1965 Frayn DH, Silberfeld M: Erotic transferences. Can J Psychiatry 31:323-327,1986 Freud S: Remembering, repeating and working-through (further recommendations on the technique of psycho-analysis II) (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 145-156 Gabbard GO (ed): Sexual Exploitation in Professional Relationships. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Gabbard GO: On love and lust in erotic transference. J Am Psychoanal Assoc 42:385-403, 1994 Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996 Gabbard GO: A reconsideration of objectivity in the analyst. Int J Psychoanal 78:15-26, 1997 Gabbard GO: Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int J Psychoanal 84:249-261, 2003 Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010 Gabbard GO: Histrionic personality disorder, in Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Gabbard GO, Hobday GS: A psychoanalytic perspective on ethics, self-deception, and the corrupt physician. Br J Psychother 28:221-234, 2012 Gabbard GO, Lester EP: Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003 Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994 Gabbard GO, Wilkinson SM: Nominal gender and gender fluidity in the psychoanalytic situation. Gender and Psychoanalysis 1:463-481,1996 Gorkin M l Varieties of sexualized countertransference. Psychoanal Rev 72:421-440,1985

Gornick LK: Developing a new narrative: the woman therapist and the male patient. Psychoanalytic Psychology 3:299-325,1986 Gutheil TH, Gabbard GO: The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and risk management dimensions. Am J Psychiatry 150:188-196,1993 Gutierrez F, Vall G, Peri JM, et al: Personality disorder features through the life course. J Pers Disord 26:763-774, 2012 Halleck SL: Hysterical personality traits: psychological, social, and iatrogenic determi­ nants. Arch Gen Psychiatry 16:750-757,1967 Hamburger ME, Lilienfeld SO, Högben M: Psychopathy, gender, and gender roles: impli­ cations for antisocial and histrionic personality disorders. J Psychother Pract Res 10:41-55,1996 Hobday GS, Mellman L, Gabbard GO: Complex sexualized transferences when the patient is male and the therapist female. Am J Psychiatry 165:1525-1530,2008 Hollender M: Hysterical personality. Comment on Contemporary Psychiatry 1:17-24, 1971 Horowitz MJ: The core characteristics of hysterical personality (Introduction), in Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977a, pp 3-6 Horowitz MJ: Structure and the processes of change, in Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977b, pp 329-399 Horowitz MJ: Psychotherapy for histrionic personality disorder. J Psychother Pract Res 6:93-107,1997 Horowitz MJ: Histrionic personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, Vol 2, 3rd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp 2293-2307 IsayR: Becoming Gay: The Journey to Self-Acceptance. New York, Owi Books, 2009 Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism New York, Jason Aronson, 1975 Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E, et al: Gender role and personality disorders. J Pers Disord 16:464-476,2002 Kolb LC: Noyes’ Modern Clinical Psychiatry, 7th Edition. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1968 Kumin I: Erotic horror: desire and resistance in the psychoanalytic situation. Int J Psychoanal Psychother 11:3-20,1985-1986 Lazare A: The hysterical character in psychoanalytic theory: evolution and confusion. Arch Gen Psychiatry 25:131-137,1971 Leichsenring F, Leibing E: The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitivebehavioral therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 160:1223-1232, 2003 Lerner HE: The hysterical personality: a “woman’s disease.” Compr Psychiatry 15: 157-164,1974 Lester EP: The female analyst and the erotized transference. Int J Psychoanal 66:283-293, 1985

Lubbe T: Diagnosing a male hysteric: Don Juan-type. Int J Psychoanal 84:1043-1059,2003 Luisada PV, Peek R, Pitard EA: The hysterical personality in men. Am J Psychiatry 131:518-521,1974 MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interviewin Clinical Practice, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing 2006 Malmquist C: Hysteria in childhood. Postgrad Med 50:112-117,1971 Marmor J: Oralityin the hysterical personality. J Am Psychoanal Assoc 1:656-671,1953 Mitchell J: Madmen and Medusas. London, Penguin, 2000 Perry JC, Barron E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am J Psychiatry 156:1312-1321,1999 Person ES: The erotic transference in women and in men: differences and consequences. J Am Acad Psychoanal 13:159-180,1985 Pope KS, Bouhoutsos JC: Sexual intimacy between therapists and patients. New York, Praeger, 1986 Riesenberg-Malcolm R: “How can we know the dancer from the danced” Hyperbole in hysteria. Int J Psychoanal 77:679-688,1996 Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965 Sugarman A: The infantile personality: orality in the hysteric revisited. Int J Psychoanal 60:501-513,1979 % Torras de Bea E: A contribution to the papers on transference by Eva Lester and Marianne Goldberger and Dorothy Evans. Int J Psychoanal 68:63-67,1987 Trull TJ, Seungmin J, Tomko RL, et al: Revised NESARC personality disorder diagnoses: gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers Disord 24:412-426,2010 Wallerstein RS: Diagnosis revisited (and revisited): the case of hysteria and the hysterical personality. Int J Psychoanal Psychother 8:533-547,1980-1981 Zetzel ER: The so called good hysteric. Int J Psychoanal 49:256-260,1968

19. FEJEZET

A C CSOPORTBA TARTÓZÓ SZEMÉLYISÉGZAVAROK Kényszeres (obszesszív-kompulzív); elkerülő és dependens személyiségza var

A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társaság 2013) által C csoportba sorolt három sze­ mélyiségzavart - kényszerest (obszesszív-kompulzív), elkerülőt és dependenst - az köti össze, hogy az ilyen zavarokkal élő embereknek többnyire a szorongás, a félelem a fő jellemvonásuk. Ezeket a személyiségzavarokat továbbá olyan intrapszichés konfliktus is jellemzi, melynek hátterében az önmaguk vagy mások irányában érzett fájdalmas érzés áll. A pszichoterápiás kutatásban az obszesszív-kompulzív, elkerülő és dependens sze­ mélyiségzavarokat gyakran együtt vizsgálják, és egyre növekvő adatbázis támasztja alá, hogy mindhárom zavar javul a dinamikus pszichoterápia hatására (Perry 2014).

A kényszeres ( obszesszív-kompulzív) személyiségzavar A kényszeres személyiségzavar (OCPD) gyakori betegség. A 2001-2002-es Az alko­ holról és a hozzá kapcsolódó betegségekről szóló nemzeti epidemiológiai felmérésé­ ben (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions - Grant és mtsai. 2004), az OCPD 7,88%-kal a leggyakoribb személyiségzavarnak bizonyult az ádagpopulációban. Gyakran tévesztik azonban össze a kényszeres személyiségzavart az obszesszív-kompulzív zavarral (OCD). 559

1 9 / 1 . TÁBLÁZAT DSM-5 A kényszeres szem élyiségzavar kritériumai 301.4 (F 60.5)* Fiatal felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben megnyilvánuló, a renddel, perfekcionizmussal, mentális és interperszonális kontrollal való, a rugalmasság, nyitottság és hatékonyság kárára történő túlzott foglalkozás mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül négy (vagy több) jelez; 1. Olyan mértékben foglalkozik a részletekkel, szabályokkal, listákkal, renddel, rendsze­ rezettséggel vagy napirendekkel, hogy elvész a tevékenység lényege és értelme. 2. A feladat teljesítését akadályozó mértékben perfekcionista (nem képes befejezni egy munkát, mert nem teljesülnek saját, túlzottan szigorú elvárásai). 3. Olyan mértékben elkötelezett a munka és a produktivitás iránt, ami kizárja a szabadidős tevékenységeket és a barátságokat (amit nem nyilvánvaló pénzügyi nehézség indokol). 4. Túlzottan lelkiismeretes, aggályoskodó és rugalmadan elvi, erkölcsi vagy értékekkel kapcsolatos kérdésekben (amit nem indokol kulturális vagy vallási hovatartozás).. 5. Nem képes megválni a tönkrement, értéktelen tárgyaktól akkor sem, ha nincs érzelmi értékük. 6. Nem szívesen ad át feladatot vagy dolgozik másokkal, hacsak nem alkalmazkodnak pontosan az ő módszereihez és elképzeléseihez % 7. Másokkal és önmagával szemben is fösvény a pénzt úgy tekinti, mint amit fel kell hal­ mozni a jövőbeni katasztrófák esetére. 8. Merev és makacs.

Az OCD (obszesszív-kompulzív neurózis vagy kényszerbetegség) és a kényszeres személyiségzavar közötti különbségtétel a tünetek és az állandó jellemvonások közötti eltéréseken alapul. Mint azt a 9. fejezetben leírtuk, az OCD-ben szenvedő pácienst visszatérő kelíemeden gondolatok gyötrik, és rituális cselekedeteket kell végrehajtania. Ezek a tüneti megnyilvánulások rendszerint énidegenek, amennyiben a páciens prob­ lémaként érzékeli őket, és rendszerint arra vágyik, hogy megszabaduljon tőlük. Ezzel szemben a DSM-5 által leírt OCPD (19/1. táblázat) olyan élethosszig tartó viselkedésmintákat jelöl, amelyek énazonosak is lehetnek. Ezek a vonások nem feltédenül kelte­ nek rossz érzéseket a páciensben, sőt egyes esetekben még erősen adaptívnak is tűnhetnek. Az orvosokkal kapcsolatos felmérések például azt mutatják, bizonyos kényszeres vonások kifejezetten hozzájárulnak ahhoz, hogy valaki sikeres orvos lehes­ sen (Gabbard 1985; Vaillant és mtsai. 1972). A kényszeres személyiségre oly jellemző állandó munkakedv szintén jó teljesítményhez vezet általában minden olyan szakmá­ ban, ahol figyelni kell a részletekre. A munkában elért sikerért azonban ezek az

Magyar DSM-5; 443. o.

emberek nagy árat fizetnek. A hozzájuk közel állóknak gyakran nehezükre esik együtt élni velük, és sokszor az <5indíttatásukra kérnek szakmai segítséget. Bár az OCD és OCPD közötti DSM-5 által adott megkülönböztetés világos és jól használható, a két diagnosztikai kategória közötti átfedés mértékéről nem egyeznek az álláspontok. A pszichoanalitikus kezelés alatt álló kényszeres személyiségnél átmene­ tileg megjelenhetnek kényszeres tünetek (Munich 1986). Az empirikus kutatások azonban azt mutatják, hogy a kényszeres betegnél a legkülönbözőbb személyiségzava­ rok lehetnek jelen. Egy kutatás szerint a kényszeres betegek kevesebb mint a fele felel meg a kényszeres személyiségzavar kritériumainak is (Rasmussen és Tsuang 1986). Ebben a mintában a leggyakoribb az elkerülő, dependens és passzív-agresszív jegyeket mutató kevert személyiségzavar volt. Egy 96 kényszeres beteggel folytatott vizsgálat (Baer és mtsai. 1990) azt az eredményt hozta, hogy mindössze 6%-nál volt megálla­ pítható kényszeres személyiségzavar. Más kutatások szerint a kényszeres személyiségzavar sokkal jellemzőbb a kényszerbetegre, mint a pánikzavarban vagya major dep­ resszióban szenvedőre (Diaferia és mtsai. 1997), és a kényszeres tünetek gyakrabban kapcsolódnak a kényszeres személyiségzavar jellemzőihez, m int más személyiségza­ var jellemzőihez (Rosen és Tallis 1995). Egy a kényszerbetegség és a személyiségzava­ rok összefüggését vizsgáló skandináv kutatásban (Bejerot és mtsai. 1998) a kényszer­ betegek 36%-a kapott kényszeres személyiségzavar diagnózist is. Egy 72 kényszerbe­ teg és 198 közvetlen hozzátartozó bevonásával végzett ellenőrzött kutatásban (Samuels és mtsai. 2000) a kényszerbetegek családtagjainál aránylag nagy számban találtak kényszeres személyiségzavart, ami arra utal, hogy a kettőnek lehet valamilyen közös családi eredete. Bár a kényszerbetegség és a kényszeres személyiségzavar kapcsolata nem világos, külön szokás tárgyalni őket, mivel meglehetősen eltérő kezelést igényel­ nek.

Pszichodinamikai megközelítés A korai pszichoanalitikus szerzők (Abraham 1921/1942; Freud 1908/1959; Jones 1948; Menninger 1943) egyes jellemvonásokat - különösen a csökönyösséget, a kapzsiságot és a rendszerességet - a pszichoszexuális fejlődés anális szakaszához kapcsolták. Úgy gondolták, hogy az ilyen tulajdonságokkal bíró páciens azödipális szakasz kasztrációs szorongásából regrediál az anális időszak viszonylagos biztonságába. A páciens büntető felettes éntől vezérelve feltehetőleg az énre jellemző elhárító mechanizmuso­ kat alkalmazza, például az affektus elszigetelését, az intellektualizációt, a reakciókép­ zést, a meg nem történtté tevést és az eltolást (lásd 2. fejezet). A kényszeres rendszeretetet például az anális rendetlenség és ennek származékai iránti - háttérben megbúvó - vágy ellen életbe léptetett reakcióképzéssel magyarázták. A kényszeres személy komoly nehézségeit az agresszió kifejezésével kapcsolatban azzal a korai hatalmi harc­ cal hozták összefüggésbe, amelyet kiskorában a gondozókkal a tisztaságra szoktatás kapcsán folytatott A kényszeres személyek csökönyössége is e harcok folyományaként fogható fel.

A m odern megközelítések (Gabbard 1985; Gabbard és Menninger 1988; Gabbard és Newman 2005; Horowitz 1988; Josephs 1992; McCullogh és Maltsberger 2001; Salzman 1968,1980,1983; Shapiro 1965) elhagyták az anális szakasz viszontagságait, és az önértékelésre, az affektusfóbiára, a perfekcionizmusra, az interperszonális összetevőkre, az öröm és boldogság hiányára, a munka és az érzelmi kapcsolatok közötti egyensúlyozás nehézségeire, illetve az önmaga, illetve mások feletti kontroll kérdéseire összpontosítottak. A kényszeres személyiséggel élő ember nagyon nem bízik önmagában. Gyermekkorában nem érezte, hogy szülei eléggé értékelték, szeret­ ték volna. Egyes esetekben ez a szülők valós hidegségével és távolságtartásával függ össze, míg más esetben a gyermek az átlagosnál több megerősítést és szeretetet igé­ nyelt volna ahhoz, hogy érezze a szülői elfogadást. Az ilyen páciens pszichodinamikus kezelése erős, kielégítetlen,, dependens vágyakat és nagy mennyiségű haragot hoz a felszínre, amely a szülők ellen irányul, amiért nem voltak érzelmileg elérhetőbbek a páciens számára. Mivel a kényszeres beteg a haragot és a dependenciát tudatos szin­ ten elfogadhatatlannak tartja, reakcióképzéssel, az affektus elszigetelésével védekezik ellenük: a bárkihez bármilyen mértékben történő függés tagadására tett erőfeszítés­ ként. Sok kényszeres személy tüntető módon független életet él, „megrögzött indivi­ dualista" lesz Hasonlóképpen megtörténik, hogy a harag feletti teljes kontrollra töre­ kedve megalkuvó, behódoló lesz, hogy még a látszatát is elkerülje, hogy képes lenne bárkire haragudni. Az intim kapcsolatok komoly problémát jelentenek a kényszeres betegnek. Annak a lehetőségét vetítik előre, hogy a gondoskodás iránti vágyai legyőzhetetlen erővel élednek majd fel, párhuzamosan azzal a lehetőséggel, hogy ezek a vágyak frusztrálódnak, ami gyűlöletet, neheztelést és bosszú iránti vágyat ébreszt benne. Az intim kap­ csolatokkal együtt járó érzelmek azért félelmetesek, mert a „kontrollvesztés” lehetősé­ gét hordozzák, ez pedig a kényszeres számára az egyik legalapvetőbb félelem. A hozzá közel állók gyakran panaszkodnak, hogy az általuk szeretett kényszeres személy túlsá­ gosan kontrolláló. Patthelyzet, zsákutca gyakran alakul ki az ilyen kapcsolatban, mert a kényszeres képtelen elfogadni, hogy valaki más bármit is jobban csinálhat nála. Ez a mások felé megnyilvánuló kontrolligény gyakran abból az aggodalomból származik, hogy a környezet által nyújtott törődésforrások igen szűkösek, és bármelyik pillanat­ ban eltűnhetnek. Valahol a mélyben minden kényszeres emberben ott lakozik az a gyermek, aki úgy érzi, nem szeretik. Az alacsony önértékelés ezzel a gyermeki érzés­ sel együtt gyakran oda vezet, hogy a kényszeres ember úgy érzi, a többiek nem fogad­ ják el őt. A kényszeres személy tudattalanjában megbúvó nagyfokú agresszió, pusztltási vágy is hozzájárulhat a mások elvesztésétől való félelemhez Ezek a páciensek gyakran tartanak attól, hogy destruktivitásuk elriaszthatja a többi embert, vagy hogy a belőlük származó agresszió, projektív módon, ellenagressziót vált ki. Bár a kényszeres személyiségzavarral élő páciens kötelességtudó, óvatos és alkal­ mazkodó, a félelem, hogy elhidegülnek tőle, gyakran önmagát beteljesítő próféciává válik. A kényszeres viselkedés általában irritáló, fárasztó a környezet számára. A kap­ csolat erőviszonyaitól függően azonban a környezet némileg eltérően érzékeli a kény­ szeres személyt (Josephs 1992). Alárendeltjei számára dominánsnak, hiperkritikus-

nak, kontrollálónak tűnik. Felettesei előtt viszont fals módon túlzottan behízelgő, szervilis. Végül épp a vágyott szeretetet, elfogadást nem sikerül elnyernie, és miközben a maga kifacsart módján arra törekszik, hogy a többiek elismerjék, folyamatosan úgy érzi, nincs eléggé megbecsülve. A kényszeres embereket jellemzi még a tökéletesség iránti igény is. Úgy tűnik, egy titkos elképzelést dédelgetnek, miszerint akkor nyerhetik el a gyermekkoruk óta vágyott szülői elfogadást, megbecsülést, ha egyfajta transzcendens tökéletesség birto­ kába jutnak. Ezek a gyerekek gyakran azzal a meggyőződéssel nőnek fel, hogy egysze­ rűen nem próbálkoztak eléggé, felnőttként pedig folyamatosan úgy érzik, „nem tesz­ nek eleget". A páciens szigorú felettes énként internalizálta a sosem elégedett szülőt, aid egyre többet követel tőle. Sok kényszeres munkamániássá válik, mivel tudattalanul vezérli őket az a meggyőződés, hogy csak azáltal nyerhetik el a szeretetet és a megbe­ csülést, ha választott szakmájukban heroikus erőfeszítések tesznek kivételes teljesít­ mények elérése érdekében. A tökéletesség utáni hajszában rejlő irónia, hogy a kény­ szeres ember ritkán tűnik elégedettnek bármivel is, amit elért Sokkal inkább vezérli a vágy, hogy a gyötrő felettes éntől megszabaduljon, mintsem a valódi vágy, hogy örö­ m öt éljen át. Eza dinamika sajátos kognitív stílushoz vezet (Horowitz 1988; Shapiro 1965). Míg a hisztériás és a hisztrionikus páciens az affektív állapotokat értékeli túl a figyelmes gondolkodás rovására, a kényszeres személyre ennek ellenkezője igaz A Star Trek Mr. Spockjához hasonlóan a kényszeres ember mindenkor igyekszik teljesen racionális, logikus maradni. Retteg a kontrollálatlan érzelmeket előidéző helyzetektől, és mecha­ nikus törekvésük a teljes érzelemmentességre gyakran unalmat vált ki a körülötte lévőkből. Ráadásul gondolkodása csak igen szűk keretek között nevezhető logikusnak inkább merevként és dogmatikusként írhatjuk le (Shapiro 1965). Dinamikai szem­ pontból nézve ezek a tulajdonságok a kényszeres személyre jellemző, háttérben meg­ búvó önbizalomhiány és ambivalencia kompenzációjaként foghatók fel. A hisztériás páciens kognitív stílusával ellentétben a kényszeres személy gondosan ügyel a részletekre. A spontaneitás, a rugalmasság azonban teljesen hiányzik belőle, a megérzéseket pedig automatikusan elutasítja mint „nem logikus” tényezőt. A kény­ szeres személy nagy energiát fordít arra, hogy a merev kognitív és figyelmi stílust fenn­ tartsa, ezért semmit nem tud nagy erőfeszítés nélkül csinálni. Maladaptív hiedelmek is mételyezik a kényszeres személyt. Ezek közé tartoznak a következők: Fontos m in­ dent tökéletesen elvégezni; a kisebb hiba is katasztrófához vezet; m indenkinek úgy kellene csinálnia, ahogyan én; a részletek nagyon fontosak (Gabbard és Newman 2005). A szabadság vagy csak pusztán a pihenés általában egyáltalán nem vonzó az igazi kényszeres számára. Bár a kényszeres emberek közül sokan jól teljesítenek a munkájukban, vannak köz­ tük, akik úgy érzik, személyiségük gátolja őket abban, hogy a munkában sikeresek legyenek. A kényszeres hajlamos arra, hogy vég nélkül rágódjon a legkisebb döntésen is, ez pedig nagyon kimeríti a környezetében lévő embereket. Gyakran leragad a rész­ leteknél, a feladat egészét pedig szem elől téveszti. Döntésképtelensége dinamikus szempontból a mélyben rejlő önbizalomhiányhoz köthető. Annyira fél a legkisebb

hibától is, hogy így vagy úgy, de igyekszik elkerülni a végleges döntést. Az is hozzájá­ rul döntésképtelenségéhez, hogy attól tart, a végeredmény nem lesz tökéletes. Sok kényszeres ember szóban nagyon jól fejezi ki magát, írásban azonban komoly nehéz­ ségei vannak, mivel attól fél, hogy a végeredmény nem lesz hibátlan. A kényszeres ember cselekedeteiben rejlő hajtóerőt jól jellemzi Shapiro (1965), amikor azt írja, hogy olyan, „mintha valami olyasmi nyomná vagy motiválná, ami kívül esik azon, ami a cselekvő érdeke. Nem látszik különösebben lelkesnek. Más szóval az az intenzitás, amellyel a cselekedetet végrehajtja, nem magyarázható azzal az érdeklődéssel, amelyet a cselekedet iránt mutat” (33. o). Az ilyen pácienst állan­ dóan saját belső felügyelője irányítja, aki parancsokat osztogat, hogy mit „kell” vagy „kellene” tennie. Dinamikusan fogalmazva, a páciensnek kevés önállóságot hagy saját felettes énje. A páciens úgy viselkedik, ahogyan muszáj neki, függedenül attól, hogy ez hogyan hat másokra. A kényszeres páciens túlburjánzó felettes énje szakadatlanul követeli a tökéletessé­ get. Ha pedig ezt a követelményt a páciens hosszabb ideig nem teljesíti, akkor dep­ resszió jelentkezhet A kényszeres személyiség és a depresszió között ennek megfele­ lően fennálló dinam ikus kapcsolatot a klinikusok már régen megfigyelték. A kényszeres személy különösen életútjának közepe felé, különösen veszélyeztetett lehet a depresszió tekintetében, amikor az egyre jobban előrehaladó idő lassan végleg szertefoszlatja az ifjúkori álmokat. A páciens ebben az életszakaszban hajlamos lehet az öngyilkosságra, és a kórházi felvétele is indokolt lehet annak ellenére, hogy korábban a munka világában aránylag jól teljesített Sok perfekcionista, depressziós páciens, aki­ ket a 8. fejezetben úgy jellemeztünk, hogy betegségük terápiarezisztens, a kényszeres személyiség jellemzőit mutatja. Mint azt a 8. fejezetben kifejtettük, a depresszió gyakran kapcsolódik ahhoz az érzéshez, hogy az illető nem olyan, amilyennek lennie kell, vagy nem elég jó abban, amit tennie kell. Ez a perfekcionista tendencia, hogy valaki magát mindig úgy ítélje meg, hogy nem elég jó, szorongással is társul. Sok kényszeres személyiségzavarral élő ember számol be olyan szorongásról, amely éjjel is ébren tartja, mivel azon gondolko­ dik, hogyan tudna minden rá váró teendőt egy bizonyos időkeretben elvégezni. A perfekcionizmus ellene dolgozik annak, hogy feladatait elvégezze, így azon kezd gondol­ kodni, hogy mi mást lehetne feláldozni munkája elvégzése érdekében. Bár sok kényszeres személyiségzavarral élő emberben él a feltételezés, hogy a szü­ leik által megírt forgatókönyvet követik, világos, hogy genetikai faktorok is működnek a háttérben. Egy 292 fiatal felnőtt korú, a Michigan Állami Egyetem Ikerregiszteréből kiválasztott nőnemű ikerpár részvételével végzett vizsgálatban (Moser és mtsai. 2012) mind a szorongás, mind a maladaptív perfekcionizmus enyhén örökletesnek látszott, amelynek mértékét 0,45 és 0,66 közé becsülték. A szerzők úgy vélték, hogy a két mért paraméter közötti összefüggésekért elsősorban genetikai faktorok felelősek. A szoron­ gás és a perfekcionizmus okozta nehézségek járulnak hozzá a kényszeres páciensek feladatdelegálási problémáihoz is. A merevség azzal kapcsolatban, hogy mit hogyan kell tenni, azt a meggyőződést eredményezheti, hogy csak ők képesek az adott felada­ tot elvégezni. Érdemes itt megemlíteni, hogy az Együttm űködésen alapuló hosszmet-

szeti személyiségzavar vizsgálat (McGlashan és mtsai. 2005) során a merevség és a fel­ adatdelegálási nehézség volt a leggyakrabban előforduló és két év alatt a legkisebb vál­ tozási hajlandóságot mutató kritérium a kényszeres személyiségzavarral élő pácien­ seiméi. A kényszeres személyiségzavarral élő páciens összetett személyiségszerkezete egy a külvilág felé megnyilvánuló, egy önmaga felé megnyilvánuló és egy tudattalan szelférzetből áll (Josephs 1992). Minden egyes szelférzetnek két dimenziója van: az egyik a fölérendeltekkel, a másik az alárendeltekkel való viszonyhoz kapcsolható. Például a fölérendeltekkel kapcsolatban a külvilág felé megnyilvánuló szelférzet abban jelent­ kezik, hogy az illető a munkájában felelősségteljes, lelkiismeretes munkaerő, komoly, megfontolt, minden helyzetben a megfelelő módon viselkedik, kiszámítható. Ugyanez a szelférzet az alárendeltekkel kapcsolatban azt jelenti, hogy az illető egy bölcs mentor vagy egy konstruktív m ódon kritikus személy, aki az arra nyitottak számára értékes visszajelzésekkel szolgál. Sajnos ez a szubjektív módon megélt, a külvilág felé meg­ nyilvánuló szelf nem mindig azonos azzal, amit a többiek megtapasztalnak. A mások­ tól származó reakciók létrehozzák az önmaga felé megnyilvánuló szelférzetet, amely bár teljesen tudatos, a többiek elől nagyrészt mégis rejtve marad. A kényszeres szemé­ lyiségzavarral élő páciens gyakran érzi úgy, nem becsülik meg eléggé, ezért megbán­ tott és dühös. Az elismerés hiánya miatt önértékelési zavar kínozza, amit a fölötte állók elől rejtenie kell, mivel fél attól a megaláztatástól és szégyentől, amelyet szerinte az hozna magával, ha egy ilyen bizonytalanságérzés a napvilágra kerülne. Gyakran az a meggyőződése, hogy egy ilyen helyzetben a többiek gyengének, nyavalygósnak látnák. Ezzel az önmaga felé megnyilvánuló szelférzetettel párhuzamosan van jelen az aláren­ deltekkel szemben érzett morális felsőbbrendűségi érzés. Mivel a kényszeres szemé­ lyiségzavarral élő személy elhárítja a saját szadizmusát, agresszióját, nem akar olyan­ nak látszani, mint aki lenéz másokat. Az önmaga felé megnyilvánuló szelférzetnek ezt a tulajdonságát álcázni próbálja, hogy ne tűnjön gőgösnek, nagyzolónak vagy hiperkritikusnak. Ezáltal büszkének érezheti magát, hogy milyen tapintatos, önkorlá­ tozó azok felé, akik „alatta állnak”. A tudattalan szelférzet két dimenziója abban foglalható össze, hogy a felette állók felé olyan, m int egy behódoló mazochista, az alárendeltek felé pedig mint egy kont­ rolláló szadista (Josephs 1992). A kényszeres személyiség számára teljességgel elfo­ gadhatatlan és ezért elfojtás tárgya az a szadista, alantas tudattalan vágy hogy fájdal­ mat okozzon azoknak, akik nem hódolnak be neki. Ha másként cselekedne, azzal saját szigorú morális ítélőszéke előtt bukna el. Mivel pedig a kényszeres behódolási hajla­ ma és szeretetvágya miatt fél a megaláztatástól, az autoritásszemélyekkel kapcsolatban saját szélsőséges morális elveinek hódol inkább be, és kínozza önmagát, amiért nem képes ezeknek az elvárásoknak megfelelően élni. Ez az önkínzás megmenti őt attól, amitől valójában fél - nevezetesen hogy a többiek kontrollt gyakoroljanak felette és megszégyenítsék. A felettesek felé küldött üzenet így hangzik: „Ne kritizálj és ne bánts, hiszen láthatod, hogy már keményen kínzóm önmagam!”

Pszichoterápiás megfontolások A kényszeres személyiségzavar gyakran igen jól reagál a pszichoanalízisre vagy a feltá­ ró hangsúlyokkal bíró egyéni pszichoterápiára (Gabbard és Newman 2005; Gunderson 1988; Horovwtz 1988; McCullough és Maltsberger 2001; Munich 1986; Salzman 1980). Wmston és munkatársai (1994) beszámoltak egy kontrollált vizsgálatról, melynek során 25 C típusú személyiségzavarban szenvedő pácienst kezeltek dinamikus terápi­ ában. A terápiák átlagos hosszúsága 40,3 ülés volt. Bár a legtöbb páciens hosszabb kezelést igényelt, állapotuk már ez idő alatt is szignifikánsan javult a várólistás kontrollpáciensekhez képest minden vizsgált szempontból. A kezelés befejezése után átla­ gosan 1,5 évvel végzett utánkövető vizsgálatok folytatólagos javulást mutattak. A vizs­ gálati eredmények arra is utaltak, hogy a javulás tovább folytatódhat a terápia befeje­ zését követően is. Mint azt a 4. fejezetben említettük, Svartberg és munkatársai (2004) random módon soroltak C csoportba tartozó betegeket 40 hetes dinamikus vagy kog­ nitív terápiára. A teljes pácienscsoport statisztikailag szignifikáns javulást mutatott a terápia alatt minden szempontból, és az utánkövetés két évében is. A dinamikus pszi­ choterápiára járó pácienseknél a tünetek a kezelés után is szignifikánsan enyhültek, míg a kognitív terápiára járóknál ilyen változás nem volt észlelhető. Két évvel a keze­ lés után a dinamikus terápiára járók 54%-a, a kognitív terápiára járók közül pedig 42% kigyógyult tüneteiből, mindkét csoportból pedig közel 40% jelentős javulást mutatott a személyes problémák és a személyiség működése tekintetében is. Bár a kezelés alatt a személyiség patológiájának a magva csak kevéssé változott, két évvel a kezelés után a páciensek 35-38%-ánál nyilvánvaló volt a javulás. Egyfajta „elnyújtott oldódás” követ­ kezett be, ami arra utal, hogy sok páciens internalizálta és a lezárás után is tovább használta a terápiás dialógust. A kényszeres beteg pszichoterápiájánál gyakran felmerülő ellenállásokat tekintve először is azt kell megértenünk, hogy mit hoz magával a dinamikus pszichoterápia egy ilyen páciens számára. Már maga a tudattalan fogalma is veszélyezteti kontroll iránti igényét. Hogy a fenyegetettség érzésével megbirkózzon, a kényszeres személy azzal ütheti el a terapeuta meglátásait, hogy azokban „semmi új nincs”. A kényszeres páciens az első időben vonakodhat beismerni hogy a terapeuta bármi olyat mondhatna neki, amit már ne tudna. (Salzman 1980). Az ellenállást úgy értelmezhetjük, mint a páciens tipikus elhárító mechanizmusainak a terápiás folyamatban történő megnyilvánulását. A következő elhárítások jelentkezhetnek: az érzelmek izolációja, intellektualizálás, meg nem történtté tevés, reakcióképzés, eltolás. Az érzelmek izolációja megnyilvánulhat abban, hogy a páciens a terapeuta irányában semmilyen érzésnek sincs tudatában, külö­ nösen a függőség és a harag érzéseinek nem Hosszan beszélhet múlt- és a jelenbéli szi­ tuációkkal kapcsolatos tényekről anélkül, hogy ezekkel kapcsolatban bármiféle érzelmi megnyilvánulást kifejezne. Amikor a terapeuta visszatér egy hosszú szabadságról, a kényszeres beteg vonakodhat beismerni, hogy a szeparáció bármilyen érzelmi hatást gyakorolt volna rá. Ha a reakcióképzés hangsúlyos a páciensnél, akkor feltehetően azt fogja mondani, hogy „Ó, egyáltalán nem zavart. Remélem, jól töltötte az idejét, és kipi­ hente magát. ” A különböző szelférzetek - a külvilág felé megnyilvánuló, az önmaga felé

megnyilvánuló és a tudattalan - felosztását használva azt mondhatjuk, a fő elhárítás megpróbálja az önmaga felé megnyilvánuló szelférzetet a külvilág felé megnyilvánuló szelférzet mögé rejteni, amely kötelességtudó és lelkiismeretes (Josephs 1992). Ha egy kényszeres személyt intenzív affektus fenyeget, akkor hajlamos kényszeres kapkodással reagálni, amivel valódi érzelmeit leplezi. Pontosabban szólva ennek segít­ ségével altatja el mások figyelmét Ahogy a páciens egyre távolabb kerül az eredeti ponttól, a terapeuta könnyen elvesztheti a páciens asszociációit összekötő fonalat, és „lehangolódhat” róla. Mivel az ilyen beteg úgy éli meg, hogy a gondolatnak olyan ereje van, m int a cselekedetnek, szükségét érezheti, hogy meg nem történtté tegye, amit mondott, például a következőképpen: Amikor a hétvégén meglátogattam a szüléimét, kicsit irritált lettem az apámtól. A zt nem mondhatnám persze, hogy valóban irritált voltam, mármint hogy valóban hara­ gudtam volna rá. Csak annyi történt, hogy ült a tévé előtt, és egyáltalán nem foglal­ kozott velem. Egyszer eszembe jutott, hogy kikapcsoljam a tévét és veszekedjem vele, de persze nem tettem meg. Sosem lennék ilyen durva senkihez sem. A kapkodó beszédmód, amely oly jellemző a kényszeres betegre a pszichoterápiá­ ban, jelzi, hogy a páciens az éppen megfogalmazott gondolatait, vágyait gyakran sem­ missé teszi. Ráadásul, mivel a páciens gondolkodásmódja túlságosan szétterjedő, lényegtelen eseményeket is szóba hoz, amelyek a kapkodást fokozatosan egyre távo­ labb viszik az ülés fő témájától. Sok kényszeres páciens „tökéletes beteg” akar lenni. Igyekszik pontosan azt mon­ dani, amit szerinte a terapeuta hallani akar. Ezt az a tudattalan fantázia vezérli, hogy végül megkapja azt a szeretetet és megbecsülést, amelyet gyermekkorában hiányolt Miként azt McCullough és Maltsberger (2001) megfogalmazta: „A páciens ritualizálja a terápiás találkozást, és hajlamos a terapeutát bekeríteni azáltal, hogy sosem késik, mindig azonnal fizet, és a felszínen nagyon »jól viselkedik«, hogy a kezelést keretek közé szorítsa” (2346. o.). A kényszeres személyiségzavarral élő páciens számára meg­ lehetős nehézséget jelent megtanulni, hogy a spontán megjegyzések, a késés vagy a késedelmes fizetés segítségére lehet a terápiás párosnak abban, hogy a folyamatot mélyebben megértse. Mivel a páciens meg van győződve arról, hogy a harag kifejezé­ se elutasítást von maga után, tudatosan nem fejez ki haragot, tudattalanul azonban azáltal nyilvánítja ki, hogy teljes uralmat gyakorol a terápiás órák felett. Egy kénysze­ res beteg szünet nélkül beszélt 50 percen át, teljesen kitöltve a rendelkezésre álló időt, és megjegyzésnyi helyet sem hagyott a terapeutának. Ezzel ki tudta fejezni a haragját anélkül, hogy bármiféle haragos érzést el kellett volna ismernie. Más kényszeres bete­ gek azzal fejezik ki ellenállásukat, hogy a szüleikkel folytatott hatalmi harcot újrate­ remtik az áttételben a terapeutával is. M. M kényszeres nyomdász volt, aki heti két alkalommal járt pszichoanalitikus pszi­ choterápiára. Kezdetben alárendelődő, passzív „jó fiúnak" mutatkozott, aki képtelen bármiféle haragot kifejezni a terápia során. Rászokott azonban arra, hogy az ülés felé-

ben ne szólaljon meg, és az óradíjat se fizesse ki. Bár tagadta, hogy haragudna a tera­ peutára, m indez szóba került, megtanulta, hogy haragját a távozás pillanatában fejez­ ze ki. A z egyik nap ideges lett, hogy a terapeuta „bámulta” őt, de dühének nem tudott hangot adni. A z ajtóhoz lépve így szólt: „Úgy gondolom, nem kapta el a megfázáso­ mat." Korábban tudniillik abbéli félelmét fejezte ki, hogy a terapeuta elkaphatja a betegségét. Egy másik alkalommal, amikor a terapeuta szembesítette azzal, hogy nem fizette ki a tartozását, a következő megjegyzéssel távozott: „Nehogy halálra fagyjon!” Nem sokkal később egy másik óra a következő szavakkal végződött: „Nehogy elcsúszszon a jégen!” M. M. egyik legfigyelemreméltóbb búcsúmondata akkor hangzott el, amikor egy ülés alkalmával a tartozását érintő rövidke megjegyzést leszámítva szinte végig hallga­ tott. A terapeuta összekötötte a fizetéssel kapcsolatos nehézségeit azzal, hogy az órán sem beszél. Hosszú csend következett, majd a terapeuta jelezte, hogy az ülés véget é rt Az ajtóból visszafordulva a páciens a következőket mondta: „Tegnap majdnem vettem magának egy könyvet. Egy orvos írta, és a következő volt a címe: A rektális praxis har­ minc éve.” Aztán bevágva az ajtót sietve távozott. A következő ülésen a terapeuta utalt erre a látszólag jóindulatú ötletre, hogy a páciens meg akarta ajándékozni őt. M. M. el tudta mondani, hogy úgy érezte, amikor a terapeuta pénzt vagy szavakat akar kicsikar­ ni belőle, az olyan, mintha ujjával a végbelébe hatolna, hogy kiszedje a székletet. %

A z áttételben M. M. újrateremtette anyjával megélt erősen ambivalens viszonyát, melynek lényeges elemét képezte a visszatartás és a kontroll. A terapeutát olyan anyá­ nak élte meg, aki azt követeli, hogy akkor produkáljon székletet (szavakat és pénzt), amikor és ahol ő azt parancsolja. Hogy ezt a számára szadista és értelmeden parancsot megtagadja, a páciens az utolsó pillanatig visszafogta magát, és akkor, a saját döntése alapján nyilvánult meg. Ezzel arra tett kísérletet, hogy aktívvá változtassa azt, amit korábban passzív módon élt át, a benne rejlő szadisztikus agressziótól haragos meg­ jegyzések formájában válva meg. Azonban m int azt a példák jól mutatják, a reakció­ képzés elhárító mechanizmusa a legjobbat hozta ki belőle a búcsúmondatokban. Ha ezt az elhárítást megfejtjük, az egyes búcsúmondatok a következőket jelenthetik hang­ zanak: a „Nehogy elcsússzon a jégen!” azt, hogy „Remélem, elcsúszik a jégen!” A „Nehogyhalálra fagyjon!" annyit tesz, „Bárcsak halálra fagyna!”M. M. azon törekvé­ se is, hogy terapeutáját egy olyan szadista és intruzív anyával azonosítsa, aki testének tartalmait erőszakkal meg akarja szerezni, csak az ajándékvásárlás köntösében tudott a felszínre kerülni. A reakcióképzés ellenére a terapeutát elérte a búcsúmondatokban rejlő harag. M. M. omnipotens aggodalma, amit a haragjában levő pusztító erő miatt érzett, arra késztette őt, hogy a mondat után azonnal távozzon. Attól félt, a terapeuta olyan mélyen megbántódik, hogy határozott és pusztító módon fog fellépni. M. M. ezért csak abban a pillanatban merte kifejezni haragját, amikor távozott a rendelőből, amikor már nem kellett közvetlen megtorlástól tartania (Gabbard 1982). A kényszeres páciens karakter-ellenállásait először is úgy közelíthetjük meg, hogy gondosan megfigyeljük a viszontáttételt A terapeuta erős késztetést érezhet arra, hogy eltávolodjon a kapkodóan és gépiesen hozott tényszerű anyagtól. Izolálni kezdi az

affektust, miként azt a páciens is teszi, ahelyett, hogy hagyná magán megtapasztalni az ingerültséget és a haragot, amelyek a folyamat lényeges, a páciens számára értelme­ zendő részei. Például amikor a terapeuta érzi, hogy a hozott anyag következtében unatkozni és távolodni kezd, hasznos lehet, ha a következőt mondja: „Lehet, hogy csak azért meséli el ezt a sok tényszerű történést, hogy érzelmileg távol maradjon tőlem?’ A másik viszontáttételi csapda, amikor a terapeuta saját kényszeres tendenciái miatt elfedi a páciens pszichopatológiájának bizonyos vonatkozásait. Mivel a kényszeres tulajdonságok nagyon hasznosak az orvosképzésben és a pszichiáter rezidensképzés­ ben (Gabbard 1985), a terapeuta hajlamos lehet nem észrevenni, miként befolyásolják negatívan ugyanezen tulajdonságok a páciens kapcsolatait. A terapeutát kényelmetle­ nül érinti a kényszeres tendenciák kapcsolatokra gyakorolt befolyásának felismerése, mivel a páciens helyzete összecseng saját személyes kapcsolataival. A kényszeres személyiségszerkezetű páciensek pszichoterápiás kezelésének haté­ kony stratégiája lehet, ha keresztülvágunk a szavak dzsungelén, hogy közvedenül az érzések nyomába eredjünk. A terápiás folyamat gyakran azért jut kátyúba, mert a páci­ ens a tényeket kutatja, hogy az érzelmeket elkerülje, miként az a következő példában is történt: K N. 29 éves doktorandusz pszichoterápiára jelentkezett. Fő panasza az volt, hogy nem képes a disszertációját befejezni. Terapeutája egy nála valamivel fiatalabb pszi­ chiáter rezidens vo lt A z első néhány alkalommal a páciens úgy mutatta ki a terapeu­ ta életkora felett érzett aggodalmát, hogy bizonyos tényeket igyekezett megállapítani. N. N.: Ö n nem néz ki elég idősnek ahhoz, hogy teljesen képzett pszichiáter legyen. Gyanítom, hogy nagyjából annyi idős, m int én. Igazam v an i T erapeuta : Igen, nagyjából annyi idős vagyok, m int ön.

N. N .: A zt természetesen feltételezem, hogy m ár sokat tanult a pszichoterápia terüle­ tén. Nincs igazam i T erapeuta : Igen, igaza van.

N. N .: Mennyi ideig is tart a pszichiáter rezidensképzési T erapeuta : Négy évig.

N. N .: És ön hol ta rti T erapeuta : A harmadikban.

N. N .: Felteszem, hogy azért csak van egy szupervizora. Vagy tévedeki

(A rezidens ezen a ponton felismerte, hogy ezzel a kérdés-felelekkel a páciens kikerü­ li a saját érzéseit Ahelyett, hogy válaszolt volna, úgy döntött, magát a folyamatot veszi célba.) T erapeuta : Úgy tűnik, azért törekszik arra, hogy képzésem m inden részletét megis­

merje, m ert ezzel azt az érzést igyekszik elkerülni, amelyet az kelt önben, hogy egy olyan terapeutája van, aki önnel nagyjából egykorú, és még képzés alatt áll. Azon tűnődön, nincs-e önben harag és talán még egy kis szégyenérzet is amiatt, hogy egy rezidenshez küldték.

Ez az esetrészlet jól példázza, miként kell a terapeutának közvetlenül a páciens érzéseit célba vennie még akkor is, ha a páciens tagadja azok létezését. A kényszeres beteg az áttételi érzésektől is menekülni fog azáltal, hogy a távoli múlt eseményeiről hosszan mesél. A terapeutának vissza kell őt hoznia az áttétel „ itt és mostjába”, és töre­ kednie kell arra, hogy megértse, mi történt az aktuális helyzetben, ami arra késztette a pácienst, hogy a múltban keressen menedéket (Salzman 1980,1983). A terapeuta azzal lesz képes a terápiás folyamatban a lényeges pontokhoz visszatalálni, hogy fejben tart­ ja a kezelésen átívelő témákat és célokat, amelyek gyakran azok, amelyek miatt a páci­ ens terápiára jött (Salzmann 1980,1983). Amikor a páciens vég nélkül rágódik látha­ tólag lényegtelen részleteken, a terapeuta félbeszakíthatja ezt a rágódást, hogy vissza­ vezesse ahhoz a központi témához, amellyel az ülés kezdődött. Csoport-pszichoterá­ piában gyakran nagyon jól lehet kezelni ezt a problémát, mivel a páciens a társaktól m inden olyan hatalmi harc nélkül elfogadhatja az ilyen visszajelzést, ami a terape­ utával kapcsolatban felmerülhet. Az érzéseket körülvevő konfliktusok képezik a kényszeres személyiségzavarral élő páciensek dinamikusan orientált pszichoterápiájának magját. Bűntudat a harag miatt, szégyen síráskor, fájdalom és szorongás intimitás esetén, és szégyenérzet a hiányossá­ gok következtében. Az affektusfóbia vált a rendszeres megközelítéssé kényszeres sze­ mélyiségzavarban és más a C csoportba tartozó személyiségzavar esetén (Svartberg és McCullogh 2010, Towne és mtsai. 2012). A fő célok a következőket foglalják maguk­ ba: az elhárítások átstrukturálása annak mentén, hogy azonosítjuk a tudattalan konf­ liktusos félelmek kerülésének mintázatát, átstrukturáljuk az érzelmeket expozíció és deszenzitizáció révén, és felépítünk egy adaptív érzetet a széliről és másokról úgy, hogy csökkentjük a szelfképhez kapcsolódó szégyenérzetet, csökkentjük az elváráso­ kat, és bátorítjuk a pozitív érzések irányába történő expozíciót. A terapeutának nyo­ mon kell követnie a páciens érzéseit verbális, illetve nem verbális módokon, észlelnie kell az ellenében felvonultatott elhárításokat, és felhívni rájuk a figyelmet, amint működésbe lépnek. Ebben a megközelítésben az is elengedhetetlen, hogy segítsünk a páciensnek az érzéseket az itt és mostban megtapasztalni, semmint egyszerűen az absztrakció szintjén beszélni róluk. Szigorúan végrehajtott kutatások tisztázták, hogy a terápiás intervenciók mely fajtái a leghasznosabbak affektusfóbia esetén (Town és mtsai. 2012). Összehasonlítva az önfeltárással, kérdésfeltevésekkel, informálással, a terapeuta által használt konfrontáció, tisztázás és támogatás sokkal magasabb szintű azonnali érzelmekhez vezetett. Ezeket az adatokat hat rövid dinamikus terápiás eset üléseiről készült videofelvételek tanulmányozása révén nyerték. Azok a konfrontatív intervenciók vezettek a legmagasabb szintű azonnali érzelmi tapasztalatokhoz, ame­ lyek arra tettek kísérletet, hogy a nyomást az érzések által keltett szervi élmények vagy az érzelmek ellen a páciens által használt elhárítások felé irányítsák. Azon túl, hogy értelmezzük a páciensre jellemző elhárításokat, szembesítjük őt velük, és segítünk neki abban, hogy kifejezze az elhárítások mögött rejlő érzéseit, a pszichoterápia vagy a pszichoanalízis másik általános célja, hogy lágyítson és módo­ sítson a felettes én keménységén. Egyszerűen kifejezve ez azt jelenti, hogy a páciens­ nek el kell fogadnia saját emberi mivoltát El kell fogadnia, hogy abbéli törekvése, hogy

zembesítjük őt ejlő érzéseit, a tson és módoogy a páciensörekvése, hogy

a haragot, a gyűlöletet, a vágyat, a függőséget és a többi érzést maga mögött hagyja, kudarcra van ítélve. Végső soron az érzelmeket az emberi természet részeként kell elfogadni. Integrálni kell őket a személyiségbe, az ember saját magáról megélt tapasz­ talatának részeként, nem pedig lefojtani, tagadni, elfojtani, vagy valaki másnak tulaj­ donítani. A felettes én megszelídítésében a biztatás ritkán segít. Az ilyen megjegyzé­ sek, m int például „Maga nem olyan gonosz, m in t gondolja”, vagy,, Túl szigorú magá­ hoz", üresen csengenek a páciens fülében. Sokkal valószínűbben változik a felettes én, ha a terapeuta részletesen értelmezi a páciens függőséggel, agresszióval és szexualitással kapcsolatos konfliktusait, miközben jóindulatú segítőként van vele együtt hosszabb ideig. Azzal, hogy nem ítélkezik, a tera­ peuta segít a páciensnek felismerni, hogy a terapeutáról alkotott képét a múltbéli kap­ csolatok által formált minták alapján toratja. Bár a páciens ismételten kísérletet fog tenni arra, hogy a terapeutát kritikusnak, elítélőnek lássa, a terapeuta segíthet neki meg­ mutatni, hogy a páciens saját kritikus, ítélkező attitűdjét tulajdonítja a terapeutának. Amilyen mértékben a páciens megérti, hogy a többi ember korántsem olyan kriti­ kus, m int ő maga, olyan mértékben növekedhet saját önértékelése is. Rájön arra, hogy a többiek sokkal jobban elfogadják őt, mintsem azt képzelte volna. Megtapasztalva, hogy terapeutája elfogadja őt annak, aki, saját magát is jobban el tudja fogadni. Azzal párhuzamosan, hogy világossá válik a számára, az agresszióval és a függőséggel kap­ csolatos konfliktusa gyermekkori eredetű, egyre jobban tudja majd uralni ezeket az érzéseket, és képes lesz az emberi természet részeként tekinteni rájuk. A terapeuta időnként szembesítheti a pácienst önmagával szemben táplált irreális elvárásaival. Egy beteg például szidta magát az egyik terápiás ülésen amiatt, hogy karácsonykor, a csa­ ládi összejövetel alkalmával, bátyjával szemben rivalitást élt át. A terapeuta így szólt: „Úgy tűnik, úgy érzi, hogy mindenféle versengési érzéstől meg kell szabadulnia a báty­ jával kapcsolatban, és ha ez nem sikerül, akkor teljesen elbukott.” A legtöbb páciens pszichoterápiájához hasonlatosan először az ellenállást értel­ mezzük, és csak azután a mögötte rejlő tartalmat. Ha azonban nem tartjuk tiszteletben a páciens elhárításait, az rosszul időzített, korai értelmezésekhez vezethet. Az irritált, megfáradt terapeuta, aki a páciens önmaga felé megnyilvánuló vagy tudattalan szelférzetét értelmezi, olyan helyzetnek teheti ki a pácienst, amelyet borzalmasan megszé­ gyenítőnek vagy megalázónak érezhet. Ha a terapeuta képes viszontáttételi irritációját tartalmazni, a páciens lassan képes lehet kinyilvánítani benső kétségeit, bizonytalan­ ságait és a többiek iránt rejtve érzett megvetését A harag elhárítását, például a reakci­ óképzést feltehetően valamivel korábban kell megcéloznunk annál, m int amikor a páciens már maga is elég tisztán látja a mintázatot ahhoz, hogy össze tudja kapcsolni a mögötte meghúzódó haraggal. A terapeutának adott esetben például a következ­ őképpen kellhet értelmeznie: „Valahányszor bejelentem, hogy szabadságra megyek, ön azt mondja, nem baj. Azon tűnődöm, vajon ez a megjegyzés nem takar-e valamilyen kevésbé elfogadható érzést.” Amikor a kényszeres páciens végre képes megtapasztalni és átélni valamilyen leplezetlen haragot a terapeuta irányában, akkor szembesülhet azzal, hogy az korántsem olyan pusztító, m int amilyennek hitte. A terapeuta egy következetes, tartósan jelen lévő személy, aki hétről hétre ott van, és nyilvánvalóan

nem bántódik meg a harag kifejezésétől. A páciens egyben azt is megtapasztalja, hogy a haragja nem változtatta őt pusztító szörnyeteggé. A kényszeres személyiségzavarral élő páciens hajlamos „gondolati bűnök” miatt kínlódni. Tudattalanjában nincs sok különbség aközött, hogy valakire haragszik, és aközött, hogy jól behúz neki egyet. A dinamikus terápia, a pszichoanalízis során bekö­ vetkező felettesén-változás részét képezi, hogy a páciens segítséget kap abban, hogy átélje, az ellenséges késztetések, érzések, gondolatok egyszerűen nem azonosak a tet­ tekkel. A páciens végül megtanulja, hogy a gondolatok és az érzések nem ugyanabba a morális kategóriába tartoznak, m int a pusztító cselekedetek. Továbbá az is csökken­ ti a szorongást, ha valaki elfogadja saját belső világát. A kényszeres beteg számára a szexuális érzések gyakran éppolyan elfogadhatadanok, mint a harag vagy a függőség. Ismét az áttétel ad lehetőséget arra, hogy a gyermekkori helyzet újrajátszódhasson. Ekkor a páciens a terapeutát olyan szülőnek érzékeli, aki tilt­ ja a szexualitást Ha a terapeuta elkerüli, hogy az elutasító ítész szerepébe lépjen, meg­ adja a páciensnek a lehetőséget, hogy végül ráébredjen, a tilalmak belőle származnak és nem a külvilágból. A félelem (a kasztrációtól vagy a szeretet elvesztésétől), amelyet a terapeutának tulajdonított, most megérthetővé válik, és mint sajátját ismerheti fel. Hasznos stratégia a kényszeres személyiségzavarral élő páciens terápiájánál, ha a segítségét kérjük annak aktív feltárásában, hogy a kényszeres gondolkodás miként szolgálja ő t a veszteségérzés elhárításában (Cooper 2000). A páciens azzal, hogy a különböző lehetőségeken egészen addig emészti magát, míg a döntésképtelenségtől le nem bénul, elkerülheti, hogy bármit is feladjon. Ha arra gondol, a lehetőségek száma végtelen, minden lehetőséget életben tart. Ezt a fantáziát aktívan explorálhatjuk a pácienssel együtt, aki ezáltal segítséget kap, hogy elgyászolja annak elvesztését, hogy mindent megkaphat, amire vágyik. Sok kényszeres személyiségzavarral élő beteg a háttérben depresszív tematikával bír, és nem meglepő, hogy az ilyen páciensnél arány­ lag magas a major depresszió prevalenciája (Skodol és mtsai. 1999). Végül az ilyen beteggel végzett sikeres pszichoterápia, pszichoanalízis másik kulcsa az empátia. A terapeutának tudnia kell empatizálni a szégyennel és a bűntudatérzés­ sel, melyek az önmaga felé megnyilvánuló és a tudattalan szelférzet nem elfogadható részeihez kapcsolódnak, és a pácienst öngyűlöletbe hajszolják. Azok az intervenciók, amelyek megmutatják, a terapeuta érti a páciens abbéli félelmét, hogy mások felfede­ zik szadista késztetéseit, behódoló szeretetét, m indent átható bizonytalanságérze­ tét, segíthetnek egy olyan megtartó környezet létrehozásában, amelyben a lélek sötétebb oldalai is vizsgálhatóvá válnak.

ys

Elkerülő szem élyiségzavar Az elkerülő személyiségzavar kategóriája ellentmondásos. Olyan emberek jellemzésé­ re alkották meg, akik bár visszahúzódnak a társasági élettől, mégsem nevezhetők szkizoidnak. A szkizoiddal ellentétben az elkerülő személyiség (lásd 14. fejezet) vágyik a

1 9 / 2 . TÁBLÁZAT DSM-5 Az elkerülő szem élyiségzavar kritériumai 301.82 (F 60.6)* Fiatal felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben megnyilvánuló társas gátoltság, a meg nem felelés érzése és a negatív megítéléssel szembeni túlérzékenység mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül négy (vagy több) jelez; 1. A kritikától, helytelenítéstől vagy visszautasítástól való félelme miatt kerüli a jelentősebb interperszonális kontaktussal járó foglalkozásokat 2. Vonakodik másokkal kapcsolatba kerülni, hacsak nem biztos benne, hogy kedvelni fogják. 3. A bensőséges, bizalmas kapcsolatokban visszafogott és zárkózott, mert fél, hogy meg­ szégyenül vagy nevetségessé válik. 4. Túlságosan sokat foglalkozik azzal, hogy társas helyzetekben kritizálják vagy visszauta­ sítják. 5. A meg nem felelés érzése m iatt új interperszonális helyzetekben gátlásos. 6. Önmagát társasán alkalmatlannak, személyesen nem rokonszenvesnek és másokhoz képest alacsonyabbrendűnek tartja. 7. Szokadanul vonakodó az új tevékenységek elkezdésével járó személyes kockázatválla­ lással kapcsolatban, mivel ezek zavarba hozhatják.

közeli emberi kapcsolatokra, de fél is tőlük. Azért kerüli a kapcsolatokat, a társasági helyzetet, m ert fél a kudarchoz kapcsolódó megszégyenüléstől, az elutasítással járó fáj­ dalomtól. Szégyenlős, önmagát háttérbe szorító szelfreprezentációja miatt nem rögtön nyilvánvaló, hogy vágyik az emberi kapcsolatokra. Tekintélyes vita dúl arról, miként lehet megkülönböztetni a generalizált szociális fóbiát és az elkerülő személyiségzavart. Míg a szociális fóbiát alaposan kutatták, arány­ lag kevés kutatás foglalkozott az elkerülő személyiségzavarral, különösen a kezelési javaslatok tekintetében. A generalizált szociális fóbiát és az elkerülő személyiségzavart összehasonlító szakirodalmat áttekintve (Alden és mtsai. 2002; Rettew 2000) azt a következtetést vonták le, hogy fenomenológiailag, a demográfia, az etiológia, a beteg­ séglefolyás és a kezelés szempontjából kevés a bizonyíték arra, hogy a két zavar min­ őségileg alapvetően különbözne egymástól. Úgy tűnik, hogy minden érzékelhető különbség inkább a súlyosság tekintetében jelentkezik, nem pedig abban, hogy a két állapot tünetei eltérnének. A z elkerülő személyiségzavar kritériumaival (19/2. táblázat) gyakran találkozunk a klinikai populációban. Egy norvég kutatás (Torgersen és mtsai. 2001) azt az ered­ ményt hozta, hogy ez a leggyakoribb személyiségzavar. Prevalenciája 5%, míg az Egyesült Államokban 2,36% (Grant és mtsai. 2004). A klinikai gyakorlatban azonban ritkán fordul elő, hogy ez legyen az elsődleges vagy egyetlen diagnózis (Gunderson emzésé:ők szkivágyik a

Magyar DSM-5; 441. o.

1988). A leggyakrabban kiegészítő diagnózisként adják egy másik személyiségzavar vagy diagnózis mellett. Az elkerülő személyiségzavarra jellemző a szégyen központi jelentősége, ami pszichodinamikailag kapcsolatot mutat a nárcisztikus páciensek bizo­ nyos típusával (különösen a fenomenológiai szempontból túlérzékenynek nevezett típushoz és a Kohut által leírt betegek némelyikéhez). Egyes adatok (Dickinson és Pincus 2003) valóban arra utalnak, hogy a túlérzékeny narcisztikust szokás elkerülő személyiségnek félrediagnosztizálni, mivel látványosan fél attól, hogy másokkal kap­ csolatba lépjen, nem bízik abban, hogy képes társasági kapcsolatokat kialakítani és ápolni, és attól is, hogy szégyenben marad, vagy csalódnia kell, ha kapcsolati szükség­ letei nem elégülnek ki. Mind az elkerülő személyiségnek, mind a túlérzékeny narcisztikusnak szüksége van arra, hogy a többiek szeressék és elfogadják, de a csöndes grandiozitás, a küldetéstudat, amely olyannyira jellemzi a nárcisztikus személyiségzavart, teljességgel hiányzik az elkerülő személyiségből. Továbbá a túlérzékeny nárcisztikus még akkor is csodálatra vágyik, ha azt semmivel sem érdemelte ki.

Pszichodinamikai megközelítés Az ember a legkülönbözőbb okból lehet szégyenlős, társaságkerülő. Ennek alapja lehet a veleszületett temperamentumon alapuló hajlam, hogy a feszült helyzeteket elkerülje, ami azután az egész személyiség stílusát átitatja (Gunderson 1988). Például az a dimenzió, amelyet a Cloninger és munkatársai (1993) által alkotott pszichobiológiai modell sérelemkerülésnek nevez, a legtöbb elkerülő személyiségzavarral élő páci­ ens közös biológiai faktora lehet. Néhány kutatási adat alapján úgy tűnik, hogy a szégyenlősségre való hajlam genetikailag-konstitucionálisan adott, de meghatározott környezeti hatásra van szükség ahhoz, hogy valódi tulajdonsággá fejlődjön ki (Kagan és mtsai. 1988). Nachmias és munkatársai (1996) azt találták, hogy a kötődés minősé­ ge befolyásolta a temperamentum által adott gátlást A gátlásosságra és a szégyenlősségre nézve biológiailag sérülékeny gyermekeknél magasabb szintű vegetatív arousal mutatkozott idegenek hatására, ha bizonytalanul kötődtek, m int akkor, ha kötődésük biztos volt. Ellenséges környezeti hatásokról is beszámoltak egy másik kutatásban, amelyben elkerülő személyiségzavar tüneteit mutató diákokat vizsgáltak (Meyer és Carver 2000). Az ilyen tüneteket mutató diákok szignifikánsan több olyan negatív gyermekkori emlékről számoltak be, m int hogy egyedül voltak, elutasították őket, vagy hogy mások ellenségesen viszonyultak hozzájuk. A szégyenlősség vagy az elke­ rülés véd a zavarba ejtő helyzetekkel, a megszégyenüléssel, az elutasítással és a kudarc­ cal szemben. Mint a szorongás minden más formája esetében, a szorongás pszichodinamikus jelentését kell megvizsgálnunk ahhoz, hogy teljesen megérthessük, a vizsgált páciensben mi okozza ezt az érzést. Az ilyen problémákkal küzdő ember pszichoterá­ piás, pszichoanalitikus kezelése azonban gyakran arra derít fényt, hogy számára a szégyen jelenti a központi affektív tapasztalatot. A szégyen és azönfeltárulkozás szoros kapcsolatban állnak egymással. Az elkerülő páciens általában attól a helyzettől fél, amelyben olyan oldalait kényszerül megmutat-

ni, amelyek sebezhetővé teszik. Míg a bűntudat esetében félünk a büntetéstől, mert áthágtunk valamilyen belső szabályt, addig a szégyen inkább arra az érzésre vonatko­ zik, hogy saját szelfünket valahogy inadekvátnak érezzük, valami belső mércéhez viszonyítva nem megfelelőnek. Ebből a szempontból a bűntudat sokkal inkább kap­ csolódik a felettes énhez a strukturális modellben, a szégyen pedig inkább az énideál­ lal áll kapcsolatban (lásd 2. fejezet). Az elkerülő személyiségzavarral élő páciens azért érezheti, hogy a társasági helyzeteket el kell kerülnie, mert ha nem így tenné, akkor mindenki megláthatná, mennyire alkalmatlan. A legkülönbözőbb tulajdonságok miatt szégyellheti magát, például érezheti magát gyengének, versenyre képtelennek, testileg vagy lelkileg hibásnak, koszosnak és undorítónak, olyannak, aki képtelen a testi működéseit szabályozni, vagy magamutogatónak (Wurmser 1981). A szégyen (shame) etimológiailag a „rejtőzni” (to hide) igéből ered (Nathanson 1987), és az elkerülő páciens gyakran azért vonul vissza az interperszonális kapcsola­ tokból és azokból a helyzetekből, melyekben meg kellene mutatkoznia, m ert arra vágyik, hogy az erősen kínzó szégyen elől „elrejtőzhessen”. A szégyent nem lehet redukcionista módon a gyermek fejlődésének egy pontjához kötni, inkább úgy tűnik, a különböző életkorok eltérő fejlődési tapasztalataiból alakul ki (Nathanson 1987). A szégyen feltehetően már az élet igen korai időszakában jelen van. Az idegenekre jelentkező szorongás kezdetekor, úgy a 8. hónap körül pedig már biztosan megállapít­ ható a jelenléte (Broucek 1982). Kapcsolódik azokhoz az érzésekhez is, amelyek a hólyag, illetve bél ürítéssel kapcsolatos kisebb balesetek nyomán keletkeznek, továbbá az abból származó érzésekhez, hogy a gyerek a szülő feddéseit - melyek gyakran ezek­ hez a kisebb balesetekhez kapcsolódnak - internalizálja. Az a 2 éves gyerek is megta­ pasztalja a szégyent, aki amikor boldogan, meztelenül rohangászik, azt kapja a szigo­ rú szülőtől, áld leállítja ezt, hogy hagyja ezt abba, és azonnal öltözzön föl (Gabbard 1983). Mindezek a fejlődés során szerzett tapasztalatok reaktiválódhatnak az elkerülő páciensben, ha egy csoportban kell megnyilvánulnia, vagy egy olyan ember előtt, aki nagyon sokat jelent számára. A kötődéselmélet nagyban hozzájárulhat az elkerülő páciens megértéséhez Az elkerülő kötődési stílussal rendelkező felnőtt általában úgy érzi, hogy gyermekkorá­ ban szülei vagy gondozói elutasították őt, és ezért felnőttként fél attól, hogy érzelmi kapcsolatokat alakítson ki (Connors 1997). Gyakran érzi úgy, hogy fejlődési szükség­ letei túlzóak, nem megfelelőek voltak, és hogy a megfelelő szelftárgyválasz elmaradt (Miliora 1998).

Pszichoterápiás megközelítések Bár az elkerülő személyiségzavar dinamikus terápiájával kapcsolatos empirikus kutatás elég korlátozott mértékű, két tanulmány - amelyet ebben a fejezetben már említettünk a kényszeres személyiségzavar kapcsán - azt mutatja, hogy ez a pszichote­ rápiás megközelítés hasznos. A Winston és munkatársai (1994) által elvégzett kontrol­ lált kutatásban azok a személyiségzavarok C csoportjába tartozó páciensek, akiket

dinam ikus terápiával kezeltek, jobban lettek, m int a várólistás kontrollcsoport. A Svartberg és munkatársai (2004) által lefolytatott vizsgálatban a C csoportba tarto­ zó pácienseknek a dinamikus terápia nagyon jót tett, és a lezárást követően további változás volt megfigyelhető. Egy specifikusan az elkerülő személyiségzavarral élőkre fókuszált vizsgálatban 62 ilyen egyént vizsgáltak három csoportban. Ennek során vagy 20 óra kognitív viselke­ désterápiában (CBT) vagy 20 órás rövid dinamikus terápiában részesültek, vagy pedig kontrollcsoportként a várólistán maradtak (Emmelkamp és mtsai. 2006). A két kezelt csoportba tartozó egyének állapota szignifikáns javulást mutatott a szorongásos tüne­ tek, az elkerülő viselkedés, illetve a függőséget övező központi képzetek tekintetében. Azonban a hathónapos utánkövetés során a kognitív viselkedésterápia hatásai jobbnak bizonyultak a rövid dinamikus terápiáénál az elkerülő személyiségzavar remissziós arányainak tekintetében. A rövid dinamikus terápiában részesülő páciensek 36%-a felelt meg ekkor még mindig az elkerülő személyiségzavar kritériumainak, míg a CBTvei kezeiteknél ez az arány csak 9% volt Mindazonáltal a 64, illetve 91%-os gyógyulá­ si arány impresszionáló. Az elkerülő személyiségzavarral élő páciens számára akkor igazán hatékony a feltáró-támogató pszichoterápia, ha a kezelés közben folyamatosan bátorítjuk, hogy tegye ki magát azoknak a helyzeteknek, amelyektől fél (Gabbard és Bartlett 1998; Sutherland és Frances 1995). A félelemkeltő helyzettel való szembenézés bátorítását természetesen folyamatosan kísérni kell az adott helyzethez társuló zavar és megszégyenülés empatikus elismerésével is. Fogalmazhatunk úgy is, hogy a terápia abban az értelemben feltáró-támogató, hogy a feltáró rész a szégyen mögötti okok feltárását és ezeknek a múltbéli fejlődési tapasztalatokkal való összekapcsolását jelenti, a támogató oldal pedig azt, hogy empatikus módon bátorítjuk a pácienst, hogy szembenézzen azokkal a helyzetekkel, amelyektől fél, semmint hogy félelmében meghátráljon előlük. A terápiát kiegészíthetjük valamilyen SSRI szerrel is hogy a biológiai temperamentu­ m ot is kezelésbe vegyük. Fia a beteg kiteszi magát a helyzeteknek, akkor több szorongás és fantázia jelenik meg, m int ha védekezőén visszahúzódik. Ezt felvilágosításként el is magyarázhatjuk a betegnek, segítve ezzel őt abban, hogy megértse, miért hasznos, ha aktívan szembesül a számára félelemteli helyzetekkel. A terapeutának számítania kell arra, hogy bár a páciens szóban egyetért, mégsem lesz képes a szavakat tettekre váltani. Megtörténhet, hogy a beteg fél beszélni erről a terápiában, m ert attól tart, ez a terapeuta elutasítását, kritikáját váltja ki (Newman és Fingerhut 2005). A kezdeti explorációs kísérletek frusztrálóak lehetnek, m ert az elkerülő páciens maga sem teljesen biztos abban, mitől is fél. Az elkerülő beteg hajlamos olyan pszi­ chiátriai klisével válaszolni, hogy „az elutasítástól”. A terapeutának több részletet kell begyűjtenie az aktuális szituációkkal kapcsolatban ahhoz, hogy képes legyen a páci­ ensnek segíteni abban, hogy a felszínes magyarázat mögé lásson. A terapeuta például, azt kérdezheti: „Konkrétan mi volt az ön fantáziája arról, hogy m it gondolhatnak önről a munkatársai, amikor együtt ebédelt velük tegnapi” Fiasonlóképpen konkrét fantáziákat az áttételi helyzetben is megvizsgálhatunk. Az elkerülő páciens általában

sokat szorong amiatt, hogy a pszichoterápiás helyzetben fel kell tárulkoznia. Ha a páciens kimond valamit, és elvörösödik, a terapeuta megkérdezheti: „Elmondaná, kérem, hogy mi hozta zavarba abban, amit mondotté Van esetleg valamilyen fantáziá­ ja arról, hogy bennem milyen reakció keletkezett azzal kapcsolatban, amit mondotté” Ha az egyes helyzeteket részletekbe menően megvizsgáljuk, ezzel a páciens számára tudatosabbá válnak a szégyenhez kapcsolódó kognitív sémák. O. O. 24 éves, ápolónőnek tanuló hallgató, aki azért jelentkezett pszichoterápiába, mert úgy érezte, elégedetlen az életével, nehézségei vannak a heteroszexuális kapcso­ latok kialakítása terén, társas helyzetben szorong. Arról beszélt, hogy visszahúzódó­ nak, szégyenlősnek érzi magát férfiak társaságában. Mivel nagyon csinos volt, gyak­ ran hívták randevúra, azonban az ilyen alkalmak okozta szorongás olyan mérvűvé nőtt, hogy az ellazuláshoz alkoholt kellett innia. Azt mondta a terapeutájának, attól fél, alkoholfüggő lesz, mert csak úgy képes „nyitni” a férfiak felé, ha már ivott. A páci­ ens azt figyelte meg magán, hogy ugyanazt a szorongást éli át, mint amikor másokkal „lazít”, például a csoporttársaival az ápolóképzőben. Megpróbálkozott a csoportterápiával néhány hónapig, de ott szótlan, szégyenlős maradt. Attól félt, hogy „valami rosszat fog mondani.” Amikor elkezdett elmaradoz­ ni, úgy magyarázta meg a hiányzását, hogy úgysem számít, mivel egyébként sem vett részt a közös munkában. Úgy döntött, egyéni pszichoterápiát keres, mivel úgy érezte, könnyebben fog tudni megnyílni, ha egyvalaki van ott, mint ha nyolc másik ember. A harmadik terápiás ülésen egyre hallgatagabbá vált. A terapeuta türelmesen várt, de néhány ülés után megjegyezte, hogy a hallgatások akkor jelentkeznek, amikor a páciens erős érzelmeket akarna kifejezni. A páciens elismerte, hogy borzalmasan fél a kontrollvesztéstől, amikor az érzelmek megjelennek benne. A terapeuta megkérdez­ te tőle, vajon fél-e attól, hogy ő mit reagálhat az érzelem kifejezésére. O. O. azt felel­ te, úgy érzi, a terapeuta biztos megkritizálná, „megszégyenítené” amiért „úgy viselke­ dik, mint egy kisbaba”. Ekkor a terapeuta megkérdezte, vajon ez a félelme nem vala­ milyen múltbéli hasonló tapasztalaton alapul-e. Erre a páciens részletesen mesélni kezdte, hogy az apja miként bánt vele, amikor még gyerek volt. Azt mondta, „apja egy nagy ember volt, aki maga képtelen volt elfogadni a kritikát, de annál könnyebben osztotta azt másoknak”. Valahányszor a páciens hazahozott egy osztályzatot az isko­ lából, az apa ordítani kezdett: „Miért nem tudtál ötöst hoznté” Egyszer a vacsoránál véletlenül kiöntötte a tejet, mire apja jól összeszidta, és azt mondta: „Miért is nem vagy inkább olyan, mint a nővéredé” Nagy zavarban beszélt arról, hogy apja miatt sosem érezte jól magát mint nő. Az első menstruációja napján apja viccesen azt mondta neki, hogy most végre van valami ürügye arra, hogy havonta egyszer „rossz” legyen. Erre teljesen megsemmisülve érezte magát, és órákig sírt a szobájában. Mikor egy nap lelkesen jött haza az iskolából, mivel pompomlánynak választották, apja „beképzeltnek és elkényeztetettnek” nevezte. A páciens mélyen meg volt győződve arról, hogy sosem lesz képes megfelelni apja elvárásainak. A terápia egy pontján O. O. arról beszélt, hogy nehézséget jelent a számára össze­ jöveteleken vagy egyéb társasági helyzetekben részt venni. A terapeuta ismét arra

kérte, hogy olyan múltbéli helyzeteket meséljen, amelyek ehhez a félelemhez kapcsol­ hatók. A páciens visszaemlékezett arra, hogy amikor még kislány volt, édesanyja fel­ öltöztette, és elvitte egy barátjukhoz, ahol mindenki elismerően emlegette, hogy ő milyen „aranyos”. Eszébe jutott, mennyire zavarba jött ennek hallatán, m intha ő „kér­ kedett” volna. A terapeuta segített neki tovább vizsgálni ezt az érzést, mire rájött, hogy valamennyire élvezte ezt a helyzetet, m ert úgy érezte, végre valami pozitív visszajelzést is kap, szemben apja állandó kritikájával. A terapeuta bátorította, vegyen részt társa­ sági helyzetekben, hogy megvizsgálhassák, milyen egyéb asszociációi tám adnak a megjelenő szorongás hatására. Amikor O. O. először kezdett úgy társaságba járni, hogy nem ivott előtte, ráéb­ redt, fél jól érezni magát. M ert ha a körülötte megjelenő férfiak bókjait örömmel fogadná, akkor „beképzelt és elkényeztetett” lenne, m int azt az apja korábban m ond­ ta. Ez egy olyan meggyőződést alakított ki benne, h o g y ő egy „rossz lány”.

A fenti eset illusztrálja, hogy a személyközi helyzetben megtapasztalt siker leg­ alább annyira félelmetes lehet, m int maga a kudarc. A megmutatkozás izgalma automatikusan kiválthatja azt a korábbi szülői szidalmat, hogy a páciens „kérke­ dik.” Sok elkerülő személyiségzavarral élő ember fél attól, hogy megrészegedik saját magától, ha a középpontba kerül. Ennek a dinamikának központi jelentősége van a lámpaláz esetében (Gabbard 1979,1983). Amellett, hogyO . O. félt a közép­ pontban lenni, az is aggasztotta, hogy nem felel majd meg a saját túlzó elvárásai­ nak. Ezek az elvárások úgy jöttek létre, hogy apja szélsőségesen magas elvárásait internalizálta. A terápiában végül képessé vált elismerni apja elleni intenzív harag­ ját, am it amiatt érzett, hogy apja ismételten megszégyenítette őt, és elérte, hogy a saját szexualitásával, nőiségével kapcsolatban olyannyira konfliktuózus érzések alakuljanak ki benne. Miller (1985) állandó kapcsolatot figyelt meg a gátolt harag és a szégyen között. O. O. sosem volt képes szabadon kifejezni apja ellen táplált haragját, és még amiatt is szégyenkezett, hogy ilyen érzések egyáltalán felmerülhet­ nek benne.

Dependens szem élyiségzavar A dependencia pszichiátriai klisévé vált éppúgy m int az elhárítás. Mindenki depen­ dens valamilyen mértékben, és a legtöbb páciensnek lesz valamilyen függőséggel kap­ csolatos konfliktusa, ha terápiás helyzetbe kerül. A „függőségnek” gyakran valamiféle pejoratív felhangja van, különösen az amerikai kultúrában, ahol a vad individualiz­ musnak és a függetlenségnek nagy mítosza van. A szelfpszichológusok azonban azt mondják erre, hogy a teljes függetlenség nem lehetséges, de nem is kívánatos (2. feje­ zet). A legtöbbünknek szükségünk van különböző szelftárgyfunkciókra, például a megerősítésre, az empátiára, a hitelesítésre és a csodálatra, hogy stabilak maradjunk, és az önértékelésünk egyensúlyban legyen.

A DSM-5 dependens személyiségzavar (dependent personality disorder, DPD) kategóriája azt a fajta függőséget szándékszik megragadni, amely már olyan szélsősé­ ges, hogy patológiásnak mondható (19/3. táblázat). A zide sorolható emberek kép­ telenek maguktól döntéseket hozni, túlzottan alárendelődnek, mindig szükségük van a megerősítésre, és képtelenek jól m űködni anélkül, hogy valaki más ne gon­ doskodna róluk. Az elkerülő személyiségzavarhoz hasonlóan a dependens személyiségzavart is rit­ kán adják fő vagy kizárólagos diagnózisnak. A különböző kutatások (Bornstein 1995; Loranger 1996; Skodol és mtsai. 1996) magas komorbiditási arányt mutattak ki a dependens személyeknél. Leggyakrabban a major depresszió, a bipoláris zavar, egyes szorongásos és étkezési zavarok járnak együtt a dependens személyiségzavarral. Skodol és munkatársai (1996) szerint nincs specifikus kapcsolat a dependens szemé­ lyiségzavar és a depresszió között. Mindössze arról van szó, hogy a dependens szemé­ lyiségzavar egy sor maladaptív viselkedésformát és jellemvonást hoz magával, ame­ lyek a legkülönbözőbb személyiségpatológiáknál és pszichológiai bajoknál megvan­ nak. A legtöbb kutatás ténylegesen azt bizonyítja, hogy a dependens személyiségza­ varral diagnosztizált páciens több más személyiségzavar kritériumait is kimeríti. Bár a dependens személyiségzavarral diagnosztizált páciensek több mint 50%-a a borderli­ ne személyiségzavar diagnózist is megkapja, a két diagnózist megkülönböztethetjük a kapcsolati minták fő jellegzetességei alapján. Míg a borderline betegek dühvei, mani­ pulációval válaszolnak, ha elhagyják őket, addig a dependens páciensek alárendelőd­ nek, és kapaszkodni kezdenek (Hirschfeld és mtsai. 1991). Továbbá a borderline páci­ ensek kapcsolataira jellemző intenzivitás és instabilitás nem tapasztalható a dependens személyiségzavarral élőknél. Egy a közelmúltban elvégzett norvég vizsgálat azt hozta, hogy a dependens szemé­ lyiségzavar előfordulása 1,5%, a nők prevalenciája pedig kétszerese a férfiakénak (Torgerson és mtsai. 2001). Ez az eredmény azonban valószínűleg annak a kulturáli­ san oly beágyazott sztereotípiának tudható be, mely szerint a függőség egy nő eseté­ ben elfogadhatóbb, m int egy férfinál. Ez lehetővé teszi, hogy a nő szabadabban kife­ jezhesse függőségigényét, m int egy férfi.

Pszichodinamikai megközelítés Bár a korai pszichoanalitikus szerzők úgy vélték, hogy a függőséggel kapcsolatos prob­ lémák a pszichoszexuális fejlődés orális fázisával függenek össze, manapság ezt a néze­ tet már nem sokan képviselik (Gunderson 1988). Az ilyen magyarázatnak ugyanaz a hibája, m int minden más fázisspecifikus pszichopatológiai érvelésnek. Valószínűbb, hogy a dependens személyiségzavarral élő páciensnél a háttérben a dependencia szü­ lői megerősítésének egy minden fejlődési fázisra kiterjedő általános mintája működik. Egy empirikus kutatás (Head és mtsai. 1991) azt mutatta, hogy a dependens személyek családját a kifejezőkészség hiánya és az erős kontroll jellemezte, szemben a klinikai és az egészséges kontrollcsoport családjaival. Egy másik kutatásból, amelyben a korai

1 9 /3 .

TÁBLÁZAT DSM-5 A dependens szem élyiségzavar kritériumai. 301.6 (F 60.7)*

Fiatal felnőttkortól kezdve számos különböző helyzetben megnyilvánuló, mindent átha­ tó és túlzott gondoskodás iránti szükséglet, amely alárendelődő és megkapaszkodó, tapa­ dó viselkedést és szeparációtól való félelmet eredményez, amit az alábbiak közül öt (vagy több) jelez; 1. Nehezére esik mindennapos döntéseket hozni mások túlzott mennyiségű tanácsa vagy megnyugtatása és bátorítása nélkül. 2. Másokra van szüksége, hogy életének legtöbb fontos területe fölött felelősséget vállalja­ nak. 3. A helyeslés és támogatás elvesztésével kapcsolatos félelme miatt nehezére esik a mások­ kal való egyet nem értése kifejezésre juttatása. (Nem tartoznak ide a megtorlással vagy büntetéssel kapcsolatos realisztikus félelmek.) 4. Nehezére esik bármit önállóan kezdeményezni vagy csinálni (inkább az ítélőképessé­ gével és képességeivel kapcsolatos önbizalom hiánya és nem motiváció- vagy energia­ hiány miatt). 5. Mások gondoskodásának és támogatásának elnyerése érdekében hatalmas erőfeszítése­ ket tesz, akár kellemetlen dolgokra is önként vállalkozik. 6. Egyedül kényelmetlenül vagy gyámoltalanul érzi magát, mert túlzottan fél attól, hogy nem tud gondoskodni magáról. % 7. Ha egy szoros kapcsolata véget ér, azonnal másik kapcsolatot keres a gondoskodás és támasz forrásának biztosítása érdekében. 8. Irreálisan foglalkoztatják azzal kapcsolatos félelmei, hogy magára marad, és önmagáról kell gondoskodnia.

családi környezetet vizsgálták (Baker és mtsai. 1996), kiderült, hogy a dependens sze­ mélyek családjai a függetlenség tekintetében alacsony, a kontroll tekintetében viszont magas értékeket értek el. A bizonytalan kötődés a dependens személyiségzavar megkülönböztető jegye, és a dependens személyiségekkel végzett kutatások (West és mtsai. 1994) egybefonódott kötődési mintát tártak fel. Sok páciens úgy nőtt föl, hogy szüleiből az az üzenet áradt: a függetlenség veszélyekkel teli dolog. A páciens észrevétlenül jutalomban részesült a szülőktől, amiért kitartott mellettük, miközben az önállóság legkisebb jelére is elutasí­ tást élhetett át. A személyek közötti függőségnek, úgy tűnik, van valamennyi geneti­ kai alapja is, amely hozzáadódik a környezeti tényezőkhöz, létrehozva a klinikai képet (O'Neill és Kendler 1998), tehát a biológiai temperamentumot etiológiai faktorként is érdemes számba venni. Bornstein (1993) hangsúlyozza, hogy a függőséget és a passzivitást nem szabad automatikusan azonosnak tekinteni. A dependens páciens fő motivációja az, hogy

Magyar DSM-5; 442. o.

gondoskodó, támogató kapcsolatokat alakítson ki és tartson fenn. Ennek elérésére olyan asszertív, aktív viselkedésmintákat vehet fel, amelyek jó adaptív értékekkel ren­ delkeznek. A dependens páciens például inkább kér visszajelzést pszichológiai vizsgá­ lat során, segítséget, ha vizsgálati helyzetben nem tud valamit megoldani, vagy keresi fel az orvost, ha valami fizikai tünete van. Ezerféle jelentése lehet annak, ha valaki alárendelődő pozícióba helyezkedik. Az elkerülő pácienshez hasonlóan, aki többszörösen meghatározott tudattalan okok ered­ ményeképpen nem mutatja meg magát, a dependens személyiség is tudattalan szo­ rongások miatt igényli a törődést. A klinikusnak fel kell tennie a kérdést minden egyes páciensének: „Mitől tűnik félelmetesnek a függetlenség vagy a szeparáció <■” A dependens kapaszkodás gyakran leplez agressziót Kompromisszumképzésnek is tekinthető abban az értelemben, hogy véd az ellenségesség érzésének átélése ellen, ami ugyanakkor mégis visszatérően megjelenik. Miként azt sok egészségügyi dolgozó saját tapasztalatából is tudja, az az ember, aki azt éli át, hogy egy dependens páciens rajta csüng, gyakran érzi úgy hogy a páciens elvárásai követelődzőek és kínzóak. A dependens viselkedés arra is jó, hogy védjen a múlt traumatikus tapasztalatainak újraéledése ellen. A terapeutának fel kell tárnia a páciens szeparációval kapcsolatos összes emlékét, és azok hatásait. P. P. 29 éves nős postai hivatalnok volt. Régóta szenvedett disztímiában, visszatérően panaszkodott álmatlanságról, erődenségről, döntésképtelenségről és szorongásról. Ennek ellenére képes volt kitűnni a munkájában a lelkiismeretességével, bár nehezére esett, hogy kezdeményező legyen, mikor ezt várták tőle. Mielőtt öngyilkossági gon­ dolatok és késztetések miatt pszichiátriai felvételre került, sírva fakadt felettese előtt, mivel az közölte vele, hogy nem elégedettek a munkájával. A felvételi beszélgetésen P. P. igen erős aggodalmának adott hangot, hogy felesé­ ge a kórházi tartózkodás alatt nem lesz mellette, bár azt belátta, öngyilkossági vágyai elég erősek ahhoz, hogy a kórházi kezelés indokolt legyen. P. P. felesége elmagyaráz­ ta, hogy a férje sosem szeretett távol lenni tőle. Otthon minden döntést az asszony­ nak kellett meghoznia, nélküle a férfi nem igazán tudott bármit is tenni. A felvé­ telt követően a páciens szinte azonnal rátapadt egy nagyjából vele egykorú nőbetegre, és éppúgy követte az útmutatásait, mint ahogyan azt a feleségével tette. Mindig vele étkezett, szabadidejében, ha éppen nem volt valamilyen terápiás elfoglaltsága, mindig vele volt Szexuálisan nem közeledett hozzá, mindössze annyit mondott, hogy bizton­ ságban érzi magát az ő társaságában. P. P. élettörténetét áthatotta a szorongó függőség. Mindig nagyon szorongott, ha valamit egyedül kellett csinálnia, vagy mások megkérdezése nélkül kellett valamit elterveznie vagy végrehajtania. Az általános iskola megkezdésekor iskolafóbiája lett, és anyja elmesélte, hogy addig sírt, míg érte nem jöttek. Tízéves korában is, amikor egy alkalommal a nagybátyjáéknál aludt volna, olyan erősen sírt, hogy anyjának vissza kellett őt hoznia. A gimnázium után minden barátja bevonult katonának, ő pedig követte őket. Leszerelés után valamennyien a postához szegődtek, így ő is odament. Úgy tűnt, hogy bármiféle független cselekedet a korai szeparációval kapcsolatos szó-

r o n g á s o k a t id é z i fel b e n n e . Ú g y v is e lk e d e tt, m i n t h a m e g l e t t v o ln a g y ő z ő d v e a r ró l, h o g y h a ö n á l l ó a n c s e le k s z ik , a k k o r m a g á r a m a r a d . P . P . fü g g ő s é g e é s fé le lm e a s z e p a r á c ió tó l a k k o r k e z d e tt v ilá g o s a b b á v á ln i, a m ik o r a n y ja h ív o g a tn i k e z d te ő t a k ó r h á z b a n . A z a s s z o n y p a n a s z k o d o tt a m ia tt, h o g y a fia ú g y d ö n tö tt, k ó r h á z b a m e g y : „ M ifé le ü r ü g y e z a r r a , h o g y e lh a g y j m in k e t* ! N e m le h e ts z o ly a n ro s s z u l. M i v a n a k k o r, h a s z ü k s é g ü n k v a n r á d , é s te n e m v a g y itt4-” A p á c ie n s e lm o n d ta , h o g y m é g f e ln ő ttk é n t is e le g e t t e t t a n y ja h ív á s á n a k , a k i m i n d e n h é t e n a r r a k é r te , m e n j e n á t h o z z á , é s v a la m i a la n ta s m u n k á t v é g e z z e n e l n e k i. A r r ó l is b e s z á m o lt, h o g y a s z ü le i g y a k o r la tila g n e m k o m m u n ik á lta k e g y m á s s a l, é s h o g y a n y ja v e le é lte k i tá r s a lg á s i ig é n y e it. P . P . e g y o ly a n c s a lá d b a n n ő t t föl, a h o l a z a n y a fo ly a m a to s a n a z t a z e r ő s ü z e n e te t s u g á ro z ta felé, h o g y n e k i s z ü k s é g e v a n a fiá ra , h o g y a z é r z e lm ile g e lid e ­ g e n e d e tt f é r je t h e ly e tte s íts e . A fü g g e tle n s é g te h á t e g y e t je le n te tt s z á m á ra a z a g re s s z iv i­ tá s s a l és a h á lá tla n s á g g a l, a m i a z a n y a s z e r e te té n e k e lv e s z té s é t v o n h a tja m a g a u tá n .

Pszichoterápiás szem pontok

Mint azt korábban már említettük ebben a fejezetben, két randomizált kontrollvizsgálat (Svartberg és mtsai. 2004; Winston és mtsai. 1994) is azt az eredményt hozta, hogy a 40 alkalmas, heti egy üléses dinamikus pszichoterápia nagyon hatásos a személyi­ ségzavarok C csoportjába tartozó betegek számára. A dependens páciens általában rit­ kábban marad el, m int a többi személyiségzavarral élő páciens (Karterud és mtsai. 2003; Shea és mtsai. 1990). Az affektusfóbia-modell (Svartberg és Mccullogh 2010) használata során a másokhoz való kapcsolódás mögött megbúvó érzéseket keressük éppúgy m int minden egyéb személyekhez fűződő kapcsolatba ágyazott problémát. A szülők részéről megnyilvánuló elkényeztetés a nehézségek egyik lehetséges forrása, amely a harag és a függőség kombinációját hozhatja létre, és amelyet ellenséges függ­ őségnek is neveznek. Azok a gyerekek, akik nagyfokú függetlenséget vagy szeparációt éltek át a korai gyermekkorban, szintén szoronghatnak a függetlenséghez kapcsolódó bizonytalan kötődés miatt, és viselkedhetnek kapaszkodó vagy dependens módon, hogy ezt kezelni tudják. Az ilyen beteg pszichoterápiás kezelése az első pillanattól fogva felvet egy dilemmát: ahhoz, hogy a függőséget leküzdje, először függővé kell válnia a terapeutájától. Ez az ellentmondás néha sajátos ellenállássá fejlődik, amely­ ben a páciens önmagában való célnak látja a függést a terapeutától, nem pedig szük­ séges eszköznek a cél elérése érdekében. A terápiában eltöltött valamennyi idő után a páciens hajlamos elfelejtkezni arról, mi hozta ő t a terápiába, és egyedüli céllá a terape­ utától való függés fenntartása válik. Mivel retteg a befejezéstől, ismételten emlékeztet­ heti a terapeutát, milyen szörnyen érezte magát a terápiát megelőzően, biztosítani pró­ bálva a terápia folytonosságát. Ha a terapeuta bármiféle javulást említ, a páciens álla­ pota paradox módon rögtön romlani kezd, mivel a javulás gondolata számára a terá­ pia lezárásával egyenértékű. Az egyik alapszabály az ilyen páciens kezelésénél, hogy emlékezzünk: amit a páci­ ens arról mond, hogy ő m it akar, az nem feltétlenül egyezik azzal, amire valóban

szüksége van. A páciens megkísérli majd a terapeutát rávenni, hogy ő mondja meg, a páciens m it akar, hogy a függőség folytatódhasson, és a terapeuta összeolvadjon a páciensnek azzal a részével, amely nem akarja a döntéseket meghozni vagy a saját vágyait kifejezni. A terapeutának nem szabad félnie attól, hogy ezekkel a vágyakkal szembesítse a pácienst, és a vágyak teljesítése helyett inkább az önálló gondolkodást és cselekvést kell pártolnia. Azt kell közvetítenie a páciens felé, hogy a szorongás, amely abból fakad, hogy vágyait nem elégíti ki a terapeuta, viselhető, sőt produktív is lehet, amennyiben olyan asszociációkat ébreszthet benne, amelyek elvezetnek a függőség okaihoz és az okokhoz társuló félelmekhez. A másik általános áttételi jelenség a terapeuta idealizálása (Perry 2001). A páciens elkezdheti mindentudónak látni a terapeutát, és minden fontosabb döntésével kapcso­ latos felelősséget a terapeutára háríthat á t Gyakran megjelenhet az a fantázia, hogy minden problémája megoldódik, ha olyanná válik, m int a terapeuta. A terápia előreha­ ladtával ezt a vágyat, amely arra irányul, hogy a páciens megspórolja a terapeutától füg­ getlen autentikus szelférzet kialakítását, értelmezni kell, illetve szembesíteni kell vele a pácienst. Még az is előfordulhat, hogy a páciens megkísérli aláásni a terápiás célokat annak bizonyítékául: képtelen a terapeutától függetlenül gondolkodni, cselekedni. Az időhatáros dinamikus pszichoterápia sok ilyen páciens esetében hatékonynak bizonyult (Gunderson 1988). Ha a páciens már a pszichoterápia megkezdésekor tudja, hogy a páciens-terapeuta kapcsolat 12, 16 vagy 20 ülés múlva véget ér, ez arra kény­ szeríti, hogy szembesüljön a veszteséggel és függetlenséggel kapcsolatos legmélyebb szorongásaival. Ez a megközelítés a páciensnek azokat az intenzív fantáziáit is célba veszi, amelyek arról szólnak, hogy a gondozó figurák mindig elérhetők. Ha a hosszú távú, nyitott végű terápia zsákutcába jut, akkor az időhatáros terápia technikájára tér­ hetünk át, és kijelölhetjük a terápia végpontját. A háttérben megbúvó szorongások gyorsan a felszínre törnek, ha látótérbe kerül terápia vége. A dependens páciensek egy csoportja egyszerűen nem képes vagy nem akar rövid terápiás keretben dolgozni. Annak réme, hogy a terapeutát elvesztheti, amikor „még épp csak hogy elkezdte” túl sok szorongást kelt az ilyen páciensben. Szüksége van arra, hogy hosszabb időn keresztül pozitív, dependens áttételt alakítson ki a terapeuta irá­ nyában, mivel énereje kisebb, vagy a szeparációs szorongás nagyobb benne. Ugyanakkor jelentős terápiás eredményt lehet elérni ilyenfajta támogató hozzáállással, m int azt kutatásában Wallerstein (1986) bemutatta (lásd a 4. fejezetben). Van olyan páciens, aki a terapeutával kötött „áttételi üzlet” (Wallerstein 1986) részeként változik. Ez azt jelenti, hogy a páciens hajlandó némileg változtatni az életén, ha a terapeuta cse­ rébe jó véleménnyel lesz róla. Mások „életfogytiglanosokká” válnak. Az ilyen páciens fenn tudja tartani a változásokat, amíg tudja, hogy a terapeuta mindig a rendelkezésé­ re áll. Még akkor is rendben megy nála minden, ha a terapeuta egészen addig csök­ kenti a találkozások számát, hogy néhány havonta csak egyszer látja a pácienst, felté­ ve, hogy nem fenyeget a lezárás veszélye (Gabbard 2009). A dependens páciens esetében a diagnózis felállításánál és a kezelés megtervezésé­ nél a kulturális tényezőt is figyelembe kell venni. Vannak kultúrák, ahol a függőséget nem pusztán elvárják, hanem úgy is tekintenek rá m int a család idősebb tagjai iránt

érzett lojalitás kifejeződésére. Amikor családtagok kísérik a pácienst az órára, akkor lehetőségünk adódik arra, hogy jobban megértsük a családot és a függőséggel kapcso­ latos kulturális nézeteket, s mindezt a kezelés részévé tehessük. Ha a páciens növekvő önállóságát a család fenyegetőnek érzi, akkor a terapeutában felmerülhet, hogy kiegé­ szítő kezelésként családterápiát alkalmazzon (Perry 2005). A dependens páciens gyakran tóv elő függőséggel kapcsolatos viszontáttételi prob­ lémákat a kezelőből. Az orvosok általában, a pszichiáterek pedig különösen konfliktu­ sosnak élhetik meg saját függőséggel kapcsolatos érzéseiket (Gabbard 1985; Gabbard és Menninger 1988; Vaillant és mtsai. 1972). A pszichoterapeutának óvatosnak kell len­ nie, ha a dependens páciens iránt érzett visaontáttételében megvetést, lenézést él á t A páciens vágyódásai könnyen összecsenghetnek a terapeuta saját tudattalan vágyódása­ ival, és az empatikus ráhangolódás egy ilyenfajta függőségérzésre nagyon kellemetlen lehet Lehet, hogy az a terapeuta, aki a páciense vágyódásait elutasítja, saját vágyódása­ it is elutasítja ezzel. További viszontáttételi nehézséget jelent, ha a terapeuta élvezi, hogy a páciens idealizálja ő t Ez ahhoz vezethet, hogy a terapeuta nem szembesíti a pácienst azzal, hogy nem történik valódi változás (Perry 2001). A terapeuta nyíltan autoriterré és direktíwé is válhat, különösen, ha a páciens továbbra benne marad egy abuzív kap­ csolatban, és nem veszi figyelembe a terapeuta intő szavait. A pszichodinamikus pszichoterápia alapszabálya, hogy nem kényszerítő - senki nem vehet rá semmire egy másik személyt. így az egyik elkerülendő viszontáttételi pozíció az, amelyben a terapeuta keményebben dolgozik, m int a páciens annak érde­ kében, hogy az utóbbi „felnőjön’', vagy leváljon a családjáról. A páciensnek és család­ jának meglehetnek az okai, amiért preferálják az együttmaradást, amelyek felülírják a terapeuta minden erőfeszítését, hogy szétválassza őket Mindig van egy paradox hatá­ sa annak, ha a terapeuta hátrébb lép abból a pozícióból, hogy megpróbálja a pácienst a család elhagyására késztetni, és inkább arra fókuszál, hogy miként látja a helyzetet a család. Más szóval a terapeuta azt kérdezheti a pácienstől és a családtól: „Mit gondol­ nak arról a lehetőségről, ha megengedjük a páciensnek, hogy továbbra is a családban éíjemT’ Ez a megközelítés kimozdítja a terapeutát abból a helyzetből, mintha ő próbál­ ná meg kikönyörögni a pácienst a család rendszeréből. Emellett ily módon megkönynyíthető a páciens és a család önvizsgálata azzal kapcsolatban, hogy m it is akarnak valójában, és hogy mik a félelmeik egy esteleges változástól. Manapság a terapeuták gyakran látnak olyan pácienseket, akik .képtelenek kirepülni a családból, amelynek rendszerébe rengeteg szorongás van beépítve. E félelmek aprólékos explorációja lehet a legjobb és legkevésbé ítélkező mód a dependens páciens megközelítésére.

Egyéb meghatározott és nem meghatározott személyiségzavarok Miután a DSM-5 személyiségzavar-kategóriáit áttekintettük, érdemes megjegyeznünk, hogy a páciensek általában nem mutatják az egyes kategóriák „tiszta” manifesztációit. A páciensek gyakran több m int egy DSM-5 személyiségzavar jegyeit és tulajdonságait

is prezentálj ák. A klinikus az ilyen helyzetekben két lehetőség közül választhat. Az egyéb meghatározott személyiségzavar olyan szituációkban választandó, amikor a terapeuta jelezni akarja a speciális okot, amely miatt az eset egyik személyiségzavar­ kritériumnak sem felelt meg. Az alternatíva az egyéb meg nem határozott személyi­ ségzavar, amelyben jelen vannak a klinikáikig szignifikáns distressz vagy a szociális, illetve a professzionális területek érintettségének szimptómái, de a DSM-5-ben sze­ replő egyik személyiségzavar kritérium ainak sem felelnek meg. A meg nem hatá­ rozott személyiségzavar azokban a szituációkban használatos, amikor a klinikus úgy dönt, nem határozza meg az okot, amiért az eset nem felelt meg egyetlen személyiségzavar kritériumainak sem Ebbe a kategóriába tartoznak azok az esetek is, amikor további információra van még szükség. Azoknak a személyiségvonásoknak a tárgyalása, amelyek nem illenek egyeden tiszta kategóriába sem, kedvező pont az értekezés lezárásához A dinamikus szemlé­ letű pszichiátert állandó izgalomban tartja az egyes individuumok egyedisége és idioszinkráziái. A dinamikus szemléletű pszichiátert épp hogy jobban érdekli az, hogy miben különböznek a páciensek egymástól, m int az, hogy miben hasonlítanak egy­ másra. Ez az alaptétel sehol máshol nem érvényes annyira, m int a személyiségzavarok kezelésénél. A diagnózistól függetlenül azonban a dinamikus szemléletű pszichiáter mindig együtt kezeli az egyént és a betegséget, tudva, hogy az előbbi mindig befolyá­ solja az utóbbit.

Irodalom Abraham K: Contributions to the theory of the anal character (1921), in Selected Papers of Karl Abraham, MD. London, Hogarth Press, 1942, pp 370-392 Alden LE, Laposa JM, Taylor CT, et al: Avoidant personality disorder: current status and future directions. J Pers Disord 16:1-29, 2002 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013 Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, et al: Standardized assessment of personality disor­ ders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 47:826-830, 1990 Baker JD, Capron EW, Azorlosa J: Family environment characteristics of persons with histrionic and dependent personality disorders. J Pers Disord 10:81-87, 1996 Bejerot S, Ekselius L, von Konorring L: Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatr Scand 97:398-402, 1998 Bornstein RF: The Dependent Personality. New York, Guilford, 1993 Bornstein RF: Comorbidity of dependent personality disorder and other psychologi­ cal disorders: an integrative review. J Pers Disord 9:286-303, 1995 Broucek FJ: Shame and its relationship to early narcissistic developments. Int J Psychoanal 63:369-378, 1982

Qoninger CR, Svrakic DM, Pryzbeck TR: A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 50:975-990,1993 Connors ME: The renunciation of love: dismissive attachment and its treatment. Psychoanalytic Psychology 14:475-493,1997 Cooper S: Obsessional thinking: the defence against loss. Br J Psychother 16:412-422,2000 Diaferia G, Bianchi I, Bianchi ML, et al: Relationship between obsessive-compulsive per­ sonality disorder and obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 38: 38-42, 1997 Dickinson KA, Pincus AL: Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism. J Pers Disord 17:188-207, 2003 Emmelkamp PM, Benner A, Kuipers A, et al: Comparison of brief dynamic and cognitivebehavioral therapies in avoidant personality disorder. Br J Psychiatry 189:60-64,2006 Freud S: Character and anal erotism (1908), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 9. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 167-175 Gabbard GO: Stage fright Int J Psychoanal 60:383-392,1979 Gabbard GO: The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour. J Am Psychoanal Assoc 30:579-598,1982 Gabbard GO: Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issu­ es. J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983 Gabbard GO: The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA 254:2926-2929, 1985 Gabbard GO: What is a “good enough” termination^ J Am Psychoanal Assoc 57:575-594, 2009 Gabbard GO, Bartlett AB: Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an ongoing analysis. Psychoanalytic Inquiry 18:657-672,1998 Gabbard GO, Menninger RW: The psychology of the physician, in Medical Marriages. Edited by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 23-38 Gabbard GO, Newman CF: Psychotherapy of obsessive-compulsive personality dis-order, in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck J, Holmes JA. Oxford, England, Oxford University Press, 2005 Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates and disability of personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 65:948-958, 2004 Gunderson JG: Personality disorders, in The New Harvard Guide to Psychiatry. Edited by Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap Press, 1988, pp 337-357 Head SB, Baker JD, Williamson DA: Family environment characteristics and dependent personality disorder. J Pers Disord 5:256-263,1991 Hirschfeld RMA, Shea MT, Weise R: Dependent personality disorder: perspectives for DSM-IV. J Pers Disord 5:135-149,1991 Horowitz MJ: Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis. New York, Basic Books, 1988

A C csoportba tartozó személyiségzavarok

587

Jones E: Anal-erotic character traits, in Papers on Psycho-Analysis, 5th Edition. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1948, pp 413-437 Josephs L: Character Structure and the Organization of the Self. New York, Columbia University Press, 1992 Kagan J, Reznick JS, Snidman N: Biological bases of childhood shyness. Science 240: 167-171,1988 Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, et al: Day treatment of patients with personality disor­ ders: experiences from a Norwegian treatment research network. J Pers Disord 17:243-262,2003 Loranger AW: Dependent personality disorder: age, sex, and Axis I comorbidity. J Nerv MentDis 184:17-21,1996 McCullough PK, Maltsberger JT: Obsessive-compulsive personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, Vol 2, 3rd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp 2341-2352 McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, et al: Two-year prevalence and stability of indivi­ dual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive personality disorders: toward a hybrid model of Axis II disorders. Am J Psychiatry 162:883-889,2005 Menninger WC: Characterologic and symptomatic expressions related to the anal phase of psychosexual development. Psychoanal Q 12:161-193,1943 Meyer B, Carver CS: Negative childhood accounts, sensitivity, and pessimism: a study of avoidant personality disorder features in college students. J Pers Disord 14:233-248,

2000 Miliora M.T: Facial disfigurement: a self-psychological perspective on the "hide-and-seek” fantasy of an avoidant personality. Bull Menninger Clin 62:378-394,1998 Miller S: The Shame Experience. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1985 Moser JS, Slane JD, Burt SA, et al: Etiologic relationships between anxiety and dimensions of maladaptive perfectionism in young adult female twins. Depress Anxiety 29:47-53,

2012 Munich RL: Transitory symptom formation in the analysis of an obsessional character. Psychoanal Study Child 41:515-535,1986 Nachmias M, Gunnar M, Mangelsdorf S, et al: Behavioral inhibition and stress reactivity: the moderating role of attachment security. Child Dev 67:508-522,1996 Nathanson DL: A timetable for shame, in The Many Faces of Shame. Edited by Nathanson DL New York, Guilford, 1987, pp 1-63 Newman CF, Fingerhut R Psychotherapy for avoidant personality disorder, in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck JS, Holmes JA. Oxford, England, Oxford University Press, 2005 O’Neill FA, Kendler KS: Longitudinal study of interpersonal dependency in female twins. Br J Psychiatry 172:154-158,1998 Perry JC: Dependent personality disorder, in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck J, Holmes JA. Oxford, Oxford University Press, 2005 Perry JC: Cluster C personality disorders: avoidant, obsessive-compulsive and dependent,

in Gabbard’s Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014 Rasmussen SA, Tsuang MT: Clinical characteristics and family history in DSM-III obses­ sive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 143:317-322,1986 RettewDC: Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and shyness: putting the personality back into personality disorders. Harv Rev Psychiatry 8:283-297, 2000 Rosen KV, Tallis F: Investigation into the relationship between personality traits and OCD. Behav Res Ther 33:445-450,1995 Salzman L: The Obsessive Personality: Origins, Dynamics, and Therapy. New York, Science House, 1968 Salzman L: Treatment of the Obsessive Personality. New York, Jason Aronson, 1980 Salzman L: Psychoanalytic therapy of the obsessional patient. Curr Psychiatr Ther 22:53-59,1983 Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ, et al: Personality disorders and normal personality dimensions in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 177:457-462, 2000 Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965 Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Am J Psychiatry 147:711-718,1990 sg Skodol AE, Gallaher PE, Oldham JM Excessive dependency and depression: is the relati­ onship specific^ J Nerv Ment Dis 184:165-171,1996 Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH, et al: Co-occurrence of mood and personality disor­ ders: a report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS). Depress Anxiety 10:175-182,1999 Sutherland SM, Frances A: Avoidant personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, Vol 2, 2nd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 2345-2353 Svartberg M, McCullough L: Cluster C personality disorders: prevalence, phenomenology, treatment effects, and principles of treatment, in Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders: A Clinical Handbook. Edited by Clarkin JF, Fónagy P, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010, pp 337-367 Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH: Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders. Am J Psychiatry 161:810-817, 2004 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V: The prevalence of personality disorders in a commu­ nity sample. Arch Gen Psychiatry 58:590-596, 2001 Town JM, Hardy GE, McCullough L, et al: Patient affect experiencing following therapist interventions in short-term dynamic psychotherapy. Psychother Res 22:208-219,2012 Vaillant GE, Sobowale NC, McArthur C: Some psychologic vulnerabilities of physicians. N Engl J Med 287:372-375,1972 Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York, Guilford, 1986

West M, Rose S, Sheldon-Keller A: Assessment of patterns of insecure attachment in adults and application to dependent and schizoid personality disorders. J Pers Disord 8:249-256,1994 Winston A, Laikin M, Pollack J, et al: Short-term psychotherapy of personality disorders. Am J Psychiatry 151:190-194,1994 Wurmser L: The Mask of Shame. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1981

NÉV- ÉS TÁRGYMUTATÓ A vastagon szedett oldalszámok táblázatokat és ábrákat jelölnek.

depresszió és 215-217 genetikai és környezeti hatások főemlősöknél 15,16 mánia és 227 nárcisztikus személyiségzavar és 477, 479 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 561 öngyilkosság és 221, 222 paranoid személyiségzavar és 399, 400 pedofília és 312 agy lásd még amygdala; fejsérülés; hippo­ campus; hypothalamus-agyalapi mirigy-adrenalin (HPA); neurobiológia neurokognitív zavarok és sérülés 377-378 orbitofrontális kortex alsó szintje 19 prefrontális kortex és a hippocampus egymáshoz viszonyított helyzete 12 tudat fogalma a pszichodinamikus pszichiátriában és 5-6,432 agyi funkció és biológiai hatásai 5 alapfeltevés-csoport és csoportterápia 129-131 alkoholizmus, kezelése 337-341 alkoholra és alkoholhoz kapcsolódó zava­ rokra vonatkozó országos epidemioló­ giai vizsgálat (Egyesült Államok) 338, 559

AA lásd Anonim Alkoholisták Abraham, Kari 215 absztinencia fogalma és a feltáró-támogató pszi­ choterápia 99 szerrel összefüggő zavarok és 337 acting out freudi használata 169, 547 m int primitív hárítás 35 adrenokortikotrop hormon (ACTH) borderline személyiségzavar és 428 depresszió és 213, 214 affektív zavarok bulimia nervosa és 359 pszichodinamikus megértése 220-223 affektus lásd még affektusfóbia; érzel­ mek érzelmek izolálása 36 mentális állapot, vizsgálat és 81 szerrel összefüggő zavarok és 342, 343 affektusfóbia dependens személyiségzavar és 582 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 562 agorafóbia 254, 264 agresszió lásd még erőszak borderline személyiségzavar és 444, 445 dependens személyiségzavar és 681

591

állatmodellek lásd főemlőskutatás álmok feltáró-támogató pszichoterápia és 107 tudattalan és 9 alszerveződések és tárgykapcsolatok 39 általános pszichiátriai kezelés (GPM) és borderline személyiségzavar 436, 439-440 alteregó és énpszichológia 48 altruizmus 37 Alzheimer-kór 378-385 amerikai kapcsolatelmélet 46-47 Amerikai Neurológiai Akadémia 395 amitriptilin 225 amygdala lásd még agy; neurobiológia antiszociális személyiségzavar és 507-508 borderline személyiségzavar és 438-432,436 pánikzavar és 256-257 anaklitikus betegek depresszió és 219, 229 változási mechanizmusok és 109 Anonim Alkoholisták (AA) 336, 337-338, 340 Anonim Drogosok 46 anonimitás a feltáró-támogató pszichote­ rápiában 97, 99 Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP, kb az anorexia nervo­ sa kezelése járóbeteg-ellátás keretében) vizsgálat 351 anorexia nervosa bulimia nervosa és 356 kezelése 351-356 pszichodinamikus megértése 348-351 antiandrogének 316 anticipáció mint hárító mechanizmus 37 antidepresszánsok és a depresszió kombi­ nált kezelése 224-225, 234 lásd még szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k)

antiszociális magatartás családterápiája és megelőzése 522-523 genetikus és környezeti hatások rá 17 mánia és 517 mint a szerrel összefüggő zavarok kockázati tényezője 338 nárcisztikus személyiségzavar és 486 nem és diagnózis hisztériás személyi­ ségzavarban 535 antiszociális személyiségzavar borderline személyiségzavar és 423 csoportterápia és 135-136 diagnosztikus kritériumai 503 epidemiológiája 504-505 fogalmának alakulása 501-504 kezelési megfontolások 513-523 megelőzése 522-523 parafíliák és 315, 321 %. pszichodinamikus megértése 505-513 szerrel összefüggő zavarok és 342,345 anyacsoport és áttétel csoport-pszichote­ rápiában 133-134 arckifejezés és borderline személyiségzavar 428-430, 450 Asperger-szindróma 374 aszketizmus 37 asszociációs forma, implicit memóriáé 10 asszociációs hálózatok és a változás mechanizmusai 109 asszociatív anamnézis és klinikai interjú 77 átdolgozás áttétel csoportterápiában és 133 feltáró-támogató pszichoterápia és 106 áthelyezés 36 t atipikus antipszichotikumok 185, 435 átmeneti hasítás 449 átmeneti szakasz szkizofréniában 181 átmeneti tárgy, a test mint ~ bulimia ner­ vosában 358 áttétel fókuszú pszichoterápia (TFP) és

borderline személyiségzavar 436, 437-438,443-444 áttétel ismétlődő dimenziója 18 áttétel absztinencia és 99-101 borderline személyiségzavar és 441-442 család-/házasságterápia és 136,137 csoportterápia és 132-134,168 dependens személyiségzavar és 583, 584 depresszió és 275 disszociatív zavarok és 292 ellenállás és 105 fejlődéselmélet és 17-20 feltáró-támogató pszichoterápia és 103-104,112 gyógyszeres terápia és 143-145 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 543-554 klinikai interjú és 74-77 kórházi közeg és 160 nárcisztikus személyiségzavar és 485-486,489,490, 493 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 567-568,570 paranoid személyiségzavar és 392 poszttraumás stressz-zavar és 277 rövid pszichoterápia és 117-118 szelfpszichológia és 48 ülések gyakorisága és 96-97 autisztikus szakasz, fejlődés 56 autisztikus-érintkez. pozíció disszociatív identitászavarban 295 autízmusspektrum-zavar (ÁSD) 374-377 autópályatransz és disszociatív zavar 277 autoritarizmus és gyógyszeres kezelés 143 Az én és az elhárító mechanizmusok (Freud 1936/1966) 34 Bálint Mihály 31, 41,51, 339,404-405 bejelentési kötelezettség és a parafíliák kezelése 317

belátás 20 benzodiazepinek 145, 237,435 betegségmodeE és szerrel összefüggő zava­ rok 336, 337 bimodális kapcsolat és kombinált kezelés 149-150 Bion, Wilfred 45,129-130,137,164,192, 446 bio-pszicho-szociális pszichiátria 4, 5, 87, 323 bipoláris affektívzavar 146 bipoláris betegség és 226 bipoláris szelf és énpszichológia 49 bipoláris zavar belátáshiány 226 együttműködés hiánya a gyógyszere­ lésben és 143, 228 veszteség és 227 bizalom és borderline személyiségzavar 432 bizalom és kombinált kezelés 171 bizonytalan kötődés 59, 87 biztonság lásd még erőszak erotikus áttétel és 553 kötődéselmélet és 60 öngyilkossági szándékú betegek terá­ piás terve 240 biztonságos kötődés 58, 60, 87 bontakozó szelf 57 borderline személyiségszerveződés 419-421 borderline személyiségzavar és 424,426, 432 borderline személyiségzavar bulimia nervosa és 357, 359 demográfiai jellemzők és a betegség lefolyása 422-423 dependens személyiségzavar és 579 elkülönítő kritériumai 420 etiológiája 423-427 hasítás és 43,162, 284 hisztrionikus személyiségzavar és 541 kezelése 434-459

koncepciójának fejlődéstana 417-422 kötődésminták és 60 neurobiológia 427-434 pszichoanalitikus szemléletű nappali kórházas kezelés 169 szelffelfogása összehasonlítva a nár­ cisztikus személyiségzavarral 477 Borderline Személyiségzavar: Klinikai útmutató (Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, Gunderson and Links 2008) 439 borderline-szindróma index 465 Boston Change Process Study Group 53 Boston Psychotherapy Study 187-188 Bowen-féle családterápia 136 Bovtlby, John 58,218 börtön antiszociális személyiségzavar kezelé­ se és 515,517 pszichopátia pervalenciája és 502 Briquet-szindróma 530 brit tárgykapcsolati iskola 31, 40,41,46, 47, 51, 404-405 Bruch, Hilde 348-349 bulimia nervosa elmélet definíciója 356 falásroham és 363 kezelés 358-362 pszichodinamikai megfontolások 356-358 bupropion 323,327 bűnbakképzés és csoportterápia 131,459, 493 bűntudat, szégyen megkülönböztetése 474, 575 Camarillo Állami Kórház vizsgálata 186 célok anorexia nervosa kezelésében 351 autizmusspektrum- zavar kezelésében 376-377 feltáró-támogató pszichoterápiáé 95-96,111

parafíliák kezelésében 315-316 paranoid személyiségzavar kezelésé­ ben 396 rövid pszichoterápiáé 117 szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar kezelésében 406 cerebrospinális folyadék (CSF), 5-hydroxyindoleecetsav (5-HIAA) és az impulzív agresszió mértéke 15 ciproteron-acetát 316 Cleckley Hervey 501-502 clomipramin 225 clozapin 185 Columbia Pszichoanalízis Központ vizsgá­ lata 390,406 Consumer Reports 120 család- és párterápia anorexia nervosa és 351 antiszociális személyiségzavar megel­ őzése és 522-523 borderline személyiségzavar és 456-458 bulimia nervosa és 361, 362 elméleti megértése 137-138 énpszichológia és 140-141 javallatai és ellenjavallatai 141-142 nárcisztikus személyiségzavar és 494-495 parafíliák és 318, 319 szkizofrénia és 189-190,193-196 tárgykapcsolatok és 138-139 területének eredete 135-137 család lásd még család- és párterápia; szülői magatartás Alzheimer, demencia és 3, 89-385 anorexia nervosa és 348 antiszociális személyiségzavar és 506 bipoláris zavar gyógyszeres kezelése 223 bulimia nervosa és 356, 357, 361 dependens személyiségzavar és 582 exhibicionizmus és 308

önbecsülés és korai interakciók 217 paranoid személyiségzavar és 391 részvétele a depressziós beteg kezelé­ sében 233-234 szkizofréniában történő beavatkozá­ sok és 193-196 szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar és 401-404 csoportszövetség és csoportterápia 134 csoportterápia anorexia nervosa és 348 áttétel és 133-134 borderline személyiségzavar és 458-459 bulimia nervosa és 362 csoportélmény egyedi vonásai és 129-131 csoportszövetség és 134 ellenállás és 134 falásroham zavar és 363 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 554-555 javallatai és ellenjavallatai 134-136 kórházi környezet és 167-168 nárcisztikus személyiségzavar és 494-495 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 570 parafíliák és 319-320 pszichoterápiás csoportok jellegzetes­ ségei és 131-132 szerrel összefüggő zavarok és 341, 346 szkizofrénia és 193 szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar és 409—412 viszontáttétel és 133 deklaratív memória 290 demencia és neurokognitív zavarok 378-379 dependens személyiségzavar bevezető a fogalomhoz 578-579 pszichodinamikus megértése 579-582

pszichoterápiás szempontjai 582-584 Depo-Lupron 316 Depo-Provera 316 depresszió és 213,217, 219,230 lásd még pszichotikus depresszió Alzheimer-kór és 379 antiszociális személyiségzavar és 516, 521 borderline személyiségzavar és 418, 435 etiológiája 211-215 Freud azintrojekcióról és 45-46 genetikus és környezeti tényezők sze­ repe 211-212 kezelésének kimeneti kutatásai 223-226 kezelési elvei 228-233 kombinált kezelésének javallatai és ellenjavallatai 234-235 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 561,564,572 pszichodinamikus megértése 215-220 pszichoterápiájának neurobiológiai mechanizmusai 22-23 szerrel összefüggő zavarok és 340-346 terápiás szövetség és gyógyszeres kezelés szerepe 147 depresszív pozíció a tárgykapcsolat-elmé­ letben 40 depszichologizálás, alkoholizmusé 338 deszenzitizáció 276 dexamethasone/corticotropin-releasing hormon (CHR) teszt és borderline sze­ mélyiségzavar 427-428 dezintegrációs szorongás 250 dezorganizált-dezorientált kötődés 59 diagnózis lásd még értékelés; DSM-5 antiszociális személyiségzavaré 503, 515 borderline személyiségzavaré 420,

422 dependens személyiségzavaré 579,

580

disszQciatív identitászavaré 280 elkerülő személyiségzavaré 573 én jellemzői és 84-85 generalizált személyiségzavaré 264 hisztrionikus személyiségzavaré 533,

534 nárcisztikus személyiségzavaré 473 nem és hisztériás személyiségzavar 535-536 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavaré 560 paranoid személyiségzavaré 390, 391 pszichodinamikus értékelés és leíró 83-84 pszichodinamikus megfogalmazás és 87-89 szelf és 86-87 szkizoid személyiségzavaré 402 szkizotípiás személyiségzavaré 403 tárgykapcsolatok 85-86 dialektikus viselkedésterápia (DBT) és borderline személyiségzavar 436,438, 439,459 Dicks, Henry 137 dicséret és feltáró-támogató pszichoterápia 102-103 differenciálódás és fejlődés 56 dinamikus dekonstruktív pszichoterápia (DDP) és borderline személyiségzavar 436,438-439 dinamikus megközelítés előnyei gyógysze­ res terápiában 142-143 antiszociális személyiségzavar és 517 áttétel és 143-145 bipoláris zavar és 228 borderline személyiségzavar és 434-435 ellenállás és 146 generalizált szorongászavar és 266 paraflliák és 316 szkizofrénia és 185-186 terápiás szövetség és 147-149 viszontáttétel és 145

dinamikus pszichiátria lásd pszichodina­ mikus pszichiátria disszociáció lásd még disszociatív zavarok anorexia nervosa és 349-350 hárító mechanizmusként 35 hasítás és 284-285 hisztériás és hisztrionikus személyi­ ségzavar és 537 poszttraumás stressz-zavar altípusai és 273-274,275 szelf és 280, 285 disszociatív amnézia 280-281 disszociatív élményskála (Dissociative Experiences Scale, DES) 279 disszociatív identitászavar lásd még diszszociatív zavarok DSM-5-ben 273 pszichodinamikus magyarázata 279-285 disszociatív zavarban szenvedő betegek terápiája (TOP DD) 287-288 disszociatív zavarok és 278, 281, 282,283 disszociatív zavarok lásd még disszociatív identitászavar DSM-5-ben 273 etiológiája 277-279 kezelése 286-296 pszichodinamikus magyarázata 279-285 disztímia 235 domináns másik és depresszió 217-218, 229 DSM-5 lásd még diagnózis antiszociális személyiségzavar 503 borderline személyiségzavar 420,421,

422 Briquet-szindróma 530 dependent személyiségzavar és 559, 579, 580 depresszió fogalmi megközelítése 219-220,235 elkerülő személyiségzavar 559, 573

597 evészavarok 347, 348 hisztrionikus személyiségzavar 529, 530 idegrendszer fejlődésének zavarai és egyéb kognitív zavarok 374 más meghatározott és nem meghatá­ rozott személyiségzavarok 584-585 nárcisztikus személyiségzavar 471, 472, 473, 474, 475, 480 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar 559, 560 parafíliák és parafíliás zavarok elkülö­ nítése 304 paranoid személyiségzavar 390 pedofíliás zavar 312 szerrel összefüggő zavarok 335 szexuális diszfunkciók és 322-323, 322 szkizoid és szkizDtípiás személyiségzavar 401,402, 403 szorongászavarok 253, 254 traumához és stresszorhoz kapcsoló­ dó zavarok 273 dualizmus és a dinamikus pszichoterápia meghatározása 6 Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study 505 düh borderline személyiségzavar és 418, 419,440,445,449,454 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 568, 579 pánikzavar és 255, 257 viszontáttétel a gyógyszeres kezelés­ ben és 145 edukáció lásd még pszichoedukáció elkerülő személyiségzavarban 576 hasítás kezelése a kórházi személyzet részéről 165 szexizmus és pszichoterápiás képzés 543-544

egyéni pszichoterápia lásd még feltáró­ támogató pszichoterápia; pszichodinamikus pszichoterápia antiszociális személyiségzavar és 520-522 borderline személyiségzavar és 458 csoportterápiával összehasonlítva 131-133,134,135 feltáró-támogató kontinuum 93-95,

100 hatásossága 119-121 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 541-554 nárcisztikus személyiségzavar és 482-492,494 poszttraumás stressz-zavar és 276 rövid pszichoterápia és 116-118 szerrel összefüggő zavarok és 346 szkizofrénia és 186-193 szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar és 406-409, 410 együttműködés a gyógyszeres kezeléssel bipoláris zavar és 143, 228 depresszió és 234 ellenállás és 146 pszichodinamikus megközelítései 143 pszichoterápia és 148-150 szkizofrénia és 189 terápiás szövetség és 147-150 együttműködés gyógyszeres kezelés és 147,148 pszichoterápia obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar ese­ tén és 572 Ekman, Paul 82 „elég rossz tárgy” és a borderline sze­ mélyiségzavar 444-446 életcél és Alzheimer-kór 380-381 életciklus és nárcisztikus személyiségzavar 494-495 életesemények lásd veszteség; stressz életút-áttekintés és Alzheimer-kór 380, 381

elfojtás 36 disszociatív zavarok és 279-280 meghatározása 36 tagadás és 46 elhagyás borderline személyiségzavar és 424,431 falásroham és félelem 358 szkizoid személyiségzavar és 405 elhanyagolás, gyermekkor antiszociális személyiségzavar és 508 borderline személyiségzavar és 424, 425 depresszió és 213 elhárító mechanizmusok lásd még taga­ dás; projektív identifikáció; hasítás anorexia nervosa és 349,351 borderline személyiségzavar és 420-421 depresszió és 216,219 énpszichológia és 32, 33 értékelése 85 fóbiák és 260, 261 generalizált szorongászavar és 267 hierarchiája 35-37 különbség közte és az ellenállás között

21 neurokognitív zavarok és 378 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 571 öngyilkosságra hajlamos betegek és 239 tárgykapcsolat-elmélet és 42-46 elkerülés és generalizált szorongászavar 267 elkerülő kötődés 59 elkerülő személyiségzavar diagnosztikus kritériumok 573 elméleti bevezető 572-574 pszichodinamikai megfontolások 574575 pszichoterápiás megközelítések 575578 szociális fóbia és 263

elkülönülés és disszociatív zavarok 278 ellenállás család-/házasságterápia és 139 csoportterápia és 133 depresszió és 230,231 feltáró-támogató pszichoterápia és 105-107 gyógyszeres terápia és 146 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 541, 547-550 mint a pszichodinamikus pszichiátria alapelve 20-21 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 566, 567, 568-569,571-572 szabad asszociáció a pszichoterápiá­ ban mint —97 szociális fóbia és 262 ellenálló kötődés 58-60 ^ ellenséges függőség és elkerülő személyi­ ségzavar 582 ellenséges szelftárgyáttétel 52 elméleti keret pszichodinamikus pszichiát­ riában amerikai kapcsolatelmélet és 46-47 család-/házasságterápia és 136-138 énpszichológia és 32-38 fejlődési megfontolások és 58-58 klinikai gyakorlat és 61-62 kötődéselmélet és 58-60 pszichodinamikus megfogalmazás és 88-89 szelfpszichológia és 47-53 tárgykapcsolat-elmélet és 38-46 előtudatos 9 elsődleges gondozó terapeuta és szerrel való visszaélés 346 elsődleges hárítások 34,35-36 elsődleges nőiség 54 Emerson, Ralph Waldo 21 empátia antiszociális személyiségzavar kezelé­ se és 519

autizmusspektrum-zavar kezelése és 376 feltáró-támogató pszichoterápia és az —érvényesítése 102 nárcisztikus személyiségzavar kezelése és 476, 482 neurális anyag kutatása 58 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar pszichoterápiája és 572 én lásd még énpszichológia; énszintonikus karaktervonások adaptív oldala 34-37 autizmusspektrum-zavar és támogatá­ sa 376 borderline személyiségzavar és az — gyengesége 419 diagnózisa és jellemzői 84-85 elhárító mechanizmusok és 34 Freud hármas strukturális modellje 32-33 Freud szorongásmodellje és 250 szkizofrénia és az —határai 182,184 tárgykapcsolat-elmélet és 41-42 én adaptív oldalai 37 énpszichológia 32-37 énszintonikus karaktervonások csoportterápia és 135 öngyilkosság és 220 paranoid személyiségzavar és 389 epidemiológia és antiszociális személyiségzavar 504-505 epigenetikus programozás 16 epizodikus alak, explicit memória 10 érett hárítás 36 erotikus áttétel 534-554 erő lásd még kontroll anorexia nervosa és 349 antiszociális személyiségzavar és 509 pedofília és 312 erőszak lásd még agresszió; családon belüli erőszak; biztonság antiszociális személyiségzavar kezelése

és a kezelő személyzet félelme 518 paranoid személyiségzavar kezelése és az —megelőzése 399—401 értékelés diagnózis és 83-89 fizikális és neurológiai vizsgálatok 83 fóbiáké 264 hisztériás vagy hisztrionikus tulajdon­ ságok 555 hospitalizáció és 157 klinikai interjú és 71-83 lépései 90 értéktelenítés és hasítás 43 értelmezés anorexia nervosa és 353 beavatkozások disszociatív zavarok­ ban és 287 depresszió és 229 erotikus áttétel és 550-554 érzelemkifejezésé 429 feltáró-támogató pszichoterápia és 98 érzelmek lásd még affektus; harag; féle­ lem csoportterápia és a fertőzés fogalma 131 érzelemkifejezés hisztrionikus és hisz­ tériás személyiségzavarban 537 feltáró-támogató pszichoterápia és az érzelmi élmény 110 érzelmi megjósolhatóság és problémamegoldó tréning (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, STEPPS) 436 esetleírások Alzheimer-kór 380 antiszociális személyiségzavar 510, 510-511,514,519-520 autizmusspektrum-zavar neurobiológiája 376-377 borderline személyiségzavar 420, 446-447, 451-453 bulimia nervosa 360-361 demencia 382-383

dependens személyiségzavar 581-582 depresszió 216-217, 231-232 dinamikus gyógyszeres kezelés 148-149 disszociatív identitászavar 288-289, 293-294 elkerülő személyiségzavar 577-578 erotikus áttétel 548, 549, 549-550 generalizált szorongászavar 265-266 hasítás kórházi környezetben 163-164 hisztérikus személyiségzavar 548, 549, 549-550,551-552 kombinált kezelés járóbeteg-keretben 170-171 nárcisztikus személyiségzavar 476-477,480, 490, 491 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar 567-568,569 öngyilkos viselkedés 221 pánikzavar 258-259 parafiliák 317-318, 321 paranoid személyiségzavar 394, 395, 397-398 pszichodinamikus megfogalmazás 88-89 rövid pszichoterápia 117,118 szexuális diszfunkciók 326, 329-330 szkizofrénia kórházi keretben 198-202 szkizoid személyiségzavar 410-411 szociális fóbia 260-261 esetmegbeszélő és kórházi szetting antiszociális személyiségzavar és 518-519 borderline személyiségzavar és 455 hasítás és 166-167 viszontáttétel és 160,161,518-519 esetvezetés borderline személyiségzavar 439 szkizofrénia 202 etikai megfontolások és a parafiliák keze­ lése 317

etiológia lásd még környezeti tényezők; genetika borderline személyiségzavaré 417-422 depresszióé 211-215 disszociatív zavaroké 277-279 parafíliáké 303-304 poszttraumás stressz-zavaroké 274-277 evészavarok elméleti bevezető 347 lásd még anorexia nervosa; falásrohamzavar; bulimia nervosa évfordulók hatása mint stresszor 79 öngyilkosság és 221 exhibicionizmus 308,400-411 explicit memória 10, 290 explicit memória általános formája 10 expressed emotion (EE) és szkizofrén betegek családja 194-196 externalizáció és pánikzavar 257 Facial Action Coding System 82 Fairbairn, W R D. 40, 41,57,285,326, 405,411-412 faj és rasszizmus tudattalan és 10 viszontáttétel és 75-76 fájdalom harag és borderline személyiségzavar 446 szerabúzus és ismételt fájdalom­ okozás 343 falásrohamzavar 347, 351, 363 farmakoterápia lásd még antidepresszánsok; atípusos antipszichotikumok; fejlődés j anorexia nervosa és 350 bulimia nervosa és 357 dinamikus pszichiátria elméleti kerete és 53-58 klinikai interjú és 78-79 kórházi kezelés 157

J

mint a pszichodinamikus pszichiátria központi fogalma 14-15 szorongáshierarchia 250-251, 250 fejsérülés és borderline személyiségzavar 434 lásd még agy feladat és elkerülő személyiségzavar 576 feldolgozás bátorítása és feltáró-támogató pszichoterápia 99 félelem antiszociális személyiségzavar és 517 pánikzavar és 256 felelősség és öngyilkossági szándékú bete­ gek terápiája 240 felépülési szakasz szkizofréniában 181 felettes én antiszociális személyiségzavar és 509-510 értékelése 85 Freud elmélete 32-33,39 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 564,570 szerrel összefüggő zavar és 343 felhasználás áttekintése és irányított ellátás 164 Felnőtt Kötődési Leltár 87 felnőttkor, a kötődési minták továbbélése 60 feltáró pszichoterápia lásd még feltáró­ támogató pszichoterápia borderline személyiségzavar és 440-441 feltáró-támogató kontinuum 93-94 feltáró-támogató kontinuum egyéni pszi­ choterápiában 93-95,100 feltáró-támogató pszichoterápia lásd még feltáró pszichoterápia; támogató pszichoterápia álmok és 107 anorexia nervosa és 351,348-352 átdolgozás és 106 áttétel és 103-105,111 beavatkozások és 99-103 befejeződése 112,112-113

bulimia nervosa és 359 céljai 95 elkerülő személyiségzavar és 576 ellenállás és 105-106 időtartama 96 javallatai 113-114 megkülönböztető vonásai 110 neutralitás, anonimitás és absztinen­ cia 97-99 szabad asszociáció és 97 szerrel összefüggő zavarok és 344-346,347 szorongászavarok és 267 terápiás szövetség és 108 ülések gyakorisága 96-97 változás mechanizmusa és 108-112 fényképek és életút-áttekintés 381 fetisizmus 310-311 figyelemhiányos hiperaktivitás 508 figyelmetlen nárcisztikus 471—472,473, 474, 475, 480, 482, 488, 494 finn örökbefogadó családok vizsgálata 183 fixált pedofília 312-313 fizikai bántalmazás lásd még családon belüli erőszak antiszociális személyiségzavar és 508 borderline személyiségzavar és 423, 424,427-428 depresszió és 217 poszttraumás stressz-zavar és 274 fluoxetin 223, 224 fóbiák, kezelésük 260-264 lásd még szoci­ ális fóbia fogyasztói modell a pszichoterápia szük­ ségletének értékelésére 141 fókusz és a rövid pszichoterápia javallatai 116 főemlőskutatás, genetikus és környezeti hatások a fejlődésre 15-16,17, 430 Franklin, Benjamin 495 Freud, Anna 34 Freud, Sigmund acting out és 169, 547

áttétel és 103 depresszió és 211, 215 elhárító mechanizmusok és 34 ellenállás és 20 emlékezés és 289, 290 énpszichológia és 32, 47-49, 51 fetisizmus és 310 gyermekfejlődés és 14, 53, 54 hisztrionikus személyiségzavar és 530, 531, 540 introjekció és 45 nárcisztikus személyiségzavar és 481 nem verbális viselkedés és 81-82 neutralitás a pszichoterápiában és 97 önálló aktivitás érzése a betegben és 286 öngyilkossági ideáció és 220-221 paranoid személyiségzavar és 393 pszichés determinizmus és 13 szexuális perverzió és 303, 304,305 szkizofrénia és 181-182,182 szorongás és 249-250 tárgykapcsolat- elmélet 38,39, 42 terapeuta anonimitása és 98 terápiás szövetség és 108 tudattalan és 9,10,11, 289 . viszontáttétel és 314 fridzsider anyák és autizmusspektrumzavar 375 Fromm-Reichmann, Frieda 182 függőség és csoportterápia 130 generalizált szorongászavar (GAD) keze­ lése 264-267 genetika antiszociális személyiségzavar és 504-506, 505-506 borderline személyiségzavar és 433-434 depresszió és 211,212,214 disszociatív zavarok és 278 genetikus és környezeti tényezők köl­ csönhatásának kutatása 14-17

obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 564 poszttraumás stressz-zavar és 274 szerrel összefüggő zavarok és 336-337 szkizofrénia és 179,183 szorongászavarok és 251-252 genetikus determinizmus 14 gonadotropin kibocsátó hormon részleges agonistái 316 gondolkozás és gondolat lásd még kogníció és kognitív stílus anorexia nervosa és 350 antiszociális személyiségzavar és 519 borderline személyiségzavar és 419-420 kultúra és paranoid magatartásfor­ mák 389 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 564, 572 % paranoid személyiségzavar és 391 pszichodinamikus pszichiátria mint ~ 4-5 Grandin, Temple 374 grandiozitás és paranoid személyiségzavar 392-393 grandiózus szeli 48, 49 Guntrip, Harry 40 gyakorlat mint fejlődési szakasz 56 Gyakorlati útmutató a borderline szemé­ lyiségzavarral élő betegek kezelésére (American Psychiatric Association 2001) 434 gyászolás és depresszió 215 gyerekek lásd fejlődés; család; elhanya­ golás; nevelés; fizikai bántalmazás; szexuális bántalmazás halál, Alzheimer-kór és elfogadás 381, 385 lásd még lezárás halálozás és evészavarok 347, 356, 359 lásd még halál

603

; elhanyaalmazás;

dás 381, 385 356,359 lásd

halálösztön és tárgykapcsolat-elmélet 39-40 hallucinációk és lelkiállapot vizsgálata 80 hamis szelf 41 hangfelvétel mániás epizódoknál 226 hangulati táblázat és bipoláris zavar 228 hangulatjavítók 227 hangulatzavarok lásd még depresszió antiszociális személyiségzavar és 507 stressz-diatézis modellje 213 harc/menekülés válasz csoportterápia és 131 pánikzavar és 256 hárító mechanizmusként 36 háromszöge 106,106,117 Hartmann, Heinz 37 hasítás borderline személyiségzavar és 420-421,427,430-431,450, 456-457,458 disszociáció és 281-282 kombinált terápia és 171 kórházi közeg és 158, 159,162-167 meghatározása 35 paranoid személyiségzavar és 391-392 tárgykapcsolat-elmélet és 42-43 határok és határátlépések absztinencia és 99 borderline személyiségzavar és 448-449 disszociatív zavarok és 292-293, 295 erotikus áttétel és a hisztériás szemé­ lyiségzavar kezelése 547, 549, 552, 553 határozatlan egyének és kötődési minták 59,87 helyi agyi véráram (rCBF) és szociális fóbia 268 heroinfüggőség 343 Herstedvester Institution (Dánia) 514 heterogén csoportok és csoportterápia 131-132

hiány és tárgykapcsolat-elmélet 41 hiánymodell, betegségé 4 hiányszindróma és szkizofrénia 180 hiperaktivitás és szerrel összefügg, zavarok 338 hipermaszkulin altípus hisztériás személyi­ ségzavarban 535 hiperszexuális zavar 322 hipnoterápia poszttraumás stressz-zavar­ ban 276 hippocampus lásd még agy; neurobiológia borderline személyiségzavar és 429 disszociatív zavarok és 277 poszttraumás stressz-zavar és a ~ csökkent volumene 16 prefrontális kéreg viszonylagos hely­ zete 12 tudattalan és a —bilaterális léziói 10 hisztériás személyiségzavar hisztrionikus személyiségzavarral összehasonlítva 529-535 kognitív stílus és elhárító mechaniz­ musok 536-538 nem és diagnózis 535-536 neurotikus és primitívebb formái 534 pszichodinamikus megértése 538-541 terápiás megközelítése 541-555 hisztrionikus személyiségzavar diagnosztikus kritériumok és 529,

530 hisztériás személyiségzavar összeha­ sonlítva 529-535 kognitív stílus és elhárító mechaniz­ musok 535-537 neurotikus és primitívebb formái 534 pszichodinamikus megértése 538-541 terápiás megközelítése 541-555 hitetlenség és viszontáttétel antiszociális személyiségzavarnál 518 HÍV és droghasználat 346 homogén csoportok és csoportterápia 131, 132

homoszexualitás hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 539, 540 paranoid személyiségzavar és 393 hosszú pszichoterápia hatásossága 119-120 rövid pszichoterápiával összehason­ lítva 119 humor mint hárító mechanizmus 36 hypothalamus-agyalapi mirigy-adrenalin (HPA) tengely és borderline személyi­ ségzavar 428 idealizáció dependens személyiségzavar és 582 kórházi környezet és 167 meghatározása 35 nárcisztikus személyiségzavar és 479-480,486 tárgykapcsolat-elmélet és 45 idealizáló áttétel 48 idegen helyzet 59, 87 idegrendszer fejlődésének rendellenességei 374-376 identifikáció meghatározása 36 introjekció és 45 identitás lásd m ég szelf borderline személyiségzavar és 418,427 neurokognitív zavarok és 377 szkizoid személyiségzavar és 403 időhatáros dinamikus pszichoterápia dependens személyiségzavarban 583 időtartam feltáró-támogató pszichoterápiáé 96 szexuális diszfunkciók diagnózisa és 322 idővel gazdaságosan bánó csoport-pszi­ choterápia 132 igazi szelf 41 imipramin 147,226 Implicit Asszociációs Teszt 10 implicit kapcsolati tudás 111

implicit memória 10 impulzivitás agresszió neurobiológiai mérése 15 antiszociális személyiségzavar és 519 szerrel összefüggő zavarok 343 ingerelárasztásos terápia poszttraumás stressz-zavarban 277 intellektualizáció 36, 219 internet és szado-mazochisztikus szervez­ ődés 309-310 interperszonális viszonyok borderline személyiségzavar és 418-419 értékelésük 86 nárcisztikus személyiségzavar és 494, 495 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 561 patológiás narcizmus formái és 470 % szerrel összefüggő zavarok és 343 szkizofrénia és 181,185 szkizoid személyiségzavar és 403-404 tárgykapcsolat-elmélet és 38 introjekció és introjektív betegek irányelvek anorexia nervosa kezelésére 348-356 antiszociális személyiségzavar kezelé­ sére 521-522 irányított betegellátás csoportterápia 130 felhasználás ellenőrzése és 164 gyógyszeres terápia és 170 irigység és nárcisztikus személyiségzavar 472,478 Jacobson, Edith 37 járóbeteg-környezet és kombinált kezelés 170-171 Játékos végzet (film) 521 jelentés és ok a pszichodinamikus pszichi­ átriában 24 jelző szorongás 253, 256 jó szülői modell 14,40

jogi vonatkozások antiszociális személyiségzavar kezelé­ se és 522 parafiliák és 314, 316 Johnson, Virginia E. 323 jóvátétel és Ödipusz-komplexus 39 Kaplan, Helen Singer 323, 328, 330 Kaplan, Louise 307 kasztrációs szorongás 51, 54, 259, 305, 308,309,310-311,313,561 katasztrofális állapot és a neurokognitív zavarok 377-378 kategoriális szelf 57 kényszerítő kötelék és borderline személyi­ ségzavar 445-446 Kernberg, Ottó 42-43, 61, 76,157,285, 419-421,438,472,475,476-478, 480-481, 482, 483-487, 494 kétszemélyes modell és amerikai kapcso­ latelmélet 46,47 kettőstengely-elmélet 48, 50, 476 kezelőszemélyzet és kórház anorexia nervosa és 352 antiszociális személyiségzavar és 515 borderline személyiségzavar és 453, 455, 456 disszociatív zavarok és 295 hasítás és 163-164,165-167 parafiliák és 320, 321 viszontáttétel és 159,160,161-162, 453,456 „kihagyás” és disszociatív zavarok 277 Klein, Melanie 39-41, 42, 57,130, 215-216 klinikai gyakorlat, az elmélet szerepe benne 61-62 klinikai interjú és kezelés áttétel és 74-76 élettörténet és 76-79 különbségek az orvosi interjúhoz képest 72-74 mentális állapotvizsgálat és 80-82 orvos-beteg kapcsolat fontossága 72-73

pszichológiai teszt és 82-83 viszontáttétel és 74-76 klinikai jelenségek 61 Knight, Robert 417 Kobe-földrengés (1995) 382-383 kogníció és kognitív stílus lásd még memória; neurokognitív zavarok; gondolkodás és gondolat anorexia nervosa és eltorzulás 355 borderline személyiségzavar és eltor­ zulás 419 mentális állapot vizsgálata és 80-81 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 576 öregedés és hanyatlás 378 paranoid személyiségzavar és 391 szkizofrénia és rehabilitáció 196-197 kognitív viselkedésterápia (CBT) anorexia nervosa és 351 bulimia nervosa és 359 depresszió és 223 elkerülő személyiségzavar és 576 generalizált szorongászavar és 265 parafiliák és 315 poszttraumás stressz-zavar és 275 szerhasználattal kapcsolatos zavarok és 338, 341 szkizofrénia és 190-191 szociális fóbia és 263 Kohut, Heinz 47-51,56,57,140,306,354, 472,475-476,478, 479, 480-481, 483-484, 485, 486 kokainabúzus 342, 345-346, 502 Kollaboratív Hosszmetszeti Személyiségzavar Vizsgálat 423,425, 565 kombinált kezelés lásd még gyógyszeres kezelés; pszichoterápia; együttműkö­ dés; öngyógyszerezés; mellékhatás depresszió és 224-225, 234-235 hatásossága 142-143 járóbetegkeret és 170-171 neurobiológia és 22 pánikzavar és 258

kombinált terápia kétszemélyes modellje 170-171 kommunikáció lásd még nem verbális viselkedés; nyűt végű kérdések hasítás kezelése kórházi keretben és 166 kombinált kezelés kétszemélyes modellje és 170-171 komorbiditás, pszichiátriai zavarok antiszociális személyiségzavar és 508 borderline személyiségzavar és 435 bulimia nervosa és 356, 359 depresszió és 235 generalizált szorongászavar és 264 parafiliák és 307-308, 314 pedofília és 312, 313 személyiségzavaroknál 579 szerhasználattal összefüggő zavarok és 339, 342 szociális fóbia és 262, 263 szorongászavarok és 253 konfliktus család-/házasságterápia és 137-138, 139,140 énpszichológia és 32-33 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 570 pszichodinamikus pszichiátria meg­ határozása 3-4 tárgykapcsolat-elmélet és 38,41 konfrontáció a pszichoterápiában antiszociális személyiségzavar és 519 feltáró-támogató pszichoterápia és

101 nárcisztikus személyiségzavar és 484, 487 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 570 szerrel összefüggő zavarok és 341 kontroll lásd még erő anorexia nervosa és 352 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 562

paranoid személyiségzavar és 392-393 konverziós tünetek 530 konzultáció és kezelés Alzheimer-kórban 381 kórház és hospitalizáció lásd még nappali kórházak anorexia nervosa és 348, 354 antiszociális személyiségzavar és 511-520 borderline személyiségzavar és 453-458 bulimia nervosa és 360-362 csoportterápia 167-168 dinamikus elvek alkalmazása 157-162 dinamikus megközelítés javallatai 168-169 disszociatív zavarok és 294-295 előnyös helyzetük a pszichodinami­ kus beavatkozás szempontjából 155-156 hasítás 162-167 parafiliák és 320-321 pszichoanalitikus terápia történeti áttekintése 156-157 szkizofrénia és 197-202 kórházi közeg és 159 korlátok, borderline személyiségzavar és szetting 448-449,455 kortikotropin-releasing faktor (CRF) és depresszió 213 kortörténet felvétele és klinikai interjú 76-79,229 kölcsönfüggő szelf 6 környezetei tényezők antiszociális személyiségzavar és, 505-506 depresszió és 211, 212 elkerülő személyiségzavar és 574 genetikus és —kölcsönhatásának kutatása 13-17 szkizofrénia és 179-180,183 szorongászavarok és 251

607 kötődés és 283 kötődés és kötődéselmélet borderline személyiségzavar és 425-426 család-/házasságterápia és 141 dependens személyiségzavar és 580 depresszió és 218 disszociatív identitászavar 282-283 értékelés és 87 evészavarok és 363 gyógyszeres kezelés és 144-145 kórházak és 157,158,159 nárcisztikus személyiségzavar és 488 pánikzavar év 256 paranoid személyiségzavar és 492 pszichodinamikus pszichiátria elmé­ leti kerete és 58-60 közeledés mint fejlődési szakasz 56 közösségi programok és antiszociális személyiségzavar 514 krónikus szakasz, szkizofréniáé 181 kultúra dependens személyiségzavar és 579, 583 evészavarok és 347 narcizmus és 470, 471, 480 nemek és hisztériás személyiségzavar diagnózisa 535 nemek konstrukciója és 55 paranoid gondolkodás és 389 pszichodinamikus megfogalmazás és

88 szexualitással kapcsolatos attitűdök és 303,310 küszöb alatti tünetek szkizofréniában 181 avar és lamotrigine 435 Lasch, Christopher 470 leíró diagnózis 83-84 leíró pszichiátria 8-9 lelkiállapot vizsgálata és klinikai interjú 80-82 lereagálás és énpszichológia 32

és 574 ásának [83

J

lezárás, pszichoterápiáé erotikus áttétel és 549-550 feltáró-támogató pszichoterápia 111, 112-115 lítium 144, 227, 228 Little, Margaret 40 magány és Alzheimer-kór 380 magszelf 57 Mahler, Margaret 56 mánia antiszociális személyiségzavar és 517 kezelési elvei 226-228 mániás hárítás és depresszió 215-216 más meghatározott személyiségzavarok 584 Mask o f Sanity, The [A normalitás álarca, Cleckley 1941/1976) 501-502 másodlagos érési hiányosság 407 Masters, William H. 323 mazochizmus 309-310, 582 meg nem határozott személyiségzavar 584 meg nem történtté tétel 36 megalázó események 214-215 megerősítő intervenciók disszociatív zava­ rokban 286-287 megfigyelés és feltáró-támogató pszichote­ rápia 98,101,108-109 megszakítás, gyógyszerelésé 145 megszállás és szkizofrénia 181,182 megszállás-visszavonás fogalma 181 megtartó környezet és autizmusspektrumzavar 374 mellékhatások gyógyszerelésben 145, 316 memória Alzheimer-kór és 379,383 disszociatív zavarok és 278,281, 289-291 tudattalan és 10 Menninger Alapítvány Pszichoterápiás Kutatási Program 94,111, 252,440, 449 Menninger Klinika Kezelési Intervenciók Programja 441 Menninger, Kari 117, 220 Menninger, W C. 156

mentalizáció antiszociális személyiségzavar és 521-522 autizmusspektrum-zavar és 374-375 borderline személyiségzavar és 425, 426,432, 437, 446-449 értékelés és 87 mint a kötődéselmélet kulcsfogalma 60 nárcisztikus személyiségzavar és 487 paranoid személyiségzavar és 392 mentalizációs terápia (MBT) és borderline személyiségzavar 436,437 metadonprogram 344-345 metaforaelmélet mint 62 Michigan Állami Egyetem Ikerregiszter 564 mikroprocesszoros megfigyelés a gyógy­ szerelés terén történő együttműködés vizsgálata 143 mikrotraumák és kisebbségi csoportok 76 mint a pszichodinamikus pszichoterápia szerves része 21-22 MMPI teszt (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 474 moclobemid 225 módosított pszichopátia katalógus (PCLR) 502, 523 monoamin-oxidáz-A (MAO-A) enzim és antiszociális személyiségzavar 506 morális modell és szerrel összefüggő zava­ rok 336,337 múlt által lekötött egyének és kötődési minták 59, 87 múlt mint előjáték a pszichodinamikus pszichiátriában 13-21 multiplex személyiségzavar lásd disszociatív zavarok munkacsoport és csoportterápia 129-130 munkahipotézis és generalizált szorongás­ zavar 267 munkaszövetség 108

nappali kórházak és a borderline személyi­ ségzavar pszichoanalitikus szemlélet, kezelése 169, 453-456 nárcisztikus ellenállások és autizmus­ spektrum-zavar 376 nárcisztikus ikerhelyzet és antiszociális személyiségzavar 517 nárcisztikus sérülés és viszontáttétel gyógyszeres kezelésben 145 nárcisztikus személyiségzavar antiszociális személyiségzavar és 511-512 életciklus és 494-495 elkerülő személyiségzavar és 573 fenomenológia és 471-475 hisztériás személyiségzavar és 536 kezelése 482-493 pedofília és 312 pszichodinamikus megértése 475-482 narcizmus, egészséges és kóros elkülönítése 469-471 lásd még túlérzékeny narciz­ mus; rosszindulatú narcizmus; nárcisz­ tikus személyiségzavar; nárcisztikus ikerhelyzet; figyelmetlen nárcisztikus National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program 147, 226 National Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Study 345 National Intimate Partner and Sexual Violence Survey 281 nefazadon 234 negatív Ödipusz-komplexus 54 negatív terápiás reakciók a gyógyszeres kezelésre 146 negatív tünetek szkizofréniában 180-181, 185,191,197 nem anorexia nervosa és 348 antiszociális személyiségzavar és 503-504 borderline személyiségzavar és 422-423

609 család-/házasságterápia és 142 dependens személyiségzavar és 579 depresszió és 212 disszociatív identitászavar és 283-284 erotikus áttétel és 553-554 Freud felfogása a női fejlődésről 54-55 hisztrionikus személyiségzavar és 535-536,539-540 nárcisztikus személyiségzavar és 480 neurobiológiai különbségek és 55 öngyilkosság kockázati tényezői és 222-223 parafiliák és 306 paranoid személyiségzavar és 400 szadizmus és mazochizmus 309 személyiségzavarok diagnózisa és 503 szexuális zavarok és 322 Nemzeti Alkoholfogyasztás- és Alkoholizmuskutató Intézet (National Institue on Alcohol Abuse and Alcoholism) 338 Nemzeti Egészségügyi Intézet 470 neoszexualitás 304, 306 neurobiológia lásd még agy antiszociális személyiségzavaré 507-508 borderline személyiségzavaré 427-434 nemek közötti különbségek 55 pánikzavaré 256 pszichodinamikus pszichoterápia és 21-23 szkizotípiás személyiségzavaré 401-402 neurokognitív zavarok 376-385 neurotikus ellenállások 36 neurózis és depresszió 211,212 neutralitás antiszociális személyiségzavar kezelé­ se és 522 feltáró-támogató pszichoterápia és 97-99

NewEngland Journal o f Medicine 323 nonverbális viselkedés áttétel és 17 lelkiállapot vizsgálata és 82-83 tudattalan és 10 nyílt narcizmus 474 nyílt végű kérdések feltáró-támogató pszichoterápia és

101 klinikai interjú és 72 objektív gyűlölet 20 obszesszív-kompulzív (kényszeres) szemé­ lyiségzavar (OCPD) anorexia nervosa és 350 DSM-5-ben 559,561,560 elméleti bevezető 559-561 pszichodinamikus megértése 561-565 pszichoterápiás megfontolások 582-584 tudattalan hárítások és 32-33 obszesszív-kompulzív zavar (OCD) 559-561 ok és jelentés a pszichodinamikus pszichi­ átriában 23 opiátdeficit és borderline személyiségzavar 433,446,447 opiátfüggőség 343 optimális ellátás és énpszichológia 52 orientáció és lelkiállapot vizsgálata 80 orvosi interjú eltérése a klinikai interjútól 72-74 otthon fontossága és Alzheimer-kór 380 otthoni erőszak és disszociatív identitásza­ var 281 ödipális szakasz, fejlődésé 53-54 Ödipusz-komplexus 39, 51, 55 önálló aktivitás és disszociatív zavarok 286 önértékelés Alzheimer-kór és 382 autisztikus spektrumzavar és 277-279 depresszió és 218

értékelése 87 nárcisztikus személyiségzavar és 473 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 562, 570 paranoid személyiségzavar és 392, 393,395,399 szelfpszichológia és 48,51,52 szerrel összefüggő zavarok és 339,343 szkizoid személyiségzavar és 406 önfeltárulkozás és elkerülő személyiségzavar 525 öngyilkosság és öngyilkossági gondolatok anorexia nervosa és 355 antiszociális személyiségzavar és 519 borderline személyiségzavar és 423, 433,443,446,455,456 lelkiállapot vizsgálata és 81 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 564 poszttraumás stressz-zavar és 276 pszichodinamikus magyarázata és 220-223 szerrel összefüggő zavarok és 340 terápiája 235-241 öngyógyszerelés borderline személyiségzavar és 433 szerrel összefüggő zavarok és 342,343 önkárosító magatartás borderline személyiségzavar és 448, 455-456 disszociatív identitászavarban szen­ vedő betegeknél 283-284, 295 öregedés és nárcisztikus személyiségzavar 494-495 őstörés és tárgykapcsolat-elmélet41, 51, 404 összeolvadás és antiszociális személyiségzavar 518, 521 ösztön-én és Freud én- és felettesén-elmélete 32,33 páciensek lásd még értékelés; terápiás szövetség; áttétel

család-/házasságterápia javallatai és ellenjavallatai 141-142 csoportterápia javallatai és ellenjaval­ latai 134-136 depresszió kombinált kezelésének javallatai és ellenjavallatai 234-235 dinamikus megközelítés javallatai kórházi közegben 167-168 feltáró-támogató pszichoterápia jel­ legzetességei és javallatai 113-114, 114 kezelésre adott pozitív vagy negatív válaszokat előrejelző tényezők anti­ szociális személyiségzavarban 516 pszichoterápia egyoldalú befejezése 113 rövid pszichoterápia javallatai és ellenjavallatai 116 terápiás alkalmasság megítélése anti­ szociális személyiségzavarban 503-504 pánikrohamok 254 pánikzavar kezelése 254-259 parafíliák fogalom alakulása 303-304 kezelése 314-322 pszichodinamikai megértése 309-314 paranoid személyiségzavar elméleti bevezető 389-391 kezelési megfontolások 394-400 pszichodinamikus megértése 391-394 paranoid-szkizoid pozíció 49, 50, 389 parapraxis 10, 80 párosítás és csoportterápia 130-131 paroxetin 22 párterápia lásd család- és párterápia passzív hozzáállás és borderline személyi­ ségzavar kezelése 444 passzív/nőies altípus és hisztériás szemé­ lyiségzavar 536 Patuxent Institution (Maryland) 514 pedofilia 312-313, 321, 421 péniszirígység 54

611

percepció és lelkiállapot vizsgálata 80 perfekcionizmus és obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar 564, 563-564 Persona (film) 407 pervazív fejlődési zavar 374 placeboreakciók és gyógyszeres kezelés 144,148 pluralizmuselmélet a modern dinamikus pszichiátriában 61 politika és tudattalan lelki működés 10 pontosság az emlékezésben 290 poszttraumás stressz-zavar disszociatív altípusa 273-274 etiológiája 274-275 genetikája és kockázata 17, 274 kezelése 275-277 neurobiológiája 16, 279 szerrel összefüggő zavarok és 343 pozitív megerősítés és az anorexia nervosa kezelése 352 pozitív tünetek szkizofréniában 180,181,193 premorbid szakasz szkizofréniában 181 prevenció lásd még visszaesés antiszociális személyiségzavaré 522-523 erőszaké paranoid betegeknél 399-401 primer érési hiányosság 407 procedurális memória 10 prodomális szakasz szkizofréniában 181 projekció demencia és 379 meghatározása 35 paranoid személyiségzavar és 392 tárgykapcsolat-elmélet és 39 projektív identifikáció anorexia nervosa és 353 borderline személyiségzavar és 421, 427, 450,456-457, 458 család-/házasságterápia és 139 kórházi közeg és 157-158,159,163, 164,165

meghatározása 35 paranoid személyiségzavar és 392, 394, 401 tárgykapcsolat-elmélet és 43-46 projektív pszichológiai tesztek 82-83 pszichés determinizmus és a pszichodinamikus pszichiátria alapelvei 11-13 pszichodinamikus fókuszterápia és anore­ xia nervosa 351 pszichodinamikus megfogalmazás 88-89 pszichodinamikus pszichiátria lásd még értékelés; pszichodinamikus pszicho­ terápia; elméleti keret; terápia anorexia nervosa és 348-351 antiszociális személyiségzavar és 505-513 dependens személyiségzavar és 579-582 depresszió és 215-220 dinamikus pszichoterápia és 8 disszociatív zavarok és 279-286 elkerülő személyiségzavar és 573-574 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 538-541 meghatározása 3-5 múlt mint előjáték 13-21 nárcisztikus személyiségzavar és 475-482 obszessáv-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 561-566 öngyilkosság és 220-223 parafíliák és 304-314 pszichés determinizmus és 11-13 személy és szelf fogalma közötti különbség 6-7 szexuális diszfunkciók és 324-327 szkizofrénia és 181-184 szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar és 402-406 szubjektív élmény értéke 8-9 tudattalan és 9-11 pszichodinamikus pszichoterápia lásd még kombinált kezelés; feltáró-támogató

pszichoterápia; család- és házasságterá­ pia; csoportterápia; egyéni pszichoterá­ pia; pszichoterápia demens páciens és 379 együttműködés a gyógyszeres kezelés­ sel és 147-149 generalizált szorongászavar és 264, 266, 267 neurobiológia és 21-23 pánikzavar és 254-255 szexuális diszfunkciók és 327 szociális szorongászavar és 263 pszichoedukáció lásd még edukáció beavatkozások feltáró-támogató pszi­ choterápiában és 102 bipoláris zavar gyógyszeres terápiája és 228 borderline személyiségzavar és 439, 456 szkizofrén betegek családja és 194 szkizofrénia kórházi közegben és 197, 198' pszichológiai hajlam és értékelés 84-85 pszichológiai tesztek hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavar és 52 klinikai interjúk és 82-83 pszichopátia definíciója 502-503 hisztériás személyiségzavar és 536 pszichoszociális terápia szkizofréniában 191,196-197 pszichoterápia lásd még rövid pszichote­ rápia; kognitív viselkedésterápia; kombinált kezelés; konfrontáció; egyéni pszichoterápia; hosszú pszi­ choterápia; pszichodinamikus pszi­ choterápia; lezárás Alzheimer-kór és 381-382 borderline személyiségzavar és 435-453 dependens személyiségzavar és 582-585

elkerülő személyiségzavar és 575-578 kiegészítő kezelésként bipoláris zavar­ ban 228 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 565-572 parafíliák és 316-320 poszttraumás stressz-zavar és 275 szerrel összefüggő zavarok és 344-345 Pszichoterápiás Nappali Kórházak Norvégiái Hálózata (Norwegian Network of Psychotherapeutic Day Hospitals) 454 pszichotikus depresszió 217 pszichotikus szakasz szkizofréniában 181 puskák és öngyilkossági kockázat 237 racionalizáció 36, 219 Rapaport, David 37 Reading the Mind in the Eyes Test % (RMET) 429-431 reakcióképzés depresszió és 219 meghatározása 36 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 568, 571 pánikzavar és 258 realitás és paranoid személyiségzavar 391 Reflektív Működés Skála (Reflective Functioning Scale) 426 regresszió meghatározása 35 pedofüia és 312, 313 rejtett narcizmus 474 relaxációs tréning és pánikzavar 258 reményvesztettség és öngyilkosság 222 részt vevő receptírás és gyógyszeres terápia 148 rizikótényezők Alzheimer-kórban 380 droggal kapcsolatos zavarban 339 öngyilkosságban 222-223, 236-237 szkizofréniában 183-185 Rorschach-teszt 82

Név- és tárgymutató

rosszindulatú narcizmus 479, 511-512 rövid pszichodinamikus pszichoterápia (Short-term psychodynamic psychothe­ rapy STTP) lásd még rövid pszichote­ rápia depresszióban 223-224, 225 generalizált szorongászavarban 264 rövid pszichoterápia lásd még rövid pszi­ chodinamikus pszichoterápia; időha­ táros pszichoterápia . csoportterápia és 132 dependens személyiségzavar és 593 egybevetve a hosszú pszichoterápiá­ val 119 elkerülő személyiségzavar és 576 folyamata 117-118 hatásossága 119-121 javallatai és ellenjavallatai 116 poszttraumás stressz-zavar és 276 szexuális diszfunkciók és 328 ülések száma 116-117 rugalmasság borderline személyiségzavar és 442-443 paranoid személyiségzavar és 391 Sacher-Masoch, Leopold von 309 sajátos fóbiák 263 Saks, Elyn 192-193 Sandler, Joseph 60 segítségnyújtók és Alzheimer-kóros páci­ ensek 384 sémafókuszú terápia és borderline szemé­ lyiségzavar 436 sérelemkerülés és elkerülő személyiségzavar 574 Shedler-Westen Assessment Procedurell (SWAP-II) 474-475,531 sikeres pszichopata 512-513 Sildenafil citrate (Viagra) 323, 327 Stern, Daniel 56-58 stressz depresszió és 211-212,214, 229 pánikzavar és 255

613

poszttraumás stressz-zavar és a ~ súlyossága 275 szkizofrénia és 179-180 születésnapi reakciók és 79 stressz-diatézis modell hangulatzavarok­ ban 213 strukturális modell, tudattalané 33 strukturált interjú 76 Sullivan, Harry Stack 182-183 súlygyarapodás (hízás) és anorexia nervo­ sa kezelése 351, 352 szabad asszociáció és feltáró-támogató pszichoterápia 97 szadizmus 309-310,565 szakmai életrajz és nárcisztikus személyi­ ségzavar 471 szégyen elkerülő személyiségzavar és 572,575 nárcisztikus személyiségzavar és 473, 474, 484 szelektív szerotoninvisszavétel-gádók (SSRI-k) lásd mégantidepresszánsok borderline személyiségzavar és 435 szociális fóbia és 262 szelf lásd még identitás; önértékelés amerikai kapcsolatelmélet és 47 anorexia nervosa és 350 betegség hiánymodellje és 4 borderline személyiségzavar és 450 disszociáció és 280, 285 értékelés és 86-87 mánia és a kontinuitás hiánya 226 nárcisztikus személyiségzavar és 477, 478, 483 neurokognitív zavarok és 378,379 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 564-565 öngyilkosság kockázati tényezői és 237 paranoid személyiségzavar és 393 Stern a különálló érzékekről 57 szelfpszichológia és 47-52

személyfogalom a pszichodinamikus pszichiátria meghatározásában és 6-7 tárgykapcsolat-elmélet és 38-49 szelf narratív értelme 57 szelfpszichológia anorexia nervosa és 350-351 család-/házasságterápia 139-140 mazochisztikus viselkedés 309 nárcisztikus személyiségzavar 482, 490 parafiliák és 305, 306 pszichodinamikus pszichiátria elmé­ leti kerete és 47-53 szelfszerveződés és borderline személyi­ ségzavar 426-427 szelftárgy család-/házasságterápia és 139 értékelés és 87 mint az áttétel dimenziója 18 szelfpszichológia és a szelftárgy fogal­ ma 49, 51, 52 szelftárgyáttétel hatásossága 49 személy kifejezés használata a tárgykapcsolatelméletben 38,41 szelf fogalma a dinamikus pszichote­ rápia meghatározásában 5-6 személyiségjellemzők és anorexia nervosa 351 személyiségzavarok lásd még antiszociális személyiségzavar, elkerülő személyi­ ségzavar; borderline személyiségzavar; dependens személyiségzavar; hisztrionikus személyiségzavar; hisztériás személyiségzavar; nárcisztikus sze­ mélyiségzavar; obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar; para­ noid személyiségzavar szkizoid sze­ mélyiségzavar; szkizotípiás személyi­ ségzavar átfedések a diagnózisban 421

csoportterápia és 135 dinamikus megközelítése kórházi közegben 167-168 komorbiditása 584 kötődési biztonság és 60 nemi különbségek a diagnózisban 505 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 559-561 pedofflia és 312 rövid pszichoterápia és 117 szerrel összefüggő zavarok és 338 342 vele járó major depresszió 235 személyre nem szabott orvoslás 5 szeparáció-individualizáció mint fejlődési szakasz 56-57, 357 szeparációs szorongás borderline személyiségzavar és 431-432 hisztrionikus személyiségzavar és 534 pánikzavar és 256 szorongás formái és 250 szer utáni sóvárgás 335, 343-344 szerabúzus lásd még szerrel összefüggő zavarok antiszociális karakterzavar és 504 antiszociális személyiségzavar és 516 csoportterápia és 135 hisztrionikus személyiségzavar és 532 öngyilkosság kockázati tényezői és 237 parafiliák és 315 „szerepfelszívás” és csoportterápia 131 szerotonin pszichodinamikus pszichiátriai hatása 22 szerotonintranszporter gén (5HTT) stresszes események hatása és 212 főemlősök fejlődéstani kutatása és 16, 17 szerrel összefüggő zavarok 335 lásd még szerabúzus elmélet alakulása 335-336 genetikai tényezők 336-337 kezelése 341-347 modellek 336,337

615

szerződések áttételfókuszú terápia borderline sze­ mélyiségzavarnál és 443-444 disszociatív zavarok kórházi kezelése és 295-296 szexizmus a pszichoterápiás képzésben 543-544 szexterápia 323,327-328 szexuális abúzus agyi funkciók biológiai hatásai 5 borderline személyiségzavar és 424 depresszió és 213, 217 disszociatív zavarok és 278, 283, 284, 286 hisztériás személyiségzavar és 540 öngyilkosság rizikótényezői és 222-223 pánikzavar és 256-257 pedofflia és 312, 313 szadizmus és mazochizmus 309 szexuális diszfunkciók és 324 szexuális bűncselekmény elkövetői és parafiliák 315, 316 szexuális diszfunkciók elméleti bevezető 321-324 kezelési megfontolások 327-330 pszichodinamikus megértése 324-327 szexuális viselkedés és hisztrionikus és hisztériás személyiségzavar 533, 534-535,537,538-539,543-554 lásd még homoszexualitás; neoszexualitás; szexuális diszfunkciók szexualizáció mint elhárító mechanizmus 36 szimbiózis és fejlődés 56 szisztematikus családterápia 136 szkizofrénia személyre szabott terápiája 189-190 szkizofrénia családi beavatkozások és 194-196 csoportterápiája 193 egyéni pszichoterápiája 186-194 genetika és 179,183

gyógyszeres terápiája 185-186 irányított betegellátás kezelői és 202 kórházi terápiája 197-202. környezeti tényezők szerepe 179-180, 184 különálló pszichopatológiai folyama­ tai 180-181 neuroleptikumok szedésének megta­ gadása, 142, 146 pszichodinamikus modelljei 181-185 pszichoszociális készségekre való kép­ zés és 196-197 szkizotípiás személyiségzavar és 401-403 szkizofreniform zavar 183 szkizofrenogén anya 182 szkizoid fantázia 36 szkizoid személyiségzavar csoportterápia és 409-412 egyéni pszichoterápia és 406-409,410 elméleti bevezetője 401,403 pszichodinamikus megértése 404-406 szkizotípiás személyiségzavar csoportterápia 409-412 egyéni terápia 406-409,410 elméleti bevezetője 401-403 pszichodinamikus megértése 404-406 szociális fóbia elkerülő személyiségzavar és 572 példa esete 260-261 terápiája 262-264 szociális készségekre képzés és szkizofré­ nia 197 szociális viselkedés és autizmusspektrumzavar 384 lásd még személyközi kap­ csolatok; szociális készségek fejlesztése szociopátia, szóhasználat 502 szóhasználat 501-502,504 szokásos terápiát nyújtó terapeuta és a depresszió kimeneti kutatása 224 szomatizáció 35, 258 szorongás Alzheimer-kór és 385

anorexiás betegek szülei és 349 fejlődési hierarchiája 250-251, 250 Freud felfogása 249-250 szorongásos neurózis 249 szorongásos zavarok lásd még generali­ zált szorongászavar; pánikzavar; fóbia antiszociális személyiségzavar és 516-517 DSM-5-ben 253, 254 genetikus tényezők 251-252 környezeti tényezők 252 öngyilkosság kockázat és komorbiditás 222 szorongó-ambivalens kötődés 58-60 szószóló és csoportterápia 131 szubjektív szelf 57 szubjektivitás amerikai kapcsolatelmélet és 46-47 család-/házasságterápia és 140-141 szubjektív élmény értéke a pszichodinamikus pszichoterápiában 8-9 szublimáció 37 szupervízió és az Alzheimer-kór kezelése 381 szülők és szülői stílusok lásd még kötődés és kötődéselmélet; család; veszteség; tárgykapcsolatok affektív zavarok és 216 anorexia nervosa és 348 349-350 antiszociális személyiségzavar és 508, 509, 523 autizmusspektrum-zavar és 374 borderline személyiségzavar és 424-426 bulimia nervosa és 357 dependens személyiségzavar és 579-580 disszociatív azonosságzavar 283, 284, 286, 292, 293, 295 elkerülő személyiségzavar és 575 énpszichológia hangsúlya a —kudar­ cain 48,49, 51 hisztrionikus és hisztériás személyi­

ségzavar és 538-541 nárcisztikus személyiségzavar és 475-476 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 560, 561, 567 paraflliák és 312, 319 szkizofrénia és 182,183 szociális fóbia és 260, 261, 262 szorongászavarok 254-255, 256 tagadás Alzheimer, demencia és 381 antiszociális személyiségzavar és 516 ellenállás a gyógyszeres kezeléssel szemben és 146 mánia és 226 meghatározása 35 neurokognitív zavarok és 379 paranoid személyiségzavar és 397 tárgykapcsolat-elmélet és 46 támogató csoportok Alzheimer-kórban szenvedő betegek gondozóinak 384 borderline személyiségzavarban szen­ vedő betegek családjának 456 támogató pszichoterápia lásd még feltáró­ támogató pszichoterápia borderline személyiségzavar és 440-441 feltáró-támogató kontinuuma 94 nárcisztikus személyiségzavar és 486-487 rövid terápia és 118 szkizofrénia és 189-190 tanácsadás és feltáró-támogató pszichote­ rápia 102-103 tanult tehetetlenség és disszociatív identi­ tászavar 293 tárgyállandóság és szerrel való visszaélés 344 tárgykapcsolat-elmélet és 38-39, 39, 45 tárgykapcsolatok lásd m ég tárgyállan­ dóság; tárgyreprezentációk; szelf-

tárgy borderline személyiségzavar és 421 család-/házasságterápia és 137-138 csoportterápia kórházi környezetben és 167 disszociatív identitászavar és 284—285 öngyilkosság és 221 parafília és 305 paranoid személyiségzavar és 393-394 pszichodinamikus értékelés és 85-86 pszichodinamikus pszichiátria elmé­ leti kerete és 38-45 szerrel összefüggő zavarok és 343 szkizoid személyiségzavar és 403,411 tárgyreprezentációk depresszió és 217 hasítás kórházi környezetben és 166 Tematikus Appercepció Teszt 82-83 terapeuták lásd még határok; viszontáttétel; értelmezés; terápiás szövetség beteg öngyilkossága és a —lehangoltsága 235-236 koterapeuták csoportterápiában 132 öngyilkossági szándékú betegek prob­ lémái 237-241 pszichoterápia egyoldalú befejezése a -által 113-114 terápia lásd még kombinált terápia; csa­ lád- és párterápia; csoportterápia; kór­ ház és kórházi ápolás, egyéni pszicho­ terápia; betegvezetés (menedzsment); pszichoterápia; pszichodinamikus pszichoterápia alkoholizmusé 337-347 anorexia nervosáé 351-355 antiszociális személyiségzavaré 513-523 autizmusspektrum-zavaré 376-377 borderline személyiségzavaré 434-459 bulimia nervosáé 358-362 disszociatív zavaroké 286-296 elvei depresszióban 228-233

i

énfunkciók értékelése és 84 generalizált szorongászavaré 264-267 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavaré 541-555 nárcisztikus személyiségzavaré 482-493 öngyilkossági szándékú betegek és 235-241 pánikzavaré 254-259 parafíliáké 314-321 paranoid személyiségzavaré 394-401 poszttraumás stressz zavaré 275-277 szerrel összefüggő zavaroké 341-347 szexuális zavaroké 327-330 terápiás szövetség lásd még páciensek; terapeuták anorexia nervosa és 353 bipoláris zavar és 228 borderline személyiségzavar és 436, 440, 441-442, 440-450 bulimia nervosa és 361 csoportterápia és 134 depresszió és 228-229 disszociatív zavarok és 286 feltáró-támogató pszichoterápia és 104,108 gyógyszeres terápia és 146-147 nárcisztikus személyiségzavar és 487-488 parafiliák és 317 poszttraumás stressz-zavar és 275, 277 szkizofrénia és 191-193 természeti katasztrófák lásd Kobe-földrengés testkép és anorexia nervosa 351, 355 tesztroszteronszint csökkentésére szolgáló gyógyszeres kezelés 316 téves eszmék lelkiállapot vizsgálata és 80 szkizofrénia és 190,191-192 Thoreau, Henry David 412 Time magazin 470

tisztázás és feltáró-támogató pszichoterá­ pia 102 tizenkét lépcsős program és szerrel össze­ függő zavarok 336, 338 topíramate 435 többkezelős keretek lásd kórház és kórhá­ zi kezelés transzszexualitás és transzvesztitizmus 314 transzvesztitizmus 313-314 trauma lásd még mikrotraumák traumával és stresszorral összefüggő zava­ rok a DSM-5-ben 273 lásd mégposzttraumás stressz-zavar tripoláris szelf 49 triptorelin 316 tudat és az agy fogalma a dinamikus pszi­ chiátria meghatározásában 5-6,432 tudatelmélet és mentalizáció 61, 432 tudattalan topográfiai modellje 9-11, 32 tudattalan pszichodinamikus pszichiátria alapel­ vei és 9-11 strukturális modellje 33 túléberség mint mentális állapot 80 túlélőtréning és antiszociális személyiségzavar 515 túlérzékeny nárcisztikus 471,472-474, 480,482, 488, 489, 490,492,574 túlérzékenység és borderline személyiségzavar,433-434 túlzott arousal és disszociatív zavar 274 túlzott moduláció és poszttraumás stressz­ zavar 274 tüköráttétel 48 unalom és a nárcisztikus személyiségzavar kezelése 489-490,494 üldöztetéses szorongás 250, 251 ülés elrendezése és a paranoid személyi­ ségzavar kezelése 400 ülések gyakorisága a feltáró-támogató pszichoterápiában 96-97

ülések száma rövid pszichoterápiában 116-117 változás mechanizmusai és a feltáró-támogató pszichoterápia 108-112 paranoid személyiségzavar és a kapcsolatmodell 396 változási mechanizmusok és 108 várakozások placebohatás a gyógyszeres kezelés­ ben és 147 szerepe az áttételben 18 verbális értelem szelfnél 56 veszteség depresszió és 212-213, 217 mánia és 226 öngyilkosság és 221 pánikzavar és 254 i: veteránok, poszttraumás stressz-zavar és öngyilkosság 276 Veterans Administration - Penn Study 345 vezetés (menedzsment) lásd még esetve­ zetés; terápia demenciáé 382-384 erotikus áttételé 545 hasításé a kórházi személyzet által 165 öngyilkossági hajlamú betegeké 238 paranoid személyiségzavaré 399-400 viktimizáció és disszociatív zavar 283-284, 292 Virginia állam ikernyilvántartása 214 viselkedés lásd még agresszió; antiszociá­ lis viselkedés; kognitív viselkedésterá­ pia; hiperaktivitás; impulzivitás; nonverbális viselkedés; öndestruktív visel­ kedés; szexualitás; szociális viselkedés gádás és szociális fóbia 262 hisztrionikus és hisztériás személyi­ ségzavarok és 532 viselkedészavar 506 viszontáttétel amerikai kapcsolatelmélet 47

anorexia nervosa és 354-355 antiszociális személyiségzavar és 515, 516,518-519,520,521 borderline személyiségzavar és 443, 445, 448, 450-453, 454,458 családterápia és 136 csoportterápia és 132-134 dependens személyiségzavar és 584 disszociatív zavarok és 288-295 erotikus áttétel és 544-546, 552-553 falásrohamzavar és 363 gyógyszeres kezelés és 145-146 klinikai interjú és 74-76 kórházi környezet és 156,158, 160-162,162-163,165-166 nárcisztikus személyiségzavar és 482, 487,489-492,493 neutralitás és 98 obszesszív-kompulzív (kényszeres) személyiségzavar és 568-569 öngyilkosságra hajlamos betegek és

220 parafíliák és 314, 317, 320

paranoid személyiségzavar és 394, 395, 400 poszttraumás stressz-zavar és 277 projektív identifikáció és 45 pszichodinamikus pszichiátria alapel­ vei és 19-20 szexuális diszfunkciók és 329-330 szkizoid és szkizotípiás személyiségzavar és 407, 408 viszontáttételes kezelés 112 visszaesés lásd még megelőzés bipoláris betegség és 227 parafíliák és megelőzésük 315 szerrel összefügg, zavarok és 341 vonatkoztatási keret és hasítás 164 voyeurizmus 308 Winnicott, D. W. 20, 40, 41, 52, 57, 405, 406,439,440

í.

- -

i "■i:::i :S:

í.

£..-i

Si^cibn:?:

&' ; ]nXc!‘'v-í^.:.f.. Ävv ib.<5i::i:hnVsJ!j.

•'
: r i ' b o s. ; 5 K ^ y f ö o i/ í '^ .-v>_-._..... ••■■■■"■«'/•;•...... ' ----- '■

'■ ■■

V< C . i l í #

M

é : :

.

'I. i C p p l v . i "

üKZ

* -.

--A : : ;'i< :;V.

■'

'«'■

S Ä S ■ '■ ^v O s'C l

i ".

■

• kv

S

>/

. ad$.;yí5p»\;:p/í;m. : ( a ^S>o!íí§i; %\

iir

5 típ x 0 ö ^ )O ? &s

í

-' v

fáxixoXoX* n i

: ] b í ; y

b ; p . / . ': h / V '. í

W

m

,/A^öVc|oVíc(c1_(o)^, M w IO i.

y - : ; ; y >11 ;;.£v/

i

> \..

)vrní.*lr-V> i ’.';*